Asuhan keperawatan

a. Pegkajian
1. identitas
nama : Tn. K
usia : 30 tahun
jenis kelamin : laki- laki
2. keluhan utama : nyeri hebat pada daerah belakang pergelangan kaki kiri.
3. Riwayat kesehatan :
- Riwayat kesehatan keluarg a : tidak terkaji
- Riwayat kesehatan dahulu : tidak terkaji
- Riawat kesehatan sekarang : 3 jam yang lalu pasiien bermain bola, saat
merebut bola tiba- tiba kaki kirinya berbunyi, kien terjatuh dan merasa sakit
4. Pemeriksaan fisik :
Tanda – tanda vital :
- tekanan darah : 130/90 mmhg
- respirasi rate : 28x/menit
- Nadi : 105x/ menit
5. Pemeriksaan penunjang
- Test simmond : tidak di dapatkan plantar fleksi kaki
- Test radiologi : rupture total tendon Achilles dextra
6. Pemeriksaan persistem
- Breathing ( pernapasan ) : 28 x/ menit
- Blood ( kardiovaskuler ) : TD 180/90 mmhg, nadi 105 x/ menit
- Brain (persyarafan ) : tidak terkaji
- Blodder (perkemihan) :ketika hendak BAK ke kamar mandi dibantu
keluarganya
- Bowel ( pencernaan ) :tidak terkaji
- Bone ( muskuloskletal ) : pasien hanya terbaring di tempat tidur, tidak dapat
melakukan aktivitas seperti semula, aktifitas hanya dapat dilakukan di tempat
tidur dikarenakan adanya rupture total tendon achiless dextra, pergelangan kaki
didapatkan edema .
 Analisa data :

No. Nama Penyebab Masalah

1. Ds. Tn K menyatakan nyeri hebat skala 7 Agen cedera Nyeri akut
DO. fisik
- Tn K menahan nyeri
dengan ekspresi meringis
- TD 130/ 90 mmhg
- RR 28x/ menit
- Nadi 105 x/ menit
- Adanya edema, nyeri tekan
, terasa panasd dan
berdenyut
2. Ds. – Gangguan Hambatan
Do. muskuloskletal mobilitas fisik
pasien hanya terbaring di tempat tidur,
tidak dapat melakukan aktivitas seperti
semula, aktifitas hanya dapat dilakukan di
tempat tidur seperti membaca, makan dan
minum jika ingin BAK ke kamar mandi di
bantu keluarga
3. Ds. – Cedera Kerusakan
Do : jaringan integritas jaringan
- Test simmod : tidak
terdapat plantar fleksi kaki
- Test radiologi : rupture
tendon Achilles dextra

b. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan . Tn K menyatakan
nyeri hebat skala 7,Tn K menahan nyeri dengan ekspresi meringis,TD 130/ 90 mmhg
,RR 28x/ menit , Nadi 105 x/ menit, adanya edema, nyeri tekan , terasa panasd dan
berdenyut.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskletal detandai
dengan pasien hanya terbaring di tempat tidur, tidak dapat melakukan aktivitas seperti
semula, aktifitas hanya dapat dilakukan di tempat tidur seperti membaca, makan dan
minum jika ingin BAK ke kamar mandi di bantu keluarga
3. kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan cedera jaringan ditandai dengan
Test simmod : tidak terdapat plantar fleksi kaki, test radiologi : rupture tendon
Achilles dextra
c. Intervensi keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri akut bd Tujuan : setelah dilakukan 1. lakukan pengkajian nyeri
agen cedera intervensi keperawatan komprehensif meliputi
fisik selama 1x 5 jam lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan nyeri klien dapat frdekuensi, internsitas,
berkurang dari skala 7 beratnya nyeri dan factor
menuju skala 3 pencetus
KH : 2. pantau tanda- tanda vital
1. klien 3. berikan informasi mengenai
memperlihatkan nyeri, seperti penyebab
tekhnik relaksasi nyeri, berapa lama nyeri
yang efektif dirasakan dan antisipasi dan
2. memperlihatkan ketidaknyamanan akibat
pengginaan tindakan prosedur
analgesic dan non 4. ajarkan penggunaan tekhnik
analgesic untuk non farmakologi seperti
meredakan nyeri relaksasi
dengan tepat 5. dorong istirahat dan tidur
untuk membantu penurunan
nyeri
6. komprwes dingin untuk
meredakan nyeri
7. kolaborasi pemberian
analgesic untuk
menurunkan nyeri
2. Hambatan Tujuan : Setelah dilakukan 1. kaji kesadaran klien tentang
mobilitas fisik intervensi keperawatan abnormalitas
bd gangguan selama 2 × 24 jam muskuloskeletalnya dan
muskuloskletal diharapkan klien mampu efek yang mungkin timbul
untuk meningkatkan pada jarngan otot dan
mobilitas postur
KH : Klien meningkatkan 2. bantu pasien dan keluarga
kekuatan dan kemampuan untuk mengidentifikasi
berpindah latihan postur tubuh yang
sesuai
3. edukasi pasien dan keluarga
tentang frekuensi dan
jumlah pengulangan dari
setiap latihan
4. berikan informasi tentang
kemungkinan posisi
penyebab nyeri otot atau
sendi
5. instruksikan pasien untuk
melakukan pemanasan dan
 pendinginan dengan cukup
pada saat latihan
6. sediakan lingkungan yang
aman untuk latihan
7. gali hambatan untuk
melakukan latihan
8. instruksikan pasien
mengenai pentingnya terapi
latihan dalam menjaga dan
meningkatkan
keseimbangan
9. monitor respon pasien pada
latihan keseimbangan
10. monitor kepatuhan individu
terhadap program latihan
11. ajarkan orang tua atau
keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan
membantu hanya ketika
pasien tak mampu
melakukan
12. instruksikan pasien
mengenai penggunaan
tongkat atau walker dengan
tepat.
3. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan perawatan kulit
integritas keperawatan selama 1× 24 yang tepat untuk area yang
jaringan bd jam kerusakan integritas mengalami edema
cedera kulit pasien teratasi 2. Tingkatkan asupan nutrisi
jaringan KH : - Integritas kulit yang cukup
pasien baik 3. Anjurkan asupan cairan
- Perfusi jaringan baik dengan tepat
4. Anjurkan istirahat
5. Berikan pijatan disekitar
area yang terkena
6. Mobilisasi pasien
setidaknya 2 jam, menurut
jadwal tertentu
7. Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur,
edema dan ulserasi pada
ekstremitas
8. Monitor warna dan suhu
kulit
9. Lakukan langkah-langkah
untuk mencegah kerusakan
kulit lebih lanjut