You are on page 1of 8

ASTMA

Definicija
Astma je hronična upalna bolest disajnih puteva. Osnovni simptomi hronične astme su:
dispneja, naročito u naporu ili noću
kašalj, osobito noću
zviždanje u grudima
stezanje u grudima
Za astmu je karakteristična :
Bronhalna preosjetljivost na neke nespecifične (nealergijske) ili alergijske podražaje
Cirkadijalni ciklusi respiratorne opstrukcije su najizraženiji između 3 i 4 sata noću.
Revezibilnost, nastala spontano ili pomoću lijekova .
Učestalost. Procjenjuje se da od astme boluje 5-25% odraslih ljudi.
Podjela . Astmu dijelimo na alergijsku, profesionalnu i intrinzičku.
U alergijskoj astmi,udahnuti ili progutani alergeni su faktori koji pogoršavaju astmatsku upalu.
Izlaganje većim količinama inhalacionih alergena može izazvati fatalno pogoršanje astme. Osnovno je
alergološko testiranje ispitivanjem kožnih alergo testova , mjerenje specifičnih antitijela klase IgE i
drugi alergijski testovi. Alergijski testovi su samo informativni u okviru relevantne anamneze.
Profesionalna astma je u principu podvrsta alergijske astme.
U slučaju intrinzične astme, ne utvrdimo IgE senzibilizaciju.
Izdvajamo
Astmatska upala se odvija podjednako u svim oblicima astme.
Astmatsku upalu u alergijskom i intrinzičnom obliku astme daleko najčešće pogoršavaju virusi,
osobito rinovirusi.
Polen sa cvijeća i drveća je prevelik da bi stigao do pluća i stoga je jedini uzrok alergijskog rinitisa
kod senzibiliziranih osoba, a vrlo rijetko uzrokuje pogoršanje alergijske astme.
Kod profesionalne astme,astma se pogoršava u vrijeme udahnute minimalne količine alergena na
poslu.
Naročito kod odraslih je česta kombinacija alergijske i intrizične astme.
Alergijsku,profesionalnu i intrinzičnu astmu tretiramo istim lijekovima
Etiopatogeneza
Kod ljudi sa genetskom predispozicijiom,upalu bronha okidaju i pogoršavaju alergeni,profesionalni
alergeni,ali i određeni virusi. Osnovni uzrok upale je nepoznat. Ključna ćelija bronhalne astme je Th2
limfocit. On preko prezentujućih stanica prepozna alergene, alergene na radnom mjestu i druge
uzročnike upale, kao što su određeni virusi ili eventualno Mikoplazmu pneumonije.
Aktivirani limfociti Th2 izlučuju medijatore, koji aktiviraju druge upalne stanice, posebno eozinofilne
granulocite. Slijedi složeno međudjelovanje između mastocita, makrofaga, fibroblasta i neutrofilnih
granulocita, ćelija bronhalnog epitela i endotelnih ćelija krvnih žila. Pri tome sudjeluju mnogobrojni
citokina kao što su IL-4, IL-5, IL-13, adhezijske molekule, hemokini i hemotaktični činioci, kao što je
eotaksin. Obično nedostaje IL-10, koji ima antiinflamatorno dejstvo,što sa drugim manje poznatim
faktorima sprečava opravak astmatične upale.
Histološka slika
Teška destrukcija epitela i edema bronhalne mukoze, submukoze i adventicije, eozinofilna i
povremeno neutrofilna infiltracija sluznice, u kojoj su aktivirani limfociti i mastociti. U lumenu bronha
je prisutna povećana količina izlučene sluzi, eozinofila i odljuštenih epitelnih stanica. Prisutna je
hiperemija. Upala je posebno izražena u pogoršanju astme, koja u potpunosti mehanički uzrokuje
opstrukciju disajnih puteva, stoga ne popušta na bronhodilatatore, samo na antiinflamatorne
kortikosteroide(sa značajnim zakašnjenjem). Korisno je znati da upala pa i simpatikomimetički
bronhodilatatori su okidač tahifilaksije beta receptora, što u pogoršanju astme značajno smanjuje
učinkovitost tih bronhodilatatora.
Klinička slika
Simptomi astme su obično promjenljivi.
Često je prvi simptom astme noćni kašalj ili noćno gušenje ili dispneja zbog fizičkog opterećenja.
Gušenje nastane zbog virusne respiratorne infekcije,udisanja određenih alergena,udisanja
nadražljivaca,hladnog ili suhog zraka ili za vrijeme fizičkog napora,što se kod starijih osoba može
pogrešno pripisati srčanoj insuficijenciji.
Mogući simptom astme je stezanje u grudima, što možemo zamijeniti sa stenokardijom.
U mirnoj fazi astme, posebno u jutarnjim satima,fizički nalaz može biti sasvim uredan.
Inače, astma se karakteriše nalazom pojedinačnih ili mnogobrojnih visokofrekventnih monofonih
zvižduka. Stepen opstrukcije,mjeren spirometrijom, nije u korelaciji sa stepenom vizinga pri pregledu
pacijenta. U vrlo teškoj opstrukciji vizing ne čujemo više. ("tih grudni koš").
Posebni oblici astme
Astma udružena sa alergijskim rinitisom Astmu ima do 50% bolesnika sa alergijskim rinitisom i rinitis
ima preko 80% bolesnika sa astmom. Ispravno liječenje višegodišnjeg alergijskog rinitisa značajno
smanjuje učestalost egzacerbacije astme.
Krhka astma Neki pacijenti imaju vrlo teška, a ponekad i brzo nastala pogoršanja astme, koji slabo
reaguju na liječenje. Ovaj fenotip astme se zove krhka (katastrofalna, anafilaktička) astma.
Naglo pogoršanje može potaknuti uzimanje NSAR, neselektivnih adrenergičkih beta blokatora ili
značajna izloženost alergenu.
Nerijetko je krhka astma posljedica nesarađivanja pacijenta prilikom liječenja. Zbog negiranja
bolesti, neki pacijenti ne uzimaju (dovoljno) preventivno lijekove nego liječe samo simptome bolesti.
Kod katastrofalne astme su pogođeni bolesnici sa izrazitom bronhalnom hipersenzitivnošću na
metaholin (PD20 0,05 mg ili manje ) ili i bolesnici sa vrlo visokim dnevnim varijacijama opstrukcije
disajnih puteva, koji su često neosjetljivi na oralni metilprednizolon.
Astma, predstavljena samo kašljem Pacijenti kašlju, ali ne postoji respiratorna opstrukcija, utvrdimo i
bronhalnu hipersenzitivnost. U spontanom ili induciranom sputumu nađemo brojne eozinofile. Bolest
se tretira isto kao uobičajeni oblik astme.
Astma pri fizičkom naporu Nije poseban oblik astme, nego je odraz bronhalne hipersenzitivnosti.
Kada je rezultat povećane bronhalne upale, na primjer,pri virusnim respiratornim infekcijama,
povećane bronhalne preosjetljivosti , astma se pogoršava pri naporu. Bronhospazam uzrokuje
hlađenje i sušenje bronha. Astma pri naporu je kod mnogih bolesnika s blagom astmom, je odraz
dinamičke hiperinflacije zbog zarobljenog zraka na periferiji pluća.
Predmenstrualna astma Predmenstrualno pogoršanje astme sa različitim nivoima težine bolesti, se
javlja u gotovo svih bolesnika s astmom. Liječenje predmenstrualne astme je teško i često je potrebno
intervenisati, čak i nakon maksimalne dnevne doze oralnih kortikosteroida. U predmenstrualnom
razdoblju se u bronhima nekih pacijenata uveliko poveća sinteza bronhokonstriktornih leukotrijena.
Zato ne iznenađuje da su antileukotrijeni za mnoge bolesnike sa predmenstrualnom astmom efikasan
lijek.
Astma u trudnoći Astma komplikuje tok 4-8% trudnoća. Neregulisana astma kod trudnica prouzrokuje
prijevremeni porođaj i rađanje beba niske porođajne težine. Tokom trudnoće, astma se u jedne
trećine trudnica poboljša, u jedne trećine ostane nepromijenjena, a u jedne trećine težine ju je teže
kontrolisati.
Teško kontrolisana astma Ovaj oblik astme koji se javlja u 5-10% pacijenata, ukazuje na potrebu za
kontinuiranim primanjem visokih doze inhalacijskih kortikosteroida, kao i nekoliko puta godišnje
davanje sistemskih kortikosteroida kako bi se postigla djelimična kontrola astme.
Ovom obliku astme su skloni bolesnici sa intrinzičnom astmom, gojaznošću, aspirinskom
intolerancijom i kroničnim sinusitisom.
Dijagnoza
Dijagnoza astme se temelji na anamnezi, fizikalnom nalazu i funkcionalnim testovima (Slika 3.10). Bez
funkcionalnih testova ne možemo postaviti dijagnozu astme.
Ispitivanje plućne funkcije. Svakom pacijentu, koji je sumnjiv na astmu,je potrebna spirometrija. Ako
ispitivanjem nalazimo opstrukciju, moramo uraditi bronhodilatatorni test sa 0,4 mg inhaliranog
salbutamola. Bronhodilatatorni test je visoko specifičan pri povećanju FEV 1 za najmanje 0,4 L i više ,
ako se nakon salbutamola FEV1 normalizira. Blago pozitivan
bronhodilatatorni test je moguć pri hroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća. U slučaju normalnog nalaza
spirometrije trebalo bi uraditi bronhijalni provokacioni test.
Steroidni (glukokortikoidni) test. Kod negativnog bronhodilatatornog testa sa značajnom sumnjom
na astmu,pacijentu propišemo 16-32 mg metilprednizolona dnevno za 2-4 sedmice. Povećanje FEV 1>
15% je važan dijagnostički parametar za astmu, osobito ako je plućna funkcija normalizirana.
Ako je spirometrija normalna (FEV1 iznad 80%), pokušamo povećanu cirkadijalnu varijabilnost
bronhijalne opstrukcije dokazati serijskim mjerenjem maksimalnog ekspiracijskog protoka (PEF)
,mjerenjem PEF-a ujutro i navečer pratimo vremenski tok opstrukcije. PEF mjerimo najmanje 7 dana
uzastopno. Za astmu je karakteristična dnevna varijabilnost PEF veća od 20 posto. Varijabilnost PEF
izračunava se po formuli: varijabilnost PEF (u %) = 100 x (maksimalno PEF - minimalno PEF) / (0,5 x
(maksimalni PEF + minimalni PEF).
Bronhalni provokacioni test metaholinom radimo kada sumnjamo na astmu, iako pacijent ima
normalne plućne funkcije i niske varijabilnosti PEF. Pozitivan metaholinski test nije dijagnostički za
astmu. Vjerojatnoća astme se povećava s padom PD20. Blagu bronhalnu preosjetljivost uzrokuju
respiratorne infekcije, alergijski rinitis, gastroezofagealni refluks, pušenje. Pri isključivanju astme
metaholinski test ima veću vrijednost. Negativan test sa vrlo velikom vjerojatnoćom isključuje astmu,
ali je jako pozitivan metaholinski test također vrlo značajan za astmu.
Rentgenogram grudnih organa je obično normalan, kompjuterizirana tomografija pluća ponekad
pokazuje zadebljane zidove bronha te zbog bronhalne opstrukcije ekspiratorno zarobljen vazduh.
Testovi krvi. U krvnoj slici ponekad nađemo blagu eozinofiliju ili povećanu koncentraciju ukupnih
IgE, ali nisu dijagnostički za astmu. Vrlo visoke vrijednosti tih parametara ukazuju na pridružene
bolesti kao što je alergijska bronhopulmonalna mikoza ili Churg-Straussov sindrom. Visoka razina
ukupnog IgE ili bilo kojeg indikatora atopije, nađemo kod mnogih nealergijskih bolesti,kao što je
limfom, Hyper IgE sindrom, HIV infekcija, ciroza jetre i drugi.
Ispitivanje induciranog sputuma kod eozinofilne astme: više od 3% eozinofilnih granulocita i
koncentracija eozinofilnog kationskog proteina (ECP) više od 50 mg / L. Neutrofilna (neeozinofilna)
astma je astma u kojoj pri induciranom iskašljaju nema eozinofila. Neeozinoflna astma se pogorša ili
ne reaguje na inhalacijske kortikosteroide i brzo napreduje do ireverzibilne respiratorne opstrukcije.
Azotni oksid je u izdahnutom zraku znatno povećan u bolesnika s astmom.
Alergijski testovi. Bolesnicima sa astmom uradimo prik kožni test ili mjerimo specifičnia IgE
antitijela.
Diferencijalna dijagnoza
Hronična opstruktivna plućna bolest HOPB
Hiperventilacioni sindrom
Srčano zatajenje
Plućna embolija
Tumori disajnih puteva koji uzrokuju vizing
LIJEČENJE ASTME
Stupnjevito liječenje astme
Danas većina vodiča kao što je to GINA (Global Initiative for Asthma – http://ginasthma.org)
preporučuje supnjeviti pristup u liječenju astme.
Stupnjevito liječenje astme podrazumjeva redovnu reevaluaciju kontrole bolesti. U zavisnosti od
stepena kontrole odlučuje se odgovarajući stupanj terapije.
Različiti stupnjevi terapije prikazani su u tabeli 7.3
Započinjanje terapije: Nakon postavljanja dijagnoze za većinu slučajeva preporučuje se terapiju početi
iz drugog stupnja. Ako su simptomi bolesti izraženi može se početi is stupnja 3, ili ako je inicijalna
prezentacija egzacerbacija astme može se nakon incijalnoj liječenja sistemskim kortikosteroidom
liječenje nastaviti iz koraka 4 ili 5. Prva kontrola se može obaviti poslije mjesec dana ili po potrebi
ranije. Dalje kontrole se rade na tri do 12 mjeseci, za trudnice i češće na 4-6 sedmica.
Procjena kontrole bolesti se može napraviti na osnovu odgovora na pitanja u tabeli 7.2 , ili drugim
upitnicima npr Asthma control test (ACT upitnik).
Prema stepenu kontrole astma se dijeli na: Nekontrolisana astma zahtijeva povećanje stupnja
liječenja, kako je prikazano u tabeli 7.3 Djelomično kontrolisana astma može se razmotriti povećanje
stupnja liječenja. Dobro kontrolisana astma, nakon tri mjeseca dobre kontrole može se razmotriti
sniženje stupnja liječenja. Prilikom spuštanja na niži stupanj terapije doza inhalatornog
kortikosteroida se nikad ne smanjuje za više od 50%. Takođe preporučljivo je da se odraslim
pacijentima sa Astmom uvijek ostavi mala doza inhalatornog kortikosteroida, zbog rizika od
egzacerbacije.
Tabela 7.2 Stupanj kontrole Astme
U protekle četiri sedmice, da li je pacijent imao:
Dobro kontrolisana
Djelomično kotrolisana
Nekontrolisana
Dnevne simptome, više od dva puta sedmično?
Da/Ne
Bez pozitivnih odgovora
1 - 2 pozitivna odgovora
3–4
pozitivna odgovora
Noćno buđenje zbog astme?
Da/Ne
Potreba za olakšavajućim inhalerom (npr Ventolin) više od dva puta sedmično
Da/Ne
Ograničnenje u svakodnevnim aktivnostima zbog astme?
Da/Ne
Tabela 7.3 Stupanj liječenja Astme
Stupanj
I
II
III
IV
V
Prvi izbor lijeka za kontrolu bolesti
Niska doza (IKS)
Niska doza IKS/ LABA
(za djecu srednja doza IKS)
Srednja/visoka doza IKS/LABA
Specifično liječenje At na IgE
(Omalizumab)
Drugi izbor lijeka za kontrolu bolesti
Razmotridi nisku dozu IKS
LTRA
Niska doza teofilina
Srednja/visoka doza IKS ili
Niska doza IKS+LTRA
Dodati Tiotropium
Visoka doza IKS+LTRA
Dodati sistemski kortikosteroid
Olakšavajući lijek
SABA
SABA pp
ili IKS/Formeterol pp
IKS = Inhalatorni kortikosteroid SABA=Kratkodjelujući β2-agonist LABA=Dugodjelujući β2-agonist
LTRA=Antagonist leukotriena
Nefarmakološko liječenje
Za uspješno liječenje astme treba uzeti u obzir:
otkriti faktore koji pogoršavaju astmu, kao što su :
o alergeni
o neki proizvodi i
o pretilost.
Pušenje: Puši oko 25% bolesnika s astmom. Astmatičari koji puše, na antiinflamatorne lijekove
reaguju lošije ili ne reaguju nikako.
Pacijenti sa psihosomatskim problemima su značajno teži za voditi od bolesnika s astmom koji
nemaju tih problema;
regulisanje komorbiditeta , što je osobito često u starijih bolesnika s astmom. Bolesnici sa astmom i
srčanim bolestima znatno su više podložniji neželjenim efektima beta2 simpatikomimetika ili teofilina;
Mnogi ljudi s astmom ne primaju propisane lijekove. Procjenjuje se da samo 20% pacijenata s
astmom uzimaju redovno propisane inhalacijske kortikosteroide.
Mnogi pacijenti ne savladaju inhalator;
Astmu ne možemo uspješno liječiti bez da pacijenta detaljno informišemo o svim aspektima bolesti.
Na svakom pregledu je potrebno ispitati kako pacijent kontroliše svoju bolest. Bolesnici sa astmom
moraju da se izbore sa pogoršanjem astme lijekovima. Svi moraju imati pisani plan mjera u slučaju
pogoršanja astme. Samoliječenje se također oslanja na mjerenje PEF. Moraju savladati upitnik o
držanju astme pod kontrolom.
Astma i drugi lijekovi
Kod nekih bolesnika s astmom nakon uzimanja aspirina, nesteroidnih antireumatika ili pirazolonskih
analgetika dolazi do veoma teškog pogoršanja astme. Učestalost netolerancije aspirina je visoka (30
posto) kod pacijenata koji imaju tešku astmu, koja se pojavila u odrasloj dobi, kod intrinzične i astme
koja je praćena nosnom polipozom.
Korištenje neselektivnih β-blokatora može povećati simptome astme ili pogoršati plućne funkcije. U
slučaju zatajenja srca i / ili ishemijske bolesti srca ili malignih poremećaja ritma kardioselektivni beta
blokatora nisu kontraindicirani (atenolol, metoprolol, bisoprolol), ali samo kod bolesnika sa dobro
kontrolisanom astmom. Savjetovati uvođenje lijekova u bolnici, a zatim redovno praćenje bolesnika i
određivanje kontrolisanosti astme jednom mjesečno,dok se povećava doza β blokatora. U nekim
indikacijama se umjesto β-blokatora može koristiti ivabradin.
U skupini inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) ne postoje ograničenja u propisivanju
bolesnicima s astmom.
Liječenje astme u trudnica.
Od kratkodjelujućih bronhodilatatora lijek izbora je salbutamol.
Među inhalacionim kortikosteroidima najviše iskustva sa trudnicama se ima sa budesonidom, zato
se preporučuje trudnicama koje su imale dobar odgovor na ovaj lijek prije zanošenja, trudnicama,
koje nisu bile liječene zbog astme, inhalacioni kortikosteroidi predstavljaju prvi lijek u trudnoći, i
trudnicama kojima su za regulisanje astme potrebne visoke doze inhalacionih kortikosteroida. Ako je
pacijentica prije trudnoće koristila druge inhalacione glukokoritkoide koristiti i odgovor na nih je bio
dobar, nastavlja sa tim inhalacionim glukokortikoidima.
Ako postoji jasan i dokumentovan dokaz o blagotvornom djelovanju antileukotriena o kontroli
astme prije trudnoće, sa lijekom se može nastaviti tokom trudnoće.
O korištenju dugodjelujućih bronhodilatora tokom trudnoće nema istraživanja, ali nema izvještaja o
kongenitalnim malformacijama. Kao dodatak inhalacionim kortikosteroidima preporučujemo
salmeterol, ako je ta terapija bila potrebna prije trudnoće ili ako za vrijeme trudnoće nema
kontrolisanu astmu sa srednjom dozom inhalacijskih kortikosteroida.
U prvom trimestru trudnoće sistemski glukokortikoida koriste se samo u slučaju "po život opasnih
stanja ili bolesti kod koje drugačiji terapijski pristup nije moguć."Teško pogoršanje astme svakako
spada u tu kategoriju.
Kada se astma u trudnice ne možete srediti, uvijek provjerimo komplijansu sa liječenjem, moguće
prisustvo gastroezofagealnog refluksa ili rinitisa i sinusitisa.
Prognoza astme
Astma se ne može izliječiti. Dobro zbrinuta astma pacijentu ne zadaje nikakve probleme i većini ne
skraćuje životni vijek. Slabo kontrolirana astma je smrtonosna bolest. 10-20% bolesnika ima
progresivnu upalnu transformaciju bronha, koja se antiinflamatornim lijekovima ne može usporiti i
vodi do trajne bronhijalne opstrukcije.
Pogoršanje astme
Definicija: Pogoršanje astme je znak povećane bronhalne upale i manifestuje se:
Intenziviranjem simptoma
Pogoršanjem plućne funkcije i
Povećanjem cirkadijalne varijabilnosti
Pogoršanje astme može biti opasno po život.
U većini slučajeva, astma se pogoršava polako ,tokom nekoliko dana (7-14 dana). obzirom na sporo
pogoršanje iznimno je važno rano otkrivanje i liječenje pogoršanja astme.
Pacijente treba obučiti za rano otkrivanje znakova i za početno liječenje egzacerbacija astme
lijekovima, koje se mora temeljiti na samostalnom mjerenju PEF aparatima, koje moraju imati svi
bolesnici s astmom.
Oko 5-10% "pogoršanja" je brže, iznimno odjednom. Kao što se upala u kratkom roku ne može
povećati, bez stvarnog pogoršanja, samo perakutno nastala je vrlo ozbiljna - čak i smrtonosna -
simptomi astme, koji mogu nastati udisanjem neizotoničnih tvari ili teške bronhalne preosjetljivosti
(udisanje destilirane vode), uzimanjem aspirina kod aspirinsko intolerantnih astmatičara ili primjenom
nekih drugih lijekova (visoke doze neselektivnih β-blokatora).
Faktori, koji pokreću astmu:
Astma se u velikoj mjeri pogorša zbor virusnih respiratornih infekcija, osobito infekcijom
rinovirusima. Inficirane ćelije bronhalnog epitela izlučuju proupalne citokine i kemokine i pokreću
nakupljanje upalnih ćelija, kao što su neutrofili, eozinofili i limfociti.
Astma pogorša ako pacijent prestane uzimati preventivne lijekove ili ih prima u nedovoljnim
dozama.
Pogoršanje astme nastupi većinom izlaganjem alergenima ili atmosferskim polutantima (dim od
cigatere, smog). Izuzetak je profesionalna astma, koja se pogoršava već na male koncentracije
profesionalnog alergena.
Alergeni iz hrane samo su rijetko uzrok pogoršanja astme, sa izuzetkom anafilaksije, koja može
uzrokovati fatalni ishod.
Češćim pogoršanjima astme su skloni astmatičari koji puše, imaju gastroezofagealni refluks, hronični
rinosinusitis ili aspirinsku intoleranciju, koji su pretili ili imaju psihosocijalne probleme (koji se
odražavaju slabijom predanošću liječenju ili neznanjem korištenja inhalatora).
Dijagnoza pogoršanja astme. Simptomi i znakovi koji se pojavljuju de novo ili se pojačavaju: stezanje u
grudima, nadražajni kašalj, otežano disanje,vizing, noćno buđenje zbog kašlja ili gušenja, slabljenje
fizičke izdržljivosti. Pogoršaju se plućne funkcije: FEV1 se smanjuje: i vrijednosti PEF, povećava se
cirkadijalna varijabilnost PEF. Povećano je korištenje bronhodilatatora.
Procjena težine pogoršanja astme. Ocjenjujemo:
Frekvencu pulsa, frekvencu disanja
Govor, rečenice, ili čak izgovor riječi bez prekida?
Znakove CNS-a:- agitaciju, zbunjenost, pospanost, utrnulost
Cijanozu.
Glavni kriterij za ocjenu težine pogoršanja plućne funkcije.
Idealna je spirometrija (forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi, FEV 1 :) koja se može uraditi
gotovo svakom pacijentu.
Ako bolesnik prati aktivnost astme pomoću PEF-a (peak expiratory flow),PEF je dobar je pokazatelj
težine pogoršanja, pogotovo ako poznajemo bolesnikovu najbolju vrijednost PEF-a. Jednokratno
mjerenje u poređenju sa predviđenom normom je manje pouzdana mjera za procjenu ozbiljnosti
pogoršanja.
Postbronhodilatatorni FEV1 ili PEF <50% je znak ozbiljnog i FEV1 ili PEF <30% vrlo ozbiljna prijetnja
po život kod pogoršanja astme.
Ostali dijagnostički postupci.
Kod bolesnika s teškim ili opasnim po život pogoršanjem astme ili ako je zasićenost krvi kisikom ≤
92%, treba učiniti plinsku analizu arterijske krvi.
Zbog diferencijalno dijagnostičkih mogućnosti (pneumotoraks, kardiogeni plućni edem, plućna
embolija, upala pluća, atelektaza)pacijenta sa teškim ili po život opasnim pogoršanjem astme treba
rentgenski slikati.
Provjeriti koncentraciju kalija (β2-agonisti, teofilin, glukortikoidi ga smanjuju, a povećava acidoza).
Kod starijih bolesnika treba uraditi EKG.
Liječenje pogoršanja astme
Osnovni lijek je agonist b2 adrenalinskih receptora. Obično ga bolesnik prima iz raspršivača, kod
teških pogoršanja sa velikim nastavkom (do 1 udah u minuti). Korištenje nebulizatora ima prednosti u
odnosu na raspršivač, ali pri upotrebi nebulizatora je veća vjerovatnoća neželjenih učinaka.
Parenteralno (0,3 - 0,5 mg i.m. adrenalina ili salbutamol u obliku intravenske injekcije, 4mg/kg
tjelesne težine) se mogu koristiti samo u slučaju po život opasne astme, ako ne odgovara na
inhalacione β2 agoniste.
Prilikom teške egzacerbacije astme je zbog sinergističkog učinka korisno dodati parasimpatikolitik
ipratropij.
Kisik dajemo svim bolesnicima sa teškom ili po život opasnom egzacerbacijom astme ili bolesnicima
sa saturacijom ispod 92 %. Održavamo 95-postotnu zasićenost arterijske krvi kisikom. Kisik dajemo
preko nosnog katetera do 6 litara / minuti. Ako koristimo masku, ona mora biti najmanje 35 postotna
maska . Nakon primjene kisika moramo provjeriti acidobazni status sa plinskom analizom arterijske
krvi.
Sistemske (peroralne) kortikosteroide uvijek dajemo kod teškog ili po život ugrožavajućem
pogoršanju, obično i kod umjerenog pogoršanja. Prvi dan obično dajemo metilprednizolon (32-128
mg)u obliku tableta, dnevnu dozu od 16-64 mg nastavljamo do stabilizacije bolest i plućnih funkcija.
Takve doze u trajanju kraćem od tri sedmice, su sigurne i mogu se naglo prekinuti.
Aminofilin dajemo samo na odjelu za intenzivnu terapiju kod po život opasnih pogoršanja (5 mg / kg
u obliku spore intravenske injekcije svakih 8 sati ili u obliku infuzije), a EKG pri tome treba pažljivo
pratiti i često mjeriti serumsku koncentraciju teofilina.
Kriteriji za hospitalizaciju su:
životno ugrožavajuće pogoršanje astme
teško pogoršanje, koje se ne popravlja nakon inicijalnog liječenja
teška pogoršanja koja su nastupila u poslijepodnevnim satima, prije praznika ili vikendom,
izražene poteškoće sa disanjem koje traju više od 1 noć
na osnovu iskustva, pacijenta sa pogoršanjem astme obično treba liječiti u bolnici
anamneza mehaničke ventilacije
prateća ozbiljnija plućna, srčana ili psihijatrijska oboljenja ili nepovoljni socijalni uslovi.
Liječenje pogoršanje astme u bolnici se temelji na temelju čestih mjerenja PEF-a (u početku na 20
minuta, a zatim na 1 sat).
Kriteriji za premještaj na odjel intenzivne njege:
Pacijent je smeten
Ima znakove prijetećeg respiratornog zatajenja (paradoksalno disanje, paradoksalni puls)
Pacijent je iscrpljen
Nema poboljšanja vrijednosti PEF-a dva sata nakon tretmana
ili se hipoksemija pogorša ili nastane hiperkapnija.
Ako pacijent treba vještačku ventilaciju, koristimo mali disajni volumen (6 do 8 ml / kg idealne
tjelesne težine), niske frekvencije (8 do 16 u minuti), duge izdahe (omjer udisaj-izdisaj je 1: 3 ili 1: 4).
Održava se permisivna hiperkapnija(vidi odjeljak o umjetnoj ventilaciji). Nastavljamo sa
bronhodilatatornom terapijom.
Nepotrebne / štetne radnje u pogoršanju astme: antibiotici (pogoršanje astme je posljedica virusne
infekcije ili udisanja alergena), respiratorna fizioterapija (može pogoršati astmu), inhalacija eteričnih
ulja, para(može pogoršati astmu), mukolitici,ekspektoransi,sedativi i anksiolitici.
Otpust iz bolnice. Pacijenta otpustimo iz bolnice kada su simptomi umjerene, nema noćnih buđenja i
kada je FEV1 ili PEF> 80% najbolje i varijabilnost <25%.
Panične epizode u pogoršanju astme. Nerijetko bolesnici ili bolesnici sa astmom pate sa paničnim
epizodama pogoršanja astme sa hiperventilacijom i osjećajem jake tjeskobe. Hipokapnija i
respiratorna alkaloza,koji su posljedica hiperventilacije, duboko disanje i hlađenje bronhalne sluznice
pojačavaju bronhospazam i povećavaju opstrukciju disajnih puteva, što razumljivo dodatno otežava
napad panike. Stvori se krug sa pozitivnom povratnom spregom panika- hiperventilacija- teški
bronhospazam- teška panika. Ako se ne zaustavi,za pacijenta može biti fatalan. Najjednostavnija mjera
je disanje u vrećicu, koja je izvodiva samo ako nije prisutna značajna hipoksemija. Stoga je važno
sprječavanje napada panike.