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JUSTIFICACIÓN
Y
EXPLORACIÓN BÁSICA
• Evitar la amputación
Pie diabético
• Sensibilidad protectora
– Sensibilidad a la presión y táctil en el pie
diabético ( sensación dolorosa)
• Denervación simpática
• Polineuropatía periférica
– Lesiones neuropáticas (60-70%)
Lesiones
mixtas
• Arteriopatía periférica con isquemia 15-20%
– Lesiones isquémicas (15-20%)
• Infección
Sistemática de exploración
PIE DIABÉTICO
¿PULSOS
PERIFÉRICOS?
presentes ausentes
INFECCIÓN
Modificado de
www.piediabetico.net
Polineuropatía diabética (I)
• Complicación frecuente en DM1 y DM2
• Hormigueos, calambres
• Inestabilidad al caminar
• Debilidad muscular
Signos de neuropatía
• Dedos “en garra” o “en martillo”
• Neuroartropatía de Charcot
- Vasodilatación, aumento de la
reabsorción ósea, colapso articular
y deformidades
- Predisposición a la ulceración
Neuroartropatía de Charcot
Exploración neurológica básica
• Valoración de la prueba
Técnica del monofilamento
Técnica del monofilamento
Monofilamento 5.07. Interpretación (I)
Vibración de un diapasón (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del
primer metatarsiano. (El diapasón se coloca previamente en la mano del paciente
para que identifique la sensación. A continuación se coloca en la punta del dedo).
DIAPASÓN
GRADUADO
DE RYDEL-SEIFFERF
(1) - Perkins BA, Zinman B, Olaleve D, Bril v. Simple screening test for peripheral neuropathy in the
d¡abetic CIinic. Diabetes care 2002; 24: 250-6
- Jirkovska A, Boucek P, Wosková V, Bartos v, Skibova J. Identification of patients at risk for
Diabetic foot. A comparison of standardized noninvasive testing with routine practice at
community Diabetes clinics. J Diabetes Compl¡c 2001:15: 63-8.
- Reflejo aquileo
Consiste en que un golpe en el tendón de Aquiles
produce una flexión plantar del pie.
Arteriopatía periférica
• Prevalencia cuatro veces mayor en la población diabética
• Es el resultado de una aterosclerosis acelerada
• Las lesiones son multisegmentarias con preferencia por las
arterias infrageniculares
• Los factores de riesgo asociados:
– tabaco, HTA, dislipemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo, obesidad
y microalbuminuria
• Engrosamiento de la membrana basal capilar
• Aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro en la
autorregulación del flujo
Signos de Enf. Vasc. Perif.
• Engrosamiento ungueal
• Pérdida de vello del dorso del pie
• Atrofia de tejido celular subcutáneo
• Ulceras “en sacabocados”
• Rubor de dependencia (signo de Buerger):
– Eritema en posición erecta o con piernas colgando
• Necrosis franca
RUBOR DE
PÉRDIDA
DEPENDENCIA
DE VELLO
ENGROSAMIENTO
UNGUEAL
NECROSIS
DISTAL
ATROFIA TEJ.
ESCARAS CEL. SUBCUTÁNEO
NECRÓTICAS
PIE ISQUÉMICO
Exploración vascular (I)
• Anamnesis:
– Claudicación intermitente: comienza con el ejercicio
– Dolor en reposo, por la noche, afecta al sueño y se
alivia al colgar el pie fuera de cama
• Inspección
Pulso Pulso
pedio tibial
posterior
- Úlcera neuropática “mal perforante plantar“
• Olor fétido
• Cambio de coloración
• Supuración y crepitación
-La existencia de polineuropatía
y arteriopatía predisponen a la
infección
- Un diagnóstico y tratamiento
precoz es la única forma de
impedir la progresión y evitar la
amputación
Grupos de riesgo y revisiones
CATEGORÍA CLÍNICA EVALUACIÓN
BAJO RIESGO • Sensibilidad normal Anual
• Pulsos palpables
• Sensibilidad anormal
(neuropatía), o
RIESGO • Pulsos no palpables, o Cada 3 – 6 meses
MODERADO • Presencia de otro factor de
riesgo
• Sensibilidad anormal
(neuropatía) o pulsos no
palpables
ALTO RIESGO + Cada 1-3 meses
• Deformidad, o
• Cambios cutáneos, o
• Antecedentes de úlceras
Disponible en:
www.fisterra.com/fisterrae/guias.asp
Clasificación de la infección
GRADOS SIGNOS
Grado 0 • No supuración
• No inflamación
Grado bajo • Existen 2 signos de inflamación:
- Dolor o induración
- Celulitis < 2 cm alrededor de la
herida
- Limitada a piel y tej. cel.
subcutaneo
Grado moderado • Existe al menos 1 de los siguientes signos:
-Celulitis > 2 cm alrededor de la
herida
- Linfangitis
- Absceso, gangrena
- Extensión bajo la fascia tendinosa
- Implicación de músculo, tendón hueso
Grado severo • Infección local con signos de toxicidad
sistémica
SI NO
Cirugía vascular
Atención
Derivación Primaria Atención
preferente + Primaria
Cirugía vascular
Actitud ante una úlcera en un pie
diabético
Úlcera CON
infección
ATENCIÓN Derivación
PRIMARIA URGENTE A
HOSPITAL
Úlceras con infección (I)
• Grado I:
– Neuropáticas: no dar antibiótico
– Si son vasculares o mixtas: dar antibiótico
• Superficiales:
– Iniciar antibioterapia oral empírica
– Revisar tratamiento según cultivo o evolución cada
3-7 días, 2 semanas
– Si no mejoría derivar a hospital
Úlceras con infección (II)
• Profundas:
– Polimicrobianas
– Antibioterapia iv + Desbridamiento
• Osteomielitis:
– Tratamiento hospitalario
• Antibioterapia empírica:
– Amoxicilina-clavulánico
– Si alergia levofloxacino o clindamicina
– Clotrimoxazol si S. aureus meticilin resistente
Pie de riesgo
• Neuropatía o arteriopatía
• Alteraciones biomecánicas
• Lesiones de riesgo:
– Hiperqueratosis: dar vaselina salicilíca
– Callosidades: escisión
– Fisuras: protección con rodetes y
antisépticos
– Ampollas: hacer curas tópicas
Tratamiento de úlceras.
Generalidades
• Si isquemia, revascularización
• Descartar infección
• Descartar osteomielitis “PROBING TO BONE”
• Solicitar Radiografía ¿osteomielitis?
• Desbridar lesiones
• Descarga de la extremidad
• Si hay signos de infección:
– Hacer cultivo
– Iniciar tratamiento empírico y después tratar según
antibiograma
Prevención de úlceras. Protocolo
RIESG MF 5.07 DEFORMID LESION INTERVENCIÓN
O AD ES
PREVIA
S
1 (+) Puede haber NO -Objetivo: higiene y calzado
- Abordaje educacional
- Revisión anual
2 (-) NO NO -Objetivo: Autoinspección
-Abordaje educacional
- Revisión cada 6 meses
3 (-) SÍ NO - Calzado adaptado
- Abordaje podólogo
- Revisión cada 3-4 meses
4 (-) SÍ SÍ - Evitar nuevas úlceras
- Mínimo 4 visitas/año
- Abordaje educacional
-Control FR (tabaco, HTA, - Seguimiento muy cercano
dislipemias, HTA, obesidad) Guía GedapS. 2004
- Si arteriopatía periférica
mayor riesgo de amputación
IDEAS CLAVE (1)
DESPISTAJE DE PIE DIABÉTICO
ANAMNESIS SENSIBILIDAD
INSPECCIÓN VASCULOPATÍA