ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :23/12/2018 Jam masuk : 16:30 WIT

Tanggal pengkajian : 03/01/2019 Jam pengkajian : 13:25 WIT
No Registrasi : 140792 Diagnosa medis : Abses femur
I. IDENTITAS
A. Identitas klien
1. Nama pasien : Tn. P
2. Umur : 46 tahun
3. Suku/ bangsa: Indonesia
4. Agama : K risten
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Paso
B. Identitas penangguang jawab
1. Nama : Ny. P
2. Umur : 70 tahun
3. Suku/ bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : ibu rumah tangga
7. Alamat : Paso
8. Hubungan keluarga: anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama : pasien tidak bisa mengerakan kaki bagian kanan karena
kekuatan otot menurun dan sendi kaku serta fisik lemah di akibatkan ada
benjolan yang terdapat di femur bagian kanan.
2. Keluhan saat pengkajian : pasien tidak bisa menggerakan kaki bagian kanan
karena kekuatan otot menurun dan nyeri pada daerah benjolan
3. Sifat keluhan (PQRST) untuk keluhan nyeri
P :Provokatif (pencetus) : abses
Q : Qualitas (kualitas) : Sedang
R : Regio (daerah/ lokasi): terdapat di bagian femur bagian kanan
 S : Scale (skala) :2
T : Time ( interval waktu) : -/+ 1 menit
4. Keadaan yang memperberat/ memperingan keluhan utama : tidak ada
5. Keluhan yang menyertai : pasien menyatakan sakit kepala dan menjalar sampai
ke bagian leher dan mata.
B. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat penyakit kronis/ menular/ pembedahan : tidak ada
2. Pernah dirawat di rumah sakit/ puskesmas : pernah masuk puskesmas
3. Riwayat penyakit keturunan : tidak ada
4. Riwayat alergi : tidak ada
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular/ keturunan/ kronis :
tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : tidak ada
Genogram 3 generasi

KETERANGAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

TINGGAL SERUMAH

PASIEN

MENINGGAL
III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL
1. Pola Nutrisi dan Cairan
Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
jenis makan pokok Nasi Nasi
Jenis menu yang Nasi+Lauk+sayur Bubur+lauk+sayur+buah
disajikan
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
Nafsu makan Baik baik
Jumlah porsi yang 1 piring makanan 1 piring makan dihabiskan
dimakan dihabiskan
Jenis minuman yang Air putih Air putih
disukai
Jumlah yang diminum 6 gelas sehari 5 gelas sehari
Makan pantangan Tidak ada Tidak ada
Perubahan Tidak ada Tidak ada
Diet saat ini Tidak ada Tidak ada
Berat badan 57 kg 53 kg

2. Pola eleminasi alvi/ BAB

Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari 2 kali sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Cokelat Cokelat
Bau Amoniak Amoniak
Perubahan Tidak ada Tidak ada

3. Pola eliminasi urin

Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Produksi urin 200 cc 200 cc
Warna Orange Orange
Bau Pesing Pesing
Perubahan Tidak ada Tidak ada

4. Pola istirahat dan tidur

 Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Tidur malam Jam 22 malam bangun jam Jam 23 malam bangun jam
6 pagi 6 pagi
Tidur siang Jam 14 siang bangun jam Jam 13 siang bangun jam
16 sore 16 sore
Lamanya tidur 7 jam sehari 7 jam sehari
Ritual tidur Tidak ada Tidak ada
Ada keluhan lain Tidak ada Tidak ada
Perubahan Tidak ada Ada (tidur siang hanya 1
jam dan malam hanya 7
jam)

5. Pola personal higine

Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Mandi 2 kali sehari pakai sabun 2 kali sehari lap badan
mandi pakai air bersih
Sikat gigi 2 kali sehari pakai pasta Tidak
gigi
Mencuci rambut 1 kali sehari pakai sampo Tidak mencuci rambut
Ganti pakaian 2 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi
Ganti pakaian dalam 2 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi
Kuku tangan dan kaki Panjang bersih Panjang dan kotor
Ada keluhan lain Tidak ada Tidak ada
Perubahan Tidak ada Tidak ada

6. Pola latihan dan olah raga

Kabiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Olah raga ringan Tidak ada Tidak ada
Ada keluhan lain Tidak ada Tidak ada
Perubahan Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Bentuk dada : simetris
  Jenis pernafasan : abdomen dan thorakalais
 Frekuensi pernafasan : 20 kali/ menit
 Irama pernafasan : teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan
 Lainnya : tidak ada
c. Palpasi
 Kalainan atau benjolan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Taktil fremitus : sama antara paru kiri dan kanan
d. Perkusi
 Sonor (normal)
e. Auskultasi
 Bunyi nafas : vesikuler
 Bunyi nafas tambahan : tidak ada
2. Sistem cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : tidak ada
Tensi : 130/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit , suhu : 36,3 derajat C
b. Inspeksi
 Ictus cordis : tampak jelas
 Kunjungtiva : merah muda
 Sclera mata : icterus
c. Palpasi
 Ictus kordis teraba
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
 Menentukan batas-batas jantung
e. Auskultasi
 Suara jantung : normal (S1 Dan S tunggal)
 Suara jantung tambahan : murmu/ galop
3. Sistem persyarafan (B3 : Brain)
a. Keluhan : pasien merasa sakit pada daerah kepala dan menjalar ke bagian mata
b. Kesadaran: composmentis
c. GCS : E : 4 .M : 6 .V : 5 .Jumlah : 15
d. Inspeksi
 Bentuk kepala : oval
 Pupil : isokor
  Kaku kuduk : tidak
 Kelumpuhan : tidak
 Presepsi sensori : tidak ada gangguan (penglihatan, penglihatan, pencium,
pengecap, dan perabaan)
4. Sistem perkemihan (B4 : Bladder)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : tidak
 Terpasang kateter : tidak
c. Intek cairan sehari : ya
5. Sistem pencernaan eleminasi alvi (B5 : Bowel)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Bibir : lembab
 Gusi : merah muda tidak ada lesi
 Gigi : ada karang gigi dan terdapat gigi ompong
 Lidah : ada bintik-bintik putih
 Tonsil : tidak ada
 Abdomen : normal
c. Auskultasi
 Bising usus : minimal 18x/m
d. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada
e. Perkusi
 Hipertimpany

6. Sistem tulang-otot-integumen (B : Bone)

a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : terbatas karena sendi kaku akibat terdapat abses pada
femur bagian kanan
 Ekstremitas : tidak ada kelainan
 Tulang belakang : tidak
 Kulit : Ikterik
b. Palpasi
 Akral : hangat
  Turgor : baik
c. Perkusi
 Reflex spesifik : patella
6. Sistem endokrin
a. Keluhan
 Polidipsi
 Sering berkeringat
b. Inspeksi
 Klien tidak gemetar
 Mudah berkeringat
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan tuhan
2. Ekpresi klien terhadap penyakitnya : murung/ diam
3. Reaksi saat interaksi : kooperatif
4. Gangguan konsep diri : ya, citra diri
VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Beribada setiap hari minggu : tekun
 Kegiatan keagamaan lain : aktif
2. Perubahan saat ini : sekarang pasien belum bisa beribada dan melakukan kegiatan
keagamaan dikarenakan pasien masih dalam masa pemuliha
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Nama : Tn. P
No RM : 140792
Kimia klinik Hasil Satuan Nilai rujukan
Kreatinin 0,8 Mg/dl 10-50
Asam urat 23 Mg/dl 0,7-1,2
SGOT 23 U/L <33
SGPT 70 U/L <50

VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : saat ini dan sebelumnya
Hari /Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Nilai Normal
IX. DATA TAMBAHAN
Pasien mangatakan sakit kepala
X. KLASIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTI F
 Pasien mengatakan tidak bisa  Wajah pasien tampak meringis
menggerakan kaki bagian kanan  Gelisa
 Pasien mengatakan nyeri pada femur  Mata tampak sayup

IX. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds. Pasien mengeluh nyeri Agen pencedera fisik Nyeri akut
pada femur bagian kanan karena abses
Do.
 Wajah tampak
meringis
 Bersifat proktektif
 Gelisa

Ds. Pasien mengeluh sulit Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
menggerakan ekstremitas
bawah
Do.
 Kekuatan otot
menurun
 Rentang gerak
(ROM) menurun
 Gerakan terbatas
 Sendi kaku gerakan
tidak terkoordinasi
 Fisik lemah

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Ditemukan Dipecahkan
masalah
 Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik karena
abses ditandai dengan
Ds. Pasien mengatakan nyeri
pada femur bagian kanan
Do.
 Wajah tampak meringis
 Bersifat proktektif
 Gelisa
2 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot yang ditandai
dengan :
Ds : pasien mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas bawah
 Do: kekuatan otot menurun
 Rentang gerak (ROM)
menurun
 Gerakan terbatas
 Sendi kaku
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Fisik lemah

XI. RENCANA KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : Bedah laki No. Rekam Medis : 140792
Nama : Tn. P Diagnosa Medis : Abses femur
Hari/ tgl Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Paraf
(NOC) (NIC)
Kamis Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
03/01/2 berhubungan dengan tindakan 1. kolaborasi
019 agen pencedera fisik keperawatan dengan pasien,
ditandai dengan selama x24 jam orang terdekat
Ds. Pasien mengatakan diharapkan nyeri dan tim
nyeri pada femur bagian sakut pasien dapat kesehatan
kanan teratasi dengan lainnya untuk
 Do. kriteria hasil : memilh dan
 Wajah tampak Kontrol nyeri mengimplement
meringis 1. secara konsisten asikan tindakan
 Bersifat menunjukan dan penurunan nyeri
proktektif mengenali nonfarmakologi,
 Gelisa kapan nyeri sesuai
terjadi kebutuhan
Definisi pengalaman 2. secara konsisten 2. ajarkan teknik
sensorik atau menunjukan dan nonfarmakologi
emosional yang menggunakan untuk
berkaitan dengan tindakan menurunkan
kerusakan jaringan pengurangan nyeri
aktual atau fungsional, nyeri tanpa 3. berikan individu
dengan onset analgesik penurunan nyeri
mendadak atau lambat 3. secara konsisten yang optimal
dan berintensitas menunjukan dan dengan
ringan hingga berat mengenali apa peresepan
yang berlansung yang terjadi analgesik
kurang dari 3 bulan. dengan gejala 4. informasikan tim
nyeri kesehatan lain/
4. secara anggota
konsistensi mengenai
menunjukan strategi non
menggunakan farmakologi
analgesik yang yang sedang
direkomendasika digunakan untuk
n mendorong
pendekatan
preventif terkait
dengan
manajemen
nyeri

Kamis Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Terapi latihan

03/01/2 fisik berhubungan tindakan mibilitas sendi
019 dengan penurunan keperawatan 1. Tentukan
kekuatan otot yang selama x24 jam batasan
ditandai dengan : diharapkan nyeri pergerakan sendi
Ds : pasien mengeluh akut pasien dapat dan efeknya
sulit menggerakan teratasi dengan terhadap fungsi
ekstremitas bawah kriteria hasil : sendi
 Do: kekuatan Pergerakan lutut 2. Kolaborasik
otot menurun 1. Tidak ada an dengan ahli
 Rentang gerak devisiasi terapi fisik dalam
(ROM) menurun dari kisaran mengembangkan
 Gerakan normal dan menerapkan
terbatas terhadap sebuah program
 Sendi kaku Ekstensi 0 latihan

 Gerakan tidak derajat (R) 3. Monitor

terkoordinasi 2. Tidak ada lokasi dan

 Fisik lemah devisiasi kecenderungan

dari kisaran adanya nyeri dan

Definisi : keterbatasan normal ketidaknyamanan

dalam gerakan fisik dari terhadap selama

satu atau lebih Fleksi 130 pergerakan/aktivit

ekstremitas secara derajat (R) as

mandiri. 3. Tidak ada 4. Sediakan

devisiasi dukungan positif
dari kesaran dalam melakukan
normal latihan sendi
tehadap
hiperekstens
i 15 derajat
(R)
4. Tidak ada
devisiasi
dari kisaran
terhadap
ekstensi 0
derajat (L)
5. Tidak ada
devisiasi
 dari kisaran
normal
terhadap
130 derajat
(L)

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : Bedah laki No. Rekam Medis : 140792
Nama : Tn. P diagnosa medis : Abses femur

Hari/ tgl No Dx Implementasi Nama/TTD

Kamis I Manajemen nyeri
03/01/2019 1. Mengkolaborasi dengan pasien,
orang terdekat dan tim kesehatan
lainnya untuk memilh dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi,
sesuai kebutuhan
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk menurunkan nyeri
3. Memberikan individu penurunan
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik
4. Menginformasikan tim kesehatan
lain/ anggota mengenai strategi non
farmakologi yang sedang digunakan
untuk mendorong pendekatan
preventif terkait dengan manajemen
nyeri

Kamis II Terapi latihan mibilitas sendi

03/01/2019 1. Menentukan batasan pergerakan
sendi dan efeknya terhadap fungsi
sendi
 2. Mengkolaborasikan dengan ahli
terapi fisik dalam mengembangkan
dan menerapkan sebuah program
latihan
3. Memonitor lokasi dan
kecenderungan adanya nyeri dan
ketidaknyamanan selama
pergerakan/aktivitas
4. Menseediakan dukungan positif
dalam melakukan latihan sendi

XIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Nama/TTD
(SOAP)
sabtu 05/01/2019 Nyeri akut berhubungan S : pasien mengatakan
dengan agen pencedera tidak nyeri lagi
fisik ditandai dengan O: pasien terlihat senang
Ds. Pasien mengatakan A : masalah sudah
nyeri pada femur bagian teratasi
kanan P : intervensi dihentikan
Do.
 Wajah tampak
meringis
 Bersifat proktektif
 Gelisa

Definisi pengalaman
sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan
onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang
berlansung kurang dari 3
 bulan
sabtu 05/01/2019 Gangguan mobilitas fisik S : pasien mengatakan
berhubungan dengan sudah bisa berjalan
penurunan kekuatan otot sendiri
yang ditandai dengan : O: pasien tampak
Ds : pasien mengeluh sulit senang
menggerakan ekstremitas A: masalah sudah
bawah teratasi
 Do: kekuatan otot P: intervensi dihentikan
menurun
 Rentang gerak
(ROM) menurun
 Gerakan terbatas
 Sendi kaku
 Gerakan tidak
terkoordinasi
 Fisik lemah

Definisi : keterbatasan
dalam gerakan fisik dari
satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri.