LA ECOGRAFIA DOPPLER EN EL ESTUDIO VASCULAR

HEPATICO

MB DELGADO BLANCO

J.L. VAZQUEZ IGLESIAS

Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario

Universitario “Juan Canalejo”. La Coruña

e-mail: manuel.delgado.blanco@sergas.es
 En la actualidad un gran número de Unidades Médicas incorporan la

ecografía-Doppler a sus técnicas de diagnóstico por la imagen. La falta de

uniformidad en las exploraciones, los diferentes equipos utilizados y la

variabilidad del examinador son fuentes de error. Estas situaciones limitan la

reproductibilidad de esta técnica.. Con la finalidad de obtener unos resultados

más uniformes y por tanto más eficientes, en el estudio del sistema vascular

hepático, se han establecido unas recomendaciones (1)Tabla I.

TABLA I.-

RECOMENDACIONES PARA LA MEDICION DE LA VELOCIDAD DEL FLUJO PORTAL

• En respiración suspendida

• En corte longitudinal de la vena porta

• El volumen muestra debe estar en el centro del vaso, por debajo de la zona de cruce
con la arteria hepática y debe ser el 50% del diámetro de la vena porta

• El ángulo de incidencia debe ser igual o inferior a 55%

• La Frecuencia de Repetición de Impulsos (PRF) debe ser igual a 4 KHz y el filtro de

pared de 100 KHz

• La imagen en modo B y el trazado Doppler se han de obtener simultáneamente

• La velocidad máxima portal, obtenida de forma manual, se corresponderá con el límite

superior del trazado de la señal

• El cálculo del registro Doppler se realizará entre dos ciclos cardíacos para evitar los
artefactos de pared del sistema arterial

• El diámetro de la vena porta será aquel que esté comprendido entre sus paredes
anterior y posterior

• El valor medio será el resultado de la media de tres determinaciones

 En el estudio de la vasculatura hepática se recomienda el sistema de
Doppler pulsado: el transductor trabaja de forma alternativa en modalidad de
emisor/receptor. De esta forma se obtiene un registro inteligible proveniente de
un determinado nivel de profundidad, prefijado por el explorador. Así se
eliminan las interferencias o superposiciones de las estructuras vasculares
adyacentes. La adicción del módulo color permite la representación espacial
del flujo sanguíneo. La escala de colores tiene un carácter direccional, de tal
forma que la gama del rojo corresponde a los flujos que se aproximan al
transductor y la gama del azul a los que se alejan del mismo (2, 3). El módulo
angio-Doppler aporta mayor sensibilidad en el estudio de vasos con bajo flujo.
Su principio físico se basa en que la densidad del color en el vaso explorado es
inversamente proporcional a la velocidad de los hematíes que circulan por el
interior del mismo (4)

El uso del módulo Armónico evita que diferentes artefactos puedan dificultar
un adecuado diagnóstico. Estos artefactos son variados: pared abdominal con
excesivo paniculo adiposo, estrechez de la ventana acústica durante la
exploración por vía intercostal, baja penetrancia acústica del hígado
esteatósico. En estas situaciones se pueden infravalorar lesiones focales
profundas con ecoestructura similar a la del parénquima hepático subyacente,
pequeñas ramas portales, venas suprahepáticas y ductos biliares (5)

El estudio de la señal Doppler a nivel de un vaso sanguíneo nos

proporciona diferentes tipos de análisis:
1. Análisis cualitativo: Nos permite conocer si existe flujo o no en el interior de
la estructura explorada, de qué tipo es (venoso/arterial) y cuál es su sentido
direccional.
2. Análisis cuantitativo: Es el más importante, ya que permite una medición de
la velocidad y de la cantidad de flujo en los vasos normales y patológicos de
forma no invasiva. La cuantificación del flujo puede calcularse mediante la
fórmula:
Flujo = Velocidad media x Area de sección

donde r es el radio del vaso explorado.

3. Análisis semicuantitativo: Atiende a la morfología del espectro de
frecuencias y nos proporciona índices numéricos, basados en la relación
existente entre la velocidad sistólica, la diastólica y/o la media de una
misma onda. Estos índices miden la impedancia, que se define como la
resistencia total al flujo sanguíneo por todos los factores y es inversamente
proporcional al volumen del flujo sanguíneo. Los índices más utilizados
para cuantificar la impedancia son los siguientes:

Indice de Pulsatilidad (IP) = Velocidad sistólica - Velocidad diastólica

Velocidad media

Indice de Resistencia (IR) = Velocidad sistólica - Velocidad diastólica

Velocidad sistólica

ESTUDIO DEL FLUJO PORTAL

La estimación de la velocidad media del flujo portal difiere según la

metodología utilizada. Para evitar inexactitudes se recomienda el "Congestion
Index" de la vena porta (6). Este índice correlaciona el área de sección con el
flujo sanguíneo, así se limitan las sobreestimaciones de flujo en los sujetos con
dilatación de la vena porta. Valores superiores a 0.1 son indicativos de
Hipertensión Portal.
Los equipos actuales de ecografía están dotados de un software que permite el
cálculo directo de la velocidad media. Si se recurre solo a este parámetro lo
normal es que su valor supere los 13-14 cms/seg (7,8). Por debajo de estos
valores se puede establecer el diagnóstico de hipertensión portal que debe ir
sustentado con otros métodos diagnósticos.

ESTUDIO DEL FLUJO ARTERIAL ESPLACNICO

El índice de pulsatilidad en la arteria hepática de un sujeto normal tiene
valores de 1.0 – 1.1 y el de resistencia de 0.5 – 0.7.
Los enfermos con cirrosis e hipertensión portal presentan unos índices
aumentados en las arterias hepática y esplénica (IR > 0.78) y disminuidos en la
arteria mesentérica superior (9)

PRECISION DIAGNOSTICA

La precisión diagnóstica de la ecografía Doppler en el estudio de la

vasculatura hepática ha sido objeto de múltiples discusiones. La idea más
generalizada es que se trata de una técnica con gran variabilidad
interobservador. Esta variabilidad aumenta cuando se usan agentes
potenciadores de la señal Doppler. Además no existen estudios que evalúen la
eficacia diagnóstica sin sesgos de preferencia por una de las técnicas
cuestionadas.

Por ejemplo, en el estudio del flujo hepático en sujetos cirróticos, la

Resonancia Magnética de 1.5 T con gadolinio se mostró más eficaz en
correlacionar el flujo y la gravedad de la hipertensión portal que la ecografía
Doppler (10). Sin embargo, estudios anteriores (11, 12) aportaban una alta
especificidad del Doppler, similar a la de la Angiografía, en el diagnóstico de la
trombosis portal. Con estos resultados ha quedado bien establecido que el
paso inicial en el estudio de la permeabilidad portal se realizará con Doppler y,
según la infraestructura de cada equipo, se recurrirá a angio-Doppler, a los
potenciadores de imagen de segunda generación o al módulo armónico. Si
persisten las dudas se debería recurrir a métodos más invasivos. Es
indiscutible la contribución de la ecografía Doppler en el estudio y seguimiento
de los enfermos sometidos a Trasplante Hepático (13).

No hay duda que el uso de los nuevos contrastes (14) y la incorporación de

equipos con mejores prestaciones (15) permiten que la ecografía sea más
competitiva en el estudio de las lesiones focales hepáticas y en la valoración de
la respuesta terapéutica (16, 17).
 Se dice que una técnica es eficiente cuando ofrece una seguridad
diagnóstica con los menores inconvenientes y costos. A priori podría parecer
que este apelativo se le podría aplicar a la ecografía Doppler frente a otras
técnicas de imagen. La realidad es que no existen estudios orientados a
dilucidar esta presunción. Es necesario mejorar este aspecto y debemos
esforzarnos en hacerlo con entusiasmo, pero sin olvidar el rigor científico.
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