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Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde

Lehrbuchreihe zur Aus- und Weiterbildung

Bisher erschienen sind folgende Bände

Georg Thieme Verlag


Stuttgart · New York
Zahnärztliche Chirurgie
Herausgegeben von

Norbert Schwenzer
Michael Ehrenfeld
Mit Beiträgen von

Uwe Eckelt Martin Kunkel


Michael Ehrenfeld Georg Mailath-Pokorny
Giovanni Ettorre Friedrich W. Neukam
Matthias Fenner Fred Podmelle
Rudolf Fürhauser Dieter Riediger
Klaus Louis Gerlach Rainer Schmelzle
Max Heiland Wilfried Wagner
Reinhard Hickel Georg Watzek
Hans-Peter Howaldt Ulrich Westermann
Felix Peter Koch Wolfgang Winter

4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

523 Abbildungen
35 Tabellen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart · New York
IV

Bibliographische Information Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen
der Deutschen Nationalbibliothek Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung
erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in
medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine
der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische
Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar
Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorg-
falt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand
bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen
Die Bände 1 und 2 der 1. und 2. Auflage von Zahn-Mund-Kiefer-
kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder
Heilkunde wurden von Norbert Schwenzer und Gerhard Grimm
Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel
herausgegeben.
der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation
eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung
1. Auflage (Band 1 Allgemeine Chirurgie): 1981
für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegen-
2. Auflage (Band 1 Allgemeine Chirurgie): 1988
über der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist
1. italienische Ausgabe (Band 1): 1991
besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen,
1. italienische Ausgabe (Band 2): 1993
die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder
3. Auflage (Band 1 Allgemeine Chirurgie): 2000
Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und
4. Auflage (Chirurgische Grundlagen): 2008
Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Unge-
1. Auflage (Band 2 Spezielle Chirurgie): 1981
nauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
2. Auflage (Band 2 Spezielle Chirurgie): 1990
3. Auflage (Band 3 Zahnärztliche Chirurgie): 2000

© 2009 Georg Thieme Verlag KG Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders
Rüdigerstraße 14 kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann
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Deutschland namen handelt.
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gen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung
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Ralf Köder, Stuttgart
Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach
Satz: primustype Robert Hurler GmbH, Notzingen,
gesetzt in UltraXML
Druck: Firmengruppe APPL, aprinta druck, Wemding

ISBN 978-3-13-116964-8 1 2 3 4 5 6
V

Vorwort
Die 4. Auflage der Zahn-Mund-Kieferheilkunde wurde in- Das Werk ist vorwiegend für Studierende der Zahnmedi-
zwischen unter Beibehaltung des Konzeptes der voraus- zin im klinischen Studienabschnitt gedacht, enthält aber
gegangenen Bände neu bearbeitet. Erfahrene Hochschul- auch Informationen für den Assistenzarzt in Weiterbil-
lehrer aus Deutschland, Österreich und der Schweiz konn- dung und den berufstätigen Zahnarzt.
ten auch diesmal als Autoren gewonnen werden. Das Ge- Dem Thieme Verlag gilt unser Dank für die hervorragende
samtwerk vermittelt in nunmehr sechs Bänden einen Ausstattung und die stets angenehme Zusammenarbeit.
Überblick über die zahnärztliche Chirurgie, die Mund-, Den Mitautoren danken wir für die zuverlässige Koopera-
Kiefer- und Gesichtschirurgie, die konservierende Zahn- tion. Auch den Studenten möchten wir für Verbesserungs-
heilkunde und Parodontologie, die zahnärztliche Prothe- vorschläge und wertvolle kritische Anmerkungen unseren
tik sowie die Einführung in die Zahnmedizin. Dank aussprechen.
Der vorliegende Band mit dem Titel „Zahnärztliche Chi- Wir geben unserer Hoffnung Ausdruck, dass auch die
rurgie“ umfasst insgesamt elf Kapitel, in denen das ge- 4. Auflage ebenso gut aufgenommen wird wie die voraus-
samte Spektrum der operativen Tätigkeit des Zahnarztes gegangenen.
eingehend dargestellt wird.
Die Ausstattung ist wie auch in den vorausgegangenen Tübingen/München, Norbert Schwenzer
Bänden auf neuestem Stand. Die bewährte Hervorhebung im September 2009 Michael Ehrenfeld
wichtiger Informationen wurde ebenso beibehalten wie
Praxistipps und Merksätze. Eine Zusammenfassung und
Literaturhinweise runden auch diesmal jedes Kapitel ab.
VI Anschriften

Herausgeber
Schwenzer, Norbert, em. Prof. Dr. Dr. med. Dr. Dr. h.c.
Burgholzweg 85/1, 72070 Tübingen

Ehrenfeld, Michael, Prof. Dr. Dr.


Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie
Klinikum der Universität München-Innenstadt
Lindwurmstr. 2a, 80337 München

Mitarbeiter
Eckelt, Uwe, Prof. Dr. Dr. Howaldt, Hans-Peter, Prof. Dr. Dr.
Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
Universitätsklinikum Dresden und Gesichtschirurgie
Fetscherstr. 74, 01307 Dresden Plastische Operationen
Justus-Liebig-Universität Gießen
Ehrenfeld, Michael, Prof. Dr. Dr. Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Klinikstr. 29, 35392 Gießen
Klinikum der Universität München-Innenstadt
Lindwurmstr. 2a, 80337 München Koch, Felix Peter, Dr. Dr.
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
Ettorre, Giovanni, Dr. und Gesichtschirurgie
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- Plastische Operationen
und Gesichtschirurgie Universitätsmedizin Mainz
Justus-Liebig-Universität Gießen Augustusplatz 2, 55131 Mainz
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Klinikstr. 29, 35392 Gießen Kunkel, Martin, Prof. Dr. Dr.
Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie
Matthias Fenner, Dr. Dr. Ruhr-Universität Bochum
Mund-, Kiefer- u. Gesichtschirurgische Klinik Knappschaftskrankenhaus Bochum
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg In der Schornau 23–25, 44892 Bochum
Glückstr. 11, 91054 Erlangen
Mailath-Pokorny, Georg, Prof. Dr.
Fürhauser, Rudolf, Ass.-Prof. Dr. Akademie für Orale Implantologie
Akademie für Orale Implantologie Fürhauser, Haas, Mailath-Pokorny, Watzek, OHG
Lazarettgasse 19, 1090 Wien, Österreich Lazarettgasse 19, 1090 Wien, Österreich

Gerlach, Klaus Louis, Univ.-Prof. Dr. Dr. Neukam, Friedrich W., Prof. Dr. Dr.
Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- Mund-, Kiefer- u. Gesichtschirurgische Klinik
und Gesichtschirurgie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Universitätsklinikum Magdeburg Glückstr. 11, 91054 Erlangen
Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg
Podmelle, Fred, Dr. Dr.
Heiland, Max, Prof. Dr. Dr. Universitätsklinikum Greifswald
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Klinik für MKG-Chirurgie
Klinikum Bremerhaven Reinkenheide gGmbH Ferdinand-Sauerbruch-Str., 17475 Greifswald
Postbrookstr. 103, 27574 Bremerhaven
Riediger, Dieter, Prof. Dr. Dr.
Hickel, Reinhard, Prof. Dr. Klinik für Zahn-, Mund-, Kiefer- u. Plastische Operationen
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Universitätsklinikum der RWTH
Klinikum der Universität München-Innenstadt Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Goethestr. 70, 80336 München
Anschriften VII

Schmelzle, Rainer, Prof. Dr. Dr. Watzek, Georg, Univ.-Prof. Dr.


Universitätskrankenhaus Eppendorf Universitätsklinik für ZMK-Heilkunde
Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Abt. für Orale Chirurgie
Martinistr. 52, 20246 Hamburg Währinger Str. 25a, 1090 Wien, Österreich

Wagner, Wilfried, Prof. Dr. Dr. Westermann, Ulrich, Prof. Dr. Dr.
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- Universitätsklinikum Greifswald
und Gesichtschirurgie Klinik für MKG-Chirurgie
Plastische Operationen Ferdinand-Sauerbruch-Str., 17475 Greifswald
Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz Winter, Wolfgang, Dr. Dr.
Ruhwies
84568 Pleiskirchen
VIII Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 Zahnentfernung
Wilfried Wagner, Martin Kunkel, Felix Peter Koch
Bedeutung der Zahnentfernung . . . . . . . . . . . . . 2 Kürettage der Alveole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Therapeutische Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2
Weitere Extraktionstechniken bei spezieller
Prophylaktische Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2
Indikation oder Begleiterkrankung . . . . . . . . . . . 16
Zeitpunkt der Extraktion und Aufklärungspflicht. 4 Entfernung von Wurzelresten . . . . . . . . . . . . . . 16
Zeitpunkt der Extraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Extraktionstechnik
Aufklärungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 bei geplanter Implantation . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Zahnextraktion bei bestrahlten Patienten . . . . . . 18
Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Blutungsneigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Retinierte Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Allgemeinerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Akute Entzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Epidemiologie und Häufigkeitsverteilung . . . . . . 19
Ursachen und mögliche Folgen der Retention . . . . 19
Spezielle Risikofaktoren bei der Zahnextraktion . 6
Therapie retinierter Weisheitszähne . . . . . . . . . . 22
Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Erschwerter Zahndurchbruch und perikoronare
Bisphosphonattherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Entzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Osteotomie retinierter Zähne . . . . . . . . . . . . . . 24
Grundanforderungen und Hygiene . . . . . . . . . . . 8 Therapie retinierter Eckzähne und Prämolaren . . . 28
Extraktionszangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Therapie von Mesiodentes und anderen
Anatomische Zangenformen . . . . . . . . . . . . . . . 8 überzähligen Zähnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Hebel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Instrumente für spezielle Techniken
Intraoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . 29
(„Zahnlängsextrusion“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . 32
Instrumente zur Knochenabtragung . . . . . . . . . . 11
Ausschluss eines Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Technik der Extraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Ablauf der normalen Zahnextraktion . . . . . . . . . . 12

2 Chirurgische Zahnerhaltung
Uwe Eckelt
Wurzelspitzenresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Reimplantation von Zähnen . . . . . . . . . . . . . . 50
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Behandlungsziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Zeitpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Schienung und Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . 51
Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Vorgehen bei Zahnintrusion . . . . . . . . . . . . . . . 51
Erfolgsbeurteilung der Wurzelspitzenresektion . . . 48
Transplantation von Zähnen . . . . . . . . . . . . . . 52
Transdentale Fixation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Behandlungsziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Präoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Zeitpunkt der Transplantation . . . . . . . . . . . . . 52
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Postoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Inhaltsverzeichnis IX

Hemisektion und Wurzelamputation . . . . . . . . 53 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54


Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3 Traumatologie der Zähne und des Zahnhalteapparates


Michael Ehrenfeld, Reinhard Hickel
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Möglichkeiten der Schienung traumatisierter
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Pathomechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Folgeerscheinungen nach Verletzungen der
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Zähne und des Zahnhalteapparates . . . . . . . . . 71
Sensibilitäts- und Vitalitätsverlust . . . . . . . . . . . 71
Diagnostische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . 59
Resorptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Versorgung einer Zahnlücke nach
Röntgendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 traumatischem Zahnverlust . . . . . . . . . . . . . . 72
Weitere diagnostische Maßnahmen . . . . . . . . . . . 60
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Verletzungen der Zähne und des
Zahnhalteapparates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Verletzungen der Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Verletzungen des Zahnhalteapparates . . . . . . . . . 64

4 Weichteilinfektionen
Rainer Schmelzle, Max Heiland
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Weichteilinfektionen im Kinnbereich . . . . . . . . . 110
Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Sublinguale und Zungeninfektionen . . . . . . . . . 112
Pathophysiologie der Entzündung . . . . . . . . . . . . 76 Retromaxilläre Logeninfektion . . . . . . . . . . . . . 113
Klinische Formen der Entzündung . . . . . . . . . . . 77 Paratonsilläre, parapharyngeale und retro-
pharyngeale Weichteilinfektionen . . . . . . . . . . . 115
Klinische Symptome und Diagnostik . . . . . . . . . 77
Infektionen der Temporalregion . . . . . . . . . . . . 117
Allgemeine Entzündungssymptome . . . . . . . . . . 77
Infektionen der Orbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Lokale Entzündungssymptome . . . . . . . . . . . . . . 79
Thrombophlebitis im Kiefer- und Gesichtsbereich . 120
Infektionsursachen und -wege . . . . . . . . . . . . . 81 Odontogene Fisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Odontogene Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Nicht-odontogene Weichteilinfektionen der
Nicht-odontogene Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . 87
Mundhöhle und des Gesichts . . . . . . . . . . . . . 121
Infektionserreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Lymphadenitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Therapeutische Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Entzündungen der Speicheldrüsen . . . . . . . . . . 122
Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Infizierter Bruchspalt bei Kieferfrakturen . . . . . . 122
Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Kiefernekrose nach Strahlentherapie oder unter
Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Bisphosphonattherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Infizierte Weichteilwunden . . . . . . . . . . . . . . . 123
Topografie und Klinik
Infizierte Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
odontogener Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Fremdkörperinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Eitrige Entzündungen im Bereich der Alveolar-
Infektion nach Injektion . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
fortsätze, des Gaumens und der Fossa canina . . . . 94
Lokale destruierende Prozesse bei vorangegangener
Weichteilinfektionen der Logen des Strahlentherapie, bei Patienten mit Vaskulitiden
Gesichtsschädels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 oder aufgrund von Pilzinfektionen . . . . . . . . . . 123
Perimandibuläre Logeninfektionen . . . . . . . . . . 100 Von angeborenen Fistelungen ausgehende
Submandibuläre Logeninfektion . . . . . . . . . . . . 103 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Paramandibulär, bukkal und retromandibulär Pyodermien der Gesichtshaut . . . . . . . . . . . . . . 124
gelegene Weichteilinfektionen . . . . . . . . . . . . . 104 Follikulär gebundene Pyodermien . . . . . . . . . . . 127
Masseterikomandibuläre und pterygomandibuläre An Schweißdrüsen gebundene Pyodermien . . . . . 128
Logeninfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Entzündungen der Gingiva . . . . . . . . . . . . . . . 128
X Inhaltsverzeichnis

Entzündungen der Zunge . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Viruserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129


Infektionen der Lippen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Erysipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

5 Spezifische Infektionen und Pilzerkrankungen


Klaus Louis Gerlach
Spezifische Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Zervikofaziale Aktinomykose . . . . . . . . . . . . . . . 133 Candidiasis (Soor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Aspergillose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Syphilis (Lues) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

6 Entzündungen des Knochens


Michael Ehrenfeld, Wolfgang Winter
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Auswahl der Therapie in Abhängigkeit von der
Ätiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . 150 jeweiligen Form der Knochenentzündung . . . . . 163
Periapikaler Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Klinische Verlaufsformen bakterieller
Akute eitrige Knochenentzündung . . . . . . . . . . 164
Knochenentzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Chronische eitrige Knochenentzündung . . . . . . . 164
Akute bakterielle Knochenentzündungen . . . . . . . 153
Chronische nichteitrige Knochenentzündung
Chronische bakterielle Knochenentzündungen . . . 153
(Knochenentzündung Typ Garré) . . . . . . . . . . . . 164
Diagnostik von Knochenentzündungen . . . . . . . 156 (Chronische) Fokal sklerosierende
Klinische Symptome und klinische Diagnostik . . . . 156 Knochenentzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Röntgendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 (Chronische) Diffus sklerosierende
Nuklearmedizinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . 156 Knochenentzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Magnetresonanztomografie . . . . . . . . . . . . . . . 158
Spezielle klinische Formen der Knochen-
Positronenemissionstomografie . . . . . . . . . . . . . 158
entzündung des Kiefers . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Histologische Untersuchung von Knochenproben . 158
Knochenentzündungen bei Frakturen . . . . . . . . . 165
Mikrobiologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . 158
„Säuglingsosteomyelitis“ . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Blutuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Fortgeleitete Knochenentzündung
Auswahl der diagnostischen Verfahren . . . . . . . . 159
des Unterkiefers nach einer Otitis media . . . . . . . 167
Therapie von Knochenentzündungen . . . . . . . . 160 Entzündung des strahlengeschädigten Knochens . 167
Antibiotische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Hyperbare Sauerstofftherapie . . . . . . . . . . . . . . 162
Kortisontherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

7 Zysten des Kiefers und der Weichteile


Friedrich W. Neukam, Matthias Fenner
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Follikuläre Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Laterale Parodontalzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Entstehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Residualzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Gingivazyste des Kindes- und Erwachsenenalters . 189
Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Eruptionszyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Botryoide odontogene Zyste . . . . . . . . . . . . . . . 189
Bildgebende Diagnostik der Kieferzysten . . . . . . . 177 Glanduläre odontogene Zyste (sialoodontogen,
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 mukoepidermoid-odontogen) . . . . . . . . . . . . . . 190
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Nicht-odontogene Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Odontogene Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Zyste des Ductus nasopalatinus . . . . . . . . . . . . . 190
Radikuläre Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Globulomaxilläre Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Keratozystischer odontogener Tumor Nasolabiale (nasoalveoläre) Zyste . . . . . . . . . . . . 191
(Keratozyste) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Inhaltsverzeichnis XI

Nicht-epitheliale Kieferzysten . . . . . . . . . . . . . 191 Postoperative Kieferhöhlenzyste . . . . . . . . . . . . 193


Solitäre Knochenzyste (traumatische, Zyste der Speicheldrüsen (Extravasationszyste,
einfache, hämorrhagische Knochenzyste) . . . . . . . 191 Retentionszyste, Ranula) . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Aneurysmatische Knochenzyste . . . . . . . . . . . . . 191
Zysten der Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Die latente idiopathische statische Knochenhöhle
Dermoide oder epidermoide Zyste . . . . . . . . . . . 194
(Stafne-Zyste) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Lymphoepitheliale Zyste (Kiemenbogen-, laterale
Schleimhautzyste der Kieferhöhlenschleimhaut Halszyste) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
und Zysten der Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . . . 193 Ductus-thyreoglossus-Zyste . . . . . . . . . . . . . . . 194
Schleimhautzyste
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
der Kieferhöhlenschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . . 193

8 Präprothetische Chirurgie
Dieter Riediger
Aufgaben der präprothetischen Chirurgie . . . . . 198 Verfahren zur absoluten Alveolarkammerhöhung 205
Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Anatomische Folgen des Zahnverlustes . . . . . . . 198
Ersatzmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Pathogenese der Alveolarfortsatzatrophie . . . . . . 198
Knochenersatz im Oberkiefer . . . . . . . . . . . . . . 206
Veränderung des Weichgewebes . . . . . . . . . . . 199 Onlay-Osteoplastik mit freiem
Gingiva und Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 autologem Knochentransplantat . . . . . . . . . . . . 209
Schlotterkammbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Piezoelektrische Nervlateralisation in Kombination
Lappenfibrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 mit enossaler Implantation . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Distraktionsosteogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Operative Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Abtragende Eingriffe am Weichgewebe . . . . . . . . 199 Chirurgische Maßnahmen
Abtragende Eingriffe am Knochen . . . . . . . . . . . . 200 bei Kieferdefekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Vorzüge des vaskularisierten Knochenspans . . . . . 213
Weichgewebseingriffe zur relativen Erhöhung
Defekte im Unterkiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
des Alveolarfortsatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Defekte im Oberkiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Vestibulumplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Tuberplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Osteokonduktive und -induktive
Korrektur kammnah ansetzender Bänder . . . . . . . 204 Knochenersatzmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . 214
Mundbodensenkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Funktionen eines Knochenaufbaumaterials . . . . . 215
Verschiedene Knochenersatzmaterialien . . . . . . . 216

9 Zahnärztliche Implantate
Georg Watzek, Rudolf Fürhauser, Georg Mailath-Pokorny
Vorgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Vorstellung gängiger Implantatsysteme . . . . . . 247
Materialkundliche Überlegungen . . . . . . . . . . . . 228 Allgemeine Anforderungen an Implantatsysteme . 247
Implantate und ihre Umgebung . . . . . . . . . . . . . 229 Spezielle Implantatsysteme . . . . . . . . . . . . . . . 248
Biomechanik enossaler Implantate . . . . . . . . . . . 233
Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Chirurgische Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Vorbereitende Maßnahmen für die Implantat- Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Studienmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Präimplantologische Festlegung von Implantat-
Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
länge und Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Definition des Implantaterfolges . . . . . . . . . . . . . 244
Rechenmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Spezielle chirurgische Verfahren bei anatomisch
schwierigen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Nachsorge und praktische Bewertung des
Augmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Implantaterfolges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Spezifische chirurgisch-augmentative Verfahren . 252
Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Nervtransposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Qualitative und quantitative Methoden
Knochenkondensation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
für die Bewertung des Implantaterfolges . . . . . . . 246
Weichgewebstransplantation . . . . . . . . . . . . . . 258
XII Inhaltsverzeichnis

Indikationsabhängiges Vorgehen . . . . . . . . . . . 258 Zahnloser Oberkiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264


Einzelzahnlücke im Frontzahnbereich . . . . . . . . . 258 Zahnloser Unterkiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Einzelzahnlücke im Seitenzahnbereich . . . . . . . . 260
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Freiendsituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

10 Laseranwendungen in der ZMK-Heilkunde


Ulrich Westermann und Fred Podmelle
Historische Entwicklung der Lasermedizin . . . . . . 275 Laserindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Physikalisch-technische Grundlagen . . . . . . . . . . 275 Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Fotobiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Endodontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Parodontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Lasersysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Fotodynamische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Kohlendioxidlaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Hartgewebsbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Nd:YAG-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Zahnhalshypersensibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
KTP-Nd:YAG-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Er:YAG-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Er,Cr:YSGG-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Diodenlaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
LL-Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

11 Der Risikopatient
Hans-Peter Howaldt, Giovanni Ettorre
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Infektionserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Endokrinologische Erkrankungen . . . . . . . . . . 300
Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Lebererkrankungen und Nierenerkrankungen . . 301
Tumortherapeutische Kopf-Hals-Bestrahlung . . . 290 Neurologische, psychische und
psychosomatische Erkrankungen . . . . . . . . . . . 301
Patienten unter Bisphosphonattherapie . . . . . . . 293
Blutgerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Zahnärztliche Therapie und Chemotherapie . . . . 296
Patienten mit Lungenerkrankungen . . . . . . . . . 304
Der multimorbide Patient . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Herz-Kreislauf-Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 297

Sachverzeichnis ............................................................ 307

Inhaltsverzeichnis der Bände Chirurgische Grundlagen und MKG-Chirurgie


1
Zahnentfernung
Wilfried Wagner, Martin Kunkel, Felix Peter Koch

Bedeutung der Zahnentfernung 2 Ablauf der normalen Zahnextraktion 12


Kürettage der Alveole 15
Indikationen 2
Wundversorgung 15
Therapeutische Indikationen 2
Nachsorge 15
Prophylaktische Indikationen 2
Weitere Extraktionstechniken bei spezieller
Indikation oder Begleiterkrankung 16
Zeitpunkt der Extraktion
Entfernung von Wurzelresten 16
und Aufklärungspflicht 4
Extraktionstechnik bei geplanter Implantation 17
Zeitpunkt der Extraktion 4
Zahnextraktion bei bestrahlten Patienten 18
Aufklärungspflicht 4

Retinierte Zähne 18
Kontraindikationen 5
Blutungsneigung 5 Definitionen 18
Allgemeinerkrankungen 6 Epidemiologie und Häufigkeitsverteilung 19
Akute Entzündung 6 Ursachen und mögliche Folgen der Retention 19
Therapie retinierter Weisheitszähne 22
Spezielle Risikofaktoren Erschwerter Zahndurchbruch und perikoronare
bei der Zahnextraktion 6 Entzündung 24
Endokarditis 6 Osteotomie retinierter Zähne 24
Bisphosphonattherapie 7 Therapie retinierter Eckzähne und Prämolaren 28
Therapie von Mesiodentes und anderen
Instrumentarium 8 überzähligen Zähnen 28
Grundanforderungen und Hygiene 8
Extraktionszangen 8 Komplikationen 29
Anatomische Zangenformen 8 Intraoperative Komplikationen 29
Hebel 9 Postoperative Komplikationen 32
Instrumente für spezielle Techniken
(„Zahnlängsextrusion“) 11 Ausschluss eines Tumors 34
Instrumente zur Knochenabtragung 11
Zusammenfassung 34
Technik der Extraktion 12
Vorbereitung 12
2 1 Zahnentfernung

Bedeutung der Zahnentfernung MERKE


Die Zahnentfernung als einfache Extraktion eines nicht Die folgenden Gesichtspunkte sind regelmäßig bei der
erhaltungswürdigen Zahns, als operative Entfernung (Os- Indikationsstellung zu berücksichtigen:
teotomie) tief kariös zerstörter Zähne, frakturierter Zahn- • der Zustand des Zahns (Lokalbefund), z. B. Zerstö-
wurzelteile oder als Osteotomie von verlagerten und re- rungsgrad, Schmerzursache,
tinierten Zähnen ist weltweit die häufigste chirurgische • der Zustand des Gebisses (erweiterter Lokalbefund),
Maßnahme in der Zahnarztpraxis. z. B. Platzmangel, Elongation, prothetische Wertig-
Sie ist in historischen Darstellungen die für den zahnärzt- keit,
lichen Beruf typische Behandlung, bei der in früheren • der Allgemeinzustand des Patienten (Allgemeinbe-
Jahrhunderten zumeist Wundärzte, Bader oder Schaustel- fund), Begleiterkrankungen mit allgemeinmedizini-
ler auf Jahrmärkten tätig wurden. Aus diesen historischen schen Risiken.
Beziehungen sind die deutschen Universitäts-Zahnklini-
ken überwiegend als Abteilungen der chirurgischen Klini-
ken entstanden.
Therapeutische Indikationen
Die Zahnextraktion sollte von jedem Zahnarzt routiniert
durchgeführt und einschließlich der typischen Komplika- MERKE
tionen beherrscht werden. Dazu müssen die theoreti- Eine therapeutische Indikation für eine Zahnentfer-
schen Grundkenntnisse dieser Operation einschließlich nung ist gegeben, wenn keine sinnvolle alternative
der eingriffsbezogenen Schmerzausschaltungsverfahren, Behandlungsmöglichkeit eines Zahns zur Beseitigung
der Hygiene und Wundversorgung sowie eine ausrei- des pathologischen Befundes besteht.
chende praktische Erfahrung während der Ausbildung
erworben werden. Aus diesen Gründen gehört die Zahn- Dazu gehört die Entfernung von:
extraktion zu den chirurgischen Kernkompetenzen der • kariös zerstörten Zähnen,
zahnmedizinischen Ausbildung. • parodontal geschädigten Zähnen, die nicht sinnvoll the-
rapierbar sind,
• Zähnen mit weder konservativ noch operativ sanierba-
Indikationen ren endodontischen Infektionen,
• traumatisch irreparabel geschädigten Zähnen,
Jede Zahnentfernung bedarf einer strengen medizi- • retinierten Zähnen mit assoziierten pathologischen Be-
nischen Indikation. Allein der Wunsch des Patienten (bei- funden (z. B. Zysten),
spielsweise aus laienhaften Vorstellungen zur Pflege) oder • in Fehlposition stehenden Zähnen mit Funktionsstörun-
die vermeintliche Zuordnung chronischer Schmerzen gen.
ohne objektivierbare Gründe dürfen nicht Anlass für die Für eine sinnvolle Abwägung der Therapiealternativen ist
Entfernung eines Zahns sein. neben dem Stellenwert des Zahns im erweiterten Lokal-
befund und insbesondere seiner prothetischen Wertigkeit
Grundsätzlich können in diesem Zusammenhang prophy- im Lückengebiss auch eine Bedeutung in einem mögli-
laktische und therapeutische Indikationen unterschieden chen kieferorthopädischen Behandlungsplan zu berück-
werden. sichtigen. In diese Betrachtungen sind die individuellen
• Eine therapeutische Indikation besteht, wenn patholo- Risiken der Zahnextraktion einzubeziehen, wobei zum
gische Befunde des Zahns selbst oder seiner Umge- einen lokale Risiken (z. B. Zustand nach Bestrahlung, Abb.
bungsgewebe eine Erhaltung unmöglich machen (ob- 1.1) als auch allgemeine Risiken (z. B. Zustand nach Endo-
jektive Ebene) oder aber erforderliche Maßnahmen der karditis) zu bedenken sind. Die Zahnerhaltung als Alter-
Zahnerhaltung, beispielsweise eine endodontische Be- native muss nicht nur unter dem Aspekt der Zahnsub-
handlung, nach entsprechender Aufklärung vom Pa- stanz, sondern auch im Hinblick auf den Allgemeinbefund
tienten abgelehnt werden (subjektive Ebene). und die Bedeutung des Zahns für den oralen Gesamtbe-
• Eine prophylaktische Indikation kann sich aus der Abwä- fund sinnvoll sein.
gung der Risiken des Belassens gegenüber den Risiken
der Zahnentfernung ergeben. Diese Abwägung kann
spezifische lokale Zusammenhänge betreffen (z. B. kie-
Prophylaktische Indikationen
ferorthopädische Indikationen) oder übergeordnete Prophylaktische Indikationen beinhalten die vorsorgliche
medizinische Aspekte einbeziehen (z. B. Bestrahlungs- Entfernung von Zähnen, die nicht in Funktion treten kön-
behandlung, Chemotherapie). nen, bei denen infektiöse Komplikationen erwartet wer-
den oder die den Erfolg einer geplanten Therapiemaß-
nahme gefährden können. Die Zahnentfernung im Zusam-
menhang mit kieferorthopädischen Behandlungen oder
im Rahmen eines prothetischen Behandlungskonzeptes
fällt ebenso in diese Indikationsgruppe wie die Extrak-
Indikationen 3

tionen aus übergeordneten medizinisch-therapeutischen


Gesichtspunkten (Immunsuppression etc.).

Kieferorthopädische und prothetische


Indikation
Eine besonders verantwortungsvolle Indikation stellt die
Entfernung klinisch gesunder Zähne dar. Von großer Be-
deutung ist hierbei die kieferorthopädische Extraktions-
indikation, bei der zur Therapie einer Kieferanomalie ver-
bunden mit Platzmangel oder zum Ausgleich nicht an-
gelegter Zähne auch gesunde Zähne, meist Prämolaren,
extrahiert werden sollen. Aus kieferorthopädischer Indi-
kation wird außerdem nicht selten eine vorzeitige Extrak- Abb. 1.1 Ausgeprägte Zahnhalskaries und Unterminierung des
tion von Milchzähnen notwendig, die ansonsten meist Schmelzmantels als typische klinische Form der „Strahlenkaries“.
spontan gelockert von den Kindern selbst entfernt wer-
den.
Auch eine prothetische Extraktionsindikation, z. B. bei
Elongationen, kann die Entfernung von funktionell stö-
renden Zähnen mit gesunder Hartsubstanz und intaktem
Parodontalapparat rechtfertigen.

Infektionsprophylaxe
Weitere prophylaktische Indikationen ergeben sich, wenn
langfristige Folgeschäden aus Zahnbefunden resultieren
können oder wenn allgemeinmedizinische Risiken über-
geordnete Bedeutung in der Abwägung der Zahnerhal-
tung haben.

MERKE
Die häufigsten prophylaktischen Indikationen ergeben
sich aus:
• lokalen Infektionsrisiken (z. B. Schlupfwinkelinfek-
tion), Abb. 1.2 Follikuläre Zyste ausgehend von einem retinierten obe-
• Begünstigung odontogener Pathologien (z. B. Zys- ren Weisheitszahn mit weiter Ausdehnung in die Kieferhöhle.
ten, Resorptionen),
• allgemeinmedizinischen Risiken.

Besonders häufig werden aus lokalen Gründen retinierte


und teilretinierte Zähne zur Vermeidung von entzündli-
chen Durchbruchkomplikationen (Perikoronitis) oder fol-
likulären Zysten entfernt (Abb. 1.2, 1.3). Aber auch die
Gefahr der parodontalen Schädigung, der Zahnresorption,
der Karies des Nachbarzahns mit nachfolgender Pulpitis
und der Resorption des alveolären Knochens können
Gründe für die prophylaktische Entfernung vor allem re-
tinierter Zähne darstellen.
Im Rahmen der prophylaktischen Zahnextraktion aus all-
gemeinmedizinischer Indikation werden bei der Zahn-
sanierung vor Radiotherapie, Chemotherapie, Immun-
suppression oder bei hohem Endokarditisrisiko auch sol-
che Zähne entfernt, für die ohne diese zusätzlichen Risi-
ken alternative zahnerhaltende Therapieformen zur
Verfügung stehen würden. Abb. 1.3 Follikuläre Zyste ausgehend von einem retinierten unte-
Besonders schwierig ist die Indikationsstellung zur Ex- ren Weisheitszahn mit deutlicher Verlagerung des Zahns und des
traktion pulpentoter Zähne bei schweren Allgemeiner- Alveolarkanals nach kaudal.
krankungen mit immunologischem Hintergrund (z. B. Neu-
4 1 Zahnentfernung

Tabelle 1.1 Prophylaktische und therapeutische Indikationen zur Zahnentfernung.

Therapeutische Indikationen Prophylaktische Indikationen

kariöse Zerstörung vor Radiatio/Chemotherapie


parodontale Insuffizienz

apikale oder parodontale Entzündungsprozesse bei Immunsuppression vor Organtransplantationen

kieferorthopädische Ausgleichsextraktion

traumatische Zahnschäden (z. B. Wurzelfrakturen) Zahn im Bruchspalt/Osteotomiegebiet

Perikoronitis, prothetische Indikation Zahn funktionell nicht nutzbar (retiniert/verlagert)

„Herdsanierung“ Elongation ohne Antagonist

ritis des N. opticus), bei denen ein Zusammenhang mit Zeitpunkt der Extraktion
chronischen Entzündungsprozessen an den Zähnen oft und Aufklärungspflicht
nur in Ermangelung anderer plausibler Erklärungen zur
Pathogenese postuliert wird.
Zeitpunkt der Extraktion
Der Stellenwert endodontisch therapierter Zähne als Ent-
zündungsherd bei der Sinusitis maxillaris ist ohne kon- Eine therapeutische Indikation zur Zahnextraktion ergibt
kreten radiologischen periapikalen Befund nur sehr sich häufig zur Beseitigung akuter Schmerzen oder im
schwer einzuschätzen und in seiner Kausalität kaum prä- progredienten Entzündungsgeschehen im akuten bzw.
therapeutisch zu klären. subakuten Stadium.
Auch funktionell minderwertige Zähne, die z. T. eine pro-
thetische Rehabilitation und Rekonstruktion erheblich er- MERKE
schweren, müssen unter Umständen prophylaktisch vor Als empirische Regel kann hierbei gelten, dass einfache
einer umfangreichen prothetischen Neuversorgung extra- Extraktionen auch im akuten Entzündungsstadium er-
hiert werden. folgen können.
Zähne im Bruchspalt oder im Bereich geplanter Umstel-
lungsosteotomien werden häufig prophylaktisch zur Re- Ist ein ausgedehnter Knocheneingriff zu erwarten, wird
duktion des Risikos einer Bruchspaltinfektion oder zur im Allgemeinen das Abklingen der Entzündungsreaktion
Verbesserung der Knochenanlagerung entfernt. abgewartet. Dagegen sollte der Zeitpunkt für die prophy-
Besonders kritisch ist die Indikation (Schmerzsymptoma- laktische Entfernung als typischer Wahleingriff unter
tik) zu sehen, wenn konventionelle klinische und radio- Wahrung eines angemessenen zeitlichen Abstandes zur
logische Methoden keine pathologischen Befunde erge- Aufklärung und unter Berücksichtigung begleitender Ri-
ben. sikofaktoren (z. B. Hämostasestörungen) gewählt werden.

FEHLER UND GEFAHREN


Der Wunsch des Patienten allein oder chronische
Aufklärungspflicht
Schmerzen ohne objektivierbare zahnbezogene Ursa- Für Zahnextraktionen ohne akute Dringlichkeit gelten die
chen dürfen nicht Anlass für die Entfernung eines Zahns typischen Anforderungen an eine umfassende und recht-
sein. Eine „Herdsanierung“ klinisch und radiologisch zeitige Aufklärung, wie dies für andere operative Eingriffe
symptomloser Zähne allein auf der Basis komplemen- bekannt ist. Neben der Aufklärung über Art und Notwen-
tärmedizinischer Diagnoseverfahren (Elektroakupunk- digkeit der Therapie muss über die möglichen Alternati-
tur nach Voll etc.) ist grundsätzlich abzulehnen. ven und typischen Risiken (z. B. Kieferhöhleneröffnung)
des Eingriffs und die postoperativen Verhaltensmaßnah-
Bei der Therapieentscheidung muss auch die individuelle men, aber auch über die Folgen einer unterbleibenden
Bereitschaft des Patienten zu den Alternativtherapien, wie Therapie aufgeklärt werden. Dies gilt insbesondere für
alternative konservierende, parodontale, kieferorthopädi- das Einverständnis der Eltern bzw. Sorgeberechtigten,
sche oder chirurgische Therapien, sowie deren Prognose wenn bei Kindern oder betreuten Patienten Extraktionen
berücksichtigt werden. So entsteht für den Patienten eine erforderlich sind. Bei den im Auftrag der kieferorthopädi-
individuelle Differenzialindikation zur Extraktion oder schen Kollegen erforderlichen Extraktionen bleibender
Zahnerhaltung. Tab. 1.1 listet therapeutische und prophy- Zähne hat sich zur Vermeidung von falschen Extraktionen
laktische Indikationen zur Zahnentfernung auf. eine schriftliche Aufforderung mit exakter Angabe der
Zähne allgemein durchgesetzt.
Kontraindikationen 5

Für die Zahnentfernung selbst hat eine spezielle Kosten-


aufklärung bislang keine wesentliche Bedeutung, da die
Blutungsneigung
direkten Behandlungskosten in den Versicherungssyste- Die klinisch bedeutsamste und häufigste Indikationsein-
men fast durchgehend abgebildet sind. Allerdings kann schränkung stellen angeborene und erworbene Störun-
die Kostenaufklärung hinsichtlich Folgekosten oder alter- gen der Hämostase (hämorrhagische Diathesen) dar, wo-
nativer Therapien für die subjektive Entscheidung des bei in der Praxis die Therapie mit Vitamin K-Antagonisten
Patienten für oder gegen eine Zahnerhaltung eine wich- (Cumarine, z. B. Marcumar) und Thrombozyten-Aggrega-
tige Rolle spielen. Darüber hinaus kann eine Kostenauf- tionshemmern (Salicylsäurederivate: z. B. ASS, Clopido-
klärung die Methode der Schmerzausschaltung (ge- grel: z. B. Plavix oder Iscover) im Vordergrund steht.
wünschte, aber medizinisch nicht notwendige Narkose- Bei einer therapeutischen Hämostasestörung sollte vor
behandlung) betreffen. einer Änderung der Medikation immer die Abstimmung
mit dem behandelnden Hausarzt oder Internisten gesucht
MERKE werden.
Die Zahnentfernung als praktisch immer irreversible Während für größere operative Eingriffe das Absetzen der
Therapie bedarf einer klaren Indikation und erfordert Thrombozyten-Aggregationshemmer (ggf. unter überlap-
das Einverständnis des informierten Patienten mit der pender Medikation mit Heparin) für mindestens 5–8 Tage
Therapie und die Kenntnis der Alternativen und der sinnvoll ist, können einfache Extraktionen und auch ein-
typischen Komplikationen. zelne Osteotomien retinierter Zähne ohne Änderung der
medikamentösen Therapie erfolgen.
Thrombozytopenien unter 100/nl stellen ein erhöhtes Blu-
Kontraindikationen tungsrisiko für dentoalveoläre chirurgische Eingriffe dar.
Bei einer Thrombozytenzahl unter 80/nl sollten vor um-
Kontraindikationen zur Zahnentfernung bestehen, wenn fangreichen Zahnextraktionen Maßnahmen zur Erhöhung
allgemeinmedizinische Gründe (z. B. Blutungsneigung, der Thrombozytenzahl erfolgen. Abhängig von den Ursa-
Immunsuppression) oder lokale Erkrankungen (z. B. Ent- chen der Thrombozytopenie können eine Substitutions-
zündung, Tumoren) das Risiko einer Extraktion zum ak- therapie (Thrombozytenkonzentrate bei Bildungsstörun-
tuellen Zeitpunkt nicht vertretbar erscheinen lassen. Die gen, z. B. Knochenmarksdepression) oder eine Hemmung
wichtigste Maßnahme zur Erfassung möglicher Kontra- des Abbaus von Thrombozyten (bei Verbrauchsthrombo-
indikationen ist die sorgfältige Anamnese und ggf. die zytopenien, z. B. Morbus Werlhof) erforderlich werden.
Einbeziehung des Hausarztes oder entsprechender Fach-
ärzte zur Bewertung medizinischer Sachverhalte. PRAXISTIPP
Bei den Kontraindikationen zur Zahnentfernung handelt Auf eine individuell erhöhte Blutungsneigung und die
es sich ganz überwiegend um temporäre oder relative mögliche Hämatombildung sollten die Patienten hin-
Kontraindikationen. Nach gezielter Vorbehandlung (z. B. gewiesen werden. Gegebenenfalls sind zusätzlich lo-
Substitutionstherapie bei Hämostasestörungen, Hyperto- kale Blutstillungsmaßnahmen, wie Kollageneinlagen,
niebehandlung etc.) oder unter besonderen Vorsichts- Anwendung von Fibrinkleber oder andere Hämostyp-
maßnahmen, die auch gelegentlich eine stationäre Be- tika notwendig. Als weitere einfache lokale Maßnahme
handlung erfordern können, sind Zahnentfernungen ab- kann die Anwendung von Tranexamsäure als Gel oder
gesehen von schwersten, dekompensierten medizini- Lutschtablette in der Folgezeit der Wundheilung die
schen Grunderkrankungen praktisch immer möglich. Fibrinolyse reduzieren.
Allerdings ist die Gewichtung einer Kontraindikation im-
mer in Relation zur Notwendigkeit einer Extraktion zu Bei der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar)
sehen: Die erwarteten Folgen einer nicht durchgeführten muss vor der Zahnentfernung eine Bestimmung des ak-
Extraktion müssen gegen die gesundheitlichen Folgen ei- tuellen Quick-Wertes bzw. der INR (International Normal-
ner Extraktion abgewogen werden. Im Hinblick auf foren- ized Ratio, Standardisierung der Prothrombinzeit) erfol-
sische Folgen bei der Behandlung von Patienten mit gen. Während bei einfachen Extraktionen und einem INR-
schweren Grunderkrankungen sollte aus der Patientendo- Wert zwischen 2,2–3,5 (Quick 35–20%) keine Umstellung
kumentation nachvollziehbar werden, dass eine solche der Therapie erforderlich ist, sollte bei umfangreichen
Güterabwägung stattgefunden hat. Osteotomien oder Reihenextraktionen eine Umstellung
Die seltenen Fälle absoluter Kontraindikationen ergeben auf INR-Werte unter 1,9 (Quick > 35%) erfolgen. Diese Um-
sich aus schwersten Gesundheitsstörungen, bei denen stellung bedeutet allerdings, dass der therapeutische Ef-
eine Zahnentfernung zu einer vitalen Bedrohung des Pa- fekt der Antikoagulation unterbrochen wird, was abhän-
tienten führt. Dies ist beispielsweise bei terminaler Herz- gig von der Indikation, nur mit überlappender Heparini-
insuffizienz oder schweren Agranulozytosen der Fall. sierung geschehen kann.
Eine weitere wichtige Risikogruppe für Nachblutungen
stellt auch die Gruppe der Dialysepatienten dar, die zur
Dialyse heparinisiert werden müssen.
6 1 Zahnentfernung

PRAXISTIPP MERKE
Der 1. Tag nach der Dialyse gilt als günstigster Tag für Heute gilt – abgesehen von der perikoronaren Taschen-
operative Eingriffe, da nach dem Abklingen der Heparin- infektion beim unteren Weisheitszahn (Perikoronitis) –
wirkung die geringsten Nachblutungsrisiken zu erwar- die sofortige Extraktion auch in diesem Stadium als
ten sind und sich die Patienten nach der Dialyse in dem regelrecht, da ein Abwarten die Infektheilung verzö-
individuell günstigsten Allgemeinzustand befinden. gern kann und die sofortige Extraktion die Gefahr der
Infektausbreitung bzw. einer Knochenentzündung of-
Für alle Patienten mit gravierenden Nachblutungsrisiken fenbar nicht erhöht.
empfiehlt sich, entsprechende Verbandplatten (Bluter-
schienen = Tiefziehschienen oder umgearbeitete Prothe- Während bei durch Milchzähne ausgelösten submukösen
sen) vorzubereiten, die bei Blutungskomplikationen zur Abszessen die Zahnextraktion mit der Drainage über die
lokalen Therapie eingesetzt werden können. Alveole oft auch die Therapie des Entzündungsprozesses
darstellt, wird bei bleibenden Zähnen z. T. immer noch
empfohlen, zunächst den Abszess zu drainieren und den
Allgemeinerkrankungen Zahn im Intervall zu entfernen, da dann auch die Lokal-
Schwere Allgemeinerkrankungen, wie die akute Phase des anästhesie eine sichere Schmerzfreiheit erreicht.
Herzinfarktes, schwerste Formen der Herzinsuffizienz oder Bei der akut entzündlichen Perikoronitis wird allgemein
akute Leukosen und Agranulozytosen mit teilweise ulzerö- eher zunächst eine Therapie der perikoronaren Entzün-
sen Mundschleimhauterkrankungen sind absolute Kontra- dung angestrebt und die Entfernung des Weisheitszahns
indikationen zur sofortigen Zahnextraktion. verzögert durchgeführt.

MERKE
Hier sollte durch Trepanation des Zahns und Drainage
entzündlicher Prozesse Schmerzfreiheit angestrebt Spezielle Risikofaktoren
und erst nach Stabilisierung des Allgemeinzustands bei der Zahnextraktion
die Extraktion vorgenommen werden.

Allgemeingültige Regeln für den günstigsten Zeitpunkt


Endokarditis
der Extraktion lassen sich bei komplexen Grunderkran- Viele Erkrankungen des Herz-/Kreislaufsystems und im
kungen für den individuellen Patienten nicht aufstellen. Blutstrom vorhandene synthetische oder raue Oberflä-
Die Vorgehensweise muss, insbesondere wenn bei im- chen, wie künstliche Herzklappen, prädisponieren zur
munsupprimierender Therapie oder progredienten Adhärenz von Bakterien. Insbesondere eine Bakteriämie
Grundleiden mit einer weiteren Verschlechterung der In- von hämolysierenden Streptokokken kann zu einer aku-
fektabwehr und der Blutgerinnung zu rechnen ist, mit ten Endokarditis führen, die mit einer Mortalität von bis
dem betreuenden Onkologen oder Internisten abge- zu 30% verbunden sein kann.
stimmt werden.
Besonders schwierig ist die Indikationsstellung zur pro- MERKE
phylaktischen Entfernung klinisch reizloser retinierter Wegen der möglichen Einschwemmung von Bakterien
Zähne, da einerseits dringend notwendige Therapiemaß- der Mundhöhle in die Blutbahn bei einer Extraktion
nahmen wie Bestrahlung und Organtransplantation unter oder Osteotomie sollte daher bei entsprechender
Immunsuppression durch Komplikationen der Zahn- Anamnese zur Prophylaxe ein Antibiotikum eine
entfernung verzögert werden und andererseits unter Im- Stunde vor dem Eingriff verabreicht werden.
munsuppression das Risiko für eine Zahnentfernung er-
höht ist. Da jedoch das Risiko einer entzündlichen Kom- • Ein erhöhtes Risiko besteht bei angeborenen oder er-
plikation nach der Entfernung die notwendige Therapie worbenen Herzfehlern, Mitralklappenprolaps mit Herz-
erheblich verzögern kann, sollte auf die Entfernung reiz- geräuschen und hypertropher obstruktiver Kardiomyo-
loser, retinierter Zähne dann verzichtet werden. pathie.
• Ein besonders hohes Endokarditisrisiko besteht bei
Herzklappenersatz, abgelaufener rheumatisch oder
Akute Entzündung mikrobiell verursachter Endokarditis, angeborenen
Umstritten ist die sofortige Zahnentfernung im akut ent- Herzklappenfehlern mit Zyanose oder deren chirurgi-
zündlichen Stadium ohne sonstige Risiken. In älteren Lehr- scher bzw. interventioneller Therapie.
büchern finden sich regelmäßig die Empfehlungen, eine
Zahnextraktion nicht im akut entzündlichen Stadium Prophylaktisch wurde bislang bei allen diesen Patienten
durchzuführen. 2–3 g Amoxicillin oder bei Allergie 600 mg Clindamycin
60 min vor dem Eingriff verabreicht. Neuere Empfehlun-
gen der American Heart Association schränken die pro-
Spezielle Risikofaktoren bei der Zahnextraktion 7

phylaktische Gabe eines Antibiotikums auf die Gruppe der


Patienten mit besonders hohem Endokarditisrisiko ein.
Hier werden als Risikogruppe nur noch der Herzklappen-
ersatz, die abgelaufene Endokarditis, unbehandelte zya-
notische Vitien, behandelte Vitien innerhalb der ersten 6
Monate nach Operation, Residualdefekte nach Klappen-
operationen sowie herztransplantierte Patienten mit
Klappeninsuffizienz oder Stenose angesprochen.

Bisphosphonattherapie
Bisphosphonate stellen zurzeit die wichtigste antiresorp-
tive Stoffgruppe in der Therapie von metabolischen Kno-
chenerkrankungen, Metastasen im Bereich des Skelettsys-
tems, der Hyperkalzämie, des Morbus Paget und der Osteo-
porose dar und tragen maßgeblich zu einer Verbesserung
der Lebensqualität dieser Patientengruppe bei.

HINTERGRUNDWISSEN
Bisphosphonate sind Strukturanaloga von Pyrophos- Abb. 1.4 Klinischer Aspekt einer Bisphosphonatnekrose: breite
phat, die nach heutiger Vorstellung in die durch Osteo- Schleimhautdehiszenz und Exposition von nekrotischem Knochen
klasten vermittelten Remodellierungsprozesse und zur Mundhöhle.
zahlreiche andere basale Phänomene des Knochen-
stoffwechsels eingreifen.

In den letzten Jahren hat sich allerdings gezeigt, dass die


Anwendung von Bisphosphonaten in hohem Maße die
Entstehung von Knochennekrosen im Kieferbereich be-
günstigt. Die konkreten Mechanismen dieser Bisphospho-
nat-assoziierten Knochennekrose sind bislang noch nicht
vollständig aufgeklärt. Neben der direkten Wirkung von
Bisphosphonaten auf Osteoklasten und Osteoblasten füh-
ren diese Substanzen vermutlich auch zu einer Störung
der Vaskularisation und zur Schädigung der Epithelien der
Mundschleimhaut und prädisponieren so zu einer Kno-
cheninfektion. a
Da eine sehr große Zahl von Patienten Bisphosphonate
erhält oder erhalten hat – weltweit wird derzeit von
ca. 190 00 0000 Verschreibungen oraler Bisphosphonate
ausgegangen – sollte der Behandler vor einer Zahnextrak-
tion nach einer Erkrankung an einem Plasmozytom,
Mamma- oder Prostatakarzinom oder der spezifischen
Therapie einer Osteoporose fragen.
Eine unbedachte Zahnextraktion führt vor allem nach
intravenöser Bisphosphonat-Therapie mit hochwirksa-
men (stickstoff-substituierten) Bisphosphonaten oft zu
schweren Nekrosen des Kieferknochens, die ähnlich der b
Osteoradionekrose einer aufwendigen und langwierigen, Abb. 1.5 a Intraoperativer Aspekt einer Bisphosphonatnekrose mit
im Ausgang unsicheren Therapie bedürfen. Häufig ver- pathologischer Fraktur des Unterkiefers. Der nicht mehr durchblu-
bleiben die Patienten in einem chronischen Entzündungs- tete Knochen erscheint gelblich.
zustand oder erleiden sogar Teilverluste ganzer Kieferab- b Postoperative Röntgenaufnahme nach Unterkiefer-Resektion.
schnitte (Abb. 1.4, 1.5). Auch der Restknochen des rechten Unterkiefers zeigt bereits die
Bisphosphonat-typischen radiologischen Veränderungen der ver-
MERKE mehrten Knochendichte und einer periostalen Schwielenbildung
mit Mineralisation.
Grundsätzlich ist bei einer Therapie mit Bisphosphona-
ten die Indikation zur Zahnextraktion sehr streng zu
stellen.
8 1 Zahnentfernung

Die Zähne sollten mithilfe konservativer Therapiemaß- Spiegel, einer zahnärztlichen Pinzette, einem Hebel nach
nahmen möglichst lange erhalten werden. Ein chirurgi- Bein, der dem Zahn entsprechenden Zange, einem schar-
scher Eingriff fördert die Besiedlung des Knochens mit fen Löffel, einer Knochenzange nach Luer, einer stumpfen
Keimen der Mundhöhle, insbesondere, wenn der extra- Sonde zur Kieferhöhlendiagnostik sowie zwei Tupfern
hierte Zahn akut entzündet war oder der Knochen von bewährt.
deckender Mukosa denudiert wurde. Die bisherigen Emp-
fehlungen zum chirurgischen Vorgehen bei Bisphospho- PRAXISTIPP
nattherapie basieren zumeist auf persönlichen Erfahrun- Es ist sinnvoll, für jedes Instrument des Grundinstru-
gen an kleinen Patientengruppen und sind daher nicht als mentariums ein Ersatzinstrument zu bevorraten, da
abschließend zu betrachten. Zumindest auf der Grundlage bei der Therapie ein Instrument ausfallen könnte.
von Expertenempfehlungen bestimmen vor allem die Ap-
plikationsform und die Dauer der Applikation den Risiko- Die speziellen Instrumente zur Zahnentfernung sind die
status des Patienten. unterschiedlichen Zangen und Hebel, die zunächst eine
Luxation und im zweiten Schritt eine Elevation bzw. Ex-
FEHLER UND GEFAHREN traktion des Zahns oder von Wurzelteilen ermöglichen. Es
Von einem besonders hohen Risiko muss bei intrave- gibt dabei eine fast unübersehbare Vielfalt unterschiedli-
nöser Gabe hochwirksamer (stickstoff-substituierter) cher Formen und Modifikationen, die aber letztlich alle
Bisphosphonate oder bei der oralen Applikationsdauer auf einige wenige Grundformen zurückgehen.
über mehr als 3 Jahre ausgegangen werden.

PRAXISTIPP Extraktionszangen
Ähnlich dem chirurgischen Vorgehen bei der Osteora-
Zangengrundformen
dionekrose sollte nach mehrheitlicher Auffassung die
Extraktionsalveole plastisch gedeckt werden. Periope- Alle heute üblichen Zangen gehen letztlich auf die Grund-
rativ ist eine Infektionsprophylaxe anzuraten, wobei form von J. Thomes zurück. Diese Grundform beinhaltet
nach heutigem Wissensstand ein Breitbandantibioti- einen langen, meist aufgerauten Griff, ein Schloss und ein
kum verwendet werden sollte (z. B. Amoxicillin aus kurzen Branchen oder Lippen bestehendes Zangen-
3 × 750 mg/d evtl. in Kombination mit Clavulansäure maul.
oder, bei Penicillinallergie die Gabe von Clindamycin Die Ebene, in der die Zangengriffe geöffnet werden, wird
4 × 300 mg/d). Wichtig ist eine konsequente Wund- zumeist als „Fläche“ der Zange bezeichnet. Senkrecht
schonung durch streng flüssige Kost, bei schwierigen dazu liegen die „Kanten“ der Zange. Abgesehen von den
Weichgewebsverhältnissen auch die Ernährung über geraden Zangen zur Extraktion von Oberkiefer-Frontzäh-
eine nasogastrale Sonde. Eine günstige Beeinflussung nen sind alle Zangen entweder über die Fläche oder die
des Verlaufes durch das akute Absetzen des Medika- Kante abgewinkelt. Oberkieferzangen sind meist über die
mentes ist aus klinischen Daten nicht gesichert und Fläche und Unterkieferzangen meist über die Kante ge-
wegen der extrem langen Halbwertszeit der Bisphos- bogen (Abb. 1.6).
phonate auch konzeptionell umstritten. Bei multiplen Bei den Extraktionszangen können sog. Vollzangen und
Risikofaktoren für eine bisphosphonatinduzierte Kno- Wurzelzangen unterschieden werden. Die Vollzangen tref-
chennekrose kann mit dem behandelnden Arzt die fen auch bei maximalem Schluss der Zange im Zangen-
Umstellung des Medikaments auf ein weniger poten- maul nicht aufeinander und haben eine dem Zahn ent-
tes Therapeutikum diskutiert werden. sprechende Formgebung des Zangenmauls, das der Krone
möglichst flächig anliegen soll. Die meist schmalen Wur-
zelzangen sind so konstruiert, dass sie an der Spitze ak-
Instrumentarium zentuiert beim Zangenschluss zusammentreffen und so
auch kleine und schlecht fassbare Wurzelteile fixieren
können (Abb. 1.7). Zum besseren Halt werden diaman-
Grundanforderungen und Hygiene tierte Arbeitsflächen im Zangenmaul angeboten. Dies
Für die operative Zahnentfernung gelten die Hygiene- wird meist durch die goldene Einfärbung der Griffenden
voraussetzungen für chirurgische Eingriffe in den zahn- signalisiert.
ärztlichen Praxen nach den Hygienerichtlinien des Robert
Koch-Instituts aus dem Jahr 2006. Neben den spezifischen
Instrumenten zur Extraktion gehört es zur Sorgfalts-
Anatomische Zangenformen
pflicht, ein ergänzendes chirurgisches Instrumentarium Den unterschiedlichen Zahnformen entsprechend werden
vorzuhalten, um einfache Komplikationen wie Wurzel- unterschiedliche Zangen mit unterschiedlichen Grundfor-
frakturen, Mund-Antrum-Verbindungen und Nachblutun- men für Frontzähne, Prämolaren und Molaren im Ober-
gen zu beherrschen. und Unterkiefer angewendet. So hat die Unterkiefermola-
Als Vorbereitung zur Zahnextraktion hat sich ein Grund- renzange ein der Krone entsprechend großes und gewölb-
instrumentarium bestehend aus einem zahnärztlichen tes Zangenmaul, wobei sich an beiden Enden ein Dorn
Instrumentarium 9

Abb. 1.6
a Zangensatz für den Oberkiefer.
b Zangensatz für den Unterkiefer.

a b

a b
Abb. 1.7 Typische Form von Wurzelzan- Abb. 1.8 Seitenzahnzangen.
gen. a Gestaltung des Zangenmauls bei Molarenzangen für den Oberkiefer.
b Gestaltung des Zangenmauls bei Molarenzangen für den Unterkiefer.

befindet, der interradikulär lingual und vestibulär zwi- immer in Richtung der vorgesehenen Luxation wirken
schen die Wurzeln fassen soll (Abb. 1.8). Im Oberkiefer sollte.
müssen für die dreiwurzeligen Molaren Zangen für die
rechte und linke Seite unterschieden werden, da vestibu- MERKE
lär immer ein Sporn angebracht ist, der zwischen die Grundsätzlich ist immer eine Abstützung des Hebels
vestibulären Wurzeln fasst („Zacke hin zur Backe“), wäh- notwendig, wobei als Hypomochlion der Alveolarfort-
rend für die palatinale Wurzel das Zangenmaul gewölbt satz und nicht der Nachbarzahn dient.
ist.
Neben den Grundformen wurde eine nahezu unüberseh- Bei den Hebeln werden unterschieden:
bare Zahl von Varianten entwickelt, die besonders das • gerade Hohlmeißelhebel nach Bein (Abb. 1.10),
Fassen tief frakturierter bzw. kariös zerstörter Wurzelteile • unterschiedlich abgewinkelte Hebel (Abb. 1.11),
ermöglichen bzw. verbessern sollen. Häufig verwendete • krallenförmige Hebel (Abb. 1.12).
spezielle Zangenformen sind die Ober- und Unterkiefer-
Weisheitszahnzangen (Abb. 1.9). Für die Unterkiefermola- Insbesondere die abgewinkelten Hebel und die Krallenhe-
ren hat sich als Ergänzung zu den Grundformen die sog. bel wurden für spezielle Indikationen entwickelt und
Kuhhornzange allgemein bewährt, die zwischen die Wur- werden daher in unterschiedlichen Modifikationen ange-
zeln fasst und oft noch Halt bei tief zerstörten Kronen gibt boten und angewendet.
bzw. durch eine Sprengwirkung zur Separation der Wur- Nicht zuletzt wegen der Gefahr von Kieferfrakturen bei
zeln führt, die dann einzeln mit dem Hebel oder der unsachgemäßer Anwendung, z. B. des Drehhebels nach
Wurzelzange leichter entfernt werden können. Lecluse, haben die Hebel zu Unrecht einen schlechten
Ruf, denn sie sind die wichtigsten Hilfsmittel zur scho-
nenden Luxation insbesondere tief frakturierter bzw.
Hebel zerstörter Zähne und helfen in vielen Fällen, eine opera-
Der Hebel ist eines der wichtigsten, meist universell an- tive Entfernung (sog. „Aufklappung“) zu vermeiden. Es ist
wendbaren Hilfsmittel zur Zahnextraktion und wird typi- bei allen Hebelanwendungen darauf zu achten, dass die
scherweise wie ein Schraubendreher als drehend kippend Kraftentwicklung nicht horizontal gerichtet ist, sondern
wirkendes Instrument eingesetzt, dessen Kraftrichtung eine Extrusion nach krestal erfolgt.
10 1 Zahnentfernung

a b
Abb. 1.9 Sonderformen der Weisheits- Abb. 1.10 Hebel.
zahnzangen. a Gerader Hohlmeißelhebel nach Bein.
b Gerader Hohlmeißelhebel nach Bein, Detail der Arbeitsfläche.

Abb. 1.11 Hebel.


a Abgebogener Hebel.
b Abgebogener Hebel, Detail der Arbeitsflä-
che.

a b

Abb. 1.12 Hebel.


a Krallenhebel.
b Krallenhebel, Detail der Arbeitsfläche.

a b

FEHLER UND GEFAHREN Gerader Hohlmeißelhebel nach Bein


Bei dem Sonderfall einer bewussten Abstützung am Der gerade Hohlmeißelhebel nach Bein wird in den Spalt
Nachbarzahn muss sorgfältig darauf geachtet werden, zwischen Zahn und Alveole eingesetzt und kann zur Ent-
dass dieser nicht anstelle des zu extrahierenden Zahns fernung von Wurzelresten und interradikulär zur Luxa-
durch die Hebelwirkung luxiert und gelockert wird. tion aller Zähne und zur Entfernung von Molaren im
Unterkiefer sinnvoll angewendet werden.
Instrumentarium 11

Abb. 1.13 Verwendung des Hohlmeißelhe-


bels nach Bein.
a Der Hebel wird in den Parodontalspalt ein-
gesetzt und nach apikal vorgetrieben.
b Die Luxation des Zahns geschieht durch Ro-
tation des Hebels in der Längsachse.

a b

Dabei kann der Hebel nach Bein unterschiedlich einge- zen zu können, existieren Extraktionsinstrumente, die
setzt werden: sich im Wurzelkanal verankern, um einen Wurzelrest zu
• zwischen Zahn und Alveole, extrahieren. Diese Methoden der Extraktion schonen die
• bei Molaren interradikulär. angrenzenden Knochenstrukturen und werden daher
zum Alveolenerhalt insbesondere vor Implantation emp-
MERKE fohlen. In der Breite der Anwendung haben sich diese
Die Extrusion des Zahns wird durch Rotation des Schaf- Techniken allerdings nicht durchgesetzt.
tes und nicht durch seitliche Hebelbewegungen des
Instrumentes bewirkt (Abb. 1.13).
Instrumente zur Knochenabtragung
PRAXISTIPP Insbesondere bei ausgeprägten und gespreizten Wurzel-
Zur Vermeidung von Verletzungen, falls der Hebel am formen von Molaren sollte rechtzeitig das Abtrennen der
Zahn bzw. Knochen abgleitet, sollte der Zeigefinger Krone und die Separation der einzelnen Wurzeln erfolgen,
sichernd dem Schaft anliegen. Eine Abstützung am da so ein wesentlich geringeres Knochentrauma resultiert
Nachbarzahn sollte vermieden werden und kann, und die Zahnentfernung leichter und auch für den Patien-
wenn keramische Verblendungen oder Vollkeramik- ten subjektiv weniger belastend erfolgen kann.
konstruktionen vorhanden sind, zum Brechen oder Ab- Zur Abtrennung der Kronen hat sich eine dünne scharfe
platzen von starren Keramikschichten führen. Lindemann-Fräse bewährt. Schmale diamantierte Schleif-
körper führen außerhalb des Knochens mit der Turbine
Krallenhebel oder mit dem roten Handstück unter Kühlung mit steriler
Bietet der zu extrahierende Zahn ausreichende Ansatz- Kochsalzlösung noch rascher zum Ziel. Es ist bisher nicht
möglichkeit für die Krallenspitze, kann unter Zuhilfe- geklärt, ob dabei am Knochen sterile Kochsalzlösung not-
nahme eines Widerlagers eine Zahnwurzel in ihrer Längs- wendig ist oder steril filtriertes Leitungswasser ausreicht.
achse aus der Alveole befördert werden. Häufig finden Eine Wurzeltrennung wird durchgeführt, nachdem die
sich diese Situationen nach Einführen in eine bereits leere mit dem Bohrer geschwächte Krone mit dem Bein-Hebel
Alveole ggf. mit partieller Zerstörung des interradikulären oder der Zange abgesprengt wurde. Dabei erfolgt die
Knochenseptums. Trennung mit einer dünnen Lindemann-Fräse den anato-
mischen Unterschieden entsprechend im Oberkiefer
PRAXISTIPP meist in 3 und im Unterkiefer meist in 2 Teile (Abb. 1.14).
Sehr bewährt hat es sich dabei, mit der Lindemann-
Fräse eine kleine Öffnung oder Rille am Kronen-Wurzel- PRAXISTIPP
Übergang zu schaffen, um dem Krallenhebel oder dem Die Knochenabtragung kann ebenfalls mit der Linde-
Hebel nach Bein eine gute Angriffsfläche zu bieten. mann-Fräse erfolgen. Insbesondere in Nervennähe
empfiehlt sich jedoch eher ein in der Größe der not-
Instrumente für spezielle Techniken wendigen Knochenabtragung angepasster Rosenboh-
rer, da die Lindemann-Fräse leichter frakturiert und vor
(„Zahnlängsextrusion“) allem leicht Weichgewebe aufrotiert werden kann,
Konventionelle Zahnzangen oder im Wurzelrest einge- sodass unkontrollierte Weichteilschäden, insbeson-
brachte Schrauben werden hierbei mit einer Hebelvor- dere an Nerven, entstehen können. „Vorsicht mit der
richtung versehen, welche die Extraktionskräfte vertikal Lindemann, der Nerv hängt leicht daran.“
auf die benachbarten Zähne überträgt. Ist die Zahnkrone
nicht mehr vorhanden, um eine Extraktionszange anset-
12 1 Zahnentfernung

Tabelle 1.2 Ablauf einer regulären Zahnentfernung und entsprechend benötigtes Instrumentarium.

OP-Schritt Instrumente

1 Durchtrennung des marginalen Ligaments Hebel nach Bein oder Periotom

2 Luxation/Rotation des Zahns zur Erweiterung bzw. Infrakturierung der Hebel nach Bein oder andere Hebelfor-
Alveolenwände durch orovestibuläre Bewegung, je nach anatomischer men und Zahnzangen
Wurzelform

3 Entfernung des Zahns aus dem Zahnfach durch extrusive, der Wurzelform Zahnzangen
entsprechend gelegentlich nach distal bogenförmige Bewegungen

4 Kürettage der Alveole zur Entfernung pathologisch veränderten Gewebes scharfer Löffel, stumpfe Sonde, Knochen-
und zur Wundsäuberung, ggf. MAV-Diagnostik und Abtragung von scharfen zange nach Luer
Knochenkanten

5 Wundversorgung Nadelhalter, Pinzette, Schere

Technik der Extraktion


Vorbereitung
Vor der Extraktion sollte durch Zahnsteinentfernung eine
Keimreduktion im Mund des Patienten erzielt werden, die
sich durch Chlorhexidinspülung noch verstärken lässt. Vor
der Extraktion wird eine chirurgische Händedesinfektion
empfohlen. Handschuhe und sterile Instrumente sind so
a vorzubereiten bzw. anzureichen, dass die Sterilkette bei
der Aufnahme durch den Operateur nicht durchbrochen
wird. Neben den Hebeln und Zangen sollte zu diesem
Zeitpunkt auch das Grundinstrumentarium vorbereitet
werden.

Ablauf der normalen Zahnextraktion


Grundsätzlich gilt es, nach dem Abdrängen oder Durch-
b trennen der gingivalen Weichteilanheftung die Alveolen-
wände zu dehnen und die Sharpey-Fasern zu zerreißen
Abb. 1.14 Typische Wurzeltrennung bei Oberkiefermolaren und oder bedeckenden Knochen möglichst schonend abzutra-
Unterkiefermolaren.
gen. Obwohl sich entsprechende Standardmethoden und
typische Instrumente weltweit durchgesetzt haben, wird
Abb. 1.15 Einset-
zen des Hohlmeißel- sich jeder Zahnarzt mit zunehmender Erfahrung seine
hebels zum Lösen der eigene, individuelle Technik angewöhnen. Die Zahn-
Gingiva. entfernung umfasst nach der Anästhesie immer fünf
Schritte, die in Tab. 1.2 mit den für jeden Schritt benötig-
ten Instrumenten aufgeführt sind.

Durchtrennung des marginalen Ligaments


Die Zahnextraktion beginnt zur Reduzierung des Gewebe-
traumas an der marginalen Gingiva immer mit der Durch-
trennung der marginalen Desmodontalfasern (Abb. 1.15).
Dies ist notwendig, um eine Weichgewebsverletzung
durch Abriss der Gingiva propria zu vermeiden. Die Tren-
nung des marginalen Parodonts erfolgt üblicherweise mit
einem geraden Hebel, der parallel zur Wurzeloberfläche
bis zum knöchernen Widerstand der Alveole in den Sul-
kus eingeführt und zirkulär um den Zahn bewegt wird. Es
Technik der Extraktion 13

wird empfohlen, sich dabei immer mit der den Hebel Abb. 1.16 Ein-
führenden Hand am Kiefer abzustützen, um nicht durch setzen der Extrak-
ein versehentliches Abrutschen eine Weichteilverletzung tionszange: Die
Zahnzange umfasst
zu verursachen.
die Krone und liegt
Bei einer geplanten operativen Zahnentfernung kann dies mit dem Zangen-
auch mit dem Skalpell oder einem sehr schmalen Raspato- maul an der Schmelz-
rium erfolgen. Speziell entwickelte, z. T. maschinengetrie- Zement-Grenze an.
bene Desmotome haben sich für die Routineextraktionen
nicht durchgesetzt, können aber zur besonders schonen-
den Extraktion vor Sofortimplantation hilfreich sein.

Luxation/Rotation des Zahns


Für die Luxation des Zahns eignen sich sowohl Hebel als
auch Zahnzangen, wobei meist eine kombinierte Anwen-
dung sinnvoll erscheint. In der Regel wird die Luxation des
Zahns zumindest bei den Molaren mit dem Hebel nach Wichtig bei den Luxationsbewegungen ist die ausrei-
Bein begonnen und dann bei erhaltener Krone mit einer chende digitale Abstützung des alveolären Bereichs durch
Vollzange fortgesetzt. Diese wird etwas in den Sulkus an den Behandler. Sehr hilfreich kann die zusätzliche Abstüt-
die Schmelz-Zement-Grenze, aber nicht auf den knöcher- zung des Kopfes bzw. des Unterkiefers durch Assistenz-
nen Limbus alveolaris, vorgeschoben. personal sein.
Die Form der Luxationsbewegungen ist bei jedem Zahn
sehr individuell und insbesondere von der anatomischen
Zahnentfernung
Wurzelform abhängig. Eine Orientierung am präoperati-
ven Röntgenbild kann als Hinweis auf die günstigste Lu- Während sich bei Extraktionen im Oberkiefer eine Posi-
xationsrichtung sehr hilfreich sein. Dennoch bestehen im- tion des Behandlers vor dem Patienten bewährt hat, ist bei
mer wieder individuelle Unterschiede. Daher ist hier vor Zahnentfernungen im Unterkiefer eine Position hinter
allem das Gefühl des Behandlers gefragt, die jeweilig dem Patienten meist günstiger, und zwar für Rechtshän-
leichteste Luxationsrichtung zu erspüren. Nur so lassen der auf der rechten und für Linkshänder auf der linken
sich Gewebeschäden durch unnötige Infrakturierung, Seite. Die abstützende Hand am Kiefer umfasst dabei den
Drucknekrosen des alveolären Knochens und insbeson- Kopf des Patienten.
dere Frakturen von grazilen Wurzelanteilen reduzieren.
Andererseits erleichtert gerade eine ausreichende Luxa- PRAXISTIPP
tion bis zur Mobilität die eigentliche Extraktion und die Luxationsbewegungen müssen dabei kontrolliert
transalveoläre Entfernung evtl. frakturierter, gekrümmter durchgeführt werden, da es leicht zu Quetschungen
Zahnwurzelteile ohne chirurgische Aufklappung. der Lippenweichteile mit der Zange an der Gegenbe-
zahnung kommen kann.
FEHLER UND GEFAHREN
Eine horizontale Luxation ist dann besonders gefähr- Die Zahnzange umfasst die Krone und liegt mit dem Zan-
lich, wenn distal des zu luxierenden Zahns keine Zahn- genmaul an der Schmelz-Zement-Grenze an (Abb. 1.16).
lücke besteht, da in diesem Fall eine Sprengwirkung Die eigentliche Entfernung des Zahns wird meist mit der
auf den Unterkiefer entsteht. an die jeweiligen Zahngruppe angepassten Zahnzange
durchgeführt, nachdem der Zahn ausreichend gelockert
Sofern die Alveole einzeln stehender Zähne als Hypo- wurde, was durch ein schmatzendes Geräusch bei den
mochlion verwendet werden, besteht für diese Zähne Luxationsbewegungen und Blutaustritt aus dem Limbus
die Gefahr der Lockerung anstelle des zu extrahierenden alveolaris erkennbar wird. Dabei muss eine der anatomi-
Zahns. Der interdentale Ansatz des Hebels kann zu Locke- schen Wurzelform korrespondierende Bewegung meist
rungen künstlicher Kronen oder zum Abplatzen von Ke- nach distal orientiert bzw. die Bewegung durch entspre-
ramikverblendungen führen, sodass in solchen Situatio- chendes Erfühlen der leichtesten Extrusionsrichtung aus-
nen die Anwendung des Hebels kritisch geprüft werden geführt werden.
muss.
Meist erfolgt die Luxationsbewegung mit dem Hebel in MERKE
distokrestaler Richtung und mit den Zangen in orovesti- Wichtig ist in dieser Behandlungsphase eine langsame,
bulärer Richtung, die im Oberkiefer mehr vestibulär und dosierte Bewegung, um zu verhindern, dass man durch
im Unterkiefer mehr lingual gerichtet ist. Nur bei kreis- ein plötzliches Heraustreten des Zahns die Gegenbe-
rundem Querschnitt, z. B. bei den oberen Inzisivi und Eck- zahnung verletzt oder Weichteilquetschungen z. B. an
zähnen ohne starke Krümmung der Wurzelspitze kann der Lippe verursacht.
die Zahnlockerung auch allein durch Rotation erfolgen.
14 1 Zahnentfernung

Spezielle Technik bei Oberkieferzähnen Kieferhöhlendiagnostik


im Oberkieferseitenzahngebiet
Die oberen mittleren Schneidezähne lassen sich durch
kombinierte Luxation und Rotation meist leicht lockern Bei Oberkieferseitenzähnen ist nach der Extraktion eine
und extrahieren. Ausgedehnte orovestibuläre Luxationen klinische Diagnostik (direkter und indirekter Nasenblas-
können so vermieden werden, und die dünne vestibuläre versuch und bei Verdacht auch Sondierung) zum Aus-
Knochenlamelle bleibt intakt, was insbesondere bei ge- schluss einer Mund-Antrum-Verbindung (MAV) notwen-
planten Implantationen wichtig ist. Mit sehr grazilen Des- dig.
motomen können die Sharpey-Fasern tief im Parodontal- Der direkte Nasenblasversuch besteht im kräftigen Pressen
spalt durchtrennt werden. Die lateralen Inzisivi zeigen des Patienten gegen die mit den Fingern verschlossene
häufig eine nach distal abgekrümmte Wurzelspitze und Nase bei offenem Mund, sodass bei einer Mund-Antrum-
einen längsovalen Wurzelquerschnitt, sodass hier eine Verbindung Luft aus der Nase über die Alveole oft mit
vorsichtige Rotation im rechten Oberkiefer im Uhrzeiger- pfeifendem Geräusch oder Aufschäumen des Blutes aus-
sinn, im linken Oberkiefer in der Gegenrichtung ange- tritt. Aufgrund von Polypen oder Schleimhautverdickun-
wendet werden sollten, um eine Fraktur der sehr grazilen gen am Boden der Kieferhöhle kann durch einen Ventil-
Wurzelspitze zu vermeiden. effekt der direkte Nasenblasversuch negativ sein, was
Die lange Wurzel der oberen Eckzähne (Canini) ist meist durch einen umgekehrten Druckaufbau in der Mundhöhle
annähernd rund, sodass zusätzliche Rotationen zu den im Sinne des indirekten Nasenblasversuchs bei geschlos-
eher vestibulär gerichteten Luxationen die Zahnlockerung senem Mund geprüft werden kann. Die sicherste Me-
sehr unterstützen. Für die gesamte Frontzahngruppe sind thode, die bei nicht kooperativen Patienten oder in Nar-
gerade Vollzangen, sog. „Frontzahnzangen“, geeignet, wo- kose immer anzuwenden ist, ist die vorsichtige Sondie-
bei für die seitlichen Inzisivi schmalere Formen angeboten rung mit der Knopfsonde.
werden.
Für die Oberkieferprämolaren werden eigene, leicht über MERKE
die Fläche gebogene Zangenformen eingesetzt, die leicht Eine akzidentelle Mund-Antrum-Verbindung ohne pa-
gekröpft einen guten Zugang zu den etwas distal stehen- thologische Befunde im Bereich der Kieferhöhle sollte
den Prämolaren ermöglichen. Diese lassen sich durch immer geschlossen werden.
orovestibuläre, nach vestibulär meist etwas ausgedehn-
tere Luxationsbewegungen lockern.
Spezielle Technik bei Unterkieferzähnen
FEHLER UND GEFAHREN Die Entfernung der Unterkieferfrontzähne gelingt meist
Bei dem überwiegend zweiwurzeligen ersten Prämola- relativ einfach durch orovestibuläre Luxation mit einer
ren besteht vor allem die Gefahr der Wurzelfraktur der sehr schmalen, über die Kante abgewinkelten Vollzange,
oft sehr grazilen vestibulären Wurzel, sodass man bei wobei die sehr dünne vestibuläre Alveolenwand häufig
der Planung der Extraktion dieser Zähne mit einer infrakturiert. Alternativ kann für diese Zahngruppe eine
operativen Entfernung von Wurzelresten rechnen Unterkieferwurzelzange benutzt werden.
muss. Unterkiefereckzähne und Unterkieferprämolaren können
mit einer etwas breiteren Vollzange gefasst und mit z. T.
Die Oberkiefermolaren werden mit der seitengetrennt für leicht rotierenden und orovestibulär luxierenden Bewe-
rechts und links erhältlichen Molarenzange entfernt, wo- gungen entfernt werden. Dabei wird der Alveolarfortsatz
bei der Dorn der vestibulären Zangenseite zwischen die mit Daumen und Zeigefinger abgestützt, wobei der
beiden vestibulären Wurzeln greift („Zacke zur Backe“), rechtshändige Behandler für die rechte Seite hinter dem
während die andere, rund ausgebildete Zangenseite die Patienten und für die linke Seite vor dem Patienten posi-
palatinale Wurzel möglichst flächig umfasst. Auch hier tioniert ist.
sind orovestibuläre Luxationen sinnvoll, die eher nach Insbesondere bei schmalen, frakturierten Wurzeln der
vestibulär gerichtet sind, da die abgespreizt stehende, unteren Prämolaren kann die transalveoläre Wurzelent-
kräftige palatinale Wurzel eine Luxation nach palatinal fernung sehr schwierig und zeitaufwendig sein. Man
zumeist verhindert. Die endständigen Molaren und insbe- sollte in diesen Fällen mit der chirurgischen „Aufklap-
sondere die Weisheitszähne mit eher pfahlförmigen Wur- pung“ nicht zögern, obwohl gerade hier auf die Vermei-
zelformen können mitunter leicht mit dem Bein-Hebel dung der Verletzung des N. mentalis geachtet werden
nach distal luxiert werden, da eine entsprechende Wur- muss. Die gleiche Position gilt für die Extraktion der Un-
zelkrümmung und die eher weiche Knochenstruktur des terkiefermolaren, die am günstigsten mit entsprechenden
dorsalen Oberkieferknochens diese Bewegung ermögli- Vollzangen mit jeweils einem lingual und vestibulär zwi-
chen. schen die Wurzeln fassenden Dorn versehen sind. Die fast
Die Molaren erfordern besonders häufig eine gezielte Ab- nur orovestibulär mögliche Luxationsrichtung wird im
trennung der Krone und Separation der Wurzeln. Dies Allgemeinen umso stärker nach lingual gerichtet, je wei-
reduziert die notwendige Kraft und somit das Gewebs- ter distal der Molar steht, da die Dicke der vestibulären
trauma und verhindert Wurzel- und Knochenfrakturen.
Technik der Extraktion 15

Knochenlamelle nach distal zunimmt, während die Dicke


der lingualen Lamelle abnimmt.

MERKE
Dennoch ist die notwendige Kraft häufig erheblich,
sodass sich eine rechtzeitige Abtrennung der Krone
und Wurzelseparation empfiehlt.

Beim Luxationsversuch wird eine Abstützung der Kiefer-


gelenkregion durch die Assistenz von den Patienten als
sehr angenehm empfunden. Für die Weisheitszähne wur-
den zusätzlich einige meist über die Fläche abgebogene
Spezialzangen entwickelt, die bei eingeschränkter Mund-
öffnung hilfreich sein können (Abb. 1.9).
Abb. 1.17 Verschränkte Papillennaht bei Serienextraktionen.

Kürettage der Alveole


Insbesondere bei vorbestehenden apikalen und lateralen
Wundversorgung
Entzündungsprozessen ist eine sorgfältige Entfernung des Lediglich bei Reihenextraktionen hat sich die adaptie-
entzündlichen Weichgewebes erforderlich, was bei engen rende Naht der Schleimhautränder, insbesondere im
Alveolen mühsam sein kann. Bei Ausdehnung zur Kiefer- Sinne der verschränkten Papillennaht, bewährt (Abb.
höhle bzw. zum N. alveolaris inferior muss dies mit Vor- 1.17). Eine Matratzennaht kann zur Stabilisierung eines
sicht erfolgen, um nicht die unnötige Eröffnung der Kie- Kollagenkegels in der Extraktionsalveole dienlich sein,
ferhöhle bzw. Sensibilitätstörungen zu riskieren. um die Blutstillung zu unterstützen. Vor oder nach lokaler
Periradikuläres Entzündungsgewebe erscheint üblicher- Bestrahlung sollten Fremdmaterialien jedoch möglichst
weise rötlich und ist palpatorisch weich bis zerfließend. vermieden werden. Nach Bestrahlung sollten die Alveolen
Bei auffälligem Aussehen (z. B. weißlich, gelb oder tiefrot- immer plastisch gedeckt werden. Am besten kann die
blau) bzw. ungewöhnlicher Konsistenz (z. B. fest, bröcke- Restdurchblutung des Unterkiefers mit einer epiperiosta-
lig, faserig) des entfernten Weichgewebes, radiologisch len Lappenbildung sichergestellt werden.
auffälliger Knochenstruktur oder unerwartet leichter Lu-
xation des Zahns sollte das gewonnene Gewebe zur
pathohistologischen Untersuchung eingesandt werden.
Nachsorge

MERKE MERKE
Insbesondere bei isolierten Zahnlockerungen, die Eine postoperative radiologische Diagnostik ist nur dann
durch eine fortgeschrittene Parodontitis marginalis erforderlich, wenn Zweifel an der kompletten Entfer-
nicht erklärbar sind oder radiologischen Aufhellungen nung des Zahns oder sonstige Unklarheiten, wie der
bei nicht sicher devitalen Zähnen muss an alternative Verdacht auf eine Kieferfraktur oder andere Komplika-
pathologische Prozesse in der Umgebung des Zahns tionen, bestehen.
gedacht werden und eine pathohistologische Diagno-
sesicherung angeschlossen werden. Postoperative Verhaltensmaßnahmen sollten auch in
schriftlicher Form kommuniziert werden, da mündliche
Nach Säuberung der Alveole und ggf. Abtragung scharfer Anweisungen häufig in der akuten Stress-Situation vom
Knochenkanten mit der Luer-Knochenzange, was im Be- Patienten nicht registriert werden. Hierzu kann beispiels-
reich späterer Prothesenlager besonders wichtig ist, er- weise die Patienteninformation der DGZMK verwendet
folgt die vorsichtige bidigitale Kompression der Alveole. werden. Die wesentlichen Inhalte sind:
Danach wird mit einem Aufbisstupfer für ca.10 min die • Nahrungskarenz bis zum Abklingen der Anästhesie, da-
Blutstillung und die Bildung eines Koagulums in der Al- nach eher flüssige oder weiche Kost für 3–4 Tage,
veole abgewartet. Danach wird ggf. die vorbereitete Pro- • feucht-kalte Wangenauflage für die beiden ersten Tage,
these oder deren Erweiterung als Verbandplatte postope- • Vermeidung von Kaffee, Alkohol und Nikotin für die
rativ sofort eingegliedert. Sie sollte zur Reinigung erst am ersten beiden Tage,
2. postoperativen Tag wieder entfernt werden. • Hinweis auf verminderte Fahrtauglichkeit am OP-Tag,
Eine Insertion von Kollagen oder anderen gerinnungsför- • Hinweise zur Anwendung von Mundspülungen, Mund-
dernden Einlagen erfolgt in der Routine nur bei Blutungs- pflege und Zahnreinigung,
neigungen und nicht ausreichender Blutstillung trotz me- • Hinweise zu evtl. verordneten Medikamenten (Analge-
chanischer Kompression. tika, Antibiotika),
• bei Mund-Antrum-Verbindung: Schneuzverbot, Nasen-
tropfen 3x tgl., infektionsprophylaktische antibiotische
Abschirmung.
16 1 Zahnentfernung

Kombination mit Penicillinasehemmern sind die Präpa-


rate der ersten Wahl. Clindamycin sollte nur bei einer
Penicillinallergie eingesetzt werden.
Die Möglichkeit zu einer postoperativen Wundkontrolle
sollte dem Patienten bei Besorgnis oder Verlaufsbeson-
derheiten immer angeboten und auch empfohlen werden.
Diese ist bei einfachen Extraktionen ohne Verlaufsbeson-
derheiten allerdings nicht grundsätzlich erforderlich. An-
dererseits sollte der Patient über die Notwendigkeit einer
Kontrolle bei Anzeichen von Komplikationen (anhalten-
den Schmerzen, Schwellung, Mundöffnungsbehinderung,
Schluckbeschwerden) informiert werden. Der Patient
sollte auf die mögliche Hilfe durch den zuständigen Not-
dienst hingewiesen werden. Bei operativen Wurzelres-
tentfernungen ist eine Kontrolle bei der Nahtentfernung
nach 7–10 Tagen üblich.
Abb. 1.18 Typische, zeitgerechte Resorption der Milchzahnwur-
zeln.
Weitere Extraktionstechniken
bei spezieller Indikation
oder Begleiterkrankung
Entfernung von Milchzähnen
Die Entfernung von Milchzähnen ist im Rahmen des Zahn-
wechsels nur selten erforderlich, da die meisten Zähne
nach Resorption der Wurzel durch den nachfolgenden
bleibenden Zahn gelockert und von den Kindern selbst
luxiert und entfernt werden (Abb. 1.18). Nur bei nicht
angelegten bleibenden Zähnen, bei kariöser Zerstörung
oder gezielt im Rahmen einer kieferorthopädischen The-
rapieplanung (gesteuerte Extraktion) ist die Entfernung
von Milchzähnen erforderlich. Dabei können sehr grazile
Wurzelreste und vor allem bei Nichtanlage auftretende
Ankylosierungen die Extraktion erschweren (Abb. 1.19).

MERKE
Bei der Entfernung von Milchzähnen müssen extensive
Abb. 1.19 Ankylosierung und Ersatzresorption von Milchzahn- Luxationsbewegungen möglichst vermieden werden,
wurzeln bei der Nichtanlage bleibender Zähne. da die grazilen teilresorbierten Wurzeln leicht fraktu-
rieren und zusätzlich der Zahnkeim durch Luxation
geschädigt werden kann.
Zur postoperativen Schmerztherapie eignen sich fast alle
peripher wirksamen Analgetika, sodass mit dem Hinweis Von einer operativen Entfernung kleiner Milchzahn-Wur-
auf evtl. in der Hausapotheke vorhandene Kopfschmerz- zelreste sollte mit Rücksicht auf nachfolgende Zahnkeime
mittel keine Rezeptur erforderlich ist. Generell sollte aber Abstand genommen werden. Solche Wurzelreste werden
darauf hingewiesen werden, dass salicylathaltige Präpa- zumeist resorbiert oder mit dem Zahndurchbruch zur
rate (Dolomo, Thomapyrin etc.) die Hämostase stören und Oberfläche transportiert.
daher auf andere peripher wirksame Analgetika wie
Ibuprofen, Paracetamol o. ä. ausgewichen werden sollte.
Der Einsatz von Antibiotika ist bei einfachen Extraktionen
Entfernung von Wurzelresten
oder Wurzelrestentfernungen nicht erforderlich. Anderer- Bei Wurzelresten muss unterschieden werden zwischen
seits ist bei einem erhöhten lokalen Infektionsrisiko im Knochen impaktierten bzw. unter dem Knochenniveau
(akute Infektion/Bestrahlung/Bisphosphonattherapie) frakturierten Wurzelresten und tief kariös zerstörten Zäh-
oder der Gefährdung durch eine Endokarditisdisposition nen, welche die Schleimhaut noch perforieren und oft in
eine antibiotische Begleittherapie bzw. Prophylaxe unver- lockerem, entzündlichem Granulationsgewebe stehen.
zichtbar. Auch in der Rückbildungsphase einer odontoge- Während Letztere einfach mit einem schmalen Bein-He-
nen Infektion kann eine antibiotische Therapie sinnvoll bel wie normale Zähne luxiert oder mit einer Wurzel-
sein. Oralpenicilline, Breitspektrumpenicilline ggf. in zange extrahiert werden können, muss bei den Erstge-
Technik der Extraktion 17

nannten immer die Schleimhaut eröffnet und ggf. bede-


ckender Knochen meist vestibulär abgetragen werden, bis
der Wurzelrest mit einem schmalen Hebel erreicht wer-
den kann. Um die Lokalisation des Wurzelrestes im Alveo-
lenfach zu erkunden und das parodontale Ligament zu
lösen, eignet sich die zahnärztliche Sonde. Zur Luxation
von Wurzelresten sind lanzettenförmige Instrumente
oder feine Krallen hilfreich.
Zur Weichgewebseröffnung hat sich dabei eine winkel- a
oder trapezförmige Schnittführung bewährt, die nach
marginalem Schnitt divergierend nach vestibulär
ca. 1–1,5 cm absteigt (Abb. 1.20). Dies gewährleistet eine
breite Lappenbasis und sichere Ernährung. Darüber hi-
naus kann mit zusätzlicher Periostschlitzung nach der
Zahnentfernung die Alveole mit diesem Mukoperiostlap-
pen sicher abgedeckt werden, was insbesondere im Ober-
kieferseitenzahngebiet eine Kieferhöhleninfektion durch
eine oroantrale Fistel verhindern kann. Eine unnötige
plastische Deckung der Alveole sollte jedoch vermieden
werden, da sie immer mit einer Abflachung des Vestibu-
b
lums und der ästhetisch evtl. störenden Verlagerung der
mukogingivalen Grenze einhergeht.
Zur Abtragung des vestibulären Knochens haben sich neben
der Luer-Knochenzange kleine Rosenbohrer und bedingt
auch dünne Lindemann-Fräsen bewährt. Dabei werden
von krestal nach apikal fortschreitend die Wurzelreste
dargestellt und, wenn nötig, Ansätze für den Bein-Hebel
zwischen Knochen und Wurzelrest geschaffen. Nur selten
wird ein Wurzelrest von einem apikalen Zugang nach
krestal-alveolär luxiert.
Wichtig bei der Wurzelentfernung ist die Separierung der
c
Wurzeln von Molaren, aber gelegentlich auch von 1. Prä-
molaren im Oberkiefer, was am einfachsten mit einer Abb. 1.20 Vorgehen bei der operativen Entfernung einer tief
dünnen Lindemann-Fräse erfolgt, sodass nach Luxation frakturierten Wurzel.
die Entfernung mit dem Bein-Hebel gelingt. Die Entfer- a Schnittführung.
nung von Unterkiefermolarenwurzeln kann oft ohne b Osteotomie.
Schleimhauteröffnung mit dem Krallenhebel erfolgen. Da- c Wundverschluss.
bei sollte ein schmales interradikuläres Knochenseptum
mit entfernt werden, wenn man dadurch eine chirurgi-
sche Aufklappung vermeiden kann. Bei der Extraktion mit der Wurzelzange eben noch er-
reichbarer Wurzelreste muss immer eine dem Rest der
MERKE Wurzel optimal angepasste und maximal angreifende
Das Belassen eines Wurzelrestes ist nur bei vitalen Zange ausgewählt werden. Wichtig ist, dass die Luxa-
Zähnen zu diskutieren und bedarf einer offenen Nut- tionsbewegungen immer zur stärker zerstörten Seite ei-
zen-Risiko-Analyse mit dem Patienten. nes Wurzelrestes hin ausgeführt werden, da so eher eine
Mobilisierung des Wurzelrestes gelingt.
FEHLER UND GEFAHREN
Ein häufiger Fehler stellt die apikal gerichtete Luxation Extraktionstechnik
der Wurzelreste mit dem Hebel nach Bein dar. Als
Folge können Wurzelreste im Unterkiefer durch die
bei geplanter Implantation
dünne linguale Knochenlamelle in den Mundboden Die typische Luxation eines Zahns mit einem Hebel führt
oder in den Kanal des N. alveolaris inferior bzw. im zu einer Aufdehnung und mitunter zur Fraktur der Alveo-
Oberkiefer in die Kieferhöhle luxiert werden. Deren lenwände. Dies ist für die Zahnextraktion im Allgemeinen
Entfernung übersteigt häufig die operative Erfahrung nicht problematisch. Soll allerdings an die Extraktion eine
des praktischen Zahnarztes und macht dann eine Über- Sofortimplantation angeschlossen werden, sollte die ves-
weisung in eine fachärztliche Behandlung erforderlich. tibuläre, oft sehr dünne Knochenlamelle der Extraktions-
alveole erhalten bleiben. Die Erhaltung der Alveolen-
wände soll einerseits die Osseointegration aller Implan-
18 1 Zahnentfernung

Abb. 1.21 Einsatz oder Glykolid-/Lactid-Polymeren sind für die Alveolener-


des Periotoms zum haltung bislang umstritten.
Lösen der Gingiva Eine sofortige Implantation unter Nutzung der Extrak-
und der Sharpey-Fa-
tionsalveole nach der Zahnentfernung kann bei hoher
sern bei der präim-
plantologischen Primärstabilität mitunter eine sofortige Versorgung der
Zahnextraktion. Zahnlücke mit einem festsitzenden Provisorium erlauben,
der technische Aufwand ist allerdings erheblich. Als ent-
scheidender Vorteil der Sofortimplantation wird die Er-
haltung der ästhetisch bedeutsamen gingivalen Struktu-
ren gesehen, eine definitive Erhaltung der alveolären Kno-
chenhöhe konnte allerdings nicht bestätigt werden.

Zahnextraktion bei bestrahlten Patienten


tatseiten unterstützen und andererseits das Weichge- Die Folgen einer Strahlentherapie der Kopf-Hals-Region
webe der Gingiva stützen. Die interdentalen Knochenla- betreffen alle oralen und perioralen Gewebe. Im Hinblick
mellen sind außerdem für die Erhaltung und die Wieder- auf die Zahnentfernung ist vor allem das Phänomen der
herstellung einer Interdentalpapille vor allem auch ästhe- Strahlenkaries bedeutsam. Als Folge der Radioxerostomie,
tisch bedeutsam. der Milieuveränderungen in der Mundhöhle und even-
Zur schonenden Entnahme des Zahns aus seinem Alveo- tuell auch infolge direkter Bestrahlungseffekte entstehen
lenfach muss das parodontale Ligament mit schmalen bei einem großen Anteil bestrahlter Patienten ausge-
schneidenden Instrumenten zur direkten Trennung der dehnte kariöse Läsionen, die häufig zum vollständigen
Sharpey’schen Fasern (Periotom) gelöst werden (Abb. Verlust der Zahnkronen führen. Durch die bestrahlungs-
1.21). In diesem Zusammenhang wird gelegentlich emp- bedingte Devitalisierung des Knochens (Osteoradione-
fohlen, mit einer kurzzeitigen Behandlungsunterbre- krose) besteht gleichzeitig eine hohe Anfälligkeit für Kno-
chung eine Einblutung in den parodontalen Spalt zu er- cheninfektionen ohne nennenswerte Regenerationsfähig-
reichen, sodass sich dieser erweitert, den Zahn aus der keit. Aus den genannten Gründen sind eine präventive
Alveole luxiert und damit dessen Halt mindert. Entfernung mittelfristig nicht erhaltungswürdiger Zähne
Mit dem vorsichtigen Einsatz von Hebeln und der rotie- und eine durchgehende periradiotherapeutische zahn-
renden Anwendung von Extraktionszangen sollte der pa- ärztliche Betreuung zu empfehlen.
rodontale Halteapparat endgültig gelöst werden. Bei Zäh- Eine Infektion des dauerhaft devitalisierten Knochens
nen mit mehreren Wurzeln oder bei Wurzeln gekrümm- führt zur infizierten Osteoradionekrose und damit oft zu
ter Form kann eine vorsichtige Teilung der Zahns nützlich einem ausgedehnten Substanzverlust des Kieferknochens,
sein. Zur Schonung der vestibulären Lamelle ist eine Tei- der schwer zu therapieren ist. Gerade die Zahnextraktion
lung in mesiodistaler Richtung sicherer. Alternativ, insbe- bildet die wichtigste Eintrittspforte für Infektionen des
sondere wenn eine Entfernung ohne Knochenabtragung bestrahlten Knochens. Aus diesem Grund sollten die Alve-
nicht möglich ist, kann auch mit der Aufbereitung des olen nach einer Zahnextraktion grundsätzlich plastisch
Implantatbettes begonnen werden und abschließend ver- gedeckt werden. Unter der Überlegung, die periostale
bliebene Zahnfragmente unter Sicht entfernt werden. Bedeckung des Knochens zu erhalten, wird für den be-
Schließlich kann auch nach Präparation eines Mukope- strahlten Knochen eine epiperiostale Mobilisation zur
riostlappens und Freilegung des Wurzelapex die Zahn- plastischen Deckung bevorzugt.
wurzel von apikal herausgehebelt werden. Zur Schonung
der Alveolenwände sind auch Instrumente zur Zahn- MERKE
längsextraktion nützlich. Ist vor der Implantation eine Eine präoperative antibiotische Prophylaxe ist grund-
Augmentation des Alveolarkamms notwendig, kann eine sätzlich indiziert.
im Zahnfach noch verankerte Zahnwurzel zur Distraktion
des Alveolarknochens verwendet werden. Hierbei können
kieferorthopädische Geräte und eine Mikroschraubenver- Retinierte Zähne
ankerung in der Zahnwurzel verwendet werden.
In wieweit es gelingt, die Knochenresorption nach der
Extraktion eines Zahn durch das Einbringen von alloge-
Definitionen
nen, bzw. synthetischen Knochenersatzmaterialien oder • Von retinierten Zähnen bzw. Zahnretention spricht man
Kollagenkegeln, in einem klinisch relevanten Umfang zu bei allen Zähnen, die nicht zeitgerecht oder gar nicht in
vermindern, ist bislang nicht abschließend geklärt und die Mundhöhle durchbrechen bzw. die Okklusions-
zumindest für die vestibuläre Lamelle aufgrund von Tier- ebene nicht erreichen.
versuchen umstritten. Auch die Maßnahmen zur ge- • Von Zahnverlagerung oder verlagerten Zähnen spricht
steuerten Geweberegeneration von Knochen (Guided Tis- man, wenn die Zahnentwicklung nicht in der anato-
sue Regeneration), etwa mit Membranen aus Kollagen misch typischen Position der Zahnanlage erfolgt oder
Retinierte Zähne 19

eine abweichende Zahndurchbruchsrichtung bzw.


Zahnachsenausrichtung vorliegt (Abb. 1.22, 1.23).
• Wenn der Zahn dabei völlig von der normalen Stelle
entfernt liegt, bezeichnet man dies als Zahndystopie
oder Zahnaberration (Dystopia dentium; Abb. 1.24).
• Wenn der Zahn allseits von Gewebe umschlossen ist,
nennen wir dies eine komplette (totale) Retention, wäh-
rend man bei einer Schleimhautperforation (meist)
durch die Zahnkrone von einer partiellen Retention
(Teilretention) spricht.

Diese letztgenannte Unterscheidung hat klinische Bedeu-


tung, denn gerade partiell retinierte Zähne sind durch
perikoronare Schlupfwinkelinfektionen sehr infektions-
gefährdet. Die Perikoronitis stellt die häufigste und kli-
nisch bedeutsamste Erkrankungsentität an retinierten
Weisheitszähnen dar. Der Begriff wird oft fälschlich nur
für den erschwerten Weisheitszahndurchbruch ge- Abb. 1.22 Retinierter Weisheitszahn 38 ohne Achsenabweichung.
braucht; tatsächlich betrifft die Problematik der perikoro-
nalen Infektion aber die gesamte Lebensspanne.

Epidemiologie und Häufigkeitsverteilung


Die am häufigsten retinierten oder verlagerten Zähne sind
die Weisheitszähne. In der westeuropäischen Bevölke-
rung bleibt bei bis zu 80% junger Erwachsener mindestens
ein Weisheitszahn im Kiefer retiniert. Retinierte Eck-
zähne, zumeist im Oberkiefer, werden bei 0,5–3,5% der
Patienten gesehen. Alle übrigen Zähne (Prämolaren, Mo-
laren, Inzisivi und Mesiodentes) sind noch deutlich selte-
ner betroffen, sodass verlässliche Angaben zur Inzidenz Abb. 1.23 Mesioangulär retinierter und verlagerter Zahn 48.
schwer zu erheben sind.

Ursachen und mögliche Folgen


der Retention
Die Ursachen für Zahnretention und Zahnverlagerung sind
vielfältig und im Einzelfall oft nicht zu klären (Abb. 1.25).
Ursächlich kommen vor allem infrage (Übersicht in Tab.
1.3):
• ungünstige Durchbruchsrichtung,
• Platzmangel,
Abb. 1.24 Ektope Lage (Dystopie) des Zahns 48.
• pathologische Prozesse (Zysten), Malformationen
(Odontome), odontogene und nicht-odontogene Tumo-
ren,
• anlagebedingte Dysplasie. heitsgeschehen, wobei die konkreten pathophysiologi-
schen Mechanismen der Retention für die meisten Er-
Die sicher häufigsten Ursachen sporadischer Zahnreten- krankungsbilder nicht vollständig geklärt sind. (Abb.
tionen sind die nicht achsengerechte Durchbruchsrich- 1.28). Unter Berücksichtigung der Zahnachsenausrichtung
tung der Zahnanlage und der Platzmangel (Abb. 1.26). lassen sich acht Verlagerungstypen unterscheiden:
Daneben können die Retentionen auch durch pathologi- • vertikale,
sche Prozesse wie Tumoren und Zysten verursacht wer- • mesioanguläre,
den. Typisch für diese sekundären Retentionen und Ver- • distoanguläre,
lagerungen ist die isolierte Dislokation eines Zahns, meist • mesiohorizontale,
in Kombination mit einer benachbarten Osteolyse (Abb. • distohorizontale,
1.27). • lingual-horizontale,
Vor allem bei multiplen Zahnretentionen findet sich häufig • faziohorizontale,
ein familiäres oder ein syndromales systemisches Krank- • ektope Verlagerung.
20 1 Zahnentfernung

Tabelle 1.3 Ursachen der Retention.

Systemisch Lokal Pathologische Prozesse

Knochenerkrankungen (z. B. Cherubis- Platzmangel Tumoren (z. B. Odontome, Ameloblas-


mus, Knochenstoffwechselerkrankun- tome, Neurofibrome, Myxome)
gen)

Syndrome (z. B. Dysostosis cleidocrania- Fehlanlage Zysten (z. B. follikuläre Zysten, Kerato-
lis) zysten)

idiopathisch mobile Mukosa

Abb. 1.25 Multiple Zahnretentionen ungeklärter Ursache. Abb. 1.26 Retinierter Zahn 48 bei Platzmangel. Der reguläre
Zahndurchbruch ist zwischen Zahn 47 und dem aufsteigenden
Unterkieferast nicht möglich.

a b
Abb. 1.27 Zahnverlagerung.
a Zahnverlagerung des 1. Prämolaren durch eine follikuläre Zyste.
b Multiple Zahnverlagerungen bei einem Ameloblastom im Kieferwinkel.

Abb. 1.28 Multiple Zahnretentionen bei


Dysostosis cleidocranialis.
Retinierte Zähne 21

Neben der rein deskriptiven Klassifikation führen die ge-


nannten Verlagerungstypen zu unterschiedlichen, aber
charakteristischen klinischen Problemen. Mesioangulär
und mesiohorizontal verlagerte Zähne bedingen häufig
eine Schädigung des Parodontalapparats des benachbar-
ten 12–Jahr-Molaren. Distoangulär und distohorizontal
verlagerte Zähne erfordern eine umfassende operative
Freilegung und Trennung der klinischen Krone zur Reduk-
tion des Unterkiefer-Frakturrisikos bei der Entfernung.
Als Folge der Retention können retinierte Zähne durch
langjährige Persistenz des Zahnfollikels selbst pathologi-
sche Prozesse wie Zysten und Karzinome im Zahnfollikel
oder Zystenbalg verursachen (Abb. 1.29). Die wichtigsten
durch die Zahnretention bedingten Komplikationen sind: Abb. 1.29 Osteolyse distal eines Zahns 38 durch ein Zystenkarzi-
• Schlupfwinkelinfektionen (Perikoronitis) mit Abszedie- nom in einer follikulären Zyste.
rung und Logenausbreitung,
• follikuläre Zysten,
• Tumoren in diesen Zysten (selten).

Diagnostisches Vorgehen

MERKE
Bei jedem retinierten Zahn ist vor der Extraktion ein
Röntgenbild zu fordern, das den gesamten Zahn in-
klusive Wurzel, möglichst mit Bezug zu wichtigen
Nachbarstrukturen, abbildet (Erkennen von besonde-
ren Wurzelformen, besonderen Knochenveränderun-
gen wie Knochenangiomen).

Die Grundlage der Diagnostik ist die Panoramaschichtauf-


nahme (Synonym: Orthopantomogramm, OPG), da verla-
gerte und retinierte Zähne mit Zahnfilmen zumeist nicht
komplett darstellbar sind und auch die Beziehungen zu
den Nachbarstrukturen wie dem N. alveolaris inferior
a
oder der Kieferhöhle abgebildet sein sollen (Abb. 1.30).
Im Gegensatz zur Frakturdiagnostik ist die Darstellung
einer zweiten Ebene regelmäßig nicht erforderlich.
Bei ausgedehnten pathologischen Prozessen und unge-
wöhnlichen Verlagerungen sind ergänzende Röntgenauf-
nahmen wie die Nasennebenhöhlenaufnahme und die
Schädelaufnahme posterior-anterior in der Projektion
nach Clementschitsch sinnvoll und notwendig (Abb. 1.31,
1.32). Nur selten ist eine zusätzliche Computertomografie
zur Darstellung der Nervbeziehung indiziert. Die diagnos-
tische Bedeutung der digitalen Volumentomografie ist
bislang nicht abschließend bewertet. Die vielfältigen Re-
konstruktionsmöglichkeiten in unterschiedlichen Ebenen
lassen aber einen klinischen Nutzen gerade bei engen b
topografischen Lagebeziehungen erwarten (Abb. 1.33).
Abb. 1.30 Lagebeziehung der Weisheitszähne im linken Oberkiefer
Zur Wahl des Operationszuganges bei retinierten Eckzäh-
und Unterkiefer.
nen oder Prämolaren muss die (orovestibuläre) Lagebezie- a Die Radix des oberen Weisheitszahns reicht weit in die Kieferhöhle
hung zu den Wurzeln der Nachbarzähne bestimmt wer- hinein. Im Unterkiefer projiziert sich der Alveolarkanal über die
den. Hier können Mundboden- und Oberkieferaufbissauf- Wurzel des Zahns 38.
nahmen, Fernröntgenseitenbilder, exzentrische Zahn- b Richtungsänderung des Verlaufs des N. alveolaris inferior bei ei-
filme und auch die digitale Volumentomografie (DVT) nem retinierten Zahns 38 als Hinweis auf die Gefährdung des
Nervs bei der operativen Entfernung.
sinnvoll sein, welche ebenfalls bei lokalen Komplikatio-
22 1 Zahnentfernung

Abb. 1.31 Beurteilung der Ausdehnung einer follikulären Zyste in Abb. 1.32 Lage eines oberen Eckzahns in der zweiten Ebene
der zweiten Ebene (Aufnahme nach Clementschitsch). (Fernröntgenseitbild).

nen eine wichtige Ergänzungsuntersuchung darstellt Die chirurgische Transplantation stellt heute eher eine
(Abb. 1.33). Ausnahme-Indikation dar. Die Konsensus-Empfehlung
der deutschen zahnärztlichen wissenschaftlichen Fachge-
sellschaften beinhaltet folgende Indikationen zur Weis-
Therapie retinierter Weisheitszähne heitszahnentfernung:
• akute oder chronische Infektionen (Dentitio difficilis),
Indikation, Aufklärung und Zeitpunkt
• Pulpaexposition durch Zahnkaries,
Indikation und Kontraindikation. Bei der Indikation zur • Hinweise, dass der Weisheitszahn eine relevante
operativen Entfernung muss zunächst zwischen klinisch Schmerzursache darstellt,
bzw. radiologisch symptomlosen und symptomatischen • nicht restaurierbare kariös zerstörte Zähne oder nicht
Zähnen unterschieden werden. Für Weisheitszähne liegen behandelbare Pulpitis,
hierzu Anhaltswerte aus dem britischen „National Third • nicht behandelbare periapikale Veränderungen,
Molar Project“ vor, bei dem 56% aller dritten Molaren • manifeste pathologische Strukturen in Zusammenhang
wegen entzündlicher Komplikationen entfernt wurden. mit Zahnfollikeln (z. B. Zyste, Tumor) oder der Verdacht
auf derartige Veränderungen,
MERKE • Resorptionen an benachbarten Zähnen,
Während die Entfernung klinisch oder radiologisch • Zusammenhang mit der Behandlung parodontaler Er-
symptomatischer Zähne in der Literatur weitgehend krankungen,
einheitlich befürwortet wird, kann eine generelle Emp- • Zähne, die bei der kieferorthopädischen und rekons-
fehlung zur Entfernung symptomloser Weisheitszähne truktiven Chirurgie stören,
derzeit nicht wissenschaftlich belegt werden. • Zähne im Bruchspalt, die die Frakturbehandlung er-
schweren,
Für die Therapie symptomloser retinierter und verlagerter • Verwendung des Zahns zur Transplantation,
Zähne gilt es zunächst abzuschätzen: • manifeste Störungen der dynamischen Okklusion durch
• Ist eine spontane Einstellung noch zu erwarten? elongierten/gekippten Weisheitszahn.
• Ist, gerade bei retinierten Eckzähnen oder Prämolaren,
eine sinnvolle kieferorthopädische Einordnung nach
operativer Freilegung möglich?
Retinierte Zähne 23

a b

Abb. 1.33 DVT-Diagnostik.


a Lagebeziehung eines retinierten Zahns 46 zur basalen Kortikalis
und zum N. alveolaris inferior.
b Resorption eines Inzisivus bei enger Lagebeziehung zu einem
retiniertem oberen Eckzahn.
c Darstellung eines Wurzelrestes am Canalis mandibularis.

Eine Indikation zur Entfernung von Weisheitszähnen Aufklärung. Da sowohl die operative Zahnentfernung als
kann bestehen: auch das Belassen retinierter Zähne typische und auch
• bei prophylaktischer Zahnentfernung aus übergeordne- klinisch relevante Komplikationen verursachen kann, ist
ten, der Lebensführung zuzuordnenden Gesichtspunk- eine eingehende Aufklärung des Patienten zu typischen
ten (z. B. fehlende Verfügbarkeit medizinischer Versor- Operationsrisiken und auch zu Therapiealternativen (Be-
gung etc.), lassen des Zahns) notwendig. Die aktuelle Rechtspre-
• wenn andere Maßnahmen unter Narkose vorgenom- chung fordert bei der Weisheitszahnentfernung insbeson-
men werden und eine erneute Narkose zur Entfernung dere eine Aufklärung hinsichtlich des Risikos der Schädi-
eines Weisheitszahns durchgeführt werden müsste, gung von sensiblen Gesichtsnerven (N. alveolaris inferior
• bei geplanter prothetischer Versorgung, wenn ein se- und N. lingualis) und eine Aufklärung über das spezifische
kundärer Durchbruch aufgrund der weiteren Atrophie Risiko der Knocheninfektion. Bei umfangreichen Osteoto-
des Alveolarkamms bzw. aufgrund der Druckbelastung mien und geringer Knochenhöhe ist auch der Hinweis auf
durch herausnehmbaren Zahnersatz zu erwarten steht, das Risiko einer Fraktur empfehlenswert. Bei anderen
• zur Vereinfachung der kieferorthopädischen Zahnbe- retinierten Zähnen sollte insbesondere auf das Risiko ei-
wegungen und/oder zur Erleichterung der kieferortho- ner Schädigung von Nachbarzähnen und, abhängig von
pädischen Retention. der Lage, auch auf die mögliche Verletzung benachbarter
Strukturen (Kieferhöhle, Nerv-Verläufe) hingewiesen
Eine Indikation zur Weisheitszahnentfernung besteht werden.
nicht:
• sofern eine spontane, regelrechte Einstellung der Weis- Zeitpunkt. Der günstigste Zeitpunkt für die Entfernung
heitszähne in die Zahnreihe zu erwarten ist, der Weisheitszähne ist das Jugendalter, da häufig die
• wenn eine Extraktion anderer Zähne und/oder eine Wurzeln noch nicht völlig ausgebildet sind und keine
kieferorthopädische Behandlung mit Einordnung des Sklerosierung bzw. Ankylosierung mit der Umgebung
Zahns sinnvoll ist, stattgefunden hat. Vor allem sind parodontale Schäden
• bei tief impaktierten und verlagerten Zähnen ohne as- auch bei symptomlosen Weisheitszähnen distal des 12-
soziierte pathologische Befunde, bei denen ein hohes Jahr-Molaren nach dem 25. Lebensjahr vermehrt vorhan-
Risiko operativer Komplikationen besteht. den.
24 1 Zahnentfernung

MERKE Therapie der Perikoronitis


Die Komplikationsrate nach operativer Weisheitszahn- Die Therapie dieser entzündlichen Komplikation ist sta-
entfernung ist im jugendlichen Alter und im jungen dienabhängig. Während in Stadium I die Taschensäube-
Erwachsenenalter am niedrigsten. rung oder -entfernung und ggf. auch die Beseitigung des
Zahns meist eine kausale Therapie darstellt, sollte in Sta-
Erschwerter Zahndurchbruch dium II eine Sanierung der entzündlichen Komplikation
durch Eröffnung (Inzision) und Drainage der Tasche er-
und perikoronare Entzündung folgen, wobei wegen der Ausbreitungsgefahr eine beglei-
Die Ursache der häufig auftretenden entzündlichen Kom- tende antibiotische Therapie sinnvoll sein kann. In Sta-
plikationen, insbesondere beim erschwerten Durchbruch dium III steht die Therapie des Abszessgeschehens im
(Dentitio difficilis) unterer Weisheitszähne, ist die peri- Vordergrund. Insbesondere bei einer Ausbreitung in die
koronare Entzündung (Perikoronitis) als Schlupfwinkel- benachbarten Halslogen ist eine Inzision von extraoral in
infektion zwischen dem durchbrechenden Zahn und den Intubationsnarkose unter stationären Bedingungen regel-
bedeckenden Weichgeweben, wenn ein Teil des Zahns die mäßig nicht vermeidbar. Eine Osteotomie des schuldigen
Mundhöhle schon erreicht hat. Zahns erfolgt nicht zuletzt wegen der zumeist aufgehobe-
Da diese entzündlichen Komplikationen zumeist nur bei nen Mundöffnung fast immer verzögert.
Zahnretentionen auftreten, werden die Begriffe Perikoro-
nitis und Dentitio difficilis auch als Überbegriffe für diese
entzündliche Komplikation verwendet. Aus Gründen ei- Osteotomie retinierter Zähne
nes einheitlichen Sprachgebrauchs sollte jedoch beim
Untere Weisheitszähne
Vorliegen entzündlicher Komplikationen im Zusammen-
hang mit retinierten Zähnen nur noch der Terminus „Peri- Schnittführung. Zur Entfernung der unteren Weisheits-
koronitis“ gebraucht werden. zähne wird der Unterkieferknochen nach winkelförmiger
Schnittführung hinter dem letzten Molaren durch subpe-
riostales Abschieben eines Mukoperiostlappens darge-
Symptomatik und Stadien der Perikoronitis
stellt (Abb. 1.34). Besonders wichtig ist, dass die Schnitt-
Stadium I. Zunächst bestehen nur Schmerzen und eine führung auf der Knochenunterlage eher in Kronenmitte
Rötung und Schwellung der bedeckenden Weichgewebe. oder am vestibulären statt am lingualen Höcker hinter
Durch die Schwellung der Schleimhaut wird der Abfluss dem letzten Molar begonnen wird. Sie wird ca.1,5–2 cm,
entzündlicher Sekrete aus der Gewebetasche behindert keineswegs nach lingual oder posterior, sondern in relativ
und eine lokale Retentionshöhle gebildet. Dies führt zu spitzem Winkel streng nach vestibulär und dorsal geführt,
einer weiteren Gewebeschwellung und Progression der um eine Verletzung des hier oberflächlich verlaufenden N.
Entzündung. lingualis zu vermeiden. Die Schnittführung nach mesial
verläuft dann marginal am 2. Molaren und wird je nach
Stadium II. Mit der lokalen Ausbreitung zur Wange und Bedarf entweder bereits am distalen Höcker oder weiter
zur Kaumuskulatur entstehen die charakteristische Wan- mesial ins Vestibulum entlastet.
genschwellung und eine Mundöffnungsbehinderung als Für eine spätere Adaptation des Gingivalrandes empfiehlt
Folge einer Infiltration der Kaumuskulatur. es sich, die Durchtrennung der marginalen Gingiva senk-
recht zu führen und erst kaudal des Gingivalrandes bo-
Stadium III. Aus dieser akuten Perikoronitis kann sich ein genförmig nach anterior zu verlängern. Nur selten kann es
odontogener Logenabszess, meist mit pterygomandibulä- bei distoangulärer Retention sinnvoll sein, einen schma-
rer und gelegentlich auch mit retromaxillärer Ausbreitung len Saum Gingiva am 2. Molaren stehen zu lassen (para-
entwickeln. marginale Schnittführung) und die Schnittführung in der
Art eines vestibulären Bogenschnittes auszuführen. Beide
FEHLER UND GEFAHREN Schnittenden können dann bei Bedarf nach mesial im
Diese Entzündungsausbreitung kann zu einer lebens- Vestibulum bzw. distal auf dem aufsteigenden Ast ver-
bedrohlichen Infektion als parapharyngealer Abszess längert werden. Bei der Verlängerung nach distal wird
führen der aufsteigend eine Meningitis oder abstei- bald der kreuzende N. buccalis mit den Begleitgefäßen
gend eine Mediastinitis bedingen kann. erreicht, wobei beide Strukturen erhalten werden können.

Osteotomie. Unter den abgelösten Mukoperiostlappen


wird ein Wundhaken, beispielsweise nach Langenbeck-
Kocher, zum Abhalten der Weichteile eingesetzt. Vestibu-
lär und distal des retinierten Zahns wird dann mit einer
mittelgroßen Kugelfräse unter Kühlung mit steriler Koch-
salzlösung der Knochen bis auf den maximalen Kronen-
umfang (Zahnäquator) abgetragen. Ein Abgleiten der
Retinierte Zähne 25

Abb. 1.34 Typische Schnittführung zur Ent-


fernung eines unteren retinierten Weisheits-
zahns. Die distale Inzision muss zur sicheren
Schonung des N. lingualis streng nach lateral
geführt werden.

Abb. 1.35 Subperiostales Einsetzen eines


Raspatoriums lingual zum Schutz des Nervus
lingualis bei der Osteotomie.

Abb. 1.34 Abb. 1.35

Fräse nach lingual kann vermieden werden, indem die


Osteotomie in jedem Schritt jeweils distal lingual begon-
nen wird und die Fräse um den Zahn nach vestibulär
geführt wird. Bei der distalen und lingualen Knochenab-
tragung ist es hilfreich, zum Schutz des N. lingualis ein
Raspatorium streng subperiostal einzuführen (Abb. 1.35).
Insbesondere lingual ist die Kugelfräse der Lindemann-
Fräse vorzuziehen, da letztere viel eher Weichgewebe
auflädt und eine Nervenverletzung verursachen kann.
Je nach der vorliegenden Retentionsform empfiehlt sich a
eine möglichst rasche Trennung und Zerkleinerung des
Zahns, um durch sukzessive Entfernung des Zahns Raum
zu schaffen und so den Knochendefekt möglichst klein zu
halten (Abb. 1.36). Bei der mesioangulären Retention ent-
steht durch die rasche Abtrennung und (wenigstens par-
tielle) Entfernung der Krone ein Freiraum, in den die
Wurzeln oder der Kronenrest bei Inklination unter der
Krone des 2. Molaren luxiert werden können. Bei distoan-
gulär retinierten Zähnen und dem Luxationsversuch mit-
b
hilfe eines Hebels vermeidet die rasche Abtrennung der
Krone die Druckentwicklung und Sprengwirkung auf den Abb. 1.36 Trennung der Krone bei unteren Weisheitszähnen. Ab-
Unterkiefer, da sich die abgetrennte Krone nach vestibulär hängig von der Lage des retinierten Zahns müssen Teile der Krone so
kranial entwickeln kann. Nahezu alle intraoperativen Un- entfernt werden, dass der Zahn bzw. die Wurzel durch den ge-
terkieferfrakturen in Zusammenhang mit Weisheitszahn- wonnenen Raum entwickelt werden können.
entfernungen treten bei distoangulär retinierten Zähnen
auf, was die Notwendigkeit der Abtrennung der Kronen
unterstreicht. sind zum Ansatz der Hebel und Krallen hilfreich. Grund-
sätzlich sollte der Knochen mindestens bis zum maxima-
MERKE len Äquator des Zahns abgetragen werden. Insbesondere
Der häufigste strategische Fehler bei der Osteotomie bei distoangulär inklinierten Zähnen sollte besser auch
unterer Weisheitszähne besteht in der zu späten, zu die Krone abgetrennt werden, um eine Druckentwicklung
geringen oder falschen Zerkleinerung des Zahns. nach distal zu vermeiden.

Bei der Knochenabtragung und der Zahndurchtrennung MERKE


sollte möglichst ein Hypomochlion am dicken vestibulären Es ist besser, den zu entfernenden Zahn zu zerstören,
Knochen und auf einen Ansatz am oder im retinierten als Knochen unnötig abzutragen.
Zahn geschaffen werden. Rillen oder Löcher im Zahn
26 1 Zahnentfernung

a b
Abb. 1.37 Radiologisch ergibt sich der Verdacht auf eine kritische a Nervnähe des Zahns 48.
Lagebeziehung durch die Projektion des Alveolarkanals auf die Radix b Nervnähe des Zahns 38.
des Weisheitszahnes. In dieser Situation empfiehlt es sich, den
jeweiligen Zahn mehrfach zu durchtrennen, dass die Zahnanteile
ohne große Kraftaufwendung luxiert werden können.

wurzeln, ist eine zusätzliche orovestibuläre Trennung der


Wurzel ratsam, was in unmittelbarer Nervennähe mit
einer kleinen Kugelfräse oder einem Rosenbohrer scho-
nender als mit der Lindemann-Fräse geschieht. Es genügt
dabei meist, wie bei der Kronenabtrennung, eine ausrei-
chend tiefe Rille zu schaffen und die eigentliche Trennung
durch Sprengung mit dem Hebel nach Bein durchzufüh-
ren.

PRAXISTIPP
Den Patienten sollte man über das zu erwartende
Knackgeräusch informieren.

Bei der Luxation bzw. Entfernung der Wurzel muss auf


Abb. 1.38 Interradikulärer Verlauf des N. alveolaris. In dieser Si- einen evtl. federnden Widerstand geachtet werden, um
tuation müssen die Zahnwurzeln separiert werden.
den Nerv bei einem möglichen interradikulären Verlauf
nicht zu zerreißen (Abb. 1.38, 1.39). Radiologisch ergibt
sich der Verdacht auf eine kritische Lagebeziehung durch
Entfernte Zahnteile schaffen Platz für die Zahnentfernung. die Projektion des Alveolarkanals auf die Radix des Weis-
Je stärker die Zahnachse von der Durchbruchrichtung heitszahns. In dieser Situation empfiehlt es sich, den Zahn
abweicht, umso größere Teile der Krone sollten abge- mehrfach zu durchtrennen, sodass die Zahnanteile ohne
trennt werden. große Kraftaufwendung luxiert werden können.

FEHLER UND GEFAHREN Wundversorgung. Nach Entfernung möglicher Zahnfrag-


Bei allen Osteotomie- oder Durchtrennungsmaßnah- mente oder Knochensplitter muss das Zahnsäckchen
men sollte streng darauf geachtet werden, dass die sorgfältig entfernt werden, was wegen meist vorhandener
Arbeitsrichtung der Fräsen von lingual nach vestibulär Verwachsungen krestal und lingual schwierig sein kann
gerichtet ist. Damit kann ein versehentliches Abgleiten und ebenfalls mit einem Verletzungsrisiko für den N.
zum N. lingualis verhindert werden. lingualis verbunden ist (Abb. 1.40).
Kleinste Fragmente vitaler Wurzelspitzen in enger Bezie-
Bei radiologisch begründetem Verdacht (Abb. 1.37) auf hung zum N. alveolaris inferior können in Abwägung des
eine enge Lagebeziehung zum N. alveolaris inferior, speziell Verletzungsrisikos und nach Aufklärung des Patienten be-
bei Verdacht auf ein Umfassen des Nervs durch die Zahn- lassen werden. Nach der abschließenden Blutstillung, die
Retinierte Zähne 27

Abb. 1.39 Nach der Entfernung wird der Verlauf des N. alveolaris in Abb. 1.40 Lagebeziehung des N. lingualis zum unteren Weis-
der Alveole erkennbar, die Wurzelspitzen lagen jeweils unter dem heitszahn.
Niveau des Nervs.

am schonendsten mit bipolarer Kaustik erfolgt, wird der


Wundverschluss mit Einzelknopfnähten durchgeführt.
Dabei ist es wichtig, die gingivale Manschette wieder ge-
nau zu adaptieren, um spätere Rezessionen zu vermeiden.
Im Gegensatz zur Osteotomie im Oberkiefer wird ein
Wundverschluss im Unterkiefer nur selten ohne Drainage
durchgeführt.

PRAXISTIPP
Hier hat sich die halboffene Wundbehandlung, d. h.
der Wundverschluss mit einer Drainage, die mit einer
Gummilasche oder einem Gazestreifen für 2–3 Tage im
vestibulären Entlastungsschnitt durchgeführt wird, be-
währt. Bei vorangegangener Entzündung kann die of-
fene Nachbehandlung mit einer Tamponade zum Ver-
schluss der Extraktionsalveole erfolgen. Eine Knochen-
defektfüllung ist bei einer normalen Osteotomie ohne
Abb. 1.41 Typische Schnittführung zur Entfernung oberer Weis-
größere Zystektomie nicht erforderlich. Besondere
heitszähne.
Blutstillungsmaßnahmen (z. B. Einbringen von Kolla-
genvlies oder Fibrinklebung) sind nur bei gesteigerter
Blutungsbereitschaft indiziert.
Molar anzulegen. Je höher der Zahn retiniert ist und je
wahrscheinlicher eine Mund-Antrum-Verbindung auf-
Obere Weisheitszähne
tritt, umso mehr wird man die Schnittführung nach ves-
Lagerung und Schnittführung. Da der operative Zugang tibulär extendieren. Der distale Entlastungsschnitt wird
zu oberen Weisheitszähnen anatomisch sehr begrenzt ist, im Oberkiefer in Verlängerung der Zahnreihe, ggf. sogar
empfiehlt sich eine Lagerung mit leichter Überstreckung leicht palatinal geführt, wobei eine leichte Neigung nach
des Kopfes. Man erzielt die beste Übersicht, indem der vestibulär die Lappenbildung erleichtert.
Patient den Unterkiefer zur Operationsseite in Laterotru-
sion bewegt und den Kopf zur Gegenseite dreht. Die obe- Osteotomie. Die Abtragung des Knochens ist in wesent-
ren Weisheitszähne werden nach winkelförmiger Schnitt- lich geringerem Umfang notwendig als im Unterkiefer
führung entfernt. Hierbei bewährt sich eine Extension der und kann bei sehr dünner Knochenbedeckung mit der
vestibulären Entlastung mesial des 2. Molaren, ggf. auch Luer-Knochenzange erfolgen, sodass dann der Zahn mit
am 1. Molaren, zur Verbesserung der Übersicht und zur dem abgewinkelten Winter-Hebel nach vestibulär und
Sicherung der Knochenunterlage der Wundränder bei im- distal entwickelt werden kann. Bei der Luxation ist eine
mer möglicher Entstehung einer Mund-Antrum-Verbin- nach kranial oder nur dorsal gerichtete Kraft zu vermei-
dung (Abb. 1.41). Bei teilretinierten oberen Weisheitszäh- den, da der Zahn sonst leicht nach retromaxillär in das
nen, bei denen möglicherweise eine plastische Deckung Wangenfett oder in die Kieferhöhle luxiert wird. Wichtig
mittels Trapezlappen erfolgen muss, ist es sinnvoll, die ist, dass der Hebelansatz oberhalb des Äquators der Zahn-
vestibuläre Entlastung bereits unmittelbar am 12–Jahr- krone gesucht wird. Wundhaken sind dabei häufig stö-
28 1 Zahnentfernung

rend, sodass die Weichgewebe nur mit dem Raspatorium als im Unterkiefer. Vor allem im Oberkiefer besteht häufig
abgehalten werden können. die Möglichkeit, den Zahn bei guter Achsenrichtung und
Im Oberkiefer muss nach Entfernung des Zahnsäckchens ausreichendem Platzangebot kieferorthopädisch einzu-
immer geprüft werden, ob eine Verbindung zur Kiefer- stellen. Daher muss bei den Eckzähnen zunächst, evtl. in
höhle besteht. Im Oberkiefer hat sich im Gegensatz zum Absprache mit dem Kieferorthopäden, über eine mögliche
Unterkiefer die geschlossene Nachbehandlung bewährt. Einordnung des Zahns entschieden werden, die beispiels-
Eine Mund-Antrum-Verbindung wird, abgesehen von weise nach kieferorthopädischer Lückenöffnung und nach
den bekannten Kontraindikationen (vgl. S. 32), immer so- Freilegung des Zahns erfolgen kann.
fort verschlossen. Ist eine Dislokation des Zahns nach
retromaxillär oder in die Kieferhöhle eingetreten, sollte Chirurgisches Vorgehen. Zur operativen Entfernung eines
dieser möglichst umgehend entfernt werden. Zur Loka- palatinal gelegenen Zahns wird die Schleimhaut des an-
lisationsdiagnostik sind in der Regel transkranielle Auf- terioren Gaumens nach marginaler Schnittführung ange-
nahmen (Nasennebenhöhlenaufnahme/Fernröntgensei- hoben und der Zahn durch Knochenabtragung mit der
tenbild) nötig, häufig ist auch eine Darstellung im Compu- Kugelfräse dargestellt (Abb. 1.42). Auch hier empfiehlt es
tertomogramm oder mithilfe des digitalen Volumentomo- sich, den Zahn durch Kronenabtrennung zu zerkleinern,
gramms nur für eine exakte Positionsbestimmung um eine Beschädigung oder Lockerung der bleibenden
sinnvoll. Schneidezähne zu vermeiden, da deren Wurzelspitzen
sich meist in engem Kontakt mit der Krone des retinierten
Therapie retinierter Eckzähne Zahns befinden. Zur Wundversorgung nach Nahtver-
schluss hat sich in diesen Fällen eine Verbandplatte be-
und Prämolaren währt, die ein Hämatom unter der palatinalen Schleim-
Indikation. Entsprechend der Durchbruchsreihenfolge haut verhindert und die Wunde beim Kauen schützt.
sind Eckzähne im Oberkiefer wesentlich häufiger retiniert
Therapie von Mesiodentes
und anderen überzähligen Zähnen
Als sog. Mesiodens (Abb. 1.43) findet sich in der Mittellinie
des Oberkiefers gelegentlich ein Zapfenzahn, der in den
ganz überwiegenden Fällen auch hoch zwischen den
Wurzeln der beiden mittleren Inzisivi verlagert ist. Ob-
wohl von ihm nur sehr selten entzündliche Komplikatio-
nen oder eine Zystenbildung ausgehen, wird eine Entfer-
nung meist aus kieferorthopädischer Indikation erforder-
lich, da Mesiodentes die achsengerechte kieferorthopädi-
sche Einstellung der Schneidezahnwurzeln behindern
können. Gerade bei komplizierter Lagebeziehung oder
Resorptionen kann eine Darstellung mittels DVT für die
Abb. 1.42 Typische Schnittführung zur Entfernung oberer reti- Wahl des Operationszugangs, aber auch für die prognos-
nierter Eckzähne bei palatinaler Lage. tische Bewertung der Zähne sinnvoll sein.

Abb. 1.43 Mesiodens im Oberkiefer in typi-


scher Lage.
Komplikationen 29

Hinter dem Weisheitszahn, insbesondere im Oberkiefer,


können als Zahn 9 und selten als Zahn 10 zusätzliche,
meist hypoplastische Zähne angelegt sein (Abb. 1.44,
1.45), die analog den Weisheitszähnen und häufig in der
gleichen Operation entfernt werden.

Komplikationen
Aufgrund der engen topografischen Beziehungen und
dem infektiösen Milieu der Mundhöhle sind Komplikatio-
nen nach einer Extraktion oder einer operativen Zahn-
entfernung auch unter Wahrung besonderer Sorgfalt nicht
sicher zu vermeiden. Die Wahrscheinlichkeit des Auftre-
tens von Komplikationen steigt insbesondere bei der Ent-
fernung retinierter Weisheitszähne mit zunehmendem
Patientenalter an.

Intraoperative Komplikationen
Komplikationen von Seiten der Zähne
Zahnfrakturen Abb. 1.44 Hypoplastische retinierte Zähne in regio 9 und 10 des
Die sicherlich häufigste Komplikation bei der Zahnentfer- Oberkiefers. CT in koronaler Ansicht.
nung ist die Fraktur des zu extrahierenden Zahns. Fraktu-
rierte Zahn- und Wurzelanteile können oftmals mit ent-
sprechenden Instrumenten (z. B. Wurzelzangen, Krallen)
gefasst und entfernt werden. Gelingt dies nicht, ist eine
Osteotomie erforderlich.

Zahndislokationen
Eher selten sind im Oberkiefer die Verlagerung von Zahn-
wurzelanteilen nach apikal in die Kieferhöhle und im
Unterkiefer zum Nervenkanal bzw. nach lingual in den
Mundboden.

PRAXISTIPP
Diese Komplikation tritt meist bei dem Versuch auf, die
Wurzelanteile mit einem schmalen Hebel transalveolär
zu luxieren, ohne einen lateralen Knochenzugang ge-
schaffen zu haben, um eine gezielte Luxation nach Abb. 1.45 Überzählige Zähne korrespondierend zum CT aus
Abb. 1.44 nach der operativen Entfernung.
krestal zu ermöglichen.

Eine Entfernung bedeutet dabei meist eine breitere Er-


öffnung und Entfernung unter Sicht, was im Mundboden MERKE
durchaus schwierig sein kann und mit der Gefahr einer Luxierte Zahnanteile stellen ein erhebliches Infektions-
Schädigung des N. lingualis einhergeht. Vor sekundären risiko dar und sind daher grundsätzlich möglichst um-
Eingriffen sind die dislozierten Zahnanteile radiologisch gehend zu entfernen.
darzustellen. Neben OPG, Zahnfilm und Aufbiss-Aufnahme
erlauben hier vor allem CT und DVT eine exakte Lokalisa- Wird eine Mitbehandlung der Kieferhöhle oder eine Ex-
tion. ploration von Weichgewebs-Nachbarräumen der Mund-
Im Oberkiefer ist insbesondere bei der Entfernung von höhle notwendig, ist eine Überweisung zu einem Facharzt
Weisheitszahnkeimen (Germektomie) die Luxation der für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie zu empfehlen.
gesamten Zahnanlage in die Kieferhöhle (Abb. 1.46) oder
nach distal ins retrotubäre Weichgewebslager möglich,
sodass die Entfernung gelegentlich sogar eine Intuba-
tionsnarkose erfordert.
30 1 Zahnentfernung

a b
Abb. 1.46 Luxation von Zähnen in die Kieferhöhle. b Luxation eines oberen Weisheitszahns in die Kieferhöhle, Darstel-
a Luxation eines oberen Weisheitszahns in die Kieferhöhle, Darstel- lung im DVT.
lung im Orthopantomogramm (OPG).

Aspiration und Verschlucken von Zähnen


und Wurzeln PRAXISTIPP
Eine seltene Komplikation stellt die Aspiration oder das Bei versehentlicher Extraktion eines nicht völlig zer-
Verschlucken von Zahnteilen dar. Bei Verdacht auf Aspira- störten oder nicht parodontal insuffizienten Zahns
tion wird eine weitergehende Diagnostik (Lungenüber- sollte dieser sofort replantiert und ggf. fixiert werden.
sichtsaufnahme) und ggf. die endoskopische Entfernung Mit dem Patienten und ggf. dem Überweiser muss
(Bronchoskopie) erforderlich. dann das weitere Vorgehen abgesprochen werden.

PRAXISTIPP Selten kommt es bei der operativen Entfernung von Zäh-


Verschluckte Zahnteile verlassen den Darm praktisch nen oder Zahnanteilen zu Verletzungen der Wurzeln be-
immer ohne Komplikation auf natürlichem Weg. nachbarter Zähne mit der Knochenfräse oder den Hebeln.
Oberflächliches Anbohren von Wurzelanteilen bedarf kei-
Schäden an Nachbarzähnen ner weitergehenden Therapie, bei Eröffnung der Wurzel-
Durch die Abstützung des Bein-Hebels bei der Zahnluxa- pulpa muss eine endodontische Behandlung erwogen
tion kann der Nachbarzahn gelockert (luxiert) werden werden.
oder im schlimmsten Fall frakturieren. Noch häufiger
sind Lockerungen von Kronen oder Füllungen an den Schäden an Zahnkeimen
Nachbarzähnen. Bei keramischen Restaurationen können Die Schädigung von Zahnkeimen tritt bei der Extraktion
Verblendungen frakturieren oder Teile der keramischen von Milchzähnen, der operativen Entfernung von Milch-
Verblendung abplatzen, was eine Erneuerung der prothe- zahnwurzelresten oder der frühzeitigen Entfernung reti-
tischen Versorgung erforderlich machen kann. In seltenen nierter Zahnanlagen auf. Sie ist eine insgesamt seltene
Fällen kommt es durch eine plötzliche Lockerung des Komplikation und kann durch ein vorsichtiges Vorgehen
Zahns zu entsprechenden mechanischen Verletzungen meist vermieden werden. Eine versehentlich luxierte und
der Gegenzähne, wenn die Zange ruckartig auf die Gegen- entfernte Zahnkeimanlage sollte immer vorsichtig repo-
bezahnung auftrifft. niert und plastisch gedeckt werden.
Die schlimmste Problematik an den Nachbarzähnen ist die
versehentliche Extraktion des falschen Zahns. Bei jedem
Weichgewebskomplikationen
Instrumentenwechsel muss der zu extrahierende Zahn
deshalb sicher identifiziert werden. Dies ist umso mehr Quetschung – Zerreißung – Ödem
erforderlich, wenn nicht zerstörte, sondern gesunde Gerade bei floriden marginalen Entzündungen kann der
Zähne in einer Zahnreihe, z. B. aus kieferorthopädischen Gingivalsaum bereits bei der schonenden Mobilisierung
Gründen, extrahiert werden sollen. einreißen. Allerdings sind direkte Weichgewebstraumati-
sierungen durch das Übergreifen über die Gingiva mit
einer Wurzelzange bei tief zerstörten Zähnen durch Ab-
Komplikationen 31

Abb. 1.47 Fraktur des Unterkiefers nach der Entfernung eines Abb. 1.48 Fraktur und Abriss des Tuber maxillae bei der Entfer-
unteren Weisheitszahns. nung eines oberen Weisheitszahns.

drängen der Gingiva zu vermeiden. Relevant kann auch


Komplikationen von Seiten des Knochens
eine Quetschung der Lippenweichgewebe sein, wenn bei
der Luxation nur auf den zu extrahierenden Zahn geachtet Kieferfraktur
wird. Bei gleichzeitiger Anästhesie können so Quet- Die Unterkieferfraktur (Abb. 1.47) ist eine seltene, aber
schungen und bei Osteotomien durch die rotierenden schwerwiegende intraoperative oder auch postoperative
Instrumente Verbrennungen entstehen, die sekundär Kor- Komplikation nach der Entfernung retinierter Zähne. Ne-
rekturen erforderlich machen können. ben extrem tiefen Retentionen geht vor allem die distoan-
guläre Retention des Weisheitszahns mit einer höheren
Hämatome Rate an Kieferwinkelfrakturen einher. Die Versorgung ei-
Ausgedehnte Hämatome nach Zahnextraktionen sind bei ner Kieferwinkelfraktur erfolgt typischerweise mittels
regulärer Hämostase eher selten und meist sehr begrenzt Osteosynthese oder ggf. über eine intermaxilläre Ruhig-
am Unterkieferrand oder periorbital zu beobachten. Bei stellung.
älteren Patienten mit einer Neigung zu Hämatomen auf- Wesentlich häufiger sind alveoläre Frakturen, wobei ins-
grund fragiler, sklerosierter Gefäße ist eine großflächigere besondere vestibuläre Alveolenanteile, z. T. an den Wur-
Ausbreitung häufiger zu beobachten, und eine entspre- zeln anhängend, verloren gehen. Periostal gestielte Alveo-
chende Vorinformation beruhigt die Patienten. lenanteile können belassen und mit Naht der Alveolen
ausreichend stabilisiert werden, wenn nicht auch die
Nervenverletzungen Nachbarzähne mobilisiert wurden. Im Oberkiefer kann
Nervenverletzungen des N. trigeminus bei der operativen es bei Hebelextraktionen der letzten Molaren zur Fraktur
Entfernung von Wurzelresten im seitlichen Unterkiefer und zum Verlust des relativ spongiösen Tuberknochens,
oder bei der Osteotomie zur Entfernung retinierter Weis- zum sog. Tuberabriss kommen (Abb. 1.48). Obwohl diese
heitszähne betreffen fast ausschließlich den N. alveolaris Komplikation für den Behandler zunächst sehr eindrucks-
inferior und den N. lingualis. Die Schädigungshäufigkeiten voll erscheint, ist eine spezifische Therapie, abgesehen
für permanente Läsionen liegen, abhängig vom Aufbau von Blutstillung oder einem Verschluss der eröffneten
der jeweiligen Studien, zumeist zwischen 0,1 und 1%. Kieferhöhle, zumeist nicht erforderlich.

PRAXISTIPP Kiefergelenkluxationen
Nach ständiger Rechtssprechung ist der Patient für Vor allem bei Extraktionen noch fest sitzender Molaren im
eine rechtswirksame Einwilligung zu einem operativen Unterkiefer älterer Patienten und insbesondere bei Frauen
Eingriff über diese operationstypischen Risiken aufzu- kann es bei mangelnder Abstützung des Kiefers zur ver-
klären. Dies wird in gleichem Maße seit kurzer Zeit sehentlichen Luxation meist eines und selten beider Kie-
auch für das Risiko einer Nervenläsion durch die Lei- fergelenke mit dem Symptom einer fixierten Kiefersperre
tungsanästhesie am N. alveolaris und N. lingualis von kommen. Diese Komplikation tritt besonders leicht bei
einigen Gerichten gefordert. umfangreichen Sanierungen in Intubationsnarkose auf,
wenn die Kaumuskulatur zusätzlich erschlafft ist. Bei Kie-
fergelenk-Luxationen ist die übliche Reposition mit dem
Handgriff nach Hippokrates eine einfache Therapie, wobei
einige Tage Ruhigstellung die Gefahr eines erneuten Auf-
tretens reduziert.
32 1 Zahnentfernung

Komplikationen durch Instrumente MERKE


Die häufigsten durch Instrumente verursachten Schädi- Ist eine MAV gesichert, sollte diese Verbindung unmit-
gungen sind Weichgewebsverletzungen. Solche Verletzun- telbar nach der Extraktion wieder verschlossen wer-
gen der Weichgewebe durch ein Abgleiten von Bohrern den.
oder Fräsen, auch solche durch plötzliche Bewegungen
des Patienten, werden in der Rechtsprechung häufig als Therapie. Ausnahmen von der obengenannten Grundre-
Behandlungsfehler bewertet. gel bestehen bei klinischem Verdacht oder dem Nachweis
einer akuten/chronischen Sinusitis durch den Abgang eit-
MERKE rigen Sekrets, trübe Spülung oder dem Vorfall von Poly-
Es gehört daher zur Sorgfaltspflicht des Behandlers, posa und insbesondere dann, wenn durch Wurzelreste,
eine sichere Abstützung zu gewährleisten. Fremdmaterialien oder pathologische Strukturen (Zysten,
Tumoren) eine weitere chirurgische Intervention nötig ist.
Im Gegensatz dazu sind Frakturen von Instrumenten, Na- In dieser Situation ist eine Verschlussplastik nicht sinn-
deln und Fräsen nicht immer zu vermeiden. Solche Frak- voll, da die lokale Schnittführung häufig die erforderli-
turen können auch unbemerkt auftreten. Frakturierte In- chen Zugänge der Folgeoperationen erschwert oder gar
strumententeile sollten prinzipiell entfernt werden, wo- unmöglich machen würde.
bei im Einzelfall eine Nutzen-Risiko-Analyse vorgenom-
men und mit dem Patienten besprochen werden muss.
Postoperative Komplikationen
Komplikationen von Seiten der Kieferhöhle Blutungskomplikationen
Die Mund-Antrum-Verbindung (MAV) als akzidentell Blutungen oder Nachblutungen nach Zahnextraktionen
durch die Extraktion aufgetretene Verbindung zwischen sind häufige postoperative Komplikationen und treten
der keimbesiedelten Mundhöhle und der Kieferhöhle ist typischerweise zu folgenden Zeitpunkten auf:
nach Extraktionen im Oberkieferseitenzahngebiet eine • unmittelbar nach OP = unterbliebende Blutstillung, Ge-
typische und durchaus häufige Komplikation, die durch fäßblutung aus Knochen oder Gingiva,
eine sachgerechte Diagnostik leicht erkannt und durch • etwa 2–6h nach OP = reaktive Hyperämie nach Abklin-
eine relativ einfache Therapie fast folgenlos beherrschbar gen der Wirkung des Vasokonstringens,
ist. • einige Tage nach OP = entzündlicher Zerfall des Koagu-
lums in der Alveole.
Diagnostik. Zunächst wird die Alveole beobachtet, da ge-
legentlich blasig verändertes Blut oder gar eitriges Sekret FEHLER UND GEFAHREN
beim Vorliegen einer akuten Sinusitis austreten können. Bei jeder Blutung sollte das ungefähre Ausmaß und die
Diese Effekte werden noch durch den direkten Nasenblas- Dauer der Blutung erfragt werden und auch nach
versuch verstärkt, bei dem die Patienten bei geöffnetem Grunderkrankungen geforscht werden, die auf ein be-
Mund gegen die manuell verschlossene Nase atmen. sonderes Risiko durch eine Blutung hindeuten (Anä-
Manchmal ist das Geräusch der austretenden Luft zu hö- mie, kardiovaskuläre Erkrankungen). Im Zusammen-
ren. Liegt eine basale Polyposa vor, kann der Effekt aber hang mit scheinbar banalen dentogenen Blutungen
durch eine Ventilbildung nicht auftreten, sodass sich der sind auf der Basis solcher Grunderkrankungen, bei-
indirekte Nasenblasversuch anschließt, bei dem die Patien- spielsweise bei Anämien in Kombination mit Herzer-
ten einen Luftüberdruck im Mundraum erzeugen und die krankungen, in seltenen Fällen bereits Todesfälle auf-
Luft durch die Nase entweicht. Im Verdachtsfall empfiehlt getreten.
sich immer eine vorsichtige Sondierung mit der stumpfen
Knopfsonde, da beide Nasenblasversuche trotz offener Die Mehrzahl der Nachblutungen nach Extraktionen und
Verbindung zur Kieferhöhle negativ sein können. Gele- Osteotomien stellen kapilläre Blutungen dar. Die Therapie
gentlich berichten Patienten erst nach einigen Stunden dieser kapillären Blutungen erfolgt nach einem festen
oder Tagen von Luftdurchgängigkeit oder Flüssigkeitsaus- Stufenschema.
tritt aus der Nase. Zur Sondierung der Alveole wird daher • Zunächst wird die Wunde mit einem dicken Gazetupfer,
grundsätzlich geraten. auf den 30 min aufgebissen wird, komprimiert. Damit
wird gleichzeitig der Speichelzutritt zur Alveole weit-
Ausschluss oder Nachweis einer eitrigen Sinusitis. Bei kli- gehend verhindert, sodass sich ein stabiles Blutkoagu-
nisch durch Sondierung gesicherter MAV kann dann mit- lum ausbilden kann.
hilfe einer Kochsalzspülung die Kieferhöhle von Blut ge- • Führt diese einfache Maßnahme nicht zum Erfolg, sollte
säubert und durch die Beurteilung der Spülflüssigkeit eine eine chirurgische Revision mit Koagulation eventueller
eitrige Sinusitis erkannt werden. arterieller oder venöser Blutungen, Hämostyptika, wie
z. B. Kollagen oder Oxycellulose sowie eine Matratzen-
naht angeschlossen werden. Besonders häufig sind Blu-
Komplikationen 33

tungen aus epiperiostalen Gefäßen nach Periostschlit-


zung oder Entlastungsinzisionen.
• Finden sich keine konkreten lokalen Ursachen, sollten
systemische Störungen der Hämostase betrachtet wer-
den. Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Frage
nach iatrogener medikamentöser Antikoagulation
oder auch nach der unkontrollierten Einnahme von
Thrombozytenaggregationshemmern (Acetylsalizyl-
säure, enthalten in zahlreichen gebräuchlichen Analge-
tika wie Dolomo, Thomapyrin etc.).
• Lässt sich auch anamnestisch keine Ursache ergründen,
sollte eine Überweisung zur weiteren laborchemischen
Kontrolle der Hämostaseparameter erfolgen.
• Bei Hinweisen auf einen stärkeren oder länger anhal-
tenden Blutverlust sollte eine Kontrolle des Hämoglo- a
bingehalts veranlasst werden.

Weichgewebskomplikationen
Die wesentlichen postoperativen Weichgewebskomplika-
tionen stellen Ödeme und entzündliche Infiltrate bis hin
zu odontogenen Logenabszessen dar, die nach oberfläch-
licher Wundinfektion, aber auch durch direkte Infektion
auftreten können. Dentogene Entzündungen (Abb. 1.49)
können sich auch nach Entfernung des schuldigen Zahns
weiter ausbreiten, sodass insbesondere nach Extraktionen
im akuten bzw. subakuten Stadium eine sorgfältige Infor-
mation des Patienten über die Symptome und eine Nach-
kontrolle des Patienten am nächsten oder übernächsten
Tag sinnvoll sind. Wenn in diesem Stadium Zähne extra-
hiert oder osteotomiert werden, sollte die Nachsorge
sorgfältig organisiert und durchgeführt werden. In Einzel-
fällen können nach Zahnextraktionen schwerste entzünd-
liche Komplikationen wie Phlegmonen (vgl. Band Chirur-
gische Grundlagen, S.147ff.) bis hin zu einer Mediastinitis
auftreten. b
Abb. 1.49 Phlegmone.
a Lebensbedrohliche Halsphlegmone nach der Extraktion eines un-
Komplikationen von Seiten des Knochens teren Molaren. Es ist zu einer schrankenlosen Ausbreitung der
Scharfe Knochenkanten Infektion über die typischen durch Faszien definierten Logen des
Scharfe Knochenkanten der Alveolenränder oder Kno- Halses hinaus gekommen.
b Rückbildung der Infektion nach chirurgischer Entlastung und Ein-
chensepten können insbesondere in prothetisch belaste-
lage zahlreicher Drainagen, deren Lage im CT zu erkennen ist.
ten Arealen die dünne Schleimhaut perforieren und
schmerzende, therapiebedürftige Komplikationen dar-
stellen. Sie lassen sich durch eine sorgfältige Glättung
der Knochenkanten unmittelbar nach der Extraktion
oder Osteotomie im Regelfall vermeiden. Besonders unangenehm ist diese Komplikation, wenn
über eine Begleitneuritis heftigste, unerträgliche und
Alveolitis (Dolor post extractionem) lang anhaltende Schmerzen auftreten. Charakteristischer-
Die Alveolitis ist eine typische und häufige postoperative weise kommt es 3–4 Tage postoperativ bei nahezu ge-
Komplikation nach Zahnentfernungen. schlossener und reizlos erscheinender Wunde zu einer
massiven progredienten Schmerzsituation. Die Alveole
MERKE ist mit graugrünen Zerfallsmassen des Koagulums ausge-
Sie ist gekennzeichnet durch einen entzündlichen Zer- füllt oder völlig leer mit nacktem, weißlichem Knochen.
fall des Koagulums und stellt eine oberflächliche, hoch Ein wichtiger klinischer Hinweis ist der Foetor ex ore. Man
schmerzhafte, lokale, trockene Entzündung des alveo- spricht auch vom Postextraktions-Syndrom. Dieses tritt
lären Knochens dar, weshalb auch der Ausdruck fast ausschließlich nach Extraktionen in Lokalanästhesie
„Alveolitis sicca“ gebräuchlich ist. und fast nie nach Extraktionen in Narkose auf.
34 1 Zahnentfernung

Die Therapie besteht zunächst in der Säuberung der Al- sinnvoll. Es wäre eine ganz unglückliche Entwicklung,
veole in Lokalanästhesie mit H₂O₂ und der Einlage einer wenn durch mangelnde Erfahrung eine Überweisung
Drainage, die ggf. mit desinfizierenden oder schmerzstil- der Routinefälle in chirurgische Fachpraxen oder Kliniken
lenden Beschichtungen versehen werden kann, bis die erforderlich würde. Andererseits sollte sich kein Zahnarzt
Granulation die Knochenhöhle bedeckt und die Schmer- bei besonderen allgemeinmedizinischen oder lokalen Ri-
zen nachlassen. Alternativ kann versucht werden, nach sikofaktoren scheuen, den Patienten an einen spezialisier-
einer chirurgischen Revision und Exkochleation die Al- ten, chirurgisch erfahreneren Kollegen und ggf. zur sta-
veole plastisch zu decken und eine primäre Wundheilung tionären Therapie zu überweisen, um die Gefährdung für
anzustreben. den Patienten möglichst gering zu halten.
Bei der Indikation zur Zahnentfernung sind therapeuti-
Osteomyelitis sche und prophylaktische Maßnahmen zu unterscheiden,
Als schweres entzündliches Krankheitsbild des Kieferkno- die ebenso wie die zeitliche Dringlichkeit den Zeitpunkt
chens wird die Osteomyelitis fast ausschließlich im Unter- der Operation und das Ausmaß der Aufklärung bestim-
kiefer nach Extraktion der Molaren beobachtet und tritt men. Wesentlich ist es, die Therapiealternativen in der
heute meist als primär chronische Knochenentzündung in individuellen Situation zu prüfen, sowie den erweiterten
Erscheinung. Nichtheilende Extraktionswunden, anhal- Lokalbefund (z. B. Knochengewinnung für ein Implantat-
tende und zunehmende Schmerzen bis hin zu wechseln- lager, Transplantation) und den Allgemeinbefund in die
den Sensibilitätsstörungen des N. alveolaris inferior bei Therapieüberlegung mit einzubeziehen. Dabei sollten die
zunehmender Knochenauftreibung sind die typischen Therapiealternativen neben den typischen Komplikatio-
Symptome dieser schweren Komplikation, die zum eigen- nen immer Inhalt des Aufklärungsgespräches sein.
ständigen Krankheitsbild wird. Bei der Durchführung der Zahnextraktion ist auf die sinn-
volle routinierte Abfolge der Therapieschritte zu achten:
1. Durchtrennung des marginalen Ligaments
Ausschluss eines Tumors 2. Luxation/Rotation des Zahns zur Erweiterung bzw. In-
frakturierung der Alveolenwände durch orovestibuläre
Eine der wichtigsten Aufgaben des Zahnarztes ist es an- Bewegung je nach anatomischer Wurzelform
lässlich der Routine-Behandlung, zu der auch die Zahn- 3. Entfernung des Zahns aus dem Zahnfach durch extru-
entfernung gehört, ungewöhnliche Befunde im unmittel- sive, der Wurzelform entsprechend gelegentlich nach
baren Arbeitsfeld, aber auch in der Mundhöhle generell zu distal bogenförmige Bewegungen
erkennen. In diesem Zusammenhang sollten folgende Be- 4. Kürettage der Alveole zur Entfernung pathologisch
funde den Verdacht auf eine ernste, möglicherweise ma- veränderten Gewebes und zur Wundsäuberung, ggf.
ligne Erkrankung mit weiterem Diagnostikbedarf lenken: MAV-Diagnostik und Abtragung von scharfen Kno-
• Diskrepanz zwischen Klinik und subjektivem Befund chenkanten
(„schmerzfreies Ulkus“), 5. Wundversorgung
• isolierte, lokale Zahnlockerungen (im Gegensatz zum
restlichen Zahnbefund), Bei der operativen Zahnentfernung sind zusätzlich
• ungewöhnlich leichte Zahnluxation (Knochendestruk- • die Aspekte der Schnittführung (Schonung von Nerv-
tion), und Gefäßverläufen, ausreichende Übersicht),
• ungewöhnliche Zahnfleischbefunde (Rötung, Verhor- • der Osteotomietechnik (sichere Abstützung, Richtung
nungsstörungen, Wucherung), ungewöhnlich starke der Osteotomie-Führung)
Blutung, • der Wundversorgung (Nahttechnik, Nachbehandlungs-
• auffällige radiologische Befunde (Strukturauflösungen), konzept) zu berücksichtigen.
• auffälliges Weichgewebe in der Alveole,
• lang (d. h. über 2 Wochen) anhaltende Wundheilung Besonderheiten
bzw. Wundheilungsstörungen, • der Morphologie (Gewebevermehrung, untypische Ge-
• derbe Schwellung, webetextur),
• Sensibilitätsstörungen, z. B. im Innervationsgebiet des • des Verlaufs (kein Widerstand gegen Extraktion, starke
N. alveolaris inferior. Blutung, nicht abheilende Wunde)
sollten immer Anlass für eine weitere Diagnostik (z. B.
Ausschluss von Tumoren und Knochenentzündungen)
Zusammenfassung sein.
Als Hilfsmittel haben sich chirurgische Grundinstrumen-
Die Entfernung von Zähnen als einfache Extraktion, aber tarien bewährt, die in Tray-Systemen vorbereitet und ste-
auch die operative Entfernung retinierter Zähne und von ril vorgehalten werden. Spezialinstrumente wie die jewei-
Wurzelresten stellt eine originäre zahnärztliche Aufgabe lige, dem Zahn entsprechende Extraktionszange müssen
dar. Sie sollte in jeder zahnärztlichen Praxis beherrscht nur ergänzt werden. Neben den sog. Vollzangen (mit
werden. Kontinuierliche Information über Neuentwick- leicht geöffnetem Zangenmaul) existieren Wurzelzangen
lungen und Fortbildung ist auch für diese Routineaufgabe
Zusammenfassung 35

(mit geschlossenem Zangenmaul) und unterschiedliche Dodson TB. Reconstruction of alveolar bone defects after ex-
Hebel (gerade und abgewinkelt). traction of mandibular third molars: a pilot study. Oral Surg Oral
Komplikationen lassen sich systematisch nach Schädigun- Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 241–7
gen der Weichgewebe, der Knochen und der Zähne be- Dunstan SP and Sugar AW, Fractures after removal of wisdom
trachten. Bei den Weichgewebskomplikationen haben In- teeth. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 396–397
fektionen als Infiltrate und Abszesse und Blutungen als Erturk S, Seckin T, Ermis G, Seckin O. Complication from an
Sofortblutung, Frühblutung und Spätblutung die größte extraction of a primary tooth. J Clin Pediatr Dent 1997; 21:
291–3
Bedeutung. Im Bereich der Knochen stellen Kieferfraktu-
ren und Knochenentzündungen zwar seltene, aber kli- Eve Tausche WH, Schneider M. Zahnärztliche Betreuung von
Patienten unter/nach Bisphosphonat-Medikation. Zahnärztl
nisch relevante Komplikationen dar. An den Zähnen kön-
Mitt 2006; 96: 52–55
nen neben der vermeidbaren Verwechslung bei der Ex-
Frenkel G, Aderhold L, Lambrecht JT, Leilich G, Raetzke P. Die
traktion Zahnlockerungen durch falsche Hebeltechniken,
ambulante Chirurgie des Zahnarztes. 2. Aufl. München: Hanser;
Beschädigungen von Kronen (Keramik- oder Schmelzfrak- 1997
turen) oder Füllungen und Lockerungen prothetischer
Funayama M, Kumagai T, Saito K, Watanabe T. Asphyxial death
Versorgungen auftreten. In der langfristigen Bewertung caused by postextraction hematoma. Am J Forensic Med Pathol
wesentlich schwerwiegender sind Verletzungen des N. 1994; 15: 87–90
alveolaris oder des N. lingualis. Trotz mikrochirurgischer Fuselier JC, Ellis, EE, Dodson B. Do mandibular third molars alter
Nervennaht kommt es bei einer Durchtrennung in der the risk of angle fracture. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60:
Regel nicht zu einer Restitutio ad integrum. Grundsätzlich 514–518
sollte bei Hinweisen auf besondere lokale oder medizini- Grötz K, Rose EC, Wagner W. Die odontogene Kieferhöhlenent-
sche Risiken immer die Überweisung zu einem chirur- zündung. Zahnärztl Welt. 107 (1998) 118–26
gisch weitergebildeten Kollegen geprüft werden. Gülicher D, Gerlach KL. Inzidenz, Risikofaktoren und Verlauf von
Sensibilitätsstörungen nach operativer Weisheitszahnentfer-
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2
Chirurgische Zahnerhaltung
Uwe Eckelt

Wurzelspitzenresektion 38 Transplantation von Zähnen 52


Definition 38 Einleitung 52
Behandlungsziel 38 Indikation 52
Epidemiologie 38 Präoperative Maßnahmen 52
Indikation 38 Zeitpunkt der Transplantation 52
Diagnostik 41 Operationstechnik 52
Aufklärung 41 Prognose 53
Risikofaktoren 41
Operationstechnik 42 Hemisektion und Wurzelamputation 53
Postoperative Maßnahmen 48 Einleitung 53
Erfolgsbeurteilung der Wurzelspitzenresektion 48 Definition 53
Indikationen 54
Transdentale Fixation 49 Diagnostik 54
Definition 49 Operationstechnik 54
Behandlungsziel 49
Indikation 49 Zusammenfassung 55
Diagnostik 49
Operationstechnik 50
Postoperative Maßnahmen 50

Reimplantation von Zähnen 50


Einleitung 50
Definition 50
Indikation 51
Zeitpunkt 51
Operationstechnik 51
Schienung und Nachbehandlung 51
Komplikationen 51
Prognose 51
Vorgehen bei Zahnintrusion 51
38 2 Chirurgische Zahnerhaltung

Bei den im Folgenden beschriebenen Methoden der chi-


rurgischen Zahnerhaltung handelt es sich durchweg um
Behandlungsziel
Verfahren, die sich seit Jahrzehnten bewährt haben. Auf- Das Ziel der Wurzelspitzenresektion ist der bakterien-
grund ihrer hohen Erfolgsrate sind sie auch heute noch dichte Verschluss der apikalen Region des Zahns nach
indiziert. Allerdings ist durch die Entwicklung anderer Kürzung der Wurzelspitze um 3 bis 4 mm. Dadurch wird
therapeutischer Verfahren, insbesondere der Verbesse- der Bereich der Wurzel entfernt, der am häufigsten mit
rung der Endodontie durch Einführung des Operations- Seitenkanälchen und Ramifikationen versehen ist. Daraus
mikroskops und wesentlich effizienterer Instrumente, so- geht hervor, dass neben der rein chirurgischen Abtragung
wie der Implantologie, die Indikation zu den einzelnen der Wurzelspitze ein ganz wesentlicher Bestandteil des
Verfahren heute in einem anderen Licht zu sehen. Verfahrens die Wurzelkanalaufbereitung, Desinfektion
und bakteriendichte Füllung ist.

Wurzelspitzenresektion Epidemiologie
Epidemiologische Untersuchungen in europäischen In-
Definition dustrieländern haben gezeigt, dass die Häufigkeit einer
Bei der Wurzelspitzenresektion handelt es sich um die apikalen Parodontitis mit 1,5 bis 7% an der Gesamtzahl der
operative Kürzung der Wurzelspitze mit Entfernung des Zähne relativ groß ist, sodass das Behandlungsverfahren
pathologischen periapikalen Gewebes, zum Beispiel ent- der Wurzelspitzenresektion auch eine große gesundheits-
zündlichen Granulationsgewebes. Zusammen mit der politische Bedeutung hat. Die Hauptindikation zur Wur-
Entfernung des apikalen Teils der Wurzel erfolgt eine zelspitzenresektion, die chronisch-apikale Parodontitis,
Wurzelbehandlung mit Wurzelfüllung präoperativ oder hat weitere klinisch-relevante Komplikationen, insbeson-
intraoperativ. dere die akute Exazerbation mit Abszedierung und zum
Teil mit Ausbreitungstendenz in die benachbarten Logen,
HINTERGRUNDWISSEN sowie auch eine Bedeutung als entzündliche Ursache des
Der anatomische Hintergrund des Operationsverfah- chronischen Gesichtsschmerzes, der Endokarditis und
rens, welches von Partsch Ende des 19. Jahrhunderts von Infektionen mit und ohne systemischer Immunsup-
zu einem standardisierten operativen Verfahren ge- pression.
macht wurde, ist die Tatsache, dass sich im apikalen
Bereich der Wurzel Ramifikationen und Seitenkanäl-
chen befinden, die der orthograden Wurzelkanalauf- Indikation
bereitung unzugänglich sind, sodass selbst bei optima-
Allgemeine Gesichtspunkte
ler orthograder Wurzelfüllung ein Anteil von Bakterien
verbleibt, der Anlass für eine erneute Entzündung im • Der Allgemeinzustand des Patienten spielt zunächst
apikalen Bereich sein kann (Abb. 2.1). Andere Bezeich- eine wichtige Rolle bei der Indikationsstellung.
nungen für die Wurzelspitzenresektion sind die Apikek- • Es kommen nur operationsfähige Patienten in Frage, die
tomie oder Wurzelspitzenamputation. sich einer Operation in örtlicher Betäubung oder bei
bestimmten Indikationen in allgemeiner Anästhesie
unterziehen können.
• Andererseits sind Allgemeinerkrankungen, wie lau-
fende Chemotherapie, Stoffwechselstörungen, Immun-
suppression, Zustand nach Radiatio oder Medikation
mit Bisphosphonaten, eventuell einschränkende Krite-
rien bei der Indikationsstellung.

MERKE
Bei der Indikation müssen auch alternative Behand-
lungsverfahren, wie die alleinige endodontische Be-
handlung oder die Zahnextraktion und Lückenschluss
im Rahmen allgemeiner prothetischer Konzepte (he-
rausnehmbar oder festsitzend) sowie die implantologi-
sche Versorgung der Lücke nach Zahnextraktion in
Betracht gezogen werden.
Abb. 2.1 Apikale Ramifikationen des Wurzelkanals.
Insbesondere hinsichtlich der Therapieentscheidung zwi-
schen alleiniger endodontischer Behandlung und Wurzel-
spitzenresektion liegen derzeitig nur vereinzelt prospek-
tiv randomisierende vergleichende Therapiestudien vor,
Wurzelspitzenresektion 39

die jedoch im wesentlichen gleiche Erfolgsraten erwarten


lassen.
Bei der Indikationsstellung ist zwischen absoluten und
relativen Indikationen zu unterscheiden.

Absolute Indikation
Überfüllung des Wurzelkanales mit Eintritt von Ma-
terial in den Kanal des Nervus alveolaris inferior oder
in die Kieferhöhle

MERKE
Eine absolute Indikation für die Wurzelspitzenresektion
besteht bei einer Überfüllung des Wurzelkanals mit
Füllmaterial und Eintritt dieses Materials in den Kanal
des Nervus alveolaris inferior oder in die Kieferhöhle.
Abb. 2.2 Überfülltes Material im Kanal des N. alveolaris inferior –
absolute Indikation zum Entfernen und zur Wurzelspitzenresektion.
Dagegen sind Überfüllungen in das periradikuläre Ge-
webe nicht unbedingt zu entfernen, wenn bei regelmäßi-
gen Röntgenkontrollen keine Osteolysen beobachtet wer-
Abb. 2.3 Überfüll-
den und keine klinischen Beschwerden auftreten. Die tes Material im Kanal
Überfüllung im Bereich des Unterkiefers mit Penetration des N. alveolaris in-
des Füllmaterials in den Kanal des N. alveolaris inferior ferior.
führt in der Regel zu Hyp-, Par- oder Anästhesien im Ver-
sorgungsbereich des Nervs. Das überfüllte Material ist
deshalb unverzüglich zu entfernen und im Zusammen-
hang damit sollte stets die Resektion der Wurzelspitze
erfolgen, um sichere Verhältnisse in der apikalen Region
zu schaffen (Abb. 2.2, 2.3).

FEHLER UND GEFAHREN


Überfüllungen von Wurzelfüllmaterial, insbesondere
von zinkoxidhaltigen Materialien in die Kieferhöhle,
bergen die Gefahr der Aspergillose und sind deshalb
unbedingt zu entfernen.

Radikuläre Zysten
Die klinische und röntgenologische Diagnostik radikulä-
rer Zysten ist nicht sicher möglich. Aus der Literatur ist
bekannt, dass sich hinter periapikalen Osteolysen, die
größer als 5 mm sind, wesentlich häufiger radikuläre Zys-
ten verbergen als hinter Osteolysen, die einen geringeren
Durchmesser haben. Diese Kenntnisse sind in die Indika-
tionsstellung unbedingt mit einzubeziehen (Abb. 2.4).

MERKE
Radikuläre Zysten sind im Zusammenhang mit der
durchzuführenden Wurzelspitzenresektion vollständig
zu entfernen und histologisch zu untersuchen.
Abb. 2.4 Periapikale Osteolyse bei Zahn 44 – Differenzialdiagnos-
tik zwischen radikulärer Zyste und periapikaler Ostitis röntgenolo-
Relative Indikationen gisch nicht sicher möglich.

Persistierende apikale Parodontitis


Bei klinischer Symptomatik oder zunehmender radiologi-
scher Osteolyse nach einer vollständigen oder unvollstän-
digen Wurzelkanalfüllung oder Revisionsbehandlung, ist
die Indikation zur Wurzelspitzenresektion gegeben, falls
diese nicht oder nur unter unverhältnismäßigen Risiken
40 2 Chirurgische Zahnerhaltung

Lage, schwierige morphologische Kanalsituationen auf-


zubereiten, sodass eventuell ein endodontologischer Spe-
zialist hinzu gezogen werden muss, bevor die Indikation
zur Wurzelspitzenresektion gestellt wird.

Alternative zur konservativ-endodontischen


Behandlung bei apikaler Parodontitis
Insbesondere bei einer Ausdehnung der apikalen Läsion
von über 4–5 mm erzielen die Wurzelspitzenresektion
und die konservative Endodontie vergleichbare Resultate.

PRAXISTIPP
Hier ist es unbedingt erforderlich, den Patienten nach
Abb. 2.5 Periapikale Läsion – zwischen radikulärer Zyste oder entsprechender Aufklärung in die Entscheidungsfin-
periapikaler Ostitis ist nicht sicher zu differenzieren. Differenzial-
dung einzubeziehen. Es soll darauf hingewiesen wer-
indikation zwischen orthograder Wurzelbehandlung nach Stiftent-
fernung oder Wurzelspitzenamputation muss durch den Zahnarzt den, dass die Vertreter der endodontischen Fachgesell-
und Patienten getroffen werden. schaften auch bei dieser Situation unbedingt zu einem
ersten Therapieversuch mit der alleinigen konservativ-
endodontischen Behandlung raten.

Fraktur eines Wurzelkanalinstrumentes in Apexnähe,


das auf orthogradem Weg nicht entfernbar ist
Auch hier sollte die Indikation zur Wurzelspitzenresek-
tion nur dann gestellt werden, wenn ein endodontischer
Spezialist die Unmöglichkeit der Entfernung des Wurzel-
kanalinstrumentes festgestellt hat.

Weitere relative Indikationen


• Via falsa in Apexnähe, sofern die Via falsa auf ortho-
gradem Weg nicht verschlossen werden kann.
• Wurzelfrakturen im apikalen Drittel, insbesondere,
wenn es zur Infektion des apikalen Fragments gekom-
men ist (Abb. 2.6),
• Freilegung oder Verletzung von Wurzelspitzen im Rah-
men chirurgischer Eingriffe, zum Beispiel bei Zysten-
entfernung.
• Persistierende Schmerzsymptomatik bei klinisch und
radiologisch einwandfreier Wurzelkanalfüllung. Dies
Abb. 2.6 Wurzelfraktur im apikalen Drittel der Wurzel. Typische ist als Maßnahme zur Ausschaltung einer möglichen
Indikation zur Wurzelspitzenresektion. Schmerzursache mit der Möglichkeit der Beurteilung
der apikalen Resektionsfläche durch das Operations-
mikroskop zu sehen.
entfernt oder verbessert werden kann. Das kann zum Bei- • Persistierende apikale Parodontitis bei bereits resezier-
spiel der Fall sein, wenn lange Wurzelkanalstifte inseriert ten Zähnen. In diesem Fall ist eine Abwägung gegen-
sind. Dagegen lassen sich kurze Stiftsysteme oft mittels über der Extraktion und dem Ersatz des Zahns durch ein
Ultraschall entfernen (Abb. 2.5). Allerdings ist zu berück- enossales Implantat in Betracht zu ziehen. Dies ist ins-
sichtigen, dass die radiologische Rückbildung der periapi- besondere unter dem Aspekt zu betrachten, dass es bei
kalen Osteolyse über einen Zeitraum von mehreren Jah- fortschreitendem Knochenabbau zu ungünstigeren Ver-
ren erfolgen kann. hältnissen für enossale Implantate sowohl im Bereich
der Weichteile als auch des Knochens kommt. Mögli-
Konservativ nicht durchführbare cherweise ist die Ursache des Misserfolges ein unbe-
Wurzelkanalbehandlung handelter akzessorischer Wurzelkanal. Dabei kann die
Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Spezialkenntnisse Diagnostik mittels DVT weiterhelfen (Abb. 2.7).
endodontologisch besonders ausgebildeter Zahnärzte zu
beachten sind. Derzeitig ist nicht jeder Zahnarzt in der
Wurzelspitzenresektion 41

Diagnostik
Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung ist neben dem Gesamt-
hygienezustand der Mundhöhle insbesondere der Paro-
dontalzustand zu beurteilen. Der zu behandelnde Zahn
muss einem Sensibilitätstest unterzogen werden, aber
auch die Nachbarzähne. Bei der Beurteilung des Gesamt-
zustandes des Gebisses ist es wichtig, dass neben der
Erhaltungsfähigkeit auch die Erhaltungswürdigkeit des
Zahns zu überprüfen ist. Letztendlich darf nicht nur der
einzelne Zahn beurteilt werden, sondern es muss der
Zahn im therapeutischen Gesamtkonzept betrachtet wer-
den.

MERKE
Nur wenn der durch Wurzelspitzenresektion zu erhal-
tende Zahn in dem gesamttherapeutischen Konzept
sinnvoll einzuordnen ist, ist die Operation wirklich indi-
ziert.

Röntgen Abb. 2.7 Misserfolg nach Wurzelspitzenresektion an Zahn 26. Als


mögliche Ursache kommt der nicht abgefüllte mesiobukkale Wur-
Neben der klinischen Untersuchung muss ein aktuelles, zelkanal infrage (Darstellung mit Accuitomo).
aussagefähiges Röntgenbild vorliegen, welches die ge-
samte apikale Region abbildet. Auf der Röntgenaufnahme
muss der Verlauf der Zahnwurzeln, auch bei mehrwurze-
ligen Zähnen, dargestellt sein. Außerdem muss die Bezie-
Aufklärung
hung der Zahnwurzel zu Nachbarwurzeln deutlich sein. Vor jedem geplanten operativen Eingriff ist eine ausführ-
Als Aufnahmetechnik kommen in erster Linie der Zahn- liche Aufklärung mindestens 24 Stunden vor dem operati-
film, distal- und mesialexzentrische Aufnahmen sowie ven Eingriff notwendig. In der Aufklärung müssen dem
das Orthopantomogramm (OPG) in Frage. Insbesondere Patienten insbesondere Komplikationen ausführlich im
bei persistierenden Beschwerden nach bereits durchge- Gespräch erläutert werden.
führter endodontischer Behandlung oder Wurzelspitzen- Dabei handelt es sich um:
resektion, kommen die Computertomografie oder die di- • die Beschädigung benachbarter Zahnwurzeln,
gitale Volumentomografie (DVT) (Abb. 2.7) infrage, weil • die Luxation der Wurzelspitze in die Kieferhöhle, Na-
mit diesen Techniken akzessorische Wurzelkanäle, die bei senhöhle, Mundboden oder in den Nervkanal,
der Erstbehandlung nicht gefüllt worden sind, oder Zahn- • die Fraktur der Zahnwurzel,
frakturen dargestellt werden können. • persistierende postoperative Infektionen mit klinischer
und/oder radiologischer Symptomatik,
PRAXISTIPP • die Schädigung sensibler Äste des Nervus trigeminus,
Bei mehrwurzeligen Zähnen, insbesondere bei oberen insbesondere im Bereich der Prämolaren und Molaren
Molaren, ist mithilfe der Röntgendiagnostik festzustel- des Unterkiefers.
len, ob wirklich alle Wurzeln einer Wurzelspitzenresek-
tion unterzogen werden müssen oder ob evtl. die In die Aufklärung sind auch folgende alternative Thera-
palatinale Wurzel nicht in das operative Verfahren piemethoden mit einzubeziehen:
mit einbezogen werden muss, was zu einer wesent- • die endodontische Behandlung,
lichen Verkürzung der Operationszeit führt. Nicht sel- • die Extraktion,
ten sind die palatinalen Wurzeln der oberen Molaren • gegebenenfalls der Ersatz durch prothetische Maßnah-
wesentlich besser aufbereitbar und deshalb im Gegen- men oder ein enossales Implantat.
satz zu den häufig abgewinkelten, bukkalen Wurzeln
nicht von einer periapikalen Osteolyse betroffen.
Risikofaktoren
Ein schlechter Allgemeinzustand und schwerwiegende
Begleiterkrankungen, wie Stoffwechselstörungen, Che-
motherapie, Immunsuppression u. a. erhöhen generell
das Risiko einer Operation. Ein erhöhtes operatives Risiko
42 2 Chirurgische Zahnerhaltung

und eine verminderte Erfolgswahrscheinlichkeit bei Wur- lich in der Apikalregion ein Depot mit Lokalanästhetikum
zelspitzenresektionen sind speziell in folgenden Situatio- zu setzen.
nen möglich:
• große Nähe des Nervus alveolaris inferior zur Wurzel-
Operative Zugänge
spitze,
• akute Infektionen oder Fistelung, In der Regel wird der vestibuläre Zugang im Oberkiefer
• enge Lagebeziehung zu den Wurzeln benachbarter und Unterkiefer verwendet. Nur bei den Molaren im Ober-
Zähne, kiefer ist für die Resektion der palatinalen Wurzeln ein
• persistierende apikale Parodontitis bei Vorliegen von palatinaler Zugang indiziert. Mit der Schnittführung soll
marginalen Parodontopathien, insbesondere, wenn in jedem Fall eine ausreichende Übersicht über das Ope-
diese unmittelbaren Kontakt zur apikalen Osteolyse rationsgebiet erzielt werden.
haben,
• Wurzelperforation nach der Wurzelkanalbehandlung, MERKE
• erfolgte Wurzelspitzenresektion, Es ist wichtig, dass die Schnittführung groß genug ist,
• Wurzelrest unvollständig gefüllt. um auch die Apikalregion der Nachbarzähne während
der Operation ausreichend beurteilen zu können.
Im Einzelfall ist zu überlegen, ob der Zahn nicht besser
extrahiert werden sollte und die Zahnlücke in den bereits Bei der Schnittführung müssen insbesondere wesentliche
vorhandenen oder geplanten Zahnersatz einbezogen nervale Strukturen, wie das Foramen mentale mit dem
wird. Auf der anderen Seite ist abzuwägen, ob durch Nervus mentalis, aber auch Blutgefäße, wie die A. pala-
eine Extraktion und Ersatz des Zahns durch ein enossales tina, beachtet werden. Präoperativ ist der parodontale
Implantat eine bessere Lösung erzielt werden kann. Knochenabbau des zu resezierenden Zahns, aber auch
die periapikale Osteolyse in die Beurteilung einzubezie-
PRAXISTIPP hen. Dies hat direkten Einfluss auf die Wahl des operati-
Hier ist zu beachten, dass durch den physiologischer- ven Zugangs.
weise ablaufenden Knochenabbau immer ungünsti- Als Standardzugänge stehen uns heute zur Verfügung:
gere Situationen für die Implantation zu einem späte- • der Winkelschnitt nach Reinmöller (Abb. 2.8),
ren Zeitpunkt entstehen, insbesondere wenn ein ent- • der Bogenschnitt nach Partsch (Abb. 2.9),
zündlich-osteolytischer Prozess persistiert. • der Zahnfleischrandschnitt (Abb. 2.10).
Beim Winkelschnitt nach Reinmöller liegt der horizontale
Es ist weiterhin zu bedenken, dass die Indikationsstellung Schnitt an der Mukogingivallinie bzw. nur leicht in der
zur Wurzelspitzenresektion oftmals eine Ermessensfrage beweglichen Schleimhaut. Die verbleibende befestigte
ist, die ausreichende Erfahrung des Zahnarztes erfordert. Gingiva muss eine minimale Breite von 5 mm haben, um
Auf der anderen Seite muss immer der Patient in die Ent- eine ausreichende Blutversorgung sicher zu stellen. An-
scheidungsfindung mit einbezogen werden, insbesondere dernfalls ist der Zahnfleischrandschnitt zu wählen. Der
im Hinblick auf mögliche Komplikationen, die der opera- Winkelschnitt nach Reinmöller hat insbesondere für den
tive Eingriff mit sich bringen kann. Anfänger den Vorteil, dass er nach Rückverlagerung des
Mukoperiostlappens vor dem Nahtverschluss die Zuord-
nung der korrespondierenden Wundränder erleichtert
Operationstechnik (Abb. 2.11).

Anästhesie MERKE
Die Wurzelspitzenresektion kann in der Regel in Lokal- Der vertikale Schnitt sollte immer anterior liegen, etwa
anästhesie ausgeführt werden. Diese erfolgt nach den all- in der Mitte des benachbarten vorhergehenden Zahns.
gemeinen Prinzipien der Lokalanästhesie, wie sie auch für
Zahnextraktionen indiziert ist. Eine ebenso gute Übersicht bietet der bogenförmige
Nur in einzelnen Fällen, in denen die Wurzelspitzenresek- Schnitt nach Partsch, der bis in die Mitte der benachbarten
tion in mehreren Quadranten gleichzeitig durchgeführt Zähne geführt werden sollte. Er kann eventuell auch ge-
werden muss, bei gleichzeitigen Behandlungen großer rade verlaufen.
Zysten oder bei Vorliegen psychischer Alterationen, ist Der Zahnfleischrandschnitt ist insbesondere dann indi-
eine Operation in Intubationsnarkose indiziert. Auf alle ziert, wenn sich im apikalen Bereich eine Osteolyse größe-
Fälle sollte auch bei Operationen in Intubationsnarkose ren Ausmaßes zeigt, die den horizontalen Teil des Winkel-
das Lokalanästhetikum in der Apikalregion injiziert wer- schnittes oder des bogenförmigen Schnittes nach Partsch
den, um dessen vasokonstriktorische Wirkung zu nutzen, ohne knöcherne Unterlagen lassen. In diesem Fall bietet
sodass die Operation unter möglichst blutarmen Bedin- sich der Zahnfleischrandschnitt an, ebenso, wenn margi-
gungen durchführbar ist. Aus diesem Grunde ist es auch nale Parodontitiden gleichzeitig mitbehandelt werden
bei Anwendung der Leitungsanästhesie sinnvoll, zusätz- sollen.
Wurzelspitzenresektion 43

Abb. 2.8 Winkelschnitt nach Reinmöller. Abb. 2.9 Bogenschnitt nach Partsch.

Abb. 2.10 Zahnfleischrandschnitt. Abb. 2.11 Winkelschnitt nach Reinmöller bei Darstellung des N.
mentalis zur Freilegung der Wurzelspitze des Zahns 36.

MERKE
Im Frontzahngebiet birgt der Zahnfleischrandschnitt
das Risiko, insbesondere bei überkronten Zähnen,
durch die postoperative Gingivarezession ästhetisch
ungünstige Ergebnisse hervorzurufen.

Der Zahnfleischrandschnitt ist obligat beim operativen


Zugang zu palatinal gelegenen Wurzeln, bei den 1. und
zweiten Molaren des Oberkiefers. Um eine vertikale
Schnittführung zu vermeiden, die in Kollision mit der A.
palatina kommt, ist der Schnitt relativ weit nach mesial
bis in die Eckzahnregion auszudehnen. Auf diese Weise ist
eine genügende Übersicht ohne Entlastungsschnitt mög-
lich (Abb. 2.12).
Von einem Paramarginalschnitt ist wegen der Einschrän-
kung der Übersichtlichkeit abzuraten. Eventuell beste-
hende Fisteln sind bei der Schnittführung zu beachten.
Wenn sich unter der Fistel eine ausgedehnte Osteolyse
sondieren lässt, ist der Schnitt außerhalb der Fistel zu
legen. Abb. 2.12 Zahnfleischrandschnitt palatinal zur Freilegung der pa-
Bei der Schnittführung ist zu beachten, dass das Skalpell latinalen Wurzel an Zahn 16.
sowohl die Schleimhaut als auch das Periost glatt durch-
trennt. Anschließend wird der Mukoperiostlappen mit
einem scharfen Raspatorium vom Knochen abgelöst. Da-
bei ist das Periost vor Verletzungen zu schonen. Nach
44 2 Chirurgische Zahnerhaltung

Abb. 2.13 Durchtrennung der freigelegten Wurzelspitze mit der Abb. 2.14 Der vollständig durchtrennte apikale Anteil der Wur-
Lindemann-Fräse. zelspitze wird vorsichtig unter Schonung des Nervus alveolaris in-
ferior mit dem scharfen Löffel entfernt.

Mobilisation des Mukoperiostlappens kann dieser durch betragen. Eine Kühlung mit physiologischer Natrium-
geeignete Haken, z. B. einen schmalen Langenbeck-Haken, chlorid-Lösung ist notwendig, um den Knochen nicht
der gleichzeitig die Lippe retrahiert, abgehalten werden, zu überhitzen.
um das Operationsgebiet übersichtlich darzustellen. Ge- Die Zahnwurzel ist daran zu erkennen, dass sie eine
gebenenfalls können, insbesondere bei Palatinallappen, etwas dunklere gelbe Farbe als der benachbarte Kno-
Haltefäden angebracht werden. chen hat. Für die Knochenpräparation haben sich Hart-
metallbohrer bewährt. Bei einem trepanierten Zahn ist
es in schwierigen Fällen außerordentlich hilfreich,
Knochenpräparation
wenn in den eröffneten Wurzelkanal ein Aufberei-
Gelegentlich hat die periapikale entzündliche Osteolyse tungsinstrument eingeführt wird, um so die Richtung
den Knochen bereits durchbrochen oder eine radikuläre der Wurzel zu verdeutlichen.
Zyste hat zur Resorption des vestibulären Knochens im
Bereich der Wurzelspitze geführt, sodass in diesen Fällen Während im Oberkieferbereich und im unteren Front-
das Aufsuchen der Apikalregion relativ leicht ist. In sol- zahnbereich die bedeckende Knochenschicht nicht sehr
chen Fällen muss das periapikale Gewebe, insbesondere stark ist, kann diese im Bereich des seitlichen Unterkiefers
der Zystenbalg, sorgfältig vom adhärenten, bedeckenden erhebliche Ausmaße annehmen, sodass größere Anteile
Mukoperiostlappen abgelöst werden. In den genannten des Knochens entfernt werden müssen. In diesen Berei-
Fällen bietet die Orientierung im apikalen Bereich keine chen hat sich die so genannte Knochendeckelmethode be-
großen Schwierigkeiten. währt. Dabei wird mit einer feinen Lindemann-Fräse ein
Anders ist es, wenn der osteolytische Prozess den Kno- kortikaler Knochendeckel präpariert und dann mit dem
chen nicht perforiert hat. Dann ist es schwierig, die rich- Meißel entfernt. Danach ist es möglich, die Spongiosa um
tige Stelle zu finden und man muss sorgfältig den Verlauf die Wurzelspitzen herum mit feinen Fräsern oder schar-
der Wurzel von der Krone her rekonstruieren. Ein Zahn- fen Löffeln zu entfernen. Das ist insbesondere bedeu-
fleischrandschnitt kann für die übersichtlichere Darstel- tungsvoll, wenn der Nervus alveolaris inferior in unmit-
lung von Vorteil sein. Auch das Sondieren mit einer zahn- telbarer Nachbarschaft zu den Wurzelspitzen liegt. Nach
ärztlichen Sonde zeigt mitunter dünne Knochenregionen, ausgeführter Wurzelspitzenresektion und Wurzelfüllung
die sich über den periapikalen Läsionen befinden. kann der Knochendeckel dann wieder zurückgelegt oder
mit einer resorbierbaren Naht fixiert werden.
PRAXISTIPP Vor der Wurzelspitzenresektion wird das pathologische
Ist die Orientierung nicht einwandfrei möglich, sollte periapikale Gewebe eventuell mit kleinen scharfen Löffeln
zunächst mit einer größeren runden oder birnenförmi- entfernt und der histologischen Untersuchung durch den
gen Fräse der Knochen in der apikalen Region abge- Pathologen zugeführt. Die eigentliche Resektion der Wur-
tragen werden, damit die Darstellung einfacher ist. zelspitze erfolgt mit einer scharfen Lindemann-Fräse. Die
Wenn die Wurzelspitze lokalisiert ist, wird sie mit ei- Wurzel wird 3–4 mm unter der Wurzelspitze vollständig
nem zunächst größeren und dann kleineren Rosenboh- mit der Fräse durchtrennt (Abb. 2.13).
rer aus dem Knochen herauspräpariert. Dabei müssen Sollte sie sich danach nicht leicht aus dem Knochen he-
die Nachbarwurzeln sorgfältig geschont werden. Die rausheben lassen, deutet das auf eine nicht vollständige
Umdrehungszahl des Bohrers soll etwa 2000 U/min Durchtrennung hin (Abb. 2.14, 2.15).
Wurzelspitzenresektion 45

FEHLER UND GEFAHREN


Ein Abbrechen der Wurzel mit einem Instrument ist
kontraindiziert.

In diesem Fall muss nachgefräst werden, bis die Wurzel labial palatinal
sich ganz leicht aus dem Operationsgebiet herausheben
lässt; andernfalls können Wurzelanteile verbleiben (Abb.
2.15).
Eine so genannte „fräsende Technik“ unter Abtragen der
Wurzelspitze vom Apex beginnend nach koronar ist nicht
zu empfehlen, da hier die Übersicht, dass wirklich eine
Zone von 3–4 mm abgetragen wurde, nicht gegeben ist. Abb. 2.15 Fehlerhafte Wurzelspitzenresektion mit Belassen eines
Nur im Falle der Gefahr der Verletzung der Nachbarwurzel Wurzelspitzenanteils.
bei der Darstellung der Wurzelspitze ist dieses Vorgehen
indiziert.

MERKE
Eine leichte Abschrägung der Resektionsfläche nach
vestibulär ist zu empfehlen, um diese besser inspizie-
ren zu können. Eine zu starke Abschrägung ist dabei zu
vermeiden, weil dadurch die Resektionsoberfläche ver-
größert und wesentlich mehr Dentinkanälchen eröff-
net werden.

Die Abschrägung ist auch bei der postoperativen Röntgen-


kontrolle zu beachten, weil bei einer Rechtwinkeltechnik
in jedem Falle ein geringer Anteil der Wurzel über das
Ende der Wurzelfüllung projiziert wird (Abb. 2.16).
Blutungen aus dem periapikalen Knochen, die die Über-
sicht stark beeinträchtigen können, sind mit Knochen- Abb. 2.16 Projektion eines Wurzelanteiles über die Wurzelkanal-
wachs zu stillen. füllung bei Aufnahme in Rechtwinkeltechnik.
Bei größeren apikalen Läsionen, wie zum Beispiel bei
Zystenbildung, ist ein Absenken der Resektionsfläche auf
den Boden der Knochenhöhle nicht notwendig. Allerdings
muss dann die Exkochleation des periapikalen Gewebes MERKE
sehr sorgfältig erfolgen. Die Kürzung der Wurzel könnte Die Fraktur erfordert immer die Extraktion des Zahns.
sonst so stark ausfallen, dass sie sich für den späteren
Erhalt des Zahns ungünstig auswirkt. Insbesondere bei Molaren oder Prämolaren sind im Ope-
rationsmikroskop mitunter Isthmus-Verbindungen dar-
zustellen. Diese müssen durch zusätzliche retrograde Prä-
Inspektion der Resektionsfläche
paration gefüllt werden.
Die sorgfältige Inspektion der Resektionsfläche ist für den
Erfolg der Operation von entscheidender Bedeutung. Dazu
Wurzelfüllung
ist unbedingt das Operationsmikroskop oder mindestens
eine Lupenbrille mit entsprechender Vergrößerung einzu- Die Wurzelfüllung kann grundsätzlich präoperativ erfol-
setzen. Das Operationsmikroskop hat wegen des stärke- gen, was eine Verkürzung der Operationszeit bedeutet.
ren und variabel wählbaren Vergrößerungsfaktors und Gerade unter dem Aspekt, dass mit dem Operationsmik-
der koaxialen Beleuchtung unbedingt Vorteile. roskop die apikale Region eingestellt und ausgezeichnet
Zunächst muss die Wandständigkeit und die Dichte der beurteilt werden kann, ist die intraoperative Füllung aller-
vorhandenen Wurzelfüllung überprüft werden. Besonde- dings trotz der sich dadurch verlängernden Operations-
res Augenmerk gilt offenen, nicht abgefüllten Foramina zeit eher zu empfehlen.
und möglichen Frakturlinien, die sich hier viel besser als
im Röntgenbild darstellen lassen. Wird eine Wurzel- MERKE
längsfraktur festgestellt, ist damit möglicherweise die Ur- Die Wurzelspitzenresektion ist kein Ersatz für eine
sache gefunden, weshalb ein exakt endodontisch behan- exakte Wurzelkanalbehandlung.
delter Zahn eine fortwährende apikale Symptomatik ent-
wickelt hat.
46 2 Chirurgische Zahnerhaltung

Abb. 2.17 Keramikstift für die apikale Abb. 2.18 Apikaler Keramikstift nach WSR Abb. 2.19 Apikaler Keramikstift mit me-
Wurzelfüllung bei Wurzelspitzenresektion. in situ. tallischer Markierung im apikalen Teil des
Der Metallring dient dem röntgenografi- Wurzelkanals.
schen Nachweis des Materials.

schnitt ausgehen, der im Prinzip nur beim oberen Front-


zahn oder bei Eckzähnen gegeben ist (Abb. 2.20).
In anderen Fällen ist der Wurzelquerschnitt ovalär (Abb.
2.21), sodass im Apikalbereich nur bei extremer Aufberei-
tung, die zu einer wesentlichen Schwächung der Zahn-
hartsubstanz führen würde, ein vollständiges Ausfüllen
der apikalen Wurzelkanaloberfläche möglich wäre. Aus
diesem Grunde ist von diesen Stiftsystemen mehr und
mehr abzuraten.

Retrograde Wurzelfüllung
Die retrograde Wurzelfüllung hat durch die Einführung
der Ultraschallaufbereitungstechnik (Abb. 2.22, 2.23) eine
wesentliche Verbesserung erzielt.

Abb. 2.20 Wurzelfüllung. MERKE


a Orthograde Wurzelfüllung mit plastischem Füllmaterial.
Die orthograde Wurzelfüllung ist in jedem Fall der
b Orthograde Wurzelfüllung mit apikalem Keramikstift.
retrograden Wurzelfüllung überlegen.

Im Prinzip sind heute nur Ultraschallinstrumente für die


Bei den Wurzelfüllmaterialien bestehen im Wesentlichen retrograde Aufbereitung zu empfehlen. Auch von so ge-
keine Unterschiede zu den von der Endodontie empfohle- nannten „Mikrowinkelstücken“, die zu einer Miniaturisie-
nen orthograden Wurzelfüllmaterialien, wobei allerdings rung geführt haben, ist abzuraten (Abb. 2.24). Mithilfe der
immer wieder neue Materialien auf den Markt kommen, Ultraschallaufbereitung lässt sich unter Operationsmikro-
sodass keine generellen Empfehlungen für längerfristige skop-Bedingungen eine exakte, etwa 3 mm tiefe retro-
Zeiträume gegeben werden können. Derzeitig ist nach wie grade Kavität in den Wurzelkanal fräsen, die alle anatomi-
vor die Wurzelfüllung mit Guttapercha-Stiften und Sealer schen Besonderheiten berücksichtigt (Abb. 2.25). Ovalä-
und lateraler Kondensation eine der besten und Erfolg ren Querschnitten oder einem Isthmus zwischen zwei
versprechendsten Methoden. Mithilfe dieser Wurzelfüll- Wurzelkanälen ist damit in jedem Falle entsprechend zu
technik lassen sich auch ovaläre Wurzelkanäle im apika- begegnen.
len Bereich vollständig füllen, was unter OP-Mikroskop- Für die retrograde Wurzelfüllung kommen besondere
Kontrolle auch genau kontrolliert werden kann. Vorgefer- Wurzelfüllmaterialien in Anwendung. Auch für diese Indi-
tigte Wurzelstifte aus Titan oder Keramik (Abb. 2.17, 2.18, kation ist eine ständige Neuentwicklung von Materialien
2.19) mit entsprechend genormten Fräsern haben den zu beobachten. Zurzeit sind die dichtesten Füllungen mit
Nachteil, dass sie immer von einem kreisrunden Quer- ProRoot MTA (Mineraltrioxidaggregate, Abb. 2.26) oder
Wurzelspitzenresektion 47

Super-EBA-Zement, ein zinkoxidhaltiger Zement, sowie


Glasionomerzementen zu erzielen, wie Untersuchungen MERKE
gezeigt haben. Für die retrograde Füllung sollten Spezial- Vor jeder Wurzelspitzenresektion ist, wenn irgend
instrumente verwendet werden (Abb. 2.27). möglich, eine unvollständige, aber auch eine vollstän-
dige orthograde Wurzelfüllung, zu erneuern. Auch bei
PRAXISTIPP einer röntgenologisch scheinbar vollständigen Wurzel-
Bei der retrograden Wurzelfüllung ist darauf zu achten, füllung muss davon ausgegangen werden, dass sie
dass das Füllmaterial in sehr zäher Konsistenz einge- oder der zahnärztliche Aufbau insuffizient waren.
bracht wird.
In jedem Fall ist bei Belassen einer schon längere Zeit in
Die retrograde Wurzelfüllung ist auch dann anzuwenden, situ befindlichen Wurzelfüllung mindestens ein retrogra-
wenn bei der orthograden Wurzelfüllung unter der Ein- der Abschluss erforderlich (Abb. 2.28).
stellung der Resektionsfläche im Operationsmikroskop
ein unvollständiger Verschluss im apikalen Bereich oder
zusätzliche Ramifikationen festgestellt werden.

Abb. 2.21 Kontrolle der apikalen Resektionsfläche. Ovaläre Form Abb. 2.22 Ultraschallgerät für retrograde Wurzelfüllung mit steri-
des Wurzelkanals. ler Kühlmittelzufuhr, die unbedingt zu fordern ist.

Abb. 2.23 Set von Ansätzen zur apikalen Ultraschallaufbereitung Abb. 2.24 Miniaturisierung der Instrumente bei Wurzelspitzenre-
des Wurzelkanales – verschiedene Abwinkelungen erlauben opti- sektion.
male Aufbereitung. 1. Normales Winkelstück.
2. Miniaturwinkelstück.
3. Ultraschallaufbereitungs-Instrument diamantiert.
48 2 Chirurgische Zahnerhaltung

verbliebene Reste von Füllmaterial in der Apikalregion


Versorgung der Knochenhöhle
sind Anlass, noch unter der Wirksamkeit der Operations-
Nach erfolgter Wurzelkanalfüllung ist eine sorgfältige Rei- anästhesie zu revidieren.
nigung der Knochenhöhle und Beseitigung aller Reste von Eine perioperative antibiotische Prophylaxe, die schon 1
Wurzelfüllmaterialien notwendig. Danach ist ein Vollblu- Stunde vor der Operation dem Patienten verabreicht wer-
ten der Resektionshöhle, ähnlich wie bei einer Extrak- den muss, ist in der Regel nicht erforderlich. Sie kann aber
tionswunde, und die Bildung eines suffizienten Koagu- aufgrund des Allgemeinzustandes oder bei Eröffnung der
lums die beste Voraussetzung für eine problemlose Hei- Kieferhöhle im Einzelfall notwendig sein.
lung. Das Auffüllen der Resektionshöhle mit Knochen- Postoperativ sollte eine sorgfältige analgetische Medika-
ersatzmaterialien ist bei üblichen Größen des Defektes tion erfolgen. In der Regel ist dabei die Verordnung von
im apikalen Bereich nicht erforderlich. Lediglich bei grö- Paracetamol ausreichend. Der Patient sollte postoperativ
ßeren Zysten kann davon Gebrauch gemacht werden. das Operationsgebiet kühlen, wobei ihm schon in der
Praxis eine Kühlpackung mitgegeben werden sollte.

Postoperative Maßnahmen
Erfolgsbeurteilung
Unmittelbar nach der Operation ist die postoperative
Röntgenkontrolle notwendig. In der Regel reicht ein Zahn-
der Wurzelspitzenresektion
film aus, der die apikale Region bis zur Grenze der Osteo- Die Beurteilung, ob ein Misserfolg oder ein Erfolg einge-
tomie darstellen muss. Auf dem Röntgenbild werden die treten ist, ist mitunter schwierig. Wichtig ist zu wissen,
Vollständigkeit der Resektion und die Qualität der Wur- dass die postoperative knöcherne Ausheilung in Abhän-
zelfüllung beurteilt. Durch Abschrägung der Resektions- gigkeit von der Größe des Defektes bis zu mehreren Jah-
fläche kann sich oberhalb der Wurzelkanalfüllung ein ren dauern kann.
Zahnschatten zeigen, der richtig interpretiert werden
muss (Abb. 2.16). Unvollständige Wurzelfüllungen oder PRAXISTIPP
Die prothetische Versorgung wurzelspitzenresezierter
Zähne sollte in der Regel erst 6 Monate nach der
Operation erfolgen, um Misserfolge zu vermeiden.

Dabei kommt der klinischen Beurteilung die größte Be-


deutung zu, da nach 6 Monaten ohnehin noch nicht von
einer vollständigen Knochenregeneration, die röntgeno-
logisch beurteilt wird, auszugehen ist. In der Folge ist die
Größe der periapikalen Läsion zu beurteilen.
Radiologisch kommt es ab 3 Monate nach der Operation
zu einer allmählichen Verwischung des Osteotomierands.
Ist der knöcherne Durchbau vollständig und der Zahn
beschwerdefrei, ist von einem Erfolg auszugehen. Eine
verbleibende unscharfe, halbmondförmige Osteolyse pe-
Abb. 2.25 Ultraschallaufbereitung bei zweiwurzligen oberen Prä- riapikal kann als narbige Ausheilung beurteilt werden,
molaren. wenngleich eine Restentzündung nicht auszuschließen

Abb. 2.26 Retrograde Wurzelfüllung bei


Zahn 21 mit Material ProRoot MTA. Das Ma-
terial lässt sich relativ schwer einbringen,
bringt aber eine gute Abdichtung.

Abb. 2.27 Mikroinstrumente für retrograde


Wurzelfüllung.
a Rechteckiger Spiegel.
b Runder Spiegel.
c Mikrostopfinstrument zum Einbringen des
Wurzelfüllmaterials.

Abb. 2.26 Abb. 2.27


Transdentale Fixation 49

ist. Sollte es nicht zu einer Verkleinerung kommen, ist von ossärer Regeneration des periapikalen Defektes eine Mög-
einem Rezidiv auszugehen. lichkeit der Anlagerung des Knochens und trägt zur Stabi-
Für Misserfolge sind akzessorische Wurzelkanäle, insbe- lisierung des Zahns bei.
sondere aber Seitenkanälchen, die weiter koronarwärts
gelegen sind, verantwortlich zu machen, aber auch Wur-
zelfrakturen (Abb. 2.29) sind möglich. Außer bei Fraktu-
Indikation
ren, die immer eine Indikation zur Extraktion sind, ist Die transdentale Fixation ist immer dann indiziert, wenn
kritisch zu erwägen, ob eine Reoperation indiziert ist eine Zahnwurzel soweit gelockert ist, dass auch bei ossä-
oder der Zahn extrahiert und implantologisch ersetzt wer- rer Regeneration die Gefahr besteht, ein so ungünstiges
den sollte. Längenverhältnis zwischen Krone und Wurzel zu erhal-
ten, dass eine Stabilisierung nicht eintreten kann. Das ist
insbesondere der Fall bei Frakturen im Wurzelbereich, die
Transdentale Fixation über das apikale Drittel hinausgehen, z. B. bis etwa zur
Mitte der Zahnwurzel sowie bei traumatisch gelockerten
Zähnen (Abb. 2.31, 2.32).
Definition
Unter einer transdentalen Fixation versteht man die Ver- MERKE
längerung und Stabilisierung eines Zahns durch das Ein- Derzeitig wird die Indikation zur transdentalen Fixation
bringen eines Stiftes durch den Wurzelkanal, der über die wesentlich seltener und eher die Indikation für ein
Zahnwurzeln hinausragt (Abb. 2.30). enossales Implantat gestellt.

Behandlungsziel Diagnostik
Durch den Stift, der durch den Wurzelkanal über den Bei der klinischen Untersuchung ist, wie bei anderen
Apex des Zahns oder die resezierte Fläche der Zahnwurzel zahnerhaltenden chirurgischen Eingriffen, zu beurteilen,
hinausragt, wird die Wurzel verlängert und bietet so bei ob im Rahmen des gesamten Behandlungskonzeptes die
Erhaltung des Zahns von wesentlicher Bedeutung ist.
Voraussetzung für die Indikationsstellung zur transden-
talen Fixation ist ein guter oralhygienischer Zustand.
Im Vorfeld ist die röntgenologische Darstellung des Zahns
in der Regel durch einen Zahnfilm ausreichend. Er muss
den gesamten Zahn und die apikale Region vollständig
abbilden. Ein OPG ist indiziert, wenn eine größere Über-
sicht über den Kieferabschnitt erforderlich ist. Um mög-
liche Längsfrakturen auszuschließen, sind gegebenenfalls
mesial- oder distalexzentrische Aufnahmetechniken oder
eine DVT indiziert.

Abb. 2.28 Retrograde Wurzelfüllung nach Wurzelspitzenresektion


– der prothetische Aufbau konnte in situ verbleiben.

Abb. 2.29 Komplikation nach Wurzelspitzenresektion: Wurzel- Abb. 2.30 Schematische Darstellung der transdentalen Fixation bei
fraktur. Wurzelfraktur im mittleren Wurzeldrittel.
50 2 Chirurgische Zahnerhaltung

Abb. 2.31 Fraktur der Wurzel im mittleren


Drittel mit Zahnlockerung.

Abb. 2.32 Zustand nach transdentaler Fi-


xation.

Abb. 2.31 Abb. 2.32

sektion und unterliegt den gleichen Risiken und Kompli-


kationen. Bei größeren Zysten ist die periapikale Kno-
chenläsion gegebenenfalls mit Knochenersatzmaterial
aufzufüllen.

Postoperative Maßnahmen
Meistens ist keine zusätzliche Schienung erforderlich,
weil der Zahn durch die Anlage des Stiftes im ortsständi-
gen Knochen schon stabilisiert ist. Es ist lediglich die Ver-
ordnung von weicher Kost über 10–14 Tage erforderlich.
Bei sehr starken Lockerungen kann eine Schienung mit
einer Draht-Komposit-Schiene an den Nachbarzähnen in-
diziert sein. Bezüglich der Schmerzmedikation und der
Verordnung von physikalischer Therapie ist wie bei der
Wurzelspitzenresektion zu verfahren.
Abb. 2.33 Abb. 2.34

Abb. 2.33 Wurzelfraktur im apikalen Drittel und parodontaler


Abbau. Reimplantation von Zähnen
Abb. 2.34 Zustand nach transdentaler Fixation.
Einleitung
Eine Reimplantation von Zähnen kommt nach einer
traumatischen Avulsion eines Zahns infrage und ist eine
Operationstechnik sehr alte Behandlungsmethode. Dagegen ist die Reim-
Die transdentale Fixation erfolgt in der Regel durch Dar- plantation zur Erhaltung von Zähnen mit einer periapika-
stellung der apikalen Region mit dem dort befindlichen len Ostitis, die endodontisch nicht behandelt werden kön-
pathologischen Prozess, vergleichbar mit dem Vorgehen nen, heutzutage bei den Fortschritten in der Endodontie
wie bei der Wurzelspitzenresektion. und den Möglichkeiten der Wurzelspitzenresektion keine
Die periapikale Läsion, zum Beispiel eine ausgedehnte Indikation mehr.
Zyste oder periapikale Ostitis, wird durch Kürrettage ent-
fernt oder im Falle einer Wurzelfraktur der frakturierte
Wurzelanteil entfernt. Danach ist eine Aufbereitung des
Definition
Wurzelkanals von orthograd notwendig. Diese muss so Unter Replantation bzw. Rückpflanzung eines Zahns ver-
weit erfolgen, dass die in der Regel konfektionierten Stift- steht man die Insertion des Zahns an der ursprünglichen
systeme eingeführt werden können. Der Stift ist so lang Stelle.
zu bemessen, dass er in ortsständigem Knochen ein Wi-
derlager findet (Abb. 2.33, 2.34). Das gesamte Operations-
verfahren erfolgt im Prinzip analog der Wurzelspitzenre-
Reimplantation von Zähnen 51

Indikation

MERKE
Die Indikation ist meistens bei Zahnluxationen nach
Traumata gegeben.

Am häufigsten betroffen sind die Frontzähne des Ober-


kiefers, weil sie in besonders exponierter Position stehen.
Voraussetzung für die Indikation zur Replantation ist der
Erhalt des größten Teiles der Alveole.
Sollte die Alveole durch das Trauma so weit zerstört sein,
dass die Replantation nicht möglich ist, ist die Alveole
möglichst durch Knochenanteile, die aus der Umgebung
entnommen werden können, gemischt mit Knochen-
Abb. 2.35 Auffüllung einer vestibulär zerstörten Alveole durch
ersatzmaterial aufzufüllen, damit in der Alveolarfortsatz-
Knochensplitter und Knochenersatzmaterial (rot) als Vorbereitung
region später ein enossales Implantat gesetzt werden für die Insertion eines enossalen Implantats.
kann (Abb. 2.35).

Zeitpunkt saugt. Beim Rücksetzen des Zahns ist besonders darauf


Die Zähne sollen so rasch wie möglich nach der Avulsion zu achten, dass er nicht höher als die Nachbarzähne in der
replantiert werden. Alveole steht. Befand sich der Zahn länger als 60 min
außerhalb der Alveole, ist zusätzlich ein Einlegen in 2%
MERKE Natriumfluoridlösung für 20 min zu empfehlen.
Eine Replantation bis zu einer Stunde nach dem
Trauma ist am wahrscheinlichsten erfolgreich. Spätere
Replantationen sind durchaus möglich, allerdings sinkt
Schienung und Nachbehandlung
die Erfolgsrate. Die Schienung des traumatischen Zahns erfolgt in der
Regel mit einer Draht-Komposit-Schiene (Abb. 2.36)
oder Titan-Komposit-Schiene (Abb. 2.37). Sie wird für
Operationstechnik 7–10 Tage belassen und dann entfernt.

PRAXISTIPP MERKE
Wesentlich ist, dass der Zahn bereits von der Unfall- Etwa 7–10 Tage nach der Replantation ist eine ortho-
stelle her bis zum Zahnarzt in einem günstigen Milieu grade Wurzelbehandlung indiziert.
aufbewahrt wird, um ein Austrocknen des Parodontal-
und Zementgewebes zu vermeiden, zum Beispiel Milch
oder noch besser in einer Zahnrettungsbox mit einer
Komplikationen
Zellkulturlösung. Diese sollten in Schulen oder Eine progrediente entzündliche Ersatzresorption ist mög-
Schwimmbädern, wo es oft zu Zahnverletzungen lich, die auch schon innerhalb von Monaten röntgenolo-
kommt, deponiert sein. gisch auffällig werden kann. Andererseits kann über Jahre
eine Ersatzresorption ablaufen, wobei Wurzelanteile
Der Schweregrad der Avulsion ergibt sich auch aus der durch Knochen ersetzt werden. Man spricht dann von
Schädigung der knöchernen Alveole. Nur wenn diese einer so genannten Ankylose.
weitgehend erhalten ist, ist die Replantation möglich.
Während der Vorbereitung des Eingriffes oder der Rönt-
gendiagnostik sollte der Zahn in Kochsalzlösung oder bes-
Prognose
ser in einer Zahnrettungsbox gelagert werden. Das Des- Zähne mit abgeschlossenem Wurzelwachstum sind in bis
modont muss sorgfältig geschont werden. Die Replanta- zu 75% der Fälle noch nach 5 Jahren funktionsfähig. Im
tion erfolgt, nachdem der Zahn 5 min in eine Doxycyclin- jugendlichen Alter hat ein replantierter Zahn oft eine
lösung (1 mg in 20 ml 0,9% Natriumchlorid) gelegt wurde. wichtige Platzhalterfunktion, bis ab dem 16. Lebensjahr
Alles muss unter aseptischen Bedingungen erfolgen. Eine dentale Implantate inseriert werden können.
Wurzelbehandlung vor der Replantation ist nicht indi-
ziert, da bei dieser Manipulation eine Schädigung des
Desmodontalgewebes sehr leicht möglich ist. Die Alveole
Vorgehen bei Zahnintrusion
des luxierten Zahns wird inspiziert und vorsichtig von Intrudierte Zähne sollten möglichst orthodontisch wieder
Knochentrümmern befreit. Das Koagulum wird abge- extrudiert werden. Bei chirurgischer Extrusion ist bezüg-
52 2 Chirurgische Zahnerhaltung

Abb. 2.36 Komposit-Draht-Schiene. Abb. 2.37 Titan-Komposit-Schiene.

klein, kann sie eventuell orthodontisch erweitert werden.


Durch eine okklusale, so genannte Aufbissaufnahme, lässt
sich die Breite des Knochens in der Empfängerregion, die
wesentlich für den Erfolg ist, beurteilen.

Zeitpunkt der Transplantation


Nach derzeitigen Erkenntnissen sollten mindestens 2⁄3
oder besser 3⁄4 der normalen Wurzellänge ausgebildet
Abb. 2.38 Orthodontische Retrusion eines intrudierten Zahns. sein, um eine hohe Erfolgsrate zu erzielen.

lich der Schienungsdauer analog zur Replantation zu ver-


Operationstechnik
fahren (Abb. 2.38). Die Transplantation von vollständig ausgebildeten Zäh-
nen ist durch die bedeutende Entwicklung der Orthodon-
tie heute kaum noch indiziert. Selbst horizontal verlagerte
Transplantation von Zähnen und retinierte Eckzähne im Oberkiefer können nach kie-
ferorthopädischer Lückenöffnung regelrecht in die Posi-
tion eingestellt werden.
Einleitung Dagegen ist die Zahnkeimtransplantation auch heute
Es können sowohl vollständig ausgebildete Zähne, aber noch eine empfehlenswerte Methode. Voraussetzung ist,
auch Zahnkeime transplantiert werden. Wesentlich Erfolg dass am Transplantationsort eine alveolenartige Vertie-
versprechender und in der Prognose günstiger ist die fung im Alveolarfortsatz geschaffen wird. Zunächst wird
Transplantation von Zahnkeimen, wobei hier in der Regel der Zahnkeim, wie sonstige retinierte Zähne, operativ
eine autogene Transplantation in Frage kommt. entfernt. Der Zahnkeim muss im koronaren Bereich vor-
sichtig mit feinen Rosenbohrern freigelegt werden. Bei
der Präparation ist besonders darauf zu achten, dass das
Indikation Zahnsäckchen nicht verletzt wird (Abb. 2.41).
Die Zahntransplantation ist indiziert, wenn einzelne
Zähne nicht angelegt oder frühzeitig verloren gegangen PRAXISTIPP
sind. Häufig betrifft das die oberen Eckzähne, Prämolaren Um das Zahnsäckchen am besten zu schonen, wird die
oder den 1. Molaren, der durch Transplantation eines Präparation so vorgenommen, dass um das Zahnsäck-
Zahnkeimes des dritten Molaren oder überzähliger Zähne chen herum eine dünne Knochenlamelle bestehen
ersetzt wird (Abb. 2.39, 2.40). Das geeignete Alter für die bleibt, die erst bei der vorsichtigen Mobilisation des
Transplantation liegt zwischen dem 10. und 25. Lebens- Zahnkeims mit einem schmalen Hebel nach Bein vom
jahr. Zahnsäckchen getrennt wird.

Der entfernte Zahnkeim wird dann bei Zimmertempera-


Präoperative Maßnahmen tur in einer Antibiotika-Lösung oder Zellkulturbox auf-
Präoperativ muss man sich davon überzeugen, dass in der bewahrt. Danach erfolgt die Präparation der neuen Al-
Empfängerregion ausreichend Platz für den zu transplan- veole mit einem mittelgroßen Rosenbohrer. Sie muss so
tierenden Zahnkeim besteht. Dies erfolgt klinisch, even- groß sein, dass der Zahnkeim ohne Widerstand eingesetzt
tuell an Hand eines Modells und mithilfe einer Zahnrönt- werden kann, wobei darauf zu achten ist, dass kein Druck
genaufnahme, die sowohl den Spenderzahn als auch die auf das Zahnsäckchen ausgeübt wird.
Empfängerregion vollständig darstellt. Ist die Lücke zu
Hemisektion und Wurzelamputation 53

Abb. 2.39 Zahnkeim in regio 25. Lücke in


regio 36 vor Aufweitung.

Abb. 2.40 Transplantierter Zahnkeim 25 in


regio 36 nach orthodontischer Aufweitung
der Lücke in regio 36.

Abb. 2.39 Abb. 2.40

MERKE
Transplantierte Zähne sind aus biologischer Sicht den-
talen Implantaten unbedingt vorzuziehen und letzt-
endlich für den Patienten wesentlich kostengünstiger.

Hemisektion
und Wurzelamputation
Einleitung
Bei der Hemisektion und Wurzelamputation handelt es
sich um Methoden, die Anteile mehrwurzliger Zähne, de-
ren Erhaltung in toto nicht mehr möglich ist, vor dem
definitiven Verlust zu bewahren und in orale Rehabilita-
a b
tionen einzugliedern. Wenn auch die Hemisektion und
Abb. 2.41 Zahntransplantation. Wurzelamputation, wie andere Methoden der chirurgi-
a Separierung 38 unter Schonung des Zahnsäckchens und Vorbe- schen Zahnerhaltung, durch die Implantologie in ihrer
reitung des Transplantatbettes in regio 16. Bedeutung anders zu bewerten sind, sind beide Methoden
b Mobilisation mit schmalem Hebel nach Bein, Zwischenlagerung
bei entsprechender Indikation nach wie vor indiziert.
des Zahnkeimes in Zellkulturlösung und anschließend Einpflanzen
des Zahnkeimes in regio 16.
Definition

Nach Einsetzen des Zahntransplantats wird der Mukope- MERKE


riostlappen zurückverlagert und dicht vernäht. Postope- Unter einer Hemisektion versteht man die Halbierung
rativ ist eine Draht-Komposit-Schienung anzulegen, die eines Zahns. Das Hauptanwendungsgebiet der Hemi-
für etwa 10–14 Tage belassen wird. Der günstigste Zeit- sektion sind die unteren Molaren.
punkt zur Transplantation eines Zahnkeimes ist, wenn die
Wurzel röntgenologisch mindestens zu 2⁄3 bis 3⁄4 ausge- Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, beide Hälften der
bildet ist. Zähne nach Hemisektion zu belassen, wie das zum Bei-
spiel bei einer nicht behandelbaren Bifurkation durchaus
sinnvoll sein kann. Vorwiegend wird man aber den zwei-
Prognose ten Weg beschreiten, nämlich eine der beiden Zahnhälf-
Die transplantierten Zahnkeime haben bei richtiger Indi- ten nach der Hemisektion zu entfernen (Abb. 2.42).
kationsstellung und sorgfältiger Operationstechnik eine
durchaus günstige Prognose und können in über 90%
der Fälle langfristig erhalten bleiben.
54 2 Chirurgische Zahnerhaltung

a b

Abb. 2.42 Hemisektion Abb. 2.43 Wurzelamputation ohne Abtragung von Kronenantei-
a Hemisektion unter Belassung beider Zahnhälften. len.
b Hemisektion mit Entfernung einer Zahnhälfte.

eine weitere Methode der Wurzelseparation, die so ge-


nannte Trisektion in Frage. So kann man bei schwierigen
Furkationsbefunden im Oberkiefer das Parodont des Mo-
laren in parodontale Einzeleinheiten zerlegen.

Indikationen
Die Hemisektion bzw. Wurzelamputation ist indiziert:
• bei einer tiefen Wurzelkaries an einer Wurzel (Abb.
2.45, 2.46),
• wenn die endodontische Behandlung an einer Wurzel
eines Molaren nicht durchführbar ist,
• bei einer parodontaltherapeutisch nicht beherrschba-
ren Bifurkation,
• bei einem Instrumentenbruch, wenn das Fragment
nicht entfernt oder durch Wurzelspitzenresektion be-
seitigt werden kann.
Abb. 2.44 Entfernung der distobukkalen Wurzel bei profunder
Wurzelkaries eines Molaren im Oberkiefer mit Entfernung des da- Diagnostik
zugehörigen Kronenanteiles.
Die Diagnostik erfolgt klinisch und röntgenologisch. Bei
der klinischen Untersuchung muss die Erhaltungswürdig-
keit des Zahns und das Behandlungskonzept beurteilt
MERKE werden. Röntgenologisch ist der Zahn vollständig abzu-
Unter einer Wurzelamputation versteht man die voll- bilden. Dazu ist die Zahnaufnahme in der Regel ausrei-
ständige Entfernung einer Wurzel eines mehrwurzeli- chend. Alternativen, wie die Extraktion des Zahns, müssen
gen Zahns. vor Behandlungsbeginn abgewogen werden, ebenso die
nachfolgende prothetische Versorgung, ob mit festsitzen-
Das Hauptanwendungsgebiet für diese Methode sind die dem bzw. herausnehmbarem Zahnersatz oder implanto-
Oberkiefermolaren. Man unterscheidet auch hier wieder logisch.
zwei Vorgehensweisen:
• ausschließliche Entfernung der Wurzel, wobei die
Zahnkrone intakt bleibt (Abb. 2.43),
Operationstechnik
• Entfernung der Wurzel mit zugehörigem Kronenanteil
(Abb. 2.44). MERKE
Sicher ist die erste Variante, die ausschließliche Entfer- Die eigentliche Operation muss gut durchdacht sein
nung der Wurzel, wobei die Zahnkrone intakt bleibt, die und folgt den anatomischen Gegebenheiten des
häufiger angewendete Technik. Bei Oberkiefermolaren, Zahns.
die 3 Wurzeln haben, kommt grundsätzlich auch noch
Zusammenfassung 55

Abb. 2.45 Wurzelkaries an Zahn 36. Indi- Abb. 2.46 a Zustand nach Hemisektion der distalen Wurzel und des Kronenanteils des
kation zur Hemisektion mit Entfernung der Zahns 36.
distalen Wurzel mit Kronenanteil. b Zustand nach prothetischer Versorgung.

Hemisektion mit anschließender tragen werden. Dabei kann die gesamte Krone belassen
werden (Abb. 2.43).
Entfernung einer Zahnhälfte
Die Trennung der Wurzeln erfolgt mit einem konischen Wurzelamputation mit Entfernung
diamantierten Schleifkörper. Sie folgt streng den anatomi-
des zugehörigen Kronenanteils
schen Gegebenheiten der entsprechenden Wurzel. Dann
kann zuerst die Kronenhälfte entfernt werden. Danach Auch diese Methode ist bei oberen Molaren anwendbar. In
wird nochmals kontrolliert, ob die Durchtrennung mit diesem Fall kann zusätzlich zur Wurzel auch noch ein
dem Schleifkörper vollständig war und nun die Wurzel Kronenanteil entfernt werden. Aus parodontalprophylak-
extrahiert. Dieses Vorgehen ist übersichtlicher als die Ent- tischer Sicht ist die Entfernung eines Kronenanteils mit
fernung der gesamten Zahnhälfte, Krone und Wurzel. Da- der Wurzel die günstigere Variante. Diese Form der Wur-
nach ist eine sorgfältige Inspektion der Teilungsstelle not- zelamputation ist insbesondere anzuwenden, wenn das
wendig. Scharfe Kanten und scharfe Übergänge müssen verbleibende Zahnsegment als Brückenpfeiler vorgesehen
abgerundet werden. Der Befund ist mit der zahnärztlichen ist (Abb. 2.44).
Sonde und röntgenologisch genau zu überprüfen.

PRAXISTIPP Zusammenfassung
Gegebenenfalls kann auch intraoperativ eine Röntgen-
kontrolle vorgenommen werden und dann bei Not- Die beschriebenen Methoden der chirurgischen Zahner-
wendigkeit eine Korrektur der Richtung der Wurzel- haltung sind Verfahren, die sich seit Jahrzehnten bewährt
durchtrennung ausgeführt werden. haben. Aufgrund ihrer hohen Erfolgsrate sind sie auch
heute, trotz weiter Verbreitung implantologischer Be-
Hemisektion mit Belassen handlungsstrategien und verbesserter endodontischer
Verfahren, immer noch indiziert.
beider Zahnhälften
Bei der Wurzelspitzenresektion wird zusammen mit dem
Im Einzelfall kann durchaus, wie oben erwähnt, nur die pathologischen periapikalen Gewebe der apikale Teil der
Durchtrennung der Wurzeln erfolgen, was insbesondere Wurzel abgetragen. Die Wurzelfüllung kann präoperativ
bei einem Bifurkationsbefall, der ein entsprechender oder intraoperativ erfolgen. Ist die orthograde Wurzelfül-
Schlupfwinkel ist, der Fall ist. Auch hier ist es wichtig, lung nicht möglich, kann eine retrograde Wurzelfüllung
dass die Vollständigkeit der Trennung mit der zahnärzt- unter Verwendung von Ultraschallinstrumenten in Be-
lichen Sonde überprüft wird und postoperativ durch eine tracht gezogen werden.
Röntgenkontrolle festgestellt wird, ob alle Furkations- Absolute Indikationen zur Wurzelspitzenresektion beste-
übergänge wirklich glatt beschliffen sind. Dann kann die hen bei Überfüllung des Wurzelkanals mit Eintritt von
prothetische Versorgung der einzelnen Zahnanteile erfol- Füllmaterial in den Kanal des N. alveolaris inferior oder
gen. in die Kieferhöhle, bei radikulären Zysten. Relative Indi-
kationen sind die persistierende apikale Parodontitis, die
Wurzelamputation ohne Entfernung konservativ nicht durchführbare Wurzelkanalbehandlung
sowie die Alternative zu konservativ-endodontischer Be-
von Kronenanteilen
handlung der apikalen Parodontitis bei einer apikalen
Diese Technik ist z. B. bei oberen Molaren anwendbar. Läsion > 4–5mm, die Fraktur eines Wurzelkanalinstru-
Wenn lediglich die anterior-mesiale Wurzel eines oberen ments in Apexnähe, welches orthograd nicht entfernbar
Molaren nicht aufbereitbar ist, kann diese nach Freilegung ist, die Via falsa in Apexnähe, Wurzelfrakturen im apika-
der Wurzel mit einem diamantierten Schleifkörper abge- len Drittel, Freilegung oder Verletzung von Wurzelspitzen
56 2 Chirurgische Zahnerhaltung

im Rahmen chirurgischer Eingriffe sowie die persistie- WEITERFÜHRENDE LITERATUR


rende apikale Parodontitis bei bereits resezierten Zähnen Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Replantation of teeth, part I:
und bei persistierender Schmerzsymptomatik trotz kli- Radiographic and clinical study. Acta Odont Scand1966; 24: 287
nisch und radiologisch einwandfreier Wurzelkanalfül- Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Replantation of teeth, part
lung. II:Histological study. Acta Odont. Scand 1966; 24: 287
Der Eingriff erfolgt in der Regel in Lokalanästhesie. Der Arnold M, Garte G, Klimm W. Gegenwärtiger Stand der Wurzel-
operative Zugang erfolgt von vestibulär und nur bei Mola- kanalfüllung. Sonderbeilage Endodontologie 2006; 5: 10–12
ren im Oberkiefer von palatinal. Als Wurzelfüllmaterial ist Baumann MA. Mikroskopie in der Endodontie. ZMK II (2000); 720
derzeitig eine Füllung mit Guttapercha-Stiften und Sealer Black GV, Litch W. The American system of dentistry. Philadel-
bei lateraler Kondensation die erfolgversprechendste Me- phia: Lea Bros.; 1886
thode. Danin J, Strömberg T, Forsgren H, Linder LE, Ramsköld LO.
Unter transdentaler Fixation versteht man die Verlänge- Clinical management of nonhealing periradicular pathosis – sur-
rung und Stabilisierung eines Zahnes durch das Einbrin- gery versus endodontic retreatment. Oral Surg Oral Med Oral
gen eines Stiftes über den Wurzelkanal. Der Eingriff ist Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 213–217
gegebenenfalls mit einer Wurzelspitzenresektion zu kom- Farrar N. Radical and heroic treatment of alveolar abscess by
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ossären Regeneration trägt der über den Apex hinaus- Haunfelder D. Der sogenannte Restschatten nach Wurzelspit-
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deutlich eingeschränkt. chendeckelmethode bei Wurzelspitzenresektionen im Molaren-
Unter Replantation versteht man die Insertion des Zahnes bereich des Unterkiefers. Dtsch Zahnärztl Z 1987; 42: 258
an der ursprünglichen Stelle. Die Indikation ist bei Zahn- Kirkevang LL, Hörsted-Bindslev P, Ørstavik D, Wenzel A. Fre-
luxationen nach Traumata gegeben. Die Reimplantation quency and distribution of endodontically treated teeth and
sollte so rasch als möglich nach der Avulsion des Zahnes apical periodontitis in an urban Danish population. Int Endod J
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erfolgen. Bei dem operativen Eingriff muss das Desmo-
dont sorgfältig geschont werden. Eine Wurzelbehandlung Klimm W, Arnold M, Garte G. Aktuelle Aspekte der Wurzelkanal-
aufbereitung. Sonderbeilage Endodontologie 2006; 5: 4–9
vor Replantation ist nicht indiziert. Die postoperative
Schienung erfolgt mit einer Titan-Komposit-Schiene für Kvist TL, Reit C. Results of endodontic retreatment: A randomi-
zed clinical study comparing surgical and nonsurgical procedu-
7–10 Tage.
res. J Endod 1999; 25: 814–817
Intrudierte Zähne sollten möglichst orthodontisch wieder
Lupi-Pegurier L, Bertrand MF, Muller-Bola M, Rocca JP, Bolla M.
extrudiert werden.
Periapical status, prevalence and quality of endodontic treatment
Die Transplantation von Zähnen ist am erfolgverspre- in an adult French population. Int Endod J 2002; 35: 690–697
chendsten, wenn Zahnkeime transplantiert werden. Die
Partsch C. Über Wurzelresektion. Dtsch Mschr Zahnheilk 1899;
Transplantation ist indiziert, wenn einzelne Zähne nicht 17: 348
angelegt oder frühzeitig verloren gegangen sind. Das ge-
Schade H. Prüfung der Randständigkeit von Wurzelfüllmateria-
eignete Alter für die Transplantation liegt zwischen dem lien unter operativen Bedingungen durch in-vitro-Untersuchun-
10. und 25. Lebensjahr. Zum Zeitpunkt der Transplanta- gen. [Dissertation]. Dresden: Universität Dresden, 2005
tion sollten 2⁄3 oder besser 3⁄4 der normalen Wurzellänge Sjögren U, Sundqvist G, Nair PNR. Tissue reaction to guttapercha
ausgebildet sein. Postoperativ ist der transplantierte Zahn particles of various sizes when implanted subcutaneously in
mit einer Titan-Komposit-Schiene für 10–14 Tage zu sta- guinea pigs. Eur J Oral Sci 1995; 103: 313
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Unter Hemisektion versteht man die Halbierung eines Methodik und Resultate. Dtsch Zahnärztl Z 1960; 15: 1094
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nung einer Zahnhälfte oder unter Belassen beider Zahn- 21: 454
hälften ausgeführt werden. Tetsch P, Esser E. Die transdentale Fixation traumatisch geschä-
Unter einer Wurzelamputation versteht man die vollstän- digter Frontzähne. Öst Z Stomat 1974; 71: 59
dige Entfernung einer Wurzel eines mehrwurzeligen Zah- Velvart P. Das Operationsmikroskop in der Wurzelspitzenresek-
nes. Das Hauptanwendungsgebiet für diese Methode sind tion. Teil II: Die retrograde Versorgung. Schweiz Monatsschr
Oberkiefermolaren. Zahnmed 1997; 107: 969
Bei Oberkiefermolaren, die drei Wurzeln haben, kommt Weiger R, Hitzler S, Hermle G, Löst, C. Periapical status, quality
auch die sogenannte Trisektion infrage. Sie ist bei schwie- of root canal fillings and estimated endodontic treatment need
in an urban German population. Endod Dent Traumatol 1997;
rigen Furkationsbefunden bei Molaren im Oberkiefer in-
13: 69–74
diziert.
Weiland B, Eckelt, U. Diagnostik der periapikalen Läsionen. Dtsch
Zahnärztl Z 2006; 61: 68–72
3
Traumatologie der Zähne und des
Zahnhalteapparates
Michael Ehrenfeld, Reinhard Hickel

Einleitung 58 Möglichkeiten der Schienung traumatisierter


Ursachen 58 Zähne 70
Pathomechanismus 58
Folgeerscheinungen nach Verletzungen der
Zähne und des Zahnhalteapparates 71
Epidemiologie 58
Sensibilitäts- und Vitalitätsverlust 71
Diagnostische Maßnahmen 59 Resorptionen 71
Anamnese 59
Versorgung einer Zahnlücke nach traumatischem
Klinische Untersuchung 59
Zahnverlust 72
Röntgendiagnostik 60
Weitere diagnostische Maßnahmen 60 Zusammenfassung 73

Verletzungen der Zähne und des


Zahnhalteapparates 60
Verletzungen der Zähne 60
Verletzungen des Zahnhalteapparates 64
58 3 Traumatologie der Zähne und des Zahnhalteapparates

Nerv-Gefäß-Bündel komprimieren, überdehnen oder am


Einleitung Foramen apicale abscheren und zu einer Einblutung und
Druckerhöhung führen. Als Folge der Deformation kann
Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates tre- sowohl die Sensibilität als auch die Vitalität des Zahnes
ten in allen Altersgruppen auf, bevorzugt jedoch bei Kin- temporär oder permanent beeinträchtigt werden.
dern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Dies hat Sehr große Kräfte können zusätzlich zu Kieferfrakturen
seine Ursache in den besonderen Umständen der Lebens- führen, sodass bei Vorliegen traumatischer Schäden der
führung in diesen Altersgruppen, die durch hohe Mobili- Zähne und des Zahnhalteapparates Frakturen des Alveo-
tät, häufige sportliche Aktivitäten und Unerfahrenheit, larfortsatzes und Kieferfrakturen ausgeschlossen werden
beispielsweise im Umgang mit Verkehrsmitteln, gekenn- müssen.
zeichnet ist. Traumata der Zähne und des Zahnhalteappa- Bei geschwächter Hartsubstanz der Zähne oder patholo-
rates haben neben den akuten Unfallfolgen oftmals Spät- gisch verändertem Zahnhalteapparat können traumati-
schäden zur Folge, die langwierige und kostenintensive sche Zahnschäden auch bei physiologischer Belastung,
Behandlungen nach sich ziehen können. beispielsweise Kauen, auftreten.

Ursachen Spätschäden
Die Ursachen für Verletzungen der Zähne und des Zahn- Im ungünstigsten Falle kommt es zu einem Verlust von
halteapparates sind äußere Kräfte, welche die Fähigkeit Sensibilität und Vitalität. Dadurch entsteht zunächst eine
der Zähne und des Zahnhalteapparates, Energie zu absor- aseptische Nekrose der Pulpa. Eine Versprödung der Hart-
bieren und auf den umgebenden Knochen abzuleiten, substanz kann zu Mikrorissen führen, durch die ggf.
übersteigen. Welche Schäden an den Zähnen und am Mundhöhlenbakterien das nekrotische Pulpengewebe be-
Zahnhalteapparat auftreten, hängt von mehreren Fakto- siedeln und in eine septische Nekrose verwandeln können.
ren ab. Dazu zählen: Als deren Folge kann eine chronische oder akute apikale
• die absolute Größe der Kraft Ostitis entstehen, die sich letztlich im Knochen in Form
• die Richtung und Dauer der einwirkenden Kraft einer Knochenentzündung (selten) oder nach Durchwan-
• die Menge vorhandener Hartsubstanz derung und Verlassen der Kompakta in den anliegenden
• die Elastizität der Zähne Weichteilen (häufig) als Entzündung in Form eines Infilt-
• das Ausmaß eventueller Vorschädigungen des Zahnes rats oder eines Abszesses manifestieren kann.
• der Zustand des Zahnhalteapparates.
Zeitlicher Ablauf. Dieser Vorgang kann sich im Verlauf
Auch das Vorhandensein einer Wurzelkanalfüllung und von Wochen, Monaten oder gar Jahren abspielen und
deren Art (plastische Füllung oder Wurzelkanalstift) Folgebehandlungen wie Wurzelkanalbehandlungen, Wur-
kann die Stabilität der Zähne beeinflussen. Äußere Kräfte zelspitzenresektionen, Extraktionen und konsekutiv pro-
wirken zumeist primär auf die Krone und sekundär auf thetische Maßnahmen notwendig machen.
den Zahnhalteapparat ein.
PRAXISTIPP
In gutachterlichen Stellungnahmen zu traumatischen
Pathomechanismus Zahnschäden muss auf die Möglichkeit von Spätschä-
Es hängt von den zuvor genannten variablen Rahmen- den hingewiesen werden.
bedingungen ab, wo die Schwachstelle bei einer überkri-
tischen Gewalteinwirkung liegt. Liegt diese mehr auf Sei-
ten des Zahns, kommt es zu Zahnschäden wie beispiels- Epidemiologie
weise Frakturen, liegt sie mehr auf der Seite des Zahn-
halteapparates, treten Dislokationen auf. Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates zäh-
Wirkt eine Kraft von außen auf den Zahn ein und wird len zu den häufigsten Verletzungen in der Mund-Kiefer-
anschließend auf das Parodont und den umgebenden Gesichts-Region. Betroffen sind vor allem die exponierten
Knochen weitergeleitet, so kommt es zunächst zu einer vorderen Abschnitte der Zahnreihe, insbesondere die obe-
elastischen Deformation des gesamten Systems. Davon ren Frontzähne.
sind in unterschiedlichem Ausmaß Zähne, Zahnhalteap-
parat und umgebender Knochen betroffen. Wenn die Inzidenz. 50% aller 14-jährigen haben bereits ein Zahn-
Kräfte eine kritische Schwelle nicht überschreiten, tritt trauma erlitten, bei 30% waren Milchzähne, bei 20%
nach einer Auslenkung des Zahns, beispielsweise einer Zähne der 2. Dentition betroffen. Verletzungen der blei-
Kompression in die Alveole, eine elastische spontane benden Zähne treten bei Jungen etwa doppelt so oft auf
Rückstellung ein. In diesem Fall bleibt eine sofort sicht- wie bei Mädchen.
bare Beschädigung der Zahnhartsubstanz oder des Zahn-
halteapparates aus, trotzdem kann die Pulpa in Mitleiden- Lokalisation. Am häufigsten werden die oberen mittleren
schaft gezogen worden sein. Eine Deformation kann das Schneidezähne verletzt (etwa 70%), danach kommen die
Diagnostische Maßnahmen 59

a b
Abb. 3.1 a Individuell gefertigter Zahnschutz. b Zahnschutz in situ.

mittleren unteren und seitlichen oberen Schneidezähne Tetanusschutz. Auch das Bestehen eines Tetanusschutzes
(jeweils etwa 7%). Wesentlich weniger verbreitet sind muss überprüft werden. Falls notwendig, muss eine Teta-
Traumen der seitlichen unteren Schneidezähne (etwa nusschutzimpfung erfolgen.
3%) sowie der Eckzähne, Prämolaren und Molaren.

Prophylaxe. Die Mehrzahl der Zahnverletzungen ereignet


Klinische Untersuchung
sich zuhause beim Spielen oder beim Sport. Es ist schwie- Die klinische Untersuchung umfasst die übliche zahnärzt-
rig, sich vor Gelegenheitsunfällen zu schützen, jedoch liche Untersuchung mit Spiegel und Sonde sowie eine
kann mit einem professionell angefertigten Zahnschutz, Prüfung eventuell vorhandener Zahnlockerungen mit
insbesondere bei Risikosportarten ein gezielter Schutz vor Feststellung des Lockerungsgrades durch vorsichtige Pal-
Zahnverletzungen betrieben werden (Abb. 3.1). Zu den pation des Zahns.
Risikosportarten gehören laut Empfehlungen der Ameri- Feine Risse und Frakturen können nach Durchleuchtung
can Dental Association u. a. Akrobatik, Basketball, Radfah- der Krone (Diaphanoskopie, FOTI = fiberoptische Transillu-
ren, Boxen, Reiten, allgemeine Extremsportarten, Feldho- mination) mit einer Kaltlichtlampe besser entdeckt wer-
ckey, Fußball, Handball, Eishockey, Inlineskating, Kampf- den.
sportarten, Rugby, Skateboarden, Skifahren, Squash, Vol- Zur klinischen Untersuchung gehört immer die Überprü-
leyball, Gewichtheben und Ringen. fung der Sensibilität betroffener Zähne mit Kältetest oder
durch Elektrostimulation. Zum Ausschluss von Frakturen
MERKE der Alveolenwände bzw. des Alveolarfortsatzes sollten
Bei der Ausübung von Sportarten, bei denen Zahnver- diese Regionen subtil inspiziert werden, Einrisse der Gin-
letzungen vorkommen, insbesondere Kontaktsportar- giva und Hämatome können auf Frakturen hindeuten.
ten, wird das Tragen eines individuell angefertigten Auch eine Palpation des Knochens zur Feststellung von
Zahnschutzes empfohlen. Fragmenten, Mobilitäten oder Konturunregelmäßigkeiten
darf nicht vergessen werden.
Im Gegensatz zur Überprüfung der Sensibilität ist das
Diagnostische Maßnahmen Feststellen einer Devitalisierung schwierig.

FEHLER UND GEFAHREN


Anamnese Direkt nach dem Trauma kann die Reaktion auf die
Bei Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates Sensibilitätsprobe infolge Nervschäden negativ, der
handelt es sich häufig um Wegeunfälle oder Unfälle mit Zahn jedoch vital sein (falsch negative Reaktion bezüg-
Fremdverschulden, sodass Unfallhergang, Unfallzeit und lich der Vitalität).
-ort wegen haftungsrechtlicher Aspekte genau dokumen-
tiert werden sollten. Es muss auch nach allgemeinen Fol- Umgekehrt werden bei avitalen Zähnen durch Weiterlei-
gen von Gewalteinwirkungen gegen den Schädel wie Am- tung der Kältereize auf sensibel reagierendes periapikales,
nesie, Bewusstlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen gefragt desmodontales oder gingivales Gewebe bzw. auf einen
werden. Insbesondere bei traumatischem Zahnverlust ist vitalen Nachbarzahn auch positive Reaktionen auf die
die Information wichtig, wie lange sich die Zähne außer- Sensibilitätsprüfung beobachtet (falsch positive Reaktion
halb des Zahnfaches befunden haben und wie sie auf- bezüglich der Vitalität).
bewahrt wurden. In der klinischen Praxis geben die folgenden Symptome
und Befunde Hinweise auf einen Vitalitätsverlust. Jedoch
60 3 Traumatologie der Zähne und des Zahnhalteapparates

sind sie überwiegend nur im Sinne eines Spätschadens Bei Verletzungen anliegender Weichgewebe, beispiels-
aussagekräftig: weise der Lippe, kann eine Röntgenuntersuchung der
• Verfärbung der Zahnkrone, Weichgewebe indiziert sein, um Fremdkörper wie Zahn-
• Perkussions- oder Aufbissempfindlichkeit, fragmente oder Steine, zu diagnostizieren.
• apikaler Druckschmerz, Wenn ein Patient die medizinisch gebotenen diagnosti-
• Fistelbildung, schen Maßnahmen ablehnt, sollte dies in der Patienten-
• Sistieren des weiteren Wachstums von Zähnen mit akte vermerkt werden.
nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, Wenn insbesondere Kinder durch das Trauma stark irri-
• Zeichen einer Wurzelresorption oder einer periapikalen tiert und nicht kooperativ sind, kann die Röntgenunter-
Aufhellung im Röntgenbild. suchung nach entsprechender Aufklärung auch in einer 2.
Sitzung nachgeholt werden.
Mit einer Laser-Doppler-Flowmetrie steht prinzipiell für
nicht überkronte Zähne ein Verfahren zur direkten Be-
stimmung der Vitalität zur Verfügung, das jedoch sehr
Weitere diagnostische Maßnahmen
aufwendig ist und kaum Eingang in die klinische Praxis Bei Verdacht auf eine Kieferfraktur sind zusätzlich ent-
gefunden hat. sprechende diagnostische Maßnahmen zu veranlassen (s.
Band Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie).
MERKE
Erste weitergehende klinische und röntgenologische PRAXISTIPP
Zeichen eines Vitalitätsverlustes (Verfärbung, Wurzel- Je nach Ausmaß der Kieferverletzung kann die defini-
resorptionen) sind frühestens einige Wochen nach Ein- tive Versorgung einer Fraktur sofort oder im Intervall
tritt eines Vitalitätsverlustes nachweisbar. erfolgen. Zahnverletzungen sind jedoch häufig akut
behandlungsbedürftig.
PRAXISTIPP
Da Zahnverletzungen häufig ein forensisches Nachspiel
haben (Wegeunfälle, Fremdverschulden), sollte bei al-
len Zahnverletzungen ein klinischer Gesamtbefund des
Verletzungen der Zähne
Gebisses erhoben und umfassend dokumentiert wer- und des Zahnhalteapparates
den (s. Befundblatt der DGZMK).

MERKE
Röntgendiagnostik Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates
Eine Röntgenuntersuchung durch Zahnfilme nach einem können isoliert oder miteinander kombiniert vorkom-
Trauma ist sowohl im Milchgebiss als auch in der bleib- men.
enden Dentition immer indiziert. Dies trifft auch auf trau-
matisch leere Alveolen zu, damit Knochensplitter, Zahn- Bei Gewalteinwirkung gegen die Zahnreihen müssen
teile oder Fremdkörper identifiziert bzw. ausgeschlossen beide Verletzungsformen durch die zuvor beschriebenen
werden können. diagnostischen Maßnahmen bestätigt oder ausgeschlos-
sen werden. Aus didaktischen Gründen werden sie im
PRAXISTIPP Folgenden getrennt abgehandelt.
Selbst bei erhaltener Sensibilität und fehlender Locke- Generell muss bei Verletzungen der Zähne und des Zahn-
rung sind intraalveoläre Frakturen möglich, sodass eine halteapparates die Erhaltungswürdigkeit der betroffenen
Röntgenuntersuchung den betroffenen Patienten Zähne per se und in Beziehung zum übrigen Gebiss ge-
nicht zuletzt auch unter forensischen Aspekten emp- prüft und berücksichtigt werden.
fohlen werden sollte.

Im Wechselgebiss wird auch geröntgt, um den Zustand des


Verletzungen der Zähne
Wurzelwachstums zu dokumentieren.
Empfohlen werden, je nach klinischer Situation, Zahn- MERKE
filme in seitlichem Strahlengang, Aufbissaufnahmen, bei Verletzungen der Zähne können in Form von Rissen in
Bedarf mesial- oder distal-exzentrische Aufnahmen. der Hartsubstanz (Infrakturen, inkomplette Frakturen)
oder von Brüchen (Frakturen) auftreten. Zahnfraktu-
FEHLER UND GEFAHREN ren gehen oft mit dem Verlust von Zahnanteilen oder
Bei schräg verlaufenden Bruchspalten bei Zahnfraktu- mit mobilen Fragmenten einher.
ren können im Röntgenbild zwei Bruchlinien zur Ab-
bildung kommen. Dies darf nicht mit einer Mehrfach- Anatomisch-topografisch können intra- und extraalveo-
fraktur verwechselt werden. läre Frakturen unterschieden werden.
Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates 61

Infraktur der Krone 1 2b 2a

Definition. Eine Infraktur der Krone ist eine unvollstän-


dige Fraktur (Riss, Sprung) ohne Substanzverlust und
ohne mobile Fragmente (Abb. 3.2).
3
Therapeutisches Vorgehen. Bei Infrakturen ist bei erhal-
tener Sensibilität meist keine weitere Behandlung not-
wendig. Es ist jedoch möglich, dass bei einem weiteren,
evtl. unterschwelligen Trauma, z. B. Biss auf einen festen
Nahrungsbestandteil, eine unvollständige Fraktur in eine
vollständige Fraktur übergeht. In diesem Sinne sind Spät-
schäden möglich.
Liegt bei einem Zahn mit einer Infraktur oder einer un-
komplizierten Kronenfraktur eine negative Sensibilitäts-
Abb. 3.2 Einteilung der Zahnfrakturen.
probe vor und scheiden nicht mit dem Trauma in Zusam-
1 Infraktur der Krone
menhang stehende Ursachen (z. B. tiefe Karies, ausge- 2 unkomplizierte Kronenfrakturen
dehnte Füllungen) aus, so dürfte eine zusätzliche Kontu- 2a Schmelzfraktur
sion des Zahnhalteapparates mit Kompression des Gefäß- 2b Schmelz-Dentin-Fraktur ohne Eröffnung der Pulpa
Nerven-Bündels für die fehlende Sensibilität verantwort- 3 komplizierte Kronenfraktur.
lich sein.

Vorgehen bei Milchzähnen. Bei Milchzähnen wird prinzi-


Unkomplizierte Kronenfraktur
piell analog vorgegangen. Werden aufwendigere Restau-
Definition. Eine unkomplizierte Kronenfraktur betrifft rationen wie Veneers oder Kronen vom Verletzungsmus-
entweder den Schmelz allein oder Schmelz und Dentin. ter her notwendig, muss die Indikation in Anbetracht des
Sie geht entweder mit einem Substanzverlust oder mobi- anstehenden Zahnwechsels streng gestellt werden. Glei-
len Segmenten des Zahnes einher. Die Pulpa ist jedoch ches gilt für die Indikation einer Wurzelkanalbehandlung.
nicht eröffnet (Abb. 3.2, 3.3). In speziellen Fällen, beispielsweise bei Nichtanlage eines
bleibenden Zahnes, kann es auch im Milchgebiss sinnvoll
Therapeutisches Vorgehen. Unkomplizierte Kronenfrak- sein, alle Möglichkeiten einer Zahnerhaltung auszuschöp-
turen im Bereich des Schmelzes werden je nach Ausmaß fen.
entweder nur geglättet oder mittels Komposit und Adhä-
sivtechnik aufgebaut.
Komplizierte Kronenfraktur
Liegt eine kombinierte Schmelz-Dentin-Verletzung vor,
muss die Dentinwunde möglichst umgehend abgedeckt Definition. Dieser Frakturtyp betrifft Schmelz und Dentin
werden. Während früher vor allem Kalziumhydroxidprä- in Verbindung mit einer Eröffnung der Pulpa (Abb. 3.2,
parate und Unterfüllungen verwendet wurden, bevorzugt 3.4).
man heute in der Regel Dentinadhäsive.
Vor der definitiven Versorgung mit aufwendigen Restau- Therapeutisches Vorgehen. Das Ausmaß der Pulpener-
rationen sollten nochmals eine Kontrolle der Sensibilität öffnung und der Verletzungen der Hartsubstanz be-
und eine Röntgenkontrolle erfolgen. Bei negativer Reak- stimmt, ob ein Erhaltungsversuch der Pulpa durch eine
tion auf eine Sensibilitätsprobe sind einige Wochen nach Überkappung und Abdeckung mit Kalziumhydroxidprä-
einem Trauma im Falle einer Pulpennekrose oftmals be- paraten sinnvoll ist oder ob besser eine Vitalexstirpation
reits klinische oder röntgenologische Zeichen, die auf ei- oder Vitalamputation vorgenommen werden sollte.
nen Vitalitätsverlust hinweisen, vorhanden. In Zweifels- • Vitalexstirpationen werden eher bei permanenten Zäh-
fällen muss eine vorsichtige Probetrepanation ohne Lokal- nen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum durchge-
anästhesie und unter Kofferdam erwogen werden. Bei führt,
fehlender Vitalität ist bei Zähnen mit abgeschlossenem • Vitalamputationen bei bleibenden Zähnen mit offenem
Wurzelwachstum eine sofortige Wurzelbehandlung indi- Foramen apicale oder bei Milchzähnen.
ziert.
Ist eine Exstirpation der Pulpa indiziert, bestimmt unter
Definitive Versorgung. Je nach Ausmaß des Hartsub- anderem das Ausmaß der Begleitverletzungen, ob in glei-
stanzverlustes und Zustand des Zahnes kommen als defi- cher Sitzung eine definitive Wurzelkanalfüllung durchge-
nitive Versorgung infrage: führt werden kann oder besser zunächst eine provisori-
• eine Kompositrestauration, sche Füllung des Wurzelkanalsystems, beispielsweise mit
• ein Veneer oder einem Kalziumhydroxidpräparat, erfolgen sollte. Der Auf-
• eine Krone.
62 3 Traumatologie der Zähne und des Zahnhalteapparates

Abb. 3.3 Unkomplizierte Kronenfrakturen.


Schmelzfraktur an Zahn 21, Schmelz-Dentin-
Fraktur an Zahn 11.

Abb. 3.4 Komplizierte Kronenfraktur mit


Eröffnung der Pulpa.

Abb. 3.3 Abb. 3.4

Zement einstrahlende Frakturausläufer kann abhängig


5a 5b 4
vom bereits eingetretenen Abbau des Zahnhalteapparates
• supragingival
• subgingival-extraalveolär oder
• subgingival-intraalveolär
verlaufen.
Die ersten beiden genannten Frakturtypen können im
6a bleibenden Gebiss zumeist mit einem Kompositaufbau
6b oder einer Krone, seltener mit einem Veneer behandelt
werden.
Bei intraalveolären Frakturverläufen können allenfalls
6c noch die Zähne, bei denen die Fraktur knapp unterhalb
des Limbus alveolaris verläuft, sinnvoll mit einer Krone
versorgt werden. Gegebenenfalls muss vor der definitiven
Versorgung eine kieferorthopädische Extrusion des Zah-
Abb. 3.5 Einteilung der Zahnfrakturen.
nes erfolgen.
4 unkomplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur
5 komplizierte Kronen-Wurzel-Frakturen Bei weiter nach apikal auslaufenden Frakturspalten ist
5a Schrägfraktur zumeist nur die Extraktion des betroffenen Zahnes sinn-
5b Längsfraktur voll. In geeigneten Fällen ist eine lokale Lappenoperation
6 Wurzelfrakturen mit Knochenresektion zur Verlagerung des Kronenrandes
6a koronales Drittel nach supraalveolär möglich.
6b mittleres Drittel
Eine Ausnahme liegt dann vor, wenn es zu keiner wesent-
6c apikales Drittel.
lichen Dislokation oder Lockerung der Fragmente und
keinem Vitalitätsverlust gekommen ist. In diesen Fällen
ist eine Wundheilung im Bereich von Dentin und Zement
bau der Zahnkrone wird zumeist bei Schmerzfreiheit im unter Bildung kalzifizierender Gewebe möglich. Dazu ist
Intervall durchgeführt. eine Schienung und Ruhigstellung des Zahnes beispiels-
weise durch eine Säureätzschiene oder kieferorthopädi-
Vorgehen bei Milchzähnen. Das Vorgehen im Milchgebiss sche Bänder für 2–3 Monate sinnvoll, damit diese Hei-
lehnt sich dem Vorgehen bei einer unkomplizierten Kro- lungsvorgänge nicht durch Mobilität und Unruhe im Frak-
nen-Wurzel-Fraktur an. turspalt gestört werden.

Vorgehen bei Milchzähnen. Im Milchgebiss ist das Vor-


Unkomplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur
gehen prinzipiell ähnlich. Bei erschwerter Mitarbeit der
Definition. Hierbei handelt es sich um eine Beteiligung kleinen Patienten, insbesondere bei komplizierten und
von Schmelz, Dentin und Zement ohne Eröffnung der langen Behandlungsverläufen, sowie wegen der verkürz-
Pulpa. Diese Frakturen gehen primär kaum mit einem ten Nutzungsdauer der Milchzähne muss die Indikation
Substanzverlust, häufig mit mobilen Fragmenten einher, zu komplexen zahnerhaltenden Maßnahmen kritischer
die am Zahnfleischsaum gestielt sind (Abb. 3.5). gestellt und im Einzelfall abgewogen werden.

Therapeutisches Vorgehen. Die mobilen, zumeist jedoch


noch gestielten Kronen- und Wurzelfragmente werden
entfernt und wenn möglich mittels Bonding wiederbefes-
tigt. Dentinwunden müssen abgedeckt werden. Der in den
Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates 63

Vorgehen bei Milchzähnen. Im Milchgebiss wird unter


Komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur
Abwägung des Aufwandes und des Nutzens bei Zähnen
Definition. Komplizierte Kronen-Wurzel-Frakturen sind mit komplizierten Kronen-Wurzel-Frakturen zumeist
durch Beteiligung von Schmelz-Dentin und Zement mit eine Zahnentfernung indiziert sein. Lediglich in Ausnah-
Eröffnung der Pulpa charakterisiert. Es handelt sich vom mefällen ist das Ausschöpfen des gesamten Repertoires
Frakturlinienverlauf her um Schräg- oder Längsfrakturen. der Zahnerhaltung sinnvoll.
Längsfrakturen treten bei geringerem Trauma gehäuft bei
wurzelgefüllten Zähnen auf, bei denen der Frakturverlauf
Wurzelfraktur
dann durch das ehemalige Pulpenkavum oder den gefüll-
ten Wurzelkanal verläuft (Abb. 3.6, 3.7). Definition. An Wurzelfrakturen sind Zement und Dentin
beteiligt, die Pulpa ist praktisch immer eröffnet. Aus Grün-
Therapeutisches Vorgehen. Das weitere Vorgehen bei den der Therapieplanung werden nach dem Verlauf der
komplizierten Kronen-Wurzel-Frakturen hängt entschei- Bruchlinien quere und schräge Frakturen im oberen, mitt-
dend ab: leren und unteren Wurzeldrittel sowie Längsfrakturen,
• vom Verlauf der Bruchlinie: die meist zu den Kronen-Wurzel-Frakturen gehören, un-
– subgingival-intraalveolär, terschieden (Abb. 3.4 bis 3.7).
– subgingival-extraalveolär,
– supragingival (selten), Therapeutisches Vorgehen. Im Wurzelbereich kann es zu
• vom Ausmaß der Pulpenbeteiligung. Infrakturen oder wenig dislozierten Frakturen kommen.
Geht eine Wurzelfraktur nicht mit einem Vitalitätsverlust
Bei schrägem extraalveolärem oder nur gering intraalveo- einher, kann die Fraktur nach Anbau kalzifizierender Hart-
lärem Frakturverlauf mit nur punktförmiger Eröffnung substanz durch bindegewebige Überbrückung oder in
der Pulpa kann der Versuch der Vitalerhaltung indiziert Form einer Durchbauung mit Knochen ausheilen. Diese
sein. Eine breite Pulpeneröffnung bei ansonsten ähn- Zähne sind in der Regel nicht oder kaum gelockert und
lichem Frakturverlauf zieht zumindest eine Wurzelkanal- weisen wenig dislozierte koronare Segmente auf. Bei Dis-
behandlung nach sich. Eine sehr tief einstrahlende lokation des koronaren Anteils ist eine Reposition und
Schrägfraktur oder eine Längsfraktur hat dagegen eine
Extraktion zur Folge. Ähnlich wie oben bereits für unkom-
plizierte Kronen-Wurzel-Frakturen beschrieben, ist nur in
wenigen günstig gelagerten Fällen der Erhalt sämtlicher
Fragmente möglich.
Selten kommt es, zumeist im Rahmen umfangreicherer
Verletzungen des Gesichtsschädels, zu Kronen-Wurzel-
Frakturen bei mehrwurzeligen Zähnen. Wenn bei Mola-
ren Frakturen auftreten, kann an eine Trennung des Zah-
nes in unabhängige Wurzelstöcke in Verbindung mit einer
Wurzelkanalfüllung (Hemisektion, Trisektion, Amputa-
tion, s. Kapitel 2, Chirurgische Zahnerhaltung) gedacht Abb. 3.6 Komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur bei einem nicht
werden. wurzelkanalbehandelten Zahn.

a b
Abb. 3.7 Komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur . b Gleicher Zahn nach der Extraktion. Die Fraktur verläuft längs des
a Längsfraktur bei einem mit einem Guttaperchastift wurzelkanal- gefüllten Wurzelkanals.
gefüllten Zahn. Der gefüllte Wurzelkanal stellte die biomechani-
sche Schwachstelle dar.
64 3 Traumatologie der Zähne und des Zahnhalteapparates

Vitalitätsverlust, kann eine Dentinwunde nicht mehr hei-


len. Eine Wurzelkanalbehandlung zumindest bis zum
Frakturspalt ist dann indiziert.
Bei einwurzeligen Zähnen mit Wurzelfrakturen und primä-
rem Sensibilitätsverlust entscheidet die Mobilität des
kronaren Fragments und das Ausmaß der Dislokation
über das weitere Vorgehen.
Lediglich bei wenig dislozierten und kaum mobilen Frag-
menten kann ein Zahn einen Verlust der Sensibilität bei
erhaltener Vitalität aufweisen. Hier kann zunächst ruhig-
gestellt und nach einer klinischen und röntgenologischen
Verlaufskontrolle nach 4–6 Wochen auf erste Zeichen ei-
a nes Vitalitätsverlustes geachtet werden.
Bei avitalen Zähnen mit Wurzelfrakturen ist die Lage des
Frakturspaltes für das weitere Vorgehen und die Prognose
von wesentlicher Bedeutung. Bei Querfrakturen im apika-
len Wurzeldrittel kann eine Fragmententfernung im Rah-
men einer Wurzelspitzenresektion zumeist in Verbindung
mit einer intraoperativen Wurzelfüllung erfolgen (Abb.
3.8). Auch eine präoperative Wurzelfüllung ist möglich.
Bei Querfrakturen im oberen Wurzeldrittel mit extraalveo-
lärem Frakturverlauf ist die Versorgung mit einer Krone
nach individuellem Aufbau möglich. Gelegentlich gelingt
dies sogar bei Frakturen, die knapp unterhalb des Limbus
alveolaris verlaufen. Auch die kieferorthopädische Extru-
sion einer verbliebenen Wurzel ist durchführbar, ebenso
b eine operative Reduktion des Limbus alveolaris.
Bei tieferen Querfrakturen im mittleren Wurzeldrittel be-
steht die Möglichkeit, den Zahn durch einen intradentalen
Metall- oder Keramikstift intern zu schienen. Das Verfah-
ren ist aufwendig, die Langzeitprognose unsicher. Alter-
nativ muss an eine Extraktion und anschließende Versor-
gung der Zahnlücke gedacht werden.

PRAXISTIPP
Ist zum Zeitpunkt des Unfalls keine Zeit für längere
Erörterungen der Differenzialtherapie vorhanden oder
ist der Patient nicht in der Lage, Entscheidungen zu
fällen, kann das koronare Fragment zunächst über eine
Schienung stabilisiert und über das weitere Vorgehen
erst später entschieden werden.
c
Abb. 3.8 Schräge Wurzelfraktur am Übergang vom mittleren zum Vorgehen bei Milchzähnen. Im Milchgebiss werden
apikalen Wurzeldrittel bei klinisch festem, avitalem Zahn.
Zähne mit Wurzelfrakturen im Allgemeinen entfernt. Le-
a Seitliche Röntgenaufnahme.
b Freilegung und Entfernung des apikalen Fragments. In gleicher
diglich in besonderen Fällen, beispielsweise bei der zuvor
Sitzung erfolgt die intraoperative Wurzelfüllung. schon angesprochenen Nichtanlage eines bleibenden
c Röntgenkontrollaufnahme nach Wurzelfüllung (Guttapercha) und Zahns, können Indikationen zu den für das bleibende Ge-
Fragmententfernung. biss beschriebenen Maßnahmen vorliegen. Apikale Frag-
mente können ggf. belassen werden, um die Gefahr der
Keimschädigung des bleibendes Zahnes zu vermeiden.
eine Ruhigstellung gegen einwirkende äußere Kräfte
(Kaukräfte), beispielsweise mit einer Schiene, für 1–4
Monate angezeigt. Kurze Ruhigstellungszeiten um 1 Mo- Verletzungen des Zahnhalteapparates
nat werden für weiter apikal verlaufende Wurzelfraktu-
Konkussion
ren, längere von 4 Monaten für weiter koronar verlau-
fende Frakturen empfohlen. Die Heilungsphase sollte eng- Definition. Eine Konkussion (Synonym: Kontusion) ist
maschig, beispielsweise alle 2 Wochen, überwacht wer- eine Verletzung des Zahnhalteapparates durch Kräfte,
den. Kommt es zu einem sekundären Sensibilitäts- und die durch den Zahn auf ihn übertragen werden. Eine
Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates 65

Konkussion kann alleine auftreten oder zusammen mit prüfung sind weitere Kontrollen indiziert, beispielsweise
Frakturen der Krone oder Wurzel, aber auch mit Zahn- im Abstand von 14 Tagen. Wenn lediglich eine passagere
luxationen. In den letztgenannten Fällen stehen die ande- Schädigung des Nervs im Sinne einer Neurapraxie vorliegt,
ren Schäden jedoch im Vordergrund des Interesses. ist nach 3 Monaten zumindest wieder mit einer Teilsensi-
bilität zu rechnen. Klinische und röntgenologische Zei-
Symptomatik und Befunde. Eine alleinige Konkussion chen eines Vitalitätsverlustes sind frühestens nach 4–6
führt, was den Zahnhaltapparat angeht, meist nur zu pas- Wochen zu erkennen, weshalb erst zu diesen Zeitpunkten
sageren Veränderungen. Zumeist resultieren lediglich dif- Röntgenkontrollen durchgeführt werden sollten.
fuse Beschwerden in der Region der Zahnwurzel, verbun- Wenn nach 3 Monaten noch ein vollständiger Sensibili-
den mit einer Aufbissempfindlichkeit. Das Röntgenbild ist tätsverlust vorliegt, ist vor aufwendigen Restaurationen
unauffällig, der betroffene Zahn nicht gelockert. In schwe- eine vorsichtige Probetrepanation ohne Lokalanästhesie
ren Fällen kann röntgenologisch manchmal eine geringe unter Kofferdam sinnvoll. Sollte hierbei der Pulpeninhalt
Verbreiterung des Parodontalspaltes, insbesondere in der rosa durch das Dentin durchschimmern oder sich bei ei-
Periapikalregion, nachgewiesen werden. Eine Kontusion ner punktförmigen Perforation in das Pulpenkavum fri-
kann sowohl eine vorübergehende Hypersensibilität als sches Blut nachweisen lassen, ist der seltene Fall einge-
auch den Verlust von Sensibilität und Vitalität mit allen treten, dass ein Sensibilitätsverlust bei erhaltener Vitalität
damit verbundenen Konsequenzen nach sich ziehen. vorliegt. Der Zahn wird dann mit einem Kalziumhydroxid-
präparat überkappt.
Therapeutisches Vorgehen. Die mit einer Konkussion ei- Zumeist gehen jedoch sowohl Sensibilität als auch Vitali-
nes Zahns und seiner Alveole einhergehenden Beschwer- tät verloren. Eine rechtzeitige Wurzelbehandlung vor
den bedürfen zumeist keiner Therapie. Bei Aufbissemp- dem Auftreten entzündlicher Resorptionserscheinungen
findlichkeit kann die Anfertigung einer Schiene für 1–2 verbessert die Prognose eines avitalen Zahnes erheblich,
Wochen indiziert sein. wodurch das oben angegebene Vorgehen seine Berechti-
gung herleitet.

Subluxation
Vorgehen bei Milchzähnen. Im Milchgebiss werden sub-
Definition. Bei einer Subluxation (Lockerung) kommt es luxierte Zähne nur ruhiggestellt, wenn sie noch nicht
zu einem teilweisen Lösen der Verbindung zwischen Zahn anresorbiert sind und der Zahnwechsel noch nicht be-
und Zahnhalteapparat, ohne dass der Kontakt wie bei vorsteht (Abb. 3.9).
einer vollständigen Luxation gänzlich verloren geht. Der
Zahn wird nicht wesentlich verlagert, ist jedoch gelockert.
Periphere Luxation
Das Ausmaß der Zahnlockerung wird in 4 Grade einge-
teilt. Definition. Periphere Luxationen umfassen Extrusionen
• Lockerungsgrad 0:keine Lockerung nachweisbar, und laterale Luxationen. Eine Extrusion bezeichnet eine
• Lockerungsgrad I: gerade sichtbar, bis 1 mm horizontale teilweise Verlagerung eines Zahnes aus der Alveole he-
Auslenkung raus, wobei die Verlagerung in der Zahnachse erfolgt
• Lockerungsgrad II: moderat, mehr als 1 mm Auslenkung (Abb. 3.10). Bei der lateralen Luxation wird der betroffene
in horizontaler Richtung, Zahn seitlich aus der Alveole verlagert. Eine solche Verla-
• Lockerungsgrad III: Auslenken der Zähne in horizonta- gerung geht praktisch immer mit einer Verletzung des
ler Richtung von mehr als 2 mm, der Zahn kann auch Alveolarfachs einher. Beide Luxationstypen sind gelegent-
vertikal bewegt werden. lich sowohl klinisch als auch röntgenologisch nicht sicher
voneinander zu unterscheiden.
Therapeutisches Vorgehen. Die Therapie besteht bei per-
manenter Dentition in einer Ruhigstellung der Zähne für Therapeutisches Vorgehen. Das klinische Vorgehen wird
etwa 14 Tage in situ, in der Regel mit einer Säureätz- zum einen vom Ausmaß der Dislokation, zum anderen
schiene. Zuvor muss die Okklusion überprüft werden. Liegt vom Ausmaß der Lockerung der betroffenen Zähne be-
nach Ende der Ruhigstellungsphase noch eine Restmobi- stimmt.
lität und eine Aufbissempfindlichkeit vor, kann die Immo- Zähne müssen immer dann reponiert werden, wenn sie
bilisationsphase verlängert werden oder eine Tiefzieh- derartig luxiert sind, dass sie ein Hindernis bei der Ok-
schiene angefertigt werden, die bis zur vollständigen Sta- klusionsfindung darstellen (Abb. 3.11). Auch ein reduzier-
bilisierung und bis zum Abklingen möglicher Beschwer- ter Kontakt mit dem Zahnfach stellt eine dringende Indi-
den zunächst ganztags, danach noch zum Essen getragen kation zur Reposition dar. Bei frakturierter Alveole schließt
werden sollte. sich eine manuelle Kompression der Alveole an die Re-
Vor und nach der Fixation sollte eine Sensibilitätsprüfung position an. Nach einer Reposition sollte immer eine Ru-
vorgenommen werden, da die Versorgung eines Zahnes higstellung, zumeist mit einer Säureätzschiene, erfolgen.
über das Nerv-Gefäß-Bündel sowohl beim initialen Die Zeitdauer der Schienung beträgt bei einer reinen Ex-
Trauma als auch bei der Reposition beeinträchtigt werden trusion mit erhaltenem Alveolarfach etwa 2–3 Wochen,
kann. Bei ausbleibender Reaktion auf eine Sensibilitäts- bei einer lateralen Luxation mit Verletzungen des Alveo-
66 3 Traumatologie der Zähne und des Zahnhalteapparates

a b

Abb. 3.9 Therapie bei Subluxation.


a Subluxation der Zähne 51 und 61 mit typischem Blutaustritt aus
der marginalen Gingiva.
b Nach Entfernen des Blutkoagulums Anätzen der Labialflächen der
Zähne 52–62 mit einem Ätzgel.
c Polymerisation des Kunststoffes der Säureätzschiene.

(Kauen, Pressen, Knirschen etc.) entlastet werden und sich


wieder im Zahnbett verfestigen können. Lediglich bei dis-
kreten Lockerungen kann bei fehlenden Beschwerden
evtl. auf eine Ruhigstellung verzichtet werden.
Bei nur geringfügiger Luxation nach peripher, bei erhalte-
ner Sensibilität und nur geringfügiger Lockerung muss
bedacht werden, dass auch durch eine Reposition ein
apikales Trauma mit Kompression, Dehnung, Einblutung
und ggf. Abscheren des Nerv-Gefäß-Bündels hervorgeru-
fen werden kann. Im Einzelfall ist abzuwägen, ob nicht
besser auf eine Reposition verzichtet werden sollte. Gele-
gentlich stellen sich diese Zähne durch Lippen- oder Zun-
gendruck von selbst wieder in die ursprüngliche oder eine
a b akzeptable Position ein. Bleibt dies aus, kann eine scho-
nende Reposition durch kieferorthopädische Methoden
Abb. 3.10 Periphere Luxation.
durchgeführt werden.
a Eine Verlagerung eines Zahns entlang der Zahnachse wird als
Bei prä- und posttherapeutisch positiver Sensibilitäts-
Extrusion bezeichnet.
b Eine laterale Luxation bedeutet eine Verlagerung des Zahns nach probe besteht die Möglichkeit einer falsch positiven Reak-
seitlich und meist auch nach inzisal/okklusal. Laterale Luxationen tion auf die Sensiblitätsprüfung. Aus diesem Grund sollte
gehen immer mit Frakturen des Alveolarfortsatzes einher. klinisch und im Abstand von etwa 6 Wochen nach dem
Trauma auch röntgenologisch nach Zeichen eines Vitali-
tätsverlusts gesucht werden. In Zweifelsfällen ist eine Pro-
larfaches 4–8 Wochen, da hier die Knochenheilung abge- betrepanation unter Kofferdam ohne Lokalanästhesie in-
wartet werden muss. Nach Schienenentfernung muss ent- diziert. Gleiches gilt, wenn prätherapeutisch eine negative
schieden werden, ob ggf. das Tragen einer Aufbissschiene und posttherapeutisch eine positive Reaktion auf die Sen-
angeschlossen werden sollte. sibilitätsprüfung vorliegt. Bei posttherapeutisch fehlender
Bei Lockerungsgraden 2 und 3 werden die betroffenen Sensibilität wird analog vorgegangen.
Zähne ruhiggestellt, damit sie gegenüber äußeren Kräften
Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates 67

a b
Abb. 3.11 Therapie einer Luxation. b Zustand nach Reposition und Schienung der Zähne 13 bis 23 mit
a Luxation und leichte Kippung der Zähne 11 und 21, die ein Ok- einer Säureätzschiene. Die Zähne 32 bis 43 sind ebenfalls ruhig-
klusionshindernis darstellen. Zugleich Subluxation der Zähne 41 gestellt worden. Die abgelederte Gingiva ist durch Nähte am
und 42. Alveolarfortsatz fixiert, was für die Abdeckung und Ernährung des
marginalen Parodonts von großer Bedeutung ist.

Vorgehen bei Milchzähnen. Bei Zahnluxationen nach pe- rung oder Resorption des Zahnes resultiert. Zu den Fol-
ripher im Milchgebiss muss überlegt werden, ob eine Re- genschäden siehe S. 71.
position und Fixation überhaupt sinnvoll ist. Nicht sinn-
voll ist die Reposition von Zähnen, die bereits anresorbiert Therapeutisches Vorgehen. Der Erfolg einer Replantation
sind und deren Ersatz im Rahmen des Zahnwechsels in hängt wesentlich vom Zustand des Desmodonts ab. Län-
nächster Zeit ansteht. Das Gleiche gilt für Zähne, die weit- gere, häufig mit einer Austrocknung verbundene extra-
gehend den Kontakt mit dem Alveolarfach verloren haben orale Perioden, gröberes mechanisches Reinigen verloren
und erheblich gelockert sind. In diesen Fällen ist mit einer gegangener Zähne sowie ein beschädigtes Zahnfach, bei-
Devitalisierung der Zähnen zu rechnen, was eine Wurzel- spielsweise durch Frakturen der Alveolenwand, setzen die
kanalbehandlung erforderlich macht. Eine solche ist im Chancen einer längerfristig erfolgreichen Replantation he-
Milchgebiss wegen der erschwerten Bedingungen einer rab.
Kinderbehandlung und wegen der Gefahr der Verletzung
der Kronen nachfolgender bleibender Zähne meist nicht MERKE
indiziert. Entscheidend für eine erfolgreiche Replantation ist das
Lediglich bei geringfügiger Lockerung, bei der von der möglichst schnelle Wiedereinsetzen eines eluxierten
Klinik her ein Erhalt der Vitalität im Bereich des Mögli- Zahns in das Zahnfach. Dies kann bereits am Unfallort
chen zu liegen scheint, kann auch im Milchgebiss eine ohne lokale Betäubung erfolgen.
Reposition und Schienung durchgeführt werden. Die Er-
folgsaussichten sollten jedoch mit den Erziehungsberech- Bei extraalveolären Perioden von über 2 Stunden ohne
tigten der kleinen Patienten kritisch diskutiert werden. Aufbewahrung in einer speziellen Nährlösung sinken die
Chancen für eine erfolgreiche Replantation drastisch.

Avulsion
Zahnrettungsbox. Wird keine sofortige Replantation
Definition. Eine Exartikulation (Synonyme: Exartikula- durchgeführt, ist die Art der Aufbewahrung entscheidend.
tion, totale Luxation, Eluxation, vollständige Luxation nach Eluxierte Zähne sollten in einem feuchten Milieu gelagert
peripher) bedeutet einen traumatischen Zahnverlust. und vor Austrocknung geschützt werden. Ideal ist eine
Diese Zähne können prinzipiell in das Zahnfach replan- Zahnrettungsbox, die eine Elektrolytlösung enthält. Diese
tiert und dort fixiert werden. Mit der Eluxation geht bei Boxen sind zwar kommerziell erhältlich, aber kaum ver-
Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum immer breitet. Zur Aufbewahrung ebenfalls gut geeignet ist Milch
eine Devitalisierung einher, lediglich bei Zähnen mit weit oder eine Elektrolytlösung, beispielsweise isotone Koch-
offenem Foramen apicale und kurzen Intervallen bis zur salzlösung. Weniger geeignet, aber besser als eine tro-
Replantation ist eine Revitalisierung möglich. Generell ckene Aufbewahrung, ist das Verbleiben eines eluxierten
kann es bei weitgehend erhaltenem Desmodont durch Zahnes im Mund, da eine mechanische Belastung durch
eine Fixierung über ein Neoparodontium wieder zu einem die anliegenden Weichteile nicht ausbleibt und zudem die
Festwerden des Zahns kommen. Bei nekrotischer Wurzel- Enzyme des Speichels die Wurzelhaut angreifen können.
haut kommt es hingegen auch bei erfolgreicher Replanta- Grobes mechanisches Reinigen, beispielsweise Abwischen
tion zu einem direkten Verwachsen von Zahnhartsub- eines eluxierten Zahnes mit einem Tuch, sollte unterblei-
stanz mit umgebendem Knochen, woraus eine Ankylosie- ben, da eine Verletzung der Wurzelhaut durch eine solche
68 3 Traumatologie der Zähne und des Zahnhalteapparates

a b

c d
Abb. 3.12 Therapie bei Eluxation. c Zustand nach umgehender Replantation der eluxierten Zähne.
a Traumatische Eluxation der Zähne 12, 11 und 21. d Stabilisation mit einer Säureätzschiene.
b Die eluxierten, feucht aufbewahrten Zähne wurden nur für das
Foto kurzfristig der Kochsalzlösung entnommen.

Vorgehensweise kaum zu vermeiden ist. Bei erheblicher wird die Schienung wiederholt. Lediglich bei geringfügi-
Verschmutzung, beispielsweise durch Straßenstaub, ger Restmobilität wird eine Tiefziehschiene angefertigt.
sollte die Zahnoberfläche lediglich durch Abspülen mit
der Aufbewahrungslösung oder unter den Bedingungen MERKE
einer Praxis oder Klinik mit einer Elektrolytlösung gerei- Längere Immobilisierungszeiten verschlechtern die
nigt werden. Prognose eines replantierten Zahnes und sollten ver-
Nicht sinnvoll ist eine extraorale Trepanation und Wurzel- mieden werden, damit ein replantierter Zahn mög-
behandlung eluxierter Zähne, da hier durch das notwen- lichst bald funktionellen Belastungen ausgesetzt wird.
dige Festhalten und durch Kontamination der Wurzel mit
Spüllösungen und Wurzelkanalfüllmaterial oder mit stark Wurzelkanalbehandlung. Alle replantierten Zähne mit
basischen Kalziumhydroxidlösungen Schädigungen der abgeschlossenem Wurzelwachstum müssen nach einem
Wurzeloberfläche kaum zu vermeiden sind. Spülungen Intervall von 1–2 Wochen nach der Replantation mög-
eluxierter Zähne in antiseptischen Lösungen greifen die lichst vor Abnahme der Schiene wurzelkanalbehandelt
Wurzeloberhaut an und verschlechtern die Chancen auf werden. Auch bei weitem Foramen apicale und noch nicht
eine erfolgreiche Replantation. Lokale Anwendungen von abgeschlossenem Wurzelwachstum ist die Rückkehr von
Antibiotikalösungen haben derzeit keinen nachgewiese- Sensibilität und Vitalität derart unsicher, dass 2–3 Wo-
nen positiven Effekt auf das Ergebnis einer Replantation. chen nach der Replantation nach ersten klinischen und
ggf. röntgenologischen Zeichen einer Devitalisierung ge-
Replantation. Die Reposition eluxierter Zähne in das sucht werden sollte.
Zahnfach erfolgt manuell, danach muss eine Fixation vor-
genommen werden. Zur Befestigung werden ähnlich wie
bei der subtotalen Luxation zumeist Säureätzschienen
herangezogen (Abb. 3.12). Ein replantierter Zahn wird
1–2 Wochen immobilisiert, danach wird die Schiene ent-
fernt. Sollte der Zahn immer noch stark gelockert sein,
Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates 69

native eines prothetischen Lückenschlusses mit einer


MERKE Klebe- oder einer konventionellen Brücke. Prinzipiell be-
In Zweifelsfällen ist eine frühzeitige Wurzelkanalbe- steht jedoch das Problem, dass in der Unfallsituation zum
handlung weniger schädlich für den Dauererhalt eines einen die Zeit für Überlegungen limitiert ist, zudem die
replantierten Zahnes als die Ausbildung einer infizier- Patienten oftmals nicht in der Lage sind, die Konsequen-
ten Pulpennekrose. zen einer Entscheidung für eine bestimmte Lösung voll-
ständig zu erfassen. Auch bei reduzierter Langzeitprog-
Prognose. Die Prognose replantierter Zähne ist abhängig nose kann in Zweifelsfällen die initiale Replantation zum
vom Vitalitätszustand des Desmodonts bei der Replanta- Erhalt des Alveolarfaches, aber auch zum Zeitgewinn für
tion und nur in Fällen mit günstigen Begleitumständen eine fundierte Entscheidung bezüglich des weiteren Vor-
über viele Jahre günstig. gehens sinnvoll sein. Lediglich bei von vornherein aus-
sichtslosen Replantationen, beispielsweise bei extraora-
Vorgehen bei Milchzähnen. Replantationen von Milch- len Perioden von mehreren Stunden mit vollständiger
zähnen sind in der Regel nicht indiziert, da sowohl durch Austrocknung des Zahnes, sollte von einer Replantation
die Replantation als auch durch die notwendige Wurzel- abgeraten werden.
kanalbehandlung benachbarte Zahnkeime bleibender
Zähne beschädigt werden können. Da zudem im Milchge-
Intrusion (Luxation nach zentral)
biss meist nur schwerlich eine suffiziente Wurzelkanalbe-
handlung durchgeführt werden kann, ist die Prognose Definition. Bei einer vollständigen Luxation nach zentral
replantierter Zähne der 1. Dentition generell sehr (vollständige Intrusion) ist der Zahn komplett unter das
schlecht. Der Aufwand einer möglichen Replantation Niveau der Gingiva verlagert und nicht mehr in der Mund-
muss zudem gegen die zumeist nur kurze Verweilzeit höhle sichtbar. Bei einer inkompletten Intrusion befindet
bis zum Ersatz durch die entsprechenden bleibenden sich der Zahn in Infraokklusion, ist jedoch noch sichtbar.
Zähne abgewogen werden. Bei traumatischem Zahnver- Intrusionen gehen immer mit Verletzungen des Zahnfa-
lust im Milchgebiss muss abhängig vom Patientenalter ches einher.
und dem Gebissstatus die Indikation für einen Lücken-
halter überprüft werden. Therapeutisches Vorgehen. Bei bleibenden Zähnen mit
Die Indikation zur Replantation hängt von weiteren Fak- noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum wird so-
toren ab. Zunächst muss der Zahn von der Qualität der wohl bei der unvollständigen Luxation nach zentral als
Hartsubstanz her erhaltungswürdig sein. Auch eine fort- auch bei der vollständigen Luxation in den meisten Fällen
geschrittene Parodontopathie mit weitgehend abgebau- zunächst eine Spontanrückstellung abgewartet.
tem Zahnfach ist eine Kontraindikation für eine Replanta- Bei Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum ist
tion. einen Spontaneinstellung weniger wahrscheinlich. Eine
sofortige Reposition des Zahnes an die alte Stelle im Zahn-
MERKE bogen ist immer mit einer Extrusion verbunden. Damit
Indiziert ist die Replantation eluxierter bleibender einher geht eine Reduktion des Kontaktes zwischen Zahn
Zähne insbesondere im Wechselgebiss und solange und Zahnfach bis zum völligen Aufheben jeglicher Kon-
das Körperwachstum noch nicht abgeschlossen ist. taktbeziehung. Dies ist bei Intrusionen nicht indiziert. Der
Zahn würde infolge einer solchen Reposition lockerer, und
Trotz limitierter Prognose kann ein replantierter Zahn als es besteht bei fehlender Verbindung zum Zahnfach die
Platzhalter bis zu einer kieferorthopädischen Behandlung Gefahr, dass er nicht mehr fest wird. Zudem wird eine
dienen oder bis der Zahn bei Resorption oder Lockerung möglicherweise noch bestehende Versorgung des Zahnes
durch ein zahnärztliches Implantat ersetzt werden kann. über das Foramen apicale gefährdet.
Prinzipiell muss bei Eluxation eines Zahns, insbesondere
bei Vorliegen eines Engstandes im Wechselgebiss, auch an PRAXISTIPP
einen kieferorthopädischen Lückenschluss gedacht wer- Nach zentral luxierte Zähne werden aus diesen Grün-
den. Die hierfür nötige Planung ist jedoch direkt nach dem den zumeist initial in ihrer Position belassen, in die sie
Unfall oftmals nicht möglich. ohnehin meist so fest verkeilt sind, dass eine zusätz-
liche Stabilisierung von außen nicht notwendig ist.
PRAXISTIPP
Es ist in jedem Fall sinnvoll, im Zweifel zuerst zu replan- Bei weitgehender Luxation nach zentral und fehlender
tieren und erst sekundär Alternativtherapien zu über- Sensibilität ist innerhalb von 3 Wochen nach dem Trauma
prüfen. eine Wurzelkanalbehandlung indiziert. Bleibt eine Spon-
tanrückstellung aus, muss versucht werden, bis zu diesem
Differenzialtherapeutische Überlegungen. Nach Ab- Zeitraum den Zahn mit kieferorthopädischen Mitteln so-
schluss des Körperwachstums ist der Ersatz eines verlo- weit zu bewegen, dass eine Wurzelkanalbehandlung
rengegangenen Zahnes durch ein Implantat prognostisch möglich ist.
günstiger als eine Replantation. Zudem existiert die Alter-
70 3 Traumatologie der Zähne und des Zahnhalteapparates

Vorgehen bei Milchzähnen. Durch zentrale Luxation ei-


nes Zahns der 1. Dentition können Zahnkeime der 2. Den-
tition beschädigt oder verlagert werden. Zudem kann es
zu Resorptionsstörungen des luxierten Milchzahnes im
Rahmen des Zahndurchbruches der bleibenden Zähne
kommen, sodass Retentionen resultieren können. Aus die-
sen Gründen muss bei zentralen Luxationen von Milch-
zähnen im Einzelfall überlegt werden, ob diese nicht bes-
ser entfernt werden sollten (Abb. 3.13).

MERKE
Bei weniger ausgeprägten Luxationen empfiehlt sich
a
wie im bleibenden Gebiss eine abwartende Haltung.
Steht der Zahnwechsel kurz bevor und sind bereits
Resorptionszeichen nachweisbar, werden Milchzähne
ebenfalls zumeist extrahiert.

Möglichkeiten der Schienung


traumatisierter Zähne
Lockere Zähne oder Zahnfragmente können durch ver-
schiedene Techniken stabilisiert werden:

Kunststoffschienen. Kunststoffschienen werden heute


b zumeist in Form von Säureätzschienen eingesetzt. Nach
Anätzen der approximalen Zahnoberflächen mit einem
Ätzgel werden die Zähne mit einem lichthärtenden Kom-
posit (mittelviskös – flowable) verbunden.

Drahtbogen-Kunststoff-Schienen. Hierunter fallen so-


wohl mit einem Draht verstärkte Säureätzschienen als
auch konventionelle Kieferbruchschienen, die mit Dräh-
ten an den Zähnen befestigt werden, beispielsweise die
Schuchardt-Schiene. Zur Immobilisierung bei Zahnverlet-
zungen sind verstärkte Säureätzschienen, die für den Pa-
tienten wesentlich angenehmer angebracht werden kön-
nen als Kieferbruchschienen, vorteilhafter und vorzuzie-
hen. Lediglich in den Fällen, bei denen zugleich Zahnver-
c letzungen und Kieferfrakturen behandelt werden müssen,
besteht eine Indikation zur Stabilisierung der Zähne über
Abb. 3.13 Extraktion zentral luxierter Milchfrontzähne.
a Vollständig intrudierte Zähne 52, 51 und 61 mit breiter Ablede- Kieferbruchschienen.
rungsverletzung der marginalen Gingiva bei einem 5-jährigen
Kind. Kieferorthopädische Brackets und Bänder. Kieferortho-
b Im Rahmen der Wundbehandlung erfolgt die Extraktion der intru- pädische Bänder und Brackets können über Drahtbögen
dierten Milchzähne. oder mittels Kunststoff zu einem Schienenverband ver-
c Wundversorgung der Gingiva durch resorbierbare Nähte.
bunden werden. Diese Art der Immobilisierung bietet sich
vor allem dann an, wenn die Zähne im Rahmen einer
kieferorthopädischen Behandlung bereits mit Brackets
Unvollständig nach zentral luxierte Zähne, die beim Zubei- oder Bändern versorgt sind oder Bewegungen des trau-
ßen ein Hindernis darstellen, müssen vorsichtig partiell matisierten Zahnes durchgeführt werden sollen. Bei Kro-
soweit reponiert werden, dass das Okklusionshindernis nen- und Kronen-Wurzel-Frakturen kann ein Zahn mit
unter Erhalt des Kontaktes zum Zahnfach aufgehoben einem kieferorthopädischen Band bis zur Durchführung
wird. Unvollständig nach zentral luxierte Zähne, die einen weiterer Therapiemaßnahmen stabilisiert werden.
Lockerungsgrad von 2 und mehr aufweisen, müssen 6–8
Wochen bis zur Knochenheilung des immer mitbetroffe- Tiefziehschienen. Tiefziehschienen, beispielsweise in
nen Alveolarfaches ruhig gestellt werden. Form von Miniplastschienen, sind zur initialen Behand-
Folgeerscheinungen nach Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates 71

a b c

Abb. 3.14 Verschiedene Formen der Wurzelresorption. Abb. 3.15 Zustand 16 Monate nach Reimplantation der Zähne 11
a Oberflächenresorption. und 21, bei denen keine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt
b Ersatzresorption. wurde. Es besteht an beiden Zähnen vorwiegend eine Entzün-
c Entzündungsresorption. dungsresorption.

lung von Zahnlockerungen und bei Frakturen der Alveole


Resorptionen
zur Stabilisierung nicht geeignet, da sie zunächst einige
Wochen in situ belassen werden sollten. Dabei kommt es Resorptionserscheinungen infolge Zahntraumen können
zu inakzeptablen hygienischen Situationen unter der sowohl bei vitalen als auch bei avitalen Zähnen auftreten.
Schiene. Eine tägliche Abnahme zur Reinigung kann in Besondere klinische Bedeutung haben Resorptionen im
der ersten Zeit der Therapie eine unerwünschte Kraftaus- Bereich der Zahnwurzel. Hier werden externe und interne
übung auf Zahn, Parodont und umgebenden Knochen Wurzelresorptionen im Bereich der Zahnwurzel jeweils
nach sich ziehen. Tiefziehschienen haben auch den Nach- mit Unterformen unterschieden.
teil, dass sie bei vorgeschädigtem Parodont die Ausbil- Die externe Wurzelresorption tritt auf als
dung einer marginalen Parodontitis fördern können. Da- • Oberflächenresorption,
gegen sind sie in der Nachbehandlung im Anschluss an • Ersatzresorption,
eine Schienung, wenn beispielsweise ein Zahn nur wäh- • Entzündungsresorption.
rend des Essens gegenüber stärkeren Kräften geschützt
werden soll, wertvoll. Bei der Oberflächenresorption treten an der Wurzelober-
fläche bei erhaltenem Desmodont und zumeist erhaltener
PRAXISTIPP Sensibilität des betroffenen Zahnes Resorptionszonen auf,
Bei einem lockeren Zahn sollten auf beiden Seiten die mit neu gebildetem Zement repariert werden. Die
zumindest die festen Nachbarzähne, bei 2 oder mehr Ersatzresorption ist dadurch gekennzeichnet, dass der
luxierten Zähnen zumindest die gleiche Zahl an festen Desmodontalspalt verschwindet und die Zahnwurzel im
Zähnen in den Schienenverbund einbezogen werden. Bereich von Zement und Dentin resorbiert und durch
Knochen ersetzt wird. Bei der Entzündungsresorption
sind im Röntgenbild radiotransluzente Bezirke am Über-
gang Alveolarknochen, Desmodont und Zement nach-
Folgeerscheinungen nach weisbar, in denen die Hartgewebe und der Zahnhalteap-
Verletzungen der Zähne und parat durch Entzündungsgewebe aufgelöst worden sind
des Zahnhalteapparates (Abb. 3.14, 3.15).
Bei Zähnen mit Ersatzresorptionen und solchen mit Ent-
zündungsresorptionen ist die Reaktion auf die Sensibili-
Sensibilitäts- und Vitalitätsverlust tätsprüfung zumeist negativ. Bei fehlender Sensibilität
Diese können entweder als Sofortschaden oder als sekun- sollte direkt nach Diagnosestellung eine Wurzelkanalbe-
däre Folgeerscheinung nach einem freien Zeitintervall handlung erfolgen, durch die der Fortgang der Resorp-
eintreten. Weitere Sekundärfolgen sind Resorptionser- tionsvorgänge gelegentlich verlangsamt, aber meist nicht
scheinungen im Bereich der Zahnwurzeln, Obliterationen vollständig gestoppt werden kann. Die Wurzelkanalbe-
und interne Resorptionen im Bereich von Pulpenkavum handlung ist indiziert, weil Bakterien und Toxine aus der
und Wurzelkanal sowie Abbauvorgänge im Bereich des nekrotischen Pulpa die Resorptionsvorgänge initiieren
marginalen Parodontiums. bzw. unterhalten.
72 3 Traumatologie der Zähne und des Zahnhalteapparates

Abb. 3.16 Interne Entzündungsresorption nach Zahntrauma. Abb. 3.17 In Infraposition eingeheilte Keramikimplantate bei ei-
nem 12-jährigen Mädchen, die im Alter von 8 Jahren inseriert wur-
den. Die Implantate sind am Insertionsort verblieben und sind nicht
mit dem wachsenden Kiefer tiefergetreten.

Interne Wurzelresorptionen sind im Gegensatz zu externen Zahnlücke versorgt werden kann. Da die meisten Zahn-
Resorptionen selten. Sie können auftreten in Form einer traumen sich im Milchgebiss, Wechselgebiss und frühen
• internen Ersatzresorption, bleibenden Gebiss ereignen, handelt es sich altersentspre-
• internen Entzündungsresorption. chend zumeist um weitgehend vollständige Gebisse.

Die interne Ersatzresorption wird röntgenologisch anhand Möglichkeiten der Versorgung. Zur Diskussion stehen
ungleichmäßiger Vergrößerungen des Pulpenkavums und prinzipiell
des Wurzelkanals diagnostiziert. Der Zahn reagiert auf die • die Versorgung mit einer konventionellen Brücke oder
Sensibilitätsprobe zumeist positiv. Zähne mit internen Klebebrücken,
Entzündungsresorptionen imponieren im Röntgenbild • die Versorgung mit einem Implantat,
durch eine ovale Vergrößerung des Pulpenkavums (in- • ein kieferorthopädischer Lückenschluss.
ternes Granulom). Die Resorptionsvorgänge werden
durch ein Granulationsgewebe vermittelt (Abb. 3.16). Ko- PRAXISTIPP
ronal davon befindet sich oft nekrotisches Pulpengewebe, Unter forensischen Aspekten ist es wichtig, dass der
apikal davon vitales. Wenn die Diagnose einer internen Behandler den Patienten bzw. bei Minderjährigen auch
Wurzelresorption gestellt wird, sollte so bald wie möglich seine Erziehungsberechtigten über die differenzialthe-
eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden. rapeutischen Möglichkeiten aufklärt und ggf. Spezialis-
ten, beispielsweise Kieferorthopäden, hinzuzieht.
Obliterationen. Obliterationen des Pulpenkavums (hart-
gewebige Pulpenmetaplasie, knöcherne Metamorphose) Implantologische Versorgungen sollten nicht vor Wachs-
und Abbauvorgänge im Bereich des Alveolarfaches treten tumsabschluss, in der Regel nicht vor dem 16. Lebensjahr,
ebenfalls als Reaktionen auf Zahntraumen auf. vorgenommen werden, da der Kiefer an der Stelle, an
welcher der „Fremdkörper“ Implantat inseriert ist, nicht
mitwächst (Abb. 3.17). Dies führt zu Infrapositionen des
Implantats und zu von der Ästhetik und den Hebelver-
Versorgung einer Zahnlücke hältnissen unerwünschten Ergebnissen. Sehr früh inse-
nach traumatischem Zahnverlust rierte Implantate sind gelegentlich überhaupt nicht ver-
sorgbar.
Kommt vom Alter her eine implantologische Lösung in
MERKE Betracht, muss entschieden werden, ob eine Sofortimplan-
Kommt es infolge von Verletzungen des Zahnhalteap- tation oder eine sekundäre Implantation vorgenommen
parates oder des Zahnes zu einem primären oder se- wird. Sollte die Implantation aufgrund einer Zahnfraktur
kundären Zahnverlust, so müssen die Möglichkeiten oder Wurzelfraktur notwendig werden, ist es von größter
der späteren Versorgung der Zahnlücke frühzeitig be- Bedeutung, dass bei der Entfernung der Wurzelfragmente
dacht werden. möglichst kein umgebender Knochen abgetragen wird.
Die Wurzelfragmente sollten in diesen Fällen transalveo-
Generell hängt es vom Gesamtbefund des Gebisses, vom lär ausgebohrt werden.
Zustand der Nachbarzähne (falls vorhanden) und vom Da bei Zahnentfernung oder traumatischer Eluxation
Alter des Patienten ab, in welcher Weise eine entstandene nicht absehbar ist, ob es in der Folge zu trophischen Stö-
Zusammenfassung 73

a b
Abb. 3.18 Implantatversorgung nach Längsfraktur des Zahns 11. b Implantatkrone von palatinal.
a Zustand nach sekundärer Insertion eines Bonefit-Implantats und
Versorgung mit einer Einzelkrone (gleicher Patient wie in
Abb. 3.6).

rungen im Bereich des Limbus alveolaris mit Abbau des eine Röntgenuntersuchung der betroffenen Zähne ist da-
Alveolarfortsatzes kommt, ist eine sekundäre Implantation her bei einem Zahntrauma immer indiziert. Ein Verlust
als prognostisch günstigere Methode einzustufen (Abb. der Sensibilität und Vitalität kann nach einem Zahn-
3.18). Um einem Abbau des Alveolenfachs zwischen Zahn- trauma auch verzögert auftreten. Eine Pulpanekrose und
verlust und Implantation vorzubeugen, muss ggf. erwo- Schäden des Zahnhalteapparates können somit auch mit-
gen werden, die Alveole entweder durch Abdeckung mit tel- und langfristig als Folge einer Zahnverletzung zu ei-
einer Membran oder durch Füllung mit Knochen oder nem Zahnverlust führen.
einem Knochenersatzmaterial, beispielsweise Trikalzium- Eine differenzierte Diagnostik mit Inspektion, Prüfung der
phosphatkeramik oder Glaskeramiken, zu stabilisieren. Festigkeit, Prüfung der Sensibilität und einer Röntgenun-
tersuchung ist Grundlage einer differenzierten Therapie.
Zu den therapeutischen Maßnahmen gehören Repositio-
Zusammenfassung nen, Stabilisierungen, beispielsweise mit Kompositschie-
nen, die Versorgung von Zahnkronen mit Füllungen und
Verletzungen der Zähne und des Zahnhalteapparates zäh- Kronen, Wurzelkanalbehandlungen und bei Verlust trau-
len zu den häufigsten Traumata der Mund-Kiefer-Ge- matisch geschädigter Zähne prothetische oder implanto-
sichts-Region. Sie treten bevorzugt bei Kindern und Ju- logisch-prothetische Maßnahmen.
gendlichen und mit unterschiedlichem Schweregrad auf. Auch bei adäquater Versorgung muss die Langzeitprog-
Zu den Verletzungen der Zähne zählen Infrakturen der nose eines Zahnes mit einer Verletzung der Zahnhartsub-
Krone, unkomplizierte Kronenfrakturen, unkomplizierte stanz oder des Zahnhalteapparates immer kritisch gese-
und komplizierte Kronen-Wurzel-Frakturen sowie Wur- hen werden.
zelfrakturen. Unter den Verletzungen des Zahnhalteappa-
rates werden Konkussionen (Syn.: Kontusion), Subluxa- WEITERFÜHRENDE LITERATUR
tionen (Syn.: Lockerung), periphere Dislokation (Syn.: Ex- Andreasen JO. Traumatologie der Zähne. Hannover: Schlüter-
trusion und lateralse Luxation), Avulsionen (Syn.: totale sche Verlagsanstalt; 1988
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Sensibilität und Vitalität sowie mit verborgenen und nicht Filippi A. Zahnunfälle beim Sport – Prävention und Verhalten am
Unfallort. ZM 2007; 97 (9): 64–68
sofort ersichtlichen Frakturen der Wurzel oder des Zahn-
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4
Weichteilinfektionen
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Einleitung 76 Paratonsilläre, parapharyngeale


Definitionen 76 und retropharyngeale Weichteilinfektionen 115
Pathophysiologie der Entzündung 76 Infektionen der Temporalregion 117
Klinische Formen der Entzündung 77 Infektionen der Orbita 119

Klinische Symptome und Diagnostik 77 Thrombophlebitis im Kiefer- und Gesichtsbereich 120


Allgemeine Entzündungssymptome 77 Odontogene Fisteln 121
Lokale Entzündungssymptome 79 Nicht-odontogene Weichteilinfektionen
der Mundhöhle und des Gesichts 122
Infektionsursachen und -wege 81
Lymphadenitis 122
Odontogene Ursachen 81
Entzündungen der Speicheldrüsen 122
Nicht-odontogene Ursachen 87
Infizierter Bruchspalt bei Kieferfrakturen 122
Infektionserreger 87
Kiefernekrose nach Strahlentherapie
Therapeutische Prinzipien 90 oder unter Bisphosphonattherapie 123
Chirurgische Therapie 90 Infizierte Weichteilwunden 123
Chemotherapie 91 Infizierte Tumoren 123
Physikalische Therapie 93 Fremdkörperinfektionen 123
Topografie und Klinik odontogener Infektion nach Injektion 123
Infektionen 94 Lokale destruierende Prozesse bei vorangegangener
Eitrige Entzündungen im Bereich Strahlentherapie, bei Patienten mit Vaskulitiden
der Alveolarfortsätze, des Gaumens oder aufgrund von Pilzinfektionen 123
und der Fossa canina 94 Von angeborenen Fistelungen ausgehende
Entzündungen 124
Weichteilinfektionen der Logen
des Gesichtsschädels 100 Pyodermien der Gesichtshaut 124
Perimandibuläre Logeninfektionen 100 Follikulär gebundene Pyodermien 127
Submandibuläre Logeninfektion 103 An Schweißdrüsen gebundene Pyodermien 128
Paramandibulär, bukkal und retromandibulär Entzündungen der Gingiva 128
gelegene Weichteilinfektionen 104 Entzündungen der Zunge 128
Masseterikomandibuläre und pterygomandibuläre Infektionen der Lippen 128
Logeninfektion 108 Erysipel 128
Weichteilinfektionen im Kinnbereich 110 Viruserkrankungen 129
Sublinguale und Zungeninfektionen 112
Zusammenfassung 130
Retromaxilläre Logeninfektion 113
76 4 Weichteilinfektionen

sacht. Eintrittspforten der auf Haut und Schleimhaut an-


Einleitung zutreffenden Entzündungserreger können kariöse oder
parodontal geschädigte oder avitale Zähne sowie Lücken
Entzündungen der die Kiefer umgebenden Weichteile ge- in der Epithelschicht, z. B. durch Verletzungen, Operatio-
hören zu den häufigsten Erkrankungen in der zahnärzt- nen oder auch durch Ulzera sein. Traumata, chemische
lichen Praxis. In den meisten Fällen gehen sie von avitalen Noxen und physikalische Einflüsse können durch den da-
Zähnen mit periapikaler Ostitis oder von anderen Erkran- mit verbundenen Zelluntergang Entzündungen hervor-
kungen des Zahnsystems aus und sind somit odontogenen rufen.
Ursprungs. Sie können durch Bakterien, Viren, Pilze oder
Protozoen hervorgerufen werden. Neben den odontoge- Immunabwehr. Umschriebene Entzündungen lösen eine
nen Entzündungen können auch primäre Entzündungen lokale physiologische Entzündungsreaktion aus. Diese
der Schleimhaut und der Gesichtshaut auftreten, die kli- führt zu einer Vasodilatation, wodurch die lokale Durch-
nisch manchmal nur schwer von odontogenen Prozessen blutung gefördert wird. Klinisch bemerkt der Patient dann
abzugrenzen sein können. eine Erwärmung und Rötung der betroffenen Region.
Das klinische Erscheinungsbild reicht von einfachen, in Durch die verlangsamte Flussgeschwindigkeit können
unmittelbarer Umgebung des Alveolarfortsatzes loka- Leukozyten zur inneren Gefäßwand wandern (Margina-
lisierten Eiterungen bis zu lebensbedrohlichen, sich in tion). Aufgrund der gesteigerten Gefäßpermeabilität
die Logen ausbreitenden Entzündungsprozessen. Rasches schwillt das entzündete Areal an, was für den Patienten
und zielbewusstes Eingreifen auf der Basis einer frühzei- häufig schmerzhaft ist. Immunglobuline, Komplementfak-
tigen umfassenden Diagnostik ist nötig, um langwierigen toren und Fibrinogen als wichtigste Substanzen der loka-
und bedrohlichen Verläufen entgegenzuwirken. len Abwehr können dann die Blutbahn verlassen. Diese
Reaktionen werden durch sog. Entzündungsmediatoren
vermittelt. Zu den wichtigsten Substanzen gehören Hista-
Definitionen min, Serotonin, Bradykinin und Komplementfaktoren.
Infekt. Von lat. „inficere“ hineintun, anstecken. Die Bedeutung der humoralen und zellulären Immunab-
wehr wird erst dann besonders offensichtlich, wenn sie
Infektion. Unter einer Infektion im engeren Sinn versteht gestört ist, wie bei immunsupprimierten Patienten (Che-
man einen pathologischen Prozess, der durch die Invasion motherapie, Transplantatempfänger, AIDS-Patienten). Bei
von pathogenen oder potenziell pathogenen Mikroorga- Säuglingen, Kindern und Erwachsenen mit odontogenen
nismen in normalerweise sterile Gewebe, Körperflüssig- Eiterungen findet man nicht selten eine verminderte all-
keiten oder Hohlräume verursacht wird. gemeine Infektabwehr, insbesondere bei reduziertem Er-
nährungszustand, im Rahmen von Stoffwechselerkran-
Mischinfektion. Wenn zwei oder mehr Erregerarten in kungen (z. B. Diabetes) und herabgesetzter Immunabwehr
den Organismus eindringen und sich vermehren, handelt (z. B. Kortison-Dauertherapie). Die Abwehr von Antigenen
es sich um eine Mischinfektion. durch das körpereigene Immunsystem ist humoral (Ein-
satz spezifischer Antikörper) und zellvermittelt (zytotoxi-
Superinfektion. Hierunter versteht man einen erneuten sche T-Lymphozyten).
Befall mit dem gleichen Erreger bei noch nicht abgeklun-
gener Infektion und unvollständiger Immunität. Thromben. Die Bildung intravasaler Gerinnsel kann zu
Komplikationen führen. Die Thromben auf venöser Seite
Reinfektion. Ist die Infektion abgeklungen und kommt es können zu hämorrhagischen Nekrosen führen, aber auch
zu einem erneuten Eindringen der gleichen Keime, liegt Abszedierungen begünstigen und dann eine genera-
eine Reinfektion vor. lisierte septische Erkrankung hervorrufen, wenn sie sich
von der Venenwand lösen und in den Kreislauf gelangen.
Sekundärinfektion. Wir sprechen von einer Sekundärin- Verschlüsse oder Minderdurchblutung auf arterieller
fektion, wenn die primär ursächlichen Erreger einer zu- Seite haben eine infarktähnliche Gewebeschädigung des
sätzlichen Erregerart den Weg und die Ansiedlungsmög- minderdurchbluteten Gebietes zur Folge, wie wir sie be-
lichkeit zur Vermehrung vorbereiten. sonders im Bereich der Endstrombahngebiete der Gingiva
Spezifische Infektionen werden durch besondere Erreger, und der Papillenspitze mit nachfolgender ischämischer
z. B. Tuberkelbakterien, Spirochäten oder Aktinomyzeten, Nekrose und Gewebeabstoßung (sog. negative Papille
hervorgerufen und weisen ein für die Erregerart typisches bei ANUG) beobachten.
histologisches Bild auf.
Reparation. Am Ende der lokalen Entzündungsreaktion
kann es durch Bildung von Kapillaren und kollagenen
Pathophysiologie der Entzündung Fasern zu einer mesenchymalen Zellproliferation kom-
Ursachen. Im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich werden Ent- men, ein die Reparation einleitender Vorgang. Es bildet
zündungen entweder durch eindringende Mikroorganis- sich Granulationsgewebe aus, das – zunächst gefäß- und
men oder durch Schädigung körpereigener Zellen verur- zellreich – schließlich in ein gefäßarmes und zellarmes
Narbengewebe umgewandelt wird.
Klinische Symptome und Diagnostik 77

Mund-Kiefer-Gesichtsbereich. Sie sind meist von einem


Klinische Formen der Entzündung Ödem begleitet.
Entzündungen verlaufen akut, perakut, primär chronisch Nekrotisierende Entzündungen sind durch die typischen
oder sekundär chronisch. Folgen des lokalen Gewebstodes mit Abstoßung charak-
Die akute Entzündung kennzeichnet ein rascher, meist terisiert. Eine Voraussetzung ist die Minderdurchblutung
symptomreicher Verlauf. Nur ein erfolgreicher Ablauf al- im Bereich von Endstrombahnen. Bekanntes Beispiel ist
ler körperlichen Abwehrmechanismen führt zur Aushei- die Papillenabstoßung bei der akuten nekrotisierenden
lung der Entzündung. ulzerösen Gingivitis. Verbleibt nekrotisches Gewebe im
Körper, kommt es durch die Einwirkung von Fäulniser-
Chronische Entzündung. Wird der Entzündungsablauf regern zum jauchigen Gewebszerfall mit dem klinischen
gestört oder gelingt es nicht, die Entzündungsursache Bild der feuchten Gangrän.
(z. B. toter Zahn) zu behandeln, folgt der akuten meist
die sekundär chronische Entzündung. Primär chronische Hämorrhagische Entzündung. Enthält das entzündliche
Entzündungen beginnen für den Patienten unbemerkt, Infiltrat als Folge einer toxischen Gefäßwandschädigung,
weil eine vorausgehende akute Phase fehlt. Die chroni- einer Gefäßnekrose oder einer Gefäßruptur Erythrozyten,
sche Entzündung ist in ihrem Verlauf symptomarm. Bei- liegt eine hämorrhagische Entzündung vor. Im Zuge der
spiele symptomarmer chronischer Entzündungen sind seltenen hämorrhagischen Entzündungen können mas-
z. B. die chronische granulierende Parodontitis nach sive Einblutungen, z. B. in Abszesshöhlen oder auch in
Partsch oder die chronische apikale Ostitis. Von solchen natürliche Gewebsspalten, vorkommen. Ursächlich sind
Diagnosen wird der Patient nicht selten überrascht, weil hämolysierende Streptokokken und Meningokokken.
er keine Schmerzen empfindet und auch die übrigen aku-
ten Entzündungszeichen fehlen.

MERKE Klinische Symptome


Der Entzündungsverlauf hängt im Wesentlichen von und Diagnostik
der Anzahl und der Virulenz der Mikroorganismen
und ihrem Verhältnis zu den Abwehrkräften des Kör-
pers ab.
Allgemeine Entzündungssymptome

Ausbreitungsweg. Entzündungen können sich in anato- MERKE


misch vorgegebenen Räumen (z. B. Logen) ausbreiten, Häufige und wichtige Entzündungszeichen sind:
aber auch auf dem Lymph- oder Blutweg. Organkapseln • Veränderungen der Körpertemperatur (Fieber),
und Faszien können als Barrieren respektiert oder durch- • Kreislaufstörungen (Tachykardie), regionäre Lymph-
brochen werden. Koagulase, Hyaluronidase und Streptoly- adenitis mit und ohne Lymphangitis,
sin sind für die Entzündungsausbreitung relevante En- • Veränderungen der zellulären Blut-Elemente (Leuko-
zyme der Bakterien. zytose),
Die häufigsten Entzündungsformen im Zahn-Mund-Kie- • Veränderungen der Bluteiweißkörper (Serumpro-
fer-Gesichtsbereich sind nach klinischen Gesichtspunkten teine mit konsekutiver Veränderung der Blutkörper-
• die seröse Entzündung (z. B. Sinusitis maxillaris), senkungsgeschwindigkeit).
• die eitrige Entzündung (z. B. Abszess, Empyem), Generalisierte Komplikationen des lokalen infektiösen
• die nekrotisierende gangränöse Entzündung (z. B. akute Geschehens sind:
nekrotisierende ulzeröse Gingivitis „ANUG“). • die Allgemeinintoxikation (Toxämie),
• das klinisch schwere Krankheitsbild der Sepsis (Sep-
Eine seröse Entzündung als erste Reaktion auf die Erreger- tikämie),
invasion liegt dann vor, wenn aufgrund der Permeabili- • das Herdgeschehen (der Fokalinfekt).
tätssteigerung niedermolekulare (Albumine, Globuline) Nach Celsus und Galen sind Schwellung (Tumor),
und danach hochmolekulare Proteine (Fibrinogen) ins Ge- Schmerzen (Dolor), Rötung (Rubor), Erwärmung (Calor)
webe diffundieren. Das Fibrinogen gerinnt zu Fibrin und und eingeschränkte Leistung (Functio laesa) die klassi-
bildet ein Fibrinnetz. Kommt es zu einer flächenhaften schen Entzündungszeichen und vornehmlich Folgen
fibrinösen Exsudation, spricht man von einer fibrinösen der Mikrozirkulationsstörung und der Steigerung der
Entzündung, die vorwiegend auf den Schleimhäuten des Gefäßpermeabilität.
Mundes und auf dem Auskleidungsepithel der Kiefer-
höhle, der Nase und ihrer Nebenhöhlen auftritt.
Die eitrige Entzündung ist durch das Vorhandensein von
Bakterien und neutrophilen Granulozyten charakterisiert.
Sie kann sich aus der serösen Entzündung entwickeln.
Eiterungen sind die häufigsten Entzündungsformen im
78 4 Weichteilinfektionen

Veränderungen der Körpertemperatur MERKE


In der Regel erwartet man eine Leukozytose und Links-
MERKE verschiebung des weißen Blutbildes.
Fieber ist die Folge einer Sollwertverstellung der im
Zentralnervensystem gesteuerten Temperatur durch Fehlen diese Zeichen oder tritt eine Verminderung der
fiebererzeugende (pyrogene) Stoffe. weißen Blutkörperchen (Leukopenie) auf, kann eine be-
drohliche Abwehrschwäche vorliegen. Des Weiteren bil-
HINTERGRUNDWISSEN det der Körper Akute-Phase-Proteine, wie z. B. das C-reak-
Pyrogene von Bakterien, Pilzen und Viren rufen Fieber tive Protein, das bei Blutuntersuchungen einen empfind-
hervor und beeinflussen den Kreislauf, verschiedene lichen Parameter für Entzündungen darstellt.
Stoffwechselprozesse und zelluläre Bestandteile des
Blutes. Gramnegative Bakterien produzieren offenbar
Änderungen der Blutsenkungsreaktion
die am stärksten wirksamen Pyrogene. Die Bedeutung
von Prostaglandin E1 für die Fiebererzeugung wird Ausdruck bakterieller Entzündungen ist die Beschleuni-
dadurch unterstrichen, dass Salicylate, welche die Syn- gung der Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit
these von Prostaglandin E1 hemmen, fiebersenkend (BSG), auch als Blutkörperchen-Senkungsreaktion (BKS)
wirken. bezeichnet. Die BSG kann noch mehrere Wochen nach
ausgeheilter Entzündung erhöht sein. Eine herabgesetzte
Klinisch unterscheidet man den Fieberanstieg (Stadium oder fehlende Senkungsreaktion ist z. B. bei Tuberkulose
incrementi), die verschiedenen Fieberformen (s. u.) und zu beobachten oder bei allgemeiner Abwehrschwäche,
den Fieberabfall (Stadium decrementi). Rascher Fieberan- u. a. bei extremem Proteinmangel.
stieg führt zu Schüttelfrost, rascher Fieberabfall nicht sel-
ten zu starkem Schweißausbruch und Kreislaufkollaps.
Lymphadenitis und Lymphangitis
Ein Anstieg der Temperatur über 39 °C deutet auf eine
gefährliche Ausbreitung der Entzündung hin. Bei lymphogener Ausbreitung der zunächst lokalen Ent-
zündung tritt die teils schmerzhafte regionäre Lymph-
HINTERGRUNDWISSEN adenitis (Lymphknotenentzündung) auf, die mit einer
Fieberformen. Folgende Fieberformen lassen sich kli- Lymphangitis kombiniert sein kann. Bei Entzündungs-
nisch unterscheiden: prozessen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich verläuft der
• subfebrile Temperaturerhöhung (Körpertemperatur Lymphabfluss über die submentalen, submandibulären
knapp unter 38 °C), und zervikalen Lymphknoten (siehe auch S. 130).
• mäßiges Fieber (Temperaturerhöhung zwischen Aus einer Lymphadenitis entwickelt sich mitunter, und
38,0 und 38,5 °C), dies besonders bei Kindern, ein Lymphknotenabszess.
• hohes Fieber (Körpertemperatur zwischen 38,5 und Werden die regionären Lymphknoten gesetzmäßig mit-
40,5 °C), befallen, die der Erregereintrittspforte und damit dem
• Hyperpyrexie (Temperaturen über 40,5 °C), primären Entzündungsherd zugehören, wie z. B. bei der
• Febris continua (Fieber bleibt gleichmäßig hoch mit Tuberkulose, wird die Kombination von primärem Ent-
Abweichungen unter 1 °C), zündungsherd und regionärer Lymphadenitis als Primär-
• Febris remittens (Fieber kann zeitweilig zurückge- komplex bezeichnet.
hen, Tagesdifferenz 1,0–1,5 °C),
• Febris intermittens (Fieber von evtl. Stunden dauern-
Streuung von Erregern und Toxinen
den fieberfreien Intervallen unterbrochen),
• Febris septica (hyperpyretische Temperaturen wech- Komplikationen des lokalen infektiösen Prozesses wie die
seln innerhalb einzelner Tagesabschnitte mit mäßi- Allgemeinintoxikation oder die seltene Fokalinfektion
gen Temperaturerhöhungen), kommen vor, wenn die Infektion den Primärkomplex
• Febris undulans (wellenförmige Temperaturen; über (s. o.) überschreitet.
einzelne Tagesabschnitte bestehen mäßige Tempe- • Die Allgemeinintoxikation tritt dann auf, wenn bakte-
raturerhöhungen, nachfolgend treten Temperatur- rielles Exotoxin in die Blutbahn gelangt und Allgemein-
steigerungen auf). symptome sowie Organschädigungen fern vom eigent-
lichen Infektionsherd verursacht.
• Fokalinfektion nennt man die von einer bestehenden
Änderungen der zellulären Blutbestandteile
Entzündung (z. B. von einem marktoten Zahn) ausge-
Proteinabbauprodukte und Bakterientoxine bewirken ei- hende entzündlich-allergische Organ-Miterkrankung,
nen Anstieg der Leukozyten. Die Veränderungen der zel- z. B. von Herz, Nieren oder Gelenken. Nur in solchen
lulären Blutbestandteile sind Ausdruck der körpereigenen seltenen Fällen ist es gerechtfertigt, einen apikalen Ent-
Abwehr. zündungsprozess als Herd und den damit in Zusam-
menhang stehenden Zahn als beherdet zu bezeichnen.
Klinische Symptome und Diagnostik 79

In den miterkrankten Organen müssen dabei die Infek-


tionserreger nicht nachzuweisen sein. Die Beseitigung Lokale Entzündungssymptome
des primären Infektionsherdes kann, muss aber nicht
Ödem
zur Besserung der Krankheitssymptome miterkrankter
Organe führen.
• Bakteriämie ist das vorübergehende Vorhandensein von MERKE
Bakterien im Blut. Sie kann z. B. durch zahnärztliche Das entzündliche Ödem besteht im Wesentlichen aus
Eingriffe wie die Entfernung von Zahnstein provoziert Flüssigkeitsansammlungen im interstitiellen Gewebe.
werden, wenn es durch Verletzungen der Gingiva zum
Eindringen von Bakterien in die Blutbahn kommt. Bei Eine Steigerung der Gefäßpermeabilität, beispielsweise
der Bakteriämie tritt weder eine Vermehrung der Bak- durch lokal freigesetzte Mediatoren wie Histamin und
terien im Blut noch eine Absiedlung der Infektionserre- Bradykinin, für Blutplasma (Transsudation) und für Blut-
ger in andere Organe auf. zellen (Transmigration, Exsudation) führt zu erhöhtem
• Die Pyämie (Pyohämie) ist dadurch gekennzeichnet, Gewebedruck und zur Schwellung. Das initiale Ödem ist
dass multiple Abszesse in verschiedenen Körperregio- Begleitsymptom jeder akuten infektionsbedingten Ent-
nen auftreten. Auch kommt es mitunter zur Verschlep- zündung. Das kollaterale Ödem befindet sich nicht in un-
pung infizierter Thromben aus thrombophlebitisch ver- mittelbarer Umgebung der Entzündung und ist Begleit-
änderten Venen. symptom länger dauernder eitriger Entzündungen.
• SIRS (systemisches inflammatorisches Response-Syn-
drom) bezeichnet eine systemische entzündliche Ab- PRAXISTIPP
wehrreaktion infolge infektiöser oder nicht-infektiöser Palpatorisch sind Ödeme im Anfangsstadium weich
Auslöser. Dies können beispielsweise sein: Verbrennun- und elastisch, im chronischen Stadium teigig. Schleim-
gen, akute Pankreatitis, große Operationen, schwere hautödeme haben oft ein glasiges Aussehen.
Traumata. Symptome sind neben Körpertemperatur-
veränderungen > 38 °C oder < 36 °C die Tachykardie
Infiltrat
und Tachypnoe sowie Blutbildveränderungen, beson-
ders erhöhte Blutspiegel verschiedener Entzündungs-
marker. MERKE
• Sepsis ist ein klinisches Syndrom, das durch Vorliegen Das entzündliche Infiltrat ist durch ein zellreiches Exsu-
eines SIRS und einer Infektion gekennzeichnet ist. Ne- dat im Gewebe gekennzeichnet.
ben den oben genannten Symptomen kann es unter
anderem zu hämodynamischer Instabilität, arterieller Das Infiltrat fühlt sich im Vergleich zum Ödem derb an.
Hypoxämie, Oligurie, Koagulopathie und eingeschränk- Klinisch ist das Infiltrat nicht sicher gegenüber der Um-
ter Leberfunktion kommen. gebung abgrenzbar. Zwar besteht die Tendenz zur Rand-
• Schwere Sepsis (Sepsis mit Organdysfunktion) ist die markierung, diese ist in der Regel jedoch diffus. Besonders
Todesursache bei jährlich mehr als 150 000 Menschen nach allmählichem Beginn und langer Dauer ist der ent-
in Europa. zündlich infiltrierte Gewebebezirk eher gespannt und
• Septischer Schock ist bei Erwachsenen definiert als derb oder sogar bretthart wie bei der Aktinomykose
akutes Herz-Kreislaufversagen mit persistierender ar- (s. S.133). Es ist mitunter schwierig, besonders bei Ent-
terieller Hypotension, das nicht durch andere Ursachen zündungen der Logen, das Infiltrat vom Abszess klinisch
erklärt werden kann. Da Kinder und Neugeborene einen zu unterscheiden. In solchen Fällen kann eine bildge-
höheren Gefäßtonus als Erwachsene haben, tritt der bende Diagnostik indiziert sein (Sonografie, CT, MRT).
Schockzustand hier schon ein, bevor es zur Hypotonie Bei Inzision des Infiltrates fließt kein Eiter, meist aber
kommt. wässrige Flüssigkeit ab. Die Blutung aus der Inzisions-
wunde kann verstärkt sein. Spontane Rückbildungen
von Infiltraten sind möglich, aber nicht die Regel. Im
Infiltratstadium einer bakteriellen Entzündung ist das All-
gemeinbefinden häufig bereits herabgesetzt. Temperatur-
erhöhungen mit entsprechender Pulsbeschleunigung
kommen vor, treten jedoch nicht regelmäßig auf.
80 4 Weichteilinfektionen

rend sein. Es kommt zu Zerstörungen von Muskulatur,


Abszess
Faszien (Fasciitis necroticans), Drüsen, Fettgewebe und
auch von Gefäßen. Palpatorisch ist die befallene Region
MERKE derb bis bretthart, die Haut im phlegmonösen Bereich
Ein Abszess ist eine Eiteransammlung in einem Gewe- häufig, aber nicht immer, hochrot. Der Allgemeinzustand
behohlraum, der nicht naturgegeben, sondern durch ist schlecht, die Körpertemperatur stark erhöht und der
Verflüssigung einer Nekrose neu entstanden ist. Der Puls beschleunigt. Bei der Inzision fließt fötides, trübes
Abszess ist durch einen Granulationswall (Abszess- Sekret ab, manchmal vermischt mit geringen Eitermen-
membran) gegen die Umgebung abgegrenzt. gen; teilweise werden Gasbläschen beobachtet. Eine ver-
minderte Abwehrlage (z. B. Diabetes mellitus, Alkoholab-
Palpatorisch lässt sich ein oberflächlicher Abszess gegen- usus, HIV-Infektion) begünstigt die Entstehung von Phleg-
über seiner Umgebung auch bei begleitender Schwellung monen. Störungen der Immunlage sind jedoch nicht obli-
gut abgrenzen. Er fühlt sich prallelastisch und fluktuie- gat für ihre Entstehung.
rend an. Bei Logenabszessen ist in der Regel keine Fluk-
tuation zu tasten. Die klinische Abszessdiagnostik ist bei FEHLER UND GEFAHREN
bestehendem Infiltrat und bei tief liegenden Abszessen Phlegmonen des Mundes und der Gesichts-Hals-Re-
erschwert, sodass weiterführende bildgebende Untersu- gion führen häufig zu starker Atemnot, ja sogar zum
chungen sinnvoll sein können. Erstickungstod.
Der Allgemeinzustand des Patienten ist bei oberflächlich
gelegenen Abszessen in der Regel weniger stark beein- Sie bedürfen immer klinischer Behandlung und sind
trächtigt als bei Logenabszessen. Die Körpertemperatur ist schon im Entstehen als Notfälle anzusehen. Rasche Intu-
erhöht (meist 38–40 °C), der Puls nicht selten auf über 80 bation oder Tracheotomie, rasche Inzision und konsequ-
Schläge/min beschleunigt. Differenzialdiagnosen sind der ente Beseitigung der Nekrosen sind unbedingte Voraus-
sog. kalte Abszess ohne Rötung und lokale Überwärmung setzung für die Heilung. Jede Verzögerung therapeuti-
bei der Tuberkulose, infizierte Zysten oder schnell wachs- scher Maßnahmen ist fehlerhaft. Obwohl meist hämoly-
ende, evtl. infizierte Tumoren. Bei Inzision entleert sich sierende Streptokokken ursächlich sind, ist eine sofortige
Eiter aus der gut abgegrenzten Abszesshöhle, die über 3–5 Erreger- und Resistenzbestimmung einzuleiten.
Tage offen in Verbände oder geschlossen über eine Va-
kuumversiegelung drainiert wird.
Erysipel

Empyem MERKE
Eine hochrote flächenhafte Entzündung der Haut und
MERKE der Subkutis mit Ausbreitung auf dem Lymphweg be-
Eine Eiteransammlung in einer präformierten Körper- zeichnet man als Erysipel (Wundrose).
höhle wird als Empyem bezeichnet.
Meist dienen kleine Läsionen der Haut den Erregern (in
Empyeme entstehen durch fortgeleitete oder am Ort ent- der Regel hämolysierende Streptokokken) als Eintritts-
standene Infektionen. Oft breiten sich odontogene Ent- pforte. Eine Eiterbildung findet nicht statt. Die befallenen
zündungen in die Kieferhöhle aus. Auch in den anderen Hautbezirke sind schmerzhaft gerötet, derb, fühlen sich
Nasennebenhöhlen (Stirnhöhle, Siebbeinzellen, Keilbein- warm an und zeigen eine mäßige Schwellung. Der Verlauf
höhle) kommen Empyeme vor. Die Symptome des Em- ist akut, das rasch ansteigende Fieber führt nicht selten zu
pyems sind ähnlich denen bei anderen akuten eitrigen Schüttelfrost. Voraussetzung für die Entstehung eines
Entzündungen. Fieber und starke Kopfschmerzen sind ty- Erysipels soll die vorübergehende Sensibilisierung der
pisch. Therapeutisch muss dem Eiter eine Abflussmöglich- Haut gegenüber Streptokokken sein.
keit verschafft werden. Das Erysipel neigt zu Rezidiven, die zwar in der Regel
weniger heftig sind, aber zu Obliterationen der Lymph-
bahnen und damit zu einem chronischen Ödem führen
Phlegmone
können (z. B. im Bereich der Lippen). Eine effektive anti-
biotische Therapie und ggf. die Exzision der Eintrittspforte
MERKE sind notwendig.
Schrankenlose Entzündungsausbreitung im Gewebe,
flächenhafte Ausbreitung in mehrere Logen und feh-
Fistel
lender Randwall kennzeichnen die Phlegmone.

Phlegmonen des Kopfes und Halses sind bedrohliche Ent- MERKE


zündungen. Sie beginnen meist schlagartig und verlaufen Eine Verbindung zwischen Körperhöhlen untereinan-
schnell. Phlegmonen können serös, eitrig oder nekrotisie- der oder zwischen einer Körperhöhle und der Körper-
oberfläche nennt man Fistel.
Infektionsursachen und -wege 81

Fisteln können sich auch zwischen entzündlich veränder- reger in den Kiefer transportiert werden, sind hämatoge-
tem Gewebe (apikale Ostitis) und der Oberfläche bilden. nen, solche, die sich über den Lymphweg ausbreiten, lym-
Eine Fistel ist von Granulationsgewebe oder Epithel aus- phogenen Ursprungs.
gekleidet. Eitrige Entzündungen können sich ohne Inzi-
sion spontan öffnen und entleeren, was über den Fistel-
gang geschieht. Fistelöffnungen finden wir intra- und
Odontogene Ursachen
extraoral. Die Öffnung der Fistel (Fistelmaul) ist meist im
Zentrum eingezogen und im Randbereich wallartig auf- MERKE
geworfen. Die Fistelmaulumgebung ist entzündlich gerö- Odontogene Weichteilinfektionen der Mund-Kiefer-Ge-
tet. Ein von Granulationsgewebe ausgekleideter Fistel- sichts-Region lassen sich in der überwiegenden Mehr-
gang blutet bei Sondierung, nicht jedoch ein epithelisier- zahl der Fälle auf entzündliche Erkrankungen des Zahn-
ter Fistelgang. Fistelgangverklebungen kommen vor und systems zurückführen. Dies sind:
führen zur Sekretverhaltung und damit zur Gefahr der • die apikale Parodontitis (bzw. apikale Ostitis),
Abszedierung, sofern es nicht zu erneuter Fistelung • die Infektion nach Zahnentfernung,
kommt. • die Perikoronitis (Dentitio difficilis),
Nach Ursachenbeseitigung (z. B. Wurzelrest-Entfernung) • die marginale Parodontitis,
verschließt sich die Fistel von selbst. Intraoral gelegene • der infizierte Wurzelrest,
odontogene Fisteln findet man überwiegend in Höhe der • die infizierte Zyste.
Wurzelspitze. Im Bereich der äußeren Haut erleichtern
Lücken in der mimischen Muskulatur die Bildung von MERKE
Fistelgängen. Entzündliche Fisteln sind grundsätzlich ab- Die apikale Parodontitis ist für die meisten Weichteilin-
zugrenzen gegen die bekannten angeborenen epithel- fektionen im Bereich der Alveolarfortsätze und der die
führenden Fisteln im medianen oder lateralen Halsbe- Kiefer umgebenden Weichteile verantwortlich.
reich, präaurikulär, auf dem Nasenrücken oder in der
Unterlippe. Aus dem Krankengut des Universitätsklinikums Ham-
burg-Eppendorf ergab sich eine Inzidenz von ca. 25
Logenabszessen auf 40 000 entfernte untere Weisheits-
Ulkus
zähne und ca. 2 Logenabszessen auf 40 000 entfernte
obere Weisheitszähne.
MERKE
Umgrenzte, tiefgehende Weichgewebsdefekte be-
Pathogenese
zeichnet man als Ulkus.
Offensichtlich kommt es im Verlauf der akuten Exazerba-
Ulzera sind nicht selten Folgen einer eitrigen Entzündung, tion einer chronisch apikalen Knochenentzündung häufi-
können aber auch mechanisch (Prothesendruckstelle), ger zu Weichteilinfektionen als im Verlauf einer akut auf-
physikalisch (Strahlenulkus) oder chemisch (durch Ver- getretenen apikalen Parodontitis. Für die periapikale Ent-
ätzung) bedingt sein. Papillenulzera im Zuge der akuten zündung im Bereich der Wurzelspitze ist entweder die
nekrotisierenden ulzerierenden Gingivitis sind Folge einer primär oder sekundär infizierte Pulpa oder aber die zu-
Vaskulitis mit konsekutiver Minderdurchblutung und nächst abakterielle, sekundär bakteriell kontaminierte
ischämischer Nekrose der Papille. Chronische Ulzera Pulpanekrose die Ursache. Der Weichteilinfektion geht
sind meist mit Fibrin belegt, reichen bis in die Subkutis immer eine parodontale und/oder enossale Ausbreitung
und besitzen einen Randwall. der Entzündung im Zahnhalteapparat bzw. Kieferknochen
Therapeutische Maßnahmen richten sich nach den spezi- voraus. Es ist nicht vollständig bekannt, warum eine chro-
ellen Umständen. Allgemeine antiinfektiöse Maßnahmen nische Infektion plötzlich akut wird oder warum eine
werden durch lokale Maßnahmen unterstützt. Ausge- Infektion von vornherein akut verläuft. Vermutlich sind
dehnte Gewebsdefekte erfordern plastisch-rekonstruk- die Abwehrlage des Organismus und eine Virulenzsteige-
tive chirurgische Maßnahmen. rung der Erreger hierfür entscheidend. Auch thermische,
medikamentöse oder mechanische Reize (Traumen) wer-
den in einen Zusammenhang mit dem Aufflammen einer
Infektionsursachen und -wege Infektion gebracht, ebenso Vorschädigung von Geweben
(beispielsweise nach Strahlentherapie).
Infektionen werden generell nach Infektionsort und -ur- Bei Infektionen nach Zahnentfernung ist es im Einzelfall
sache benannt. So wird z. B. ein Abszess, der seinen Aus- schwierig zu entscheiden, ob der Extraktionsvorgang Ur-
gang vom Zahnsystem nimmt, als odontogen oder den- sache der Weichteilinfektion war. Zum Teil kommt es
togen bezeichnet. Weichteilinfektionen im Mund-Kiefer- wohl erst durch die sekundäre Infektion der Knochen-
Gesichts-Bereich werden meist von Erregern verursacht, wunde zur Ausbreitung des Entzündungsgeschehens.
die von außen über einen avitalen Zahn in den Körper Möglicherweise sind die Zusammenhänge bei pyogenen
eindringen. Infektionen, bei denen über den Blutweg Er- Schlupfwinkelinfektionen im Bereich des marginalen Paro-
82 4 Weichteilinfektionen

dontiums und im Bereich der Zahnfleischtaschen durch- gung (Toxizität von Füllungsmaterialien). Die apikale Pa-
brechender Zähne besser erkennbar (Perikoronitis). So- rodontitis tritt am häufigsten als Folgeerkrankung der
wohl bei der marginalen Parodontitis als auch beim Karies auf, wobei die vorhandenen Erreger zur Infektion
Durchbruch von Zähnen kommt es zu Taschenbildungen, des Parodontiums führen.
die eine Bakterienansammlung begünstigen. Verklebun-
gen im Bereich des Taschenrandes können den Sekretab- Akute Form. Bei der primär akuten Form kommt es ohne
fluss stören und die akute Exazerbation der Entzündung wesentliches Zeitintervall zu einer Entzündung der Wur-
fördern. Besonders im Weisheitszahnbereich des Unter- zelhaut, die sich auf das gesamte Parodontium ausbreiten
kiefers scheint der Sekretstau die Ausbreitung des Ent- kann, sich vielfach auf den periapikalen Knochen aus-
zündungsgeschehens in die umgebenden, z. T. lockeren dehnt und dort zu einer eitrigen Einschmelzung führt.
Weichteile zu begünstigen. Logenabszesse, die vom unte- Die Phase der reinen, das Parodontium betreffenden
ren Weisheitszahn ausgehen, sind in aller Regel Folge von Weichteilentzündung ist relativ kurz. Die im Vordergrund
Schlupfwinkelinfektionen und nicht durch marktote stehende Knochenbeteiligung hat dazu geführt, dass viel-
Zähne verursacht. Weichteilinfektionen im Bereich von fach auch von einer akuten apikalen Ostitis gesprochen
Wurzelresten und Zysten haben ihre Eintrittspforte im wird. Dieser primär akuten Form ist eine sekundär akute
Bereich der abgestorbenen Pulpa und des Zahnhalteappa- Form gegenüberzustellen, die sich aus einer chronischen
rates. Entzündung im apikalen Wurzelbereich entwickelt, wo-
bei das klinische Erscheinungsbild gleich ist.
HINTERGRUNDWISSEN
Die Wahrscheinlichkeit entzündlicher Weichteilpro- Klinik und Diagnostik. Der „schuldige“ Zahn ist, obwohl
zesse im Bereich des Alveolarfortsatzes ist im Ober- im Pulpenbereich asensibel, berührungsempfindlich und
kiefer genauso groß wie im Unterkiefer. Infektionen erscheint röntgenologisch infolge der entzündungsbe-
der Logen sind im Unterkiefer 17-mal häufiger nach- dingten Volumenzunahme im apikalen Parodontalspalt
weisbar als im Oberkiefer (Tab. 4.1 und Tab. 4.2). verlängert. Mit fortschreitender Entzündung, die zu Be-
Während Weichteilinfektionen im Bereich des Alveo- ginn ohne äußere Weichteilschwellung einhergeht, treten
larfortsatzes des Oberkiefers und seiner unmittelbaren pochende Schmerzen auf, die an Intensität zunehmen. Aus
Umgebung (palatinal und im Bereich der Fossa canina) dieser enossalen Phase der Entzündung entwickeln sich
bei stationär behandelten Patienten zu über 50% von dann die Weichteilphasen, indem sich der Eiter durch den
den Frontzähnen und dem Eckzahn des bleibenden Knochen hindurch in die umgebenden Weichteile aus-
und Milchgebisses ausgehen, sind für die alveolarfort- breitet (Abb. 4.1). Sobald der Eiter das Periost durchbro-
satznahen Weichteilinfektionen des Unterkiefers zu chen hat, lassen die meist heftigen, für die subperiostale
über 50% die bleibenden Molaren verantwortlich. Phase typischen Periostspannungsschmerzen nach. Es be-
Diese Zahngruppe verursacht auch die meisten Logen- steht grundsätzlich auch die Möglichkeit, dass der Abfluss
abszesse. des Eiters nicht über das Periost führt, sondern über den
Insgesamt gehen Logenabszesse häufiger vom Unter- Parodontalspalt. Im Röntgenbild lässt sich anfangs oft, aber
kiefer als vom Oberkiefer aus, wobei 12 Logen betrof- nicht immer, eine Verbreiterung des apikalen Parodon-
fen sein können (Orbita nicht mitgerechnet). Die talspaltes erkennen. Bei fortschreitender Entzündung
schwersten alveolarfortsatznahen Infektionen, die nach Ablauf von etwa 1 Woche sind jedoch fast immer
einer stationären Behandlung bedürfen, gehen von die Zeichen einer periapikalen Osteolyse nachzuweisen
den mehr mesial gelegenen Zähnen im Oberkiefer (Abb. 4.2).
und den mehr distal gelegenen Zähnen im Unterkiefer
aus (Tab. 4.3). Therapie. Ziel in der enossalen Phase ist die Entlastung;
dem im Knochen unter Druck stehenden Eiter muss eine
Abflussmöglichkeit gegeben werden. Dies geschieht meist
Apikale Parodontitis
durch Trepanation des Zahns, ganz selten durch die als
Schrödersche Lüftung bezeichnete Trepanation des Kno-
MERKE chens oder durch die Zahnextraktion. Bevor man sich
Unter einer apikalen Parodontitis versteht man eine bei einem erhaltungswürdigen Zahn zur Extraktion ent-
Entzündung der Wurzelhaut im Bereich der Wurzel- schließt, sollte in jedem Fall der Versuch der Trepanation
spitze. Diese kann sowohl akut als auch chronisch ver- vorgenommen werden. Diese wird dann erfolgreich sein,
laufen. wenn der Wurzelkanal nicht zu eng ist oder so aufbereitet
werden kann, dass dem Eiter ein Abfluss ermöglicht wird.
Pulpentod. Ursache einer apikalen Parodontitis ist im- Die Indikation zur Zahnextraktion ist sehr eng zu stellen
mer der Pulpentod nach einer Pulpitis, einem Trauma und wird sich in der Regel auf stark gelockerte und tief
(Zahnkontusion oder -luxation, thermischer Schaden zerstörte Zähne beschränken.
beim Präparieren) oder einer chemisch-toxischen Schädi-
Infektionsursachen und -wege 83

Tabelle 4.1 Beteiligung der Unterkieferzähne bzw. -abschnitte an den Logeninfektionen in Prozent. Im rechten Teil der Tabelle sind die
Infektionswege der von den einzelnen Zähnen bzw. Unterkieferabschnitten ausgehenden Logeninfektionen aufgeführt (stationär behandelte
Patienten der Tübinger Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie).

Beteiligung der Zähne bzw. Unterkiefer- Infektionswege der von den einzelnen Zähnen bzw. Unterkiefer-
abschnitte an den Weichteilinfektionen (in abschnitten ausgehenden Logeninfektionen
Klammern die Prozentzahlen vor und nach

masseterikomandibuläre L.
bukkal-paramandibuläre L.
Extraktion)

pterygomandibuläre L.
Unter- subperiostale Logen-
kiefer- und submuköse infektionen

perimandibuläre L.

submandibuläre L.
abschnitt Infektionen

retromaxilläre L.

pharyngeale L.
sublinguale L.

temporale L.
tonsilläre L.
mentale L.
M3 18 (12/6) 27 (15/12) 34 16 10 17 11 1 2 1 4 2 2
M2 6 (4/2) 18 (11,5/6,5) 50 23 3 3 – 9 – 3 3 –
M1 6 (4/2) 21 (15,5/5,5) 63 19 4 4 2 2 4 2 – – –

MM2 6 (4/2) 5 (4,7/0,3) 58 12 27 – – – 3 – – – –


MM1 3 (2/1) 3 (2,8/0,2) 50 19 19 – – 12 – – – – –
PM2 4 (2,7/1,3) 6 (4/2) 50 24 3 – 6 10 7 – – – –
PM1 2 (1,3/0,7) 3 (2/1) 5 57 5 – – 14 19 – – – –

EZ 1 (0,7/0,3) 1,8 (1,3/0,5) 8 17 8 – – 58 17 – – – –


FZ2 1 (0,7/0,3) 0,9 (0,7/0,2) 14 29 – – – 43 29 – – – –
FZ1 1 (0,7/0,3) 1,8 (1,4/0,4) 8 15 0 – – 62 15 – – – –
MEZ, 1 (1,0/0) MEZ 1 (1,0/0) 25 – 75 – – – – – – – –
MFZ1, MFZ2

Insgesamt 49 (33,1/15,9) 88,5 (59,9/28,6)

EZ, Eckzahn; FZ, Frontzahn; M, Molar; MEZ, Milcheckzahn; MFZ, Milchfrontzahn; MM, Milchmolar; PM, Prämolar.

Chronische Form. Die chronische apikale Parodontitis Eine seltene Form der apikalen Parodontitis ist die chro-
(Synonym: chronische apikale Ostitis, „Granulom“) ist da- nische granulierende Parodontitis nach Partsch. Auf dem
durch gekennzeichnet, dass es zu einer granulierenden Boden einer chronisch apikalen Parodontitis oder nach
Entzündung im apikalen Bereich kommt, die ebenfalls akuter Exazerbation kommt es dabei zu einer Fistelbil-
von Mikroorganismen aus dem kontaminierten Wurzel- dung nach intra- oder extraoral. Der Fistelgang zwischen
kanal hervorgerufen wird. Der apikale Knochen wird ent- Fistelmaul und Apex ist sondierbar, teils lässt sich ein
zündungsbedingt abgebaut und durch Granulationsge- Narbenstrang nachweisen (s. Abb. 4.40 und S.121).
webe ersetzt. Das lymphozyten-, leukozyten- und plas-
mazellreiche Granulationsgewebe lässt eitrige Einschmel- Klinik und Diagnostik. Klinisch treten, solange ein Gleich-
zungen erkennen. gewicht zwischen Entzündung und Entzündungsabwehr
Die chronische apikale Parodontitis, ausgehend von wur- besteht, keine Beschwerden auf. Wird dieses Gleichge-
zelkanalbehandelten oder nicht-wurzelkanalbehandelten wicht zugunsten der Infektion gestört, kommt es zu einer
marktoten Zähnen, ist eine sehr häufige Entzündungs- akuten Exazerbation der chronischen symptomarmen
form in der Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde und geht in Entzündung. Das Röntgenbild zeigt eine begrenzte peri-
der Regel mit der oben schon erwähnten, offensichtlich apikale Transluzenz ohne die für Zysten typische scharfe
langsam verlaufenden Osteolyse im periapikalen Bereich Abgrenzung. Eine sklerosierende apikale Parodontitis im
einher. Es kann durchaus sein, dass es im Randbereich Randbereich einer Osteolyse zeigt sich im Röntgenbild als
dieser Osteolyse zu reparativen Prozessen des Knochens Opazität.
kommt, die zur Knochenverdichtung führen und als skle-
rosierende apikale Parodontitis bezeichnet werden.
84 4 Weichteilinfektionen

Tabelle 4.2 Beteiligung der Oberkieferzähne bzw. -abschnitte an den Logeninfektionen in Prozent. Im rechten Teil der Tabelle sind die
Infektionswege der von den einzelnen Zähnen bzw. Oberkieferabschnitten ausgehenden Logeninfektionen in Prozent aufgeführt (stationär
behandelte Patienten der Tübinger Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie).

Beteiligung der Zähne bzw. Oberkieferabschnitte Infektionswege der von den einzelnen Zähnen bzw. Oberkiefer-
an den Weichteilinfektionen (in Klammern die abschnitten ausgehenden Logeninfektionen
Prozentzahlen vor und nach Extraktion)

masseterikomandibuläre L.
bukkal-paramandibuläre L.
Ober- subperiostale Logen-

pterygomandibuläre L.
kiefer- und submuköse infektionen
abschnitt Infektionen

perimandibuläre L.

submandibuläre L.

retromaxilläre L.

pharyngeale L.
sublinguale L.

temporale L.
tonsilläre L.
mentale L.
M3 0,5 (0,5/0) 2,2 (0,7/1,5) 6 – 6 – – – – 64 6 6 12
M2 0,5 (0,2/0,5) 0,9 (0,2/0,5) – – 43 – – – – 57 – – 12
M1 1,0 (1,0/0) 0,7 (0,2/0,2) – – 43 – – – – 57 – – –

MM2 6,0 (3,3/2,7) – – – – – – – – – – – –


MM1 6,0 (3,3/2,7) – – – – – – – – – – – –
PM2 1 (1/0) 0,6 (0,6/0) – – 100 – – – – – – – –
PM1 6,0 (5/1) 0,3 (0,3/0) – – 100 – – – – – – – –

EZ 4,0 (1,2/2,8) 0,5 (0,5/0) – – 100 – – – – – – – –


FZ2 7,0 (3,1/3,9) – – – – – – – – – – – –
FZ1 9,0 (4/5) – – – – – – – – – – – –
MEZ, MFZ1, 6,0 (6/0) – – – – – – – – – – – –
MFZ2

Insgesamt 47 (28,9/18,1) 5,2 (2,5/2,2)

EZ, Eckzahn; FZ, Frontzahn; M, Molar; MEZ, Milcheckzahn; MFZ, Milchfrontzahn; MM, Milchmolar; PM, Prämolar

Therapie. Therapie der Wahl bei einem nicht-wurzelka- Tabelle 4.3 Lokalisation und Verteilung subperiostal und submu-
nalbehandelten Zahn mit chronischer apikaler Parodonti- kös gelegener Weichteilinfektionen in Ober- und Unterkiefer bei
ambulant behandelten Patienten.
tis ist zunächst die endodontische Versorgung. Handelt es
sich um einen bereits wurzelkanalbehandelten Zahn, ist Zähne Unterkiefer Oberkiefer
die Revision der Wurzelkanalbehandlung zu erwägen. Ist
eine apikale Parodontitis auf konservativem Weg nicht M1, M2, M3 16,0% 9,0%
suffizient zu therapieren, d. h. ein orthograder Zugang
PM1, PM2 14,5% 14,0%
zum Endodont erscheint nicht vielversprechend, wird
operativ behandelt. Die zu bevorzugende Therapieform, EZ, FZ1, FZ2 11,5% 16,0%
ist die Wurzelspitzenresektion (s. Kapitel 2). Diese sprach-
lich nicht ganz korrekt als Resektion bezeichnete Behand- MM1, MM2 10,0% 5,0%
lungsmaßnahme besteht in der Amputation der Wurzel-
MEZ, MFZ1, MFZ2 1,5% 2,5%
spitze und der Sanierung der entzündlich veränderten
periapikalen Region. Die Alternative ist die Extraktion Insgesamt 53,5% 46,5%
des Zahns, wobei das Granulationsgewebe mit entfernt
wird.
EZ, Eckzahn; FZ, Frontzahn; M, Molar; MEZ, Milcheckzahn; MFZ,
Milchfrontzahn; MM, Milchmolar; PM, Prämolar.
Infektionsursachen und -wege 85

Abb. 4.1
Taschen- oder a Vom Zahn ausgehende Infektionsausbrei-
Zahn
Zahnfleischrand- tungsmöglichkeiten.
abszess b Ausbreitungsmöglichkeiten odontogener
Prozesse in die den Kiefer umgebenden
parodontal transkanalikulär Weichteile bzw. Logen. Temporale und orbi-
tale Abszesse und Phlegmonen können in
periapikal
seltenen Fällen auch vom Unterkiefer ausge-
Sinusitis
maxillaris hen.
enossal Knochenentzündung

subperiostal submukös Fistel

a Logenabszess Subkutanabszess submuköser Abszess

Orbitaabszess Retromaxillar- Temporalabszess


abszess

Sinusitis Sinusempyem Infratemporal-


abszess

Oberkiefer Phlegmone
Wangenabszess
Unterkiefer Abszess Spatium
submassetericum
Abszess Spatium
Submentalabszess Sublingualabszess pterygomandibulare

Submandibularabszess Abszess Spatium


parapharyngicum
Perimandibularabszess Peritonsillarabszess

Phlegmone
b

Marginale Parodontopathien
Es handelt sich um entzündliche Prozesse des Parodon-
tiums, die bei fehlender dentogingivaler Verbindung vom
Zahnfleischrand ausgehen. Meist handelt es sich um eine
Tascheninfektion, die durch marginale Umbauvorgänge
des Knochens, durch Zahnsteinansatz, überhängende
Füllungen und Plaque begünstigt wird. Sie ist gekenn-
zeichnet durch seröse oder eitrige Sekretentleerung aus
der Tasche (manchmal erst auf Druck). Die vorwiegend
chronisch verlaufenden Entzündungen können akut exa-
zerbieren und Abszesse hervorrufen (vgl. Parodontalabs-
zess).

Perikoronare Entzündung

MERKE
Abb. 4.2 Apikale Ostitis an Zahn 37.
Unter einer perikoronaren Entzündung versteht man
eine Schlupfwinkelinfektion bei durchbrechenden, teil-
retinierten oder verlagerten Zähnen.

Zwischen Zahnkrone und Weichteilgewebe, das aus dem


vereinigten äußeren und inneren Schmelzepithel bzw. der
86 4 Weichteilinfektionen

außen der Zahnkrone aufliegenden Gingiva besteht, bildet aber selten ist die von der Tasche ausgehende, dann ge-
sich eine Tasche. Diese ist ein Schlupfwinkel für Speise- neralisiert nachweisbare Gingivitis oder Stomatitis ulce-
reste und Bakterien und begünstigt die Entstehung und rosa, die das Krankheitsbild der Perikoronitis bedrohlich
Fortdauer einer Entzündung. Länger bestehende entzünd- komplizieren kann.
liche Prozesse führen im perikoronaren Bereich zur Kno-
chenresorption, die röntgenologisch als Erweiterung des Klinik und Diagnostik. Aus dem als „Tasche“ bezeichne-
distalen perikoronaren Raumes nachweisbar ist. ten Schlupfwinkel entleert sich seröses, bei fortgeschritte-
Normalerweise kommt es nach erfolgtem Zahndurch- ner Entzündung eitriges Sekret. Zudem kann es zu kleine-
bruch zu einer Rückbildung des durchbruchbedingten ren Blutungen aus dem Entzündungsbereich kommen, die
Schlupfwinkels, sobald sich die Krone einstellt. Bei Zäh- besonders dann auftreten, wenn Gerinnungsstörungen
nen, die am Durchbruch behindert sind, bleiben solche vorliegen. Typische Begleiterscheinungen sind die Kiefer-
Taschen jedoch häufig bestehen und führen zu chroni- klemme infolge der Einbeziehung des M. pterygoideus
schen oder akuten Entzündungen. Theoretisch wären sol- medialis und des M. masseter in das Entzündungsgesche-
che Tascheninfektionen bei sämtlichen durchbrechenden hen sowie die Lymphadenitis. Schmerzen und Schluckbe-
Milchzähnen und bleibenden Zähnen denkbar, in der Pra- schwerden sind frühzeitig beklagte Symptome, ebenso
xis sind jedoch am häufigsten die unteren Weisheitszähne wie der weniger vom Patienten als vielmehr von seiner
in klinisch relevanter Weise betroffen. Bei Kindern findet Umgebung bemerkte Foetor ex ore.
man manchmal Tascheninfektionen im Bereich der im Im Röntgenbild lässt sich fast immer eine halbmondför-
Unterkiefer durchtretenden 2. Molaren. Bei älteren Pa- mige retrokoronare Knochenresorption feststellen. Sie ist
tienten können Tascheninfektionen im Bereich impaktier- besonders bei wiederkehrenden perikoronaren Entzün-
ter Zähne auftreten, wenn diese, bedingt durch den Abbau dungen ausgeprägt. Des Weiteren kann sich über dem
des Unterkiefers, an die Oberfläche gelangen und eine Weisheitszahn die geschwollene Schleimhaut abzeichnen.
Verbindung zur Mundhöhle entsteht.
Bei Kleinkindern werden manchmal erhöhte Körpertem- Therapie. Die chirurgische Behandlung besteht in der
peratur und Gesichtsrötungen beim Durchbruch der Schaffung einer Abflussmöglichkeit, wodurch die Taschen-
Milchzähne beobachtet. Es ist daher nicht immer zu klä- infektion beseitigt bzw. in ein chronisches Stadium über-
ren, ob diese Symptome in kausalem oder nur zeitlichem geführt werden kann. Ist aufgrund der ungünstigen Platz-
Zusammenhang mit der Dentition stehen. verhältnisse nicht mit einer Einstellung des Zahns in die
Zahnreihe zu rechnen, sollte der Zahn nach Abklingen der
Perikoronitis der Zähne 38 und 48 (Dentitio difficilis) akuten Symptomatik entfernt werden. Die alternativ zur
Zahnentfernung empfohlene Exzision der den Zahn be-
MERKE deckenden Zahnfleischkapuze führt dann zum Erfolg,
Es handelt sich um eine Weichteilinfektion, die auch wenn der Zahn für seinen weiteren Durchbruch genügend
wegen der besonderen anatomischen Verhältnisse zu Platz hat. Bei subakutem Verlauf können das Ausspülen
einem typischen Beschwerdebild führt. der Tasche und ihre Drainage durch Einlegen eines Strei-
fens erfolgreich sein. Des Weiteren hat sich die Applika-
Die Ursache der Perikoronitis ist darin zu sehen, dass dem tion von kortisonhaltigen Präparaten in die Tasche be-
Durchbruch des Weisheitszahns ein Durchbruchshindernis währt, was dazu beitragen kann, die Schwellung der
entgegensteht. Der Zahn kann so die Kauebene nicht er- Schleimhautkapuze zu reduzieren. Liegt eine akute eitrige
reichen, und die Krone bleibt teilweise von Schleimhaut perikoronare Entzündung vor, ist, wenn konservative Ver-
bedeckt. Die oben schon beschriebene perikoronare Ta- fahren versagen, die Inzision oder in seltenen Fällen die
sche enthält Bakterien, welche dann die akute wie auch frühzeitige Zahnentfernung erforderlich. Eine lockere
subakute und chronische Entzündung verursachen. Häu- Tamponade mit Drainagewirkung wird vom Patienten
fig entsteht durch Aufbeißen des Gegenzahns auf die die gut toleriert und minimiert die postoperative Infektions-
distalen Höcker des Weisheitszahns bedeckende Schleim- gefahr.
hautkapuze eine Läsion. Dieses sog. Dekubitalulkus betrifft
sowohl die der Zahnkrone zugewandte Seite der Zahn- PRAXISTIPP
fleischkapuze als auch das oralwärts gelegene Epithel und Die Entfernung des Zahns im akuten Stadium eitrig
verstärkt eine eventuell bestehende Schwellung der exsudativer Entzündungen sollte im Allgemeinen ver-
Zahnfleischkapuze sowie die Schmerzhaftigkeit. Durch mieden werden. Ist sie jedoch ausnahmsweise indi-
das Anschwellen der Schleimhautkapuze wird das wei- ziert, wird antibiotischer Schutz empfohlen.
tere Traumatisieren begünstigt, was zu einem Circulus
vitiosus führt.
Infizierte odontogene Zysten
Komplikationen. Die Entzündung kann sich in alle Rich- Radikuläre und follikuläre Zysten sind von einer epitheli-
tungen ausbreiten und zu Abszedierungen im Bereich des sierten Kapsel abgeschlossene Räume mit dünn- oder
Alveolarfortsatzes und der verschiedenen Logen oder zu dickflüssigem Inhalt, die durch pyogene Erreger infiziert
einer Knochenentzündung führen. Nicht ausgeschlossen, werden können. Die Gefahr einer eitrigen Entzündung
Infektionsursachen und -wege 87

ergibt sich besonders dann, wenn Zysten von bakteriell terien können ebenfalls nachweisbar sein. Der hohe
kontaminierten avitalen Zähnen ihren Ausgang nehmen Anteil an Mischinfektionen macht es schwer, den für
oder wenn eine Verbindung zur Mundhöhle bzw. zur den pyogenen Infekt verantwortlichen speziellen Erre-
Kieferhöhle besteht. Therapeutisch sind Inzision, Fenste- ger tatsächlich zu isolieren.
rung, Zystostomie oder Zystektomie indiziert (s. Bei 460 odontogenen Abszessen in der Tübinger Klinik
Kapitel 7). waren Streptokokken und Bacteroides die am häufigs-
ten nachzuweisenden Erreger. Außerdem ist eine deut-
liche Zunahme der Anaerobier und gramnegativen
Nicht-odontogene Ursachen
Problemkeime, möglicherweise aufgrund der verbes-
Nicht-odontogene Entzündungsursachen sind im Mund- serten Nachweisverfahren, zu verzeichnen. Der feh-
Kiefer-Gesichtsbereich wesentlich seltener als odonto- lende Nachweis von Bakterien – in Tübingen bei
gene (weniger als 10%). Folgende Ursachen sind zu nen- 12,5% der Abszesse – berechtigt nicht zu der An-
nen: nahme, dass in diesen Fällen keine Mikroorganismen
• Lymphadenitis, vorhanden waren. Solche Befunde können verschie-
• Osteomyelitis, dene Erklärungen haben. So kann beispielsweise eine
• infizierter Bruchspalt bei Kieferfrakturen, der Inzision vorausgegangene Chemotherapie den Er-
• Kiefernekrose unter Bisphosphonattherapie, regernachweis stören, oder es können für den ent-
• infizierte Weichteilwunden nach Verletzungen, zündlichen Prozess Anaerobier verantwortlich sein,
• infizierte Tumoren, die nicht nachweisbar waren. Schließlich sind auch
• Fremdkörperinfektionen, Entnahmefehler und eine lange Transportdauer in Er-
• Infektionen nach Injektion, wägung zu ziehen. Auch durch Selektivmedien kann
• lokale destruierende Prozesse bei vorangegangener eine Erregerdifferenzierung ungünstig beeinflusst wer-
Strahlentherapie oder bei Patienten mit Vaskulitiden, den.
• entzündliche Haut- und Schleimhauterkrankungen wie Bei Wundinfektionen auf Normalstationen im Universi-
Furunkel, Herpes labialis, Herpes zoster, Aphthen. tätsklinikum Hamburg-Eppendorf war Staphylococcus
aureus mit 31,8% der häufigste Erreger. Koagulase-
negative Staphylokokken folgten mit 13,7%, hämoly-
Infektionserreger
sierende Streptokokken mit 8,2%, Klebsiella mit 7,7%,
Das Erregerspektrum der unspezifischen Weichteilinfek- Escherichia coli und Enterokokken mit jeweils 6,6%.
tionen im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich umfasst gram- Der Anteil von Pseudomonas, Proteus und vergrünen-
positive und gramnegative Bakterien (Anaerobier und den Streptokokken sowie anderen Erregern lag unter
Aerobier), Pilze, Viren und in seltenen Fällen Protozoen. 5%.

HINTERGRUNDWISSEN Mundflora. Odontogene Infektionen der Mund-Kiefer-


Erregernachweis. In den Wurzelkanälen von 4000 Gesichts-Region werden vorwiegend durch die in der
pulpentoten Zähnen konnten in 58% der Reinkulturen Mundhöhle normalerweise vorhandenen Mikroorganis-
verschiedene Streptokokkenarten gefunden werden. men verursacht. Pro Milliliter Speichel können Hunderte
Der Anteil von Streptokokken in der Mischflora war verschiedener Arten gefunden werden. Auf der Mund-
mit 63% etwas höher. Staphylokokken waren in 14% schleimhaut finden sich auch fakultativ pathogene Mikro-
nachweisbar; die restlichen 23% verteilen sich auf an- organismen. Diese können dann zu Krankheitserregern
dere Erreger. Auch im Bereich der Wurzelspitze mark- werden, wenn das Gleichgewicht innerhalb der physio-
toter Zähne ist ein breites Erregerspektrum mit über- logischen Mundflora gestört ist und sie über Läsionen in
wiegender Mischflora vorhanden. das Gewebe gelangen. Odontogene Infektionen werden
An 262 wegen eines akuten Schubes einer apikalen vorwiegend durch Bakterien verursacht, die in Plaque,
Parodontitis extrahierten Zähnen wurden insgesamt Zahnfleischtaschen, kariösen Läsionen oder im marktoten
679 Erregerstämme gefunden, die insgesamt 15 ver- Zahn zu finden sind. Sie breiten sich in die Knochen und
schiedenen Bakteriengattungen angehörten. Auch die umgebenden Weichteile aus. Meist handelt es sich um
Pilze waren vorhanden. Der Anteil aller Streptokokken- Mischinfektionen, an denen nach bisheriger Erkenntnis
arten betrug etwa 48% und der aller Staphylokokken- wenigstens 2–6 verschiedene Erreger beteiligt sind. Mo-
arten 12%. noinfektionen sind, folgt man nur dem In-vitro-Nachweis,
Darüber hinaus findet man in pyogenen Weichteilin- die Ausnahme (ca. 12–14%). Sowohl aerobe als auch anae-
fektionen Pseudomonas, Escherichia, Klebsiella, Pro- robe Erreger sind im odontogenen Eiter nachweisbar,
teus, Haemophilus, Sarcina, Diplococcus, Corynebac- wobei man besonders den Anaerobiern Aufmerksamkeit
terium und Actinomyces israeli. Wahrscheinlich spielen schenken soll, da diese auf die Gabe von Penicillin G
Bacteroides eine wichtige Rolle. Deren Isolierung und praktisch nicht ansprechen.
Kultur scheitert jedoch häufig an dem für den Anae-
robiernachweis technisch aufwendigen Nachweisver-
fahren. Das Bacterium melanonigenicum und Fusobak-
88 4 Weichteilinfektionen

Resistenz. Neben der grundsätzlichen Unwirksamkeit • Escherichia coli gehört zur Familie der Enterobac-
von bestimmten Antibiotika gegen einzelne Erreger sind teriaceae (Synonym: Bacterium coli, Kolibazillus).
Bakterien in der Lage, Resistenzen zu entwickeln. Bei- Erstbeschreibung 1895 (Escherich, Migula). Eigen-
spielsweise können Staphylokokken eine Penicillinase schaften: gramnegatives bewegliches Stäbchen, fa-
produzieren, was zu einer Resistenz gegen Penicillin G kultativ anaerob, gehört zur normalen Darmflora
und andere penicillinasesensitive Penicilline (z. B. Ampi- des Menschen. Wird außerhalb seiner gewohnten
cillin, Mezlocillin, Piperacillin) führt. Derartige Resistenz- Umgebung pathogen (z. B. Harnwegsinfekt, Perito-
bildungen sind ein zunehmendes Problem, was zu einem nitis, Meningitis); nur besondere Stämme sind auch
vermehrten Auftreten sogenannter Problemkeime führt, darmpathogen (z. B. enterohämorrhagische E. coli =
die dann spezielle Isolierungsmaßnahmen erfordern, um EHEC oder enterotoxische E. coli = ETEC). Bei putri-
die Übertragung auf Personal und andere Patienten zu den Infektionen ist der Eiter fötid. Anteil an odonto-
verhindern. Bekanntestes Beispiel für einen solchen Prob- genen Weichteilinfektionen 5%. Therapie sollte nach
lemkeim ist der MRSA (Methicillin-resistenter Staphylo- Antibiogramm z. B. mit Gyrasehemmern, Aminope-
coccus aureus). Die Bedeutung der MRSA besteht z. B. in nicillinen oder Cephalosporinen erfolgen.
der Kreuzresistenz gegen β-Lactam-Antibiotika ein- • Klebsiella pneumoniae gehört zur Familie der Ente-
schließlich Imipenem. Ab einer Rate von 5–10% MRSA robacteriaceae. Erstbeschreibung von Klebsiella
kann es zu Krankenhausepidemien kommen. Träger von pneumoniae (Synonym: Bacterium pneumoniae,
MRSA haben ein höheres Risiko, an einer Staphylococcus- Friedländer-Bazillus) 1883 (Friedländer). Eigenschaf-
aureus-Sepsis zu erkranken als Träger von Methicillin- ten: gramnegatives unbewegliches Stäbchen, lebt
sensiblem S. aureus. Weitere Beispiele für solche resisten- aerob, aber fakultativ auch anaerob, ist bekapselt
ten Keime sind Vancomycin-resistente Enterokokken und kommt im Magen-Darmtrakt vor. Oft Ursache
(VRE) und ESBL (gramnegative Bakterien, die Breitspekt- schwerster Infektionen; der Eiter ist häufig rosarot
rum-β-Laktamasen bilden können). Noch gravierender ist rahmig. Anteil an odontogenen Weichteilinfektio-
die Resistenzlage dann bei VRSA, worunter man Vanco- nen 2%. Klebsiellen sind gegen Penicillin unempfind-
mycin-resistente MRSA versteht. Auch lässt sich die von lich.
XDR-Tuberkulose (Extensively Drug-resistant Tuberculo- • Proteus mirabilis gehört zur Familie der Enterobac-
sis) künftig ausgehende Bedrohung heute erst erahnen. teriaceae. Eigenschaften: gramnegatives, fakultativ
anaerobes stark bewegliches Stäbchen, das als fakul-
Empfindlichkeit. Im Universitätsklinikum Hamburg-Ep- tativ pathogener (opportunistischer) Krankheitserre-
pendorf waren 1997 89% der Staphylococcus-aureus- ger häufig zur normalen Darmflora gehört. Der Abs-
Stämme auf Clindamycin empfindlich. Ciprofloxacin er- zesseiter ist uncharakteristisch. Anteil an odontoge-
fasste 98% von Staphylococcus aureus und 75% der Koa- nen Infektionen 1,5%. Therapie nach Antibiogramm,
gulase-negativen Staphylokokken. Ampicillin und Ampi- da Proteus vermehrt ESBL (s. o.) bilden kann.
cillin/Sulbactam waren mit 89% Wirksamkeit die besten • Haemophilus influenzae ist ein gramnegatives Bak-
Antibiotika bei Enterokokkeninfektionen. Penicillin G er- terium, das zur Familie der Pasteurellacae gehört.
fasste 100% der hämolysierenden Streptokokken und 94% Erstbeschreibung von Haemophilus influenzae (Sy-
der Pneumokokken. Cephalosporine der 2. (z. B. Cefuro- nonym: Bacterium influenzae, Pfeiffersches Influen-
xim) und 3. (z. B. Ceftriaxone) Generation sind bei Escher- zabakterium) 1892 (Pfeiffer). Eigenschaften: gram-
ichia coli, Klebsiella und Proteus ebenso wie Gentamicin negatives, unbewegliches, zartes, schlankes Stäb-
in hohem Prozentsatz wirksam. chen, das im Ausstrichpräparat schwarmartig ange-
ordnet ist. Lebt unter aeroben Verhältnissen
HINTERGRUNDWISSEN ausschließlich in den Schleimhäuten des Menschen,
Wichtige Bakterienarten. Aerobe Bakterien können besonders im Bereich der oberen Luftwege. Eiter
nur in Gegenwart von Sauerstoff wachsen. Fakultativ vom Haemophilus ist uncharakteristisch. Anteil an
anaerobe Bakterien wachsen mit und auch ohne Sauer- odontogenen Infektionen 1,5%. Bei Kleinkindern
stoff. Sind die Bakterien obligat anaerob, gedeihen sie kann Haemophilus influenzae eine Meningitis aus-
ausschließlich in Abwesenheit von Sauerstoff. lösen, weswegen eine Schutzimpfung empfohlen
• Pseudomonas aeruginosa gehört zur Familie der wird.
Pseudomonadaceae. Eigenschaften: gramnegatives • Staphylokokken gehören zur neu definierten Fami-
bewegliches Stäbchen, aerob, kann aber selten auch lie der Staphylococcaceae. Erstbeschreibung von Sta-
anaerob existieren, bevorzugt in Feuchtigkeit le- phylococcus aureus (Synonym: Micrococcus aureus,
bend, kommt ubiquitär vor und ist besonders bei Micrococcus pyogenes, Staphylococcus pyogenes
nosokomialen Infektionen von Bedeutung. Sein Pig- aureus, Staphylococcus pyogenes citreus) 1884 (Ro-
ment Pyozyanin färbt den Eiter blaugrün, Anteil an senbach). Eigenschaften: grampositive unbewegli-
pyogenen odontogenen Infektionen 0,5% (sehr sel- che Kokken. Sie leben aerob als Saprophyten auf
ten). Therapie erfolgt mit β-Laktam-Antibiotika + Haut und Schleimhäuten von Mensch und Tier, kom-
Aminoglykosiden oder mit Cephalosporinen der 3. men aber auch in der Umwelt, z. B. in Lebensmitteln,
bzw. 4. Generation. vor. Man unterteilt die Staphylokokken in koagulase-
Infektionsursachen und -wege 89

positive und kogulasenegative Spezies. Staphylokok- – Streptococcus viridans. Synonym: Mundstrepto-


keneiter ist reich an Leukozyten, flüssig, rahmig, kokken, Streptococcus viridans seu mitior, Strep-
gelb. Anteil von S. aureus an odontogenen Infektio- tococcus mitis. Erstbeschreibung 1903 (Schott-
nen 16%., von S.epidermidis 5%. Zur Resistenzprob- müller). Eigenschaften: grampositive unbewegli-
lematik bei Staphylokokken s. o. MRSA. che Kokken, leben aerob bis mikroaerophil, α-hä-
• Streptokokken gehören zur Familie der Streptococ- molysierend. Streptococcus viridans I–IV bewirkt
caceae. Sie kommen in 38,5% im odontogenen Abs- odontogene Infektionen, Endokarditis, Meningitis
zesseiter vor; werden in verschiedene Serogruppen und Thrombophlebitis.
eingeteilt: – Streptococcus salivarius. Erstbeschreibung 1906
– Streptokokken der Gruppe A. Synonym: Strepto- (Andrewes u. Horder). Eigenschaften: gramposi-
coccus pyogenes humanus A. Streptococcus hae- tive unbewegliche Kokken, leben aerob bis mikro-
molyticus. Erstbeschreibung 1884 (Rosenbach). aerophil, nichthämolysierend. Auslöser ähnlicher
Eigenschaften: grampositive unbewegliche Kok- Krankheitsbilder wie S. viridans.
ken. Leben aerob bis mikroaerophil, sind Streptoly- – Peptostreptococcus (zahlreiche Spezies). Eigen-
sinbildner und α-hämolysierend. Streptokokken schaften: grampositive unbewegliche Kokken, le-
der Gruppe A sind Erreger akuter eitriger Entzün- ben anaerob. Peptostreptokokken sind Erreger fö-
dungsprozesse und von Scharlach. Sie können zu tider Entzündungsprozesse odontogener Art im
Glomerulonephritiden und zu rheumatischen Fol- Bereich der Schleimhäute und des Mittelohres.
geerkrankungen führen. – Streptococcus pneumoniae (Synonym: Diplococ-
– Streptokokken der Gruppe B. Synonym: Strepto- cus pneumoniae, Streptococcus lanceolatus,
coccus agalactiae. Erstbeschreibung 1887 (No- Pneumokokken). Erstbeschreibung 1881 (Pasteur)
card u. Mollerau). Eigenschaften: grampositive un- und 1886 (Fraenkel u. Weichselbaum). Eigenschaf-
bewegliche Kokken, leben aerob bis mikroaero- ten: grampositive unbewegliche lanzettförmige
phil, α- und γ-hämolysierend. Streptokokken der bekapselte Diplokokken, die aerob leben. Der Abs-
Gruppe B bewirken Infektionen der Mund- und zesseiter ist rahmig, sonst wenig charakteristisch.
Rachenregion und der Meningen sowie des Uro- Anteil an odontogenen Infektionen 1%. Besonders
genitaltraktes. können Pneumokokken aber schwer verlaufende
– Streptokokken der Gruppe C. Synonym: Strepto- Pneumonien, Meningitiden, Mittelohr- und Nasen-
coccus pyogenes humanus C. Eigenschaften: nebenhöhlenentzündungen verursachen. Schutz-
grampositive unbewegliche Kokken, leben aerob impfungen stehen zur Verfügung.
bis mikroaerophil, α-hämolysierend. Streptokok- • Corynebakterien gehören zur Familie der Coryne-
ken der Gruppe C lösen dasselbe Krankheitsspek- bacteriaceae. Vertreter sind Corynebacterium diph-
trum wie die Serogruppe B aus. theriae, C. xerosis, C. hoffmani, C. pyogenes und C.
– Streptokokken der Gruppe D. Synonym: Entero- acnes. Eigenschaften: grampositive unbewegliche
kokken, Streptococcus faecalis, Streptococcus fae- Stäbchen mit charakteristischer Keulenform. C. diph-
cium, Streptococcus durans. Erstbeschreibung theriae ist toxinbildend, C. parvum lebt anaerob, C.
1886 (Escherich). Eigenschaften: grampositive un- acnes mikroaerophil bis anaerob, die anderen leben
bewegliche Kokken, leben aerob bis mikroaero- aerob. C. diphtheriae ist der Erreger der Diphtherie,
phil, α-, β-, γ-hämolysierend. Streptokokken der C. xerosis und hoffmani gelten als apathogen. C.
Gruppe D bewirken Endokarditis, Peritonitis und pyogenes wird gelegentlich aus eitrigen Entzündun-
Infektionen der Gallen- und Harnwege. gen isoliert, C. acnes aus Aknepusteln. C. parvum
– Streptokokken der Gruppe F und G. Eigenschaf- bewirkt die Sekundärinfektion des Urogenitaltrak-
ten: grampositive unbewegliche Kokken, leben tes. Anteil an odontogenen Weichteilinfektionen 2%.
aerob bis mikroaerophil, α-hämolysierend. Strep- • Actinomyces israelii gehört zur Familie der Actino-
tokokken der Gruppe F und G bewirken odonto- mycetaceae. Erstbeschreibung 1889 (Bujwid) und
gene Abszesse, Infektionen des Respirationstrak- 1891 (Wolff u. Israel). Eigenschaften: grampositive
tes, Endokarditis und Scharlach. unbewegliche Stäbchen, leben unter anaeroben Ver-
– Streptokokken der Gruppen E, H, K, N, Q. Eigen- hältnissen im Bereich der Mundhöhle. Typischer Ac-
schaften: grampositive unbewegliche Kokken, le- tinomyces-Eiter zeigt Drusen. Actinomyces israelii,
ben aerob bis mikroaerophil, α- und γ-hämolysie- der Erreger der Aktinomykose (vgl. S. 133ff), wird
rend. Streptokokken der Gruppen E, H, K, N, Q fast ausschließlich mit anderen Mikroorganismen
erregen selten Entzündungsprozesse vergesellschaftet gefunden. Anteil an odontogenen
– Streptokokken der Gruppen K, L, M, O, P. Eigen- Infektionen etwa 3,5%. Actinomyceten sind typi-
schaften: grampositive Kokken, leben aerob bis scherweise gegenüber Penicillin empfindlich.
mikroaerophil. α-, β-, γ-hämolysierend (apatho- • Mycobacterium tuberculosis gehört zur Familie
gen). der Mycobacteriaceae. Erstbeschreibung (Synonym:
Bacterium tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis
90 4 Weichteilinfektionen

Typus humanus, Mycobacterium tuberculosis var.


hominis) 1882 (Koch). Eigenschaften: säure- und
Therapeutische Prinzipien
alkaliresistente, langsam wachsende Stäbchen, le-
ben aerob und sind die Erreger der Tuberkulose Chirurgische Therapie
(vgl. S. 135). Auf 100 odontogene Logenabszesse
Inzision
kommt etwa ein Tuberkulosenachweis.
• Bacteroides fragilis gehört zur Familie der Bacte-
rioidaceae. Genusbezeichnung 1919 (Castellani u. MERKE
Chalmers). Eigenschaften: gramnegative unbeweg- Eitrige Weichteilinfektionen werden in der Regel chirur-
liche Stäbchen, die anaerob leben und in der Mund- gisch eröffnet und drainiert. Der alte Grundsatz „ubi
höhle und im Intestinaltrakt vorkommen. Der Abs- pus, ibi evacua“ gilt auch heute noch. Die Inzision der
zesseiter ist fötid. Der Nachweis der Anaerobier ist bedeckenden Weichteile muss einen ausreichenden
relativ schwierig. Der Anteil an odontogenen Infek- Eiterabfluss garantieren und deshalb in aller Regel breit
tionen ist unbekannt, wird aber teilweise mit sein und durch eine Drainage offen gehalten werden.
10–40% angegeben. Der Keim ist primär gegen
Aminoglykoside resistent und in der Lage, β-Lakta- Grundsätzlich sollte vor der chirurgischen Therapie eine
masen zu bilden. aktuelle Röntgenübersichtsaufnahme angefertigt werden,
• Fusobacterium gehört zur Familie der Fusobacteria- um die Ursachen der akuten Erkrankung eingrenzen zu
ceae. Erstbescheinigung von Fusobacterium fusi- können.
forme (Synonym: Bacterium fusiforme, Fusobacte- Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen (Hämophilie, An-
rium Plaut-Vincenti) 1896 (Vincent). Eigenschaften: tikoagulanzientherapie) kann ausnahmsweise eine Stich-
gramnegative spindelförmige unbewegliche Stäb- inzision oder Punktion (unter gleichzeitiger Chemothera-
chen, leben anaerob in der Mundhöhle und im In- pie) erfolgen, um starke Nachblutungen zu vermeiden.
testinaltrakt. Evtl. ursächlich für die Angina Plaut- Die Drainage verhindert eine Verklebung der Wundrän-
Vincenti, die Noma und bei Parodontitiden beteiligt. der und garantiert den Abfluss. Zur Drainage oberflächli-
Eiter uncharakteristisch, Anteil an odontogenen In- cher Eiterungen genügen Gazestreifen und Gummila-
fektionen unbekannt. schen, wobei darauf zu achten ist, die Abszesshöhle nicht
zu straff auszutamponieren. Tiefer gelegene, in Logen be-
findliche Eiterungen werden mit einem Gummi- oder
Silikonrohr offen gehalten. Um ein Abgleiten in die Abs-
zesshöhle zu verhindern, wird das Drainagerohr durch
Naht oder mit einer Sicherheitsnadel gesichert. Alternativ
zur passiven Drainage kann bei stark sezernierenden oder
nur sehr protrahiert abheilenden Wunden auch ein
Schwamm eingebracht werden, der als Vakuumverband
zum einen Sekret zuverlässig absaugt, zum anderen aber
auch durch den Unterdruck positiv die Wundheilung be-
einflusst (Abb. 4.3).

PRAXISTIPP
Zusätzlich zur Inzision und Drainage sollte der schul-
dige Zahn im Akutstadium trepaniert werden.

Ursachenbeseitigung. Abszesse in unmittelbarer Nähe


des Alveolarfortsatzes werden ambulant, Logeneiterun-
Abb. 4.3 Einzubringender Schwamm (Polyvinyl-Alkohol) für einen gen in der Regel stationär behandelt. Nach Abklingen
Vakuumverband bei stark sezernierenden Wunden oder zur Förde- der akut entzündlichen Erscheinungen wird die Ursache
rung der Granulationsgewebebildung. beseitigt. Dies beinhaltet die Entfernung des schuldigen
Zahns oder Wurzelrestes, die Wurzelspitzenamputation
und die Entfernung von Sequestern oder Fremdkörpern.
In einigen Fällen ist es auch möglich, die Abszessursache
im Rahmen der Abszesseröffnung zu beseitigen, z. B.
durch Extraktion eines gelockerten Milchzahns oder Ent-
fernung eines Knochensequesters.

Anästhesie. Die Inzision kann in örtlicher oder Allge-


meinanästhesie durchgeführt werden. Oberflächen-, Lei-
tungs- und Infiltrationsanästhesie dienen der lokalen
Therapeutische Prinzipien 91

1
1
2
3
4
5
2
6
3
7

4 8
9
5 10
6
7 11
8
12
9

10

Abb. 4.4 Schnittführungen zur Abszesseröffnung im Bereich des Abb. 4.5 Schnittführungen zur Abszesseröffnung von extraoral.
Mundes. 1 breite Eröffnung temporal gelegener Abszesse (gestrichelt: Er-
1 Eröffnung des parodontalen Abszesses. öffnung von Phlegmonen).
2 Eröffnung des einseitigen Abszesses des harten Gaumens lateral 2 Eröffnung paranasal und in der Fossa canina gelegener Abszesse.
der Palatinalgefäße. 3 Eröffnung orbitaler Abszesse und Phlegmonen.
3 Eröffnung des Gaumenabszesses, der die Mittellinie überschrit- 4–6 Eröffnung der subkutan gelegenen Abszesse der Schläfe,
ten hat, im Verlauf der Gaumenmitte. Oberlippe und Wange.
4 Eröffnung von Abszessen des weichen Gaumens, der Tonsillen- 7 Eröffnung von Abszessen der Parotisregion.
region und des Spatium pterygomandibulare in der intermaxil- 8 Eröffnung der Abszesse im Spatium submentale.
lären Falte. 9 Eröffnung des Zungengrundabszesses.
5 Eröffnung des Wangenabszesses in Höhe der Kauebene. 10 submandibuläre Eröffnung des submandibulären, paramandi-
6 Eröffnung des retropharyngealen Abszesses. bulären, perimandibulären, pterygomandibulären, masseteriko-
7 Eröffnung des oberflächlichen und tiefen Abszesses der Zun- mandibulären und parapharyngealen Abszesses.
genmitte. 11 kieferwinkelnahe Eröffnung retromandibulär gelegener Abs-
8 Eröffnung des Zungenrandabszesses. zesse.
9 Eröffnung des perikoronaren und im Spatium masseterikoman- 12 Eröffnung von Abszessen und Phlegmonen im Bereich des M.
dibulare gelegenen Abszesses. sternocleidomastoideus und der Halsgefäßscheide.
10 Eröffnung des subperiostal und submukös vestibulär gelegenen
Abszesses.

Schmerzausschaltung und sind meistens zur Eröffnung


parodontaler, subperiostaler, submuköser und palatinal
Chemotherapie
gelegener Abszesse ausreichend. Auch paratonsilläre, pa- Das sehr breite Erregerspektrum erschwert die Chemo-
rapharyngeale, sublinguale oder oberflächliche Zungen- therapie eitriger Entzündungen im Mund-Kiefer-Ge-
abszesse sowie Abszesse der Kinnregion können in örtli- sichts-Bereich. Die Resistenzlage der Mikroorganismen
cher Betäubung eröffnet werden, ggf. unter Sedierung. ist so unterschiedlich, dass ohne Erregernachweis und
Vor allem bei Kindern und sehr schmerzempfindlichen Resistenzprüfung eine gezielte Chemotherapie nicht
Patienten ist die Allgemeinanästhesie zu bevorzugen (s. durchführbar ist. Bekanntlich gibt es kein Chemothera-
Kapitel 8 in Bd.1, Chirurgische Grundlagen). Unumgäng- peutikum, das alle potenziellen Erreger mit Sicherheit
lich ist die Allgemeinanästhesie bei fast allen Logenabs- erfasst, und es gibt auch kein nebenwirkungsfreies und
zessen, Zungengrundabszessen und Phlegmonen. Sie lie- damit für den Patienten unschädliches Antibiotikum.
fert günstige Voraussetzungen für eine einwandfreie Prä-
paration der Weichteile als Vorbedingung für eine gefahr- MERKE
lose Eröffnung der betroffenen Region (Abb. 4.4 und Abb. Nur bei allgemein sehr bedrohlicher oder lokal schwer-
4.5). wiegender örtlicher Entzündung ist die kalkulierte An-
tibiotikatherapie (Erreger nicht bekannt) sinnvoll.
92 4 Weichteilinfektionen

Substanzwahl. Grundsätzlich ist immer zu überlegen, ob Erythromycin als klassisches Makrolid hat den Nachteil
eine Kombination verschiedener Chemotherapeutika ein- einer schlechten oralen Bioverfügbarkeit. Moderne Mak-
gesetzt werden soll, welche das breite potenzielle Erre- rolide wie Roxithromycin, Azithromycin und Clarithromy-
gerspektrum optimal erfassen kann. Immer sollten anti- cin sind diesbezüglich pharmakokinetisch günstiger und
bakterielle Hauptwirkung und den Patienten schädigende auch bei odontogenen Entzündungen beschrieben wor-
Nebenwirkung in einem verantwortbaren Verhältnis ste- den. Ob neuere Chinolone wie Moxifloxacin, die über eine
hen. gute In-vitro-Wirksamkeit verfügen, sich auch für den
In Zusammenhang mit odontogenen Infektionen ist be- breiten klinischen Einsatz eignen, muss sich erst noch
sonders die Effektivität von Clindamycin, Breitspektrumpe- zeigen.
nicillinen und Cephalosporinen hervorzuheben. Cephalo- Je nach Resultat der mikrobiologischen Untersuchung
sporine und Breitspektrumpenicilline haben gegenüber muss ggf. das Antibiotikum gewechselt oder ergänzt wer-
Clindamycin den Vorteil, gegen einen nicht unerheblichen den. Ist eine sofortige, kalkulierte antibiotische Therapie
Teil der gramnegativen Stäbchen wirksam zu sein, wäh- indiziert, bieten sich bei odontogenen Infektionen Clinda-
rend Clindamycin hier eine natürliche Wirkungslücke hat. mycin, ein Breitspektrumpenicillin mit einem Penicillina-
Clindamycin besitzt wiederum gegenüber Anaerobiern sehemmer oder Cephalosporine an. Nach Abklingen der
eine wesentlich stärkere Wirksamkeit als Cephalosporine akut entzündlichen Erscheinungen kann im Einzelfall die
und Breitspektrumpenicilline. Clindamycin hat gegenüber Fortsetzung der Therapie sinnvoll sein, so z. B. bei Patien-
Staphylococcus aureus eine fast 3,5fach bessere Wirksam- ten nach Herzklappenersatz; meist ist sie jedoch unnötig.
keit als Penicillin G, und seine Wirksamkeit gegenüber Bei bedrohlichen Eiterungen sollten bis zum Vorliegen des
Streptokokken ist nur geringfügig geringer als die des Antibiogramms unterschiedliche Antibiotika kombiniert
Penicillin G. Ein weiterer großer Vorteil des Clindamycin werden, um möglichst viele der potenziellen Erreger zu
gegenüber dem Penicillin G besteht in der außerordent- erfassen. Sehr effektiv ist die Kombination von Clindamy-
lich hohen Wirksamkeit gegenüber gramnegativen Anae- cin und Gentamicin.
robiern. Vermutlich sind solche Bakterien, insbesondere
Bacteroides-Spezies, bei odontogenen Abszessen in ho- Nebenwirkungen. Bekannte Allergien gegen Chemothe-
hem Maße beteiligt. rapeutika sind ernstzunehmende Gründe, deren Einsatz
Benzylpenicillin (Penicillin G, parenteral) und Phenoxyme- kritisch zu überdenken oder zu vermeiden. Gastrointesti-
thylpenicillin (Penicillin V, oral) werden zwar wegen ihrer nale Störungen durch Antibiotika sind dann extrem sel-
Wirksamkeit gegen Streptokokken und gramnegative An- ten, wenn Antibiotika nur einmalig (z. B. intraoperativer
aerobier häufig eingesetzt, sind aber nach unserer Mei- Bolus), nur kurzzeitig perioperativ oder nur über wenige
nung für eine kalkulierte Therapie bei bakteriellen Er- Tage gegeben werden. Wie der Einsatz von Chemothera-
krankungen in der Mund-Kiefer-Gesichts-Region nicht peutika kritischen Fragen standhalten muss, so gilt dies
optimal geeignet. Weiterhin ist hervorzuheben, dass Pe- auch für die Verweigerung von Antibiotika, insbesondere
nicillin gegen β-Laktamasebildner unwirksam ist. Zur Be- von Clindamycin. Verkennend, dass Clindamycin zu den
handlung einer nachgewiesenen Streptokokkenerkran- wirksamsten Antibiotika überhaupt gehört, wird oft eine
kungen ist Penicillin G allerdings, solange keine Penicillin- bekannte, aber doch seltene und bei kurzzeitiger Anwen-
überempfindlichkeit vorliegt, nach wie vor das Antibioti- dung kaum zu beobachtende Nebenwirkung von Clinda-
kum der Wahl. mycin – die pseudomembranöse Kolitis – als Gegenargu-
Aminobenzylpenicilline (Ampicillin und Amoxicillin) sind ment zu sehr in den Vordergrund gestellt. Diese Darm-
wirksamer gegen gramnegative aerobe Keime. Eine Kom- entzündung wird durch Toxine von Clostridium difficile
bination von einem β-Laktamasehemmer (z. B. Clavulan- ausgelöst. Dieser Keim findet sich auch bei asymptomati-
säure) mit Amoxicillin (Augmentan) erweitert das Wir- schen Patienten in der Darmflora. Eine Veränderung der
kungsspektrum gegenüber β-Laktamasebildnern. Hier Flora durch Antibiotikatherapie, die Exposition und Auf-
sind noch die Kombinationen von Ampicillin mit Sulbac- nahme eines toxinbildenden Stammes von Clostridium
tam (Unacid) und von Piperacillin (Pipril) mit Tazobactam difficile bzw. die Kolonisation des Wirtes und die Toxin-
(Tazobact) zu nennen. Unacid (Ampicillin/Sulbactam) be- bildung durch den Erreger können dann zum Auftreten
sitzt gegenüber Staphylokokken, Streptokokken, Entero- einer Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö führen.
kokken, Enterobacteriaceae (E. coli), Klebsiella und Pro- Dabei werden nach Schweregrad unterschieden:
teus eine ganz ausgezeichnete Wirksamkeit. • Antibiotika-assoziierte Diarrhö,
Die von Parodontologen häufig favorisierten Tetracycline • Clostridium-difficile-assoziierte Kolitis ohne Bildung
sind zwar gegenüber Staphylokokken wesentlich wirksa- von Pseudomembranen,
mer als Penicillin G, dennoch nicht ganz so wirksam wie • pseudomembranöse Kolitis,
Clindamycin. Hervorzuheben ist die gute Wirksamkeit der • fulminante Kolitis.
Tetracycline gegenüber Enterobacteriaceen, aber auch die
nur untergeordnete Bedeutung gegenüber Enterokokken. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer pseudomem-
Auf dem Gebiet der Anaerobierinfektion ist Clindamycin branösen Kolitis, die neben Clindamycin auch von Breit-
dem Penicillin und auch den Tetracyclinen weit überlegen spektrum-β-Laktamantibiotika, Cephalosporinen der 3.
(Tab. 4.4). Generation und modernen Fluorochinolonen ausgelöst
Therapeutische Prinzipien 93

Tabelle 4.4 Anzahl empfindlicher Isolate gegenüber ausgewählten Antibiotika (Tübinger Krankengut; Angaben in %). Für gramnegative
Stäbchen wurde Ampicillin getestet. Cefuroxim und Ofloxacin wurden bei Anaerobiern nicht mitgetestet. Erythromycin und Clindamycin
wurden bei gramnegativen Stäbchen nicht getestet.

Erreger Anzahl Penicillin/ Ampicillin/ Cefuroxim Ofloxacin Clindamycin Erythro-


(n) Ampicillin Sulbactam mycin

Enterobacteriaceae 3 33 66 66 100

Haemophilus spp. 11 100 100 100 100

Neisseria spp. 4 100 100 100 100

Staphylococcus 1 0 100 100 100 100 100


aureus

Staphylococcus 9 56 100 100 100 100 89


epidermidis

vergrünende 23 100 100 100 100 83 74


Streptokokken

schwarzpigmentierte 6 33 100 100 3


Prevotella spp.

nichtpigmentierte 4 100 100 100 0


Prevotella spp.

Tabelle 4.5 Stuhlveränderungen von 92 Patienten der Hamburger Klinik unter antibiotischer Therapie.

Keine Diarrhö Obstipation Stuhlverfestigung Infektion mit


Veränderung Clostridium difficile

Clostridien-negative 94% 4% 1% 1%
Patienten (86)

Clostridien-positive 50% 17% 33%


Patienten (6)

werden kann, sind ein Alter über 65 Jahre, Aufenthalt auf abszessen, bei ernst zu nehmenden allgemeinen Risiken,
einer Intensivstation, langer Krankenhausaufenthalt, gast- im Falle örtlicher Komplikationen sowie bei Allgemein-
rointestinale Diagnostik und Sondenernährung. Bei Scree- symptomen (z. B. septisches Fieber).
ninguntersuchungen am Tag der stationären Aufnahme
fand sich bei 6 von 92 Patienten der Hamburger Klinik
eine Trägerschaft von Clostridium difficile (Tab. 4.5).
Physikalische Therapie
Andererseits werden die viel höheren allergischen Neben-
wirkungen der Penicilline mitunter nicht ausreichend be- MERKE
rücksichtigt. Die im Beipackzettel erwähnte Kreuzallergie Physikalische Maßnahmen werden unterstützend ein-
gegen Penicillin und Clindamycin ist in unserer Klinik gesetzt, da sie in der Lage sind, die lokalen Beschwer-
noch nie beobachtet worden. den der Patienten effektiv zu lindern.

FEHLER UND GEFAHREN • Kaltwasserbehandlungen haben in der Medizin eine


Auf die eingeschränkte Anwendbarkeit der Tetra- langjährige Überlieferung. Bei entzündlichen Schwel-
cycline bei Kindern und während der Schwangerschaft lungen haben sich milde Kaltwasseranwendungen in
ist ebenso hinzuweisen wie auf andere potenzielle Ne- Form von Wickeln bewährt (sog. feuchter Umschlag).
benwirkungen. Der Kältereiz wirkt zwar nur kurz, weil sich der Wickel
schnell erwärmt, die Haut wird jedoch entspannt und
Nach Abszesseröffnung verkürzt eine effektive Antibioti- die Wärmeabgabe der entzündlichen Region erleich-
kabehandlung zwar die Heilphase, trotzdem empfiehlt tert. Der Wickel besteht z. B. aus einem feuchten Lei-
sich eine antimikrobielle Chemotherapie nur bei Logen- nentuch oder einer Mullkompresse. Er wird in kaltes
94 4 Weichteilinfektionen

zündlichen Geschehens eingesetzt. Es besteht grund-


sätzlich die Gefahr der thermisch bedingt verstärkten
Gefäßirritation, weshalb die Anwendung von Wärme
einer sehr strengen Indikationsstellung bedarf.
• Angesichts der Häufigkeit von Weichteilinfektionen im
Mund-Kiefer-Gesichtsbereich finden heute die Mikro-
wellenbehandlung, die Elektrotherapie und die Iontopho-
rese nur noch selten Anwendung.

Topografie und Klinik


a odontogener Infektionen
Eitrige Entzündungen im Bereich
der Alveolarfortsätze, des Gaumens
und der Fossa canina
Eitrige Entzündungen im Bereich der Alveolarfortsätze,
des Gaumens und der Fossa canina können grundsätzlich
subperiostal, subepithelial (bzw. submukös), perikoronar
und parodontal lokalisiert sein. Avitale Zähne, marginale
Infekte, verschiedene Formen der Perikoronitis, leere Al-
veolen nach Zahnentfernungen sowie Wurzelreste sind
die häufigsten Ursachen (Abb. 4.6). Etwa 5⁄6 dieser Abs-
zesse treten vor Entfernung ihrer Ursache auf und 1⁄6 nach
Zahn- oder Wurzelrestentfernung. Submuköse, subpe-
riostale und parodontale Abszesse können grundsätzlich
von allen Zähnen verursacht werden. Palatinale Abszesse
dagegen gehen in der Regel nur von den palatinal gelege-
nen Wurzeln der Zähne des Oberkiefers aus, Abszesse der
Fossa canina von den oberen Front- und Eckzähnen (Abb.
4.7, vgl. Tab. 4.1 und Tab. 4.2).
b Vestibulär und im Bereich des Alveolarfortsatzes gelegene
Abb. 4.6 Subperiostaler Abszess der Oberkieferfront mit erheb- eitrige Entzündungen treten meist in Form von Abszessen
lichem Begleitödem (a), ausgehend von einem marktoten Front- auf. Da ihre klinische Symptomatik auch von ihrer Loka-
zahn (b). Die Patientin wurde zunächst wegen Nierenversagens lisation bestimmt wird, empfiehlt sich die nachfolgende
(Herdnephritis, Temperaturerhöhung über 40 °C) in die medizini- Einteilung.
sche Klinik eingeliefert. Nach Abszessinzision und Antibiotikagabe
rascher Rückgang der lokalen Symptomatik und Normalisierung der
Nierenfunktion. Subperiostale Entzündung
in Ober- und Unterkiefer

Wasser von etwa 15 °C getaucht und gut ausgewrungen. MERKE


Er sollte glatt und faltenlos der Haut aufliegen, da bei Subperiostale Entzündungen des Ober- und Unterkie-
losem Sitz des Wickels subjektiv ein unangenehmes fers finden sich meist im Alveolarfortsatzbereich.
Kältegefühl eintreten kann.
• Die Eiswasserbehandlung ist zur äußeren Anwendung Ihre Begrenzung bilden der periostentblößte rauhe Kno-
bei Schwellungen ungeeignet, da bei gestörter Durch- chen und das abgehobene, straff gespannte Periost. Die
blutung die einwirkende Kälte nicht ausreichend abge- Symptomatik besteht in heftiger pulssynchron verstärkter
führt wird und so eine zusätzliche kältebedingte Ge- spontaner Schmerzhaftigkeit. Ursache der Schmerzhaftig-
fäßirritation eintreten kann. Bei intraoralen entzünd- keit ist die Periostspannung. Palpatorisch lässt sich eine
lichen Schwellungen, besonders im Weichgaumen- und halbkugelige harte Vorwölbung ohne Fluktuation erken-
Pharynxbereich, können dagegen Eiswasser oder kleine nen. Obligat tritt ein weiches, besonders bei Oberkiefer-
Eisstückchen, die der Patient im Mund zergehen lässt, abszessen sehr stark ausgedehntes Ödem der bedecken-
subjektiv Erleichterung bringen. den Gesichtsweichteile auf (Abb. 4.8). Das Allgemeinbe-
• Heißwasserbehandlungen in Form heißer Wickel und finden ist in der Regel nicht gestört, doch sind Tempera-
Auflagen werden manchmal zur Provokation eines ent- turerhöhungen regelmäßig vorhanden, meist unter 40 °C.
Topografie und Klinik odontogener Infektionen 95

Prozent
0 10 20 30 40 50

submuköse Abszesse
48
(einschließlich Perikoronitis)

parodontale Abszesse
6
und dentogene Fisteln
Vestibulum oris

7 palatinale Abszesse

Periost

16 subperiostale Abszesse

Platysma
23 Abszesse der Fossa canina

Abb. 4.7 Anteil (in Prozent) der in der Umgebung des Alveolar- Abb. 4.8 Subperiostaler Abszess der Unterkieferfront bei apikaler
fortsatzes auftretenden Abszesse bei den stationär behandelten Parodontitis, schematisch.
Patienten der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der
Universität Tübingen.

Die Therapie besteht in der chirurgischen Eröffnung und Submuköse Abszesse werden eröffnet und einige Tage
anschließenden Drainage, der horizontal über den höchs- drainiert. Der Schnitt liegt im Bereich der höchsten Vor-
ten Punkt des Abszesses gelegte Schnitt ist 1–2 cm lang. In wölbung des Abszesses nahe der Umschlagfalte (Abb.
Einzelfällen können auch vertikale oder marginale 4.10). Es ist wichtig, die Skalpellspitze während der Er-
Schnittführungen sinnvoll sein. Während der chirurgi- öffnung in Richtung auf den Knochen zu führen und den
schen Eröffnung wird die Skalpellspitze immer in Rich- Schnitt horizontal zu legen. Die Abszesshöhle muss durch
tung auf den Alveolarfortsatz geführt. Es empfiehlt sich, einen Gazestreifen oder eine Kofferdamlasche drainiert
die Drainage (Gazestreifen oder Kofferdamlasche) mittels werden.
Naht zu sichern. Die Abszessursache wird nach Abklingen
der akuten Symptomatik behandelt.
Parodontale Entzündung
Parodontale Infektionen findet man im Bereich des Alveo-
Submuköse Entzündungen
larfortsatzes über und neben der verantwortlichen Zahn-
Es handelt sich in der Regel um vestibuläre submuköse wurzel. Meist handelt es sich um parodontale Abszesse
Abszesse oder Infiltrate, die sich meist aus subperiostalen bzw. Eiteransammlungen in den vorhandenen Zahn-
Abszessen entwickeln. fleischtaschen. Begrenzt werden solche Eiterungen von
der Zahnwurzel, dem periostentblößten oder periostbe-
MERKE deckten Alveolarfortsatzknochen und der Gingiva propria.
Typischerweise berichten die Patienten von einem Abszesse zeigen bis fingerkuppengroße Vorwölbungen
Nachlassen der Schmerzen und folgender Zunahme über der Wurzel der betreffenden Zähne. Solange der
der Schwellung. Eiter keinen Abfluss hat, sind Spontan- und Druckschmer-
zen erheblich. Auffällig ist der oft ausgeprägte Mundge-
Ihre Begrenzung bilden einerseits Knochen und dem Kno- ruch (Foetor ex ore). Die Allgemeinsymptome sind ähnlich
chen anliegendes Periost, andererseits am Kiefer anset- wie beim subperiostalen und submukösen Abszess.
zende Muskelfasern und Schleimhaut (Abb. 4.9). Submu- Der Parodontalabszess wird mit einem vertikalen Schnitt
köse Infektionen zeigen eine weiche, fluktuierende, oft über der Wurzel oder von marginal eröffnet und drainiert
nur wenig schmerzhafte Vorwölbung des Vestibulums (Abb. 4.4). Stark gelockerte Zähne können auch im Abs-
(verstrichene Umschlagfalte). Das begleitende Ödem der zessstadium gefahrlos extrahiert werden. Sind die Zähne
bedeckenden Gesichtsweichteile ist oft größer als bei ei- nicht gelockert und ist der knöcherne Alveolarfortsatz
nem subperiostalen Abszess, während die Allgemein- weitgehend erhalten, empfiehlt sich im Intervall eine Pa-
symptome sich kaum von denen des subperiostalen Abs- rodontalbehandlung.
zesses unterscheiden.
96 4 Weichteilinfektionen

Vestibulum oris

M. mentalis

b
Abb. 4.9 a Submuköser Abszess der Unterkieferfront als Folge
einer apikalen Parodontitis; schematisch.
b Ausgedehnte submuköse Abszedierung bei Oberkieferosteomye-
litis

Perikoronare Entzündungen
Perikoronare Abszesse und Infiltrate finden sich meist im
Weisheitszahngebiet des Unterkiefers in Schlupfwinkeln,
die von den die Zahnkronen bedeckenden Weichteilen
gebildet werden. Die Begrenzung bilden die Zahnfleisch-
kapuze und die Zahnkrone. Besonders die Perikoronitis
der Unterkieferweisheitszähne führt häufig zu starken
Schmerzen, Mundgeruch und Kieferklemme. Die Schleim-
haut ist sichtbar gerötet und stark ödematös aufgequollen.
Bedingt durch erschwerte Flüssigkeits- und Nahrungsauf-
nahme kann das Allgemeinbefinden erheblich beeinträch-
d
tigt sein. Die Körpertemperatur ist regelmäßig erhöht und
liegt bei 38–39 °C. Abb. 4.10 a Submuköser Abszess, ausgehend von Zahn 46.
Perikoronare Abszesse, Infiltrate oder infizierte Zahn- b Extraoraler Befund mit Wangenödem.
c Eröffnung durch senkrechtes Durchtrennen der Schleimhaut mit
fleischkapuzen bei Perikoronitis werden in der Regel chi-
dem Skalpell.
rurgisch behandelt. Nur ausnahmsweise gelingt ein aus- d Erweiterung des Zugangs durch subperiostales Eingehen mit dem
reichender Abfluss durch Einlegen einer Drainage (Gaze- Raspatorium.
Topografie und Klinik odontogener Infektionen 97

Abb. 4.11 Ausbreitungsmöglichkeiten peri-


linguale Ausbreitung bukkale Ausbreitung koronar gelegener Eiterungen bei Perikoronitis
im Unterkiefer (häufigste Form); schematisch.

perikoronare
Weichteil-
infektion M. buccinator

M. ptery-
goideus zum
medialis Vestibulum
zum
Mundboden zur Wangen-
Spatium und
sublinguale Parotisregion

Spatium
pterygo- zum Spatium
mandibulare massetericum

M. mylohyoideus
M. masseter

Spatium
submandibulare

Spatium
perimandibulare

streifen) zwischen Zahnkrone und Zahnfleischkapuze. In


einem frühen Stadium der Entzündung kann versucht
werden, mit kortisonhaltigen Präparaten die Schwellung
der Schleimhautkapuze zu reduzieren und den Circulus
vitiosus zu durchbrechen. In den meisten Fällen muss
aber eine Inzision bzw. Schlitzung der Zahnfleischkapuze
den ausreichenden Eiterabfluss ermöglichen (Abb. 4.11
und Abb. 4.12). Nach Abklingen der akuten Symptomatik
schließt sich die Ursachenbeseitigung an. Sie besteht in
der Entfernung der bedeckenden Weichteile, meistens
jedoch in der Entfernung des Zahns.
Bei bedrohlichem Krankheitsbild mit hohem Fieber und
schlechtem Allgemeinzustand ist die dann breit zu wäh-
lende Chemotherapie mit Clindamycin, Breitspektrumpe- Abb. 4.12 Perikoronitis mit Schleimhautkapuze bei Zahn 26 eines
nicillinen oder Cephalosporinen zu empfehlen. An physi- 6-jährigen Kindes.
kalischen Maßnahmen sind feuchtkalte Umschläge zu
empfehlen, die eine rasche Entspannung der Haut bewir-
ken. Die akuten entzündlichen Erscheinungen klingen
meistens innerhalb von 8–14 Tagen ab. len und Furunkel im Bereich der Nase kommen ursächlich
in Betracht.

Infektionen der Fossa canina


Topografie. Die faziale Kieferhöhlenwand bildet die dor-
Als Fossa canina bezeichnet man die Eckzahngrube in der sale, die Wange die ventrale Begrenzung. Lateral grenzt
Mitte der Außenfläche der Maxilla. Infektionen der Fossa die bukkale Loge an, medial die Nase.
canina sind meist Abszesse oder Infiltrate. Eitrige Entzün-
dungen, die sich in der Fossa canina ausbreiten, gehen Symptome. Abszesse und Infiltrate der Fossa canina ver-
meist von den Frontzähnen und Eckzähnen aus (Abb. ursachen starke Schwellungen, die sich auf Oberlippe,
4.13). Aber auch infizierte Zysten, entzündete Kieferhöh- Nase, Wange, Unterlid und Oberlid ausdehnen. Subkutane
98 4 Weichteilinfektionen

Abszesse fluktuieren. Im subperiostalen Abszessstadium


besteht eine sehr starke Schmerzhaftigkeit.

Therapie. Eitrige Entzündungen der Fossa canina sollten


sowohl im Stadium des Infiltrates als auch bei vorliegen-
dem Abszess chirurgisch behandelt werden. Liegt der
Abszess kaudal vom Infraorbitalrand, genügt die Eröff-
nung von intraoral über einen 3 cm langen Schnitt, der
im Vestibulum vom Frontzahn- bis zum Prämolarengebiet
geführt wird. Bei Kieferhöhlenbeteiligung oder bei im
Verlauf – nach Zahnentfernung oder Wurzelspitzenresek-
tion – notwendiger plastischer Deckung einer Mund-Ant-
a rum-Verbindung hat sich die vertikale Abszessinzision
bewährt. Diese Schnittführung kann dann beim Zugang
der Folgeoperation miteinbezogen werden. Abszesse mit
Orbita- Ausdehnung in Richtung innerer Lidwinkel, die häufig
boden
unmittelbar subkutan liegen, können am Übergang zur
Nase inzidiert werden (Abb. 4.14). Immer schließt sich
Kiefer- der Eröffnung die Drainage an, wobei Gummiröhrchen,
höhle die mit Naht gesichert werden, den Abfluss des Eiters
gewährleisten. Drainiert wird meistens über 3–6 Tage.
Um eine Fortleitung der Infektion über die V. angularis
zu vermeiden, empfiehlt sich fast immer eine antibiotische
Behandlung. Bei ausgedehnten Vereiterungen kann die V.
angularis im Sinne einer Thrombophlebitis beteiligt sein.
harter
Gaumen MERKE
Mundvorhof Daher muss bei Fossa-canina-Abszessen immer die
Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des medialen Lid-
winkels überprüft werden. Ist die V. angularis betrof-
fen, ist diese zu unterbinden, um eine Fortleitung der
Entzündung nach intrazerebral zu vermeiden.

b An physikalischen Maßnahmen sind feuchtkalte Um-


schläge zu empfehlen, wodurch eine raschere Rückbil-
Abb. 4.13 Abszess der Fossa canina, vom Eckzahn ausgehend.
a Die Lidspalte ist auf der kranken Seite verengt. Charakteristisch ist
dung, besonders der Ödeme, erreicht werden kann.
die Schwellung der Wange und des Unterlids.
b Schema.

a b
Abb. 4.14 a Ein Abszess der Fossa canina hat sich nach kranial b Die Eröffnung solcher Abszesse erfolgt am schonendsten und
ausgebreitet und liegt unmittelbar subkutan. sichersten von außen über einen paranasal gelegten Schnitt.
Topografie und Klinik odontogener Infektionen 99

Nasenseptum Nasenboden Kieferhöhlenboden

harter Gaumen Epithel

Mundvorhof
a

Abb. 4.15 a Palatinal gelegener Abszess, ausgehend von einer


apikalen Parodontitis der palatinal gelegenen Wurzel des Oberkie-
fermolaren; schematisch.
b Der palatinal im Bereich des Hartgaumens gelegene Abszess geht
vom marktoten 1. Molaren des rechten Oberkiefers aus.

halbkugelige Vorwölbung der bedeckenden Weichteile,


Palatinal gelegene Abszesse
die entzündlich gerötet sind. Besonders bei Ausbreitun-
Palatinal gelegene Abszesse sind meist von den palatina- gen im weichen Gaumen fehlt die deutliche Abgrenzung.
len Wurzeln der Prämolaren oder Molaren bzw. vom seit- Hier stehen Schmerzen, Schluckstörungen, Sprech- und
lichen Schneidezahn verursacht, können aber auch von Atmungsstörungen im Vordergrund. Während bei Hart-
infizierten Zysten und entzündeten Kieferhöhlen ausge- gaumenabszessen das Allgemeinbefinden meist wenig
hen (Abb. 4.15). gestört ist, findet man bei Weichgaumenabszessen, be-
dingt durch die beschriebenen lokalen Komplikationen,
Topografie. Gaumenabszesse liegen meist im Bereich des oft eine erhebliche Beeinträchtigung des Allgemeinzu-
harten Gaumens, können aber den weichen Gaumen zu- standes. Die Körpertemperatur liegt bei 38–39 °C.
sätzlich, selten auch allein betreffen. Hartgaumenabszesse
werden kranial von der knöchernen Gaumenplatte, lateral Therapie. Hartgaumenabszesse werden alveolarfortsatz-
vom Alveolarfortsatz und kaudal vom Periost bzw. von nah eröffnet, wobei ein 3 mm breiter, 1–2 cm langer
den bedeckenden Weichteilen begrenzt. Sie überschrei- Schleimhautstreifen lateral der A. palatina exzidiert
ten selten die Mittellinie, da das Septum medianum fib- wird. Weichgaumenabszesse werden über einen Zugang
rosum die Ausbreitung zur Gegenseite lange Zeit verhin- im Bereich der intermaxillären Falte eröffnet. Drainiert
dert. Eitrige Entzündungen des Weichgaumens breiten wird mit Gazestreifen, Gummilaschen oder Gummiröhr-
sich in die Fettgewebs- und Drüsenzone sowie die Mus- chen, die jeweils mit einer Naht gesichert werden. Die
kulatur aus. Der Übergang zu den seitlichen Weichteilab- Beseitigung der Abszessursache erfolgt nach Abklingen
schnitten ist fließend. der akuten Entzündungsphase. Chemotherapeutische
und physikalische Maßnahmen erübrigen sich im Allge-
Klinik. Hartgaumenabszesse zeigen eine meist einseitige, meinen. Die Heilungsdauer beträgt 2–3 Wochen.
derb bis prallelastische, im Spätstadium fluktuierende
100 4 Weichteilinfektionen

Prozent MERKE
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Logenabszesse sind bei Kindern extrem selten. Viel-
mehr treten hier häufiger Lymphknotenabszesse auf.
42,5 perimandibuläre Loge

Mögliche Ursachen für Logenabszesse bei Kindern sind


18,5 submandibuläre Loge sowohl avitale und beherdete Milch- und bleibende
Zähne als auch unspezifische Lymphknotenentzündungen
9,5 paramandibuläre, Wangen- und Parotislogen bei Infekten der oberen Luftwege.
Neben einer aktuellen Panoramaschichtaufnahme ist die
7,5 masseterikomandibuläre Loge Ultraschalluntersuchung hilfreich, die eine Abgrenzung
des Infiltrates von der Abszesshöhle sowie vergrößerten
Lymphknoten ermöglicht. In Einzelfällen mit ausgedehn-
5,8 pterygomandibuläre Loge
ten Befunden kann eine Computertomografie indiziert
sein.
4,3 submentale und perimandibuläre Kinnlogen

Perimandibuläre Logeninfektionen
4,0 sublinguale und linguale Logen

MERKE
2,7 retromaxilläre Loge
Es handelt sich meist um Abszesse und Infiltrate, selten
um Phlegmonen.
2,0 para- und retropharyngeale Logen
Ursachen. Die odontogenen Ursachen sind in den Tabel-
1,9 para- und peritonsilläre Logen len 4.1 und 4.2 zusammengefasst (s. S. 83, 84). 3⁄4 der odon-
togenen Logenabszesse und Infiltrate treten vor, ca. 1⁄4
1,3 temporale und orbitale (1 ‰) Logen nach Zahnentfernung auf. 90% gehen von den Molaren
des Unterkiefers aus, wobei das Verhältnis der bleibenden
zu den Milchmolaren 8:1 beträgt (Abb. 4.17). Perimandi-
Abb. 4.16 Verteilung (in Prozent) eitriger Entzündungen im Be- buläre Abszesse, die von den Frontzähnen ausgehen, lie-
reich der Logen des Gesichts und Halses (Patienten der Klinik für gen im Kinnbereich (s. S.110). Nicht-odontogene Ursachen
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Tübingen). sind Bruchspaltinfektionen, Kiefernekrose nach Strahlen-
therapie oder unter Bisphosphonattherapie, entzündliche
Lymphknotenerkrankungen, Tumorinfektionen und
Fremdkörper.
Weichteilinfektionen
der Logen des Gesichtsschädels Topografie der perimandibulären Loge
Topografie der perimandibulären Region. Die perimandi-
HINTERGRUNDWISSEN buläre Loge (Spatium perimandibulare) umgibt den Un-
In den Logen finden wir Abszesse, Infiltrate und Phleg- terkieferkörper und damit die laterale, kaudale und me-
monen. Das Verhältnis Abszess zu Phlegmone beträgt diale Seite der Mandibula. Die Bindegewebsblätter der
etwa 200:1 (Abb. 4.16). Zehn odontogenen Logenin- Fascia cervicalis, die aus der Lamina superficialis, der La-
fektionen steht eine lymphogene gegenüber. Bruch- mina praetrachealis und der Lamina praevertebralis sowie
spaltinfektionen, zerfallende Tumoren, Infektionen der Vagina carotica bestehen, bilden die Weichteilbegren-
und Fremdkörper sind ebenfalls häufigere Ursachen, zung.
seltener sind bei Patienten einer Mund-Kiefer-Gesichts- Die Lamina superficialis ist das oberflächliche Blatt der
chirurgischen Klinik tonsillogene Logenabszesse oder Halsfaszie, die den M. sternocleidomastoideus und M.
eitrige Infektionen, deren Eintrittspforte die Schleim- trapezius umgreift und von der Klavikula und dem Ma-
haut oder Haut ist (z. B. bei Herpes labialis). 75% der nubrium sterni bis zum Unterrand der Mandibula reicht,
Logenabszesse treten bis zum 40. Lebensjahr auf. Eit- wo sie am Periost ansetzt. Sie wird nach lateral und kaudal
rige Entzündungen treten am häufigsten in der peri- vom Platysma abgedeckt. Kranial geht die oberflächliche
mandibulären und submandibulären, am seltensten in Halsfaszie in die Fascia masseterica und die Fascia paroti-
der temporalen und der orbitalen Region auf (Abb. dea über, dorsal in die Fascia nuchae. Sie setzt am Hyoid
4.16). Von Unterkieferzähnen ausgehende Logenabs- an, wobei medial eine Beziehung zum submandibulären
zesse überwiegen. Männer und Frauen sind annähernd Raum besteht. Dieser wird muskulär vom vorderen und
gleich häufig befallen (53 zu 47%). Die Altersgruppe hinteren Bauch des M. digastricus begrenzt und kranial
der 21–30-Jährigen ist am häufigsten vertreten. vom M. mylohyoideus. Kaudoventral bildet wieder die
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 101

Fascia cervicalis die Begrenzung. Dorsal besteht eine Ver-


Prozent
bindung zum Spatium parapharyngeum und zur Sublin-
0 5 10 15 20 25 30 35 40
gualloge über den Hinterrand des M. mylohyoideus, aber
auch ventral findet man im Bereich von Muskellücken des
38 1. Molar des Unterkiefers
M. mylohyoideus Verbindungen zur Sublingualloge (Abb.
4.18). Die submandibuläre Loge wird im seitlichen Unter-
kieferabschnitt größtenteils von der Glandula submandi- 22 3. Molar des Unterkiefers
bularis ausgefüllt.
Die perimandibuläre Region im Kinnbereich wird von 21 2. Molar des Unterkiefers
zahlreichen fibrösen Strängen, die von der Haut zum Peri-
ost ziehen, und im Wesentlichen von drei mimischen Mus-
keln im Bereich der Außenfläche der Kinnregion begrenzt. 7 2. Milchmolar des Unterkiefers
Von dorsal nach ventral sind dies:
• M. depressor anguli oris (Ursprung am vorderen und 6 2. Prämolar des Unterkiefers
seitlichen Unterkiefer und Ansatz im Mundwinkel),
• M. depressor labii inferioris (Ursprung im Platysma und
3 1. Milchmolar des Unterkiefers
der Mandibula und Ansatz an der Unterlippe – er liegt
z. T. unter dem M. depressor anguli oris), 1. Prämolar, Eckzahn, Milchzahn, 2. Frontzahn,
• M. mentalis, der das Kinngrübchen verursacht (Ur- 3 1. Frontzahn des Unterkiefers und 3. Molar
des Oberkiefers (jeweils ca. 0,5 %)
sprung über den unteren Schneidezahnwurzeln und
Ansatz an der Kinnhaut).
Abb. 4.17 Anteil (in %) ursächlicher Zähne an den odontogenen
eitrigen Entzündungen der perimandibulären Loge.
Die Lamina superficialis der Halsfaszie, das Platysma und
die Mundbodenmuskulatur bilden die Weichteilbegren-
zung. Die submentale Region wird kaudal vom Hyoid be-
grenzt, lateral von den vorderen Bäuchen des M. digastri-
cus, kranial vom M. geniohyoideus. Neben ihrer Bedeu-
tung für die Entzündungsausbreitung spielen die Logen
und ihre anatomischen Begrenzungen eine Rolle bei der
Lymphknotentopografie.

Symptome
Die örtliche Begrenzung auf eine Unterkieferseite unter
Einbeziehung der submandibulären Weichteile und der M. mylo-
Wangenweichteile einer Seite kennzeichnen den peri- hyoideus
mandibulären Abszess und das perimandibuläre Infiltrat
(Abb. 4.19). Phlegmonen zeigen nur im Anfangsstadium
diese örtliche Begrenzung. Der Unterkiefer ist in keinem
Bereich der Schwellung durchtastbar; eine Fluktuation
findet man lediglich, wenn der Abszess subkutan liegt.
Der Spontanschmerz ist mäßig, der Druckschmerz erheb-
Glandula sub-
lich. Eine Hautrötung fehlt im Allgemeinen; sie ist ein mandibularis
Hinweis auf eine Ausbreitung des eitrigen Prozesses be-
sonders nach subkutan. Die Mundöffnung ist häufig deut-
lich eingeschränkt. Platysma
Hat sich der perimandibuläre Abszess aus einem submas-
setär oder pterygomandibulär gelegenen Abszess entwi- Abb. 4.18 Abszessausbreitung im Spatium perimandibulare.
ckelt, kann eine komplette Kieferklemme vorkommen.
Dann findet man auch beim Versuch der Mundöffnung
eine Seitenabweichung des Unterkiefers zur erkrankten
Seite hin. Submandibuläre Lymphknoten sind nicht tast- Bereich der Zunge und Wange. Manchmal findet man
bar. Intraoral findet man bei einem von vestibulär ausge- eine oberflächliche Epitheliolyse der Schleimhaut mit Blu-
henden Abszess ein verstrichenes Vestibulum, bei einem tungsneigung. Aus den Zahnfleischtaschen fließt vielfach
von lingual ausgehenden Abszess eine angehobene Mund- Eiter ab. Der Speichelausfluss aus den im Entzündungsge-
bodenschleimhaut. Die Schleimhaut ist glasig verdickt und biet gelegenen Glandulae sublingualis et submandibularis
mit abwischbaren Belägen bedeckt. Beim bezahnten Kie- sistiert, wenn das Zungen-Mundboden-Ödem stark aus-
fer verursachen die Zähne Schleimhautimpressionen im gebildet ist, was an der geröteten und hahnenkammartig
102 4 Weichteilinfektionen

a b
Abb. 4.19 Perimandibulärer Abszess nach Extraktion von Zahn 36. b Intraoraler Befund.
a Der Unterkieferrand ist nicht durchtastbar.

Zum extraoralen Vorgehen wird 4 cm (2 Querfinger) kau-


dal vom Unterkieferrand ein leicht bogenförmiger hori-
zontaler Schnitt von 3–4 cm Länge gelegt, der Haut, Sub-
kutis, Platysma und Halsfaszie durchtrennt (Abb. 4.20).
Mit dem Skalpell und der Präparierschere wird auf der
Glandula submandibularis zum Unterkieferrand hin und
damit zur Abszesshöhle hoch präpariert. A. und V. facialis
können meist erhalten werden; nach Eröffnung der Abs-
zesshöhle wird diese mit einer Kornzange vorsichtig aus-
getastet. Der R. marginalis des N. facialis ist zu schonen.

PRAXISTIPP
Drainageröhrchen werden lingual und bukkal in die
Abb. 4.20 Von einem submandibulären Zugang aus eröffneter Abszesshöhle eingeführt und mit Naht fixiert oder
und drainierter perimandibulärer Abszess links. Alle eröffneten mit Sicherheitsnadeln versehen, um das Abwandern
Räume müssen drainiert werden. ins Innere der Abszesshöhle zu verhindern. Ein trocke-
ner Gazestreifen wird zusätzlich locker in die äußere
Wunde eingelegt; zwei eingeschnittene Gazelagen de-
vorspringenden Plica sublingualis erkennbar ist. Schluckbe- cken die Wunde ab. Der anschließende Kapistrumver-
schwerden mit gestörter Flüssigkeits- und Nahrungsauf- band stellt ruhig und gilt als Schutz vor einer Keimver-
nahme sind obligate Folgen. Die Körpertemperatur liegt schleppung (Abb. 4.21). Der Verband ist täglich zu
meist zwischen 38 und 39 °C; darüber hinausgehende wechseln. Die Drainagen verbleiben, bis die Sekretion
Temperaturerhöhungen kommen auch vor. Eine Linksver- deutlich nachlässt oder bis zur Behandlung der für den
schiebung des Blutbildes, eine beschleunigte Senkungs- Abszess verantwortlichen Ursache.
reaktion und eine Pulsbeschleunigung sind weitere allge-
meine Symptome. Das Allgemeinbefinden ist stark beein- MERKE
trächtigt. Die stationäre Behandlung ist angezeigt. Bei ausgepräg-
ter Mundbodenschwellung kann eine postoperative
Intensiv- oder sog. Intermediate-Care-Überwachung
Therapie
indiziert sein.
Chirurgische Eröffnung. Abszesse im Bereich der peri-
mandibulären Loge werden chirurgisch von extraoral in Chemotherapeutika. Diese werden möglichst gezielt
Intubationsnarkose eröffnet. Mitunter ist die gleichzeitige nach Erregerresistenzprüfung eingesetzt. Meist macht
intra- und extraorale Eröffnung notwendig, besonders der rasche Heilverlauf nach sachgerechter chirurgischer
dann, wenn sich der perimandibuläre Abszess aus einem Therapie jedoch eine Chemotherapie überflüssig. Bei All-
Mundbodenabszess entwickelt hat. In der Tübinger Klinik gemeinleiden oder schlechtem Allgemeinzustand sowie
wurden 95% der perimandibulären Abszesse von extra- lokalen Besonderheiten (z. B. Knochenbeteiligung, Phleg-
oral, 6% zusätzlich von intraoral eröffnet. Die alleinige mone, Erysipel) wird allerdings eine kalkulierte Chemo-
Eröffnung von intraoral kann bei perimandibulären Kinn- therapie mit Clindamycin, Breitspektrumpenicillinen,
abszessen ausreichend sein. Gentamicin oder Cephalosporinen notwendig.
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 103

Submandibuläre Logeninfektion MERKE


Ursachen. Die odontogenen Ursachen submandibulärer Der wesentliche Unterschied zum perimandibulären
eitriger Logenentzündungen sind in den Tabellen Tab. 4.1 Abszess oder Infiltrat besteht darin, dass die kaudal
und Tab. 4.2 zusammengefasst (s. S. 83, 84). Etwa 66% der gelegenen Wangenabschnitte nicht mitbetroffen sind
submandibulären Logenabszesse und Infiltrate treten vor und der Unterkieferrand tastbar ist (Abb. 4.24).
und ca. 34% nach Zahnentfernung auf. In der Häufigkeit
des Befalls stehen sie an 2. Stelle aller Logeninfektionen.
Dabei gehen 68% der Infektionen von den Unterkiefer- Prozent
molaren aus, wobei das Verhältnis der bleibenden zu 0 5 10 15 20 25 30
den Milchmolaren etwa 10:1 beträgt (Abb. 4.22).

26 1. Molar des Unterkiefers


Topografie der submandibulären Region. Die submandi-
buläre Loge (Spatium submandibulare) entspricht dem
medialen Anteil des Spatium perimandibulare. Der Unter-
23 2. Molar des Unterkiefers
kieferrand bildet die Grenze zum lateral gelegenen Spa-
tium paramandibulare, der vordere Bauch des M. digast-
ricus ist die Grenze zum Spatium submentale (Abb. 4.23).
22 3. Molar des Unterkiefers

11 1. Prämolar des Unterkiefers

6 2. Prämolar des Unterkiefers

3,5 2. Milchmolar des Unterkiefers

2,5 1. Milchmolar des Unterkiefers

bleibender Eckzahn und bleibende


4,5 Frontzähne des Unterkiefers
(gleichmäßig beteiligt zu je 1,5 %)

Abb. 4.21 Kapistrumverband nach Inzision eines perimandibulä- Abb. 4.22 Anteil (in Prozent) ursächlicher Zähne an den odonto-
ren Abszesses rechts. Die diagonale Kopftour des Verbandes ver- genen eitrigen Entzündungen des Spatium submandibulare.
läuft auf der erkrankten Seite vor der Ohrmuschel, auf der gesunden
Seite hinter der Ohrmuschel.

Abb. 4.23 a und b Submandibuläre


M. mylo- Spatium M. sternocleido- Abszessausbreitung.
hyoideus submandibulare mastoideus

Glandula
submandi-
bularis

M. digastricus M. digastricus
a b Venter anterior Hyoid Venter posterior
104 4 Weichteilinfektionen

a b
Abb. 4.24a Submandibulärer, odontogener Abszess links mit Be- b Intraoraler Befund. Der im Ganzen angehobene Mundboden und
teiligung der Sublingualloge nach Extraktion von Zahn 36. Der die Schwellung der Plica sublingualis deuten auf eine Beteiligung
Unterkieferrand ist noch durchtastbar. der Sublingualloge hin.

Therapie. Das therapeutische Vorgehen entspricht im


Prozent
Wesentlichen dem beim perimandibulären Abszess, aller-
0 5 10 15 20 25 30
dings mit dem Unterschied, dass eine Eröffnung des Spa-
tium paramandibulare und die Drainage der lateral des 28 Weisheitszahn des Unterkiefers
Unterkieferkörpers gelegenen Region unterbleiben kann.
19 1. Molar des Unterkiefers

Paramandibulär, bukkal 15 2. Milchmolar des Unterkiefers


und retromandibulär gelegene
Weichteilinfektionen 7 2. Molar des Unterkiefers

Ursachen 6 1. Milchmolar des Unterkiefers

Die odontogenen Ursachen sind in den Tabellen 4.1 und 5 Milcheckzahn des Unterkiefers
4.2 zusammengefasst (s. S. 83, 84). Etwa 77% der odonto-
genen Logenabszesse und Infiltrate im Bereich der Wan- 4 1. Prämolar des Oberkiefers
gen treten vor und ca. 23% nach Zahnentfernungen auf.
14% gehen von den Zähnen des Oberkiefers und 86% von 3 1. Prämolar des Unterkiefers
Zähnen des Unterkiefers aus, besonders von den Molaren
3 2. Prämolar des Unterkiefers
des Unterkiefers. Das Verhältnis bleibender zu Milchzäh-
nen beträgt etwa 2,5:1 (Abb. 4.25). Infektionen der Paro- Eckzahn des Oberkiefers
2
tisloge sind äußerst selten und meist fortgeleitet aus an-
deren Logen (Spatium pterygomandibulare, Spatium mas- 2 2. Prämolar des Oberkiefers
setericomandibulare und Spatium parapharyngeum). Das
Spatium buccale wird sowohl von Eiterungen der Zähne 2 1. Molar des Oberkiefers
des Oberkiefers als auch des Unterkiefers betroffen, wäh-
rend das Spatium paramandibulare bei odontogener Ur- 2 2. Molar des Oberkiefers
sache ausschließlich von Zähnen des Unterkiefers aus
2 3. Molar des Oberkiefers
infiziert wird.

Abb. 4.25 Anteil (in Prozent) ursächlicher Zähne an den odonto-


genen eitrigen Entzündungen der Wange (Spatium paramandibu-
lare, Spatium buccale und Spatium retromandibulare, „Parotis-
loge“).
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 105

Topografie der paramandibulären, HINTERGRUNDWISSEN


bukkalen und der Parotisloge
Die bukkale Loge (Spatium buccale) umfasst die Regio-
nen kaudal, lateral und kranial vom M. buccinator und
MERKE lateral vom M. masseter und von der Glandula paroti-
Die paramandibuläre Loge (Spatium paramandibulare) dea (Abb. 4.27 und Abb. 4.28). Der oberflächlich ge-
entspricht dem lateralen Teil des Spatium perimandi- legene Raum wird zum großen Teil vom Corpus adipo-
bulare, wobei der Unterkieferrand die Grenze zum sum buccae (Bichat’scher Wangenfettpfropf) ausge-
medial gelegenen Spatium submandibulare bildet füllt, welcher von einer eigenen Faszie umgeben ist.
(Abb. 4.26). Der medial und oralwärts gelegene M. buccinator zieht
von der Raphe pterygomandibularis, dem Tuber des
Oberkiefers und der Crista buccinatoria mandibulae
zum Mundwinkel, wo er sich als M. orbicularis fort-
setzt. Das Dach der Loge wird vom Os zygomaticum
und der Faszie der dort ansetzenden Muskulatur ge-
M. buccinator bildet. Den Boden der Loge bildet der Unterkieferrand,
an dem die oberflächliche Halsfaszie ansetzt. Lateral
M. masseter dieser Faszie liegt das Platysma. Im Übrigen wird die
laterale Begrenzung der Loge von der mimischen Mus-
kulatur und im Bereich der Muskellücken vom Subku-
tangewebe gebildet. Dorsal liegen der M. masseter, die
tiefen Anteile des M. temporalis mit der Fascia bucco-
temporalis und die Glandula parotidea. Die Loge hat
nach medial Beziehung zum M. pterygoideus medialis.
Der etwas horizontal verlaufende M. buccinator kann
die bukkale Loge in eine kraniale und eine kaudale
Etage unterteilen. Abszesse können sich über den Mas-
setervorderrand hinweg nach dorsal entwickeln, so-
dass es zu einem auf dem M. masseter bzw. auf der
Glandula parotidea gelegenen, unter der Subkutis lo-
kalisierten Abszess kommt. Infektionen der Fossa ca-
Abb. 4.26 Der paramandibulär gelegene Abszess liegt lateral und nina, die von manchen Autoren ebenfalls zu den
kaudal und der vestibulär gelegene submuköse Abszess kranial vom Logenabszessen der Wange gerechnet werden, sind
Ansatz der Muskulatur am Unterkiefer. auf S. 97 besprochen.

Concha nasalis Wirbel-


media körper
Pharynx-
Os zygomaticum
muskel
M. masseter Glandula
parotidea
Kieferhöhlen-
M. ptery-
boden
goideus
Wangenfett Unterkieferast
(Ramus
Spatium buccale mandibulae)
M. buccinator M. masseter
Ausbreitung des
Mandibula bukkal gelegenen
Abszesses zur
Platysma
Parotisregion

Spatium buccale
M. genioglossus
Wangenfett
M. geniohyoideus
M. buccinator

Abb. 4.27 Vertikaler Schnitt durch einen Abszess im Spatium Abb. 4.28 Horizontaler Schnitt durch einen Abszess im Spatium
buccale. buccale. Die Infektion kann zur Parotisregion hin nach dorsal ab-
wandern (Pfeile).
106 4 Weichteilinfektionen

Abb. 4.29 Abszess der Fossa retromandibu-


M. sternocleido- laris (Parotisloge) im Horizontalschnitt.
mastoideus

M. digastricus

Glandula parotidea

Abszess der Fossa


retromandibularis
(Parotisloge)

M. pterygoideus
medialis
Ramus mandibulae
Fascia parotidea

M. masseter

M. buccinator

Die Parotisloge (Fossa retromandibularis) wird okzipital Lippen reichen. Der Allgemeinzustand ist meist weniger
vom Diaphragma styloideum, ventral von der Mandibula gestört als bei sub- und perimandibulären Logenabszes-
sowie dem M. masseter und dem M. pterygoideus media- sen, während die übrigen Allgemeinsymptome (z. B. Kör-
lis begrenzt (Abb. 4.29). Dorsal liegt der äußere Gehör- pertemperatur, Blutsenkungsgeschwindigkeit oder Blut-
gang, kranial das Kiefergelenk. Den Boden der Loge bildet bild) ähnlich wie bei diesen Logeninfektionen vorzufin-
die Fascia parotidea, welche die Parotisloge nur unvoll- den sind.
kommen vom Spatium parapharyngeum abtrennt. Zwi-
schen Collum mandibulae und Ligamentum sphenoman-
Therapie
dibulare besteht eine Verbindung zur Fossa infratempo-
ralis. Dort tritt die A. maxillaris hindurch. Die Parotisloge Chirurgie. Abszesse der Wange werden je nach Lage von
wird im Wesentlichen von der Glandula parotidea ausge- extraoral oder intraoral chirurgisch eröffnet. Solange pa-
füllt. ramandibuläre und bukkal gelegene Weichteilinfektionen
nicht unmittelbar subkutan liegen, werden sie von intra-
oral eröffnet (Abb. 4.31), Parotislogenabszesse dagegen in
Klinik
der Regel von extraoral.
Die örtliche Begrenzung auf die Wange ist das gemeinsame Die intraorale Eröffnung des Spatium paramandibulare,
Kennzeichen der Abszesse und Infiltrate der paramandi- was häufig in Lokalanästhesie möglich ist, erfolgt über
bulären, bukkalen und retromandibulären Logen. Das das Vestibulum des Unterkiefers. Ein 3 cm langer Schnitt
Schwellungsmaximum liegt bei Eiterungen der paraman- durchtrennt Schleimhaut und Muskulatur. In Einzelfällen
dibulären Loge in Höhe des Unterkieferkörpers, bei Eite- mag auch eine marginale Schnittführung ausreichend
rungen der bukkalen Loge in Wangenmitte und bei Eite- sein.
rungen der Parotisloge über der Glandula parotidea und
damit auch retromandibulär (Abb. 4.30). Der Unterkiefer- PRAXISTIPP
unterrand ist immer durchtastbar, was besonders bei der Generell ist darauf hinzuweisen, dass das Lokalanästhe-
Abgrenzung des paramandibulären vom perimandibulä- tikum möglichst entzündungsfern, am besten als Lei-
ren Abszess von klinischer Bedeutung ist. Bei eitrigen tungsanästhesie injiziert wird. Einspritzen direkt in den
Entzündungen im Bereich der Parotisloge ist der Hinter- Abszess ist wegen der möglichen Keimverschleppung,
rand des Unterkieferastes dagegen nicht palpabel. Fluk- der insuffizienten Wirkung und der durch den gestei-
tuation und Hautrötung sind häufig beobachtete Symp- gerten Druck nicht unerheblichen Schmerzen kontra-
tome ebenso wie Spontan- und Druckschmerz. Ausge- indiziert.
prägt ist die Einschränkung der Mundöffnung lediglich
bei Abszessen der Parotisloge, die sich aus dem pterygo- Ein horizontal in Höhe der Okklusionsebene der Wange
mandibulären oder dem masseterikomandibulären Raum gelegter Schnitt eröffnet den besten Zugang zur bukkalen
entwickelt haben. Das begleitende Ödem kann von der Loge. Der zwischen Schleimhaut und Loge gelegene M.
Schläfe bis zu den kranialen Halsabschnitten und den buccinator wird im Faserverlauf mit der Präparierschere
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 107

a b

c d
Abb. 4.30 Abszesse der Wangenregion. c Wangenabszess nach Extraktion von Zahn 14.
a Perimandibulärer Abszess, subkutan und unmittelbar vor dem d Typische Schleimhautschwellung im Planum buccale.
Durchbruch nach außen stehend.
b Ausgedehnter Wangenabszess im Bereich der Parotisregion, aus-
gehend von einer akuten eitrigen Parotitis.

stumpf gespreizt. Gefahren sind Verletzungen des Paro-


tisgangs und des M. masseter. Die Eröffnung der Parotis-
loge von intraoral ist technisch schwierig und wird über
das Spatium massetericomandibulare durchgeführt.
Die extraorale Eröffnung ist technisch einfacher und führt
über einen bogenförmigen Hautschnitt, der im Abstand
von einem Querfinger dorsal vom Kieferwinkel angelegt
wird, auf den Hinterrand des Unterkiefers. Die Abszess-
höhle wird unter Schonung des N. facialis stumpf mit der
Präparierschere eröffnet.
Sämtliche Logen werden nach Eröffnung mit Gummiröhr-
chen oder Laschen drainiert, die, wenn sie extraoral lie-
gen, mit Sicherheitsnadeln gesichert werden; wenn sie
intraoral liegen, mit einer Naht. Lockere Gazestreifen wer- Abb. 4.31 Paramandibulärer Abszess im Vestibulum, ausgehend
den in die Wunden eingelegt. von Zahn 36, inzidiert und drainiert.
Die chemotherapeutischen Richtlinien entsprechen dem
früher besprochenen Vorgehen beim perimandibulären
und submandibulären Abszess (s. S. 100ff.).
108 4 Weichteilinfektionen

Prozent Masseterikomandibuläre
0 10 20 30 40 50 60 70 und pterygomandibuläre Logeninfektion
Ursachen. Die odontogenen Ursachen sind in den Tabel-
65 3. Molar des Unterkiefers len 4.1 und 4.2 zusammengefasst (s. S. 83, 84). 47% der
masseterikomandibulären (submasseterischen) und 60%
der pterygomandibulären Logenabszesse und Infiltrate
19 2. Molar des Unterkiefers treten vor, 53 bzw. 24% nach Zahnentfernung auf. Sie
sind häufig Folge einer Perikoronitis eines unteren Weis-
heitszahns (Abb. 4.32). Abszesse im Spatium pterygoman-
16 1. Molar des Unterkiefers dibulare können – auch nach längerem Intervall – nach
Lokalanästhesie am Foramen mandibulare auftreten
(Spritzenabszess).
a

Topografie der masseterikomandibulären


66 3. Molar des Unterkiefers und pterygomandibulären Logen
Beiden Logen gemeinsam ist die Begrenzung durch den
17 1. Molar des Unterkiefers
Unterkieferast, ferner die Beziehung zur Parotis- und
Temporalloge (Abb. 4.33).
10 2. Molar des Unterkiefers Die masseterikomandibuläre Loge wird medial von der
Außenkortikalis des R. mandibulae, lateral und kaudal
7 1. Prämolar des Unterkiefers
vom M. masseter begrenzt. Dorsal besteht eine Beziehung
zum Spatium retromandibulare und kranial zur Tempo-
b ralregion (Abb. 4.34).
Abb. 4.32 Anteil (in Prozent) ursächlicher Zähne an den odonto- Die pterygomandibuläre Loge (Abb. 4.34) wird lateral von
genen eitrigen Entzündungen der masseterikomandibulären (a) und der Medialfläche des Ramus mandibulae, medial vom M.
der pterygomandibulären Loge (b). pterygoideus medialis, kaudal ebenfalls vom M. pterygoi-

Abb. 4.33 Horizontalschnitt im Bereich des


Glandula Unterkieferastes mit den im Unterkiefer be-
parotidea nachbarten Logen.

Parotisloge
(Fossa retro-
mandibularis)

Spatium
masseterico-
mandibulare

Spatium pterygo-
mandibulare
M. pterygoideus
medialis
Ramus mandibulae

Fascia
masseterica
Raphe pterygo-
Spatium latero- mandibularis
pharyngeum
M. masseter

M. buccinator
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 109

Abb. 4.34 a Abszess im Spatium masseteri-


comandibulare, von apikaler Parodontitis aus-
gehend.
b Abszess im Spatium pterygomandibulare in
Verbindung mit einer perikoronaren Absze-
dierung bei Perikoronitis bzw. einer profunden
Parodontitis, vom unteren Weisheitszahn aus-
gehend.
M. mylohyoideus M. pterygoideus Ramus
mandi-
bulae
M. buccinator

M. masseter M.
bucci-
nator

M. mylohyoideus

a b

deus medialis, aber auch vom Ligamentum stylomandi- terkiefers fehlt beim submassetären Abszess oder erfolgt
bulare und ventral vom M. buccinator und der Raphe zur kranken Seite.
pterygomandibularis begrenzt. Dorsal besteht eine Bezie- Sichtbares äußeres Kennzeichen des masseterikomandi-
hung zur Parotisloge und kranial zur Temporalloge, weil bulären Abszesses ist eine auf den M. masseter begrenzte,
dort der M. pterygoideus lateralis die Loge nur unvoll- harte, druckschmerzhafte Schwellung, die oft von einem
kommen abschließt. Durch die pterygomandibuläre Loge weichen und bei chronischen Fällen von einem teigigen
verlaufen die A., die V. und der N. alveolaris inferior sowie Ödem begleitet ist, das bis zum Hals und nach temporal
der N. lingualis. Die die Loge drainierenden Venen führen reicht (Abb. 4.35). Die äußere Schwellung beim pterygo-
zum Plexus pterygoideus in der Fossa pterygopalatina. mandibulären Abszess liegt an der Innenseite des äußeren
Kieferwinkels und ist besonders dann sichtbar, wenn der
Patient seinen Kopf rekliniert. Diese Schwellung kann
Klinik
auch nur sehr dezent sein, sodass der hier lokalisierte
Eitrige Entzündungen der masseterikomandibulären und Druckschmerz das Leitsymptom eines pterygomandibulä-
pterygomandibulären Loge haben trotz enger topografi- ren Abszesses sein kann. Da auch die Sonografie wegen
scher Beziehungen einige unterschiedliche Symptome. des Schallschattens des Unterkiefers hier nicht weiterhel-
fen kann, kann bei unklaren Einzelfällen eine Computer-
MERKE tomografie sinnvoll sein. Die intermaxilläre Falte ist bei
Gemeinsame Symptome sind die erhebliche Einschrän- eitrigen Entzündungen in beiden Logen verstrichen. Man
kung der Mundöffnung, der oft chronische Verlauf bei findet bei submassetär gelegenen Eiterungen häufig ein
mangelhafter Diagnostik und die Ausbreitungsmöglich- Maximum von Schwellung und Schleimhautrötung im
keiten nach temporal und in die Fossa retromandibula- Bereich der Vorderkante des M. masseter und bei ptery-
ris. gomandibulär gelegenen Weichteilentzündungen im Be-
reich der lateralen Anteile des weichen Gaumens. Doch
Wichtiges Kennzeichen des pterygomandibulären Abs- sind bei bestehender Kieferklemme die intraoralen Symp-
zesses ist die starke Abweichung des Unterkiefers zur tome relativ schwer nachweisbar. An die Möglichkeit ei-
gesunden Seite beim Versuch, den Mund zu öffnen nes Spritzenabszesses ist besonders bei der Kieferklemme
(Schuchardt’sches Zeichen). Die Seitenabweichung des Un- nach einer zahnärztlichen Behandlung in Abgrenzung ei-
110 4 Weichteilinfektionen

ner myogenen oder arthrogenen Mundöffnungsbehinde- Die extraorale Inzision erfolgt in Analogie zum Vorgehen
rung zu denken. beim perimandibulären Abszess entsprechend weiter
Der Allgemeinzustand kann besonders beim pterygoman- posterior. In die pterygomandibuläre Loge gelangt man
dibulären Abszess aufgrund der Schmerzen beim Schlu- mit der Kornzange, die unter ständigem Kontakt zum
cken und manchmal einer schwellungsbedingten Atem- Unterkiefer medial nach kranial und dorsal vorgeschoben
behinderung stark beeinträchtigt sein. Die übrigen Allge- wird. Der Zugang zum Spatium massetericomandibulare
meinsymptome entsprechen im Wesentlichen den auf erfordert die Lösung der Masseteranheftung am Unter-
S. 77 beschriebenen. kiefer. Die Abszesshöhlen werden nach Eröffnung mit
Gummirohren drainiert, die, wenn sie extraoral liegen,
mit Sicherheitsnadeln, wenn sie intraoral liegen, mit einer
Therapie
Naht gesichert werden. Lockere Gazestreifen können in
Chirurgie. Abszesse im Spatium massetericomandibulare die Wunden eingelegt werden.
und pterygomandibulare sollten möglichst frühzeitig chi- Die chemotherapeutischen Richtlinien entsprechen dem
rurgisch eröffnet werden. Während die masseterikoman- Vorgehen beim perimandibulären und submandibulären
dibulären Logeninfektionen zu 75% nach alleiniger intra- Abszess (vgl. S.100).
oraler Inzision ausheilen (Tübinger Klinik), müssen 85%
der pterygomandibulären Weichteilinfektionen von
extraoral eröffnet werden. Weichteilinfektionen im Kinnbereich
Der transorale Zugang zu beiden Logen erfolgt über einen
Ursachen
ca. 4 cm langen Schnitt im Bereich der intermaxillären
Falte (Abb. 4.36). Nach scharfer Durchtrennung der Die odontogenen Ursachen sind in den Tabellen 4.1 und
Schleimhaut wird unter ständigem Kontakt zum Knochen 4.2 (s. S. 83, 84) zusammengefasst. Etwa 90% der Abszesse
stumpf in die Logen präpariert. und Infiltrate treten vor, ca. 10% nach Entfernung eines
Zahns auf. Zwei von drei Kinnabszessen gehen von blei-
benden Front- und Eckzähnen aus. Jeder 7. Kinnabszess
wird von Milchmolaren oder bleibenden Molaren verur-
sacht, wobei der Eiterabfluss über den M. mylohyoideus
zum Kinn hin erfolgt (Abb. 4.37). Nicht-odontogene Ur-
sachen sind Tumoren des Mundbodens, Fremdkörper und
entzündliche Lymphknotenerkrankungen, auch im Ge-
folge eines Herpes labialis.

Topografie der Kinnregion


Die ventrale Begrenzung der Submentalloge bildet die
Dorsalfläche der Mandibula, die dorsale Begrenzung das
Zungenbein. Lateral liegen die vorderen Bäuche des lin-
ken und rechten M. digastricus. Der M. mylohyoideus
Abb. 4.35 Abszess im Spatium massetericomandibulare rechts bildet das Logendach, die Fascia cervicalis superficialis
nach operativer Weisheitszahnentfernung. den Boden der Loge. Dabei bildet die Faszienanheftung

a b

Abb. 4.36 a Abszess im Bereich des Spatium pterygomandibulare, b Eröffnung durch einen intermaxillären Schnitt und Spreizung mit
ausgehend vom rechten unteren Weisheitszahn (zunächst Ta- der Kornzange.
schenabszess).
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 111

am Kieferrand keine feste Grenze zu den vorderen Kinn- haut wird im Vestibulum der Unterkieferfront vom Eck-
abschnitten, sodass ein Zugang zu der ventral vom Kinn zahn der einen Seite zum Eckzahn der anderen Seite mit
gelegenen Loge möglich ist, deren Weichteilbegrenzung dem Skalpell durchschnitten. Dann wird die Muskulatur,
nach kranial vorn und lateral der M. mentalis bildet (Abb. die am Unterkiefer ansetzt, durchtrennt und die Loge mit
4.38). der Kornzange breit eröffnet.
In 80% der Fälle werden Kinnabszesse jedoch von extra-
oral inzidiert, indem ein 3 cm langer, angedeutet bogen-
Klinik
förmiger Schnitt in der Submentalfalte Haut, Subkutis und
Abszesse und Infiltrate des Kinns bleiben fast immer auf Abszessmembran scharf durchtrennt (Abb. 4.41).
diese Region beschränkt. Der vordere Bauch des M. di-
gastricus verhindert lange Zeit eine Ausbreitung in das Drainage. Die Abszesshöhle wird nach Eröffnung mit
Spatium submandibulare. Eine Vorwölbung der Submen- Gummiröhrchen drainiert, die intraoral mit einer einfa-
talregion nach kaudal kennzeichnet den Submentalabs- chen Naht oder extraoral mit Sicherheitsnadeln versehen
zess, eine Vorwölbung der gesamten Kinnprominenz den werden, um ein Abwandern zu verhindern. Lockere Gaze-
perimental sich ausbreitenden Kinnabszess (Abb. 4.39). streifen können in die Wunde eingelegt werden.
Kinnabszesse sind fast ausnahmslos stark druckschmerz-
haft und können Fluktuation und Hautrötung aufweisen.
Prozent
Die Mundöffnung ist kaum eingeschränkt. Intraorale, 0 5 10 15 20 25 30
nicht obligat auftretende Symptome sind ein angehobe-
ner Mundboden und ein verstrichenes Vestibulum. Bei 28 1. Frontzahn des Unterkiefers
Spontandurchbruch nach außen kommt es zu einer Kinn-
fistel (Abb. 4.40). Diese kann sich jedoch auch primär
chronisch entwickeln (chronische granulierende Paro- 25 Eckzahn des Unterkiefers
dontitis).
11 2. Frontzahn des Unterkiefers
MERKE
Der Allgemeinzustand ist kaum beeinträchtigt; allge-
11 1. Prämolar des Unterkiefers
meine Symptome (z. B. Blutbildveränderungen, Blut-
senkungsbeschleunigung und Körpertemperaturerhö-
hung) zeigen keine charakteristischen Unterschiede zu 11 2. Prämolar des Unterkiefers
anderen Logenabszessen.
7 1. Molar des Unterkiefers
Therapie
Chirurgie. Kinnabszesse werden chirurgisch eröffnet. Der 7 1. Milchmolar des Unterkiefers
intraorale Zugang über das Vestibulum der Unterkiefer-
front kann als alleinige Maßnahme dann erfolgreich sein, Abb. 4.37 Anteil (in Prozent) ursächlicher Zähne an den odonto-
wenn ein perimentaler Kinnabszess vorliegt. Die Schleim- genen eitrigen Entzündungen der Kinnregion.

Abb. 4.38 Logenabszesse der Kinnregion.


a Perimental gelegener Abszess der Kinnre-
gion.
b Abszess des Spatium submentale, von api-
kaler Parodontitis eines unteren Frontzahns
ausgehend.

a M. mentalis Platysma b Mundbodenmuskulatur


112 4 Weichteilinfektionen

MERKE
Chemotherapeutische und physikotherapeutische Maß-
nahmen erübrigen sich im Allgemeinen.

Sublinguale und Zungeninfektionen


Ursachen
Die odontogenen Ursachen von Abszessen und Infiltraten
sind in den Tabellen 4.1 und 4.2 (s. S. 83, 84) zusammen-
gefasst. 50% der odontogenen Infektionen treten vor und
Abb. 4.39 Perimentaler Kinnabszess vor Eröffnung. 50% nach Entfernung eines Zahns oder Wurzelrestes auf
(Abb. 4.42 und Abb. 4.43). Nicht-odontogene Ursachen sind
relativ häufig und Folge von Verletzungen, Tumoren, Zys-
ten, Infektionen, Lymphknotenentzündungen, Speichel-
drüsenerkrankungen und Speichelsteinen.

Topografie der sublingualen


und Zungenregion
Die Sublingualloge (Spatium sublinguale) entspricht dem
kranialen Anteil der Regio suprahyoidea. Der M. mylo-
hyoideus bildet den Boden der Loge. Lateral und ventral
liegt der Unterkiefer, medial der M. geniohyoideus und
a
der M. genioglossus, kranial befindet sich die Mundbo-
denschleimhaut (Abb. 4.43). Das Spatium sublinguale
wird weitgehend von der Glandula sublingualis und
dem Ausführungsgang der Glandula submandibularis aus-
gefüllt; der Nervus lingualis zieht hier durch. Dorsal be-
steht über den Hinterrand des M. mylohyoideus eine Ver-
bindung zum Spatium submandibulare.
Der Zungenkörper besteht aus paarig angelegter Musku-
latur, die von Schleimhaut bedeckt ist. Zum Teil entspringt
diese Muskulatur am Skelett (M. genioglossus, M. hyo-
glossus, M. styloglossus), z. T. am Bindegewebe (M. longi-
tudinalis, M. transversus, M. verticalis).

b
Abb. 4.40 a Kinnfistel, ausgehend von traumatisch geschädigtem,
avitalem Zahn 41. b Intraoraler Befund. Zahn 41 ist verfärbt und
zeigt eine Absprengung der Zahnkante distal.

a b
Abb. 4.41 a Kinnabszess. Eingezeichnete Schnittführung. b Nach Eingehen in die Submentalloge entleert sich reichlich Eiter.
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 113

Prozent MERKE
0 5 10 15 20 25 30 35
Diese Infektionen sind sehr schmerzhaft und aufgrund
erschwerter Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme häu-
35 2. Molar des Unterkiefers
fig mit erheblich gestörtem Allgemeinbefinden ver-
bunden.
17 1. Molar des Unterkiefers
Therapie
14 1. Prämolar des Unterkiefers • Oberflächliche Zungenabszesse werden im Bereich ihrer
größten Vorwölbung von intraoral inzidiert. Eine Drai-
nage ist dort meist nicht möglich.
6 3. Molar des Unterkiefers • Abszesse im Zentrum des Zungenkörpers werden über
einen submental gelegenen Froschmaulschnitt von ex-
traoral eröffnet und können bei diesem Vorgehen über
6 2. Milchmolar des Unterkiefers einige Tage drainiert werden.
• Abszesse und Infiltrate im Spatium sublinguale werden,
wenn sie auf diese Loge beschränkt sind, von intraoral
6 Eckzahn des Unterkiefers
eröffnet. Der Schnitt liegt im Mundboden alveolar-
kammnah und ist etwa 2 cm lang. Die Abszesshöhle
1. Frontzahn des Unterkiefers
wird stumpf mit Präparierschere oder Kornzange er-
6
öffnet. In die Abszesshöhle wird ein Gazestreifen für
3–7 Tage locker eingelegt.
6 2. Frontzahn des Unterkiefers • Für die Beseitigung der Ursache gelten die gleichen
Empfehlungen wie bei den Logenabszessen. Chemothe-
rapie und physikalische Therapie erübrigen sich im All-
4 2. Milchmolar des Unterkiefers gemeinen.

Abb. 4.42 Anteil (in Prozent) ursächlicher Zähne an den odonto- Retromaxilläre Logeninfektion
genen eitrigen Entzündungen im Bereich des Spatium sublinguale
und des Zungenkörpers. Ursachen
Die odontogenen Ursachen sind in den Tabellen 4.1 und 4.2
(s. S. 83, 84) zusammengefasst. Etwa 50% der odontoge-
Klinik
nen Abszesse und Infiltrate der retromaxillären Loge (Spa-
Kennzeichen der sublingualen Logeninfektionen sind: tium retromaxillare) treten vor und 50% nach Zahnentfer-
• glasige Schwellung und Rötung der Mundboden- nung auf (Abb. 4.45).
schleimhaut, Als nicht-odontogene Ursachen sind Spritzeninfektionen
• stark angehobener Mundboden, nach Leitungsanästhesie zu erwähnen, ferner fortgeleitete
• Bewegungseinschränkung der Zunge. Infektionen aus der Kieferhöhle, die auch im Zuge einer
scharfen Kieferhöhlenpunktion mit Perforation der Kiefer-
Neben teilweise erheblichen Schluckstörungen kann Luft- höhlenhinterwand auftreten können. Auch maligne Tu-
not auftreten, die auch nach operativer Entlastung eine moren der Kieferhöhle, des Siebbeins oder der Orbita
Intensiv- oder Intermediate-Care-Überwachung erforder- können zu retromaxillären Logeninfektionen führen.
lich machen kann. Das Allgemeinbefinden ist wie beim
Zungenabszess teilweise erheblich gestört (vgl. Abb. 4.24
Topografie der retromaxillären Loge
und Abb. 4.44).
Abszesse und Infiltrate des Zungenkörpers liegen entwe- Die retromaxilläre Loge (Spatium retromaxillare) wird
der in der Zungenmitte oder im Bereich des Zungenran- durch ein von der medialen Portion des M. temporalis
des. Die starke Schwellung führt zu Einschränkungen aller ausstrahlendes Faszienblatt (Fascia buccotemporalis) in
Zungenfunktionen. Extraoral findet man besonders bei einen ventral gelegenen spaltförmigen, mit Fettgewebe
Zungengrundabszessen, die schon längere Zeit bestehen, ausgefüllten Raum und einen distal davon gelegenen
eine druckschmerzhafte, nicht fluktuierende Vorwölbung, Raum (Cavum buccale) unterteilt. Vom letzteren aus be-
die zwischen Kinn und Hyoid liegt. Allgemeine Symp- steht Verbindung zur Fossa pterygopalatina. Die ventrale
tome, die Blutbild, Blutsenkung und Körpertemperatur Begrenzung der gesamten Loge ist die Dorsalfläche der
betreffen, zeigen sowohl bei eitrigen Entzündungen der Maxilla, die dorsale Begrenzung bilden der M. pterygoi-
Zunge als auch bei denen der Sublingualloge keine cha- deus lateralis sowie der M. pterygoideus medialis. Lateral
rakteristischen Unterschiede zu anderen Logenabszessen. liegen der Processus muscularis des Unterkiefers und der
114 4 Weichteilinfektionen

Abb. 4.43 a Odontogene Eiterungen kön-


nen sich im Molarengebiet des Unterkiefers
M. buccinator nach bukkal und nach lingual hin entwickeln.
b Das Spatium sublinguale wird erreicht,
Mund- wenn die Eiterung kranial vom M. mylohyoi-
vorhof deus in den Mundboden durchbricht.
c Sublinguale Abszesse können sich zum
Zungenkörper hin ausbreiten. Sie liegen
dann im Bereich der Zungenmitte und in
seltenen Fällen sogar im Bereich des Zun-
Mund-
boden genrandes.

Platysma

a b

Epithel des
Palatum durum

Corpus linguae

Abszess des
Zungenrandes

Abszess des
Spatium
sublinguale
Glandula
sublingualis

Corpus
mandibulae

Abszess des Zungenkörpers Platysma


M. mylohyoideus M. genioglossus
c M. geniohyoideus

kaudale Anteil des M. temporalis. Den Boden bildet die


vom Tuber ausgehende, zur intermaxillären Falte verlau-
fende Schleimhaut. Medial besteht eine Beziehung zur
Fossa pterygopalatina über die Fissura pterygomaxillaris
und kranial zur Fossa infratemporalis und Fossa tempo-
ralis sowie zur Fissura orbitalis inferior. Die Loge wird im
Wesentlichen von Fettgewebe und Blutgefäßen sowie
Nerven ausgefüllt (Abb. 4.46).

Klinik
Bei geringfügiger Kieferklemme kann man regelmäßig
einen Druckpunkt distal vom Tuber maxillae feststellen.
Abb. 4.44 Sublingual gelegener Abszess nach Extraktion von Zahn Bei ausgeprägter Kieferklemme, die Folge der Funktions-
36. einschränkung des M. pterygoideus medialis ist, kann
man oft eine Vorwölbung im Bereich des Tuber maxillae
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 115

tasten. Das Allgemeinbefinden ist in der Regel stark herab-


Prozent
gesetzt. Die Körpertemperatur kann über 40 °C erhöht
0 10 20 30 40 50 60 70
sein; entsprechend ist der Puls beschleunigt. Die übrigen
Allgemeinsymptome zeigen keine charakteristischen Un-
terschiede zu anderen Logeninfektionen.
70 3. Molar des Oberkiefers

Therapie
Chirurgie. Retromaxilläre Abszesse werden aufgrund un-
18 2. Molar des Oberkiefers
serer Erfahrungen in 90% von intraoral im Bereich des
Tuber, in 10% von extraoral entweder über die Temporal-
region oder auch von einer submandibulär gelegenen
Inzision aus eröffnet.
6 1. Molar des Oberkiefers
• Der intraorale Zugang gelingt über einen bogenförmi-
gen, um das Tuber herum geführten Schleimhaut-
schnitt. Unter Knochenkontakt wird mit Präparier-
schere, Kornzange oder Raspatorium vorsichtig in den
retromaxillären Raum vorgegangen. 6 3. Molar des Unterkiefers
• Der extraorale temporale Zugang erfolgt über einen 2 cm
langen Hautschnitt 2 cm kranial des Jochbogens, der bis
zum Stirnbeinpfeiler reicht. Er wird nötig, wenn die
Abb. 4.45 Anteil (in Prozent) ursächlicher Zähne an den odonto-
Infektion nach temporal fortschreitet. Es empfiehlt genen eitrigen Entzündungen des Spatium retromaxillare.
sich, die Kornzange von intraoral in die nach temporal
reichende Abszesshöhle vorzuschieben und dann über
der zu tastenden Instrumentenspitze die extraorale In-
zision zu legen. So kann dann auch gleich ein suffizien-
tes Drainagerohr bis nach intraoral eingebracht werden.
• Der extraorale submandibuläre Zugang erfolgt über ei-
nen bogenförmigen Schnitt 2 cm kaudal des Kieferwin-
kels. Nach scharfer Durchtrennung von Haut, Subkutis
und Platysma wird weiter bis zum Unterkieferrand hin
scharf präpariert. Anschließend führt man entlang der
ventralen Fläche des M. pterygoideus medialis Korn-
zange oder Präparierschere in den retromaxillären
Raum hinein. Dies kann bei ausgedehnten retromaxillä-
ren Abszessen, die im Absinken begriffen sind, erforder-
lich werden.
• Der Logeneröffnung schließt sich die Drainage an. Diese
wird nach extraoralem Vorgehen mit Sicherheitsnadel,
nach intraoralem Vorgehen mit einfacher Schleimhaut-
naht fixiert. Lockere Gazestreifen können zusätzlich in
die Wunden eingelegt werden. Abb. 4.46 Ausbreitungsmöglichkeiten eitriger Entzündungen,
vom Molarengebiet des Oberkiefers ausgehend. Vestibulär gele-
MERKE gene Eiterungen können, besonders wenn sie vom oberen Weis-
Breite antibiotische Therapie ist fast immer notwendig. heitszahn ausgehen, zum Spatium retromaxillare hin abwandern.

Paratonsilläre, parapharyngeale und


retropharyngeale Weichteilinfektionen Topografie des parapharyngealen
Ursachen und retropharyngealen Raumes
und der paratonsillären Region
Die odontogenen Ursachen sind in den Tabellen 4.1 und
4.2 (s. S. 83, 84) zusammengefasst. Etwa 50% der odonto- Spatium parapharyngeum und Spatium retropharyngeum
genen eitrigen Entzündungen treten vor und etwa 50% sind schmale Spalträume, die nach kranial bis zur Schä-
nach Zahnextraktion auf (Abb. 4.47). In der Häufigkeits- delbasis reichen. Das Spatium parapharyngeum wird nach
verteilung der odontogenen Logenabszesse stehen pha- ventral und medial von der Pharynxmuskulatur begrenzt,
ryngeale Logenabszesse und Eiterungen im Bereich der nach ventrolateral vom M. pterygoideus medialis. Dorso-
Tonsille erst an 10. Stelle. lateral wird die Loge von der Fascia retromandibularis
116 4 Weichteilinfektionen

begrenzt. Den Boden bildet das Ligamentum stylomandi- Bichat-Fettpfropf zur Schläfenregion (Abb. 4.48). Nach
bulare. Eine Verbindung besteht ventral zum Spatium kaudal ist eine Ausbreitung ins hintere Mediastinum mög-
submandibulare, und dorsomedial finden wir eine Bezie- lich. Das Spatium parapharyngeum nimmt eine wichtige
hung zum Spatium retropharyngeum. Dorsolateral be- Schlüsselposition für die weitere Fortleitung entzündli-
steht eine Beziehung zur Fossa retromandibularis. Sowohl cher Erkrankungen zur Schädelbasis oder zum Mediasti-
von dorsal als auch von ventral her bestehen Beziehungen num ein.
zum Spatium pterygomandibulare. Kranial lateral besteht Die paratonsilläre Loge wird lateral von der Pharynxmus-
eine Verbindung zur Fossa infratemporalis sowie über den kulatur, ventral und dorsal von der Gaumenbogenmusku-
latur und medial vom Tonsillenbett begrenzt. Nach ven-
tral besteht eine Verbindung zur Wangenregion. Entzün-
dungen, die sich im unteren Weisheitszahngebiet entwi-
Prozent
ckeln, können direkt nach paratonsillär durchbrechen.
0 10 20 30 40 50 60 70

Klinik
70 3. Molar des Unterkiefers Im Vordergrund der Weichteilinfektionen sowohl im pha-
ryngealen als auch im tonsillären Bereich steht der
schlechte Allgemeinzustand des Patienten. Temperaturer-
höhungen bis 40 °C und darüber sind keine Seltenheit,
12
die Pulsfrequenz ist erhöht. Das Blutbild zeigt eine starke
2. Molar des Unterkiefers
Leukozytose mit Linksverschiebung. Oft bestehen Atem-
und Schluckstörungen. In das Ohr ausstrahlende Schmer-
zen und Schwerhörigkeit aufgrund von Belüftungsstörun-
gen der Tube sind wichtige Symptome. Die Mundöffnung
12 3. Molar des Oberkiefers
ist meist eingeschränkt. Die intraorale Spiegelung oder
endoskopische Untersuchung der dorsalen Mundhöhlen-
anteile und der Pharynxregion ergibt aufgrund der star-
ken Rötung und Schwellung Hinweise auf die Lokalisation
Abb. 4.47 Anteil (in Prozent) ursächlicher Zähne an den odonto- des Entzündungsprozesses. Eine Computertomografie
genen eitrigen Entzündungen des Spatium parapharyngeum und kann wertvolle Informationen hinsichtlich der Logenbe-
des Spatium retropharyngeum sowie im Bereich der Tonsille. teiligungen liefern.

Abb. 4.48 Der Horizontalschnitt zeigt die


Wirbel- M. sternocleido- Lokalisation der Eiterungen im Spatium ret-
körper mastoideus ropharyngeum, im Spatium parapharyngeum
und im Bereich der Tonsille.
retro- M. digastricus
pharyn- (Venter posterior)
gealer
Abszess Glandula parotidea
Pharynx- Ramus mandibulae
muskulatur
M. pterygoideus
Tonsilla medialis
palatina
parapharyngealer
para- Abszess
tonsillärer
Abszess M. masseter

Wangenfett

M. buccinator
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 117

Therapie Prozent
0 10 20 30 40
MERKE
Im Vordergrund stehen Chirurgie und Chemotherapie. 37,5 3. Molar des Unterkiefers

• Paratonsilläre Abszesse werden fast immer von intraoral


inzidiert, indem man etwa 1 cm lateral vom vorderen
Gaumenbogen einen etwa 2 cm langen bogenförmigen 37,5 3. Molar des Oberkiefers
Schnitt anlegt. Eine Stichinzision des Abszesses ist nach
unserer Erfahrung nicht ausreichend. Die schon prä-
operativ einsetzende Chemotherapie muss breit und
nach Erregernachweis gezielt sein. 12,5 1. Molar des Oberkiefers
• Parapharyngeale Abszesse werden in ca. 90% von extra-
oral eröffnet. Dazu wird 2 cm vom Kieferwinkel entfernt
ein bogenförmiger Hautschnitt angelegt. Es wird scharf
zum Unterkieferrand hoch präpariert, dann wird mit 12,5 2. Molar des Unterkiefers
der Kornzange oder der Präparierschere entlang der
medianen Fläche des M. pterygoideus medialis ins Spa-
tium parapharyngeum eingegangen. Durch vorsichtiges
Spreizen wird der Zugang erweitert. Anschließend wird Abb. 4.49 Anteil (in Prozent) ursächlicher Zähne an den odonto-
ein Gummirohr von 8 mm Durchmesser als Drainage genen eitrigen Entzündungen im Bereich der Schläfe und der Orbita.
eingelegt. Die zusätzliche, nach Erregernachweis ge-
zielte Chemotherapie ist unverzichtbar.
Orbita
Os temporale
Infektionen der Temporalregion Fascia temporalis
superficialis und
Ursachen Lamina profunda 1 2 3 Sinus
maxillaris
Die odontogenen Ursachen sind in den Tabellen 4.1 und
M. temporalis 4
4.2 (s. S. 83, 84) zusammengefasst. In der Häufigkeit der
odontogenen eitrigen Logeninfektionen stehen temporal
Arcus zygomaticus
und orbital gelegene Infektionen an 11. und 12. Stelle
(Abb. 4.49). Im Zusammenhang mit eitrigen Entzündun- Ramus mandibulae
(Processus
gen der Orbita und der Temporalregion müssen Tumoren
muscularis)
differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.
Spatium
MERKE masseterico-
mandibulare Maxilla
Odontogene Abszesse und Infiltrate, die temporal und
Spatium buccale
im Bereich der Orbita liegen, entwickeln sich niemals
primär odontogen, sondern sind immer fortgeleitete Spatium pterygo-
Eiterungen aus dem Spatium pterygomandibulare mandibulare
oder Spatium massetericomandibulare oder aus der M. masseter
Bukkalregion sowie aus der Kieferhöhle. M. pterygoideus
medialis
M. mylohyoideus
Topografie der Temporalregion
Die Temporalregion kann in 3 schmale Räume eingeteilt Abb. 4.50 In drei verschiedenen Schichten (1, 2 und 3) gelegene
werden: Temporalabszesse sowie Abszesse im Bereich des Orbitabodens (4)
• Lateral liegt ein Raum, der nach ventral vom M. orbicu- bzw. Orbitaphlegmonen. Der vertikale Schnitt zeigt ihre Entwick-
lung aus Abszessen des Spatium buccale, des Spatium masseteri-
laris oculi und vom Stirnbeinpfeiler begrenzt wird, kau-
comandibulare und des Spatium pterygomandibulare.
dal vom Jochbogen und dem dorsokranialen Anteil des
Jochbeins, medial von der Fascia temporalis superficia-
lis und lateral vom M. orbicularis oris und dem subku- der Lamina profunda der Fascia temporalis liegen und
tanen Fettgewebe. Weichteilinfektionen, die lateral der an der dorsalen Fläche des Stirnbeinpfeilers nach lateral
Fascia temporalis superficialis liegen, haben sich ent- durchgebrochen sind (Abb. 4.50).
weder aus der Wangenregion (aufsteigende Infektion) • Der zweite Spaltraum liegt zwischen der lateralen Flä-
entwickelt oder aus Weichteilinfektionen, die medial che des M. temporalis und der medialen Fläche der
118 4 Weichteilinfektionen

Lamina profunda der Fascia temporalis. Er hat kaudal delknochen. Kaudal (Regio infraorbitalis) besteht eine
eine direkte Beziehung zum Spatium massetericoman- Verbindung zum Spatium pterygomandibulare, zum
dibulare und wird vom Jochbogen von kaudal her voll- retromaxillären Raum sowie zum pterygopalatinalen
ständig abgegrenzt. Die ventrale Begrenzung bildet der Raum. Auch Beziehungen zum parapharyngealen
Stirnbeinpfeiler bzw. die dorsal und lateral gelegene Raum sind gegeben. Weichteilinfektionen der Infratem-
Fläche des Jochbeinkörpers. Weichteilinfektionen die- poralregion und des medial vom M. temporalis gelege-
ser Region entwickeln sich entweder direkt aus masse- nen Spaltraums entwickeln sich aus den benachbarten
terikomandibulären Weichteilinfektionen oder aus me- Logen. Über die Incisura trochlearis besteht ein weiterer
dial zwischen M. temporalis und Schädelknochen (bzw. Infektionsweg in und aus der masseterikomandibulären
lateraler Orbitawand) gelegenen Weichteilinfektionen Loge.
nach Perforation des M. temporalis.
• Der dritte Spaltraum liegt ganz medial. Dessen laterale
Symptome
Begrenzung bildet die Medialfläche des M. temporalis
und die mediale Begrenzung die Außenfläche des Schä- Wegen der relativ straffen Weichteile der Temporalregion
delknochens bzw. die laterale Orbitawand. Das Dach lässt sich klinisch meist nicht sagen, ob der temporal ge-
bildet der Rezessus zwischen M. temporalis und Schä- legene Abszess bzw. das Infiltrat lateral der Fascia tempo-
ralis, lateral des M. temporalis oder medial des M. tempo-
Abb. 4.51 Eröffneter ralis liegt. Die genaue Diagnose kann erst intraoperativ
Temporalabszess. gestellt werden (Abb. 4.51).
Zur suffizienten Drai-
nage erfolgte eine MERKE
intraorale Gegeninzi-
sion in der Tuberre- Abszesse und Infiltrate der Temporalregion sind durch
gion. eine Schwellung über der Temporalregion gekennzeich-
net, die häufig nur dezent ausgebildet ist.

Therapie
Temporalabszesse werden kombiniert chirurgisch und che-
motherapeutisch behandelt. Sie werden immer von extra-
oral her durch eine Inzision im Bereich der Schläfe er-

a b

Abb. 4.52 a Schläfen-Wangen-Abszess links mit Beteiligung der


Parotisloge ohne erkennbare odontogene Ursache.
b Eröffnung durch Submandibularschnitt mit temporaler Gegen-
inzision.
c Nach Abheilung.

c
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 119

öffnet. Fast immer ist eine Gegeninzision erforderlich durch Sekretion und Vermehrung des Innendrucks Zysten
(s. o.). Diese liegt im Bereich der Loge, von welcher der bilden. Das Gleiche gilt auch für Zystenrezidive, die zu
Temporalabszess seinen Ausgang genommen hat. Die einer Orbitaphlegmone führen können, wenn sie sich in-
durchgehende Drainage verbindet die beiden Inzisions- fizieren (Abb. 4.53 und 4.54).
stellen (Abb. 4.52). Auch bei großen Schwellungen der
Temporalregion kann ein Pusabfluss fehlen oder nur ge-
Topografie der Orbita
ring sein.
Die Orbita wird von fünf Knochen gebildet (Os frontale,
ethmoidale, nasale, zygomaticum und Maxilla), die ihrer-
Infektionen der Orbita seits wieder mehr oder weniger dünnwandige Höhlen
enthalten. Der Orbitainhalt, bestehend aus Bulbus sowie
Ursachen
Muskulatur mit zugehörigen Nerven, Gefäßen und Fett, ist
Als Ursache kommen eine apikale Ostitis oder eine Alveo- von einer Periostmembran (Periorbita) umgeben, die die
litis nach Extraktion im Oberkiefer in Betracht, die via Orbita auskleidet. Durch das Septum orbitale, das zu den
Kieferhöhle oder über die Fossa canina und eine Throm- Tarsusplatten verläuft, ist eine Grenzstruktur vorhanden,
bophlebitis der V. angularis eine Infektion der Orbita her- die eine Unterscheidung in prä- und postseptale Prozesse
vorrufen. Auch ein Abszess der Fossa canina kann in selte- ermöglicht. Letztere spielen sich im Inneren der Orbita ab.
nen Fällen zu einer Pansinusitis mit Orbitabeteiligung In der Pars medialis sind Durchgänge zwischen Ethmoid
führen. Weitere Infektionswege sind über die Fossa pte- und Orbita durch die beiden Gefäße und Nerven führen-
rygopalatina und infratemporalis möglich, die über die den Foramina ethmoidalia vorhanden (Foramen ethmoi-
Fissura orbitalis inferior Verbindung zur Orbita haben. dale anterius und posterius). Hier werden durch die Vv.
Allerdings ist dieser Infektionsweg selten, da die Fascia ethmoidales Verbindungen zwischen Nasenschleimhaut
buccotemporalis einen mechanischen Schutz darstellt. Au- und Periorbita sowie zum Tränensack hergestellt. Außer-
ßer Oberkiefermolaren und Prämolaren werden auch dem besteht noch eine Verbindung nach außen durch den
traumatisch geschädigte Oberkieferfrontzähne als Ursa- Canalis infraorbitalis. Die beiden großen Verbindungen,
che für intraorbitale Abszesse angegeben. Verletzungen die Fissurae orbitalis inferior und superior, kommen eben-
der knöchernen Orbita können ebenfalls zu Infektionen falls als Eintrittspforten für entzündliche Prozesse der
führen. Eine Orbitainfektion ist auch über die Infratempo- Orbita in Betracht. Allerdings ist die untere Augenhöhlen-
ralregion möglich, fortgeleitet zunächst als Wangenabs- spalte durch eine fest gewebte Bindegewebsplatte ver-
zess, der oberhalb des Bukzinatoransatzes in die Wangen- schlossen, die durch Faserzüge der Fascia buccotemporalis
weichteile eingedrungen ist. Extrem selten können untere verstärkt wird.
Weisheitszahnentfernungen orbitale Komplikationen mit Für die Ausbreitung krankhafter Vorgänge kommen vor
Erblindung nach sich ziehen, die allerdings Folge einer allem die Venen aus der Orbita und ihrer Umgebung in
hämatogenen Aussaat, also nicht direkt fortgeleitet sind. Betracht. Die beiden Vv. ophthalmicae (Vv. ophthalmica
Eine odontogene Sinusitis maxillaris kann direkt über den superior und inferior) drainieren venöses Blut aus dem
Orbitaboden auf die Orbita übergreifen, aber auch eine Bulbus, der gesamten Orbita und den Lidern. Sie stellen
Pansinusitis hervorrufen und via Siebbein die Orbita er- dabei die Verbindungen zwischen den Gesichtsvenen,
reichen. Die rhinogene Sinusitis sowie Entzündungspro- dem Plexus pterygoideus und dem Sinus cavernosus her.
zesse des Siebbeins haben den gleichen Ausbreitungsweg Besondere Bedeutung hat hier als Verbindung zur V. fa-
wie die odontogene, treten aber häufiger auf. Orbitale cialis die V. angularis, die aus dem Zusammenfluss der Vv.
Komplikationen sollen in 60–80% auf eine Sinusitis zu- supratrochleares und der V. supraorbitalis entsteht.
rückzuführen sein.

FEHLER UND GEFAHREN Klinik


Auf die Gefahr der Erblindung wird in diesem Zusam- Orbitaabszesse, -phlegmonen und -infiltrate zeigen meist
menhang immer wieder hingewiesen. ausgeprägte Ödeme des Ober- und Unterlids, Protrusio
bulbi, Fixierung des Bulbus, Chemosis und Bulbusdruck-
Den gleichen Infektionsweg in Richtung Orbita wie die schmerz. Komplikationszeichen sind Amaurose, Ophthal-
odontogene oder rhinogene Sinusitis nehmen auch odon- moplegien und Sensibilitätsstörungen. Das Allgemeinbe-
togene Oberkieferzysten, die in die Kieferhöhle eingewach- finden des Patienten ist reduziert, die Körpertemperatur
sen sind bzw. diese verdrängt haben. Es sind hier sowohl erhöht. Die Weichteilinfektion ist sehr schmerzhaft (star-
radikuläre als auch follikuläre Zysten zu nennen, die nach ker Kopfschmerz).
eingetretener Infektion meist via Kieferhöhlenboden den
entzündlichen Prozess in die Orbita weiterleiten. Auch
Therapie
sogenannte Okklusionszysten infolge von Kieferhöhlen-
operationen können die Orbita infizieren. Sie treten meist Orbitale Eiterungen werden kombiniert chirurgisch und
erst mehrere Jahre nach Kieferhöhlen-(Radikal-)Opera- chemotherapeutisch behandelt. Grundsätzlich liegt die In-
tion auf, wenn sich aus zurückgebliebenen Epithelresten zision, die die Eröffnung der Orbita zum Ziel hat, im Be-
120 4 Weichteilinfektionen

a b

Abb. 4.53 a Noch vor Eröffnung und bereits wenige Stunden nach
dem Auftreten der Beschwerden führte diese Orbitaphlegmone zur
Erblindung.
b 6 Tage nach chirurgischer Entlastung.
c Axiales CT einer anderen Orbitaphlegmone zur Verdeutlichung
der damit einhergehenden Weichteilschwellungen.

reich der Eiteransammlung. Ist lediglich der Orbitaboden


Orbita betroffen, wird im Bereich des Unterlids inzidiert. Ist die
gesamte Orbita betroffen, muss außerdem im Bereich des
Oberlids kaudal vom Supraorbitalrand inzidiert werden.
Angularisthrombose Ethmoidalzellen Zusätzlich kann der Orbitaboden transmaxillär eröffnet
werden. Wichtig ist auch hier die anschließende Drainage.
Die chirurgische Therapie soll durch die Drainage zum
einen dem Fortschreiten der Entzündung nach intra-
Fossa canina Kieferhöhle zerebral als auch einer Druckschädigung des Sehnervs
entgegenwirken.

apikale Ostitis, Mund-Antrum-Verbindung, Thrombophlebitis im Kiefer-


Zyste, submuköser Abszess
und Gesichtsbereich
Abb. 4.54 Infektionswege odontogener Orbitainfektionen. In seltenen Fällen führen Infektionen zu Thrombophlebi-
tiden. Rehrmann berichtet über sieben derartige Infektio-
nen (vier Todesfälle). Pyogene Infekte des Oberkiefers, der
Fossa canina, der Lippen und der Nasenregion (Furunkel)
können zur Thrombophlebitis der V. facialis und V. angu-
Weichteilinfektionen der Logen des Gesichtsschädels 121

laris führen, der sich eine Sinus-cavernosus-Thrombose


anschließen kann. Retromaxilläre Infektionen können
zur Beteiligung des Plexus pterygoideus führen, Phlegmo-
nen des Mundbodens und Halses sowie die eitrige Lymph-
adenitis der zervikalen Lymphknoten zur Thrombose der
V. jugularis.
Die Therapie besteht in der frühzeitigen Inzision der pyo-
genen Entzündung und in Breitband-Chemotherapie. Liga-
turen der kleinen Venen sind im Allgemeinen nicht nötig;
lediglich die V. angularis (s. o.) und die V. jugularis interna
sollten unterbunden werden.

Odontogene Fisteln
Abb. 4.55 Intraorale Fistel, ausgehend vom linken unteren 1.
Molaren. Odontogene Fisteln der Schleimhaut und der Haut sind
chronische pyogene Infektionen. Akute Entzündungs-
symptome fehlen; das Entzündungsgeschehen bleibt auf
einen wenige Millimeter großen Bereich beschränkt (vgl.
auch Abb. 4.40 und 4.55). Odontogene Fisteln entwickeln
sich intraoral häufig aus submukösen und extraoral aus
subkutanen Abszessen. Die Zahnfleischfistel befindet sich
oft auf Höhe der Wurzelspitze des erkrankten Zahns, die
Hautfistel im Bereich von Muskellücken der mimischen
1
Muskulatur des Gesichts, aber auch im Bereich des Pla-
tysma, submandibulär und am Hals (Abb. 4.56 und 4.57).
2 Die Therapie besteht in der Beseitigung der Ursache; da-
3
4 nach schließen sich die Fisteln von selbst. Narbenkorrek-
5
6 turen sind mitunter erforderlich.
7
8
9
10

Abb. 4.56 Lokalisation der odontogenen Fisteln im Gesichtsbe-


reich. Die Fisteln liegen meist im Bereich der Muskellücken der
mimischen Muskulatur.
1 Fistel in der Nähe des medialen Lidwinkels.
2 Fistel im Bereich des Nasenflügels.
3–6 Wangenfisteln.
7 Fistel kaudal des Mundwinkels.
8 Fistel im Bereich der Mitte des Unterkieferkörpers nahe dem
Unterkieferrand.
9,10 kraniale und kaudale Kinnfisteln.

a b
Abb. 4.57 a Extraorale Fistel an der rechten Unterkieferseite b Schuldiger 1. Molar im Unterkiefer. Das Granulationsgewebe sitzt
(chronische granulierende Parodontitis nach Partsch). der Zahnwurzel haubenförmig auf.
122 4 Weichteilinfektionen

fen keiner spezifischen Therapie. Kommt es aber im


Nicht-odontogene Weichteil- Verlauf zur Abszedierung, ist die chirurgische Eröffnung
indiziert (Abb. 4.58). Zur Diagnostik von Lymphknoten-
infektionen der Mundhöhle vergrößerungen hat sich die Sonografie bewährt. Diffe-
und des Gesichts renzialdiagnostisch ist an folgende Krankheiten zu den-
ken:
Infektionen der Mundschleimhaut und der Gesichts- • Lymphknotenvergrößerung bei Karzinom- und Lym-
weichteile sind zwar meist eng mit Erkrankungen der phomerkrankungen,
Zähne und des Zahnhalteapparates verknüpft, doch treten • Halslymphknoten-Tuberkulose (siehe S.137),
daneben auch nicht-odontogene, bisher noch nicht be- • Toxoplasmose,
sprochene Krankheitsbilder auf. • Katzenkratzkrankheit (Erreger: Bartonella henselae),
• Tularämie,
• Listeriose,
Lymphadenitis • infektiöse Mononukleose,
• Zytomegalievirusinfektionen,
MERKE • Bruzellose,
An erster Stelle nicht-odontogener Ursachen von • Aktinomykose (siehe S.133),
Weichteilinfektionen im Kopf-Halsbereich steht die • Leishmaniose,
Lymphadenitis. • Borreliose,
• HIV-Infektion
Bei der unspezifischen Lymphadenitis, die besonders bei • Morbus Whipple.
Kindern auftritt, sind die schmerzhaft geschwollenen
Lymphknoten Ausdruck der Immunantwort auf subakute Als nichtinfektiöse Ursachen von Lymphknotenvergröße-
bakterielle oder virale Infektionen. Bei Kleinkindern sind rungen kommen das benigne Lymphom Castleman, die
dabei besonders posteriore Lymphknotengruppen (okzi- Sarkoidose und das Kawasaki-Syndrom in Betracht.
pital und postaurikulär) betroffen, während bei älteren
Kindern bevorzugt submandibuläre und jugulodigastri-
sche Lymphknoten beteiligt sind. Unkompliziert verlau-
Entzündungen der Speicheldrüsen
fende unspezifische Lymphknotenentzündungen bedür- Hier sei auf das Kapitel „Erkrankungen der Speicheldrü-
sen“, Band Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie verwiesen.

Infizierter Bruchspalt bei Kieferfrakturen


Wird eine Fraktur der Mandibula nicht korrekt diagnosti-
ziert oder der Patient entzieht sich wegen mangelnder
Compliance der notwendigen Therapie, kommt es in den
meisten Fällen zu entzündlichen Komplikationen. Prä-
disponierend kommen die nur insuffiziente Ruhigstellung
der Fraktur durch versuchte Schonhaltungen, die häufig
im Frakturbereich bestehenden intraoralen Schleimhaut-
verletzungen und im Frakturspalt stehende Zähne hinzu.
Ausgenommen hiervon sind lediglich geschlossene
Abb. 4.58 Lymphknotenabszess nach einem grippalen Infekt bei Frakturen im Ramus- und Kollumbereich. Besonders ge-
einem 10-jährigen Mädchen. fährdet sind dagegen Kieferwinkelfrakturen (Abb. 4.59).

Abb. 4.59 Drei Wochen alte Kieferwinkel-


fraktur bei einem Patienten, der sich erst mit
einem perimandibulären Abszess in Behand-
lung begab. Im Röntgenbild deutliche Os-
teolyse im Bereich des Frakturspaltes als Zei-
chen einer Bruchspaltosteomyelitis.
Nicht-odontogene Weichteilinfektionen der Mundhöhle und des Gesichts 123

Kiefernekrose nach Strahlentherapie


oder unter Bisphosphonattherapie
Strahlentherapie
Nach hochdosierter Stahlentherapie kann es zum Abster-
ben des Knochens im Strahlengebiet mit konsekutiver
Infektion des Knochens kommen (infizierte Osteoradio-
nekrose), wobei der Unterkiefer deutlich häufiger betrof-
fen ist.

MERKE Abb. 4.60 Submandibulärer Weichteildefekt mit einhergehender


Da eine derartige Knochennekrose nur sehr schwer zu Osteoradionekrose des Unterkiefers als Folge einer postoperativen
Strahlentherapie bei Mundhöhlenkarzinom.
behandeln ist, was häufig die konsequente Resektion
der betroffenen Areale mit nachfolgender mikrochirur-
gischer Verpflanzung von nicht-bestrahltem Knochen
bedeutet, steht die Vermeidung dieser Strahlenfolge
Infizierte Tumoren
im Vordergrund. Gerade ausgedehnte, lange bestehende Tumoren können
superinfiziert sein und so das klinische Bild des Malig-
Das bedeutet, dass bei Patienten vor einer Radiatio der noms verändern. Neben intraoralen Plattenepithelkarzi-
Kiefer eine konsequente konservative und chirurgische nomen findet man diese Problematik immer wieder bei
Gebisssanierung zu erfolgen hat. Betreut man Patienten, ausgedehnten Basalzellkarzinomen.
die in der Anamnese bestrahlt worden sind, ist bei intra-
oralen Entzündungen, Wundheilungsstörungen oder per- MERKE
sistierenden Schmerzen immer an eine Knochennekrose Bei therapieresistenten ulzerösen Weichteilentzündun-
zu denken (Abb. 4.60). gen muss immer an ein zugrunde liegendes Malignom
gedacht werden.
Bisphosphonattherapie
Eine Sonderstellung nimmt die seit einigen Jahren zuneh-
Fremdkörperinfektionen
mend beobachtete Kiefernekrose unter Bisphosphonat- Verbliebene Fremdkörper können jahrelang symptomlos
therapie ein. Auch hierbei ist der Unterkiefer häufiger in situ verbleiben (z. B. Granatsplitter nach Kriegsverlet-
betroffen. Im Gegensatz zur infizierten Osteoradionekrose zung), aber auch nach langen Intervallen Ursache von
nach Strahlentherapie beobachtet man aber bei Bisphos- entzündlichen Erkrankungen sein.
phonat-assoziierten Kiefernekrosen häufiger intraoral
freiliegenden Knochen mit nur dezenten oder gänzlich
fehlenden Entzündungszeichen. Neben der Empfehlung
Infektion nach Injektion
auch hier eine konsequente chirurgische Sanierung anzu-
streben, gibt es aber auch Berichte, die ein zurückhalten- PRAXISTIPP
des chirurgisches Vorgehen empfehlen. Bei einem ptergygomandibulären Abszess, bei dem die
chirurgische Wunde reizlos ist, muss immer an einen
MERKE Spritzenabszess nach Leitungsanästhesie gedacht wer-
In Analogie zur Strahlentherapie sollte vor dem Beginn den.
einer Bisphosphonattherapie eine umfassende Gebiss-
sanierung erfolgen.
Lokale destruierende Prozesse
Es ist zu befürchten, dass Zahnärzte und Mund-Kiefer- bei vorangegangener Strahlentherapie,
Gesichtschirurgen künftig vermehrt mit diesem Krank- bei Patienten mit Vaskulitiden
heitsbild konfrontiert werden.
oder aufgrund von Pilzinfektionen
Neben der schon erwähnten Osteoradionekrose als Strah-
Infizierte Weichteilwunden lenfolge ist auch die bleibende Schädigung der Weichge-
Aufgrund der sehr guten Durchblutung des Gesichts und webe von großer klinischer Bedeutung. Insbesondere bei
der Mundhöhle heilen hier die meisten Weichteilverlet- Operationen im Strahlengebiet kann es zu langwierigen
zungen komplikationslos ab. Deutlich gefährlicher sind Wundheilungsstörungen kommen, die bei Exposition von
dagegen tierische und besonders menschliche Bissverlet- bestrahlten Gefäßen zu lebensbedrohlichen Blutungen
zung. Auch ausgedehnte Nekrosezonen nach Verätzungen führen können.
sind infektionsgefährdet und erfordern eine engmaschige Eine andere Pathogenese liegt den Destruktionen, die in-
Wundkontrolle und prophylakische Antibiotikagabe. Es folge von Vaskulitiden auftreten können, zugrunde. Hier
sei hier auf den Band Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie ver- ist besonders das Pyoderma gangraenosum (Synonym:
wiesen. Dermatitis ulcerosa) zu nennen. Diese Gangrän der Haut,
124 4 Weichteilinfektionen

die bevorzugt an den Unterschenkelvorderseiten auftritt,


entsteht aus Papeln und Pusteln, die sich schnell vergrö-
ßern und konfluieren und schließlich zu einem schmerz-
haften Ulkus führen. Die Ätiologie ist unklar, wobei ein
Autoimmunprozess zugrunde zu liegen scheint. Es finden
sich Assoziationen mit chronisch-entzündlichen Darmer-
krankungen, rheumatologischen Erkrankungen, Leukä-
mien und anderen myeloproliferativen Erkrankungen.
Diese Gangrän kann auch im Rahmen von postoperativen
Wundheilungsstörungen auftreten (Abb. 4.61).
Auch Pilzinfektionen können zu ausgedehnten Defekten
des Gesichtes führen. Hier ist die Mukormykose von be-
sonderer Bedeutung. Diese Pilzinfektion befällt v. a. das
Nasenebenhöhlensystem von immunsupprimierten oder
Abb. 4.61 Pyoderma gangraenosum bei einem Patienten, der
diabetischen Patienten und verläuft in 80% tödlich (Abb.
über mehrere Monate interdisziplinär behandelt wurde. Als Grund-
erkrankung bestand eine Colitis ulcerosa. Trotz medikamentöser
4.62). Des Weiteren ist im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich
Therapie und unterstützenden chirurgischen Maßnahmen endete die Aspergillose von besonderer Bedeutung. Diese Schim-
die auf das Gesicht beschränkte, aber schließlich mit Nekrose des melpilzinfektion wird in den meisten Fällen durch Asper-
gesamten Oberkiefers einhergehende Erkrankung infolge Sepsis mit gillus fumigatus ausgelöst und befällt Haut, Ohren, Nasen-
Multiorganversagen tödlich. nebenhöhlen und am häufigsten die Lunge. Unterschie-
den werden die invasive Aspergillose (häufig als Kompli-
kation bei AIDS), das Aspergillom als nicht-invasive Form
in den Nasennebenhöhlen oder der Lunge und die aller-
gische bronchopulmonale Aspergillose (Abb. 4.63).

Von angeborenen Fistelungen ausgehende


Entzündungen
Hierbei kommen angeborene Unterlippenfisteln (Abb.
4.64), mediane (Abb. 4.65) und laterale Halsfisteln in
Betracht.

Pyodermien der Gesichtshaut

MERKE
Pyodermien sind eitrige Erkrankungen der Gesichts-
haut, die v. a. durch Staphylococcus aureus hervorge-
rufen werden.
a
Man unterscheidet nicht follikulär gebundene, follikulär
gebundene und an Schweißdrüsen gebundene Pyoder-
mien. Die Therapie besteht in antibakteriellen, medika-
mentösen und chirurgischen Maßnahmen.

Phlegmonen.

MERKE
Zu den nicht follikulär gebundenen Pyodermien ge-
hören Phlegmonen als die gefährlichsten Weichteilin-
fektionen. Sie treten zwar selten auf, sind aber immer
lebensbedrohlich.

Besonders gefährdet sind Patienten mit schlechter Ab-


b wehrlage (z. B. Diabetiker, Alkoholiker, Patienten mit Im-
munsuppression oder HIV-Infektion). Phlegmonen treten
Abb. 4.62 Intraorale Defekte nach Mukormykose.
a Hier erfolgte die Deckung mit einem mikrochirurgischen myoku- vorzugsweise submandibulär, im Bereich der großen
tanen Latissimuslappen. Halsgefäße und im Mundboden (Angina Ludovici), aber
b Rekonstruktion mit einem beidseitig gestielten Palatinalappen. auch in der Orbita auf (Abb. 4.66 und 4.67). Lebensgefahr
Nicht-odontogene Weichteilinfektionen der Mundhöhle und des Gesichts 125

Abb. 4.63 a–c Aspergillose der rechten


Kieferhöhle nach Beckenkammaufbau und
Implantatversorgung alio loco. Die Infektion
reichte bis nach intrazerebral. Bei dieser jun-
gen Patientin lag keine prädisponierende
Grunderkrankung vor.

b c

Abb. 4.64 Angeborene Lippenfistel. Abb. 4.65 Mediane Halsfistel.


126 4 Weichteilinfektionen

a b
Abb. 4.66 Phlegmone bei einer zum Zeitpunkt der Erkrankung Zehenendphalangen. Amputation der Zehenendphalangen in der
42–jährigen Frau. 5. Behandlungswoche. Etwa 3 Monate nach Eröffnung der
a Anamnese: Hysterektomie wegen Myomen und Hepatitis A. Es trat Phlegmone Entfernung einer radikulären Zyste im Unterkiefer bei
plötzlich eine Schwellung unter dem rechten Unterkiefer auf, die Zahn 43 und operative Versorgung einer chronischen Sinusitis
hausärztlich beobachtet wurde. 4 Tage später Ausdehnung der maxillaris rechts, chirurgische Behandlung einer chronischen api-
Schwellung in die rechte Wange. Nach 3 weiteren Tagen Einlie- kalen Parodontitis im linken Oberkiefer und Entfernung von Kie-
ferung in die Medizinische Klinik des Universitätsklinikums Ham- ferhöhlenpseudozysten links. Etwa 5 Monate nach chirurgischer
burg-Eppendorf bei septischem Schock, Nierenschmerzen und Behandlung der Phlegmone Exstirpation eines metastatischen,
beginnender Gesichtsphlegmone. Wenige Stunden später kam es später chronifizierten Hirnabszesses im Temporallappen durch die
zum vollständigen Kreislaufversagen trotz maximaler Katechola- hinzugezogenen Neurochirurgen.
mindosis. Ausbildung von ausgedehnten Nekrosen der Haut, des Bakteriologie: Initial wurden vergrünende Streptokokken und Sta-
Unterhautgewebes und der Muskulatur des Halses; Nekrosen phylococcus epidermidis gefunden, später Hefen, Enterokokken,
auch im Bereich der Orbita und der Schläfenmuskulatur. Notfall- Corynebakterien und koliforme Keime.
operation mit breiter Eröffnung der Phlegmone und Resektion der Chemotherapie: Fluconazol, Ceftazidim, Clindamycin, Gentamicin,
Nekrosen durch die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen. Danach 6 Ciprofloxacin, Amphothericin B, Penicillin G, Metronidazol, Ce-
Wochen Behandlung und Beatmung in der Intensivstation der fadroxil und Tetracyclin. Die Antibiotikakombinationen wechsel-
Medizinischen Klinik bei Multiorganversagen, Schocklunge, me- ten; maximal vier Antibiotika gleichzeitig wurden gegeben.
tastasierender Abszedierung in die Milz, Pneumonie, kurzzeitigem b Zustand bei Entlassung nach etwa 7-monatiger stationärer Behand-
Nierenversagen und Ausbildung trockener Nekrosen sämtlicher lung.

besteht wegen des schrankenlosen Fortschreitens in die Lokal findet sich ein hartes Infiltrat mit diffuser Ab-
Umgebung (Mediastinum, Schädelbasis). Im Sinus-caver- grenzung zur Umgebung. Daneben bestehen alle loka-
nosus-Abflussgebiet und in der V. jugularis besteht die len Entzündungszeichen in ausgeprägter Form.
Gefahr der Thrombophlebitis. Eine Halsschwellung kann
zum Ersticken führen. Die Therapie muss rasch erfolgen und besteht in der brei-
Die Diagnose stützt sich vor allem auf das klinische Bild. ten chirurgischen Eröffnung aller Gewebsspalten und in
der Gabe von Antibiotika (z. B. hoch dosiert Clindamycin
MERKE und Cephalosporin in Kombination mit Gentamicin). Bei
Rasche Entwicklung, hohes Fieber, beschleunigter Puls, der Inzision läuft schmutzig-graue Flüssigkeit mit Eiter-
schlechter Allgemeinzustand mit Einfluss-Stauung und beimengungen ab; auch Gasbläschen sind manchmal
Atemnot, Zyanose der Lippen und Akren, teils verbun- nachweisbar. Eindrucksvoll sind die intraoperativ zu fin-
den mit Schocksymptomen, sind allgemeine Zeichen. denden Gewebenekrosen.
Nicht-odontogene Weichteilinfektionen der Mundhöhle und des Gesichts 127

Abb. 4.68 Furunkel auf der rechten Kinnseite.

Follikulär gebundene Pyodermien


Furunkel. Der Furunkel entwickelt sich aus einer folliku-
lären Pustel im behaarten Gesichtsbereich mit Perifolliku-
Abb. 4.67 Phlegmone bei einem zum Zeitpunkt der Operation 47- litis, es bildet sich ein bis zu mehrere Zentimeter großer
jährigen Mann mit Adipositas und Diabetes Typ II. 3 Wochen zuvor schmerzhafter Knoten (Abb. 4.68). Im Zentrum des Kno-
Extraktion von Zahn 47, 2 Wochen zuvor von Zahn 43. 1 Woche vor tens, der nach einigen Tagen einschmilzt, befindet sich ein
stationärer Aufnahme kam es zu einer zunehmenden Schwellung Pfropf, der aus nekrotischem Gewebe besteht. Nach des-
am Unterkiefer rechts, dann an Hals und Thorax. Notfallmäßig sen Abstoßung und Eiterabfluss erfolgt die narbige Aus-
wurden drei intraorale und elf extraorale Inzisionen durchgeführt
heilung. Der Begriff Furunkulose beinhaltet den chroni-
und der Patient mit Drainagen im Bereich der Thoraxvorderwand,
des Halses und des Mundes versorgt. So kam es zum raschen schen und rezidivierenden Krankheitsverlauf.
Rückgang der ausgedehnten Phlegmone. 9 Tage später wurden
subkutane Nekrosen der Thoraxvorderwand entfernt, etwa 4 Wo- FEHLER UND GEFAHREN
chen später ein temporaler Abszess eröffnet. Postoperativ 24 Tage Besonders die Furunkel an der Oberlippe können über
Intensivtherapie, anschließend Weiterbehandlung auf der periphe- die V. angularis zur Sinus-cavernosus-Thrombose, zur
ren Station bis zur Entlassung 2 Monate nach stationärer Aufnahme.
Meningitis, zum Hirnabszess sowie zu thrombophlebi-
Bakteriologisch wurden vergrünende Streptokokken, Staphylococcus
epidermidis, grampositive Stäbchen, Corynebacterium und Hefen
tischer Sepsis mit tödlichem Ausgang führen.
nachgewiesen. Zur antimikrobiellen Therapie kamen Mezlocillin,
Oxacillin, Metronidazol, Trimethoprim, Sulfamethoxazol, Vancomy- Furunkel im oberen Gesichtsbereich müssen sofort lokal
cin, Miconazol, Ampicillin und Erythromycin in wechselnden Kom- und systemisch antibiotisch behandelt werden. Oft ist
binationen zum Einsatz, wobei maximal vier Chemotherapeutika eine stationäre Aufnahme des Patienten nötig. Nach Aus-
kombiniert wurden. reifung des Furunkels erfolgt die chirurgische Eröffnung.

Karbunkel. Dies sind Häufungen von Furunkeln im Be-


reich benachbarter Follikel. Sie treten häufig im Nacken
und Rücken, aber auch im Gesicht auf. Zu Gefahren und
Erreger sind hämolysierende Streptokokken und Anaero- therapeutischen Richtlinien s. Abschnitt Furunkel.
bier, aber auch Staphylokokken und gramnegative Stäb-
chenbakterien. Gasbrand- und Milzbranderreger müssen Folliculitis staphylogenes superficialis. Diese auch Ostio-
unbedingt sofort nachgewiesen oder ausgeschlossen wer- follikulitis genannte Pyodermie ist eine an die Follikel
den. gebundene superfizielle pustulöse Erkrankung. Sie kann
grundsätzlich an allen behaarten Körperpartien vorkom-
Impetigo contagiosa. Die Impetigo contagiosa ist eine men und muss differenzialdiagnostisch von der follikulä-
sehr ansteckende, mit Blasen- und Krustenbildung einher- ren Mykose abgegrenzt werden. Kennzeichen ist, dass die
gehende Staphylodermie bzw. Mischinfektion. Sie befällt ca. 1 mm große Pustel von einem Haar perforiert wird.
meist Kinder, vorwiegend im Gesicht. Die disseminierten
Blasen mit eitriger Flüssigkeit auf geröteter Haut platzen Folliculitis barbae staphylogenes. Hierbei handelt es sich
sehr rasch und führen zu den typischen gelb-hämorrhagi- um entzündlich gerötete schmerzende Knötchen und Pus-
schen Verkrustungen. Das Anfangsstadium kann klinisch teln der Bartregion mit daneben auftretenden Borken,
Windpocken ähnlich scheinen, bei der Impetigo ist aber Schuppen und nässenden Bezirken. Der Verlauf ist chro-
niemals die Mundschleimhaut betroffen. nisch rezidivierend; die Haare lassen sich leicht und ohne
Schmerzen entfernen. Das Nassrasieren kann die Folliku-
128 4 Weichteilinfektionen

ist die Erkrankung wegen ihrer Komplikationen (Lungen-


gangrän, Kreislaufversagen) lebensbedrohlich. Sie tritt
vorwiegend in Afrika bei unterernährten Kindern mit
schlechter Mundhygiene auf (Abb. 4.69).

Entzündungen der Zunge


Entzündliche Prozesse im Bereich der Zunge können sich
sowohl am Zungenrand als auch am Zungengrund mani-
festieren. Als mögliche nicht-odontogene Ursachen kom-
Abb. 4.69 Oberlippen-Wangen-Defekt nach Noma-Infektion, aus-
men Verletzungen in Betracht. Auch Superinfektionen mit
gehend von einer gangränösen Gingivitis im Bereich des oberen
Actinomyces isrealii sind möglich. Die Therapie derartiger
seitlichen Schneidezahns.
Abszesse besteht in einer Inzision und Drainage (Abb.
4.70).

Infektionen der Lippen


Infektionen im Bereich der Lippen nehmen anatomisch
gesehen eine Mittelstellung zwischen Infektionen der
Mundhöhle und der Gesichtshaut ein.
Erkrankungen des Mundraumes greifen häufig auf die
Lippen über oder nehmen dort sogar ihren Ausgang, was
auch analog für Erkrankungen der Gesichtshaut gilt. Ei-
nige wichtige Erkrankungen der Lippen seien nachfolgend
kurz erwähnt:
• Cheilitis glandularis purulenta superficialis: Diese chro-
nische und schubweise verlaufende Entzündung ent-
Abb. 4.70 Zungenrandabszess mit Drainage. Keine odontogene wickelt sich aus der Cheilitis glandularis simplex. Eine
Ursache. in der Regel staphylogene Infektion führt zur Cheilitis
glandularis purulenta superficialis mit Eiterabfluss aus
den Drüsenausführungsgängen, Mikroabszessen, Fistel-
litis begünstigen. Die Therapie hat die Vermeidung der bildungen, Krustenauflagerungen und Ulzerationen.
Ursache zum Ziel; evtl. werden lokale und allgemeine Die abszedierende Form mit teils ausgeprägten Schwel-
antibakterielle Maßnahmen nötig. lungen der Unterlippe wird als Cheilitis glandularis
apostematosa bezeichnet. Therapeutisch erfolgt die ge-
An Schweißdrüsen gebundene zielte lokale und systemische (orale) Antibiotikagabe.
• Weitere Cheilitisformen, die primär keine bakterielle
Pyodermien Ursache haben, können sekundär infizieren: Cheilitis
Die Hidradenitis suppurativa ist eine im Gesicht relativ simplex, die Cheilitis actinica (Keratose durch UV-Ein-
selten auftretende Abszedierung der Schweißdrüsen, die strahlung, hohe Temperaturen, Trockenheit), die von
antibiotisch und chirurgisch behandelt werden muss. Manganotti als präkanzerös herausgestellte Cheilitis
abrasiva praecancerosa und die Cheilitis exfoliativa,
die häufig bei Patienten mit einem seborrhoisch-mikro-
Entzündungen der Gingiva bischen Ekzem auftritt.
Bakteriell ausgelöste Entzündungen des Zahnfleisches • Aus differenzialdiagnostischen Gründen sind ferner die
und des Zahnhalteapparates werden als Gingivitis bzw. symptomatischen Cheilitiden zu nennen, wie sie im Rah-
als Parodontitis bezeichnet. Hierzu gehören die Gingivitis men bestimmter Krankheitsbilder (z. B. Melkersson-Ro-
simplex, ulcerosa und necroticans. Bei fortgeschrittener senthal-Syndrom) auftreten, daneben auch Makrochei-
marginaler Parodontitis kommt es zu einer Granulations- lien, wie das Quincke-Ödem, und Folgen von Infektions-
gewebsbildung, die sich bis zum Apex des Zahns ausdeh- krankheiten (z. B. Tuberkulose, Lepra).
nen kann, sodass dieser hochgradig gelockert ist und ent-
fernt werden muss (sog. Parodontitis marginalis pro-
funda).
Erysipel
Als schwerste Form der Zahnfleischentzündung mit aus- Die Wundrose ist meist streptogen (hämolysierende
gedehnten Nekrosen und Defektbildung im Bereich der Streptokokken), manchmal staphylogen. Die Infektion
Lippen und Wangen ist die Nosokomialgangrän (Noma) zu hat phlegmonösen Charakter. Die Erreger dringen über
nennen. Hervorgerufen durch anaerobe Stäbchenbakte- kutane Lymphspalten ein. Es treten, begleitet von hohem
rien, das Fusobacterium fusiforme und Borrelia Vincenti, Fieber und Schüttelfrost, umschriebene, flammend hoch-
Nicht-odontogene Weichteilinfektionen der Mundhöhle und des Gesichts 129

rote, ödematöse, schmerzhafte Infektionsbezirke der Haut


auf, die mit Blasenbildung (Erysipelas vesiculosum, Erysi-
pelas bullosum) oder Nekrosen (Erysipelas gangraeno-
sum) einhergehen (Abb. 4.71). Beim Erysipelas phlegmo-
nosum kommt es unter Ausbreitung auf subkutane
Schichten zu tiefen Nekrosen und Hämorrhagien. Kom-
plikationen sind Folgen der Nekrosen (z. B. im Lidbereich)
und der thrombophlebitischen Sepsis. Auch Nephritiden
und Pneumonien kommen vor. Es erfolgt eine hoch do-
sierte antibakterielle Chemotherapie unter stationären
Bedingungen und evtl. die Exzision der Eintrittspforte
der Mikroorganismen.

Viruserkrankungen
Weniger aus chirurgischer Sicht als unter differenzial-
diagnostischen Aspekten sind die Viruserkrankungen
und in diesem Zusammenhang auch die Aphthen sowie
die wichtigsten Pilzerkrankungen in der Mund-Kiefer-Ge-
sichts-Region zu nennen.

Herpes simplex. Der Erreger ist ein ikosaedrisch gebautes


DNS-Virus, das Herpes-simplex-Virus. Auf leicht geröte- Abb. 4.71 Beginnendes Erysipel.
tem Grund treten unter Juckreiz und Spannungsgefühl
gruppierte Bläschen auf, deren zunächst klarer Inhalt ein-
trübt, eitrig wird und dann schließlich eintrocknet. Nach
Abfallen der Krusten heilt der Herpes simplex spurenlos
ab. Betroffen sind die äußere Haut und Schleimhäute,
besonders die Übergänge von der Haut zur Schleimhaut,
z. B. im Bereich der Lippen. Der Verlauf ist häufig rezidi-
vierend (Herpes simplex recidivans). Die Ursachen sind
mannigfaltig. So unterscheiden wir Herpes traumaticus,
Herpes solaris, Herpes febrilis und Herpes menstruationis
(Abb. 4.72).

MERKE
Der Herpes traumaticus kann nach intraoralen Eingrif-
fen infolge einer Traumatisierung der Lippen auftreten.
Abb. 4.72 Herpes simplex.

Gingivostomatitis herpetica.

MERKE
Die Gingivostomatitis herpetica (Stomatitis aphthosa), Aphthoide Polypathie.
die mit den Aphthenerkrankungen nicht identisch ist,
stellt eine akut ablaufende Herpes-simplex-Erstinfek- MERKE
tion dar, die in erster Linie Kinder betrifft. Die aphthoide Polypathie („Aphthoid Pospischill-
Feyrter“) ist die schwere Verlaufsform der Gingivosto-
Aus einzelnen Bläschen entstehen wenig über dem Haut- matitis herpetica.
niveau liegende rundliche, scharf begrenzte Erosionen. Sie
liegen im vorderen Bereich der Mundhöhle in regelloser Sie findet sich häufig als Zweitkrankheit, z. B. nach Masern
Anordnung. Foetor ex ore, Speichelfluss, Schwellung der und Keuchhusten, und ist nicht nur auf die Mundhöhle
Gingiva und Blutungsneigung sind lokale Symptome. beschränkt, sondern kann auch Pharynx, Ösophagus, Ge-
Hinzu kommen schmerzhaft vergrößerte regionäre sicht, Finger und Genitalbereich betreffen. Die Eruptionen
Lymphknoten und Fieber. Eine Ausbreitung auf andere in der Mundhöhle sind bullös-vesikulös und weisen eine
Körperregionen ist möglich. dicke Blasendecke auf, wobei mehrere Einzelherde kon-
fluieren können. Schwere Allgemeinsymptome sind Un-
ruhe, Brechreiz, Krampfneigung und Fieber.
130 4 Weichteilinfektionen

veränderungen vorausgehen. Immer begrenzt das Aus-


breitungsgebiet eines sensiblen Nervs die Ausdehnung
der Erkrankung.
Ausnahmen bilden Patienten mit stark reduziertem All-
gemeinzustand, bei denen ein generalisierter Herpes zoster
auftreten kann. Bei Beteiligung des 2. und 3. Trigeminus-
astes kommt es zu Läsionen der Mundschleimhaut, wobei
das einseitige Auftreten der Erkrankung, z. B. im Bereich
des harten Gaumens oder der Zunge, charakteristisch ist.
Die zunächst etwas erhabenen, dunklen, makulösen Ery-
theme wandeln sich vesikulös und später pustulös um.
Nach Verlust der Epitheldecke findet man konfluierende
belegte Erosionen auf erythematösem und entzündlich
verändertem Grund. Eine Krustenbildung findet man im
Bereich der äußeren Haut. Folge des Herpes zoster können
Funktionsstörungen der betroffenen Nerven sein. Im Be-
reich der äußeren Haut sind Pigmentstörungen die Folge.
Weitere Virusinfektionen sind für unser Fachgebiet von
untergeordneter Bedeutung. Zu nennen seien noch die
infektiösen Akanthome. Warzen sind ebenfalls Viruser-
Abb. 4.73 Herpes zoster im Ausbreitungsgebiet des ersten linken krankungen, die jedoch kaum differenzialdiagnostische
Trigeminusastes. Schwierigkeiten gegenüber chirurgisch zu behandelnden
Infektionskrankheiten bieten können. Erwähnt sei in die-
sem Zusammenhang nur, dass länger bestehende War-
zenbildungen, die therapieresistent sind, auch einer chi-
Eczema herpeticatum. Es handelt sich um eine Sekundär- rurgischen Therapie zugeführt werden können, während
infektion durch die Herpes-simplex-Viren auf ekzematös die übrigen Viruserkrankungen meist nur symptomatisch
veränderter Haut. Das Eczema herpeticatum weist in etwa behandelt werden, bei zusätzlichen bakteriellen Infektio-
15% der Fälle aphthoide Veränderungen der Mund- nen manchmal auch unter Verwendung antibakterieller
schleimhaut auf. Maßnahmen.

Zoster-Varizellen-Infektionen. Das Varizella-Zoster-Virus


(VZV), ein DNS-Virus, erzeugt intraepidermale Bläschen Zusammenfassung
(Virusbläschen). Diese vesikulösen Effloreszenzen sind
Folge einer ballonierenden Degeneration mit Zellschädi- Infektiöse Prozesse im Bereich der Mund-Kiefer-Gesichts-
gung im Stratum spinosum. Region sind vielgestaltig und treten mit unterschiedlichen
Schweregraden auf. Grundsätzlich können wir dabei In-
MERKE fektionen mit Ursachen im Bereich der Zähne von solchen
Die Infektion verursacht bei Kindern in der Regel Vari- unterscheiden, die ursächlich nicht mit dem Zahnsystem
zellen (Windpocken) und beim nur teilweise immuni- zusammenhängen.
sierten Körper des Erwachsenen Herpes zoster (Gürtel- Die odontogenen Infektionen in Form von Abszessen, In-
rose). filtraten und Fisteln sind die häufigsten. Sie reichen von
submukösen Abszessen in unmittelbarer Umgebung des
Bei den Varizellen finden wir in aller Regel ein Enanthem Ober- und Unterkiefers bis zu Logenabszessen und lebens-
der Mundschleimhaut, welches dem Exanthem vorausge- bedrohlichen Phlegmonen. Die Mehrzahl der Eiterungen
hen kann. Vesikulöse Eruptionen findet man am Gaumen, sind Abszesse im Bereich der Mundhöhle.
an den Wangen, der Gingiva und den Lippen. Bevorzugte Als Ursache kommen hier avitale Zähne des Ober- und
Lokalisationen der äußeren Haut sind Gesichts- und Kopf- Unterkiefers in Betracht, wobei im Allgemeinen die in den
bereich sowie der Rumpf. Wurzelkanälen befindlichen Erreger die Infektion hervor-
Die Erkrankung verläuft in der Regel harmlos. Die Haut- rufen. Die Therapie odontogener Eiterungen besteht in
veränderungen heilen narbenlos ab, es sei denn, Kratz- der Abszesseröffnung von innen oder außen, ggf. zusam-
effekte oder Sekundärinfektionen führen zu tiefergehen- men mit einer antibiotischen Therapie, und in der Besei-
den Läsionen mit narbiger Ausheilung. Während Varizel- tigung der Ursache, z. B. der Entfernung eines schuldigen
len die Erstinfektion mit dem Zoster-Varizellen-Virus dar- Zahns bzw. einer chirurgischen oder konservativen Wur-
stellen, ist der Herpes zoster die akut verlaufende zelkanalbehandlung.
Zweitinfektion mit demselben Virus (Abb. 4.73). Es Neben den odontogenen Eiterungen finden sich auch
kommt dabei zu einer selektiven Ganglionitis mit Schmer- nicht-odontogene, die wegen ihrer ähnlichen Symptoma-
zen sowie Hyper- oder Parästhesien, die häufig den Haut- tik mit den vorgenannten verwechselt werden können.
Literatur 131

Hier sind Lymphknotenabszesse, Furunkel und Pyoder- Otten JE. Odontogene Entzündungen. In: Reichart PA, Hausa-
mien zu nennen. Weiterhin können Viren zu Weichteil- men JE, Becker J, Neukam FW, Schliephake H, Schmelzeisen R,
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5
Spezifische Infektionen
und Pilzerkrankungen
Klaus Louis Gerlach

Spezifische Infektionen 133 Mykosen 143


Zervikofaziale Aktinomykose 133 Candidiasis (Soor) 144
Tuberkulose 135 Aspergillose 146
Syphilis (Lues) 139
Tetanus 141
Spezifische Infektionen 133

Spezifische Infektionen MERKE


Aktinomyzeten vermehren sich nur in einem rein an-
Unter dem Sammelbegriff der spezifischen Infektionen aeroben Milieu.
werden heute Infektionskrankheiten zusammengefasst,
die durch definierte Erreger ein typisches Krankheitsbild Voraussetzungen für eine Invasion in tiefere Gewebsab-
hervorrufen. Das infizierte Gewebe reagiert je nach Ab- schnitte und die dortige Vermehrung ist eine Senkung des
wehrlage unterschiedlich. Die Erkrankungen haben meis- Redoxpotenzials und das Vorhandensein gewebsauf-
tens einen chronischen und langwierigen Verlauf. Es han- schließender Enzyme und Toxine. Diese Funktionen wer-
delt sich in der Regel um Monoinfektionen. Eine Aus- den durch eine aerob-anaerobe Begleitflora ermöglicht.
nahme stellt die Aktinomykose als Mischinfektion dar, Deren Zusammensetzung variiert und besteht vornehm-
deren Krankheitserscheinungen aber durch den spezifi- lich aus Staphylokokken, Streptokokken, Enterobakteria-
schen Erreger entscheidend bestimmt werden. zeen, Bakteroides-, Prevotella-, Porphyromonas- und Fu-
sobakterien, Eikenella corrodens, kutanen Propionibakte-
rien und besonders typisch Actinobacillus actinomyce-
Zervikofaziale Aktinomykose temcomitans. Während letztgenannter Keim auch allein
in Synergie mit A. israelii eine Aktinomykose ermöglichen
MERKE kann, werden in der Regel aber verschiedene weitere
Die Aktinomykose ist eine chronische, granulomatös- Erreger nachgewiesen. Aktinomykosen sind daher Misch-
eitrige, bakterielle Infektionskrankheit, die durch die infektionen, wobei den Aktinomyceten die Rolle eines
endogene Übertragung von Aktinomyzeten in Syner- Leitkeims zuerkannt wird, während die Begleitflora eine
gie mit einer aeroben-anaeroben Begleitflora verur- Schrittmacherfunktion wahrnimmt. Daher unterscheidet
sacht wird. sich das klinische Bild der Aktinomykose zunächst nicht
von einer akuten unspezifischen odontogenen Infektion
Diese Mischinfektion kann subakut, aber auch chronisch mit Ausbildung eines Weichteilabszesses.
auftreten und ist durch eine langsame Ausbreitung und
multiple Abszess- und Fistelbildungen charakterisiert. Das
Klinische Verlaufsformen
häufigste klinische Erscheinungsbild ist die zervikofaziale
Form. Seltener kommt eine thorakale, abdominale und
urogenitale Lokalisation der Erkrankung vor. MERKE
Die Eintrittspforte für eine zervikofaziale Aktinomy-
kose stellen überwiegend die Zähne des Unterkiefers
Ätiologie und Pathogenese
dar.
Die ursächlichen Erreger der Aktinomykose gehören zur
normalen, fakultativ pathogenen Oberflächenflora der Die konsekutive Entzündung ist daher vornehmlich in der
Mundhöhlenschleimhaut, weniger häufig der des tieferen Submandibularregion, insbesondere am Kieferwinkel und
Verdauungs- und Respirationstraktes sowie des Genital- auch vereinzelt am Hals lokalisiert. Die seltener vom
bereiches. Oberkiefer ausgehenden Prozesse sind in der oberen
Verschiedene pathogene fermentative Aktinomyceten, Wangenregion festzustellen. Es wird eine subakute und
insbesondere Actinomyces israelii, A. gerencseriae und eine chronische Verlaufsform unterschieden.
Propionibacterium propionicum, seltener A. naeslundi, Die spezielle Symptomatik der subakuten Erkrankung
A. odontolyticus, A. viscosus stellen Leitkeime dar. Diese wird erst deutlich, wenn nach regelrechter Abszessinzi-
Aktinomyceten sind grampositive, ca.1 µm dicke, meist sion, Drainage und Eliminierung der Infektionsquelle, z. B.
unregelmäßig gebogene Stäbchen oder Fäden, die sowohl durch Zahnextraktion, der Weichteilprozess zunächst
im Gewebe als auch in Kulturen pilzartig verzweigte Fila- scheinbar ausheilt, später aber subkutane Abszesse und
mente bilden können. Im infizierten Gewebe sind häufig Fistelbildungen auftreten (Abb. 5.1). Bei ausbleibender
schon makroskopisch sichtbare rundliche Kolonien mit weiterer Therapie chronifiziert sich das Krankheitsbild,
radiärer strahlenartiger Anordnung der Filamente, sog. durch Vernarbungen kann sich eine zunehmende Indura-
Drusen, zu finden. Im Kieferbereich erfolgt das Eindringen tion der Haut, gelegentlich mit Faltenbildung und blau-
der Erreger über tief kariös zerstörte, devitale Zähne, pe- livider Verfärbung, ausbilden.
riapikale Ostitiden und auch tiefe Zahnfleischtaschen, z. B. Die eher chronische Verlaufsform wird durch umschrie-
bei einer Dentitio difficilis, weiterhin über intraorale bene subkutane Infiltrationen mit zunehmender Gewebs-
Wunden nach oralchirurgischen Eingriffen (Zahnextrak- induration geprägt. Diese mitunter brettharten Infiltrate
tionen) sowie Alveolarfortsatz- und Kieferfrakturen. Sehr können unbehandelt wochenlang bestehen, ohne den Pa-
selten werden als nicht endogene Ursache auch Bissver- tienten stark zu beeinträchtigen. Typisch sind eitrig ein-
letzungen festgestellt. schmelzende kleine Infiltrate mit multiplen subkutanen
Abszessen und Fistelbildungen (Abb. 5.2).
134 5 Spezifische Infektionen und Pilzerkrankungen

Sehr seltene Lokalisationen der Aktinomykose sind die


der Zunge, des Knochens und der Speicheldrüsen. Bei Be-
fall der Zunge besteht zunächst ein derber, gering
schmerzhafter Knoten, der im weiteren Verlauf kleine
Abszesse aufweist, die durch Perforationen zu Fistelbil-
dungen neigen (Abb. 5.3). Bei ossärem Befall sind tumor-
artige Auftreibungen durch eine reaktive periphere Kno-
chenbildung festzustellen. Diese entsteht durch zysten-
artige Höhlen, die ein kaum zur Einschmelzung neigendes
aktinomykotisches Granulationsgewebe enthalten. Ver-
größerte regionale Lymphknoten ohne entzündliche Ver-
änderungen der bedeckenden Haut sind regelhaft.
Nach Eindringen der Keime in die Ausführungsgänge der
Abb. 5.1 Subakute Aktinomykose drei Wochen nach Inzision eines Speicheldrüsen, insbesondere der Glandula parotis, ent-
Weichteilabszesses submandibulär rechts steht zunächst eine unspezifische Infektion (Sialoadeni-
tis), die unbehandelt zu einer subkutanen Weichteilakti-
nomykose führen kann.

Diagnose
Die klinische Diagnose wird zunächst durch die Symp-
tome der durch die Begleitflora verursachten Entzündung
erschwert. Auf die Erkrankung weisen aber die wieder-
holte Entstehung von Sekundärabszessen mit Fistelbil-
dung auch nach sachgemäßer Versorgung der primären
Weichteilinfektion hin.

MERKE
Bedeutsam sind schließlich brettharte Schwellungen
mit subkutanen Einschmelzungstendenzen.

Charakteristisch sind weiterhin wenig ausgeprägte Allge-


meinsymptome, insbesondere die geringe Schmerzhaftig-
a keit.
Die exakte Diagnose erfordert immer die bakteriologische
Untersuchung mit Nachweis der Anaerobier in einem da-
für qualifizierten Laboratorium. Das Untersuchungsmate-
rial muss prinzipiell unter sterilen Kautelen von extraoral
gewonnen werden. Besonders wichtig ist die Auswahl
eines geeigneten Transportmediums für das Untersu-
chungsmaterial. Es sollte immer ein ungekühltes Medium
für Anaerobier, z. B. Port-A Cul verwendet werden. Im
Hinblick auf eine optimale Behandlung ist auch die detail-
lierte Identifizierung der aeroben und anaeroben Begleit-
flora erforderlich. Bei fehlender Eiterbildung kann diese
durch eine Wärmebehandlung, z. B. Infrarotlichtanwen-
dung, provoziert werden.
Die Aktinomykose der Zunge wird durch die histologische
Untersuchung einer Biopsie verifiziert, die gelegentlich
b auch bei Hautindurationen zur differenzialdiagnostischen
Abb. 5.2 Abgrenzung eines Tumors angezeigt ist.
a Aktinomykose mit rezidivierenden subkutanen Infiltraten und Der mikroskopische Nachweis von Aktinomycetes-Drusen
Fisteln perimandibulär rechts. gelingt nur in 60% der Fälle und weist, wie auch verschie-
b Derbe Infiltrate und Fisteln in einem indurierten Hautareal.
dene molekularbiologische Untersuchungsmethoden,
keine ausreichende Spezifität auf und hat somit nur einen
unterstützenden Charakter bei der Diagnosestellung.
Spezifische Infektionen 135

Nur bei bereits seit längerer Zeit bestehender chronischer


Aktinomykose sind langdauernde Behandlungen erfor-
derlich. Nach Eingang der Antibiogramme kann eine zu-
sätzliche Kombination des Therapeutikums, z. B. bei Vor-
handensein resistenter Enterobakteriazeen und/oder re-
sistenter gramnegativer Anaerobier mit Aminoglykosiden
(Metronidazol) oder Lincosamiden (Clindamycin) erfor-
derlich werden. Bei Penicillinunverträglichkeit werden
Erythromycin oder Tetracycline empfohlen.
Weitere therapeutische Möglichkeiten sind physikalische
Maßnahmen, die in dem chronisch indurierten Gewebe
für eine bessere Durchblutung und damit eine erleichterte
Antibiotikaanflutung sorgen, bzw. eine erwünschte eitrige
Abb. 5.3 Aktinom der Zunge bei einem 11⁄2jährigen Mädchen. Einschmelzung provozieren. Dazu zählen die Jodionto-
phorese, eine Mikrowellen- und eine Infrarotlichtthera-
pie.

Therapie
Zunächst erfolgt eine großzügige Inzision und Drainage,
Tuberkulose
um einen ausreichenden Sauerstoffzugang zum infizier-
ten Gewebe für die Beseitigung des anaeroben Milieus zu MERKE
erreichen. Daher ist auch eine Ausspülung der Abszess- Die Tuberkulose ist eine chronische, durch Mykobakte-
höhlen bei der täglichen Nachbehandlung mit 3%iger rien des Tuberkulosekomplexes verursachte Infektions-
Wasserstoffhyperoxidlösung zu empfehlen. Wichtig ist krankheit, die durch die Bildung von Granulomen in
die frühzeitige Eliminierung der Eintrittspforten durch infiziertem Gewebe und eine zellvermittelte Hypersen-
die operative Entfernung der ursächlichen Zähne und sitivität gekennzeichnet ist.
ggf. einer parodontalchirurgischen Zahnfleischtaschen-
sanierung. Die Krankheit manifestiert sich überwiegend in der
Lunge, aber auch andere Organe können betroffen sein.
MERKE Der Krankheitsverlauf kann in zwei Stadien unterteilt
Die Behandlung basiert auf chirurgischen Interventio- werden: die Primärtuberkulose mit allen Krankheitszei-
nen und insbesondere einer Antibiotikatherapie chen im Zusammenhang mit einer Erstinfektion und die
Postprimärtuberkulose, eine Organtuberkulose nach
Die Antibiotikatherapie setzt eine mikrobiologische Ana- überstandener Primärinfektion und Reinfektion.
lyse nicht nur der Aktinomyceten, sondern auch der va-
riierenden Begleitflora voraus. Der Nachweis und die
Erreger und Krankheitsverlauf
Identifizierung der ursächlichen Aktinomyceten ist
schwierig und dauert zudem oft mehrere Tage. Die The-
rapie sollte daher bereits vor dem direkten Erregernach- HINTERGRUNDWISSEN
weis beginnen. Erreger der Tuberkulose sind aerobe, unbewegliche,
Pathogene Aktinomyceten sind sehr empfindlich gegen gram-positive, sehr langsam wachsende, säure- und
die verschiedensten Antibiotika, u. a. Penicillin G und ei- alkoholfeste Stäbchenbakterien. Die Generationszeit
nige Schmalspektrumpenicilline. Diese sind jedoch nicht der Keime liegt zwischen 18 und 24 h. Daher kann
gegenüber Actinobacillus actinomycetemcomitans sowie das Wachstum in der Kultur nicht wie üblich nach
gegen verschiedene Bacteroides-Arten und andere ß-Lak- Tagen, sondern erst nach Wochen beurteilt werden.
tamase-bildende Begleitbakterien wirksam. Infolge des charakteristisch hohen Lipoidgehalts der
Zellmembranen sind die Mykobakterien schwer lösbar
PRAXISTIPP und behalten ihre Färbung auch nach einer Behand-
Als Therapeutikum der Wahl ist daher die Gabe von lung mit einer sauren Lösung bei (Säurefestigkeit).
Amoxicillin mit Clavulansäure anzusehen. Folgendes Üblich ist für die mikroskopische Untersuchung die
Behandlungsschema hat sich bei Erwachsenen be- Ziehl-Neelson-Färbung, wobei sich die rot eingefärbten
währt: 1. Behandlungswoche: täglich 3 × 2 g Amoxicil- Keime vom blauem Hintergrund abheben. Weitere
lin und 3 × 0,2 g Clavulansäure parenteral, 2. Behand- Nachweismethoden sind die Auramin-Rhodamin-Fär-
lungswoche: Fortsetzung der parenteralen Applikation bung sowie die Fluoreszenzmikroskopie.
in reduzierter Dosis oder alternativ eine orale Gabe mit
3 × 875 mg Amoxicillin und 3 × 125 mg Clavulansäure. Zu den für den Menschen pathogenen Mykobakterienar-
ten zählen hauptsächlich Mykobakterium tuberculosis
und von geringerer Bedeutung M. bovis und M. africanum.
136 5 Spezifische Infektionen und Pilzerkrankungen

Insgesamt sind 100 verschiedene Mykobakterienarten be- Ausgehend vom Primärherd bzw. den Lymphknoten kann
kannt. eine Fistelbildung zum Bronchialsystem oder bei extra-
Eine Infektion erfolgt fast immer aerogen durch feinste pulmonaler Manifestation auch nach außen eintreten, so-
Expirationströpfchen (Aerosole) von erkrankten Personen dass eine offene Tuberkulose mit Infektionsmöglichkeit
mit offener Tuberkulose, die besonders beim Husten und besteht. Schließlich können bei einer hämatogenen milia-
Niesen expektoriert werden. In der Umgebungsluft ver- ren Aussaat sämtliche Körperregionen betroffen sein (Or-
dunstet ein Teil der erregerhaltigen Tröpfchen und es ent- gantuberkulose). Die Abheilung solcher Herde mit Abkap-
stehen sogenannte Tröpfchenkerne (Droplet Nuclei) mit selung der Erreger ist wiederum möglich.
einem Durchmesser von 1–5 µm. Diesen Tröpfchenkernen
kommt eine entscheidende Bedeutung in der Infektions-
Postprimäre Tuberkulose
übertragung zu, da sie lange in der Luft schweben und
aufgrund ihrer geringen Größe leicht alveolengängig sind. Bei etwa 10% der Patienten nach einer Primärinfektion
Sehr selten erfolgt eine Übertragung durch das Trinken kann die Erkrankung durch eine geschwächte Abwehrlage
nicht pasteurisierter Milch infizierter Rinder. Auch die zur Exazerbation der vorhandenen Herde mit erneuter
Hauttuberkulose sowie das erregerhaltige Sekret aus tu- Freisetzung von Keimen führen (endogene Reinfektion),
berkulösen Fisteln tiefer gelegener Herde können infek- seltener durch eine erneute exogene Infektion. Die Bakte-
tiös sein. rien vermehren sich, führen zur Gewebsnekrose und fin-
den Anschluss nach außen, z. B. im Bronchialsystem. So
können durch hämatogene Streuung weitere Organe be-
Primäre Tuberkulose
fallen werden und z. B. zur Knochen- oder Gelenktuber-
kulose und zur Urogenitaltuberkulose führen. Da die
MERKE Keime durch Bronchialsekret und Urin ausgeschieden
Bei der Erstinfektion bildet sich ein Primärkomplex aus, werden können, ist der Erkrankte infektiös (offene Tuber-
der sich aus der Eintrittspforte, überwiegend den Lun- kulose). Kommt es bei immungeschwächten Patienten zur
genalveolen, und den jeweils regionalen Lymphknoten hämatogenen Aussaat mit gleichzeitiger Beteiligung bei-
zusammensetzt. der Lungenflügel und weiterer Organe mit ausbleibender
Abkapselung, spricht man von einer Miliartuberkulose.
Die Erreger lösen zunächst eine unspezifische exsudative
Reaktion aus, werden von Makrophagen aufgenommen, MERKE
von diesen aber nicht abgetötet. In den Granulozyten Ohne Behandlung führt eine tuberkulöse Meningitis
können sie sich weiter vermehren und, da zunächst und/oder eine kavernöse Lungenphtise (Schwind-
noch keine immunologische Abwehr besteht, so in die sucht) zum Tode.
regionalen Lymphknoten gelangen.
Nach 2–8 Wochen führt dann eine T-Zell-vermittelte Ab-
Klinische Erscheinungen
wehr an beiden Lokalisationen zur produktiven Reaktion
mit Bildung spezifischer Granulome, den Tuberkeln. Nach Primäre Tuberkulose
Zerfall der initial phagozytierenden Zellen bildet sich um Nach einer Inkubationszeit von einigen Wochen, seltener
die Nekrosezone ein Wall aus Makrophagen, Lymphozy- Monaten, manifestiert sich die Tuberkulose bei über 80%
ten, Epitheloid- und Langhans-Riesenzellen, der die Bak- der Betroffenen in der Lunge. Die Lymphknotentuberku-
terien einschließt. In den Primärtuberkeln entsteht eine lose stellt mit etwa 7% die zweithäufigste Organmanifes-
zentral verkäsende Nekrose, die im Weiteren vernarbt, tation dar, betroffen sind neben den Lymphknoten der
nach 3–5 Jahren verkalkt und nach Jahrzehnten auch ver- Axilla insbesondere die Halslymphknoten. Dies resultiert
knöchern kann. Die Narben des Primärkomplexes können zumeist aus der hämatogenen Ausbreitung während einer
über Jahre hinweg lebensfähige Mykobakterien enthalten, Primärtuberkulose. Aber auch nach einer Erstinfektion im
von denen bei einer veränderten Reaktionslage eine en- Mundbereich können die Lymphknoten mit dem Infek-
dogene Reinfektion ausgehen kann. tionsherd einen Primärkomplex bilden. In der Mundhöhle
und dem Gesichts- und Halsbereich können schließlich
MERKE alle Formen der Tuberkulose vorkommen.
Bei der Mehrzahl der infizierten Personen erfolgt keine Ein tuberkulöser Primäraffekt der Mundhöhle ist sehr
Weiterentwicklung des Krankheitsprozesses, man selten und wird fast nur bei Kindern festgestellt. An der
spricht in diesen Fällen von einer geschlossenen Tuber- Gingiva und in der Tonsillenregion fällt ein kraterförmi-
kulose. Diese ist nicht ansteckend, da keine Keime ges, nicht schmerzhaftes Ulkus mit schmierigem Grund
ausgeschieden werden können. auf. Die Ulzera heilen im Verlauf von etwa 3 Wochen
nahezu narbenlos ab. Häufig suchen betroffene Patienten
Bei unzureichender Abwehrreaktion, etwa bei hoher Viru- erst danach den Arzt auf, da dann eine zunehmende Ver-
lenz der Erreger sowie bei immungeschwächten Patien- größerung der submandibulären und zervikalen Lymph-
ten, z. B. HIV-Infizierten, ist aber ein Fortschreiten des knoten festzustellen ist (Abb. 5.4, 5.5). Die progredienten
Krankheitsprozesses möglich. Lymphknotenschwellungen sind zunächst schmerzlos. Sie
Spezifische Infektionen 137

sind von weicher Konsistenz und können untereinander


oder mit der Haut verwachsen sein. Gelegentliche Fistel-
bildungen mit Entleerung von erregerhaltigem Sekret und
Gewebsnekrosen werden beobachtet.

Postprimäre Tuberkuloseformen
Tuberculosis colliquativa (Skrofuloderm). Das Skrofulo-
derm ist eine postprimäre subkutane Form der Hauttu-
berkulose bei normergischer Reaktionslage, die besonders
im Halsbereich auftritt. Meist entwickelt sie sich per con-
tinuitatem aus tuberkulösen Lymphknoten nach der Pri-
märinfektion. Seltener kommt eine hämatogene Streuung
als Ursache in Frage. Es entstehen einzelne, schmerzlose,
langsam wachsende subkutane Knoten, die zum Teil mit-
einander konfluieren. Diese Infiltrate können erweichen
und über Fistelöffnungen kann sich dünnflüssiger Eiter
entleeren. Manifestationen in der Mundhöhle werden
sehr selten an Zunge, Wangen und am harten Gaumen
beobachtet. Eine Abheilung erfolgt unter Bildung einge- Abb. 5.4 Lymphknotentuberkulose im Bereich des linken Kiefer-
zogener, mitunter hyperpigmentierter strangartiger Nar- winkels bei einem 11jährigen Jungen.
ben. Die Fistelmündungen können Ausgang für einen Lu-
pus vulgaris sein.

Lupus vulgaris. Der Lupus vulgaris ist die häufigste Form


der Hauttuberkulose, die überwiegend bei Frauen, beson-
ders in der Haut des Gesichtsbereiches (Stirn, Nase, Ohren,
Wange, Kinn), aber auch der Nasen- und Mundhöhlen-
schleimhaut auftreten kann. Es stellen sich subepitheliale
1–5 mm im Durchmesser große rötlich-bräunliche, kaum
erhabene Knötchen dar, die aus tuberkulösem Granula-
tionsgewebe mit zentraler Verkäsung bestehen (Abb. 5.6).
Bei der Diaskopie mit dem Glasspatel wird ein charakte-
ristisches apfelgeleefarbiges Infiltrat erkennbar. Durch Zu-
sammenfluss einzelner Knötchen können sog. Lupusfle-
cken entstehen.
Der Verlauf ist unbehandelt chronisch progredient und
Abb. 5.5 Makroskopischer Befund nach Lymphknotenextirpation:
kann Jahre andauern. Es kommt zur narbigen Abheilung
grau-weiße Infiltrate bei produktiver Lymphknotentuberkulose.
mit Keloiden, in denen wiederum neue Lupusflecken auf-
treten können. Bei Zerfall der Granulome können Ulzera-
tionen und später Narbenfelder entstehen.
Unbehandelt führt diese Form der Erkrankung zu schwe-
ren Destruktionen und narbigen Verziehungen der Haut
und der Schleimhäute. Früher beobachtete man wegen
der unzureichenden oder fehlenden Behandlung Mikro-
stomien, Einengungen der Naseneingänge und Ohrmu-
schelschrumpfungen.

Tuberculosis ulcerosa. Diese Krankheitsform entsteht im


fortgeschrittenen Stadium einer offenen Organtuberku-
lose (Lunge). Die Ausbreitung erfolgt intrakanalikulär
mit Absiedelungen in der Mundhöhlenschleimhaut, be-
sonders der Zunge. Festgestellt werden oberflächliche, Abb. 5.6 Lupus vulgaris verrucosa im Bereich der rechten Wange.
schmerzhafte Ulzerationen mit gezackten unterminierten
Rändern, die von primären kleinen rötlichen Papeln aus-
gehen.
138 5 Spezifische Infektionen und Pilzerkrankungen

FEHLER UND GEFAHREN Therapie


Die Tuberculosis ulcerosa ist sehr infektiös, so können
sich Zahnärzte mit ungeschützten Händen eine Tuber- MERKE
culosis verrucosa der Fingerhäute aquirieren. Die Behandlung sowohl der pulmonalen als auch der
extrapulmonalen Form der Tuberkulose ist in erster
Linie die tuberkulostatische Chemotherapie, die in
Diagnose
der Regel durch den Lungenfacharzt vorgenommen
Die klinische Diagnose einer Tuberkulose ist wegen der wird.
vielfältigen Symptome sehr schwierig. Hinweisend kön-
nen Allgemeinbeschwerden wie Müdigkeit, Leistungs- Gegenwärtig wird die Anwendung einer Vierfach-Kombi-
minderung, Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen nation mit Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazin-
oder Gewichtsverlust sein. Insbesondere bronchopulmo- amid über die Dauer von 2 Monaten als Kurzzeittherapie
nale Symptome wie Husten, Auswurf, Dyspnoe und Brust- empfohlen, die dann für weitere 4 Monate mit Isoniazid
schmerzen sind weitere Anzeichen. Die Parameter übli- und Rifampicin fortgesetzt wird.
cher Laboruntersuchungen sind unspezifisch und wenig Chirurgische Interventionen unter tuberkulostatischem
hilfreich. Schutz können bei einigen Formen der Tuberkulose im
Gesichts- und Halsbereich angezeigt sein. In erster Linie
MERKE gilt das für die Exstirpation erkrankter Halslymphknoten,
Entscheidende Punkte für die Diagnosefindung sind aber auch für umschriebene Exzisionen beim Skrofulo-
der Tuberkulintest, die bildgebende Diagnostik und derm. Gelegentlich kann auch die Exzision von Gewebe-
schließlich der Erregernachweis. bezirken bei Lupus vulgaris, insbesondere bei nicht an-
sprechender tuberkulostatischer Therapie indiziert sein.
HINTERGRUNDWISSEN Plastisch-chirurgische Maßnahmen sind notwendig bei
Bei der Tuberkulintestung, z. B. mit der Mendel-Man- Mutilationen und der Beseitigung narbenbedingter funk-
toux-Methode, wird Tuberkulin, ein gereinigtes und tioneller Behinderungen.
filtriertes Antigen aus Mykobakterien, intrakutan inji-
ziert. Hatte das Immunsystem der zu testenden Person
Epidemiologie und Prävention
infolge einer primären oder postprimären Tuberkulose
sowie einer erfolgten Schutzimpfung bereits Kontakt Die Tuberkulose ist weltweit die häufigste der bei Er-
mit Mykobakterien, zeigt sich an der Injektionsstelle wachsenen tödlich verlaufenden Infektionskrankheiten.
bereits nach 3 Tagen eine im Durchmesser mindestens Jährlich erkranken 8,7 Mio. Menschen neu an Tuberku-
5 mm betragende entzündliche gerötete Schwellung. lose, besonders häufig in Afrika, Asien und in den letzten
Der Test wird bei einer Erstinfektion allerdings erst Jahren auch zunehmend in Russland, verursacht durch die
nach etwa 4 Wochen positiv. Ein negatives Testergeb- in diesen Regionen ungünstigen hygienischen Vorausset-
nis erlaubt nur die Feststellung, dass keine Infektion zungen sowie die fehlenden Diagnose- und Behandlungs-
vorliegt, allerdings gibt es z. B. bei der Miliartuberku- möglichkeiten. In den westlichen Industrieländern ist die
lose und anergischer Abwehrlage auch teilweise nega- Anzahl der jährlichen Neuerkrankungen während den
tive Ergebnisse. letzten Dekaden rückläufig. 2005 wurden in Deutschland
6.500 neue Erkrankungsfälle gemeldet. Problematisch ist
Bildgebende Verfahren, vornehmlich konventionelle die Tuberkuloseinfektion bei Patienten mit manifester
Röntgenaufnahmen der Lungen, aber auch CT-Untersu- AIDS-Erkrankung. Die Wahrscheinlichkeit einer Tuberku-
chungen sind ebenfalls hinweisend auf das Vorliegen ei- loseerkrankung erhöht sich um ein Vielfaches bei einer
ner akuten Infektion und auch auf einen Primäraffekt bei HIV-Infektion. In Deutschland sind Neuerkrankungen und
geschlossener Tuberkulose. tuberkulosebedingte Todesfälle meldepflichtig.
Beweisend ist schließlich der Erregernachweis durch die
Untersuchung von Sputum, Bronchialsekrekt, Magensaft, MERKE
Urin und auch Biopsiematerial. Bei hoher Keimzahl (mehr Eine Prävention der Tuberkulose ist nur durch Verbes-
als 10 000 Keime pro ml) sind die Erreger bereits mikro- serung bzw. Aufrechterhaltung guter hygienischer Um-
skopisch nachweisbar. Die Diagnosesicherung erfolgt feldbedingungen zu sehen.
dann durch den kulturellen Nachweis, der aber wegen
der langsamen Generationszeit der Keime lange Anzucht- Weiterhin ist eine Unterbrechung der Übertragungskette
zeiten von 3–4 Wochen bedingt. Moderne Nachweisme- durch die frühzeitige Diagnose der Erkrankung, die Iso-
thoden gehen auf Nukleinsäureamplifikationstechniken, lierung der Betroffenen und eine konsequent durchge-
serologische Tests (ELISA-Techniken) und die Genamplifi- führte Behandlung erforderlich. Die zur Vorbeugung in
kation durch Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zurück, Deutschland bis 1998 durchgeführte Schutzimpfung (Ba-
wodurch eine raschere Diagnosestellung erreicht werden cille-Calmette-Guerin-[BCG-]Impfung) wird wegen nicht
kann.
Spezifische Infektionen 139

ausreichender Wirksamkeit von der ständigen Impfkom- die diaplazentare Übertragung von der infizierten Mutter
mission nicht mehr empfohlen. auf ihr ungeborenes Kind. Hoch infektiös sind Patienten
mit Syphilis im Stadium I und II; im Stadium III besteht
PRAXISTIPP trotz schwerwiegender Krankheitssymptome keine An-
Bei der Behandlung von Patienten mit bekannter offe- steckungsgefahr. Geschlechtsverkehr mit einem infizier-
ner Lungentuberkulose sollten in der Zahnarztpraxis ten Partner führt in etwa 30% der Fälle zu einer manifes-
besondere Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden. ten Infektion.
Das Tragen einer Atemschutzmaske für alle Praxismit- • Primärstadium: Die Keime vermehren sich in der Um-
arbeiter ist obligat. Therapeutische Maßnahmen soll- gebung der Eintrittspforte sehr langsam (Teilungszeit
ten jeweils am Ende eines Arbeitstages eingeplant 36h) und provozieren im benachbarten Gewebe eine
werden. Konsequentes Lüften der Praxisräume nach Sensibilisierung. Diese spezifische Reaktion äußert sich
Abschluss der Behandlung ist empfehlenswert, eine nach dreiwöchiger Inkubationszeit mit der Bildung ei-
Flächen-Wischdesinfektion ist allerdings nur bei direk- nes schmerzlosen, rötlichen Knotens. Dieser kann an
ter Kontamination mit Körperflüssigkeiten notwendig. den Schleimhäuten der Geschlechtsteile, am Anus,
Bestand Kontakt mit einem ansteckenden Tuberkulo- aber auch an Lippe und Mundhöhlenschleimhaut auf-
seerkrankten, ist die Durchführung eines Tuberkulin- treten. Der Knoten bildet sich dann zu einem harten
tests indiziert. Nur so kann festgestellt werden, ob bei Geschwür um, das als Schanker oder Ulcus durum be-
den Kontaktpersonen eine Immunität vorliegt. Bei ei- zeichnet wird. Klinisch imponieren weiterhin schmerz-
nem negativen Test sollte eine ärztliche Kontrollunter- lose Schwellungen der regionalen Lymphknoten. Diese
suchung angeraten und ggf. eine sechsmonatige Pro- Symptome werden als Primärstadium (Lues I) bezeich-
phylaxe mit Isoniacid eingeleitet werden. net und verschwinden unbehandelt nach etwa 4 Wo-
chen.
• Sekundärstadium: Die Krankheit geht dann in das
Syphilis (Lues) zweite Stadium (Lues II) über. Der Erreger breitet sich
hämatogen und lymphogen im gesamten Organismus
MERKE aus. Die vielgestaltigen Symptome der sekundären Sy-
Syphilis ist eine durch das Bakterium Treponema palli- philis treten schließlich 4–10 Wochen nach der Erst-
dum hervorgerufenene Infektionskrankheit, die fast infektion auf. Typisch sind generalisierte Lymphknoten-
ausschließlich durch Geschlechtsverkehr übertragen schwellungen (Skleradenitis), zunächst stammbetonte
wird. masernähnliche Exantheme ohne Juckreiz (makulöses
Syphilid oder Roseola) und teilweise schuppende Läsio-
Die Syphilis oder Lues verläuft in Stadien. Sie kann alle nen an Handtellern und Fußsohlen. Gelegentlich wer-
Organe betreffen und führt unbehandelt bei etwa 70% der den ein „mottenfraßähnlicher“ Haarausfall, Kondylome
Betroffenen langfristig zum Tode. Bei 5–10% der Erkrank- im Genitalbereich sowie verschiedenartige Plaques in
ten werden die ersten Erkrankungszeichen an der Lippen- der Mundhöhle festgestellt. Diese Erscheinungen wer-
und der Mundhöhlenschleimhaut auffällig. den durch unspezifische Allgemeinsymptome wie Fie-
ber, Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen begleitet.
Im Sekundärstadium sind die Treponemen in fast allen
Erreger und Krankheitsverlauf
Geweben nachweisbar, insbesondere im Serum, im
Der Erreger ist Treponema pallidum, ein gramnegatives, Kammerwasser des Auges und im Liquor cerebro-
nur beim Menschen vorkommendes Bakterium. Dieses ist spinalis. Die körpereigene immunologische Abwehr
spiralig gewunden (6–10 regelmäßige, relativ enge Wind- schwächt die Erreger ab bzw. vermindert ihre Anzahl.
ungen) mit einer Länge von 6–15 µm und einem Durch- Die Symptome, wie z. B. Exantheme verschwinden
messer von 0,1–0,2 µm. Es zeigt im vitalen Zustand in der dann schließlich nach 2–6 Wochen, können aber auch
Dunkelfeldmikroskopie charakteristische, für die Diag- immer wieder rezidivieren. Die Lues II kann in etwa 30%
nostik bedeutsame Rotationen um die Längsachse sowie der Fälle auch unbehandelt ausheilen bzw. in ein La-
Beugebewegungen. Infolge des geringen Durchmessers tenzstadium übergehen. Während dieser Zeit lebt der
lassen sich die Treponemen färberisch nur schwierig, Betroffene über Jahre bzw. Jahrzehnte beschwerdefrei.
z. B. durch Anilinfarben sowie Silberimprägnierungsver- • Tertiärstadium: Bei nicht spontan ausgeheilter bzw. un-
fahren, erfassen. Eine kulturelle Anzüchtung auf Nährbö- behandelter Syphilis können schließlich nach Jahren
den gelingt nicht. die Symptome eines Tertiärstadiums (Lues III) auftre-
Die Infektion erfolgt am häufigsten durch direkte Haut- ten. Charakteristisch ist die Ausbildung von ulzerieren-
oder Schleimhautkontakte mit treponemenhaltigen Lä- den granulomatösen knotigen Infiltraten, sog. Gummen
sionen, wobei die Keime durch Substanzdefekte bzw. oder Gummata insbesondere an der Haut und im Binde-
feine Verletzungen des Epithels in den Organismus ein- gewebe, wobei aber auch nahezu jedes andere Organ
dringen. Übertragungen durch kontaminierte Gegen- bzw. Gewebe befallen sein kann. Weiterhin kommt es
stände, z. B. Injektionsnadeln, sind sehr selten. Von Bedeu- zu tuberösen Hautveränderungen in Form von halb-
tung ist aber die Infektion durch Bluttransfusionen und mondförmigen kutanen Wucherungen, die mitunter
140 5 Spezifische Infektionen und Pilzerkrankungen

Abb. 5.7 Ulcus durum der Zunge (Lues I). Abb. 5.8 Gumma am Gaumen (Lues III).

ulzerieren und atrophisch mit Narben oder Defekten geschwollen, vorgewölbt und völlig mit Plaques opalines
ausheilen können. Schließlich sind auch kardiovasku- überzogen. Außerdem treten im Gesichtsbereich die oben
läre Veränderungen wie eine Mesaortitis luetica mit beschriebenen Hautveränderungen auf. Besonders ty-
Ausbildung von Aneurysmen möglich, die zur tödlichen pisch sind generalisierte Lymphknotenschwellungen im
Aortenruptur führen können. gesamten Kopf- und Halsbereich. Nach Abklingen der
• Quartärstadium: Unter einer Neurosyphilis (Lues IV) Exantheme kann sich als Folge einer toxischen Schädi-
werden Manifestationen der Spätsyphilis am zentralen gung der Melaninsynthese ein syphilitisches Leukoderm
Nervensystem verstanden. Diese treten etwa 10–20 ausbilden. Anstelle der Hautläsionen entstehen weißliche
Jahre nach der Primärinfektion auf und führen unbe- Flecken, die besonders deutlich am Halsansatz und im
handelt zum Tod. Dazu zählen die Tabes dorsalis, die Nackenbereich auffallen („Halsband der Venus“).
progressive Paralyse sowie eine syphilitische Meningi-
tis. Tertiärstadium (Lues III)
Im Mundhöhlen- und Nasenbereich sowie an der Ge-
Klinische Manifestationen sichtshaut entstehen isolierte, aber auch multipel auftre-
tende schmerzlose knotige Infiltrate (Gummata) (Abb.
im Mundhöhlen- und Gesichtsbereich
5.8), insbesondere am Gaumen, der Zunge und den Lip-
Primärstadium (Lues I) pen. Diese erbs- bzw. bis haselnussgroßen tumorähnli-
Charakteristisch ist das Ulcus durum, ein schmerzloses, chen Knoten können erweichen und ulzerös zerfallen,
dunkelrotes, leicht erhabenes induriertes Ulkus mit der- aber auch Hyperkeratosen aufweisen. Gummata am Gau-
bem Randwall, dessen Durchmesser zwischen wenigen men führen häufig zur Destruktion des Knochens mit
Millimetern bis zu 3 cm variieren kann. Besonders häufige nachfolgender oronasaler Perforation.
Lokalisationen sind aufgrund bestimmter Sexualpraktiken
das Unterlippenrot und die Mundwinkel, aber auch Lues connata
Zunge, Gaumen, Wange und die vestibuläre Schleimhaut Die Lues connata stellt eine Sonderform der Erkrankung
im Frontbereich (Abb. 5.7). Eine regionäre Lymphadenitis dar, die durch eine diaplazentare Übertragung der Syphi-
mit vergrößerten, harten, schmerzlosen und verschiebli- lis auf den Fötus ab dem 4.–5. Schwangerschaftsmonat
chen Lymphknoten ist regelhaft festzustellen. Diese Ver- erfolgt. Bei der Lues connata präcox im Neugeborenen-
änderungen verlieren sich nach etwa 4–8 Wochen. Wäh- sowie Säuglingsalter sind eine Rhinitis syphilitica und pe-
rend dieser Zeit sind die Betroffenen sehr ansteckend. riorale Infiltrate mit einer Tendenz zu radiären Lippen-
einrissen, die narbig ausheilen (Parrot’sche Furchen)
Sekundärstadium (Lues II) symptomatisch. Weitere klinische Erscheinungsbilder
Hier imponieren linsengroße, dunkelrote konfluierende sind lokalisierte Papeln der Körperoberfläche mit einer
Erytheme an der Zunge, dem Gaumen und der Gingiva generalisierten Skleradenitis, eine interstitielle Hepatitis
der Frontzähne. Diese wandeln sich nach kurzer Zeit in und eine Epiphysenlösung der Ulna. Die Lues connata tarda
charakteristisch erhabene, grauweiße mit einer umgebe- (ab dem 3. Lebensjahr) ist charakterisiert durch das Auf-
nen Rötung versehene Plaques (Plaques muqueuses), die treten einer Sattelnase infolge des Befalls des Nasenske-
sich durch Hyperkeratose weißlich verfärben können lettes sowie der Parrot’schen Furchen.
(Plaques opalines) oder auch ulzerös zerfallen (Plaques
erosives). Daneben können auch typische Erscheinungen
an den Tonsillen auftreten (Angina specifica); diese sind
Spezifische Infektionen 141

Eher selten ist die Hutchinson’sche Trias mit Keratitis Wegen des verzögerten Reproduktionszyklus der Trepo-
parenchymatosa, Innenohrschwerhörigkeit und tonnenför- nemen muss ein ausreichend hoher und kontinuierlicher
migen Veränderungen der Schneidezahnkronen. Serumspiegel erreicht werden. Im Stadium I und II wird
die intramuskuläre Applikation von 600 000 I. E. Procain-
Benzylpenicillin über zwei Wochen empfohlen. Bei Peni-
Diagnose
cillinunverträglichkeit kommen Doxycyclin oder Ceftria-
xon zum Einsatz. Bei raschem Zerfall der Erreger während
MERKE der Therapie kann eine sogenannte Jarisch-Herxheimer-
Lues (Lues = die Lügnerin) oder Syphilis ist eine Erkran- Reaktion mit toxischen systemischen Reaktionen (Schüt-
kung, die häufig Symptome anderer Krankheiten imi- telfrost, Fieber, Kopfschmerzen) auftreten, die mit Korti-
tiert und daher oft verkannt wird. kosteroiden zu behandeln ist.

Bei Feststellung o. g. Krankheitszeichen sollte immer auch


an eine Syphilis gedacht werden und der Verdacht ggf.
Tetanus
durch eine gezielte Sexualanamnese erhärtet werden.
Beim Primäraffekt und auch bei Effloreszenzen des Se- MERKE
kundärstadiums ist der Direktnachweis der lebenden Tre- Tetanus (Wundstarrkrampf) ist eine durch Clostridium
ponemen möglich. Dazu wird ein Nativpräparat des soge- tetani hervorgerufenene, zunächst auf die Eintritts-
nannten Reizsekretes hergestellt. Durch Abstrich der Lä- pforte begrenzte Infektionskrankheit.
sion, ggf. durch zuvorige mechanische Irritationen mit
feuchten Kochsalzkompressen, wird interstitielle Ge- Unter anaeroben Bedingungen produzieren die Erreger
websflüssigkeit auf einen Objektträger ausgestrichen. das Neurotoxin Tetanospasmin, welches auf neuronalem
Mittels Dunkelfeldmikroskopie können die hell und glitz- Weg zum Zentralnervensystem gelangt und in den Vor-
rig aufleuchtenden Erreger an ihren typischen Abknick- derhornzellen der Medulla spinalis sowie im Stammhirn
bewegungen erkannt werden. Ein Direktnachweis mittels muskelrelaxierende Synapsen hemmt, wodurch Muskel-
Silberfärbung ist ebenfalls möglich. krämpfe und Spasmen verursacht werden. Hauptsymp-
In der Regel wird die Diagnose aber durch serologische tome sind Trismus, Risus sardonicus und generalisierte
Nachweisverfahren gestellt, die auch für die Therapie- bzw. regionale Muskelspasmen.
und Verlaufskontrolle wichtig sind. Es wird dabei unter-
schieden zwischen spezifischen Tests mit Nachweis von
Erreger und Krankheitsverlauf
gegen Treponemen gerichteten Antikörpern und unspezi-
fischen Screening-Tests mit einem Antikörpernachweis Erreger des Tetanus ist Clostridium tetani, ein obligat an-
gegenüber einem unspezifischen Antigen, z. B. Cardioli- aerobes, bewegliches, grampositives, sporenbildendes
pin-Cholesterin-Lecithin-Antigen). Stäbchenbakterium. Die ubiquitär im Erdboden, im Haus-
staub, auf Holz und in der normalen Darmflora von Tieren
HINTERGRUNDWISSEN und Menschen vorkommenden Sporen sind sehr wider-
Als spezifischer Test wird besonders häufig der TPHA- standsfähig gegen Hitze und Desinfektionsmittel und
Test (Treponema-pallidum-Haemagglutinationstest) können jahrelang überleben. Eine Infektion erfolgt in
angewendet. Dieser zeigt 3–5 Wochen nach der erfolg- der Regel durch eine Verletzung der Haut oder der
ten Infektion ein positives Ergebnis. Unspezifische Schleimhäute. Dabei gelangen durch Verunreinigungen
Screeningtests sind frühestens 4–6 Wochen nach der Sporen zusammen mit Erde, Staub oder z. B. auf Holzsplit-
Primärinfektion positiv, z. B. VDRL-Test (Veneral Di- tern in das subepitheliale Gewebe. Häufig werden ursäch-
sease Research Labaratory Test). In der Regel werden liche, kaum sichtbare Bagatellverletzungen festgestellt.
in der Diagnostik ein unspezifischer und ein spezifi- Wenn an der Eintrittsstelle anaerobe Bedingungen vor-
scher Test kombiniert eingesetzt und diese bei einem liegen, vermehrt sich C. tetani. Dessen vegetative Form
positiven Ergebnis mit einem FTA-abs-Test (Fluores- kann schließlich zwei Exotoxine, Tetanolysin und Tetano-
zenz-Treponema-Antikörper-Absorbtionstest) als soge- spasmin, bilden. Tetanolysin hat eine hämolytische Wir-
nanntem Bestätigungstest ergänzt. kung. Die charakteristischen Symptome der manifesten
Erkrankung werden aber durch Tetanospasmin verur-
sacht, welches tonische Konvulsionen auslöst. Die Toxine
Therapie
gelangen auf neuronalem Weg zu den motorischen End-
platten, binden sich an die Rezeptorganglioside der Neu-
MERKE ronen und breiten sich etwa mit der Geschwindigkeit von
Therapie der Wahl für alle Stadien der Syphilis ist Peni- 5 mm/h entlang der peripheren Nerven bis zum ZNS aus.
cillin. Die Exotoxine wirken hemmend auf die Aktivität der Vor-
derhornzellen der Medulla spinalis und verhindern die
reziproke Leitfähigkeit, sodass ausgehende Impulse eine
Hyperaktivität der motorischen Endneurone verursachen,
142 5 Spezifische Infektionen und Pilzerkrankungen

b
Abb. 5.9 Tetanusinfektion.
a Kieferklemme und typischer Krampfzustand der mimischen Muskulatur.
b Verletzung der Kopfhaut als Infektionspforte.

woraus schließlich ein generalisierter Spasmus (Tetanus) halten. Zum Tode führen die respiratorische Insuffizienz
der peripheren Muskulatur resultiert. nach Übergreifen der Krämpfe auf die Interkostal- und
In Abhängigkeit von der Zahl der Keime und dem Ausmaß Zwerchfellmuskulatur mit Obstruktion der Atemwege,
der Toxinbildung beträgt die Zeit zwischen Infektion und Pneumonien und Atemlähmung sowie kardiovaskuläre
Auftreten der ersten Symptome durchschnittlich 8 Tage (4 Komplikationen.
bis 30 Tage). Im Prodromalstadium bestehen Kopfschmer-
zen, Müdigkeit sowie eine gesteigerte Reflexaktivität.
Diagnose und Therapie
MERKE Die Diagnose des Tetanus wird aufgrund der klinischen
Das klinische Bild wird schließlich durch die toxinbe- Symptome (Trismus, Risus sardonicus, Muskelspasmen)
dingte neurologische Störung mit einem erhöhten sowie anhand der anamnestisch ermittelten Verletzung
Muskeltonus bestimmt, charakteristischerweise begin- gestellt (Abb. 5.9). Zusätzlich kann die Inokulation von
nend im Bereich der Kaumuskulatur. Es kommt zu Patientenserum in eine Maus den Toxinnachweis ermög-
einer erschwerten Mundöffnung bis hin zur komplet- lichen, eine jedoch nicht immer verlässliche Nachweis-
ten Kieferklemme (Trismus). methode.
Die Behandlung des manifesten Tetanus erfolgt auf einer
Weitere Krämpfe entstehen in der vom N. facialis inner- (neurologischen) Intensivstation mit Intubations- und
vierten mimischen Muskulatur. Aus deren Kontraktion Beatmungsmöglichkeit. Im Einzelnen ist eine Identifizie-
und Starre, besonders durch die nach außen gezogenen rung der Eintrittspforte (Wunde) zur Wundumschnei-
Mundwinkel, resultiert ein charakteristischer Gesichts- dung ohne primäre Wundversorgung notwendig, weiter-
ausdruck, der einem fixierten teuflischen Lächeln ähnlich hin die hochdosierte i. v. Gabe von Penicillin G (10–40 Mio.
ist (Risus sardonicus). Bei Beteiligung der Pharynxmusku- IE) oder Metronidazol (4 × 0,5 g/d) zur Elimination von
latur kann es zu Dysphagien und auch zu einem Laryngo- Tetanuserregern als Quelle der Toxinbildung sowie der
spasmus kommen. Da wegen dieser charakteristischen möglichen Begleitflora. Im Vordergrund steht aber eine
Frühsymptome (Kieferklemme) betroffene Patienten oft Neutralisation des noch zirkulierenden Toxins durch die
zunächst ihren Zahnarzt aufsuchen, kommt diesem bei intravenöse Applikation von Tetanus-Immunglobulin so-
der Diagnose und der Veranlassung einer Therapie eine wie die symptomatische antikonvulsive Behandlung der
besonders verantwortungsvolle Aufgabe zu. Spasmen, z. B. mit Diazepam. Da die Erkrankung keine
Im weiteren Verlauf, innerhalb von 12–48 h, sind von Immunität hinterlässt, ist zudem die Durchführung einer
kranial nach kaudal absteigend die Nackenmuskulatur, aktiven Immunisierung angezeigt.
die Muskeln des Rückens und der Bauchdecke betroffen.
Die Patienten klagen über Schmerzen in den betroffenen
Epidemiologie und Prophylaxe
Muskelgruppen und schwitzen stark. Schon auf leichte
optische, akustische oder Berührungsreize reagieren die Der Tetanus oder Wundstarrkrampf ist eine lebensbe-
Patienten mit tonisch-klonischen Krampfanfällen. Es drohliche Allgemeininfektion. Weltweit sterben nach
kommt zur brückenartigen Überstreckung der Wirbel- Schätzungen der WHO, insbesondere in den Entwick-
säule (Opisthotomus). Das Bewusstsein bleibt jedoch er- lungsländern, jährlich über 1 Million Menschen an dieser
Mykosen 143

Erkrankung. In den Industriestaaten Europas hingegen ist ven Immunisierung, z. B. bei einer frischen Verletzung als
die Tetanusinzidenz infolge der umfassenden Impfungen Notfallmaßnahme, ein sofortiger Impfschutz gegeben.
sehr niedrig. In Deutschland wurden in den letzten Jahren Durch die Injektion von Antikörpern gegen Tetanus-
nur etwa 15 Erkrankungsfälle jährlich festgestellt. Eine Toxoid kann dieses im Patientenserum sofort neutralisiert
frühzeitige Diagnose ermöglicht die Einleitung effektiver werden. Allerdings trifft dies lediglich auf noch nicht fi-
Behandlungsmaßnahmen, die Letalität liegt aber auch bei xiertes Toxin zu, während bereits im zentralen Nerven-
eingeleiteter Intensivtherapie bei 10–20% und ist ohne system fixiertes Toxin durch die passive Immunisierung
Behandlung erheblich höher. nicht mehr neutralisiert werden kann.
Verwendet werden 250 I. E. Tetanushyperimmunglobulin
MERKE (Tetagam, Tetanobulin). Dabei handelt es sich um Anti-
Eine Erkrankung an Tetanus kann durch die vollstän- körper, die aus dem gepoolten Blut menschlicher Spender
dige Schutzimpfung sicher vermieden werden. mit vorhandener Grundimmunisierung gegen Tetanus ge-
wonnen werden.
Diese ist daher für alle Personen wegen der immer noch
hohen Mortalität nach Ausbruch der Erkrankung drin- MERKE
gend zu empfehlen. Während bei Schulkindern in Eine passive Immunisierung hält in der Regel nur we-
Deutschland eine Impfrate von über 95% festzustellen nige Wochen und Monate an, vermittelt also keine
ist, weisen nur 55% der Erwachsenen eine vollständige Dauerimmunität. Sie ist als eine Notfallmaßnahme
Grundimmunisierung auf. In vielen Fällen ist daher bei der (Postexpositionsprophylaxe) anzusehen und wird da-
Behandlung von unfallbedingten Wunden, auch nach Ba- her bei Patienten angewandt, die eine verunreinigte
gatellverletzungen mit möglichem Erdreich- und Stra- Wunde aufweisen und noch nicht gegen Tetanus im-
ßenstaubkontakt die Einleitung einer Tetanusprophylaxe munisiert worden waren.
erforderlich. Dabei wird zwischen aktiver und passiver
Immunisierung unterschieden.
Simultanimpfung
Bei einem verletzten Patienten ohne ausreichenden oder
Aktive Immunisierung
mit fehlendem Impfschutz sollte unbedingt eine Simul-
Bei der aktiven Immunisierung wird eine biologisch inak- tanimpfung (aktiv und passiv gleichzeitig) veranlasst wer-
tive Form des Tetanustoxoids intramuskulär bzw. subku- den. Da die aktive Impfung eine Antikörperbildung erst
tan injiziert. Auf diese Weise wird das Immunsystem zur nach 14 Tagen ermöglicht, kann diese „Impflücke“ durch
Bildung von spezifischen Antikörpern angeregt, ohne da- die gleichzeitige passive Impfung mit Tetanushyperim-
durch die Erkrankung selbst auszulösen. Ein derartiger munglobulin geschlossen werden. Eine Empfehlung zur
Tetanusadsorbatimpfstoff (Tetanol, T-Immun, T-Toxoid) Durchführung einer Tetanusprophylaxe im Verletzungs-
wird durch die Behandlung des Tetanustoxins mit Form- falle bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisie-
aldehyd gewonnen. Die Injektion dieses Toxoids provo- rung ist Tab. 5.1 zu entnehmen.
ziert eine nebenwirkungsfreie körpereigene Antikörper-
produktion. Die vollständige Grundimmunisierung wird
durch die dreimalige Injektion von jeweils 0,5 ml Tetanus- Mykosen
Toxoid erreicht. Nach der ersten Injektion erfolgt die
zweite nach 4–6 Wochen und die dritte Impfung nach
einem Jahr. Obwohl in der Regel nach einer vollständigen MERKE
Grundimmunisierung mit einem lebenslangen Schutz ge- Mykosen sind durch Pilze verursachte Infektionskrank-
rechnet werden kann, wird dringend angeraten, in einem heiten.
zehnjährigen Intervall nach der 3. Impfstoffapplikation
eine Wiederauffrischungsinjektion (Boost) zur Aufrecht- Von den mehr als 200 000 bekannten Pilzarten sind weni-
erhaltung der Immunität durchführen zu lassen. Üblicher- ger als 200 eine für den Menschen krankheitserregende
weise erfolgt die Grundimmunisierung gegen Tetanus im Wirkung zuzusprechen. Auch als pathogen geltende Pilze
Rahmen einer Mehrfachimpfung, z. B. mit Diphtherie-Te- sind primär zumeist als Saprophyten anzusehen, die nur
tanus-Impfstoff. Durchgeführte Impfungen sind vom Arzt unter bestimmten Voraussetzungen, besonders bei redu-
prinzipiell im Impfausweis des Patienten zu dokumentie- zierter Abwehrbereitschaft des Körpers, ihre pathogene
ren. Wirkung entfalten. Vorbedingungen sind einmal der Kon-
takt mit dem Erreger sowie weiterhin Voraussetzungen,
die dessen Eindringen in den Organismus und die Aus-
Passive Immunisierung
breitung im Gewebe ermöglichen.
Eine passive Immunisierung wird durch Applikation spe- Eine einfache Unterteilung der fakultativ pathogenen
zifischer Antikörper erzielt. Während bei der aktiven Imp- Pilze nach Morphologie und Wachstum differenziert
fung eine Bildung von körpereigenen Antikörpern erst nach Fadenpilzen mit myzelenbildenden Hyphen und
nach 9–14 Tagen erwartet werden kann, ist bei der passi- Spross- oder Hefepilze mit einer hefeartigen Vermehrung.
144 5 Spezifische Infektionen und Pilzerkrankungen

Tabelle 5.1 Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall.

Vorgeschichte der Tetanus- Saubere, geringfügige Wunden Alle anderen Wunden


Immunisierung
(Anzahl der Impfungen) Tetanustoxoid Tetanus- Tetanustoxoid Tetanus-
Tetanol Immunglobulin Tetanol Immunglobulin
Tetagam, Tetanobulin Tetagam, Tetanobolin

unbekannt ja nein ja ja

0–1 ja nein ja ja

2 ja nein ja nein1

3 oder mehr nein2 nein nein3 nein

1 Ja, wenn die Verletzung länger als 24h zurückliegt.


2 Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 Jahre vergangen sind.
3 Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind.

Die Mykosen werden nach dem D-H-S-System in Derma- wodurch eine Invasion von vorgeschädigter Haut ermög-
tophyten (D), Hefen (H), und Schimmelpilze (S) klassifi- licht wird. Besonders C. albicans weist eine ausgeprägte
ziert. Dermatophyten sind verschiedenste Erreger, die In- Proteolyse auf, die ein Eindringen der Pilze in die Haut
fektionen der Haut verursachen, gemeinhin als Tinea, z. B. oder Schleimhaut erleichtert. Eine mikroskopische Dar-
T. capitis, T. corporis oder T. pedis bezeichnet. stellung der Pilze ist in der Regel bereits im Nativpräparat
Für die zahnärztliche Praxis besonders relevant sind die möglich. C. albicans lässt sich auf allen üblichen Nährbö-
Hefe- und mit Einschränkung die Schimmelpilze. Hefe- den kultivieren und bildet innerhalb von 48h rundliche,
pilze verursachen Infektionen vornehmlich an den grauweiße und zuckergussartige Kolonien.
Schleimhäuten, weniger an der äußeren Haut im Bereich Candidaarten, insbesondere C. albicans, sind Kommensa-
intertriginöser Areale. Im Mund wird die Infektion nach len der Mundhöhle, die bei gesunden immunkompeten-
ihrem häufigsten Erreger (Candida albicans) als Candidia- ten Kindern und Erwachsenen bei 2 bis 71% der Unter-
sis bezeichnet. Candida-Pilze können auch zu systemi- suchten nachzuweisen sind, besonders häufig etwa 2 Mo-
schen Erkrankungen führen.