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H.

Stefan
F. Allmer

Praxis der Pflegediagnosen

Zweite, erweiterte
und tiberarbeitete Auflage

Mitautoren:
J. Eberl, U. Geissler,
R. Hansmann, E. Jedelsky,
R. Keihsler, A. Matzka-Dojder,
A. Michalek, E. Mtinker-Kramer,
R. Pandzic, G. Pichler, W. Riel,
E. Ruggenthaler-Achtsnit,
C. Schnellenberger,
D. Tomacek

SpringerWienN ewYork
Harald Stefan
Dipl. psych. Gesundheits- und Krankenpfleger, akad. Leiter des Pflegedienstes
(Pflegemanager), Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner H6he, Wien

Franz Allmer
Dipl. Gesundheits- und Krankenpfleger, akad. Leiter des Pflegedienstes
(Pflegemanager), Neurologisches Krankenhaus Rosenhugel, Wien

Das Werk ist urheberrechtlich geschutzt.


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form en kann vom Verlag keine Gewahr ubernommen werden. Derartige Angaben
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Mit 8 Beilagen (http://www.springer.at; http://www.vereinsepp.at)

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme


Ein Titeldatensatz fur diese Publikation ist bei Der Deutschen Bibliothek erhaltlich

lSBN-13: 978-3-211-83400-8 e-1SBN-13: 978-3-7091-5140-2


DOl: 10.1007/978-3-7091-5140-2
Geleitwort
Mit der Entwicldung der Pflege zur Profession mit Beginn der 70er
Jahre in Osterreich setzte auch ein Trend zu strukturierten, organi-
sierten Konzepten in der Pflege ein. Die Anwendung des PHegepro-
zesses und damit die Anwendung von PHegediagnosen ermoglichen
die Beschreibung von aktuellen oder potentiellen Problemen, die
professionell PHegende eigenstiindig erkennen, benennen und pfle-
gen konnen.
Grundlage fur die Einfuhrung von PHegediagnosen war das Gesund-
heits- und Krankenpflegegesetz, welches mit l. l. 1997 in Kraft ge-
treten ist. Ais hilfreiches Instrument fur die Einfuhrung der pflege-
diagnosen in die Praxis diente das yom 1. Universitiitslehrgang fur
leitendes Krankenpflegepersonal der Grund- und Integrativwissen-
schaftlichen Fakultiit der Universitiit Wien/Wiener Krankenanstal-
tenverbund, im Rahmen einer Projektarbeit erarbeitete Handbuch
fur Pflegediagnostik. Dieses Handbuch "Praxis der Pflegediagnosen"
ziihlt derzeit national als auch international zu den meist verwen-
deten praxisorientierten Fachbuchern, sowohl im Bereich der
Grundausbildung, als auch im Bereich der Fort- und Weiterbildung
sowie der innerbetrieblichen Fortbildung. Die bisher durchgefuhrten
Evaluierungen der Modellstationen haben ergeben, dass durch das
Arbeiten mit Pflegediagnosen die Qualitiit der Dokumentation der
Pflegeplanung erhoht wird und die Effizienz der Dienstubergabe
anhand der von den Pflegediagnosen abgeleiteten erforderlichen
Pflegeziele und PflegemaGnahmen gesteigert wird. Dies bedeutet,
dass Pflegediagnosen wertvolle Instrumente zur Objektivierung und
Nachweisbarkeit von pflegerischen Leistungen sind. Sie ermogli-
chen Transparenz und Nachvollziehbarkeit von pflegerischen Inter-
ventionen. Dies entspricht dem generellen Trend und den generel-
len Forderungen in der Pflege, pflegerisches Handeln wissen-
schaftlich begrunden zu konnen, die Qualihit in der Pflege zu achten
und die Effizienz sowie Effektivitiit pflegerischen Handelns transpa-
rent darstellen zu k6nnen. Fur die kommenden Diskussionen uber
"Nursing outcomes", die in einem ergebnisorientiert ausgerichteten
Pflege- und Qualitiitsmanagement zunehmend an Bedeutung gewin-
nen sowie fur die kunftigen Anforderungen uber Leistungsnach-
weise in der Pflege im Rahmen der Finanzierung ist die Anwendung
des PHegeprozesses und in diesem Rahmen die Anwendung von Pfle-
VI Geleitwort

gediagnosen von groBer Bedeutung. Generell ist festzuhalten, dass


die Einfuhrung strukturierter Pflegekonzepte und somit auch die
Einfuhrung von Pflegediagnosen eine hervorragende Grundlage fur
die Weiterentwicklung der Pflege ist. In diesem Zusammenhang
ware es wunschenswert, dass nach langerer Zeit der kontroverseren
Diskussionen vor all em zwischen Medizin und Pflege urn die ideo-
logische Funktion der Pflegediagnosen eine starker an den Inhalten
orientierte Diskussion beginnt. Dies wurde die laufende Evaluierung
und Adaptierung der PHegediagnosen erleichtern. Mit der nun vor-
liegenden zweiten erweiterten Auflage des Buches "Praxis der pfle-
gediagnosen" ist es den Autoren gelungen, dem raschen Fortschritt
in der Pflege und damit auch den Fortschritt bei den Pflegediagnosen
gerecht zu werden und neuerlich ein sehr praxisorientiertes und
aktuelles Buch vorzulegen. Es ware wunschenswert, wenn dieses
Handbuch eine ebenso weite Verbreitung finden wurde, wie die erste
Auflage.

Generaloberin Ch. Staudinger


akad. gepr. Krankenhausmanagerin
Wiener Krankenanstaltenverbund
Vorwort
Pflegediagnosen in der Gesundheits- und Krankenpflege dienen der
systematischen Erfassung und Beurteilung von Patientenreaktionen
auf Gesundheitsprobleme. Sie sind ein hilfreiches Instrument, die
pflegerischen Aufgabenbereiche und Interventionsmoglichkeiten zu
ordnen und klarend darzustellen. Durch eine Vereinheitlichung der
Fachsprache erleichtem sie die Kommunikation der pflegenden
sowohl auf nationaler als auch auf intemationaler Ebene und ermog-
lichen ein nachvollziehbares vergleichbares Handeln. Pflegediagno-
sen sichem nicht automatisch einen positiven Beziehungsprozess
zwischen pflegebedurftigen Menschen und Pflegepersonen, konnen
diesen aber bei verantwortungsvoller Anwendung unterstutzen.
Der korrekte Umgang mit den Pflegediagnosen wird in Zukunft eine
wesentliche Grundlage fur die modeme Pflegequalitatssicherung
und Pflegedokumentation darstellen. Die Systematisierung der
Pflege soIl damit erleichtert und eine Objektivierung der konkre-
ten Leistungserbringung ermoglicht werden. Bei professioneller
Anwendung sind Pflegediagnosen zwar nicht alleiniger Indikator fur
gute Pflegequalitat, tragen aber wesentlich zur Qualitatssicherung
bei.
Richtige diagnostische Entscheidungen und eine qualitativ hoch-
wertige Pflege beeinflussen naturlich auch die Motivation der PHe-
genden und tragen erheblich zur Arbeitszufriedenheit bei. Professio-
nelles Handeln fordert den Respekt und die Anerkennung sowohl
seitens der PHegeempfanger als auch seitens der anderen im Gesund-
heitswesen tatigen Berufsgruppen. Durch professionelle Pflegequa-
litatssicherung wird es zukunftig auch moglich sein, sich berufspo-
litisch besser darzustellen und das breite Feld der PHegeinterven-
tionen Idarer abzugrenzen als bisher. Wichtig dabei ist, Abgrenzung
nicht im Sinne von Ausgrenzung zu verstehen. Es soIl durch mehr
Klarheit uber das, was wir als Pflegepersonen tun und was PHege
bedeutet ein konfliktarmeres Zusammenarbeiten innerhalb der eige-
nen Profession und mit anderen Berufsgruppen im Gesundheitsbe-
reich ermoglicht werden.
PHegediagnosen sind des Weiteren ein interessantes Feld fur die Pfle-
geforschung. Wissenschaftlich fundiertes Pflegewissen erleichtert
die "professionelle Kommunikation" und fordert den yom Oster-
VIII Vorwort

reichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz im § 14 ange-


sprochenen eigenstandigen pflegerischen Verantwortungsbereich.

Mit der Einfuhrung der Pflegediagnosen und der dafur notwendigen


strukturellen und organisatorischen Anpassungen, wie z. B. im Be-
reich der Ablauforganisation, werden an die Pflegefachkrafte in
Zukunft neue Anforderungen gestellt. Die pflegediagnostik be-
kommt allerdings erst dann den gewiinschten Stellenwert als Qua-
litatssicherungsinstrument, wenn seitens der pflegedienstleitungen
und Krankenhaustragerorganisationen die geeigneten Bedingungen
(z. B. PersonalentwicklungsmaBnahmen) geschaffen werden. Am
Beispiel "Entwicklung der Pflegediagnosen im Bereich des Wiener
Krankenanstaltenverbundes" lasst sich ableiten, wie wichtig der
"Dienstgeberimpuls" sein kann. Die Teilnehmer des 1. Universi-
tatslehrganges fur leitendes Krankenpflegepersonal der Grund- und
Integrativwissenschaftlichen Fakultat der Universitat Wien wurden
seitens der Direktion fur Kranken- und Altenpflege des Wiener Kran-
kenanstaltenverbundes von Frau Direktor Charlotte Staudinger
beauftragt, sich im Rahmen eines umfassenden Projekts mit der
Erstellung von Pflegequalitats-Standards zu beschaftigen. 1m Zu-
sammenhang mit dieser Projektarbeit entstand das vorliegende
Handbuch fur Pflegediagnostik.

Ausgehend von den Pflegediagnosen der NANDA (North American


Nursing Diagnosis Association), die als Standard auf diesem Gebiet
gelten, liegt damit nun eine Arbeitsgrundlage vor, in der aIle wesent-
lichen pflegediagnostischen Problemstellungen erfasst und pflege-
prozessorientiert aufbereitet sind. Das Buch solI die Grundlage zur
Diskussion, Erprobung und Einfuhrung von Pflegediagnosen in die
Praxis bieten. Dazu wurde ein derzeit im europaischen Raum ein-
zigartiger pflegediagnosenorientierter Anamnesebogen entwickelt
und evaluiert. Dieser leitet von den Ergebnissen der Pflegeanamnese
direkt zu den Pflegediagnosen uber - entsprechend den ersten beiden
Schritten im Pflegeprozess. Die auf den Pflegediagnosen aufbauende
Beschreibung der notwendigen pflegemaBnahmen und Pflegeziele
erleichtert das korrekte Vorgehen und sichert eine einheitliche
Durchfuhrung der Pflegeinterventionen.

Bei allen personenbezogenen Bezeichnungen gilt die gewahlte Form


fur beide Geschlechter. Zur ldaren, verstandlichen und fur den Leser
gut lesbaren sprachlichen Gestaltung wird im gesamten Text die
Vorwort IX

miinnliche Form fur aIle personenbezogenen Bezeichnungen ver-


wendet. In den Ausfuhrungen werden Patienten, Mitarbeiter, Pfle-
gepersonen und andere, immer auch als Patientinnen, Mitarbeite-
rinnen usw. betrachtet.
Der Anamnesebogen kann unentgeltlich aus dem Internet bezogen
werden. Die Adressen lauten: http://www.springer.at (als Sample
page unter dem Titel des Buches) und http://www.vereinsepp.at.

Wien, Oktober 2000 H. Stefan, F. Allmer


Zum Zeichen der Anerkennung
bedanken wir uns fur die Unterstutzung
unserer Arbeit bei folgenden Personen
und Gruppen

Fr. Gen. o. Charlotte Staudinger, Direktion Kranken- und Alten-


pflege des Wiener Krankenanstaltenverbundes
Herbert A. Rosenberger, Krankenpflegemanager, fur seine Anregun-
gen und die weiterfuhrende Unterstutzung
Kurt Schalek fur die Textbearbeitung und redaktionelle Unterstiit-
zung
Harald Mathe, Dr. Psychologie (Organisationspsychologe), hiI die
einleitenden Worte "Die Umsetzung der pflegequalitiitsstandards
und Pflegediagnosen in die Praxis" und die Projektberatung
Unser besonderer Dank gilt den Mitarbeitern der Stationen des Wie-
ner Krankenanstaltenverbundes, die uns unterstutzt haben und all
jenen, die mit viel Elan die Umsetzung der Pflegediagnosenarbeit in
der Praxis betreiben.
Inhaltsverzeichnis

Autorenverzeichnis ...................................................................... XXI


Kontaktadressen ......................................................................... XXIII
Die Umsetzung der Pflegequalitatsstandards und
PHcgediagnosen in die Praxis ....................................................... 1

1. Einfiihrung ................................................................................. 5
1.1 Historische Entwicldung der PHegediagnosen und des
PHegeprozesses ....................................................................... 10
1.2 Der Begriff Pflegeanamnesc ................................................... 15
1.2.1 Pflegeanamnese und Eigenverantwortlichkeit ........... 17
1.3 Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen (pdo AB).. 18
1.3.1 Anwendung des pflegediagnosenorientierten
Anamnesebogens .......................................................... 18
1.3.2 Inhaltlicher Aufbau des pflegediagnosenorientierten
Anamnesebogens .......................................................... 19
1.3.3 Umgang mit dem pflegediagnosenorientierten
Anamnesebogen ........................................................... 21
1.4 Bedeutung und Begriffsbildung der PHegediagnosen ........... 25
1.4.1 Wozu PHegediagnosen .................................................. 25
1.4.2 Definition der NANDA-pflegediagnosen ................... 29
1.4.2.1 Diagnose .......................................................... 29
1.4.2.2 Definition der PHegediagnose nach
NANDA 1990 ................................................. 29
1.4.2.3 Zusammensetzung der NANDA-PHege-
diagnosen ......................................................... 30
1.4.2.4 Unterscheidungsformen der NANDA-PHege-
diagnosen ......................................................... 30
1.4.2.5 Zusammensetzung der NANDA-pflege-
diagnosen anhand von vier Beispielen ........... 31
1.4.2.6 Bestimmungsworter der NANDA fur
PHegediagnosen ....................................... .... .... 32
1.4.2.7 Warum Pflegediagnosen nach NANDA .. ....... 32
1.4.3 Unterscheidung zwischen Pflegediagnosen und
medizinischen Diagnosen ............................................ 33
1.5 Der diagnostische Prozess ..................................................... 39
XIV Inha Itsverzeichn is

l.5.1 Datenauswertung und Formulieren von PHege-


diagnosen ...................................................................... 41
1.5.2 Weitere Hinweise zur Auswertung cler Patienten-
daten .............................................................................. 43
1.5.3 Formulierungshinweise zu den PHegecliagnosen ........ 44
1.5.4 Beurteilungskriterien betreffencl Qualitat der PHege-
diagnosen ...................................................................... 48

2. Pflegediagnosen, Pflegeziele, pflegemaBnahmen ............. ....... 53


Luft
Gasaustausch, beeintrachtigt ......................................... ........ ...... 55
Freihalten der Atemwege, ungem1gend ....................................... 59
Atemvorgang, ungeniigend ........................................... ........ ....... 63
Spontanatmung, ungenugend ...................................................... 67
Entwohnung yom Respirator, gestorte Reaktion ........................ 72
Wasser
Gewebedurchblutung, verandert ............................. .................... 77
Flussigkeitsvolumen, unausgeglichen, hohes Risiko ................. 85
Flussigkeitsuberschuss ............................................. ...... ........ ...... 89
Flussigkeitsdefizit ......................................................................... 93
Flussigkeitsdefizit, hohes Risiko . ........... ..................................... 97
Herzleistung, verminclert ............................................................. 99
Nahrung
Nahrungsaufnahme, verandert, mehr als cler Korperbeclarf ....... 105
Nahrungsaufnahme, verandert, weniger als cler Korperbedarf ... 109
Dberernahrung, hohes Risiko ...................................................... 114
Mundschleimhaut, veranclert .................................. ...... ........ ...... 117
Zahnentwicklung, verandert ....................................................... 121
Schlucken, beeintrachtigt ............................................................ 124
Stillen, unwirksam ....................................................................... 130
Stillen, unterbrochen .................................................................... 134
Stillen, erfolgreich (Lernbedarf) .................................................... 137
Nahrungsaufnahme des Sauglings, beeintrachtigt ...................... 139
Nausea (Dbelkeit, Brechreiz) ....................................................... 142
Ausscheidung
Verstopfung ................................................................................... 145
Verstopfung, hohes Risiko ........................................................... 149
Inhaltsverzeichn is xv

Verstopfung, subjektiv ................................................................. 152


Durchfall ....................................................................................... 154
Stuhlinkontinenz .......................................................................... 157
Enuresis (Einnassen) ..................................................................... 161
Urinausscheidung, verandert ....................................................... 164
Stressinkontinenz ......................................................................... 168
Reflexinkontinenz ........................................................................ 171
Dranginkontinenz ... ..... ... ... ..... .......... .......... ............... .... .............. 174
Dranginkontinenz, hohes Risiko .. ... ... ......... ..... ... ............. ..... ...... 177
Inkontinenz, funktionell ............... .............. ......... .................. ...... 180
Inkontinenz, total ......................................................................... 183
Harnverhalten (akut, chronisch) .................................................. 186
Latexallergische Reaktion ........................................................... 190
Latexallergische Reaktion, hohes Risiko .................................... 193
Gewebeschadigung ....................................................................... 196
Hautdefekt, bestehend ................................................................. 201
Hautdefekt, hohes Risiko ............................................................. 206

AktiviUit und Ruhe


Inaktivitatssyndrom, hohes Risiko .............................................. 209
Aktivitatsintoleranz ..................................................................... 214
Mudigkeit ...................................................................................... 217
Aktivitatsintoleranz, hohes Risiko .............................................. 222
Karperliche Mobilitat, beeintrachtigt .......................................... 224
Mobilitat im Bett, beeintrachtigt ................................................. 229
Transfer, beeintrachtigt ................................................................ 235
Rollstuhlmobilitat, beeintrachtigt ............................................... 240
Gehen, beeintrachtigt ................................................................... 245
Halbseitige Vernachlassigung (neglect) ....................................... 250
Dysreflexie .................................................................................... 254
Dysreflexie, hohes Risiko ............................................................. 257
Selbstfursorgedefizit (Essen, Waschen/Sauberhalten,
Kleiden/pflegen der auB.eren Erscheinung, Ausscheiden) .......... 260
Haushaltsfuhrung, beeintrachtigt ................................................ 268
Beschaftigungsdefizi t .................................................................... 271
Schlafgewohnheiten, gestart ........................................................ 274
Schlafdefizit .................................................................................. 279

Alleinsein und soziale Interaktioll


Kommunizieren, verbal, beeintrachtigt ...................................... 283
XVI Inhaltsverzeichnis

Soziale Interaktion, beeintrachtigt .............................................. 288


Soziale Isolation ............................................................................ 292
Einsamkeit, hohes Risiko ............................................................. 296
Rollenerfiillung, gest6rt ............................................................... 299
Elterliche Pflege, verandert .......................................................... 303
Elterliche Pflege, verandert, hohes Risiko ................................... 307
Eltern/Kindbeziehung, beeintrachtigt, hohes Risiko .................. 309
Familienprozess, verandert .......................................................... 314
Familienprozess, verandert, Alkoholismus ................................. 318
Elternrollenkonflikt ..................................................................... 322
Gewalttatigkeit gegen andere, hohes Risiko ............................... 325
Selbstverstiimmelung, hohes Risiko ........................................... 331
Gewalttatigkeit gegen sich, hohes Risiko ................................... 335
Vergewaltigungssyndrom ............................................................. 341
Vergewaltigungssyndrom, komplexe Reaktion .......................... 346
Vergewaltigungssyndrom, stille Reaktion .................................. 347
Sexualitat, beeintrachtigt ............................................................. 348
Sexualverhalten, Veranderung ..................................................... 352

Abwendung von Gefahren


Infektion, hohes Risiko ................................................................ 356
Korpertemperatur, verandert, hohes Risiko ................................ 360
Korpertemperatur, erniedrigt ....................................................... 363
Korpertemperatur, erhoht ............................................................ 368
Warmeregulation, ungeniigend .................................................... 372
Korperschadigung, hohes Risiko .................................................. 374
Selbstschutz, verandert ................................................................ 379
Vergiftung, hohes Risiko .............................................................. 382
Verletzung, hohes Risiko ............................................................. 386
Perioperativ positionierte Verletzungen, hohes Risiko .............. 392
Erstickung, hohes Risiko .............................................................. 395
Aspiration, hohes Risiko .............................................................. 398
Behandlungsempfehlungen (individuell), unwirksame
Handhabung .................................................................................. 402
Kooperationsbereitschaft, fehlend (noncompliance)
(im Detail angeben) ....................................................................... 405
Behandlungsempfehlung, erfolgreiche Handhabung .................. 409
Gesundheitsforderung, personlich (im Detail angeben) ............. 412
Gesundheitsverhalten, verandert ................................................ 415
Periphere neurovaskulare Storung, hohes Risiko ....................... 419
Inhaltsverzeichn is XVII

Schmerz ......................................................................................... 422


Schmerz, chronisch ...................................................................... 426

Integritiit der Person


Bewaltigungsformen des Betroffenen (Coping), ungenugend ..... 430
Anpassung, beeintrachtigt ........................................................... 435
Bewaltigungsformen (Coping), defensiv ...................................... 439
Verneinung, unwirksam ............................................................... 442
Postoperative Genesung, verzagert ............................................. 445
Gesundungsprozess, beeintrachtigt ............................................. 449
Bewaltigungsform der Familie, ungenugend,
hemmendes Verhalten ................................................................. 453
Bewaltigungsform der Familie, ungenugend,
verletzendes Verhalten ................................................................. 456
Bewaltigungsform der Familie (Coping), Entwicklungs-
maglichkeiten .................................................... '" .................. '" ... 459
Entscheidungskonflikt ................................................................. 462
Wachs tum und Entwicklung, verandert ...................................... 465
Entwicklung verandert, hohes Risiko ......................................... 469
Wachstum verandert, hohes Risiko ............................................. 471
Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift, hohes
Risiko ............................................................................................ 473
Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift ......................... 474
Kindliche Verhaltensorganisation, Maglichkeit zur
Verbesserung ................................................................................. 478
Verlegungsstress-Syndrom ........................................................... 481
Karperbild, Starung ...................................................................... 485
Selbstwertgefuhl, beeintrachtigt .................................................. 490
Selbstwertgefuhl, chronisch tief .................................................. 493
Selbstwertgefuhl, situationsbedingt tief ...................................... 497
Persanliche Identitat, Starung ..................................................... 500
Sinneswahrnehmungen, verandert, (im Detail angeben) ............ 504
Verzweiflung (seelisches Leiden, spirituelle Not) ....................... 509
Verzweiflung (seelisches Leiden), hohes Risiko .......................... 514
Spirituelles Wohlbefinden, Maglichkeit zur Verbesserung ........ 517
Hoffnungslosigkeit ....................................................................... 521
Machtlosigkeit .............................................................................. 525
Wissensdefizit (im Detail angeben, Lernbedarf) .......................... 530
Orientierung, beeintrachtigt ........................................................ 534
Verwirrtheit, akut ............................. ,........................................... 536
XVIII Inhaltsverzeichnis

Verwirrtheit, chronisch ................................................................ 539


Denkprozess, verandert ................................................................ 543
Gediichtnis, beeintriichtigt ........................................................... 548
Trauem, fehlgeleitet ..................................................................... 552
Trauern, vorzeitig ......... ........................ ...... ..................... ...... ....... 556
Traurigkeit, chronisch .................................................................. 560
Posttraumatische Reaktion .......................................................... 564
Posttraumatische Reaktion, hohes Risiko .................................. 570
Angst (geringfugige, miiBige, ausgepriigte, panische) ................... 573
Todesangst .................................................................................... 578
Furcht ............................................................................................ 582
Rolle als Pflegende, Belastung ...................................................... 586
Rolle als Pflegende, Belastung, hohes Risiko .............................. 592

3. Personal- und Organisationsentwicklungsbedarf bei der


Implementierung der pflegediagnosen ..................................... 597
3.1 Einleitung ............................................................................... 599
3.2 Entstehung dieses Beitrages .................................................. 599
3.3 Intention und Grenzen dieses Beitrages ............................... 600
3.4 Was sind Organisationsentwicklung (OE) und Personal-
entwicklung (PE) - ihre Rolle fur die Implementation
der Pflegediagnosen ................................................................ 601
3.5 Veriinderungsbedarf in der Berufsgruppe ............................... 606
3.5.1 Die Anderung des Selbstverstiindnisses und des
Berufsbildes innerhalb der Gruppe der Gesundheits-
und Krankenpflegepersonen ........................................ 606
3.5.2 Das Selbstbewusstsein der Gesundheits- und
Krankenpflegepersonen in der interdiszipliniiren
Kooperation .................................................................. 608
3.5.3 Konkrete Umsetzungshinweise innerhalb der
eigenen Berufsgruppe .......... ........................... .............. 609
3.6 Die Rolle der Multiplikatoren in diesem Prozess ................ 614
3.6.1 Die Aufgabe und Rolle der Multiplikatoren als erste
"Beratergeneration" in den Hiiusern ........................... 614
3.7 Veriinderungsbedarf in der Gesamtorganisation und in
der Kooperation mit den anderen Berufsgruppen ................. 616
3.7.1 Die strategische Relevanz der geplanten
Veriinderung fur die Gesamtorganisation ................... 618
3.8. Zusammenfassung und Ausblick ......................................... 619
Inhaltsverzeichnis XIX

4. Taxonomie 1 nach NAND A ..................................................... 621


Klassifikation dey NANDA-pflegediagnosen .......................... 623
5. Kurzfassung der pflegediagnosen .............................................. 631
Literatur ........................................................................................ 733
Sachverzeichnis ............................................................................. 737
Autorenverzeichnis

Stefan Harald, Projektleiter, Dipl. psych. Gesundheits- und Kran-


kenpfleger, akademischer Leiter des pflegedienstes (pflegemanagerL
Oberpfleger im Sozialmedizinischen Zentrum Baumgartner Hohe
Otto Wagner Spital, Wien.
Allmer, Franz, stellvertretender Projektleiter, Dipl. Gesundheits-
und Krankenpfleger, akademischer Leiter des Pflegedienstes (pfle-
gemanagerL stellvertretender Direktor des Pflegedienstes und Ober-
pfleger im neurologischen Krankenhaus Rosenhiigel, Wien.
Eberl Josef, Dipl. psych. Gesundheits- und Krankenpfleger, akade-
mischer Leiter des Pflegedienstes (pflegemanagerL Lehrer fiir
Gesundheits- und Krankenpflege, Allgemein beeideter gerichtlich
zertifizierter Sachverstandiger fur Gesundheits- und Krankenpflege,
Schule fur psychiatrische Gesundheits- und Krankenpflege am The-
rapiezentrum Ybbs. a. d. D.
Geissler Ursula, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akade-
mische Leiterin des pflegedienstes (Pflegemanagerin), Oberschwes-
ter im Sozialmedizinischen Zentrum Baumgartner Hohe Otto Wag-
ner Spital, Wien.
Hansmann Renate, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, aka-
demische Leiterin des pflegedienstes (pflegemanagerinL Ober-
schwester im Krankenhaus Lainz, Wien.
Jedelsky Elisabeth, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, aka-
demische Leiterin des Pflegedienstes (pflegemanagerinL Ober-
schwester im Kaiserin-Elisabeth-Spital, Wien.
Keihsler Renate, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akade-
mische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Direktorin des
Pflegedienstes im Geriatriezentrum am Wienerwald, Wien.
Matzka-Dojder Anica, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester,
akademische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerin), Ober-
schwester im pflegeheim Baumgarten, Wien.
Michalek Anneliese, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwcster,
akademische Leiterin des Pflegedienstes (pflegemanagerinL Sta-
tionsschwester im Krankenhaus Rudolfstiftung, Wien.
XXII Autorenverzeichnis

Pandzic Ruza, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akademi-


sche Leiterin des Pflegedienstes (pflegemanagerin), Stationsschwes-
ter im Sozialmedizinischen Zentrum Ost- Donauspital, Wien.
Pichler Gunter, Dipl. psych. Gesundheits- und Krankenpfleger, aka-
demischer Leiter des pflegedienstes (pflegemanagerl, Stabstelle Fort-
bildung, Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Hohe Otto
Wagner Spital, Wien.
Riel Waltraud, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, akade-
mische Leiterin des pflegedienstes (Pflegemanagerinl, Oberschwes-
ter im Sozialmedizinischen Zentrum Ost- Donauspital, Wien.
Ruggenthaler-Achtsnit Emma, Dipl. Gesundheits- und Kranken-
schwester, akademische Leiterin des Pflegedienstes (pflegemanage-
rinl, Stationsschwester im pflegeheim Baumgarten, Wien.
Schnellenberger Christine, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwes-
ter, akademische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerinl, pfle-
gedienstleitung im KH Abtenau, Salzburg.
Tomacek Dagmar, Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester, aka-
demische Leiterin des Pflegedienstes (Pflegemanagerinl, Oberschwe-
ster im Kaiser Franz Joseph Spital, Wien.
Munker-Kramer Eva, Mag. Psychologie (Organisationspsychologin),
Beitrag "Organisationsentwicldung".
Kontaktadressen
Stefan Harald
Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Hohe Otto Wagner Spi-
tal, PHegedirektion
A-1l45 Wien, Baumgartner Hohe 1
Osterreich

Allmer Franz
Neurologisches Krankenhaus Rosenhiigel, Pay. B
A-1130 Wi en, Riedelgasse 5
Osterreich

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Hinweis:
PHegediagnosen sind ein neues Instrument in der Pflege und unter-
liegen einer standigen Weiterentwicklung. Wir bitten Sie, uns Anre-
gungen und Erganzungsvorschlage zuzusenden.
Die Umsetzung der Pflegequalitats-
standards und Pflegediagnosen in die
Praxis

Die vom GuKG (Gesundheits- und Krankenpflegegesetz 1997) fur


jeden Patienten geforderte, moglichst hickenlose Durchfuhrung von
Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeplanung, die sich darauf
griindenden Pflegemagnahmen und schlussendlich die pflegeeva-
luation ist naturlich nicht sofort, sondern nur innerhalb eines ange-
messenen Zeitraumes ab Inkrafttreten des Gesetzes umsetzbar. Zu
grog sind die dazu notwendigen fachlichen, personellen und ablauf-
organisatorischen Veranderungsprozesse.
Aus organisationspsychologischer Sicht muss bei Umstellungen mit
derart weitreichenden Auswirkungen selbst bei prazisen Planungen
und grogen Anstrengungen mit einem Zeitrahmen von bis zu zehn
Jahren gerechnet werden.
Die Ansatzpunkte liegen einerseits in einer starken Veranderung der
Ausbildung, wie dies im GuKG bereits vorgegeben wird. Pflegeper-
sonen, die nach den neuen, betrachtlich geanderten Ausbildungs-
richtlinien unterrichtet wurden, werden aber fruhestens im Jahr
200 1 diplomieren.
Andererseits entsteht fur derzeit tatige Krankenpflegepersonen ein
enormer Fortbildungsbedarf. Viele Tausende Mitarbeiter aus unter-
schiedlichsten Institutionen mussen nicht nur mit den Grundlagen
der Pflegeanamnese und der Pflegediagnose, sondern auch den nicht
unerheblichen Detailproblemen der konkreten Anwendung vertraut
gemacht werden.
Dieses Buch kann einen wichtigen Beitrag dazu leisten, sich mit den
Grundlagen der Pflegeanamnese und der Pflegediagnose vertraut zu
machen, eine gescharfte Wahrnehmung fur Pflegequalitatsstandards
zu entwickeln und es wird als Nachschlagewerk wahrscheinlich
bald unverzichtbar werden.
Dennoch besteht die Notwendigkeit an konkreten Fallbeispielen in
Gruppenarbeit die exakte Durchfuhrung zu uben, abweichende
Ergebnisse zu diskutieren und damit die notwendigen Fertigkeiten
2 Die Umsetzung der Pflegequalitatsstandards und Pflegediagnosen in die Praxis

zur Anwendung zu erwerben, urn dann in Teams zu vergleichbaren


Ergebnissen zu kommen. Denn eine der Voraussetzungen von
Teamarbeit ist das Vertrauen in die hohe Qualifikation aller Kolle-
gen, die es erst ermoglicht, Einschatzungen von anderen prinzipiell
akzeptieren zu konnen.
Von der zeitlichen Abfolge der Umsetzung erscheint einerseits eine
Top-Down Strategie, andererseits ein Multiplikatorenkonzept auf
Stationsebene am sinnvollsten.
Top-Down Strategie wurde bedeuten, dass auf den hochsten hierar-
chis chen Ebenen begonnen wird und danach Stufe fur Stufe hierar-
chisch abwarts trainiert wird. Top-Down vor allem deswegen, da
Fuhrungskrafte die genaue Vorgehensweise kennen, sie unterstut-
zen, die Einhaltung kontrollieren und in Streitfragen auf der Grund-
lage eines hohen, fachlich fundierten Wissens vermittelnd eingrei-
fen konnen mussen.
Multiplikatorenkonzept wurde bedeuten, dass parallel dazu in
Teams in einem erst en Schritt ausgewahlte Einzelpersonen trainiert
werden, die ihr Wissen weitergeben und in den Anfangsphasen eine
Art Expertenrolle einnehmen. Ist eine genugend groBe Zahl von Per-
sonen in der Organisationseinheit dann mit der genauen Durch-
fuhrung vertraut, entsteht eine nicht mehr aufzuhaltende Eigendy-
namik, die schlieBlich dazu fuhrt, dass in einem absehbaren
Zeitraum aIle PHegepersonen fachlich kompetent mit dies em
Instrument umgehen konnen.
Urn das Ziel zu erreichen, allen Mitarbeitern im PHegebereich die
erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten zu vermitteln und Rei-
bungsverluste moglichst zu verhindern, ist eine prazise Planung, die
sowohl kurz-, mittel- als auch langfristige Aspekte umfasst, unab-
dingbar. Diese Planung muss unter Gesichtspunkten sowohl der Per-
sonal-, als auch der Organisationsentwicklung erfolgen.
Dieser Plan sollte eine operationalisierbare Zielplanung, eine prazise
Zeitplanung, die Finanzplanung, die Personalplanung, die Planung
der Organisation der Durchfuhrung und die MaBnahmenplanung zur
begleitenden Kontrolle umfassen.
Teder Mitarbeiter sollte wissen, wann und in welch em Umfang er
mit der entsprechenden einschlagigen Fortbildung, die von seinem
Dienst- oder Arbeitgeber organisiert und finanziert wird, rechnen
Die Umsetzung der Pflegequalitatsstandards und Pflegediagnosen in die Praxis 3

kann. Erst dieses Wissen ermoglicht dem Mitarbeiter eine bessere


personliche Planung, wofur und in welchem Umfang er selbst Vor-
sorge treffen muss, sich das vom Gesetz geforderte Wissen anzueig-
nen.
Denn der Begriff der "Eigenverantwortlichkeit" fur die Tiitigkeit von
Angehorigen des gehobenen Dienstes fur Gesundheits- und Kran-
kenpflege verpflichtet jedes Mitglied der Berufsgruppe sich den vom
Gesetz geforderten Wissensstand anzueignen, unabhiingig davon,
inwieweit ihm dies von Dienst- oder Arbeitgebern ermoglicht wird.
1. Einfuhrung
Einfuhrung 7

1m Rahmen der Auseinandersetzung mit der Thematik wurde be-


schlossen, das Handbuch anhand der NANDA -PHegediagnosen
(North-American-Nursing-Diagnosis-Association) zu erstellen. Die
Begriindung hierfur waren, dass NANDA-PHegediagnosen interna-
tional bekannt sind, dass sie haufig Verwendung finden und seit
1973 standig weiterentwickelt werden. Pflegeleistungen konnen
damit national und international verglichen werden. Eine gemein-
same Fachsprache erleichtert die Kommunikation innerhalb der
Pflege und den national en und internationalen Vergleich.
Nach der Definition der NANDA ist eine PHegediagnose die Idini-
sche Beurteilung der Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder
sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Probleme der
Gesundheit oder im Lebensprozess. Pflegediagnosen liefern die
Grundlage zur Wahl von PHegehandlungen und zum Erreichen
erwarteter PHegeziele, fur welche die PHegeperson die Verantwor-
tung ubernimmt.
Die NANDA-Taxanomie ordnet die PHegediagnosen neun Verhal-
tensm~stern zu. Wir teilen sie den acht physiologischen Grundbe-
durfnissen des Menschen nach dem Modell der Orem'schen Selbst-
pflegebedurfnisse (Luft, Wasser, Nahrung, Ausscheidung, Aktivitat
und Ruhe, Alleinsein und soziale Interaktion, Abwendung von
Gefahren und Integritat der Person) zu.
Als ersten Schritt hat das Projektteam den pHegediagnosenorientier-
ten Anamnesebogen entwickelt. Dieser wurde nach den allgemei-
nen Selbstfursorgebedurfnissen des Orem'schen pflegemodells
strukturiert, jedoch ohne weitere Bindung an dieses.
Er kommt in allen Fachbereichen (Kinder-, Erwachsenen- und Haus-
krankenpflege), unabhangig von der Verweildauer (Kurz- und Lang-
zeitpflege) zur Anwendung und ist dabei an kein bestimmtes PHege-
modell gebunden.
In einem zweiten Schritt wurden die Ziel- und Mafl,nahmenplane fur
die PHegediagnosen nach NANDA (derzeit 149), aus der vorliegen-
den Literatur bearbeitet. Dies deshalb, weil die vorliegenden Dber-
setzungen unsere gesetzlichen Gegebenheiten nicht berucksichti-
gen und hiiufig schwer verstandlich formuliert waren.
8 EinfOhrung

Ziel des Projektteams ist, damit einheitliehe Riehtlinien und Vo-


raussetzungen zu sehaffen fUr:
o ein transparentes pflegeangebot;
o eine standardisierte Auswahl von pflegemaBnahmen;
o die Evaluation der Pflege;
Odie Pflegequalitatssichemng;
o die Integration des Ressourcenansatzes von Seiten des Patienten
und seiner Angehorigen;
o eine professionellere Kommunikation in der Pflege bei der Prob-
lem-, Ziel- und MaBnahmenformuliemng;
Odie Sichemng der Pflegekontinuitat;
Odie moglichst ganzheitliche Pflege des Patienten, urn wegzu-
kommen von der Behandlung der Anzeichen und Symptome
medizinischer Stomngen;
Odie weitere Professionalisiemng des Pflegebemfes, den pflege-
diagnosen mach en klar, was Pflegekrafte tun und sie verdeutli-
chen, was die Pflege von anderen Bemfsgmppen im Gesund-
heitswesen unterscheidetj
o eine bessere rechtliche Absichemng von Patient en und pflege-
kraftenj
Odie Pflegeleistungserfassung per EDV j
Odie Sichemng der Einnahmen (Pflege-Budget) des pflegeberei-
ches;
Odie Pflegeforschung und -wissenschaft durch eine einheitliche
Sprache;
o einen Dberblick uber die eigenstandigen Aufgaben des pflegebe-
mfes.
Mit dem pflegediagnosenorientierten Anamnesebogen und dem
Handbuch fur Pflegediagnosen ist es m6glich, die Anfordemngen des
osterreichischen Bundesgesetzes hir Gesundheits- und Kranken-
pflege, gultig seit 1. 9. 1997, § 5 Abs. 1-3 (Bemfspflichten): pflegedo-
kumentation und § 14: Eigenverantwortlicher Tatigkeitsbereich, zu
erfullen.

Pflegedokumentation
§ 5 (1) Angehorige der Gesundheits- und Krankenpflegebemfe haben
bei Ausubung ihres Bemfes die von ihnen gesetzten gesundheits-
und krankenpflegerischen MaBnahmen zu dokumentieren.
(2) Die Dokumentation hat insbesondere die Pflegeanamnese,
Einfuhrung 9

die Pflegediagnose, die Pflegeplanung und die pflegemaEnahmen


zu enthalten.
(3) Den betroffenen Patienten, Klienten oder pflegebedurftigen
Menschen oder deren gesetzlichen Vertretern ist auf Verlangen
Einsicht in die Pflegedokumentation zu gewahren.

Eigenverantwortlicher Tatigkeitsbereich
§ 14 (1) Die Ausubung des gehobenen Dienstes fur Gesundheits-
und Krankenpflege umfasst die eigenverantwortliche Diagnos-
tik, Planung, Organisation, Durchfuhrung und Kontrolle aller
pflegerischen MaEnahmen im intra- und extramuralen Bereich
(Pflegeprozess), die Gesundheitsforderung und -beratung im
Rahmen der Pflege, die Pflegeforschung sowie die Durch-
fuhrung administrativer Aufgaben im Rahmen der Pflege.
(2) Der eigenverantwortliche Tatigkeitsbereich umfasst insbe-
sondere:
1. Erhebung der Pflegebedurfnisse und des Grades der pflegeabhan-
gigkeit des Patienten oder Klienten sowie Feststellung und Beur-
teilung der zur Deckung dieser Bedurfnisse zur Verfugung ste-
henden Ressourcen (Pflegeanamnese),
2. Feststellung der Pflegebedurfnisse (pflegediagnose),
3. Planung der Pflege, Festlegung von pflegerischen Zielen und Ent-
scheidung uber zu treffende pflegerische MaEnahmen (Pflegepla-
nung),
4. Durchfuhrung der pflegemaEnahmen,
5. Auswertung der Resultate der pflegemaEnahmen (pflegeevalua-
tion),
6. Information uber Krankheitsvorbeugung und Anwendung von
gesundhei tsfordernden MaEnahmen,
7. Psychosoziale Betreuung,
8. Dokumentation des Pflegeprozesses,
9. Organisation der Pflege,
10. Anleitung und Uberwachung des Hilfspersonals,
11. Anleitung und Begleitung der Schuler im Rahmen der Ausbil-
dungund
12. Mitwirkung an cler Pflegeforschung.
10 Einfuhrung

1.1 Historische Entwicklung der Pflege-


diagnosen und des Pflegeprozesses

1m Folgenden werden die Entwicklung des Pflegeprozesses und die


Entwicklung der Pflegediagnosen gemeinsam betrachtet, da sie
unserer Meinung nach gemeinsam behandelt werden mussen.
R. Louise McManus beschreibt 1950 in der Veroffentlichung "As-
sumptions of the Functions of Nursing" (Annahmen uber die Auf-
gab en der Krankenpflege) erstmals Diagnosen als Aufgaben der Kran-
kenpflege.
Virginia Frey nennt und beschreibt 1953 in einer Amerikanischen
Pflegefachzeitschrift den Begriff Pflegediagnose.
Die Formulierung einer PHegediagnose und die Entwicklung eines
individuellen Pflegeplanes beschreibt FREY als die Hauptaufgabe bei
der Entwicldung eines kreativen Ansatzes in der pflege.
Lydia Hall beschreibt 1955 in einem Artikel in der Zei tschrift Public
Health News: "Quality of nursing Care: An Address to the New Jer-
sey Leage for Nursing" (Pflegequalitat: Vortrag fur den Krankenpfle-
geverband von New Jersey) erstmals den Pflegeprozess.
In den darauffolgenden 20 Jahren taucht der Begriff der Pflegediag-
nose nur sporadisch auf. Dieser Umstand begrundet sich teilweise
darin, dass der Begriff Diagnose mit der medizinischen Diagnose
assoziiert wurde.
Helen Yura und Mary Walsh veroffentlichen 1967 das erste Buch
uber den Pflegeprozess in vier Stufen: "The Nursing Process: Asses-
sing, Planning, Implementing, Evaluating (Der Pflegeprozess: Ein-
schatz en, Planen, Umsetzen, Auswerten)" .
Faye Abdellah beschreibt 1960 in einer Veroffentlichung "Patient
Centered Approach to Nursing" (Patientenorientierter Pflegeansatz)
als erste Pflegeprobleme wie folgt:
Ein Zustand mit dem ein Patient, eine Familie konfrontiert
ist und dem zu begegnen eine Krankenpflegeperson den Pa-
tienten, die Familie durch die Ausfuhrung ihrer professionel-
len Funktionen unterstiitzen kann.
1973 erfolgt die erste Konferenz der American Nursing Association
Historische Entwicklung der Pflegediagnosen und des Pflegeprozesses 11

- ANA (Amerikanische Krankenpflegegesellschaft) zu Klassifikatio-


nen von Pflegediagnosen. Es werden von der ANA die "Standards of
Nursing Practice" (Standards der PHegepraxis) herausgegeben.
PHegediagnosen werden als autonomer Teil der Krankenpflege aner-
kannt.
Gebbie und Lavin definieren auf der Konferenz den Begriff der Pfle-
gediagnosen wie folgt:
Die Pflegediagnose ist die Beurteilung oder das Ergebnis einer
pflegerischen Einschatzung.
Ab diesem Zeitpunkt findet der Begriff der Pflegediagnosen vielfach
Erwahnung in der amerikanischen Pflegefachliteratur.
Mary Mundinger und Grace Tauron sind 1975 die ersten, die Pflege-
diagnosen von der Einschatzung trennen und von funf Stufen des
Pflegeprozesses ausgehen:
Assessement --7 Diagnose --7 Planning --7 Implementing --7 Evalulating
(Einschatzung --7 Pflegediagnose --7 Planung --7 Umsetzung --7 Aus-
wertung).
Sie veroffentlichen ihre Arbeit in dem Artikel "Developing a Nur-
sing Diagnosis" (Eine Pflegediagnose entwickeln) in der Zeitschrift
"Nursing Outlook" (Zweite Konferenz der ANA).
Auf der 1977 stattfindenden dritten Konferenz zur Klassifizierung
von Pflegediagnosen, werden von Pflegetheoretikern Rahmenbedin-
gungen zur Klassifizierung von Pflegediagnosen erarbeitet.
1982 findet die funfte Konferenz uber die Klassifikation der pflege-
diagnosen statt. Pflegetheoretiker empfehlen eine Taxonomie. Es
wird offiziell die NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) - Nordamerikanische Gesellschaft fur Pflegediagnosen
gegrundet.
Heute arbeitet die NANDA mit der ANA und anderen internationa-
len Fachorganisationen zusammen, urn Diagnosen zu entwickeln,
zu uberprufen und neue Diagnosen zu klassifizieren.

Definitionen des 8egriffes IIPflegediagnose"


Shoemaker 1984:
"Bine Pflegediagnose stellt eine klinische Beurteilung fiber
ein Individuum, eine Familie oder eine Gemeinde dar, die
12 Einfuhrung

aus einem bewussten, systematischen Prozess der Informati-


onssammlung und Datenanalyse abgeleitet wurde. Sie bietet
die Basis fUr die Verordnung einer Behandlung, fUr die eine
Pflegeperson verantwortlich ist. Sie wird genau und priizise
zum Ausdruck gebracht und schliefJt die Atiologie eines
Zustandes mit ein, falls diese bekannt ist (Shoemaker,
1984)".
Erste internationale Pflegediagnosenkonferenz in Calgary, Kanada
1987.
Die ANA unterstiitzt die NANDA als die fur die Klassifizierung von
Pflegediagnosen zustandige Organisation.
Marjory Gordon 1987:
"Eine Pflegediagnose ist eine Aussage, die ein aktuelles oder
potentielles gesundheitliches Problem beschreibt, das zu
behandeln Krankenpflegepersonen berechtigt und befiihigt
sind".
Carpenito 1988:
"Eine Pflegediagnose ist eine Aussage, die die menschliche
Reaktion (Gesundheitszustand, oder aktuelle/potentielle
veriinderte Interaktionsmuster) eines Individuums oder
einer Gruppe beschreibt, die zu identifizieren die Kranken-
pflegeperson legitimiert ist und fUr die die Krankenpflegeper-
son die eindeutige, pflegerische Intervention zur Aufrechter-
haltung des Gesundheitszustandes oder zur Verminderung,
Ausschaltung oder Vorbeugung von Veriinderungen verord-
nen kann".
Alfaro 1990:
"Eine Pflegediagnose stellt eine klinische Beurteilung der
Reaktionen eines Individuums, einer Familie oder einer
Gemeinde auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprob-
leme/Lebensprozesse dar. Pflegediagnosen bilden die Grund-
lage fUr die Auswahl von pflegerischen Interventionen, um
die aufgestellten Ziele und erwiinschten Pflegeergebnisse zu
erreichen, fUr welche die Pflegeperson verantwortlich ist".
Diese Vielzahl von konkurrierenden unterschiedlichen Definitio-
nen machte es notwendig, eine allgemein gultige Definition auf der
neunten NANDA Konferenz 1990 zu verabschieden.
Historische Entwicklung der Pflegediagnosen und des Pflegeprozesses 13

NANDA 1990:
Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reak-
tionen von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemein-
schaften auf aktuelle oder potentielle Probleme der Gesund-
heit oder im Lebensprozess. Pflegediagnosen liefern die
Grundlagen zur Wahl von Pflegehandlungen und zum Errei-
chen erwarteter Pflegeziele, /iir welche die Pflegeperson die
Verantwortung iibernimmt.
Diese Definition steht auch im Einldang mit der Definition von
Krankenpflege, welche die ANA 1980 verabschiedete:
"Pflege ist die Diagnose und Behandlung menschlicher
Reaktionen auf aktuelle und potentielle Gesundheitsprob-
leme".
Auf der neunten NANDA Konferenz wird die Taxonomie 1 veri)f-
fentlicht.
Die Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organiza-
tions (JCAHO - Gemeinsame Kommission der Gesundheitsorgani-
sationen) nimmt das Konzept der Pflegediagnosen in ihre iiberarbei-
teten Richtlinien der Pflegestandards auf.
Die Standards der JCAHO schreiben vor, dass sich die PHege eines
jeden Patienten auf PHegediagnosen (oder Patientenprobleme), die
von einer diplomierten/examinierten Pflegekraft festgelegt wurden,
stiitzen muss.
Die ANA veroffentlicht ihre iiberarbeiteten "Standards of Clinical
Nursing Practice" (Standards der klinischen Pflegepraxis). In diesen
Standards werden die Pflegediagnosen als eigener Schritt im PHege-
prozess beschrieben.
Dorothea Orem beschreibt 1991 die Pflegediagnostik als das Such en
nach und das Sammeln von Informationen iiber die Selbstpflege-
fahigkeit eines Patienten, seines Selbstpflegebedarfs und des Ver-
haltnisses zwischen dies en beiden. 1m Weiteren halt Orem fest, dass
durch PHegediagnostik festgestellt werden kann, ob und inwieweit
der Patient Unterstiitzung braucht. Konkret meint Orem, dass sich
die PHegediagnostik auf zwei Fragestellungen bezieht:
1. Worin besteht der gegenwartige und zukiinftige Selbstpflegebe-
darf des Patienten?
14 EinfOhrung

2. Welche Fahigkeiten besitzt der Patient urn diesen Selbstpflege-


bedarf zu decken?
Auf der 7. Konferenz der NANDA wurde ein Klassifizierungssystem
(Taxonomie 1) gutgeheillen und in der 9. Konferenz uberpriift.
Diese Taxonomie stellt eine Zuordnung der Pflegediagnosen zu
neun menschlichen Verhaltensmustern dar:
0 Austauschen
0 In Beziehung treten
0 Sich bewegen
0 Wahrnehmen
0 Wissen
0 Fuhlen
0 Kommunizieren
0 Wahlen
0 Wertschatzen
Urn den Krankenpflegepersonen Anamnese und Diagnosestellung
zu erleichtern, haben die Autoren verschiedenster Fachbucher
Zuordnungen nach der Maslow'schen Hierarchie der Bedurfnisse
(physisch, psychisch, geistig), nach den von Orem benannten allge-
meinen Selbstfursorgebedurfnissen (Luft, Wasser, Nahrung, Aus-
scheidung, Aktivitat und Ruhe, Allein sein und soziale Interaktion,
Abwendung von Gefahren, Integritat der Person) und andere vorge-
nommen.
Dies ist auch ein Versuch, Klarheit und Ordnung zu schaffen, urn in
Zukunft mit dem Computer arbeiten zu konnen und nationale und
internationale Vergleiche zu ermoglichen.
Zu jeder von der NANDA anerkannten Pflegediagnose gehoren die
Definition, entsprechende Atiologien (mogliche Ursachen)/Risiko-
faktoren und Symptome (Merkmale und Kennzeichen).

Entwicklung in Europa
ENDA - European Nursing Diagnosis Association
1m Herbst 1993 haben sich 15 europaische Nationen zu einer euro-
pais chen Pflegcdiagnosenvereinigung zusammengeschlossen.
ACENDIO - Association for Common European Nursing Diagnosis,
Interventions and Outcomes. Prasidentin dieser Vereinigung ist die
aus Wales stammende June Clark.
Der Begriff Pflegeanamnese 15

Die europaische Vereinigung fur Pflegediagnosen wurde im Mai


1995 in Briissel gegriindet, mit dem Ziel, eine Klassifikation der
europaischen Pflegediagnosen zu erarbeiten.
DIHNR - Das danische Forschungsinstitut leistet seit Anfang 1990
unter Leitung von R. Mortensen eine intensive Innovationsarbeit im
national en, europaischen und internationalen Kontext. Mit der Ent-
wicklung von pflegespezifischen Verdatungsmoglichkeiten, insbe-
sondere im Rahmen des TELENURSE-Projektes, wird diese Innova-
tion seit Jahren konsequent vorangetrieben. In TELENURSE solI
sich das Wissen und die Potentiale von Pflegepraxis, Pflegefor-
schung, Informatik und Management auf einem europaischen Level
vereinigen.

Entwicklung im Rahmen des ICN (International Council of Nurses)


(www.icn.ch)

Internationale Klassifikation der Pflegepraxis (ICNP®-International


Classification for Nursing Practice) Beta Version.
Die ICNp® ist eine Klassifikation von Pflegephanomenen (nursing
phenomena), Pflegeinterventionen (nursing interventions) und Pfle-
geergebnissen (nursing outcomes).
Diese Klassifikation ist so weit entwickelt, dass sich das weltweite
Wertesystem der Pflege wiederspiegelt und lasst sich in die gegebe-
nen WHO-Klassifikationssysteme von Krankheit und Gesundheit in
integrierender oder als erganzende Form einbinden. Die ICNP-Klas-
sifikation basiert auf bereits bestehende Klassifikationen der Pflege
(z. B. NANDA) und besteht aus ca. 1300 Pflegebegriffen (davon sind
ca. die Halfte der Begriffe definiert) und uber 350 Pflegephanomenen.
Darin enthalten sind nahezu aIle NANDA Pflegediagnosentiteln.
Fur den deutschsprachigen Raum wurde die ICNP Klassifikation
ubersetzt und ist uber das TELENURSE-Projekt in der Testphase.

1.2 Der 8egriff Pflegeanamnese


Die Pflegeanamnese als Ausgangspunkt des Pflegeprozesses dient
zur Informationssammlung, urn Probleme, Ressourcen und Bedurf-
nisse des Patienten einschatzen zu konnen. Sie ist Voraussetzung fur
die Realisierung des Pflegeprozesses und dient dazu, das Fundament
16 EinfOhrung

fur eine optimale ldinische Pflegepraxis zu legen. AIle folgenden


Schritte im Pflegeprozess sowie die Qualitat der Pflege insgesamt
hang en von der Nachvollziehbarkeit und verlasslichkeit der Situa-
tionseinschatzung abo
Die Qualitat der Situationseinschatzung wiedemm hangt neben der
Fahigkeit, mit dem notigen fachlichen Hintergmndwissen den Pa-
tienten zu beobachten, die Daten zu analysieren und zu interpretie-
ren auch weitgehend von der Fahigkeit ab, mit dem Patienten zu
kommunizieren. Die Pflegeanamnese solI nicht nur als Frage- und
Antwortspiel gesehen werden, sondern als sinnvoller Dialog. Urn
den Patienten zu ermutigen, sich zu offnen, muss en Einfuhlungs-
vermogen, Objektivitat und kulturelle Unterschiede bemcksichtigt
werden.
Die Hauptinformationsquelle uber den Gesundheitszustand des
Patient en, die Pflegeanamnese, kann physiologische, psychologi-
sche, kulturelle, psychosoziale und spirituelle Daten enthalten. Die
Durchfuhmng del' Pflegeanamnese sollte sich durch ihre ganzheitli-
che Betrachtungsweise der Reaktionen des Menschen auf Gesund-
heitsprobleme (und/oder Probleme im LebensprozessJ auszeichnen.
Wahrend die medizinische Anamnese dazu dient, die Diagnose und
Behandlung der Krankheit festzulegen, zielt die Datenerhebung der
Pflegeanamnese auf die Planung del' Gesundheitsfursorge und
Pflege, auf die Einschatzung del' Auswirkung del' Krankheit auf den
Patienten und seine Familie, auf die Beurteilung der notwendigen
Gesundheitserziehung und Aufldamng und auf die Vorbereitung der
Entlassung abo
Es gibt verschiedene Vordmcke fur die Erhebung der pflegeanam-
nese. Sie enthalten logisch stmkturierte Fragebogen und besondere
Spalten hiI die Antworten des Patienten. Sie unterscheiden sich
hauptsachlich darin, dass die einen mehr medizinisch orientiert, die
anderen mehr in del' Pflegepraxis verwurzelt sind. Die Anwendung
eines pflegerahmenmodells ist zur Entwicldung einer Pflegediag-
nose hilfreich.
Aus verschiedenen Definitionen kann folgende Arbeitsdefinition fur
den Begriff "Pflegeanamnese" abgeleitet werden:
Der Begriff Pflegeanamnese 17

Die Pflegeanamnese ist das Hauptinstrument, Patientenprob-


leme, Patientenbedurfnisse und Ressourcen des Patienten inner-
halb eines bestimmten Zeitraumes zu erfassen und einzuschiit-
zen. Sie sol1 physiologische, psychologische, kulture11e und
psychosoziale Daten enthalten. Sie ist Teil des Pflegeprozesses
und dient als Grundlage fur die Erste11ung von Pflegediagnosen.
Die Erhebung der Pflegeanamnese zielt ab auf die Planung der
Gesundheitsfursorge und Pflege, auf die Einschiitzung der Aus-
wirkung der Krankheit auf den Patienten und seine Familie, auf
die Beurteilung der notwendigen Gesundheitserziehung und
Aufldiirung und auf die Vorbereitung der Entlassung.

(Arbeitsdefinition des 1. Universitiitslehrganges fur leitendes Pflege-


personal, Wien 1996/98)

1.2.1 Pflegeanamnese und Eigenverantwortlichkeit


Die Pflegeanamnese gehort zum eigenverantwortlichen Tiitigkeits-
bereich des gehobenen Dienstes fur Gesundheits- u. Krankenpflege.
Die rechtliche Definition der Eigenverantwortlichkeit wird im
GuKG (zu § 14) dargeste11t:
"Der rechtliche Begriff der Eigenverantwortlichkeit bedeutet
die fachliche Weisungsfreiheit ;edes zur Berufsausubung be-
rechtigten Angehorigen des gehobenen Dienstes fUr Gesund-
heits- u. Krankenpflege im Rahmen seines Berufsbildes, frei-
lich unbeschadet allfiilliger grundlegender Anordnungen im
Rahmen der Organisation des Pflegedienstes.
Mit dem Wort ,eigenverantwortlich' mrd aber auch zum
Ausdruck gebracht, dass Angehorige des gehobenen Dienstes
fUr Gesundheits- u. Krankenpflege fUr den Schaden, den sie
infolge nicht fachgemiif3er Behandlung verursacht haben,
selbst haften." (Vgl. Fassbinder/Lust, GuKG [1997], Seite 42).
Durch den rechtlichen Begriff der Eigenverantwortlichkeit ist zu
erwarten, dass zukunftig auch Krankenpflegepersonen mit Scha-
densersatzklagen von Patienten konfrontiert werden, zum Beispiel
wegen nicht fachgemiiGer pflegehandlungen, wegen falscher pflege-
maGnahmen oder aber auch wegen nicht erkannter Pflegebedurf-
nisse.
18 Einfuhrung

In diesem Zusammenhang gewinnt die Bedeutung der Qualitat, Aus-


sagekraft und Nachvollziehbarkeit der Pflegeanamnese eine zusatz-
liche, rechtliche Dimension, denn bei Schadensersatzklagen wird
sicher nur ein in sich schlussiger, nachvollziehbar dokumentierter
Pflegeprozess gute Beweiskraft haben.

1.3 Der pflegediagnosenorientierte


Anamnesebogen (pdo AB)
1.3.1 Anwendung des pflegediagnosenorientierten
Anamnesebogens
Eine umfassende Pflegeanamnese wird bei allen Patienten innerhalb
einer bestimmten Zeit nach der Aufnahme durchgefuhrt. Sie doku-
mentiert den pflegerelevanten Aufnahmezustand des Patienten und
dient dazu
o den Patienten kennen zu lemen,
o pflegerelevante Bedurfnisse, Anforderungen, Ressourcen und
Ressourcendefizite zu erkennen und zu dokumentieren,
o Pflegeziele zu vereinbaren und eine vollstandige Pflegeplanung
zu gewahrleisten.
Vorliegende Daten aus dem Transferierungsbericht, der medizini-
schen Anamnese, der Krankengeschichte, dem Pflegebericht etc.
sind zu nutzen, urn zeitliche und personelle Ressourcen effizient
einzusetzen und Mehrfachbefragungen des Patienten zu vermeiden.
Die Anwendung des pdo AB bei Patienten mit einer voraussichtli-
chen Aufenthaltsdauer unter 14 Std. wird nicht empfohlen, kann
aber als Unterstutzung in den Bereichen Emahrung, SelbstfUrsorge-
defizit, Aktivitat und Ruhe, Ausscheidung sowie Abwendung von
Gefahren dienen. Es werden pflegerelevante Keminformationen £rei
erhoben und im Pflegebericht dokumentiert. Bei einem voraussicht-
lichen Aufenthalt von unter n Std. sind innerhalb von 12 Stunden
zusatzlich zu den vorweg angefuhrten Bereichen (Aufenthalt unter
14 Stunden) noch die Bereiche Luft und Wasser im pdo AB zu ergan-
zen. Bei einer Aufenthaltsdauer uber n Std. oder wenn sich heraus-
stellt, dass ein Patient langer bleibt als ursprunglich angenommen,
ist der pdo AB innerhalb von 48 Stunden vollstandig zu erheben! 1m
Langzeitpflegebereich, wo Patienten 3 Monate und langer betreut
Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen (pdo AB) 19

werden, kann sich die Erhebungaufbis zu 14 Tage erstrecken (Erstel-


lung von hausintemen Vereinbarungen).
Das Anamnesegespriich fuhrt die diplomierte Gesundheits- und
Krankenpflegeperson mit
o dem Patient en,
o der Bezugs- und/oder Vertrauensperson
o oder die Pflegeanamnese wird aufgrund von Beobachtungen
erstellt (wenn der Patient nicht ansprechbar ist, keine Bezugs-/
Vertrauensperson zur Verfugung steht oder die Angaben des Pa-
tienten objektiv nicht der Realitiit entsprechen etc.).
Die Besonderheit dieses einzigartigen Instrumentes zur Erhebung
der Pflegeanamnese liegt darin, dass durch die Gliederung in eine
linke Spalte (= pflegeanamnese) und in eine rechte Spalte (= pflege-
diagnosen) der Bruckenschlag zu den Pflegediagnosen erleichtert
wird. Durch diese Gegenuberstellung und durch die thematische
Gliederung sind beim korrekten Erstellen der Pflegediagnosen weni-
ger Anstrengungen notwendig, als bei einer unorganisierten Infor-
mationssammlung und einem anschlieBenden Vergleich mit der
Liste von (derzeit) ca. 150 NANDA - PHegediagnosen.

1.3.2 Inhaltlicher Aufbau des pflegediagnosen-


orientierten Anamnesebogens
Am Anfang des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens befin-
det sich rechts oben das "Quick-Infofeld" fur pflegerelevante Infor-
mationen, die rasch ersichtlich sein sollen, wie z. B. Korpergewicht,
Sehhilfen, Zahnprothesen, Horgeriit, sonstige mitgebrachte Hilfs-
mittel, mobile Krankenpflege, soziale Dienste, Bezugspersonen usw.
Links oben befindet sich Raum fur die Patientenldebeetikette.
Unter der Patientenklebeetikette bestiitigt die Pflegeperson mit
ihrem Namen und ihrer Unterschrift die Erhebung der PHegeanam-
nese und triigt auch das Datum der Erhebung ein. Des Weiteren wird
hier dokumentiert, mit wem die Pflegeanamnese durchgefuhrt
wurde - entweder mit dem Patienten selbst, seiner Bezugsperson
oder, ob die Pflegeanamnese hauptsiichlich aufgrund von Beobach-
tungen der pflegenden (z. B. bei bewusstlosen Patienten) erstellt
wurde.
20 EinfOhrung

GewichL. ........... GraBe............. Religion: ........................... Zahnersatz: 0 OK 0 UK

PATIENTEN- Sehhilfe: 0 B~Ue 0 Kontaktlinsen Horgerat 0 rechts 0 links Depositen: 0 ja 0 nsin

Sonst. Hilfen ...

KLEBEETIKETIE AHergle ....


Mobile Krankenpflege ....

Soziale Dienste..... .

PfIegeanamnese erhoben am: ........................................ (Datum) Verstll.ndlgung an: Name......................................................... TeL ..


von: .. {NAME IN BLOCKSCHRIFl) Adresse....
. .. {Unlerscmllj $onsliges: ..

durchgeftihrt mit:
. (Pabenl.Be2lJgSperson, .J

Linke Spalte - Pflegeanamnese

Hier werden die Angaben des Patient en eingetragen. Gibt der Patient
an, keine Probleme zu diesem Themenbereich zu haben, erubrigt
sich eine weitere Fragestellung.
Gibt der Patient aber Probleme an, wird detailliert weitergefragt und
die Angaben des Patienten werden (in konzentrierter Form, die sich
auf das Wesentliche beschrankt) eingetragen.
Es wird auch erhoben, ob der Patient zu dieser Problemsituation
eventuell bereits MaBnahmen trifft, die seinen Zustand lindern bzw.
die ihm nach seiner Erfahrung bisher geholfen haben (Selbsthilfe-
maBnahmen u. Hilfsmittel).
Unter "Beobachtungen der PHegenden/Ressourcen des Patient"
besteht die M6glichkeit, Angaben des Patienten (subjektiv) und
Beobachtungen der PHegenden (objektiv) zu erfassen und zu doku-
mentieren.
Hier eine Darstellung am Beispiel des Themenbereiches "Luft":

LUFT
Probleme mit der Atmung 0 Nlchtraucher a Raucher Veranderung der Oxygenierung
o Nein 0 Ja Welche. ..... 1.5.1.1. Gasaustausch, beeintrachtigt - A+S: ... ..0

................. 1.5.1.2. FreihaitenderAterTl'Nege, ungenugend- A+S:... .... 0


Selt wann aufgetreten:.
Wie aufgetreten: 0 In Ruhe 0 bei Belastung . ..... 1.5.1.3. Atemvorgang, ungenugend - A+s ............................................. 0

SelbsthilfemaBnahmen u. Hilfsmittel: .......................................... 1.5.1.3.1. Spontanatmung, ungenOgend -A+S·............................... ... 0

Reaktionr;::~~\ ......
V
1.5.1.3.2. EntwQhnung v. Respirator, gestOrte 0
Tracheostoma: 0 ohne KanOle 0 mIt KanOle 0 ohne Cuff 0 mIt Cuff

Beobachtungen der Pflegenden ! Ressourcen des Pat:


Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen (pdo AB) 21

Rechte Spalte - Pflegediagnosen

In der rechten Spalte stehen - zum jeweiligen Themenbereich ge-


horend, die entsprechenden Pflegediagnosen, die es aufgrund der
Angaben des Patienten und/oder aufgrund der Beobachtung der Pfle-
genden herauszufinden gilt.
Aktuelle Pflegediagnosen werden mittels atiologischer Faktoren
(oder pflegerelevanten Ursachen) und den entsprechenden Sympto-
men begrundet, die mit der Pflegediagnose in Beziehung stehen
(A+S).
Die Begrundung der Hoch-Risikodiagnosen erfolgt mittels Risiko-
faktoren (RF).
Die sogenannte pAs - Struktm (P = Pflegediagnose, A = Atiologie,
S = Symptom) konnte man auch umschreiben mit den "WAS? -
WARUM? - WIE?" Fragen:
P = Pflegediagnose Benennung fUr WAS ist das Problem?
A = Atiologie/Ursache Benennung fur WARUM besteht dieses Problem?
S = Symptom/Kennzeichen Benennung fur WIE zeigt sich dieses Problem?

Die Begrundungen mittels Atiologie und Symptomen bzw. Risiko-


faktoren sind unbedingt notig fur die Pflegeplanung, da sie in der
Zusammenschau mit und unter Berucksichtigung der Ressourcen
des Patient en die Grundlage zm Auswahl der PflegemaGnahmen und
in weiterer Folge auch die Grundlage zm pflegeevaluation darstel-
len! Man kann auch sagen, dass die Atiologie (also die Frage nach
dem WARUM, der Ursache) der zentrale Punkt fur die Planung von
entsprechenden Pflegeinterventionen darstellt, die darauf abzielen,
die problemverursachenden Faktoren zu minimieren oder auszu-
schalten.
(Vgl. 1.4.2.3 Zusammensetzung der NANDA-pflegediagnose und
1.5.3 Formulierungshinweise zu den PHegediagnosen.)

1.3.3 Umgang mit dem pflegediagnosenorientierten


Anamnesebogen
Vorbereitung fur das Anamnesegesprikh

Mit dem Patienten/der Bezugsperson wird die Zeit und der Ort fur
das Gesprach vereinbart (jede Station hat individuell ruhigere Zei-
22 EinfOhrung

ten, die fur die Erhebung der Pflegeanamnese zur Verfugung stehen!).
pflegende achten darauf, dass moglichst die Intimsphare gewahrt
wird!
Der Patient/die Bezugsperson wird informiert, wozu die Pflege-
anamnese dient:
o Zur Erhebung des Pflegebedarfes und der Ressourcen
o Zur Optimierung der Pflege
o Zur Information fur andere Gesundheitsberufe, den Patienten,
seinen Vertrauenspersonen und gegebenenfalls der Krankenver-
sicherung
o Zur Rechtssicherheit.
Mit dem Patienten/der Bezugsperson wird vereinbart, dass er/sie
entscheidet, ob er/sie personliche Fragen beantworten mochte, bzw.
wird ihnen mitgeteilt, dass diese auch spater beantwortet werden
konnen.

Hilfen fUr Fragestellungen


ODie PQRST - Regel (aus Brobst, R.: Der Pflegeprozess in der Pra-
xis, Verlag Hans Huber, Bern, 1996, Seite 25)
o W - Fragen: Wie, was, warum, wann, wo?
o Entscheidungsfragen
o Ruckfragen und Zusammenfassungen, um das Verstandnis zu
uberprufen.

Einige Tipps fur die Pflegeanamnese

Eine Auseinandersetzung mit der Form und den Inhalten des Anam-
nesegesprachs hat vor dem ersten Gesprach stattzufinden. Es geht
dabei um Aufbau, Struktur und Inhalt des Anamnesebogens. Des
Weiteren sind Fragestellungen zu heiklen Themen wie dem Thema
"Sexualitat" vorher genau zu uberdenken.
Es ist wichtig, sich personlich mit dem Namen vorzustellen und
uber die mogliche Dauer und die Begrundung fur das Gesprach zu
informieren.
Zum Beispiel:
"Herr HubeT, ich mochte gerne mit Ihnen reden und Ihnen ein paar
Fragen stellen, damit wir /iir Sie die Pflege plan en kOllllell, um Sie
optimal betreuell zu kOllllell ".
Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen (pdo AB) 23

Ein wei teres Beispiel:


"Um Ihnen eine moglichst gute Pflege zu ermoglichen, brauchen
wir von Ihnen einige Informationen. Daher mochte ich Ihnen einige
Fragen stellen und mir dazu Notizen machen. Die Gesprachsinhalte
werden vertraulich behandelt. Das Gesprach wird ca. ............... .
dauern".
Beginnen Sie nach der Einleitung das Gesprach mit dem Hauptprob-
lem undjoder den Grund der Einweisung. Aufgrund der sekundaren
Datenquellen ist es Ihnen jetzt moglich vom Erstsymptom auf
andere Problemstellungen und auch moglicher Patientenressomcen
uberzugreifen.
Zum Beispiel: "Was ist Ihr groBtes Bedurfnis zm Zeit?" "Was sehen
Sie zm Zeit als Ihr Hauptproblem?"
Die vorgegebene Reihenfolge im pdo AB muss im Gesprach nicht
eingehalten werden!
Zum Beispiel kann die Seite 5 des pdo AB (Abwendung von Gefah-
ren) vor der Seite 4 (Allein sein und soziale Interaktion) besprochen
werden! Speziell psychosoziale Aspekte und Probleme erfordern
eine entsprechende Beziehungsgestaltung und einen Beziehungsauf-
bau, bevor uber personliche Dinge gesprochen wird.

Obereinstimmung

Die Fragen aus dem pdo AB werden von den Pflegenden so formu-
liert, dass sie dem Verstandnis und dem Sprachgebrauch des Patien-
ten und des Interviewers angepasst sind. Fur die Fragestellungen im
sozialen und psychischen Bereich muss jede Pflegeperson ihren eige-
nen Weg finden, die Fragenjdie Problembereiche richtig zu stel-
lenjanzusprechen.

Tabuthema Sexualitat/Kind-Frau-Mann sein

Die Wertvorstellungen der Pflegenden durfen nicht ausschlaggebend


sein dafur, ob dieser Themenbereich angesprochen wird oder nicht
(" .... das ist in dies em Alter noch nicht oder nicht mehr relevant"
oder "ich kann mir nicht vorstellen, dass bei dieser Krankheit die
Sexualitat ein Problem darstellt" .... ). Die Entscheidung, ob der Pa-
tient sich zum Thema auBert, sollte er treffen. Dem Patienten wird
24 EinfOhrung

im Rahmen der Pflegeanamnese die Gelegenheit geboten, Sorgen,


Befurchtungen und Probleme zu diesem Bereich anzusprechen.
Die Entscheidung daruber, ob das Thema Sexualitat jedoch ange-
sprochen wird, ist situationsabhangig und wird von der diplomierten
Gesundheits- und Krankenpflegeperson beurteilt (z. B. Aufenthalt
bei Tonsillektomie?). Das unreflektierte Vorlesen der Fragen aus
dem pdo AB kann/wurde kontraproduktiv sein.

Handhabung des pdo AB

Bereiche, in denen yom Patienten kein Ressourcendefizit angegeben


wird, bzw. keine Probleme zu beobachten sind, werden mit n. r.
(nicht relevant), mit einer Buchhalternase (~) oder mit einem
Schragstrich (j) gekennzeichnet. Damit ist dokumentiert, dass dieser
Bereich in die Anamnese einbezogen wurde!
Bereiche, in den en durch Beobachtung Probleme nicht erhebbar sind,
werden mit n. e. (nicht erhebbar) gekennzeichnet.
Bestehende Ressourcen und -defizitc werden kurz und pragnant, aus
der Sicht des Patienten (subjektiv) und aufgrund der eigenen Be-
obachtung (objektiv) beschrieben, urn daraus die richtigen pflege-
diagnosen ableiten zu konnen.
Sind die Beobachtungen der pflegenden abweichend von den Anga-
ben des Patienten/der Vertrauensperson, dann werden die Angaben
des Patienten mit dem Vermerk "Lt. Patient/Vertrauensperson" ver-
sehen, urn zu dokumentieren, warum z. B. im Bereich Luft "Nein"
(kein Defizit) angekreuzt wurde, aber die Pflege trotzdem Probleme
wahrnimmt.
Reicht der vorgesehene Platz fur schriftliche Aufzeichnungen nicht
aus, ist auch die Ruckseite des pdo AB zu verwenden.
Nach Beendigung der Pflegeanamnese wird dem Patienten fur die
Zusammenarbeit gedankt und noch einmal erldart, wofur die Daten
verwendet werden.
Der pdo AB wird nach Beendigung der Pflegeanamnese nicht mehr
verandert. Neue Informationen und Beobachtungen werden im pfle-
gebericht und in der Pflegeplanung dokumentiert.
Bedeutung und Begriffsbildung der Pflegediagnosen 25

1.4 Bedeutung und Begriffsbildung der


Pflegediagnosen

1.4.1 Wozu Pflegediagnosen

pflegediagnosen dienen als Grundlagen fur die weitere Professiona-


lisienmg im pflegebereich. Pflegeforschung, einheitlicher Wissens-
stand, einheitliche Ausbildung und Steigerung der Handlungsauto-
nomie sind ohne gemeinsamer Fachsprache kaum erfullbar.
Pflegediagnosen dienen der Strukturierung pflegerischen Wissens
mittels eines Klassifikationssystems (Siehe Taxonomie 1 der
NANDA-pflegediagnosen). Dieses hilft, wissenschaftlich fundiertes
Pflegewissen zu entwickeln und zu beschreiben.
Pflegediagnosen ermoglichen eine gemeinsame, iibereinstimmende
Fachsprache der Pflege. Pflegeprobleme konnen einheitlich benannt
und beschrieben werden. Es muss sichergestellt werden, dass alle
pflegenden vom "Gleichen" reden: in der Ausbildung, in der Praxis,
im Management, beim Kostentrager, beim Patienten, bei der Qua-
litdtskontrolle und natiirlich in der Pflegeforschung!
pflegediagnosen werden zur Gestaltung von Curricula verwendet;
tragen zu einer einheitlicheren Ausbildung bei und stellen eine
Moglichkeit dar, den Gegenstand pflegewissenschaftlicher Betrach-
tung genauer zu benennen.
Mit Pflegediagnosen lasst sich das eigenstandige Berufsbild der
Pflege untermauern, denn sie beschreiben Patientensituationen, die
ein eigenverantwortliches Handeln einer Pflegeperson erforderlich
machen. Damit wird die Abgrenzung zu anderen Berufsgruppen im
Gesundheitswesen darstellbar.
Pflegediagnosen tragen dazu bei, Pflegeleistungen im Gesundheits-
wesen transparent und vergleichbar zu machen.
Pflegediagnosen sind Voraussetzung fur ein einheitliches Berufsbild,
durch
o ein transparentes Pflegeangebot:
Pflegediagnosen schaffen eine !dare Identifikation und Abgren-
zung des Wissensgebietes der Pflege. Mit Pflegediagnosen wird es
den Pflegepersonen moglich, das eigene Tatigkeitsfeld systema-
26 EinfOhrung

tisch zu organisieren, die Leistungen der Krankenpflege exakt zu


beschreiben und dies durch eine klare und in sich schlussige Pfle-
gedokumentation zu belegen. Eine allgemein giiltige Kommuni-
kations- und Informationsbasis wird geschaffen. Pflegediagnosen
sind ein wertvolles Instrument zur Objektivierung und Nach-
weisbarkeit von Pflegeleistungen, denn pflegende werden kunf-
tig Patienten, deren Angehorige, Kollegen, Arzte, Krankenhaus-
trager und politische Entscheidungstrager von der Notwendig-
keit und/oder dem Erfolg pflegerischer Ma{;nahmen uberzeugen
mussen.

o eine standardisierte Auswahl von pflegema{;nahmen:


Pflegediagnosen verhelfen durch eine einheitliche Fachsprache
oder Terminologie zu einer gezielteren Informationssammlung.
Eine ubereinstimmende Fachsprache erleichtert die Pflegepla-
nung und die mundliche Informationsweitergabe. Das bedeutet,
einem definierten Zustand wird ein in der Berufsgruppe festge-
legter Begriff zugeordnet, der eine bestimmte, einheitliche, pfle-
getherapeutische BehandlungsmetllOde zur Folge hat. Die Aus-
wahl von pflegema{;nahmen erfolgt nicht mehr aufgrund von
Tradition, Erfahrung, Ritualen und Intuition, sondern Pflegeper-
sonen konnen auf standardisierte, anerkannte und uberpriifte
Ziel- und Ma{;nahmenplane zuruckgreifen. Damit wird Pflege
begrundbar, transparent, nachvollziehbar und vergleichbar. Die
Anerkennung und Sicherheit der Pflegepersonen wachst durch
ein gesteigertes Selbstwertgefii.hl und die weiterentwickelte
Selbststandigkeit. Pflegende verstehen sich kunftig als Angeho-
rige eines personenbezogenen, wissenschaftlich untermauerten
Dienstleistungsberufes.

Odie Sicherung der Pflegekontinuitat:


Der Patient erhalt die Gewissheit, effektive und konstante Pflege
zu erfahren, da Pflegediagnosen eine exakte und vereinheitlichte
Pflegedokumentation moglich machen. Die Patientensituation
wird intensiver und strukturierter analysiert und die Pflege
genauer an seine individuelle Situation angepasst. Pflegemit-
arbeiter orientieren sich in der Durchfuhrung der pflegema{;-
nahmen an einer einheitlichen Vorgehensweise. Kontinuitiit
wird u. a. durch eine gute Dokumentation und Patientenuber-
gabe erreicht.
Bedeutung und Begriffsbildung der Pflegediagnosen 27

Odie ganzheitlichere PHege des Patient en, um wegzukommen von


der ausschlieJ)lichen Behandlung/PHege der Anzeichen und
Symptome medizinischer Storungen:
PHegediagnosen ermoglichen die Betreuung des Patienten auf-
grund seiner Reaktionen auf aktuelle oder potentielle Gesund-
heitsprobleme oder Lebensprozesse. Dariiber hinaus bieten Pfle-
gediagnosen (mit einem entsprechend strukturierten Anamnese-
bogen) die Moglichkeit, den Patienten in seiner Ganzheit - phy-
siologisch, psychologisch, soziokulturell und spirituell zu erfas-
sen und pflegetherapeutisch zu behandeln. Eine moglichst ganz-
heitliche Pflege unterstiitzt einerseits den Patienten auf seinem
Weg zur Selbstshindigkeit und andererseits die pflegenden auf
ihrem Weg zu einem professionelleren Berufsbild.
o die Integration des Ressourcenansatzes von Seiten des Patienten
und seiner Angehorigen (Forderung der Selbstpflegefahigkeit):
Pflegediagnosen dienen der Strukturierung von pflegerischem
Wissen sowie der Festlegung von Zustandigkeiten. Umfang und
Notwendigkeit von Pflegeleistungen werden von pflegenden
durch Pflegediagnosen beschrieben und nicht von PHegelaien
(Patienten, deren Angehorige oder andere Berufsgruppen) be-
stimmt. Ressourcen von Patienten, aber auch von deren
Angehorigen werden leichter einforderbar! Tradierte Rituale
konnen abgebaut werden und die pflegenden haben mehr Zeit fiir
tatsachlich notige pflegehandlungen!
o eine professionellere Kommunikation in der Pflege bei der prob-
lem-, Ziel- und MaJ)nahmenformulierung:
Eine eindeutige Fachsprache der Pflege ist Voraussetzung fiir die
dringend erforderliche Professionalisierung des PHegeberufes.
Wenn es gelingt, die PHegediagnosen in den Pflegealltag zu integ-
rieren, dann steht dem Pflegeberuf ein Instrument zur Verfiigung,
mit dem Wissen, Kompetenz, Angebot, Leistungen, Qualitat und
Kosten vergleichbar und fiir PHegepersonen, Patienten und
Kostentrager transparent werden.

Pflegediagnosen sind Voraussetzung fiir weitere Entwicklungen,


durch
Odie Pflegeleistungserfassung per EDV:
Pflegediagnosen beschreiben Patientenzustande, die eine Pflege-
maJ)nahme von PHegepersonen erfordert. Beide sind taxono-
28 Einfuhrung

misch geordnet und konnen per EDV gut erfasst werden. Die
Taxonomie der pflegemaGnahmen liegt allerdings noch nicht in
deutschcr Dbcrsetzung vor.
o Es stehen Softwareprogramme zur Verfugung, die, nach Erfah-
rungen aus den USA, den Zeitaufwand fur Dokumentation urn
mindestens eine halbe Stunde pro Pflegeperson und Schicht ver-
kurzen. Schon 1992 stimmte der Kongress der ANA der Pfle-
geinformatik als eigene Fachrichtung der Pflege zu, urn diese Dis-
zip lin weiter zu entwickeln. Weitreichende Konsequenzen fur
die Pflegepraxis sind bei landesweit (oder weltweit) vereinheit-
lichter Dokumentation vorstellbar. Denkbar ist ein genaueres
Verstandnis dessen, was Pflegepersonen tun, was sie zm Gesund-
heitspflege beitragen und mit welchen Kosten dies verbunden
ist.
Odie Sicherung der Einnahmen (Pflege-Budget) des pflegeberei-
ches:
Die eindeutige Fachsprache durch Pflegediagnosen, die eindeu-
tige Zuordnung von PflegemaGnahmen zu Pflegediagnosen und
deren Erfassung per EDV ermoglichen, Fallpauschalen zu kalku-
lieren und Pflege leistungsbezogen abzurechnen. Pflegediagno-
sen konnen zukunftig in die Leistungsorientierte Krankenhaus-
finanzierung (LKF) oder andere Finanzierungssysteme eingebun-
den werden.
o Pflegeforschung und Evaluation
Ohne eine akzeptierte Vereinheitlichung der verwendeten Ter-
mini kann eine empirische Uberpriifung der Erfolge der Pflege im
Rahmen der Pflegeforschung nicht durchgefuhrt werden. Mit
Hilfe von Pflegediagnosen und standardisierten Ziel- und MaG-
nahmenplanen konnen sowohl die Pflegenden wie auch deren
Vorgesetzte bei Pflegebesprechungen oder PHegevisiten den pfle-
geerfolg uberprufen. Fruhzeitig erkannter Erfolg, aber auch recht-
zeitig erkannte Fehler tragen wesentlich zur Genesung der Pa-
tienten und Motivation der Pflegepersonen bei. Die Qualitiit der
Pflege bnn optimiert werden, indem Effektivitat (Wirksamkeit)
und Effizienz (Wirtschaftlichkeit) gesteigert und ein einheitli-
cher Wissensbestand der Pflege entwickelt wird.
PHegediagnosen beschreiben also Reaktionen auf Gesundheitsprob-
Ierne, auf welche PHegende eigenverantwortlich einwirken: vorbeu-
Bedeutung und Begriffsbildung der Pflegediagnosen 29

gend, beeinflussend oder fordernd. Pflegediagnosen sind somit


Grundlage fur
Odie Entwicklung der Profession Pflege
Odie Begriffsentwicklung in der Pflege
Odie klinischen Entscheidungen in der Pflege
Odie klinische Ergebnisqualitat in der Pflege
Odie Dokumentation in der Pflege
o eine einheitliche Fachsprache in der Pflege.

1.4.2 Definition der NANDA-Pflegediagnosen


1.4.2.1 Diagnose

Der Begriff Diagnose kommt aus dem Griechischen und bedeutet


unterscheiden!
Laut dem GroBen Brockhaus: "Unterscheidung", "Erkenntnis",
"Erkennung" .
Damit ist der Begriff als neutral anzusehen und nicht einer bestimm-
ten Berufsgruppe vorbehalten. Er wird auch von vielen technischen
Berufen verwendet.
Diagnostizieren bedeutet, die erlernbare Kunst des Erkennens von
Zeichen, Symptomen, Faktoren und Ursachen, bzw. die erlernbare
Kunst des Beurteilens einer Ursache, einer Situation oder eines Prob-
lems auszuuben.

1.4.2.2 Definition der Pflegediagnose nach NANDA 1990

Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen


von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf
aktuelle oder potentielle Probleme der Gesundheit oder im
Lebensprozess.
Pflegediagnosen liefern die Grundlage zur Auswahl von pflege-
handlungen und zum Erreichen erwarteter Pflegeziele, fur wel-
che die Pflegeperson die Verantwortung ubernimmt.

In dieser Definition sind 3 Kernpunkte enthalten:


o Pflegepersonen beurteilen die Reaktionen des Patienten auf
Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse
30 Einfuhrung

o PHegepersonen wahlen MaBnahmen aus, die sich auf menschli-


che Reaktionen richten, die in der PHegediagnose beschrieben
werden.
o PHegepersonen sind fur die Ergebnisse beim Patienten verant-
wortlich, welche aus den PHegediagnosen abgeleitet werden.

1.4.2.3 Zusammensetzung der NANDA-Pflegediagnosen


Pflegediagnosentitel: sorgt fur den Namen einer Diagnose. Ist ein
praziser Terminus, der auf ein Muster verwandter Stichworter hin-
weist.
Definition: sorgt fur eine klare, genaue Beschreibung, stellt ihre
Bedeutung dar und hilft sie von ahnlichen Diagnosen zu unterschei-
den.
Atiologie (mogliche Ursachen): PHegerelevante Umstande die zur
Entwicklung/Aufrechterhaltung einer Pflegediagnose beitragen
(Stellen Sie die Frage: IIWarum/Weshalb ist das Problem vorhan-
den?").
Risikofaktoren: Umweltfaktoren sowie physiologische, psychologi-
sche, genetische oder chemische Faktoren, welche die Gesundheit
von Menschen, Familien oder sozialen Gemeinschaften gefahrden.
Symptome (Merkmale, Kennzeichen): erkennbare Stichworte/
Schlusse, die sich als Ausdruck der PHegediagnose zeigen (Stellen Sie
die Frage: II Wie zeigt sich das Problem?"). Diese sind fur die Auswahl
der akkuraten PHegediagnose mitentscheidend. Symptome mussen
durch Forschung untermauert werden.

1.4.2.4 Unterscheidungsformen der NANDA-Pflegediagnosen


Aktuelle Diagnosen beschreiben die gegenwartigen Reaktionen des
Patienten auf Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse. Sie wer-
den von definierten Symptomen (Merkmalen, Kennzeichen) beglei-
tet, welche die Diagnose bestatigen.
Hoch-Risiko-Diagnosen beschreiben ungesunde Reaktionen, die
sich bei einem anfalligen Patienten entwickeln konnen. Risikodiag-
nosen werden durch das Vorhandensein von Risikofaktoren gestellt
- Umweltfaktoren, physiologische, psychologische, genetische oder
chemische Faktoren, welche die Anfalligkeit des Patient en auf ein
gesundheitsschadigendes Ereignis erhohen.
Bedeutung und Begriffsbildung der Pflegediagnosen 31

Gesundheitsdiagnosen beschreiben die Fahigkeiten und Ressourcen


des Patienten, die er einsetzen kann, urn sein Wohlbefinden zu ver-
bessern.
Syndromdiagnosen bestehen aus einem Bundel von aktuellen und
Hoch-Risiko-Diagnosen, die sie aufgrund einer bestimmten Situa-
tion oder eines bestimmten Ereignisses in sich vereinigen.

1.4.2.5 Zusammensetzung der NANDA-pflegediagnosen an hand


von vier Beispielen

Aktuelle Pflegediagnosen sind dreiteilig (pAS) und bestehen aus


dem Problem, der Atiologie (mogliche Ursache) und den Symp-
tomen (Merkmalen, Kennzeichen)

Problem oder Titel Korperliche Mobilitat


Bestimmungswort beeintrachtigt
in Verbindung mit (i/V /m)

Atiologie (mogliche Ursache, Umstande) neuromuskularen Schaden - Schwache


Lokalisation Hnke obere und untere Extremitat
gekennzeichnet durch (g/d)

Symptom (Merkmal, Kennzeichen) verminderte Muskelkraft

Hoch-Risiko-Pflegediagnosen sind zweiteilig und bestehen aus


dem Problem und den Risikofaktoren

Problem oder Titel Fliissigkeitsdefizit, hohes Risiko


In Verbindung mit (i/V/m)

Risikofaktor UbermaBiger Verlust, z. B. bei


Verbrennung

Syndrompflegediagnosen bestehen aus einem Bundel von ak-


tuellen und Hoch-Risiko-Diagnosen

Inaktivitatssyndrom, hohes Risiko

PD: Hautdefekt, hohes Risiko PD: Atemvorgang, ungeniigend


PD: Verstopfung, hohes Risiko PD: Infektion, hohes Risiko
PD: Gewebedurchblutung, verandert PD: Karperliche Mobilitat, beeintrachtigt
PD: Aktivitatsintoleranz, hohes Risiko PD: Verletzung, hohes Risiko
PD: Machtlosigkeit PD: Karperbild, Starung
PD: Sinneswahrnehmung, verandert
32 EinfOhrung

Wellness- oder Gesundheitspflegediagnosen sind zwei- oder drei-


teilig und bestehen aus dem Diagnosentitel incl. einer detaillier-
ten Angabe und den Symptom en

Problem oder Titel Gesundheitsforderung, personlich


Detaillierte Angabe Umstellung auf gesunde Ernahrungs- und
Bewegullgsgewohnheiten
Symptom (Merkmal, Kennzeichen) GeauEerter Wunsch des Patienten nach
einer verbesserten Fitness

1.4.2.6 Bestimmungsworter der NANDA fur pflegediagnosen


Diese Tabelle enthalt die von der NANDA empfohlenen Bestim-
mungsworter fur Pflegediagnosen. Das Studium dieser Liste hilft,
sich mit der Terminologie der Pflegediagnosen vertraut zu machen!

Bestimmungswort Definition
Akut Ernst, aber von kurzer Dauer
Beeintrachtigt Verschlechtert, geschwacht, beschadigt, herabgesetzt,
verschlimmert, instabil, vermindert
Chronisch Lang anhaltend, gewohnheitsmaBig
Dezimiert Ganz oder teilweise leer, erschopft
Dysfunktional Abnormal, unvollkommenes Funktionieren
Exzessiv Menge oder Anzahl groBer als notwendig, erwunscht
oder nutzlich
Gesteigert Form, Anzahl oder Menge vergroBert
Gestort Erregt, unterbrochen, Schwankungen nach oben
oder unten
Herabgesetzt Geringere GroBe, Menge oder MaB
Intermittierend Endet oder beginnt in bestimmten Abstanden,
periodisch oder zyklisch
Mangelhaft GroBe, Menge oder MaB ungenugend, fehlerhaft,
unvollstandig
Moglichkeit zu erhOhtem Etwas groBer oder besser zu machen (bei Gesund-
heitsverhalten)
Ungenugend Bringt nicht den gewunschten Effekt hervor
Verandert Abweichend von der Grundlinie

1.4.2.7 Warum Pflegediagnosen nach NANDA

o Sie werden in vielen Landern der Welt verwendet


o Sie werden seit 1973 standig weiterentwickelt
o Sie sind groGteils international anerkannt
Bedeutung und Begriffsbildung der Pflegediagnosen 33

o Sie ermoglichen einen national en und intemationalen Vergleich


o Leistungsbezogene Fallpauschalen sind darauf aufgebaut
o Es gibt deutschsprachige Literatur zum Thema
o Es kann auf Bestehendes aufgebaut werden und es besteht die
Moglichkeit, sich aktiv an der Arbeit der NANDA zu beteiligen,
um die Pflegediagnosen weiterzuentwickeln

1.4.3 Unterscheidung zwischen Pflegediagnosen und


medizinischen Diagnosen
In der Entwurfphase des Osterreichischen Bundesgesetzes fur
Gesundheits- und Krankenpflege im Jahr 1996 hatte es seitens der
Osterreichischen Arztekammer kontroverselle Diskussionen betref-
fend der Pflegediagnosen gegeben. Es wurde die Meinung vertreten,
dass das Diagnostizieren dem arztlichen Verantwortungsbereich
vorbehalten ist.
Ziel aller Berufsgruppen im Gesundheitswesen ist es, das gesund-
heitliche Wohl von Patienten/Klienten und Angehorige in den Mit-
telpunkt ihrer Arbeit zu stellen.
Um diese Ziele zu erreichen, ist eine fundierte Anamnese aus der
Perspektive der jeweiligen Berufsgruppen, die daraus resultierenden
Diagnosen und die Planung von Zielen und MaGnahmen notwendig.
Wichtig erscheint, die Pflegediagnosen den medizinischen Diagno-
sen gegenuberzustellen. 1m Vergleich wird deutlich, dass sowohl die
Pflegediagnosen wie auch die medizinischen Diagnosen eine Kla-
rung des Gesundheitszustandes von Menschen erreichen. Beides
erfolgt jedoch nach divergenten Kriterien und Richtlinien.
Die Gesundheits- und Krankenpflege und die Medizin haben je ein
eigenes Tatigkeitsgebiet. Sowohl die Pflege als auch die Medizin
ermitteln einen Bedarf in Form der Diagnosen und leiten davon MaG-
nahmen abo Ein Unterschied liegt darin, dass sich die Medizin mit
den Krankheiten von Patienten auseinandersetzt und den notwendi-
gen medizinischen Prozeduren. Die Pflege setzt sich mit dem Krank-
heitserleben und den daraus resultierenden pflegerelevanten Reak-
tionsmustern von Menschen, den daraus erwachsenden Problem-
stellungen und notwendigen pflegemaGnahmen auseinander.
Der sich uberschneidende Teil behandelt Interventionen, die der
Diagnostik (z. B. Venenpunktionen zwecks serologischer Tests), der
34 Einfuhrung

Behandlung (z. B. mit Medikamenten) und der Vorsorge (z. B. von


Thrombosen durch Lagerung, blutriickflussfordernde Antithrombo-
sestriimpfe und Verabreichung von niedermolekularem Heparin)
dienen.
Medizinisch gesehen wird der Mensch zum Patient en, wenn er
erkrankt. Fur die Pflege wird der Mensch erst dann zum Patienten,
wenn sein Selbstpflegevermogen nicht mehr ausreicht mit seiner
Erkrankung und den dadurch auftretenden Problemen fertig zu wer-
den.
Eine wichtige Aufgabe der Pflege ist daher, gemaB der NAND A Defi-
nition von 1990, die systematische klinische Beurteilung der Reak-
tionen von Menschen (Einzelpersonen, Familien, sozialen Gemein-
schaften) auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme.
Die medizinische Diagnose enthalt meist einen Hinweis auf den
anatomischen Ort der Krankheit (z. B. Myokard). Sie weist aber auch
auf die Atiologie der Erkrankung (z. B. -itis) hin.
Pflegediagnosen sind, abhangig von ihrer Form, ein-, zwei- oder drei-
teilige diagnostische Aussagen.
Grundsatzlich unterscheidet die NANDA zwischen vier Formen
von pflegediagnosen (aktuelle Pflegediagnosen, Hoch-Risiko oder
Gefahrdungs-Pflegediagnosen, Syndrom -Pflegediagnosen und Well-
ness- oder Gesundheitspflegediagnosen). Genaueres dazu ist im Ka-
pitel 1.4.2.4 "Unterscheidungsformen der NANDA-pflegediagno-
sen" nachzulesen.
Durch die intensive Auseinandersetzung mit PHegediagnosen und
einem weltweiten Erfahrungsaustausch wird die Entwicklung eines
international anerkannten Klassifikationssystems, ahnlich dem
ICD-9 bzw. ICD-lO in der Medizin, auch in der Pflege moglich. Diese
Bestrebungen sind zu unterstutzen.
Die medizinischen Diagnosen sind seit 1997 auch in Osterreich
Grundlage des Abrechnungsverfahrens in den Krankenhausern in
Form der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF).
"Das ab 1. Tanner 1997 osterreichweit eingefiihrte leistungsorien-
tierte Krankenanstaltenfinanzierungssystem erlaubt aufgrund der
leistungsorientierten Diagnosenfallpauschalen eine das tatsachli-
che Leistungsgeschehen beriicksichtigende Abrechnung der Kran-
Bedeutung und Begriffsbildung der Pflegediagnosen 35

kenanstalten" (LKF Systembeschreibung, 1997, S. 2). Die genannten


Leistungen beziehen sich primar auf den medizinischen Bereich. Die
Pflegeleistungen, die von den individuellen Problemstellungen und
Patientenzielen abhangig sind, werden in dieser pauschalen Abrech-
nungsform nicht aufwandsgemaB berucksichtigt. In der LKF findet
die Pflege als Leistungserbringer groBteils nur in Form der Hotelleis-
tungen Berucksichtigung.
Ein weiteres Problem dabei ist, dass die Pflege derzeit noch kein
international anerkanntes Klassifikationssystem hat, mit deren
Hilfe pflegeleistungen auch in Osterreich verrechnet werden kon-
nen.
In der Gegenuberstellung von Pflegediagnose und medizinischer
Diagnose wird deutlich, dass von beiden eine Klarung des Gesund-
heitszustandes von Menschen angestrebt wird.
Eher krankheitsobjektivierend stellt sich die Medizin dar, mehr auf
das Krankheitserleben der Menschen ausgerichtet die Pflege. Die
medizinischen Diagnosen erscheinen eher statisch, die Pflegediag-
nosen flexibler auf das jeweilige Verhalten und die Reaktionen der
Menschen auf Gesundheitsprobleme angepasst.
Die Medizin verlasst sich diagnostisch zunehmend auf technische
Apparaturen. Die Pflege besinnt sich ihrer genaue Wahrnehmung
von Patientenproblemen, -bedurfnissen und -ressourcen unter Ein-
beziehung der von der Medizin und anderen medizinischen Berufs-
gruppen gewonnenen Erkenntnisse.
lndem Medizin sich uberwiegend an Organsystemen und an der kon-
ventionellen Krankheitslehre orientiert, schlieBt sie andere Bereiche
oft aus. Dieses Manko an Komplexitat kann die Pflege durch einen
eher phanomenologischen, patientenzentrierten Ansatz ausglei-
chen. Gerade in dieser Patienten-/Klientenzentrierung liegt die
groBe Chance fur die Professionalisierung der Pflege.
Wichtig ist, die Pflegediagnose als Parallele und Erganzung zur medi-
zinischen Diagnose zu akzeptieren und nicht als ihren Gegensatz.

Kurzdarstellung wichtiger Unterscheidungsmerkmale

Die Pflegediagnosen
o bezeichnen menschliche Reaktionen auf aktuelle oder poten-
tielle Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse
36 Einfuhrung

o beschreiben und ben1cksichtigen auch die Familie oder Gemein-


schaften als Funktionseinheit, z. B. Familienprozess, veriindert;
Elteriiche Ffiege, veriindert; Soziale Interaktion, beeintriichtigt
o kannen sich stiindlich, tiiglich, monatlich iindern - wann immer
sich das Reaktionsmuster des Patienten iindert
o beziehen sich auf das Verhalten des Patient en und die physiolo-
gischen Reaktionen auf Gesundheitsprobleme oder Lebenspro-
zesse. Manche Pflegediagnosen beschreiben physiologische Prob-
Ierne, die Pflegekriifte selbststiindig oder in Zusammenarbeit mit
Arzten behandeln, z. B. Fliissigkeitsdefizit, hohes Risiko; Atem-
vorgang, ungeniigend
o fallen in die rechtliche Zustiindigkeit der Pflege, der pflegeri-
schen Arbeit.

Die medizinischen Diagnosen


o sind Bezeichnungen fur Krankheiten und Organstarungen
o bleiben gleich, bis die Krankheit oder Starung geheilt ist
o beziehen sich auf pathophysiologische Veriinderungen im Karper
o fallen in die rechtliche Zustiindigkeit der Arzte, der medizini-
schen Arbeit.

Unterscheidungsmerkmale anhand eines konkreten Beispieles

Miigliehe Pflegediagnosen: Medizinisehe Diagnose:

Ktirperliche Mobilitat, beeintrachtigt Morbus Parkinson


Atiologie: starker Tremor der Hande
Symptom: Versehutten beim Trinken,
kann nieht sehreiben, ...

Ktirperbild, Sttirung
Atiologie: ausdmeksloses (masken-artiges)
Gesieht
Symptom: Bemerkungen wie "Sehen Sie
nur wie ieh aussehe", kann seine wahren
Gefuhle nonverbal kaum ausdrueken, ...

Selbstfursorgedefizit beim Essen, Wasehen,


Kleiden, ...

Teamorientiertheit - ein multiprofessioneller L6sungsansatz


Es ist bekannt, dass es sich beim Begriff "Diagnose" urn eine neut-
Bedeutung und Begriffsbildung der pflegediagnosen 37

rale Aussage handelt, die keinerlei Bindung an eine bestimmte


Berufsgruppe impliziert.
Mit Hilfe der Diagnosen wird der aktuelle Gesundheitszustand dar-
gestellt. Bei Diagnosen handelt es sich urn aktuelle oder potentielle
Gesundheitszustiinde.
Gibt man sich mit den Diagnosen einer Berufsgruppe zufrieden,
kann ein Behandlungserfolg unterbleiben.
Die Behandlungsziele der jeweiligen Berufsgruppen bezeichnen
anzustrebende Gesundheitszustiinde.
Die MaBnahmen zm Verbesserung des Gesundheitszustandes von
Menschen wiederum sind abhiingig von den Diagnosen und den ver-
einbarten Behandlungszielen.
In der Pflegediagnose wird der Gesundheitszustand des Menschen
aus der Sicht der Pflege beschrieben. Daraus werden pflegerische
Handlungsabliiufe abgeleitet.
Gesundheitszustiinde und die daraus sich entwickelten PHegemaB-
nahmen ergeben zusammen die anfallenden Behandlungskosten aus
pflegerischer Sicht.
Aussagen, die ausdriicken, dass sich die Pflegekosten von medizini-
schen Diagnosen ableiten lassen, sind aus gesundheitsokonomischer
Sicht bedenklich und miissen diskutiert werden. (Vgl.: Die Bedeu-
tung von PHegediagnosen in Gesundheitsokonomie und Gesund-
heitsstatistik j Pflegemanagement 1/99, S. 5-17, Wolfram Fischer).
Mit den Pflegediagnosen gelingt es der Pflege derzeit besser, darzu-
stellen, warum sie bestimmte Leistungen dmchfiihrt.
Die Mediziner miissen in Osterreich iiber die leistungsorientierte
Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) mittels klassifizierter Diagno-
sen ihr Leistungsvolumen darstellen, urn die Kosten zu begrunden.
Andere medizinische Berufsgruppen wie die Ergotherapie, Physio-
therapie, Sozialarbeiter etc. haben derzeit noch keine einheitlichen
Diagnosen-Klassifikationssysteme.
Das verfiihrt leicht zm Meinung, alles miisse von der medizinischen
Diagnostik abhiingig gemacht werden.

Teamorientierung und Kostensenkung


Die Behandlungskosten sind oft deshalb hoch, weil sich die unter-
schiedlichen Gesundheitsberufe iiber gemeinsame Behandlungs-
38 Einfuhrung

Der Pflegeprozess im multiprofessionellen Kontext

Medizin

.
Pflege Therapeuten Patient u. Angehorige

Pflege- Therapeuten- Infos von Patient


Anamnese Anamnese und Angehorigen

Pflege- Medizinische Therapeutische Selbsteinschatzung


Diagnose Diagnose Beurteilung Fremdeinschatzung

Gemeinsame multiprofessionelle
Diagnostik

Gemeinsame multiprofessionelle
Zielsetzung

~ ~ ~ ~
Pflegeziele Medizinische Therapeutische Ziele Patient
erwartete Ziele Ziele Erwartungen
Ergebnisse Angehoriger

. . . .
PfiegemaB- Medizinische Therapeutische Selbstfiirsorge-
nahmen MaBnahmen Mallnahmen maBnahmen Patient

. . . .
Evaluierung Evaluierung Evaluierung Evaluierung

I I
~ ~ + /
Gemeinsame multiprofessionelle
Evaluierung

(Vgl.: Schema von Christoph Abderhalden, WE'G Weiterbildungszentrum rur


Gesundheitsberufe SRK, Aarau/Schweiz)
Der diagnostische Prozess 39

ziele zu wenig austauschen. In vielen Krankenanstalten gibt es das


multiprofessionelle Team. Multiprofessionelle Teamsitzungen wer-
den jedoch selten durchgefuhrt. Die Handlungsablaufe orientieren
sich primar nach den Vorgaben des arztlichen Abteilungsvorstandes.
Diese Vorgangsweise ist basierend auf Traditionen.
Eine Behandlung wird im Idealfall yom ganzen Behandlungsteam in
enger Zusammenarbeit mit dem Patienten geplant und durchgefuhrt
(vgl. Wolfram Fischer S. 19).
Hilfreich waren einheitlichere Begriffssysteme bzw. ein Verstandnis
fur die Begriffssysteme der jeweils anderen Bemfsgmppen im Ce-
sundheitswesen.
Der Pflegeprozess ist dabei ein Arbeitsablaufmodell, das die gemein-
samen Wege und M6glichkeiten plakativ darstellt.

1.5 Der diagnostische Prozess

Pflegepersonen mussen sich bewusst werden, dass sie mit dem


"Eigenverantwortlichen Tatigkeitsbereich", § 14 CuKC, die fachli-
che Weisungsfreiheit (Autonomie) erhalten haben, aber dadurch
auch mehr Verantwortung als bisher tragen. D. h., sie haften fur den
Schaden, den sie infolge nicht fachgemaBer Behandlung vemrsa-
chen. Dieser Bereich beinhaltet also die alleinige Verantwortung fur
alle erhobenen, geplanten, durchgefuhrten, aber auch fur alle unter-
lassenen PHegehandl ungen.
Der diagnostische Prozess beschreibt die Analyse, Interpretation
und Synthese, also die klinische Beurteilung von Daten der pflege-
anamnese und hat das Produkt Pflegediagnose zur Folge. Er befasst
sich mit den ersten beiden Schritten im Pflegeprozess.

Informations- Interpretation Formulierung


sammlung, der
der
Verifizieren der Pflegediagnose
Information Information

Der diagnostische Prozess


40 Einfilhrung

Je genauer, spezifischer und kompletter die Pflegeanamnese durch-


gefuhrt wird, urn so besser kann in den nachfolgenden Schritten des
Pflegeprozesses damit gearbeitet werden. Starken und Ressourcen
des Patienten und seiner Bezugspersonen sollen ebenso Berucksich-
tigung finden wie seine Probleme. Eine moglichst ganzheitliche,
sichere, effiziente und patientenorientierte Pflege kann nur auf eine
umfassende Pflegeanamnese und korrekt erstellte Pflegediagnosen,
d. h. auf einem qualitativ hochwertigen diagnostischen Prozess, auf-
gebaut werden.

Kurzdarstellung des diagnostischen Prozesses unter Verwendung


eines Klassifikationssystems
o Kennen lernen des Patient en durch Beobachten und Befragen.
- Informationen sammeln
o Zuordnen der Problemstellungen anhand von Checklisten (pfle-
geanamnesebogen mit Pflegediagnosenlisten. Vermutete pflege-
diagnosentitel, Atiologie (mogliche Ursachen) und Symptome
(Merkmale, Kennzeichen) werden entweder angekreuzt oder auf
einer provisorischen Liste eingetragen)
- Diagnostische Hypothesen bilden
o Vergleichen Sie die diagnostischen Hypothesen betreffend Defi-
nitionen und Merkmalen mit spezifischer Pflegeliteratur und
untermauern Sie diese gegebenenfalls durch weitere Informa-
tionseinholung (Beobachtung , Befragen von Patienten, Angeho-
rigen, multiprofessionelles Team, Mitarbeiter)
- Uberprtifen der Hypothesen
o Streichen von Pflegediagnosen, die nicht zutreffen
- Ballast abwerfen
o Einholen weiterer Informationen
- Verdichten der Informationen
o Erstellen einer sorgfaltigen Pflegediagnosenliste
1. Diagnosentitel (Problembeschreibung) ev. Prazisierung, Grad/
Stufe
2. Atiologie (mogliche Ursache/beeinflussende Faktoren) bzw.
Risikofaktoren
3. Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
- sorgHiltige pflegediagnosen
Der diagnostische Prozess 41

1.5.1 Datenauswertung und Formulieren von


Pflegediagnosen
Machen Sie sich mit der von der NANDA veroffentlichten pflege-
diagnoseneinteilung (Liste der PHegediagnosen - Taxonomie) ver-
traut.
Berucksichtigen Sie dabei die von verschiedenen Autoren vorge-
schlagenen Einteilungsmoglichkeiten und thematischen Gliede-
rungsformen der Pflegediagnosen:
z. B. nach neun menschlichen Verhaltensmustern der NANDA oder
den acht allgemeinen Selbstfursorgebedurfnissen nach OREM, die in
diesem Buch und im pflegediagnosenorientierten Anamnesebogen
verwendet werden.
Als Ordnungs- und Strukturierungshilfe bnn der pflegediagnosen-
orientierte Anamnesebogen des 1. Universitiitslehrganges fur lei ten-
des KrankenpHegepersonal, Wien 1996/1998 empfohlen werden.
Gewarnt werden muss vor einer unreflektierten Anwendung, ohne
vorangegangener intensiven Auseinandersetzung und Einschulung.

Suchen Sie die Pflegediagnosentitel, welche dem festgestellten


Problem bzw. Verhalten am ehesten entsprechen.
Erstellen Sie anschlieBend eine Liste moglicher PHegediagnosen.

o Such en Sie in weiterer Folge anhand von Listen zunachst einmal


die Themen, die zum festgestellten Problem passen (Luft, Essen,
Ausscheidung, Integritiit der Person etc.)
o Suchen Sie die zutreffenden Diagnosetitel
o Fassen Sie diese zu einer Liste zusammen.

Suchen Sie den definitiven Pflegediagnosentitel durch Aus-


schlieBen oder Bestiitigen der "Verdachtsdiagnosen", der diag-
nostischen Hypothesen.
Uberprufen Sie die erstellten Pflegediagnosen anhand der Defi-
nitionen, Atiologien (mogliche Ursachen) und Symptome (Merk-
male, Kennzeichen) in der Fachliteratur.
42 EinfOhrung

o Passt die Definition, entspricht sie dem Zustand des Patienten?


o Kann die erhobene .A.tiologie (mogliche Ursachen) aus der in der
Literatur beschriebenen .A.tiologie abgeleitet werden?
o Sind die Symptome (Merkmale, Kennzeichen) vorhanden?
o Holen Sie, wenn notig, weitere Informationen ein.

Formulieren Sie die bestatigten Pflegediagnosen im P.A.S-Format.


Prazisieren Sie dabei (Worum geht es genau? Wie stark ist das
Problem ausgepragt? MaBig, ... akut, chronisch, ... ?). Formulieren
und beschreiben Sie die .A.tiologie (mogliche Ursachen) und die
Symptome (Merkmale, Kennzeichen) individuell aus der Sicht
der Patientensituation. Schreiben Sie die in der Literatur vorge-
gebene .A.tiologie (mogliche Ursachen) und Symptome (Merk-
male, Kennzeichen) nurbei 100% Obereinstimmung 1:1 abo Die
bei jeder Pflegediagnose beschriebenen .A.tiologien, Risikofakto-
ren und Symptome geben Ihnen einen Rahmen, in dem Sie sich
mit ihrer individuellen Beschreibung wiederfinden sollen.
Durch die individuelle Beschreibung stellen Sie sicher, dass sich
die nachfolgenden Pflegepersonen schneller und besser orientie-
ren konnen. (P: Inkontinenz, funktionell, .A.: eingeschrankte
Mobilitat; die bessere Formulierung ware: P: Inkontinenz, funk-
tionell, .A.: kann nur langsam mit dem Rollator gehen).

Folgende Fragen konnen helfen, schnell die notigen Daten heraus-


zufiltem:
o Warum ist der Patient zu uns gekommen?
o Welche Anzeichen und Symptome hat der Patient?
o Wie erlebt er seine derzeitige Situation?
o Was bedeutet es fiir ihn?
o Was beschaftigt ihn am meisten?
o Wie geht er damit urn?
o Welche Auswirkungen hat das auf seinen Alltag (ATL)?
o Welche Ressourcen stehen ihm zur Verfugung?
o Wo braucht er Hilfe?
o Welches Verstandnis hat er bezuglich seiner Situation? Versteht
er seine Krankheit und die Behandlung?
o Wie sehen das seine Angehorigen? Was bedeutet es fUr sie?
o Wie ist das Verhaltnis des Patienten zu seiner Familie? Wie ist
seine Beziehung zu seiner anderen Umgebung?
Der diagnostische Prozess 43

o Wie beeinflusst die Umgebung die Gesundheit des Patienten?


o Wie reagiert der Patient auf sein Gesundheitsproblem? Will er
seinen Gesundheitszustand andern?
o Konnen die von mir festgestellten Probleme des Patienten mit
pflegemaBnahmen beeinflusst werden?
o Muss ich fur die Pflegediagnosen noch weitere Informationen
einholen?
Hauptsachlich drei Arten von Problem en konnen zu Fehlern bei der
Erstellung von PHegediagnosen fuhren
o Ungenaue Datenerhebung
o Ungenaue Dateninterpretation
o Fehlendes Wissen uber oder mangelnde Erfahrung mit pflege-
diagnosen.

1.5.2 Weitere Hinweise zur Auswertung der


Patientendaten
o Seien Sie unvoreingenommen und machen Sie sich Ihre Vorur-
teile bewusst.
o Probieren Sie verschiedene Moglichkeiten der Dateninterpreta-
tion aus (diagnostische Hypothesen).
o Entwickeln Sie verschiedene Pflegediagnosen und prufen Sie,
welche am besten zu den erhobenen Daten passt. Vergleichen Sie
ahnliche PHegediagnosen und deren Definitionen, Atiologien
(mogliche Ursachen), Symptome (Merkmale, Kennzeichen) und
Risikofaktoren mit den Problemen und Symptomen (Merkma-
len, Kennzeichen) des Patienten. Damit begrunden Sie die pfle-
gediagnose. Erstellen Sie Pflegediagnosen nicht nur aufgrund
Ihrer Intuition, sondern anhand von Beweisen. Sind diese (noch)
nicht erkennbar, dann beschreiben Sie die Pflegediagnose als Ver-
dachtsdiagnose und erhohen Sie gegebenenfalls die Haufigkeit
und Intensitat Ihrer Dberwachung, urn rechtzeitig Atiologie
(mogliche Ursachen) und Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
zu erfassen.
o Fuhren Sie verschiedene Pflegediagnosen zu einer komprimier-
ten PHegediagnose zusammen, falls Zusammenhange bestehen.
Z. B. P: Schlafgewohnheiten, gestortj A: Schmerz (prazisieren), S:
wacht bei Lageveranderung auf, hat nur kurze Schlafphasen,
ldagt uber Mudigkeit.
44 EinfOhrung

o Informieren Sie sieh uber Gesundheitsprobleme, die bei der


Gruppe von Patienten, mit der Sie arbeiten, haufig auftreten.
Lesen Sie Krankenpflegefaehzeitsehriften, besonders soIche, die
sieh mit klinisehen Problem en im Zusammenhang mit pflege-
diagnosen besehaftigen.
o Fragen Sie den Patienten, worin seiner Meinung naeh sein Prob-
lem besteht.
o Bespreehen Sie sieh mit anderen Pflegepersonen und fragen Sie
naeh deren Analyse der Patientendaten.
Bedenken Sie, dass bei manehen Pflegediagnosen fur die Planung der
MaBnahmen und/oder deren Durehfuhrung andere Berufsgruppen
im Gesundheitswesen eingebunden werden mussen. Entseheidend
damr ist der Zustandigkeitsbereich/Kompetenzbereieh der jeweili-
gen Berufsgruppe (Gesundheits- und Krankenpflege, Medizin, The-
rapeutenJ.

1.5.3 Formulierungshinweise zu den Pflegediagnosen


Zeitpunkt des Formulierens von Pflegediagnosen

Sobald Informationen uber Patienten verfugbar sind (Aussagen, Mit-


teilungen von Patienten, Angehorigen, BeobaehtungenJ konnen
erste Pflegediagnosen gestellt werden.
Einige Pflegediagnosen konnen aueh dann gestellt werden, wenn
keine Aussagen von Patienten moglieh sind (z. B. Verletzung, hohes
Risiko, Verwirrtheit, akut ... J.
Andere Pflegediagnosen wiederum sind ohne Aussagen von Patien-
ten und ohne sorgfaltige Abklarung der individuellen Situationen
unsieher (z. B. Soziale Isolation, Einsamkeit, Hoffnungslosigkeit, ... J.
Diagnosen konnen aueh als "Verdaehtsdiagnosen" formuliert sein
oder bei unklarer Atiologie (moglieher UrsaeheJ aueh als "in ver-
mutliehem Zusammenhang" oder mit" unklare Ursaehe" vermerkt
werden.
Pflegediagnosen konnen sich standig andem.
Eine vorerst vollstandige Pflegediagnosenliste kann erstellt werden,
wenn eine erste umfassende Pflegeanamnese erfolgt ist.
Weitere Pflegediagnosen mussen in der laufenden Pflegeplanung
erganzt werden, wahrend andere gestoppt werden, weil das Problem
beseitigt wurde.
Der diagnostische Prozess 45

Pflegediagnoseformen
o Aktuelle Pflegediagnosen (dreiteilig)
Verwenden Sie zur Beschreibung der Pflegediagnose das pAS-For-
mat (Pflegediagnosentitel [Problem]- Atiologie [mogliche Ursa-
chen]- Symptom [Merkmale, Kennzeichen]).
Um den Pflegediagnosentitel mit der Atiologie oder den "verwand-
ten" Faktoren zu verknupfen oder die Atiologie herauszuheben, ver-
wenden Sie die Formulierung "in Verbindung mit" (i/V/m) oder
A: ... oder "im Zusammenhang mit" (i/Z/m). Um die pflegediagnose
mit Symptomen (Merkmalen, Kennzeichen) zu begrunden oder
herauszuheben, verwenden Sie "gekennzeichnet durch" (g./d.), S:
.. , oder angezeigt durch (a./d.).
Beispiel: Kommunizieren, verbal beeintrachtigt in Verbindung
mit Sprachbarrieren, gekennzeichnet durch die Unfahigkeit,
Deutsch zu sprechen oder zu verstehen und durch die Verwen-
dung der Muttersprache oder
P: Kommunizieren, verbal beeintrachtigt
A: Sprachbarrieren
s: Unfiihigkeit Deutsch zu sprechen oder zu verstehen und durch
die Verwendung der Muttersprache
o Hoch-Risiko-Diagnose (zweiteilig)
Verwenden Sie zur Beschreibung der Pflegediagnose das PR-For-
mat (Problem - Risikofaktor).
Um das potentielle Problem mit den Risikofaktoren zu verknup-
fen, verwenden Sie die Formulierung "in Verbindung mit"
(i/V /m) oder "in Zusammenhang mit" (i/Z/m) oder RF (Risiko-
faktor).
Beispiel: Hautdefekt, hohes Risiko, in Verbindung mit Bettlage-
rigkeit oder
P: Hautdefekt, hohes Risiko, RF: Bettlagerigkeit.
o Gesundheitspflegediagnosen (zwei- oder dreiteilig)
Um das zu verbessernde Verhalten/Gebiet zu beschreiben, ver-
wenden Sie folgende Formulierung nach dem Diagnosentitel und
vor der Detailangabe: "Moglichkeit zum/fur...".
Beispiel: Gesundheitsforderung, personliche: Moglichkeit zum
Erlernen von Entspannungstechniken, zur Verbesserung der kor-
perlichen Fitness, zur bewussten Ernahrung, zum erfolgreichen
Stressmanagement, zur Ubernahme von mehr Selbstverantwor-
46 Einfuhrung

tung etc.), "gekennzeichnet durch" (g./d.) (oder S:) den geiiuBer-


ten und erkannten Wunsch, das Gesundheitsverhalten im Sinne
einer Gesundheitsforderung zu veriindern.
o Syndrompflegediagnosen (zwei- oder dreiteilig)
Benennen Sie eine der SyndrompHegediagnosen und beschreiben
Sie den Risikofaktor, die Risikofaktoren, bzw. mogliche Atiolo-
gien (mogliche Ursachen) und Symptome (Merkmale).
Beispiel: Inaktivitiitssyndrom, hohes Risiko, RF: Bewusstlosig-
keit nach einem Trauma.
o Verdacbtspflegediagnosen, diagnostische Hypothesen
(zwei teilig)
Benennen Sie einfach das mogliche Problem und die moglichen
Atiologien (mogliche Ursachen). Der Wortlaut "Verdacht auf"
(Vfa) ist vorangestellt.
Beispiel: Verdacht auf Korperbild, Storung "in Zusammenhang
mit" (i/Z/m) einer Mastektomie rechts oder
P: Verdacht auf Korperbild, Storung, A: Mastektomie rechts.
In dieser Situation sind noch keine Symptome (Merkmale, Kenn-
zeichen) vorhanden.

Stellen Sie sicher, dass Pflegediagnosen die PflegemaBnahmen


bestimmen

PHegediagnosen mussen moglichst so beschrieben werden, dass sie


die PHegemaBnahmen begrunden. Falls jemand die PHegediagnose
uberprUft, sollte sie die Frage "Was kann die PHege dagegen tun?"
beantworten.
Ricbtig: P: Freihalten der Atemwege, ungenugend
A: vermehrtes dickHussiges Sekret und Schmerzen beim
Husten
S: Rasselgeriiusche beim Atmen, Zyanose
Falscb: P: Freihalten der Atemwege, ungenugend
A: Pneumonie
Regel: Beschreiben Sie die PHegediagnosen so, dass der zweite
Teil, die Atiologie (mogliche Ursache) bzw. die Risikofak-
toren die PHegemaBnahmen bestimmen. Wenn dies nicht
moglich ist, dann stellen Sie sicher, dass das Problem die
PHegemaBnahmen bestimmt.
Der diagnostische Prozess 47

Beschreiben Sie die PHegediagnosen so, dass der zweite


Teil, die Atiologie (mogliche Ursache) bzw. die Risikofak-
toren die individuelle Patientensituation beschreibt. Die
vorgegebene Literatur gibt den Rahmen.

Verwenden Sie die Terminologie der Pflegediagnosen korrekt

o Falls notig, verwenden Sie qualitative oder quantitative Adjek-


tive (Bestimmungsworter) zum genauen Beschreiben der PHege-
diagnosen (Siehe Bestimmungsworter der NANDA).
Beispiel: Schlucken - beeintriichtigt, Atemvorgang - ungenii-
gend
o Wenn die NANDA IIspezifizieren" vorschlagt, sollten Sie die
PHegediagnose genauer beschreiben, urn sie klarzustellen.
Beispiel: Hautdefekt bestehend - rechte Ferse
o Wenn die PHegediagnose Wissensdefizit gestellt wird, beschrei-
ben Sie nach einem Doppelpunkt das fehlende Wissen.
Beispiel: Wissensdefizit: Durchfiihrung einer Insulinintektion.

Alltagsnahe Pflegediagnosen
Merke: Wahlen Sie moglichst alltagsnahe PHegediagnosen aus!
Einige NANDA-PHegediagnosen sind verhaltnismaBig abstrakt, z. B.
Wahrnehmungsstorungen, Denkprozesse verandert.
Es hat sich in der Praxis als sinnvoller erwiesen, moglichst alltags-
nahe Pflegediagnosen zu erstellen, z. B. Selbstfursorgedefizit beim
Kleiden, ... Die PHege setzt sich primar mit den konkreten Alltags-
handlungen auseinander, mit gesundheitlichen Gefahrdungen, mit
Gesundheitsvorsorge, ...
Dberlegen Sie deshalb, wie sich abstrakte Pflegediagnosen auf das
konkrete Alltagsleben der Patienten auswirken und formulieren Sie
dem gemaB die Diagnosen.
Ein Beispiel: Ein 78-jahriger Patient sieht sehr schlecht, es konnte
die Pflegediagnose IISinneswahrnehmung, verandert (visuell)", ge-
stellt werden. In diesem Fall ist es sinnvoll zu uberlegen, welche
moglichen Folgen diese Storung nach sich zieht. Diese Dberlegung
kann zu folgender, praktischeren Pflegediagnose fuhren: liP: Verlet-
zung, hohes Risiko - RF (Risikofaktor): schwere Sehbehinderung
wegen beidseitiger Linsentrubung", ...
48 EinfOhrung

1.5.4 Beurteilungskriterien betreffend Qualitat der


Pflegediagnosen

Zwei Fragen sind grundsatzlich wichtig:


1) Stimmen die Pflegediagnosen uberhaupt?
2) Sind sie korrekt formuliert?

1) Stimmen die Pflegediagnosen?


o 1st das Hauptproblem/sind die Hauptprobleme des Patienten
berucksichtigt?
o 1st das in den Pflegediagnosen erfasst, was den meisten pflege-
aufwand verursacht?
o Sind die Pflegemagnahmen durch die Pflegediagnose begrundet?
o Lassen sich die Pflegediagnosen anhand von Aussagen der Pa-
tienten und Beobachtungen begrunden?
o Stimmt die Atiologie (mogliche Ursache) der gewahlten pflege-
diagnose sinngemaj3 mit den Aufzeichnungen in der Fachlitera-
tur uberein?
o Entsprechen die Symptome (Merkmale, Kennzeichen) des Pa-
tienten und die Definitionen sinngemaj3 den Aufzeichnungen in
der Fachliteratur?
o Was sagen die Kollegen? Sind sie mit Ihrer Formulierung einver-
standen?
o Was sagen die Patienten? Sind sie mit Ihrer Formulierung ein-
verstanden und fuhlen sie ihr Problem gut beschrieben?

2) Sind die Pflegediagnosen korrekt formuliert?

o 1st das pAS-System 1 vorhanden


P: Pflegediagnosentitel- Problem
A: Atiologie - mogliche pflegerelevante Ursache (Warum gibt es
das Problem? Warum trifft der Pflegediagnosentitel bei diesem
Patienten zu? Was ist die Ursache fur das Problem?).
S: Symptom - Merkmal, Kennzeichen (Wie zeigt sich das Prob-
lem?).

I Hochrisiko-PHegediagnosen bestehen aus 2 Elementen (Problemteil od. PHegediag-


nosentitel (P) und dem(n) (RF) Risikofaktor(en).
Der diagnostische Prozess 49

Sind die Elemente durch sprachliche Formulierungen zu unter-


scheiden (,)n Zusammenhang mit" (i/Z/m) oder "in Verbindung
mit" (i/V/m) oder "beeinflusst durch" (b/d.) oder p:A:s:?
o Enthalt der Problemteil oder auch Pflegediagnosentitel genannt,
die betroffene Funktion (z.B. korperliche Mobilitat od. Atemvor-
gang) und eine Beurteilung od. genauere Beschreibung wie ("be-
eintrachtigt" od. "ungenugend")?
o 1st die beschriebene Pflegediagnose durch pflegemaBnahmen
beeinflussbar?
o Sind die Einflussfaktoren tatsachlich Atiologien (mogliche Ursa-
chen) bzw. beeinflussende Faktoren und nicht Beschreibungen
des Problemteils in anderen Worten?
o Bezeichnet die Atiologie (mogliche Ursache) etwas durch Pflege
potentiell beeinflussbares bzw. veranderbares?
o Beschreibt die Atiologie (mogliche Ursache) eine medizinische
Diagnose oder beschreibt sie Pflegerelevantes, wovon Pflege-
maBnahmen abgeleitet werden konnen?
o Beschreibt der Symptomteil (Merkmale, Kennzeichen) Idar, wie
sich die Pflegediagnose "zeigt" und welche Aussagen und Be-
obachtungen zur Diagnosestellung gefuhrt haben?
o 1st die Pflegediagnose fur andere Personen (Mitarbeiter, thera-
peutische Teammitglieder, Angehorige des Patient en, Patienten)
verstandlich fonnuliert?
o Sind die Hauptprobleme des Patienten durch die Pflegediagnosen
so beschrieben, dass er sie verstehen und annehmen kann?
o Sind die Formulierungen moralisch und juristisch unbedenldich?

Welche Fehler konnen beim Schreiben von Pflegediagnosen


auftreten?

Folgende Tipps konnen helfen, Fehler, die beim Schreiben von pfle-
gediagnosen haufig gemacht werden, zu erkennen und zu vermeiden.
50 Einfuhrung

FALSCH RICHTIG

Nennen sie kein Problem, Unterschenkelamputa- Hautdefekt, hohes Risiko,


das von pflegemaBnahmen tion aufgrund von Dia- in Verbindung mit einem
nicht beeinflusst werden betes mellitus Wissensdefizit: Stumpf-
kann. Konzentrieren Sie pflege und Umgang mit
sich auf Probleme, die der Pro these
pflegerischem Handeln
zugiinglich sind!

Nennen Sie nicht eine RegelmiiBiges Katheteri- Reflexinkontinenz in Ver-


pflegemaBnahme anstatt sieren aufgmnd von bin dung mit einer neuro-
einer Pflegediagnose. Inkontinenz muskuliiren Bccintriichti-
Beschreiben Sie die Rcak- gung
tion des Patienten auf ein
Gesundheitsproblem oder
einen Lebensprozess!

Definieren Sie eine ange- Wut aufgmnd der Dia- Kooperationsbereitschaft


messene emotionale Reak- betesdiagnose fehlend, in Verbindung
tion nicht als ungesund. mit der Notwendigkeit,
Konzentrieren Sic sich eine Diabetesdiiit einzu-
vielmehr auf damit halten
zusammenhiingende Prob-
Ierne, die Einfluss auf die
Bewiiltigungsform des
Patienten haben!

Achten Sie darauf, dass Soziale Isolation, weil er Vielleicht ist iiberhaupt
Ihre eigenen Vomrteile sich weigert, sich besu- keine Diagnose notig. Der
und WertmaBstiibe nicht chen zu lassen Patient mochte z. B.
verdecken, wie der Patient wiihrend seiner Krankheit
selbst seinen Gesundheits- alleine sein
zustand wahrnimmt.
Diagnosen, die sich aus
subjektiven Daten ablei-
ten, sollten vom Patienten
bestiitigt werden!

Schrciben Sie keine recht- Ungeniigendes Freihal- Freihalten der Atemwege,


lich bedenklichen Fonnu- ten der Atemwege auf- ungeniigend, in Verb in-
liemngen! grund von Schwierigkei- dung mit dickem, ziihem
ten mit dem Sekret, das nicht
Absauggeriit ausgehustet werden kann

(Fortsetzung Tabelle Seite 51)


Der diagnostische Prozess 51

(Tabelle Fortsetzung von Seite 50)


FALSCR RICRTIG

Schreiben Sie keine Tauto- Storung der Schlafge- Schlafgewohnheiten,


logien (bei der die Bezeich- wohnheiten aufgrund gestort in Verbindung mit
nung und die Atiologie von hiiufigem Erwachen der ungewohnten Umge-
gleich sind). Die Atiologie bung
solI die umweltbedingten,
physiologischen, psycholo-
gischen, sozialen und spiri-
tuellen Faktoren benennen,
die zur Entwicklung oder
Fortdauer der Diagnose bei-
tragen!

Nennen Sie nicht ein Schwierigkeiten beim Freihalten der Atemwcge,


Problem der Pflege anstatt Absaugen aufgrund von ungeniigend, in Verbin-
eines Patientenproblems! dickem Sekret dung mit ziihem Tracheal·
sekret

Stellen Sie die beiden Teile Versteht die Diabetes- Kooperationsbereitschaft,


der Diagnose nicht um! diiit nicht aufgrund feh- fehlend in Verbindung mit
lender Kooperationsbe- Unverstiindnis gegeniiber
reitschaft der Diabetesdiiit

(Vgl. Ruth Probst et al., Der Pflegeprozess in der Praxis, Verlag Hans Huber, Bern 1997,
Seite 89)

Pflegediagnosen sind also

o keine diagnostische Magnahme


o kein Problem mit Geraten oder Gegenstanden
o kein Problem einer Pflegeperson mit einem Patienten
o kein Pflegeziel
o keine Pflegemagnahme, keine medizinische Diagnose oder
Behandlung!
2. Pflegediagnosen, Pflegeziele,
PflegemaBnahmen
55

Pflegediagnose 1.5.1.1. nach der NANDA-Taxonomie

Gasa usta usch, beei ntrachtigt


Thematische Gliederung: Luft

Definition
St6rung des Sauer stoff- oder Kohlendioxidaustausches in den
Lungen oder auf zellularer Ebene.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Gest6rtes Verhaltnis zwischen Ventilation und Perfusion
o Veranderter Blutstrorn (z. B. Lungenernbolie, Lungen6dern, er-
h6hter GefaBwiderstand)
o Alveolar-kapillare Veranderungen an den Mernbranen (z. B. aku-
tes respiratorisches Distresssyndrorn [ARDS]), chronische Zu-
stande wie Pneurnokoniose, Asbestose/Silikose
o Veranderte Sauerstoffzufuhr (z. B. H6henkrankheit)
o Veranderte Sauerstoffbindungskapazitat des Blutes (z. B. bei Si-
chelzell-/ anderer Anarnie, Kohlenrnonoxydvergiftung)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Dyspnoe
o Gefiihl von unrnittelbarer Bedrohung (Angst zu ersticken, keine
Luft rnehr zu bekornrnen)
o Unruhe
o Unfahigkeit, Sekret auszuhusten
o Reizbarkeit
o Miidigkeit

Anmerkung
Irn Falle ciner Diagnoscnstellung - Weiterleiten zur arztlichen Ein-
schatzung. (Ein beeintrachtigter Gasaustausch stellt nach Carpenito
[199~] keinen Zustand dar, den Pflegepersonen unabhangig behan-
56 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

deln konnen. Aber pflegende konnen die funktionellen Verhaltens-


muster behandeln, die ein beeintrachtigter Gasaustausch beein-
flusst, wie z. B. Aktivitat, Schlaf, Ernahrung und Sexualitat. Von
daher beschreibt Aktivitatsintoleranz, beeinflusst durch unzurei-
chende Sauerstoffversorgung, treffender den pflegerischen Hand-
lungsschwerpunkt.
aus der Sicht der Pflegeperson
o Verwirrtheit
o Unruhe
o Unfahigkeit, Sekret auszuhusten
o Hypoxie
o Somnolenz
o Reizbarkeit
o Hyperkapnie
o Veranderte Hautfarbe (Rote, Blasse, Zyanose)
o Veranderte Vitalzeichen (Tachycardie)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient zeigt eine verbesserte Ventilation und ausreichende
Sauerstoffversorgung des Gewebes.
2. Der Patient weist keine Symptome eines beeintrachtigten Gas-
austausches auf (belegt durch arterielle Blutgase im Rahmen der
normal en Werte des Patienten).
3. Der Patient spricht aus, die ursachlichen Faktoren und entspre-
chende Magnahmen zu verstehen.
4. Der Patient beteiligt sich im Rahmen der Moglichkeiten/der
Situation an der Behandlung (z. B. wirksames Aushusten, Sauer-
stofftherapie, Inhalation, etc).
5. Der Patient zeigt eine normale Atemfrequenz und -muster.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/beglinstigenden Faktoren

Beachten Sie, ob ursachliche/begiinstigende Umstande vorhanden


sind (vgl. PD 1.5.1.2. Freihalten der Atemwege, ungeniigend; PD
1.5.1.3. Atemvorgang ungeniigend).
Gasaustausch. beeintrachtigt 57

II. Ermitteln des AusmaBes der Beeintrachtigung

1. Beobachten Sie Atemfrequenz, Gebrauch der Atemhilfsmusku-


latur und typische Zyanosegebiete (Nagelbett, Lippen oder gene-
rell aschgraue Farbe).
2. Ermitteln Sie den Bewusstseinszustand. Achten Sie auf Zeichen
der Somnolenz und Klagen uber Kopfschmerzen.
3. Dberwachen Sie Vitalzeichen und Herzrhythmus.
4. Ermitteln Sie die Aktivitatstoleranz und die Selbstpflegefahig-
keit.
5. Ermitteln Sie die Auswirkung der Krankheit auf das Selbstwert-
gefuhl/Korperhild.

III. Forderung des Wiedererlangens der optimalen


Funktionsfahigkeit und die VerhLitung von Komplikationen
1. Halten Sie die Atemwege frei, erhohen Sie den Kopfteil des Bet-
tes, lagem Sie den Patienten korrekt. Falls angezeigt, saugen Sie
Sekret ab und sorgen Sie fur Hilfsmittel, urn die Atmung zu
erleichtem.
2. Sorgen Sie fur optimale Ausdehnung des Brustkorbes und Abfluss
des Sekretes durch haufigen Lagewechsel. Fordem Sie den Pa-
tienten auf, tief durchzuatmen und auszuhusten.
3. Sorgen Sie, nach arztlicher Anordnung, fur Sauerstoffzufuhr,
wenn es aufgrund von Laborresultaten und Symptomen des Pa-
tienten angezeigt ist.
4. Sorgen Sie in Absprache mit dem Arzt fur eine ausreichende Flus-
sigkeitszufuhr, urn die Mobilisation der Sekrete zu erleichtem,
achten Sie auf Zeichen der Dberwiisserung.
5. Bei Gabe von Beruhigungsmitteln achten Sie auf eine Atemde-
pression.
6. Sorgen Sie fur angemessene Ruhe- und Aktivitiitsphasen ent-
sprechend den Moglichkeiten des Patienten. Sorgen Sie fur eine
ruhige, erholsame Umgebung.
7. Unterstutzen Sie den Patienten, indem Sie seine Fragen und Sor-
gen anhoren.
8. Verabreichen Sie verordnete Medikamente und uberwachen Sie
deren Wirkungen und Nehenwirkungen.
9. Unterstutzen Sie den Patienten bei diagnostischen und thera-
peutischen Ma:Bnahmen.
10. Bei Gehrauch von Respiratoren uherwachen Sie die Beatmung.
58 Pflegediagnosen, pflegeziele, PflegemaBnahmen

11. Sorgen Sie nach Moglichkeit dafiir, dass der Patient den Kontakt
mit bekannten Allergenen vermeidet.
12. Fuhren Sie atemstimulierenden Einreibungen (ASE) durch.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Beraten Sie den Patient en uber Risikofaktoren, besonders im


Zusammenhang mit Umwelt- und Arbeitsbedingungen.
2. Besprechen Sie die Auswirkungen des Rauchens im Zusammen-
hang mit der Erkrankung.
3. Ermutigen Sie den Patienten und Bezugspersonen, das Rauchen
aufzugeben und an Entwohnungsprogrammen teilzunehmen.
4. Regen Sie bei Bedarf Entspannungsubungen und stressreduzie-
rende Techniken an.
5. Betonen Sie die Notwendigkeit angemessener Ruhe, ermutigen
Sie den Patienten aber gleichzeitig zur Aktivitat im Rahmen sei-
ner Moglichkeiten.
6. Vermitteln Sie, wenn erforderlich, die Abldarung fur den berufli-
chen Wiedereinstieg bzw. Umschulung (Sozialarbeiter/in).
7. Sorgen Sie bei Bedarf fur Sauerstofftherapie und Sicherheit zu
Hause.
8. Informieren Sie den Patienten uber Beratungsstellung und Selbst-
hilfegruppen.
59

Pflegediagnose 1.5.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Freihalten der Atemwege, ungenugend


Thematische Gliederung: Luft

Definition
Ein Zustand, bei dem ein Patient unfahig ist, Sekrete oder Hin-
dernisse aus dem Respirationstrakt zu entfernen, urn die Atem-
wege freizuhalten.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Tracheobronchiale Infektion, Obstruktion, erhohte Sekretion
o Verminderte Kraft/Miidigkeit (verminderte Muskeltatigkeit des
Respirationstraktes bei Sedierung, Analgesie, Erschopfung, Im-
mobilitat)
o Veranderte Wahrnehmung, veranderter Bewusstseinszustand,
kognitive Einschrankungen
o Trauma
o Schmerzen
o Ermiidung der Atemmuskulatur

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten
o AuBerungen des Patient en iiber Probleme bei der Atmung
o Furcht
o Erschopfung
o Kurzatmigkeit

aus der Sicht der Pflegeperson


o Abnormale Atemgerausche (Rasselgerausche, Pfeifen, Giemen,
Stridor)
o Veranderungen der Atmung (Tiefe, Rhythmus, Frequenz)
o Tachypnoe, Dyspnoe, Apnoeattacken
o Husten, mit oder ohne Sputum
o Zyanose
o Furcht, Unruhe
o Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur
60 Pfiegediagnosen, Pfiegezieie, PfiegemaBnahmen

o Erstickungsanfalle
o Vermehrte, zahfhissige Sekretion
o Einnahme der Kutscherstellung

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient hat freie Atemwege.
2. Der Patient hustet effektiv ab und hat keine auffalligen Atem-
gerausche.
3. Der Patient kennt und hihrt Abhusttechniken durch, um das Frei-
halten der Atemwege zu verbessern.
4. Der Patient beteiligt sich im Rahmen seiner Moglichkeiten und
Situation an der Behandlung.
5. Der Patient erkennt mogliche Komplikationen und ergreift ent-
sprechende MaBnahmen.
6. Der Patient kennt erforderliche praventive MaBnahmen, um die
Atemwege freizuhalten.

MaBnahmen
I. Ausreichendes Offenhalten der Atemwege
1. Ermitteln Sie ursachliche/begiinstigende Faktoren.
2. Lagern Sie den Kopf den individuellen Bediirfnissen und dem
Zustand des Patient en entsprechend.
3. Saugen Sie bei Bedarf den Nasen-Rachenraum ab, um die Atem-
wege freizuhalten.
4. Assistieren Sie bei MaBnahmen, die zum Eroffnen/Offenhalten
der Atemwege dienen (z. B. Bronchoskopie, Tracheostomie).
5. Halten Sie die Umgebung entsprechend der individuellen Situa-
tion allergenfrei (z.B. kein Staub, kein Daunenkissen, kein Rauch).
6. Vgl.:
PD 1.6.1.7. Latexallergische Reaktian, hahes Risika
PD 1.6.1.6. Latexallergische Reaktian

II. Mobilisieren des Sekretes

1. Fordern Sie den Auswurf des Sekretes durch Stiitzen des Thorax
und Gegendruck auf die Wunde.
2. Verabreichcn Sie nach arztlicher Anordnung Schmerzmittel, um
das Aushusten zu erleichtern. (Achtung: Dberdosierung bnn die
Atmung und das Aushusten vermindern!).
Freihalten der Atemwege, ungenugend 61

3. Geben Sie Expektorantien/Bronchodilatatoren na~h arztlicher


Verordnung.
4. Beachten Sie die Fhissigkeitszufuhr nach Absprache mit dem
Arzt (FIussigkeitsbiIanz). Dberwachen Sie den Patienten auf Zei-
chen/Symptome der Herzinsuffizienz, wie Pfeifen, Odeme, Ge-
wichtszunahme.
5. Fordern Sie das Trinken von warm en, anstatt von kalten Getran-
ken.
6. Sorgen Sie, falls notig, ftir eine zusatzliche Befeuchtung.
7. Sorgen Sie fur ausreichende Beltiftung, Lagedrainage und Abldop-
fen.
8. Leiten Sie den Patienten bei Atemtherapien an. (Intermittent
Positive Pressure Breathing [IPPB], Spirometer).
9. Informieren Sie uber Nebenwirkungen und Beeintrachtigung auf-
grund des Rauchens (Wiederaufbau der Flimmerhaare).
10. Fordern Sie in Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen die
korperliche Mobilitat.

III. Ermitteln von Veranderungen und Komplikationen

1. Erheben Sie in vereinbarten Zeitraumen einen Atemstatus (Atem-


gerausche, Frequenz, Atembewegung, Atemtiefe, Rhythmus, Zya-
nose, Sekretbildung).
2. Uberwachen Sie die Vitaizeichen (Blutdruck und PuIs).
3. Achten Sie auf Zeichen der Atemnot (Erhohung der Atemfre-
quenz, Unruhe/Furcht, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur).
4. Beurteilen Sie Veranderungen der SchIafgewohnheiten, Schiafrig-
keit wahrend des Tages.
5. Beobachten Sie die Wirkung der medikamentosen Therapie und/
oder das Auftreten von Nebenwirkungen (Antibiotika, Steroide,
Expeiztorantien, Bronchodilatatoren, Sedativa).
6. Beobachten Sie Zeichen/Symptome einer Infektion (Fieber, Atem-
not, Veranderungen der Farbe, Menge und Beschaffenheit des Spu-
tums). Entnehmen Sie eine angeordnete Sputumprobe moglichst
vor Beginn der Antibiotikatherapie.
7. Informieren Sie sich regelmagig tiber arterielle Biutgasanalysen/
Rontgenbiider.
8. Erkennen und dokumentieren Sie Zeichen einer Besserung.
62 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Ermitteln Sie den Wissensstand des Patienten uber begiinstigende


Ursachen, Behandlung, spezifische Medikamente und therapeuti-
sche MaBnahmen.
2. Informieren Sie den Patienten uber die Notwendigkeit, das Spu-
tum auszuhusten und auszuspucken, anstatt zu schlucken, urn
Veranderungen der Farbe und Menge zu beobachten.
3. Demonstrieren Sie die Lippenbremse oder Zwerchfellatmung.
4. Instruieren Sie praoperativ Atemubungen, Aushusten, den Ein-
satz von Apparaten (Spirometer), die angewendet werden mussen.
5. Informieren Sie uber den Gebrauch von nachtlichen Atmungshil-
fen fur die Behandlung der Schlaf-Apnoe (CPAP).
63

Pflegediagnose 1.5.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Atemvorgang, ungenugend
Thematische Gliederung: Luff

Definition
Der Zustand, bei dem der Inspirations- und/oder Exspirations-
vorgang eines Patienten zu einer ungeniigenden Fiillung oder
Entleemng der Lunge fiihrt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o N euromuskuLire/muskuloskelettiire Beeintriichtigung
o Angst
o Schmerz
o W ahrnehm ungs-/Bewusstseinsstomng
o Verminderte Kraft/Miidigkeit
o Ineffektiver Husten
o Tracheobronchiale Infektion
o Veriindemng des normalen 02/C02-Verhiiltnisses, z. B. 02-The-
rapie bei chronisch obstmktiver Lungenerkrankung (COPD).
o Herz-Kreislaufstomng
o langjiihriges Rauchen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Kurzatmigkeit

aus der Sicht der Pflegeperson

o Dyspnoe
o Fremitus
o Husten
o Veriindemngen der Atemtiefe
o Nasenflii.gelatmung, Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur
o Atmen mit der Lippenbremse, verliingerte Exspirationsphase
o Einnahme der 3-Punkte-Stellung/Kutscherstellung
o Zyanose, abnorme arterielle Blutgaswerte
64 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Verminderte Vitalkapazitat
o Tachykardie
o Fieber

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient atmet normal und wirksam.
2. Der Patient zeigt normale Blutgaswerte und 02-Sattigung.
3. Der Patient spricht aus, sich der ursachlichen Faktoren bewusst
zu sein.
4. Der Patient zeigt angepasste Bewaltigungsformen und Verande-
rungen in der Lebensweise.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

l. Beobachten Sie den Patient en, urn die Art der Atemgerausche und
das Vorhandensein von Sekreten festzustellen.
2. Beobachten Sie die Art des Atemvorganges: Tachypnoe, Cheyne-
Stokes-Atmung, andere abweichende Atemmuster.
3.Informieren Sie sich uber den Schweregrad der akuten/chroni-
schen Erkrankung, urn den Atemvorgang zu beurteilen.
4. Achten Sie auf Korperreaktionen; Kribbeln in den Fingern konnte
durch Hyperventilation verursacht werden.
5. Ermitteln Sie begleitende Schmerzen/Unwohlsein.
6.Informieren Sie sich uber die Laborwerte: Blutgaswerte (Sauer-
stoffsattigung, C02-Retention), und die Atemfunktion (Vitallza-
pazitat/Atemzugsvolumen).

II. Schaffen von Erleichterung durch Beeinflussung


der ursachlichen Faktoren

1. Verabreichen Sie Sauerstoff nach arztlicher Anordnung.


2. Saugen Sie bei Bedarf ab (Mundhohle und Nasen-Rachenraum).
3. Helfen Sie bei der Bronchoskopie oder beim Einlegen einer Tho-
raxdrainage mit.
4. Erhohen Sie den Kopfteil des Bettes, damit der Patient besser
durchatmen kann und urn einem Reflux vorzubeugen.
5. Unterstutzen Sie den Patienten beim Atemvorgang durch Anlei-
ten zu langsameren/tieferen Atemzugen und dem Gebrauch der
Lippenbremse.
Atemvorgang, ungenOgend 65

6. Bewahren Sie Ruhe beim Umgang mit den Patienten/Bezugsper-


son(en).
7. Unterstutzen Sie den Patienten bei der Anwendung von Ent-
spannungstechniken.
8. Befassen Sie sich mit der eventuell vorhandener Furcht/Angst
des Patient en (vgl. PD 9.3.2. Furcht; PD 9.3.1. Angst).
9. Lassen Sie den Patient en bei Hyperventilation in einen Sack
atmen.
10. Sorgen Sie fur Schmerzlinderung nach arztlicher Anordnung,
wenn der Schmerz eine Ursache des ungenugenden Atemvorgan-
ges ist (vgl. PD 9.1.1.1. Schmerzen, chronisch; PD 9.1.1. Schmer-
zen).
11. Leisten Sie, wenn notwendig, Gegendruck auf den Brustkorb, urn
das Aushusten zu erleichtern.
12. Ermutigen Sie den Patient en, eine moglichst bequeme Haltung
einzunehmen.
13. Verabreichen Sie auf arztliche Anordnung Medikamente, urn
vertieftes Atmen und Aushusten zu erleichtern.
14. Achten Sie darauf, dass der Patient sich nicht iiberisst bzw.
blahende Nahrungsmittel zu sich nimmt, die zu einer Verdau-
ungsstorung fuhren konnen.
15. Mobilisieren Sie den Patienten nach den individuellen Moglich-
keiten.
16. Lagern Sie den Patienten haufig urn, wenn Immobilitat eine
Ursache des ungenugenden Atemvorganges ist.
17. Sorgen Sie fur den Gebrauch von Apparaten (Spirometer), urn die
Atmung zu vertiefen.
18. Dberwachen Sie Respirator/Zwerchfellstimulator, Schaukelbett,
Apnoe-Monitor usw., wenn nemomuskulare Beeintrachtigungen
vorhanden sind.
19. Wenden Sie Einreibungen zm basalen Stimulation der Atem-
muskulatur an.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Dberprufen Sie Ursachen und mogliche Bewaltigungsstrategien,


demons trier en und unterrichten Sie richtiges Aushusten und tie-
fes Atmen.
2. Zeigen Sie, wie die Atemfrequenz bewusst kontrolliert werden
kann.
66 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

3. Optimieren Sie die Bemiihungen durch gute Haltung und wirksa-


men Einsatz der Hilfsmuskulatur.
4. Leiten Sie den Patienten an, Atemiibungen zu erlernen: Zwerch-
fell-, Bauchatmung und Lippenbremse, Einatmen durch die Nase,
Ausatmen durch den Mund.
5. Empfehlen Sie kraftesparende Techniken, und planen Sie Pausen
bei Aktivitaten ein.
6. Instruieren und iiberpriifen Sie die korrekte und sichere Anwen-
dung der Sauerstofftherapie zu Hause.
7. Ermutigen Sie den Patient en zu ausreichenden Ruhepausen zwi-
schen den Selbstpflegeaktivitaten.
8. Sprechen Sie iiber den Zusammenhang zwischen Rauchen (aktiv
und passiv) und Atemfunktion.
9. Informieren Sie iiber Selbsthilfegruppen.
67

Pflegediagnose 1.5.1.3.1. nach der NANDA Taxonomie

Spontanatmung,ungenugend
Thematische Gliederung: Luft

Definition
Ein Zustand, in dem der Patient eine lebenssichernde Atmung
durch verminderte Energiereserven nicht aufrechterhalten kann.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Stoffwechselfaktoren
o Erschopfung der Atemmuskulatur

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Dyspnoe
o Furcht

aus der Sicht der pflegeperson

o Erhohte Stoffwechselrate
o Vermehrte korperliche Unruhe
o Vermehrter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
o Verminderung des Atemzugvolumens
o Tachykardie
o Erniedrigter P02
o Erhohter pe02
o Beeintriichtigte Kooperation
o Niedrige Sauerstoffsattigung

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erlangt wieder/halt mit Hilfe der kiinstlichen Beat-
mung ein wirksames Atemmuster aufrecht ohne Atelektasen/
Betiitigung der Atemhilfsmuskulatur, Zyanose und weitere Zei-
chen einer Hypoxie. Die Werte der arteriellen Blutgasanalyse/S02
sind im Normbereich.
68 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Der Patient arbeitet an der Entwohnung yom Respirator mit.


3. Die Pflegeperson gewahrleistet die notwendige Uberwachung und
Unterstiitzung, urn die selbststandige Atemfunktion wieder zu
erlangen und/oder aufrechtzuerhalten.

MaBnahmen
I. Ermitteln des AusmaBes der Beeintrachtigung

1. Ermitteln Sie das Atemmuster bei Spontanatmung. Beobachten


Sie Atemfrequenz, Atemtiefe, Symmetrie der Brustkorbbewegun-
gen, Betatigung der Atemhilfsmuskulatur.
2. Horchen Sie die Atemgerausche abo Beobachten Sie, wo diese vor-
handen/nicht vorhanden sind und ob sie gleichmaBig oder unre-
gelmaBig sind.
3. Informieren Sie sich iiber arterielle Blutgaswerte, eventuell vor-
handene Lungenfunktionswerte oder die jeweiligen Parameter am
Respirator (Volumina und Driicke).
4. Informieren Sie sich iiber die Rontgenbefunde.
5. Uberwachen und dokumentieren Sie die Wirkung der Atemthera-
pie (z. B. Bronchodilatatoren, Sauerstoffzufuhr, atemphysikalische
Therapie).

II. Oberwachen der Beatmung


1. Korrektes Aufriisten und anschlieBende Funktionskontrolle des
Respirators, bevor der Patient angeschlossen wird.
2. Beobachten Sie das Atemmuster. Achten Sie auf die Atemfre-
quenz, unterscheiden Sie zwischen Spontanatemziigen und kon-
trollierter Beatmung durch den Respirator.
3. Verabreichen Sie Sedativa nach Anordnung (z. B. urn die Atem-
zugfrequenz in einer fiir den Patienten physiologischen Hohe zu
halt en; urn Atemarbeit/Energieverbrauch zu reduzieren).
4. Stellen Sie sicher, dass die Atemziige des Patienten mit dem
Respirator synchron sind (bei spezifischer Beatmungseinstellung).
5. Fiihren Sie die Bronchialtoilette entsprechend den geltenden
Richtlinien durch.
6. Uberpriifen Sie den Cuffdruck des endotrachealen Tubus regel-
maBig.
7. Vermeiden Sie die Verlegung bzw. Abknicken des Tubus und kon-
trollieren Sie die korrekte Lage durch Abhorchen bzw. Markie-
rung in em (Zahn, Lippe). Saugen Sie bei Bedarf abo
Spontanatmung,ungenOgend 69

8. Kontrollieren Sie die Funktionsfahigkeit der Alarmvorrichtun-


gen des Respirators. Liegt eine Fehlfunktion vorl die nicht beho-
ben werden kann, tauschen Sie den Respirator und fuhren Sie die
Beatmung mittels Beatmungsbeutel manu ell durch. Vergewis-
sem Sie sich, dass die Wamsignale auch im Stations zimmer ge-
hort werden konnen.
9. Fuhren Sie regelmai;ige Kontrollen der am Respirator eingestell-
ten Parameter durch. Passen Sie diese nach arztlicher Anordnung
an.
lD. Dberprufen Sie standig die Parameter des Respirators (AZV, MV,
Frequenz, 02, Beatmungsdrucke), urn auf eventuelle Verande-
rung en der divers en Parameter (z. B. AbfaH des MV durch undich-
ten Cuff, loser Beatmungsschlauch usw.) rasch reagieren zu kon-
nen.
11. Achten Sie auf Befeuchtung und Anwarmung der Inspirations-
luft j halten Sie die Befeuchtung zur Verflussigung der Sekrete
aufrecht.
12. Horchen Sie regelmat;ig die Atemgerausche abo Achten Sie auf
rassclnde und brodelnde Gerausche, die sich auch bei Hus-
ten/Absaugen nicht beheben lassen und auf mogliche Komplika-
tionen (Atelektasen, Pneumonie, akuter Bronchospasmus, Lun-
genodem) hinweisen konnen.
13. Saugen Sie bei Bedarf ab, urn Sekretansammlungen zu entfemen.
14. Beobachten Sie Veranderungen der Thoraxsymmetrie, die auf
eine falsche Lage des Tubus und Auftreten eines Barotraumas
hinweisen konnen.
15. Bewahren Sie einen Beatmungsbeutel in Reichweite auf. Fuhren
Sie, wenn angezeigt, die manuelle Beatmung durch (Patient wird
Z. B. fur das Absaugen oder zur Storungssuche bei technischen
Problemen yom Respirator abgehangt).

III. Vorbereiten/assistieren bei der Entwohnung vom Respirator

1. Ermitteln Sie die korperliche/psychische Bereitschaft des Patien-


ten zur Entwohnung.
2. Erklaren Sie dem Patienten Vorgehen/Methoden, individueHen
Plan und Erwartungen der Entwohnung.
3. Erhohen Sie den Kopfteil des Bettes, urn z.B. einem Reflux vorzu-
beugen und damit der Patient besser durchatmen kann.
4. Unterstutzen Sie den Patienten durch physikalische Therapie und
70 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

patientenadaptiertes Entwohnen, die "Atemkontrolle" zu uber-


nehmen.
5. Uben Sie mit dem Patienten langsam und tief durchzuatmen, die
Bauchatmung/Lippenbremse einzusetzen, eine bequeme Haltung
einzunehmen und Entspannungstechniken anzuwenden, urn die
Atemfunktion auf ein HochstmaE zu verbessern.
6. Unterstutzen Sie den Patienten beim Einuben wirksamer Husten-
technik zur Sekretlosung/ -entfernung.
7. Sorgen Sie fur eine ruhige Umgebung. Schenken Sie dem Patien-
ten ihre volle Aufmerksamkeit.
8. Beziehen Sie die Familie und Bezugspersonen mit ein.
9. Sorgen Sie fur Beschaftigungsmoglichkeiten zur Abwechslung.
Ermutigen Sie den Patienten fortlaufend und erkennen Sie seine
Leistungen an (Lob).

IV. Vorbereiten zur Entlassung mit dem Respirator,


wenn angezeigt

1. Erstcllen Sie einen Entlassungsplan (z. B. Ruckkehr nach Hause,


kurzfristiger/langerfristiger Aufenthalt in der Langzeitpflege).
2. Ermitteln Sie die spezifischen Bedurfnisse bezuglich Geratean-
schaffung in Absprache mit dem Arzt und der Firma.
3. Uberprufen Sie die Anordnung der Raume unter Berucksichti-
gung der ZimmergroEe und Zugange, des Standortes von Mobeln
und der elektrischen Anschlusse. Empfehlen Sie entsprechende
Veranderungen.
4.0rganisieren Sie Nichtrauchertafeln, die angebracht werden
mussen. Informieren Sie die Bezugspersonen daruber, nicht zu
rauchen (Brand-/Explosionsgefahr durch Sauerstoff).
5. Weisen Sie die Angehorigen/Bezugspersonen auf die Gefahren
einer eventuell vorhandenen Sauerstoffbombe hin.
6. Stellen Sie Ressourcen fur die Geratebeschaffung fest und orga-
nisieren Sie die Lieferung vor der Entlassung des Patienten.
7. Bieten Sie aktuelle Literatur zur korrekten Bedienung, Wartung
und Sicherheit des Respirators an.
8.Instruieren Sie den Patienten/Bezugspersonen bezuglich Bron-
chialtoilette und Kanulenpflege.
9. Sorgen Sie fur genugend Ubungsgelegenheiten.
10. Geben Sie positive Ruckmeldungen und Anerkennung fur den
Einsatz der Bezugspersonen.
Spontanatmung, ungenOgend 71

11. Erstellen Sie eine Liste mit Namen und Telefonnummem ausge-
wahlter Kontaktpersonen.
12. Informieren Sie liber Zeichen/Symptome, die eine sofortige me-
dizinische Intervention erfordem.

V. Fordern des Wohlbefindens


1. Besprechen Sie die Auswirkungen spezifischer Aktivitaten auf
den Atemzustand. Bieten Sie Problem16sungsmoglichkeiten zur
Entwohnung an.
2. Lassen Sie den Patienten an einem Programm zur Starkung der
Atemmuskeln und zur Forderung der Kondition teilnehmen.
3. Schlitzen Sie den Patienten vor Infektionsquellen.
4. Informieren Sie liber Se1bsthilfegruppen.
5. Empfehlen Sie den Bezugspersonen sich Erholungszeiten zu gon-
nen und das personliche Wohlbefinden nicht zu vemachlassigen.
72

Pflegediagnose 1.5.1.3.2. nach der NANDA Taxonomie

Entwohnung vom Respirator,


gestorte Reaktion
Thematische Gliederung: Luft

Definition
Der Zustand, bei dem sich der Patient nicht an das erniedrigte
Leistungsniveau der kunstlichen Beatmung anpassen kann, was
den Entwohnungsprozess stort und hinauszogert.

Atiologie (mogliche Ursachen)


physische

o Ungenugendes Freihalten der Atemwege (z. B. zahflussiges oder


vermehrtes Bronchialsekret)
o Unzureichende Kalorienzufuhr
o Schmerzen oder Missbehagen
o Zentrale Dampfung (z. B. Sedierung)
o Muskelschwache, Unfahigkeit zur Kontrolle der Atemmuskula-
tur
o Zwerchfellhochstand (z. B. Adipositas)

psychische

o Wissensdefizit bezuglich Entwohnungsprozess und Rolle des


Patienten (Fehlen der Aufklarung bzw. Information)
o Verminderte Motivation
o Erniedrigtes Selbstwertgefuhl
o MaGige, ausgepragte Angst
o Furcht
o Hoffnungslosigkeit
o Machtlosigkeit
o Ungenugendes Vertrauen in die Pflegeperson

situative

o Nicht angemessenes Tempo bei der Entwohnung


o Ungenugende soziale Unterstutzung
Entwohnung vom Respirator, gestorte Reaktion 73

o Ungiinstiges Umfeld; laute, unruhige Umgebung; negative Ereig-


nisse im Zimmer; unglinstiges Verhaltnis von Pflegeperson(en)J
Patientenanzahl, langere Abwesenheit der Pflegeperson
o Patient wird langer als eine Woche beatmet
o Mehrere erfolglose Entwohnungsversuche

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


Auf das erniedrigte Leistungsniveau der kiinstlichen Beatmung hat
der Patient eine

Geringfugige Storung
aus der Sicht des Patienten
o Das Gefiihl erhohten Sauerstoffbedarfs und zunehmender Atem-
not wird geauB.ert
o Erkundigungen iiber moglichen Geratedefekt
aus der Sicht der Pflegeperson
o Unruhe
o Geringfiigig erhohte Atemfrequenz im Vergleich zur Ausgangs-
frequenz
o Erhohte Konzentration auf die Atmung

MaBige Storung
aus der Sicht des Patienten
o Furcht
o Angst
o Gefiihl der Atemnot
aus der Sicht der Pflegeperson
o Beginnende instabile Herz-Kreislauf-Situation, erhohter Blut-
druck (Hypertonie), erhohte Pulsfrequenz (Tachykardie)
o psychomotorische Unruhe
o gesteigerte Atemfrequenz
o Abnahme des Atemvolumens
o Unfahigkeit, auf Anleitungen zu reagieren
o Unfahigkeit zu kooperieren
o SchweH~sekretion
o Weitgeoffnete Augen
o Sekretretention
74 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Veranderungen der Hautfarbe (blass)


o Sauerstoffsattigungsabfall
o Leichte Betatigung der Atemhilfsmuskulatur (Schaukelatmung)

Ausgepragte Storung

aus der Sicht der Pf/egeperson


o Erregung
o Verschlechterung der arteriellen Blutgase im Vergleich zu den
Ausgangswerten
o Hypertonie
o Tachykardie
o Ausgepragte SchweiBsekretion
o Maximale Betatigung der Atemhilfsmuskulatur
o Paradoxe Atmung
o Keine Koordination von Spontanatmung und Beatmung
o Verminderter Bewusstseinszustand
o Abnorme Atemgerausche, horbare Bronchialsekrete
o Zyanose
o Herzrhythmusstorungen Extrasystole, Bradykardie

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient nimmt aktiv am Entwohnungsprozess teil.
2. Der Patient erlangt wieder eigenstandige Atmung mit arteriellen
Blutgasen im Normalbereich, ohne Anzeichen respiratorischen
Versagens.
3. Der Patient zeigt zunehmende Aktivitatstoleranz/nimmt im Rah-
men der eigenen Fahigkeiten an der Pflege teil.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
und des AusmaBes der Storung

1. Ermitteln Sie korperliche Faktoren, die mit der Entwohnung


zusammenhangen, z. B. Stabilitat der Vitalzeichen, FlUssigkeits-
haushalt, Auftreten von Fieber/Schmerzen, Nahrungszufuhr und
Muskelkraft.
2. Ermitteln Sie die Kooperationsmoglichkeiten des Patient en (Vor-
handensein von Angst, Furcht).
Entw6hnung vorn Respirator, gest6rte Reaktion 75

3. Achten Sie, inwieweit der Patient die Entwohnung versteht, wel-


che Erwartungen und Sorgen vorhanden sind.
4. Informieren Sie sich uber die Laborbefunde (rote Blutkorperchen
oder Haemoglobin).
5. Uberprufen Sie den Emahrungszustand (stabile Stoffwechselsi-
tuation).
6. Informieren Sie sich uber die Thoraxrontgenbefunde und arteri-
elle Blutgasanalysen.

II. Unterstiitzen des Entwohnungsprozesses

1. Beziehen Sie, wenn moglich, die Emahrungsberatung mit ein,


urn die Patientenkost so anzupassen, dass eine Oberproduktion
von C02, welches das Atemzentrum beeinflussen konnte, ver-
hindert wird.
2. Erk:laren Sie den Enwohnungsmodus z.B. SIMV-Beatmung, CPAP
(Continous Positive Airway Pressure), ASB (Assisted Spotaneous
Breathing).
3.Informieren Sie den Patienten uber das gemeinsame Ziel.
4. Sorgen Sie fur ungestorte Schlaf-/Ruhephasen. Achten Sie auf die
Vermeidung von stark beanspruchenden therapeutischen MaB-
nahmen/ Situationen oder unnotiger Aktivitaten.
5. Berucksichtigen Sie die sedative Wirkung diverser Medikamente
wahrend des Entwohnungsversuches.
6. Sorgen Sie fur ein moglichst ruhiges Umfeld.
7. Sorgen Sie fur Beschaftigungsmoglichkeiten (z. B. Femsehen), urn
von der Atmung abzulenken.
8. Beobachten Sie Reaktionen auf Aktivitat/Pflege wahrend der
Entwohnung. Machen Sie entsprechende Einschrankungen, urn
einen moglichen Misserfolg im Zusammenhang mit dem erhoh-
ten Sauerstoffbedarf zu verhuten.
9. Achten Sie regelmaBig auf die Atemgerausche, und saugen Sie
bei Bedarf abo
10. Erkennen Sie die Leistung des Patient en an, und ermutigen Sie
ihn fortlaufend.
11. Unterbrechen Sie die Entwohnung regelmaBig, urn dem Patien-
ten Ruhephasen zu ermoglichen. Entwohnen Sie vorzugsweise
am Tag, urn einen Schlaf-Wach-Rhythmus zu erzielen.
76 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Besprechen Sie die Auswirkungen spezifischer Aktivitaten auf


den Atemzustand. Bieten Sie Problemlosungsvorschlage zur Ent-
wohnung an.
2. Unterstlitzen Sie die Starkung der Atemmuskulatur durch eine
patientenspezifische physikalische Therapie.
3. Schutzen Sie den Patient en vor Infektionen durch Einhaltung der
Hygienerichtlinien.
77

Pflegediagnose 1.4.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Gewebedurchblutung, verandert
Zerebrale, kardiopulmonale, renale, gastrointestinale, periphere

Thematische Gliederung: Wasser

Definition
Der Zustand, bei dem die Sauerstoffversorgung des Gewebes auf
kapillarer Ebene vermindert ist.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Stoffwechselaustauschstorungen
o Hypovolamie
o Unterbrechung des Blutstroms, arteriell
o Unterbrechung des Blutstroms, venos
o Mechanische Reduktion des venosen und/oder arteriellen Blut-
flusses
o Hypoventilation
o Beeintrachtigter Sauerstofftransport, alveolar und/oder kapillar
o Missverhaltnis von Ventilation und Perfusion
o Verringerte Hamoglobinkonzentration im Blut
o Enzymvergiftung
o Veranderte Sauerstoffbindungskapazitat des Hamoglobins fur
Sauerstoff

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Claudicatio (Hinken, Wadenschmerz)


o Stenocardie (Engegefuhl und Schmerzen im Brustkorb)
o Herzklopfen

aus der Sicht der Pflegeperson

o Verminderter/nicht tastbarer PuIs


78 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Peripher
o Odem
o Positives Homan's Zeichen (Wadenschmerz beim Strecken des
FuBes)
o Veranderung der Hautcharakteristika (verminderter Haarwuchs,
bn1chige Nagel, veranderte Hautfeuchtigkeit und -temperatur)
o Schwacher oder nicht tastbarer PuIs
o Hautverfarbung
o Hautqualitat: wachs ern, haarlos, juckend, verzogerte Wundhei-
lung
o Veranderte Sensibilitat (verminderte Durst-, Temperatur- und
Schmerzempfindlichkeit)

Zerebral
o Sprechschwierigkeiten
o Veranderung der Pupillenreaktion
o Schwache oder Lahmung der Extremitaten
o Veranderter Geisteszustand (Gedachtniseinschrankung, veran-
dertes Denkmuster, Unruhe, Angst)
o Schluckbeschwerden
o Veranderung der motorischen Reaktion
o Verhaltensanderungen

Renal
o Erhohter Blutdruck
o Hamaturie, Oligurie, Anurie
o Erhohter BUN- und Kreatininwerte im Blut
o Verzogerte Wundheilung
o Extremitaten verfarben sich blau oder livid bei Tieflagerung, wer-
den bei Hochlagerung blass, die Farbe kommt nicht zUrUck,
wenn die Extremitat wieder flach gelagert wird.
o Unterschiedlicher Blutdruckwerte und Stromungsgerausche in
der betroffenen Extremitat

Gastrointestinal
o Verminderte oder fehlende Darmgerausche
o Nausea
o Geblahtes Abdomen
o Abdomineller Schmerz oder Empfindlichkeit
Gewebedurchblutung, verandert 79

Kardiopulmonal
o Veranderte respiratorische Werte
o Verwendung der Atemhilfsmuskulatur
o Kapillarfullung viellanger als 3 Sekunden
o Abnorme arterielle Blutungen
o Brustschmerzen
o Todesangst
o Bronchospasmen
o Veranderte Atemfrequenz
o HerzrhythmusstOrungen
o Nasenflugelatmung
o Brustretraktion (Einziehen des Brustkorbes)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt die ursachlichen Faktoren.
2. Der Patient erkennt erforderliche Anderungen der Lebensge-
wohnheiten.
3. Der Patient anerkennt die medizinische Behandlung, die Diat, die
Medikation und die Aktivitaten, welche zu einer verbesserten
Gewebedurchblutung fuhren.
4. Der Patient kennt und beschreibt Faktoren, welche eine Benach-
richtigung der Pflegepersonen und des Arztes erfordern.
5. Der Patient zeigt Verhaltensweisen und Veranderungen seiner
Lebensgewohnheiten, urn den Kreislauf zu verbessern (z. B. Rauch-
entw6hnung, Entspannungstechniken, Ubungs-/Ernahrungspro-
gramm).
6. Der Patient weist eine angemessene, erh6hte Durchblutung auf
7. (z. B. warme/trockene Haut; gut fuhlbaren peripheren PuIs; Vital-
zeichen im normalen Bereich des Patienten; wach und orientiert;
ausgewogene Zufuhr und Ausfuhr; keine Odeme, ist frei von
Schmerzen und hat !zein Missbehagen).

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/beglinstigenden Faktoren
1. Ermitteln Sie Ursachen, die einen Bezug zur individuellen Situa-
tion haben: z. B. Thrombose-/Embolierisiko, Frakturen. Beachten
Sie zusatzlich, dass gewisse Zustande samtliche K6rpersysteme
beeinflussen (z. B. endokrine St6rungen, Tumore und Sepsis).
80 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Beachten Sie Veranderungen des Bewusstseinszustandes, Vital-


zeichen, Orthostase, Zeichen von Elektrolytverschiebungen.
3. Beachten Sie Zeichen einer Infektion, vor all em bei geschwach-
tern Immunsystem.
4. Beachten Sie Zeichen einer Lungenembolie: plotzlich auftretende
Thoraxschmerzen, Zyanose, Atemnot, blutiges Sputum, Schwit-
zen, Hypoxie, Angst, Unruhe.

II. Ermitteln des AusmaBes der Schadigung und Organbeteiligung


Gastrointestinal
1. Achten Sie auf Klagen uber Dbelkeit/Erbrechen und Lokalisa-
tion/ Art der Schmerzen.
2. Horchen Sie die Darmgerausche ab und messen Sie den Bauch-
umfang, beobachten Sie Veranderungen des Stuhls.
3. Beobachten Sie Symptome eines akuten Abdomens.
Zerebral
1. Ermitteln Sie Veranderungen des Sehvermogens, neuropsycholo-
gische Veranderungen, sensomotorische Veranderungen, Kopf-
schmerzen, Schwindel, verandertes Bewusstsein.
2. Beachten Sie kurze/intermittierende Phasen der Desorientierung/
Ohnmacht in der Vorgeschichte.
Kardiopulmonal
1. Dberwachen Sie den Patienten auf cardiale Veranderungen.
2. Beachten Sie auslosende Ursachen, Veranderungen bei den
Schmerzepisoden.
3. Beachten Sie Veranderungen bei der Atmung.
4. Uberwachen Sie das AusmaB. von bdemen (Gewichtskontrolle).
Renal
1. Messen Sie die Urinausscheidung. (Eine Oligurie kann ein Fruh-
zeichen einer verminderten Durchblutung sein.)
2. Beobachten Sie die Bewusstseinslage (kann bei erhohten Harn-
stoff-/Kreatinin-Werten verandert sein).
3. Kontrollieren Sie Blutdruck und PuIs. (Eine verminderte glome-
rulare Filtrationsrate kann die Reninausschuttung und den Blut-
druck erhOhen.)
4. Dberwachen Sie das AusmaB. von bdemen und einer moglichen
Gewichtszunahme.
Gewebedurchblutung, verandert 81

Peripher
1. Beachten Sie friihere Schmerzerfahrungen/Merkmale der Schmer-
zen (z. B. im Ruhezustand/bei AktivWit, Temperatur-/Farbveran-
derungen, Parasthesien, Zeitpunkt [Tag/Nacht], warmebedingt
usw.).
2. Messen Sie bei Bedarf den Umfang der Extremitaten.
3. Beurteilen Sie bei den unteren Extremitaten die Hautbeschaffen-
heit, ob bdeme, Ulzerationen vorhanden sind.
4. Beobachten Sie die kapillare Nachfiillung, Vorhandensein/Fehlen
und Qualitat der Pulse.
5. Kontrollieren Sie, ob Druckschmerzen in der Wade, oder FuBsoh-
lenschmerzen, Schwellung, Rotung und Temperaturerhohung der
betroffenen Extremitat vorhanden sind, was auf eine Thrombose
hindeuten kann.
6. Achten Sie auf Zeichen eines Schocks/Sepsis.

III. Reduzierung/Korrigieren der ursachlichen Faktoren auf ein


Minimum; Heraufsetzung der Gewebedurchblutung
auf ein Maximum
Gastrointestinal
1. Sorgen Sie in Absprache mit dem Arzt fiir eine gastrointestinale
Entlastung, und iiberwachen Sie die Verluste.
2. Sorgen Sie fur leichtverdauliche Nahrung/Flussigkeit in kleineren
Portionen, wenn der Patient dies vertragt.
3. Empfehlen Sie eine Ruhepause nach den Mahlzeiten, um die Blut-
zufuhr zum Magen auf ein Maximum zu steigern.
Bereiten Sie den Patienten auf eine Operation vor, wenn dies ange-
zeigt ist. (Es kann sich um einen chirurgischen Notfall handeln, z. B.
Resektion, Bypassopera tion, mesen teriale Endarterektomie usw.)

Zerebral
1. Erhohen Sie den Kopfteil des Bettes, und halt en Sie den Kopf/Hals
gerade oder in einer entsprechenden Position, um die Zirkulation
zu fordern (Hirndruckmonitoring).
2. Verabreichen Sie Medikamente laut arztlicher Anordnung
3. Leisten Sie MithilfejUberwachen Sie die Hypothermie, die evtl.
eingesetzt wird, um den Stoffwechsel und den Sauerstoffbedarf
herabzusetzen.
82 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Bereiten Sie den Patienten auf eine geplante Operation vor, wenn
es angezeigt ist, z. B. Endarterektomie der Carotis.

Kardiopulmonal
l. Kontrollieren Sie die Vitalzeichen und Atemgerausche.
2. Sorgen Sie fur eine ruhige, entspannte Atmosphare.
3. Informieren Sie den Patienten zu VorsichtsmaGnahmen bei Akti-
vita ten, welche die Herzbelastung zusatzlich steigern (z. B. Pres-
sen beim Stuhlgang). Prufen Sie die Moglichkeiten, eine Verstop-
fung zu vermeiden.
4. Verabreichen Sie verordnete Medikamente laut arztlicher Anord-
nung.
5. Beachten Sie Zeichen einer Ischamie ais Folge von Medikamen-
tennebenwirkungen.
6. Mobilisieren/reaktivieren Sie den Patienten in Absprache mit
Physiotherapeut und Arzt.

Renal
1. Kontrollieren Sie die Harnausscheidung (Flussigkeitsbilanz),
beurteilen Sie die Farbe, den Geruch und das spezifische Gewicht
des Urins.
2. Dberwachen Sie die Vitalzeichen.
3. Achten Sie auf SchmerzauGerungen des Patienten.
4. Kontrollieren und dokumentieren Sie das Korpergewicht.
5. Verabreichen Sie verordnete Medikamente.
6. Beachten Sie Diatvorschriften. Sorgen Sie fur eine ausreichende
Kalorienzufuhr, um die korperlichen Bedurfnisse zu erfullen.
7. Geben Sie dem Patienten/Bezugspersonen psychische Unterstut-
zung. Ein Fortschreiten der Krankheit und die daraus folgende
Therapie (Dialyse) konnen von langerfristiger Dauer sein.

Peripher
l. Fuhren Sie aktive und passive Bewegungsubungen in Absprache
mit Physiotherapeut und Arzt durch.
2. Fordern Sie eine Friihmobilisation.
3. Informieren Sie den Patienten daruber, dass langeres Sitzen/Ste-
hen, ubereinandergeschlagene Beine und einengende Bekleidung
die Durchblutung beeintrachtigt.
4. Lagern Sie die Beine beim Sitzen hoch und vermeiden Sie einen zu
starken Huftknick und das Beugen der Knie.
Gewebedurchblutung, verandert 83

5. Erhohen Sie bei Bedarf das FuBende des Bettes (Thrombosepro-


phylaxe) und achten Sie auf gestreckte Lagerung der Knie.
6. Verwenden Sie bei Bedarf einen Bettbogen.
7. Benutzen Sie Stutzstrumpfe/elastische Binden, um den venosen
Ruckfluss zu fordern und eine venose Stauung zu vermeiden.
8. Seien Sie beim Gebrauch von Warmeflaschen oder Heizkissen
vorsichtig; das Gewebe hat aufgrund der Ischamie eine vermin-
derte Sensibilitat (Warme kann ebenfalls den Stoffwechsel des
schon gefahrdeten Gewebes erhohen).
9. Achten Sie auf Zeichen einer Blutung wahrend der Behandlung
mit Fibrinolytika.
10. Ermutigen Sie den Patient en, das Rauchen einzuschranken/auf-
zugeben.
11. Sorgen Sie fur eine Weichlagerung zum Schutz der Extremitaten.
12. Erhohen Sie evtl. den Kopfteil des Bettes bei arterieller Durch-
blutungsstorung, um den Blutfluss durch die Schwerkraft zu
erhohen (FuBende tiefer stellen).
13. Leisten Sie Mithilfe bei medizinischen Behandlungsmethoden
zur Verbesserung der Durchblutung, und bereiten Sie den Pa-
tienten darauf vor (z. B. eine Sympathektomie, Venentransplan-
tation).
14. Dberwachen Sie den Patient en nach einer Operation laut Stan-
dard.
15. Verabreichen Sie verordnete Medikamente. (Anmerkung: auf-
grund der verminderten Gewebedurchblutung konnen Medika-
mentenwirkung, Halbwertszeit und toxischer Bereich verandert
sein!)
16. Vermeiden Sie es, bei Emboliegefahr die Beine zu massieren.
17. Kontrollieren Sie die Durchblutung ober-/unterhalb von Gips-
verbanden, und erhohen Sie die Extremitat, urn bdeme zu ver-
mindern.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Besprechen Sie mit dem Patienten die Pflege der betroffenen


Extremitaten, Korper- und FuBpflege bei eingeschrankter Durch-
blutung.
2. Bcsprechen Sie mit dem Patienten, dass er die Selbstkontrolle der
betroffenen Extremitaten taglich durchfuhrt (auf Verletzungen
und Druckstellen achten).
84 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

3.Informieren Sie den Patienten uber die pra- und postoperativen


MaBnahmen.
4. Besprechen Sie notwendige Veranderungen der Lebensgewohn-
heiten, und helfen Sie dem Patienten die Krankheitsbewaltigung
in die Aktivitaten des taglichen Lebens zu integrieren.
5. Informieren Sie den Patient en, dass er lange Autofahrten und lan-
ger dauernde Flugreisen vermeiden sollte.
6.Informieren Sie den Patient en uber Veranderungen/Einschran-
kungen in der Ernahrung.
7. Informieren Sie den Patienten, dass bei Durchblutungsstorungen
Ganzkorpennassagen kontraindiziert sind.
8. Besprechen Sie mit dem Patienten SicherheitsmaBnahmen bei
Antikoagulation (z. B. dem Gebrauch eines elektrischen Rasier-
apparates).
9. Besprechen Sie mit dem Patienten die Risikofaktoren der Arte-
rioslderose.
10. Ermutigen Sie den Patienten, Entspannungstechniken/-ubungen
anzuwenden, urn Spannungszustande zu losen.
11. Raten Sie dem Patient en, sich bei Kalte warm anzuldeiden, Klei-
dung aus Naturfasern zu benutzen, die wirksamer isolieren.
12. Ermutigen Sie den Patienten uber seine Gefuhle in Bezug auf die
Prognose/langerfristige Folgen seines Zustandes zu sprechen.
13.Informieren Sie uber spezielle Hilfsorganisationen, Beratungs-
stellen, Selbsthilfegruppen etc.
85

Pflegediagnose 1.4.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Flussigkeitsvolumen, unausgeglichen,
hohes Risiko
Thematische Gliederung: Wasser

Definition
Das Risiko der Verminderung, Erhohung oder der rapide Wech-
sel von intravasaler, interstitieller oder intrazelluliirer Flussig-
keit. Das Risiko bezieht sich auf den Verlust oder ein DbermaB
(oder beides) von Korperfhissigkeiten oder Ersatzfhissigkeiten.

Risikofaktoren
(Risikofaktoren der NAND A sind in Entwicklung)
o GroBe akute, invasive Eingriffe
o Blutungen
o Diabetes insipidus
o Hypovoliimischer Schock
o Allergische Reaktionen
o Probleme mit dem Flussigkeitshaushalt bei vorangegangenen
Eingriffen
o Instabile Stoffwechselsituation (z. B. bei Diabetes mellitus)
o Instabile Blutkreislaufregulation
o Drainagen
o Tumoren (abdominal, cerebrale)
o Trauma/Schock
o Altersextreme und Gewicht, AuBentemperatur, Faktoren, die
den Flussigkeitsbedarf eines Menschen beeinflussen. (Fieber,
trockene und heiBe Umgebung, erhohter Stoffwechsel, Genuss-
mittel)
o Erhohte Flussigkeitsausscheidung auf normalem Weg (z. B. bei
Durchfall, Harnausscheidung, Erbrechen)
o Flussigkeitsverlust auf ungewohnlichem Weg (aufgrund von
Drainagen, Sonden, Fisteln)
o Korperliche oder psychische Veriinderungen, die den Zugang zu
Flussigkeiten, deren Einnahme oder Absorption beeinflussen
(korperliche Immobilitiit, Bewusstlosigkeit)
86 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Wissensdefizit beziiglich Fliissigkeitsbedarf


o Medikamente (z. B. Diuretika, SedativaJ
o Weitere Risikofaktoren sind zu bestimmen!

Anmerkung
Eine Hochrisiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symp-
tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
PHegemaBnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erleidet keinen Verlust des Fliissigkeitsvolumens.
2. Der Patient erleidet keinen Anstieg des Fliissigkeitsvolumens.
3. Der Patient erleidet keine Fliissigkeitsschwankungen.
4. Der Patient nimmt durch Fliissigkeitsschwankungen keinen
Schaden.
5. Mogliche Fliissigkeitsdefizite, bedingt durch invasive Eingriffe,
konnen kompensiert werden.
6. Der Patient hat einen ausgeglichenen Fliissigkeitshaushalt.
7. Der Patient erkennt die Zeichen, welche eine Benachrichtigung
der PHegepersonen und des Arztes erfordem.
8. Der Patient kennt individuelle Risikofaktoren und den Zweck der
therapeutischen MaBnahmen.

MaBnahmen
I. Ermitteln von moglichen Risikofaktoren

1. Oberpriifen und vergleichen Sie bereits erhobene - dokumentierte


Vitalparameter mit den aktuellen Werten.
2. Befragen Sie den Patienten beziiglich bekannter Risikofaktoren
und Allergien und vergleichen Sie dies mit den bereits vorliegen-
den Aufzeichnungen.
3. Beachten Sie das AusmaB des moglichen Risikos.
4. Ermitteln Sie bestehende Risikofaktoren vor einem geplanten
Eingriff.
5. Ermitteln Sie Risikofaktoren, die zu einem unausgeglichenen
Fliissigkeitsvolumen fiihren konnen.
6. Informieren Sie sich iiber Probleme mit dem Fliissigkeitshaushalt
bei friiheren Eingriffen.
FIOssigkeitsvolumen, unausgeglichen, hohes Risiko 87

7. Klaren Sie ab, ob Allergien gegen (eiweiBhaltige) Ersatzfhissigkei-


ten, Narkotika und Antikorper gegen Blutprodukte etc. bestehen.
8. Achtcn Sie auf Alter, Bewusstseinszustand, Geisteszustand des
Patienten.
9. Informieren Sie sich uber medizinische Diagnosen und andere
Ursachen, die auf ein unausgeglichenes Flussigkeitsvolumen hin-
weisen (z. B. Fieber, Wunddrainagen/Fisteln ... ).

II. Praventive MaBnahmen zur Vermeidung von


Flussigkeitsschwankungen
1. Dberzeugen Sie sich, dass aIle notigen Laborparameter vor einem
geplanten Eingriff vorliegen.
2. Organisieren und Bereitstellen von allen notigen Infusions- und/
oder Transfusionsgeraten, Bestecke, Infusionen, Transfusionen,
Infusionsapparate, Infusionswarmegerate etc.) fur einen mogli-
chen Notfall (Standard).
3. Achten Sie auf die richtige Lagerung und Bereitstellung der not-
wendigen Utensilien.
4. Dberpriifen Sie aIle Gerate auf Funktionstuchtigkeit.

III. Fruherkennung und sofortige MaBnahmen


1. Priifen Sie vor geplanten Eingriffen die Vitalzeichen.
2. Kontrollieren Sie die Fliissigkeitsbilanz und berucksichtigen Sie
Flussigkeitsverluste durch Haut, Schleimhaute und Ausatemluft
sowie Verdun stung von Flussigkeit bei z. B. eroffnetem Abdomen.
3. Kontrollieren Sie regelmaBig das Korpergewicht.
4. Dberwachen sie den Patienten auf mogliche Flussigkeitsdefizite.
5. Erfassen Sie Veranderungen der Vitalzeichen.
6. Beurteilen Sie Hautturgor, Mundschleimhaut.
7. Beobachten Sie den Patienten auf bdembildungen an disponierten
Korperstellen.
8. Informieren Sie sich uber die Laborparameter (Hb/Hkt, Elektro-
lyte, Kreatinin ... ).
9. Verabreichen Sie verordnete Medikamente und achten Sie auf
deren Wirkung und unerwiinschte Nebenwirkungen.

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Informieren Sie den Patienten iiber seine Risikofaktoren fur
zukunftige Eingriffe.
88 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2.Instruieren Sie den Patienten/seine Angeh6rigen, das Behand-


lungs team bei einem weiteren Eingriff friihzeitig zu informieren.
3. Besprechen Sie individuelle Risikofaktoren und spezifische MaB-
nahmen.
4. Fordern Sie den Patienten auf, eine Ein- und Ausfuhrbilanz zu
fiihren.
5. Vgl.:
PD 1.4.1.2.1. Fliissigkeitsiiberschuss;
PD 1.4.1.2.2.1. Fliissigkeitsdefizit;
PD 1.4.1.2.2.2. Fliissigkeitsdefizit, hahes Risika.
89

Pflegediagnose 1.4.1.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Flussigkeitsuberschuss
Thematische Gliederung: Wasser

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient eine Zunahme der Flussig-
keitsansammlung und Odeme erlebt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Gefahrdeter Regulationsmechanismus (z. B. vermindertes Plas-
maeiweig bei Mangelernahrung, Fisteln mit eiweigreichen Ver-
lusten, Brandwunden, Organversagen)
o Erhohte Flussigkeitseinnahme
o Erhohte Salzeinnahme
o Medikamentose Therapien, hormonelle Umstellungen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Kurzatmigkeit, unterschiedliche Probleme bei der Atmung


(hochste Atemnot)
o Angst

aus der Sicht der Pflegeperson

o Odeme (Aszites, Anasarka, Extremitaten)


o Rapide Gewichtszunahme
o Einfuhr groger als Ausfuhr
o Lungenstauung (Thorax-Rontgenbild)
o Abnormale Atemgerausche: Rasselgerausche
o Anderung des Atemmusters
o Anderung der Bewusstseinslage, Unruhe, Stimmungsschwan-
kungen
o Blutdruckveranderung, Anderung des zentralvenosen Druckes
o Straffe, glanzende Haut
o Anderungen des Pulmonalarteriendruckes
90 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

o Veranderung der Harnausscheidung (Farbe, Menge, Geruch, Ge-


wicht)
o Veranderte Laborwerte (Hamoglobin, Hamatokrit, E-Lyte)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient zeigt ein stabilisiertes Flussigkeitsvolumen, mit aus-
geglichener Bilanz, Vitalzeichen innerhalb der normalen Werte
des Patienten, stabiles Gewicht und keine 6deme.
2. Die 6deme nehmen ab und das Gewicht stabilisiert sich.
3. Der Patient kennt die verursachenden Faktoren und halt sich an
Essens- und Flussigkeitseinschrankungen.
4. Der Patient zeigt durch sein Verhalten, dass er den Flussigkeits-
zustand uberwachen und einen erneuten Flussigkeitsuberschuss
vermindern kann.
5. Der Patient erkennt Zeichen und Symptome, welche eine medi-
zinische Therapie erforderlich machen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Achten Sie auf die Menge und Haufigkeit der Flussigkeitszufuhr:


oral, intravenos.
2. Achten Sie auf den Diatplan, unter der Berucksichtigung von an-
geordneten Medikamenten und Infusionen.
3. Achten Sie auf Risikofaktoren (z. B. Herzversagen, zerebrale Ver-
letzungen, Nieren-/Nebenniereninsuffizienz, psychogene Poly-
dipsie, akuter Stress, chirurgische Eingriffe/Narkosen, uberma-
Bige oder zu rasch einlaufende Infusionen, Abnahme oder Verlust
von SerumeiweiBen).
4. Erfassen Sie Diat- und Trinkverhalten.

II. Beurteilen des FlUssigkeitsuberschusses

1. Fuhren Sie Gewichtskontrollen durch, und vergleichen Sie die


Ergebnisse mit fruheren Angaben.
2. Uberwachen Sie die invasiven Vitalparameter nach arztlicher
Anordnung.
3. Auskultieren Sie die Lungen; achten Sie auf Rasselgerausche.
4. Beachten Sie das Auftreten einer Dyspnoe (bei Anstrengung,
nachtlich usw.l.
FIOssigkeitsOberschuss 91

5. Stellen Sie fest, ob gestaute Halsvenen/hepatikojugolarer Reflux


vorhanden sind.
6. Achten Sie auf Odeme: geschwollene Augenlider, lageabhangige
Odeme (Knochel/FuBe nach Gehen oder Sitzen, SteiBbein und
Unterseite der Oberschenkel beim Liegen), Anasarka.
7. Messen Sie den Bauchumfang, falls erforderlich.
8. Beobachten Sie den Ausscheidungsrhythmus und die Menge
beim Urinieren (z. B. Nykturie, Oligurie).
9. Erkennen Sie die Bewusstseinslage, Personlichkeitsveranderun-
gen.
10. Beurteilen Sie den Appetit; achten Sie auf Dbelkeit.
11. Beobachten Sie die Haut und Schleimhaute (Dekubitusgefahr-
dung).
12. Beachten Sie Fieber (erhohtes Infektionsrisiko).
13. Informieren Sie sich uber die Laborwerte: (Hb, Hkt, EiweiBe und
Elektrolyte, spezifisches Gewicht des Urins/Osmolalitat/Natri-
umausscheidung) und Thoraxrontgenaufnahme.

III. Fordern der Fliissigkeitsausscheidung


1. Dberwachen Sie bei Indikation die Salz- und Flussigkeitszufuhr.
2. Fuhren Sie eine genaue Flussigkeitsbilanz.
3. Fuhren Sie tagliche Gewichtskontrollen durch.
4. Verabreichen Sie Medikamente laut arztlicher Anordnung.
5. Fuhren Sie einen Lagewechsel nach Stationsstandard durch.
6. Fuhren Sie eine Hochlagerung von odematOsen Extremitaten
durch.
7. Achten Sie auf SicherheitsmaBnahmen bei verwirrten Patienten.
8. Helfen Sie bei arztlichen Untersuchungen/Therapien (z. B. Pleu-
rapunktion, Dialyse) mit.

IV. Bewahren der Unversehrtheit der Haut und Schleimhaute

1. Vgl. PD 1.6.2.1.1. Mundscbleimbaut, veriindert; PD 1.6.2.1.2.2.


Hautdefekt, babes Risika.

V. Fordern des Wohlbefindens


1. Dberwachen Sie die Diatvorschriften und die Art des Salzersatzes
(z. B. Zitronensaft oder Gewurze, wie beispielsweise Oregano).
2. Besprechen Sie die Wichtigkeit cler Flussigkeitseinschrankungen
92 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

und informieren Sie uber Nahrungsmittel, die einen hohen oder


versteckten Wasseranteil haben.
3. Besprechen Sie die Zusammenhange zwischen Restriktionen der
angeordneten Therapie und den aufgetretenen Veranderungen.
4. Konsultieren Sie bei Bedarf die Diatberatung.
s.Informieren Sie uber MaBnahmen, welche die Beschwerden bei
eingeschrankter Flussigkeitszufuhr mindern (Mundpflege, Kau-
gummi usw.).
6. Achten Sie auf die Medikamenteneinnahme und eventuelle Ne-
benwirkungen.
7. Informieren Sie uber die Notwendigkeit von haufigem Lagewech-
sel.
8. Informieren Sie den Patienten uber Zeichen und Symptome, die
eine Benachrichtigung des Arztes erfordern.
93

Pflegediagnose 1.4.1.2.2.1. nach der NANDA-Taxonomie

Flussigkeitsdefizit
Thematische Gliederung: Wasser

Definition
Der Zustand, in dem ein Patient eine intravasale, interzellulare
oder interstitielle Dehydratation erlebt (durch Verlust, Stoff-
wechselstorung oder zu geringer Substitution).

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Aktiver Fhissigkeitsverlust (z. B. bei Verbrennung, durch Drai-
nagen, Blutung, Durchfall, Fisteln, Erbrechen etc.)
o Versagen der regulatorischen Mechanismen (z. B. Erkrankung der
Nebennieren, Erholungsphase nach Nierenversagen, Diabetes
mellitus/insipidus etc.)
o Zu geringe Substitution von Fliissigkeiten (z. B. durch Alters-
extreme, durch physische, psychische Beeintrachtigung, Fieber
etc.)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Durstgehihl
o Mundtrockenheit
o Allgemeine Schwache
o Mudigkeit

aus der Sicht der Pflegeperson

o Verminderte Harnausscheidung
o Zunehmende Harnausscheidung bei Stoffwechselstorungen!
o Zunehmende Harnkonzentration
o Verminderte Harnkonzentration bei Stoffwechselstorungen!
o Plotzlicher Gewichtsverlust
o Verminderte VenenfUllung
o Zunehmende Korpertemperatur
o Verminderter Pulsfullungsdruck
94 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Steigender PuIs
o Verminderter Blutdruek
o Veranderter Bewusstseinszustand
o Eindiekung des Blutes
o Durst
o Troekene Haut/Sehleimhaut
o Trockene Zunge
o Verminderter Hautturgor

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient weist eine verbesserte Flussigkeitsbilanz auf, gekenn-
zeichnet durch ausreichende Urinausscheidung, stabile Vitalzei-
chen, feuchte Schleimhaute, normalen Hautturgor, prompte ka-
pillare Ruekfullung etc.
2. Der Patient kennt und versteht die ursaehlichen Faktoren und den
Zweek der therapeutischen MaGnahmen.
3. Der Patient uberwacht und korrigiert seine Flussigkeitsaufnahme.
4. Der Patient nimmt ausreiehend Flussigkeit zu sich.
5. Der Patient kontrolliert sein Korpergewicht.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursikhlichen/begunstigenden Faktoren

1. Informieren Sie sich uber medizinische Diagnosen und andere


Ursachen, die auf ein Defizit des Flussigkeitsvolumens hinweisen
(z.B. Kolitis ulcerosa, Verbrennungen, Leberzirrhose, abdomina-
les Karzinom; andere Faktoren, wie z. B Laryngektomie, Traeheo-
tomie, Wunddrainagen/Fisteln, Wassermangel, Flussigkeitsein-
schrankungen, Bewusstseinstrubungen, Erbrechen, Blutungcn,
Durchfalle, heiGes/feuehtes Klima, anstrengende korperliehe
Aktivitiiten, erhohte Koffein-/Alkohol-/Zuckerzufuhr, hoehos-
molare Sondenernahrung etc.).
2. Informieren Sie sieh uber medizinisehe Diagnosen und andere
Ursaehen, die auf ein Defizit des Flussigkeitsvolumens hinweisen
(z. B. chronisches Nierenversagen, diuretisehe Therapie, zuneh-
mende respiratorisehe Verluste - bedingt durch eine Azidose,
erhohter Stoffwechsel bei Fieber etc.).
Flussigkeitsdefizit 95

II. Beurteilung des AusmaBes des Fllissigkeitsdefizits

1. Kontrollieren Sie die Vitalzeichen und die Qualitiit des Pulsschla-


ges.
2. Beobachten Sie Indikatoren, wie Harnkonzentration, trockene
Schleimhiiute, verzogerte kapillare Ruckfullung, verminderter
Hautturgor, Zustiinde der Desorientierung etc.
3. Informieren Sie sich gegebenenfalls uber die spezifischen Labor-
parameter.

III. Korrigieren/Ersetzen der FlUssigkeitsverluste

1. Helfen Sie bei therapeutischen MaGnahmen mit, die den Blut-


verlust stoppen.
2. Setzen Sie gemeinsam mit dem Arzt den Flussigkeitsbedarf fur
24 Stunden sowie die Art der Zufuhr fest.
3. Stellen Sie Getriinke in Reichweite des Patienten und ermutigen
Sie ihn zur regelmiiGigen Einnahme.
4. DberprUfen Sie, inwieweit der Patient bereitgestellte Getriinke
bewusst wahrnehmen und selbststiindig aufnehmen kann
(Gesichtsfeldausfall, motorische Einschriinkungen, Vergesslich-
keit, etc).
5. Informieren Sie sich uber die Vorlieben an Flussigkeiten des Pa-
tienten.
6. Sorgen Sie fur eine Flussigkeitsbilanz und kontrollieren Sie regel-
miiGig das Korpergewicht.
7. Dberwachen Sie die Vitalzeichen laut iirztlicher Anordnung.
8. Dberwachen Sie die iirztlich verordnete (enterale, parenterale)
Flussigkeitszufuhr.
9. Sorgen Sie fur eine individuelle Hautpflege.
10. Sorgen Sie fur regelmiiGige Mundpflege bei Flussigkeitskarenz.
11. Sorgen Sie fur eine regelmiimge Augenpflege.
12. Sorgen Sie fur einen regelmiiGigen Lagewechsel.
13. Verabreichen Sie die Medikamente nach iirztlicher Anordnung.
14. Sorgen Sie fur die notigen SicherheitsmaGnahmen, wenn der
Patient desorientiert ist.
15. Helfen Sie bei Fieber die Korpertemperatur zu senken.
16. Sorgen Sie fur angemessene Luftfeuchtigkeit und Umgebungs-
temperatur.
17. Vgl. PD 1.3.1.2. DUIchfall.
96 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie uber die Ursachen, die mit dem Flussigkeitsdefi-


zit in Zusammenhang stehen.
2. Leiten Sie den Patienten/die Bezugsperson im Erstellen der Flus-
sigkeitsbilanz an.
3. Besprechen Sie mit dem Patient en, mit welch en MaBnahmen er
den Flussigkeitsmangel beheben kann.
4. Empfehlen Sie, den Konsum von Kaffee, Alkohol und Zucker ein-
zuschriinken.
5. Achten Sie auf die Medikamenteneinnahme und deren Neben-
wirkungen.
6. Informieren Sie den Patienten uber Zeichen/Symptome, die eine
weitere Beurteilung und Nachkontrolle erfordern.
97

pflegediagnose 1.4.1.2.2.2. nach der NANDA Taxonomie

Flussigkeitsdefizit, hohes Risiko


Thematische Gliederung: Wasser

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient der erhohten Gefahr eines
(intravasalen, intrazellularen oder interstitiellen) Flussigkeits-
verlustes ausgesetzt ist.

Risikofaktoren
o Altersextreme und Gewicht, AuBentemperatur, Faktoren, die
den Flussigkeitsbedarf eines Menschen beeinflussen. (Fieber,
trockene und heiBe Umgebung, erhohter Stoffwechsel, Genuss-
mittel)
o Erhohte Flussigkeitsausscheidung auf normalem Weg (z. B. bei
Durchfall, Erbrechen)
o Flussigkeitsverlust auf ungewohnlichem Weg (aufgrund von
Drainagen, Sonden, Fisteln)
o Korperliche oder psychische Veranderungen, die den Zugang zu
Flussigkeiten, deren Einnahme oder Absorption beeinflussen
(korperliche Immobilitat, Bewusstlosigkeit)
o Wissensdefizit bezuglich Flussigkeitsbedarf
o Medikamente (z. B. Diuretika, Sedativa)

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die pflege-
maBnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient kennt individuelle Risikofaktoren und geeignete
MaBnahmen.
2. Der Patient zeigt Verhaltensanderungen, die einem Flussigkeits-
defizit vorbeugen.
3. Der Patient entwickelt keine Zeichen einer Dehydratation.
98 Pflegediagnosen, pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Der Patient hat eine ausgeglichene Fhissigkeitsbilanz (Ein- und


Ausfuhr).

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Achten Sie auf Alter, Bewusstseinszustand, Geisteszustand des
Patienten.
2. Fiihren Sie Gewichtskontrollen durch und erheben Sie fruhere
Angaben.
3. Ermitteln Sie andere ursachliche Faktoren (z. B. Mobilitat, Fieber,
Medikamente, Sedierung).

II. Vorbeugen eines Fllissigkeitsdefizits


1. Ermitteln Sie individuelle Bedurfnisse und planen Sie entspre-
chende MaGnahmen (Wunschgetranke).
2. Fi:irdern Sie eine vermehrte orale Flussigkeitsaufnahme.
3. Stellen Sie Getranke in Reichweite des Patienten.
4. Sorgen Sie laut arztlicher Anordnung fur zusatzliche Flussigkei-
ten (Sondenernahrung, Infusionen).
5. Kontrollieren Sie die Flussigkeitsbilanz, und achten Sie auf Flus-
sigkeitsverlust durch die Haut, Schleimhaute.
6. Kontrollieren Sie regelmaGig das Gewicht.
7. Erfassen Sie Veranderungen der Vitalzeichen (z. B. orthostatische
Hypotonie, Tachykardie, Fieber).
8. Beurteilen Sie den Hautturgor und die Mundschleimhaut.
9. Informieren Sie sich uber die Laborparameter (Hb/Hkt, Elektro-
lyte, Harnstoff/Kreatinin usw.).
10. Verabreichen Sie verordnete Medikamente und achten Sie auf
deren Nebenwirkung.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Besprechen Sie individuelle Risikofaktoren und spezifische MaG-


nahmen.
2. Fordern Sie den Patienten auf, eine Ein- und Ausfuhrbilanz zu
fuhren.
3. Vgl. PD 1.4.1.2.2.1. Fliissigkeitsdejizit.
99

pflegediagnose 1.4.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Herzleistung, vermindert
Thematische Gliederung: Wasser

Definition
Ein Zustand, in dem ein Patient eine Veranderung seiner Herz-
auswurfleistung erfahrt (und daher seine bisherigen Aktivitaten
und seinen Lebensstil an die Einschrankungen anpassen muss).

Atiologie (mogliche Ursachen)


(Atiologie der NANDA ist in Entwicklung)

Anmerkungen der Autoren


Einschrankung der Herzleistung oder reduzierte kardiale Belastung

Kardiopulmonale Veranderungen
strukturelle Veranderung
o Klappenerkrankung
o Ruptur des papillaren Muskels
o Ventrikel-, Septumdefekt
o Ventrikulares Aneurysma
mechanische Veranderungen
o Verminderte Kontraktionsfahigkeit des Myocards
o Verminderter venoser Riickfluss
o Veranderung des systemischen GefaBwiderstandes
o Inotrope Veranderung am Herzen
elektrische Veriinderung
o Erregungs-, Leitungsstorung (Rhythmusstorungen, Veranderung
der Frequenz)
o Elektrolytverschiebungen
o Vergiftungen, Digitalis-Dberdosierung
o Sepsis
o Himstamm-Trauma, Riickenmarksverletzungen Th 7 und ober-
halb
100 Pfiegediagnosen, Pfiegezieie, PfiegemaBnahmen

o Hypervohimie oder Hypovolamie


o Altersextreme

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Miidigkeit
o Kurzatmigkeit
o Synkope
o Schwindel
o Schwache
o Berichtete Herzbeschwerden und wahrgenommener Leistungs-
einbruch bei Belastung
o Nykturie
o Odeme, Gewichtszunahme

aus der Sicht der Pflegeperson

o Veranderung der hamodynamischen Werte


o Veranderung im EKG: Arrhythmien
o Schwacher peripherer PuIs
o Gestaute Halsvenen
o Odeme
o Dyspnoe, Orthopnoe
o Atemgerausche
o Husten, schaumiges Sputum
o Zyanose, kaltschweiBige Haut
o Oligurie, Anurie
o Mentale Veranderung (Bewusstseinslage, Gedachtnis, Intellekt)
o Geringe Anpassung an veranderte Leistungsfiihigkeit
o Unruhe, Angst, Verunsicherung

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erhalt/erlangt seine vorhandene Herzleistung und
nutzt vorhandene Ressourcen.
2. Der Patient anerkennt die medizinische Behandlung und nimmt
an Aktivitaten teil, die die Belastung des Herzens senken (Ent-
spannungstechniken, Ubungs-/Ernahrungsprogramm).
3. Der Patient zeigt zunehmende Aktivitatstoleranz und nimmt im
Rahmen der eigenen Fahigkeiten an der Pflege teil.
Herzleistung, vermindert 101

4. Der Patient zeigt Verhaltensweisen, urn seine Aktivitaten und


Lebensgewohnheiten an die Veranderungen anzupassen.
5. Der Patient kennt und beschreibt Faktoren, welche eine Benach-
richtigung der Pflegeperson und des Arztes erfordern.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/beglinstigenden Faktoren und das
AusmaB der eingeschrankten Funktion
1. Ermitteln Sie Ursachen, die einen Bezug zur individuellen Situa-
tion haben, z. B. Sepsis, Hirnstammverletzungen, Ruckenmark-
verletzungen oberhalb Th 7 (vgl. PD 1.2.3.1. Dysreflexie).
2. Achten Sie auf beginnende Schockzustande: hamatogene, septi-
sche, kardiogene, vaskulare und psychogene Faktoren.
3. Ermitteln Sie die Vitalzeichen/hamodynamischen Werte.
4. Erfassen Sie Zeichen einer drohenden Dekompensation/eines
Schockzustandes.
5. Informieren Sie Laborwerte, z. B. CPK, Elektrolyte, Herzenzyme
und Kulturen aus Blut/Wunden/Sekreten usw.
6. Erfassen Sie die Belastungsfahigkeit des Patienten (Beobachtbare
und messbare Reaktionen auf samtliche Aktivitaten).
7. Erfassen/ Beobachten Sie die seelischen Reaktionen auf die emp-
fundene Einschrankung/Bedrohung und ihre Auswirkungen auf
den Lebensstil.
8. Achten Sie auf das AusmaB, durch die Beeintrachtigung, im sozia-
len und beruflichen Bereich.

II. Reduzieren/Korrigieren der ursachlichen Faktoren auf ein


Minimum; Fordern der Herzleistung auf ein Maximum
Akute Phase
1. In einer Schocksituation erhohen Sie die Beine bei flachem Ober-
korper urn 20-30°. (Bei Stauungszustanden kann dies kontraindi-
ziert sein, in dies em Falle wird die Herzbettlagerung [der Ober-
korper urn 15° u. Beine urn 20-30° erhoht] bevorzugt).
2. Kontrollieren sie haufig die Vitalzeichen, einschlieElich vor,
wahrend und nach Aktivitaten.
3. Leisten sie bei Bedarf Mithilfe bei speziellen Eingriffen (z. B. beim
Legen von invasiven Kathetern, Schrittmachern, eines intraaorta-
len Ballonkatheters, Kardioversion, ... )
102 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Verabreichen Sie auf arztliche Anordnung Sauerstoff, wenn es


angezeigt ist, um das Sauerstoffangebot fur das Gewebe zu
erhohen.
5. Sorgen Sie dafur, dass der Patient uber UntersuchungsabIaufe
sowie seine Mitwirkung informiert ist.
6. Unterstlitzen Sie den Patienten bei seinen Aktivitaten oder uber-
nehmen Sie diese.
7. Sorgen Sie fur eine ruhige Umgebung durch Eindammen von
auBeren Einflussen. Erreichen Sie ein HochstmaB an Erholungs-
phasen, indem Aktivitaten und Uberwachung koordiniert sind.
8. Kontrollieren Sie die Ein- u. Ausfuhr und bilanzieren Sie die Fliis-
sigkeit.

Postakutelchronische Phase
1. Kontrollieren Sie taglich das Gewicht.
2. Lagern Sie den Patient en moglichst bequem (odematose Extre-
mitaten hochlagern, beim Sitzen Beine hochlagernJ.
3. Informieren/Beraten Sie den Patienten zm Erhaltung oder Steige-
rung der Leistungsfahigkeit.
4. Steigern Sie die Aktivitaten des Patienten entsprechend dem indi-
viduellen Gesundheitszustand.
5. Geben Sie psychologische Unterstutzung. Bleiben sie ruhig und
beantworten Sie Fragen des Patienten wahrheitsgetreu. Ehrlich-
keit kann Sicherheit vermitteln, wenn die Besorgnis fur den Pa-
tienten offensichtlich ist.
6. Informieren Sie uber die erforderlichen Einschrankungen in der
Aktivitat, bei Nahrungs- und Flussigkeitszufuhr.
7. Halten Sie einen angemessenen Ernahrungszustand und Flussig-
keitshaushalt aufrecht.
8. Beachten Sie Klagen uber Appetitlosigkeit/Ubelkeit sowie Diat-
vorschriften (kochsalzarme, cholesterinarme DiatJ. Geben Sie
eher haufige kleinere MahIzeiten und kontrollieren sie die FIus-
sigkeitsaufnahme.
9. Planen sie die Aktivitaten mit dem Patienten mit dem Ziel,
Erschopfung zu vermeiden.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Beachten Sie vorhandene individuelle Risikofaktoren (z. B. Rau-


chen, Stress, UbergewichtJ und klaren Sie ab oder beraten Sie den
Herzleistung, vermindert 103

Patienten im Bezug auf MaBnahmen zur Reduktion der ursachli-


chen Faktoren.
2. Beachten Sie Klagen iiber Muskelkrampfe, Kopfschmerzen,
Schwindelgefiihl, Hautallergien, die Zeichen einer Medikamen-
teniiberdosierung und/oder eines EIektroIytverlustes sein k6n-
nen.
3. Vermitteln Sie Sicherheit, urn die psychische Belastung zu redu-
zieren (Bezugspflege).
4. Informieren Sie iiber Zeichen einer Verbesserung, z. B. vermin-
derte Odeme, bessere VitaIzeichen/KreisIauf.
5. Achten Sie auf und informieren Sie iiber WarnsignaIe, die einer
Benachrichtigung des Arztes erfordern (z.B. vermehrte Schmer-
zen, Dyspnoe, Odeme usw.).
6. Helfen Sie dem Patient en, Ressourcen zu erkennen und zu nut-
zen.
7. Ermutigen Sie den Patient en, iiber seine Angste und Befiirchtun-
gen zu sprechen.
8. F6rdern Sie eine beruhigende Atmosphare durch Entspannungs-
techniken, Massagen, ruhige Aktivitaten.
9. Informieren Sie iiber Stressbewaltigungstechniken mit fiir den
Patienten geeignetem Ubungsprogramm.
10. F6rdern Sie Besuche von Bezugspersonen, die einen positiven
Einfluss auf den Patient en haben.
11. F6rdern Sie die Einbeziehung von Angeh6rigen/Bezugspersonen
in die Aktivierung/Entlassung des Patienten.
12. Informieren Sie den Patienten iiber Beratungsstellen und Selbst-
hilfegruppen.
13. Leiten Sie den Patienten an, im Hinblick auf seine Entlassung,
Selbstkontrollen durchzufiihren (z. B. Gewichtskontrolle, PuIs,
RR).
14. Vg1.:
PD 1.1.2.1. Nahrungsaufnahme, verandert, mehr als der
Korperbedarf;
PD 1.1.2.2. Nahrungsaufnahme, verandert, weniger als der
Korperbedarf;
PD 1.4.1.1. Gewebedurchblutung, verandert;
PD 1.4.1.2. Fliissigkeitsvolumen, unausgeglichen, hohes
Risiko;
PD 1.4.1.2.1. Fliissigkeitsiiberschuss;
PD 1.4.1.2.2.1. Fliissigkeitsdefizit;
104 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

PD 1.4.1.2.2.2. Fliissigkeitsdejizit, hahes Risika;


PD 9.1.1. Schmelz.
105

Pflegediagnose 1.1.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Nahrungsaufnahme, verandert,
mehr als der Korperbedarf
Thematische Gliederung: Nahrung

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient mehr Nahrung zufuhrt, als fur
den Korperbedarf notwendig ist.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o DbermiiBige Zufuhr im Vergleich zum Korperbedarf

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Aussagen uber gestortes Essverhalten:


- Nahrungsaufnahme in Verbindung mit anderen Aktivitiiten
- Essen als Reaktion auf auBere auslosende Momente (z. B. Ta-
geszeit, soziale Situation)
- Konzentrierte Nahrungszufuhr am Abend
- Essen als Reaktion auf innere aus16sende Momente auBer Hun-
ger (z. B. Angst)
o Sitzende Lebensweise (Bewegungsmangel)
o Dbertriebene Sorge, zuwenig Essen zu erhalten

aus der Sicht der Pflegeperson

o Gewicht 20 % uber dem Ideal unter Berucksichtigung von GroBe


und Korperbau
o Trizeps Hautfalte dicker als 15 mm bei Miinnern und 25 mm bei
Frauen
o Beobachtetes gestortes Essverhalten (vgl. aus Sicht des Patienten)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient spricht uber eine realistische Wahrnehmung in Bezug
auf sein Korpergewicht (in Dbereinstimmung mit dem psychi-
schen und physischen Selbstbild).
106 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Der Patient zeigt, dass er sich selbst annimmt, anstatt ein ideali-
siertes Bild anzustreben.
3. Der Patient erkennt Verhaltensweisen, die im Zusammenhang
mit einer Gewichtszunahme oder Dberemahrung stehen.
4. Der Patient erkennt negative Selbstbeeinflussung und weiB, wie
diese zum iibermaBigen Nahrungsmittelkonsum fiihren kann.
5. Der Patient zeigt eine Veranderung der EBgewohnheiten, Nah-
rungsmittelmenge und -qualitat.
6. Der Patient halt die individuelle Diat und das Gymnastikpro-
gramm ein.
7. Der Patient erreicht das erwunschte Korpergewicht bei gleichzei-
tigem bestmoglichen Gesundheitszustand.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Ermitteln Sie den Wissensstand des Patienten uber gesunde Er-


nahrung.
2. Ermitteln Sie die Einkaufsgewohnheiten des Patienten.
3. Ermitteln Sie die Bewegungsgewohnheiten des Patienten.
4. Ermitteln Sie, welchen Stellenwert das Essen fur den Patienten
hat.
5. Erheben Sie, welche Nahrungsmittel/Flussigkeiten eingenom-
men werden (Essenszeiten und -gewohnheitenj Aktivitat/Ortj
allein oder mit andere(n) und Gefuhle vor und nach dem Essen).
6. Berechnen Sie die Gesamtkalorienzufuhr.
7. Ermitteln Sie friihere Essgewohnheiten.
8. Ermitteln Sie, ob negative Ruckmeldungen von Bezugspersonen
kommen.

II. Festlegen eines Programms zur Gewichtsreduktion

1. Dokumentieren Sie GroBe, Gewicht, Korperbau, Geschlecht und


Alter des Patienten.
2. Bestimmen Sie den Kalorienbedarf aufgrund der korperlichen Fak-
taren und des Aktivitatszustandes.
3. Unterstutzen und beraten Sie den Patienten, welche Diat er unter
Kontrolle befolgen will.
4. Unterstiitzen Sie die Emahrungsberatung beim Erstellen/Eva-
luieren des Diatprogramms (gemeinsam mit der Diatassistenz).
Nahrungsaufnahme, verandert, mehr als der Korperbedarf 107

5. Sprechen Sie uber die Eigenwahrnehmung des Patienten, auch


uber den Gewinn, den das Dicksein fur den Patienten bringt.
Beachten Sie kulturelle Gepflogenheiten, die der Ernahrung, der
Nahrungszufuhr und einer massigen Korperstatur einen hohen
Stellenwert einraumen. Erfassen Sie die positiven/negativen
Selbstbeeinflussungsmoglichkeiten des Betroffenen.
6. Versuchen Sie herauszufinden, inwieweit die Vorstellungen uber
das Korperbild mit der Realitat ubereinstimmen.
7. Ermitteln Sie die Motivationsfaktoren des Patienten fur eine
Gewichtsreduktion (z. B. eigene Zufriedenheit oder Anerken-
nung durch andere Personen). Erarbeiten Sie mit dem Patienten
realistische Anreize fur seine Situation (z. B. Annahme der eige-
nen Person, Verbesserung des Gesundheitszustandes).
8. Setzen Sie Ziele fur eine realistische wochentliche Gewichtsre-
duktion fest.
9. Dberprufen Sie die Essgewohnheiten und stellen Sie fest, welche
Veranderungen notwendig sind.
10. Plan en Sie auBergewohnliche Ereignisse ein (Geburtstage, Feier-
tage), damit die Kalorien umverteilt/reduziert werden konnen
und eine Teilnahme moglich wird.
11. Besprechen Sie, wie man Gefuhle der Entbehrung vermeiden
kann, indem man sich gelegentlich etwas gonnt und dies bei der
Diatplanung mitberiicksichtigt.
12. Betonen Sie, wie wichtig ausreichende Flussigkeitszufuhr ist.
13. Empfehlen Sie dem Patienten, nach Wunsch an einem Beschafti-
gungsprogramm im Rahmen seiner korperlichen Moglichkeiten
teilzunehmen.
14. Dberpriifen Sie die Einnahme der individuellen, medikamento-
sen Therapie laut arztlicher Anordnung (z. B. Appetithemmer,
Hormontherapie, Vitamin-/Mineralstoffzusatze).
15. Geben Sie positive Bestatigung/Unterstutzung bei Bemuhungen
und effektivem Gewichtsverlust.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Erortern Sie die Wichtigkeit einer individuellen, ausgewogenen


Ernahrung.
2. Unterstutzen Sie den Patient en, hochwertige Nahrungsmittel ein-
zukaufen, die fur ihn erschwinglich sind.
3. Entwickeln Sie einen Plan zur Anderung der Essgewohnheiten.
108 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Beraten Sie tiber die Moglichkeiten, wahrend dem Essen Stress/


Anspannung zu vermeiden.
5. Empfehlen Sie Abwechslung und MaBigung bei der Emahrung,
urn EintOnigkeit zu vermeiden.
6. Ermitteln Sie, welche Ereignisse zu impulsivem Essen ftihren.
Besprechen Sie Moglichkeiten, damit fertig zu werden, anstatt zu
essen.
7. Empfehlen Sie dem Patienten, sich nur einmal pro Woche zu wie-
gen, zur gleichen Zeit/mit den gleichen Kleidem und die Daten
auf einer Tabelle festzuhalten. Kontrollieren Sie, wenn moglich
das Korperfett (das ist eine genauere Messmethode).
8. Besprechen Sie die Hohen und Tiefen einer Gewichtsreduktion:
das Erreichen eines Plateaus, den Stillstand (bei dem kein Ge-
wicht abgenommen wird), hormonelle Einflussfaktoren usw.
9. Empfehlen Sie dem Patienten, sich selbst beim Erreichen der
erzielten Gewichtsreduktion mit neuen Kleidem zu belohnen
und die alten nicht als "Sicherheit" im Falle einer emeuten
Gewichtszunahme aufzubewahren. Dies fordert eine positive
Haltung hinsichtlich einer endgiiltigen Veranderung.
10. Integrieren Sie so oft wie moglich Bezugspersonen in den Behand-
lungsplan.
11. Informieren Sie tiber Selbsthilfegruppen (z. B. Weight Watchers).
12. Vgl. PD 7.1.1. Korperbild, Storung.
109

Pflegediagnose 1.1.2.2. nach der NANDA Taxonomie

Nahrungsaufnahme, verandert,
weniger als der Korperbedarf
Thematische Gliederung: Nahrung

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient nicht genugend Nahrung
zufuhrt, urn den korperlichen Bedarf zu decken und dies zu unge-
sundem Gewichtsverlust fuhrt.

Atiologie (mogliche Ursachen)

o Unvermogen, Nahrung zu sich zu nehmen, zu verdauen oder


Nahrstoffe zu resorbieren, aufgrund von biologischen, psycholo-
gischen oder okonomischen Faktoren
o Ungenugende Nahrungsmenge, urn den korperlichen Bedarf zu
decken

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sieht des Patienten

o Mitteilung uber ungenugende Nahrungszufuhr von weniger als


dem taglichen Bedarf
o Mitteilung oder offenkundiges Nichtvorhandensein von Nah-
rungs mittel
o Abneigung gegen das Essen
o Mitteilung uber veriinderten Geschmackssinn
o Vollegefuhl unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme
o Abdominale Schmerzen im Zusammenhang mit oder ohne
pathologische Umstande
o Abdominale Kriimpfe
o Fehlendes Interesse am Essen
o Bekannte Verdauungsstorungen
o Fehlen von Informationen; Fehlinformationen; irrtumliche An-
nahmen
o Ausbleiben der Menstruation
110 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

aus der Sicht der Pflegeperson


o Gewichtsverlust bei genugender Nahrungsaufnahme
o Korpergewicht 20 % oder mehr unter dem Idealgewicht (in Bezug
auf GroBe und Korperbau)
o Muskelschwache beim Schlucken oder Kauen
o Schmerzhafte, entzundete Mundhohle
o Kapillare Bruchigkeit
o Durchfall und/oder Fettstuhle
o Hyperaktive Darmgerausche
o Wahrgenommene Unfahigkeit Nahrung zu sich zu nehmen
o Blasse Bindehaut und Schleimhaute
o Schwacher Muskeltonus
o Ausgepragter Haarausfall
o Verminderte subkutane Fett-/Muskelmasse
o Desorientiertheit, Verwirrtheit

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient hat nachvollziehbar eine gesteigerte orale Nahrungs-
aufnahme.
2. Der Patient weist eine kontinuierliche Gewichtszunahme auf.
3. Der Patient weist eine Normalisierung der Laborwerte und feh-
lende Zeichen von Unterernahrung auf (wie bei den Merkmalen
beschrieben).
4. Der Patient versteht die bekannten ursachlichen Faktoren.
5. Der Patient zeigt Verhaltensanderungen, urn das angemessene
Gewicht wiederzuerlangen und/oder beizubehalten.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begiinstigenden Faktoren

1. Ermitteln Sie Ursachen, welche die Aufnahme und/oder Verdau-


ung von Nahrungsmitteln verhindern konnen. (Kau-, Schluckver-
mogen, Geschmackssinn, Sitz der Zahnprothese, mechanische
Blockaden usw.)
2. Ermitteln Sie, inwieweit die fehlende Nahrungsaufnahme mit der
korperlichen Immobilitat in Zusammenhang steht (Unfahigkeit
an Nahrung zu kommen - auger Reichweite, korperliche Ein-
schrankungen, etc.)
Nahrungsaufnahme, verandert, weniger als der K6rperbedarf 111

3. Achten Sie auf Nahrungsmittelunvertraglichkeiten oder Abnei-


gungen.
4. Ermitteln Sie gemeinsam mit dem Arzt Wechselwirkungen von:
Medikamenten, Nebenwirkungen von Krankheiten, Allergien,
Gebrauch von Abfuhrmitteln, Diurethika.
5. Ermitteln Sie psychologische Faktoren, kulturelle Einstellungen
und Einflusse (Trauer, Religion).
6. Berucksichtigen Sie psychologische Hintergmnde und beachten
Sie das K6rperbild.
7. Beachten Sie Gebissmangel, geschwollene Speicheldriisen und
Klagen uber standige Halsschmerzen usw.

II. Ermitteln und Einschatzen des Defizits


1. Bestimmen Sie Alter, Gewicht, K6rperbau, Kraft, Aktivitats-/
Ruhezustand usw.
2. Halten Sie die gesamte tagliche Kalorienzufuhr fest. Notieren Sie
Zufuhr, die Zeit en und das Verhaltensmuster in Bezug auf das
Essen.
3. Informieren Sie sich uber etwaige Laborwerte.
4. Leisten Sie Mithilfe bei diagnostischen Untersuchungen.
5. Erkennen Sie, welche Patienten der Gefahr einer Unterernahrung
ausgesetzt sind (z. B. bei hypermetabolischen Zustanden, einge-
schrankter Zufuhr, fruheren Mangelzustanden).

III. Festsetzen eines Diatplanes, der den individuellen


Bediirfnissen entspricht, gemeinsam mit Arzt und Diatassistent
1. Unterstutzen Sie den Behandlungsplan, urn die zugrunde liegen-
den Ursachen positiv zu beeinflussen (z. B. Karzinom, Malabsorp-
tionssyndrom, Anorexie).
2. Sorgen Sie fur entsprechend angepasste Ernahrung: kleine Zwi-
schenmahlzeiten (leicht verdaulicher Imbiss zu jeder StundeL
weiche Kost, flussige Sondenernahrung, appetitanregende Mittel
(z. B. Wein) falls angemessen, Zusatznahrstoffe nach Anordnung
des Arztes.
3. Verabreichen Sie Medikamente nach Anordnung des Arztes.
4. Stellen Sie fest, ob der Patient mehr Kalorien beim Fruhstuck
bevorzugt/vertragt.
5. Verwenden Sie Mittel zur Geschmacksverbesserung (z. B. Zitrone
und Krauter) bei eingeschrankter Salzzufuhr.
112 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

6. Empfehlen Sie die Verwendung von Zucker/Honig in Getranken,


bei guter Vertraglichkeit von Kohlehydraten.
7. Beriicksichtigen Sie die Wiinsche und personliche Vorlieben des
Patient en, seine IIEssenskultur".
8. Vermeiden Sie Nahrungsmittel, die entsprechend den individu-
ellen Umstanden Unvertraglichkeiten/erhohte Magenmotilitat
verursachen (z. B. blah en de, heille/kalte oder scharfe Nahrungs-
mittel, koffeinhaltige Getranke, Milchprodukte usw.).
9. Schranken Sie Ballaststoffe ein, die eine zu friihe Sattigung be-
wirken konnen.
10. Schaffen Sie eine angenehme, erholsame Umgebung, wenn mog-
lich auch in Gesellschaft.
11. Achten Sie darauf, unangenehme Geriiche/ Anblicke, die eine ne-
gative Auswirkung auf Appetit/Essen haben konnten, zu ver-
meiden.
12. Sorgen Sie fiir Mundpflege vor/nach den Mahlzeiten und bei
Bedarf.
13. Geben Sie positive Riickmeldungen nach der Nahrungszufuhr.
14. Empfehlen Sie Lutschtabletten usw., urn bei Mundtrockenheit
den Speichelfluss zu fordern.
15. Fordern Sie die ausreichende Fliissigkeitszufuhr. (Eventuell
schranken Sie die Fliissigkeitszufuhr 1 Stunde vor den Mahlzei-
ten ein, urn die Moglichkeit eines verfriihten Sattigungsgefiihls
auszuschlieEen. )
16. Bestimmen Sie wochentlich und bei Bedarf das Gewicht.
17. Entwickeln Sie bei einem mechanischen Problem (verdrahtete
Kiefer, Schlaganfall) gemeinsam mit dem Ergotherapeuten indi-
viduelle Strategien.
18. Erstellen Sie gemeinsam mit dem Arzt und Diatassistenten ein
kontrolliertes Ernahrungsprogramm (z. B. Essensdauer, restliches
Essen wird piiriert und mittels Magensonde zugefiihrt), urn Kom-
plikationen der Unterernahrung zu vermeiden, vor allem beim
Problem der Anorexia nervosa oder Bulimie. (Ein Spitalsaufent-
halt ist moglicherweise notwendig, urn ein kontrolliertes Um-
feld zu gewahrleisten.)
19. Erstellen Sie ein individuelles Ernahrungsprogramm unter Ein-
beziehung des Patienten und der Bezugspersonen.
Nahrungsaufnahme, verandert, weniger als der Korperbedarf 113

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie tiber die Wichtigkeit einer ausgewogenen Er-


nahrung.
2. Planen Sie eine kontinuierliche, realistische Gewichtszunahme.
3. Bestimmen Sie wochentlich das Gewicht und dokumentieren Sie
das Resultat.
4. Konsultieren Sie bei Bedarf die Ernahrungsberatung und vermit-
teln sie Informationsgesprache zwischen Patient und Bezugsper-
sonen.
5. Entwickeln Sie ein regelmaBiges Gymnastikprogrammjstressab-
bauendes Programm in Zusammenarbeit mit der Physiotherapie.
6. Uberwachen Sie die medikamentose Therapie auf Nebenwir-
kungen und achten Sie auf Interaktionen mit anderen selbstver-
ordneten, rezeptfreien Medikamenten. Geben Sie diese Informa-
tionen an den Arzt weiter.
7. Besprechen Sie die medizinische Verordnung und geben Sie bei
Bedarf InformationjHilfestellung.
8. Helfen Sie dem Patienten, Ressourcen zu erkennen und zu benut-
zen (z. B. Lebensmittelgutscheine, Budgetberatung undjoder wei-
tere Unterstiitzungsangebote).
9. Verweisen Sie bei Bedarf auf Mundhygiene und/oder Zahnarzt,
Beratungsstellenjpsychiatrische Pflege, Familientherapie.
10. Verstarken Sie bei einem chirurgischen Eingriff die Information
und Beratung auf pra- und postoperative Ernahrung.
11. Leiten Sie bei Bedarf den Patienten und die Bezugspersonen an,
die Nahrung zu zerkle in ern undjoder Sondenkost zuzufiihren.
12. Verweisen Sie, wenn notig, auf die Hauskrankenpflege.
114

Pflegediagnose 1.1.2.3. nach der NANDA Taxonomie

Oberernahrung, hohes Risiko


Thematische Gliederung: Nahrung

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient Gefahr lauft, sich mehr Nah-
rung zuzuftihren, als sein Stoffwechsel benotigt.

Risikofaktoren
o Beschriebenes/beobachtetes Dbergewicht bei einem oder beiden
Eltemteilen
o Beschleunigtes Wachs tum im Verhaltnis zu statistischen Daten
bei Sauglingen oder Kindem (Adoleszenz)
o Aussage tiber die Einnahme von fester Nahrung als Hauptnah-
rung vor dem ftinften Lebensmonat
o Beschriebenes/beobachtetes hoheres Basisgewicht zu Beginn
jeder Schwangerschaft
o Gestortes Essverhalten:
- Gleichzeitiges Essen wahrend anderer Aktivitaten
- Essen als Reaktion auf innere auslosende Momente auGer
Hunger (z. B. Angst)
- Essen als Reaktion auf auGere auslosende Momente (z. B. Ta-
geszeit, soziale Situation)
- Nahrungszufuhr hauptsachlich am Ende des Tages
o Beobachtung, dass Essen als Belohnung oder Trost verwendet
wird

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die PHege-
maGnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient beschreibt die Beziehung zwischen Gewicht und sei-
nen Aktivitaten.
Oberernahrung, hohes Risiko 115

2. Der Patient erkennt, wie die Lebensweise/Kultur Fettleibigkeit


fordert.
3. Der Patient zeigt Verhaltensweisen, Anderungen des Lebensstils,
urn die Risikofaktoren herabzusetzen.
4. Der Patient erkennt die Verantwortung fur das eigene Handeln an
und versteht, weshalb er in stressbeladenen Situationen "agieren
statt reagieren" soIL
5. Der Patient halt sein Korpergewicht.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren

1. Beachten Sie angefuhrte Risikofaktoren.


2. Ermitteln Sie die Bewegungsaktivitaten im Zusammenhang mit
dem Alter.
3. Bestimmen Sie die Gewichtszunahme gemaB den statistischen
Daten bei Sauglingen/Kindern.
4.Infonnieren Sie sich uber Laborwerte (z. B. bei endokriner/meta-
bolischer Storung).
5. Bestimmen Sie Gewichtsverlauf, Lebensumstande, kulturelle
Faktoren, die fur eine Gewichtszunahme ausschlaggebend sein
konnen. Achten Sie auf die soziookonomischen Verhaltnisse.
6. Erheben Sie den Zusammenhang zwischen Essverhalten und
Risikofaktoren.
7. Stellen Sie den Zusammenhang von Hunger und Sattigungsge-
fuhl beim Patienten fest. (Der Verlauf unterscheidet sich bei den-
jenigen Personen, die fur eine Gewichtszunahme pradisponiert
sind. Das Auslassen von Mahlzeiten senkt den Grundumsatz.)
8. Beachten Sie fruhere Gewichtsreduktionsversuche/Art der Diat-
kuren. Stellen Sie fest, ob eine "Yo-Yo" -Gewichtsreduktion oder
Bulimie eine Rolle spielt.
9. Erkennen Sie Personlichkeitsmerkmale, die auf eine Neigung zu
Dbergewicht hindeuten konnen: z. B. sture Denkweise, externe
Kontrollerwartung, negative Selbstbeeinflussung, Unzufrieden-
heit mit dem Leben.
10. Stellen Sie fest, welche psychologische Bedeutung das Essen fur
den Patient en hat.
11. Horen Sie auf Sorgen des Patienten und ennitteln Sie seine Moti-
vation, eine Gewichtszunahme zu vermeiden.
116 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

II. Unterstiitzen des Patienten beim Planen eines praventiven


Programms zur Vermeidung einer Gewichtszunahme
1. Informieren Sie den Patienten uber den Ausgleich von Kalorien-
zufuhr und Energieverbrauch.
2. Unterstutzen Sie den Patienten bei der Entwicklung neuer Essge-
wohnheiten (z. B. langsam und nur bei Hungergefuhl essen).
3. Plan en Sie mit dem Patienten ein Langzeitprogramm fur Bewe-
gung und Entspannung.
4. Unterstutzen Sie den Patienten, Strategien zur Verminderung von
stressbeladenem Denken/Handeln zu entwickeln.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Dberprufen Sie die individuellen Risikofaktoren und geben Sie
Informationen, die den Patienten in seiner Motivation und Ent-
scheidungsfindung unterstutzen.
2. Informieren Sie uber eine Ernahrungsberatung fur spezielle
Diat/Ernahrungsfragen (Diatassistent).
3. Beraten Sie den Patienten uber ein geeignetes Dbungsprogramm
(Sport, Wandern etc.).
4. Informieren Sie unerfahrene Mutter uber die Ernahrung von Saug-
lingen.
5. Ermutigen Sie den Patienten, ein aktives Leben zu fuhren und
Essen/Diat unter Kontrolle zu halten.
6. Unterstiitzen Sie den Patienten, zu lernen, den eigenen Karper
wahrzunehmen und Hungergefuhle richtig zu erkennen.
7. Finden Sie gemeinsam mit dem Patienten Lasungen zur Selbst-
kontrolle.
8. Informieren Sie tiber Therapiemoglichkeiten, Selbsthilfegruppen
(z. B. Weight Watchers).
117

Pflegediagnose 1.6.2.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Mundschleimhaut, verandert
Thematische G/iederung: Nahrung

Definition
Pathologische Veranderungen an den Lippen und/oder der
Mundschleimhaut.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Erkrankungen der Mundhohle (Entzfmdungen, Tumore usw.)
o Austrocknung (Dehydratation)
o Traumata:' chemisch (saure Nahrungsmittel, Medikamente,
Alkohol, schadliche Substanzen), mechanisch (schlechtsitzender
Zahnersatz, Sonden, Tubus), Operation in der Mundhohle, ther-
misch, Bestrahlung
o Mangelnde Mundhygiene
o Probleme bei der Durchfiihrung der Mundhygiene
o iiberwiegend Mundatmung
o Ernahrungsmangel
o Nahrungskarenz langer als 24 Stunden
o Infektionen
o Verminderte oder keine Speichelproduktion
o Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten
o Chemotherapie
o RegelmaBiger Gebrauch von Inhalatoren
o Niedergeschlagenheit
o Lippen- oder Gaumenspalte
o Vitaminmangel und/oder Eisenmangel
o Immunschwache
o Strahlentherapie
o Absinken des Hormonspiegels (bei Frauen)
o Stress
o Verlust von unterstiitzenden Strukturen
o Gerinnungsstorungen
118 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten
o Mundtrockenheit
o Schmerzen in der Mundhohle
o Wahrnehmen eines ublen Geschmacks
o Wahrnehmen eines veranderten oder nicht vorhandenen Ge-
schmacks
o Wahrnehmen von Ess- und Schluckschwierigkeiten

aus der Sicht der Pflegeperson


o Kein oder verminderter Speichelfluss
o Belegte Zunge
o Stomatitis
o Zahnfleischbluten
o Zahnkaries
o Blaschenbildung
o Odeme
o Verletzungen (orale Lasionen, Geschwure usw.)
o WeiGe Belage
o Mundgeruch
o Abszessdrainage oder Absonderungen
o Zahnfleischruckgang
o Zahnfleischtaschen
o VergroGerte Tonsillen
o Glatte, atrophische, sensible Zunge
o Ulcerationen
o Pathogenitat
o Sprechschwierigkeiten
o Blasses Zahnfleisch oder Mukosa
o Ess- und Schluckschwierigkeiten
o Blutungen
o Makroplasie
o Wucherung des Zahnfleisches
o Fissuren

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient spricht aus, mogliche Ursachen zu verstehen.
2. Der Patient erkennt spezielle MaGnahmen, die eine intakte
Mundschleimhaut fordern.
Mundschleimhaut, verandert 119

3. Der Patient fuhrt eine optimale Mundhygiene durch.


4. Der Patient fuhrt Magnahmen/Methoden zur Wiederherstellung
und Aufrechterhaltung einer intakten Mundschleimhaut durch.
5. Der Patient berichtet uber eine Verminderung der Krankheitszei-
chen und Beschwerden bzw. Beschwerdefreiheit.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursi:ichlichen/begunstigenden Faktoren

1. Achten Sie auf die medizinischen Diagnosen, die zu einer Mund-


schleimhautveriinderung fuhren.
2. Ermitteln Sie den Emiihrungszustand/Flussigkeitszufuhr.
3. Beachten Sie den Nikotin-/Alkoholkonsum.
4. Beobachten Sie den Zahnstatus.
5. Ermitteln Sie den Medikamentengebrauch und mogliche Neben-
wirkungen.
6. Stellen Sie fest, ob Allergien auf Nahrungsmittel/Medikamente
oder andere Substanzen bestehen.
7. Uberprufen Sie die Mundhygiene: Hiiufigkeit und Methode (Burs-
te, Zahnseide, Mundduschel; professionelle Zahnhygiene.

II. Ermitteln der Selbstpflegefahigkeit (Ressourcen)

1. Ermitteln Sie, inwieweit der Patient fiihig ist, sich selbst zu ver-
sorgen.
2. Ermitteln Sie die Gewohnheiten des Patienten in Bezug auf die
Mundhygiene.

III. Wiederherstellung und Aufrechterhaltung einer gesunden


Mundschleimhaut
1. Inspizieren Sie die Mundhohle regelmiimg auf Veriinderungen.
2. Fordem Sie die Einnahme von geeigneten Flussigkeiten, urn einer
Austrocknung vorzubeugen.
3. Sorgen Sie bei Bedarf fur eine erhohte Luftfeuchtigkeit.
4. Meiden Sie scharf gewurzte Nahrungsmittel/Flussigkeiten, ext-
reme Temperaturen. Unter Umstiinden ist eine weiche oder pu-
rierte Kost erforderlich.
5. Informieren Sie den Patient en, dass Alkohol- und Tabakkonsum
zu weiteren Schleimhautveriinderungen fuhren kann.
6. Informieren Sie den Patienten, dass durch Kaugummi, Lutsch-
120 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

bonbons, Brotrinde etc. der Speichelfluss stimuliert werden


kann.
7. Bieten Sie kiinstlichen Speichel an, und sorgen Sie fiir regel-
maBige Lippenpflege.
8. Sorgen Sie fiir regelmaBige Mund- und Zahnpflege.
9. Verabreichen Sie verordnete Medikamente, und iiberwachen Sie
deren Wirkung und Nebenwirkungen.
10. Wechseln Sie regelmaBig die Lage des endotrachealen Tubus.
11. Sorgen Sie in Absprache mit der Diatassistentin fiir ausgewogene
N ahrungszufuhr bei Mangelernahrung.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie iiber spezielle Mundpflege, die wahrend und nach


Krankheiten/Verletzungen erforderlich ist.
2. Stellen Sie fest, ob spezielle Gerate notwendig sind, urn die Mund-
pflege selbststandig durchfiihren zu konnen, und instruieren Sie
ihre Handhabung.
3. Stellen Sie fest, welche Auswirkung der Zustand auf das Selbst-
wertgefiihl/Korperbild hat, achten Sie dabei auf Riickzug von den
gewohnten sozialen Aktivitaten, aus Beziehungen und/oder auf
Zeichen von Machtlosigkeit.
4. Beachten Sie AuBerungen iiber Sorgen beziiglich des Aussehens,
und verhelfen Sie dem Patienten zu genauen Informationen iiber
Behandlungsmoglichkeiten/Resultate.
5. 0berpriifen Sie den Informationsstand iiber die medikamentOse
Therapie und deren Handhabung.
6. Fordern Sie Gewohnheiten, welche die Gesundheit positiv beein-
flussen. Eine veranderte Immunabwehr kann Auswirkungen auf
die Mundschleimhaut haben.
7. Sorgen Sie fiir Informationen iiber Erniihrung, urn Mangelzu-
stande auszugleichen, Reizungen zu vermindern, Paradontose
und Zahnkaries vorzubeugen.
8. Empfehlen Sie regelmaGige Zahnkontrollen und professionelle
Zahnhygiene.
121

Pflegediagnose 1.6.2.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Zahnentwicklung, verandert
Thematische Gliederung: Nahrung

Definition
Storungen in der Zahnentwicldung/beim Zahnen oder Verande-
rungen im strukturellen Aufbau der Ziihne beim Erwachsenen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Unzureichende Mundhygiene
o Selbstpflegedefizit
o Begrenzte finanzielle Moglichkeiten fur professionelle Behand-
lung
o Mangelemiihrung
o Falsche Emiihrungsgewohnheiten
o genetische Priidisposition
o vorzeitiger Verlust von Milchziihnen
o Medikamente
o Chronisches Erbrechen
o Chronischer Gebrauch von Tabak, Kaffee, Tee, Rotwein
o Ziihneknirschen
o Schmelzabreibende Zahnpaste
o Fehlendes Wissen uber Zahnhygiene
o Missbildungen
o Andere Erkrankungen
o Schlecht sitzender Zahnersatz

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Schmerzhaftes Kiilte- und Wiirmeempfinden


o Schmerzen
o lockere Ziihne
o Zahnsteinbildung
o Vorzeitiger Verlust der Milchziihne
122 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

aus der Sicht der Pflegeperson

0 Mundgeruch
0 Zahnverfarbungen
0 Entziindung des Zahnfleisches
0 Karies
0 Zahnfleisch blutet
0 Unvollstandiger Zahndurchbruch
0 Fehlstellungen
0 Abgenutzter Zahn
0 Zahnbruch
0 Fehlende Zahne

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient kennt die Risikofaktoren und deren Auswirkungen
auf seine Gesundheit.
2. Der Patient kennt Behandlungsmethoden sowie vorbeugende
MaEnahmen.
3. Der Patient akzeptiert das Behandlungsprogramm sowie praven-
tive MaEnahmen.
4. Der Patient fiihrt die Behandlungsmethoden entsprechend seiner
M6glichkeiten durch.

MaBnahmen
I. Ermitteln der atiologischen Faktoren/des AusmaBes der
Beschwerden

1. Informieren/leiten Sie den Patienten an, entsprechende Behand-


lungsmaEnahmen durchzufiihren.
2. Achten Sie auf Zeichen und Symptome, wie Blutungen, Schmer-
zen, Schwellungen ...
3. Ermitteln Sie den Wissensstand/Gewohnheiten des Patienten be-
ziiglich der Zahn- und Mundhygiene.
4. Beriicksichtigen Sie sozio-kulturelle Aspekte.
5. Ermitteln Sie die Selbstpflegefahigkeiten des Patienten.
6. Ermitteln Sie die Ernahrungsgewohnheiten des Patienten.
7. Achten Sie auf medizinische Diagnosen (Zahnstatus), die zur ver-
anderten Zahnentwicklung fiihren k6nnen.
8. Achten Sie auf Probleme mit Zahnersatzen (Briicken, Kronen, ... ).
Zahnentwicklung, verandert 123

9. Ermitteln Sie gemeinsam mit dem Arzt Wechselwirkungen/


Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. Eisenpraperate, gerin-
nungshemmende Medikamente).
10. Beziehen Sie bei Kindem die Eltern/Bezugspersonen in das Pfle-
geassessment ein.
11. Ermitte1n Sie, welche Auswirkungen der Zustand auf das Se1bst-
wertgefiihl/Selbstbild des Patienten hat. Achten Sie dabei auf
Riickzug von gewohnten sozialen Aktivitaten, auf Rlickzug aus
Beziehungen und/oder auf Zeichen von Machtlosigkeit.

II. Unterstutzen des Patienten mit den bestehenden Beschwerden


umzugehen
1. Leiten Sie den Patienten/die Bezugspersonen in der Durchfiihrung
der pflegetherapeutischen MaEnahmen an.
2. Geben Sie mlindliche und schriftliche Informationen (z. B. Bro-
schliren) an den Patienten/Bezugspersonen.
3. Informieren Sie den Patienten/die Bezugsperson liber die Wich-
tigkeit einer ausgewogenen Ernahrung.
4. Beraten Sie den Patienten/die Bezugsperson liber die Wichtigkeit
professioneller Behandlung.
5. Unterstlitzen/libernehmen Sie die Mund- und Zahnhygiene je
nach dem Schweregrad des Se1bstpflegedefizits.
6. Flihren Sie die therapeutischen MaEnahmen It. arztlicher Anord-
nung durch (z. B. Fiste1splilung).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie den Patienten liber spezielle Mundpflege, die


wahrend und nach Krankheiten/Verletzungen erforderlich sind.
2. Informieren Sie den Patienten liber spezielle Mundpflegehilfsmit-
tel.
3. Empfehlen Sie dem Patienten regelmaBige Zahnkontrollen und
professionelle Zahnhygiene.
4. Beraten Sie den Patienten/die Bezugsperson liber Moglichkeiten
einer finanziellen Unterstlitzung und verweisen Sie auf die ver-
schiedenen sozialen Einrichtungen (Sozialarbeiter, Krankenkas-
sen, ... ).
5. Beraten Sie den Patienten/die Bezugsperson liber alternative pfle-
gemethoden (z.B. Tees).
124

Pflegediagnose 6.5.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Schlucken, beeintrachtigt
Thematische Gliederung: Nahrung

Definition
Der Zustand eines Patienten, bei dem das willentliche Schlu-
cken von Fhissigkeiten und/oder fest en Nahrungsmitteln beein-
trachtigt ist.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Neuromuskulare Beeintrachtigung
o verminderter oder fehlender Schluckreflex
o verminderte Kraft oder Beweglichkeit der Kau- und Schluckmus-
kulatur
o Facialisparese
o Mechanische Obstruktion
o Odeme
o Trachealer Tubus
o Tumor
o Umstande mit signifikanter Hypotonie
o Respiratorische Storungen
o Verhaltensprobleme bei der Nahrungsaufnahme
o Selbstzerstorerisches Verhalten
o Angeborenes Herzleiden
o Beteiligung der Hirnnerven
o Anomalien der oberen Luftwege
o Laryngeale Abnormalitaten
o Achalasie
o Gastroosophageale Refluxerkrankung
o Erworbene anatomische Defekte
o Cerebrale Lahmung
o Innere und auBere Verletzungen
o Traumatische Kopfverletzungen
o Entwicldungs- oder Stoffwechselstorung
o N asale oder nasopharyngeale Defekte
o Mundhohlen- oder Rachenabnormalitaten
Schlucken, beeintrachtigt 125

o Sondenemahrung
o Friihgeborene Sauglinge (aus der Krankengeschichte ersichtlich)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Der Patient gibt eine veranderte Wahmehmung bezuglich des


Schluckvorganges an.

aus der Sicht der Pflegeperson

o Husten und Wurgen


o Schluckstorungen
o Wiederholtes Schlucken und Kauen
o Regurgitation
o Veranderte Kopfhaltung
o N ahrungsverweigerung
o Unerklarliches Fieber
o Verzogertes Schlucken (teilweises, verzogertes Schlucken, Stuck
fiir Stuck)
o Wiederkehrende Infektionen der Lunge
o Glucksende Stimme
o Nicht ausreichende Anhebung des Kehlkopfes
o Diagnostizierte Storungen beim Schluckakt
o Nasaler Reflux
o Herzbrennen oder Magenschmerzen
o Saures AufstoBen
o Unerklarliche Reizbarkeit zur Essenszeit
o Erbrochenes am Kopfpolster
o Zahneknirschen
o Nachtliches Husten oder Aufwachen
o Beobachtete Schluckstorungen (z. B. Nahrungsstauung in der
Mundhohle, husten/verschlucken)
o Oberstrecken des Kopfes, Krummen wahrend des Essens
o Schmerzen beim Schlucken
o Nahrungsverweigerung oder Beschrankung der Nahrungsmenge
o Beschwerde, dass "etwas feststeckt"
o Hamatemesis
o Erbrechen
o Fehlende Zungenbewegung, urn Bissen zu formen
126 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Langsames Formen des Bissens


o Inkomplettes SchlieBen der Lippen
o Nahrung wird aus dem Mund gedriickt
o Essen fallt aus dem Mund
o Zu friihes Schlucken des gekauten Essens
o Unfahigkeit, die Mundhohle zu entleeren
o Langdauernde Mahlzeiten mit wenig Verzehr
o Husten, Verschlucken, Wiirgen vor dem Schlucken
o Fehlendes Kauen
o Saugschwache (Saugling)
o Nahrungssammlung in den Wangentaschen
o Verminderter Speichelfluss

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient spricht aus, die ursachlichen/begiinstigenden Fakto-
ren zu verstehen.
2. Der Patient erkennt individuell geeignete MaBnahmen/Handlun-
gen, urn das Schlucken zu fordern und einer Aspiration vorzubeu-
gen.
3. Der Patient und seine Bezugspersonen wenden geeignete Essens-
techniken, entsprechend der individuellen Situation, an.
4. Der Patient kann ohne Husten und Wiirgen feste Nahrung und
Fliissigkeiten schlucken.
5. Der Patient wendet korrekte NotfalImaBnahmen beim Auftreten
eines Wiirgereizes an.
6. Der Patient hat eine ausgewogene Nahrungs- und Fliissigkeitszu-
fuhf.
7. Die Eltern beherrschen Fiitterungstechniken, welche eine ange-
messene Nahrungsaufnahme des Sauglings gewahrleisten.

MaBnahmen
I. Ermitteln des AusmaBes der Storung und der
ursachlichen/begunstigenden Faktoren

l. Ermitteln Sie Faktoren, die eine Aspiration bewirken/die Atem-


wege beeintrachtigen und instruieren Sie den Patienten.
2. Ermitteln Sie, ob ein Schluckreflex vorhanden ist.
3. Beurteilen Sie das Schluckvermogen (z. B. Schluckversuch mit
Joghurt).
Schlucken, beeintrachtigt 127

4. Ermitteln Sie Kraft der Kaumuskulatur.


5.Inspizieren Sie die Mundhohle auf Schleimhautveranderungen
(Odeme, EntziindungszeichenJ und ob die Mundhygiene ange-
messen ist.
6. Achten Sie auf den korrekten Sitz der Prothese und instruieren Sie
den Patienten.
7. Ermitteln Sie die sensorische Wahmehmung, die Orientierung,
die Konzentration und die motorische Koordination des Patien-
ten.

II. Vorbeugen einer Aspiration und Aufrechterhalten von offenen


Atemwegen

l. Lagem Sie den Oberkorper bei der Einnahme der Mahlzeiten bis
ca. 30 Min. danach in 90°-Position.
2. Lagem Sie den Patienten auf die nicht betroffene Seite, und lassen
Sie den Patienten die Zunge benutzen, urn das Essen einzuneh-
men, wenn nur eine Seite des Mundes betroffen ist (z. B. bei Hemi-
plegieJ.
3. Saugen Sie bei Bedarf Schleim und Riickstande aus der Mund-
hohle abo
4. Informieren Sie den Patienten und auch Bezugspersonen und Mit-
patient en iiber das Risiko einer Aspiration und welche Vermei-
dungsstrategien es gibt.

III. Fordern der FlUssigkeits- und Kalorienzufuhr, entsprechend


den individuellen korperlichen Bedurfnissen

l. Kontrollieren Sie Zufuhr, Ausfuhr und Korpergewicht, urn zu


beurteilen, ob die Fliissigkeits- und Kalorienzufuhr angemessen
ist.
2. Fordem Sie eine Ruhepause vor dem Essen, urn die Miidigkeit auf
ein MindestmaB herabzusetzen.
3. Geben Sie bei Bedarf, nach arztlicher Anordnung, Schmerzmittel
vor dem Essen, urn das Wohlbefinden zu erhohen. Achten Sie auf
Zeichen der Bewusstseinsbeeintrachtigung.
4. Ermoglichen Sie dem Patienten die Mundpflege vor und nach dem
Essen.
5. Lenken Sie die Konzentration auf das Essen, indem mogliche,
stOrende Umwelteinfliisse wahrend dieser Zeit vermieden wer-
den.
128 pflegediagnosen, pflegeziele, PflegemaBnahmen

6. Ermitteln Sie, welche Lieblingsspeisen der Patient vorzieht, und


berucksichtigen Sie diese.
7. Sorgen Sie fUr warme oder kalte (nicht lauwarme) Speisen und
Getranke, welche die Rezeptoren stimulieren.
8. Sorgen Sie fiir einen langsamen oralen Kostaufbau, und fiihren
Sie ein Schlucktraining durch.
9. Sorgen Sie fUr eine Konsistenz des Essens, die am leichtesten
geschluckt werden kann (z. B. gelatinehaltige Desserts, Pudding,
Cremes, Yoghurt), ziehen Sie bei Bedarf die Diatassistentin beL
Beachten Sie: diinnfliissige Nahrungsmittel sind sehr schwierig
zu schlucken.
10. Achten Sie darauf, keine Nahrungsmittel zu verabreichen, die
den Speichel eindicken konnen (z. B. Milchprodukte und Scho-
kolade).
11. Servieren Sie das Essen auf ansprechende, appetitliche Art.
12. Verabreichen Sie dem Patienten nur Speisen einer Konsistenz.
13. Raumen Sie geniigend Zeit zum Essen ein.
14. Bleiben Sie wahrend des Essens beim Patienten.
15. Achten Sie darauf, dass der Patient wahrend der Essenseingabe
nicht ermiidet oder frustriert wird. Passen Sie sich der Esskultur
und dem Tempo des Patienten an.
16. Platzieren Sie das Essen in der Mitte der Mundhohle. Geben Sie
dem Patienten angemessene Bissen, urn den Schluckreflex aus-
zulosen.
17. Instruieren Sie, wenn angezeigt, den Patienten, das Essen auf der
nicht betroffenen Seite zu kauen.
18. Geben Sie Hinweise, urn die Konzentration und das Ausfiihren
des Schluckvorganges zu verbessern. Erinnern Sie z. B. den Pa-
tienten bei Bedarf daran zu kauen/schlucken.
19. Massieren Sie die laryngopharyngeale Muskulatur sanft, urn das
Schlucken zu stimulieren.
20. Geben Sie positive Riickmeldungen bei Bemiihungen des Patien-
ten.
21. Vermeiden Sie das IIHinunterspiilen" von Nahrung mit Getran-
ken (Aspirationsgefahr!).
22. Achten Sie nach dem Essen darauf, dass der Patient keine Essens-
reste im Mund behalt.
23. Verabreichen Sie Sondenkost/parenterale Ernahrung, nach arztli-
cher Anordnung.
Schlucken, beeintrachtigt 129

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Konsultieren Sie die Diiitassistentin, urn einen optimalen Diiit-
plan zu erstellen.
2. Besprechen Sie mit dem Patienten und dem Arzt die Verabrei-
chung der Medikamente (fliissige Medikamente, zermorsem).
3. Leiten Sie den Patienten undjoder Bezugspersonen an, spezielle
Esstechniken und Schluckiibungen anzuwenden.
4. Instruieren Sie den Patienten undjoder Bezugspersonen iiber Not-
fallmaBnahmen bei einem Erstickungsanfall.
5. Ermutigen Sie den Patienten, mit Obungen zur Stiirkung und
Erhaltung der Kau- und Schluckmuskulatur fortzufahren.
6. Erstellen Sie eine Tabelle fur regelmiiBige Gewichtskontrollen.
7. Organisieren Sie eine Beratung des Patientenjder Bezugspersonen
durch eine Logopiidin.
130

Pflegediagnose 6.5.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Stillen, unwirksam
Thematische Gliederung: Nahrung

Definition
Der Zustand, bei dem eine Mutter, ein Neugeborenes oder Kind
Unzufriedenheit oder Schwierigkeiten beim Stillvorgang erle-
ben.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Friihgeburt, Anomalie des Sauglings, Anomalien der Mutterbrust
o Vorangegangene Brustoperation
o Fruherer Misserfolg beim Stillen
o Saugling erhalt zusatzliche Nahrung mit dem Flaschchen
o Geringer Saugreflex des Sauglings
o Fehlende Unterstutzung vom Partner/Familie
o Wissensdefizit
o Unterbrechen des Stillens (durch Krankheit der Mutter oder des
Sauglings)
o Angst oder Ambivalenz der Mutter
o schmerzhafte Brustwarzen/Schwellung der Brust/Rhagaden

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten
o Nicht zufriedenstellender Stillvorgang
o Anhaltend wunde Brustwarzen in der erst en Woche des Stillens
o Ungenugendes Entleeren der Briiste beim Stillen
o Gefuhl unzureichender Milchzufuhr
aus der Sicht der Pflegeperson
o Erkennbare Zeichen einer unangemessenen Nahrungsaufnahme
des Sauglings (Abnormer Gewichtsverlust)
o Unfahigkeit des Sauglings, die Brustwarze zu fassen
o Keine beobachtbaren Zeichen einer Oxytozinausschuttung
o Unterbrochenes Saugen des Sauglings an der Brust
o Der Saugling ist unruhig und weint innerhalb der ersten Stun de
nach dem Stillen und ist nicht zu beruhigen
Stillen, unwirksam 131

o Der Saugling schreit und straubt sich gegen das Anlegen


o Friihere Misserfolge beim Stillen

Mutterbezogene Pflegeziele
1. Die Mutter spricht aus, die ursachlichen/begiinstigenden Fakto-
ren zu verstehen.
2. Die Mutter demonstriert adaquate Stilltechniken zur Verbesse-
rung/Erleichterung des Stillens.
3. Die Mutter und der Saugling fiihren den Stillvorgang erfolgreich
durch.
4. Die Mutter erreicht einen zufriedenstellenden Stillvorgang, in-
dem der Saugling den anfanglichen Gewichtsverlust ausgleicht
und die Gewichtszunahme im Normbereich ist.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren auf Seiten
der Mutter

1. Ermitteln Sie, welche Kenntnisse die Mutter iiber das Stillen hat
und welche Informationen sie erhalten hat.
2. Ermutigen Sie die Mutter, iiber gegenwartige/friihere Stillerfah-
rungen zu sprechen.
3. Beachten Sie das Aussehen der Brust/Brustwarzen, urn eine merk-
liche Asymmetrie der Briiste, deutliche Hohl- oder Flachwarzen
festzustellen.
4. Ermitteln Sie, ob es sich urn primare Stillschwierigkeiten handelt
(z. B. Prolaktinmangel, ungeniigendes Brustdriisengewebe, Brust-
operationen) oder ob die Stillschwierigkeiten sekundar auftreten
(z. B. wunde Brustwarzen, Hemmung des Milchflussreflexes).
5. Beachten Sie in der Vorgeschichte der Mutter Schwangerschafts-
verlauf, Wehen und Entbindung (normale Geburt oder Kaiser-
schnitt), andere vor kurzem durchgefiihrte oder gegenwartige chi-
rurgische Eingriffe, medizinische Probleme (z. B. Diabetes melli-
tus, Epilepsie, Herzkrankheiten oder Behinderungen).
6. Stellen Sie fest, welche Unterstiitzungssysteme die Mutter hat:
Bezugspersonen, Familienvater, Freunde.
7. Achten Sie auf die Gefiihle der Mutter (z.B. Furcht/Angst, Ambi-
valenz, Niedergeschlagenheit).
132 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

II. Ermitteln der ursachlichen/begunstigende Faktoren


des Sauglings
1. Erkennen Sie Schwierigkeiten beim Saugen (wie bei den mogli-
chen Atiologien/Merkmalen aufgelistet).
2. Achten Sie darauf, ob der Saugling eine Fruhgeburt ist und/oder ob
er eine Anomalie aufweist.
3. Uberprufen Sie den Stillrhythmus. Achten Sie auf einen erhohten
Nahrungsbedarf des Sauglings oder auf zusatzliche Verabreichung
von Flaschenernahrung.
4. Achten Sie auf Zeichen einer ungenugenden Nahrungszufuhr
(z. B. der Saugling nuckelt mit minimalen oder nicht horbaren
Schluckgerauschen an der Brust. Der Saugling straubt sich gegen
das Anlegen und weint. Achten Sie auf genugende Urinausschei-
dung, Stuhle, Gewicht.
5. Achten Sie auf die Zufriedenheit des Sauglings nach dem Stillen.
6. Beachten Sie die Zusammenhange zwischen der Einnahme von
bestimmten Nahrungsmittel durch die Mutter und aufgetretenen
Koliken beim Saugling.

III. Unterstutzen der Mutter, die Fertigkeit fUr erfolgreiches Stillen


zu erwerben
1. Unterstiitzen Sie die Mutter psychisch. Geben Sie wahrend des
Spitalaufenthalts bei jeder Stillmahlzeit direkte Instruktionen.
2. Informieren Sie die Mutter, dass Kinder bei Hunger auch andere
Verhaltensweisen als Weinen zeigen konnen (z. B. Fingersaugen).
3. Instruieren Sie die Mutter, dass sie dem Saugling nach dem Auf-
wachen die Brust anbietet und nicht wartet, bis dieser schreit.
4. Wechseln Sie die Stillposition urn die Empfindlichkeit der Brust-
warzen zu reduzieren.
5. Entfernen Sie den Saugling von der Brust bei Unterbrechen des
Saugens.
6. Geben Sie positive Ruckmeldung nach erfolgreichem Stillvor-
gang.
7. Empfehlen Sie der Mutter, das Zufuttern von Flaschennahrung
und den Gebrauch von Schnuller zu meiden.
8.Informieren Sie uber den Gebrauch einer elektrischen Milch-
pumpe.
9. Fordern Sie die Mutter auf, haufige Ruhepausen einzuschalten,
die Haushaltspflichten/Kinderpflege sinnvoll einzuteilen.
Stillen, unwirksam 133

10. Empfehlen Sie, das Rauchen, die Einnahme von Koffein, Alkohol,
Medikamenten, ubermaEigem Zucker zu meiden oder einzu-
schranken.
11. Fordern Sie die Mutter auf, Stillschwierigkeiten rechtzeitig an-
zugeben.

IV. Gewohnung des Sauglings an das Stillen

1. Steigern Sie den Kbrperkontakt.


2. Geben Sie dem Saugling Gelegenheit zum Uben.
3. Drucken Sie mit der Hand kleine Mengen von Muttermilch in den
Mund des Sauglings.
4. Lassen Sie die Mutter die Brust nach Bedarf nach dem Stillen
abpumpen, urn den Milchfluss zu fbrdern (in Ausnahmefallen).
5. Verabreichen Sie Flaschennahrung nur nach Anordnung.
6. Ermitteln Sie spezielle MaEnahmen bei einem Saugling mit einer
Gaumenspalte.

V. Fordern des Wohlbefindens

1. Bei ambulant en Geburten sorgen Sie fur Informationen von auEen


(Hebamme und Kinderarzte, soziale Dienste).
2. Besprechen Sie schon vor der Geburt mit der Mutter die Wich-
tigkeit einer angepassten ErnahrungjZufuhr von Flussigkeit, Vi-
taminen, Mineralstoffen, Spurenelementen (Stillvorbereitungs-
kurs).
3. Sprechen Sie spezielle Probleme an (z. B. Schwierigkeiten beim
Saugen, Friihgeburt).
4. Verweisen Sie auf Hilfsgruppen (z. B. je nach Bedarf die Mutterbe-
ratung, Stillberatung, La-Leche-Liga, Elterngruppen, Kurse fur
Stressabbau oder andere Ressourcen an sozialen Einrichtungen).
134

Pflegediagnose 6.5.1.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Stillen, unterbrochen
Thematische Gliederung: Nahrung

Definition
Der Zustand, bei dem der Stillvorgang aufgrund von Problemen
der Mutter oder des Neugeborenen unterbrochen wird.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Krankheit der Mutter oder des Kindes
o Fruhgeburt
o Kontraindikationen des Stillens (z. B. Drogen-/Medikamenten-
konsum, Infektionen/ AIDS)
o Situation, die eine sofortige Entwohnung des Sauglings erfordert

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht der Mutter

o Saugling erhalt keine oder zuwenig Nahrung von der Brust


o Mutter auBert den Wunsch, ihr Kind (so bald wie moglich) mit
o eigener Muttermilch zu versorgen und die Milchbildung auf-
rechtzuerhalten
o Fehlende Kenntnisse bezuglich Abpumpen

aus der Sicht der Pflegeperson

o Trennung von Mutter und Kind

Mutterbezogene Pflegeziele
1. Die Mutter spricht aus, den Grund fur den Stillabbruch zu verste-
hen.
2. Die Mutter erkennt und wendet Methoden an, urn die Milchbil-
dung bis zur Wiederaufnahme des Stillens aufrechtzuerhalten.
3. Die Mutter bnn die Milch abpumpen und entsprechend lagern.
4. Die Mutter erreicht ein fur beide zufriedenstellendes Stillen,
Stillen, unterbrochen 135

wonach der Saugling zufrieden ist und eine angemessene Ge-


wichtszunahme vorweist.
5. Die Mutter erzielt Entwohnung und Abstillen nach Wunsch.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Bringen Sie in Erfahrung, welche Kenntnisse und welche Instruk-
tionen die Mutter tiber das Stillen erhalten hat.
2. Ermutigen Sie die Mutter, uber gegenwartige oder fruhere Stiller-
fahrungen zu sprechen.
3. Informieren Sie sich uber Aufgaben, Pflichten und zeitlich festge-
legte Aktivitaten der Mutter (pflege der Kinder, Arbeit).
4. Ermitteln Sie Kontraindikationen des Stillens (z. B. Krankheit der
Mutter, Drogen-/Medikamentenkonsum), Wunsch/N otwendig-
keit abzustillen und informieren Sie die Mutter.
5. Informieren Sie sich uber die Haltung der Mutter zum Stillen (kul-
tureHe Gepflogenhei ten/Konflikte).

II. Unterstiitzen der Mutter das Stillen nach


Wunsch/Notwendigkeit aufrechtzuerhalten oder zu beenden
1. Ermutigen Sie die Mutter, ihre Gefuhle und Angste mitzuteilen.
2. Unterstutzen Sie die Mutter psychisch.
3. Demonstrieren Sie den Gebrauch einer Handpumpe und/oder
einer elektrischen Milchpumpe.
4. Empfehlen Sie, das Rauchen, die Einnahme von Koffein, Alkohol,
Medikamenten, ubermaEigen Zuckerkonsum einzuschranken
oder zu meiden.
5. Sorgen Sie fur Informationen uber das Vorgehen beim Abstillen
(z.E. das Tragen eines gutsitzenden und angepassten Bustenhal-
ters).
6. Informieren Sie uber die Einnahme von Medikamenten fur das
Abstillen laut Anordnung des Arztes.
7. Informieren Sie die Mutter uber Kontraindikationen des Stillens
und uber den Grund des Abstillens.

III. Fordern einer wirkungsvollen Ernahrung des Sauglings


1. Informieren Sie uber die Wichtigkeit der richtigen Aufbewahrung
der Muttermilch.
136 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Besprechen Sie die korrekte Anwendung und Wahl der Zusatz-


nahrung.
3. Erkennen Sie VorsichtsmaBnahmen (z. B. richtige Flussgeschwin-
digkeit der Flaschennahrung aus dem Sauger, mehrmaliges Unter-
brechen und Zeit zum AufstoBen lassen).
4. Sorgen Sie fur eine geeignete Intimsphare und eine ruhige Umge-
bung beim StillenjAbpumpen.
5. Geben Sie positive Ruckmeldungen nach dem erfolgreichen Stil-
len oder nach dem Durchfuhren erlernter Tiitigkeiten.

IV. Fordern des Wohlbefindens

l. Ermutigen Sie die Mutter, genugend Ruhephasen einzuplanen.


2. Instruieren Sie die Mutter zu angemessener Nahrungs- und Flus-
sigkeitszufuhr.
3. Erkennen Sie we it ere M6glichkeiten, urn die Bindung zum Kind
zu unterstiitzen und zu starken (z. B. Beruhigung, Trost, spieleri-
sche Aktivitiiten).
4. Verweisen Sie auf Hilfsgruppen (z. B. La-Leche-Liga).
5. Sorgen Sie fur Literatur zur weiteren Information.
137

Pflegediagnose 6.5.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Stillen, erfolgreich (Lernbedarf)


Thematische Gliederung: Nahrung

Definition
Der Zustand, in dem eine Mutter Zufriedenheit mit der Erfah-
rung des Stillens erlebt und der Siiugling genug Nahrung durch
den Stillvorgang erhiilt.

Autorennotiz
Diese PHegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und beinhaltet
keine Atiologie (moglichen Ursachen), sondern Voraussetzungen!

Voraussetzungen
o Grundlegende Kenntnisse tiber das Stillen
o Normaler Aufbau der Brust
o Normaler Aufbau des Oraltraktes beim Neugeborenen
o Gestationsalter des Neugeboren (mehr als 28 Wochen)
o Hilfsmoglichkeiten
o Zuversicht und Selbstvertrauen der Mutter

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht der Mutter

o AuEerungen der Mutter tiber Zufriedenheit mit dem Stillvorgang

aus der Sicht der Pflegeperson

o Die Mutter ist fiihig das Neugeborene so anzulegen, dass es sau-


gen kann
o Das Neugeborene ist nach dem Stillen zufrieden
o Ordentliches und anhalt en des Saugen und Schlucken des Neu-
geborenen an der Brust
o Ausreichende Gewichtszunahmc des Siiuglings
o Einsetzen der Milchsekretion
o Bereitwilligkeit des Siiuglings, gestillt zu werden
138 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Mutterbezogene Pflegeziele
1. Die Mutter spricht aus, den Vorgang des Stillens zu verstehen.
2. Die Mutter beherrscht wirksame Stilltechniken.
3. Die Mutter erhalt Anteilnahme und Unterstutzung durch die
Familie.

MaBnahmen
I. Ermitteln des individuellen lernbedarfs
1. Stellen Sie fest, welche Kenntnisse und Erfahrungen die Mutter
mit dem Stillen hat.
2. Kontrollieren Sie die Wirksamkeit des Stillens.
3. Ermitteln Sie, welche Unterstutzungsmoglichkeiten die Mutter/
Familie hat.

II. Fordern der Fertigkeit des Stillens


1. Legen Sie das Kind innerhalb der ersten Stunde nach der Geburt
an die Brust.
2. Instruieren Sie, wie das Kind gehalten und angelegt werden muss.
Zeigen Sie verschiedene Positionen.
3. Helfen Sie der Mutter beim ersten Anlegen an die Brust.
4. Lassen Sie das Kind bei der Mutter, urn eine individuelle
Stilldauer und Haufigkeit der Stillmahlzeiten zu ermoglichen.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Sorgen Sie bei ambulanter Geburt fur entsprechende Infonnatio-


nen uber Hebamme und Kinderarzt.
2. Ennutigen Sie die Mutter und andere Familienangehorige ihre
Gefuhle, Sorgen zu auBern und horen Sie ihnen aktiv zu, urn Hin-
tergrunde von Problemen zu ermitteln.
3. Verweisen Sie bei Bedarf auf Hilfsgruppen, wie z. B. La Leche Liga.
4. Vgl. PD 6.5.1.2. Stillen, unwirksam.
139

Pflegediagnose 6.5.1.4. nach der NANDA Taxonomie

Nahrungsaufnahme des Sauglings,


beeintrachtigt
Thematische Gliederung: Nahrung

Definition
Der Zustand, bei dem der Siiugling eine eingeschriinkte Fiihig-
keit zu saugen oder eine eingeschriinkte Koordinationsfiihigkeit
fUr den Saug-Schluckvorgang zeigt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Friihgeburt
o Neurologische Storung/bedingte Beeintriichtigung
o Orale Dberempfindlichkeit
o Liingerfristige Nahrungskarenz
o Anatomische Anomalie

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Die Mutter gibt an, dass der Siiugling nicht fiihig ist, mit dem Sau-
gen einzusetzen oder wirksam zu saugen
aus der Sicht de;- Pflegeperson
o Unfiihigkeit, mit dem Saugen einzusetzen oder wirksam zu sau-
gen
o Unfiihigkeit, das Saugen, Schlucken und Atmen zu koordinieren

Sauglingsbezogene Pflegeziele
1. Die Eltern beherrschen Fiitterungstechniken, welche eine ange-
messene Nahrungsaufnahme des Siiuglings gewiihrleisten.
2. Der Siiugling verliert nicht mehr als 10% des Geburtsgewichtes in
der ersten Woche.
3. Der Siiugling aspiriert nicht.
4. Der Siiugling weist eine dem Alter angemessene Gewichtszu-
nahme auf.
140 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

5. Der Saugling weist eine angemessene Ausfuhr auf, gekennzeich-


net durch eine angemessene Anzahl nasser Windeln pro Tag.

MaBnahmen
I. Ermitteln der begunstigenden Faktoren/AusmaB der
eingeschrankten Funktion

1. Ermitteln Sie den Saug- und Schluckreflex des Sauglings.


2.. Beobachten Sie das Verhalten von Mutter und Saugling wahrend
des Anlegens.
3. Ermitteln Sie das Entwicklungsstadium, Missbildungen (z. E. Lip-
pen-/Gaumenspalte), mechanische Hindernisse (z.E. endotrachea-
ler Tubus, Beatmungsgerat).
4. Ermitteln Sie den Bewusstseinszustand, neurologische Schaden,
epileptisches Geschehen, Auftreten von Schmerzen.
5. Achten Sie auf die Wirkung und Zeiteinteilung bei der Verabrei-
chung von Medikamenten.
6. Kontrollieren Sie Geburts- und momentane Gewichts- und Liin-
genmaGe.
7. Ermitteln Sie Stresszeichen bei der Nahrungszufuhr (z.B. Tachy-
pnoe, Zyanose, Miidigkeit/Lethargie).
8. Ermitteln Sie, ob Verhaltensweisen auftreten, die nach der Nah-
rungsaufnahme auf ungestillten Hunger hindeuten.
9. Erfassen Sie Unsicherheiten und Angst der Eltern, beim Auftreten
von Problem en bei der Nahrungsaufnahme.

II. Fordern einer angemessenen Nahrungsaufnahme beim


Saugling

1. Wahlen Sie geeignete Methoden zur Nahrungsaufnahme (spezi-


elle Sauger, Magensonde) entsprechend den Bediirfnissen des
Siiuglings.
2.. Instruieren Sie die Mutter (Eltern) in geeigneten Techniken bei der
Verabreichung einer Mahlzeit. Achten Sie auf die korrekte Lage-
rung des Siiuglings.
3. Geben Sie der Mutter Informationen iiber das Anlegen, die Zeit-
dauer.
4. Betonen Sie die Wichtigkeit einer ruhigen/entspannten Atmos-
ph are bei einer Mahlzeit.
Nahrungsaufnahme des Sauglings, beeintrachtigt 141

5. Pass en Sie die Haufigkeit der Mahlzeiten und die Nahrungsmenge


den Reaktionen des Sauglings an, achten Sie auf AufstoBen.
6. Verabreichen Sie feste Zusatznahrung laut arztlicher Anordnung.
7. Wahlen Sie, wenn erforderlich, abwechselnde Verfahren bei der
Nahrungszufuhr (Sauger, Sonde) entsprechend den Fahigkeiten
des Sauglings.
8. Fiihren Sie eine tagliche Gewichtskontrolle des Sauglings durch
(gleiche Waage, gleiche Zeit).

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Informieren Sie die Mutter (Eltern) iiber Methoden der Nahrungs-
aufnahme, urn eine Aspiration zu vermeiden. Informieren Sie die
Mutter uber die Vorgehensweise bei Aspiration!
2. Geben Sie den Eltern positive Ruckmeldungen bei erfolgreichen
Futterungstechniken.
3. Besprechen Sie mit den Eltern die erwarteten Ziele in Bezug auf
Wachs tum und Entwicklung des Sauglings im Zusammenhang
mit dem Kalarienbedarf.
4. Raten Sie der Mutter, regelmaBig das Gewicht des Sauglings zu
kontrollieren.
5. Informieren Sie uber Kurse, die von sozialen Einrichtungen ange-
boten werden (z. B. erste Hilfe, ... ).
6. Unterstutzen Sie die Eltern bei der Planung der hauslichen Ver-
sargung.
142

Pflegediagnose 9.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Nausea (Obelkeit, Brechreiz)


Thematische Gliederung:
Nahrung

Definition
Ein unangenehmer, in Wellen anflutender Zustand mit Ubelkeit
oder Gleichgewichtsstorungen, der bis zum Erbrechen ftihren
kann.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o genetische Pradisposition (z. B. Seekrankheit, Karussell)
o Gleichgewichtsstorungen
o Weichlagerung (Luftkissenbett, Sandbett, Wasserbett etc.)
o Postnarkotische Aufwachphase
o Gastrointestinale Reizung (Sondennahrung etc.)
o Medikamente und Drogen
o Chemotherapie

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Vollegeftihl
o Blahungen
o Dbelkeit
o Brechreiz
o Schwindel
o Berichten tiber IIBrechreiz" oder IIDbelkeit vom Magen"

aus der Sicht der Pflegeperson

o Blasse, kalte, feuchte Haut


o Erhohter Speichelfluss
o Tachykardie
o Schluckauf
o Durchfall
Nausea (Obelkeit, Brechreiz) 143

o Schluckbewegungen und IIAufstoEen" beeinflusst durch die Ske-


lettmuskel

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient kennt die Ursachen.
2. Der Patient hilft durch sein Verhalten mit, die ursachlichen Fak-
toren auszuschlieEen.
3. Der Patient wendet praventive MaEnahmen an.
4. Der Patient ist frei von Beschwerden.
5. Der Patient zeigt keine Atemprobleme und die Atemwege sind
stets frei.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen Faktoren/das AusmaB der
Beschwerden

1. Ermitteln Sie die Ausloser fur die Beschwerden.


2. Ermitteln Sie den Zeitpunkt des Auftretens und die Haufigkeit der
Beschwerden.
3. Ermitteln Sie das AusmaE der physischen und psychischen Beein-
trachtigung durch die Beschwerden.
4. Beobachten Sie den Patienten vor allem nach Baucheingriffen, bei
starken Schmerzen oder bei Blutdruckabfall postoperativ.
5. Beobachten Sie Reaktionen nach Verabreichung von Sondennah-
rung und melden Sie dies der Diatassistentin/dem Arzt weiter-
Abstimmung der Sondennahrung.

II. Unterstutzen des Patienten mit den bestehenden Beschwerden


umzugehen

1. Sorgen Sie fur die Sicherheit des Patienten (Ru£anlage, Beleuch-


tung, ... ).
2. Informieren Sie den Patienten uber die Moglichkeiten zur Ver-
meidung der Beschwerden.
3. Sorgen Sie rechtzeitig fur unterstutzende MaEnahmen (Frischluft,
Lagewechsel, Umschlage, ... ).
4. Unterstutzen Sie den Patienten mit ausreichenden Pflegeutensi-
lien und mit !hrer Anwesenheit (bereitlegen von Waschlappen,
Tucher, Auffangge£aE, Flussigkeit zum Ausspulen etc.).
144 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

5. Fordem Sie den Patienten zum ruhigen Durchatmen auf, dicht sit-
zende Gesichtsmaske bei Bedarf entfemen.
6. Informieren Sie den Arzt und dokumentieren Sie das AusmaB und
die Haufigkeit der Beschwerden.
7. Verabreichen Sie dem Patienten Medikamente nach arztlicher
Anordnung.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie den Patienten tiber die Anwendung von Entspan-


nungstechniken (autogenes Training, ... ).
2. Informieren Sie den Patienten tiber PraventivmaBnahmen (z. B.
Akupressur).
3. Besprechen und plan en Sie mit dem Patient en Verhaltensande-
rungen.
4. Leiten Sie die Bezugspersonen zu Hilfs- und SicherheitsmaBnah-
menan.
145

Pflegediagnose 1.3.1.1. nach der NANDA Taxonomie

verstopfung
Thematische G/iederung: Ausscheidung

Definition
Ein Zustand, bei dem ein Patient eine Veranderung der norma-
len Stuhlgewohnheiten erfahrt, die durch Abnahme der Entlee-
rungshaufigkeit und/oder Ausscheiden von hartem, trockenem
Stuhl gekennzeichnet ist.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Umweltveranderungen
o Stress
o Fhissigkeitsmangel
o Veranderung der ublichen Nahrungs- und Essgewohnheiten
o Korperliche Inaktivitat
o Neuromuskulare/muskuloskelettare Beeintrachtigung
o schwache Beckenboden-/Bauchmuskulatur
o Gastrointestinale obstruktive Veranderungen (z. B. stenosierende
Prozesse, Hamorrhoiden, Fissuren)
o Schmerzen beim Stuhlgang
o Diagnostische Eingriffe
o Schwangerschaft
o Medikamentos bedingte Veranderungen der Peristaltik
o Stoffwechselerkrankung (z. B. Hypothyreose)
o Psychosomatische Erkrankungen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Abnahme der gewohnten Entleerungshaufigkeit


o AuBerungen uber abdominales oder rektales Druck- oder Volle-
gefuhl
o Verminderung der gewohnten Stuhlmenge
o Dbelkeit und/oder Erbrechen
o Harter, geformter Stuhl
146 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Geblahter Bauch
o Schmerzen beim Stuhlentleeren
o Appetitstorungen
o Allgemeine Mudigkeit
o Bauch-/Ruckenschmerzen
o Kopfschmerzen

aus der Sicht der Pflegeperson


o Harter, geformter Stuhl
o Press en beim Stuhlgang
o Palpable, abdominelle und/oder rektale Masse
o Verminderte Darmgerausche
o Geblahtes Abdomen
o Stressuberlagerter Alltag
o Appetitstorungen
o Gebrauch von Laxantien

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erlangt/kehrt zu normalen Stuhlgewohnheiten zu-
ruck.
2. Der Patient berichtet, die Faktoren und entsprechenden MaBnah-
men/Losungen bezuglich seiner individuellen Situation zu ver-
stehen.
3. Der Patient andert seine Lebensweise so, dass die Ursachen fur
sein Stuhlproblem beseitigt sind.
4. Der Patient setzt schmerzfrei Stuhl abo

MaBnahmen
I. Bestimmen normaler Stuhlgewohnheiten

1. Ermitteln Sie die normal en Stuhlgewohnheiten und die Zeit-


spanne der Ausscheidungsprobleme.
2. Beachten Sie Faktoren, welche die Darmaktivitat normalerweise
stimulieren und stellen Sie diesbezugliche Storungen fest.

II. Ermitteln der gegenwartigen Stuhlgewohnheiten


1. Ermitteln Sie Farbe, Geruch, Beschaffenheit, Menge und Haufig-
keit der Stuhlentleerung.
2. Horen Sie den Darm auf vorhandene Gerausche abo
verstopfung 147

III. Erkennen der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Dberpriifen Sie die Ernahrungsgewohnheiten.


2. Dokumentieren Sie die FlUssigkeitszufuhr.
3. Beachten Sie belastende Umstande (z. B. personliche Beziehun-
gen, berufliche Faktoren, finanzielle Probleme, Zeitmangel, feh-
len de Privatsphare).
4. Ermitteln Sie den Gebrauch von Medikamenten und/oder deren
Nebenwirkungen (z.B. Sedativa, Antazida, Eisen, Kontrastmittel,
Steroide).
5. Beachten Sie den vorhandenen Aktivitats-/Mobilitatsgrad.
6. Beurteilen Sie Schmerzen beim Stuhlgangj kontrollieren Sie den
perianalen Bereich auf Hamorrhoiden, Fissuren, Hautlasionen
oder andere Veranderungen.
7. Ermitteln Sie den Gebrauch oder Missbrauch von Abfuhrhilfs-
mitteln.
8.Informieren Sie sich uber vorhandene medizinische Diagnosen
(z. B. metabolische oder endokrine Funktionsstorungen, Schwan-
gerschaft, chirurgische Eingriffe, Megakolon etc.).
9. Palpieren Sie den Bauch im Verlauf des Kolons auf mogliche Ver-
hartungen.
10. Helfen Sie bei medizinisch diagnostischen Abldarungen mit, urn
weitere mogliche ursachliche Faktoren festzustellen.

IV. Fordern der normalen Darmfunktion


1. Empfehlen Sie eine ausgewogene Ernahrung mit hohem Ballast-
stoffan teil.
2. Unterstutzen Sie, falls medizinisch kein Einwand besteht, eine
erhohte Flussigkeitszufuhr einschlieElich Fruchtsaften. Schlagen
Sie vor, nach dem Aufstehen ein warmes stimulierendes Getrank
einzunehmen (z. B. heiEes Wasser, Kaffee, Tee).
3. Ermutigen Sie zu vermehrter Aktivitat/Bewegung, entsprechend
der individuellen Leistungsfahigkeit.
4. Verabreichen Sie nach Verordnung Stuhlweichmacher, milde Sti-
mulantien oder Quellmittel.
5. Sorgen Sie fur Intimsphare beim Ausscheidungsprozess (z.B.
einen bettlagrigen Patient en in ungestorter Umgebung, z. B. Bade-
zimmer, ausscheiden lassen).
6. Behandeln Sie bei Bedarf nach arztlicher Anordnung den Anus mit
einem Gleitmittel/ anasthesierender Salbe.
148 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

7. Verabreichen Sie nach arztlicher Anordnung Darmeinlaufe, ent-


fern en Sie bei Bedarf Kotsteine manuell.
8. Ermoglichen Sie nach dem Stuhlgang ein Sitzbad zur beruhigen-
den Wirkung im Rektalbereich.
9. Planen Sie beim Stuhlprogramm, nach Absprache mit dem Arzt,
Suppositorien und manuelle Stimulation ein, wenn eine langer-
fristige oder permanente Darmentleerungsstorung vorhanden ist.

v. Fordern des Wohlbefindens


1. Uberprufen Sie und ermutigen Sie die individuelle Weiterfuhrung
erfolgreicher MaBnahmen.
2. Besprechen Sie den Grund fur den Erfolg der MaBnahmen.
3. Vermitteln Sie bei Bedarf Informationen uber die sinnvolle An-
wendung von Laxantien.
149

Pflegediagnose 1.3.1.4. nach der NANDA Taxonomie

Verstopfung, hohes Risiko


Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Risiko, bei dem ein Patient eine Veranderung der normalen
Stuhlgewohnheiten erfahrt, die durch Abnahme der Entlee-
rungshaufigkeit und/oder Ausscheidung von hartem, trockenem
Stuhl gekennzeichnet ist.

Risikofaktoren
AuBere Risikofaktoren (umweltbedingt)

o Umweltveranderungen
o Zeitmangel, Stress
o Privatsphare
o Unzureichende korperliche Aktivitat
o Position zum Stuhlentleeren

Innere Risikofaktoren (somatische)

o Unzureichende Fhissigkeitsaufnahme
o Veranderung der iiblichen Nahrungs- und Essgewohnheiten
o Schlechte Essgewohnheiten (fehlende Ballaststoffe)
o Unzureichende Kautatigkeit
o Inadaquate Zahn- und Mundhygiene
o Medikamente (Laxantien, Opiate, Diuretika)

Mechanische Risikofaktoren

o Schmerzen
o Schwangerschaft
o Postchirurgische Obstruktion
o Stenosierende Prozesse (z. B. Tumore, Prostatavergrosserung)
o N eurologische Leistungsverminderung
o Begleiterscheinungen: StoffwechselstOrungen - Hypothyreose
150 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Anmerkung
Eine Hochrisiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symp-
tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
pflegemaEnahmen die Priivention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erfiihrt keine Obstipation.
2. Der Patient erkennt seine Risikofaktoren.
3. Der Patient und die Bezugspersonen iiuEern Einsicht in Priiven-
tion und Behandlung.
4. Der Patient und die Bezugspersonen zeigen Verhaltensweisen und
Methoden, urn einer Verstopfung vorzubeugen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/beglinstigenden Faktoren
1. Ermitteln Sie die "normalen" Stuhlgewohnheiten des Patienten.
2. Ermitteln Sie den Allgemein- und Erniihrungszustand des Patien-
ten.
3. Beachten Sie den vorhandenen Aktivitiits- oder Mobilitiitsgrad,
Trink- und Essgewohnheiten, eingeschriinkte Selbstpflegefiihig-
keit und/oder Probleme durch Medikamente/Therapien, chroni-
sche Krankheit oder fehlende Intimsphiire und/oder Umweltein-
fhisse.

II. Vorbeugen der Obstipation durch Verringern bzw. Ausschalten


der Risikofaktoren
1. Ermitteln Sie individuelle Bediirfnisse und planen Sie entspre-
chende MaEnahmen (ballaststoffreiche Kost).
2. Fordern Sie eine vermehrte orale Fliissigkeitsaufnahme.
3. Achten Sie auf eine ausreichende Nahrungszufuhr.
4. Entwickeln Sie in Zusammenarbeit mit dem Patienten und an-
deren Berufsgruppen ein korperliches Therapie-, Lagerungs- und
Ubungsprogramm.
5. Kontrollieren Sie die Hiiufigkeit und Konsistenz des Stuhles.
6. Beurteilen Sie die Mundschleimhaut und die vorhandene Kau-
tiitigkeit und setzen Sie die entsprechenden MaBnahmen.
7. Kontrollieren Sie die Fhissigkeitszufuhr (Fliissigkeitsbilanz).
Verstopfung, hohes Risiko 151

8. Verabreichen Sie verordnete Medikamente und achten Sie auf


deren Nebenwirkungen.
9. Sorgen Sie fiir Information iiber Wirkung und N ebenwirkung von
Medikamenten durch den Arzt.
10. Sorgen Sie fiir Schmerzentlastung in Zusammenarbeit mit ande-
ren Berufsgruppen.
11. Sorgen Sie fiir eine bestmogliche Privatsphiire unter Beriicksich-
tigung der ortlichen Gegebenheiten.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Besprechen Sie individuelle Risikofaktoren und spezifische MaB-
nahmen.
2. Sprechen Sie mit dem Patienten und der Vertrauensperson iiber
eine normale Darmfunktion und Moglichkeiten zu ihrer Erhal-
tung und Forderung.
3. Fordern Sie stressabbauende Aktivitiiten, urn den Patienten beim
Aneignen von individuell annehmbaren Gewohnheiten zu unter-
stiitzen.
4. 0berpriifen und ermutigen Sie den Patienten zur individuellen
Weiterfiihrung erfolgreicher MaBnahmen.
5. Besprechen Sie den Grund fiir den Erfolg der MaBnahmen.
152

Pflegediagnose 1.3.1.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Verstopfung, subjektiv
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient bei sich selbst eine Verstop-
fung diagnostiziert und den Higlichen Stuhlgang mit Hilfe von
Laxantien, Einlaufen und Suppositorien sicherstellt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Spezielle kultur- und familienbedingte Einstellungen, Ansichten
zum Thema Gesundheit
o Fehleinschatzung
o Veranderte (beeintrachtigte) Denkprozesse
o Psycho gene Storungen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Erwartungshaltung beziiglich eines taglichen Stuhlganges mit


daraus folgendem iiberma{l,igen Gebrauch von Laxantien, Ein-
laufen und Suppositorien
o Stuhlgang wird taglich zur selben Zeit und in einer bestimmten
Menge erwartet

aus der Sicht der Pflegeperson

o Gesteigerter Ausdruck von Sorge betreffend des taglichen Stuhl-


ganges
o Zentriertes Interesse an Abfiihrhilfen

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient akzeptiert medizinisch vertretbare MaGnahmen, urn
die Darmfunktion zu fordern.
2. Der Patient eignet sich die medizinisch vertretbaren MaGnahmen
zur Regulierung der Stuhlgewohnheiten an.
Verstopfung, subjektiv 153

3. Der Patient scheidet Stuhl aus ohne Zuhilfenahme von Abfuhr-


mittel und ohne Ausdruck von Sorge daruber.

MaBnahmen
I. Ermitteln von Faktoren im Zusammenhang mit der person lichen
Denkweise

1. Stellen Sie fest, was der Patient unter "normalen" Stuhlgewohn-


heiten versteht.
2. Vergleichen Sie dies mit den gegenwartigen Stuhlgewohnheiten
des Patienten.
3. Ermitteln Sie, welche MaBnahmen der Patient zur personlichen
Problembewaltigung anwendet.

II. Fordern des Wohlbefindens

1. Geben Sie dem Patienten Unterstutzung durch "aktives Zuho-


ren" /Besprechen seiner Angste und Sorgen.
2. Sprechen Sie mit dem Patienten uber eine normale Darm- und
Ausscheidungsfunktion und Moglichkeiten zu ihrer Erhaltung
und Forderung.
3. Erldaren Sie nachteilige Wirkungen der Medikamente/Darmein-
laufe.
4. Besprechen Sie den Zusammenhang zwischen Ernahrung/korper-
licher Bewegung und Stuhlausscheidung.
5. Fordern Sie stressabbauende Aktivitaten, urn den Patienten beim
Aneignen von individuell annehmbaren Gewohnheiten zu unter-
stutzen.
154

Pflegediagnose 1.3.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Durchfall
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Ein Zustand, bei dem ein Patient eine Veranderung der norma-
len Stuhlgewohnheiten erfahrt, welche durch mehrmalige Aus-
scheidung von dlinnem, wassrigem, ungeformtem Stuhl gekenn-
zeichnet ist.

Atiologie (mogliche Ursachen)

o Stress und Angst


o Darmerkrankungen, Darminfektionen
o Stoffwechselstorungen
o Medikamente, Bestrahlung, Toxine, Schadstoffe
o Nahrungsmittel, Sondennahrung, Diatumstellungen
o Missbrauch von Abfuhrmitteln
o Nachteilige Wirkung von Medikamenten
o Vergiftungen
o Entwindungen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Bauchschmerzen
o Krampfe, Stuhldrang
o Geruchsveranderungen

aus der Sicht der Pflegeperson

o vermehrte Stuhlentleerung
o vermehrte Darmgerausche
o Dunne, wassrige Stuhle
o vermehrte Bliihungen
o Farbveranderungen/Beimengungen
Durchfall 155

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erlangt wieder eine norm ale Darmfunktion.
2. Der Patient kann die ursachlichen Faktoren und Grunde fur
Behandlungsvorschriften verstehen.
3. Der Patient hilft durch sein Verhalten mit, ursachliche Faktoren
auszuschlieBen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Ermitteln Sie den Beginn und Verlauf des Durchfalls.


2. Beobachten und notieren Sie die Haufigkeit, Qualitat, Menge,
Zeitpunkt und auslosende Faktoren, die mit dem Auftreten des
Durchfalls zusammenhangen.
3. Beachten Sie Schmerzen, die in Verbindung mit gehauften Stuhl-
gangen auftreten.
4. Horen Sie den Darm auf vorhandene Gerausche abo
5. Achten Sie auf Begleiterscheinungen, wie Z. B. Fieber/Frosteln,
Bauchschmerzen/Krampfe usw.
6. Ermitteln Sie die Nahrungsaufnahme und den Emahrungszu-
stand.
7. Dberprufen Sie die Medikamenteneinnahme.
8. Achten Sie auf kurzlich erfolgte Auslandsaufenthalte, Umge-
bungswechsel, Veranderungen des Trinkwassers, der Emahrung
und auf Erkrankungen von Kontaktpersonen.
9. Achten Sie auf gleichzeitige Krankheiten/Behandlungen, Nah-
rungsmittel- und Medikamentenallergien, Laktoseintoleranz und
Nebenwirkungen von Therapien.

II. Ausschalten von ursachlichen Faktoren

1. Sorgen Sie (in Absprache mit dem Arzt) fur eine Anderung der
Emahrung, urn Durchfall auslosende Nahrungsmittel/Substanzen
zu meiden.
2. Schranken Sie Koffein und ballaststoffreiche Nahrungsmittel
sowie Milch, Fett, Vollkomprodukte, Rohkost und Fruchte ein.
3. Pass en Sie die Konzentration und Haufigkeit der Sonden-
emahrung dem Zustand des Patienten an (in Absprache mit Arzt
und Diatassistentinl.
156 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Fordern Sie die Anwendung von Entspannungstechniken zur Ver-


minderung von Stress/Angst (z. B. progressive Muskelentspan-
nung, Visualisieren).

III. Aufrechterhalten des Wasser-/Elektrolythaushaltes

1. Sorgen Sie in Absprache mit dem Arzt fur eine ausreichende Flus-
sigkei tszufuhr.
2. Beobachten Sie den Patienten, ob dieser Symptome von Hypoto-
nie, Tachykardie, Hautturgor und Schleimhautveranderungen
zeigt.
3. Verabreichen Sie Medikamente nach Verordnung.

IV. Erhalten einer intakten Haut


1. Helfen Sie falls notig, nach jedem Stuhlgang bei der Analpflege.
2. Tragen Sie bei Bedarf eine hautschutzende Lotion/Salbe auf.
3. Sorgen Sie, wenn notig, fur trockene Bettwasche.
4. Vgl.:
PD 1.6.2.1.2.2. Hautdefekt, hohes Risiko;
PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt, bestehend.

V. Wiederherstellen der normal en Darmfunktion

1. Erhohen Sie in Absprache mit dem Arzt die Flussigkeitszufuhr,


und verabreichen Sie wieder normale Kost (Joghurt, Reis, Bana-
nen, Salzgeback).
2. Verabreichen Sie Medikamente nach Verordnung.

VI. Fordern des Wohlbefindens


1. Motivieren Sie den Patient en, entsprechende MaEnahmen zu set-
zen, die ein Wiederauftreten der Durchfalle verhindern.
2. Beraten Sie den Patienten bei der Nahrungsmittelauswahl und
-zubereitung, in Absprache mit der Diiitassistentin.
3. Ermitteln und besprechen Sie individuelle Stressfaktoren und
Bewiil tigungsformen.
4. Besprechen Sie die Moglichkeit einer Dehydratation und die
Wichtigkeit des Flussigkeitsersatzes.
157

Pflegediagnose 1.3.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Stuhlinkontinenz
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Ein Zustand, bei dem ein Patient seine Stuhlentleerungen nicht
kontrollieren kann.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Umweltfaktoren (z. B. langer Weg zur Toilette)
o Gastrointestinale Storungen
o Neuromuskulare Storungen
o Colostomie
o Verlust der Sphinkterkontrolle
o Wahrnehmungs- oder Bewusstseinsstorungen
o Stress
o Ernahrungsgewohnheiten
o Immobilihit

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Unwillkiirliche Stuhlentleerung
o Drang

aus der Sicht der Pflegeperson

o unkontrollierbare Stuhlentleerung
o fakale Spuren auf der Kleidung
o Fakalgeruch

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient akzeptiert das Stoma.
2. Der Patient kann das Stoma selbststandig versorgen.
3. Die Angehorigen des Patienten sind in der Lage das Stoma zu ver-
sorgen.
158 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Der Patient verbessert die Kontrolle iiber seine Ausscheidung.


5. Der Patient entleert taglich, jeden 2. oder 3. Tag weich en, geform-
ten Stuhl.
6. Der Patient bewahrt einen intakten Hautzustand.
7. Der Patient erreicht eine normale Stuhlausscheidung.
8. Der Patient bewahrt sein Selbstwertgefiihl und nimmt seine
sozialen Kontakte wieder auf.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Ermitteln Sie, ob medizinische Diagnosen die Stuhlinkontinenz
beeinflussen (z. B. Multiple Sklerose, Riickenmarksverletzung,
zerebraler Insult, Ileus, Colitis ulcerosa).
2. Beachten Sie den Zeitpunkt des Auftretens, vorausgehendejaus-
losende Ereignisse.
3. Ermitteln Sie die Ernahrungs- und Lebensgewohnheiten des Pa-
tienten.
4. Beachten Sic Darmgerausche.

II. Ermitteln der momentanen Stuhlgewohnheiten


1. Beachten Sie Farbe, Geruch, Konsistenz, Menge und Haufigkeit
der Stuhlentleerung.
2. Fordern Sie den Patienten dazu au( den Zeitpunkt der Inkonti-
nenz aufzuschreiben.
3. Horen Sie den Darm auf vorhandene Gerausche abo
4. Beachten Sie Blahungen.
5. Ermitteln Sie die derzeitigen Stuhlgewohnheiten und vergleichen
Sie diese mit den friiheren.

III. Fordern der Kontrolie/Regelung der Inkontinenz

l. Geben Sie Unterstiitzung bei der Behandlung der ursachli-


chenjbegiinstigenden Faktoren.
2. Stellen Sie, angepasst an die individuellen Gewohnheiten des
Patienten, ein Stuhlprogramm auf, um eine Entleerung zur fest-
gesetzten Zeit zu ermoglichen. Verabreichen Sie Medikamente
undjoder manuelle Stimulation laut Anordnung des Arztes.
3. Fiihren Sie den Patienten auf die ToilettejLeibstuhl, oder geben
Sie die Leibschiissel nach geplanten Intervallen. Halten Sie das
Stuhlinkontinenz 159

Programm zu Beginn taglich ein. Planen Sie dann, je nach Stuhl-


menge und Gewohnheiten, eine Stuhlentleerung jeden zweiten
Tag ein.
4. Wahren Sie bei den pflegehandlungen die Intimsphare des Pa-
tienten.
5. F6rdern Sie eine Ernahrung mit hohem Ballaststoffanteil und
ausreichender Fhissigkeit. Vermeiden Sie blahende und abfuh-
rende Nahrungsmittel (Diatassistent).
6. Uberwachen Sie regelmaBig das K6rpergewicht des Patienten.
7. Verabreichen Sie It. Anordnung des Arztes Laxantien/Quellmit-
tel.
8. Sorgen Sie fur ausreichende Hygiene- und pflegemaBnahmen,
urn einen gesunden Hautzustand zu bewahren.
9. Ermutigen Sie den Patienten ein Ubungsprogramm durchzu-
fuhren, das den individuellen Fahigkeiten entspricht, urn Mus-
keltonus/-kraft einschlieBlich der perianalen Muskeln zu star-
ken.
10. Sorgen Sie fur Inkontinenzhilfen/-einlagen, bis die Kontinenz
erreicht ist.
11. Zeigen Sie, wie man wahrend des Stuhlganges den intraabdomi-
nalen Druck erh6hen kann (z. B. durch Anspannen der Bauch-
muskeln, Vorbeugen des Oberk6rpers, manuellen Druck). Stimu-
lieren Sie die Darmperistaltik durch Massage entlang des
Colonverlaufs.
12.Vgl. PD 1.3.1.2. DUIchfall, wenn die Inkontinenz auf nicht kon-
trollierbaren Durchfall zuruckzufuhren ist.

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Uberprufen und ermutigen Sie den Patienten zur individuellen
Wei terfuhrung erfolgreicher MaBnahmen.
2. Informieren Sie den Patienten in der Anwendung von Laxantien,
urn die Stuhlentleerung zur geplanten Zeit zu erwirken.
3. Sorgen Sie fur emotionale Unterstutzung des Patienten/der Be-
zugspersonen, besonders wenn der Zustand langere Zeit andauert
oder chronisch ist.
4. Beziehen Sie Bezugspersonen in korrekte Hygiene- und pflege-
maBnahmen nach jeder Stuhlentleerung mit ein, und leiten Sie sie
an, die MaBnahmen selbststandig durchzufuhren.
5. Informieren Sie den Patienten/die Bezugspersonen uber Inkonti-
nenzhilfen.
160 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

6. Ermutigen Sie den Patienten zur Planung sozialer Aktivitaten in


Abstimmung mit seinen Stuhlgewohnheiten.
161

Pflegediagnose: keine PO nach der NANOA Taxonomie

Enuresis (Einnassen)
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Die Situation, in der ein Kind ohne medizinisch diagnostizierter,
pathophysiologischer Ursache eine unfreiwillige Blasenentlee-
rung erfahrt.

Autorennotiz
Diese Diagnose steht fur die Form der Enuresis, welche nicht durch
pathophysiologische oder strukturelle Defizite, wie z.B. Verengun-
gen, verursacht wird.

Atiologie (mogliche Ursachen)


Situationsbezogen

o Stressoren (Schule, Geschwister, Eltembeziehung, .... )


o Unaufmerksamkeit
o Hamdrang in ungewohnter Umgebung
o Geringe Blasenkapazitat
o Mangelhafte Motivation
o Aufmerksamkeit suchendes Verhalten
o Geringes Selbstwertgefuhl

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Das Kind berichtet uber/zeigt Episoden von unfreiwilliger Bla-


senentleerung wahrend des Schlafens, beim Spiel en, in Konflikt-
situationen etc.

aus der Sicht der Pflegeperson

o Das Kind nasst nachts ein


o Das Kind hat eine unfreiwillige Blasenentleerung nach Stress,
Arger etc.
162 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Das Kind bleibt wahrend des Schlafes trocken.
2. Das Kind/die Familie ist fiihig, Art und Ursache der Erkrankung
anzugeben.
3. Das Kind ist fiihig uber das Einniissen zu reden.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Lassen Sie das Kind/die Angeh6rigen Situation en erzahlen, wo es


gehauft zum Einniissen kam.
2. Motivieren Sie das Kind zu erldiiren bzw. niederzuschreiben,
warum es seiner/ihrer Ansicht nach zum Einnassen gekommen
ist.
3. Beobachten Sie die Interaktion Kind - Angeh6rige.
4. Achten Sie auf Faktoren, welche Stress beim Kind erzeugen.
5. Erfragen Sie bei den Angeh6rigen Situationen, vor denen sich das
Kind iingstigt.
6. Fuhren Sie genaue Aufzeichnungen uber den Zeitpunkt des Ein-
nassens und besprechen Sie die Situationen im Team.
7. Vgl.:
PD 9.3.1. Angst;
PD 9.3.2. Furcht.

II. Unterstutzen des Patienten und der Bezugspersonen, mit dem


Problem umzugehen

1. Fuhren Sie mit dem Kind Entspannungsubungen/Konzentrations-


ubungen durch.
2. Geben Sie positives Feedback bei der Durchfuhrung von Alltags-
tiitigkeiten (Selbstwertgefuhl steigern).
3. Erkliiren Sie den Eltern, dass Missbilligung (beschiimen, bestrafen)
nicht dem Beenden der Enuresis dient, sondern das Kind ver-
schuchtern und zum Weiterbestand des Problems beitragen kann.
4. Versichern Sie dem Kind, dass auch andere Kinder in der Nacht
einnassen und dass das Kind deshalb nicht schlecht oder unge-
horsam ist.
Enuresis (Einnassen) 163

III. Hilfeleistung bei BehandlungNerhiitung der Inkontinenz


1. Ermutigen Sie das Kind nach dem Trinken das Urinieren zu ver-
zogem, urn das Fassungsvermogen der Blase zu vergroEem.
2. Fordem Sie das Kind vor dem Schlafengehen auf, zu urinieren.
3. Schranken Sie die Fliissigkeitsaufnahme vor dem Schlafengehen
ein.
4. Falls das Kind spater (ca. 23 Uhr) geweckt wird, urn zu urinieren,
versuchen Sie es zwecks positiver Verstarkung vollig aufzu-
wecken.
5. Starken Sie das Bewusstsein des Kindes fiir Gefiihle, die auftreten,
wenn es Zeit zum Urinieren ist.
6. Unterstiitzen Sie das Kind bei der Entwicklung der Fahigkeit, die
Hamausscheidung zu kontrollieren (fordem Sie es auf, den Ham-
strahl zu starten und zu stoppen; fordem Sie das Kind auf, den
Urin wiihrend des Tages fiir kurze Zeit zurUckzuhalten.
7. Fordem Sie das Kind auf, einen Fortschrittsbericht zu erstellen.
Heben Sie trockene Tage oder Nachte hervor (z. B. mit Stemen in
einem Kalender).

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Schulen Sie das Kind/die Eltem in Techniken, mit deren Hilfe
nachteilige Auswirkungen der Enuresis kontrolliert werden kon-
nen (z. B. Verwenden von Matratzenschonem aus Plastik; Ver-
wenden von eigenen, waschmaschinenfesten Schlafsacken, wenn
das Kind auBer Haus iibemachtet).
2. Suchen Sie nach Moglichkeiten, die Offentlichkeit iiber Enuresis
und Inkontinenz zu informieren (Schule, Eltemvereine, Selbsthil-
fegruppen, ... ).
164

Pflegediagnose 1.3.2. nach der NANDA Taxonomie

Urinausscheidung, verandert
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient eine Storung der Urinaus-
scheidung erfahrt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Sensorische, motorische Beeintrachtigung
o Anatomisches Hindemis
o Hamwegsinfekt
o Mechanisches Trauma
o Chirurgische Urinableitung

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Haufiges Urinieren
o Verzogertes Urinieren
o Erschwerte (schmerzhafte) Blasenentleerung
o Geruchsveranderung

aus der Sicht der Pflegeperson

o Nykturie
o Hamdrang
o Inkontinenz
o Hamverhaltung
o Hamaturie
o Triibung des Hams
o Veranderung der Konzentration

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient ist tagsuber/wahrend der Nacht/standig kontinent.
2. Der Patient kann ohne kunstliche Ableitung urinieren.
3. Der Patient hat eine ausgewogene Flussigkeitsbilanz.
Urinausscheidung, verandert 165

4. Der Patient erkennt die ursachlichen Faktoren (vgl.: PD 1.3.2.2.


Harnverhalten und PD 1.3.2.1.4. Inkontinenz, funktionell).
5. Der Patient zeigt Verhaltensweisen/Methoden, eine Infektion zu
verhuten.
6. Der Patient ist selbststandig in der Lage, die Pflege des Harnka-
theters oder Urostomas und der dazugehorenden Ableitungen
durchzufuhren.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Beachten Sie Alter und Geschlecht des Patienten.


2. Ermitteln Sie Begleitumstande, z. B. Operationen (einschlieGlich
chirurgischer Harnableitung); neurologische Storungen (z. B. Mul-
tiple Sklerose, Para- und Tetraplegie, Alzheimer-Krankheit); Pros-
tataerkrankung; kurzliche/mehrfache Geburten; kardiovaskulare
Erkrankungen; Beckentrauma, die zu Verletzungen der Harnrohre
fuhren konnen.
3. Ermitteln Sie, ob das Problem aufgrund eines Verlustes der neu-
rologischen Funktion oder Verwirrtheit (z. B. Alzheimer-Krank-
heit) besteht.
4. Ermitteln Sie, ob die medikamentose Therapie die Storung verur-
sacht.
5. Ermitteln Sie, falls eine Inkontinenz vorliegt, wann die Storung
auftritt: Tagsuber, Nachts, standig; beim Husten, Stehen, Laufen,
Lachen; bei Aufregung, im Bett, bei verspatetem Aufsuchen der
Toilette, weil keine Hilfe zur Verfugung stand; die Fahigkeit, das
Urinieren nach dem Drang zu verzogern, fehlt.
6. Kontrollieren Sie das Urostoma auf Schwellung, Vernarbung und
Verstopfung mit Schleim.
7. Uberwachen Sie die medikamentose Therapie, besonders die Ein-
nahme von nephrotoxischen Medikamenten (z. B. Aminoglyko-
side, Tetrazyldine), bei Patient en mit Immunsuppression. Achten
Sie ebenfalls auf diejenigen Medikamente, die zur Urinretention
fuhren konnen (z. B. Atropin, Belladonna).
8. Besprechen Sie mit dem Arzt, ob Geschlechtskrankheiten bei
einer Entzundung der Urethra mit Penisausfluss vorliegen.
9. Kontrollieren Sie den Harn auf Steine und Konkremente und
dokumentieren Sie das Aussehen der ausgeschiedenen Steine.
Informieren Sie den Arzt.
166 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

II. Ermitteln des AusmaBes der Storung/Behinderung

1. Ermitteln Sie das fruhere Ausscheidungsmuster des Patienten.


2. Beobachten Sie die Haufigkeit, Hamdrang, Brennen, Inkontinenz,
Nykturie, AusmaB und Starke des Urinstrahls.
3. Palpieren Sie die Blase, urn eine Retention festzustellen.
4. Achten Sie auf Schmerzen: z. B. Starke des Schmerzes, Vorhan-
densein von Blasenkrampfen, Riicken- oder Flankenschmerzen
usw.
5. Ermitteln Sie die gewohnte tagliche Fliissigkeitszufuhr des Pa-
tienten. Beobachten Sie den Zustand der Haut und der Schleim-
haute.

III. Unterstutzen der BehandlunglVerhutung von Problemen bei


der Urinausscheidung
1. Vgl. die entsprechende PD 1.3.2.2. Harnverhalten und PD
1.3.2.1.4 Inkontinenz, funktionell.
2. Uberwachen Sie die Fliissigkeitsbilanz und fiihren Sie Gewichts-
kontrollen durch.
3. Fordem Sie den Patienten dazu auf, die vorgeschriebene Fliissig-
keitsmenge zu sich zu nehmen, einschlieBlich Preiselbeersaft, urn
die Nierenfunktion aufrechtzuerhalten, eine Infektion und die
Bildung von Nierensteinen zu verhiiten.
4. Fiihren Sie regelmaBige Katheterpflege durch, urn Verkrustungen
vorzubeugen.
5. Achten Sie auf Zeichen einer Infektion: truber, iibelriechender,
blutiger Ham.
6. Helfen Sie bei der Abnahme diverser Urinproben mit.
7. Ermutigen Sie den Patienten, iiber Befiirchtungen/Sorgen zu spre-
chen (z. B. Storung der sexuellen Aktivitat, Arbeitsunfahigkeit
usw.).
8. Beobachten Sie die medikamentose Therapie, Antibiotika (Ein-
zeldosen werden zunehmend verordnet bei Hamwegsinfektio-
nen), Sulfonamide, Spasmolytika usw.
9. Besprechen Sie pflegerische Fragen zu chirurgischen Eingriffen.

IV. Unterstutzen des Patienten beim Umgang mit langfristigen


Veranderungen der Ausscheidung
1. Kontrollieren Sie haufig, ob die Blase iiberdehnt ist oder eine
Urinausscheidung, verandert 167

Uberlaufsblase vorhanden ist, urn die Komplikationen einer


Infektion und/oder autonomen Hyperreflexie zu vermeiden.
2. Halten Sie ein saures Milieu in der Blase aufrecht (z. B. durch die
Einnahme von Vitamin C), urn das Bakterienwachstum einzu-
diimmen.
3. Halten Sie einen regelmiiBigen Entleerungsplan der Blase/Ablei-
tung ein.
4. Sorgen Sie fur eine routinemiiBige Pflege des Ablaufsystems. Lei-
ten Sie den Patienten dazu an, Probleme zu erkennen und damit
umzugehen (z. B. Verkrustungen des Katheters, schlecht sitzendes
Material, stOrender Uringeruch, Harnwegsinfekt usw.).

V. Fordern des Wohlbefindens


1. Vermindern Sie die Moglichkeit einer Infektion und/oder eines
Hautdefektes durch entsprechende Hygiene- und pflegemaBnah-
men.
2. Instruieren Sie den Patienten mit einem Harnwegsinfekt, eine
erneute Infektion zu vermeiden: z. B. durch Trinken von groBeren
Flussigkeitsmengen, unmittelbares Urinieren nach dem Ge-
schlechtsverkehr, Reinigen von vorne nach hint en, sofortiges
Behandeln einer vaginalen Infektion und Duschen anstatt Baden.
3. Fordern Sie die Bezugspersonen dazu auf, an der Routinepflege
teilzunehmen und Komplikationen, die eine medizinische Be-
handlung erfordern, zu erkennen.
4. Instruieren Sie die korrekte Handhabung der Harnableitung.
5. Empfehlen Sie dem Patient en bliihende Nahrungsmittel bei einer
Ureterosigmoidostomie zu vermeiden, weil Bliihungen eine Har-
ninkontinenz verursachen konnen.
6. Empfehlen Sie die Verwendung eines Silikon-Katheters, wenn ein
Dauerkatheter erforderlich ist.
7. Demonstrieren Sie die korrekte Fixation des Kathetersackes und
deren Verliingerung, urn eine Drainage zu erleichtern/Reflux zu
vermeiden.
8. Berucksichtigen Sie bei der Informationssammlung die Auswir-
kungen der gestorten Harnausscheidung auf die Lebensgewohn-
heiten des Patienten.
168

Pflegediagnose 1.3.2.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Stressi nkonti nenz


Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient einen unkontrollierbaren Urin-
verlust, von weniger als 50 ml, bei erh6htem abdominalem
Druck erfahrt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Degenerative Veranderungen der Beckenmuskulatur und des
Stutzgewebes, die altersbedingt sind
o hoher intraabdominaler Druck (z B. bei Adipositas, Schwanger-
schaft)
o insuffizienter Blasenausgang
o Dberdehnung zwischen den Entleerungen
o schwache Beckenmuskulatur und Stiitzgewebe

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Tropfeln bei erhohtem intra abdominal em Druck (z.E. beim Hus-


ten, Niesen, Lachen, Heben schwerer Gegenstande, Laufen, Lage-
wechsel)
o Vermehrter Harndrang (mehr als zweistiindlich)
Grad I: Harnverlust bei Husten, Niesen, Lachen
Grad II: Harnverlust bei Stiegensteigen, Laufen, Heben schwerer
Lasten
Grad III: Harnverlust in Ruhe (stehen, liegen)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt und versteht die Ursache fur die Inkontinenz
und die MaGnahmen des Blasentrainings.
2. Der Patient zeigt Verhaltensweisen/Methoden zur Starkung der
Beckenbodenmuskulatur.
Stressinkontinenz 169

3. Der Patient berichtet uber eine Reduzierung/Beseitigung der


Stressinkontinenz.
4. Der Patient und die Bezugspersonen entwickeln Routine zur
regelmiiBigen Blasenentleerung.
5. Der Patient kann seine gesellschaftlichen Aktivitiiten wahrneh-
men.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Stellen Sie fest, ob physiologische Grunde fur den erhohten intra-
abdominalen Druck vorhanden sind (z. B. Adipositas, Schwanger-
schaft).
2. Ermitteln Sie das bisherige Verhalten des Patient en und vorange-
gangene Therapieversuche.
3. Ermitteln Sie, ob die Beckenmuskulatur und das Stutzgewebe
schlaff sind. Beachten Sie dabei, ob der Patient fiihig ist, den Strahl
bei der Entleerung auszulosen und zu unterbrechen. Beachten Sie
weiters ein Vorwolben des Dammes beim Drucken oder weitere
begunstigende Faktoren (z. B. mehrfache Geburten oder Blasen-
operationen).
4. Bereiten Sie den Patienten auf angeordnete Untersuchungen vor
und hel£en Sie mit, diese durchzufuhren (z. B. Zystoskopie, Zysto-
metrogramm).

II. Ermitteln des AusmaBes der Storung/Behinderung


l. Uberwachen Sie die Ausscheidung des Patienten (Zeit, Menge).
2. Ermitteln Sie die Wahrnehmung des Patienten bezuglich der
Inkontinenz.
3. Bestimmen Sie den jeweiligen Zeitpunkt des Auftretens der
Inkontinenz.
4. Vermitteln Sie Methoden zur Selbsthilfe (z. B. Einschriinken der
Flussigkeitszufuhr, den Gebrauch von Wiischeschutz, Schutzho-
sen).
5. Ermitteln Sie, ob als Begleiterscheinung eine Drang- oder eine
funktionelle Inkontinenz vorhanden ist (z. B. besteht eine Blasen-
reizung, verminderte Blasenkapazitiit oder willentliche Uberdeh-
nung).
6. VgL: PD 1.3.2.1.3. Dranginkontinenz, PD 1.3.2.1.4. Inkontinenz,
funktionell
170 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

7. SchlieBen Sie in Absprache mit dem Arzt das Vorhandensein von


Restharn aus (nach Anordnung Ultraschall, Ix Katheter).

III. Hilfeleistung bei BehandlunglVerhutung der Inkontinenz


1. Instruieren Sie den Patienten, den Urinstrahl zwei oder mehrere
Male wahrend der Entleerung zu unterbrechen, urn die perianale
Muskulatur zu kraftigen.
2. Fordern Sie Ubungen zur Starkung der Beckenbodenmuskulatur
mehrmals taglich.
3. Planen Sie Ubungen zur Kraftigung der Bauchmuskulatur ein.
4. Lassen Sie den Patienten mindestens aIle 3 Stunden wahrend des
Tages urinieren, urn den Druck auf die Blase zu vermindern (Toi-
lettentraining).
5. Verteilen Sie die Tagestrinkmenge wenn moglich so, dass die
Nachtruhe gewahrleistet ist.

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Fordern Sie die Einschrankung des Konsums von Kaffce/Tee und
Alkohol, die aufgrund ihrer diuretischen Wirkung zu einer Bla-
sendehnung fuhren konnen und das Risiko einer Inkontinenz
erhohen.
2. Raten Sie dem Patienten wahrend des Tages Inkontinenzprodukte
zu gebrauchen.
3. Betonen Sie die Wichtigkeit der Intimp£lege nach dem Entleeren
der Blase sowie das regelmaBige Wechseln der Inkontinenzeinla-
gen.
4. Raten Sie dem Patient en Aktivitaten/Sportarten zu meiden, die
den intraabdominalen Druck steigern und diese durch Schwim-
men, Radfahren oder leichte Gymnastik zu ersetzen.
5. Verweisen Sie auf die positive Wirkung eines Gewichtsreduk-
tionsprogramms, sowie auf Selbsthilfegruppen, falls Adipositas
ein begiinstigender Faktor ist.
6. Beraten Sie den Patienten und die Bezugspersonen bezuglich
Beschaffung von Hilfsmittel (Inkontinenzprodukte, Vorlagen,
Schutzhosenl.
171

Pflegediagnose 1.3.2.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Reflexi nkonti nenz


Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient einen unwillkiirlichen Urin-
abgang erfiihrt, der in vage voraussagbaren Intervallen auftritt,
niimlich dann, wenn eine bestimmte Fiillung der Blase erreicht
ist.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Neurologische Storung (z. B. Riickenmarksverletzung, welche die
Reizleitung zum Gehirn oberhalb der Hohe des Reflexbogens
stOrt; cerebrale Verletzungen, Tumore, Infektionen).

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Kein Harndrang oder fehlendes Gefiihl der Blasenfiillung


o Ungehemmte Blasenkontraktion/Spasmus in vage voraussagba-
ren Zeitabstiinden

aus der Sicht der Pflegeperson

o Nicht bewusst sein der Inkontinenz


o Unwillkiirlicher Reflex, der eine Blasenentleerung bewirkt
(wenn eine bestimmte Fiillung der Blase erreicht ist)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt und versteht seinen Zustand.
2. Der Patient eignet sich MaBnahmen zur Blasenentleerung an, die
seiner Situation angepasst sind.
3. Der Patient lernt Verhaltensweisen/Techniken, urn den Zustand
zu kontrollieren und Komplikationen zu vermeiden (z. B. Trigger-
mechanismen, um die Blase komplett zu entleeren).
4. Der Patient hat nicht mehr als 50 ml Restharn.
172 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

5. Der Patient uriniert in annehmbaren Zeitabstanden an passenden


Orten.
6. Der Patient nimmt seine gesellschaftlichen Aktivihiten wahr.

MaBnahmen
I. Ermitteln des AusmaBes der Storung/Behinderung

l. Ermitteln Sie das bisherige Verhalten und Behandlungsversuche.


2. Ermitteln Sie, ob Harnverhalten als Begleiterscheinung vorhan-
den ist.
3. Ermitteln Sie die Fahigkeit des Patienten, die Blasenftillung zu
sptiren sowie sein Bewusstsein tiber die Inkontinenz.
4. Halten Sie fest, wie haufig und zu welchem Zeitpunkt uriniert
wird, vor allem in Bezug auf Fltissigkeitszufuhr und Medikamen-
teneinnahme.
5. Messen Sie jedes Mal die Menge des Urins und stellen Sie die
Restharnmenge fest (Blasenultraschall oder mittels angeordneter
1x-Katheterisierung).
6. Beurteilen Sie die Fahigkeit des Patient en, einen Urinauffang-
behalter oder einen Katheter zu handhaben/zu benutzen.
7. Ermitteln Sie, wie der Patient bisher mit Inkontinenzsystemen
und der personlichen Hygiene umgegangen ist.
8. Ermitteln sie, inwieweit Untersttitzung von Bezugspersonen vor-
handen ist.

II. Hilfeleistung bei BehandlungIVerhutung der Inkontinenz


l. Sprechen Sie mit dem Patienten tiber seine Fiihigkeit, die Blasen-
ftillung zu sptiren sowie tiber sein Bewusstsein zur Inkontinenz.
2. Sorgen Sie ftir ein Blasentraining (Toiletttraining) laut plan
(Wecken Sie den Patient en auch nachts auf, urn den Zeitplan der
Blasenentleerung aufrechtzuhalten).
3. Wenden Sie stimulierende MaBnahmen an, urn eine Blasenent-
leerung zu fordern (z. B. suprapubische Perkussion, Bestreichen
des Oberschenkels oder Dammbereichs, Triggermechanismen,
urn die Blase komplett zu entleeren).
4. Instruieren Sie den Patient en im Gebrauch von auBerlich ange-
wendeten U rinauffangbehaltcrn (Urinalkondome).
5.Instruieren Sie den Patienten in der Anwendung von Inkonti-
nenzprodulzten.
Reflexinkontinenz 173

6. Messen Sie die Restharnmenge/Katheterisierungsvolumen laut


arztlicher Anordnung (wenn moglich, in Obereinstimmung mit
den Aktivitaten des Patienten).
7. Instruieren Sie den Patienten tiber das intermittierende Einmal-
katheterisieren (in Absprache mit dem Arzt).
8. Sorgen Sie ftir regelmaf~ige Intimtoilette und Hautpflege.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Schulen Sie den Patienten in Bezug auf das Blasentraining so ein,


dass dieses regelmaBig und selbststandig durchgeftihrt werden
kann.
2. Informieren Sie tiber die Wichtigkeit der Intimpflege nach der Bla-
senentleerung und das haufige Wechseln der Inkontinenzeinla-
gen.
3. Fordern Sie den Patienten bei Bedarf dazu auf, die Einnahme von
Kaffee/Tee und Alkohol aufgrund der diuretischen Wirkung ein-
zuschranken oder einzuplanen; da sie das Entleerungsmuster
heeinflussen.
4. Instruieren Sie korrekte Katheterpflege und aseptische Techni-
ken.
5. Instruieren Sie den Patienten zur Selbstbeobachtung von Harn-
wegskomplikationen und tiber die Notwendigkeit regelmaBiger
medizinischer Kontrollen.
6. Berticksichtigen Sie bei der Informationssammlung, wie sich die
Behinderung auf die Lebensweise des Patienten auswirkt.
7. Informieren Sie den Patienten und die Bezugspersonen tiber Mog-
lichkeiten zur Beschaffung von Hilfsmitteln (Vorlagen, Schutzho-
sen, Betteinlagen).
8. Vg1.:
PD 1.3.2. Urinausscheidung, verandert;
PD 1.3.2.1.3. Drangink on tin enz;
PD 1.3.2.1.4. Inkontinenz, funktionell;
PD 1.3.2.1.1. Stressinkontinel1Z;
PD 1.3.2.1.5. Inkontinenz, total.
174

Pflegediagnose 1.3.2.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Dranginkontinenz
Thematische G/iederung: Ausscheidung

Definition
Ein unkontrollierter Hamverlust des Patient en, der unmittelbar
nach dem Harndrang auftritt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Verkleinertes Blasenfullungsvermogen
o Reizung der Blasendehnungsrezeptoren, die einen Spasmus ver-
ursacht (z. B. Hamwegsinfektion), Alkohol, Koffein, erhohte
Flussigkeitszufuhr, erhohte Urinkonzentration, Blasenuberdeh-
nung
o Erhohter intraabdominaler Druck (Schwangerschaft, Traumen
im Bauchbereich)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Hamdrang
o Haufiges Urinieren (haufiger als zweistiindlich)
o Blasenkontraktion/Spasmus
o Nykturie (haufiger als zwei Mal in der Nacht)

aus der Sicht der Pflegeperson

o Unfiihigkeit, die Toilette rechtzeitig zu erreichen


o Urinieren in klein en (weniger als 100 ml) oder in groBen (mehr als
550 ml) Mengen

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient auBert, dass er seinen Zustand versteht.
2. Der Patient zeigt Verhaltensweisen/Techniken, urn die Situation
zu kontrollieren/korrigieren.
Dranginkontinenz 175

3. Der Patient teilt mit, dass der Zeitabstand zwischen Harndrang


und dem unkontrollierten Urinabgang zunimmt.
4. Der Patient uriniert 3- bis 4-stiindlich individuell angemessene
Mengen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/beglinstigenden Faktoren
1. Achten Sie auf Zeichen und Symptome einer Blaseninfektion
(z. B. triiber, iibelriechender Urin; Bakteriurie).
2. Ermitteln Sie, ob Blasenreizstoffe konsumiert/angewendet wer-
den (z. B. grogere Zufuhr von Alkohol, Koffein).
3. Beachten Sie, ob sich aus der Anamnese langjahrige Gewohnhei-
ten oder Krankheiten ergeben, die das Blasenfiillungsvermogen
vermindern konnen.
4. Beachten Sie Einschrankungen, die das Reaktionsvermogen auf
den Harndrang beeinflussen konnen (verminderte Mobilitat,
Sedativa).
5. Fiihren Sie einen Streifentest durch, urn eine eventuelle Ursache
einer Polyurie festzustellen.
6. Ermitteln Sie, ob eine funktionelle Inkontinenz als Begleiter-
scheinung vorhanden ist (vgl. PD 1.3.2.1.4. Inkontinenz, funktio-
nell).

II. Ermitteln des AusmaBes der Storung/Behinderung


1. Messen Sie Urinportionen und achten Sie insbesondere auf Men-
gen unter 100 oder iiber 550 ml.
2. Fiihren Sie Aufzeichnungen beziiglich Haufigkeit und Starke des
Harndranges durch.
3. HaIten Sie fest, wie lange es yom ersten Warnzeichen eines Harn-
dranges bis zum Urinabgang dauert.
4. Palpieren Sie die Blase auf Dberdehnung.
5. Wenden Sie Techniken an, die groge Restmengen nach dem Uri-
nieren ausschliegen (z. B. Blasenmassage, Katheterisieren It. arzt-
licher Anordnung).

III. Hilfeleistung bei BehandlunglVerhlitung der Inkontinenz


1. Vereinbaren Sie die Hohe der taglichen Fliissigkeitszufuhr in
Absprache mit dem Arzt.
176 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Regeln Sie die Fliissigkeitszufuhr zu vereinbarten Zeiten (zu und


zwischen den Mahlzeiten), urn ein vorhersehbares Entleerungs-
muster zu fordern.
3. Sorgen Sie fiir entsprechende Unterstiitzung/Hilfsmittel fiir Pa-
tienten, die in ihrer Mobilitat eingeschrankt sind.
4. Versuchen Sie die Zeitabstande zwischen den Entleerungen kon-
tinuierlich zu verlangern (z. B. zwischen 2-4 Stunden).
5.Instruieren Sie den Patienten, die Beckenbodenmuskulatur vor
dem Aufstehen anzuspannen.
6. Machen Sie den Vorschlag, den Urinstrahl wahrend des Urinie-
rens mehrmals zu unterbrechen, um die Beckenbodenmuskeln zu
trainieren.
7. Fordern Sie den Patienten auf, mehrmals taglich Beckenboden-
iibungen durchzufiihren (in Zusammenarbeit mit der Physiothe-
rapie).
8. Wecken Sie den Patienten It. Behandlungsprogramm auch nachts,
damit er eine Blasenentleerung durchfiihren kann.
9. Bereiten Sie den Patienten fiir notwendige Untersuchungen VOL

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Empfehlen Sie die eingeschrankte Zufuhr von Kaffee/Tee und


Alkohol aufgrund ihrer reizauslosenden Wirkung.
2. Beraten Sie den Patienten bei der Verwendung von Inkontinenz-
produkten.
3. Vermitteln Sie, wie wichtig die Intimpflege nach jedem Urinieren
ist.
4. Empfehlen Sie, keine einengende Kleidung zu tragen.
5. Informieren Sie iiber Zeichen/Symptome, die auf Komplikationen
hinweisen und eine medizinische Kontrolle erfordern.
6. Beachten Sie die Wirkungen und Nebenwirkungen von verordne-
ten Medikamenten (z. B. Diuretika).
7. Beriicksichtigen Sie die Auswirkungen der Inkontinenz auf die
Lebensweise.
177

Pflegediagnose 1.3.2.1.6. nach der NANDA Taxonomie

Dranginkontinenz, hohes Risiko


Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, in dem bei einem Patienten das Risiko besteht,
nach einem plotzlichen, starken Harndrang, einen unwillkurli-
chen Harnverlust zu erleiden.

Risikofaktoren
o Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten, Koffein,
Alkohol
o Detrusorhyperreflexie durch Zystitis, Urethritis, Tumore, Nie-
rensteine
o StOrungen des ZNS oberhalb des pontinen Miktationszentrums
o Detrusormuskelschwache und beeintrachtigte Kontraktion
o Unfreiwillige Sphinkterentspannung
o Kleine Blasenkapazitat
o Wirkungslose Toilettengewohnheiten

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflege-
maBnahmen die Pravention bezwecken.

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient erkennt und versteht seine Risikofaktoren.
2. Der Patient ist tagsuber und wahrend der Nacht kontinent.
3. Der Patient eignet sich MaBnahmen zur Starkung der Beckenbo-
denmuskulatur an.
4. Der Patient lernt Verhaltensweisen/Techniken, urn das Risiko zu
kontrollieren und Komplikationen zu verhuten.
5. Der Patient nimmt seine gesellschaftlichen Aktivitaten wahr.
178 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

MaBnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren

1. Ermitteln Sie, welcher der Risikofaktoren vorliegt.


2. Ermitteln Sie die Kenntnisse des Patienten uber das Risiko der
Inkontinenz.
3. Halten Sie fest, wie haufig und zu welch em Zeitpunkt uriniert
wird.
4. Beurteilen Sie die Zeitabfolge der Entleerungen, vor all em in
Bezug auf Flussigkeitszufuhr und Medikamenteneinnahme.
5. Beurteilen Sie die Fahigkeit des Patienten, einen Urinsammel-
behalter zu handhaben/benutzen.
6. Achten Sie auf Zeichen einer Harnwegsinfektion.
7. Achten Sie auf Mobilitatseinschrankungen, die das Risiko er-
hbhen.

II. Praventive MaBnahmen zur Verhutung der Inkontinenz

1. Sorgen Sie fur angemessene Flussigkeitszufuhr in Absprache mit


dem Arzt.
2. Planen Sie die Flussigkeitszufuhr zu vereinbarten Zeiten (zu und
zwischen den Mahlzeiten), urn ein voraussagbares Entleerungs-
muster zu fbrdern.
3. Verteilen Sie die Tagestrinkmenge, wenn mbglich so, dass die
Nachtruhe gewahrleistet ist.
4. Stellen Sie dem Patienten Mobilitatshilfen/Hilfsmittel (Rolla-
tor/Toilettenstuhl etc.) zur Verfugung und achten Sie auf die
grb:(;tmbgliche Wahrung der Intimsphare.
5. Wecken Sie den Patienten auch nachts auf, urn den Zeitplan der
Blasenentleerung aufrechtzuhalten.
6. Leiten Sie den Patient en im Gebrauch von Urinsammelbehaltern
(Urinal) und Inkontinenzschutzprodukten an.
7. Sorgen Sie fur regelma:(;ige Intimtoilette und Hautpflege.
8. Sprechen Sie mit dem Patient en iiber seine Fiihigkeit, die Blasen-
fullung zu spuren sowie uber sein Bewusstsein zur Inkontinenz.
9.Instruieren Sie den Patienten, wie er durch Starkung seiner
Beckenbodenmuskulatur sein Risiko vermindern kann (Anspan-
nen der Muskulatur vor dem Aufstehen, unterbrechen des Urin-
strahls wahrend dem Urinieren, Beckenbodengymnastik mit der
Physiotherapie etc.).
Dranginkontinenz, hohes Risiko 179

10. Ermutigen Sie den Patienten, uber Befurchtungen und Sorgen zu


sprechen.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Schlagen Sie bei Bedarf den Gebrauch von Inkontinenzschutzpro-


dukten auch tagsuber VOL
2. Informieren Sie uber die Wichtigkeit der Intimp£lege nach der Bla-
senentleerung und das hiiufige Wechseln der Inkontinenzschutz-
einlagen.
3. Fordem Sie den Patient en bei Bedarf dazu auf, die Einnahme von
Kaffee/Tee und Alkohol aufgrund der dimetischen Wirkung ein-
zuschriinken; da sie das Entleerungsmuster beeinflussen.
4. Informieren Sie den Patienten, wie er einer Hamwegsinfektion
vorbeugen kann.
S.Instruieren Sie den Patienten zm Selbstbeobachtung von Ham-
wegskomplikationen und uber die Notwendigkeit regelmiiBiger
medizinischer Kontrollen.
6. Berucksichtigen Sie bei der Informationssammlung, wie sich das
Risiko auf die Lebensweise des Patienten auswirkt.
7. Informieren Sie den Patienten und die Bezugspersonen uber Mog-
lichkeiten zm Beschaffung von Hilfsmitteln (Vorlagen, Schutz-
einlagen, Betteinlagen etc.).
180

Pflegediagnose 1.3.2.1.4. nach der NANDA Taxonomie

Inkontinenz, funktionell
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Unfahigkeit eines normalerweise kontinenten Patienten, die
Toilette rechtzeitig zu erreichen, verbunden mit unbeabsichtig-
ten Harnverlust.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Eingeschrankte Mobilitat (Unfahigkeit, das we rechtzeitig auf-
zusuchen, einschlieBlich der Schwierigkeit, sich auszuziehen)
o Veranderte Umgebung (z. B. beeintrachtigtes Sehen oder schlech-
te Beleuchtung)
o Beeintrachtigte Wahrnehmung (gestorte sensorische und/oder
kognitive Funktionen, z. B. zu spates Erkennen, nicht Erkennen
oder nicht Beachten des Harndranges, Sedierung)
o Geschwachte Beckenbodenmuskulatur
o Psychische Faktoren (z. B. Hemmung, Hilfe anzufordern oder
Leibschiissel/Leibstuhl zu benutzen)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Harnverlust vor Erreichen der Toilette oder eines entsprechen-


den Auffangbehalters (moglicherweise ist der Patient nur am
fnlhen Morgen inkontinent)
o Moglicherweise Geruchsbildung
o Moglicherweise inguinale Rotung
o Patient verspiirt Harndrang, kann die Blase vollstandig entleeren,
schafft es aber nicht zur Toilette oder zu einem vorgesehenen
Auffangbehalter

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient versteht seinen Zustand.
Inkontinenz, funktionell 181

2. Der Patient erkennt MaBnahmen, urn der Inkontinenz vorzubeu-


gen.
3. Der Patient verandert seine Umgebung entsprechend den indivi-
duellen Bediirfnissen.
4. Der Patient spricht aus, dass er ausreichend Urin ausscheidet.
5. Der Patient uriniert in annehmbaren Zeitintervallen an passen-
den Orten.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Stellen Sie fest, ob der Patient das Urinieren bewusst aufschiebt.


2. Informieren Sie sich iiber medizinische Diagnosen und medika-
mentose Therapien, welche die Urinausscheidung undJoder den
Blasentonus erhohen.
3. Fiihren Sie einen Streifentest durch, urn eine eventuelle Ursache
einer Polyurie festzustellen.
4. Vergleichen Sie die Differenz zwischen der Zeit, die der Patient
braucht, urn zum WC zu gelangen, und der Zeit zwischen dem
Drang und dem unwillkiirlichen Urinverlust.
5. Informieren Sie sich iiber medizinische Diagnosen und medizini-
sche Therapien, welche die ortliche Orientierung oder die Wahr-
nehmung des Entleerungsdranges beeinflussen konnen.
6. Stellen Sie fest, welche auBeren Umstande das Erreichen des WCs
behindern konnen, wie z. B. eine unbekannte Umgebung, Ge-
schicklichkeit und Kleidung, Beleuchtung, Distanz zur Toilette
usw.

II. Ermitteln des AusmaBes der Storung/Behinderung


1. Bestimmen Sie die Haufigkeit der Inkontinenz.
2. Messen bzw. schatzen Sie die Urinmenge, die bei der Inkontinenz
gelost wird oder verloren geht.
3. Priifen Sie den Urin auf Zeichen der Bakteriurie (z. B. triib).

III. Hilfeleistung bei BehandlunglVerhutung der Inkontinenz

1. Verabreichen Sie verordnete Diuretika zu den individuell giin-


stigsten Zeitpunkten.
2. Verweisen Sie auf die ungiinstige Auswirkung von Schlafmitteln.
3. Erleichtern sie das Ausziehen der Kleider (z. B. Klettverschluss).
182 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Sorgen Sie flir deutliche Kennzeichnung von Toiletten (z. B.


Nachtlichter, Schilder, besondere Farbe).
5. Sorgen Sie fur ein Orientierungstraining.
6. Sorgen Sie dafur, dass der Weg zm Toilette frei von Hindernissen
ist.
7. Sorgen Sie fur behindertengerechte Toiletten.
8. Sorgen Sie je nach Bedarf fur Leibstuhl, Urinflasche oder Leib-
schussel.
9. Planen Sie die Blasenentleerung (z. B. aIle 3 Stunden).
10. Teilen Sie die Tagestrinkmenge so ein, dass die Nachtruhe
gewahrleistet bleibt.
11. Zeigen Sie dem Patienten Dbungen zm Starkung der Beckenbo-
denmuskulatur.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Betonen Sie die Notwendigkeit, bei Harndrang sofort zu handeln.


2. Empfehlen Sie die Einschrankung von Kaffee/Tee und Alkohol
wegen ihrer dimetischen Wirkung.
3. Informieren Sie den Patienten uber kaliumhiiltige Nahrungsmit-
tel, Getranke, Zusatze, die er zu sich nimmt. Beachten Sie: Ka-
liummangel kann sich negativ auf den Blasentonus auswirken.
4. Betonen Sie die Wichtigkeit der Intimpflege nach dem Urinieren.
5. Wahren Sie die Intimsphare.
6. Berucksichtigen Sie die Auswirkungen des veranderten Ausschei-
dungsmuster auf die Lebensweise des Patienten.
7. Vgl.:
PD 1.3.2.1.3. Dranginkon tin enz;
PD 1.3.2.1.2. Reflexinkontinenz;
PD 1.3.2.1.1. Stressinkontinenz;
PD 1.3.2.1.5. Inkontinenz, total.
183

Pflegediagnose 1.3.2.1.5. nach der NANDA Taxonomie

Inkontinenz, total
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient einen stiindigen und nicht vor-
hersehbaren Urinverlust erfiihrt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Neuropathie, die den Dberleitungsreflex verhindert (Reflexbo-
gen) und dadurch die Blasenfullung nicht anzeigt
o Neurologische Storung, die den Reflex zum Urinieren zu unvor-
hersehbaren Zeiten verursacht (zerebrale Liisionen)
o Unwillkurliche Aktivitiit des Detrusors aufgrund eines chirurgi-
schen Eingriffes
o Trauma oder Krankheit der Ruckenmarksnerven (Zerstorung der
sensorischen oder motorischen Neuronen unterhalb der Rucken-
markshohe)
o Anatomische Veriinderungen (Fisteln)
o Pathologische Veriinderungen (Tumor)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Konstanter Urinabgang bei nicht uberdehnter Blase, Blasenkon-


traktion oder Blasenspasmus
o Nykturie
o Fehlendes Empfinden der Blasenfullung
o Fehlendes Bewusstsein der Inkontinenz

aus der Sicht der Pflegeperson

o Erfolglose Inkontinenzbehandlungen
o Urinverlust
o Geruchsbildung
o Rotung inguinal
184 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient kennt die ursachlichen/begiinstigenden Faktoren.
2. Der Patient hihrt ein auf die individuelle Situation abgestimmtes
Blasentraining durch.
3. Der Patient zeigt Verhaltensweisen und Techniken, um die
Inkontinenz zu kontrollieren und Komplikationen zu vermeiden.
4. Der Patient kommt so mit der Inkontinenz zurecht, dass er seine
gesellschaftlichen Aktivitaten wahmehmen kann.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Stellen Sie fest, ob sich der Patient der Inkontinenz bewusst ist.
2. Beachten Sie medizinische Diagnosen z. B. neurologische Storun-
gen, Fisteln usw.
3. DberprUfen Sie anhand der Pflegeanamnese fruhere MaGnahmen,
die Veranderungen der Ausscheidung betreffen.
4. Ermitteln Sie bisherige Verhaltensmuster und Therapieversuche.

II. Ermitteln des AusmaBes der Storung/Behinderung


1. Helfen Sie bei den Untersuchungen/Tests (z. B. Zystoskopie, Zys-
togramm) mit, um andere Diagnosen auszuschlieGen/operative
Moglichkeiten abzuklaren.
2. Begleiten Sie den Patienten zweistundlich auf die Toilette, um die
Inkontinenz zu erfassen (Toilettentraining). Dokumentieren Sie
das Ausscheidungsmuster.
3. Stellen Sie fest, ob gleichzeitig eine Dberlaufblase besteht (z. B.
durch Palpieren der Blase, Resthambestimmung nach arztlicher
Anordnung).
4. Beobachten Sie und beurteilen Sie den Zustand der Haut. (Vgl.:
PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt bestehend; PD 1.6.2.1.2.2. Hautde-
fekt, hohes Risiko).

III. Hilfeleistung bei BehandlungIVerhutung der Inkontinenz

1. Sorgen Sie fur ausreichende Flussigkeitszufuhr in Absprache mit


dem Arzt.
2. Regeln Sie die Flussigkeitszufuhr zu vereinbarten Zeiten (zu und
zwischen den Mahlzeiten), um ein vorhersehbares Entleerungs-
muster zu fordern.
Inkontinenz, total 185

3. Teilen Sie die Tagestrinkmenge, wenn moglich so ein, dass die


Nachtruhe gewahrleistet ist.
4. Setzen Sie einen Zeitplan fur das Toilettentraining fest, gemiiB
dem dokumentierten Entleerungsmuster (z. B.: 2x in der Nacht
auf die Toilette bringen - Uhrzeit angeben).
5. Bei beginnender Kontinenz passen Sie das Training an, bis die Ent-
leerung im 3-4 Stundenrhythmus erfolgt.
6. Versuchen Sie das Urinieren durch folgende MaBnahmen anzure-
gen: z. B. GieBen von warmen Wasser uber den Dammbereich,
Wasser ins Waschbecken laufen lassen, Massieren des unteren Ab-
domens. (Beachten Sie: diese MaBnahmen fuhren unter Umstiin-
den nicht zum Erfolg, wenn der Reflex nicht mehr intakt ist).
7. Verwenden Sie beim Patient en tagsuber ein Urinar und nachts
Inkontinenzeinlagen, falls Urinare nicht vertragen werden.
8. Fuhren Sie notigenfalls, in Absprache mit dem Arzt, ein intermit-
tierendes Katheterisierungsschema ein.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Helfen Sie dem Patienten einen regelmiiBigen Zeitabstand fur die


Entleerung zu ermitteln und ein Toilettentraining aufzubauen.
2. Informieren Sie uber den Gebrauch von Inkontinenzprodukten.
3. Betonen Sie die Wichtigkeit der Intimpflege nach jeder Entleerung
und das Auftragen von hautschutzenden Salben.
4. Zeigen Sie dem Patient en, wenn notig die Technik der intermit-
tierenden Selbstkatheterisierung. (Beachten Sie: kleinlumige,
gerade Katheter verwenden).
5. Beraten Sie den Patienten in der korrekten Katheterpflege.
6. Empfehlen Sie die Benutzung eines Silikon-Dauerkatheters, wenn
ein liingerfristiges und dauerhaftes Verweilen angezeigt ist, nach
dem andere MaBnahmen/Blasentraining erfolglos blieben.
7. Fordern Sie die Selbstiiberwachung der Katheterdurchgiingigkeit
und das Vermeiden des Urinruckflusses.
8. Schlagen Sie die Einnahme siiurehaltiger Siifte vor, urn bakteriel-
les Wachs tum zu hemmen.
186

Pflegediagnose 1.3.2.2. nach der NANDA Taxonomie

Harnverhalten (akut, chronisch)


Thematische Gliederung: Ausscheidung
Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient eine unvollstandige Entleerung
der Blase erlebt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Hoher urethraler Druck, verursacht durch einen schwachen
Detrusormuskel (fehlender Detrusor)
o Hemmung des Reflexbogens
o Starker Sphinktertonus
o Blockaden (gutartige Prostatahypertrophie, perineale Schwellun-
gen)
o sensorische und/oder neuromuskulare St6rungen
o Einnahme von Medikamenten, die als Nebenwirkung eine
Retention verursachen k6nnen (z. B. Atropin, Belladonna, Psy-
chopharmaka, Antihistaminika, Opiate)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Gefiihl einer vollen Blase


o Tr6pfeln
o Dysurie

aus der Sicht der Pflegeperson

o Blaseniiberdehnung
o Haufiges urinieren in kleinen Mengen oder fehlende Urinaus-
scheidung
o Restharn (150 ml und mehr)
o Inkontinenz durch eine Uberlaufblase

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient oder die Bezugspersonen verstehen die Ursachen des
Harnverhaltens.
Harnverhalten (akut, chronisch) 187

2. Der Patient oder die Bezugspersonen konnen der Situation ent-


sprechende MaBnahmen ergreifen.
3. Der Patient oder die Bezugspersonen demonstrieren Methoden
oder Techniken, urn das Problem zu handhaben.
4. Der Patient entleert in ausreichender Menge, die Restharnmengen
betragen weniger als 50 ml.

MaBnahmen - akuter Zustand


I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Uberprufen Sie die Nebenwirkungen von Medikamenten (z. B.
Psychopharmaka, Narkosemittel, Opiate, Sedativa, Antihistami-
nika).
2. Beachten Sie die Intimsphiire und die damit verbundene Angst des
Patienten (z. B. schiimt sich der Patient zu sehr, urn vor anderen
zu urinieren).
3.Informieren Sie sich, ob Stuhlverhalten, Schwellung im Opera-
tionsgebiet, Nachgeburtsodem, vaginale oder rektale Tamponade,
vergroBerte Prostata oder andere Faktoren vorhanden sind, die
eine Blockade der Harnrohre verursachen konnen.
4. Beobachten und dokumentieren Sie die Aus- und Einfuhr von
Flussigkeit (Flussigkeitsbilanz).

II. Ermitteln des AusmaBes der Storung/Behinderung


1. Informieren Sie sich uber das bisherige Verhalten und der getrof-
fenen MaBnahmen.
2. Stellen Sie fest, ob in den letzten 6-8 Stunden eine groBere Menge
Urin ausgeschieden worden ist.
3. Palpieren Sie das Blasenniveau.

III. Hilfeleistung bei BehandlunglVerhutung der Inkontinenz

1. Setzen Sie den Patient en aufrecht auf die Bettschussel/Nachtstuhl


oder lassen Sie ihn aufstehen, urn eine funktionelle Haltung zum
Entleeren einzunehmen.
2. Erhaltung der Privatsphiire.
3. Stimulieren Sie den Re£lexbogen, Streichen Sie die Innenseite der
Oberschenkel, Wasserhahn aufdrehen, leichtes Abklopfen der
Bauchdecke usw.
188 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

4. Entfernen Sie, in Absprache mit dem Arzt die Blockade (z. B.


Vaginaltamponade, Stuhlverhalten).
5. Sorgen Sie fur eine langsame Entleerung der Blase (200 ml-weise)
mittels eines geraden Blasenkatheters, urn das Auftreten einer
Hamaturie, Blasenkollaps zu verhindern.
6. Achten Sie auf Zeichen einer Infektion.
7. Achten Sie darauf, durch Behandlung der Schwellung oder Ver-
stopfung (z. B. Auflegen von Eis auf den Damm oder in Absprache
mit dem Arzt, die Verwendung von Stuhlweichmachern/Laxan-
tien) ein Wiederauftreten des Harnverhaltens zu verhindern.
8. Besprechen Sie eine Anderung der medikamentosen Therapie,
wenn Sie diese als ursachlichen/begunstigenden Faktor vermu-
ten.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Ermutigen Sie den Patienten, Probleme sofort zu melden, so dass


eine Therapie unverzuglich eingeleitet werden kann.
2. Informieren Sie den Patienten und die Bezugspersonen uber die
Notwendigkeit einer ausreichenden Flussigkeitszufuhr.

MaBnahmen - chronischer Zustand


I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Beachten Sie medizinische Diagnosen, die zum Harnverhalten
fuhren konnen.
2. Ermitteln Sie, ob die Flussigkeitszufuhr ausreichend ist.
3. Beachten Sie Nebenwirkungen von Medikamenten (z. B. Psycho-
pharmaka, Antihistaminika, Atropin, Belladonna usw.).
4. Kontrollieren Sie den Urin auf Steine/Konkremente.

II. Ermitteln des AusmaBes der Storung/Behinderung


1. Messen Sie die Urinmenge und bestimmen Sie It. arztlicher
Anordnung den Restharn.
2. Ermitteln Sie die Haufigkeit und den Zeitpunkt des Tropfeln
und/oder des Urinierens.
3. Achten Sie auf die Starke des Urinstrahls.
4. Palpieren Sie das Blasenniveau.
5. Stellen Sie fest, ob Blasenkrampfe vorhanden sind.
Harnverhalten (akut, chronisch) 189

6. Beachten Sie die Folgen der Inkontinenz auf die Lebensweise des
Patienten.

III. Hilfeleistung bei BehandlungIVerhutung der Inkontinenz


1. Erkliiren Sie dem Patient en und Bezugsperson(en) die Anwendung
diverser Techniken zur Harnblasenentleerung und demonstrieren
Sie die Handhabung.
2. Erstellen Sie ein Programm fur regelmamges Urinieren und schu-
len Sie den Patienten zur Selbstkatheterisierung ein.

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Instruieren Sie den Patienten/Bezugsperson( en) in der Technik des
intermittierenden Katheterisierens.
2. Betonen Sie die Notwendigkeit einer genugenden Flussigkeitszu-
fuhr, einschlieBlich der Einnahme von urinansauernden Frucht-
saften oder Einnahme von z. B. Vitamin C, urn Bakterienwachs-
tum und Steinbildung einzudammen.
3. Informieren Sie den Patient en, welche Zeichen und Symptome
einer Komplikation eine medizinische Behandlung erfordern.
190

pflegediagnose 1.6.1.6. nach der NANDA-Taxonomie

Latexallergische Reaktion
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, bei dem die Haut und/oder Schleimhaut des Pa-
tienten durch einwirken von Latex allergisch reagiert.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Kontakt mit Naturlatexprodukten, z. B. Untersuchungshand-
schuhe, Kondome, Katheter, Tuben, Untersuchungsliegen, OP-
Tische etc.
Symptome (Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten

o Klagen iiber Juckreiz, (SchmerzenJ, Brennen, Hitzegefiihl, Ro-


tung, Quaddeln
aus der Sicht der Pflegeperson
o Veranderungen der Schleimhaut oder Haut (Rotung, Schwellung,
Blasenbildung, Odembildung, ... J
o Verletzungen der Schleimhaut bzw. der Hautoberflache
Haut- und Schleimhautreaktionen nach Allergenaufnahme werden
in vier Schweregrade eingeteilt:
Stadium I: Rotung und Quaddelbildung im Kontaktbereich, z. B.
des OP-Handschuhes (KontakturtikariaJ
Stadium II: Rotung und Quaddelbildung am gesamten Korper
(generalisierte UrtikariaJ und/oder Schwellung des
Gesichtes oder der Lider (Quincke-OdemJ
Stadium III: Generalisierte Urtikaria und/oder Schwellung von
Schleimhauten, z. B. Augen-, Nasen,- Mund- und
Rachenbereich (GlottisodemJ, gastrointestinale Symp-
tome, asthmatische Beschwerden
Stadium IV: Anaphylaktischer Schock, mit oder ohne generalisier-
ter Urtikaria
Latexaliergische Reaktion 191

Definierte Charakteristika:
Typ 1: Sofortige Reaktion unmittelbar nach dem Kontakt
Typ 2: Schleichende Reaktion: R6tung (6-48 Stunden nach Aller-
genkontakt) - Juckreiz - Irritation - Schwellung - Ekzem -
Schadigung - Blasenbildung

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient kennt die Ursachen fiir seine allergische Reaktion.
2. Der Patient kann mit der Allergie umgehen.
3. Der Patient zeigt die Fahigkeit, mit der Situation der allergischen
Reaktion umzugehen.
4. Der Patient zeigt eine Verbesserung der Haut- und Schleimhaut-
veranderung, bzw. Verletzung.
5. Der Patient weist eine intakte Haut bzw. Schleimhaut auf.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen, begunstigenden Faktoren

1. Ermitteln Sie die ursachlichen Faktoren.


2. Beachten Sie die Veranderungen der Haut bzw. der Schleimhaut.
3. Beurteilen Sie die Veranderungen anhand der Grage, Form, Be-
schaffenheit, Temperatur und Hydratation.
4. Dokumentieren Sie die Veranderungen der Haut bzw. Schleim-
haut.
5. Ermitteln Sie die Einstellung des Patienten und der Bezugsperson
gegeniiber der Erkrankung.
6. Ermitteln Sie das psychische Befinden des Patienten, achten Sie
dabei auf etwaige sexuelle Probleme.

II. Unterstutzen des Patienten, den Gesundheitszustand zu


verbessern/die Krankheit zu lindern und eine optimale Heilung
zu fordern

1. Achten Sie auf Zeichen einer Komplikation (Anaphylaktischer


Schock).
2. Kontrollieren Sie die Vitalzeichen.
3. Schaffen Sie eine latexfreie Umgebung.
4. Verabreichen Sie Medikamente nach arztlicher Anordnung.
5. Ermutigen Sie den Patienten, seine Gefiihle zu augern und darii-
192 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

ber zu sprechen, wie und ob die Krankheit sein K6rperbild


und/oder sein Selbstwertgeftihl beeinflusst.
6. Vgl.:
PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt, bestehend;
PD 1.6.2.1.2.2. Hautdefekt, hahes Risika;
PD 1.6.2.1.1. Mundschleimhaut, veriindert.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie den Patienten tiber die Bedeutung der Haut und
besprechen Sie MaBnahmen, die zur Aufrechterhaltung der nor-
malen Hautfunktion notwendig sind.
2. Informieren Sie den Patienten tiber die Bedeutung der Typisierung
der Allergene, urn weitere Risikofaktoren auszuschalten.
3. Besprechen Sie die Wichtigkeit frtihzeitigen Erkennens von Haut-
veranderungen und/oder Komplikationen.
193

Pflegediagnose 1.6.1.7. nach der NANDA-Taxonomie

Latexallergische Reaktion, hohes Risiko


Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, bei dem die Haut und/oder Schleimhaut des Pa-
tienten durch Einwirken von Latex dem Risiko ausgesetzt ist,
geschadigt zu werden.

Risikofaktoren
AuBere (umweltbedingte) Risikofaktoren

o Chemische Substanzen: LATEX (Latexproteine)


o Mechanische Faktoren: Dauerkatheter; Saugkatheter; Beat-
mungsmasken, Tuben, latexhaltige
Verschlussstopfen der Infusions-
flasche, Kondome
o Berufe mit taglicher Latexexposition (Gesundheitsberufe, Le-
bensmittelhandel, wo Handschuhe gefordert werden, etc.)
o Patienten, welche sich haufig chirurgischen Eingriffen unterzie-
hen miissen, z. B. Kinder mit spina bifida, welche sehr friih mit
den Proteinen der Latexmilch konfrontiert wurden, entwickeln
in bis zu 60% der FaIle eine LatexaIlergie

Innere (somatische) Risikofaktoren

o Immunologische Faktoren, Vorgeschichte von Allergien und


Asthma
o Manifestierte Allergien auf Bananen, Avocados, tropische Friich-
te, Kiwi, etc.
o Friihere Reaktionen auf Latex, Kreuzreaktionen auf Milch
o latexhaltige Pflanzen (Weihnachtssterne, Gummibaum, Fi-
cus, ... )

Anmerkung
Eine Hochrisiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symp-
194 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
pflegemaEnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erfahrt keine Haut- bzw. Schleimhautschiidigung.
2. Der Patient kennt seine Risikofaktoren.
3. Der Patient und seine Bezugsperson iiuEern Einsicht in die Prii-
vention und Behandlung.
4. Der Patient und die Bezugsperson zeigen veriinderte Verhaltens-
weisen, urn einer Schiidigung der Haut vorzubeugen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren

1. Ermitteln Sie die individuellen Risikofaktoren


2. Ermitteln Sie die Einstellung der betroffenen Person und/oder der
Bezugsperson gegeniiber der Erkrankung.

II. Erhalten der Integritat der Haut


1. Achten Sie auf entsprechende SicherheitsmaEnahmen bei Pfle-
getiitigkeiten, die eine Hautschiidigung verursachen konnten.
2. Vermeiden Sie mechanische Faktoren und ersetzen Sie diese
durch latexfreie Produkte.
3. Leiten Sie den Patienten an und unterstiitzen Sie bei Bedarf den
Patienten bei der Durchfuhrung einer sorgfiiltigen Hautpflege.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie den Patienten und die Bezugsperson uber die


Bedeutung der Haut bzw. Schleimhaut, hesprechen Sie MaEnah-
men, die zur Aufrechterhaltung der normalen Haut- bzw.
Schleimhautfunktion notwendig sind.
2. Unterstutzen Sie Aufkliirungs- und Informationsarbeit in Bezug
auf Komplikationen der Latexallergie.
3. Unterstutzen Sie den Patient en bei der Vermeidung jeglichen
Kontaktes mit Latex.

Risiko durch den Puder in Einmalhandschuhen

Die Puderung der Handschuhe kann ein Problem darstellen. Puder


Latexallergische Reaktion, hohes Risiko 195

dient den Proteinen quasi ais Tragermedium, mit dem sie in die
Atemluft gelangen. Das Einatmen der Partikel kann beim Allergiker
schwere Immunreaktionen bis hin zu Asthma oder anaphylakti-
schem Schock ausiosen.
Stadium 1-4 (siehe PD 1.6.1.6. Latexallergische Reaktion).
Erste Zeichen: Juckreiz, Rotung, Quaddelbildung an den unmittel-
baren Kontaktstellen.
In weiterer Folge konnen sich die Hauterscheinungen auf den gesam-
ten Korper im Sinne einer generalisierten Urticaria mit stark jucken-
den Quaddeln ausbreiten oder zm Entwicklung von Lid- und Lip-
penodemen fuhren. Bei fortlaufender Exposition kann es zu einer
Mitreaktion der Schleimhaute von Augen, Mund und Nase kom-
men.
In besonders schweren Fallen oder intraoperativ kann der Allergiker
systematische Reaktionen entwickeln, die von Herzrhythmus-
storungen uber Blutdruckabfall bis zum anaphylaktischen Schock
reichen.
Latex ist haufig vorhanden: Schnuller, Einmalwindel, Matratze,
Autoreifen, ...
Kreuzreaktionen treten bei bis zu 40 % der Betroffenen auf: An erster
Stelle stehen dabei Fruchtallergien auf Bananen, Avocado, Kiwi,
Maroni, Feige, aber auch Schimmelpilze und Pollen.

(ACHTEN Sie auf ein Notfallarmband oder -halskette und/oder


-ausweis.l
196

Pflegediagnose 1.6.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Gewebeschadigung
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient eine Schadigung der Haut mit
darunter liegenden Gewebeschichten aufweist bzw. eine Schadi-
gung der Schleimhaute oder der Cornea aufweist.

Autorennotiz
Die PD Gewebeschadigung beschreibt eine Haut-/Gewebeschadi-
gung, welche mehrere Schichten umfasst (z. B. Schadigungen der
Haut und darunter liegender Schichten, Mitbeteiligung von Mus-
kelgewebe und/oder Knochengewebe).
Schadigungen der Cornea bzw. der Schleimhaute werden ebenfalls
mit dieser Pflegediagnose beschrieben. (Auch ein Nasenfhigeldeku-
bitus, bedingt durch z. B. eine Ernahrungssonde, wird mittels PD
Gewebeschadigung beschrieben.)
Eine Ausnahme sind Schaden der Mundschleimhaut: hierfur gibt es
die eigene PD 1.6.2.1.1. Mundschleimhaut, verandert.
1m Gegensatz zur PD Gewebeschadigung sollte die PD Hautdefekt
bestehend nur dann verwendet werden, wenn mogliche Defekte der
Hautoberflache (Epidermis) bis einschlieElich Subcutis beschrieben
werden (oberflachliche Hautdefekte, wie z. B. Blasse, Rotung, Bla-
sen).
Bei einer Gewebeschadigung sind fur die Pflegeintervention arztli-
che Anordnungen notwendig (§ 15 GuKG) (Salben, Nekrolyse, chi-
rurgische Eingriffe, ... ), es handelt sich urn ein multiprofessionelles
(kollaboratives) Problem.
Wenn ein Patient ein erhohtes Risiko der Hornhautschadigung (Cor-
nea) hat, kann die Dipl. Gesundheits- und Krankenpflegeperson die
PD Corneagewebeschadigung, (hohes) Risiko (AusmaE ist zu spezi-
fizieren - hahes, mittleres) stellen. (PD Corneagewebeschadigung
ist von der NAND A noch nicht klassifiziert).
Gewebeschadigung 197

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Veranderte Durchblutung
o Emahrungsdefizit/-uberschuss
o Flussigkeitsdefizit/-uberschuss
o Wissensdefizit
o Eingeschrankte korperliche Mobilitat
o Reizstoffe, chemische Faktoren (einschlieBlich Korperausschei-
dungen, Seluete, Medikamente)
o Thermische Faktoren (extreme Temperaturen)
o Mechanische Faktoren (Druck, Reibung, Scherkrafte)
o Strahlung (einschlieBlich therapeutischer Bestrahlung)
o Infektionen
o Trauma: OP, Verletzung

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht der Pflegeperson
o Geschadigtes oder zerstortes Gewebe die Haut, subcutanes
Gewebe bzw. die Homhaut oder Schleimhaut betreffend)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient spricht aus, seinen Zustand und die ursachlichen Fak-
toren zu verstehen.
2. Der Patient erkennt MaBnahmen, die dem spezifischen Zustand
entsprechen.
3. Der Patient zeigt Anderungen der Lebensweise, urn Komplikatio-
nen oder das Wiederauftreten zu verhindem.
4. Der Patient zeigt veranderte Verhaltensweisen, urn die Heilung zu
fordem.
5. Der Patient weist eine beobachtbare Besserung der Gewebescha-
digung auf.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Dberprufen Sie die Anamnese nach moglichen Ursachen: berufs-


bedingt, aufgrund sportlicher Tatigkeiten und Risiken bei den
Lebensaktivitaten, Familienanamnese, Krankheiten, Gebrauch
von Prothesen (kunstliche Glieder, Glasaugen, Kontaktlinsen,
198 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Zahnprothesen, Trachealkaniile, Foley-Katheter, Magensonde,


Sengstaken-Sonde usw.).
2. Beachten Sie gesundheitsschadigende Gewohnheiten (Korper-
pflege, haufiger Gebrauch von Klistieren, schlechte Ernahrung,
gefahrliche Sexualpraktiken, schlechte Zahnhygiene usw.j emo-
tionale/psychische Problemej kulturelle/religiose Brauche).
3. Beachten Sie gegenwartige und friihere Umwelteinfliisse zu
Hause, bei der Arbeit, beim Reisen (in gewissen Gebieten eines
Landes oder einer Stadt scheinen bestimmte Krankheiten ver-
mehrt aufzutreten).
4. Beachten Sie soziokulturelle Faktoren.

II. Ermitteln des AusmaBes der Beeintrachtigung


1. Sammeln Sie Informationen iiber den Zustand: Zeitpunkt und
Dauer des erst en Auftretens, Haufigkeit, Lokalisation, Merkmale
der Lasionen, Begleitsymptome, Unterschiede zwischen den Vor-
fallen.
2. Dokumentieren Sie das AusmaG der Schadigung (Tiefe, Durch-
messer) und die Lokalisation.
3. Dokumentieren Sie die Zeichen einer Entziindung: die Korper-
temperaturj Menge, Farbe, Geruch, Beschaffenheit und Konsis-
tenz der Wundsekretion.
4. Beurteilen Sie Durchblutung/lnnervation des betroffenen Gewe-
bes.
5. Helfen Sie bei diagnostischen Abklarungen mit, urn das AusmaG
der Schadigung zu bestimmen (Kulturen, Endoskopien, Compu-
tertomographie [CT] usw.).

III. Forderung des Wiedererlangens der optimalen Funktionsfahig-


keiten und der Verhtitung von Komplikationen

1. Schalten Sie Faktoren, die den Zustand begiinstigen, aus.


2. Beobachten und dokumentieren Sie den Verlauf der Wundheilung
(z. B. Zeichen einer Infektion oder weiterer Komplikationen).
3. Achten Sie auf eiweiGreiche Ernahrung, urn die Heilung zu begiin-
stigen.
4. Unterstiitzen Sie den natiirlichen Heilungsprozess des Korpers
durch Sauberhalten der Wunde, sorgfaltiges Verbinden der Wun-
de, Stiitzen der Inzisionsstelle (durch Gegendruck beim Husten),
Verhiiten einer Infektion und das Aufrechterhalten eines guten
Gewebeschadigung 199

A1lgemeinzustandes des Patienten. Leisten Sie in schweren Fal-


len Mithilfe bei einer enzymatischen Therapie (z.B. Verbrennun-
gen, DekubitusJ.
5. Sorgen Sie fur Wohlbefinden/Heilung durch geeignete Hilfsmit-
tel (Augenkompressen, Spezialmatratzen, Schienen, Verbande
usw.J.
6. Wahren Sie die Asepsis beim Reinigen/Verbinden/Behandeln der
Uisionen.
7. Entnehmen Sie nach arztlicher Anordnung Material fur bakte-
riologische Untersuchungen.
8. Informieren Sie sich uber die entsprechenden Laborwerte bei Ver-
anderungen, die Heilung/Infektion/Komplikation anzeigen (z. B.
Blutbild, Elektrolytwerte, Glukose usw.).
9. Sorgen Sie bei eingeschranktem Sehvermogen fur sichere Umge-
bung.
10. Beachten Sie die psychischen Auswirkungen des Zustandes auf
den Patienten und die Familie.
11. Ermutigen Sie den Patienten/die Bezugsperson, die Gefuhle in
Bezug auf die gegenwartige Situation zu iiuBem.
12. Helfen Sie dem Patienten und der Familie, Bewiiltigungsstrate-
gien zu erkennen und anzuwenden.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Besprechen Sie die Wichtigkeit von Friiherkennung und Sofort-


maBnahmen bei ungewohnlichen korperlichen Beschwerden/Ver-
iinderungen.
2. Betonen Sie die Notwendigkeit einer ausgewogenen Nahrungs-
aufnahme/Flussigkeitszufuhr zur besseren Perfusion des Gewe-
bes.
3. Leisten Sie oder weisen Sie auf eine Emiihrungsberatung hin (er-
hohte Zufuhr von EiweiB, Kalorien, Vitaminen und Mineralien).
4. Instruieren Sie das aseptische/saubere Vorgehen beim Verbands-
wechsel und die korrekte Entsorgung von gebrauchtem Verbands-
material.
5.Instruieren Sie die therapeutischen MaBnahmen (z. B. korrekte
Applikation von iiuBerlich zu verwendenden Sprays, Lotionen,
Salben oder Biidem).
6. Erkennen Sie aufgrund der zustandsbedingten Einschrankungen
oder der ursiichlichen Faktoren, welche Veriinderungen der Le-
200 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

bensweise in Beruf und gewohnter Umgebung n6tig sind.


7. Informieren Sie tiber Selbsthilfegruppen.
8. Vgl.:
PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt, bestehend;
PD 1.6.2.1.1. Mundschleimhaut, veriindert;
PD 7.2. Sinneswahrnehmungen, veriindert {visuellj.
201

Pflegediagnose 1.6.2.1.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Hautdefekt, bestehend
Thematische Gliederung: Ausscheidung

Definition
Der Zustand, bei dem die Haut eines Patient en ohne Beteiligung
darunter liegender Gewebeschichten geschadigt ist.

Autorennotiz
Die pflegediagnosen Hautdefekt, bestehend und Mundschleimhaut,
verandert beziehen sich auf spezifische Gewebeareale.
Die Pflegediagnose Hautdefekt, bestehend, sollte nur dann verwen-
det werden, wenn mogliche Defekte der Hautoberflache (Epidermis)
bis einschlieBlich Subcutis beschrieben werden (oberflachliche
Hautde£ekte, wie z. B. Rotung, Blasen).
Schleimhaute sind dabei ausgenommen.
Ein Nasenfliigeldekubitus, bedingt durch z. B. eine Ernahrungsson-
de, wird mittels PD Gewebeschadigung beschrieben.
Wenn es sich urn ein Druckgeschwlir Stadium 4 handelt, welches
nekrotisch und/oder infiziert ist und fiir die Pflegeintervention arzt-
liche Anordnungen relevant sind (Salben, Nekrolyse, chirurgische
Eingriffe, ... ) handelt es sich urn ein multiprofessionelles (kollabora-
tives) Problem.
Wenn ein Patient ein erhohtes Risiko der Hornhautschadigung (Cor-
nea) hat, kann die Dipl. Gesundheits- und Krankenpflegeperson die
PD Comeagewebeschadigung, (hohes) Risiko (AusmaB ist zu spezi-
fizieren - hohes, mittleres) stellen. (PD Comeagewebeschadigung
ist von der NANDA noch nicht klassifiziert).
Die Pflegediagnose Gewebeschadigung ist eine umfassende/iiberge-
ordnete Pflegediagnose, welche mehrere Gewebeschichten umfasst
(z. B. Schadigungen der Haut und darunter liegender Schichten, Mit-
beteiligung von Muskelgewebe und/oder Knochengewebe).
Gewebeschadigung beschreibt richtigerweise Schadigungen (z. B.
202 Pflegediagnosen, pflegeziele, pflegemaBnahmen

Druckgeschwiirel, die tiefer als die Haut sind und auch darunter lie-
gende Schichten betreffen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


AuBere (umweltbedingte) Ursachen

o Hyperthermie oder Hypothermie


o Chemische Mittel
o Mechanische Faktoren (Scherkrafte, Druck, Zwangsruhigstel-
lung)
o Bestrahlung
o Korperliche Immobilitat
o Feuchtigkeit
o Exkretionen/Sekretionen

Innere (somatische) Ursachen

o Medikamente
o Veranderter Ernahrungszustand (Adipositas, Kachexie)
o Metabolismus; Durchblutung; Sensibilitat; Pigmentierung
o Knochenvorspriinge
o Veranderung des Turgor (Veranderung der Elastizitat)
o Abwehrschwache
o Psychogene Faktoren
o Odeme

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Klagen iiber Juckreiz, Schmerz, Gefiihllosigkeit im betroffenen


Gebiet/Umgebung
o Warme
o Brennendes Gefiihl

aus der Sicht der pflegeperson


o oberflachliche Schadigung der Haut (z. B. Blasen)
o Veranderung der Hautfarbe (Blasse, Rotung)

Patientenbezogene pflegeziele
1. Der Patient weist einen optimalen Aligemein- und Ernahrungs-
zustand auf.
Hautdefekt, bestehend 203

2. Der Patient spricht aus, den Behandlungsplan zu verstehen.


3. Der Patient zeigt die Fahigkeit, mit der Situation umzugehen, und
auGert Gefiihle des Selbstvertrauens.
4. Der Patient liisst den Behandlungsplan zu.
5. Der Patient zeigt eine normale Wundheilung.
6. Der Patient weist im betroffenen Bereich eine intakte Haut auf.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Beachten Sie gefahrdete exponierte Karperstellen (Druckstellen).
2. Ermitteln Sie den Allgemein- und Ernahrungszustand des Pa-
tienten.
3. Beachten Sie die potentiellen Gefahren einer Schadigung.
4. Ermitteln Sie die ursachlichen Faktoren (z. B. Hautkrebs und
andere Krebsarten, Sklerodermie, Lupus erythematodes, Psoria-
sis, Akne, Diabetes, berufsbedingte Schaden, Steroidtherapie,
Chemotherapie, Familien-Anamnese, Verletzungen, chirurgi-
sche Eingriffe usw.).
5. Beachten Sie Veranderungen der Hautfarbe, -beschaffenheit und
des Turgor. Ermitteln Sie an den Stellen mit der geringsten Pig-
mentierung (z. B. Augenbindehaut, Nagelbett, Mundschleim-
haut, Zunge und FuGsohlen), ob Farbveranderungen vorhanden
sind.
6. Beurteilen Sie die Hautlasionen anhand der GraGe, Form, Festig-
keit, Beschaffenheit, Temperatur und Hydratation.
7. Dokumentieren Sie die Verletzung/Schadigung des Hautgewe-
bes, der Epidermis, der Cutis und/oder darunter liegender Ge-
webe.
8. Achten Sie auf den Geruch der geschadigten Hautstelle.
9. Beurteilen Sie die Sensibilitat (Nervenschadigung) der betroffe-
nen Stelle.
10. Ermitteln Sie die Einstellung des/der Betroffenen/Bezugsperso-
nen gegeniiber der Erkrankung (z. B. kulturelle Wertvorstellun-
gen, Stigma usw.).
11. Ermitteln Sie das psychische Befinden des Patient en, achten Sie
dabei auf etwaige sexuelle Probleme.
12. Beachten Sie die potentiellen Gefahren einer Schadigung (z. B.
Verwendung von Fixationen, Lagerung, Verbande, Kleidung usw.).
13. Beachten Sie bei Menschen mit beeintrachtigtem Seh-, Har- oder
204 pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

Sprechvermagen, dass die Haut ein wichtiger Weg der Kommu-


nikation ist. Ein Hautdefekt kann dadurch das Verhalten veran-
dem.

II. UnterstOtzen des Patienten, den Gesundheitszustand zu


verbessern/die Krankheit zu lindern und eine optimale
Heilung zu fordern
1. Beobachten Sie Veranderung der Hautlasion und dokumentieren
Sie diese.
2. Achten Sie auf Zeichen einer Komplikation in der Wundheilung
(z. B. Infektion, Auseinanderklaffen der Wunde usw.).
3. Unterstiitzen Sie den natiirlichen Heilungsprozess des Karpers
durch Sauberhalten der Wunde, sorgfaltiges Verbinden der Wun-
de, Verhiiten einer Infektion und das Aufrechterhalten eines gu-
ten Allgemeinzustandes des Patienten. Leisten Sie in schweren
Fallen Mithilfe bei einer enzymatischen Therapie (z.B. Verbren-
nungen, Dekubitus).
4. Setzen Sie die Lasionen, Ulzera nach Absprache mit dem Arzt der
Luft und dem Licht aus.
5. Vermeiden Sie den Gebrauch von Kunststofftiberztigen (auch
Kleidung) und empfehlen Sie die Anwendung von Naturfasem
(Baumwollstoffen).
6. Beziehen Sie den Patienten in die Planung mit ein und beruck-
sichtigen Sie seine Wiinsche.
7. Verwenden Sie bei Bedarf angepasste Hilfsmitte1 (z. B.: Spezial-
matratzen).
8. Entnehmen Sie nach arztlicher Anordnung Material von der
Wunde fur verordnete Kulturen/Resistenzprufung/Gramfarbung.
9. Sorgen Sie fiir ausgewogene Emahrung und erhahte EiweiBzu-
fuhr, um eine positive Stickstoffbilanz zu erreichen und die Hei-
lung von Dekubitus/Lasionen/Wunden zu fardem.
10. Informieren Sie sich tiber Laborparameter (Hamoglobin/Hamato-
krit; Blutzucker, Albumin, Wundkulturen).
11. Ermutigen Sie den Patienten, seine Gefuhle zu auBem und da-
ruber zu sprechen, wie und ob die Krankheit sein Karperbild/
Selbstwertgefuhl beeinflusst (vgL: PD 7.1.1. K6rperbild, StOrung;
PD 7.1.2. Selbstwertge{iihl, beeintriichtigt).
12. Helfen Sie dem Patienten die Trauerphasen durchzuleben und
Gefiihle zu ertragen, die mit entstellenden Umstanden zusam-
menhangen.
Hautdefekt, bestehend 205

13. Akzeptieren Sie den Patienten, geben Sie ihm psychische Unter-
stutzung (z. B. K6rperkontakt, Gesichtsausdruck und Stimmel
Tonfall).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie uber die Bedeutung der Haut, besprechen Sie Ma~­
nahmen, die zur Aufrechterhaltung der normal en Hautfunktion
notwendig sind.
2. Sprechen Sie uber Gefahren bei der Verwendung von Hilfsmitteln
(z. B. Heizkissen, Fixationen).
3. Helfen Sie dem Patienten/Bezugsperson(en), einen Plan zur pra-
ventiven und taglichen Pflege aufzustellen.
4. Achten Sie auf bequeme Kleidung und gut sitzende Schuhe.
5. Besprechen Sie die Wichtigkeit fruhzeitigen Erkennens von Haut-
veranderungen und/oder Komplikationen.
6. Helfen Sie dem Patienten stressreduzierende/altemativ therapeu-
tische Methoden zu erlemen, urn Gefuhle der Hilflosigkeit zu
kontrollieren und die Situation zu meistem.
206

Pflegediagnose 1.6.2.1.2.2. nach der NANDA Taxonomie

Hautdefekt, hohes Risiko


Thematische Gliederung: Ausscheidung
Definition
Der Zustand, bei dem die Haut eines Patienten dem Risiko aus-
gesetzt ist, geschadigt zu werden.

Autorennotiz
Das AusmaB des Risikos ist zu spezifizieren (geringes Risiko, mitt-
leres Risiko, hohes Risiko), urn die daraus resultierenden pflege-
maBnahmen zu begn1nden und den Pflegeaufwand transparent dar-
zustellen.

Risikofaktoren
auBere (umweltbedingte)

o Hypothermie oder Hyperthermie


o Chemische Substanzen
o Mechanische Faktoren (Scherkrafte, Druck, Zwangsruhigstel-
lung)
o Bestrahlung
o Korperliche Immobilitat
o Exkretionen/Sekretionen
o Feuchtigkeit

innere (somatische)
o Medikamente
o Veranderung des Ernahrungszustandes bzw. Fhissigkeitshaushal-
tes (Adipositas, Kachexie)
o Veranderung des Stoffwechsels, der Durchblutung, der Sensibi-
litat, der Pigmentierung
o Knochenvorspriinge
o Entwicklungsbedingte Faktoren
o Veranderung des Hautturgor (Veranderung der Elastizitat)
o Psychogene Faktoren
Hautdefekt, hohes Risiko 207

o Immunologische Faktoren (Allergien)


o Odeme

Anmerkung
Eine Hochrisiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symp-
tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
pflegemaBnahmen die Priivention bezwecken.

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient erfiihrt keine Hautschiidigung.
2. Der Patient erkennt seine Risikofaktoren.
3. Der Patient und die Bezugspersonen iiuBern Einsicht in Priiven-
tion und Behandlung.
4. Der Patient und die Bezugspersonen zeigen Verhaltensweisen/
Methoden, urn einer Schiidigung der Haut vorzubeugen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der individuellen Risikofaktoren

1. Ermitteln Sie den Allgemein- und Erniihrungszustand des Patien-


ten.
2. Achten Sie auf verminderte Mobilitiit, Veriinderungen der Haut
und Muskelmasse im Zusammenhang mit dem Alter, veriinderte
Temperatur, chronische Krankheiten, Inkontinenz, eingeschriink-
te Selbstpflegefiihigkeit und/oder Probleme durch Medikamente/
Therapien (Cortison, Strahlen usw.).

II. Erhalten der Integritat der Haut

1. Anleitung, Unterstutzung bzw. Durchfuhrung einer sorgfiiltigen


Hautpflege.
2. Fuhren Sie die individuell notwendigen Prophylaxen durch (Lage-
wechsel nach Plan, Vermeidung von Scherkriiften).
3. Erstellen Sie bei Bedarf eine Flussigkeitsbilanz.
4. Achten Sie auf entsprechende SicherheitsmaBnahmen bei Mobi-
lisation und anderen Therapien, die eine Hautschiidigung verur-
sachen k6nnen.
208 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Unterstutzen Sie den Patienten/Bezugsperson(en) beim Erlemen


der Selbstkontrolle und/oder der wirksamen Hautpflege zur Pra-
vention.
2. Beraten Sie uber eine angemessene Nahrungs- und Flussigkeits-
zufuhr.
3. Empfehlen Sie ein regelmaGiges Dbungsprogramm (aktiv/passiv),
urn die Zirkulation zu verbessem (z. B. Druckentlastung, F6rde-
rung des ven6sen Ruckflusses usw.).
4. Empfehlen Sie bei starkem Juckreiz kurze Nagel und das Tragen
von Handschuhen, urn die Gefahr einer Hautschadigung zu min-
dem (Kinder).
5. Informieren Sie uber das Risiko der Sonnenbestrahlung.
6. Informieren Sie Patient en mit Diabetes mellitus uber die Wich-
tigkeit der Haut- und Nagelpflege, vor aHem der unteren Extre-
mitaten.
7. Vgl.:
PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt, bestehend;
PD 7.2. Sinneswahrnehmungen, verandert [visuell].
209

Pflegediagnose 1.6.1.5. nach der NANDA Taxonomie

Inaktivitatssyndrom, hohes Risiko


Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient der Gefahr eines korperlichen
Abbaus als Polge auferlegter oder unvermeidbarer muskuloske-
letaler Inaktivitat ausgesetzt ist.
Anmerkung:
Die NANDA stellt folgende Komplikationen bei Immobilitat
fest: Dekubiti, Verstopfung, Stase der Lungensekrete, Throm-
bose, Harnwegsinfekt/ -retention, verminderte Kraft/Ausdauer,
Orthostase, verminderte Gelenksbewegung, Desorientierung,
Storung des Korperbildes und Machtlosigkeit.

Risikofaktoren
aus der Sicht des Patienten

o Starker, chronischer Schmerz

aus der Sicht der Pflegeperson

o Paralyse/Uihmungen
o Immobilitat
o Veranderter Bewusstseinszustand

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflege-
ma:G.nahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient weist intakte Haut/Gewebe auf oder erlangt eine
komplikationslose Wundheilung.
2. Der Patient bewahrt/erlangt wirksame Ausscheidungsgewohn-
heiten.
210 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

3. Der Patient ist £rei von Zeichen/Symptomen infektioser Vor-


gauge.
4. Der Patient weist eine angemessene periphere Durchblutung mit
stabilen Vitalzeichen auf: die Haut ist warm und trocken, die peri-
pheren Pulse tastbar.
5. Der Patient bewahrt/erlangt einen rur ihn optimalen Funktions-
zustand des Bewegungsapparates.
6. Der Patient bewahrt/erlangt den, der Situation entsprechenden
Realitatssinn.
7. Der Patient spricht aus, ein Gefiihl der Kontrolle iiber die gegen-
wartige Situation und das zukiinftige Geschehen zu haben.
8. Der Patient erkennt und integriert die Veranderung in sein Selbst-
bild, ohne sein Selbstwertgefiihl zu schmalem.

MaBnahmen
I. Beurteilen, ob Komplikationen, die bei den Risikofaktoren
aufgelistet sind, entstehen konnen
1. Stellen Sie fest, ob spezielle Probleme bestehen.
2. Ermitteln Sie die individuellen Ressourcen/Unterstiitzungssys-
teme des Patienten.
3. Stellen Sie fest, ob die Erkrankung des Patienten akut/chronisch
ist.
4. Beurteilen Sie, ob der Patient und die Familie die Situation ein-
schatzen konnen und fahig sind, die Pflege fiir eine langere Zeit-
spanne zu iibemehmen.
II. Ermitteln von individuellen praventiven und verbessernden
MaBnahmen
Haut
1. Fiihren Sie je nach Bedarf und Situation Lagerungswechsel durch.
2. Setzen Sie rechtzeitig druckentlastende Hilfsmittel ein.
3. Ermitteln Sie den Emahrungszustand.
4. Beraten Sie den Patienten zu Emahrung, Umlagem, personliche
Hygiene.
5. Vgl.: PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt. bestehend; PD 1.6.2.1. Gewebe-
schiidigung; PD 1.6.2.1.2.2. Hautdefekt. hahes Risika.
Ausscheidung
1. Sorgen Sie fUr eine ausgewogene, ballaststoffreiche Emahrung und
ausreichende Fliissigkeitszufuhr.
Inaktivitatssyndrom, hohes Risiko 211

2. Fordern Sie die Mobilitat so fruh als moglich. Verwenden Sie bei
Bedarf angepasste Hilfsmittel.
3. Beurteilen Sie, ob die Ausscheidungen (Harn, Stuhl) normal oder
verandert sind.
4. Fuhren Sie bei Bedarf ein Ausscheidungstraining fur Darm und
Blase durch.
5. Vgl.: PD 1.3.1.1. Verstopfung; PD 1.3.1.2. Durchfall; PD 1.3.1.3.
Stuhlinkontinenz; PD 1.3.2. Urinausscheidung, veriindert; PD
1.3.2.2. Harnverhalten, akut, chronisch.
Atmung
1. Erleichtern Sie durch regelmaBiges Umlagern das Aushusten und
vertieftes Atmen.
2. Fordern Sie den Gebrauch eines Incentive-Spirometers.
3. Leiten Sie den Patienten an, die richtige Lagerung zur Sekretent-
leerung einzunehmen.
4. Leiten Sie Familienangehorige und Betreuungspersonen uber
wirksame Hustentechniken an.
5. Kontrollieren Sie die Atemgerausche und das Aussehen des Sekre-
tes.
6. Fuhren Sie bei Bedarf eine Raucherberatung durch.
7. Halten Sie bei Bedarf die Atemwege durch Absaugen frei.
8. Vgl.: PD 1.5.1.2. Freihalten der Atemwege, ungeniigend; PD
1.5.1.3. Atemvorgang, ungeniigend.
Gewebedurchblutung (vaskular)
1. Kontrollieren Sie die Kern- und Hauttemperatur.
2. Beobachten Sie Veranderungen der Sensibilitat, Durchblutung,
Hautfarbe, Bewusstseinszustand, Atmung und Sekrete.
3. Setzen Sie Hilfsmittel zur Forderung der vaskularen Zirkulation
ein (z. B. Bandagieren der Beine, Stiitzstnlmpfe).
4. Kontrollieren Sie den Blutdruck.
5. Erhohen Sie stufenweise das Kopfteil. Helfen Sie bei Bedarf beim
Umlagern mit.
6. Sorgen Sie fur eine korrekte Korperhaltung und fur weite, nicht
einengende Kleidung. Verwenden Sie keine Hilfsmittel zur
Zwangsruhigstellung.
7. Vgl. PD 1.4.1.1. Gewebedurchblutung, veriindert.
MobilitatlKraft (muskular)
1. Fuhren Sie passive und aktive Bewegungsubungen in Absprache
212 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

mit der Physio-/Ergotherapie zur Kraftigung der Muskulatur


durch.
2. Leiten Sie den Patient en an, seine personliche Pflege schrittweise
zu ubemehmen.
3. Planen Sie regelmaBige Aktivitaten ein, urn die Kraft/ Ausdauer
nach Moglichkeit zu verbessem.
4. Wenden Sie in Absprache mit der Physio-/Ergotherapie funktio-
nelle Schienen an.
5. Beurteilen Sie den Einfluss der Schmerzen bei Mobilitatsproble-
men.
6. Fuhren Sie in Absprache/auf Anordnung mit den Arzten ein
Schmerzlinderungsprogramm durch.
7. Vgl.: PD 6.1.1.2. Aktivitiitsintoleranz; PD 6.1.1.1. Korperliche
Mobilitiit, beeintriichtigt; PD 9.1.1. Schmerzen; PD 9.1.1.1.
Schmerzen, chronisch.

SensibilitatlWahrnehmung
1. Informieren Sie den Patienten uber Zeit, Ort, Person usw. Sorgen
Sie fur Orientierungshilfen (z. B. Uhr, Kalender).
2. Sorgen Sie fur eine stimulierende Umgebung (z. B. Musik, Femse-
her/Radio, Besuche).
3. Ermutigen Sie den Patienten individueIl, an einem regelmaBigen
Ubungsprogramm teilzunehmen. Unterstiitzen Sie den Gebrauch
von personlichen Schlafhilfen/Einschlafritualen, urn die normale
Schlaf-/Ruhephase zu fordem.
4. VgL: PD 7.2. Sinneswahrnehmungen, veriindert; PD 6.2.1. Schlaf-
gewohnheiten, gestort; PD 3.1.2. Soziale Isolation.

Machtlosigkeit
1. Informieren Sie den Patienten uber aIle pflegerischen Verrichtun-
gen.
2. Setzen Sie mit dem Patienten/Bezugsperson(en) gemeinsame
Ziele.
3. Sorgen Sie, wenn moglich, fur eine kontinuierliche Pflege durch
die gleiche Person.
4. Stellen Sie sicher, dass der Patient seine Bedurfnisse ausreichend
mitteilen kann (z. B. Rufglocke in Reichweite, schriftliche Mit-
teilungsmoglichkeiten, Dbersetzungshilfe).
5. Ermutigen Sie das Aussprechen von Gefuhlen und Fragen.
6. Vgl.: PD 7.3.2. Machtlosigkeit; PD 2.1.1.1. Kommunikation, ver-
Inaktivitatssyndrom, hohes Risiko 213

bal, beeintriichtigt; PD 7.1.2. Selbstwertgefuhl, beeintriichtigt;


PD 3.2.1. Rollenerfiillung, gestort.
K6rperbild (Selbstkonzept)
1. Informieren Sie den Patienten uber korperliche Veranderungen
mundlich und/oder schriftlich. Ermutigen Sie ihn zur Selbstbe-
trachtung und zu Gesprachen uber die Veranderungen.
2. Fordem Sie Beziehungen zu Gleichaltrigen/Gleichgesinnten und
die Ruckkehr zu gewohnten Aktivitaten im Rahmen der indivi-
duellen Moglichkeiten.
3. Vg1.: PD 7.1.1. Korperbild, Storung; PD 7.1.2.2. Selbstwertgefiihl,
situationsbedingt tief; PD 3.1.2. Soziale Isolation; PD 7.1.3. Per-
sonliche Identitiit, SWrung.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Erfragen Sie die individuellen Bedurfnisse des Patienten.
2. Ermitteln Sie die Kenntnisse des Patient en uber seine Problembe-
reiche.
3. Besprechen Sie Zeichen/Symptome, die eine medizinische Kon-
trolle/Intervention erfordem.
4. Informieren Sie den Patient en tiber Selbsthilfegruppen und soziale
Institutionen (z. B. finanzielle Hilfen, Bezugsstellen fur Hilfsmit-
tel und -gerate usw.).
5. Informieren Sie uber Moglichkeiten zur Rehabilitation/Pflege im
eigenen Heim.
214

Pflegediagnose 6.1.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Aktivitatsintoleranz
Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Die Unfahigkeit des Patienten, einfache Aktivitaten auszu-
fuhren (Aktivitaten des taglichen Lebens), weil nicht genugend
physische oder psychische Kraft vorhanden ist.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Allgemeine Schwache
o Bewegungsarme Lebensweise (z. B. Adipositas)
o Bettruhe oder Immobilitat
o Aktivitat wird wegen Atemnot oder Schmerzen haufig unterbro-
chen
o Beeintrachtigtes Lernvermogen
o Psychische Veranderungen (veranderter Gemutszustand)
o Andere Grundkrankheiten

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Klagen uber Mudigkeit oder Schwache (vor, wahrend oder nach


der Aktivitat)
o AuBert bei Anstrengung Missbehagen oder Atemnot
o Schmerz
o Fehlende Bereitschaft und fehlendes Interesse an Aktivitaten

aus der Sicht der Pflegeperson


o Abnorme Puls- oder Blutdruckregulation
o Schwacher Muskeltonus (gebeugte Korperhaltung)
o Blasse/Zyanose/starke Gesichtsrote
o Kuhle und trockene Schleimhaute bei anstrengender Aktivitat

Klassifikation (nach Gordon 1998)

01. Gehen in normal em Tempo, ohne Steigung und ohne Unterbre-


Aktivitatsintoleranz 215

chungj Treppensteigen uber ein oder mehrere Stockwerkej ist


aber kurzatmiger als normal.
02. Gehen ohne Steigung etwa 165 m auf ebener Streckej langsam ein
Stockwerk Treppensteigen, ohne anzuhalten.
03. Gehen ohne Steigung und ohne anzuhalten, nicht mehr als
165 mj nicht fahig, ein Stockwerk Treppen zu steigen, ohne
anzuhalten.
04. Atemnot und Erschopfung im Ruhezustand.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt negative/positive Ursachen, die die Akti-
vWitsintoleranz beeinflussen. Der Patient eliminiert oder redu-
ziert nach Moglichkeit negative Einflusse.
2. Der Patient nimmt freiwillig an der notwendigen/erwunschten
Aktivitat teil.
3. Der Patient berichtet uber eine merkliche Zunahme der Akti-
vitatstoleranz.
4. Der Patient zeigt eine Abnahme der physiologischen Zeichen der
Aktivitatsintoleranz (z. B. PuIs, Atemfrequenz und Blutdruck in-
nerhalb der Normbereiche).

MaBnahmen
I. Ermitteln der Selbstpflegefahigkeit (Ressourcen)

1. Ermitteln Sie das AusmaB der Beeintrachtigung mit Hilfe der oben
empfohlenen Klassifikation.
2. Beobachten Sie die Aktivitatsintoleranz des Patienten sowie sein
psychisches Verhalten aufgrund der Beeintrachtigung.
3. Achten Sie auf Komplikationen, die Einfluss auf die Aktivitatsin-
toleranz haben wie Schmerzen, Mudigkeit, Zyanose, allgemeine
Schwache sowie Nebenwirkungen von Medikamenten.

II. UnterstGtzen des Patienten beim Zurechtkommen mit den


individuellen Einschrankungen
1. Planen Sie Ruhephasen zwischen den einzelnen Aktivitaten ein,
urn die Mudigkeit zu verringern.
2. Begegnen Sie dem Patienten mit einer positiven Haltung, und zei-
gen Sie dabei Verstandnis fur seine schwierige Situation.
3. Uberwachen Sie die Aktivitaten, urn eine Uberanstrengung zu
vermeiden.
216 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Ermutigen Sie den Patient en, moglichst oft an der Planung von
Aktivitaten teilzunehmen.
5. Verhuten Sie Unfalle durch Unterstutzung des Patient en bei Akti-
vitaten, und sorgen Sie fur geeignete Hilfsmittel bei Bedarf (z. B.
Gehstocke, Rollator und/oder Rollstuhl).
6. Schaffen Sie Bedingungen, die das Wohlbefinden fordern, und sor-
gen Sie fur Schmerzlinderung (vgl. PD 9.1.1. Schmerzen).
7. Regen Sie bei Bedarf die Konsultation der Physio-/Ergotherapie an.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Planen Sie die groBtmogliche Aktivitat unter Beriicksichtigung


der Fahigkeiten des Patienten.
2. Instruieren Sie den Patient en, Reaktionen in Bezug auf die Akti-
vita ten zu uberwachen und auf Zeichen/Symptome zu achten, die
eine Anderung der Aktivitat erfordern.
3. Sorgen Sie fur eine dem Patienten angepasste Steigerung der Akti-
vitat (auBer bei Kontraindikationen).
4. Informieren Sie den Patienten uber Merkmale, die einen taglichen
Fortschritt sichtbar machen.
5. Unterstutzen Sie den Patienten, sich entsprechende Vorsichts-
maBnahmen anzueignen, urn Unfalle zu verhuten.
6. Vermitteln Sie Kenntnisse uber den Einfluss allgemein gesund-
heitsfordernder MaBnahmen auf die Aktivitatsintoleranz (z. B.
Ernahrung, ausreichende Flussigkeitszufuhr, Alkohol, Nikotin).
7. Vgl. PD 6.3.1.1. Beschiiftigungsdefizit.
217

Pflegediagnose 6.1.1.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Miidigkeit
Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Ein anhaltendes, iiberwaltigendes Gefiihl der Erschopfung und
eine verminderte Fahigkeit des Patienten, korperliche und geis-
tige Arbeit zu leisten.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Langeweile
o Stress
o Angst
o Niedergeschlagenheit
o Negative Geschehnisse im Leben/Bernf
o Schlafentzug
o Schwangerschaft
o Schlechte korperliche Kondition
o Krankheitszustande (z. B. Anamie, Stoffwechselerkrankungen)
o Medikamente
o Fehlemahrnng
o Umweltbezogene Belastungen (Luftfeuchtigkeit, Lichtverhalt-
nisse, Larm, Temperatur)
o Erhohte physische und psychische Belastungen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Aussagen iiber einen nicht nachlassenden und iiberwaltigenden


Mangel an Energie; Unfahigkeit, den gewohnten korperlichen
Aktivitaten nachzugehen
o Wahrgenommenes Bediirfnis nach zusatzlicher Energie, urn die
gewohnten Pflichten zu erfiillen
o Beeintrachtigtes Konzentrationsvermogen
o Verminderte Libido
o Gefiihl der Energielosigkeit nach dem Schlafen
218 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Unfahigkeit, den gewohnten Routinen nachzugehen


o Aussagen iiber Miidigkeit
o Zunahme von k6rperlichen Beschwerden
o Erhohtes Schlafbediirfnis
o Erhohtes Bediirfnis, Pausen einzulegen
o Vermindertes Leistungsvermogen
o Schuldgefiihl aufgrund von Nicht-einhalten-konnen von Verant-
wortung

aus der Sicht der Pflegeperson

o Zunahme von korperlichen Beschwerden


o Teilnahmslosigkeit
o Desinteresse in Bezug auf das Umfeld und die eigene Person
o Vermindertes Leistungsvermogen
o Benommenheit

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient berichtet iiber einen besseren Energiezustand.
2. Der Patient erkennt den Grund der Miidigkeit und halt seinen
individuellen Grenzbereich ein.
3. Der Patient erkennt praventive MaGnahmen, urn Erschopfung zu
vermeiden.
4. Der Patient integriert ErholungsmaGnahmen, urn Erschopfung zu
vermeiden.
5. Der Patient fiihrt die Aktivitaten des taglichen Lebens aus und
nimmt, je nach Fahigkeit, an erwiinschten Aktivitaten teil.
6. Der Patient beteiligt sich am empfohlenen Therapieprogramm.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Beachten Sie die Medikamenteneinnahme und deren Nebenwir-


kungen.
2. Beachten Sie, ob entsprechende psychische oder physische Krank-
heitszustande vorhanden sind.
3. Beachten Sie Veranderungen der Lebensweise, vermehrte Verant-
wortung, berufsbedingte Konflikte.
4. Ermitteln Sie das AusmaG der Fahigkeit, zu stehen, herumzuge-
hen, und die dabei erforderliche Unterstiitzung (vgl.: PD 6.1.1.2.
Mudigkeit 219

Aktivitiitsintoleranz; PD 6.1.1.3. Aktivitiitsintoleranz, hohes Ri-


siko).
5. Dberwachen Sie die korperliche Reaktion auf Aktivitat.
6. Beachten Sie die Art der Erkrankung, das Stadium des Krank-
heitsprozesses, den Ernahrungszustand und die Fliissigkeitsbi-
lanz.
7. Ermitteln Sie psychische und physische Personlichkeitsmerk-
male, die einen Einfluss auf die Miidigkeit haben konnen.
8. Stellen Sie fest, wie sich die Miidigkeit auBert, sowie ihre Inten-
sitat, Dauer und emotionale Bedeutung fiir den Patient en.
9. Beachten Sie, was nach Auffassung des Patienten die Miidigkeit
verursacht und wie er sich davon befreien kann.
10. Beurteilen Sie Aspekte einer "erlernten Hilflosigkeie' (anerzo-
gen, eingeiibt), die sich moglicherweise durch Selbstaufgabe/Auf-
rechterhalten eines Miidigkeitszyklus, beeintrachtigtes Leis-
tungsvermogen, erhohte Angst und Miidigkeit auBert.
11. Stellen Sie fest, ob Schlafstorungen vorhanden sind, und beurtei-
len Sie ihr AusmaB.

II. Unterstlitzen des Patienten, die Mlidigkeit zu bewaltigen


und entsprechend den individuellen Fahigkeiten damit
zurechtzukommen

1. Planen Sie Ruhephasen bei der Pflege ein.


2. Lassen Sie den Patienten/Bezugsperson(en) die Zeitplanung mit-
gestalten.
3. Dberlegen Sie mit dem Patienten, welche Arbeiten delegiert wer-
den konnen.
4. plan en Sie Aktivitaten in jener Zeitspanne ein, in der der Patient
am meisten Energie hat.
5. Unterstiitzen Sie den Patienten bei der Identifikation von wichti-
gen und weniger wichtigen Aktivitaten. Planen Sie mit dem Pa-
tienten realistische Aktivitatsziele.
6. Sorgen Sie fiir eine individuell angemessene sensorische und
kognitive Stimulation (weder iibermaBig noch mangelnd).
7. Unterstiitzen Sie den Patienten bei der personlichen Pflege, leis-
ten Sie Mithilfe bei der Mobilisation.
8. Ermutigen Sie den Patienten, soviel wie moglich selbst auszu-
fiihren (z. B. personliche Pflege, aufstehen, spazieren). Steigern Sie
die Aktivitaten entsprechend dem Zustand des Patienten.
220 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

9.Instruieren Sie Methoden, urn die Kriifte gut einzuteilen. (Plat-


zieren Sie Gebrauchsgegenstiinde in Reichweite, reduzieren Sie
Wege iiber Stufen, verteilen Sie wichtige Arbeiten iiber mehrere
Tage, legen Sie vor einer schwierigen Arbeit eine Pause ein, und
stoppen Sie, bevor der Patient miide wird, installieren Sie Griffe
zum Anhalten, empfehlen Sie kleine Mahlzeiten, und das Dele-
gieren von schweren Arbeiten.).
10. Sorgen Sie fiir eine Umgebung, die eine Verminderung der
Miidigkeit bewirkt (z. B. frische Luft).
11. Besprechen Sie MaGnahmen, die, regelmiiGig durchgefiihrt, einen
erholsamen Schlaf fordern (vgl. PD 6.2.1. Schlafgewohnheiten,
gesWrt und PD 6.2.1.1. Schlafdefizit).
12. Sorgen Sie fiir Aktivitiiten zur ErholungjBeschiiftigung.
13. Besprechen Sie die Auswirkungen von Konflikten und Stress auf
die Miidigkeit.
14. Instruieren Sie bei Bedarf Methoden fiir den Umgang mit Stress
(z. B. Visualisierungstechniken, Entspannungsmethoden und Bio-
feedback).
IS.Informieren Sie den Patient en iiber Physio-jErgothcrapie zur
Ausfiihrung von regelmiiGigen, taglichen Dbungcn und Aktivitii-
ten, urn die Kraft und den Muskeltonus zu bewahrenjerhohen
und das personliche Wohlbefindcn zu stcigern.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Akzeptieren Sic, dass die Beschwerden fiir den Patient en real sind,
und unterschiitzen Sie die daraus folgende EinbuGe an Lebens-
qualitat nicht.
2. Unterstiitzen Sie den Patient en und die Bezugspersonen, einen
Aktivitiits- und Dbungsplan unter Beriicksichtigung der jeweili-
gen personlichen Fiihigkeiten zu erstellen.
3. Instruieren Sie den Patient en, aktivitiitsbedingte Reaktionen zu
iiberwachen und ZeichenjSymptome zu erkennen, die eine Ver-
iinderung der Aktivitiiten erfordern.
4. Besprechen Sie den PHege- und Therapieplan mit Hinweis auf die
individuellen ursachlichen Faktoren (z. B. korperliche undjoder
psychische Krankheiten), und helfen Sie dem Patienten, den
Zusammenhang zwischen Miidigkeit und Krankhcit zu verste-
hen.
5. Empfehlen Sie allgemeine, gesundheitsfordernde MaGnahmen
MOdigkeit 221

(z. B. gesunde Ernahrungsweise, ausreichende Fliissigkeitszu-


fuhr, angepasste Vitaminzufuhr).
6. Besprechen Sie, falls angezeigt, Oberforderungen und entspre-
chende MaBnahmen, die der Patient ergreifen kann, urn seine
Situation zu verandern.
7. Ermutigen Sie den Patienten, die Fahigkeit zur Selbstbehauptung
zu entwickeln, dabei Prioritaten in der Zielsetzung/den Akti-
vitaten zu unterscheiden und zu lernen, "nein" zu sagen.
8. Unterstiitzen Sie den Patient en, Bewaltigungsformen zu erken-
nen, die das Gefiihl, die Kontrolle zu haben, erhohen und das
Selbstwertgefiihl steigern.
9.Informieren Sie, falls angezeigt, iiber Beratungsmoglichkeiten/
Psychotherapie.
1O.Informieren Sie iiber Hilfsdienste fiir Routinearbeiten (soziale
Dienste, Essen auf Rader, Heimhilfe).
222

Pflegediagnose 6.1.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Aktivitatsintoleranz, hohes Risiko


Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Ein Zustand, bei dem der Patient der Gefahr ausgesetzt ist, nur
ungenugende physische oder psychische Kraft zu hahen, urn die
Aktivitaten des taglichen Lehens auszufuhren.

Risikofaktoren
o Von fruher bekannte Einschrankung
o Bestehende Kreislauf-/Atemprobleme
o Allgemeine Schwache
o Mangelnde Erfahrung mit der hetreffenden Aktivitat
o Nach Aufklarung uber einen progressiven Krankheitszustand
(z. B. Krebs, Multiple Sklerose, chronisch obstruktive Lungener-
krankungen, groge Operation)
o Augerung von Unvermogen/Unfahigkeit, die erwartete Aktivitat
auszufuhren
o Angeordnete Bettruhe
o Schlafmangel
o Erhohter Energiebedarf (z. B. bei Fieber, grog en Wunden, Rastlo-
sigkeit, Aufregung)

Anmerkung
Eine Hochrisiko-Diagnose bnn nicht durch Zeichen und Symp-
tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
Pflegemagnahmen die Pravention bezwecken.

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient versteht das Risiko des Verlustes seiner Fahigkeiten
im Zusammenhang mit seinem derzeitigen Zustand.
2. Der Patient nimmt an einem Aktivierungs-/Rehahilitationspro-
gramm teil, urn die Leistungsfahigkeit zu verbessern.
Aktivitatsintoleranz, hohes Risiko 223

3. Der Patient erkennt Moglichkeiten, die helfen, den momentanen


Aktivitatszustand aufrechtzuerhalten.
4. Der Patient meldet Zeichen und Symptome, die eine neuerliche
medizinische Begutachtung erfordem.

MaBnahmen
I. Ermitteln von Faktoren, welche die gegenwartige Situation
beeinflussen
1. Ermitteln Sie den momentanen Aktivitatszustand des Patienten.
2. Vergleichen Sie die Risikofaktoren mit der Atiologie der PD
6.1.1.2. Aktivitatsintoleranz und priifen Sie, welche PD tatsach-
lich zutrifft.
3. Beachten Sie die aktuelle medizinische Diagnose und/oder The-
rapie, die einen storenden Einfluss auf die Leistungsfiihigkeit des
Patienten haben konnte.

II. Ermitteln von Alternativen, urn im Rahmen des


eingeschrankten Zustandes aktiv zu bleiben
1. Entwickeln Sie ein korperliches Therapie-/Dbungsprogramm in
Zusammenarbeit mit dem Patienten und anderen Berufsgruppen
(z. B. Physio- und/oder Ergotherapie).
2. Untersttitzen und leiten Sie den Patienten bei ungewohnten oder
altemativen Aktivitaten an.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie tiber mogliche StOrungen bei Aktivitaten.


2. Untersttitzen Sie den Patienten/Bezugsperson(en), urn notwen-
dige Veranderungen zu planen.
3. Sprechen Sie tiber den Zusammenhang zwischen der Krankheit/
dem geschwachten Zustand und der Einschrankung, erwtinschte
Aktivitaten auszuftihren.
4. Informieren Sie den Patienten tiber Symptome, bei den en der Pa-
tient medizinische Hilfe/Beurteilung in Anspruch nehmen muss.
224

Pflegediagnose 6.1.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Korperliche Mobilitat, beeintrachtigt


Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Eingeschrankte Fahigkeit eines Patient en, sich ohne Hilfe zu
bewegen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Unlust sich zu bewegen (Aktivitatsintoleranz), fehlende Kraft
und Ausdauer
o Schmerzen, Missbehagen
o Beeintrachtigte Wahrnehmung und beeintrachtigtes Denken
o Neuromuskulare Beeintrachtigung (Paresen, Plegien, MS etc.)
o Muskuloskeletare Beeintrachtigungen (Frakturen, Kontrakturen,
Muskelatrophie etc.)
o Bettruhe, Ruhigstellung einer Extremitat
o Angst
o Niedergeschlagenheit
o Medikamente und deren Nebenwirkungen
o Kulturelle Ansichten in Hinblick auf altersbezogene Aktivitat

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Fehlende Bereitschaft, sich zu bewegen


o Schmerzen
o Unbehagen
o Fehlende Motivation
o Angst
o Andere soziale Griinde

aus der Sicht der Pflegeperson

o Unfahigkeit, sich zielgerichtet zu bewegen, einschlieBlich der


Beweglichkeit im Bett, beim Transfer und beim Gehen
Korperliche Mobilitat, beeintrachtigt 225

o Bewegungseinschrankung
o Beeintrachtigte Koordination
o Verminderte Muskelkraft, -beherrschung und -masse
o Eingeschranktes Bewegungsfeld (z. B. Blindheit)
o Bewegungsinduzierter Tremor

Einteilungsstufen des Selbststandigkeitsgrades eines Patienten

Klassifikationsmoglichkeit
von 0-4 DEFINITION

Selbststandig lauch in der Verwendung von Hilfs-


o mittel), keine direkten Pflegeleistungen sind zu
erbringen

GroBteils selbststiindig, der Patient bedarf nur gerin-


ger Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflege-
1
leistungen sind nur in geringem AusmaB zu
erbringen

Teilweise selbststandig und teilweise auf Hilfestel-


lung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu
2 50% selbststiindig, das AusmaB der zu erbringenden
direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei
etwa 50%

Geringfiigig selbststandig, der Patient beteiligt sich


nur in gcringem AusmaB an der Aktivitiit und ist
3
groBteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen,
der Patient ist aber kooperativ

UnselbststandigjAbhangig; der Patient ist nicht in


der Lage, sich an der Aktivitiit zu beteiligen und ist
vollstiindig abhiingig; bzw. mehrmals tiiglich sind
4 intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unter-
stiitzung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein
Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives
Verhalten bei der Pflege.

(Klassifikation nach Jones E. et al.: Patientenklassifikation fiir Langzeitpflege: Hand-


buch, HEW, Publikationsnr. HRA-74-3107, Nov. 1974; Uberarbeitet von Verein
S.E.P.P. Juni 2000)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient bewahrt die Funktionstiichtigkeit des Bewegungsap-
parates (Beurteilung: Keine Kontrakturen, kein SpitzfuB usw.) und
226 Pflegediagnosen, Pflegeziele, pflegemaBnahmen

die intakte Haut (Beurteilung: keine Rotung, kein Dekubitus


usw.).
2. Der Patient ist bereit, die Pflegetherapie aktiv zu unterstiitzen.
3. Der Patient ist in der Lage, die Situation, Risikofaktoren sowie die
Pflegetherapie und SicherheitsmaBnahmen zu verstehen.
4. Der Patient lemt (iibt) Techniken und Verhaltensweisen, die eine
Wiederaufnahme von Aktivitaten ermoglichen.
5. Der Patient fiihrt Bewegungsiibungen durch.
6. Der Patient bewahrt oder verbessert die Kraft oder Funktions-
fahigkeit des betroffenen und/oder ausgleichenden Korperteils.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfahigkeit des 8ewegungsapparates
1. Ermitteln Sie das AusmaB der Bewegungseinschrankung mit Hilfe
der oben empfohlenen Klassifikation.
2. Beobachten Sie die Bewegungen des Patienten sowie sein psychi-
sches Verhalten bei Problemen aufgrund der Bewegungsein-
schrankung.
3. Achten Sie auf Komplikationen, die Einfluss auf die Bewegungs-
einschrankung haben (Kontrakturen, Dekubitus, Thrombosen,
Schmerzen).
4. Ermitteln Sie die vorhandenen und erschlieBbaren Ressourcen des
Patienten.
5. Vgl.:
PD 6.1.1.1.3. Gehen, beeintrachtigt;
PD 6.1.1.1.4. Rollstuhlmobilitat, beeintrachtigt;
PD 6.1.1.1.5. Transfer, beeintrachtigt;
PD 6.1.1.1.6. Mobilitatim Bett, beeintrachtigt.

II. Erkennen von ursachlichen/begunstigenden Faktoren


1. Achten Sie auf medizinische Diagnosen im Zusammenhang mit
der Bewegungseinschrankung.
2. Beachten Sie Umstande wie Operation en, Frakturen, Amputatio-
nen, Drainagen und Infusionen, welche die Bewegungen ein-
schrank en.
3. Erfassen Sie das AusmaB der Schmerzen aufgrund der Beschrei-
bung des Patient en (Schmerzskala).
4. Beachten Sie die Bewegungseinschrankung im Zusammenhang
mit dem Alter.
Korperliche Mobilitat, beeintrachtigt 227

III. Forderung des Wiedererlangens der optimalen Funktions-


fahigkeit und Verhutung von Komplikationen

1. Lagem Sie den Patient en regelmaBig und fachgerecht, wie es die


individuelle Situation erfordert, urn die Atmung zu erleichtem
und einen Dekubitus zu vermeiden (Lagerungsplan).
2. Kontrollieren Sie die Zirkulation und Nervenfunktion der betrof-
fenen K6rperteile, z. B. Veranderung der Temperatur, Hautfarbe,
Empfindungen und Bewegungen (vgL PD 1.4.1.1. Gewebedurch-
blutung, verandert).
3. Leiten Sie den Patienten im Gebrauch von Bettgittem, Haltegrif-
fen und anderen Hilfsmittel an.
4. Unterstiitzen Sie betroffene K6rperteile mit Lagerungshilfsmit-
tel (z. B. Polster, Keile, FuGstutzen etc).
5. Sorgen Sie fur eine ausgewogene Emahrung in angenehmer
Umgebung, appetitlich serviert (vgL PD 1.1.2.2. Nahrungsauf-
nahme verandert, weniger als der Korperbedarf).
6. Ermutigen Sie die Bezugspersonen, Essen und Lieblingsspeisen
im Rahmen der Diatvorschriften mitzubringen.
7. Beachten Sie die Ausscheidungsgewohnheiten, urn diese Funk-
tionen aufrechtzuerhalten (vgL PD 1.3.1.1. Verstopfung).
8. Kontrollieren Sie die Urinausscheidung und schaffen Sie die
Moglichkeit zur vollstandigen Entleerung der Blase. Achten Sie
auf Zeichen der Blaseninfektion, wie z. B. Farbe, Menge, Trubung
des Urins (vgL PD 1.3.2. Urinausscheidung, verandert).
9. Empfehlen Sie bei Bedarf eine ausreichende Trinkmenge (auGer
bei Kontraindikationen).
10. Fuhren Sie regelmaGig Prophylaxen durch, wie aktive und pas-
sive Dbungen, vertiefte Atmung, SpitzfuGprophylaxe, Kontrak-
turprophylaxe etc.
11. Sorgen Sie zeitgerecht vor den Aktivitaten fur eine Schmerzmit-
telgabe laut arztlicher Anordnung.
12. Achten Sie auf allgemeine Infektionszeichen, wie erh6hte Tem-
peratur, Atemfrequenz, eitriges Sputum, Wundsekret etc. (vgL
PD 1.2.1.1. Infektion, hohes Risiko).
13. Sorgen Sie fur die tagliche individuelle Hautpflege. Massieren Sie
Hautpflegemittel sanft ein, urn die Durchblutung zu f6rdem
(vgL: PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt bestehend; PD 1.6.2.1.2.2. Haut-
defekt, hohes Risiko).
228 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

14. Planen Sie zwischen Aktivitaten und Besuchen angemessene


Ruhepausen ein, urn die Mudigkeit zu reduzieren.
15. Sorgen Sie fur eine angenehme Umgebung mit personlichen
Gegenstanden.
16. Fordern Sie die Teilnahme an personlicher Pflege und Freizeitak-
tivitaten (vgl. PD 6.3.1.1. Beschiiftigungsdefizitl.
17. Achten Sie auf Abweichungen im Bewegungsmuster, die auftre-
ten, wenn sich der Patient beobachtet und unbeobachtet fuhlt,
besprechen Sie den Umgang mit dem dabei erkannten Problem.
18. Sorgen Sie entsprechend der individuellen Situation fur Sicher-
heitsmaBnahmen (vgl. PD 1.6.1.5. Inaktivitiitssyndrom, hahes
Risika).

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Beziehen Sie den Patient en und Bezugspersonen in die Pflege ein,


helfen Sie dabei, Probleme der Bewegungseinschrankung zu meis-
tern.
2. Ermutigen Sie den Patienten/Bezugsperson(en), sich so oft wie
moglich an Entscheidungen zu beteiligen.
3. Ermitteln Sie den Bedarf an Hilfsmitteln, wie z. B. Gehhilfen,
Schienen, Prothesen und erldaren Sie deren Anwendung.
4. Instruieren Sie uber SicherheitsmaBnahmen entsprechend der in-
dividuellen Situation, wie z. B. Gebrauch von Heizkissen, Roll-
stuhlarretierung vor dem Transfer, Entfernen oder Sichern von
Teppichen etc.
5. Regen Sie bei Bedarf die Konsultierung der Physio- und Ergothe-
rapie an.
229

Pflegediagnose 6.1.1.1.6. nach der NANDA Taxonomie

Mobilitat im Bett, beeintrachtigt


Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Eingeschrankte Fahigkeit des Patient en, seine Korperposition im
Bett selbststandig zu verandem.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Unlust sich zu bewegen (Aktivitatsintoleranz), fehlende Kraft
o Schmerzen, Missbehagen
o Beeintrachtigte Wahrnehmung und beeintrachtigtes Denken
o Neuromuskulare Beeintrachtigung (Paresen, Plegien, MS etc.)
o Muskuloskeletare Beeintrachtigungen (Frakturen, Kontrakturen,
Muskelatrophie etc.)
o verminderte Muskelkraft, -kontrolle und/oder -masse
o Storungen des Bewegungsapparates
o verordnete Bewegungseinschrankung
o Angst
o Niedergeschlagenheit
o Medikamente und deren Nebenwirkungen (Sedativa, Psycho-
ph arm aka etc.)
o Kulturelle Ansichten in Hinblick auf altersbezogene Aktivitat
o Adipositas
o Fehlen von physischer oder sozialer Unterstiitzung durch die
Umwelt
o erhohter Stoffwechsel
o Postoperativ

Symptome (Merkmale. Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o fehlende Bereitschaft, die Korperposition zu verandern


o AuBerung von Unbehagen

aus der Sicht der Pflegeperson


o Unfahigkeit, sich von einer zur anderen Seite zu drehen
230 Pflegediagnosen, pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Unfiihigkeit, selbststiindig im Bett hochzumtschen


o Unfiihigkeit, sich aus der Ruckeniage aufzusetzen oder sich vom
Sitzen in die Ruckeniage zu begeben
o Unfiihigkeit, sich aus der Ruckenlage auf den Bauch oder aus der
Bauchiage in die Ruckeniage zu drehen
o Unfiihigkeit, sich aus der Ruckeniage zum Iiingeren Sitzen auf-
zurich ten oder sich vom Iiingeren Sitzen in die Ruckeniage zu
begeben

Schweregrad
00: Selbststandig (auch in der Verwendung von Hilfsmittel), keine
direkten pflegeleistungen sind zu erbringen
01: GroBteils selbststandig, der Patient bedarf nur geringer Hilfe-
steHung und/oder Anieitung, direkte Pflegeleistungen sind nur
in gering em AusmaB zu erbringen
02: Teilweise selbststandig und teilweise auf Hilfestellung/Anlei-
tung angewiesenj der Patient ist etwa zu 50% selbststiindig, das
AusmaB der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anieitung
liegt ebenfalls bei etwa 50 %
03: Geringfiigig selbststandig, der Patient beteiligt sich nur in gerin-
gem AusmaB an der Aktivitiit und ist groBteils auf Hilfestel-
Iung/Anieitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ
04: Unselbststandig/ Abhangig; der Patient ist nicht in der Lage, sich
an der Aktivitiit zu beteiligen und ist vollstiindig abhiingigj bzw.
mehrmais tiiglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maxi-
maIer Unterstutzung und Anieitung zu absolvierenj bzw. ein
Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der
Pflege.
(Klassifikation nach Jones E. et al.: Patientenklassifikation fur Lang-
zeitpflege: Handbuch, HEW, Publikationsnr. HRA-74-3107, Nov.
1974 j Uberarbeitet von Verein S.E.P.P. Juni 2000)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient versteht die Notwendigkeit der Pflegetherapie und
SicherheitsmaBnahmen und erkennt den Grad der Beeintriichti-
gung.
Mobilitat im Bett, beeintrachtigt 231

2. Der Patient bewahrt die Funktionstiichtigkeit des Bewegungsap-


parates (keine Kontrakturen, kein SpitzfuG, keine Thrombose-
zeichen etc.).
3. Der Patient bewahrt die intakte Haut (keine Rotung, kein Deku-
bitus etc.).
4. Der Patient kennt die Ursache der Bewegungseinschrankung.
5. Der Patient fordert Hilfe zur Lageveranderung ein.
6. Der Patient hat geniigend Kraft fiir Lageveranderungen.
7. Der Patient ist bereit, die Pflegetherapie aktiv zu unterstiitzen.
8. Der Patient lernt (iibt) Techniken und Verhaltensweisen, die eine
Wiederaufnahme von Aktivitaten ermoglichen.
9. Der Patient bewahrt und verbessert die Kraft und/oder Funk-
tionsfahigkeit des betroffenen und/oder ausgleichenden Korper-
teils.
10. Der Patient fiihrt Bewegungsiibungen selbststandig durch.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfahigkeit des Bewegungsapparates

1. Ermitteln Sie das AusmaG der Bewegungseinschrankung mit Hilfe


der oben empfohlenen Klassifikation.
2. Beobachten Sie die Bewegungen des Patient en sowie sein psychi-
sches Verhalten bei Problem en aufgrund der Bewegungsein-
schrankung.
3. Achten Sie auf Komplikationen, die Einfluss auf die Bewegungs-
einschrankung haben (Kontrakturen, Dekubitus, Thrombosen).
4. Ermitteln Sie die vorhandenen und erschlieGbaren Ressourcen des
Patient en.
5. Vgl.:
PD 6.1.1.1. Korperliche Mobilitiit, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.3. Gehen, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.4. Rollstuhlmobilitiit, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.5. Transfer, beeintriichtigt.

II. Erkennen von ursachlichen/begi.instigenden Faktoren

1. Achten Sie auf medizinische Diagnosen im Zusammenhang mit


der Bewegungseinschrankung.
2. Beachten Sie Umstande wie Operation en, Frakturen, Amputatio-
nen, Drainagen und Infusionen, welche die Bewegungen ein-
schrank en.
232 pflegediagnosen, pflegeziele, PflegemaBnahmen

3. Erfassen Sie das AusmaB der Schmerzen aufgrund der Beschrei-


bung des Patienten (Schmerzskala).
4. Beachten Sie die Bewegungseinschrankung im Zusammenhang
mit dem Alter.

III. Forderung des Wiedererlangens der optimalen Funktions-


fahigkeit und Verhiitung von Komplikationen

1. Lagem Sie den Patienten regelma£ig und fachgerecht, wie es die


individuelle Situation erfordert, um die Atmung zu erleichtem,
zur Dekubitusprophylaxe (Lagerungsplan) und um pathologi-
schen Mustem vorzubeugen (bei Schlaganfallpatienten).
2. Uberpriifen Sie vor jeder Mobilisation oder Lagerung den Bewe-
gungsapparat auf Spastizitat. Hihren Sie gegebenenfalls die noti-
gen Pflegetherapien (Bobathkonzept, NDT - Konzept [Scapula-
Mobilisation etc.]) durch.
3. Erheben Sie das Dekubitusrisiko und sorgen Sie fur angemessene
Lagerungshilfen (Nortonskala, Braden Skala etc.).
4. Kontrollieren Sie die Zirkulation und Nervenfunktion der betrof-
fenen Korperteile, z. B. Veranderungen der Temperatur, Haut-
farbe, Empfindungen und Bewegungen (vgl. PD 1.4.1.1. Gewebe-
durchblutung, veriindert).
5. Leiten Sie den Patienten im Gebrauch von Bettgittem, Haltegrif-
fen und anderen Hilfsmittel an.
6. Unterstutzen Sie betroffene Korperteile mit Lagerungshilfsmit-
tel (z. B. Polster, Keile, FuBstutzen etc).
7. Sorgen Sie fur Thromboseprophylaxe (Antithrombosestrumpfe
etc.).
B. Sorgen Sie fur eine ausgewogene Emahrung. Ermutigen Sie die
Bezugspersonen, Essen und Lieblingsspeisen im Rahmen der
Diatvorschriften mitzubringen.
9. Beachten Sie die Ausscheidungsgewohnheiten, um diese Funk-
tionen aufrecht zu erhalten (vgl. PD 1.3.1.1. Verstopfung).
10. Kontrollieren Sie die Urinausscheidung und schaffen Sie die
Moglichkeit zur vollstandigen Entleerung der Blase. Achten Sie
auf Zeichen der Blaseninfektion, wie z. B. Farbe, Menge, Triibung
des Urins (vgl. PD 1.3.2. Urinausscheidung, veriindert).
11. Empfehlen Sie bei Bedarf eine ausreichende Trinkmenge (auBer
bei Kontraindikationen)!
12. Fuhren Sie regelmaBig Prophylaxen durch, wie aktive und
Mobilitat im Bett, beeintrachtigt 233

passive Bewegungsubungen, atemstimulierende Einreibungen


(Basale Stimulation), SpitzfuBprophylaxe, Kontrakturprophylaxe
etc.
13. Sorgen Sie zeitgerecht vor den Aktivihiten fur eine Schmerzmit-
telgabe laut arztlicher Anordnung.
14. Achten Sie auf allgemeine Infektionszeichen, wie erhohte Tem-
peratur, Atemfrequenz, eitriges Sputum, Wundsekret etc. (vgl.
PD 1.2.1.1. Infektian, hahes Risika).
15. Sorgen Sie fur die tagliche individuelle Hautpflege. Massieren Sie
Hautpflegemittel sanft ein, urn die Durchblutung zu ford ern (vgl.
PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt bestehend; PD 1.6.2.1.2.2. Haut-
defekt, hahes Risika).
16. Planen Sie zwischen Aktivitaten und Besuchen angemessene
Ruhepausen ein, urn die Mudigkeit zu reduzieren.
17. Sorgen Sie fur eine angenehme Umgebung mit personlichen
Gegenstiinden.
18. Fordern Sie die Teilnahme an personlicher Pflege und Freizeitak-
tivitaten (vgl. PD 6.3.1.1. Beschiiftigungsdefizit).
19. Achten Sie auf Abweichungen im Bewegungsmuster, die auftre-
ten, wenn sich der Patient beobachtet und unbeobachtet fuhlt,
besprechen Sie den Umgang mit dem dabei erkannten Problem.
20. Sorgen Sie entsprechend der individuellen Situation fur Sicher-
heitsmaBnahmen (vgl. PD 1.6.1.5. Inaktivitiitssyndrom, hahes
Risika).
21. Planen Sie gegebenenfalls Zeit fur Gesprache zur Entlastung des
Patient en ein.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Ennutigen Sie den Patienten/Bezugsperson(en), sich so oft wie


moglich an Entscheidungen zu beteiligen.
2. Informieren Sie uber SicherheitsmaBnahmen entsprechend der
individuellen Situation, wie z. B. Gebrauch von Heizkissen, Bett-
gitter etc.
3. Beziehen Sie den Patienten und die Bezugspersonen in die Pflege
ein, helfen Sie dabei, Probleme der Bewegungseinschrankung zu
meistern (Lagerungen, Mobilisationstechniken etc.).
4. Ermitteln Sie den Bedarf an Hilfsmitteln, wie z. B. Schienen, Lage-
rungshilfen, Inkontinenzschutzhosen und erklaren Sie deren
Anwendung.
234 pflegediagnosen, pflegeziele, pflegemaBnahmen

5. Regen Sie bei Bedarf die Konsultierung der Physio-, Ergotherapie


oder der Sozialarbeiter an.
6. Unterstiitzen Sie die Patienten und/oder Bezugspersonen bei der
Beschaffung eines Pflegebettes oder sonstiger HilfsmitteL
235

Pflegediagnose 6.1.1.1.5. nach der NANDA Taxonomie

Transfer, beeintrachtigt
Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Eingeschrankte Fahigkeit, sich unabhangig zwischen zwei Fla-
chen (vom Bett zum Rollstuhl, Nachtstuhl oder in die Bade-
wanne etc.) zu bewegen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Unlust, sich zu bewegen (Aktivitatsintoleranz), fehlende Kraft
und Ausdauer
o Schmerzen, Missbehagen
o Beeintrachtigte Wahrnehmung und beeintrachtigtes Denken
o Neuromuskulare Beeintrachtigung (Paresen, Plegien, MS etc.)
o Muskuloskeletare Beeintrachtigungen (Frakturen, Kontrakturen,
Muskelatrophie etc.)
o verminderte Muskelkraft, -kontrolle undjoder -masse
o Storungen des Bewegungsapparates
o Entwicklungsverzogerung
o verordnete Bewegungseinschrankung (Ruhigstellung einer Extre-
mitat)
o Angst
o Niedergeschlagenheit
o Medikamente und deren Nebenwirkungen (Sedativa, Psycho-
pharmaka etc.)
o Kulturelle Ansichten in Hinblick auf altersbezogene Aktivitat
o Adipositas
o Fehlen von physischer oder sozialer Unterstiitzung durch die
Umwelt
o eingeschrankte cardiovaskulare Ausdauer
o erhohter Stoffwechsel
o bestimmte oder generelle Fehlernahrung
o Dichteverlust der knochernen Strukturen
236 Pflegediagnosen, pflegeziele, PflegemaBnahmen

Symptome (Merkmale. Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o fehlende Bereitschaft einen Transfer durchzufuhren


o AuBerung von Unbehagen

aus der Sicht der Pflegeperson

o Unfahigkeit, sich vom Bett in den (Roll-J Stuhl und vom (Roll-J
Stuhl ins Bett zu bewegen
o Unfahigkeit, sich vom Bett/Sessel auf eine Transportliege und
von einer Transportliege ins Bett/Sessel zu bewegen
o UnHihigkeit, sich auf einen Toilettenstuhl oder von einem Toi-
lettenstuhl zuruckzubewegen
o Unfahigkeit, sich in die Badewanne oder in die Dusche zu bege-
ben
o Unfahigkeit, sich von unterschiedlichen H6henniveaus hin und
her zu bewegen
o Unfahigkeit, sich vom Stuhl auf den Boden und vom Boden auf
den Stuhl zu bewegen
o Unfahigkeit, sich vom Rollstuhl in ein Auto und aus einem Auto
in einen Rollstuhl zu begeben
o Unfahigkeit, sich aus dem Stehen auf den Boden und vom Boden
in den Stand zu begeben
o Unfahigkeit, sich aus dem Stehen in ein Auto und aus dem Auto
in den Stand zu begeben.

Schweregrad
00: Selbststandig (auch in der Verwendung von HilfsmittelJ, keine
direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen
01: Gro6teils selbststandig, der Patient bedarf nur geringer Hilfe-
stellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur
in geringem AusmaB zu erbringen
02: Teilweise selbststandig und teilweise auf Hilfestellung/Anlei-
tung angewieseni der Patient ist etwa zu 50% selbststandig, das
AusmaB der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung
liegt ebenfalls bei etwa 50%
03: Geringfiigig selbststandig, der Patient beteiligt sich nur in gerin-
Transfer, beeintrachtigt 237

gem AusmaG an der AktivWit und ist groGteils auf Hilfestel-


lung/ Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ
04: Unselbststandig/ Abhangig; der Patient ist nicht in der Lage, sich
an der Aktivitat zu beteiligen und ist vollstandig abhangig; bzw.
mehrmals taglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maxi-
maIer Unterstutzung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein
Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der
Pflege.
(Klassifikation nach Jones E. et al.: Patientenklassifikation fur Lang-
zeitpflege: Handbuch, HEW, Publikationsnr. HRA-74-3107, Nov.
1974; Uberarbeitet von Verein S.E.P.P. Juni 2000)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient ist motiviert, beim Transfer aktiv mitzuarbeiten.
2. Der Patient kennt die Ursache der Bewegungseinschrankung und
versteht die Notwendigkeit der TransfermaGnahmen.
3. Der Patient lernt (ubt) Techniken und Verhaltensweisen, welche
seine aktive Mitwirkung am Transfer fordern.
4. Der Patient kann den Transfer mit Hilfe von zwei pflegenden
durchfuhren.
5. Der Patient kann den Transfer mit Hilfe von einer pflegenden
durchfuhren.
6. Der Patient kann den Transfer mit Hilfsmittel selbststandig
durchfuhren.
7. Der Patient fuhrt selbststandig den Transfer durch.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfahigkeit des Bewegungsapparates

1. Ermitteln sie das AusmaG der Bewegungseinschrankung mit Hilfe


der oben empfohlenen Klassifikation.
2. Beobachten Sie die Bewegungen des Patient en sowie sein psychi-
sches Verhalten bei Problem en aufgrund der Bewegungsein-
schrankung.
3. Achten Sie auf Komplikationen, die Einfluss auf die Bewegungs-
einschrankung haben (Kontrakturen, Dekubitus, Thrombosen).
4. Ermitteln Sie die vorhandenen und erschlieGbaren Ressourcen des
Patienten.
238 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

5. Vgl.:
PD 6.1.1.1. Korperliche Mobilitiit, beeintrachtigt;
PD 6.1.1.1.3. Gehen, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.4. Rollstuhlmobilitiit, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.6. Mobilitiit im Bett, beeintrachtigt.

II. Erkennen von ursachlichen/begiinstigenden Faktoren

1. Achten Sie auf medizinische Diagnosen im Zusammenhang mit


der Bewegungseinschrankung.
2. Beachten Sie Umshinde wie Operationen, Frakturen, Amputatio-
nen, Drainagen und Infusionen, welche den Transfer beeintrach-
tigen.
3. Ermitteln Sie ob der Transfer durch Medikamente beeintrachtigt
ist.
4. Erfassen Sie das AusmaB der Schmerzen aufgrund der Beschrei-
bung des Patienten (Schmerzskala).
5. Ermitteln Sie das AusmaB der Angst, die durch die Transfersitua-
tion auftreten kann.
6. Beachten Sie die Einschrankungen beim Transfer, die im Zusam-
menhang mit dem Alter auftreten.
7. Beachten Sie die Einschrankungen beim Transfer, die im Zusam-
menhang mit Wahrnehmungsstorungen und beeintrachtigtem
Denken auftreten.

III. Forderung des Wiedererlangens der optimalen Funktions-


fahigkeit und Verhiitung von Komplikationen
1. Vergewissern Sie sich, dass die Vitalzeichen stabil sind, bevor der
Transfer durchgefuhrt wird.
2.Informieren Sie den Patienten uber Ziele und MaBnahmen des
Transfers.
3. Verabreichen Sie Schmerzmittellt. arztlicher Anordnung.
4. Fuhren Sie mit dem Patienten Bewegungsubungen durch, urn die
Muskulatur, die Ausdauer und/oder den Gleichgewichtssinn zu
trainieren.
5.Informieren Sie den Patienten uber die einzelnen Schritte des
Transfers (z. B. Patientengleiter, Patientenlifter, Badewannenlif-
ter, Treppensteiger, Rampen etc.).
6. Leiten Sie den Patienten an, erstellte Ubungsprogramme selbst-
standig durchzufuhren.
Transfer, beeintrachtigt 239

7. Leiten Sie den Patienten im Gebrauch von Haltegriffen und ande-


ren Hilfsmittel an.
8. Fordem Sie die aktive Mitarbeit des Patienten.
9.Informieren Sie den Patienten uber erforderliche Transfers.
10. Sorgen Sie fur SicherheitsmaBnahmen entsprechend der indivi-
duellen Situation.
11. Sorgen Sie fur notwendige Unterstutzung beim Transfer (pfle-
gende, Physiotherapeuten, Hilfsmittel etc.).
12. Achten Sie wahrend des Transfers auf Zeichen der Uberforderung
(Atemfrequenz, Unruhe, SchweiBausbruch, Hautfarbe etc.).
13. Fuhren Sie den Transfer nach stationsspezifischen Konzepten
durch (Bobath, Kinasthetik, NDT Konzept etc.).
14. Trainieren Sie mit dem Patient en den Transfer entsprechend sei-
ner Moglichkeiten.
15. Planen Sie gegebenenfalls Zeit fur Gesprache zur Entlastung des
Patient en ein.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Ermutigen Sie die Bezugsperson(en), sich so oft wie moglich am


Transfer zu beteiligen.
2. Instruieren Sie SicherheitsmaBnahmen entsprechend der indivi-
duellen Situation, wie z. B. Gebrauch von Rollstuhlarretierung vor
dem Transfer, Sicherheit der Haltemoglichkeiten etc.
3. Leiten Sie die Bezugspersonen in Transfertechniken an.
4. Vermitteln Sie die Bezugspersonen zur Schulung von Transfer-
techniken an die Physiotherapeuten.
5. Ermitteln Sie den Bedarf an Hilfsmitteln, wie z. B. Gehhilfen,
Schienen, Prothesen und erldaren Sie deren Anwendung.
6. Regen Sie bei Bedarf die Konsultierung der Physio- und Ergothe-
rapie an.
240

Pflegediagnose 6.1.1.1.4. nach der NANDA Taxonomie

RolIstuhlmobilitat, beeintrachtigt
Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Eingeschrankte Eihigkeit, sich unabhangig mit einem Rollstuhl
in der Umgebung zu bewegen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Unlust, sich zu bewegen (Aktivitatsintoleranz), fehlende Kraft
und Ausdauer
o Schmerzen, Missbehagen
o Beeintrachtigte Wahmehmung und beeintrachtigtes Denken
o Neuromuskulare Beeintrachtigung (Paresen, Plegien, MS etc.)
o Muskuloskeletare Beeintrachtigungen (Frakturen, Kontrakturen,
Muskelatrophie etc.)
o verminderte Muskelkraft, -kontrolle und/oder -masse
o Stbrungen des Bewegungsapparates
o Angst
o Niedergeschlagenheit
o Medikamente und deren Nebenwirkungen (Sedativa, Psycho-
ph arm aka etc.)
o Adipositas
o Fehlen von physischer oder sozialer Unterstiitzung durch die
Umwelt
o eingeschrankte cardiovaskulare Ausdauer
o erhohter Stoffwechsel
o fehlende Dbung im Umgang mit dem Rollstuhl
o nicht behindertengerechte bauliche Ausstattung der Umgebung

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o fehlende Bereitschaft, sich fortzubewegen


o AuGerung von Unbehagen
Rollstuhlmobil itat, beei ntrachtigt 241

aus der Sicht der Pflegeperson

o Unfahigkeit, einen manu ellen oder Elektrorollstuhl auf ebener


Flache zu steuern
o Unfahigkeit, einen manuellen oder Elektrorollstuhl auf unebener
Flache zu steuern
o Unfahigkeit, einen manu ellen oder Elektrorollstuhl auf anstei-
gender oder abschussigen Strecke zu steuern
o Unfiihigkeit, einen Rollstuhl urn eine Kmve zu steuern
o Unfahigkeit, den Rollstuhl wahrend eines Transfers zu bedienen

Schweregrad
00: Selbststandig (auch in der Verwendung von Hilfsmittel), keine
direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen
01: GroSteils selbststandig, der Patient bedarf nm geringer Hilfe-
stellung undjoder Anleitung, direkte PHegeleistungen sind nm
in gering em AusmaG zu erbringen
02: Teilweise selbststandig und teilweise auf Hilfestellungj Anlei-
tung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50% selbststandig, das
AusmaG der zu erbringenden direkten PHegeleistungjAnleitung
liegt ebenfalls bei etwa 50%
03: Geringfiigig selbstsHindig, der Patient beteiligt sich nm in gerin-
gem AusmaG an der Aktivihit und ist groGteils auf Hilfestel-
lungjAnleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ
04: UnselbststandigjAbhangig; der Patient ist nicht in der Lage, sich
an der Aktivitat zu beteiligen und ist vollstandig abhangig; bzw.
mehrmals taglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maxi-
maIer Unterstutzung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein
Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der
Pflege.
(Klassifikation nach Jones E. et al.: Patientenklassifikation fur Lang-
zeitpflege: Handbuch, HEW, Publikationsnr. HRA-74-3107, Nov.
1974; Uberarbeitet von Verein S.E.P.P. Juni 2000)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient versteht die Notwendigkeit der Pflegetherapie und
242 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

SicherheitsmaBnahmen und erkennt den Grad der Beeintrachti-


gung.
2. Der Patient kennt die Ursache der Bewegungseinschrankung.
3. Der Patient hat genugend Kraft und Ausdauer eine definierte
Strecke mit dem Rollstuhl zu bewaltigen.
4. Der Patient beherrscht die Handhabung des Rollstuhls und fuhlt
sich sicheL
5. Der Patient lernt (ubt) Techniken und Verhaltensweisen, urn den
Rollstuhl sicher zu bedienen.
6. Der Patient fordert selbststandig Begleitung zur Sicherheit an.
7. Der Patient kann sich mit dem Rollstuhl selbststandig fortbewe-
gen.
8. Der Patient reagiert auf Hindernisse situationsgerecht.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfahigkeit des Bewegungsapparates

1. Ermitteln sie das AusmaB der Bewegungseinschrankung mit Hilfe


der oben empfohlenen Klassifikation.
2. Beobachten Sie die Bewegungen des Patient en sowie sein psychi-
sches Verhalten bei Problemen aufgrund der Bewegungsein-
schrankung.
3. Achten Sie auf Komplikationen, die Einfluss auf die Bewegungs-
einschrankung haben (neue Umgebung, neuer Rollstuhl, Verlet-
zung, technische Mangel des Rollstuhles etc.).
4. Ermitteln Sie die vorhandenen und erschlieBbaren Ressourcen des
Patienten.
5. Vgl.:
PD 6.1.1.1. Korperliche Mobilitiit, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.3. Gehen, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.5. Transfer, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.6. Mobilitiit im Bett, beeintriichtigt.

II. Erkennen von ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Achten Sie auf Ersch6pfungszustande, die zur Beeintrachtigung


fuhren (Kraft, Ausdauer).
2. Achten Sie auf medizinische Diagnosen im Zusammenhang mit
der Bewegungseinschrankung.
3. Beachten Sie Frakturen und Verletzungen, welche die Bewegung
einschranken.
RolIstuhlmobilitat, beeintrachtigt 243

4. Ermittein Sie, ob die Rollstuhlmobilitat durch Medikamente


(Drogen) beeintrachtigt ist.
5. Erfassen Sie das AusmaB der Schmerzen aufgrund der Beschrei-
bung des Patient en (SchmerzskaIa).
6. Ermitteln Sie das AusmaB der Angst, die durch das Risiko eines
Unfalls auftreten kann.
7. Beachten Sie die Einschrankungen beim Rollstuhlfahren, die im
Zusammenhang mit dem Alter auftreten.
8. Beachten Sie die Einschrankungen beim Rollstuhlfahren, die im
Zusammenhang mit Wahmehmungsstorungen und beeintrach-
tigtem Denken auftreten.

III. Forderung des Wiedererlangens der optimalen Funktions-


fahigkeit und VerhLitung von Komplikationen

1. Informieren Sie uber die Durchfuhrung von Thromboseprophy-


Iaxen (Antithrombosestrumpfe, Massagen etc.).
2. Schatz en Sie das Dekubitusrisiko ein und fuhren Sie notwendige
Prophylaxen durch (Sitzkissen etc.).
3. Gestalten Sie die Umgebung so, dass Dinge des personlichen
Gebrauches fur den Patient en erreichbar sind.
4. Gestalten Sie die Umgebung des Patienten so, dass er selbststan-
dig eine gewisse Strecke zurucldegen kann (Erfolgserlebnis).
5. Klaren Sie den Patienten uber den Grad seiner Beeintrachtigung
und den daraus folgenden Risiken auf.
6.Informieren und instruieren Sie den Patienten in der Handha-
bung von SicherheitsmaBnahmen und Hilfsmittel (Rufaniage,
Rollstuhl, Haltegriffe, Badewannenlifter etc.).
7. Fordem Sie die aktive Mitarbeit des Patient en.
8. Sorgen Sie fur die Verwendung von gutsitzenden, rutschfesten
Schuhen (keine Sportschuhe bei Schiaganfallpatienten - Gum-
misohien kleben am Boden).
9. Instruieren und uben Sie mit dem Patienten/Bezugspersonen die
Handhabung und die Wartung des Rollstuhles.
10. Dben Sie mit dem Patienten das Meistem von Hindemissen
(Turen, Stufen, Randsteine, Lift etc.).
11. Achten Sie wahrend des Dbens auf Zeichen der Dberforderung
(Atemfrequenz, Unruhe, SchweiBausbruch, Hautfarbe etc.).
12. Stellen Sie ein Gieichgewicht zwischen Ruhephasen und Akti-
vitat her, urn Dberforderung zu vermeiden.
244 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

13. Planen Sie gemeinsam mit dem Patienten die Ubungen unter
Berucksichtigung seiner Ressourcen und individuellen Beein-
trachtigungen.
14.Informieren Sie den Patienten uber die einzelnen Schritte des
Dbungsprogramms.
15. Verabreichen Sie Schmerzmittellt. arztlicher Anordnung.
16. Fuhren Sie mit dem Patienten Bewegungsubungen (aktiv, passiv)
durch, urn die Muskulatur und/oder die Ausdauer zu trainieren.
17. Leiten Sie den Patienten an, erstellte Dbungsprogramme selbst-
standig durchzufuhren.
18. Sorgen Sie fur Sicherheitsmagnahmen entsprechend der indivi-
duellen Situation.
19. Sorgen Sie fur eine sichere Umgebung und achten Sie darauf, dass
Mabel und Gebrauchsgegenstande nicht zum Hindernis werden.
20. Planen Sie gegebenenfalls Zeit fur Gesprache zur Entlastung des
Patienten ein.

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Organisieren Sie einen therapeutischen Ausgang mit der Physio-
oder Ergotherapeutin, urn gegebenenfalls Magnahmen fur eine
rollstuhlgerechte Adaptierung der Wohnung einzuleiten.
2. Bieten Sie dem Patienten und/oder Bezugspersonen Entlastungs-
gesprache an, bei emotionalen - psychischen Reaktionen auf die
Beeintrach tigung.
3. Ermutigen Sie die Bezugsperson(enL sich am Dbungsprogramm zu
beteiligen.
4. Instruieren Sie Sicherheitsmagnahmen entsprechend der indivi-
duellen Situation, wie z. B. Bremsen etc.
5. Ermitteln Sie den Bedarf an Hilfsmitteln, wie z. B. Treppensteiger,
Rampen und erklaren Sie deren Anwendung.
6. Regen Sie bei Bedarf die Konsultierung der Physio- und Ergothe-
rapie an.
7. Informieren Sie den Patient en uber Maglichkeiten der Freizeitbe-
schaftigung, Sportmaglichkeiten, Vereine, Selbsthilfegruppen etc.
245

Pflegediagnose 6.1.1.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Gehen, beeintrachtigt
Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Eingeschrankte Fahigkeit, sich unabhangig in der Umgebung zu
FuE oder mit einer Gehhilfe zu bewegen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Unlust, sich zu bewegen (Aktivitatsintoleranz), fehlende Kraft
und Ausdauer
o Schmerzen (Claudicatio intermittens), Missbehagen
o Beeintrachtigte Wahmehmung und beeintrachtigtes Denken
o Neuromuskulare Beeintrachtigung (Paresen, Plegien, MS etc.)
o Muskuloskeletare Beeintrachtigungen (Frakturen, Kontrakturen,
Muskelatrophie etc.)
o verminderte Muskelkraft, -kontrolle und/oder -masse
o Stbrungen des Bewegungsapparates
o Entwicldungsverzogerung
o verordnete Bewegungseinschrankung
o Angst
o Niedergeschlagenheit
o Medikamente und deren Nebenwirkungen (Sedativa, Psycho-
pharmaka etc.)
o Kulturelle Ansichten in Hinblick auf altersbezogene Aktivitat
o Adipositas
o Fehlen von physischer oder sozialer Unterstiitzung durch die
Umwelt
o eingeschrankte cardiovaskulare Ausdauer
o erhohter Stoffwechsel

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o fehlende Bereitschaft zu gehen


o AuEerung von Unbehagen
246 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

aus der Sicht der Pflegeperson

o Unfahigkeit, auf einer ebenen Flache zu gehen


o Unfahigkeit, auf einer unebenen Flache zu gehen
o Unfahigkeit, uber eine erforderliche Strecke zu laufen
o Unfahigkeit, auf einer ansteigenden oder abschussigen Strecke
zu gehen
o Unfahigkeit, Richtungsanderungen vomehmen zu k6nnen
o Unfahigkeit, Treppen zu steigen
o Gehgeschwindigkeit ist beeintrachtigt

Schweregrad
00: Selbststandig (auch in der Verwendung von Hilfsmittel), keine
direkten pflegeleistungen sind zu erbringen
01: GroGteils selbststandig, der Patient bedarf nur geringer Hilfe-
stellung und/oder Anleitung, direkte PHegeleistungen sind nur
in geringem AusmaG. zu erbringen
02: Teilweise selbststandig und teilweise auf Hilfestellung/Anlei-
tung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50% selbststandig, das
AusmaG. der zu erbringenden direkten pflegeleistung/Anleitung
liegt ebenfalls bei etwa 50%
03: Geringfiigig selbststandig, der Patient beteiligt sich nur in gerin-
gem AusmaG. an der Aktivitat und ist groG.teils auf Hilfestel-
lung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ
04: Unselbststandig/Abhangig; der Patient ist nicht in der Lage, sich
an der Aktivitat zu beteiligen und ist vollstandig abhangig; bzw.
mehrmals taglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maxi-
maIer Unterstutzung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein
Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der
Pflege.
(Klassifikation nach Jones E. et al.: Patientenldassifikation fur Lang-
zeitpflege: Handbuch, HEW, Publikationsnr. HRA-74-3107, Nov.
1974; Oberarbeitet von Verein S.E.P.P. Juni 2000)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient versteht die Notwendigkeit der Pflegetherapie und
Gehen, beeintrachtigt 247

SicherheitsmaEnahmen und erkennt den Grad der Beeintrachti-


gung.
2. Der Patient kennt die Ursache der Bewegungseinschrankung und
versteht die Notwendigkeit der Gehiibungen.
3. Der Patient lernt (ubt) Techniken und Verhaltensweisen, welche
seine aktive Mitwirkung fordern.
4. Der Patient kann mit Hilfe von zwei PHegenden gehen.
5. Der Patient kann mit Hilfe von einer PHegenden gehen.
6. Der Patient fordert selbststandig Begleitung zur Sicherheit beim
Gehen an.
7. Der Patient kann mit Hilfsmittel selbststandig gehen.
8. Der Patient geht selbststandig.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Funktionsfahigkeit des Bewegungsapparates

1. Ermitteln sie das AusmaE der Bewegungseinschrankung mit Hilfe


der oben empfohlenen Klassifikation.
2. Beobachten Sie die Bewegungen des Patienten sowie sein psychi-
sches Verhalten bei Problem en aufgrund der Bewegungsein-
schrankung.
3. Achten Sie auf Komplikationen, die Einfluss auf die Bewegungs-
einschrankung haben (Gangran, Thrombose, Verletzungen etc.).
4. Ermitteln Sie die vorhandenen und erschlieEbaren Ressourcen des
Patienten.
5. Vgl.:
PD 6.1.1.1. Korperliche Mobilitiit, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.4. Rollstuhlmobilitiit, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.5. Transfer, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1.6. Mobilitiit im Bett, beeintriichtigt.

II. Erkennen von ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Achten Sie auf Erschopfungszustande die zur Beeintrachtigung


beim Gehen fuhren (Kraft, Ausdauer).
2. Achten Sie auf medizinische Diagnosen im Zusammenhang mit
der Bewegungseinschrankung.
3. Achten Sie auf entwicklungsbedingte Storungen in Verbindung
mit der Gehbehinderung.
4. Beachten Sie Frakturen, Verletzungen und Amputationen, welche
die Bewegung einschranken.
248 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

5. Ermitteln Sie, ob das Gehen durch Medikamente (Drogen) beein-


trachtigt ist.
6. Erfassen Sie das Ausma.G der Schmerzen aufgrund der Beschrei-
bung des Patient en (Schmerzskala).
7. Ermitteln Sie das Ausma.G der Angst, die durch das Risiko zu stiir-
zen, auftreten kann.
8. Beachten Sie die Einschrankungen beim Gehen, die im Zusam-
menhang mit dem Alter auftreten.
9. Beachten Sie die Einschrankungen beim Gehen, die im Zusam-
menhang mit Wahmehmungsstorungen und beeintrachtigtem
Denken auftreten.

III. Forderung des Wiedererlangens der optimalen Funktions-


fahigkeit und Verhlitung von Komplikationen

1. Vergewissem Sie sich, dass die Vitalzeichen stabil sind, bevor


Gehubungen durchgefuhrt werden.
2. Klaren Sie den Patienten tiber den Grad seiner Beeintrachtigung
und den daraus folgenden Risiken auf.
3.Informieren und instruieren Sie den Patienten in der Handha-
bung von Sicherheitsma.Gnahmen und Hilfsmittel (Rufanlage,
Rollator, Handlauf, Krucken, Gehstock, etc.).
4. Fordem Sie die aktive Mitarbeit des Patienten.
5. Sorgen Sie fur die Verwendung von gutsitzenden, rutschfesten
Schuhen.
6.Informieren, instruieren und uben Sie mit dem Patienten die
Handhabung, die Wartung und das Gehen mit der Prothese.
7. Stellen Sie ein Gleichgewicht zwischen Ruhephasen und Akti-
vitat her urn Dberforderung zu vermeiden.
8. Plan en Sie gemeinsam mit dem Patienten die Gehubungen unter
Berucksichtigung seiner Ressourcen und individuellen Beein-
trachtigungen.
9. Trainieren Sie mit dem Patienten das Gehen entsprechend seiner
Moglichkei ten.
1O.Informicrcn Sie den Patienten uber die einzelnen Schritte des
Dbungsprogramms.
11. Verabreichen Sie Schmerzmittellt. arztlicher Anordnung.
12. Fuhren Sie mit dem Patient en Bewegungsubungen (aktiv, passiv)
durch, urn die Muskulatur, die Ausdauer und/oder den Gleichge-
wichtssinn zu trainieren.
Gehen, beeintrachtigt 249

13. Leiten Sie den Patienten an, erstellte Ubungsprogramme selbst-


standig durchzu£iihren.
14. Leiten Sie den Patienten im Gebrauch von Haltegriffen und ande-
ren Hilfsmittel an.
15. Sorgen Sie £iir SicherheitsmaBnahmen entsprechend der indivi-
duellen Situation.
16. Sorgen Sie £iir eine sichere Umgebung und achten Sie darauf, dass
Mabel und Gebrauchsgegenstande nicht zum Hindernis werden.
17. Sorgen Sie £iir notwendige Unterstiitzung beim Gehen (pfle-
gende, Physiotherapeuten, Hilfsmittel etc.).
18. Achten Sie wahrend des Gehens auf Zeichen der Oberforderung
(Atemfrequenz, Unruhe, Schweillausbruch, Hautfarbe etc.).
19. Fiihren Sie die Gehiibungen nach stationsspezifischen Konzep-
ten durch (Bobath, Kinasthetik, NDT Konzept etc.).
20. Planen Sie gegebenenfalls Zeit £iir Gesprache zur Entlastung des
Patienten ein.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Bieten Sie dem Patienten und/oder Bezugspersonen Entlastungs-


gesprache bei emotionalen - psychischen Reaktionen auf die
Beeintrachtigung an.
2. Ermutigen Sie die Bezugsperson(en), sich am Ubungsprogramm zu
beteiligen.
3. Instruieren Sie SicherheitsmaBnahmen entsprechend der indivi-
duellen Situation, wie z. B. Sicherheit der Haltemaglichkeiten etc.
4. Vermitteln Sie die Bezugspersonen zur Schulung von Gehtechni-
ken an die Physiotherapeuten.
5. Unterweisen Sie die Bezugspersonen in der korrekten Unterstiit-
zung beim Gehen, urn keine pathologische Reaktionen zu provo-
zieren.
6. Ermitteln Sie den Bedarf an Hilfsmitteln, wie z. B. Gehhilfen,
Schienen, Prothesen und erklaren Sie deren Anwendung.
7. Regen Sie bei Bedarf die Konsultierung der Physio- und Ergothe-
rapie an.
250

pflegediagnose 7.2.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Halbseitige Vernachlassigung (neglect)


Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Der Zustand eines Patienten, bei dem er das Nicht-Wahrnehmen
eines Korperteils/einer Korperseite und des Raumes auf der
betroffenen Seite erlebt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Auswirkungen einer gestorten Wahrnehmungsfahigkeit (Hemia-
nopsieJ
o Einseitige Blindheit
o N eurologische Krankheit oder Trauma
o Zerebrale Durchblutungsstorung

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Lehnt die Existenz des betroffenen Korpergliedes oder der betrof-


fenen Korperhalfte ab (der Patient hat das Gefiihl, dass jener Kor-
perteil gar nicht zu ihm gehortJ

aus der Sicht der pflegeperson

o Anhaltende (andauerndeJ Unaufmerksamkeit gegeniiber Reizen


von der betroffenen Seite
o Unzureichende personliche Pflege auf der betroffenen Seite
o Ignorieren der betroffenen Seite, daher unangemessene Lagerung
und/oder keine entsprechenden VorsichtsmaBnahmen (z. B. be-
riihrt die betroffene Seite nicht; schaut nicht zur betroffenen
Seite; lasst Essen, das auf die betroffene Seite gereicht wird, ste-
hen; ignoriert die Extremitaten der betroffenen Seite; gebraucht
die betroffene Seite nicht ohne AufforderungJ
Halbseitige Vernachlassigung (neglect) 251

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient nimmt den betroffenen Korperteil bewusst wahr.
2. Der Patient erkennt Anpassungsmoglichkeiten/SchutzmaEnah-
men fiir die individuelle Sicherheit.
3. Der Patient fiihrt die personliche Pflege entsprechend den eigenen
Moglichkeiten aus.
4. Der Patient zeigt Verhaltensweisen, Anderungen der Lebens-
weise, die notwendig sind, urn die korperliche Sicherheit zu for-
dern.
5. Der Patient bringt seine realistische Selbsteinschiitzung zum Aus-
druck.

MaBnahmen
I. Ermitteln des AusmaBes der veranderten Wahrnehmung und
der entsprechenden Beeintrachtigung

1. Ermitteln Sie das AusmaE der visuellen Beeintriichtigung.


2. Erkennen Sie mogliche Faktoren, weIche die halbseitige Vernach-
liissigung verstiirken konnen.
3. Ermitteln Sie die sensorischen Empfindungen, Stimulus - warm/
kaIt, stumpf/spitz, Wahrnehmung von Bewegung und Tiefensen-
sibilitiit [Propriozeption).
4. Beobachten Sie das VerhaIten des Patient en, urn das AusmaE der
halbseitigen Vernachliissigung festzustellen.
5. Ermitteln Sie die Fiihigkeit des Patienten, zwischen rechts und
links zu unterscheiden.
6. Beobachten Sie die Funktionsfiihigkeit im Zusammenhang mit
der Beeintriichtigung. Vergleichen Sie diese mit der Selbstein-
schiitzung des Patienten.
7. Ermitteln Sie die Bedeutung des Verlustes/Storung/Veranderung
fiir den Patienten.
8. Ermutigen Sie den Patienten seine Gefiihle zu iiuEern, und gehen
Sie auf diese ein.
9. Ermitteln Sie die Auswirkungen der Beeintriichtigung auf die
Aktivitaten des tiiglichen Lebens.

II. Fordern der Sicherheit des Patienten und seiner Umwelt

1. Schalten Sie storende Reize bei der Arbeit mit dem Patienten aus.
2. Stellen Sie Nachttisch und Gegenstiinde, die der Patient braucht
252 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

(z. B. Lichtschalter, Glocke, Telefon, Fernseher, Taschentlicher,


Getranke) auf die betroffene Korperseite. Fuhren Sie immer aIle
Aktivitaten von der betroffenen Seite durch, urn sie dem Patien-
ten bewusst zu machen.
3. Stellen Sie das Bett des Patient en so, dass er die Ture und das Ein-
treten von Personen uber die betroffene Seite wahrnehmen kann.
4. Sprechen Sie den Patienten immer von der betroffenen Seite an,
urn die Wahrnehmung zu fordern.
5. Fordern Sie die Korperwahrnehmung des Patienten (z. B. fordern
Sie den Patienten auf, den Kopf zu drehen und den Blick uber seine
Umgebung wandern zu lassen, den betroffenen Korperteil zu
beruhren und zu ertasten).
6. Ermitteln Sie auf der betroffenen Korperseite Haltung/anatomi-
sche Ausrichtung (Korpersymmetrie), Druckstellen/Hautreizun-
gen/Verletzungen und lageabhangige ademe.
7. Schutzen Sie die betroffenen Korperteile vor Dekubitus/Ver-
letzungen/Verbrennungen.
8. Achten Sie darauf, das IISchulter-Arm-Hand-Syndrom" zu ver-
meiden!

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Stimulieren Sie die Wahrnehmung der betroffenen Korperseite bei


jeder pflegehandlung (perzeptiv/sensomotorisch).
2. Fordern Sie den Patienten auf, die betroffene Seite anzuschauen,
anzufassen und mit einzubeziehen.
3. Stimulieren Sie die betroffene Seite taktil (durch Beruhren oder
Streichenl, anstelle von gleichzeitigem Stimulieren beider Seiten.
4. Besorgen Sie verschiedene Gegenstande von unterschiedlichem
Gewicht, Beschaffenheit und GroBe, die der Patient anfassen
kann.
5. Helfen Sie dem Patient en, die betroffene Extremitat sorgfaltig zu
positionieren. Leiten Sie ihn dazu an, die Extremitiit selbst zu
positionieren und regelmiiBig zu kontrollieren. Geben Sie Erinne-
rungshilfen anhand von visuellen Hinweisen.
6. Ermutigen Sie den Patienten, auch bei einem Fremdkorpergefuhl
den betroffenen Korperteil/die Korperseite zu akzeptieren.
7. Versuchen Sie, mit Hilfe eines Spiegels die Sitzposition des Pa-
tienten zu verbessern und zu kontrollieren, falls er den betroffe-
nen Korperteil uber einen Spiegel wahrnehmen kann.
Halbseitige Vernachlassigung (neglect) 253

8. Verwenden Sie umschreibende Begriffe, urn Korperteile zu


bezeichnen, anstatt von rechts und links zu sprechen (z. B. IIHe-
ben sie das betroffene Bein zum Kopf hin" , und zeigtjberiihrt das
Bein).
9. Anerkennen und akzeptieren Sie Gefuhle von Mutlosigkeit,
Trauer und Wut (Phasen des Trauerns).
10. Ennutigen Sie den Patient en, die betroffene Seite zu akzeptieren.
11. Ermutigen Sie die Familienmitglieder und Bezugspersonen den
Patienten nicht als invalid zu behandeln; lassen Sie den Patien-
ten an Familienaktivitiiten teilnehmen.
12. Unterstutzen und fordern Sie die personliche pflege.
13. Fordern Sie den Patienten dazu auf, rehabilitative und patien-
tenorientierte Dienstleistungen zu nutzen, urn die Unabhiingig-
keit im Ausuben von Tiitigkeiten zu erhohen.
14. Informieren Sie uber Selbsthilfegruppen.
254

Pflegediagnose 1.2.3.1. nach der NANDA Taxonomie

Dysreflexie
Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient mit einer Riickenmarksverlet-
zung oberhalb von Th7 auf einen schadlichen Reiz eine lebens-
bedrohende, ungehemmte, autonome Reaktion des Nervensys-
tems erlebt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Blaseniiberdehnung
o Hautreizungen
o Wissensdefizit des Patienten
o Wissensdefizit der Pflegeperson
o sexuelle Ubererregung

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o diffuse Kopfschmerzen
o Parasthesien
o Frosteln
o verschwommenes Sehen
o Thoraxschmerzen
o metallischer Mundgeschmack
o Nasenbluten
o Pilomotorischer Reflex (Gansehaut nach Kiihlung der Haut)

aus der Sicht der Pflegeperson

o Paroxsysmale Hypertension (plotzlich auftretender periodisch


erhohter Blutdruck bei einem systolischen Druck von mehr als
140 mm Hg [bis 300 mm Hg] und diastolischen Druck von mehr
als90mmHg)
o Bradykardie oder Tachykardie (Pulsfrequenz weniger als 60 oder
mehr als 100 Schlage pro Minute)
Dysreflexie 255

o SchweiBsekretion (oberhalb der Ruckenmarksverletzung)


o rote Hautflecken (oberhalb der Ruckenmarksverletzung)
o Blasse (unterhalb der Ruckenmarksverletzung)
o Homer-Syndrom (Pupillenverengung, partielles Herabhangen
des Oberliedes, Enophthalmus und manchmal eine fehlende
SchweiBsekretion auf der betroffenen Gesichtshalfte)
o Bindehautschwellung
o Dauererektion

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient/Pflegeperson erkennt Risikofaktoren.
2. Der Patient/P£legeperson erkennt Zeichen/Symptome der Dysre-
£lexie.
3. Der Patient/Pflegeperson wendet praventive/korrigierende MaB-
nahmenan.
4. Der Patient erlebt keine Anfalle einer Dysre£lexie oder fordert me-
dizinische Hilfe rechtzeitig an.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursi:ichlichen, begunstigenden Faktoren

1. Ermitteln Sie, ob eine Blasenuberdehnung/Darmblahung, Blasen-


krampfe/Nierensteine oder Infektion vorhanden sind.
2. Beobachten Sie Haut/Gewebe auf Druckstellen.

II. Sorgen fur eine Fruherkennung und sofortige MaBnahmen

1. Sorgen Sie dafur, dass der Patient extreme Temperaturen/Zugluft


meidet, und instruieren Sie ihn entsprechend.
2. Dberwachen Sie den Patienten engmaschig wahrend Untersu-
chungen, bei denen eine Blasen- oder Darmmanipulation stattfin-
det.
3. Dberwachen Sie den Patienten auf in Zusammenhang mit der
Dysreflexie auftretende Beschwerden/Symptome (z. B. starke
Kopfschmerzen, Thoraxschmerzen, verschwommenes Sehen,
Gesichtsrotung, Dbelkeit, metallischer Mundgeschmack, Homer-
Syndrom).
4. Bringen Sie den Patienten in eine Oberkorperhochlagerung bis
45°, urn den Blutdruck zu senken.
5. Beheben Sie den ursachlichen Reiz (z. B. bei einer Blasenuber-
256 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

dehnung/Darmbhihung, Druck auf eine Hautstelle, extreme Tem-


peratur).
6. Uberwachen Sie wahrend einer Krise haufig den Blutdruck. Sor-
gen Sie fiir regelmaBige Blutdruckkontrollen nach Abklingen der
Symptome.
7. Verabreichen Sie nach arztlicher Anordnung Medikamente zur
Blockierung einer iibermaBigen, autonomen Reizleitung, zur Nor-
malisierung der Pulsfrequenz und zur Reduktion der Hyperten-
sion.
8. Tragen Sie nach arztlicher Anordnung lokal anasthesierende Sal-
ben auf den Anus auf. Sorgen Sie nach Abklingen der Symptome
fiir eine leichte Darmentleerung. Cave: Setzen eines Reizes beim
Reinigungseinlauf.
9. Vermeiden Sie eine zu rasche Entleerung der Blase (Cave: Kathe-
terismus).

III. Fordern des Wohlbefindens


l. Informieren Sie Patienten/Bezugsperson(en) iiber Warnzeichen
und praventive MaBnahme.
2. Schulen Sie den Patienten/Bezugsperson(en) bei der Darm- und
Blasenpflege, Priivention eines Hautdefektes, Pflege von beste-
hen den Hautdefekten, Pravention einer Infektion.
3. Schulen Sie die Bezugsperson(en)/Betreuungsperson(en), im Akut-
fall den Blutdruck zu messen.
4. Uberpriifen Sie die korrekte Anwendung/Verabreichung der ver-
ordneten Medikamente.
5. Informieren Sie den Patienten/Bezugsperson(en), iiber Hilfen im
Notfall (z. B. Hauskrankenpflege, arztlicher Dienst, Rettungs-
dienstl.
257

Pflegediagnose 1.2.3.2. nach der NANDA Taxonomie

Dysreflexie, hohes Risiko


Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Der Zustand, bei dem der Patient mit einer Riickenmarksverlet-
zung oberhalb Th8, der Gefahr ausgesetzt ist, auf einen Reiz eine
lebensbedrohende, ungehemmte, autonome Reaktion des Ner-
vensystems zu erleben.

Risikofaktoren
o Lungenembolie
o Darmuberdehnung
o Blasenuberdehnung
o Blasenkrampfe
o Verstopfung
o Klistier
o Reize (z. B. digital)
o Gastrointestinale Erkrankungen (z. B. Magengeschwure, osopha-
gealer Reflux)
o Schmerzhafte oder irritierende Reize unterhalb der Verletzung
o Temperaturschwankungen
o Menstruation
o Geschlechtsverkehr, Ejakulation
o Hautirritation (z. B. Hautdefekte, eingewachsener Zehennagel,
Verbande)
o Druckempfindliche Stellen an Knochelvorsprungen

Situationsbedingte Ausloser

o Lagerung
o Anstrengende Bewegungsubungen
o Schwangerschaft, Wehen, Entbindung
o Arzneimittelunvertraglichkeit
o Kompressionsverband
o Frakturen
o Drogenentzug
258 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Thrombose
o Ovarialzyste
o Untersuehungsinstrumente
o Spasmen
o En tzundungen/Infektionen

Anmerkung
Eine Hoehrisiko-Diagnose kann nieht dureh Zeiehen und Symp-
tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
pflegemaBnahmen die Priivention bezwecken.

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient/Pflegeperson/Bezugsperson kennt die Risikofaktoren.
2. Der Patient/Pflegeperson/Bezugsperson kennt die Gefahr der Dys-
reflexie.
3. Der Patient/Pflegeperson/Bezugsperson wendet priiventive MaB-
nahmenan.
4. Der Patient erlebt keine Anfiille einer Dysreflexie.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren
1. Informieren Sie sieh, ob Risikofaktoren fur eine Dysreflexie vor-
liegen.
2. Vgl.:
PD 1.6.2.1.2.2. Hautdefekt, hohes Risiko;
PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt, bestehend;
PD 1.3.1.3.1.1. Verstopfung;
PD 1.3.2.2. Harnverhalten;
PD 6.1.1.1. korperliche Mobilitiit, beeintriichtigt;
PD 1.2.1.1. Infektion, hohes Risiko;
PD 1.2.2.4. W iirmeregulation, ungeniigend.

II. Durchfuhren von individuellen PraventionsmaBnahmen


1. Sorgen Sie dafur, dass der Patient keiner extremen Temperatur-
sehwankung ausgesetzt ist und instruieren Sie ihn entspreehend.
2. Informieren Sie den Patienten/Bezugspersonen uber mogliehe
Risikofaktoren.
Dysreflexie, hohes Risiko 259

3.Instruieren Sie den Patienten/Bezugspersonen bei der sicheren


Durchftihrung der PraventionsmaBnahmen.
4. Uberwachen Sie den Patienten wahrend Untersuchungen, wel-
che Risikoreize verursachen k6nnten.
5. Verabreichen Sie Medikamente (z. B. lokal anasthesierende Sal-
ben) laut arztlicher Anordnung.
6. Achten Sie bei einem Reinigungseinlauf/Klistier darauf, keinen
Reiz zu setzen.
7.Achten Sie darauf, dass keine zu rasche Entleerung der Blase
stattfindet.
8.Informieren Sie den Patienten rechtzeitig tiber aIle bevorstehen-
den pflegehandlungen.
9. Lagern Sie den Patienten nach seinem individuellen Dekubitus-
risiko.
10. Achten Sie darauf, dass der Patient im Rahmen der Mobilisation
nicht tiberfordert wird.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Achten Sie bei allen pflegehandlungen auf eine besonders sensible


Vorgangsweise.
2. Informieren Sie den Patienten/Bezugspersonen tiber Warnzeichen
und praventive MaBnahmen.
3. Schulen Sie den Patienten/Bezugspersonen in MaBnahmen bei der
Darm- und Blasenentleerung, in der Pflege von bestehenden Haut-
defekten, der Pravention von Hautdefekten und in der Infektions-
pravention.
4. Informieren Sie Patient/Bezugspersonen tiber pflegerische Hilfs-
mittel und deren Beschaffung.
5. Informieren Sie Patient/Bezugspersonen tiber Hilfsdienste im
Notfall.
260

Pflegediagnosen 6.S. nach der NANDA Taxonomie

Selbstfursorgedefizit
PD 6.5.1. Essen/Trinken
PD 6.5.2. Waschen und Sauberhalten
PD 6.5.3. Kleiden und pflegen der auBeren Erscheinung
PD 6.5.4. Ausscheiden

Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Der Zustand, in dem ein Patient bei folgende Aktivitaten beein-
trachtigt ist: Essen/Trinken, sich was chen, auf die Toilette
gehen, sich an- und ausldeiden, sein Augeres pflegen. Der
Zustand kann vorubergehend, bleibend oder fortschreitend sein.
Beachte: die personliche Pflege kann auch im weiteren Sinne so
definiert werden, dass sie gesundheitsfordemde Gewohnheiten,
Selbstverantwortung, Lebensanschauung mit einschliegt.
(Vgl.: PD 6.4.1.1. Haushaltsfiihrung beeintriichtigt; PD 6.4.2.
Gesundheitsverhalten, veriindert.)

Atiologie (mogliche Ursachen)


o allgemeine Schwache
o Angst
o neuromuskulare und/oder muskuloskeletare Beeintrachtigung
(Paresen, Plegien, Spastizihit, Tremor, Kontrakturen etc.)
o fehlende Motivation
o Schmerz, Unbehagen
o Desorientiertheit
o wahrgenommene und/oder nicht wahrgenommene Beeintrachti-
gung
o angeordnete Bettruhe
o postoperative Erschopfung und Schmerzen
o Hospitalisierung
o verminderte geistige und intellektuelle Fahigkeiten
o beeintrachtigte Koordination (beeintrachtigte korpereigene
Wahmehmung und/oder Storung des raumlichen Konzeptes)
SelbstfOrsorgedefizit 261

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o fehlende Motivation
o mangelndes Interesse
o Angst
o Schmerzen
o Unbehagen

aus der Sicht der Pflegeperson

o verminderte Kraft, Schwiiche


o eingeschriinkte Fiihigkeit
o ungenugende Durchfuhrung ...
o Unselbstshindigkeit It. Klassifikation nach Jones
o ablehnende HaItung
o fehlende Bereitschaft

Autorennotiz
Die angefuhrten Merkmale aus der Sicht des Patienten und der PHe-
geperson sollen zur genaueren Beurteilung der nachfolgenden Selbst-
fursorgedefizite dienen.
z. B. kann es mehrere Merkmale geben: mangelndes Interesse Verpa-
ckungen zu 6ffnen, zu schwach Verpackungen zu 6ffnen, Schmer-
zen ....
Diese differenzierenden Begriffe sollen auf die individuellen Patien-
tensituationen abgestimmt werden.

Selbstfursorgedefizit:
6.5.1 Essen/Trinken (Klassifikation 00-04 nach Jones)

o Unfiihigkeit, Verpackungen zu 6ffnen


o Unfiihigkeit, einfache Speisen zuzubereiten
o Unfiihigkeit, mit Fertiggerichten umzugehen
o Unfiihigkeit, mit Mikrowelle bzw. Elektroherd umzugehen
o Unfiihigkeit, Speisen aus einem Gefiig auf den eigenen Teller zu
portionieren
o Unfiihigkeit, Speisen mundgerecht zu zerkleinern (Messer und
Gabel zu benutzen)
262 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Unfiihigkeit, Nahrungsmittel aus einem GefiiB zum Mund zu


fuhren (L6ffel/Gabel)
o Unfiihigkeit, Gebiick aufzuschneiden
o Unfiihigkeit, Brot oder Semmel zu bestreichen bzw. zu belegen
o Unfiihigkeit, Flaschen/Dosen zu 6ffnen
o Unfiihigkeit, Getriinke einzuschenken
o Unfiihigkeit, aus einem Glas zu trinken
o Unfiihigkeit, mit Trinkhilfen (Strohhalm/SpezialgefiiBe) umzu-
gehen

Selbs tfursorgedefizi t:
6.5.2 Waschen/Korperpflege (Klassifikation 00-04 nach Jones)

o Unfiihigkeit, selbst zu entscheiden, in angemessenen Zeitab-


stiinden oder bei Bedarf zu baden
o Unfiihigkeit, sich Wasser zu beschaffen oder zur Wasserquelle zu
gelangen
o Unfiihigkeit, in die Badewanne/Dusche zu steigen bzw. zu gelan-
gen
o Unfiihigkeit, Temperatur oder FlieBgeschwindigkeit zu regeln
o Unfiihigkeit, Badezusiitze/Shampoo bereitzustellen, zu 6ffnen
bzw. zu dosieren
o Unfiihigkeit, sich den K6rper oder K6rperteile zu was chen
o Unfiihigkeit, sich die Haare zu waschen und zu trocknen
o Unfiihigkeit, aus der Wanne/Dusche zu steigen
o Unfiihigkeit, das Bad/die Dusche nach Benutzung zu reinigen (ev.
ad Haushaltsfuhrung)
o Unfiihigkeit, sich abzutrocknen
o Unfiihigkeit, sich Hiinde und Gesicht bei Bedarf zu waschen
o Unfiihigkeit, sich nass/trocken zu rasieren
o Unfiihigkeit, sich die Ziihne zu putzen
o Unfiihigkeit, mit Prothesen umzugehen (Aufbewahrung, Reini-
gung, Einsetzen)
o Unfiihigkeit, Intimp£lege durchzufuhren - Geruchsbildung, Un-
sauberkeit
o Unfiihigkeit, sich zu frisieren
o Unfiihigkeit, Nagelp£lege durchzufuhren
o Unfiihigkeit, adiiquate Hautpflege
o Unfiihigkeit, sich zu schminken
Selbstfursorgedefizit 263

Selbstfursorgedefizit:
6.5.3 Kleiden/Pflegen der auBeren Erscheinung
(Klassifikation 00-04 nach Jones)

o Unfiihigkeit, sich an- und auszukleiden


o Unfiihigkeit, Unterwiische an- und auszuziehen
o Unfiihigkeit, sich in der richtigen Reihenfolge an- und auszuzie-
hen
o Unfiihigkeit, Socken/Strumpfhose an- und auszuziehen
o Unfiihigkeit, Schuhe an- und auszuziehen
o Unfiihigkeit, Schuhbiinder zu knupfen/Klettverschlusse zuzuma-
chen
o Unfiihigkeit, Kleider bei Bedarf zu wechseln
o Unfiihigkeit, Zippverschluss und Knopfe auf- und zuzumachen
o Unfiihigkeit, ein zufriedenstellendes Erscheinungsbild zu wah-
ren

Selbstfursorgedefizit:
6.5.4 Ausscheiden (Klassifikation 00-04 nach Jones)

o Unfiihigkeit, die Toilette zu erreichen


o Unfiihigkeit, den Leibstuhl zu erreichen
o Unfiihigkeit, sich auf das Steckbecken hinauf und hinunter zu
bewegen
o Unfiihigkeit, die Kleidung fur das Ausscheiden aus- oder anzu-
ziehen
o Unfiihigkeit, auf die Toilette zu setzen und/oder sich davon zu
erheben
o Unfiihigkeit, auf Leibstuhl zu setzen und/oder sich davon zu
erheben
o Unfiihigkeit, we - Papier zu benutzen/sich zu siiubem
o Unfiihigkeit, die Spulung zu betiitigen oder den Leibstuhl zu ent-
leeren
o Unfiihigkeit, die Kleidung wieder in Ordnung zu bringen
o Unfiihigkeit, mit Inkontinenzhilfsmittel (Einlagen, Windeln) um-
zugehen

Einteilungsstufen des Selbststandigkeitsgrades eines Patienten

Schweregrad
00: Selbststandig (auch in der Verwendung von Hilfsmittel), keine
direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen
264 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

01: GroSteils selbststandig, der Patient bedarf nur geringer Hilfe-


stellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur
in geringem AusmaB zu erbringen
02: Teilweise selbststandig und teilweise auf Hilfestellung/Anlei-
tung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50% selbststandig, das
AusmaB der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung
liegt ebenfalls bei etwa 50%
03: Geringfiigig selbststandig, der Patient beteiligt sich nur in gerin-
gem AusmaB an der Aktivitat und ist groBteils auf Hilfestel-
lung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ
04: Unselbststandig/Abhangig; der Patient ist nicht in der Lage, sich
an der Aktivitat zu beteiligen und ist vollstandig abhangig; bzw.
mehrmals taglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maxi-
maIer Unterstiitzung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein
Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der
pflege.
(Klassifikation nach Jones E. et aL: Patientenklassifikation fiir Lang-
zeitpflege: Handbuch, HEW, Publikationsnr. HRA-74-3107, Nov.
1974; Uberarbeitet von Verein S.E.P.P. Juni 2000)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt, in welchen Bereichen individuelle Schwa-
chen und/oder Bediirfnisse vorhanden sind.
2. Der Patient spricht aus, Kenntnisse uber gesundheitsfOrdernde
MaBnahmen und Verhaltensweisen zu haben.
3. Der Patient wendet Methoden an oder verandert die Lebensweise,
urn die Anforderungen der personlichen Pflege zu erfullen.
4. Der Patient fuhrt entsprechend den eigenen Moglichkeiten Akti-
vitaten zur personlichen Pflege durch.
5. Der Patient erkennt personliche Ressourcen und soziale Institu-
tionen zur Hilfestellung.
6. Der Patient erreicht zunehmende (individuell anfuhren) Selbst-
standigkeit.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Stellen Sie fest, ob bestehende Selbstpflegedefizite durch eine


SelbstfOrsorgedefizit 265

medizinische Diagnose begrundet sind (cerebral vaskuhirer Insult,


Multiple Sklerose, Alzheimer, usw.).
2. Beachten Sie gleichzeitig auftretende medizinische Probleme,
welche die Pflegebedurftigkeit beeinflussen konnen (z. B. Hyper-
tonie, Herzkrankheiten, Mangelernahrung, Schmerz und/oder
Medikamente).
3. Beachten Sie vorhandene ursachliche Faktoren einschlieBlich
Sprachbeeintrachtigungen, Sehvermogen, emotionale Stabilitat.
4. Ermitteln Sie, welche Faktoren die aktive Teilnahme an der The-
rapie behindern (z. B. Informationsdefizit; zu wenig Zeit fur Ge-
sprache; psychische und/oder intime familiare Probleme, die
schwierig mitzuteilen sind; die Befurchtung, dumm oder unwis-
send zu erscheinen; soziale oder okonomische Probleme; Pro-
bleme bei der Arbeit oder zu Hause).

II. Ermitteln des AusmaBes der Beeintrachtigung


1. Stellen Sie das AusmaB der individuellen Beeintrachtigung fest
(Vgl. PD 6.1.1.1. Korperliche Mobilitiit, beeintriichtigt).
2. Beachten Sie die Entwicldungsstufen, auf der sich der Patient
befindet (zuruck- und weiterentwickelt). Dberpriifen Sie die
Gedachtnisleistung und das intellektuelle Vermogen.
3. Ermitteln Sie die individuellen Starken und Fertigkeiten des Pa-
tienten.
4. Stellen Sie fest, ob das Defizit vorubergehend oder bleibend ist
und ob eine Verbesserung oder Verschlechterung zu erwarten ist.

III. Unterstutzen beim Verbessern im Umgang mit der Situation


1. Stellen Sie eine partnerschaftliche Beziehung zum Patienten her
(Bezugsperson) .
2. Fordern Sie die Beteiligung des Patienten an der Problemerfassung
und Entscheidungsfindung.
3. Stellen Sie einen wirksamen, der individuellen Situation angepas-
sten Pflegeplan auf; sehen Sie Aktivitaten vor, die moglichst den
normalen Gewohnheiten des Patienten entsprechen.
4. plan en Sie Zeit fur Gesprache mit dem Patienten/Bezugspersonen
ein, urn Faktoren festzustellen, welche die Beteiligung an der
Pflege behindern.
5. Sorgen Sie fur Gesprachsmoglichkeiten unter den Personen, die
an der Pflege des Patienten beteiligt sind.
266 Pflegediagnosen, pflegeziele, PflegemaBnahmen

6. Leisten Sie Mithilfe bei motivationsfordernden und resozialisie-


renden Programmen, wo dies angezeigt ist.
7. Leisten Sie Mithilfe bei Rehabilitationsprogrammen, um die
Fahigkeiten des Patienten zu verbessern.
8. Sorgen Sie dafiir, dass der Patient seine Aktivitaten des taglichen
Lebens unter Wahrung seiner Privatsphare ausfiihren kann.
9. Lassen Sie dem Patienten geniigend Zeit, damit er seine vorhan-
denen Fahigkeiten bestmoglich einsetzen kann.
10. Achten Sie darauf, unnotige Gesprache und StOrungen zu ver-
meiden.
11. Geben Sie Unterstiitzung bei notwendigen Anpassungen, um die
Aktivitaten des taglichen Lebens zu bewaltigen. Beginnen Sie
mit vertrauten, leicht zu bewaltigenden Aufgaben, um den Pa-
tienten zu ermutigen.
12. Beschaffen Sie bei Bedarf Hilfsmittel (z. B. WC-Aufsatz/Griffe,
Knopfhalter, Hilfsmittel zum Essen).
13. Informieren Sie iiber kraftesparende Techniken (z. B. sitzen
anstatt stehen, ausreichende Pausen).
14. Fiihren Sie bei Bedarf ein Rehabilitationstraining durch.
15. Erstellen Sie in Absprache mit dem/der Diatassistent/in einen
angemessenen Ernahrungsplan mit ausreichender Fliissigkeits-
zufuhr.
16. Verabreichen Sie angeordnete Medikamente und iiberwachen Sie
deren Wirkung und Nebenwirkung.
17. Fiihren Sie einen Hausbesuch durch, um die Umstande zu Hause
zu ermitteln.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Helfen Sie dem Patient en, sich seiner Rechte und Pflichten in
Bezug auf Gesundheit/Gesundheitspflege bewusst zu werden und
seine eigenen physischen, psychischen und intellektuellen Krafte
einzuschatzen.
2. Unterstiitzen Sie den Patienten bei Entscheidungen, die seine
Gesundheit betreffen; helfen Sie mit, MaBnahmen zur personli-
chen Pflege zu entwickeln und gesundheitsfordernde Ziele zu
planen.
3. Sorgen Sie fUr eine kontinuierliche Evaluation des Forderpro-
gramms unter Berucksichtigung des Fortschrittes und der erfor-
derlichen Veranderungen.
Selbstfursorgedefizit 267

4. Stimmen Sie das Programm so ab, dass der Patient Untersttitzung


erhalt, sich bestmoglich an den Pflegeplan zu halten.
5. Ermutigen Sie den Patienten, ein Tagebuch tiber seine Fort-
schritte zu ftihren.
6. Schatz en Sie Sicherheitsrisiken ein (Vgl. PD 1.6.1.3. Verletzung,
hohes Risiko). Passen Sie Aktivitaten/Umgebung entsprechend
an, urn das Unfallrisiko herabzusetzen.
7. Verweisen Sie bei Bedarf an die Hauskrankenpflege, soziale Dien-
ste, Physio- und/oder Ergotherapie, Rehabilitations- und Bera-
tungsstellen, Gesundheitszentren.
8. Tauschen Sie die Informationen zur Therapie regelmaBig im
multiprofessionellen Team aus.
9. Informieren Sie die Familie/Bezugspersonen tiber eine Ruhe-
pause/weitere Pflegemoglichkeiten, die ihnen Ruhephasen in der
Pflege ermoglichen [Urlaubsaufnahme im Pflegeheim/Geriatrie-
zentren).
10. Untersttitzen Sie die Familie bei einer Verlegung des Patienten in
eine andere Institution.
11. Zeigen Sie situationsbezogene Gesprachsbereitschaft (Trauer,
Zorn).
12. Vgl.:
PD 5.1.1.1. Bewiiltigungsformen des Betroffenen,
ungeniigend;
PD 5.1.2.1.1. Bewiiltigungsformen der Familie, hemmendes
Verhalten;
PD 5.1.2.1.2. Bewiiltigungsformen der Familie, verletzendes
Verhalten;
PD 7.1.2. SelbstwertgeJiihl, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.1. Korperliche Mobilitiit, beeintriichtigt;
PD 6.1.1.2. Aktivitiitsintoleranz;
PD 7.3.2. Machtlosigkeit;
PD 1.6.1. Korperschiidigung, hohes Risiko;
PD 1.6.1.3. Verletzung, hohes Risiko;
PD's Veriinderungen der Ausscheidung.
268

Pflegediagnose 6.4.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Haushaltsfuhrung, beeintrachtigt
Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Unfahigkeit eines Patienten, selbststandig fur eine sichere,
gesundheitserhaltende Umgebung zu sorgen.

A.tiologie (mogliche Ursachen)


o Krankheit oder Verletzung des/der Betroffenen oder eines Fami-
lienmitgliedes
o Unzulangliche Familienorganisation oder -planung
o Unzulangliche finanzielle Mittel
o Mangelnde Vertrautheit mit nachbarschaftlichen Ressourcen
o Beeintrachtigte kognitive oder emotionale Fiihigkeiten
o Wissensmangel
o Fehlendes Vorbild
o Unzureichende soziale Unterstutzung

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Patienten sprechen uber die Schwierigkeit, ihr Heim auf ange-


messene Art und Weise zu pflegen
o Es wird um Hilfe in der Haushaltsfuhrung gebeten
o Patienten sprechen von bestehenden Schulden oder finanziellen
Krisen

aus der Sicht der Pflegeperson

o Unordentliche Umgebung
o Ungewaschene oder nicht zur Verfugung stehende Kochutensi-
lien, Kleider oder Bettwasche
o Ansammlung von Schmutz, Nahrung oder Abfallen (z. B. hygie-
nische Artikel)
o Dble abstoBende Geruche
o Unangemessene Wohnungstemperatur
HaushaltsfOhrung, beeintrachtigt 269

o Uberforderte Familienmitglieder (erschopft, besorgt, beunruhigt)


o Fehlen von notwendigen Materialien und Hilfen
o Vorhandensein von Ungeziefer oder Nagetieren
o Wiederholter hygienischer Dbelstand, Verseuchungen oder In-
fektionen

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt die individuellen Faktoren, um eine sichere
Umgebung zu bewahren.
2. Der Patient schaltet Gesundheits- und Sicherheitsrisiken aus.
3. Der Patient und die Bezugspersonen entwickeln einen Plan, um
die Haushaltshihrung zu verbessern und die Gesundheit zu erhal-
ten.
4. Der Patient und die Bezugspersonen erkennen vorhandene Res-
sourcen und wenden sie wirksam an.

MaBnahmen
I. Erkennen der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Eruieren Sie die Ursache und das AusmaB der Einschrankung.


2. Erfassen Sie die kognitiven und emotionalen Fahigkeiten.
3. Erkennen Sie Wissensmangel oder Fehlinformation.
4. Beurteilen Sie die Umgebung, um Selbstpflegefahigkeiten abzu-
k:laren.
5. Informieren Sie sich uber Unterstutzungsmoglichkeiten, die dem
Patient en oder der Bezugsperson zur VerfUgung stehen.
6. Ermitteln Sie finanzielle Ressourcen, um die Bedurfnisse der indi-
viduellen Situation abzudecken.

II. Unterstutzen des Patienten/der Bezugsperson(en), eine


sichere, gesundheitsfordernde Umgebung aufrechtzuerhalten

1. Koordinieren Sie vor der Entlassung des Patienten die interdiszi-


plinare Zusammenarbeit (Heimhilfe, soziale Dienste).
2. Helfen Sie Patient/Bezugsperson(en) einen Plan zu erstellen, um
eine saubere, gesunde Umgebung zu erhalten (z. B. Aufteilen von
Haushaltsarbeiten unter den Familienmitgliedern oder Beiziehen
von sozialen Diensten und Nachbarschaftshilfe).
3. Helfen Sie Patient/Bezugsperson(en) bei der Auswahl und An-
270 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

schaffung von Hilfsmitteln, urn die Pflege zu erleichtern (Heber,


Leibstuhl, Sicherheitsgriffe, Ergotherapie, soziale Dienste usw.).
4. Informieren Sie uber die Moglichkeiten von finanzieller Hilfe.
5. Verschaffen Sie den Familienmitgliedern/Betreuern Gelegenheit,
ihre Pflegetatigkeit fur eine gewisse Zeit zu unterbrechen (Entlas-
tungshilfe durch Urlauberbetten, Hospizbetten).
6. Sorgen Sie bei Bedarf fur Hausbesuche (Kontaktbesuche).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Stellen Sie fest, ob es Gefahren in der Umgebung gibt, welche sich


negativ auf die Gesundheit auswirken.
2. Verhelfen Sie dem Patienten zu den, fur die individuelle Situation
notwendigen Informationen.
3. Ziehen Sie die soziale Umgebung des Patienten wenn moglich in
die Langzeitpflegeplanung mit ein.
4. Stellen Sie fest, welche Ressourcen und Unterstiitzungshilfen im
sozialen Umfeld vorhanden sind (erweiterte Familie, Nachbarn).
5. Vgl.:
PD 8.1.1. Wissensdefizit;
PD6.5. Selbstfiirsorgedefizit;
PD 5.1.1.1. Bewiiltigungsformen des Betroffenen,
ungeniigend;
PD 5.1.2.1.1. Bewiiltigungsformen der Familie, hemmendes
Verhalten;
PD 5.1.2.1.2. Bewiiltigungsformen der Familie, verletzendes
Verhalten;
PD 1.6.1.3. Verletzung, hohes Risiko.
271

Pflegediagnose 6.3.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Beschaftig ungsdefizit
Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Der Zustand, in dem ein Patient einen verminderten Antrieb,
mangelndes Interesse oder Engagement fur die Gestaltung von
Freizeit und Erholung erlebt.

A.tiologie (mogliche Ursachen)


o Mangel an Beschiiftigungsmoglichkeiten in der Umgebung (z. B.
bei Hingerfristiger Hospitalisierung, haufigen und langdauernden
Behandlungen)
o Korperliche Einschrankungen, Bettlagerigkeit
o Situations-, entwicklungsbedingte Probleme
o Psychischer Zustand (z. B. Depression)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Aussage des Patienten uber Langeweile; den Wunsch, etwas tun


zu konnen (z. B.lesen usw.)
o Aussage des Patienten uber gewohnte Hobbies, die im Spital
nicht ausgeubt werden konnen oder durch korperliche Ein-
schrankungen erschwert sind

aus der Sicht der Pflegeperson

o Unruhe, Weinen
o ZUrUckgezogenheit
o erhohtes Schlafbedurfnis
o Feindseligkeit

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt seine psychischen Reaktionen (z. B. Hoff-
272 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

nungs- und Hilflosigkeit, Wut, Depression) und versucht, diese zu


bewaltigen.
2. Der Patient beschaftigt sich im Rahmen seiner Moglichkeiten mit
Aktivitaten und ist damit zufrieden.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Prufen Sie nach, wie sehr tatsachlich eine Benachteiligung durch
die Umstande vorhanden ist.
2. Beachten Sie die Auswirkungen der Einschrankung/Krankheit auf
die Lebensweise des Patienten. Vergleichen Sie sie mit dem Akti-
vitatszustand vor der Krankheit.
3. Ermitteln Sie mogliche Fahigkeiten und das Interesse, an Akti-
vitaten teilzunehmen (hindernde Faktoren z. B.: bestehende De-
pression, Zuruckgezogenheit, Probleme der Mobilitat, Verlust in
der Sinneswahrnehmung).

II. Ermuntern des Patienten, an der losungssuche teilzunehmen

l. Akzeptieren Sie die Realitat der Situation und die Gefuhle des
Patienten.
2. Bringen Sie aus der Vorgeschichte des Patienten bevorzugte Akti-
vita ten, Hobbies usw. in Erfahrung.
3. Halten Sie entsprechende MaBnahmen fest, urn mit Begleitum-
standen umzugehen. (vgl.: PD 6.1.1.2.1. Miidigkeit; PD 6.1.1.2.
Aktivitatsintoleranz; PD 6.1.1.1. Korperliche Mobilitat, beein-
trachtigt usw.)
4. Sorgen Sie fur korperliche und geistige Aktivitaten.
5. Fordern Sie abwechselnde Aktivitaten/Anregungen (z. B. Musik,
Nachrichten, Fernsehen, Kassetten, Lesematerial oder Besuche,
Spiele, Handarbeiten und Hobbies) und schalten Sie bei Bedarf
Erholungsphasen/Ruhepausen ein. Anmerkung: Die Aktivitaten
mussen dem Patienten personlich etwas bedeuten!
6. Ermutigen Sie den Patienten bei der Planung und Auswahl der
notwendigen und freiwilligen Aktivitaten mitzuhelfen.
7. Nehmen Sie keine Anderungen ohne Absprache mit dem Patien-
ten vor. Es ist wichtig, Vereinbarungen mit dem Patienten zu tref-
fen und sich daran zu halten.
8. Sorgen Sie, wenn moglich, fur Umgebungswechsel.
8eschattigungsdefizit 273

9. Ermitteln Sie, was zm Mobilisiemng notig ist.


10. Sorgen Sie fur regelma:Bige Verandemngen in der unmittelbaren
Umgebung des Patient en, wenn er diese nicht verlassen kann.
Anschlagbretter entsprechend der Jahreszeitj farbliche Verande-
mngenj Mobelumstellungenj Bilder usw. konnen auf den Patien-
ten anregend wirken. Berucksichtigen Sie Vorschlage des Patien-
ten bei der Umgestaltung.
11. Schlagen Sie die Anschaffung von z. B. VogelfutterstellenJ -badern
oder Blumenfenstern, einem Terrarium/ Aquarium vorl um die
Anteilnahme und Beteiligung beim Erkennen der Vogelarten,
Auswahl der Korner usw. zu fordern.
12. Akzeptieren Sie negative Gefuhlsau:Bemngen, setzen Sie jedoch
Grenzen bei aggressivem Austoben (das Zugestandnis, Gefuhle
der Wut oder Hilflosigkeit auszudrucken, erlaubt eine begin-
nende Heilung).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Suchen Sie andere Moglichkeiten fur sinnvolle Aktivitaten unter


Berucksichtigung der Starken/Fahigkeiten der Person.
2. Geben Sie Hinweise auf vorhandene Hilfsgruppen, Vereine,
Dienstleistungsorganisationen.
3. Vgl.:
PD 7.3.2. Machtlosigkeit;
PD 3.1.2. Soziale Isolation.
274

Pflegediagnose 6.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Schlafgewohnheiten, gestort
Thematische Gliederung: Aktivitiit und Ruhe

Definition
Eine Unterbrechung der Schlafzeit und -qualitat, die einem Pa-
tienten Missbehagen bereitet und/oder eine Beeintrachtigung
von erwiinschten Lebensaktivitaten, vemrsacht (spezifiziere
die Art der SchlafstOmng, z. B. unterbrochenes Schlafmuster,
Schlafmustemmkehr, Einschlafstamng).

Atiologie (mogliche Ursachen)


Pathophysiologisch

o Krankheit (Durchfall, Ubelkeit, Inkontinenz, Kurzatmigkeit,


Angina pektoris, Hyperthyreose, Gastritis, Niedergeschlagen-
heit, angetriebenes Zustandsbild, psychotische Zustande)
o Schmerzen
o Verwendung von Aufputschmittel

Behandlungsbedingt
o Infusionstherapie
o Nachtliche Stamng durch Therapie und Gerausche
o Schlafen am Tag als Nebenwirkung von Medikamenten

Personlich/Umwelt

o psychologischer Stress (Angst, Uberfordemng)


o umweltbedingte Verandemngen (einschlieBlich Schichtarbeit)
o Exzessives Schlafen am Tag
o Menopause - hormonelle Verandemngen
o Inaktivitat
o Angst vor Dunkelheit (Kinder)
o Soziale Umstande (z. B. Verpflichtungen zur Pflege von anderen,
Eltem-Kind -Interaktion)
o Larm
o Durchqueren von Zeitzonen (Jetlag)
Schlafgewohnheiten, gestort 275

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Verbale AuEerungen uber Einschlafstorungen oder Durchschlaf-


storungen
o Fruheres oder spioiteres Erwachen als erwunscht
o Verbale AuEerungen uber das Gefuhl, nicht ausgeruht zu sein
o Einschlafen wahrend Aktivitaten

aus der Sicht der Pflegeperson


o Veranderungen im Verhalten, Funktion und/oder Auftreten (er-
hohte Reizbarkeit, Desorientierung, Lustlosigkeit, Unruhe, Le-
thargie)
o Korperliche Zeichen von Mudigkeit (herabhangende Augenlider,
leichter Tremor, dunkle Augenringe, Veranderungen der Korper-
hal tung, haufiges Gahnen)
o Konzentrationsstorungen

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt seine Schlafstorung.
2. Der Patient berichtet uber eine optimale Balance zwischen Akti-
vitat und Ruhe.
3. Der Patient kennt individuell geeignete MaEnahmen, um den
Schlaf zu fordem.
4. Der Patient passt seine Lebensweise an seinen Biorhythmus an.
5. Der Patient berichtet uber eine Verbesserung der Schlafgewohn-
heiten.
6. Der Patient berichtet uber ein verbessertes Wohlbefinden und das
Gefuhl, ausgeruht zu sein.
7. Die Familie geht angemessen mit Durchschlafstorungen bei Kin-
dem um.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Ermitteln Sie bestehende innere/auEere Faktoren, die zur Schlaf-


losigkeit beitragen konnen, z. B. chronische Schmerzen, Nieder-
geschlagenheit, verschiedene Krankheiten, Medikamentenneben-
wirkungen, Larm, Alter (altere Menschen brauchen meist weniger
Schlafl.
276 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Beachten Sie medizinische Diagnosen, wie: Narkolepsie, Schlaf-


apnoe, schlafinduzierte respiratorische Stbrungen, nachtliche
Myoklonie usw.
3. Ermitteln Sie Storungen der Schlafgewohnheiten, die in Zusam-
menhang mit bestimmten Krankheiten stehen (z. B. Nykturie).
4. Ermitteln Sie Durchschlafstorungen, die Kinder betreffen: Schlaf-
wandeln, Albtraume und Bettnassen.
5. Beobachten Sie den allgemeinen psychischen Zustand, und ach-
ten Sie auf individuelle Personlichkeitsmerkmale.
6. Ermitteln Sie vor kurzem aufgetretene traumatische Ereignisse
im Leben des Patienten (z. B. Todesfall in der Familie, Verlust des
Arbeitsplatzes usw.).
7. Eruieren Sie den Konsum von Koffein, Energiedrinks, Alkohol
undDrogen.

II. Beurteilen der Schlafgewohnheiten und -storungen


1. Ermitteln Sie die individuellen Schlafgewohnheiten durch Be-
obachten und/oder Ruckmeldungen von Bezugspersonen, ein-
schlieBlich der gewohnten Einschlafzeit, Rituale/Routine, Anzahl
der Schlafstunden, Aufwachzeit und Umgebungsbedingungen.
2. Finden Sie heraus, ob der Patient schnarcht und in welcher Schlaf-
position dies auftritt.
3. Achten Sie auf subjektive/objektive Zeichen in Bezug auf die
Schlafqualitat.
4. Achten Sie auf Umstande, die den Schlaf unterbrechen, und deren
Haufigkeit.
5. Beachten Sie Veranderungen der gewohnten Schlafzeiten, z. B.
andere Arbeitszeiten, andere Einschlafzeiten (Hospitalisation).
6. Beobachten Sie korperliche Ermiidungszeichen (z. B. Unruhe, Tre-
mor der Hand, muhevolles Sprechen usw.).
7. Leisten Sie Mithilfe bei verschiedenen Untersuchungen/Abkla-
rungen der Schlafgewohnheiten.

III. Unterstutzen des Patienten, urn optirnale Schlafgewohnheiten


zu erreichen
1. Versorgen Sie Kinder mit einem Nachtlicht und versichern Sie
ihnen, dass Sie jederzeit in der Nahe und kontaktierbar sind.
2. Planen Sie nach Moglichkeit ungestorte Ruhephasen bei der
Pflege ein und berucksichtigen Sie vor allem langere Schlafpe-
rioden in der Nacht.
Schlafgewohnheiten, gestort 277

3.Informieren Sie den Patienten, warum Uberwachung der Vital-


zeichen und/oder anderen PHegeverrichtungen notwendig sind.
4. Sorgen Sie fur eine ruhige Umgebung und fuhren Sie wohltuende
MaBnahmen zur Schlafvorbereitung durch.
5. Empfehlen Sie die Einschrankung von Schokolade und koffein-/
alkoholhaltigen Getranken, vor allem vor dem Schlafen.
6.Informieren Sie den Patienten, dass sich ubermaBige Nahrungs-
aufnahme vor dem Schlafen nachteilig auswirken kann.
7. Schranken Sie die Flussigkeitszufuhr am Abend ein, falls die
Nykturie ein Problem ist.
8. Verabreichen Sie bei Bedarf Schmerzmedikamente.
9. Kontrollieren Sie die Wirkung und Nebenwirkungen medika-
mentoser Therapien.
10. Empfehlen Sie alternative Methoden gegen Schlaflosigkeit.
11. Besprechen Sie mit den Eltern die physiologischen/psychologi-
schen Faktoren, die den Durchschlafstorungen des Kindes zu-
grunde liegen.
12. Sorgen Sie fur eine moglichst angenehme Lagerung des Patien-
ten.
13. Achten Sie darauf, dass tagsuber keine Ruhezeiten stattfinden.
14. Sorgen Sie fUr eine angenehme Raumtemperatur und frische Luft
im Raum.
15. Bieten Sie bei Bedarf lokale Warme an.
16. Fuhren Sie eine Entspannungsubung nach dem Modell des "Hu-
man factoring" durch.
17. Leiten Sie den Patienten zu einer Entspannungsubung nach
Jakobson an.
18. Fuhren Sie eine beruhigende Teilwaschung durch.
19. Bieten Sie dem Patienten bei Bedarf die Moglichkeit eines Ge-
spraches.
20. Ermoglichen Sie dem Patient en individuelle Einschlafrituale
(z. B. Tee, Musik horen etc.).

IV. Beratung und Anleitung des Patienten/Bezugspersonen


1. Unterstutzen Sie den Patienten, ein individuelles Entspannungs-
programm zu erstellen. Demonstrieren Sie Entspannungstechni-
ken (z. B. Biofeedback, Visualisierung, progressive Entspannung,
Jakobson).
2. Fordern Sie den Patienten dazu auf, an einem regelmaBigen Akti-
vi tatsprogramm teilzunehmen.
278 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

3. Empfehlen Sie eine Spiitmahlzeit ins Erniihrungsprogramm auf-


zunehmen, urn eine Schlafstorung durch Hunger zu vermeiden.
4. Schlagen Sie vor, das Bett nur fur den Schlaf zu benutzen, nicht
jedoch urn zu arbeiten oder fernzusehen.
5. Empfehlen Sie Hilfsmittel, urn Licht/Liirm auszuschalten (z. B.
Augenbinden, Rollliiden/Vorhange, Ohropax, monotone Geriiu-
sche).
6. Helfen Sie dem Patient en, Zeitpliine zu erstellen, urn die Leis-
tungsspitze dem Biorhythmus anzupassen.
7. Unterstutzen Sie den Patienten, mit Trauerprozessen fertig zu
werden.
8. Schlagen Sie bei Bedarf die Dberweisung an ein Schlaflabor zur
Abldiirung VOL
9. Schlagen Sie die Dberweisung an eine Familienberatung fur
Eltern, deren Kinder Durchschlafstarungen haben, VOL
10. Vgl.:
PD 9.3.1. Angst;
PD 9.3.2. Furcht;
PD 9.1.1. Schmerz;
PD 9.1.1.1. Schmerz, chronisch;
PD 7.3.1. Hoffnungslosigkeit.
279

Pflegediagnose 6.2.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Schlafdefizit
Thematische Gliederung: Aktivitat und Ruhe

Definition
Der Zustand, in dem der Patient tiber einen anhaltenden Zeit-
raum (2 bis 3 Tage) kein ausreichendes SchlafausmaE erreicht.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Uingere physische Beeintrachtigung (Schmerzen, korperliche
Oberanstrengung, Entzug, ... )
o Langere psychische Beeintrachtigung (psychotische Krankhei-
ten, Getriebenheit, Entzug, ... )
o Berufliche Belastungen
o anhalt en de nichtangemessene Schlafkultur
o langerer Gebrauch pharmakologischer oder diatetischer Auf-
putschmittel
o altersbezogener oder krankheitsbedingter Schlafphasenwechsel
(Tag-/Nacht-/Umkehr)
o Schichtdienst mit haufigem Schichtwechsel
o Jetlag (Schlafstorung durch Wechsel der Zeitzone)
o Mangelnde Aktivitat tagstiber
o anhalt en de Umweltstimulation
o Unbekannte oder unbequeme Schlafumgebung tiber einen gewis-
sen Zeitraum
o Versorgung pflegeabhangiger Personen in der Nacht (Kinder,
Angehorige, ... )
o Schlafapnoe
o Unwillktirliche Bewegung der Extremitaten (Muskelkrampfe,
choreatische Bewegungen, ... )
o Schlafwandeln
o Nachtliches Einnassen
o Albtraume
o Furcht, Angst
o Stoffwechselstorungen
o Hirnorganische Veranderungen (dementielle Zustande)
280 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sieht des Patienten

o AuBerungen des Patienten, nicht ausgeruht zu sein


o Mudigkeit
o herabgesetzte physische/psychische Leistungsfahigkeit
o spurbare Storungen (z. B. gestorte Korperempfindung, Wahnvor-
stellungen)
o erhohte Schmerzempfindlichkeit
o Konzentrationsstorungen
o Angst

aus der Sieht der Pflegeperson

o Schlafrigkeit tagsuber
o akute Verwirrtheitszustande
o Erregung und Aggression
o Handezittern
o Verlangsamte Reaktion
o Lethargie
o milder, fluchtiger Nystagmus
o Halluzinationen, vorubergehende paranoide Zustandsbilder
o Ruhelosigkeit
o Gereiztheit
o Teilnahmslosigkeit
o Apathie

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient erkennt die ursachlichen Faktoren des Schlafdefizits.
2. Der Patient zeigt Verhaltensweisen, welche den ursachlichen Fak-
toren entgegenwirken.
3. Der Patient kennt individuell geeignete MaBnahmen, urn das
Schlafdefizit zu beheben.
4. Der Patient berichtet uber eine Verbesserung seiner Schlafge-
wohnheiten.
5. Der Patient passt seine Lebensweise an sein Schlafbedurfnis an.
6. Der Patient berichtet uber ein verbessertes Wohlbefinden und das
Gefuhl, ausgeruht zu sein.
7. Der Patient erlangt einen geregelten Tag-/Nachtrhythmus.
Schlafdefizit 281

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Beachten Sie medizinische Diagnosen, die im Zusammenhang


mit dem Schlafdefizit auftreten.
2. Ermitteln Sie bestehende innere und auEere Faktoren, die
zum Schlafdefizit beitragen konnen (Schmerzen, ungewohnte
Umgebung, umgekehrter Schlaf-/Wachrhythmus, Stoffwechsel-
storung, ... ).

II. Beurteilen des Schlafdefizits

1. Ermitteln Sie das tatsachliche SchlafausmaE des Patienten


(Anzahl der Schlafstunden, Anzahl und Dauer der Schlafunterbre-
chungen).
2. Achten Sie auf AuEerungen des Patient en in Bezug auf das Schlaf-
defizit.
3. Beobachten Sie das Alltagsverhalten des Patienten (Zittern,
Unruhe, Gereiztheit, Mudigkeit, ... ).
4. Leisten Sie Mithilfe bei verschiedenen Untersuchungen/Abkla-
rungen des Schlafdefizits.

III. Unterstutzen des Patienten, urn optirnale Schlafgewohnheiten


zu erreichen

1. Besprechen Sie mit dem Patient en die physiologischen/psycholo-


gischen Faktoren, welche dem Schlafdefizit zugrunde liegen und
bieten Sie entsprechende Unterstutzung an.
2. Besprechen Sie mit dem Patient en die Auswirkung seines Schlaf-
defizits auf sein soziales Umfeld.
3. Planen Sie ausreichende Schlafperioden, damit das Schlafdefizit
behoben werden kann.
4. Helfen und unterstutzen Sie den Patient en, seine Umgebung so zu
gestalten, dass er sich wohl fuhlt.
5. Sprechen Sie mit dem Patienten uber individuelle Gewohnheiten,
die zu einem erholsamen Schlaf fuhren und wenden Sie diese nach
Moglichkeit an.
6. Sorgen Sie fur eine ruhige Umgebung und fuhren Sie wohltuende
MaEnahmen zur Schlafvorbereitung durch (LUften, Ohropax, ... ).
7. Informieren Sie den Patienten uber alternative schlaffordernde
282 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Methoden (Wickel, Kompressen, Waschungen, Thermophor,


Bachbhiten, Feng Shui, ... ).
8. Kontrollieren Sie die Wirkung und Nebenwirkungen medika-
mentoser Therapien.
9.Informieren Sie den Patient en iiber die Auswirkungen von Kof-
fein, alkoholhaltigen Getranken und sonstiger Aufputschmittel.
1O.Informieren Sie den Patienten, dass sich iibermaBige Nahrungs-
aufnahme vor dem Schlafen nachteilig auswirken kann.

IV. Beratung und Anleitung des Patienten/Bezugspersonen

l. Unterstiitzen Sie den Patienten, ein individuelles Entspannungs-


programm zu erstellen.
2. Demonstrieren Sie Entspannungstechniken (z. B. Biofeedback,
Visualisierung, progressive Entspannung nach Jakobson).
3. Helfen Sie dem Patienten Zeitpliine zu erstellen, um die Leis-
tungsspitze dem Biorhythmus anzupassen.
4. Fordern Sie den Patienten au( an einem regelmaBigen Aktivitats-
programm teilzunehmen.
5. Leiten Sie den Patient en an, einen Schlafkalender zu fiihren.
6. Empfehlen Sie Hilfsmittel, um Licht/Larm auszuschalten (z. B.
Augenbinde, Vorhange, Ohropax).
7. Informieren Sie iiber die Moglichkeit einer Abldarung in einem
Schlaflabor.
8. Vgl. PD 6.2.1. Schlafgewohnheiten, gest6rt.
283

Pflegediagnose 2.1.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Kommunizieren, verbal, beeintrachtigt


Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient eine verminderte, verzogerte
oder fehlende Fahigkeit hat, Sprache in der zwischenmenschli-
chen Kommunikation zu gebrauchen oder zu verstehen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Anatomischer Defekt (z. B. Gaumenspalte, Veranderungen des
neuromuskularen, visuellen, auditiven oder phonetischen Sys-
tems)
o Gehirntumor
o Nebenwirkungen von Medikamenten
o Umweltbarrieren
o Fehlen wichtiger Bezugspersonen
o Mangel an Information
o Stress
o Veranderung der Selbstachtung oder Selbstannahme
o Physiologische Storungen
o Veranderungen des ZNS (z. B. Demenz)
o Schwachung der Skelettmuskulatur
o Emotionale Zustande
o Verminderte Hirndurchblutung
o Physische Hemmnisse (Tracheostomie, Intubation)
o Psychische Hemmnisse (Psychose, fehlende Stimuli)
o Kultureller Unterschied
o Entwicldungs- oder altersbedingt
o Medikamenten-/Drogenkonsum
o StoffwechselstOrungen
o Veranderte Auffassungsgabe
284 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Augerung der Kommunikationsschwierigkeiten mit nonverba-


len Mitteln
o Teilweises oder totales visuellcs Defizit

aus der Sicht der Pflegeperson

o Spricht nicht die ortsiibliche Sprache (Dialekt, Fremdsprache)


o Schwierigkeiten, zu sprechen und sich zu aufSern
o Will oder kann nicht sprechen
o Stottern, undeutliche Aussprache (verwaschene Sprache)
o Schwierigkeiten, Gedanken zu verbalisieren
o Atemnot
o Desorientierung in den 3 Ebenen von Zeit, Raum und Person
o Schwierigkeiten beim Formen von W6rtern oder Satzen (z. B.
Aphonie, Dysphasie, Apraxie, Dyslexie)
o Fehlender Augenkontakt oder Konzentrationsprobleme
o Schwierigkeiten zu verstehen und die iiblichen Kommunika-
tionsmuster beizubehalten
o Unfahigkeit oder Schwierigkeiten im Verwenden von Mimik
und/oder Gestik
o Unangebrachte Wortwahl

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient versteht mitgeteilte Informationen und Instruktio-
nen.
2. Der Patient spricht aus oder giht zu erkennen, die Kommunika-
tionsprobleme zu verstehen und damit umgehen zu k6nnen.
3. Der Patient eignet sich eine Kommunikationsform an, mit der
Bediirfnisse und Gefiihle mitgeteilt werden k6nnen (verbal, non-
verbal).
4. Der Patient nimmt am Kommunikationstraining teil (z. B.
Schweigen zulassen, Annehmen, Entspannen, Reflektieren, akti-
yes Zuh6ren und Ich-Botschaften).
5. Die verbale und nonverbale Kommunikation des Patienten
stimmt iiberein.
6. Der Patient erkennt und nutzt verfiigbare Ressourcen, urn die
Kommunikation zu verbessern.
Kommunizieren, verbal, beeintrachtigt 285

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begOnstigenden Faktoren

1. Ermitteln Sie, ob es sich urn eine motorische oder sensorische


Aphasie handelt:
motorisch: expressiv - Verlust der Fahigkeit zur Sprachartikula-
tion,
sensorisch: rezeptiv, Unfahigkeit Warter zu verstehen,
globale Aphasie: ganzlicher Verlust des Sprachverstandnisses
und der Sprache.
2. Ermitteln Sie, ob eine Tracheotomie oder andere karperliche
Hemmnisse fur das eingeschrankte Sprechvermagen verantwort-
lich sind.
3. Informieren Sie sich, ob es in der medizinischen Anamnese Hin-
weise auf neurologische Erkrankungen, wie cerebralvaskularer
Insult, Tumor, Multiple Sklerose, Geharverlust usw., gibt.
4. Ermitteln Sie die Art der Sprechstarung.
5. Achten Sie auf verandertes Verhalten (Trauer, Feindseligkeit,
Verargerung).
6. Achten Sie auf eine diagnostizierte Psychose (z. B. manisch dep-
ressiv, schizoides/affektives Verhalten).
7. Stellen sie fest, welche Sprache der Patient spricht sowie seinen
soziokulturellen Hintergrund.
8. Informieren Sie sich uber Ergebnisse von neurologischen Unter-
suchungen (EEG, CT usw.).
9. Erkennen Sie die psychische Reaktion auf die Sprachbehinderung
und den Willen, andere Formen der Kommunikation herauszu-
finden.
10. Erkennen Sie die Umweltfaktoren, welche die Kommunikation
behindern kannen (z. B. Larmpegel usw.).

II. UnterstOtzen des Patienten, sich eine Kommunikationsform


anzueignen, urn BedOrfnisse, WOnsche, Ideen und Fragen
auszudrOcken

1. Organisieren Sie bei Bedarf einen Dolmetscher.


2. Platzieren Sie die wichtigsten Gegenstande in Reichweite des Pa-
tienten.
3. Bauen Sie eine Beziehung zum Patienten auf, achten Sie dabei auf-
merksam auf verbale/nonverbale Aussagen des Patienten.
286 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Erkennen Sie die Bedeutung der Warter, die der Patient benutzt
sowie die Ubereinstimmung von verbaler und nonverbaler Kom-
munikation.
5. Vergewissern Sie sich, ob Sie die nonverbalen Mitteilungen ver-
standen habenj interpretieren Sie nicht voreilig. Falls Sie den
Patient en nicht verstehen, holen Sie Hilfe.
6. Halten Sie Augenkontakt (achten Sie auf soziokulturelle Gege-
benheiten).
7. Kommunizieren Sie mit einfachen Wart ern und so klar wie mag-
lich. Verwenden Sie auch nonverbale Kommunikationsmaglich-
keiten (Schreibtafel, Computer usw.). Falls der Patient nur mit
"ja" und "nein" antworten kann, stellen Sie entsprechende Fra-
gen.
8. Vermitteln Sie eine ruhige, ungestresste Haltung. Lassen Sie dem
Patienten genugend Zeit fur die Antwort. Aphasie-Patienten
kannen leichter sprechen, wenn sie ausgeruht und entspannt
sind und wenn sie jeweils nur mit einer Person sprechen.
9.Informieren Sie sich uber magliche neue Therapieformen (z. B.
Musiktherapie, Logopadie usw.).
10. Ermitteln Sie die Bedurfnisse des Patient en, bis eine wirksame
Kommunikation aufgebaut ist.
11. Dokumentieren Sie erfolgreiche Kommunikationsmethoden.
12. Geben Sie einfache, offene und ehrliche Ruckmeldungen, so dass
sich der Patient an der Realitat orientieren kann.
13. Sorgen Sie, falls natig, fur Umweltstimuli, urn den Kontakt mit
der Realitat zu erhalten. Verhindern Sie eine angstauslasende
Reizuberflutung, die das Problem verstarken kannte.
14. Machen Sie den Patienten auf die Diskrepanz seiner verbalen und
nonverbalen Kommunikation aufmerksam. Achten Sie dabei auf
ein bereits bestehendes Vertrauensverhiiltnis.
15. Sprechen Sie nie in Gegenwart des Patient en, ohne dass es fur ihn
verstiindlich ist. (Patient reagiert mit Frust und Hilflosigkeit).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Besprechen Sie mit dem Patienten/Bezugsperson(en) die erhalte-


nen Informationen bezuglich Zustand, Prognose und Therapie.
Betonen Sie, dass der Sprachverlust nicht gleichzeitig Intelligenz-
verlust bedeutet.
2. Informieren Sie uber individuelle Behandlungsmethoden.
Kommunizieren, verbal, beeintrachtigt 287

3. Helfen Sie dem Patienten beim Erlernen und Anwenden von the-
rapeutischen Kommunikationsregeln (z. B. Feedback, aktives Zu-
horen und Ich-Botschaften).
4. Beziehen Sie die Familie oder die Bezugspersonen so oft wie mog-
lich in die Pflege- und TherapiemaBnahmen mit ein.
5. Informieren Sie tiber andere soziale Einrichtungen, Sprach- und
Gruppentherapie usw.
6. Vgl.:
PD 5.1.1.1. Bewiiltigungsformen des Betroffenen,
ungenugend;
PD 5.1.2.1.1. Bewiiltigungsformen der Familie, hemmendes
Verhalten;
PD 5.1.2.1.2. Bewiiltigungsformen der Familie, verletzendes
Verhalten;
PD 5.1.2.2. Bewiiltigungsformen der Familie, Entwicklungs-
moglichkeiten;
PD 9.3.1. Angst;
PD 9.3.2. Furcht.
288

pflegediagnose 3.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Soziale Interaktion, beeintrachtigt


Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient in ungentigender, tiberma:Biger
oder unwirksamer Art an sozialen Kontakten beteiligt ist.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Wissensdefizit oder beeintrachtigte Fiihigkeit, die Mbglichkeiten
zu nutzen, welche die Anteilnahme an der Gemeinschaft fbrdem
o Kommunikationsbarrieren (z. B. Kopfverletzung, Schlaganfall,
neurologische Zustande, Psychosen, Medikamente, Psychiatri-
sche Veranderungen, Suchtkrankheit)
o Stbrung des Selbstbildes
o Fehlen von Bezugspersonen
o Eingeschrankte kbrperliche Mobilitat (z. B. neuromuskulare
Krankheit)
o Therapeutische Isolation
o Soziokulturelle Unterschiede
o Umweltbedingte Einschrankungen (Wohnvcrhaltnissc, Verlust
des Arbeitsplatzes)
o Veranderte Denkprozesse

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Spricht tiber Unbehagen in sozialen Situationen


o Aussagen tiber die Unfahigkeit, ein zufriedenstellendes Geftihl
der Zugehbrigkeit, der Anteilnahme, des Interesses zu erleben
o Aussagen der Familie tiber veranderte Interaktionsgewohnheiten

aus der Sicht der Pflegeperson

o Erkennen von Unbehagen in sozialen Situation en


Soziale Interaktion, beeintrachtigt 289

o Beobachtete Unfahigkeit ein zufriedenstellendes Gefiihl der Zu-


gehorigkeit, der Anteilnahme, des Interesses zu erleben
o Beobachtete Anwendung erfolgloser Verhaltensweisen bei sozia-
len Interaktionen
o Gestorte Interaktion mit Seinesgleichen, Familie und/oder ande-
ren Personen

Patientenbezogene Pflegeziele

1. Der Patient spricht aus, dass ihm die Faktoren, welche die sozia-
len Interaktionen verursachen oder fordem, bewusst sind.
2. Der Patient erkennt und spricht iiber kritische Verhaltensweisen
gegeniiber anderen.
3. Der Patient zeigt eine normale Interaktion zwischen sich und den
Bezugspersonen.
4. Der Patient beteiligt sich an positiven Veranderungen im sozialen
Verhalten und in zwischenmenschlichen Beziehungen.
5. Der Patient erkennt realistische Bediirfnisse und kommuniziert
in einem angemessenen Verhalten.
6. Der Patient zeigt eine gesteigerte Interaktion mit anderen.
7. Der Patient lemt neue Verhaltensweisen, welche eine erfolgreiche
Interaktion ermoglichen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Besprechen Sie mit dem Patienten die Sozialanamnese, urn fest-


zustellen, wann Veranderungen im sozialen Verhalten oder in
Beziehungen aufgetreten sind (z. B. Verlust oder langerfristige
Krankheit einer Bezugsperson, Stellenverlust, Statusanderungen
[hierarchisch oder finanzielll, ungeniigende Bewaltigungsformen
und Anpassung an eine Entwicklungsphase im Leben [Ehe,
Geburt, Adoption]).
2. Informieren Sie sich iiber die medizinische Anamnese und achten
Sie dabei auf Stressoren (z. B. Schlaganfall, Multiple Sklerose, Alz-
heimer'sche Krankheit), psychische Krankheiten (z. B. Schizo-
phrenie), Medikamente/Suchtmittel, und Behinderungen durch
Unfalle).
3. Beachten Sie die soziokulturellen Gegebenheiten und daraus
resultierende Veranderungen (ethnische/religiose Praktiken).
290 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Informieren Sie sich bei Familie, Bezugspersonen, Freunden, Mit-


arbeitern tiber beobachtete Verhaltensiinderungen.
5. Ermitteln Sie, welche Soziaiverhaltensmuster in der Familie be-
stehen.
6. Ermutigen Sie den Patient en, GefUhIe des Unbehagens tiber
soziale Situationen auszudrUcken, und beobachten Sie etwaige ur-
siichliche Faktoren oder wiederkehrende Muster.

II. Erkennen des AusmaBes der Beeintrachtigung


l. Bauen Sie eine therapeutische Beziehung auf: positive Wertschiit-
zung des Betroffenen, aktives Zuhoren, geschtitzter Rahmen, urn
sich mitteilen zu konnen.
2. Fordern Sie den Patienten auf, seine Probleme und Interpretatio-
nen zu verbalisieren. Horen Sie aktiv zu, urn Zeichen der Hoff-
nungsiosigkeit, Machtiosigkeit, Furcht, Angst, Trauer, Wut, Ge-
ftihie des Ungeliebtseins oder des nicht Liebenswertseins, Prob-
Ierne mit der sexuellen Identitiit, gezielten oder ungezieiten Hass
zu erkennen.
3. Erkennen und beschreiben Sie moglichst objektiv soziale und zwi-
schenmenschliche Verhaltensweisen, achten Sie dabei auf Sprach-
muster, Korpersprache im therapeutischen Umfeid und in den
normalen Lebensumstiinden (in der Familie, bei der Arbeit, im
sozialen Umfeld, in der Freizeit).
4. Erkennen Sie Fiihigkeiten des Patienten zur Bewiiltigung von
Problemen und seine Abwehrmechanismen.
5. Erkennen Sie, ob der Patient das Opfer von destruktivem Verhal-
ten ist, oder aber, ob sein Agieren gegen sich selbst und/oder gegen
andere gerichtet ist. (vgl. PD 9.2.2. Gewalttiitigkeit gegen andere,
babes Risika).
6. Beziehen Sie den neurologisch beeintriichtigten Patient en, wenn
moglich, in individuelle und/oder Gruppeninteraktionen mit ein.

III. Unterstiitzung des Patienten/Bezugspersonen, die beeintrach-


tigten sozialen/zwischenmenschlichen Interaktionen zu
erkennen und positive Veranderungen zu bewirken

1. Geben Sie dem Patienten/Bezugspersonen Gelegenheit, mtihe-


volle Situationen aufzuzeigen.
2. Stellen Sie ein Vertrauensverhiiltnis zum Patienten her und bauen
Sie eine therapeutische Beziehung auf (Bezugsbetreuung).
Soziale Interaktion, beeintrachtigt 291

3. Beziehen Sie den Patienten und die Bezugspersonen in die pfle-


geplanung mit ein und lassen Sie dem Patient en einen Entschei-
dungsfreiraum.
4. Vergleichen Sie Verhaltensweisen, die von Betreuern/Mitarbei-
tern beobachtet worden sind.
5. Helfen Sie dem Patienten bei Verhaltensweisen, die geiindert
werden sollen, Prioritiiten zu setzen.
6. Finden Sie mit dem Patienten Moglichkeiten heraus, Veriinde-
rungen bei den sozialen Interaktionen/Verhaltensweisen zu
bewirken. Nutzen Sie dabei vorhandene Ressourcen.
7. Beteiligen Sie sich an Rollenspielen von sozialen Situationen,
und besprechen Sie die notwendigen Veriinderungen.
8. Geben Sie direkt und sofort positive Ruckmeldungen bei positi-
ven sozialen Verhaltensweisen und Interaktionen. Involvieren
Sie alle Personen, die an der Pflege des Patient en beteiligt sind:
Familienmitglieder, Bezugspersonen und Therapiegruppen.
9. Arbeiten Sie mit dem Patienten daran, grundlegende negative
Selbstbilder zu korrigieren, um Barrieren bei positiven sozialen
Interaktionen zu mildern.
1O.Informieren Sie uber die Moglichkeiten einer Familientherapie.
(Soziale Verhaltensweisen und zwischenmenschliche Beziehun-
gen betreffen nicht nur den Einzelnen).

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Helfen Sie dem Patienten, die Verantwortung fur das eigene Ver-
halten zu tragen. Fordern Sie den Patienten bei Bedarf dazu auf,
empfundene Emotionen bei sozialen Interaktionen niederzu-
schreiben und besprechen sie diese Notizen.
2. UnterstUtzen Sie den Patienten, positive soziale Fiihigkeiten zu
entwickeln (Rollenspiele, positive Bestiitigung, Uben von Fiihig-
keiten in Begleitung, positive Ruckmeldungen).
3. Informieren Sie sich uber Veranstaltungen, an denen der Patient
spiiter zur Forderung von positiven Verhaltensweisen die er an-
streben mochte, teilnehmen kann (Sprachkurse, Malen, ... ).
4. UnterstUtzen Sie eine laufende Familien- oder Individualtherapie,
nach Absprache mit dem Betreuungsteam.
292

Pflegediagnose 3.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Soziale Isolation
Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Ein Zustand des Alleinseins, den ein Patient negativ und bedroh-
lich erlebt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


Faktoren, die dazu beitragen, dass keine zufriedenstellenden Bezie-
hungen aufrechterhalten werden konnen:
o Verzogerung beim Vollziehen von Entwicklungsschritten
o Mangel an Interesse
o Veranderter Zustand des Wohlbefindens
o Veranderung im Geisteszustand
o Nicht akzeptierte soziale Verhaltensweisen und Wertvorstellun-
gen
o Veranderter Gesundheitszustand
o Unzureichende personliche Ressourcen
o Unfahigkeit, zufriedenstellende soziale Beziehungen einzugehen
o Veranderungen der auBeren Erscheinung, korperliche Verande-
rungen (Ileostoma, Verbrennungen, ... )
o Traumatische Vorkommnisse oder Ereignisse

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o AuBerung von Gefiihlen des Alleingelassenwerdens


o AuBerung des Gefiihls, abgelehnt zu werden
o AuBerung des Gefiihls, AuBenseiter zu sein
o Anerkennung von Wertvorstellungen in seinem engeren sozialen
Umfeld, ist aber unfahig, die allgemeinen Normen der Gesell-
schaft anzunehmen (z. B. Unfahigkeit, die Erwartung anderer zu
erfiillen)
o Ungeniigender oder fehlender Lebenssinn/-inhalt
Soziale Isolation 293

o AuBerung von Interessen, die nicht der Altersstufe oder Ent-


wicldungsstufe entsprechen
o Unsicherheit in der bffentlichkeit

aus der Sicht der Pflegeperson

o Fehlen von Bezugspersonen, Unterstutzung der Familie, Freunde,


Gesellschaft
o Gefuhlsarmut
o Unpassende oder unreife Interessen und Aktivitaten bezuglich
Altersstufe oder Entwicklungsstufe
o Vermittelt negative verhaltensweisen (verbal und nonverbal)
o Offensichtliche korperliche undjoder geistige Behinderung oder
veranderter Zustand des Wohlbefindens
o Verschlossen, reserviert, kein Augenkontakt
o Gedankenversunkenheit; wiederholte, sinnlose Handlungen
o Sucht das Alleinsein oder existiert in einer Subkultur
o Zeigen nicht akzeptierter Verhaltensweisen

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient spricht uber die Grunde der Isolation und beteiligt
sich an der Entwicklung eines Plans, die sozialen Aktivitaten zu
steigern.
2. Der Patient erkennt Ursachen und Handlungsweisen, urn die Iso-
lation zu durchbrechen.
3. Der Patient spricht die Bereitschaft aus, mit anderen Beziehungen
aufzunehmenj einzugehen.
4. Der Patient nimmt an Aktivitaten und Programmen teil.
5. Der Patient zeigt ein erhohtes Selbstwertgefuhl.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Erkennen Sie Risikofaktoren (z. B. altere Menschen, Jugendliche,


Mangel an Sprachkenntnissen, kulturelle Unterschiede, finan-
zielljbildungsmaBige Benachteiligte, Leiden an einer korperli-
chen, geistigen oder chronischen Krankheit).
2. Erkennen Sie Hemmnisse fur soziale Kontakte (z. B. korperliche
Immobilitat, eingeschrankte Sinne wie bei Schwerhorigkeit, In-
kontinenzl.
294 Pflegediagnosen, Pflegeziele, pflegemaBnahmen

3. Unterscheiden Sie Isolation von Einsamkeit und Alleinsein, das


annehmbar oder freiwillig ist.
4. Erkennen Sie Faktoren im Leben des Patienten, die das Gefuhl
der Hilflosigkeit begiinstigen konnen (z. B. Verlust eines Part-
ners/Elternteils ).
5. Horen Sie auf Bemerkungen des Patient en bezuglich Gefuhlen
des Isoliertseins.
6. Erkennen Sie Gefuhle des Patienten in Bezug auf sich selbst,
Gefuhle, die Situation unter Kontrolle zu haben, Gefuhle der
Hoffnung und BewaltigungsHihigkeiten.
7. Erkennen Sie die Beziehungen im sozialen Netz des Patienten
(Vorhandensein eines Familienverbandes).
8. Stell en Sie fest, ob Suchtmittel konsumiert werden.
9. Erkennen Sie isolationsfordernde Verhaltensweisen (z. B. uber-
maBiger Schlaf, Tagtraumen, Alkohol-/Drogenmissbrauch).
10. Uberpriife die Anamnese auf traumatische Ereignisse (vgl. PD
9.2.3. Posttraumatische Reaktion).

II. Fordern der Umstande, die das Isolationsgefuhl des Patienten


gunstig beeinflussen
1. Schaffen Sie eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung
(Bezugsbetreuung).
2. Nutzen Sie vorhandene Ressourcen im Spital (Laienhelfer, Sozial-
arbeiter, Seelsorge).
3. Sprechen Sie mit dem Patient en uber seine Situation, horen Sie
dabei auf AuBerungen von Sorgen.
4. Erstellen Sie mit dem Patienten einen Aktionsplan. Erkennen Sie
mogliche Ressourcen (Selbstfursorgemoglichkeiten in den Akti-
vita ten des taglichen Lebens).
5. Ermitteln Sie andere unterstiitzende Personen und beziehen Sie
diese mit ein.
6. Ermoglichen Sie dem Patient en, andere Personen mit ahnlichen
bzw. gemeinsamen Interessen kennen zu lernen.
7. Geben Sie positive Ruckmeldungen, wenn der Patient auf andere
Person en zugeht.
8. Sorgen Sie, wenn notig, fur einen platz in einem geschutzten
Umfeld.
9. Helfen Sie dem Patient en, Losungen zu finden, urn eine auferlegte
Isolation zu erleichtern (z. B. bei ubertragbaren Krankheiten,
einschlieBlich der gefahrdeten Person).
Soziale Isolation 295

10. Fordern Sie vermehrte Kontakte (Besuchszeiten erweitern, Tele-


fon, Briefe, Ausgange mit dem Patienten).
11. Sorgen Sie fur eine stimulierende Umgebung (z. B. offene Vor-
hange, Bilder, Fernsehen und Radio, Spazieren gehen, in den
Tagraum bringen, Ortswechsel).
12. Erkennen Sie mogliche Ressourcen bei Fremdsprachigkeit (z. B.
Dolmetscher, Zeitungen, Radioprogramme).
13. Besprechen und planen Sie Verhaltensanderungen (Anderungen
der Lebensumstande und des Lebensstils) auGerhalb des Kran-
kenhauses.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Unterstutzen Sie den Patienten, Fahigkeiten zu erlernen (z. B.


Problemlosungsverfahren, kommunikative und soziale Fahigkei-
ten, Selbstwertgefuhl, Aktivitaten).
2. Ermutigen Sie und unterstutzen Sie den Patienten beim Besuch
von Kursen (z. B. Malkurse, Sport , Berufsausbildung, sexuelle
Beratung usw.).
3. Helfen Sie dem Patienten zwischen Isolation und freiwilligem
Alleinsein zu unterscheiden, um nicht in einen unerwunschten
Zustand zu geraten.
4. Beteiligen Sie den Patient en an Programmen, welche auf die
Pravention erkannter Ursachen von Isolation ausgerichtet sind
(z. B. Dienstleistungen fur Senioren, taglicher Telefonkontakt,
Wohngemeinschaften, Haustiere, Tagesheime, kirchliche Res-
sourcen, Besuchsdienst, Kaffeehausbesuche).
5. Involvieren Sie Kinder und Jugendliche in Programme/Aktivita-
ten, um die Sozialisation und den Kontakt zu Gleichaltrigen zu
fordern.
296

Pflegediagnose 3.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Einsamkeit, hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der subjektive Zustand, bei dem der Patient ein Unbehagen im
Kontakt und Umgang mit anderen verspurt oder aber den
Wunsch oder das Bedurfnis nach Kontakt mit anderen auBert.

Risikofaktor
Pathophysiologisch

o Physische Beeintrachtigung (z. B. Lahmung, Amputation)


o Krebs (z. B. verunstaltende Operation an sichtbaren Korperstel-
len)
o Fettleibigkeit
o Emotionale Beeintrachtigung (z. B. Angstzustande, Depression,
Paranoia, Phobien)
o Inkontinenz
o Psychiatrische Erkrankungen (z. B. Schizophrenie, Personlich-
keitsstorungen)
o Schwachende Krankheiten
o Infektiose Krankheiten (z. B. AIDS)

Behandlungsbedingt
o Therapeutische Isolation (z. B.. Immunsupprimierte Patienten
nach Chemotherapie, TBe)

Situationsbedingt (personlich und umweltbedingt)

o Pensionsschock
o Verlust einer Bezugsperson (z. B. Tod, Scheidung)
o Armut, Arbeitslosigkeit, Aufenthalt in einer Institution
o Wechsel in einen anderen Kulturkreis (unbekannte Sprache,
Religion)
Einsamkeit, hohes Risiko 297

o Suchterkrankungen (Alkohol, Drogen)


o Anpassungsunfiihigkeit
o Von der Gesellschaft nicht akzeptiertes Verhalten
o Unfiihigkeit, gewohnte Transportmittel in Anspruch zu nehmen
o Isolierte Erziehung bei Kindem (iiberfiirsorgliche, nicht integra-
tive Erziehungsmethoden) oder iibertragbare Krankheiten

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die PHege-
maBnahmen die Priivention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt die Ursachen fiir die Gefahr der Einsamkeit.
2. Der Patient bewahrt seine Fiihigkeit, gewohnte Kontakte zum
sozialen Umfeld aufrechtzuerhalten.
3. Der Patient nimmt an Aktivitiiten und Programmen teil.
4. Der Patient zeigt keine Zeichen der Einsamkeit.

MaBnahmen
I. Ermitteln von moglichen ursachlichen/begunstigenden
Faktoren
1. Ermitteln Sie die individuellen Risikofaktoren.
2. Stellen Sie fest, ob die Risikofaktoren voriibergehend oder beste-
hend sind.
3. Beurteilen Sie, ob sich der Patient seiner Risikofaktoren bewusst
ist.

II. Ermitteln von individuellen, praventiven und verbessernden


MaBnahmen
l. Unterstiitzen Sie den Patienten bei der Bewiiltigung seiner Trau-
erarbeit nach Verlust einer Bezugsperson.
2. Bestiitigen Sie dem Patienten die Normalitiit des Kummers.
3. Ermutigen Sie den Patient en, iiber Gefiihle der Einsamkeit zu
sprechen.
4. Binden Sie Bezugsperson(en) in die Betreuung des Patienten ein
(Kontaktaufnahme).
298 Pflegediagnosen, Pflegeziele, pflegemaBnahmen

5. Geben Sie Riickmeldung dariiber, wie sich der Patient anderen


Menschen gegeniiber verhalt.
6.Informieren Sie den Patient en iiber diverse Transportmoglich-
keiten (Behindertentransport, Club handicap, Behindertenfahr-
zeuge etc.).
7. Ermitteln Sie Tatigkeiten, welche der Patient in Zeiten der Ge-
fahr von Einsamkeit durchfiihren kann (Spielrunde, Vereine,
etc.).
8.Informieren Sie Patienten mit sensorischen Einschrankungen
iiber alternative Kommunikationsmoglichkeiten (z. B. Telefon-
Verstarker).
9.Informieren und beraten Sie den Patient en bei der Bewaltigung
von asthetischen Problem en (z. B. Stoma, Inkontinenz, Fettlei-
bigkeit).
10. Fordern Sie den Kontakt zu Mitpatienten.
1l. Vgl.: PD 3.1.1. Soziale Interaktion, beeintriichtigt;
PD 2.1.1.1. Kommunizieren, verbal, beeintriichtigt.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Informieren Sie den Patienten iiber Selbsthilfegruppen und soziale
Institutionen (z. B. Besuchsdienste, Vereine usw.).
2. Besprechen Sie vorhersehbare Auswirkungen der Pensionierung
des Patienten (z. B. Pflege von Freundschaften auBerhalb der Ar-
beit, Freizeitaktivitaten, Tagesstrukturierung usw.).
299

Pflegediagnose 3.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Rollenerflillung, gestort
Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Beeintriichtigung der Fiihigkeit des Patient en, die gewohnten
sozialen, bemflichen oder familiiiren Rollen zu ubernehmen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


Sozial

o Unzureichende oder unangemessene Eingliedemng im Gesund-


heitswesen
o Bemfliche Anfordemngen
o Jugendliches Alter, Entwicklungsstufe
o Zu wenig Anerkennung
o Armut
o Familiiirer Konflikt
o Unzureichende Unterstutzung
o Mangelnde Rollensozialisation (z. B. Rollenmodell, Erwartungen,
Verantwortungen)
o Geringer sozialwirtschaftlicher Status
o Stress und Konflikt
o Hiiusliche Gewalt
o Fehlende Ressourcen
o Unzureichende Rollenvorbereitung (z. B. Rollenwechsel, vermin-
derte Geschicklichkeit, fehlende Bestiitigung, keine Erprobung
der Rolle)

Wissen

o Fehlends Wissen uber die Rolle


o Rollenwechsel
o Fehlende Moglichkeit fur Rollenprobe
o Entwicklungsveriindemngen
o Unrealistische Erwartungen an die Rolle
300 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Fehlendes oder unzureichendes Rollenmodell


o Fehlendes Wissen uber Rollenfertigkeit

Physiologisch

o Drogenmissbrauch
o Geisteskrankheit
o Physische Erkrankungen
o Kognitive Defizite
o Veranderungen der Gesundheit (z. B. physische Gesundheit, K6r-
perbild, Selbstwertgefuhl, geistige Gesundheit, Wahrnehmung,
Art des Lernens, neurologische Gesundheit)
o Schmerz
o Mudigkeit

Psychisch

o Niedergeschlagenheit
o Niedriges Selbstwertgefuhl

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

0 Diskriminierung
0 Hausliche Gewalt
0 Belastigung
0 Ungewissheit
0 Rollenbelastung
0 Pessimismus
0 Machtlosigkeit
0 Nicht-Zurechtkommen
0 Angst
0 Rollenuberhaufung
0 Unzufriedenheit mit der Rolle

aus der Sicht der Pflegeperson

o Inadaquate Anpassung an Veranderungen


o Systemkonflikt
o Unzureichendes Selbstmanagement (Selbstkontrolle)
o Rollenambivalenz
o Unzureichende Motivation
Rollenerfullung, gestbrt 301

o Geringes Selbstbewusstsein
o Unangebrachte Entwicklungserwartungen
o Niedergeschlagenheit
o Verleugnen der Rolle
o Mangelnde Kenntnisse iiber die Rolle
o Fehlende Wahrnehmung der veranderten Rolle
o Veranderung im Wahrnehmen der gewohnte Verpflichtungen
o Rollenkonflikte (Unentschlossenheit, Entscheidungsschwache)
o Veranderung der korperlichen Fiihigkeiten/Gegebenheiten, urn
die Rolle wieder einzunehmen

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient driickt seine Gefiihle beziiglich des Rollenkonfliktes
aus.
2. Der Patient spricht iiber seine veranderte Rolle und akzeptiert sie.
3. Der Patient auBert Einsicht in die Rollenerwartungen/-verpflich-
tungen.
4. Der Patient bespricht mit der Familie die veranderte Situation.
5. Der Patient stellt realistische Ziele fiir die Anpassung an die neue
Rolle/den Rollenwechsel auf.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursikhlichen/begunstigenden Faktoren
1. Beobachten Sie Verhaltensreaktionen wahrend der Interaktion
mit der Familie.
2. Ermitteln Sie die Art der Rollenstorung (z. B. entwicklungsbe-
dingt [yom Jugendlichen zum Erwachsenen] bzw. situationsbe-
dingt [von der Erwerbstatigkeit in die Pension, von Gesundheit
zur Krankheit]).
3. Ermitteln Sie die Rolle des Patienten im Familienverband.
4. Ermitteln Sie, wie sich der Patient in seiner Funktion innerhalb
der gewohnten Lebensumstande erlebt (Mann, Frau).
5. Ermitteln Sie soziokulturelle Faktoren im Zusammenhang mit
der Geschlechtsrolle (z. B. Mutterrolle ... ).

II. Unterstutzen des Patienten, mit der bestehenden Situation


umzugehen
1. Schaffen Sie ein Vertrauensverhaltnis zum Patienten (Bezugs-
302 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

p£1ege), damit er seine Sorgen (z. B.: Sexualitat) und Probleme mit-
teilen kann.
2. Besprechen Sie die Wahmehmung der Situation aus der Sicht des
Patienten.
3. Nehmen Sie eine positive Haltung gegenuber dem Patienten ein.
Ubertragen Sie dem Patienten Verantwortung bei der Planung und
Durchfuhrung der MaBnahmen, ohne ihn zu uberfordem. Geben
Sie positive Ruckmeldungen.
4. Entwickeln Sie Strategien mit dem Patienten, Bezugspersonen
und Pflegepersonen, urn mit den Rollenveranderungen im sozio-
kulturellen Bereich besser umzugehen.
5. Anerkennen Sie den Trauerprozess im Zusammenhang mit dem
Rollenwechsel und helfen Sie dem Patienten, mit Gefuhlen um-
zugehen (z. B. Zorn).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Ermi:iglichen Sie dem Patienten Zugang zu Infonnationen, urn fur


Rollenveranderungen, die auftreten ki:innen, zu lemen.
2. Akzeptieren Sie den Patienten in seiner veranderten Rolle.
3. Verweisen Sie an Selbsthilfegruppen, Berufsberatung, soziale Ein-
richtungen, entsprechend den individuellen Bedurfnissen.
4. Vgl. PD 7.1.2. Selbstwertgefiihl, beeintrachtigt.
303

Pflegediagnose 3.2.1.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Elterliche Pflege, verandert


Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem die erziehende(n) Person(en) sich unfahig
fuhlen, eine Umwelt zu schaffen, in der ein Kind optimal wach-
sen und sich entwickeln kann. (Die Anpassung an die Elternrolle
ist im Allgemeinen ein normaler Reifeprozess, der von Seiten der
Pflege praventive MaBnahmen zm Verhinderung von potentiel-
len Problemen und zm Gesundheitserziehung erfordern, falls er
nicht stattfindet.)

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Fehlen eines Vorbildes
o Mangelnde Unterstiitzung von Bezugsperson(en)
o St6rung im Aufbau der Beziehung (z. B. von Seiten der Mutter,
der Eltern oder anderer Personen)
o Psychische oder physische Krankheit
o Wissensdefizit
o Kognitive Einschrankungen
o Mehrfachschwangerschaften
o Unrealistische Erwartungen an sich selbst, an das Kleinkind, den
Partner
o K6rperlicher und psychosozialer Missbrauch der erziehenden
Person(en)
o Nicht erfullte soziale/psychische Bedurfnisse der erziehenden
Person in Bezug auf den Reifeprozess
o Existenzielle physische/psychische Bedrohung des eigenen Le-
bens
o Bestehender Stresszustand (finanzielle, rechtliche, kurzlich er-
lebte Krise, kultmelle Veranderung [z. B. Umzug aus einem ande-
ren Land, andere Nationalitat])
o Fehlende Identifikation mit der Rolle
o Unangemessene Reaktion des Kindes in der Beziehung
304 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Fruhgeburt
o Schwierige Geburt
o Minderjiihrige Eltern
o Drogenmissbrauch

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o AuBerungen uber fehlende Kontrolle uber das Kind


o Stiindig geiiuGerte Enttiiuschung uber das Geschlecht oder die
korperlichen Merkmale des Siiuglings/Kindes
o Ablehnung der korperlichen Ausscheidungen des Siiuglings/Kin-
des

aus der Sicht der Pflegeperson

o Verlassen der Familie


o Hiiufigkeit korperlicher und psychischer Traumata
o Unaufmerksamkeit gegenuber den Bedurfnissen des Siiuglings/
Kindes
o Unangebrachte Verhaltensweisen bei der Fursorge (Toilettentrai-
ning, Ruhe und Schlaf, Essen eingeben)
o Kindesmisshandlungen oder boswilliges Verlassen aus der Vor-
geschichte bekannt
o Fehlen von Verhaltensweisen, die eine elterliche Bindung bezeu-
gen
o Ungenugende visuelle, taktile, auditive Reize
o Fehlende Identifikation mit den Verhaltensmerkmalen des Siiug-
lings/Kindes
o Termine fur die Gesundheitsfursorge fur sich selbst und den
Siiugling/Kind werden nicht eingehalten
o Unangemessene erzieherische MaGnahmen
o Hiiufige Unfiille/Krankheiten
o Wachstums- und Entwicklungsverzogerung beim Kind
o Kind wird von mehreren Personen betreut, ohne Riicksicht-
nahme auf seine Bedurfnisse

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Die Eltern iiuGern realistische Kenntnisse und Erwartungen an die
Elternrolle.
Elterliche Pflege, verandert 305

2. Die Eltern erkennen und sprechen uber ihre Probleme bei der
Erziehung.
3. Die Eltern er1(ennen eigene Starken, individuelle Bedurfnisse und
Moglichkei ten/Ressourcen.
4. Die Eltern zeigen angemessene Verhaltensweisen im U mgang mit
Arger und Frustration, ohne das Kind seelisch oder korperlich zu
verletzen.
5. Das Kind hat keine Verletzungen, ist im Verhalten unauffallig,
weist eine normale altersentsprechende Entwicklung auf und
furchtet sich nicht vor den Eltern.

MaBnahmen
I. Errnitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Erkennen Sie die momentane Situation und lei ten Sie Informa-
tionen daruber weiter, wenn die Sicherheit des Kindes gefahrdet
ist.
2. Erkennen Sie relevante Faktoren, die bei den Ursachen aufgelistet
sind.
3. Beurteilen Sie die Beziehungen in der Familie und ermitteln Sie
die individuellen Bediirfnisse der einzelnen Mitglieder.
4. Achten Sie auf die Familienverhaltnisse.
5. Ermitteln Sie die Fahigkeit des Elternteils/der Eltern, die elterli-
che Pflege zu ubernehmen. Berucksichtigen Sie die intellektuel-
len, seelischen und korperlichen Starken und Schwachen des
Betroffenen.
6. Achten Sie auf Probleme des Kindes (z. B. unangepasstes Verhal-
ten, Autismus usw.).
7. Achten Sie auf die Beziehung zwischen Eltern und Kind.

II. Planen der Pflege, urn Fahigkeiten zur elterlichen Pflege zu


entwickeln und Bedurfnisse der Farnilienrnitglieder zu erfullen

1. Schaffen Sie eine Atmosphare, in der Beziehungen aufgebaut und


die Bedurfnisse jedes Beteiligten erfullt werden konnen.
2. Betonen Sie die positiven Aspekte, bewahren Sie eine positive
Haltung gegenuber den Fahigkeiten der Eltern und den Moglich-
keiten zur Besserung der Situation.
3. Ermutigen Sie die Eltern, ihre Gefuhle zu zeigen.
4. Stellen Sie fest, welcher Elternteil weniger Zeit fur das Kind auf-
306 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

wendet, und binden Sie ihn/sie wenn moglich in die Problem16-


sung ein.
5. Helfen Sie den Eltern, Ruhephasen einzuplanen.
6. Unterweisen Sie die Eltern in Spiele, die die Entwicklung des Kin-
des fordern.
7. Informieren Sie die Eltern uber Zeichen und Symptome der Er-
krankung des Kindes und uber die Wichtigkeit von sensorischer
Stimulation in der Entwicklung.
8. Integrieren Sie die Eltern in die tagliche Pflege des Kindes und
informieren Sie sie uber deren Bedeutung.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Involvieren Sie aIle verfugbaren Familienmitglieder in den Lern-


prozess.
2. Verhelfen Sie den Eltern zu Informationen (Zeiteinteilung, Setzen
von Grenzen und Methoden zum Stressabbau).
3.Informieren Sie uber Unterstutzungssysteme, die der Situation
entsprechen.
4. Nehmen Sie sich Zeit, den Eltern zuzuhoren.
5. Ermutigen Sie die Eltern, Elternbildungskmse zu besuchen, und
unterstiitzen Sie den Aufbau von Fahigkeiten zm Kommunika-
tion und Problemlosung.
6. Sprechen Sie von elterlicher Pflege und nicht von Fahigkeiten der
Mutter/des Vaters.
7. Ermutigen Sie die Eltern, positive Moglichkeiten zm Erfullung
ihrer eigenen Bedurfnisse zu Hnden (z. B. Kino, Essen gehen, Zeit-
einteilung fur eigene Interessen).
8. Informieren Sie uber entsprechende Hilfsgruppen.
9. Vgl.:
PD 5.1.1.1. Bewaltigungsformen des Betroffenen, ungeniigend;
PD 5.1.2.1.1. Bewaltigungsformen der Familie, bemmendes
Verbalten;
PD 5.1.2.1.2. Bewiiltigungsformen der Familie, verletzendes
Verbalten;
PD 9.2.2. Gewalttatigkeit gegen andere, bobes Risiko;
PD 7.1.2. Selbstwertgejiibl, beeintracbtigt.
307

Pflegediagnose 3.2.1.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Elterliche Pflege, verandert, hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem die erziehenden Person(en) gefiihrdet sind,
sich unfahig zu fuhlen, eine Umwelt zu schaffen, in der ein Kind
optimal wachsen und sich entwickeln kann. (Die Anpassung an
die Elternrolle ist im Allgemeinen ein normaler Reifeprozess,
der von Seiten der Pflege praventive MaGnahmen zur Verhinde-
rung von potentiellen Problemen und zur Gesundheitserziehung
erfordert, falls er nicht stattfindet).

Risikofaktoren
o Fehlen eines Vorbildes
o Mangelnde Unterstutzung von Bezugsperson(en)
o Starung im Aufbau der Beziehung (z. B. von Seiten der Mutter,
der Eltern oder anderer Personen)
o Psychische oder physische Krankheit
o Wissensdefizit
o Kognitive Einschrankungen
o Mehrfachschwangerschaften
o Unrealistische Erwartungen an sich selbst, an das Kleinkind, den
Partner
o Karperlicher und psychosozialer Missbrauch der erziehenden
Person(en)
o Nicht erfullte soziale/psychische Bedurfnisse der erziehenden
Person in Bezug auf den Reifeprozess
o Existenzielle physische/psychische Bedrohung des eigenen Le-
bens
o Bestehender Stresszustand (finanzielle, rechtliche, kurzlich er-
lebte Krise, kulturelle Veranderung [z. B. Umzug aus einem ande-
ren Land, andere Nationalitat])
o Fehlende Identifikation mit der Rolle
o Unangemessene Reaktion des Kindes in der Beziehung
308 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die PHege-
maBnahmen die Pravention bezwecken.

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Die Eltern sprechen aus, sich der individuellen Risikofaktoren
bewusst zu sein.
2. Die Eltern zeigen Veranderungen im Verhalten und in der Lebens-
weise, urn das Risiko herabzusetzen und die Risikofaktoren zu
reduzieren oder auszuschalten.
3. Die Eltern nehmen an Aktivitaten, Seminaren und Therapien zur
Forderung der personlichen Reife teil.
4. Vgl. fur weitere Ziele und MaBnahmen PD 3.2.1.1.1. Elterliche
Pflege, verandert.
309

Pflegediagnose 3.2.1.1.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Eltern/Kindbeziehung, beeintrachtigt,
hohes Risiko
Thematische G/iederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Unterbrechung des Interaktionsprozesses zwischen Eltern/Be-
zugspersonen und Kind, der fur die Entwicklung einer beschut-
zenden, fursorglichen, wechselseitigen Beziehung erforderlich
ist.

Risikofaktoren
o Unfahigkeit der Eltern, ihre eigenen Bedurfnisse zu befriedigen
o Angste in Verbindung mit der Elternrolle
o Drogenabhangigkeit
o Friihgeborenes Kind
o Kranker Saugling/krankes Kind, der/das aufgrund einer veran-
derten Verhaltensorganisation unfahig ist, wirkungsvoll den
Ansto:G, fur einen elterlichen Kontakt zu geben.
o Eltern-Kind-Trennung
o Physische Barrieren
o Soziale Situation
o Ablehnung des Kindes
o Erkrankung eines oder beider Elternteile

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die Pflege-
ma:G,nahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Die Eltern beschreiben notwendige pflegehandlungen und kon-
nen diese ausfuhren.
2. Die Eltern sprechen ihre Zuneigung dem Kind gegenuber aus und
310 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

zeigen sie ihm (sie wissen, wie sie das Kind halten mussen, lachen
und sprechen mit dem Kind und suchen den Augenkontakt).
3. Die Eltern iiu{l,ern den Wunsch, Verantwortung bei der Pflege des
Kindes zu ubernehmen.
4. Die Eltern sprechen Zukunftspliine aus, in dem das Kind eine zent-
rale Rolle hat.

MaBnahmen
I. Ermitteln von moglichen Risikofaktoren
1. Ermitteln Sie die Einstellung zur vorangegangenen Schwanger-
schaft (ungewollt/gewollt).
2. Ermitteln Sie, ob die Entbindung ohne Komplikationen erfolgt ist
(personlicher Energieaufwand und Bedeutung fur die Mutter).
3. Ermitteln Sie, inwieweit Schmerzen oder Erschopfung ein der-
zeitiges Problem fur die Mutter darstellen.
4. Eruieren Sie, inwieweit ein unterstutzendes System vorhanden
ist (Gro{l,eltern, Ehemann, Freunde).
s.Informieren Sie sich uber das eventuelle Nichtvorhandensein
einer positiven Vorbildrolle (z. B. eigene Eltern).
6. Ermitteln Sie inadiiquates Copingverhalten einer oder beider
Elternteile (Drogenabhiingigkeit, Alkoholiker).
7. Ermitteln Sie Probleme in der Ehe (getrennt, geschieden, Gewalt-
tiitigkeit), welche die Eltern-Kind-Beziehung gefiihrden konnen.
8. Eruieren Sie, welchen Einfluss der Wechsel von der arbeitenden
Frau zur Mutterrolle hat.
9. Ermitteln Sie, ob schwerwiegende Krankheiten in der Familie
vorhanden sind.
10. Ermitteln Sie, inwieweit Risikofaktoren beim Kind vorhanden
sind (Fruhgeburt, Krankheit).

II. Eliminieren und reduzieren von Einflussfaktoren


1. Achten Sie bei vorhandener Krankheit, Schmerzen und/oder
Erschopfungszustiinden der Mutter darauf, inwieweit Aktivitiiten
durchfuhrbar sind.
2. Ermoglichen Sie der Mutter eine ungestarte Schlafperiode von
wenigstens zwei Stunden wahrend des Tages und vier Stunden
wiihrend der Nacht.
3. Stellen Sie einen Bezug zum derzeitigen Missbehagen her.
Eltern/Kindbeziehung, beeintrachtigt, hohes Risiko 311

III. Ermitteln von Rollenbildern (fehlende Erfahrungen bezuglich


Elternrolle, Mutterrolle)

1. Bringen Sie in Erfahrung, welche Einstellung die Patientin der


eigenen Mutter gegeniiber hat und welche Gefuhle damit verbun-
den sind.
2. Unterstiitzen Sie die Patientin dabei, jemanden zu finden, der eine
positive Mutterrolle hat und bitten Sie diese Person urn Hilfestel-
lung.
3. Planen Sie mit der Patientin ein Lernprogramm wahrend des
Krankenhausaufenthaltes.

IV. Ermitteln des personlichen Unterstutzungssystems

1. Ermitteln Sie die Unterstutzungssysteme der Eltern und erken-


nen Sie Starken und Schwachen.
2. Ermitteln Sie die Notwendigkeit von Beratung.
3. Ermutigen Sie die Eltern, Gefuhle bezuglich vorhandener Erfah-
rungen und Zukunftsangste auszusprechen.
4. Versuchen Sie, den Eltern ein aktiver Zuhorer zu sein und akzep-
tieren Sie ihre Meinung.
5. Beobachten Sie die elterlichen Interaktionen am Saugling.
6. Schaffen Sie Gelegenheit/Unterstutzung fur das "Bonding". (Her-
stellen einer Mutter-Kind-Beziehung im Sinne von "Urvertrauen
fordern").
7. Fordern Sie das "Bonding" in der Zeit nach der Entbindung.
8. Ermutigen Sie die Mutter, den Saugling zu halt en, fordern Sie den
Haut-zu-Haut-Kontakt, halten Sie den Raum warm oder benut-
zen Sie eine warmende Decke fur das Kind.
9. Unterstutzen Sie die Mutter beim Stillen und geben Sie Anlei-
tung. (vgl. PD 6.5.1.3. Stillen, erfolgreich)
10. Zogern Sie die Gonoblenorrhoe-Prophylaxe hinaus, urn den
Augenkontakt nicht zu behindern.
11. Gewahren Sie der Familie moglichst viel Zeit miteinander zu
verbringen, mit moglichst wenig Unterbrechungen durch das
PersonaL
12. Ermutigen Sie den Vater, den Saugling zu halten und dabei an
sich zu nehmen.
312 Pfiegediagnosen, Pfiegezieie, PfiegemaBnahmen

V. Erleichtern des "Bonding" nach der Geburtsphase

1. Achten Sie bei der Mutter regelmaBig auf Zeichen der Erschop-
fung.
2. Bieten Sie der Mutter ein offenes Rooming-in an und besprechen
Sie mit ihr die Bedeutung der Sauglingsp£lege und grenzen Sie ein,
welch en Bereich die Mutter ubernehmen kann.
3. Besprechen Sie die zukunftige Rolle des Vaters in der Sauglings-
p£lege (wenn gewUnscht, besprechen Sie, welche Aktivitaten der
Vater in der Pflege ubernehmen kann).

VI. Unterstutzen der Eltern in der Elternrolle

1. Beachten Sie AuBerungen uber wiederholte Beschwerden und


Entbindungserfahrungen.
2. Lassen Sie GefuhlsauBerungen zu und akzeptieren Sie diese.
3. Eruieren Sie die personlichen Starken und Schwachen der Eltern.
4. Deuten Sie die kindlichen Empfindungen und Reaktionen und
erklaren Sie diesc den Eltern.
5. Bauen Sie speziell fur Familien mit Risikofaktoren ein System
der Nachsorge auf (Hauskrankenpflege, Familienhilfe, Telefon-
nummern).
6. Wenn die unmittelbare Trennung des Sauglings von den Eltern
wegen Fruhgeburt oder Krankheit erfolgen musste, setzen Sie
alternative Handlungen zwecks "Bonding" (z. B. Foto des Kindes,
Stimme der Mutter, ... ).
7. Ermoglichen Sie den Eltern, das Kind sobald als moglich zu sehen
und es zu beruhren.
8. Ermutigen Sie den Vater zu Besuchen auf der Neonatologiej
Intensivstation.
9. Ermoglichen Sie so bald als moglich einen Mutter-Kind-Besuch
und fordern Sie telefonische Kontakte mit den Kinderp£legeper-
sonen, wenn kein Besuch moglich ist.
10. Veranlassen Sie eine Unterstutzungshilfe fur zu Hause, urn die
anfanglichen Probleme bewaltigen zu konnen (Hauskranken-
p£lege, Familienhilfe).
11. Besorgen Sie Informationsmaterial uber die Sauglingsp£lege, wel-
ches fur die Eltern hilfreich sein bnn.
Eitern/Kindbeziehung, beeintrachtigt, hohes Risiko 313

VII. Fordern des Wohlbefindens (unterweisen, unterstutzen,


beraten, ausbilden)

1. Unterweisen Sie die Eltem in Interaktionen mit dem Saugling.


2. Unterstiitzen Sie die Starken jedes Eltemteils.
3. Fordem Sie jeden Eltemteil in jenem Bereich, wo er unsicher ist.
4. Bieten Sie Unterweisung bei der Kinderp£lege an.
5. Demonstrieren Sie praktische Hinweise und audiovisuelle Hilfen,
wenn es die Zeit erlaubt.
6. Vermitteln sie Wissen beziiglich GroBe und Entwicklungsstand
des Kindes und bieten Sie weiterfiihrende Information an.
7. Helfen Sie den Eltem, die Zeichen und den Charakter des Kindes
zu verstehen.
8. Organisieren Sie Informationsmaterialien und Broschiiren betref-
fend Kinderpflege und Eltemrolle.
9. Verweisen Sie die Eltem auf geeignete Organisationen und Selbst-
hilfegruppen.
314

Pflegediagnose 3.2.2. nach der NANDA Taxonomie

Familienprozess, verandert
Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem eine Familie, die normalerweise wirksam
funktioniert, eine StOrung erlebt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Situationsbedingter Wechsel oder Krise (z. B. wirtschaftliche/
soziale Krise, Rollenwechsel, Krankheit)
o Entwicldungsbedingter Wechsel oder Krise (z. B. Verlust oder
Hinzukommen eines Familienmitglieds, hohe emotionale Belas-
tung durch die Betreuung eines kranken Familienmitgliedes)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht der Familie

ODie Familienmitglieder sind im unklaren dariiber, wie sie sich


verhalten sollen, und bekunden Schwierigkeiten, die Situation
zu meistern
o Veranderungen im Umgang mit Konflikten in der Familie
ODie Familie beteiligt sich nicht an der sozialen Umgebung
ODie Eltern respektieren gegenseitig ihre Ansichten iiber Kinder-
erziehung nicht
o Unfahigkeit, die eigenen Gefiihlen oder die der Familienmitglie-
der auszudriicken oder anzunehmen
ODie Familie ist/war den Aufgaben in Vergangenheit und Gegen-
wart nicht gewachsen
o Schwierigkeiten, klare Botschaften zu senden oder zu empfan-
gen
o Unangemessene oder mangelhaft iibertragene Familienregeln,
Rituale, Symbole, Glaubenseinstellungen und Weltanschauun-
gen
Familienprozess, verandert 315

aus der Sicht der Pflegeperson

o Das Familiensystem ist nicht fiihig, die physischen/emotiona-


len/geistigen Bedurfnisse seiner Mitglieder zu er£iiUen
o Nicht hinterfragte Uberlieferungen in der Familie, z. B. Traditio-
nen, Rituale (Veriinderung in der Ausfuhrung der zugeteilten
Aufgaben, Veriinderungen in der gegenseitigen Unterstutzung)
o Unfiihigkeit, sich in Gemeinschaften einzufugen (Arbeitslosig-
keit, keine Sozialkontakte)
o Verarmte KQmmunikation
o Gestorter Entscheidungsfindungsprozess in der Familie
ODie Familie zeigt keinen Respekt fur Individualitiit und Autono-
mie ihrer Mitglieder
o Starre Funktionen und RoUen
o Unfiihigkeit der Familie, sich der Veriinderung anzupassen oder
mit der traumatischen Situation umzugehen
ODie Familie ist unfiihig, angemessen Hilfe anzunehmen
ODie Familie ist nicht fiihig, das Sicherheitsbedurfnis der Fami-
lienmitglieder zu erfullen

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Die Familienmitglieder sprechen uber ihre Gefuhle, Sorgen und
Befurchtungen.
2. Die Familienmitglieder beteiligen sich an Problemlosungsprozes-
sen, urn geeignete MaGnahmen zur Bewiiltigung der Situation
oder Krise zu finden.
3. Die Familienmitglieder richten ihre Kriifte gezielt auf die Prob-
lemlosung aus.
4. Die Familienmitglieder sprechen aus, die Krankheit/Verletzung/
Behandlung/Prognose zu verstehen.
5. Die Familienmitglieder ermutigen das erkrankte Mitglied, die
Situation auf seine Weise zu bewiiltigen, urn eine groG ere Unab-
hiingigkeit zu erlangen.
6. Die Familienmitglieder kennen und nutzen die vorhandenen
Unterstutzungseinrichtungen in ihrer sozialen Umgebung.
316 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
entsprechend der individuellen Situation

1. Erkennen Sie vorhandene pathophysiologische Prozesse, Erkran-


kungen, Verletzungen und Entwicklungskrisen.
2. Erkennen Sie das gegenwartige Entwicldungsstadium der Fami-
lie (z. B. Heirat, Geburt eines Kindes, Kinder, die das Elternhaus
verlassen, usw.).
3. Achten Sie auf die Zusammensetzung der Familie (Eltern, Kin-
der, mannlich/weiblich, GroBfamilie).
4. Erkennen Sie das Kommunikationsmuster in der Familie: Wer-
den Gefuhle ausgesprochen? Unbefangen? Wer spricht mit wem?
Wer trifft (fur wen) Entscheidungen? Wer kommt wann zu
Besuch? Wie lauft die Interaktion zwischen den Familienmit-
gliedern?
5. Erkennen Sie die Abgrenzung unter den Familienmitgliedern.
Identifizieren sich die Mitglieder mit der Familie?
6. Ermitteln Sie die Rollenerwartung der Familienmitglieder. We1-
che Stellung hat das erkrankte Familienmitglied (z. B. hauptver-
antwortliche Person fur Erziehung/Einkommen), und wie wirkt
sich die Krankheit auf die Rolle der anderen aus?
7. Erkennen Sie die Fahigkeiten und Erwartungen zur elterlichen
Pflege.
8. Beurteilen Sie, ob die Krafte gezielt zur Problemlosung eingesetzt
werden.
9. Horen Sie auf Aussagen der Hilflosigkeit (z. B. "Ich weig nicht,
was ich tun soIL")
10. Beachten Sie soziokulturelle oder religiose Faktoren.

II. UnterstUtzen der Familie im Umgang mit der Situation/Krise


1. Informieren Sie uber Unterstutzungssysteme augerhalb der Fami-
lie.
2. Nehmen Sie die beobachteten Schwierigkeiten ernst. Wei sen Sie
darauf hin, dass Konflikte zu erwarten sind.
3. Lassen Sie den Ausdruck von Gefuhlsregungen zu.
4. Betonen Sie die Wichtigkeit eines offen en Dialoges untcr dcn
Familienmitgliedern.
5. Behandeln Sie die Familienangehorigen auf einfuhlsame und res-
Familienprozess, verandert 317

pektvolle Weise. Geben Sie, wenn natig, miindliche und schriftli-


che Informationen. Wiederholen Sie diese bei Bedarf.
6. Erkennen und fardern Sie bekannte, erfolgreich angewendete
Bewaltigungsformen.
7. Fardern Sie regelmaBige Kontakte unter den Familienangehari-
gen.
8. Ermutigen Sie die Familie an interdisziplinaren Gesprachen teil-
zunehmen.
9. Beteiligen Sie die Familie, entsprechend ihren Interessen/ihrer
Wahl, an Gemeinschaftsaktivitaten.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie tiber die Anwendung von Bewaltigungstechniken


(z. B. Entspannungstibungen).
2. Informieren Sie tiber Lernhilfen, urn Informationen zu vermitteln,
die der Familie bei der Lasung der gegenwartigen Krise helfen.
3. Verweisen Sie bei Bedarf an soziale Einrichtungen (z. B. Elternbe-
ratung, krankheitsspezifische Hilfsgruppen wie Diabetes-, Mul-
tiple Sklerose Gesellschaft, Seelsorge, psychologische Beratung/
Familientherapie ).
4. Unterstiitzen Sie die Familie, Situationen zu erkennen, die
Furcht/Angst auslasen.
Vg1.:
PD 9.3.1. Angst;
PD 9.3.2. Furcht;
PD 9.2.2. Gewalttiitigkeit gegen andere, hahes Risika;
PD 9.2.2.2. Gewalttiitigkeit gegen sich, hahes Risika.
5. Beteiligen Sie die Familie an der Entlassungsplanung und an der
gemeinsamen Zielsetzung.
318

Pflegediagnose 3.2.2.3.1. nach der NANDA Taxonomie

Familienprozess, verandert,
Alkoholismus
Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem die psychosozialen, geistigen und physio-
logischen Funktionen der Familieneinheit chronisch desorga-
nisiert sind. Dieser Zustand fiihrt zu Konflikten, Leugnen von
Problemen, Widerstand gegen Problemlosungen sowie eine
Reihe von sich selbst erneuernden Krisen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Alkoholabusus
o Alkoholismus in der Familiengeschichte, Behandlungsresistenz
o Unangemessene Bewaltigungsmuster
o Genetische Pradisposition
o Zur Sucht neigende Personlichkeit
o Mangel an Problemlosungsfahigkeiten
o Biochemische Einflussfaktoren

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht der Familie

o Vennindertes Selbstwertgefiihl
o Frustration, Machtlosigkeit, Hoffnungslosigkeit
o Anspannung, Verzweiflung
o Ungliicldich sein, emotionale Isolation
o Unterdriickte Gefiihle
o Verantwortlichkeit fiir das Verhalten des Alkoholikers
o Schamgefiihl, Gram, Verlegenheit
o Verletzen und Verletzbarkeit
o Traurigkeit, Schuld
o Einsamkeit
o Wert- und Nutzlosigkeit, Unsicherheit
Familienprozess, verandert, Alkoholismus 319

o Zuruckweisung
o Niedergeschlagenheit, Angst, Feindseligkeit
o Unzufriedenheit, Launenhaftigkeit
o Gefiihl, unverstanden, verlassen, ungeliebt zu sein
o Furcht vor paranoiden Reaktionen und GewalWitigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
o Verschlechterung von familiaren Verhaltnissen, gestorte Fami-
liendynamik
o Ineffektive Kommunikation zwischen Ehepartnern, Eheprob-
Ierne
o Verandertes Rollenverhalten
o Chronische Familienprobleme
o Beeintrachtigte Kommunikation
o Unangemessene Ausdrucksform der eigenen Verargerung, Wut
o Unfahigkeit, angemessene Hilfe zu akzeptieren und anzuneh-
men
o Schuldzuweisungen
o Unzulangliches Verstehen oder Kenntnis uber Alkoholismus
o Ineffektives Problemlosungsvermogen
o Kontrollverlust beim Trinken
o Unfahigkeit, auf die Bedurfnisse der Familienmitglieder einzuge-
hen
o Wirtschaftliche Probleme
o pflichten werden vernachlassigt
o Familie zeigt keinen Respekt fur die Individualitat und Autono-
mie ihrer Mitglieder
o Familie ist unfahig, den Sicherheitsbedurfnissen ihrer Mitglieder
zu entsprechen
o Gestorte Familienrituale
o KonzentrationsstOrungen
o Fehlende Konfliktbewaltigung
o Isolation
o Beschuldigungen
o Unfahigkeit, sich Veranderungen anzupassen
o Unfahigkeit, mit traumatischen Ereignissen fertig zu werden
o Fehlende Verlasslichkeit
o Storungen im schulischen Verhalten der Kinder
o Verringerter korperlicher Kontakt
o Agitiertheit
320 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Familienbezogene Pflegeziele
1. Die Familienmitglieder sprechen uber das Vorhandensein des
Alkoholproblems (Abhiingigkeit, Co-Abhiingigkeit).
2. Die Familienmitglieder erkennen destruktive Verhaltensmuster.
3. Die Familienmitglieder beschreiben mogliche/vorhandene Res-
sourcen.
4. Die Familienmitglieder sind bereit, kurzfristige und langfristige
Ziele zu plan en und notwendige Schritte zu setzen.
5. Die Familienmitglieder erkennen das Bedurfnis nach Unterstiit-
zung und nehmen diese an.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Erkennen Sie vorhandene pathophysiologische Prozesse, Erkran-


kung en, Verletzungen und Entwicklungskrisen.
2. Erkennen Sie das gegenwiirtige Entwicklungsstadium der Fami-
lie (z. B. Heirat, Geburt eines Kindes, Kinder, die das Eltemhaus
verlassen usw.).
3. Achten Sie auf die Zusammensetzung der Familie (Eltem, Kin-
der, mannlich/weiblich, GroBfamilie).
4. Erkennen Sie das Kommunikationsmuster in der Familie: Wer-
den Gefuhle ausgesprochen? Unbefangen? Wer spricht mit wem?
Wer trifft Entscheidungen? Fur wen? Wer kommt zu Besuch?
Wann? Wie lauft die Interaktion zwischen den Familienmitglie-
dem ab?
5. Erkennen Sie die Abgrenzung unter den Familienmitgliedem.
Identifizieren sich die Mitglieder mit der Familie?
6. Ermitteln Sie die Rollenerwartung der Familienmitglieder. Wel-
che Stellung hat das Mitglied, das hank ist (z. B. hauptverant-
wortliche Person fur Erziehung/Einkommenl, und wie wirh sich
die Krankheit auf die Rolle der anderen aus?
7. Erkennen Sie die Fahigkeiten und Erwartungen zur elterlichen
Pflege.
8. Beurteilen Sie, ob die Krafte gezielt zur Problemlosung eingesetzt
werden.
9. Horen Sie auf Aussagen der Hilflosigkeit (z. B. "Ich weiB nicht,
was ich tun soIL").
10. Beachten Sie soziokulturelle oder religiose Faktoren.
Familienprozess, verandert, Alkoholismus 321

II. Unterstlitzen der Familie im Umgang mit der Situation/Krise


1. Informieren Sie uber Unterstiitzungssysteme auBerhalb der
Familie.
2. Nehmen Sie die beobachteten Schwierigkeiten ernst. Weisen Sie
darauf hin, dass Konflikte zu erwarten sind.
3. Lassen Sie den Ausdruck von Gefuhlsregungen zu.
4. Betonen Sie die Wichtigkeit eines offenen Dialoges unter den
Familienmitgliedern.
5. Behandeln Sie die Familienangehorigen auf einfuhlsame und
respektvolle Weise. Geben Sie, wenn notig, mundliche und
schriftliche Informationen. Wiederholen Sie diese bei Bedarf.
6. Erkennen Sie und fordern Sie bekannte, erfolgreich angewendete
Bewal tigungsformen.
7. Fordern Sie regelmaBige Kontakte unter den Familienangehori-
gen.
8. Ermutigen Sie die Familie, an interdisziplinaren Gesprachen teil-
zunehmen.
9. Beteiligen Sie die Familie, entsprechend ihren Interessen/ihrer
Wahl, an Gemeinschaftsaktivitaten.
10. Ermutigen Sie den Patienten/die Familie, an einer Therapie teil-
zunehmen (Entzug, Entwohnung, Familientherapie usw.).

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Informieren Sie uber die Anwendung von Bewaltigungstechniken
(z. B. Entspannungsubungen).
2. Informieren Sie uber Lernhilfen, urn Informationen zu vermitteln,
die der Familie bei der Losung der gegenwartigen Krise helfen.
3. Verweisen Sie bei Bedarf an soziale Einrichtungen (z. B. Elternbe-
ratung, krankheitsspezifische Hilfsgruppen wie Anonyme Alko-
holiker, Alkoholberatungsstellen, Diabetes-, Multiple Sklerose
Gesellschaft, Seelsorge, psychologische Beratung/Familienthera-
pie).
4. Unterstutzen Sie die Familie, Situationen zu erkennen, die
Furcht/Angst auslosen (vgl.: PD 9.3.1. Angst; PD 9.3.2. Furcht).
5. Beteiligen Sie die Familie an der Entlassungsplanung und an der
gemeinsamen Zielsetzung.
6. Informieren Sie uber Therapiemoglichkeiten.
322

Pflegediagnose 3.2.3.1. nach der NANDA Taxonomie

EItern rollen konfl ikt


Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Zustand, bei dem sieh ein oder beide Elternteile aufgrund einer
Krise in einem Konflikt befinden und der Elternrolle nicht
gereeht werden.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Eltern-Kindtrennung aufgrund einer ehronisehen Krankheit oder
Seheidung
o Verunsieherung dureh invasive oder restriktive MaBnahmen
(z. B. dureh Isolation, Besuehsverbot bei akutem Drogenentzug,
Tbe, Intensivpflege)
o Spezielle Pflegebedtirftigkeit eines Kindes in der elterliehen Woh-
nung (z. B. Apnoe-Dberwaehung, parenterale Ernahrung).
o Veranderung des Ehestandes
o Beeintraehtigung des Familienlebens aufgrund des pflegebedtirf-
tigen Kindes (z. B. Therapien, Pflegeperson, fehlende Erholungs-
mogliehkei ten)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht der Eltern

ODie Eltern auBern Sorgen/Geftihle tiber unzulangliehe Pflege bei


korperliehen und seelisehen Bedtirfnissen des Kindes wahrend
eines Spitalaufenthaltes oder zu Hause
ODie Eltern auBern Sorgen tiber Aufreehterhaltung der Elternrolle,
Zusammenleben, Kommunikation, Gesundheit in der Familie.
ODie Eltern auBern Sorgen, die Kontrolle tiber Entseheidungen, die
das Kind betreffen, zu verlieren
ODie Eltern auBern Geftihle von Schuld, Arger, Furcht und Frus-
tration tiber die Auswirkung der Krankheit des Kindes auf das
Familienleben
Elternrollenkonflikt 323

aus der Sicht der Pflegeperson


o Offensichtliche Beeintrachtigung bei den alltaglichen pflegeri-
schen Verpflichtungen
o Widerwillen, auch bei Ermutigung und Unterstiitzung, die
gewohnten pflegerischen Aufgaben zu erfiillen
o Eltem/Eltemteil zeigen Schuldgefiihle, Gefiihle von Zom,
Furcht, Angst und/oder Frustration iiber die Auswirkung der
Krankheit des Kindes auf den Familienprozess

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient/Eltemteil spricht aus, die Situation und die erwartete
Rolle des Eltemteils/Kindes zu verstehen.
2. Der Patient/Eltemteil teilt Gefiihle iiber die Krankheit des Kin-
des/Situation und ihre Auswirkung auf das Familienleben mit.
3. Der Patient/Eltemteil zeigt der Eltemrolle angemessenes Verhal-
ten (Warme, Zuneigung).
4. Der Patient/Eltemteil beteiligt sich an der taglichen Versorgung
und Pflege des Kindes.
5. Der Patient/Eltemteil geht konstruktiv mit der veranderten Situa-
tion um.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Ermitte1n Sie die Ereignisse der individuellen Situation (Einste1-


lungen, Angste, Sorgen der Eltem).
2. Finden Sie heraus, wie viel die Eltem iiber den Entwicklungsstand
des Kindes wissen und welche Erwartungen sie an die Zukunft
stellen.
3. Beachten Sie die gegenwartigen Bewaltigungsstrategien jedes
Betroffenen und wie friiher mit Problem en umgegangen worden
ist.
4. Achten Sie auf Anzeichen einer physischen oder psychischen
Uberlastung der Eltem.
5. Stellen Sie fest, ob Substanzen (z. B. Alkohol oder Medika-
mente/Drogen) eingenommen werden, die auf die Fahigkeit des
Betroffenen, mit der Situation umzugehen, Einfluss haben kon-
nen.
6. Stellen Sie fest, ob weitere Unterstiitzung im Familienverband
oder durch andere Hilfssysteme vorhanden ist.
324 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

II. Unterstutzen der Eltern beim Umgang mit der


gegenwartigen Krise
1. Ermutigen Sie den Patienten, frei uber seine Gefuhle (negative
Gefuhle, Angst, Feindseligkeit) zu sprechen. Setzen Sie dabei
unangepasstem Verhalten Grenzen.
2. Verhelfen Sie den Eltern zu Informationen uber die individuelle
Situation (Entwicklung und Veranderung durch die Erkrankung).
3. Beteiligen Sie die Eltern an PHegehandlungen (Lagewechsel, Mo-
bilisation) und Entscheidungen.
4. Fordern Sie die Kommunikation zwischen Eltern und Kind.
5. Informieren Sie uber die Moglichkeit von Entspannungsmetho-
den, urn Situationen und Krisen zu bewaltigen (z. B. Eltern spa-
zieren schicken).
6. Informieren und unterweisen Sie die Eltern in erforderliche thera-
peutische und pflegerische MaBnahmen.
7. Unterstiitzen Sie die Eltern, die korrekte Verabreichung von Me-
dikamenten und Therapien zu erlernen.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Regen Sie Uberlegungen fur die Gestaltung der Zukunft an.
2. Fordern Sie die Teilnahme an Weiterbildungsmoglichkeiten ent-
sprechend den individuellen Bedurfnissen (z. B. Elternbildungs-
kurse).
3. Verweisen Sie auf soziale Einrichtungen (Jugendberatungsstellen,
jugendpsychologische Familientherapie).
4. Vgl. PD 3.2.1.1.1. Elterliche Pflege, veriindert fur weitere MaB-
nahmen.
325

Pflegediagnose 9.2.2. nach der NANDA Taxonomie

Gewalttatigkeit gegen andere,


hohes Risiko
Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient Verhaltensweisen erlebt, die
eine korperliche Gefahr fur andere darstellen. (Die "Verletzung"
kann von Vernachlassigung bis zu Misshandlung oder gar Tod
reichen und sowohl psychischer wie physischer Natur sein.)

Risikofaktoren
o Psychopatische Personlichkeit
o Katatonischer/manischer Erregungszustand
o Dementielles Zustandsbild
o Panische Zustande, Zornausbruche
o Organisches Durchgangssyndrom
o Toxische Reaktionen auf Medikamente (einschlieBlich Sucht-
mi ttellAlkohol)
o Misshandlung in der Familie
o Hirnorganisches Syndrom
o Entwicklungsbedingte, negative Vorbilder
o Hormonelle Storung (z. B. Postmenopausesyndrom)
o postpartale Depression
o Stillpsychose
o Unfahigkeit, Gefuhle in Worte zu fassen
o Provokatives Verhalten (streitsiichtig, unzufrieden, ubertriebene
Reaktionen, uberempfindlich)
o Furcht vor sich selbst oder anderen
o Verletzliches Selbstwertgefuhl
o Zorn
o Wiederholung von AuBerungen (dauernde Klagen, Bitten und
Forderungen)
o Erhohter Angstzustand
o Depression (aktive, aggressive Handlungen)
326 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o K6rpersprache (geballte Fiiuste, gespannter Gesichtsausdruck,


angespannte K6rperhaltunK zitternde Stimmel allgemeine Ange-
spanntheit, die auf intensives Bemiihen urn Selbstkontrolle hin-
weisen)
o Aggressive Handlungen (Zerst6rung von Gegenstanden im un-
mittelbaren Umfeld)
o Feindselige, bedrohliche AuBerungen
o Erh6hte motorische Aktivitiit (auf und ab gehen, Aufregung,
Reizbarkeit, Erregung)
o Ansammeln von Gegenstiinden, die als Waffe benutzt werden
k6nnen
o Verdiichtigungen, paranoide Ideen, Wahnvorstellungen, Halluzi-
nation en
o Alkohol-/Suchtmittelkonsum oder -entzug
o Scheinbar ausweglose Situationen

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem noch nicht aufgetreten ist und die
pflegemaBnahmen die Priivention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient setzt keine aggressiven Handlungen.
2. Der Patient ist sich der Realitiit der Situation bewusst.
3. Der Patient spricht aus und versteht, wann, weshalb und unter
welch en Umstiinden dieses Verhalten auftritt.
4. Der Patient erkennt die ausl6senden Faktoren.
5. Der Patient zeigt erh6htes Selbstwertgefiihl.
6. Der Patient beteiligt sich an der Pflege und erfiillt die eigenen
Bediirfnisse auf selbstbewusste Weise.
7. Der Patient behiilt die Selbstkontrolle, die sich durch entspannte
K6rperhaltung, gewaltfreies Verhalten ausdriickt.
8. Der Patient kanalisiert die Feindseligkeit in sozial akzeptables
Verhalten.
9. Der Patient niitzt die Ressourcen und das soziale Netz auf wirk-
same Art.
GewalWitigkeit gegen andere, hohes Risiko 327

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Risikofaktoren

1. Ermitteln Sie die ursachliche Dynamik der Situation, gemaB der


erwahnten Risikofaktoren.
2. Achten Sie auf Frtihzeichen, wie Verzweiflung/erhohte Angst
(z. B. Reizbarkeit, mangelnde Kooperation, forderndes Verhalten,
Korperhaltung/ Ausdruck).
3. Erkennen Sie Zustande, die moglicherweise die Fahigkeit, das
eigene Verhalten unter Kontrolle zu halt en, beeintrachtigen (z. B.
akutes/chronisches hirnorganisches Syndrom, medikamentenin-
duzierte, postoperative und nach Krampfanfallen auftretende Ver-
wirrung; psychomotorische Krampfanfalle).
4. Informieren Sie sich uber Laborresultate (z. B. Blutalkoholgehalt,
Blutzucker, arterielle Blutgasanalyse, Elektrolyte, Nierenfunk-
tionswerte) .
5. Ermitteln Sie Gegenstande/Moglichkeiten, mit denen Gewalt-
akte vertibt werden konnen.
6. Erkennen Sie die Bewaltigungsformen des Patienten.
7. Erkennen Sie Risikofaktoren und beachten Sie Hinweise, die auf
Kindesmisshandlungen/Vernachlassigung hinweisen: unerklar-
bare, haufige Verletzungen, schlechte Entwicklung.

II. UnterstUtzen des Patienten zur Selbstkontrolle


1. Bauen Sie eine therapeutische Beziehung zwischen Pflegeper-
son/Patient auf. Sorgen Sie - wenn moglich - fur eine kontinuier-
liche Betreuung durch eine Bezugsperson.
2. Begegnen Sie dem Patienten mit positiver Wertschatzung. Den-
ken Sie daran, dass sich der Patient moglicherweise nicht unter
Kontrolle hat, vor aHem wenn er/sie unter dem Einfluss von
Suchtmitteln steht (einschlieBlich Alkohol).
3. Wahren Sie Distanz und bertihren Sie den Patienten nicht, wenn
sich aus der Situation erkennen lasst, dass er/sie keine Nahe
ertragt (z. B. nach einem Trauma).
4. Erkennen Sie, dass die Handlungen des Patienten eine Reaktion
auf die eigene Furcht (er furchtet sich vor eigenem Verhalten, Kon-
troHverlustL auf Abhangigkeit und Ohnmachtgefuhle sein kon-
nen.
5. Nehmen Sie sich Zeit, dem Patienten zuzuhoren, anerkennen Sie
328 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

die Realitat seiner Gefiihle und ermutigen sie ihn dariiber zu


sprechen.
6. Geben Sie dem Patienten so viel eigene Kontrollmoglichkeit, wie
die individuelle Situation es zulasst.
7. Akzeptieren Sie den Zorn des Patient en, ohne mit Emotionen zu
reagieren.
8. Gewahren Sie dem Patienten zornige Gefiihle auf annehmbare
Weise zu auBern, und lassen Sie ihn wissen, dass das Pflegeteam
da ist, urn ihm zu helfen.
9. Bleiben Sie ruhig und setzen Sie ldar und bestimmt Grenzen.
10. Sagen Sie dem Patient en, warm die Grenzen erreicht sind, dam it
er die eigenen Handlungen kontrollieren kann.
11. Helfen sie dem Patient en angemessenere Losungen/Verhaltens-
weisen zu erkennen (z. B. korperliche Aktivitaten/Entspannungs-
ubungen).
12. Sorgen Sie fiir eine sichere und ruhige Umgebung. Bei Gefalu im
Verzug reagieren Sie mit entsprechenden SicherheitsmaBnah-
men. Bei akut notwendigen Beschrankungen informieren Sie
umgehend den Arzt.
13. Nahern Sie sich dem angstlichen/aggressiven Patienten mit posi-
tiver Haltung, halten Sie angemessenen Augenkontakt und spre-
chen Sie mit beruhigender Stimme.
14. Geben Sie Richtlinien fur Handlungen, die der Patient ausfuhren
kann, und vermeiden Sie negative Formulierungen wie "das dad
man nicht".
15. Halten Sie Distanz von einem Patienten, der urn sich schlagt/
zuschlagt und leiten Sie MaBnahmen zur Kontrolle der Situation
ein.
16. Verabreichen Sie verordnete Medikamente.
17. Seien Sie ehrlich bei der Information und im Urn gang mit dem
Patienten.
18. Helfen Sie dem Patienten zwischen Realitat und Halluzinatio-
nen/Wahnvorstellungen zu unterscheiden.
19. Geben Sie positive Ruckmeldungen bei Bemuhungen des Patien-
ten.
20. Uberwachen Sie die medikamentose Therapie und dokumentie-
ren Sie die Wirkung.
21. Beachten Sie Todesphantasien.
GewalWitigkeit gegen andere, hohes Risiko 329

III. Unterstutzen des Patienten/Bezugsperson(en), mit der


bestehenden Situation besser umzugehen

1. Richten Sie die MaBnahmen auf die betroffene(n) Person(en) aus.


2. Wahren Sie eine ruhige, sachliehe, wertfreie Haltung.
3. Bespreehen Sie die Situation mit der misshandelten Person.
4. Erkennen Sie Faktoren (Gefuhle/Ereignisse), die zu gewaltsamen
Verhaltensweisen gefuhrt haben.
5. Helfen Sie dem Betroffenen zu verstehen, dass Gefuhle des Zorns
und der Rache angemessen sind, in der Situation ausgedruckt aber
nieht ausgelebt werden durfen (weil die psyehisehen Reaktionen
sehr ahnlich sein kCinnenj vgl. PD 9.2.3. Posttraumatische Reak-
tion).
6. Helfen Sie der misshandelten Person neue Bewaltigungsstrategien
zu erlernen, um zukunftige Vorfalle zu vermeiden.
7. Ennitteln Sie verfugbare Ressoureen (soziale Dienststellen, Frau-
enhauser).
8. Informieren Sie die Bezugspersonen uber eventuell durehgefuhrte
Besehrankungen.

IV. Forderung des Bewusstseins fur die eigene Sicherheit


innerhalb des Pflegeteams und Setzen von Oberwachungs-
maBnahmen fUr Hochrisikopatienten

1. Bespreehen Sie spezifisehe MaBnahmen im Falle aggressiven Ver-


haltens.
2. Fordern Sie zusatzliehes Personal/Sieherheitsbeamte (Polizei) an.
3. Treten Sie bestimmt und sieher auf.
4. Halten Sie direkten, andauernden Augenkontakt.
5. Spreehen Sie mit leiser, aber bestimmter Stimme.
6. Geben Sie dem Patienten das Gefuhl, dass Sie die Situation im
Griff haben.
7. Halten Sie Besehrankungsmittel bereit.
8. Stellen Sie einen psyehiatrischen Notfallplan auf (Alarmanlage,
Rufanlage usw.).
9. Sorgen Sie fur die Sieherheit der Mitpatienten.

V. Fordern des Wohlbefindens

1. Beteiligen Sie den Patienten entspreehend der Situation an der


Pflegeplanungj ermoglichen Sie ihm, seine Bedurfnisse in die Sta-
tionsaktivitaten zu integrieren.
330 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Helfen Sie dem Patienten, sich selbstsicher, statt unsicher oder


aggressiv zu verhalten.
3. Besprechen Sie mit der(n) Bezugsperson(en) die Grunde fur das
Verhalten des Patienten.
4. Planen Sie Strategien als Hilfestellung fur die Eltern, damit sie ler-
nen, ihre Elternrolle wirksamer zu erfullen (z. B. Elternbildungs-
kurse, sinnvoller Umgang mit Frustrationen usw.).
5. Stellen Sie fest, welches soziale Netz vorhanden ist (z. B. Fami-
lie/Freunde, kirchliche Vertreter usw.).
6. Informieren Sie uber Selbsthilfegruppen und psychosoziale
Dienste.
7. Vgl.:
PD 3.2.1.1.1. Eiterliche Pflege, veriindert;
PD 5.1.2.1.2. BewiiItigungsformen der Familie, verietzendes
Verhalten;
PD 5.1.1.1. BewiiItigungsformen des Betroffenen,
ungeniigend;
PD 7.1.2. Selbstwertgejiihl, beeintriichtigt;
PD 9.2.3. Posttraumatische Reaktion;
PD 9.2.3.1. Vergewaitigungssyndrom.
331

Pflegediagnose 9.2.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Selbstverstummelung, hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient in Gefahr ist, sich (ohne Selbst-
mordabsicht) absichtlich Schaden zuzufugen, der zu direkter
Gewebeschadigung und zur Lasung der inneren Anspannung
fuhrt.

Risikofaktoren
o Borderline-Syndrom
o Psychotischer Zustand
o Emotional gestOrte und/oder misshandelte Kinder
o Geistig behinderte und autistische Kinder
o Klienten mit einer sich selbst zugefugten Verletzung in der Vor-
geschichte
o Karperlicher, seelischer und sexueller Missbrauch
o Unfiihigkeit, mit zunehmender seelischer/karperlicher Anspan-
nung auf eine gesunde Weise umzugehen
o Depressive Gefuhle, Schuld-, Hassgefuhle gegen sich selbst,
Gefuhle der Ablehnung/Trennungsangst/Persanlichkeitsent-
fremdung
o Gefuhlslabilitat
o Halluzinationen
o Bedurfnis nach sensorischer Stimulation
o Fehlende emotionale Zuwendung der Eltern
o Gestarte Familienverhaltnisse

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die PHege-
magnahmen die Pravention bezwecken.
332 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient spricht uber vorhandene negative Gefuhle zu seiner
Person und zur Situation.
2. Der Patient spricht aus, die Griinde fur sein Verhalten zu verste-
hen.
3. Der Patient bestatigt das Risiko fur Gewalt gegen sich selbst.
4. Der Patient erkennt auslosende Faktoren/erregten Zustand, der
dem Ereignis vorangeht und teilt dies rechtzeitig mit.
5. Der Patient berichtet uber ein erhohtes Selbstwertgefuhl.
6. Der Patient stimmt einem Therapievertrag zu.
7. Der Patient zeigt Selbstkontrolle, die sich einerseits in nachlas-
senden Selbstverstummelungs-Episoden und andererseits in der
Anwendung von Alternativmethoden im Umgang mit den Ge-
fuhlen auBert.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begi.instigenden Faktoren

1. Ermitteln Sie die Hintergrunde der individuellen Situation, wie


bei den Risikofaktoren vermerkt. Achten Sie auf friihere Selbst-
verstummelungsversuche, z. B. Schnittwunden, Kratzer, Hama-
tome.
2. Ermitteln Sie Zustande, welche die Fahigkeit das eigene Verhal-
ten zu kontrollieren, beeintriichtigen (z. B. psychotischer Zustand,
Wahnvorstellungen, Halluzinationen, gelstlge Behinderung,
Autismus, fehlender Realitatsbezug, Verwirrtheit).
3. Achten Sie auf Wertvorstellungen, kulturelle/religiose Gepflo-
genheiten, die einen Zusammenhang mit dem Verhalten haben
konnen.
4. Ermitteln Sie, ob Suchtmittelkonsum/-missbrauch besteht.
5. Ermitteln Sie bestehende Personlichkeitsmerkmale (z. B. impul-
siv, unberechenbar, nicht angemessene Verhaltensweisen, starke
oder unkontrollierte Wut).
6. Achten Sie auf das AusmaB der Beeintrachtigung im sozialen und
beruflichen Umfeld.
7. Ermitteln Sie ein bestehendes Suizidrisiko.
SelbstverstGmmelung. hohes Risiko 333

II. Oas Urnfeld des Patienten gestalten, urn Sicherheit zu


gewahrleisten
1. Helfen Sie dem Patient en, Gefiihle und Verhaltensweisen zu
erkennen, die dem Drang nach Selbstverstummelung vorangehen.
2. Sorgen Sie fur auEere Kontrollen/feste Grenzen, urn das Bedurfnis
nach Selbstverstummelung zu mindem.
3. Beteiligen Sie den Patient en am Pflegeprozess, urn personliche
Grenzen neu festzulegen.
4. Vereinbaren Sie mit dem Patienten einen Therapievertrag, in dem
er Ihnen zusichert, sich fur eine bestimmte Zeit oder an der Sta-
tion, keine Verletzungen zuzufugen.
5. Ermutigen Sie den Patienten dabei, Gefuhle zu erkennen und aus-
zusprechen.
6. Dberwachen Sie bei Bedarf den Patienten, urn die Sicherheit zu
erhohen.
7. Helfen Sie bei der Erstellung eines Therapiekonzeptes mit.
8. Achten Sie auf Gefuhle der Teammitglieder (Frustration, Wut,
Abwehr, Missachtung, Verzweiflung und Machtlosigkeit, Gefuhl,
den Patienten "retten" zu mussen). Es kann sein, dass der Patient
das Team manipuliert/spaltet. Dies kann Abwehrgefuhle hervor-
rufen und einen daraus resultierenden Konflikt verursachen.
Diese Gefuhle mussen erkannt und offengelegt werden, sowohl
Team als auch Patient mussen offen damit umgehen.
9. Gestalten Sie ein offenes Gesprachsklima, in dem Probleme klar
und offen zwischen Teammitgliedem und Patienten ausgespro-
chen werden.

III. Fordern einer Ausrichtung auf positive Handlungen


1. Fordem Sie die Teilnahme des Patienten am Pflegeprozess.
2. Unterstiitzen Sie den Patienten, ein sicheres, anstatt unsiche-
res/aggressives Verhalten zu erlemen.
3. Besprechen Sie mit dem Patienten Altemativen zu aggressiven
Verhaltensreaktionen (Sport, Spiele) und bieten Sie dies an.
4. Fordem Sie gesundes Verhalten, indem Konsequenzen und Ergeb-
nisse der momentanen Handlungsweise erkannt werden. Stellen
Sie dem Patient en z. B. folgende Fragen: "Erreichen Sie hiermit
das, was Sie wollen?", "Inwiefern fuhrt dieses Verhalten zum
Ziel?1/

5. Wenden Sie MaEnahmen an, die sowohl auf der kognitiven, wie
334 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

auch auf der Erfahrungsebene dem Patient en helfen, das Leben


wieder in den Griff zu bekommen.
6. Ermutigen Sie den Patient en an Gruppentherapien, Beschafti-
gungs- und Arbeitstherapien teilzunehmen.

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Besprechen Sie den Therapievertrag mit dem Patienten und das
Vorgehen bei Anzeichen unerwiinschten Verhaltens.
2. Geben Sie positive Riickmeldungen an den Patienten bei Thera-
pieerfolgen.
3. Ermitteln Sie, ob geeignete Unterstiitzungsmoglichkeiten vor-
handen sind.
4. Ermitteln sie, welche Lebensumstande der Patient nach der Ent-
lassung haben wird. Moglicherweise ist Hilfe beim Umsetzen von
Veranderungen zm Vermeidung eines Riickfalls erforderlich.
S.Informieren Sie iiber weiterfiihrende Gruppentherapie(n), Mog-
lichkeiten der Krisenintervention (Telefonnummem).
6. Beziehen Sie die Familie/Bezugspersonen in die Entlassungsbera-
tung ein.
335

Pflegediagnose 9.2.2.2. nach der NANDA Taxonomie

Gewalttatigkeit gegen sieh, hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient Verhaltensweisen erlebt, die
eine korperliche Gefahr fur ihn selbst darstellen. (Die "Verlet-
zung" kann von Vernachlassigung bis zu Misshandlung oder gar
Tod reichen und sowohl psychischer wie physischer Natur sein.)

Risikofaktoren
o Psychopatische Personlichkeit
o Katatonischer/manischer Erregungszustand
o Dementielles Zustandsbild
o Panische Zustande, Zornausbruche
o Organisches Durchgangssyndrom
o Suizidales Verhalten
o Toxische Reaktionen auf Medikamente (einschlieBlich Sucht-
mittel/ Alkohol)
o Misshandlung in der Familie
o Hirnorganisches Syndrom
o Entwicklungsbedingte, negative Vorbilder
o Hormonelle Storung (z. B. Postmenopausesyndrom)
o postpartale Depression
o Stillpsychose
o Unfahigkeit, Gefuhle in Worte zu fassen
o Provokatives Verhalten (streitsuchtig, unzufrieden, ubertriebene
Reaktionen, uberempfindlich)
o Furcht vor sich selbst oder anderen
o Verletzliches Selbstwertgefuhl
o Zorn
o Wiederholung von AuBerungen (dauernde Klagen, Bitten und
Forderungen)
o Erhohter Angstzustand
336 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Niedergeschlagenheit (aktive, aggressive, suizidale Handlungen)


o Wahrnehmungseinengung die Umwelt betreffend
o Korpersprache (geballte Eiuste, gespannter Gesichtsausdruck,
angespannte Korperhaltung, zitternde Stimmel allgemeine Ange-
spanntheit, die auf intensives Bemuhen urn Selbstkontrolle hin-
weisen)
o Aggressive Handlungen (Zerstorung von Gegenstanden im un-
mittelbaren Umfeld)
o Selbstzerstorerisches Verhalten oder aktive aggressive suizidale
Handlungen bzw. vorangegangene Suizidversuche
o Feindselige, bedrohliche AuBerungen
o Erhohte motorische Aktivitat (auf und ab gehen, Aufregung, Reiz-
barkeit, Erregung)
o Ansammeln von Gegenstanden, die als Waffe benutzt werden
o Verdachtigungen, paranoide Ideen, Wahnvorstellungen, Halluzi-
nationen
o Alkohol-/Suchtmittelkonsum oder -entzug
o Bringt Ausweglosigkeit zum Ausdruck
o Ruckzug in sich selbst (regressives Verhalten)
o AuBerung von Selbstmordphantasien

Anmerkung
Eine Hochrisiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symp-
tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
pflegemaBnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient kann Gedanken bezuglich Selbstverletzungen auBern.
2. Der Patient setzt keine autoaggressive Handlungen.
3. Der Patient ist sich der Realitat der Situation bewusst.
4. Der Patient spricht aus und versteht, wann, weshalb und unter
welch en Umstanden dieses Verhalten auftritt.
s. Der Patient erkennt die aus16senden Faktoren.
6. Der Patient zeigt erhohtes Selbstwertgefuhl.
7. Der Patient beteiligt sich an der Pflege und erfullt die eigenen
Bedurfnisse auf selbstbewusste Weise.
8. Der Patient behalt die Selbstkontrolle, die sich durch entspannte
Korperhaltung, gewaltfreies Verhalten ausdruckt.
Gewalttatigkeit gegen sich, hohes Risiko 337

9. Der Patient kanalisiert die Feindseligkeit in sozial akzeptables


Verhalten.
10. Der Patient nutzt die Ressourcen und das soziale Netz auf wirk-
same Art.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Risikofaktoren
1. Ermitteln Sie die ursachliche Dynamik der Situation gemaB der
erwahnten Risikofaktoren.
2. Achten Sie auf Fruhzeichen, wie Verzweiflung/erhohte Angst
(z. B. Reizbarkeit, mangelnde Kooperation, forderndes Verhalten,
Korperhaltung/ Ausdruck).
3. Erkennen Sie Zustande, die moglicherweise die Fiihigkeit, das
eigene Verhalten unter Kontrolle zu halten, beeintrachtigen (z. B.
akutes/chronisches hirnorganisches Syndrom, medikamentenin-
duzierte, postoperative und nach Krampfanfallen auftretende
Verwirrungj psychomotorische Krampfanfalle).
4. Informieren Sie sich uber Laborresultate (z. B. Blutalkoholgehalt,
Blutzucker, arterielle Blutgasanalyse, Elektrolyte, Nierenfunk-
tionswerte).
5. Beachten Sie Zeichen einer Selbstmordabsicht (Losigkeitssyn-
drom - "es ist alles sinnlos", "ich bin wertlos"L Selbstmordver-
suche, Anhaufung von toxischen Substanzen.
6. Beachten Sie suizidales Verhalten in der Familien-Anamnese.
7. Ermitteln Sie Selbstmordabsicht durch direkte Befragung. Erken-
nen Sie die Realitat an, dass Selbstmord eine Wahl sein kann.
8. Ermitteln Sie Gegenstande/Moglichkeiten, mit deren Hilfe
Selbstmord verubt werden kann.
9. Erkennen Sie die Bewaltigungsformen des Patienten.
10. Ermitteln Sie Risikofaktoren und beachten Sie Hinweise, die auf
Kindesmisshandlungen/V ernachlassigung des Patienten hinwei-
sen: unerklarbare, haufige Verletzungen, schlechte Entwicklung.

II. Unterstutzen des Patienten zur Selbstkontrolle


1. Bauen Sie eine therapeutische Beziehung zwischen P£legeper-
son/Patient auf. Sorgen Sie - wenn moglich - fur eine kontinuier-
liche Betreuung durch eine Bezugsperson.
2. Begegnen Sie dem Patient en mit positiver Wertschatzung. Den-
ken Sie daran, dass sich der Patient moglicherweise nicht unter
338 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Kontrolle hat, vor all em wenn er/sie unter dem Einfluss von
Suchtmitteln steht (einschlieBlich Alkohol).
3. Wahren Sie Distanz und beruhren Sie den Patienten nicht, wenn
sich aus der Situation erkennen lasst, dass er/sie keine Nahe
ertragt (z. B. nach einem Trauma).
4. Erkennen Sie, dass die Handlungen des Patienten eine Reaktion
auf die eigene Furcht (er furchtet sich vor eigenem Verhalten,
Kontrollverlust), auf Abhangigkeit und Ohnmachtgefuhle sein
konnen.
5. Nehmen Sie sich Zeit, dem Patienten zuzuhoren, erkennen Sie
die Realitat seiner Gefuhle an und ermutigen Sie ihn, daruber zu
sprechen.
6. Geben Sie dem Patienten so viel eigene Kontrollmoglichkeit, wie
die individuelle Situation es zulasst.
7. Akzeptieren Sie den Zorn des Patient en, ohne mit Emotionen zu
reagieren.
8. Gewahren Sie dem Patient en zornige Gefuhle auf annehmbare
Weise zu auBern, und lassen Sie ihn wissen, dass das Pflegeteam
da ist, urn ihm zu helfen.
9. Bleiben Sie ruhig und setzen Sie ldar und bestimmt Grenzen.
lO. Sagen Sie dem Patienten, wann die Grenzen erreicht sind, damit
er die eigenen Handlungen kontrollieren kann.
11. Helfen sie dem Patient en, angemessenere Losungen/Verhal-
tensweisen zu erkennen (z. B. korperliche Aktivitaten/Entspan-
nungsubungen).
12. Sorgen Sie fur eine sichere und ruhige Umgebung. Bei Gefahr im
Verzug reagieren Sie mit entsprechenden SicherheitsmaBnah-
men. Bei notwendigen Beschrankungen informieren Sie umge-
hend den Arzt.
13. Nahern Sie sich dem angstlichen/aggressiven Patienten mit posi-
tiver Haltung, halten Sie angemessenen Augenkontakt und spre-
chen Sie mit beruhigender Stimme.
14. Geben Sie Richtlinien fur Handlungen, die der Patient ausfuhren
kann, und vermeiden Sie negative Formulierungen wie "das darf
man nicht".
15. Verabreichen Sie verordnete Medikamente.
16. Seien Sie ehrlich bei der Information und im Umgang mit dem
Patienten.
17. Helfen Sie dem Patient en zwischen Realitat und Halluzinatio-
nen/Wahnvorstellungen zu unterscheiden.
Gewalttatigkeit gegen sich, hohes Risiko 339

18. Geben Sie positive Ruckmeldungen bei Bemuhungen des Patien-


ten und bestatigen sie vorhandene Starken.
19. Dberwachen Sie die medikamentose Therapie und dokumentie-
ren Sie die Wirkung.
20. Beachten Sie Todesphantasien und besprechen Sie dies im Be-
handlungsteam.

III. UnterstLitzen des Patienten/Bezugsperson(en), mit der


bestehenden Situation besser umzugehen
1. Richten Sie die MaBnahmen auf die betroffene(nj Person(enj aus.
2. Wahren Sie eine ruhige, sachliche, wertfreie Haltung.
3. Erkennen Sie Faktoren (GefuhlejEreignissej, die zu gewaltsamen
Verhaltensweisen gefuhrt haben.
4. Informieren Sie die Bezugspersonen, wie sich ein bevorstehender
Selbstverletzungslevel erkennen las st.
s. Informieren Sie die Bezugspersonen, wie man mit angemessenen
Interventionen unterstutzen kann.

IV. Forderung des Bewusstseins fur die eigene Sicherheit


innerhalb des pflegeteams und Setzen von Oberwachungs-
maBnahmen fur Hochrisikopatienten
1. Besprechen Sie spezifische MaBnahmen im Falle autoaggressiven
Verhaltens.
2. Fordern Sie zusatzliches Personal/Sicherheitsbeamte (Polizeij an.
3. Schranken Sie den Gebrauch von Glas, Nagelfeilen, Rasierern,
Dosen, Plastiktaschen, Feuerzeugen, elektrischer Ausstattung,
Gurtel, Kleiderhaken, Messer, Pinzetten, Alkohol, Waffen ein.
4. Verabreichen Sie Mahlzeiten unter Observation.
5. Stellen Sie beim Verabreichen von Medikamenten sicher, dass
alle Medikamente geschluckt werden.
6. Fuhren Sie Personenchecks laut Anordnung durch.
7. Schranken Sie den Aufenthalt des Patienten nach den Richtlinien
des Unterbringungsgesetzes und nach Anordnung des Arztes auf
ihre Abteilung ein. Stellen Sie bei Aufenthalten auBerhalb der Sta-
tion vom Personal jemanden bei.
8. Informieren Sie Besucher uber die Einschrankung von Gegenstan-
den.
9. Fuhren Sie regelmaBige Zimmerdurchsuchungen laut Anordnung
durch.
340 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

10. Fiihren Sie nach Anordnung Einschrankungen der Bewegungs-


freiheit durch.
11. Verstandigen Sie nach arztlicher Anordnung Polizei und An-
gehorige bei Entweichung des Patienten.
12. Informieren Sie das gesamte Personal von der Selbstmordgefahr-
dung des Patienten.
13. Treffen Sie Vereinbarungen in Form eines Therapievertrages
(schriftlich, miindlich).

V. Fordern des Wohlbefindens


1. Beteiligen Sie den Patient en entsprechend der Situation an der
Pflegeplanung; ermoglichen Sie ihm, seine Bediirfnisse in die Sta-
tionsaktivitaten zu integrieren.
2. Helfen Sie dem Patient en, sich selbstsicher, statt unsicher oder
aggressiv zu verhalten.
3. Besprechen Sie mit der(n) Bezugsperson(en) die Griinde fiir das
Verhalten des Patienten.
4. Planen Sie Strategien als Hilfestellung fiir die Eltern, damit sie ler-
nen, ihre Elternrolle wirksamer zu erfiillen (z. B. Elternbildungs-
kurse, sinnvoller Umgang mit Frustrationen usw.).
5. Fiihren Sie gemaB dem Therapievertrag gesundheitsfordernde
MaBnahmen durch (Entspannungsiibungen, Visualisierungstech-
niken, sportliche Betatigung).
6. Stellen Sie fest, welches soziale Netz vorhanden ist (z. B. Fami-
lie/Freunde, kirchliche Vertreter usw.).
7. Informieren Sie iiber Selbsthilfegruppen, Kriseninterventionszen-
tren und psychosoziale Dienste.
8. Unterstiitzen Sie den Patient en, iiber prasuizidale Zeichen oder
andere autoaggressive Zeichen zu sprechen und Gegenstrategien
zu entwickeln.
9. Vgl.:
PD 3.2.1.1.1. Elterliche Pflege. verdndert;
PD 5.1.2.1.2. Bewdltigungsformen der Familie, verletzendes
Verhalten;
PD 5.1.1.1. Bewdltigungsformen des Betroffenen, ungeniigend;
PD 7.1.2. Selbstwertgefiihl, beeintrdchtigt;
PD 9.2.3. Posttraumatische Reaktion;
PD 9.2.3.1. Vergewaltigungssyndrom.
341

Pflegediagnose 9.2.3.1. nach der NANDA Taxonomie

Vergewaltigungssyndrom
Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Durch sexuelle Gewalt verursachtes korperliches und emotio-
nales Trauma eines Patienten. Das Syndrom schlieBt eine akute
Desorganisation in der Lebensweise des Opfers und einen hinge-
ren Prozess der Reorganisation ein .

.Atiologie (mogliche Ursachen)


o Berichteter oder bewiesener sexueller Dbergriff

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


Akute Phase

o Psychische Reaktionen (Wut, Ablehnung, emotionaler Schock,


Angst, alleine zu sein, Beschamung, Furcht vor korperlicher Ge-
walt und Tod, Demutigung, Rachegefuhle, Selbstvorwurfe)
o Mehrfache korperliche Symptome (gastrointestinale Beschwer-
den, Missbehagen im Urogenitalbereich (Schmerzen, Juckreiz),
Muskelverspannung, Muskelschmerzen, Starung der Schlafge-
wohnheiten)
o Sexuelle Reaktionen (Misstrauen gegenuber Mannern, wenn das
Opfer eine Frau war; Anderung des Sexualverhaltens)

Langzeitphase

o Alle Merkmale aus der akuten Phase k6nnen bestehen bleiben


o Psychische Reaktionen (Albtraume und Phobien, Angst, Nieder-
geschlagenheit)
o Veranderung der Lebensweise (Suche nach Unterstutzung in der
Familie, bei anderen sozialen Einrichtungen; Aufbau von Wider-
standen)
342 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient spricht seine Gefiihle und Angste aus, spricht iiber
den sexuellen Ubergriff.
2. Der Patient spricht iiber ein gesteigertes Sicherheitsgefiihl und ein
erhohtes Wohlbefinden.
3. Der Patient spricht ein positives Selbstbild aus.
4. Der Patient stellt fest, dass das Ereignis nicht aufgrund von eige-
nem Verschulden geschehen ist. Er/sie erkennt Verhaltenswei-
sen/Situationen, die kontrolliert werden konnen, um das Risiko
einer Wiederholung zu vermindern.
5. Der Patient kennt Unterstiitzungssysteme und niitzt sie bei
Bedarf.
6. Der Patient befasst sich mit den praktischen Aspekten (z. B.
Gerichtsvorladung usw.).
7. Der Patient zeigt angemessene Veranderungen der Lebensweise
(z. B. Berufs-/Wohnortswechsel) nach Notwendigkeit und sucht/
erhalt bei Bedarf Hilfestellung von Bezugspersonen.
8. Der Patient interagiert mit einzelnen/in Gruppen in wiinschens-
werter und akzeptabler Weise.

MaBnahmen
I. Ermitteln des Traumas und der individuellen Reaktion
1. Ermitteln Sie Ihre eigene Gefiihle in Bezug auf die Vergewalti-
gungsproblematik, bevor Sie mit dem/der Betroffenen in Bezie-
hung treten.
2. Versuchen Sie, Informationen iiber die korperliche Verletzung zu
erhalten, und ermitteln Sie stressbedingte Symptome, wie Be-
nommenheit, Kopfschmerzen, Enge-Gefiihl in der Brust, Ubel-
keit, Herzklopfen usw.
3. Ermitteln Sie psychische Reaktionen: Wut, Schock, akute Angst,
Verwirrung, Verneinung. Beachten Sie Lachen, Weinen, ruhiges
oder aufgeregtes, aufgebrachtes Verhalten, AuBerungen iiber
Nicht-Wahrhaben-Wollen und/oder Selbstvorwiirfe.
4. Bestimmen Sie das AusmaB der psychischen Reaktionen
5. Ermitteln Sie, ob das Ereignis vorbestehende oder bestehende
Zustande (korperliche und psychische) reaktiviert hat, welche die
Haltung des Patienten in Bezug auf das Trauma beeinflussen.
6. Ermitteln Sie Beziehungsstorungen mit anderen Personen (z. B.
Familienmitglieder, Freunde, Mitarbeiter, Bezugspersonen usw.).
Vergewaltigungssyndrom 343

7. Beobachten Sie Zeichen einer zunehmenden Angst (z. B. Schwei-


gen, Stottern, Unruhe).
8. Erkennen Sie die Entwicklung phobischer Reaktionen gegenuber
alltaglichen Gegenstanden (z. B. Messer) und Situationen (z. B. das
Lauten der Turglocke, sich in Menschenmengen bewegen usw.).
9. Ermitte1n Sie das AusmaB von gestorten Bewaltigungsformen
(z. B. Konsum von Suchtmitteln, von Selbstmordgedanken/Mord-
absichten, merkliche Veranderung des sexuellen Verhaltens).

II. Unterstlitzen des Patienten beim Umgang mit der bestehenden


Situation
Akute Phase
1. Bleiben Sie beim Patienten.
2. Verabreichen Sie die verordneten Medikamente.
3. Beachten Sie die Melde- bzw. Anzeigepflicht.
4. Helfen Sie beim Erstellen des Polizeiberichtes, beim Samme1n
von Beweismaterial (Beweiskette), beschriften Sie jeden Gegen-
stand und verwahren Sie die Gegenstande auf korrekte Weise.
5. Schaffen Sie eine Atmosphare, in der sich die/der Betroffene frei
uber die Gefuhle und Angste auBern kann, einschlieBlich der Sor-
gen uber die Beziehung zur Bezugspersonen und deren Reaktion.
Planen Sie ausreichend Zeit dafur ein.
6. Unterstutzen Sie den Patienten durch Zuhoren. (Akzeptieren Sie
es, wenn der Patient nicht sprechen mochte. Anmerkung: Dies
kann auf eine "stumme Reaktion" hindeuten.).
7. Bieten Sie Hilfestellung in praktischen Belangen.
8. Beachten und helfen Sie dem Patient en, Eigenkrafte auf eine posi-
tive Weise zu nutzen.
9. Ermitte1n Sie Personen, die dem Patient en helfen k6nnen.

Postakute Phase
1. Lassen Sie den Patienten das Ereignis auf seine/ihre Weise verar-
beiten und forcieren Sie diesbezuglich nichts.
2. Horen Sie auf AuBerungen uber Angst vor Menschenmassen und/
der Mannern/Frauen.

Langzeitphase
1. Planen Sie weiterhin Zeit ein, urn dem Patienten zuzuhoren, was
sie/ihn beschaftigt.
344 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Achten Sie auf fortbestehende psychosomatische Beschwerden.


3. Lassen Sie Gefuhle zu (kann sich nach der akuten Phase fortset-
zen). Drangen Sie den Patienten nicht zu einem raschen Durchle-
ben seiner/ihrer Gefuhle.
4. Bieten Sie Hilfe zur Selbsthilfe an.
5. Lassen Sie den Patient en weiterhin nach seinem/ihren Rhythmus
Fortschritte machen.
6. "Gestatten" Sie dem Patienten, den Zorn gegenuber dem Tater/
der Situation auf seine/ihre Weise auszudrucken und damit umzu-
gehen.
7. Halten Sie das Gesprach auf der Gefuhlsebene, anstatt das Ereig-
nis zu intellektualisieren.
8. Geben Sie Hilfestellungen bei Sorgen uber die Auswirkungen des
Ereignisses, wie Gerichtsvorladung, Schwangerschaft, Krankheit,
Beziehung zur Bezugsperson usw.
9. Informieren Sie uber professionelle Beratungsstellen, Kriseninter-
vention und Selbsthilfegruppen.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie Patienten, mit welchen Reaktionen er/sie wiih-


rend den einzelnen phasen rechnen muss. Lassen Sie den Patien-
ten wissen, dass dies normale Reaktionen sind. Drucken Sie sich
neutral aus, z. B. /IEs ist moglich, dass Sie ... ".
2. Helfen Sie dem Patient en, Faktoren zu erkennen, die moglicher-
weise eine risikoreiche Situation hervorgerufen haben und wie
er/sie diese in den Griff bekommen ktmnte, urn sich in Zukunft
davor zu schutzen. Vermeiden Sie Werturteile.
3. Besprechen Sie yom Patienten erwogene Veriinderungen der
Lebensweise und deren Einfluss auf die Genesung.
4. Ermutigen Sie den Patienten, ein psychiatrisches Konsilium zu
beanspruchen, wenn er/sie ubermiimg gewalttiitig, untrostlich ist
oder keine Zeichen des Fortschrittes sichtbar sind. Die Teilnahme
an einer Gruppe kann hilfreich sein.
5. Informieren Sie uber Familien-/Eheberatung.
6. Vgl.:
PD 7.3.2. Machtlosigkeit;
PD 5.1.1.1. Bewiiltigungsformen des Betroffenen, ungenugend;
PD 9.2.1.1. Trauem, nicht angemessen;
PD 9.2.1.2. Trauem, vorzeitig;
Vergewaltigungssyndrom 345

PD 9.3.1. Angst;
PD 9.3.2. Furcht.
346

Pflegediagnose 9.2.3.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Vergewaltigungssyndrom,
komplexe Reaktion
Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Trauma eines Patienten, das sich nach einer Vergewaltigung
oder versuchten Vergewaltigung entwickelt, bei dem er starke
Veranderungen im Verhalten, im seelischen Gleichgewicht und
in der Arbeitsfahigkeit aufweist.

A.tiologie (mogliche Ursachen)


o Berichteter oder bewiesener sexueller Dbergriff

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


o Psychische Reaktionen (Wut, Ablehnung, emotionaler Schock,
Angst alleine zu sein, Beschamung, Furcht vor korperlicher
Gewalt und Tad, Demutigung, Rachegefuhle, Selbstvorwurfe)
o Mehrfache korperliche Symptome (gastrointestinale Beschwer-
den, Missbehagen im Urogenitalbereich (Schmerzen, Juckreiz),
Muskelverspannung, Muskelschmerzen, Storung der Schlafge-
wohnheiten)
o Sexuelle Reaktionen (Misstrauen gegenuber Mannern, wenn das
Opfer eine Frau war; Anderung des Sexualverhaltens)
o Reaktivierte Symptome von fruheren Zustanden (z. B. korperli-
che Erkrankungen, psychische Krankheit)
o Alkohol- und/oder andere Suchtmittelabhangigkeit

Patientenbezogene Pflegeziele
Siehe PD 9.2.3.1. Vergewaltigungssyndrom

MaBnahmen
Siehe PD 9.2.3.1. Vergewaltigungssyndrom
347

Pflegediagnose 9.2.3.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Vergewaltigungssyndrom, stille Reaktion


Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Trauma eines Patient en, das sich nach einer Vergewaltigung
oder versuchten Vergewaltigung entwickelt, wobei der Patient
niemand von der Vergewaltigung erzahlt und sein/ihr Gefuhl fur
sich behalt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Berichteter oder bewiesener sexueller Dbergriff

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


o Abrupte Veranderungen in Beziehungen
o Vermehrte Albtraume
o Zunehmende Angst in Gesprachen (z.E. Blockaden von Assozia-
tionen, langere Schweigephasen, geringfugiges Stottern, korperli-
ches Leiden)
o Berichtete Veranderungen im sexuellen Verhalten
o Keine verbale AuGerungen uber die Vergewaltigung
o Plotzliches Auftreten von phobischen Reaktionen

Patientenbezogene Pflegeziele
Siehe PD 9.2.3.1. Vergewaltigungssyndrom

MaBnahmen
Siehe PD 9.2.3.1. Vergewaltigungssyndrom
348

Pflegediagnose 3.2.1.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Sexualitat, beeintrachtigt
Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient eine Veranderung der sexuel-
len Funktion erlebt, die als unbefriedigend, nicht lohnenswert
und unangemessen empfunden wird.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Biopsychosoziale Veranderung der Sexualitat (Biologische, psy-
chische und soziale Veranderung der Sexualitat)
o Ineffektive oder fehlende Vorbilder (Fehlen der Fiihigkeiten,
Gefuhle auszudrucken oder zu zeigen)
o Korperlicher Missbrauch
o Psychosozialer Missbrauch (schadliche, nachteilige Beziehun-
gen)
o Verletzlichkeit
o Wertekonflikt - moralischer Konflikt
o Fehlende Intimsphare
o fehlende Bezugsperson
o Veranderte Korperstruktur oder -funktion (Schwangerschaft,
Geburt, Medikamente/Suchtmittel, Operation en, Anomalien,
Krankheitsprozess, Verletzung, Bestrahlung, Libidoverlust, Sto-
rung der sexuellen Reaktion [z. B. fruhzeitige Ejakulation],
Dyspareunie [Schmerzen beim Geschlechtsverkehr])
o Fehlinformationen oder Wissensdefizit

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Der Patient spricht uber die Probleme


o Der Patient spricht uber Einschrankungen aufgrund einer Er-
krankung
Sexualitat, beeintrachtigt 349

o Unfahigkeit, die erwunschte Zufriedenheit im Bereich der Sexua-


litat zu erlangen
o Veranderungen beim Erlangen der wahrgenommenen Ge-
schlechtsrolle
o Konflikte im Zusammenhang mit Wertvorstellungen
o Geandertes Verhalten beim Erlangen der sexuellen Befriedigung
o Suche nach Bestatigung der eigenen Attraktivitat

aus der Sicht der Pflegeperson

o Veranderung in der Beziehung zum Partner


o Veranderung des Interesses an der eigenen Person und am sozia-
len Umfeld (wichtige Bezugspersonen)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient/Partner verfugt und spricht uber anatomische und
physiologische Kenntnisse der Geschlechtsorgane.
2. Der Patient/Partner nimmt Unterstutzungs- und Beratungsmog-
lichkeiten wahr.
3. Der Patient spricht uber die individuellen Grunde der sexuellen
Probleme.
4. Der Patient erkennt Faktoren im Zusammenhang mit den Lebens-
umstanden, welche die Storung begunstigen.
5. Der Patient erkennt annehmbare sexuelle Praktiken und Alterna-
tiven, um seiner Sexualitat Ausdruck zu geben.
6. Der Patient bespricht mit Bezugspersonen seine Sorgen bezuglich
Korperbild, Geschlechtsrolle, sexueller Attraktivitat.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Nehmen Sie bei Bedarf eine Sexualanamnese auf, einschlieBlich


des normalen Verhaltensmusters, der Libido, sowie auch die Art
des Betroffenen, damber zu sprechen.
2. Ermoglichen Sie dem Patient en, sein Problem mit eigenen Wor-
ten zu schildern.
3. Achten Sie auf Kommentare des Patienten. Sexuelle Sorgen wer-
den oft durch Humor und/oder leichtfertige Bemerkungen uber-
deckt.
350 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Ermitteln Sie den Informationsstand des Patienten (anatomische,


physiologische Veranderungen und derzeitige Auswirkung auf
die momentane Situation).
5. Ermitteln Sie gegenwartige Stressfaktoren in der individuellen
Situation. Diese Faktoren konnen derart angsterregend sein, dass
sie Depressionen oder andere psychische Reaktionen verursa-
chen, die korperliche Symptome bewirken.
6. Besprechen Sie soziokulturelle Faktoren/Wertvorstellungen/
Konflikte.
7. Ermitteln Sie vorbestehende Probleme, die in die gegenwartige
Situation hineinspielen konnen (z. B. Eheprobleme/beruflicher
Stress/Rollenkonflikte usw.).
8. Erkennen Sie pathophysiologische Prozesse und ihre Auswir-
kungen (Krankheit, OP, Verletzungen).
9. Ermitteln Sie Medikamenten-/Suchtmittelgebrauch.
10. Achten Sie auf das Verhalten, wenn dies in Zusammenhang mit
korperlichen Veranderungen steht (z. B. Schwangerschaft, Fett-
leibigkeit, Amputation, Mastektomie usw.).
11. Vermeiden Sie Werturteile, weil sie dem Patienten nicht helfen
mit der Situation fertig zu werden. (Die Pflegeperson muss sich
ihrer Gefuhle und Reaktionen auf die Gefuhlsau~erungen und/
oder Sorgen des Patienten bewusst sein.)

II. Unterstutzung des Patienten/Bezugspersonen die Situation zu


bewaltigen

1. Sorgen Sie fur eine nicht wert en de, vertrauensvolle Atmosphare,


in der es dem Patienten moglich ist, uber seine Probleme und
Gefuhle zu sprechen.
2. Stellen Sie es dem Patienten frei uber dieses Thema zu sprechen.
3. Verhelfen Sie dem Patient en zu Informationen uber seinen Zu-
stand (Selbsthilfegruppe, Literatur).
4. Stellen Sie fest, was der Patient wissen will, und pass en Sie die
Informationen den Bedurfnissen an.
5. Ermutigen Sie den Patienten uber seine Sorgen zu sprechen und
akzeptieren Sie seine Au~erungen.
6. Helfen Sie dem Patienten bei der Bewusstmachung und Bewalti-
gung seines Problems (Trauerphase).
7. Ermutigen Sie den Patienten, seine Gedanken/Sorgen mit dem
Partner zu teilen.
Sexualitat, beeintrachtigt 351

8. Sorgen Sie fUr eine Intimsphare, urn eine ungestorte Gesprachs-


fuhrung zu ermoglichen.
9. Empfehlen Sie dem Patienten/Bezugspersonen, seine Probleme
mit alternativen Sexualpraktiken zu losen.
10. Verhelfen Sie dem Patienten bei Bedarf zu Informationen uber
korrigierende MaBnahmen, Wiederherstellungschirurgie (z. B.
Penis-/Brustimplantation).
11. Verweisen Sie bei Bedarf an entsprechende Institutionen (Se-
xualtherapie, Familienberatungsstellen, Pflegeexperten, gynako-
logische Beratungsstellen).

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Sorgen Sie bei Bedarf fur eine Aufkliirung uber Sexualitat und
Erldarung der normalen sexuellen Funktion.
2. Fordern Sie den fortlaufenden Dialog, und nutzen Sie Lernsitua-
tionen im gegebenen Moment.
3. Beschaffen Sie Unterlagen zu den individuellen Problemen, die
der Patient in Ruhe durchlesen kann.
4. Vermitteln Sie weitere Auskunftsstellen (z. B. Stoma-Beratung,
Selbsthilfegruppen) .
352

Pflegediagnose 3.3. nach der NANDA Taxonomie

Sexualverhalten, Veranderung
Thematische Gliederung:
Alleinsein und soziale Interaktion

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient Besorgnis uber seine Sexualitat
auBert.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Wissens-/Fahigkeitsdefizit, aufgrund gesundheitsbezogener Ver-
anderungen, veranderter Korperfunktionen und Struktur, Krank-
heit oder medizinische Behandlung anders zu reagieren
o Fehlende Intimsphare
o Fehlen von wichtigen Bezugspersonen
o Konflikte bezuglich sexueller Orientierung oder variierender
Neigungen
o Furcht vor Schwangerschaft, Furcht vor ansteckenden Krankhei-
ten
o Beeintrachtigte Beziehung mit einem Partner
o Mangelnde Aufklarung uber Sexualitat
o Soziale, kulturelle oder religiose Normen, herabgesetzte soziale
Fertigkeiten

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Mitgeteilte Schwierigkeiten, Einschrankungen oder Veranderun-


gen im Sexualverhalten oder bei sexuellen Aktivitaten.

aus der Sicht der Pflegeperson

o Zuruckweisen von sozialen Interaktionen, Abbruch von Bezie-


hungen.
o Emotionale Reaktionen und/oder verandertes Verhalten (Arger,
regressives Verhalten, Niedergeschlagenheit, Verweigerung von
Therapien).
Sexualverhalten, Veranderung 353

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient/Partner verfiigt und spricht iiber anatomische und
physiologische Kenntnisse der Geschlechtsorgane.
2. Der Patient/Partner nimmt Unterstiitzungs- und Beratungsmog-
lichkeiten wahL
3. Der Patient/Partner spricht aus, die sexuellen Einschriinkungen,
Schwierigkeiten oder Veriinderungen, die aufgetreten sind, zu
kennen und zu verstehen.
4. Der Patient und der Partner iiuBern, dass sie sich im gegenwiirti-
gen (veriinderten) Zustand, gegenseitig akzeptieren.
5. Der Patient/Partner zeigt verbesserte Kommunikations- und Be-
ziehungsfiihigkei t.
6. Der Patient/Partner kennt geeignete Methoden zm Empfiingnis-
verhtitung.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/beglinstigenden Faktoren

1. Ermitteln Sie Gefiihle, Angste und Fragen zm Sexualitiit im Zu-


sammenhang mit dem derzeitigen Gesundheitszustand.
2. Nehmen Sie bei Bedarf die Sexualanamnese auf, einschlieBlich der
Wahrnehmung normaler Funktion, Wortwahl (zm Ermittlung der
grundlegenden Kenntnisse). Achten Sie auf besorgte AuBerungen
tiber die sexuelle Identitiit.
3. Erkennen Sie den Stellenwert von Sex sowie eine Beschreibung
des Problems in Wort en des Patienten. Achten Sie auf Bemer-
kungen des Patienten/Bezugsperson. Sexuelle Sorgen werden oft
dmch Sarkasmus, Humor oder abschiitzige Bemerkungen tiber-
deckt.
4. Beachten Sie soziale, kultmelle und religiose Werte und Kon-
flikte.
5. Erkennen Sie Stressfaktoren im Umfeld des Patienten, die Angst
oder psychologische Reaktionen verursachen konnen. (Macht-
probleme mit Bezugspersonen, erwachsene Kinder, Altern, Ar-
beit, Potenzverlust.)
6. Bringen Sie Kenntnisse tiber die Auswirkungen von veriinderten
Korperfunktionen/ -einschriinkungen hervorgerufen dmch Krank-
heit und/oder medikamentose Therapie in Erfahrung.
7. Erheben Sie die Suchtanamnese (Medikamente, rezeptfreie und
illegale Suchtmittel, Alkohol).
354 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

8. Erkennen Sie Befurchtungen im Zusammenhang mit dem Se-


xualverhalten (Schwangerschaft, durch Geschlechtsverkehr uber-
tragbare Krankheiten, Vertrauens-, Glaubensfragen, Unsicher-
heit bezuglich der sexuellen Neigung, veranderte sexuelle
Leistung).
9. Ermitteln Sie, wie der Patient seine veriinderte sexuelle Aktivitiit
oder sein Verhalten interpretiert (eine M6glichkeit, Kontrolle
ausuben zu k6nnen, Erleichterung von AngstgefuhIen, Vergnu-
gen, Fehien eines Partners).
10. Achten Sie auf veriindertes Verhalten, ob dies einen Zusammen-
hang mit k6rperlichen Veriinderungen oder dem Verlust eines
K6rperteils hat. (z. B. Schwangerschaft, Amputation, Gewichts-
verlust oder -zunahme).
11. Erkennen Sie Zusammenhiinge altersspezifischer Probleme (Pu-
bertiit, im jungen Erwachsenenalter, Menopause, Alterwerden).
12. Vermeiden Sie Werturteile. Anmerkung: Die Pflegeperson muss
sich ihrer eigenen GefuhIe und Reaktionen auf die AuBerungen
und/oder Sorgen des Patienten bewusst sein und diese unter Kon-
trolle halten.

II. Unterstlitzen des Patienten/der Bezugspersonen,


mit der Situation umzugehen

1. Sorgen Sie fur eine nicht wertende, vertrauensvolle Atmosphiire,


in der es dem Patienten moglich ist, uber seine Probleme und
GefuhIe zu sprechen.
2. Stellen Sie es dem Patienten frei, uber dieses Thema zu sprechen.
3. Verhelfen Sie dem Patienten zu Informationen uber die individu-
elle Situation, und ermittein Sie diesbezugliche Bedurfnisse und
Wunsche.
4. Ermutigen Sie Patient/Bezugspersonen uber die individuelle Si-
tuation zu sprechen und seine Gefuhle auszudrucken.
5. Besprechen Sie alternative Formen des sexuellen Ausdrucks, die
fur beide Partner annehmbar sind.
6. Besprechen und informieren Sie uber M6glichkeiten mit indivi-
duellen technischen Hilfen umzugehen (z. B. Uro-, Ileo-, Kolosto-
mie, Urinableitungssysteme).
7. Erheben Sie den Informationsstand des Patienten bei geplanten
Medikationen oder OP-Eingriffen.
Sexualverhalten, Veranderung 355

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Geben Sie zu Problemen, die yom Patienten genannt werden,


Informationen oder vermitteln Sie zu anderen Professionen (Arzt,
Psychotherapeut ... ).
2. Fuhren Sie einen fortlaufenden Dialog mit dem Patienten und den
Bezugspersonen, soweit dies die Situation erfordert.
3. Besprechen Sie bei Bedarf Methoden/Wirksamkeit/Nebenwirkun-
gen der Empfangnisverhutung.
4. Verweisen Sie bei Bedarf an soziale Einrichtungen und Selbsthil-
fegruppen.
5. Informieren Sie uber mogliche, individuelle Psychotherapie.
6. Vgl. PD 3.2.1.2.1. Sexualitiit, beeintriichtigt.
356

Pflegediagnose 1.2.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Infektion, hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient einem erhohten Risiko ausge-
setzt ist, von Krankheitserregern befallen zu werden.

Risikofaktoren
o Ungenugende primare Abwehrmechanismen (verletzte Haut,
traumatisiertes Gewebe, Verminderung der Flimmerhaarbewe-
gung, Ansammlung der K6rperflussigkeiten, Veranderung des
pH-Wertes, veranderte Peristaltik)
o Ungenugende sekundare Abwehrmechanismen (z. B. erniedrigtes
Hamoglobin, Leukopenie, unterdruckte Entzundungsreaktion)
und Immunsuppression
o Ungenugende erworbene Immunitat
o Intubation
o Chronische Erkrankung, invasive Eingriffe
o Umweltbedingte Gefahrdung
o Mangelernahrung
o Pharmazeutische Wirkstoffe; Verletzungen
o Ruptur der Fruchtblase
o Ungenugende Kenntnisse, urn sich vor pathogenen Keimen zu
schutzen

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die pflege-
maEnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient spricht aus, die individuellen ursachlichen Faktoren
zu kennen.
Infektion, hohes Risiko 357

2. Der Patient nennt MaBnahmen, urn das Infektionsrisiko herabzu-


setzen.
3. Der Patient ist frei von nosokomialen Infektionen wahrend des
Behandlungszeitraumes.
4. Der Patient zeigt durch die von ihm gesetzten MaBnahmen und
seine Veranderungen in der Lebensweise, dass er fur eine sichere
Umgebung sorgt.
5. Der Patient hat eine normale Wundheilung, nicht gerotet und ist
afebriL

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Achten Sie auf Risikofaktoren, die eine Infektion begiinstigen
(z. B. beeintrachtigte Abwehr, Hautdefekt, umweltbedingte Ge-
fahrdungen) .
2. Achten Sie bei arteriellen und venosen Zugangen, Drainagen,
Nahten, Wunden, Endotrachealtuben, Tracheostoma auf Zeichen
einer Infektion.
3. Beobachten und dokumentieren Sie nach chirurgischen Eingriffen
den Zustand der Haut im Gebiet von Drahten, Klammern usw.
Achten Sie dabei auf Entzundungsreaktionen und Sekretionen.
4. Achten Sie auf Zeichen/Symptome einer Infektion: Fieber, Schut-
telfrost, kalter SchweiB, veranderte Bewusstseinslage, positive
Blutkulturen, Schmerzen.
5. Entnehmen Sie nach arztlicher Anordnung Material fur bakterio-
logische Untersuchungen.

II. Vermindern/Beheben der bestehenden Risikofaktoren

1. Betonen Sie die Wichtigkeit der korrekten Handehygiene beim


gesamten PHegepersonal zwischen PHegeverrichtungen/Patien-
ten als HauptmaBnahme zur Vermeidung von Hospitalismus und
Infektionen/Kontaminationen.
2. Achten Sie auf sterile Verhaltnisse/Techniken (z.E. beim Einlegen
von i/v Kanulen, Blasenkathetern, intratracheal em Absaugen ... ).
3. Fuhren Sie die Wundreinigung nach Standard (stationsspezifisch)
durch.
4. Fordern Sie den Patienten auf, tief durchzuatmen, auszuhusten,
die Lage zu andern, urn das Bronchialsekret zu mobilisieren.
358 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

S.Informieren und instruieren Sie den Patienten uber die Anwen-


dung von Atemhilfsmittel (z. B. IPPB).
6. Helfen Sie bei Untersuchungen (z. B. Wund-/Gelenkspunktio-
nen, Inzision und Drainage von Abszessen, Bronchoskopie) mit.
7. Kontrollieren Sie Besucher/Pflegepersonen, um Patienten mit
verminderter Abwehr zu schutzen.
8. Schaffen Sie ein keimarmes Milieu, um gefahrdete Patienten vor
Infektionen zu schutzen (Isolation).
9. Schutzen Sie Wundgebiete (Verbande, Gipse) mit geeigneten
Materialien, um eine Kontamination zu verhindem (Intimtoi-
lette).
10. Sorgen Sie fur eine praoperative Dusche/Hautreinigung.
11. Dberwachen Sie die medikamentose Therapie (z. B. Antibiotika-
Verabreichung, Spulung bei Osteomyelitis/Wundinfekt, lokale
Antibiotika-Applikation).
12. Achten Sie darauf, dass gesunde Areale nicht mit infektiosen
Arealen in Beruhrung kommen (Herpes Zoster).
13. Benutzen Sie bei der Wundpflege Handschuhe als Selbstschutz/
Schutz vor Dbertragungen und viral en Krankheiten (z. B. Herpes
simplex, Hepatitis B, AIDS).
14. Sorgen Sie fur ausreichende Flussigkeitszufuhr.
15. Sorgen Sie fur regelmaBige Katheter-/Intimpflege.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Instruieren Sie den Patienten praoperativ, um die Gefahr einer


postoperativen Infektion zu vermindem (z. B. Atemubungen als
Pneumonie-Prophylaxe, Wundpflege, Meiden von Kontakten mit
infektiosen Patienten).
2. Instruieren Sie den Patienten/Bezugsperson(en) wie Hautlasionen
behandelt werden, um das Ausbreiten einer Infektion zu vermei-
den.
3. Informieren Sie Patienten mit sexuell ubertragbaren Krankheiten,
das Verhalten bei intimen Partnerkontakten mit dem Arzt zu
besprechen, um so eine weitere Ausbreitung zu vermeiden.
4. Unterstutzen Sie Aufklarungskampagnen, die darauf abzielen, das
Bewusstsein fur die Ausbreitung/Pravention von ubertragbaren
Krankheiten, Suchtmittelmissbrauch usw. zu scharfen. Machen
Sie auf vorhandene Hilfsmittel/Moglichkeiten aufmerksam.
5. Weisen Sie auf Impfkampagnen fur Kinder hin.
Infektion, hohes Risiko 359

6. Unterrichten Sie den Patienten tiber mogliche Symptome und


Kennzeichen einer Infektion, urn diese rechtzeitig behandeln zu
konnen.
7. Klaren Sie den Patienten/Bezugsperson(en) tiber die richtige Ein-
nahme der Medikamente auf.
8. Besprechen Sie mit Patienten, in welch en Situationen und aus
welchem Grund sie Fachpersonen tiber ihre Krankheit orientieren
mtissen (z. B. prophylaktische Verabreichung von Antibiotika
beim Zahnarztbesuch bei Patienten mit rheumatischem Fieber,
Information der FuBpflegefachperson bei Patient en mit Diabetes).
9. Informieren Sie den Patienten tiber die Bedeutung des Rauchens
in Bezug auf Infektionen der Atemwege.
360

Pflegediagnose 1.2.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Korpertemperatur, verandert,
hohes Risiko
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient ein hohes Risiko hat, die Kor-
pertemperatur nicht mehr innerhalb normalen Grenzen auf-
rechtzuerhalten.

Risikofaktoren
o Alters-/Gewichtsextreme (Padiatrie/Geriatrie)
o Wechselnde oder extreme Umgebungstemperaturen
o Dehydratation
o Inaktivitat oder extreme Aktivitat
o Medikamente, die eine Vasokonstriktion/Vasodilatation, Stoff-
wechselveranderung oder Sedierung bewirken (Gebrauch oder
Uberdosis gewisser Medikamente oder Folge von Narkosewir-
kung)
o Der Umgebungstemperatur nicht entsprechende Kleidung
o Krankheit oder Verletzung, welche die Temperaturregulation
beeinflussen
o Systemische oder lokalisierte Infektionen
o Neoplasien, Tumore, kollagene/vaskulare Erkrankungen, neuro-
logische StCirungen

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die pflege-
magnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient kann eine normale Korpertemperatur aufrechterhal-
ten.
K6rpertemperatur, verandert, hohes Risiko 361

2. Der Patient oder die Bezugspersonen sprechen individuelle Risi-


kofaktoren und Magnahmen aus und verstehen diese auch.
3. Der Patient oder die Bezugspersonen zeigen durch ihr Verhalten,
dass die K6rpertemperatur uberwacht und angemessen aufrecht-
erhalten werden kann.

MaBnahmen
I Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Erkennen Sie, inwieweit die gegenwartige Erkrankung die Folge
von Umgebungsfaktoren, Operation, Infektion oder Verletzung
ist.
2. Informieren Sie sich uber Laborwerte (z. B. Infektionsnachweis,
Medikamentenblu tspiegel).
3. Achten Sie auf das Alter des Patienten (z. B. Neonatologie, Padia-
trie und Geriatric).
4. Ermitteln Sie den Allgemeinzustand und den Ernahrungszustand
des Patienten.

II. Verhindern einer abnormen Temperaturveranderung


1. Kontrollieren/erhalten Sie die Umgebungstemperatur. Sorgen Sie
bei Bedarf fur warmende/kuhlende Magnahmen.
2. Kontrollieren Sie bei Bedarf die K6rpertemperatur (z. B.: alle 8
Stunden).
3. Stellen Sie in Absprache mit dem Arzt die normale K6rpertempe-
ratur wieder her und halten Sie diese aufrecht (vgl.: PD 1.2.2.2. Kar-
pertemperatur, erniedrigt; PD 1.2.2.3. Karpertemperatur, erhaht).
4. Informieren Sie bei Bedarf uber soziale Dienste (Notschlafstellen,
Obdachlosenheime, Sozialamt).

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Besprechen Sie Zeichen, Symptome und individuelle Risikofak-
toren einer Unterkuhlung oder Dberwarmung mit dem Patienten
oder den Bezugspersonen.
2. Instruieren Sie den Patienten.oder die Bezugspersonen, wie man
sich vor Risikofaktoren schutzen kann (z. B. warme/heige bzw.
kuhle/kalte Umgebung, unsachgemage Einnahme von Medika-
menten, Medikamentenuberdosierungen, ungeeignete Kleidung/
Unterkunft/Ernahrung).
362 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

3. Priifen Sie, wie nicht geplante Temperaturveranderungen verhu-


tet werden k6nnen (z. B. UnterkuhIung ais Folge von ubermaBiger
KuhIung bei der Fiebersenkung oder zu warm gehaltene Umge-
bung fur einen Patienten, der nicht mehr schwitzen kann).
363

Pflegediagnose 1.2.2.2. nach der NANDA Taxonomie

Korpertemperatur, erniedrigt
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Der Zustand, bei dem die Korpertemperatur eines Patient en
unter dem normalen Wert liegt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Aufenthalt in kLihler oder kalter/nasser Umgebung (d. h. ihr lan-
ger ausgesetzt sein, Liegen in kaltem Wasser, kiinstliche Hypo-
thermie/kardiopulmonaler Bypass)
o Erkrankungen oder Verletzungen
o Schiidigung des Hypothalamus
o Unfahigkeit oder eingeschrankte Fiihigkeit zu frosteln
o Mangelernahrungj verminderter Stoffwechselj Inaktivitat
o Ungeniigende Kleidung
o Alkoholkonsum
o Medikamente, die eine Vasodilatation bewirken
o Warmeverlust (Verdunstung) in einer kiihlen Umgebung
o Altersextreme (Padiatrie, Geriatrie)
o Vasodilatation (z. B. bei Sepsis, Medikamentenuberdosierung)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Korpertemperatur sinkt unter normalen Wert


o Frosteln

aus der Sicht der Pflegeperson

o Kuhle Haut
o Blasse (geringfugig)
o Verlangsamte kapillare Fullung
o Zyanotisches Nagelbett
364 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

o Hypertension; Tachykardie
o Piloerektion (Gansehaut)
o Mudigkeit, Apathie, Verwirrtheit
o Korpertemperatur 35° C: verlangsamter PuIs, erhohte Atemfre-
quenz, eingeschranktes Urteilsvermogen, Gedachtnisverlust
o Korpertemperatur 34,4-32° C: samtliche Vitalzeichen sind ver-
mindert, Reizharkeit des Myokards/Arrhythmien, Muskelsteife,
kein Frosteln, schlafrig
o Kemtemperatur 29,5° C: keine messbaren Vitalzeichen, Herzfre-
quenz spricht nicht auf medikamentose Therapie an, zyanotisch,
erweiterte Pupillen, leblos

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient halt die Korpertemperatur innerhalb der normal en
Werte.
2. Der Patient zeigt keine Zeichen einer Komplikation, wie z. B.
Herzversagen, Ateminsuffizienz, Pneumonie, Thromboembolien.
3. Der Patient versteht, wie er einer Unterkuhlung vorbeugen kann.
4. Der Patient erkennt die zugrunde liegende Ursache und beglinsti-
genden Faktoren, die er beeinflussen kann.
5. Der Patient zeigt durch sein Verhalten, dass er die normale Kor-
pertemperatur aufrecht erhalten kann.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Beachten Sie zugrunde liegende Ursachen (z.E. Aufenthalt im
Freien bei kaltem Wetter, Kontakt mit kaltem Wasser, Therapie
der Hyperthennie).
2. Beachten Sie beglinstigende Faktoren: Alter des Patient en (Friih-
geburt, Kind, altere Person), gleichzeitige/bestehende medizini-
sche Probleme (z. B. Himstammverletzung, Ertrinkungsunfall,
Sepsis, Hypothyreoidismus, Alkoholintoxikation), Emahrungszu-
stand, Wohnverhaltnisse/Beziehungsnetz (z. E. alter dementer
Patient, der alleine lebt).

II. Verhindern einer weiteren Abnahme der Korpertemperatur


1. Entfemen Sie nasse einengende Kleidungsstucke.
2. Wickeln Sie den Patienten in Decken, ziehen Sie zusatzliche Klei-
dung an, legen Sie Sauglinge unter spezielle Warmelampen.
K6rpertemperatur, erniedrigt 365

3. Vermeiden Sie Strahler oder WarmeflaschenJ um ein zu rasches


Anwarmen zu verhindern.
4. Sorgen Sie fur warme Getranke.
5. Vermeiden Sie Zugluft.

III. Beurteilung der Auswirkungen der erniedrigten


Korpertemperatur
1. Verwenden Sie ThermometerJ die unter 34°C anzeigen.
2. Achten Sie auf Begleitgerausche bei der Atmung. Atemfrequenz J
Atemzugvolumen sind bei erniedrigtem Stoffwechsel und respi-
ratorischer Azidose vermindert.
3. Horchen Sie die Lungen ab J achten Sie auf Begleitgerausche (Lun-
genodem J Pneumonie und Lungenembolie sind mogliche Kompli-
kationen einer Hypothermie).
4. Uberwachen Sie Herzfrequenz und -rhythmus. Kaltestress be-
wirkt Veranderungen im Herzreizleitungssystem. Die Folge kann
eine Bradykardie sein (die nicht auf Atropin anspricht) oder ein
Vorhofflimmern J ein atrioventrikularer BlockJ eine ventrikulare
Tachykardie. Anmerkung: Ein Kammerflimmern tritt meistens
auf J wenn die Kerntemperatur auf 28° Coder darunter sinkt.
5. Uberwachen Sie den Blutdruck. Achten Sie dabei auf einen Blut-
druckabfall aufgrund einer Vasokonstriktion und einem Flussig-
keitsverlust ins Gewebe J bedingt durch einen Kiilteschaden J der
die Permeabilitat des Kapillarsystems beeinflusst.
6. Legen Sie bei Bedarf eine Flussigkeitsbilanz an. (Oligurie/Nieren-
versagen konnen als Folge verlangsamter Nierendurchblutung
und/oder hypothermischer J osmotischer Diurese auftreten).
7. Beachten Sie die Auswirkungen auf das zentrale/periphere Ner-
vensystem (z. B. Veranderungen des Gemutszustandes J verlang-
samtes DenkenJ Amnesie J vollstandige geistige UmnachtungJ
Liihmungen [bei 31° CL erweiterte Pupillen [bei 30° CL £laches
EEG [bei 20° C]).
8. Informieren Sie sich uber die Laborresultate, wie z. B. arterielle
Blutgasanalysen (respiratorische oder metabolische Azidose)J
ElektrolyteJ Gesamtblutbild (erhohter HamatokritJ Leukozyten-
zahl vermindert)J Herzenzyme (Myokardinfarkt kann durch Elekt-
rolytverschiebungen J Ausschuttung von KatecholaminenJ Hypo-
xie oder Azidose verursacht werden)J Gerinnungsstatus J Blut-
zuckerJ Medikamentenspiegel (kumulativer Effekt der Medika-
mente!'
366 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

IV. Fordern des Wiedererlangens der optimalen Funktions-


fahigkeit und Verhinderung von Komplikationen

1. Unterstiitzen Sie therapeutische MaBnahmen, urn die Korper-


temperatur zu erhohen (z. B. erwiirmte intravenose Losungen und
Lavagen [Magen, Bauchhohle, Blase] mit erwiirmter Losung oder
kardiopulmonalem Bypass, falls angezeigt).
2. Achten Sie darauf, dass sich die Korpertemperatur nicht schnel-
ler als 1_20 C pro Stunde erhoht, urn eine plotzliche Vasodilata-
tion/Blutdruckabfall/erhohte metabolische Belastung des Her-
zens zu vermeiden (Schock durch zu rasche Aufwarmung).
3. Fordern Sie die Oberfliichenerwarmung mit Hilfe von warmen
Decken, warmer Umgebungstemperatur. Anmerkung: Bei der
akuten Hypothermie ist es wichtig, dass die K6rpertemperatur
vor der Oberfliichenerwarmung erhoht wird, urn zu vermeiden,
dass durch Shunts von kaltem Blut die Kerntemperatur erneut
sinkt.
4. Schiitzen Sie Haut und Gewebe durch Umlagern, tragen Sie bei
Bedarf Lotionen/Salben auf und meiden Sie den direkten Kontakt
mit Heizapparaten/-decken. (Als Folge der beeintrachtigten Zir-
kulation kann eine schwere Gewebeschadigung entstehen).
5. Sorgen Sie fiir Ruhe, fassen Sie den Patient en behutsam an
(Gefahr von Kammerflimmern).
6. Beginnen Sie bei der Herzmassage mit einer Frequenz von 30
StoEen pro Minute (akute Hypothermie verursacht eine ver-
langsamte Reizleitung und ein unterkiihltes Herz spricht evtl.
nicht auf Medikamente, Schrittmacherbehandlung und Defibril-
lation an).
7. Achten Sie auf freie Atemwege und assistieren Sie, falls notwen-
dig, bei der Intubation.
8. Verabreichen Sie auf Anordnung Sauerstoff.
9. Schalten Sie die Hyperthermiedecke ab, wenn die Kerntempera-
tur 1-20 C unterhalb der erwiinschten Temperatur liegt, urn eine
Hyperthermie zu vermeiden.
10. Dberwachen Sie die Wirkung der verabreichten Infusionen (ein
unterkiihltes Herz kann ein erhohtes Volumen nur verlangsamt
kompensieren).
11. Dberwachen Sie die Wirkung der verordneten Medikamente,
denn durch Erwarmung verbessert sich die Organfunktion,
die endokrinen Storungen werden korrigiert, so dass der Orga-
K6rpertemperatur, erniedrigt 367

nismus vermehrt auf die friiher verabreichten Medikamente


anspricht).
12. Verabreichen Sie Fliissigkeiten vorsichtig, urn eine Dberbelas-
tung zu vermeiden.
13. Unterstiitzen Sie den Patient en bei Atemiibungen/Aushusten/
Lagewechsel und Bewegungsiibungen zur Erhaltung der Ge-
lenksbeweglichkeit.
14. Vermeiden Sie einengende Kleider/Fixationen, urn eine Zirkula-
tionsstorung zu verhindern.
15. Sorgen Sie fiir Stiitzstriimpfe.
16. Sorgen Sie fiir ausgewogene, hochkalorische Ernahrung, urn die
Glykogenreserve wiederherzustellen und einen gut en Ernah-
rungszustand zu erreichen.
17. Informieren Sie den Patient en wiederholt iiber die Behandlungs-
schritte, aufgrund der verminderten Aufnahmefahigkeit.

v. Fordern des Wohlbefindens

1. Verhelfen Sie dem Patienten/Bezugsperson(en) zu Informationen


iiber die NotfallmaBnahmen bei Unterkiihlung und deren Vor-
beugung.
2. Besprechen Sie die Ursachen der Hypothermie mit dem Patient en.
3. Besprechen Sie Friihsymptome/Zeichen einer beginnenden Un-
terkiihlung (z. B. Bewusstseinsveranderungen, Somnolenz, veran-
derte Koordinationsfahigkeit, verwaschene Sprache).
4. Stellen Sie fest, welche Faktoren der Patient beeinflussen kann,
wie z. B. Schutz vor Umgebungseinfliissen, Risiko einer Kalte-
empfindlichkeit).
368

Pflegediagnose 1.2.2.3. nach der NANDA Taxonomie

Korpertemperatur, erhoht
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Ein Zustand, bei dem die Ki:irpertemperatur eines Patienten tiber
den normalen Wert erhi:iht ist.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Einer heH~en Umgebung ausgesetzt sein
o ObermaBige Aktivitat
o ~edikalnente/~arkose
o Unpassende Kleidung
o Erhi:ihter Stoffwechsel, Erkrankung, Verletzung
o Unfahigkeit oder eingeschrankte Fahigkeit zu schwitzen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Zunahme der Ki:irpertemperatur tiber den normal en Wert


o Schmerzen (Kopfschmerzen, Gliederschmerzen)
o Appetitverlust

aus der Sicht der Pflegeperson


o Geri:itete, erwarmte Haut
o Erhi:ihte Atemfrequenz, Tachykardie
o Krampfanfalle
o Instabiler Blutdruck
o ~uskelstei£e
o Angst, Unruhe, Verwirrtheit
o Verstarkte SchweiBsekretion, Dehydratation

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient weist eine Ki:irpertemperatur innerhalb der normal en
Werte auf.
Korpertemperatur, erhoht 369

2. Der Patient hat eine ausgeglichene Fhissigkeitsbilanz.


3. Der Patient zeigt keine Zeichen einer Komplikation (z. B. irrever-
sible Hirnschaden, neurologische Ausfalle, akute Niereninsuffi-
zienz).
4. Der Patient erkennt die zugrunde liegende Ursache/begiinsti-
gende Faktoren/Wichtigkeit der Therapie und Symptome/Kenn-
zeichen, die eine weitere Abklarung oder Intervention erfordern.
5. Der Patient zeigt durch sein Verhalten, dass er die normale Kor-
pertemperatur aufrechterhalten kann.
6. Der Patient hat keine Krampfanfalle.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Stellen Sie fest, welches die zugrunde liegende Ursache ist.
2. Beachten Sie das Alter des Patienten (z. B. bei sehr jungen Kindern
besteht in erhohtem MaEe die Gefahr eines bleibenden Schadens).

II. Ermitteln der Auswirkungen der erhohten Korpertemperatur


1. Kontrollieren Sie die Korpertemperatur. Beachten Sie: Die rektale
Temperaturmessung entspricht am genauesten der Kerntempera-
tur. Beachten Sie auch spezielle Methoden bei Friihgeburten.
2. Beachten Sie die neurologischen Reaktionen, Bewusstseinszu-
stand/Orientierung, Reaktion auf Reize, Pupillenreaktion, Auf-
treten von Krampfanfallen.
3. Uberwachen Sie den Blutdruck und - sofern vorhanden - den arte-
riellen Mitteldruck (MAP), pulmonalarteriellen Druck (PAP),
Wedge-Druck (PCWP), zentralvenosen Druck (ZVD). Es ist mog-
lich, dass zentrale Hypertension auftritt.
4. Uberwachen Sie Herzfrequenz und -rhythmus. Arrhythmien und
Anderungen des EKG konnen aufgrund von Elektrolytverschie-
bungen, Dehydratation, spezifischer Wirkung der Katecholamine
und direkter Auswirkung der Hyperthermie auf das Blut und das
kardiale Gewebe auftreten.
5. Uberwachen Sie die Atmung. Zu Begimi kann eine Hyperventila-
tion auftreten, die kompensatorische Atmung kann jedoch all-
mahlich durch Krampfanfalle und einen erhohten Stoffwechsel
(Schock und Azidose) beeintrachtigt werden.
6. Achten Sie auf Atemgerausche.
370 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

7. Legen Sie bei Bedarf eine Flussigkeitsbilanz an.


8. Beachten Sie das Auftreten/Fehlen von Schwitzen. (Der Karper
kann durch Verdunstung, Warmeleitung und Diffusion die War-
meabgabe steigem). Anmerkung: Die Verdunstung wird durch
hohe Luftfeuchtigkeit und hohe Umgebungstemperatur vermin-
dert, ebenso durch karperliche Faktoren, welche die Eihigkeit zu
schwitzen herabsetzen (z. B. durch gestarte Funktion der SchweiB-
drusen, Durchtrennung des Ruckenmarks, zystische Fibrose,
Exsikkose, Vasokonstriktion).
9. Informieren Sie sich uber Laborresultate, z. B. arterielle Blutgas-
analysen, Elektrolyte, Herz- und Leberenzyme (ein Anstieg der
Herz- und Leberenzyme kann auf eine Gewebeschadigung hin-
weisen), Blutzucker, Urinanalyse (Myoglobinurie, Proteinurie
und Hamoglobinurie kannen Zeichen einer Gewebenekrose sein)
und den Gerinnungsstatus (es besteht die Maglichkeit einer intra-
vasalen Gerinnungsstarung).

III. Fordern des Wiedererlangens der optimalen Funktions-


fahigkeiten und der Verhutung von Komplikationen
1. Verabreichen Sie nach Verordnung fiebersenkende Medikamente.
2. Sorgen Sie fur die Abkuhlung der Karperoberflache mit Hilfe von
- Entkleidung (Warmeverlust durch Warmestrahlung und -lei-
tung);
- Kuhle Umgebung und/oder Ventilatoren (Warmeabgabe durch
Warmetransport)
- Eiswasser-/Alkohol-/lauwarme Waschungen (Warmeabgabe
durch Verdunsten und Warmeleitung);
- Lokale Eispackungen, v. a. in der Leisten- und Achselgegend
(Gebiete, die gut durchblutet sind) und/oder Anwendung
einer Hypothermiedecke.
3. Sorgen Sie fur frische Luft und verabreichen Sie nach Anordnung
Sauerstoff.
4. Gleichen Sie Flussigkeitsverluste durch Erhahung der Zufuhr aus.
5. Bedecken Sie blte Extremitaten mit Socken/Handschuhen/
Tuchem (z. B. bei Verwendung einer Hypothermiedecke).
6. Schalten Sie die Hypothermiedecke ab, sobald die Kemtempera-
tur 1-20 C oberhalb der erwunschten Temperatur ist, weil diese
noch weiter abfallen kann.
7. Sorgen Sie fur die Sicherheit des Patienten (z. B. Freihalten der
Atemwege, gepolsterte Bettgitter, Kalteschutz bei Verwendung
Korpertemperatur, erhoht 371

einer Hypothermiedecke, Beachtung der Sicherheitsvorschriften


von Geraten).
8. Verabreichen Sie angeordnete Medikamente, Ersatzfhissigkeiten
und Elektrolyte und uberwachen Sie deren Wirkung.
9. Ermoglichen Sie dem Patienten Bettruhe, um Stoffwechsel/Sau-
erstoffbedarf herabzusetzen.
10. Sorgen Sie auf Anordnung fur hochkalorische Ernahrung, Son-
denkost oder parenterale Ernahrung, um den erhohten Stoff-
wechsel zu berucksichtigen.
11. Sorgen Sie fur eine kuhle Umgebung und/oder Ventilatoren.
12. Legen Sie zur Warmeabgabe Wadenwickel an.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Stellen Sie fest, welche Faktoren der Patient beeinflussen kann,


wie z. B. Behandlung des zugrunde liegenden Krankheitsgesche-
hens (z. B. Schilddrusenmedikamente), Hitzeschutz (z. B. passende
Kleidung, Einschrankung der Aktivitat, Arbeiten im Freien auf
kuhlere Tageszeit verschieben) und familiare Faktoren (z. B. ist die
maligne Hyperthermie als Narkosereaktion oft familiar bedingt).
2. Besprechen Sie die Wichtigkeit einer vermehrten Flussigkeitszu-
fuhr, urn der Dehydratation vorzubeugen.
3. Beachten Sie Zeichen/Symptome von Hyperthermie (z. B. gerotete
Haut [flush]; Anstieg der Korpertemperatur, Zunahme von Atem-
und Herzfrequenz). Diese Zeichen erfordern SofortmaBnahmen.
4. Raten Sie von heiBen Badern/Saunabesuchen ab (z. B. bei Patien-
ten mit Herzkrankheiten, wahrend der Schwangerschaft, wegen
der Gefahr einer Kreislaufuberbelastung bzw. Schadigung des
Fotusl.
372

Pflegediagnose 1.2.2.4. nach der NANDA Taxonomie

Warmeregulation, ungenugend
Thematische GJiederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Schwankungen der Korpertemperatur durch Storung der Warme-
regulation.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Trauma oder Krankheit (Schadel-Hirntraumen, intrakraniale
Prozesse, Gehirnoperationen)
o Friihgeburt, Betagte (z. B. Fehlen/Verlust von Fettgewebe)
o Starkere Schwankungen der Umgebungstemperatur
o Storungen des Hypothalamus
o Veranderungen des Thyroxin- und Katecholaminspiegels/-wir-
kungen
o Veranderungen des Stoffwechsels
o Chemische Reaktionen bei der Muskelkontraktion

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Korpertemperaturschwankungen iiber/unter den normalen Be-


reich
o Vgl.: Merkmale bei PD 1.2.2.2. Korpertemperatur, erniedrigt; PD
1.2.2.3. Korpertemperatur, erhoht

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient versteht die individuellen Ursachen fiir seine ungenii-
gende Wanneregulation und die notigen Magnahmen zur Norma-
lisierung.
2. Der Patient zeigt Methoden/Verhaltensweisen, urn die Situation
zu verbessern.
3. Der Patient zeigt eine Korpertemperatur zwischen 36,4° und
37°C.
Warmeregulation, ungenugend 373

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen, begunstigenden Faktoren
1. Helfen Sie mit bei der Klarung der moglichen Ursache(n) (z. B.
durch die Informationssammlung bezuglich der gegenwartigen
Symptome, Zusammenhang mit Anamnese/Familienanamnese,
Mithilfe bei der medizinischen Diagnostik).

II. MaBnahmen zur Korrektur/Behandlung der zugrunde


liegenden Ursache
1. Vgl.: MaBnahmen bei PD 1.2.2.2. Korpertemperatur, erniedrigt;
PD 1.2.2.3. Korpertemperatur, erhoht.
2. Verabreichen Sie verordnete Flussigkeiten, Elektrolyte und Medi-
kamente.
3. Bereiten Sie den Patient en fur Therapien vor und helfen Sie bei
deren Durchfuhrung mit, um die zugrunde liegende Ursache zu
behandeln (z. B. durch chirurgische Behandlung, Chemotherapie,
Antibiotika usw.).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Ermitteln Sie die ursachlichen/begunstigenden Faktoren bei


Bedarf mit dem Patienten/Bezugsperson(en).
2. Verhelfen Sie dem Patienten zu Informationen in Bezug auf
Krankheitsverlauf, momentane Therapien und eventueller Vor-
sichtsmaBnahmen nach der Entlassung.
3. Vgl.: Beratung bei PD 1.2.2.2. Korpertemperatur, erniedrigt; PD
1.2.2.3. Korpertemperatur, erhoht.
374

Pflegediagnose 1.6.1. nach der NANDA Taxonomie

Korperschadigung, hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Ein Zustand, bei dem ein Mensch dem erhohten Risiko einer
Korperschadigung ausgesetzt ist, als Folge von internen oder
extern en Umweltbedingungen/-einflussen, die mit den Anpas-
sungsfahigkeiten und Abwehrkraften des Betroffenen in einer
Wechselbeziehung stehen.

Autorennotiz
Diese Pflegediagnose hat vier Unterkategorien: Aspiration, hohes
Risiko; Vergiftung, hohes Risiko; Erstickung, hohes Risiko; Verlet-
zung, hohes Risiko. Falls die Pflegeperson isolierte MaBnahmen nur
fur eine Unterkategorie identifizieren kann wird die spezielle Pfle-
gediagnose z. B. PD 1.6.1.3 Vergi/tung, babes Risika verwendet.

Risikofaktoren
Innere (individuelle) Faktoren
Pathophysi%gisch
o Veranderte cerebrale Funktionen, z. B.: Gewebehypoxie, Schwin-
del, Synkopen
o Psychisch (psychomotorische Unruhe, Halluzinationen, Des-
orientierung, panische Angst)
o Motorische, sensorische und/oder kognitive Defizite im Alter
o WahrnehmungsstOrungen
o Ermiidung, Erschopfung
o Veranderte Mobilitat, z. B.: Gleichgewichtsstorungen, unsicherer
Gang, Amputation, Arthritis, M. Parkinson etc.
o Anfallsleiden
o Orthosthase
o Abwehrschwache (z. B. durch konsumierende Erkrankung)
o Substanzentzug
K6rperschadigung, hohes Risiko 375

o Gewebehypoxie
o Immun-/Autoimmunreaktionen
o Biochemisch, regulatorische Funktion (sensorische Dysfunktion)
o Extreme Blutbildveranderungen

Situationsbedingt
o Beeintrachtigung oder Verlust des Kurzzeitgedachtnisses
o Stress
o Physisch (Hautlasion, veranderte Mobilitat, instabile Vitalzei-
chen)

AuBere (umweltbedingte) Faktoren

o Chemische Schadstoffe: Gifte, Drogen, Medikamente, pharma-


zeutische Mittel, Alkohol, Koffein, Nikotin, Kosmetika, Fiirb-
stoffe, Konservierungsstoffe
o Mangelemiihrung (Vitamine, Art der Emahrung etc.)
o Dehydratation (vorwiegend im Sommer, Patient trinkt zu wenig)
o Beeintrachtigung durch Medikamente, z. B.: Sedativa, Diuretika,
Antihypertensiva, Vasodilatatoren etc.
o Durch Verwendung von Kriicken, Rollstuhl etc.
o Andauemde Bettruhe
o Physikalisch: Aufbau, Infrastruktur und Anordnung des Wohn-
ortes, Bauweise von Gebauden und Einrichtungen. (1m Haushalt
durch Anordnung der Wohnung, Stiegen, rutschige Boden, unge-
sicherte elektrische Leitungen, zu wenig Beleuchtung, unauf-
merksame Helfer etc.)
o Art der Verkehrs- und Transportmittel
o Unsichere Gehsteige
o Unsicheres Schuhwerk
o Vorgeschichte vorhergehender Verletzungen (z. B. Stiirze, Un-
falle)

Entwicklungsbedingt
o Mangel an Aufsicht bei Kindem
o Biologisch (Immunisierungsgrad der Bevolkerung, Mikroorganis-
men)
o Von Menschen ubertragen (nosokomiale Keime, kognitive, affek-
tive und psychomotorische Faktoren)
376 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Anmerkung
Eine Hochrisiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symp-
tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
PHegemaBnahmen die Priivention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient kennt die Risikofaktoren.
2. Der Patient erleidet keine K6rperschiidigung.
3. Der Patient setzt MaBnahmen, urn eine K6rperschiidigung zu ver-
meiden.
4. Der Patient zeigt Verhaltensweisen, Anderungen in der Lebens-
weise, urn die Risikofaktoren zu vermindern und sich vor Verlet-
zung zu schutzen.
5. Der Patient demonstriert ein sicherheitsbewusstes verhalten.

MaBnahmen
Bei dieser PHegediagnose ist es offensichtlich, dass es viele Dber-
schneidungen mit anderen Diagnosen gibt. Wir haben uns dafur ent-
schieden, allgemeine MaBnahmen vorzustellen, obwohl es Gemein-
samkeiten gibt.
Vergleichen Sie auch:
PD 1.6.1.2. Vergiftung, hohes Risiko;
PD 1.6.1.1. Erstickung, hohes Risiko;
PD 1.6.1.3. Verletzung, hohes Risiko;
PD 1.6.1.4. Aspiration, hohes Risiko;
PD 6.1.1.1. Korperliche Mobilitat, beeintrachtigt;
PD 8.3. Denkprozess, verandert;
PD 7.2. Sinneswahrnehmungen, verandert;
PD 6.4.1.1. Haushaltsfiihrung, beeintrachtigt;
PD 1.1.2.2. Nahrungsaufnahme, weniger als der Korperbedarf;
PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt, bestehend;
PD 1.6.2.1.2.2. Hautdefekt, hohes Risiko;
PD 1.5.1.1. Gasaustausch, beeintrachtigt;
PD 1.4.1.1. Gewebedurchblutung, verandert;
PD 1.2.1.1. Infektion, hohes Risiko;
PD 9.2.2. Gewalttatigkeit gegen andere, hohes Risiko;
PD 9.2.2.2. Gewalttatigkeit gegen sich, hohes Risiko;
Kbrperschadigung, hohes Risiko 377

PD 3.2.1.1.1. Elterliche Pflege, veriindert;


PD 3.2.1.1.2. Elterliche Pflege, veriindert, hahes Risika.

I. Ermitteln des AusmaBes/der Ursache des individuellen Risikos

1. Beachten Sie Alter und Geschlecht (Kinder, junge Erwachsene,


alte Menschen und Manner sind einem erhohten Risiko ausge-
setzt).
2. Ermitteln Sie Entwicklungsstand, Entscheidungsfahigkeit, Zu-
rechnungsfiihigkeit, Kompetenz des Patienten.
3. Ermitteln Sie den Wissensstand uber Sicherheitsvorkehrungen,
Verhutung von Verletzung und die Motivation, Gefahren im
Haus, bei der Arbeit und unterwegs zu vermeiden.
4. Ermitteln Sie eine mogliche Misshandlung durch Bezugsperso-
nen.
5. Beachten Sie den sozialen Status.
6. Ermitteln Sie die korperliche Kraft, grob- und feinmotorische Ko-
ordination.

II. Mithilfe beim Beseitigen von Faktoren, die zur Korper-


schadigung fuhren konnen

1. Informieren Sie den Patienten uber die Raumlichkeiten, die Ruf-


anlage, und versichern Sie sich, dass er sie verwendet, urn Sie zur
Unterstiitzung zu rufen.
2. Beobachten Sie den Patienten in den ersten Nachten haufiger.
3. Sorgen Sie fur eine mil de Beleuchtung in der Nacht.
4. Stellen Sie das Bett wahrend der Nacht niedrig und verwenden Sie
bei Bedarf Bettgitter.
S.Instruieren Sie die Verwendung von rutschfesten Schuhen,
Krucken, RolIstuhl, Gehhilfen etc.
6. Informieren Sie den Patienten/Bezugspersonen uber mogliche
Nebenwirkungen von Medikamenten (Schwindel etc.).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Besprechen Sie mit Eltem die standige Notwendigkeit der Beauf-


sichtigung von Kleinkindem und die Kontrolle von Babysittem.
2. Beraten Sie mit Eltem, wie sie sich mit Kindem auf StraBen, im
Freibad, am Spielplatz, beim Radfahren, bei Feuer, gegenuber
Fremden und Tieren verhalten sollen.
378 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

3. Beraten Sie Eltern, wie sie ihr Heim "kindersicher" gestalten


konnen.
4. Verhelfen Sie dem Patienten zu Informationen iiber Krankhei-
ten/Zustande, die zu einer erhohten Verletzungsgefahr fiihren
konnen.
5.Informieren Sie iiber MaBnahmen/Sicherheitsvorrichtungen, urn
eine sichere Umgebung/individuelle Sicherheit zu fordem.
6.Informieren Sie altere Patienten iiber MaBnahmen bei Orthos-
thase (Iangsame Lageveranderungen, tagsiiber im Lehnstuhl
anstatt im Bett, Iangeres Stehen vermeiden, heiBe Bader vermei-
den, ausreichend trinken etc.).
7. Instruieren/fordem Sie die Anwendung von Methoden, urn Stress
zu reduzieren/auszuhalten und Emotionen, wie Wut, Feindselig-
keit auszudriicken.
8. Besprechen Sie die Wichtigkeit der SeIbstkontrolle bei Zustan-
den/Emotion en, die eine Verletzung begiinstigen konnen (z. B.
Miidigkeit, Wut, Reizbarkeit).
9. EmpfehIen Sie dem Patienten, rutschsichere Matten und Hand-
griffe im Bad, HandIaufe am Gang anzubringen.
10. EmpfehIen Sie die Teilnahme an Selbsthilfeprogrammen, urn das
Selbstvertrauen zu erhohen (z. B. Selbstbehauptungstraining).
11. Besprechen Sie den Bedarf/die Moglichkeiten der Betreuung (z. B.
vor/nach der SchuIe, Tageskliniken/-heimen fiir Behinderte/
Betagte).
12. Ermitteln Sie die Einstellungen und Erwartungen von Betreu-
ungspersonen gegeniiber Kindem, geistig Behinderten und/oder
betagten Familienmitgliedem.
13.Informieren Sie bei Bedarf iiber andere Hilfsstellen (z. B. Bera-
tung/Psychotherapie, Eltembildungskurse).
14. Fordem Sie AufkIarungskampagnen auf Gemeindeebene, die da-
rauf abzielen, das Bewusstsein fiir SicherheitsmaBnahmen zu
erhohen und auf vorhandene Hilfsstellen, die dem Einzelnen
zuganglich sind, hinzuweisen.
15. Fordem Sie in der Gemeinde das Bewusstsein in Bezug auf Prob-
Ierne der Gebaudekonstruktion/Einrichtungen sowie Verkehrs-
mittel und Arbeitsbedingungen.
16. Ermitteln Sie die Ressourcen in der Gemeinde/bei Nachbam und
Freunden, urn bediirftigen Menschen zu helfen, W artungsarbei-
ten zu erledigen (z. B. Treppen und Wege von Eis befreien usw.).
379

Pflegediagnose 1.6.2. nach der NANDA Taxonomie

Selbstschutz, verandert
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Die herabgesetzte Fiihigkeit eines Patienten, sich vor Krankhei-
ten oder Verletzung zu schutzen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Altersextreme
o Ungenugende Erniihrung und Flussigkeitszufuhr
o Alkoholmissbrauch, Suchtmittelmissbrauch
o Abnorme Blutwerte (Leukopenie, Thrombozytopenie, Aniimie,
Gerinnungsstorung)
o Medikamentose Therapien (Chemotherapie, Kortikosteroidthe-
rapie, Immunsuppression, Antikoagulation, Thrombolyse)
o Therapien (chirurgische Operationen, Bestrahlung)
o Krankheiten (z. B. Karzinom oder immunologische Storungen)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o neurosensorische Veriinderungen
o Juckreiz
o Schlaflosigkeit, Erschopfung, Mudigkeit, Schwiiche
o Mangelerniihrung

aus der Sicht der Pflegeperson

o Geschwiichte Abwehrkraft
o Verzogerte Wundheilung
o Veriinderte Blutgerinnung
o Verringertes Anpassungsvermogen bei Stress
o Schwitzen
o Unterkuhlung
380 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Atemnot, Husten
o Unmhe, Immobilitat
o Desorientiemng
o Hautdefekte

Anmerkung
Der Sinn dieser Diagnose liegt darin, bestimmte Merkmale anderer
Pflegediagnosen zusammenzufassen und so bestehende Einflussfak-
toren anderer Pflegediagnosen in der Planung zu beriicksichtigen.
Die Pflegeziele und MaBnahmen miissen speziell auf die bestehen-
den, individuell moglichen Faktoren abgestimmt werden.
Vgl. folgende Pflegediagnosen:

Altersextreme
PD 1.2.2.1. Korpertemperatur verandert, hahes Risika;
PDB.3. Denkprazess, verandert;
PD 7.2. Sinneswahrnehmungen, verandert;
PD 1.6.1. Korperschadigung, hahes Risika;
PD 1.6.1.1. Erstickung, hahes Risika;
PD 1.6.1.2. Vergiftung, hahes Risika.

Abnorme Blutwerte
PD 1.4.1.2.2.1. Fliissigkeitsdefizit;
PD 1.4.1.1. Gewebedurchblutung vermindert;
PD 1.5.1.1. Gasaustausch, beeintrachtigt;
PD 1.2.1.1. Infektian, hahes Risika.

Ungenugende Ernahrung
PD 1.1.2.2. Nahrungsaufnahme, verandert, weniger als der
Korperbedarf;
PD 1.2.1.1. Infektian, hahes Risika;
PD B.3. Denkprozess, verandert;
PD 1.6.1. Korperschiidigung, hahes Risika.

Alkoholmissbrauch
PD 1.5.1.3. Atemvargang, ungeniigend;
PD 1.4.1.2.2.1. Fliissigkeitsdefizit;
PD 1.1.2.1. Nahrungsaufnahme, verandert, mehr als der
Korperbedarf;
Selbstschutz, verandert 381

PD 1.1.2.2. Namungsaufnahme, veriindert, weniger als der


Korperbedarf;
PD 1.6.1.4. Aspiration, hohes Risiko;
PD 1.6.1. Korperschiidigung, hohes Risiko;
PD 8.3. Denkprozess, veriindert.
382

Pflegediagnose 1.6.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Vergiftung. hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Erhohtes Risiko eines Patienten, Medikamenten oder gefahrli-
chen Substanzen in toxischen Dosen ausgesetzt zu sein oder
diese versehentlich einzunehmen.

Risikofaktoren
Innere (individuelle) Faktoren

o Mangel an Aufsicht bei Kindem


o Reduziertes Wahmehmungsvermogen
o Mangelhafte Sicherheitserziehung oder Medikamenten-/Drogen-
aufklarung
o Fehlen von korrekten VorsichtsmaBnahmen
o Unzulangliche finanzielle Mittel
o Aussage tiber fehlende SchutzmaBnahmen am Arbeitsort
o Kognitive oder emotionale Schwierigkeiten

AuBere (umweltbedingte) Faktoren

o GroBere Mengen von chemischen Substanzen im Haus


o Gefahrliche Substanzen, die in Reichweite von Kindem oder ver-
wirrten Personen aufgestellt und aufbewahrt werden, oder in
nicht gekennzeichneten Gebinden aufbewahrt werden (z. B. Rei-
nigungsmittel in Limonadenflaschen)
o Abbrockelnde, abblattemde Farbe oder Gips in der Nahe von
Heinen Kindem
o Farbe, Lack usw. in schlecht beltifteten Bereichen oder ohne
sicheren Schutz
o Medikamente, die in nicht verriegelten Kasten Kindem oder ver-
wirrten Personen zuganglich sind
o Zugang zu illegalen Drogen, die moglicherweise mit giftigen
Zusatzen versetzt sind
o Chemische Verseuchung von Nahrungsmitteln und Wasser
Vergiftung, hohes Risiko 383

o Ungeschutzter Kontakt mit Schwermetallen oder Chemikalien


o Vorhandensein giftiger Pflanzen, Pilze
o Vorhandensein von Luftschadstoffen

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die pflege-
maBnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erleidet keine Vergiftung.
2. Der Patient spricht aus, die Gefahren einer Vergiftung zu verste-
hen.
3. Der Patient erkennt Risiken, die zur versehentlichen Vergiftung
fuhren k6nnen.
4. Der Patient behebt umweltbedingte Gefahrenherde, die erkannt
worden sind.
5. Der Patient unternimmt notwendige Schritte/Anderungen der
Lebensweise, urn die Sicherheit der Umgebung zu erh6hen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begGnstigenden Faktoren
1. Ermitteln Sie innere/auBere Risikofaktoren in der Umgebung des
Patienten, einschlieBlich Allergene/Schadstoffe, die seinen Zu-
stand beeinflussen k6nnen.
2. Ermitteln Sie das Wissen des Patienten uber Sicherheitsrisiken
von Such tmi tteln/U m wel tgefahren.
3. Ermitteln Sie, ob legale/illegale Suchtmittel gebraucht werden
(z. B. Alkohol, Haschisch, Heroin, rezeptpflichtige/nicht rezept-
pflichtige Medikamente usw.).

II. Mithilfe beim Beseitigen von Faktoren, die zur versehentlichen


Vergiftung fGhren konnen

1. Empfehlen Sie Sicherheitsverschlusse'und/oder das EinschlieBen


von Medikamenten, Reinigungsmitteln, Farben/L6sungsmitteln
usw.
2. Kennzeichnen Sie die Medikamente fur Sehbehinderte.
384 pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

3. Kontrollieren Sie ofters die korrekte Einnahme der Medikamente,


evtl. mussen die Medikamente fur geistig behinderte oder sehbe-
hinderte Menschen vorbereitet werden.
4. Sorgen Sie fur Informationen uber Wirkungen und Nebenwirkun-
gen der Medikamente durch den Arzt.
5. Empfehlen Sie die Ruckgabe von verfallenen/nicht benotigten
Medikamenten.
6. Melden Sie VerstoBe gegen Gesundheit/Sicherheit an die entspre-
chen de Behorde (z. B. Gesundheitsamt, Sicherheitsvertrauensper-
son).
7. Reparieren/ersetzen Sie gefahrliche Haushaltsgegenstande, besei-
tigen Sie die Mangel (z. B. Aufbewahrung von Losungsmittel in
Mineralwasserflaschen, Abbrockeln/-blattern von Farbe oder
Gips).

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Helfen Sie bei Ausbildungsprogrammen auf Gemeindeebene mit,
urn Personen zu beraten, wie sie Risikofaktoren in ihrer eigenen
Umgebung erkennen und verringern konnen.
2. Beraten Sie Eltern uber Sicherheitsvorkehrungen bei Lagerung
von gefahrlichen Substanzen/Medikamenten.
3. Besprechen Sie mit Eltern die standige Notwendigkeit der Beauf-
sichtigung von Kleinkindern und die Kontrolle von Babysittern.
4.Informieren Sie den Patienten/Bezugspersonen uber Medika-
mentennebenwirkungen.
5. Klaren Sie den Patienten uber Gefahren im Freien auf, sowohl im
Wohngebiet, wie auch am Ferienort, z. B. uber Vegetation (Toll-
kirschen, Pollen).
6. Empfehlen Sie die regelmaBige Kontrolle von Brunnen-/Quell-
wasser.
7. Beachten Sie die Vorschriften von Gesundheitsbehorden.
8. Beachten Sie Meldungen der Medien uber Luftverschmutzung
(z. B. Pollen Index, Schadstoffwerte).
9. Erstellen Sie eine Liste mit den wichtigsten Telefonnummern fur
den Fall einer Vergiftung (z. B. Toxikologisches Institut, Vergif-
tungszentrale).
10. Empfehlen Sie Medikamente/Chemikalien mit Sicherheitskle-
bern zu bezeichnen, urn vor gefahrlichen Substanzen zu warnen.
11. Empfehlen Sie fur den N otfall die Anschaffung von N otfallsme-
dikamenten nach Verordnung des Arztes.
Vergiftung, hohes Risiko 385

12.Informieren Sie Suchtpatienten tiber Entwohnungsprogramme,


klinikinterne/-externe Rehabilitation, Beratung, Hilfsgruppen
und Psychotherapie.
386

Pflegediagnose 1.6.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Verletzung, hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Erhohtes Risiko eines Patienten, eine unbeabsichtigte Korper-
verletzung (z. B. Wunde, Verbrennung, Fraktur) zu erleiden.

Autorennotiz
Bei erhohtem Risiko des Patienten, sich eine Verletzung zuzufugen,
die unabhangig von seinen Anpassungsfahigkeiten und seiner kor-
pereigenen Abwehr ist, vgl. PD 1.6.1. Korperschiidigung, hahes Ri-
sika.
Typisch ist die PD Verletzung, hahes Risika, wenn der Patient sturz-
gefahrdet ist.

Risi kofaktoren
Innere (individuelle) Faktoren
o Schwachezustand
o Beeintrachtigte Mobilitat (durch z. B. Muskelschwache, Lah-
mungen, Gleichgewichtsstorungen, Koordinationsstorungen, Be-
wegungseinschrankungen)
o Sensorische Einschrankungen (Sehsinn, Gehorsinn, Tastsinn,
Lagesinn, Temperatursinn)
o Verminderte grob- und feinmotorische Koordination, vermin-
derte Hand/ Augenkoordination
o Medikamentenwirkung (z. B. Tranquilizer, Schlafmedikamente)
o Kognitive oder emotionale Schwierigkeiten, die Rufanlage zu
betatigen
o ObermaBiger Konsum alkoholischer Getranke oder Drogen
o Vorgeschichte vorhergehender Verletzungen (z. B. Sturze, Un-
falle)
o Fehlende Ausbildung in Sicherheitsbelangen/fehlende Sicher-
heitsvorkehrungen
Verletzung, hohes Risiko 387

o Unzureichende finanzielle Mittel, urn SicherheitsausrUstungen


zu kaufen oder Reparaturen durchzufuhren

A.uBere (umweltbedingte) Faktoren (Liste nicht vollstandig)

o Ungewohnte Umgebung
o Rutschige Boden
o Schnee oder Eis auf Treppen, Gehsteigen; nicht befestigte Teppi-
che
o Badewanne ohne Handgriff oder Gleitschutz
o Gebrauch wackeliger Leitern oder Stuhle
o Betreten verdunkelter Raume
o Wackelndes oder fehlendes Treppengeliinder
o Unbefestigte elektrische Leitungen
o Abfall oder Flussigkeit am Boden/im Treppenhaus
o Hohes Bettniveau
o Kinder, die ohne Schutzgitter oberhalb einer Treppe spielen
o Hindernisse auf Gangen
o Unsicherer Fensterschutz in Wohnungen mit Kleinkindern
o UnangepaBte Rufmoglichkeit fur bettlagerige Patienten
o Pfannen, deren Stiele die Frontseite des Herdes uberragen
o Baden in sehr heiBem Wasser (z. B. unuberwachtes Baden von
kleinen Kindern)
o Explosionsgefahr bei Gaslecks
o Verspiitete Zundung des Gasbrenners oder Of ens
o Experimentieren mit Chemikalien oder Benzin
o Nicht abgeschirmte Feuerstellen oder Heizkorper
o Tragen von Plastikschurzen oder waUender Kleidung in der Niihe
von offen en Flammen
o Kinder, die mit Streichholzern, Kerzen, Zigaretten spielen
o Falsche Aufbewahrung brennbarer Stoffe oder Korrosionsmittel
(z. B. Streichholzer, olige Lappen, Laugen)
o Leicht entflammbare Kinderspielsachen oder Kleidung
o Dberlastete Sicherung
o Kontakt mit rasch rotierenden Maschinenteilen, Forderbandern
oder RoUen
o Scherkrafte durch rauhe Leintucher oder Befreiungsversuche aus
Fixationen
o Defekte Stecker, ausgefranste elektrische Kabel oder defekte
Haushaltsgerate
388 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

o Kontakt mit Sauren oder Basen


o Spielen mit Feuerwerk oder SchieGpulver
o Kontakt mit extremer Kalte
o Zu lange Exposition in Sonne, Solarium, Radiotherapie
o Gebrauch von gesprungenem Geschirr/Glasem
o Ungeschutzt aufbewahrte Messer
o Nicht verschlossen aufbewahrte Waffen oder Munition
o GroGe, vom Dach herabhangende Eiszapfen
o Umgang mit gefahrlichen Maschinen
o Kinder, die sich mit spitzen Spielsachen beschaftigen
o Nachbarschaft mit hoher Kriminalitatsrate und dafur anfalliger
Klient
o Fahren eines defekten Fahrzeuges
o Fahren nach Konsum alkoholischer Getranke oder Drogen
o Fahren mit uberh6hter Geschwindigkeit
o Fahren ohne notwendige Sehhilfen
o Kinder, die ohne geeignete Sicherung auf dem Vordersitz des
Autos mitfahren
o Rauchen im Bett oder in der Nahe von Sauerstoff
o Dberladene Steckdosen
o Fettreste auf dem Herd
o Gebrauch von dunnen oder durchgescheuerten Top£lappen (oder
Handschuh top £lapp en )
o Kein oder falsches Tragen von Helmen bei motorisierten Zwei-
radfahrem oder bei Kleinkindern auf Fahrradern
o Ungesicherte StraGen oder StraGenubergange
o Spielen oder Arbeiten in der Nahe von Fahrwegen (z. B. Einfahr-
ten, kleine StraGen, Bahngeleise)
o Kein oder falscher Gebrauch von Sicherheitsgurten

Anmerkung
Eine Hochrisiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symp-
tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
PHegemaGnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt und vermindert potentielle Risikofaktoren in
seiner Umgebung.
Verletzung, hohes Risiko 389

2. Der Patient zeigt entsprechende Anderungen in der Lebensweise,


urn das Verletzungsrisiko zu verringern.
3. Der Patient erkennt Ressourcen zur Forderung einer sicheren
Umgebung.
4. Der Patient erkennt die Notwendigkeit, Hilfe anzunehmen/anzu-
fordern, urn Unfalle/Verletzungen zu vermeiden.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Risikofaktoren

1. Ermitteln Sie die Risikofaktoren beziiglich der individuellen


Situation und das Ausmag der Gefiihrdung.
2. Beachten Sie Alter, Geisteszustand, Geschicklichkeit und/oder
Beeintrachtigung der Beweglichkeit der betroffenen Person.
3. Ermitteln Sie Risikofaktoren im Umfeld des Patienten.
4.Informieren Sie sich iiber den Wissensstand des Patienten/
Bezugsperson.
5. Erheben Sie die Anzahl der Unfiille in einer gegebenen Zeit-
spanne, Umstiinde des Unfalls: Tageszeit, sich fortsetzende
Beschaftigungen, im Gange befindliche Aktivitaten, anwesende
Personen.
6. Beachten Sie den Zusammenhang zwischen Stress und Unfall-
hergang.
7. Ermitteln Sie potentielle Risikofaktoren (z. B. Larmpegel/Ge-
brauch von Larmschutz, verschiedene Diimpfe und ihre Einwir-
kungszeit).
8. Beachten Sie Zeichen/Symptome von endokrinen Storungen/
Elektrolytverschiebungen (z. B. Hypomagnesiiimie, Hypolzalziii-
mie, Fliissigkeitsdefizit), die zu Verwirrtheitszustiinden, Tetanie,
Spontanfrakturen etc. fiihren konnen.
9. Achten Sie auf Vorhandensein/Moglichkeit einer Hypothermie
(z. B. beabsichtigt [Operation] oder unbeabsichtigt).
10. Achten Sie auf Wirkungen und Nebenwirkungen von verordne-
ten Medikamenten.

II. Treffen von Sicherheitsvorkehrungen entsprechend der


individuellen Situation

1. Helfen Sie dem Patient en, sich in seiner Umgebung zu orientie-


reno
390 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Beschaffen Sie fur bettlagerige Patient en sowohl zu Hause als


auch im Spital eine Rufmoglichkeit. Demonstrieren Sie ihre
Handhabung und sorgen Sie dafur, dass sie sich stets in Griffnahe
befindet und funktionstuchtig ist.
3. Stellen Sie das Bettniveau moglichst tief.
4. Arretieren Sie die Rader an Betten/fahrbaren Mobelstucken.
5. Helfen Sie bei Aktivitaten und beim Transfer.
6. Sorgen Sie fur die Verwendung von gut sitzenden, rutschfesten
Schuhen.
7. Demonstrieren Sie den Gebrauch von Gehhilfen.
8. Sorgen Sie fur eine Dberwachung des Patienten beim Rauchen.
9. Gewahrleisten Sie eine korrekte Entsorgung von potentiell ge-
fahrlichen Gegenstanden (z. B. Nadeln, Lanzetten/Klingen).
10. Benutzen Sie Fixationen nur nach arztlicher Anordnung.
11. Vgl.:
PD 6.1.1.1. Korperliche Mobilitiit, beeintrachtigt;
PD 1.6.2.1.2.1. Hautdefekt, bestehend;
PD 7.2. Sinneswahrnehmungen, verandert;
PD8.3. Denkprozess, verandert;
PD 7.1.2. Selbstwertgefiihl, beeintrachtigt.

III. Hilfeleistung bei Behandlung/Heilung der Verletzung

1. Sorgen Sie fUr die, in der jeweiligen Situation erforderlichen Lage-


rung (z. B. nach Staroperation, zur Ruhigstellung von Frakturen).
2. Sorgen Sie bei Bedarf fur eine ruhige, reizanne Umgebung (z. B.
Tetanie, autonome Hyperreflexie).
3. Sorgen Sie dafur, dass der Patient postoperativ eine normale Kor-
pertemperatur erreicht.
4. Beraten Sie bei Bedarf unfallgefahrdete, selbstzerstorerische Pa-
tienten uber entsprechende Beratungsstellen/Psychotherapie.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Informieren Sie den Patienten/Bezugspersonen uber die Wichtig-


keit eines langsamen Lagewechsels bei bestehenden Gleichge-
wichts-, KoordinationsstOrungen oder orthosthatischer Hypoto-
nie.
2. Empfehlen Sie Aufwarm-/Dehnubungen vor sportlichen Akti-
vitaten.
Verletzung, hohes Risiko 391

3. Verweisen Sie auf Informationen und Broschiiren uber Unfallver-


hutung (z. B. Allgemeine Unfallversicherungsanstalt).
4. Informieren Sie uber BrandschutzmaBnahmen (z. B. Feueralarm-
ubungen, Installation von Rauchmeldern, jahrliche Kaminreini-
gung, Kauf von nicht schnell entflammbarer Kleidung, Sicher-
heitsmaBnahmen beim Abbrennen von Feuerwerken).
5. Besprechen Sie mit den Eltern, wie das Problem der Beaufsichti-
gung der Kinder nach der Schule/wahrend der Arbeitszeit gelost
werden konnte.
6. Besprechen Sie Umgebungsverandemngen, die notwendig sind,
urn Unfalle zu verhuten (das Kennzeichnen von Glasturen mit
Aufklebern, Herabsetzen der Boilertemperatur, ausreichende Be-
leuchtung im Treppenhaus, Sicherheitsvorkehmngen fur Bad und
Toilette).
7. Ermitteln Sie, welche staatlichen und/oder privaten Ressourcen
vorhanden sind (z. B. finanzielle Hilfe bei notwendige Andemn-
gen/Verbessemngen/Anschaffungen).
8. Informieren Sie uber Selbsthilfegmppen (z. B. Nachbarschafts-
hilfe, Nottelefon).
392

Pflegediagnose 6.1.1.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Perioperativ position ierte Verletzu ngen,


hohes Risiko
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Ein Zustand, bei dem der Patient aufgrund einer erforderlichen
Operation Verletzungen erleiden kann (Verlust von natiirlichen,
schiitzenden Reaktionen, bedingt durch z. B. Anasthesie, Lage-
rung).

Risikofaktoren
o Desorientierung
o Immobilitat; Muskelschwache
o 6deme; bestehende Hautprobleme
o Beeintrachtigung der Sensibilitat und der Wahrnehmung
wahrend der Anasthesie
o Erhohte Verletzbarkeit aufgrund pathophysiologischer Verande-
rungen durch akute und chronische Erkrankungen (z. B. Diabe-
tes, Thrombosen, Krebs, Infektionen usw.)
o Erhohte Verletzbarkeit aufgrund von bereits vor der Operation
vorhandenen Kontrakturen oder physischer Veranderungen (z. B.
Polio, rheumatische Arthritis)
o Erhohte Verletzbarkeit eines bestehenden Stomas durch die
Lagerung
o Operationszeit mehr als 2 Stunden
o Erhohte Verletzbarkeit durch Implantate (Schrittmacher) oder
Prothesen
o Personenbezogene und umgebungsbezogene Risikofaktoren
(Schwangerschaft, Altersextreme, Fettleibigkeit, Kachexie, Ta-
bakkonsum, kalter OP)

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
Perioperativ positionierte Verletzungen, hohes Risiko 393

belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die PHege-
maBnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient weist eine angemessene periphere Durchblutung mit
stabilen Vitalzeichen auf.
2. Der Patient erfahrt aufgrund des operativen Eingriffes keinen neu-
romuskularen Schaden und keine Verletzung.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Beobachten Sie Gewebedurchblutung und Hautzustand.


2. Ermitteln Sie perioperative Risikofaktoren, welche die Verletz-
barkeit erhohen.
3. Kontrollieren Sie die Reaktionen auf Inaktivitat.
4. Erkennen Sie Zeichen und Symptome, die eine perioperative Ver-
letzung kennzeichnen.

II. Fruherkennung und sofortige MaBnahmen


1. Schatzen Sie vor dem Eingriff ab:
- Umfang des Bewegungsradius
- Physische Abnormitaten
- interne oder ext erne Implantate oder Prothesen
- neurovaskularer Status
- Vitalzeichen.
2. Besprechen Sie den Operationsablauf mit dem Operateur.
3. Setzen Sie MaBnahmen, welche die Verletzbarkeit fur Gewebe-
schaden reduzieren:
- Nacken und Wirbelsaule in einer Linie ausrichten
- sanft die Gelenke bewegen, nicht mehr als 90° abduzieren
- Extremitaten nicht uber das OP-Bett hinausragen lassen,
langsam und sanft in Position bringen
- ein gepolstertes Armbrett verwenden.
4. Schutzen Sie Augen und Ohren. Achten Sie darauf, dass die Ohren
nicht verbogen sind. Wenn notig, verwenden Sie einen Augen-
schutz.
5. Schutzen Sie verletzbare Areale vor Schadigung.
394 pflegediagnosen. pflegeziele. PflegemaBnahmen

6. Stellen Sie sicher, dass Teammitglieder sich nicht am Patienten


anlehnen, insbesondere nicht an seinen ExtremWiten.
7. Stellen Sie sicher, dass der Kopf alle 30 Minuten leicht angehoben
wird.
8. Fragen Sie den Patienten nach der Positionierung, ob er noch
Schmerzen, Druck, Brennen oder andere Beschwerden versplirt.
9. Bestimmen und dokumentieren Sie den Hautzustand des Patien-
ten nach der Operation.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Informieren Sie den Patienten liber Krankheiten/Zustande, die zu
einer erh6hten Verletzbarkeit fiihren k6nnen.
2. Informieren Sie den Patienten vor der Operation liber eventuell
auftretende k6rperliche Veranderungen, die postoperativ auftre-
ten k6nnen, und ermutigen Sie ihn zur Selbstbeobachtung und zu
Gesprachen liber die Veranderungen.
395

Pflegediagnose 1.6.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Erstickung, hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Erhohtes Risiko eines Patienten zu ersticken (Unterbrechung der
Luftzufuhr) .

Risikofaktoren
Innere (individuelle)

o Vermindertes Riechvermogen
o Verminderte motorische Fahigkeiten
o Sensorische Beeintrachtigungen
o Mangelhafte Sicherheitserziehungj VorsichtsmaBnahmen
o Kognitive oder emotion ale Schwierigkeiten (z. B. veranderter Be-
wusstseinszustand)
o Krankheit oder Verletzung
o Mangelnd ausgebildete Reflexe

AuBere (umweltbedingte)

o Kissen/Saugflasche im Bett eines Sauglings


o Schnuller um den Hals eines Sauglings gehangt
o Kinder, die mit Plastiksacken spielen oder kleine Objekte in
Mund oder Nase stecken
o Unbeaufsichtigte Kinder in Badewannen oder Schwimmbadem
o Ausrangierte oder unbenutzte Kuhlschranke/Tiefkuhler mit Tu-
ren
o Laufender Automotor in geschlossener Garage
o Gaslecks in Haushalt/Wohnwagen
o Rauchen im Bett
o Benutzung von blheizungen ohne Abluftvorrichtung
o Schlucken von graBen Bissen
o Suizidversuche
o Falsche Essenseingabe
396 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die PHege-
maBnahmen die Pravention bezwecken.

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Del Patient und oder die Familie spricht Kenntnisse liber Um-
weltgefahren aus.
2. Der Patient und oder die Familie nennt MaBnahmen, die der Si-
tuation entspreehen.
3. Der Patient und oder die Familie erkennt die Risikofaktoren und
trifft entspreehende Vorkehrungen, urn einer Erstiekung vorzu-
beugen.
4. Der Patient hat freie Atemwege und ist frei von Erstiekungszei-
chen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Beaehten Sie, ob innere/auBere Faktoren die individuelle Situa-


tion beeinflussen, z. B. Krampfanfalle, ungenligende Beaufsichti-
gung von Kleinkindern, bewusstlose Patienten, sedierte Patien-
ten.
2. Ermitteln Sie die Kenntnisse der Patienten/Bezugsperson(en) liber
vorhandene Sieherheitsfaktoren/Risiken.
3. Informieren Sie sieh liber den neurologisehen Status und beaehten
Sie Faktoren, welche die Atemwege beeintraehtigen oder Sehluek-
beschwerden hervorrufen konnen (z. B. Sehlaganfall, zerebrale
Lahmungserseheinungen, Multiple Sklerose, manisehes Zu-
standsbild, Psyehopharmakaverabreiehung).
4. Achten Sie auf Aussagen liber Schlafstorungen und Mlidigkeit
(Gefahr der Obstruktion der Atemwege).
5. Informieren Sie sieh, ob eine eventuell vorhandene Epilepsie un-
ter Kontrolle ist.
6. Stellen Sie die Bereitsehaft der Patienten/Bezugsperson(en) fest,
Sieherheitsrisiken auszusehalten und die individuelle Situation
zu verbessern.
Erstickung. hohes Risiko 397

II. VerringernlAusschalten der Risikofaktoren

1. Beachten Sie SicherheitsmaGnahmen zur Verhiitung von Verlet-


zungen.
2. Halten Sie die Atemwege eines bewusstlosen Patienten durch kor-
rekte Lagerung offen. Saugen Sie bei Bedarf ab und verwenden Sie
entsprechende Hilfsmittel (Tracheotomie).
3. Sorgen Sie fur entsprechende Kost, welche die Schluckbeschwer-
den und den Bewusstseinszustand berucksichtigt. Sorgen Sie fur
eine Uberwachung bei der Nahrungsaufnahme.
4. Uberwachen Sie die medikamentose Therapie.
5. Sprechen Sie mit dem Patienten/Bezugsperson(en) uber erkannte
Sicherheitsrisiken und Methoden zur Problemlosung.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. 0berprufen Sie die erkannten Sicherheitsrisiken und setzen Sie
MaGnahmen zu deren Behebung.
2. Besprechen Sie mit dem Patient en die Wichtigkeit, Speisen vor
dem Schlucken gut zu kauen, kleine Bissen zu sich zu nehmen
und vorsichtshalber wahrend des Essens/Trinkens nicht zu spre-
chen.
3. Beachten Sie, dass Alkohol bei der Nahrungsaufnahme den Mus-
keltonus und das Urteilsvermogen verandern kann.
4. Betonen Sie die Wichtigkeit, bei beginnendem Wurgen Hilfe anzu-
fordern.
5. Empfehlen Sie Erste-Hilfe-Kurse zur Erlernung der Methoden zur
CPR (Herz-Lungen-Wiederbelebung) und des Heimlich-Hand-
griffs, urn blockierte Atemwege freizumachen.
6. Empfehlen Sie Gebrauchsanweisungen und Sicherheitshinweise
zu beachten, urn Sicherheitsrisiken zu erkennen.
7. Vgl.:
PD 1.5.1.2. Freihalten der Atemwege, ungeniigend;
PD 3.2.1.1.1. Elterliche Pflege, veriindert;
PD 6.2.1. Schlafgewohnheiten. gestart;
PD 1.6.1.4. Aspiration, hohes Risiko.
398

Pflegediagnose 1.6.1.4. nach der NANDA Taxonomie

Aspiration, hohes Risiko


Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient der Gefahr ausgesetzt ist, dass
Sekrete aus Magen, Rachen und Mund oder feste Nahrungs-
bestandteile und/oder Fhissigkeiten in den tracheobronchialen
Raum eintreten (aufgrund einer Dysfunktion oder des Fehlens
der normal en Schutzmechanismen).

Risikofaktoren
o Verminderter Bewusstseinszustand
o Verminderter Husten- und Wurgereflex
o Beeintrachtigtes Schluckvermogen (aufgrund des Unvermogens
der Epiglottis und Stimmbander, die Trachea abzuschlie:Gen)
o Operation oder Trauma im Gesichts-/Mund-/Halsbereich; ver-
drahteter Kiefer
o Situation, in der eine erhohte Oberkorperlagerung nicht moglich
ist
o Verzogerte Entleerung des Magens, verminderte gastrointesti-
nale Motilitat, erhohter Druck im Magen, vermehrter Restma-
geninhalt
o Bestehende Tracheotomie oder endotrachealer Tubus (Uber-
ma:Gig oder ungenugend aufgeblasener Cuff des endotracheal en
Tubus)
o Gastrointestinale Sonden, Sondenkostverabreichungen in Bolus-
form/Medikamentenverabreichungen durch eine gastrointesti-
nale Sonde

Anmerkung
Eine potentielle Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symptome
belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die pflege-
ma:Gnahmen die Pravention bezwecken.
Aspiration, hohes Risiko 399

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient kennt die fur sein personliches Gesundheitsproblem
zutreffenden Risikofaktoren.
2. Der Patient beherrscht Techniken, urn eine Aspiration zu verhin-
dem und/oder zu korrigieren.
3. Der Patient aspiriert nicht, dies zeigt sich durch geriiuschfreies
Atmen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/beglinstigenden Faktoren

1. Beobachten Sie den Bewusstseinszustand/die Aufmerksamkeit


gegenuber der Umgebung und mogliche kognitive Veranderun-
gen.
2. Beurteilen Sie, ob eine neuromuskuliire Schwache besteht, und
beobachten Sie, welche Muskelgruppen betroffen sind, welches
AusmaB die Einschrankung hat und ob es sich urn einen akuten
oder progressiven Zustand handelt (speziell bei neurologischen
Erkrankungen 1.
3. Ermitteln Sie die Menge und Konsistenz des Bronchialsekretes
und die Starke des Wurge-/Hustenreflexes.
4. Beobachten Sie Hals- oder Gesichtsodeme, z. B. Patient en mit
einer Verletzung der Trachea/des Thorax (Verbrennungen des
Oberkorpers, Trauma durch Inhalation von schadlichen Substan-
zen/Trauma durch chemische Substanzenl, nach Operationen im
Kopf -/Halsbereich.
5. Achten Sie beim Verabreichen von Sondenkost auf einen mogli-
chen Reflux und/oder falsche Lage der Sonde.
6. Beachten Sie die Beeinflussung der Schluckmuskulatur aufgrund
der Einnahme von Medikamenten, Drogen oder Alkohol mit
bewusstseinsverandemder Wirkung.

II. Unterstlitzen der physiologischen Funktionen und Verhliten


von Komplikationen

1. Dberwachen Sie Patient en mit Sauerstoffmasken, bei denen die


Gefahr des Erbrechens besteht.
2. Halten Sie eine Drahtschere/Schere jederzeit in der Nahe des Pa-
tienten bereit, wenn der Kiefer verdrahtet/verbunden ist.
400 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

3. Sorgen Sie fur ein betriebsbereites Absauggerat in der Nahe des


Patienten.
4. Saugen Sie nach Bedarf ab, urn Sekrete zu entfemen (Mundhohle,
Nasenraum und Trachealtubus).
5. Leisten Sie Mithilfe bei der Atemtherapie (Lagerungsdrainage des
Thorax), urn zahflussige, das Schlucken erschwerende Sekrete zu
mobilisieren.
6. Horen Sie bei Bedarf die Lungengerausche ab (vor all em bei Pa-
tienten, die haufig oder nie husten; bei beatmeten Patient en, die
uber Magensonde emahrt werden).
7. Achten Sie auf die ursachlichen Faktoren und richten Sie die
Konsistenz der Nahrung (und Medikamente) entsprechend aus.
8. Sorgen Sie fur weiche, konsistente Kost (z. B. Auflaufe, Pudding,
Eintopfe). Geben Sie das Essen langsam ein, weisen Sie den Pa-
tienten an, sorgfaltig zu kauen.
9. Achten Sie darauf, keine gemischtkonsistenten (flussig und fest)
Bestandteile zu verabreichen.
10. Lagem Sie vor dem Essen und Trinken den Oberkorper des Pa-
tienten hoch und bequem.
11. Achten Sie darauf, dass feste Nahrung nicht mit FlUssigkeit hin-
untergespult wird.
12. Kontrollieren Sie vor jeder Sondenverabreichung die Lage der
Magensonde.
13. Kontrollieren Sie vor/wahrend der Sondenkostverabreichung die
Atemgerausche sowie die Magen-/Darmgerausche des Patienten.
14. Achten Sie auf Oberkorperhochlagerung bis ca. 30-40 Minuten
nach der Nahrungsverabreichung.
15. KontroHieren Sie die Mundhohle nach dem Essen.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Dberprufen Sie mogliche Risikofaktoren des Patienten.


2. Informieren Sie den Patienten uber die Folgen einer Aspiration.
3. Instruieren Sie tiber Sicherheitsvorkehrungen beim Verabreichen
des Essens (oral oder Sondenemahrung). Vgl. PD 6.5.1.1. Sehlu-
eken, beeintraehtigt.
4. Lemen Sie, wenn moglich, den Patienten/Bezugsperson(en) an,
das Absaugen durchzufuhren, vor aHem wenn der Patient eine
dauemde oder reichliche orale Sekretion hat.
5. Instruieren Sie den Patienten/Bezugsperson(en), Aktivitaten, die
Aspiration, hohes Risiko 401

den intraabdominalen Druck erhohen, zu meiden bzw. einzu-


schranken (enge/ einschnurende Kleidung, Zerren/Ziehen/Pres-
sen, anstrengende Ubungen).
402

Pflegediagnose 5.2.1. nach der NANDA Taxonomie

Behandlungsempfehlungen (individuell),
unwirksame Handhabung
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Die Unfahigkeit des Patient en, das Behandlungsprogramm und
seine Auswirkungen in das tagliche Leben zu integrieren.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Nicht durchschaubares, zu komplexes Gesundheitssystem/Be-
handlungsempfehlungen
o Entscheidungskonflikte und Familienkonflikt
o Wirtschaftliche Schwierigkeiten
o DbermaBige Forderungen, die an Einzelperson oder Familie ge-
stellt werden
o Verhaltensmuster der Familie in Bezug auf die Gesundheits-
pflege
o Ungenugende Auswahlmoglichkeiten zum Handeln
o Wissensdefizite
o Misstrauen gegenuber den Behandlungsempfehlungen und dem
Pflegepersonal
o Krankheit als schwerwiegend wahrgenommen, Anfalligkeit,
Hindernisse
o Krankheitsgewinn (Nutzen aus der Krankheit ziehen)
o Machtlosigkeit
o Mangelnde soziale Unterstfrtzung
o Wahrgenommene geringe Behandlungschancen
o Kaum wahrgenommene Ernsthaftigkeit der Erkrankung und
deren Spatfolgen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten
o Patient wunscht sich mit Therapie der Krankheit und Pravention
von Spatfolgen zurechtzukommen.
Behandlungsempfehlungen (individuell), unwirksame Handhabung 403

o Patient spricht von Schwierigkeiten bei der Integration des


Behandlungsplans
o Patient auEert das Unvermogen, die Behandlungsempfehlungen
in die tagliche Routine einzuschlieEen/die Risikofaktoren fur das
Fortschreiten einer Krankheit und ihrer Spiitfolgen zu vermin-
demo

aus der Sicht der Pflegeperson

o Unangemessenes Verhalten, das den Behandlungszielen oder


dem Priiventionsprogramm entgegensteht.
o Verschlimmerung der Symptome (erwartet oder unerwartet)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient spricht aus, Faktoren und Hindemisse, die einen
Zusammenhang mit der individuellen Situation haben, zu verste-
hen.
2. Der Patient nimmt am Problemlosungsprozess teil.
3. Der Patient erkennt/nutzt vorhandene Ressourcen.
4. Der Patient spricht die Notwendigkeit/den Wunsch aus, das Han-
deln zu verandem, urn gemeinsam festgelegte Ziele zu erreichen.
5. Der Patient zeigt notwendige Verhaltensweisen/Veriinderungen
im taglichen Leben, urn die Behandlungsempfehlungen einzuhal-
ten.

MaBnahmen
I. Ermitteln der individuellen Risikofaktoren
1. Ermitteln Sie den Wissensstand des Patienten.
2. Stellen Sie seine personliche Einstellung zur erforderlichen The-
rapie fest.
3. Informieren Sie sich uber die vorhandenen Ressourcen (Kurauf-
enthalt, Hauskrankenpflege).

II. Unterstutzen des Patienten/der Bezugsperson(en), Strategien


zur verbesserten Handhabung der Behandlungsempfehlungen
zu entwickeln
1. Bieten Sie Gesprache an, urn den Patienten zu einer Problemlo-
sung zu verhelfen.
404 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

2. Klaren Sie ab, inwiefern der Patient an einer gemeinsamen Ziel-


setzung teilnimmt.
3. Ermitteln Sie die notwendigen Schritte zur Erreichung der
erwiinschten Ziele und ermutigen Sie den Patienten zur Mitar-
beit.
4. Treffen Sie Vereinbarungen mit dem Patienten uber die Mitge-
staltung der Pflege (Starken und Schwachen).
5. Sorgen Sie fur Informationen. Zeigen Sie dem Patienten auf, wie
und wo er sich eigenstandig informieren kann.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Informieren Sie den Patient en uber die Wichtigkeit seiner Kennt-
nisse bezuglich der Therapie und der Konsequenzen.
2. Fordern Sie die Teilnahme des Patienten/Bezugsperson(en) am
Planungsprozess.
3. Unterstiitzen Sie den Patienten, Strategien zur Dberwachung der
Behandlungsempfehlungen zu entwickeln.
4.Informieren Sie den Patienten/die Bezugspersonen uber soziale
Einrich tungen/ soziale U nterstiitzungen.
5.Informieren Sie uber Beratungszentren, Heimhilfe, Selbsthilfe-
gruppen.
405

Pflegediagnose 5.2.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Kooperationsbereitschaft,
fehlend (noncompliance)
(im Detail angeben)
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Fehlende Bereitschaft eines Patient en, sich an therapeutische
Empfehlungen zu halten.

Anmerkung
Das Urteil "fehlende Kooperation" kann fur den Patienten/das Per-
sonal negative Umstande schaffen, welche die Problemlosung behin-
demo Da Patienten das Recht haben, die Therapie zu verweigem,
mussen wir dies als Situation betrachten, in der es professionelles
Erfordemis ist, den Standpunkt des Patient en, sein Verhalten und
seine Entscheidung(en) zu akzeptieren und gemeinsam damn zu ar-
beiten, alternative Losungen zu finden, urn die urspriinglichen und/
oder revidierten Ziele zu erfullen.

A.tiologie (mogliche Ursachen)


o Wertvorstellungen des Patienten: Einstellung zur Gesundheit,
kulturelle Einflusse, Glaubenskonflikte
o Beziehung zwischen Patient und Betreuungspersonen
o Furcht/Angst
o Verleugnung der Krankheit
o Wahrgenommene geringe Behandlungschancen
o Wissensdefizit
o Dauer bzw. Kosten der Behandlung

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten
o Der Patient spricht uber Schwierigkeiten mit therapeutischen
Empfehlungen.
406 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

aus der Sicht der Pflegeperson

o Verhaltensweisen bzw. AuBerungen, die mangelnde Kooperation


aufzeigen (Diabetiker, Alkoholiker, Medikamentenabusus, Ni-
kotinabusus, ... )
o Teilweise genommene oder nichtgenommene Medikamente
o Nichteinhalten von Terminen
o Keine Bereitschaft, gemeinsame Ziele festzulegen und/oder an
deren Erreichung mitzuarbeiten
o Objektivierende Tests (physiologische Messwerte, Aufdeckung
von Hinweisen)

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient spricht tiber seine Schwierigkeiten beztiglich des Be-
handlungsplanes.
2. Der Patient nimmt an der Planung und Zielsetzung seiner pfle-
ge/Therapie teil.
3. Der Patient spricht aus, seine Krankheit und den Behandlungs-
plan/Therapie zu verstehen und handelt entsprechend.
4. Der Patient trifft Entscheidungen aufgrund der gegebenen Infor-
mationen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Grunde fUr die Anderung/Missachtung
der Therapiel Anweisungen

1. Besprechen Sie mit dem Patienten/Bezugsperson(en), wie sie die


Situation (Krankheit/Therapie) wahrnehmen und damber denken.
2. Ermitteln Sie die Wertvorstellungen des Patienten: kulturelle
Werte, Gesundheits- und Glaubensvorstellungen des Patient en/
Bezugsperson( en), entwicklungsbedingte Probleme.
3. Dberpmfen Sie die pflegetherapeutischen MaBnahmen in Bezug
auf Angemessenheit und Komplexitat (Dberforderung vermei-
den).
4. Horen Sie aktiv zu, wortiber der Patient klagt und welche Bemer-
kungen er macht.
5. Erfassen Sie soziale Merkmale, demographische und bildungs-
maBige Faktoren und Personlichkeitsmerkmale des Patienten.
6. Achten Sie darauf, welche Sprache gesprochen, gelesen und ver-
standen wird.
Kooperationsbereitschaft, fehlend (noncompliance) (im Detail angeben) 407

7. Beachten Sie den Entwicklungsstand ebenso wie das Alter des


Patienten.
8. Achten Sie auf Verhaltensweisen, die deutlich machen, dass das
Therapieprogramm nicht eingehalten wird.
9. Beachten Sie die Dauer der Krankheit. (Patienten neigen bei lan-
gerfristigen, schwachenden Krankheiten dazu, sich fallen zu las-
sen und dabei passiv und abhangig zu werden.)
10. Erfassen Sie das AusmaG von eventuell vorhandenen Zeichen
von Angst, Hoffnungslosigkeit und/oder Machtlosigkeit des Pati-
enten.
11. Besprechen Sie den psychologischen Hintergrund des Verhaltens
mit anderen Mitgliedern des therapeutischen Teams.
12. Ermitteln Sie Hilfsmittel, die dem Patienten zuganglich sind.

II. UnterstUtzen des Patienten/Bezugsperson(en) beim Entwickeln


von Strategien, urn wirksam mit der Situation fertig zu werden

1. Bauen Sie eine therapeutische Beziehung zum Patienten/Bezugs-


person(en) auf.
2. Besprechen Sie mit dem Patient en, welchen Therapieerfolg er
sich wunscht.
3. Treffen Sie Vereinbarungen mit dem Patienten, sich an der Pflege
zu beteiligen.
4. Fordern Sie den Patient en zur Selbstpflege auf, geben Sie Hilfe-
stellung und leiten Sie an. Akzeptieren Sie Aussagen des Patien-
ten bezuglich seiner eigenen Krafte und Grenzen und weisen Sie
auf das Erreichen selbst minimaler Behandlungsfortschritte wie-
derholt hin (Motivation).
5. Sorgen Sie fur die Kontinuitat in der Pflege innerhalb und auGer-
halb des Spitals.
6. Geben Sie Informationen uber Hilfestellungen, dam it der Patient
weiGl wo und wie er sich alleine zurechtfinden kann.
7.Informieren Sie den Patienten im Rahmen seiner personlichen
Moglichkeiten mundlich, schriftlich, audiovisuell.
8. Lassen Sie den Patient en die erhaltenen Informationen mit sei-
nen Worten wiederholen.
9. Akzeptieren Sie die Entscheidung und Ansicht des Patienten.
10. Erarbeiten Sie mit dem Patient en erreichbare Nah- und Fernziele.
408 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Besprechen Sie mit dem Patienten, wie wichtig sein Wissen und
seine Motivation fur die Verbesserung seines Gesundheitszustan-
des sind und welche Konsequenzen die fehlende Kooperationsbe-
reitschaft nach sich zieht.
2. Beteiligen Sie den Patienten an der Erstellung des Behandlungs-
planes. (Der Patient wird eher zur Kooperation bereit sein, wenn
er bei der Zielsetzung mitbestimmen kann.)
3. Ermitteln Sie, welche Magnahmen im Pflegeplan am wichtigsten
sind, um das therapeutische Ziel zu erreichen und welche die
Kooperation negativ beeinflussen.
4. Entwickeln Sie mit dem Patient en eine Form der Selbstkontrolle,
um ein Gefuhl der Selbstbestimmung zu schaffen und ermogli-
chen Sie ihm, den eigenen Fortschritt zu beobachten und mitzu-
helfen, Entscheidungen zu treffen.
5. Informieren Sie uber Beratungsstellen, Therapieangebote, Hilfs-
stellen.
6. Vgl.:
PD 5.1.2.1.1. Bewiiltigungsformen der Familie, hemmendes
Verhalten;
PD 5.1.2.1.2. Bewiiltigungsfonnen der Familie, verletzendes
Verhalten;
PD 5.1.1.1. Bewiiltigungsformen des Betroffenen, ungeniigend;
PD 8.1.1. Wissensdefizit;
PD 9.3.1. Angst;
PD 7.3.1. H offnungslosigkeit;
PD 7.3.2. Machtlosigkeit;
PD 5.1.1.1.3. Vern ein ung, unwirksam.
409

Pflegediagnose 5.2.4 nach der NANDA Taxonomie

Behandlungsempfehlung, erfolgreiche
Handhabung
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Ein Verhaltensmuster eines Patienten, das Behandlungspro-
gramme fur Krankheiten und Krankheitsspiitfolgen steuert und
in den Alltag integriert, urn einen spezifischen Gesundheitszu-
stand zu erreichen.

Autorennotiz
Diese Pflegediagnose ist eine Gesundheitsdiagnose und kann ange-
wendet werden bei Patient en, die den Wunsch nach Gesundheitsbe-
ratung zur F6rderung und Erhaltung ihrer Gesundheit iiuEem. Es
geht dabei urn Patienten, die erfolgreich ihr Behandlungsprogramm
durchfuhren, jedoch Informationen verlangen, wie sie zukunftig
negative Einflusse auf ihre Gesundheit voraussehen, bewiiltigen
oder minimieren k6nnen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


Ursachen sind bei dieser Pflegediagnose nicht vorhanden

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Patient wunscht sich, mit der Therapie der Krankheit und der
Priivention von Spiitfolgen zurechtzukommen.
o Krankheitssymptome bleiben im Bereich der Erwartungen
o Patient iiuEert die Entschlossenheit, die Risikofaktoren fur das
Fortschreiten einer Krankheit und ihrer Spiitfolgen zu reduzie-
reno
o Patient trifft eine angemessene Auswahl an Aktivitiiten, urn die
Gesundheitsziele oder das Priiventionsprogramm einzuhalten.
410 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

aus der Sicht der Pflegeperson

o Patient verhalt sich nach den entsprechenden Behandlungsemp-


fehlungen.
o Verbesserung der vorhandenen Krankheitssymptome.
o Patient holt aktiv Information zur Pravention ein.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient beschreibt Strategien zur Behandlung von Fruhsymp-
tomen oder Komplikationen.
2. Der Patient kennt Strategien, die einen erfolgreichen Umgang mit
der Behandlung ermoglichen.
3. Der Patient nimmt am Problemlasungsprozess teil.
4. Der Patient erkennt und nutzt vorhandene Ressourcen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der individuellen Risikofaktoren
1. Ermitteln Sie den Wissensstand des Patienten.
2. Eruieren Sie mit dem Patient en vorhandene Ressourcen.
3. Informieren Sie sich uber mogliche Belastungsfaktoren im Alltag
des Patienten (Stressoren).

II. Unterstutzen des Patienten, Behandlungsempfehlungen


erfolgreich anzuwenden

1. Bieten Sie Gesprache an, urn dem Patienten zu einer Lasung sei-
ner Fragen zu verhelfen.
2. Sorgen Sie fur Informationen. Zeigen Sie dem Patienten auf, wie
und wo er selbststandig Informationen einholen kann.
3. Bestarken Sie den Patient en in seinen Bemuhungen fur die Fruher-
kennung von Krankheitsphasen und Symptomen.
4. Besprechen Sie Faktoren im Alltag, welche Stress erzeugen (Hoch-
zeit, Scheidung, Geburt, Tod, Arbeit, Dbersiedlung, etc.).
5. Zeigen Sie auf, wohin sich der Patient wenden kann, wenn bei der
Behandlung Probleme auftreten oder er nicht zurechtkommt.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Informieren Sie uber Beratungszentren, Selbsthilfegruppen, so-
ziale Einrichtungen etc.
Behandlungsempfehlung, erfolgreiche Handhabung 411

2. Fordern Sie den Kontakt zu Patienten mit ahnlichen Problemstel-


lungen.
3. Informieren Sie uber Entspannungstechniken, um Stress zu ver-
mindern, z. B. Meditation, Spaziergange, Lesen, Musikhoren etc.
4. Fuhren Sie Gesundheitsberatung durch, z. B. 7-8 Stunden
Schlaf/d, Ernahrungsberatung - (Fruhstuck, Reduzierung von Fett,
Koffein, Steigerung von kohlehydratreicher Kost); Tagliche Be-
wegungsubungen, Vermeidung bzw. Verminderung von Alkohol,
Nikotin.
412

Pflegediagnose 5.4. nach der NANDA Taxonomie

Gesundheitsforderung, personlich
(im Detail angeben)
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Ein Zustand, bei dem ein gesunder Mensch aktiv nach Wegen
sucht, urn sein personliches Gesundheitsverhalten und/oder
Umweltbedingungen zu veriindem, urn einen optimal en Ge-
sundheitszustand zu erreichen. "Gesund" in diesem Zusam-
menhang meint, dass eine Person altersangemessene Krank-
heitspriivention betreibt, uber einen gut en bis ausgezeichneten
Gesundheitszustand berichtet und vorhandene Zeichen oder
Symptome von Erkrankungen unter Kontrolle sind.

Autorennotiz
Diese Pflegediagnose hilft Patient en bei der Entscheidung, gesund-
heitsfordemde/gesundheitserhaltende MaBnahmen kennen zu ler-
nen und anzuwenden.

Atiologie (mogliche Ursachen)


U Rollenveriinderung (Heirat, Eltemschaft, Pensionierung)
o Mangelndes Wissen oder das Bedurfnis nach krankheitsvorbeu-
genden Verhiiltnissen (regelmiiBige Programme zur korperlichen
Betiitigung, Vorsorgeuntersuchungen fUr bestimmte Alters- und
Risikogruppen, Stressbewiiltigung, verbesserte Emiihrung und
Gewich tskon trolle)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o GeiiuBerter Wunsch, ein verbessertes Wohlbefinden zu erlangen


o GeiiuBerter Wunsch, Verhaltensweisen in Bezug auf die Gesund-
heit zu verbessem
Gesundheitsf6rderung, pers6nlich (im Detail angeben) 413

o GeauGerter Wunsch, eine erhohte Kontrolle uber das Gesund-


heitsverhalten zu haben.
o GeauGerte Besorgnis betreffend den Einfluss gegenwartiger Um-
weltbedingung auf den Gesundheitszustand (z. B. rauchfreie Zo-
nen)

aus der Sicht der Pflegeperson

o Erkannter Wunsch, ein verbessertes Wohlbefinden zu erlangen


o Erkannter Wunsch, einen groGeren Einfluss auf das Gesund-
heitsverhalten auszuuben
o Beobachtetes Wissensdefizit in Bezug auf gesundheitsfordernde
Verhaltensweisen

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient spricht den Wunsch aus, Gewohnheiten/Lebensweise
so zu verandern, dass eine optimale Gesundheit erreicht wird.
2. Der Patient bemuht sich, Informationen uber die erwunschte Ver-
anderung zu erhalten.
3. Der Patient nimmt an der Planung der Umstellung teil.
4. Der Patient sucht Ressourcen im sozialen Umfeld.

MaBnahmen
I. Ermitteln der spezifischen Sorgen/Gewohnheitenl
Gegebenheiten, die der Patient verandern mochte

1. Besprechen Sie die Sorgen des Patient en, horen Sie aktiv zu, urn
die Hintergrunde zu erfassen (korperliche, emotionale Hinter-
grunde, Stressoren und/oder auG ere Faktoren wie z. B. Umwelt-
verschmutzung).
2. Eruieren Sie die fruheren verhaltensweisen und Gewohnheiten
urn Bewaltigungsstrategien zu entwickeln.
3. Erkennen Sie Verhaltensweisen, die einen Zusammenhang mit
schlechten Gewohnheiten/Gesundheitsverhalten haben und
MaGnahmen, diese zu verandern.

II. UnterstLitzen des Patienten, einen Plan fUr eine verbesserte


Gesundheit zu erstellen

1. Bespreehen Sie mit dem Patienten/Bezugsperson(en), auf welche


Gesundheitsbereiche er/sie Einfluss nehmen will.
414 Pflegediagnosen. Pflegeziele. PflegemaBnahmen

2. Besprechen Sie verschiedene Losungsansatze fur eine Verande-


rung. Ermitteln Sie, welche Schritte unternommen werden mus-
sen, urn die erwunschte Verbesserung zu erzielen.
3. Verhelfen Sie dem Patienten zu entsprechenden Informationen.
4. Sorgen Sie fur eine Unterstlitzung der erwunschten Veranderun-
gen (z. B. Weight Watchers).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Empfehlen Sie dem Patienten Entspannungsmethoden wie Me-


ditation, Visualisierung und Spaziergange.
2. Instruieren Sie die einzelnen, abgestimmten, gesundheitsfordern-
den Verhaltensweisen (z. B. Selbstuntersuchung der Brust, regel-
maGige, medizinische und zahnarztliche Kontrollen, gesundheits-
bewusste Ernahrung, Fitnessprogramme).
3. Informieren Sie bei speziellen Anliegen uber Moglichkeiten im
sozialen U mfeld (Ernahrungsberatungj Gewichtskontrollprogram-
me, Raucher-Entwohnungsgruppen, Anonyme Alkoholiker, An-
gehorigengruppen, Elternbildungskurse, Fachpersonen).
415

Pflegediagnose 6.4.2. nach der NANDA Taxonomie

Gesundheitsverhalten, verandert
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Die Unfahigkeit zu erkennen, wie die Gesundheit aufrechter-
halten wird undjoder wann Hilfe aufgesucht werden muss. Diese
Diagnose steht immer im Zusammenhang mit anderen PHege-
diagnosen (z. B. PD 8.1.1. Wissensdefizit; PD 2.1.1.1. Kommuni-
kation, verbal, beeintriicbtigt; 8.3. Denkprozess, veriindert; PD
5.1.1.1. Bewiiltigungsformen des Betroffenen, ungeniigend).

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Fehlende oder veranderte Kommunikationsfahigkeit (schriftlich,
verbal undjoder nonverbal)
o Beeintrachtigte Entwicklung
o Eingeschrankte Fahigkeit, bewusst und uberlegte Urteile zu fal-
len
o Wahrnehmungs-jDenkstorung (vollstandiger oder partieller Ver-
lust der grob- und/oder feinmotorischen Fertigkeiten)
o Unwirksame individuelle Bewaltigungsformen (nicht angemes-
senes Trauern, seelische Not)
o Unwirksame familiare Bewaltigungsform
o Fehlende materielle Ressourcen (Furcht vor Arbeitsverlust)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Kein Interesse, das Gesundheitsverhalten zu verbessern.


o Mangel an entsprechendem Material/ AusrUstung, finanziellen
Mitteln und/oder anderen Ressourcen
o Fehlende personliche Unterstutzung durch die Familie oder
Bezugsperson( en)
416 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

aus der Sicht der pflegeperson

o Wissensdefizit in Bezug auf Grundregeln der Gesundheit


o Mitgeteilte oder beobachtete Unfahigkeit, die Verantwortung fur
die Gesundheitserhaltung in einem oder allen Lebensbereichen
wahrzunehmen
o Mangelnde Anpassung an Umgebungsveranderungen
o Mangelndes Gesundheitsverhalten in der Vorgeschichte

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient ubernimmt, wenn moglich, die Eigenverantwortung
fur die Gesundheitserhaltung.
2. Der Patient spricht uber die Faktoren, welche die aktuelle Situa-
tion beeinflussen und bringt sie mit seinem Gesundheitsverhal-
ten in Zusammenhang.
3. Der Patient verandert seine Lebensweise, urn die individuellen
Ziele der Gesundheitserhaltung zu erreichen.
4. Die Familienmitglieder/Bezugspersonlen) sprechen aus, die ge-
genwartige Situation bewaltigen zu konnen.
5. Der Patient und die Familienmitglieder setzen die erhaltenen In-
formation en zielgerichtet urn und nehmen die fur sie erforderli-
chen Veranderungen vor.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren
1. Ermitteln Sie den Grad der Abhiingigkeit/Unabhangigkeit (voll-
standig/teilweise abhangig, relativ unabhangig).
2. Beachten Sie, ob es sich urn eine fortschreitende Erkrankung/ein
langfristiges Gesundheitsproblem und/oder akute Verschlimme-
rung oder Komplikation einer chronis chen Krankheit handelt.
3. Achten Sie auf Einnahme/Missbrauch von Alkohol und anderen
Suchtmitteln, Medikamenten.
4. Beachten Sie kurzlich aufgetretene Veranderungen in der Lebens-
situation (z. B. ein Mann, der nach dem Tod seiner Gattin nicht in
der Lage ist, fur seine eigene Gesundheit und die Gesundheit sei-
ner Familie zu sorgen).
5. Beachten Sie, in welcher Umgebung der Patient lebt.
6. Erkennen Sie Kommunikationsvermogen/-fahigkeit und den Be-
darf einer Bezugsperson oder eines Dolmetschers.
Gesundheitsverhalten, verandert 417

7. Erkennen Sie den Fiihigkeitsgrad zur Aufrechterhaltung der Ge-


sundheit sowie zur personlichen Pflege in Bezug auf die Akti-
vitiiten des tiiglichen Lebens.
8. Ermitteln Sie die intellektuellen Fiihigkeiten, die Motivation
und Ressourcen zur Informationsaufnahme und Umsetzung.
9. Beurteilen Sie das Umfeld, um festzustellen, welche individuel-
len Anpassungen notwendig sind.
10. Ermitteln Sie entwicklungsbedingte Behinderungen.
11. Beachten Sie, wie der Patient professionelle Dienstleistungen in
Anspruch nehmen kann.
12. Erkennen Sie das Wissen des Patienten iiber vorhandene Res-
sourcen und die Fiihigkeiten, diese in Anspruch zu nehmen.

II. Unterstutzung des Patienten. das gewunschte Gesundheits-


verhalten zu erreichen
1. Unterstiitzen Sie den Patienten und die Bezugspersonen, Selbst-
pflegedefizite zu erkennen und Stiirken und Schwiichen zu erfas-
sen.
2. Sorgen Sie fUr Unterstiitzung, wenn das soziale Netz fehlt.
3. Planen Sie gemeinsam mit dem Patienten die Selbstpflege der
Aktivitiiten des tiiglichen Lebens, unter Berucksichtigung beste-
hender Behinderungen.
4. Unterstiitzen Sie den Patient en in Zeiten des Wohlbefindens oder
wiihrend fortschreitender chronischer Erkrankung oder langfristi-
gen gesundheitlichen Problem en, die normalen Gesundheitsge-
wohnheiten aufrechtzuerhalten.
5. Nehmen Sie sich die Zeit, die Sorgen und Bediirfnisse des Patien-
ten und die der Bezugspersonen anzuhoren.
6. Fordem Sie die Sozialisation, um eine Regression zu verhindem.
7. Fordem und koordinieren Sie die Zusammenarbeit zwischen den
Einrichtungen im Gesundheitswesen.
8. Uberpriifen Sie das Einhalten der medizinischen Therapie.

III. Fordern des Wohlbefindens


1. Verhelfen Sie dem Patienten zu Informationen iiber notwendige
individuelle Gesundheitspflege.
2. Helfen Sie dem Patienten/Bezugsperson(enJ einen Pflegeplan zu
erstellen, der es ermoglicht, den Patienten zu Hause zu pflegen.
3. Unterstiitzen Sie den Patienten/Bezugsperson(enJ, Fiihigkeiten zu
entwickeln, mit Stress umzugehen (TrainingshilfenJ.
418 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Erkennen Sie Zeichen und Symptome, die eine weitere Beurtei-


lung und Nachbetreuung erfordern.
5. Informieren Sie tiber Unterstiitzungsmoglichkeiten und stellen
Sie den Bedarf an Dienstleistungen von Hilfsorganisationen fest
(Hauskrankenpflege, Heimhilfe, Essen auf Riidern, Selbsthilfe-
gruppen ... ).
6. Verweisen Sie bei finanziellen/rechtlichen/Unterkunftsproble-
men auf soziale Dienststellen.
419

Pflegediagnose 6.1.1.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Periphere neurovaskulare Storung,


hohes Risiko
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Der Zustand, bei dem ein Patient in hohem MaBe gefahrdet ist,
eine Storung der Zirkulation, Sensibilitat oder der Motorik einer
Extremitat zu erleiden.

Risikofaktoren
o Frakturen
o Mechanischer Druck (Stauschlauch, Gipsverband, Gurte, Klei-
dungsstiicke, Zwangsfixierung, Stiitzapparat, Verbande)
o Orthopadische Operationen
o Verletzung durch auBere Gewalteinwirkung
o Bewegungseinschrankung
o Verbrennungen
o Vaskulare Obstruktionen

Anmerkung
Eine Hochrisiko-Diagnose kann nicht durch Zeichen und Symp-
tome belegt werden, da das Problem nicht aufgetreten ist und die
pflegemaBnahmen die Pravention bezwecken.

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient halt die Funktionsfahigkeit nach der Verletzung oder
Behandlung aufrecht.
2. Der Patient bestatigt dies durch normale Empfindungen und
Bewegungen (Bewegen von Fingern, Zehen, peripherer PuIs ist
fiihlbar, warme Extremitaten etc).
3. Der Patient kennt die Risikofaktoren und Zeichen einer periphe-
ren neurovaskularen Storung.
420 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Der Patient zeigt Verhaltensweisen und nimmt an Aktivitaten


teil, um Komplikationen vorzubeugen.
5. Der Patient meldet Zeichen und Symptome, die eine neue medi-
zinische Begutachtung erfordern.

MaBnahmen
I. Ermitteln der Tragweite/des AusmaBes einer potentiellen
Gefahrdung

1. Achten Sie auf individuelle Risikofaktoren und ermitteln Sie


fruhere Zirkulations- und Sensibilitatsstorungen.
2. Messen Sie den Umfang der verletzten Extremitat und verglei-
chen Sie diesen mit der unverletzten Seite. Beobachten Sie Lage
und AusmaE aufgetretener Schwellungen und 6deme.
3. Uberprufen Sie die Position und die Lage von Apparaten, die
Druck oder Zug auf die betroffene Extremitat ausuben.
4. Erfragen Sie die fruhere oder momentane medikamentose Thera-
pie wie z. B. Antikoagulantien, vaskulare Substanzen etc.

II. Verbesserung der Durchblutung in der betroffenen Extremitat

1. Entfernen Sie samtlichen Schmuck an der betroffenen Extremitat.


2. Vermeiden bzw. schranken Sie die Verwendung von Vorrichtun-
gen zm Zwangsruhigstellung ein (Unterbringungsgesetz).
3. Polstern Sie die Extremitat. Uberprufen Sie regelmaEig den Zu-
stand, falls eine Zwangsruhigstellung unumganglich ist.
4. Pols tern Sie Stutzverbande an gefahrdeten Stellen gut aus.
5. Achten Sie darauf, dass ruhiggestellte Gelenke in Funktionsstel-
lung gelagert sind.
6. Kontrollieren Sie die gesamte verletzte Extremitat regelmaEig auf
Schwellung, 6deme, Hamatome und deren Ausbreitung.
7. Kontrollieren Sie das Vorhandensein und die Qualitat des peri-
pheren Pulses distal der Verletzung und vcrgleichcn Sie die Qua-
litat mit der unverletzten Seite.
8. Ermitteln Sie die kapillare Fullung, Hautfarbe und Temperatm
der gefahrdeten Extremitat.
9. Kontrollieren Sie Veranderungen der Motorik und Sensorik. Bit-
ten Sie den Patient en, Schmerzen und Gefuhle des Missbehagens
zu lokalisieren.
Periphere neurovaskulare St6rung, hohes Risiko 421

10. Prufen Sie entlang des Gipsverbandes Druckstellen, gehen Sie


Aussagen des Patienten z. B. uber ein brennendes Gefuhl unter
dem Gips nacho
11. Kontrollieren Sie die Position der Lagerungshilfsmittel und fuh-
ren Sie bei Bedarf eine Wiederanpassung durch.
12. Lagem Sie die verletzte Extremitiit, auger bei bestehenden Kont-
raindikationen, hoch.
13. Fordem Sie den Patienten auf, die Finger, Zehen und Gelenke
distal der Verletzung durchzubewegen. Fordem Sie eine mog-
lichst fruhzeitige Mobilisation.
14. Fuhren Sie erforderliche Thromboseprophylaxen durch.
15.Informieren Sie bei auftretenden Veriinderungen den Arzt
(Schmerzen, Schwellung, Hiimatome, Pulsdefizit usw.).

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Uberprufen Sie, ob die Karperlage des Patienten und die Lagerung


der Extremitiit korrekt sind.
2. Besprechen Sie mit dem Patienten die Notwendigkeit, einengende
Kleidung, starkes Anwinkeln und Uberkreuzen der Beine zu ver-
meiden. Zeigen Sie dem Patient en die korrekte Anwendung von
Stutzstrumpfen bzw. Bandagen zur Thromboseprophylaxe.
3. Uberprufen Sie das sichere Vorgehen bei Kiilte- und Wiirmethera-
pie.
4. Zeigen bzw. empfehlen Sie das Fortsetzen der Ubungen, urn die
Funktionsfiihigkeit und Durchblutung der Extremitiiten aufrecht-
zu erhalten.
5. Informieren Sie den Patienten uber Zeichen einer peripheren neu-
rovaskuliiren Starung und halten Sie den Patient en an, diese un-
verzuglich zur weiteren Beurteilung zu melden.
6. Informieren Sie den Patienten uber die Risikofaktoren einer peri-
pheren neurovaskuliiren Starung.
422

Pflegediagnose 9.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Schmerzen (akut)
Thematische Gliederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Ein Zustand, bei dem ein Patient starke Beschwerden durch
akute Stimulierung der Schmerzrezeptoren erlebt (Sekunden bis
max. 6 Monate).

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Verletzende Einfliisse (biologisch, chemisch, physikalisch,
psychisch)
o Postoperative Schmerzen
o Cardiovaskuliire Schmerzen
o Muskuloskeletiire Schmerzen
o Entbindungsschmerz
o Medikamentoser Schmerz
o Schmerzen aufgrund diagnostischer MaJ1nahmen
o Traumatischer Schmerz
o Emotionalcr Schmerz (psychisch, spirituell)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Verbale/nonverbale AuJ1erungen iiber Schmerz


aus der Sicht der Pflegeperson

o Ausdrucksvolle Verhaltensweisen (Stohnen, Weinen, Auf- und


Abgehen, Kontakt zu anderen Leuten und/oder Beschiiftigung
suchen, Unruhe).
o Schon- und Schutzhaltungen
o Veriinderter Muskeltonus (angespannte oder verkrampfte Mus-
kulatur)
o Schlafstorungen
o Schmerzverzerrtes Gesicht
Schmerzen (akut) 423

o Unwillkiirliche Reaktionen, die beim chronis chen Schmerz


nicht auftreten (kalter SchweiB, Blutdruck- und Pulsanderungen,
erweiterte Pupillen, vermehrte oder verminderte Atemfrequenz,
Dbelkeit).
o Ich-Bezogenheit
o Eingeschrankte Wahrnehmung (verandertes Zeitgefuhl, Ruckzug
aus sozialen Kontakten, eingeschranktes Denkvermogen).

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient berichtet, dass der Schmerz ertraglich/behoben ist.
2. Der Patient halt sich an die verordnete medikamentose Therapie.
3. Der Patient nennt Methoden, die schmerzlindernd wirken.
4. Der Patient wendet Entspannungstechniken an und nutzt ablen-
kende Tatigkeiten, je nach der individuellen Situation.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursikhlichen/begunstigenden Faktoren
1. Ermitteln Sie mogliche Schmerzursachen.
2. Beachten Sie das Operationsgebiet, da es einen Einfluss auf das
AusmaB der Schmerzen haben kann.
3. Unterstutzen Sie diagnostische MaBnahmen, die zur Abklarung
der Schmerzursache beitragen.
4. Helfen Sie bei der differenzierten Diagnosestellung, einschlieB-
lich neurologischer und psychologischer Abldarungen (Fragebo-
gen, psychologisches Interview) mit.

II. Ermitteln der Schmerzreaktionen des Patienten

1. Achten Sie auf nonverbale Zeichen: Gang des Patient en, Korper-
haltung, Sitzen, Gesichtsausdruck, kalte Extremitaten, die auf
eine GefaBverengung hindeuten. Dberpriifen Sie die objektiven
Merkmale.
2. Ermitteln Sie die Bedeutung des Schmerzes fur den Patienten.
3. Stellen Sie die Art der Schmerzen fest: stumpf, pochend, stechend,
dauernd oder wechselnd. Akzeptieren Sie die Schmerzaussagen
des Patienten. (Schmerz ist ein subjektives Empfinden und kann
nicht von anderen nachempfunden werden.) Verwenden Sie eine
Schmerzskala, urn die Intensitat zu messen bzw. die Wirksamkeit
der Therapie zu uberpriifen.
424 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Achten Sie auf ausstrahlende Schmerzen.


5. Uberwachen Sie die Vitalzeichen.
6. Befragen Sie den Patienten uber fruhere Schmerzerfahrungen.

III. UnterstUtzen des Patienten beim Ausprobieren von Methoden


zur Schmerzlinderung/-kontrolle
1. Fordern Sie den Patienten dazu auf, sich bei auftretenden
Schmerzen sofort zu melden.
2. Ermutigen Sie den Patienten, seine Schmerzempfindungen zu
auBern.
3. Sorgen Sie fur eine ruhige Umgebung, geruhsame Beschaftigung.
4. Sorgen Sie fur wohltuende MaBnahmen (z. B. Ruckenmassage).
5. Sorgen Sie fur wohltuende Korperlagerung. Wenden Sie lokal
Kalte/Wanne an.
6. Fuhren Sie eine atemstimulierende Einreibung durch (ASE).
7. Fordern Sie Entspannungsubungen durch den Einsatz von indivi-
duellen Methoden (z. B. Musik).
8. Unterstutzen Sie den Patienten, ablenkende Beschaftigungen
auszuuben (z. B. Fernsehen, Radio, Geselligkeit).
9. Unterstutzen Sie die Behandlung der Schmerzursache.
10. Uberpriifen Sie die Therapien/Erwartungen des Patient en. Teilen
Sie ihm mit, wann er bei der Behandlung Schmerzen zu erwarten
hat, um seine Ungewissheit und die damit verbundene Muskel-
verspannung zu reduzieren.
11. Verabreichen Sie Schmerzmittel nach Verordnung.
12. Zeigen und unterstutzen Sie den Patient en bei der Selbstverab-
rei chung von Medikamenten.
13. Beachten Sie den Bedarf und die Reaktion des Patienten auf die
Schmerzmedikation.
14. Unterstiitzen Sie den Patienten bei der Beurteilung der medika-
mentosen Therapie (z. B. durch Fiihren eines Schmerzprotokolls,
Schmerzskala).

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Planen Sie die rechtzeitige Verabreichung von Schmerzmedika-
menten vor PHegemaBnahmen und anderen Aktivitaten.
2. Ermutigen Sie den Patienten, angemessene Ruhepausen einzule-
gen, um Miidigkeit vorzubeugen.
3. Helfen Sie dem Patienten, Moglichkeiten kennen zu lernen, wie
Schmerzen (akut) 425

Schmerzen vermieden/auf ein Mindestmag reduziert werden


konnen (z. B. Gegendruck auf die Naht wahrend des Hustens).
4. Unterstiitzen Sie den Patient en, Magnahmen zm Schmerzbe-
kampfung zu erlernen, wie z. B. Biofeedback und andere Entspan-
nungstechniken.
5. Besprechen Sie mit Bezugspersonen, wie sie dem Patienten Unter-
stiitzung geben und auslosende Faktoren (z. B. Teilnahme an
Haushaltsarbeiten nach Bauchoperationen) vermeiden konnen.
426

Pflegediagnose 9.1.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Schmerz, chronisch
Thematische G/iederung:
Abwendung von Gefahren

Definition
Ein Zustand, bei dem ein Patient seit mehr als 6 aufeinander-
folgenden Monaten Schmerzen verspurt.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Chronische physische/psychische Beeintrachtigung (Behinde-
rung, Krankheit)

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Aussagen uber Schmerzen, die langer als 6 Monate anhalten


o Furcht vor erneuter Verletzung oder Erkrankung
o Veranderte Fahigkeit, friihere Aktivitaten fortzufUhren
o Anorexie, Gewichtsanderungen (Magersucht, Adipositas)
o Veranderte Schlafgewohnheiten, Erschopfung
o Zeitaufwendige Auseinandersetzung mit den Schmerzen
o Verzweifelte Suche nach moglichen Alternativen/Therapien zur
Linderung/Kontrolle der Schmerzen

aus der Sicht der Pflegeperson

o Beobachtungen uber das Vorhandensein von Schmerz (Schon-


und Schutzhaltung)
o Veranderter Muskeltonus (angespannte, verkrampfte Muskula-
tur)
o Sozialer Ruckzug
o Maskenhafte Gesichtszuge, vorsichtige Bewegungen
o Ichbezogenheit
o Rastlosigkeit
o Niedergeschlagenheit
o Atrophie der betroffenen Muskelgruppen
Schmerz, chronisch 427

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient auGert verbal/nonverbal Linderung.
2. Der Patient ist fahig, mit dem Schmerz umzugehen.
3. Der Patient erkennt schmerzlindernde Verhaltensweisen und
handelt danach.
4. Die Familie/Bezugspersonen beteiligen sich bei der Schmerzbe-
waltigung (vgl. PD 5.1.2.2. Bewiiltigungsformen der Familie, Ent-
wicklungsmoglichkeiten).
5. Der Patient erkennt psychische Wechselwirkungen (z. B. familiare
Reaktionen) im Zusammenhang mit seiner Schmerzproblematik.
6. Der Patient zeigt Verhaltensanderungen in der Lebensweise und
angemessene Anwendungen von therapeutischen MaGnahmen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/beglinstigenden Faktoren
1. Ermitteln Sie Faktoren, die bei PD 9.1.1. Schmerz beschrieben
sind.
2. Ermitteln Sie psychische Faktoren wie Furcht und Angst, welche
den Schmerz negativ beeinflussen.
3. Helfen Sie bei der differenzierten Diagnosestellung, einschlieG-
lich neurologischer und psychologischen Abklarungen, mit.
4. Schatzen Sie die Beeintrachtigung durch Phantomschmerzen ein.
5. Stellen Sie transkulturelle Einflussfaktoren betreffend der
SchmerzauGerung fest (z. B. stohnen, stoische Ruhe, Erdulden,
Verstarkung der Schmerzen, urn andere davon zu iiberzeugenJ.
6. Schatzen Sie den Gebrauch von Medikamenten (Schmerzmittel
usw.) und Suchtmittel (Nikotin, Alkohol, Koffein) ein.
7. Stellen Sie einen moglichen Krankheitsgewinn fest (z. B. Rente,
Pflegegeld, Schmerzensgeld, Zuwendungen usw.).
8. Achten Sie bei einem Hausbesuch auf Farben, Pflanzen, familiare
Interaktion usw. in Zusammenhang mit den Auswirkungen auf
den Patienten.

II. Ermitteln der Schmerzreaktion des Patienten

1. Beurteilen Sie das Verhalten bei Schmerzen.


2. Ermitteln Sie die individuelle Schmerzschwelle des Patienten
(z. B. anhand einer Schmerzskala, Schmerzprotokoll).
3. Ermitteln Sie die Dauer des Schmerzproblems, wer beigezogen
428 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

worden ist und welche Medikamente und Therapien schon aus-


probiert worden sind.
4. Achten Sie auf Auswirkungen von Schmerzen (z. B. verminderte
Aktivitat, Gewichtsverlust, Schlafstorungen usw.).
5. Schatz en Sie das AusmaB einer moglichen Fehlanpassung des Pa-
tienten ein (z. B. sozialer Riickzug).
6. Bemteilen Sie taglich die Schmerzsituation.

III. Unterstutzen des Patienten im Umgang mit Schmerzen


1. Verwenden Sie geeignete MaBnahmen aus PD 9.1.1. Schmerz (z. B.
Warme-/Kalteanwendung, Ruhigstellung/Bewegungsiibungen).
2. Uberpriifen Sie die Erwartungen des Patient en gegeniiber der
Schmerzprognose.
3. Erfassen Sie das Lernbediirfnis und die Lernbereitschaft des Pa-
tienten in Bezug auf die Schmerztherapie, urn das Wissen zu
erhohen und das Verhalten zu andern.
4. Sprechen Sie mit dem Patienten iiber die physiologischen Aus-
wirkungen von Anspannung/ Angst und wie diese den Schmerz
beeinflussen konnen.
5. Ermitteln Sie im multidisziplinaren Team alternative Methoden
zm Schmerzkontrolle (z. B. Visualisieren, gefiihrtes Bilderleben,
Entspannungstechniken, progressive Muskelentspannung, Bio-
feedback, Massage usw.).
6. Helfen Sie dem Patient en, Atemtechniken zu erlernen (z. B.
Zwerchfellatmung).
7. Ermutigen Sie den Patienten zu positivem Denken.
8. Helfen Sie der Familie/Bezugspersonen beim Entwickeln eines
Programms zm positiven Bestatigung.
9. Beachten Sie jegliche Anderung der Schmerzen, sie konnten ein
neues Problem aufzeigen.

IV. Fordern des Wohlbefindens

1. Unterstiitzen Sie den Patienten/Bezugspersonen beim Umgang


mit dem Schmerz (Schmerzkontrolle, Ubernehmen der Selbst-
kontrolle, Information und sonstige Hilfen zm Zielerreichung).
2. Helfen Sie dem Patient en, sein Schmerzverhalten zugunsten eines
konstruktiven Verhaltens abzubauen.
3. Ermutigen Sie Familienmitglieder/Bezugspersonen Massagetech-
niken zu erlernen.
Schmerz, chronisch 429

4. Empfehlen Sie dem Patienten/Bezugspersonen sich fur sich selbst


Zeit zu nehmen.
5. Informieren Sie uber alternative Therapieangebote (Psychothera-
pie, Familientherapie, Lachtherapie usw.).
6. Vgl.:
PD 5.1.1.1.2. Bewaltigungsfarmen des Betraffenen, defensiv;
PD 5.1.2.1.2. Bewaltigungsfarmen der Familie, verletzendes
Verhalten;
PD 3.2.2. Familienprozess, verandert;
PD 6.3.1.1. Beschaftigungsdefizit;
PD 6.5. Selbstfiirsorgedefizit;
PD 7.3.2. Machtlosigkeit.
430

Pflegediagnose 5.1.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Bewaltigungsformen des Betroffenen


(Coping), ungenugend
Thematische Gliederung: Integritat der Person

Definition
Herabgesetzte Fa.higkeit des Patienten, den taglichen Anforde-
rungen des Lebens zu geniigen und/oder eine herabgesetzte Prob-
lemlosungsfii.higkeit.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Situations-/entwicklungsbedingte Krisen
o Ungeniigende Unterstiitzungssysteme/Beziehungsnetze
o Mangelernahrung
o Nicht adaquate Wahrnehmung
o Mangelnde Gelegenheit, sich auf Stressoren vorzubereiten
o Mehrfache Anderungen der Lebensumstande, Konflikt
o Ungeniigende Erholung/Entspannung
o Mangelnde Energie fiir Veranderungen
o Oberwaltigende personliche Bedrohung
o Ungewissheit
o Unangemessener/unwirksamer Gebrauch von Abwehrmecha-
nismen
o Geschlechtsspezifische Unterschiede der Bewaltigungsformen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Verbale AuBerungen iiber die Unfahigkeit, zurechtzukommen


oder um Hilfe zu fragen
o Miidigkeit
o SchlafstOrungen
o Haufiges Kranksein

aus der Sicht der Pflegeperson

o Unfahigkeit, Rollenerwartungen/Grundbediirfnisse zu erfiillen


Bewaltigungsformen des Betroffenen (Coping), ungenugend 431

o Erhohte Risikobereitschaft
o Mangelnde Konzentration
o Anderung der gewohnten Kommunikationsmuster
o Destruktives Verhalten gegen sich selbst und andere (z. B. Uber-
essen, iibermaBiges Rauchen/Trinken/Alkohol, Missbrauch von
verordneten Tranquilizern)
o Fehlen von zielgerichtetem Verhalten/Problemlosung inkl. der
Unfahigkeit, sich Informationen zu besorgen
o Medikamenten- und Drogenmissbrauch
o Mangelnde Nutzung sozialer Unterstiitzung
o Anwendung von Bewaltigungsformen, welche die Anpassung
erschweren

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt unwirksame Bewaltigungsformen und ihre
Konsequenzen.
2. Der Patient spricht aus, die eigenen Fahigkeiten zur Bewaltigung
wahrzunehmen.
3. Der Patient schatzt die momentane Situation richtig ein.
4. Der Patient erkennt und nutzt seine Ressourcen und erfiillt seine
Bediirfnisse.
5. Die verbalen AuBerungen des Patienten stimmen mit seinen Ver-
haltensweisen iiberein.
6. Der Patient akzeptiert Unterstiitzung von auBen und kompensiert
damit seine Defizite.
7. Der Patient berichtet iiber seine Gefiihle und versteht die Zusam-
menhange zwischen seinem emotionalen Status und seinem Ver-
halten.

MaBnahmen
I. Ermitteln des AusmaBes der Beeintrachtigung

1. Ermitteln Sie die Fahigkeit des Patient en, Ereignisse zu verstehen.


2. Ermitteln Sie den Entwicklungsstand beim Erfiillen alltaglicher
Anforderungen. (Menschen neigen dazu, wahrend einer Erkran-
kung/Krise in eine friihere Entwicldungsstufe zu regredieren.)
3. Ermitteln Sie die momentane Leistungsfahigkeit und beobachten
Sie, wie diese die Bewaltigungsformen des Betroffenen beeinflus-
sen.
432 Pflegediagnosen, pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Ermitteln Sie den Alkoholkonsum, die Rauchgewohnheiten und


das Essverhalten.
5. Ermitteln Sie, ob die Krankheit Auswirkungen auf das Sexualle-
ben hat.
6. Sprechen Sie den Patient en auf mogliche Angstzustande und
deren Bewaltigungsformen an.
7. Achten Sie auf Sprachmuster (Tonfall, Lautstarke usw.).

II. Ermitteln der Bewaltigungsformen


1. Ermitteln Sie das Verstandnis des Patienten fur die momentane
Situation.
2. Horen Sie aktiv zu und erkennen Sie, wie der Patient das momen-
tane Geschehen wahrnimmt.
3. Ermitteln Sie friihere Strategien mit Lebensproblemen umzuge-
hen.

ill. Unterstutzen des Patienten, mit der gegenwartigen Situation


umzugehen

1. Ermutigen Sie den Patient en, sich dem Team/Bezugsperson(en)


mitzuteilen.
2. Geben Sie dem Patienten Strukturierungshilfen (Tages- und
W ochenplane).
3. Sorgen Sie soweit wie moglich fur eine kontinuierliche Pflege
durch Bezugspersonen.
4. Erldaren Sie Ablaufe/Ereignisse auf einfache und prazise Weise.
5. Sorgen Sie fur eine ruhige, angstfreie Umgebung.
6. Plan en Sie Ruhephasen zwischen den einzelnen Aktivitaten ein.
Steigern Sie die Aktivitat allmahlich.
7. Stellen Sie benotigte/vertraute Gegenstande in Sichtweite.
8. Betonen Sie positive Reaktionen des Korpers, aber verneinen Sie
den Ernst der Situation nicht (z. B. stabiler Blutdruck bei bluten-
dem Ulcus oder bessere Korperhaltung beim niedergeschlagenen
Patienten).
9. Konfrontieren Sie den Patienten im geeigneten Moment mit sei-
nem Verhalten, zeigen Sie ihm dabei die Diskrepanz zwischen
Wort und Tat auf.
10. Unterstutzen Sie den Patienten in angemessener Weise im
Umgang mit der veranderten Wahrnehmung seines Korperbildes
(vgl. PD 7.1.1. Korperbild, Stbrung).
Bewaltigungsformen des Betroffenen (Coping), ungenugend 433

IV. Erfi.illen der psychischen Bedi.irfnisse des Patienten

1. Begegnen Sie dem Patienten hoflich und mit Respekt. Driicken


Sie sich sprachlich so aus, dass der Patient Sie versteht. Sorgen Sie
fiir ein sinnvolles Gesprach wahrend der Ausfiihrung der Pflege.
Nutzen Sie Lernsituationen.
2. Gestehen Sie dem Patienten zu, auf seine Weise zu reagieren,
ohne vom Pflegepersonal verurteilt zu werden. Geben Sie bei
Bedarf Unterstiitzung.
3. Ermutigen Sie den Patienten zu verbalen AuBerungen iiber Be-
fiirchtungen, Angste und Gefiihle der Ablehnung, Niedergeschla-
genheit und Wut. Lassen Sie ihn wissen, dass dies alles normale
Reaktionen sind.
4. Raumen Sie dem Patient en die Moglichkeit ein, iiber sexuelle
Anliegen zu sprechen.
5. Helfen Sie dem Patienten beim Ausleben seiner Gefiihle Grenzen
zu finden und zeigen Sie ihm Wege auf, wie er seine Gefiihle in
einer annehmbaren Weise auBern kann.

V. Fordern des Wohlbefindens des Patienten und seiner


Bezugspersonen

1. Geben Sie nach der akuten Phase der Krankheit zusatzlich notige
Informationen iiber pflegerelevante Ereignisse, Ursachen (wenn
bekannt) und deren weiteren Verlauf.
2. Informieren Sie den Patient en wahrend der Rehabilitationsphase
iiber die Wirkung/Nebenwirkungen der Medikamente/Therapien,
sofern dies die Pflege betrifft.
3. Betonen Sie die Wichtigkeit der Nachbehandlung.
4. Ermutigen und unterstiitzen Sie den Patient en, seine Lebensweise
zu iiberdenken. Finden Sie friihere Aktivitaten in Beruf und Frei-
zeit heraus. Ermitteln Sie auBere Stressoren (z. B. Familie, Gesell-
schaft, Arbeitsklima). Sorgen Sie allmahlich fiir notwendige Ver-
anderungen.
5. Besprechen Sie das zu erwartende Vorgehen und die Anliegen des
Patienten ebenso wie postoperative Erwartungen, wenn eine Ope-
ration empfohlen wird.
6. Informieren Sie iiber extramurale Einrichtungen und Thera-
piemoglichkeiten.
7. Organisieren Sie, je nach Bediirfnis/Wunsch, Seelsorge oder Bera-
tung.
434 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

8. Informieren und beraten Sie den Patient en bei sexuellen Proble-


men.
9. Vgl.:
PD 9.1.1. Schmerz;
PD 9.3.1. Angst;
PD 2.1.1.1. Kammunizieren, verbal, beeintriichtigt;
PD 9.2.2. Gewalttiitigkeit gegen andere, hahes Risika;
PD 9.2.2.2. Gewalttiitigkeit gegen sich, hahes Risika.
435

Pflegediagnose 5.1.1.1.1. nach der NANDA Taxonomie

Anpassung, beeintrachtigt
Thematische Gfiederung: integritat der Person

Definition
Die Unfahigkeit eines Patienten, sein Verhalten oder seine Le-
bensweise so zu andern, dass sie mit dem veranderten Gesund-
heitszustand ubereinstimmen.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Pessimistische Lebenseinstellung
o Emotionale Dberforderung (z. B. nicht abgeschlossener Trauer-
prozess)
o Negative Einstellung gegenuber gesundheitsfordemden MaBnah-
men
o Mehrfache Stressfaktoren
o Fehlende soziale Unterstutzung bei geanderten Uberzeugungen
und Verhaltensformen
o Behinderung oder Veranderungen des Gesundheitszustandes, die
eine Veranderung der Lebensweise erfordem
o Fehlende Motivation fur Verhaltensanderungen

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht der Pflegeperson

o Ablehnung des veranderten Gesundheitszustandes


o Unfahigkeit, die notwendige Selbstkontrolle zu erreichen
o Unfahigkeit, vorbeugend zu handeln, um zukunftige Gesund-
heitsprobleme zu vermeiden
o Demonstrative Nicht-Akzeptanz des veranderten Gesundheits-
zustandes

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient akzeptiert seinen veranderten Gesundheitszustand.
2. Der Patient zeigt zunehmendes Interesse, sich aktiv und koopera-
tiv an der eigenen Pflege zu beteiligen.
436 pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

3. Der Patient entwickelt die Fahigkeit, die Verantwortung fur


eigene Bedurfnisse zu ubernehmen.
4. Der Patient erkennt belastende Situationen, die zu beeintrachtig-
ter Anpassung fuhren konnen und ergreift gezielte GegenmaB-
nahmen.
5. Der Patient beginnt seine Lebensweise so zu verandern, dass eine
Anpassung an die momentanen Lebensumstande moglich wird.

MaBnahmen
I. Ermitteln des AusmaBes der beeintrachtigten Anpassung

1. Ermitteln Sie das AusmaB der Einschrankung(en) im gegenwarti-


gen Zustand und schlieBen Sie Informationen aus dem biopsy-
chosozialen Bereich ein.
2. Horen Sie zu, wie der Patient seine Unfahigkeit, sich der gegen-
wartigen Situation anzupassen, interpretiert.
3. Ermitteln Sie gemeinsam mit dem Patienten das wichtigste
fruhere Unterstutzungssystem/Beziehungsnetz (Familie, Grup-
pen und Organisationen).
4. Beachten Sie die GefuhlsauBerungen der Patienten/Bezugsper-
son(en), die mit der beeintrachtigten Anpassung zusammenhan-
gen (z. B. Furcht, Zorn, Arger, passive und/oder aktive Vernei-
nung).

II. Ermitteln der ursachlichen/begunstigenden Faktoren

1. Achten Sie darauf, wie der Patient die Ursachen, die zur momen-
tanen Beeintrachtigung gefuhrt haben, einschatzt.
2. Ermitteln Sie gemeinsam mit dem Patienten fruhere Lebensum-
stande und Rollenwechsel. Erkennen Sie bereits entwickelte An-
passungsfahigkeiten.
3. Erkennen Sie Ressourcen, die dem Patient en bei fruheren Anpas-
sungen in anderen Lebensumstanden geholfen haben (z. B. beruf-
liche Wiedereingliederung, Arbeitserfahrungen oder psychoso-
ziale Dienstleistungen).
4. Versuchen Sie aus der vorhandenen Dokumentation oder anderen
Unterlagen mehr Biographisches uber den Patienten zu erfahren
(z. B. Krankengeschichte, Aussagen von Bezugspersonen, Berichte
von anderen Dienststellen). Bei korperlich und/oder emotional
ext rem belastenden Situationen wird der Patient Umstande, die
Anpassung, beeintrachtigt 437

zur gegenwartigen Situation gefuhrt haben, eventuell nicht genau


einschatzen konnen.
5. Organisieren Sie eine interdisziplinare Besprechung mit dem Pa-
tienten, die sich auf beglinstigende Faktoren der beeintrachtigten
Anpassung konzentriert.

III. Unterstutzen des Patienten bei Bewaltigung/Umgang mit der


beeintrachtigten Anpassung

1. Erkennen Sie die Bemuhungen des Patienten bei seiner Anpassung


an. Geben Sie positives Feedback, um die Motivation des Patien-
ten zu steigern.
2. Planen Sie gemeinsam mit dem Patient en eine Vorgangsweise zur
Erfullung der dringlichsten Bedurfnisse (korperliche Sicherheit
und Hygiene, psychische Unterstutzung durch Bezugspersonen)
und unterstutzen Sie die Ausfuhrung des Planes.
3. Beteiligen Sie Bezugsperson(en) bei der langerfristigen Planung der
biopsychosozialen Bedurfnisse.
4. Sorgen Sie fur eine offene Atmosphare, so dass realistisch mit
GefuhlsauBerungen umgegangen werden kann.
5. Wenden Sie therapeutische Kommunikationsfertigkeiten an (ak-
tives Zuhoren, Bestatigungen, Schweigen, Ich-Botschaften usw.).
6. Erkennen Sie mit dem Patienten Frustrationen in der taglichen
Pflege und losen Sie diesbezugliche Probleme (die Auseinander-
setzung mit kleineren Problemen ermoglicht dem Patient en die
beeintrachtigte Anpassung aus einer weniger bedrohlichen Per-
spektive wahrzunehmen: Taktik der kleinen Schritte).

IV. Fordern des Wohlbefindens


1. Betonen Sie Starken, die der Patient in der gegenwartigen Lebens-
situation zeigt. Beziehen Sie sich auf die Gegenwart, das Unge-
wisse der Zukunft konnte zu uberwaltigend sein.
2. Informieren Sie uber andere Ressourcen bei der langerfristi-
gen Pflegeplanung (z. B. Ergotherapie, berufliche Wiedereingliede-
rung).
3. Unterstutzen Sie den Patienten!Bezugsperson(en), entsprechende
Veranderungen durch Selbstkontrolle zu erkennen.
4. Beraten Sie Bezugsperson(en) uber geeignete Methoden zm Hilfe-
leistung im Umgang mit den gegenwartigen Bedurfnissen (vgl. PD,
die sich mit Defiziten des Patient en befassenl.
438 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

5. Planen Sie Lernsituationen in geeigneten Abstanden und zu sinn-


voUen Zeiten. Geben Sie Feedback (z. B. bei der Selbstkatheteri-
sierung, Kontrakturenprophylaxe, Wundpflege, therapeutische
Kommunikationl.
439

Pflegediagnose 5.1.1.1.2. nach der NANDA Taxonomie

Bewaltigungsformen (Coping), defensiv


Thematische Gliederung: Integritat der Person

Definition
Eine falsch positive Selbsteinschatzung des Patienten aus Selbst-
schutz gegen eine empfundene Bedrohung des positiven Selbst-
bildes.

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Vgl. PD 5.1.1.1. Bewaltigungsformen des Betroffenen, ungenii-
gend

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Vemeinung von offensichtlichen Problemen/Schwachen


o Projektion von Schuld/Verantwortung
o Uberempfindlichkeit auf Nichtbeachtung/Kritik
o Grandiositat, GroEartigkeit
o Rationalisieren von Misserfolgen

aus der Sicht der Pflegeperson


o Uberhebliche Haltung gegenuber anderen
o Schwierigkeiten, Beziehungen aufzubauen/aufrechtzuerhalten
o Feindseliges Lachen uber andere oder sich uber andere lustig
machen
o Schwierigkeit bei der Realitatseinschatzung
o Mangelndes Durchhaltevermogen, fehlende Teilnahme an einer
Behandlung oder Therapie

Patientenbezogene Pflegeziele
1. Der Patient erkennt Sorgen-/Problembereiche.
2. Der Patient spricht aus, seine Probleme/Stressoren zu verstehen.
3. Der Patient beteiligt sich an einem Behandlungsprogramm/The-
rapie.
440 Pflegediagnosen, Pflegeziele, PflegemaBnahmen

4. Der Patient zeigt, dass er die Verantwortung fur das eigene Han-
deln, fur Erfolge und Misserfolge tragen kann.
5. Der Patient erhalt Beziehungen aufrecht.

MaBnahmen
Vgl. PD 5.1.1.1. Bewiiltigungsformen des Betroffen en, ungeniigend
fur zusatzliche MaBnahmen.

I. Ermitteln des AusmaBes der Beeintrachtigung


1. Ermitteln Sie die Fahigkeit des Patient en, die gegenwartige Situa-
tion sowie seine entwicklungsbedingte Handlungs- und Funk-
tionsfahigkeit zu verstehen.
2. Ermitteln Sie das AusmaB der Angst und die Wirksamkeit der
Bewaltigungsformen.
3. Ermitteln Sie, welche Bewaltigungsstrategien der Patient anwen-
det (z. B. Projektion, Rationalisieren) und wie diese die gegenwar-
tige Situation beeinflussen.
4. Ermitteln Sie aIle Aspekte des Problems mit Hilfe von therapeu-
tischen Kommunikationsmitteln, wie z. B aktivem Zuhoren.
5. Beobachten Sie Interaktionen mit anderen, beachten Sie dabei die
Fahigkeit des Patienten, zufriedenstellende Beziehungen aufzu-
bauen.
6. Achten Sie auf Zeichen von GroBartigkeit im Vergleich zu seinen
derzeitigen Lebensumstanden (z. B. "Ich werde mir ein neues Auto
kaufen", wenn der Betroffene arbeitslos ist).

II. Unterstutzen des Patienten, mit der gegenwartigen Situation


umzugehen
1. ErkHiren Sie die Rahmenbedingungen der Therapie und die Kon-
sequenzen einer fehlenden Kooperation (Therapievertrag).
2. Setzen Sie Grenzen bei manipulativen Verhaltensweisen. Han-
deln Sie konsequent, wenn der Patient die Rahmenbedingungen
missachtet und die Grenzen zu uberschreiten versucht.
3. Bauen Sie eine therapeutische Beziehung auf, die dem Patienten
ermoglicht, neue Verhaltensweisen in einem geschutzten Rah-
men zu erproben. Versuchen Sie, dem Patienten positiv und nicht
wertend zu begegnen und verwenden Sie Ich-Botschaften, urn das
Selbstwertgefuhl des Patienten zu fordern.
Bewaltigungsformen (Coping), defensiv 441

4. Ermutigen Sie den Patienten, Gefiihle wahrzunehmen und auszu-


driicken.
5. Helfen Sie dem Patienten zu erkennen, dass das Problem anders
angegangen werden kann.
6. Sorgen Sie dafiir, dass der Patient feindselige Gefiihle auf eine
IIgesunde" Weise ausleben kann (z. B. Boxiibungen mit Sandsack,
Jogging). Lassen Sie den Patienten an einem Freizeitprogramm
im Freien teilnehmen, sofem vorhanden (z. B. FuBball spielen,
Schwimmen, Radsport, Wandem).
7. Sorgen Sie dafiir, dass der Patient Gelegenheit hat, mit anderen auf
positive Weise zu interagieren, urn dabei das Selbstwertgefiihl zu
steigem.
8. Unterstiitzen Sie den Patienten bei der Problemlosung. Erkennen
Sie schlechte Bewaltigungsformen und empfehlen Sie Altemati-
ven. Helfen Sie dem Patienten, bei Bedarf, konstruktivere Bewal-
tigungsstrategien zu wahlen.
9. Helfen Sie dem Patienten, seine Abwehrmechanismen (z.B. Ver-
neinung, Projektion) zu erkennen, welche die Entwicklung von
befriedigenden Beziehungen behindem, indem Sie ihn behutsam
damit konfrontieren.

III. Fordern des Wohlbefindens

1. Ermutigen Sie den Patienten, Entspannungs-, Visualisierungsme-


thoden zu erlemen.
2. Fordem Sie die Teilnahme an Aktivitaten/Kursen, wo der Patient
neue Fahigkeiten iiben und neue Beziehungen aufbauen kann.
3. Informieren Sie bei Bedarf iiber zusatzliche Ressourcen (z. B.
Suchttherapie, Familientherapie/Eheberatung).
442

Pflegediagnose 5.1.1.1.3. nach der NANDA Taxonomie

Verneinung, unwirksam
Thematische Gliederung: Integritat der Person

Definition
Bewusster oder unbewusster Versuch, das Wissen iiber eine
Erkrankung/Situation oder deren Bedeutung zu verleugnen, urn
Angst zu verhindern (diese Verneinung schadet der Gesundheit).

Atiologie (mogliche Ursachen)


o Erhohte personliche Verletzlichkeit, personliche Bediirfnisse blei-
ben unerfiillt
o Vorhandensein von iiberwaltigenden Angst erzeugenden Ge-
fiihlen/Situationenj Tatsachen, die bewusst als unertraglich er-
lebt werden
o Langer durchgefiihrte Behandlung ohne positive Ergebnisse

Symptome (Merkmale, Kennzeichen)


aus der Sicht des Patienten

o Verharmlosung von Symptomen, Projizierung von Symptomen


auf andere Organe
o Unfahigkeit, die Auswirkungen der Krankheit auf die Lebens-
weise zu erkennen
o Verdrangung von Furcht vor den Auswirkungen der Krankheit
o Nichtzulassen von Angst vor Tod oder Invaliditat.

aus der Sicht der Pflegeperson


o Verzogerung oder Ablehnung von Gesundheitsfiirsorge zum
Schaden der eigenen Gesundheit
o Nichtwahrnehmung der personlichen Tragweite der Symptome
oder der Gefahr
o Selbstbehandlung in Form von Hausmitteln zur Symptomlinde-
rung
o Abweisende Gesten oder Bemerkungen in Gesprachen iiber
besorgniserregende Ereignisse
o GefiihlsauGerungen, die nicht der Situation entsprechen
Verneinung, unwirksam 443

Patienten bezogene Pflegeziele


1. Der Patient erkennt die Realitat der Situation/Krankheit an.
2. Der Patient druckt realistische Sorgen/Gefuhle bezuglich der
Symptome/Krankheit aus.
3. Der Patient sucht sich entsprechende Hilfe, urn das Problem zu
besprechen.
4. Der Patient zeigt GefiihlsauBerungen, die der Situation entspre-
chen.
5. Der Patient druckt gewissermaBen Hoffnung aus, mit der Situa-
tion zurechtzukommen.

MaBnahmen
I. Ermitteln der ursachlichen/begiinstigenden Faktoren
1. Ermitteln Sie situationsbedingte Krisen/Probleme und stellen Sie
fest, wie der Patient die Situation wahrnimmt.
2. Ermitteln Sie AusmaB und Phasen des Verneinungsverhaltens.