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Schulterprobleme beim Überkopfsportler Übersichten

R. Schmidt-Wiethoff 1,3 , W. Rapp 2 , T. Schneider 1 , H. Haas 2 , K. Steinbrück 1 , A. Gollhofer 2

Funktionelle Schulterprobleme und Muskelimbalancen beim Leistungssportler mit Überkopfbelastung

Muscular imbalance and shoulder impingement in the overhead athlete

1 Sportklinik Stuttgart, Klinik für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin (Chefärzte: Priv.-Doz. Dr. G. Bauer, Prof. Dr. K. Steinbrück)

2 Institut für Sportwissenschaft, Universität Stuttgart

3 Klinik für Orthopädie und Sporttraumatologie, Dreifaltigkeitskrankenhaus Köln (Chefärzte: Priv.-Doz. Dr. T. Schneider, Priv.-Doz. Dr. J. Schmidt)

Zusammenfassung

Das verbesserte Verständnis für die Ätiologie und Pathogenese spezifi- scher Schultererkrankungen ermöglicht adäquate Konzepte im Hinblick auf eine effizientere Prävention und Rehabilitation. Die fein abgestimmte Balance zwischen den Muskeln der Rotatoren- manschette einerseits und den Scapulastabilisatoren andererseits zählt zu den Besonderheiten der Kinematik des Schultergelenkes. Wesentliche Aufgabe der Rotatorenmanschette ist die Zentrierung des Humerus- kopfes im Glenoid. Darüber hinaus genießen die Stabilisatoren der Sca- pula eine enorm wichtige Bedeutung für die Funktion und Belastbarkeit des Schultergelenkes, was während der Rehabilitation oft unterschätzt wird. Als typische Problemkomplexe bei Überkopfsportlern sind eine Dysfunktion und Schwäche der außenrotatorisch wirkenden Anteile der Rotatorenmanschette sowie eine insuffiziente Scapulastabilisation zu nennen. Diese unter den Begriffen scapulo-humerale und scapulo-thor- akale Imbalancen zusammengefassten muskulären Defizite sind dem Formenkreis des funktionellen Impingementsyndroms zuzuordnen und veranschaulichen eine durch langjährigen Überkopfsport induzierte Veränderung der Kinematik des Schultergürtels. Die routinemäßige Erfassung muskulärer Imbalancen in der Schulter- diagnostik ist unseres Erachtens ein wichtiger Schritt im Hinblick auf eine pathologieorientierte Rehabilitation. Aus einer verbesserten Dia- gnostik, die neben isokinetischen und klinischen Charakteristika auch quantifizierbare Merkmale der Scapulabewegung liefert, können Rück- schlüsse für veränderte Trainingsmethoden abgeleitet werden. Vor allem im Bereich des Jugendtrainings sollte diese Problematik durch prophy- laktische Maßnahmen berücksichtigt werden.

Schlüsselwörter: Muskelimbalancen, Schulter, Impingementsyndrom, Überkopfsport

Summary

The improved knowledge of the etiology and pathogenesis of specific shoulder problems offers adequate concepts for efficient prevention and rehabilitation programs. In this paper, specific aspects in overhead sports are discussed regarding improved diagnosis and therapy. The well balanced interaction between the rotator cuff muscles and the scapular stabilizers plays an important role in shoulder kinematics. The basic function of the rotator cuff is to maintain the humeral head cen- tered in the bony socket of the glenoid. In addition, the scapulothoracic muscles have an enormous importance in function and load compensa- tion strain of the shoulder joint. These aspects are often underestimated in rehabilitative programs. Typical problems which occur in overhead athletes are dysfunction and weakness of the external rotators and in- sufficient stabilization of the scapula. These muscular deficits, summa- rized in the terms of scapulohumeral and scapulothoracic imbalances, are related to aspects of the functional impingement syndrome. They also illustrate an induced change in the kinematics of the shoulder joint caused by the specific demands in overhead sports which have been practiced for many years. The registration of muscular imbalance in shoulder examination is an important step regarding a pathology-oriented rehabilitation. Improved diagnosis leads to modified and more specific training concepts. Beside isokinetic and clinical characteristics, it also provides quantified features in scapular motion. Especially in young athletes these aspects should be considered in developing prophylactic concepts to prevent shoulder problems.

Key words: Muscular imbalance, shoulder, impingement, overhead sports

Einleitung

Der chronische Schulterschmerz stellt einen ernstlich limitierenden Faktor in der individuellen Leistungsentwicklung und den Karrie- reerwartungen von Nachwuchs- und Hochleistungsüberkopfsport- lern dar (25,32,35,37). Die Häufigkeit behandlungsbedürftiger Pro- bleme im Bereich der Schulter bei Überkopfdisziplinen – Tennis, Baseball, Volleyball, Schwimmen, Wurf- und Stoßdisziplinen -

wird mit bis zu 24% angegeben (21,41). Hauptschmerzursachen sind oft funktionelle Defizite und eine unausgewogene muskuläre Balance aufgrund einseitiger Belastungsanforderungen ohne ent- sprechende aktive und passive Protektion. Als klassische Problemkomplexe des Überkopfsportlers werden vor allem Überlastungssyndrome der capsulo-labro- ligamentären Strukturen, primäre und sekundäre Schulterin- stabilitäten und das intraartikuläre Impingement der Rotato-

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renmanschette am dorsalen Glenoidrand angesehen. Ferner werden mechanische und funktionelle Konzepte des sub- acromialen Impingementsyndroms sowie Imbalancen der scapulohumeralen und scapulothorakalen Muskulatur dis- kutiert (5,10,15,16,20,31,42,43).

Problemstellung

In den letzten Jahren wurde bei Leistungsschwimmern und Überkopfsportlern – Tennis, Volleyball, Wurf- und Stoßdis- ziplinen – zunehmend auf die Bedeutung muskulärer Un- gleichgewichte am Schultergürtel hingewiesen (7,15,18, 19,20). Dabei handelt es sich vor allem um Imbalancen der Innen- und Außenrotatoren sowie der scapulothorakalen Muskulatur. Auf diese Problematik sollte bereits beim ju- gendlichen Sportler geachtet werden, da nicht selten schmerzhafte Störungen der Kinematik des Schultergelenkes resultieren können (1,25). Im Bereich des Schultergürtels stehen als Hauptproble- me anatomische und kinematische Besonderheiten im Vor- dergrund (16). Die Stabilität des Gelenkes wird durch die Balance der muskulären und capsuloligamentären Führung zusammen mit einer idealen Gelenkgeometrie ge- währleistet (28). Das Glenoid bildet den „Sockel“ für die glenohumerale Artikulation. Die Kinematik zwischen Humeruskopf und Glenoid spielt eine wesentliche Rolle für die Funktion und Belastbarkeit des Gelenkes. Klinische Beobachtungen weisen auf die zentrale Bedeutung der Scapulaführung im Zusammenhang mit dem Symptom- komplex des Schulterimpingement beim Überkopfsportler hin (16,18,22,43).

Einteilung der Wurfbewegung

Zu einem Verständnis sportartspezifischer Verletzungen ist eine genaue Kenntnis der Bewegungsanforderungen er- forderlich. Die Bewegungsphasen im Schultergelenk bei der Wurfbewegung wurden biomechanisch im Detail ana- lysiert (33). Es lassen sich vier Phasen der Wurfbewegung unterscheiden (Abb.1). Der Beginn der Ausholbewegung (Windup) dient der Beschleunigungsaufnahme durch Bein und Körper. Während der Ausholphase (Cocking) ist der Arm maximal extendiert und außenrotiert. Auf den Hu- meruskopf wirkt eine nach ventral gerichtete Scherbela- stung, die durch die koordinierten Kräfte der Rotatoren- manschette gebremst wird. In der Wurfphase (Accelerati- on) überwiegt hohe konzentrische Aktivität der Innenrotatoren und der Humeruskopf wird durch maxi- male Winkelgeschwindigkeiten in 0,05 Sekunden um mehr als 100 Grad einwärtsgedreht (33). Das Ende der In- nenrotationsbewegung und der Beginn der Abbremsbewe- gung (Follow through) sind die vulnerabelsten Phasen der Wurfbewegung. Die Dezeleration erfordert maximale exzentrische Bremskraft der dorsalen Anteile der Rotato- renmanschette. Es resultiert zudem eine nach dorsal ge- richtete Scherbewegung des Kopfes und eine Zugbean- spruchung der dorsalen Gelenkkapsel (10).

und eine Zugbean- spruchung der dorsalen Gelenkkapsel (10). Windup Cocking Acceleration Follow through Abb. 1:

Windup

Cocking

Acceleration

Follow through

Abb. 1: Einteilung der Wurfphasen (Illustration: Nina Rüsel)

Impingement-Syndrom des Überkopf- sportlers

Das „Impingement“-Syndrom des Sportlers muss hinsicht- lich Ätiologie und Therapie sorgfältig von dem Impingement des älteren Patienten abgegrenzt werden (11). Beim älteren Patienten finden sich oft radiologisch nachweisbare Trakti- onsosteophyten am antero-lateralen Acromionrand, die zu einer strukturell-mechanischen Einengung der Rotatoren- manschette prädisponieren. Dieses mechanische Konzept des „Outlet-Impingement“ findet bei der Interpretation schmerz- hafter Funktionsstörungen im Rahmen schulterbelastender Disziplinen beim jüngeren Sportler wenig Anwendung. Beim jüngeren Patienten und insbesondere beim Überkopfsportler stehen funktionelle Aspekte im Vordergrund, welche jedoch auch beim älteren Patienten beachtet und ggf. physiothera- peutisch behandelt werden sollten (20). Als typische pathomorphologische Entität des Überkopf- sportlers ist einerseits das postero-superiore Impingement durch die Publikationen von Jobe und Walch bekannt (5,42).

Arthroskopisch finden sich gelenkseitige Partialläsionen der Supra- und Infraspinatussehne, welche als Folge einer Kom- pression und Scherbelastung der Sehneninsertion am po- stero-superioren Glenoidrand während extremer Außenrota- tion und Abduktion entstehen. Im Bereich des posterioren Labrums werden degenerative Einrisse beobachtet (20). Weitere häufige Ursachen, die in das differentialdiagno- stische Konzept zur Analyse des Schulterschmerzes ein- fließen, sind die primäre und se- kundäre Schulterinstabilität (31,41). Mechanisch resultiert ei- ne chronische Überlastung der capsulo-ligamentären Stabilisa- toren und letztendlich eine ver- mehrte anteriore Translation des Humeruskopfes. Das klinische Bild beinhaltet die Zeichen einer Instabilität und pathologischer subacromialer Veränderungen. Beim sog. funktionellen Im- pingementsyndrom (Overload/-

Overuse-Impingement) wird die Einengung im Subacromialraum durch eine ungenügende Depres- sion des Humeruskopfes infolge Dysfunktion und Schwäche der

Abb. 2: 17-jähriger Hochlei- stungssportler mit dem klini- schen Bild eines Impingement- Syndroms der rechten Schulter. Inspektorisch imponiert eine ausgeprägte Insuffizienz der Scapulaanbindung rechts.

eine ausgeprägte Insuffizienz der Scapulaanbindung rechts. 328 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 51, Nr.

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außenrotatorisch wirkenden Anteile der Rotatorenmanschet- te, fehlender mechanischer Fixierung des Kopfes bei Kapsel- Bandlaxizität sowie mangelhafter Scapularotation oder in- suffizienter Scapulastabilisation (Abb.2) verursacht (10,18,36,37,43). Ein weiterer pathogenetischer Aspekt ist die Verkürzung der dorsalen Gelenkkapsel, welche sich klinisch in einer reduzierten Innenrotationsamplitude äußert (17). Die Folge ist ein subacromialer Impingementmechanismus, der im Laufe der Zeit zu strukturellen Veränderungen an der Ro- tatorenmanschette führen kann (41).

Anatomische und biomechanische Grundlagen

Bedeutung der Scapula Die Scapula übernimmt die Hauptfunktion für die zentrie- rende Stellung des Glenoids zum Humeruskopf. Die mus- kuläre Führung der Scapula ist für die jeweils effektivste Ausrichtung des Glenoids bei Überkopfbelastungen verant- wortlich (4,16,18,33). Für den vollen Bewegungsumfang der Schulter ist eine scapuläre Abduktion und Rotation im Schulterblatt-Thoraxgelenk erforderlich. Als dynamische Stabilisatoren der Scapula sind der M. serratus anterior und die Mm. rhomboidei bekannt, die als Gegenspieler die Sca- pula auf der Thoraxwand steuern, sowie der M. trapezius und der M. levator scapulae als Stabilisatoren der Scapulapositi- on (8,10,14). Gemeinsam agieren diese Muskeln während der Ausholphase der Wurfbewegung scapularotierend und –ele- vierend. Die relative Weite im Subacromialraum wird da- durch vergrößert (40). Um die fein abgestimmte Balance zwi- schen Stabilität und Mobilität zu gewährleisten, ist eine syn- chronisierte Aktivität der Scapulastabilisatoren notwendig. Die rotatorische und translatorische Mitbewegung der Sca- pula verhindert letztendlich ein Anschlagen des Humerus- kopfes am Akromion (10).

Bedeutung des Infraspinatus Das Scapulablatt bildet die Ursprungsfläche für die Muskeln der Rotatorenmanschette (Mm. subscapularis, supraspinatus und infraspinatus). Durch neuromuskuläre Kontrollmecha- nismen wird der Humeruskopf auch bei komplexen Bewe- gungsanforderungen aktiv im Glenoid zentriert (38). Auf die Bedeutung des Infraspinatus bei der Wurfbewegung wird in verschiedenen Publika- tionen hingewiesen

(8,10,16,26,29).

Während der Aushol- phase wird der Hume- ruskopf durch konzen- trische Aktivität des In- fraspinatus auswärts

gedreht. In der Follow- through Phase über- wiegt exzentrische Akti-

Abb. 3: Atrophie des Musculus Infraspina- tus und manifeste Außenrotationsschwäche der dominanten Schulter bei einem Welt- rang-Tennisspieler.

der dominanten Schulter bei einem Welt- rang-Tennisspieler. vität des Infraspinatus, um die Wurfbewegung abzubremsen.

vität des Infraspinatus, um die Wurfbewegung abzubremsen. (10). Dieser Dezelerationsmechanismus impliziert eine poten- tielle Schädigung der Infraspinatussehne bei Wurfsportarten. Hinsichtlich der Ätiologie einer chronischen Infraspina- tusatrophie (Abb. 3) im Rahmen repetitiver Überkopfbela- stungen existieren unterschiedliche Ansichten. Einige Auto- ren postulieren eine Entrapment-Neuropathie des Nervus su- prascapularis im Bereich der Incisura scapulae oder des Ligamentum transversum, andere diskutieren eine chroni- sche Dehnungsbeanspruchung mit konsekutiver Schädigung des Nerven (6,34). Außerdem wird eine chronische Mikro- traumatisierung des Infraspinatus aufgrund repetitiver Deze- lerationsbeanspruchung der Muskel-Sehneneinheit ange- nommen. (9)

Bedeutung der BWS Die Morphologie der Brustwirbelsäule kann unmittelbar mit der Entstehung eines Subacromialsyndroms zusammenhän-

gen. Beim älteren Patienten finden sich überwiegend eine vermehrte Kyphosierung der BWS und eine Scapulaprotrak- tion. Diese Konstellation prädisponiert zu einer strukturell- mechanischen Einengung der Rotatorenmanschette im sub- acromialen Gleitraum. Therapeutisch steht eine Aufrichtung und Mobilisation der Brustwirbel- säule sowie das Erlernen der Sca- puladynamik im Vordergrund. Beim Überkopfathleten beste- hen oft segmentale Steilstellun- gen der Brustwirbelsäule und eine Seitausweichung in Richtung der nicht-dominanten Seite (Abb. 4). Hinsichtlich der paravertebralen Muskulatur imponiert typischer- weise eine Seitendifferenz mit deutlicher Hypertrophie der do- minanten Seite (Wurfseite). Klini-

sche Beobachtungen bei Hochlei- stungs-Tennisspielern zeigen eine häufige Assoziation zwischen Formveränderungen der BWS und Muskelimbalancen der Schultergürtelregion sowie des Schulterblatt-Thoraxgelenkes

(36).

sowie des Schulterblatt-Thoraxgelenkes (36). Abb. 4: Inspektion der hinteren Thoraxwand und der Schulter-

Abb. 4: Inspektion der hinteren Thoraxwand und der Schulter- blattkonturen beim Anheben und Absenken der Arme. Die Morphologie der Brustwirbel- säule kann unmittelbar mit der Entstehung eines Subakromial- syndroms zusammenhängen.

Scapulo-humero-thorakale Imbalancen Es wird angenommen, dass eine Veränderung des Kräfte- gleichgewichtes zu Veränderungen der Kinematik des Schul- tergelenkes und sekundär zu Beschwerden führen kann. Die funktionell unausgewogene Balance der in einer Sportart vermehrt eingesetzten Muskelgruppen wird im Allgemeinen als „Imbalance“ bezeichnet, wobei eine physiologische Norm der Kraftverhältnisse vorausgesetzt wird (23). Unter den Be- griffen scapulohumerale und scapulothorakale Imbalancen werden muskuläre Defizite zusammengefasst, die eine durch langjährigen Überkopfsport induzierte Veränderung der Ki- nematik des Schultergürtels veranschaulichen.

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Scapulohumerale Imbalancen Eine Reihe von isokinetischen Untersuchungen beschäftigt sich mit den Veränderungen der Kraftverhältnisse am Gle- nohumeralgelenk bei Überkopfsportarten (1,3,13,22,24,44). Bieder und Ungerechts (1) stellten bei jugendlichen Lei- stungsschwimmern ein Ungleichgewicht bezüglich der Kraftentfaltung der Oberarmrotatoren mit deutlicher Domi- nanz der Innenrotatoren fest. Es wurden die Drehmoment- verhältnisse bei konzentrischen Bewegungszyklen und einer Winkelgeschwindigkeit von 60°/s bestimmt. Die Messungen erfolgten in 90°- Abduktion des Armes. Relativ vereinzelt werden in der Literatur Angaben über Normalwerte der Kräfteverhältnisse der Innen- und Außen- rotatoren genannt, was vor allem mit den unterschiedlichen methodischen Vorgehensweisen der Untersucher zu begrün- den ist (23). Nach allgemeinen Empfehlungen soll die Außenrotationskraft etwa 65% der Innenrotationskraft be- tragen, was einem Quotienten ARO/IRO von 0,65 bzw. IRO/ARO von 1,5 entspricht (1).

Scapulo-thorakale Imbalancen Das Verhältnis von scapulärer und humeraler Abduktion wurde durch radiologische Untersuchungen beschrieben (30). Auf der Basis kernspintomographischer Messungen wurde auf die Änderung der Weite im Subacromialraum bei verschiedenen Scapulapositionen hingewiesen. Die acromio- humerale Distanz - darunter versteht man den Abstand zwi- schen dem Acromionunterrand und der cranialen Zirkumfe- renz des Humeruskopfes - vergrößert sich bei der Scapula-

retraktion und wird hingegen bei Protraktion geringer (9,40). Diese radiologische Betrachtungsweise korreliert mit der kli- nischen Interpretation des Zusammenhangs zwischen Sca- pulasteuerung und Impingementsyndrom (18). Warner (43) demonstrierte unter Verwendung der Moiré- Topographie scapulothorakale Dysfunktionen bei Patienten

mit Schulterimpingement. Die Methode erfordert jedoch re-

lativ aufwendige Auswertungsmethoden und konnte sich für Routineanwendungen nicht durchsetzen. Kibler (18) defi- nierte den Grad der Scapulalateralisierung durch direkte Messungen der Distanz zwischen thorakaler Wirbelsäule und Margo medialis scapulae. In einer vergleichenden Untersu- chung zwischen Normalprobanden und Patienten mit Sub- acromialsyndrom bestimmte er das Ausmaß der Scapulala- teralisierung bei Abduktion des Armes. Dabei fand Kibler ei- ne annähernd symmetrische Abstandsänderung beider

Scapulae in der Normalgruppe. Bei den Impingementpatien-

ten bestand eine signifikante Asymmetrie der Scapulabewe-

gung im Seitenvergleich von bis zu 3 cm. Als physiologi-

scher Normbereich wird eine Seitendifferenz von bis zu 1,5

cm angesehen. Imbalancen der scapulothorakalen Muskulatur wurden bei

verschiedenen Überkopfdisziplinen beschrieben. Kugler (19) untersuchte 30 Leistungs-Volleyballer im Hinblick auf funk- tionelle Defizite und Veränderungen der Muskelfunktion. 15

der 30 Volleyballer litten unter Schulterschmerzen. Die Aus-

wertung ergab bei allen Probanden relevante Imbalancen der scapulothorakalen Muskulatur, wobei die Lateralisierung der

Tabelle 1: Klinische Untersuchung der Schulter beim Überkopfsportler

Inspektion

• Schulterkontur

• Muskelrelief, Asymmetrie

• Atrophie/Hypotrophie der Mm. supra- und infraspinatus

• Morphologie der Wirbelsäule

• Scapulothorakaler Rhythmus

• Kombinationsbewegungen, Muskelspiel

Palpation

• Muskeltonus paravertebral /scapulothorakal

• Muskelhärten/ -verkürzungen

• Schmerzpunkte

• (AC-Gelenk, Akromionvorderkante, Sulcus intertubercularis, Tubercu- lum majus / minus, Coracoid, Bursa subcoracoidea, Gelenkkapsel)

Klinische Tests

• Aktive/passive Schultergelenksbeweglichkeit

• Segmentale Flexibilitätsprüfung BWS, HWS

• Mobilität und Stabilität des AC-Gelenkes

• Prüfung der Muskelkraft

• Selektive LBS- und Rotatorentestung

• Instabilitäts-/ Laxitätsprüfung

• Impingement-Tests

• Bestimmung der Innenrotationsamplitude

Scapulatestung

• Rechts-/Links-Asymmetrie

• Vor-/Rücklauf-Phänomen

• Scapulalateralisierung

• Scapula alata, scapular winging (Abb. 7)

Scapula und eine Verkürzung der postero-inferioren Gelenk- kapsel im Vordergrund der Problematik standen.

Diagnostik

Klinische Untersuchung Die Differentialdiagnose chronischer Schulterschmerzen beim Überkopfsportler ist schwierig und das subjektive Be- schwerdebild der Athleten oft uncharakteristisch. Neben der Kenntnis der spezifischen Bewegungsanforderungen und ei- ner gezielten Trainings- und Technikanalyse steht die sorg- fältige Anamnese und klinische Untersuchung des Sportlers im Vordergrund. Am Anfang der eigentlichen klinischen Untersuchung steht die Inspektion. Das Schulterrelief, die Morphologie der Wirbelsäule und die Konturen der Rückenmuskulatur sowie

Wirbelsäule und die Konturen der Rückenmuskulatur sowie Abb. 5a,b: Klinische Untersuchung: Inspektion der
Wirbelsäule und die Konturen der Rückenmuskulatur sowie Abb. 5a,b: Klinische Untersuchung: Inspektion der

Abb. 5a,b: Klinische Untersuchung: Inspektion der Scapulabewegung während beiderseitiger Elevation der Arme gegen moderaten Widerstand (2kg Hanteln). Beurteilt wird der Grad der Scapulakippung (scapular win- ging) anhand des sagittalen Neigungswinkels der Scapula am Rumpf. a) Jugendlicher Speerwerfer mit leichter Asymmetrie der Scapulabewegung rechts gegenüber links. b)19-jährige Hochleistungsschwimmerin mit ausgeprägter Scapula alata rechts. Elektromyographisch nachgewiesene Minderaktivierung des M. ser- ratus anterior unklarer Genese.

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des Schultergürtels werden im Seitenvergleich beurteilt. Muskelatrophien im Bereich der Fossa supra- und infraspi- nata können als Ausdruck einer neurogenen, funktionellen oder strukturellen Schädigung des M. infraspinatus interpre- tiert werden. Eine inspektorisch erkennbare Scapula alata oder eine seitendifferente Scapulaanbindung deuten auf das Vorliegen muskulärer Ungleichgewichte am Schultergürtel hin (Abb. 5a,b). Die Palpation beginnt mit der manuellen Untersuchung der paravertebralen und scapulothorakalen Muskulatur. To- nusveränderungen, Muskelhärten und Muskelverkürzungen werden dokumentiert. Es erfolgt die Palpation des Glenohu- meralgelenkes, des Subacromialraumes, der langen Bizeps- sehne und der Rotatoreninsertionspunkte. Daneben sind auch das Akromioclavikular- und das Sternoclavicularge- lenk zu untersuchen, um diese Strukturen als Schmerzpunk- te zu isolieren. Die klinischen Tests beinhalten eine aktive und passive Beweglichkeitsprüfung beider Schultern, selektive Rotato- ren- und Bizepssehnen-Tests sowie eine gezielte Instabi- litäts- und Impingementprüfung (2,33). Dabei kommen spe- zifische Schulterfunktionstests zur Anwendung (Tab. 2). Das Ausmaß der passiven Rotationsbewegung im Glenohumeral- gelenk wird bei fixierter Scapula in Neutralstellung und in 90°-Abduktionsposition des Armes gemessen. Zur Beurtei- lung der Laxität wird die translatorische Verschieblichkeit des Humerurkopfes gemessen. Für die Instabilitätsdiagnostik besitzen der Relokationstest und der vordere Apprehen- siontest bei verschiedenen Abduktionspositionen des Armes besondere Bedeutung. Die Symptomenkomplexe der Schul- terinstabilität und des Impingementsyndroms sind oft über-

Tabelle 2: Spezifische Schulterfunktionstests

Rotatorentestung:

• Null-Grad-Abduktionstest zur Prüfung der Starterfunktion des M. su- praspinatus. Der Proband abduziert die am Körper anliegenden Arme gegen Widerstand des Untersuchers.

• 90-Grad-Supraspinatustest (Jobe-Test): Getestet wird die statische Haltefunktion des M. supraspinatus in 90 Grad Abduktion, 30 Grad Horizontalflexion und 30 Grad Innenrotation.

• Außenrotationstest (nach Patte): Außenrotation des um 90 Grad abduzierten Arms gegen Widerstand.

Impingementtests:

• Impingement-Zeichen nach Neer: Der Arm des Probanden wird bei fi- xierter Scapula passiv flektiert und innenrotiert, um ein Anstoßen des Tuberkulum majus am Akromion zu provozieren.

• Hawkins Test: Innenrotation und Adduktion des Arms bei mittlerer Flexionsstellung.

Instabilitätstests:

• Load-and-Shift-Test nach Hawkins zur Beurteilung der Schulterla- xität. Mit dem vorderen und hinteren Schubladentest wird die relati- ve Verschieblichkeit des Humeruskopfes in Bezug zum Glenoid in drei Grade eingeteilt.

• Apprehension-Test: Außenrotation des Arms bei 60, 90 und 120 Grad Abduktion im Schultergelenk bei gleichzeitigem Druck gegen den Hu- meruskopf von dorsal.

• Relokationstest: Außenrotations-Abduktionsmanöver beim liegenden Probanden mit resultierender Apprehensionsymptomatik. Durch ven- tralen Druck gegen den Humeruskopf wird die Schmerzprovokation durch Rezentrierung des Gelenkes reduziert.

Testung der langen Bicepssehne:

• Yergason Test: Supination gegen Widerstand bei rechtwinklig ge- beugtem Ellenbogengelenk.

• Palm up Test: Anheben der gestreckten Arme bei 90-Grad-Abduktion, 30-Grad-Horizontalflexion und supinierten Unterarmen.

30-Grad-Horizontalflexion und supinierten Unterarmen. Abb. 6: Testung der dynamischen Scapulastabilisierung im
30-Grad-Horizontalflexion und supinierten Unterarmen. Abb. 6: Testung der dynamischen Scapulastabilisierung im

Abb. 6: Testung der dynamischen Scapulastabilisierung im Vierfüßlerstand:

Ausgangsposition Wechselseitiges Anheben der Handflächen. Geprüft wird das Ausmaß der Scapulalateralisierung und die thorakale Anbindung der Skapula.

lappend. Die exakte Abgrenzung dieser Entitäten ist nicht immer möglich. In der sportmedizinischen Praxis haben sich bei vorliegender Impingement-Symptomatik die Provokati- onstests nach Neer, Jobe und Hawkins bewährt. Zur Erken- nung einer Bizepssehnen-Tendinitis oder einer SLAP-Läsion werden routinemäßig der Yergason-Test, der Palm up-Test und der O’Brien-Test durchgeführt (33). Die funktionelle Scapulatestung erfolgt durch beiderseiti- ge Anteversion der Arme bei 30°-Horizontalabduktion. Das sagittale Kippen der Scapula (scapular winging) wird durch Anheben und Absenken der Arme gegen Widerstand des Un- tersuchers ausgelöst. Dabei richtet sich das Augenmerk auf Unterschiede während der konzentrischen und der exzentri- schen Bewegungsphase. Beim Anheben des Armes dreht die Scapula durch konzentrische Kontraktion des M. serratus an- terior nach außen und oben. Der untere Schulterblattwinkel wird dabei dem Thorax angenähert. Während des Absenkens verhindert der M. serratus eine Rückverlagerung und ein Ab- kippen der Scapula durch vorwiegend exzentrische Brem- saktivität. Durch Liegestützen gegen die Wand oder mit Hilfe des Vierfüßlerstands (Abb. 6) wird die statische und dynamische Stützaktivität der thorakoscapulären Muskulatur getestet. Dabei wird das Ausmaß der Scapulalateralisierung und die thorakale Anbindung der Scapula geprüft.

Bildgebende Diagnostik (Sonographie,MRT) Die Ultraschalldiagnostik der Schultern erfolgt zur routi- nemäßigen Darstellung der Rotatorenmanschette, der Inter- vallzone und der langen Bizepssehne. Die Untersuchung wird mit einem 5-MHz oder 7,5-MHz-Linearschallkopf in Real-time-Technik durchgeführt (12). Für die dynamische Untersuchung wird der Arm des Patienten rotatorisch mitbe- wegt. Die Sonographie hat sich insbesondere für die Erfas- sung struktureller Läsionen der Rotatorenmanschette eta- bliert. Die Sensitivität und Spezifität des Verfahrens ist von der Erfahrenheit des Untersuchers abhängig. Hedtmann (12) zeigte bei der Auswertung von über 6000 sonographischen Schulteruntersuchungen, dass die Sensitivität in der Erfas- sung von kompletten Rotatorenmanschettenupturen 96% und die der Erfassung von Partialrupturen 90% übersteigt.

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Die Häufigkeit falsch-positiver Befunde liegt hinsichtlich der Totalrupturen unter 2% und bei sonographisch diagnosti- zierten Teilrupturen bei 5 bis 10%. Als weiteres bildgebendes Verfahren hat die Kernspinto- mographie in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Der besondere Vorteil des MRI (magnetic reso- nance imaging) liegt im hohen Weichteilkontrast sowie in der freien Wahl der Schnittebenen. Die Untersuchung ist hochsensitiv und eignet sich zur Erkennung der nachfolgend aufgeführten Schultegelenkspathologien beim Überkopf- sportler:

• Ansatztendinose, -tendinitis der Rotatorenmanschette

• inkomplette oder komplette Rotatorenmanschettenruptur

• Bicepssehnentendinitis, -partialruptur, -instabilität

• SLAP-, Andrews-Läsion

• Kapsel-Labrum-Pathologie

• AC-Gelenksaffektionen

Isokinetische Kraftmessung Für die funktionelle Diagnostik ist die Bestimmung quanti- tativer Parameter unerlässlich. Die Isokinetik ist ein in der Schulterdiagnostik etabliertes Verfahren zur Bestimmung der Außen- und Innenrotationskraft am Glenohumeralge- lenk (1,3,13,22,23,24,27, 39,44). Trotz unterschiedlicher Vor- arbeiten zu isokinetischen Kraftmessungen der Schulter wur- de bisher noch kein einheitliches methodisches Vorgehen de- finiert. Kritik an der Isokinetik wird in erster Linie mit der konstanten Winkelgeschwindigkeit und den relativ unphy- siologischen Bewegungsmustern begründet. Zudem wirkt mit höherer Winkelgeschwindigkeit ein immer kleiner wer- dender Anteil der Bewegung wirklich isokinetisch, da der zu bewegende Hebel über einen zunehmenden Teil der Bewe- gung beschleunigt werden muss (1). In eigenen isokinetischen Kraftanalysen ließen sich rele- vante Außenrotationsschwächen bei Schwimmern und Hochleistungs-Tennisspielern nachweisen (36). Für die isoki- netischen Messungen verwenden wir routinemäßig das Sy- stem Moflex® (Fa. Proxomed, Wolfratshausen). Aufgrund der Konstruktion des Gerätes als Seilzugapparat ist es möglich, funktionelle dreidimensionale Bewegungsmuster zu simulie- ren (Abb. 7).

Während der Unter- suchung verfolgt der Proband den gesamten Bewegungszyklus an- hand der visualisierten Kraft-Zeitkurve über ei- nen Monitor. Unkoordi- nierte Bewegungen werden angezeigt. Die Positionierung der Test- teilnehmer erfolgt sit- zend bei aktiv aufge- richtetem Oberkörper und einem konstanten Hüft- und Kniewinkel von 90 Grad. Mit einem

Konzentrisch/exzentrischer Arbeitsmodus, Winkelgeschwindigkeit 30°/s, 15 Grad Abduktion das Armes.

Abb. 7: Isokinetische Messung der Außen- und Innenrotationskraft:

Isokinetische Messung der Außen- und Innenrotationskraft: 15°-Schaumstoffkeil wird der Arm in eine leichte Abdukti-

15°-Schaumstoffkeil wird der Arm in eine leichte Abdukti- on im Schultergelenk gebracht. Die Rotationsamplitude kann für jeden Probanden individuell eingestellt werden. Die Bewegungsgeschwindigkeit wird mit 30-60°/s moderat gewählt, um kontrollierte Bewegungen zu ermöglichen und Verletzungen bei hohen Beschleunigungen zu vermeiden.

Bewegungs- und Formanalyseanalyse der Scapula Die klinische Untersuchung der Scapulabewegung liefert wichtige Hinweise für das Vorliegen scapulothorakaler Imbalancen. Unter dem Aspekt einer quantitativen Be- stimmung der Scapulaanbindung wurde in einer biome- chanischen Untersuchung die sagittale Kippung des me- dialen Scapularandes mit Hilfe eines automatischen Be- wegungsanalysesystems (ELITE®, Fa. BTS, Mailand) bei definierten Bewegungsmustern kinematisch berechnet (36). Dazu wurden unterschiedliche knöcherne Referenz- punkte der Scapula mit reflektierenden Markern besetzt

punkte der Scapula mit reflektierenden Markern besetzt Abb. 8a: Kinematische Bestimmung der sagittalen
punkte der Scapula mit reflektierenden Markern besetzt Abb. 8a: Kinematische Bestimmung der sagittalen

Abb. 8a: Kinematische Bestimmung der sagittalen Scapulaabweichung mit- tels infrarotgestützter Videoanalyse. Anheben und Absenken der Arme mit verschiedenen Gewichten im Seitenvergleich. Die knöchernen Referenzpunk- te der Scapula und der BWS sind mit reflektierenden Markern besetzt.

Abb. 8b: 3D-Formanalyse der Scapulakonturen mittels Video-Rasterstereo- graphie: Neben den morphologischen Wirbelsäulenparametern werden die Schulterblattkonturen mit Hilfe der maximalen Profilkrümmungen berech- net.

(Abb. 8a). Die Probanden wurden instruiert, verschiedene Gewichte mit gestreckten Armen zwischen 30°- und 90°- Horizontalabduktion anzuheben und wieder abzusenken. Es zeigte sich, dass die Lageveränderung des medialen Scapularandes in der Sagittalebene ein geeigneter Para- meter ist, um die scapuläre Anbindung am Thorax zu quantifizieren. Als wesentliches Ergebnis der Untersuchung wird postu- liert, dass es bei Überkopfsportlern auf der dominanten Sei- te zu einem signifikant vermehrten Abkippen der Scapula bei Anteversion des Armes gegen Widerstand kommt. Dar- aus lässt sich tendenziell eine durch langjährigen Über- kopfsport induzierte Veränderung der Scapulakinematik er- kennen. In neuerer Zeit führen wir 3D-Formanalysen der Scapu- lakonturen mittels Video-Rasterstereographie (Abb. 8b) durch. Damit können neben den morphologischen Wirbel- säulenparametern die Schulterblattkonturen mit Hilfe der

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Schulterprobleme beim Überkopfsportler Übersichten

Schulterprobleme beim Überkopfsportler Übersichten Abb. 9a,b: Scapula PNF-Übung (Propriozeptive neuromuskuläre
Schulterprobleme beim Überkopfsportler Übersichten Abb. 9a,b: Scapula PNF-Übung (Propriozeptive neuromuskuläre

Abb. 9a,b: Scapula PNF-Übung (Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation). Bewegungsbahnung der Scapula über a) Druck- und Dehnungsreize sowie b) durch taktile Stimulation in dreidimensionalen Mustern.

maximalen Profilkrümmungen berechnet werden. Das Ver- fahren liefert hoch präzise Messergebnisse und ist exakt re- produzierbar. Nachteilig ist derzeit noch die rein statische Anwendbarkeit des Verfahrens. Die dynamische Auswertung der Scapulamotorik bei verschiedenen Bewegungsmustern ist derzeit Gegenstand klinischer und biomechanischer Un- tersuchungen.

Konsequenzen für die Rehabilitation

Der überwiegende Anteil der Schultererkrankungen beim Sportler ist konservativ zu behandeln. Eine operative sub- akromiale Dekompression – darunter versteht man die Erweiterung des subakromialen Gleitraumes mittels Akromioplastik - ist bei Vorliegen eines funktionellen Im- pingementsyndroms kontraindiziert. Insbesondere beim Überkopfsportler wird die subak- romiale Dekompression eine ver- mehrte antero-superiore Transla- tion des Humeruskopfes zur Folge haben. Klinische Studien nach operativen Eingriffen zeigen, dass die Wiedererlangung der Sport- fähigkeit nach Akromioplastik bei Überkopfsportlern auf Hochlei- stungsniveau nur bei einem Vier- tel bis maximal der Hälfte der Athleten erreicht wird (31). Die Indikation zur subakromialen De-

kompression beim Überkopf- sportler muss daher äußerst sorg- fältig überprüft werden (11,20).

Abb. 10: Kletterwand. Statische und dynamische Halteaktivität und Training der Rumpfspan- nung.

Das differentialtherapeutische Konzept beinhaltet Elemente der Krankengymnastik und physikalischen Therapie sowie der Trainingstherapie (Abb. 9-14). Darüber hinaus können peripher wirksame Schmerz- mittel, Antiphlogistika, lokale und intraartikuläre Injektio- nen mit Lokalanästhetika sowie wasserlösliche Corticoide appliziert werden. Ziele der physiotherapeutischen Behandlung sind:

– Zentrierung des Humeruskopfes über gelenknahes Trai- ning der Außenrotatoren

über gelenknahes Trai- ning der Außenrotatoren – Erlernen der Scapula- dynamik und -stabi- lität –

– Erlernen der Scapula- dynamik und -stabi- lität

– Mobilisation der Brust- wirbelsäule und Trai- ning der Rumpfspan- nung

Verbesserung der dyna- mischen Oberkörper- aufrichtung mit Ein- ordnung von Becken, Thorax und HWS

– Training der intersca- pulären Muskulatur bei komplexen Bewegungsanforderungen

pulären Muskulatur bei komplexen Bewegungsanforderungen Abb. 11: Therabandübung. Konzentrisch- exzentrisches

Abb. 11: Therabandübung. Konzentrisch-

exzentrisches Training der Außenrotatoren bei kontrollierter Oberkörperaufrichtung

und Scapulaanbindung.

Tabelle 3: Therapie scapulohumeraler und scapulothorakaler Imbalancen (3-Phasen-Schema)

Phase 1:

– BWS-Mobilisation

– Dehnung dorsale Gelenkkapsel

– Dekontraktion des M. subscapularis

– Optimierung der Gelenkstellung

– Gelenknahe Isometrie

– Scapula PNF-Pattern

– Aktive Humeruskopfzentrierung

Phase 2:

– Isometrie (Agonist – Antagonist)

– Statische und dynamische Scapulastabilisation

– Rotatorentraining, (offene und geschlossene Kette)

– Isokinetik konzentrisch, exzentrisch

– Propriozeptionstraining

Phase 3:

– Trainingstherapie

– Sportartspezifische Kräftigung

– Dynamische Stabilisation (Bewegungsendpunkt)

– Koordinations- und Propriozeptionstraining

Grundsätzlich lassen sich drei Phasen der physiotherapeuti- schen Rehabilitation unterscheiden (Tab. 3). In der Anfangs- phase (Phase 1) ist das Hauptaugenmerk auf die scapulo- thorakale Muskulatur zu richten, die für eine biomechanisch optimale Ausrichtung des Schulterblattes verantwortlich ist (Abb. 9,10). Hervorzuheben sind hierbei die Mm. serratus an-

(Abb. 9,10). Hervorzuheben sind hierbei die Mm. serratus an- Abb. 12: Komplexes Stabilisationstraining. a)
(Abb. 9,10). Hervorzuheben sind hierbei die Mm. serratus an- Abb. 12: Komplexes Stabilisationstraining. a)

Abb. 12: Komplexes Stabilisationstraining.

a) Vierfüßlerstand mit dem Aerostep. Wechselseitiges Anheben der Hand-

flächen.

b) Gymnastikball - Ganzkörperstabilisations- und Balanceübung. Koordina-

tives Training der Rumpfspannung und der scapulothorakalen Muskulatur.

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Übersichten Schulterprobleme beim Überkopfsportler

Übersichten Schulterprobleme beim Überkopfsportler Abb. 13: Propriozeptives neuromuskuläres Training: mit dem
Übersichten Schulterprobleme beim Überkopfsportler Abb. 13: Propriozeptives neuromuskuläres Training: mit dem

Abb. 13: Propriozeptives neuromuskuläres Training: mit dem Bodyblade (links) und mit dem BOING (rechts). Faszillitieren der Gelenkstabilität.

terior und rhomboidei. Erst nach Erreichen einer suffizienten Scapulasteuerung kommt dem Training der Rotatorenman- schette vermehrt Bedeutung zu. Das Training basiert auf dem Prinzip des progressiven Belastungsaufbaus. Dabei wird in der frühen Phase von isometrischen zu konzentrischen und in der späteren Rehabilitationsphase von exzentrischen zu reaktiven Übungsformen aufgeschult. Als Trainingsmittel ist z.B. das Theraband® besonders geeignet (Abb. 11). Es ermög- licht funktionelle dreidimensionale Bewegungsmuster (offe-

licht funktionelle dreidimensionale Bewegungsmuster (offe- Abb. 14: Schultertrainingstherapie. a) Seilzug –
licht funktionelle dreidimensionale Bewegungsmuster (offe- Abb. 14: Schultertrainingstherapie. a) Seilzug –

Abb. 14: Schultertrainingstherapie. a) Seilzug – dreidimensionale symmetrische Übungsform zur Zentrierung und Kaudalisierung des Humeruskopfes. b} Training der interscapulären Muskulatur (Mm. rhomboidei)

ne und geschlossene Kette). Für die Koordination und Pro- priozeption stehen verschiedene Hilfsmittel (z.B. Aerostep®, Gymnastikball, Bodyblade®, BOING®,) zur Verfügung (Abb. 12,13). Trainingsgeräte (Maschinen, Zugapparate) kommen erst in der dritten Phase der Rehabilitation zur Anwendung (Abb.14). Hierbei ist auf die Verwendung kurzer Hebel zu achten.

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