HISTORIA ESTRUCTURADA DEL DESARROLLO

ENTREVISTA PSICOLOGICA
Fecha de Evaluación: __ __ / __ __ / __ __ __ __
Entrevistador: ______________________________
Niño: _____________________________________ Fecha de Nacimiento: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Dirección: _________________________________ Edad (Años): __ __

_____________________________________________________________________________
Teléfono/Email: ________________________________________________________________
Centro: ______________________________________________________ Sexo: ___________
Curso: _______________________________________________________________________
NOMBRE DEL PROFESOR o TUTOR: ________________________________________________

I. PERSONA QUE RESPONDE AL CUESTIONARIO

Nombre:
Relación con el niño:
MOTIVO DE CONSULTA:
¿Por qué busca ayuda para el niño?

¿Quién le recomendó nuestro servicio?

¿Qué tipo de servicio busca para el niño (por ejemplo, cambio de colegio, terapia, examen
psicológico, evaluación de la custodia, etc.)?

II. PADRES
Nombre de la MADRE:
Características de personalidad:
Antecedentes hereditarios de enfermedad mental:
Profesión:
Centro de trabajo:
Enfermedades que padece:
Nombre del PADRE:
Características de personalidad:
Antecedentes hereditarios de enfermedad mental:
Profesión:
Centro de trabajo:
Enfermedades que padece:

IV. CUIDADO DEL NIÑO

Si las personas responsables del niño trabajan fuera de casa, por favor, complete la siguiente
información.
¿Quién cuida al niño cuando se van los responsables?
¿Durante cuántas horas al día está el niño en esta situación?
¿Cuantas personas diferentes se encargan del niño? (Por favor, explique)

V. HISTORIA FAMILIAR
¿Se lleva mejor el niño con uno de los padres que con el otro? No SÍ
Si es así ¿con cuál?
¿Ha vivido el niño experiencias de separación, divorcio o muerte de los padres? No Si

Si es así ¿qué edad tenía el niño en ese momento? Por favor, describa las circunstancias.
Si los padres están separados o divorciados ¿quién tiene la custodia del niño?
¿Con qué frecuencia ve el otro padre al niño?
Semanalmente Una o dos veces al mes Pocas veces al año Nunca

VI.HERMANOS
Por favor, anote los datos de todos los hermanos o hermanas, y cualquier otro niño que viva con la
familia.
Edad Sexo Relación con el niño ¿Viven en la casa?
_______ __________ _______________________________ _________________
_______ __________ _______________________________ _________________
_______ __________ _______________________________ _________________
_______ __________ _______________________________ _________________
¿Cómo se lleva el niño con ellos?

VII. RELACIONES FAMILIARES

 Circule las actividades en las que participa frecuentemente el niño junto a la familia.
Cine Comidas Conversaciones Visitas a familiares/amigos Televisión
Juegos Deportes Viajes Actos religiosos Otras
¿Cada cuánto tiempo ve el niño a sus abuelos?
Semanalmente Una o dos veces al mes Pocas veces al año Nunca

¿Qué es lo que más le gusta a usted del niño?

¿Qué es lo que le resulta más difícil en la educación del niño?

¿Qué le gustaría que fuera cuando sea mayor?
¿Quién se encarga de la disciplina en casa? ¿Están de acuerdo todas las personas que cuidan al
niño con el tipo de disciplina?
Describa las técnicas de disciplina:

VIII. EMBARAZO
¿Fue un embarazo deseado? NO SI
¿Tuvo la madre supervisión médica? NO SI

Número de embarazos y abortos anteriores:

Indiqué si se produjeron complicaciones durante el embarazo:

VIX. NACIMIENTO
¿Cuándo nació el niño? _________
¿Qué edad tenía la madre? ¿Qué edad tenía el padre? _________
¿Qué edad tenía la madre cuando tuvo su primer hijo? _________
¿En qué hospital nació? ¿Ciudad? ______________________________________________
Duración del embarazo (en semanas) ______Peso al nacer: _____________
Duración del parto (en horas): _____ Puntuación Apgar: ______
Estado del niño al nacer: _____________________________________________________
Estado de la madre: _________________________________________________________
Indique si se produjo alguna de las siguientes complicaciones durante el parto:
Uso de Fórceps
Nacimiento de nalgas
Parto inducido
Parto por cesárea
Otras complicaciones: ________________________________________________________
Incubadora: ¿Cuánto tiempo? _______
Ictericia: alteración de la bilirrubina ¿Necesitó luz? NO SI durante: __________________
Problemas respiratorios justo después de nacer: Descríbalas
_____________________________________________________________________________
¿Necesitó oxígeno? NO SI durante: ______________________________________________

¿Se usó anestesia durante el parto? No Si de tipo __________________________________

Duración de la estancia en el hospital (en días) Madre: _________ Niño: _______

X. DESARROLLO PSICOMOTOR/LENGUAJE
¿A qué edad hizo el niño lo siguiente? Por favor indique los meses o los años de edad.
Darse la vuelta
Sentarse por el mismo
Gatear
Ponerse de pie
Caminar por sí mismo
Subir las escaleras
Bajar escaleras
Mostrar interés o sentirse atraído por sonidos
Comprender las primeras palabras
Decir las primeras palabras
Hablar diciendo frase
¿Se crió con pecho? O No O Sí ¿Cuándo fue destetado?
¿Se crió con biberón? O No 0 Si ¿Cuándo dejó el biberón?
¿Cuándo dejó los pañales? Días Noches
¿Se orino en la cama después de dejar los pañales? No Si hasta: __________________
¿Se ensució en la cama después de dejar los pañales? O No O Si hasta: _______________
¿Hubo razones médicas para orinarse o ensuciarse en la cama? 0 No O Si descríbalo:
¿Ha sufrido el niño alguno de los siguientes problemas? EN CASO Afirmativo, POR FAVOR,
DESCRÍBALO.
Dificultad al caminar ....................... O No 0 Si
Poca claridad en el habla ................. O No O Si
Problemas de alimentación ................ O No O Si
Problemas de bajo peso .................... O No O Si
Problemas de sobrepeso .................... O No O Si
Cólicos ................................................ O No O Si
Problemas para dormir ....................... O No 0 Sí
Trastornos alimenticios ..................... O No O Si
Dificultad para aprender a montar en bicicleta ………. O No O Si
Dificultad para aprender a saltar ...... O No O Si
Dificultad para aprender a tirar o atrapar pelotas O No OSi
Durante los primeros 4 años, ¿notó algún problema especial en algunas de las siguientes áreas? EN
CASO AFRMATNO POR FAVOR descríbalo:

Comida 0 No O Si
Coordinacion motora O No O Si
Demasiadas horas de sueño O No O Si
Pataletas O No O Si
Pocas horas de sueño O No O Sí
Problemas en el crecimiento O No O Si
Separado de los padres O No O Si
Llanto excesivo O No O Si

¿Qué mano usa para escribir o dibujar? O D O I ¿Y para comer? 0 D O I ¿Para otras actividades
(lanzar, etc.)? O D O I ¿Lo han forzado a cambiar de mano para escribir? O No O Sí

X. DESARROLLO PSICOSEXUAL
Primeras muestras de intereses sexuales:
Comportamiento según su género:
Curiosidad en sus áreas genitales:
Respeto por su cuerpo y el de los demás:
Experiencias de abuso:
Primera menstruación o eyaculación:
XI. Cuidado médico
Médico del niño
Dirección ¿Con qué frecuencia va al médico?
¿Está tomando algún medicamento? O No O Si (EN CASO AFIRMATlVO INDIQUE TIPO Y MOTIVO)

¿Ha recibido el niño tratamiento psicológico alguna vez? O No O Si

En caso afirmativo indique el nombre del terapeuta

Celular del terapeuta:
Tipo de tratamiento:
¿Le han hecho al niño algún examen neurológico?

En caso afirmativo, nombre del neurólogo

Razón del examen

¿Le han hecho al niño algún examen psicológico o psiquiátrico? O No O Si

En caso afirmativo nombre del profesional:

Razón del examen

Fecha del examen:

XII. DESARROLLO SOCIO-EMOCIONAL

Tiene problemas para relacionarse o jugar con otros niños O No O Sl
En caso afirmativo, descríbalos
Se pelea frecuentemente con otros niños O No O Si
Prefiere jugar con niños más pequeños O No O Si

Le cuesta trabajo hacer amigos O No 0 Si

Prefiere jugar solo O No O Sí
¿Hay otros niños en el vecindario con los que podría jugar? O No O Si
¿Qué papel desempeña el niño en los juegos de grupo (por ejemplo, líder. agresor, etc.)?
XIII. AFICIONES E INTERESES ¿Qué actividades le gusta al niño?
Deportes
Pasatiempos
Otros
¿Ha disminuido últimamente el interés del niño en participar en estas actividades? O No O Si
En caso afirmativo, descríbalo

XIV. CONDUCTA Y TEMPERAMENTO

Por favor, indique si el niño muestra cualquiera de las siguientes conductas:
Se sobreexcita fácilmente en el juego O No O Si
Parece demasiado activo en el juego O No O Si
Le cuesta mantener la atención O No O Si
Parece impulsivo O No O Si
No se controla O No O Si
Reacciona exageradamente ante los problemas O No O Si
Está triste la mayor parte del tiempo O No O Si
Se siente incómodo al conocer gente nueva O No O Si
No demuestra afecto O No O Si
Requiere mucha atención de los padres O No O Si
Oculta sus sentimientos O No O Si
Tiene miedos O No O Si

En caso afirmativo, describalos

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Que provoca el enfado de niño? __________________________________________________
XV. HABILIDADES ADAPTATIVAS
Por favor, indique si el niño realiza las siguientes actividades:
Duerme solo: ____________ Horario: ________________
Se viste solo O No O Si
Se baña solo O No O Si
Compra regalos para otros O No O Si
Ayuda en las tareas del hogar O No O Si
Sabe obtener ayuda o llegar a casa si se pierde O No O Si
Tiene buenos modales en la mesa O No O Si
Dice ¨porfavor¨ y ¨gracias¨ O No O Si
Sabe leer la hora correctamente O No O Si
¿Recibe el niño dinero para sus gastos? O No O Si
En caso afirmativo, ¿en qué lo gasta?
_____________________________________________________________________________
XVI. HISTORIAL ESCOLAR
Educación infantil

¿Asiste o asistió a una escuela infantil? O No O Sí ¿A qué edad?

¿Cuántas horas por día? ___________ Días por semana _________________

¿Mostró algún problema? O No O Si

En caso afirmativo, describalo
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Escuela primaria y secundaria

Ha cambiado de colegio por razones distintas a una progresión académica normal 0 No O Si
En caso afirmativo, ¿cuándo y por qué?

Ha reprobado algún curso escolar O No O Si En caso afirmativo ¿cuándo y porqué?

En caso afirmativo, describa si tiene dificultades con las matemáticas O No O Si

Describa los resultados de sus últimas notas o calificaciones:

¿Ha sido evaluado para adaptaciones curriculares o educación especial? O No O Si

En caso afirmativo, ¿Cuándo?

Actualmente va a clases de apoyo y refuerzo o de educación especial O No O Sí

En caso afirmativo, ¿qué tipo de clases? Horas al día ______________
Le molesta ir a la escuela No Si

Falta frecuentemente a la escuela O No 0 Sí

En caso afirmativo, ¿por qué?

Si está en bachillerato ¿cuánto le falta para terminar? le preocupa la calidad del colegio o de los
profesores del niño O No O Si
En caso afirmativo, describa

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