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12/02/2019

Trauma vertebro-
medular
Cuidados de Enfermagem

Enfª Elisabete Peixoto


Enfª Joana Carvalho

Abordagem Anatómica
A medula espinhal é uma estrutura que em conjunto com o encéfalo forma o sistema
nervoso central. Encontra-se situada no canal vertebral, composto pelas vértebras, que
ao empilharem-se e unirem-se entre si, formam a coluna vertebral.

É responsável pela transmissão dos impulsos nervosos entre o cérebro e o restante


corpo.

A coluna vertebral desempenha como funções principais:

- suportar o peso da cabeça e do tronco;

- permitir o movimento da cabeça e do tronco.


(ou dorsal)
- proteger a medula espinhal;

- permitir aos nervos raquidianos emergirem da medula espinhal;

- proporcionar um local de inserção muscular; (sagrada e coccígea)

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Traumatismo
O traumatismo é um conjunto de manifestações locais ou gerais
provocadas por uma ação violenta de um agente traumático contra
o organismo.

Traumatismo Vertebro-Medular (TVM)


O TVM ocorre quando forças energéticas externas atingem o corpo,
de forma direta ou indireta, podendo causar alterações estruturais
ou fisiológicas dos elementos componentes da coluna vertebral e/ou
medula espinhal.

Mecanismo de lesão
A lesão óssea e a lesão medular podem ocorrer por:
 Compressão
 Tração
 Rutura de tecidos
Sendo rara a secção física da medula. A lesão
medular
ocorre em
Estão normalmente relacionados com traumas mecânicos resultantes de : cerca de 15 a
- acidentes de viação (35%) 20% das
fraturas da
- acidentes de trabalho
coluna
- da prática desportiva (20%) vertebral,
- outros: agressões, quedas em altura, arma de fogo.. sendo as
vértebras
Resultando as lesões, das forças suportadas durante uma rápida mudança de mais
velocidade de desaceleração. envolvidas de
C5 a C7 e
T12 a L1.

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 Segundo dados do Ministério da Saúde relativos às causas de morte mais


significativas entre 1997 e 2001 em Portugal, os acidentes de viação
constituem a primeira causa de morte nos jovens e a quinta causa na
população em geral.

 TVM´s mais frequentes: acidentes de viação e trabalho (em comparação com


os acidentes de desporto e por armas de fogo).

 50% dos TVM´s dão-se entre os 15 e 24 anos e 80% são do sexo masculino.

 Estimativa do CHP: 10-15 TVM’s por milhão de habitante.

As fraturas da coluna cervical e torácica são as mais frequentes do esqueleto axial


(cabeça e tronco) e correspondem a cerca de 89% de todas as fraturas.

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As lesões dorsais mais comuns, situam-se na zona de junção toroco-lombar,


e são acompanhadas normalmente por um quadro de paraplegia.

 Nas lesões medulares ocorre a interrupção parcial


ou total da espinal medula.

 Quanto mais acima esta se der, maior será a área


do corpo atingida.

 Caracterizada por disfunção motora, sensitiva e


autonómica.

 Torna-se imperativo fazer


uma avaliação neurológica

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Avaliação Neurológica

A avaliação da lesão vertebro-medular pode compreender dois níveis:

NÍVEL -Avalia-se através do exame neurológico


NEUROLÓGICO -Considera-se o nível sensitivo e o nível
motor
NÍVEL -Avalia-se pelo exame radiológico;
ESQUELÉTICO -Usualmente refere a vértebra ou segmento
com lesão.

Importante

Classificação das Lesões Vertebro-Medulares


A lesão medular pode ser classificada atendendo ao grau de quebra de
funcionamento normal da espinal medula:

-Diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos cervicais devido a
lesão dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.
TETRAPLEGIA

-Resulta em diminuição da função nos membros superiores, tronco, membros inferiores e


órgãos pélvicos.

-Não inclui lesões do plexo braquial ou dos nervos periféricos

-Diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos dorsais, lombares ou
sacrais devido a lesão dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.

-A função dos membros superiores é preservada. Dependendo do nível da lesão, o tronco, os


membros inferiores e os órgãos pélvicos podem ficar comprometidos, inclui lesões da cauda
PARAPLEGIA equina e do cone medular.

-Não inclui lesões do plexo lombossacral ou lesões dos nervos periféricos.

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Classificação das Lesões Vertebro-Medulares

Atendendo ao NÍVEL FUNCIONAL, as lesões da medula espinhal podem ser


referidas como:

COMPLETAS -Não há preservação de função motora e sensitiva abaixo do


nível neurológico da lesão.
-Seja qual for o mecanismo de lesão o resultado é uma
dissecção da medula espinhal e das suas vias neuroquímicas.

INCOMPLETAS -Há preservação parcial de função motora e/ou sensitiva


abaixo do nível neurológico da lesão.

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Escala ASIA
 A ASIA (American Spinal Injury Association) desenvolveu padrões de observação, critérios para a
avaliação e classificação neurológica nas pessoas com trauma raquimedular, baseando-se na escala de
Frankel, criou uma escala de classificação do grau de lesão medular.

ASIA
A Completa Não há função sensitiva ou motora nos segmentos sagrados S4-S5

B Incompleta Há função sensitiva mas não motora preservada abaixo do nível


neurológico, estendendo-se aos segmentos sagrados S4 – S5
C Incompleta Há função motora preservada abaixo do nível neurológico e a maioria
dos músculos-chave, abaixo do nível neurológico, tem força muscular
inferior a 3
D Incompleta Há função motora preservada abaixo do nível neurológico e pelo
menos metade dos músculos-chave, abaixo do nível neurológico, tem
força muscular igual ou superior a 3
E Normal As funções sensitivas e motoras são normais

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Avaliação da Sensibilidade
 Para determinar o nível da Lesão Medular. Dermátomo é uma palavra grega
que significa literalmente "corte
de pele".
 É efectuada no sentido crânio-caudal em áreas chave para cada dermátomo
Cada dermátomo é nomeado de
nos dois hemicorpos.
acordo com o nervo espinal que o
inerva.
 No decorrer da avaliação poderão surgir dados que nos indiquem alterações
da sensibilidade.
Anestesia Ausência de sensibilidade táctil

Hipoestesia Diminuição de sensibilidade táctil

Hiperestesia Aumento de sensibilidade

Analgesia Ausência de sensibilidade dolorosa

Hipoalgesia Diminuição de sensibilidade dolorosa

Parestesia Anomalia sensitiva táctil, sensação de


formigueiro, picadas, ardor

Disestesia Qualquer perturbação da sensibilidade

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Avaliação Sensibilidade Distribuição dos dermátomos e áreas chave sensitivas a avaliar

É importante a avaliação
sensitiva em termos de
prognóstico de recuperação
neurológica e reabilitação
funcional;

Exame Sensitivo:
É realizado através do teste de
pontos-chave em cada um dos
28 dermátomos do lado direito
e esquerdo.

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Alterações de Sensibilidade resultantes de Lesão


Medular
C4 C6 C7 D1

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Alterações de Sensibilidade resultantes de Lesão


Medular

D6 D12 L4 L5

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Avaliação da Função Motora


Avaliação do movimento e da força nos quatro membros
e do esfíncter anal.
Miótomo:
O conjunto de
Deverá ser realizada por meio fibras
musculares
de avaliação de ambos os inervadas por
lados de músculos-chave em axônios
10 pares de miótomos. motores de
cada raiz
nervosa, de
cada
segmento
O exame é efectuado à direita e à esquerda, medular.
assim como para o nível sensitivo.

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Avaliação da Função Motora


 Objetivo: a determinação do grau de movimento que a pessoa com TVM
possui.
O movimento deve ser quantificado em relação ao grau de força muscular,
determinado por meio de uma escala que varia de 0 a 5.

ESCALA DA FORÇA MUSCULAR


0 Paralisia total

1 Contração palpável ou visível

2 Movimento activo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada

3 Movimento activo, arco de movimento completo contra a gravidade

4 Movimento activo, arco de movimento completo contra uma moderada resistência

5 Normal, movimento activo, arco de movimento completo contra uma resistência


completa

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Avaliação da Função Motora


Músculos Chave

Nível Neurológico Avaliação Muscular


C5 Flexores do cotovelo
C6 Extensores do punho
C7 Extensores do cotovelo
C8 Flexor profundo do 3º dedo
D1 Abdutores do 5º dedo
L2 Flexores da anca
L3 Extensores do joelho
L4 Dorsiflexores da tíbio-társica
L5 Extensores do hálux
S1 Flexores plantares da tíbio-társica

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Avaliação dos Reflexos


A avaliação da atividade reflexa autonómica tem como objetivo
avaliar a atividade reflexa abaixo do nível da lesão.

Nível Neurológico Avaliação dos Reflexos Tendinosos


C5 Bicipital
C6 Radial
C7 Tricipital
L4 Rotuliano
S1 Aquiliano

A ausência de reflexos abaixo de um dado nível de LM indica a


presença de choque medular.

A presença de reflexos patológicos é sempre sinal de lesão.


- Sinal de Babinsky
- Sinal de Oppenheim

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Intervenção pré-hospitalar
A abordagem pré-hospitalar envolve equipas altamente treinadas do INEM, com o
apoio das VMER e do helicóptero, sobretudo quando há necessidade de proceder
a evacuação para hospitais dos grandes centros urbanos.

O objetivo da abordagem pré-hospitalar é a estabilização imediata da vítima


(incluindo a estabilização da coluna vertebral, obrigatória) e o transporte.

Esta atuação efetua-se sempre segundo a terminologia internacional de


prioridades segundo a ATLS (Advansed Trauma Life Suport):

A (Airway) – Via aérea


B (Breathing) – Ventilação
C (Circulation) – Circulação
D (Disability) – Disfunção Neurológica
E (Exposure) – Exposição

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Prováveis vítimas portadoras de Lesão


Medular
 Todas as que apresentem grandes traumatismos;

 Todas as que se apresentem inconscientes após o acidente;

 As conscientes com aparentes traumas ligeiros, mas com queixas referentes à coluna ou
membros;

 As que apresentem sinais sugestivos como paralisia, parestesias, hiperestesias, respiração


abdominal, alteração de esfíncteres, priapismo;

 As que apresentem lesões faciais ou traumatismos da clavícula e do pescoço;

 As que foram sujeitas a traumas diretos, quedas em altura, choque elétrico, soterramento,
traumas por armas de fogo, acidentes de mergulho e submersão.

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A – Via Aérea
Esta avaliação é essencial para garantir a oxigenação dos órgãos vitais, incluindo
a medula espinal.

É necessário assegurar a permeabilidade da via aérea, mas com prévia proteção


cervical: -Colocar colar cervical.

B – Ventilação
A intubação traqueal está indicada, se houver incapacidade de manter permeável
a via aérea e consequente oxigenação.

-Realizar intubação orotraqueal.

Encontra-se contraindicada a utilização da via nasotraqueal, partindo do princípio


e até prova em contrário que todo o TCE (Traumatismo Crânio Encefálico)
apresenta fratura da base do crânio. Logo, não realizar a hiperextensão do
pescoço mas sim sub-luxação da mandíbula para manter suporte ventilatório.

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C- Circulação
É essencial a monitorização da Tensão Arterial e Frequência Cardíaca, a hipotensão
pode surgir devido ao bloqueio simpático ou hemorragias associadas.

Alterações do estado de consciência com agitação psicomotora podem ser um sinal


precoce de hipovolémia ou lesão do Sistema Nervoso Central.

Na fase aguda da lesão, até 8 horas após o trauma, poderão formar-se petéquias
hemorrágicas na substância cinzenta que aglutinando-se resultam em necrose
central hemorrágica. Podem estender-se para a substância branca, diminuindo a
oxigenação, desencadeando isquemia, necrose e edema da medula espinhal.

A administração de agentes inotrópicos (contratilidade cardíaca) (dopamina) e


metilprednisolona (anti-inflamatório) em bólus, é iniciada preferencialmente no
local, na primeira hora.

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Tratamento com METILPREDNISOLONA


No período de
0 a 4 semanas
2012 ocorre
2002  A administração de
migração de
células
metilprednisolona não é
 Até 8h após o traumatismo: recomendada no caso de TVM. inflamatórias
30 mg/Kg (bólus durante para
 Não há evidência clínica do o local da
15min) benefício da MP nos TVM.
lesão,
 Há uma grande evidência de ocorrendo a
 Até perfazer as 48h: que altas doses de formação de
corticoesteroides estão tecido
5,4 mg/Kg/hora associados a efeitos nocivos, cicatricial no
incluindo morte.
interior da
medula.
Idealmente iniciado na fase
Pré-Hospitalar

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Tratamento com METILPREDNISOLONA

Usada para intervir na progressão Efeitos adversos:


da deterioração neurológica, • Hemorragia gástrica
tem por objetivos: • Infeção de feridas
• facilitar geração do impulso da • Embolia pulmonar
medula espinhal; • Pneumonia
• Reforçar o fluxo sanguíneo na • Sépsis
medula espinhal;
• Diminuir a ação dos radicais
livres na membrana neuronal

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D- Disfunção Neurológica Erros na


avaliação e
Avaliação das Condições Neurológicas:
tratamento
- Nível de consciência; podem
- Alterações da sensibilidade; resultar em
- Alterações da força muscular; paralisia
permanente.
- Alterações sensitivas e motoras dos esfíncteres.

Realizar a avaliação neurológica através da Escala de Coma de Glasgow antes da sedação


(se houver indicação).

Se a vítima está consciente, pedir para mover os braços, mãos, pernas e os dedos dos pés.

Exame neurológico rápido :

- Acordado (consciente)

- Resposta verbal

- Resposta à dor

- Sem resposta (inconsciente)

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E – Exposição (corporal)

Observar em pormenor quaisquer lesões que possam ter passado despercebidas ou


ocultas pelas roupas.

Deve-se manter a vítima aquecida

utilizando mantas isotérmicas.

As vítimas com Lesão Medular completa têm incapacidade de vasoconstrição devido


ao bloqueio simpático o que pode levar à perda de calor, à evolução rápida para
hipotermia e ao difícil controlo da hemorragia. Os sinais de palidez, normais no Incapacidade de
choque hipovolémico, nestes casos não existem, o que pode induzir em erro. manter
temperatura
corporal (lesões
acima de C7).

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- Apoio à vítima
Apoiar as vítimas e familiares com isenção, com verdade e respeito
pelos valores individuais.

Evitar erros como atribuir alterações da consciência ao álcool ou


drogas, não reconhecendo ou considerando a hipótese de trauma da coluna,
não imobilizando corretamente. O movimento da
vítima, sobretudo
nas rotações, tem
- Imobilização de ser feito em
bloco
Imobilizar: - Antes de qualquer manobra;

- Durante a remoção da vítima do local do acidente;


Um colar cervical, por si só, não
- Antes e durante o transporte;
imobiliza a coluna cervical, a
cabeça e o tronco também devem
ser imobilizados para evitar flexão,
extensão, rotação e movimentos
laterais.

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 Alinhar a coluna, traçando uma linha imaginária utilizando como pontos de


referência a ponta do nariz, umbigo e pés.

 Estabilizar a coluna com: colar cervical rígido com apoio do mento e de


tamanho adequado; imobilizadores laterais da cabeça (na ausência destes
podem usar sacos de areia ou adesivo de forma a impedir o movimento);
plano duro com aranha ou maca de vácuo.

 Se a vítima tiver capacete, não deve ser retirado, desde que a via aérea não
esteja comprometida e se possa efetuar uma imobilização correta.

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- Evacuação e transporte

A equipa responsável pela transferência entrega a pessoa e a informação aos


profissionais do serviço de urgência (médico e enfermeiro).

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Intervenção Hospitalar
 Sala de Reanimação / Emergência
Na fase crítica, o objetivo fundamental é prevenir as complicações que
ponham em risco a vida, otimizando ao mesmo tempo o funcionamento
de todos os sistemas orgânicos.
Oxigenação
Imobilização
Monitorização dos Sinais Vitais
Sonda Gástrica com Aspiração Contínua
Drenagem Vesical
Vigilância e Regulação da Temperatura
Exames Radiológicos (resumo)

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Observada a normalização das funções vitais, procede-se a uma avaliação


«secundária», ou seja, exame físico completo, avaliação neurológica e
recolha de todas as informações sobre a vítima e circunstâncias do acidente:

Circunstâncias do acidente (mecanismo de lesão)


História pregressa (antecedentes patológicos)
Alergias
Medicação habitual
Ultima Refeição

Bloco Operatório

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Tratamento: Médico e Cirúrgico


 Realizados o diagnóstico e a avaliação do tipo de lesão vertebro-medular, surge o
momento de decisão em relação ao tratamento a efetuar.

O tratamento poderá ser realizado em três vertentes: farmacológica, não cirúrgica e


cirúrgica.

Tratamento Farmacológico

A prescrição de Metilprednisolona no tratamento farmacológico da LM em fase aguda


é amplamente difundida nos EUA .

No nosso país não é uniformemente aceite e prescrita, sendo objeto de críticas


relativamente ao seu efeito protetor e às suas complicações.

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Tratamento Não-Cirúrgico
Ortótese:
 INDICAÇÕES dispositivo ortopédico usado
 Fraturas isoladas estáveis para suportar, alinhar,
prevenir lesões mais graves,
 Impossibilidade de tratamento definitivo
corrigir deformidades ou
para melhorar a função de
partes móveis do corpo e
diminuir a dor.
ATRAVÉS DE:
 Repouso no leito

 Aplicação de ortóteses (usadas na


fase aguda e na de reabilitação)

 Mobilização precoce

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Tratamento Não-Cirúrgico
 LESÃO ÓSSEA CERVICAL Pretende-se:
•Imobilização do local da fratura
(Com ou sem lesão neurológica) •Realinhamento do canal vertebral (se necessário, por meio de tração
esquelética, a pessoa normalmente é colocada em cama tipo Stryker).

Cuidados à Pessoa com Colar Filadélfia:


Colocar o colar com a cabeça numa posição neutra:
realizar ensinos da colocação ao doente e prestador de
Colar Filadélfia cuidados.
Proceder à limpeza do colar e hidratação da pele
diariamente ou em SOS.
Proteger a pele se houver lesões cutâneas (mento,
occipital, zona clavicular).
Aquando a limpeza, o doente deve estar deitado em
decúbito dorsal para evitar movimentos da cabeça.
Ensinos sobre estratégias adaptativas: alimentar-se,
vestir-se/despir-se, posicionar-se, transferir-se (…).
Verificar a cada colocação do colar se a ortótese realiza o
alinhamento cervical.
Utilização contínua do colar.

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 CAMA STRYKER

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 TRAÇÃO ESQUELÉTICA
 Pode ser utilizada para redução da fratura
enquanto aguarda condições para cirurgia ou
em tratamento não-cirúrgico (menos usual).

Cama Stryker
•Tração efetuada com pesos no sentido axial
em relação ao eixo normal da coluna; Compasso
craniano
•É obtida através de compasso craniano ou compasso de
firmemente fixado; Gardner-Wells
•Permite um determinado grau de estiramento
da coluna cervical;

•Peso aplicado: aproximadamente 10% do peso


corporal.

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 CAMA STRYKER

Permite alternância de decúbitos;

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 Após um adequado realinhamento da coluna vertebral por meio de tração esquelética,

 a pessoa poderá ser sujeita a intervenção cirúrgica, para estabilização e fixação,

 ou poderá ser aplicado um dispositivo de tração em halo. (menos usual)

O Halo-Veste é uma
ortótese que promove a
imobilização da coluna
cervical, permitindo à
pessoa deambular e
participar no autocuidado.

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Tratamento Não-Cirúrgico
Consolidação da Fratura:
 LESÃO DORSOLOMBAR •Repouso no leito em cama plana (por um período determinado
pela situação clínica, normalmente 3 semanas)
•Posteriormente, utilização de uma imobilização ortótica externa.

Cuidados à Pessoa com Colete de Taylor:


Ajustar o colete ao fundo das costas, apoiando-o nas
nádegas, o mais abaixo possível, sem incomodar ao sentar.
Colete de Taylor Proceder à limpeza do colete e hidratação da pele
diariamente/SOS.
Proteger a pele se houver zonas de pressão/fricção: o
doente deve vestir uma camisola fina antes da colocação do
colete.
O doente deve ter no chuveiro uma cadeira onde se vai
sentar com as costas direitas e ai retira o colete: deve
manter sempre a mesma postura, sendo assistido por um
prestador de cuidados.
O doente retira o colete quando regressa ao leito.
Ensinos sobre estratégias adaptativas: alimentar-se, vestir-
se/despir-se, posicionar-se, transferir-se (…).
Restringe a flexão e
extensão, limitando o Verificar a cada colocação do colar se a ortótese realiza o
movimento dorsal e lombar. alinhamento .

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Tratamento Não-Cirúrgico
 LESÃO LOMBAR
Normalmente lesões sem desalinhamento do canal vertebral
Cuidados à Pessoa com Colete de Jewett:
Colete de Jewett Explicar a realização dos procedimentos: realizar ensinos
da colocação ao doente e prestador de cuidados.
Proceder à limpeza do colete e hidratação da pele
diariamente/SOS.
Proteger a pele se houver zonas de pressão/fricção: o
doente deve vestir uma camisola fina antes da colocação do
colete.
O doente retira o colete de jewett quando regressa ao
leito.
Ensinos sobre estratégias adaptativas: alimentar-se,
vestir-se/despir-se, posicionar-se, tranferir-se.
Colocar a parte anterior do jewett tendo em atenção na
Ortótese de hiperextensão que dá apoio abdominal. colocação da peça sobre o esterno e sobre a pélvis.
Aplica pressão em 3 pontos (esterno, hipogástrico e Levante inicia-se sempre em decúbito lateral.
coluna lombar superior). Não controla a rotação.

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Tratamento Cirúrgico A cirurgia pode ser


realizada de
 INDICAÇÕES imediato, na
 Lesões abertas com exposição de medula espinhal tentativa de limitar a
 Défice neurológico após um intervalo de tempo sem sintomas extensão da lesão, ou
 Défice neurológico progressivo após um período de
 Fraturas irredutíveis por meios conservadores
tratamento médico
 Existência de lesões associadas que impeçam a realização do tratamento conservador
de estabilização
inicial.
 Risco de lesão neurológica devido a instabilidade por rutura de ligamentos e tendões
 Incapacidade de manter o normal alinhamento da coluna e compressão do canal vertebral

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COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS OS
TVM´s

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 CHOQUE MEDULAR
Imediatamente após um traumatismo, onde ocorra LM
aguda, a medula espinhal entra em choque (ocorre no
espaço de 30 a 60min após a lesão)

Manifesta-se:
•Estado de arreflexia abaixo do local da lesão,
Pode durar dias ou
incluindo perda de função reflexa autonómica, semanas,
motora e sensorial, a sua intensidade depende desaparecendo
do nível da lesão. em mais de 90%
dos casos em O choque Medular
Principais sintomas: 24Horas. termina quando
•Paralisia flácida surge o reflexo anal
•Ausência de reflexos tendinosos ou bulbocavernoso.
•Interrupção da sensibilidade
•Retenção urinária e de fezes Importante: Nas lesões cervicais pode
ainda ocorrer edema, aumentando o
risco de paragem respiratória.

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 CHOQUE NEUROGÉNICO

É o segundo choque que pode ocorrer no caso de


TVM acima de D6.
Sintomas atingem o seu pico nos primeiros 3/4
dias e pode durar 10 dias a 2 semanas.

•Perda da inervação do simpático, tornando-se as


vias parassimpáticas predominantes

Principais sintomas:
•Vasodilatação (choque rosado) SINAIS:
•Acumulação Venosa nas •Hipotensão
extremidades •Bradicardia
•Diminuição da pressão sanguínea •Hipotermia
•Baixo débito cardíaco
•Baixa perfusão tecidular

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Ventilação

A respiração é uma necessidade vital.

As complicações pulmonares são das mais importantes


causas de morte nas pessoas com TVM.

Nas pessoas com fractura da coluna


cervical e com LM é preferida
a intubação endotraqueal.

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Avaliação da Função Respiratória Inclui:

- Frequência e ritmo respiratório .


- Saturação de oxigénio (SaO2) .
- Simetria e expansão torácica . A avaliação permanente da função respiratória é

- Utilização dos músculos respiratórios acessórios . essencial na prestação de cuidados, para despistar

- Avaliação da quantidade e qualidade das secreções . alterações e prevenir complicações.

- Auscultação pulmonar .
- Estado da pele e mucosas .
- Gasimetrias arteriais seriadas .
- Alteração do estado de consciência.

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Função Respiratória e Nível de TVM


Nível da Lesão Função Respiratória
Completa
Acima de C3 • Paralisia do diafragma com incapacidade de
manter a ventilação
C3 a C5 • Variáveis graus de disfunção do diafragma,
podendo apresentar incapacidade na manutenção
da ventilação
C6 a D10 • Perda ou comprimisso dos musculos intercostais e
dos musculos abdominais
• Reduzida capacidade inspiratória
• Padrões de respiração paroxistica
• Diminuta mobilidade toracica
• Tosse ineficaz D11
• Risco de aspiração também por diminuição da
motilidade gástrica: estase e refluxo gástrico
Abaixo de D11 • Ventilação não afetada

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Ventilação Não Invasiva (VNI)

 Qualquer forma de suporte ventilatório aplicado sem uso de tubo


orotraqueal ou cânula de traqueostomia.
Cerca de 20 a 30%
das pessoas com LM
 Método de assistência ventilatória no qual uma pressão positiva é necessitam de
aplicada à via aérea do utente por meio de interfaces, tendo em suporte ventilatório
conta os volumes pulmonares.

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Ventilação Não Invasiva (VNI)


Objetivos
Fase Aguda Fase Crónica
Diminuir o trabalho respiratório Melhorar qualidade e duração do sono
Melhorar e estabilizar trocas gasosas Maximizar qualidade de vida
Redução da dispneia Melhorar o estado funcional do doente
Manutenção de volumes respiratórios Minorar as repercussões das doenças crónicas
Alivio dos sintomas
Otimização do conforto

Contraindicações
PCR
ECG<8
Instabilidade hemodinâmica
Deformidade, trauma ou cirurgia facial
Secreções brônquicas abundantes
Disfunção da deglutição e controlo da via aérea
Não adesão à terapêutica

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Reeducação Funcional Respiratória


(RFR)

Conjunto de procedimentos terapêuticos que têm como


objetivo:
Melhorar a ventilação
Ensinar a pessoa a respirar de forma adequada

Maior utilização da musculatura diafragmática


Menor utilização dos musculos acessórios
Auxiliar na drenagem bronquica e na eficácia da tosse

Facilitar o intercâmbio gasoso


Evitar a fadiga muscular
Aumentar a permeabilidade das vias aéreas

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Inspirómetro de Incentivo

• Prevenção de infeções pulmonares em idosos, alectuados, vitimas de TVM;

• Incentiva a inspiração profunda;

• Expande os alvéolos pulmonares;

• Expande a caixa torácica;

• Exercita os músculos respiratórios.

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Papel do Enfermeiro na RFR


 Promoção da tomada de consciência sobre a respiração para uma maior
cooperação;

 Identificação das necessidades da pessoa;

 Avaliação do limite e da sua capacidade de esforço;

 Assistir na execução do programa individualizado e adaptado;

 Orientar para minimização da ansiedade e angustia;

 Ensinar sobre exercícios e incentivadores respiratórios;

 Identificação e envolvimento da familia/ cuidador no programa de RFR;

 Prevenção de complicações respiratórias após alta hospitalar.

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Focos de Atenção Relevantes


 Dispneia

 Tosse

 Expetorar

 Aspiração
• Necessidades de Cuidados
 Infeção • Intervenções de Enfermagem
• Resultados
 Consciência

 Adesão ao Regime Terapêutico

 Gestão do Regime Terapêutico

 Papel do Prestador de Cuidados

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Circulação
Trombose Venosa
Profunda (TVP)

 R/c estase venosa e


hipercoagulabilidade (alterações do
fator VIII e das funções plaquetárias)

 Observação dos MI’s: edemas


(unilateral), sinais inflamatórios

 Profilaxia e tratamento: repouso no


leito, meias compressivas, elevação
dos membros, HBPM, antiagregantes
plaquetários.

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Focos de Atenção Relevantes

 Edema

 Auto • Necessidades de Cuidados


Administração de • Intervenções de Enfermagem
Medicamentos • Resultados

 Gestão do Regime
Terapêutico

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DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÓNOMO

 Hipotensão Ortostática

 Com o tempo, a atividade reflexa tende a retomar, com normalização da TA


(reflexo de vasoconstrição);

 Nos utentes com lesões altas e completas o controlo supra espinal continua
ausente;

 Quando há ↓≥ 10mmHg ou ↓≥ 20mmHg, na mudança de posição de supina para


ortostática, independente da existência de sintomas.

 Sintomas:
 Cefaleia; Tontura; Visão turva; Fadiga; Fraqueza muscular; Hipotensão;
Taquicardia; Síncope.

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• Mobilidade
• Transferência
Hipotensão • Auto-Cuidados
Ortostática • Alimentação

Tratamento Não Farmacológico:

• Hidratação e ingestão adequada de sal;


• Cintas abdominais e meias de contenção (antes do levante);
• Dormir com cabeceira elevada 10 – 20º;
• Levante progressivo com vigilância de TA e sintomas
•Prancha ortostática.

Tratamento Farmacológico apenas indicado se medidas conservadoras


não resolverem: HIPERTENSORES.

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DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO


AUTÓNOMO
 Disreflexia Autonómica:

 À medida que os movimentos espásticos substituem a flacidez


pode surgir a Disreflexia Autónomica.

 Resposta reflexa simpática excessiva e descontrolada, abaixo do


nível da lesão (TVM acima de D5-D6).

 ↑TA 20-40mmHg acima do valor de referência, geralmente


associado a bradicardia.

É UMA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA: SE NÃO FOR TRATADA CORRETAMENTE PODE DESENCADEAR
CONVULSÕES, ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E MORTE.
•Sinais e Sintomas:
HTA; Cefaleia; Ansiedade e apreensão; Sudorese; rubor, calor, Pele seca e pálida; visão turva;
congestão nasal; bradicardia, arritmias, náuseas, sabor metálico na boca.

•Causa:
Distensão vesical e gastrointestinal (+ frequente)

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 Disreflexia Autonómica:

 Distensão Vesical:
 Identificação da causa

 Utente não algaliado – inserir cateter vesical (usar anestésico local para reduzir o estímulo) e
drenar lentamente a urina.

 Utente algaliado – otimizar sistema:

 Obstrução: desobstruir ou trocar cateter vesical

 Distensão Gastrointestinal:
 Identificação da causa
Se não se confirmar as causas acima
 Considerar tratamento farmacológico
identificadas:
 Toque e remoção de fezes da ampola rectal
Procurar causas menos frequentes: dor,
fraturas, queimaduras, hematomas,
Manter vigilância após resolução do episódio! tromboflebite, …

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DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO


AUTÓNOMO
 Desregulação Térmica:
 Tº Corporal regulada pelo hipotálamo e atitudes comportamentais
 Afetada em TVM acima de D6 (sobretudo lesões completas)
 Perda de controlo vasomotor e capacidade de suar e tiritar

 “Tratamento”:
 Controlo da Tº ambiente
 Vestuário adequado
 Compressas frias e húmidas se Tº aumentar

 Bradicardia:
 Lesões altas completas
 Hipertonia vagal – 2-4 semanas – tende a normalizar
 Pode ocorrer com estimulação vagal: mudanças de posição;
defecação; aspiração de secreções
 Geralmente sem tratamento específico

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Focos de Atenção Relevantes


 Hipotensão

 Hipertensão

 Retenção Urinária

• Necessidades de Cuidados
 Obstipação
• Intervenções de Enfermagem
• Resultados
 Hipertermia

 Convulsão

 Consciência

 Hipotermia

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MOBILIDADE

Para maximizar a mobilidade e a integridade da pele, os cuidados de Enfermagem

aos traumatizados vértebro-medulares devem incidir em quatro áreas:

 Alinhar a coluna vertebral;

 Avaliar a melhoria ou deterioração da integridade cutânea;

 Facilitar progressivamente a mobilidade;

 Prevenir complicações decorrentes da imobilidade.

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MOBILIDADE

 Anquilose:
 Instalação de 1 a 3 meses após a lesão

 Causa limitação de amplitude articular – não reversível

 Importância dos exercícios articulares passivos/ assistidos e/ou ativos precocemente;

 Importância dos posicionamentos e alternância dos mesmos;

 Pé-equino:
 Importância do posicionamento do pé
 Importância dos exercícios articulares do pé
 Quando instalado– uso de talas para evitar progressão da anquilose

 Evitar mobilizações forçadas

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MOBILIDADE
 Espasticidade:
 Aumento da resistência à mobilização passiva,
resultante do aumento exagerado do tónus
muscular, diretamente proporcional à velocidade
com que se estira o membro.
 Desvantagens:
 Dificulta a mobilidade, posicionamento e
conforto; Tratamento:
 Aumenta o risco de zonas de pressão;
 Dor
Farmacológico – Baclofeno, Tizanidina, Toxina
butolínica, Benzodiazepinas.
 Perturbação do sono
 Dificulta as AVD’s – Queda Não farmacológico - Mobilizações lentas,
posicionamento antispástico, ortóteses,
Standing-Frame.
 Vantagem:
 Pode auxiliar em alguns movimentos de Importante reforçar os ensinos sobre colocação e
deambulação e AVD’s. remoção de ortóteses e talas.

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MOBILIDADE
 Úlcera de Pressão – Prevenção: 50-80% das vitimas de
TVM sofrem alguma UP
ao longo da vida
 Manutenção do aporte nutricional
 Manutenção da oxigenação
 Prevenção de infeções
 Alternância de decúbitos em períodos de 2-3h
 Almofadas de proteção de modo a evitar apoio direto entre superfícies
ósseas
 Evitar forças de tração e cisalhamento nas transferências
 Controlo postural
 Almofadas e colchoes antiescaras
 Limpeza e hidratação da pele evitando antisséticos e humidade excessiva
 Incontinência urinária: uso de protetores cutâneos e coletores urinários
 Importância da vigilância frequente da pele
 Ensino ao doente/familiar/cuidador

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MOBILIDADE
 Levante:
 Progressivo e mediante prescrição
 Depende da estabilidade vertebral
 Meias elásticas, cinta abdominal, medicação (quando adequado)

 Cadeira de Rodas:
 Tamanho adequado
 Almofada antiescara
 Posicionamento adequado da pélvis
 Suporte de tronco – CR com espaldar alto (lesão acima C7)
 Evitar adução da anca – almofada
 Manter patins posicionados corretamente - ↑espas cidade por aumento da tensão
do tríceps sural (região posterior da perna: sóleo + gastrocnémio)

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MOBILIDADE
 Alimentação/Nutrição:

 Fase Aguda: Pausa Alimentar ou Alimentação Parentérica

 Alterações de deglutição nas lesões altas → Risco de aspiração

 Importância dos protetores gástricos devido à alteração da


secreção ácida

 Importância da ingestão hídrica r/c reeducação vesical

 Importância dos ensinos sobre estratégias adaptativas e uma


alimentação equilibrada

Boa Nutrição → Melhor Recuperação e Menor Risco de


Complicações

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MOBILIDADE

 Maximizar a independência física e nos cuidados,


através de ensino, instrução e treino de:

 Mobilidade no leito

 Transferências (Leito, Cadeira, CR, Chuveiro,


Banheira, Sanita)
 Equilíbrio sentado e Push-ups.

 Higiene

 Vestuário

 Alimentação

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MOBILIDADE
 Transferências

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MOBILIDADE
 Vestuário

 Deambulação

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Eliminação de Barreiras Arquitetónicas

•Elevadores
•Degrau > 20cm •Rampas
ou vários •Portões automáticos
degraus •Portas largas
•Textura do piso •WC’s com apoios de barras laterais
•Portas estreitas e lavatório rebaixado
•WC’s •Divisões com maior área
•Inclinação das •Campainhas, manípulos e balcões
rampas (6%) colocados numa posição mais baixa
•Adaptação do carro

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Focos de Atenção Relevantes


 Úlcera de Pressão

 Incontinência Urinária

 Maceração

 Obstipação

 Dor

 Espasticidade

 Rigidez articular

 Fratura

 Queda • Necessidades de Cuidados


 Transferir-se • Intervenções de Enfermagem
 Andar
• Resultados
 Higiene Pessoal

 Virar-se (Posicionar)

 Vestir-se/Despir-se

 Pele

 Autoestima

 Autoimagem

 Papel do prestador de cuidados

 Adesão/ Gestão do Regime Terapêutico

 Alimentação

 Deglutição

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ELIMINAÇÃO INTESTINAL
 No choque medular: atonia e retenção intestinal.
 Após o choque medular → Reflexos Gastrointestinais
 Atraso no esvaziamento: endurecimento de fezes/diarreia paradoxal

 Intestino neurogénico reflexo


(lesão acima do cone medular (D12-L1):
 Reflexo de defecação presente

 Defecação não é iniciada por relaxamento voluntário do


Esfíncter Anal Externo.

 Treino Intestinal (reeducação):


 Evacuação eficiente prevenindo incontinência/ obstipação

 Controlo diário da evacuação, minimizando o risco de perdas

 De 2/2 dias À mesma hora, preferencialmente na sanita (gravidade)

 Laxante 8-12h – clister 10-20min, antes da evacuação

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ELIMINAÇÃO INTESTINAL
 Intestino neurogénico autónomo
(lesão abaixo do cone medular (D12-L1 ou abaixo):
 Motilidade colónica muito reduzida
 Sem reflexo de defecação
 Atonia anal – propensão para incontinência fecal

 Treino Intestinal:
 Dieta rica em fibra (nabo, espinafre, alface, abobora, pão
integral…)
 Evitar alimentos flatulentos (leguminosas, lactose, batatas,
massa, carne vermelha…)
 Aumentar ingestão hídrica (equilíbrio com reeducação vesical)
 Laxantes (SOS)
 Massagem abdominal
 Estimulação digital e clister não eficazes – sem reflexos sagrados
 Evacuação digital eficaz

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12/02/2019

ELIMINAÇÃO VESICAL

 Bexiga Neurogénica (reflexa, autónoma ou mista):


 Estado patológico caracterizado pela perda da função da bexiga,
devido à interrupção total ou parcial das vias, dos centros da
micção ou dos nervos que a irrigam.

 Fase de choque medular (bexiga átona: há abolição de toda a


atividade voluntária ou reflexa: não há contração do músculo
detrusor)– algaliação em drenagem livre.

 Após o choque:
 Ecografia RenoVesical
 Estudo Urodinâmico (avaliação da atividade do detrusor e
do esfincter)
 Reeducação Vesical

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ELIMINAÇÃO VESICAL
 Reeducação Vesical – Carta miccional:
 Remoção de cateter vesical

 Aguardar micção voluntária com vigilância do volume vesical


com ecógrafo (bladder scan)

 Vigiar possível retenção urinaria: > 400cc


 Sem vontade;
 Com vontade mas sem capacidade de iniciar
micção;
 Dor e mau estar – esvaziamento vesical

 Vigilância do número de micções

 Vigilância do volume de cada micção

 Vigilância do volume residual

pós miccional (não superior a 100-150cc)

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12/02/2019

ELIMINAÇÃO VESICAL

 Reeducação Vesical – Ingestão Hídrica


 Esquema próprio (nunca inferior a 1200cc/dia)
 Restrição Hídrica no período noturno

 Reeducação Vesical – Ensino/ Instrução/ Treino sobre Auto


cateterização vesical:
 Cateterismo intermitente de 3/3h: ajustado a cada individuo,
menos no período noturno.
 Volume máximo de cateterização: 500cc

 Por vezes associado a terapêutica farmacológica:


anticolinérgicos, anti-espásticos, antagonistas alfa-adrenérgicos
 Infeção do Trato Urinário: importância dos ensinos

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Focos de Atenção Relevantes


 Retenção Urinária

 Incontinência Urinária

 Obstipação
• Necessidades de Cuidados
 Incontinência • Intervenções de Enfermagem
Intestinal
• Resultados
 Infeção

 Dor

 Maceração

 Uso do Sanitário

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SEXUALIDADE A pessoa com LM não é


assexuada, não perde a sua
sexualidade após a
instalação da deficiência
física .

Mulher Homem
Amenorreia na fase aguda (1-6ciclos) Disfunção erétil – 80% tem ereção reflexa,
Alteração da perceção orgásmica voluntária, psicogénica, mista
Fertilidade mantida Disfunção ejaculatória
Possibilidade de gravidez com riscos: Alteração da perceção orgásmica
↑ de ITU’s; Anemia; Risco de TVM se Subfertilidade por alteração da vitalidade e
arrefléxica; ↑ da espasticidade; ↑ de motilidade espermática
dificuldade respiratória, ↑ risco de UP.

81

SEXUALIDADE
Alteração na forma de relacionamento dos casais.

Resultados!

• Dificuldade de mobilidade
• Espasmos
• Incontinência de esfíncteres Necessidades de
• Diminuição de lubrificação Cuidados
• Disfunção eréctil
• Falta de conhecimento sobre Intervenções de
estratégias (parceiro/a) Enfermagem
• Alteração da autoimagem e
autoestima

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SEXUALIDADE
 A preparação da pessoa deve passar por esvaziar antecipadamente o intestino e a
bexiga, limitar a ingestão de líquidos de forma a manter a continência durante o
acto.

 O(a) parceiro(a) e a pessoa devem ser estimulados a adaptar as posições e


estratégias de estimulação durante o acto sexual, atendendo ao nível de lesão e ao
facto do(a) parceiro(a) ter um papel mais activo. No caso de existir espasticidade,
poderão ser adotadas técnicas de relaxamento.

 Quando existe dor, deve calendarizar-se a toma de analgesia prescrita, de modo a


que o acto sexual decorra no pico de ação do medicamento .

 A acção do enfermeiro, dependendo do nível de lesão, pode passar pelo


esclarecimento do casal relativamente à possibilidade de adoção de esquema
terapêutico e próteses para a manutenção da capacidade eréctil no homem.

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Focos de Atenção Relevantes


 Autoestima

 Autoimagem

 Ansiedade

• Necessidades de Cuidados
 Relação Sexual
• Intervenções de Enfermagem
• Resultados
 Planeamento Familiar

 Comunicação

 Espasticidade

 Mobilidade

 Incontinência (…)

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12/02/2019

COMUNICAÇÃO (aspetos psicológicos)


 A reação psicológica na pessoa vítima de TVM é tão desastrosa quanto
inesperada. Por isso, o acidente e as alterações irreversíveis provocadas na
medula provocam um choque emocional imensurável;

 O respeito pelos valores de vida e da pessoa/ familiares.

 As alterações psicológicas nestas pessoas assumem uma vertente, se não igual,


muitas vezes superior à lesão física na fase hospitalar.

 Algumas reações psicológicas possíveis de serem encontradas são:


- negação, - raiva,
- ansiedade, - choro,
- tristeza, - regressão,
- depressão,
- culpabilização,
- luto,
- desespero,
- frustração,
- agitação psicomotora

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Mecanismos de Defesa/
Processo de Adaptação
Variam de acordo com
a gravidade da lesão e a
personalidade da pessoa
anteriormente ao acidente.
 Negação • Depressão

 Agressividade • Ansiedade

 Regressão • Luto

• Consciencialização (da
deficiência)
• Ajuste Psicológico
(negação, agressividade,
depressão, reconhecimento,
adaptação e aceitação)

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Atitude dos Profissionais de Saúde


 Desenvolver uma relação de ajuda;

 Compreender as necessidades individuais;

 Ajudar sem substituir, ensinar e corrigir;

 Perceber a importância do apoio familiar, evitando a superproteção;

 Toque terapeutico;

 Informar com a verdade e comunicar;

 Dar reforço positivo;

 Incentivar a tomada de decisão;

 Contribuir no sentido de minimizar a ansiedade e angústia;

 Dar resposta às questões sobre alterações sofridas;

 Promover a consciencialização.
 Encorajar a autonomia.

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Focos de Atenção Relevantes


 Aceitação do
Estado de Saúde

 Adaptação ao
Estado de Saúde
• Necessidades de Cuidados
• Intervenções de Enfermagem
 Comunicação • Resultados

 Papel do
Prestador de
Cuidados

 Ansiedade

 Luto

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12/02/2019

CONCLUSÃO
 A forma como a pessoa com TVM deve ser informada não é assunto consensual.

 É no entanto consensual e fundamental que a informação chegue à pessoa.

 A abordagem deve ser adequada à singularidade de cada um.

 A perspetiva futura deve ser discutida e preparada antecipadamente.

 A pessoa/cuidador deve ser sempre estimulada a participar em todas as etapas com a equipa,
de forma a promover sempre a autonomia.

 Os objetivos devem ser centrados na pessoa e não na incapacidade


→ satisfação com qualidade de vida.

 A participação da família no processo de reabilitação é vital.

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Bibliografia

ORDEM DOS ENFERMEIROS, Comissão de Especialidade de Enfermagem de Reabilitação.


Guia de Boa Prática de Cuidados de Enfermagem à Pessoa com Traumatismo
Vertebro-Medular. DPI Cromotipo, 2009.

SERRA, Luís, OLIVEIRA, António, COSTA e CASTRO, José. Critérios Fundamentais em


Fraturas e Ortopedia. 3ª Edição. Porto: Lidel, 2012.

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