CLÍNICA JUAN N.

CORPAS CÓDIGO
TIPO DE
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EMBARAZO
PROCESO O
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
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1. APROBACIÓN DEL DOCUMENTO

CRITERIO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
RESIDENTE
OBSTETRICIA Y
FEBRERO ALEJANDRO
ELABORÓ ALEJANDRO VILLEGAS GINECOLOGIA
DE 2017 VILLEGAS
UNIVERSIDAD NACIONAL
DE COLOMBIA
PROFESOR
DR JAIME ARENAS
UNIVERSIDAD NACIONAL
REVISÓ

COORDINADOR DEL
APROBÓ DR CARLOS RAMIREZ SERVICIO DE
GINECOOBSTETRICIA
NOMBRE DE LA GUIA
Trastornos hipertensivos asociados al embarazo
INDICE

1. Introducción.
2. Objetivos
3. Población
4. Definición
5. Epidemiologia
6. Factores de riesgo
7. Fisiopatología
8. Toma de la presión arterial
9. Clasificación
10. Criterios de severidad
11. Diagnóstico
12. Manejo
13. Prevención
14. Bibliografía
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1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos representan un espectro de patologías importantes en el embarazo que
generan una alta tasa de complicaciones tanto maternas como fetales. Es una entidad muy prevalente,
se presenta en aproximadamente 6 a 8% de todas las gestaciones y actualmente es la primera causa de
morbimortalidad en nuestro país. La preeclamsia es la manifestación hipertensiva mas frecuente del
embarazo siendo esta una enfermedad de muy alta complejidad para la que se requiere un manejo de
alto nivel de recurso técnico y humano. Su diagnóstico lleva siempre implícito el daño de algún órgano.
Su pronóstico es susceptible de modularse mejorando el diagnóstico temprano y debido a la naturaleza
aun no muy clara y la afectación multiorgánica se deben implementar e strategias para su correcta
aproximación diagnóstica y un buen enfoque de manejo, especialmente el tiempo para definir la
terminación de la gestación y aun más como debe ser el seguimiento una vez se diagnostique, todo esto
con el fin que dentro de la Clinica se lleve a cabo un manejo sistemático que traiga mejores resultados
tanto maternos como neonatales y por consiguiente disminución de las consecuencias que se asocian a
la prematurez.
2. OBJETIVO
General:Establecer guía de manejo para los trastornos hip ertensivos asociados al embarazo:
Hipertensión Gestacional, Preeclampsia, Hipertensión Arterial Crónica e Hipertensión Crónica con
Preeclampsia sobreagregada en las paciente que consulten a la Clinica con el fin de realizar un diagnóstio
oportuno y manejo sistematico que permita disminuir la consecuencias maternas y fetales de dicha
enfermedad.
Específicos:
• Definir los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, su fisiopatología y factores de riesgo
• Conocer las estrategias de diagnóstico y la importancia del manejo temprano
• Plantear recomendaciones de prevención y tratamiento
• Estandarizar un protocolo de manejo de acuerdo al tipo de trastorno hipertensivo, paraclínicos y
seguimiento posterior al diagnóstico que permita disminuir los desenlaces adversos neonatales y la
mortalidad por esta causa en nuestra población
3. POBLACIÓN
Esta guía se aplicara a las paciente embarazadas atendidas con diagnóstico de trastorno hipertensivo
asociado al embarazo en la Clínica .

4. DEFINICION

Es una patología exclusiva del embarazo y el puerperio y se caracteriza por hallazgos de cifras de tensión
arterial sistólica > 140 y/o diastólica > 90 en más de 2 ocasiones separadas por 4 a 6 horas de diferencia
que aparece en cualquier momento del embarazo o hasta 6 semanas posparto y en menores de 18 años
con percentil >90 de TAM.
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5. EPIDEMIOLOGIA

La hipertensión en el embarazo es una entidad frecuente con una prevalencia entre 6 y 12% en EEUU.
La preeclampsia se presenta en un 5-8% de todos los embarazos en países desarollados y un 10% en
regiones en vía de desarrollo. Ocurre mas frecuentemente en mujeres nulíparas, raza negra y embarazos
gemelares, así mismo cuando la paciente presenta alguna otra enfermedad que esté dañando el
endotelio. En Colombia tiene una incidencia del 7% de ls embarazos y se asocia a complicaciones para
el binomio madre feto.

6. FACTORES DE RIESGO

La preeclampsia es más probable en las pacientes con los siguientes antecedentes:

• Obesidad materna RR 2,81 IC 95% 2,69-2,94

• Nuliparidad RR 2,38 IC 95% 2,28-2,49
• Embarazo múltiple RR 2,10 IC 95% 1,90-2,32
• Antecedente de HTA crónica RR 1,99 IC 95% 1,78-2,22
• Diabetes Gestacional RR 1,93 IC 95% 1,66-2,25
• Edad materna >35 años RR 1,67 IC 95% 1,58-1,77
• Sobrepeso materno RR 1,57 IC 95% 1,49-1,64
• Malformación fetal RR 1,26 IC 95% 1,16-1,37

Hay otros factores de riesgo mencionados en la literatura como: Primigestante adolescente, primigestante
mayor, multigestante con primipaternidad, antecedente de preeclampsia, antecedente familiar de
preeclampsia, enfermedades subyacentes autoinmunes, disfunción tiroidea, nefropatía, diabetes
pregestacional, entre otros.

7. FISIOPATOLOGIA

Se han descrito diferentes hipótesis sobre la etiología pero existe un acuerdo general que se debe a una
alteración vascular endotelial. La enfermedad hipertensiva en el embarazo es una entidad compleja y
multisistémica donde numerosos modelos han intentado explicar su patogénesis. Una de las más
aceptadas es que la respuesta inmune materna ante el estímulo alogénico del feto y la reducción de
perfusión de oxígeno placentario por vasoespasmo arterial provocan una invasión anómala de tejido
trofoblástico en la pared uterina en la semana 12-13 de gestación. Todas estas alteraciones se encuentran
moduladas por diferentes genes.
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Hay un desbalance además de factores angiogénicos y antiangiogénicos que lesionan progresivamente

el endotelio. Los factores más implicados son el VEGF-2 y el FLT-1, También juega un papel importante
el óxido nítrico que al alterarse su producción y acción se ve reflejado en falta de regulación de la inhibición
plaquetaria, anticoagulación y trombogénesis agravando a su vez la vasoconstricción endotelial.
Estas alteraciones vasculares placentarias y endoteliales en la preeclampsia lesiones todas las
estructuras orgánicas de la mujer en embarazo comprometiendo órganos blancos como el sistema
nervioso central, glomérulo renal, miocardio, alveolos, hepatocitos, endotelio vascular y sistema inmune.

8. TOMA DE LA PRESION ARTERIAL

• Durante las consultas de control prenatal y en todas las consultas a urgencias es necesario el
control de la tensión arterial ya que muchas estarán asintomáticas
• La toma debe hacerse con la paciente sentada y en el brazo derecho
• Debe utilizarse un tensiómetro con manguito apropiado que cubra todo el brazo
• La gestante dese estar sentada por lo menos cinco minutos antes de la medición

9. CLASIFICACIÓN

Preeclampsia: Cifras tensionales mayores o iguales a 140/90 luego de la semana 20 de gestación con
daño de un órgano blanco. Las alteraciones de órgano podrán ser las siguientes:
• RENAL: Proteinuria mayor o igual a 300mg en orina de 24 horas o de 30mg en muestra aislada,
Creatinina sérica mayor a 0.8mg/dl o gasto urinario menor a 0.5cc/kg/hora
• HEPÁTICO: Transaminasas alteradas y el doble del valor normal de referencia da severidad
• NEUROLOGICO: Alteraciones dadas por convulsiones, hiperreflexia, clonus, cefalea,
alteraciones visuales (escotomas, visión borrosa, fotofobia, fosfenos, amaurosis)
• HEMATOLOGICAS: Recuento plaquetario menor a 150000, aumento de TP mayor a 2 segundos
o aumento de productos de degradación de la fibrina
• HEMÓLISIS: Bilirrubina total >1.2mg/dl a expensas de la indirecta o LDH >600 U/L

Enfermedad vascular hipertensiva crónica: Hipertensión previa a la semana 20 de embarazo o previa al

embarazo, o que persista luego de las 6 semanas posparto

Enfermedad vascular hipertensiva crónica más preeclampsia sobreagregada: Enfermedad hipertensiva

crónica que luego de la semana 20 de gestación desarrolla daño de órgano blanco o hay mal control de
las cifras tensionales a pesar del manejo antihipertensivo adecuado
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Hipertensión Gestacional: Cifras tensionales mayores o iguales a 140/90 luego de la se mana 20 de

gestación sin daño de órgano blanco y que resuelve antes de las 6 semanas posparto

Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tónico clónicas generalizadas en la segunda mitad del embarazo,
durante el parto o puerperio y que no sea atribuible a otras patologías

10. CRITERIOS DE SEVERIDAD

• CARDIOVASCULAR: Cifras tensionales mayores o iguales a 160/110, edema agudo de pulmón

• RENAL: Creatinina > 1.1 o gasto urinario menor a 0.5cc/kg/hora
• HEPATICO: Enzimas hepáticas mayores al doble del valor de referencia, TP 2 segundos por
encima del valor normal
• NEUROLOGICO: Síntomas neurológicos o visuales, convulsiones, PREST, ACV, AIT
• HEMATOLÓGICO: Plaquetas menores a 100000
• HEMÓLISIS: Bilirrubina total >1.2mg/dl a expensas de la indirecta o LDH >600 U/L

11. DIAGNÓSTICO

Si se encuentran 2 cifras tensionales mayores o iguales a 140/90 luego de la semana 20 solicitar: Cuadro
hemático, creatinina, transaminasas y parcial de orina.

Si salen normales enviar ambulatoriamente proteinuria en 24 ho ras + depuración de creatinina. Según

resultado:
• Negativo: Valorar con exámenes semanales incluida proteinuria + depuración de creatinina en 24
horas, si presenta TA mayor o igual 160/110 o síntomas neurológicos consultar a urgencias, control diario
de la tensión arterial y desembarazar a la semana 37
• Positivo: Enviar a urgencias para hospitalización con dx de preeclampsia para extender estudios
y definir severidad: Tiempos de coagulación, bilirrubinas, fibrinógeno y pruebas de bienestar fetal. De no
hacer ningún criterio de severidad desembarazar a la semana 37 de gestación, si hace algún criterio de
severidad desembarazar a la semana 34 o si hace falla de 2 órganos terminar la gestación de inmediato
o al finalizar la maduración pulmonar dependiendo del contexto.

Si se encuentran 2 cifras tensionales mayores o iguales a 140/90 antes de la semana 20 o la paciente

presenta el antecedente de HTA crónica:
• Modificar o iniciar el tratamiento con alfametildopa (primera elección), no sobrepasar los 2gr/dia.
Puede usarse también nifedipina 10mg vía oral cada 6 horas o 30mg vía oral cada 8 horas. Evitar los
IECAS.
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• ASA 100mg/dia
• Calcio 1200mg/dia
• Si hay síntomas de vasoespasmo o PA mayor o igual a 160/110 enviar a urgencias.
• En casa control diario de presión arterial
• Solicitar proteinuria en 24 horas + depuración de creatinina, creatinina, cuadro hemático,
electrocardiograma. Control trimestral con proteinuria + depuración en 24 horas
• Desembarazar a la semana 37

12. MANEJO DE LA PREECLAMPSIA

• El manejo debe ser intrahospitalario y desembarazar a la edad gestacional anteriormente

mencionada dependiendo de la severidad
• Hospitalizar en piso si es preeclampsia no severa o severa para manejo expectante hasta la
semana 34
• Hospitalizar en sala de partos si es preeclampsia severa para desembarazar inmediatamente o
en las próximas 24 horas
• Hospitalizar en Unidad de Cuidados intermedios o intensivos si hay inestabilidad hemodinámica,
necesidad de soporte vasopresor, respiratorio o condición clínica que lo amerite

• Control de tensión arterial: No severa cada 2 horas, severa cada hora, si está en UCI o UCE
monitorización continua
• Líquidos endovenosos 1cc/kg/hora
• Control de paraclínicos: Cada 8 días (cuadro hemático, transaminasas, creatinina, bilirrubinas y
tiempos de coagulación)
• Monitoreo fetal y perfil biofísico cada 8 días
• Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular dependiendo del peso: Menores de 50
kilos 20mg SC/dia, de 51 a 90 kilos 40mg SC/dia, de 91 a 130 kilos 60mg S C/dia, de 131 a 170 kilos
80mg SC/dia, >170kg 0.6mg/kg/dia
• Iniciar esquema de sulfato de magnesio a pacientes con criterios de severidad. Dosis de carga
de 4gr IV en 5 minutos seguidos de 1gr/hora durante 24 horas (Dextrosa 5% 250cc + 2 ampollas de sulfato
de magnesio en bolo, luego 6 ampollas en 500cc y pasar a 47cc/hora)

• Iniciar esquema de sulfato de magnesio a pacientes con criterios de severidad. Dosis de carga
de 4gr IV en 5 minutos seguidos de 1gr/hora durante 24 horas (Dextrosa 5% 250cc + 2 ampollas de sulfato
de magnesio en bolo, luego 6 ampollas en 500cc y pasar a 47cc/hora)
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• Paciente con emergencia hipertensiva (TA mayor o igual a 160/110) iniciar manejo con: Nifedipino
10mg vía oral cada 20 minutos por 3 dosis y continuar 10mg vía oral c ada 6 horas o Labetalol 20mg IV
en bolo seguidos de bolos de 40mg y 80mg, máximo 200mg
• El objetivo de la tensión arterial sería PAS por debajo o igual a 150 y diastólica por debajo o igual
a 100
• Posterior a la crisis continuar: Alfametildopa 250-500mg cada 6 a 8 horas, nifedipino 10mg cada
6 horas o 30mg cada 8 horas, clonidina 150 a 300ucg cada 8 horas metoprolol 50 a 100mg cada 12 horas
• Desembarazar al estabilizar la paciente

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN POST PARTO

• Los antihipertensivos de elección son: Enalapril 20mg via oral cada 12 horas, Losartan 50mg via
oral cada 8-12 horas, metoprolol 50mg cada 8-12 horas, nifedipino 30mg via oral cada 8 horas, clonidina
150-300ucg cada 8 horas. El medicamento se escogerá de acuerdo a cuadro clínico, patolog ías de base
o disponibilidad
• Control a la semana posparto para evaluar las cifras tensionales y realizar ajustes necesarios en
la medicación antihipertensiva
• Proteinuria en 24 horas + depuración de creatinina 6 semanas posparto para evaluar persistencia
de daño renal

13. PREVENCIÓN

• La suplementación de calcio está indicada, se recomienda 1200mg al dia

• Formular ASA 100mg via oral diario a aquellas pacientes con alto riesgo de preeclampsia en las
siguientes circunstancias: paciente con HTA crónica, paciente con SAF, antecedente de preeclampsia de
aparición temprana (antes de la semana 34), enfermedad renal crónica, antecedente de trastorno
hipertensivo en embarazos previos, diabetes tipo 1 o 2. Se recomienda iniciarla lo mas pronto posible en
el primer trimestre y antes de la semana 16 hasta terminar el embarazo.
• Formular ASA 100mg via oral diario a las pacientes con dos o más factores de riesgo moderadoa
para preeclampsia: Primer embarazo, edad >40 años, intervalo intergenésico >10 años, IMC >35,
antecedente familiar de preeclampsia, embarazo múltiple. Se recomienda iniciarla a partir de la semana
12 hasta terminar el embarazo
• La administración de vitamina C o vitamina E para prevenir la preeclampsia no está recomendada
• La ingesta de sal no debe ser restringida durante la gestación para prevenir la preeclampsia
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14. BIBLIOGRAFÍA

• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The management of severe preeclampsia.

RCOG Guideline 2006
• Hypertension and antihypertensive drugs in pregnancy and perinatal outcomes. Am j Obstet
Gynecol 2013
• Diagnosis, evalution and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Int J Women´s
Cardiovascular Health. 2014
• Hypertension in pregnancy.The American College of Obstetricians and Gynecologist. Women´s
health care physicians
• Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las
complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Ministerio de Salud Colombia. 2013
• Management of hypertension before, during and after pregnancy. Heart. 2004