SURAT PENYERAHAN HAK ATAS TANAH

DENGAN CARA GANTI RUGI

………. Pada hari ini Selasa tanggal 8 Desember tahun dua ribu lima belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : BAHRAL
Umur : 70 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Al amat : Desa Besar II Terjun Kecamatan Pantai Cermin
( Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA )

2. N a m a : ILZAMI
Umur : 46 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Al amat : Jl. Teruntung Gg Pilitan No. 17 A Medan Tembung
( Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA )

………. Saya PIHAK PERTAMA dengan ini mengaku dengan sebenarnya telah mengganti rugikan /
menyerahkan dengan cara ganti rugi kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima pelepasan
dan penyerahan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA itu atas :

_________ Dari tanah yang semula dimiliki / dipunyai oleh PIHAK PERTAMA

Berdasarkan : 1. Surat Pernyataan tanggal 8 Desember 2015.

Terletak di

Dusun : I (SATU)
Desa : DENAI SARANG BURUNG
Kecamatan : PANTAI LABU
Kabupaten : DELI SERDANG
Provinsi : SUMATERA UTARA

Tanah tersebut seluas 400.5 M² (empat ratus koma lima meter persegi) dengan ukuran panjang 40/40
M, lebar 5/5 M.

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

………. Utara Berbatas dengan Nico Halim

………. Selatan Berbatas dengan Jalan
………. Timur Berbatas dengan Hadisah
………. Barat Berbatas dengan Jalan Umum

( SKET /GAMBAR LOKASI TANAH TERLAMPIR )

……….. Dalam pelepasan / penyerahan hak atas tanah………………………. suguhan / garapan ini
meliputi : …………………………………………………………………………………………
Pelepasan / penyerahan Hak dengan Gantirugi ini, dengan ini PIHAK PERTAMA mengaku
telah menerima Uang Tunai (kontan) dari PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) dan Surat ini sebagai Tanda Bukti Penerimaan
(Kwitansi) yang sah------------------------------------------------------------------------------------------

Selanjutnya Pelepasan / penyerahan hak atas tanah……………. dengan gantirugi ini dilakukan
dan diterima oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA dengan ketentuan dan syarat -
syarat sebagai berikut :

Pa s a l 1

………. Mulai hari ini Tanah…………… Suguhan / Garapan serta tanaman / bangunan yang terdapat
diatas tanah tersebut sebagaimana yang diuraikan dalam surat penyerahan ini dan segala keuntungan
yang didapat serta kerugian yang diderita serta beban yang diderita atas tanah dan tanaman / bangunan
tersebut diatas menjadi hak dan tanggungan PIHAK KEDUA. …………………………………………...

Pa s a l 2

………. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah dan tanaman / bangunan tersebut diatas tidak
dikenakan sesuatu sitaan atau tidak tersangkut sebagai tanggungan untuk sesuatu piutang atau diberati
dengan beban lainnya, dengan kata lain tanah dan tanaman / bangunan tersebut bebas dari segala sitaan /
tuntutan / gugatan agunan pihak manapun juga. ………………………………………………..................

Pa s a l 3

………. PIHAK PERTAMA menjamin dengan sebenarnya bahwa mengenai pelepasan / penyerahan ini
PIHAK PERTAMA tidak mengadakan dakwa dakwi atau berupa tuntutan apapun juga kepada PIHAK
KEDUA, dan apabila nantinya saya PIHAK PERTAMA terbukti mengadakan dakwa dakwi atau
tuntutan apapun juga kepada PIHAK KEDUA, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan Negeri
sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku (Dan sebaliknya)…………………...............

Pa s a l 4

………. PIHAK PERTAMA dengan ini memberikan Kuasa sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA untuk
menguruskan kepada Instansi yang berwenang guna mendapatkan HAK atas tanah dan segala isinya itu
atas nama PIHAK KEDUA. ………………………………………………………………….....

Pa s a l 5

………. Segala biaya / beban ongkos – ongkos pembuatan serta pertalian dengan Pelepasan /
Penyerahan Hak ini ditanggung dan dipikul oleh PIHAK………………………………………………....

Pa s a l 6

……….. PIHAK PERTAMA menjamin / menyatakan sesungguhnya atas penyerahan atas tanah dan
segala isinya itu dengan gantirugi ini kepada PIHAK KEDUA tidak ada dakwa dakwinya atau tuntutan
apapun juga dan dari pihak siapapun datangnya dibelakang harinya, dan apabila nantinya ternyata ada
dakwa dakwi atau berupa tuntutan apapun juga yang datangnya dari PIHAK PERTAMA atau dari pihak
orang lain (pihak manapun juga), maka saya PIHAK PERTAMA bersedia menanggung segala resiko
atau biaya / beban yang ditimbulkan atas dakwa dakwi atau tuntutan apapun juga yang datangnya dari
siapapun dan dari manapun juga…………………………………………………………………………...
Turut Bertanda Tangan :

1. Hj. Pepti Aniar, SE : _________

2. Rifki Budi Setiawan : _________
3. Rifaidah Fajrina : _________
 SURAT PERNYATAAN/PENGAKUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRMA DIANA NASUTION

Umur : 45 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Ala mat : Jl. Kapten M. Jamil Lubis N0. 51 Desa/Kel Tembung Kec. Medan Tembung
Dengan ini menyatakan / mengakui dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Ada menggarap/menempati/mempunyai sebidang tanah seluas 1043.5 M²
Terletak dijalan / Pasar / Lingkungan / Dusun : I Desa Denai Sarang Burung Kecamatan PANTAI LABU
dan tanah tersebut saya peroleh / kerjakan sejak tahun .......... dan dipergunakan sebagai lahan sawah
dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

………………. .a. Sebelah Utara dengan Sular

……………….. b. Sebelah Timur dengan Pardi
……………….. c. Sebelah Barat dengan Samiun
……………….. d. Sebelah Selatan dengan Hadiyah

Dan diatas tanah tersebut terdapat

Kepunyaan sendiri dengan catatan : …………………………………………………………………………
2. Selanjutnya diterangkan lagi :
2.1. hanya saya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan / mengganti rugikan hak tanah
tersebut;
2.2. tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak bersangkutan dalam suatu perkara atau sengketa;
2.3. tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang lain atau pihak lain;
2.4. tanah tersebut belum pernah diserahkan dengan apapun juga kepada orang lain atau kepada pihak
lainya;
2.5. tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai sesuatu hak apapun juga diatas tanah ini;
2.6. saya menjamin baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa yang menerima pelepasan hak / ganti
rugi ini tidak akan mendapat tuntutan ataupun gugatan dari siapapun juga mengenai tanah ini dan saya
akan menerima segala tuntutan /gugatan dan dengan demikian semua tuntutan / gugatan adalah
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya yang memberi pernyataan dan pengakuan ini.
 Demikian Surat Pernyataan / pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
dituntut apabila dikemudian hari ternyata bahwa keterangan pernyataan / pengakuan ini tidak benar.

Surat Pernyataan / pengakuan ini saya perbuat dengan maksud untuk melengkapi pengurusan ganti
rugi tanah kepada Saudari. MAHRANI SAG, dengan ukuran panjang 48.8/51.3 M, lebar 20.7/21 M,
Luas 1043.5 M².
.
D.S. Burung , 3 Oktober 2015
Diketahui oleh : Saya yang membuat
Pj. KEPALA DESA D.S. BURUNG Pernyataan/Pengakuan

JAHIO IRMA DIANA NASUTION, SE

Diketahui :Saksi-saksi

1. Ka. Dusun I Desa D.S. Burung

KARDIMAN (.................................)
2. P A R D I (.................................)
3. SAMIUN (.................................)
4. SULAR (.................................)
5. HADIYAH (.................................)

S U RAT K E T E RAN GAN

Nomor : 592.2/ /SKT/DSB/XII/2015

Kepala Desa Denai Sarang Burung Kecamatan Pantai Labu Kabupaten Deli Serdang dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : BAHRAL
Umur : 70 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
KTP No. : ............................... Tanggal ...............................
Tempat Tinggal : Desa Besar II Terjun Kecamatan Pantai Cermin

benar ada mempunyai sebidang tanah berukuran panjang 22.25/22.25 M, Lebar 18/18 M,
Luas 400.5 M². Yang terletak di Dusun I Desa Denai Sarang Burung Kecamatan Pantai Labu.

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

__________ Utara Berbatas dengan Nico Halim
__________ Selatan Berbatas dengan Jalan
__________ Timur Berbatas dengan Hadisah
__________ Barat Berbatas dengan Jalan Umum

Berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan tanggal 8 Desember 2015 dan menurut
penyelidikan kami bahwa tanah tersebut hingga sampai saat ini tidak / belum pernah diagunkan
kepada pihak lain dan tidak ada sengketanya dengan pihak lain.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan sesuai dengan
keperluannya guna melengkapi Surat Tanah di“GANTI RUGI”kan kepada
Sdr. ILZAMI dengan ukuran panjang : 22.25/22.25 M, Lebar 18/18 M, Luas 400.5 M².

Denai Sarang Burung, 8 Desember 2015

Pj. Kepala Desa Denai Sarang Burung

JAHIO

BERITA ACARA PENGUKURAN LOKASI TANAH

Pada hari ini Jum`at Tanggal 26 Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas
Dilaksanakan pengukuran seluruh/sebagian Tanah yang terletak di Dusun III Desa Denai Sarang Burung
Kecamatan PANTAI LABU dengan Luas Lk 200 M² (dua ratus meter persegi)

Dan berbatasan dengan :

Utara berbatas dengan Dharmawan

Selatan berbatas dengan Syamsudin (Alm)
Timur berbatas dengan Syamsudin (Alm)
Barat berbatas dengan Jalan

Tanah tersebut ditandai dengan patok sesuai dengan : Surat Pernyataan tanggal 26 Oktober 2015

A.n. INDAH SAHPITRI

Petugas Pengukur : Nama Jabatan
Tanda Tangan

M. YUNAN Ka. Dusun III D.S.Burung .................................

Saksi-saksi :

1. Dharmawan Jiran Watas .................................

DIKETAHUI OLEH
Pj. KEPALA DESA DENAI SARANG BURUNG

JAHI O

SURAT PENYERAHAN HAK ATAS TANAH

DENGAN CARA GANTI RUGI

………. Pada hari ini Kamis tanggal 13 Agustus tahun dua ribu lima belas, kami masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : LEGIANTO
Umur : 35 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Al amat : Desa Pasar V Kebun Kelapa Kecamatan Beringin
( Dalam hal Ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA )

2. N a m a : DAHLIA
Umur : 45 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Taangga
Al amat : Dusun V Desa Pematang Biara Kec. Pantai Labu
( Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA )

………. Saya PIHAK PERTAMA dengan ini mengaku dengan sebenarnya telah mengganti rugikan /
menyerahkan dengan cara ganti rugi kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima pelepasan
dan penyerahan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA itu atas :

-----------------Dari tanah yang semula dimiliki / dipunyai oleh PIHAK PERTAMA

Berdasarkan : Surat Penyerahan Hak Atas Tanah Dengan Cara Ganti Rugi
No. 592.2/235/2015, tanggal 9 April 2015.
 Terletak di :

Dusun : I (SATU)
Desa : DENAI SARANG BURUNG
Kecamatan : PANTAI LABU
Kabupaten : DELI SERDANG
Provinsi : SUMATERA UTARA

Tanah tersebut seluas 147 M² (seratus empat puluh tujuh meter persegi) dengan ukuran panjang
12.5/12.5 M, lebar 11.1/12.4 M.

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

………. Utara Berbatas dengan Jalan Kavlingan

………. Selatan Berbatas dengan Yuslina Nazmi
………. Timur Berbatas dengan Sofian Helmi Hasibuan
………. Barat Berbatas dengan M. Yusuf

( SKET /GAMBAR LOKASI TANAH TERLAMPIR )

……….. Dalam pelepasan / penyerahan hak atas tanah………………………. suguhan / garapan ini
meliputi : ……………………………………………………………………………………....
Pelepasan / penyerahan Hak dengan Gantirugi ini, dengan ini PIHAK PERTAMA mengaku
telah menerima Uang Tunai (kontan) dari PIHAK KEDUA sebesar Rp. 14.000.000,-
(empat belas juta rupiah) dan Surat ini sebagai Tanda Bukti Penerimaan (Kwitansi) yang
sah………………………………………………………………………………………...............

Selanjutnya Pelepasan / penyerahan hak atas tanah……………. dengan gantirugi ini dilakukan
dan diterima oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA dengan ketentuan dan syarat -
syarat sebagai berikut :

Pasal 1

………. Mulai hari ini Tanah…………… Suguhan / Garapan serta tanaman / bangunan yang terdapat
diatas tanah tersebut sebagaimana yang diuraikan dalam surat penyerahan ini dan segala keuntungan
yang didapat serta kerugian yang diderita serta beban yang diderita atas tanah dan tanaman / bangunan
tersebut diatas menjadi hak dan tanggungan PIHAK KEDUA. …………………………………………

Pa s a l 2

………. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah dan tanaman / bangunan tersebut diatas tidak
dikenakan sesuatu sitaan atau tidak tersangkut sebagai tanggungan untuk sesuatu piutang atau diberati
dengan beban lainnya, dengan kata lain tanah dan tanaman / bangunan tersebut bebas dari segala sitaan /
tuntutan / gugatan agunan pihak manapun juga. ………………………………………………...

Pa s a l 3

………. PIHAK PERTAMA menjamin dengan sebenarnya bahwa mengenai pelepasan / penyerahan ini
PIHAK PERTAMA tidak mengadakan dakwa dakwi atau berupa tuntutan apapun juga kepada PIHAK
KEDUA, dan apabila nantinya saya PIHAK PERTAMA terbukti mengadakan dakwa dakwi atau
tuntutan apapun juga kepada PIHAK KEDUA, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan Negeri
sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku (Dan sebaliknya)……………………………
 Pa s a l 4

………. PIHAK PERTAMA dengan ini memberikan Kuasa sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA untuk
menguruskan kepada Instansi yang berwenang guna mendapatkan HAK atas tanah dan segala isinya itu
atas nama PIHAK KEDUA. …………………………………………………………………....

Pa s a l 5

………. Segala biaya / beban ongkos – ongkos pembuatan serta pertalian dengan Pelepasan /
Penyerahan Hak ini ditanggung dan dipikul oleh PIHAK…………………………………………………

Pa s a l 6

……….. PIHAK PERTAMA menjamin / menyatakan sesungguhnya atas penyerahan atas tanah dan
segala isinya itu dengan gantirugi ini kepada PIHAK KEDUA tidak ada dakwa dakwinya atau tuntutan
apapun juga dan dari pihak siapapun datangnya dibelakang harinya, dan apabila nantinya ternyata ada
dakwa dakwi atau berupa tuntutan apapun juga yang datangnya dari PIHAK PERTAMA atau dari pihak
orang lain (pihak manapun juga), maka saya PIHAK PERTAMA bersedia menanggung segala resiko
atau biaya / beban yang ditimbulkan atas dakwa dakwi atau tuntutan apapun juga yang datangnya dari
siapapun dan dari manapun juga…………………………………………………………………………...

Pa s a l 7

………. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak mengadakan dakwa dakwi atau tuntutan
apapun juga apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan / perbedaan atas ukuran dan luas tanah yang
kami buat diatas dengan hasil pengukuran resmi yang dibuat pihak berwenang ( Pihak Badan
Pertanahan setempat ) .
…………………………………………………………………………………………………

………. Demikianlah Surat Penyerahan / Pelepasan Hak Atas Tanah dan Tanaman / Bangunan dengan
ganti rugi ini diperbuat dengan sebenarnya dan dengan pikiran yang sehat / waras serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun datangnya, serta kami kedua belah pihak membubuhkan tanda tangan di
bawah ini dengan Tulus Ikhlas dihadapan para saksi sebagaimana tersebut dibawah ini………………….

Denai Sarang Burung, 13 Agustus 2013

SAYA PIHAK KEDUA SAYA PIHAK PERTAMA

DAH LIA LEGIANTO

TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI

1. Ka. Dusun I Desa D.S.Burung

KARDIMAN : ……………….

2. ADHI DARMA : ……………….

Kasi Pemerintahan Kec. P. Labu
 3. SOFIAN HELMI HASIBUAN : ……………….

4. M. YUSUF : ……………….

Reg. No : 592.2/ / /2015 Tanggal. .................... 2015

DIKETAHUI OLEH DISAKSIKAN/DIKETAHUI OLEH

CAMAT PANTAI LABU Pj. KEPALA DESA D.S. BURUNG

AYUB S.Sos, M.Si JAHIO

Nip.19620510 198202 1 011

SURAT PERNYATAAN/PENGAKUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LEGIANTO
Umur : 35 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Ala mat : Desa Pasar V Kebun Kelapa Kecamatan Beringin

Dengan ini menyatakan / mengkui dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Ada menggarap/menempati/mempunyai sebidang tanah seluas Lk 147 M²
Terletak dijalan / Pasar / Lingkungan / Dusun : I Desa Denai Sarang Burung Kecamatan PANTAI LABU dan
tanah tersebut saya peroleh / kerjakan sejak tahun 2015 dan dipergunakan sebagai lahan ………………
dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
……………….. a. Sebelah U t a r a dengan Jalan Kavlingan
……………….. b. Sebelah T i m u r dengan Sofian Helmi Hasibuan
……………….. c. Sebelah B a r a t dengan M. Yusuf
……………….. d. Sebelah Selatan dengan Yuslina Nazmi
Dan diatas tanah tersebut terdapat
Kepunyaan sendiri dengan catatan : …………………………………………………………………………
2. Selanjutnya diterangkan lagi :
2.1. hanya saya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan / mengganti rugikan hak tanah
tersebut;
2.2. tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak bersangkutan dalam suatu perkara atau sengketa;
2.3 tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang lain atau pihak lain;
2.4. tanah tersebut belum pernah diserahkan dengan apapun juga kepada orang lain atau kepada pihak
lainya;
2.5. tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai sesuatu hak apapun juga diatas tanah ini;
2.6. saya menjamin baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa yang menerima pelepasan hak / ganti
rugi ini tidak akan mendapat tuntutan ataupun gugatan dari siapapun juga mengenai tanah ini dan saya
 akan menerima segala tuntutan /gugatan dan dengan demikian semua tuntutan / gugatan adalah
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya yang memberi pernyataan dan pengakuan ini.

Demikian Surat Pernyataan / pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan saya besedia
dituntut apabila dikemudian hari ternyata bahwa keterangan pernyataan / pengakuan ini tidak benar.

Surat Pernyataan / pengakuan ini saya perbuat dengan maksud untuk melengkapi pengurusan ganti
rugi tanah kepada Saudari DAHLIA dengan ukuran panjang 12.5/12.5 M, lebar 11.1/12.4 M,
Luas 147 M².

D.S. Burung , 13 Agustus 2015

Diketahui oleh : Saya yang membuat
Pj. KEPALA DESA D.S. BURUNG Pernyataan/Pengakuan

JAH IO LEGIANTO

Diketahui :
Saksi-saksi

1. Ka. Dusun I Desa D.S. Burung

KARDIMAN ( ………………… )

2 YUSLINA NAZMI ( …………………. )

3. SOFIAN HELMI HASIBUAN ( …………………. )

4. M. YUSUF (.................................)

S U RAT K E T E RAN GAN

Nomor : 592.2/ /SKT/DSB/VIII /2015

Kepala Desa Denai Sarang Burung Kecamatan Pantai Labu Kabupaten Deli Serdang dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : LEGIANTO
Umur : 35 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
KTP No. : ………………. Tanggal ……………………
Tempat Tinggal : Dusun I Desa Denai Lama Kecamatan Pantai Labu
benar ada mempunyai sebidang tanah berukuran panjang 12.5/12.5 M, Lebar 11.1/12.4 M,
Luas 147 M². Yang terletak di Dusun I Desa Denai Sarang Burung Kecamatan Pantai Labu.

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

__________ Utara Berbatas dengan Jalan Kavlingan
__________ Selatan Berbatas dengan Yuslina Nazmi
__________ Timur Berbatas dengan Sofian Helmi Hasibuan
__________ Barat Berbatas dengan M. Yusuf

Berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan tanggal 13 Agustus 2015 dan menurut
penyelidikan kami bahwa tanah tersebut hingga sampai saat ini tidak / belum pernah diagunkan
kepada pihak lain dan tidak ada sengketanya dengan pihak lain.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan sesuai dengan
keperluannya guna melengkapi Surat Tanah di“GANTI RUGI” kan kepada Saudari DAHLIA
dengan ukuran panjang : 12.5/12.5 M, Lebar : 11.1/12.4 M, Luas 147 M².

Denai Sarang Burung, 13 Agustus 2015

Pj. Kepala Desa Denai Sarang Burung

JAHIO

BERITA ACARA PENGUKURAN LOKASI TANAH

Pada hari ini Kamis Tanggal 13 Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas
Dilaksanakan pengukuran seluruh Tanah yang terletak di Dusun I Desa Denai Sarang Burung
Kecamatan PANTAI LABU dengan Luas Lk 147 M² (seratus empat puluh tujuh meter persegi)

Dan berbatasan dengan :

Utara berbatas dengan Jalan Kavlingan

Selatan berbatas dengan Yuslina Nazmi
Timur berbatas dengan Sofian Helmi Hasibuan
Barat berbatas dengan M. Yusuf

Tanah tersebut ditandai dengan patok sesuai dengan : Surat Penyerahan Hak Atas Tanah Dengan
Cara Ganti Rugi No. 592.2/235/2015, tanggal 9 April 2015

A.n. LEGIANTO
Petugas Pengukur : Nama Jabatan Tanda Tangan

1. KARDIMAN Ka. Dusun I D.S.Burung ……………….

Saksi-saksi :

1. YUSLINA NAZMI Jiran Watas ……………….

2. SOFIAN HELMI HASIBUAN Jiran Watas ……………….
3. M. YUSUF Jiran Watas ……………….

DIKETAHUI OLEH
Pj. KEPALA DESA DESA SARANG BURUNG

JAHIO