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296 Fachwissen CME

A
Muskelrelaxanzien und
neuromuskuläres Monitoring
Einführung für eine sichere klinische
Anwendung

Dennis Döcker • Andreas Walther

Der Einsatz von Muskelrelaxanzien erleichtert die endotracheale zen, aus der heutigen Perspektive v. a. jedoch auch
Intubation und verbessert die Operationsbedingungen. Sie müssen die fehlende Erfahrung mit dieser neuen und –

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jedoch kontrolliert angewendet werden, sonst drohen relevante wenn nicht korrekt angewendet und überwacht
Restblockaden zu Operationsende, die von Patientendiskomfort bis – gefährlichen Substanzklasse [2].
hin zu schwerwiegenden Komplikationen führen können. Eine
adäquate Überwachung mittels objektiven neuromuskulären Weiterentwicklungen Im Lauf der letzten Jahr-
Monitorings ist unabdingbar. Der Artikel gibt einen Überblick über zehnte wurden schließlich neuere, mit weniger
die Grundlagen von Muskelrelaxanzien, ihre klinische Anwendung Nebenwirkungen behaftete Muskelrelaxanzien
sowie die Überwachung ihrer Wirkung und ihres Abbaus. entwickelt. Zur bestmöglichen Patientensicher-
heit trägt nun neben dem bedachten Einsatz von
kurz- und mittellang wirksamen Muskelrelaxan-
Geschichtliche Anmerkungen zien auch das neuromuskuläre Monitoring von
▼ Muskelrelaxanzien bei. Letzteres wurde 1958 mit
Pfeilgifte Curare Bereits im 16. Jahrhundert der Einführung des ersten speziell hierfür entwi-
existierten Beschreibungen südamerikanischer ckelten Nervenstimulators möglich [1, 7, 24, 25].
Pfeilgifte namens Curare. Diese machten es ihren
Opfern durch Lähmung der Skelettmuskulatur
unmöglich, vor ihren Jägern zu fliehen. Ihre Wirk- Physiologie der neuromuskulären
weise wurde im 19. Jahrhundert beschrieben und Übertragung
Tubocurarin als das wichtigste Curare-Alkaloid ▼
identifiziert [4]. Dennoch dauerte es bis weit ins Schnittstelle Nerv / Muskulatur Quergestreifte
20. Jahrhundert, bis dieses Wissen klinischen Ein- Muskulatur (nicht jedoch glatte Muskulatur) wird
satz in der Anästhesie fand. durch Aα-Motoneuronen innerviert. Die Verbin-
dung von Aα-Motoneuronen und Muskelfasern
Revolution der anästhesiologischen Praxis Vor wird als motorische Endplatte bezeichnet; hier
der Einführung von Muskelrelaxanzien in die kli- findet die chemische Übertragung des Aktions-
nische Praxis 1942 durch Griffith und Johnson potenzials vom Nerven auf den Muskel statt.
[18] wurde die notwendige Muskelrelaxation
durch eine sehr tiefe Narkose (Hypnose) erreicht. Transmitter Transmitter ist das Azetylcholin
Nebenwirkungen waren neben der dadurch be- (ACh), das nach Freisetzung an nikotinische ACh-
dingten Kreislauf- und Atemdepression eine Rezeptoren der postsynaptischen Membran bin-
Schädigung der Atemwege, insbesondere der det. Der ACh-Rezeptor ist ein ligandengesteuerter
Stimmlippen. Ionenkanal, der nach Aktivierung zu einem Na-
▶ Der Einsatz von Muskelrelaxanzien revolutio- triumeinstrom in die (sowie Kaliumausstrom aus
nierte nicht nur die anästhesiologische Praxis: der) Zelle und damit zu einer Depolarisation
Er ermöglichte auch erst viele moderne Opera- führt. Der Rezeptor besteht aus 5 Untereinheiten:
tionsverfahren, für welche die Muskelrelaxation ▶ 2 α-Untereinheiten und jeweils
eine essenzielle Voraussetzung ist. ▶ einer β-, γ- und δ-Untereinheit.
Azetylcholin bindet an die α-Untereinheiten. Zur
Anfangsschwierigkeiten Bereits wenige Jahre Aktivierung müssen beide besetzt sein.
später berichteten Beecher und Todd über eine
6-fach erhöhte perioperative Mortalität unter Muskelkontraktion Durch die Bindung von
dem Einsatz von Muskelrelaxanzien. Gründe Azetylcholin an die α-Untereinheiten wird Kal-
hierfür waren u. a. erhebliche kardiovaskuläre zium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum
Nebenwirkungen der damals benutzten Substan- freigesetzt und es kommt zur Muskelkontraktion.

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Die Kontraktion einzelner Muskelfasern folgt Physiologie der neuromuskulären Übertragung
dem „Alles-oder-Nichts-Gesetz“, d. h. ein Reiz
führt entweder zu einer Kontraktion oder eben ACh
nicht. Die Kontraktionskraft eines ganzen Mus-
ACh-Vesikel
kels, der sich aus vielen Muskelfasern zusammen-
ACh-Rezeptor Nerv
setzt, erfolgt hingegen abgestuft – je nach Anzahl
Na+
der aktivierten Muskelfasern.
Die Wirkung des Azetylcholins wird durch dessen
hydrolytische Spaltung in Cholin und Acetat
durch die membranständige Azetylcholin-Este-
positive
rase beendet. Das Cholin kann dann wieder in die Rückkopplung
präsynaptische
Nervenendigung aufgenommen und so „recycelt“ Membran
werden. q Abb. 1 zeigt die Physiologie der neuro-
muskulären Übertragung in der Übersicht.
synaptischer
Spalt

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Muskelrelaxanzien
Inaktivierung
Einteilung der Muskelrelaxanzien

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▼ postsynaptische
Definition Muskelrelaxanzien sind Medika- Membran
mente, deren Hauptwirkung am Azetylcholin-
Muskel
rezeptor der neuromuskulären Endplatte liegt.
Grundsätzlich kann man 2 große Gruppen von Depolarisation Kontraktion
Muskelrelaxanzien unterscheiden:
▶ nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien und Abb. 1 Motorische Endplatte,
▶ depolarisierende Muskelrelaxanzien. ▶ Aminosteroide: Rocuronium, Vecuronium, vereinfachte Darstellung; Daten
Pancuronium aus [8, 38]. Außer an der post-
Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien Nicht synaptischen Membran existie-
ren auch an der präsynaptischen
depolarisierende Muskelrelaxanzien (NDMR) Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Die
Membran Azetylcholinrezep-
binden ebenso wie Azetylcholin an α-Unter- Unterscheidung der NDMR nach ihrer chemi-
toren, welche die Azetylcholin-
einheiten der postsynaptischen ACh-Rezeptoren schen Struktur ist klinisch relevant, da viele ausschüttung im Sinne einer
und führen so als kompetitive Antagonisten des Nebenwirkungen gruppenspezifisch sind. positiven Rückkopplung fördern.
Azetylcholins zu einer Blockade dieser Rezepto- Zur Bedeutung dieses Mecha-
ren. Dies äußert sich klinisch in einer schlaffen nismus bei der Anwendung und
Muskellähmung. Der Rezeptor ist bereits inaktiv, So ist eine relevante Histaminfreisetzung bei den Überwachung von Muskel-
Relaxanzien der Benzoylisochinolingruppe (Aus- relaxanzien siehe q Abb. 4.
wenn nur eine der beiden α-Untereinheiten mit
nahme: cis-Atracurium) eine wichtige Nebenwir- ACh = Azetylcholin;
einem NDMR besetzt ist (q Abb. 2).
kung, die bei den Relaxanzien der Aminosteroide Na+ = Natriumionen.
deutlich seltener vorkommt.
Depolarisierende Muskelrelaxanzien Depola-
risierende Muskelrelaxanzien binden ebenfalls
an postsynaptische ACh-Rezeptoren, wirken je- Eine weitere Nebenwirkung ist die Beeinflussung
doch agonistisch. Sie führen zu einer Dauerdepo- des vegetativen Nervensystems. Denn neben den
larisation mit anschließender Unerregbarkeit des nikotinergen ACh-Rezeptoren der Endplatte wer-
Ionenkanals, was sich klinisch zunächst in Mus- den auch ganglionäre Rezeptoren sowie muskari-
kelkontraktionen (sog. Faszikulationen) äußert, nerge Rezeptoren aktiviert. Das Verhältnis von
gefolgt von einer schlaffen Lähmung (q Abb. 2). neuromuskulär blockierender Dosis zu muskari-
nerg wirksamer Dosis wird als autonome Sicher-
heitsreserve bezeichnet. Diese ist bei den heute
Da Muskelrelaxanzien an der motorischen End- verwendeten NDMR relativ hoch, bei Succinyl-
platte und nicht im Muskel selbst wirken, ist eine
cholin hingegen gering.
direkte Muskelstimulation weiterhin möglich!

Klinisch relevante Substanzen Das einzige kli- Muskarinerge Nebenwirkungen sind: Bradykardie,
Bronchokonstriktion, Kontraktion der Harnblase,
nisch relevante depolarisierende Muskelrelaxans
abdominelle Spasmen, Miosis, Speichelfluss, Übel-
ist Succinylcholin. Nicht depolarisierende Muskel-
keit und Erbrechen.
relaxanzien werden aufgrund ihrer chemischen
Struktur in Benzoylisochinoline und Aminoste-
roide unterteilt: Vorsicht bei Succinylcholin Während die
▶ Benzoylisochinoline: Atracurium, cis-Atracu- NDMR heutzutage relativ nebenwirkungsarm
rium, Mivacurium sind (Hauptnebenwirkung: Muskelrelaxation
aller Muskeln einschließlich des Zwerchfells), hat

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Bedeutung der Pseudocholinesterase Klinisch
Schematische Darstellung der Gruppen von Muskelrelaxanzien
relevant ist, dass sowohl Succinylcholin als auch
Mivacurium zu einem großen Teil über die sog.
Pseudocholinesterase abgebaut werden. Es gibt
NDMR Succinylcholin ACh-Esterase-Hemmer
eine Reihe von Mutationen im Gen der Pseudo-
cholinesterase, die – je nachdem ob sie hetero-
oder homozygot vorliegen – eine Verlängerung
der Wirkdauer auf mehrere Stunden bewirken
Bildnachweis: Dennis Döcker / Katharinenhospital Stuttgart

können.
Inaktivierung Der häufigste Gendefekt (ca. 1 : 3000) kann mit-
tels des sog. Dibucain-Inhibitions-Test (Dibucain-
Zahl) detektiert werden. Es existieren jedoch wei-
tere Mutationen, die nur über biochemische
Assays oder molekulare Tests (PCR, Sequenzie-
rung) nachgewiesen werden können [33].
▶ Dibucain ist ein Lokalanästhetikum, das von
der normalen Pseudocholinesterase, nicht aber
Abb. 2 Schematische Darstel- von den meisten derer atypischen Varianten
lung der Wirkung von nicht Succinylcholin eine ganze Reihe teils erheblicher umgesetzt wird – dieser Umsatz kann in vitro

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depolarisierenden Muskel- Nebenwirkungen (q Tab. 1). quantitativ erfasst und mit der sog. Dibucain-
relaxanzien (NDMR), Succinyl- ▶ Deshalb sollte es nur unter strenger Indika- Zahl wiedergegeben werden. Normal ist ein
cholin und Azetylcholinesterase-
tionsstellung und nach Ausschluss von Kontra- Wert ≥ 70.
Hemmern.
indikationen eingesetzt werden.
Für kurze Eingriffe stehen Mivacurium oder nied-
rig dosiertes Rocuronium als Ersatz zur Verfü- Cave Bei unerwartet verlängerter Wirkdauer von
Succinylcholin oder Mivacurium müssen Sedie-
gung.
rung und Beatmung so lange aufrecht erhalten
Anhand der Wirkdauer unterscheidet man kurz-,
werden, bis sich die Muskelkraft vollständig erholt
mittel- und langwirksame Muskelrelaxanzien hat!
(q Tab. 2).

Bei Kombination ist Kinetik des ersten Relaxans`


Elimination von Muskelrelaxanzien entscheidend Bei Kombination verschiedener
▼ Muskelrelaxanzien ist für die Dauer von ca. 3
Abbauwege Es gibt 5 relevante Abbauwege, über Halbwertszeiten die Kinetik des ersten Relaxans
die Muskelrelaxanzien ihre Wirkung verlieren: relevant. Gibt man beispielsweise nach Pancuro-
▶ hepatische Metabolisierung nium Vecuronium, ist mit einer deutlich verlän-
▶ biliäre Ausscheidung (unverändert) gerten Wirkdauer des Vecuronium zu rechnen
▶ renale Ausscheidung (unverändert) [21]. Die Gabe eines kurzwirksamen Relaxans
▶ unspezifische Esterhydrolyse nach einer Operation, die mit einem langwirk-
▶ Hydrolyse im Plasma samen Relaxans geführt wurde, ist also kritisch
▷ spontane Hydrolyse (sog. Hofmann-Elimina- zu bewerten.
tion)
▷ Hydrolyse über die Pseudocholinesterase
Der Hauptabbauweg ist jeweils in q Tab. 2 ange- Neuromuskuläres Monitoring
geben.
Wichtige Definitionen

Tab. 1 Daten aus [36]. Klinische Wirkdauer Die klinische Wirkdauer
Wichtige Succinylcholin-assoziierte
Nebenwirkungen und Komplikationen (clinical duration of action, DUR25) bezeichnet die
Zeitspanne ab Ende der Injektion bis zur 25 %igen
▶ Triggersubstanz der malignen Hyperthermie
Erholung der neuromuskulären Blockade.
▶ Hyperkaliämie, kardiale Arrhythmien
▶ postoperative Myalgien
Gesamtwirkdauer Die Zeitspanne ab Ende der
▶ Anstieg des intraokulären Drucks
Injektion bis zur 90 %igen Erholung der ersten
▶ Anstieg des intragastralen Drucks
Reizantwort oder TOF-Ratio 0,9 (TOF = train of
▶ Anstieg des intraabdominellen Drucks
four) wird als Gesamtwirkdauer bezeichnet
▶ Muskelfaszikulationen
▶ Masseterspasmus (DUR90 bzw. DURTOF 0,9).
▶ Rhabdomyolyse, Myoglobinurie
▶ verlängerte neuromuskuläre Blockade bei Erholungsindex („recovery index“, RI) Der Er-
atypischer Pseudocholinesterase holungsindex gibt die Zeitspanne zwischen
▶ Anaphylaxie 25 %iger und 75 %iger Erholung von der ersten Reiz-
antwort an. Diese Zeitspanne ist kaum dosisab-

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Muskelrelaxanzien in der Übersicht
Relaxans ED95 Intubations- Repetitions- Anschlags- DUR25 Erholungs- wichtigste
[mg/kg KG] dosis dosis zeit [min] [min] index [min] Abbauwege
[mg/kg KG] [mg/kg KG]
lang wirksam
Pancuronium 0,06 0,08–0,1 0,02–0,03 3,5 ± 1,5 100 ± 30 40 ± 15 ▶ 60–70 % renal
▶ 20–30 % hepatisch*
mittellang wirksam
Vecuronium 0,05 0,08–0,1 0,02–0,03 2,4 ± 0,7 35 ± 5 13 ± 5 ▶ 40–50 % renal
▶ 30–40 % hepatisch*
Rocuronium 0,3 0,45–0,6+ 0,1–0,2 1,8 ± 0,5 41 ± 7 10 ± 5 ▶ > 80 % biliär
▶ 10–20 % renal
Atracurium 0,25 0,5 0,15–0,2 2,0 ± 0,8 39 ± 6 12 ± 5 ▶ 60–80 % Hofmann-
Elimination
▶ 10–40 % renal

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cis-Atracurium 0,05 0,1–0,15 0,02–0,03 3,5 ± 1,5 45 ± 9 13 ± 2 ▶ 80–90 % Hofmann-
Elimination
kurz wirksam
Mivacurium 0,08 0,2–0,25 0,05# 3,3 ± 1,0 17 ± 3 7±2 ▶ 70–80 % Pseudo-
Cholinesterase

ultrakurz wirksam – depolarisierend


Succinylcholin 0,3 1–1,5 – 0,5–1,5 ca. 5 ca. 5 ▶ 98 % Pseudo-
Cholinesterase

Tab. 2 Daten aus [3, 38]. Als


Faustregel für die Intubations-
hängig! Sie sollte möglichst kurz sein, da weder Präkurarisierung Durch eine sogenannte Prä- dosis gilt: 2–3 × ED95.
ausreichende chirurgische Relaxation noch aus- kurarisierung sollen bei der Gabe von Succinyl- * z. T. neuromuskulär blockie-
reichende Muskelfunktion (Spontanatmung) cholin die Muskelfaszikulationen abgeschwächt rende Metabolite;
+
Rocuronium ist in höherer
vorhanden sind. werden, wovon man sich eine Verminderung der
Dosierung eine Alternative zu
postoperativen Muskelschmerzen erhofft. Dieses
Succinylcholin bei der Rapid-
ED95 -Dosis Damit wird die Dosis beschrieben, Verfahren wird im Rahmen der Rapid-Sequence- Sequence-Induction [6, 23, 35];
die notwendig ist, um eine 95 %ige Blockade zu Induction zunehmend als nicht sinnvoll erachtet #
Mivacurium eignet sich auch
erzielen. Zur Intubation wird in der Regel die [20, 36], da es potenziell mit einem erhöhten für die kontinuierliche Gabe
2- bis 3-fache ED95-Dosis verwendet. Aspirationsrisiko einhergeht: Die indiviuelle Do- mittels Perfusor.
sis, die gerade noch nicht relaxierend wirkt, kann
Priming Priming bedeutet, dass 2–4 min vor im Einzelfall nicht mit Sicherheit vorhergesagt
Gabe eines nichtdepolarisierenden Muskelrela- werden.
xans eine kleine Teildosis gegeben wird. Hier- Darüber hinaus scheinen Muskelfaszikulationen
durch kann die Anschlagszeit verkürzt werden und postoperative Myalgien nur wenig miteinan-
[12]. Grundlage für dieses Vorgehen ist, dass 70– der zu korrelieren [32].
75 % der ACh-Rezeptoren besetzt sein müssen,
bevor sich eine klinische Wirkung zeigt [27]. Die-
ser Anteil soll im Rahmen des Primings durch die Klinische Zeichen
Priming-Dosis „vorbesetzt“ werden. Problema- ▼
tisch hierbei ist, dass auch die Priming-Dosis Beispiele klinischer Tests Es gibt eine Vielzahl
selbst schon zu einer gewissen Relaxation führen klinischer Zeichen und Tests, die versuchen, einen
kann. adäquaten Grad der neuromuskulären Erholung
festzustellen. Zu den verwendeten klinischen
Timing Unter Timing versteht man die Gabe ei- Tests gehören [28]:
ner Vollrelaxierungsdosis am wachen Patienten; ▶ normales spontanes Tidalvolumen
bevor die Wirkung eintritt, wird das Hypnoti- ▶ Fähigkeit, tiefe Atemzüge zu nehmen
kum nachgespritzt. Hierbei soll bei Kontraindi- ▶ normales endtidales CO2
kationen gegen Succinylcholin die Zeitspanne ▶ maximaler Inspirationsdruck > 30–50 cm H2O
bei nicht nüchternen Patienten zwischen Eintritt ▶ Kopf oder Bein anheben > 5 s
der Bewusstlosigkeit und tiefer Relaxation ver- ▶ Zungenspateltest
kürzt werden. Dieses Prinzip ist umstritten [20].

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Abb. 3 Anwendung des TOF- von 62 % auf 3 % durch Einführen von neuromus-
Monitorings mit dem TOF- kulärem Monitoring zeigen [1].
Watch an der Nerv-Muskel-
Einheit N. ulnaris / M. adductor
Risiken bei Restrelaxierung Neben Diskomfort
pollicis (TOF = train of four).
der Patienten birgt eine Restrelaxierung gravie-
rende medizinische Gefahren [15]. Selbst eine

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geringgradige Restblockade erhöht das Risiko für
eine Obstruktion des oberen Atemwegs, Störun-
gen der pharyngealen Funktion sowie eine ver-
minderte hypoxische Atemantwort. In der post-
operativen Phase steigt der Sauerstoffbedarf er-
heblich [14] –
▶ ein normales Tidalvolumen während der Anäs-
thesie ist daher keinesfalls ein Garant für aus-
reichende Sauerstoffversorgung postoperativ.
Daher ist anzunehmen, dass auch minimale Rest-
Sämtliche klinische Kriterien sind für die Beurtei- blockaden zu einem erhöhten Aspirationsrisiko
lung der Relaxierung unzuverlässig und für eine beitragen [15].
sichere Beurteilung einer ausreichenden neuro-

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muskulären Erholung ungeeignet. Diese Erkennt- Ursachenklärung Das Problem bei der Anäs-
nis hat allerdings bislang viel zu wenig Einzug in thesieführung ist, dass man zu Operationsende
die Praxis gefunden [16, 40]. häufig nicht mit Sicherheit unterscheiden kann,
welches der zugeführten Medikamente zu einem
Zungenspateltest Der einzige Test, der nach nicht extubationsfähigen Patienten geführt hat:
heutiger Definition annähernd sensitiv genug ist, ▶ Hat der Patient einen Opiatüberhang?
um den Kriterien einer ausreichenden neuromus- ▶ Wirkt noch das Propofol nach?
kulären Erholung zu genügen, ist der Zungenspa- ▶ Oder das Narkosegas?
teltest [22, 28]. Hierbei muss der Patient einen Mithilfe eines korrekt durchgeführten neuromus-
Holzspatel mit seiner Zunge so fest an den harten kulären Monitorings kann man zumindest sicher-
Gaumen drücken, dass ihn der Untersucher nur stellen: An einer Restrelaxierung liegt es mit
mit größerem Kraftaufwand herausziehen kann. hoher Wahrscheinlichkeit nicht!
Leider ist der Test somit nicht bei intubierten Pa-
tienten und nur bei ausreichend klarem Bewusst- Intubation ohne Muskelrelaxans? Selbstver-
sein anwend- und verwertbar, sodass er für die ständlich kann man sich im Einzelfall überlegen,
klinische Routine nicht geeignet ist. ob man eine Intubation ohne Muskelrelaxans
durchführt oder gar auf eine Intubation verzich-
ten kann, z. B. bei Vorliegen einer neuromusku-
Kein einziger klinischer Test ist geeignet, um eine lären Erkrankung. Prinzipiell ist eine Intubation
neuromuskuläre Restblockade sicher auszuschlie-
ohne eine neuromuskuläre Blockade möglich –
ßen!
allerdings zum Preis schlechterer Intubations-
bedingungen und einer erhöhten laryngealen
Morbidität (z. B. Stimmbandschäden) [13].
Warum neuromuskuläres Monitoring? ▶ Wenn möglich, sollte zur Intubation daher ein
▼ Muskelrelaxans verwendet werden.
Wirkdauer nur schwer vorherzusagen Muskel-
relaxanzien haben eine interindividuell extrem
variable Wirkdauer. Gründe hierfür sind unter Grundprinzip
anderem Alter, Komorbiditäten wie z. B. Leber- ▼
und Nierenfunktionsstörungen sowie die Körper- Stimulation einer reproduzierbaren Mus-
temperatur. kelantwort Grundprinzip des neuromuskulä-
ren Monitorings ist, dass man einen peripheren
Nerven elektrisch stimuliert, was zu einer defi-
Die individuelle Wirkdauer von Muskelrelaxanzien nierten und reproduzierbaren Muskelantwort
lässt sich im Einzelfall nicht mit Sicherheit vorher-
führt, die
sagen!
▶ visuell oder taktil erfasst wird (sog. qualitati-
ves neuromuskuläres Monitoring) bzw.
Die repetitive Gabe von Muskelrelaxanzien an- ▶ objektiv gemessen werden kann (sog. quanti-
hand klinischer Parameter oder gar nach festen tatives neuromuskuläres Monitoring).
Zeitintervallen kann zu Überdosierungen und Mittels verschiedener Stimulations- und Mess-
einer erhöhten postoperativen residualen Rela- muster kann so auf den Grad der muskulären Re-
xierung führen. So konnten z. B. Baillard et al. ein- laxierung geschlossen werden.
drucksvoll einen Rückgang der Restrelaxierung

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Stimulationsorte Double-Burst-Stimulation (DBS) Dieses Ver-
▼ fahren wurde von Viby-Morgensen et al. entwi-
Muskelgruppen sind unterschiedlich sensibel ckelt, um die Sensitivität zum Auffinden neuro-
Unterschiedliche Muskelgruppen reagieren un- muskulärer Restblockaden bei taktiler oder visu-
terschiedlich sensibel auf die Applikation von eller Beurteilung (TOF-Wert) zu erhöhen [11]. Das
Muskelrelaxanzien. So zeigt z. B. das Zwerchfell Muster setzt sich aus 2 50-Hz-Salven (burst) mit
die geringste Empfindlichkeit – die Anschlags- einem Intervall von 750 ms zusammen. Die ein-
zeit und die klinische Wirkdauer hingegen sind zelnen Reize einer Salve verschmelzen dabei zu
hier deutlich kürzer als an anderen Muskelgrup- einer Muskelkontraktion. Durch taktile Beurtei-
pen. Die pharyngeale Muskulatur, die v. a. nach lung des DBS kann das Auffinden einer TOF-Ratio
Extubation zur Verhinderung pulmonaler Aspi- von ca. 0,4 bei taktiler Beurteilung des TOF-
ration wichtig ist, reagiert sehr sensibel auf Mus- Wertes auf ca. 0,6 gesteigert werden.
kelrelaxanzien und erholt sich im Vergleich zu
anderen Muskelgruppen nur äußerst langsam
von der neuromuskulären Blockade. Eine TOF-Ratio von 0,6 genügt nicht mehr den ak-
tuellen Definitionen einer ausreichenden neuro-
▶ Für das neuromuskuläre Monitoring bedeutet
muskulären Erholung. Darüber hinaus erübrigt
das, dass von dem überwachten Muskel nie
sich das DBS-Verfahren beim Einsatz eines quanti-
direkt auf die muskuläre Erholung anderer tativen TOF-Monitorings!
Muskelgruppen geschlossen werden kann.

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Am häufigsten verwendete Nerv-Muskel-Einheit Post-Tetanic-Count (PTC) Dieses Verfahren
Die am häufigsten zum neuromuskulären Moni- wurde entwickelt, um eine tiefe von einer sehr
toring verwendete Nerv-Muskel-Einheit ist der tiefen neuromuskulären Blockade zu unterschei-
N. ulnaris / M. adductor pollicis. Die Positionie- den [39]. Eine sehr tiefe Blockade kann zum Bei-
rung der Klebeelektroden lässt sich q Abb. 3 ent- spiel in der Oberbauchchirurgie erwünscht sein.
nehmen. Die Reizantwort besteht in einer Ad- Zunächst wird ein Tetanus (50 Hz über 5 s) verab-
duktion des Daumens. Weitere klinisch anwend- reicht, der dazu dient, große Mengen von Azetyl-
bare Gefäß-Nerven-Einheiten sind cholin aus den neuromuskulären Endplatten
▶ N. tibialis posterior / M. flexor hallucis brevis, freizusetzen. Anschließend folgen 10–20 Einzel-
▶ N. facialis / M. orbicularis oculi sowie reize mit 1 Hz. Bei einer sehr tiefen neuromusku-
▶ N. facialis / M. corrugator supercilli. lären Blockade können nur wenige oder sogar gar
keiner der Reize mehr eine Muskelkontraktion
auslösen.
Die Anwendung des neuromuskulären Monito-
rings an verschiedenen Muskelgruppen ist nicht
direkt miteinander vergleichbar!
Qualitatives vs. quantitatives
neuromuskuläres Monitoring

Stimulationsmuster Qualitative Messverfahren Mit den „klassi-
▼ schen“ einfachen Nervenstimulatoren ist ledig-
Für den klinischen Einsatz ist die Kenntnis fol- lich eine visuelle oder taktile Beurteilung der
gender 4 Stimulationsmuster relevant: Reizantwort des entsprechenden Muskels mög-
lich. Nach heutigen Maßstäben sind diese Ver-
Einzelreizstimulation (single twitch) Die fahren zum intraoperativen Nachdosieren von
Einzelreizstimulation ist die einfachste Form der Muskelrelaxanzien vollkommen ausreichend.
Nervenstimulation und wird heute v. a. im Rah- Zur Beurteilung einer ausreichenden neuromus-
men der anderen Stimulationsverfahren ange- kulären Erholung zu Operationsende hingegen
wandt. Es werden einzelne Reize im Bereich sind sie ebenso wie klinische Parameter unge-
1–0,1 Hz appliziert. eignet.

Train-of-Four-Stimulation (TOF) Bei diesem


Stimulationsmuster werden 4 Einzelreize im Ab- Die ausreichende neuromuskuläre Erholung lässt
sich ausschließlich mittels quantitativem neuro-
stand von 0,5 s (= 2 Hz) abgegeben. Aufgrund der
muskulären Monitoring (TOF-Ratio) beurteilen.
hohen Frequenz kommt es bei nicht depolarisie-
Von postoperativer residualer Relaxierung (post-
renden Muskelrelaxanzien zu einem sog. Fading: operative residual curarisiation, PORC) spricht
Die nachfolgenden Reize lösen nicht mehr die man, wenn die TOF-Ratio bei Extubation ≤ 0,9 ist;
gleiche Muskelantwort aus wie die vorherigen bei Anwendung von Akzeleromyografie sogar 1,0 [5].
Reize. Dieser Effekt wird zur Bestimmung
▶ des sog. TOF-Wertes (Anzahl der Muskelkon-
traktionen bei 4 Einzelreizen) oder
▶ der sog. TOF-Ratio (Quotient aus 4. und 1. Reiz-
antwort) genutzt (q Abb. 4).

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Abb. 4 Daten aus [37]. Unter
TOF-Muster
2-Hz-Stimulation kommt es
nach Injektion von nicht depo-
larisierenden Muskelrelaxanzien
(NMDR) zu einem sog. Fading,
das sich bei Verwendung von Stimulation (2Hz)
Succinylcholin nicht beobach-
ten lässt – daher ist der TOF
nicht geeignet zur Überwa-
chung depolarisierender
Muskelrelaxanzien. Dies wird
dadurch erklärt, dass NMDR
auch die präsynaptischen ACh- nicht depolarisierendes
Rezeptoren, die die ACh-Aus- Muskelrelaxans
schüttung im Sinne einer posi-

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tiven Rückkopplung fördern,
blockieren, während dies bei
Succinylcholin nicht der Fall ist
(siehe q Abb. 1).
depolarisierendes
Muskelrelaxans

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(Succinylcholin)

Quantitative Messverfahren Quantitative Mess- Intraoperatives Nachdosieren


verfahren erlauben eine objektive Messung der von Muskelrelaxanzien
neuromuskulären Erholung. Es stehen verschie- ▼
dene Verfahren zur Verfügung, denen unter- Intraoperative Muskelrelaxation nur wenn nötig
schiedliche Methoden zugrunde liegen [26]: Grundsätzlich gilt, dass eine intraoperative Mus-
▶ Mechanomyografie (MMG) kelrelaxation nur dann erfolgen sollte, wenn dies
▶ Elektromyografie (EMG) für die Operationsbedingungen notwendig ist.
▶ Akzeleromyografie (AMG) Für manche Operationen, z. B. Oberbauchein-
▶ Kinemyografie griffe, ist häufig eine sehr tiefe Muskelrelaxation
▶ Phonomyografie (noch in klinischer Testung) nötig; für die meisten anderen Eingriffe dagegen
reicht ein TOF von 1–2 oder sogar überhaupt
Akzeleromygrafie und Piezo-Effekt Das auf- keine Muskelrelaxation aus.
grund seiner einfachen klinischen Anwendbar- ▶ Nachrelaxiert werden kann, sobald im TOF der
keit am häufigsten verwendete Verfahren ist die 4. Ausschlag wieder zu verzeichnen ist.
Akzeleromygrafie (AMG), die auf dem sog. Piezo-
Effekt beruht. Der Piezo-Effekt beschreibt das
Phänomen, dass auf der Oberfläche z. B. von Kris- Muskelrelaxation bedeutet auch erhöhte (unbe-
merkte) Awareness-Gefahr! Eine für die Operation
tallen elektrische Ladungen auftreten können.
unzureichende neuromuskuläre Blockade ist zu-
Bei der AMG wird die Beschleunigung des Piezo-
erst durch eine Narkosevertiefung und erst sekun-
Elements durch die dadurch aufgebaute Span- där durch eventuelle Nachgabe von Muskelrela-
nung errechnet und erlaubt nach dem 2. Newton- xanzien zu beheben!
schen Gesetz (Kraft = Masse × Beschleunigung)
Rückschlüsse auf die zugrundeliegende Kraft (die
Masse ist konstant).
Patientenkomfort

Praxistipp Optimalerweise wird das neuromus- Restblockaden mindern Patientenkomfort
kuläre Monitoring bereits in der Einleitung ange-
Restblockaden können einerseits eine Patienten-
legt und nach Gabe des Induktionshypnotikums,
gefährdung darstellen, andererseits mindern sie
aber vor Gabe des Relaxans kalibriert. Auch der
optimale Intubationszeitpunkt kann mittels TOF auch den Patientenkomfort: So zeigte eine Studie
überwacht werden. Die bestmögliche Aussage- an gesunden Probanden,
kraft hat die TOF-Ratio, wenn sie kontinuierlich ▶ dass bei einer TOF-Ratio von < 0,9 Sehstörun-
über den Operationsverlauf gemessen wird [5, 31]. gen (insbesondere Doppelbilder und Fokussie-
rungsschwächen) auftraten;
▶ bei einer TOF-Ratio < 0,75 fühlten sich alle
Probanden subjektiv unwohl (Artikulations-
schwierigkeiten, Schluckstörungen usw.) [22].

Döcker D, Walther A. Muskelrelaxanzien und neuromuskuläres Monitoring – Einführung für eine sichere ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 296–305
CME Fachwissen 303

A
Der Einsatz eines neuromuskulären Monitorings
verringert nachweislich die Inzidenz solcher Wichtig ist, dass bei mittellang wirksamen Muskel-
Symptome im Aufwachraum [24]. relaxanzien der TOF-Wert mindestens 1–2, bei
langwirksamen Substanzen 3–4 sein sollte, bevor
antagonisiert wird. Es gibt Hinweise, dass unnötig
Da selbst bei einer TOF-Ratio von 1,0 noch hohe Dosen von Neostigmin bzw. eine Antagoni-
70–75 % der Azetylcholinrezeptoren besetzt sein sierung bei fehlender neuromuskulärer Blockade
können, sollte besser von „ausreichender“ statt zu einer paradoxen Verstärkung der neuromusku-
von „vollständiger“ neuromuskulärer Erholung lären Blockade führen können – daher sollte der
gesprochen werden! Einsatz am besten nach TOF titriert erfolgen [17, 19].

Das bedeutet, dass unter Umständen trotz einer Reversierung mit Sugammadex Seit wenigen
TOF-Ratio von 1,0 nur eine geringe Sicherheits- Jahren besteht neben der Antagonisierung für
reserve besteht. Rocuronium auch die Möglichkeit der Rever-
sierung der Wirkung. Sugammadex, ein γ-Cyclo-
Restblockade kann lange andauern In einer dextrin, ist ein sog. steroidaler Muskelrelaxans-
Untersuchung von Debaene et al. zeigte sich bei Enkapsulator und kann in entsprechender Dosie-
einmaliger Gabe eines nicht depolarisierenden rung die Wirkung von Rocuronium bei entspre-
Muskelrelaxans in üblicher Dosierung (2 × ED95), chender Dosierung teilweise innerhalb < 1 min

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dass selbst nach 2-stündiger OP-Dauer neuro- komplett aufheben – selbst unmittelbar nach
muskuläre Restblockaden in nicht unerheb- Gabe einer Vollrelaxationsdosis [29, 30, 34].
lichem Ausmaß vorhanden sind: Es scheinen nur geringere klinische Nebenwir-
▶ 45 % der Patienten hatten keine TOF-Ratio > 0,9 kungen zu existieren – u. a. mögliche allergische
und Reaktionen, weshalb Sugammadex in den USA
▶ 18 % nicht einmal eine TOF-Ratio von 0,7. bislang keine Zulassung erhalten hat. In Europa
Welches Muskelrelaxans gewählt wurde (Rocu- ist Sugammadex seit 2008 zugelassen und wird
ronium, Vecuronium, Atracurium), war dabei ir- die Praxis der klinischen Anästhesie in den
relevant [9]. nächsten Jahren möglicherweise nachhaltig ver-
ändern [10, 30]. Leider stehen derzeit ökonomi-
sche Überlegungen einer breiten klinischen An-
Antagonisierung und Reversierung wendung im Wege.

Natürlicher Abbau Zur Therapie neuromusku-
lärer Restblockaden stehen 2 Substanzgruppen
mit gänzlich unterschiedlicher Wirkweise zur Fazit Der Einsatz von Muskelrelaxanzien hat die
anästhesiologische Praxis revolutioniert und
Verfügung. Die erste Lösung des Problems ist
viele moderne Operationsverfahren über-
aber immer auch das Abwarten des „natürlichen“
haupt erst möglich gemacht. Mittlerweise
Abbaus, indem die Narkose fortgeführt wird, bis existiert eine ganze Reihe mittellang wirksa-
sich die Muskelkraft durch Abbau oder Zerfall mer Muskelrelaxanzien mit relativ geringer
des Relaxans ausreichend erholt hat. Nebenwirkungsrate. Die Wirkdauer ist je-
doch interindividuell extrem variabel – eine
Klassische Antagonisierung Die klassische große Gefahr ist daher nach wie vor die Mög-
Antagonisierung erfolgt mit Substanzen, welche lichkeit der postopertiven residualen Relaxie-
die Azetylcholinkonzentration im synaptischen rung, die zu Patientendiskomfort bis hin zu
Spalt erhöhen und dadurch zu einer vorzeitigen kritischen klinischen Situationen führen
Beendigung der neuromuskulären Blockade füh- kann. Solche Situationen lassen sich aus-
schließlich durch korrekt durchgeführtes ob-
ren. Zu diesen Substanzen zählen Neostigmin
jektives neuromuskuläres Monitoring ver-
und Pyridostigmin. Zu den Nebenwirkungen ge-
meiden. ◀
hören
▶ Bradykardie,
▶ Speichelfluss,
▶ Bronchokonstriktion,
▶ Kontraktion der Harnblase,
▶ Miosis sowie
▶ abdominelle Spasmen mit Übelkeit und Erbre-
chen.
Zur Verhinderung oder Abschwächung dieser
muskarinergen Nebenwirkungen wird daher in
der Regel ein Parasympatholytikum (meist Atro-
pin) verabreicht, das natürlich ebenfalls Neben-
wirkungen mit sich bringen kann (z. B. Tachy-
kardie).

Döcker D, Walther A. Muskelrelaxanzien und neuromuskuläres Monitoring – Einführung für eine sichere ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 296–305
304 Fachwissen CME
A
8 Cohen-Cory S. The developing synapse: construction and
modulation of synaptic structures and circuits. Science
Kernaussagen
2002; 298: 770–776
▶ Der Einsatz von Muskelrelaxanzien revolutionier-
9 Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis
te die anästhesiologische Praxis und macht viele in the PACU after a single intubating dose of nondepola-
moderne Operationsverfahren überhaupt erst rizing muscle relaxant with an intermediate duration of
möglich. action. Anesthesiology 2003; 98: 1042–1048
10 Eikermann M, Zaremba S, Malhotra A et al. Neostigmine
▶ Die Wirkdauer von Muskelrelaxanzien ist inter- but not sugammadex impairs upper airway dilator mus-
individuell extrem unterschiedlich und im Einzel- cle activity and breathing. Br J Anaesth 2008; 101: 344–
fall nicht vorhersehbar. 349
11 Engbaek J, Ostergaard D, Viby-Mogensen J. Double burst
▶ Vor der Intubation sollte nach Möglichkeit zur stimulation (DBS): a new pattern of nerve stimulation to
identify residual neuromuscular block. Br J Anaesth 1989;
Vermeidung von Stimmbandschäden ein Muskel-
62: 274–278
relaxans gegeben werden, auch wenn dies für
12 Foldes F. Rapid tracheal intubation with non-depolarizing
die nachfolgende Operation nicht notwendig ist. neuromuscular blocking drugs: the priming principle. Br J
Anaesth 1984; 56: 663
▶ Muskelrelaxanzien sollten intraoperativ nur 13 Fotopoulou G, Theocharis S, Vasileiou I et al. Manage-
nachgegeben werden, wenn dies für die Opera- ment of the airway without the use of neuromuscular
tion notwendig ist. blocking agents: the use of remifentanil. Fundam Clin
Pharmacol 2012; 26: 72–85

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▶ Klinische Zeichen unzureichender neuromusku- 14 Frank SM, Fleisher LA, Olson KF et al. Multivariate deter-
lärer Erholung sind unzuverlässig. Daher erfor- minants of early postoperative oxygen consumption in
elderly patients. Effects of shivering, body temperature,
dert die Anwendung von Muskelrelaxanzien obli-
and gender. Anesthesiology 1995; 83: 241–249
gat ein quantitatives neuromuskuläres Monito-
15 Fuchs-Buder T, Eikermann M. Neuromuskulare Restblo-
ring. ckaden. Klinische Konsequenzen, Häufigkeit und Vermei-
dungsstrategien. Anaesthesist 2006; 55: 7–16
▶ Unzureichende neuromuskuläre Erholung ist in 16 Fuchs-Buder T, Fink H, Hofmockel R et al. Einsatz des neu-
der postoperativen Phase ein wesentlicher Fak- romuskularen Monitorings in Deutschland. Anaesthesist
tor anästhesieassoziierter Morbidität und Morta- 2008; 57: 908–914
lität. 17 Fuchs-Buder T, Meistelman C, Alla F et al. Antagonism of
low degrees of atracurium-induced neuromuscular blo-
▶ An jedem anästhesiologischen Arbeitsplatz, an ckade: dose-effect relationship for neostigmine. Anesthe-
dem Muskelrelaxanzien angewandt werden, soll- siology 2010; 112: 34–40
18 Griffith HR, Johnson GE. The use of curare in general
te ein Gerät zur objektiven Beurteilung der neu-
anesthesia. Anesthesiology 1942; 3: 418–420
romuskulären Erholung zur Verfügung stehen.
19 Herbstreit F, Zigrahn D, Ochterbeck C et al. Neostigmine /
glycopyrrolate administered after recovery from neuro-
▶ Um von ausreichender neuromuskulärer Erho- muscular block increases upper airway collapsibility by
lung sprechen zu können, sollte die TOF-Ratio decreasing genioglossus muscle activity in response to
≥ 0,9, bei Verwendung von Akzeleromyografie negative pharyngeal pressure. Anesthesiology 2010; 113:
sogar 1,0 sein. 1280–1288
20 Hofmockel R, Geldner G, Diefenbach C et al. Die Anwen-
dung von Muskelrelaxanzien zur Blitzintubation in
Deutschland. Anaesthesist 2003; 52: 516–521
21 Kay B, Chestnut RJ, Sum Ping JS, Healy TE. Economy in the
use of muscle relaxants. Vecuronium after pancuronium.
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dual neuromuscular block: a survey of management. train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of
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2 Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated 1997; 86: 765–771
with anesthesia and surgery: based on a study of 23 Larsen PB, Hansen EG, Jacobsen LS et al. Intubation con-
599,548 anesthesias in ten institutions 1948–1952, in- ditions after rocuronium or succinylcholine for rapid
clusive. Ann Surg 1954; 140: 2–35 sequence induction with alfentanil and propofol in the
3 Blobner M. Ist neuromuskuläre Überwachung bei kurz- emergency patient. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 748–753
wirkenden Muskelrelaxanzien noch erforderlich? Anäs- 24 Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ et al. Intraoperative
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2006; 147 (Suppl. 1): S277–286 946–954
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5 Capron F, Alla F, Hottier C et al. Can acceleromyography 25 Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH et al. Intraoperative
org/10.1055/ detect low levels of residual paralysis? A probability acceleromyographic monitoring reduces the risk of resi-
s-0032-1313567 approach to detect a mechanomyographic train-of-four dual neuromuscular blockade and adverse respiratory
ratio of 0.9. Anesthesiology 2004; 100: 1119–1124 events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology
6 Cheng CA, Aun CS, Gin T. Comparison of rocuronium and 2008; 109: 389–398
suxamethonium for rapid tracheal intubation in children. 26 Nauheimer D, Geldner G. Überwachung der neuromus-
Paediatr Anaesth 2002; 12: 140–145 kulären Blockade – Methoden und Geräte. Anasthesiol
7 Christie TH, Churchill-Davidson HC. The St. Thomas‘s Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008; 43: 374–381
VNR: Hospital nerve stimulator in the diagnosis of prolonged 27 Paton WD, Waud DR. The margin of safety of neuromus-
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CME Fachwissen 305

A
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112: 1013–1022 39 Viby-Mogensen J, Howardy-Hansen P, Chraemmer-Jorgen-
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induced neuromuscular block during sevoflurane anaes- blockade. Anesthesiology 1981; 55: 458–461
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Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004; 1192–1196
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31 Samet A, Capron F, Alla F et al. Single acceleromyographic
train-of-four, 100-Hertz tetanus or double-burst stimula-
tion: which test performs better to detect residual para-
Interessenkonflikt
lysis? Anesthesiology 2005; 102: 51–56 Dr. med. Dennis Döcker ist Assis-
32 Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramer MR. tenzarzt an der Klinik für Anästhe- Die Autoren erklären,
Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and siologie und operative Intensiv- dass keine Interessen-
myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthe- medizin am Klinikum Stuttgart, konflikte vorliegen.
siology 2005; 103: 877–884 Standort Katharinenhospital. Seine
Interessensschwerpunkte sind
33 Soliday FK, Conley YP, Henker R. Pseudocholinesterase
Patientensicherheit und Notfall-
deficiency: a comprehensive review of genetic, acquired, medizin. E-Mail: d.doecker@
and drug influences. AANA J 2010; 78: 313–320 klinikum-stuttgart.de
34 Sorensen MK, Bretlau C, Gatke MR et al. Rapid sequence
induction and intubation with rocuronium-sugammadex
compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J
Anaesth 2012; 108: 682–689 Prof. Dr. med. Andreas Walther
35 Sparr HJ, Giesinger S, Ulmer H et al. Influence of induction ist Ärztlicher Direktor der Klinik für
technique on intubating conditions after rocuronium in Anästhesiologie und operative
adults: comparison with rapid-sequence induction using Intensivmedizin am Klinikum
thiopentone and suxamethonium. Br J Anaesth 1996; 77: Stuttgart, Standort Katharinen-
hospital, und Ärztlicher Leiter des
339–342
Zentrums Anästhesie und operative
36 Sparr HJ, Johr M. Succinylcholin-Update. Anaesthesist Intensivmedizin am Klinikum Stutt-
2002; 51: 565–575 gart. E-Mail: a.walther@klinikum-
37 Striebel HW. Die Anästhesie. Band I. Stuttgart: Schat- stuttgart.de
tauer; 2010

Döcker D, Walther A. Muskelrelaxanzien und neuromuskuläres Monitoring – Einführung für eine sichere ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 296–305
306 Fachwissen CME
A
CME-Fragen Muskelrelaxanzien und
neuromuskuläres Monitoring
1 Welche Aussage über Muskelrelaxanzien ist korrekt? 7 Welche Aussage ist falsch?
A Rocuronium wird als kurzwirksames Muskelrelaxans häufig über A Die klinische Wirkdauer von Muskelrelaxanzien am Zwerchfell
einen Perfusor appliziert. ist kürzer als die der pharyngealen Muskulatur.
B Mivacurium wird v. a. über die sog. Hofmann-Elimination abgebaut. B Die Anschlagszeit von Muskelrelaxanzien am Zwerchfell ist
C Pancuronium ist das zur Zeit in Deutschland am häufigsten kürzer als die der pharyngealen Muskulatur.
verwendete Muskelrelaxans. C Der einzige Muskel an der Hand, der ausschließlich vom
D Rocuronium eignet sich zur sog. Rapid-Sequence-Induction. N. ulnaris versorgt wird, ist der M. adductor pollicis.
E Succinylcholin blockiert den Azetylcholinrezeptor. D Eine ausreichende Erholung der pharyngealen Muskulatur
ist wichtig zum Schutz vor pulmonaler Aspiration.
E Die Ergebnisse des neuromuskulären Monitorings an verschiede-
2 Welche Aussage über Muskelrelaxanzien ist falsch? nen Nerv-Muskel-Einheiten sind gut miteinander vergleichbar.
A Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien binden ebenso wie
Azetylcholin (ACh) an den postsynaptischen Azetylcholinrezeptor.
B Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien werden aufgrund ihrer
8 Welche Aussage zu Restblockaden ist richtig?
chemischen Struktur in Aminosteroide und Benzoylisochinoline A Ein normales Tidalvolumen ist eine notwendige, aber keinesfalls

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unterteilt. hinreichende Bedingung für eine sichere Extubation.
C Muskelrelaxanzien können anhand ihrer Wirkdauer eingeteilt B Wenn ein Patient tiefe Atemzüge nehmen kann, kann von einer
werden. ausreichenden neuromuskulären Erholung ausgegangen werden.
D Muskelrelaxanzien wirken an der motorischen Endplatte und C 60 min nach einmaliger Applikation einer normalen Intubations-
nicht im Muskel selbst, d. h. eine direkte Muskelstimulation ist dosis eines mittellang wirksamen Relaxans ist mit ausreichender
trotzdem möglich. neuromuskulärer Erholung zu rechnen.
E Rocuronium führt als wichtigster Vertreter der Benzoylisochino- D Wenn der Patient länger als 5 s den Kopf anheben kann, kann
line häufig zu einer relevanten Histaminfreisetzung. sicher extubiert werden.
E Wenn in der Double-Burst-Stimulation beide Ausschläge als gleich
Bei welchen beiden Muskelrelaxanzien spielt die stark wahrgenommen werden, ist die neuromuskuläre Erholung
3 Pseudocholinesterase beim Abbau die entscheidende ausreichend.
Rolle?
A Succinylcholin und Rocuronium Welche Aussage ist richtig?
B Pancuronium und Rocuronium
9 Die taktile oder visuelle Beurteilung ist zum Ausschluss
C Mivacurium und Atracurium einer neuromuskulären Restblockade ...
D Succinylcholin und Mivacurium A ausreichend bei Anwendung von Double-Burst-Stimulation (DBS)
E cis-Atracurium und Vecuronium und Post-Tetanic-Count (PTC).
B ausreichend bei Anwendung von DBS oder PTC.
Welche Aussage über die neuromuskuläre Übertragung C nicht geeignet.
4 und deren Regulation ist richtig? D ausreichend bei Anwendung von Train-of-Four-Stimulation (TOF).
A Die Pseudocholinesterase ist ein membranständiges Enzym. E ausreichend bei Anwendung von TOF und DBS.
B Der Transmitter der neuromuskulären Übertragung ist Serotonin.
C Der ACh-Rezeptor ist der Prototyp eines spannungsabhängigen Welche Aussage zur Antagonisation von
Ionenkanals.
10 Muskelrelaxanzien ist falsch?
D Depolarisation an der postsynaptischen Membran löst einen Kalium- A Die Wirkung von Rocuronium kann mit Neostigmin antagonisiert
einstrom in die Zelle aus und führt so zu einer Muskelkontraktion. werden.
E Die Kontraktion einzelner Muskelfasern folgt nach dem „Alles- B Die Wirkung von Rocuronium kann mit Sugammadex reversiert
oder-Nichts-Gesetz“. werden.
C Eine unkritische Applikation von Neostigmin kann zu einer
Wie viel Prozent der ACh-Rezeptoren müssen besetzt Verstärkung der neuromuskulären Blockade führen.
5 sein, bevor eine klinische Wirkung erkennbar ist, d. h. D Bradykardie ist eine typische Nebenwirkung von Neostigmin.
bevor es zu einer Muskelrelaxation kommt? E Zur Abschwächung der muskarinergen Nebenwirkungen von
A 15–20 % Neostigmin wird üblicherweise Adenosin verwendet.
B 35–40 %
C Eine Muskelrelaxation wird nicht über ACh-Rezeptoren vermittelt.
D 70–75%
E Es müssen annähernd alle Rezeptoren besetzt sein.

Welche Aussage ist richtig?


6 Der Erholungsindex …
CME.thieme.de
A gibt die Zeitspanne zwischen 50 %iger und 75 %iger Erholung der
CME-Teilnahme
ersten Reizantwort an.
▶ Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de.
B zeigt eine ausgeprägte Dosisabhängigkeit.
▶ Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für eine
C sollte möglichst kurz sein, da weder ausreichende chirurgische
CME-Teilnahme verfügbar.
Relaxation noch ausreichende Muskelfunktion gegeben sind.
▶ Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter

CME
D wird mit DUR90 abgekürzt.
http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche
E entspricht der Zeitspanne im Aufwachraum, die ein Patient bis
Anleitung.
zur vollständigen Erholung und Schmerzfreiheit benötigt.

CME-Fragen – Muskelrelaxanzien und neuromuskuläres Monitoring. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 306