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Anamnese Infantil

Data:__________________________________________________________________
Quem trouxe a criança:____________________________________________________
Frequência do atendimento:_____________ Data/hora:__________________________

1. Identificação
Nome:________________________________________________________________
Apelido:_______________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________________________________________
Local e data de nascimento:________________________________________________
Cidade:__________________________ Telefone:______________________________
Escola:________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar________________________
Nome do professor:______________________________________________________
Observações:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

2. Dados familiares
Nome do pai:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:__________________Estado civil:_______________
Nome da mãe:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:___________________Estado civil:______________
Religião dos pais:________________________________________________________
Observações:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Outros filhos
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3. Queixa ou motivo da consulta


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Desde quando há o problema? ______________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais? ______________________________________
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Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico?
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Por quê? _______________________________________________________________
Quem indicou a clínica?

4. Antecedentes pessoais
4.1.Gestação
Fez alguma transfusão durante a gravidez? ____________________________________
Levou algum tombo? _____________________________________________________
Doenças durante a gestação________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_________________________________
Condições emocionais____________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? ___________________________
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4.2.Condições de nascimento
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5. Desenvolvimento
5.1.Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia? _______________
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Possui reações alérgicas? _________________________________________________
Tem bronquite ou asma? __________________________________________________
Apresenta problemas de visão? _____________________________________________
E de audição? ___________________________________________________________
Dor de cabeça? __________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez? ___________ Quando? ______________________________
Como foi? _____________________________________________________________
Teve ou tem convulsões? __________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, crises?
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Observações:___________________________________________________________
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5.2 Alimentação
A criança foi amamentada? ________ Até quando? _____________________________
Como é sua alimentação? _________________________________________________
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É forçada a se alimentar? _________________________________________________
Come sem derrubar a comida? _____________________________________________
Recebe ajuda na alimentação? ______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
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5.3 Sono
A criança dorme bem? ___________________________________________________

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Como é seu sono? (agitado, tranquilo)? ______________________________________
Fala dormindo? _________________________________________________________
É sonâmbulo? __________________________________________________________
Range os dentes? ________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais? ________________________________________
Com quem dorme? _______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais? __________________________________
Observações:___________________________________________________________
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5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê? ____________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa? _________________________________________
Veste-se sozinho? ________________Toma banho sozinho? _____________________
Calça-se sozinho? _______________Sabe dar nó nos calçados? ___________________
É desastrado? ___________________________________________________________
Pratica esportes? ___________Quais? _______________________________________
Rói unhas? _______________________Chupa o dedo? _________________________
Tem outra mania ou tic? Qual? _____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa? _____________________________________
Observações:____________________________________________________________
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6. Escolaridade
A criança gosta de ir à escola? _____________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada? _____________________________________
Já repetiu a serie alguma vez? ___________________Por quê? ___________________
______________________________________________________________________
Gosta de estudar? ______Tem o hábito de leitura?______________________________
Faz as lições que os professores passam? _____________________________________
Os pais estudam com a criança? ____________________________________________
Mudou muitas vezes de escola? _____________________________________________

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Por quê? _______________________________________________________________
Vai bem em matemática? _________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita? ________________________________________
É irrequieta na escola? ____________________________________________________
Em que circunstâncias? ___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola? __________________________
______________________________________________________________________
O que os professores acham dela? ___________________________________________
Observações:___________________________________________________________
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7. Linguagem
Descreva a comunicação atual:______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
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8. Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual? _______________De quem? __________________
Como foi? _____________________________________________________________
Tem curiosidade sexual? __________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança? ___________________________
Observações:___________________________________________________________
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9. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos? ______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela? _______________________
Faz amigos com facilidade? _______________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _____________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais? ______________________________
E com os irmãos? ________________________________________________________

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Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança? ________________
______________________________________________________________________
Quem as usa? ___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas? _____________________________
Observações:___________________________________________________________
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10. Características pessoais e afetivo-emocionais


Como é a criança sob o ponto de vista emocional? ______________________________
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Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais?
Agressiva ( )
Passiva ( )
Dependente ( )
Irrequieta ( )
Medrosa ( )
Retraída ( )
Excitada ( )
Desligada ( )
Outros:________________________________________________________________
Como reage quando contrariada? ___________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
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11. Atividades diárias da criança


Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir:____________
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