ASSESMEN GERIATRI Commented [PU1]:

1. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar
Alamat : Jalan Wonosari
Nomor Telepon :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Kegiatan Sekarang : Mengurusi rumah dan belanja
Nama orang terdekat : Tn. S
Orang yang tinggal serumah : Suami dan seorang anak
Jumlah anak : Laki – Laki : 1 Perempuan : 5
Jumlah Cucu : Laki – Laki : 1 Perempuan : 1
Jumlah cicit : Laki – Laki : - Perempuan : -
Asesmen dibuat tanggal : 13 Juni 2012

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

Penglihatan Ada 2 bagian ; Terdapat Ya
1. Pertanyaan “Apakah anda mempunyai ketidakmampuan
kesulitan dalam berkendara, menonton TV melihat dalam
atau membaca atau melakukan aktifitas jarak >20/40 dengan
sehari – hari karena penglihatan anda?” kartu snellen.
2. Jika Ya; lakukan tes mata dengan kartu
snellen saat pasien memakai lensa koreksi
(bila memungkinkan). Atau jika tidak
memungkinkan bisa juga dilakukan tes
membaca koran.
Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes Ketidakmampuan Ya
pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz. untuk mendengar
Jika tidak memungkinkan lakukan tes frekuensi 1000 – 2000
bisik pada masing – masing telinga Hz atau tes bisik pada
pasien. kedua telinga atau di
salah satu telinga.
Monilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien Tidak mampu Tidak
untuk melakukan instruksi “ Berdiri dari melakukan instruksi
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke dalam waktu 15 detik.
kursi, duduk secara berurutan.”
Inkontinensia Urin Ada 2 bagian ; Ya untuk kedua Tidak
1. Pertanyaan “ Tahun lalu apakah anda pertanyaan
pernah mengompol?”
2. Jika Ya : “Pernahkah anda mengompol
dalam selang waktu enam hari?”
 Nutrisi, Penurunan Ada 2 bagian : Jika terdapat Tidak
berat badan 1. Pertanyaan : “Apakah berat anda turun penurunan berat badan
10 lb (pound) dalam 6 bulan ini tanpa dan pada berat badan
usaha untuk itu ?' yang < 100lb
2. Timbanglah berat badan pasien.
Memori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat Ya
pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan kembali
mengingat 3 benda yang diucapkan setelah lebih dari 1
pemeriksa untuk diingat kembali jika menit.
ditanyakan oleh pemeriksa).
Depresi Pertanyaan : “Apakah anda sering merasa Ya untuk pertanyaan Tidak
sedih atau depresi?” tersebut.
Keterbatasan Fisik Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah satu Ya
“Apakah anda dapat.......” atau lebih dari
1. “melakukan aktifitas berat seperti jalan pertanyaan tersebut.
cepat atau bersepeda?'
2. “pekerjaan berat di rumah seperti
membersihkan jendela, pintu, dinding?”
3. “pergi belanja ke tempat grosir atau
kain ?”
4. “pergi ke suatu tempat yang agak jauh
dengan berjalan ?”
5. “mandi, baik dengan spon, bak mandi,
shower?”
6. “berpakaian seperti memakai kaos,
mengancingkan dan menarik risleting,
memakai sepatu ?”

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien
Sesak napas (Asma Bronchiale)

b. Riwayat opname di RS pembedahan/operasi

Tidak pernah

c. Riwayat kesehatan lain

Pemerikasaan kesehatan sebelum 7 bulan yang lalu kontrol ke dokter rutin tiap bulan untuk
asmanya.
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan tidak pernah.
Lain lain

d. Riwayat Alergi
 Asma kambuh ketika kedinginan.

e. Kebiasaan dan lingkungan

Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh) seperti lantai tidak
licin, tidak banyak tangga, dll?

f. Riwayat obat – obatan yang diminum saat ini

Berapa banyak obat – obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan oleh dokter,
membeli sendiri vitamin dan berapa dosisnya?
Salbutamol dosis 2mg 3X sehari
Methil prednisolon 4mg 3X sehari
Gliseril Gualakolat 100mg 1X sehari
Inhaler = Fenoterol + Hydrobromide jika sesak
Bagaimana cara anda meminum obat? Kotak obat/diingatkankeluarga/daftar/jika ada gejala
saja.
Cara minum obat yang tablet secara oral sesuai dosis, sedangkan yang inhaler ditekan lalu
dihisap. Pasien minum obat secara teratur karena kesadaran sendiri.

g. Ringkasan Gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K)
Brikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
- Anoreksia
- Lelah / capai
- BB turun
- Insomnia
- Nyeri kepala
- Gangguan penglihatan
- Gangguan pendengaran
- Gangguan gigi tiruan
- Batuk / mengi
- Sesak napas
- Tak enak pada dada waktu kerja
- Sesak waktu tidur
- Sembab di kaki
- Jatuh
- Pingsan
- Nyeri telan
- Blok kesehatan usia lanjut
- Nyeri perut
- Gangguan BAB (terdapat darah)
- Gangguan BAK (kencing malam)
- Gangguan kaki;
- Lemah / lumpuh setempat / gangguan rasa
- Gangguan penglihatan sementara
- Sering lupa
- Depresi
- Mengembara/kelakuan aneh
h. Penapisan depresi
 Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan
yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda ;
➢ Mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (jarang, ketika sudah minum
obat, asma yang diderita pasien jarang kambuhjadi kegiatannya jarang yang terhalangi oleh
asma).
➢ Merasa gugup (jarang sekali)
➢ Merasa tenang dan damai (sering)
➢ merasa sedih sekali (jarang)
➢ bahagia (sering)
➢ sangat sedih dan tidak ada satupun yang dapat menghibur (jarang sekali)
➢ merasa tidak ada lagi yang diharapkan (jarang sekali)
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang – kadang, jarang sekali,
dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi
(kecuali no 3 dan 5).

I. Keterbatasan Fungsiona
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda
membatasi kegiatan anda dalam melakukan ;
➢ Pekerjaan berat (angkat barang, lari dll)
➢ Pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
➢ pekerjaan rumah yang ringan
➢ pekerjaan di kantor
➢ membungkuk, berlutut, sujud
Pasien menjelaskan bahwa beliau tidak mengalami adanya keterbatasan, beliau menjelaskan bahwa
beliau masih sanggup mengangkat beras seberat 2 kg. Setiap pagi beliau ke pasar, setiap hari
melakukan pekerjaan rumah, dan setiap pagi jam 3 terbangun dan melaksanakan sholat tahajud.

j. Apa yang anda harapkan dari assesmen ini? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien
terhadap kesehatannya kini, jika lebuh dari satu maka dibuat prioritas).

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Compos Mentis

2. Antropometri : TB : 160 cm
BB : 63 kg
IMT (BMI) : 24
Kesimpulan : BMI pasien dalam batas ideal
3. Tanda Vital : Tekanan darah ;
Berdiri : 130/90 mmHg
Duduk : 130/90 mmHg
Berbaring : 140/90 mmHg
(Jarak 2 menit)
Nadi : 96 X/menit
Respirasi : 16 X/menit
Suhu : 37.2 C
 4. Kulit : Kulit keriput

5. Pendengaran : Tidak dapat mendengar suara bisik – bisik

6. Penglihatan : Tidak jelas menonton tv pada jarak > 1 meter

7. Mulut, sendi rahang & gigi : dalam batas normal

8. Leher : dalam batas normal

9. Dada : dalam batas normal

Paru – paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Auskultasi
terdengar suara wheezing dan ekspirasi memanjang.
Kardiovaskuler (jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

11. Muskuloskeletal : dalam batas normal

C. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :
a. Darah rutin :-

b. Urin rutin :-

c. Profil lipid : Kolesterol :- HDL : - LDL :- Trigliserid :-

d. Faal hati :-

e. Faal ginjal :-

f. Faal jantung :-

g. Gula darah : gula darah sewaktu 229 mg/dl

2. Radiologi :-
3. EKG :-
4. Lain – lain : asam urat 3,9 mg/dl

D. DAFTAR MASALAH

1. Asma Bronkhiale
2. .
3. .
4. dst
 KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT
(Instruksi : Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini : cukup
b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir : tidak pernah

2. Kemampuan melakukan kegiatan

a. Kemampuan melakukan aktifitas hidup sehari – hari / activity daily living (AHS/ADL)

Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan
orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan I A
Memakai baju I A
Mandi I A
Makan I A
BAB/BAK I A
Berdandan I A

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS Instrumental/ADL)

Menggunakan telepon I A
Berbelanja I A
Menyiapkan makanan I A
Mengerjakan pekerjaan rumah I A
Meminum obat I A
Mengatur keuangan I A
Mencuci I A
Bepergian (naik bis, taksi, I A
sepeda dll)

3. Review sistem organ pada usia lanjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton tv, atau membaca karena kurang
jelasnya penglihatan anda? Ya.
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir? Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya.
 f. Apakah anda dapat mengontrol BAB? Ya.
g. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ? _______________
h. Apakah anda meminum alkohol ? Tidak
Jika Ya, berapa banyak alkohol yang anda minum perminggu?

4. Apakah anda tinggal dengan seseorang? Ya. Jika Ya, siapa? Suami dan anak
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat?
Suami, anak dan saudara
Siapa yang membantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan tidak
mampu berkomunikasi? Suami, anak dan saudara.
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No. Pasien : Nama pasien :

No. CM : Umur : tahun

No Nilai
i Orientasi 1. Tanggal 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ii REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien 1.1 Bola 1
diminta menirukan 3 kata yang disebutkan 1
pemeriksa.
1
iii ATENSI/KALKULASI (serial 100 – 7 atau 14 , 93 atau U 1
sebut urutan huruf dari belakang kata 1
WAHYU
1
1
1
iv REKOL (MEMORI) mengingat kembali 11 - 19. Bola 1
13 20. Melati 1
21. Kursi 1
v BAHASA – Penyebutan pasien diperintahkan 22. jam tangan (arloji) 1
untuk menyebutkan benda yang ditunjukkan 23. Pensil 1
pemeriksa
Pengulangan 24. Namun, tanpa dan bila 1
Pengertian verbal (perintah kalimat 25 – 27) 25. Ambil kertas dengan tanda tangan 1
Mengetahui pengertian terhadap suatu 26. Lipatlah menjadi 1
permintaan pada pasien
Membaca dan pengertian terhadap bahasa 28. Tutup mata anda 1
tulisan
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) 29. Tulis kalimat lengkap 1
vi KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 1

NILAI MMSE
NILAI MMSE 30

PENILAIAN

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (Aazl,2003;Soejono ef
a/,2006)

Normal = >28
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 – 28
Probabilitas kognitif terganggu/dugaan demensia = 17 – 23
Gangguan kognitifdefinitif = 0 – 16
 SKALA DEPRESI USIA LANJUT

Nama pasien :
Tanggal :

Instruksi : Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda.

No Pertanyaan Jawaban Skor

1 Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Tidak
2 Pernahkah anda meninggalkan aktifitas dan hobby anda ? Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong? Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Tidak
5 Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu? Ya
6 Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda? Tidak
7 Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu? Ya
8 Apakah anda sering merasa sering tidak terbantu? Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan Tidak
melakukan hal baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya ingat / Ya
konsentrasi anda?
11 Menurut anda, apakah hidup itu indah? Ya
12 Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang? Tidak
13 Apakah anda merasa penuh dengan energi? Ya
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi sekarang? Tidak
15 Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada anda? Ya

Total

Interpretasi pemeriksaan skala depresi usia lanjut : SKALA DEPRESI GERIATRI :

1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
 13. Tidak
14. Ya
15. Ya

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1

Skor 0 – 5 adalah Normal
Skor diatas 5 mengarah pada depresi
Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut

Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10

Gejala utama Ya Tidak

Dirinya merasa sedih
Energi tidak ada/berkurangnya energi
Penurunan minat/hobby
Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkembang
Rasa bersalah dan tidak berguna
Tidak mau makan/nafsu makan berkurang
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Selalu was was pada masa depan (pandangan masa depan yang
berkurang atau pesimistis)
Seksual/libido berkurang
Sulit tidur
Ingin merusak diri

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya.

Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama, dan 4 gejala lainnya.
Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama, dan > 4 gejala lainnya.
 ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIF

1. Apakah 1 – 2 bulan terakhir ada perubahan berat badan? NAIK TETAP TURUN
2. Apakah ada perubahan nafsu makan? YA TIDAK
3. Apakah ada : perubahan pembauan ______ ______
pengecapan lidah ______ ______
4. Apakah ada masalah : mengunyah ______ ______
menelan ______ ______
5. Apakah ada masalah dengan gigi ______ ______
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ______ ______
sembelit ______ ______
mual ______ ______
muntah ______ ______

A. POLA MAKAN

1. Kebiasaan makan pagi : Ya

2. Kebiasaan makan siang : Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya
4. Kebiasaan selingan/ngemil : Tidak. Ya, sebutkan
5. Alergi makanan : Tidak, Ya, sebutkan
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi ;
a. Makanan pokok ; Nasi, tiwul
b. Lauk hewani : ayam, ikan, pasien mengaku jarang memakan lauk hewani.
c. Lauk nabati : tahu, tempe.
d. Sayuran : Sayur nangka, dll.
e. Buah – buahan : Sehari – hari pasien jarang makan buah, namun beliau mengaku ketika
musim buah tertentu beliau ikut makan buah tersebut, misalnya buah rambutan, duku dll.
f. Minuman : Teh hangat

ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis jenis rasa makanan ? Ya

Jika Tidak, jelaskan.......................................................
2. Apakah saat ini memakai gigi tiruan? Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama............................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Tidak
Jika Ya, jelaskan.............................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar? Tidak
5. Apakah menu makanan sehari – hari dalam bentuk lembek? Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga setelah makan? Tidak
Jika Ya, jelaskan.............................................................................................
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan? Tidak
Jika Ya, jelaskan letaknya.................................................................
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang? Tidak
 9. Apakah saat ini sedang meminum obat obatan tertentu? Ya.
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa : Asma Bronchial.
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan? Tidak.
Jika Ya, apa yang dilakukan.................................................................

Skor untuk setiap jawaban “Ya” bernilai 1

1 – 3 = Gangguan ringan
4 – 6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
>7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. S
Umur : 65 tahun
Alamat : Jl. Wonosari
Pekerjaan : Tidak bekerja

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
B. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING / RENCANA PENATALAKSANAAN

*Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri
FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan Asesmen Geriatri.