Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
11-500-A-10
Mots-clés : anévrisme aorte thoracique, dissection aortique, hématome de paroi, ulcère athéromateux
pénétrant, rupture traumatique de l’aorte, maladie annuloectasiante.
¶ Anévrismes congénitaux
À la limite du sujet, citons le diverticule et l’anévrisme du ductus
Il s’agit essentiellement des anévrismes des sinus de Valsalva. Ils arteriosus, correspondant selon toute vraisemblance à un défaut
sont rares et correspondent à une déformation en « doigt de gant ». d’évolution de la paroi aortique au niveau du ligament artériel
Ils prédominent au niveau du sinus coronaire droit, chez l’adulte (diverticule de Kommerell) [45].
jeune de sexe masculin.
Notons par ailleurs qu’une dilatation de l’aorte ascendante ¶ Anévrismes dystrophiques
accompagne de façon non exceptionnelle une bicuspidie aortique,
ce qui, en l’absence de lésion de jet, évoque une pathologie tissulaire Ils prédominent au niveau de l’aorte ascendante, à l’origine de la
de l’aorte ascendante. « maladie annuloectasiante ». Cette pathologie, plus fréquemment
reconnue de nos jours, correspond à trois situations : le syndrome
de Marfan typique, une « forme fruste » de syndrome de Marfan,
ou une média nécrose kystique sans cause sous-jacente évidente.
Raymond Roudaut : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de cardiologie. Dans le syndrome de Marfan, plusieurs mutations de gènes localisés
François Laurent : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie.
Xavier Roques : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de chirurgie cardiaque du Pr Baudet.
sur le chromosome 15 sont responsables d’anomalies de constitution
Hôpital du Haut-Lévêque, avenue de Magellan, CHU de Bordeaux, 33604 Pessac cedex, France. de la fibrilline de type 1 [29].
Toute référence à cet article doit porter la mention : Roudaut R, Laurent F et Roques X. Anévrismes de l’aorte thoracique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie,
11-500-A-10, 2002, 17 p.
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
2
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
Dans l’anévrisme syphilitique, la média est détruite par le (correspondant à une insuffisance aortique) et plus rarement continu,
spirochète, si bien que la paroi, privée de son armature correspondant à une rupture dans les cavités droites.
musculoélastique, se laisse distendre. L’endartérite oblitérante peut – Deuxième foyer de battement au-dessus du cœur dans les
également obstruer les ostia des coronaires. deuxième et troisième espaces intercostaux gauches ou droits qui
La maladie de Takayasu est l’apanage des jeunes femmes. Il existe oriente vers un anévrisme évolué en voie d’extériorisation.
une prolifération de l’intima, une fibrose de la média avec
dégénérescence des fibres élastiques et réaction inflammatoire – Anomalie de la silhouette aortique sur une radiographie
cellulaire. Il en résulte un épaississement important de la paroi thoracique à la faveur d’un examen systématique de médecine du
aortique avec réduction de la lumière vasculaire et formation de travail, scolaire ou universitaire.
dilatations, voire d’anévrismes sacculaires en aval des sténoses.
¶ Anévrisme symptomatique
L’artérite à cellules géantes caractérise la maladie de Horton. L’aorte
n’est atteinte que dans 15 % des cas.
Douleurs thoraciques
Dans la spondylarthrite ou la maladie de Reiter, les lésions
prédominent souvent au niveau de la racine aortique et sont à type Elles sont généralement sourdes, médiastinales profondes, parfois
d’interruption du tissu élastique, d’un infiltrat inflammatoire et de angineuses en rapport avec une insuffisance coronarienne associée.
fibrose sous-endothéliale. Rappelons la classique association angor-clangor évocatrice d’une
aortite syphilitique. Plus rarement aiguës, vives, pulsatiles, voire
La maladie de Behçet peut s’accompagner d’anévrismes multiples
migratrices en cas de dissection ou de fissuration.
de l’aorte et de ses branches et de l’artère pulmonaire.
Enfin, les anévrismes traumatiques sont, comme nous l’avons vu, en Syndromes de compression
réalité des faux anévrismes par rupture intimale, de tout ou partie
de la média, l’adventice seule assurant l’étanchéité de l’aorte. – Compression médiastinale tel le syndrome cave supérieur
associant œdème en pèlerine, bouffissure du visage, dilatation
¶ Évolution anatomique veineuse superficielle cervicothoracique.
– Compression trachéobronchique associant toux incessante,
À la faveur de la fragilité de la paroi aortique, l’évolution se fait
dyspnée.
vers la dilatation, avec refoulement et compression des organes du
voisinage. – Compression du nerf récurrent gauche avec voix bitonale,
La rupture est la complication majeure ; elle peut être brutale ou compression du sympathique thoracique avec syndrome de Claude
progressive (fissuration). Bernard-Horner.
Selon le siège de l’anévrisme, la rupture se fait dans le péricarde, la
Embolie systémique
plèvre, le médiastin, le poumon, la trachée, l’œsophage…
Quelques cas de stabilisation par fibrose et calcification ont été Hématémèse, hémoptysie… témoignant d’une fissuration dans
rapportés. l’œsophage ou les bronches.
Quelle que soit l’étiologie, la fragilisation de la paroi aortique, et en L’examen clinique proprement dit est généralement peu contributif.
particulier de la média, favorise la dilatation. Normalement, à Il est centré sur l’appareil cardiovasculaire, et comprend un examen
chaque systole, les fibres élastiques de l’aorte subissent une cardiaque et vasculaire minutieux (auscultation cardiaque et
élongation transversale et longitudinale ; en diastole, la paroi revient aortique), prise des pouls aux quatre membres, prise de la tension
sur elle-même. artérielle aux quatre membres.
Selon la loi de Laplace, la contrainte pariétale (C) est d’autant plus Certains contextes étiologiques orientent d’emblée vers une
grande que la pression (P) qui règne dans le vaisseau est élevée, que pathologie aortique : maladie de Marfan, spondylarthrite
le rayon (r) augmente, et inversement proportionnelle à l’épaisseur ankylosante.
pariétale (h).
Loi de Laplace : C = P × r/h EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
La dilatation s’accentue donc inexorablement jusqu’à un certain
seuil, où surviennent les complications à type de dissection ou de ¶ Radiographie thoracique
rupture.
Elle permet de découvrir bon nombre d’anévrismes, et de suggérer
À noter que, dans la maladie de Marfan, l’amincissement de la paroi le diagnostic devant des images évocatrices. Le diagnostic doit
fait que le seuil de rupture est atteint pour une dilatation plus faible cependant toujours être confirmé par une méthode d’imagerie en
de l’aorte. coupe, échographie, tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par
résonance magnétique (IRM), car la confusion avec les masses
médiastinales ou médiastinopulmonaires est toujours possible.
Clinique Le signe le plus fréquent sur le cliché standard de face est la
présence d’une opacité médiastinale, élargissant le médiastin ou
Les circonstances de découverte d’un anévrisme de l’aorte déplaçant une ligne médiastinale, bien souvent l’opacité du bouton
thoracique sont extrêmement variables en fonction de leur étiologie, aortique et/ou la ligne para-aortique ou paraspinale. L’image est en
de leur siège. continuité avec les parois aortiques sus- et sous-jacentes sur les
incidences de face et de profil. Elle est souvent associée à des
calcifications linéaires ou grumeleuses. Une compression des
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE organes médiastinaux peut être visible, déviation de la trachée,
compression de la bronche souche gauche, refoulement de
¶ Découverte fortuite l’œsophage, érosion du sternum ou des corps vertébraux. Il est
– Souffle au niveau du foyer aortique qui conduit à la réalisation essentiel de rechercher des anomalies pulmonaires associées.
d’une échocardiographie et à la découverte d’une maladie En pratique, les signes sont variables selon le siège de l’anévrisme.
annuloectasiante. Ce souffle peut être systolique ou diastolique Ceux situés au niveau du sinus de Valsalva sont le plus souvent
3
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
4 Ao
3
2
1
VG
OG
¶ Échocardiographie
Au cours de ces 20 dernières années, l’exploration de l’aorte a
largement bénéficié de l’évolution de l’échocardiographie :
l’échocardiographie transthoracique (ETT) est l’examen de première
intention. Cependant, l’échocardiographie transœsophagienne (ETO)
est d’un apport considérable pour l’exploration de l’aorte thoracique
descendante. Nous envisageons successivement l’exploration de
l’aorte, puis le diagnostic d’anévrisme de l’aorte.
Comment examiner une aorte ? [53]
Échocardiographie transthoracique
L’examen de l’aorte thoracique en ETT doit être standardisé et
complet, visant à analyser successivement la racine de l’aorte, les
sinus de Valsalva, l’aorte ascendante (fig 2), l’aorte horizontale,
l’aorte thoracique descendante, sans oublier l’aorte abdominale en *
C
général facilement accessible.
3 Maladie annuloectasiante chez un jeune homme de 18 ans. Échocardiographie
Plusieurs incidences s’avèrent complémentaires : transthoracique.
A. Incidence parasternale coupe grand axe. Dilatation de l’aorte au niveau des
– incidence parasternale gauche en utilisant l’espace standard, c’est- sinus de Valsalva à 57 mm.
à-dire le quatrième espace intercostal, mais aussi les deuxième ou B. Incidence parasternale coupe petit axe : dilatation des trois sinus de Valsalva.
troisième espaces de façon à explorer l’aorte ascendante (fig 3A) ; C. Incidence suprasternale : aorte ascendante distale, horizontale et descendante
non anévrismale.
– incidence parasternale droite, le patient étant incliné en décubitus
latéral droit, de façon à explorer l’aorte ascendante (fig 3B);
– incidence suprasternale qui explore l’aorte horizontale (fig 3C) ; – une incidence « dorsale », la sonde étant placée dans la gouttière
paravertébrale gauche, a été proposée avant l’ère de l’ETO pour
– incidence apicale qui permet de visualiser la racine de l’aorte,
visualiser l’aorte thoracique descendante, mais il faut bien dire
mais également l’aorte thoracique descendante rétrocardiaque
(lorsque le thorax n’est pas trop large) ; qu’elle est peu utilisée car les résultats sont très aléatoires.
– incidence sous-xyphoïdienne pour étudier l’aorte thoracique Le doppler, dans ses différentes modalités (couleur, pulsé, continu),
descendante au niveau de la traversée diaphragmatique ; est d’une aide précieuse à l’analyse des flux.
4
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
*
B
5
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
6
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
Tableau III. – Valeurs moyennes en fonction de l’âge et du sexe des diamètres aortiques de 100 sujets-témoins mesurés en coupes axiales transver-
ses en tomodensitométrie [3].
Hommes Femmes
Niveaux anatomiques
21-40 ans 41-60 ans > 60 ans 21-40 ans 41-60 ans > 60 ans
Aorte ascendante proximale (cm) 3,47 3,63 3,91 3,36 3,72 3,50
Aorte ascendante distale (cm) 3,28 3,64 3,80 2,80 3,47 3,68
Aorte descendante proximale (cm) 2,21 2,64 3,14 2,06 2,63 2,88
Aorte descendante portion moyenne (cm) 2,25 2,39 2,98 1,91 2,45 2,64
Aorte descendante distale (cm) 2,12 2,43 2,98 1,89 2,43 2,40
avec la lumière aortique par un collet, réalisant un aspect L’exploration en scanographie conventionnelle était limitée à la
d’anévrisme sacciforme plus ou moins comblé par du thrombus. réalisation de coupes transverses. Si celles-ci s’avèrent largement
suffisantes pour faire le diagnostic d’anévrisme, elles ne peuvent pas
Évolution échographique apprécier l’extension précise aux vaisseaux de la gerbe aortique,
L’histoire naturelle d’un anévrisme de l’aorte est dominée par la ainsi qu’aux branches abdominales et iliaques pour les anévrismes
dilatation. Il est donc important, par des examens complémentaires thoracoabdominaux. Avec un équipement de scanographie spiralée
répétés, d’apprécier l’évolutivité des lésions, dont on sait qu’elle est qui est aujourd’hui indispensable, l’exploration de l’aorte ne se
particulièrement grande dans la maladie annuloectasiante et la conçoit qu’en totalité, incluant les troncs supra-aortiques dans leur
dissection aortique chronique. trajet thoracique jusqu’aux artères fémorales communes [11, 36]. Une
acquisition sans injection est utile pour reconnaître un hématome
Lorsque l’ectasie prédomine au niveau de l’aorte ascendante, l’ETT
récent et des calcifications. L’injection de produit de contraste est
est l’examen de choix. Elle permet également de préciser la présence
indispensable pour apprécier la lumière aortique et la distinguer du
et l’importance d’une insuffisance aortique. Les anévrismes de
thrombus. Cette technique permet d’obtenir des mesures précises
l’aorte horizontale et de l’aorte thoracique descendante imposent des
de l’anévrisme et une analyse de ses rapports avec les principales
recours à d’autres techniques d’imagerie : ETO, scanner, IRM. La
branches de l’aorte [54, 57]. Toutefois, l’exploration de la portion initiale
qualité du scanner spiralé et de l’IRM avec reconstruction
de l’aorte ascendante (segment 0) peut être rendue difficile en raison
tridimensionnelle en fait aujourd’hui des examens incontournables,
des artefacts de pulsation cardiaque [51]. Avec les scanners les plus
en l’absence de contre-indications spécifiques (insuffisance rénale
récents, qui utilisent la technologie « multicoupes » et la
pour le scanner, pacemaker pour l’IRM).
synchronisation électrocardiographique (ECG), la totalité de l’aorte
L’évolution peut être émaillée de complications à type de dissection peut être explorée en coupes fines sans aucun artefact et la qualité
ou de rupture. des reconstructions, ainsi que l’analyse des segments proximaux des
Le diagnostic de dissection de l’aorte, véritable urgence artères coronaires, améliorées. Les différents procédés de
médicochirurgicale, a largement bénéficié de l’apport de l’ETO, du reconstructions sont utiles pour obtenir une bonne analyse
scanner, voire de l’IRM. Lorsque le patient est pris en charge en tridimensionnelle de l’aorte et de ses branches de l’aorte, ainsi que
milieu cardiologique, l’approche échocardiographique du diagnostic des mesures précises des diamètres et surfaces de section du
de dissection a l’avantage d’être réalisée au lit du patient. vaisseau dans un plan perpendiculaire à son axe principal. Ces
Le diagnostic de fissuration est également une urgence mesures de l’anévrisme et de son évolution sont très utiles pour
médicochirurgicale. Quelques cas ont été rapportés en ETT [1] décider du traitement [27] puisque l’indication opératoire est liée au
(fissuration de l’aorte ascendante avec tamponnade), mais les volume de l’anévrisme et à son évolution [9]. Les reconstructions
examens de choix sont le scanner ou l’IRM, à la recherche d’un multiplanaires bidimensionnelles sont les plus simples et les plus
hémothorax ou d’un hémomédiastin (fissuration de l’aorte utiles. Les reconstructions de surface offrent une vue
thoracique horizontale ou descendante). tridimensionnelle de l’anévrisme mais ne permettent pas de mesures
précises. Les reconstructions de type projection d’intensité maximale
¶ Tomodensitométrie et imagerie par résonance (MIP) ont pour objectif de remplacer la vision angiographique. Elles
magnétique nécessitent plusieurs incidences car le calcium pariétal se projette
sur la lumière et peut masquer son contenu. Les techniques les plus
Les développements thérapeutiques ont créé le besoin d’une récentes dites de « rendu volumique » et d’« angioscopie virtuelle »
imagerie de précision de l’aorte et de ses branches, capable de mieux font appel à l’informatique la plus puissante et sont les plus
appréhender l’anatomie aortique tridimensionnelle. La TDM et prometteuses, mais leur place reste encore à définir [33].
l’IRM ont fait des progrès spectaculaires, et peuvent aujourd’hui
complètement remplacer l’angiographie. Le choix d’une technique Les limites du scanner sont celles de l’irradiation et l’utilisation des
est dicté par sa disponibilité particulièrement dans le contexte de agents de contraste iodés. C’est donc surtout en raison de la
l’urgence, les performances des machines et les habitudes des nécessaire répétition des examens que le choix peut s’orienter vers
opérateurs. Ce n’est pas le diagnostic d’anévrisme de l’aorte l’IRM.
thoracique qui pose problème aujourd’hui, mais la réalisation de
mesures précises et fiables, l’évaluation de l’extension aux branches • Diagnostic d’anévrisme (tableau III)
de l’aorte et la situation du collet, qui sont essentielles aux choix Le diagnostic d’anévrisme de l’aorte repose sur l’augmentation de
thérapeutiques. calibre du vaisseau de plus de 50 % par rapport à la normale [28] et la
rupture du parallélisme des bords du vaisseau. À titre indicatif, sont
Tomodensitométrie rapportées dans le tableau III les dimensions de l’aorte selon les
segments, l’âge et le sexe chez l’adulte [3]. De telles références existent
• Choix techniques aussi chez l’enfant [18]. Ces mesures ont été effectuées sur des coupes
Depuis le début de son utilisation en imagerie corps entier, la TDM transverses, sans tenir compte de l’erreur liée à l’angulation de l’axe
est apparue comme la technique de choix pour faire le diagnostic principal du vaisseau avec la coupe. L’erreur est très faible chez les
d’anévrisme de l’aorte thoracique et faire le diagnostic différentiel sujets normaux lorsque l’on mesure les segments aortiques les plus
avec les lésions des organes adjacents, médiastin et poumons [21]. perpendiculaires aux coupes. En revanche, si l’aorte est tortueuse
7
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
ou si l’on veut mesurer de façon fiable la crosse ou la racine de Aspects en imagerie selon l’étiologie
l’aorte, il est indispensable de le faire sur des reconstructions
La TDM et l’IRM ont des performances pratiquement équivalentes
effectuées dans l’axe principal du vaisseau.
pour mettre en évidence les différentes formes anatomiques des
Les différents éléments morphologiques macroscopiques d’un anévrismes et donc suggérer certaines étiologies.
anévrisme sont visibles en scanner : la dilatation de l’aorte, la
Les anévrismes congénitaux du sinus de Valsalva sont exceptionnels.
présence et l’épaisseur d’un thrombus, le déplacement ou l’érosion
Le scanner et l’IRM ne sont pas les meilleures techniques
de structures adjacentes, l’épaississement des structures
d’exploration du segment initial de l’aorte. L’IRM est en revanche
périadventitielles dans les anévrismes inflammatoires, les fréquentes
performante pour suivre les patients souffrant d’une maladie de
atélectasies pulmonaires au contact de l’anévrisme, voire
Marfan afin d’apprécier l’évolution du diamètre aortique et de
l’hématome périanévrismal en cas de fissuration [ 2 6 , 6 5 ] . Les
rechercher l’évolution vers une dissection [31].
calcifications sont mieux visibles sans injection de produit de
contraste. Le nombre de segments aortiques intéressés par Les anévrismes de la maladie annuloectasiante siègent au niveau de
l’anévrisme, sa situation, ses dimensions, l’importance du thrombus l’aorte ascendante et sont associés à une dilatation de l’anneau
et des calcifications, les rapports précis avec les vaisseaux de la gerbe aortique. L’insuffisance aortique n’est pas reconnue ni évaluée par
aortique sont essentiels. La portion initiale des coronaires n’est pas le scanner qui permet en revanche une étude précise du diamètre
toujours bien visible en TDM spiralée, mais ceci n’est plus vrai avec aortique et permet de reconnaître une éventuelle dissection. Un
les scanners « multicoupes » et la synchronisation ECG. anévrisme peut aussi mais rarement être associé à un rétrécissement
L’exploration de l’aorte doit être complète car les formes bifocales et aortique (fig 9, 10, 11).
les anévrismes thoracoabdominaux ne sont pas rares. Les anévrismes athéromateux se traduisent par une dilatation
fusiforme ou sacciforme d’un ou de plusieurs segments aortiques,
Imagerie par résonance magnétique et bien souvent s’étendent de part et d’autre du diaphragme.
L’anévrisme contient un thrombus mural et parfois des calcifications
• Choix techniques dans 85 % des cas. Elles sont murales ou situées dans le thrombus
Il existe plusieurs méthodes en IRM pour explorer les vaisseaux. lui-même et il ne faut pas les confondre avec les calcifications d’une
Schématiquement, la paroi vasculaire est surtout analysée sur les dissection aortique présentes sur l’intima. Le thrombus mural peut
séquences d’écho de spin dites anatomiques, alors que la lumière être circonférentiel ou en « croissant ». La lumière de l’aorte est lisse
aortique est au mieux analysée sur des images obtenues avec des et circulaire, parfois irrégulière. La distinction avec une dissection à
séquences rapides dynamiques et l’injection de produit de contraste. faux chenal thrombosé, un hématome de paroi et un ulcère
Un examen IRM doit en pratique associer ces deux types pénétrant est parfois difficile. Une forme particulière est l’anévrisme
d’acquisition. du ductus arteriosus, qui est en réalité un anévrisme de la portion
Les anévrismes aortiques sont facilement identifiés sur les images juxta-aortique du canal artériel [10, 64]. Ils sont souvent découverts au
d’écho de spin avec synchronisation ECG. Le sang circulant ne cours d’un examen TDM du thorax effectué pour une tout autre
présente aucun signal. Les acquisitions sont réalisées au minimum cause et volontiers confondus avec une masse sous-aortique si
dans le plan axial transverse comme en scanner et dans le plan l’injection ou la finesse des coupes est insuffisante.
sagittal oblique de la crosse aortique, ce qui permet une étude Les complications aortiques de la syphilis étant devenues
morphologique satisfaisante de l’aorte et de sa paroi [13, 20, 44]. La exceptionnelles, les anévrismes inflammatoires sont essentiellement
lumière de l’anévrisme est théoriquement dépourvue de signal représentés par la maladie de Takayasu (fig 12). Ils sont
comme l’aorte circulante, mais les flux tourbillonnaires sont à habituellement plurisegmentaires et se caractérisent par un
l’origine d’artefacts qui rendent parfois difficile la séparation de la épaississement de la paroi aortique [56]. Ceci traduit l’inflammation
lumière et du thrombus. Le thrombus apparaît de signal murale mais ces modifications ne sont pas spécifiques car d’autres
habituellement intermédiaire en écho de spin T1, c’est-à-dire de pathologies inflammatoires peuvent atteindre l’aorte. Ils peuvent
tonalité moyenne entre la graisse de fort signal et les muscles des être associés à des sténoses artérielles et une atteinte des artères
structures thoraciques pariétales. Mais lorsqu’il n’est pas organisé, pulmonaires. L’intérêt du scanner par rapport à l’angiographie dans
le thrombus peut présenter des zones de signal hyperintense cette indication a été récemment souligné [70]. Le risque de rupture
d’interprétation difficile car les hématomes ont aussi cette est important et ne semble pas lié à l’épaississement mais à l’absence
caractéristique en IRM. Les dimensions mesurées en IRM sont de calcifications pariétales [60].
parfaitement corrélées à celles du scanner [48]. L’IRM est beaucoup Les anévrismes infectieux ou mycotiques siègent volontiers au niveau
moins performante que le scanner pour mettre en évidence les du sinus de Valsalva droit ou postérieur [69] , sont volontiers
calcifications. Les acquisitions dynamiques en techniques d’écho de sacculaires, mais peuvent siéger sur n’importe quel segment
gradient appelées « cine-IRM » explorent l’aorte de manière aortique [23] (fig 13).
cinétique en permettant de visualiser son comportement au cours
Les faux anévrismes développés après un traumatisme thoracique
du cycle cardiaque. Le signal du sang est alors intense en l’absence
sont situés au niveau de l’isthme aortique, après la naissance de la
de toute injection. Ces séquences permettent surtout d’identifier les
sous-clavière gauche, et sont sacciformes [49] (fig 14).
anomalies valvulaires aortiques associées aux anévrismes en cas de
maladie annuloectasiante ou de rétrécissement aortique [25].
• Suivi
L’angiographie-IRM est plus récente et combine l’utilisation de
séquences très rapides à haute résolution spatiale et l’injection en Le suivi des anévrismes thoraciques autres que ceux de l’aorte
bolus de produit de contraste [2, 34, 37, 38, 43, 50]. La faible quantité injectée ascendante est souvent réalisé avec une technique non invasive,
et l’absence de néphrotoxicité offre à la technique une innocuité TDM ou IRM, qui permet des mesures reproductibles de l’anévrisme
presque totale. Le principal avantage de cette technique est de et des autres segments aortiques. Il est important de réaliser ces
permettre une analyse fine des branches de l’aorte et de parfaitement mesures sur les mêmes plans de coupe. La surveillance est aussi
délimiter la lumière et le thrombus. Les coupes sont habituellement utile après traitement endovasculaire [17].
visualisées après fusion et traitement des images restituant une Devant une douleur thoracique, le scanner peut apporter des
image angiographique sans superpositions analysable sous arguments en faveur d’une rupture aortique lorsqu’elle reste
différents angles. L’angiographie-IRM effectuée en apnée ne présente contenue aux tissus périaortiques. Les coupes réalisées avant
pas d’artefacts de mouvements respiratoires et ceux dits de injection de produit de contraste peuvent montrer la présence d’une
susceptibilité magnétique sont moins gênants qu’en écho de spin. zone de forte densité en croissant autour de l’anévrisme. Elle
L’exploration de la totalité de l’aorte et de ses branches est bien sûr représente l’hémorragie aiguë dans un thrombus mural ou dans la
souhaitable. Avec les techniques les plus récentes, seules les paroi. Le defect de la paroi postérieure aortique est également un
coronaires ne sont pas accessibles en routine. bon argument en faveur de cette rupture et donc de la nécessité
8
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
*
A *
B
*
C
*
A
*
B *
C
10 Anévrisme athéromateux de la crosse aortique. La tomodensitométrie montre la situation de l’anévrisme par rapport aux vaisseaux de la gerbe, les calcifications sont
dilatation de la crosse sur les coupes axiales (A) et sagittales obliques (B). La mieux appréciées sur la reconstruction type projection d’intensité maximale (C).
d’une chirurgie urgente. Enfin, la rupture peut aussi se traduire par très longtemps dans une partie du thrombus, rendant l’identification
un hémomédiastin, un hémopéricarde ou un épanchement pleural du caractère récent du saignement plus aléatoire. Le caractère
le plus souvent gauche, parfois droit en cas de rupture d’une aorte stratifié de l’hypersignal est en faveur de son ancienneté.
sinueuse. Il est parfois difficile de distinguer une rupture
d’anévrisme aortique des autres causes de pathologie aortique aiguë, ¶ Angiographie
dissection, ulcère pénétrant, hématome pariétal [19, 39, 40, 41]. Elle n’est pratiquement plus utilisée sur le plan diagnostique, mais
En IRM, le signal hyperintense comme signe de rupture est plus peut être réalisée avant un geste endovasculaire [30, 46] ou lorsque la
difficile à interpréter. En effet, la transformation biochimique de cartographie préopératoire de l’artère d’Adamkievitz est requise par
l’hématome peut entraîner l’apparition d’un hypersignal qui persiste le chirurgien. L’abord vasculaire est habituellement rétrograde selon
9
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
*
A *
B
*
B
*
A
10
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
ASPECTS CHIRURGICAUX Et enfin, ce bilan est bien entendu complété par un bilan de
L’évolutivité des anévrismes aortiques thoraciques vers une coagulation.
augmentation constante de leur diamètre entraînant une D’une façon générale, toutes les anomalies doivent être corrigées en
symptomatologie de compression des organes de voisinage, mais préopératoire.
surtout la gravité de leurs complications aiguës, fissuration ou
rupture, expliquent l’agressivité chirurgicale à leur égard et ¶ Chirurgie conventionnelle
autorisent une prise de risque relativement importante. Encore
faut-il porter des indications les plus justes possible non seulement Principes généraux de la technique chirurgicale
en fonction du diagnostic lésionnel de l’anévrisme et de son
évolutivité, mais aussi de l’état général du patient. Cela nécessite un La chirurgie des anévrismes de l’aorte thoracique est réalisée, soit
bilan préopératoire très complet. avec circulation extracorporelle (CEC) soit sans, et alors seulement
sous clampage simple.
L’amélioration des résultats depuis 10 ans, la disposition d’un
matériel endovasculaire en constante progression, sont aussi en Cette chirurgie nécessite plusieurs types de protection :
faveur de cette agressivité chirurgicale. – la protection des organes dont l’irrigation est assurée par les
collatérales naissant du segment aortique réparé, et dont la
¶ Principes chirurgicaux généraux vascularisation interrompue va entraîner leur ischémie ;
Le principe du traitement est de supprimer la totalité du tissu – lors du clampage simple, protection des organes sous
aortique pathologique. hyperpression systémique en amont du clampage et sous
hypopression systémique en aval du clampage ;
Diagnostic lésionnel – prévention des effets délétères de la CEC et de l’hypothermie
Le diagnostic lésionnel est basé sur la valeur du diamètre de l’aorte profonde.
pathologique comparé aux valeurs normales du diamètre du
segment considéré : une augmentation du diamètre de plus de 50 % • Protection des organes exclus de la vascularisation et prévention
par rapport à la normale est pathologique. Ainsi, un diamètre de de l’ischémie
l’aorte ascendante (segments 0 et 1) au-delà de 50 mm est une
Protection myocardique
indication chirurgicale ; cependant, étant donné les risques
chirurgicaux plus importants au niveau des segments horizontaux Toute la chirurgie de l’aorte ascendante et presque toute celle de
(2) et descendants (3), les indications chirurgicales y sont un peu l’horizontale se font à cœur arrêté non perfusé, même si l’acte
plus restrictives et retenues pour des diamètres plus larges au-delà chirurgical n’intéresse pas le segment 0 d’où naissent les coronaires.
de 60 mm et même de 65 mm pour certaines équipes. C’est aussi Comme pour toute CEC conventionnelle, la protection myocardique
l’augmentation de taille du diamètre aortique observée dans le peut être assurée par hypothermie : elle associe le plus souvent une
temps par IRM ou TDM réalisée tous les 6 mois ou tous les ans qui hypothermie générale modérée assurée par l’échangeur thermique
oriente l’indication chirurgicale et permet de décider du moment de de la CEC (température œsophagienne à 28 °C), une hypothermie
l’intervention : en principe, l’augmentation de 0,5 cm de diamètre locale par glaçage intrapéricardique associé à une perfusion
sur une période de 1 an rend compte d’une grande évolutivité de discontinue intracoronarienne de solution cardioplégique cristalloïde
l’anévrisme et induit l’indication. ou sanguine refroidie à 4 °C et assurée, soit de manière antérograde
par les artères coronaires, soit rétrograde par le sinus veineux
Le bilan lésionnel recherche le nombre de segments aortiques
coronaire. Lors de temps de clampage courts, la protection
atteints, et pour chaque segment, l’existence de lésions associées :
myocardique peut être réalisée en normothermie par la perfusion
une pathologie valvulaire aortique pour les segments 0 et 1, une
intracoronaire de sang enrichi de solution en potassium.
atteinte des gros vaisseaux naissant de l’aorte horizontale, l’existence
d’un thrombus mural postérieur dans les anévrismes de l’aorte Protection cérébrale (fig 15A, B)
thoracique descendante. Tout geste chirurgical qui intéresse l’aorte horizontale (segment 2)
avec clampage simultané des trois troncs artériels supra-aortiques à
Bilan général destinée cérébrale (tronc artériel brachiocéphalique, carotide
primitive gauche et artère sous-clavière gauche) nécessite la
Un bilan général doit accompagner le bilan lésionnel en
protection de l’encéphale.
préopératoire. Plus que l’âge avancé qui n’est plus une contre-
indication, c’est l’appréciation clinique générale qui peut dans – L’une des techniques de protection, largement la plus utilisée, est
certains cas faire récuser l’intervention, et il apparaît alors inutile de l’hypothermie profonde qui a été bien codifiée par Griepp [24] en
réaliser ce bilan. Les quatre organes cibles de ce bilan sont le cœur, 1975. Son principe est d’induire une hypothermie générale à l’aide
le cerveau, les poumons et les reins. de l’échangeur thermique de la CEC. La température est descendue
Pour ce qui est du cœur, il faut apprécier les séquelles de nécrose jusqu’à 15 à 18 °C œsophagiens, ce qui correspond à des
myocardique et les troubles du rythme à l’ECG, les fonctions températures de 13 à 16 °C au niveau tympanique. À cette
ventriculaires à l’échocardiogramme et surtout la réserve coronaire température, l’électroencéphalogramme est plat, la perfusion
avec, selon les équipes, échocardiographie de stress ou scintigraphie cérébrale peut être arrêtée. L’avantage de cette méthode est sa
et sûrement, au moindre doute, la ventriculocoronarographie. Cette simplicité, la protection de tous les organes, et non pas seulement
dernière est de toute façon réalisée en cas d’anévrisme des segments de l’encéphale, permettant ainsi un arrêt circulatoire total par arrêt
0, 1 ou 2. de la CEC et exsanguination vidant par simple siphonnage veineux
le système vasculaire et asséchant le champ opératoire. Les
Le poumon est évalué cliniquement et avec l’exploration
inconvénients sont une perte de l’autorégulation du débit cérébral
fonctionnelle respiratoire. Tous les patients ayant une
qui disparaît au-dessous de 20 °C rectaux et la possibilité de refroidir
bronchopneumopathie obstructive ont une préparation
et donc protéger certaines régions encéphaliques plus que d’autres.
d’assèchement bronchique dans la phase préopératoire.
D’autre part, le taux de complications neurologiques postopératoires
Un échodoppler des vaisseaux du cou qui montre des lésions est directement lié à la durée de l’arrêt circulatoire cérébral, comme
carotidiennes associées peut nécessiter une angiographie l’a bien montré Svensson [61] : peu de complications dans la grande
quadripédiculaire de la base du crâne. En cas d’antécédents majorité régressives lorsque l’arrêt dure moins de 30 min, apparition
d’accidents vasculaires cérébraux, une TDM cérébrale permet de de complications avec séquelles mineures entre 30 et 45 min (4,5 %
faire le bilan. des patients), complications neurologiques supérieures à 10 % des
La fonction rénale est appréciée avec un ionogramme sanguin. patients avec séquelles mineures et majeures après 45 min. Enfin,
11
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
Lign
Pompe 1
VCI
e de
dévia
Artère Pompe 2
tion
fémorale
Oxygénateur
1
Oxygénateur
Filtre
*
B
3
Ligne artérielle *
A
les derniers inconvénients et non des moindres sont les effets deux corps de pompe de CEC. Le risque d’hyperperfusion possible
secondaires extraencéphaliques de l’hypothermie profonde exposés doit être évité par la prise de la pression de perfusion au niveau des
un peu plus loin. carotides.
Même à 15 °C tympaniques, le parenchyme cérébral reste Protection médullaire
consommateur d’oxygène et c’est pourquoi Ueda [66] en 1986 Elle est nécessaire dans la chirurgie de l’aorte thoracique
introduisit une perfusion rétrograde encéphalique par voie veineuse descendante, et tout particulièrement dans son segment
pendant l’arrêt circulatoire cérébral avec du sang froid et oxygéné à juxtadiaphragmatique. Les méthodes utilisées pour la protection
l’aide d’une ligne de dérivation posée sur le circuit de CEC entre les médullaire dans la prévention d’une paraplégie ont toutes des
voies artérielles et veineuses et permettant le retour de sang artériel résultats incertains. C’est pourquoi, elle reste encore aujourd’hui du
glacé dans la veine cave supérieure à un débit de 300 mL/min. Cette domaine de la recherche, aucune méthode n’ayant montré sa
méthode simple sans dissection permet de diminuer le nombre supériorité. Le by-pass temporaire avec ou sans surveillance des
d’accidents neurologiques postopératoires de l’hypothermie potentiels évoqués somatosensitifs, l’hypothermie de surface
profonde et éviterait les embolies gazeuses. donnent des résultats très médiocres. Des méthodes plus récentes
– Une autre méthode de protection cérébrale est la perfusion sont encore en voie d’évaluation : l’hypothermie médullaire sélective
artérielle cérébrale sélective antérograde assurée par canulation par perfusion intradurale d’une solution froide [6], la perfusion
directe des vaisseaux à destinée cérébrale, soit double dans le tronc aortique distale par retour artériel fémoral à partir de la CEC
artériel brachiocéphalique et la carotide primitive gauche ou associée au drainage du liquide céphalorachidien [55]. L’hypothermie
bicarotidienne primitive, soit simple dans le tronc artériel profonde avec ou sans arrêt circulatoire que nous utilisons
brachiocéphalique. Cette méthode, qui avait été introduite la préférentiellement assure une bonne protection médullaire avec
première en 1956 par De Bakey, a été ensuite abandonnée étant l’inconvénient de temps de CEC longs très délétères chez ces
patients abordés par thoracotomie latérale. Dans ce cadre de
donné ses mauvais résultats jusque dans les années 1985. Depuis,
protection médullaire, la recherche systématique des artères
elle a été remise en vigueur aux États-Unis par l’équipe de
intercostales donnant naissance à la vascularisation médullaire pour
Crawford, au Japon par Soma et Kuwabara, et en France par Bachet
permettre leur réimplantation a donné des résultats décevants. La
et Guilmet [4]. C’est une méthode que nous utilisons volontiers, et
réimplantation des intercostales nourricières (D8 à D11) de l’artère
pour cette perfusion cérébrale, comme la plupart des équipes, nous
radiculomédullaire antérieure est toujours indiquée si elle est
employons deux pompes de CEC indépendantes : une pour le circuit
anatomiquement possible.
général et une, généralement pédiatrique, pour la perfusion
cérébrale sélective avec un seul oxygénateur et un seul échangeur
• Protection des organes en amont et en aval des clamps du segment
thermique. Avec une pompe indépendante, le débit cérébral peut
aortique anévrismal (fig 16)
alors être régulé, maintenu au-dessus de la valeur-seuil de
350 mL/min. La température de perfusion varie selon les équipes. Cette protection n’intéresse pas la chirurgie des segments 1 et 2 dans
Bachet et Guilmet [4] assurent une cérébroplégie froide avec une lesquels le retour artériel de la CEC par canulation aortique ou
température de perfusion entre 6 et 12 °C cérébraux ; à l’opposé, iliofémorale assure la perfusion des organes en aval du clamp distal.
nous maintenons une hypothermie modérée avec une perfusion à Elle intéresse essentiellement la chirurgie de l’aorte thoracique
28°. Les avantages de cette méthode sont d’être plus physiologique, descendante (segment 3) dans laquelle il existe, après clampage
préservant la consommation en glucose du cerveau et la proximal, une brutale augmentation de la postcharge à l’éjection du
concentration intracérébrale d’acide adénosine triphosphate (ATP) ventricule gauche avec surcharge ventriculaire gauche aiguë et
comme l’a montré Swain [62]. Elle ne limite pas la durée du clampage retentissement en amont sur la circulation pulmonaire. Il s’y associe
des trois troncs supra-aortiques permettant une réparation aortique une hyperpression dans l’aorte ascendante et horizontale et dans les
dans de meilleures conditions. Elle évite l’hypothermie profonde et vaisseaux à destinée brachiocéphalique.
des temps longs de CEC pour le refroidissement et le réchauffement. En aval, la diminution brutale du débit et de la pression dans l’aorte
Elle a l’inconvénient d’être plus complexe, le système nécessitant thoracique et/ou abdominale distale au clampage est susceptible de
12
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
13
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
14
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
descendante. Leur cure est réalisée sous CEC à cœur battant avec
clampage latéral de l’aorte pour les anévrismes sacciformes ou
clampage après la carotide primitive gauche ou entre celle-ci et le
tronc artériel brachiocéphalique pour les anévrismes distaux de
l’aorte horizontale. La protection cérébrale ici n’est pas nécessaire.
15
11-500-A-10 Anévrismes de l’aorte thoracique Cardiologie
16
Cardiologie Anévrismes de l’aorte thoracique 11-500-A-10
Références
[1] Al Moussarih A, Lorillard R, Andrivet JC, Deville C, Roudaut [27] Hirose Y, Hamada S, Takamiya M, Imakita S, Naito H, Nishi- [49] Moore EH, Webb R, Verrier ED, Broaddus C, Gamsu G,
R. Rupture spontanée de l’aorte ascendante. Une urgence mura T. Aortic aneurysms: growth rates measured with CT. Amparo E et al. MRI of chronic posttraumatic false aneu-
diagnostique et thérapeutique. Arch Mal Cœur 1998 ; 91 : Radiology 1992 ; 185 : 249-252 rysms of the thoracic aorta. AJR Am J Roentgenol 1984 ; 143 :
357-361 [28] Johnston KW, Rutherford R, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, 1195-1196
[2] Alley MT, Shifrin RY, Pelc NJ, Herfkens RJ. Ultrafast contrast- Stanley JC. Suggested standards for reporting on arterial [50] Prince MR. Gadolinium-enhanced MR aortography. Radio-
enhanced three-dimensional MR angiography: state of the aneurysms. Subcommittee on reporting standards for arte- logy 1994 ; 191 : 155-164
art. Radiographics 1998; 18 : 273-285 rial aneurysms, ad HOC committee on reporting standards
[3] Aronberg DJ, Glazer HS, Madsen K, Sagel SS. Normal tho- Society for vascular surgery and North American chapter, [51] Qanadli SD, El Hajjam M, Mesurolle B, Lavisse L, Jourdan O,
racic aortic diameters by computed tomography. J Comput International Society of Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg Randoux B et al. Motion artifacts of the aorta simulating
Assist Tomogr 1984 ; 8 : 247-250 1991 ; 13 : 452-458 aortic dissection on spiral CT. J Comput Assist Tomogr 1999 ;
23 : 1-6
[4] Bachet J, Guilmet D, Goudot B, Termignon JL, Teodori G, [29] Jondeau F, Boileau C, Bourdarias JP. Le syndrome de
Dreyfus G et al. Cold cerebroplegia: a new technique of Marfan. STV 1997 ; 2 : 107-114 [52] Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, O’Laughlin J. Two
cerebral protection during operations of the transverse [30] Kato N, Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Razavi dimensional echocardiographic root dimension in normal
arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1991 ; 102 : 85-94 MK et al. Traumatic thoracic aortic aneurysm: treatment child and adults. Am J Cardiol 1989 ; 64 : 507-512
[5] Bentall H, DeBono A. A technique for complete replace- with endovascular tent-grafts. Radiology 1997 ; 205 : [53] Roudaut R, Laffort P, Lafitte S, Sempe S, Durrieu-Jais C,
ment of the ascending aorta. Thorax 1968 ; 23 : 338-339 657-662 Coste P. Place de l’échocardiographie dans le diagnostic
[6] Berguer R, Zuazu M. Hypothermie médullaire sélective [31] Kawamoto S, Bluemke DA, Traill TA, Zerhouni EA. Thora- des maladies acquises de l’aorte. Arch Mal Cœur 1997 ; 90
dans la chirurgie des anévrismes thoraco-abdominaux. In : coabdominal aorta in Marfan syndrome: MR imaging find- (suppl 12) : 1687-1692
Branchereau A ed. Nouvelles acquisitions dans les anévris- ings of progression of vasculopathy after surgical repair.
mes aortiques. Marseille : CVN, 1996 : 163-168 Radiology 1997 ; 203 : 727-732 [54] Rubin GD, Paik DS, Johnston PC, Napel S. Measurement of
the aorta and its branches with helical CT. Radiology 1998 ;
[7] Borst HG, Frank G, Schaps D. Treatment of extensive aortic [32] Kieffer E, Chiche L, Bertal A, Bahnini A, Koskas F. Anévrismes 206 : 823-829
aneurysms by a new multiple-stage approach. J Thorac Car- inflammatoires de l’aorte thoracique. Aspects chirurgi-
diovasc Surg 1988 ; 95 : 11-13 caux. Arch Mal Cœur 1997; 90 : 1751-1758 [55] Safi HJ, Subramanian MH, Miller CC, Coogan SM, Hiopou-
[8] Cabrol C, Gandjbakch I, Cham B. Anévrismes de l’aorte los DC, Winnerkvist A et al. Progrès dans le traitement des
[33] Kimura F, Shen Y, Date S, Azemoto S, Mochizuki T. Tho- anévrismes thoraco-abdominaux de type I et des anévris-
ascendante : remplacement total et réimplantation des racic aortic aneurysm and aortic dissection: new endo-
artères coronaires. Nouv Presse Médi 1978 ; 7 : 363-365 mes de l’aorte thoracique descendante. Ann Chir Vasc
scopic mode for three-dimensional CT display of aorta. 1999 ; 13 : 457-462
[9] Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, Mandapati D, Darr U, Radiology 1996 ; 198 : 573-578
Kopf GS et al. What is appropriate size criterion for resec- [34] Ko SF, Wan YL, Ng SH, Lee TY, Cheng YF, Wong HF et al. [56] Sharma S, Sharma S, Taneja K, Gupta AK, Rajani M. Mor-
tion of thoracic aneurysms? J Thorac Cardiovasc Surg 1997 ; MRI of thoracic vascular lesions with emphasis on two- phologic mural changes in the aorta revealed by CT in
113 : 476-491 dimensional time-of-flight MR angoigraphy. Br J Radiol patients with nonspecific aortoarteritis (Takayasu’s arteri-
[10] Cohen BA, Efremidis SC, Dan SJ, Robinson B, Rabinowitz 1999 ; 72 : 613-620 tis). AJR Am J Roentgenol 1996 ; 167 : 1321-1325
JG. Aneurysm of the ductus arteriosus in an adult. J Comput [57] Shimada I, Rooney SJ, Farneti PA, Riley P, Guest P, Davies P
[35] Kodolitsch Y, Simec O, Nienaber CA. Aneurysms of the
Assist Tomogr 1981 ; 5 : 421-423 et al. Reproducibility of thoracic aortic diameter measure-
ascending aorta: diagnostic features and prognosis in
[11] Costello P, Ecker C, Tello R, Hartnell GG. Assessment of the patients with Marfan’s syndrome versus hypertension. Clin ment using computed tomographic scans. Eur J Cardiotho-
thoracic aorta by spiral CT. AJR Am J Roentgenol 1992 ; 158 : Cardiol 1998 ; 21 : 817-824 rac Surg 1999 ; 16 : 59-62
1127-1130
[36] Kopecky KK, Gokhale HS, Hawes DR. Spiral CT angiogra- [58] Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of
[12] David JE, Feinderl CM. An aortic valve sparing operation for phy of the aorta. Semin Ultrasound CT MRI 1996 ; 17 : aortic dilatation and the benefit of long-term beta-
patients with aortic incompetence and aneurysm of the 304-315 blockade in Marfan syndrome. N Engl J Med 1994 ; 330 :
ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992 ; 103 :
[37] Krinsky GA, Reuss PM, Lee VS, Carbongnin G, Rofsky NM. 1335-1340
617-622
Thoracic aorta: comparison of single-dose breath-hold [59] Simpson IA, De Belder MA, Treasure T, Camm AJ, Pum-
[13] Dinsmore RE, Liberthson RR, Wismer GL, Miller SW, Lui P, dans double-dose non breath-hold gadolinium-enhanced
Thompson R et al. Magnetic resonance imaging of the tho- phrey W. Cardiovascular manifestations of Marfan’s syn-
three-dimensional MR angiography. AJR Am J Roentgenol drome: improve evaluation by transoesophageal echocar-
racic aorta in long and short axis planes: comparison with 1999 ; 173 : 145-150
other techniques in patients with aortic aneurysms. AJR Am diography. Br HeartJ 1993 ; 69 : 103-106
J Roentgenol 1986 ; 146 : 309-314 [38] Krinsky GA, Rofsky NM, De Corato DR, Weinreb JC, Earls JP,
Flyer MA et al. Thoracic aorta: gadolinium-enhanced three- [60] Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K. Aortic aneurysms in
[14] Dubost C, Guilmet D, Soyer R. La chirurgie des anévrismes patients with Takayasu’s arteritis: CT evaluation. AJR Am J
dimensional MR angiography conventional MR imaging.
de l’aorte. Paris : Masson, 1970 : 1-296 Roentgenol 2000 ; 175 : 1725-1733
Radiology 1997 ; 202 : 183-193
[15] Eagle KA, De Sanctis RW. Pathology of the aorta. In : A text-
[39] Kurich VA, Vogelzang RL, Hartz RS, Locicero J, Dalton D. [61] Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Raskin S,
book of cardiovascular medicine. Philadelphia : WB Saun-
Ruptured thoracic aneurysm: unusual manifestation and Shenaq SA et al. Deep hypothermia with circulatory arrest.
ders, 1992 : 1528-1558
early diagnosis using CT. Radiology 1986 ; 160 : 87-89 Determinants of stroke and early mortality in 656 patients.
[16] Evangelista A, Garcia Del Castillo H, Gonzalez-Alujas T, J Thorac Cardiovasc Surg 1993 ; 106 : 19-31
Dominguez-Oronoz R, Salas A, Permanyer-Miralda G et al. [40] Landtman M, Kivisaari L, Bondestam S, Taavitsainen M,
Diagnosis of ascending aortic dissection by transoeso- Standertskjold-Nordenstam CG, Somer K. Diagnostic [62] Swain JA, McDonald TJ Jr, Griffith PK, Balaban RS, Clark RE,
phageal echocardiography. Utility of M modern recogniz- value of ultrasound, computed tomography, and angio- Ceckler T. Low flow hypothermia cardiopulmonary bypass
ing artefacts. J Am Coll Cardiol 1996 ; 27 : 102-107 graphy in ruptured aortic aneurysms. Eur J Radiol 1984 ; 4 : protects the brain. J Thorac Cardiovasc Surg 1991 ; 102 :
248-253 76-82
[17] Fattori R, Descovich B, Bertaccini P, Celletti F, Caldarera I,
Pierangeli A et al. Composite graft replacement of the [41] Ledbetter S, Stuk JL, Kaufman JA. Helical (spiral) CT in the [63] Taams MA, Gussenhoven WJ, Schippers LA, Roelandt J, Van
ascending aorta: leakage detection with gadolinium- evaluation of emergent thoracic aortic syndromes: trau- Herwerden LA, Bos E et al. The value of transoesophageal
enhanced MR imaging. Radiology 1999 ; 212 : 573-577 matic aortic rupture, aortic aneurysm, aortic dissection, echocardiography for diagnosis of thoracic aorta patho-
intramural hematoma, and penetrating atherosclerotic logy. Eur Heart J 1988 ; 9 : 1308-1316
[18] Fitzgerald AW, Donaldson JS, Poznanski AK. Pediatric tho-
ulcer. Radiol Clin North Am 1999 ; 37 : 575-589
racic aorta: normal measurements determined with CT.
Radiology 1987 ; 165 : 667-669 [42] Lemon DK, White CW. Annuloaortic ectasia: angiographic, [64] Taneja K, Gulati M, Jain M, Saxena A, Das B, Rajani M.
hemodynamic and clinical comparison with aortic valve Ductus arteriosus aneurysm in the adult: role of computed
[19] Gavant ML, Flick P, Gold RE. CT aortography of thoracic tomography in diagnosis. Clin Radiol 1997 ; 52 : 231-234
aortic rupture. AJR Am J Roentgenol 1996 ; 166 : 955-961 insufficiency. Am J Cardiol 1978 ; 41 : 482-486
[20] Glazer HS, Guterriez FR, Levitt RG, Lee JK, Murphy WA. The [43] Lentschig MG, Reimer P, Rausch-Lentschig UL, Allkemper [65] Torres WE, Maures DE, Steinberg HV, Robbins S, Bernadino
thoracic aorta studied by MR imaging. Radiology 1985 ; T, Oelerich M, Laub G. Breath-hold gadolinium-enhanced ME. CT of aortic aneurysms: the distinction between mural
157 : 149-155 MR angiography of the major vessels at 1. 0T : dose- and thrombus calcification. AJR Am J Roentgenol 1988 ;
response findings and angiographic correlation. Radiology 150 : 1317-1319
[21] Godwin JD, Herfkens RL, Skioldebrand CG, Federle MP, 1998 ; 208 : 353-357
Lipton MJ. Evaluation of dissections and aneurysms of the [66] Ueda Y, Miki S, Kusuhara K, Okita Y, Tahata T, Yamanaka K.
thoracic aorta by conventional and dynamic scanning. [44] Link KM, Lesko NJ. The role of MR imaging in the evaluation Surgical treatment of aneurysm or dissection involving the
Radiology 1980 ; 136 : 125-163 of acquired diseases of the thoracic aorta. AJR Am J Roentge- ascending aorta and aortic arch, utilizing circulatory arrest
nol 1992 ; 158 : 1115-1112 and retrograde cerebral perfusion. J Cardiovasc Surg 1990 ;
[22] Goldstein SA, Lindsay J. Thoracic aortic aneurysms: role of
echocardiography. Echocardiography 1996 ; 13 : 213-232 [45] McIntyre MD, Lynn RB. Kommerell’s diverticulum. Can J 31 : 553-558
[23] Gonda RL, Gutierrez OH, Azodo MV. Mycotic aneurysms of Surg 1980 ; 23 : 356 [67] Vignon P, Guéret P, Vedrinne P. Role of transoesophageal
the aorta: radiologic features. Radiology 1988 ; 168 : [46] Mitchell RS, Dake MD, Semba CP, Fogarty TJ, Zarins CK, echocardiography in the diagnosis and management of
343-346 Liddel RP et al. Endovascular stent-graft repair of thoracic traumatic aortic disruption. Circulation 1995 ; 92 :
[24] Griepp RB, Stinson EB, Hollingsworth JF, Buehler D. Pros- aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg 1996 ; 111 : 2959-2968
thetic replacement of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc 1054-1062
[68] Villard J. Anévrismes athéromateux de l’aorte thoracique.
Surg 1975 ; 70 : 1051-1063 [47] Mitchell RS, Miiller DC, Dake MD, Semba CP, Moore KA, Arch Mal Cœur 1997 ; 90 (suppl 12) : 1741-1749
[25] Hartnell GG, Finn JP, Zenni M, Cohen MC, Dupuy D, Sakai T. Thoracic aortic aneurysm repair with an endovas-
Wheeler H et al. Magnetic resonance imaging of the tho- cular stent-graft: the first generation. Ann Thorac Surg [69] Winkler ML, Higgins CB. MRI of perivalvular infectious
racic aorta: a comparison of spin echo, angiographic and 1999 ; 67 : 1971-1974 pseudoaneurysms. AJR Am J Roentgenol 1986 ; 147 :
breathhold techniques. Radiology 1994 ; 191 : 697-704 253-256
[48] Mohiaddin RH, Schoser K, Amanuma M, Burman ED, Long-
[26] Heiberg E, Wolverson MK, Sundaram M, Shields JB. CT more DB. MR imaging of age-related dimensional changes [70] Yamada I, Nakagawa T, Himeno Y, Numano F, Shibuya H.
characteristics of atherosclerotic aneurysm versus aortic of thoracic aorta. J Comput Assist Tomogr 1990 ; 14 : Takayasu arteritis: evaluation of the thoracic aorta with CT
dissection. J Comput Assist Tomogr 1985 ; 9 : 78-83 748-752 angiography. Radiology 1998 ; 209 : 103-109
17