La osteítis púbica

Bert Mandelbaum, MD, y Steve A. Mora, MD

La tarea de diagnóstico y manejo de dolor en la ingle en el deportista representa un formidable reto para los expertos en medicina deportiva. osteítis

pubis deben considerarse en todos los atletas con dolor en la ingle, especialmente los atletas que participan en deportes o patadas ejecutan

contundentes. Se cree pubis osteítis atlética para ser causado por microtraumatismos y / o inestabilidad de la sínfisis púbica, en contraste con osteítis

pubis obstétricos y urológicos, que no están asociados con la actividad deportiva. osteítis pubis ha sido identi fi cada en una variedad de deportes

como la esgrima, hockey sobre hielo, lucha libre, caminar olímpica, rugby, tenis, correr, fútbol, ​buceo, y el baloncesto. En los deportistas, osteítis pubis

pueden convertirse en una enfermedad crónica, dolorosa, discapacitante que causa cantidades significativas de la pérdida de tiempo de juego y la

práctica. El tratamiento no quirúrgico tiene éxito en la mayoría de los casos; Sin embargo, la recuperación completa puede tardar meses. Para los

casos que son recalcitrantes a tratamiento conservador, se han descrito los procedimientos quirúrgicos que abordan la sínfisis púbica anormal en la

inflamación y la inestabilidad. Antes de la cirugía, es fundamental que el médico está seguro del diagnóstico y que otros trastornos que causan dolor

en la ingle se descartó. Este artículo se echa un vistazo detallado a osteítis pubis y los procedimientos diseñados para tratar este trastorno cuando las

medidas conservadoras fallan. es crítico que el clínico es seguro del diagnóstico y que otros trastornos que causan dolor en la ingle se descartó. Este

artículo se echa un vistazo detallado a osteítis pubis y los procedimientos diseñados para tratar este trastorno cuando las medidas conservadoras

fallan. es crítico que el clínico es seguro del diagnóstico y que otros trastornos que causan dolor en la ingle se descartó. Este artículo se echa un

vistazo detallado a osteítis pubis y los procedimientos diseñados para tratar este trastorno cuando las medidas conservadoras fallan.

Oper Tec Sports Med 13: 62-67 © 2005 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVE pubalgia, lesión en la ingle, la distensión del abductor, gracilis síndrome, osteítis pubis, hernia, hernia de deportista,
el síndrome de la ingle de hockey

O
no infecciosa,
pubis steitis en ellaatleta
condición dedolorosa,
es una la sínfisisen
púbica y las estructuras
inflamatoria,
circundantes. 1-5 La mayor parte de la literatura temprana sobre este tema
emergieron del campo de la urología y se asoció con complicaciones tales
como infecciones y trauma quirúrgico. 1,2,3,5
Hay 4 tipos clínicos primarios: (1) noninfections pubis osteítis asociados con
los procedimientos urológicos, procedimientos ginecológicos, y embarazo; (2)
osteítis pubis infecciosos asociados con loci infección local o distante; (3) osteítis
pubis deportivos relacionados con el deporte o; y (4) degenerativa /
reumatológica pubis osteitis. Es imperativo que todos los factores, tales como
infecciones, urológica, ginecológica, y los problemas reumatológicos, se tienen
en cuenta a la hora osteítis pubis se está trabajando y administrados.
músculos aductores se ha sugerido como un factor etiológico importante. 9,10 Los
músculos implicados son el recto abdominal, gracilis y aductores largo del dedo
gordo. 5,8 Los músculos abdominales y aductores tienen un punto de fijación
central sobre la sínfisis del pubis pero actúan antagónicamente el uno al otro, lo
que predispone la sínfisis púbica a las fuerzas nocivas y microtraumas. Estas
fuerzas antagónicas son más frecuentes en los deportes de patadas, como el
fútbol o el fútbol ( Figura 1 ). movimiento vertical anormal de la sínfisis púbica,
mayor que 2 mm, se considera un factor que contribuye. 11 No está claro si el
proceso de inflamación in fl de osteítis pubis provoca el movimiento vertical
aumentado o si osteítis pubis es anterior a la mayor movimiento vertical. por lo
tanto, una evaluación del movimiento del pubis sínfisis vertical con una sola
pierna de pie radiografías simples (fl Amingo visitas) es un aspecto importante
de la rutina dolor en la ingle. lesión por estrés crónico hasta el hueso púbico 8,12 causado
por repetitivo patadas tal como se ve en el fútbol, ​el hockey y el fútbol de reglas
australiano puede ser otro factor etiológico en los atletas. La resonancia

La patogénesis de este trastorno sigue siendo oscuro. Entre los atletas, se magnética de intensidad de señal de imagen (MRI) aumento de la sínfisis

considera la etiología de estar asociado con un desequilibrio muscular, la pelvis púbica en jugadores de fútbol australiano regla sintomáticos se ha visto. 12 intensidad

inestabilidad, 4,6 y lesión por uso excesivo crónica al hueso y las articulaciones. 4,5,7-10 anormal de la señal en la RM debido a edema de la médula ósea, similar a los

El desequilibrio muscular entre la musculatura de la pared abdominal y la cadera hallazgos de resonancia magnética se ven en las fracturas por estrés
verdaderos, es la característica hallazgo.

La Veta Orthopaedic Associates, Orange, CA.

solicitudes de reimpresión a Steve A. Mora, MD, 725 West La Veta Avenue,
Suite 260, Orange, CA 92868.

62 1060-1872 / 05 / $ - see front matter © 2005 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. doi: 10.1053 /

j.otsm.2004.09.011
osteítis pubis 63

Figura 1 desequilibrio Core: fuerzas de músculos antagonistas centradas en la sínfisis púbica se indica por las flechas. El desequilibrio muscular a través de la
sínfisis púbica se produce debido a la carga excéntrica y la sobrecarga muscular fromabdominal tiran superior y flexores de la cadera, fl aductores y abductores de
tracción inferior. La fisioterapia tiene como objetivo eliminar estos desequilibrios musculares a través del fortalecimiento del núcleo y proporcionar una plataforma
estable.

Presentación clínica
pubis osteítis no es sólo un problema diagnóstico, sino también un dilema
terapéutico a menudo requieren un enfoque multidisciplinario. Hacer el
diagnóstico de osteítis pubis no es difícil cuando el patrón de dolor es sencillo y
las radiografías corroborar el diagnóstico. Sin embargo, el médico se enfrenta a
un reto diagnóstico di fi culto cuando un atleta se presenta con dolor en la ingle y
estudios de imágenes diagnósticas, especialmente si los síntomas son
ambiguas. La osteítis pubis se presenta generalmente con sínfisis púbica o dolor
aductor proximal. El inicio puede ser tanto de forma aguda después de un evento
distinto o patadas insidiosamente. El dolor puede implicar la parte inferior del
abdomen, cadera, perineal y escrotal áreas, añadiendo incertidumbre para el
diagnóstico.
symptomwill del atleta ser agravada por actividades que requieren cadera
repentina la flexión o la rotación que se produce con el correr, patear, saltar, y
pivotante de una sola pierna. invariante
hábilmente, hay ternura de la sínfisis púbica, orígenes músculo aductor, y los
tejidos blandos que rodean inmediatamente 4,13,14 Coventry y Mitchell 2 describe
2 maniobras de provocación: (1) la prueba de brazo transversal oscilante en la
que el paciente se sienta con 1 rodilla cruzada sobre la otra y el examinador
se apoya sobre la rodilla cruzado mientras mantiene pulsada la cresta ilíaca
opuesta y (2) la compresión pelvis laterales prueba que se hace con el
paciente sobre su lado y el examinador presiona el ala presentación. El
examinador también puede provocar los síntomas haciendo que el paciente
aumente su presión abdominal interna al toser, estornudar, o hacer la
maniobra de Valsalva. 5
El estudio diagnóstico de pacientes con dolor en la ingle es
individualizado y depende de la ubicación y características del dolor.
Después de un examen meticuloso detallada, el médico debe obtener
radiografías simples de alta calidad de la cadera y la pelvis. Los cambios
radiográficos comúnmente se quedan detrás de los síntomas clínicos por 2
o 3 semanas. 1
64
Figura 2 pelvis Radiografía anteroposterior que muestra hallazgos clásicos de la osteítis pubis.
hallazgos radiográficos típicos incluyen irregularidad marginal, reabsorción ósea
simétrica, ensanchamiento de la sínfisis, esclerosis reactiva a lo largo de las ramas,
y sacroilíaca irregularidades conjuntos 2 ( Figura 2 ). Además, en las radiografías,
avulsiones corticales de la inserción del aductor del tendón y lesión por estrés a la
articulación sacroilíaca pueden estar presentes. 9,13,15 En pacientes con sospecha de
inestabilidad de la sínfisis púbica, de una sola pierna de pie radiografías
anteroposteriores de la sínfisis púbica (FL Amingo visitas) se debe obtener. 7,11 El
movimiento vertical mayor que 2 mm se considera anormal. Los análisis de
laboratorio añade poco a la evaluación excepto para descartar la presencia de otros
procesos patológicos, tales como infección, espondiloartropatías, andmalignancies.
El diagnóstico de la osteítis pubis puede ser asistida con estudios adicionales, tales
como un 99m tecnecio isótopo gammagrafía ósea andMRI. La tomografía
computarizada (TC) es útil para identificar otras condiciones que se presentan con
dolor en la ingle, tales como fracturas de pelvis y de la cadera de estrés, abscesos
pélvicos, y fracturas por avulsión óseas. En los pacientes con cambios radiográficos
sospechosas para la infección y que puede tener otros datos de apoyo tales como
los parámetros de infección de laboratorio, una aspiración guiada por TC es útil
para el diagnóstico de la infección.
Es importante tener en cuenta el amplio diagnóstico diferencial de dolor en la
ingle. En los casos que no parecen seguir el curso clínico esperado, el médico
debe considerar otras posibilidades tales como dolor referido de la columna
lumbosacra incluyendo estenosis espinal, dolor discogénico, y hernia de núcleo
pulposo. Otras etiologías que causan dolor en la ingle incluyen pelvis fracturas
por estrés, lágrimas de la pared abdominal (deportes hernias), problemas de
cadera intra-articulares, síndromes de atrapamiento nervioso (ilioinguinal y
genitofemoral), y cadera en resorte. Una referencia a un general cirujano, urólogo
o ginecólogo a veces se justifica en casos inciertos.
Tratamiento
No sólo puede plantear el diagnóstico de un serio desafío para themost especialista
Sportsmedicine experiencia, pero también puede hacerlo el tratamiento, sobre todo en el
athletewho competitivo es inahurry para volver a
B. Mandelbaum y SA Mora
una raza o amatch. Es imprescindible tener en cuenta las anomalías de la pared
abdominal anterior, tales como hernia deportiva, también conocida como la pubalgia
atlética, la ingle de Gilmore, el síndrome de la ingle de hockey, el síndrome gracilis, y
la hernia deportista. El tratamiento quirúrgico de la sínfisis púbica, en presencia de
una hernia deportiva es seguro que no. El tratamiento y control de la hernia deportiva
se tratan en otros capítulos de esta revista. Recomendamos que la medicina
deportiva clinicianbe fondo versedwith pasos thediagnostic y el tratamiento tanto de
osteítis pubis y deportes hernia en el atleta patadas.
En osteítis pubis, un curso clínico de salida dibujado se ve con frecuencia, que
desafía el médico, paciente, entrenadores y cuerpo técnico; Por lo tanto, la
educación es fundamental. La duración de los síntomas puede durar de 4 a 9
meses. 13,16 El espectro completo de las medidas conservadoras incluye reposo, la
terapia física, ecografía, antiin no esteroideo drogas inflamatoria, glucocorticoides
orales, terapia de radiación, la anticoagulación, pamidronato intravenosa, y las
inyecciones de corticosteroides sínfisis púbica. 1,2,4,16,17,20 La eficacia de themajority
de estos tratamientos no ha sido validado científicamente fi. Themainstay de
tratamiento sigue siendo no quirúrgico. 2,4,5,16,20,21 La elección de ejercicios indoloros
y sin impacto es fundamental para el tratamiento inicial; si la actividad causa dolor,
entonces debería ser limitado. calzado que absorbe los golpes también puede
disminuir las fuerzas de corte a través de la sínfisis del pubis. El programa de
terapia física ideal no se ha determinado claramente por la osteítis pubis. 21 Para
disminuir las fuerzas de músculos antagonistas perjudiciales en la sínfisis del
pubis, estabilidad de la base, fortalecimiento y equilibrio fuerza muscular está en la
base de cualquier buen programa de fisioterapia. 18-21 Los estudios que evalúan la
eficacia de los esteroides sínfisis púbica intra-articulares son limitadas. Para los
casos que permanecen significativamente sintomática, una inyección de esteroides
es el siguiente paso. Se ha sugerido que un retorno más rápido a las actividades
atléticas completo podría lograrse con el uso juicioso temprana de las inyecciones
de corticosteroides intraarticulares en lugar de esperar a que el camino de
convertirse en crónica en la naturaleza. dieciséis En un estudio de evaluación de la
eficacia de las inyecciones del pubis sínfisis esteroides, los autores inyectaron la
sínfisis púbica 7 a 10 días después de la aparición de los síntomas con una mezcla
de anestésico / esteroide que consiste en 4 mg de dexametasona, 1 ml 1% de
lidocaína, y 1 ml de bupivacaína. inyecciones sínfisis púbica se pueden realizar en
un entorno de o fi cina y sin el uso de orientación uoroscopic fl. Estas inyecciones
servirán el doble propósito de ser diagnóstica y terapéutica. La técnica se basa en
la palpación de forma fiable la sínfisis púbica, sintiendo la sensación del pop
cuando la aguja penetra en la sínfisis púbica, y apreciando fl ujo sin obstáculos de
la solución anestésica medida que entra en la articulación. Avanzar la aguja más
de 1 pulgada puede causar lesión en el cordón espermático o la penetración de la
vejiga urinaria.
Procedimientos operativos
Los procedimientos quirúrgicos tales como resecciones en cuña parciales de la
sínfisis del pubis y artrodesis con y sin el hardware deben reservarse para aquellos
pacientes con recalcitrantes osteítis pubis incapacitantes. 2,4,6,14 Hay 2 enfoques
quirúrgicos óseos básicos, cada uno con ventajas y desventajas. algunos autores 4 tener
osteítis pubis sesenta y cinco

osteítis pubis se ha centrado exclusivamente en los procedimientos óseos. Los

informes disponibles en los procedimientos de tejidos blandos, tales como
comunicados músculo aductor, son limitados. Presentación de un caso por Wiley 15
reportó resultados favorables después de extirpar quirúrgicamente avulsión
cortical del tendón gracilis en la sínfisis del pubis. estudios de casos publicados
en jugadores de fútbol también soportan una liberación del aductor en pacientes
con osteítis pubis. En nuestra práctica, si un atleta ha sido objeto de 9 meses de
observación, fisioterapia, en el tratamiento anti-inflamatorio no esteroideo de
drogas, y 3 sínfisis inyecciones de esteroides púbico, a continuación, la
intervención quirúrgica se considera. Antes de considerar la cirugía, el paciente
es referido a un cirujano general especializado en las hernias deportivas. Si el
paciente no se considera un candidato quirúrgico para herniorrafia y reparación
de la pared abdominal anterior, la estabilización sínfisis púbica se considera. La
investigación disponible no apoya categóricamente ya sea la resección en cuña
trapezoidal o la artrodesis plato. En nuestra práctica, preferimos la artrodesis
placa debido a su durabilidad teórica y la reducción de posibilidad de fracasar. El
figura 3 resección en cuña trapezoidal.
paciente debe estar facultada en el proceso de toma de decisiones mediante la
educación sobre los pros y los contras respectivos de cada procedimiento. La

recomendada artrodesis placa aumentada con injerto de hueso cortical, resección en cuña trapezoidal se ofrece a los pacientes que prefieren la técnica

mientras que otros han recomendado una resección en cuña de la sínfisis ( Fig. quirúrgica menos invasiva, pero que son conscientes del mayor riesgo de futura

3 ). El éxito de estas técnicas 2 se ha estudiado en un grado limitado, y los inestabilidad de la articulación sacroilíaca y una posible cirugía más compleja. 22 Si

pocos informes publicados disponibles se limitan a los informes de casos el paciente ha documentado la inestabilidad vertical, entonces se recomienda

pequeños. Los que prefieren la resección en cuña trapezoidal creen que la una artrodesis placa sínfisis púbica aumentada con injerto de hueso como se

eliminación de la porción superior del sínfisis púbica preservará la cerveza describe más adelante. Además, incluimos un comunicado aductor proximal con

negra inferiores ligamentos sínfisis púbica arqueados, evitando con ello la la perforación adyuvante o legrado del hueso pubis para mejorar la capacidad de

inestabilidad futura. 2,14 Coventry y Mitchell 2 observado una rápida resolución curación.

de los síntomas en 2 pacientes que fueron sometidos a una resección en

cuña trapezoidal, y se concluye que las medidas quirúrgicas pueden acortar
el curso clínico de la osteítis pubis recalcitrante. Gracia y compañeros de
trabajo 14 publicado su trabajo en 10 pacientes que se sometieron a una
resección en cuña similar después de completar por lo menos 6 meses de
tratamiento conservador. A un promedio seguimiento postoperatorio de 92
meses, 7 de los 10 pacientes eran muy satisfecho con sus resultados, pero
Procedimiento: pubis sínfisis Artrodesis
3were no. Curiosamente, 2 de estos 3 pacientes habían desarrollado
inestabilidad pélvica. Estos autores concluyeron resección en cuña de la
Uso de una placa de compresión y de
sínfisis del pubis es útil como un procedimiento quirúrgico de primera línea, injerto óseo
debido a su corto período de tiempo, la fiabilidad, y de bajo riesgo
complicación operativa. Sin embargo, este estudio también puso de
manifiesto la posibilidad de la pelvis finales de la inestabilidad causada por El paciente se coloca en la posición supina. incisión abdominal
la pelvis anterior interrupción. Williams y colaboradores 6 evaluado los transversal de un Pfannenstiel se hace. los
beneficios de injerto óseo sínfisis púbica complementado por chapado de
compresión en un grupo de jugadores de rugby con inestabilidad pélvica.
Estos pacientes habían experimentado al menos 13 meses de tratamiento
conservador y todos fueron encontrado que tienen inestabilidad pélvica
visto en fl Amingo vistas (movimiento vertical de 2 mm). A una media de
seguimiento de 52,4 meses, todos los pacientes estaban libres de
síntomas. fl postoperatoria Amingo vistas confirmado una artrodesis exitosa
sin inestabilidad sínfisis púbica residual. Los autores llegaron a la
conclusión de que la fusión placa de compresión y el injerto óseo dieron
una excelente fusión y ofrecen una baja tasa de complicaciones. 22

Figura 4 Pubis sínfisis compresión placa artrodesis aumentada con injerto de hueso
La mayor parte de la literatura sobre el manejo quirúrgico de cortical-esponjoso.
66
fascia de Scarpa Camper y de se divide en la misma dirección que la
incisión de la piel. El acceso a la sínfisis púbica anterior se logra
mediante la división de la línea alba central del recto abdominal, y los 2
vientres se separan. El tejido de granulación que recubre la sínfisis
púbica y aductores se desbrida.
Un ascensor se utiliza para subperiósticamente disección anterior e inferior
de modo que los aductores bilaterales pueden ser liberados en el hueso
utilizando un Bovie. Con frecuencia, avulsiones corticales o cationes calci fi son
identi fi ed y desbridamiento. Una vez que los aductores son liberados, un
pequeño taladro o cureta afilada se utiliza para descortezar el hueso púbico
inferior. El ligamento arqueado inferior de la sínfisis del pubis no es violada.
La sínfisis púbica superior está parcialmente resecado de su cartílago
hialino centro, disco y hueso cortical. Un bloque de hueso sínfisis púbica
superior y cartílago se reseca. El bloque resecado será llenada por un
aloinjerto corticalcancellous incrustaciones o injerto óseo de cresta ilíaca. El
bloque de resecado de pubis es de aproximadamente 1 cm 1 cm 4 cm. Antes
de que se establece el injerto de hueso cortical-esponjoso, una mezcla de
sustituto de injerto óseo y de aloinjertos migas de pan se envasa en la sínfisis
púbica preparado y debajo del injerto de hueso cortical-esponjoso. Una
abrazadera de reducción pélvica temporal grande se aplica a través del pubis
preparado de modo que el sitio de fusión puede ser comprimido mientras que
la placa está siendo asegurado. A (LCDC) placa contorneada 6 hoyos bajo
contacto dinámico de compresión emparejado con seis tornillos bicorticales 3,5
mm se utiliza ( Fig. 4 ). La placa LCDC se elige sobre la placa de reconstrucción
pélvica debido a su mayor rigidez y resistencia. Un adaptador de broca fractura
de pelvis oscilante se utiliza para que los tejidos blandos no queden atrapados
y desgarrados por una broca convencional de hilatura. Además, el taladro
oscilante proporciona una mejor retroalimentación sensorial durante la
perforación a través de las cortezas inferiores de la sínfisis del pubis. Una
amplia retractor maleable se coloca delante de la vejiga para protegerlo de los
taladros y tornillos mal dirigidas. Los 2 tornillos central transversal del injerto de
hueso cortical-esponjoso, mientras que los tornillos exteriores restantes sólo
penetran la sínfisis púbica. imágenes uoroscopic fl intraoperatoria se usa para
verificar la colocación adecuada de hardware.
Inmediatamente después de la operación, el hielo se aplica a la zona escrotal y
estricta resto se anima de manera que la hinchazón escrotal puede ser reducido.
Después de la operación, el paciente está protegido de la carga de peso mediante el
uso de una silla de ruedas para primera 6 semanas y luego muletas durante hasta 12
semanas. actividades limitadas se continúan hasta que el paciente está radiografías
asintomáticos, casquillos muestran un injerto totalmente incorporado. A la espera de la
incorporación del injerto, el atleta puede ser permitido para participar en actividades de
bajo impacto, tales como montar en bicicleta, máquina elíptica, y la natación.
Resumen
Los puntos principales de la rutina y preoperatorios consideraciones para los atletas
con dolor en la ingle son los siguientes:
B. Mandelbaum y SA Mora
1. En los casos de síntomas recalcitrantes, re-evaluar su diagnóstico. Tienen un
bajo umbral para ginecológica, urológica, y las consultas de cirugía general.
Considera también dolor referido de enfermedad de la columna.
2. Descartar hernia deportiva: el tacto rectal cuidadoso del escroto, cordón
espermático, anillo inguinal, y el tendón conjunto de la pared abdominal.
hernia deportiva es en realidad un término equivocado, porque una
protuberancia rara vez está presente en estos casos. AnMRI puede ser útil
en la identificación de un desgarro de la musculatura de la pared abdominal
anterior (aponeurosis oblicua externa, super fi anillo inguinal cial, tendón
conjunto). Una inyección de lidocaína de diagnóstico (esteroide no debe
inyectarse) en la pared abdominal superior a la sínfisis púbica podría
resultar útil.
3. Antes de la cirugía osteítis pubis, enviar todos los pacientes a un cirujano
general cali fi cado para evaluar y tratar la hernia deportiva. Si la
evaluación es negativa, entonces proceder con el plan quirúrgico abordar
la sínfisis púbica.
4. Los estudios de imagen: radiografías simples para incluir pelvis AP, salida AP /
puntos de vista de entrada y puntos de vista AP sola de pie de la pierna (FL
Amingo visitas) para la inestabilidad vertical. Resonancia magnética y
gammagrafía ósea para evaluar las anormalidades de la pared abdominal,
enfermedades intrapélvicos, y las fracturas por estrés.
5. Análisis de laboratorio: considerar cribado reumatológica con el recuento
sanguíneo completo, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva,
factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, y HLA-B27. Tienen un bajo
umbral para una consulta reumatológica.
6. Infección tratamiento final: cultivos de sangre, exploración de glóbulos blancos
marcados, y la aspiración guiada por TC.
Conclusión
El estudio diagnóstico de dolor en la ingle en el deportista exige un enfoque
diagnóstico y la gestión integral y completa. En los atletas que participan en
deportes de patadas, osteítis pubis deben tener muy en cuenta en el
diagnóstico diferencial. El tratamiento no quirúrgico suele tener éxito; Sin
embargo, el período de recuperación es con frecuencia prolongado y, por
tanto, tratar a la paciente y el médico. Para los pocos casos que llegan a ser
recalcitrantes a las medidas conservadoras, artrodesis placa con injerto de
hueso se convierte en una opción viable y duradero.
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