ANEXO Nº 01

REVISION DE VEHICULOS – CAMIONETA

Institución ________________________ Tipo de vehículo ______________ Marca __________

Modelo _______________ Año de Fabricación _______ Patente __________ Kilometraje _________
Nombre del Conductor ____________________________________ Licencia ______________________
Vencimiento de RevisiónºT Técnica ______________ Horometro Próximo Mantenimiento
________

MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA

SISTEMAS O ACCESORIOS BUEN MAL OBSERVACIONES
SI NO
ESTADO ESTADO

Asientos

Bocina

Botiquín

Caja de Herramientas

Calefacción

Cuñas

Dirección

Extintor

Gata

Instrumentos de tablero

Lavaparabrisas

Llave de Ruedas

Luces de Trocha/Posición

Rueda de repuesto

Triángulos reflectantes

APROBADO RECHAZADO

OBSERVACIONES GENERALES ______________________________________________________________

SISTEMAS O ACCESORIOS BUEN ESTADO MAL ESTADO OBSERVACIONES

Conos de señalización mínimo 2

Jaula Antivuelco

Fecha ______________ Nombre y firma del Revisor __________________________________________

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Revisar apariencia general y estado, ventanas, espejos y luces.
LUCES B M ESPEJOS B M
Intermitente Izquierdo Lateral Izquierdo
Intermitente Derecho Lateral Derecho
Bajas
Altas VENTANAS Y PUERTAS
Frenos B M
Retroceso Alza vidrios Izquierdo
Micas Alza vidrios derecho
Luces de Estacionamiento Parabrisas
Chapas Puertas

Revisar el nivel de aceite del motor.

SI NO
Max. ¿Relleno el Nivel?

Nivel de la Inspección 1/2 Cantidad de Relleno

Min.
SI NO
¿Existen fugas de aceite y/o deterioro en Mangueras, carcazas y conexiones?

Revisar el nivel de enfriamiento del motor. (con motor frio).

SI NO
Max. ¿Relleno el Nivel?

Nivel de la Inspección 1/2 Cantidad de Relleno

Min.
SI NO
¿Existen fugas del refrigerante y/o deterioro en las conexiones o manguera?

Revisar Sistema de Frenos.

SI NO SI NO
¿Funciona freno de servicio? ¿funciona freno estacionamiento?

Nivel de la Inspección Relleno el Nivel

Max Min.

Revisar condiciones y aire de neumáticos.

ESTADO DE NEUMATICOS B M B M
Neumático Delantero Izq. Neumático DelanteroDer.
Neumático Trasero Izq. Neumático Trasero Der.
PRESION NEUMATICOS RANGO RANGO
Neumático Delantero Izq. Neumático DelanteroDer.
Neumático Trasero Izq. Neumático Trasero Der.

FECHA ULTIMO CHEQUEO EXTERNO B M

Revisar Presión y estado Neumático de Repuesto

Revisar estado de tuercas de neumáticos.

B C/Observ. B C/Observ.
Neumático Delantero Izq. Neumático DelanteroDer.
Neumático Trasero Izq. Neumático Trasero Der.
NOTA: Indicar con Observaciones cuando se detectó suelta y hubo que reapretar

Revisar sistema de Combustible.

SI NO SI NO
¿Hay filtraciones alrededor del
¿existe filtración en otro lugar?
filtro?(con motor encendido)

Revisar nivel de Electrolítico en batería.

SI NO SI NO
¿El nivel está en el máximo?
¿Relleno el nivel?

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OBSERVACIONES:

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