HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Fecha Ingreso: 08/02/2019 Hora Ingreso: 01:17 PM Número Ingreso: 1785732 N° Historia: 1754063
Fecha Atención: 08/02/2019 Hora Atención: 06:37 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención: 08/02/2019 Hora Fin Atención:06:59 PM Tipo Consulta: Evaluación de Riesgo
Prestador de Salud:

Datos Paciente

Nombre: JOAQUIN HERRERA ESPEJO Tipo Beneficiario: FAMILIAR Estado Civil: CASADO

Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 923537 Fecha Nacimiento: 30/04/1939

Sexo: MASCULINO Oficio: Desempleado Dirección: BRR AMERICAS 4 35 Teléfono: 8-4282804

Ciudad de Servicios Médicos: La Hormiga
Acompañante: VIENE SOLO Teléfono: Edad: 79 Años 9 Meses 9 Dias
Responsable: Teléfono: Parentesco:
Finalidad: DETECCION DE ALTERACIONES DEL Causa Externa: OTRA
ADULTO

Anamnesis

Motivo de Consulta Enfermedad Actual

PARA HIGIENE PACIENTE REFIERE ESTAR SANO

Antecedentes Personales
Descripción
Quirúrgicos Nombre Antecedente Hernia
Fecha 2014/08/15
Observaciones herniorrafia umilical e inguinal
Nombre Antecedente Ojos
Fecha 2015/05/14
Observaciones cirugia de retina
Nombre Antecedente Próstata
Fecha 2015/05/14
Observaciones prostatectomia
Patológicos Crónicos Nombre Antecedente Hipertensión Arterial
Fecha
Observaciones CONTROLADA CON LOSARTAN Y ASPIRINA
Patológicas Infecciosas Nombre Antecedente Infección urinaria
Fecha 2015/08/01
Observaciones
Otras Nombre Antecedente Violencia Intrafamiliar No
Fecha
Observaciones

No Referidos Patológicas Infecciosas, Quirúrgicos, Congénitos, Antecedentes Vacúnales, Traumáticos, Farmacológicos, Toxicoalérgico,
Transfusionales, Venéreos, Ocupacionales, Hábitos Saludables, Otras, Desarrollo Psicomotor

Hábitos Odontológicos

Grupo Hábito Observaciones

Cepillado 3
Beneficos
Crema dental con fluor 3

General Normalidad / No refiere No refiere habitos nocivos

Grado de Cariogenicidad Frecuencia Ocasión

Impreso: 2/8/2019 6:59:25 PM 1

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Fecha Ingreso: 08/02/2019 Hora Ingreso: 01:17 PM Número Ingreso: 1785732 N° Historia: 1754063
Fecha Atención: 08/02/2019 Hora Atención: 06:37 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención: 08/02/2019 Hora Fin Atención:06:59 PM Tipo Consulta: Evaluación de Riesgo
Prestador de Salud:

Datos Paciente

Nombre: JOAQUIN HERRERA ESPEJO Tipo Beneficiario: FAMILIAR Estado Civil: CASADO

Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 923537 Fecha Nacimiento: 30/04/1939

Bebidas azucaradas 2 o más veces en la semana Entre comidas

Masas no azucaradas 2 o más veces en la semana Entre comidas
Caramelos Nunca
Masas azucaradas Nunca

Azúcar Nunca

¿Con qué frecuencia consume bebidas que contienen alcohol? Nunca

¿Cuántas bebidas con alcohol consume en un día típico cuando usted bebe?

¿Fuma? No fuma

Exámenes Estomatológicos Odontológicos

Exámen Grupo Observaciones

Normalidad / No refiere General El examen clinico se encuentra dentro de rangos de normalidad

Examen Odontológico

Pronóstico: Favorable No. Placas Radiología:

Tipo Dentición: Permanente Placas Radiología:
Placa Bacteriana: 0 No. Placas Dañadas:

Hallazgos Generales Odontológicos

Hallazgo Grupo Observaciones

Prótesis mucosoportada inferior Aparatología PROTESIS DESADAPTADA CON MOVILIDAD

Prótesis total superior Aparatología

Índices Epidemiológicos
Índice de placa bacteriana SILNESS & LOE:
Último Molar Diente Índice Diente Índice Último Molar Último Molar Diente Índice Último Molar
1er Cuadrante (11/51) (23/63) 2do Cuadrante 3er Cuadrante (44/84) 4to Cuadrante

AUSENTE AUSENTE AUSENTE AUSENTE AUSENTE AUSENTE 47

Porcentaje de Placa bacteriana 0 % Clasificacion Higiene Oral: Buena
Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal Comunitario - INTPC
Primer Sextante Segundo Sextante Tercer Sextante Cuarto Sextante Quinto Sextante Sexto Sextante
(17-14) (13-23) (24-27) (37-34) (33-43) (44-47)

0 0 0 0 0 0
Necesidad de tratamiento: 0
Índice de sangrado de Sondaje: 0 -15%
Odontograma

Impreso: 2/8/2019 6:59:25 PM 2

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Fecha Ingreso: 08/02/2019 Hora Ingreso: 01:17 PM Número Ingreso: 1785732 N° Historia: 1754063
Fecha Atención: 08/02/2019 Hora Atención: 06:37 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención: 08/02/2019 Hora Fin Atención:06:59 PM Tipo Consulta: Evaluación de Riesgo
Prestador de Salud:

Datos Paciente

Nombre: JOAQUIN HERRERA ESPEJO Tipo Beneficiario: FAMILIAR Estado Civil: CASADO

Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 923537 Fecha Nacimiento: 30/04/1939

Dentadura Permanente

Hallazgo
Cuadrante
Diente No
No En diente En Superficie

Diente perdido por caries

18
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

17
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

16
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

15
Prótesis Total Adaptada
1
Diente perdido por caries
14
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

13
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

12
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

11
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

21
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

22
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

23
Prótesis Total Adaptada

2 Diente perdido por caries

24
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

25
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

26
Prótesis Total Adaptada

27 Diente perdido por caries

Impreso: 2/8/2019 6:59:25 PM 3

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Fecha Ingreso: 08/02/2019 Hora Ingreso: 01:17 PM Número Ingreso: 1785732 N° Historia: 1754063
Fecha Atención: 08/02/2019 Hora Atención: 06:37 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención: 08/02/2019 Hora Fin Atención:06:59 PM Tipo Consulta: Evaluación de Riesgo
Prestador de Salud:

Datos Paciente

Nombre: JOAQUIN HERRERA ESPEJO Tipo Beneficiario: FAMILIAR Estado Civil: CASADO

Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 923537 Fecha Nacimiento: 30/04/1939

27 Prótesis Total Adaptada

2 Diente perdido por caries

28
Prótesis Total Adaptada

Diente perdido por caries

38
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

37
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

36
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

35
Prótesis Removible Adaptada
3
Diente perdido por caries
34
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

33
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

32
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

31
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

41
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

42
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

43
Prótesis Removible Adaptada

4 Diente perdido por caries

44
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

45
Prótesis Removible Adaptada

Diente perdido por caries

46
Prótesis Removible Adaptada

47 Superficie sana Lingual, Mesial, Vestibular , Distal

Impreso: 2/8/2019 6:59:25 PM 4

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Fecha Ingreso: 08/02/2019 Hora Ingreso: 01:17 PM Número Ingreso: 1785732 N° Historia: 1754063
Fecha Atención: 08/02/2019 Hora Atención: 06:37 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención: 08/02/2019 Hora Fin Atención:06:59 PM Tipo Consulta: Evaluación de Riesgo
Prestador de Salud:

Datos Paciente

Nombre: JOAQUIN HERRERA ESPEJO Tipo Beneficiario: FAMILIAR Estado Civil: CASADO

Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 923537 Fecha Nacimiento: 30/04/1939

47 Resina o Iomero Adaptado Oclusal

4
48 Diente perdido por caries

Hallazgos Especificos Odontológicos

Hallazgo Grupo Diente No Observaciones

Sin anormalidad General 47

Índices COP
MODIFICADO (C1 Prima + C2 + O + P) TRADICIONAL (C2 + O + P)
Total Cariados : 0 Total Cariados : 0

Total Obturados:1 Total Obturados:1

Total Perdidos por Caries:27 Total Perdidos por Caries:27

Total Caries No Cavitacionales:0 Total Sanos :0

Total Sanos :0 Total No Presente Por Otra Razon:0

Total No Presente Por Otra Razon:0

COP Modificado:28 COP Tradicional:28

Valoración del Riesgo en Salud Bucal

De acuerdo a la valoración realizada, usted obtuvo una calificación de 214 lo que lo ubica en un nivel de riesgo de caries dental

Riesgo medio Por lo tanto requiere:

TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO TIPO DE PROCEDIMIENTO

1. Dos citas de higiene oral con su Cita 1. Promoción y Prevención
odontólogo de cabecera. * Educación en salud oral Obligatorio
* Índice de placa bacteriana Obligatorio
2. Asistir a cita de seguimiento de higiene * Profilaxis Obligatorio
oral en máximo dos (2) meses después de la * Sellantes APLICA SI__ NO__
primera atención. * Fluor APLICA SI__ NO__
* Detartraje APLICA SI__ NO__
3. Control odontológico en ocho (8) meses. El 2da Cita
paciente requiere dos (2) controles de su salud * Refuerzo de salud oral Obligatorio
bucal en el año como mínimo. * Indice de placa bacteriana Obligatorio
* Terminar tratamiento iniciado en la cita de APLICA SI__ NO__
promoción y prevención

Impresión Diagnóstica
Examen odontologico
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Código CIE10 Z012
Tipo de Diagnóstico CONFIRMADO NUEVO
Observación NINGUNA
Gingivitis aguda
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Impreso: 2/8/2019 6:59:25 PM 5

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Fecha Ingreso: 08/02/2019 Hora Ingreso: 01:17 PM Número Ingreso: 1785732 N° Historia: 1754063
Fecha Atención: 08/02/2019 Hora Atención: 06:37 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención: 08/02/2019 Hora Fin Atención:06:59 PM Tipo Consulta: Evaluación de Riesgo
Prestador de Salud:

Datos Paciente

Nombre: JOAQUIN HERRERA ESPEJO Tipo Beneficiario: FAMILIAR Estado Civil: CASADO

Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 923537 Fecha Nacimiento: 30/04/1939

Código CIE10 K050

Tipo de Diagnóstico CONFIRMADO NUEVO
Observación NINGUNA

Último Plan de Tratamiento

Tipo de Atención: Periodoncia, Prevención y protección de la enfermedad, Promoción de la salud

Procedimiento Cantidad a Realizar Cantidad Realizada Observación

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR 1 1 PACIENTE ASISTE A CONSULTA PRIMERA

ODONTOLOGIA GENERAL( 890203) VEZ EN EL AÑO
EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD POR 1 1 SE REALIZA EDUCACION EN HIGIENE ORAL
ODONTOLOGIA( 990203)
No Citas: 1

Cerrar Tratamiento

Motivo:

Evoluciones Odontológicas

Fecha CUPS PROCEDIMIENTO Evolución Odontólogo

2016-5-28 16:50 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL REALIZO CONTROL DE PLACA Yuliana Chito Ceron
NCOC( 997310 ) BACTERIANA, APLICO DOS GOTAS DE
SOLUCIÓN REVELADORA DE PLACA EN LA
LENGUA Y PIDO AL PACIENTE QUE LA
PASE POR TODAS LAS SUPERFICIES DE
LOS DIENTES. OBSERVO E INDICO AL
PACIENTE CUÁLES SON ESAS ZONAS
DONDE SE ACUMULA MÁS LA PLACA Y
RECOMIENDO MEJORAR LA TÉCNICA DE
CEPILLADO HACIENDO ÉNFASIS EN ESTAS
ZONAS. REALIZO PROFILÁXIS DENTAL
CON PASTA Y CEPILLO PROFILÁCTICO.
2016-5-28 16:56 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Yuliana Chito Ceron
SALUD POR ODONTOLOGIA REFUERZO TÉCNICA DE CEPILLADO CON
MACROMODELO Y CEPILLO DENTAL,
RECORDÁNDOLE QUE DEBE COLOCAR EL
CEPILLO CON UNA ANGULACIÓN DE 45
GRADOS CONTRA LA UNIÓN DEL DIENTE
CON LA ENCÍA Y REALIZAR UN
MOVIMIENTO VERTICAL DE BARRIDO
PARA REMOVER LA PLACA, SIN LASTIMAR
LAS ENCÍAS Y CEPILLANDO TAMBIÉN LA
LENGUA Y LAS ZONAS INTERNAS DE LOS
DIENTES. EXPLICO EL USO DE ENJUAGUE
BUCAL Y RECALCO LA IMPORTANCIA DE
LA RUTINA DE HIGIENE DIARIA DE SU
PROTESIS.

Impreso: 2/8/2019 6:59:25 PM 6

 HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Fecha Ingreso: 08/02/2019 Hora Ingreso: 01:17 PM Número Ingreso: 1785732 N° Historia: 1754063
Fecha Atención: 08/02/2019 Hora Atención: 06:37 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención: 08/02/2019 Hora Fin Atención:06:59 PM Tipo Consulta: Evaluación de Riesgo
Prestador de Salud:

Datos Paciente

Nombre: JOAQUIN HERRERA ESPEJO Tipo Beneficiario: FAMILIAR Estado Civil: CASADO

Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 923537 Fecha Nacimiento: 30/04/1939

2016-10-7 7:33 890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ PACIENTE DETERMINADO COMO DE ALTO Melida Maria Lopez
POR ODONTOLOGIA GENERAL( RIESGO PERIODONTAL. CLINICAMENTE SE Herrera
890203 ) APRECIA EDENTULISMO TOTAL SUPERIOR.
PARCIAL INFERIOR. SOLO ESTA PRESENTE
DIENTE 47, EL CUAL PRESENTA ACUMULO
DE PLACA BACTERIANA CIRCUNDANTE,
TEJIDOS PERIODONTALES ERITEMATOSOS,
CON SANGRADO AL SONDAJE. SE REALIZA
RASPAJE Y ALISADO DE 47, PROFILAXIS
CON CEPILLO Y PLACA BACTERIANA. SE
REFUERZA EN EDUCACIÓN EN HIGIENE
ORAL Y ADECUADOS HÁBITOS
SALUDABLES.
2017-8-24 10:55 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Viviana Florez Pantoja
SALUD POR ODONTOLOGIA REFUERZO TÉCNICA DE CEPILLADO CON
MACROMODELO Y CEPILLO DENTAL,
RECORDÁNDOLE QUE DEBE COLOCAR EL
CEPILLO CON UNA ANGULACIÓN DE 45
GRADOS CONTRA LA UNIÓN DEL DIENTE
CON LA ENCÍA Y REALIZAR UN
MOVIMIENTO VERTICAL DE BARRIDO
PARA REMOVER LA PLACA, SIN LASTIMAR
LAS ENCÍAS Y CEPILLANDO TAMBIÉN LA
LENGUA Y LAS ZONAS INTERNAS DE LOS
DIENTES. EXPLICO EL CORRECTO USO DE
LA SEDA DENTAL Y RECALCO LA
IMPORTANCIA DE IMPLEMENTAR SU USO
EN LA RUTINA DE HIGIENE DIARIA.
2017-8-24 10:57 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL REALIZO CONTROL DE PLACA Viviana Florez Pantoja
NCOC( 997310 ) BACTERIANA, APLICO DOS GOTAS DE
SOLUCIÓN REVELADORA DE PLACA EN LA
LENGUA Y PIDO AL PACIENTE QUE LA
PASE POR TODAS LAS SUPERFICIES DE
LOS DIENTES. OBSERVO E INDICO AL
PACIENTE CUÁLES SON ESAS ZONAS
DONDE SE ACUMULA MÁS LA PLACA.
REALIZO PROFILÁXIS DENTAL CON PASTA
Y CEPILLO PROFILÁCTICO.
2017-8-24 11:0 890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ REALIZO EXAMEN CLÍNICO DE Viviana Florez Pantoja
POR ODONTOLOGIA GENERAL( EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL.
890203 ) OBSERVO TEJIDOS Y MUCOSAS ORALES
SANAS, SIN ALTERACIÓN, TEJIDOS
GINGIVALES LEVEMENTE INFLAMADOS
DEBIDO A LA ACUMULACIÓN DE PLACA
BACTERIANA. REALIZO INGRESO AL
PROGRAMA DE SALUD BUCAL ,REALIZO
LA DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS Y
PLANTEO EL TRATAMIENTO A SEGUIR
SEGÚN LAS NECESIDADES DEL PACIENTE.
2018-3-14 9:28 890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ REALIZO EXAMEN CLÍNICO DE Natalia Yepes Beltran
POR ODONTOLOGIA GENERAL( EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL.
890203 ) OBSERVO TEJIDOS Y MUCOSAS ORALES
SANAS, SIN ALTERACIÓN, REALIZO
INGRESO AL PROGRAMA DE SALUD
BUCAL ,REALIZO LA DESCRIPCIÓN DE LOS
HALLAZGOS Y PLANTEO EL
TRATAMIENTO A SEGUIR SEGÚN LAS
NECESIDADES DEL PACIENTE.

Impreso: 2/8/2019 6:59:25 PM 7

 HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Fecha Ingreso: 08/02/2019 Hora Ingreso: 01:17 PM Número Ingreso: 1785732 N° Historia: 1754063
Fecha Atención: 08/02/2019 Hora Atención: 06:37 PM Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención: 08/02/2019 Hora Fin Atención:06:59 PM Tipo Consulta: Evaluación de Riesgo
Prestador de Salud:

Datos Paciente

Nombre: JOAQUIN HERRERA ESPEJO Tipo Beneficiario: FAMILIAR Estado Civil: CASADO

Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 923537 Fecha Nacimiento: 30/04/1939

2018-3-14 9:30 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Natalia Yepes Beltran
SALUD POR ODONTOLOGIA REFUERZO TÉCNICA DE CEPILLADO CON
MACROMODELO Y CEPILLO DENTAL,
PARA REMOVER LA LA PLACA DE
PROTESIS TOTAL SUPERIOR E INFERIOR Y
DEL DEINTE PRESENTE 47. RECALCO LA
IMPORTANCIA DE IMPLEMENTAR SU USO
EN LA RUTINA DE HIGIENE ORAL.
2018-3-14 9:35 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL REALIZO CONTROL DE PLACA Natalia Yepes Beltran
NCOC( 997310 ) BACTERIANA OBSERVO E INDICO AL
PACIENTE CUÁLES SON ESAS ZONAS
DONDE SE ACUMULA MÁS LA PLACA.
REALIZO PROFILÁXIS DENTAL CON PASTA
Y CEPILLO PROFILÁCTICO.
2019-2-8 18:57 890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ REALIZO EXAMEN CLÍNICO DE Natalia Yepes Beltran
POR ODONTOLOGIA GENERAL( EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL.
890203) OBSERVO TEJIDOS Y MUCOSAS ORALES
SANAS, SIN ALTERACIÓN, REALIZO
INGRESO AL PROGRAMA DE SALUD
BUCAL ,REALIZO LA DESCRIPCIÓN DE LOS
HALLAZGOS Y PLANTEO EL
TRATAMIENTO A SEGUIR SEGÚN LAS
NECESIDADES DEL PACIENTE.
2019-2-8 18:58 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN DOY INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL, Natalia Yepes Beltran
SALUD POR ODONTOLOGIA( REFUERZO TÉCNICA DE CEPILLADO CON
990203) MACROMODELO Y CEPILLO DENTAL,
PARA REMOVER LA PLACA DE PROTESIS
PARCIAL SUPERIOR E INFERIOR Y DE LOS
DIENTES PRESENTES. RECALCO LA
IMPORTANCIA DE IMPLEMENTAR SU USO
EN LA RUTINA DE HIGIENE ORAL.

Información Prestador de Salud

Nombre Prestador de Salud: CONVENIO CLINICA SAN Ciudad Prestador de Salud: La Hormiga
JORGE
Profesional: Natalia Yepes Beltran Especialidad Profesional: ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL
ADULTO
Registro Médico: 1085274339 Identificación Profesional: 1085274339

Impreso: 2/8/2019 6:59:25 PM 8