Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-940-K-40

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Cardiopathies et grossesse
C Almange
JM Schleich
M Laurent
Résumé. – La grossesse entraîne d’importantes modifications cardiocirculatoires, en particulier une
expansion volémique et une augmentation du débit cardiaque d’environ 50 %. Ces phénomènes, bien
supportés par un cœur normal, peuvent retentir de façon importante sur une cardiopathie préexistante.
Les malformations congénitales sont maintenant au premier rang des cardiopathies associées à une
grossesse. Celle-ci a le plus souvent une évolution favorable mais peut être compliquée en cas de cardiopathie
cyanogène, de sténose aortique et plus encore de syndrome d’Eisenmenger où elle est formellement contre-
indiquée. Les valvulopathies rhumatismales sont moins fréquentes actuellement et le plus souvent bien
supportées ; le rétrécissement mitral peut faire l’objet d’une dilatation percutanée au cours de la grossesse.
Les prothèses valvulaires posent le problème délicat des anticoagulants. Les cardiopathies ischémiques sont
très rares à l’âge de la procréation. Les cardiomyopathies du péri-partum sont également rares et de pronostic
incertain. La contraception mérite d’être sérieusement envisagée chez la femme ayant une cardiopathie, car
elle pose des problèmes délicats. Quant aux médicaments cardiovasculaires, si certains peuvent être prescrits
sans réticence au cours de la grossesse, d’autres sont susceptibles d’entraîner des complications fœtales et
sont contre-indiqués (amiodarone, inhibiteurs de l’enzyme de conversion) alors que d’autres méritent une
surveillance particulière (bêtabloquants).
À l’heure actuelle, dans la plupart des cas, et grâce à une étroite collaboration obstétrico-cardiologique, la
plupart des femmes ayant une cardiopathie peuvent avoir une grossesse dans des conditions satisfaisantes.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : grossesse, cardiopathies congénitales, valvulopathies rhumatismales, arythmies,

cardiomyopathies du péri-partum, contraception, médicaments cardiovasculaires.

Introduction allant de 20 à 100 % avec une moyenne de 50 %. Cette augmentation

est plus importante en cas de grossesse multiple et chez les
La survenue d’une grossesse chez une femme ayant une multipares.
cardiopathie est relativement rare (1 % des grossesses environ), mais L’augmentation du volume plasmatique étant plus importante que
représente une cause importante de morbidité (voire de mortalité) celle des globules rouges, le taux d’hémoglobine baisse
maternelle ; de plus, l’évolution du fœtus peut être considérablement progressivement jusqu’à la 30 e semaine, entraînant l’anémie
perturbée [96]. « physiologique » de la grossesse.
En effet, au cours de la grossesse et du péri-partum se produisent Ces modifications sont pour l’essentiel attribuées à la stimulation
d’importantes modifications cardiocirculatoires qui sont susceptibles du système rénine-aldostérone par l’intermédiaire des œstrogènes ;
d’entraîner une détérioration notable de l’état d’une femme ayant d’autres facteurs humoraux interviennent également dont les
une cardiopathie. prostaglandines et le facteur natriurétique atrial.
Le débit cardiaque est estimé augmenter d’environ 50 % pendant la
grossesse [45]. Cette augmentation commence dès la cinquième
Modifications cardiovasculaires semaine et s’accentue rapidement jusqu’à la 24e, à partir de laquelle
physiologiques de la grossesse elle se ralentit. Ce phénomène est lié au début principalement à
l’augmentation du volume d’éjection, alors qu’au cours du troisième
et du péri-partum trimestre, il est dû surtout à l’accélération de la fréquence cardiaque
alors que le volume d’éjection reste stable (voire diminue un peu du
Le volume sanguin augmente de façon importante durant la fait de la compression de la veine cave par l’utérus).
grossesse. Cette augmentation commence dès la sixième semaine, La fréquence cardiaque est maximale pendant le troisième trimestre
s’accentue jusqu’à la moitié de la grossesse, pour se ralentir ensuite. avec une augmentation moyenne de 10 à 20 battements par minute.
Le degré d’expansion volémique est variable selon les patientes, En cas de grossesses multiples, la fréquence cardiaque s’élève
davantage encore [45], de même que le débit cardiaque.
La pression artérielle systémique baisse dès le premier trimestre,
Claude Almange : Professeur des Universités. atteint son niveau minimal vers le milieu de la grossesse et retrouve
Jean-Marc Schleich : Praticien hospitalier. son niveau habituel près du terme. Cette diminution de la pression
Marcel Laurent : Praticien hospitalier.
Centre cardiopneumologique, centre hospitalier universitaire, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex
sanguine, prédominant sur la diastolique, est liée à la baisse des
09, France. résistances vasculaires systémiques, elle-même secondaire d’une

Toute référence à cet article doit porter la mention : Almange C, Schleich JM et Laurent M. Cardiopathies et grossesse. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-940-K-40, 2003, 12 p.
11-940-K-40 Cardiopathies et grossesse
part au développement de la circulation placentaire à basses
résistances et d’autre part à des facteurs hormonaux et humoraux
(sécrétion de prostaglandines, facteur natriurétique atrial, oxyde
nitrique) entraînant une importante augmentation de la compliance
artérielle à partir du premier trimestre [76] . Cette baisse des
résistances systémiques a été évaluée à 34 % à la 20e semaine de
grossesse.
Pendant le travail, le débit cardiaque augmente encore du fait de
l’accélération de la fréquence cardiaque et de l’augmentation du
volume d’éjection. Lors des contractions, le débit cardiaque
augmente en moyenne de 34 % [45]. La pression artérielle augmente
pendant les contractions et la consommation d’oxygène double,
voire triple, l’anxiété et la douleur ajoutant leurs effets. Les
techniques anesthésiques ont pour effet de limiter ces modifications
hémodynamiques.
Immédiatement après la délivrance, la décompression de la veine
cave inférieure, surajoutée au transfert du sang de l’utérus dans la
circulation systémique, entraîne une augmentation supplémentaire
des pressions de remplissage, du volume d’éjection et du débit
cardiaque. La fréquence cardiaque et le débit cardiaque retrouvent
leurs valeurs habituelles dans les jours suivant la délivrance. Il
semblerait que les adaptations cardiocirculatoires de la grossesse
soient de plus grande amplitude lors de grossesses ultérieures.
Un cœur normal s’adapte facilement à ces contraintes ; en revanche,
un cœur pathologique pourra supporter difficilement la surcharge
de travail imposée par la grossesse et l’accouchement. Par ailleurs,
la cardiopathie maternelle est toujours susceptible de retentir sur le
fœtus, par insuffisance de la circulation placentaire ou insuffisance
d’oxygénation.
Il faut ajouter à ces modifications hémodynamiques celles de
l’hémostase qui font de la grossesse un état d’hypercoagulabilité, lié
d’une part à l’augmentation de certains facteurs de la coagulation
(facteurs VII, VIII, X, fibrinogène, résistance à la protéine C et baisse
de la protéine S) et d’autre part à une diminution de l’activité
fibrinolytique [37].
Les risques thromboemboliques se trouvent ainsi majorés, en
particulier dans la période du post-partum.
Examen physique pendant la grossesse
L’auscultation révèle souvent un premier bruit augmenté et
dédoublé, qui peut être interprété à tort comme un B4. Le deuxième
bruit est souvent augmenté et dédoublé en fin de grossesse. Un
troisième bruit est parfois entendu.
Un souffle systolique innocent est très fréquent au bord gauche du
sternum irradiant vers le cou ; de temps mésosystolique et de timbre
doux, il est lié à l’hypercinésie circulatoire. Un souffle systolique ou
continu, lié à l’augmentation du flux dans les vaisseaux mammaires,
peut être perçu en fin de grossesse ou chez la femme allaitante. Il a
pour caractéristiques de diminuer, voire de disparaître, avec la
pression du stéthoscope ou en position debout.
L’examen peut également mettre en évidence une augmentation des
pulsations jugulaires due à l’augmentation du volume sanguin, des
battements artériels amples et un choc apexien ou un ventricule
droit bien palpables.
Examens complémentaires
La radiographie peut montrer un arc moyen gauche aligné en raison
de la dilatation de l’infundibulum pulmonaire. Le cœur peut
sembler élargi en raison de sa position horizontale secondaire à la
surélévation du diaphragme. La vascularisation pulmonaire peut
paraître parfois un peu accentuée. Un discret épanchement pleural
n’est pas exceptionnel dans le post-partum précoce.
Sur l’électrocardiogramme, l’axe de QRS peut être modifié, mais il
reste généralement dans les limites de la normale. Une petite onde
Q est parfois observée en DIII, de même qu’une onde P négative,
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Cardiologie
souvent corrigées par l’inspiration. Une tachycardie sinusale est très
fréquente. Des extrasystoles atriales sont enregistrées dans plus de
50 % des cas ; des extrasystoles ventriculaires isolées sont observées
avec la même fréquence. Ces arythmies sont le plus souvent
asymptomatiques et seulement 10 % des épisodes de palpitations,
lipothymies ou syncopes sont contemporains d’anomalies
rythmiques [94].
À l’échocardiogramme, il existe une augmentation progressive de la
taille des cavités cardiaques, atteignant environ 20 % pour l’oreillette
droite et le ventricule droit, 12 % pour l’oreillette gauche et 6 % pour
le ventricule gauche [12]. Le retour aux dimensions antérieures
s’effectue progressivement dans le post-partum mais peut demander
plusieurs mois. Les anneaux valvulaires, surtout tricuspidien et
pulmonaire, mais aussi mitral, sont également dilatés pouvant
entraîner de discrètes régurgitations. La fonction systolique
ventriculaire gauche est en règle inchangée et quelquefois
discrètement augmentée. À noter cependant que l’utilisation d’index
indépendants des conditions de charge fait suspecter une légère
baisse de la contractilité [67]. La fonction diastolique ventriculaire
gauche n’a été que peu étudiée. La paroi ventriculaire gauche et la
masse ventriculaire sont en général augmentées pendant les
deuxième et troisième trimestres [45, 67]. Un épanchement péricardique
minime est assez souvent observé en fin de grossesse [ 3 9 ] .
L’échographie transœsophagienne peut être pratiquée si nécessaire,
car bien tolérée.
Un cathétérisme cardiaque peut être réalisé en cas de nécessité
(surveillance hémodynamique de l’accouchement ou nécessité d’une
intervention ou d’une valvuloplastie). Il faut alors protéger le fœtus
des radiations, limiter le plus possible le temps d’irradiation et
privilégier l’abord par le membre supérieur. Malgré l’augmentation
du volume circulant, la pression veineuse centrale et les pressions
pulmonaires n’augmentent pas au cours de la grossesse, du fait
vraisemblablement de la baisse des pressions systémiques et
pulmonaires.
Cardiopathies congénitales
Les progrès des thérapeutiques médicales et chirurgicales
permettent maintenant à la plupart des femmes ayant une
cardiopathie congénitale d’atteindre l’âge de la procréation.
L’importance de ce groupe parmi les cardiopathies observées chez
la femme enceinte n’a cessé de croître au cours de ces dernières
décennies et en constitue actuellement la majorité [97].
D’une manière générale, l’évolution maternelle est bonne dans les
cardiopathies non cyanogènes. Elle est déterminée par le type de
cardiopathie, l’état fonctionnel, la fonction ventriculaire gauche, les
résistances vasculaires pulmonaires, les antécédents d’arythmies ou
d’autres événements cardiaques. Un score de risque cardiaque a
ainsi été proposé par Siu [79] retenant comme facteurs prédictifs : les
antécédents d’insuffisance cardiaque ou d’arythmie, le score New
York Heart Association (NYHA) ou la cyanose, une obstruction
gauche, une fraction d’éjection inférieure à 40 %. Il faut cependant
également prendre en compte le type de la cardiopathie.
L’évolution fœtale est également déterminée par l’état fonctionnel
maternel et l’existence ou non d’une cyanose. Les décès fœtaux
atteignent 45 % des cas chez les mères cyanosées ; les faibles poids
de naissance et la prématurité sont fréquents chez ces femmes et
corrélés avec leur taux d’hémoglobine et d’hématocrite.
Le risque de cardiopathie congénitale est notablement accru chez les
enfants avec une incidence allant de 4 à 14 % [11, 69, 112].
ACCOUCHEMENT
Le déclenchement du travail quand la maturité fœtale est atteinte
peut être pratiqué chez les patientes à haut risque pour que
l’accouchement ait lieu dans le meilleur environnement médical
possible.
L’accouchement par les voies naturelles doit être la règle et la
césarienne chez des patientes stables n’a que des indications
obstétricales. Le travail en décubitus latéral gauche atténue les
Cardiologie Cardiopathies et grossesse
fluctuations hémodynamiques liées aux contractions [97]. L’oxygène
doit être administré aux malades cyanosées ; le monitoring des
pressions est parfois nécessaire. Les pertes sanguines doivent être
rapidement compensées. L’utilisation de forceps ou de ventouses
sera large pour diminuer les efforts expulsifs maternels.
L’antibioprophylaxie n’est recommandée « officiellement » pour les
accouchements non compliqués que chez les patientes ayant une
prothèse valvulaire ou un shunt systémicopulmonaire. Cependant,
la difficulté de prévoir les complications de l’accouchement et les
conséquences catastrophiques possibles d’une endocardite rend
raisonnable l’antibioprophylaxie chez la plupart des femmes ayant
une cardiopathie congénitale.
SHUNTS GAUCHE-DROITE
Les effets de la surcharge volumique du ventricule droit sont
contrebalancés par la baisse des résistances vasculaires
périphériques et la grossesse est en général bien tolérée (en l’absence
d’hypertension artérielle pulmonaire [HTAP]) si la classe
fonctionnelle est I ou II et la fonction ventriculaire correcte [114].
¶ Communication interauriculaire
Cardiopathie congénitale la plus fréquemment rencontrée au cours
de la grossesse, la communication interauriculaire isolée tolère bien
celle-ci en règle générale [ 6 5 ] . Une large communication
interauriculaire peut cependant se compliquer d’insuffisance
cardiaque à l’occasion de troubles du rythme. L’évolution vers
l’HTAP, habituellement observée seulement après la quatrième ou
la cinquième décennie, semble cependant dans certains cas être
accélérée par la grossesse et un bilan est nécessaire après celle-ci.
Une thrombose veineuse peut, en cas de communication
interauriculaire, se compliquer d’embolie paradoxale et il faut donc
apporter une attention particulière à l’état veineux. La récurrence de
la cardiopathie est évaluée entre 6 % en cas d’ostium secundum [69]
et 14 % en cas d’ostium primum.
¶ Communication interventriculaire
Rarement observée maintenant chez l’adulte, la communication
interventriculaire supporte en général bien la grossesse.
Whittemore [111] n’a observé aucun décès maternel chez 50 patientes
ayant 98 grossesses avec 80 % d’enfants vivants. Quelques cas
d’insuffisance cardiaque ont été observés chez des malades ayant,
avant la grossesse, un stade fonctionnel « moyen à médiocre ». Le
risque d’inversion du shunt en cas d’hypotension (hémorragies de
la délivrance) paraît exceptionnel. Les patientes ayant été opérées
de leur communication interventriculaire ont des grossesses sans
problème. Cependant, lorsqu’il persiste une HTAP modérée après la
réparation chirurgicale, elle peut être aggravée par la grossesse [87] et
il faut éviter à ces patientes les facteurs susceptibles d’augmenter
les résistances artérielles pulmonaires (hypoxie, acidose, stress). La
récurrence de la cardiopathie est évaluée entre 2 % [114] et 6 % [69].
¶ Canal artériel
Les femmes ayant un petit canal artériel persistant tolèrent
parfaitement la grossesse (citons une observation de Perloff [73] avec
20 grossesses). Une insuffisance cardiaque peut être observée en cas
de shunt important. Dans tous les cas, le risque d’endocardite existe
durant la délivrance, justifiant l’antibiothérapie. Le risque de
récurrence est de l’ordre de 4 %.
¶ Canal atrioventriculaire
Le plus souvent, il a été opéré avant la grossesse et la tolérance
dépend du résultat opératoire et notamment de l’importance de
l’insuffisance mitrale résiduelle éventuelle. À noter que c’est la
cardiopathie congénitale ayant le plus fort taux de récurrence (10 %
en moyenne).
CARDIOPATHIES PAR OBSTACLES
Dans les obstructions de la voie gauche, l’incapacité du cœur à
augmenter le débit cardiaque peut se traduire par une
symptomatologie fonctionnelle à type de dyspnée ou d’angor.
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– La sténose aortique (valvulaire, sous- ou sus-valvulaire) fait courir
le risque de syncope, d’insuffisance cardiaque et de mort subite. Un
travail d’Arias en 1978 [3] rapportait quatre décès chez 23 patientes
au cours de 38 grossesses (et une mortalité fœtale de 36 %). Une
étude plus récente de Lao [51] est moins pessimiste : au cours de 25
grossesses, chez 13 patientes (dont sept déjà opérées), il n’y a aucun
décès maternel, mais quatre détériorations de l’état cardiaque
nécessitant une valvuloplastie et deux interruptions de grossesse.
En pratique, il faut tenir compte de l’état fonctionnel et surtout du
degré de sténose, en considérant la surface aortique et non le
gradient. Si la surface est inférieure ou égale à 1 cm 2 , il faut
envisager un geste thérapeutique. Celui-ci s’impose en cas de
mauvaise tolérance au cours de la grossesse. La valvuloplastie
semble préférable à l’intervention chirurgicale.
– Les patientes ayant une cardiomyopathie hypertrophique sont
considérées comme tolérant médiocrement la grossesse, avec
détérioration clinique et hémodynamique dans environ 20 % des
cas [25] ; quelques décès ont été rapportés. En cours de grossesse, un
traitement bêtabloquant cardiosélectif sera administré aux malades
symptomatiques. En cas d’obstruction, il faut éviter les situations
augmentant la contractilité ou diminuant la taille du ventricule
gauche, c’est-à-dire l’hypovolémie, les vasodilatateurs et les
sympathicomimétiques (et notamment les tocolytiques). L’anesthésie
péridurale doit être évitée pour ces mêmes raisons. Un travail
coopératif français est plus optimiste puisque aucune complication
grave n’a été observée [79], alors qu’une étude italienne récente évalue
la mortalité maternelle à 10 pour 1 000 naissances [4].
– La coarctation aortique a classiquement une mauvaise réputation ;
dans l’étude de Melcalfe [65] sur 230 patientes ayant une coarctation
et 565 grossesses, 13 sont décédées (de dissection ou rupture d’une
aorte fragilisée par les modifications hormonales, ou insuffisance
cardiaque). Par ailleurs, la diminution du flux placentaire altère le
développement fœtal. Les complications étant plus fréquentes
pendant la grossesse que pendant le travail, la correction
chirurgicale est proposée pendant celle-ci si la tension artérielle
systolique atteint ou dépasse 200 mmHg, ou en cas d’insuffisance
cardiaque. Dans la série lyonnaise [35], 16 patientes non opérées ont
31 grossesses avec 25 enfants vivants ; aucun accident maternel n’a
été observé mais trois HTA ont compliqué la grossesse. La série de
la Mayo Clinic [6] fait état de 118 grossesses chez 50 femmes dont 34
ont été opérées ; un décès est survenu par dissection aortique chez
une patiente ayant un syndrome de Turner. Une HTA a été souvent
observée et rapportée à un gradient de coarctation supérieur à
20 mmHg. Son traitement est délicat car le contrôle de la tension
artérielle au membre supérieur peut entraîner une hypotension sous-
stricturale compromettant le fœtus. Quatre cardiopathies
congénitales ont été observées chez les enfants. La question reste
posée de la grossesse après dilatation par ballonnet, qui ne supprime
pas la zone pathologique ; la césarienne est sans doute plus sûre
chez ces patientes [24]. Le risque d’endocardite n’existe qu’en cas de
bicuspidie associée.
– Sténoses pulmonaires : la grossesse est généralement bien
supportée malgré la surcharge volumétrique surajoutée à la
surcharge barométrique. Whittemore [111] a rapporté 46 grossesses
chez 24 femmes avec 78 % d’enfants vivants ; l’insuffisance
cardiaque est très rare. En cas de mauvaise tolérance, une dilatation
percutanée peut être proposée pendant la grossesse [77].
CARDIOPATHIES CYANOGÈNES
La grossesse, abaissant d’une part les résistances périphériques et
augmentant d’autre part le retour veineux, a pour effet d’augmenter
le shunt droite-gauche et donc l’hypoxie et la cyanose.
¶ Tétralogie de Fallot
La tolérance maternelle de la grossesse a été totalement modifiée
par la chirurgie. Avant celle-ci, on considérait que 25 % des
grossesses étaient mal tolérées, avec une mortalité maternelle de 4 %.
Les anastomoses palliatives avaient très nettement amélioré la
tolérance, et les interventions correctrices ont amené la mortalité
maternelle aux environs de 0 % avec une morbidité très faible [38]. Le
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11-940-K-40 Cardiopathies et grossesse
retentissement fœtal a également été transformé : il y a 30 ans,
seulement 27 % d’enfants naissaient à terme vivants et aucune
grossesse n’aboutissait si l’hématocrite était à 65 %. Il est évident
que dans les rares cas où la tétralogie n’a pas été opérée dans
l’enfance, elle doit l’être avant la grossesse. En cas de shunt résiduel
avec un rapport débit pulmonaire sur débit systémique supérieur à
1,5, ou en cas de sténose pulmonaire résiduelle significative, ou
encore en cas d’insuffisance pulmonaire massive, une réintervention
devrait être envisagée avant la conception [24].
¶ Autres cardiopathies cyanogènes
Dans les autres cardiopathies cyanogènes avec sténose de la voie
pulmonaire (ventricule unique, atrésie tricuspide, double
discordance), la tolérance maternelle peut être assez bonne si la
cardiopathie est équilibrée, mais elle est souvent médiocre : 32 % de
complications cardiovasculaires dans la série de Presbitero [78], dont
près de la moitié d’insuffisance cardiaque. En cas de dilatation de
l’oreillette droite, il existe un risque accru d’arythmie atriale et de
thrombose intra-auriculaire. Le retentissement fœtal est important
avec seulement 43 % de naissances vivantes, dont près de la moitié
sont prématurées. Les facteurs principaux à considérer sont le taux
d’hémoglobine et la saturation oxygénée ; une hémoglobine
inférieure à 20 g/dL et une saturation du sang artériel en oxygène
supérieure à 85 % sont nécessaires pour permettre d’envisager la
naissance d’un enfant vivant. Les mesures à prendre sont le repos,
l’oxygénation lors du travail et 48 heures après, l’antibiothérapie lors
de l’accouchement et l’aide à l’expulsion.
Dans les atrésies pulmonaires complexes, c’est-à-dire avec
collatérales systémicopulmonaires, le risque de perte fœtale est
important ; la mère est exposée aux complications
thromboemboliques et à la défaillance cardiaque [68].
¶ Syndrome d’Eisenmenger
C’est une contre-indication formelle à la grossesse. Celle-ci aggrave
en effet de façon constante l’état maternel (dyspnée, cyanose).
Surtout, la grossesse conduit à la mort dans 30 à 50 % des cas. Les
mécanismes invoqués sont la baisse des résistances systémiques
(notamment lors de la délivrance) associée à une augmentation des
résistances pulmonaires du fait de l’hypercoagulabilité et des
phénomènes thromboemboliques. La revue de la littérature de
Gleicher en 1979 [33] faisait état de 70 grossesses chez 44 femmes avec
une mortalité de 52 %. Le décès survient surtout lors du travail ou
plus encore dans le post-partum. Le pronostic s’est un peu amélioré
au fil des années : 36 % de décès dans l’étude rétrospective de
Weiss [110] ; 27 % dans l’étude de Daliento [19]. Les décès sont tous
survenus dans le post-partum immédiat et chez des femmes
paucisymptomatiques. Toutes les femmes survivantes ont une
détérioration de leur état cardiaque.
La conduite à tenir est donc la stérilisation définitive avant la
grossesse, de préférence par voie laparoscopique sous anesthésie
générale. Si la grossesse est commencée, l’interruption médicale est
conseillée. Si elle est poursuivie, le pronostic est impossible. Les
anticoagulants sont discutés, mais le plus souvent conseillés au
cours du dernier trimestre et dans le premier mois du post-partum.
La césarienne doit être évitée si possible, car elle doublerait la
mortalité. Le mode d’anesthésie est discuté. L’accouchement par
voie basse se fera sous surveillance des gaz du sang (de hautes
concentrations d’oxygène peuvent être utiles), de l’hémodynamique
(la mise en place d’une sonde de Swan-Ganz dans l’artère
pulmonaire est discutée en raison des risques [86]) et de la volémie
dont la chute peut avoir des conséquences catastrophiques.
L’administration de NO a été utilisée avec une certaine efficacité
pour diminuer les pressions pulmonaires et améliorer l’oxygénation
dans de rares cas [57] mais les patientes sont décédées dans le post-
partum. La surveillance hospitalière doit être poursuivie environ 2
semaines. À noter que si une grossesse s’est déroulée sans problème
important, le risque reste majeur en cas de grossesse ultérieure.
¶ Hypertension artérielle pulmonaire
L’HTAP primitive est rarement observée chez la femme enceinte.
Elle comporte sensiblement les mêmes risques que le syndrome
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Cardiologie
d’Eisenmenger avec une mortalité maternelle de 30 à 40 % [108, 110],
survenant principalement dans le post-partum. Le décès survient le
plus souvent sous forme d’une mort subite, parfois du fait d’une
défaillance ventriculaire droite. Le risque est imprévisible pouvant
concerner des malades a- ou paucisymptomatiques. La grossesse est
donc formellement contre-indiquée et la stérilisation conseillée. En
cas de grossesse, les anticoagulants sont préconisés en raison de
l’hypercoagulabilité et des risques thromboemboliques. L’utilisation
d’antagonistes calciques et de prostaglandines a été tentée dans
quelques cas au cours de la grossesse et peut être intéressante [22].
L’administration de NO a également été essayée [ 8 5 ] .
L’accouchement, de préférence spontané et par voie vaginale, doit
avoir lieu sous monitoring et oxygénothérapie ; une analgésie
efficace est nécessaire et les pertes sanguines doivent être
immédiatement compensées.
CARDIOPATHIES DIVERSES
¶ Anomalie d’Ebstein
La tolérance de la grossesse par une jeune femme ayant une
anomalie d’Ebstein n’a fait l’objet que de rares publications.
Donnely, en 1991 [21], a rapporté une série de 12 patientes ayant eu
42 grossesses qui ont abouti à la naissance de 36 enfants vivants
(dont quatre prématurés). Deux cas de mauvaise tolérance
maternelle ont été observés, avec augmentation de la cyanose pour
l’un et passage en fibrillation auriculaire pour l’autre qui avait un
syndrome de préexcitation. Presbitero [78], dans une étude consacrée
à la grossesse au cours des cardiopathies cyanogènes, a rapporté
huit cas d’anomalie d’Ebstein avec 14 grossesses, aboutissant à la
naissance de 12 enfants vivants ; trois complications
cardiovasculaires ont été observées dont une tachycardie
supraventriculaire. Dans cette série particulière d’Ebstein avec
cyanose, la saturation oxygénée artérielle apparaît le facteur essentiel
du pronostic fœtal. La série la plus importante est celle de
Connolly [16], qui rapporte 44 patientes (dont dix opérées) ayant eu
111 grossesses, aboutissant à la naissance de 85 enfants vivants (75 %
des cas) ; 23 d’entre eux étaient prématurés, et cinq avaient des
cardiopathies mais aucune anomalie d’Ebstein. Il est étonnant de
constater qu’il n’y a pas de différence entre les grossesses des
malades non cyanosées et celles des malades cyanosées : 26 malades
non cyanosées ont eu 59 grossesses avec 44 enfants vivants (75 %) ;
18 malades cyanosées ont eu 52 grossesses avec 39 enfants vivants
(75 %). Le poids de naissance des enfants diffère cependant : 3,1 kg
dans le premier cas contre 2,5 kg dans le deuxième. Il n’y a eu
aucune complication maternelle sérieuse. Aucune des patientes
ayant un syndrome de préexcitation n’a eu d’arythmie significative
au cours de sa grossesse.
¶ Double discordance (transposition corrigée)
En cas de double discordance isolée, le pronostic semble bon : 37
grossesses chez 18 patientes dans la série de la Mayo Clinic [17]
aboutissant à la naissance de 33 enfants vivants, sans aucun décès
maternel et une seule insuffisance cardiaque liée à l’insuffisance de
la valve auriculoventriculaire systémique. Celle-ci semble le facteur
principal du pronostic car elle est susceptible de s’aggraver au cours
de la grossesse. Dans une autre étude [103], cinq patientes sur 19
développent des complications cardiovasculaires pendant la
grossesse.
¶ Intervention de Fontan
Après intervention de type Fontan (dérivation du sang cave vers les
artères pulmonaires), les patientes ont une capacité limitée à
augmenter leur débit cardiaque. Cannobio [13] a colligé 33 grossesses
chez 21 femmes, avec 15 naissances vivantes. Il y a eu en effet 39 %
de fausses couches au premier trimestre. Aucun décès maternel n’est
à déplorer et seulement deux cas ont eu des complications
cardiaques. Au total, il apparaît qu’une malade ayant eu une
anastomose de Fontan avec un bon état fonctionnel et
hémodynamique, c’est-à-dire avec une fonction ventriculaire gauche
correcte avant la grossesse, doit bien supporter la charge de celle-ci,
avec un risque cependant d’arythmie supraventriculaire.
Cardiologie Cardiopathies et grossesse
¶ Transposition des gros vaisseaux avec réparation
intra-atriale (Mustard ou Senning)
Chez ces malades, le ventricule systémique est le ventricule droit et
la question pouvait se poser de la tolérance de la surcharge
volumique de la grossesse par celui-ci. En 1994, Clarkson [15] a
rapporté 15 grossesses chez neuf femmes ayant eu une intervention
de Mustard ; aucune n’a eu de détérioration clinique ou
hémodynamique, mais toutes étaient asymptomatiques avant la
grossesse. Genoni [32] a rapporté 13 grossesses chez 11 femmes ayant
eu une intervention de Senning ; une seule patiente a eu une
détérioration de son état ; c’était la seule qui n’était pas en classe
fonctionnelle I ou II. En conclusion, les patientes ayant une
transposition des gros vaisseaux opérée à l’étage atrial et une
fonction cardiaque (c’est-à-dire ici ventriculaire droite) normale
peuvent mener à bien une grossesse.
On ne dispose pas actuellement de série concernant des patientes
ayant eu une réparation anatomique à l’étage artériel.
¶ Cardiopathies réparées par un tube ventricule
droit-artère pulmonaire (truncus, atrésie pulmonaire
à septum ouvert, transposition avec communication
interventriculaire et sténose pulmonaire)
De rares cas de grossesse se sont déroulés chez des patientes ayant
eu ce type d’intervention avec des évolutions favorables, en
l’absence d’obstruction du tube. La grossesse semble cependant
accélérer la dégénérescence de celui-ci.
¶ Prothèses valvulaires
Elles posent essentiellement le problème de l’anticoagulation et sont
exposées à un risque accru de thrombose au cours de la grossesse [1]
(cf infra : Cardiopathies valvulaires).
¶ Syndrome de Marfan
Il était considéré comme comportant un risque élevé de dissection
aortique et de décès depuis le travail de Pyeritz en 1981 [80] : 16 décès
sur 32 femmes, en fin de grossesse, lors du travail ou dans le post-
partum, par dissection aortique. Il est apparu que la plupart des
patientes avaient une dilatation aortique ou une insuffisance
valvulaire. Une évaluation prospective de 45 grossesses chez
21 femmes ayant un syndrome de Marfan a permis de définir une
règle de conduite reposant sur la mesure du diamètre aortique [88].
Si celui-ci est supérieur à 40 mm, la grossesse est contre-indiquée ;
s’il est inférieur à 40 mm, la grossesse est généralement bien tolérée.
Il est recommandé de prescrire un traitement bêtabloquant et une
surveillance échographique toutes les 6 à 10 semaines, car l’absence
de complication ne peut être garantie. Une intervention chirurgicale
peut être nécessaire pendant la grossesse en cas d’augmentation de
la dilatation aortique et bien entendu de dissection, avec un risque
fœtal important. L’accouchement sera effectué de préférence par
voie basse en l’absence de dilatation aortique et par césarienne en
cas d’anévrisme. Le risque accru de dissection persiste 6 à
8 semaines après l’accouchement. Dans tous les cas, la transmission
du syndrome est de 50 % des cas.
¶ Conclusion
Au total, chez la plupart des femmes ayant une cardiopathie
congénitale, opérée ou non, la grossesse a une évolution favorable
pour la mère et pour le fœtus. Les exceptions concernent les
syndromes d’Eisenmenger, les cardiopathies cyanogènes sévères, les
sténoses aortiques serrées et les syndromes de Marfan avec
dilatation aortique. Dans tous les cas, une évaluation précise de la
cardiopathie doit être faite avant la grossesse, concernant en
particulier la fonction du ventricule systémique (échocardiographie,
éventuellement épreuve d’effort). Un score de risque cardiaque peut
être calculé à partir de facteurs prédictifs simples comportant les
antécédents, le stade NYHA, la cyanose, l’obstruction de la voie
gauche, la fraction d’éjection.
Un suivi rigoureux doit être exercé au cours de la grossesse,
associant étroitement cardiologue et obstétricien. L’accouchement
11-940-K-40
par voie basse doit être privilégié dans l’immense majorité des cas,
avec facilitation de l’expulsion. Une antibiothérapie sera le plus
souvent conseillée alors que l’anticoagulation dépendra de chaque
cas. Un échocardiogramme fœtal vers la 18e semaine permettra le
plus souvent de rassurer les futurs parents quant au cœur de leur
enfant, le risque moyen de transmission de la cardiopathie étant de
5 à 8 % [11, 69, 96].
Il se pourrait, indépendamment des antécédents maternels, que
l’ingestion de polyvitamines, dans les 3 mois précédant la grossesse
et pendant les 3 premiers mois de celle-ci, diminue l’incidence des
cardiopathies congénitales [8].
Valvulopathies rhumatismales
Même si leur fréquence est en nette diminution dans les pays
occidentaux, les cardiopathies rhumatismales restent très
préoccupantes dans les pays en voie de développement. La tolérance
lors de la grossesse dépend du type de la valvulopathie [41] et de son
stade évolutif.
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
Très rare en Europe, il constitue un problème de santé publique en
Afrique du Nord, Afrique Centrale et Extrême-Orient. Le premier
épisode survient en général dans l’enfance, mais des rechutes sont
possibles plus tard et donc éventuellement chez la femme enceinte.
La grossesse ne semble pas un facteur favorisant la récidive et il n’y
a pas d’indication à instituer, lors de celle-ci, un traitement préventif
des rechutes.
RÉTRÉCISSEMENT MITRAL
C’est la valvulopathie la plus fréquemment en cause pendant la
grossesse et la plus susceptible d’entraîner des complications [41].
L’augmentation du volume sanguin et du débit cardiaque
accentuent le gradient oreillette-ventricule gauche et en moyenne la
grossesse détériore l’état fonctionnel de 1 à 2 classes de la NYHA.
La dyspnée survient généralement au deuxième trimestre et peut
aboutir rapidement à l’œdème aigu du poumon., notamment à
l’occasion d’un passage en fibrillation auriculaire. La valvulopathie
est parfois découverte lors de cette décompensation.
Les patientes ayant une sténose mitrale serrée devraient faire l’objet
d’un geste thérapeutique avant la grossesse. Si celle-ci est
commencée, une surveillance rigoureuse est nécessaire ; les malades
peuvent bénéficier d’un traitement bêtabloquant qui améliore
l’hémodynamique et joue un rôle préventif vis-à-vis de la survenue
d’une fibrillation auriculaire [29] ; l’adjonction de diurétiques est
nécessaire si la dyspnée s’accentue.
Si le traitement médical est inefficace, il apparaît légitime de
proposer un geste thérapeutique : la valvuloplastie mitrale
percutanée a aujourd’hui supplanté la commissurotomie à cœur
fermé ; si les conditions anatomiques sont bonnes (rétrécissement
mitral pur à valves souples), cas le plus fréquent chez les femmes
jeunes, cette procédure est efficace, améliorant l’état de la mère et
étant bien tolérée par le fœtus. Il faut bien entendu utiliser une
protection abdominale et pelvienne et raccourcir au maximum la
procédure. Les résultats sont le plus souvent très bons avec un
gradient transmitral baissant en moyenne de 21 à 5 mmHg et une
surface mitrale passant de 0,9 à 2,1 cm2 [77] ; la mortalité fœtale est
quasi nulle [48]. Le risque de créer une fuite mitrale justifie de
réserver la procédure aux patientes qui restent symptomatiques
malgré le traitement médical. Si la valvuloplastie percutanée n’est
pas possible, la commissurotomie à cœur ouvert peut être nécessaire,
avec un risque fœtal de 10 à 33 % [ 7 7 ] . Dans tous les cas,
l’accouchement par voie basse doit être privilégié, avec recours
fréquent aux forceps ou à la ventouse [41].
INSUFFISANCE MITRALE
Elle est beaucoup plus rare que le rétrécissement mitral et beaucoup
mieux tolérée. La surcharge volumétrique consécutive à la grossesse
est en effet contrebalancée par la baisse des résistances périphériques
5
11-940-K-40 Cardiopathies et grossesse
qui diminue le volume régurgité [29]. En cas de symptomatologie
fonctionnelle, un traitement digitalodiurétique peut être institué ; si
un vasodilatateur paraît nécessaire, il vaut mieux utiliser
l’hydralazine qu’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) en
raison du retentissement fœtal possible de celui-ci. La chirurgie est
exceptionnellement nécessaire en cours de grossesse ; elle fait courir
un risque de mortalité fœtale de l’ordre de 25 à 30 % [71].
Le prolapsus valvulaire mitral est bien toléré et peut même
disparaître au cours de la grossesse en raison de l’augmentation de
volume du ventricule gauche. L’accouchement ne pose pas de
problème non plus ; si la valve est épaisse ou fuyante,
l’antibiothérapie semble souhaitable [24].
INSUFFISANCE AORTIQUE
Elle est également, comme l’insuffisance mitrale, bien tolérée en
raison de la baisse des résistances vasculaires qui diminue le volume
régurgité, ainsi qu’en raison de la tachycardie qui raccourcit la
diastole. Un traitement digitalodiurétique peut être prescrit en cas
de symptomatologie fonctionnelle. L’intérêt d’un traitement
vasodilatateur chez la femme enceinte n’a pas été établi [29].
RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE
Il est rarement sévère chez une femme en âge de procréer en raison
de la lenteur d’évolution des formes rhumatismales, et de la plus
grande fréquence des formes congénitales chez l’homme. Les
problèmes du rétrécissement aortique rhumatismal sont bien
entendu les mêmes que ceux des sténoses congénitales (cf supra).
En cas de rétrécissement serré (gradient maximal ≥ 100 mmHg [77]),
un geste thérapeutique doit être envisagé. En cas de lésion
rhumatismale, il existe souvent un certain degré de fuite qui peut
être aggravé si l’on pratique une valvuloplastie percutanée.
Dans toutes ces valvulopathies, l’accouchement par voie basse est
préférable et le traitement antibiotique paraît souhaitable, même si
la conférence de consensus de 1992 et les recommandations de
l’American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) [7] ne le considèrent pas comme nécessaire. L’anesthésie
péridurale est recommandée et l’extraction doit être facilitée par
forceps ou ventouse. Les tocolytiques sont contre-indiqués en cas de
sténose mitrale.
PROTHÈSES VALVULAIRES
La tolérance hémodynamique de la grossesse est en général bonne
chez les patientes ayant une prothèse fonctionnant correctement. Le
problème essentiel est celui du traitement anticoagulant en cas de
prothèse mécanique. Le risque thromboembolique lié à la prothèse
est en effet considérablement augmenté par la grossesse. Hanania [40],
dans une étude coopérative française portant sur 155 observations
de grossesse chez 103 patientes ayant une prothèse valvulaire,
retrouve 15 % d’accidents thromboemboliques dont 9 % de
thromboses de prothèse, avec une mortalité de 4 %. Menschen-
gieser [64] observe six accidents thromboemboliques sur 92 grossesses.
Plusieurs facteurs interviennent : le type de la prothèse (les prothèses
de première génération type Starr-Edwards ou Bjork-Shiley étant
beaucoup plus thrombogènes) ; le siège de la prothèse (mitral dans
trois quarts des cas) ; la nature du traitement antithrombotique. Il
apparaît nettement qu’il y a plus d’accidents thromboemboliques
sous héparine que sous antivitamines K [14, 40] ; celles-ci ont pour
inconvénient majeur de franchir la barrière placentaire et d’entraîner
de ce fait des risques spécifiques pour le fœtus, en particulier celui
d’embryopathie coumarinique lorqu’elles ont été administrées de la
sixième à la 12e semaine de la grossesse [113] (dans toutes ces études,
c’est essentiellement la warfarine qui a été utilisée, alors que la
phénindione semblerait dénuée d’effets tératogènes [42] ). Il est
possible cependant que les risques des antivitamines K soient dose-
dépendants et qu’au-dessous de 5 mg/j de warfarine, les
complications soient beaucoup plus rares [105].
La stratégie thérapeutique est donc délicate et il n’y a pas de
consensus actuellement : pour la Société européenne de
cardiologie [34] et l’ACC/AHA [7], les antivitamines K doivent être
préférées pendant les 35 premières semaines de la grossesse, avec
ensuite un relais par l’héparine jusqu’à l’accouchement ; pour la
6
Cardiologie
Société française de cardiologie [99], cette attitude est à discuter avec
l’administration d’héparine sous-cutanée pendant le premier
trimestre, relayée par les antivitamines K jusqu’à la 36e semaine où
l’héparine est reprise ; Elkayam [23] a proposé une stratégie prenant
en compte le niveau de risque estimé des patientes, fonction du type
et du siège de la prothèse. Dans tous les cas, le choix du type
d’anticoagulation doit être effectué après information complète de
la patiente et de son conjoint sur les risques inhérents aux différentes
modalités thérapeutiques. L’utilisation des héparines de bas poids
moléculaire (HBPM) permettra peut-être de résoudre prochainement
ce difficile problème. Cependant, s’il est certain que l’énoxaparine
est bien tolérée pendant la grossesse [53, 90], son efficacité pour
prévenir la thrombose de valve n’est pas démontrée [55, 90] .
L’American College of Obstetricians and Gynecologists (AGOG)
déconseille l’utilisation des HBPM chez la femme enceinte ayant une
prothèse valvulaire. L’héparine est arrêtée au début du travail et
reprise 6 heures après l’accouchement ; la voie basse doit être
privilégiée, la césarienne exposant à des difficultés hémodynamiques
et à des complications thromboemboliques.
L’antibioprophylaxie de l’endocardite apparaît nécessaire chez ces
porteuses de prothèse, bien que les recommandations de
l’ACC/AHA la considèrent comme facultative [7].
Troubles du rythme
Les troubles du rythme n’ont d’autres caractères particuliers au
cours de la grossesse que leurs conséquences éventuelles pour
l’enfant.
TACHYCARDIES
¶ Étage atrial
Tachycardie sinusale
La tachycardie sinusale est physiologique et maximale vers le
huitième mois, pouvant atteindre par instants 130, voire 140/min.
Elle est sensible aux influences du système nerveux végétatif.
Extrasystoles atriales
Les extrasystoles atriales sont fréquentes au cours de la grossesse,
vraisemblablement favorisées par les modifications de pression
intrathoracique et les variations du tonus sympathique. Elles
surviennent le plus souvent sur cœur sain et ne nécessitent un
traitement que si elles entraînent des symptômes fonctionnels. On a
recours alors préférentiellement aux bêtabloquants.
Tachycardies atriales et flutter
Ils sont rares en l’absence de cardiopathie sous-jacente. Le traitement
dépend de la tolérance hémodynamique. La fréquence ventriculaire
peut être ralentie par la digoxine, ou, en cas d’inefficacité, par le
vérapamil ou les bêtabloquants [ 5 4 ] . En cas d’échec de ces
médicaments, une stimulation auriculaire par voie œsophagienne est
préférée à la voie endocavitaire en raison de l’irradiation que
nécessite celle-ci. Si l’état hémodynamique est précaire, une
cardioversion est possible.
Fibrillation auriculaire
Elle ne s’observe qu’en cas de pathologie préexistante (valvulopathie
mitrale, cardiomyopathie, hyperthyroïdie). Le retentissement
hémodynamique et les complications thromboemboliques
augmentent la morbidité, voire la mortalité, maternelle et fœtale. Si
l’état hémodynamique est stable, la fréquence cardiaque peut être
ralentie par la digoxine, les bêtabloquants ou le vérapamil, seuls ou
en association. Le retour en rythme sinusal peut être favorisé par les
quinidiniques ou l’amiodarone [54]. La cardioversion peut être utilisée
en cas d’hémodynamique précaire, après traitement anticoagulant.
Le traitement préventif de la rechute fait appel aux antiarythmiques
de classe IC ou III. Il n’est pas prouvé que la grossesse augmente le
risque thromboembolique de la fibrillation auriculaire isolée et on
ne sait pas si le traitement anticoagulant est nécessaire dans ce cas.
Cardiologie Cardiopathies et grossesse
Tachycardies jonctionnelles paroxystiques
Elles sont les troubles du rythme les plus fréquemment observés au
cours de la grossesse. Celle-ci favorise en effet ces tachycardies qui
débutent parfois à cette occasion ou augmentent de fréquence, sans
que le mécanisme de cette aggravation soit bien connu.
L’interruption de la crise recourt d’abord aux manœuvres vagales
habituelles (Valsalva, compression sinocarotidienne). L’adénosine
intraveineuse (6-12 mg) est efficace et sans danger [26]. En cas d’échec,
on utilise le vérapamil ou la stimulation auriculaire
transœsophagienne. Le traitement préventif de ces tachycardies
réciproques chez la femme enceinte dépend de la fréquence et de la
tolérance des accès ; si nécessaire, les bêtabloquants ou les
quinidiniques pourront être utilisés. En cas de voie accessoire, les
digitaliques, qui peuvent faciliter la conduction dans cette voie et
donc la dégénérescence d’une éventuelle fibrillation auriculaire en
fibrillation ventriculaire, sont à éviter. Chez les patientes très
symptomatiques, malgré les traitements médicaux, une
radiofréquence du circuit de réentrée peut être réalisée [36] en
protégeant le fœtus de l’irradiation.
Les bêtamimétiques (tocolytiques) doivent être évités en cas de
syndrome de préexcitation.
¶ Étage ventriculaire
Extrasystoles ventriculaires
Elles sont fréquentes au cours de la grossesse. Elles correspondent
le plus souvent à une parasystolie ventriculaire idiopathique,
naissant du ventricule droit et survenant souvent dans une
fourchette de fréquence définie. Le pronostic est bon et le traitement
n’est nécessaire qu’en cas de symptomatologie fonctionnelle ; les
bêtabloquants sont en général efficaces.
Tachycardies ventriculaires
Elles sont rares au cours de la grossesse. Elles sont le plus souvent
paroxystiques et surviennent chez des jeunes femmes ayant un cœur
normal (22 fois sur 28 tachycardies ventriculaires recensées par
Leung [54]). Le traitement curatif repose sur la lidocaïne en cas de
bonne tolérance hémodynamique ; si la tolérance est médiocre ou
en cas d’échec du traitement médicamenteux, un choc électrique
externe synchronisé peut être effectué. Le traitement préventif, s’il
ne peut concerner la cardiopathie sous-jacente, repose sur les
bêtabloquants ou les médicaments de classe IC quand la fonction
ventriculaire gauche le permet ou sur l’amiodarone dans le cas
contraire, en connaissant le retentissement possible de ce
médicament sur la fonction thyroïdienne du fœtus.
Torsades de pointe
Elles sont rarissimes chez la femme enceinte. Elles peuvent
compliquer un syndrome du QT long et justifient un traitement
bêtabloquant.
SYNDROME DU QT LONG
Les patientes ayant un QT long familial ont un risque accru
d’événements cardiaques pendant la grossesse et surtout dans le
post-partum et doivent donc avoir un traitement bêtabloquant lors
de ces périodes [81].
BRADYCARDIES
Les blocs auriculoventriculaires congénitaux jusqu’alors bien tolérés
supportent en général bien la grossesse, mais peuvent parfois être
aggravés par celle-ci. Ils nécessitent alors un entraînement
électrosystolique [52] . Le choix est alors discuté entre la voie
endocavitaire qui entraîne un risque d’irradiation pour le fœtus et la
voie épicardique nécessitant une anesthésie générale. Inversement,
les troubles de conduction auriculoventriculaires peuvent
exceptionnellement être améliorés par la grossesse [44].
CARDIOVERSION
Elle est possible au cours de la grossesse. L’énergie recommandée
varie avec l’arythmie allant de 25 à 50 joules pour le flutter, à 200,
voire 360 joules, pour la fibrillation auriculaire avec syndrome de
11-940-K-40
préexcitation ou la fibrillation ventriculaire. Quelques bradycardies
fœtales transitoires ont été observées après choc électrique.
DÉFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE
Il n’a pas été rapporté d’implantation de défibrillateur pendant la
grossesse, mais des grossesses se sont déroulées chez des patientes
ayant un défibrillateur, sans complication particulière [31].
Cardiopathies ischémiques
Elles sont très rares à l’âge de la procréation.
ANGINE DE POITRINE
C’est le symptôme le plus fréquent de l’insuffisance coronarienne
chez la femme enceinte. Le facteur de risque principal semble être le
tabagisme ; le diabète, l’hypercholestérolémie (en se rappelant que
le cholestérol total, le low density lipoprotein [LDL]-cholestérol et les
triglycérides sont augmentés au cours de la grossesse) ou l’HTA sont
moins souvent en cause.
INFARCTUS DU MYOCARDE
Il est exceptionnel au cours de la grossesse et sa fréquence estimée à
1/10 000 accouchements. Elle est susceptible d’augmenter avec
l’élévation actuelle de l’âge moyen des femmes enceintes et le
tabagisme féminin.
Roth et Elkayam [89] ont colligé 125 observations qui permettent de
brosser le tableau de l’infarctus du myocarde au cours de la
grossesse.
Celui-ci survient le plus souvent au cours du troisième trimestre
chez des femmes âgées généralement de plus de 33 ans (sauf dans
le post-partum où l’âge moyen des patientes est moins élevé) et chez
des multipares.
Les facteurs de risque sont : une histoire familiale de coronaropathie,
une dyslipidémie, un diabète, un tabagisme et l’utilisation préalable
de contraceptifs oraux.
L’athérosclérose coronaire est l’étiologie la plus fréquente mais n’est
observée que dans moins de la moitié des cas où les coronaires ont
été étudiées (par coronarographie ou examen anatomique). Les
autres mécanismes retrouvés sont : une thrombose dans 21 % des
cas, une dissection coronaire (16 % des cas) survenant
essentiellement dans le post-partum immédiat [83], un anévrisme
coronaire plus rarement. Ont été décrits également : les collagénoses,
la maladie de Kawasaki, le phéochromocytome, la sténose aortique,
un fibroélastome papillaire. Dans 29 % des cas, les coronaires
apparaissent normales : un spasme est alors évoqué, favorisant la
thrombose (la grossesse réalisant un état d’hypercoagulabilité avec
notamment diminution du tissue plasminogen activator [t-PA] et de
la protéine S). Le spasme a parfois été déclenché par l’utilisation de
bromocriptine ou d’ergonovine.
La symptomatologie clinique n’a pas de particularité, en dehors du
fait que le diagnostic n’est souvent pas évoqué d’emblée sur ce
terrain, et une embolie pulmonaire ou une péricardite sont plus
souvent suspectées. L’analyse de l’électrocardiogramme doit tenir
compte des modifications induites par la grossesse ou la
césarienne [61] . La localisation la plus fréquente est la paroi
antérieure. Le dosage des enzymes musculaires est d’interprétation
difficile pendant le travail ou au décours d’une césarienne. Le taux
de la troponine I est le marqueur de choix pour le diagnostic de
l’infarctus au cours de la grossesse et il n’est pas modifié par le
travail et la délivrance [93]. L’échocardiogramme, montrant un trouble
de la cinétique segmentaire, peut être utile.
Le pronostic de l’infarctus du myocarde au cours de la grossesse est
grave, avec une mortalité augmentant avec les trimestres. Dans la
série de Roth [89], la mortalité maternelle globale est de 21 %, et est
plus élevée en péri- et post-partum qu’avant l’accouchement. La
mortalité fœtale est de 13 % (et le plus souvent associée à la mort
maternelle).
Le traitement est délicat mais rejoint celui de l’infarctus du
myocarde habituel.
7
11-940-K-40 Cardiopathies et grossesse
– Les thrombolytiques sont en principe contre-indiqués au cours de
la grossesse ; ils ont été utilisés surtout dans la maladie
thromboembolique exposant aux hémorragies maternelles et à un
accouchement prématuré. L’évolution fœtale est favorable dans la
majorité des cas (la streptokinase ne franchissant pas la barrière
placentaire, tout au moins en fin de grossesse).
– Des angioplasties coronaires [18, 107] et des poses de stents [92] ont
été effectuées en cours de grossesse en protégeant le fœtus contre
l’irradiation.
– L’aspirine a été utilisée à posologie faible à une large échelle chez
les femmes enceintes hypertendues et peut donc être prescrite.
– Il en est de même pour les bêtabloquants, de préférence
cardiosélectifs.
– L’anticoagulant de choix est bien entendu l’héparine qui ne
franchit pas la barrière placentaire ; elle doit être interrompue en
début de travail.
– Les dérivés nitrés peuvent être utilisés.
– Quelques pontages aortocoronaires ont été effectués en cours de
grossesse [59].
L’accouchement aura lieu, si possible, au moins 3 semaines après
l’infarctus du myocarde. La voie basse sera privilégiée (avec
facilitation de l’expulsion), la césarienne n’étant indiquée que pour
des raisons obstétricales ou, peut-être, en cas d’angor instable. Il faut
éviter l’utilisation de l’ocytocine et de l’ergonovine en post-partum.
On dispose de peu de données concernant la grossesse chez des
femmes ayant des antécédents d’infarctus du myocarde. Elle semble
pouvoir être autorisée si la fonction ventriculaire est correcte.
Cardiomyopathies
CARDIOMYOPATHIE DU PÉRI-PARTUM (CMPP)
La CMPP est une défaillance cardiaque de cause inconnue survenant
durant la grossessse ou dans la période du post-partum. Décrite
pour la première fois avec précision en 1937, elle est devenue une
entité reconnue avec l’étude de Meadows en 1957 [62]. Les critères
requis pour le diagnostic varient selon les auteurs en ce qui concerne
la date de survenue : lors du dernier mois de la grossesse ou lors
des 5 mois suivant l’accouchement pour le National Heart Lung and
Blood Institute (Pearson [72]) reprenant les travaux de Demakis [20] ;
Meadows retient le dernier trimestre de la grosssesse ou les 3 mois
du post-partum ; Elkayam [24] élargit la période aux 6 derniers mois
de la grossesse et aux 6 mois suivant l’acouchement. En pratique, le
diagnostic est porté dans deux tiers des cas au cours du premier
mois suivant la naissance [104]. Les autres critères nécessaires sont
l’absence d’antécédents cardiovasculaires et l’absence d’autre cause
identifiable de défaillance cardiaque. Il n’y a pas de test diagnostique
spécifique et la CMPP est donc un diagnostic d’exclusion [24] .
L’altération de la fonction systolique ventriculaire gauche est définie
à l’échographie par une fraction d’éjection inférieure à 45 % pour
Hibbard [43] et à 40 % pour Elkayam [24].
L’incidence de la CMPP est évaluée à 1/15 000 grossesses aux États-
Unis [82] mais peut atteindre 1/1 000 en Afrique [50]. En France, en
1990, Ferrière n’avait colligé que 11 cas en 10 ans [30]. Les symptômes
habituels sont la dyspnée, la fatigue, les palpitations, plus rarement
des douleurs thoraciques ou des œdèmes des membres inférieurs.
L’examen retrouve un troisième bruit et souvent un souffle
systolique d’insuffisance mitrale et/ou d’insuffisance tricuspide.
L’électrocardiogramme montre une tachycardie, des troubles de la
repolarisation, plus rarement des troubles de la conduction ou des
arythmies. Sur la radiographie, il existe en règle une cardiomégalie.
À l’échocardiogramme, on observe une dilatation des quatre cavités
et une dysfonction systolique ventriculaire gauche ; une insuffisance
mitrale et une insuffisance tricuspide sont fréquentes ; un
épanchement péricardique est parfois noté.
Le tableau clinique et hémodynamique est donc identique à celui
des autres formes de cardiomyopathies dilatées [24]. Le fait particulier
est le terrain : femme jeune enceinte ou venant d’accoucher, avec
8
Cardiologie
assez fréquemment un retour rapide à la normale. À noter certains
facteurs favorisants : l’âge : femme de plus de 30 ans, la multiparité,
la gemellité, un état prééclamptique. La responsabilité d’une
myocardite a été suggérée par certains après biopsie myocardique
(78 % d’aspect de myocardite pour Midei [66]), mais non confirmée
par d’autres [50].
L’évolution de la CMPP se fait vers la guérison complète dans 50 à
60 % des cas en 6 mois environ [104]. Dans les autres cas, il persiste
une dysfonction ventriculaire gauche ou encore l’évolution se fait
vers l’aggravation et la mort ou la transplantation cardiaque.
Le traitement repose sur les médicaments habituels de l’insuffisance
cardiaque : diurétiques, digitaliques, vasodilatateurs. Les IEC sont
en principe contre-indiqués pendant la grossesse et il faut leur
préférer à cette période l’hydralazine. Les anticoagulants sont
recommandés en raison des risques thromboemboliques. Les
inotropes intraveineux (dopamine, dobutamine) sont parfois
nécessaires ; l’assistance circulatoire a été utilisée. L’administration
d’immunoglobulines intraveineuses a été signalée comme pouvant
être efficace. Le traitement de dernier recours a été dans certains cas
la transplantation cardiaque, avec une mortalité de 12 à 18 % [66, 104].
L’évolution de ces malades ne semble pas différente de celle des
femmes transplantées pour une autre indication.
Le problème des grossesses ultérieures a été étudié par Elkayam [28]
chez 44 femmes ayant eu une CMPP et un total de 60 grossesses
ultérieures ; 28 de ces femmes (groupe I) avaient retrouvé une
fonction ventriculaire normale alors que 16 conservaient une
dysfonction ventriculaire gauche (groupe II). Des signes de
défaillance cardiaque sont survenus dans 21 % des cas du groupe I
et dans 42 % du groupe II ; la mortalité fut nulle dans le groupe I et
de 19 % dans le groupe II. En conséquence, si une dysfonction
ventriculaire persiste après une CMPP, une nouvelle grossesse est
déconseillée ; une rechute de CMPP reste possible, même si la
fonction ventriculaire est redevenue normale. Il est vraisemblable,
dans cette dernière condition, que la grossesse démasque une
altération non apparente de la réserve contractile.
CARDIOMYOPATHIES DILATÉES
L’association grossesse et cardiomyopathie dilatée est très rare. Le
risque de complications, c’est-à-dire de défaillance cardiaque,
dépend du stade évolutif de la cardiomyopathie dilatée. La grossesse
est formellement contre-indiquée en cas de stade fonctionnel III ou
IV ; au stade II, une surveillance rigoureuse est nécessaire pour
optimiser la thérapeutique. En cas d’insuffisance cardiaque résistant
au traitement, une interruption de grossesse doit être envisagée.
CARDIOMYOPATHIES HYPERTROPHIQUES
Cf supra : Cardiopathies congénitales.
Affections du péricarde
PÉRICARDITES AIGUËS
Une péricardite aiguë peut survenir au cours de la grossesse. Elle
n’a pas de caractères particuliers et la douleur thoracique est le
symptôme le plus fréquent [63]. La découverte d’un épanchement
péricardique à l’échographie ne signifie pas obligatoirement
péricardite, car il est retrouvé à l’examen systématique dans de
nombreux cas (40 % en fin de grossesse pour Halphen [39]).
Toutes les étiologies habituelles peuvent être rencontrées, mais la
péricardite virale ou idiopathique est la plus fréquente. Il faut
rechercher systématiquement, par un bilan immunologique, un
lupus érythémateux, celui-ci pouvant être exacerbé par la
grossesse [63].
L’évolution de la péricardite virale est en règle générale favorable
sous traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (l’aspirine
étant utilisée de préférence en début de grossesse). Les corticoïdes
ne sont utilisés que dans les formes résistantes. La tamponnade est
très rare, nécessitant une péricardocentèse.
Quelques observations de péricardites à germes figurés ont été
rapportées au cours de la grossesse.
Cardiologie Cardiopathies et grossesse
[63]
PÉRICARDITES CONSTRICTIVES
Elles sont très rarement observées au cours de la grossesse ; la
plupart sont consécutives à une irradiation ou à des antécédents de
chirurgie cardiaque. En général bien tolérées, elles ne nécessitent
qu’exceptionnellement la péricardectomie. Quelques cas de
grossesse après péricardectomie ont été rapportés.
Transplantations cardiaques
La grossesse après transplantation cardiaque a longtemps été
déconseillée par la plupart des centres, en raison des risques
potentiels pour la mère et de la possible tératogénicité des
immunosuppresseurs [106]. Cependant, la durée et la qualité de vie
des patientes ayant eu une transplantation cardiaque augmentant
considérablement, la grossesse est devenue une question importante
chez les jeunes femmes transplantées. Certains problèmes sont
particuliers à cette situation : ainsi le cœur greffé, dénervé, doit
répondre aux modifications hémodynamiques générées par la
grossesse ; de plus, la prévention du rejet nécessite des procédures
invasives.
Les premiers cas de grossesse après transplantation cardiaque ont
été rapportés en 1988. La plus importante série est l’étude
multicentrique de Branch en 1998 [9] complétant celle de
Wagoner [106] ; 47 grossesses ont été colligées chez 35 femmes
transplantées : les 35 premières grossesses ont abouti à la naissance
de 26 enfants vivants (71 %) dont une paire de jumeaux ; les 12
grossesses suivantes ont abouti à 11 naissances (83 %) dont
également des jumeaux. Un taux élevé de prématurité (43 %) et de
poids de naissance bas (17 %) a été observé. Aucune malformation
n’a été notée chez les enfants. Les complications maternelles ont été
de 40 %, identiques dans les deux groupes et représentées
principalement par une HTA, voire une prééclampsie (20 % des cas).
Les rejets ont été traités avec succès par augmentation des doses
thérapeutiques conventionnelles ; il est à noter que 59 % des femmes
n’ont pas eu de rejet pendant leur grossesse. Au total, malgré ces
complications dans une population à haut risque, la grossesse
apparaît bien tolérée chez les femmes transplantées cardiaques ayant
une bonne fonction du greffon. L’allaitement n’est pas recommandé
en raison du passage des immunosuppresseurs dans le lait maternel.
L’évolution des enfants est en règle très satisfaisante et tous sont en
bonne santé à l’âge moyen de 3, 4 ans [106]. Cependant, dans une
observation, une cardiomyopathie dilatée s’est révélée à l’âge de
1 an [56].
La grossesse après transplantation cardiopulmonaire est encore plus
rare qu’après transplantation cardiaque seule, mais possible, si elle
est planifiée au moins 2 ans après la greffe [5].
Dissection aortique
La grossesse semble favoriser la dissection aortique par
l’intermédiaire de modifications de la structure de la paroi du
vaisseau consécutives aux changements hormonaux et
hémodynamiques. Ainsi, chez la femme de moins de 40 ans, la
dissection aortique surviendrait presque une fois sur deux au cours
de la grossesse ou du post-partum [47] ; cette association est
cependant discutée.
La dissection survient le plus souvent au cours du troisième
trimestre ou dans la période du post-partum. Des facteurs
favorisants, autres que le syndrome de Marfan, sont parfois
retrouvés (coarctation isthmique, bicuspidie), mais dans 70 % des
cas, aucune anomalie n’est mise en évidence.
Le tableau clinique n’a pas de caractère particulier. L’échographie
transœsophagienne est un moyen fiable et sans risque d’affirmer le
diagnostic au cours de la grossesse.
Sur le plan thérapeutique, le contrôle de la pression artérielle ne
doit pas recourir au nitroprussiate (toxicité fœtale) et il faut préférer
l’hydralazine. La césarienne permet d’éviter la montée tensionnelle
liée au travail. L’intervention chirurgicale doit être, si possible,
11-940-K-40
réalisée aussitôt après l’accouchement ou dans les 48 heures si l’état
de la patiente le permet ; 32 interventions ont été colligées entre 1984
et 1996 par Weiss [109] avec six décès (22 %) et 11 complications (34 %).
Maladie de Takayasu
Cette affection est rare, mais survenant chez des femmes jeunes, peut
être associée à une grossesse. Une cinquantaine d’observations ont
été rapportées [27]. Dans la majorité des cas, l’évolution maternelle a
été favorable, mais de rares montées tensionnelles ou des épisodes
d’insuffisance cardiaque ont été décrits.
L’évolution fœtale a également été le plus souvent bonne, malgré
un retard de croissance ou un accouchement prématuré fréquents.
L’accouchement a été le plus souvent effectué par voie basse (à noter
qu’au niveau vasculaire, la maladie de Takayasu semble plutôt
améliorée qu’aggravée par la grossesse [24]).
Contraception
Il est indispensable d’envisager la contraception chez la jeune femme
cardiaque, afin d’éviter les grossesses lorsqu’elles sont contre-
indiquées par la gravité de la cardiopathie ou de les programmer en
fonction de l’évolution de celle-ci et de la thérapeutique envisagée.
On dispose de peu de données objectives sur l’innocuité des
différentes méthodes chez ces patientes [10] et beaucoup de femmes
ne reçoivent pas d’information adéquate. Une étroite collaboration
entre le gynécologue et le cardiologue est à l’évidence nécessaire. La
méthode contraceptive doit être efficace et sans danger.
– Les méthodes locales ont un taux d’échec trop élevé pour être
préconisées si la grossesse est formellement contre-indiquée.
– Le stérilet est efficace mais comporte des risques infectieux le
contre-indiquant en cas de valvulopathie, de prothèse valvulaire ou
de cardiopathie congénitale (en dehors de la communication
interauriculaire). Le risque de bactériémie est en réalité faible en
dehors de l’implantation et du retrait, actes qui justifient
l’antibiothérapie [73]. Il ne peut non plus être prescrit en cas de
traitement anticoagulant en raison des risques hémorragiques.
Risquant d’induire une infertilité, le stérilet est, de plus, contre-
indiqué chez la nullipare.
– Les œstroprogestatifs sont très efficaces mais comportent un risque
thromboembolique, lié aux modifications de l’hémostase
œstrogénodépendantes. Les données concernant ces produits chez
la femme ayant une cardiopathie sont très rares et on ne dispose
d’aucune étude prospective [49] ; ils sont contre-indiqués en cas de
cardiopathie décompensée ou à risque thromboembolique élevé
(HTAP, cardiopathies cyanogènes, circulation de type Fontan,
troubles du rythme, dilatation auriculaire [101]). Il n’est pas établi que
l’utilisation simultanée d’anticoagulants ou d’antiagrégants
plaquettaires diminue le risque thromboembolique [101].
– Les progestatifs purs constituent souvent la meilleure solution,
soit macrodosés en prise discontinue comme l’acétate de
chlormadinone (Lutérant), soit minidosés en prise continue
(lynestrénol) ; ces produits apparaissent bien tolérés sur le plan
hémodynamique, vasculaire et biologique [102]. Le risque de rétention
hydrosodée semble faible. Les formes injectables sont très utilisées
aux États-Unis ; la médroxyprogestérone (Dépo-Provera*) en
injection intramusculaire fournit une couverture pendant 3 mois,
mais est inappropriée en cas d’insuffisance cardiaque en raison de la
tendance à la rétention liquidienne qu’elle induit. Les implants
peuvent être utilisés, sous forme par exemple d’étonogestrel
(Implanon*), efficace pendant 3 ans.
– Les patientes anticoagulées pour une prothèse sont une exception
à la non-utilisation des contraceptifs contenant des œstrogènes, car
ces femmes risquent de faire des hémorragies ovulatoires
intrapéritonéales et l’inhibition de l’ovulation assure une bonne
prévention de celles-ci. [49].
– La « pilule du lendemain » comporte des risques de rétention
liquidienne et de thromboembolie [10].
9
11-940-K-40 Cardiopathies et grossesse
– La stérilisation tubaire sous laparoscopie est une intervention
comportant des risques, notamment chez les patientes hypoxiques
ou ayant une HTAP, et ne peut être proposée qu’en cas de contre-
indication définitive à la grossesse.
Le problème de la contraception devrait être abordé chez toutes les
patientes cardiaques, afin de ne pas être confronté à la nécessité
d’une interruption de grossesse, susceptible d’avoir des
conséquences néfastes, médicales et psychologiques.
Chirurgie cardiaque au cours
de la grossesse
Les cardiopathies nécessitant un geste chirurgical devraient en
principe avoir été opérées avant la grossesse ; la chirurgie cardiaque
au cours de celle-ci est cependant nécessaire si la cardiopathie a été
sous-estimée ou surtout si des complications surviennent [70].
CHIRURGIE À CŒUR FERMÉ
La chirurgie cardiaque à cœur fermé est maintenant rarement
nécessaire ; les complications maternelles de cette technique étaient
rares et les décès fœtaux inférieurs à 10 %. En cas de rétrécissement
mitral, la valvuloplastie percutanée par ballon d’Inoué a remplacé la
commissurotomie et celle-ci ne s’envisage plus que si on ne dispose
pas du matériel [70]. Une coarctation aortique peut être opérée au
cours de la grossesse, mais la chirurgie n’est pas conseillée, sauf
complication majeure.
CHIRURGIE SOUS CIRCULATION EXTRACORPORELLE
La chirurgie sous CEC au cours de la grossesse augmenterait pour
certains la mortalité maternelle (6 % pour Weiss [109]) alors que pour
d’autres, elle serait identique à celle des malades non enceintes,
c’est-à-dire 2 à 3 % des cas [70, 71, 75]. Elle est bien sûr plus élevée en
cas de dissection aortique (22 % des cas [109] ), qu’en cas de
remplacement valvulaire isolé. Celui-ci doit utiliser de préférence
une valve biologique pour éviter le traitement anticoagulant [58].
Tous les auteurs s’accordent sur le fait que le risque fœtal de la CEC
est majeur : 30 % pour Weiss [109], 20 % pour Pomini [75]. Les effets de
la CEC sur la circulation utéroplacentaire ne sont pas très bien
connus ; il apparaît nettement cependant qu’il faut utiliser un débit
de CEC élevé (4,5 L/min/m2) et des pressions de perfusion élevées
(60 mmHg) alors que l’hypothermie doit être abandonnée (car elle
entraîne une vasoconstriction utérine et des contractions [58, 71, 75]).
L’intérêt du flux pulsatile est discuté [71]. Au cours de l’intervention,
il faut monitorer le cœur fœtal, éventuellement par
échocardiographie, ainsi que les contractions utérines. Ainsi sur les
40 dernières patientes de la série de Pomini [75] , la mortalité
maternelle a été nulle et la mortalité fœtale abaissée à 12,5 % et
même à 0 % en normothermie.
En conclusion, la chirurgie sous CEC au cours de la grossesse ne
doit être envisagée que chez les patientes ne répondant pas au
traitement médical ; il faut éviter si possible le premier trimestre
pour minimiser le risque de tératogénicité ; près du terme, si la
maturité fœtale peut être affirmée, il vaut mieux programmer la
césarienne avant l’intervention cardiaque [24, 71].
Médicaments cardiovasculaires
au cours de la grossesse
La pharmacocinétique des médicaments pendant la grossesse et la
lactation constitue un problème important en raison de l’exposition
du fœtus aux agents pharmacologiques (la plupart des produits
franchissent en effet la barrière placentaire) et des incertitudes
concernant la réponse et la toxicité des drogues. L’absorption, la
distribution et l’élimination des différents médicaments sont en effet
modifiées pendant la grossesse ; de plus, les risques éventuels pour
l’enfant sont variables avec la période de la grossesse à laquelle le
médicament est administré [74]. Les dosages plasmatiques peuvent
permettre d’adapter au mieux la posologie.
10
Cardiologie
RÉGIME DÉSODÉ
Il peut être utilisé en prévention ou en traitement curatif de
l’insuffisance cardiaque ; il n’a en règle pas de conséquence pour le
fœtus.
DIURÉTIQUES
Les diurétiques thiazidiques et le furosémide peuvent diminuer la
perfusion utéroplacentaire et ne doivent donc être prescrits que s’ils
sont indispensables, c’est-à-dire dans l’insuffisance cardiaque. Les
effets secondaires et notamment fœtaux étant plus importants avec
les thiazidiques qu’avec le furosémide, celui-ci est le plus souvent
utilisé. Les antialdostérones pourraient avoir des effets
antiandrogéniques et doivent être évités, au moins pendant le
premier trimestre. Le furosémide et les thiazidiques passent dans le
lait maternel ; ces derniers diminuent la lactation.
DIGITALIQUES
Ils ont été utilisés chez la femme enceinte dans de nombreuses
situations, sans toxicité pour le fœtus. La digoxine franchit
facilement le placenta et de ce fait a été fréquemment administrée à
la mère en cas de tachycardie fœtale. La digoxinémie peut être
surestimée au cours de la grossesse du fait de la production
endogène de substances digoxine-like par le placenta ou le fœtus [100].
La digoxine passe dans le lait, mais il n’y a pas eu d’effet secondaire
rapporté chez l’enfant.
ANTIARYTHMIQUES
– Les quinidiniques traversent la barrière placentaire mais peuvent
être prescrits sans problème aux doses usuelles. Ils passent dans le
lait maternel.
– La flécaïnide peut être utilisée, bien que deux cas de mort fœtale
aient été rapportés après traitement par voie maternelle de
tachycardies supraventriculaires fœtales. Elle passe dans le lait
maternel à faible concentration, sans effet secondaire.
– La propafénone n’a pas été suffisamment utilisée pour pouvoir
être recommandée au cours de la grossesse.
– Il en est de même de la mexilétine qui semble pouvoir entraîner
une bradycardie fœtale ou un retard de croissance intra-utérin.
– La lidocaïne peut être prescrite, malgré quelques effets
dépresseurs sur le système nerveux central de l’enfant survenus
après de fortes doses.
– L’amiodarone peut entraîner un retard de croissance intra-utérin
et surtout une hypothyroïdie fœtale dans environ 20 % des cas [2] ;
elle ne peut donc être utilisée qu’en cas d’absolue nécessité, c’est-à-
dire en présence de tachyarythmies résistantes aux autres
médicaments et potentiellement létales. Elle passe dans le lait
maternel et l’allaitement doit être découragé.
BÊTABLOQUANTS
Ils ont été longtemps discutés en raison, d’une part du risque de
stimulation des contractions utérines et d’autre part et surtout, de
leurs effets possibles sur l’enfant (bradycardie fœtale, bas poids de
naissance, hypoglycémie néonatale, détresse respiratoire). Ils
peuvent être utilisés sous réserve de respecter certaines règles [46] :
éviter, si possible, d’initier un traitement prolongé au cours du
premier trimestre ; utiliser les doses efficaces les plus faibles ; arrêter
si possible le bêtabloquant 2 à 3 jours avant l’accouchement ;
surveiller les nouveau-nés pendant 3 à 4 jours ; préférer les produits
bêta-1 sélectifs ; en cas d’allaitement (les bêtabloquants passent dans
le lait), il est recommandé de surveiller le rythme cardiaque de
l’enfant. Le sotalol a les mêmes effets secondaires que les
bêtabloquants « standards » ; le labétalol, qui a également une action
alphabloquante, a été fréquemment utilisé dans l’HTA gravidique.
INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION
Ils peuvent avoir de nombreux effets néfastes : oligohydramnios,
retard de croissance intra-utérin, hypotension néonatale, insuffisance
rénale, persistance du canal artériel, hypoplasie pulmonaire, voire
Cardiologie Cardiopathies et grossesse 11-940-K-40

mort fœtale [95]. Ils sont en conséquence contre-indiqués tout au long
de la grossesse ; les données concernant ces produits sont limitées
au captopril et à l’énalapril mais il semble logique d’étendre la
contre-indication aux autres IEC. En revanche, leur administration
semble compatible avec l’allaitement.
Les antagonistes des récepteurs ATI de l’angiotensine exposent aux
mêmes complications [91].
ANTIHYPERTENSEURS
– De nombreux produits peuvent être utilisés au cours de la
grossesse : hydralazine, alphaméthyldopa, clonidine [60].
– Parmi les inhibiteurs calciques, la nifédipine a été utilisée sans
conséquence pour le fœtus ; il en a été de même pour la nicardipine.
Le vérapamil a été utilisé dans le traitement des tachycardies
maternelles et fœtales, mais il existe peu de données quant à
l’administration prolongée ; il ne semble pas y avoir d’effet
tératogène [60].
MÉDICAMENTS ANTICOAGULANTS
Ils ont été étudiés ci-dessus au chapitre concernant les prothèses
valvulaires. L’héparine standard non fractionnée est
l’antithrombotique classique de choix au cours de la grossesse [1], car
en raison de son poids moléculaire élevé, elle ne franchit pas la
barrière placentaire ; il en est de même des HBPM dont l’innocuité
paraît démontrée [53]. Les antivitamines K franchissent le placenta et
peuvent entraîner des complications spécifiques chez le fœtus [113] ;
cependant, elles apparaissent plus efficaces chez les porteuses de
prothèses valvulaires.
FIBRINOLYTIQUES
Ils sont en principe contre-indiqués au cours de la grossesse. Ils ont
cependant pu être administrés en cas de thrombose de prothèse
valvulaire ou d’embolie pulmonaire. Dans environ un tiers des
observations, des complications hémorragiques sont survenues
(ayant conduit à des hystérectomies et à des morts fœtales). La
surveillance biologique doit être très rigoureuse. La streptokinase a
été utilisée chez plus de 160 femmes enceintes, essentiellement pour
des embolies pulmonaires, sans complication pour le fœtus [84] car
elle ne franchit pas le placenta. On ne dispose pas de données
suffisantes concernant les autres fibrinolytiques (urokinase, altéplase,
rétéplase, APSAC).
AUTRES MÉDICAMENTS
– Les tocolytiques bêtamimétiques sont théoriquement des bêta-2
sélectifs, mais tous ont un certain effet bêta-1. Ils sont donc contre-
indiqués en cas de cardiomyopathie hypertrophique, de sténoses
aortique, mitrale ou pulmonaire et en cas de syndrome
d’Eisenmenger, ainsi qu’en cas d’arythmies.
– Le sulfate de magnésie peut être utilisé (sauf en cas de syndrome
d’Eisenmenger).
– Hypolipémiants : le cholestérol étant un constituant fondamental
des hormones et des membranes cellulaires, les fibrates et les statines
ne doivent pas être prescrits au cours de la grossesse, ni au cours de
la lactation. Les mesures diététiques restent recommandées.
– Antiagrégants : les données manquent quant à leur utilisation au
cours de la grossesse, en dehors de l’aspirine qui peut être prescrite
à faible posologie sans problème [84].

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