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Capítulo 22: Traumatismos craneoencefálicos

Roger L. Humphries, MD

MANEJO INMEDIATO DE PROBLEMAS POTENCIALMENTE MORTALES

Inmovilización de la columna cervical
Debe sospecharse lesión a la columna cervical en cualquier paciente con un traumatismo contuso a la cabeza hasta
que se pruebe lo contrario. Las heridas penetrantes al torso y extremidades no relacionadas con traumatismos
contusos rara vez se asocian con lesiones de la columna cervical, en tanto las lesiones a la columna cervical se
asocian con 5% de cualquier traumatismo contuso a la cabeza; mientras mayor sea la fuerza, mayor la incidencia de
lesiones asociadas. La inmovilización de la columna cervical durante el transporte de un paciente con lesiones
potenciales debe incluir un collarín cervical del tamaño y ajuste apropiados, inmovilizadores laterales de cabeza y
una tabla espinal rígida a la que está sujetado el paciente. Durante la exploración, inmovilice la columna cervical del
paciente por medio de estabilización manual y la maniobra de giro, pero no aplique tracción a la columna cervical.

Vías respiratorias
La hipoxia se asocia con un aumento en la morbilidad y mortalidad de pacientes traumatizados, en el caso de
pacientes con traumatismos craneoencefálicos, la hipoxia es un factor de riesgo independiente de mortalidad con
una incidencia 50% mayor que en pacientes sin hipoxia; por ende, la hipoxia debe evitarse o corregirse de manera
inmediata, por lo que todo paciente con traumatismo craneoencefálico debe recibir oxígeno al 100% mediante
mascarilla no recirculante con reservorio como terapia inicial, y mantenga permeable la vía aérea mediante la
aspiración de sangre y secreciones según sea necesario, retire objetos extraños, dientes avulsionados y prótesis
dentales. La pérdida del reflejo faríngeo, la incapacidad para depurar secreciones de manera adecuada o una
puntuación de ocho o menos en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) son indicaciones para asegurar las vías
respiratorias con una sonda endotraqueal. Utilice su juicio clínico para determinar si el paciente requiere de
intubación en otras situaciones, con un énfasis en la permeabilidad de las vías respiratorias durante la reanimación,
exploración y transporte del paciente, ventile a los pacientes apneicos o en hipoventilación con un ambu y oxígeno al
100% hasta que sea posible intubarlos. La ventilación excesiva también resulta peligrosa para la cabeza del paciente
lesionado, ya que la hipocarbia puede conducir a vasoespasmo cerebral y complicar su evolución; evite el uso de una
bolsa para proporcionar ventilación de presión positiva en pacientes que se encuentran respirando activamente, ya
que esto induce la distensión gástrica.

Lleve a cabo la intubación al tiempo que se mantiene la inmovilización y el alineamiento cervical en forma manual
sin aplicar tracción. Debe considerarse seriamente el uso de la intubación de secuencia rápida en todo paciente; una
vez que los sedantes y paralizantes hayan surtido efecto, retire el collarín cervical y conserve la estabilización manual.
Después de la intubación, asegure la sonda endotraqueal y vuelva a colocar el collarín cervical.

Es preferible la intubación orotraqueal debido a las dificultades técnicas que representa la intubación nasotraqueal,
así como a causa de las complicaciones de sangrados, elevación de la presión intracraneal y el posible paso de la
sonda endotraqueal a través de la lámina cribosa al interior del cráneo, pero si no puede lograrse la intubación
orotraqueal, intube al paciente mediante la técnica retrógrada de Seldinger, con intubación guiada por fibroscopio o
lleve a cabo una cricotirodotomía dependiendo del equipo inmediatamente disponible, el estado clínico del paciente
y los procedimientos en los que más especializado se encuentre el médico. Además de esto, considere un dispositivo
temporal, como una mascarilla laríngea, en el caso de pacientes difíciles de intubar; justo después de la intubación
confirme la colocación de la sonda endotraqueal mediante la auscultación de los campos pulmonares y el epigastrio,
también pueden utilizarse dispositivos adicionales, tales como capnógrafos y aparatos de aspiración para confirmar
la colocación de la sonda. Los datos muestran que cualquier prueba única de colocación de una sonda endotraqueal
es sustancialmente menos precisa que utilizar dos pruebas para confirmar su posicionamiento, así como también
debe utilizarse una radiografía portátil de tórax para visualizar la posición de la sonda endotraqueal. Después de una
intubación exitosa, coloque una sonda orogástrica. Evite las sondas nasogástricas en pacientes con traumatismos
cefálicos por las mismas razones por las que debe evitarse la intubación nasotraqueal.

Cualquier cambio en el estado o saturación de oxígeno del paciente, así como cualquier desplazamiento del mismo,
como hacia o desde la carcasa del tomógrafo computarizado (CT), requiere de la reevaluación del posicionamiento
de la sonda endotraqueal mediante su auscultación.

El médico de urgencias debe estar familiarizado con técnicas avanzadas de manejo de las vías respiratorias a fin de
llevar a cabo una intubación de secuencia rápida y garantizar el acceso definitivo a las vías aéreas de cualquier
paciente, en especial de aquellos con traumatismos craneoencefálicos.

Respiración
Una vez que se hayan asegurado las vías respiratorias por medio de una intubación, valore el estado respiratorio del
paciente mediante una gasometría arterial, utilice gasometrías arteriales en serie y monitoree la concentración final
de CO2 a fin de mantener la PCO2 arterial dentro del rango fisiológico normal, ya que la hipercapnia se asocia con
aumentos en morbilidad y mortalidad; la hipocapnia se asocia con disminuciones en la irrigación cerebral y en la
perfusión cerebral. No debe hiperventilarse a los pacientes a fin de disminuir la PCO2 y ésta debe mantenerse en 35
mm Hg o más, la única excepción para mantener una ventilación y PCO2 normales es como medida temporal en
pacientes in extremis a fin de evitar una hernia del uncus. Reevalúe con frecuencia el estado respiratorio de pacientes
que no requieren de intubación. Todo paciente con traumatismo craneoencefálico debe monitorearse mediante
oximetría de pulso durante su valoración.

Circulación
La hipotensión se asocia con aumentos en la morbilidad y mortalidad de pacientes traumatizados. Debe tenerse
cuidado de mantener una presión arterial adecuada, definida como una presión arterial media de más de 90 mm Hg;
así que trate el choque de manera enérgica mediante la administración intravenosa de soluciones de Ringer o salina
normal calentadas y de hemoderivados en caso necesario. Evite líquidos hipotónicos y el uso de líquidos que
contengan glucosa para evitar el riesgo de hiperglucemia, que puede ser dañina para el cerebro lesionado. No
atribuya la hipotensión sólo a la lesión cefálica, ya que las presiones arteriales elevadas asociadas con bradicardia y
depresión respiratoria son un signo de aumento de la presión intracraneal (respuesta de Cushing).

Discapacidad
Establezca una GCS para cualquier paciente con traumatismo craneoencefálico; la escala mide abertura de ojos,
habla y respuestas motoras con puntuaciones totales que van de tres puntos (sin respuesta en todas las categorías) a
15 puntos (completamente normal) y proporciona un método confiable para que los médicos evalúen el grado de
disfunción neurológica y comuniquen sus hallazgos a otros clínicos. Repita la GCS de forma periódica durante la
reevaluación; además, mida la reacción y simetría pupilar, y también tome en cuenta las pruebas de movimiento de
ojos, de muñeca (reflejo oculocefálico; a menos que no se haya excluido la lesión de la columna cervical) y de
estimulación calórica (reflejo oculovestibular), en caso necesario, a fin de estimar el nivel de funcionamiento cortical
y del tronco encefálico del paciente; observe cualquier asimetría o datos neurológicos focales durante la exploración
neurológica. En el caso de los pacientes insensibles, las respuestas motoras pueden evocarse mediante ejercer
presión sobre el lecho ungueal y si las respuestas motoras son asimétricas, la mejor respuesta es un predictor más
confiable de la evolución del paciente y debe utilizarse para calcular la GCS. Es especialmente importante
documentar los hallazgos de la exploración neurológica inicial antes de administrar fármacos sedantes o
paralizantes, en caso de que sea posible.
En cuanto a cualquier paciente con alteraciones del estado mental, se recomienda al clínico que verifique y trate
cualquier causa fácilmente reversible de disminuciones en el nivel de conciencia incluyendo hipoglucemia (glucosa
en sangre mediante punción digital a pie de cama), hipoxemia (oximetría de pulso), sobredosis de narcóticos
(administración de naloxona) y, en el caso de pacientes desnutridos o alcohólicos, encefalopatía de Wernicke
(administración de tiamina).

Exposición
Como en el caso de cualquier paciente traumatizado, es necesario desvestir por completo al paciente y examinar la
totalidad de su cuerpo, incluyendo la espalda. Una vez terminada la exploración inicial, cubra al paciente con
cobertores cálidos. Tenga cuidado de evitar la hipotermia mediante calentar la sala de exploración y mediante el uso
de cobertores y líquidos templados, o bien, recaliente al paciente si ya se encuentra hipotérmico.

MANEJO DE OTROS SÍNTOMAS

Convulsiones
Debe considerarse el tratamiento profiláctico de las convulsiones en el periodo inmediatamente posterior a la lesión
en pacientes con graves traumatismos craneoencefálicos incluyendo aquellos con una GCS de ocho puntos o menos y
aquellos con contusión cerebral, fracturas de cráneo con hundimiento, hematoma intracraneal o heridas penetrantes
de cráneo. En los adultos, la fenitoína, la fosfenitoína o la carbamazepina son los medicamentos de elección,
mientras que en pacientes pediátricos se ha utilizado el fenobarbital como tratamiento profiláctico. Trate cualquier
convulsión postraumática aguda rápidamente con lorazepam, fenitoína, fosfenitoína o fenobarbital a fin de prevenir
el empeoramiento de la hipoxemia asociada con las convulsiones y para limitar lesiones cerebrales secundarias;
continuar la profilaxis durante más de siete días después de la lesión es de beneficios inciertos y, por tanto, no se
recomienda.

Combatividad
Primero evalúe al paciente agresivo para detectar presencia de hipoxia, hipotensión, hipoglucemia y dolor, evite las
medidas de restricción física de ser posible o, en caso de necesitarse, utilícelas sólo el tiempo suficiente para permitir
la adecuada sedación y administración de analgésicos, pero nunca debe permitirse que los pacientes luchen contra
las medidas de restricción física. En ocasiones, los pacientes a los que no se pueda controlar sólo con sedación y
analgesia, requerirán de parálisis e intubación endotraqueal para la protección de la columna vertebral y para llevar a
cabo los estudios diagnósticos.

Control del dolor

Después de la exploración inicial no prive al paciente de sedantes y analgésicos, considere que los narcóticos y las
benzodiacepinas son medicamentos seguros y efectivos para sedación y analgesia y deben utilizarse en dosis lo
bastante elevadas como para resultar eficaces. También es importante tener cuidado de garantizar que los pacientes
paralizados y entubados reciban suficientes medicamentos sedantes y analgésicos.

Hipertensión sistémica
Si hay elevaciones en la presión arterial, evalúe al paciente para una adecuada sedación y analgesia, como se
mencionó con anterioridad, en pacientes con graves lesiones cerebrales, la hipertensión asociada con bradicardia es
un signo ominoso de la elevación de la presión intracraneal; sin embargo, la hipertensión sistólica aislada lo bastante
alta para constituir una urgencia o emergencia hipertensiva es poco común, pero, en caso de presentarse, la
hipertensión sistémica debe tratarse con cautela a fin de evitar un rápido descenso en la presión arterial o una
disminución de la misma por debajo de 10% de los valores iniciales.

Hipertensión intracraneal
Las elevaciones en la presión intracraneal se anuncian mediante bradicardia e hipertensión (respuesta de Cushing),
signos de hernia transtentorial o deterioro neurológico progresivo sin otra causa atribuible. El manitol (0.25-1.0 g/kg
en bolo) es el fármaco de elección para el tratamiento de la presión intracraneal elevada; es de vital importancia
mantener la osmolalidad sérica por debajo de 320 mOsm y conservar la euvolemia con la reposición de líquidos
intravenosos durante la administración del manitol. Una elevación de la osmolalidad sérica por encima de 320 mOsm
puede conducir a una reversión del gradiente osmótico con el subsiguiente aumento de edema cerebral, así que la
administración del manitol debe iniciarse después de interconsulta con un neurólogo, en caso de que sea posible.

Chesnut  RM: Care of central nervous system injuries. Surg Clin North Am 2007;87(1):119–156
[PubMed: PMID: 17127126] . 

TRATAMIENTO URGENTE DE TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

ESPECÍFICOS
LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Aunque a menudo son de naturaleza alarmante, las lesiones de los tejidos blandos de la cabeza causan pocas
secuelas a largo plazo y pueden tratarse con facilidad en la sala de urgencias. No obstante, las lesiones de los tejidos
blandos de la cabeza pueden indicar posibles traumatismos craneoencefálicos de importancia; por ejemplo, un
estudio mostró que cualquier signo de traumatismo por encima de las clavículas es un factor independiente de
predicción de posibles anormalidades intracraneales en imágenes de CT.

1. Laceraciones del cuero cabelludo

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Se diagnostican por medio de la inspección y la palpación.

Pueden ser una fuente significativa de hemorragia.

Evalúe posibles fracturas craneales subyacentes.

Datos clínicos
Las laceraciones del cuero cabelludo se diagnostican principalmente por medio de la palpación y de una inspección
visual del cuero cabelludo del paciente, debe realizarse una exploración completa y detallada del mismo en busca de
cualquier evidencia de laceración o hematoma y, una vez localizada la herida, palpe el área de manera concienzuda
para determinar si hay presencia de cualquier signo de fractura craneal ya que, debido a que el cuero cabelludo está
muy vascularizado, las laceraciones del mismo pueden constituir una fuente importante de pérdidas de sangre.

Tratamiento
La mayoría de las laceraciones del cuero cabelludo pueden cerrarse con facilidad ya sea por medio de grapas o de
suturas simples ininterrumpidas, de manera que recortar el cabello alrededor de la herida puede facilitar el cierre de
las heridas. Como alternativa, puede utilizarse alguna jalea lubricante soluble en agua (p. ej., Surgilube) para
mantener el cabello fuera de la herida durante su cierre; sin embargo, rasurar el cuero cabelludo llega a conducir a un
aumento del riesgo de infección, pues se encuentra extensamente vascularizado y puede cerrarse hasta 12 horas
después de la herida inicial. Cualquier paciente con una laceración del cuero cabelludo que presente alteraciones de
la conciencia debe someterse a un estudio de CT antes de cerrar la laceración. También es necesario irrigar la herida
copiosamente con solución salina normal antes de cerrarla; en ocasiones quizá se requiera de un cierre por planos
con suturas reabsorbibles (capítulo 30).

Indicaciones médicas
A los pacientes con laceraciones del cuero cabelludo sin complicaciones adicionales se les puede dar de alta sin
riesgo, pero debe hacerse un seguimiento a los 3 a 5 días para reevaluación; las grapas o suturas pueden retirarse en 7
a 10 días.
2. Hematoma

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por inspección y palpación.

Considere seriamente un estudio de CT.

Datos clínicos
El hematoma del cuero cabelludo se diagnostica mediante palpación e inspección visual; en sí mismo, el hematoma
tiene muy poca importancia a largo plazo, pero puede ser indicador de anomalías intracraneales más serias, en
especial en niños menores a los dos años de edad cuando el hematoma se localiza en una sección no frontal del
cuero cabelludo. Los pacientes con hematoma del cuero cabelludo y un importante mecanismo de lesión o con
alteraciones en el nivel de conciencia deben someterse a estudios con CT.

Tratamiento
Un hematoma del cuero cabelludo se trata principalmente como un hematoma o contusión en cualquier otra parte
del cuerpo, y los pilares del tratamiento deben ser hielo, elevación y fármacos antiinflamatorios no esteroideos. La
aspiración del hematoma del cuero cabelludo rinde pocos beneficios, si es que alguno, y rara vez debe intentarse.

Indicaciones médicas
Los pacientes que sólo presentan un hematoma en el cuero cabelludo pueden darse de alta sin riesgo alguno y
canalizarse a un seguimiento habitual.

FRACTURAS DE CRÁNEO

Las fracturas de cráneo se asocian de a manera directa con otras anomalías intracraneales de mayor gravedad, los
estudios han mostrado que 40-100% de todas las anormalidades intracraneales se vinculan con fracturas de cráneo y,
a menos que éstas sean abiertas o con hundimiento, las fracturas de cráneo por sí solas típicamente tienen pocas
consecuencias clínicas para los pacientes.

1. Fracturas de cráneo cerradas

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Utilice una CT de cráneo para el diagnóstico ya que muestra fracturas y otras lesiones asociadas.

Datos clínicos
Las fracturas cerradas de cráneo se detectan primordialmente mediante el uso de una CT sin contraste, debido a que
estas fracturas a menudo se asocian con lesiones más graves, es prudente evaluar la lesión con una CT en lugar de
una radiografía simple de cráneo.

Tratamiento
No hay un tratamiento específico para las fracturas lineales de cráneo, sólo se recomienda una cuidadosa
observación para detectar el posible desarrollo de hematoma epidural después de una CT inicial negativa.

Indicaciones médicas
Considere el internamiento u observación extendida de pacientes con fracturas aisladas de cráneo que no exhiban
evidencia de lesiones cerebrales.

2. Fracturas abiertas de cráneo

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Utilice una CT para el diagnóstico, ya que muestra fracturas y otras lesiones asociadas.
Se encuentran subyacentes a las laceraciones del cuero cabelludo.

Alto riesgo de infección.

Datos clínicos
Las fracturas abiertas se encuentran subyacentes a las laceraciones del cuero cabelludo y a menudo se palpan
durante la valoración de estas últimas, y representan un alto riesgo de infección; sin embargo, el diagnóstico
definitivo se lleva a cabo con una CT sin contraste y deben descartarse anormalidades intracraneales de mayor
gravedad. Es probable que haya una fractura abierta del cráneo si se observa neumoencéfalo en la CT (figura 22-1).

Figura 22-1.
Las fracturas de cráneo con hundimiento del hueso temporal derecho y frontal izquierdo sin hundimiento no se
visualizan de manera adecuada en las ventanas de cerebro típicas (A y B), pero se observan claramente en las
ventanas óseas. También note el neumoencéfalo frontal asociado. Las fracturas de cráneo con hundimiento del
hueso temporal derecho y frontal izquierdo sin hundimiento no se visualizan de manera adecuada en las ventanas de
cerebro típicas, pero se observan claramente en las ventanas óseas (C). También note el neumoencéfalo frontal
asociado.
Tratamiento
Debido a que las indicaciones para antibióticos son polémicas en los pacientes con fracturas abiertas de cráneo,
discuta la decisión de iniciar tratamiento antibiótico con el neurocirujano que se haga cargo del tratamiento
definitivo del problema.

Indicaciones médicas
Hospitalice a todo paciente con fracturas abiertas de cráneo.

3. Fracturas de cráneo con hundimiento

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

A menudo se encuentran bajo inspección o palpación.

Utilice una CT para el diagnóstico ya que muestra fracturas y otras lesiones asociadas.

Datos clínicos
Las fracturas de cráneo con hundimiento a menudo son palpables o visibles durante la exploración; no obstante, la
inflamación alrededor del área del traumatismo puede enmascarar una fractura de cráneo con hundimiento y hacerla
parecer como un simple hematoma y como en el caso de toda fractura de cráneo, aquellas con hundimiento se
asocian con lesiones intracraneales de mayor gravedad y es necesario evaluar a los pacientes de manera acorde. La
CT sin contraste es el estudio de elección para determinar si el paciente presenta lesiones intracraneales o una
fractura de cráneo con hundimiento (figura 22.2).

Tratamiento
Las fracturas de cráneo con hundimiento y sin lesiones intracraneales asociadas representan un problema cosmético.
Este tipo de fractura tiene un alto riesgo de infección, al igual que las fracturas de cráneo abiertas sin hundimiento.

Indicaciones médicas
Es necesario internar a los pacientes para su observación y canalizarlos al subespecialista quirúrgico apropiado para
la posible elevación del hundimiento y el desbridamiento de la fractura en caso de que ésta sea abierta.

Figura 22-2.
Fractura del hueso frontal con hundimiento grave y compresión significativa de los lóbulos frontales.

4. Fracturas craneales basilares

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Utilice una CT para el diagnóstico ya que muestra fracturas y otras lesiones asociadas; no obstante, algunas fracturas
de la base del cráneo pueden pasarse por alto en la CT.

Se asocian con hemotímpano, signo de Battle, ojos de mapache, filtración de líquido cefalorraquídeo de oídos o
nariz, o pérdidas auditivas.

Datos clínicos
Las fracturas craneales basilares son aquellas que se encuentran en la base del cráneo, típicamente en la porción
petrosa del hueso temporal. Los signos clínicos incluyen hemotímpano, signo de Battle (equimosis en la región
mastoidea), ojos de mapache (equimosis periorbitaria), filtraciones de líquido cefalorraquídeo de los oídos o la nariz,
o pérdidas auditivas. Los pacientes con cualquiera de estos signos deben someterse a una evaluación por CT sin
contraste para una posible fractura de la base del cráneo y con el fin de descartar alguna anormalidad intracraneal
más grave.

Tratamiento
El uso de antibióticos es polémico y no se ha comprobado su utilidad para prevenir la meningitis en pacientes con
fracturas craneales basilares, por lo que la decisión de administrar antibióticos debe tomarse en conjunción con el
neurocirujano al que se canalice el paciente y, en caso de hacerse, los antibióticos intravenosos, tales como la
cefazolina, son la elección habitual.

Indicaciones médicas
Debe internarse a los pacientes con fractura craneal basilar confirmada o con signos importantes de este tipo de
fractura y si hay presencia de una anormalidad intracraneal más grave, obtenga una interconsulta con neurocirugía.
LESIONES INTRACRANEALES

1. Hematoma epidural

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Antecedentes clásicos de breve pérdida del conocimiento seguida de un intervalo lúcido transitorio.

Hemorragia de origen arterial.

Diagnóstico realizado por CT, que muestra hematoma biconvexo.

Se requiere de evaluación neurológica inmediata para su descompresión.

Un hematoma epidural es una acumulación de sangre y coágulos entre la duramadre y los huesos del cráneo. Los
orígenes de las hemorragias que producen el hematoma epidural incluyen las arterias meníngeas (con frecuencia la
arteria meníngea media) o, en ocasiones, los senos venosos durales; por lo general, estas hemorragias tienen una
forma lenticular (biconvexa). Los pacientes con hematoma epidural pueden tener una pérdida inicial breve del
conocimiento, seguido de un intervalo lúcido durante el cual pueden encontrarse neurológicamente intactos, pero a
este intervalo le sigue un rápido deterioro clínico, por lo que todo paciente con hematoma epidural típicamente
requiere de la rápida intervención de un neurocirujano, ya que un hematoma epidural representa una lesión
ocupante de espacio al cerebro, a menudo a causa de origen arterial de alta presión; por tanto, la rápida expansión de
este tipo de hematoma puede conducir a una hernia del contenido del cerebro. La evolución del paciente está
directamente relacionada con el nivel de conciencia del mismo al momento de la presentación de los síntomas y con
el periodo de tiempo que transcurra hasta la descompresión de las potenciales lesiones ocupantes de espacio (figura
22-3).

Figura 22-3.
Hematoma epidural frontal derecho agudo de gran tamaño con efecto de masa asociado sobre los lóbulos frontales y
ligero desplazamiento de la línea media.

2. Hematoma subdural
ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Hemorragia de origen venoso.

El diagnóstico se determina mediante CT, que muestra un hematoma cóncavo que sigue el contorno de la corteza
cerebral.

Puede ser crónico, agudo o crónico reagudizado.

Internamiento para evaluación neuroquirúrgica.

Un hematoma subdural también representa una lesión ocupante de espacio; sin embargo, este tipo de lesión se
encuentra en el espacio entre la duramadre y la aracnoides, y por lo normal se ajusta al contorno de la corteza
cerebral subyacente (figura 22-4). El origen de la hemorragia a menudo se encuentra en las venas emisarias, que
están en mayores probabilidades de rasgarse en pacientes con una significativa atrofia cerebral (p. ej., pacientes
ancianos o alcohólicos). Estos pacientes pueden presentar hematomas subdurales crónicos de gran tamaño con un
mínimo de deficiencias neurológicas. Un hematoma subdural puede o no requerir de drenaje quirúrgico. Pueden
originarse hemorragias agudas en áreas donde ya existe un hematoma subdural (a menudo a causa de algún
traumatismo nuevo), lo que produce un deterioro neurológico (figura 22-5), por lo que todos los pacientes con un
hematoma subdural deben recibir una inmediata evaluación neuroquirúrgica.

Figura 22-4.
Hematoma subdural izquierdo pequeño con borramiento del ventrículo lateral izquierdo.

Figura 22-5.
Hematoma subdural crónico reagudizado bilateral con efecto de masa significativo que comprime a ambos
hemisferios cerebrales. Observe la localización posterior del componente agudo del hematoma (posición inferior).
3. Contusión cerebral

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se determina mediante CT.

El edema asociado puede requerir de intervención.

La contusión cerebral representa una lesión discreta no ocupante de espacio dentro de la materia cerebral misma y
estas lesiones están en menor probabilidad de ocasionar una hernia que los otros tipos de lesión intracraneal. Es
factible que haya edema significativo alrededor de las áreas de la contusión cerebral, lo que puede conducir a un
aumento de la presión intracraneal y al desplazamiento de la línea media; por lo general no se requiere de una
intervención quirúrgica en casos de contusión cerebral; no obstante, si la contusión es del tamaño suficiente y se
presenta un desplazamiento significativo, es posible que el especialista en neurocirugía instituya un monitoreo de la
presión intracraneal.

4. Hemorragia subaracnoidea traumática

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece mediante CT.

Puede conducir a elevaciones de la presión intracraneal a causa de obstrucción del líquido cefalorraquídeo.

En alguna época se pensó que las hemorragias subaracnoideas eran relativamente inusuales y que su desenlace era
negativo de necesidad; sin embargo, ahora parecería que las hemorragias subaracnoideas son mucho más comunes
en situaciones traumáticas de lo que antes se creía. Las hemorragias subaracnoideas traumáticas no son lesiones
ocupantes de espacio, pero pueden conducir a aumentos en la presión intracraneal, principalmente debido al
bloqueo de la salida del líquido cefalorraquídeo a partir del tercer y cuarto ventrículos del cerebro. Los pacientes con
una hemorragia subaracnoidea asintomática pueden internarse para su observación sin intervención adicional. Los
pacientes con alteraciones en el nivel de conciencia o con otros datos neurológicos pueden requerir del monitoreo de
la presión intracraneal en un entorno de cuidados intensivos (figura 22-6).
Figura 22-6.
Hemorragia subaracnoidea traumática temporal derecha (A-D) con extensión a la cisterna basal (A), tercer ventrículo
(B) y ventrículos laterales (C y D). También observe el hematoma subdural frontotemporal izquierdo de tamaño
moderado que se advierte de manera prominente en B-D.
5. Lesiones axonales difusas

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Diagnóstico establecido mediante CT donde se muestra una pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y la
sustancia blanca, hemorragias cerebrales puntiformes o edema cerebral.

Se asocia con coma postraumático.

Las fuerzas de cizallamiento provocadas por una desaceleración repentina durante un traumatismo contundente
pueden ocasionar graves daños intracraneales. Las lesiones axonales difusas son una causa frecuente del coma
postraumático y, típicamente, esta lesión se manifiesta en la CT sin contraste a través de la pérdida de diferenciación
entre las sustancias gris y blanca, hemorragias puntiformes que frecuentemente se encuentran dentro de la cápsula
interna y edema cerebral (figura 22-7).

Figura 22-7.
Lesión axonal difusa con hemorragias puntiformes (principalmente frontales derechas), cambios consistentes con
edema generalizado con deficiencias en la diferenciación sustancia gris-blanca en el hemisferio derecho y efecto de
masa sobre el ventrículo lateral derecho.

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS LEVES

La vasta mayoría de los casi ocho millones de pacientes que acuden a las salas de urgencias en EUA con
traumatismos craneoencefálicos tienen lesiones cefálicas leves y están conscientes y alertas, por lo que la meta
principal al evaluar a los pacientes con traumatismos craneoencefálicos potenciales es determinar si hay
manifestación alguna de anomalías intracraneales y, después, determinar si la lesión requiere de intervención
quirúrgica. Durante mucho tiempo ha existido una controversia en cuanto a los pacientes que requieren de una CT, ya
que de los pacientes que acuden a la sala de urgencias con una lesión cefálica y una GCS de 15, de 6 a 8% tienen
alguna anormalidad intracraneal. La enorme mayoría de estas lesiones no requieren de intervención quirúrgica, pero
es posible que tengan secuelas cognoscitivas a largo plazo. En la actualidad, existen pocas recomendaciones
ampliamente aceptadas en cuanto al momento en que un paciente requiere de una CT en caso de traumatismo
craneoencefálico, además la radiación ionizante de la CT no es benigna. Brenner estima que el riesgo vitalicio de un
cáncer fatal relacionado con un niño de un año de edad que se somete a una sola CT craneal es de 1 en 1 500 (para un
niño de 10 años de edad, el riesgo de mortalidad es de 1 en 5 000), es por lo que los clínicos deben decidir, en el caso
de cada paciente, si el riesgo de una CT del cráneo supera el riesgo de que no se detecte una lesión cerebral
clínicamente importante si no se lleva a cabo el estudio.

La práctica más común a lo largo de los últimos 10 años ha sido obtener una CT siempre que el paciente haya tenido
alguna alteración en el nivel de conciencia en cualquier momento o si no recuerda el suceso en que se lesionó. Un
estudio reciente comparó el desempeño de seis reglas de decisión clínica que utilizaron criterios que permitían que
los estudios de CT se pasaran por alto de manera segura en un porcentaje pequeño a moderado de este tipo de
pacientes. La larga lista de variables que se utilizó para determinar la necesidad de una CT en situaciones de
traumatismo en pacientes adultos incluyó: GCS <15, amnesia (anterógrada o retrógrada), sospecha de fractura
craneal, vómito, edad de 65 años o mayores (60 en otro estudio), coagulopatías, deficiencias focales, convulsiones,
pérdida de la conciencia, traumatismo visible, cefalea, mecanismo de la lesión, intoxicación y neurocirugía previa.
Todos los estudios de reglas de decisión clínica tenían sensibilidades en un rango de 93-100%, con un intervalo de
confianza del 95%, para la localización de lesiones neuroquirúrgicas clínicamente significativas. La regla canadiense
para CT craneal es una de las normas de decisión más ampliamente estudiadas, su sensibilidad para detectar
lesiones cerebrales clínicamente significativas fue de 100% (98-100% con un intervalo de confianza del 95%) y, según
esta regla, que se aplica sólo a pacientes entre los 16 y 64 años de edad, se necesita una tomografía computarizada de
la cabeza para pacientes con lesiones craneoencefálicas leves (definidas como GCS 13-15 y pérdida de conciencia,
amnesia o confusión confirmadas) si cualquiera de las siguientes variables se encuentra presente:

GCS <15 dos horas después de la lesión.

Sospecha de fractura craneal abierta o con hundimiento o cualquier signo de fractura craneal basilar.

Dos o más episodios de vómito.

Amnesia de 30 minutos o más anterior al impacto.

Mecanismo peligroso definido como:

Peatón atropellado por vehículo motorizado.

Pasajero expulsado de un vehículo motorizado.

Caídas de una elevación de un metro o más o de cinco escalones.

Esta regla no se aplica a pacientes con antecedentes de coagulopatía o aquellos bajo tratamiento con warfarina. Es
importante destacar que mientras el clínico más claramente pueda comprender el riesgo de que algún padecimiento
se encuentre presente, mejor podrá limitar el riesgo de evaluar a cada paciente.

A menudo surge una pregunta importante en cuanto a si la lesión es una conmoción y qué tipo de restricciones
posteriores a ésta se requieren. Con frecuencia se piensa de manera errónea que las conmociones son una pérdida
transitoria de la conciencia si los hallazgos de la CT son negativos. La mayoría de las pautas de precaución actuales,
de las que existen muchas, consideran que la conmoción es una alteración en el estado mental, inducida por
traumatismo, que puede o no incluir una pérdida del conocimiento; las características distintivas principales de una
conmoción son confusión y amnesia. Esto tiene una importancia significativa debido a que las pruebas
neuropsiquiátricas a largo plazo en atletas que han experimentado conmociones frecuentes muestran que repetidas
conmociones a lo largo de la vida pueden conducir a alteraciones cognoscitivas. A causa de esto, se han desarrollado
pautas que las clasifican y niveles de actividad recomendados para atletas que llegan a sufrirlas. Aunque estas pautas
no se han utilizado ampliamente con pacientes que no son atletas, algunas de ellas pueden utilizarse para guiar el
desenlace de pacientes que no se dedican a actividades deportivas. Las pautas actuales han dividido a las
conmociones en tres grados (cuadro 22-1). El periodo que un atleta o paciente debe abstenerse de actividad física
vigorosa se basa tanto en el grado de la conmoción como en los antecedentes de conmociones anteriores. Los
pacientes con antecedentes de conmociones anteriores tendrán restricciones más prolongadas, también hay
recomendaciones actuales para el tratamiento inmediato y las restricciones necesarias.

Cuadro 22–1.

Clasificación de conmociones y desenlaces para una primera conmoción (American Academy of Neurology).

Grado
 
1 2 3

Síntomas Confusión transitoria; Confusión transitoria; Cualquier pérdida del conocimiento

sin pérdida del sin pérdida de
conocimiento; los conocimiento; los
síntomas de la síntomas de la
conmoción duran conmoción duran más
menos de 15 minutos de 15 minutos

Tratamiento Retirarse de la Retirarse de la Retirarse de la contienda y transportar al

inmediato contienda contienda sin regreso paciente a la sala de urgencias más próxima
ese mismo día

Regreso Mismo día después de Después de una Después de una semana completa sin síntomas
proyectado estar libre de síntomas semana completa sin si la pérdida de conocimiento es breve
durante 15 minutos síntomas (segundos); después de dos semanas completas
sin síntomas si la pérdida de conocimiento es
prolongada (un minuto).

El síndrome posconmocional se caracteriza por cefaleas, mareo, alteraciones cognoscitivas (memoria) y se presenta
aproximadamente en 50% de los pacientes que han experimentado un traumatismo craneoencefálico leve, estos
síntomas pueden presentarse de manera individual o en conjunción con otros síntomas y, por lo general, se resuelven
a lo largo de las primeras semanas a meses posteriores a la conmoción.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRÍA

Aunque es difícil determinar si un paciente adulto requiere de estudios adicionales después de un traumatismo
craneoencefálico leve, la cuestión se dificulta aún más en el caso de pacientes pediátricos, ya que los niños pequeños
(menores a los dos años de edad) representan un reto mayor de evaluación en cuanto a posibles pérdidas del
conocimiento, confusión transitoria y amnesia. Algunas pautas convencionales favorecen realizar una CT craneal sin
contraste en el caso de cualquier niño menor a los dos años de edad con cualquier signo de traumatismo cefálico,
incluyendo hematomas leves y rasguños. Dado el riesgo de la radiación ionizante para el cerebro en desarrollo del
niño, además del aumento de riesgo de una neoplasia letal más adelante en su vida (hasta 1 de cada 1 500 niños con
una CT craneal), es inaceptable someter indiscriminadamente a una CT a todos los niños con lesiones
craneoencefálicas leves. Se planteó una regla de decisión recientemente validada por Kupperman y colaboradores,
en conjunción con la Pediatric Applied Research Network (PECARN; Red Pediátrica de Investigación Aplicada), para
identificar a niños en muy bajo riesgo de daño cerebral clínicamente significativo (cuadro 22-2).

Cuadro 22–2.

Regla PECARN para la identificación de niños en muy bajo riesgo de daño cerebral significativo.

Variables importantes

Estado mental:

GCS = 14 o alteración del estado mental (agitación, somnolencia, preguntas repetitivas o respuesta lenta a
comunicaciones verbales)

Pérdida del conocimiento:

≥5 segundos

Grave mecanismo de lesión

Expulsión de un vehículo motorizado

Muerte de alguno de los ocupantes del vehículo
Volcadura del vehículo
Peatón o ciclista sin casco atropellado por un vehículo motorizado
Caídas
Caídas de alturas superiores a un metro si <2 años de edad
Caídas de alturas superiores a 1.5 metros si tiene dos años o más de edad

Hallazgos de la exploración física

Cualquier fractura de cráneo palpable para niños <2 años de edad

Cualquier signo de fractura craneal basilar para niños de dos años de edad o mayores

La regla recomienda que se realice una CT de la cabeza si cualquiera de las variables anteriores está presente

El riesgo de daños cerebrales significativos si ninguna de las variables anteriores está presente es:

<0.02% para niños <2 años de edad

<0.05% para niños de dos años de edad o mayores

Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS et al: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries a er
head trauma; a prospective cohort study. Lancet 2009; 374: 1160-1170 PMID: 19758692.

Aplicar esta regla tiene el potencial de reducir el uso de las CT en niños con traumatismos craneoencefálicos leves en
un 56% al tiempo que se mantiene una sensibilidad muy elevada para daños cerebrales clínicamente significativos. Si
se considera que las consecuencias de obtener una CT craneal negativa en niños pequeños incluyen aumentos en
tasas de cánceres fatales y posibles disminuciones del funcionamiento cognoscitivo, es de suma importancia limitar
el uso de estudios de CT en niños sólo a aquellos pacientes en probabilidades de beneficiarse de dichos estudios.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

En términos generales, los pacientes con traumatismos craneoencefálicos leves que no tienen datos de antecedentes
que sugieran daños neurológicos, que no presentan anormalidades neurológicas durante la exploración y que tienen
una CT normal, en caso de llevarse a cabo, pueden darse de alta; sin embargo, los pacientes con amnesia persistente,
alteraciones persistentes de su nivel de conciencia o cualquier anormalidad en la CT deben internarse para su
observación. Los pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves con o sin lesiones de masa u ocupantes de
espacio significativas deben recibir una consulta inmediata con un neurocirujano e internarse en la ICU (incluyendo
monitoreo de presión intracraneal a causa de una GCS <9) o someterse a una intervención quirúrgica urgente para la
descompresión de las lesiones ocupantes de espacio.

INSTRUCCIONES PARA EL ALTA

Se han propuesto diversos métodos de evaluación continua posterior al alta de pacientes con traumatismos
craneoencefálicos leves; estos métodos han variado desde hacer que la persona que cuida del paciente lo evalúe
cada 30 minutos a una vez por noche. Ninguna de estas instrucciones se ha validado de manera prospectiva. En la
actualidad, con el uso relativamente frecuente de la CT, la posibilidad de que el paciente regrese por un
empeoramiento de su lesión cefálica es poco probable; sin embargo, no es inusual que los pacientes exhiban
síntomas posconmocionales días o semanas después de un traumatismo craneoencefálico leve. Las instrucciones
para el alta de estos pacientes deben incluir estar al pendiente de náuseas o vómito, de alteraciones en el nivel de
conciencia y de cualquier tipo de actividad convulsiva.

El intervalo al que se debería reevaluar a los pacientes aún no queda claro, ya que los pacientes con un mínimo de
datos clínicos o con una CT negativa y antecedentes que no sugieran o que no incluyan pérdidas del conocimiento o
amnesia se encuentran en pocas probabilidades de tener una lesión ocupante de espacio significativa. La excepción
podría ser el paciente con un hematoma epidural evaluado durante el intervalo lúcido; por ende, debe observarse de
manera cuidadosa a los pacientes con traumatismos craneoencefálicos leves dentro de la sala de urgencias y
reevaluarlos en detalle antes de darlos de alta.

PACIENTES INTOXICADOS

A menudo, los pacientes intoxicados acuden a la sala de urgencias después de que se les encuentra en un estado en
el que no reaccionan o con una disminución en el nivel de conciencia. Los pacientes alcohólicos se encuentran en un
mayor riesgo de traumatismos cefálicos secundarios a ataxia, caídas frecuentes y otros tipos de traumatismo, por lo
que una exploración detallada que busque signos de traumatismo craneoencefálico, anormalidades pupilares u otras
deficiencias neurológicas de lateralización es esencial para la identificación puntual de lesiones cefálicas en
pacientes intoxicados. También es importante la reevaluación frecuente para garantizar que el nivel de conciencia del
paciente mejora con el tiempo; observe de manera cuidadosa para detectar cualquier deterioro en el nivel de
conciencia o la aparición de deficiencias nuevas, lo que debe tomarse como indicación de una CT de urgencia sin
contraste para evaluación adicional.

American Academy of Neurology: Practice parameter: the management of concussion in sports (summary
statement). Neurology 1997:48:581
[PubMed: PMID: 9065530] . 
Chang  BS, Lowenstein  DS: Practice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury:
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003;60;10–16
[PubMed: PMID: 12525711] . 

Coombs  JB, Davis  RL: A synopsis of the American Academy of Pediatrics’ practice parameter on the management of
minor closed head injury in children. Pediatr Rev 2000;21:413
[PubMed: PMID: 11121498] . 

Hay del  MJ  et al: Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med
2000;343:100
[PubMed: PMID: 10891517] . 

Jogoda  AS  et al: Clinical policy: neuroimaging and decision-making in adult mild traumatic brain injury in the acute
setting. Ann Emerg Med 2002;40:231
[PubMed: PMID: 12140504] . 

Ratilal  B, Costa  J, Sampaio  C: Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fracture.
Cochrane Database Syst Rev 2006;25(1):CD004884
[PubMed: PMID: 16437502] .

Schutzman  SA  et al: Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor
head trauma: proposed guidelines. Pediatrics 2001;107:983
[PubMed: PMID: 11331675] . 

Servadel  F  et al: Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognostic factors, diagnosis and
management. J Neurotrauma 2001;18:657
[PubMed: PMID: 11497092] . 

Simon  B  et al: Pediatric minor head trauma: indications for computed tomographic scanning revisited. J Trauma
2001;51:231
[PubMed: PMID: 11493779] . 

Smally  AJ: Management of minor closed head injury in children. Pediatrics 2001;107:1231
[PubMed: PMID: 11388318] . 

Woodcock  RJ, Davis  PC, Hopkins  KL: Imaging of head trauma in infancy and childhood. Semin Ultrasound CT MR
2001;22:162
[PubMed: PMID: 11327530] . 

Kupperman  N  et al: Identification of children at very low risk of clinically important brain injuries a er head trauma:
a prospective cohort study. Lancet 2009;374:1160–1170
[PubMed: PMID: 19758692] . 

Stein  SC, Fabbri  A, Servadei  F, Glick  H: A critical comparison of clinical decision instruments for computed
tomography scanning in mild closed traumatic brain injury in adolescents and adults. Ann Emerg Med 2009;53:180–
188
[PubMed: PMID: 18339447] . 
Brenner  DJ: Estimating cancer risks from pediatric CT: going from the qualitative to the quantitative. Pediatr Radiol
2002;32:228–231
[PubMed: PMID: 11956700] . 

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