REPORTE N°…….

OBRA:
"MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DE LAS CALLES SECUNDARIAS SECTOR
OESTE DEL CENTRO POBLADO SANTA MARIA DE LA COLINA - DISTRITO DE CAYLLOMA - AREQUIPA "

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

(Marque con "X", según corresponda)
EMPRESA MANDANTE EMPRESA LUGAR/ SECTOR FECHA

ÁREA DE TRABAJO SUPERVISOR A CARGO INSTRUCTIVO PROCEDIMIENTO OTROS

ETAPA(S) A REALIZAR
RECURSOS / COORDINACIÓN / PERMISOS (SI es NO, corregir el estado del ítem antes de iniciar la tarea)(Marque N/A cuando No Aplica a la tarea)
ESTADO
N° ITEM SI NO N/A N° ITEM SI NO N/A
1 Cuenta con el personal necesario y 4 Realizó coordinaciones necesarias
entrenado para realizar la tarea para ingresar el área
2 Cuenta con los Equipos, herramientas necesarias, 5 Coordinó bloqueo del equipo y/o
y en condiciones. líneas (Eléctricas, Hidráulicas, etc.)
3 Dispone de los materiales, repuestos, 6 Solicitó el permiso de ingreso al área
e insumos necesarios
ETAPAS DEL TRABAJO A REALIZAR ¿ Cómo jecutaré Mi trabajo?
-
-
-
IDENTIFICACIÓN DE ACCIDENTES POTENCIALES O RIESGOS ASOCIADOS ¿ Qué me puede ocurrir?
N° IDENTIFICACIÓN N° IDENTIFICACIÓN ESTADO
1 4

2 5

3 6

MEDIDAS PREVENTIVAS/ CORRECTIVAS ¿ que debo hacer?

N° IDENTIFICACIÓN ESTADO N° IDENTIFICACIÓN ESTADO
1 4

2 5

3 6

IDENTIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ¿ cuales son?

N° IDENTIFICACIÓN ESTADO N° IDENTIFICACIÓN ESTADO
1 4

2 5

3 6

EJECUTORES DEL TRABAJO

APELLIDOS NOMBRES CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
13
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18

ENCARGADO: ___________________________ REVISION: _______________________

Firma : _________________ Firma : _________________

CEL: ……………………………