Estudo radiológico do abdome agudo

Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.
MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino.
RADIOLOGIA
ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME
Na rotina de exames do abdome agudo (isto é, quadro em que o paciente relata dor e distensão abdominal e que
seja necessário uma intervenção cirúrgica), duas formas de incidência radiográfica são utilizadas: radiografia simples
ântero-posterior (AP) em decúbito dorsal (posição supina) ou AP em ortostase (em pé). É necessário, portanto,
diferenciar as imagens produzidas por essas duas incidências tomando como referência os níveis líquidos: com o
paciente em ortostase, é possível observar nas alças intestinais ar (nas porções mais superiores) e líquidos (nas porções
inferiores), isto é, os níveis hidroaéreos. Na posição supina, observamos apenas o gás. A radiografia em ortostase é
solicitada para avaliar, principalmente, nível líquido e pneumoperitônio.
Radiologicamente, devemos diferenciar a presença de ar dentro das vísceras abdominais e ar dentro da

cavidade abdominal (pneumoperitônio). Quando existe ar dentro das alças intestinais, não é possível visualizar a parede
das alças, uma vez que o líquido e as partes moles apresentam a mesma densidade radiológica. Já a presença de ar na
cavidade peritoneal nos permite a visualização dos limites e das paredes viscerais. Além disso, quando se coloca o
paciente em ortostase, o ar tende a subir e se localizar embaixo do diafragma.
Além dos raios-X convencionais, outros exames como ultrassonografia ou TC podem ser solicitados. Nesses
exames, avalia-se o padrão gasoso (obstrução de alças intestinais), calcificações (calculo renal), massas ou desvios das
alças intestinais, pneumoperitônio (ar na cavidade peritoneal). Os clínicos pedem também, quando há suspeita de
abdome agudo, hemograma, sumário de urina e ultrassom de abdome total. A tomografia só se faz necessária em
detrimento de resultados duvidosos da radiografia simples e/ou da ultrassonografia.
R OTEIRO DE EXAME
Independente de qual estudo radiológico abdominal foi realizado, devemos nos basear no seguinte roteiro de
exame: padrão gasoso e distribuição do gás; presença de ar fora da luz das alças (pneumoperitônio); procurar por
qualquer dilatação de alça intestinal e tentar decidir quais as porções intestinais afetadas; procurar por qualquer
quantidade de gás fora do lúmen intestinal; procurar por ascite e qualquer massa de tecido mole ou cistos no abdome e
pelve; avaliar a presença de calcificações e localizá-las; avaliar o tamanho do fígado e do baço. De uma forma geral,
temos:
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Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
PADRÃO GASOSO E NÍVEIS LÍQUIDOS

 Padr€o gasoso normal: • comum a presen‚a de gƒs no est„mago (sempre) e em algumas (poucas, cerca de
tr…s) al‚as do intestino delgado (com o paciente tiver em ortostase, avaliando o n†vel hidroa•reo). Sempre
haverƒ ar no reto e no sigm‡ide, ou seja, gƒs da ampola retal (caso n€o haja nenhuma obstru‚€o). Pacientes
com constipa‚€o cr„nica ter€o maior quantidade de gƒs.
 N†veis l†quidos normais (em ortostase): sempre existirƒ n†veis l†quidos no est„mago, poucos n†veis l†quidos no
intestino delgado (geralmente 2 ou 3 al‚as no mƒximo) e nenhum no intestino grosso.
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OBS : Para diferenciarmos o intestino grosso do delgado na radiografia simples, devemos lembrar de suas rela‚ês
anat„micas rec†procas: o intestino grosso geralmente abra‚a todo o intestino delgado de maneira a formar um tipo de
moldura ao redor do mesmo. Al•m disso, • fƒcil identificar as haustra‚ês caracter†sticas do intestino grosso (que
formam faixas incompletas sob as sombras gasosas col„nicas), enquanto que o intestino delgado apresenta pregas mais
sutis e vƒlvulas coniventes.
Os padrês gasosos encontram-se alterados em vƒrias ocasiês. Esses padrês podem estar alterados em
casos de obstrução mecânica (isto •, incapacidade de manuten‚€o da peristalse do intestino) ou por †leo de fun‚€o
alterada (íleo funcional localizado ou generalizado). Quando existe um fator obstrutivo, designamos este quadro
cl†nico de obstru‚€o mec‰nica; quando n€o existe um fator, mas as al‚as simplesmente deixaram de executar o
movimento peristƒltico e, a partir da†, acumulam l†quido e gƒs, designamos como †leo funcional.
O †leo funcional localizado • mais sutil de identificar, principalmente em radiografias simples. Uma al‚a ou um
segmento de uma al‚a isoladamente pƒra de se movimentar por existir, pr‡ximo a ele, algum fator que estƒ a irritando
(pancreatite, apendicite, colecistite, Šlcera, gastrite, diverticulite, calculo ureteral). Essa al‚a parada • ent€o chamada de
alça sentinela, pois quando se percebe em um exame de imagem que tem uma al‚a parada indica que pr‡ximo a ela
existe alguma altera‚€o fisiol‡gica. Este quadro • comum em quadros de pancreatite, por exemplo, que, devido ‹s
rela‚ês anat„micas entre p‰ncreas e duodeno, este segmento intestinal tem a sua funcionalidade comprometida.
O †leo funcional generalizado • uma resposta
a uma agress€o sist…mica (como no p‡s-operat‡rio
imediato de cirurgia da cavidade abdominal) que
altera a peristalse de todo o intestino. Observamos ar
e distens€o em todo intestino grosso e delgado.
N†veis l†quidos podem ser encontrados no estomago,
mŠltiplos n†veis l†quidos no intestino delgado e,
algumas vezes, no intestino grosso. Al•m de ar
dentro das al‚as (al‚as distendidas) hƒ presen‚a de
ar na cavidade justificada pela visualiza‚€o das
paredes intestinais. O padr€o do †leo funcional
generalizado vai ser al‚as distendidas por todo
abdome, dificultando a diferencia‚€o do intestino
grosso e do intestino delgado. Œ necessƒrio o
acompanhamento m•dico e a avalia‚€o da din‰mica
intestinal do paciente para evitar o quadro patol‡gico
conhecido como íleo paralítico (†leo adin‰mico,
mesmo depois de 48 horas).
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OBS : Pacientes em p‡s-operat‡rio devem evitar falar nas primeiras 24h justamente devido ao n€o funcionamento do
peristaltismo (†leo paral†tico) pois, podem sofrer distens€o abdominal por causa do acŠmulo de ar.
Na obstru‚€o mec‰nica, tem-se um fator intr†nseco que acomete as al‚as do intestino delgado ou do grosso,
como um tumor (tumor de c‡lon direito – causa uma obstru‚€o mec‰nica do colo ascendente; tumor de cabe‚a de
p‰ncreas – obstrui a segunda por‚€o do duodeno/ arco duodenal; p‰ncreas anular em crian‚as – forma um anel ao
redor do duodeno causando uma obstru‚€o dele, ou fator extr†nseco).
A obstru‚€o mec‰nica em n†vel de intestino delgado tem como causas principais as ader…ncias (ades€o entre as
v†sceras) ou bridas (ader…ncia das v†sceras ‹ parede abdominal), h•rnias, volvo (tor‚€o de segmentos das al‚as em
torno do pr‡prio eixo – principalmente c‡lon direito, mas pode ser cecais, sigmoideos e gƒstricos), †leo biliar (cƒlculo
biliar que caiu no †leo e parou, por exemplo, na vƒlvula ileocecal) e intussuscep‚€o (quando uma al‚a avan‚a dentro de
outra; em crian‚as a causa • geralmente idiopƒtica, em adultos pode ser por linfoma, tumor de reto, de sigm‡ide). Elas
podem ser totais ou parciais. O padr€o radiol‡gico • a aus…ncia de distens€o a•rea nos colos do intestino grosso e uma
extensa distens€o das al‚as centrais do intestino delgado. Quase n€o hƒ gƒs nos colos, sigm‡ide e reto (ou hƒ muito
pouco ar) devido ‹ obstru‚€o da luz a jusante do intestino grosso. Neste caso, pode haver ar extra-luminal
(pneumoperit„nio) comprovado pela perfeita observa‚€o das paredes das al‚as.
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Na obstrução do intestino grosso, as alças

delgadas distendidas são mais periféricas. As causas
de obstrução nesta altura intestinal são: tumor, volvo,
hérnia, diverticulite, intussuscepção, etc. Essa parte do
intestino, em geral, não forma nível líquido. Deve-se
observar a ausência de gás na ampola retal e a
presença de gás no intestino grosso antes da região
obstruída. Normalmente, não existe ar no intestino
delgado devido à funcionalidade de válvula ileocecal;
problemas nesta válvula simulam as características
radiológicas do íleo funcional generalizado (com
distensão do intestino delgado). Por serem muito
móveis, quando as alças se distendem, elas tendem a
se dobrar. Neste caso, também existe ar extra-luminal
(pneumoperitônio) comprovado pela perfeita
observação das paredes das alças.
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OBS : Diferenciamos a obstrução do intestino grosso com falência de válvula íleo cecal e o íleo funcional generalizado
por meio da clínica: este quadro clínico trata de uma situação pós-operatória imediata; já a obstrução do intestino
delgado associado a uma falência da válvula ileocecal será acompanhada de uma história de constipação prolongada.
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OBS : Para conseguirmos estudar o interior das alças intestinais é preciso fazer uma tomografia ou injetar contraste (por
via oral ou via retal) ou fazer endoscopias (colonoscopia ou endoscopia digestiva alta).
Em resumo, devemos ressaltar os seguintes parâmetros quanto à avaliação dos padrões gasosos e níveis
líquidos:
Ar no reto ou sigmoide Ar no delgado Ar no grosso
Íleo localizado Sim 2 a 3 alças distendidas Ar no reto ou

sigmoide
Íleo generalizado Sim Múltiplas alças distendidas Sim - distendido
Obstrução do Não Múltiplas alças dilatadas Quase não tem

delgado
Obstrução do grosso Não Só se a válvula ileocecal estiver Sim - dilatado
incompetente
AR EXTRA-LUMINAL
A presença de ar fora das alças sugere perfuração de víscera oca. É aconselhável procurar a eventual presença
de ar nas regiões aonde ele, provavelmente, iria se acumular: sob o diafragma (se presente, temos o sinal do crescente);
ambos os lados das paredes das alças (se presente, temos o sinal de Rigler); e do ligamento falciforme do fígado (muito
sutil, difícil até para radiologistas experientes).
É necessário criar, portanto, uma rotina de exame para saber onde procurar a presença de ar. Primeiro o padrão
gasoso e nível líquido; em seguida procura ar extra-luminal e, só então, procurar ar embaixo do diafragma, das paredes
intestinais ou no ligamento falciforme do fígado.
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As causas para a presen‚a de ar extra-luminal s€o: rupturas de v†sceras ocas; cirurgias (abertas ou
laparosc‡picas – devido ‹ inje‚€o de ar que • feita para distender a parede abdominal); ap…ndice mesmo n€o perfurado
(pois pode formar abscessos peri-apendiculares com bact•rias produtoras de gƒs).
O ar pode se instalar em locais at†picos, como pr‡ximo ‹ bexiga ou diversos outros. Contudo, devemos procurar,
primeiramente, nas regiês mais comuns.
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OBS : A avalia‚€o radiol‡gica do ap…ndice permite a mensura‚€o da espessura (total e parietal) do ap…ndice
vermiforme, permitindo tamb•m a identifica‚€o de apendicolitos (fecalitos). Na ultrassonografia, pode-se avaliar a
exist…ncia de peristaltismo ou n€o (normalmente, deveria existir). O sinal da descompress€o brusca da fossa il†aca
direita pode ser realizado com o pr‡prio transdutor, empurrando-o contra a parede abdominal – na presen‚a de
apendicite, pode haver dor ‹ descompress€o. Quando estƒ sadio, a luz do ap…ndice chega at• a colabar. Ap…ndices
inflamados podem apresentar uma “imagem em alvo” t†pica Dificuldade da ultrassonografia para identificar apendicite:
pacientes obesos, varia‚ês na posi‚€o do ap…ndice, etc. Para estes, • mais indicada a realiza‚€o de TC.
MASSA DE TECIDOS MOLES OU LÍQUIDOS (CISTOS)

Dificilmente, • poss†vel diferenciar a consist…ncia de uma massa, isto •, se a mesma • solida ou c†stica (l†quida).
Normalmente, os tecidos moles que s€o avaliados s€o os constituintes do f†gado, ba‚o, bexiga (quando cheia),
p‰ncreas. As principais massas de tecidos moles s€o: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (mais fƒcil de visualizar
devido ‹ topografia desses ‡rg€os) e tumores ou cistos. Estes Šltimos s€o responsƒveis por deslocar as al‚as
intestinais. Muitas vezes, as massas de tecidos moles n€o s€o palpƒveis.
Ao se encontrar uma poss†vel massa de tecidos moles na radiografia, • aconselhƒvel a verifica‚€o deste achado
na TC devido ‹ maior sensibilidade (para massas de tecidos moles) e especificidade (capaz de diagnosticar o tipo de
massa em evid…ncia).
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OBS : Presen‚a de gƒs em um abscesso abdominal ou p•lvico produz um padr€o muito variƒvel em radiografias. Pode
formar pequenas bolhas ou cole‚ês maiores de ar, sendo que ambas podem ser confundidas com gƒs contido dentro
do intestino. N†veis l†quidos em abscessos podem ser observados em uma radiografia com raios horizontais. Como
abscessos s€o lesês em forma de massa, deslocam estruturas adjacentes (por exemplo, o diafragma encontra-se
elevado em um abscesso subfr…nico).
PRESENÇA DE CALCIFICAÇÕES
As calcifica‚ês podem estar dentro de tumores de partes moles (teratomas, miomas, etc.), na parede de cistos,
cƒlculos renais, cƒlculos ureterais, cƒlculos biliares (que normalmente, n€o s€o vistos pela radiografia), etc.
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Este tipo de achado, por apresentar a densidade aproximada do osso, apresenta-se radiopaca. As calcificações
abdominais provavelmente devem-se a uma das seguintes causas:
 Flebólitos de veias pélvicas: podem levar à confusão diagnóstica, sendo tomados erroneamente por cálculos
urinários e fecalitos.
 Linfonodos mesentéricos calcificados causados por tuberculose antiga. Apresentam um padrão específico: são
irregulares em suas delimitações e podem ser muito densos e, por situarem-se no mesentério, muitas vezes são
móveis.
 Calcificação vascular ocorre associada ao ateroma, mas não existe correlação útil com a gravidade
hemodinâmica da doença vascular.
 Fibromas uterinos podem conter numerosas calcificações bem definidas.
 Calcificação de tecido mole nas nádegas pode ser observada após injeção de determinados medicamentos.
 Massas ovarianas malignas ocasionalmente contém cálcio visível. A única lesão ovariana benigna calcificada
visível é o cisto dermóide.
 Calcificação adrenal ocorre após hemorragia adrenal, após tuberculose e, ocasionalmente, após tumores
adrenais.
 Calcificação hepática ocorre em hepatomas e, raramente, em outros tumores hepáticos.
 Cálculos biliares, calcificação esplênica, calcificação pancreática (que ocorre na pancreatite crônica), fecalitos e
cálculos renais são outros tipos de calcificações radiologicamente detectáveis no abdome.
Observe as figuras acima e as suas descrições abaixo:

A) Calcificação pélvica mediana. Geralmente, é um mioma calcificado.
B) Calcificação sutil de parede de cisto renal.
C) Cálculo coraliforme que delineia e se adapta ao formato do cálice renal.
D) Calcificação de parede de vesícula biliar (vesícula de porcelana).
E) Leiomioma uterino calcificado.

F) Calcificação mais evidente de cisto renal.
G) Calcificação dos canais deferentes do sistema reprodutor masculino.
H) Nefrocalcinose medular: calcificações da medula de ambos os rins. É comum em indivíduos com

hiperparatireoidismo ou hiperpotassemia.
I) Massa pélvica calcificada: geralmente é indicativo de mioma uterino ou algum teratoma gigante de ovário.
J) Aneurisma de aorta com as paredes calcificadas.
K) Apêndice dilatado com apendicolito dentro
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L) Linfonodo calcificado. Acontece, geralmente, secundário à doença granulomatosa (como tuberculose) ou

depois da quimioterapia de linfomas.
M) Teratoma de ovário. Na radiografia, percebem-se calcificações que lembram dentes.
N) Cálculos na vesícula biliar. Geralmente não são visíveis por serem formados de colesterol (que é
radiotransparente) com deposito de cálcio apenas nas paredes.
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OBS : Devemos avaliar ainda a presença de corpos estranhos e avaliar seus limites para a possível retirada cirúrgica.
Embora possa acontecer em qualquer faixa etária, a presença de corpos estranhos é mais comum na infância.
ESTUDOS C ONTRASTADOS A BDOMINAIS

Para uma melhor observação do interior das alças intestinais, injeta-se contraste por via oral ou por via retal
(para o intestino grosso). Esses exames têm sido substituídos pela colonoscopia e endoscopia digestiva alta, já que
através delas conseguimos visualizar a mucosa diretamente, permitindo, até mesmo, que seja feita biopsia quando
necessária.
Para avaliação de possíveis fístulas de parede intestinal, utiliza-se contrastes iodados, uma vez que o bário, por
ser viscoso e denso, pode causar peritonite. Caso contrário, o bário é o contraste mais indicado.
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Entretanto, como jƒ relatamos, a endoscopia vem substituindo esses

exames contrastados devido ‹ sua praticidade, permitir a visualiza‚€o detalhada
da luz das v†sceras ocas e permitir a realiza‚€o de bi‡psias em determinados
tecidos. O maior empecilho para a realiza‚€o da endoscopia • a extens€o e
forma do intestino delgado. Al•m disso, os estudos contrastados s€o mais
baratos que a endoscopia.
Enema, enteroclisma, ou clister, s€o nomenclaturas que designam a
introdu‚€o de l†quido no ‰nus para lavagem, purga‚€o ou administra‚€o de
medicamentos. Œ tamb•m utilizado em determinados exames para se
conseguirem imagens n†tidas do intestino grosso. No enema opaco •
administrado ao paciente bƒrio, contraste capaz de delinear todas as dobras do
intestino grosso. O exame do enema opaco pode ser simples (usa-se apenas
bƒrio, sendo indicado para os casos de constipa‚€o intestinal) ou com duplo
contraste (usa-se bƒrio e ar, um “meio de contraste negativo”). No caso do
enema opaco com duplo contraste, injeta-se, al•m do bƒrio, ar, o qual desloca a
coluna de bƒrio que, por ser mais espesso, fica aderido em parte ‹ superf†cie da
mucosa facilitando a visualiza‚€o do relevo da mucosa das al‚as intestinais. O ar
• utilizado para distender a al‚a e dessa forma, testar a elasticidade para
parede.
O EED significa o estudo radiol‡gico contrastado do es„fago, est„mago
e duodeno. Toda a anatomia destes ‡rg€os, inclusive as suas por‚ês, •
poss†vel de ser avaliada pela radiografia. Œ importante reconhecer a 4• por‚€o
do duodeno e o ligamento de Treitz, que delimita o trato gastrointestinal alto do
baixo. O normal, • que o ‰ngulo e o ligamento de Treitz estejam ‹ esquerda da
coluna vertebral (o que n€o acontece na síndrome da má rotação, comum na
crian‚a).
O transito intestinal • avaliado com a ingest€o de bƒrio. Faz-se, na
primeira parte do exame, um EED tradicional e, por fim, s€o feitas algumas
radiografias consecutivas de modo que todo o percurso do alimento acompanhe
a anatomia do trato gastrointestinal. Por ser capaz de mostrar detalhes do
intestino delgado, este exame • um dos poucos que a endoscopia ainda n€o
conseguiu substituir.
ULTRASSONOGRAFIA A BDOMINAL
Œ um tipo de exame radiol‡gico din‰mico. A ultra-sonografia pode avaliar a parede intestinal e detectar o fluido
intra-abdominal, mas fornece informa‚€o limitada sobre a mucosa. Ultrassonografia • utilizada para diagn‡stico de
estenose pil‡rica infantil, quando o diagn‡stico n€o • clinicamente ‡bvio. O uso do endosc‡pio ultrassonogrƒfico estƒ
confinado a centros especializados.
O f†gado apresenta vasos que pode ser vis†veis pela ultrassonografia. A tr†ade portal (art•ria hepƒtica, veia porta
e ducto col•doco) • envolvida por fibras de colƒgeno que produzem essa ecogenicidade. A ecogenicidade dele pode
estar aumentada, em casos de esteatose hepƒtica, pode estar diminu†da, pode haver n‡dulos, por isso • importante
conhece a textura habitual dele.
Pacientes com constipa‚€o ou distens€o abdominal devem ser encaminhados ‹ tomografia, uma vez que o feixe
sonoro apresenta dificuldade de atravessar esse gƒs (o gel aplicado na pele do paciente antes da radiografia tem
justamente esta fun‚€o: diminuir o ar entre o transdutor e a pele do paciente).
TOMOGRAFIA C OMPUTADORIZADA O A BDOME

A CT permite a visualiza‚€o extensa das estruturas desde o abdome mais superior at• a pelve. Diferentemente
dos demais exames convencionais com bƒrio e procedimentos endosc‡pio, a CT pode mostrar a largura completa da
parede intestinal. Consequentemente, • Štil para o diagn‡stico e estadiamento de doen‚a gastrintestinal e cirurgias.
Pode ser utilizada em pacientes idosos ou enfraquecidos para confirmar ou excluir diagn‡stico de c‰ncer de colo, uma
vez que um exame de CT exige muito menos do paciente que um enema radiopaco ou colonoscopia.
A CT tamb•m • utilizada em centros selecionados para confirmar ou excluir o diagn‡stico de apendicite e • Štil
em pacientes com obstru‚€o intestinal suspeita de les€o da parede intestinal ap‡s um traumatismo. O advento da CT
com multidetectores permitiu o desenvolvimento da endoscopia virtual.
RESSON•NCIA MAGN‚TICA
Embora ofere‚a exames em cortes anat„micos variados e seja um exame mais indicado para o estudo das
partes moles, a RM • um exame mais caro, menos dispon†vel e possui um papel limitado na doen‚a gastrintestinal
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porque a peristalse distorce a imagem e, porque at• o momento, n€o existem meios para opacifica‚€o do intestino,
apesar de estarem sendo desenvolvidos agentes de contraste para este prop‡sito.
Atualmente, seu principal uso • para avalia‚€o da dissemina‚€o local de carcinoma retal antes da ressec‚€o
cirŠrgica e para avaliar f†stula perianal e forma‚€o de abcesso.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ES„FAG O

Os sintomas mais comuns que levam ao exame do es„fago consistem em pirose decorrente
de regurgita‚€o gastroesofƒgica (RGE), seguida de degluti‚€o dif†cil (disfagia) ou dolorosa
(odinofagia). Os distŠrbios da motildade, quando graves o bastante, podem causar sensa‚€o de dor
ou desconforto torƒcico. As estenoses do es„fago podem causar a sensa‚€o de que o alimento estƒ
“preso”.
O estudo radiol‡gico do es„fago se dƒ, basicamente, pelo esofagograma que faz parte do
EED (es„fago, est„mago e duodeno). Quando o es„fago estƒ contrastado com bƒrio, ele
normalmente apresenta tr…s impressês anat„micas normais: a impress€o do arco a‡rtico (em casos
de aneurisma de aorta, ganha outras propor‚ês), a impress€o do tronco da art•ria pulmonar
(aumentado em casos de tromboembolismo pulmonar) e a impress€o do ƒtrio esquerdo (aumentado
em casos de ICC esquerda ou hipertrofia ventricular).
Esse bƒrio passa pelo es„fago rapidamente devido ‹s ondas de contra‚€o peristƒlticas. As
ondas primƒrias arrastam boa parte do conteŠdo; as ondas secundƒrias, responsƒveis pelo
clareamento esofƒgico, limpam o restante de alimentos que estavam na parede (que tamb•m
descem por gravidade). Outro tipo de contra‚€o s€o as ondas terciƒrias, que geralmente est€o
presentes em idosos, s€o desordenadas e n€o t…m nenhuma fun‚€o de progress€o de alimentos e
algumas vezes podem causar disfagia e outras s€o assintomƒticas.
Quanto ao estudo radiol‡gico do es„fago, temos as seguintes situa‚ês cl†nicas:
Duplicação esofágica: • um tipo de cisto que pode ocorrer em qualquer parte do TG (cistos de duplica‚€o
gastrointestinais), sendo mais comum no es„fago. Geralmente, o cisto n€o se comunica com a luz esofƒgica,
mas est€o aderidos ao es„fago, sem nenhuma comunica‚€o. A maioria deles apresentam constituintes da
parede do es„fago, ou seja, s€o constitu†dos por todas as camadas que est€o presentes na parede do es„fago.
S€o cistos porque a secre‚€o mucosa se acumula em seu interior. Na radiografia simples, eles aparecem
simplesmente como um alargamento do mediastino (o que, por via de regra, pede uma TC); jƒ na TC, observa-
se apenas o cisto, uma vez que ele n€o capta contraste. Todos eles s€o mƒs-forma‚ês cong…nitas. O
tratamento • cirŠrgico.
Fístulas traqueo-esofágicas (atresias tráqueo-esofágicas; ATE): • um tipo de mƒ forma‚€o cong…nita em

que o es„fago, durante a sua fase de canaliza‚€o embrionƒria, anastomosa-se, de forma equivocada, com a
traqueia. Hƒ vƒrias formas de atresia trƒqueo-esofƒgica, de modo que as duas mais comuns s€o: (1) na forma
mais prevalente delas, o coto proximal do es„fago termina em fundo cego (causando refluxo) e o coto distal fica
em contato direto com a traqu•ia (aumento de gƒs no TGI); (2) coto proximal e o coto distal divididos, sem
nenhuma comunica‚€o. Essas duas formar somam cerca de 95% dos casos. Na forma mais frequente de ATE,
observaremos gƒs no est„mago e nos intestinos que teve acesso pelas vias a•reas. Na administra‚€o de bƒrio
via oral, o contraste pƒra e se acumula na por‚€o proximal do es„fago, sem alcan‚ar o est„mago. Jƒ no
segundo tipo mais comum de f†stula, n€o haverƒ gƒs derivado das vias a•reas no TGI (n€o se observa a bolha
gƒstrica), pois n€o hƒ comunica‚€o do es„fago com a traqu•ia. A corre‚€o • a anastomose cirŠrgica.
Atualmente, o estudo do es„fago • feito por via endosc‡pica, pois este modo permite a realiza‚€o de bi‡psia ou
de tratamento de alguma patologia.
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Anel de Schatzki: há vários tipos de anéis que podem ser

formados no esôfago, uma vez que esta víscera, no período
embrionário, não tem luz, mas é canalizando gradativamente
para formá-la. Durante essa canalização, pode haver falhas e
ocorrer à permanência de membranas embrionárias na luz
esofágica. Schatzki descreveu o anel na porção distal do
esôfago, onde existem duas membranas, como se houvesse um
anel envolvendo este terço do esôfago. Em casos de uma
obstrução mais acentuada, o esôfago é estrangulado e pode
causar disfagia e regurgitação, mas na maioria dos casos ela é
assintomática. Geralmente é um achado radiológico, tratado com
cirurgia.
Divertículo de Zenker: divertículos são envaginações que

se originam devido à fraqueza em alguma porção da
camada muscular, formando pequenos sacos. Os
divertículos podem ocorrer em qualquer porção do TGI,
contudo, Zenker descreveu um caso particular de
divertículo secundário a uma fraqueza dos músculos
cricofaríngeos, na transição faringo-esofágica, gerando um
divertículo no terço proximal deste tubo. Quando o paciente
se alimenta, muitas vezes restos alimentares se acumulam
nesta bolsa formada, ocasionando halitose, regurgitação e
infecção.
Divertículo de Meckel: é um quadro congênito causado pela persistência por um ducto presente apenas
durante a embriogênese. Este ducto, ao invés de involuir, permanece, podendo ter mucosa gástrica nele. Pode
causar úlcera, perfuração e inflamação. Contudo, não apresenta importância clínica. Na maioria das vezes é
assintomático.
Varizes esofágicas: a maioria das varizes (veias dilatadas) esofágicas é provocada por doença hepática com
hipertensão portal ou trombose do tronco esplenoportal. No Brasil, é comum a origem destes fatores associados
à esquistossomose e cirrose. O sistema venoso portal não dispõe de válvulas e trabalha com pressões em torno
de 12mmHg. Quando há o aumento da pressão para níveis próximos a 20mmHg, há uma inversão do fluxo: ao
invés de ir em direção ao fígado, o sangue volta, fazendo o fluxo retrógrado, alcançando e ingurgitando as veias
esofágicas. As varizes ocorrem no terço distal do esôfago, sendo prontamente detectadas no exame radiológico,
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se forem grandes o bastante e projetarem-se para

a luz. O maior risco é o rompimento destas varizes
e seu vasto sangramento, causando hemorragias
severas. A endoscopia é considerada um teste
diagnóstico mais sensível e específico, porque o
sangramento das varizes esofágicas pode não ser
detectado nas radiografias. A TC e as
esofagografias com bário são capazes de detectar
as varizes esofágicas. A TC tem a vantagem de
revelar imagens das varizes paraesofagianas e
outras manifestações da hipertensão porta.
Perfuração esofágica: a perfuração deste órgão pode ser ao longo de sua luz, sendo mais comumente no seu
terço distal, na junção esofagogástrica.
Pode ser uma perfuração espontânea,
traumática ou iatrogênica (secundário a
um procedimento endoscópico ou
cirúrgico). Quando a perfuração acessa
o mediastino, pode causar uma
mediastinite grave que leva o paciente a
óbito. Pode causar ainda uma
pneumonite reacional quando o
conteúdo esofágico entra em contato
com o pulmão. O contraste administrado
via oral extravasa no local da perfuração,
indicado a localização da falha. Quando
a perfuração esofágica é espontânea,
chama-se de Síndrome de Boerhaave,
acontecendo quando há um aumento da
pressão abdominal associada a refluxo
(como ocorre na bulimia). Há uma
ruptura de todas as camadas do
esôfago.
Presença de corpo estranho no esôfago: a maioria deles é radiopaca, como ocorre geralmente na infância
(moedas, pequenas peças de metal, etc.). Corpos estranhos radiotransparentes acometem geralmente os
adultos (como espinhas de peixe e ossos de galinha). Nestes casos, faz-se endoscopia ou dá-se um algodão ou
biscoito com bário para que paciente degluta. O contraste pára justamente onde está o corpo estranho.
Acalásia: ausência ou dificuldade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Toda vez que o paciente ingere
alguma coisa, a musculatura esofágica realiza uma força contrátil muito maior para que aquele alimento passe
para o estomago. Contudo, haverá um momento em que aquela musculatura entrará em falência e se tornará
dilatada. Portanto, acalasia é uma condição caracterizada pela dilatação do esôfago.
10
Ondas de contração terciária: o esôfago normal apresenta ondas de contração primária e secundária normal.
As ondas de contração terciária são desordenadas e sem função alguma para o esôfago. Podem ocasionar
disfagia, mas são, geralmente, assintomáticas. Acomete principalmente os pacientes idosos. O aspecto
radiográfico é descrito como aspecto em saca rolhas.
Tumores esofágicos benignos: o leiomioma é o tumor benigno o mais comum do esôfago. É uma massa bem
definida na parede do esôfago que causa uma falha de enchimento no local onde estiver localizado. Pode gerar
disfagia se tiver uma grande extensão.
Adenocarcinoma de esofago e Carcinoma de células escamosas (ou de células epidermóides): o

adenocarcinoma é o tumor de células glandulares no esôfago (depois de sofrer metaplasia para o tecido
gástrico, uma vez que o tecido esofagiano não
apresenta muitas glândulas) e o carcinoma
epidermoide é o tumor de células escamosas da
mucosa esofágica. Na doença de refluxo, a porção
mais distal do esôfago entra em contato com o
líquido gástrico que, por ser muito ácido, sofre
metaplasia, ou seja, esse epitélio que era escamoso
passa a virar um epitélio glandular e depois essas
células evoluem para um adenocarcinoma. O
adenocarcinoma de esôfago ocorre muito mais no
terço inferior do esôfago, já o carcinoma de células
epidermóides ocorre na porção média e superior.
Quando se fala em carcinoma de células
epidermoides temos os seguintes aspectos:
 Infiltrativo: infiltra o esôfago e a parede deste
fica um pouco rígida, fazendo com que não
se consiga mais fazer as ondas peristálticas.
 Aspecto polipóide: formação de pólipo dentro
da luz esofágica
 Anelar ou estenótico
 Ulcerativo: formação de uma úlcera maligna.
 Varicoide: simula as varizes esofágicas por
apresentar uma infiltração não uniforme
A tomografia no caso de CA é utilizada para
estadiamento do tumor, isto é, avaliar a sua
extensão, o espessamento da parede da patologia
propriamente dita, o acometimento de linfonodos e a
invasão de estruturas adjacentes como aorta ou
traqueia.
11
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO EST„MAGO

Os sintomas de dor epigƒstrica suscitam a possibilidade de Šlcera p•ptica e levam ao exame do est„mago e
duodeno. Hemat…mese ou melena tamb•m s€o indica‚ês fortes. Nƒuseas subagudas ou cr„nicas, bem como v„mitos
sugerem possibilidade de uma les€o obstrutiva. Massa palpƒvel na por‚€o superior do abdome pode envolver o
est„mago. Perda ponderal e anorexia s€o sintomas menos espec†ficos, mas podem ocorrer com c‰ncer gƒstrico. Todas
as estruturas intra-abdominais podem ser visualizados pela TC ou a ultra-sonografia. N€o obstante, o bƒrio e outros
contrastes continuam a ser inestimƒveis na detec‚€o das doen‚as do trato alimentar por meio do EED.
Estenose hipertrófica congênita do piloro: v„mitos persistentes em um lactante com tr…s a cinco semanas de
vida sugerem a possibilidade de estenose pil‡rica. ‘s
vezes, • poss†vel palpar o mŠsculo pil‡rico hipertrofiado,
mŠsculo que tamb•m pode ser visualizado na
ultrassonografia. A estenose • considerada quando a
abertura pil‡rica chega a 14 mm de di‰metro. O diagn‡stico
baseia-se no achado de um canal pil‡rico alongado (que
normalmente, consiste em um mŠsculo pequeno, curto),
amiŠde com mŠsculo espessado projetando-se para a base
do bulbo duodenal. A estenose hipertr‡fica do piloro pode
ser ainda uma condi‚€o adquirida (secundƒrio a uma Šlcera,
por exemplo). Raramente observa-se estenose pil‡rica no
adulto; nesse caso, • necessƒrio diferenciar tal condi‚€o do
carcinoma antral circunferencial.
Varizes gástricas: podem existir simultaneamente com as

varizes esofƒgicas ou ser isoladas, em especial nos casos de
trombose da veia espl…nica, em que a drenagem espl…nica •
realizada atrav•s das gƒstricas curtas e, d€o, atrav•s de canais
normais para a veia porta. Essas varizes gƒstricas podem ser
confundidas com um tumor gƒstrico intramural mucoso.
Divertículo gástrico: podem ocorrer em todo TGI. No estomago, trata-se de um

achado radiol‡gico ocasional, sem apresentar sintomas importantes.
Hérnia de hiato: a jun‚€o esofagogƒstrica normalmente localiza-se abaixo do

diafragma. As h•rnias tamb•m podem ser definidas como de deslizamento,
paraesofƒgicas e mistas. No tipo por deslizamento, a jun‚€o gastresofƒgica • o
principal elemento deslocado no sentido cefƒlico e, nos casos em que o esf†ncter
esofƒgico superior estƒ incompetente, teremos quadros repetidos de refluxo. Na
h•rnia paraesofƒgica, uma por‚€o do estomago • deslocado no sentido cefƒlico
ao longo do es„fago normalmente posicionado. A vers€o mista • uma
combina‚€o desses dois tipos. Tais descri‚ês n€o t…m utilidade cl†nica, n€o
podendo ser utilizadas com precis€o. Existem h•rnias de hiato clinicamente
significativas, em que todo o estomago • observado acima do diafragma.
Adenocarcinoma de estomago: no exame radiol‡gico, este tumor maligno primƒrio de estomago come‚a como
uma pequena les€o, semelhante a uma placa a qual pode ou n€o ulcerar. Na medida em que o c‰ncer cresce,
pode tornar-se polip‡ide e de fƒcil detec‚€o. Esses carcinomas infiltrativos ou cirrosos t…m sido encontrados na
por‚€o proximal do estomago em nŠmero maior do que a forma clƒssica que envolve a por‚€o distal do
est„mago. A endoscopia possui limita‚ês significativas na confirma‚€o do diagn‡stico, com achados
patol‡gicos positivos em apenas 70% dos casos. Com o tempo, pode invadir o es„fago. O resultado pode ser
um est„mago difusamente envolvido e n€o-distens†vel (“frasco de couro” ou tamb•m chamado de linite
plástica), sem peristalse e de luz reduzida. Ocasionalmente, a neoplasia • basicamente ulcerativa, podendo ter
aspecto id…ntico de uma Šlcera benigna.
12
Dilatação gástrica: aumento volum•trico do estomago, geralmente ocasionado por obstru‚ês distais a ele.
Bezoar gástrico: • a presen‚a de um corpo

estranho n€o diger†vel dentro do estomago. Pode ser
de tricobezoar (presen‚a de cabelo ingerido –
s†ndrome de Rapunzel), que ocorre mais em
adolescente que arrancam o cabelo e ingerem,
formando um bolo de cabelo no est„mago, pois o
cabelo n€o • diger†vel. Bezoar significa corpo
estranho n€o diger†vel. Temos ainda o litobezoar
(pedras), unicobezoar (unha) e fitobezoar (capim). O
bezoar obstrui a luz gƒstrica, preenchendo o
est„mago todo. O mais comum •, de fato, o
tricobezoar. Quando o bƒrio • administrado, o
contraste penetra pouco no meio do bolo de cabelos,
o que pode simular uma massa. A peristalse estƒ
preservada. A corre‚€o • cirŠrgica e deve ser feito
acompanhamento psicol‡gico ap‡s.
Doença de Menetrier: • uma s†ndrome de enteropatia perdedora de prote†na associada a enormes pregas
gƒstricas. Acontece uma hipocloridia (forma‚€o do ƒcido clor†drico • deficiente) associada a uma
hipoproteinemia em que ocorre um espessamento das pregas gƒstricas. Essas pregas envolvem o fundo e o
corpo do estomago em vez do antro. Deve ser feito o diagn‡stico diferencial com o linfoma gƒstrico.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO DELGADO

Muitas vezes, o achado de massa abdominal ou suspeita de obstru‚€o parcial do intestino delgado levam ao
exame radiol‡gico deste. Outras indica‚ês s€o a diarr•ia inexplicada, mƒ-absor‚€o e sangramento intestinal
inexplicado. Dor espont‰nea ‹ palpa‚€o do abdome tamb•m justifica um exame do intestino delgado.
Normalmente, o jejuno tem uma apar…ncia pregueada, jƒ o †leo tem uma apar…ncia mais lisa. E tem-se como
objetivo o estudo do tr‰nsito intestinal.
Apendicite: o ap…ndice normal • normalmente fino e comprido, de fundo cego. Quando inflamado, apresenta-se
espessado e com borramento da gordura (a qual fica hipodensa) circunjacente a ele. Ele normal • identificado
na tomografia multislice e por ultrassonografia. Na ultrassonografia v…-se o l†quido e o espessamento do
ap…ndice. Este exame • potencialmente dificultoso se o paciente for obeso. Uma espessura de 6 mm do
ap…ndice jƒ • considerada importante. Œ t†pica a imagem tomogrƒfica de “ap…ndice em alvo” na apendicite.
13
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO GROSSO

Os principais motivos para estudar o intestino grosso relacionam-se ao c‰ncer de c‡lon e a doen‚a inflamat‡ria
do intestino. O sangramento retal vivo e evid…ncias qu†micas de produtos de hemoglobina nas fezes s€o fortes
indica‚ês. Diarr•ia subaguda ou cr„nica sugere a possibilidade de doen‚a inflamat‡ria do intestino.
Doença de Hirschsprung: • uma doen‚a cong…nita caracterizada pela aus…ncia

dos plexos auton„micos de Meissner e Auerbach. Deste modo, a peristalse estarƒ
alterada na ƒrea acometida e passarƒ a ficar menor ou mais estenosada que a ƒrea
relativamente sadia do intestino. Isso faz com que a por‚€o que apresenta plexo se
contraia insistentemente de forma que, a longo prazo, dilata-se devido ‹ resist…ncia
nessa zona de transi‚€o. A principal caracter†stica • a diferen‚a sŠbita entre uma
zona dilatada e outra mais estenosada, pass†vel de visualiza‚€o radiol‡gica quando
o contraste • administrado. A corre‚€o • cirŠrgica. A doen‚a de Chagas deve ser
diferenciada desta s†ndrome por tamb•m causar destrui‚€o dos plexos.
Doença de Chron e retocolite ulcerativa: a doen‚a de Chron • uma doen‚a

inflamat‡ria cr„nica granulomatosa que pode acometer todo o TGI, da boca at•
o ‰nus. Nenhum agente etiol‡gico foi descoberto at• o momento. As lesês
podem ser irregulares com segmentos normais de intestino entre os segmentos
com lesês. As manifesta‚ês radiol‡gicas da doen‚a de Chron come‚am com
ulcera‚ês aftosas, espessamento e distor‚€o da mucosa. Essas altera‚ês
podem evoluir para ulcera‚ês lineares profundas, um padr€o nodular de
mucosa (“em calçada de paralelepípedos”) e, por fim, estenose. Al•m disso,
podem ocorrer sangramentos mais extensos de envolvimento, assim como
f†stulas e forma‚€o de seios. Deve-se fazer diagn‡stico diferencial entre a
doen‚a de Chron e a colite ulcerativa. Na dŠvida, faz-se o diagn‡stico de
doen‚a inflamat‡ria do colo. As diferen‚as entre elas s€o:
 A doen‚a de Chron pode se estender da boca at• o ‰nus, geralmente, em
segmentos salteados; a colite ulcerativa acomete principalmente os colos
(apenas), de maneira cont†nua.
 No estudo histopatol‡gico, observa-se que a doen‚a de Chron acomete
todas as camadas intestinais, aumentando o risco de f†stulas; na retocolite,
a mucosa • a parte mais acometida, tendendo ‹ ulcera‚€o mais do que a
forma‚€o de f†stulas.
Intussuscepção ou invaginação intestinal: acontece quando uma al‚a intestinal entra e invade a luz de outra
(podendo mesmo ser uma al‚a do delgado entrando no colo ascendente). Na crian‚a lactante, • comum quando
a mesma faz uso de uma dieta que n€o o leite materno, o que pode alterar a mobilidade peristƒltica. Em adultos,
a invagina‚€o pode ser dar secundƒrio a um processo neoplƒsico. Em ambos os casos, acontece uma obstru‚€o
intestinal e uma distens€o abdominal. A corre‚€o • cirŠrgica.
14
Colite isquêmica: a colite, em geral, é a inflamação do colo, apresentando-se parede espessada e borramento
da gordura peritoneal adjacente. Existem várias formas de colite. No caso da colite isquêmica, ocorre um
problema na microvasculatura do colo, o que geralmente ocorre com pacientes com aterosclerose difusa ou
diabetes.
Obstrução intestinal: pode apresentar causas intrínsecas e extrínsecas. O padrão radiológico depende do nível
intestinal acometido.
Divertículos e diverticulose: como

sabemos, a diverticulose pode acometer
todo o TGI. Quando são múltiplos
divertículos, denomina-se diverticulose.
Qualquer bolsa de divertículo pode inflamar,
formando a diverticulite (radiologicamente
identificada pelo espessamento da parede
do divertículo e borramento da gordura
circunjacente). O mais comum é que sejam
visto no cólon esquerdo, mais precisamente
o sigmóide. Geralmente, o paciente reclama
de dor na fossa ilíaca esquerda.
Volvos de sigmóide: o volvo é uma torção do colo quando um segmento se

volta em torno de seu próprio eixo. As porções do TGI que mais sofrem esta
torção são o ceco, o sigmóide e o estômago, formando uma torção e obstruindo
a passagem, o que acarreta na dilatação da região anterior a torção.
Pólipos intestinais: são bainhas de enchimento que podem ser benignos ou

adenomatosos. Quando são adenomatosos, são precursores de doenças
malignas. Indivíduos com adenomatose familiar, a retirada desses pólipos deve
ser preconizada. A síndrome de polipose adenomatosa familiar (SPAF) inclui a
polipose crônica familiar, a síndrome de Garnder e a síndrome de Turcot (rara
associação de gliomas intracerebrais e pólipos de cólon). Os pólipos podem
medir 5 mm ou menos, e ocorrem em todas as porções do cólon. Sangramento
retal e diarréia ocorrem em 75% dos casos, mas muitos pacientes são
assintomáticos.
15
Adenocarcinoma: pode acometer qualquer

por‚€o do intestino grosso. O p‡lipo com
carcinoma dissemina em sua base, ulcera e
pode circundar o intestino, obstruindo-o por
fim. O diagn‡stico radiol‡gico pode ser
realizado em qualquer um desses estƒgios.
A TC • Štil para detectar a dissemina‚€o
aos linfonodos e o f†gado, bem como para
revelar a extens€o local da les€o primƒria.
Esse tumor dissemina longitudinalmente e
ao redor da luz do intestino, produzindo
uma ƒrea alongada de estenose, causando
obstru‚€o intestinal.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO F …GADO E VIAS BILIARES
FÍGADO
Anatomicamente, o f†gado • irrigado por dois sistemas: (1) 25% do sangue hepƒtico • provido pelas art•rias
hepƒticas (ramos indiretos do tronco cel†aco da A. aorta abdominal); (2) 75% do sangue hepƒtico • provido pelo sistema
porta (uni€o da V. mesent•rica superior e V. espl…nica). Contudo, aproximadamente 3/4 do sangue que circula no f†gado
estƒ dentro da veia porta, a principal via de irriga‚€o hepƒtica. O sistema porta traz sangue oriundo da dieta para sofrer o
eficiente metabolismo hepƒtico.
Por apresentar uma dupla irriga‚€o, o f†gado dificilmente sofre isquemia, pois ao menos um dos segmentos •
suprido por ramos de segmentos vizinhos. Em casos de uma eventual interrup‚€o do fluxo da veia porta, a A. Hepƒtica
tenta suprir mais, ent€o raramente se tem infarto hepƒtico. A drenagem • feita pelas veias hepƒticas (direita, m•dia e
esquerda), que desembocam na veia cava inferior.
A veia porta • um sistema avalvular (diferente da
maioria das veias) e, por isso, a press€o no sistema porta •
baixa, em torno de 10 a 12mmHg. Quando essa press€o
passa de 20mmHg, temos, ent€o, uma invers€o desse fluxo
portal.
O f†gado • dividido em lobos direito e esquerdo por
uma linha que passa aproximadamente na altura da veia
hepƒtica m•dia e do leito da ves†cula biliar. A veia porta
divide ainda o lobo esquerdo do f†gado em segmentos lateral
e medial, e o direito, em segmentos anterior e posterior.
Tem-se o lobo caudado, mais posteriormente, o qual •
independente dos lobos direito e esquerdo; ele • visto
prontamente e • considerado o segmento 1 do f†gado. Ele
n€o entra na divis€o do radiologista, por ser identificado
facilmente. Os demais segmentos s€o localizados ‹ partir
dos cortes tomogrƒficos do f†gado, com contraste. V…-se a
veia porta entrando e, desta forma, observam-se os cortes
que est€o acima (7, 8, 4 e 2) e os que est€o abaixo dela (6,
5, 4b e 3).
Devemos, ent€o, localizar as veias hepƒticas: faz-se um tra‚ado para dividi-las (esquerda, m•dia e direita). Elas
s€o tra‚adas no sentido vertical/longitudinal e a veia porta, no sentido transversal. Se o segmento estiver acima da veia
porta, distribui-se a partir dos segmentos 4 (a e b) em sentido anti-horƒrio (2, 3, 4b – jƒ identificado, 5, 6, 7 e 8). Toda vez
que se acha um n‡dulo hepƒtico, utiliza-se esta numera‚€o para localizar o segmento no qual ele se encontra.
Para facilitar cirurgias minimamente invasoras (o par…nquima hepƒtico se regenera, mas, quanto menos ele for
retirado, melhor para o paciente) e at• para facilitar uma bi‡psia por m•todos de imagem (por ultra-sonografia, TC ou
resson‰ncia). Entretanto, n€o • poss†vel determinar todas as vezes a localiza‚€o das lesês, pois elas podem n€o
respeitar essa segmenta‚€o. Assim, determinamos em qual lobo ela estƒ (quando o n‡dulo • uma massa muito grande)
ou, caso ele esteja na transi‚€o de dois segmentos, coloca-se “segmento 5/6”, por exemplo. A segmenta‚€o tamb•m •
importante para que o radiologista possa acompanhar a progress€o da les€o (se ele estƒ aumentado, se continua
anec‡ico – perfil negro no exame radiol‡gico – ou se ele infectou, por exemplo).
16
Cisto Hepático: Trata-se de uma les€o

hepƒtica focal, incidentalmente,
corresponde a segunda les€o benigna
hepƒtica mais comum. Pode ocorrer
solitƒrio ou em formas mŠltiplas. Œ mais
comum em pessoas do sexo feminino e,
sua taxa de incid…ncia, • maior de acordo
com a idade. Geralmente, o portador de
cisto hepƒtico n€o apresenta sintomas. Na
maioria das vezes, associado ao cisto
hepƒtico ocorrem esclerose tuberosa e rins
polic†sticos. Na ultra-sonografia, o cisto
simples • uma estrutura aneicog…nica (escura) ou sem eco interno, com bordas n†tidas, parede impercept†vel e
reverbera‚€o do feixe sonoro. Neste exame de imagem, ocorrerƒ uma maior dificuldade em detalhar a
localiza‚€o do cisto, pois, principalmente em idosos, ao pedir para o paciente inspirar e ficar em apneia (o
diafragma irƒ baixar e o f†gado serƒ visto por completo), muitas vezes, n€o consegue ficar apneico por muito
tempo. A imagem do cisto na ultrassonografia • anecoica. Como o feixe passa livremente sem produzir nenhum
eco, a primeira superf†cie que ele encontra, tem-se uma resist…ncia, passando a emitir mais eco, • o chamado
refor‚o acŠstico posterior (parte mais clara, por traz do cisto) – logo ap‡s a imagem anecoica. Se o cisto for
muito pequeno, menor que 1 cm, ele n€o dƒ quase nenhum refor‚o, mas uma linha discreta. Se, por meio da
ultra-sonografia, o radiologista confirmar a presen‚a do cisto, aconselha-se o uso de Doppler para avaliar
movimento/fluxo sangu†neo (os cistos n€o apresentam vasos sangu†neos). As suas paredes podem calcificar,
mas sua parte interior, n€o (a n€o ser que ele tenha septo, deixando de ser um cisto simples). Na TC, apresenta
aspecto t†pico de uma les€o bem-definida com densidade da ƒgua, hipoatenuante, sem parede percept†vel e
sem realce ao contraste. A densidade pode ser medida se compararmos com a da ves†cula biliar normal. As
imagens tardias n€o devem mostrar realce ao contraste ou altera‚ês na densidade, quando comparadas ‹s
imagens sem contraste. A RM revela les€o com hipossinal homog…neo nas imagens ponderadas em T1 e les€o
com hipersinal nas imagens ponderadas em T2.
8
OBS : Os cistos s€o uma das lesês benignas que mais acometem, n€o s‡ no f†gado, mas vƒrios ‡rg€os. Estes s€o
cole‚ês l†quidas revestidas por epit•lio verdadeiro (se n€o houver epit•lio verdadeiro, • um pseudocisto, como o cisto
pancreƒtico - cole‚€o l†quida revestida por fibrose, delimitada por ‡rg€os adjacentes ou qualquer outra coisa que n€o
seja revestida por epit•lio verdadeiro). Os cistos podem aparecer no f†gado (segunda les€o hepƒtica benigna mais
comum, atrƒs apenas do hemangioma), ovƒrio, ba‚o, p‰ncreas ou nos rins. E o aspecto • o mesmo em qualquer destes
lugares. O tamanho do cisto • importante, pois, quanto maior for ele, maior o risco de complica‚ês (sangramento,
infec‚€o ou rompimento). Em geral, cistos maiores que 5 cm s€o considerados de alto risco para essas complica‚ês.
Cisto hidático: define-se por cistos complexos

como sendo cole‚ês l†quidas revestidas por
epit•lio, mas que podem apresentar em seu interior
calcifica‚ês, septos, vegeta‚ês, ou seja, ƒreas
s‡lidas. No f†gado, o cisto complexo mais comum •
o cisto hidƒtico (ou equinococ‡cio), cuja
fisiopatologia • dada a partir de uma infec‚€o por
Echinococcus granulosus. A hidatidose • uma
infec‚€o parasitƒria que pode gerar cistos em outros
locais (ba‚o, p‰ncreas), mas hƒ uma predile‚€o
hepƒtica. O cisto hidƒtico • septado, tem vƒrios septos (cistos finos). O nome “hidƒtico” vem do termo hidátide,
isto •, como se fosse um cacho de uvas (cisto m€e e seus cistos filhos, mas todos em um s‡), aspecto mais
caracterizado na ultra-sonografia. Na TC n€o • poss†vel observƒ-los com tantos detalhes, mas identifica-se
vƒrios pequenos cistos agrupados. Como qualquer outro cisto, n€o capta contraste.
Hemangioma: Constitui a les€o hepƒtica benigna mais comum. O hemangioma • o tumor vascular benigno mais
comum no f†gado, caracterizada por apresentar vƒrios capilares tortuosos, dilatados, por onde o sangue flui mais
lentamente. Pode ser solitƒrio ou mŠltiplo (10%). 80% por cento dos casos ocorrem em mulheres e a incid…ncia
avan‚a de acordo com a idade. Contudo, s€o, em geral, assintomƒticos. A localiza‚€o mais comum • no
segmento posterior do lobo direito hepƒtico. Muitas vezes, s€o subcapsulares ou perif•ricos. O aspecto na
ultrassonografia • uma les€o hiperec‡ica, bem-definida, arredondada e homog…nea. Quanto maior a les€o,
maior serƒ a chance de que a mesma seja heterog…nea com ƒreas de degenera‚€o. O fluxo lento nos canais
vasculares n€o • detectado no Doopler colorido. Os hemangiomas t†picos s€o ecog…nicos, bem brilhantes. Para
17
a prova de t†tulo, decora-se que o hemangioma • mais claro (ecog…nico) quando o paciente estƒ deitado. Mas,
se o paciente levantar, por ocorrer um esvaziamento nesses capilares, ele passa a ser mais escuro
(hipoecog…nico). Na TC sem contraste, o hemangioma costuma ser bem circunscrito e de baixa densidade. O
aspecto t†pico, ap‡s a administra‚€o de contraste, • o realce nodular perif•rico inicial (igual ao dos vasos) com
enchimento quase completo nas imagens tardias. No f†gado o fluxo • normal e nele, muito lento, uma vez que os
capilares s€o dilatados e tortuosos, de forma que o contraste inicie se espalhando pelas suas margens e,
lentamente, vai ganhando o centro do hemangioma. Portanto, ele vai adquirindo esse realce nodular da periferia
para o centro at• fechar, sendo facilmente detectado em tomadas sequenciais de TC. Tem que se fazer cortes
tardios depois que se injeta o contraste, at• que o hemangioma se apresente isodenso com rela‚€o ao f†gado. A
RM • Štil para as lesês com menos de 2 cm e para aquelas at†picas na TC. Os hemangiomas s€o bem-
definidos, homog…neos e acentuadamente hiperintensos nas imagens ponderadas em T2, ocorrendo realce da
periferia para o centro quando se injeta gadol†nio.
9
OBS : Para o estudo contrastado do abdome, no que tange e diz respeito ‹s lesês hepƒticas, principalmente, devemos
administrar contraste e captar as imagens em fases distintas. Estas fases s€o importantes para se estudar o
comportamento hemodin‰mico das lesês:
 Fase pr•-contraste: a imagem • captada antes da administra‚€o do contraste. Determina o n†vel da les€o, o
que facilita o posicionamento do corte na ƒrea da les€o que se quer estudar;
 Fase arterial: a imagem • captada cerca de 20 - 30 segundos ap‡s a inje‚€o do contraste, dependendo da
quantidade de contraste que • injetada e da velocidade com que se faz isso, dentro do protocolo espec†fico. Nela
se observam os n‡dulos focais;
 Portal ou venosa: a imagem • captada em torno de 60 a 70 segundos depois da fase pr•-contraste;
 Tardias: podem ser com 2 min - 2 min30segundos depois da fase pr•-contraste.
Hiperplasia Nodular Focal: A hiperplasia nodular

focal, assim como os hemangiomas, • mais comum
em mulheres (quase todas as lesês benignas do
f†gado s€o mais comuns em mulheres e as malignas,
em homens). Esta diferencia‚€o de incid…ncia estƒ
ligada diretamente ao ato de etilismo. A hiperplasia •
formada pelo mesmo tecido do par…nquima hepƒtico,
ou seja, • simplesmente uma ƒrea do par…nquima
hepƒtico que estƒ encapsulada e forma uma les€o
nodular. Na TC, ap‡s a administra‚€o de contraste
endovenoso, mostra-se como uma les€o hipoatenuante a isoatenuante. Isso ocorre porque trata-se de uma
les€o constitu†da por par…nquima hepƒtico (por ser tamb•m constitu†do de hepat‡citos e c•lulas de Kupffer, mas
organizados de forma diferente), apresentando uma capta‚€o praticamente igual ‹ deste par…nquima. Seu
comportamento hemodin‰mico tamb•m serƒ id…ntico ao do par…nquima hepƒtico. Geralmente, tamb•m costuma
ter uma cicatriz central estrelada, fibr‡tica, caracterizando a hiperplasia nodular focal típica. Essa cicatriz •
relatada em cerca de 30% das hiperplasias nodulares focais e facilitam o diagn‡stico. A cicatriz estrelada central
tamb•m existe em um tipo de carcinoma, uma varia‚€o do carcinoma hepatocelular, o carcinoma fibrolamelar.
Por•m, o comportamento hemodin‰mico deste n€o • semelhante ao do par…nquima hepƒtico, ele • ƒvido por
sangue (por ser um carcinoma). Isso indica que na fase arterial ele capta muito contraste, mais do que o f†gado.
Os carcinomas hepƒticos geralmente recebem suprimento sangu†neo da art•ria hepƒtica. Necessitando, pois, de
muita glicose, pois crescem rapidamente. Ocorre ainda o “wash-out”, ou seja, recebe o sangue rƒpido e lava
rƒpido para obter mais sangue (o que tamb•m promove a sa†da rƒpida de contraste). Na fase arterial, fica
hiperdenso em rela‚€o ao f†gado e, na fase portal, hipodenso. Na dŠvida em rela‚€o ‹ cicatriz central, ou se
pede a bi‡psia, ou um novo exame, uma resson‰ncia magn•tica. Nesta, a cicatriz central da hiperplasia nodular
focal • hipointensa em T2 e hiperintensa em T1. A cicatriz do carcinoma fibrolamelar • hipointensa em T1 e
hiperintensa em T2. Mas, de forma geral, na tomografia, pelo pr‡prio comportamento hemodin‰mico, jƒ •
poss†vel dar o diagn‡stico diferencial. Em alguns casos, dependendo da localiza‚€o da les€o, jƒ se pode indicar
bi‡psia.
18
Carcinoma Hepatocelular (hepatoma): • o carcinoma mais comum do f†gado e estƒ relacionado com as
doen‚as hepƒticas cr„nicas (de fato, toda hepatopatia
cr„nica favorece o desenvolvimento de um carcinoma
hepatocelular). Como todo carcinoma, apresenta alto
†ndice de mitose e, portanto, grande aporte sangu†neo
(oriundo da art•ria hepƒtica). Injeta-se o contraste e 20
segundos depois se fazem os cortes, jƒ na fase arterial
(fase em que este carcinoma capta mais contraste), de
forma que a les€o se destaca antes mesmo do
par…nquima hepƒtico. Depois disso, hƒ o fenomeno
wash-out, de forma que o contraste • gradativamente
retirado da les€o e, na fase portal (ou venosa), a les€o jƒ
esta hipoatenuante. Esta •, portanto, a principal
caracter†stica radiol‡gica do carcinoma hepatocelular:
capta‚€o de contraste irregular, precoce e de rƒpido
wash-out.
Œ um n‡dulo mais indefinido e feio, que n€o tem limites precisos. Geralmente • uma les€o Šnica, mas pode
acometer o f†gado na forma de uma les€o focal, infiltrativa
difusa ou multifocal. Quando hƒ mŠltiplos n‡dulos, pensa-
se em metƒstases. Por•m, a maioria das metƒstases
hepƒticas • pouco vascularizada, apesar de serem
malignas, uma vez que n€o t…m capacidade de captar
precocemente na fase arterial. Quando se v… muitos
n‡dulos com capta‚€o precoce sugere, entre as
possibilidades, carcinoma com mŠltiplos focos e tamb•m
n€o se pode excluir a probabilidade de metƒstases. O
carcinoma fibrolamelar n€o tem rela‚€o com hepatopatias
cr„nicas. Costuma-se desenvolver em pessoas mais
jovens, ‹s vezes apresenta a cicatriz central por necrose e,
geralmente, n€o estƒ associado com o aumento da α-
fetoprote†na, diferentemente do carcinoma hepatocelular.O
contraste usado para o f†gado • o iodo intravenoso, que
pode ser o i„nico ou o n€o-i„nico. Os cistos tamb•m ficam
hipodensos, mas eles ainda captam um pouco. Se for
medir na fase pr• e p‡s-contraste a capta‚€o serƒ maior
que 15UH.
Linfoma: s€o mŠltiplos n‡dulos hipoatenuantes que captam pouco contraste. Apresenta as mesmas
caracter†sticas radiol‡gicas das metƒstases. Podem apresentar uma forma difusa infiltrativa ou simples, na forma
de uma Šnica les€o. Serƒ necessƒrio a bi‡psia ou a hist‡ria cl†nica para diferenciar o linfoma de achados como
metƒstases.
Abscesso hepático: caracteriza outra les€o focal do f†gado. Este e o hematoma s€o denominados cole‚ês,
porque os aspectos radiol‡gicos s€o muito semelhantes, mas o que realmente ajuda a distingui-las • a cl†nica.
S€o lesês hipoatenuantes, contudo, s€o mais bem definidas que o hepatoma. Muitas vezes apresenta septos
em seu interior e, com a administra‚€o de contraste, apenas a cƒpsula e os septos s€o real‚ados. O paciente
com abscesso apresentarƒ queixas de febre e, no exame laboratorial, ocorrerƒ a leucocitose. Do ponto de vista
de agravamento do estado geral, o abscesso hepƒtico apresenta uma proped…utica mais grave do que o
hematoma. No come‚o, as cole‚ês s€o hipodensas com septos irregulares em seu interior e, apesar de ser um
cisto complexo, n€o s€o como na hidatidose, a qual possui septos separando-o como se fossem vƒrios cistos.
Quando se coloca o meio de contraste, se for um hematoma, dentro se tem sangue, mas, se for um abscesso,
encontra-se pus. No abscesso hƒ um processo infeccioso inflamat‡rio muito grande ao seu redor, que • captado
pelos septos e pela periferia. Quando n€o hƒ hist‡ria cl†nica de febre e leucocitose, • prefer†vel dizer que se tem
uma “cole‚€o hepƒtica”, sem especificar se a les€o • um abscesso ou hematoma. Se for um hematoma, •
necessƒrio drenƒ-lo para que ele n€o evolua para um abscesso. O tratamento do abscesso • um pouco
controverso. Alguns fazem somente antibi‡ticoterapia e depois drenam (drenagem percut‰nea ou cirŠrgica).
19
Cirrose: caracteriza uma les€o hepƒtica difusa, que pode acometer todo o par…nquima hepƒtico. Corresponde a
uma entidade clinica grave, na qual • demarcada do ponto de vista histol‡gico por apresentar ƒreas de fibrose,
destrui‚€o do par…nquima hepƒtico (t†pico de uma hepatopatia cr„nica), redu‚€o do volume hepƒtico (com
aumento discreto do lobo caudado e do lobo esquerdo). ‘ medida que ocorre fibrose, o f†gado sofre atrofia e fica
com contornos irregulares, pois, ao mesmo tempo em que ele estƒ sendo destru†dos, os n‡dulos de regenera‚€o
s€o formados (o par…nquima apresenta tend…ncia a regenerar o tecido hepƒtico). Essa atrofia tende a ocorrer
mais no lobo direito, preservando mais os lobos caudado e esquerdo; mas pode ser uma atrofia difusa. Os sinais
de cirrose hepƒtica na TC e no USG s€o redu‚€o no tamanho do lobo direito do f†gado ou irregularidade da
superf†cie hepƒtica, junto com esplenomegalia ao ultrassom, a textura hepƒtica pode estar difusamente anormal;
‹ TC o par…nquima parece normal at• que a doen‚a se encontre avan‚ada. Na TC ou US normais, n€o se exclui
a cirrose hepƒtica, uma vez que a cirrose pode estƒ em sua fase
inicial, na qual causa altera‚ês funcionais. Altera‚ês morfol‡gicas
s‡ s€o detectadas em uma cirrose um pouco mais avan‚ada. Hƒ
outros achados al•m do f†gado que podem indicar um paciente
cirr‡tico: ascite, varizes (como as umbilicais, gƒstricas, espleno-renais
ou do plexo hemorroidƒrio; por causa da hipertens€o portal),
transforma‚€o do fluxo ou trombose da veia porta (seu fluxo estƒ
sendo invertido e se formam vasos tortuosos ao seu redor, como se
fossem colaterais, para poder suprir o par…nquima hepƒtico). Na US,
o f†gado cirr‡tico aparece com uma textura bem heterog…nea, bem
grosseira e contornos lobulados (serrilhados). Hƒ dificuldade para
identificƒ-lo neste exame porque esse tipo de f†gado tem maior
propens€o a desenvolver carcinoma hepatocelular e a sensibilidade
da tomografia • maior para detectar os n‡dulos pequenos e
diferenciƒ-los de n‡dulos de regenera‚€o e malignos.
Esteatose hepática: • uma les€o hepƒtica difusa comum em pacientes com dislipidemia, sobrepeso ou obesos,
diab•ticos e etilistas. Esteatose • a infiltra‚€o gordurosa no f†gado, que pode ser difusa (mais comum) ou focal.
A gordura • hipoatenuante (escura) na TC, como o tecido celular subcut‰neo (isso ocorre porque ela tem um
metabolismo baixo, n€o precisa de muito sangue). Ent€o, o f†gado vai ficar mais escuro que o normal (mas n€o
vai ficar da cor da gordura, pois ele n€o • completamente substitu†do), bem mais escuro que o ba‚o. A esteatose
hepƒtica generalizada acomete todo o f†gado, diferentemente da esteatose focal, que • mais localizada. Neste
caso, devemos comparar a textura do f†gado com a do ba‚o, pois normalmente s€o iguais. O tratamento da
esteatose varia de acordo com a causa. Se ela for originada por etilismo, que ‹s vezes estoca at• as enzimas
hepƒticas, o paciente deve parar de beber. Se for um obeso, ele terƒ que fazer uma dieta. Em caso de
dislipidemia, tem que tratar, fazer controle com estatinas. Jƒ os diab•ticos devem controlar a glicemia. Essa
doen‚a pode regredir total ou parcialmente. O mais importante • identificar se ela estƒ afetando a fun‚€o
hepƒtica (dosam-se as enzimas de fun‚€o hepƒtica – ALT, AST, fosfatase alcalina) e fazer o tratamento, para
impedir que ela evolua para uma hepatopatia cr„nica. Na ultra-sonografia, a esteatose aparece mais brilhante,
mais clara, uma vez que a gordura • hiperecog…nica. Neste caso, deve-se comparar com o ba‚o ou com o rim.
N€o • necessƒria uma resson‰ncia para se diagnosticar a esteatose, principalmente se ela for difusa, mas ela
possui mais recursos (em T1, a gordura brilha, aparece mais clara; pode-se suprimir a gordura para ter certeza).
A resson‰ncia em abdome oferece mais detalhes, mas na maioria dos casos a tomografia pode resolver. Assim,
a resson‰ncia fica reservada para casos de dŠvida. A esteatose diminui a atenua‚€o do f†gado porque infiltra
gordura.
20
Esteatose hepática focal: a infiltração gordurosa focal é mais comum no lobo direito do fígado, sendo
associada à obesidade, consumo excessivo de álcool, uso de esteróides e à hiperalimentação. Na US, surge
como uma área de ecogenicidade aumentada em distribuição segmentar ou lobar. As margens são anguladas e
não há efeito expansivo sobre os vasos adjacentes. A TC revela uma área focal de hiperatenuação
(isoatenuante quando comparado ao baço), isto é, mais clara que a porção hepática tomada pela gordura. As
áreas típicas ocorrem adjacentes ao ligamento falciforme ou na fossa da vesícula biliar. Também é possível
observar áreas poupadas da infiltração gordurosa, as quais podem causar pseudomassas, e sua ocorrência
sempre deve ser considerada nos pacientes com esteatose hepática. As áreas são hipoecóicas na US e
hiperdensas na TC. Os locais característicos são o lobo caudado, as regiões periportal e adjacentes vesícula
biliar.
Hemocromatose: corresponde a deposição de ferro no parênquima

hepático. Diferentemente da gordura, que diminui a atenuação hepática, o
fígado com hemocromatose ficará hiperatenuante (mais claro) em relação
ao baço. Tem-se a hemocromatose primária (causado por um erro inato
do metabolismo, o qual começa a depositar mais ferro no tecido) e a
secundária (é resultante de hemólise exagerada e o ferro da hemoglobina
fica em excesso no sangue e passa a se depositar em alguns órgãos).
Trombose Venosa portal: trombose é quando ocorre a formação de

trombo na V. Porta, observando uma falha de enchimento neste sistema.
Costuma ocorrer secundária a quadros carcinomatosos (tumores que
embolizam ou que invadem a veia porta), por hepatopatia crônica (que dá
um fluxo lento), por coagulopatias ou por uso de anticoncepcionais. Após
o contraste, têm-se as fases já descritas (arterial, portal e tardia). Verifica-
se a veia porta na fase portal, porque na fase arterial, quando injetar o
contraste, ele pode estar começando a chegar à veia porta e dar uma
falha de enchimento na mesma. Se ocorrer uma falha de enchimento na
veia porta, indica a presença do trombo dentro dela. Dificilmente pode
causar infarto, uma vez que a artéria hepática passa a dar um suprimento
maior nesses casos.
VIAS BILIARES
As células hepáticas produzem a bile, a qual irá sair pelas vias biliares intra-hepáticas até chegar aos ductos
hepáticos (esquerdo e direito) que se juntam e formam o ducto hepático comum. A partir da confluência do ducto cístico,
ele vira ducto biliar comum ou colédoco. A bile é armazenada na vesícula biliar e quando ela é necessária (geralmente
no período pós-alimentação, principalmente após ingestão de comidas gordurosas), esvazia-se e segue pelo colédoco,
desembocando na 2ª porção do duodeno através da ampola de Vater (sendo o fluxo controlado pelo esfíncter de Oddi).
O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) une-se ao trato biliar pouco antes da ampola de Vater. O ducto de
Santorini (ducto pancreático acessório) desemboca na papila menor. Contudo, existe uma enorme variação nas
desembocaduras dos ductos pancreáticos e biliares.
21
O duodeno envolve a cabe‚a do p‰ncreas e tem quatro por‚ês: o bulbo (1• por‚€o), al‚a descendente (2•
por‚€o), al‚a transversa (3• por‚€o) e al‚a ascendente (4• por‚€o). Esta Šltima termina no ligamento de Treitz, o qual
delimita o TGI alto do TGI baixo.
O ducto biliar comum pode chegar a at• 4 mm em pacientes at• 40 anos; ‹ partir de 50 anos, 5 mm; 60 anos,
6mm; 70 anos, 7mm; e assim sucessivamente. Em pacientes colecistectomizados, ele pode ter o calibre um pouco
maior, chegando a atingir 1 cm.
Colelitíase: colelit†ase significa dizer que hƒ cƒlculos na ves†cula

biliar. Cerca de 20% destes cƒlculos apresentam-se com
radiopacidade (aparecem nas radiografias simples e na tomografia
computadorizada) e a maioria, constitu†da por colesterol, •
radiotransparente. A avalia‚€o desses cƒlculos • feita,
principalmente, por US (m•todo mais barato), colangioresson‰ncia
magn•tica (n€o invasivo, mas caro) e colangiopancreatografia
endosc‡pica retr‡grada (mesmo sendo um exame invasivo, facilita
a visualiza‚€o direta das vias biliares). A colangioresson‰ncia n€o
injeta contraste no paciente, usa uma sequ…ncia super pesada em
T2, que valoriza todos os l†quidos estacionƒrios/de fluxo lento, como
a bile, e suprime as outras imagens. Desta forma, ela fornece o
desenho das vias biliares. A colangiopancreatografia endosc‡pica
retr‡grada •, como o nome jƒ diz, endosc‡pica, pois o endosc‡pio
vai at• a ampola de Vater, a qual • cateterizada e, assim, o
contraste iodado • injetado nas vias biliares e pancreƒticas; e retr‡grada, porque o contrate • injetado do final
para o come‚o desses vias. De todos esses, o mais simples, barato e dispon†vel • a ultra-sonografia. A US
permite a visualiza‚€o de praticamente 100% dos cƒlculos de ves†cula biliar. De fato, o ultrassom • capaz de
identificar bem todos os cƒlculos, sejam eles renais e de colesterol (das vias biliares). Os cƒlculos aparecem
bem ecog…nicos (esbranqui‚ados) e com uma sombra acŠstica posterior caracter†stica. O feixe sonoro quando
bate nos cƒlculos • todo refletido (fazendo com que os cƒlculos ficam hiperecog…nicos) e, atrƒs deles, como o
som n€o passou eficazmente, aparece uma sombra radiada. Em casos em que o cƒlculo n€o • identificado,
pode-se pedir uma colangiorresson‰ncia. A vantagem da colangiopancreatografia retr‡grada endosc‡pica
(CPRE) pode ser apontada quando se tem um cƒlculo residual, que na papilotomia jƒ • retirado. Por•m ela •
invasiva. Portanto, devemos come‚ar por exames mais simples e, quando necessƒrio, partir para os mais
complexos. A colelit†ase • uma causa muito grande da colecistite, que • uma inflama‚€o da colelit†ase. Na
colecistite simples, v…-se ou somente os cƒlculos, um espessamento da parede da ves†cula biliar (seu normal •
de 3 a 4mm, passando disso ela estƒ espessada) ou um l†quido no teto vesicular (colecistite aguda litiƒsica –
mais comum e mais simples).
Colecistite enfisematosa: ocorre principalmente em

pacientes diab•ticos e idosos. Œ uma inflama‚€o biliar
na qual hƒ microorganismos produtores de gƒs, o qual
pode ficar restrito ‹ parede da ves†cula ou pode ir
para o seu interior. O gƒs, como sabemos, interfere
negativamente no ultrassom. Ent€o, nesse exame, v…-
se algo ecog…nico, que • o gƒs, seguido de uma
sombra suja (chamada de sombra em cauda de
cometa), fen„meno conhecido como reverbera‚€o do
ultrassom. A tomografia • o exame que avalia bem o
gƒs, em que se v… a parede da ves†cula espessada e
o gƒs dentro dela ou em sua parede (aparecendo
mais escuro que a pr‡pria gordura subcut‰nea). A colecistite enfisematosa rende muito mais complica‚ês que
a colecistite aguda, tendendo muito a perdurar e a formar abscesso hepƒtico.
Vesícula Biliar em porcelana: consiste na calcifica‚€o da parede da ves†cula biliar (algumas vezes, existe
cƒlculo dentro dela). Em geral, • resultante de inflama‚ês cr„nicas. Na radiografia simples, v…-se a parede da
ves†cula calcificada. No US, v…-se, al•m da calcifica‚€o da parede, a sombra acŠstica posterior A ves†cula biliar
em porcelana • muito associada ao carcinoma de ves†cula biliar. Ent€o, nesse caso, a colecistectomia •
recomendada, mesmo que ela seja assintomƒtica.
22
Coledocolitíase: cƒlculo no ducto col•doco. Pode ser identificada por meio da ultrassonografia.
Doença de Caroli: dilata‚€o sacular das vias biliares intra-hepƒticas. Na TC, v…em-se dilata‚ês saculares
caracterizados por pequenos pontos conc…ntricos (“sinal do ponto”) que correspondem ‹s estruturas vasculares
dentro das dilata‚ês das vias biliares.
Na CPRE, observa-se a dilata‚€o clara
das vias biliares. Pode ocorrer
associada a uma fibrose periportal
intensa que caracteriza a Síndrome
de Caroli. A doen‚a de Caroli favorece
a colangite de repeti‚€o, pois a bile
fica em estase, devido ‹s dilata‚ês, o
que favorece a infec‚€o. Toda
patologia que favorece ‹ colangite de
repeti‚€o/cr„nica favorece o
surgimento do carcinoma de vias
biliares, que • o colangiocarcinoma.
Colangiocarcinoma: trata-se do carcinoma das vias biliares. Pode ocorrer em vƒrios locais (no col•doco, no
ducto c†stico, nas vias biliares intra-hepƒticas). O tumor de Klatinsk • um colangiocarcinoma que se desenvolve
na conflu…ncia dos ductos hepƒticos. O progn‡stico, em geral, • ruim, pois, a n€o ser que eles se desenvolvam
no col•doco ou na conflu…ncia dos ductos hepƒticos para ocasionar logo uma icter†cia, ser€o silenciosos por
muito tempo. Assim, no momento do diagn‡stico, eles estar€o grandes. Seu diagn‡stico histol‡gico • de dif†cil
distin‚€o, pois pode ser confundido com o carcinoma hepatocelular. Contudo, pode ser diferenciado do
hepatoma pela administra‚€o de contraste: ambos os tumores captam bem o contraste na fase arterial, contudo,
o colangiocarcinoma n€o tem o fen„meno de wash-out na fase venosa (como tem o hepatoma), mas ao
contrƒrio, o efeito do contraste tende a aumentar ‹ medida que passam as fases. O colangiocarcinoma tem,
portanto, um realce precoce, sustentado e irregular.
Carcinoma de Vesícula Biliar: apresenta-se simplesmente como um p‡lipo aderido ‹ parede que mede 5 mm.
No caso do US, n€o hƒ sombra acŠstica posterior. Deve-se girar o paciente para avaliar se n€o • nenhum
fragmento c†stico aderido; se for
m‡vel, jƒ predispê a favor de um
carcinoma de ves†cula biliar. A
partir de 1 cm, considera-o
maligno at• que se prove o
contrƒrio, tendo que fazer a
colecistectomia. Se ele for menor
que 1 cm, pode-se ficar apenas
acompanhando o caso. Na TC,
observa-se uma massa dentro da
ves†cula biliar que capta
contraste da mesma forma do
colangiocarcinoma.
23
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO P •NCREAS

Anatomicamente, o pâncreas tem cinco partes: o
processo uncinado, a cabeça, o colo, o corpo e a cauda. A
glândula diminui de tamanho com a idade, freqüentemente
aumentando, cada vez mais, a substituição por gordura. O ducto
pancreático pode ser visualizado na USG de alta resolução ou
TC com cortes. O pâncreas não tem uma cápsula distinta e, por
isso, inflamação e neoplasias podem infiltrar prontamente os
tecidos peripancreáticos. O pâncreas localiza-se no espaço
pararrenal anterior do retroperitônio. É limitado pelo segmento
descendente do duodeno à direita, pelo estômago e omento
anteriormente, bem como pela veia esplênica, aorta e corpo
vertebral posteriormente. O lobo esquerdo do fígado pode servir
como uma janela ultrassonográfica anterior. A cabeça do
pâncreas envolve a junção da veia mesentérica superior e veia
esplênica. A artéria mesentérica superior situa-se à esquerda da
veia, posterior ao colo da glândula. A cauda do pâncreas é,
amiúde, discretamente superior à cabeça, intimamente
relacionada ao hilo esplênico.
O pâncreas normal não pode ser visibilizado nas radiografias simples de abdome. Esse exame é útil no achado
de calcificações pancreáticas e de gás nos abscessos pancreáticos. A USG pancreática é particularmente satisfatória no
exame da cabeça e do corpo da glândula, entretanto, o gás intestinal costuma obscurecer a cauda. A USG
intraoperatória é útil na localização de pequenas massas. A TC fornece imagens de toda a glândula e de sua relação
com outras estruturas. A TC é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e câncer do pâncreas. A CPRE não
é útil na visualização do ducto pancreático. A colangiopancreatografia com ressonância magnética (CPRM) é a melhor
modalidade para a avaliação da pancreatite e do câncer de pâncreas. Hoje em dia, a RM é utilizada resolver problemas
diagnósticos e localizar pequenos tumores das ilhotas.
Pâncreas anular: o pâncreas é o produto da fusão do pâncreas dorsal e

seu ducto (de Santorini) com o pâncreas ventral e seu ducto (de Wirsung).
O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) e o colédoco, em geral,
juntam-se e formam um canal comum na papila principal (papila de Vater).
A porção distal do ducto pancreático dorsal (Santorini), que na vida
embrionária desemboca na papila menor do duodeno, geralmente é
atrésica no nascimento. O pâncreas anular ocorre quando os segmentos
pancreáticos dorsal e ventral não sofrem rotação nem fusão. O resultado é
um anel de tecido pancreático que circunda a segunda porção do
duodeno, condição que pode ser assintomática, mas que pode estreitar a
luz e causar obstrução duodenal parcial ou completa. É facilmente visível
do EED. Na radiografia simples, observa-se o sinal de dupla bolha, em
alusão à bolha gástrica e à bolha do duodeno dilatada.
Pancreatite Aguda: a TC serve apenas para detecção de complicações da própria pancreatite aguda, uma vez
que o diagnóstico da pancreatite aguda se dá por meio da clínica. Laboratorialmente, ocorrerá amilase elevada.
Na semiologia, há dor abdominal em barra, febre, amilase elevada. Na TC, ocorre o borramento da gordura
peripancreática, pâncreas aumentado de volume e com atenuação reduzida (apresenta-se escurecido). Em
alguns casos, pode ocorrer lesões necróticas dentro do parênquima pancreático. A pancreatite aguda pode ser
resultante de várias causas. A coledocolitíase (pancreatite associada a cálculos biliares) é a principal causa da
pancreatite aguda. A pancreatite associada a cálculos biliares precisa ser descartada, porque é uma condição
que pode ser corrigida. Outras causas de pancreatite aguda são traumatismo, drogas, úlcera péptica, vírus e
causas hereditárias. O estudo de imagem é utilizado para determinar o prognóstico e identificar complicações. A
TC, a modalidade de imagem tipicamente utilizada, é normal em um terço dos casos. Na TC, os achados de
pancreatite incluem aumento pancreático, densidade reduzida devido a edema, coleções líquidas
intrapancreáticas e borramento das margens da glândula devido à infiltração aquosa da inflamação (a gordura
fica hipodensa). A US é utilizada para o acompanhamento dos pseudocistos pancreáticos. Em apenas um terço
dos casos de pancreatite aguda, a US apresenta resultados anormais, em que a ecogenicidade do pâncreas é
inferior à do fígado.
24
Pancreatite Crônica: nesse caso, se observa ducto pancreático principal (de Wirsung) dilatado, e alguns casos
calcificações em todo o pâncreas. O alcoolismo é a principal causa da pancreatite crônica, enquanto que da
aguda é cálculo biliar (explicado a partir da obstrução do colédoco, daí que o pâncreas não elimina sua secreção
pancreática e, a enzima inibitória deixa de ser responsivo, ocorrendo digestão protéica pancreática).
Pseudocisto pancreático: trata-se de uma complicação da pancreatite aguda e crônica. A secreção pancreática
vai sendo eliminada, destrói o tecido pancreático e deposita sobre o retroperitônio; o organismo reage formando
uma cápsula que encista esta neoformação (forma tipo um cisto com secreção, caso seja submetido à punção,
ocorrerá a presença de amilase pancreática). O cisto geralmente é próximo ao pâncreas, adjacente ao pâncreas,
mas teoricamente ele já foi descrito até um pouco afastado do pâncreas. A nomenclatura pseudocisto se deve
ao fato de este cisto não apresentar o revestimento epitelial, ou seja, ele é revestido por uma cápsula sem
revestimento epitelial.
Adenocarcinoma pancreático: o adenocarcinoma do ducto pancreático é responsável por 95% dos tumores
malignos do pâncreas. Apresenta-se como uma massa que capta muito contraste (principalmente na fase
arterial) e dilatação das vias biliares a montante desta massa. Esse tumor tem prognóstico sombrio, porque
costuma encontrar-se em estágio avançado por ocasião do diagnóstico. O tumor pode ser detectado pela US
pancreática. Os tumores na cabeça ou processo uncinado (60% a 70%) podem ser bem pequenos, mas podem
invadir o colédoco, provocando icterícia. Os tumores no corpo e cauda desenvolvem-se sem sintomas, até que
fiquem grandes, quando, então, causam dor, à medida que envolvem os nervos parapancreáticos, Os sinais
secundários de câncer pancreático na TC incluem a atrofia da porção distal da glândula, dilatação regular do
ducto pancreático e dilatação do ducto biliar e do ducto pancreático principal (sinal do "duplo ducto"). Nos casos
difíceis, pode ser necessária a realização de biópsia, para diferenciar a neoplasia pancreática da pancreatite
focal. Noventa por cento dos adenocarcinomas pancreáticos não são passíveis de ressecção. A TC é útil para
evitar a realização desnecessária do procedimento de Whipple (ressecção da porção distal do estômago,
duodeno e parte ou todo o pâncreas). Qualquer um dos seguintes achados constituem sinais, na TC, de
impossibilidade de ressecção: metástases hepáticas, ascite, extensão local (exceto o duodeno), envolvimento
arterial, oclusão venosa e aumento dos linfo nodos distantes. Os tumores das células das ilhotas do pâncreas
podem ser funcionantes ou não-funcionantes; se forem não-funcionantes, o paciente apresentará sintomas
relacionados à lesão expansiva. O insulinoma é o tumor mais comum das células das ilhotas, responsável por
60% dos casos. Os pacientes com gastrinomas (20% dos rumores das células das ilhotas) apresentam a
síndrorne de Zollinger-Ellison ou úlcera péptica. Os tumores funcionantes têm tipicamente menos de 4 cm e são
hipervasculares na angiografia e durante a fase arterial da TC dinâmica.
Neoplasia cística: podem ser benignas (cistoadenoma mucinoso ou seroso) ou malignas

(cistoadenocarcinoma). Ao invés de encontrar uma massa que capta contraste, observamos uma massa
predominantemente cística. Deve-se suspeitar de abscesso no paciente febril. Poderá ser necessária a
aspiração da coleção líquida suspeita, se não houver gás na coleção, para sugerir o diagnóstico de abscesso. As
neoplasias císticas são mais comuns no corpo e na cauda do pâncreas, ao contrário do adenocarcinoma
(comum na cabeça do pâncreas). Os cistos verdadeiros ocorrem em 10% dos pacientes com doença renal
policística autossômica dominante e em 30% daqueles com a síndrome de Hippel-Lindau.
Traumatismo pancreático: a pancreatite, traumatismo, contusão e pseudocisto podem ocorrer como

conseqüência de contusão ou traumatismo penetrante no abdome. Os achados na TC de fratura do pâncreas
incluem uma fenda (em geral, na junção do corpo e da cauda), líquido entre a veia esplênica e o parênquima
pancreático, bem como líquido jntraperitoneal. O traumatismo (acidental ou proposital) é a causa mais comum de
pancreatite nas crianças. Algumas vezes aparecem as contusões ou lacerações dentro do parênquima hepático
e o restante do parênquima capta o contraste e essa área afetada não capta contraste, pode haver hemorragia
retroperitoneal com isso.
25
10
OBS : O órgão mais comumente atingido por traumas contusos é o baço, logo seguido pelo fígado. O pâncreas, ao
contrário, é o menos atingido por ser um órgão retroperitoneal.
DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO B A†O
Baço acessório: por vezes, além do próprio baço de localização normal, também pode ocorrer a presença de
um baço acessório. Clinicamente, não se observa nenhuma alteração sintomatológica. Porém, caso o paciente
seja submetido a uma esplenectomia, o cirurgião deverá ser informado que há a chance de que se tenha um
baço acessório, pois, do contrario o baço acessório em vigência de uma retirada total do baço normal pode
hipertrofiar e adotando as mesmas funções do baço retirado inicialmente.
Cisto esplênico: cisto é passível de se encontrar em qualquer

lugar. Na US apresenta-se anecogênico, com um reforço
acústico posterior. Na TC, apresenta como estrutura cística que
não capta contraste em nenhuma fase. Por vezes, podem
ocorrer calcificações da sua parede e, neste ponto, já aparece
na radiografia simples.
Hematoma esplênico: o baço é órgão mais lesado nos traumas abdominais

contusos e não capta contraste na área que se formou o hematoma. Quando se tem
a apresentação do parênquima esplênico lacerado, o tratamento é a esplenectomia.
Caso o paciente esteja hemodinamicamente estável, pode se conservar para
aguardar uma possível absorção do hematoma. O hematoma pode ser subcapsular
e ficar contido dentro de uma cápsula, e se deslocar no parênquima esplênico.
Esplenomegalia: é o aumento do baço. Nos cortes transversais, mesmo sem a presença das costelas, o baço
continua presente, mesmo em cortes cada vez mais baixos.
Ascite: é o acúmulo de liquido em uma cavidade. A ascite geralmente está associada ao fígado cirrótico.
26

Estudo radiológico do abdome agudo

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Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.

MED RESUMOS 2012

ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME

Radiologicamente, devemos diferenciar a presença de ar dentro das vísceras abdominais e ar dentro da

PADRÃO GASOSO E NÍVEIS LÍQUIDOS

Na obstrução do intestino grosso, as alças

Íleo localizado Sim 2 a 3 alças distendidas Ar no reto ou

Obstrução do Não Múltiplas alças dilatadas Quase não tem

MASSA DE TECIDOS MOLES OU LÍQUIDOS (CISTOS)

Observe as figuras acima e as suas descrições abaixo:

E) Leiomioma uterino calcificado.

H) Nefrocalcinose medular: calcificações da medula de ambos os rins. É comum em indivíduos com

L) Linfonodo calcificado. Acontece, geralmente, secundário à doença granulomatosa (como tuberculose) ou

ESTUDOS C ONTRASTADOS A BDOMINAIS

Entretanto, como jƒ relatamos, a endoscopia vem substituindo esses

TOMOGRAFIA C OMPUTADORIZADA O A BDOME

DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ES„FAG O

Fístulas traqueo-esofágicas (atresias tráqueo-esofágicas; ATE): • um tipo de mƒ forma‚€o cong…nita em

Anel de Schatzki: há vários tipos de anéis que podem ser

Divertículo de Zenker: divertículos são envaginações que

se forem grandes o bastante e projetarem-se para

Adenocarcinoma de esofago e Carcinoma de células escamosas (ou de células epidermóides): o

DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO EST„MAGO

Varizes gástricas: podem existir simultaneamente com as

Divertículo gástrico: podem ocorrer em todo TGI. No estomago, trata-se de um

Hérnia de hiato: a jun‚€o esofagogƒstrica normalmente localiza-se abaixo do

Bezoar gástrico: • a presen‚a de um corpo

DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO DELGADO

DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO GROSSO

Doença de Hirschsprung: • uma doen‚a cong…nita caracterizada pela aus…ncia

Doença de Chron e retocolite ulcerativa: a doen‚a de Chron • uma doen‚a

Divertículos e diverticulose: como

Volvos de sigmóide: o volvo é uma torção do colo quando um segmento se

Pólipos intestinais: são bainhas de enchimento que podem ser benignos ou

Adenocarcinoma: pode acometer qualquer

DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO F …GADO E VIAS BILIARES

Cisto Hepático: Trata-se de uma les€o

Cisto hidático: define-se por cistos complexos

Hiperplasia Nodular Focal: A hiperplasia nodular

Hemocromatose: corresponde a deposição de ferro no parênquima

Trombose Venosa portal: trombose é quando ocorre a formação de

Colelitíase: colelit†ase significa dizer que hƒ cƒlculos na ves†cula

Colecistite enfisematosa: ocorre principalmente em

DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO P •NCREAS

Pâncreas anular: o pâncreas é o produto da fusão do pâncreas dorsal e

Neoplasia cística: podem ser benignas (cistoadenoma mucinoso ou seroso) ou malignas

Traumatismo pancreático: a pancreatite, traumatismo, contusão e pseudocisto podem ocorrer como

DIAGNƒSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO B A†O

Cisto esplênico: cisto é passível de se encontrar em qualquer

Hematoma esplênico: o baço é órgão mais lesado nos traumas abdominais

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