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'
Edici6n de
P. E. S. Palmer
Universidad de California
Davis, California, EE. UU.
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•I
PRINTED IN SPAIN
B. Breyer
Universidad de Zagreb, Croacia
C. A. Bruguera
Instituto de Formaci6n para el Diagn6stico por la Imagen, Buenos Aires,
Argentina
H. A. Gharbi
Universidad de TC:mez, T(mez
B. B. Goldberg
Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, Estados Unidos de America
F. E. H. Tan
Escuela de Medicos Generales, Kuala Lumpur, Malasia
M. W. Wachira
Universidad de Nairobi, Kenya
F. S. Weill
Universidad de Besanc;on, Francia
v
lndice
Prefacio VII
Nota de agradecimiento ix
Glosario xi
Prefacio
Los autores del presente manual estan enteramente de acuerdo con esas
recomendaciones y, de hecho, el unico motivo por el que se han brinda-
do a colaborar en esta obra ha sido su convencimiento de que muchos
usuarios de la ultrasonografia no dispondran de expertos a quienes pue-
dan referir los pacientes o las imagenes cuando la interpretacion sea difi-
cil. Este manual no pretende suplantar a una formacion adecuada ni
reemplazar a las obras ya disponibles, sino que aspira a complementar-
las a fin de servir de ayuda a las personas menos experimentadas que no
hayan alcanzado el nivel de conocimientos y competencia que con tanta
frecuencia presuponen los autores de textos de mas envergadura.
Nota de agradecimiento
Glosario
Plano de examen Secci6n del tejido por el que pasa el haz ultra-
s6nico durante el examen y que sera visible en
la imagen.
Quiste Estructura (masa) de finas paredes rellena de
liquido. Un quiste sencillo se caracteriza por
tener un contenido anecogenico (exento de
ecos), con fuertes reflejos de pared posterior y
amplificaci6n de los ecos por detras. El quiste
puede ser benigno o maligno desde el pun to de
vista histol6gico.
Reflector especular Tejido reflectante que es liso y ancho en com-
paraci6n con la longitud de onda de los ultra-
sonidos (p. ej., paredes vasculares o membra-
nas tisulares). Segun el angulo en el que el haz
ultras6nico incida en el reflector, este podra
reflejarlo en parte en su totalidad.
Reflexion Cambia de direcci6n de las ondas ultras6nicas
en una interfase tisular cuando el haz no
puede penetrar en el segundo tejido. Denomi-
nado tambien «eco>>. Vease tambien Reflector
especular.
Refuerzo acustico Aumento de la ecogenicidad (brillo del eco) de
los tejidos situados por detras de una estruc-
tura que no atenua o apenas atenua las ondas
ultras6nicas, por ejemplo un quiste lleno de
liquido. Lo contrario del refuerzo acustico es la
sombra acustica (vease mas adelante).
Restos solidos Masas s6lidas ecogenicas (de diferentes tama-
fios y formas, con hordes irregulares) en el
interior de una masa llena de liquido. Pueden
ser m6viles y cambiar con la posicion o el
movimiento del paciente.
Reverberacion Reflexi6n «de ida y vuelta>> de las ondas ultra-
s6nicas entre dos superficies fuertemente
reflectantes, dispuestas paralelamente o casi
paralelamente. Cuando se produce este fen6-
meno, los ecos llegan con retraso al transduc-
tor y la imagen resultante puede parecer mas
profunda de lo que son en realidad las superfi-
cies. Tambien puede dar lugar a una duplica-
ci6n, o incluso a una triplicaci6n, de la imagen.
Por ejemplo, pueden verse reverberaciones en
la parte anterior de una vesicula distendida o
entre musculos paralelos de la pared abdomi-
nal (vease la pagina 37).
Solido Termino aplicado a un tejido que no contiene
liquido ni espacios vacios (p. ej., tumores s6li-
dos, higado, musculo o corteza renal). Se
observan multiples ecos internos y una ate-
nuaci6n moderada del haz ultras6nico.
Sombra acustica Disminuci6n de la ecogenicidad de los tejidos
situados por detras de una estructura que ate-
nua considerablemente las ondas ultras6ni-
cas. Lo contrario de la sombra acustica es la
amplificaci6n acustica (vease mas atras).
Transductor Parte del equipo de ultrasonografia que entra
en contacto con el paciente, convirtiendo la
energia electrica en ondas ultras6nicas que
atraviesan los tejidos de este; tambien recibe
las ondas reflejadas, transformandolas de
Glosario • xv
Notas
CAPITULO 1
Principios
de ultrasonograffa
(,Que son los ultrasonidos? 3
Generadores de ultrasonidos 3
Diferentes modos de ultrasonografla 4
Ultrasonograffa Doppler 6
Propagaci6n de las ondas 9
Enfoque 10
Atenuaci6n 11
Amplificaci6n 11
lnterfases 12
Transductores (sondas) 14
Principios de ultrasonograffa • 3
Generadores de ultrasonidos
Las ondas ultrasonicas estan generadas por un transductor piezoelectri-
co que tiene la facultad de transformar sefiales electricas en ondas meca-
nicas (ultrasonidos). El mismo transductor puede asimismo recibir los
ultrasonidos reflejados y reconvertirlos en sefiales electricas. Los trans-
ductores son a la vez transmisores y receptores de ultrasonidos.
4 • Principios de ultrasonograffa
Fig. 1a. Imagen en modo A: Ia posicion de los picos muestra Ia profundidad de Ia estructura
reflectante. La altura indica Ia fuerza de los ecos.
Fig. 1b. Imagen en modo B: los ecos aparecen como puntos brill antes que muestran Ia posi-
cion de Ia estructura reflectante en una imagen bidimensional.
transductor
piel del
paciente
tiempo
estructura
en movimiento profundidad
Fig. 1c. Imagen en modo M: el movimiento de una parte del cuerpo, por ejemplo el coraz6n
fetal, se muestra en funci6n del tiempo.
Ultrasonografla Doppler
En las especificaciones para aparatos polivalentes de ultrasonografia no
se incluyen los circuitos electr6nicos Doppler. Estos pueden adquirirse
como un equipo aparte, relativamente barato, pero antes de proceder a la
compra conviene leer lo que sigue y preguntarse si el desembolso estara
justificado por el numero de pacientes con enfermedades vasculares tra-
tables que puedan beneficiarse del Doppler.
El efecto Doppler
Cuando se transmite un ultrasonido hacia un reflector fijo, las ondas refle-
jadas (ecos) seran de la misma frecuencia que las transmitidas inicialmen-
te. Ahara bien, si el reflector se acerca al transmisor, la frecuencia refleja-
da sera mas alta que la transmitida; por el contrario, si el reflector se aleja
del transmisor, la frecuencia reflejada sera mas baja que la transmitida.
reflector fijo
t
aceccamiento lo
alejamiento lo
La diferencia entre la frecuencia transmitida y la recibida es proporcional
a la velocidad con que el reflector se aleja o se acerca al transmisor. Este
fen6meno es el llamado «efecto Doppler», y a la diferencia entre las fre-
cuencias se le da el nombre de <<desviaci6n Doppler».
Principios de ultrasonograffa • 7
Fig. 2a. Doppler pulsado: flujo de Ia sangre inmediatamente por encima de Ia bifurcaci6n de Ia
aorta.
Fig. 2b. Doppler con velocidad cambiada: los picas de las ondas aparecen por debajo de Ia
lfnea basal, indicando un flujo negative. Estos artefactos se producen cuando Ia repetici6n de
los impulses en el aparato no es suficientemente rapida para medir Ia elevada velocidad de Ia
estructura reflectante.
8 • Principios de ultrasonograffa
Fig. 2c. Imagen Doppler duplex de Ia car6tida interna. A Ia izquierda, Ia variaci6n del espectro
Doppler indica el flujo pulsatil hacia el transductor. Si el flujo se alejara de este, el espectro
aparecerfa invertido. La linea es ondulada por los cambios de Ia velocidad sangufnea durante
el ciclo cardiaco. A Ia derecha figura una imagen en modo B que indica d6nde se esta regis-
trando el flujo sangufneo.
Fig. 2d. Si el angulo de examen no es apropiado, el resultado puede ser equfvoco. Esta ima-
gen corresponde a Ia car6tida comun del paciente de Ia fig. 2c, pero examinada a casi 90°.
Por esta raz6n, eJ flujo parece alterado aunque en realidad era completamente normal. Lo que
esta mal es el angulo de examen y no el flujo sangufneo.
Principios de ultrasonograffa • 9
))))))))))))))))))))))))))
Longitud de onda
La longitud de onda de los ultrasonidos es inversamente proporcional a
su frecuencia. Cuanto mayor es la frecuencia, menor es la longitud de
onda. Por ejemplo, un ultrasonido de 3 MHz tiene una longitud de onda
de 0,5 mm en los tejidos blandos, mientras que otro de 6 MHz tiene una
longitud de onda de 0,25 mm. Cuanto menor es la longitud de onda,
mejor es la resoluci6n, lo que se traduce en una imagen mas clara y en
mas detalles en la pantalla. Ahora bien, la longitud de onda influye tam-
bien en la marcha de las ondas a traves de los tejidos (vease «Atenuaci6m,
p.ll).
longitud de onda
0,5mm
longitud de onda
0,25 mml
1
6 MHz
10 • Principios de ultrasonograffa
Enfoque
Las ondas ultras6nicas se pueden enfocar por medio de lentes y espejos
o electr6nicamente, utilizando transductores compuestos. Del mismo
modo que un haz de luz concentrado muestra con mas claridad un obje-
to que un haz disperso y desenfocado, un haz ultras6nico estrecho y enfo-
cado da una imagen mas detallada de un corte fino del tejido. Los mejo-
res resultados se obtienen enfocando a la profundidad del cuerpo mas
apropiada para el problema clinico de que se trate. Cuando se utiliza un
escaner polivalente, esto implica normalmente la utilizaci6n de distintos
transductores para diferentes fines asi como un ajuste apropiado de la
zona focal en el aparato (fig. 3).
Haz estrecho,
Haz sin enfocado
enfocar
Foco variable
Muchos transductores tienen un foco fijo. Los transductores compuestos,
como los convexos y lineales y los de sector anular (veanse pp. 14-15) tie-
nen una distancia focal variable que puede ajustarse electr6nicamente a
la profundidad requerida. Sin embargo, la mayor parte de los transducto-
res son de distancia focal fija, al menos en un plano: solamente los trans-
ductores de sector anular tienen un foco electr6nico ajustable en todos los
pianos. Un enfoque preciso permite obtener un haz acustico estrecho y un
corte mas fino de la imagen, lo cual se traduce en una mejor resoluci6n de
los detalles y una imagen mas clara con mas informacion.
Principios de ultrasonograffa • 11
Atenuaci6n
adulto
Los tejidos del cuerpo absorben y dispersan los
ultrasonidos de diversas maneras. Las frecuencias
mas altas se absorben y dispersan (atenuan) mas
facilmente que las mas bajas. Por consiguiente,
para alcanzar los tejidos mas profundos es necesa-
rio utilizar estas ultimas, ya que las ondas tienden 3,5 MHz
menos a desviarse al atravesar las estructuras
intermedias. En la practica, lo mejor es utilizar unos
3,5 MHz para las exploraciones profundas en el
adulto y 5 MHz (o mas, si es posible) para explorar
el cuerpo mas delgado de un nifio. Las frecuencias
de 5 MHz o superiores son tambien mas adecuadas
para explorar los 6rganos superficiales en el adulto.
5 MHz
Amplificaci6n
Los ecos devueltos por las estructuras mas profun-
das no son tan potentes como los que provienen de
tejidos pr6ximos a la superficie, por lo que es nece-
sario amplificarlos; en los aparatos de ultrasonogra-
fia, esto se consigue mediante el amplificador de
compensaci6n ganancia-tiempo. En todos los apa-
ratos de este tipo es posible variar el grado de ampli-
ficaci6n para compensar la atenuaci6n de los ultra-
sonidos en cualquier parte del cuerpo y mejorar la
calidad de la imagen final (fig. 4).
lnterfases
Los ultrasonidos pueden sufrir una reflexi6n o una refracci6n (cambia de
direcci6n) al pasar de un tejido a otro de diferente tipo: en el primer caso
las ondas salen «rebotadas>>, mientras que en el segundo cambian de direc-
ci6n pero no siempre resultan reflejadas (veanse tambien pp. 13 y 27).
Los tejidos varian mucho con respecto a sus efectos en los ultrasonidos.
Asi, por ejemplo, el esqueleto y los gases presentes en los intestinos o el
t6rax se comportan de manera muy distinta que los tejidos blandos.
Cuando las ondas ultras6nicas encuentran hueso o gases en el cuerpo se
reflejan y refractan en gran medida, por lo que suele ser imposible utili-
zar eficazmente los ultrasonidos si el intestino contiene mucho gas: asi,
en el examen de la pelvis hay que procurar que la vejiga urinaria este lo
mas llena posible a fin de que eleve y aparte el intestino. Debido al aire
que contienen, los pulmones normales escapan por completo al examen
ultras6nico, mientras que es posible visualizar el liquido pleural o una
masa que este en contacto con la pared toracica.
Fig. 5. Dos imagenes transversales de un feto en las que pueden verse sombras causadas
por Ia columna vertebral. Otras sombras analogas bajo las costillas pueden oscurecer ciertas
partes de los rifiones o el hfgado. Modificando el angulo de examen Ia sombra cambiara de
sitio y podran verse claramente los tejidos subyacentes (vease p. 28).
Principios de ultrasonograffa • 13
Fig. 6. Imagen sagital del higado: se observa un fuerte reflejo (especular) del diafragma, cuya
capacidad reflectante es tal que Ia imagen hepatica se repite por detras del mismo. Las ondas
ultras6nicas atraviesan primero el hfgado por transmisi6n, tras haber sido reflejadas por el
diafragma y, finalmente, devueltas por las interfases tisulares.
Transductores (sondas)
El transductor es la parte mas cara del equipo de ultrasonografia. La
sonda contiene uno o mas transductores que transmiten los impulsos
ultras6nicos y reciben los ecos devueltos durante el examen. Cada trans-
ductor se enfoca a una profundidad determinada. El haz ultras6nico emi-
tido varia en forma y tamafio segun el tipo de transductor y el generador.
Transductor
lineal
I II II II II II I I II II II I II I
t ransductores
d
b c
estuche
aceite
I
I
Transductores I
----~
mecanicos
ventana
sonda
anular
f
e
Transductor
sectorial
Transductor
convexo transductores transductores
{curvilfneo)
Principios de ultrasonografia • 15
Fig. ?c. Amplia imagen en abanico de vertice c6ncavo truncado, obtenida con un transductor
convexo.
16 • Principios de ultrasonograffa
CAPITULO 2
Elecci6n de un equipo de
ultrasonografla
El monitor 18
Elescaner 18
Entretenimiento de Ia instalaci6n 18
Mandos del aparato 18
Registro de Ia imagen 19
Elecci6n del transductor apropiado 20
(,Que se necesita en un gabinete de ultrasonograffa? 21
Conexiones electricas necesarias 21
Entrega y recepci6n de Ia instalaci6n 22
18 • Eleeci6n de un equipa de ultrasanagraffa
Elijase un escaner que sea apropiado para practicar los examenes reque-
ridos en el hospital de que se trate; nada justifica la adquisicion de acce-
sorios o complementos que no vayan a utilizarse con frecuencia. El esca-
ner debe satisfacer como minimo las especificaciones que se formulan en
el anexo (p. 321 ). Ademas de las especificaciones tecnicas, al elegir un
escaner deben tenerse en cuenta ciertas normas basicas.
13 em par
Ia menas
I
El monitor
El monitor (pantalla de observacion) debe medir
por lo menos 13 em x 10 em (o 16 em aproxima- 10 em par
damente en diagonal). Ia menas
Elescaner
1. El escaner debe ser portatil y suficiente-
mente ligero para que se pueda transportar
a mano a unos 100 metros de dis tan cia.
Entretenimiento de Ia instalaci6n
Es indispensable que haya un servicio de entretenimiento y reparacion a
una distancia razonable. Puede ser conveniente adquirir un equipo del
mismo tipo de los que ya se esten utilizando en la zona, a fin de poder
contar con piezas de repuesto y personal especializado en el ambito local.
y
mayor parte de los examenes ultrasonogra-
ficos responden a indicaciones de obstetri-
~
cia general, se utilizara un transductor li-
neal o convexo de 3,5 6 5,0 MHz enfocado a
7-9 em. Si solo se puede adquirir un trans- 0
conexi6n generador-receptor
electrica
~:r:=::;:=:==r::::=l_,/ = escaner
transductor
impresora paciente
Elecci6n de un equipo de ultrasonograffa • 21
Hay que abrir el manual de instrucciones y estudiar estas una por una,
cerciorandose de que es posible aplicarlas y verificando sucesivamente los manual de
botones de mando segun se describe en el manual. instrucciones
110 v 110 v
4. Puede comprobarse el buen funcionamiento de
todos los transductores y sus cables pasando
lentamente un lapiz, lubricado con el acoplador,
sobre la superficie del transductor. La imagen
no debe desaparecer del monitor mientras el
lapiz este en contacto con cualquier parte del
transductor en cualquier posicion. (Este examen
debe repetirse con el transductor situado por
encima, a lo largo o por debajo dellapiz u obje-
to de prueba.) Hay que cerciorarse de que el
movimiento del cable que conecta el transductor
con el equipo ultras6nico no enturbia, oscurece
o altera Ia imagen (vease Ia ilustraci6n adjunta).
Elecci6n de un equipo de ultrasonografia • 23
acoplador-~.........
__:::::~..;..::,..--
Notas
CAPITULO 3
Principios basicos del
examen ultras6nico
Orientaci6n de Ia imagen 26
Fondo de Ia imagen 27
Refuerzo acustico y sombra acustica 28
Frecuencia y resoluci6n 29
Foco del haz ultras6nico 29
Sensibilidad y ganancia 30
Artefactos 32
Control de calidad 40
26 • Principios basicos del examen ultras6nico
Orientaci6n de Ia imagen
Las imagenes en el monitor pueden estar inverti-
das de manera que, en las ecografias transversas,
el lado izquierdo del paciente aparezca en el lado
derecho de la pantalla. Aunque puede haber un
indicador en el transductor, es esencial compro-
bar visualmente antes del examen que lado del
transductor produce cada lado de la imagen. Para
ello, lo mejor es poner un dedo en un extrema del
transductor y ver d6nde aparece en la pantalla. Si
la orientaci6n es incorrecta, imprimase al trans-
ductor un giro de 180° y compruebese de nuevo
(fig. Sa). En las imagenes longitudinales, la cabe-
za del paciente debe estar en el lado izquierdo y
los pies en el lado derecho de la pantalla.
00 00 0
00 00 0
Fondo de Ia imagen
La imagen visible en la pantalla puede ser predominantemente negra o
predominantemente blanca. Puede haber un fondo blanco con ecos
negros (fig. 9, arriba) o un fondo negro con ecos blancos en forma de pun-
tos o lineas (fig. 9, abajo). Por lo general existe un conmutador para efec-
tuar este cambio; de lo contrario, puede recurrirse a un tecnico para que
ajuste el aparato de manera que presente siempre un Janda negro con
ecos blancos (fig. 9, abajo).
6
rentes direcciones. En cada caso, el empleo de un fondo negro con ecos
blancos permite hacer una diferenciacion mas satisfactoria.
J_1
T ::::
sa los ultrasoni-
dos como Ia nie-
bla lo hace con
Ia luz. Esto da
Iugar a un
«patron de inter-
como un espejo y
devuelve los ultraso-
nidos. Es un «reflec-
tor especular>>. 6
flit
~~
~ ferencia».
/ #~~(%;, ~ . \
~ t '
haz disperso
'',\ r "
y haz reflejado
28 • Principios basicos del examen ultras6nico
Fig. 1Oa. Estructura rei lena de liquido (vesicula biliar) con refuerzo posterior por Ia
escasa atenuaci6n ultras6nica. Las paredes de Ia vesicula producen dos sombras
laterales.
Fig. 1Ob. Cuando el higado y Ia ascitis se visualizan a traves de las costillas, estas
producen dos sombras y en Ia ascitis hay una capa de reverberaci6n (vease tam-
bien p. 37).
Fig. 1Oc. Ultrasonografia del mismo paciente en una angulaci6n intercostal que eli-
mina las sombras de las costillas y Ia reverberaci6n.
Principios basicos del examen ultras6nico • 29
Frecuencia y resoluci6n
Cuanto mayor sea la frecuencia del ultrasonido, mejor sera la resoluci6n. (Los
detalles mas pequeiios se hacen visibles cuando se utilizan las frecuencias
mas elevadas.) En cambio, sera menor la penetraci6n de los ultrasonidos en
el cuerpo. El examen ultrasonografico representa pues un compromiso y
siempre debera usarse la frecuencia mas elevada que sea a la vez suficiente
para penetrar en profundidad (fig. 11) (veanse tambien pp. 9 y 11).
----+--~
' ' '
'''
tor mas adecuado. En ~
cada secci6n de este
manual se dan ins- cb ,,,
,,,
~
trucciones sobre esa
elecci6n. Correcto lncorrecto
Fig. 12. A Ia izquierda, enfoque correcto, que permite observar en detalle el saco vitelino. A Ia
derecha no se observan detalles por Ia profundidad del enfoque.
30 • Principios basicos del examen ultras6nico
Sensibilidad y ganancia
Fig. 13a. Ultrasonograffa del hfgado. lzquierda: ganancia lejana baja. Derecha: ganancia proxi-
ma baja.
Fig. 13b. Ultrasonograffa del hfgado. lzquierda: ganancia global alta. Derecha: ganancia global
baja.
Fig. 13c. Ultrasonograffa del hfgado. lzquierda: ganancia baja en Ia zona intermedia. Derecha:
ganancia correcta.
Principios basicos del examen ultras6nico • 31
Fig. 13d. Craneo fetal. lzquierda: Ia sensibilidad global es excesiva. Derecha: Ia sensibilidad
global es correcta pero demasiado alta para medir con precision el diametro biparietal.
Fig. 13e. La sensibilidad global es demasiado baja para una exploracion general, pero correc-
ta para medir el diametro biparietal.
Fig. 13f. lzquierda: mala definicion por ganancia proxima excesiva; comparese Ia imagen
imprecisa de Ia parte superior del craneo con Ia de Ia mitad inferior, mucho mas clara (compa-
rense las figs. 13d y 13e; vease tambien p. 33). Derecha: Ia ganancia se ha corregido exagera-
damente; asf pues, Ia ganancia proxima es demasiado baja y Ia lejana demasiado alta.
32 • Principios basicos del examen ultras6nico
Artefactos
Se denomina artefacto a una imagen afiadida, ausente o deformada que
no se corresponde con la imagen real de la parte examinada. Los artefac-
tos no provienen del haz ultras6nico primario ni de los ecos directos de la
parte examinada sino de la deformaci6n o atenuaci6n de la imagen y tie-
nen muchas causas diferentes. Importa reconocer tales artefactos porque
pueden dar lugar a confusiones o incluso equivocos importantes que afec-
ten al diagn6stico. Otros artefactos pueden suministrar una informacion
complementaria importante, por lo que conviene saber reconocerlos y uti-
lizarlos.
Quistes transductor
El quiste suele manifestarse como una zona sin
ecos y las estructuras subyacentes estan refor-
zadas. En el interior de los quistes no se produ-
cen ecos porque dentro del liquido no hay inter-
fases de impedancia. Como el liquido no absorbe paciente
los ultrasonidos en la misma medida que el teji-
do, los ecos que se producen detras del quiste
quedan sobrecompensados por el aparato y apa-
recen reforzados (efecto de refuerzo posterior)
(figs. 14a, b).
refuerzo
posterior
Fig. 14a. Quiste hepatica relleno de liquido: no hay ecos internos y se observa un fuerte
refuerzo posterior.
Fig. 14b. Quiste ovarico con paredes gruesas y restos s61idos en el interior productores de ecos
intraquisticos que se modifican si se examina al paciente en otra posicion (veanse pp. 34-35).
Principios basicos del examen ultras6nico • 33
Fig. 14c. Imagen longitudinal: Ia ganancia esta ajustada incorrectamente, por lo que nose
ven bien ni el contorno renal ni Ia periferia del hfgado.
Fig. 14d. Imagen longitudinal con Ia ganancia bien ajustada: el contorno renal y Ia estructura
interna del riiion y del hfgado aparecen bien definidos.
Fig. 15a. Quiste hepatico: el lfquido interno es claro y no se observan ecos. Las paredes del
quiste reflejan los ultrasonidos lejos del transductor, produciendo sombras laterales.
Fig. 15b. Huevos malogrados: dos espacios rellenos de lfquido con refuerzo posterior y sam-
bras laterales.
Fig. 16a. Quiste ovarico maligno: voluminoso quiste con un tabique interno, que no cambia
cuando se explora a Ia paciente en diferentes posiciones.
Principios basicos del examen ultras6nico • 35
Fig. 16b. Quiste con fuerte pared posterior, sombras laterales y restos solidos internes.
Fig. 16c. La misma paciente de Ia fig. 16b explorada en otra posicion. Cambia de posicion
de los restos flotantes.
Sombras
Los huesos, calculos y calcificaciones producen sombras acusticas. Los
ultrasonidos no pueden atravesar el hueso a menos que este sea muy del-
gada (p. ej., crimeo de un recien nacido). Para ver lo que hay detnis habra
que modificar el angulo de examen (figs. 17a, b).
Fig. 17b. Imagen renal parcialmente oscurecida par Ia sombra de una costilla. Explorando al
paciente en diferentes fases de Ia respiracion puede separarse al rifion de Ia sombra.
36 • Principios basicos del examen ultras6nico
Pared abdominal
La grasa subcutanea y el musculo en cierta cantidad pueden dispersar
los ultrasonidos, con lo que resultan menos netas las imagenes y las
estructuras profundas. A veces los musculos producen dobles imagenes
ultras6nicas que dan una falsa impresi6n de separaci6n y que pueden
motivar un diagn6stico incorrecto (p. ej., embarazo general). Conviene uti-
lizar siempre proyecciones multiples en diferentes angulos para confir-
mar cualquier presunta anomalia (fig. 18).
Fig. 18. Los musculos, especialmente los abdominales, pueden actuar como lentes conve-
xas. Este embarazo en su fase inicial podria confundirse con un embarazo gemelar por el
efecto de lente que produce el musculo recto en el saco gestacional, dando una imagen
doble. En proyecci6n longitudinal, el <<gemelo>> desaparece.
Gas
El gas refleja los ultrasonidos y oscurece los tejidos situados detras por un
efecto de refracci6n y formaci6n de sombra. El gas intestinal puede oscure-
cer el higado, el pancreas, los ganglios linfaticos paraa6rticos, el utero y los
ovarios. A veces se puede desplazar facilmente el gas intestinal: por ejem-
plo, cuando la vejiga urinaria se llena suele ser mas facil ver el utero y los
ovarios porque los intestinos, al ser rechazados hacia arriba, quedan fuera
del campo de vision. En otros casos puede ser necesario utilizar proyeccio-
nes oblicuas, laterales o posteriores con el paciente sentado o en pie (fig. 19).
Reverberaci6n
La reverberaci6n se produce cuando el haz ultras6nico pasa de un tejido
a otro con una impedancia acustica muy diferente (p. ej., del gas intesti-
nal al higado o a las costillas, en cuyo caso la reverberaci6n puede oscu-
recer los tejidos situados por detnis del gas (fig. 20a).
Imagen incompleta
Los artefactos resultantes de una imagen incompleta constituyen una
fuente de error, ya que en la imagen solo aparece la parte del tejido o del
objeto que se encuentra efectivamente en el haz acustico. En el embara-
zo, por ejemplo, la imagen solo contiene a veces parte de un hueso fetal
porque el resto queda fuera del haz, dando asf la impresion de que el
hueso esta incompleto o es mas corto que en la realidad (figs. 2la, b).
Fig. 21 c. lmagenes de una aguja en un bafio de Marfa. A Ia izquierda, Ia aguja no esta situa-
da por complete en el plano de examen, por lo que parece mas corta de lo que es realmente
(Ia cruz indica Ia profundidad real). A Ia derecha, imagen de Ia aguja entera.
Principios basicos del examen ultras6nico • 39
~···················· ....
Fig. 22. lmagenes de Ia misma estructura corporal en diferentes posiciones y angulos del
transductor. lzquierda: solo seve claramente el polo superior del rifi6n. Derecha: el polo
superior aparece borroso, pero seve claramente el resto del rifi6n.
decubito oblicuo
decubito prono
decubito lateral
a gatas
40 • Principios basicos del examen ultras6nico
Control de calidad
Toda instalaci6n de ultrasonidos debe ser objeto de comprobaciones dia-
rias antes de utilizarla en clinica. Aunque hay algunas comprobaciones
basicas que son esenciales, un control de calidad complete y fiable exige
el empleo de instrumentos electr6nicos y fisicos. S6lo un fisico compe-
tente puede llevar a cabo estas comprobaciones como es debido y, por
otra parte, rara vez se realiza este trabajo fuera de un departamento espe-
cializado. En cambia, las operaciones sencillas del control de la calidad
no plantean dificultades y deben practicarse regularmente.
~
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~(~~~ia IRIIRIIIIIIIIB Ill a1arams, n~almemte em
::: ~ : ~ ~~~ :u~ "':~~ ~ ~~ u:
u u u u
~~~-~-~-~.II).
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transductor abdomen
l. Si las imagenes son de buena calidad, sera materna
posible visualizar el cavum septi pellucidi en
un feto de 35 semanas (fig. 23) (vease p. 247).
Si no se dispone de un fantoma, puede recu-
rrirse a una prueba clinica para cerciorarse de
que el escaner funciona bien. Estas pruebas
deben practicarse cada tres meses.
Fig. 23a. Normalmente cualquier aparato permite visualizar el cavum septi pellucidi en un feto
de 35 semanas.
Fig. 23b. Con un aparato de gran calidad es posible identificar el cavum a una edad mucho
mas temprana.
Principios basicos del examen ultras6nico • 41
Fig. 24. Imagen transversal: Ia arteria mesenterica superior aparece como un agujero redon-
do rodeado de grasa ecogenica, en Ia proximidad del pancreas.
Fig. 25. Con un aparato de buena calidad se pueden identificar venas de 3 mm en el hfgado.
Esta identificaci6n debe formar parte del conjunto normal de pruebas de calidad de imagen.
Fig. 26. Imagen longitudinal que comprende el hfgado y el rinon derecho: el parenquima nor-
mal del hfgado es mas reflectante que el del rin6n. Esta prueba es tambien util para compro-
bar Ia calidad de Ia imagen.
42
Notas
CAPITULO 4
Acopladores acUsticos
lntroducci6n 44
lngredientes 45
Preparaci6n 45
44 • Acopladores acusticos
lntroducci6n
Si en el examen ultrasonico hay aire entre el trans-
ductor y la piel del paciente, actua como una barre-
ra que refleja todas las ondas ultrasonicas, impi- transductor
diendo que penetren en el sujeto. Para obtener una
buena imagen se necesita un agente fluido que se
comporte como un nexo entre el transductor y la
piel. A ese agente se le llama «acoplador acustico» o,
simplemente, «gel».
lngredientes
En casi todos los hospitales y farmacias comerciales se puede preparar
un gel adecuado. Todos estos productos se basan en resinas sinteticas,
polimeros de un acido acrilico u otros liquidos que se hacen hidrosolubles
al neutralizarlos con un agente alcalinizante apropiado.
Formula
El gel se prepara con los siguientes ingredientes en las cantidades indi-
cadas:
Carb6mero 10,0g
Propilenglicol 75,0 g (72,4 ml)
Acido edetico (EDTA) 0,25 g
Trolamina 12,5 g (11,2 ml)
Agua destilada hasta 500 g (500 ml)
Preparaci6n
1. Afiadir el acido edetico a 400 g (400 ml) de agua, cerciorarse de que
se ha disuelto y agregar luego el propilenglicol.
2. Agregar el carb6mero a la soluci6n precedente y revolver energica-
mente, si es posible con un agitador de alta velocidad, evitando que
se formen conglomerados indispersables.
3. Esperar a que se forme un gel y no aparezcan mas burbujas.
4. Afiadir el agua restante hasta obtener 500 g de gel.
5. Revolver cuidadosamente, evitando las sacudidas, a fin de que no se
formen burbujas de aire en el gel.
lndicaciones
Cuando los sintomas clinicos hagan pensar en un 6rgano determinado,
consultese la secci6n apropiada: p. ej., higado, bazo, aorta, pancreas,
rifi6n, etc.
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. El paciente no debe ingerir nada en las
ocho horas que preceden el examen. Si es indispensable prevenir la
deshidrataci6n, se le puede autorizar a heber agua exclusivamente.
Si los sintomas son agudos, procedase inmediatamente al examen.
A los lactantes, si su estado clinico lo permite, no se les dara nada
por via oral durante las tres horas que preceden al examen.
En el curso del examen, y siempre que no haya
ninguna contraindicaci6n clinica, puede ser
conveniente dejar que el paciente beba agua,
especialmente cuando se va a visualizar el
pancreas, la parte inferior del abdomen y la
pelvis (veanse p. 113 y 196).
Tecnica de examen I l
M
I I
Despues de ajustar la ganancia, desplacese len-
tamente el transductor desde la linea media al
lado derecho del abdomen, deteniendose de cen- . ~ ~
····)-
~~ ~~
en direccion a: los pies (proyeccion caudal). Repi-
tase esta maniobra en diferentes pianos vertica-
les a fin de examinar todo el abdomen.
:: : .
• ' •I I• I •
:' :' •I
=·
Si no es posible visualizar bien alguna parte del ::
: :
~
:I
I'
~I
I'
'
: : :•
•I 1:
I'
. : : =· :~ .
necesario, se recurrira al decubito lateral, que es Y' y.
: ::
\y
•: : : I
•I :: : Y' y
f~
particularmente util para visualizar el rifton 0 el
bazo. Cambiese de posicion al paciente siempre
que haga falta. Cuando se sospeche que existe I
I
alguna anomalia, utilicese la tecnica descrita en I
la seccion correspondiente.
Notas
CAPITULO 6
Aorta abdominal
lndicaciones 54
Preparaci6n 54
Tecnica de examen 54
Aorta abdominal normal 56
Desplazamiento a6rtico 57
Aneurisma 58
Disecci6n de Ia aorta 60
Estrechamiento de Ia aorta 61
Pr6tesis de Ia aorta 62
Aortitis idiopatica 63
54 • Aorta abdominal
lndicaciones
1. Masa abdominal pulsatil.
2. Dolor en la linea media del abdomen.
3. Mala circulaci6n en los miembros inferiores.
4. Traumatismo abdominal reciente.
5. Presunta aortitis idiopatica (paciente de menos de 40 afios con sin-
tomas vasculares atribuibles ala aorta o a sus ramas principales).
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. El paciente no debe ingertr nada en las
ocho horas que preceden al examen. Si conviene administrarle liquidos,
s6lo se le dani agua. Silos sintomas son agudos, procedase inmedia-
tamente al examen. A los lactantes, si su estado clinico lo permite, no
se les dani nada por via oral en las tres horas que preceden al examen.
el paciente inspira
inclinar el
transductor
el paciente retiene
posible (vease p. 50).
el aire
Tecnica de examen
Desplacese el transductor hacia atras siguiendo
la linea media y despues, lentamente, hacia la ombligo
izquierda hasta que aparezca una estructura
tubular pulsatil. Sigase hacia abajo; al rebasar el
ombligo, dicha estructura se divide: es la bifur-
caci6n de la aorta (figs. 28a, b).
Gas
Si hay gas intestinal que se interpone, hagase una
compresi6n suave y col6quese el transductor en
angulo, utilizando si es preciso una proyecci6n obli-
cua o lateral y haciendo un examen desde ambos
lados de la columna. A veces basta con examinar al
sujeto en pie para que se desplace el gas intestinal. proyecci6n decubito
oblicua
Superior~ ......... ~
2-3em ~
Medio ~ ....... 1,5-2,5 em ratri\
"-W.J
Inferior 1-2 em C!J
aorta lila co -@- 1 em o menos ~)
columna
Fig. 29a. Imagen transversal: tramo superior de Ia aorta abdominal y tronco celiaco.
Fig. 29b. Imagen transversal: tramo medio de Ia aorta abdominal y arteria mesenterica superior.
Desplazamiento a6rtico
La aorta puede estar desplazada par una escoliosis,
par una masa retroperitoneal o por ganglios linfati-
cos paraa6rticos (que en algunos pacientes pueden
confundirse con un aneurismal. A veces es necesa-
rio practicar examenes transversales cuidadosos
para identificar la aorta pulsatil: los ganglios linfa-
ticos y otras masas extraa6rticas se situan por
detras o en torno a la aorta (fig. 30).
Fig. 30a. Imagen longitudinal: aorta abdominal desplazada por ganglios linfaticos engrosados.
Fig. 30b. Imagen transversal: aorta abdominal rodeada en gran parte por ganglios linfaticos
engrosados.
58 • Aorta abdominal
Aneurisma
Todo aumento apreciable del diametro de la aorta en sentido caudal
(hacia la pelvis) es an6malo; por otra parte, cualquier tramo de la aorta
que tenga un diametro mayor del normal sufre probablemente una dila-
taci6n aneurismatica. Ahora bien, no hay que confundir el. aneurisma con
la disecci6n de la aorta (p. 60); en los ancianos, un trayecto claramente
tortuoso puede dar lugar a confusiones. El aneurisma puede ser focal o
difuso, simetrico o asimetrico (figs. 3la, b). Puede presentar reflejos inter-
nos a causa de un coagulo (trombo) que provoque un estrechamiento
localizado de la luz (fig. 3lc). Cuando haya un trombo, habra tambien que
medir este y la luz anecogenica. Asimismo habra que medir la longitud del
tramo anormal (veanse tambien Disecci6n a6rtica, p. 60, y Aortitis idio-
patica, p. 63).
Fig. 31 b. Imagen transversal: aneurisma asimetrico de Ia aorta abdominal con trombo en Ia luz.
Fig. 31c. lmagenes longitudinal (arriba) y transversal (abajo) de un aneurisma a6rtico: Ia luz
esta estrechada par un trombo.
60 • Aorta abdominal
Disecci6n de Ia aorta
La aorta puede sufrir una disecci6n en cualquier nivel (fig. 32a). Esta
puede ser mas o menos extensa y se situa casi siempre en la aorta tora-
cica, que es dificil de visualizar por ultrasonografia. La imagen de una
disecci6n puede hacer pensar en una duplicaci6n de la aorta o en una
doble luz (fig. 32b). Tambien puede resultar muy desconcertante la pre-
sencia de un coagulo intraluminal (trombo), que provoca una reducci6n
de la luz (fig. 3lc, p. 59).
Fig. 32c. Imagen transversal: disecci6n de Ia aorta abdominal a Ia altura de las arterias renales.
Aorta abdominal • 61
Estrechamiento de Ia aorta
Todo estrechamiento localizado de la aorta es importante y debe ser
visualizado y medido en ambos diametros, mediante examenes longitudi-
nales y transversales, para evaluar su magnitud.
Fig. 33a. Imagen longitudinal: estenosis de Ia aorta abdominal a causa de una trombosis
proxima a una placa ateromatosa parcialmente calcificada.
Pr6tesis de Ia aorta
En los pacientes que han sufrido una reparaci6n quirurgica de la aorta
hay que evaluar la posicion y el calibre de la pr6tesis y, por medio de cor-
tes transversales, excluir posibles disecciones o extravasaciones. La pre-
sencia de liquido junto a un injerto reciente puede deberse a una hemo-
rragia, pero tambien a una infecci6n o un edema postquirurgico
localizado. Es esencial establecer la correlaci6n con el estado clinico del
paciente, para lo cual habra que hacer examenes ultras6nicos de segui-
miento. En todos los casos habra que examinar la pr6tesis en su totali-
dad, asi como la aorta situada por encima y por debajo (fig. 34).
Fig. 34b. lmagenes transversal (arriba) y longitudinal (abajo) de un aneurisma de Ia aorta con
una pr6tesis colocada quirurgicamente.
Fig. 34c. Imagen transversal: aorta con una pr6tesis infectada, que ha provocado un absce-
so. La salida de sangre de un aneurisma podrfa dar una imagen identica.
Aorta abdominal • 63
Aortitis idiopatica
La aortitis idiopatica produce aneurismas sobre todo en las mujeres
menores de 35 afios y tambien a veces en los nifios. La aortitis puede
afectar a cualquier parte de la aorta descendente y provocar una dilata-
ci6n tubular, o asimetrica o una estenosis. El examen de la zona renal es
indispensable para evaluar la permeabilidad de las arterias renales. En
los pacientes con aortitis habra que repetir el examen cada seis meses, ya.
que una zona de estenosis puede dilatarse mas tarde y convertirse en un
aneurisma. Como los ultrasonidos no permiten visualizar la aorta toraci-
ca, hay que recurrir a la aortografia para examinar la aorta en toda su
extension, desde la valvula a6rtica a la bifurcaci6n, y poner de manifies-
to todos los grandes troncos a6rticos (fig. 35 ).
Fig. 35a. lmagenes longitudinales: aortitis idiopatica en una nina de 11 af\os. El tramo supe-
rior de Ia aorta abdominal aparece dilatado e irregular (arriba), pero tiende a regularizarse y su
diametro es normal en Ia parte media (abajo).
Fig. 35b. Imagen transversal de Ia misma paciente en Ia que se observa una dilataci6n post-
esten6tica de Ia arteria renal.
64
Notas
CAPITULO 7
Vena cava inferior
lndicaciones 66
Preparaci6n 66
Tecnica de examen 66
. Vena cava inferior normal 67
Vena cava anormal 68
Masas en Ia vena cava inferior 69
66 • Vena cava inferior
lndicaciones
1. Dilataci6n venosa reciente en las piernas, con o sin flebitis (inflamaci6n).
Las venas varicosas no son una indicaci6n para el examen ultras6-
nico de la vena cava.
2. Embolos pulmonares multiples comprobados o presuntos.
3. Tumor renal.
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. El paciente no debe ingerir nada en las
ocho horas que preceden al examen. Si es indispensable prevenir la
deshidrataci6n, s6lo se le administrara agua. Si los sintomas son
agudos, practiquese el examen inmediatamente.
2. Posicion del paciente. El paciente debe estar echado c6modamente
en posicion de decubito supino, con la cabeza apoyada en una almo-
hada. Si es necesario, se le colocara otra almohada bajo las rodillas.
Apliquese el gel en abundancia a lo largo de
la linea media del abdomen y en una banda
de 15 em desde el reborde costal a la sinfi-
sis del pubis.
l
3. Eleccion del transductor. Utilicese un
·~ 5 MHz
transductor curvilineo de 3,5 MHz en los
adultos y un transductor de 5 MHz en los
nifios y en los adultos delgados.
4. Ajuste de Ia ganancia. Col6quese inicial-
mente el transductor en el epigastria, bajo el
15 em
Y 3,5 MHz
n adultos en ninos
\
angulo xifoides.
~~
Inclinese el haz hacia el lado derecho del
paciente para visualizar el higado; ajustese
la ganancia para obtener la mejor imagen
posible (vease p. 50).
. inclinar el
transductor
~
luego la vena cava en plena respiraci6n: sus paredes son finas, lisas y
menos densas que las de la aorta vecina. La vena cava contrasta fuerte-
mente con los tejidos circundantes.
Vena cava inferior • 67
Fig. 37a. Imagen longitudinal: vena cava inferior dilatada en un paciente con insuficiencia
cardiaca derecha.
Fig. 37b. Imagen longitudinal: compresi6n de Ia vena cava inferior por ganglios linfaticos
engrosados.
Fig. 37c. Imagen longitudinal: desplazamiento anterior de Ia vena cava inferior porIa
columna vertebral.
Fig. 37d. Desplazamiento y compresi6n de Ia vena cava inferior por un tumor suprarrenal.
Vena cava inferior • 69
Fig. 38a. Imagen coronal: vena cava inferior rellena de tejido tumoral.
Fig. 38c. Imagen longitudinal: vena cava inferior obstruida por una trombosis en un filtro
intraluminal.
70
Notas
CAPITULO 8
Hfgado
lndicaciones 72
Preparaci6n 72
Tecnica de examen 73
Hfgado normal 74
Hfgado anormal 76
Traumatismos hepaticos 89
72 • Hfgado
lndicaciones
1. Aumento del tamafio del higado (hepatomegalia).
2. Sospecha de absceso hepatica.
3. Ictericia (veanse tambien pp. 107-109).
4. Traumatismo abdominal.
5. Ascitis.
6. Sospecha de metastasis hepatica.
7. Sospecha de mas a hepatica.
8. Dolor abdominal en el angulo superior derecho.
9. Detecci6n de la equinococosis endemica.
Preparaci6n
1. Preparaci6n del paciente. El paciente no 3 horas
debe ingerir nada en las ocho horas que
preceden al examen. Si es indispensable
prevenir la deshidrataci6n, s6lo se le admi-
nistrara agua. Si los sintomas son agudos,
practiquese inmediatamente el examen. A
los lactantes, si su estado clinico lo permi-
te, no se les administrara nada por via oral
en las tres horas que preceden al examen.
En muchos pacientes es posible obtener
datos complementarios mediante una radio-
grafia anteroposterior del abdomen en decu-
bito supino. En caso de dolor intense,
puede hacerse tambien la radiografia en
bipedestaci6n, cuidando de visualizar el
diafragma a fin de excluir una posible acu-
mulaci6n subfrenica de aire causada por
una ulcera perforada.
2. Posicion del paciente. El
paciente debe estar en
decubito supino.
Apliquese el gel en abun-
dancia, al principia sobre
el lado derecho del epigas-
tric y despues en todo el
abdomen a medida que
avanza el examen.
3. Elecci6n del transductor.
Utilicese un transductor
de 3,5 MHz en los adultos
y un transductor de 5 MHz
3,5 MHz
en adultos
5 MHz
en nifios y
en los nifios y en los adul-
tos delgados.
4. Ajuste de Ia ganancia. La ganancia que se
utilice debera permitir la visualizaci6n
correcta del diafragma. El higado (si es nor-
mal) debe dar una imagen homogenea en
toda su profundidad (fig. 39). Debe ser inclinar
posible ver claramente las estructuras el transductor
tubulares normales (ramas de la vena porta
con hordes brillantes y venas hepaticas sin
hordes brillantes, veanse pp. 73 y 74). Las
arterias hepaticas y los conductos biliares el paciente inspira el paciente
no son visibles a menos que esten dilatados. profundamente retiene el aire
Antes de examinar una zona concreta, diga-
se al paciente que inspire profundamente y
que retenga el aire.
Hfgado • 73
Fig. 39b. Imagen longitudinal de las venas porta y hepatica en un hfgado normal.
Tecnica de examen
El examen debe hacerse en los pianos sagital, examen intercostal
transversa y oblicuos, asf como en los espacios
intercostales y subcostales.
Hay que imprimir al transductor un lento movi-
miento basculante en todos los pianos para obte-
ner la mejor visualizaci6n posible del hfgado en
su totalidad.
..f'
,'/
r(
ii
\\ ..
'\>=:.
~·~~-------
y y y
rotaci6n de 10°,
lado izquierdo hacia abajo
general mente
menos de 14 em
74 • Hfgado
Higado normal
El parenquima hepatica normal presenta un aspecto homogeneo, interrum-
pido por la vena porta y sus ramas que se visualizan como estructuras tubu-
lares lineales con paredes reflectantes. Las venas hepaticas mas finas no
son reflectantes. En un higado normal se puede seguir el trayecto de las
venas hepaticas hasta su confluencia con la vena cava inferior. Es posible
observar la dilataci6n de las venas hepaticas cuando el paciente realiza la
maniobra de Valsalva (espiraci6n forzada con la boca y la nariz tapadas). En
el higado es perceptible la vena cava, que puede presentar variaciones con
la respiraci6n. La aorta puede identificarse como una estructura tubular
pulsatil situada por detras del higado en sentido medial (fig. 40).
Fig. 40a. lmagenes oblicua (arriba) y transversal (abajo) del hfgado en las que son
visibles las ramas de Ia porta y las venas hepaticas y Ia vena cava inferior.
Fig. 40b. Dos imagenes transversales en angulos algo diferentes en las que son
visibles Ia vena cava inferior, las venas hepaticas y las paredes brillantes
(ecogenicas) de las ramas de Ia porta.
Fig. 41 b. Imag en transversal: 16bulo caudado del higado y fisura del ligamenta venose.
Hlgado anormal
Aumento del tamano del higado (hepatomegalia):
tipo homogeneo
Siempre que el higado este aumentado de tamaiio pero presente un
patron de ecos homogeneo y difuso normal, habra que tener en cuenta las
siguientes posibilidades:
Fig. 42a. Imagen longitudinal: hepatomegalia, venas hepaticas dilatadas y derrame pleural
derecho por insuficiencia cardiaca congestiva.
Fig. 42b. Imagen transversal: edema de Ia pared de Ia vesicula, con parenquima hepatica
normal. El paciente sufrfa una hepatitis aguda.
Fig. 43a. lmagenes transversales del 16bulo izquierdo del hfgado en las que se observa una
fibrosis periportal por Schistosoma mansoni.
Fig. 43c. lmagenes obtenidas en dos pacientes en las que se observa dilataci6n de Ia vena
esplemica y varicosidades multiples por hipertensi6n portal.
78 • Higado
Fig. 46b. Imagen transversal: metastasis multiples en el hfgado, algunas bien definidas y otras no.
Fig. 48. Imagen longitudinal: ascitis e hfgado pequefio y retrafdo por cirrosis.
Fig. 50a. Imagen transversal: quiste hepatica sencillo con contorno bien definido y refuerzo
acustico.
lllili Cok:Jmna
Ul~
Fig. 51 b. Masa anecogenica que contiene finos restos s61idos en su interior (arena hidatfdica),
que pueden flotar libremente o acumularse en el fondo del quiste.
Fig. 51 c. Masa qufstica bien definida con restos s61idos internes y una membrana flotante en
su interior. Esta imagen es patognom6nica de un quiste hidatfdico.
Fig. 51 d. Masa compleja que contiene multiples quistes internes y vesiculas hijas, con mate-
rial ecogenico que rellena algunos de los quistes y los espacios intermedios. Esta imagen
suele corresponder a un quiste viable.
Hfgado • 83
Fig. 51 e. Los quistes hepaticas infectados son diffciles de distinguir de los abscesos ode
otras masas. El contorno difuminado de este quiste sugiere Ia posibilidad de una infecci6n.
Fig. 51f. Masa ecogenica con contorno bien definido y calcificaci6n en las paredes. Esta
imagen puede corresponder a un quiste hidatfdico muerto, pues los hepatomas y los absce-
sos hepaticas rara vez se calcifican (veanse pp. 85 y 86).
Fig. 51 g. Un quiste hidatfdico parcialmente colapsado puede confundirse con una cicatriz.
Fig. 52b. Voluminoso n6dulo en un hfgado cirr6tico. Se trata de un hepatoma, pero podrfa
confundirse con un absceso.
Fig. 52c. Masa en el hfgado con un halo alrededor y necrosis central: metastasis de un carci-
noma de Ia mama.
Fig. 52d. Metastasis necr6tica con hipoecogenicidad central, que podrfa confundirse facilmente
con un absceso: Ia correlaci6n clfnica es indispensable para formular el diagn6stico correcto.
Hfgado • 85
Fig. 53c. Hepatoma solitario rodeado de una zona hipoecogenica y con zonas de necrosis
central.
86 • Hfgado
Absceso hepatica
Es muy dificil establecer la distinci6n entre un absceso bacteriano, un
absceso amebiano y un quiste infectado. Todos pueden ser (micos o mul-
tiples, y por lo general se manifiestan como masas hipoecogenicas con
refuerzo posterior, hordes irregulares y restos en el interior (fig. 54a).
Tambien pueden contener gas (fig. 54b). La infecci6n bacteriana puede
producirse asimismo en un absceso amebiano inactivo o en la cavidad de
un absceso amebiano curado. Tambien pueden confundirse con un abs-
ceso los tumores necr6ticos (vease p. 84) o el hematoma (vease p. 89).
Absceso amebiano
En las primeras fases el absceso amebiano puede ser ecogenico y estar
mal definido en los hordes, o incluso ser isodenso y no visible. Mas tarde
puede presentarse como una masa de paredes irregulares con refuerzo
acustico. A menudo se observan restos s6lidos en el interior. A medida
que progresa la infecci6n, el absceso puede aparecer mejor delimitado
con un contorno mas definido: ademas, los restos pueden ser de menor
tamafio (fig. 54c). Un tratamiento eficaz produce a veces las mismas
modificaciones, pero la cavidad del absceso puede persistir durante afios
y confundirse con una masa quistica. La cicatriz de un absceso ame-
biano curado persiste indefinidamente y puede acabar calcificandose
(fig. 54d).
Fig. 54b. Absceso hepatico con formaci6n de gas y multiples artefactos brillantes de
reverberaci6n.
Fig. 54d. Absceso amebiano previamente tratado que se presenta como una masa
subdiafragmatica casi anecogenica, proxima al rifi6n derecho. Las paredes son netas y no
hay refuerzo acustico.
88 • Hfgado
Fig. 55c. Imagen transversal: derrame pleural derecho y absceso piogenico en el hfgado.
Traumatismos hepaticas
Hematomas
Los ultrasonidos permiten detectar con precision los hematomas intrahe-
paticos, que pueden ser desde hiperecogenicos hasta hipoecogenicos. Sin
embargo, puede ser necesario recurrir a la historia clinica y los sintomas
para distinguir los hematomas de los abscesos (fig. 56a) (veanse tambien
pp. 86-87).
Los hematomas subcapsulares se visualizan como una zona anecogenica
o compleja (por la presencia de coagulos sanguineos) localizada entre la
capsula del higado y el parenquima hepatica subyacente. El contorno del
higado nose suele modificar (fig. 56b).
Los hematomas extracapsulares se manifiestan como una zona anecoge-
nica o compleja (por la presencia de coagulos sanguineos) contigua al
higado pero situada fuera de la capsula. El aspecto ultras6nico puede ser
analogo al de un absceso extrahepatico.
En caso de traumatismo hepatica, el paciente puede presentar varios
hematomas localizados en el parenquima, debajo de la capsula 0 fuera del
higado. Tambien habra que examinar otros 6rganos, en particular el bazo
y los rifiones.
Bilomas
En el interior o alrededor del higado puede encontrarse bilis a conse-
cuencia de un traumatismo del tracto biliar. La ultrasonografia no per-
mite distinguir los bilomas de los hematomas.
90
Notas
CAPITULO 9
Vesicula biliar y vfas
biliares
lndicaciones 93
Preparaci6n 93
Tecnica de examen 93
Anatomla normal de Ia vesicula biliar 94
Vesicula biliar no visualizable 97
Vesicula agrandada {distendida) 98
Ecos intravesiculares 100
Engrosamiento de Ia pared vesicular 104
Vesicula pequeiia 106
lctericia 107
Clonorquiasis 11 0
Vesicula biliar y vias biliares • 93
lndicaciones
1. Dolor en la parte superior derecha del abdomen: sospecha de ca.Icu-
los biliares y I o colecistitis.
2. Ictericia.
3. Masa palpable en la parte superior derecha del abdomen.
4. Sintomas recidivantes de ulcera peptica.
5. Fiebre de origen desconocido.
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. El paciente no debe ingerir nada en las
ocho horas que preceden al examen. Si fuera conveniente adminis-
trarle liquidos, solo se le dara agua. Si los sintomas son agudos, pro-
cedase inmediatamente al examen. A los lactantes, si su estado cll-
nico lo permite, no se les dara nada por via oral en las tres horas que
preceden al examen.
2. Posicion del paciente. Iniciese el examen
con el paciente en decubito supino. Mas tarde
se le examinara en decubito lateral izquierdo,
en bipedestacion o en posicion genupalmar.
Apllquese abundante gel en la parte supe-
rior derecha del abdomen. Despues recu-
brase tambien la parte superior izquierda
puesto que, cualesquiera que sean los sin-
tomas, habra que examinar ambos lados del
epigastria.
Efectuense los examenes con el paciente en
inspiracion y reteniendo el aire inspirado o
y. 1
en espiracion completa, <<sacando la barriga>>.
3,5 MHz 5 MHz
3. Eleccion del transductor. Utilicese un n adultos en ninos
transductor de 3,5 MHz en los adultos y un
transductor de 5 MHz en los nifios y en los
adultos delgados.
. \
~)
4. Ajuste de Ia ganancia. Coloquese inicial-
mente el transductor en el epigastria, bajo el
angulo xifoides. Inclinese el haz hacia el inclinar el
lado derecho del paciente para visualizar el transductor
higado; ajustese la ganancia para obtener la
mejor imagen posible (vease p. 50). el paciente inspira el paciente retiene el aire
Tecnica de examen
Iniciese el examen en sentido longitudinal y continuese en sentido trans-
versal. Haganse asimismo examenes intercostales si es necesario. Colo-
quese luego al paciente en decubito lateral izquierdo y haganse examenes
oblicuos en diferentes angulos.
'/->-\._
~->- "-..._
+······>-
-<;······>-
v v v
Si hay demasiado gas en el intestino, examinese al paciente en pie (si se
le examina sentado el gas intestinal no se desplaza).
La posicion genupalmar puede utilizarse para visualizar con mas faci-
lidad los calculos biliares, hacienda que estos se desplacen hacia ade-
lante.
94 • Vesicula biliary vfas biliares
M
I
~
• ···)>-
.... )>-
_k......)>-
'1<......)>-
"i<"""""")>-
1(......)>-
j.(.... -?-
y+ t<.... +
Vesicula biliar y vfas biliares • 95
Fig. 58a. Imagen transversal: vesicula normal llena (grosor de Ia pared: 1 mm).
Fig. 58b. lmagenes longitudinal (arriba) y transversal (abajo) de una vesicula biliar contrafda
(grosor de Ia pared: menos de 3 mm).
96 • Vesicula biliary vias biliares
v v
3. Hipoplasia o ausencia congenita de la vesicula.
4. La vesicula esta retraida y llena de piedras (calculos). con sombra
acustica asociada.
5. Extirpacion quirurgica de la vesicula: examinese el abdomen en
busca de cicatrices e interroguese al paciente (o a sus familiares).
6. El encargado del examen no tiene la formacion o la experiencia nece-
sarias; pidase a un colega que examine al enfermo.
~ /
~
/
0
i 0
,0~
ausencia retracci6n vesicular, extirpaci6n
congenita con calculos quirurgica
98 • Vesicula biliar y vias biliares
Fig. 60a. lzquierda: vesicula biliar llena. Derecha: vesicula contrafda tras una
comida rica en grasas.
Colecistitis aguda
Desde el punto de vista clinico, la colecistitis aguda suele cursar con
dolor espontaneo en el cuadrante superior derecho del abdomen y con
dolor localizado cuando se apoya el transductor (aunque sea con todo cui-
dado) en las inmediaciones de la vesicula. Puede haber uno o varios cal-
culos, entre ellos alguno situado en el cuello de la vesicula o en el cistico
(veanse pp. 100-102). La vesicula suele presentar paredes engrosadas y
edematosas y, por consiguiente, no siempre esta distendida. Cuando esta
perforada, suele haber liquido alrededor.
100 • Vesicula biliary vfas biliares
Ecos intravesiculares
Ecos infernos m6viles con sombra
l. Los caJculos biliares se manifiestan como estructuras ecogenicas bri-
llantes con sombra acustica en la luz vesicular. Pueden ser unicos o
multiples, grandes o pequefios, calcificados o no calcificados. Las pare-
des de la vesicula pueden ser normales o estar engrosadas (figs. 62a, b).
Fig. 62d. Imagen del mismo paciente: cuando este cambia de posicion, tambien lo hace el
calculo.
Vesicula biliary vias biliares • 101
Fig. 62e. Esta imagen no ha permitido ver Ia vesicula, oscurecida por los gases intestinales.
Fig. 62f. Colocando al mismo paciente en posicion genupalmar, Ia vesicula resulta claramente
visible.
102 • Vesicula biliary vias biliares
Fig. 63a. Imagen transversal: vesicula muy distendida con barro fino en su interior. La distension
estaba causada por un pequefio calculo en el cfstico, que no producfa sombra acustica.
Fig. 63b. Imagen longitudinal: vesicula con barro: el engrosamiento de las paredes se debe
a Ia inflamaci6n cr6nica.
Fig. 63c. Vesicula con barro espeso y restos s61idos a consecuencia de una infecci6n
piogenica.
Vesicula biliary vias biliares • 103
Fig. 64a. Imagen transversal de Ia vesicula biliar: probable distension a causa de un calculo
enclavado en el cuello vesicular.
Fig. 64b. Imagen longitudinal de Ia vesicula biliar, en Ia que es visible un pequeiio p61ipo
pedunculado.
Fig. 65a. Vesicula biliar con paredes engrosadas por una colecistitis cr6nica: Ia bilis es
espesa y forma barro.
Fig. 65b. Pequefia vesicula biliar con gruesas paredes en un paciente con insuficiencia
cardiaca.
Vesicula biliary vias biliares • 105
Engrosamiento localizado
El engrosamiento localizado de la pared vesicular puede deberse a lo
siguiente:
l. Pliegues de la mucosa. Pueden coincidir varios. Examinese al
paciente en diferentes posiciones: los engrosamientos patologicos
(mas de 5 mm en cualquier zona) no se alteran cuando cambia la
posicion del paciente, pero los pliegues pueden variar en espesor y
posicion (fig. 65c).
2. Polipo. No se mueve cuando el paciente cambia de posicion (fig. 65d),
pero la forma puede cambiar.
3. Carcinoma primario o secundario de la vesicula biliar. Se manifies-
ta como una masa intramural solida, irregular y espesa, localizada e
indiferente a los cambios de posicion del paciente (fig. 65e).
Fig. 65c. Pliegue de Ia mucosa en Ia vesicula biliar. Para establecer el diagnostico correcto
hay que repetir el examen en diferentes posiciones o tras un intervale.
Vesicula pequena
1. El paciente ha ingerido alimentos grasos y
la vesicula se encuentra contraida.
Fig. 66a. Pequefia vesicula biliar con paredes gruesas y varios calculos en su interior.
Fig. 66b. Vesicula biliar normal: pequefia cuando esta vacfa (izquierda) y mucho mas
voluminosa cuando esta llena (derecha).
Vesicula biliary vias biliares • 107
lctericia
En los enfermos ictericos, el examen ultras6nico permite en general dife-
renciar la ictericia no obstructiva de la obstructiva al poner de manifies-
to la dilataci6n del sistema biliar. Sin embargo, puede ser dificil identificar
la causa exacta de la ictericia.
LA ULTRASONOGRAFIA EN LA ICTERICIA
1
' 111
Localizaci6n
de Ia dilataci6n:
Hepato- Ambos • conducto hepatica
Masa 16bulos • coledoco
patfa
nodular • conducto pancreatico
difusa
Masa Masas
unica multiples
Tecnica
El paciente debe estar en decubito supino, con el lado dere-
cho ligeramente elevado. Digasele que inspire profundamen-
te y que retenga el aire mientras se practica el examen.
Utilicese un transductor de 3,5 MHz en los adultos y un
transductor de 5 MHz en los nifios y en los adultos delgados.
Iniciese el examen en sentido sagital o ligeramente oblicuo para identificar
la vena cava inferior y el tronco de la porta, situado por delante. De este
modo sera mas facillocalizar el conducto hepatico y el coledoco, que deben
visualizarse formando angulo con la vena porta en la parte anterior del
higado y descendiendo luego hacia el pancreas (fig. 59) (vease p. 96).
En un tercio de los pacientes, el coledoco se encuentra en posicion mas
lateral con respecto ala vena porta y se visualiza mejor mediante un exa-
v
men longitudinal oblicuo (fig. 67a).
Clonorquiasis
En la clonorquiasis, el coh~doco y el conducto hepatica aparecen dilatados,
irregulares y saculares, mientras que en la ictericia obstructiva sin colangitis
los conductos presentan una dilataci6n regular y rara vez sacular. En la clo-
norquiasis es posible encontrar restos s6lidos intraductales, pero los para-
sitos son demasiado pequenos para dar una imagen ultras6nica (fig. 69).
Cuando la dilataci6n afecta tanto a los conductos biliares hepaticas como
a los extrahepaticos y se observan grandes lesiones quisticas del paren-
quima del higado, se trata probablemente de una hidatidosis y no de una
clonorquiasis (veanse pp. 82-83).
Fig. 69a. Imagen longitudinal: conductos biliares dilatados e irregulares por colangitis
infecciosa, que a menudo se asocia a Ia clonorquiasis.
Fig. 69b. Imagen transversal: conductos biliares dilatados y saculares !Ienos de restos s61idos
de origen infeccioso. Estas distensiones tan acusadas se observan en Ia clonorquiasis.
CAPITULO 10
Pancreas
lndicaciones 112
Preparaci6n 112
Tecnica de examen 113
Pancreas normal 117
Pancreas pequefio 118
Aumento difuso del tamafio del pancreas 119
Agrandamiento localizado (no qulstico) 119
Quistes pancreaticos 120
Calcificaci6n del pancreas 121
Dilataci6n del conducto pancreatico 122
Errores frecuentes 123
112 • Pancreas
lndicaciones
1. Dolor epigastrico, agudo o cronico.
2. Ictericia.
3. Masa en el epigastria.
4. Fiebre persistente, especialmente con dolor epigastrico a la palpa-
cion.
5. Sospecha de proceso maligno.
6. Pancreatitis cronica recidivante.
7. Sospecha de pancreatitis aguda complicada, especialmente por un
seudoquiste o un absceso.
8. Rifiones poliquisticos: quistes en el higado o el bazo.
9. Traumatismo abdominal directo, particularmente en los nifios.
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. El paciente no debe ingerir nada en las
ocho horas que preceden al examen. Si hay que administrarle liqui-
do para evitar la deshidratacion, solo se le dani agua. Si los sinto-
mas son agudos, procedase inmediatamente al examen. A los nifios,
si su estado clinico lo permite, no se les dara nada por via oral en
las tres horas que preceden al examen.
y
Pancreas • 113
v 1
transductor de 3,5 MHz en los adultos y un
transductor de 5 MHz en los nifios y en los
3,5 MHz 5 MHz
adultos delgados.
en adultos en nifios
4. Ajuste de Ia ganancia. Col6quese inicial-
\
mente el transductor en el epigastria, bajo el
~)
angulo xifoides.
Inclinese el haz hacia el lado derecho del
paciente para visualizar el higado; ajustese .. inclinar el
transductor
la ganancia para obtener la mejor imagen
posible (vease p. 50).
el paciente inspira el paciente retiene
el aire
Tecnica de examen
Gas
v v
Si el gas intestinal oscurece la imagen:
examinar despues
114 • Pancreas
Examen transversal
Iniciese el examen explorando transversalmente el abdomen y descendiendo
hacia los pies hasta que se vea aparecer la vena esplenica como una estruc-
tura tubular lineal que se ensancha en el extrema medial, donde se le une
)s. .~
-<··········->-
-<···········>-
la vena mesenterica superior; este ensanchamiento se encuentra a nivel del -<···········>-
cuerpo del pancreas. La arteria mesenterica superior se visualiza en secci6n ""
transversal inmediatamente por debajo de la vena. Inclinando y basculando
el transductor, pueden verse la cabeza y la cola del pancreas (fig. 70).
Fig. 70a. Imagen transversal: vena esplenica, arteria mesenterica superior y cuerpo del
pancreas.
Fig. 70b. Imagen longitudinal: cabeza de un pancreas normal vista a traves dell6bulo
izquierdo del higado.
Examen longitudinal
Iniciese el examen longitudinalmente, empezando al lado derecho de la . ...
linea media, e identifiquese la estructura tubular de la vena cava inferior
recubierta por la cabeza del pancreas, bajo el higado. El pancreas normal Y·h·,;iiiY
no produce compresi6n ni aplanamiento de la vena cava (fig. 7la).
Examen en decubito
Tras las exploraciones en sentido transversal y longitudinal, coloquese al
paciente en decubito lateral derecho y visualicese el pancreas a traves del
bazo y del rifion izquierdo. Esta posicion permite ver la cola del pancreas.
lnspiraci6n
completa
Fig. 72a. Cuando se examina al paciente en decubito supino el gas intestinal oscurece Ia
cabeza del pancreas.
Fig. 72b. Cuando se examina al mismo en posicion de decubito izquierdo, el gas intestinal se
ha desplazado y puede verse claramente el pancreas.
Examen en bipedestaci6n
Si el gas intestinal dificulta la visualizacion, administrense al paciente
tres o cuatro vasos de agua. Cuando haya terminado de heber, dejese
que pasen unos minutos para que se dispersen las burbujas. Entonces,
con el paciente sentado o en pie, examinese el pancreas a traves del esto-
mago. Esta tecnica es especialmente util para visualizar la cola del pan-
creas (figs. 72c, d) (vease tambien p. 113).
Fig. 72c. Si el paciente ha bebido agua, habra que esperar alga antes de repetir el examen.
La presencia de microburbujas en el est6mago puede oscurecer el pancreas.
Fig. 72d. Examinando al paciente en pie, puede visualizarse el pancreas a traves del
est6mago.
Pancreas normal
El pancreas tiene aproximadamente la misma ecogenicidad que el higado
contiguo y normalmente da una imagen homogenea. Ahora bien, la eco-
genicidad pancreatica aumenta con la ectad. La silueta del pancreas nor-
mal es regular.
p
vena cava mf.
Qaorta
Dcolumna
Pancreas pequeno
El tamafio del pancreas tiende a disminuir en las personas de edad, pero
esto carece de significaci6n clinica. Cuando hay una atrofia global del
pancreas, la disminuci6n del tamafio suele ser uniforme en toda la glan-
dula. Si la atrofia parece afectar a la cola solamente (pues la cabeza es
aparentemente normal), cabe sospechar un tumor de la cabeza del pan-
creas (fig. 73a). Hay que examinar detenidamente la cabeza, ya que la
pancreatitis cr6nica del cuerpo y la cola puede asociarse a un tumor de
crecimiento lento en la cabeza del pancreas.
Fig. 73b. Pancreas pequefio y no homogeneo con calcificaciones debidas a una pancreatitis
cr6nica.
Pancreas • 119
Fig. 74b. Imagen longitudinal: agrandamiento focal no qufstico del pancreas debido a una
pancreatitis cr6nica. Un tumor podrfa haber presentado el mismo aspecto.
Pan~.::reati._ Pancre.
aguda, difusa normal
Tumor o local cr6nica del anciano
Quistes pancreaticos
Los quistes pancreaticos verdaderos son pocos frecuentes. Por lo general,
se trata de cavidades (micas y anecogenicas de paredes lisas llenas de
liquido. Los quistes multiples de pequefio tamafio pueden ser congenitos.
El absceso y el hematoma del pancreas pueden presentarse como una
masa compleja, a menudo asociada a una pancreatitis grave.
Fig. 76b. lmagenes transversal (izquierda) y longitudinal (derecha) de pancreatitis cr6nica con
calcificaci6n.
Fig. 77a. El diametro interno del conducto pancreatico normal no debe llegar a 2 mm.
Notas
CAPITULO 11
Bazo
lndicaciones 126
Preparaci6n 126
Tecnica de examen 127
Bazo normal 128
Bazo anormal 129
Traumatismos 134
126 • Bazo
lndicaciones
l. Esplenomegalia (aumento de tamafio del bazo)
2. Masa abdominal izquierda
3. Contusion abdominal
4. Dolor en el hipocondrio izquierdo (si se sospecha que hay una per-
foracion del intestino, habra que hacer tambien una radiografia del
abdomen, en la que se vean ambos lados del diafragma, con el enfer-
mo en pie)
5. Sospecha de absceso subfrenico (fiebre de origen desconocido)
6. Ictericia con anemia
7. Equinococosis (enfermedad hidatidica)
8. Ascitis o liquido intraabdominal localizado
9. Sospecha de proceso maligno, en particular linfoma o leucemia
Preparaci6n
1. Preparaci6n del paciente. El paciente no debe ingerir nada en las
ocho horas que preceden al examen. Si hay que administrarle liqui-
dos para evitar la deshidratacion, solo se le dara agua. Si los sinto-
mas son agudos, procedase inmediatamente al examen. A los nifios,
si su estado clinico lo permite, no se les dara nada por via oral en
las tres horas que preceden al examen.
En los casos agudos (p. ej., traumatismos, dolor abdominal repenti-
no, fiebre postoperatoria) no se requiere ningun tipo de preparacion.
~)
. inclinar el
transductor
\
el paciente inspira el paciente retiene el aire
Tecnica de examen
Practiquese el examen con el paciente en decubito supino y en decubito
oblicuo. Puede ser necesario practicar examenes multiples.
Bazo normal
Importa identificar lo siguiente:
1. Hemidiafragma izquierdo.
2. Hilio esplenico.
3. Venas esplenicas y relaciones con el pancreas.
4. Riii6n izquierdo (y relaci6n renal-esplenica).
5. Borde izquierdo del higado.
6. Pancreas.
Patron ecografico
El bazo presenta normalmente un patron ecogr<ifico homogeneo y unifor-
me. Es algo menos ecogenico que el higado.
Ecogenicidad
Bazo anormal
Aumento de tamano del bazo (espleno-
megalia) hfgado
No existe ningun criteria ultrasonico absolute
sabre el tamafio del bazo. Cuando es normal, el
bazo es aproximadamente del mismo tamafio o
/
algo mayor que el rifion izquierdo. Su longitud no
debe pasar de 15 em en el eje mayor.
Esplenomegalia homogenea
Puede tener las siguientes causas:
1. Esplenomegalia tropical, que comprende la esplenomegalia idiopati-
ca, el paludismo, la tripanosomiasis, la leishmaniasis y la esquisto-
somiasis (fig. 79a).
2. La anemia de celulas falciformes (a menos que haya infarto).
3. Hipertension portal.
4. Leucemia (fig. 79b).
5. Enfermedad metabolica.
6. Linfoma (puede contener masas hiperecogenicas).
7. Ciertas infecciones (p. ej., rubeola y mononucleosis).
Fig. 79a. Imagen longitudinal: gran esplenomegalia (por leishmaniasis) que comprime el rifi6n
izquierdo.
Vena esplenica
Fig. 82a. Dos casos de linfoma esplemico: pequeiia masa en el bazo a Ia izquierda, masa
mucho mayor a Ia derecha. Ambas son hipoecogenicas.
Fig. 82d. Voluminoso absceso esplenico, que contiene restos s61idos y ocupa casi todo el bazo.
Fig. 83a. Imagen longitudinal: colecci6n liquida en torno al bazo; se trataba de un absceso
periesplenico, pero el examen ultras6nico rara vez permite identificar el tipo de liquido.
Traumatismo
El examen debe comprender la observaci6n del contorno del bazo para
identificar cualquier zona de aumento localizado del tamafio y una explo-
raci6n del abdomen para determinar la presencia o la ausencia de liqui-
do intraperitoneal libre. Repitase el examen al cabo de unos dias si no
mejora el estado clinico del paciente.
1. Si se encuentra liquido libre en el espacio intraperitoneal o subfre-
nico y un contorno irregular del bazo. es probable que este haya
sufrido un desgarro o un traumatismo (figs. 84a, b).
2. La presencia de una zona anecogenica o compleja en la periferia del
bazo, asociada a esplenomegalia general o localizada, hace pensar en
un hematoma subcapsular (fig. 84c). Hagase un examen cuidadoso
en busca de liquido intraabdominal libre.
3. La presencia de una masa irregular intraesplenica anecogenica o
compleja hace pensar en un hematoma agudo (fig. 84d). Un bazo
accesorio puede presentar el mismo aspecto (fig. 84e).
4. Una masa intraesplenica ecogenica es probablemente un viejo hema-
toma que se ha calcificado, produciendo ecos brillantes con sombra
acustica. Un hemangioma puede tener el mismo aspecto (fig. 84f).
5. Una masa irregular anecogenica o compleja puede ser un quiste trau-
matico o un quiste hidatidico deteriorado (fig. 84gl (vease p. 130).
Fig. 84b. Dilaceraci6n del bazo con lfquido intraabdominal, probablemente sangre.
Fig. 84c. Imagen intercostal izquierda obtenida a los ocho dias de un traumatismo. Dos
hematomas, uno subcapsular y el otro intraesplenico.
Bazo • 135
Fig. 84d. Hematoma agudo del bazo sin ruptura de Ia capsula esplenica.
Fig. 84e. Bazo accesorio: puede confundirse con un hematoma o con un desgarro del bazo.
Notas
CAPITULO 12
Cavidad peritoneal y
tracto gastrointestinal
lndicaciones 138
Preparaci6n 138
Tecnica de examen 139
Tracto gastrointestinal normal 140
Lfquido intraperitoneal {ascitis) 142
Masas en el intestine 143
Sospecha de apendicitis 147
Sfntomas gastrointestinales en los niiios 148
lnfecci6n por el virus de Ia inmunodeficiencia humana 150
138 • Cavidad peritoneal y tracto gastrointestinal
lndicaciones
En el adulto
1. Sospecha de ascitis y peritonitis
2. Masa abdominal
3. Sospecha de apendicitis (en particular, para excluir otros procesos)
4. Dolor abdominal localizado
En el niflo
1. Dolor localizado y masas abdominales
2. Sospecha de estenosis pil6rica hipertr6fica
3. Sospecha de invaginaci6n
4. Apendicitis presunta pero indeterminada
5. Ascitis y peritonitis
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. El paciente no debe ingerir nada en las
ocho horas que preceden al examen. Si es necesario administrarle
liquidos, s6lo se le dara. agua. Silos sintomas son agudos, proceda-
se inmediatamente al examen.
A los niftos, si su estado clinico lo permite, no se les dara nada por
via oral en las 3-4 horas que preceden al examen. Si el nino tiene
v6mitos y se sospecha que sufre una estenosis pil6rica hipertr6fica,
habra administrarle una bebida caliente dulce y sin burbujas para
llenar el est6mago en busca de un posible reflujo y para observar el
paso del liquido a traves del piloro (vease p. 148).
posicion oblicua
Recubrase el abdomen
con el gel.
Cavidad peritoneal y tracto gastrointestinal • 139
v
transductor de 3,5 MHz en los adultos y un
transductor de 5 MHz o 7,5 MHz en los 3,5 MHz 567,5MHz
nifios y en los adultos delgados. en adultos en niiios
el pac1ente
\
inspira retiene el aire
Tecnica de examen
Iniciese el examen en sentido longitudinal, abarcando todo el abdomen;
continuese en sentido transversal y oblicuo, comprimiendo el abdomen si
es necesario para desplazar el gas intestinal.
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vyl
v: .. y
y
""'""""')-
v
Si se sospecha la presencia
de ascitis, vease p. 142. rayos X rayos X
Es6fago
Mediante examenes longitudinales la parte abdominal del es6fago puede
visualizarse por debajo del diafragma y por delante de la aorta. En los
examenes transversos, el es6fago aparece tras el 16bulo izquierdo del
higado (fig. 85 ).
Fig. 85b. Imagen transversal: tramo inferior del es6fago en el mismo nino.
Est6mago
Cuando el est6mago esta vacio, el fondo puede reconocerse facilmente por
su forma de estrella (fig. 86). En los examenes transversales el cuerpo del
est6mago se encuentra inmediatamente por delante del pancreas. Si la
imagen no esta clara, administrese al enfermo uno o dos vasos de agua
para distender el est6mago.
Fig. 88. Artefactos de reverberaci6n y sombra acustica par debajo del gas intestinal.
142 • Cavidad peritoneal y tracto gastrointestinal
Masas en el intestino
1. Masas solidas intraintestinales. Pueden estar causadas por neopla-
sias, inflamaciones (p. ej., amebiasis) o Ascaris. En general, las masas
intraintestinales tienen forma arrifionada. La ultrasonografia puede
revelar el engrosamiento de la pared y el contorno irregular, hinchado
y mal definido (figs. 90a, b). La infecci6n o la propagaci6n de un tumor
pueden fijar la masa, y el liquido concomitante puede deberse a una
perforaci6n o una hemorragia. La localizaci6n resulta a veces dificil.
Fig. 90b. Imagen longitudinal del mismo paciente. El engrosamiento del intestino
esta causado por un linfoma. La mayor parte de las masas intestinales presentan
forma arrinonada en el examen ultras6nico.
3. Masas complejas
• Absceso: puede aparecer en cualquier punto del abdomen ode la
pelvis. A menudo es doloroso a la presion, mal delimitado e irre-
gular, y cursa con fiebre. Ademas del absceso apendicular (vease
p. 147), hay que tener en cuenta las siguientes posibilidades:
- diverticulitis del colon con perforaci6n: el absceso suele estar
en la zona iliaca izquierda;
- amebiasis, con perforaci6n: el absceso suele estar en la zona ili-
aca derecha, y con menos frecuencia en lado izquierdo o en
otros sitios;
- perforaci6n de una neoplasia: el absceso puede estar en cual-
quier sitio;
- tuberculosis u otras infecciones granulomatosas: el absceso se
encuentra de ordinaria en la parte derecha del abdomen, pero
puede aparecer en cualquier parte;
- ileitis regional (enfermedad de Crohn), colitis ulcerosa, fiebre
tifoidea y otras infecciones intestinales: el absceso puede estar
en cualquier sitio;
- perforaci6n por parasitos, p. ej., Strongyloides, Ascaris o Oeso-
phagostomum: el absceso suele estar en la zona iliaca derecha,
pero puede aparecer en cualquier otro sitio. (Los Ascaris pue-
den identificarse en secci6n transversal o en forma de largas
estructuras tubulosas: vease p. 149).
Cavidad peritoneal y tracto gastrointestinal • 145
Fig. 93c. Quiste hidatfdico mesenterico con un quiste «hijo•• interne. En Ia pared del quiste
principal se observan calcificaciones.
Sospecha de apendicitis
El diagn6stico ultrasonognifico de la apendicitis aguda puede ser dificil y
poco fidedigno, pues requiere considerable experiencia.
Fig. 94b. Imagen transversal: apendice inflamado y roto con formaci6n de un absceso.
148 • Cavidad peritoneal y tracto gastrointestinal
lnvaginaci6n
Cuando el examen clinico sugiere una invaginaci6n, el examen ultras6ni-
co del abdomen permite a veces encontrar la caracteristica imagen en
forma de salchicha. Tambien son caracteristicos los anillos concentricos
del intestino en las secciones transversas (fig. 96a). La imagen esta cons-
tituida par un anillo periferico hipoecogenico de 8 mm de espesor y un
diametro total superior a 3 em.
Ascaris
La presencia de masas en cualquier parte del intestino puede deberse a la
infestaci6n por Ascaris: en la secci6n transversa es posible visualizar los tipi-
cos anillos concentricos formados par la pared intestinal y el cuerpo del
gusano. Los Ascaris suelen ser m6viles y el movimiento puede observarse en
tiempo real. A veces se producen perforaciones en la cavidad peritoneal.
lndicaciones
1. Dolor renal o ureteral.
2. Sospecha de masa renal (rifion grande).
3. Funcion renal anulada en la urografia.
4. Hematuria.
5. Infeccion urinaria recidivante.
6. Traumatismos.
7. Sospecha de enfermedad poliquistica.
8. Fiebre de origen desconocido o complicacion postoperatoria.
9. Insuficiencia renal de origen desconocido.
10. Esquistosomiasis.
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IIIII_§~ "~ :~=~:.._="'" lillill:lliillii~~ ~ ~~
30
IIIIJIII'" Ill I I I 4:: "!
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. No se requiere
ninguna preparacion. Si se va a examinar la
vejiga urinaria, el paciente tendni que beber
agua (vease p. 1 76).
y1
transductor de 3,5 MHz en los adultos y un
transductor de 5 MHz en los nifios y en los
adultos delgados. 3,5 MHz 5 MHz
y
en adultos en nifios
4. Ajuste de Ia ganancia. Iniciese el examen
colocando el transductor en el hipocondrio
derecho. Inclinese el haz segun sea necesa-
rio y ajustese la ganancia para obtener la
mejor imagen posible del parenquima renal.
y v v
decubito
Si no se puede visualizar asi el rifi6n izquierdo (generalmente por exceso derecho
de gas intestinal), vuelvase a intentar en decubito lateral derecho.
W
~-~<,
--=--
Tambien se puede desplazar el gas intestinal
2
haciendo beber al paciente tres 6 cuatro vasos r----
de agua. Es posible entonces visualizar el rifi6n
~~)
izquierdo a traves del est6mago lleno de Hquido
con el paciente en decubito supino.
conviene examinar
Tambien se pueden examinar ambos rifiones con en pie a los
el paciente sentado o en bipedestaci6n. pacientes gruesos
154 • Rif\ones y ureteres
Rin6n normal
Las mediciones ultras6nicas dan valores inferiores a los que se obtienen
por radiografia y son mas precisas.
Fig. 98c. Imagen transversal de un seno renal normal (pelvis renal, grasa y vasos).
156 • Rif\ones y ureteres
Gll1ndulas suprarrenales
No es facil visualizar las glandulas suprarrenales
por ultrasonografia. Las mejores posiciones para
examinar al paciente son el decubito supino,
procediendo como si se tratara de la vena cava
inferior, y el decubito lateral (proyecci6n coro-
nal). Las suprarrenales estan situadas por enci-
ma y por dentro de los rifiones. Si se visualizan
facilmente es probable que sufran un agranda- decubito
miento patol6gico (salvo en los nifios) (fig. 99).
Fig. 99a. Imagen longitudinal de Ia glandula suprarrenal izquierda normal de un lactante (las
suprarrenales son proporcionalmente mas voluminosas que en el adulto).
Ecogenicidad
Corteza Medula Baja
Alta Higado Bazo
renal renal
Rinones y ureteres • 157
Fig. 100. Imagen longitudinal de un rinon ect6pico (pelvico), obtenida a traves de Ia vejiga.
La paciente estaba embarazada de ocho semanas.
Riii6n grande
Agrandamiento bilateral
1. Cuando los riiiones estan agrandados pero tienen una forma normal
y una ecogenicidad normal, aumentada o disminuida pero homoge-
nea, las causas posibles son las siguientes:
• Glomerulonefritis aguda o subaguda o pielonefritis grave (fig. lOla).
• Amiloidosis (la ecogenicidad suele estar aumentada) (fig. lOlb).
• Sindrome nefr6tico.
Fig. 101 a. Imagen longitudinal: rifi6n agrandado por glomerulonefritis. (EI tamafio debe
confirmarse siempre por medici6n.)
Fig. 101 b. Dos imagenes longitudinales: rifiones agrandados hiperecogenicos en dos casas
de amiloidosis. La diferenciaci6n entre Ia corteza y el seno ha dejado de ser patente.
Agrandamiento unilateral
Si uno de los riftones parece estar agrandado pero tiene una ecogenicidad
normal y el otro es pequefto o falta, el aumento de tamafto puede deber-
se a una hipertrofia compensadora. Si no se ve el otro rifton, excluyase
una ectopia contralateral u otra anomalia del desarrollo (figs. 103a, b).
Fig. 103b. Imagen longitudinal posterior: rifi6n izquierdo duplicado con obstrucci6n
(hidronefrosis).
Normal
Fig. 104a. Imagen longitudinal: Ia pelvis renal de un rifi6n normal tiene menos de 1 em de ancho.
Leve
~eza
£
Fig. 104b. Imagen longitudinal: una pelvis renal con mas de 1 em de anchura sugiere una
hidronefrosis leve. Los pequefios quistes parapelvicos pueden presentar un aspecto analogo.
Moderada
Fig. 104c. Imagen longitudinal: dilataci6n de los calices, que hace pensar en una
hidronefrosis moderada.
Fig. 105a. lmagenes longitudinal (arriba) y transversal (abajo): rifi6n con una voluminosa
pelvis extrarrenal.
Fig. 1 05b. Calices dilatados por sobrehidrataci6n (izquierda) que se normalizan tras Ia
micci6n (derecha).
~.
La hidronefrosis puede estar causada por la obstrucci6n congenita del
segmento pieloureteral, por una estenosis de los ureteres (p. ej., en la
esquistosomiasis; vease la fig. 122c, p. 179) o por un calculo, asi como
por una masa retroperitoneal o abdominal que comprima los ureteres. Examfnerise los
ureteres, Ia vejiga, el
otro rii16n
162 • Rifiones y ureteres
Quistes renales
Cuando el examen ultras6nico revela multiples zonas anecogenicas bien
circunscritas en todo el riii6n, hay que sospechar que existe un riii6n
multiquistico. Este proceso suele ser unilateral, mientras que el riii6n
poliquistico congenito es casi siempre bilateral (aunque los quistes pue-
den no ser simetricos) (fig. 106a).
Ecos
intemos Pared posterior Contorno Forma
Fig. 107c. Imagen longitudinal en decubito supino: quiste hidatfdico calcificado y colapsado
en el polo superior del rifi6n izquierdo.
Masas renales
Fig. 108a. Imagen longitudinal en decubito supine: angiomiolipoma del riii6n derecho.
Fig. 108b. Imagen longitudinal: voluminoso tumor renal que interesa Ia vena cava inferior y
se extiende mas alia de Ia capsula renal.
Rinones y ureteres • 165
Fig. 109a. Imagen longitudinal en posicion oblicua: tumor bien circunscrito en el rifl6n derecho.
Fig. 109b. Imagen longitudinal en posicion oblicua: tumor irregular y mal definido en el rifi6n derecho.
Fig. 1 09c. Imagen longitudinal: tumor con necrosis central en el rifi6n derecho.
Fig. 111 a. Imagen longitudinal: tumor en el rifi6n izquierdo, que invade el tejido renal y se
propaga fuera del rifi6n (carcinoma renal).
Fig. 111 b. Imagen transversal: tumor en el polo inferior del rifi6n izquierdo, que invade el
ureter izquierdo y provoca una hidronefrosis obstructiva.
Fig. 111 c. Imagen longitudinal: tumor renal que invade Ia vena renal y Ia vena cava inferior,
provocando una trombosis.
Rinones y un§teres • 167
Una masa ecogenica irregular y mal delimitada que contenga restos s6li-
dos en un rifton agrandado puede ser un tumor maligno o un absceso
piogenico o tuberculoso (figs. ll2a, b, c). El estado clinico del paciente
puede facilitar el diagn6stico diferencial (vease tambien p. 166).
Fig. 112a. Imagen transversal: tumor renal con necrosis central y restos s61idos en su interior.
Fig. 112b. Imagen longitudinal: gran absceso piogenico, visualizado como una masa
compleja en el rinon derecho.
Fig. 112d. Imagen longitudinal: tumor de Wilms en el rif\6n derecho de un nino, con n6dulos
y zonas de necrosis.
168 • Rifiones y ureteres
Rin6n pequeno
1. Un rifi6n pequefio con ecogenicidad normal puede deberse a una
estenosis u oclusi6n de la arteria renal, asi como a una hipoplasia
congenita (fig. ll3a).
Fig. 113a. Imagen longitudinal: riii6n izquierdo pequeiio e isodenso pero por lo demas
normal, a consecuencia de una estenosis de Ia arteria renal.
Fig. 113b. Imagen longitudinal: riii6n derecho pequeiio, asociado a una insuficiencia renal cr6nica.
Fig. 113c. Imagen longitudinal: riii6n pequeiio e irregular (con tejido cicatrizal), a consecuencia
de una pielonefritis.
Calculos renales
No todos los calculos son visualizables en la radiografia simple del abdomen
ni pueden detectarse ultrasonicamente. Cuando la sintomatologia clinica
sugiere una litiasis, habra que recurrir a la urografia intravenosa de con-
traste en todos los casos en que el examen ultrasonico sea negativo.
Los calculos son visibles sobre todo en el sistema colector renal. Con un
aparato de ultrasonidos polivalente y un transductor de 3,5 MHz, el dia-
metro minimo detectable es de 3-4 mm. Es posible descubrir calculos
mas pequefios (2-3 mm) con un transductor de 5 MHz. Un calculo puede
ser hiperecogenico con sombra acustica (fig. 114). Para poder localizar y
medir con precision el calculo hay que visualizarlo en dos planos diferen-
tes, ellongitudinal y el transversa. De este modo se evita la confusion con
calcificaciones del parenquima renal y de otras localizaciones (p. ej., el
cuello de un caliz) que pueden confundirse con un calculo y dar una eco- 5 MHz
grafia y una sombra analogas. transductor
Traumatismos
1. En la fase aguda, la ultrasonografia renal puede revelar zonas ane-
cogenicas intrarrenales o perirrenales causadas por la presencia de
sangre (hematomas) u orina extravasada (figs. 115a, b).
Fig. 115a. Imagen longitudinal obtenida en un paciente traumatizado: ruptura del polo
inferior del rifi6n izquierdo y presencia de lfquido (sangre u orina) perirrenal.
Fig. 115b. Imagen longitudinal: presencia de lfquido alrededor del rifi6n tras un traumatismo.
Fig. 115c. Imagen transversal: sangre coagulada alrededor del rifi6n derecho tras un
traumatismo.
Rifiones y un§teres • 171
Llquido perirrenal
El examen ultras6nico no permite distinguir si la acumulaci6n de liquido
perirrenal esta causada por sangre, por pus o por orina. Todos estos liquidos
se manifiestan como una zona anecogenica (fig. 116) (vease tambien p. 170).
Masas retroperitoneales
El linfoma suele aparecer como una masa hipoecogenica paraa6rtica o
cavoa6rtica. Si se utiliza una ganancia demasiado baja, la imagen puede
ser parecida a la de un Hquido. Toda masa de ese tipo puede causar un
desplazamiento del rifton.
Un absceso o hematoma del psoas puede ser anecogenico o complejo,
mientras que la sangre coagulada es hiperecogenica. Si hay gas, algunas
zonas pueden ser hiperecogenicas con sombra acustica (fig. 11 7).
Masa suprarrenal
Examinense ambas suprarrenales. Una masa suprarrenal puede corres-
ponder a un tumor primario o metastasico, a un absceso o a un hemato-
ma. La mayor parte de esas masas estan bien definidas pero pueden
hacerse complejas. En los recien nacidos es frecuente la hemorragia
suprarrenal (fig. 118).
Ureteres
Por estar situados detnis del intestino, no es facil examinar ultras6nica-
mente los ureteres normales. Es mas facil verlos cuando estan dilatados
(p. ej., por obstrucci6n del segmento terminal en caso de hipertrofia pros-
tatica o estenosis uretral o por reflujo vesicoureteral), especialmente en la
proximidad del riii6n o de la vejiga. La parte media de los ureteres no se
ve nunca claramente, y se visualiza mucho mejor por urografia intrave-
nosa. En cambio, siesta engrosada (como sucede en la esquistosomiasis,
a veces con calcificaci6n), puede identificarse ultras6nicamente (fig. 119)
(vease tambien p. 179).
El segmento terminal de los ureteres puede observarse ultras6nicamente
a traves de la vejiga llena, que constituye una util ventana acustica.
Fig. 119a. Dilataci6n del extrema distal del ureter derecho, provocada por un calculo.
Fig. 119b. Imagen transversal: grueso calculo en el extrema distal del ureter. Los pequefios
calculos ureterales pueden ser diffciles de localizar por ultrasonogratra.
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174
Notas
CAPITULO 14
Vejiga urinaria
lndicaciones 176
Preparaci6n 176
Tecnica de examen 176
Vejiga normal 177
Vejiga anormal 178
176 • Vejiga urinaria
lndicaciones
1. Disuria o micciones frecuentes.
2. Hematuria (esperese a que cese la hemorragia).
3. Infeccion recidivante (cistitis) en los adultos; infeccion aguda en los
niflos.
4. Masa pelvica.
5. Retencion de orina.
6. Dolor pelviano.
Preparaci6n
1. Preparaci6n del paciente. La vejiga debe estar llena. Administren-
se al paciente cuatro o cinco vasos de Hquido y practiquese el exa-
men una hora despues (instandole a que no orine). Tambien se
puede llenar la vejiga mediante un cateter uretral, introduciendo 1 litro
suero fisiologico esteril hasta que el paciente empiece a sentir moles-
tias. Ahora bien, conviene evitar en lo posible el empleo del cateter
por el riesgo de infeccion.
Tecnica de examen
Iniciese el examen en sentido transversal, ascen-
diendo desde la sinfisis del pubis hasta el ombli-
go. A continuacion procedase en sentido longitu-
dinal, recorriendo de un lado a otro la parte
inferior del abdomen.
Vejiga normal
La vejiga urinaria llena se visualiza como una ancha zona anecogenica
que rebasa la pelvis. Iniciese el examen verificando si sus paredes inte-
riores son lisas y si su secci6n transversa es simetrica. El grosor de la
pared vesical varia segun el grado de distension, pero debe ser aproxima-
damente igual en todo el contorno de la vejiga. Cualquier engrosamiento
localizado es anormal. Investiguese tambien si hay trabeculaci6n (veanse
pp. 178-1 79). Cuando la vejiga esta distendida, el grosor de la pared no
llega normalmente a 4 mm. vejiga llena: grosor de Ia
pared inferior a 4 mm
El paciente debera vaciar la vejiga despues del
examen ultras6nico (fig. 120c). Normalmente no
debe quedar orina residual, pero si queda habra
que evaluar la cantidad. Midase el diametro
transversa (T) de la vejiga en centimetros, multi-
pliquese por el diametro longitudinal (L) en cen- T AP
timetros y luego por el diametro anteroposterior
(AP) en centimetros. Multipliquese el total por
L
0,52. El valor obtenido corresponde ala cantidad
de orina residual en mililitros (centimetros cul;>i-
cos).
T x L x AP x 0,5 = volumen (ml)
Una vez examinada a fondo la vejiga, examinen-
se los rifiones y los ureteres (vease el capitulo 13).
Vejiga anormal
El examen debe comprender lo siguiente:
1. Variaciones del grosor de la pared vesical y
trabeculaci6n.
2. Asimetria de la vejiga.
3. Masas quisticas en el interior de la vejiga
(ureterocele). 4
4. Masas s6lidas en el interior de la vejiga o en
su base.
Mas adelante se trata del diagn6stico diferencial
(veanse pp. 182-183).
Fig. 123a. Imagen longitudinal: engrosamiento aparente y pliegues en Ia pared de una vejiga
parcialmente llena.
Fig. 123b. Imagen transversal del mismo paciente. La vejiga se encuentra ahora distendida
y han desaparecido los gruesos pliegues.
Fig. 123c. P61ipo sesil en Ia vejiga: imagenes longitudinal (izquierda) y transversal (derecha).
Fig. 123d. Imagen transversal: seudotumor vesical producido por coagulos sangufneos.
Fig. 123e. Imagen transversal: voluminoso tumor maligno originado en Ia pared vesical.
1L
\1 JiliE!jffiffil IOF"~= ""
Fig. 124a. Imagen transversal: voluminoso calculo unico adherido a Ia pared vesical.
Vejiga urinaria • 183
2. Formaciones moviles
• Calculo. A menos que sean muy grandes, los calculos suelen des-
plazarse en el interior de la vejiga (fig. l25a). Sin embargo, tam-
bH~n pueden quedar aprisionados en un diverticula o ser tan
grandes que llenen aparentemente la vejiga. La capacidad de esta
para retener la orina puede verse reducida cuando existe uncal-
culo voluminoso. Si el diagn6stico de calculo vesical es dudoso,
modifiquese la posicion al paciente y repitase el examen. La
mayor parte de los calculos pequeflos 0 de tamaflo intermedio
habran cambiado de sitio, pero los de gran tamaflo pueden estar
inmovilizados (fig. l24a, p. 182).
• Cuerpo extraflo. Hay que identificar los cateteres (fig. l25b). La
introducci6n de un cuerpo extraflo en la vejiga es una eventuali-
dad muy rara pero, en caso de sospecha, habra que hacer una
historia clinica detallada; la radiografia puede ser util en estos
casos.
• Coagulo sanguineo. Un trombo puede darla impresi6n de un cal-
culo o de un cuerpo extraflo; no todos los coagulos sanguineos
son enteramente m6viles (fig. l25c).
• Aire. Introducido en la vejiga por un cat€~ter o a consecuencia de
una infecci6n o de una fistula, el aire se presenta como una zona
ecogenica, m6vil e ingravida (flotante).
Fig. 125b. Imagen longitudinal: bal6n de un cateter de Foley proximo a Ia pared vesical.
Fig. 126a. Vejiga normal llena y sus mediciones: imagenes transversal (izquierda) y longitudinal
(derecha). Volumen (ml) T x L x AP x 0,52
Fig. 126c. Imagen transversal: gran cantidad de orina residual tras Ia micci6n: (comparese con
Ia vejiga vacfa, fig. 120c, p. 177).
186 • Vejiga urinaria
Vejiga pequefla
El tamafio de la vejiga puede haberse reducido a
causa de una cistitis, que impide al paciente
retener la orina y cursa con una historia clinica
de micciones frecuentes y dolorosas. La vejiga
tambien puede ser de pequefio tamafio cuando
las paredes han sufrido alteraciones o fibrosis
que reducen la capacidad vesical (fig. 127); en
tales casos, la micci6n puede ser frecuente pero
no dolorosa.
En caso de duda, administrese mas agua al
paciente y adviertasele que no debe orinar. Prac- (,Pared vesical engrosada?
tiquese de nuevo el examen a las 1-2 horas. Administrar mas lfquido
lndicaciones
1. Hinchaz6n del escroto.
2. Traumatismo.
3. Infecci6n.
4. Dolor.
5. Testiculo aparentemente ausente (hinchaz6n inguinal en los nifios y
adolescentes ).
6. Hematospermia.
7. Esterilidad.
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. No se necesita ningun tipo de prepara-
ci6n.
2. Posicion del paciente. El paciente debe estar en decubito supino.
Col6quese el pene sobre el abdomen y cubrase con un pafio.
Tecnica de examen
Examinense ambos testiculos utilizando diferentes angulos. Comparen-
se los testiculos en cada proyecci6n.
Escroto y testfculo • 189
Testfculo normal
El testiculo normal es oval, homogeneo e hipere-
cogenico (figs. 128a, b).
1. La longitud media es de 5,0 em en el adulto.
2. La anchura media es de 3,0 em.
3. El diametro transversa media es de 2,0 em.
4. El diametro vertical es de 2,5 em.
Fig. 128a. Imagen longitudinal: testfculo normal; es posible identificar el mediastina testicular
fibrosa.
Escroto anormal
Hinchaz6n unilateral
La hinchaz6n de un lado del escroto puede tener las siguientes causas:
Fig. 129c. Imagen transversal: gran hidrocele. La pared escrotal esta engrosada por el edema.
Fig. 130a. lmagenes transversales: el testfculo derecho es normal, mientras que el izquierdo
es hipoecogemico. Este podrfa ser el resultado de una infeccion o un edema asociado a un
pequefio tumor. Hay un hidrocele bilateral; el testfculo izquierdo es mas voluminoso que el
derecho.
Fig. 130b. lzquierda: seminoma del testfculo derecho. Derecha: tumor mixto de celulas
germinales (coriocarcinoma) del testfculo izquierdo con zonas de necrosis.
Epidldimo
El epididimo puede estar infectado o presentar quistes.
Traumatismos
Tras un traumatismo, el testiculo puede estar hinchado o conservar su
tamaiio normal. Si hay un exceso de liquido en el escroto, habra que exa-
minar ultras6nicamente el testiculo desde muchos angulos diferentes
para excluir una posible ruptura. El testiculo lesionado puede presentar
una ecogenicidad compleja, especialmente en caso de hematoma interno
(o absceso consiguiente). La sangre se visualiza como una colecci6n de
liquido intraescrotal, a menudo de ecogenicidad compleja a causa de los
coagulos (figs. l32a, b).
Fig. 132a. Imagen longitudinal: hematoma del testfculo sin disrupci6n (fractura) pero con un
pequefio hematocele.
Fig. 132b. Imagen transversal. Hinchaz6n y aplastamiento del testfculo derecho, con
compresi6n del izquierdo. Pequeno hematocele.
Fig. 132c. Imagen longitudinal: torsion del testfculo, confirmada quirurgicamente. El testfculo
presenta una disminuci6n de Ia ecogenicidad.
194 • Escroto y testfculo
Hernia
El prolapso de los epiplones, el mesenterio o las asas intestinales en el
escroto a traves de una hernia inguinal suele asociarse a un pequefio
hidrocele. Las asas intestinales aparecen en el examen ultras6nico como
una masa compleja inmersa en liquido anecogenico. Si el intestino tiene
un contenido solido importante, se encontranin tambien zonas hipereco-
genicas (fig. 133).
Fig. 133. Imagen longitudinal: pequeria hernia inguinal en un sujeto joven y sano.
Varicocele
Cuando las venas que drenan el testiculo y el epididimo estan dilatadas,
el examen ultras6nico revela multiples estructuras tortuosas, tubulares e
hipoecogenicas en la periferia del testiculo, que a menudo tiene un tama-
fio inferior al normal (fig. l34a). El varicocele es mas frecuente en ellado
izquierdo y puede asociarse con esterilidad. Hay que examinar ultras6-
nicamente el testiculo afectado para excluir un posible tumor y diferen-
ciar el varicocele del espermatocele (fig. l34b). La maniobra de Valsalva
suele provocar una dilataci6n de las venas.
lndicaciones
1. Dolor pelviano. en particular dismenorrea (menstruaci6n dolorosa).
2. Masa pelviana.
3. Hemorragia vaginal anormal.
4. Flujo vaginal anormal.
5. Amenorrea («falta>> o ausencia de menstruaci6n).
6. Confirmaci6n de la presencia y localizaci6n de un dispositivo intrau-
terino.
7. Esterilidad; puede ser necesario recurrir tambien ala histerosalpin-
gografia.
8. Anomalias del desarrollo del tracto genital; puede ser tambien nece-
sario recurrir a la histerosalpingografia.
9. Sintomas urinarios o vesicales (vease tambien el capitulo 14).
10. Dolor abdominal difuso.
11. Vigilancia folicular en el estudio de la esterilidad.
Preparaci6n
1. Preparacion de Ia paciente. La vejiga debe estar llena. Adminis-
trense a la paciente cuatro o cinco vasos de liquido y practiquese el
examen al cabo de una bora, advirtiendole que no debe orinar en el 1 litro en total
intervalo. Tambien se puede llenar la vejiga mediante un cateter
uretral, introduciendo suero fisiol6gico esteril basta que la paciente
empiece a sentir molestias. Ahora bien, conviene evitar en lo posi-
ble el empleo del cateter por el riesgo de infecci6n.
y
Ginecologfa (pelvis femenina no gestante) • 197
Tecnica de examen
Iniciese el examen en sentido longitudinal, empe-
zando en la linea media entre el ombligo y la sin-
fisis del pubis. Hagase luego la misma maniobra
en sentido mas lateral, primero sobre el lado
izquierdo y luego sobre el derecho. Inclinese el
transductor de lado a lado y longitudinalmente
para identificar el utero.
ovario ovario
para identificar los ovarios derecho izquierdo
Ultrasonografla endovaginal
El examen endovaginal requiere un modelo especial de transductor pro-
vista de un largo mango, asi como un adiestramiento especializado.
Introduzcase una cantidad suficiente de gel en un preservativo o cual-
quier otra envoltura de plastico desechable a fin de establecer un buen
contacto; la envoltura evita ademas la infeccion. No se debe utilizar nin-
gun otro transductor ni un transductor sin recubrir.
preservativo
!I /
~ Transductor Transductor endovaginal
endovaginal con envoltura y gel
Anatomfa normal
Localicense la vagina y el utero mediante una exploraci6n longitudinal.
La vagina se encuentra junto a la pared posteroinferior de la vejiga y sus
paredes aparecen como estructuras hipoecogenicas en torno a la mucosa
vaginal, mas ecogenica (fig. 135a). Prosiguiendo la observaci6n hacia arri-
ba se encuentra encima de la vagina, pero con diferente ecogenicidad
(variable en funci6n del ciclo menstrual), el utero en forma de pera (vease
p. 212). Durante estas observaciones iniciales puede ser necesario ajus-
tar la ganancia para refinar al maximo la imagen.
utero
longitud
4,5-9,0 em vagina utero
diametro transversa
diametro AP 4,5-5,5 em
1,5-3,0 em
Gineeologfa (pelvis femenina no gestante) • 199
Fig. 135a. lmagenes longitudinal (izquierda) y transversal (derecha) de una vagina normal
(fleehas).
El utero prepuberal
El cociente cuello uterino/cuerpo uterino cambia
a medida que la nina crece. En la infancia el
cuerpo es mas pequeiio que el cuello. pero, con
la edad, va aumentando de tamaiio; el endome-
vejiga llena
tria no es visible.
1-12 afios
longitud:
2-3,3 em utero
diametro AP
0,5-1 em
200 • Ginecologfa (pelvis femenina no gestante)
Fig. 136a. Imagen longitudinal: compresa en el interior de Ia vagina (retroversion del utero;
vease p. 203).
Fig. 136c. Imagen transversal: pesario en el fondo de saco posterior de Ia vagina, con sombra
acustica por debajo.
Ginecologfa (pelvis femenina no gestante) • 201
Dispositivos intrauterinos
La presencia de un dispositivo intrauterino (DIU) anticonceptivo se mani-
fiesta como una linea hiperecogenica continua o interrumpida en el inte-
rior de la cavidad endometrial o en el conducto cervical que puede pro-
ducir una sombra acustica distal (fig. 137) (vease tambien p. 229).
Cuello uterino
Examinese el cuello uterino en diferentes proyec-
ciones y tengase en cuenta cualquier variaci6n
anormal de forma o tamaiio (fig. 139a). El cuello
puede ser asimetrico despues del embarazo (fig.
139b).
La pelvis postmenopausica
1. Utero. Tras la menopausia el utero se hace mucho mas pequeiio y
presenta un aspecto homogeneo; la cavidad endometrial deja de ser
visible.
2. Ovarios. Tras la menopausia, los ovarios disminuyen de tamaiio y a
menudo es muy dificil o incluso imposible reconocerlos ultras6nica-
mente. Cuando son visibles, aparecen hiperecogenicos, sin foliculos
y con un aspecto similar al de los tejidos circundantes.
Ginecologfa (pelvis femenina no gestante) • 203
Fig. 141a. Imagen longitudinal: utero en anteflexion, que se dobla hacia delante a nivel del
cuello y levanta Ia pared posterior de Ia vejiga.
Fig. 141 c. Imagen longitudinal: s61o seve el cuello uteri no; el cuerpo del utero ha sido
extirpado quirurgicamente (histerectomfa parcial).
204 • Ginecologfa (pelvis femenina no gestante)
Ovarios
Expl6rense los tejidos situados a la izquierda del
utero. Inclinese el transductor adecuadamente
para localizar el ovario izquierdo, que apareceni ~1-AA
como una estructura ovoidea menos homogenea : :: ~
Fig. 142c. Imagen transversal: ovario de pequefio tamafio con una ubicaci6n pelvica
excepcionalmente alta.
pared abdominal
anterior ===::::::-..
ovario
izquierdo
Fig. 142e. Una ganancia demasiado alta da Iugar a reverberaci6n y artefactos en Ia vejiga y a
una mala definicion del utero.
Fig. 142f. Una ganancia demasiado baja da Iugar a que nose vea claramente Ia parte
posterior del utero.
206 • Ginecologfa (pelvis femenina no gestante)
Si sigue siendo dificil identificar los ovarios, es posible que la vejiga conten-
ga demasiada orina o demasiado poca. Si la vejiga no llega al nivel del fondo
uterino, es probable que no este bastante llena y habra que decir ala pacien-
te que beba mas agua (fig. 143). Repitase el examen a los 30 minutos; si la
vejiga ha quedado bastante llena, tratese de identificar los ovarios.
Fig. 143a. Vejiga insuficientemente llena que no recubre el utero, dificultando su visualizaci6n.
Fig. 143b. En Ia misma paciente, Ia vejiga esta ahara bien llena y recubre ampliamente el
fonda del utero en retroversion.
Una vejiga demasiado llena puede rechazar los ovarios contra el utero o,
lateralmente, contra el musculo psoas. Digase a la paciente que vade
parcialmente la vejiga (entregandole un recipiente de capacidad conocida
y diciendole que lo Ilene). Repitase entonces el examen.
Fig. 143c. Imagen transversal: ovario con una ubicaci6n pelvica excepcionalmente alta.
Ginecologfa (pelvis femenina no gestante) • 207
Ovarios norma/es
Una vez localizados los ovarios, investiguese el
posible desplazamiento de alguna estructura
vecina. Obtengase el patron ecogenico normal y
busquese cualquier refuerzo acustico distal. Si
se encuentran espacios anecogenicos en el inte-
rior o en la superficie del ovario, es probable que
correspondan a foliculos (vease p. 209). Reduz-
case la ganancia cuando se examinen los ova-
rios, ya que el tejido ovarico normal transmite los
ecos y amplifica los tejidos profundos. Determi-
nese el tamafio de cada ovario (fig. 144). ajustar Ia ganancia
Folfculos ovaricos
Normalmente, los foliculos aparecen como espacios anecogenicos seudo-
quisticos en el interior o en la superficie del ovario; para verlos bien, lo
mejor es utilizar una ganancia baja. Segun la fase del ciclo menstrual, el
quiste puede tener un diametro de hasta 2,5 em. Los quistes sencillos que
no llegan a 5 em pueden ser fisiol6gicos y sufrir cambios, hacerse mas
pequefios o desaparecer (fig. 145).
Fig. 145a. Imagen longitudinal: dos quistes foliculares en el interior del ovario.
Fig. 145b. Imagen longitudinal: ovario con varies quistes foliculares superficiales.
210 • Ginecologfa (pelvis femenina no gestante)
Utero anormal
Miomas (fibroides)
Los miomas se perciben de distintos modos en el examen ultras6nico. La
mayor parte de ellos aparecen como masas nodulares multiples, bien
definidas, homogeneas e hipoecogenicas, tanto subserosas como submu-
cosas o intersticiales. Los miomas antiguos se hacen hiperecogenicos y
algunos presentan un patron ecografico complejo a consecuencia de la
necrosis central. Los miomas que crecen rapidamente, por ejemplo en el
embarazo, pueden confundirse con quistes hipoecogenicos. Hay que
recurrir a proyecciones multiples para distinguir entre miomas y masas
tuboovaricas. Algunos miomas son pedunculados. Los miomas uterinos
pueden deprimir la pared posterior de la vejiga (fig. 146).
Fig. 146a. Imagen longitudinal: mioma uterino que eleva Ia pared posterior de Ia vejiga.
Fig. 146b. Imagen transversal: utero agrandado por multiples miomas, que deforma Ia vejiga.
Fig. 146c. Imagen longitudinal: mioma con una zona qufstica central, resultante de una
extensa necrosis.
Ginecologfa (pelvis femenina no gestante) • 211
Fig. 146d. Mioma pedunculado que se hace visible como una masa compleja irregular situada
entre el ovario y el utero.
Fig. 146e. lmagenes longitudinal (izquierda) y transversal (derecha): mioma uterine con
calcificaci6n periferica.
Fig. 146f. Imagen longitudinal: mioma que deforma Ia parte posterior del cuello uterino.
212 • Ginecologfa (pelvis femenina no gestante)
Variantes de desarrollo
El utero bicorne puede identificarse por la presencia de dos cavidades
endometriales o de dos fondos uterinos en la imagen transversal (fig.
147). Importa no confundir un utero bicorne con una masa anexial. El
utero doble tiene dos cavidades endometriales y dos cuellos. mientras que
en las masas anexiales o de otro tipo solo se encuentra una cavidad.
En la mujeres con himen imperforado o en las que han sufrido una cir-
cuncisi6n ritual, puede encontrarse sangre acumulada en la cavidad
endometrial (hematometra) o en la vagina (hematocolpos), observandose
un patron hipoecogenico en comparaci6n con el endometria (fig. 149).
Fig. 149b. Hematometra y hematocolpos: Ia cavidad uterina y Ia vagina estan llenas de lfquido.
Procesos malignos
Una masa intrauterina mal definida puede tener canicter maligne y de
ordinaria es un carcinoma endometrial. El endometria se hace hiperpla-
sico y el tumor hipoecogenico puede invadir el miometrio. Cuando el
tumor esta avanzado puede haber necrosis, que da un patron ecografico
complejo, pudiendo observarse una distension de la cavidad endometrial
(fig. 151).
Fig. 151 b. Imagen longitudinal: extenso carcinoma endometrial que agranda y deforma el
utero.
Fig. 152. Imagen longitudinal: voluminoso carcinoma del cuello del utero.
Endometriosis uterina
En el miometrio, la presencia de espacios hipoecogenicos proximos al endo-
metria puede deberse a una adenomiosis (endometriosis uterina). Esos
espacios se visibilizan mejor durante la menstruacion e inmediatamente
despues. No hay que confundir con una endometriosis la presencia de
pequefios quistes de retencion (foliculos) en el cuello uterino, proximos al
conducto. Una masa pelviana puede corresponder a un endometrioma
(fig. 153) (vease tambien fig. 159, p. 219) o a un embarazo ectopico (p. 222).
Ovario anormal
El ovario normal es algo menos ecogenico que el utero y menos homoge-
neo por la presencia de pequefios foliculos (fig. 154) (veanse tambien
pp. 208-209). La identificaci6n puede ser dificil en las mujeres postme-
nopausicas, especialmente despues de los 50 afios (veanse pp. 204-207).
Quistes ovaricos
Un follculo es un quiste ovarico fisiol6gico que normalmente desaparece
durante la segunda mitad del ciclo menstrual (vease p. 209). Cuando el
follculo no se rompe a mediados del ciclo menstrual, se convierte en un
quiste folicular, que constituye una causa de quistes ovaricos; estos pue-
den tener un diametro superior a 3 em. Inmediatamente despues de la
ruptura puede encontrarse una pequefia cantidad de Hquido en el fondo
de saco (fig. 138, p. 201).
El quiste simple tiene paredes lisas, carece de ecos internos y presenta
un buen refuerzo posterior; casi siempre es benigno (fig. 155a). Las
estructuras embrionarias vestigiales de localizaci6n pelviana pueden ori-
ginar quistes simples.
Los quistes ovaricos pequefios o medianos situados por detras del utero
o la vejiga no pueden visualizarse facilmente, sobre todo cuando la reple-
ci6n de la vejiga es solo parcial. Los grandes quistes ovaricos suelen
encontrarse por encima del fondo uterino cuando la vejiga esta llena, y
pueden deformarla por compresi6n exterior (fig. 155b). Como una gran
masa quistica puede confundirse con la vejiga, importa identificar bien
ambas estructuras (fig. 155c) (respecto a las tecnicas de examen aplica-
bles, veanse tambien pp. 204-207).
Fig. 155b. Imagen longitudinal: quiste ovarico tabicado que deforma Ia vejiga.
Fig. 155c. Imagen longitudinal: quiste ovarico tan voluminoso que puede confundirse con Ia
vejiga urinaria.
Fig. 156. Quiste dermoide con tejido 6seo en su interior, que produce sombra acustica.
218 • Ginecologfa (pelvis femenina no gestante)
Fig. 157a. Imagen transversal: quiste equinococ6cico (hidatfdico) con tabiques internos.
Fig. 157b. El mismo quiste hidatfdico vista desde otro angulo con mas detalle; separaci6n del
endocisto (membrana germinal) de Ia pared qufstica exterior.
Fig. 158. Imagen transversal: voluminosa masa ovarica s61ida y no homogemea que eleva Ia
pared posterior de Ia vejiga.
Ginecologfa (pelvis femenina no gestante) • 219
Fig. 160a. Imagen longitudinal: el utero parece flotar en el liquido peritoneal (ascitis).
Fig. 160b. Imagen transversal de Ia misma paciente: tambien los ovarios parecen flotar.
220 • Ginecologfa (pelvis femenina no gestante)
Absceso pelviano
Toda masa pelviana compleja y localizada puede tener un origen inflama-
torio, pero las infecciones piogenicas pueden presentar el mismo aspecto
que las tuberculosas. A menudo es imposible llegar a una conclusion
segura respecto a la localizacion exacta o la etiologia de una masa intla-
matoria, por lo que es muy importante recurrir al examen clinico (fig. 161).
Fig. 161 a. Imagen transversal: absceso pelviano que se hace visible como una masa compleja
e irregular.
Fig. 161 b. Imagen longitudinal: el mismo absceso pelviano situado en parte por detnis del utero.
Trompas de Falopio
Noes facil visualizar ultrasonicamente un conducto tubarico normal. Las
trompas de Falopio varian tanto en tamafio como en posicion, y es dificil
llegar a la conclusion de que existe una anomalia a menos que haya una
alteracion local importante (p. ej., ensanchamiento parcial de una trom-
pa). Si estan llenas de liquido puede ser dificil distinguirlas del intestine,
pero este ultimo presenta peristaltismo mientras que las trampas no se
modifican apreciablemente en el curso de pocas horas. La obstruccion
tubarica no puede reconocerse ultrasonicamente a menos que se acorn-
pane de una inflamacion del segmento distal de la trompa.
El ensanchamiento parcial de una trompa puede deberse a un embarazo
ectopico (vease p. 222), que se manifiesta como una masa tubular relle-
na de liquido y anecogenica (o mixta) en la proximidad del utero. Sin
embargo, cualquier piosalpinx (tuberculoso o piogenico) puede presentar
un aspecto analogo. La sintomatologia clinica es lo unico que permite
diferenciar un hidrosalpinx de un piosalpinx (fig. 162).
Varices pelvianas
Las venas pelvianas dilatadas pueden ser dolorosas, particularmente en
la fase premenstrual. Los ultrasonidos permiten demostrar multiples
estructuras tubulosas y anecogenicas en torno al utero y, ocasionalmen-
te, entre este y la vejiga. A veces s6lo hay una vena dilatada, que puede
confundirse con un hidrosalpinx. El diagn6stico diferencial puede hacer-
se examinado ala paciente cabeza abajo, posicion en la que la vena dila-
tada tiende a vaciarse mientras que el hidrosalpinx no se modifica (fig.
163).
Embarazo ect6pico
En una mujer en edad fertil, una masa pelviana puede ser un embarazo
ect6pico. El examen ultras6nico puede ser util, pero no constituye un meto-
do totalmente fiable para diagnosticar el embarazo ect6pico. A veces es
posible visualizar el saco ect6pico y el embri6n (vease p. 230), pero lo mas
corriente es encontrar un acumulo de sangre en el fondo del saco pelviano
y una trompa de Falopio llena de liquido (fig. 164) (vease tambien p. 220).
Fig. 164a. Imagen transversal de un embarazo ect6pico, en Ia que puede verse un pequefio
embri6n y podrfan haberse percibido los movimientos cardiacos de este.
Fig. 164b. Imagen transversal: embarazo ect6pico con reacci6n decidual en el utero por
estimulaci6n endocrina. El embarazo esta situado en los anexos izquierdos.
CAPITULO 17
Obstetricia
lntroducci6n 224
Preparaci6n 227
Primeras semanas del embarazo 227
Dispositive intrauterine anticonceptivo 229
Embarazo ect6pico 230
El embri6n 230
El saco vitelino 231
Embarazo multiple 231
Anomalias en el primer trimestre del embarazo 232
Estimaci6n del tamafio y de Ia edad del feto {biometrla fetal} 236
Reconocimiento del retraso del crecimiento intrauterine 241
Control de calidad 244
Examen de casos enviados por otros medicos 244
Embarazo normal 245
El feto anormal 261
Llquido amni6tico 270
Placenta 272
lncontinencia del cuello uterino 278
Cordon y vasos umbilicales 279
Embarazo multiple 279
Resumen: ultrasonografla en el embarazo 280
224 • Obstetricia
lntroducci6n
El diagn6stico ultras6nico se viene utilizando en obstetricia desde hace
cerca de 30 afios. Aunque en general se cree que es inocuo, se estan rea-
lizando continuos estudios e investigaciones para confirmarlo. La ultra-
sonografia constituye una tecnica muy importante para el examen de las
embarazadas y, cuando esta indicada clinicamente, puede utilizarse en
cualquier momenta de la gestacion.
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16
17 mm 23 24
semanas
25 26 27 28 29 30 31
37 38
39 40
semanas
Preparaci6n
1. Preparacion de Ia paciente. La vejiga debe estar llena. Adminis-
trense a la paciente cuatro o cinco vasos de Hquido y practlquese el
1 litro en total
examen al cabo de una hora (advirtiendole que no orine en el inter-
valo). Tambien cabe la posibilidad de llenar la vejiga con suero fisio-
16gico esteril mediante un cateter uretral, suspendiendo la adminis-
traci6n cuando la paciente empiece a sentir molestias. Evltese en lo
posible el empleo del cateter por el riesgo de infecci6n.
y
Primeras semanas del embarazo
La primera prueba de que existe un embarazo es la localizaci6n del saco
gestacional. A menudo es posible reconocerlo en el utero al cabo de cinco
semanas de amenorrea, pudiendo presentar una localizaci6n asimetrica
(fig. 165).
Fig. 165. Saco gestacional a las 5-6 semanas. El centro es hipoecogemico y esta rodeado
por un doble anillo ecogenico. El anillo interno es completo y corresponde al saco. El
externo es incompleto y corresponde al revestimiento del utero. Ambos anillos estan
separados por el espacio anecogenico de Ia cavidad endometrial (uterina) residual.
228 • Obstetricia
La edad gestacional del feto puede estimarse por medio de tablas de cre-
cimiento locales (vease tambien p. 236).
Fig. 166. Medici6n del saco gestacional. La longitud es Ia maxima dimension interna
en el plano longitudinal (arriba). La anteroposterior es Ia parte mas ancha del saco en sentido
perpendicular a Ia longitud (arriba). La anchura es Ia parte mas ancha en una imagen
transversal (abajo).
Obstetricia • 229
Fig. 167. Embarazo a pesar del DIU. Multiples ecos brillantes producidos por un dispositivo
intrauterino proximo al saco gestacional.
230 • Obstetricia
Embarazo ect6pico
Cuando hay un embarazo ect6pico el saco gestacional puede ser visible
fuera del utero. A veces se observa en este una estructura sacular a pesar
de tratarse de un embarazo ect6pico (fig. 168). El saco real puede distin-
guirse del «seudosaco» por la presencia de partes fetales. de un saco vite-
lino dentro del saco real o de un anillo unico alrededor del seudosaco en
vez del doble anillo (vease p. 228) (vease tambien p. 222).
Fig. 168. Embri6n en el interior de una masa extrauterina. En el utero se observa un saco
bien definido que solo contiene lfquido.
El embri6n
Aunque en algunas pacientes puede reconocerse el saco gestacional a las
cinco semanas y en la mayoria a las seis semanas, el embri6n no se hace
visible hasta la octava semana de gestaci6n (fig. 169a). A partir de enton-
ces aparece como una zona focal de ecos, a menudo excentrica respecto
al saco gestacional. Si el feto esta vivo, el coraz6n podra identificarse en
la parte media del embri6n, dando generalmente la impresi6n de estar
situado por delante del resto del t6rax.
Fig. 169a. Embarazo normal de nueve semanas, con gruesa reacci6n decidual ecogenica en
torno al saco.
El saco vitelino
Desde la septima semana en adelante suele ser visible una estructura
quistica redondeada de unos 4-5 mm de diametro allado del feto. Se trata
del saco vitelino, donde se forman las primeras celulas sanguineas. El
saco vitelino desaparece alrededor de la u~decima semana y no se ve en
todos los embarazos, aunque sean completamente normales.
Importa tener presente que esta sombra quistica corresponde al saco vite-
lino y no confundirla con un segundo embri6n gemelo (fig. 1 70). (El saco
vitelino no se incluye en las mediciones vertex-nalgas.)
Fig. 170. Saco vitelino normal con una reacci6n decidual ecogenica en torno.
Embarazo multiple
El diagn6stico de embarazo multiple no puede formularse antes de la
octava semana de gestaci6n; ahora bien, no todos los sacos gestacionales
contienen un feto viable. Nunca se de debe decir a una mujer que tiene
un embarazo multiple hasta haber comprobado la presencia de mas de
un feto viable y haberse cerciorado de que los fetos se desarrollan nor-
malmente. Esto suele suceder despues de las 14 semanas, y se hace
patente sobre todo entre la 18 y la 22 (fig. 171).
Fig. 171. Embarazo gemelar: hay que medir par separado cada embri6n, para lo cual suele
ser necesario hacer examenes en angulos diferentes.
232 • Obstetricia
Fig. 172. Huevo no embrionado. El saco es redondo, pero Ia decidua circundante es irregular
y no hay embri6n.
Fig. 173. Muerte fetal. El saco tiene el tamaf\o que corresponde a Ia edad gestacional
calculada, pero el embri6n es demasiado pequef\o (y no se perciben los latidos cardiacos).
Obstetricia • 233
Utero vacio
La paciente presentani una historia de amenorrea seguida de perdidas de
sangre, a veces con identificacion del feto. En los casos recientes el utero
puede seguir estando agrandado, aproximadamente con el tamaiio
correspondiente a la edad de gestacion. El examen ultrasonico revelara
que esta vacio.
Aborto incompleto
Pudo haber una historia de amenorrea, seguida de perdidas de sangre; a
veces la madre declara haber visto el feto. Si este episodio es reciente, el
utero puede seguir estando agrandado, aproximadamente con el tamaiio
correspondiente a la edad de gestacion. Sin embargo, tambien puede
estar vacio y la cavidad uterina puede ser normal. Si el aborto es incom-
pleto, el utero sera mas pequeiio de lo que corresponde ala edad gesta-
cional y contendra un saco deforme (fig. 174) o una masa amorfa de
tamaiio, forma y ecogenicidad variables, constituida por la placenta rete-
nida y por coagulos sanguineos (vease tambien p. 235). Nose encontrara
ningun signo de vida fetal.
Fig. 174. Aborto incompleto. Utero voluminoso y saco irregular y poco ecogenico. No hay
embrion.
Fig. 175. Embarazo molar. No hay saco y el utero esta lleno de material ecogenico sin
ningun producto de concepcion retenido.
234 • Obstetricia
Utero grande
Las causas mas frecuentes de un utero anormalmente grande son las
siguientes:
• Mola hidatiforme.
• Coriocarcinoma.
• Hemorragia intrauterina en el aborto espontaneo.
• Mioma uterino (fibroide).
Fig. 176a. Mola hidatiforme que llena el utero, con tejido ecogenico y quistico.
Fig. 176b. Mola hidatiforme con embri6n vivo. Hay mas riesgo de anomalias cromosomicas
en el feto y, a medida que avanza el embarazo, mayor probabilidad de muerte fetal.
Fig. 177. Hematoma intrauterino poco ecogenico, que eleva el borde de Ia placenta y
deforma el saco gestacional. En este caso, el hematoma se reabsorbio y el embri6n
sobrevivi6.
Fig. 178. Mioma que comprime el saco gestacional y se proyecta ademas fuera del utero.
Los miomas presentan una ecogenicidad variable.
236 • Obstetricia
Fig. 179. Hasta las 11 semanas (izquierda), mfdase Ia distancia vertex-nalgas; despues de las
11 semanas {derecha), mfdase el diametro biparietal.
Obstetricia • 237
Diametro biparietal
La medici6n del di<imetro biparietal es el metoda mas fiable para estimar
la ectad gestacional entre la duodecima y vigesimosexta semanas. Mas ade-
lante puede perder fiabilidad a causa de trastornos patol6gicos y de varia-
ciones biol6gicas que afecten el crecimiento fetal. Conviene combinarlo
con otras mediciones, por ejemplo la longitud femoral y el perimetro
abdominal (fig. 180).
Fig. 180. Craneo fetal a las 24 semanas de embarazo, examinado en dos niveles diferentes.
El diametro biparietal es Ia anchura maxima desde el borde exterior del craneo proximal al
borde interno del craneo distal. El cavum septi pellucidi interrumpe a Ia altura debida Ia hoz
medial.
238 • Obstetricia
Diametro frontooccipital
El di<imetro frontooccipital se mide a lo largo del eje mayor del crimea a
la altura del diametro (BP), de borde externo a borde externo.
lndice cetalico
El diametro (BP) es una buena referencia para estimar la ectad gestacio-
nal excepto cuando la forma de la cabeza es anormal o existe alguna ano-
malia del contenido intracraneal (fig. 207, pp. 262-263). La conformaci6n
normal de la cabeza se determina comparando su eje menor con su eje
mayor y obteniendo asi el indice cefalico.
Diametro biparietal x
Indice cefalico 100
Diametro frontooccipital
Perimetro cefalico
Si el indice cefalico esta dentro de los limites normales, el diametro (BP)
puede considerarse aceptable para calcular la ectad gestacional. Si el indi-
ce cefalico no se ajusta a esos limites (no llega a 70 o pasa de 86), no
debera usarse el diametro (BP) para determinar la ectad gestacional y en
su lugar se recurrira al perimetro cefalico. Este puede medirse directa-
mente con algunos aparatos de ultrasonidos, pero tambien se puede cal-
cular por la siguiente formula (fig. 181).
Perimetro cefalico =
(diametro biparietal+ diametro frontooccipital) x 1,57
Perimetro abdominal
El perimetro abdominal se utiliza para detectar trastornos del crecimiento
intrauterino. La medici6n debe hacerse a la altura del higado fetal, que es
muy sensible ala mala nutrici6n (fig. 182a). Si el valor obtenido no llega
al normal, es probable que haya un retraso del crecimiento intrauterino.
Fig. 182b. Angulo incorrecto para medir el perfmetro abdominal: el abdomen no presenta un
contorno circular y Ia vena umbilical aparece alargada.
Perimetro abdominal =
(diametro anteroposterior+ diametro transversa) x 1,57
Fig. 183. La longitud del femur se mide de extrema a extrema. En los fetes de mas edad
(derecha) se encuentra un centro de osificaci6n en el extrema distal del femur que no debe
incluirse en Ia medici6n.
Obstetricia • 241
Perimetro cefalico
Cociente cabeza:cuerpo
Perimetro abdominal
Control de calidad
Las mediciones de parametros fetales deben ser fidedignas. Importa con-
trolar periodicamente los resultados obtenidos para verificar la constan-
cia de las observaciones:
Embarazo normal
El examen ultras6nico de una embarazada normal debe hacerse con arre-
glo a una pauta sistematica a fin de identificar la anatomia del utero y del
feto.
Embarazo normal
El primer examen ultras6nico debe comprender una exploraci6n de todo
el hipogastrio de la madre. El hallazgo mas frecuente son los quistes del
cuerpo luteo, que por lo general tienen menos de 4 em de diametro basta
la duodecima semana (fig. 184a). Los quistes muy grandes pueden rom-
perse, provocando hemorragias (fig. 184b). Tambien se observa a veces
una torsion del ovario.
Los anexos uterinos y todo el contenido de la pelvis deben ser objeto de
un examen sistematico para detectar cualquier anomalia, en particular
una cicatriz, un gran quiste ovarico o un mioma voluminoso (veanse
pp. 210-211), que pueda poner en peligro el embarazo. Si se descubre
alguna anomalia, habra que medirla y vigilar su evoluci6n (p. 235).
Fig. 184a. Aspecto tfpico de un quiste del cuerpo luteo en el ovario derecho, con un saco
gestacional (ocho semanas) intrauterine.
Fig. 184b. Voluminoso quiste del cuerpo luteo (mas de 4 em) del ovario derecho, con ecos
internes poco intensos. Aunque muy probablemente estan causados por Ia hemorragia, estos
ecos no tienen significaci6n clfnica.
Cabeza fetal
Tecnica
Examinese el utero para localizar el feto y la cabeza fetal. Col6quese el
transductor en el lado de la cabeza fetal y obtenganse imagenes axiales
desde el vertex fetal hasta la base del craneo. Localicese inicialmente el
eco lineal que va desde el frontal al pliegue occipital de la cabeza fetal
(<<eco de la linea media»). Este eco proviene de la hoz del cerebra (pliegue
medial situado entre las dos mitades del cerebra) y del septum pelluci-
dum. En el plano situado inmediatamente por debajo de la b6veda era-
neal, el eco medial aparece como una linea continua y procede de la hoz.
Mas abajo se encuentra una zona rectangular anecogenica en la parte
anterior de la linea media que representa la primera soluci6n de conti-
nuidad del eco medial: se trata del cavum septi pellucidi. Inmediatamen-
te por detras y por debajo del septum hay dos zonas relativamente ane-
cogenicas: los talamos. Entre elias se observan dos lineas paralelas muy
juntas, que corresponden a las paredes laterales del tercer ventriculo
(solo seven a partir de la decimotercera semana) (fig. 185).
Fig. 185b. Cavum septi pellucidi a las 21 semanas de gestaci6n. Los talamos son
hipoecogenicos.
248 • Obstetricia
En un nivel algo mas bajo, la parte central de las lineas del ventriculo
lateral desaparecen pero siguen siendo visibles las astas frontales y occi-
pitales (fig. 186).
Fig. 186. Imagen axial: a las 20 semanas de gestaci6n son visibles los margenes laterales de
las astas frontales y los margenes mediales de las astas posteriores.
Fig. 187. Imagen axial: cabeza de un feto normal de 17 semanas. Los plexos coroides
rellenan los ventrfculos laterales.
Los ventriculos se miden por encima del plano biparietal. Busquese la hoz
completa en la linea media y, seguidamente, dos lineas rectas que por
delante estan muy cerca de la linea media y se van separando hacia atras.
Estas lineas son las venas cerebrales y sefialan la pared lateral de los ven-
triculos laterales (fig. 189). Dentro de los ventriculos, las estructuras eco-
genicas corresponden al plexo coroides.
Fig. 189. Las venas cerebrales son visibles como dos lineas ecogemicas casi paralelas a lo
largo de los bordes de los ventrfculos laterales.
En la parte anterior del craneo se ven perfectamente las 6rbitas del feto; los
cristalinos aparecen como manchas brillantes en la parte anterior de los
ojos (fig. 190a). Si es posible obtener la imagen correcta, puede verse la cara
del feto en los pianos axial (fig. 190b) o coronal (fig. 190c). A partir de las
18 semanas pueden verse los movimientos de la boca y de la lengua.
Fig. 190a. Imagen axial: 6rbitas, ojos y cristalinos del feto; estos ultimos tienen una
ecogenicidad focal, pero los globes son por lo demas anecog€micos.
Fig. 190b. Imagen axial: maxilar superior con los tejidos blandos que lo recubren.
Fig. 190c. lmagenes sagital (arriba) y coronal (abajo): se ve claramente Ia parte inferior del
rostra.
Obstetricia • 251
Fig. 190d. El labio superior presenta una hendidura asimetrica, de manera que una parte es
mucho mas ancha que Ia otra. Las hendiduras labiales tambien pueden ser simetricas.
Fig. 191. Imagen sagital: higroma qufstico tabicado de Ia region cervical. El craneo, las
vertebras y Ia piel son normales.
252 • Obstetricia
Fig. 192f. Imagen coronal: columna lumbar baja y sacra. Hay una doble fila de ecos casi
paralelos procedentes de los centros de osificaci6n posteriores.
254 • Obstetricia
Coraz6n fetal
Los movimientos del corazon fetal pueden detectarse a las 7-8 semanas
de gestacion pero los detalles anatomicos solo son visibles a partir de las
16-17 semanas. El corazon fetal se encuentra situado casi perpendicu-
larmente al tronco fetal por estar empujado desde abajo por un higado
relativamente grande. El examen transversal del torax muestra el eje
mayor del coraz6n y proporciona una imagen de las cuatro cavidades car-
diacas (fig. 193). El ventriculo derecho se encuentrajunto ala pared ante-
rior del torax y el izquierdo junto a la columna vertebral. La frecuencia
cardiaca normal es de 120-180 latidos por minuto, pero pueden obser-
varse transitoriamente frecuencias mas bajas.
Fig. 193. Corazon de un feto de 31 semanas. Pueden verse las cuatro cavidades cardiacas,
los tabiques y las valvulas.
Pulmones fetales
Los pulmones pueden verse como dos estructuras homogeneas y modera-
damente ecogenicas a ambos lados del corazon (fig. 194). Hasta elfin del
tercer trimestre no estan bien desarrollados y hacia las 35-36 semanas
presentan la misma ecogenicidad que el higado y el bazo. Cuando esto
ocurre es probable que los pulmones hayan alcanzado suficiente madurez,
pero esto no puede evaluarse con precision en el examen ultrasonico.
Fig. 194. Coraz6n y pulmones del feto. Los pulmones son ecogenicos y homogeneos. El
coraz6n se encuentra al comienzo de Ia sfstole, por lo que estan cerradas las valvulas
auriculoventriculares.
Obstetricia • 255
Fig. 195b. Imagen coronal de Ia aorta toracica. Sombras multiples producidas por las costillas.
Diafragma fetal
En los examenes longitudinales el diafragma aparece como una banda
relativamente hipoecogenica, situada entre los pulmones y el higado, que
se mueve durante la respiraci6n. Hay que identificar ambos lados del dia-
fragma, lo cual puede ser dificil por tratarse de una estructura muy del-
gada (fig. 196).
Fig. 196. El diafragma fetal a las 36 semanas de gestaci6n: una delgada lfnea anecogenica
separa el coraz6n y los pulmones de las vfsceras abdominales. Los pulmones y el hfgado
tienen diferentes ecogenicidades.
256 • Obstetricia
Hfgado fetal
El higado llena la parte superior del abdomen fetal. Es homogeneo desde
el punto de vista de la ecogenicidad y. hasta las ultimas semanas de ges-
tacion, es mas ecogenico que los pulmones (fig. 197).
Fig. 197. Imagen transversal: hfgado fetal, que es homogeneo, rama izquierda de Ia vena
porta, bazo y est6mago.
Vena umbilical
La vena umbilical aparece como una pequefia sombra tubular anecogeni-
ca y es posible seguir su trayecto ascendente desde que entra en la linea
media del abdomen hasta el hilio hepatica y el higado. La vena umbilical
se une al conducto venoso en el hilio, pero este no suele ser visible por
ser mucho mas pequefio que la vena. Si la posicion del feto lo permite,
debe tratarse de localizar la inserci6n del cordon umbilical en el abdomen
del feto (fig. 198).
Fig. 198. lnserci6n del cordon umbilical en el abdomen fetal; el trayecto de los vasos se
prosigue en el interior del feto.
Bazo fetal
No siempre es posible visualizar el bazo. Cuando aparece, se encuentra
detnis del est6mago como una estructura semilunar hipoecogenica (fig. 197).
Est6mago fetal
El est6mago fetal normal aparece como una estructura llena de liquido en
el cuadrante superior izquierdo del abdomen (fig. 200). Su forma y su
tamafio varian en funci6n de la ingestion de liquido amni6tico (figs. 197,
199, 202); normalmente presenta movimientos periestalticos y es muy
activo. Si a los 30 minutos de observaci6n nose ve el est6mago en un feto
de 20 semanas o mas, la exphcaci6n puede ser que el nivel de liquido sea
bajo, que falte el est6mago o este en otro lado (p. ej., en la hernia dia-
fragmatica congenital o que no esten conectados el est6mago y el es6fago
(p. ej., en la fistula traqueoesofagica).
lntestino fetal
En los trimestres segundo y tercero pueden verse numerosas asas intes-
tinales llenas de liquido. El colon suele aparecer inmediatamente por
debajo del est6mago, siendo predominantemente anecogenico y tubuloso.
A veces seven haustras. El colon se visuahza mejor en las ultimas sema-
nas del embarazo.
258 • Obstetricia
Rinones fetales
Los rifiones pueden visualizarse a partir de las 12-14 semanas pero solo
es posible verlos de manera clara y sistematica despues de 16 semanas.
En la seccion transversal aparecen como estructuras circulares hipoeco-
genicas a cada lado de la columna vertebral (fig. 201 ). En su interior puede
verse la pelvis renal, fuertemente ecogenica; tambien es ecogenica la cap-
sula. Las piramides renales son hipoecogenicas y pueden aparecer ensan-
chadas. A veces se observa cierta dilatacion de la pelvis renal (menos de
5 mm), pero se trata de una imagen normal. Conviene evaluar el tamafio
de los rifiones comparando el perimetro renal con el perimetro abdominal.
Fig. 201. lmagenes transversal (arriba) y longitudinal (abajo) del rif\6n fetal normal; el tejido
renal es hipoecogenico, pero Ia capsula del rif\6n y Ia pelvis son ecogenicas.
Fig. 202. Imagen transversal: abdomen fetal, en el que pueden verse Ia glandula suprarrenal
izquierda y el est6mago.
Obstetricia • 259
Genitales fetales
Los genitales masculinos son mas faciles de identificar que los femeninos.
El escroto y el pene pueden ser visibles ya a las 18 semanas, mientras
que los genitales femeninos solo pueden identificarse con seguridad al
cabo de 22 semanas. Los testiculos aparecen en el escroto en el tercer tri-
mestre a menos que exista un pequefio hidrocele (sin caracter patol6gi-
co). en cuyo caso pueden verse antes (fig. 204a).
En los fetos de sexo femenino, los labios mayores y menores se hacen visibles
en la imagen transversal del perineo a partir de las 23 semanas (fig. 204b).
Miembros fetales
Las extremidades fetales pueden verse a partir de la decimotercera semana
de gestaci6n. Hay que identificar cada miembro y tamar nota de su posi-
cion. longitud y movilidad. Este examen puede consumir mucho tiempo.
Los extremos de los miembros fetales son las partes mas faciles de iden-
tificar. Los huesos proximales pueden verse claramente y los dedos de las
manos y de los pies pueden percibirse antes que el carpo y el tarso, que
se osifican despues del nacimiento. Los dedos de las manos y de los pies
son identificables a partir de las 16 semanas. Es muy dificil buscar ano-
malias en los pies y las manos.
Fig. 205a. Brazo y mano de un feto normal. A veces es diffcil ver pequefios detalles de los
miembros a causa de los movimientos fetales.
Fig. 205b. Femur fetal en toda su extension. La articulacion de Ia rodilla esta en flexion.
Femur fetal
El procedimiento mas sencillo para encontrar el femur es examinar la
columna longitudinalmente de arriba abajo, hasta el sacra: en ese
momenta se hara visible uno de los femures. Inclinese entonces lenta-
mente el transductor hasta obtener una imagen del femur en toda su lon-
gitud a fin de poder medirlo (veanse pp. 38 y 240).
Obstetricia • 261
El feto anormal
Anomalias fetales
Anomallas neurol6gicas
• Anencefalia
• Hidrocefalia
• Microcefalia
• Encefalocele
Anomalias raquideas
• Mielomeningocele
• Espina bifida
Higroma quistico
Anomalias cardiacas
• Malposici6n
• Defecto del tabique ventricular
• Hipoplasia
Anomallas gastrointestinales
• Atresia duodenal
• Atresia yeyunal
• Atresia cardia!
Anomalias renales
• Hipoplasia
• Obstrucci6n
• Enfermedad quistica
Liquido amni6tico
• Oligohidramnios
• Polihidramnios
Muerte fetal
262 • Obstetricia
Anomalias neuro/6gicas
l. Anencefalia (ausencia de la b6veda craneana y del encHalo). Es la
anomalia mas frecuente del sistema nervioso central del feto. Es
posible reconocerla a las 12 semanas de gestaci6n; ademas de
hidramnios, puede haber otras anomalias (fig. 206). La a-fetoprotei-
na suele estar elevada en el liquido amni6tico y en el suero materno
(veanse tambien pp. 270-271).
Anomalias raquideas
Las anomalias raquideas se localizan casi siempre en las zonas cervical y
lumbar. Habra que examinar los tejidos blandos que recubren la colum-
na en busca de soluciones de continuidad, asi como la propia columna
fetal para descartar una posible malformaci6n. La columna fetal es cla-
ramente visible a partir de las 15 semanas de gestaci6n.
El mielomeningocele se presenta como un saco relleno de liquido de loca-
lizaci6n posterior, a menudo con elementos neurales (fig. 209, arriba). Un
mielomeningocele abierto puede carecer de saco, quedando limitado a la
disrupci6n de los tejidos blandos situados sobre el defecto (los defectos
que no hacen prominencia son los mas dificiles de detectar). En general
suele verse una anomalia 6sea. Los centros de osificaci6n posteriores
aparecen normalmente como dos lineas ecogenicas casi paralelas, pero la
espina bifida las hace divergentes. En la imagen transversal normal los
elementos posteriores estan situados paralelamente, mientras que en la
espina bifida estan desplazados lateralmente, sin paralelismo, y se diri-
gen hacia afuera (fig. 209, abajo). Las imagenes longitudinales son espe-
cialmente utiles para detectar la protrusion del saco.
Higroma quistico
El higroma quistico en una anomalia del sistema linfatico y esta constituido
por una masa quistica tabicada, situada en la parte posterior del cuello.
Puede extenderse hacia los lados y hacia adelante (fig. 210), a veces con tabi-
ques centrales dispuestos en <<rueda de carro>>. A diferencia del encefalocele
o meningocele cervical, el craneo y la columna vertebral estan intactos.
Cuando el higroma quistico se asocia a un trastorno linfatico generaliza-
do con acumulaci6n de liquido en el t6rax o el abdomen, la supervivencia
es problematica.
Fig. 212. Atresia ileal, que produce una fuerte dilataci6n del intestine delgado.
Fig. 213a. Onfalocele (arriba) y seudoonfalocele (abajo). Arriba: el higado y el intestine hacen
protrusion en el punto en que el cordon umbilical se inserta en Ia pared abdominal. Abajo: Ia
bolsa prominente se debe a Ia compresion del abdomen fetal; mas tarde desaparecio. El
diagnostico prenatal de onfalocele debe confirmarse siempre mediante un examen ultrasonico
en diferentes posiciones y en diferentes mementos.
Fig. 213b. Gastrosquisis: asas intestinales que flotan libremente, sin cubierta peritoneal, por
delante de Ia pared abdominal. La insercion del cordon umbilical es normal.
Obstetricia • 267
Ascitis fetal
La presencia de liquido libre en el abdomen fetal puede reconocerse ultra-
s6nicamente como una zona anecogenica alrededor de las visceras del
feto (fig. 214). La verdadera ascitis rodea al ligamento falciforme y a la
vena umbilical, mientras que la seudoascitis es una banda hipoecogeni-
ca periabdominal causada por la musculatura y la grasa del abdomen.
Fig. 214a. Ascitis fetal que separa el hfgado de Ia pared abdominal. La piel no esta engrosada.
Fig. 214b. Hydrops fetalis: pulmones ecogemicos rodeados de derrames pleurales. La piel
esta engrosada.
Fig. 214c. Hydrops fetalis: ascitis fetal, que separa el hfgado de Ia pared abdominal. La piel
esta engrosada y tambien hay lfquido en el t6rax.
268 • Obstetricia
Fig. 215. Agenesia renal, con oligohidramnios pronunciado. Las glandulas suprarrenales,
voluminosas e hipoecogemicas, llenan las fosas renales.
Fig. 216a. Rifi6n multiquistico con oligohidramnios: los quistes corticales tenian un diametro
inferior a 1 em. Habia tambiem otras anomalias fetales.
Fig. 216c. Imagen coronal: hidroureter e hidronefrosis bilaterales por obstrucci6n del orificio
uretral de Ia vejiga. La vejiga no se vaciaba ni siquiera tras una hora de espera.
Fig. 216d. Gran dilataci6n de Ia vejiga fetal a consecuencia de una obstrucci6n uretral. Los
rifiones y los ureteres estaban dilatados.
270 • Obstetricia
Liquido amni6tico
1. Aumento delliquido amniotico (hidramnios, polihidramnios). En
cierto numero de estados patol6gicos fetales puede haber un aumen-
to delliquido amni6tico. Las causas mas frecuentes son las siguien-
tes:
• Obstrucci6n gastrointestinal (yeyunal alta o mas proximal) (fig. 219).
• Anomalias del sistema nerviosos central y defectos del tubo neural.
• Hydrops fetalis.
• Ciertos defectos de la pared abdominal.
• Displasias esqueleticas con desarrollo toracico insuficiente (ena-
nismo), que suelen ser mortales.
• Gemelaridad.
• Diabetes materna.
Fig. 220. Oligohidramnios. La cabeza y el cuerpo del feto estan cerca de Ia pared uterina y Ia
placenta. La vejiga urinaria se encuentra dilatada por obstrucci6n del orificio de salida.
Muerte fetal
El diagn6stico de muerte fetal se formula cuando no hay movimientos
cardiacos. En los fetos normales se observa a veces bradicardias transi-
torias o pausas cardiacas, por lo que la observaci6n debe prolongarse
durante algunos minutos. Otro signo de muerte son el oligohidramnios y
el hundimiento del cnineo con solapamiento de los huesos craneales
(signo de Spalding) (fig. 221).
Fig. 221. Muerte fetal: superposici6n de los huesos del craneo, oligohidramnios y ausencia
de movimientos cardiacos en Ia ultrasonograffa en tiempo real.
272 • Obstetricia
Placenta
rn
Tecnica de examen "'~'
"'-'="""
na. Digasele que beba tres o cuatro grandes vasos de agua antes del exa-
ITJGJ
men. C~,
'-"·=~·
4
~
Placenta normal
La placenta ocupa la mitad de la superficie interna del utero a las 16
semanas de gestacion y entre un cuarto y un tercio de esa superficie a las
36-40 semanas (veanse pp. 274-276).
Obstetricia • 273
Fig. 222a. A Ia izquierda, Ia placenta parece recubrir toda Ia parte inferior del utero. En un
examen ulterior (derecha) se ve que Ia contracci6n ha cedido y el borde de Ia placenta se
encuentra lejos del orificio cervical interne.
Localizaci6n de Ia placenta
A partir de las 14 semanas es facillocalizar la placenta (fig. 223). Si esta
tiene una situacion posterior, puede ser necesario hacer el examen en
posicion oblicua.
Fig. 223. A las 26 semanas de gestaci6n Ia placenta normal es lisa y casi homogenea.
Placenta previa
La identificacion del orificio cervical interno es requisito esencial para el
diagnostico de la placenta previa. El conducto cervical puede aparecer
como una linea ecogenica rodeada por dos lineas hipoecogenicas o ane-
cogenicas, o bien puede ser totalmente hipoecogenico (fig. 224). El aspec-
to del cuello y del segmento uterino inferior difiere segun que la vejiga este
llena o vacia. Cuando la vejiga esta llena el cuello parece alargado y las
sombras marginales de la cabeza fetal, la vejiga o el pubis pueden oscu-
recer algunos detalles. Cuando la vejiga no esta tan llena, el cuello cam-
bia de orientacion para hacerse mas vertical y perpendicular con respec-
to al haz sonico. Cuando la vejiga esta vacia el cuello es mas dificil de
localizar, pero esta menos deformado y puede hacerse una determinacion
mas precisa de la relacion placenta-orificio cervical interno.
Fig. 224. Segmento uterino normal y cuello del utero: el conducto cervical es hipoecogenico
y aparece rodeado por dos lfneas hiperecogenicas. A consecuencia de un examen de Ia
pelvis, hay aire en Ia vagina que produce ecos brillantes.
Obstetricia • 275
Posicion de Ia placenta
1. Si la placenta recubre por completo el orificio cervical interno, la pla-
centa previa es central (fig. 225a).
2. Si el borde de la placenta recubre el orificio, es una placenta previa
marginal (ahora bien, el orificio esta enteramente tapado por la pla-
centa) (fig. 225b).
3. Si el borde inferior de la placenta esta cerca del orificio, se trata de
una placenta baja (fig. 225c). Este diagnostico rara vez puede for-
mularse con cierta precision, ya que es dificil determinar si la pla-
centa solo recubre una parte del orificio.
Fig. 226b. No hay que confundir los vasos uterinos anchos con una abruptio placentae. En
este caso, habfa tambiem una trombosis de los senos venosos por debajo de Ia placa
cori6nica.
Fig. 226c. Placenta normal al final del embarazo. La superficie se ha hecho lobulada. Se
observan venas retroplacentarias, que no deben confundirse con un hematoma.
Obstetricia • 277
Fig. 227. Imagen transversal: el utero aparece Ilene de ecos puntiformes (••imagen de
ventisca>> tfpica de Ia mola hidatiforme).
Placenta engrosada
La medici6n del grosor placentario es demasiado imprecisa para tenerla
en cuenta en la decisiones clinicas. Cualquier evaluaci6n no pasa de ser
subjetiva (fig. 228).
1. El engrosamiento de la placenta se produce en la incompatibilidad
Rh maternofetal o el hydrops.
2. En la diabetes materna leve o moderada puede haber un engrosa-
miento difuso de la placenta.
3. La placenta suele aumentar de volumen en caso de infecci6n gravi-
dica.
4. La placenta puede estar aumentada de tamafio en la abruptio pla-
centae (vease p. 278).
Fig. 228. Placenta espesa (hydrops) resultante de una incompatibilidad rhesus maternofetal.
Placenta pequefia
1. La placenta suele ser pequefia y delgada cuando la embarazada
padece una diabetes insulinodependiente.
2. La placenta puede ser pequefia en caso de preeclampsia materna o
retraso del crecimiento intrauterine.
278 • Obstetricia
Abruptio placentae
El examen ultras6nico no es un metodo sensible para diagnosticar el des-
prendimiento prematuro de la placenta (abruptio placentae). En los casos
caracteristicos, una zona hipoecogenica o anecogenica subyace o eleva el
borde placentario (fig. 229a). A veces hay sangre que separa las membra-
nas (vease tambien p. 276).
Cuando solo hay una arteria existe tambien un riesgo elevado de retraso
del crecimiento intrauterino. En cada examen ultrasoni.co habra que eva-
luar el crecimiento (p. 242).
Embarazo multiple
En los casos de embarazo multiple hay que examinar cada feto y deter-
minar la posicion y el numero de las placentas. Asimismo hay que bus-
car la membrana de separacion, que por lo general se ve mejor en el pri-
mero o el segundo trimestre. Silos fetos no son del mismo sexo se tratara
de gemelos bicig6ticos. Habra que vigilar la forma de cada feto para
excluir un posible trastorno del crecimiento de uno de ellos. Tambien
habra que evaluar la cantidad de liquido amni6tico en cada saco (fig. 232)
(vease tam bien p. 231 ).
Fig. 232a. Embarazo
gemelar en el primer
trimestre, con una fina (pero
bien definida) membrana
divisoria.
Tras la version. el examen ultrasonico puede ser util para confirmar que
el feto se encuentra en la posicion deseada.
Examen en el postparto
No estajustificado practicar sistematicamente el examen ultras6nico des-
pues del parto, pero es posible que en las siguientes situaciones clinicas
aporte datos utiles.
En el postparto inmediato:
1. Hemorragia profusa.
2. Placenta retenida o desgarrada.
3. Retenci6n de otro feto.
lndicaciones
Sospecha de anomalia en:
1. El abdomen.
2. La cabeza.
3. Las caderas.
En caso de presunta estenosis pil6rica, vease p. 148.
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286 • Neonatos
Higado
Para ver todo el higado asi como el pan?nquima hepatica, la vena hepati-
ca y la vena porta, se necesitan exploraciones multiples en diferentes pro-
yecciones (fig. 233).
Vasos sanguineos
lmporta visualizar los grandes vasos abdominales y sus principales
ramas (fig. 235 ).
Riflones
Cuando se practique un examen ultras6nico para excluir una posible
enfermedad urinaria, habra que tener en cuenta que, hasta los seis meses
de ectad, los riftones del neonato difieren acusticamente de los del adulto.
• La diferencia entre la corteza y la medula es menos marcada en el
lactante.
• Las piramides renales son relativamente hipoecogenicas y pueden
presentar un aspecto analogo al de los quistes.
• La corteza renal es menos ecogenica que el parenquima del higado.
Ultrasonograffa intracraneal
Examen sagital
Examen coronal: hagase girar el transductor
90° para que el plano de examen quede alineado
transversalmente, e inclinese el haz hacia delan-
te y luego hacia atras.
Examen coronal posterior
....-~
•: .. :.-.,
Examen coronal
Examen axial
Neonatos • 289
Fig. 237a. Imagen sagital de Ia lfnea media: cerebra de recien nacido normal pero prematura.
Fig. 237b. Imagen sagital de Ia lfnea media: cerebra de recien nacido normal a termino.
Fig. 237c. Imagen sagital en angulaci6n izquierda: ventrfculo lateral normal en un recien nacido.
Fig. 237d. Imagen coronal de Ia lfnea media: astas frontales de los ventrfculos laterales y
tercer ventrfculo en un recien nacido.
290 • Neonates
Secci6n sagital
Los cortes sagitales en angulo de cada lado del
cerebro muestran los ventriculos laterales en
forma de «U>> invertida. Importa visualizar la
estructura s6lida del talamo y el nucleo caudado
por debajo de los ventriculos, ya que esta es la
region del cerebro mas expuesta a hemorragias
(fig. 238).
Fig. 238a. Imagen sagital de Ia linea media: cerebra de recien nacido normal.
Fig. 238b. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia izquierda: cerebra de recien nacido
normal.
Fig. 238c. Imagen sagital en angulaci6n de 30° hacia Ia izquierda: cerebra de recien nacido
normal.
Neonatos • 291
Secci6n coronal
Conviene efectuar multiples examenes en angulos
diferentes, segun la problematica del caso, para
visualizar todo el sistema ventricular y el tejido
cerebral contiguo (vease le diagrama p. 288). Uti-
licese el angulo mas adecuado para examinar la
parte del cerebro de que se trate (fig. 239).
Fig. 239a. Imagen coronal en angulaci6n de 10° hacia adelante: cerebra de recien nacido
normal.
Fig. 239b. Imagen coronal de Ia linea media: cerebra de recien nacido normal.
Fig. 239c. Imagen coronal en angulaci6n de 20° hacia atras: cerebra de recien nacido normal.
Fig. 239d. Imagen coronal en angulaci6n de 30° hacia atras: cerebra de recien nacido normal.
292 • Neonates
Secci6n axial
En el corte inicial y mas inferior se veran los pedunculos en forma de
coraz6n y se percibira la pulsaci6n arterial del circulo de Willis.
Fig. 240a. Imagen axial desde el lado derecho: cerebra de recien nacido normal.
Fig. 240b. Imagen axial desde el lado derecho: talamo, hoz del cerebra y tercer ventrfculo.
diametro
ventricular
Dilataci6n ventricular
El examen ultras6nico permite reconocer facilmente la dilataci6n y la asi-
metria de los ventriculos. En caso de duda, habra que repetir el examen
al cabo de algun tiempo. Una de las causas mas frecuentes de dilataci6n
es la estenosis congenita del acueducto (figs. 24la, b).
Fig. 241 a. Imagen coronal: astas frontales y temporales dilatadas de los ventrfculos laterales
y tercer ventrfculo dilatado.
Fig. 241 b. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia izquierda: gran dilataci6n del
ventrfculo izquierdo.
Fig. 241 c. Imagen coronal en angulaci6n de 10° hacia atras: agenesia (ausencia) del cuerpo
callosa.
294 • Neonatos
Hemorragia intracraneal
1. La hemorragia subependimaria se manifiesta como una o varias
zonas hiperecogenicas situadas inmediatamente por debajo del ven-
triculo lateral y visibles sobre todo en un plano transversal contiguo
al asta frontal. Confirmese esta observaci6n mediante un examen
sagital. La hemorragia puede ser bilateral. Esta hemorragia se clasi-
fica en el grado I (fig. 242).
Fig. 242a. Imagen coronal en angulaci6n de 10° hacia adelante: hemorragia subependimaria
de grado I en el lado derecho.
Fig. 242b. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia derecha: Ia misma hemorragia
subependimaria de Ia figura precedente.
Fig. 242c. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia derecha: hemorragia de grado II en
un ventrfculo derecho de tamafio normal.
Fig. 242d. Imagen coronal en angulaci6n de 20° hacia atras: hemorragia de grado Ill en el
lado derecho. El lado izquierdo es normal.
4. Hemorragia intraventricular acompaiiada de hemorragia en Ia
sustancia cerebral. Se manifiesta en forma de zonas de hiperecoge-
nicidad intracerebrales. Esta forma de hemorragia es lamas grave y
se clasifica como hemorragia del grado IV (fig. 242e).
Fig. 242e. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia derecha: hemorragia de grado IV.
Fig. 243. Imagen coronal de Ia lfnea media: quistes porencefalicos en el lado derecho e
hidrocefalia, secuelas de una hemorragia de grado IV.
Cadera
El diagn6stico ultras6nico de la luxaci6n de la cadera en el recil'~n nacido
requiere gran pericia y experiencia. Con la practica es posible visualizar
la parte mas baja del hueso iliaco y el acetabula, particularmente el techo
de la articulaci6n coxofemoral y el reborde de la fosa. Es posible determi-
nar la posicion exacta de la cabeza femoral en la articulaci6n y visualizar
cualquier discrepancia en la forma 0 el tamafto de esta (fig. 244).
Fig. 244a. Imagen coronal: cadera normal en un recien nacido. El plano medio del hueso
iliaco bisecciona normalmente Ia cabeza femoral.
Fig. 244b. Imagen coronal: cadera de recien nacido, acetabula aplanado. El acetabula 6seo
es menos profunda de lo normal.
Fig. 244c. Imagen coronal: cadera de recien nacido subluxada. El acetabula 6seo es poco
profunda y cubre menos del 50% de Ia cabeza femoral.
CAPITULO 19
Cuello
lndicaciones 299
Preparaci6n 299
Tecnica de examen 299
Anatomfa normal 300
Tiroides anormal 302
Otras masas en el cuello 306
Anomalfas vasculares 307
Cuello • 299
lndicaciones
1. Masa palpable en le cuello.
2. Anomallas en las car6tidas (ruido o sintomas de insuficiencia caro-
tidea). El examen Doppler es indispensable para hacer una evalua-
ci6n completa.
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. No se necesita ninguna preparaci6n
especial.
Tecnica de examen
El examen debe hacerse tanto en el sentido lon-
gitudinal como en el transversal, recurriendo si
es necesario a proyecciones oblicuas.
Anatomla normal
El examen ultras6nico permite visualizar las siguientes estructuras nor-
males del cuello:
• Arterias car6tidas.
• Venas yugulares.
• Glandula tiroides.
• Traquea.
• Musculos cervicales.
Fig. 245. Imagen longitudinal: glandula tiroides y musculo esternocleidomastoideo. Hay dos
pequefias masas qufsticas en el tiroides.
Cuello • 301
Fig. 246a. Imagen longitudinal: arteria car6tida comun y vena yugular interna.
Fig. 246b. Imagen transversal: arteria car6tida comun, vena yugular, glandula tiroides y
musculo esternocleidomastoideo.
Tiroides anormal
Las alteraciones del tiroides pueden ser locales o difusas, {micas o multiples.
Masas focales
1. Masas solidas. Aproximadamente el 70% de las lesiones focales son
n6dulos tiroideos, de los cuales mas del 90% corresponden a adeno-
mas, que muy rara vez son malignos. El aspecto ultras6nico de los
adenomas es variable, y puede ser imposible distinguir un adenoma
tiroideo benigno de un tumor maligno, pues las caracteristicas ultra-
s6nicas son analogas y el tamafto carece de importancia. Tanto los
tumores benignos como los malignos pueden ser hipoecogenicos o
hiperecogenicos y ambos tienen componentes quisticos. Sin embargo,
si la masa esta bien circunscrita y esta rodeada de un fino halo hipo-
ecogenico, hay un 95% de probabilidades de que se trate de un ade-
noma benigno (figs. 248a, b). Cuando hay necrosis central habra que
tener en cuenta la posibilidad de que el proceso sea maligno (fig. 248c).
Fig. 248a. Imagen longitudinal: n6dulo isodenso del tiroides, rodeado de un halo
hipoecogenico.
Fig. 248b. Imagen longitudinal: adenoma tiroideo benigno con alteraciones qufsticas.
Fig. 248c. Imagen longitudinal: carcinoma del tiroides con necrosis central.
Cuello • 303
Agrandamiento homog{meo
El tiroides puede estar agrandado, a veces en direcci6n retroesternal. El
agrandamiento puede limitarse a parte de un 16bulo o afectar a un 16bu-
lo entero, al istmo o a ambos 16bulos. En general es hiperplasico y, desde
el punto de vista ultras6nico, homogeneo. Puede tener las siguientes cau-
sas: endemia bociosa, carencia de yodo, pubertad, hipertiroidismo o
hiperplasia secundaria a la tiroidectomia parcial (fig. 252a). Un tiroides
pequeiio, homogeneo e hipoecogenico puede ser el resultado de una tiroi-
ditis aguda.
Fig. 252a. lmagenes longitudinal (arriba) y transversal (abajo) de una hiperplasia homogenea
del tiroides. La glandula es hiperecogenica por Ia carencia de yodo.
Cuello • 305
Agrandamiento heterogeneo
Si la densidad ultras6nica del tiroides es heterogenea, a menudo se
encuentran n6dulos multiples (bocio multinodular) que pueden presentar
un aspecto ultrasonografico solido o complejo (figs. 252b, c). En la tiroi-
ditis autoinmune, el tiroides se hace heterogeneo y puede similar un
bocio multinodular.
Fig. 252c. Tiroides heterogeneo aumentado de volumen con n6dulos multiples, algunos de
los cuales han sufrido una degeneraci6n qufstica.
306 • Cuello
Absceso
El tamafio y la forma de los abscesos cervicales es muy variable y el con-
torno suele ser muy irregular e impreciso. En el examen ultras6nico sue-
len encontrarse ecos internes. En el nino los abscesos se situan casi
siempre en la region retrofaringea (fig. 253).
Adenopatias
Fig. 255. Higroma quistico en el cuello de un nifio, con multiples espacios !Ienos de liquido.
Anomallas vasculares
Los ultrasonidos permiten visualizar placas ateromatosas y estenosis en
la car6tida, pero no es posible evaluar el tlujo sanguineo sin recurrir a la
ecografia Doppler y, en muchos casos, ala angiografia (fig. 257).
Notas
CAPITULO 20
Pericardia
lndicaciones 310
Preparaci6n 310
Tecnica de examen 310
Derrame pericardico 311
310 • Pericardia
lndicaciones
Sospecha de derrame pericardico. La ecocardiografia es una tecnica
muy especializada. El aparato de ultrasonidos polivalente solo se debe
utilizar para buscar un posible derrame pericardico.
Preparaci6n
1. Preparaci6n del paciente. No se requiere
ninguna preparacion.
~~~~el
cerca de la parte posterior del higado. Las venas porta y hepaticas
deben ser visibles como estructuras tubulares con una luz anecoge- • paciente
nica. Los hordes de las venas del sistema porta presentan ecos bri- retiene el
a ire
llantes, a diferencia de las venas hepaticas.
inclinar el
transductor
Tecnica de examen
Iniciese el examen colocando el transductor (con una pequefla ventana
acustica) en el epigastria, por debajo del angulo xifoides.
Derrame pericardico
La presencia de liquido alrededor del corazon se manifiesta como una
zona anecogenica en torno al musculo cardiaco (fig. 259a). (La grasa ane-
cogenica en posicion anterior puede darla impresion de liquido.) Cuando
hay una pequefia cantidad de liquido. puede verse como cambia de tama-
fio y posicion con los latidos cardiacos. Cuando la cantidad de liquido es
moderada, puede verse como el vertice del corazon se mueve libremente
en elliquido pericardico. Una gran cantidad de liquido puede restringir la
motilidad cardiaca.
Notas
CAPITULO 21
Pleura
lndicaciones 314
Preparaci6n 314
Tecnica de examen 314
Anomalias pleurales 315
314 • Pleura
lndicaciones
El examen ultrasonico permite detectar la presencia de liquido en la pleu-
ra y, cuando esta indicada la aspiracion, puede ser util para localizar
pequefios derrames. Si se ha confirmado ya radiograficamente el derrame
pleural, los ultrasonidos serviran para guiar la puncion en caso de que el
liquido este encapsulado o sea muy escaso (veanse pp. 318-319).
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. No se necesita
ninguna preparacion.
Tecnica de examen
Hay que centrar el transductor entre las costillas
y mantenerlo perpendicular a la piel. El liquido
pleural anecogenico puede identificarse en el
espacio pleural, por encima del diafragma. El
pulmon es hiperecogenico a causa del aire que
contiene (fig. 260).
Anomallas pleurales
Los derrames pleurales son hipoecogenicos o ligeramente ecogenicos, y a
veces contienen gruesos tabiques. Tambien la sangre liquida y el pus son
anecogenicos, mientras que los tabiques pueden producir reflejos (fig. 260c).
No siempre es posible establecer la diferencia entre masas pleurales liqui-
das y s6lidas o masas pulmonares perifericas (fig. 260d). Cambiese de
posicion al paciente y repitase el examen. En general, el liquido cambia
de sitio a menos que este encapsulado o sea muy abundante. Las masas
pleurales o pulmonares perifericas no se mueven. La aspiraci6n puede ser
el (mico medio de establecer el diagn6stico.
Fig. 260b. Imagen longitudinal: gran empiema pleural del lado derecho.
Fig. 260c. Derrame pleural derecho multitabicado y loculado, consecutive a una hemorragia
en el espacio pleural.
Notas
CAPITULO 22
Punci6n guiada por
ultrasonidos
318 • Punci6n guiada por ultrasonidos
Fig. 261 b. Imagen de Ia misma aguja obtenida con Ia inclinacion correcta: Ia punta, visible
ahora en el plano examinado, ha rebasado el objetivo.
Fig. 261 c. Imagen de una aguja que parece estar doblada, dando una falsa impresion
respecto a Ia localizaci6n de Ia punta.
Fig. 262a. Aspiraci6n de lfquido ascftico abdominal mediante una punci6n guiada por
ultrasonidos.
Siempre que sea posible se aspirara elllquido en el centro de los quistes, evi-
tando en cambio el centro necrotico en el caso de un tumor. En los derra-
mes pleurales habra que hacer la aspiraci6n en la parte mas declive. Una
vez colocada la aguja en la posicion correcta, habra que utilizar los ultraso-
nidos para vigilar la extracci6n del llquido o del contenido quistico.
320
Notas
ANEXO
Especificaciones
para un aparato de
ultrasonidos polivalente
322 • Especificaciones para un aparato de ultrasonidos polivalente
Especificaciones
l. El transductor debe ser curvilineo (convexo) o mixto lineal-sectorial.
2. El transductor ordinaria debe tener una frecuencia central de
3,5 MHz con una capacidad de enfoque precisa. Si es posible, con-
viene disponer ademas de un transductor de 5 MHz. El transductor
de 3,5 MHz representa una buena soluci6n de compromiso entre
penetraci6n y resoluci6n, pero el de 5 MHz resulta muy util para exa-
minar nifios, adultos delgados y 6rganos superficiales; asi pues, es
un complemento valioso, pero no sustituye al de 3,5 MHz.
3. El angulo del sector debe ser de 40° o mas, y la longitud del array
lineal debe ser de 5-8 em.
4. Los mandos de ben ser sencillos y faciles de utilizar. La sensibilidad glo-
bal (ganancia o poder de transmisi6n) y la compensaci6n de ganancia-
tiempo deben formar parte integrante del circuito. Conviene que se
pueda variar la compensaci6n de ganancia-tiempo a partir de un valor
preseleccionado; sin embargo, esto no es esencial si esta es apropiada
para los examenes obstetricos y hay una preselecci6n para la parte alta
del abdomen, con lo que podra examinarse satisfactoriamente a mas
del 80% de los pacientes limitandose a modificar la ganancia global.
5. La cadencia de imagenes debe ser de 15-30 Hz para el transductor
lineal y por lo menos de 5-10 Hz para el sectorial.
6. La memoria debe tener una densidad de por lo menos 512 x 512 x 4 bi-
tios (para dar 16 niveles de gris).
7. Debe haber por lo menos un par de calibradores electr6nicos omni-
direccionales con capacidad de lectura cuantitativa.
8. Debe ser posible afiadir datos de identificaci6n de los pacientes
(numero de inscripci6n en el hospital, fecha del examen, etc.) en la
pantalla y en la imagen registrada.
9. Debe ser posible obtener un registro permanente («copia dura>>) de la
imagen obtenida. La copiadora debe poderse utilizar c6modamente
en el mismo lugar que el escaner (pp. 19 y 323).
10. Debe haber dos o tres margenes dinamicos de producci6n de imagen
disponibles para el procesamiento ulterior. Noes necesario un mar-
gen mas amplio de opciones.
11. La pantalla del monitor de video debe medir par lo menos 13 em x 10 em,
y si es posible debe ser mayor.
12. El equipo debe ser portatil y un adulto corriente debe poder trans-
portarlo al menos hasta una distancia de 100 metros; si tiene rue-
das, estas deben estar adaptadas a terrenos irregulares y escabro-
sos, pero en cualquier caso es preferible que el equipo pueda
desplazarse sin necesidad de ruedas.
13. El equipo debe soportar bien el clima local y disponer de una buena
proteccion contra el polvo, la humedad, las temperaturas extremas,
las condiciones tropicales, etc. Conviene que pueda usarse el esca-
ner continuamente en un margen de temperaturas de 10°-40° C y
una humedad relativa de 95%.
14. El equipo ultrasonico se debe poder transportar o almacenar sin ries-
go en condiciones adversas. Debe soportar bien el transporte aereo y
las vibraciones que se producen durante los desplazamientos en vehi-
culos terrestres por terreno accidentado. Puede ser necesario un
estuche o cajon especialmente concebido para transportarlo.
15. Es esencial que el aparato pueda funcionar con el suministro elec-
trico local y sea compatible con el voltaje, la frecuencia y la estabili-
dad de la corriente disponible. El equipo debe ser capaz de estabili-
zar una variacion de voltaje de ±10%. Si en la red local hay
fluctuaciones mas importantes (lo cual debe investigarse antes de
comprar el equipo), habra que adquirir ademas un estabilizador de
voltaje. Estas pruebas de estabilizacion de voltaje deben efectuarse
antes de comprometerse a adquirir el a para to (vease p. 21 ). El equipo
debe satisfacer las normas establecidas por la Comision Electrotec-
nica Internacional para equipo electromedico y debe tener una toma
de tierra adecuada.
16. Muchos aparatos de ultrasonografia tienen incorporadas tablas bio-
metricas en la memoria del microprocesador. Se trata de un comple-
mento util, pero hay que procurar que las mediciones clinicas se
hagan exactamente del modo requerido para aplicar las tablas. Las
tablas biometricas no siempre son aplicables universalmente y
puede ser necesario adaptarlas a las normas locales.
17. Hay que cerciorarse siempre de que se dispone de un servicio de
mantenimiento y reparacion en la localidad. No hay que comprar
ningun aparato de ultrasonografia si no se cuenta con personal tec-
nico competente en las inmediaciones. En caso de duda, se recaba-
ra la opinion de otros usuarios locales acerca de la calidad de los ser-
vicios disponibles. Esta consideracion puede ser decisiva para elegir
un aparato de preferencia a otro.
Notas
325
lndice alfabetico