ABORDAJE Y TÉCNICA QUIRÚRGICA DE FRACTURAS TRIMALEOLARES

Las fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones óseas que se presentan con gran
frecuencia en todas las edades con un predominio de 75 % en la etapa productiva. Su importancia
radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una reducción anatómica que permita un
resultado que devuelva su función total y que permita a esta estructura soportar el peso corporal.

Una clasificación anatómica podemos hablar de fracturas que afectan a un solo maléolo o
monomaleolares, bimaleolares o trimaleolares. Desttot (1937) bautiza como tercer maléolo al
reborde posterior del pilón tibial, resaltando lo importante de su fractura dado que su función es
limitar la tendencia del astrágalo a desplazarse hacia atrás en el curso de una flexión plantar extrema
La fractura no reducida lleva a una subluxación posterior del astrágalo. Las fracturas trimaleolares
o de Cotton requieren una operación abierta con más frecuencia que los demás. Si el fragmento del
maléolo posterior abarca más del 25-30% de la superficie de soporte de cargas, debe reducirse
anatómicamente y mantenerse por fijación interna. Si el fragmento consiste en menos de 1/4 parte
de la superficie articular por lo general no tiene importancia si la parte anterior de la superficie
articular tibial es de tamaño suficiente para asegurar una superficie estable de soporte de cargas
para mantener una relación correcta con el astrágalo.

ABORDAJE DE MALEOLO LATERAL

INDICACIONES: RAFI de fracturas de maléolo lateral y osteotomías

de peroné

POSICION: decúbito supino con un saco de arena debajo de la

región glútea ipsilateral

INCISION: incisión cutánea de 12- 15 cm, a lo largo del borde

posterior del peroné, hasta su extremo distal sobrepasando unos
2 cm. Esta última puede ser recta o curvada hacia anterior

DISECCION SUPERFICIAL: se realiza una incisión de 12 a 15 cm a lo largo

del borde posterior del peroné hasta su extremo distal. Diseque los
colgajos cutáneos anterior y posterior.

DISECCION PROFUNDA: diseque subperiósticamente lo menos posible el

maléolo lateral, limitando la desperiostización de los fragmentos óseos.
La extensión distal es posible si se curva la incisión anteriormente a lo
largo de la cara lateral del pie, abriendo le retículo peroneo y resecando
la almohadilla adiposa del seno del tarso, separándola del origen del
musculo extensor corto de los dedos, para exponer la articulación
subastragalina y la articulación calcáneo cuboidea
 ESTRUCTURAS EN RIESGO: El nervio peroneo superficial cruza el peroné
dorsal a ventral, aproximadamente 10 cm proximales a su punta distal,
se puede lesionar en la parte proximal de la incisión. También se
encuentra en riesgo el nervio sural y la vena safena menor.

CIERRE: El cierre subcutáneo meticuloso es necesario para cubrir la placa

sobre el maléolo lateral. El cierre cutáneo se realiza de manera estándar.

ABORDAJE POSTEROLATERAL DE TOBILLO

INDICACIONES: RAFI fracturas maleolares posteriores, reconstrucción y alargamiento de los
tendones peroneos y del tendón calcáneo, artrodesis de la carilla articular posterior de la
articulación subastragalina, RAFI de fracturas de peroné

El abordaje posterolateral ofrece numerosas ventajas, como el uso de una única incisión para
abordar tanto la fractura del peroné como la de la tibia, la posibilidad de realizar una reducción
directa y anatómica, y una mayor cobertura de partes blandas

POSICION: decúbito prono, sitúe un saco de arena o un

rollo debajo del tobillo, dejando el pie libre para poder
manipular.

INCISION: localizar los bordes del maléolo lateral y del

tendón del calcáneo y realizar una incisión longitudinal de
10 a 12 cm entre estos. Localizar el plano interneural entre
el musculo peroneo corto (N. peroneo superficial) y el
musculo flexor largo del dedo gordo (nervio tibial).

DISECCION SUPERFICIAL:

Elevar cuidadosamente los colgajos de piel ; busque la vena

safena menor y el nervio sural por detrás del maléolo lateral .

Incidir la fascia profunda en línea con la incisión cutánea .

Identificar los dos tendones peroneos ( el tendón el peroneo corto
a este nivel y por detrás del peroné es más muscular y más
anterior )

Abrir el retináculo peroneo para movilizar los tendones

lateralmente , lo que expone el musculo flexor largo del dedo
gordo ( a este nivel también es muscular)
DISECCION PROFUNDA:

Incida la fascia que cubre el musculo flexor largo del dedo gordo y exponga sus fibras musculares.

Con disección cortante, despegue las fibras del musculo flexor largo del dedo gordo del peroné.

Rechace el músculo flexor largo del dedo gordo hace medial, para
exponer el periostio posterior de la tibia; la disección perióstica
ulterior expone la cara posterior de la tibia y la articulación del
tobillo.

Para extender proximalmente desarrolle el plano entre los

músculos peroneos y la cabeza lateral del musculo gastronemio.

El músculo flexor largo del dedo gordo se rechaza medialmente ,

separándolo del peroné , se puede ampliar la diseccion hacia
medial para exponer la membrana interósea y la cara posterior
de la tibia.

ESTRUCTURAS EN RIESGO: vena safena menor y nervio sural

CIERRE: El musculo flexor largo del dedo gordo se recoloca a su sitio. Reparar el retinaculo peroneo
para prevenir la subluxación de estos tendones. El cierre se realiza de manera estándar en dos
planos.

ABORDAJE DE MALEOLO MEDIAL

INDICACIONES: RAFI de fracturas de maléolo medial

POSICION: decúbito supino con un saco de arena debajo de la

región glútea contralateral

INCISION: a nivel del tercio anterior de maléolo medial realizar

incisión curvilínea (longitudinal) de 10 cm

DISECCION SUPERFICIAL:
diseque los colgajos cutáneos anterior y posterior. Identifique y
preserve la vena safena magna y el nervio safeno (lo mejor es
separarlos de manera conjunta)

DISECCION PROFUNDA: Conserve inserciones oseas de tejidos

blandos. Una pequeña incisión en la capsula anterior permite la
visión directa de la fractura.
Separe longitudinalmente las
fibras del ligamento deltoideo para hacer la osteosíntesis, esto
permite cubrir el material con tejidos blandos.

ESTRUCTURAS EN RIESGO: vena safena mayor y nervio safeno.

CIERRE: El cierre se realiza de manera estándar en dos planos.

 TÉCNICA QUIRÚRGICA

REPARACIÓN DEL PERONÉ

Se expone el foco de fractura y se extrae el periostio

interpuesto, los fragmentos diminutos y el hematoma. A
continuación, se lleva a cabo una reducción con ayuda
de una pinza. Debe dejarse espacio suficiente para
colocar los tornillos a lo largo de la cortical anterior.
Existe la posibilidad de colocar el tornillo de compresión
desde la cara posterior, a través de la placa, si la fractura
lo permite.

Después, se coloca un tornillo de compresión

perforando con una broca de mayor diámetro la primera
cortical. Esto debe proporcionar estabilidad suficiente
para retirar la pinza de reducción provisional.

En esta fase se utiliza con frecuencia una placa de tercio

de caña para completar la estabilización del peroné.
Puede colocarse en la cara externa como placa de neutralización o en la región posteroexterna como
placa antideslizamiento. Por lo general, es necesaria una fijación con un mínimo de tres tornillos
(seis corticales) proximal a la fractura para estabilizar la fractura.

En el segmento distal deben colocarse dos o tres tornillos si la placa se utiliza como placa de
neutralización. Cuando se utiliza una placa antideslizamiento, los tornillos distales son opcionales
para complementar un tornillo de compresión si puede lograrse una reducción anatómica.

En ese momento puede llevarse a cabo la exploración radioscópica, incluyendo proyecciones en

posición forzada de la sindesmosis tibioperonea, para evaluar la reducción y la posición de la placa
y los tornillos. La inestabilidad de la sindesmosis tibioperonea debe corregirse después de haber
corregido la lesión ósea del lado interno. Las fracturas del peroné con lesión del ligamento deltoideo
no precisan una reparación del ligamento lateral interno si la reducción del peroné restablece la
alineación.

REPARACIÓN DEL MALÉOLO POSTERIOR

La reducción abierta con fijación interna del maléolo posterior es necesaria si está afectada más del
25 % de la superficie articular, si existe un escalón mayor de 2 mm o en presencia de inestabilidad
posterior del astrágalo después de la fijación del peroné.

El maléolo posterior se reduce habitualmente con el peroné (inserción del ligamento tibioperoneo
posteroinferior), mediante una vía de abordaje indirecta. La reducción puede asegurarse desde la
cara anterior con uno o varios tornillos de compresión. Es posible mejorar la reducción a través de
la incisión externa utilizando un gancho o una pinza de hueso, en posición posteroexterna al peroné.
En la región anterior hay que poner atención para proteger las estructuras vasculonerviosas y
tendinosas.
Puede ser necesaria una vía de abordaje posteroexterna directa, donde se coloca al paciente en
decúbito prono o en decúbito lateral. La incisión
posteroexterna debe planificarse en el preoperatorio para
acceder al peroné y al maléolo posterior a través de la misma
incisión, en primer lugar, al maléolo posterior. Por lo general
está indicado utilizar un tornillo de compresión y una placa
antideslizamiento.

Es fundamental mantener un puente de piel lo más ancho

posible. Por lo tanto, no deben hacerse incisiones externa y
posteroexterna de manera simultánea.

REPARACIÓN DEL MALEOLO INTERNO

Se procede a mantener el fragmento maleolar interno en

posición anatómica con una pinza puntiaguda o una pinza
de ganchos. Para lograrlo suele ser necesario perforar un
orificio en la tibia proximal a la fractura. La cápsula anterior
debe separarse para visualizar la reducción a lo largo de la región anterointerna de la tibia. En esta
fase, las opciones de fijación dependen de las preferencias del cirujano y de la fractura. Por lo
general son suficientes dos tornillos de esponjosa de 4 mm de diámetro con rosca parcial paralelos
entre sí y perpendiculares al trazo de fractura.

Debe observarse cómo se produce la compresión del foco de fractura al colocar estos tornillos. La
pinza de hueso puede retirarse y el tobillo debe ser estable. Si el fragmento es pequeño o
conminuto, puede ser más apropiado un cerclaje en banda de tensión. Si el hueso es resistente y
existe un fragmento pequeño, puede fijarse con un solo tornillo de compresión y un alambre para
evitar la rotación.

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