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Capítulo VIH: aspectos clínicos y epidemiológicos

Marcelo Wolff Reyes

Epidemiología 1
Diagnóstico 2
Historia natural de la infección 3
VIH en niños 6
Tratamiento 6
Prevención 9
Hechos destacados 11
Bibliografía 12
Tablas (3) y Figuras (1) 13-15

Epidemiología.

La infección por VIH es una pandemia generalizada que abarca a todos los países, por lo
que toda la población mundial está en riesgo potencial. Si bien se describió clínicamente
a principios de la década de 1980 en Occidente, se considera que apareció en África
varias décadas antes; datos recientes señalan que habría empezado su expansión en
Kingshasa, actual República Democrática del Congo a inicios de la década de 1920
teniendo como fuente a retrovirus similares que infectaban simios y mutaron a cepas
infectantes, patogénicas para el ser humano y transmisibles entre ellos (1).

ONUSIDA estimaba que a fines de 2014 había 36.9 millones de infectados, la gran
mayoría en África Subsahariana (70%), pero con una significativa disminución en el
número de casos nuevos y muertes, especialmente en niños (2). Una proporción
importante de los infectados, en algunas regiones mayoritaria, no están diagnosticados.
La Tabla 18-2 muestra las estadísticas mundiales de ese momento según ONUSIDA.

La infección se transmite por diversas vías, siendo la vía sexual la más frecuente y
trascendente; otras corresponden a transmisión vertical y transmisión sanguínea. Esta
última tiene 2 componentes: (1) transfusión de sangre y hemoderivados contaminados,
problema prácticamente resuelto, excepto en países de muy bajo desarrollo y (2) uso de
drogas endovenosas, en que se comparten las agujas utilizadas en el proceso. Un cuarto
mecanismo, relevante en la atención de salud, es el riesgo laboral luego de accidentes
cortopunzantes con material contaminado proveniente de pacientes infectados, con un
riesgo promedio de 0.3% por cada evento.

En relación a la transmisión sexual, la mayor eficiencia está en el acto sexual genito-

anal que ocurre fundamental, pero no exclusivamente, en varones homosexuales, con
riesgo de 1- 3% por cada exposición receptiva. La relación heterosexual es de mayor
riesgo para la mujer no infectada (<0.15%) que para su contraparte masculina; la
circuncisión otorga importante protección al hombre en la relación heterosexual. El sexo
oral parece ser de riesgo imperceptible en ausencia de lesiones orales. Infección reciente
o muy avanzada (ambas con masiva presencia viral) y úlceras genitales son factores que

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incrementan el riesgo.

En el mundo, la mayoría de las infecciones se produce entre parejas heterosexuales.

De hecho hay tanto o más mujeres que hombres infectados en África y Asia, donde reside
la inmensa mayoría de los infectados. La población homosexual masculina y la
drogadicta endovenosa han tenido una sobrevaloración en la epidemia del mundo
occidental, pero desde el comienzo de la segunda década de la epidemia se asiste a un
marcado crecimiento de la población heterosexual, con el consiguiente aumento de las
mujeres infectadas y por ende de los niños.

La transmisión vertical ocurre fundamentalmente durante el parto, momento en que se

infecta en promedio un 25% de los recién nacidos de madre infectadas; una minoría
puede infectarse durante el embarazo y si se procede a la lactancia materna hay riesgo
adicional de transmisión post parto de hasta un 15%. La terapia antirretroviral en la
madre y el niño puede reducir este riesgo significativamente.

Diagnóstico de laboratorio.

Hay varios métodos para diagnosticar la infección por VIH. Básicamente se pueden
detectar anticuerpos anti VIH o detectar la presencia del virus en sangre o en otros
fluidos biológicos por ampliación génica cualitativa (PCR) o cuantitativa (carga
viral).

Otra forma menos usada de pesquisar el virus en sangre es detectar al antígeno p24 del
VIH, pero es menos sensible, aunque es complementaria a la detección de anticuerpos en
los métodos de tamizaje actuales. Los anticuerpos se detectan por método de ELISA,
prueba de alta sensibilidad y especificidad que, sin embargo, requiere confirmación con
métodos más precisos para descartar los raros casos de falsos positivos o para establecer
si hay o no infección en caso que la técnica ELISA muestre un resultado indeterminado.
La confirmación se puede hacer por diversos métodos, siendo los más usados el Western
Blott y la inmunofluorescencia.

Dado el nulo efecto protector de la inmunidad humoral, la presencia de anticuerpos

implica infección activa, excepto en el recién nacido en quien estos anticuerpos pueden
ser de origen materno y no haber infección. Un resultado negativo (no reactivo) o
indeterminado puede corresponder infección precoz, dentro del período de ventana. En
efecto, hay un período de ventana entre el momento de la infección y la aparición de
anticuerpos detectables, que es de alrededor de un mes con las técnicas actuales que
detectan anticuerpos contra el virus y la presencia de antígenos virales.

La técnica de PCR es más compleja y se emplea para estudiar presencia de infección en

recién nacidos, en casos indeterminados por técnica de ELISA o para confirmación y
diagnóstico de infección muy reciente, antes de la aparición de anticuerpos. La
ampliación génica cuantitativa de ADN o ARN viral (carga viral), mide la cantidad de
virus en sangre (copias por ml) y sirve para establecer riesgo de progresión o
transmisibilidad - a mayor carga viral, mayor riesgo de ambas - y para monitorear la

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efectividad del tratamiento antirretroviral, cuya meta es lograr la mínima replicación viral
posible (carga viral indetectable en sangre) en forma segura y sostenida en el tiempo.

En el manejo de la infección por VIH se emplean también otros exámenes. La

determinación de linfocitos CD4 es un marcador indirecto del estado inmune.
Normalmente el recuento es de 700-1100 células por mm3; se considera que la
inmunodepresión empieza con recuentos bajo 500 y se hace crítica bajo 200. En
efecto, en ese nivel aparece la mayoría de las infecciones y tumores oportunistas, aunque
infecciones más virulentas suelen iniciar su aparición antes. El recuento se emplea para
definir inicialmente la etapa de la enfermedad, y hasta hace poco, para determinar la
necesidad de inicio del tratamiento y para evaluar respuesta inmunológica del paciente.

La genotipificación es una técnica de biología molecular que permite pesquisar una

serie de mutaciones predefinidas en la población viral infectante; las mutaciones se
correlacionan con resistencia a drogas antirretrovirales y se podría decir que corresponde
a un “antivirograma”. Se puede emplear previo al inicio de la terapia - para no usar
drogas antirretrovirales para las que pudiera haber resistencia primaria – pero su uso más
frecuente se da luego del fracaso de una terapia antiviral para seleccionar esquemas con
el mayor número de drogas activas, sin resistencia cruzada, con las que fracasaron
previamente. Debe realizarse bajo uso de las drogas en fracaso para mayor precisión de la
técnica

Una técnica más compleja y cara, la fenotipificación, puede determinar no sólo una
correlación entre mutación y resistencia, sino el efecto directo sobre la replicación viral
en presencia de un determinado antirretroviral. La genotipificación clásica requiere de
presencia de virus en sangre en una cantidad determinada que permita la amplificación,
por lo que no se puede realizar cuando ésta es indetectable. Una nueva técnica permite
realizarla en estos caso ya que lo que se amplifica es el material génico viral
transformado en ADN e integrado al de las células infectadas, (DNA proviral) [3].

Historia natural de la infección.

Esta dada por la secuencia de eventos que llevan a una disrupción de la inmunidad,
especialmente celular, representada por la destrucción de los linfocitos T de ayuda (CD4).
No hay un mecanismo único de destrucción pero parece primar la apoptosis celular más
que la destrucción directa por acción viral ya que sólo una minoría de estos linfocitos está
activamente infectada aún en fase avanzada; una vez depletadas las reservas tímicas, la
producción de CD4 se ve drásticamente disminuida. Clínicamente las secuencias de
estados corresponden a las fases de primoinfección, período de latencia clínica y período
de manifestaciones clínicas posteriores.

Primoinfección: la mayoría de las veces la primoinfección es subclínica, pero hasta en

30% de los casos puede haber sintomatología variable, pero relativamente característica,
denominada síndrome de primoinfección. Esta se caracteriza por presentar fiebre
acompañada de, ya sea un síndrome mononucleósico, meningitis o encefalitis de tipo
viral, exantemas varios o úlceras orales. El cuadro aparece 2-6 semanas después del

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momento de la infección, es autolimitado y da curso al período siguiente. En esta fase

muy inicial la serología puede ser negativa o indeterminada, pero la carga viral es muy
alta y puede haber depleción temporal de linfocitos CD4, incluso asociado a infecciones
oportunistas.

Período de latencia clínica. Esta fase se presenta desde un comienzo, en aquellos casos
sin la fase de primoinfección sintomática, o cuando ésta ha terminado y se caracteriza por
ausencia de manifestaciones clínicas. Ha habido recuperación, generalmente no
completa, del nivel de inmunidad celular lo que explica este estado asintomático. La
duración de este período es variable y no están totalmente definidos los factores que
intervienen en su duración. En general dura entre 5 y 8 años para la mayoría, pero hay
una minoría de rápido deterioro inmunológico (~5%), los progresores rápidos y otra
minoría similar en que luego de más de 10 años de infección no experimentan deterioro
inmunológico significativo y se mantienen asintomáticos, los progresores lentos. Un
subgrupo de éstos, que se mantienen espontáneamente con cargas virales sanguíneas
indetectables por largos períodos en ausencia de terapia se denominan “elite”.

Esta fase, que se ha denominado como la de portación asintomática, ha traído confusión

pues muchos han considerado erróneamente que es diferente al concepto de SIDA y que
no progresa o no es de riesgo para terceros, cuando en realidad las distintas fases
representan una continuidad del mismo proceso. Uno de los hitos en la comprensión de la
patogenia de la infección fue el descubrimiento que en esta fase “latente” había una
replicación viral permanente y masiva, con la consiguiente destrucción de los
linfocitos CD4. Sin embargo, la capacidad de reemplazo de estas células esenciales para
mantener un equilibrio inmunológico también es enorme inicialmente, del orden de 109
células CD4 diarias, lo que explica la ausencia de complicaciones infecciosas durante
todo el período. Este equilibrio es transitorio, pues en algún momento esta reserva
empieza a agotarse y el reemplazo es menor a la destrucción, con lo que se deteriora
cuantitativa y cualitativamente la inmunidad dando paso a la etapa siguiente.

La serología es positiva, se confirma sin problemas, la carga viral es variable, en general

estable pero lentamente en ascenso y el nivel de CD4 es variable, habitualmente bajo
pero no muy marcadamente; la ausencia de síntomas no es sinónimo de preservación
inmunológica.

Período de manifestaciones clínicas. Al respecto cabe aclarar un aspecto crucial. Las

manifestaciones clínicas de la infección por VIH se deben mayoritariamente a las
consecuencias de la inmunodepresión celular inducida por la acción destructiva del
VIH sobre los linfocitos T de ayuda, CD4. Esta inmunodepresión determina riesgo
aumentado a otras infecciones y por tanto las manifestaciones de esta etapa tendrán que
ver con el tipo de infecciones que aparezcan. El riesgo no es homogéneo y depende de la
epidemiología local o regional en que está inmerso el afectado. Si hay una endemia alta
de infecciones virulentas en el ambiente, se producirán complicaciones infecciosas más
precozmente, ya que bastará un moderado nivel de inmunodepresión, o incluso ninguno,
para que ocurran. Este es el caso de la epidemia en África, donde la enfermedad se
manifiesta precozmente con patologías como tuberculosis, infecciones bacterianas

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comunes intestinales o respiratorias.

En otros ambientes, de mejor saneamiento ambiental, ya sea en un país más desarrollado

o en una clase social menos expuesta a patógenos virulentos, pasará más tiempo y se
alcanzará mayor inmunodepresión antes que aparezcan las infecciones. En estos casos
muchas de las infecciones son por agentes poco virulentos (oportunistas), capaces de
causar enfermedad sólo cuando el estado inmunitario está severamente comprometido y
que no afectan a la población general normal inmunocompetente.

Las infecciones frecuentes en esta pandemia pueden ser exógenas, habitualmente

virulentas, o reactivaciones de infecciones persistentes asintomáticas (latentes)
adquiridas precozmente en la vida - Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii,
Cytomegalovirus (CMV), virus Herpes simplex y zoster, entre otras - que en su mayoría
corresponden a agentes oportunistas o a adquisición de rol patógeno de micro organismos
habitualmente no patogénicos (Candida spp). Ocasionalmente agentes oportunistas
pueden ser adquiridos de fuente exógena una vez infectados por VIH (Mycobacterium no
tuberculoso y Cryptococcus neoformans, entre otros). Mycobacterium tuberculosis es un
caso especial ya que es un agente de virulencia intermedia y puede causar enfermedad ya
sea por reactivación de infección asintomática antigua o por primoinfección progresiva.
Esta comorbilidad es de gran importancia pues existe un efecto potenciador sobre ambas
enfermedades. Su frecuencia está muy relacionada a la tasa de la enfermedad en la clase
social o región afectada, por lo que es mucho más frecuente en los países no
desarrollados, así como también en drogadictos, por la frecuente condición de abandono
social y hacinamiento en que viven (tasas generales de hasta 50% en Africa, 5-8% en
Chile). Una infección asintomática (latente) tuberculosa tiene un riesgo de progresar a
enfermedad activa de hasta 10% en la vida de un inmunocompetente, pero de 10% anual
en la vida de un infectado por VIH no tratado.
Algunas de estas complicaciones infecciosas pueden ser prevenidas con quimioterapia:
neumonía por Pneumocystis (PCP) y toxoplasmosis con cotrimoxazol (durante las etapas
de inmunodepresión) y activación de tuberculosis latente o exposición con isoniacida)

La aparición de ciertas neoplasias es el segundo tipo de manifestaciones clínicas de la

infección por VIH y se explica por la pérdida de la capacidad de vigilancia antitumoral a
consecuencia de la inmunodeficiencia celular secundaria. Los tumores más clásicamente
asociados a la infección por VIH son cánceres causados por virus oncogénicos. Tres virus
de ocurrencia habitual tienen esta capacidad de inducir cánceres en pacientes infectados
por VIH: virus de Epstein Barr, inductor de linfoma no Hodgkin; virus Papiloma
humano inductor de cáncer cervical y anal en varones homosexuales; virus Herpes-8,
inductor de Sarcoma de Kaposi, prácticamente exclusivo de hombres homosexuales
infectados.

Hay complicaciones infecciosas no oportunistas frecuentes de observar y que

comparten el mecanismo de infección del VIH y corresponde a otras infecciones de
transmisión sexual, sífilis y hepatitis B principalmente, (el último junto a virus de
hepatitis C adicionalmente en drogadictos endovenosos). Estas enfermedades se pueden
manifestar en cualquier fase de la infección por VIH, y en general, son más graves

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mientras mayor sea la inmunodepresión subyacente. En Chile las manifestaciones más

frecuentes son candidiasis orofaringea o esofágica, PCP, diarrea crónica, tuberculosis,
emaciación y Sarcoma de Kaposi. Últimamente se ha visto un mayor aumento en los
casos de linfomas, incluso como primer evento definitorio de SIDA.

En esta fase sintomática de la infección la serología es positiva, la carga viral y CD4 son
variables pero habitualmente la primera es alta (>100.000 copias por ml) y el segundo
bajo (< 200 cél. por ml).

Las manifestaciones clínicas de la primoinfección parecen ser debidas directamente a la

acción del VIH, aunque también puede haber manifestaciones adicionales secundarias a
la inmunodepresión temporal de esa fase. En la fase posterior de mayor y progresiva
inmunodepresión, las manifestaciones son principalmente debidas a las infecciones o
tumores. Estas complicaciones pueden ocurrir sucesiva o simultáneamente y es habitual
la coexistencia de patologías. Las infecciones pueden ser moderadas o graves (todos los
tumores son considerados graves). La ocurrencia de una manifestación mayor, ya
definidas, clasifica la enfermedad en categoría de SIDA - Síndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida - que fue el nombre utilizado para englobar las diversas patologías,
primariamente oportunistas, que permitían diagnosticar la enfermedad cuando no había
métodos diagnósticos de la infección por VIH en sí.
La viremia persistente induce un estado proinflamatorio cuya consecuencia a largo plazo
está dada por mayor frecuencia de patología cardiovascular- especialmente coronaria-,
hepática, renal y probablemente, un cierto grado de envejecimiento prematuro
La Figura 18 -4 muestra un esquema de la historia natural de la infección en relación a la
carga viral, el estado inmune y las complicaciones en el tiempo.

Clasificación de la enfermedad. Hay varias clasificaciones y la más usada en el mundo

occidental es la del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EEUU que
clasifica la enfermedad según presencia de síntomas en estado asintomático,
primoinfección o linfadenopatía generalizada (A), síntomas menores (B) o síntomas
mayores (C). Las patologías del grupo C corresponden a un conjunto de enfermedades
generalmente graves, primariamente oportunistas, raras en inmunocompetentes (excepto
tuberculosis) o síntomas constitucionales severos. Los más frecuentes son (PCP y
candidiasis esofágica, pero también incluyen toxoplasmosis, criptococosis meníngea,
infección diseminada por CMV, toxoplasmosis cerebral, tuberculosis, Sarcoma de Kaposi
y linfoma no Hodgkin. La clasificación sintomática se complementa con una
caracterización inmunológica. Tabla 18 -3.
Infección por VIH en niños.

Uno de los aspectos más dramáticos de la epidemia de VIH es la infección en niños. Se

considera que en 2013 se infectaban alrededor de 650 niños diariamente, la inmensa
mayoría de los casos por transmisión vertical. La terapia antirretroviral durante el
embarazo, parto y postparto (en el recién nacido) puede disminuir el riesgo de
transmisión en más de 90% La patogenia es la misma que en adultos, aunque las
manifestaciones clínicas tienen algunas diferencias dadas por que en niños no sólo falla la
inmunidad celular, como en adultos, sino que no alcanza a desarrollarse la inmunidad

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humoral. Puede manifestarse precozmente post parto en los raros casos de infección
intrauterina precoz y la mayoría de los casos infectados en el parto tienen complicaciones
meses más tarde. Las manifestaciones más frecuentes son PCP, neumonía intersticial
linfocítica, infecciones bacterianas recurrentes, emaciación, retardo en el desarrollo,
candidiasis y encefalopatía. No se usa la clasificación de adultos. El manejo tiene
principios similares que en adultos pero con particularidades, como es el complejo
aspecto de terapia medicamentosa crónica, con variación de dosis a largo plazo según
variaciones naturales de peso y toxicidad. En países con pesquisa de infección materna en
embarazadas y terapia antirretroviral garantizada para prevenir transmisión vertical y
reemplazo seguro de lactancia materna, se ha observado una dramática disminución en la
tasa de infección en niños.
Manejo de la infección por VIH.

En el paciente asintomático el manejo de la infección por VIH implica una evaluación del
estado general y el funcionamiento de los principales sistemas, la pesquisa de
comorbilidades infecciosas que pudieran reactivarse (tuberculosis, hepatitis B y C,
sífilis, toxoplasmosis y eventualmente enfermedad de Chagas), la determinación del
estado inmune y la cuantificación de la carga viral. Si el paciente está sintomático
debe procederse adicionalmente al diagnóstico y tratamiento de la condición responsable
de estos síntomas. Se puede evitar la reactivación de ciertas infecciones asintomáticas
presentes con quimioprofilaxis (tuberculosis con isoniacida, PCP y toxoplasmosis con
cotrimoxazol)

Terapia antirretroviral. Es el principal avance terapéutico logrado desde fines de la

década de 1990. Muy pronto después de identificado el agente causal, se contó con una
droga de acción antirretroviral, la zidovudina (AZT); sin embargo, los resultados fueron
pobres y transitorios, por el rápido desarrollo de resistencia por parte del virus.

En 1995, con el desarrollo de varias familias de antirretrovirales se entró a la era de la

terapia antirretroviral de alta actividad (en inglés HAART) que mostró una dramática
reducción en la morbimortalidad de la infección y que ha permitido colocarla en
categoría de enfermedad crónica, grave, controlable, aunque no curable hasta este
momento.

Los principios básicos de la terapia antiretroviral son: (i) tratamiento combinado con
varias drogas (usualmente 3); (ii) tratamiento permanente y (iii) necesidad de un alto
grado de adherencia o cumplimiento (>95%) tanto en las dosis, como en los horarios y la
continuidad (sin interrupciones). Ha habido un espectacular desarrollo de medicamentos
antirretrovirales, tanto en número como en mecanismos y sitios de acción. Actualmente
hay 6 familias de antiretrovirales aprobados y con uso clínico, en orden de aparición son:

1.-Inhibidores de transcriptasa reversa análogos de nucleósidos y nucleótidos (IN[t]TR)

(ej., zidovudina, lamivudina, tenofovir, abacavir,emtricitabina, más otros ya en desuso)
2.-Inhibidores de proteasa (IP) (ej. ritonavir, lopinavir, indinavir, amprenavir, atazanavir,
darunavir y otros)

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3.-Inhibidores de transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos (INNTR) (ej.

efavirenz, nevirapina, etravirina y rilpivirina
4.-Inhibidores de fusión a la membrana celular (enfuvirtide)
5.-Inhibidores de los correceptores CCR5 (maraviroc),
6.- Inhibidores de la integrasa (II) (ej. raltegravir, elvitegravir, dolutegravir)
Hay en desarrollo incipientes inhibidores de la maduración e inhibidores de
acoplamiento

Todos actúan interfiriendo diversos procesos del ciclo de replicación viral y no en las
células hospederas. Hace excepción la inhibición del co-receptor que actúa a nivel de la
célula CD4. El tratamiento estándar implica el uso de medicamentos de al menos 2
familias de antiretrovirales. Actualmente lo más habitual es que se usen 2 IN[t]TR más
1 INNTR o 1 inhibidor de proteasa o 1 II. La mayoría de los inhibidores de proteasas
actuales se usan asociados a dosis bajas de ritonavir (otro IP), no con el objeto de sinergia
farmacodinámica sino como refuerzo farmacocinético, ya que aumenta
significativamente los niveles del IP en uso y asegura niveles terapéuticos.

Una de las áreas más dinámicas y cambiantes es el momento de inicio de terapia. No

hay controversia en que debe iniciarse en todo paciente sintomático ya sea con síntomas
B o C, independiente del estado inmune. La diferencia de opiniones era respecto al
paciente asintomático. El umbral mínimo más aceptado hasta hace poco era cuando
linfocitos CD4 llegaran al nivel de 350 células por mm3, para facilitar una más rápida
recuperación inmunológica. También hay consenso en que se deben utilizar regímenes
potentes para evitar fracaso virológico. Sin embargo, se ha establecido en la mayoría de
los estudios que un retardo en el inicio se asocia a mayores complicaciones, ya sea por
progresión de la enfermedad dada fundamentalmente por una lenta recuperación inmune,
a veces incompleta, al partir con mayor inmunodepresión basal, o por una serie de
complicaciones principalmente metabólicas y cardiovasculares, que se creen asociadas a
un estado de activación inflamatoria persistente inducida por la replicación viral
constante, no contrarrestada con medicamentos. Recientemente, a través de estudios
clínicos internacionales controlados (estudio START)(4) se documentó que inicio con
niveles superiores a 500 células por mm3 era superior a inicio a cualquier nivel inferior,
lo que llevó al consenso, respaldado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, de
recomendar tratamiento para todos los pacientes, independiente de su estado inmune y
lugar de residencia, pero priorizando el inicio en los más inmunodeprimidos(5).
Adicionalmente, los antirretrovirales han aumentado enormemente en número y en perfil
de seguridad, con lo que disminuye el riesgo de no tener alternativas frente a un fracaso
virológico o a efectos adversos graves. Con esto la recomendación de inicio a todos, aún
no oficializada en todos los países, se hace mucho más atractiva y posible. Un concepto
adicional agregado y que refuerza el tratamiento inmediato es la alta efectividad de la
terapia antirretroviral exitosa en prevenir infección a terceros, con lo que ha nacido el
concepto de “terapia como prevención” [6] con lo que la terapia se ha transformado en
una herramienta preventiva de utilidad epidemiológica.

La terapia antirretroviral no es inocua, y las complicaciones son frecuentes. En la

experiencia de la Cohorte Chilena de SIDA, con seguimiento medio de 3,5 años de más

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de 5.000 pacientes que recibe terapia gratuita en el sistema público de salud, el 41%
cambia su terapia, casi la mitad por toxicidad de la misma. Los efectos adversos más
frecuentes son hematológicos (anemia), alergia, toxicidad neurológica central y
periférica, dislipidemia y disposición adiposa anormal en el cuerpo (lipodistrofia) [7].
Cada antirretroviral y cada combinación tienen un perfil de efectos adversos ya definido.
Además, muchas de los antirretrovirales, especialmente los IPs, interactúan adversamente
entre ellos y con otros medicamentos, lo que requiere un juicioso análisis de la
medicación de cada paciente. Tampoco es uniformemente efectiva, ya que aún con los
mejores esquemas terapéuticos no se sobrepasa el 90% de indetectabilidad viral en
plasma o un grado de recuperación inmune sostenido. Requisito esencial para esta
supresión de la replicación viral es el más completo cumplimiento posible de la
indicación medicamentosa, mayor que para casi cualquiera otra enfermedad. Basta una
mínima disminución de la adherencia para perder una adecuada supresión viral. El
monitoreo de la terapia se hace con evaluación periódica clínica, determinación de
la carga viral y del nivel de linfocitos CD4. Así, se puede determinar el resultado del
tratamiento basado en una respuesta clínica, virológica e inmunológica.

Requisito esencial para un éxito terapéutico es una supresión de la replicación viral

a niveles de indetectabilidad de acuerdo a las técnicas de monitoreo actuales. De esto
depende la recuperación inmune, que si bien ocurre en la mayoría a niveles protectores,
puede ser insuficiente o pobre por tiempos prolongados, especialmente si se parte de
niveles muy bajos. Sin embargo, estudios recientes demuestran que aunque la
recuperación inmune parezca numéricamente adecuada (CD4), puede persistir una menor
capacidad inmunológica general. Si bien las terapias antirretrovirales han ido
progresando en potencia y seguridad, una proporción menor pero significativa fracasa ya
sea en forma primaria (nunca se alcanza la indetectabilidad del virus) o secundaria
(reaparece la replicación viral detectable) y deben ajustarse los tratamientos a esquemas
de segunda línea o, luego del fracaso de ésta, de tercera línea. En este caso, no basta usar
medicamentos que no han sido usados previamente para asegurar efectividad, ya que con
frecuencia la resistencia inducida para las drogas que han fracasado se traspasa a otros
medicamentos de la misma familia, aunque nunca hayan sido usados en el paciente.

La mayoría de las veces en que una terapia fracasa se debe a que se ha desarrollado
resistencia a los medicamentos en uso, aunque en menor grado con los inhibidores de
proteasas; sin embargo, un fracaso virológico no necesariamente es sinónimo de
surgimiento de resistencia. Dado que este surgimiento depende de la presión
antimicrobiana sobre el VIH, si la adherencia ha sido muy pobre puede ocurrir que no se
haya desarrollado resistencia pues la presión antimicrobiana fue insuficiente. Elegir un
nuevo esquema antiretroviral sobre la base de uso previo de medicamentos, como se hace
aún en muchos lugares, conlleva el riesgo cierto de terapia insuficiente, pues uno o más
de los medicamentos elegidos puede ya no ser activo. La mejor solución actual al
problema es la detección de mutaciones asociadas a resistencia a través del examen
de genotipificación, que permitirá seleccionar medicamentos con mayor posibilidad de
actividad antirretroviral. Hasta el momento la resistencia primaria - resistencia a
antirretrovirales previo al inicio de una terapia antirretroviral - es poco frecuente, pero
puede llegar a un nivel tal que se haga imprescindible determinar el perfil de mutaciones

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de resistencia antes de empezar un tratamiento, en vez de hacerla después de un fracaso,

como se hace mayoritariamente ahora.

Resultados de la terapia. La terapia antiretroviral ha tenido un profundo impacto en la

historia natural de la enfermedad. La mortalidad se ha reducido en más de un 80% y
en porcentaje similar las distintas patologías infecciosas, especialmente las oportunistas.
En la Cohorte Chilena de SIDA, se ha observado un sobrevida a 6 años de cerca de 90%
de los pacientes que iniciaron su primera terapia sin experiencia terapéutica previa y una
sobrevida libre de SIDA en igual período de 80%, es decir, con buen estado de salud. Los
niveles de indetectabilidad en la población activa alcanzaban al 84% al final de ese
período, con la consiguiente menor infectividad de esta población en tratamiento. Ya
hay centros especializados en el país con mortalidad anual menor al 1 %

Se estima que una persona con terapia exitosa-supresión de la replicación viral- y

recuperación inmune sostenida puede alcanzar la misma expectativa de vida que un
inmunocompetente de igual sexo y edad. Se han podido suspender las quimioprofilaxis
primarias y las terapias de mantención de muchas infecciones oportunistas que antes
requerían tratamientos de por vida. Desgraciadamente, aún muchos pacientes ingresan a
control y tratamiento con enfermedad avanzada y muy inmunodeprimidos, por lo que
experimentan alta mortalidad inicial y complicaciones mientras se mantiene este estado.

El acceso expandido a terapia, que implica garantía legal de acceso a tratamiento a

todos los que lo necesiten, independiente de su sistema de salud, con o sin pago
compartido - como se ve en países industrializados y cada vez más en los de recursos
medios, Chile entre ellos [8], ha determinado cambios en las complicaciones asociadas a
la infección por VIH. Habiendo superado la inmunodepresión, los pacientes se están
presentando con otras complicaciones, entre las que destacan la patología cardiovascular
ateroesclerótica, cánceres no asociados a inmunodepresión y alteraciones metabólicas
principalmente.

Por ser ésta una terapia de por vida, al menos con las drogas actuales, aún no se ha
podido establecer la toxicidad a más largo plazo. La terapia antirretroviral es un campo
enormemente dinámico por lo que sin duda surgirán prontamente nuevas drogas de
mayor potencia y seguridad que podrán incluso cambiar los paradigmas terapéuticos
actuales. El principal desafío actual, en ausencia de una vacuna eficaz - que no se avizora
disponible a corto plazo- es promover la prevención, el diagnóstico precoz y la
ampliación del acceso a terapia a nivel mundial.

Actualmente la meta en investigación es lograr la erradicación del virus desde los

reservorios y conseguir la curación de la infección. Esta tarea enfrenta inmensos desafíos
pues implica activar los reservorios latentes, frenar la replicación de estos nuevos virus
liberados y destruir estas células que actuaban como reservorios. La cura se ha logrado
sólo en un caso, un paciente con transplante de precursores hematopoyéticos, por
linfoma, en donde el donante era homocigoto para la ausencia del co-receptor CCR5 (9).

Prevención

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Parecería simple prevenir la infección por VIH al evitar lo siguiente: relaciones sexuales
con personas infectadas; drogadicción endovenosa compartida; recepción de órganos y
hemoderivados de personas infectadas; embarazo y lactancia por parte de una mujer
infectada no tratada y, para la minoría de la población que ejerce funciones de atención
de enfermos, evitar accidentes laborales de riesgo. El problema es que estas actividades
son de diaria ocurrencia para la población y que el componente sexual o de uso de
drogas forma parte de los aspectos más íntimos de las personas, difíciles de intervenir o
modificar ya sea por iniciativa individual o por campañas masivas. La prevención ideal
sería la inmunización.

Las estrategias de prevención tienen un componente técnico y otro político conceptual y

los programas aplicados han tenido éxito variable, pero modesto en general. Entre las
medidas de prevención de infección por VIH existe la posibilidad de intervenir con
quimioprofilaxis con antirretrovirales post exposición sexual y por accidente laboral en
la atención médica fundamentalmente; debe ser practicado lo antes posible, pocas horas
después de la exposición y puede llegar a tener una eficacia de hasta 80%; últimamente
se han desarrollado virucidas de acción local que podrían disminuir el riesgo de infección
por vía sexual fundamentalmente en mujeres. Un avance significativo reciente es el
concepto de profilaxis pre exposición (PreP), consistente en la toma constante o
periódica de antirretrovirales en personas en alto riesgo de exponerse al VIH. Se ha
demostrado su efectividad, pero su implementación enfrenta muchas dificultades
operativas y financieras. En párrafos anteriores se analiza la estrategia preventiva a nivel
poblacional a través de la terapia antirretroviral universal para los infectados Las
acciones correspondientes que se pueden implementar desde un punto de vista técnico y
los niveles en que se puede actuar se presentan en la Tabla 18 -4. Tabla 18-4 de la 1ª
Edición

Vacunas. Aún se está muy lejos de desarrollar vacunas efectivas; diversas

aproximaciones a la inmunoprofilaxis han fracasado y no se anticipa que se pueda
disponer de esta herramienta en un futuro cercano, aunque hay innumerables iniciativas
en diseño y ejecución preliminar. Hay muchos problemas que debe sobrepasar el
desarrollo de una vacuna contra VIH, que son inherentes a la relación virus/hospedero
que se establece en esta infección. Idealmente, se requeriría de una vacuna que estimule
la respuesta inmune celular y humoral, local y sistémica.
El primer gran obstáculo a vencer por una vacuna es la variabilidad del VIH que
hace que los antígenos de superficie estén cambiando continuamente, lo que permite que
se generen cuasi-especies de VIH en un mismo individuo en lapsos de meses. Un
paciente asintomático se supone que conlleva millones de variantes genéticamente
diferentes, y uno sintomático cien veces más. Luego, la capacidad del VIH de
transmitirse de célula a célula sin pasar al compartimento extracelular, de formar
sincicios, de permanecer oculto en sitios no accesibles al sistema inmune (SNC) y de
establecerse como provirus en el genoma celular son factores que disminuyen la
efectividad de los anticuerpos neutralizantes inducidos tanto por una vacuna como por la
infección natural.

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El compromiso específico del sistema inmune por el virus (CD4 y macrófagos) impide
una respuesta defensiva apropiada y mantenida. Además, el carácter persistente de la
infección por VIH, que suele dar manifestaciones luego de varios años, representa una
dificultad para establecer sistemas de seguimiento por largo plazo de cohortes vacunadas
y controles para demostrar eficacia de las vacunas

No obstante las dificultades descritas, la vacunación sigue siendo la herramienta

potencialmente más efectiva para el control del VIH/SIDA. Por ejemplo, actualmente
se han detectado anticuerpos con amplio rango de neutralización en individuos enfermos
y se ha ubicado el epítopo blanco correspondiente a antígenos conservados, abriendo la
posibilidad de desarrollar vacunas contra estos epítopos de la envoltura viral. La
investigación sigue activamente explorando múltiples estrategias de desarrollo de
vacunas.

Hechos destacados

 La pandemia de SIDA se detectó por primera vez en EEUU a principios de la

década de los 80. En 1983 se logró aislar el virus.
 Se supone que el SIDA se inició en Africa (Kingshasa, ex Congo Belga,
alrededor de 1920 a partir de un retrovirus de simio y los primeros casos humanos
deben haberse producido décadas antes de su reconocimiento en EEUU
 Se estima que a finales de 2015en el mundo había alrededor de 37 millones de
infectados, con cerca de 2 millones de casos nuevos y 1,7 millones de muertos ese
año, con 39 millones de fallecidos en total
 El HIV pertenece a la familia Retroviridae, género Lentivirus. El genoma consiste
en 2 copias de ARN de polaridad positiva situados dentro de una cápsula cónica (P24);
además, la nucleocápsula contiene las enzimas proteasa, integrasa y transcriptasa
inversa. Más externamente tiene una matriz (P17) que está rodeada por un manto
lipoproteico, desde donde protruye la gp41-120.
 Gracias a la transcriptasa inversa el VIH transcribe su genoma a una doble hebra
de ADN y como tal puede integrarse al cromosoma celular (provirus) o hacer un ciclo
replicativo, con gran producción de virus que conlleva una alta tasa de mutación
 El VIH tiene tropismo por el receptor CD4, usando además los correceptores
CCR5 en macrófagos y CXCR4 en linfocitos T para la penetración.
 El HIV está presente en sangre, semen, secreciones vaginales y en leche materna,
fluidos que pueden transmitir la infección. Se encuentra en muy bajas concentraciones
en saliva y lágrimas, sin jugar un rol en la infectividad
 La transmisión del VIH es por vía sexual, con mayor eficiencia de transmisión por
coito anal que vaginal; vía parenteral, por pinchazo con agujas contaminadas
(accidental, drogadicción, tatuajes), por transfusión de sangre o productos derivados;
vía vertical, habitualmente perinatal por el parto o la lactancia materna.
 Clínicamente hay 3 fases: primoinfección con o sin síntomas; fase crónica
asintomática de duración variable; y etapa sintomática, que en su grado más grave se
denomina SIDA, en la que se manifiestan otras infecciones y cánceres, inducidos por

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la inmunodepresión resultante
 El diagnóstico se hace por detección de anticuerpos por ELISA y la positividad se
confirma con otras técnicas más sensibles (Western blot, inmunofluorescencia). Las
técnicas de PCR y RT-PCR son más sensibles y pueden realizarse en forma cualitativa
y cuantitativa, cumpliendo un importante rol en el monitoreo de la terapia
 La terapia antirretroviral de alta actividad (HAART) ha disminuido fuertemente la
mortalidad y morbilidad, con grandes posibilidades de reinserción social, familiar y
laboral. Debe ser combinada, de máxima adherencia, ininterrumpida y permanente. La
fórmula actual más utilizada en la combinación de dos antivirales análogos de
nucleósidos y un análogo no nucleósido o un inhibidor de proteasa o de integrasa. No
está exenta de toxicidad aguda y crónica.
 La indicación actual , fomentada por la OMS, es de tratamiento apenas se
diagnostique la infección, independiente del estado inmune
 La terapia antirretroviral es de alta eficacia preventiva de infección en otras
personas y una herramienta preventiva de efectividad epidemiológicas

 Aún no existe vacuna. El control actual se basa fundamentalmente en disminuir el

número de parejas sexuales, práctica de “sexo seguro” (uso correcto de condón), evitar
la drogadicción endovenosa compartida, asegurar suministro de hemoderivados no
contaminados, quimioprofilaxis postexposición y las medidas medicamentosas y
conductuales tendientes a prevenir la transmisión vertical (detección de embarazadas
infectadas, terapia antiretroviral a madre y RN y evitar lactancia materna)

Referencias

1. Nuno DE, Faria NR, Rambaut A, Suchard MA, et al. The early spread and epidemic
ignition of HIV-1 in human populations. Science. 2014; 346:56-61
2. ONUSIDA. The GAP Report 2014
3. Derache A, Shin H-S, Balamane M, et al. HIV Drug Resistance Mutations in Proviral
DNA from a Community Treatment Program. PLoS ONE 2015.10(1): e0117430.
4. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs
for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health
approach. 2013
5. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and
Adolescents Developed by the HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and
Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council
(OARAC). Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Adultand
AdolescentGL.pdf. (acceso 17 de Febrero, 2015)

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 14

6. Myron S. Cohen, Ying Q. Chen, Marybeth McCauley, et al, for the HPTN 052 Study
Team. Prevention of HIV infection with early antiretroviral therapy.
N Engl J Med 2011; 365:493-505.
7. Wolff MJ, Cortés C P, Shepherd B E, Beltrán C J, for the Chilean AIDS Cohort Study
Group. Long-Term Outcomes of a National Expanded Access Program to Antiretroviral
Therapy: The Chilean AIDS Cohort. J Acquir Immune Defic Sindr 2010; 15;51:615-23.
8. En: José M Zuniga/Alan Whiteside/Amin Ghaziani/John G Bartlett (Editors):
A Decade of HAART: Historical Perspectives and Future Directions. Wolff M.
Country Study Case: Antiretroviral Therapy in Chile: 1996 to 2006. Oxford
University Press. 2008. London
9.- Hütter G,Nowak D, Mossner M, et als. Long-Term Control of HIV by CCR5
Delta 32/Delta32 Stem-Cell Transplantation. N Engl J Med 2009; 360:692-69810. Ensoli
B, Cafaro A, Monini P, Marcotullio S, Ensoli F. Challenges in HIV Vaccine Research for
Treatment and Prevention. Front Immunol. 2014 Sep 8;5:417.

Lectura adicional
Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases. Bennett J
y Dolin R, Blaser MJ (editores). Elsevier, Churchill and Livingstone. Philadelphia, 8ª Ed,
2015.
Guía Sanford para el tratamiento del VIH/SIDA y de la Hepatitis Viral 2014. Saag MS,
Chambers HF, Eliopoulus GM, Gilbert DN (Editors). Editorial Médica AWWE, S.A.
Buenos Aires, Inc.22ª Edición , 2016 (Edición en Español)
Kuritzkes DR, Koup RA. Chapter 50. HIV-1: Pathogenesis, Clinical
Manifestations, and Treatment En: Knipe DM. and Howley PM. Field`s Virology. 6th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013. pp 1561-83.

Tabla 1 (Fuente ONUSIDA 205)

ESTADÍSTICAS MUNDIALES

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a.-Infectados vivos 36,9 millones

b.-2 millones de nuevos infectados en 2014 (35% menos que en 2000), 220.000 niños
(60% menos que en 2000
c.-1,2 millones murieron por patologías relacionadas al VIH (42% menos que en 2004,
año máximo)
d.-A junio de 2015 15,8 millones tenían acceso a terapia; 41% de los adultos, 32% de los
niños, 72% de las embarazadas

Fuente ONUSIDA 2015 (datos a fines de 2014)

Tabla 2. Clasificación en etapas de la infección por VIH en adultos. Tabla 18,3

Situación inmunológica Clasificación clínica

CD4 x mm3
A B C
1. > 500 A1 B1 C1
2. 200-500 A2 B2 C2
3. <200 A3 B3 C3

A=asintomático, primoinfección, linfadenopatía generalizada

B= síntomas menores asociados a VIH (6+)
C= patologías definitorias de SIDA (30)

Fuente= CDC (EEUU) 1993

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Tabla 3. Estrategias de prevención en VIH/SIDA

1.- Prevención de exposición al VIH:
a. Sexual:
- Fomento a que relaciones sexuales seguras, es decir, entre parejas estables exclusivas,
seronegativas
- Fomento a la restricción en el número de parejas sexuales
- Fomento al uso adecuado del preservativo cuando no haya seguridad en la
seronegatividad de los involucrados en la relación sexual (previene además otras
enfermedades de transmisión sexual y el embarazo)
- La circuncisión tiene un efecto preventivo en la transmisión del VIH (previene
infección en hombres heterosexuales)
- PREP profilaxis con antirretrovirales pre exposición

b. Conductual:
- Evitar la drogadicción endovenosa compartida y/o asegurar suministro de jeringas
estériles de uso único
c. Bioseguridad:
- Asegurar material estéril y desechable para los procedimientos invasivos o adecuada
esterilización del material
- Adecuada evaluación de órganos, sangre y hemoderivados para evitar los productos
provenientes de infectados
- Adecuadas prácticas de control de infecciones en la atención de salud abierta y cerrada
- Evitar accidentes laborales en atención de salud
- c.- Sanitaria: terapia antiretroviral a todos los infectados (estrategia de “terapia como
prevención”)

2.- Prevención que la exposición progrese a infección

- Prevención de transmisión vertical: detección universal de infección por VIH en

embarazo y terapia antiretroviral de embarazadas infectadas y quimioprofilaxis en
recién nacido:
- Evitar lactancia de puérperas infectadas (asegurando disponibilidad de leche artificial)
- Barreras mecánicas: condón masculino y femenino
- Uso de espermicidas locales vaginales (aún sin desarrollar producto óptimo)
- Circuncisión masculina: disminuye importantemente el riesgo de infección en hombres
heterosexuales.
- Quimioprofilaxis post exposición sexual de riesgo en no infectados
- Quimioprofilaxis post exposición laboral en personal de salud y eventualmente otros
oficios de riesgo
Quimioprofilaxis pre exposición, recientemente aprobada por FDA ante riesgo alto o
repetido de exposición a infectados (¿comercio sexual?)

3.- Prevención que la infección progrese a enfermedad

- Terapia antiretroviral precoz

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Figura 1. Historia natural de la infección por VIH Fig 18.4

COPIAR FIGURA DE 1ª EDICIÓN

MW10.5.16

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