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Psiq Biol. 2014;21(3):102–109

Psiquiatría Biológica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Revisión

Estimulación cerebral para el trastorno obsesivo-compulsivo

resistente a tratamiento médico
Cristina V. Torres Díaz a,∗ , Elena Ezquiaga b , Eduardo García-Camba b y Rafael García de Sola a
a
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
b
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Aproximadamente un 10% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo tienen formas crónicas
Recibido el 30 de mayo de 2014 muy incapacitantes de la enfermedad, resistentes a las terapias conservadoras actuales, lo que conlleva
Aceptado el 26 de junio de 2014 un deterioro significativo para su calidad de vida y altas tasas de suicidio. Para estos pacientes se dispone
de nuevas terapias efectivas mediante tratamiento neuroquirúrgico.
Palabras clave: A continuación revisamos de forma exhaustiva las técnicas neuroquirúrgicas actuales y las tasas de
Trastorno obsesivo-compulsivo remisión y efectos adversos, con sus aspectos metodológicos fundamentales. La realización de pequeñas
Estimulación cerebral profunda
lesiones en dianas específicas del circuito límbico, como la cingulotomía, la capsulotomía, la tractoto-
Psicocirugía
Neuroestimulación
mía subcaudada o la leucotomía límbica, está siendo sustituida por la estimulación cerebral profunda
mediante electrodos en estas dianas, lo que permite efectuar una terapia reversible y adaptable a las
necesidades del paciente. Además, el desarrollo de la neuroimagen y el mejor conocimiento de los cir-
cuitos cerebrales han permitido la identificación de nuevas dianas para la neuroestimulación en este
trastorno, con buenos resultados.
La investigación debe continuar progresando para mejorar el tratamiento de los pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo resistente.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría
Biológica. Todos los derechos reservados.

Deep brain stimulation for drug-resistant obsessive-compulsive disorder

a b s t r a c t

Keywords: Approximately 10% of patients with obsessive-compulsive disorder have very disabling chronic forms
Obsessive-compulsive disorder of the disease, which are resistant to all current conservative therapies. These patients experience a
Deep brain stimulation significant deterioration in their quality of life and high rates of suicide. The development of new effective
Psychosurgery
neurosurgical treatments has led to an improvement in a significant percentage of patients that would
Neurostimulation
otherwise have remained severely disabled.
We comprehensively review remission rates, adverse effects and fundamental methodological aspects
of the current neurosurgical techniques for medication resistant obsessive-compulsive disorder. The
making of small lesions in specific targets of the limbic circuit, such as cingulotomy, capsulotomy, limbic
leucotomy and subcaudate tractotomy, is being replaced by deep brain stimulation through electrodes
located in these targets, which is reversible and adaptable to every patient’s need. Furthermore, the
development of neuroimaging techniques and a better understanding of brain circuits in the last decades,
have allowed the identification of new targets for neurostimulation in this disorder, with good results.
Research must continue in order to help in the treatment of medication-resistant obsessive-compulsive
disorder.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de
Psiquiatría Biológica. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: cristinatorresdiaz@yahoo.es (C.V. Torres Díaz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2014.07.001
1134-5934/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
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C.V. Torres Díaz et al / Psiq Biol. 2014;21(3):102–109
Introducción
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una afección crónica
cuya característica esencial es la presencia de pensamientos obse-
sivos o actos compulsivos recurrentes, que son reconocidos como
pensamientos o impulsos propios. El paciente presenta una resis-
tencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos,
aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista,
y la idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placen-
teras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse
placentero en este sentido); los pensamientos, imágenes o impulsos
deben ser reiterados y molestos1 (CIE-10).
La incidencia del TOC en la población general es del 1,5-3%, cal-
culándose que un 20-60% de los pacientes no tienen un pronóstico
satisfactorio, a pesar de la aplicación de tratamiento exhaustivo far-
macológico y psicoterapéutico2–9 . Es la décima causa más frecuente
de discapacidad en el mundo. Aunque existen cifras variables en la
literatura respecto a resistencia al tratamiento, parece afirmarse
de forma consistente que un 10% de estos pacientes tienen formas
crónicas muy incapacitantes de la enfermedad4–9 , de modo que su
calidad de vida está significativamente deteriorada, hay dificulta-
des en las relaciones sociales básicas y altas tasas de baja laboral.
En este grupo es frecuente la desesperanza y la ideación suicida,
con una proporción de pacientes que han realizado al menos un
intento autolítico del 5 al 25%4 . Además, también hay que tener
en cuenta los efectos secundarios de los fármacos, que en muchos
casos son incapacitantes y aparecen a las dosis terapéuticas reque-
ridas. Para estos pacientes en necesario el desarrollo de nuevas
terapias efectivas, como el tratamiento neuroquirúrgico.
Dentro de las técnicas neuroquirúrgicas, la metodología este-
reotáctica surgió a partir de la década de 1940 y se generalizó en
las de 1960 y 197010–13 , por lo que fue posible acceder a las estruc-
turas cerebrales profundas de forma más precisa y más segura. La
lesión neuroquirúrgica en diversas dianas comenzó a realizarse de
forma más sistemática, para el tratamiento de estos pacientes. La
cingulotomía y la capsulotomía, así como la leucotomía límbica, que
combina la tractotomía subcaudada y la cingulotomía, fueron los
procedimientos utilizados de forma más frecuente, con unas tasas
de respuesta general según la Yale-Brown Obsessive-Compulsive
Scale (YBOCS) del 30-50% desde las primeras series, realizadas en
los años 7010–13 .
La estimulación cerebral profunda (ECP) del TOC es una terapia
establecida que, en la actualidad, aporta beneficios significativos a
aproximadamente el 50% de los pacientes resistentes a otros trata-
mientos. A pesar de que esta modalidad no está exenta de riesgo, la
posibilidad de secuelas permanentes derivadas de la implantación
del sistema se estima en torno al 1%14 .
Este trabajo tiene como objetivo revisar la literatura publicada
en la actualidad sobre las terapias neuroquirúrgicas para el TOC
refractario.
Estudios funcionales y de neuroimagen
Los circuitos afectados en el TOC son aquellos que gobiernan
la toma de decisiones, el procesamiento emocional y la función
motora voluntaria. Se sabe que la fisiopatología del TOC radica en
una hiperactividad de la corteza orbitofrontal (COF) y el núcleo cau-
dado debida a una disfunción de uno de los circuitos corticobasales,
que comienzan en la COF y la corteza dorsolateral frontal, y envían
axones hacia los núcleos talámicos anterior y dorsomediano del
tálamo, a través del brazo anterior de la cápsula interna (CI). A su
vez, estos núcleos envían eferencias al estriado ventral (VS), for-
mado por la parte más ventral del núcleo caudado, putamen, globo
pálido ventral y núcleo accumbens (NAcc). Finalmente, este cir-
cuito se cierra mediante eferencias del VS a los núcleos anterior
103
y dorsomedial talámicos, y de estos a la COF y la corteza cingular
anterior15–20 . La disfunción de estos circuitos es la base para los
tratamientos neuroquirúrgicos planteados.
La tomografía por emisión de positrones y la resonancia mag-
nética (RM) funcional realizadas a pacientes con TOC muestran una
hiperactividad metabólica a nivel de la COF, cíngulo anterior y VS,
estando dicha hiperactividad relacionada directamente con el cua-
dro clínico, ya que se incrementa durante la manifestación de los
síntomas y se reduce tras el tratamiento médico y/o quirúrgico15,16 .
Estos datos se han confirmado incluso en estudios que emplearon
maniobras de provocación19 . Este circuito forma el sustrato anató-
mico del comportamiento emocional, instintivo y de recompensa.
La RM ha mostrado cambios volumétricos en pacientes con TOC
respecto a controles sanos, tales como reducciones en la COF, la sus-
tancia gris frontal medial y la región insuloopercular izquierda. Se
ha observado que la reducción de la COF anterior en pacientes con
TOC respecto a controles normales tiene una correlación positiva
con las puntuaciones en escalas de TOC19,21 . Se observó también un
incremento relativo del volumen de materia gris en la parte ventral
del putamen y el cerebelo anterior21 .
Los estudios sobre el volumen del núcleo caudado han dado
resultados dispares, con algunos estudios mostrando reducción, y
otros, aumento del volumen, en pacientes con TOC21 .
Criterios de selección
Antes de considerar a un paciente susceptible de tratamiento
neuroquirúrgico, debe confirmarse que ha sido tratado de forma
exhaustiva con tratamiento conservador.
El tratamiento farmacológico actual del TOC se hace con inhi-
bidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), con
clomipramina, que es un antidepresivo tricíclico, o con inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como
venlafaxina o duloxetina22–27 .
Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
Son los fármacos de elección, y su mecanismo es la inhibición
de la recaptación de serotonina, ya que el objetivo terapéutico
es aumentar la cantidad de serotonina sináptica, que se encuen-
tra disminuida en los pacientes con TOC. Estos antidepresivos han
demostrado ser eficaces en el tratamiento del TOC en diferentes
estudios. Un metaanálisis de 17 ensayos aleatorizados, con una
muestra total de más de 3.000 pacientes diagnosticados de TOC,
comprobó una mayor efectividad de los ISRS que del placebo22 .
Sin embargo, ninguno de los diferentes ISRS demostró un efecto
superior sobre otro, en el tratamiento del TOC22–27 . Las dosis reco-
mendadas son las siguientes:
- Fluoxetina 40-80 mg/d.
- Fluvoxamina 200-300 mg/d.
- Paroxetina 40-60 mg/d.
- Sertralina 200 mg/d.
- Citalopram hasta 40 mg/d.
- Escitalopram 20-40 mg/d.
Todos los ISRS, excepto citalopram y escitalopram, han sido
aprobados para el tratamiento del TOC por la Food and Drug Admi-
nistration de los Estados Unidos.
Clomipramina
Es el fármaco clásico para el tratamiento del TOC. Es un anti-
depresivo tricíclico que inhibe la recaptación de la serotonina y la
norepinefrina. Un metaanálisis de 7 ensayos aleatorizados con un
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total de 392 pacientes encontró superioridad de la clomipramina
frente a placebo en la reducción de los síntomas del TOC1 . Este
fármaco se tolera peor que los ISRS por sus efectos secundarios
anticolinérgicos. Las dosis recomendadas de clomipramina son de
100-250 mg/d23 .
En estudios comparativos de clomipramina con ISRS, no se ha
encontrado respuesta terapéutica superior con la clomipramina,
ofreciendo ambos tipos de fármacos una mejoría en el 40-560% de
pacientes con TOC23 .
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina
Este grupo de fármacos también ha sido utilizado. En algu-
nos estudios aleatorizados, aunque sin grupo placebo control,
venlafaxina ha mostrado respuestas similares que los ISRS o
que clomipramina. Las dosis utilizadas oscilan entre 225 y
350 mg/d24,25 .
Duloxetina ha sido valorada en el tratamiento del TOC en algu-
nos estudios, aunque no se han realizado ensayos aleatorizados por
el momento. Algún estudio con muestra escasa (4 pacientes, con
dosis de hasta 120 mg/d) mostró efectos favorables en 3 pacientes
que no habían respondido a un ISRS o a clomipramina26–28 .
Otros fármacos
Otros fármacos utilizados han sido los ansiolíticos, como oxaze-
pam, bromazepam, alprazolam y lorazepam, que producen mejoría
de la ansiedad asociada, aunque no tienen efecto directo sobre las
obsesiones22 .
Estrategias de potenciación
Los neurolépticos han sido reiteradamente probados con resul-
tados variables; risperidona y aripiprazol parecen tener efecto
terapéutico sobre la clínica del TOC cuando se asocian a los anti-
depresivos. Estos efectos no se han encontrado con quetiapina u
olanzapina22 .
Se ha probado la gran diversidad de técnicas psicoterapéuticas
existentes con variable y relativo éxito; actualmente se recomienda
su utilización conjunta y complementaria a los psicofármacos.
Entre las más útiles se encuentran las terapias conductuales, par-
ticularmente la exposición en vivo combinada con la prevención
de la respuesta, la desensibilización, las técnicas implosivas y el
reforzamiento inductivo, que han logrado, según los autores que
las practican, un marcado éxito en un 30-40% de los casos vincula-
dos a pacientes ritualistas o con vivencias fóbicas, a condición de
seguir un planeamiento riguroso y serio29 .
Para ser considerado farmacorresistente, un paciente con TOC
debe continuar incapacitado a pesar de la administración adecuada
durante suficiente tiempo de:
- Tratamiento de 3 intentos con ISRS, de los cuales uno tiene que
ser clomipramina.
- Aumento con un neuroléptico y/o una benzodiazepina.
- Tratamiento psicoterápico29 .
Tratamientos neuroquirúrgicos
Capsulotomía
Desarrollada en 1940 por Leksell y Talairach, la diana de la cap-
sulotomía anterior es el brazo anterior de la CI, superior al VS. El
objetivo es interrumpir las fibras que conectan la corteza frontal
con los núcleos talámicos y el núcleo caudado. En un principio se
realizaba mediante termocoagulación, aunque en la actualidad se
están realizando estudios con gamma knife. Las coordenadas este-
reotácticas utilizadas para la realización de una capsulotomía son
18-20 mm lateral a la línea que une la comisura anterior con la
comisura posterior, 10-12 mm anterior a la comisura anterior, y 5-
8 mm por encima de la línea que une la comisura anterior con la
comisura posterior29,30 .
Se dispone de bastante experiencia a nivel mundial con esta
técnica en la actualidad, que produce mejoría en el 50-70% de los
pacientes con TOC severo resistente a los que se aplica. Podemos
considerar a Leksell et al., quienes realizaron un estudio en 1950
con 116 pacientes, como los que popularizaron la técnica. En su
serie, se obtuvieron resultados favorables en el 50% de los pacien-
tes estudiados. Otros grupos más recientes consiguen mejorías del
70% en TOC médicamente refractarios29,30 .
Los efectos secundarios a corto plazo son cefalea, confusión e
incontinencia urinaria, habitualmente transitorios. Como efectos
secundarios más excepcionales, pero posibles, encontramos ganan-
cia de peso, fatiga, alteraciones de memoria y crisis epilépticas29,30 .
Cingulotomía
La cingulotomía anterior comenzó en los años 40 del siglo pasado
por Freeman and Watts. Cairns comenzó a realizar lesiones en el
cíngulo anterior en 1948, en pacientes con ansiedad, dolor intra-
table y trastornos del humor. En la actualidad, la cingulotomía es
el procedimiento más frecuente en centros neuroquirúrgicos para
el TOC resistente. El cíngulo anterior tiene proyecciones al hipo-
campo, la amígdala, la sustancia gris periacueductal, el VS y las
cortezas orbitofrontal e insular anterior31–34 .
Funcionalmente, está implicada en el aprendizaje emocional
condicionado y la asignación de un valor emocional al estímulo.
El objetivo es interrumpir las fibras que llevan información desde
el cíngulo a la COF y el sistema límbico31–36 .
En una revisión realizada por Ballantine et al. en 1987, los auto-
res describieron su experiencia en 198 pacientes psiquiátricos a los
que se les había realizado cingulotomía estereotáctica, de los cua-
les 32 (16%) fueron predominantemente obsesivo-compulsivos. El
77% de los pacientes mejoraron, sin efectos secundarios, excepto
4 pacientes que tuvieron crisis epilépticas posoperatorias, con un
seguimiento medio de 3 meses a 4 años37 .
En un estudio publicado por Baer et al. en 1995, los autores estu-
diaron a 18 pacientes con TOC refractario intervenidos mediante
cingulotomía. En un tiempo medio de seguimiento de 26,8 meses,
5 pacientes (28%) habían respondido al tratamiento, y otros 3 (17%)
respondieron parcialmente. El grupo mejoró de forma significativa
su estado funcional. Los autores encontraron una relación significa-
tiva entre la mejoría de la ansiedad y la de los síntomas obsesivos31 .
En el año 2000, Cosgrove y Rauch realizaron un estudio con crite-
rios más estrictos, y encontraron una mejoría del 33% en su serie
de pacientes32 .
Más recientemente, Jung et al. observaron una mejoría del
48% en la YBOCS en 17 pacientes con TOC refractario interve-
nidos mediante cingulotomía, con 8 pacientes clasificados como
respondedores33 .
En un análisis retrospectivo realizado por Spangler et al. en
34 pacientes con trastorno afectivo o TOC resistente, los autores
encontraron una tasa de respondedores del 38%, un 23% adicional
fue considerado posible respondedor, y un 38% como no respon-
dedores. De los pacientes que no respondieron inicialmente a
cingulotomías, y a los que se les repitió el procedimiento, el 36%
fueron respondedores, el 36% posibles respondedores, y el 28%
no respondedores. No hubo muertes o efectos secundarios a largo
plazo34 .
En un manuscrito publicado por Jenike en 1991, se evaluaron
los resultados en 33 pacientes con TOC intervenidos mediante cin-
gulotomía en los últimos 25 años. Seis pacientes habían fallecido,
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4 por suicidio. Tres pacientes tuvieron crisis que se controlaron
con medicación, y 2 pacientes, manía transitoria tras la cirugía. El
autor estimó que al menos un 25-30% de los pacientes se benefició
considerablemente de este procedimiento38 .
Tractotomía subcaudada
La realizó por vez primera Knight en 1964. El objetivo era
interrumpir los tractos que conectan la corteza frontal y las estruc-
turas subcorticales límbicas mediante la lesión de la sustancia
innominada, situada inferior al caudado. Los resultados son muy
prometedores, y los efectos secundarios, escasos, con las crisis epi-
lépticas como complicación más frecuente, que se ve en el 1,6% de
los pacientes, y que es habitualmente transitoria39–42 .
En una de las series iniciales por Goktepe et al., de 208 pacien-
tes intervenidos, con un seguimiento de 2,5 años, se produjo una
mejoría significativa en el 50%42 .
El Brook General Hospital en Londres publicó los resultados
de 1.300 tractotomías por varios diagnósticos psiquiátricos, inclu-
yendo TOC, que se habían realizado desde 1970. Este grupo obtuvo
resultados muy positivos, ya que un 40-60% de los pacientes que se
habían sometido a estas intervenciones habían vuelto a tener una
vida normal o casi normal, y el índice de suicidios había descen-
dido al 1%, al año de seguimiento de la intervención en el global
del grupo, con mínimas complicaciones, como desorientación por
edema en el 10% de los pacientes, de aproximadamente un mes de
duración43 .
Leucotomía límbica
La leucotomía límbica fue iniciada por Kelly en 1973. Se trataba
de realizar lesiones muy reducidas en las conexiones del sistema
límbico, con la diana en el cuadrante medial inferior del lóbulo fron-
tal, para interrumpir las conexiones frontolímbicas del cíngulo que
pasan sobre el cuerpo calloso formando el circuito de Papez44 .
Kelly y Mitchell-Heggs realizaron esta técnica en 66 pacientes,
con un periodo de seguimiento medio de 16 meses, usando una
escala clínica de 5 puntos. Observaron una mejoría media del 89%
en pacientes con TOC45 . En 1993, Cumming et al. publicaron sus
resultados en 26 pacientes, quienes obtuvieron una mejoría del 38%
tras la cirugía46 . En 2002, Kim et al. observaron un descenso medio
de la puntuación en la YBOCS de 34 a 3 en 12 pacientes a los que se
les había realizado leucotomía límbica. A los 45 meses, 10 de los 12
pacientes habían vuelto a una función normal47 .
Montoya et al.48 publicaron sus resultados en 21 pacientes
que fueron sometidos a leucotomía límbica desde 1993 a 1999. El
tiempo promedio de seguimiento fue de 26 meses. Tres pacien-
tes (50%) se consideraron respondedores a la cirugía. Entre los 21
pacientes, las complicaciones incluyeron infección de la herida en
uno de ellos, crisis parciales complejas en otro, un tercero tuvo alte-
ración de la memoria transitoria, y el último, cefalea persistente48 .
En 2008, Cho et al. publicaron sus resultados en 18 pacientes a
los 7 años de seguimiento, observando mejoría en escalas de depre-
sión, ansiedad y síntomas negativos. Los efectos secundarios a largo
plazo fueron cefalea, letargia y perseveración49 .
Mitchell-Heggs et al. publicaron sus resultados en 66
pacientes con enfermedad psiquiátrica, seguidos 16 meses
posoperatoriamente44 . De los pacientes con TOC, el 89% mejora-
ron a los 16 meses de la cirugía. Los autores mencionaron que
de 100 pacientes a los que habían realizado el procedimiento en
su institución, no incluidos en el estudio, solo uno había tenido
una complicación seria, consistente en pérdida de memoria, incon-
tinencia y letargia, que se recuperaron a las pocas semanas del
procedimiento.
105
Radiocirugía
Leksell fue el primero en aplicar radiocirugía a la producción
de lesiones en CI para el TOC. Las lesiones las realizaban habitual-
mente en 2 estadios, a 100 y 120 Gy, respectivamente. Otros grupos
han realizado estos procedimientos con buenos resultados, mini-
mizando las complicaciones inmediatas derivadas de la inserción
de electrodos29,30 .
Rück et al. realizaron procedimiento radioquirúrgico en 9
pacientes. La escala YBOCS preoperatoria fue de 30 y de 16 a
largo plazo. Cinco de los 9 pacientes (56%) fueron respondedores.
Dos personas tuvieron efectos secundarios graves como radio-
necrosis y edema, en probable relación con dosis excesivas de
radiación (200 Gy). En ese artículo, 16 pacientes habían sido tra-
tados previamente con radiofrecuencia50 . Kondziolka et al., en
196851 , realizaron procedimientos de lesión con gamma knife en
3 pacientes con TOC muy severo. Las lesiones se crearon con iso-
centros de 2 a 4 mm, con una dosis máxima de 140 a 150 Gy, para
crear un volumen oval en la CI en el punto medio putaminal. A un
seguimiento medio de 55, 42 y 28 meses, el primer paciente redujo
su puntuación en el YBOCS de 34 a 24, el segundo paciente la redujo
de 39 a 8, y el tercero, de 39 a 18.
En otro estudio se aplicó cyberknife a 11 pacientes con TOC
desde 1993 a 2006. La porción anterior del cíngulo y la porción
subcaudada de la materia blanca se incluyeron en la diana, a 75 Gy
con un colimador de 10 mm al 80% de la línea de isodosis, pero gra-
dualmente se redujo la dosis a 50 Gy con un colimador al 80%, con
lo que era posible observar cambios de señal en la RM tras el tra-
tamiento. La mediana de la escala YBOCS de 6 de los 11 pacientes
descendió de 34 a 24 en el curso de 10 meses. No observaron efectos
secundarios, excepto por un caso de fatiga52,53 .
Lopes et al., en 2009, publicaron el primer ensayo clínico alea-
torizado ciego en una serie de 5 pacientes con TOC tratados con
radiocirugía en la CI y VS. Tres pacientes (60%) fueron respondedo-
res, a los 48 meses del tratamiento. Los efectos adversos fueron
leves y transitorios, como náuseas, vómitos y cefalea54 . Gouvea
et al.55 realizaron un estudio doble ciego en una sola paciente, con
TOC severo. Primero, la paciente llevó a cabo un estudio control
simulando radiocirugía. Un año después, se sometió a la interven-
ción activa. Durante el estudio placebo, no se observó mejoría. Sin
embargo, tras el procedimiento real, la paciente mejoró significati-
vamente, como demuestra su puntuación en la escala YBOCS, que
descendió de 37 a 0, algunos meses tras la capsulotomía, con una
dosis máxima del 100 de 180 Gy.
Por último, Sheehan et al., en 201356 , publicaron su serie de
5 pacientes tratados con radiocirugía en el brazo anterior de la
CI, bilateralmente. Se usó un solo isocentro a máximas dosis de
140-160 Gy. El seguimiento clínico medio fue de 24 meses. En el
último seguimiento, 4 (80%) de los 5 pacientes habían mejorado
clínicamente. En los demás, se observó una mejoría muy leve. La
puntuación media del YBOCS descendió de 12 a 31 en el último
seguimiento. No se observaron efectos adversos.
Estimulación cerebral profunda
Aunque la estimulación eléctrica crónica mediante el uso de
electrodos implantados estereotácticamente en el cerebro tiene
una larga historia que se remonta a la década de 1950, la era
moderna comenzó al final de los 80, y se ha expandido especial-
mente durante la última década. Las ventajas de la ECP sobre la
lesión clásica son: reversibilidad, menor morbimortalidad y adap-
tabilidad de la terapia a cada paciente. La ECP es un tratamiento
establecido para los trastornos del movimiento, y más de 80.000
pacientes han sido intervenidos mediante esta técnica57–61 . Recien-
temente, la ECP está surgiendo como una alternativa para diversos
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106 C.V. Torres Díaz et al / Psiq Biol. 2014;21(3):102–109
Tabla 1
Estudios publicados sobre estimulación cerebral profunda en el trastorno obsesivo compulsivo (2 o más pacientes)
Estudios Diana
Nuttin et al.58 , 1999 CI
Nuttin et al.58 , 2003 CI
Abelson et al.62 , 2005 CI
Sturm et al.66 , 2003 Accumbens
Denys et al.69 , 2010 Accumbens
Huff et al.67 , 2010 Accumbens
Greenberg et al.73 , 2006 EV
Goodman et al.76 , 2010 EV
Jiménez-Ponce et al.77 , 2009 PTI
Mallet et al.64 , 2008 NST
Van den Munckhof et al.71 , 2013 Accumbens
CI: cápsula interna; EV: estriado ventral; NST: núcleo subtalámico; PTI: pedúnculo talámico inferior.
trastornos psiquiátricos con resultados prometedores, y se han rea-
lizado varios estudios en trastornos diversos como el síndrome
de Gilles de la Tourette, el trastorno depresivo mayor, la anore-
xia nerviosa, la adicción, la obesidad, y el TOC, donde su uso ha sido
aprobado por la Food and Drug Administration57–61 .
Las dianas actuales están basadas en la experiencia obtenida
de los tratamientos con lesión, o en efectos obtenidos mediante la
estimulación de otros núcleos para otras enfermedades. Los estu-
dios clínicos han demostrado resultados prometedores de la ECP en
distintas dianas57–61 .
El procedimiento quirúrgico consiste en la colocación de una
guía estereotáctica en el cráneo del paciente, tras lo cual se realiza
una TAC craneal que se fusiona con una RM previa del paciente.
A través de un trépano frontal, a pocos centímetros de la línea
media, y de acuerdo con la trayectoria precalculada, el electrodo
se avanza hacia la diana. El electrodo de ECP tiene un diámetro
de 1,27 mm, y 4 contactos de 1,5 o 3 mm de longitud, separados
por 0,5, 1,5 o 4 mm, dependiendo del modelo. En los trastornos del
movimiento la ECP ha demostrado ser un método seguro asociado
a pocas complicaciones. El mayor riesgo en estos procedimientos
es la hemorragia intracerebral, que sucede en aproximadamente
el 1-2% de los procedimientos, incluyendo pequeñas hemorragias
asintomáticas14 .
Las complicaciones relacionadas con los implantes, como mal-
función o roturas, no suelen representar una amenaza seria para el
paciente. Se pueden producir efectos secundarios relacionados con
la estimulación, como disartria, parestesias, sudoración, hipomanía,
que son reversibles al desactivar la estimulación, y que requieren
reprogramación de los contactos. La ventaja de la ECP sobre las
lesiones neuroquirúrgicas es que estos efectos secundarios pueden
ser eliminados al reprogramar la estimulación, o simplemente al
apagar el generador de impulsos implantable14 .
Cápsula interna
El primer estudio publicado en el que se implantó un electrodo
de ECP en la CI se debe a Nuttin et al. en 1999, quienes se basaron en
experiencias previas mediante capsulotomía para la elección de su
diana, en 4 pacientes. Tres de estos pacientes mejoraron significa-
tivamente, aunque los resultados no se evaluaron de forma precisa
con escalas específicas (tabla 1). En un estudio de seguimiento en el
año 2003, utilizando escalas validadas según la YBOCS en 6 pacien-
tes, 3 de 4 tuvieron una reducción mayor del 35% en la puntuación
de la escala YBOCS después de la cirugía58 .
Anderson y Ahmed publicaron un solo caso, en el que hubo una
disminución de casi un 80% en la puntuación de YBOCS con ECP de
la CI, a los 3 meses de seguimiento59–61 .
En un estudio doble ciego realizado por Abelson et al.62 en 4
pacientes, utilizaron un diseño en el que estos fueron asignados a
bloques aleatorios de 3 semanas de estimulación o no estimulación.
Pacientes Seguimiento en meses Respondedores
4 - 3/4
6 3-31 50%
4 4-23 50%
5 24-30 60%
16 21 56%
10 12 50%
10 36 40%
6 12 33%
5 12 100%
16 3 75%
46 - 16%
De los 4 pacientes, uno tuvo una reducción mayor del 35% en la
escala YBOCS después de la cirugía, tanto en la fase de doble ciego
como en su seguimiento a largo plazo. El mecanismo de acción a
través del cual la ECP de la CI puede actuar es incierto, pero podría
incluir la modulación de las vías talamocorticales de los ganglios
basales62 .
Núcleo subtalámico
En 2002, Mallet et al. publicaron sus resultados en 2 pacientes
que se intervinieron para la implantación de electrodos en el núcleo
subtalámico por enfermedad de Parkinson idiopática, y que parale-
lamente advirtieron una mejoría en su TOC comórbido. Objetivaron
una reducción de la puntuación en la escala YBOCS de 26 y 23 preo-
peratoriamente, a 5 y 4 posoperatoriamente, que se mantuvo al
año de seguimiento63 . Otro artículo con similares conclusiones fue
publicado posteriormente por Fontaine et al. en 2004, en el que
tuvieron la misma experiencia con un paciente que pasó de 32 a
1 en la YBOCS, mantenido al año de la cirugía, tras la estimulación
bilateral del subtálamo64 .
Estos hallazgos condujeron al desarrollo de un estudio doble
ciego aleatorizado sobre ECP en el núcleo subtalámico para el TOC.
Se llevó a cabo en 2008, en 16 pacientes, con 8 asignados a estimula-
ción placebo y 8 a estimulación activa en un diseño cruzado. Al final
de la primera fase (es decir, 3 meses después de la aleatorización), 6
de los 8 pacientes (75%) fueron considerados respondedores según
la escala YBOCS, y 8 de 8 (100%) obtuvieron respuesta medida por la
escala de funcionamiento global después de la estimulación activa,
en comparación con 3 de 8 (38%) en la YBOCS y escala de funciona-
miento global después de la estimulación simulada. Además, 5 de 8
pacientes (62%) tuvieron un aumento en la puntuación de la escala
de funcionamiento global a 51 después de la estimulación activa,
en comparación con uno de los 8 (12%) después de la estimulación
simulada. Doce de los 16 pacientes respondieron favorablemente a
la terapia de ECP, con una reducción mayor del 25% en su puntua-
ción YBOCS. La diana utilizada en el núcleo subtalámico en el TOC
es más medial que la utilizada para la enfermedad de Parkinson,
reflejando la colocación preferencial de los electrodos dentro del
territorio límbico del núcleo subtalámico65 .
Núcleo accumbens
Sturm et al., en 2003, publicaron sus resultados sobre estimula-
ción unilateral del NAcc derecho en 4 pacientes. Ellos encontraron
«una recuperación casi total» en 3 de los 4 pacientes66 . Las bases
fisiológicas en las que se basaron para la estimulación de este núcleo
fueron las conexiones del NAcc con el complejo amigdalar, ganglios
de la base, núcleos anterior y dorsomedial del tálamo y corteza pre-
frontal, estructuras todas ellas implicadas en la fisiopatología del
TOC66 . Sturm et al. postularon que el efecto beneficioso de la cap-
sulotomía se debía más bien a un bloqueo a nivel de «shell» del
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NAcc, que a una interrupción de las conexiones entre los núcleos
anterior, dorsomedial y la COF a nivel del brazo anterior de la CI. Los
estudios realizados en estos pacientes con tomografía por emisión
de positrones demostraron que la ECP del NAcc inhibía la acti-
vidad del putamen y activaba la corteza dorsolateral frontal y el
cíngulo anterior. Por otro lado, se sabe que el complejo amigdaloide,
especialmente su núcleo lateral, juega un papel importante en las
reacciones de miedo y ansiedad. Así, la información patológica pro-
ducida en el núcleo amigdalar lateral podría ser propagada hacia los
núcleos amigdalares central y basolateral para, finalmente, conver-
ger en la «shell» del NAcc a través de las eferencias amigdalares.
El NAcc podría entonces convertirse en un cuello de botella para
la propagación de estos impulsos hacia los ganglios de la base,
el núcleo dorsomedial y la COF, y la corteza dorsolateral frontal,
estructuras implicadas en la fisiopatología del TOC67 .
Plewnia et al. (2008) publicaron un caso en el que los síntomas
del TOC habían mejorado en un paciente de 51 años de edad con TOC
y esquizofrenia, con ECP en el NAcc. Hubo una disminución man-
tenida de la puntuación en la escala YBOCS, de 40 a 24, durante un
año de seguimiento68 . También, Denys et al. realizaron un estudio
cruzado doble ciego en 14 pacientes, que se iniciaba con una fase
abierta de 8 meses de duración, seguido de la fase doble ciego en
la que la estimulación se mantenía 2 semanas activa y 2 semanas
inactiva. La puntuación en la YBOCS se redujo un 25% en la fase
activa en comparación con la estimulación inactiva69 .
El NAcc también fue utilizado como diana en 2 pacientes con TOC
refractario en otro estudio realizado por el grupo de Franzini et al.
en 201070 . En este caso, ambos pacientes disminuyeron sus pun-
tuaciones en la escala de YBOCS (de 38 a 22, y de 30 a 20), aunque
después de una prolongada latencia en la respuesta, que fue de un
año para un paciente y de casi 22 meses para el otro. En un estudio
más reciente en el que se utilizó el NAcc como diana, se realizó una
fase de tratamiento abierto seguido por un diseño cruzado doble
ciego, en 16 pacientes con TOC resistente al tratamiento. Los auto-
res informaron una disminución media de la puntuación de YBOCS
del 46% a los 8 meses durante la fase abierta, y de diferencias en la
puntuación YBOCS del 25% entre las fases de estimulación activa e
inactiva71 .
Caudado ventral
Aouizerate et al. publicaron el caso de un paciente con TOC y
trastorno depresivo mayor comórbido, en el que la estimulación del
caudado ventral produjo remisión de ambas condiciones, aunque
con latencia variable de 6 y 12 meses, respectivamente72 .
En uno de los estudios más numerosos sobre ECP en el TOC,
Greenberg et al. probaron la estimulación del caudado y VS en 10
pacientes con TOC resistente. De 8 pacientes que fueron seguidos
durante 3 años, 4 habían experimentado una disminución soste-
nida y significativa en su puntuación en la escala YBOCS (> 35%).
Los autores observaron mejoría de su funcionamiento global y de
los síntomas depresivos asociados73 . Greenberg et al. en 2010, en
un trabajo multicéntrico que englobaba varios centros hospitalarios
de la geografía mundial, publicaron sus resultados en 26 pacientes
con TOC a los que habían implantado los electrodos en una región
que iba desde la parte inferior del brazo anterior de la CI a otra
situada a nivel de la línea comisura anterior-comisura posterior. A
esta región la denominaron parte ventral de CI/VS, y los resultados
clínicos obtenidos fueron de en torno al 62%74 .
Otro estudio del mismo año examinó la ECP en el caudado ven-
tral y el VS en 6 pacientes con TOC75 . A los 12 meses de estimulación
activa, 4 de los 6 pacientes cumplieron con los criterios de res-
puesta (> 35% de reducción en las puntuaciones en la YBOCS) y
ausencia de respuesta en un periodo de estimulación simulada. La
elección de la diana fue debida, en parte, a su proximidad a la CI,
y la observación de que en algunos pacientes los contactos más
107
efectivos eran los ventrales, que en realidad estaban situados en el
VS inmediatamente adyacente.
Pedúnculo talámico inferior
Jiménez-Ponce et al. (2009) evidenciaron que la estimulación del
pedúnculo talámico inferior podía simular los efectos de la trac-
totomía subcaudada. La ECP en el pedúnculo talámico inferior se
aplicó a 5 pacientes con TOC resistente, en los que se produjo una
respuesta clínicamente significativa en todos los pacientes al año
de la estimulación, con reducciones medias en la YBOCS de 35 a
17. La razón principal para la diana en el pedúnculo talámico infe-
rior es la posibilidad para modular proyecciones talamocorticales,
y también su proximidad al núcleo de la estría terminal, que en los
modelos animales de ECP mostró capacidad para la modulación del
comportamiento76,77 .
Conclusiones
El TOC resistente a tratamiento médico es un problema sanita-
rio y social significativo, y requiere alternativas seguras y eficaces
para los pacientes afectados. Es importante que, dada la evolución
que han experimentado las técnicas de neuroimagen y neuroqui-
rúrgicas en los últimos años, y el grado de seguridad con el que se
efectúan, se les ofrezcan a los pacientes con TOC farmacorresistente
todas las alternativas posibles actualmente para su manejo. Por otro
lado, la investigación debe continuar progresando para aumentar
las tasas de eficacia y reducir los riesgos en su aplicación.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflictos de interés en relación con la
publicación de este artículo.
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