a.

LampiranFormat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. ……………

DENGAN GANGUAN SISTEM …………………… : Gastro Enteritis DI RUANG ………………….
RS …………………………….

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama :
NIM :

PROGAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
 PEDOMAN PEMBUATAN LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN ANAK

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Anak berisi :

A. Konsep Dasar penyakit pada Anak

1. Pengertian
2. Anatomi Fisiologi
3. Etiologi
4. Web Of caustion *
5. Manifestasi Klinis
6. Penatalaksanaan Medis

B. Konsep dasar tumbuh kembang anak usia….

C. Konsep dasar Hospitalisasi anak usia…
D. Konsep Dasar Asuhan Keperawata
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan yang muncul
3. Intervensi keperawatan

Daftar Pustaka (Buku dan Jurnal Peneltian)

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : …………………………………………………………

2. Tempat tgl lahir/usia : …………………………………………………………

3. Jenis kelamin : …………………………………………………………

4. A g a m a : …………………………………………………………

5. Pendidikan : …………………………………………………………

6. Alamat : …………………………………………………………

7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............)

8. Tgl pengkajian : …………………………………………………………

9. Diagnosa medik : …………………………………………………………

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : …………………………………………………………

b. U s i a : …………………………………………………………

c. Pendidikan : …………………………………………………………

d. Pekerjaan : ………………………………………………………

e. A g a m a : …………………………………………………………

f. Alamat : …………………………………………………………

2. Ibu

a. N a m a : ………………………………………………………

b. U s i a : …………………………………………………………

c. Pendidikan : …………………………………………………………
 d. Pekerjaan : ……………………………………………………

e. Agama : …………………………………………………………

f. Alamat : …………………………………………………………

C. Identitas Saudara Kandung (Jika Ada)

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

2. Riwayat penyakit sekarang :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal care
……………………………………………………………………………..
2. Natal care
…………………………………………………………………………….
3. Post natal
…………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Riwayat Penyakit dahulu
a. Pernah Dirawat :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………

b. Pernah Di Operasi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………….

c. Masih dalam Pengobatan:

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………

d. Kecelakaan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………….

e. Riwayat Alergi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 2. Riwayat Penyakit Keluarga
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

3. Genogram

4. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Jenis Waktu Reaksi Setelah

No Frekuensi Frekuensi
Immunisasi Pemberian Pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
I. Usia anak saat
  Berguling : …………… bulan
 Duduk : …………… bulan
 Merangkak : …………… bulan
 Berdiri : …………… tahun
 Berjalan : …………… tahun
 Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
 Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan :
……………
 Berpakaian tanpa bantuan : …………

II. Riwayat Nutrisi

 Pemberian ASI :
………………………………………………………….
 Pemberian susu formula :
- Alasan pemberian :
……………………………………………………………
- Jumlah pemberian :
……………………………………………………………
- Cara pemberian :
……………………………………………………………
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

III. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : ................................................
2. Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
3. Lingkungan Rumah : ...............................................
4. Pengasuh anak : ................................................
 IV. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : ................................................
2. Kegiatan keagamaan : ................................................

V. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS
karena : ................................................................
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi
anak : ................................................
 Perasaan orang tua saat
ini : ................................................................................
 Orang tua selalu berkunjung ke
RS : ....................................................................
Yang akan tinggal dengan anak : ..........................................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................
VI. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………….................................................
....................................

b. Sistem Kardiovaskuler
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

c. Sistem Persyarafan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

d. Sistem Perkemihan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………

e. Sistem Pencernaan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………

f. Sistem Muskuloskeletal
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

g. Sistim Endokrin
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………

h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………

i. Sistim integument
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………

j. Sistim imun dan hematologi

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………

k. Sistem Reproduksi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Oksigenisasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
2. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

3. Cairan dan Elektrolit

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

4. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

5. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

b. Pemeriksaan Diagnostik
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……
c. Progam Terapi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
ANALISA DATA

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS :

DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________

1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD

DP (NOC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Evaluasi Formatif TTD

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________
 Tgl/Jam No. Evalusi Sumatif TTD
DP

S:

A:

P:

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. DATA BAYI

Nama bayi :
Jenis Kelamin :

Tanggal lahir/usia :

B. RIWAYAT BAYI
1. Apgar Score :
2. Usia gestasi :
3. Komplikasi Persalinan : ada ( ) Tdk ada ( )
a. Aspirasi Mekonium ( )
b. DJJ Abnormal ( )
c. Prolap Tali pusat/lilitan tali pusat ( )
d. Ketuban pecah dini ( )
C. RIWAYAT IBU

 Usia  Gravida  Partus Abortus

D. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda sek ( ) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

Umur : ................................................. Hari .......................... Jam.......................................

Berat Badan : ..................................... gr Pergerakan O Aktif

Panjang Badan : ................................... cm O Kurang
Suhu : ................................... °c
Lingkar kepala : ................................... cm Dada O Asimetris
Lingkar dada : ................................... cm O Retraksi
Lingkar perut : ................................... cm
Jantung dan paru-paru
KEPALA Bunyi napas.......................................
Bentuk : ................... O Bulat Pernafasan ................................... x/menit
O Lain-lain Denyut jantung ............................ x/menit
Kepala : .....................O molding
O kaput Suhu
Ubun-ubun : Besar : ............................. Lingkungan Penghangat Radian O Pengatur
Kecil : ............................. suhu
Sutura : ............................ O
Inkubator
Mata Posisi : ............................. O Suhu kamar
O Kotoran O
O Perdarahan Boks Terbuka

Telinga Posisi : ............................... Perut O Lembek

Bentuk : ............................. O Kembung
O lubang telinga O Benjolan
O keluaran Bising usus ................ x/menit
Lanugo : .....................................................
Mulut O Simetris Vernix : .....................................................
O Palatum Mole Mekonium :................................................
 O Palatum durum
PUNGGUNG
Hidung O Lubang hidung Keadaan punggung O Asimetris
O Keluaran O pilonidal dimple
O Pernafasan cuping
Hidung Fleksibilitas
Tul. Punggung O kelainan..............
Leher O Pergerakan leher

TUBUH
Warna kulit O Pink GENITALIA
O Pucat Laki-laki O Hypospadius
O Sianosis O Epispadius
O Kuning
Testis..........................................................

Perempuan
Labia minor O Menonjol
O Tertutup labia Mayor
O Keluaran

Anus...........................................................

EKSTREMITAS
Jari tangan O Kelainan O Normal
Jari kaki O Kelainan O Normal

Pergerakan O Tidak aktif

O Asimetris
O Tremor
O Rotasi paha

Nadi Brachial .........................

Femoral .........................

Garis telapak kaki ......................................

Posisi Kaki ..................................
Tangan............................... KESIMPULAN

STATUS NEUROLOGI
Reflex O Tendon
O Moro
O Rooting
O Mengisap
O Babinski
O Menggenggam
O Menangis
O Berjalan
O Tonus leher
 NUTRISI
Jenis makanan O ASI
O PASI
O lain-lain

ELIMINASI
BAB pertama, tanggal .......... jam .............
BAK pertama, tanggal ..........jam...............

TULANG
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada................................cm
Lingkar perut...............................cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)

Ballard
Score

Hasil
penilaian:.................................................................................

E. DATA IBU

Nama ibu : Nama ayah :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

F. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan / dokter :
 3. Pendkes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi kehamilan :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang didapat :
10. Riwayat hospitalisasi :
11. Golongan darah ibu hamil :
12. Kehamilan direncanakan / tidak :
13. Pendidikan :

G. PEMERIKSAANKEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella
2. Hepatitis
3. Chlamidia
4. VDRL
5. GO
6. Herpes
7. HIV

H. RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan- jenis dan jumlah- lama pemberian:
5. Lama antara ruptur vagina dan saat pertus :
6. Jumlah cairan ketuban :
7. Anestesi yang diberikan :
8. Ada / tidak mekonium :
I. CATATAN MONITORING FETUS
1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring internal / eksternal :
3. Pola FHR ( Fetal Heart Rate ) :
4. Analisis Gas Darah :

J. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II :
2. Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forcep/vacum extraksi ( ) Caesar ( )
3. Tempat melahirkan :
4. Anestesi yang didapat :
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
7. Presentasi: distosia bahu ( ) compound ( )

K. RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha nafasdengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( ) Apgar score
2. Menit pertama ( ) menit ke lima ( )
3. Kebutuhan Resusitasi Jenis :
 Lama : menit
4. Adanya trauma lahir ( )
5. Adanya narcosis ( )
6. Keluarnya Urin ( ) BAB ( )
7. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Sucsion trakea ( )
Lain-lain ( )

FORMAT LAPORAN KUSIONER PRA SKRENING PERKEMBANGAN

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :..........Th .........Bl
Jenis Kelamin :
BB :
PB/TB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
No. RM :
Diagnosa Medik :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
 Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:

B. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Pesonal sosial/kemandirian begaul

Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bersosialisasi dan
berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Anak juga sudah mengenal dan
mengetahui kedua orang tuanya.

2. Motorik Halus
Contoh:
Pengauh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bermain dan
memainkan benda yang ada disekitarnya dengan cukup baik.

3. Bahasa
Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak dapat melafalkan 1-2 kata
dengan baik walaupun terdapat kesalahan- kesalahan kecil.

4. Motorik Kasar
Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak ini merupakan anak yang cukup
aktif dan lincah dalam mengikuti kegiatan permainan yang diadakan namun
masih belajar untuk berdiri sendiri.
 C. PELAKSANAAN TEST KPSP
USIA ANAK:……………………………………(BULAN)

SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN

Personal sosial

Motorik halus

Bahasa

Motorik kasar
 PROPOSAL TERAPI BERMAIN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Prinsip bermain menurut teori
E. Karakteristik permainan sesuai dengan usia (beri penjelasan sesuai teori)
F.Deskripsi permainan
G. Jenis permainan
H. Alat permainan
I. Strategi pelaksanaan bermain
NO TAHAP KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan
2 Kegiatan aktifitas bermain a.

3 Diskusi dan evaluasi

J. Setting Tempat (GAMBAR POSISI)

K. Waktu
L. Hal-hal yang perlu diwaspadai saat bermain
M. Pengorganisasian (pembagian tugas semua anggota kelompok)
N. Evaluasi
 LAPORAN TERAPI AKTIVITAS BERMAIN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Prinsip bermain menurut teori dan Aplikasi saat TAB
E. Karakteristik permainan sesuai dengan usia (beri penjelasan sesuai teori)
F.Deskripsi permainan saat di aplikasinya
G. Jenis permainan adakah modifikasi
H. Alat permainan adakah modifikasi
I. Strategi pelaksanaan bermain sesuai rencana?
NO TAHAP KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan
2 Kegiatan aktifitas bermain b.

3 Diskusi dan evaluasi

J. Setting Tempat
K. Waktu
L. Hal-hal yang perlu diwaspadai saat bermain
M. Pengorganisasian (pembagian tugas semua anggota kelompok)
N. Evaluasi
 ANALISA DATA
Nama Klien : ……………
Ruang : ……………

No Hari/Tgl/Ja Data Problem Etiologi

m
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari, tanggal : …………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………………………
………
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : ……………
Ruang : ……………
Hari/Tgl
Diagnosa Tujuan Intervensi
/ TTD
Keperawatan Dan Kriteria Hasil (NOC) (NIC)
Jam
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ……………
Ruang : ……………
Diagnosa
Hari/Tg
Keperawata Jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD
l
n
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ……………
Ruang : ……………
Hari/Tgl/
No. DP Evaluasi Sumatif TTD
Jam