Nomor SPAJ:

Surat Pernyataan untuk Dana Investasi

PRUlink Rupiah Equity Fund Plus

Nama Calon Pemegang Polis:

Dana investasi untuk Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya adalah:
(Wajib diisi dengan persentase dalam kelipatan 5% dengan total 100% dalam mata uang yang sama untuk keseluruhan jenis dana investasi yang diambil (jenis dana
investasi pada SPAJ ditambah jenis dana investasi pada Surat Pernyataan ini))

PRUlink Rupiah Equity Fund Plus %

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memberikan keterangan dalam Surat Pernyataan ini
dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apapun yang
dapat memengaruhi penerimaan SPAJ saya. Kesalahan pengisian informasi pada Surat Pernyataan
ini adalah menjadi tanggung jawab saya. Saya menyetujui Surat Pernyataan ini akan menjadi satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPAJ saya pada
PT Prudential Life Assurance, dan bahwa penyembunyian informasi apapun dapat mengakibatkan tidak
disetujuinya pengajuan SPAJ saya oleh PT Prudential Life Assurance atau batalnya pertanggungan sesuai
dengan syarat dan ketentuan Polis.

Dinyatakan di: Tanggal: - - (tgl-bln-thn)

Disaksikan oleh: Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tenaga Pemasaran Calon Pemegang Polis
Kode Tenaga Pemasaran:

Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya Surat Pernyataan ini dalam keadaan kosong menjadi tanggung jawab
Calon Pemegang Polis.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id
Website: www.prudential.co.id
*11010837* 1 1 0 1 0 8 3 7