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C. Marischler BASICS Endokrinologie

C. Marischler BASICS Endokrinologie

Clemens Marischler

BASICS

Endokrinologie

2. Auflage

Clemens Marischler BASICS Endokrinologie 2. Auflage
Clemens Marischler BASICS Endokrinologie 2. Auflage

Zuschriften an:

Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München

Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Der Autor dieses Werkes hat große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Do- sierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Werk abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht ( ® ). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://www.d-nb.de/ abrufbar.

Alle Rechte vorbehalten 2. Auflage 2014 © Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

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Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Quellenverzeichnis.

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts- gesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikro- verfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstver- ständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Planung: Ulrike Kriegel Lektorat: Susanne Szczepanek Redaktion: Dr. Nikola Schmidt Gestaltungskonzept: Rainald Schwarz, Andrea Mogwitz, München Herstellung: Elisabeth Märtz, Renate Hausdorf, München Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien Druck und Bindung: Printer Trento, Trient, Italien Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm

ISBN 978-3-437-42267-6 ISBN e-Book 978-3-437-29266-8

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com

VORWORT ZUR 2. AUFLAGE Zahlreiche Neuerungen nicht nur im Bereich der Diabetologie ha- ben es

VORWORT ZUR 2. AUFLAGE

Zahlreiche Neuerungen nicht nur im Bereich der Diabetologie ha- ben es sinnvoll erscheinen lassen, dieses Lehrbuch gründlich zu überarbeiten. Mit der Neuauflage in modernem Layout gab es au- ßerdem die Möglichkeit, Mängel und Fehler zu beheben. Falls es mir gelungen ist, den Leser zu motivieren, dieses Buch nicht nur zum Lernen für eine Prüfung oder ein Praktikum, son- dern auch zum wiederholten Nachschlagen in die Hand zu nehmen, so sehe ich meine Aufgabe als erfüllt an. Bleibt mir noch, Dank zu sagen für die Unterstützung durch mei- ne Familie sowie durch Univ.-Prof. Dr. Alois Gessl, Lektorin Dr. Nikola Schmidt, Ulrike Kriegel und Andreas Rumpf von Elsevier/ Urban & Fischer.

Linz, Sommer 2013 Clemens Marischler

Vorwort zur 1. Auflage

Als Leser überspringe ich selbst meist das Vorwort. Daher möchte ich hier vor allem praktische Hinweise zur Benutzung dieses Bu- ches geben. Es wurde besonderer Wert darauf gelegt, klinische Symptome sowie diagnostische und therapeutische Vorgehenswei- sen übersichtlich darzustellen. Dieses Buch aus der BASICS-Reihe soll es dem Studenten ermöglichen, begleitend zu einer Famulatur oder einem Praktikum in kurzer Zeit einen Einblick in den prakti- schen Alltag der Endokrinologie zu bekommen. Daneben findet man sowohl Antworten auf einfache Fragen, die man sich vielleicht keinem Arzt zu stellen traut, als auch Antworten auf komplizierte Mechanismen, die einem auch ein Facharzt nicht immer so schnell erklären kann. Das Buch ist in einen allgemeinen und einen speziellen Abschnitt gegliedert. Im allgemeinen Teil werden grundlegende Begriffe und Mechanismen erklärt, auf die in späteren Kapiteln nicht mehr einge- gangen wird. Diese sind vor allem für das Verständnis von diagnos- tischen und therapeutischen Grundprinzipien von Bedeutung. Der spezielle Teil enthält die häufigsten endokrinen Erkrankungen, die

den jeweiligen Organsystemen zugeordnet sind. Dabei findet man zu Beginn eines Kapitels eine Wiederholung physiologischer Grundlagen. Dies soll helfen, pathophysiologische Mechanismen besser zu verstehen. Mir selbst fällt das Lernen im Allgemeinen leichter, wenn ich die Zusammenhänge kenne. Leider kann man sich jedoch nicht alle Sachverhalte auf logische Weise herleiten. Dennoch hoffe ich, dass durch dieses Buch das Wissen über das breite Gebiet der Endokrinologie auf verständliche Weise näherge- bracht wird. Und vielleicht gelingt es mir ja auch, einige Leser für diesen faszinierenden Bereich der inneren Medizin zu begeistern. Wegen des wissenschaftlichen Fortschritts sind zahlreiche Vorge- hensweisen, die noch vor einigen Jahren gültig waren, nun bereits überholt. Ich habe mich daher auch bemüht, aktuelle Erkenntnisse einzubeziehen. Es kann jedoch aufgrund des Umfangs nicht auf al- les detailliert eingegangen werden. Dies kommt dafür dem Leser zugute, der sich nicht mit Details aufhalten möchte. Für all diejeni- gen, die sich vertiefend mit der Endokrinologie beschäftigen möch- ten, ist weiterführende Literatur zu empfehlen. Schließlich möchte ich mich noch bei allen bedanken, die maß- geblich an der Entstehung dieses Buches beteiligt waren. Besonderer Dank gebührt Frau Primar Dr. Wilhelmine Maschek, die ohne zu zögern und mit viel Erfahrung diese Arbeit betreut hat. Aufgrund des umfassenden Themenbereiches war ich auf die Hilfe weiterer Fachärzte angewiesen. Ich bedanke mich besonders bei Primar Prof. Dr. Georg Biesenbach, Dr. Eva Bentz, Prof. Dr. Georg Schatzl und Dozent Dr. Jörg Berg für die Korrektur einzelner Kapitel. Große Unterstützung habe ich auch durch zahlreiche Kommilitoninnen und Kommilitonen, insbesondere Andreas Pollreisz und Hans Christian Lederhuber, durch meine Familie und nicht zuletzt durch die Lektorinnen Willi Haas und Veronika Sonnleitner (Elsevier/Ur- ban & Fischer Verlag) und die Redakteurin Dagmar Reiche (Sprach- quadrat) bekommen.

Wien, im Frühjahr 2007 Clemens Marischler

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS A., Aa. Arteria, Arteriae Abb. Abbildung ACE Angiotensin-converting-Enzym

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

A., Aa.

Arteria, Arteriae

Abb.

Abbildung

ACE

Angiotensin-converting-Enzym

Acetyl-CoA

Acetyl-Coenzym A

ACTH

adrenokortikotropes Hormon

ADH

antidiuretisches Hormon (= Vasopressin)

ADP

Adenosindiphosphat

AGE

advanced glycation endproducts

AGS

adrenogenitales Syndrom

AIRE

Autoimmune-Regulator

AK

Antikörper

AMP

Adenosinmonophosphat

AN

Anorexia nervosa

ANP

atriales natriuretisches Peptid

AP

alkalische Phosphatase

APECED

autoimmune Polyendokrinopathie-Candidiasis-

AT II

ektodermale Dystrophie Angiotensin II

ATP

Adenosintriphosphat

AZ

Allgemeinzustand

BB

Blutbild

BE

Broteinheit

BGA

Blutgasanalyse

BMD

Knochenmineraldichte (bone mineral density)

BMI

Body-Mass-Index

BSG

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

BZ

Blutzucker

bzw.

beziehungsweise

Ca 2+

Kalzium

cAMP

zyklisches Adenosinmonophosphat

CBG

kortisolbindendes Globulin

CCK

Cholezystokinin

CETP

Cholesterinester-Transferprotein

CGH

Komparative genomische Hybridisierung

cGMP

zyklisches Guanosinmonophosphat

CK

Kreatinkinase

CMV

Zytomegalievirus

COMT

Katecholamin-O-Methyltransferase

CRH

Corticotropin-releasing-Hormon

CRP

C-reaktives Protein

CT

Computertomografie, Computertomogramm

DD

Differenzialdiagnose

DDG

Deutsche Diabetes Gesellschaft

d. h.

das heißt

DHEA

Dehydroepiandrosteron

DHEAS

Dehydroepiandrosteronsulfat

DHT

Dihydrotestosteron

Diff-BB

Differentialblutbild

DNA

deoxyribonucleic acid (= Desoxyribonukleinsäure,

DOC

DNS) Desoxykortikosteron

DXA

Dual-X-Ray-Absorptiometrie

EEG

Elektroenzephalografie, Elektroenzephalogramm

EGF

epidermal growth factor

EIA

enzyme-linked immunoassay

EKG

Elektrokardiografie, Elektrokardiogramm

ELISA

enzyme-linked immunosorbent assay

EPO

Erythropoetin

etc.

et cetera

evtl.

eventuell

FDA

Food and Drug Administration

FDG

FISH

FIT

FMTC

FNP

FSH

fT

fT

3

4

Fluordesoxyglukose Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung funktionelle Insulintherapie familial medullary thyroid carcinoma Feinnadelaspirationspunktion follikelstimulierendes Hormon freies Triiodthyronin freies Thyroxin

GADA

Antikörper gegen Glutamatdecarboxylase

GDP

Guanosin-5’-diphosphat

GEP

gastroenteropankreatische Tumoren

ggf.

gegebenenfalls

GH

growth hormone (Wachstumshormon)

GHIH

Somatostatin (Growth-Hormone-inhibiting- Hormon)

GHRH

Growth-Hormone-releasing-Hormon (= Somato- liberin)

GLA-

Gammacarboxyglutamat-Protein

Protein

GLP-1

glucagon-like peptide (= Liraglutide)

GM-CSF

Granulozyten-Makrophagen-koloniestimulierender Faktor

GnRH

Gonadotropin-releasing-Hormon

GTP

Guanosin-5‘-triphosphat

h

Stunden

Hb

Hämoglobin

HbA 1c

C-Fraktion des glykosylierten Hämoglobins

hCG

humanes Choriongonadotropin

HDL

High-Density-Lipoprotein

HT

Hormontherapie

Hg

Quecksilber

5-HIES

5-Hydroxyindolessigsäure

Hkt

Hämatokrit

HLA

human leukocyte antigen

hMG

humanes menopausales Gonadotropin

HMV

Herzminutenvolumen

HPT

Hyperparathyreoidismus

5-HT

5-Hydroxytryptamin (= Serotonin)

HVL

Hypophysenvorderlappen

HWZ

Halbwertszeit

IAA

Insulinautoantikörper

IA-2A

Antikörper gegen Tyrosinphosphatase

ICA

Inselzellantikörper

IDL

Intermediate-Density-Lipoproteine

i. d. R.

in der Regel

IE

IFG

IFN-α

IGF-1

IGT

IHH

i. m.

INR

IP 3

Insulineinheit/Internationale Einheit

impaired fasting glucose (gestörte Nüchternglukose)

Interferon-α

insulin-like growth factor 1

impaired glucose tolerance (gestörte Glukosetoleranz)

idiopathischer hypogonadotroper Hypogonadismus

intramuskulär International Normalized Ratio Inositoltriphosphat

i.

S.

im Serum

i.

v.

intravenös

IVF

In-vitro-Fertilisation

KEV

konstitutionelle Entwicklungsverzögerung

KG

Körpergewicht

KH

Kohlenhydrat(e)

KHK

koronare Herzkrankheit

Abkürzungsverzeichnis

VII

KI Kontraindikation(en)

RMP

LADA latent autoimmune diabetes mellitus in adults

RNA

LDL Low-Density-Lipoprotein

Rö-Thorax

LH luteinisierendes Hormon

RR

Lj. Lebensjahr

rT 3

LPL Lipoproteinlipase

s

M., Mm. Musculus, Musculi

s.

c.

MAO Monoaminooxidase

SD

MEN multiple endokrine Neoplasie

sek.

MIBG Metaiodbenzylguanidin (mit 128 I oder 131 I markiertes

SERM

Noradrenalin-Analogon)

SH

MIBI 2-Methoxy-2-Methylpropyl-Isonitril (mit 99m Tc

SHBG

markiertes Radiopharmakon zur Tumorszintigrafie)

sHPT

min Minute(n)

s.

o.

Mio. Million(en)

sog.

MODY maturity-onset diabetes of the young

SRY

MR Mineralokortikoidrezeptor

SSRI

mRNA Botenribonukleinsäure (messenger RNA)

s.

u.

MRT

Magnetresonanztomografie, Magnetresonanztomo-

MSH

gramm melanozytenstimulierendes Hormon

N., Nn. Nervus, Nervi NA Noradrenalin NaCl Natriumchlorid NET neuroendokrine Tumore NMH niedermolekulares Heparin NNM Nebennierenmark NNR Nebennierenrinde NO Stickstoffmonoxid NPH-Insulin neutrales Protamin Hagedorn (Insulin, das auf dem von Hagedorn 1936 eingeführten Verzögerungsprin- zip durch Protamin beruht)

NSAR

NW Nebenwirkung(en) o. Ä. oder Ähnliches

OAD orales Antidiabetikum

oGTT

PAS polyglanduläres Autoimmunsyndrom

nichtsteroidale Antirheumatika

oraler Glukosetoleranztest

3

4

pAVK

periphere arterielle Verschlusskrankheit

PCOS

polyzystisches Ovar-Syndrom

PET Positronenemissionstomografie

relative mineralokortikoide Potenz Ribonukleinsäure Röntgen-Thorax Blutdruck (Riva-Rocci) reverses Triiodthyronin

Sekunden

subkutan Schilddrüse sekundär

selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren

Sulfonylharnstoff(e)

sexualhormonbindendes Globulin

sekundärer Hyperparathyreoidismus

siehe oben so genannt

sex-determining region of Y

selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

siehe unten Synonym Triiodthyronin Thyroxin Transaminase(n) Tabelle

Syn.

T

T

TA

Tab.

TBG thyroxinbindendes Globulin

TCA trizyklisches Antidepressivum

TcTU Technetium-Pertechnetat thyreoidaler Uptake

TESE testikuläre Spermienextraktion

TG Triglyzeride

Tg Thyreoglobulin

Tg-AK Antikörper gegen Thyreoglobulin

TGF-β transforming growth factor-β

THG Tetrahydrogestrinon

TIA transiente ischämische Attacke

TNF Tumor-Nekrose-Faktor

TPO thyreoidale Peroxidase

TPO-AK Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase

TRAK Anti-TSH-Rezeptor-Antikörper

TRH Thyreotropin-releasing-Hormon

TSH thyreoideastimulierendes Hormon

u.

a.

unter anderem

u.

Ä.

und Ähnliche

PGE

Prostaglandin E

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study

pHPT

primärer Hyperparathyreoidismus

US

Ultraschall

PIF Prolaktin-inhibiting-Faktor

u.

U.

unter Umständen

PIP 2 Phosphatidylinositoldiphosphat

u.

v. a.

und viele andere

POMC Proopiomelanocortin

V., Vv.

Vena, Venae

PP pankreatisches Polypeptid

V.

a.

Verdacht auf

PPAR Peroxisomen-Proliferator-aktivierter Rezeptor

v.

a.

vor allem

PPV positive predictive value (positiver Vorhersagewert)

VIP

vasoaktives intestinales (Poly-)Peptid

prim. primär

VLDL

Very-low-Density-Lipoproteine

PRL Prolaktin

WADA

World Anti-Doping Agency

PSA

prostataspezifisches Antigen

WHI

Women’s Health Initiative

PTH Parathormon

WHO

World Health Organization

PTHrP parathormone-related peptide

WHR

waist-to-hip ratio

qCT quantitative Computertomografie

Wo.

Woche(n)

RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-System

WS

Wirbelsäule

RANK receptor activator of NF-κB

Z. n.

Zustand nach

RANKL receptor activator of NF-κB ligand

ZNS

zentrales Nervensystem

RF Raumforderung

z.

T.

zum Teil

RGP relative glukokortikoide Potenz RIA Radioimmunoassay RIT Radioiodtherapie

ZVD

zentraler Venendruck

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INHALTSVERZEICHNIS ALLGEMEINER TEIL Grundlagen   1 Physiologische Grundlagen 2 Grundlagen endokriner Störungen 2 2 7

INHALTSVERZEICHNIS

ALLGEMEINER TEIL

Grundlagen

1 Physiologische Grundlagen

2 Grundlagen endokriner Störungen

2

2

7

Diagnostik und Therapie

3 Anamnese und körperliche Untersuchung

8

8

4 Weiterführende Untersuchungen

10

5 Therapie 12

6 Wasserhaushalt 13

7 Ausgewählte Elektrolytstörungen

14

SPEZIELLER TEIL

Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel

8 Kohlenhydratstoffwechsel 18

9 Diabetes mellitus – Klassifikation und Klinik

10 Diabetes mellitus – Diagnostik

11 Diabetes mellitus – Komplikationen

18

24

26

20

12 Diabetes mellitus – Therapie

31

13 Fettstoffwechsel 36

Hypothalamus – Hypophyse

38

14 Physiologie und Diagnostik

38

15 Hypophysentumoren 40

16 Akromegalie 42

17 Hypopituitarismus 44

18 ADH-Störungen 47

Schilddrüse

19 Anatomie und Physiologie

20 Schilddrüsendiagnostik 52

21 Struma und solitärer Knoten

22 Funktionsstörungen 56

23 Thyreoiditiden 62

24 Schilddrüsenmalignome 64

50  

50

54

Nebenschilddrüse und Knochenstoffwechsel

25 Physiologie

66

26 Hyperkalzämie

68

27 Hypokalzämie

70

66

28 Osteomalazie und Rachitis

29 Osteoporose 74

72

Nebenniere

30 Physiologie

82

32 Hyperaldosteronismus

33 Adrenale Hyperandrogenämie

34 Nebennierenrindeninsuffizienz 88

31 Cushing-Syndrom

78

78

84

86

35 Phäochromozytom

91

Gonaden – Mann

36 Entwicklung und Physiologie der Testes

37 Männlicher Hypogonadismus

94

96

94

Gonaden – Frau

38 Entwicklung und Physiologie der Ovarien

39 Amenorrhö 102

40 Polyzystisches Ovar-Syndrom (PCOS)

41 Klimakterium 108

42 Hormonelle Kontrazeption

100

106

109

Spezielle Themen

43 Multiple endokrine Neoplasie (MEN)

44 Polyglanduläres Autoimmunsyndrom (PAS)

45 Neuroendokrine Neoplasien

46 Doping 117

110

110

114

100

112

FALLBEISPIELE

47 Fall 1: Starker Durst und Polyurie

48

49 Fall 3: Hirsutismus

50 Fall 4: Knochenschmerzen

Fall 2: Gewichtszunahme

126

124

128

122

ANHANG

51 Tabellen

52 Blutzucker-Protokoll 137

53 Quellenverzeichnis

54 Register

132

141

139

IX

Allgemeiner Teil

Grundlagen

1 Physiologische Grundlagen 2

2 Grundlagen endokriner Störungen 7

Diagnostik und Therapie

3 Anamnese und körperliche Unter­ suchung 8

4 Weiterführende Untersuchungen 10

5 Therapie 12

6 Wasserhaushalt 13

7 Ausgewählte Elektrolytstörungen 14

2

PhysioloGische GrunDlAGen2 Die  Endokrinologie  ist  die  L ehre  von der  inneren S ekretion  von   Hormonen  durch  Dr

Die  Endokrinologie  ist  die  L ehre  von der  inneren S ekretion  von   Hormonen  durch  Dr üsen und deren Störungen.  Man unterscheidet   drei  Gruppen  hormoneller  Systeme:

Endokrines System:  D urch  Hormone werden  entfernte  Organe  

oder  p eriphere  endokrine  Dr üsen gesteuert  ( Abb. 1.1).

Neurokrines System:  Hormone sind  Informationsträger  der  

neuronalen Üb ertragung.

Autokrin-parakrines System: D urch  Hormone steuert die  Z elle 

sich  s elbst  (autokrin)  o der die b enachbarte  Z elle  (p arakrin).

Das  endokrine System  dient  zur  Steuerung und R egulierung nahe­ zu  a ller  Funktionen  des Körpers  w ie  Stoffwechsel,  Wachstum,  Ent­ wicklung,  Fortpflanzung,  Stimmung,  Verhalten  s owie  der  Homöo­ stase,  a lso  der  Herstellung  eines dynamischen  Gleichgewichts  des   inneren  Milieus  im Organismus.  D arunter fä llt  die R egulation  des   Blutkreislaufs,  der  Körpertemperatur,  des Säure ­ Basen­Haushalts,   des  Wasser­ und  E lektrolythaushalts.  Die  Homöostase w ird  nicht   nur  durch  d as  endokrine System,  s ondern in  enger  Zusammenar­ beit  mit  dem  ZNS und  dem  Immunsystem gewährleistet.

hormone

Das   endokrine  System   wirkt  über  Hormone.   Das   Wort   Hormon   stammt  aus  dem Griechischen  und b edeutet  „ antreiben“,  „erregen“.

Hormone sind essenzielle Botenstoffe, die in spezialisierten Zellen gebildet werden, bereits in sehr geringen Konzentratio­ nen wirken und über die Blutbahn (klassische endokrine Wir­ kung) oder durch Diffusion im Gewebe (parakrine und auto­ krine Wirkung) ihre Zielzellen erreichen. und b edeutet  „ antreiben“,  „erregen“. Hormone  w irken  über  R ezeptoren, die  sich

Hormone  w irken  über  R ezeptoren, die  sich  an der Z ellmembran,   im  Zytoplasma  o der  im  Z ellkern  der  Z ielzellen b efinden.  Glando - trope Hormone  (z.  B. T SH,  ACTH)  w irken  auf  R ezeptoren  von  un­

Hypothalamus CRH, TRH, GHRH, GnRH, Dopamin, Somatostatin Zirbeldrüse (Epiphyse) Hypophyse Vorderlappen: ACTH, LH,
Hypothalamus
CRH, TRH, GHRH, GnRH,
Dopamin, Somatostatin
Zirbeldrüse (Epiphyse)
Hypophyse
Vorderlappen:
ACTH, LH, FSH,
Prolaktin, GH, TSH
Hinterlappen:
Oxytozin, ADH
Nebenschilddrüsen
Schilddrüse
PTH
Thyroxin, Kalzitonin
Thymus
Beim Erwachsenen
ohne Bedeutung
Langerhans-
Inseln im Pankreas
Insulin, Glukagon
Nebennieren
Rinde:
Kortisol, Aldosteron,
Ovarien
Androgene
Östrogene, Progesteron,
Mark:
Androgene, Inhibin
Adrenalin, Noradrenalin
Hoden
Testosteron, Inhibin

Abb. 1.1: Übersicht über die wichtigsten Organe des klassischen endokrinen Systems und ihre Hormone. [L190]

tergeordneten  Hormondrüsen wä hrend  nichtglandotrope Hormo -

ne  (z.  B.  Thyroxin,  Kortisol)  auf  R

Zellen  w irken.  D abei  sind  Hormone  v.  a.  f ür  die l angsame  und  l än­ gerfristige  Üb ertragung von  Signalen  zuständig.  In Abhängigkeit  

von  der Hormonsynthese und  den R ezeptoren  s innerhalb  von  S ekunden  bis  Stunden  ein.

ezeptoren  von  nichtendokrinen  

etzt  i hre  Wirkung  

Klassifikation Hormone   können  nach   verschiedenen   Kriterien  eingeteilt   werden:

Bildungsort: g landuläre Hormone  aus endokrinen Dr üsen, neu­

rosekretorische  Hormone im  Nervengewebe,  G ewebshormone

Ursprungsorgan: z.  B.  Pankreas ­ ,  Nebennieren ­ ,  Hypophysen­

hormone

Wirkort und Funktion: z. B. im Hypothalamus gebildete Inhibi­

ting­ und Releasing­Hormone oder in der Hypophyse gebildete   „­trope“ Hormone, die nach dem Z ielgewebe bezeichnet werden, das   zur Hormonausschüttung angeregt wird (z. B. thyreotropes Hormon)

Chemische Struktur.  D abei  unterscheidet  man  f ünf  Gruppen  

( Tab. 1.1):

1.Peptid- und Proteohormone:  B ei  Molekülen  bis  c a.  100 Amino­

säuren  spricht  man  von  Peptiden,  d

Glykoproteine entstehen  durch die  Anlagerung  von  Zucker­

arüber  von  Proteinen.

2.

gruppen  (Glykosylierung)  an  die Aminosäuren,  was  die  R ezep­ torbindung  und  Halbwertszeit b eeinflusst.  Die  G onadotropine   und  T SH  b esitzen eine  identische α­ Einheit  und  unterscheiden   sich  nur  in  der  f ür  die biologische  Wirkung verantwortlichen   β­ Untereinheit.  3.Von Aminosäuren abgeleitete Hormone:  Ausgehend  von  Tyro­ sin  o der  Tryptophan  entstehen  Amine  o der  Aminosäurederivate.

4.

5.Von ungesättigten Fettsäuren abgeleitete Hormone

Steroidhormone: Ihre  Grundstruktur ist  d as  C holesterin.

Peptid- u nd P roteohormone, G lykoproteine Peptide entstehen durch Translation der mRNA am Ribosom. Aus   diesem Prä­Prohormon wird durch posttranslationelle Modifikation   das inaktive Prohormon gebildet. Dabei entstehen ggf. durch Anlage­ rung von Zuckergruppen Glykoproteine. Durch Abspaltung des Pro­ peptids entsteht schließlich das biologisch aktive Hormon. Die Hor­ mone werden in sekretorischen Granula gespeichert und durch Exo­

zytose freigesetzt. Sie haben meist ein großes Molekulargewicht. Peptidhormone  sind  hydrophile  Hormone  und  im  Blut gut  löslich.  Sie b enötigen keine Transportproteine. Eine Ausnahme bilden IGF­1   (Insulin ­ Like ­ Growth ­ Faktor­ 1)  und  Wachstumshormon  (GH), die  spezielle  Bindungsproteine  b esitzen.  D er Abbau  von  Peptidhormo­ nen  er folgt  durch  Peptidasen.  D adurch  entstehen  inaktive  bzw. we­ nig  a ktive Metabolite  des Hormons.

Amine

Die  Katecholamine (D opamin,  Noradrenalin,  Adrenalin)  ent­

stehen  in  adrenergen,  p ostganglionären  Nervenendigungen,  im   Nebennierenmark  und  im  ZNS  aus Tyrosin  ( Abb. 35.1).  Katechol­

amine  haben  eine  kurze  Halbwertszeit  und  werden  ebenfalls  in  Ve­ sikeln  gespeichert.  Sie  werden enzy matisch  durch die MAO  (Mono­

aminooxidase)  und  die  C OMT (Katecholamin­ O ­ Methyltransfera­ se)  abgebaut.  Di agnostisch  b edeutsam  ist  auch  der Nachweis  der   Metaboliten  Normetanephrin  und  Metanephrin  (Messung  der  Konzentration  im  Urin  zur Di agnose des Phäochromozytoms).

Serotonin (5 ­ Hydroxytryptamin)  w ird

 aus  der  Aminosäure  

Tryptophan  in den enterochromaffinen  Z

ellen  (EC)  der D

arm­

schleimhaut  und  in  den R aphekernen des ZNS  gebildet. D

as S ero­

tonin  in Thrombozyten  stammt  aus  EC­ Zellen und  w ird b

ei  der 

Darmpassage  aufgenommen.  D er  Abbau  er folgt  ebenfalls durch  die   MAO.

Grundlagen 3

Tab. 1.1: Einteilung von Hormonen nach ihrer chemischen Struktur.

Peptid-/Proteohormone

Glykoproteine

Von As abgeleitete hormone

steroidhormone

Von ungesättigten Fs abgeleitete hormone

ACTH, GH, Prolaktin, ADH, Oxy­ tocin, Calcitonin, PTH, Insulin, Glukagon, Somatostatin, PP, CCK, Ghrelin, Angiotensin, IGF ­ 1

Gonadotropine (FSH, LH, hCG), TSH, Er ythropoietin

T 3 , T 4 , Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin, Serotonin

Östrogene, Gestagene, Androge ­ ne, Glukokortikoide, Mineralokor­ tikoide, Vitamin D (steroidähnlich)

Prostaglandine u. a. Eikosanoide

Aminosäurederivate : Im  Vergleich zu  anderen Hormonen  ist   die  Halbwertszeit  von  Thyroxin mit  et wa 7–10 Tagen um  ein Viel­ faches  l änger.  Mehr zum  Metabolismus der  S childdrüsenhormone   Kapitel  19  und folgende.

Steroidhormone Cholesterin   w ird   m it   d er   Nahrung   au fgenommen   o der   au s   Ace ­ tyl ­ C oA   s ynthetisiert.   I n   d en   h ormonbildenden   Z ellen   f olgt   d ie  Umwandlung   z u   P regnenolon   a ls   g emeinsame   Ausgangssub­ stanz   f ür   d ie   S teroidsynthese   ( Abb.   3 0.1).   D ie   l ipophilen   S te­ roidhormone   k önnen   n icht   i n   d er   Z elle   g espeichert   w erden,   sondern   d iffundieren   d urch   d ie   P lasmamembran.   E ine   e rhöhte   Sekretion   i st   a lso   nu r   ü ber   e inen   A nstieg   d er   D e ­ n ovo ­ S ynthese  möglich. Steroidhormone  werden  vorwiegend  in der  L eber durch  Biotrans­ formation  inaktiviert.  D abei  werden in  Phase I f unktionelle  Grup­ pen  eingeführt  o der  f reigelegt,  an  die in der  Phase II  p olare Mole­ küle  w ie Glukuron ­ o der  S chwefelsäure  gekoppelt  werden.  D adurch   wird  die  L öslichkeit  der  Steroide  im  Blut  erhöht.  Die Ausscheidung   erfolgt über  den  Harn  und  die  Ga lle.  Nur  ein  geringer  Anteil w ird   unverändert renal  eliminiert.  Die Halbwertszeit kann  bis  zu mehre­ ren  Stunden  b etragen.

Von u ngesättigten Fettsäuren a bgeleitete Hormone Arachidonsäure entsteht  durch  Abspaltung  von  Membranphospho­ lipiden  durch  die  membranständige  Phospholipase  A 2 .  Die  D erivate   der Arachidonsäure  (Ei kosanoide) werden auch  a ls G ewebshormo­ ne  b ezeichnet.  Zu  i hnen gehören  die zy klooxygenaseabhängigen   Prostaglandine  und  Thromboxane  s owie  die  5­ Lipoxygenase ­ ab­ hängigen  L eukotriene. Sie  kommen fast  im gesamten  Organismus   vor und  werden  auf verschiedene  R eize  hin  neu  sy nthetisiert  und   freigesetzt.  Sie  werden  rasch  enzy matisch  und nichtenzymatisch   inaktiviert  und  sind  v. a.  lokal  w irksam.

Transport Lipophile Hormone   ( z.  B .   S teroid ­   o der   S childdrüsenhormone)   sind   i m   B lut   n ichtkovalent   a n   Transportproteine   g ebunden,   d ie  

ihre   L öslichkeit   e rhöhen.   D iese   P roteine   w erden   i n   d er   L eber   g e ­ bildet   u nd   b inden   Hormone   m it   u nterschiedlicher   A ffinität.   Nur  

ein   g eringer   Hormonanteil   z irkuliert   f rei.   E s   s tellt   s ich   d abei   e Gleichgewicht   z wischen   g ebundenem   u nd   u ngebundenem   A n ­ teil   e in.

in  

Nur die ungebundene Fraktion ist für die Hormonwirkung ver­ antwortlich.

Nur die ungebundene Fraktion ist für die Hormonwirkung ver­ antwortlich.

Tab. 1.2: Hormone und ihre Transportproteine.

Transportprotein

hormone

TBG (thyreoxinbindendes Globulin) Transthyretin (keine Bindung von T 3 )

Thryroxin (T 4 ), Trijodthyronin (T 3 )

CBG (kortisolbindendes Globulin)

Kortisol, Progesteron

SHBG (sexualhormonbindendes Globulin)

Testosteron, Östradiol

Albumin  hat  eine g roße  Bindungskapazität, b ei  j edoch nur  geringer   Affinität.  Eine  höhere Bindungsaffinität  haben  spezielle  Transport­ proteine.  D er  Anteil  der Hormone,  die an  dies e  Proteine  gebunden   sind,  übersteigt  zumeist  den  an  A lbumin  gebundenen Anteil   ( Tab. 1.2).

Eine  Erhöhung der Transportproteine  w

tritt  in der S chwangerschaft,  durch  orale  Kontrazeptiva  (Östrogen­ wirkung)  o der  b ei  einer Hyperthyreose  ein.  Zu  einer  Erniedrigung  können  hingegen  Androgene,  Glukokortikoide,  Progesteron,  Insu­ lin  und  GH o der  ein  nephrotisches Syndrom  (Eiweißverlust)  f üh­ ren.  B ei  Veränderungen  des Transportproteinspiegels  kommt  es  b ei   einem  intakten hypothalamisch ­ hypophysären  R egelkreis zu einer   Anpassung  der G esamthormonkonzentration, wä hrend  die Kon­ zentration  an  f reien  Hormonen  konstant  bleibt.

ie  SHBG,  TGB  und  CB G  

Eine Erhöhung der Transportproteine führt auch zu einer Erhö­ hung der Gesamthormonkonzentration. Bei funktionierenden

Eine Erhöhung der Transportproteine führt auch zu einer Erhö­ hung der Gesamthormonkonzentration. Bei funktionierenden Rückkopplungsmechanismen ergeben sich daraus jedoch kei­ ne endokrinen Funktionsstörungen!

Das endokrine System steuert zahlreiche Funktionen des Organismus.

Hormone vermitteln Botschaften über Rezeptoren an teil ­ weise weit entfernte Zellen.

Hormone kann man nach dem Bildungsort und Ursprungs ­ organ, dem Wirkort und der Funktion sowie der chemischen Struktur einteilen. Sie unterscheiden sich auch in der Ar t der Synthese, der Freisetzung, des Transports und der Eli ­ mination.

Transportproteine erhöhen die Löslichkeit von hydropho ­ ben Hormonen.

ZusAMMenFAssunG

der Eli ­ mination. ▶ Transportproteine erhöhen die Löslichkeit von hydropho ­ ben Hormonen. ZusAMMenFAssunG

4

1
1

PhysioloGische GrunDlAGen

rezeptoren

Hormone   v zellen.  E ine

führt  z u  e iner  Konformationsänderung  d es  R ezeptors,  d ie  e ine  

weitere  Fortleitung  d es pression  b estimmter  G

gang  s ind  e ine  h mons  z u  s einem

durch  s ehr  n iedrige  Hormonkonzentrationen

10 11  m ol/l  a ktiviert.

ermitteln   i hre   B otschaft   ü ber   R ezeptoren   a n   d ie   Z iel ­  n ichtkovalente  ( reversible)  B indung  d es  Hormons  

 S ignals  ( Signaltransduktion)  o der  d ie  E x ­ ene  b ewirkt.  E ntscheidend  b ei  d iesem  Vor­

ohe  B indungsaffinität  u nd  Spezifität  d es  Hor­

 R ezeptor.  D adurch  w erden  d

ie  R ezeptoren  auch   z wischen  1 0 9  u nd  

Membranrezeptoren

heptahelikale rezeptoren

Heptahelikale   R ezeptoren   s ind   m embranständig   u ben  t ransmembranäre  Helices  ( schraubenförmig  a

lypeptidketten). kommt  e s  z ur  A

α ­ u nd  e iner  βγ ­ Untereinheit.  D

GDP  durch  G TP  a n  d er  α ­ Untereinheit  u nd  e iner  D issoziation  der  Untereinheiten,  d ie  d ann  j eweils  u nterschiedliche  m embran ­

ständige  E ffektoren  a ktivieren.  D abei  k ann  e in  G ­ P rotein  m ehrere   Effektoren  a ktivieren,  d ie  i n  w eiterer  Folge  m ehrere  S econd ­ Mes ­

senger  bilden  k önnen,  w as  z u der  S ignaltransduktion  f ührt.

tion  u nterscheidet  m an  v erschiedene  G ­ P roteine  ( Abb. 1.2).  

Nach  Hydrolyse  d es  G TP  z u  G DP  a n  d er  α ­ Untereinheit  bindet   diese  e rneut  a n  d ie  βγ ­ Untereinheit,  w odurch  d as  G ­ P rotein  i nak ­ tiviert  w ird. In  weiterer  Folge werden  durch  S econd ­ Messenger za hlreiche Z ell­ funktionen  b eeinflusst.  Zum  B eispiel  a ktiviert  cAMP  eine  Kinase  (ein  Enzy m,  d as  durch  Phosphorylierung  eine  A ktivitätsänderung   von  Z ellproteinen  b ewirkt). IP 3  s etzt über einen  eigenen R ezeptor   Kalzium  aus  dem  endoplasmatischen  R etikulum  f rei,  d as  w ie  cAMP  eine  Proteinkinase  a ktiviert.  Kalzium ist  der  einfachste  B o­

nd   b esitzen   s ie ­ ngeordnete  Po ­

 B ei  d er  B indung  d es ktivierung  e ines  G ­ P

 L iganden  a n  d en  R ezeptor   roteins,  b estehend  aus  e iner  

ies  f ührt  z u  e inem  Austausch  v on  

 e iner  k askadenartigen  Verstärkung   Je  n ach  Verlauf  d er  S ignaltransduk ­

tenstoff  in

 der  Z elle,  und  auch za hlreiche  weitere R eaktionen  wer­

den  durch

 ein  Kalziumsignal  ausgelöst,  z. B. die Kontraktion von  

Myofibrillen, die  S ekretion von  Hormonvesikeln  o der  auch  die  Ein­ leitung  der  Apoptose.  Di acylglycerol  ist  d as  zweite Produkt von   PIP 2  und  a ktiviert  die  Proteinkinase C,  die  ebenso  Z ellproteine  phosphoryliert.  Hormone,  die  über heptahelikale  R ezeptoren  w ir­ ken,  sind  z. B.  ADH,  Angiotensin II, T SH, Adrenalin o der  D op­ amin.  Die  Wirkung  t ritt  s chnell  ein,  d a  die Z ellproteine,  die  sie  in    ihrer A ktivität  b eeinflussen,  nicht neu gebildet werden,  s ondern  

 bereits vorhanden sind.

ligandengesteuerte ionenkanäle Serotonin   kann  sowohl  über  spezifische  heptahelikale   Rezeptoren   als  auch  über  den  ionotropen  5 ­HT 3 ­ Rezeptor w irken. Dies er  Ionen  kanal b esitzt d abei s elbst eine  Bindungsstelle f ür S erotonin.   Die  k linische B edeutung  des  5­ HT 3 ­Rezeptors  b esteht d arin,  d ass   sich  durch  5 ­ HT 3 ­ Antagonisten  z. B.  zytostatikainduziertes  Erbre­ chen  hemmen  l ässt.

Heptahelikaler Rezeptor G s Gi/Go Gq Gαs Gαi Gβγ Gαq K + - AC Ca
Heptahelikaler Rezeptor
G s
Gi/Go
Gq
Gαs
Gαi
Gβγ
Gαq
K + -
AC
Ca 2+ -
Kanäle
PLC
PLC
Kanäle
PIP 2
PIP 2
ATP
cAMP
DG
IP
3 DG

Abb. 1.2: Durch Aktivierung eines G s ­ (stimulierend) oder G i ­ (inhibierend ­)Pro­ teins kommt es zu einer Stimulation bzw. Hemmung der membranständigen Adenylatcyclase (AC), die in weiterer Folge aus ATP den Second­ Messenger cAMP bildet. Dieses wird durch Phosphodiesterasen (PDE) zu AMP inaktiviert. Durch Aktivierung der Phospholipase C (PLC) werden Inositoltriphosphat (IP 3 ) und Diacylglycerol (DG) aus dem Membranphospholipid Phosphatidylinositol ­ diphosphat (PIP 2 ) gebildet. Anders als beim cAMP ­System fehlt hier ein hem ­ mender Faktor der PLC. Daneben können die Untereinheiten auch direkt an Ionen kanäle binden und diese hemmen oder erregen. [O522]

Hormon Dimerisierung ATP ATP ADP ADP P P P P P P HO P O
Hormon
Dimerisierung
ATP
ATP
ADP
ADP
P P P
P
P P
HO
P O
Substrat-
phosphoryliertes
protein
Protein
Abb. 1.3: Schema von Rezeptortyrosinkinasen: Die Bindung von Hormonen wie
Insulin oder EGF führ t zur Bildung eines Rezeptordimers mit Autophosphorylie ­
rung und Phosphorylierung anderer Proteine. [O522]
­ rung und Phosphorylierung anderer Proteine. [O522] Abb. 1.4: Schematische Darstellung des Wirkmechanismus von

Abb. 1.4: Schematische Darstellung des Wirkmechanismus von intrazellulären Rezeptoren. [L106]

Grundlagen

5

rezeptorproteinkinasen Verschiedene  Hormone,   die  für   die   Proliferation   und  Differenzie­ rung  der  Z elle  verantwortlich  sind,  w irken über R ezeptorprotein­ kinasen.  Proteinkinasen sind  Enzy me, die  die Üb ertragung von   Phosphatresten katalysieren  (Phosphorylierung). Eine Bindung  des   Liganden  f ührt  d abei zu  einer  Dimerisierung  von  zwei R ezeptor­ molekülen ( Abb. 1.3).

Mechanismen mit DnA-Bindung (genomisch) Steroidrezeptoren  haben  normalerweise  ein Hitzeschockprotein   (HSP)  gebunden,  d as  die Wanderung  des  R ezeptors  in den  Kern   verhindert.  Bindet  ein  L igand  (Hormon)  an den R ezeptor, s o   kommt  es zu einer Konformationsänderung mit  Dissoziation  des  Hitzeschockproteins  und  zur Translokation  in  den Nukleus. D ort  erfolgt  die Anlagerung  der DNA­bindenden D omänen  eines  R ezep­

Die  R ezeptoren  f ür  Insulin,  IGF­ 1  o der  EGF  (epidermal g rowth 

tordimers  an  regulatorische  G enabschnitte.  Weitere Koaktivatoren  

factor)  werden d abei  s elbst  am  Tyrosin  phosphoryliert (Autophos­

sind  nötig,  um die DNA zu  entwinden.  Dies geschieht u. a. durch  

phorylierung)  und  a ktivieren  weitere  Signalkaskaden, die  auf  die   Zellproliferation  Einf luss  nehmen.

Azetylierung  der Histone,  um welche  die  DNA gewickelt  ist.  Die  Anlagerung  der RNA­Polymerase II an  die DNA  induziert  s chließ­

Anders f ühren  Er ythropoietin  o der Interleukine durch  R ezeptor­

lich  die Bildung der mRNA (Transkription).  D a  die Hormonwir­

dimerisierung  zur  Anlagerung  einer weiteren  Tyrosinkinase  ( JAK:  

kung  b ei  der Transkription  über  eine  D e ­ novo ­ Proteinsynthese  ent­

just  another k

besitzt j edoch

inase),  die  d anach  a ktiviert w ird. D er  R ezeptor  s elbst  

steht,  d auert  es natürlich  l ängere  Z eit,  bis  die Proteine sy nthetisiert 

 keine  Kinaseaktivität.  In weiterer  Folge  kommt  es  zur  

und  f ür  i hre  Funktionen modifiziert  werden.  Die genomische  Wir­

Expression  b estimmter  Dif ferenzierungsgene.

kung  von  Steroiden  s etzt  d aher  nach  f rühestens  1–2 h ein.

Guanylylcyclase Über  cGMP,   einen  weiteren  Second­ Messenger,   wirken   Stickstoff­ monoxid  (NO),  atriales  natriuretisches Peptid  (ANP)  und andere  vasoaktive Peptide.  Im  G egensatz zu NO, d as eine  zytosolische  Gu­ anylylcyclase  stimuliert,  w ird  durch  ANP eine  membrangebundene   Form  des Enzy ms  a ktiviert.

intrazelluläre rezeptoren

Lipophile  Hormone  w ie Vitamin D,  Steroid ­ o der  S childdrüsenhor­ mone dif fundieren  durch  die Z ellmembran  und  binden  im  Zytosol   oder  Z ellkern an i hre  R ezeptoren,  die  a ls  Transkriptionsfaktoren   agieren  ( Abb. 1.4).  D abei  können  nur  Hormone  dif fundieren,  die   nicht  an  Transportproteine  gebunden  sind.  Ihre  R ezeptoren b esit­ zen  eine hormon ­ und  eine  DNA­ bindende  D omäne.

Mechanismen ohne DnA-Bindung (nichtgenomisch) Neben  dem  b eschriebenen  a ktivierenden  Ef fekt  auf die Proteinsyn­ these  (Transaktivierung) g ibt  es f ür  den  Glukokortikoidrezeptor   auch  einen weiteren Mechanismus  ohne  DNA­Bindung,  b ei  dem es   zu  einer  Hemmung anderer Transkriptionsfaktoren kommt  (Trans - repression, z.  B.  durch  Hemmung der  Histonazetylierung). Bei  hoher Kortikosteroiddosis  b eobachtet man  auch  Ef fekte,  die  früher  a ls b eim  genomischen  Mechanismus eintreten.  B ezüglich   des  Mechanismus  g ibt  es verschiedene Hypothesen.  S o könnte  die  Wirkung  z.  B.  über intrazelluläre  o der  membranständige  Glukokor­ tikoidrezeptoren  bzw.  durch chemische  Interaktion mit  der Z ell­ membran  s elbst  entstehen.  Nichtgenomische  Ef fekte  b estehen  ins­

besondere  f ür  Vitamin  D 3 ,  aber  wa hrscheinlich auch f ür  Östradiol,  

Progesteron  o der  Thyroxin.

Hormone binden reversibel mit hoher Affinität an ihre Re ­ zeptoren.

Second­ Messenger haben über Kinasen Einfluss auf Zell ­ proteine. Die Aktivität von Proteinen kann durch Phospho ­ rylierung verändert werden.

Das Second ­Messenger­Signal wird in einer kaskadenarti ­ gen Transduktion verstärkt.

Steroid ­ und Schilddrüsenhormone bewirken über eine Bindung an intrazelluläre Rezeptoren die Expression be ­ stimmter Gene.

ZusAMMenFAssunG

bewirken über eine Bindung an intrazelluläre Rezeptoren die Expression be ­ stimmter Gene. ZusAMMenFAssunG

6

1
1

PhysioloGische GrunDlAGen

regelkreise

Die  Hormonkonzentration   ist   abhängig   von  der   Sekretion  und   der   Eliminationsgeschwindigkeit. Entscheidend  f ür  eine  exa kte  Steue­ rung  der  Hormonausschüttung  durch endokrine  Dr üsen  und  d amit  der Hormonkonzentration  ist die Rückkopplung  durch  R egelkreise.   Für  eine  s chnelle  R egulation ist  d abei b esonders  eine kurze  Halb­ wertszeit  des Hormons  notwendig.

Glukose aus der Nahrung B-Zelle
Glukose aus
der Nahrung
B-Zelle

Glukosekonzentration

Glukose aus der Nahrung B-Zelle Glukosekonzentration ↓ Glykogensynthese↑ Glukoneogenese↓ Insulin↑ Abb. 1.5:
Glykogensynthese↑ Glukoneogenese↓ Insulin↑
Glykogensynthese↑
Glukoneogenese↓
Insulin↑

Abb. 1.5: Schema eines Regelkreises am Beispiel der Blutglukosekonzentra­ tion: Der Regler (B ­Zelle) vergleicht Sollwert mit Istwert und beeinflusst die peri ­ phere Regelstrecke (Glukosekonzentration) durch Stellglieder (z. B. Leber). Stellglieder und Störgrößen (Nahrungsglukose) führen zu einer Veränderung des Istwerts. Eine Verstellung des Sollwerts bewirkt eine dynamische Anpas ­ sung des Regelkreises, bis ein neues Gleichgewicht erreicht ist. [E984]

Ein  B eispiel  f ür  einen  direkten Feedback-Mechanismus ist die   Konstanthaltung  der Blutglukosekonzentration ( Abb. 1.5).  Hier  

beeinflusst

 Insulin die Glukosekonzentration.  Andererseits hat  der 

Blutzucker

 direkten Einf luss auf  die Hormonsekretion.  Ebenso  

können  auch  andere  Größen w ie  E lektrolytkonzentrationen  (Parat­ hormonausschüttung  b ei  Hypokalzämie)  o der die Osmolalität  (er­ höhte  Osmolalität  steigert  die ADH­ Sekretion)  eine  direkte  Rück­ kopplung  auf die Hormonfreisetzung b ewirken. Im  hypothalamisch ­ hypophysären  R egelkreis f ührt d as  Endhor­ mon  (z.  B.  Kortisol)  zu  einer  negativen  Rückkopplung  (negativer Feedback-Mechanismus) auf  Ebene des  Hypothalamus  und  der  Hypophyse,  wodurch  die Hormonausschüttung gebremst  w ird.   Eine  Ausnahme  stellt  die p ositive  Rückkopplung des  Östradiols  in  der  Zyklusmitte d ar  ( Kap.  3 8).

hypothalamisch-hypophysäre Achse

Das  w ichtigste  Z entrum  zur Steuerung der Homöostase  ist der   Hypothalamus.  Hier  werden  za hlreiche  vegetative  und  endokrine   Funktionen  integriert  ( Kap.  14).  Auf  humoralem  Weg  steuert  der  Hypothalamus  die Adenohypophyse über d as  hypothalamisch ­  hypophysäre  Pfortadersystem  durch  geringe  Konzentrationen  s og.  Releasing- und Inhibiting-Hormone.  Erst  die d araufhin  ausge­ schütteten  hypophysären Hormone  w irken d ann auf  die  p eriphe­ ren  Dr üsen  und  die Körperzellen. D urch die dort  produzierten  

Hormone  kommt es zu  einer negativen

 Rückkopplung auf  Ebene  

des  Hypothalamus  und  der Hypophyse  ( Abb. 1.6).

Diese Regulationsmechanismen können nicht so schnell auf Reize reagieren wie neuronale Netzwerke, erlauben dafür aber

Diese Regulationsmechanismen können nicht so schnell auf Reize reagieren wie neuronale Netzwerke, erlauben dafür aber eine sehr präzise Steuerung zahlreicher Funktionen im gesam­ ten Körper.

ZNS ZNS-Strukturen und Hypothalamus Neuropeptide Neurotransmitter Releasing-Hormone (CRH, GHRH, GnRH, TRH)
ZNS
ZNS-Strukturen und Hypothalamus
Neuropeptide
Neurotransmitter
Releasing-Hormone
(CRH, GHRH, GnRH, TRH)
Inhibiting-Hormone
(SIH, Dopamin)
Adenohypophyse (HVL)
nichtglandotrope Hormone
(GH, PRL)
glandotrope Hormone
(ACTH, TSH, LH, FSH)
langer Feedback-
Mechanismus
„kurzes“
periphere Drüsen
Feedback
(Schilddrüse, NNR und Gonaden)
periphere Hormone
(T 4 , T 3 und Steroide)
Hormone
Zielgewebe
Stoffwechsel-
produkte
metabolische

Wirkung

Abb. 1.6: Schema der Regulation der Hormonsekre ­ tion durch das Hypothalamus ­ Hypophysen ­System :

Releasing­ und Inhibiting­ Hormone steuern die Hor­ monsekretion der Adenohypophyse. Glandotrope Hypophysenhormone stimulieren dann die periphe ­ ren endokrinen Drüsen (Gonaden, NNR und Schild ­ drüse), während nichtglandotrope Hormone direkt auf die Zielgewebe wirken. Negativ rückkoppelnde Mechanismen regulieren die Hormonsekretion.

[E984]

Regelkreise führen durch Rückkopplung zur dynamischen Anpassung der Hormonsekretion.

Die Sekretion der Endhormone der hypothalamisch ­ hypo ­ physären Achse wird durch einen negativen Rückkopp ­ lungsmechanismus gehemmt.

ZusAMMenFAssunG

­ hypo ­ physären Achse wird durch einen negativen Rückkopp ­ lungsmechanismus gehemmt. ZusAMMenFAssunG
2 GrunDlAGen enDoKriner sTörunGen Für  die  Einteilung  von endokrinen  Störungen g ibt es mehrere

2

GrunDlAGen enDoKriner sTörunGen

Für  die  Einteilung  von endokrinen  Störungen g ibt es mehrere  Prin­ zipien. S o  kann  z.  B.  nach  der  Hormonkonzentration  (Üb er­ ,  Un­ terfunktion)  o der  nach  der Ebene  der Störung  in B ezug  auf d as Hy­ pophysen­ Hypothalamus ­System (primär, s ekundär, tertiär)  unter­ schieden  werden.  D aneben  kann auch  eine  Hormonresistenz  zu   Störungen  f ühren.

unter- und Überfunktion

Ursachen   für  Unterfunktionen  sind   das  vollständige  Fehlen   der   Drüse  o der  die  Z erstörung  von hormonbildenden  Z ellen  (z.  B.  häu­ fig  durch  Autoimmunerkrankungen:  Hashimoto ­Thyreoiditis  o der   Morbus Addison,  Abb. 2.1).  Störungen der Hormonsynthese  kön­ nen  durch  Enzy mmangel o der  Mangel  an  Substrat (z.  B.  Jodmangel)   bedingt  s ein.  Die  Wirkung  des  Hormons  am R ezeptor  kann  durch   Rezeptormutationen,  hemmende  Antikörper o der  Antagonisten   gestört  s ein.  Eine  Überfunktion entsteht  häufig  durch  endokrine   Tumoren o der  eine  Hyperplasie.  Auch  Hormonagonisten  o der  An­ tikörper  können zu  einer  Üb erfunktion f ühren. Im  R ahmen  eines  paraneoplastischen  Syndroms  kann es  zu einer ektopen Hormon­ produktion (z. B.  ACTH ­Sekretion  durch k leinzelliges  Bronchial­ karzinom)  kommen.  Ebenso  kann  durch  eine exogene  Hormonzu­ fuhr d as  k linische  Bild einer  Üb erfunktion entstehen  (z.  B.  i atro­ genes  Cushing­ Syndrom). Durch die  Rückkopplung  in R egelkreisen ergeben  sich  d adurch   charakteristische  Hormonveränderungen.  Die Auswirkungen sind   schematisch  in   Abbildung 2.2  d argestellt.

Primäre, sekundäre und tertiäre störungen

Erfolgt  die R egulation  der Hormonsekretion  durch  d as  Hypothala­ mus­ Hypophysen­ System, b ezeichnet man eine  Unter­ o der Üb er­ funktion der  p eripheren  Dr üse  a ls  primäre  Störung.  B ei s ekundä­ ren  Störungen liegt  die  Ursache  auf  der Ebene  der  Hypophyse  und   bei  tertiären auf  Ebene  des  Hypothalamus.

latente und manifeste störungen

Bei einer  l atenten  Störung liegt  die  Konzentration  der  p eripheren   Drüsenhormone  (z.  B. T 4 )  noch  im Normbereich,  wä hrend  die   Konzentration der  hypophysären  Hormone  (z.  B.  T SH)  b ereits er­ höht  o der  er niedrigt  ist. B ei einer manifesten Störung  sind s owohl  die  p eripheren  a ls  auch  die hypophysären  Hormonkonzentrationen   außerhalb der  Normwerte.

Periphere hormonresistenz

Eine besondere Form der endokrinen Störung stellt die periphere   Hormonresistenz dar, bei der das Hormon aufgrund eines Rezeptor­ defekts oder anderer Ursachen keine Wirkung an der Z ielzelle hat.  

Unterfunktion

Zerstörung

Aplasie

gestörte Synthese

(Enzymdefekt,

Substratmangel)

hormonproduzierende Zelle Synthese
hormonproduzierende
Zelle
Synthese
Hormon
Hormon
Substratmangel) hormonproduzierende Zelle Synthese Hormon • gesteigerter Abbau • verminderte Rezeptoraktivierung
Substratmangel) hormonproduzierende Zelle Synthese Hormon • gesteigerter Abbau • verminderte Rezeptoraktivierung
Substratmangel) hormonproduzierende Zelle Synthese Hormon • gesteigerter Abbau • verminderte Rezeptoraktivierung
Substratmangel) hormonproduzierende Zelle Synthese Hormon • gesteigerter Abbau • verminderte Rezeptoraktivierung

gesteigerter Abbau

verminderte

Rezeptoraktivierung

Rezeptor Signaltransduktion Effekt Zielzelle
Rezeptor
Signaltransduktion
Effekt
Zielzelle

(Defekt, Antikörper,

Antagonisten)

gestörte Signal-

transduktion

(metabolisches

Syndrom)

Zerstörung

Überfunktion

Tumor

Hyperplasie

exogene Zufuhr

(iatrogen),

ektope Produktion

verminderter Abbau

erhöhte

Rezeptoraktivierung

(Antikörper, Agonisten)

Abb. 2.1: Zahlreiche Ursachen können zu einer Unter­ oder Über funktion füh ­ ren. [L231]

1 2 Hy Hy H H A A Z Z
1
2
Hy
Hy
H
H
A
A
Z
Z

hemmendfunktion füh ­ ren. [L231] 1 2 Hy Hy H H A A Z Z fördernd

förderndfüh ­ ren. [L231] 1 2 Hy Hy H H A A Z Z hemmend 3

3 4 5 Hy Hy Hy H H H A A A Z Z Z
3
4
5
Hy
Hy
Hy
H
H
H
A
A
A
Z
Z
Z

Abb. 2.2: Vereinfachte Darstellung der Auswirkung von endokrinen Funktions ­ störungen: Hy = Hypothalamus; H = Hypophyse; A = periphere Drüse; Z = Ziel ­ organe der Hormone der peripheren Drüsen; (1) physiologischer Regelkreis; (2) endokrin aktives Hypophysenadenom; (3) Über funktion der peripheren Drüse; (4) Hypopituitarismus; (5) Aplasie oder Zerstörung der peripheren Drüse. [L106]

Die mit Abstand häufigste Form ist die periphere Insulinresistenz   beim metabolischen Syndrom. B eispiele für seltenere Störungen sind   der renale Diabetes insipidus, die periphere S childdrüsenhormonre­ sistenz oder die Androgeninsensitivität. Während in diesen Fällen die ADH­, Thyroxin­ bzw. Testosteronkonzentration normal oder erhöht   sind, liegt klinisch häufig eine Unterfunktion vor.

Bei endokrinen Störungen unterscheidet man eine Unter­ funktion von einer Über funktion.

Bei einer Regulation durch das Hypothalamus ­Hypophy­ sen­System kann man auch primäre, sekundäre und tertiä ­ re Störungen unterscheiden.

ZusAMMenFAssunG

­Hypophy­ sen­System kann man auch primäre, sekundäre und tertiä ­ re Störungen unterscheiden. ZusAMMenFAssunG 7

7

8

8 3 AnAMnese unD KörPerliche unTersuchunG Zu  B eginn des Patientenkontakts  müssen die  a

3

AnAMnese unD KörPerliche unTersuchunG

Zu  B eginn des Patientenkontakts  müssen die  a ktuelle Situation  ein­ geschätzt  und  b ei  a kuten  Notfällen  s ofortige  Maßnahmen eingelei­ tet  werden.  Anhand von Anamnese  und  körperlicher Untersu­ chung  werden die L eitsymptome  zu  einem Symptommuster zusam­ mengefasst  und mögliche Dif ferenzialdiagnosen  erstellt. Die  systematische  Abklärung der Dif ferenzialdiagnosen  s ollte  unter   Berücksichtigung  des  Wahrscheinlichkeitsgrades  einer  Erkrankung  

erfolgen.  D abei  kommen weitere di agnostische  Methoden  w ie  z.  B.  

Labordiagnostik  und  bildgebende Verfahren

 zur  Anwendung.  Nach  

Diagnosestellung  ist d as  Therapieziel  k lar  zu  def inieren.  D adurch  

soll  gewährleistet  werden,  d ass  der  Patient  und  nicht nur  „ seine  Hormonwerte“  b ehandelt werden.  Dies  erhöht –  zusammen  mit  ei­ ner  umfassenden  Aufklärung  über d as  weitere Vorgehen –  auch die   Compliance.

Anamnese

Bei endokrinen  Erkrankungen  ist  v.  a. ein b esonderes  Augenmerk   auf  die  Anamnese  zu legen.  Neben einer aktuellen Anamnese  über   die  derzeitigen  B eschwerden s ollen  zielgerichtete  Fragen gestellt   werden, um die  wesentlichen  L eitsymptome  zu  er mitteln.  D aneben   ist  es  auch  w ichtig,  nach bestehenden und f rüheren E rkrankun - gen s owie  O perationen  zu f ragen,  die  möglicherweise  in Zusam­ menhang mit  den  a ktuellen B eschwerden stehen. Eine Familien - anamnese g ibt  Auskunft  über  eine  mögliche genetische Prädisposi­ tion.  B ei  der  Medikamentenanamnese sind  auch  die  D osis,  die   Dauer und die regelmäßige  Einnahme  zu erheben.  D abei  s oll  nicht   nur  nach  rezeptpflichtigen  Arzneimitteln,  s ondern auch  nach   nichtrezeptpflichtigen  Präparaten  gefragt werden. Andererseits  

kann  v.  a. b ei  einer  g rößeren  Anzahl  an Medikamenten  nicht  immer   davon  ausgegangen  werden,  d ass  die Patienten  auch  a lle regelmäßig 

einnehmen.  S o s ollte  b

berücksichtigt  werden,  d ass  z.  B. eine  Hormonsubstitution  nicht   konsequent  eingehalten wurde. Die Sozialanamnese (B eruf,  Bil­ dung,  Familienstand, Wohnsituation)  kann helfen,  ein  verständli­ ches  G esprächsniveau zu  f inden,  und  kann  Informationen  über  die   mögliche  Krankheitsverarbeitung  und die C ompliance  des  Patien­ ten  geben.  B ei  manchen  Patienten kann es notwendig s ein,  weitere  oder  korrigierende  Informationen  b ei Familienangehörigen  einzu­ holen  (Fremdanamnese). Arztbriefe  und  f rühere B efunde  s ollten   nach Möglichkeit  vor  dem  G espräch  mit dem Patienten  studiert  werden, um i hm  d ann  mehr Aufmerksamkeit w idmen  zu  können. In  Abhängigkeit  von  der  Er fahrung  des  Arztes und  der  Persönlich­ keit  des  Patienten  kann die  Anamnese unterschiedlich  verlaufen.

ei  auffälligen  L aborbefunden  auch  immer 

Die Kunst der Anamnese ist es, in relativ kurzer Zeit eine klare und umfassende Information zu den Beschwerden zu erhalten und dabei dem Patienten die volle Aufmerksamkeit zukommen zu lassen.ei  auffälligen  L aborbefunden  auch  immer  Aktuelle Anamnese Nach  offenen  Fragen  zu  den a

Aktuelle Anamnese

Nach  offenen  Fragen  zu  den a ktuellen B eschwerden müssen  geziel­ te  Fragen zur  genaueren C harakterisierung der  Symptome folgen:

Wann? – erstmaliges Auftreten und  zeitlicher Verlauf, b estanden  ähnliche  B eschwerden s chon  f rüher?

Wie? –  Q ualität

Wie stark?  –  S chweregrad  (z.  B.  v isuelle  Analogskala  0–10)

Wo? –  genaue  L okalisation  und  Ausstrahlung

Wodurch ausgelöst?  – verstärkende  o der  mi ldernde  Faktoren

Gibt es B egleitsymptome  o der  weitere B eschwerden?

Grad d er B ehinderung?  Gibt  es B eeinträchtigungen  im A lltag?

systemanamnese

Neben   d em   L eitsymptom   s oll   m it   g ezielten   Fr agen   auf   a ndere   Begleitbeschwerden   a ller   O rgansysteme   e ingegangen   w erden.   Die   Fr agen   s ollten   s ich   auf   o rganspezifische   Sy mptome   b e ­ schränken,   w obei   auch   e in   Fehlen   v on   Sy mptomen   d ifferential

­

diagnostisch   b edeutsam   s ein   k ann.   B ei   e ndokrinen   E rkrankun ­ gen   i st   d abei   v.  a .   auf   f olgende   B eschwerden   u nd   O rgansysteme  

zu   a chten:

Allgemeinsymptome kann  man  keinem  speziellen  Organ  zu­

ordnen,  s ondern  sie müssen  an  mehrere  Organsysteme  den ken  l as­ sen.  Zu  den A llgemeinsymptomen  gehören  u.  a. Müdigkeit,  Abge­ schlagenheit,  L eistungsknick,  S chwindel,  Appetitlosigkeit,  Fieber,  

Durst,  Nachtschweiß  und  S chwitzen.

Größe und G ewicht  und  deren  Veränderungen,  Wachstumsent­

wicklung

Hypothalamus, Hypophyse und ZNS:  Kopfschmerzen, S ehstö­

rungen,  G esichtsfeldausfälle,  S chlafstörungen,  Kälte ­ /Wärmeintole­ ranz,  D epression

Augen: S ehstörungen,  D oppelbilder,  Fremdkörpergefühl, L icht­

empfindlichkeit,  t rockene Augen,  verstärkter  Tränenfluss, Brille   oder  Kontaktlinsen

Ohr: eingeschränktes Hörvermögen,  Infektionen,  S chmerzen

Mund/Zunge/Tonsillen/Rachen/Hals: S chluckbeschwerden,  

Kloßgefühl,  Umfang  (Zunahme  der Hemdkragengröße)

Mammae: S ekretion,  Vergrößerung,  Verkleinerung

Herz und Kreislauf:  Hypotonie,  Hypertonie,  Herzrasen,  Herz­

stolpern,  Angina  p ectoris

Lunge: R auchen,  D yspnoe (b ei  B elastung?),  Husten,  Auswurf

Magen-Darm-Trakt: Appetit,  B auchschmerzen,  Stuhlgang, 

Stuhlfarbe

Harntrakt: Polyurie,  Nykturie,  gesteigertes D urstgefühl,  Urin­

farbe,  S chmerzen  b ei  Miktion

Gonaden und G eschlechtsorgane:  D azu  gehören Menarche,  

Menopause  (Z eitdauer  d azwischen?),  letzte  Menstruation,  regelmä­ ßige  Periode,  G eburten,  Aborte,  S chwangerschaftskomplikationen,  Libido,  Potenz.  B ei  der Frage  nach  der  S exualität  s ollte  es  keine  Ta­ bus  geben.  Vor  a llem  b ei  Patienten  mit  Kinderwunsch  muss  auch  

offen  nach  dem S exualverhalten  gefragt  werden.

Bewegungsapparat: inadäquate  Frakturen  (ohne ad äquates  

Trauma),  G elenkschmerzen,  Muskelschmerzen

Gefäßstatus: mögliche  G ehstrecke  (k leiner/größer 2 00  m)

Haut: veränderte B ehaarung,  Jucken, Atrophie  (häufigeres  

Schneiden  b eim  R asieren,  Striae),  verdickte  Haut

Allergien: Medikamentenunverträglichkeiten und  d amit aufge­

tretene  Symptome

Risikofaktoren: R auchen,  A lkohol,  Üb ergewicht,  B ewegungs­

armut,  Hypertonie,  Hyperlipidämie,  Di abetes mellitus

Diagnostik u nd T herapie 9

Körperliche untersuchung

Mit   dem   ersten  Patientenkontakt  beginnen  auch   die   Beobachtung   und Untersuchung  durch  den Arzt.  D a die meisten  Dr üsen  j edoch  nicht  t astbar  sind,  muss b esonders  auf  die  Manifestationen von  

ei der Di agnostik endokriner   b estimmte  Syndrome  s ofort 

durch  Blickdiagnosen  zu erkennen. Umso  s chwieriger ist hingegen   die  Di agnose  von Erkrankungen  mit geringer  A ktivität  o der l angsa­ mer  Progression.  D ann kann ein  Vergleich  des  a ktuellen  Aussehens   mit f rüheren Fotos hi lfreich s ein.

Hormonstörungen geachtet  werden.  B Erkrankungen  ist es teilweise  möglich,

Bei der körperlichen  Untersuchung s ollte d ann der a ktuelle  Zu­ stand des Patienten w iedergegeben werden  (Status  praesens).  Zu   Beginn  s ollte  der Arzt  den A llgemeinzustand und  auch  die  Vitalpa­ rameter (Pu ls,  Atemfrequenz,  Temperatur,  Blutdruck)  b eurteilen.

Bei der körperlichen Untersuchung ist es von Vorteil, nach einem Schema vorzugehen, um kein wichtiges

Bei der körperlichen Untersuchung ist es von Vorteil, nach einem Schema vorzugehen, um kein wichtiges Organ auszu­ lassen!

Der Ablauf  einer  körperlichen  Untersuchung  könnte  w ie  folgt  aus­ sehen  (mögliche B efunde  kursiv  gesetzt).

Allgemeinzustand: G esundheitszustand,  Größe,  G ewicht,  A lter,  

Bewusstseinslage,  Verhalten; gut/mäßig/schlecht

Ernährungszustand:adipös/gut/herabgesetzt/kachektisch

Konstitutionstypen:leptosomal/pyknisch/athletisch

Fettverteilung:android/gynoid

Größe: Messung  und  Vergleich  im  S omatogramm  (a ltersbezoge­

ne  Größentabelle  b ei Kindern); Hochwuchs/Kleinwuchs (s ollte  nicht   als  Zwerg ­ o der  Minderwuchs  b ezeichnet werden)

Haut: Farbe,  Turgor,  Ö deme,  Narben,  Striae,  S chwellungen,  (S e­

kundär­ )Behaarung;  männlicher/weiblicher Behaarungstyp, Hirsutis- mus, Hypertrichose

Kopf und ZNS:  Form,  Symmetrie,  B eweglichkeit,  Meningismus,  

Druckschmerzhaftigkeit

Hirnnerven: S ensibilitätsprüfung,  Prüfung  der Motorik,  G e­

ruchs ­ und  G eschmacksprüfung, Pupillenreaktion,  Augenbeweg ­ lichkeit

Augen: Pupillengröße  und  ­ form,  Bulbusbeweglichkeit,  E xoph­

thalmus,  s eltener L idschlag  (normal  a lle  2–3 s),  S chließfähigkeit,  

konsensuelle, prompte Lichtreaktion; isokor; runde, mittelweite Pupil- len; Arcus lipoides corneae

Ohren: eingeschränktes  Hörvermögen,  S chmerzen;  Gichttophi

Mundhöhle und R achen:  L ippen,  Z ähne,  Zunge,  Tonsillen,  

Schleimhaut;  feucht und rosig, trocken, belegt, ulzeriert, inflammiert,

Foetor ex ore, Mundwinkelrhagaden

Hals: G efäße  und  S childdrüse;  Halsvenenstauung,  hepatojugulä­

rer  R eflux,  Pu lsationen

Schilddrüse: Palpation,  Verschieblichkeit;  t astbar/nicht t astbar;  

schluckverschieblich, tastbare Knoten

Lymphknoten: Inspektion  submandibulärer,  zer vikaler,  axi llärer  

und  inguinaler  Lymphknoten;  tastbar/nicht tastbar, verschieblich/ verbacken, prall, derb, druckschmerzhaft

Mammae: Form,  Einziehung,  Ga laktorrhö

Herz-Kreislauf: Auskultation

gulum,  Karotiden  und  A. axillaris,  Ö deme;  reine Herztöne, Systoli- kum, Diastolikum, rhythmisch/arrhythmisch

Lunge: Thoraxform,  Perkussion,  Auskultation,  Atemfrequenz;  

Dyspnoe, sonorer Klopfschall, vesikuläres Atmen, Rasselgeräusche, Giemen

Abdomen und Nieren:  Palpation,  Auskultation  der  D armgeräu­

sche,  Messung des B auchumfangs;  Resistenzen, Abwehrspannung, Druckschmerz

Geschlechtsorgane: Fehlbildungen,  Veränderungen,  Größe

Bewegungsapparat: B eweglichkeit,  K lopfempfindlichkeit, 

Rundrücken,  Proportionen,  Myopathie (einfacher Test:  Patient  aus 

der  Hocke  ohne  Arme  aufstehen  l assen;  b ei  ausgeprägter  Muskel­ schwäche  nicht  möglich!)

Gefäßstatus: Pu lspalpation  (Härte,  Frequenz,  Unterdrückbar­

keit),  Inspektion  der E xtremitäten,  G efäßzeichnung,  Tests  [im S ei­

tenvergleich!]:  R atschow­ Lagerungsprobe,  CW­Doppler;  zyanoti- sche Akren, Varizen, Spider-Naevi, Ulzera, Gangrän, seitendifferente Pulsstärke

 des Herzens  und  Fortleitung  in  Ju­

Perkussion und Auskultation von Herz, Lunge und Abdomen sind bei jeder klinischen Untersuchung durchzuführen!

Perkussion und Auskultation von Herz, Lunge und Abdomen sind bei jeder klinischen Untersuchung durchzuführen!

Die Anamnese ist die Grundlage einer er folgreichen Ar zt­ Patient­ Beziehung und ein wichtiger Bestandteil des Weges zur Diagnose.

Die Anamnese soll Fragen nach den der zeitigen Beschwer­ den und früheren Erkrankungen beinhalten. Weitere wich­ tige Bestandteile sind die Medikamentenanamnese, die Sozialanamnese und die Familienanamnese.

Die körperliche Untersuchung gibt Auskunft über den ak­ tuellen Gesundheitsstatus des Patienten.

ZusAMMenFAssunG

▶ Die körperliche Untersuchung gibt Auskunft über den ak­ tuellen Gesundheitsstatus des Patienten. ZusAMMenFAssunG

TSH-Konzentration

10

TSH-Konzentration 10 4 WeiTerFÜhrenDe unTersuchunGen

4

WeiTerFÜhrenDe unTersuchunGen

Voraussetzung für die Diagnostik sind eine sorgfältige Anamnese   und Untersuchung. Nur im Zusammenhang mit dem klinischen   Kontext (Bioassay, im Ggs. zum L aborassay) ist es möglich, den  Krankheitswert einer pathologischen Hormonkonzentration einzu­ schätzen. Für die Diagnostik stehen zahlreiche biochemische Metho­ den zur Verfügung. Erst im Anschluss sollen bildgebende Verfahren  (US, CT, MRT), nuklearmedizinische Verfahren (Szintigrafie) und   die histologische Aufarbeitung (Zytologie, Biopsie) eingesetzt wer­ den. R aumforderungen, die in bildgebenden Verfahren entdeckt wer­ den, haben nicht immer einen Krankheitswert oder sind nicht immer  die Ursache für die Erkrankung. Andererseits können kleinere  Raumforderungen häufig gar nicht dargestellt werden. Daher gilt:

Endokrine Funktionsdiagnostik (Labor) hat Vorrang vor der Lo­ kalisationsdiagnostik (Bildgebung)!Biochemische Methoden hormonbestimmung Ausgehend  von 

Biochemische Methoden

hormonbestimmung Ausgehend  von  einem klinischen  Verdacht   muss  der   Endokrinolo­ ge  eine  zielgerichtete  L abordiagnostik  durch  B estimmung  einer  b

grenzten Anzahl  sinnvoller Parameter  b eginnen. D er t atsächliche   Nachweis einer  Erkrankung  ist  d abei  nicht immer auf  Anhieb  mög­ lich. Teilweise  er fordert es  w iederholte Untersuchungen  und  die   klinische  Er fahrung  des Arztes,  bis  die  r ichtige  Di agnose gestellt   werden kann.  B ei  der  B estimmung  von  R eferenzwerten  ist  d arauf  zu  achten,  d ass  immer  auch  ein geringer Anteil  gesunder Menschen   außerhalb des  R eferenzbereichs liegt. Zur Interpretation ist  d aher   eine  B etrachtung  anderer  L aborparameter  hi lfreich,  die b ei  der  Er­ krankung  verändert s ein  können  (z.  B.  A ldosteron und  Kalium).   Daneben  ist es f ür  die  B ewertung  von  Hormonkonzentrationen   wichtig,  die physiologischen Rückkopplungsmechanismen  zu  b e­ rücksichtigen,  ebenso  w ie die  b ei manchen Hormonen  s ehr ausge­ prägte  Tagesrhythmik  (z.  B.  b ei  Kortisol,  Abb. 30.2) o der  pulsatile  sekretorische  Episoden  (z.  B. b ei G onadotropinen o der  GH,   Abb.   16.1).  Manche  Hormone  zeigen a ltersabhängige  Konzentrationsän­ derungen.  B ei  den  lipophilen  Hormonen  ist b ei Messung  der  G e­ samthormonkonzentration  auch  die  Konzentration der Bindungs­ proteine  zu  b eachten.  Ein  b esonderes  Problem  stellt  die Interpreta­ tion  von  Hormonwerten  b ei  Kindern  d ar.

Die Interpretation eines Laborparameters erfordert Erfahrung und soll immer in Zusammenhang mit Anamnese, Klinik und

Die Interpretation eines Laborparameters erfordert Erfahrung und soll immer in Zusammenhang mit Anamnese, Klinik und anderen Einflüssen erfolgen!

Basale Hormonkonzentration Als  einfachster  Parameter  dient die b asale Hormonkonzentration,   also die  Konzentration  eines  Hormons  ohne  Stimulation,  Suppres­ sion  o der  andere  Interventionen (körperliche  Anstrengung u. Ä.).

Diagnostische Paare

Die  R egulation  der  Hormonausschüttung  geschieht  häufig  durch   weitere  Hormone o der  metabolische Veränderungen  ( Kap.  1).  E s   ist  d aher  von  Vorteil,  zusammengehörige  Parameter gemeinsam  zu   bestimmen und  a ls di agnostische Paare  in  Kontext zu  s etzen,  z.  B.   fT 4  und  T SH,  Parathormon und  Kalzium,  Testosteron  und LH.  A ls   Hilfe  dient  die  Kombination  der Werte  in einem  zweidimensiona­

len S

chema,  mit  dessen  Hilfe  man teilweise  s chon  auf  die  Ursache  

   
   

Primäre

Sekundäre

 

Hypothyreose

Hyperthyreose/

Schilddrüsen-

(z.B. chron.

lymphozytäre

hormon-

Thyreoiditis)

resistenz

 

Norm-

 

bereich

   

Primäre

 

Sekundäre

Hyperthyreose

Hypothyreose

(z.B. Morbus

Basedow)

Basedow)

Thyroxinkonzentration

Abb. 4.1: Kombinierte Darstellung von dia­ gnostischen Paaren am Beispiel von TSH und Thyroxin. [L106]

Dynamische Funktionstests Zur   Bestätigung  der   Diagnose 

reicht 

monkonzentration  meist  nicht  aus.  B

stimmung  von  Hormonen  mit  einem  ausgeprägten  zirkadianen   Rhythmus  o der  pulsatiler Freisetzung ist  kaum  aussagekräftig.  Für   die  Di agnose  von  Funktionsstörungen  dies er Hormone  o der  zur 

Aufdeckung  subklinischer  Störungen  mit  normalen Hormonwerten   werden  häufig  dynamische  Funktionstests  verwendet. D abei w ird   durch  Stimulation o der  Suppression Einf luss auf  die  Hormonse­ kretion  genommen.  E s  folgen  mehrere  Blutabnahmen zur Hormon ­

bestimmung  über  einen  def inierten  Z eitraum.  Man  kann Prinzipien  der b asalen  Hormonmessung mit  der Analyse

monwirkung  und  der Messung di agnostischer Paare  kombinieren.

die  Messung   der   basalen   Hor­ esonders  die einmalige  B e­

 d abei    der Hor­

Dynamische Funktionstests Überfunktion ↑ – Nachweis durch suppressionstest ↓ unterfunktion ↓ – Nachweis

Dynamische Funktionstests Überfunktion – Nachweis durch suppressionstest unterfunktion – Nachweis durch stimulationstest

Verfahren Für  die B estimmung von  Hormonkonzentrationen  werden  quanti­ tative  immunologische  Methoden  (Immunoassay) verwendet:

riA (radioimmunoassay):  kompetitives  Verfahren,  b ei  dem die  zu  

bestimmende  Substanz  gegen eine  konstante  Menge

markierter  Substanz  konkurriert.  Wegen  Strahlenschutzauflagen,  

Gesundheitsgefährdung  des Personals,  b

hohen  bürokratischen  Aufwands  b ei der Entsorgung  werden  heute   vermehrt  nichtradioaktive  Verfahren  w ie  EIAs (enzy me ­ linked  im ­ munoassays)  verwendet.

elisA (enzyme-linked immunosorbent assay, enzymimmunoas-

say):   Eine Platte  w ird  mit  Antikörpern  (AK)  b eschichtet,  die  die   Hormone binden.  Ein zweiter enzy mgekoppelter AK bindet an  eine   andere  Stelle  des Hormons.  D urch Substratzugabe  kommt  es   schließlich  zu einer  Farbreaktion,  die photometrisch  b estimmt  wird.  Für den  Nachweis von  Autoantikörpern  (z. B.  TPO­ AK)  w ird   die  Platte  hingegen  mit  Antigenen  b eschichtet,  an  die die  p athologi­ schen  AK binden  ( Abb. 4.2).  Vorteil  dies er  Verfahren  ist, d ass   Konzentrationsmessungen  mit  fertigen  Assays  teilautomatisiert  mit   sehr  g roßer  Empfindlichkeit  durchgeführt  werden  können.

 radio aktiv 

egrenzter Haltbarkeit  und  

Genetische Diagnostik Für  die Di agnostik  endokriner Erkrankungen  mit  genetischer  Ur­ sache  kommen verschiedene  Methoden  zum  Einsatz.  D urch  ein  Karyogramm (D arstellung der  Metaphasenchromosomen  im Mi­

kroskop)  kann  man  b ereits Aberrationen  w ie  b

drom  (k lassischer  G enotyp:  47XXY,   Kap.  37)  erkennen.

eim  K linefelter­Syn­

Diagnostik u nd T herapie 11

Diagnostik u nd T herapie 11 Abb. 4.2: Schematische Darstellung von Enzymimmunoassays. [O522] Eine genauere  D

Abb. 4.2: Schematische Darstellung von Enzymimmunoassays. [O522]

Eine genauere  D arstellung  von  chromosomalen Aberrationen  w ird   durch  die  FISH (Fluoreszenz­ In ­situ ­ Hybridisierung)  o der die  CGH  (Komparative  genomische Hybridisierung) er reicht. Für  die  molekulargenetische Di agnostik g ibt es mehrere  Verfah­ ren:

DnA-sequenzanalyse:  Eine G ensequenz  w ird durch  markierte   Nukleotide  in  einem  b estimmten  Abschnitt b estimmt.  D adurch   können  Mutationen  d argestellt  werden. southern-Blot-Analyse:  Sie dient  zum  Nachweis  von  D eletionen   oder  Amplifikationen von  G enabschnitten:  G enomische DNA  w ird   durch  ein  b estimmtes  R estriktionsenzym gespalten,  in  der  G el ­ Elektrophorese  aufgetrennt  und  auf  eine Membran  übertragen  (ge­ blottet).  Mittels markierter  G ensonden  kann  s chließlich  der  quali­ tative  Nachweis  von  strukturellen Aberrationen er folgen. DnA-chips:  Bei  dies er  neueren Methode  werden za hlreiche  DNA­ Sonden auf Glas­ o der  Silikatträgern  f ixiert. Die zu  untersuchende   DNA  o der  RNA  w ird markiert  und  auf  den  C hip zur Hybridisie­ rung  aufgetragen.  D urch  Messung  von  z.  B.  Fluoreszenzemissionen   kann  in einer  einzigen  Untersuchung  eine qualitative  Analyse  von   mehreren  t ausend G enen auf  Mutationen hin  durchgeführt  werden.

sensitivität und spezifität Bei  der   Diagnostik  ist  auch   immer  die   Aussagekraft  berücksichtigen. A ls  hi lfreiche  Größen dienen d abei und Spezifität  ( Tab. 4.1):

Die  Sensitivität ist  ein  Maß,  w ie geeignet ein Test ist,  Personen  

mit einer  Erkrankung  a ls k rank  zu  identifizieren.

Die  Spezifität g ibt  an,  w ie geeignet  ein Test  ist,  Personen  ohne  

Erkrankung  a ls  gesund  zu  erkennen.

eines   Tests  zu    S ensitivität  

Sensitivität  und Spezifität sind  f ixe  Größen eines  di agnostischen   Verfahrens. In der k linischen  Praxis  ist  es  aber oft  w ichtiger  zu  w is­ sen,  w ie  hoch  b ei  einem  p ositiven  Testergebnis die  Wahrscheinlich­ keit  ist, d ass die Person  auch  w irklich  an  der  Krankheit leidet.  Dies  wird  durch  den  positiven Vorhersagewert (PPV)  b esser ausge­ drückt, der  neben der  S ensitivität und  der Spezifität  auch  die Prä - valenz (Anzahl  der  Erkrankungen in einer Population zu  einem    bestimmten  Z eitpunkt)  b erücksichtigt.

Tab. 4.1: Vierfeldertafel.

 

Patient

Patient

krank

gesund

Test positiv

A

B

Positiver Vorhersage-

 

wert

A/(A+B)

Test negativ

c

D

negativer Vorhersage-

 

wert

D/(C+D)

 

sensitivität A/(A+C) Kranke mit pos. Ergeb ­ nis/alle Kranken

spezifität D/

(B+D)

Gesunde mit

neg. Ergeb ­ nis/alle Ge ­ sunden

Beispiel Phäochromozytom Es wird angenommen, dass ein Phäochromozytoms bei etwa 0,2 % aller Hypertoniker vorliegt

Beispiel Phäochromozytom Es wird angenommen, dass ein Phäochromozytoms bei etwa 0,2 % aller Hypertoniker vorliegt (Prävalenz ca. 1 : 500 bei Hyper­ tonikern). Die Bestimmung der Metanephrine im Plasma hat etwa eine Sensitivität von 99 % und eine Spezifität von 90 %. Es gilt dann (errechnet am Beispielkollektiv von 50.000, Tab. 4.2):

Tab. 4.2 Praktische Anwendung der Vierfeldertafel.

 

Krank (100)

Gesund (49.900)

Positiv

99

4.990

PPV = 1,9 %

negativ

1

44.910

 

Sensitivität: 99 %

Spezifität: 90 %

Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem Patient mit positivem Testergebnis tatsächlich ein Phäochromozytom vorliegt, beträgt also ca. 1,9 %. Damit ist hier aufgrund der niedrigen Prävalenz eine breite Anwendung von diagnostischen Methoden nicht sinnvoll! Die Wahrscheinlichkeit eines richtig positiven Ergebnis­ ses steigt hingegen bei gleichzeitigem klinischen Verdacht und der Kombination mehrerer Untersuchungsmethoden.

Endokrine Labordiagnostik hat Vorrang vor bildgebenden Verfahren!

Für die Interpretation einer Hormonkonzentration ist es entscheidend, beeinflussende Faktoren zu berücksichti ­ gen, die eine Änderung der Konzentration bewirken kön ­ nen.

Ein wichtiges diagnostisches Prinzip ist die Bestimmung von zusammengehörigen Parametern und deren Interpreta ­ tion als diagnostisches Paar.

Zur Bestimmung von Hormonen mit unregelmäßiger Frei ­ setzung dienen dynamische Funktionstests.

EIAs sind häufig verwendete Methoden zur Bestimmung von Hormonkonzentrationen. Die Bestimmung kann auto ­ matisiert und schnell mit hoher Genauigkeit durchgeführt werden.

ZusAMMenFAssunG

Die Bestimmung kann auto ­ matisiert und schnell mit hoher Genauigkeit durchgeführt werden. ZusAMMenFAssunG

12

12 5 TherAPie Zustand   Art Organ Ursache Therapie Beispiele     iatrogen

5

TherAPie

Zustand

 

Art

Organ

Ursache

Therapie

Beispiele

   

iatrogen    Überdosis kausal exogenes

Überdosis    iatrogen kausal exogenes

    iatrogen Überdosis kausal exogenes

kausal

    iatrogen Überdosis kausal exogenes

exogenes

   

exogen        Cushing-Syndrom

   

Cushing-Syndrom

Erhöhte

 

ektopErhöhte   Para- Grund- kleinzelliges

Para-

Erhöhte   ektop Para- Grund- kleinzelliges

Grund-

Erhöhte   ektop Para- Grund- kleinzelliges

kleinzelliges

Hormon-

   

neoplasieHormon-       krankheit   Bronchialkarzinom

 

krankheit

 

Bronchialkarzinom

wirkung

 
     
Morbus Basedow Phäochromozytom

Morbus Basedow

Phäochromozytom

 

primär

autoimmun

 

Hemmung/

 
 
   

Ablation

   
 

endogen   sekundär Tumor     sekundär Tumor  

sekundär  endogen Tumor  

Tumor  endogen sekundär  

  endogen sekundär Tumor  
 

Erniedrigte

tertiär

Genetik

Substitution

Erniedrigte tertiär Genetik Substitution Typ-1-Diabetes Morbus Addison

Typ-1-Diabetes

Morbus Addison

 

Hormon-

     

wirkung

   
 
       

Defekte

        Defekte Sensitivität erhöhen Typ-2-Diabetes

Sensitivität

erhöhen

        Defekte Sensitivität erhöhen Typ-2-Diabetes

Typ-2-Diabetes

 

Resistenz  Zielzellen der Signal-     Schilddrüsen-

Zielzellen  Resistenz der Signal-     Schilddrüsen-

der Signal-  Resistenz Zielzellen     Schilddrüsen-

   

Schilddrüsen-

     
     

kaskaden

   

hormonresistenz

Abb. 5.1: Therapieprinzipien endokriner Erkrankun ­ gen. [L106]

Eine er folgreiche  B ehandlung  ist nur  mit  einer präzisen  Di agnose   möglich.  Die Sicherung  der  Di agnose  ist d aher  von g rößter B edeu­ tung. Eine  voreilige  Therapie kann die  Di agnostik  verfälschen  o der   unmöglich  machen.  Wenn  möglich,  s ollte  z. B. im Fall einer  Hypo­

natriämie  der

bevor  mit  der  Therapie  b egonnen w ird.  Die  Entscheidung,  ob  in   Notfällen eine  A kuttherapie notwendig  ist,  liegt  d abei b eim  Arzt.   Bei einer  Addison ­ Krise  ist  ein  s ofortiges Handeln nötig.  In  dies em   Fall  s ollte  j edoch  zuvor  zumindest  eine  Blutabnahme f ür  die B e­ stimmung  von ACTH  und Kortisol  er folgen.

 Verdacht einer NNR­ Insuffizienz b estätigt  werden,  

Wenn möglich, Diagnosesicherung vor Therapiebeginn!Insuffizienz b estätigt  werden,   Vor  dem B eginn  einer  B ehandlung  stellt

Vor  dem B eginn  einer  B ehandlung  stellt  sich die  Frage, ob der  Pati­

ent  d adurch  einen  Vorteil  hat.  Wann  eine Therapie angezeigt  ist,  

kann  nicht immer  L ehrbüchern  entnommen  werden, s ondern  muss   mit dem  Patienten  und  e vtl.  mit Angehörigen b esprochen  werden.   Man  kann d abei  nicht  nach  einem  starren  S chema  vorgehen,  s on­ dern es  sind  unterschiedliche  individuelle Aspekte  zu  b erücksichti­

gen  (A lter,  Persönlichkeit,  Familie etc.).  Während  Therapieformen  meist  nach  i hrer  Prognose,  a lso  nach  der  L ebenserwartung b eur­ teilt werden,  kommt die  B ewertung der  weiteren  L ebensqualität  d a­

bei  häufig  zu kurz.  S chließlich  hi lft eine ausreichende  Aufklärung 

über  die  Therapie  der  Wahl  und mögliche  A

Compliance  zu  heben.  D a  es  b notwendig  ist,  lebenslang  zu b

enten  natürlich  von g roßer  B edeutung.

lternativen auch,  die    Erkrankungen  häufig 

ei endokrinen

ehandeln,  ist  die Mitarbeit  der Pati­

Therapieprinzipien

Nach  Art  der  endokrinen  Störung  ergeben sich verschiedene The­ rapieprinzipien ( Abb.  5.1): Eine  i atrogene  Üb erdosierung  s oll,   wenn  es  die Grunderkrankung  zu lässt,  durch  eine  kausale  Therapie   (Dosisreduktion) b ehandelt werden.  Für  endogene  Üb erfunktions­ störungen  stehen  operative (Ablation)  o der medikamentöse Maß­ nahmen  zu Verfügung,  Unterfunktionsstörungen  können durch  Substitution des  fehlenden  Hormons  t herapiert  werden.

Davon ist die pharmakodynamische Hormontherapie abzugrenzen,   bei der kein Hormonmangel besteht. Man nutzt dabei Hormoneigen­ schaften zur B ehandlung von Erkrankungen, die nicht auf einem Hor­ monmangel beruhen (z. B. antiphlogistische und immunsuppressive  

Wirkung der Glukokortikoide). Im Gegensatz zur nebenwirkungsfrei­ en Substitutionstherapie treten bei dieser B ehandlung häufiger Neben­ wirkungen auf, die einer Überfunktion der Hormondrüse entsprechen. Bei  der Substitution muss  die optimale  D osierung individuell  und  teilweise  über  einen  l ängeren  Z eitraum  angepasst  werden.  E s  s ollte   eine  Substitution  er folgen,  die möglichst  der physiologischen  Kon­ zentration  entspricht.  S o  muss  z.  B.  die Kortisonsubstitution  b ei  

Stress,  Fieber,  Infekten  o

Insulinsensitivität  w ird  hingegen  b ei  verstärkter  körperlicher  A kti­ vität  erhöht,  und  s omit  sin kt  der Insulinbedarf.

der b ei  O perationen  erhöht  werden,  die  

Ausblick

In fernerer Zukunft könnten weitere Therapieverfahren wie die   Stammzelltransplantation oder die Gentherapie an B edeutung ge­ winnen. B ei der Stammzelltransplantation werden unreife Z ellen   mit einem kompletten Genom in den Organismus eingebracht, die   vom umliegenden Gewebe Stimuli zur Differenzierung erhalten. B ei  der Gentherapie werden hingegen nur DNA­ oder RNA­Abschnitte   in die Körperzellen eingeschleust. Als Überträger (Vektoren) dienen häufig Viren. B ei dieser Therapie gibt es noch zahlreiche Probleme.   So kommt es meist nur zu einer transienten Genexpression. Es kann   außerdem eine Immunantwort ausgelöst oder durch Integration in   das Genom eine Tumorentstehung induziert werden. Schwierig  gestaltet  sich  auch  die R egulation der Hormonfreiset­ zung.  S o  gelang  es b ereits,  aus  Stammzellen  B ­Zellen  herzustellen,  bei  denen  j edoch  die Insulinsekretion z. B.  g lukoseunabhängig  er­ folgte.  D urch  dies e  zu künftigen  Therapieformen s oll  z.  B. die Z er­ störung  von  Z ellen  b ei  Autoimmunerkrankungen  vermindert,  die   Regeneration  von  endokrinen Z ellen  stimuliert  o der  die  Hormon­ produktion  von  anderen Z ellen übernommen  werden.

Wenn möglich, sollte eine Sicherung der Diagnose vor The ­ rapiebeginn er folgen.

Endokrine Über funktionen können durch operative Verfah ­ ren oder medikamentös behandelt werden.

Die Therapie einer endokrinen Unterfunktion besteht meist in der Substitution des fehlenden Hormons.

ZusAMMenFAssunG

Die Therapie einer endokrinen Unterfunktion besteht meist in der Substitution des fehlenden Hormons. ZusAMMenFAssunG
6 WAsserhAushAlT EZR IZR Normzustand Isotone Dehydratation Hypertone Dehydratation Isotone Hyper- hydratation

6

WAsserhAushAlT

EZR IZR Normzustand Isotone Dehydratation Hypertone Dehydratation Isotone Hyper- hydratation Hypotone Hyper-
EZR
IZR
Normzustand
Isotone
Dehydratation
Hypertone
Dehydratation
Isotone
Hyper-
hydratation
Hypotone
Hyper-
hydratation
[Na + ] [Protein] Ursachen Isotoner Flüssigkeitsverlust nach außen (Erbrechen, Diarrhö, Verbrennung, Blutverlust)
[Na
+ ]
[Protein]
Ursachen
Isotoner Flüssigkeitsverlust nach
außen (Erbrechen, Diarrhö,
Verbrennung, Blutverlust)
oder innen (Aszites, Ileus)
Verlust hypotoner Flüssigkeit
(exzessives Schwitzen, Diabetes
insipidus bei insuffizienter Wasser-
zufuhr, Hyperventilation),
Sonderform: hyperosmolares
diabetisches Koma
Isotone Flüssigkeitsretention
kardialer, hepatischer oder renaler
Genese
Infusion von Glukoselösungen,
hohe peroale Wasserzufuhr
(intensive Magenspülung),
Syndrom der inadäquaten
ADH-Ausschüttung

Auswirkungen

Hypovolämie

zerebrale

Symptome

(Verwirrtheit bis

Koma)

Ödeme

Wasserintoxikation,

Zellödem,

Hirndrucksteigerung

Abb. 6.1: Ausgewählte Störungen des Na + ­ und Wasserhaushalts und deren Einfluss auf die Osmolarität und das Volumen. [O522]

Volumensituation

Bei  der  Einschätzung der Volumensituation  ist auf  Er­ krankungen  zu  achten,  die  mit  Volumenveränderungen   einhergehen.  D azu  gehören  Störungen  von  Herz,  L eber   und  Nieren.  Weitere  Faktoren  sind  z.  B.  Diuretika, L axan ­ zien  und  andere Medikamente,  Üb elkeit,  Erbrechen,   Durchfälle,  A lkohol  o der s chwere  s eptische  Infektionen. hypovolämie  Nicht immer  zuverlässige  Z eichen  sind   trockene  S chleimhäute,  t rockene  und  s chuppende  Haut,   verminderter  Jugularvenendruck,  orthostatische  Hypo­ tonie  und  Tachykardie.  Nachdem  man  eine  Hautfalte  am   Handrücken  abgehoben  hat,  bleibt  dies e b ei exsi kkierten   Patienten  stehen.  Weitere relativ  unspezifische  Sympto­ me  sind  Müdigkeit,  S chwäche  und  D urst.  B ei  einem  hy - povolämischen S chock  kommt  es zu  Hypotonie, reflek­ torischer  Tachykardie  und  Vasokonstriktion  bis hin  zur   Organischämie  (Oligurie,  Zyanose,  feuchtkalte  E xtre­ mitäten,  B ewusstseinstrübung).  Die zunehmende  Hyp­ oxie  f ührt  s chließlich  zu  einer Weiterstellung der G efäße   und  einer  Verstärkung der Hypotonie.

Nicht   nur   bei

jeder internistischen  B ehandlung  ist  g roße Aufmerksamkeit  auf   den  Wasserhaushalt  des  Patienten zu  legen  ( Abb. 6.1).

 der   Therapie  endokriner  Erkrankungen,   sondern  bei  

Schockindex = Puls/systolischer Blutdruck → ist er > 1, besteht Schockgefahr!

Schockindex = Puls/systolischer Blutdruck ist er > 1, besteht Schockgefahr!

Volumen- und osmoregulation

Hier  sei  noch  einmal  auf   die   Unterschiede   zwischen   Volumen ­  und   Osmoregulation  hingewiesen  ( Tab. 6.1):

Volumenregulation  Diese  er folgt durch  den  Sympathikus,  d as  R e­ nin ­ Angiotensin ­ Aldosteron ­System  (R AAS), ANP  und  in  geringe­ rem  Ausmaß  auch  durch  ADH.  Während  die  R egulation durch den   Sympathikus  s chnell  einsetzt,  ist die  Adaptation  durch  d as  R AAS   langsamer.  Dies e  Ef fektoren  f ühren  zu  einer Anpassung  des intra­ vasalen  Flüssigkeitsvolumens  an  die  G efäßkapazität  und umge­ kehrt.  Die  R egulation  der E xtrazellulärflüssigkeit w ird  weitgehend   durch  die  Natriumausscheidung  b estimmt. Natrium  ist osmotisch   aktiv  und  zieht  Flüssigkeit  mit. D aher kommt  es b ei  Störungen  der   Natriumregulation  zu  Volumenänderungen  im Sinne  von Ö demen  oder  Volumenmangel  (E xsikkose). osmoregulation  Sie  w ird durch  ADH  und die Wasseraufnahme   gesteuert.  Eine  gestörte  R egulation  der  Ausscheidung von f reiem   Wasser  manifestiert  sich  in einer  Veränderung  der Natriumkonzen­ tration,  was  zu  Änderungen  der Osmolalität  f ührt.  D urch  die  s en­ sible  Steuerung der ADH ­ Sekretion  und  des  D urstmechanismus  gehen Volumenänderungen  s elten mit  einer Änderung  der Plasma­ osmolalität  ein her.

Für  die B eurteilung im anfänglichen  Stadium  ist  der  S chockindex   jedoch  nicht  geeignet,  d a  durch die Kompensationsmechanismen   der  Blutdruck  annähernd  normal  gehalten w ird,  wä hrend  die  Herz­ frequenz  steigt.  Auch der Hämoglobingehalt  bzw.  der Hämatokrit   kann  b ei  einem  hypovolämischen S chock  aufgrund  einer  a kuten   Blutung  initial  noch  normal s ein. hypervolämie:  Sie t ritt  häufig b ei  einer  eingeschränkten  Nieren­ funktion  in Kombination mit  einer zu hohen Flüssigkeitszufuhr   oder  b ei  anderen Ö demerkrankungen  auf.  E s  kann  zu einer  kardia­ len  D ekompensation  mit  einem  Lungenödem  kommen.  Weitere   Zeichen  sind  gestaute  Halsvenen  und  eine G ewichtszunahme. Zur  Verlaufsbeobachtung  eig net  sich  b esonders die Messung  des  zentralvenösen  Dr ucks  (ZVD). Aber  auch  die  B estimmung  von   Blutdruck,  G esamteiweiß o der  Hämatokrit  können  hi lfreich  s ein.   Eine  Harnstofferhöhung kann  auf eine  Hypovolämie o der  D ehy­ dratation  hinweisen.

Tab. 6.1: Vergleich Volumen­ und Osmoregulation.

 

Volumenregulation

osmoregulation

sensor

Barorezeptoren im Karotissinus und Aortenbogen, granulierte Zellen des Vas afferens, Vorhofrezeptoren

Hypothalamische Osmo­

rezeptoren

Was wird

Effektives, zirkulierendes Volumen

Plasmaosmolalität

gemessen?

effektoren

Sympathikus, RAAS, ANP, Druckdiurese, ADH

ADH, Trinken (Durst)

Was wird

Blutdruck, Natriumausscheidung

Resorption von freiem Wasser und Wasserauf­ nahme durch Durst

beein-

flusst?

störungen

Hypovolämie, Hyper volämie

Polyurie, Hyponatriämie

Volumenregulation: Sympathikus, RAAS, ANP, (ADH)

Osmoregulation: ADH und Trinken

Zur Einschätzung der Volumensituation dienen u. a. klini ­ sche Zeichen, ZVD und Laborparameter wie Hämatokrit und Gesamteiweiß.

ZusAMMenFAssunG

dienen u. a. klini ­ sche Zeichen, ZVD und Laborparameter wie Hämatokrit und Gesamteiweiß. ZusAMMenFAssunG 13

13

14

14 7 AusGeWählTe eleKTrolyTsTörunGen Störungen   des  Säure ­ Basen ­Haushalts   sind  eng   verbunden

7

AusGeWählTe eleKTrolyTsTörunGen

Störungen   des  Säure ­ Basen ­Haushalts   sind  eng   verbunden  mit   Stö­ rungen  des Kaliumhaushalts.  Im G ewebe (v. a. in  der Skelettmusku­ latur)  b esteht  ein f unktioneller  K + /H + ­ Austausch. B ei einer Hyper­ kaliämie  kommt es  zu einer vermehrten  Kaliumaufnahme in  die  Zellen,  wobei  im G egenzug  ein Proton  (H + ) ins  Blut  abgegeben  

wird. S

den  Sammelrohren der  Nieren  ( Abb. 7.1).  Eine  Hyperkaliämie  

muss  j edoch  nicht immer  mit  einer Azidos e ein hergehen!

omit  sin kt  der  pH.  Ein weiterer Zusammenhang  b esteht  an  

Hyperkaliämie ↔ Azidose Hypokaliämie ↔ Alkalose Azidose Hypokaliämie Alkalose

Störungen des Säure­Basen­Haushalts können durch eine gestörte   alveoläre Ventilation (respiratorische Störung) oder durch einen   veränderten Anfall oder eine gestörte renale Ausscheidung von Säu­ reäquivalenten oder HCO 3 (metabolische Störung) entstehen. Da­ neben gibt es auch gemischte Störungen. Störungen des einen Sys­ tems aktivieren kompensatorische Mechanismen des anderen Sys­ tems. Bleibt der pH im Normbereich, so spricht man auch von einer   kompensierten Störung. Dabei setzt die renale Gegenregulation im   Gegensatz zur respiratorischen erst nach Stunden bis Tagen ein.

Respiratorische Störung → metabolische Kompensation Metabolische Störung → respiratorische Kompensation metabolische Kompensation Metabolische Störung respiratorische Kompensation

säure-Basen-haushalt

Der  pH ­Wert   im  Organismus   muss  in  engen  Grenzen   (7,36–7,44)  konstant  gehalten  werden.  D afür sind  drei  R egulationsmechanis­ men  verantwortlich,  die  nacheinander mobilisiert werden:

Pufferung: Zu den extrazellulären Puffersysteme gehören Bikar­

bonat (HCO 3 ) und Plasmaproteine. Phosphat und Hämoglobin sind   intrazelluläre Puffersysteme. B ei einer Azidose können sie Protonen   aufnehmen, die bei einem pH­Anstieg wieder abdissoziieren.

Lunge: respiratorische  R egulation  durch  Abatmung  von  C O 2

Niere: renale Regulation durch tubuläre S

Für jedes sezernierte Proton wird im Gegenzug HCO 3  in das Blut   abgegeben. Der Großteil der Protonen wird dabei an Ammoniak oder   titrierbare Säuren (Sulfat, Phosphat) gebunden und ausgeschieden,   nur ein geringer Anteil wird in Form von freien Protonen sezerniert.

ekretion von Protonen.  

Der w ichtigste  ext razelluläre  Puf fer ist  d as  CO 2 -HCO 3 -System.  HCO 3  entspricht  d abei der  Puf ferbase  und  C O 2  der  Puf fersäure.   Über  die  Abatmung  von C O 2  hat die Lunge,  über  die Ausscheidung   von  HCO 3  die  Niere  Einf luss  auf  dies es  Puf fersystem.

  –
 

CO

2

+ H O HCO

2

3

+H

+

Lumen Zelle Blut Na + + Na K + K + CO 2 H +
Lumen
Zelle
Blut
Na +
+
Na
K +
K +
CO 2
H +
HCO 3
Cl
K +

Abb. 7.1: Sammelrohr der Niere: Aldosteron

erhöht die Natrium ­

rückresorption und verstärkt gleichzeitig

die Kaliumsekretion. Um Kalium wieder auf­ zunehmen, muss ein Proton sezerniert wer­ den. [L231]

Ausgewählte störungen des säure-Basen-haushalts

Metabolische Azidose Chlorid  und  Bikarbonat  machen  normalerweise  et wa  85  %  der An­ ionen  aus.  Die verbleibenden Anionen  (organische  und  anorgani­ sche  Säuren,  Sulfat,  Phosphat)  b ezeichnet man  a ls Anionenlücke.

Anionenlücke = Na + – Cl – – HCO 3 – (Normbereich:12 ± 4 mmol/l) + – Cl – HCO 3 (Normbereich:12 ± 4 mmol/l)

Durch  B erechnung  der  Anionenlücke  l assen  sich  die metabolischen   Azidosen  in zwei  Formen  unterteilen.  Je nachdem,  ob  vermehrt   Säuren  anfallen  o der  Bikarbonat durch Verlust  bzw. verminderte   Bildung reduziert  ist:

Metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke:  endogene  

Säurebildung  (z. B.  Ketonkörper b ei  di abetischer  Ketoazidose, L ak­

tat  b ei  anaerober  Glykolyse)  o der exogene  Säurezufuhr (z.  B. Ace­ tylsäure ­ o der  Methanolintoxikation)  bzw. a kute  und  chronische   Niereninsuffizienz

Metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke:  enteraler  

oder  renaler  Bikarbonatverlust  (v.  a. Di arrhö,  s elten renale  tubuläre  

Azidose) Klinik:  Die ventilatorische  Kompensation b esteht  in einer  stark   vertieften  Atmung  (Kußmaul ­ Atmung,  b enannt  nach  dem Biologen   und  Internisten  A. Kußmaul),  die b ei  l änger  b estehender  Störung   jedoch  s chwierig  zu  erkennen  ist.  B ei  einer  s chweren Azidos e   kommt  es zu Verwirrtheit,  Stupor  und  später auch  Koma. Diagnostik und Therapie:  Die  Di agnose  w ird  durch  eine  Blutgas­ analyse  (B GA:  HCO 3 ↓ → C O 2 )  gestellt.  Im  Vordergrund  steht  

eine  B ehandlung  der Grunderkrankung.  Eine HCO 3 ­Substitution   sollte  zur ückhaltend  angewendet  werden,  d a b ei  einer  Üb erkorrek­ tur  die G efahr der A lkalose  und  Hypokaliämie  b esteht.

Metabolische Alkalose

Formen:

Chloridsensible Form  (C hloridausscheidung  < 10 mmol/l):  Pri­

märe  Ursache ist  eine  Hypovolämie.  D urch  ein vermindertes zirku­

lierendes  Volumen  kommt  es zur R AAS ­ Aktivierung und  verstärk­

ten  Natriumrückresorption,  wodurch  die Kalium ­ und  Protonen­

sekretion  erhöht  werden  ( Abb. 7.1).  E s  entsteht  eine  Kontrak ­

tionsalkalose.  Dies e  Form  t ritt  häufig  durch Erbrechen  (mit  Verlust   von  s aurem  Magensaft)  o der  b ei  einer Diuretikatherapie  auf.

Chloridresistente Form  (C hloridausscheidung  > 20  mmol/l):  

Die  Ursache ist  ein Mineralokortikoidüberschuss (z.  B.  primärer  

Hyperaldosteronismus,  Morbus  Cushing).

Diagnostik u nd T herapie 15

Tab. 7.1: Ursachen einer Hypokaliämie.

renal

Diuretika, Hyperaldosteronismus

extrarenal

Chronischer Laxanzienabusus, Diarrhö, Erbrechen (Volumen ­ mangel)

Kaliumvertei-

Insulin, Alkalose

lung

Weiters können  metabolische A lkalosen  b ei a kuten  und chroni­ schem  L eberversagen auftreten (verminderte Harnstoffsynthese verminderter  Bikarbonatverbrauch). Klinik und Therapie:  Kompensatorisch  t ritt  eine  f lache  Atmung   ein.  E s  kann  zu  Parästhesien  und  e vtl.  zu  einer Tetanie kommen.   Häufig  überwiegen die Symptome  einer g leichzeitig  b estehenden   Hypokaliämie (Herzrhythmusstörungen,  Muskelschwäche).  B ei  der   chloridsensiblen  Form  kann  die A lkalose durch  die Infusion  von   0,9 ­prozentiger  NaCl­ Lösung korrigiert  werden,  die  chloridresis­ tente  Form  spricht  nicht  auf  eine NaCl­ Substitution an.

Kaliumhaushalt

Kalium  b efindet sich  überwiegend  im Intrazellulärraum. D as  Kon­ zentrationsverhältnis  zw ischen  Intra­ und E xtrazellulärraum  b e­ trägt  et wa  3 8 : 1.  Dies er  Ionengradient ist  zusammen  mit  der L eit­ fähigkeit  der  Kaliumkanäle  wesentlich  f ür  d as  Membranpotenzial   der Z elle  verantwortlich. 90 % des aufgenommenen Kaliums werden resorbiert. Aufgrund der   niedrigen extrazellulären Konzentration können bereits geringe Men­ gen zu einer Verdoppelung der Kaliumkonzentration führen. Daher   muss Kalium sofort in die Z ellen aufgenommen werden (v. a. in die   Skelettmuskulatur). Dies wird durch Insulin und die basale Katechol­ aminsekretion begünstigt. L ängerfristig führt die renale Kaliumse­ kretion zu einem Gleichgewicht der Kaliumaufnahme und ­ausschei­ dung. B ei einer Niereninsuffizienz ist die renale S ekretion einge­ schränkt, als Folge steigt der Anteil der intestinalen Ausscheidung an.

störungen des Kaliumhaushalts

Störungen  des Kaliumhaushalts  können  den Ionengradienten  (Ka - liumverteilung)  s owie  die  Zufuhr  und  Ausscheidung  (Kaliumbi - lanz)  b etreffen.  B ei  l änger b estehenden Kaliumstörungen  im  E xtra­ zellulärraum kommt  es  auch  zu  einer Änderung des  intrazellulären   Kaliums  in  die g leiche  R ichtung.  D adurch kann sich  der  Ionengra­ dient  normalisieren. B ei  chronischen  Störungen  können Verände­ rungen  im EKG  d aher  fehlen.

Je schneller die Störung auftritt, desto ausgeprägter sind die Symptome.

Je schneller die Störung auftritt, desto ausgeprägter sind die Symptome.

hypokaliämie Bei  der   Hypokaliämie  liegt  die   Kaliumkonzentration  des   Blutes  un­ ter  3,5  mmol/l, (Ursachen   Tab. 7.1). B eim  Erbrechen  w ird  nur   eine  geringe  Menge  an  Kalium  verloren. D er  g leichzeitige  Verlust   an  Sa lzsäure  und  Volumen  f ührt  j edoch  zu  einer  metabolischen    Alkalose  und  einem  Volumenmangel. Die  erhöhte Natriumrück­ resorption verstärkt  in  der Folge  die  renale  Kaliumsekretion  ( Abb. 7.1).

Tab. 7.2: Ursachen einer Hyperkaliämie.

renal

Niereninsuffizienz, Morbus Addison (Aldosteronmangel), ACE­ Hemmer, kaliumsparende Diuretika

Kaliumzufuhr

Hämolytische Blutkonserve, Zufuhr mit der Nahrung

Kaliumverteilung

Hämolyse, metabolische Azidose, Insulinmangel, Digita ­ lisintoxikation

Klinik:  D urch  die Hypokaliämie  kommt  es zu einer  Hyperpolarisa­

tion  der Z elle.  D as  G ehirn  ist  durch die Blut ­ Liquor­Schranke  weit­ gehend  von  Kaliumstörungen  geschützt.  Symptome b etreffen  d aher  

v.  a. den Herzmuskel  (Herzrhythmusstörungen!),  die Skelettmusku­

latur  (Adynamie,  Muskelparesen,  proximale  Myopathie)  und  die   Darmmuskulatur  (O bstipation,  Ileus).  Typische  Veränderungen  im 

EKG  sind  eine Abflachung o der  Negativierung der  T­ Welle,  d as  Auftreten  einer U­ Welle  und  eine ST­Senkung.

hyperkaliämie Bei der Hyperkaliämie liegt der Kaliumgehalt des Blutes über  

5,0 mmol/l. Zu einer Hyperkaliämie kommt es fast ausschließlich bei   einer eingeschränkten renalen S ekretionsfähigkeit im R ahmen einer  Niereninsuffizienz oder bei einer Verschiebung von Kalium aus der   Zelle in den Extrazellulärraum ( Tab. 7.2). Eine Hyperkaliämie   durch übermäßige Kaliumzufuhr (Obst, Gemüse) ist hingegen bei   normaler Nierenfunktion kaum möglich. Daneben führen auch   ACE­Hemmer und kaliumsparende Diuretika zu einer Erhöhung der Kaliumkonzentration. Immer wieder ist auch eine Digitalisintoxikati­

on Ursache einer Hyperkaliämie. Ein falsch hoher Wert (Pseudohy-

perkaliämie) entsteht durch Hämolyse der Blutprobe bei zu langer   Venenstauung sowie bei ausgeprägter Leuko­ oder Thrombozytose. Klinik  D urch  die  Hyperkaliämie  kommt  es zu  einer  D epolarisation   der  Z ellmembran.  E s t reten  Parästhesien (z. B.  p eriorales  Kribbeln),   Muskelzuckungen  und  Paresen  auf.  Üb er l ängere Z eit kommt es zu   einer  verminderten  Er regbarkeit  und  Muskelschwäche.  E s  g ibt  j e­ doch  kein  zuverlässiges Symptom,  d as  auf eine  Hyperkaliämie  hin­ weist.  Im  EKG  zeigt sich  eine zeltförmige  Erhöhung  der T­Welle.   Bei  stärkerer  Hyperkaliämie  b esteht  die G efahr  des Herztodes   durch  Kammerflimmern  (die arrhythmogene Kaliumwirkung  w ird   bei  Herzoperationen  ausgenutzt  – durch eine  ka liumreiche,  s og.  kardioplege  L ösung kommt  es zur Asystolie  des Herzens).

Der pH im Blut wird in engen Grenzen gehalten. Die Regula ­ tion er folgt durch Puffersysteme, CO 2 ­Abatmung und die tubuläre Sekretion von Protonen.

Metabolische Azidose: diabetische Ketoazidose, Laktatazi ­ dose, Intoxikationen, enteraler oder renaler Bikarbonatver­ lust

Metabolische Alkalose: durch Erbrechen, Diuretika oder Mineralokortikoidexzess (Conn ­Syndrom)

Hypokaliämie: Her zrhythmusstörungen, Muskelparesen, Obstipation

Hyperkaliämie: bei Niereninsuffizienz; Folge sind Parästhe ­ sien, Muskelschwäche, später Kammerflimmern

ZusAMMenFAssunG

bei Niereninsuffizienz; Folge sind Parästhe ­ sien, Muskelschwäche, später Kammerflimmern ZusAMMenFAssunG

Spezieller Teil

Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel

8 Kohlenhydratstoffwechsel 18

9 Diabetes mellitus – Klassifikation und