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A d m i n i s t r a ç ã o d o R i s c o
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CONTEÚDO
Introdução
Motivação
Educação e Treinamento
Supervisão
Fixação-do-Objetivo e Síndrome de Siga-o-Líder
Autoconfiança em Excesso e Complacência
Modelo SHELL do Fator Humano
Controle dos Erros Humanos
P r e v e n ç ã o d e A c i d e n t e s
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I - INTRODUÇÃO
Fator humano é uma expressão que precisa ser definida claramente, uma vez que quando pro-
feridas cotidianamente, estas palavras tendem a envolver qualquer aspecto relacionado com
seres humanos. O elemento humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sis-
tema aeronáutico, porém é também a parte mais vulnerável a influências externas que podem
afetar negativamente seu comportamento. Através dos anos, três de cada quatro acidentes têm
sido rotulados como resultado de falhas humanas e catalogados como erro do piloto.
A expressão "erro do piloto" nada significa para a prevenção de acidentes, posto que não exibe
qualquer significado. Apesar de indicar onde se produziu um colapso no sistema, não oferece
nenhuma orientação quanto ao por que dessa ocorrência. Tais erros podem ser resultados de
falhas de projeto de aeronave, ou ainda decorrentes de um adestramento deficiente, falta de
doutrina, falhas de manuais etc. Pior, a expressão "erro do piloto" pode mascarar certas evi-
dências que deveriam ser trazidas à evidência quando se pretende evitar acidentes.
A preocupação primária do fator humano é uma compreensão das capacidades e limitações
humanas, e a aplicação prática desta compreensão. Os fatores humanos têm sido desenvolvi-
dos, refinados e institucionalizados progressivamente desde o final do século passado, e conta
agora com o respaldo de um amplo caudal de conhecimentos que podem utilizar aqueles que
se interessam por melhorar as condições de segurança do complexo sistema que hoje em dia
se constituem as aeronaves.
Muitas das antigas preocupações na aviação se relacionavam com os efeitos do ruído, vibra-
ção, calor, frio e as forças de aceleração sobre as pessoas. Como regra geral, as pessoas mais
próximas de tais problemas eram os médicos; pode ser que resida aí a causa de um dos mais
comuns equívocos a respeito dos fatores humanos, ou seja, a crença de que de um modo ou
de outro seja um ramo da Medicina. Entretanto, com a evolução deste conceito, hoje reconhe-
cemos que extrapola o campo da Medicina. Se encararmos o Fator Humano na sua melhor de-
finição, veremos que ele abarca todos os aspectos do comportamento, e desempenhos huma-
nos: a tomada de decisões e outros processos cognitivos; o projeto dos instrumentos e das ca-
bines de pilotagem; as comunicações e o suporte lógico dos computadores; mapas e cartas e
toda a sorte de documentos tais como manuais de operação de aeronaves, lista de verificação
etc. O conhecimento sobre Fator Humano é utilizado cada vez mais na seleção, instrução e ve-
rificação de pessoal, e muito importante na investigação de acidentes.
O Fator Humano constitui uma ciência multidisciplinar por natureza. Por exemplo, se extraem
informações da Psicologia para compreender como tramitam as informações e a tomada de
decisão entre as pessoas. Da Psicologia e da Fisiologia se obtêm uma compreensão dos pro-
cedimentos sensoriais para detectar e transmitir informação sobre o mundo ao nosso redor. As
medidas e movimentos do corpo essenciais para lograr êxito na condução dos comandos de
uma aeronave - fazem uso da Antropometria e da Biomecânica - A Biologia e a sua subdiscipli-
na cada vez mais importante, a Cronobiologia, são necessárias para compreender a natureza
dos ritmos do organismo e do sono, e seus efeitos nos vôos noturnos e na mudança de fusos
horários. Por fim, há que se incluir neste rol de disciplinas, os conhecimentos básicos da esta-
tística. Ao tratarmos de Prevenção de Acidentes, não podemos nos reportar somente ao ser
humano, ou mesmo ao avião, mas de uma maneira global, ao ser humano que opera essa má-
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quina, ao avião que é operado pelo ser humano, e ao meio no qual se desenvolve essa ativida-
de, seja o meio aéreo com suas condições atmosféricas, o meio ambiente da cabine de pilota-
gem, o meio social e familiar em que vive esse homem e também o meio em que ele trabalha.
São esses três elementos, definidos pelo trinômio HOMEM – MEIO - MÁQUINA, que constitu-
em a base e o objeto de toda atividade de prevenção, pois envolvendo pelo menos dois deles,
os acidentes têm ocorrido e continuarão ocorrendo, a menos que uma análise baseada no seu
conhecimento seja levada a efeito para, a partir daí, medidas corretivas eficazes serem
estabelecidas.
Por que um piloto que supostamente tem experiência e conhecimento técnico do equipamento
que opera e, também, exerce sua atividade sob condições já experimentadas anteriormente, é
levado ao acidente quando a máquina funcionava normalmente?
Esta pergunta só pode ser respondida se, voltando-se para o interior desse complexo biológico
que é o ser humano e, separando-se os seus aspectos fisiológico e psicológico, analisarmos
como um afeta o outro através do rompimento da interface que deve haver entre eles, e como
esse desajuste pode interferir na eficácia do desempenho das tarefas exercidas pelo tripulante.
Os pilotos não estarão prevenindo acidentes se não entenderem que cada um gera em si fato-
res contribuintes em potencial para acidentes, dos quais eles mesmos poderão ser as vítimas.
Esses pilotos, muitas vezes têm, em suas atitudes, a opção de tornar um acidente irreversível,
ou de interromper esse processo de formação da ocorrência, antes que seja atingido o seu
ponto de irreversibilidade.
Basta, para isso, que, cientes das tarefas a si inerentes e conscientes de suas limitações pes-
soais, venham a conhecer as interferências que o seu desempenho pode sofrer e, sabedores
disso, antes do fato consumado, adotem uma postura de eliminação daquilo que poderá trans-
formar-se num foco de atrito à própria segurança e à do vôo de um modo geral.
Freqüentemente nos deparamos com pequenos problemas que, considerados como insuficien-
tes para provocarem um acidente são desprezados, ignorando-se o fato de que, ocorrendo vá-
rios deles em seqüência, suas conseqüências podem equivaler às de uma grande falha.
Deve haver uma consciência da gravidade que pode ter um descuido com esses aspectos de
aparente pouca importância e, ao trazer essa preocupação para a rotina da atividade, verifica-
se, ser necessária a disseminação de postura de segurança em todos os seus níveis.
II – MENTALIDADE DE SEGURANÇA
Para ser desenvolvida na atividade aérea, os seguintes aspectos devem ser considerados:
1-Motivação
Para que as pessoas desenvolvam um interesse por uma atividade, quer de suporte, quer
complementar à sua profissão, é necessário que sejam, de alguma forma, motivadas a isso.
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Isso pode ser conseguido através de uma orientação formal ou de campanhas educativas, do
contrário, dificilmente haverá uma conscientização da necessidade e da real importância que
lhe deve ser atribuída.
2 - Educação E Treinamento
É muito comum encontrarmos pessoas executando determinadas tarefas sem, entretanto, sa-
ber porque as fazem daquela maneira ou, porque não podem faze-Ia de outra maneira que pa-
rece ser a "mais fácil".
Isso pode acontecer quando o treinamento não enfoca a importância daquela tarefa para o su-
cesso de toda atividade, ou não há uma reciclagem periódica de conhecimentos básicos, o que
vem permitir que o próprio desempenho se deteriore.
Não basta ministrar o treinamento técnico, mas deve-se educar as pessoas a fazerem o que
lhes foi ensinado da maneira como lhes foi ensinado, mostrando-lhes a razão e a importância
disso.
3 - Supervisão
Toda atividade desenvolvida segundo padrões estabelecidos tende a sofrer uma deterioração
se não estiver sendo submetida a constante avaliação quanto à validade e adequabilidade de
seus procedimentos e quanto à razão das deficiências observadas, no sentido de realimentar o
processo com novas informações, seja para atualização de dados, seja para adequação de
procedimentos ou adoção de nova sistemática.
Isso só é possível se houver uma eficaz SUPERVISÃO em todos os níveis de atuação - da alta
administração ao nível de menor qualificação na operação.
Mas o que leva um piloto a cometer um erro ou uma falha que lhe poderá ser fatal? Sob que
circunstâncias um piloto, supostamente apto ao exercício da atividade, falha a ponto de tornar a
situação irreversivelmente incontrolável?
Os próprios erros nunca devem ser mantidos em segredo sob a argumentação de evitar que os
outros venham a conhecer as nossas limitações. Deve-se ter sempre em mente que o nosso
erro hoje poderá ser um ensinamento para que outros amanhã, provavelmente, tenham uma
chance de sobrevivência.
Algumas condições podem induzir o piloto ao erro, tais como:
• Intenção - O desrespeito voluntário a qualquer norma ou regra, seja da legislação, técnica,
operacional ou mesmo natural da nossa vida, desconsiderando os riscos que envolvem
essa atit ude, pode levar o piloto a situações cujos limites e conseqüências já não são
mais do seu controle. Circunstâncias emocionais podem levá-lo a expor-se a situações
de perigo que poderão resultar em conseqüências desastrosas.
• Omissão - Omitir-se a respeito de experiências desagradáveis ou mau funcionamento do
equipamento, pode levá-lo, ou a outros que voem depois naquela aeronave, a serem a-
panhados por uma falha em situação crítica, que poderia ter sido evitada.
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• Estresse - O ser humano tem limites de tolerância a pressões externas e até mesmo de au-
to-imposição que, se excedidos, poderão interferir séria e negativamente no seu desem-
penho.
• Excesso de autoconfiança;
• Frustração, irritação, tensão e ansiedade;
• Longa exposição à uma mesma rotina;
• Pouca experiência ou treinamento;
• Falta de padronização na operação;
• Operação sob pressão;
• Influência de drogas ou álcool;
• Automedicação;
• Insuficiência de informações para a operação; Relacionamento afetado com a empresa;
• Medo da operação; e
• Outros.
Como seres naturalmente limitados, o homem deve conhecer e obedecer aos seus limites sob
pena de: quando ultrapassados, ter reduzido a sua capacidade de resposta aos diversos
estímulos do vôo.
Ora, se o complexo racional e emocional desse piloto não estiver em harmonia com o seu sen-
so de responsabilidade e coerente com as informações disponíveis, esse indivíduo terá oportu-
nidades ilimitadas para tomar decisões erradas.
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• A Complacência é a condição sob a qual o piloto não mais considera o grau de risco natural
de cada fase da operação, levado por uma falha no seu processo de administração, ou
mesmo devido à monotonia ou à repetitividade com que realiza os procedimentos opera-
cionais.
Essas duas condições também aumentam a probabilidade de incorrer-se em falhas que, nor-
malmente têm o acidente como conseqüência.
VI - M o d e l o S h e l l d o F a t o r H u ma n o
Um diagrama prático para ilustrar este modelo conceitual utiliza blocos para representar os di-
versos elementos componentes dos FH. O modelo pode então construir-se, bloco a bloco,
oferecendo-se uma impressão gráfica da necessidade de se ajustar os elementos. O conceito
SHELL, cujo nome se deriva das letras iniciais dos seus componentes em inglês: Software (su-
porte lógico); Hardware (equipamento máquina); Environment (ambiente); Liveware (elemento
humano), foi concebido inicialmente por Edwards em 1972, e posteriormente, modificado por
Hawkins em 1975. Para aqueles familiarizados com o já clássico homem-meio-máquina, se su-
gerem as seguintes interpretações: elemento humano (ser humano), suporte lógico (procedi-
mentos, simbologias etc), ambiente (situação na qual deve funcionar o sistema L-H-S). Este di-
agrama de blocos não envolve as interfaces que se encontram fora dos fatores humanos (má-
quina-máquina; máquina-ambiente; suporte lógico-máquina) e só se apresenta como uma aju-
da básica para a compreensão dos fatores humanos.
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7 - C o n t r o l e d o s E r r o s H u ma n o s
Para limitar os erros humanos temos que entender primeiramente sua natureza. Existem con-
ceitos básicos correspondentes à natureza do erro humano: as origens dos erros podem ser
fundamentalmente diferentes; as conseqüências de erros similares também podem ser muito
diferentes. Embora alguns erros se devam ao descuido, a negligência ou a falta de critérios, ou-
tros podem produzir-se devido a defeitos de "lay-out" dos instrumentos ou ser resultado da rea-
ção normal de uma pessoa diante de uma situação concreta. É provável que esta última classe
de erro se repita e cabe prever que assim ocorra.
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• A interface entre o elemento humano e a máquina (ser humano- máquina) é uma fonte
freqüente, de erros: os botões e as alavancas mal localizadas ou que necessitam de iden-
tificação adequada provocam os desajustes nesta interface.
• Na interface elemento humano - suporte lógico, podem produzir-se erros ao buscar infor-
mações vitais, devido a que as documentações e as cartas são confusas, enganosas, ou
compostas de excessivos elementos. A automatização também pode conduzir falhas
nesta interface.
• Os erros correspondentes à interface elemento humano meio ambiente se originam nos fa-
tores ambientais (o ruído, o calor, a luz e a vibração), e na alteração dos ritmos biológi-
cos nos vôos de longa distância, resultantes de padrões irregulares de trabalho e de so-
no.
• Na interface elemento humano elemento humano, o enfoque reside na interação entre pes-
soas, uma vez que este processo afeta a deficiência da população. Esta interação inclui
também a liderança e o comando, e os defeitos nesta interface reduzem a eficiência ope-
racional e são causa de equívocos e erros.
b) - O tratamento da Informação
Antes que uma pessoa possa reagir diante de uma informação, deve primeiro senti-Ia; ali há
uma possibilidade de erro, já que os sistemas sensoriais funcionam dentro de uma estreita ga-
ma. Uma vez captada uma informação, esta se dirige ao cérebro, órgão na qual é processada,
determinando-se logo uma conclusão acerca da natureza e significado da mensagem recebida.
Esta atividade interpretativa se denomina percepção e é terreno fértil para cometer erros. A ex-
pectativa, a experiência, a atitude, a motivação e a excitação têm uma clara influência na per-
cepção e todas elas constituem possíveis fontes de erros.
Depois de obter-se conclusões acerca do significado de uma mensagem, começa a tomada de
decisões. Muitos fatores podem conduzir a decisões errôneas a instrução ou a experiência an-
terior; considerações emocionais ou comerciais; a fadiga, a medicação, a motivação e transtor-
nos físicos ou psicológicos. A adoção ou não adoção de medidas segue à decisão. Esta é ou-
tra etapa com grande potencial para se cometer erros, dado que se a máquina está planejada
de forma que se possa faze-la funcionar incorretamente, mais cedo ou mais tarde assim se fa-
rá. Uma vez tomada as medidas, começa a operar um mecanismo de retroalimentação. As de-
ficiências neste mecanismo também podem ocasionar erros.
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ÍNDICE
CONTEÚDO
I - INTRODUÇÃO
II - MOTIVAÇÃO
1 - Educação e Treinamento
2 - Supervisão
4 – Fixação-do-Objetivo e Síndrome de Siga-o-Líder
5 - Autoconfiança mm Excesso e Complacência
6 - Modelo Shell do Fator Humano
7 - Controle dos Erros Humanos
- Os Erros nas interfaces do modelo SHELL
- O Tratamento da Informação
- Como Controlar os Erros Humanos