BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : KTDP

Umur : 6 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Suku : Bali

Warganegara : Indonesia

Alamat : Br. Bangal Mundeh, Selemadeg, Barat Tabanan

MRS : 30 September 2017 (pukul 22.40 WITA)

Tanggal Pemeriksaan : 03 Oktober 2017 (pukul 1100 WITA)

3.2. HETEROANAMNESIS (Ibu Pasien)

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikatakan demam yang mendadak tinggi sejak 4 hari SMRS (tanggal
26 September 2017) pukul 11.00 WITA. Demam diawali dengan nyeri kepala, nyeri
persendian, dan mual. Pasien kemudian dibawa ke dokter praktek pada tanggal (27
September 2017) 3 hari SMRS dan diberikan obat penurun panas (paracetamol) dan
antibiotika yang menurut keterangan ibu pasien tidak tahu nama obatnya. Setelah
diberi obat dikatakan demam turun sebentar, tetapi kemudian naik lagi. Riwayat
kejang dan menggigil disangkal. Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak
sakit dan merasa mual. Riwayat muntah dan nyeri perut disangkal. Selain itu,
riwayat mimisan dari hidung dikatakan muncul pada tanggal 30 September 2017

35
yang menyebabkan keluarga pasien khawatir dan langsung membawa pasien ke
praktek dokter spesialis yang berdekatan dengan rumah pasien. Keluarga pasien
disarankan oleh dokter spesialis untuk dibawa ke rumah sakit supaya tindakan
lanjut dapat dilakukan. Pada tanggal 30 September, setelah menerima saranan
dokter spesialis keluarga pasien langsung membawa pasien ke UGD RSUD
Tabanan. Keluhan BAK dan BAB berwarna merah serta perdarahan di kulit
disangkal oleh ibu pasien.

Demam di seluruh tubuh, hilang timbul dan mendadak tinggi. Pasien juga
sempat menggigil. Ibu pasien sempat mengecek suhu pasien pada tanggal 30
September yang sempat mencapai 40.2 o C.

Pasien sempat muntah pada hari ketiga sebanyak 3 kali dengan volume
sekitar setengah aqua gelas air mineral di mana isi muntahan kadang-kadang
berupa air dan makanan. Muntah dikatakan terjadi setiap kali pasien makan dan ini
menyebabkan nafsu makan pasien menurun. Pada saat pemeriksaan, pasien tidak
muntah lagi sehingga nafsu makan dan minumnya sudah ada perbaikan.

Pada saat pemeriksaan, keluhan pegal-pegal dan sakit sendi, nyeri perut dan
nyeri bagian belakang bola mata disangkal oleh pasien. Ibu pasien juga
mengeluhkan timbulnya bintik-bintik merah di kedua tangan yang disadari saat
masuk rumah sakit. Riwayat mimisan dikatakan ada iaitu pada saat pasien dibawa
ke rumah sakit, tanggal 30 september 2017 dengan kuantitas yang tidak banyak dan
dikatakan terjadi sekali sahaja.

Buang air besar normal dengan konsistensi yang padat, kuning, tanpa lender
maupun darah. Buang air kecil terakhir saat tiba di rumah sakit, warna kuning jernih
dan tidak berbuih.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini dan di diagnosa dengan
demam berdarah kira-kira 3 tahun yang lalu..

36
Riwayat Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan sama dengan pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien sempat kontrol ke dokter spesialis dan telah diberikan parasetamol dan obat
antibiotika namun ibu pasien sudah lupa akan namanya.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal ada riwayat alergi.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien merupakan seorang anak
yang aktif dan suka berolahraga dan main sepak bola setiap hari. Keluarga pasien
termasuk kelompok ekonomi golongan menengah.

Riwayat Persalinan

Pasien lahir spontan dibantu oleh bidan, cukup bulan dengan berat badan lahir 3400
gram, panjang badan 50 cm di mana ukuran lingkaran kepala dilupai oleh ibunya.
Pasien segera menangis dan tidak ditemukan adanya komplikasi pada ibu mahupun
anak.

Riwayat Imunisasi

Pasien telah mendapatkan imunisasi lengkap BCG sebanyak 1 kali, polio sebanyak
4 kali, Hepatitis B sebanyak 4 kali, DPT sebanyak 3 kali dan imunisasi campak.

Riwayat Nutrisi

ASI : 0-12 bulan

Susu Formula :-

Bubur susu : 6-9 bulan, frekuensi 3x/hari

Bubur Nasi : 9-11 bulan

37
Makanan dewasa : 13 bulan - sekarang, frekuensi 3x/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala : 2 bulan

Membalik badan : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara : 15 bulan

3.3. PEMERIKSAAN FISIK (03 Oktober 2017)

Status present

KU : Tampak sakit sedang (lemah)

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 80x/ menit reguler, isi cukup

Respirasi : 26 x/ menit

Suhu aksila : 36,6 °C

Status General

Kepala : Normocephali,

Mata : anemis -/- ikterus -/- reflek pupil +/+ isokor

THT : Telinga : tidak ada sekret

38
 Hidung : NCH(-), darah(-)

Tenggorok : Tonsil T1/T1 hiperemis (-)

Faring Hiperemis (-)

Thorax : Cor : S1S2 Tunggal Reguler normal, murmur (-)

Po : Vesicular +/+ Ronchi -/- wheezing -/-

Simetris (+), retraksi (-)

Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) Normal

Hepar : tidak teraba

Lien: tidak teraba

Ekstremitas : Hangat (+) sianosis (-) edema (-) pada keempat ekstremitas

Petecchie (+) sebelum rumple leed, Cappilary Refill < 2 detik

Rumple leed : Riwayat positif dengan petecchie pada tanggal 30 September 2017

Status Antopometri

Berat Badan Lahir : 3400 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cm

Berat Badan Sekarang : 40 kg

Tinggi Badan : 130 cm

Menurut CDC antopometri:

BBI : 28 kg

BB/U : diatas persentile 95

TB/U : diatas persentile 95

BB/TB : diatas persentile 95

39
Menurut Waterlow:

Status gizi : 143 % (Very Obese)

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap

Tanggal 30/09/2017 03/10/2017 Limit Set Unit

WBC 3,00 (rendah) 4,71 4.5 – 17.5 10^3/UL

NEU 22,5 (rendah) 38,8 (rendah) 40.0-74.0 %

LYM 63,9 (tinggi) 47,0 19.0-48.0 %

MONO 11,3 (tinggi) 6,94 3.40-9.00 %

Hemoglobin 13,1 14,2 10.7-16.8 g/dL

Hematokrit 37,5 42,0 35.0-49.0 %

MCV 80,6 83,5 82-92 fL

MCH 28,2 28,3 27-31 pg

MCHC 34,9 33,9 32.0 –36.0 g/dl

RDW-CV 11,5 (rendah) 10,5 14.9-18.7 %

Plt 98 (rendah) 137 (rendah) 154-553 10^3/UL

MPV 6,35 (rendah) 6,52 (rendah) 6,8 –10.0 fL

3.5. DIAGNOSIS

 Suspek DHF grade II dd dengue fever ( panas hari ke-VII )

40
3.6. TERAPI DAN PLANNING DIAGNOSIS

Terapi

 IVFD RL - 32 tetes makro/ menit

 Paracetamol syr 3 x 2 cth (apabila suhu > 38°C)

 Ranitidin 3 x ¾ cc

 Vitamin B complex 2 x 1 tab p.o

Planning Diagnosis

 Uji Darah Lengkap setiap 24 jam

 Test serologi

Rencana Monitoring

 Observasi vital sign

 Observasi tanda-tanda perdarahan dan syok

 Balance cairan

Prognosis

 Vitally : dubious ad bonam

 Functionally : dubious ad bonam
 Sanationam : dubious ad bonam

41