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Ricardo Rabagliati B., Gino Fuentes L., Eric Orellana U., Jorge Oporto C., Isabel Domínguez M.,
Rosana Benítez G., Igor Aedo C., Germán Ramos G., Marcelo Garrido S. y Patricia García C.
L
a neutropenia febril (NF) es una complicación infección primaria, salvo Candida sp, que ocasional-
frecuente de los pacientes que reciben quimio- mente puede ser identificada en hemocultivos3. El pre-
terapia por cáncer, se observa hasta en 40% de dominio de BGN o CGP como agentes más frecuentes
ellos1, dependiendo de varios factores tales como: de bacteriemia ha sido variable a lo largo del tiempo5:
edad, tipo de cáncer, fármacos empleados en la qui- predominio de BGN durante los años 70, mientras que
mioterapia, co-morbilidades, etc2. Para los pacientes durante los años 80 se reportó una emergencia progre-
significa aumentar y prolongar hospitalizaciones, ele- siva de infecciones por CGP hasta llegar a ser el grupo
var el costo del tratamiento, retrasar los nuevos ciclos predominante durante la década de los 906. Sin embar-
de quimioterapia e incluso mortalidad, la que sobrepa- go, durante los últimos años algunos centros han
sa el 30% en aquellos que presentan bacteriemia3. destacado el rol de las infecciones polimicrobianas en
En los pacientes con NF se documentan infeccio- las que participan predominantemente BGN7. En Chile
nes por bacterias, hongos y menos frecuentemente hay pocos datos de vigilancia de infecciones en pa-
por virus. Las bacterias son los agentes etiológicos cientes neutropénicos adultos; en la casuística publi-
más frecuentemente involucrados en las fases inicia- cada del Hospital Del Salvador, en Santiago, en pa-
les de la NF, aislándose tanto bacilos gramnegativos cientes con leucemia predominan los BGN como grupo
de microorganismos más frecuentes en dos períodos de los primeros cinco días del diagnóstico de NF: foco
de evaluación entre los años 1990 y 20008. clínico de infección, hallazgos de estudios image-
Recomendaciones nacionales e internacionales su- nológicos, resultados de hemocultivos, urocultivo y
gieren diferentes esquemas antimicrobianos según la otros, según les fuese solicitado a criterio de su médi-
condición del paciente con NF4,9, pero para establecer co tratante (cultivo de secreción, estudio de virus
su aplicabilidad se recomienda conocer la etiología respiratorios, serologías, etc), informe de susceptibili-
local de los episodios de NF en cada centro9; los dad in vitro en aquellos casos con cultivos positivos,
esquemas de enfrentamiento empírico deben ser adap- tratamientos antimicrobianos recibidos y condición de
tados a la necesidad de los pacientes de cada institu- egreso.
ción bajo la premisa de que la epidemiología podría ser Los episodios de NF fueron catalogados como "in-
diferente en los distintos hospitales. fección clínicamente documentada" si se evidencia-
Desde esta perspectiva, el objetivo del presente ban elementos clínicos y/o estudio de imágenes con
trabajo fue identificar la etiología de las infecciones en focalización; "infección microbiológicamente docu-
los episodios de NF en pacientes adultos del Hospital mentada" si se demostraba microorganismo a través
Clínico de la Universidad Católica (HCUC) que permi- de cultivos u otro método diagnóstico y "fiebre de
tiera establecer de mejor forma las guías de tratamiento origen desconocido" (FOD) en caso que ni las mani-
empírico de estos pacientes. Como objetivos secunda- festaciones clínicas, ni el estudio de imágenes ni mi-
rios se planteó comparar la etiología de los episodios crobiológico permitiera explicar el origen de la fiebre.
de NF entre pacientes con cáncer hematológico (CH) Frente a la identificación de Staphylococcus coa-
vs cáncer de órganos sólidos (COS) y evaluar la ten- gulasa negativa (SCoN), a modo de no incluir hemo-
dencia, en el tiempo, de las bacteriemias en NF al cultivos contaminados, se aplicaron los siguientes cri-
comparar con datos de estudio previos. terios de exclusión: cultivos positivos después de 27
horas de incubación, un cultivo positivo con otro
Pacientes y Métodos concomitante negativo o dos especies diferentes en
dos hemocultivos positivos simultáneos11. En caso
El HCUC es un recinto hospitalario de nivel terciario que se hubiese tomado sólo una muestra de hemo-
de atención, ubicado en la ciudad de Santiago, Chile, cultivo con resultado positivo a SCoN se consideraba
donde anualmente se hospitalizan alrededor de 25.000 la opinión del médico tratante según si decidía incluir
pacientes; cuenta con 493 camas de las cuales 58 su cobertura en el esquema antimicrobiano.
corresponden preferentemente a cuidados de pacien- Para efecto de evaluar tendencias, se rescataron
tes oncológicos adultos. Junto al HCUC existe un datos previamente comunicados por nuestro grupo12
centro ambulatorio de diagnóstico y terapia del cáncer de un estudio retrospectivo de bacteriemias en pacien-
"Nuestra Señora de la Esperanza" al que anualmente tes con NF del 2001 al 2003 en el HCUC donde se
consultan alrededor de 9.000 pacientes para evalua- aplicaron los mismos criterios de inclusión y exclusión
ción o terapia oncológica, administrándose por año que en el presente estudio.
1.800 ciclos de quimioterapia ambulatorios y 1.300 ci-
clos hospitalizados en HCUC donde también son refe- Análisis estadístico: se construyó una base de da-
ridos para procedimientos diagnósticos o terapéuti- tos con el programa Access 2003 y se utilizó el progra-
cos, incluyendo manejo de NF. ma SPSS 13.0 para realizar el análisis estadístico. Los
Se diseñó un estudio prospectivo de vigilancia de resultados de las variables nominales se expresan en
los episodios de NF en pacientes en tratamiento de porcentajes y de las numéricas en promedio ± desvia-
quimioterapia por CH o COS hospitalizados en el HCUC, ción estándar (DS) e intervalo. En el análisis compara-
entre enero 2004 y agosto 2007. Se incluyeron pacien- tivo de los pacientes con CH versus los con COS se
tes adultos (≥ 15 años) cursando NF definida como utilizó el test de t-Student para las variables continuas
temperatura mayor o igual a 38 °C y un recuento absoluto y para las variables discontinuas test de χ2 o test de
de neutrófilos (RAN) menor o igual a 500 células/mm3. Fischer. Se consideró como diferencia estadísticamente
Se confeccionó una ficha para registro de datos de significativa el valor de p menor o igual a 0,05.
cada paciente, en la que se consignaron datos bio-
demográficos de edad y sexo, antecedentes oncoló- Resultados
gicos como tipo de quimioterapia, patología oncológica,
presencia de mucositis según clasificación OMS10, Se incluyeron 154 episodios de NF correspondien-
RAN; resultados de la evaluación clínico-microbio- tes a 87 pacientes. Las características generales de los
lógica realizada de acuerdo a las pautas habituales de pacientes incluidos se muestran en la Tabla 1. La ma-
manejo de NF en HCUC, considerando los hallazgos yor parte correspondió a pacientes con CH, siendo
Tabla 1. Características generales de 154 pacientes con episodios de NF III y IV). En 36% de los casos el RAN fue menor o igual
a 100 céls/mm3.
n (%)
En 117 de los episodios (76%) se identificó una
Edad, años [promedio ± DS (intervalo)] 47,6 ± 14,8 (17-82) infección como etiología de la NF: en 41 episodios
Sexo femenino 78 (50,6) (26,7%) por la presencia de al menos un foco clínico
Cáncer hematológico 110 (71,4) como único hallazgo, en 28 (18,2%) por la identifica-
Leucemia mieloide aguda 6 6 (60,0) ción de al menos un microorganismo y en 48 (31,1%)
Linfoma no Hodgkin 19 (17,3) por la identificación simultánea de foco clínico más
Leucemia linfática aguda 1 2 (10,9) documentación microbiológica de infección. Los res-
Linfoma de Hodgkin 11 (10,0) tantes 37 casos (24%) fueron catalogados como FOD.
Otro 2 (1,8)
Cáncer de órganos sólidos 44 (28,6) Focalización clínica. En los 89 episodios (57,8%)
Mama 11 (25,0) en que se documentó clínicamente una infección, los
Pulmón 11 (25,0)
focos evidenciados fueron, en frecuencia decreciente:
Testículo 6 (13,6)
gastrointestinal, respiratorio alto (faringitis, rinitis, si-
nusitis), respiratorio bajo (bronquitis, neumonía); piel
Colon 4 (9,1)
y tejidos blandos (celulitis, infección de sitio de inser-
Estómago 3 (6,8)
ción de CVC y flebitis) y oral, urinario u otro (Tabla 2).
Endometrio 3 (6,8)
En 7,8% de los episodios se identificó más de un foco
Otro 6 (13,6)
clínico en forma simultánea, predominando la concomi-
Mucositis 57 (37,0)
tancia de uno gastrointestinal con otro, ya fuera respi-
Grado I 36 (63,2)
ratorio bajo (n: 3), piel (n: 2) y respiratorio alto (n: 1).
" II 15 (26,3)
" III 4 (7,0) Hallazgos microbiológicos. En un total de 154 epi-
" IV 2 (3,5) sodios de NF se identificaron hemocultivos positivos
Portación CVC 142 (92,2) en 47 (30,5%), incluyendo un episodio en que se aisla-
RAN céls/mm3 [promedio ± DS (intervalo)] 194 ± 165 (0 – 500) ron dos agentes simultáneamente. En 24 episodios se
RAN ≤ 100 céls/mm3 56 (36,4) obtuvo otra muestra clínica que resultó con cultivo
positivo, ya sea en forma adicional al hemocultivo o
como documentación microbiológica única: orina 48%,
secreción respiratoria 32% y secreción de lesión cutá-
Tabla 2. Foco clínico identificado en 89 episodios
de NF con documentación clínica de infección.
nea 10%. Los aislados en hemocultivos correspondie-
Incluye 7 episodios con más de un foco clínico ron a BGN (51%), CGP (41%) y levaduras (8%), siendo
identificado los agentes predominantes: Escherichia coli, SCoN,
Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa
Infección clínicamente documentada
Foco clínico n (%)
(Tabla 3). De acuerdo a los criterios señalados se
excluyeron tres hemocultivos positivos a SCoN: en
Gastrointestinal 28 (31,5) dos casos por haber obtenido hemocultivo periférico
Respiratorio alto 27 (30,3) negativo y central positivo y en otro caso por cultivo
Respiratorio bajo 15 (16,9) periférico positivo a las 44 hr con cultivo central nega-
Piel y tejidos blandos 15 (16,9) tivo. Adicionalmente, en 13 episodios se identificó un
Oral 2 (2,2) agente viral: parainfluenza (n: 5), herpes simplex (n: 4),
Urinario 1 (1,1)
virus respiratorio sincicial (n: 3) e influenza-A (n: 1). En
los casos con infección demostrada por virus respira-
Otro 1 (1,1)
torios el cuadro clínico era compatible con un foco
respiratorio alto. En el caso del paciente con influenza
A, clínicamente presentaba focos respiratorio alto y
leucemia mieloide aguda la enfermedad más frecuente gastrointestinal y se obtuvo hemocultivo positivo a
en este grupo y cáncer de mama y pulmón los más Candida albicans. En ninguno de los otros episodios
frecuentes entre los COS. Sobre 90% de los episodios con virus respiratorio se obtuvo hemocultivos positi-
se presentaron en pacientes con catéter venoso cen- vos. En los casos con herpes simplex las lesiones
tral (CVC). En 37% de los episodios se observó muco-cutáneas eran de extensión limitada al área
mucositis, siendo más frecuentes las catalogadas le- perioral por lo que probablemente no eran la causa de
ves a moderadas (grado I y II) sobre las graves (grado la fiebre.
por BGN sobre CGP, con una tendencia a observarse Candida sp 0 4 (3,6) 0,3
mayor frecuencia de bacteriemia por CGP en los pa- Infección clínica y microbiológicamente documentada 8 (18,2) 4 0 (36,4) 0,03*
cientes con CH. Cabe destacar que los casos de Fiebre de origen desconocido 1 2 (27,2) 2 5 (22,7) 0,5
candidemia se presentaron solamente en el grupo de Fallece 2 (4,5) 1 0 (9,1) 0,5
CH.
*valor p ≤ 0,05 BGN: bacilo gramnegativo. CGP: cocácea grampositiva
Al comparar las bacteriemias en el período en estu-
período de vigilancia mayor, que permita reconocer ciones30 además de factores de riesgo de infección por
tendencias y factores de riesgo antes de recomendar CGP, BGN y hongos19,27,31; su aplicabilidad en nuestro
cambios en la cobertura de los esquemas medio o el diseño de nuevas escalas con diferentes
antimicrobianos empíricos. La frecuencia de 22,2% de factores de riesgo debe ser evaluada en futuros estu-
BGN resistentes a cefalosporinas de 3ª generación dios.
duplica la frecuencia descrita en bacteriemias por BGN Respecto a los episodios catalogados como FOD,
de pacientes hospitalizados en nuestro centro24, lo se debe comentar que existen otras causas de fiebre en
cual podría correlacionarse a hospitalizaciones pre- neutropenia incluyendo causas no infecciosas, pero
vias o uso de antimicrobianos en forma reciente25. también se debe aceptar las limitaciones en el estudio
Deben explorarse en forma dirigida los factores de microbiológico, pueden quedar no diagnosticadas in-
riesgo de resistencia bacteriana en pacientes fecciones virales y bacteriemias por anaerobios. Es un
oncológicos, nuestros datos sugieren que el grupo campo a explorar las metodologías de laboratorio mi-
que presenta identificación de BGN BLEE positivos crobiológico a emplear en estos pacientes de modo de
tiene más frecuentemente hospitalizaciones previas, incrementar nuestro diagnóstico. Esto es de suma im-
pero es un dato insuficiente ya que desconocemos la portancia ya que si logramos estar seguros de que no
duración de las estadías previas, NF anteriores o uso existe infección bacteriana en algunas circunstancias
previo de antimicrobianos. Un factor que podría influir podríamos simplificar o suspender la terapia antimi-
en la resistencia bacteriana es el uso de antibioprofilaxis, crobiana.
parece importante vigilar los cambios epidemiológicos La demostración de mayor gravedad de los episo-
en un nuevo escenario como es el uso, cada vez más dios de NF en CH respecto a COS, mayor frecuencia de
frecuente, de profilaxis antimicrobiana con bacteriemia, complicaciones y mortalidad como se des-
levofloxacina, aplicado en diferentes centros26. Por otra cribe en otros estudios16,30, plantea que el enfrenta-
parte, la mayor frecuencia de BGN resistentes nos miento en este grupo debe ser más enérgico, en espe-
hace plantear que la monoterapia con cefalosporinas cial en la prontitud de inicio de antibioterapia apropia-
sería inadecuada en una proporción de nuestros pa- da.
cientes, siendo preferible la asociación con De nuestros datos no podemos inferir cuál sería la
aminoglucósidos hasta la obtención de los utilidad de implementar profilaxis antimicrobiana con
hemocultivos con identificación bacteriana y estudio levofloxacina en pacientes neutropénicos en nuestro
de susceptibilidad in vitro. centro. Si bien hay evidencia que apoyan su uso,
La detección de cuatro candidemias en esta serie especialmente en los primeros ciclos de quimiotera-
nos confirma que se trata de un hecho infrecuente4; no pia32, su eficacia ha sido cuestionada33,34; se requeriría
obstante, sería útil establecer quiénes deben recibir un estudio especialmente diseñado para ver los reales
terapia antifúngica empírica desde el inicio del episo- beneficios de esta práctica en nuestro medio y objetivar
dio de NF. Existen algunos factores de riesgo "clási- el real impacto sobre la emergencia de resistencia
cos" para adquirir candidiasis invasora que se podrían bacteriana.
considerar en la evaluación de estos pacientes27. Este estudio tiene limitaciones, el estudio microbio-
Se debe destacar el hallazgo de virus respiratorios lógico y radiológico no se ciñen a un protocolo, no
en 13 episodios; cabe la posibilidad de sub-diagnósti- están los datos de exposición previa a antimicrobianos
co de mayores casos por falta de sospecha clínica ni se consideró la estratificación de riesgo. Si bien este
oportuna. No se han publicado otras experiencias na- estudio se refiere sólo a la experiencia de un centro,
cionales al respecto en pacientes adultos. Un estudio demuestra la importancia de la vigilancia de los episo-
prospectivo en niños chilenos demostró infección por dios de NF para definir conductas locales; la generali-
virus respiratorios: influenza, parainfluenza, respirato- zación de estos datos no es posible, pero pueden ser
rio sincicial o adenovirus en 25% de los episodios de orientadores para centros que atiendan pacientes adul-
NF28, lo que plantea la necesidad de buscar más fre- tos con patologías similares.
cuente y dirigidamente la infección por virus respirato- En conclusión, queda establecido el perfil etiológico
rios en estos pacientes. de la NF en nuestro centro: alta frecuencia de docu-
La mayor mortalidad observada en los pacientes en mentación de infección, predominio etiológico de BGN
que se logra documentar microbiológicamente una in- sobre CGP y mayor frecuencia a lo esperado de identi-
fección plantea la necesidad de mayores estudios para ficación de BGN resistentes a cefalosporinas de 3ª
definir factores de riesgo de esta condición en nuestro generación. Esto tiene implicancias en la elección de
medio. En pediatría se ha logrado identificar factores terapia antimicrobiana empírica inicial, plantea la nece-
predictores de infección bacteriana invasora29 y en sidad de nuevos estudios que permitan identificar fac-
adultos escalas de predicción de riesgo de complica- tores de riesgo de infecciones invasores que tendrían
peor pronóstico y la necesidad de mantener una vigi- respiratorio alto 30,3% y respiratorio bajo 16,9%. En
lancia activa de los episodios de NF. 30,5% hubo hemocultivos positivos: bacilos gramne-
gativos en 51%, cocáceas grampositivas en 41%, leva-
duras en 8%; predominando: Escherichia coli 22%,
Resumen Staphylococcus coagulasa negativa (SCoN) 20% y
Klebsiella pneumoniae 12%; 22,2% de las entero-
Introducción: La vigilancia de la etiología de los bacterias eran productoras de β-lactamasa de espectro
episodios de neutropenia febril (NF) en cada centro expandido y 55,6% SCoN meticilina resistentes. En
permite adaptar guías de antibioterapia a la epide- 18,3% de los episodios no se identificó causa de fie-
miología local. Objetivo: Caracterizar y comparar la bre. Hubo mayor mortalidad en episodios con docu-
etiología de la NF en pacientes con cáncer hemato- mentación microbiológica (14,5% vs 1,3%, p < 0,005).
lógico (CH) y de órganos sólidos (COS). Pacientes y En los pacientes con CH fue más frecuente obtener
Métodos: Estudio de vigilancia de NF de pacientes hemocultivos positivos (37,3% vs 13,6%; p < 0,01) e
adultos en el Hospital Clínico Universidad Católica, en identificar foco clínico (67,2% vs 50%; p = 0,045). Con-
Santiago, Chile, entre enero 2004 y agosto 2007. Re- clusiones: Se establece el perfil etiológico de las NF en
sultados: 154 episodios de NF correspondientes a 87 nuestro centro y la necesidad de mantener vigilancia.
pacientes: 47 ± 6 años; 71% CH y 29% COS. Se docu- En futuros estudios será necesario evaluar factores de
mentó infección clínica y/o microbiológicamente en riesgo de pacientes con infecciones invasores que
76%. Más frecuente fueron: foco gastrointestinal 31,5%, tendrían peor pronóstico.
Referencias Experiencia en un hospital público: Progra- Support Care Cancer 2006 14: 763-9.
ma Nacional de Drogas Antineoplásicas del 15.- Klastersky J, Ameye L, Maertens J,
1.- Dale D C. Colony-stimulating factors for the Adulto (PANDA), Hospital del Salvador, Georgala A, Muanza F, Aoun M, et al.
management of neutropenia in cancer 1991-2001. Rev Méd Chile 2003, 131: Bacteraemia in febrile neutropenic cancer
patients. Drugs 2002; 62: S1-15. 1023-30. patients. Int J Antimicrob Agents 2007; 30:
2.- Pizzo P A, Robichaud K J, Wesley R, 9.- Santolaya M E, Rabagliati R, Bidart T, S51-9.
Commers J R. Fever in the pediatric and Paya E, Guzmán A M, Morales R, et al. 16.- Bodey G P. Unusual presentations of
young adult patient with cancer: A Consenso: Manejo racional del paciente con infection in neutropenic patients. Intl J
prospective study of 1001 episodes. cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect Antimicrob Agents 2000; 16: 93-5.
Medicine 1982; 61: 153-65. 2005; 22: S79-113. 17.- Klastersky J. Science and pragmatism in the
3.- Wisplinghoff H, Seifert H, Wenzel R P, 10.- WHO handbook for reporting the results of treatment and prevention of neutropenic
Edmond M B. Current trends in the cancer treatment. WHO Offset Publications, infection. J Antimicrob Chemother 1998;
epidemiology of nosocomial bloodstream Geneva 1979; Series number 48. 41: 13-24.
infections in patients with hematological 11.- García P, Benítez R, Lam M, Salinas A M, 18.- Ramphal R. Changes in the etiology of
malignancies and solid neoplasms in Wirth H, Espinoza C, et al. Coagulase- bacteremia in febrile neutropenic patients
hospitals in the United States. Clin Infect negative staphylococci: clinical, and the susceptibilities of the currently
Dis 2003; 36: 1103-10. microbiological and molecular features to isolated pathogens. Clin Infect Dis 2004; 39:
4.- Hughes W T, Armstrong D, Bodey G P, predict true bacteraemia. J Med Microbiol S25-31.
Bow E J, Brown A E, Calandra T, et al. 2004; 53: 67-72. 19.- Cordonnier C, Buzyn A, Leverger G,
Guidelines for the use of antimicrobial agents 12.- Ramos G, Domínguez I, Benítez R, Herbrecht R, Hunault M, Leclercq R, et al
in neutropenic patients with cancer. Clin Guzmán A M, García P, Sánchez T, et al. Epidemiology and risk factors for gram-
Infect Dis 2002; 34: 730-51. Etiología de bacteriemias en neutropenia positive coccal infections in neutropenia:
5.- Marchetti O, Calandra T. Infections in febril de pacientes adultos con cáncer. toward a more targeted antibiotic strategy.
neutropenic cancer patients. Lancet 2002; Hospital Clínico Universidad Católica 2001- Clin Infect Dis 2003; 36: 149-58.
359: 723-5. 2004. XXI Congreso Chileno de 20.- Engelhard D, Elishoov H, Strauss N,
6.- Bochud P Y, Calandra T, Francioli P. Infectología. Viña del Mar 13-16 de octubre Naparstek E, Nagler A, Simhon A, et al
Bacteremia due to viridans streptococci in 2004. Libro de Resúmenes. Pág 42, resumen Nosocomial coagulase-negative
neutropenic patients: a review. Am J Med CO1. staphylococcal infections in bone marrow
1994; 97: 256-64. 13.- Vencer S, Salepci T, Ozer A. Evaluation of transplantation recipients with central vein
7.- Yadegarynia D, Tarrand J, Raad I, infectious etiology and prognostic risk catheter: A 5-year prospective study.
Rolston K. Current spectrum of bacterial factors of febrile episodes in neutropenic Transplantation 1996; 61: 430-4.
infections in patients with cancer. Clin Infec cancer patients. J Infect 2003; 47: 65-72. 21.- Maschmeyer G, Braverny I. Review of the
Dis 2003; 37: 1144-5. 14.- Toussaint E, Bahel-Ball E, Vekemans M, incidence and prognosis of Pseudomonas
8.- Puga B, Puga I, Cabrera M E, Undurraga M Georgala A, Al-Hakak L, Paesmans M, et al. aeruginosa infections in cancer patients in
S, Guerra C, Urrejola G, et al. Neutropenia Causes of fever in cancer patients the 1990s. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
febril de alto riesgo en leucemia aguda. (prospective study over 477 episodes) 2000; 19: 915-25.
22.- Rolston K V, Tarrand J J. Pseudomonas et al. Recent changes in bacterial Boyer M, Elting L, Feld R, et al. The
aeruginosa-still a frequent pathogen in epidemiology and the emergence of multinational association for supportive care
patients with cancer: 11-year experience at fluoroquinolones-resistant Escherichia coli in cancer risk index: A multinational scoring
a comprehensive cancer center. Clin Infect among patient with haematological system for identifying low-risk febrile
Dis 1999; 29: 463-4. malignancies: result of a prospective neutropenic cancer patients. J Clin Oncol
23.- Rolston K V. Challenges in the treatment of study in 823 patients in a single institution. 2000; 18: 3038-51.
infections caused by gram-positive and J Antimicrob Chemother 2008; 61: 31.- Cordonier C, Herbrecht R, Buzyn A,
gram-negative bacteria in patients with 721-8. Leverger G, Leclercq R, Nitenberg G et al.
cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 27.- Anaissie E J, Rex J H, Usun O, Vartivarian S. Risk factors for gram-negative bacterial
2005; 40: S246–52. Predictors of adverse outcome in cancer infection in febrile neutropenia.
24.- García P, Rubilar C, Vicentini D, Labarca J. patients with candidemia Am J Med 1998; Hematologia 2005, 90; 1102-9.
Caracterización clínica de las bacteriemias 104: 238-45. 32.- Cullen M, Steven N, Billingham L, Gaunt C,
por enterobacterias productoras de 28.- Täger M, Zolezzi P, Folatre I, Navarrete M, Hasting M, Simmonds P et al. Antibacterial
β-lactamasas de espectro extendido en un Rojas J. Infecciones por virus respiratorios prophylaxis after chemotherapy for solid
hospital universitario. XXIV Congreso en niños con leucemia linfoblástica aguda y tumors and lymphomas. N Engl J Med 2005;
Chileno de Infectología. Pucón 14-17 de neutropenia febril: Estudio prospectivo. Rev 353: 988-98.
noviembre 2007. Libro de Resúmenes. Chil Infect 2006; 23: 118-23. 33.- Freifeld A G, Sepkowitz K A, Almyroudis N
Pág 70, resumen P16. 29.- Santolaya M E, Alvarez A M, Avilés C L, G, Segal B H, Castagna L, Santoro A et al.
25.- Sipsas N, Bodey G P, Kontoyiannis D P. Becker A, Cofré J, Enríquez N, et al. Antibacterial prophylaxis in patients with
Perspectives for the management of Prospective evaluation of a model of cancer and neutropenia. N Engl J Med 2006;
febrile neutropenic patients with cancer prediction of invasive bacterial infection 354: 90-2.
in the 21st century. Cancer 2005; 103: risk among children with cancer, fever, and 34.- Rabagliati R, Bidart T, Santolaya M E. Uso
1103-13. neutropenia. Clin Infect Dis 2002; 35: de profilaxis antibiótica en pacientes
26.- Cattaneo C, Quaresmini G, Casari S, 678-83. neutropénicos. Rev Méd Chile 2006; 134:
Capucci M A, Micheletti M, Borlenghi E, 30.- Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein E B, 801-2.