ASUHAN KEBIDANAN

PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR

SOAP

MATERI KALA II ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN TERHADAP

NY.”R”
DI BPM YULIANI

DOSEN PENGAMPU : SURIYATI, S.ST, M.keb

DISUSUN OLEH KELOMPOK 3 :

ANGGELA WAHYUNI F0G017024
LIDIA KUMALA SARI F0G017023
RIADELA NUR AMANAH F0G017038
YOSI SAPUTRI F0G017003
VRISKA GITA RAMADHAN F0G017016

PRODI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
TA.2017/2018
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN TERHADAP NY.”R”
DI BPM YULIANI
JL. UNIB BELAKANG GANG JAYA RT.16
KOTA BENGKULU
2018

PENGKAJIAN DATA
Hari/tanggal masuk     : Selasa, 03 Mei 2018
Pukul                           : 19.00 WIB

I.     PENGKAJIAN
A.    DATA SUBJECTIF
KALA II ( Pukul 21.00 WIB s/d 21.30 WIB)
1.      Identitas
Nama                      : Ny.”R”                            Nama               : Tn.”A”
Umur                      : 24 Th                              Umur               : 27 Th
Suku/Bangsa          : Jawa/Indonesia              Suku/bangsa    : Arma/Indonesia
Agama                    : Islam                               Agama             : Islam
Pendidikan             : S2                               Pendidikan      : S3
Pekerjaan                : BIDAN                             Pekerjaan         : TNI AD
No.Hp                    : 083377771685                   No.Hp             : 0857899454
Alamat                    : Jl. Unib Depan Rt.17.
2.      Anamnessa
a.       Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya mulas seperti ingin BAB, sejak pukul : 16.00 WIB, ada
perasaan ingin mengedan, pinggang terasa sakit dan keluar air-air dari jalan lahir.
, pada pukul : 18.00 WIB.
b.      Riwayat Menstruasi
·      Menarche                : 13 tahun
·      Siklus                      : ± 28 hari
·      Lamanya                 : ± 5-7 hari
·      Banyaknya              : ± 2-4x ganti pembalut
·      Dismenorhea           : Tidak
·      HPHT                     : 01-08-2015
·      TP                           : 08-05-2016
·      Usia kehamilan       : 37 Minggu
c.       Tanda-tanda kehamilan
·      Test Kehamilan       :  PP Test
·      Hasil                        : (+) Positif, dilakukan dirumah pada tangga; 03-10-
                               2017
d.      Pergerakan fetus pertama kali dirasakan : Pada usia kehamilan 20 minggu
e.       Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
·      Nyeri Pinggang                               : iya
·      Mual-mual yang lama                     : tidak
·      Rasa nyeri perut                              : ya
·      Rasa Lelah                                      : tidak
·      Sakit kepala terus menerus             : tidak
·      Penglihatan kabur                           : tidak
·      Nyeri saat BAK                              : tidak
·      Rasa gatal pada vagina                   : tidak
·      Nyeri kemerahan pada tungkai       : tidak
·      Pengeluaran pervaginam                 : ya
f.       Status Imunisasi
·      TT1                                                 : dilakukan pada Hamil 1
·      TT2                                                 : dilakukan pada Hamil 1
·      TT3                                                 : dilakukan pada Hamil 2
g.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (G2P1A0)
N Tahu Tempa Usia Jenis Penolon Penyuli L BB PB
O n t Kehamila Partus g t /
Partus Partus n P
1 2010 BPM 39 Sponta Bidan Tidak L 3,8 51
Minggu n ada
 2 Hamil
ini

h.      Riwayat kesehatan
·      Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
Penyakit menurun seperti DM, asma dan penyakit kronis seperti jantung.
·      Perilaku Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mengkomsumsi alkohol, jamu dan ibu tidak pernah
merokok.
·      Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluargamua tidak ada yang pernah memiliki penyakit
menular seperti DM, asma dan penyakit kronis seperti jantung.

i.        Riwayat sosial
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan, status perkawinan sah. Pemegang
keputusan dalam keluarga adalah suami.

j.        Pola kebutuhan sehari-hari

1.      Nutrisi
Sebelum hamil
Makan                    : 3x sehari, nasi, laukpauk, sayur dan buah.
Minum                    : 7-8 gelas/hari, air mineral.
Saat hamil
Makan                    : 2x sehari, nasi lauk pauk, sayur dan buah.
Minum                    : 8-10 gelas/hari, air mineral dan susu.
2.      Eliminasi
Sebelum hamil
BAB                       :  1-2x/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas feces, 
                               konsistensi padat.
BAK                       : 4-5x/hari, warna kuning jernih, bau khas urine, 
                               konsistensi cair.
Saat hamil
BAB                       : 1x hari, warna kuning kecoklatan, bau khas feces, 
                               konsistensi padat.
BAK                       : 5-7x/hari, warna kuning jernih, bau khas urine, 
                               konsistensi cair.
k.      Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu
ganti baju 2x sehari.
l.        Istirahat dan tidur
Tidur siang                   : 1-2 jam/hari
Tidur malam                 : 7-8 jam/hari

B.     DATA OBJECTIF
1.      Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum                : Baik
b. Kesadaran                        : Composmetis
c. Keadaan emosional          : Stabil
d. Tanda-tanda vital
TD                  : 110/70 mmHg         
Respirasi          : 20x/menit
Nadi Radial      : 80 x/menit                
Suhu                : 36,5ºC
e. Observasi HIS                  : 5x 10’45”
f. DJJ                                   : 150x/menit
g. Pemeriksaan dalam         
1. Pembukaan                  : 10 cm
2. Pendataran                  : 100%
3. Ketuban                       : (-)
4. Presentasi                    : Kepala
 5. Petunjuk                      : UUK
6. Posisi                           : UUK anterior
7. Penurunan                   : Hodge IV
h. Tinggi badan                : 170 cm
i. BB sekarang                 : 73 Kg
j. BB sebelum                  : 60 Kg
k. Pertambahan BB          : 13 Kg

2.      Pemeriksaan fisik
a.       Pemeriksaan fisik
1.      Kepala
Bersih tidak ada benjolan/massa, kulit kepala tidak ada ketombe dan rambut tidak
mudah patah.
2.      Muka
Wajah tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum dan tidak ada oedema pada
wajah.
3.      Mata
Kelopak mata tidak oedema, sklera anikterik dan konjungtiva ananemis.
4.      Mulut dan gusi
Lidah bersih, tidak ada peradangan pada gusi, tidak terdapat caries gigi.
5.      Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada pembesaran vena jugularis.
6.      Dada
Bunyi jantung normal dan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi pada saat
inspirasi pernapasan teratur.
7.      Payudara
Pembesaran payudara normal, putting susu menonjol aerola hiperpigmentasi,
tidak terdapat benjolan/massa yang abnormal.
8.      Abdomen
Bersih tidak bekas luka operasi, terdapat strie gravidarum dan terdapat linea
gravidarum.

C.    ASASSMENT
Diagnosa ibu               : Ibu dengan G2P1A0 umur 28 tahun usia kehamilan
aterm(39 minggu) inpartu kala II fase aktif, keadaan ibu dan janin baik dengan
kemajuan persalinan normal.

Diagnosa janin              : janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

Dasar                            : ibu mengatakan bahwa ini kehamilan yang ke-II dan
belum  pernah keguguran.
HPHT : 01-08-2017, TP : 08-05-2018
DJJ (+) frekuensi teratur 140x/menit, punctum maximum pada 
                                   perut kiri bawah.
                                       Pada palpasi teraba TFU 2 jr dibawah px
                                       Leopold I      : bokong
                                       Leopold II     : punggung kiri
                                       Leopold III   : Kepala, sudah masuk PAP
                                       Leopold IV   : 3/5

D.    PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan padaibu dan keluarga.
2.  Menghadirkan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu à ibu ingi
didampingi suaminya.
3. Memantau keadaan ibu dan janin seperti TTV dan DJJ ibu setiap ibu selesai
meneran.
Rasional   : agar ibu dan janin dapat terpantau.
4. Memberikan dukungan dan motivasi kepada ibu
Rasional   : agar dapat meningkatkan semangat dan ketenangan pada ibu
5. Mengajarkan ibu cara meneran dengan posisi litotomi.
 Rasional   : dengan cara yaitu kedua tangan merangkul paha dengan dada
menempel pandangan ke arah perut ibu.
6. Mendekatkan partus set kedekat pasien
Rasional   : agar mempermudah bila dibutuhkan saat persalinan sudah siap
7. Memberikan pertolongan persalinan
Rasional   : memberi pertolongan persalinan sesuai APN, bayi lahir spontan
langsung   menangis pada pukul : 21.30 WIB. BB : 3500 gr, PB : 48cm, LK:
35cm dan   LD: 33cm.