Historia Clinica Unica de Avvs

Formato de Historia Clínica Única para Víctimas de Violencia Sexual 1
1. INFORMACIÓN GENERAL
IDENTIFICACIÓN DEL /A PACIENTE VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

Fecha y Hora de Consulta:
Nombre del (a) Paciente:
Documento identidad T. I. □ C.C. □ OTRO □ SD □ Cédula de extranjería □
Número:
Sexo: Mujer □ Hombre □ Otro □ Cuál?_________________________________________________________________
Edad: Años: ___ Meses: ___ Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________________________
Etnia: Afrodescendiente □ Indígena □ Rom □ Palenquero/a □ Raizal □ Otra □
Ocupación:
Seguridad Social: Ninguna □ Vinculado □ Subsidiado □ Contributivo □ Especial □
Nombre Aseguradora en Salud:
Acompañante durante la consulta: No □ Si □ Quién?
Pertenencias grupales de la Víctima

Habitante en Zona Conflicto Armado □ Desplazada (o) por Conflicto Armado □ Migrante por Otras Causas □
Persona con Discapacidad Física □ Persona con Discapacidad o Alteración Gestante □
Mental □
LGBTI □ Cultura Juvenil Urbana □ Líder Campesino (a) □
Campesino (a) □ Miembro ONG □ Pandillas □
Religioso (a) □ Periodista □ Recicladores □
Maestro–educador (a) □ Líder Cívico □ Presunto (a) actor armado ilegal □
Misión Médica – Trabajador (a) Salud □ Políticos - dirigente político □ Actor armado legal □
Defensor (a) Derechos Humanos □ Persona bajo protección sanitaria □ Desmovilizado (a)/ reinsertado (a) □
Funcionario (a) Judicial □ Servidor (a) Público □ Reclusa (o) □
Trabajador (a) sexual □ Exconvicto (a) □
Asociación Gremial no Sindical □ Consumidor de drogas □ Indigente □
Sindicalista □ Otro □ Cual: _____________________ Sin Dato □
Procedencia y Residencia de la Víctima
Departamento Municipio Ciudad□ Localidad□ Barrio□ Vereda□
Natural de:
Procedente de:
Residente en:
2. SOBRE EL EVENTO DE VIOLENCIA SEXUAL (VS)
El Incidente
Registre la descripción del incidente de violencia sexual motivo de consulta, según las propias palabras de la persona que
consulta (o su acompañante en caso de niñas o niños demasiado pequeños, o personas con discapacidades que les impidan
comunicar lo sucedido) [anote literalmente y entre comillas, según relato espontáneo]:
1
Todo caso de violencia sexual es una urgencia médica SIEMPRE, independientemente del tiempo
transcurrido entre la agresión y la consulta o del tipo de agresión por el cual se consulta.
Naturaleza (forma de violencia sexual) Tipo de Agresor Vínculo con agresor
Asalto Sexual □ Familiar □ Desconocido □ Conocido □
Abuso Sexual □ Cuál _________________ Cuál Conocido? ________________________
ESCNNA □ No Familiar □
Otra Modalidad de VS □ Cuál Cuál ________________ Conviven □ No conviven □
Pertenencia del Agresor Cuál Convivencia? ______________________
_______________________________________ a Grupos
Modalidad?: ____________ ________________ Número de Agresores y Agresiones
Localización Temporal Agresión Sexual: FFMM □

Fecha de la Agresión Sexual: ___________________ Policía □
Hora de la Agresión Sexual: ___________________ Guerrillas □ Un agresor □ Múltiples agresores □
Sitio en donde ocurrió la agresión sexual:_________ Paramilitares y BACRIM □
Localización del Sitio de Ocurrencia de la Agresión Narcotráfico □
Sexual: Pandillas □
Primera agresión en la vida:
Urbano □ Rural □ Actores Armados No
Si □ No □
Departamento: _____________________________ Especificados □
Municipio: _________________________________ Líder Cívico □
Ciudad/Localidad y Barrio: ____________________ Líder Religioso □
Vereda: ___________________________________
Descripción del tipo de agresión física y su

Violencia Física Asociada a la VS Motivo de Consulta Si No
localización en el cuerpo de la víctima
Paliza, mordedura, haladura de cabello, arrastre,
cortadura, otras heridas, etc.
Uso de ataduras
Uso de armas
Efecto de drogas o alcohol involucrados con la
agresión
No está Descripción (Oral, Vaginal,
Penetración Si No
segura/o Anal, Tipo de Otro Objeto)
Con pene
Con dedos
Con otro objeto
No está Localización (Oral, Vaginal,
Si No
segura/o Anal, Otro lugar)
Eyaculación del Agresor
Uso de Condón
3. HISTORIA MÉDICA
Después del Incidente de VS Motivo de Consulta, la
Si No Si No
Víctima
¿Vomitó? ¿Lavó su boca?
¿Orinó? ¿Cambió su ropa?
¿Defecó? ¿Se lavó o bañó?
¿Lavó sus dientes? ¿Usó un tampón o toalla higiénica?
Uso actual de Anticonceptivos por la Víctima: NO □ SI □
Píldoras: DIU: Esterilización:
Inyectables: Condón: Otro:
Historia Menstrual/Obstétrica: Menarquia No □ Si □ Fecha Menarquia:

Fecha última menstruación: Menstruación en el momento de la agresión sexual:
Si □ No □
Evidencia actual de embarazo: No □ Si □ No. Semanas de Embarazo Actual:

Historia Obstétrica:
Historia de Relaciones Sexuales Consentidas (SOLAMENTE si se van a tomar muestras para análisis de DNA)
Última relación sexual consentida dentro de la última semana antes Fecha: Nombre Compañero/a(s):
de la agresión sexual:
Antecedentes Personales Médicos y Quirúrgicos, Antecedentes Familiares de Importancia:
Historia de Mutilación Genital Femenina: No □ Si □ Tipo:

Alergias:
Medicamentos que toma actualmente:
Estado Vacunal Vacunado No Vacunado Desconocido Comentarios

Tétanos
Hepatitis B
Estado VIH/SIDA Conocido: Desconocido:
4. EXÁMEN CLÍNICO GENERAL

Apariencia (Vestuario, peinado, discapacidades físicas o mentales obvias):
Estado Mental Impresión inicial: Calmado □ Llorando □ Ansioso □ Deprimido □ Disociado □ Psicótico□ Cooperativo □ No
Cooperativo □ Otro □ ¿Cuál otro? ___________________________
Hallazgos específicos al Examen Mental (Describa ahora sistemáticamente los signos clínicos mentales que encuentre en cada una
de las áreas mentales especificadas. Sea descriptivo, no interpretativo):
Actitud: Conciencia: Orientación:
Pensamiento2: Afecto: Sueño:
Atención: Sensopercepción: Memoria:
Inteligencia: Lenguaje: Conducta Motora:
Conducta Alimentaria: Conducta Sexual: Juicio de Realidad:
Hallazgos al Examen Físico (Además de los hallazgos habitualmente documentados en una historia médica, describa
sistemáticamente, y dibuje en los pictogramas anexos, la localización exacta de todas las heridas, contusiones, petequias, marcas,
etc. Documente tipo, tamaño, color, forma y otras particularidades. (Sea descriptivo, no interpretativo) :
Signos Vitales: FC ________ FR _______ TA _________ Temperatura___________
Medidas Antropométricas: Peso ____________ Talla __________
Cabeza y Cara: Boca y Nariz:
Ojos , Orejas, Tímpanos: Cuello:
Tórax Anterior, Senos: Espalda:
Abdomen: Nalgas y Área Paragenital:
Brazos y Manos: Piernas y Pies:
5. EXÁMEN CLÍNICO GENITAL Y ANAL
Vulva/Escroto: Introito/Himen: Ano:
Vagina/Pene: Cérvix Uterino: Examen Bimanual /Rectovaginal:
2
Incluye ideas de muerte, suicidas, heteroagresivas.
Posición del paciente durante el examen genital (supina, prona, lateral rodilla-pecho, sobre el regazo de la madre)
Para el examen genital: Para el examen anal:
6. EVALUACIÓN RIESGO DE REVICTIMIZACIÓN
Riesgo Presente
Evaluación Riesgo Revictimización: Observaciones
Si No
¿La persona agresora es parte de la familia inmediata?
¿La persona agresora convive en la misma casa con la

víctima?
¿La persona agresora puede tener acceso fácilmente a la
víctima, aunque no viva en la misma casa con ella?
¿La red familiar cree en lo narrado por la víctima de
violencia sexual?
¿Hay riesgo de que la víctima de violencia sexual reciba
maltrato psicológico debido a culpabilización, rechazo o
estigmatización por la violencia sexual sufrida?
¿Hay riesgo de que la víctima de violencia sexual sea
revictimizada de algún modo por denunciar al agresor?
7. DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS
Diagnóstico Principal: ___________________________________________ Código ICD – 10:___________

Diagnósticos Relacionados:
Riesgo Suicida: No □ Si □
Riesgo Heteroagresivo: No □ Si □
Riesgo de Revictimización: No □ Si □
8. EXÁMENES PARACLÍNICOS
PARA SER SOLICITADOS EN PACIENTES QUE CONSULTAN EN LAS PRIMERAS 72 HORAS:
Solicitado
Hora
Tipo Resultado, Comentarios y Firma Responsable
Orden
Si No
Asesoría para prueba VIH (Solicitar en Asalto
Sexual, Abuso Sexual o ECNNA inicial o con
contacto de riesgo anterior a 72 horas, y en otros
casos de VS según criterio médico).
Prueba rápida de anticuerpos para VIH (Solicitar en

Asalto Sexual, Abuso Sexual o ECNNA inicial o con
contacto de riesgo anterior a 72 horas, y en otros
casos de VS según criterio médico).
PARA SER SOLICITADOS EN PACIENTES QUE CONSULTAN ENTRE LOS DIAS 4 Y 5 DESPUÉS DE LA AGRESIÓN
Tipo Solicitado Hora Resultado, Comentarios y Firma Responsable

Orden
Si Si
Prueba de Embarazo (Solicitar en Asalto Sexual,

Abuso sexual, ESCNNA, y según criterio médico en
otros tipos de VS)

Sexual, Abuso sexual, ESCNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS)

Asalto Sexual, Abuso sexual, ESCNNA, y según
criterio médico en otros tipos de VS)
Examen confirmatorio para VIH en caso de prueba

rápida positiva (Solicitar en Asalto Sexual, Abuso
sexual, ESCNNA, y según criterio médico en otros
tipos de VS)
Exámenes diagnósticos y confirmatorios para ITS

(Solicitar en Asalto Sexual, Abuso sexual, ESCNNA,
y según criterio médico en otros tipos de VS)
PARA SER SOLICITADOS EN PACIENTES QUE CONSULTAN DESPUES DE 5 DIAS DE OCURRIDA LA AGRESIÓN
Tipo Solicitado Hora Resultado, Comentarios y Firma Responsable

Orden
Si No
Prueba de Embarazo (Solicitar en Asalto Sexual,

Abuso sexual, ESCNNA, y según criterio médico en
otros tipos de VS).

Sexual, Abuso sexual, ESCNNA, y según criterio
médico en otros tipos de VS).
Asalto Sexual, Abuso sexual, ESCNNA, y según
criterio médico en otros tipos de VS).
Examen confirmatorio para VIH en caso de prueba
rápida positiva (Solicitar en Asalto Sexual, Abuso
sexual, ESCNNA, y según criterio médico en otros
tipos de VS).
Exámenes diagnósticos y confirmatorios para ITS
(Solicitar en Asalto Sexual, Abuso sexual, ESCNNA,
y según criterio médico en otros tipos de VS).
OTROS PARACLÍNICOS JUSTIFICADOS POR LA CONDICIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE, INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO DE
AGRESIÓN SEXUAL O MOMENTO DE CONSULTA.
Tipo Hora Resultado, Comentarios y Firma Responsable

Orden
9. TOMA DE EVIDENCIAS FORENSES (En pacientes que consultan dentro de las primeras 72 horas luego del evento
de violencia sexual, y según el protocolo del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses; en quienes consultan
después de 72 horas, las evidencias serán tomadas por Medicina Legal directamente, previo reporte al sector
justicia):
Tipo Evidencia Forense Recolectada Localización en el/la paciente de la Nombre de quien examinó, embaló y
Evidencia Recolectada dispuso para envío al laboratorio
forense
10. TRATAMIENTOS PRESCRITOS
PRESCRIPCIONES RUTINARIAS PARA CONSULTANTES EN LAS PRIMERAS 72 HORAS (Días 1 a 3 después del episodio de violencia
sexual):
Tipo Ordenado Hora Medicamentos Ordenados, Posología y Comentarios

Orden
Si No
Profilaxis post – exposición VIH – ITS

(Ordenar en Asalto Sexual, abuso sexual o ESCNNA
con último contacto sexual dentro de las anteriores
72 horas, así como en otros tipos de VS que lo
ameriten, según criterio médico, y sin que medien
resultados de paraclínicos diagnósticos).
Anticoncepción de emergencia - antes de 72 horas

tipo hormonal-
(Ordenar en Asalto Sexual, abuso sexual o ESCNNA
con último contacto sexual dentro de las anteriores
72 horas, así como en otros tipos de VS que lo
ameriten, según criterio médico, y sin que medien
resultados de paraclínicos diagnósticos)
PRESCRIPCIONES RUTINARIAS PARA CONSULTANTES EN LOS DIAS 4 Y 5 DESPUÉS DEL EPISODIO DE VIOLENCIA SEXUAL:
Si No Orden
Manejo Integral VIH – SIDA según resultados de

prueba rápida y confirmatorias (En asalto sexual,
abuso sexual, ECNNA, y según criterio médico en
otros tipos de VS).
Manejo Integral de ITS según resultados de
pruebas diagnósticas y confirmatorias (En asalto
sexual, abuso sexual, ESCNNA, y según criterio
Anticoncepción de Emergencia – Con DIU, según
criterio médico (En asalto sexual siempre que se
requiera y se cumplan criterios clínicos para uso de DIU,
en abuso sexual o ECNNA con último contacto de riesgo
para embarazo, si prueba de embarazo está negativa y
según criterio médico en otros tipos de VS)
PRESCRIPCIONES RUTINARIAS PARA QUIENES CONSULTAN DESPUÉS DE 5 DIAS DEL EPISODIO DE VIOLENCIA SEXUAL:

Si No Orden
Manejo Integral VIH – SIDA según resultados de

prueba rápida y confirmatorias (En asalto sexual,
abuso sexual, ECNNA, y según criterio médico en
otros tipos de VS).
Manejo Integral de ITS según resultados de
pruebas diagnósticas y confirmatorias (En asalto
sexual, abuso sexual, ESCNNA, y según criterio
PRESCRIPCIONES PARA PACIENTES EN QUIENES SE DETECTA RIESGO ACTIVO DE AUTO O HETEROAGRESIÓN
Medicamentos y Otras Medidas Prescritas Hora Dosis y Comentarios

Prescripción
APLICACIÓN INICIAL O REFUERZO ESQUEMAS VACUNALES:
Tipo de Vacuna Requiere Hora Posología y Comentarios

Orden
Si No
Hepatitis B
Antitetánica
INTERCONSULTAS DE URGENCIA
Tipo Interconsulta Solicitada Hora Comentarios

Si No Solicitud
Interconsulta de Urgencias con Especialista en

Salud Mental [Psiquiatra o Psicóloga/o Clínico]
(Debe ser solicitada para todo caso de violencia sexual de
cualquier tipo, independientemente del tiempo
transcurrido entre el evento y la consulta)3
Asesoría para Interrupción Voluntaria del Si No Hora Comentarios

Embarazo (Debe ser solicitada cuando hay prueba de Solicitud
3
La Interconsulta de Urgencias con Especialista en Salud Mental NO ES REEMPLAZADA por la Primera Ayuda en Salud Mental que debe ser
proporcionada tanto por el médico general como por todo el personal sanitario que está atendiendo la urgencia por violencia sexual,
durante todo el procedimiento de atención, en todos los casos de violencia sexual atendidos. TAMPOCO equivale a la remisión para
atención integral por equipo especializado en salud mental, que debe ser efectuada para el seguimiento y manejo a mediano y largo plazo
de la víctima, según sus necesidades.
embarazo positiva y relación clínica del embarazo con la
VS en: asaltos sexuales que consultan después de 5 días,
en abusos sexuales y ESCNNA que consultan después de
72 horas, y en otros tipos de VS que lo ameriten según
criterio médico).
OTRAS PRESCRIPCIONES Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS JUSTIFICADOS POR LA CONDICIÓN CLÍNICA DE LA VÍCTIMA
11. INDICACIONES Y REMISIONES
Indicaciones Realizada Descripción y Comentarios

Si No
Primera Ayuda en Salud Mental por Médica/o
General y demás Personal Sanitario (en todos los
casos de VS; no reemplaza la interconsulta
especializada con salud mental a solicitar siempre
en urgencias).
Activación de Procesos de Protección y Acceso a

Justicia (en todos los casos, según protocolo).
Orientación a la víctima y su familia sobre el

proceso a seguir.
Remisiones Realizada Descripción y Comentarios

Si No
Remisión a manejo por equipo especializado en

salud mental luego del alta de urgencias (en todos
los casos de VS).
Remisión para IVE una vez realizada la asesoría
correspondiente, en pacientes que lo ameriten y
acciones para la GARANTÍA de acceso.
Remisión a Control Prenatal, una vez realizada la

asesoría para IVE, en pacientes que decidan
LIBREMENTE continuar con el embarazo resultado
de violencia sexual.
Otras remisiones que amerite la víctima según su
condición clínica:
12. PROGRAMACIÓN DE SEGUIMIENTOS
FECHA PROGRAMADA DESDE

SEGUIMIENTO OBJETIVOS
CONSULTA INICIAL
Solicitud Sub – Unidad Beta Gonadotropina Coriónica.
Remisión a IVE o Control Prenatal según decisión de la
paciente luego de asesoría, si se presenta embarazo
como resultado de violencia sexual.
Revisión de resultados de los exámenes iniciales para
ITS y solicitud de pruebas confirmatorias e iniciar
A LAS DOS SEMANAS tratamientos no realizados antes.
Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
familia y valoración de requerimientos adicionales de
remisión.
Verificación de acceso a remisiones efectuadas en
consulta inicial, y medidas de garantía en caso de
barreras de acceso.
Seguimiento a procesos y procedimientos indicados
según ruta de atención y medidas de garantía en caso
de barreras de acceso.
A LAS CUATRO SEMANAS
Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
remisión.
Seguimiento diagnóstico para VIH, asesoría pre – test y
solicitud prueba confirmatoria.
A LOS TRES MESES Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
remisión.
A LOS SEIS MESES Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
remisión.
A LOS 12 MESES Evaluación de la evolución mental de la víctima y su
remisión.
13. FIRMA DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIAS PARA LA VICTIMA DE
VIOLENCIA SEXUAL:
FECHA Y HORA FINALIZACIÓN DE LA

NOMBRE FIRMA
ATENCIÓN DE URGENCIA
Fuentes: Este formato de historia clínica única se basa en los contenidos del Modelo de Atención Integral en
Salud para Víctimas de Violencia Sexual desarrollado por el MPS – UNPFA en Colombia, complementado con
sugerencias de presentación tomadas del documento World Health Organization/ United Nations High
Commisioner for Refugees (2004) “Clinical management of rape survivors. Developing protocols for use with
refugees and internally displaced persons. Incluye también variables de interés para el Instituto Nacional de
Salud de Colombia, según concertaciones efectuadas con responsables en el tema.
ANEXO A LA HISTORIA CLÍNICA: PICTOGRAMAS PARA GRAFICAR LESIONES
ENCONTRADAS EN EL EXÁMEN FÍSICO INICIAL DE LA VÍCTIMA DE
VIOLENCIA SEXUAL4
VICTIMA FEMENINA ADULTA O ADOLESCENTE
4
World Health Organization/ United Nations High Commisioner for Refugees (2204) “Clinical management of
rape survivors. Developing protocols for use with refugees and internally displaced persons. Revised editios”
WHO Library. 76 p.
VICTIMA FEMENINA INFANTIL
VICTIMA MASCULINA INFANTIL

VICTIMA MASCULINA ADULTA O ADOLESCENTE
Formato para Seguimientos Rutinarios de la Víctima de Violencia Sexual por el
Sector Salud
PRIMER SEGUIMIENTO RUTINARIO VICTIMA VIOLENCIA SEXUAL
– DOS SEMANAS DESPUÉS DE LA CONSULTA INICIAL
Fecha Consulta Actual: Hora Consulta:
Paciente: Identificación:
Fecha Consulta Inicial: Edad Paciente:
IDx anterior:
Evolución Subjetiva (registre en palabras de la/el paciente o su acompañante si es niña/o pequeño cómo
ha sido su evolución clínica y social general en las últimas dos semanas, así como síntomas físicos y
mentales activos en el período, ajuste familiar a la situación, y acción de las redes de apoyo naturales ante
la/el paciente):
Tratamientos Instaurados en la Consulta Lo recibió Observaciones

Inicial: Si No
Remisiones Ordenadas en la Consulta Fue Atendida Observaciones y Medidas de Garantía

Inicial: Si No de Acceso a Tomar si Existieron
Obstáculos
Exámenes Paraclínicos Pendientes de Realizado Resultados e Interpretación

Lectura Si No
(anotar nombre del examen solicitado)
VIH:
ITS:
Prueba de Embarazo:
Otros paraclínicos solicitados en consulta inicial:
Riesgo
Evaluación Riesgo Revictimización: Presente Observaciones
Si No
¿La persona agresora es parte de la familia
inmediata?
¿La persona agresora convive en la misma casa
con la víctima?
¿La persona agresora puede tener acceso
fácilmente a la víctima, aunque no viva en la
misma casa con ella?
¿La red familiar cree en lo narrado por la
persona sobreviviente de violencia sexual?
¿Hay riesgo de que la persona sobreviviente de
violencia sexual reciba maltrato psicológico
debido a culpabilización, rechazo o
violencia sexual sea revictimizada de algún
modo por denunciar al agresor?
Examen Clínico (registre signos mentales y físicos actuales, con énfasis en el examen mental):
Riesgo Suicida: No:__ Si__

Riesgo Heteroagresivo: No__ Si__
Análisis de Evolución del Caso:
IDx:
Nuevos Paraclínicos Requeridos Solicitado Observaciones
Si No
Sub – Unidad Beta Gonadotropina Coriónica
Humana
Pruebas Confirmatorias para ITS:
Otros Paraclínicos requeridos según condición

clínica:
Nuevas Interconsultas Urgentes Requeridas:
Asesoría para IVE:
Otras interconsultas solicitadas:
Nuevas Remisiones Requeridas:
Control Prenatal
Prescripciones Efectuadas:
Fecha programada segundo seguimiento

(4 Semanas después de la consulta inicial)
Nombre del Profesional que Realizó el Firma profesional:

Seguimiento:
SEGUNDO SEGUIMIENTO RUTINARIO VICTIMA VIOLENCIA SEXUAL
– CUATRO SEMANAS DESPUÉS DE LA CONSULTA INICIAL
Fecha Primer Control: Fecha Consulta Inicial:
Edad Paciente:
IDx anterior:
ha sido su evolución clínica y social general en el tiempo transcurrido desde el último control, así como los
síntomas físicos y mentales activos en el período, el ajuste familiar a la situación, y la acción de las redes
de apoyo naturales ante la/el paciente):
Tratamientos Prescritos en último control: Lo recibió Observaciones

Si No
Remisiones Ordenadas en el control Fue Atendida Observaciones y Medidas de Garantía

anterior: Si No de Acceso a Tomar si Existieron
Obstáculos

Lectura Si No
Evaluación Riesgo Revictimización: Riesgo Observaciones
Presente
Si No
inmediata?
con la víctima?

IDx:

Si No
Nuevas Interconsultas Urgentes Requeridas: Solicitado Solicitado
Si No
Nuevas Remisiones Requeridas: Solicitado Solicitado

Si No
Prescripciones Efectuadas: Solicitado Solicitado

Si No
Fecha programada tercer seguimiento

(3 meses después de la consulta inicial
Seguimiento:
TERCER SEGUIMIENTO RUTINARIO VICTIMA VIOLENCIA SEXUAL –
TRES MESES DESPUÉS DE LA CONSULTA INICIAL
Fecha Último Control: Hora Último Control:
IDx anterior:
ha sido su evolución clínica y social general desde el último control, así como síntomas físicos y mentales
activos en el período, ajuste familiar a la situación, y acción de las redes de apoyo naturales ante la/el
paciente):
Tratamientos prescritos en el control Lo recibió Observaciones

anterior: Si No
Remisiones Ordenadas en control anterior: Fue Atendida Observaciones y Medidas de Garantía

Si No de Acceso a Tomar si Existieron
Obstáculos

Lectura Si No
VIH prueba confirmatoria:
Otros paraclínicos solicitados en consultas

anteriores:

Presente
Si No
inmediata?
con la víctima?

IDx:
Si No
Nuevas Interconsultas Requeridas: Solicitado Observaciones

Si No
Asesoría en VIH:
Otras interconsultas:
Nuevas Remisiones Requeridas: Solicitado Observaciones

Si No
Prescripciones Efectuadas: Solicitado Observaciones

Si No
Fecha programada cuarto seguimiento

(6 meses después de la consulta inicial)
Seguimiento:
CUARTO SEGUIMIENTO RUTINARIO VICTIMA VIOLENCIA SEXUAL –
SEIS MESES DESPUÉS DE LA CONSULTA INICIAL
+IDx anterior:
Evolución Subjetiva (registre en palabras de la/el paciente o su acompañante si el paciente es niña/o

pequeño cómo ha sido su evolución clínica y social general desde el último control, así como síntomas
físicos y mentales activos en el período, ajuste familiar a la situación, y acción de las redes de apoyo
naturales ante la/el paciente):

anterior: Si No

Obstáculos

Lectura Si No
anteriores:

Presente
Si No
inmediata?
con la víctima?

IDx:
Si No

Si No
Asesoría en VIH

Si No

Si No
Fecha programada quinto seguimiento

(12 meses después de la consulta inicial)
Seguimiento:
QUINTO SEGUIMIENTO RUTINARIO VICTIMA VIOLENCIA SEXUAL –
UN AÑO DESPUÉS DE LA CONSULTA INICIAL
IDx anterior:
Evolución Subjetiva (registre en palabras de la/el paciente o su acompañante si el paciente es niña/o

pequeño cómo ha sido su evolución clínica y social general desde el último control, así como síntomas
físicos y mentales activos en el período, ajuste familiar a la situación, y acción de las redes de apoyo
naturales ante la/el paciente):

anterior: Si No

Obstáculos

Lectura Si No

anteriores:

Presente
Si No
inmediata?
con la víctima?

Análisis Final de Evolución del Caso:
IDx Final:
Si No

Si No
Asesoría en VIH

Si No

Si No
Se realiza cierre de caso Si __ No __ Porqué no se cierra?

Disposición final del paciente:
Estado Clínico Final de la víctima de violencia sexual:

Recuperación: Total___ Parcial___ Ninguna __ Peor ___
Explique:
Riesgo de nueva victimización persistente: Si__ No__
Explique:

Seguimiento Final de la Víctima de Violencia
Sexual:
Formato de Epicrisis (Cierre de Caso) para la Víctima de Violencia Sexual Atendida por el Sector Salud
FORMATO DE EPICRISIS PARA VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL ATENDIDAS POR EL SECTOR SALUD (CIERRE DE CASO)
Paciente: Edad: Identificación:
Fecha Consulta Inicial: Fecha Consulta Final:
Número de controles realizados: Tiempo Total de Manejo (en meses):
Motivo del Cierre de Caso:
Completó protocolo de seguimiento:___ Abandonó: ___ Remisión para continuar manejo en otra institución: ___ Alta
Voluntaria: ___ Muerte: ___ Otro:___ ¿Cuál otro? ____________________________________________
En cierre de caso por muerte, indique si se trató de: Suicidio: __ Homicidio: __ Accidente: __ Causa médica conocida: __ Causa
desconocida: ___ Otros: ___ ¿Cuáles? _________________________
En caso de remisión, indicar institución de salud a la cual fue remitida la víctima (nombre de institución y servicio al que se
remitió; departamento y municipio de localización):
Iniciales CIE-10 Finales CIE-10

Impresiones
Diagnósticas
Pronóstico clínico al egreso:

Bueno: __ Reservado: ___ Malo: ___ No Aplica: ___
Explique:
Procedimientos Diagnósticos realizados durante la atención integral en salud de la violencia sexual:
Medicamentos recibidos durante la atención integral en salud de la violencia sexual:
Procedimientos terapéuticos realizados durante la atención integral en salud de la violencia sexual:
Complicaciones y revictimizaciones detectadas durante la atención en salud recibida:
Nombre del profesional que elabora Epicrisis: Firma profesional:

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Formato de Historia Clínica Única para Víctimas de Violencia Sexual 1

IDENTIFICACIÓN DEL /A PACIENTE VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

Pertenencias grupales de la Víctima

2. SOBRE EL EVENTO DE VIOLENCIA SEXUAL (VS)

Localización Temporal Agresión Sexual: FFMM □

Descripción del tipo de agresión física y su

Inyectables: Condón: Otro:

Historia Menstrual/Obstétrica: Menarquia No □ Si □ Fecha Menarquia:

Evidencia actual de embarazo: No □ Si □ No. Semanas de Embarazo Actual:

Antecedentes Personales Médicos y Quirúrgicos, Antecedentes Familiares de Importancia:

Historia de Mutilación Genital Femenina: No □ Si □ Tipo:

Medicamentos que toma actualmente:

Estado Vacunal Vacunado No Vacunado Desconocido Comentarios

4. EXÁMEN CLÍNICO GENERAL

Actitud: Conciencia: Orientación:

Pensamiento2: Afecto: Sueño:

Atención: Sensopercepción: Memoria:

Inteligencia: Lenguaje: Conducta Motora:

Conducta Alimentaria: Conducta Sexual: Juicio de Realidad:

Ojos , Orejas, Tímpanos: Cuello:

Tórax Anterior, Senos: Espalda:

Abdomen: Nalgas y Área Paragenital:

Brazos y Manos: Piernas y Pies:

5. EXÁMEN CLÍNICO GENITAL Y ANAL

Vulva/Escroto: Introito/Himen: Ano:

Vagina/Pene: Cérvix Uterino: Examen Bimanual /Rectovaginal:

6. EVALUACIÓN RIESGO DE REVICTIMIZACIÓN

¿La persona agresora convive en la misma casa con la

Diagnóstico Principal: ___________________________________________ Código ICD – 10:___________

PARA SER SOLICITADOS EN PACIENTES QUE CONSULTAN EN LAS PRIMERAS 72 HORAS:

Prueba rápida de anticuerpos para VIH (Solicitar en

Tipo Solicitado Hora Resultado, Comentarios y Firma Responsable

Prueba de Embarazo (Solicitar en Asalto Sexual,

Asesoría para prueba VIH (Solicitar en Asalto

Prueba rápida de anticuerpos para VIH (Solicitar en

Examen confirmatorio para VIH en caso de prueba

Exámenes diagnósticos y confirmatorios para ITS

Tipo Solicitado Hora Resultado, Comentarios y Firma Responsable

Prueba de Embarazo (Solicitar en Asalto Sexual,

Asesoría para prueba VIH (Solicitar en Asalto

Tipo Hora Resultado, Comentarios y Firma Responsable

10. TRATAMIENTOS PRESCRITOS

Tipo Ordenado Hora Medicamentos Ordenados, Posología y Comentarios

Profilaxis post – exposición VIH – ITS

Anticoncepción de emergencia - antes de 72 horas

Manejo Integral VIH – SIDA según resultados de

Tipo Ordenado Hora Medicamentos Ordenados, Posología y Comentarios

Manejo Integral VIH – SIDA según resultados de

PRESCRIPCIONES PARA PACIENTES EN QUIENES SE DETECTA RIESGO ACTIVO DE AUTO O HETEROAGRESIÓN

Medicamentos y Otras Medidas Prescritas Hora Dosis y Comentarios

APLICACIÓN INICIAL O REFUERZO ESQUEMAS VACUNALES:

Tipo de Vacuna Requiere Hora Posología y Comentarios

Tipo Interconsulta Solicitada Hora Comentarios

Interconsulta de Urgencias con Especialista en

Asesoría para Interrupción Voluntaria del Si No Hora Comentarios

OTRAS PRESCRIPCIONES Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS JUSTIFICADOS POR LA CONDICIÓN CLÍNICA DE LA VÍCTIMA

11. INDICACIONES Y REMISIONES

Indicaciones Realizada Descripción y Comentarios

Activación de Procesos de Protección y Acceso a

Orientación a la víctima y su familia sobre el

Remisiones Realizada Descripción y Comentarios

Remisión a manejo por equipo especializado en

Remisión a Control Prenatal, una vez realizada la

12. PROGRAMACIÓN DE SEGUIMIENTOS

Diagnóstico Principal: _________________________________ Código ICD – 10:_

Riesgo Suicida: No: Si

Riesgo Suicida: No: Si

Riesgo Suicida: No: Si

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Se realiza cierre de caso Si No Porqué no se cierra?