06/04/2018 FICHA ANAMNÉTICA

FICHA ANAMNÉTICA
Questionário para avaliação inicial para tratamento com Plantas Medicinais

DADOS PESSOAIS

1. Nome

2. Sexo
Marcar apenas uma oval.

Masculino
Feminino

3. Idade

PERFIL FÍSICO

4. Peso atual

5. Altura

6. Perfil Físico
Marcar apenas uma oval.

Abaixo do peso ideal

Peso normal
Sobrepeso
Obesidade leve
Obesidade grave

7. Mudanças de peso nos últimos tempos

Marcar apenas uma oval.

Não tive mudança de peso

Tive um aumento recente de peso
Tive uma redução recente de peso

8. Qual foi a mudança de peso observada?

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 1/14
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ALIMENTAÇÃO E ÁGUA

9. Qual o seu consumo diário de água (em

copos)?

10. Você entende que seu consumo de água diário seja adequado às suas necessidades?
Marcar apenas uma oval.

Sim
Não
Não sei definir

11. Você costuma substituir a água por outras bebidas (sucos, refrigerantes, etc.)?
Marcar apenas uma oval.

Sim
Não

12. Assinale todas as opções que descrevem sua alimentação

Marcar apenas uma oval.

Consumo diariamente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)

Consumo eventualmente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
Não consumo carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
Consumo diariamente carne branca (peixes e aves)
Consumo eventualmente carne branca (peixes e aves)
Não consumo carne branca (peixes e aves)
Consumo leite e derivados (iogurte, manteiga, queijos)
Consumo ovos
Consumo embutidos (linguiça, salsicha, mortadela, presunto, salame, etc.)
Consumo muitas verduras, legumes e frutas
Consumo algumas verduras, legumes e frutas
Consumo poucas verduras, legumes e frutas
Não consumo verduras, legumes e frutas
Consumo diariamente refrigerantes e sucos artificiais
Consumo eventualmente refrigerantes e sucos artificiais
Não consumo refrigerantes e sucos artificiais
Uso diariamente temperos artificiais
Uso eventualmente temperos artificiais
Não consumo temperos artificiais
Consumo muito açúcar
Consumo açúcar moderadamente
Não consumo açúcar
Utilizo adoçantes artificiais

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 2/14
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13. Costuma se alimentar em casa ou na rua?

Marcar apenas uma oval.

Só me alimento em casa (comida caseira)

Me alimento em casa, mas uso comida pré-pronta, instantânea, congelada ou peço
comida fora
Me alimento em casa e algumas vezes na rua
Sempre acabo comendo na rua
Outra situação

14. Apresenta intolerância ao glúten, à lactose ou outro produto?

Marcar apenas uma oval.

lactose
gluten
outro
não tenho este tipo de problema

15. Alguma observação importante sobre sua alimentação?

16. Controla o consumo de sal na alimentação?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não
As vezes

17. Você entende que sua alimentação seja saudável e equilibrada?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não
Não sei definir

SOBRE O SONO

18. Você tem quantas horas de sono por dia?

19. A que horas você costuma se deitar e se

levantar?

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 3/14
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20. Como você qualifica seu sono?

Marcar apenas uma oval.

Ruim - tenho dificuldade para dormir, acordo durante a noite e acordo sempre cansado
Insuficiente - Durmo pouco, acordo algumas vezes e não descanso muito bem.
Bom - Durmo bem, tenho um sono tranquilo mas nem sempre acordo disposto.
Ótimo - Durmo bem e profundamente. Tenho sono tranquilo e acordo disposto e
descansado.

INFORMAÇÕES SOBRE AS MULHERES

21. Mulheres - Você está gravida?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não
Não sei informar

22. Se grávida, quanto tempo de gestação

23. Se grávida, alguma complicação na gravidez?

24. Está na Menopausa?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não
Não sei informar

25. Faz uso de anticoncepcionais?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não

26. Como é sua menstruação?

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 4/14
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ESTADO EMOCIONAL

27. Como você qualifica seu dia?

Marcar apenas uma oval.

Tranquilo, sem preocupações

Rotina agitada, mas saudável
Rotina cansativa e estressante
Me me preocupo, me irrito e estresso muito durante o dia

28. Passou por alguma situação traumática nos últimos tempos?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não

29. Se sim, descreva esta situação

30. Você tem tempo para si mesmo e para as coias que realmente gosta de fazer?
Marcar apenas uma oval.

Tenho um tempo reservado na semana apenas para mim

Sempre que dá eu paro para fazer algo que gosto, mas não é sempre que dá
Dificilmente eu consigo parar para fazer algo somente para mim
Não me lembro a última vez que parei para fazer o que gosto

31. Como você qualifica seu estado de felicidade?

Marcar apenas uma oval.

Muito feliz
Feliz
Nem sempre feliz
Infeliz
Muito infeliz

32. Você tem passado por algum destes estados abaixo?

Marque todas que se aplicam.

Ansiedade
Depressão
Síndrome do Pânico

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 5/14
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33. Numa escala de 01 a 10, qual o seu índice de satisfação e felicidade?

Marcar apenas uma oval.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pouco Muito
Satisfeito Satisfeito

OUTRAS INFORMAÇÕES

34. É dependente químico?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não
Estou em tratamento

35. Tem problemas com uso descontrolado de bebidas alcoólicas?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não

36. É fumante?
Marcar apenas uma oval.

Sim, sou fumante

Não, nunca fumei
Não atualmente, mas já fumei

37. Se não fuma, mas já fumou, quanto tempo

fez uso de fumo?

38. Realiza frequentemente algum tipo de exercício físico ou prática esportiva?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não
Eventualmente

39. Em sua rotina, você passa muito tempo sentado ou em pé?

Marcar apenas uma oval.

Sentado
Em pé
Nenhum dos casos

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 6/14
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40. Em sua rotina você costuma realizar muito esforço físico, como carregar peso ou
atividades pesadas?
Marcar apenas uma oval.

Não realizo muito esforço

Realizo esforço moderado
Realizo muito esforço

HISTÓRICO DE SAÚDE

41. Você passou por algum problema de saúde relevante na infância (até os 15 anos)?

42. Precisou fazer uso contínuo de alguma medicação durante a infância (até os 15 anos)?

43. Passou por algum tratamento médico ou cirurgia na Infância? Descreva.

44. Você passou por algum problema emocional relevante durante a infância (até os 15
anos)?

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 7/14
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45. Passou por algum problema grave de saúde na vida adulta?

46. Passou por algum tratamento o cirurgia na vida adulta?

47. É hipertenso?
Marcar apenas uma oval.

Sim
Não

48. É diabético?
Marcar apenas uma oval.

Sim
Não

49. Se sim, é insulina-dependente?

Marcar apenas uma oval.

Sim
Não

50. Qual o seu nível de colesterol?

Marcar apenas uma oval.

Normal
Um pouco alto
Alto

51. Faz algum tipo de dieta especial para controle do colesterol?

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 8/14
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52. Sofre atualmente com algum problema de saúde?

Marcar apenas uma oval.

SIM
NÃO

53. Se sim, em que sistema?

Marcar apenas uma oval.

Sistema Nervoso (cérebro, nervos, epilepsia, enxaquecas, alzheimer, parkinson, etc.)

Sistema Circulatório (coração, veias, artérias, hipertensão, varizes, colesterol, etc.)
Sistema Respiratório (pulmões, laringe, traqueia, bronquite, asma, pneumonia, etc.)
Sistema Digestivo (boca, faringe, esofago, estomago, duodeno, intestinos, ânus, etc.)
Sistema Endócrino (glândulas, hipertireoidismo, hipotireoidismo, ovários, testículos,
pâncreas, etc.)
Sistema Excretor (rins, bexiga, uretra, cistite, nefrite, pedra nos rins, etc.)
Sistema Muscular (músculos, fibromialgia, dores musculares, luxações, etc.)
Sistema Esquelético (ossos, cartilagens, articulações, coluna, artrite, artrose,
osteoporose, etc.)
Sistema Tegumentar (pele, unhas, cabelos, micose, queda de cabelos, vitiligo, dermatite,
etc.)
Sistema Reprodutor Feminino (Ovários, trompas, útero, canal vaginal, vagina,
menstruações, etc.)
Sistema Reprodutor Masculino (testículos, próstata, pênis, disfunção erétil, infertilidade,
etc.)
Fígado e Vesícula (hepatite, cirrose, pedra na vesícula, vesícula preguiçosa, etc.)
Câncer
Ansiedade e/ou Depressão
Outro

54. Explique mais detalhadamente seu problema

55. Você tem um diagnóstico médico?

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 9/14
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56. Está passando por algum tratamento médico convencional? Há quanto tempo?

57. Está tomando algum tipo de medicação alopática? Qual? Há quanto tempo?

58. Quais os efeitos colaterais esperados no uso desta medicação?

Sem título

59. Numa escala de 01 a 10, quanto você tem sentido melhora com este tratamento
convencional?
Marcar apenas uma oval.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Poucos Ótimos
resultados resultados

60. Está passando por algum tipo de tratamento ou terapia alternativa ou complementar?
Qual? Desde quando?

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 10/14
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61. Numa escala de 01 a 10, quanto você tem sentido de melhora com este tratamento ou
terapia alternativa?
Marcar apenas uma oval.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Poucos Ótimos
resultados resultados

62. Já usou algum tipo de Planta Medicinal? Qual? Por qual motivo?

63. Numa escala de 01 a 10, oram os resultados obtidos com o uso de Plantas Medicinais?
Marcar apenas uma oval.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Poucos Excelentes
resultados resultados

INDICAÇÕES

64. Mudanças de Comportamento sugeridas

65. Plantas sugeridas

Marcar apenas uma oval.

Planta 1: ___________________________________ Nome científico:

____________________________________________
Planta 2: ___________________________________ Nome científico:
____________________________________________
Planta 3: ___________________________________ Nome científico:
____________________________________________
Planta 4: ___________________________________ Nome científico:
_____________________________________________________________
Planta 5: ___________________________________ Nome científico:
_____________________________________________________________

https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 11/14
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66. Parte das planta a serem usadas:

Marcar apenas uma oval.

Planta
1:____________________________________________________________________________
_________
Planta
2:____________________________________________________________________________
_________
Planta
3:____________________________________________________________________________
_________
Planta
4:____________________________________________________________________________
_________
Planta
5:____________________________________________________________________________
_________

67. Formas de preparação e aplicação indicadas

68. Dosagem e posologia e tempo de uso indicados

69. Período ideal para avaliação

ACOMPANHAMENTO

70. Quais as melhoras evidenciadas no período de tratamento transcorrido?

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71. Foram evidenciados efeitos colaterais ou reações adversas durante o uso?

72. Readequações indicadas para melhora dos resultados e prazo de reavaliação

CONCLUSÃO

73. Marcar apenas uma oval.

Opção 1

74. Foi possível resolver o problema tratado?

Marcar apenas uma oval.

Sim, completamente
Sim, parcialmente (os sintomas melhoraram)
Não apresentou melhoras
O problema é crônico e precisa de tratamento contínuo

75. Numa escala de 0 a 10, qual é percepção de melhora da pessoa tratada?

Marcar apenas uma oval.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nenhuma Melhor
melhora total

76. Quanto tempo foi necessário para conclusão

do tratamento?

77. Outras observações importantes

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