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J. Hänel, A. Enders, S.

Davis
BASICS Psychosomatik und Psychotherapie
Jette Hänel, Annalisa Enders, Svenja Davis
Fachliche Unterstützung: Herr Prof. Dr. U. Gieler
(Professor für Psychosomatik und Psychotherapie an der justus-Liebig-Universität, Gießen)

BASICS
Psyc hoso mati k und
Psyc hoth erap ie

URBAN&. FISCHER
ELSEVIER
UHDA N & FISCii ER München ·Jena
Zuschriften und Kritik bitte an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizinstudium, Karlsua ße 45 , 80333 München
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I . Auflage 2008
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Programmlei tung: Dr. Dorothea Hennessen


Planung: Christina Nussbaum
Lektorat: Veronika Sonnleitner
Redaktion: Gabriele Bäum!
Herstellung: Christine Jehl, Rainald Schwarz
Zeichnungen: Stefan Elsberger, Stefan Dang!
Satz: Kösel, Kru gzell
Druck und Bi ndung: MKT-Print
Covergestaltun g: Spieszdesign, Büro für Gestaltung, Neu·Ulm
Bildquelle: © Digita lVision/ Gettylmages
Gedruckt auf I 00 g Eurobulk I , I f. Vol.

Printed in Slovenia
ISBN 978-3·437-42 356· 7

Aktuell e Informationen fi nden Sie im Internet unter www.elsevi er.de und www. elsevi er.com
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Vorwort IV IV
Liebe Studentinnen und Studenten,

unser Interesse an der Psychosomatik wurde schon während besonderer Weise sowohl seine medizinischen, psychothera-
des Studiums geweckt. Doch erst im klinischen Alltag- dem peutischen wie auch allgemein menschlichen Qualitäten
Praktischen Jahr im Krankenhaus - wurde uns das Ausmaß einsetzen und außerdem auch noch gute Kenntnisse über
psychosomatischer Krankheiten in anderen Fachdisziplinen das medizinische Versorgungssystem insgesamt aufweisen
wirklich bewusst. Vom akuten Notfall bis zur chronischen müssen.
Erkrankung- die Psychosomatik hat viele Facetten. Gerade Wir wünschen euch beim Lesen dieses Buches viel Spaß
zu dieser Zeit begannen wir mit der Arbeit an diesem Buch. und hoffen, dass euch die Grundlagen der Psychosomatik
Aus diesem Grund wollen wir euch die Psychosomatik ans bei eurem weiteren medizinischen Weg neue Sichtweisen
Herz legen und die Wichtigkeit dieser Querschnittsdisziplin eröffnen!
unterstreichen. Ganz herzlich möchten wir uns vor allem bei Prof. Dr. Gieler
Die Umsetzung psychosomatischen Denkens und die daraus bedanken, der uns mit seinem Fachwissen und seiner klini-
folgende Behandlung setzen gute Kenntnisse in der somati- schen Erfahrung zu jeder Zeit unterstützt hat und uns vor
schen Medizin voraus, um dagegen dann mögliche psychi- allem in unserem Interesse an der Psychosomatik bestärkte.
sche Anteile und Einflussfaktoren abzugrenzen. Das Interes- Unseren Freunden und Familien gilt ein großer Dank für die
santeste ist dabei, die verschiedenen Lebensgeschichten von Unterstützung durch Gespräche, Korrekturen, Kaffee und
Patienten zu erfahren, die zum Teil "filmreif" sind und den Plätzchen sowie die freiwillige Mitarbeit als Fotomodell!
Gang ins Kino fast ersparen können. Diese Kombination aus Nicht zuletzt danken wir den Mitarbeitern von Elsevier Ur-
empathischer Ganzheitsmedizin und der Anforderung, keine ban & Fischer, ganz besonders Veronika Sonnleitner, für die
somatischen Erkrankungen differentialdiagnostisch zu über- tolle Zusammenarbeit.
sehen, macht die Psychosomatik so spannend. Der Psycho-
somatiker wird ja meist dann eingeschaltet, wenn sonstige Mainz im Sommer 2008
medizinische Maßnahmen nicht fruchten. Deshalb wird er in Jette Hänel, Svenja Davis, Annalisa Enders
Inhalt VI lVII

A Allgemeiner Teil 1-25 I Psychosomatik in der Gastroenterologie I .. .. . . 50


I Psychosomatik in der Gastroenterologie II .. .. . 52
Einleitung ......... ....... .. ... ... ... . . 2-9 I Psychosomatik in der Kardiologie ... .. .. ... . 54
I Psychosomatik in der Nephrologie und
I Grundbegriffe der Tiefenpsychologie I .. .... . . 2
I Grundbegriffe der Tiefenpsychologie II . .... .. . Urologie . .. . . .. ......... .. . ....... .. . . 56
4 I Psychosomatik in der Gynäkologi
I Grundbegriffe der Tiefenpsychologie III ...... . e ...... .. .. . 58
6 I Psychosomatik in
I Neuere Entwicklung in der Psychoanalyse . . .. . der Dermatologie ..... ... . . 60
8 I Psychosomatik in der Orthopädie
..... .. . . . . 62
I Psychosomatik in der HNO-Heilkunde I . . . . .. . 64
Grundbegriffe der Verhaltenstheorie .... . 10-19 I Psychosomatik in der HNO-Heilkunde
II ..... . 66
I Grundbegriffe des Verhaltens I .. . ......... . . 10 I Psychosomatik in der Augenheilkunde . .. ... . . 68
I Grundbegriffe des Verhaltens II .... .. ... .. . . 12 I Psychosomatik in der Kinderheilkunde ... .. . . 70
I Grundbegriffe des Verhaltens II ... . ....... . . 14 I Selbstverletzungen .. . ... .... .. . . . .. . ... . 72
I Theorien der Psychosomatik I . . .... ...... . . 16 I Psycheonkologie und Transplantation ..... . . . 74
I Theorien der Psychosomatik II . .. .. .. .. .. . . 18
Psychotherapie . . . ......... . .. . . .. ..... 76-93
Diagnostik ... . ...... ......... .. ..... . . 20-25 I Übersicht
Psychotherapie in Deutschland . .. . . 76
I Diagnostik .. ..... .... .... . ... . ....... . 20 I Psychoanalytische Behandlungsverfahren I ... . 78
I Menschliche Grundbedürfnisse und Affekte ... . 22 I Psychoanalytische Behandlungsverfahren I! . .. . 80
I Entwicklungspsychologie . ..... . .. . . ..... . 24 I Verhaltenstherapie I
(kognitiv-behaviorale Therapie) ......... .. . . 82
I Verhaltenstherapie II
B Spezieller Teil ......... ......... ... . 26-93 (kognitiv-behaviorale Therapie) ... .... ... .. . 84
I Gesprächspsychotherapie ... .. . . ... . . . ... . 86
Klinik der Neurosen .. .... . ... .. ... .... . 28-43 I Familientherapie . . ...... .... ..... . ..... . 88
I Phobien (IC D·l 0: F40) .... .. ..... . ...... . 28 I Averbale Therapieverfahren .... .. .. . ...... . 90
I Zwangsneurosen (ICD-10: F42) ... .... . . . . . . 30 I Entspannungsverfahren und suggestive
I Neurotische Depressionen (ICD-1 0: F34.1) ... . 32 Techniken . .... .. ... . . .. ...... . ..... . . . 92
I Histrionische Neurosen (ICD-1 0: F44) .. . .... . 34
I Angstneurosen (ICD-10: F41) . .... ... . ... . . 36 C Fallbeispiele . .. .. . ...... . . . . . . .. ... 94-101
I Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen I
(I CD-10: F60) ......... .. . . .. .. .. .. .... . 38 I Fall 1: Neurodermitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
I Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen II I Fall 2: Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
(ICD-10: F60) .. .... . .... . ......... .... . 40 I Fall 3: Herzneurose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
I Belastungs- und Anpassungsreaktionen
(ICD-10: F43, F43.2) . ... . . .. ..... . .... . . 42 D Anhang .. .. .... . .. ..... ....... .. .. . 102-105
Psychosomatik . . .. ........ ......... .. . 44- 75 I Quellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
I Verwendete Literatur und weitere
I Psychosomatische Erkrankungen-
Literaturempfehlungen . ..... .... .. ...... . 105
eine Übersicht ... ...... . . ....... . .. . ... . 44
I Essstörungen I .. .. .. ... . .... .. .... .. ... . 46
I Essstörungen II ......... ......... ...... . 48 E Register ..... ....... ....... . ........ 106 - 115
.

Abkürzungsverzeichnis VIII IIX


A. Arteria m männlich(es Geschlecht)
AIDS Acquired immunodeficiency syndrome mind. mindestens
ASS Acetylsalicylsäure Mio. Million
AT autogenes Training MMSE Mini-Mental State Examination
AWMF Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer MRT Magnetresonanztomogramm, ·graphie
Fachgesellschaften
N. Nervus
BED Binge-eating disorder NS neutraler Reiz
BMI Body-mass-lndex NSTEMI Nicht·ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt
bzw. beziehungsweise
0 Organismusvariable
c Konsequenz o.Ä. oder Ähnliches
ca. circa o.g. oben genannt
CED chronisch-entzündliche Darmerkrankung OP Operation
CF Cystic fibrosis OPD Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik
CFTR Cystic fibrosis transmembrane regulator
CR konditionierte Reaktion PET Positronenemissionstomogramm, -graphie
es konditionierter Reiz PID Pelvic inflammatory disease
PMR progressive Muskelrelaxation
DCCV Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung PMS prämenstruelles Syndrom
d. h. das heißt PNS peripheres Nervensystem
DSM(-IV-R) Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders PS Persönlichkeitsstörung
(4. Auflage, Revision)
01 Ouetelet-lndex
EEG Elektroenzephalogramm, -graphie
EKG Elektrokardiogramm, -graphie R Reaktion, Verhalten
etc. et cetera RAAS Renin·Angiotensin·Aidosteron·System
evtl. eventuell
s Stimulus
FPI Freiburger Persönlichkeitsinventar s. a. siehe auch
SKAT Schwellkörper·Antoinjektionstherapie
GAS Generaladaptionsyndrome s. 0. siehe oben
ggf. gegebenenfalls sog. so genannt
STEMI ST·Strecken·Hebungs-Myokardinfarkt
HAMD Hamilton-Depressionsskala s. u. siehe unten
HAWIE Harnburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene
HDL High-density Iipoprotein TFP tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
HIV humanes Immundefizienzvirus TPG Transplantationsgesetz
HLA Human leukocyte antigen
HNO Hals-Nasen-Ohren u.a. unter anderem
u.Ä. und Ähnliches
IBS Irritable bowel syndrome UCR unkonditionierte Reaktion
!CD International Classification of Diseases ucs unkonditionierter Reiz
i.d.R. in der Regel u.g. unten genannt
lg Immunglobulin usw. und so weiter
inkl. inklusive
v.a. vor allem
Jh. Jahrhundert VHS Volkshochschule
vs. versus
K Konvergenz
KBT konzentrative Bewegungstherapie w weiblich( es Geschlecht)
KHK koronare Herzkrankheit WHO World Health Organization
KZ Konzentrationslager WMS·R Wechsler Memory Scale Revised

LJ Lebensjahr z.B. zum Beispiel


ZNS zentrales Nervensystem
z. T. zum Teil
Einleitung Diagnostik

2 Grundbegriffe der Tiefenpsychologie I 20 Diagnostik


4 Grundbegriffe der Tiefenpsychologie II 22 Menschliche Grundbedürfnisse
6 Grundbegriffe der Tiefenpsychologie 111 und Affekte
8 Neuere Entwicklung in der 24 Entwicklungspsychologie
Psychoanalyse

Grundbegriffe der Verhaltenstheorie

10 Grundbegriffe des Verhaltens I


12 Grundbegriffe des Verhaltens II
14 Grundbegriffe des Verhaltens 111
16 Theorien der Psychosomatik I
18 Theorien der Psychosomatik II
Grundbegriffe der Tiefenpsychologie I
Klassische Psychoanalyse und der An passun g- ein Drahtseilakt, t Übertragung: Das Wesentliche an
der häufig nicht bewältigt werden kann . der Übertragung ist die Erfahrung von
Persönlichkeitsmodell nach Das Über-Ich ist die moralische Ins- Gefühlen gegenüber einer Perso n, die
tanz, in der gesellschaftlic he Normen dieser Person nicht eigentlich gelten
Sigmund Freud
und Vorschriften berücksichtigt werden, und die sich offensichdich au f ei ne
Der Wiener Neurologe Sigmund Freud die i. d. R. von außen, von Vater oder andere Person beziehen. Gewöhnlich
(1856- 1939) ist der Begründer der Mutter, übernommen werden. Dabe i wird auf eine gegenwä rtige Person so
Psychoanalyse, die wegen der Beschäf- spielen Identifi zierungsvorgänge eine reagiert, als ob es sich um eine Person
tigung mit den unbewussten Phäno- große Rolle. Das Über-Ich ist der Gegen- aus der (infantilen) Vergangenheit han-
menen auch als Tiefenpsychologie be- spieler des Es. delt. Übe rtragung ist ein psychisc hes
zeichnet wird. Der Begriff Unbewusstes besc hreibt Grundphänomen mensc hlichen Verhal-
Freud entwickelte ein Persönlichkeits- Erlebnisse, Gefühl e oder Gedanken, die tens und nicht nur ein Artefakt inner-
modell, das aus drei Instanzen besteht im Laufe des Lebens verdrängt werden. halb der Psychotherapie! In der Psycho-
(I Abb. I ). Dieses Modell lässt sich in Sie können nur sc hwer und gegen inne- therap ie versucht man, die Übertragung
ein Struktur- und in ein Topographi- ren Widerstand bewusst gemacht we r- aufzudecken, um aus einem immer glei-
sches Modell einteilen. den. Das Unbewusste ka nn ma n durch chen Rollensp iel auszutrete n.
Deutu ng erschließen. Mit Bewusstes t Gegenübertragung: Als Gegenüber-
werden Prozesse, die un mittelbar erlebt tragungbezeichnet man die Gesamtheit
werd en, beschrieben. Vorbewusstes der bewussten und unbewussten Reak-
sind Inhalte, die im Moment nich t me hr tionen des Arztes ode r Therapeuten auf
erinnerlich sind, aber prinzipiell und den Patienten. Diese hängt I . mit der
meist ohne Schwierigkeiten bewusst- vo m Patienten entgegengebrachten
seinsfähi g sind . Übertragung und 2. mit den Persönlich-
Das Es dient der Befriedigung der eige- kei tsmerkmalen des Therape uten selbst
nen Triebe (Bed ürfnisse wie Abhängig- Psychoanalytische zusammen.
keit, Selbstwertschätzung, Liebe, Hass). t Widerstand: Im Rahmen der Therapie
Mechanismen
Es entsteht aus dem Lustprinzip und for- wird das Ich mit unbewusstem Material
dert sofortige Befriedigung. Das Es liegt Mithilfe der Psychoanalyse sollen die konfrontiert, welches das Über-Ich ab-
vollständig im Unbewussten. unterbewussten Triebe und Forderun- leh nt. Es kommt zu einem Konflikt zwi-
Das Ich ist die Instanz, in der eine Ent- gen an das Ich aufgedeckt werd en. schen dem Ich und de m Über-Ich. Die
scheidung getroffen wird. Das Ich folgt In der Psychoanalyse gibt es einige un bewussten Anteile des Ich wehren
dem Realitätsprinzip und vermittelt zwi- unbewusst ablaufende Mechanismen, sich gegen diese Behandlung mit höchst
schen der Triebbefriedigung (Es) und die zur Aufklärung des Unterbewusst- polymorphem Widers tand. Die bewuss-
den Ansprüchen der Außenwelt (Über- seins genutzt werden könn en . Dazu ten Anteile des Ich dagegen haben ein
Ich). Das Ich dient der Selbsterhaltung zählen: großes Interesse am Fortschritt der The-

Unbewusstes

Es
(Instanz d er Triebe
und Wünsche)
I Abb. I ; Sch matisc h Darstell ung des Orei-
lnstanzen-Modell s nac h Sigmund Freud. 1111
Einleitung
213

rapie (Arbeitsbündnis mit dem Thera- Traumdeutung Freud unterscheidet bei Träumen zwi-
peuten). Der Widerstand ist grundsätz- schen dem manifesten Traumtext, dem
lich ein gesundes psychisches Phäno- Die Traumdeutung wurde von Sigmund tatsächlich Geträumten, und dem laten-
men. Er wehrt unbewusstes, nicht Freud 1890 als "Königsweg" zum Un- ten Traumgedanken, dem hintergründig
verarbeitetes Material des Es ab. Typi- bewussten in die Psychotherapie einge- Geträumten.
sche Widerstandsformen sind das Agie- führt. Dabei versucht der Therapeut, die ln den verschiedenen Traumtheorien
ren (der Konflikt wird ausagiert, statt ihn Trauminhalte des Patienten zu deuten werden die Trauminhalte als zufällige
zu verbalisieren), die Verdrängung, die und die unterbewussten Wünsche und Bildvorstellungen oder als Symbole
Verleugnung und die Übertragung. Triebe des Patienten zu analysieren. für fest zugeordnete Bedeutungen ange-
t Regression: ln einer psychoanaly- sehen.
tischen Situation versucht der Patient, Unter Traumsemantik versteht man die
die auftretenden Konflikte mit infantilen Zeichenlehre von Träumen (I Tab. 1).
Mitteln zu lösen. Dies können Verhal-
tensformen sein wie "Bitte um Trost" ,
Bettnässen, Bedürfnisbe friedigung usw. Nach Freud handelt es sich bei Träumen Exkurs: Sigmund Freud
vorwiegend um seelische Produkte.
ln der klassischen psychoanalytischen Diese entstehen weitgehend unabhän- Sigmund Freud wurde 1856 in Freiberg
Therapie versucht dann der Therapeut, gig von äußeren Erlebnissen, nur im als Kind jüdischer Eitern geboren. Er
wollte zuerst Jura studieren, immatriku-
über Deutung diese Mechanismen und Dienste der Selbsterkenntnis des Träu- lierte sich dann aber an der Medizini-
deren Ursprünge dem Patienten be- mers. Es können aber auch Teile von schen Universität Wien und wechselte
wusst zu machen. Dies sieht beispiels Erlebnissen, Reize der Organe und später an das Psychologische Institut.
weise so aus, dass der Therapeut dem Stücke bewusster Erwägungen mit in Sigmund Freud gilt als Begründer der
Psychoanalyse. Zu seinen größten Wer-
Patienten sagt, was er für die Ursache Träume einfließen. ken zählen "Jenseits des Lustprinzips"
seines Verhaltens hält: "Sie haben große Mithilfe der freien Assoziation wird in (1920) und "Das Ich und das Es" (1923).
Angst, dass der Traum Ihnen etwas der Psychoanalyse versucht, die Bot- Freud immigrierte 1938 mit seiner Fa-
Unangenehmes sagen könnte, und des- milie nach London. Er verstarb 1939 in
schaft des Traums besser zu verstehen.
London an einer Überdosis Morphium.
halb war es leichter für Sie, dass Ihnen Dabei wird der Patient aufgefordert,
zu diesem Thema überhaupt nichts in alles, was ihm spontan zum Inhalt des
den Sinn kam." Diese Vorgehensweise Traums einfällt, zu erzählen.
lässt unterschiedliche Nuancen zu.
Wichtig ist v. a. , dass man den richtigen
Zeitpunkt für die Deutung wählt. Wird Trauminhaltsart Bedeutung
sie zu früh eingesetzt, kann man den Tagesreste Erlebnisse vom Vortag, die in das Traumgeschehen eingreifen
Widerstand verstärken. Verschiebung Falsche Zuschreibung von Merkmalen auf z. B. andere Personen

Angstträume (Alpträume) Häufigste Traumgattung


Fehlleistung Substitution Versuch einer Wunscherfüllung

Regression Vergangenheitsbewältigung im Traum

Verdichtu ng Konzentrierung auf ein Hauptmerkmal

Umwandlung Veränderung von Materie in Personen oder auch umgekehrt

I Tab. 1: Traumsemantik.
Im alltäglichen Leben werden durch
menschliche Fehlleistungen nicht be-
wusste Motive sichtbar. Darunter ver-
steht man beispielsweise Versprecher Zusammenfassung
(es heißt ja nicht umsonst Freud'scher • Sigmund Freud ist der Begründer der Psychoanalyse.
Versprecher), Fehlhaltungen, Überse-
• Er entwickelte das .. Drei-Instanzen-Modell": das Strukturmodell, bestehend
hen, Vergessen von Namen, Austragung
unbewäl tigter Konflikte im Straßenver- aus Es, Ich und Über-Ich, sowie das Topographische Modell, bestehend aus
kehr usw. Unbewusstem, Bewusstem und Vorbewusstem.
Je neurotisc her das Verhalten wird und • Psychoanalytische Mechanismen können über das Unterbewusstsein
je mehr es Folge von unverarbeite ten
Konflikten wird , desto eher treten unbe- aufklären.
wusste Faktoren in den Yord ergrund. • Fehlleistungen decken unterbewusste Gedankeninhalte auf.
• Die Traumdeutung ist der "Königsweg" zum Unbewussten.
Grundbegriffe der Tiefenpsychologie II
Tiefenpsychologie und Psychodynamik flikt. Die Wünsche nach Befriedigung einerseits und die Ver-
weigerung oder Versagung andererseits finde n sich in einer
Konfliktmodell und Internalisierung Person .

Im Zentrum der psychoanalytischen Neurosenvorstellung Hiervon untersc heiden sich die pathogenen Konflikte:
steht der Begriff des Konflikts. I)Bei der Entwic klung eines pathogenen Konflikts über-
steigt die optimale Lösung eines Konflikts die jeweils
alters- und persönlichkeitsentsprec hend en Möglichkeiten
des Kinds.
Es gelingt dauerhaft nicht, Konflikte zu lösen, ihre Vorausset-
zungen zu beseitigen oder mit ihren Folgen umgehen zu kön-
nen .
Ein Konflikt entsteht, wenn mind. zwei einander widerstre- Beispiel: dauerhafte Größenfantasie des Kinds
bende Tendenzen im Sinne unvereinbarer Interessen oder
Motive auftreten. Hierbei wird eine innere Spannung hervor- Der deutsche Arbeitskreis OPD 2001 unterscheidet in seiner
gerufen (z. B. "Ich möchte mich von meinem Partner tren- Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik
nen, weil er mir Schaden zufügt, aber meine soziale Situation folgende pathogene Konflikte:
lässt dies nicht zu"). I) Abhängigkeit vs. Autonomie
Ähnelt ein aktueller Konflikt einem früheren, in der Kindheit I) Unterwerfung vs. Kontrolle
erlebten Konflikt, welcher nur unzureichend verarbeitet I) Versorgung vs. Autarkie
wurde und somit noch potentiell pathogen ist, so kann dieser t Selbstwertkonflikte (Selbst- vs. Objektwert)
durch die momentane Konfliktsituation reaktiviert werden. I) Schuldkonflikte (egoistische vs. prosoziale Tendenzen)
Man spricht hierbei von der Reaktivierung infantiler I) Ödipal-sexuelle Konflikte
Konflikte, welche als neurotische Störung klinisch manifest I) Identitätskonflikte (Identität vs. Dissonanz)
werden können.
Diese psychodynamischen Konflikte kann man in einen
Konfliktmodell nach Anna Freud aktiven und passiven Modus einteilen, die sich gegenüber-
Konflikte lassen sich nach Anna Freud, der Tochter Sigmund stehen. Beispiele dafür sind in I Tabelle 2 dargestellt.
Freuds und Begründerirr der Kinder-Psychotherapie , folgen -
dermaßen einteilen:
I) Äußere Konflikte sind die ersten Konflikte des Kinds: Passiv Aktiv

Interessen der sozialen Umwelt stehen den Interessen Abhängigkeit Autonomie


des Kinds gegenüber. Wenn sich die äußeren Umstände Unterwerfung Kontroll e
ändern lassen, sind die Lösung der äußeren Konflikte und Versorgt werden Selbstständig sein
damit auch die Weiterentwicklung des Kinds meist
unproblematisch. I Tab . 2: Aktiver und passiver Modus bei psychodyn arnischen Konfl ikten .

I) Innere Konflikte werden auch Ambivalenzkonflikte ge-


nannt. Es streiten sich triebhafte Impulse, Emotionen und
Affekte unterschiedlicher Art (Liebe- Hass, Männlichkeit - Einzelne der oben erwähnten Konflikte haben in bestimmten
Weiblichkeit, Aktivität- Passivität). Diese Ambivalenz- Lebenssituationen keinen pathologischen Krankheitswert,
konflikte kennt jeder Mensch. wie z. B. der Konflikt Versorgung vs. Autarkie im Rahmen
t Verinnerlichte Konflikte sind die neurotischen Konflikte einer Loslösu ngssituation, wenn ein junger Erwachsener sein
des Erwachsenen. Durch den Vorgang der Internalisierung Elternhaus verlässt. Treten diese Konfliktspannungen jedoch
werden äußere Konfliktsituationen verinnerlicht. Der Konflikt auch in anderen Lebensbereichen immer wieder auf, handelt
spielt sich in der Person statt zwischen der Person und der es sich um einen repetitiv-dysfunktionalen Konflikt, der
Umwelt ab. Der soziale Konflikt wird zum individuellen Kon- einer klinisch relevanten Störung entspricht.
Einleitung
415

Das Konfliktmodell tion die beste Konfliktbewältigungsstrategie, die dem Kranken


(reaktualisierte Entwicklungskonflikte) zur Verfügung steht. Deswegen kommt es auch leicht zum
Das Konfliktmodell in seiner einfachsten Art sieht folgender- Wiederholungszwang, und der Patient erfährt folgende
maßen aus: (scheinbare) Vorteile:
Primären Krankheitsgewinn: Durch Bildung eines
Symptoms erfährt der Patient subjektiv eine Entlastung.
I<Qnfl.lktmodell: Enf;wicklungskonfllkt -+ Rea~alialerung -+ Korn-, Der Kranke wird versuchen, trotz aller Nachteile dieses
promiss ,.... Symptom
Symptom "beizubehalten", zu wiederholen.
Sekundären Krankheitsgewinn: Durch Bestehen des
Das Konfliktmodell ist das erste und klassische Entstehungs- Symptoms erfährt der Patient objektive Vorteile, z. B. ver-
modell neurotischer Symptome. stärkte Aufmerksamkeit, Zuwendung oder auch Berentung.
Es sieht am Anfang der Neurose eine auslösende Ursache
vor, bei der die belastende Situation in keinem Verhältnis zur Internalisierung
krankhaften Reaktion steht ("Versuchungs- und Versagungs- Der Mensch besteht aus eigenen und fremden Persönlich-
situation"). Es kommt zu einer Reaktivierung des infan- keitsanteilen. Letztere sind von unserer Identität nicht mehr
tilen Konflikts (I Abb. 2}, der Erwachsene versucht also, zu trennen, man spricht also von einer Identifizierung.
den aktuellen Konflikt mit kindlichen Mitteln, z. B. Verdrän- Die Internalisierung entspricht einer Verinnerlichung, einer
gung, zu lösen (Regression). Dadurch kommt es noch zu intrapsychischen Verankerung des Bilds von den primären
einer Verstärkung des Konflikts und zu Spannung, sogar zu Bezugspersonen (Eltern, Geschwister). Der Vorgang der Inter-
Angst. Es muss also eine Lösung gefunden werden. Diese nalisierung entspricht also einer Verlagerung von Einstellun-
besteht in einem Kompromiss zwischen den einzelnen gen, Beziehungen, Haltungen und Verhaltensmustern aus
Konfliktanteilen (innere Impulse, Ich-Anteile, verinnerlichte "dem Außen nach dem Innen". Aus dem Konflikt zwischen
Normen und äußere Einflüsse), welcher nur unzureichend Kleinkind und Bezugsperson wird ein Konflikt zwischen Ich
Entlastung bringt und so zu Symptomen führt. und Über-Ich, zwischen Persönlichkeit und Gewissen.
Die Erweiterung dieses Modells ist in I Abbildung 2 darge- Internalisierungen und Identifizierungen werden umso rigi-
stellt. der, je mehr das soziale Umfeld, in dem sie stattfinden, mit
Diese Lösung des Konflikts durch Symptombildung kann Liebesentzug als Erziehungsmittel arbeitet, also selbst rigide
auch als Selbstheilungs-, Reparations- oder Restitutionsver- und streng ist. Wächst das Kind in einer freundlichen und
such bezeichnet werden. Obwohl sie eine missglückte oder entspannten Umwelt auf, wird ihm mehr Freiraum für eigene
unzureichende Lösung darstellt, ist sie in der aktuellen Situa- Identitäts- und Persönlichkeitsentwicklung gegeben.

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auslösende Situation I, •'
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I Abb. 2: Erweiterung des Konfliktmodells.


Grundbegriffe der Tiefenpsychologie 111
Abwehr klnd ist die Bindu ng an seine Mutter oder ei ne and ere Bezugs-
person ausschlaggebend für seine spätere Entv,rickl ung.
Sigmund Freud führte den Begriff der Abwehr ein . Das Ziel Bindung wird beschrieben als eine enge emotionale Bezie-
der Abwehr ist, mit dem unlusterregenden Impuls, der zum hung zwisc hen Menschen und ist ein Verhalte nssystem,
Konflikt führt, fertig zu werden. Die Abwehr führt zu einem das aus versc hiedenen Verhaltensweisen, wie z. B. Lächeln
Schutz des Ich gegen die Ansprüche des Es und Über-Ich. Sch reien, Festklammern an der Mutter usw., besteht. Zude~
Bedrohliche, angsterregende und unangenehme Situationen, stellt Bind ung ein biologisch-genetisc h vorgeprägtes Verhalten
Gedanken und Handlungen sollen durc h Abwehr vermieden dar, das bei objektiv oder subjektiv erlebter Gefahr Schutz
werden. durch die Bezugspersonen bieten soll. Aus diesem Grund
Abwehrmechanismen kommen überall vor und werden von wird Bindungsverhalten nur in Alarmsituationen aktiviert.
jedem verwendet. Sie kommen zum Einsatz, wenn das Ich Das Bind ungssystem besteht aus dem homöostatischen Pro-
bei seiner Vermittlungsaufgabe zwischen Es und Über-Ich un- zess von Suche nach und Aufrechterhaltung von Nähe. Eine
ter Druck gerät. Sie werden von jedem Menschen gebraucht, Deaktivierung des Systems tritt ein, wenn ein Zustand der
aber ein übermäßiger Einsatz kennzeichnet eine neurotische Sicherh eit erreicht ist.
Entwicklung. Das Bindungsverhalten entwickelt sich in den ersten Lebens-
Freuds Tochter Anna unterteilte 1936 die verschiedenen jahren. Anfangs können die Bezugspersonen beliebig wech-
Abweh rmechanismen. I Tabelle 3 zeigt eine Auswahl der seln . Später erst entwickelt sich eine fes te Bindung zu einer
häufigsten Abwehrmechanismen. oder zwei Bezugspersonen (meist Mutter und Vater). Die
stärkste Prägun g find et innerhalb der ersten 6 Lebensmonate
Bindung statt. Nachd em sich das Bindungsverhalten gefestigt hat,
bleibt es weitgehend konstant. Bindungsverhalten bzw.
Der Mensch hat tief sitzende soziale Bedürfnisse nach Bin- Bindu ngstypen eines Neugebore nen entstehen durch die
dung und sog. Kontakttröstung (jemandem Trost spenden Anpassung an das Verhalten der zur Verfügung stehenden
unter Zuhilfenahme körperlicher Berührung). Für das Klein- Bindungspersonen.

Abwehrmechanismus Erklärung Belspiel

Identifik ation Um die Angst, die durch einen Stärke ren ausgeht, zu vermeiden, stellt Stockholm-Syndrom
sich das Opfer auf die Seite des Bedrohers

lntellekt ualisierung Die unlustvo llen Impul se we rden aus dem e motionalen Bereich in den ,. Ich ha be keine Lu st zu le rn en, we il mich das Thema nicht int e ress iert ..
intellektuell-th eore tischen Berei ch verschoben

Projektion Der Impuls, der die Unlust auslöst, wird in die Außenwelt übertragen. Die Aggression, die man gegenüber einer anderen Person hat, wird als
Er wird erlebt, al s komme er vo n außen und nicht aus einem se lbst heraus Agg ression der anderen Person au f einen selbst erlebt

Rati onalisierung Ein negatives Erl ebn is oder Affek t, der nich t bewusst gemacht werden Der Student erklärt, dass er in der Prüfung, auf die er sich schlecht vorbe-
soll, wird durch eine andere, scheinbar logische Erkläru ng erse tzt reitet hat, nur durchgefal len sei, weil der Pro fessor ihn nicht leiden kön ne

Reaktionsbild ung Die unlustm achenden Tat sachen werden durch das Gegenteil erse tzt Man enählt den Freundinnen, wie I oll der eigene Freund ist. um sich nicht
bewusst zu machen, welche Fehler er doch hat

Regression Man verfällt in kindliche Verh al tensmuster Patien t im Krankenhaus lässt sich wie ein Baby bemuttern

Ungeschehenmachen Die konfliktauslösende Ursache wird fü r nicht exis tent erkl ärt ,.Ei nma l ist keinmal"

Verdrängung/ Bedeutet, einen unlustmachenden Gedankeninhalt, Affek t oder Impuls in Schlechte Nachric hten, wie z. B. eine Krebserkra nkung, werd en vom
Ve rleugnung das Unterbewuss tsein zu verlagern und ih n dort zu halten. Man kann es Pati enten erst einmal verd rängt, und er erklärt unbeirrt, nicht an Krebs
auch als eine Art Vergessen aus Angst verstehen erkran kt zu sein

Verschiebung Verbotene Impulse werden gegen ein anderes Objekt gerichtet Der Chi rurg schlägt dem Assis tenzarz t bei der OP auf die Finger, obwoh l
er eigentlich Ärger mit sei ner Ehefrau ha t

Wendung gegen das Unlusterlebende Impulse werden gegen sich selbst gerich tet ,.Cu tten·
Selbst

I Tab. 3: Abwehrmech anis m en .


Einleitung
6 17

Es ergaben sich vier Bindungstypen:


Man unterscheidet vier Blndungstypen: sicher, unsicher, vermei- II Sichere Bindung (Typ B): ca. 60%der Kinder, gut anpas·
dend, unsicher vermeidend.
sungsfähig
II Unsicher vermeidende Bindung (Typ A}: ca. 25 %,
Mary Ainsworth entwickelte in den 60er Jahren mit den sog. wenig Emotionen
Fremden Situationen ein Setting zur Erforschung kindlicher II Ambivalent unsichere Bindung (Typ C): ca. 15%,
Bindungstypen. Dabei wurden Kinder mit ihren Müttern erhöhte Abhängigkeit
in ei nen Raum gebeten, in dem eine Fremde dazukam, die II Desorganisierte Bindung (Typ D): weniger als 5%,
mit der Mutter und dem Ki nd Kontakt aufnahm. Nach einer Hinweis auf schwere Störung
Weile verließ di e Mutter den Raum. Dabei war nun die
Reaktion des Ki nds von entscheidend er Bedeutung, um
das Bindungsverhalten der Kinder zu kategorisieren, wie in
I Tabelle 4 vereinfacht dargestellt.

Sicher Unsicher vermeldend Ambivalent unsicher Desorganisiert


Reaktion Trauer, Trost Beim Ve rlassen und bei Rück kehr un- Angst, Stress beim Weggehen, bei Rückkehr einer- Unterschiedliche Kombinationen und Muster,
des Kindes durch Fremde beei ndruck t, erhöhter Korli solspiegel seits nähesuchen d, andererseits zurückweisen d Hinweis auf Störungen

I Tab. 4: Die vi er Bindungstypen im Kind esa lter.

Zusammenfassung
• Das Konfliktmodell nach A. Freud unterteilt Konflikte in äußere, innere
und verinnerlichte Konflikte.
• Das klassische Konfliktmodell beschreibt die psychedynamische
Vorstellung der Symptomentstehung, wonach es durch eine auslösende
Situation zu einer Reaktivierung infantiler Konflikte mit regressiven
Lösungsversuchen des Patienten kommt. Der Konflikt wird verstärkt,
und es entsteht die Symptombildung als Zeichen eines unzureichenden
Kompromisses. Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn verstärken
die Symptome.
• S. Freud führte den Begriff der Abwehr ein, unter dem er Schutzmechanis-
men verstand, die das Ich vor einer unlustbringenden Situation bzw. einem
nahenden Konflikt schützen sollen.
• Bindung stellt ein angelegtes und erlerntes Verhalten dar, das dem
Menschen Schutz durch Bezugspersonen gewährt. Es gibt verschiedene
Bindungstypen.
• Die Bindungsart kann auch ein Faktor für die Entstehung von Neurosen
sein .
Neuere Entwicklung in der Psychoanalyse
Selbstpsychologie

Unter "Selbst• versteht man die realen oder ideellen Vorstellun-


gen einer Person von sich selbst.

Diese Vorstellungen können in allen drei Instanzen vorkom-


men, d. h. bewusst, vorbewusst oder unbewusst Das Selbst
entsteht in der frühen Kindheit. In I Tabelle I ist die Entwick-
lung des Selbst-ldentitätsprinzip-Systems darges tellt.

Alter Entwicklung des Selbst

0 Jahr Frühe Selbstentwicklung

2 Jahre Spracherwerb, Selbstwertgefühl


Beginnende Selbst-/Objektpräsentanzen

3 - 5 - 9 - 7 Jahre Identitätsaufbau (Geschlecht, Körper, soziale Gruppen)

11 - 13 - 15 - 18 Jahre Eigene Identi tät

I Tab . 1: Entwicklung des Se lbst-ld entitätsprinzip-Systems.

Die Ausprägung des Selbst ist von zahlreichen Faktoren ab-


hängig. Besonders kontinuierliche Beziehungen und Um-
felder, wie z. B. die Mutter-Kind-Beziehung und der Wohnort,
sind hier entscheidend. Aber auch traumatische Erlebnisse,
wie beispielsweise Missbrauch und Gewalt, können die Ent-
wicklung des Selbst prägen. Unter Selbstobjektübertragung
versteht man die Übertragung vom Selbst auf ein bestimmtes
Körperorgan. Beispiel: Bei einer Hauterkrankung kann die
Hautsymptomatik als Selbstobjekt funktionalisiert werden.
"Mir geht es ganz gut, aber meiner Haut geht es heute sehr I Abb . I : Narziss tisc her Anbli ck einer "Schönheit" im Spi egel. [41
schlecht."

Objektpsychologie Sigmund Freud als eine notwend ige Entwicklungsstufe des


Übergangs vom Autoerotismus zur Objektliebe (Liebe oder
Beziehung zu dem Gegenstand oder der Person, au f den/ die
das In teresse, das Denken, das Handeln gerichtet ist) be-
schrieben . Nach Joffe und Sandl er (1967) versteht man unter
Narzissmus das Bedürfnis nach Sicherheit, Wohlbefinden
und Geborgenheit, die als Idea lzustände menschlicher Befind-
Eine Objektbeziehung ist die Interaktion zwischen einem lichkeit angestrebt werden. Heute steht im DSM-IV unter
Menschen, der Umwelt, dem sozialen Umfeld und der Bezie- Narzissmus: Ein tief greifendes Muster von Großartigkeit
hung zu sich selbst Darin eingeschlossen ist nicht nur die (in Fantasie oder Verhalten), Bedürfnisse nach Bewunderung
Realität, sondern auch Träume und Fantasien. Objektbezie- und Mangel an Empathie. Der Beginn liegt im früh en Er-
hungen entstehen durch das Bedürfnis der Menschen nach wachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen.
Bindung. Objektbeziehungen sind wichtig, um das eigene Mindestens fünf Kriterien in I Tabelle 2 müssen erfül lt
Selbst zu erfahren und aufzubauen, da es durch die Reflexion sein.
zwischen Objekt und Selbst entsteht. Für di e Psychogenese spielen lebensgeschichtl ich frühe und
massive Frustrationen basal er Bedürfnisse eine große Rolle.
Es find en sich häufi g Eltern, die wenig akzeptieren, unempa-
Narzissmus
thisch sind und ih re Kinder früh überford ern. o können
1 Abbildung 1 zeigt die Zeichnung einer Frau, die sich ähn- Kinder Regulationsweisen des Selbst-Erlebens entwickeln , die
lich wie Narziss in der Mythologie selbstverliebt betrachtet. bei einem Zusammenbruch von ta bilisierung möglichkeiten
Umgangssprachlich versteht man unter Narzissm.us ein: die Kernan gst abwehren sollen. Dabei wird eine solche innere
übertriebene Selbstverherrlichung und SelbstverliebtheiL Erlebniswelt aufgebaut, di e subjektiv befriedigen und stabi li-
Der Narzissmus in der Psychoanalyse wurde 1909 von sieren kann.
Einleitung
819

Narzissmus-Kriterien nach DSM~V Borderline-Kriterien nach DSM-IV

Hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (übertreibt z. B. die Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu
eigenen Leistungen und Talente; erwartet, ohne entsprechende Leistungen vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden
als überlegen anerkannt zu werden) Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind

Ist stark eingenommen von der Fantasie grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen,
Schönheit oder idealer Liebe das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und

Glaubt von sich, "besonders" und einzigartig zu sein und nur von anderen Entwertung gekennzeichnet ist

besonderen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit ldentitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbilds
diesen verkehren zu können oder der Selbstwahrnehmung
4 Verlangt nach übermäßiger Bewunderung 4 Impu ls ivität in mind . zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldaus-

Legt ein Anspruchsd enken an den Tag, d. h. übertriebene Erwartungen an gaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, "Essstörun-
gen"). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Hand-
eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die
eigenen Erwartungen lungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind

Ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch, d. h. zieht Nutzen


5 Wiederholte Suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen

aus anderen, um eigene Ziele zu erreichen oder Selbstverletzungsverhalten

Zeigt einen Mangel an Empathie: ist nicht willens, die eigenen Gefühle oder 6 Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung
(z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei
Bedürfnisse anderer zu erkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren
diese Verstimmungen gewöhnlich ei nige Stunden und nur selten mehr als
Ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf ihn/sie einige Tage andauern)
Zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Handlungen 7 Chronische Gefühle von Leere

I Tab. 2: DSM-IV-Kriterien des Narzissmus. 8 Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten , die Wut zu kontrollieren
(z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche
Auseinandersetzungen)

9 Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen


oder schwere dissoziative Symptome

I Tab. 3: DSM-IV-Kriterien der Borderline-Störung.

Borderline-Persönlichkeitsstörung Borderline-Patienten erleben häufig chronischen Ärger und/


oder Wutausbrüche im Wechsel mit Ängstlichkeit, Depression
Die Bezeichnung Borderline-Persönlichkeitsstörung (s. a. und Entfremdungsgefühlen. Sie können sich nicht freuen
S. 40) kommt aus dem Englischen {borderline =Grenzlinie) (Anhedonie) und haben Angst vor dem Alleinsein. Bezie-
und stammt noch aus den Zeiten, als man dachte, Borderline- hungen werden oft durch Manipulationen und Erpressungen
Patienten stünden zwischen einer Neurose und Psychose. festgehalten, wobei der Partner abwechselnd idealisiert und
Heute würde man Borderliner nach DSM-IV anders beschrei- abgewertet wird. Diese Entwicklungen lassen sich in aller
ben, wie in I Tabelle 3 aufgelistet. Regel auf traumatische Kindheitserfahrungen zurückführen.
In der BRD sind ca. 3% der Erwachsenen betroffen, davon Die Spaltung ist die Abwehr der Borderliner, sie verhindert
zwei Drittel Frauen. die Entwicklung einer sicheren eigenen Identität. Dadurch
können sie kein schützendes inneres Objekt errichten, zu
dem sie in Zeiten des Alleinseins Zuflucht nehmen könnten.
Frühere traumatische Erfahrungen können jederzeit wieder
wach werden.

Zusammenfassung
X Die Selbstpsychologie beschäftigt sich mit der Entstehung und den Stö-
rungen des "Selbst".
X Die Objektpsychologie beschäftigt sich mit der Interaktion zwischen Selbst
und Umwelt.
X Borderline-Störung und Narzissmus sind Beispiele für pathologische
Selbst- und Objektbeziehungen.
Grundbegriffe des Verhaltens I
Lerntheorien
Vor dem Experiment Nach dem Experi ment

Reiz Unkonditionierter /angeborene r Reiz = UCS =


Beim Lernen eignen wir uns Wissen Uncond itioned stimu lu s (Futter)
und Kenntnisse an, Neu traler Reiz = NS = Neutral Stimulus (Glocke) Konditionierter Reiz = es = Conditioned Stimulus
die sich in unser Gedächtnis einprägen. (Glocke)
Dies führt im Laufe der Zeit durch per- Reaktion Unkonditionierte Reaktion = UCR • Uncondi- Konditionierte Reak ti on = CR • Conditioned re-
sönl iche Erfahrungen, Einsichten etc. zu tioned response (Speichel) sponse (Speichel )
ganz bestimmten Einstellungen und
I Tab . 1: Die Reaktion des Pawlow'schen Hund s.
Verhaltensweisen.
Die Lerntheorien gehen von einer gro-
ßen Bedeutung dieses individuellen
Lernprozesses bei der Entstehung und beobachtet den Reiz (eng!. stimulus ) auf ße Kittel tragende Menschen übertragen
Aufrechterhaltung psychischer Stö- einen Organismus, wobei der Organis· werden (in diesem Fall empfiehlt es
rungen aus. Verfehlte oder fehlende musselbst als "Biack box" automaten· sich, diesen abzulegen!).
Lernprozesse werden hier als Ursache haftreagiert (eng!. response) .
von Verhaltensstörungen angesehen. Operante Konditionierung
Die Verhaltenstherapie geht von der (Lernen am Erfolg)
Reiz (Stimulus) -+ Organismus, .Biack
Möglichkeit aus, durch neue Lernpro- box• ~ Reaktion (Response)
zesse die Verhaltensstörungen wieder Bei der Operanten oder auch instrumen-
zu "verlernen", sie zu korrigieren. tellen Konditionierung steht nun nicht
Eine möglichst zeitnahe Exposition mehr das passive Stimulus-Response-
Klassische Konditionierung eines angeborenen, nicht konditionier· Modell im Vordergrund. E. Thorndike
ten Reizes (UCS) mit einem konditio- ( 187 4 - 1949) untersuchte die Beein-
Die Lehre der bedingten (konditio· nierten Reiz (CS) führt zu einer festen flussung des Verhaltens bei Tieren und
nierten) Reflexe/Reaktionen geht auf Assoziation. Der UCS kann dann später fand heraus, dass man deren Verhalten
die Arbeiten von Iwan P. Pawlow komplett durch den es ersetzt werden. in eine bestimmte Richtung lenken
(1849 - 1936) zurück. Er legte damit Ein konditionierter (neutraler) Reiz konnte.
den Grundstein der Lerntheorie, kann also durch Lerneffekt eine ange-
weshalb diese Lehre der Reaktionsbil- borene Reaktion auslösen. Die Theorie
dung als klassische Konditionierung Dadurch wird die unkonditionierte Re· Wird ein Verhalten ausgeführt, welches
bezeichnet wird. aktion (angeborene und biologisch (auch zufällig) mit einer positiven Ver-
Pawlow beobachtete Hunde bei der zweckmäßige Reaktion, z. B. der stärkung belohnt wird, so kommt es zu
Fütterung und stellte fest, dass sie mit Schluckreflex durch den Nahrungsbo- einer Verhaltensänderung im Sinne
der Zeit bereits einen Speichelfluss lus) zu einer konditionierten Reaktion. einer Wiederholu ngstendenz. Eine po-
entwickelten, wenn sie nur den Mann sitive Verstärkung kann Bedürfnisse,
mit dem Futternapf sahen, auch wenn z. B. nach Nahrung, Zuwendung usw.,
Die Konditionierung führt zur Ausbildung befriedigen oder auch materiell (Geld,
sie das Futter noch nicht riechen oder erlernter Reaktionen, wobei eine Reakti-
sehen konnten. Zum Beweis der Auslö· on auch dann eintritt, wenn an die Stelle Geschenke), sozial (Anerkennung, Lob)
sung einer natürlichen Reaktion auf des ursprünglichen Auslösereizes ein zu- und spaßbringend sein.
einen erlernten Reiz setzte Pawlow jetzt nächst neutraler Reiz tritt. Wird das Verhalten mit einem nega-
jedes Mal bei Gabe von Futter einen tiven Verstärker verknüpft, so entwi-
Glockenton ein. Gleichzeitig registrierte Würde man nun Pawlows Hund immer ckelt sich eine Vermeidungstendenz.
er den Speichelfluss des Hundes. Bei weiter den Glockenton (CS) darb ieten, Eine negative Verstärkung ist eine unan-
mehrmaliger Wiederholung floss der ohne ihm Futter (UCS) zu geben, genehme Konsequenz auf das Verhal-
Speichel bei dem Hund auch ohne Gabe so würde die konditionierte, erlernte ten, wie z. B. körperliche (Ohrfeige)
von Futter nur bei Ertönen der Glocke, Reaktion (CR) wieder erlöschen (Ex- oder seelische (Schimpfen, Abwerten)
wie zuvor durch alleinige Wahrneh- tinktion). Die angelernte Reaktion wird Bestrafung.
mung des Mannes. Der Glockenton nach dem Prinzip der Verhaltensthera- Genauso gut kann man umgekehrt
wurde zum kond itionierten Reiz und pie wieder "verlernt" . durch den Entzug positiver Verstärker
der Speichelfluss zur konditionierten Re- Bei Darbietung von Reizen, die dem oder den Wegfall negativer Verstärker
aktion. Eine Übersicht zu Pawlows Er· konditionierten Reiz ähneln, kann es das Verhalten bekräftigen.
kenntnissen gibt I Tabelle 1. auch zu einer Reizgeneralisierung Die Wahrsc heinlichkeit des Auftretens
kommen, bei der die kondition ierte Re· einer bestimmten Verhaltensweise
Die Theorie aktion schon bei einem Reiz mit ähn· wird durch positive Verstärkung er-
Die klassische Konditionierung zerlegt Iichen Eigenschaften stattfindet. So llöht und durch negative Verstärkung
das Verhalten in Reiz und Reaktion. Sie kann z. B. die Angst vor Ärzten auf wei- gesenkt.
Grundbegriffe der Verhaltenstheor ie
1o I 11
I Tab. 2: Möglichkeiten, künft iges Verhalten zu
beeinflussen. [3) Verstärker Einsatz Entzug

positiver Positive Verstärkung Bestrafung


Verstärker (durch angenehme Konseq uenzen) (durch Verstärkerentzug)
--> Verhalten wird häufiger --> Verhalten wird seltener
© 0
negativer Bestrafung Negative Verstä rkung
Verstärker (durch unangenehme Konsequenzen) (durch Wegfall eines unangenehmen Reizes)
~ Verhalten wird seltener --> Verhalten wird häufiger
0 ©

Die Löschung {Extinktion) der operant


konditionierten Verhaltensweise ge-
schieht durch:
t Beseitigung des Verstärkers
t Einsetzen eines neutralen Reizes an-
stelle des verstärkenden Reizes
t Einsetzen eines aversiven (unange-
nehmen) Reizes Wahrscheinlichkeit
für das Auftreten der
Verhaltensweise
Das Prinzip der operanten Konditionie- erhöht sich
I Abb. 1: Modell der operanten Konditionierung.
rung besteht darin, Handlungen, die
Befriedigung zur Folge haben, zu wieder-
holen, und solche, die zu Unlust f!lhren,
zu unterdrücken. Diese Konditionierung
kann auch wieder gelöscht werden.
einen besonderen Experimentierkäfig, Lernen am Modell (Imitations-
die berühmte "Skinner-Box", in die er lernen, soziales Lernen)
Wie mit einem Instrument kann hier Tauben setzte.
aktiv auf die erwünschte Verhaltens- Der Futternapf der Tauben wurde jedes Albert Bandura (1963) studierte Kinder,
weise Einfluss genommen werden. Mal bei "Hebeldrücken" gefüllt, und so die im Film beobachteten, wie Erwach-
Die Beeinflussung des Verhaltens ist in lernten die Tauben durch zufälliges Ver- sene eine Spielzeugpuppe schlugen und
I Abbildung I und Tabelle 2 dargestellt. suchen, den Hebel zu drücken, und traten. Als die Kinder später allein mit
Der Behaviorist (eng/. behavior = Ver- fanden durch das damit verknüpfte Er- der Puppe im Raum waren, hatten sie
halten) B. F. Skinner (1904 - 1990) folgserlebnis rasch heraus, den Hebel zu die Verhaltensweisen der Erwachsenen
zeigte die operante Konditionierung am drücken, um durch Nahrung belohnt zu übernommen und imitierten das aggres-
Verhalten von Tauben. Er konstruierte werden. sive Verhalten (I Abb. 2).

a b c
I Abb. 2 a bis c: Lernen aggress iver Handlungen durch Beobac htung: a) Aggressive Handlung an einer Puppe durch ein erwachsenes Modell; b) Nachahmen
des aggressiven Verhaltens durch ein Mädchen; c) Nachahmung durch ein Jungen [nach Bandura, 1963). [26]
Grundbegriffe des Verhaltens II
Das Verhalten anderer Personen wird später auch bei differenzierten, kogni- ein spiegelbildlich aufgebautes Laby-
also beobachtet und dann imitiert. tiven sowie affektiven Kompetenzen. rinth wesentlich schneller als die Tiere
Ob ein Modellverhalten internalisiert So übernehm en Kind er häufig die ohne entsprechende vorherige Erfah-
wird , hängt von folgenden Faktoren Ängste und Vermeidungsstrategien rung.
ab: ihrer Eltern.
~ Den Persönlichkeitsmerkmalen des Während der Pubertät kommt es zu Verhaltensmodifikation
Vorbilds (sozial anerkannt, sympathisch, eigenwilligen Imitationen, da in beste-
Sicht des Erfolgs beim Vorbild, z. B. henden Gruppen (PeerG roup und Es gibt verschiedene Möglich keiten,
wenn die beobachtete Person ein Lob Cliquen) eine starke Nachahmung das Verhalten zu kontrollieren und zu
bekommt) und ein Konformitätsbedarf be- beeinflussen (modifizieren) . So kön-
aDen Persönlichkeitsmerkmalen des stehen. nen z. B. unerw ünsc hte Verhaltenswei-
Beobachters (Selbstwertgefühl, Interes- Fertige Regelsysteme werden übernom- sen verlern t und erwünschte Verhaltens-
sen, Aufmerksamkeit) men, was die soziale Anpassung weisen bestärkt werden. Das geschieht
aDer Beziehung zwischen Modell und fördert und somit einen Erfolg bietet. in der Verhaltenstherapie.
Beobachter Durch den Erfolg wird das angestrebte
~ Der Situation (ruhig, vertrauensvoll, Modell beibehalten. Verhaltensanalyse
angespannt) Therapeutisch wird dies bei der
Therapie in Form von Rollenspielen Eine Verhaltensanalyse wird zu Beginn,
Der Beobachter nimmt das Modell in genutzt. während und als Erfolgskontrolle nach
sein Gedächtnis auf und gleicht es mit der Verhaltenstherapie erstellt. Dabei
den evtl. schon vorhandenen Modellen Einsichtiges Lernen werden die einzelnen Komponenten des
ab. Tritt für den Beobachter eine Situa- Verhaltens auf verschiedenen Ebenen
tion auf, in der das Modell anwendbar Eine richtige Wende hat die Lehre der (s ubjektive Darstellung und motorische
ist, wird er ein ihm vorteilhaft erschei- Konditionierung durch das Einbringe n physiologisc he Objektivierung) berück- '
nendes und erwartetes Modell ausfüh- des Selbstmanagements erfahren. Die sichtigt.
ren. Führt das Modell zu einem Erfolg, klassische operante Konditionierung Zur Ermittlung der Lerngeschichte und
bestätigt dies die Anwendung (positive und das Imitationslernen werden um der aufrechterhaltenden Bedingungen
Verstärkung und Motivation). Das Ler- ein planvolles, einsichtiges Lernen, unerwünschter Verhaltensweisen wird
nen an fremden Erfahrungen bietet zu- das nicht als Folge einer externen Mani- hierbei die individuelle Verhaltensstruk-
dem ein ökonomisches Prinzip für den pulation erklärt werden kann, erweitert. tur zerlegt. Bei der Zerlegung des Ver-
Erwerb eigener komplexer Verhaltens- Dabei werden vorhandene Verhaltens- haltens werden in genauen Betrachtun-
strategien, da bereits Erfolgsprüfungen elemente (Reaktionen) und Wissens- ge n die Verhaltensweisen und deren
des Handeins durch das Vorbild/ Modell elemente (Kognitionen) neu verknüpft kognitive Hintergründ e aufgedeckt, und
stattgefunden haben. und bewertet. es wird analysiert, inwieweit sie für ein
Die Imitation findet man z. B. bei früh - Das zeigte Tollmann (1932) mit einem abweichendes Verhalten verursachend
kindlicher sprachlicher und psychomo- Labyrinthmodell für Ratten. Die Ratten, sind. Hierzu nutzt man das SORKC-
torischer Orientierung, bei Sprachstilen die bereits ein bekanntes Labyrinth er- Modell (s. S. 82), das I Abbildung 3
und ritualisierten Formen des Kontakts, folgreich durchlaufen hatten, erlernten am Beispiel der Spinnenphobie zeigt.

S = Stimulus : 0 = O rganismus R = Reaktion I unerwünschte K =Ko nseq uenz;


frustrierender. angst-, (vegetative Übererregbarkeit Verhal tenswelse aufrechterhaltende Verstär-
aggressionsauslösender Schwei ßausbruch. Aus Angst (Gefühl der Ang st. kung (der Patient verspürt

-
Reiz oder Aktualisierung Pulsbeschleunigung . auch körperli che Erregung) schreit unmittelbare Erleichterung.
eines solchen Reizes kognitive Einflüsse) _. der Patient und geht aus dem
1-
seine Freundin kocht ihm
(Patient endeckt eine Zimmer. einen Tee [Verstärkung)). Auf
Spinne an der Wand) längere Sicht füh lt der Patient
sich aber Spinnen gegenüber
hilflos ausgeliefert, er hat
Versagens- und Unwertgefühle .

\ I
C = Kontingenz
(engl. contlngency)
unterschiedlich feste
VerknOpfung zwischen
Reaktion und Konsequenz
1 Abb. 3: D as SORKC-Modell am Beispie l eines
Patienten mit Spinnenphobie.
Grundbegriffe der Verhaltenstheorie
12 I 13

Verhaltensaufbau oder durch sprachliche Zustimmung bleibt dabei unbewusst. Seine Freundin
wie "hm" seitens des Therapeuten in kümmert sich nun um ihn und seine
Ziel des Verhaltensaufbaus (eng!. sha- ihrem erwünschten Sprachverhalten Haut und bleibt bei ihm.
ping) ist, ein erwünschtes Verhaltens- verstärkt. Der Patient lernt dabei rasch, Typische Konfliktängste sind Verfol-
muster systematisch auf- bzw. ein uner- das zu verbalisieren, was der Arzt er- gungs- und Verlassenheitsängste, Ver-
wünschtes Verhalten abzubauen. wartet. lust- und Trennungsängste, Ängste
Ein Verhaltensdefizit liegt vor, wenn vor Liebesverlust, Straf- und Gewissens-
wichtige Reaktionen nur insuffizient Angstverhalten ängste.
oder gar nicht auftreten (z. B. selbst-
sicheres Verhai ten). Angst ist ein charakteristisches Sym- Vermeidung
Der Verhaltensaufbau soll zur Verstär- ptom der neurotischen Störungen. Die
kung von Verhaltenstendenzen führen, Entstehung von Angst erklärt man aus Wird eine angstauslösende Situation
die einer angestrebten Reaktion ähneln. dem Gefühl der Bedrohung in einer vermieden (bei Angst vor Menschen-
Das angestrebte Verhalten wird hier Gefahrensituation. Wiederholt sich die massen z. B. Vermeidung von Ein-
nach und nach aufgebaut. Situation, erinnert dies an die voran- käufen im Supermarkt) und dadurch
Reaktionen, die dem Zielverhalcen im gegangene Situation; daher tritt eine eine Belohnung erlebt (Spannungs-
Wege stehen können (z. B. Angst und Signalangst mit Schutzfunktion auf. reduktion: Die Ehefrau erledigt den
Vermeidung), werden beseitigt, wobei Für Außenstehende ist kein adäquater Einkauf), so wird der Patient auch in
erwünschtes Kontaktverhalten Auslöser erkennbar. Zukunft den Gang in den Supermarkt
(z. B. die Auseinandersetzung mit einer meiden.
Spinne als angstauslösendem Objekt) Konfliktängste: Ein 30-jähriger Lehrer Das Vermeidungsverhalten wird also
wahrscheinlicher wird. Dabei müssen entwickelt eine Psoriasis (Schuppen- durch die operante Konditionierung mit
irrelevante, störende Reize (lauter Knall, flechte) und kommt damit in die derma- Belohnung in Zukunft wahrschein-
während der Patient die Spinne beobach- tologische Praxis. Zwei Wochen zuvor licher!
tet) vermieden werden. hat ihm seine Freundin gesagt, dass sie
Durch Modelllernen (der Patient beob- sich trennen möchte. Diesem Konflikt Biofeedback
achtet z. B. einen Freund, der eine kann der Patient sich nicht stellen und
Spinne in der Hand hält und deshalb ein adäquat mit Traurigkeit oder Wut re- Biofeedback (eng!. feedback = Rückmel-
Lob erhält) können Restdefizite ausge- agieren. Er fühlt sich hilflos, zurückge- dung) soll die willkürliche Kontrolle
glichen werden. lassen, nicht gewollt und findet keinen der Körperfunktionen erleichtern.
Verhaltensaufbau wird im Durchset- Weg, mit der Situation umzugehen. Dazu werden biologische Daten gemes-
zungstraining angewandt, bei der Aus- Er entwickelt eine charakteristische sen, die der Mensch normalerweise
formung verbesserter kognitiver oder Spannung, die man als Angst vor dem nicht wahrnimmt. Durch die Rückmel-
affektiver Expressivität. Konflikt beschreibt. Da er aber diese dung an den Patienten über visuelle
Greensporn führte 1955 ein interes- Angst nicht erträgt und um jeden Preis oder akustische Signale werden ihm
santes Experiment der verbalen Kondi- vermeiden möchte, verdrängt er den nun die körperlichen Reaktionen seines
tionierung durch. Versuchspersonen Konflikt und bekommt eine Schuppen- Körpers bewusst und damit beeinfluss-
wurden mittels nonverbaler Reaktionen flechte . Die Konfliktangst des Patienten bar gemacht.
Grundbe griffe des Verhalte ns 111
Beeinflussen lassen sich Herzfre- räne, Bluthochdruck und psychosoma- bender Intensität verliert die Strafe ihre
quenz, Blutdruck, Hautleitfähig- tische Erkrankungen. gezielte Wirkung)
keit (psychogalvanische Hautreakli-
onen), Muskelentspan nung, Bestrafung Der Zuwendungsentzug wird als wirk-
Potentiale im EEG, Atmung, samere Bestrafung angesehen.
Hauttemperatur, Gefäßvolumen Bestrafung ist eine negative Konse-
und Magenmotilitä t quenz, die einem Verhalten folgt. Dies
Das Biofeedbackprinzip wird auch kann entweder ein Strafreiz der Umwelt Aversionstechniken
beim Lügendetektor genutzt: Die elek- (z. B. eine Ohrfeige) oder eine Unterb re·
trische Hautleitfähigkeit steigt durch chung einer dauerhaft wirksamen be- Definition
eine erhöhte Schweißsekretion und friedigenden Stimulierung (z. B. Liebes- Aversivreize (tat. aversio = Abneigung)
kurzzeitiges Absinken des elektrischen entzug) sein. sind Reize, auf die der Organismus mit
Hautwiderstands bei Erhöhung des Diese Form der Verhaltensmodifikation Aversion (Abneigung, Ekel oder
Sympathikotonus. Bei einer Lüge steigt beinhaltet allerdings folgende uner- Vermeidung) reagiert, z. ß. Schmerz,
durch die emotionale Angespanntheit wünschte Nebenwirkungen: Nahrungsmittel oder bestimmte Situa-
der Sympathikotonus. t Steigende Strafintensität bei negativer tionen . Zugrunde liegt meist eine unan-
Biofeedback wird in der Psychotherapie Verstärkung genehme Erfahrung in einer vorher
z. B. zur Entspannung eingesetzt. Der t Artifizielles Defizit (z. B. Dämpfung neutralen Situation, die mit der unan-
Patient kann auf einem Bildschirm die der gesamten Sprachaktivität bei Lö- genehmen Erinnerung verknüpft wurde
Kurvendiagramm e seines Pulses, seiner schung von kindlichen Widerreden) (Konditionierung).
Körpertemperatur und seiner Atmung t Übernahme strafender Modelle Eine Aversion kann erlernt werden:
sowie eine Wohlfühllinie beobachten. durch den Bestraften Erfolgt in einer ursprünglich neutralen
ln entspanntem Zustand atmet der Pati- t Positive Verstärkung, wenn Strafe Reizsituation eine unangenehme Erfah-
ent in den Bauch (tiefe Atmung) und als Zuwendung verstanden wird rung, so wird diese Reizsituation künftig
bemerkt, dass der Puls sich seiner (z. B. Sadomasochismus) gemieden, z. B. erlern te Aversion gegen
Atmung anpasst. Er kann so lernen, tief t Fehlender Verhaltensaufbau durch weiße Kittel (Arztangst), Erregung und
in den Bauch zu atmen und dadurch fehlende Unterstützung des eigenen Angstgefühle beim Heulen einer Sirene
besser zu entspannen. Verhaltens nach dem Zweiten Weltkrieg.
Weitere Anwendungsgebiete sind Mig- t Strafreizprogression (bei gleichblei- Mit der Anwendung der Aversivreize

I Abb . 4: Einflussfaktoren der SelbstunsicherheiL


Grundbegriffe der Verhaltenstheorie
14 I 15

bei unerwünschtem Verhalten soll die lichkeitsmerkmal, sondern auch vom sequenz auf eigenes Verhalten verstär-
Häufigkeit dieses Verhaltens reduziert gesellschaftlichen System und von des- kend, ausblendend oder bestrafend.
werden. Dabei wird bei Auftreten des sen Normen abhängig. Beispielsweise können die weit verbrei-
unerwünschten Verhaltens (z. B. Ziga- Selbstunsicherheit hat verschiedene teten Gewichtsprobleme durch eine
rettenrauchen) eine Konditionierung Einfl ussfaktoren (I Abb. 4), welche fü r Selbstkontrolle günstig beeinflusst wer-
mit einem unangenehmen Reiz (z. B. eine Verschiebung in Richtung Selbstsi- den.
Nichtbeachtung) vorgenommen. cherheit angegangen und überwunden Diese Methode benötigt Selbstverstär-
Ein Aversivreiz ist z. B. die Fixation werden sollten. kung, wie kleine Belohnungen, z. B.
von Oligophrenen (Bezeichnung fü r Zum Aufbau der Selbstsicherheit nutzt eine Arbeitspause.
Intelligenzmangel/ Geistessc hwäche) man Methoden wie Rollenspiel, Der adipöse Patient lernt so durch die
bei Selbstbeschädigung. Modelllernen und differentielle Kontrolle seines Verhaltens ("Esse ich
Diese Techniken haben keine starke Ef- Verstärkung. schon den dritten Riegel Schokolade?"),
fizienz gezeigt und sollten therapeutisch das nun kontrollierte Verhalten zu steu-
nur eingesetzt werd en , wenn schwere Selbstkontrolle ern (" Ich esse bewusst einen Riegel
Symptome vorliegen und andere Tech- Schokolade mit Genuss").
niken versagen, z. B. bei Autoaggression Selbstkontrolle wird durch Verhaltens- Situationskontrolle bedeutet die Aus-
und zur Gewichtskontrolle bei lebens- änderungen erreicht, die vom Individu- blendung bestimmter Reizangebote,
bedrohlichen Essstörungen. um selbst gesteuert werden. Durch bevor sie ihre auslösende Wirkung aus-
In jedem Fall kontraindiziert sind sie bei Selbstbeobachtung, Überwachung, üben können. Der werdende Nicht-
Ängsten und Depressionen! Bewertung und Protokollieren eige- raucher sollte z. B. andere Raucher,
ner Reaktionen kann deren Auftreten Zigarettenautomaten oder Aschen-
Selbstsicherheit kontrolliert werden. Dies wirkt als Kon- becher meiden.

Die Selbstsicherheit umfasst einen


weiten Bereich unserer Persönlichkeit. Zusammenfassung
Eine selbstsichere Person bildet sich
X Die Theorie vom erlernten Verhalten beschäftigt sich mit äußeren Reizen,
eine eigene Position, kann diese aus-
drücken und ggf. verteidigen. Selbst- die in konditionierte (erlernte) Reize umgewandelt werden können. Die
sicherheit ist kein individ uelles Persön- Reaktion auf den Reiz lässt sich durch posit ive und negative Verstärker
beeinflussen . Wird eine erlernte Reaktion nicht mehr durch eine positive
Konsequenz bestärkt, so kann sie wieder verlernt werden (Extinktion).
X Bei der Reizgeneralisierung kann die Reaktion eines ursprünglichen Reizes
auf ähnliche Reize übertragen/verallgemeinert werden.
X Um uns in einer Umwelt und Gesellschaft zurechtzufinden sowie den
erwarteten Verhaltensweisen zu entsprechen, lernen wir aus eigenen
Erfah rungen und aus den Erfahrungen anderer, indem Verhalten beobach-
tet und ggf. nachgeahmt wird.
X Es gibt verschiedene Methoden der Verhaltensbeeinflussung und somit
des systematischen Auf- bzw. Abbaus von Verhaltensweisen .
X Um den Verlauf einer Verhaltensreaktion zu verstehen, wird das Verhalten
mithilfe des SORKC-Modells zerlegt und analysiert.
X Eine angestrebte Verhaltensweise wird beim Verhaltensaufbau stufenwei-

se erarbeitet.
X Der zugrunde liegende Konflikt sollte gelöst werden, um dem Teufelskreis
der Angst entkommen zu können und ein Vermeidungsverhalten zu ver-
hindern.
X Methoden zur Modifikation des Verhaltens sind Reizüberflutung, Desen-
sibilisierung, Biofeedback, Bestrafung, Aversionstechniken, Entwicklung
von Selbstsicherheit und Selbstkontrolle.
Theorien der Psychosomatik I
Grundlage n der Stressor Schmerz Intoxikation Emotion Infektion Phys. Trauma
Psychosom atik
li mbisches
System
Psychosom atik
neuro-
Definition vegetatives
System ,
Die Psychosomatik (griech. soma = Kör- endokrines
per, Psyche: Seele) ist die Lehre von den System

körperlich-s eelisch-sozia len und Zielorgan


biopsychoso zialen Wechselwir kun-
gen in der Entstehung, dem Verlauf und
der Behandlung menschlicher Krank-
heiten (I Abb. I). Sie muss ihrem We- Magen Herz- Darm ZNS Lunge Muskeln Haut
Kreislauf
sen nach als eine personenzen trierte
Medizin verstanden werden. Das be- mögliche Ulcus Funktion Colitis Schlaf- Hyper- Spasmus Ekzem,
emotional ~entriculi Herzbe- losigkeit, ~entilatlon Neuro-
deutet, dass der Patient als Person- mit ausgelöste et schwerden Depression demnitis
allen dazugehörigen Aspekten - im Mit- Symptome, duodeni
Krankheiten
telpunkt steht.
Als junges medizinisches Fachgebiet I Abb. 1: Beispie le psychoso mati sc her Erkrankun gen.
kann man sie als Erweiterung der ärzt-
lichen Grundeinste llung den Patien-
ten gegenüber verstehen. Im Gegensatz
zu anderen Fachärzten, die sich entwe- mehr erkennbar, ob nun die eine flikts in körperliche, insbesondere sen-
der den körperlichen oder den psychi- Erkrankung der anderen folgt oder sorische und motorische Erscheinungs-
schen Aspekten einer Krankheit zuwen- umgekehrt. bilder.
den, versucht der Psychosomatiker, alle Moderne Überlegungen werfen
den Patienten beeinflussenden Faktoren daher die Frage auf, ob sich Leib und
Die Symptombildung ist nach Freud der
mit einzubeziehen. Seele überhaupt voneinander trennen Lösungsversuch eines Konflikts.
lassen .

Theorien in der Werden in einer Situation Impulse


Psychosom atik
und Vorstellungen entwickelt, die unan-
genehm, peinlich oder mit den Vorstel-
Eine Theorie ist immer nur so gut, lungen des Bewusstseins unvereinbar
wie sie in der Praxis anwendbar ist sind, so werden sie unterdrückt. Der
(Einstein)! entstandene psychische Konflikt wird
Das Leib-Seele-Problem durch die körperlichen Phänomene
Die fo lgenden Theorien der Psychoso-
Die zentrale Frage in der Psychosoma- matik sollen einen Überblick über die symbolisch zum Ausdruck gebracht
tik, als das sog. Leib-Seele-P roblem Entwicklung der psychosomatischen und dadurch unbewusst. Nur über eine
bezeichnet, beschäftigt sich damit, wie Medizin in den letzten Jahrzehnten EntschlüsseJung der Körpersprac he
körperliche und seelische Vorgänge sich geben. jeder der aufgeführten Autoren ka nn der Symbolgehalt ermittelt wer-
gegenseitig beeinflussen und verändern hat wichtige Beiträge zur heutigen Vor- den.
können. stell ung, wann und warum Mensc hen Beispielsweise hört ein Patient zufä llig
Oft stößt man dabei auf das "Henne- krank werden, geleistet. öfter, dass seine Frau mit einem Kolle-
Ei- Dilemma" , d. h. die Frage, welches ge n telefon iert, und find et so heraus,
von beiden denn nun zuerst da war Konversion smodell und dass sie eine Affäre mit ihm hat. Der
(die psychische oder die körperliche Mann erleidet einen Hörsturz (hier
Aktualneu rose
Erkrankung= die Henne oder das Ei ). \ kön nte man die Körpersprach e symbo-
Beispielsweise kann eine Frau mit Das 1895 von Fre,ud entworfene lisch deuten: "Er will von der Affäre
Brustkrebs nach Brustamputation und Konversions modf ll ist auch heute nichts mehr hören") .
Chemotherapie eine Depression ent- noch GrundJage zu'r Erklärung kör- Weitere typische körperliche Symptome
wickeln, oder eine Depression führt perlicher Symptome bei psychischer wären Lähmung, Ga ngstörun g, Anfalls-
1
bei einem Patienten zu einer so schlech- Ursache. · leiden oder Blindheit.
Konversion (fat. conversio = Umwand- Zwei Amerikaner, G. L. Engel und
ten Abwehrlage, dass er eine Infektion
lung) bedeutet hier die Umsetzun g der A. Schmale, haben das Konve rsions-
oder Autoimmunerkrankung entwi-
Erregungssumme eines seelisc hen Kon- modell nac h dem "Henne-Ei-Prinzip"
ckelt. Manchmal ist dann später nicht
V

Grundbegriffe der Verhaltenstheorie


16 I 17

untersucht. Sie kamen zu dem Ergeb- Daraus entstehende Symptome sind Kindes. Mithilfe eines sog. Übergangs-
nis, dass zuerst auch eine körperliche z. B. Hypertonie und Angst. objekts (Kuscheltier, Schmusedecke)
Innervationsstörung vorliegen kann, -Der Körper verharrt im Rückzug, entwöhnt sich das Kind von der engen
die sekundär mit Gefühlen, Wünschen statt die Handlung auszuführen: Der mütterlichen Beziehung.
und Konflikten besetzt wird. In diesem Parasympathikus überwiegt im vege· Winnicott interessierten außerdem die
Sinn prägte Engel die Bezeichnung tativen Nervensystem. Es kommt zum Phänomene einer "Good-enough"-
somatopsychisch-psychosomatische Rückzug vor der Lösung äußerer Pro- Mütterlichkeit und deren Bedeutung
Krankheiten. blerne in einen passiven Zustand der für die kindliche Entwicklung. Sie be-
Ein Ehemann erleidet also z. B. einen Abhängigkeit. Die mangelnde Aktivität schreibt das unabdingbare Bedürfnis
Hörsturz und ist im Nachhinein davon wird z. B. am Herzen über eine Ver- des Kinds (des Patienten} nach Em-
überzeugt, der Grund dafür sei, dass langsarnung des Pulses, verminderte pathie und die Fähigkeit der Mutter
er das Flirten seiner Frau nicht mehr Erregbarkeit und Pumpkraft getriggert. (des Analytikers}, sie zu gewähren.
ertragen konnte. Damit spannt die Objektbeziehungsthe-
Liegt ein aktueller Konflikt vor, der Der zentrale Konflikt ist der Abhän- orie auch einen Bogen zur Übertragung
unmittelbar das Ausleben der Energie gigkeitskonflikt (Störungen in der frü- und Gegenübertragung in der Psycho-
erfordert, so entwickelt der Körper hen Mutter-Kind-Beziehung). Dass die therapie.
keine spezifische und symbolische Kon- Störung einem bestimmten Konflikt ent-
version, sondern setzt die überschüssige spricht, wird heute in Frage gestellt. Theorie der De- und
Energie unspezifisch, z. B. in Form von Resomatisierung
Schwindel, um. Diese Reaktion nannte Konzept der Objekt-
Freud Aktualneurose. beziehungen M. Schur beschrieb die Symptombildung
in einer Gefahrensituation als eine Re-
Theorie krankheitsspezifischer Melanie Klein und D. Winnicott befass· gression in ursprüngliche körperliche
Verdrängung ten sich mit der Bedeutung der frühen Veräußerungen von Bedürfnissen.
Bezugsperson· Kind-Interaktion für Normalerweise kommt es im Verlauf
F. Alexander fügte dem Freud 'schen spätere Beziehungen und die Persön- der Entwicklung zu einem Prozess der
Modell eine zweite, von den Konver- lichkeitsentwicklung. Desomatisierung: Nach der Geburt
sionssymptomen abzugrenzende Das Kind entwickelt nach Klein gegen- werden körperliche und psychische
Neurose hinzu. über dem idealisierten Bild von Bezugs- Bedürfnisse unbewusst und körperlich
Seiner Auffassung nach entstehen bei personen {"Objekten"), insbesondere ausgedrückt (z. B. schreit das Neugebo-
der Entwicklung psychosomatischer von Vater und Mutter, im Laufe der rene bei Hungergefühl) . Bei einem
Krankheiten zwei psychodynamische Entwicklung sehr früh zwei Positionen gesunden Kind kommt es zu einer
Grundmuster: (Imago). Dabei kann das Kind ein gutes Reifung und Strukturierung des Ich.
I Die Konversionssyrnptorne, die als und ein böses Imago zur gleichen Per- Dadurch ist es ihm möglich, seine Be-
symbolischer Ausdruck chronischer son entwickeln. In Bezug auf die müt- dürfnisse nun psychisch bewusst zu
unerträglicher emotionaler Konflikte terliche Brust entwickelt sich z. B. ein verarbeiten (Gefühle zu verbalisieren:
entstehen (s.o.) Konflikt zwischen dem Wunsch nach "Ich habe jetzt Hunger"). Die anfangs
I Die Symptome der vegetativen Neuro- Nähe einerseits und Verschmelzungs- somatisch geäußerten Bedürfnisse
se (Organneurose). Hier entwickeln angst, Neid oder Gier andererseits. In werden desomatisiert und nun adäquat
sich die körperlichen Symptome als emotionaler Distanz bezieht das Kind verbal ausgedrückt.
funktionelle Begleiterscheinungen von zunächst eine "paranoid-schizoide Die frühen somatischen Reaktionsmus-
chronisch unterdrückten emotionalen Position". In der weiteren Entwicklung ter können in starken psychosozialen
Spannungen. Dabei kommt es durch erkennt das Kind, dass sein Hass dersel· Belastungssituationen wieder aktiviert
den Versuch der Aufrechterhaltung ben Mutter gilt, von der auch Gutes werden. Es kommt dann zur Resoma-
der körperlichen Homöostase zu zwei kommt, und bezieht eine "depressive tisierung: Der Körper kann die Erre-
Grundstörungen: Position" mit Schuldgefühlen und Wie- gung in einer für ihn gefährlichen Aus-
-Der Körper verharrt im Zustand der dergutmachungstendenzen. lösesituation nicht mehr mit seinem
Bereitstellung zur Handlung: Der Beide Positionen bleiben nach dieser entwickelten, psychisch bewussten Ver-
Sympathikus ist situationsgerecht ak· Lehre als elementare Konstellationen arbeitungsmuster bewältigen. Deshalb
tiviert und überwiegt im vegetativen bestehen und können zu gegebener greift er auf kindliche Mittel der Kon·
Nervensystem. Er steht bereit, eine Zeit aktualisiert werden. fliktlösung zurück. Eine Tachykardie
Handlung auszuführen. Es kommt Winnicott betont bei diesem Modell wird z. B. nicht als Angst wahrgenom-
aber nie zur Ausführung der vorbe- aber auch den Einfluss realer Umwelt- men, sondern als organische Funktions-
reiteten, notwendigen Handlung. erfahrungen in der Entwicklung des störung.
Theorien der Psychosomatik II
Konzept der zweiphasigen Verdrängung
1. Operationales Denken Schlechter Zugang zu seelischen Inhalten und
schlechtes Ausd rucksvermöge n von Gefühlen
Die Grundvoraussetzung menschlichen Lebens ist nach 2. Ich-Störungen Partielle psychische Unreife
A. Mitscherlieh die Gleichzeitigkeit leiblicher und seeli-
Mangelhafte Symboli sierungsfähigkeit
scher Prozesse. So zeigt sich etwa seelische Anspannung
Beziehungsleere in Objektbezieh ungen
auch durch körperliche AngespanntheiL
Unfähigkeit zu einer Übertragungsbeziehung in der
Entsteht ein Konflikt, wird versucht, diesen mit psychischen
Psychotherapie
Mitteln zu lösen ( l. Phase); eine neurotische Symptombil-
3. Psychosomatische Regre ssion auf ein primitives Abwehrsystem mit
dung kann entstehen. Kann das Ich dem Konflikt nicht auf Regression aggressiven und autodestrukt iven Tendenzen in
Dauer standhalten, kommt es zu einer Verdrängung durch Form der Soma tisierung

Verschiebung in körperliche Abwehrvorgänge, einer "Flucht 4 . Projektive Verdopplung Sieh t die anderen stereotyp so wie sich selbst
in die Krankheit" (2. Phase). Diesen Vorgang zeigt I Abbil· Verneint eigene Originalität und die der anderen
dung 2.
I Tab. 1: Kennzeichen der psychosoma ti sc hen Persö nlichkeit sstruktur nach
Marty und d'Uza n.

Der organischen Symptombildung geht in jedem Fall der Konflikt-


lösungsversuch mit psychischen Mitteln voraus.
Stressmodell

Alexithymiekonzept Stress ist nach H. Selye eine Forderung an den Organismus,


innere oder äußere Reize so zu verarbeiten, dass das biologi-
Nach der französischen psychosomatischen Schule (P. Marty, sc he Gleichgewicht aufrechterhalten werden kann.
M. d'Uzan) besitzen Patienten mit psychosomatischen Krank- Dabei lässt sich Stress unterteilen in Eustress, der eine sti-
heiten eine spezifische Persönlichkeitsstruktur (I Tab. 1). mulierende Wirkung hat (z. B. Urlaubsplanung), und Diss-
Sie sind unfähig, ihre Gefühle wahrzunehmen und mit Wor- tress, der bei längerer Dauer oder großem Ausmaß schädi-
ten zu beschreiben. Auch andere Autoren beschrieben alexi- gend wirkt (z. B. Prüfungen).
thyme Persönlichkeitszüge bei Menschen mit psychosomati· Die Grundlage des eher unspezifischen Stressmodells ist die
sehen Krankheiten. Notfallreaktion. Sie ist bestrebt, durch eine komplexe vegeta-
tive Steuerung eine "Homöostase", also ein inneres Gleich-
gewicht der Funktionen im Organismus, zu erhalten.
Alexithymie ist das Unvermögen, Gefühle hinreichend wahrzuneh- Selye entwickelte daraus das allgemeine Anpassungssyn-
men und zu beschreiben; alexithyme Patienten haben Schwierig-
keiten, Gefühle von körperlichen Folgen auf eine Belastungssitua- drom (general adaption syndrome, GAS, I Abb. 3):
tion zu unterscheiden. Hat der Stress eine schädigende Wirkung auf den Organis-
mus, kommt es zur Symptombildung, wobei das betroffene,
Man kann heute sagen, dass Alexithymie tatsächlich häufiger meist schwache Organ vom Zufall bestimmt wird.
bei psychosomatischer Erkrankung auftritt. Der feh lende Dieses einfache Modell der Stresswirkung wurde in mehreren
Zugang zur Gefühlswelt betrifft aber Gesunde wie Kranke. Richtungen erweitert. Zuerst muss festgestellt werden, dass
Man kann die Alexithymie also als Risikofaktor zur Ent- Stress individuell sehr unterschiedlich empfunden wird
wicklung körperlicher Symptome bei seelischer Belastung (z. B. ist für den einen ein Referat ein förd ernder, ermutigen-
sehen. der Eustress, während er für den anderen alptraumhaften
Disstress bedeutet). Auch die Art und Weise der Stressbewäl-
tigung ist sehr unterschied lich.

Chronische
Belastung
Konnikts ituation

! Phase 2
Mobilislenung Verschiebung in
psychischer Einengung des körperliche
Verdrängung
Abwehrkratte mit Ichs Abwehrvorgänge
neurotischer Dauerbelaslung
Symptombildung
Phase 1 1
Ausbildung eines
körperlichen
Symptoms
I Abb . 2: Modell der zweiph asige n Verdrängung.
Grundbegriffe der Verhaltenstheorie
18 I 19

Alarmreaktion
Leistungsabfall

I
--- Widerstand
gesteigerte
Leistung sfähigkeit

Abb. 3: Allgemeines Anpassungssyndrom nach Se lye.


Erschöpfung
Zusammenbruch
des Organismus
von unterschiedlich beobachtbaren
Ebenen aus, die miteinander in Wech·
selwirkung stehen und sich gegenseitig
beeinflussen (I Abb. 4).
Das Modell berücksichtigt die Kample·
xität menschlichen Seins. Gesundheit
Wichtig ist v. a. auch zu wissen, dass Eine sichere Bindung wird als Schutz· ist ein erfolgreicher Anpassungsprozess
Stress nicht nur von außen kommt faktorgegenüber psychischen Erkran· auf biochemischer, physiologischer, im·
(z. B. Prüfung, Beinbruch), sondern kungen betrachtet. munologischer, sozialer und kultureller
meist als innerer Stress (Probleme in M. Balint und W. Kutter sprechen von Ebene.
der Partnerschaft oder Familie) stärker "zwei Ebenen der analytischen Psychosomatik ist somit die Wissen·
belastend ist. Arbeit" in der psychosomatischen schaftvon der gegenseitigen Beeinflus·
Die Erfassung von sozialem Stress in Medizin: sung biopsychosozialer Vorgänge und
seiner Gesamtheit wird mit der Life- ~ 1. Ebene =Ebene der Ödipalprob- deren Bedeutung für Gesundheit und
Event-Forschung (Gewichtung belas· lematik: analytische Arbeit mithilfe der Krankheit des Menschen.
tender Lebensereignisse) angestrebt. klassischen analytischen Technik durch
Dem andauernden alltäglichen Stress Deutung, Übertragung, Gegenübertra- lntegratives Krankheitsmodell
kommt dabei nicht weniger Bedeutung gung und Widerstand
zu als einmaligen traumatischen ~ 2. Ebene = Ebene der Grundstö- H. Weiner bevorzugt ein sog. inte-
Stresserlebnissen. rung: entwickelt sich auf einer sehr gratives Modell. Er beschreibt die
früh en Ebene der "Objektbeziehung", Gesundheit als erfolgreiche psycho-
Psychosomatische Grund- frühe Bereiche der Mutter-Kind-Bezie- biologische Anpassung an die Um·
störung und Repräsentanzen hung ("primäre Liebe") welt. Folglich verursacht ein Zusam-
menbruch dieser Anpassung Krankheit.
Biopsychosoziales Die Genese ist dabei multifaktoriell
M. Balint ist v. a. durch die Einführung Krankheitsmodell (die beeinflussenden Faktoren sind
der . Baiint-Gruppen" bekannt, in denen genetisch, bakteriell, immunologisch,
der Einfluss der Psychedynamik zwi- nutritiv, entwicklungsbestimmt, psycho·
Das biopsychosoziale Krankheitsmodell,
schen Arzt und Patient herausgearbeitet
wird und so eine Verbesserung der Pati- welches v. a. von T. von Uexküll in die logisch und sozial).
entenbehandlung ermöglicht. Psychosomatik eingeführt wurde, geht

M. Balint beschäftigte sich vorrangig mit


EinflOsse aus
der psychologischen Entwicklung durch Gemeinschaft, Familie,
molekulare oder
organpathologische
frühkindliche Erfahrungen und die Be· bisher gelernte
Gegebenheiten
Verhaltensmuster
ziehungzur Mutter. In dieser frühen
Mutter-Kind-Beziehung kann es zur
Repräsentation einer sicheren Bindung Entstehung und
kommen. Eine Mutter kommt z. B. nach Verlauf von
Erkrankungen
Abwesenheit in den Raum, in dem sich
das Kind befindet. Bei einer sicheren I Abb. 4: Biopsychosoziales KrankheitsmodelL
Bindung wartet das Kind zuversichtlich
auf die Wiederkehr der Mutter. Bei der
Repräsentation einer unsicheren Bin·
dungfühlt sich das Kind fehlerhaft Zusammenfassung
und nicht liebenswert, es rechnet nicht • Die Psychosomatik beschäftigt sich in Bezug auf Krankheiten mit körper-
mit einem Entgegenkommen der lich-seelisch-sozialen und biopsychosozialen Wechselwirkungen. Dabei
Mutter.
bleibt in einzelnen Fällen die Frage ungeklärt, ob psychische oder körper-
liche Vorgänge Folge oder Ursache dieser Wechselwirkungen sind. Wichtig
erscheint das Zusammenspiel von Psyche und Körper (Soma) .
• Es gibt verschiedene Modelle, die zum Verständnis psychosomatischer
Erkrankungen beit ragen. Sie bauen z. T. aufeinander auf, stellen verschie-
dene Sichtweisen da r oder können einander ergänzen.
Diagnostik
Die Anamneseerhebung in der II Fragebögen, Tagebücher, Diagramme
psychosomatischen Medizin II Psychophysiologische Messungen {Biofeedback)

Im Rahmen einer psychosomatischen Grundversorgung Psychologische Testverfahren


bzw. der allgemeinen "patientenzentrierten Medizin " sollten
alle Fachärzte die Grundregeln der psychosomatischen Es gibt viele versch iedene psychologische Testverfahren
Anamneseerhebung beherrschen. Diese dient hauptsäch· mit unterschiedlichen Diagnoseschwerpunkten, die in der
lieh folgenden Aufgaben: Psychiatrie und psychosomatischen Medizin eingesetzt wer-
t Beziehungsaufbau zwischen Arzt und Patient im Sinne den können. Sie alle sollten jedoc h fo lgende Eigenschaften
eines Arbeitsbündnisses: Vertrauen, Interesse zeigen, besitzen:
Hilfe anbieten II Objektivität: Testergebnisse von Untersucher unabhängig
II Erarbeitung und Verständnis der biographischen II Reliabilität: Verlässlichkeit des Testve rfahrens
Situation der Erkrankung: Krankheitsbedeutung für den II Validität: Genauigkeit des Testverfahrens
Patienten und seine Umgebung II Normierung: Vergleich der Ergebnisse mit Referenzwerten
II Beschwerdeerfassung und Erarbeitung des Krankheits· II Praktikabilität: Durchführung bei geringem Aufwand
bilds: Das Ziel ist die Diagnosestellung. möglich

Das Anamnesegespräch soll dabei nicht ein Abfragen be· Standardisierte Untersuchungsmethoden
stimmter Symptome darstellen, sondern dem Patienten
Raum für sein e persönliche Reihenfolge und Wichtigkeit Sie dienen der Objektivierung und Ouantifizierung psycho-
bestimmter Ereignisse lassen. pathalogischer Befunde mithilfe von Fremd- und Selbstbeur-
Die erfassten Daten sollten anschließend nach folgender teilungsskalen.
Einteilung geordnet werden:
1. Jetziges Leiden II Fremdbeurteilungsverfahren werden durch geschulte
2. Persönliche Anamnese Beobachter, also durch Ärzte, Psychologen und Pflegeperso-
3. Familienanamnese nal, durchgeführt. Durch diese Expertenbeurteilung werden
4. Entwicklungs· und Sozialanamnese einerseits Fehleinschätzungen durch verzerrte Selbstwahr-
5. Systemübersicht der Symptome einzelner Organe nehmung verringert, andererseits jedoch kann die Objektivi-
tät auch z. B. unter der Erwartungshaltung des Beobachters
Während des Interviews sollten möglichst offene Fra· leiden. Beispiele sind die Hamilton·Depressionsskala
gen gestellt werden. Direkte Fragen sollten nach Mög- (HAMD) und Mini-Mental State Examination {MMSE}
lichkeit vermieden werden. Die Beobachtung der zu r Diagnose von Demenzen.
Körpersprache, der Art des Gesichtsausdrucks und der t Mithilfe der Selbstbeurteilungsverfahren kann sich der
Redeweise des Patienten im Zusammenhang mit dem Patient selbst auf Schätzskalen beurteilen. Dies hat den Vor-
Gesprächsinhalt sowie die Persönlichkeit des Patienten teil, dass un tersucherbed ingte Verzerrungen eingedämmt
sind ebenfalls wichtig. werden, birgt aber auch das Risiko, dass der Patient im Sinne
einer sozialen Erwunschtheit das Ergebnis verfälscht. Dieses
Verhaltenstherapeutische Beurteilungsverfahren ist besonders für die Praxis nieder-
gelassener Ärzte geeignet, um Depressivität, paranoide
Diagnostik/Problemanalyse
Tendenzen und körperliche Beschwerden zu erfassen.
Im Mittelpunkt der verhaltenstherapeutischen Diagnostik Beispiel ist die Depressivitätsskala nach v. Zerssen.
steht die Problemanalyse, aus der sich Therapieziele und
Therapieplanung ableiten. Die Problemanalyse will heraus- Testpsychologische Untersuchungsmethoden
finden:
t Welche Problembereiche verändert werden sollen Diese Untersuchungsmethoden werden im Rahm en einer
(Motivationsanalyse) "Leistungsdiagnostik" zur Objektivierung kognitiver Funk-
t Welche Faktoren diese Problembereiche aufrechterhalten tionen, wie Intelligenz, Aufmerksamkeit, Konzentration und
(funktionale, kognitive und Interaktionsanalyse) Gedächtnis, z. B. bei angeborenem oder früh erworbenem
t Welche Veränderungen realistisch möglich sind Intelligenzmangel oder bei dementiellem Abbau, herangezo-
gen. Ziel ist es, eine quantitative Aussage bezüglich Leistungs-
Verschiedene Verfahren eignen sich dabei für die verhaltens· minderung bzw. -potential eines Patienten treffen zu können .
therapeutische Diagnostik: In Deutschland ist der Hamburg-Wechsler-lntelligenztest
t Das diagnostische Gespräch {Exploration) für Erwachsene {HAWIE) am verbreitetsten, der allerdings
11 Die Verhaltensbeobachtung (im Alltag, in Rollenspielen eine gewisse Abhängigkeit vom Bildungssta nd aufweist. Zur
Überprüfung von Aufmerksamkeitsdefiziten bietet sich der
etc.)
Aufmerksamkeits-Belastungstest d2 an. Die Wechsler
t Verhaltenstests
Diagnosti k
20 I 21

Memory Scale Revised (WMS-R) t Achse 1: aktuelles psychopathologi- t FO: organische einschließlich soma-
wird zur Testung der Gedächtnisfunk- sches Syndrom tischer psychischer Störungen
tion eingesetzt. t Achse II: Persönlichkeitsstörungen t Fl : psychische und Verhaltensstörun-
t Achse lll: körperliche Erkrankung gen durch psychotrope Substanzen
Persönlichkeitstests t Achse IV: situative Auslöser (Suchterkrankungen)
t Achse V: soziale Adaption t F2: Schizophrenie, schizotype und
Die Persönlichkeitstests dienen der wahnhafte Störungen
Standardisierung von Persönlichkeits- Die aktuelle 4. Auflage DSM-IV-R (R t F3: affektive Störungen
strukturen, meist in Form von Selbst- für Revision) ist in der amerikanischen t F4: Belastungs- und somataforme
beurteilungsverfahren. Mithilfe einer Psychiatrie verbindlich und wird heute Störungen
Kontrollskala (Lügenskala) kann der in der internationalen wissenschaftli- t F5: Verhaltensauffälligkeiten im
Wahrheitsgehalt des beantworteten chen Literatur ebenfalls bevorzugt. Zusammenhang mit körperlichen
Fragebogens überprüft werden. In Die ICD-1 0 (International Classification Störungen oder Faktoren
Deutschland wird hauptsächlich das of Diseases) wurde 1991 von der WHO t F6: Persönlichkeits- und Verhaltens-
Freiburger Persönlichkeitsinven- erarbeitet, um ein international akzep- störungen
tar (FPI) verwendet. tiertes und vergleichbares System (psy- t F7: Intelligenzminderung
chischer) Störungen, also eine Standar- t F8: Entwicklungsstörungen
Operationalisierung nach ICD disierung zu schaffen. t F9: Verhaltensstörungen und emotio-
Die diagnostische Hauptgruppe für psy- nale Störungen mit Beginn in Kindheit
und DSM
chische Störungen ist die Gruppe F: und Jugend
International gibt es zwei Klassifikations-
systeme zur Standardisierung psychi-
scher Störungen, die der Operationa-
lisierung diagnostischer Begriffe, Zusammenfassung \ \\
also der Angabe definierter Ein- und
X Die Anamneseerhebung in der psychosomatischen Medizi~ sollte im,
Ausschlusskriterien für eine Diagnose,
dienen. Sinne einer " patientenzentrierten Medizin" allgemein behlmsct\bar s\ in
Das DSM-System (Diagnostic and und sieht folgende Vorgehensweise vor: Aufbau einer B'ezieh_un~ \
Statistical Manual of Mental Disorders) I \ '

wurde I 980 von der American Psychia-


Erarbeitung eines Krankheitsverständnisses und Beschwerde-
\ \\ . \
trie Association entwickelt und ist erfassung. Dabei ist es wichtig, v. a. offene Fragen zu stellen u~d auf · \ '
I

eine multiaxiale Klassifikation mit fünf Körpersprache zu achten. \


Achsen: X Im Mittelpunkt der verhaltenstherapeutischen Diagnostik steh~ die \
Problemanalyse, die Motivation, Hintergründe, aufrechterhaltende
Faktoren und Interaktionsmuster mithilfe folgender Techniken analysiert:
Exploration, Verhaltensbeobachtung, Verhaltenstests, Fragebögen
und Biofeedback.
X Psychologische Testverfahren lassen sich einteilen in:
- Standardisierte Untersuchungsmethoden zur Objektivierung und
Ouantifizierung psychopathalogischer Befunde in Form von Fremd- und
Selbstbeurteilungsverfahren
- Testpsychologische Untersuchungsmethoden zur Objektivierung
kognitiver Funktionen im Rahmen einer .,leistungsdiagnostik"
- Persönlichkeitstests zur Standardisierung von Persönlichkeitsstrukturen
X Zur Standardisierung psychischer Störungen existieren international zwei
Klassifikationssysteme, die ICD-1 0 (International Classification of Dis-
eases) der WHO und das DSM-IV-R (= Diagnostic Statistical Manual) der
American Psychiatrie Association. Beide Systeme dienen der Oparationa-
lisierung diagnostischer Begriffe, der Angabe definierter Ein- und Aus-
schlusskriterienfür eine Diagnose.
Menschliche Grundbedürfnisse und Affekte
Menschliche Grundbedürfnisse somit ein gewisses Maß an Selbstwertgefühl aufrechterhal-
ten. Sie sind gleich bedeutend mit einem Bedürfnis nach
stabiler Identität, Akzepta nz und Bedeu tung. Die Befriedi-
Menschliche Grundbedürfnisse können unterschieden werden in
emotionale, triebhafte und primäre Grundbedürfnisse.
gun g narzisstischer Bed ürfnisse entspricht einer Steigerung
des Selbstwertgefühls und somit einem Grundbedürfnis
das das Selbstwertgefühl stabilisiert. Erst die deutliche Fok~s ­
Folgende Bedürfnisse sind nach Ansicht der Neurosenpsycho- sierungauf di~ eigene Person und die egoistische Betrachtung
logie triebhafte Grundbedürfnisse, welche im Es (s. S. 2) unter Emschrankung und Abwertu ng der Kommuni kation
als primäre Impulse definiert werden: mit and eren Personen machen schließlich den pathologischen
t Abhängigkeitsbedürfnisse: Sie hän gen eng mit den Narzissm us aus.
Zärtlichkeits- und Anlehnungsbedürfnissen zusammen
und entsprechen einem Bedürfnis nach Passivität. Durch eine Affekte
oder mehrere Bezugspersonen, deren interessierte, zuwen-
dende und fürsorgen de Anteilnahme erfolgt die Befriedigung.
Vorherrschend sind Bedürfnisse nach Folgendem: Affekte (lat. affectus • Gemütsverfassung) sind zeitlich begrenzte
- Körperlichem Kontakt intensive Gefühlsregungen, wie z. B. Zorn, Wut, Hass, Freude,
Ekel und andere, die sich mimisch ausdrücken und häufig auch
-Getragen zu werden mit einer körperlichen Reaktion einhergehen (z. B. Erröten,
-Sich anzuklammern Schwitzen).
- Interesse
-Angenommen zu werden Es gibt Störungen, bei denen der Patient diese Affekte nur
-Emotionaler Zuwendung schwer kontrollieren kann und impulsive Affekthandlungen
Beispiel: Eine pathologische Entwicklung durch nicht befrie- ausführt (z . B. Borderline- Persönlichkeitsstörung, s. S. 38
digte Abhängigkeitsbedürfnisse zeigte sich bei Kaspar Hauser und 40).
(Kasper Hauser wuchs auf Anordnung König Ludwigs von ln Abgrenzung zu den Affekten stehen die Stimmungen,
Bayern im 19. ]h. ohne menschlichen Kontakt auf und erhielt die länger andauern und wen iger intensiv sind (z. B. "gut
lediglich Nahrung; dies fü hrte zu einer sozialen Deprivation drauf sein"), und die Emotionen, die aus vielen verschie-
und später dazu, dass Kaspar Hauser nicht mehr sozial lebens- denen Komponenten bestehen, wie Gefühle, Kognitionen,
fäh ig war) . Ausdruck etc.
t Autonomiebedürfnisse: ln der analen Phase (s. S. 24) Im Folgenden soll auf die häufigsten Affekte genauer einge-
treten die ersten natürlichen Autonomiebedürfnisse des gangen werden.
Kleinkinds auf, die einem Bedürfnis nach Aktivität ent-
sprechen und häufig aggressiv durchgesetzt werden (Trotz- Angst
phase). Das Kind macht in seiner Entwicklung die Erfahr ung,
selbst etwas zu wollen und selbst etwas zu können. Es ver- t Realangst: Die Realangst ist die Angst vor realer äußerer
sucht, sich von den Eltern zu entfernen. Die Eltern haben Bedrohung. Sie ist für das Überleben des Individuums
Angst, das Kind zu verlieren. Um dies zu verhindern, wird unerlässlich. In der Ausprägu ng der Angst gibt es starke
häufig eine restriktive oder überfürsorgliche Erziehung an- Unterschiede zwischen den Menschen. Die einen
gewandt. Diese Eltern werden auch als overprotective be- entwickeln häufiger und rascher Angst, die anderen dagegen
zeichnet. bleiben in den gleichen Situationen gelassener und entspann-
t Sexuelle Bedürfnisse: Nach Freud sind diese Bedürf- ter. Ein Beispiel ist die Angst vor der erlebten lnsektengift-
nisse bzw. die nicht ausgelebte Triebhaftigkeit für die Ent- allergie.
stehung von Neurosen von besonderer Bedeutung. Diese t Neurotische Angst: Die neurotische Angst ist Angst aus
Ansicht ist von der Sexualwissenschaft weitestgehend rela- einer innerlich erlebten Bedrohung oder auch aus einem
tiviert worden. internalisierten Konflikt heraus (z. B. Herzneurose) . Bei der
t Aggressive Bedürfnisse: Sie spielen bei vielen Neu rosen Entstehung einer Neurose kommt es zur Verstärkung der
eine wichtige Rolle. Während der analen Phase (s. S. 24) Realängste. Ein aktueller Konflikt kan n zur Regression und
kommt es zu einer verstärkten Auseinandersetzung mit damit zur Reaktivierung infantiler Ängste (z. B. Verlas-
den aggressiven Bedürfnissen, v. a. den Autonomiebedürf- senheitsängste) führen . Die Realängste des Kinds können
nissen (s.o.) . Dieser Entwicklungszeitraum ist wegweisend beim Erwachsenen als neurotische Ängste in Konfliktsitua-
für den späteren Umgang mit den eigenen Aggressionen. tionen wieder auftauchen.
Wichtig ist, dass das Kind lernt, sie zu akzeptieren, sie t Angstvermeidung: Neurotisch gefährd ete Personen
kontrolliert für seine Ziele einzusetzen und sie nicht empfinden Ängste als un erträglic h. Sie versuchen, sie zu
zu unterdrücken . verleugnen, zu verdrängen oder auf die Außenwelt zu proji-
t Narzisstische Bedürfnisse: Diese Bedürfnisse kann man zieren. Es kommt zum Rückzug von allen Angst- und
auch als innere Kräfte ansehen, die dem Menschen bei der Gefahrensituationen, und die Angstverm eidung beherrscht
Erhaltung eines für ihn vereinbaren Selbstbi lds helfen und die Person (z. B. Sozialphobie). Der übermäßige Gebrauch
Diagnostik
22 I 23

von Abwehrmechanismen fUhrt dann Scham Verlust dar und ist ein Stadium der
zu einer Neurose. Depression in der Phase des Abschied·
t Einen Schutz der psychischen Gesund- Scham, Takt, Geheimnisse, Schweige· nehmens. Dabei dient die Traurigkeit
heit bietet die Zuflucht in aktive Maß· pflicht usw. sind Schutzmaßnahmen, dem Ausdruck und der Ablösung vom
nahmen, wie den Einsatz von Verstand um das Innerste unverletzlich zu halten. Verlust.
und logischem Denken, tatkräftige Ver- Dieser Selbstschutz hindert uns auch E. Kühler-Ross, amerikanische
änderung der Außenwelt, aber auch daran, Grenzen anderer taktlos zu Psychiaterin und Begründerin der
aggressive Gegenmaßnahmen (kontra- durchbrechen. Bei einer körperlichen Sterbeforschung und ·begleitung,
phobische Vermeidung, z. B. Bungee- oder geistigen Bloßstellung kommt es zu teilte das Abschiednehmen 1982 in
Jumping bei Höhenangst). einer Verletzung des erworbenen fünf verschiedene Stadien ein
Selbstbilds. Es besteht die Gefahr, (I Tab. 1).
Abwehr einen Makel zu entdecken. Das dabei Bei diesen Phasen handelt es sich um
entstehende Schamgefühl ist nicht im- unbewusste Strategien zur Bewältigung
Die Begriffe Abwehr und Verdrängung mer nur aktuell, sondern es gibt auch des Verlusts. Sie können zeitweise auch
gehen auf Sigmund Freud zurück. verlernte und verdrängte Schamgefühle. nebeneinander existieren und von
Die Abwehr führt zu einem Schutz unterschiedlicher Dauer sein. Manche
des Ich gegen die Ansprüche des Es Trauer Phasen können auch übersprungen
(s. S. 2). Bedrohliche, angsterregende werden. Sie werden sowohl vom
und unangenehme Situationen, Gedan· Die Trauer stellt eine prozesshafte Sterbenden als auch vom Trauernden
ken und Handlungen sollen durch Ab- Auseinandersetzung mit einem erlebt.
wehr vermieden werden.
Seine Tochter Anna Freud unterteilte
1936 verschiedene Abwehrmechanis-
men, wie Regression, Projektion, Intel· Nicht-wahrhaben-Wollen Abwehr, Isolierung
lektualisierung etc. (s. S. 6), die in Sichaufbäumen Zorn, Neid auf Nichterkrankte
primäre und sekundäre (reife) Abwehr- Verhandeln, Flucht in die Regression
Feilschen
mechanismen klassifiziert werden.
Trauern Depression
Sie werden von jedem Menschen
Siehfügen Zustimmung, Akzeptanz, Hoffnung
gebraucht, ein übermäßiger Einsatz
kennzeichnet jedoch eine neuroti- I Tab. 1: Fünf Ph asen des Sterbens na ch Kübler-Ross.
sche Entwicklung.

Wut
Die Wut mobilisiert Kräfte zum Wider-
stand gegen Einschränkungen der
Person und kann zum Stressor werden. Zusammenfassung
Wut ist individuell sehr unterschiedlich • Menschliche Grundbedürfnisse werden in der Neurosenpsychologie als
auslösbar, hängt aber meist mit Frustra-
tionen wie Zielbehinderungen, Scha· triebhafte Grundbedürfnisse oder primäre Impulse des Es bezeichnet
denszuführungen, drohendem Verlust, und folgendermaßen eingeteilt:
Beleidigungen, Übervorteilungen, - Abhängigkeitsbedürfnisse
Zwängen usw. zusammen.
- Autonomiebedürfnisse
Wut spielt auch bei den Autonomie-
bedürfnissen (s.o.) eine große Rolle - Sexuelle Bedürfnisse
und wird vom Kleinkind im Rahmen - Aggressive Bedürfnisse
der Trotzphase bei dem Versuch, seine
- Narzisstische Bedürfnisse
Bedürfnisse zu stillen , unkontrolliert
eingesetzt. • Affekte sind zeitlich begrenzte intensive Gefühlsregungen, wie z. 8. Ärger,
Zorn, Wut, Hass, Freude und Ekel, die häufig auch mit einer körperlichen
Reaktion einhergehen (z. 8. Erröten, Schwitzen). Ihnen stehen die Stim-
mungen, die länger andauern und weniger intensiv sind (z. B. "gut drauf
sein"), und die Emotionen, die aus vielen verschiedenen Komponenten
bestehen, wie Gefühlen, Kognitionen, Ausdruck etc., gegenüber.
Entwicklungspsychologie
Im Folgenden sollen die zwei klassi- beherrsc ht. Dabei wird die Stimulation Kognitive Entwicklung nach
schen En twicklungsmodelle nach der Darmschleimha ut als lustvoll Piaget
Freud und Piaget vorgestellt werden, empfunden. Es komm t zu ersten Aus-
die jedoch in der modernen Entwick- einandersetzungen zwischen dem Nach Piaget (1896- !980), einem
lungspsyc hologie um eine Vielzah l von aufkeimenden Willen des Kinds, den Schweizer Enrwicklungspsyc hologen,
Theorien und Modellen, z. B. aus dem Autonomiebedürfnissen, und der der sein kognitives Entwicklungs-
Bereich der Säuglingsforschung, erwei- elterlichen Autorität. Die psyc hischen modell auf die Beobachtung von
tert wurden. Themen sind Ordnung und Mach t, Kindern stützte, durchläuft das Kind
Behalten und Hergeben, Beharren auf vier intellektuelle Entwicklungssta-
Psychoanalytisches Modell rigiden Einstellungen, aber auch die dien (I Tab. 1).
Freude an kreativem Gestalten. Dabei spielen Assimilation (Neues
nach Freud
wird in bekannte Strukturen eingefügt)
Sigmund Freud erarbeitete anhand von Ödipale Phase: Sie entspricht der und Akkommodation (bestehende
Informationen aus Therapiegesprächen phallischen Phase. Strukturen werden neuen Situationen
mit Patienten das Phasenmodell der Im 4. und 5. LJ entdeckt das Kind den und Umständen angepasst) eine heraus-
psychosexuelle n Entwicklung. Es anatomischen Geschlechtsunterschied. ragende Rolle. Das Kind steht in ständi-
entspricht einem triebtheoretisc hen Der eigene Körper wird erforscht, gem Austausch mit seiner Umwelt und
Entwicklungsmodell, in dem vom Le- verbunden mit sog. Kastrationsangst ist in der Lage, Erlerntes durch neue
bensalter abhängige Körperfunktionen beim Jungen und Penisneid beim Erfahrungen abzuändern bzw. zu ver-
die psychische Reifung des Kind s prä- Mädchen. Der Vater wird vom Sohn als vollständigen . Dieser Vorga ng entspricht
gen. Traumatisierungen in den einzel- Konkurrent beim Werben um die Gunst einer kognitiven Anpassung und wird
nen Phasen führen zu phasenspezi- der Mutter em pfunden. Es entsteht die auch als Adaption bezeich net.
fischen neurotischen Störungen. Das ödipale Situation. Geschlechtsrollen-
Entwicklungsmodell nach Freud wird in konforme Verhaltensweisen entwi- Risikofaktoren und protektive
mehreren Stufen vollzogen: ckeln sich durc h die Identifikation mit Faktoren der Entwicklung
dem gleichgeschlechtlichen Elternteil.
Taktile Phase: Schultz-Hencke (1927) In Langzeitstudien, z. B. der Grant-
beschreibt die Haut als Ausgangspunkt Latenzphase : Vom 6 . LJ bis zur Pu- Studie, wurden Menschen und ihre
von Bedürfnissen nach Wärme, Tro- bertät besteht "Triebruhe". In dieser Entwicklung über Jahrzehnte hinweg
ckenheit, zärtlichem Hautkontakt und Zeit sollte ein positives Leistungsgefühl unter der Fragestellung beobachtet,
Gestreicheltwerden. Die Entwicklung erworben werden , um ein gutes Selbst- welche Bedingungen für das Auftreten
des Taktgefühls ist dabei eine wesent- wertgefühl zu entwickeln. psychogener und psyc hosomatischer
liche Voraussetzung für einen glücken- Erkrankungen objektivierbar si nd
den Gefühlsaustausch. In den ersten Genitale Phase: Diese Jugend- oder und welche Bedingungen davor schüt-
Lebenswochen bis zum ersten Lä- Adoleszenzzeit ist der Übergang vom zen.
cheln im 2. oder 3 . Monat herrschen Kind zum Erwac hsenen. Ein hormo- Es konnte eindeutig belegt werden,
zunächst diese objektlosen Sinnesein- nell bedingter Reifungsschub leitet die dass biographische Traumatisierungen,
drücke vor. Sie ermöglichen durch die Entwicklung zu einer sexuell funktion s- also Entwicklungsschäden, eine höhere
regelmäßige Wiederkehr derselben fähigen Person ein. Es wird eine reife Bedeutun g für die Entstehung neuroti-
Person und deren Zuwendung die Ent- Geschlechtsidentität entwickelt. Eine sc her Störungen haben als Entwick-
wicklung einer positiven emotionalen sexuell reife Entwicklun g bedeutet lungsko nflikte. Entwickl ungsdefizite
Bindung. Es entwickelt sich das erste dabei , sich dem eigenen Geschlecht treten zudem gehäuft in der Unter-
Vertrauen (Riemann 1963). zuzuwenden und sich damit zu iden- schicht auf, Entwicklungskonflikte si nd
tifizieren bei gleichzeitiger libidinöser eher in Mittel· oder Oberschicht zu be-
Orale Phase: Im 1. LJ des Kinds liegt Annäherung an einen gleichwertigen obachten.
eine enge Mutter-Kind-Beziehung vor. Sexual partner. Aus verschiedenen Studien ergaben
Der Schlaf und die Ernährung sind die Kritisch ist dabei anzumerken, dass sich folgende biographische Risikofak-
wichtigsten Aktivitäten, wobei das Kind Freud sei n Entwicklungsmodell haupt- toren für die Entstehung psychischer
durch Saugen einen oralen Lustgewinn sächlich auf Patientenerinnerunge n Erkrankungen (nach Hoffmann und
hat. Das günstige Klima des Körperkon- basierte und nicht auf die systematische Egle 1996):
takts wirkt in dieser Zeit als emotionale Beobachtung von Kindern. t Niedriger sozioökonomischer Status
und soziale Quelle des Urvertrauens. Aus diesem Grund wurde es später und schlec hte Schulbildun g de r Eltern
durch andere Analytiker erweitert, z. ß. t Mütterliche Berufstätigkeit im 1. LJ
durch E. Erikson, der das Stufenmo- t Große Familien und sehr wenig
Anale Phase: Im 2. und 3. LJ setzt
dell der psychosozialen Entwick- Wohnraum
die Sauberkeitserziehung ein. Die Kör-
persc hließmuskeln werden zunehmend lung erarbeitete.
Diagnostik
241 25

Stadium Beschreibung und typische Merkmale

Sensornotorische Erfahren der Welt durch sensorische und motorische Interaktion mit der Umwelt: Sehen, Hören, Anfassen, ln-den-Mund-Nehmen
Phase t Entwicklung von Objektpermanenz [ca. ab dem 6. Monat): Wissen, dass ein Gegenstand weiter existiert, auch wenn er gerade nicht wahrgenommen wird
(bis ca. 2. U) [Baby sucht nach seinem Spielzeug, wenn man es versteckt)
t Fremdeln
t Herausfinden von Zweck-Mittei-Verknüplungen und Ursache-Wirkungs-Prinzipien durch experimentelles Ausprobieren

Präoperationales Darstellen von Dingen mit Worten und Bildern, noch kein logisches Denken
Denken t Egozentrismus: Kind sieht all es aus seiner Perspektive, kann nicht den Standpunkt eines anderen einnehmen. Beispiel: Verstellt ein Vorschu lkind die Sicht
(2 .-7. LJ) auf den Fernseher, tut es das, weil es glaubt, man sähe das Gleiche wie es selbst. Denkweisen: animistisch (keine Unterscheidung zwischen belebten und
unbelebten Gegenständen); finalistisch [Natur ist da, um dem Menschen zu helfen, z. B. Bäume für Schatten); artifiziell[alles wurde von jemandem ge-
macht).- Das Vorschulk ind nimmt zwar egozentrisch wahr, entwickelt aber dennoch allmählich die Fähigkeit, innere Zustände und Absichten anderer zu
erkennen.
t Zen trierung: Aufmerksamkeit kann nicht auf mehrere Dinge gleichzeitig gerichtet werden.
t Kein Konzept für Mengenerhaltung: Gießt man den Inh alt eines breiten, niedrigen Gefäßes in ein schma les, hohes, glaubt das Kind, im hohen sei mehr
Flüssigkeit. Weil sich die Form geändert hat, glaubt es, auch die Menge habe sich geändert.
t Symbolhaftes Spielen (So-tun-als-ob-Spiele)
t Sprachentwicklung

Konkret-operatio- Logisches Denken, auch in Umkehrung [.. Denken siegt über Wahrnehmung"), Erfassen von Ana logien
nales Denken t Logisches Nachdenken über konkrete Ereignisse
(7.- 11. LJ) t Durchführen mathematischer Transformationen
t Verstehen von Mengenerhaltung

Formales Denken Denken über ein e vorgegebene Situation hinaus, Nutzung zusätzlicher Informationen zur Problemlösung
(ab 11 . LJ) t Gedankenexperimente: Hypothetisch angenommene Sachverha lte können in das Denken einfließen.
t Abstrakte Logik

I Tab. 1: Kognitive Entwick lungsstad ien nach Piaget.

~ Kriminalität oder Dissozialität eines ~ Mindestens durchschnittliche Intelli- Zusätzlich zu allen o. g. Faktoren spielt
Elternteils genz das Geschlecht eine herausragende
~ Chronische Disharmonie/Beziehungs- ~ Robustes, aktives und kontaktfreu- Rolle. Insgesamt weisen Mädchen näm-
pathologie in der Familie diges Temperament lich im Vergleich zu Jungen eine gerin-
~ Schwere körperliche Erkrankung/ ~ Soziale Förderung (z. B. Jugendgrup- gere Vulnerabilität hinsichtlich der
psychische Störungen der Mutter/des pen, Schule, Kirche) Wahrscheinlichkeit späterer psychischer
Vaters ~ Verlässlich unterstützende Bezugs- oder psychosomatischer Erkrankungen
~ Unerwünschtheit personen im Erwachsenenalter auf.
~ Alleinerziehende Mutter ~ Lebenszeitlich späteres Eingehen
~ Autoritäres väterliches Verhalten "schwer auflösbarer Bindungen"
~ Sexueller und/oder aggressiver ~ Geringere Risikogesamtbelastung
Missbrauch
~ Verlust der Mutter
~ Häufig wechselnde frühe Beziehun-
gen
Zusammenfassung
~ Schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen
~ Altersabstand zum nächsten Geschwis-
• ln der Entwicklungspsychologie existieren zwei klassische Entwicklungs-
ter < 18 Monate modelle:
~ Genetische Disposition - Das Phasenmodell der psychosexuellen Entwicklung nach Freud,
welches mehrere Stufen umfasst: taktile Phase, orale Phase, anale
Entscheidend ist dabei die Summe meh-
rerer Risikofaktoren, einzelne Punkte Phase, ödipale Phase, Latenzphase und genitale Phase
spielen eher eine untergeordnete Rolle. Das kognitive Entwicklungsmodell nach Piaget, das vier intellektuelle
Außerdem kann nicht mehr davon aus- Entwicklungsstadien des Kinds beschreibt: sensornotorische Phase,
gegangen werden, dass diese Risikofak-
toren eine Störung verursachen, son- präoperationales Denken, konkret-operationales Denken und formales
dern dass durch sie lediglich eine er- Denken
höhte Vulnerabilität entsteht. • Die moderne Entwicklungspsychologie ist um eine Vielzahl von Theorien
Gleichermaßen ergaben sich aber auch
und Modellen erweitert worden. Sie befasst sich heute zunehmend mit
positive Faktoren der Entwicklung,
die eine protektive Wirkung auf die Risikofaktoren und protektiven Einflüssen auf die Entstehung einer
Entstehung psychischer Erkrankungen psychischen Störung im Erwachsenenalter.
haben (nach Hoffmann und Egle 1996):
Klinik der Neurosen 58 Psychosomatik in der Gynäkologie
60 Psychosomatik in der Dermatologie
28 Phobien (ICD-10: F40) 62 Psychosomatik in der Orthopädie
30 Zwangsneurosen (ICD-10: F42) 64 Psychosomatik in der
32 Neurotische Depressionen HNO-Heilkunde I
(ICD-10: F34. 1) 66 Psychosomatik in der
34 Histrionische Neurosen HNO-Heilkunde II
(ICD-10: F44) 68 Psychosomatik in der Augenheilkunde
36 Angstneurosen (ICD-10: F41) 70 Psychosomatik in der Kinderheilkunde
38 Persönlichkeits- und Verhaltens- 72 Selbstverletzungen
störungen I (ICD-10: F60) 74 Psychoonkologie und Transplantation
40 Persönlichkeits- und Verhaltens-
störungen II (ICD-1 0: F60)
42 Belastungs- und Anpassungsreak- Psychotherapie
tionen (ICD-10: F43, F43.2)
76 Übersicht Psychotherapie in
Deutschland
Psychosomatik 78 Psychoanalytische
Behandlungsverfahren I
44 Psychosomatische Erkrankungen - 80 Psychoanalytische
eine Übersicht Behandlungsverfahren II
46 Essstörungen I 82 Verhaltenstherapie I
48 Essstörungen II (kognitiv-behaviorale Therapie)
50 Psychosomatik in der Gastro- 84 Verhaltenstherapie II
enterologie I (kognitiv-behaviorale Therapie)
52 Psychosomatik in der Gastro- 86 Gesprächspsychotherapie
enterologie II 88 Familientherapie
54 Psychosomatik in der Kardiologie 90 Averbale Therapieverfahren
56 Psychosomatik in der Nephrologie 92 Entspannungsverfahren und
und Urologie suggestive Techniken
Phobien (ICD-1 0: F40)
Definition t Spezifische Phobien: Hauptmerkmal der spezifischen
Phobien sind Angstzustände mit einem konkreten Phobien ist die anhaltende Angst vor einem bestim mten Ob-
Objektbezug, wobei die Unsinnigkeit der Angst eingese- jekt. Sie gelten nur als Störung, wenn dadurch erhebliches
hen wird und der Patient versucht, das angstauslösende Leiden entsteht. Es gibt alle möglichen Formen von Phobien.
Objekt zu meiden. Alle Phobien weisen folgende Charak- In I Tabelle I sind verschiedene häufige und außergewöhn-
teristika auf: liche Beispiele aufgelistet.
t Die Angstentstehung ist an eine reale Situation oder an
ein Objekt gebunden.
t Die Angst kann nicht durch Vernunft erklärt oder Phobie Erkli rung

beseitigt werden. Zoophobie (I Abb. 2) Angst vor Ti eren


t Die Angst ist dem Willen entzogen und unverhältnis- Ak rophobie Angst vor der Höhe bzw. vor der Tiefe (Höhenangst)
mäßig.
Klaustrophobie Platzangst
t Durch Angstvermeidung kommt es zu Einschränkungen
Aviophobie Flugangst
des täglichen Lebens.
Ablutophobie Angst vor dem Waschen oder Baden

Achluophobie Angst vor Dunkelheit


Untertyp en
t Agoraphobie (griech. agora = Marktplatz): Es handelt sich Belonophobie Angst vor Nadeln

um eine irrationale Angst vor Situationen, bei denen das Haus En t omophobien Angst vor Insekten

verlassen und /oder öffentliche Orte aufgesucht werden Dysmorphophobie Angst vor Hässlichkeit

müssen (I Abb. 1) und/oder in denen man auf Reisen allein, I Tab. 1: Be isp iele für verschiedene Phobie n.
weit weg von zu Hause entfernt ist. Die Agoraphobie stellt
die häufigs te und oft auch schwerste Form der gebundenen
Ängste dar. John Bowlby (1907- 1990), britischer Arzt und
Bindungsforscher, bezeichnet diese Sonderform der Phobie als t Soziale Phobien (Anthrophobie): Diese sind charakterisiert
Pseudophobie, da die Patienten nicht nur eine bestimmte Si- durch die Angst vor Aufmerksamkeit und kritischer Beach-
tuation fürchten, sondern auch darunter leiden, dass keine tung durch andere Menschen. Diese Angst hat zahlreiche
Bindungsfigur (oder eine andere sicherheitsvermittelnde Ba- Auswirkungen auf uns. Von Erröten bis zu starkem Schwit-
sis) präsent ist. Aus diesem Grund können die Betroffenen zen, Händezittern, Übelkeit, Erbrechen, Drang zum Wasser-
schon besser mit der gefürchteten Situation umgehen, wenn lassen oder der Vermeidung von Blickkontakt mit anderen ist
sie eine vertraute Person, einen Talisman o. Ä. bei sich haben. vieles möglich. Dies wird als unvernünftig und übertrieben
Die Angst beginnt oft, wenn das Haus ohne Begleitung verlas- empfunden und führt zu starkem Vermeidungsverhalten .
sen werden soll. Kennzeichnend sind vegetative Angstkorre- Soziale Phobien sind häufig mit einem niedrigen Selbstwert-
late (in über 50% in Kombination mit Hyperventilationsanfäl- gefühl und Furcht vor Kritik verbunden. Ein Beispiel ist die
len). Oft werden nur die körperlichen Veränderungen wahr- Erythrophobie (die Angst zu erröten (I Abb. 3)).
genommen. Die Agoraphobie tritt gehäuft in Kombination mit
einer Panikstörung auf (s. S. 36).

IAbb . I : Angstaus lö se nde Si tu a ti on für Personen


mit Agoraphobie: e in e große M ensch enmenge auf
e inem öffentli ch en Platz. 111
Klinik der Neurosen
281 29

Epidemiologie
Prävalenz: 1,5 -3% der Bevölkerung, w > m, Ausnahme bei
sozialen Phobien m = w.

Pathogenese und Psychodynamik


Die Ursache der meisten Phobien ist eine unbewusste Vor·
stellung, z. B. ein Wunsch oder Impuls, der subjektiv verboten
ist und dessen Inhalt verdrängt wird. Durch diesen inneren
Konflikt ("Ich möchte etwas, das ich eigentlich nicht darf")
kommt ein Gefühl der inneren Gefahr auf, das die Patienten
als Angst bewusst wahrnehmen. Diese Angst wird als Ab-
wehrmechanismus auf eine Situation oder ein Objekt in der
Außenwelt verschoben . Der innere Konflikt ist somit entlas-
tet, es bleibt jedoch die verschobene, reale Angst. Durch Ver-
meidung der angstauslösenden Situation (bzw. des Objekts)
kann die Angst eingedämmt werden, was aber zu erheblichen
Einschränkungen des Lebens führen kann. Aus lerntheore-
tischer Sicht kann die stetige Angstvermeidung in einer Chro-
nifizierung der Phobie oder sogar in einer Generalisierung
resultieren.

Therapie
Mittel der Wahl bei allen Phobien ist die Psychotherapie.
Bei speziellen Phobien (z. B. Spinnenphobie) hat sich die
Verhaltenstherapie in zahlreichen Studien als evidenzge-
sichert dargestellt.

Anmerkung
Unter kontraphobischem Verhalten versteht man die Umkehr
in ein gegenteiliges Verhalten, wenn z. B. ein Patient mit Hö-
henangst als Hobby Bungee-Jumping betreibt. I Abb. 3: Man sieht eine Doze ntin, die eine Antrittsvorlesung hä lt. Jeder von
uns kann sich vielleicht die Anspannung und Aufregung in einer solchen
Situation vorstellen. Für einen Menschen mit sozialer Phobie ist das noch
viel schlimmer. 14)

Zusammenfassung
x Phobien beziehen sich auf ein Objekt, sind unsinnig
und behindern das alltägliche leben.
X Man unterscheidet zwischen Agoraphobie, sozialen
und spezifischen Phobien.
I Abb. 2: Die Spinne ist eines der Tiere, vor denen Menschen am häufigste n x Die Therapie der Wahl ist die Verhaltenstherapie.
ei ne Phobie entwickeln. 14)
Zwangsneurosen (ICD-1 0: F42)
Definition t Zwangsimpulse: Bei einem Zwangs- Bei der Zwangsneurose wird der Grund_
Zwangsneurosen = Zwangssyndrom = impuls handelt es sich um einen plötz- stein in der analen Phase gelegt. Der
anankastisches Syndrom = obsessiv- lichen, zwanghaften Drang, eine meist Konflikt besteht zwischen einem beson-
kompulsive Funktionsstörung. aggressive Handlung durchzuführen, ders rigiden Über-Ich und an tisozialen
Von einem Zwang spricht man, wenn z. B. jemanden anschreien, anspucken, Triebwünschen aus dem Es (Instanzen-
sich Gedanken oder Handlungsim- verletzen, vergewaltigen zu müssen o. Ä. modell, s. S. 2). Diese als antisozial
pulse immer wieder aufdrängen, Diese quälenden Impulse werden aller- erlebten Bedürfnisse können anale
wie beispielsweise: "Habe ich das Bügel- dings nur extrem selten in die Tat um- (aggressive Wünsche) oder genitale
eisen ausgeschaltet?" (I Abb. 1). Diese gesetzt, doch die betroffenen Patienten Impulse (Onanieproblematik, homo-/
können aber nicht unterdrückt oder leben in der ständigen Angst, wirklich heterosexuelle Wünsche) sein. Das Ich
verdrängt werden, obwohl der Patient einmal eine andere oder die eigene Per- hat die Aufgabe, zwischen Es und Über-
meist erkennt, dass sie unsinnig sind. son zu schädigen. Ich zu vermitteln. Auf der Ich-Seite be-
Zwänge werden als dem Ich zugehörig, • Zwangseinfälle: Folgende Zwangs- steht jedoch eine gewisse Handlungs-
jedoch meist als unsinnig und bedroh- handlungen sind typisch für die Zwangs- störungaufgrund einer Ambivalenz
lich erlebt. Wird den Gedanken oder neurose: Wasch-, Putz-, Kontroll- und zwischen den Wunsch zu handeln und
Handlungsimpulsen nicht nachgegeben, Zählzwang. Diese Zwangshandlungen nicht handeln zu dürfen (dies kommt in
resultiert oft unerträgliche Angst. sind Konsequenzen aus Zwangsgedan- Form der beherrschenden Zweifel zum
ken und unterliegen ausgeprägten Zwei- Ausdruck!). Das Ich ist nicht in der
Untertypen feln, weshalb sie auch ständig wieder- Lage, freie und klare Entscheidungen zu
• Zwangsgedanken: Das zwangsneu- holt werden müssen. treffen, weil es in der frühen Entwick-
rotische Denken wird treffend als von lung nicht "ausprobieren" konnte, wel-
Zweifeln beherrschtes Denken beschrie- Epidemiologie che Handlung welche Konsequenzen
ben. Die eigentlichen Inhalte der Ge- Bei der Zwangsneurose handelt es sich hat. Von daher kann das Ich auch nicht
danken, die der Handlung vorausgehen, um eine relativ seltene Erkrankung zwischen Denken und Handeln unter-
sind scheinbar nicht bewusst. Im Allge- (I Abb. 2). Die Gesamtmorbidität der scheiden (deshalb die "magische Grund-
meinen kann bei der Zwangsneurose Bevölkerung wird mit 0, 7%angegeben, einstellung"). Der beschriebene unbe-
das Denken sowohl formal als auch in- m = w. Patienten aus mittleren und wusste Konflikt kann nicht gelöst
haltlich gestört sein. oberen sozialen Schichten scheinen werden, und es kommt zu einer Kom-
-Bei inhaltlichen Denkstörungen ist besonders häufig betroffen zu sein. promissbildung. Diese Kompromiss-
der Denkprozesses verändert, wie Auffallend ist der frühe Krankheitsbe- bildung äußert sich bei den Patienten
z. B. beim Wahn (" ... das Auto schaltet ginn in der Adoleszenz und im jungen als Zwangssymptom und kann als ver-
das Licht an, es will mich warnen ... ", Erwachsenenalter. suchte Abwehrleistung des Ich ange-
statt "... das Auto schaltet das Licht sehen werden. Die typischen Abwehr-
an, es wird dunkel ... "). Pathogenese und Psychodyn am ik mechanismen der Zwangsneurose sind
-Bei formalen Denkstörungen ist der Nach dem Konfliktmodellliegt jeder Affektisolierung, Sublimierung, Rationa-
Ablauf der Gedankengänge gestört, Neurose bzw. jeder Symptombildung lisierung, Reaktionsbildung und Unge-
z. B. eingeengtes Denken, Gedanken- ein infantiler Konflikt zugrunde, der schehenmachen.
abreißen, ldeenflucht, Gedankendrän- durch eine auslösende Situation reaktu- Aus der Symptomatik der Patienten
gen, inkohärentes Denken usw. alisiert wird. kann man erkennen, ob auf der Ich-Sei-
te der Trieb- oder der Gewissensfaktor
überwiegt, je nachdem, ob die Sympto-
matik eher Befriedigungs- oder Bestra-
fungscharakter hat.
Es gibt zwei Möglichkeiten der Sym-
ptomentstehung:
~ Ein unbewusster antisozialer Zwangs-
impuls wird über sekundäre Bearbei-
tung zu einer bewussten Zwangsbe-
fürchtung. Diese wird über versuchte
Abwehr zu einem Zwangsgedanken,
der zu einer Zwangshand lu ng führen
kann.
~ Ein bewusster antisozialer Zwangs-
impuls wird über versuchte Abwehr zu
I Abb . 1: Handlungszwang: Ist da s Bügelei sen einem Zwangsgedanken, der zu einer
ausgeschaltet und aufgestellt? [4[ Zwangshandlung führen kann.
Klinik der Neurosen
30 I 31
I Abb. 2: Re lative Häufigkeit ve rschiedener
Zwangsfo rme n. [5]

Wasch-
zwänge

42%

Kontroll zwänge

Therapie Differentialdiagnose liert werden, sie werden aber, zumin-


Die Verhaltenstherapie stellt bei der Differentialdiagnostisch muss man die dest teilweise, als sinnvoll bzw. not-
Zwangsneurose das Mittel der ersten Zwangshandlungen v. a. vom Wahn ab- wendig erlebt.
Wahl dar. Als Standardverfahren gilt die grenzen, wie er besonders häufig bei Eine Impulshandlung liegt z. B. bei
Expositionsmethode (Konfrontation) in den schizophrenen Psychosen vor- der Kleptomanie oder Pyromanie vor.
Verbindung mit einer Reaktionsverhin- kommt. Beim Wahn werden die Hand- Dabei handelt es sich um einen rasch
derung. lungen nicht als unsinnig empfunden, auftretenden und unreflektierten Durch-
die Patienten sind von der Richtigkeit bruch von Handlungen. Diese Hand-
Anme rk ung der Wahnvorstellungen sogar absolut lungen treten v. a. in Versuchungssitua-
Man findet im täglichen Leben häufig überzeugt. Darüber hinaus erleben tionen immer wieder auf, und führen
zwanghafte Rituale. Es gibt persönli- wahnhafte Personen ihre Gedanken- bei den Betroffenen zu einer ungerich-
che oder gesellschaftliche Rituale, z. B. und Handlungsinhalte als "von außen teten emotionalen Entladung. Vor der
beim Essen oder bei der Begrüßung. gemacht", sie fühlen sich fremdbeein - Handlung besteht ein erhöhter Span-
Diese Rituale sind jedoch nicht patholo- flusst nungszustand, während der Handlung
gisch. Von pathologischen Phänomenen Bei der Sucht liegt eine psychische empfind en die Betroffenen Befriedi-
spricht man in fol genden Fällen: oder physische Abhängigkeit von zentral- gung und Erleichterung, die kurze Zeit
t Wenn es den Patienten nicht gelingt, nervös wirkenden Substanzen vor. später in Reue oder Schuldgefühle um-
sich davon zu lösen, obwohl sie die Hier können die Handlungen zwar z. T. schlagen können.
Unsinnigkeit der Handlungen einsehen auch nicht unterdrückt oder kontra!-
t Wenn eine erhebliche Einschränkung
des täglichen Lebens vorliegt
t Wenn die Patienten die Zwangsinhalte
als "in der eigenen Person entstanden" Zusammenfassung
empfinden, gleichzeitig aber ein ausge- X Zwang bedeutet, dass sich Handlungsimpulse und oder -gedanken immer
prägtes Fremdheitsgefühl der Sympto-
matik gegenüber besteht ("Ich-Fremd- wieder aufdrängen. Der Zwang ist dann behandlungsfähig, wenn er als
heit" oder "Ich-Dystonie"); so spricht unsinnig und nicht veränderbar empfunden wird.
der Zwangsneurotiker z. B. von "mei- X Man kann zwischen Zwangsimpulsen, -gedanken und -einfällen unterschei-
nem Zählzwang" .
den.
Zwangsneurosen können begleitend X Psychoanalytisch wird eine Fixierung auf die anale Phase im Zusammen-
bei Suchtkrankheiten, Psychosen und hang mit rigiden Erziehungsformen angenommen.
Impulskrankheiten auftreten.
• Die Verhaltenstherapie ist die Therapie der ersten Wahl.
• Differentialdiagnostisch muss man schizophrene Psychosen, Sucht und
Impulshandlungen abgrenzen.
Neurotische Depressionen {ICD-1 0: F34.1)
Definition I Abb. 1: Dep ress ion
eines jungen
Bei neurotischen Depressionen hand elt Mädchens. [4]
es sich um chronisch depressive Ver-
stimmungen meist leichteren Grads,
die zu den anhaltenden affektiven Stö-
rungen zählen und mind. 2 Jahre kon-
tinuierlich bestehen. Das Leitsyrn ptom
bei der neurotischen Depression ist ein
chronischer Verstimmungszustand,
dessen Intensität jedoch wechseln kann.
In I Abbildung 1 wird versucht, eine
depressive Verstimmung eines Mäd-
chens darzustellen.

Untertypen
Es können Schwankungen und Mischun-
gen zwischen den in I Tabelle 1 darge- zurückgeführt werden. Es kommt zu Aggressionen kennzeichnend. Im Mit-
stellten Tendenzen bestehen. einer Fixierung in der oralen Phase. telpunkt der neurotisch-depressiven
In dieser Entwicklungsphase ist das Entwicklung stehen Trennungsängste,
Epidemiologie Erlebnis der existentiellen Abhängigkeit die aus (realem oder fantasiertem)
Die neurotische Depression ist die eines der prägendsten Elemente. Die Objektverlust und wiederholten Versa-
häufigste neurotische Entwicklung. Befriedigung der Abhängigkeitsbedürf- gungserlebnissen in der frühen Kindheit
Die Morbidität der Gesamtbevölkerung nisse des Säuglings erfolgt durch oder auch in der Pubertät und/oder
liegt bei 5- 12 %. Das typische Erkran- fürsorgliches Interesse, emotionale Adoleszenz resultieren.
kungsalter ist das 3. und 4. Lebens- Zuwendung und die kontinuierliche
dezennium; m < w = 1:2(-3). Anwesenheit der Bezugsperson. Die Psychodynamik: Im Mittelpunkt der
Frustration, aber auch die exzessive Ver· Dynamik der neurotischen Depression
Pathogenese und Psychedynamik wöhnung der basalen Abhängigkeits- steht die unbewusste Fantasie vom
Vereinfacht gesagt, stellt die Depression bedürfnisse füh ren - abgesehen von Verlust. Den Depressiven schwebt vor:
die Möglichkeit des Ich dar, Krän- schwerwiegenden frühen Störungen - dass früher etwas Gutes vorhanden war:'
kungen des Selbstwertgefühls, die zu Verlust- und Verlassenheitsängsten. das jetzt verschwunden ist. In seltene- '
im Zusammenhang mit Verlusten Am deletärsten wirkt der ambivalente ren Fällen liegt ein realer Mangel an
(Enttäuschungen) entstehen, zu Erziehungsstil, der ständig zwischen Zuwendung in der frühen Kindheit vor
verarbeiten. Verwöhnung und Entsagung schwankt. (dann erinnern sich die Patienten, dass
Die entscheidende Voraussetzung für In der späteren oralen Phase finde t die sie nicht oder nur wenig bekommen ha-
die Entstehung einer Depression ist das Identifizierung mit der Bezugsperson ben). In beiden Fällen versuchen die Be-
Zusammenwirken einer bestimmten statt. Das Kind baut sich ein Bild dieser troffenen jedoch, sich vor realen oder
Charakterstruktur und der äußeren Bezugsperson auf, das die Grundlage für fantasierten Verlusten zu schützen.
Realität. das spätere Selbstbild ist und von der Zu diesem Zweck stehen ihnen zwei
Im Folgenden wird zwischen der Patho- eigenen Identität dann z. T. nicht mehr Kompensationsmechanismen zur
genese (d. h. der frühkindlichen Kompo- abzugrenzen sein wird . Anhand dieser Verfügung:
nente) und der Psychedynamik (d.h. Vorgänge wird deutlich, dass bei der t Herstellung ausgeprägter Abhän-
dem eigentlichen Prozess, der zur De- Identifizierung mit einer ambivalenten gigkeitsbeziehungen: Diesem Schutz-
pression führt) unterschieden. Bezugsperson auch eine Ambivalenz mechanismus liegt die Vorstellung der
gegenüber dem Selbst entstehen kann. Depressiven zugrunde, dass eine andere
Pathogenese: Die neurotische Depres- Bei depressiven Personen ist eine Ambi- Person ihnen genau das geben könne,
sion kann auf affektiv nicht verarbeitete valenz zwischen dem Bedürfnis nach was sie selbst vermissen. Die sozialen
und verdrängte Konfliktsituationen Geborgenheit und nicht realisierten Partner werden sozusagen als "Puzzle-
stein" zur eigenen Vollständigkeit ge-
braucht. Um die dadurch noch gestei-
gerte Verlustangst so gering wie möglich
zu halten, verhalten sich die Personen
in besond erem Maße "klammernd" .
Hemmung von Aktivität und Willens- Offene oder verdeckte Vorwürfe, Ängste mit begleitenden Insuffizienz- Die Partner können diesem Druck nur
Aggressionen, Forderungen gefühlen und Unruhe
kraft mit Neigung zu Selbstzweifeln eine gewisse Zeit standhalten, und letzt-
lich tritt gena u das ein , was die depres-
I Tab. 1: Tendenzen der Dep res sion.
Klinik der Neurosen
32 I 33

siven Personen am meisten befü rchten, nie in die Außenwelt gelangen Therapie
die Trennung. Wird den Betroffenen dürfen. Bei depressiven Störungen können
dieser Teufelskreis bewusst, reagieren Die einzige (pathologische!) Lösung folgende Therapien helfen: psychoanaly-
sie mit einem noch schneller sinkenden besteht für sie in der Wendung der tische/psychodynamische Therapie,
Selbstwertgefühl und der Schlussfolge- Aggressionen gegen die eigene Verhaltens- und Gesprächstherapie,
rung, dass sie, so wie sie si nd , nicht Person. Durch diesen Umgang mit Antidepressiva allein oder in Kombina-
liebenswert sind. Als Alternative gibt den aggressiven Impulsen wird verhin- tion mit den anderen Therapiemöglich-
es für diese Personen nur den sozialen dert, dass Konflikte entstehen, und keiten. Je nach Ausprägung und Persön-
Rückzug oder die selbst gesuchte gleichzeitig können die Schuldgefühle, lichkeit muss der Therapeut entschei-
Isolation. die wegen der empfundenen Wut ent- den, welche Therapie angewendet wird.
t Ausbildung unbewusster Größen- standen sind, beschwichtigt werden.
fantasien: Für jeden Menschen stellen Durch die anhaltende Autoaggression Anmerkung
Größenfantasien in gewissem Maße induzieren die Patienten immer Zur besseren Unterscheidung zwischen
einen Trost gegenüber erlebten Frustra- wieder die charakteristischen Ein- neurotischen und endogenen (genetisch
tionen dar. Depressive Personen leben brüche des Selbstwertgefühls, die in determinierten) Depressionen zeigt
diese jedoch konsequent aus, und ob- der depressiven Verstimmung münden. I Tabelle 2 eine kurze Gegenüberstel-
wohl sie immer wieder erleben, dass Dies erklärt auch, warum die Aggres- lung.
sie in der Realität nicht so groß sind sivität meist vom Gegenüber, also z. B.
wie in ihrer Vorstellung (sondern ganz auch von der Ärztin/ dem Arzt, eher Differentialdiagnose
im Gegenteil klein und ersetzbar), wahrgenommen wird und nicht t Abnorme Trauerreaktion
lernen sie nicht daraus. Sie versuchen selten dazu führt, dass daraus eine t Reaktive Depressionen
im Anschluss an solche frustrierenden erneute Ablehnung entsteht, die der t Erschöpfungsdepression
Erkenntnisse, noch größer zu sein und Patient wiederum autoaggressiv t Organisch begründete Depression
noch mehr zu vollbringen. Da sie da- interpretiert. t Medikamentös induzierte Depression
durch jedoch von ihren Mitmenschen
als "noch größer" behandelt werden
möchten, werden auch die Verletzun-
gen, die sie sich so selbst zufügen, grö- lo-ne.;..n_ _ _ _ _ _
••;..;
••.;.
Neurotische Dep.., og;...e_
en_d...; pr_
ne_o_e.;.. ••-•1- n _~----------'
on_e_
ßer. Von daher ist die Größenfantasie Schleichender Beginn Plötzlicher Beginn

für die depressiven Personen im End- Keine klar abgrenzbaren Pha sen Rezidivierende Phasen
effekt kein Trost, sondern eher eine Nich t zyklisch Jahres- und Ta gesrhythmen, z. B. Morgentief
Steigerung ihrer sowieso schon extrem Suizidgedanken chronisc h Suizidgedan ken akut
großen Verletzlichkeit. Beeinträchtigte Reaktion sfähigkeit Ve rlust der emotiona len
Erhaltene psyc hosoziale Reaktion sfä higkeit
Schwingungs- und Resonanzfähigkeit
Bei beiden Mechanismen handelt es Normale Traurigkeit Eingeschränkte Traurigk eit
sich um Lösungsversuche von Konflik- Zum Tei l offen geäußerte Aggressionen Aggressionen werd en nicht direkt geäußert
ten, die irgendwann misslingen müssen, Depressive Wahnideen mögl ich
Vollständig erhaltener Rea litätsbezug
da sie unzureichend sind . Wenn die vor-
Keine genetische Di sposition Genetische Disposi tion
liegenden Liebeswünsche oder Größen-
fantasi en dann enttäuscht werden, I Tab. 2: Neurotische vs. end ogene Depressionen.
kommt das einem Angriff auf das ohne-
hin schon extrem verletzliche Selbst-
wertgefühl der Depressiven gleich. Die
ständigen Frustrations- und Versagens-
erlebnisse (frustriertes passives Liebes- Zusammenfassung
verlangen, fru strierte Größenfantasien) X Störungen der psychischen Erlebnisverarbeitung werden durch ganz oder
führen zum Auftreten von Wut, Är-
teilweise verdrängte Konflikte in der Biographie bewirkt.
ger und Aggressionen. Da depressive
Personen jedoch über ein sehr strenges, X Entscheidend ist das Zusammenspiel einer neurotischen Persönlichkeits-
rigides Gewissen verfügen, dürfen die struktur und entsprechender Umweltfaktoren.
aggressiven Empfi ndungen unter keinen X Meist lassen sich gestörte Eltern-Kind-Beziehungen nachweisen: Mangel
Umständen gegenüber and eren Perso-
nen geäußert werd en. Die Patienten an Zärtlichkeit, Geborgenheit und Sicherheit, direkte Ablehnung, Härte,
geraten in eine Zwickmühle: Einerseits Ausstoßung, Tabuisierung der Sexualität, verängstigende oder gespannte
steigen ständig aggressive Impulse familiäre Verhältnisse, aber auch überfürsorgliche Verwöhnung.
in ihnen auf, die andererseits aber
_=~~2-~: rionische Neurosen (ICD-10: F44)
t Man kann unterscheiden zwischen:
Histrionische Neurosen = Konversionsneurose = dissoziative -Psychogenen Amnesien: Dabei werden qualvolle Inhalte
Störungen. aus der Vergangenheit verdrängt. Häufig wurde der Inhalt
Unter histrionischen Neurosen versteht man anfallsartig oder zwar wahrgenommen, seine Verfügbarkeit jedoch auf
chronisch auftretende körperliche Symptome, wie beispiels- irgendeine Weise versperrt.
weise Lähmungen, Einnehmen einer vermeintlich krankheits- - Fugue: plötzliches, unerwartetes Weglaufen (von zu Hause
bedingten Körperhaltung oder Empfindungslosigkeiten, de- vom Arbeitsplatz) oder Verreisen, ohne sich an Vergangenes'
nen keine organischen Funktionsstörungen zugrunde liegen . erinnern zu können, oftmals verbunden mit Verwirrungen
Diese können mit Dissoziationen (Entkoppelung von seeli- bezüglich der eigenen Identität bzw. der Annahme einer
schen und körperlichen Funktionen), erhöhter Störanfällig- neuen Identität
keit, Neigung zu Auto- und Selbstsuggestionen und einer - Multipler Persönlichkeitsstörung: die Überzeugung,
Vielzahl weiterer psychogener Symptome unterschiedlicher zwei oder mehrere unterschiedliche Identitäten zu besit-
Intensität einhergehen. zen, die abwechselnd die Kontrolle über das Verhalten über-
nehmen, in Verbindung mit der Unfähigkeit, sich wichtiger
Untertypen persönlicher Informationen zu erinnern; oftmals die Folge
t Konversionstyp: in der Kindheit erfahrener physischer oder sexueller Miss-
handlungen, z. B. bei Opfern eines Teufelskults. Diese
unterschiedlichen Persönlichkeiten alternieren und sind
Mit Konversion ist eine neurotische Symptombildung im körper-
wechselseitig füreinander am nestisch.
lichen Bereich durch symbolhafte Somatisierung gemeint.

Im Vordergrund stehen pseudoneurologische Störungen psy-


chogener Ursachen, v. a. Störungen von Motorik, Sensibilität
und Wahrnehmung. Eine Konversionsstörung wird diagnosti-
ziert, wenn unerklärbare Defizite der Willkürmotorik oder t Polysomatischer Typ: (Somatisierungsstörungen, Briquet-
Wahrnehmung ohne neurologische oder organische Befunde Syndrom): Dieser Typ der hysterischen Neurose wird v. a. bei
vorliegen, z. B. Seh- oder Hörstörungen. Ursprünglich wurden jungen Frauen angetroffen und ist durch flüchtige, schnell
die Begriffe Konversionsneurose und hysterische (= histrio- wechselnde Symptome charakterisiert. Der polysymptomati-
nische) Neurose synonym verwendet. Mittlerweile hat sich sche Typ ist nicht immer klar von den funktionellen Störun-
eine gewisse Unabhängigkeit zwischen den beiden Konzep- gen abzugrenzen.
ten ergeben. Konversionsabläufe finden sich zwar am häufigs- t Hysterischer Typ: Der Begriff des hysterischen Charakters
ten im Rahmen einer hysterischen Neurose, sie werden je· ist ein deskriptiver und kein pathologischer. Die Beschrei-
doch regelmäßig auch außerhalb dieser beobachtet, denn bungen der Charaktereigenschaften von Hysterikern sind oft
prinzipiell kann jeder Konflikt ins Körperliche konvertiert negativ getönt, was bei der normalpsychischen Ausprägung
werden. Es ist der klassische Mechanismus somatischer keineswegs berechtigt ist. Kuiper hat als Charakteristika Ego-
Symptombildung bei psychogenen Erkrankungen, wobei die zentrik, Infantilität, Geltungssucht und Unechtheit angeführt.
genaue Umsetzung noch nicht geklärt ist. Freud spricht von Hysterische Personen sind lebendig-impulsiv, sehr spontan,
einem "rätselhaften Sprung ins Somatische", bisher existieren charmant, kontaktfreudig, mit dem Bedürfnis nach Anerken-
lediglich Hypothesen. nung und dem lebhaften Drang, sich auszudrücken.
Die Symptome können prinzipiell bei allen Neurosen mit
Konversion auftreten. Epidemiologie
Zu den für die hysterische Neurose typischen Konversions- Allgemeine Angaben über die Häufigkeiten in der Allge-
symptomen zählen Anfälle, Ausfälle der Motorik, Ausfälle des meinbevölkerung fehlen; w > m. Wird insgesamt selten
Sensoriums und Darstellung multipler Körperzustände. diagnostiziert

t Dissoziativer Typ: Pathogenese und Psychedynamik


Bei der hysterischen Neurose besteht ein Zusammenspiel
zwischen determinierendem (hysterischem) Charakter
Darunter versteht man den Typus der hystJrlschen Neurost, bei
und äußerer Auslösesituation. Der Konflikt stammt über-
dem spezifische Bewusstselnsverinderunge" das Krenklleltsblld
beherrschen, z. B. Erinnerung an die Vergangenheit, ldentltltsbe- wiegend aus der ödipalen Phase, es kommen jedoch auch
wusstseln. Fixierungen auf die orale Phase vor. Der folgende theoretische
Teil ist in Pathogenese (Wurzeln des Konflikts) und Psycho-
dynamik (Prozess der Krankheitsentstehung) gegliedert.
Klinik der Neurosen
341 35

Pathogenese: Der Trieb-Abwehr-Konflikt stammt meist aus Dieser Konflikt wird von unbewussten Vorstellungen und
der ödipalen Phase (4. - 6. LJ). In diesem Lebensabschnitt Fantasien induziert. Diese Vorstellungen, die oft sexuellen
muss das Kind bestimmte Aufgaben erfüllen. Es muss eine Inhalts sind, stehen im Zentrum der hysterischen Dynamik.
gewisse Realitätstindung und-annahmevollziehen (Abgren- Die unbewussten, triebhaften Fantasien müssen von den
zung der Realität gegenüber der Fantasie), zunehmend Ein- hysterischen Neurotikern abgewehrt werden. Das geschieht
sicht, Verantwortlichkeit und Vernunft zeigen ("erwachsen mithilfe der typischen Abwehrmechanismen (Verdrängung,
werden") und erste Ansätze zur Übernahme der Geschlech- Verleugnung, Verschiebung, Projektion) einerseits und durch
terrolle aufweisen. Damit diese Anforderungen vom Kind eine Veränderung des Selbstbilds und Hyperemotionalität an-
erfüllt werden können, müssen die Eltern überzeugende dererseits. Der vorliegende Trieb-Über-Ich-Konflikt kann mit
Vorbilder darstellen, mit denen das Kind sich identifizieren den Mitteln, die den Patienten zur Verfügung stehen, nicht
möchte. Die Lebensform und die Ordnungen müssen ihm gelöst werden, und es kommt zu einer Scheinlösung. Diese
also nachahmenswert erscheinen. Zur Entwicklung einer hys- Scheinlösung ist, absolut gesehen, zwar insuffizient, stellt für
terischen Neurose müssen zwei Voraussetzungen auf- die Patienten jedoch die optimale Lösung dar. Sie drückt sich
einandertreffen: in der Konversion ins Körperliche aus, und führt so zu einem
I) Das Kind muss bestimmte Anlagen besitzen. Diese Cha- primären Krankheitsgewinn (d. h. zu verdrängter Abfuhr der
raktermerkmale sind z. B. angeborene Lebhaftigkeit und entstandenen Triebspannung).
Spontaneität, betontes Geltungsbedürfnis, Ansprechbarkeit
im Emotionalen, Anpassungs- und Wandlungsfähigkeit Therapie
I) Wenn ein Kind mit diesen Charaktermerkmalen in einem Je nach den Symptomen sind verschiedene Therapieansätze
hysteriefördernden Milieu aufwächst, kann es zur Ausbildung möglich. Häufig werden psychoanalytische/psychodyna-
eines hysterischen Charakters und bei Vorliegen entsprechen· mische Therapie, Verhaltenstherapie, Hypnose und
der Auslösesituationen auch zur Entstehung einer hysteri- Entspannungstherapie eingesetzt.
schen Neurose kommen. Hysteriefördernde Milieus: Gol-
dener-Käfig-Milieu, Partnerersatz, Rolle des Sonnenscheins, Anmerkung
reaktives Milieu. Die Bezeichnung Hysterie wurde für die o. g. Symptome in
der Antike unter der Annahme eingeführt, die bei Frauen
Psychodynamik: Nach dem Konfliktmodell sind die Voraus- auftretende Hysterie sei auf ein Umherwandern oder eine
setzungen für die Entstehung der hysterischen Neurose eine durch unbefriedigte Sexualität bedingte Fehlfunktion der
hysterische Charakterstruktur im Zusammenspiel mit äußeren Gebärmutter (griech. hystera) zurückzuführen.
Umständen, die einen Trieb·Über·lch-Konflikt reaktivieren.

Zusammenfassung
X Histrionische Störungen sind anfallsartig oder chronisch auftretende
körperliche Symptome, denen keine organischen Funktionsstörunger:1
zugrunde liegen.
X Unter Konversion versteht man eine symbolhafte Somatisierung der
Problematik.
ac Bei der Dissoziation beherrschen spezifische Bewusstseinsveränderungen
das Krankheitsbild.
X Dissoziationen kann man unterscheiden in psychogene Amnesie, Fugue
und multiple Persönlichkeiten.
X Die multiple Persönlichkeitsstörung darf nicht mit der Schizophrenie
verwechselt werden.
X Die Ursachen für histrionische Störungen sind pathogenetisch in der
ödipalen Phase, in einer gestörten Trieb-Konflikt-Abwehr-Entwicklung ur:~d
psychedynamisch in einem Trieb-Über-Ich-Konflikt zu sehen.
Angstneurosen (ICD-10: F41)
Definition Angst, dass sich di e Panikattacken wiederholen (Angst vor
der Angst). Die Panikstörung soll nicht als Hauptdiagnose ver-
Unter Angst versteht man ein gegenstandsloses, qualvolles, unbe- wendet werden, wenn der Betroffene bei Begi nn der Panik-
stimmtes und individuell sehr unterschiedlich ausgeprägtes Ge- attacken an einer depressiven Störung leidet. Unter diesen
fühl der Beengung, Bedrohung und des Ausgeliefertseins. Umständen sind die Panikattacken wahrschein lich sekundäre
Folge der Depression .
Normale Angst (Realangst} kennt jeder von uns [I Abb. I ). t Generalisierte Angststörungen = Angstneurose: Bei
Sie hat eine Alarmfunktion, die den Menschen vor Gefahren der generalisierten Angststörung haben die Patienten ständig
schützen solL Wenn die Gefahr abgewendet ist, verschwindet und vor allem Angst. Der An gstpegel ist stetig erhöht, und es
auch die Angst. bestehen keine angstfreien In tervalle. Es handelt sich um eine
Pathologische Angst hat diesen Schutzmechanismus nicht "frei flotti erende" Angst ohne konkreten Objekt- oder Situa-
mehr. Es wird krankhaft, wenn die Angst nicht mehr aufhört, tionsbezug. Die Angst ist generalisiert und anhaltend . Sie ist
grundlos und/ oder gesteigert ist. Auch das völlige Fehlen von nicht auf bestimmte Umgebungsbed ingungen beschränkt
Angst ist pathologisch. Angststörungen können extreme Fol- oder auch nur besonders betont in solchen Situationen. Die
gen für das Leben haben. Sie können familiäre, soziale und in- wesentlichen Symptome sind variabel, Beschwerden wie
dividuelle Beeinträchtigungen nach sich ziehen. ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen,
Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle oder Ober-
Untertypen baucht eschwerden gehören zu diesem Bild. Häufig wird die
t Panikstörungen (episodisch paroxysmale Angst): Befürchtung geäußert, der Patient selbst oder ein Angehöriger
Ohne sichtbaren Anlass entstehen starke Ängste, die mit aus- könme demnächst erkranken oder einen Unfall haben.
geprägten körperlichen Symptomen verbunden sind und an- t Angst und depressive Störungen gemischt: werden
fallsartig auftreten. Panikstörungen sind v. a. unerwartet und nach !CD klassifiziert, wenn keine der Störungen überwiegt
nicht situationsgebunden. und beide nebeneinander vorkommen
t Andere gemischte Angststörungen: werden nach !CD
klassifi ziert, wenn neben der Angst noch andere psychische
Im Gegensatz zu Phobien sind Panikattacken nicht situations- Störungen vorkommen
oder objektgebunden.

Ep idemiologie
t Das wesentliche Kennzeichen sind wiederkehrende schwe-
re Angstattacken (Panik], die sich nicht auf eine spezifische Angst und Panikstörungen gehören zu den häufigsten psychischen
Situation oder besondere Umstände beschränken und deshalb Erkrankungen.
auch nicht vorhersehbar sind. Wie bei anderen Angsterkran-
kungen zählen zu den wesentlichen Symptomen plötzlich Etwa I S% aller Menschen erkranken einmal im Leben an
auftretendes Herzklopfen, Brustschmerz, Erstickungsgefühle, Angststörungen [Lebenszeitprävalenz); w < m. I Abbildung 2
Schwindel, Schwitzen und Entfremdungsgefühle (Depersona- zeigt schematisc h die Lebenszeitprävalenz verschiedener
lisation oder Derealisation) . Oft entsteht sekundär auch die Angststörungen.
Furcht, zu sterben oder die Kontrolle zu verlieren, oder die

15%

11 ,3%
8,6%
7,5%

1 Abb. 1: Eine Angst, die wir bestimm t all e kennen : die Prüfungsangst I Abb . 2: Lebensze itpräva lenz verschi ede ner An gs tstörunge n. [nac ll8]
Abgebildet ist eine Stud enti n während ein er Klausur. [8)
Klinik der Neurosen
36 I 37

Pathogenese und Psychedynamik Patienten hilflos ausgeliefert sind. Ent- therapie in Kombination mit Ent-
Voraussetzung für die Entstehung einer lastende Handlungen oder Verschiebun- spannungsverfahren eine wirkungs-
Angstneurose ist eine Ich-Schwäche. gen (wie bei der Phobie- vergleichen volle Maßnahme.
Diese Ich-Schwäche kann durch schlech- Sie die Entstehungsmodelle!) sind den
te Entwicklungsbedingungen während Angstneurotikern nicht möglich. Des- Anmerkung
der Kindheit entstehen, d. h., die Angst- ha lb können sie den Angstaffekten nicht Die Angststörungen treten gehäuft
neurotiker konnten keine stabile Persön- entkommen und nur sehr schwer Angst- in Kombination mit Depressionen
lichkeit aufbauen, was beinhaltet, dass freiheit erreichen. auf.
auch keine stabilen Abwehrm echanis- Besonders häufig ist die "Angst vor
men bestehen. Therapie der Angst" bei Panikattacken. Dabei
Die Ich-Schwäche bewirkt, dass die Zur Behandlung von Angststörungen bekommen die Patienten Angst, dass sie
Angst nicht toleriert werden kann und wird eine Kombination aus Psycho- gleich wieder eine Panikattacke erlei-
die Angstbewältigung in der Neurose pharmaka, hier v. a. Diazepam (Vali- den.
misslingt. Die Patienten erleben ihre um®), und nichtpharmakologischer
Ich-Schwäche als "innere Brüchigkeit" Therapie gewählt. Differentialdiagnose
und empfinden sie als Bedrohung. Da Bei der generalisierten Angststörung ist Um die verschiedenen Arten der Angst-
die Angstbewältigung jedoch nicht die psychoanalytisch-psychodynami- störungen besser unterscheiden zu
adäquat gelingt, kommt es zum Durch- sche Therapie Mittel der Wahl. können, sind die einzelnen Störungen
bruch der Angst als Symptom, dem die Bei Panikstörung ist die Verhaltens- in I Tabelle 1 kurz dargestellt.

Phobie Panikstörung Generalisierte Angststörung

Beispiel a Agoraphobie (Platzangst) Panikattacke Übersteigerte, pathologische Ängstlichkeit


a Soziale Phobie
a Spezifische Phobie
Auslöser t Vorhersagbar, d. h., Verhalten tritt immer in Kein spezifischer Auslöser vorhanden; Attacke ist Sozialer Stress, Umweltstresst Patienten machen
bestimmten Situationen au f nicht vorherzusehen, das Leben wird durch die sich vermehrt Sorgen, v. a. was den Bereich Fami-
a Ausmaß der Angst ist nicht proportional zum ständige Angst vor einer Attacke beeinträchtigt; lie, Gesundheit, Beruf angeht; tritt oft zusammen
Stressor Patient ist zwischen den Attack en j edoch be- mit depressiven Episoden auf
a Vermeidung von auslösenden Situationen führt schwerdefrei
zur Beeinträchtigung des täglichen Lebens

Erscheinungs- a Spezifische Phobie: Kindheit 20.-30. LJ I. Gipfel: Adoleszenz


alter t Soziale Phobie: Pubertät 2. Gipfel: 40 . LJ
a Agoraphobie: 20. - 30. LJ

I Tab. 1: Unte rsch eidungs kriterien be i Angststörungen. [13]

Zusammenfassung
• Realangst ist eine normale biologische Reaktion, die uns vor Gefahren
schützen soll.
• Pathologische Angst schützt uns nicht mehr vor Gefahren, s0ndern kanr:)
unseren Alltag schwer beeinträchtigen.
• Angststörungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen.
• Man unterscheidet zwischen der generalisierten Angststörung, die ständig
vorhanden ist, und Panikattacken, die anfallsartig auftreten können.
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen I {ICD-1 0: F60)
-
Definition
Die Persönlichkeitsstörung (PS) ist eine
Extremvariante einer bestimmten Per-
sönlichkeit, die andauerndes abnormes
Cluster A
Sonderbar, exzentrisch
ICD-10

Paranoide PS (F60.0)
Schizoide PS (F60 . I)
DSM-IV

Paranoide PS
Sch izoide PS
-
Sch izotyp ische PS
Verhaltens- und Erlebensmuster in Cluste r B Emotional instabile PS: vom Bord erfine-Typ Borderline-PS
mehreren Bereichen wie z. B. Affektivi- Dramatisch, emotional oder vom impulsiven Typ (F 60.3) Histrionische PS
tät, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrneh- Histri onische PS (F60.4) Dissoziale PS
Dissoziale PS (F60.2) Narzissti sche PS
mung, Denken und Beziehungen zeigt.
Die tief greifende Störung des Charak- Cluster C Ängstliche PS (F60.6) Selbstunsichere PS
Ängstlich, vermeidend Abhängige PS (F60.7) Abhängige PS
ters und des Verhaltens umfasst die ge- Anankastische PS (F60.5) Zwanghafte PS
samte Persönlichkeit und beschränkt Passiv-aggressive PS (F60.8) (Passiv-aggressive PS)
sich nicht auf ein Symptom. Daher ist
I Tab. 1: Einteilung der Persön lichkeitsstö run ge n.
auch das deutliche subjektive Leidens-
gefühl diffus, entwickelt sich manchmal
aber erst im Verlauf. Es kommt meist
zur Einschränkung der beruflichen und schwache Reaktionen auf Lob und unterscheidet einen impulsiven und
sozialen Leistungsfähigkeit. Kritik (I Abb. I). einen Borderline-Typ.
Die PS ist stabil. Sie beginnt meist in der t Dissoziale PS (F60.2): Sie tritt v. a. - Impulsiver Typ: Der Schwerpunkt
Kindheit oder Jugend und manifestiert durch ein Missachten der sozialen Nor- liegt hier auf der Instabilität der Stim-
sich im Erwachsenenalter. Die Diagnose men und Regeln zutage. Den Patienten mungen und mangelnder Impuls-
wird daher frühestens mit 16 oder fehlt die Fähigkeit, sich in Gefühle ande- kontrolle. Häufig wird durch Kritik an-
I 7 Jahren gestellt. rer hineinzuversetzen. Sie sind andau- derer gewalttätiges Verhalten ausge-
ernd reizbar. Die sehr niedrige Frustra- löst.
Untertypen tionstoleranz ruft oft gewalttätiges - Borderline- Typ: häufige Störung
Die PS werden nach !CD-I 0 (F60) und Verhalten hervor, welches dann ratio- (etwa 2% der Al lgemeinbevölkerung).
DSM-rv eingeteilt (I Tab. 1). nalisiert wird. Es besteht Unfähigkeit, Es besteht zusätzlich eine andauernde
durch negative Erfahrungen oder auch Beeinträchtigung des Selbstbilds und
t Paranoide PS (F60.0): Die parano- Bestrafungen zu lernen . der Ziele. Eine chronische Leere wird
ide PS beschreibt die ungerechtfertigte t Emotional instabile PS (F60.3) : empfunden. Die zwischenmenschli-
Neigung, fremde unbedeutende oder Die Gemeinsamkeit der emotional chen Beziehungen sind intensiv, aber
freundliche Handlungen als feindlich instabilen PS liegt in einer wechselnden, instabil, so dass es zu selbstschädigen-
zu missdeuten. Deshalb bestehen launenhaften Stimmung mit einer Ten- den Handlungen oder Suiziddrohun-
Misstrauen, eine übertriebene Empfind- denz, Impulse auszuagieren. Dadurch gen und -versuchen kommen kann.
lichkeit auf Zurückweisung und streit- entstehen oft Ausbrüche mit gewalttä- Häufig liegt ätiologisch sex ueller oder
süchtiges Beharren auf vermeintlichen tigem , explosivem Verhalten. Man physischer Missbrauch voc
Rechten. Die Patienten reagieren auf
Kränkungen oft nachtragend und zeigen
häufig eine pathologische Eifersucht.
Sie neigen zu einem überhöhten Selbst-
wertgefühl.

Unterformen: Die fanatische Persön-


lichkeit bezieht sich auf eine überwer-
tige Idee. Bei der querulatorischen PS
bezieht sich das eindeutig unpassende
Verhalten auf den Kampf gegen ein
Unrecht.

t Schizoide PS (F60. 1): Patienten mit


einer schizoiden PS zeigen ein einzel-
gängerisches Verhalten mit einem Man-
gel an engen, vertrauensvollen Bezie-
hungen. An sexuellen Erfahrungen
besteht wenig Interesse. Ihnen fehlt das
Vermögen, Gefühle auszudrücken und I Abb. I : Katatonie bei sc hizoider Persönlic hk ei t.
Freude zu erleben, so zeigen sie z. B. [10)
Klinik der Neu rosen
38 1 39

I Abb. 2: Ein Patient mit Waschzwang wäscht sich


die Hände . [9)

t Histrionische PS ( lat. histrio = Beziehungsfähigkeit Die betreffende gängiges Muster von Großartigkeit in
Schauspieler, Gaukler; F60.4 ): Sie ist Person neigt zur Überbetonung poten- Fantasie (grenzenloser Erfolg, ideale
durch oberflächliche und labile Affekti- tieller Gefahren oder Risiken alltägli- Liebe} und Verhalten (verlangt beson-
vität, Dramatisierung, einen theatrali- cher Situationen bis zur Vermeidung dere Anerkennung, Aufmerksamkeit,
schen, übertriebenen Ausdruck von bestimmter Aktivitäten. Bewunderung}. Sie reagieren überemp-
Gefühlen, Suggestibilität, Egozentrik, t Abhängige (asthenische) PS findlich auf Kritik und Einschätzung
Genusssucht, Mangel an Rücksichtnah- (F60.7) : Personen mit dieser PS ver- anderer und zeigen einen Mangel an
me, erhöhte Kränkbarkeit und ein dau- lassen sich bei kleineren oder größeren Einfühlungsvermögen.
erndes Verlangen nach Anerkennung, Lebensentscheidungen passiv auf an-
äußeren Reizen und Aufmerksamkeit ge- dere Menschen . Die Störung ist ferner t Kombinierte oder andere PS:
kennzeichnet Persönlichkeit(sstörung): durch große Trennungsangst, Gefühle Wenn nach den allgemeinen Kriterien
hysterisch, infantiL Tritt gehäuft mit dis- von Hilflosigkeit und Inkompetenz, PS vorliegen, diese aber keine spezifi-
soziativen Konversionsstörungen auf. durch eine Neigung, sich den Wün- schen Symptomenmuster zeigen oder
t Anankastische (zwanghafte) PS schen anderer, v. a. Älterer, unterzuord- Kombinationen der verschiedenen Sym-
(F60.5): Diese PS ist durch Gefühle nen, sowie durch ein Versagen gegen- ptome obiger PS bieten.
von Zweifel, Perfektionismus, übertrie- über den Anforderungen des täglichen t Andauernde PS:
bene Gewissenhaftigkeit, ständige Kon- Lebens gekennzeichnet. Die Kraftlosig- -Andauernde, über mind. 2 Jahre be-
trollen, Halsstarrigkeit, Vorsicht und keit kann sich im intellektuellen und/ stehende, tief greifende Persönlich-
Starrheit gekennzeichnet. Es können oder emotionalen Bereich zeigen; bei keitsveränderungnach Extrembelas-
beharrliche und unerwünschte Gedan- Schwierigkeiten besteht die Tendenz, tungen, wie z. B. Folter, Katastrophen,
ken oder Impulse auftreten, die nicht die Verantwortung anderen zuzuschie- Terrorismus mit sozialem Rückzug,
die Schwere einer Zwangsstörung er- ben. Persönlichkeit(sstörung): asthe- Hoffnungslosigkeit und Leeregefühl so-
reichen (I Abb. 2). Zwanghafte Persön- nisch, inadäquat, passiv, selbstschädi- wie einer feindlichen, misstrauischen
lichkeit(sstörung), Zwangspersönlich- gend. Haltung gegenüber der Welt
keit(sstörung). Häufig treten depressive t Sonstige spezifische PS (F60.8): -Nach psychischer Krankheit mit
Verstimmungen auf. Exzentrisch, haltlos, narzisstisch. sozialer Isolation und Überzeugung,
t Ängstliche (vermeidende) PS durch die Krankheit verändert und
(F60.6): Sie ist durch Gefühle von An- Narzissmus ist eine Störung des Selbst- stigmatisiert worden zu sein
spannung und Besorgtheit, Unsicherheit wertgefühls, die als Minderwertigkeits- -Bei chronischem Schmerzsyndrom
und Minderwertigkeit gekennzeichnet. oder überzogenes Selbstgefühl auftritt.
Es besteht eine andauernde Sehnsucht Die narzisstische PS geht mit einer
nach Zuneigung und Akzeptanz, eine ständigen Angst und Unsicherheit ein-
Überempfindlichkeit gegenüber Zurück- her, das "falsche" Ich nach außen zu
weisung und Kritik mit eingeschränkter zeigen. Die Patienten zeigen ein durch-
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen II (ICD-10: F60) -
Epidemiologie lieh auf die eigene Person gerichtet si nd. Er ist physiologisch
Die Prävalenzangaben der PS liegen in Deutschland bei etwa und kann als "Durchgangsstadium" angesehen werden.
11 %. Später bezieht sich das Interesse/ di e Libido sowohl auf die
Die häufigsten Formen sind: eigene als auch auf and ere Personen im Umfeld. Von sekun-
t Borderline-PS dä rem Narzissmus spricht man, wenn dieses Interesse an
t Histrionische PS Personen in der Außenwelt versc hwindet und wieder aus-
t Dissoziale PS schließlich auf die eigene Person ge rich tet wird.
t Abhängige PS
Borderline: Die vulnerable Phase für die Entwicklung einer
Die Geschlechtsverteilung ist unterschiedlich und hängt von Borderline-Persönlichk eit ist die früh e lndividuationsentwic k-
der jeweiligen PS ab. lung. Diese fällt in das I. und 2. LJ und ist normalerweise
spätestens mit dem 18. Lebensmonat abgeschlossen. Sowohl
Pathogenese und Psychodynamik Mangelerlebnisse und Beeinträchtigunge n in di eser Zeit als
PS haben eine komplexe Genese. jede PS entsteht aus ver- auch Realtraumatisierungen nach Absc hluss der vu lnerablen
schiedenen Defiziten in Anlage, Umwel t und/ oder sozialem Kindheitsphasen (besonders durch Inzesterlebnisse oder an-
Umfeld. de re Gewalterfahrungen) können zur Entstehung einer Bor-
Psychodynamisch wird die Entstehung von PS durch Störun- derline-Persönlichkeit führen. In der Individuationsentwick-
gen in den einzelnen frühkindlichen Entwicklungsphasen lung muss der Säugl ing zwei Fähigkeiten erl ernen: I. die
erklärt (I Tab. 2). Eine Störung z. B. durch Missbrauch, Differenzierung von Selbst· und Objektbildern (Bilder von
Traumata etc. in einer bestimmten Phase lässt sich auf eine anderen Personen in sich), was beinhaltet, dass er schritt-
Verhaltensstörung zurückführen . weise eine eigene Persönlichkeit entwickelt, und 2. die Verei-
Im Folgenden sollen die Pa thogenese und Psychodynamik nigun g von gegensätzlichen Qualitäten eines Objekts, d.h.,
einiger PS näher beleuchtet werden: er muss lernen, dass eine Person verschiedene, auch gegen-
sätzliche Funktionen ausüben kann (z. B. , dass die Mutter
Narzissmus: In den ersten 2 LJ entwickelt sich das Selbstge- ihn füttern und tröste n, aber auch bestrafen kann ). Bis zum
fühl. Diese Entwicklung find et während des Individuations- erfolgreichen Abschluss diese r Phase bestehen im Inneren des
prozesses und der ersten Zeit danach statt. Nach Abschluss Säugl ings also lediglich Teilobjektbeziehungen (jeder einzel-
des Individuationsprozesses benötigt das kohärente, aber nen Funktion wird eine Person zugeordnet, mehrere Zuord-
labile Selbst noch Unterstützung in Form von empathischer nunge n zu einer Person sind nicht möglich). Durch diese
Spiegelung und Anerkennung der Individualität des Kinds, Spaltungsprozesse projiziert der Säugling auf einige Objekte
Berechtigung und Bestätigung der kindlichen Bedürfnisse, alles "Böse", and ere Objekte werden als Gegengewicht mit
Bewunderung seiner Größe. Bei der narzisstischen PS kann "guten" Fähigkeiten ausgestattet. Durch diese Polarisierung
der Individuationskonflikt relativ stabil vera rbeitet werden, der Objektvorstel lu ngen is t es ihm möglich, sich (v. a. bei
doch treten hier die Störungen in der Anschlussphase auf. quälend en Erlebnissen wie Versagungen, mangelnder Zu-
Wenn die empathische Spiegelung durch die Mutter bei ein- wendung u.Ä. ) zu trösten und gleichzeitig bestehende
zelnen Gefühlsäußerungen (z. B. Aggressionen) ausbleibt oder Spannungen abzubauen. Diese Spaltu ngsprozesse sind typisch
in übermäßiger Form stattfindet ("Overprotection"), so ent- für die lndividuationsentwicklung, sollten jedoch bis zum
steht beim Kind der Eindruck von Ablehnung. Als Reaktion Ende dieser Phase stabil verarbeitet werden. Störungen in
darauf und als Schutz vor Liebesentzug spaltet das Kind die der Verarbeitung der Spaltungsprozesse treffen auf ein völlig
missachtete Gefühlsqualität ab. Dadurch kommt es jedoch unreifes Ich. Folglich wirken sich solche Störungen auf meh-
zu einem Ungleichgewicht, das sowohl Spannungen als auch rere Grundstrukturen aus: auf basale Ich-Funktionen, auf das
eine generelle Selbstunsicherheit verursacht. Winnicott Selbstgefühl, auf di e Beziehungen zu anderen Menschen.
bezeichnet dieses unsichere Selbst als fa lsches Selbst. Man Bei Menschen, die eine gestörte bzw. nur unzureichend
unterscheidet primären und sekundären Narzissmus: Ein pri- bewältigte Individuationsentwicklung erlebt haben, können
märer Narzissmus liegt in der oralen und analen Phase vor, die Spaltungsprozesse rea ktiviert und gezielt als (unreife)
in denen das Interesse und die Libido des Kind s ausschließ- Spaltungsabweh r zur Konfliktbewältigung eingesetzt werden .
Diese Spaltungsa bwehr führt zu einer Aufspaltung von Vor-
stellungen, Affekten etc. So kan n z. B. ei n Gefüh l der Wut auf
eine geliebte Person mittels Spal tun gsabwehr auf zwei Arten
Persönlichkeltsstörung
verarbeitet werd en: a) Die Wut wird auf eine andere Person
Phase Verhalten
projiziert (es entstehen sehr polare Beziehungen). b) Die Wut
Abhängige, passiv-aggressive
Orale Abhängiges und forderndes Verha lten wird verleugnet, di e Perso n wird weiterhin als "nur gut" er-
Ana le Rigides und zwangha ft es Verhalten Zwa nghafte
lebt, bis es irgendwann zur Entwertung kommt und sie als
Phallische Un fähigkei t zu intimen Beziehungen Hi stri oni sche "nur sc hl ec ht" erlebt wird (un ter Verl eugnun g der posi tiven
und oberfläch liche Emotionen Anteile). Durch die Spaltungsa bwehr (zusa mmen mit anderen
1 Ta b. 2: St örun gen d er frühkind li c hen Entwicklungsphasen. früh en Abwehrm ec hanismen) wird di e Wahrnehmung der
Klinik der Neurosen
40 141

Realität verzerrt und werden instabile Bezieh ungen vor dem Affekt- bzw. Impulsdurchbrüchen (Wutausbrüche, durch-
Zerbrechen geschützt. bruchartige perverse Handlungen, Selbstverletzungen,
in psychodynamischer Sicht ist die Borderline-Persönlichkeit Alkohol- und Drogenexzesse). Die Desintegration oder die
aufgrund der basalen Ich-Sc hwäche und des fragilen Selbst- Bedrohung durch diese ist verbunden mit panischer Angst,
gefühls besonders bedroht zu dekompensieren_ Die innere Fragmentierungserlebnissen, depressiven Leeregefühlen und
Welt der BorderBne-Persönlichkeiten ist angefüllt mit aggres- einer Lockerung des Realitätsbezugs mit zeitlich begrenztem
siven und destruktiven Fantasien_ Aufgrund dessen werden Auftreten von Halluzinationen und Wahnerlebnissen (auch
viele alltägliche Belastungen von den Betroffenen umgedeutet Selbstbeschädigungen und dissoziativen Zuständen). Zur
und erhalten subjektiv die Bedeutung eines Angriffs auf das Abwehr dieser extremen Begleitzustände der Desintegration
SelbstgefühL Die Borderline- Persönlichkeiten setzen alle ver- werden alle verfügbaren Abwehrmechanismen eingesetzt.
fügbaren Abwehrmechanismen (v. a. die Spaltungsabwehr) Sie sollen die panischen Ängste binden und den Zerfall des
ein, um den vermeintlichen An griff zu bewältigen. Gelingt Selbst verhindern. Durch die Abwehrversuche entstehen-
dies nicht, so kommt es zu einer Dekompensation. Die o. g. als Kompromiss zu verstehen - zahlreiche Symptome, die
subjektive Umdeutung von Geschehnissen erklärt, warum wesentlichen Zwangsgedanken, phobische Ängste, Konversi-
keine spezifischen, einschneidenden Auslösesituationen nötig onssymptome und dissoziative Zustände.
sind, um eine Dekompensation zu bewirken. Es handelt sich
oft um eine Vielzahl kleinster Verletzungen, die das Sicher- Therapie
heitsgefühlder BorderUne-Persönlich keiten dermaßen gefähr- Die Therapie von PS ist schwierig. Sie dauert Jahre und ist
den, dass ein Zerfall der Persönlichkeit stattfindet (Desintegra- häufig nicht erfolgreich. Je nach PS und Patientencharakter
tion) . Diese Desin tegration der Persönlichkeit ist ein akutes gibt es unterschiedliche Ansätze und Möglichkeiten.
Krankheitsbild, das man mit dem Begriff Borderline-Syndrom Allgemein lässt sich sagen, dass die Psychotherapie mit psy-
beschreibt. Die Patienten sind nicht auf bestimmte Symptome choanalytischen (nach Kernberg), verhaltenstherapeutischen
oder Erscheinungsbilder festgelegt, sondern können wahllos (Konzept nach Linehan), interpersonellen und kognitiven
alle Symptome produzieren. Manchmal steht ein Symptom Ausrichtungen im Vordergrund steht Auch Psychopharmaka
im Mittelpunkt, doch meist bestehen mehrere nebeneinander. können eine unterstützende Wirkung haben.
Zum Teil häufen sich die Symptome derart, dass sich ein
chaotisches klinisches Bild ergibt, welches man als Panneu- Anmerkung
rose bezeichnet. Beim Borderline-Syndrom kommt es zu Differentialdiagnostisch abgegrenzt werden müssen eine
einer Verstärkung der Besonderheiten und Störungen der Hirnschädigung, Persönlichkeitsveränderungen nach Ex-
Borderline-Persönlichkeiten, v. a. zu Kontaktabbrüchen und tremstress und andere psychiatrische Störungen.

Zusammenfassung
• Die PS ist die Extremvariante einer bestimmten
Persönlichkeit, die relativ starr ist.
a Man kann zwischen paranoider, schizoider,
histrionischer, dissozialer, Borderline-, ängstlicher,
abhängiger, anankastischer und passiv-aggressiver
PS unterscheiden.
a Häufig kommt die Borderline-PS vor.
• Die Therapie ist sehr schwierig und häufig erfolglos.
Belastungs- und Anpassungsreaktionen (ICD-10: F43, F43.2)
Def inition scheidun g), Emigration, Umzug, Pensio-
t Belastungsreak:tionen: Hierunter nienmg oder schwere Enttäuschungen
versteht man psychische, körpe rliche ausgelöst werd en.
und Verhaltensstörungen, die in unmit-
telbarem zeitlichem Zusammenhan g Untertyp en
nach einer psychosozialen Belastung Man unterteilt die Belastungsreaktionen
auftreten und durch die Intensität in akute und posttraumatische Belas-
bzw. die Dauer der Belastung ver- tungsstörungen.
ursacht werden. Sie dauern an, solan-
ge die Belaswng wirksam ist oder bis t Akute Belastungsstörung ("Ner-
eine effektive Bewältigung zum Tragen venzusammenbruch"}:
kommt. I Abbildung I zeigt, wie sich - Symptomatik: Trotz der großen Vari-
ein Manager fühlen kann, wenn er sehr anz der Symptome sind folgende Er-
schwierige Entscheidungen treffen scheinungen charakteristisch: einge-
muss. engte Bewusstseinslage (" Betäu-
bung"), Unfahigkeit, Reize zu
verarbeiten, Desorientiertheit.
Exkurs: Trauma Die akuten Symptome sind variabel.
Darauf können die u. g. Erscheinun-
Unter Trauma versteht man eine " Er- I Abb . 1: Ein Manage r fü hlt sich am Rande des gen fol gen: depressive Verstimmun-
schütterung" des Körpers und/ oder der Abgrund s, nac hdem er sc hwi eri ge Perso nalent- gen, heftige Ängste, Unruhe und
Seele. Ein Trauma ist ein sehr schmerz- sc heid ungen treffen musste. 14]
liches Erlebnis, das nicht verarbeitet
unproduktive Überaktivität, sozi-
werden kann (I Abb. 2). ale Rückzugstendenzen, Flucht-
Da ein solches Erlebnis außerhalb der reaktionen oder Fugue. Fast immer
üblichen Erfahrungen liegt, verfügen wir
vervollständigen zahlreiche vegetative
nicht über innere Vorbilder oder Muster,
nach denen wir vorgehen können, um
Begleitsymptome das Bild.
es zu bewältigen. Aufgrund dessen - Dauer und Verlauf: Unter optimalen
kann ein Trauma Ursache für vorüber- Bedin gun gen verschwindet das
gehende oder anhaltende Störungen im
Besc hwerdebild innerhalb weniger
körperlichen und psychischen Bereich
sein. Stund en. Doch selbst unter weniger
günstige n Bed ingungen liegen die
~ Ein Erlebnis, das außerhalb der Symptome gewöh nlich nach 3 Tagen
menschlichen Erfahrungen liegt.
~ Eine körperliche Verletzung. Ein Erleb-
nur noch in minimaler Ausprägung
nis, das wegen seiner Dauer und Intensi- vor. Allgemein lässt sich sagen, dass
tät nicht verarbeitet werden kann. akute Belastungsreaktionen folgenlos
~ E i ne emotionale Ursache für seelische ausheilen könn en.
Störungen, die nicht überwunden werden
kann.
-Das Risiko, mit einer akuten Belas-
tun gsreaktion auf ein traumatisches
Erlebnis zu reagieren, hängt von der
t Anpassungsreak:tionen: Hier han- individ uellen Vu lnerabili tät und den
delt es sich um Zustände von subjekti- zur Verfügung stehenden Bewälti-
vem Leiden und emotionaler Beein- gungsstrategien ab. Es ist erhöht bei
trächtigung, die soziale Funktionen körperlicher Erschöpfung, höherem
und Leistungen behindern und wä h- Lebensalter, fehlend en Erfahrungen
rend des Anpass ungsprozesses nach im Umgang mit Belastungen, Vorlie-
einer entscheidenden Lebensverän- gen vo n spezifischen Bedeutungen des
derung oder nach belastenden Le- Erlebnisses für die betroffene Person
bensereignissen wie auch schwerer mangelnd er sozialer Unters tützung '
körperlicher Erkrankung auftreten. und mangelnder Kon trollierbarkeit
Die Störung beginnt im Allge meinen der Situation.
innerhalb eines Monats nach dem be·
lastend en Ereignis oder der Lebensver-
änd erung. Die Symptome halten meist
I Abb. 2: Ein Feuerwehrmann wird nac h ein em
nicht länger als 6 Monate an. Anpas- sc hweren Brand einsa tz ve rsorgt.
sungsreaktionen können durch Todes- Der sc hwere Ein sa tz kann zu ein em Traum a
fälle, Trennungserlebnisse (z . B. Ehe- fü hren. 141
Klinik der Neurosen
42 143

~ Posttraumatische Belastungsstö- Epidemiologie bei protrahierten Verläufen ist eine


rung: Die Lebenszeitprävalenz für posttrau- psychiatrische bzw. psychosomatische
-Die posttraumatische Belastungs- matische Belastungsstörungen in der Psychotherapie mit supportiven Gesprä·
störung ist eine Reaktion auf massiv Allgemeinbevölkerung liegt zwischen chen und Medikamenten indiziert.
belastende und außergewöhnliche 2 und 7%. Die Häufigkeit ist abhängig Posttraumatische Belastungsstörung:
Situationen (z. B. Kriege, Folter, von der Art des Traumas. Es lässt sich Sowohl die psychoanalytische Therapie
KZ-Haft, Vergewaltigung, schwere sagen, dass die Prävalenz nach Verge· als auch die Verhaltenstherapie können
Unfälle, Naturkatastrophen u.Ä.). waltigung ca. 50%, nach anderen Ge· hier indiziert sein. Bei der analytischen
Dieses Beschwerdebild tritt mit wallverbrechen ca. 25%, bei Kriegs- Psychotherapie möchte man den Pati·
einer Latenz von Wochen bis Mona· und Vertreibungsopfern ca. 50%, bei enten bei der Bewältigung der erschre·
ten auf. Verkehrsunfallopfern ca. 15% und bei ckenden Emotionen begleiten und
-Symptomatik: Die posttraumatische schweren Organerkrankungen (Herzin- das Zulassen der Wiederholungen des
Belastungsstörung ist durch folgend e farkt, Malignome) ca. 15 % beträgt. Traumas unterstützen.
Trias charakterisiert: Anpassungsstörungen: Die Psychothe·
1. Emotionale Teilnahmslosigkeit und Pathogenese und Psychodynamik rapie (z. B. Gesprächstherapie) findet
soziale Rückzugstendenzen ln I Abbildung 3 ist die Psychopathoge· häufig Anwendung. In besonders schwe-
2. Sich aufdrängende Nachhallerinne· nese von Belastungsstörungen skizzen- ren Fällen (z. B. Suizidalität) ist auch an
rungen (.,Flashbacks") haft dargestellt. Psychopharmaka zu denken. Bei länge·
3. Psychovegetative Überaktivität renStörungenmuss differentialdiagnos-
(mit Schlaflosigkeit und Schreckhaf- Therapie tisch das Bestehen einer depressiven
tigkeit) Akute Belastungsstörung: In der Regel Störung oder einer generalisierten Angst-
ist keine Therapie notwendig. Lediglich störung abgewogen werden.
Ängste und Depressionen sind häufig
mit dieser Trias assoziiert. Akute affek·
tive Ausbrüche (von Panik oder Aggres·

l!
sion) sind seltener, können aber durch·
aus vorkommen.
TRAUMA
- Dauer und Verlauf: Die posttrauma-
j
'~: , 'I---=-A-np-as-su_nc....gs-s
t t-=-ör-un-g----,1 I Akute Belastungsreaktion I
t
! ,//t/' !
tische Belastungsstörung folgt dem
Trauma mit einer Latenz von Wochen
bis Monaten. Sie beträgt jedoch nur in r::-~-, i,//
r
oep•ession . ,....i'I!""@~•J•
den seltensten Fällen mehr als 6 Mo- :
Angst
Somatisierung ........
....

nate. Der Verlauf der posttraumati- l Sucht "..../ .....

schen Belastungsstörung ist wechsel·


haft, es find et jedoch in den meisten
I / Diss::~~~:!"/./,//
Fällen eine Heilung statt. Es kommt t I .-/
.---------------,
aber häufiger vor, dass die Betroffenen Integration Pmönlichkeitsände•ung
{komplexe PTSOI
einer Sucht (Alkohol, Medikamente) Kompensation Persönlichkeitsstörung I Abb. 3: Darstellung der
Psychopathogenese von
verfallen oder - seltener- Suizidten· Belastungsstörungen
denzen entwickeln. (AWMF online).

Zusammenfassung
X Nach einem Trauma können Belastungsreaktionen auftreten.
X Man unterscheidet zwischen akuten und posttraumatischen Belastungs-
störungen.
X Anpassungsreaktionen können nach persönlichen Schicksalsschlägen
auftreten.
X Eine Therapie ist bei posttraumatischen Belastungsstörungen und bei
Anpassungsstörungen meist notwendig.
_:hosoma tische Erkrank ungen - eine Übersic ht
5::_::::::, ergaben, dass 13 - 18 % der rung des Symptoms oder einer Ver- Ma nchmal sind sie schwer von den
Allgemei nbevölkerung an psychosoma- schiebung in ein and eres Organsystem Konversionsstörungen abz ugrenzen.
tischen Störungen leiden. kommen.
Für jeden Kliniker ist es also wichtig, Als Dissoziation (lat. dissociare =auf- Untertypen
die psychosomatischen Erkrankungen spalten, hier im Sinne einer Bewusst- t Somataforme autonome Störun-
zu kennen, um die Beschwerden seiner seinsspaltung) wird die Bewusstseins- gen: (diese werden bei den einzelnen
Patienten einordnen zu können! störung beschrieben. Sehr ausgeprägt Fachgebieten behand elt)
Aufgrund der multifaktorielle n Gene- und eindrücklich wi rd eine dissoziative t Somatisierungsstörung: Die
se von Krankheiten werden heute die Identitätsstörung bei der multiplen PS, schwerste Ausprägungsform der soma-
psychosomatischen und somatischen bei der zwei oder mehrere unterscheid- toformen Störungen ist di e Somati-
Krankheiten nicht mehr streng getrennt bare Persönlichkeitszustände existieren, sierungsstörung. Hierunter werden
betrachtet. die im Wechsel das Verhalten der Per- wiederholt auftretende und mehrere
son kontrollieren. Organsysteme betreffend e Symptome
Überblick der Krankheitsbilder in der ICD-1 0 sind die Konversions- und zusammengefasst, die seit mind.
dissoziariven Störungen zusammenge- 2 Jahren bestehen . Ein pathologisches
Die frühere Einteilung psychosoma- fasst, im DSM-IV werden sie getrennt Organkorrelat lässt sich hierbei nicht
tischer Erkrankungen v. a. nach der zu- behandelt. find en.
grunde liegenden Psychedynamik ist
verlassen worden. Die ICD-1 0 richtet
Konflikt -+ Symptom -+ Krankheitsge- Die rasch wechselnde körperliche Sym,-
sich heute auf die Beschreibung der winn -+ anhaltender Konflikt -+ Fixie-
Symptome. Zum besseren Verständnis ptomatik ohne somatische Begründbar.
rung des Symptoms • Chronlftzlerung keit, die v. a. bei jungen Frauen anzu-
der Psychodynamik soll die klassische oder-+ Symptom-.Shlft" • Verschiebung treffen ist, wurde früher als Hysterie
Einteilung dennoch dargestellt werden in anderes Organsystem bezeichnet Der Begriff der Hysterie hlrr
(dabei nehmen die psychischen Fak- gegen bezieht sich auf die Konveralona-o
Störungen und dissoziatlven Störullg~tn.
toren nach unten ab bzw. die soma- Somatotarme autonome
tischen Faktoren nach unten zu).
Funktionsstörungen t Patienten mit einer hypochondri-
(funktionelle Störungen) schen Störung beschäftigen sich in
Konversionsstörungen I
übertriebener Weise und über eine
dissoziative Störungen der
Die Gruppe der somataformen (griech. lange Zeit mit der Vorstellung, an einer
Bewegung und Sinnesemp- soma = Körper, !at. forma = Gestalt, also schweren und fortschreitenden körper-
findung (früher Hysterie oder "körpergestaltig" ) Funktionsstörungen lichen Erkranku ng zu leiden. Durch
hysterische Neurose) beschreibt eine vielgestaltige Dysfunk- genaue Selbstbeobachtung kommt es
tion körperlicher Organe ohne organ- zur Überbewertung von Körperwahr-
Die psychogenen Störungen des Körpers pathologisches Korrelat. nehmungen als Krankheitszeichen.
werden als Konversionsstörung bezeich- Diese auf den Körper bezogene Angst
net. kann sich bis in einen hypochondri-
Diesen körperlich dargestellten Krank- schen Wahn steigern.
heiten wie Lähmung, Ertaubung, t Das Störungsbild der Neurasthenie
Erblindung oder Sensibilitätsstörung zeigt einen anhaltenden psychophysi-
liegt ein psychogener Konflikt zu- Autonom bezeichnet dabei die Versor- schen Schwächezustand schon bei
grunde. Dieser wird in ein körper- gung eines Organs durch das vegetative geringen Anstrengungen. Oft wird er
liches Symptom umgewandelt Nervensystem. als Unterform der hypochondrischen
(konvertiert). Daher beschrieb von Die körperlichen Symptome sind vie l- Störung gewertet.
Uexküll sie als "Ausdruckskrank· gestaltig, meist diffus und wechseln in t Das Depersonalisationssyndrom
heiten". Sie sind die Neurosen im ihrer Intensität und Lokalisation. Trotz beschreibt Patienten mit Zuständen
engeren Sinne. wiederholter negativer Ergebnisse und in denen sie sich nicht mehr als sie '
Das Symptom steht symbolhaft für den ärztlicher Versicherung, dass keine kör- selbst erl eben. Ihre Gefüh le und Emp-
zugrunde liegenden Konflikt. Der Pati- perlichen Ursachen der Beschwerden findungen sind wie fremd und losgelöst
ent ist nicht in der Lage, den Konflikt zu finden sind, fordert der Patient hart- von ihnen (so beschreiben Patienten
zu bewältigen, und signalisiert über näckig weitere medizinische Untersu- z. B. , es sei wie im Traum, sie hätten
sein Symptom den Ruf nach Hilfe. Führt chungen. das Gefühl , der Schmerz wäre der eines
die körperliche Erkrankung zu einem Funktionelle Störungen treten v. a. im and eren). Bei der Derealisation klagen
Krankheitsgewinn wie Zuneigung, Auf- Magen-Darm·Trakt, aber auch im Herz- di e Betroffenen über ein Gefüh l der Un-
merksamkeit oder Schonung, kann es Kreislauf-System, Respirationstrakt und wirklichkeit. Die Umgebung erscheint
weiteren Organsystemen auf. dann fremd oder verzerrt.
bei anhaltendem Konflikt zu einer Fixie-
Psychosomatik
44145

t Die Patienten können diesen Zustand psyc hosomatische Erkrankungen im sekundär entwickeln, z. B. eine depres-
wahrnehmen. Im Unterschied zu den engeren Sinne verstanden werden, sive Stimmung bei einem Krebspatien-
dissoziativen Störungen erlebt sich der während man z. B. beim Ulkus durch ten. Es wird dann auch von psychischer
Patient in einem "Als-ob"-Zustand Nachweis von Helicobacter pyloriden Überlagerung gesprochen. Weitere Bei-
("als ob ich es nicht gewesen wäre" ), psychischen Faktoren weniger Einfluss spiele für eine mögliche sekundäre psy-
wohingegen der Patient in einem disso- als angenommen zuspricht. chische Pathogenese sind Dialysepflich-
ziativen Zustand pseudoneurologische Dauerstress, ein belastendes oder unzu- tigkeit, Brustamputation, Ileostoma,
Symptome (Amnesie, Hypästhesie, reichend verarbeitetes biographisches HIV-Infektion oder AIDS.
Parese, Aphonie, Blindheit, Anfall etc.) Ereignis (Life event) oder eine prämor- Die Einteilung der ICD-1 0 sieht etwas
zeigt. bide Persönlichkeitsstruktur wie z. B. anders aus. Sie soll hier zur besseren
t Patienten mit andauernden, quälen- neurotische PS führen in einer psychi- Übersicht vereinfacht dargestellt wer-
den Schmerzen, die pathophysiologisch schen Belastungssituation zu einer feh- den:
nicht ausreichend erklärbar sind, leiden lenden Kompensationsmöglichkeit In F30 affektive Störungen: Diese
an einer somatoformen Schmerz- einem vulnerablen Organsystem kommt umfassen psychogene Störungen wie
störung. Sie tritt in Verbindung mit es durch somatopsychische Wech- Manie, Depression und Dysthymie
emotionalen Konflikten oder Belas- selwirkungen zur Manifestation des (zur Vertiefung sei auf Lehrbücher der
tungssituationen auf. Symptoms/der Krankheit. Als Beispiel Psychiatrie verwiesen).
sind in I Abbildung 1 die psychisch- F40 neurotische, Belastungs- und
Organkrankheiten mit organischen Wechselwirkungen bei somatoforme Störungen: Hierzu zäh-
psychosozialer Komponente Bauchschmerzen dargestellt. len die phobischen, Angst- und Zwangs-
störungen, dissoziative und Somatisie-
Von Uexküll prägte für diese Gruppe rungsstörungen , hypochondrische und
den Begriff "Bereitstellungserkran- somataforme autonome Störungen.
kungen", da hier vegetative Bereitstel- FSO Verhaltensauffalligkeiten in
lungsreaktionen (Flucht, Aggression) Verbindung mit körperlichen Stö-
ursächlich an der Krankheitsentstehung rungen und Faktoren: Hierunter wer-
beteiligt sind. Früher nannte man diese den Essstörungen, nichtorganische
Erkrankungen auch Psychosomato- Somatapsychische Störungen Schlafstörungen und sexuelle Funk-
sen. F. Alexander ordnete dieser Grup- Somatapsychische Störungen sind psy- tionsstörungen zusammengefasst.
pe sieben Krankheiten zu: Ulcus chogene Erkrankungen, die sich auf F6 Persönlichkeits- und Verhaltens-
pepticum, Colitis ulcerosa, Asthma der Basis einer organischen Krankheit störungen.
bronchiale, essentielle Hypertonie,
Neurodermitis, Hyperthyreose und Psychische Faktoren bei Bauchschmerzen
rheumatoide Arthritis. Andere, seelisch
Gedankepj reisen. g,rübeln und
beeinflusste Erkrankungen müssten Sorgen wegen der Symptome
können ·'h. einem Teu~lskreis
ergänzt werden. Heute interessiert bei die Sym~ol"e unte~lten und
verstärken~
diesen meist chronischen Krankheiten
eher die Krankheitsbewältigung
(Coping}.
Unter psychosomatischen Erkrankungen
im engeren Sinne versteht man heute
psychisch ausgelöste oder zumindest
beeinflusste organische Erkrankungen.
Hier ist also ein organisches Korrelat der
Symptombeschreibung vorhanden, die
Ursache liegt aber weitestgehend im I Abb. 1: Psychische Faktoren bei
psychischen Bereich. Durch immunbio- Bauchschmerzen_ [nach 6]
logische Nachweisverfahren, Psycho-
immunologie, Verbesserungen der Bild-
gebung v. a. im Schädelbereich usw. ist Zusammenfassung
der Einfluss psyc hischer Faktoren auf ac ln der psychosomatischen Medizin interessieren den Arzt die primär krank
körperliche Organe teilweise schon gut
heits(mit)auslösende psychische Ursache und die sekundär im Verlauf der
nachweisbar. So können Bereitstellungs-
erkrankungen wie die Neurodermitis, Krankheit entwickelte oder für die Bewältigung der Krankheit wichtige psy-
die Colitis ulcerosa oder Asthma als chische Komponente.
nach neuester medizinisc her Evidenz
-
Essstöru ngen I
Störungen der Nahrungsaufnahme wicht abzunehmen, schlank zu werden Epidemiologie
bzw. des Körpergewichts ohne orga- und zu bleiben. Die Lebenszeitprävalenz liegt für Frauen
nische Ursachen fasst man unter den Im oft chronischen Verlauf besteht eine bei 0,5 %. Frauen sind zehnmal häufiger
Essstörungen zusammen. Diese reichen phobisch zu nennende Angstbindung, als Männer betroffen. Die Erkrankung
von der "Magersucht" (Anorexia ner- normal zu essen, an Gewicht zuzuneh- tritt meist zwischen dem 13. und 23. LJ
vosa) über Heißhungerattacken mit men sowie durchschnittliche Körperfor- auf. In Risikogruppen (z. B. Turnerin-
anschließenden gegensteuernden men und ein gesundheitlich vertretbares nen, Models etc.) finden sich Prävalenz-
Maßnahmen (Bulimia nervosa) oder Körpergewicht zu erreichen. Das ange- angaben von bis zu 7%.
ohne gegensteuernde Maßnahmen strebte Gewicht wird sehr niedrig
(Binge-eating disorder) bis hin zur festgelegt. Um es zu erreichen, halten Psychedynamik
"Fettsucht" (Adipositas). "Sucht" be· Anorektikerinnen eine strikte Diät Auslöser können belastende Lebens·
schreibt den zwanghaften Charakter (restriktiver Typ}, oder es kommt ereignissewie Trennung, körperliche
dieser Störungen. zu Heißhungerattacken mit anschließen· Krankheiten oder einfach eine banale
Diese primären Essstörungen müssen dem Erbrechen, Einnahme von Laxan· Bemerkung Außenstehender über den
von den sekundären Essstörungen, zien oder sonstigen gegensteuernden (rundlicher werdenden) Körper sein.
z. B. bei Tumorerkrankungen, Infektio- Maßnahmen (bulimischer Typ}. Bei- Die Störung steht vor dem Hintergrund
nen, Hyper-/ Hypothyreose oder psych- den Typen gleich ist die Gewichtsreduk- adoleszenter Entwicklungskonflikte,
iatrischen Erkrankungen wie Depressi- tion. Sie kann auch durch übertriebene ohne dass ein Konfliktbewusstsein vor-
onen, abgegrenzt werden. körperliche Aktivitäten (Anorexia athle- liegt. Verschiedene Konflikte können zur
Es wird versucht, zugrunde liegende tica) gesteigert werden. Den Patientin- Erklärung herangezogen werden, z. B.:
psychische Konflikte über die Nahrung nen fehlt eine realistische Einstellung t Das Ideal-Ich kollidiert in seinen Vor-
(Nahrungsaufnahme/-ablehnung) zu gegenüber dem eigenen körperlichen stellungen mit dem Körper-Ich. Das
kompensieren. Dabei spielt das Unver- Zustand (Körperschemastörung}, Körper-Ich verändert sich und entwi-
mögen, mit Emotionen (gewünschten sie sehen im Spiegel eine "fette" Frau, ckelt triebhafte Bedürfnisse wie weibli-
oder geäußerten) umzugehen, pathoge- auch wenn sie schon extremes Unter- che Sexualität. Die weibliche Identität
netisch eine große Rolle. gewicht haben. und v. a. die weibliche Sexualität wer-
Auch das westliche Schlankheitsideal Primär somatische, etwa hormonale den durch die Flucht in ein asketisches
trägt einen erheblichen Teil zu den Störungen sind nicht zu finden. Ideal (geschlechtsloses, bedürfnisloses
Störungen bei. autonomes Wesen) bekämpft. '
Früher wurde das Normalgewicht nach t Durch die Kontrolle über das Essen
Kriterien einer Anorexie (in Anlehnung an
Broca berechnet: Körpergröße (cm)- wird ein Gefühl von Unabhängigkeit
die ICD-10):
100 - I 0% bei Männern und - 15% bei gegenüber der Natur, dem eigenen Kör-
Frauen = Idealgewicht Das Idealge- t Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust per und der (fürsorgenden) Mutter er-
wicht ist das Gewicht mit der höchsten mit einem BMI :!> 17,5 lebt, welches bei Schwierigkeiten der
t Körperschemastörung Ablösung eine Lösungsmöglichkeit für
Lebenserwartung. t Angst, zu dick zu werden
Heute berechnet man das Gewicht nach t Endokrine Störung der Achse Hypotha- die Patientinnen darstellen kann.
dem Quetelet-Index (OI = "Body- lamus-Hypophyse-Gonaden, die sich bei t Auch eine zu große reale oder emp-
mass-Index" = BMI; I Tab. 1). Frauen mit Amenorrhö, bei Mlinnem mit fundene Dominanz der Eltern kann zu
Potenz.. und Libidoverlust äußert
einem Kampf um Autonomie führen.
Anorexie Hier wird die Verweigerung von Nah-
In Studien mit fastenden Probanden rung als Mittel genutzt, sich selbst als
Definition konnten die psychischen und körper- Individuum zu spüren.
Als Anorexia nervosa (Magersucht) be- lichen Konsequenzen der körperlichen
zeichnet man eine meist bei Mädchen Mangelernährung gezeigt werden: Oft gibt es in der Familie magersüchti·
in der Pubertät auftretende Entwick- Auf der psychischen Seite sind eine ge- ger Patientinnen bestimmte Strukturen
lung, die auf dem Wunsch beruht, Ge- steigerte Reizbarkeit, Ängstlichkeit und die die Sucht zumindest aufrechterhal- '
Affektlabilität bis hin zur Depression ten können; man findet hier überhäufig
sowie eine gedankliche Einengung Spannungen, Depressionen, Essstörun-
durch Kreisen um das Thema "Essen" gen und Alkoholismus. Es besteht häu-
Folgen längerer Mangelernährung. Ne- fig eine Suchtneigung, wobei durch eine
BMI • Körpergewicht (kg) 1 Körperlänge' (m'),
ben Störungen in der Konzentrations- kachexiebedingte Endorphinausschüt-
z. B. 751 (1,79 m)'• 23,4
und Entscheidungsfähigkeit treten viel· tung der Wille zur weiteren Gewichts-
Untergewicht < 18,5 kglm 2
fältige vegetative Störungen (u. a. Schlaf- abnahme unterstützt wird.
18,5- 24,9 kglm 2
Normalgewicht störungen, Kopfschmerzen, Obstipation) Hohe Konkordanzraten in Zwillings-
Übergewicht 25-29,9 kg/m' auf. Körperliche Symptome sind in studien von ca. 50% zeigen, dass auch
I Abbildung I zusammengestellt. ein genetischer Faktor vorliegt.
I Tab. 1: Gewichtsdefinitionen.
Psychosomatik
46 147

I Abb. 1: Körperliche
gen, Schwielen an Fingern oder Hand-
Endokrin Symptome und Kompli-
rücken, Gastritiden, diabetischen Ent-
• t Somatotropin kationen der Anorexia
• t Kortisol nervosa. [ 12] gleisungen und Niereninsuffizienz.
• ~ Gonadotropin
. n3 Kriterien einer Bulimie (in Anlehnung an
Kardiavaskulär ---1+- die ICD-10):
• Bradykardie
• Hypotension t Zwanghafte Essattacken mit Nah-
rungsaufnahme in großen Mengen (mind.
über 3 Monate und mind. zweimal pro
Obstipation
Woche)
Amenorrhö t Anschließende Gewichtsabnahme mit-
hilfe von selbst induziertem Erbrechen
Lanugobehaarung
Psychisch und/oder Laxanzien- oder Diuretika miss-
Kälteempfindlichkeit brauch, Appetitzüglern, Schilddrüsenhor-
• Angst vor Fettleibigkeit
monen, Fasten, Diäten
Muskelschwäche - - -H- • Körperschemastörung
I) Endokrine Störungen (Amenorrhö,
• Beschäftigung/Kreisen der Impotenz)
Ödeme Gedanken vor allem ums t Sozialer Rückzug, lnteressenverlust,
---~"")''\'\'~:) Essen
Denkeinengung auf das Thema "Essen"

Epidemiologie
Therapie Bu limie Frauen zwischen dem 15. und 35. LJ,
Gewichtsrekonstruktion und Syste- also etwas später als bei der Anorexie,
mische Psychotherapie: Bei einem Definition erkranken zu 1-5%. Die Bulimia ner-
BMI < 17,5 kg/m 2 sollte eine stationäre Als Bulimie bezeichnet man ein vosa kommt bei Männern noch viel
Aufnahme erfolgen und schrittweise, psychosomatisches Syndrom mit seltener vor, nimmt aber auch hier zu.
möglichst unter Veränderung des Kör- wiederholt auftretenden Zuständen Nicht selten geht eine anorektische
perbilds, eine Gewichtszunahme erzielt von Heißhunger, in denen große Periode in der Pubertät voraus. Es exis-
werden. Eine Sondenernährung und Nahrungsmengen verschlungen wer- tieren auch Mischtypen, die als Buli-
ggf. die Überwachung auf der Intensiv- den. Aus Furcht vor Gewichtszunahme rexie bezeichnet werden.
station können bei ausgeprägter Kache- wird meist unmittelbar anschließend
xie notwendig sein. Bei steigendem willkürliches Erbrechen provoziert Psychedynamik
Gewicht können die psychotherapeu- und/ oder versucht, durch Verringerung Die o. g. Modelle lassen sich auf die
tischen Gespräche intensiviert werden. der Nahrungsaufnahme, Fasten, Laxan- Bulimie übertragen. Multifaktorielle
Auch familientherapeutische Gespräche zienabusus und exzessive sportliche Ursachen tragen auch hier im Sinne
sind, v. a. bei jüngeren Patientinnen, Betätigung, diese zu verhindern. Das eines Stress-Vulnerabilitäts-Modells
sinnvoll. tatsächliche Gewicht schwankt meist zur Krankheitsentstehung bei.
um ± 5 kg und liegt im (hoch)normalen
Verhaltenstherapie: Die Patientinsoll Bereich. Therapie
eine aktive Rolle in ihrem neu zu erler- Wie bei der Anorexie zeigen die Patien- Da die psychodynamischen Merkmale
nenden Essverhalten einnehmen. Dies tinnen eine übertriebene Sorge um Kör- denen der Anorexie ähneln, kommen
kann über Absprachen und "Verträge", perform und Gewicht. die gleichen psychotherapeutischen
z. B. die regelmäßige Nahrungsauf- Im Unterschied zur Anorexie leiden Prinzipien, z. B. Verhaltenstherapie,
nahme und Gewichtszunahme (etwa die Patientinnen oft erheblich unter zum Einsatz.
500 g/Woche), erreicht werden. ihrer Erkrankung, verschweigen sie Fluoxetin (ein selektiver Serotonin-
Die Letalitätsrate beträgt bei Anorexie aber trotzdem, da sie sich deswegen Wiederaufnahmehemmer], welches bei
5%, etwa 65% haben eine gute Progno- schämen. Depressionen eingesetzt wird, kann zur
se, während in 15% der Fälle ein gefähr- Neben o. g. körperlichen Folgen kommt Durchbrechung von Heißhungeratta-
liches Untergewicht persistiert 15% es bei Bulimikerinnen durch das Er- cken und Brechanfällen die Psychothe-
bleiben moderat untergewichtig. brechen zu Parotitis, schwerer Karies, rapie ergänzen.
Männer haben generell eine schlechtere Ösophagitiden, Pharyngitiden, Herz-
Prognose. rhythmusstörungen, Elektrolytstörun-
Essstörungen II
Adipositas lensentscheidung einfach mit dem ver-
Adipositas ist eine ernst zu nehmende mehrten Essen und Trinken aufhören.
Erkrankung mit starkem Übergewicht
Adipositas (tat. adeps = Fett, also eigent- Meist schämt er sich selbst, Opfer seiner
durch eine über das normale Maß hin-
lich adip-os-itas = Fett-ig-keit) ist eine ausgehende Vermehrung des Körperfetts Suchtgefühle zu sein. Durch Gegen-
moderne und leider immer häufigere mit hohem Risiko für zahlreiche Folge- übertragungsgefühlewie Ärger ("Der
Diagnose in verschiedensten Fachberei- erkrankungen. Patient täuscht mich bewusst, indem
chen. Eine Zunahme ist in allen Län- er behauptet, fast gar nichts zu essen")
dern erkennbar, in denen zumindest für Epidemiologie und Verachtung kann es passieren, dass
einen Teil der Bevölkerung ein ausrei- Übergewichtigkeit nimmt in den west- der Patient weiter in seinem Selbstwert-
chendes Nahrungsangebot vorliegt. Die lichen Industrieländern immer mehr zu gefühl geschwächt und damit ein Teu-
Nahrung ist bequem erreichbar, weshalb und ist aufgrund der Folgeerkrankungen felskreislauf verstärkt wird.
die Bewegung ab- und die Trägheit zu- zu einem großen Problem im Gesund- Eine somatische Therapie (Appetit-
nimmt und es zur Gewichtszunahme heitssystem geworden. Bei einem Drit- zügler, Darmresektion, Magenband oder
kommt. tel bis der Hälfte der Menschen in west- Magenbypass zur Reservoirverkleine-
lichen Industrieländern liegt heute das rung) ist nicht sehr vielversprechend,
Definition Gewicht über dem Normalmaß. Frauen wenn sie die ursächlichen psychischen
Die Adipositas[= Fettleibigkeit= Fett- sind häufiger betroffen, und in unteren Aspekte nicht beachtet, und weist zu-
sucht= Überernährung= Obesitas) sozialen Schichten ist Übergewicht dem eine hohe Komplikationsrate auf.
wird definiert als eine Einlagerung von überre präsen ti ert. Sie sollte daher nur bei einem BMI > 40
Fett in verschiedene Teile des Körpers erfolgen.
durch eine den Kalorienbedarf dau- Psychedynamik Der Begriff Diät wurde ursprünglich im
erhaft übersteigende Kalorienzu- Adipöse Patienten kommen oft aus Fa- Sinne von "Lebensweise" verwendet.
fuhr. Man spricht von Übergewicht, milien, in denen sich auch gehäuft über- Nur so ist er auch sinnvoll einsetzbar.
wenn das Idealgewicht um 30% [BMI gewichtige oder extrem untergewich- Auch wenn eine Diät im heutigen Sinne
> 30) überschritten wird. Dabei kann tige Personen finden. Es gibt also eine kurzfristig zur Gewichtsreduktion füh-
man drei Schweregrade unterscheiden genetische Komponente, die aber durch ren kann, so ist sie als alleinige Maß-
[I Tab. 2). Modelllernen [s. S. 11) und durch den nahme nicht in der Lage, die vielfältigen
Ob bei Fettleibigkeit von Krankheit zu von den Eltern geprägten Ersatz von Ursachen der Entstehung des Überge-
sprechen ist, hängt, wie der Krankheits- Emotionen durch Nahrung verstärkt wichts zu beheben. Kommt es also nicht
begriff überhaupt, von gesellschaftlichen wird. Das Essen ist dann (auch später) zu einer grundlegenden Umstellung des
Bewertungen ab. Ersatz für die fehlende emotionale Ernährungs- und Bewegungsverhaltens,
Es steht aber außer Zweifel, dass die Zuwendung und gleichzeitig Abwehr kehrt das Gewicht nach einem Diät-
Fettsucht einen Risikofaktor hinsicht- von Gefühlen der Leere und Depressi- versuch durch die Aufnahme alter Ge-
lich anderer Krankheiten [wie Hyperto- vität. wohnheiten wieder zum Ausgangswert
nie, KHK, Diabetes mellitus, Arthrose Das frühere positive Bild vom freund- zurück und steigt aufgrunddes Jo-Jo-
usw. ) darstellt und die Lebenserwartung lichen Dicken hat sich deutlich negativ Effekts sogar meist.
sowie die Lebensqualität z. T. deutlich verändert. Dadurch wird ein adipöser Wie beim langsamen Gewichtsaufbau
einschränkt. Mensch, der ohnehin schon Schwierig- bei der Anorexie ist auch hier eine lang-
Mittlerweile weiß man auch, dass es keiten mit seinem Körperbild und -ge- same, kontinuierliche Gewichtsabnah-
auf das Fettverteilungsmuster ankommt fühl hat, aufgrundder sozialen Missach- me sinnvoller [z. B. 5% Gewichtsreduk-
und dass Fettdepots im Bauchraum und tung nur noch stärker den Wunsch nach tion pro Jahr). Eine Diätberatung kann
in den inneren Organen besonders oraler Befriedigung verspüren. bei der Umstellung der Ernährung hilf-
risikoreich sind. Ein Bauchumfang Endokrine Störungen sind nur in 5% der reich sein. Weitere Möglichkeiten bie-
ab 88 cm bei der Frau und ab 102 cm Fälle verantwortlich. ten Koch- und Selbsthilfegruppen
beim Mann stellt ein erhöhtes Risiko (z. B. Weight-Watchers, Overeaters Ano-
dar und ist oft ein besserer Indikator Anmerkung nymous). Bewegungstherapie und
als der BMI. Persönlichkeitsstörungen sowie sekun- Sport kommen als unterstützende Maß-
däre Depressionen und Ängste durch nahmen in Betracht.
das Übergewichr finden sich bei Adipö- Im Rahmen einer Verhaltenstherapie
sen gehäuft. kann normales Essverhalten erlernt wer-
den. Dies ist heute auch obligater Be-
Therapie standteil von Schulungsprogrammen
Adipositas Grad I 30-34,9 kg/m'
Sehr wichtig ist es als Arzt, den adipö- bei Adipositas [z. B. Optifast).
AdipositasGrad II 35 - 39,9 kg/m'
sen Patienten ernst zu nehmen! Bei Patienten mit psychischen Konflik-
Adipositas Grad 111 (per magna) ~ 40 kg/m' Dabei sollte man nicht annehmen, ten oder psychischen Symptomen
I Tab. 2: Einteilung der Ad ipositas.
der Patient könne durch eine freie Wil- [Depression, Selbstwertproblematik)
Psychosomatik
48149

kann eine Psychotherapie weiter- Schamgefühle ein, teilweise bis hin zur gelöst werden. Die Patienten versuchen,
helfen. Depression. Die Essanfälle treten an ihr gestörtes Essverhalten zu verheimli-
Eine langfristig erfolgreiche Therapie mind. 2 Tagen pro Woche und über chen, und ziehen sich daher (v. a. zum
gelingt allerdings nur in 5% der Fälle! 6 Monate auf. Essen) von Freunden und Bekannten
Im Unterschied zur Bulimie wird das zurück, um ihre Essattacken zu verber-
Differentialdiagnose Gegessene anschließend nicht erbro- gen.
Abzugrenzen ist die arzneimittelindu- chen, so dass oft Übergewicht oder Mehr als die Hälfte der Betroffenen ist
zierte Adipositas durch Kortikosteroide, Adipositas die Folge ist. in der Vergangenheit einmal depressiv
Antidepressiva und Neuroleptika. Stoff- gewesen.
wechselerkrankungen wie Hypothy- Das Essen soll auch hier, wie bei den
Der Essanfall (Binge eating) Ist Haupt-
reose oder Störungen des Kortisonhaus- symptom der BED und der Bulimie. Die übrigen Essstörungen, andere positive
halts sind nur in 2% der Fälle ursächlich BED lässt sich von der Bulimie dadurch Gefühle ersetzen (Liebe, Geborgenheit,
verantwortlich. abgrenzen, dass es nach den Essenfällen Trost, Glück} oder vor negativen schüt-
nicht zu gegenregulierenden Maßnahmen
zen (Angst, Unbehagen).
wie Erbrechen kommt.
Binge-eating disorder (BED)
Therapie
Definition Epidemiologie Die Therapiemöglichkeiten gleichen
Mit "Binge eating" (eng!. to binge = Die BED betrifft etwas 2% der Deut- weitestgehend den bereits genannten:
schlingen) werden Episoden unkontrol- schen; damit ist sie hierzulande die Angestrebt werden eine Normalisierung
lierten Überessens bezeichnet, in deren häufigste Essstörung. Zwei Drittel der des Essverhaltens und die Behandlung
Verlauf die Betroffenen in begrenzter Betroffenen sind Frauen, ein Drittel der zugrunde liegenden seelischen Kon-
Zeit große Mengen an Essen zu sich Männer. Eine besonders betroffene Al- flikte (wie Selbstwertdefizite).
nehmen. Dieses als "Essanfall" oder tersgruppe wie bei der Anorexie oder Ziel der Therapie ist nicht eine Ge·
"Heißhungerattacke" umschriebene Bulimie gibt es nicht. Durch die Erkran- wichtsreduktion, sondern die Rückge-
Phänomen entzieht sich der Kontrolle kung ist der größte Teil übergewichtig. winnung der Kontrolle über das Ess-
des Betroffenen. Umgekehrt leidet aber nur ein Drittel verhalten. Dabei sollen die Patienten
Die Essanfälle werden nicht durch star- der Adipositaspatienten an sporadischen lernen, sich zu mögen, wie sie sind;
ken Hunger, sondern eher durch Stress Essanfällen. Gefühle der Unzufriedenheit mit dem
oder Langeweile ausgelöst; dabei geht eigenen Körpergewicht verstärken
das Sättigungsgefühl verloren. Die Psychedynamik wiederum die BED.
Essattacke wird erst durch ein unange- Zahlreiche Diätversuche sind oft Aus-
nehmes Völlegefühl beendet. Nach löser für die BED, einEssanfall kann
dem Essanfall stellen sich Schuld- und aber durch verschiedenste Faktoren aus-

Zusammenfassung
X Das Ess- und Trinkverhalten sowie das Gefühl zum eigenen Körper sind das
Ergebnis von Erziehung und Umwelt.
X Eine Störung oder Verweigerung der Nahrungsaufnahme hat meist lang-
fristige und ernsthafte Gesundheitsschäden zur Folge. Zugrunde liegen
psychosoziale Störungen und die Einstellul'lg zum eigenen Körper.
• ln den letzten Jahrzehnten nelilmen Essstörungen - leider auch v.a. im
Kir:.desalter- ständig zu.
Psychosomatik in der Gastroenterologie I
Wie bereits deutlich wurde (s. S. 46ff.), Störungen den größten Teil der funktio- Beim Ulcus ven triculi sind 60- bis
sind Nahrungsaufnahme und Verdauung nellen Störungen ausmachen, wird hier 65-Jährige am häufigsten betroffen,
häufig mit Emotionen gekoppelt. Lust beispielhaft die Bandbreite der mögli- beim Ulcus duodeni liegt das Maximum
und Unlust, Befriedigung und Frustra- chen psychosomatischen Hintergründe zwischen dem 75. und 79. LJ.
tion werden vom Säugling mit dem Stil- bestimmter Symptome eines Fachge-
len und Füttern verbunden und spiegeln biets dargestellt. Pathogenese und Psychedynamik
damit die Kommunikation mit der ers- Vier der häufigsten und in der Klinik Eine genetische Prädisposition spielt
ten Bezugsperson wider. Auch im h wichtigsten Störungen werden genauer bei der Entstehung eines Ulkus ei ne
wachsenenalter bleibt eine Beziehung behandelt. wichtige Rolle. Die Blutgruppe 0 und
zwischen Nahrungsaufnahme und sozi- Allgemein bestehen Psychotherapie- HLA-B5 liegen bei den Patienten über-
aler Umgebung wichtig. indikationen bei schwieriger Krankh eits- durchschnittlic h häufig vor. Da eine
Hinweise für den Einfluss von Emotio- verarbeitung, prämorbider Persönlich- Ulkusentwicklung durch die Störung
nen auf den Gastrointestinaltrakt finden keitsstörung, affektiven Störungen, des Gleichgewichts zwischen
sich in Red ensarten wie "Es ist zum Kot- Ängsten, Phobien, akuten Belastungs- aggressiven und defensiven Fak-
zen", "Es hat mir den Appetit verdor- situationen bzw. Konflikten, reaktive toren gefö rd ert wird, haben z. B. Men-
ben", "Es bedrückt mich" und "Schmet- psychische Störungen, Karzinophobie schen mit erhöhter Säuresekretion ein
terlinge im Bauch haben" . (etwa bei Colitis ulcerosa) und schlech- höheres Risiko, an einem Ulkus zu
Es gibt verschiedene Gründe und Über- ter Compliance. erkranken.
legungen, warum Erkrankungen sich Eine weitere Verschiebung des Gleich-
gerade im Magen-Darm-Trakt manifes- Ulcus ventriculi und Ulcus gewichts kann durch Nikotinabusus
tieren: duodeni und Kaffee (Beeinflussung der gastroin-
t Es besteht eine hohe genetische testinalen Motilität und Schleim-/ Säure-
Komponente. Definition sekretion), längere Einnahme von Anti-
t Es entwickelt sich eine Vulnerabilität Als Ulcus pepticum (tat. ulcus = Ge- rheumatika und seelische Belastung
("Schwächung") dieses Organsystems in schwür, wunder Fleck) bezeichnet man entstehen. Vor allem Angst und aufge-
der frühen Kindheit, z. B. Bauchschmer- einen Gewebedefekt der Magen- bzw. staute Aggessionen konnten in Studien
zen oder Essensverweigerung in einer Duodenalschleimhaut und darun ter- als Auslöser für eine gesteigerte gas-
psychosozialen Belastungssituation. liegender Schichten bis zur Serosa. trische Sekretion nachgewiesen werden.
Später wird dann die Fixierung auf den Die lCD-10 unterscheidet zwischen Ma- Psychosoziale belastende Ereignisse
Gastrointestinaltrakt beibehalten . gengeschwür (Ulcus ventriculi) und wurden vermehrt beim Auftreten von
t Das Verhalten des Menschen hat ei- Duodenalgeschwür {Ulcus duodeni). Ulzera beobachtet; so kam es nach dem
nen bekannten Einfluss; so schädigt Das gutartige Geschwür tritt in 30% Erdbeben in Japan 1995 zu einem dra-
Rauchen z. B. den Magen, Alkohol kann chronisch-rezidivierend auf und kann matischen Anstieg peptischer Ulzera.
eine Gastritis fördern und eine Leberzir- perforieren. Erst Ende der 80er Jahre wurde das
rhose oder Pankreatitis begünstigen. Die Patienten haben krampfartige, Bakterium Helicobacter pylori als
t Es findet sich ein- als psychisch belas- epigastrische Schmerzen. Diese treten Hauptverursacher der Ulkuskrankheit
tend empfundenes- auslösendes beim Ulcus ventriculi meist direkt nach entdeckt (95% der Duodenal- und 70 %
Ereignis oder eine länger andauernde dem Essen auf, kommen aber bei beiden der Magenulzera ). Das Bakterium kann
Konfliktsituation. Ulkusformen auch nüchtern vor. Häufig eine Entzündung der Magenschleim-
leiden die Patienten unter Völlegefühl, haut hervorrufen und schließlich durch
Übersicht funktioneller Sodbrennen, Aufstoßen und der Unver- Zerstörung des Schleimhautschutzes die
träglichkeit bestimmter Getränke und säurebedingte Ulkusbildung verursa-
gastroenterologischer
Speisen. chen. Es wird auch angenommen, dass
Erkrankungen es durch eine Schwächung des Immun-
I Tabelle 1 vermi ttelt einen Überblick Epidem iologie systems gehäuft zur Infektion kommt.
über die funktionellen gastrointestinalen Duodenalgeschwüre weisen eine Prä- Allerdings entwickeln nur 20-30% der
Erkrankungen. Sie soll weiter einen valenz von l ,5 %auf und kommen mit Helicobacter pylori infizierten Per-
Anhalt für di e Häufigkeit der Störungen damit fünfmal häufiger vor als Magen- sonen ein Ulkus, so dass pathogenetisch
in der Allgemeinbevölkerung geben. Da geschwüre. Männer sind doppelt bis mehrere Ursachen , also auch psychi-
die funktion ellen gastroenterologischen dreimal so häufig betroffen wie Frauen. sche, zugrunde liegen müssen_
Psychosomatik
50 I 51

Therapie handeln. Daher werden allerdings auch


Die Ulkusentstehung ist am häufigsten Mittlerweile lassen die meisten Ulkus- die Möglichkeit und die Chance zur
bakteriell verursacht. Aber auch gene-
patienten sich pharmakologisch mit Klärung hintergründiger Konflikte im
tische Prädisposition und Verhaltens-
weisen wie Alkohol- und Nikotinabusus einer antisekretorischen und antibakte- Rahmen einer Psychotherapie meist
tragen neben psychischen Belastungen riellen Tripeltherapie [Kombination abgelehnt.
wie Stress und Belastungssituationen von Clarithromycin, Omeprazol und
einen erheblichen Teil zur Ulkusmanifes-
tation bei.
Amoxicillin bzw. Metronidazol) gut be-

Funktionelle Störungen (zur Diagnosestellung müssen die Symptome mind. 3 Monate anhalten und somatische Ursachen ausgeschlossen sein!) Prävalenz in der
Bevölkerung(%)

Funktionelle Störungen des Ösophagus 42 1 5


• Globus: Fremdkörpergefühl im Hals, evtl. Würgen ohne Dysphagie; tritt zwischen den Mahlzeiten auf 12,5
• Ruminationssyndrom: rezidiv ierende Regurgitation von Mageninhalt mit erneutem Kauen und Schlucken; ohne Übelkeit und Erbrechen 10,6
~ Funktionelle Brustschmerzen vermut lich ösophagea len Ursprungs: retrosternale Schmerzeni somatische Ursachen wie Acha lasie und Reflux müssen 12,8
ausgeschlossen sein
• Funktionelles Sodbrennen: brennende retrosterna le Beschwerden ohne Entzündung des Ösophagus (Endoskopie) und ohne pathologischen gastro- 30,1
ösophagea len Reflux (24-h-pH-Messung)
• Funktionelle Dysphagie: Schluckstörungen. Beim Essen besteht das Gefühl, dass die Speisen im Ösophagus stecken bleiben oder ihn abnormal 7,4
passieren; eine somatische Motilitätsstörung wie Achalasie oder Reflux muss ausgeschlossen sein

Funktionelle gastroduodenale Störungen 25,4


• Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen): epigastrische Schmerzen und Beschwerden wie Vollegefühl oder ulkusähnliche Symptome; die Beschwerden sind 2,6
nicht kontinuierlich, oft ungenau und tage-/bewegungsabhängig
• Aerophagie: Luftschlucken. Durch anschließendes wiederholtesAufstoßen tritt nur vorübergehend eine Erleichterung von abdominellen Spannungen 23,4
und Blähungen ein

Funktionelle Darmstörungen 44,1


• Irritabler Darm (Colon irritabile) s. u. 11,2
• Funktionelle Obstipation: zwei oder weniger Stühle/Woche, die Patienten haben das Gefühl einer inkompletten Entleerung und müssen sich bei der 3,6
Defäkation meist anstrengen. Die Stüh le sind hart und klumpig
• Funktionelle Diarrhö: drei oder mehr Stühle/Tag, erhöhtes Stuhlgewicht (> 200 g/Tag für Europäer) und ungeformte Stühle; das Vollbild eines Reiz- 1,7
darms liegt hier nicht vor
• Funktionelle abdominale Blähungen: Die abdominalen Blähungen gehen mit Völlegefühl und Spannungen einher. Ein Bezug zur Maldigestion 30,7
(Laktoseintoleranz, schlecht verdaubare Nahrung wie Bohnen) besteht nicht

Chronische abdominale Schmerzen: Der Schmerz im abdomina len Bereich muss hier zur Diagnosestellung 6 Monate anhalten. Es gibt keine Beziehung 2,2
zu physiologischen Ereignissen wie Essen oder Menses. Es kommt zu Einschränkungen im Alltag

Funktionelle Gallenstörungen: rezidivierende, länger als 20 min anhaltende Schmerzen im Epigastrium oder rechten oberen Quadranten weisen auf eine 1,5
Gallenblasendysfunktion hin. Die Schmerzen können von Übelkeit oder Erbrechen begleitet sein. Bei cholezystektomierten Patienten kann es bei einer
Sphincter-Oddi-Dysfunktion zu einem weiterhin oder wieder auftretenden Schmerz kommen

Anorektale funktionelle Störungen 26,8


• Funktionelle Inkontinenz: wiederholte unkontrollierte Ausscheidung von fäkalem Material mind. über 1 Monat. Klinisch finden sich Hinweise für eine 7,8
nichtstrukturelle anale Sphinkterdysfunktion [erhöhte Wahrnehmungsschwelle der rektalen Füllung, sch lechte Funktion des Sphincter ani internus)
~ Funktionelle anorektale Schmerzen : über 20 min andauernde rezidivierende rekta le Schmerzen 11 ,6
• Erschwerte Defäkation: erschwerte, anstrengende Defäkation mit dem Gefühl der inkompletten Entleerung. Durch Drücken in oder um den Anus findet 13,8
ein Viertel der Betroffenen Erleichterung. Ausschluss mechanischer Ursachen

Anteil der an funktionellen gastrointestinalen Störungen Leidenden an der Gesamtbevölkerung 69,3

I Tab. 1: Prävalenz und Definition funktioneller gastrointestinaler Erkrankungen (n- 5.430). [nach Drossman et al. , 1993]
Psychosomatik in der Gastroenterologie II
Chronisch-entzündliche tung ist kaum verringert. Patienten mit Verselbstständigungstendenzen ver-
Darmerkrankungen (CEDs): Morbus Crohn klagen über chronische standen.
Morbus Crohn und Colitis Durchfälle, Bauchschmerzen, Fieber, Andererseits kann man die einzeinen
allgemeine Schwäche, Appetitverlust Züge auch auf die- mit großer sozialer
ulcerosa
und Gewichtsabnahme. Beeinträchtigung einhergehende-
Beide Krankheitsbilder stellen CEDs dar, Symptomatik zurückführen.
die sich v. a. durch die Ausdehnung im Epidemiologie Bei Patienten mit Morbus Crohn konn-
Gastrointestinaltrakt, die Pathologie, die 40 von 100 000 Einwohnern erkranken ten nicht mehr neurotische Züge als bei
Klinik, die Folgeerkrankungen und eini- an einer Colitis uicerosa, die Prävalenz- anderen Erkrankungen und weniger als
ge psychosomatische Aspekte untersc hei- rate beim Morbus Crohn liegt mittler- bei der Colitis ulcerosa festgestellt wer-
den. Die ätiologischen und pathogeneti· weile im gleichen Bereich und darüber. den. Im Schub kommen Depressionen
sehen Gesichtspunkte sind in vieler Eine Zunahme des Morbus Crohn wird und Angst zwar vermeh rt vor, dies ist
Hinsicht gleich. Es gibt ausreichende seit langem beobachtet. aber eher als "sekundäre Neurotisie-
Hinweise, die für ein Zusammenwirken Der Häufigkeitsgipfelliegt für die CEDs rung" in der schwierigen Krankheits-
von genetischen, entzündlichen, immu- zwischen 20 und 40 Jahren. situation zu verstehen.
nologischen und psychischen Ursachen Generell sind Patienten mit einer CED
bei der Entstehung der Colitis ulcerosa Pathogenese und Psychedynamik einer hohen Belastung durch die
und des Morbus Crohn sprechen. Eine multifaktorielle Ätiopathogenese Unvorhersehbarkeit und Chronizität
Nahezu jeder Medizinstudent im fort- ist wahrscheinlich. Umwelteinflüsse wie des Verlaufs ausgesetzt. Sie haben Angst
geschrittenen Semester dürfte sich bestimmte Mikroben und eine fehl- vor dem Kontrollverlust über ihren
bereits mit der Thematik Colitis ulce- gesteuerte individuelle Reaktion Körper, was aus Angst vor notwendi-
rosa vs. Morbus Crohn herumgeschla- aufgrund immunologischer oder gen Toilettengängen zu einem Rück-
gen und dabei festgestellt haben, dass genetischer Besonderheiten sowie zugs- und Vermeidungsverhalten führen
die klinische Differentialdiagnose gar psychische Faktoren scheinen be- kann. Durch Attraktivitäts· und Leis-
nicht so einfach ist. Diese Erkenntnis deutsam zu sein. tungsverlustkommt es zu einer Selbst·
gilt nicht nur für den somatischen, son- Beim Morbus Crohn konnte eine Ver- wertproblematik.
dern auch für den psychosomatischen stärkung der Krankheitssymptome Man sollte aufgrund der vielseitigen
Bereich. durch bestimmte Nahrungsmittel (Stär- Ursachen und großen Unterschiede
ke, Zucker, Nahrungsmittelzusätze) zwischen einzelnen Patienten jeden
Definition beobachtet werden. Erkrankten individuell betrachten!
~ Die Colitis ulcerosa ist eine schub- Die psychischen Faktoren haben nach
weise verlaufende Entzündung der aktueller Auffassung keinen größeren Differentialdiagnose
oberflächlichen Dickdarmschleimhaut Stellenwert als bei anderen chronisch Die Abgrenzung zwischen Morbus
Das Rektum ist zu 95% befallen, und verlaufenden Krankheiten auch. Psycho· Crohn und Colitis ulcerosa ist im Einzel-
sie dehnt sich von hier nach proximal soziale Einflüsse können allerdings auf fall nicht leicht. Weiter müssen eine
aus. Die Patienten leiden bis zu 30·mal die Vulnerabilität für eine CED ein· infektiöse Ursache, iatrogene Kolitiden
am Tag unter blutig-schleimigen Durch- wirken. Nachgewiesen werden konnte (Strahlenkolitis, Antibiotika, Schwerme-
fällen, die mit krampfartigen Schmerzen ein Zusammenhang zwischen Stress/ talle), ischämische Kolitiden, Polyposen
einhergehen. Oft kommen Übelkeit, starken Emotionen und Krankheits· und die Pneumatosis cystoides intestini
Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und symptomen, da Stress einen direkten abgegrenzt werden.
Fieber hinzu. Die Erkrankung verläuft Einfluss auf die segmentale Kolonmoti·
zu 90 %chronisch-rezidivierend. lität hat. Therapie
~ Der Morbus Crohn (Enteritis regio· Eine Grundlage bildet die somatische
nalis) ist eine schubweise verlaufende, Therapie mit entzündungshemmenden
diskontinuierlich segmentale Entzün· Medikamenten (Giukokortikoide und
dungauch der tiefen Wandschichten, Salicylate wie Sulfasalazin) und evtl .
die den gesamten Gastrointestinaltrakt Immunsuppressiva (Azathioprin). Bei
befallen kann. Am häufigsten ist das Komplikationen (z. B. toxisches Mega-
terminale Ileum betroffen; zu 50 %greift Eine spezifische Persönlichkeit liegt bei kolon bei der Colitis ulcerosa bzw. zu-
die Entzündung auf das Kolon über. den Patienten mit Colitis ulcerosa nicht nehmende Stenosierung und Fistelbil-
Andere Abschnitte sind seltener befal- vor. Einige zeigen sozial angepasste, dung beim Morbus Crohn) kann eine
len. Der Verlauf ist sehr unterschied- konfliktvermeidende und zwanghafte Teilresektion des Darms notwendig
lich und kann aus nur einem oder zwei Züge (Gewissenhaftigkeit, Ordnungs· werden.
Schüben bestehen, bei den meisten liebe). Deutliche Abhängigkeitswünsche Psychotherapeutische Gespräche
Patienten entstehen aber chronisch-rezi- mancher Patienten werden als unbe- sind sowohl während der Schübe als
divierende Verläufe. Die Lebenserwar- wältigte frühe Abhängigkeiten bzw. auch dazwischen zur Klärung aktueller
Psychosomatik
52 I 53
psychosozialer Probleme, zur Unterstüt- losigkeit oder Selbstvorwürfe aus, so
zung sowie zur Krankheitsbegleitung Während der Reizmagen eine somato- kommt es zu einer Motilitätsabnahme.
sinnvoll. Der Arzt übernimmt im langen forme autonome Funktionsstörung des
oberen Gastrointestinaltrakts darstellt,
Verlauf der chronischen Darmerkran- beziehen sich die Beschwerden des Reiz- Neben den Motilitätsstörungen ist
kung eine sehr wichtige Rolle als Part- darms auf den unteren Teil des Verdau- das Empfinden viszeraler Schmerzen
ner für den Patienten. ungsapparats. Eine organische Diagnose erhöht.
muss in beiden Fällen ausgeschlossen Die Patienten zeigen häufig eine Un-
sein.
Reizdarmsyndrom: chronische fähigkeit, Affekte, insbesondere Ängste
Dyspepsie und Colon irritabile und Aggressionen, zu äußern. Dabei ha-
(Irritable bowel syndrome, IBS) Epidemiologie ben sie den Wunsch, unabhängig zu
ln der Allgemeinbevölkerung leiden sein und besonders gute Leistungen zu
Definition 30 (-70) % an funktionellen gastrointes- erbringen.
Die chronische Dyspepsie (Reizmagen) tinalen Symptomen. Frauen sind etwas
stellt eine funktionelle Störung mit epi- häufiger betroffen. Nur ein Bruchteil Therapie
gastrischen Schmerzen und Vollegefühl (ca. 20 %) der Erkrankten sucht einen Eine Symptombesserung konnte nach
oder ulkusähnlichen Symptomen dar. Arzt auf. einer Kombination von internistischer
Behandlung (diätetisch, z. B. faserreiche
t Das Colon irritabile (Reizdarmsyn- Psychedynamik Kost, und symptomatisch, z. B. Spas-
drom, lat. irritabilis = reizbar) be- Der Einfluss von psychischem Erleben molytika) und psychedynamischer
schreibt eine funktionelle Darmstörung auf die Darmmotilität wird über das en- Kurztherapie- im Vergleich zur allei-
mit chronisch-rezidivierenden Abdomi- terische Nervensystem gesteuert: nigen internistischen Therapie -belegt
nalschmerzen. Ein Wechsel von Diarrhö t Dabei kann z. B. Ärger zu einer moto- werden.
und Obstipation ist oft kombiniert mit rischen Aktivitätssteigerung führen. Die- Auch mit verschiedenen Entspannungs-
anderen Beschwerden (wie Migräne se löst Kontraktionen aus und wird vom verfahren, Hypnose, Biofeedback, einer
oder Dysmenorrhö) . Patienten als krampfartiger Schmerz Verhaltens- oder Gruppentherapie lassen
t Die Beschwerden sind in beiden empfunden. sich Erfolge erzielen.
Fällen oft ungenau, von wechselnder t Lösen Diskussionen über Gefühle
Intensität und Lokalisation. beim Patienten Hoffnungs- und Hilf-

Zusammenfassung
• Emotionale Ereignisse und Konflikte können auf das gesamte Verdauungs-
system Einfluss nehmen. Die häufigsten funktionellen Störungen in der
Allgemeinarztpraxis sind Störungen des Gastrointestinaltrakts.
• Einen sehr großen Einfluss in der Entstehung und Aufrechterhaltung haben
psychische Faktoren bei den funktionellen Störungen wie beispielsweise
Reizmagen (Dyspepsie) und Reizdarm (Colon irritabile).
Psychosomatik in der Kardiologie
Die normale Kontraktion des Herzens zu diffusen, sich ausweitenden ein häufig erheblicher Krankheitsge-
und seine Kopplung an den Kreislauf hypochondrischen und phobischen winn, der einen Therapieerfolg weiter
stehen unter dem Einfluss des sympa- Beschwerden. erschwert.
thischen und parasympathischen Ner- Die Therapie ist individuell abzuwägen
vensystems, von Hormonen wie Adre- und entspricht jener bei Angststörun-
Erhebliche Herzbeschwerden (oh ne kör-
nalin und Noradrenalin und weiteren perliche Ursache) werden als funktionell
gen, depressiven und somataformen
Regulatorsystemen (RAAS, Prostaglan- bezeichnet. Störungen.
dine, Dehnungsrezeptoren etc.). Unter
körperlichen und psychischen Belastun- Koronare Herzerkrankung
gen steigen Herzfrequenz und Schlag- Epidemiologie
und Herzinfarkt
volumen an. Psychische Belastungen In der Allgemeinarztpraxis kommen
können dabei z. B. Affekte wie Angst, funktionelle Störungen des Herz-Kreis- Definition
Schrecken oder Wut oder psychische lauf-Systems mit einer Prävalenz von Bei der KHK kommt es durch eine
Leistungsanforderungen sein. 8- 16% vor, direkt nach den funktio - zunehmender Verengung der Herz-
Die symbolhafte Bedeutung des Her- nellen Störungen des Gastrointestinal- kranzgefäße zu einer Minderversor-
zens kennen wir alle und wenden sie trakts. Meist sind Personen zwischen gung des Herzens mit Sauerstoff und
auch in der Alltagssprache an ("herz- dem 20. und 40. LJ betroffen, darunter zum Beschwerdebild der Angina
lich", "Herzschmerz" bei Traurigkeit, häufiger Männer. pectoris. Ein zunehmender Verschluss
"meine Herzallerliebste"). So projizieren der Gefäße kann zu einem Herzinfarkt
wir Wünsche und Vorstellungen, aber Pathogenese und Psychodynamik führen.
auch Ängste auf unser Herz. Häufig finden sich bei den Patienten Beeinflussbare Risikofaktoren sind
Trennungskonflikte mit wichtigen Rauchen, Hypertonie, Hyperlipid-
Bezugspersonen, von denen sie emotio- ämie mit HOL-Cholesterin-Senkung
Bei körperlicher und seelischer Belas-
tung kommt es über eine Sympathikus-
nal stark abhängig sind. Der Wunsch und Lipoprotein-(a)-Erhöhung, Diabe-
stimulation zum Anstieg der Herzfre- nach Selbstständigkeit auf der einen tes mellitus, Adipositas, Hyperfibrino-
quenz und des Schlagvolumens. Seite steht mit der Angst vor dem "Ob- genämie und Bewegungsmanget
jektverlust" auf der anderen Seite in Mittlerweile ist auch psychosozialer
Konflikt. Die Patienten entwickeln ein Stress als wichtiger Risikofaktor aner-
Funktionelle kardievaskuläre instabiles Ich. Außerdem findet man kannt. Die kardiatoxische Wirkung von
Störungen gehäuft depressive Persönlichkeits- Stress kann, wie Studien belegten, als
strukturen. alleinige Ursache für einen plötzlichen
Definition Durch die Krankheit lassen sich Auf- Herztod bei ansonsten koronargesunden
Funktionelle kardiavaskuläre Störungen merksamkeit und Zuwendung erlangen. Patienten verantwortlich sein!
(auch als irritable heart, Herzangststö- Eine auf das Herz bezogene Schwäche
rung, Herzneurose oder somataforme kann besser anerkannt werden als eine Epidemiologie
autonome Funktionsstörung des Her- im Psychischen liegende. Trotz rückläufiger Zahlen ist die KHK
zens bezeichnet) sind Symptome, die Bei der Wahl des Herzens als Ausdrucks- immer noch die häufigste Todesursa-
der Patient mit dem Herzen in Verbin- organ spielen oft Menschen in der che in Deutschland. Der Rückgang ist
dung bringt. Sie können objektivierbar unmittelbaren Umgebung eine Rolle, auf die bessere Prävention der Risiko-
oder nicht objektivierbar sein. Dabei die tatsächlich an Herzerkrankungen faktoren zurückzuführen. Eine Zunah-
leidet der Patient unter Stechen und leiden oder verstorben sind. Unbewusst me ist hingegen in einkommensschwä-
Schmerzen in der Brust, Herzstol- identifizieren sich die Patienten mit cheren Schichten zu verfolgen. Männer
pern, Herzjagen oder Beschwerden, ihnen. sind (noch) häufiger als Frauen betroffen
die sich auf Atmung, Allgemeinbefinden und leiden zu 5-1 0% an einer KHK.
oder psychisches und vegetatives Befin- Differentialdiagnose
den auswirken. Die Patienten haben Differentialdiagnostisch müssen ein Pathogenese und Psychedynamik
große Angst, herzkrank zu sein, und akuter Herzinfarkt, eine Koronarin- Friedmann und Rosenmann zeigten
lassen sich durch klinisch negative Be- suffizienz, ausstrahlende Schmerzen 1974, dass v. a. ein Typ-A-Verhalten
funde nicht beruhigen. z. B. des Ösophagus, eine Hyperthyreose (Feindseligkeit, Erfolgs- und Leistungs-
Der Verlauf einer Herzangststörung oder andere organische Erkrankungen druck, Aggressionsbereitschaft, Rivali-
wird oft als Störung beschrieben, die ausgeschlossen werden. tätsverhalten, Depressionsneigung) die
meist mit einem akuten (sympathiko- Risikopersönlichkeit charakterisiert.
vasalen) Herzanfall beginnt, der als Therapie Daneben gibt es psychosoziale Belas-
akuter Angstzustand mit Herzstill- Da der Patient sehr auf eine organische tungsfaktoren (v. a. Depression), die das
standsangst erlebt wird. Im Laufe der Krankheitsursache fixiert ist, kann eine Risiko für eine KHK und einen Herzin-
neurotischen Erkrankung kommt es Therapie schwierig sein. Hinzu kommt farkt zwei- bis dreifach erhöhen:
Psychosomatik
541 55

t Psychische Belastungsfaktoren wie Außerdem sollte der Arzt den Patienten Der Psychoanalytiker und Pionier der
Selbstwertproblematik, soziale Isolation, nach möglichen psychosozialen Risiko- Psychosomatik F. Alexander beschreibt
anhaltende Partnerschaftskonflikte, faktoren fragen und eine adäquate The- bei Patienten mit essentieller Hyperto-
vitale Erschöpfung und Depressivität. rapieempfehlung geben. Ein Bedarf an nie eine intensive innere Auseinander-
20 - 30% der Patienten entwickeln nach psychotherapeutischer Unterstützung setzung mit aggressiven, feindseligen
einem Herzinfarkt eine depressive Reak- besteht bei mind. 20% der Infarktpati- Gefühlen. Die Vorstellung ist, dass
tion, die aufgrundder veränderten Le- enten. Weitere mögliche Therapien sind schon in der Kindheit eine Neigung zu
bensbedingungen (Autonomieverlust, kognitiv-verhaltenstherapeutische Trai- vermehrter Aggression und Wut vorlag,
Angst vor Invalidität etc.) nachfühlbar ist. ningsprogramme zur Reduktion des die aber bei Auslebung den Verlust der
Hierbei ist interessant zu wissen, dass Typ-A-Verhaltens, Gruppentherapie und elterlichen Zuneigung zur Konsequenz
die Reinfarktprognose nach einem Herz- Rehabilitation. hatte.
infarkt durch zu viel Angst (Panik), aber Aus Furcht, die Zuneigung anderer zu
auch durch zu wenig Angst (Verleug- Essentielle Hypertonie vertieren, versuchen die Patienten
nung als Abwehrmechanismus!) ver- daher, ihre feindseligen Äußerungen
schlechtert wird. Die Erklärung hierfür Definition ständig zu kontrollieren. Dies führt zu
lautet, dass bei einem angemessenen Eine Hypertonie liegt bei dauernder einem immer vorhandenen inneren
Maß an Angst die Wahrscheinlichkeit Blutdruckerhöhung auf Werte Spannungszustand.
höher ist, die ungesunde Lebensweise > 140 mmHg systolisch und Dazu passen auch von anderen beschrie-
zu ändern. > 90 mmHg diastolisch vor. Ist eine bene Züge wie zwanghaft perfektio-
Unter vitaler Erschöpfung versteht man sekundäre Hypertonie bei renaler, nistische Einstellungen zur eigenen
Leistungsschwäche durch Müdigkeit endokrinalogischer oder kardiavasku- Leistung und ein wenig selbstbe-
und Konzentrationsschwierigkeiten so- lärer Ursache ausgeschlossen, spricht stimmtes Erleben.
wie Schwindel, Schlafstörungen, unbe- man von einer essentiellen {primären) Die Umsetzung von unterdrücktem
stimmte Angst oder KrankheitsgefühL Hypertonie. Ärger und Feindseligkeit in einen
Diese "Warn"-Symptome treten bei 25% gesteigerten vegetativen Gefäßtonus
der Herzinfarktpatienten vor dem Herz- Epidemiologie hat sich empirisch bestätigt.
infarkt auf! Die Lebenszeitprävalenz beträgt in den
t Berufliche Belastungsfaktoren Industrieländern 20% und steigt im Al- Therapie
wie die Verausgabung bei der Arbeit bei ter an. Bei 95% der Hypertoniker ist die Unterformen der Hypertonie, die durch
überschätzter eigener Kraft und Leis- Ursache unbekannt, d. h., es liegt eine psychosomatische Mechanismen erheb-
tungsfähigkeit und einem Bedürfnis essentielle Hypertonie vor. lich beeinflusst werden, sollten neben
nach Anerkennung (s.o., Typ-A-Verhal- der allgemeinen medikamentösen The-
ten). Es können aber auch die berufli- rapie mit einer Psychotherapie behan-
chen Anforderungen zu hoch und der Pathogenese und delt werden. Die Psychotherapie der
eigene Handlungsspielraum zu klein Psychodynamik Wahl ist hier das AT als Entspannungs-
oder die Entlohnung (durch Geld, Aner- Die Genese der Hypertonie ist multi- verfahren. Hypertonikerschulungen und
kennung o. Ä.) für geleistete Arbeit zu faktoriell. Einfluss haben genetische v. a. eine gute Arzt-Patienten-Bezie-
niedrig sein. Eine negative Beziehung Faktoren, renale Mechanismen und das hung haben einen entscheidenden Ein-
zum Arbeitsplatz stellt einen weiteren RAAS, Adipositas und Alkohol sowie fluss auf den Erkrankungsverlaut Das
beruflichen Stressor dar. eine gesteigerte sympathische Aktivität vermehrt angewendete Biofeedback
unter Stress. führt ebenfalls zu guten Ergebnissen.

Her:rlnftutct zu erleiden,
TvP·A-",Jferhalten, einem
f'niilifrli:!en Au~:blldungsst11tus und sozialer
t:.~~)Ja~on•.IDurc~h e•'heblich1 an Stress (Tod
,.,.llme•-... Erdbeben) Zusammenfassung
werden.
• Als zentrales Organ spielt das Herz für (über)lebenswichtige Funktionen

Therapie eine sehr große Rolle. Seine Erkrankung ist die häufigste Todesursache in
Einem Patienten, der nach Herzinfarkt den westlichen lndustrieländern.
zu einer plötzlichen Passivität gezwun- • Die Blutversorgung des Körpers durch das Kreislaufsystem ist ebenso, wie
gen ist, sollte erst einmal Verständnis
die Herzfunktionen es sind, durch psychische Faktoren beeinflussbar. Die-
entgegengebracht werden. Dazu gehört,
eine mögliche Verleugnung des Pati- se sollten daher auch bei der Pathogenese und Therapie unbedingt berück-
enten als solche zu erkennen und ihn sichtigt werden!
nicht als uneinsichtig abzuschreiben.
Psychosomatik in der Nephrologie und Urologie
Angst, Wut und andere Affekte führen Eine zeitlich limitierte Sexualberatung
zu muskulären Verspannungen Ein akutes Beschwerdebild weist auf eine kann sinnvoll sein.
somatische akute bakterielle Prostatitis t Bei Erregernachweis kann in therapie-
im Unterbauch. Diese kommen beim
hin, während ein buntes, individuell sehr
Mann v. a. durch Beschwerden in der unterschiedliches chronisches Beschwer- refraktären Fällen eine transurethrale
Prostataregion und Sexualfunktions· debild eine psychische (Mit-)Verursa- Resektion erwogen werden .
Störungen zum Ausdruck. Bei der chung nahelegt.
Frau stehen Miktionsprobleme im Anmerkung
Vordergrund. Die psychosomatische Beteiligung oder
Die anatomische Nähe zu den Epidemiologie Ursache einer Prostatapathie wird oft
Genitalorganen prägt die Verbindung Der Anteil psychosomatischer Ursachen erst bei anhaltenden Beschwerden nach
organischer und psychosexueller der Prostatapathie wird von Urologen antibiotischer oder operativer Behand-
Störungen. und Allgemeinmedizinern oft unter- lung erkannt. Bei ausgeschlossenen
schätzt. So gibt es Studien, in denen organischen Ursachen sollte eine Organ-
eine Prostatapathie nur in 5% der Fälle fixierung des Patienten vermieden
Nephrologische und urelogische Krank-
organisch verursacht ist. Schätzungswei- werden.
heitsbilder mit psychosomatischer
Beteiligung sind erektile Dysfunktion, se erleidet etwa ein Drittel aller Männer
Reizblasensymptomatik, chronisch-rezi- einmal im Leben eine Prostatopathie. Differentialdiagnose
divierende Urethrozystitis, Blasenentlee- Neben der Differenzierung zur akuten
rungsstörung und Harninkontinenz.
Pathogenese und Psychedynamik bakteriellen Prostatapathie müssen
Bei der Prostatodynie konnte in Studien organische Ursachen wie benigne
Prostatapathie eine Häufung zwangsneurotischer Prostatahyperplasie, Prostatakarzinom
(Urogenitalsyndrom) Persönlichkeitsstrukturen gezeigt und andere tumoröse oder entzündliche
werden. Erkrankungen im anorektalen Bereich
Definition Auffallend ist eine sehr hohe Komor- ausgeschlossen werden.
Beschwerden in Bezug auf die Pros- bidität mit Sexualstörungen wie erek-
tata sind Miktionsbeschwerden, Druck· til er Dysfunktion, Ejakulationsstörung, Urethralsyndrom (Reizblase)
gefühl oder Brennen im Damm, ziehen· Anorgasmie oder Libidoverlust (etwa
de Schmerzen bis in die Symphyse und 50%!). Einiges weist darauf hin, dass Definition
das Kreuzbein sowie Störungen der se· sexuelle Störungen eine Prostatapathie Die Reizblase (== Blasenneurose == Zyst-
xuellen Funklion. begünstigen oder bedingen können. algie== weibliches Urethralsyndrom) be-
Diesen Symptomen liegt nur in einem So kann die Therapie der sexuellen Stö- schreibt einen chronischen Reizzustand
Drittel der Fälle eine Entzündung, also rungen auch zum Abklingen der Pros- des unteren Harntrakts. Sie äußert sich
eine Prostatitis, zugrunde. Daher wird tatapathie führen, was auf eine gemein- durch erschwerte, schmerzhafte Blasen-
der Begriff der Prostatapathie empfoh- same Psychodynamik hinweist. entleerung (Dysurie), Harndrang, häu-
len, der das Spektrum ausschließlich fige Entleerungen kleiner Harnmengen
organisch bedingter Prostatitiden, Therapie (Pollakisurie) und diffuse suprapubische
chronische bakterielle und abakterielle t Medikamentös: Eine antibiotische Schmerzen.
Prostatitiden mit zumindest psychi- Therapie sollte nur bei nachgewiesener
scher Mitwirkung und die Prostato- bakterieller Ursache angewandt werden. Epidemiologie
dynie, bei der bisher keine kausale Dagegen kann die relaxierende Wirkung Die Erkrankung betrifft v. a. Frauen zwi-
organische Ursache gefunden wurde, von a.-Rezeptoren-Biockern, Spasmolyti- schen 30 und 50 Jahren, also im sexuell
umfasst (Untergruppen s. u.). ka oder Anticholinergika bei Miktionsbe- aktiven Alter. Sie ist in der Praxis bei
Eine Prostatapathie ohne organisches schwerden hilfreich sein. Mit der Gabe Frauen ungefähr so häufig wie die Pros·
Korrelat ist in der Praxis wahrscheinlich von Sedativa wie Benzodiazepinen sollte tatopathie beim Mann.
acht- bis zehnmal häufiger als eine Pros- man aufgrunddes Abhängigkeitspoten-
tatitis. tials, gerade bei chronischen Erkrankun- Pathogenese und Psychodynamik
gen, zurückhaltend sein. Als Ursachen der ständigen Reizung des
Untertypen t Physikalisch: Regelmäßige heiße Sitz- unteren Harntrakts werden obstrukti-
t Akute bakterielle Prostatitis bäder sind ebenso wie eine Mikrowel- ve, entzündliche (eine Keimerhöhung
t Chronische bakterielle Prostatitis len-Thermotherapie (Wärme wird über > I 05 Keime/ mi fehlt zwar beim ent-
t Chronische abakterielle Prostatitis eine transrektale Sonde zugeführt) bei zündlichen Harnwegsinfekt auch
t Prostatodynie ohne organisches der Prostatapathie allgemein sinnvoll. manchmal, doch ist hier eine Leukozyt·
Korrelat (griech. -odynie =Schmerz, t Berücksichtigung psychischer Aspekte: urie obligatorisch vorhanden), neuro-
Qual) Neben akuten psychosozialen Stressfak- gene (Spasmus des Sphincter urethrae
toren sollten Probleme in der Sexual- externus) und psychogene Mechanis-
partnerschaft berücksichtigt werden . men angenommen. Bei Patienten mit
Psychosomatik
56 I 57
Urethralsyndrom wurden erhöhte Wer- störung meist eine organische Ursache Therapie
te für hypochondrische, hysterische und zugrunde_ Risikofaktoren einer Arteriosklerose
schizoide Merkmale gefunden. Ein Ein- sollten beseitigt werden.
fluss auf die neurogene Steuerung des Epidemiologie Extern angewandte Vakuum-Erektions-
externen Sphinkters wird vermutet. Wie Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. hilfen, die passiv über eine Saugglocke
bei der Prostatapathie finden sich oft Sie beträgt bei Männern über 65 Jahre eine Erektion auslösen, können einen
begleitende oder ursächliche Sexual- etwa 15 - 25%. Versuch wert sein. Sie sind komplika-
probleme. Aus psychoanalytischer tionsarm.
Symbolik kann man die häufig vor- Pathogenese und Psychodynamik Medikamentös können Yohimbin
kommende Anorgasmie als "Hingabe- Die Erektion wird bei einem sexuell (a- Rezeptoren-Blocker, Sympatholyti-
störung" verstehen, die dann auf die stimulierenden Reiz durch einen Reflex- kum), Sildenafil (selektiver Phospho-
Urin-"Gabe" übertragen wird. bogen afferent über denN. pudendus diesterasehemmstoff) und Testosteron
und efferent über parasympathische zur Anwendung kommen.
Therapie Fasern in die Schwellkörpermuskulatur Die meistangewandte Therapieform ist
Die größte Rolle spielt eine gute Arzt- und -gefäße ausgelöst. Über das vegeta- die Schwellkörper-Autoinjektions-
Patienten-Beziehung! Mit Phytothera- tive Nervensystem haben psychische therapie (SKAT). Hierbei werden ge-
peutika lässt sich ein guter Plazeboeffekt Faktoren wie z. B. Versagensängste fäßwirksame Medikamente (Papaver-
erzielen, ansonsten können Anticholin- oder unausgesprochene Sexualkonflikte din/Phentolamin und das risikoärmere
ergika (z. B. Trospiumchlorid) zur An- daher einen Einfluss auf die Erektion. Prostagtandin Alprostadil) in den
wendung kommen. Diese Maßnahmen Auch tiefer liegende sexuelle Konflikte Schwellkörper gespritzt.
sind den operativen und antibiotischen wie sexueller Missbrauch oder Abwehr Chirurgisch kann eine Revaskularisa-
gleichwertig oder haben sogar bessere des Triebimpulses können eine Rolle tion im Sinne einer Bypass-OP mit der
Erfolgsquoten; wegen ihrer geringeren spielen. A. epigastrica oder eine Penisvenenliga-
Invasivität sind sie auf jeden Fall vorzu- Dennoch weiß man heute, dass vorwie- tur versucht werden. Dadurch werden
ziehen. gend organische Ursachen vorliegen, die häufig im Mikrogefäßbereich liegen-
die dementsprechend berücksichtigt den Störungen allerdings oft nicht beho-
Differentialdiagnose werden sollten. Dabei handelt es sich ben.
Harnwegsinfektionen und Veränderun- am häufigsten um unzureichende arte- Als Ultima Ratio wird die Implantation
gen des unteren Harntrakts, Erkran- rielle Versorgung (v. a. durch Arterio- von Penisprothesen gesehen, da sie
kungen benachbarter Beckenorgane sklerose), venöse Insuffizienz, neuro- intrakavernöses erektiles Gewebe irre-
sowie des ZNS und Rückenmarks gene Läsionen (z. B. Diabetes mellitus, versibel zerstört.
[z. B. multiple Sklerose) müssen ausge- multiple Sklerose), hormonelle Stö- Eine Psychotherapie kann nach Aus-
schlossen werden. rungen [Testosteronmangel, Prolaktin- schluss organischer Ursachen oder be-
Die rezidivierende Urozystitis, bei der erhöhung) und Medikamentenneben- gleitend sinnvoll sein.
Keime vorliegen und antibiotisch ange- wirkungen (z. B. Clonidin, Digitalis,
gangen werden können, sollte primär - ßBlocker).
auch wenn psychosomatische Aspekte
berücksichtigt werden sollten - als so-
matische Diagnose abgegrenzt werden.

Erektile Dysfunktion
Zusammenfassung
Definition
• Die häufigen psychosomatischen Beschwerden im Urogenitalbereich ent-
Sie bezeichnet eine fehlende oder für
einen befriedigenden Geschlechtsver- stehen durch affektiv ausgelöste schmerzhafte muskuläre Verspannungen
kehr unzureichende Erektion [tat. im Unterbauch einerseits und die anatomische Nähe zu den intimen und
erigere =aufrichten); Anschwellen und
sensiblen Geschlechtsorganen andererseits.
Aufrichten des Penis) bei sexueller
Erregung und wird im Volksmund als • Während beim Mann die Prostatapathie Ausdrucksform sehr unterschied-
Impotenz bezeichnet. Libido, Orgas- licher Symptome im Prostatabereich ist, stellt das Urethralsyndrom eine
musfähigkeit und Ejakulation können häufige funktionelle Störung der Frau dar.
unbeeinträchtigt sein.
• Die erektile Dysf~;~nktion ist als direkte Sexualstörung des Manns ein Bei-
Während die spontan auftretende Erek-
tionsstörung meist psychisch bedingt ist, spiel für die Möglichkeit einer psychogenen Ursache, bei der Diagnosestel-
liegt der länger andauernden, sich zu- lung sollten aber die organischen Aspekte penibel ausgeschlossen werden.
nehmend verschlechternden Erektions-
Psychosomatik in der Gynäkologie
Die gynäkologische Psychosomatik hat bettpsychose" ) und die Bewältigung Schmerzwahrnehmung durch Gefühle
die längste Tradition der psychosoma- eines frühen Kind stods oder einer beeinflussbar ist.
tischen Fachrichtungen. Das liegt daran, Fehlgeburt. Depressionen und Ängstlichkeit sind
dass Frauen eher als Männer bereit sind, Zwei häufig vorkommende Beschwerde- vermehrt zu find en, psychologische
psychische Aspekte ihrer Erkrankung zu bilder sollen im Folgenden dargestellt Tests erbrachten bei Patientinnen mit
berücksichtigen. Frauen zeigen grund- werden. chronischen Unterbauchschmerzen
sätzlich ein anderes Gesundheitsverhal· erhöhte Werte bezüglich Depression,
ten als Männer. Individuell gibt es sehr Chronischer Unterbauch- Hypochond rie und Hysterie. Außerdem
große Unterschiede der weiblichen schmerz gaben diese Patientinnen im Vergleich
Physiologie und des Verhaltens bei zur schmerzfreien Kontrollgruppe
Beschwerden. Man kann eine adäquate Definition striktere sexuelle Moralvorstellun-
Darbietung der Symptome erleben, Einen ständigen Schmerz im Unter- gen an.
es gibt aber auch eine kleine Gruppe bauch, der länger als 6 Monate anhält, Es liegt eine signifikant höhere Zahl an
extrem klagender und eine Gruppe bezeichnet man als chronischen Unter- Fällen von sexuellem Missbrauch in
extrem ausdauernder, schmerzunemp- bauchschmerz. Meist ist kein ausrei- der Kindheit oder sexuellen Störungen
findlicher Patientinnen; beides weist auf chender organischer Befund nachweis- wie Sadomasochismus vor.
eine Selbstwertproblematik hin. Frauen bar.
haben auch ein anderes Verhältnis zu Chronische Schmerzen im Unterbauch Differentialdiagnose
ihrem Körper als Männer. Der Körper betreffen viele Frauen und führen zu Der psychogene chronische Unterbauch-
steht für die Identität bei der Frau auf- Beeinträchtigung in psychischen und schmerz muss von organischen Erkran-
grunddes herkömmlichen (männlichen) physischen Bereichen, wie Freizeit, Be- kungen des Gastrointestinal- und Uro-
Frauenbilds im Vordergrund. Er wird ruf, Sexualleben usw. genitaltrakts, des Skeletts oder der Mus-
schon wegen der monatlichen körper- kulatur dif~~ren ziert werden. Oft liegt
lichen Veränderungen intensiver erlebt Untertypen auch eine Uberschneidung vor (so ha-
und stärker wahrgenommen. Eine t Vulvodynie: Die Vulvodynie be- ben Patientinnen mit chronischem
Funktionsstörung v. a. der gynäkologi- schreibt chronische, meist brennende Unterbauchschmerz z. B. in etwa 80%
schen Organe bedeutet für die Frau eine Schmerzen im Bereich der äußeren der Fälle ein Reizkolon), oder die primär
Bedrohung ihrer Identität. Geschlechtsorgane der Frau. Eine orga- organischen Krankheiten sind nun
Zu beachten ist auch, dass depressive nische Ursache liegt nicht vor. zu sekundär psychosomatischen Proble-
Verstimmungen und Ängstlichkeit bei t Dyspareunie: Schmerzen beim Ge- men geworden.
Frauen häufiger vorkommen als bei schlechtsverkehr
Männern. Man könnte also annehmen, Therapie
dass Frauen aus verschiedensten Grün- Epidemiologie Die Patientinnen sollten interdisziplinär
den (etwa aufgrundsozialer Benachteili- Eindeutige Zahlen über di e Häufigkeit durch Gynäkologen, Psychologen oder
gung oder einer anderen Stressverarbei- chronischer Unterbauchschmerzen bei psychiatrischer Erkrankung durch
tung) eher zu Somatisierungen neigen liegen nicht vor, es wird jedoch eine Psychiater und ggf. Internisten betreut
als Männer (die z. B. ihre Probleme eher hohe Prävalenz (in einzelnen Studien werden. In der Praxis ist dies oft
in Alkohol ertränken oder gewalttätig 20-38%) angenommen. schwierig umzusetzen, und daher
werden). sollte versucht werden, mit der Patien-
Folgende psychosomatische Erkrankun- Pathogenese und Psychedynamik tin gemeinsam nach der (psychogenen,
gen spielen in der Gynäkologie (früher Bei Patientinnen mit chronischen Unter- somatischen oder psychosomatischen)
oft als Frauenleiden bezeichnet) eine bauchschmerzen werden vermehrt ent- Ursache ihrer Schmerzen zu suchen
Rolle: prämenstruelles Syndrom (PMS) , zündliche Erkrankungen im Beckenbe- und krankheitsauslösende Faktoren
Inkontinenz, Reizblase, chronisch-rezi- reich (Pelvic inßammatory disease, wie Life Events, sexuell belastende
divierende Zystitis (s. S. 56), Brustkrebs, PID) festgestellt. Bei diagnostischen Erlebnisse in der Kindheit oder Sexual-
chronischer Unterbauchschmerz sowie Laparoskopien kann häufig kein organi- störungen zu erheben. Aus diesem
Beschwerden in Klimakterium und Me- sches Korrelat gefunden werden, als Grund ist eine empathische, genaue
nopause. mögliche Folge einer Entzündung beob- biographische und soziale Anamnese
In der Schwangerschaft und während achtet man aber vermehrt Adhäsionen sehr bedeutsam!
oder nach der Geburt können verschie- und Endometriose. Entspannungsübungen und Biofeedback
dene Problemkonstellationen auftreten, Weitere Theorien diskutieren eine können Verspannungen und Ängste ver-
die eine psychosomatische Berücksich- Hyperämie im Beckenbereich als ringern, und auch Akupunktur kann
tigung verlangen. Dies sind v. a. die auslösenden Faktor. Wie bei anderen einigen Patientinnen mit chronischen
ungewollte Schwangerschaft, Hyper- chronischen Schmerzzuständen kann Schmerzen zu einer Linderung verhel·
emesis, vorzeitige Wehen, drohender auch hier die Gate-Control-Theorie fen. Eine Psychotherapie ist bei psycho-
Abort, postnatale Depression ("Wochen- angenommen werden, bei der die gener Ursache der Schmerzen indiziert.
Psychosomatik
58 I 59
Prämenstruelles Syndrom Da in einer Schwangerschaft die Be-
schwerden oft besser werden und hier Physischer oder psychischer Stress führt
Psychische und körperliche Veränderun- durch das Corpus luteum eine Proges- zu einem Ungleichgewicht der körper-
lichen Homöostase und verursacht somit
gen in der zweiten Zyklushälfte sind teronproduktion anhält, wird die die verschiedenen Symptome in der Zeit
ein schon seit der Antike bekanntes Dominanz von Östrogenen in der vor der Menstruation.
Phänomen. zweiten Zyklushälfte (nichtschwangerer
Frauen) als beeinflussender Faktor des
Definition PMS angenommen. Auch Prolaktin Differentialdiagnose
Als PMS bezeichnet man einen Sympto- wird nach dem Eisprung vermehrt se- Primär organisch bedingte Erkran-
menkomplex, der charakteristische kör- zerniert und könnte eine modulierende kungen wie eine Endometriose,
perliche und psychische Veränderungen Wirkung haben; die schmerzende Brust- die die o. g. Symptome hervorrufen,
von individuell sehr unterschiedlichem vergrößerung ließ sich oft auf erhöhte müssen ausgeschlossen werden.
Charakter umfasst. Die Beschwerden Prolaktinwerte zurückführen.
treten meist einige Tage nach Zyklus- Da Prostaglandine im ZNS, in der Therapie
mitte [Eisprung) auf und lassen mit Be- Brust, den Geschlechtsorganen und Da die Beschwerden sowie die poten-
ginn der Regelblutung nach. auch dem Gastrointestinaltrakt vorkom- tiellen Auslöser des PMS vielfältig sind,
Die vielfältigen Symptome umfassen men, wird hier ebenfalls eine ursäch- ergibt sich auch für die Therapie eine
u. a_ Affektlabilität und Reizbarkeit, liche Rolle diskutiert. Des Weiteren Vielzahl an Möglichkeiten.
Verstimmung, Ermüdbarkeit, Nervosi- könnten verminderte Serotoninspie- Steht z. B. die Ödembildung als Be-
tät, schmerzhafte Spannungen und gel zu Verstimmungen beitragen. schwerde im Vordergrund, sollten salz-
Schwellungen der Brust, Völlegefühl, Ein PMS tritt auch gehäuft nach belas- arme und kaliumreiche Kost oder Ent-
Verdauungsbeschwerden, Kopf- und tenden Lebensereignissen wie dem schlackungstees empfohlen werden.
Rückenschmerzen, Hautveränderungen, Tod eines Elternteils auf. Eine neuro- Bei erhöhten Prolaktinwerten kann
Hitzewallungen und Gewichtszunahme endokrinalogische Wechselwirkung Bromocriptin ab dem 14. Zyklustag
durch Flüssigkeitseinlagerung. Gemein- mit psychischen Stressoren [wie Life gegeben werden. Ibuprofen hilft bei
sam ist diesen Beschwerdebildern ihr events) wird daher angenommen. prostaglandininduzierten Beschwerden.
zyklisches Auftreten. Ein inadäquates Bewältigungssystem Bei schwerer Mastodynie kann Danazol
Die zyklischen Veränderungen der Brust ist dabei für die Pathogenese entschei- verabreicht werden. Bei gewünschter
können auch isoliert auftreten und dend. Schwangerschaftsverhütung können
werden dann als zyklische Mastodynie Eine gestörte Entwicklung in der Iden- gestagenbetonte Kontrazeptiva die
bezeichnet. tität als Frau mit monatlichen Regel- Symptome lindern. Neben der hormo-
blutungen kann zu einem PMS führen. nalen Therapie kommen AT, Medita-
Epidemiologie Gleiches gilt für ungewollte Kinder- tion, Sport sowie psychotherapeutische
Etwa 70 - 80% aller Frauen leiden oder losigkeit, an die die Frau dann Maßnahmen in Betracht.
litten über einen längeren Zeitraum an monatlich durch die Menstruation
prämenstruellen Beschwerden, wovon erinnert wird.
ca. 6% therapiebedürftig sind.

Pathogenese und
Psychedynamik Zusammenfassung
Die Ursache der vielfältigen Symptome X Frauen zeigen grundsätzlich im Vergleich zu Männern einen anderen Um-
ist weitgehend ungeklärt, es werden
gang mit ihrem Körper, mit Krankheit und Gesundheit. Die Wahrnehmung
psychevegetative und endokrine Fakto-
ren vermutet. und Verarbeitung sind von Frau zu Frau sehr unterschiedlich.
X Aufgrund der (lebenserhaltenden) Bedeutung der weiblichen Geschlechts-
organe ist eine Erkrankung in diesem Gebiet von großer psychischer und
sozialer Bedeutung.
X Durch die hormonellen und psychischen Veränderungen im weiblichen
Zyklus können sich verschiedene Beschwerden entwickeln. Eine Sexual-
anamnese sollte bei der Aufnahme nicht vergessen werden!
X Durch ein therapeutisches Gespräch mit biopsychosozialer Anamnese
sollten mögliche Auslösefaktoren aufgedeckt und behandelt werden.
-~hosomatik in der Dermatologie
=~:: ::-:::ut, das größte Organ des Körpers, Epidemiologie ten Hautbarriere im Rahmen eines Stu-
gilt als "Spiegel der Seele". Wir kennen Die Häufigkeit der Erkrankung wird auf fenprogramms (Basistherapie, differente
alle die psychosomatischen Wechsel- etwa 3% geschätzt. Mehr als 50% der Therapie und antientzündliche Thera-
wirkungen beim "Erröten aus Scham", Fälle treten im 1. L] auf. Die Wahr· pie) ist v. a. eine Hilfestellung beim Um-
wenn wir uns "in unserer Haut wohl scheinlichkeit, eine Neurodermitis zu gang mit Juckreiz und Kratzen für den
fühlen" oder "aus der Haut fahren entwickeln, steigt bei familiärer Vorbe- Patienten wichtig. Durch ein Kratztage-
könnten". lastung (wenn beide Eltern betroffen buch kann der Patient psychische und
sind, ca. 60%) . sonstige Einflussfaktoren auf Kratzen
Neurodermitis und Juckreiz herausfinden, außerdem
Pathogenese und Psychedynamik ergibt sich dadurch der positive Effekt
Definition Eine genetische Disposition ist für ato- der Selbstkontrolle.
Die Neurodermitis (atopische Derma- pische Erkrankungen gesichert. Als Aus-
titis, atopisches Ekzem, endogenes löser der Neurodermitis nimmt man ein Urtikaria (Nesselsucht)
Ekzem) ist eine chronisch juckende Ent- Zusammenspiel mehrerer Faktoren an.
zündung der Haut. Betroffen sind v. a. So spielen neben der auch durch Aller- Definition
Patienten, in deren persönlicher Ana- gene hervorgerufenen Atopie Klimafak· Bei der Urtikaria (tat. urtica = Nessel)
mnese oder Familienanamnese ato- toren, Irritation durch Kleidung oder kommt es zum flüchtigen Auftreten
pische Krankheiten, v. a. Asthma bron- Umwelt und psychische Faktoren eine stark juckender, exanthematischer
chiale oder Rhinoconjunctivitis allergica Rolle. Es konnte gezeigt werden, dass Ouaddelbildungen, manchmal in Kom-
(Heuschnupfen), vorkommen. bei emotionaler Erregung wie Wut oder bination mit einem Angioödem (Ouin-
Ärger Juckreiz psychisch ausgelöst wer· cke-Ödem). Die Quaddeln entstehen
den kann. Patienten geben zu ca. 70% durch die Freisetzung von Mediator·
Als Ekzem bezeichnet man eine Entzün- psychische Einflüsse an. Neurodermitis substanzen (v. a. Histamin, Prostaglan-
dungsreaktion der Haut mit Juckreiz. stellt eine deutliche Beeinträchtigung dine, Leukotriene) aus Mastzellen.
Eine Atople ist die klinische Manlfea~ti­ der Lebensqualität dar, Depression und Diese Substanzen bewirken durch eine
on einer durch genetisclle P(ädispoaltion
vorherrschenden Überempfindlichkeits-
Angststörungen sind häufige Komorbi· Vasodilatation eine vorübergehende
reaktion vom Soforttyp (Typ 1). Dabei ditäten. Patienten haben oft Probleme Erhöhung der Gefäßpermeabilität, die
bewirken aliergenspezifi$Qhe lgE-Mole- in der Krankheitsverarbeitung, Mütter den Plasmaaustritt in das Gewebe er-
küle eine Oegranulation von biolosJsch erkrankter Kinder fühlen sich hilflos, da leichtert.
wirl<samen Substanzen wie Histamin und
Serotonln aus Mastzellen bzw. anderen sie mit ihrer emotionalen Zuwendung Ab einer Dauer von 6 Wochen spricht
immunkompetenten Zellen der Haut. dem Kind letztlich nicht helfen können. man von einer chronischen Urtikaria.
Klinische Manifestationsformen sind die Es ergibt sich ein Teufelskreis aus Ju-
Neurodermitis, die Rhinitis allerglca und cken und Kratzen. Bei unerträglichem Epidemiologie
das allergische Asthma bronchiale.
Juckreiz kratzt der Patient, was kurzfris· Die Urtikaria kommt mit einer Lebens-
tig (wahrscheinlich wegen der Schmerz· zeitprävalenz von 7- 15 % sehr häufig in
Die Patienten leiden unter Pruritus Überlagerung) zu einer Linderung führt, der Bevölkerung vor. Frauen sind häu-
(Juckreiz), Rötung, Schuppung, Nässen anschließend entsteht jedoch an der auf· figer betroffen als Männer.
und Krustenbildung. Beim Säugling sind gekratzten Haut durch die mechanisch
meist erst die Streckseiten befallen. Die hervorgerufene Entzündung wieder ein Pathogenese und Psychedynamik
Manifestation am behaarten Kopf und verstärkter Juckreiz, auf den mit Krat· Die Histaminfreisetzung aus den Mast-
an den Wangen bezeichnet man als zen reagiert wird, usw. Dieser Teufels· zellen wird durch physikalische Ein-
Milchschorf. Häufigste Lokalisationen kreis kann auch durch psychische An- flüsse (Hitze, Kälte, Druck), allergische
sind beim Erwachsenen v. a. Gelenkbeu- spannung ausgelöst werden, dabei wird Mechanismen (durch Allergene wie Me-
gen, Gesicht und Hals. das Kratzen zur Spannungsreduktion dikamente und Nahrungsbestandteile
Neurodermitis wird durch die Basis- eingesetzt. !gE-vermittelte Überempfindlichkeits.'
symptome Juckreiz, familiäre Dispositi· reaktionvom Soforttyp) und andere
Differentialdiagnose '
nichtallergische Einflüsse (sog. Into-
on, typische Prädilektionsstellen und
eigene Anamnese mit Allergien definiert Ekzeme und Prurigo anderer Ursache leranzphänomene gegenüber Medika-
(nach Hanifin und Rajka). (z. B. Kontaktekzem, Urtikaria, Myko· menten oder Farbstoffen) ausgelöst.
Symptome, die häufig vorhanden sind, sen oder bei Niereninsuffizienz) und Vor allem bei chronischer Urtikaria
wie Juckreiz beim Schwitzen, Nahrungs· Skabies (Krätze) müssen differential- spielen psychische Faktoren eine
mittelintoleranzen und weißer Dermo· diagnostisch ausgeschlossen werden. große Rolle.
graphismus, bedingen nicht die Diagno· In Belastungssituationen (Life
se, sind aber als fakultative Symptome Therapie events), die in mind. einem Drittel der
häufig vorhanden. Neben einer dermatologischen Behand· Fälle dem Auftreten der Urtikaria vor-
Jung zur Wiederherstellung der defek- ausgehen, reagieren die Patienten mit
Psychosomatik
60 I 61
einer vermehrten Ausschüttung von t Acne comedonica: Auftreten von Je früher der Beginn, desto schwerer
Mediatorsubstanzen. Kornedorren ist meist der Verlauf.
Im Gegensatz zu anderen psychosoma· t Acne papulopustulosa: Übergang zu
tischen Krankheitsbildern findet man entzündlichen Pusteln und Papeln. Pathogenese und Psychedynamik
bei der Urtikaria mit > 30% ein sehr t Acne conglobata: schwerste Form Disponierende Faktoren für eine Akne
hohes Maß an psychischer Komor- der Akne, bei der durch eine perifolli- wie Seborrhö und Talgdrüsenbeschaf-
bidität. Vor allem erhöhte Ängstlich- kuläre Entzündung große entzündliche fenheit werden vererbt. In der Pubertät
keit und Depressivität werden be- Knoten, Abszesse und Fisteln auch an kommt es dann durch den Androgen-
schrieben. Extremitäten und Gesäß entstehen. einfluss zu einer Vergrößerung der Talg-
Die narbige Abheilung kann hypertroph drüsen und einer Zunahme der Talgpro-
Differentialdiagnose (Aknekeloide) und damit auch nach Ab· duktion. Eine Proliferation des Follikel-
Die Urtikaria ist eine gut abzugrenzende heilungauffällig sein. Männer sind hor- epithels mit Hyperkeratose führt zum
Erkrankung. Im Gesicht kann das auto- monbedingt häufiger betroffen als Frau- Verschluss des Talgdrüsenfollikels, der
somal-dominant vererbte hereditäre en. sich unterhalb der Keratose aufweitet
Angioödem manchmal mit einer Urtika- und mit Lipid gefüllt ist. Der Komedo
ria verwechselt werden. Aus psychosomatischer Sicht sollte man hat sich entwickelt.
daneben folgende Akneformen abgren- Mit der Komedobildung steigert sich die
Therapie zen: Proliferationsrate von P. acnes, einem
Lässt sich ein Auslöser der Urtikaria t Akne des Pubertätsalters: physio· die Haut besiedelnden Propionibakteri-
finden, sollte er beseitigt werden (z. B. logisch --* i. d. R. keine psychotherapeu· um. Über chemotaktisch aktive Entzün-
Medikamente wie ASS absetzen). tische Intervention notwendig dungsmediatoren setzt dieser Keim die
Symptomatisch werden Antihistaminika t Persistierende Akne: nach dem Komplementkaskade in Gang, die zur
gegeben, evtl. kurzfristig G!ukokorti- 25. LJ beginnend, oder anhaltende Entstehung der sekundären Effloreszen-
koide. Akne, die noch nach dem 25. LJ zen führt. Es konnte gezeigt werden,
Einer Psychotherapie stehen die Patien- schlimmer wird --* Psychotherapie dass Stress einen negativen Einfluss auf
ten erfahrungsgemäß aufgeschlossen ge- t Acne excoriee ("Knibbelakne"): die Effloreszenzentwicklung hat.
genüber. Zur Symptomlinderung reicht meist bei jungen Frauen anzutreffendes Vor allem steht bei vielen Aknepatienten
die Bearbeitung des auslösenden Kon- zwanghaftes Ausdrücken oder Knibbeln aber die EntsteHungsproblematik im
flikts z. T. aus. Viele Patienten können kleinster Akneeffloreszenzen, Paraarte- Vordergrund.
konkrete Life Events als Auslösesitua- fakt--* spezielle Psychotherapie (Verhal· Häufig haben Aknepatienten Minder-
tionen angeben! tenstherapie der Zwänge oder psycho- wertigkeitsgefühle und Probleme im
Aufgrund der hohen Komorbidität mit dynamische Psychotherapie) affektiven Kontakt zu anderen, die
psychischen Störungen sollte die Dia- t Dysmorphophobe Störung bei durch Vermeidungsreaktionen wieder·
gnostik bei chronischer Urtikaria immer minimaler Akne: hohe Diskrepanz um verstärkt werden. Es besteht keine
in Zusammenarbeit mit Dermatologen, zwischen objektivem Befund und Korrelation zwischen objektivem Be·
Internisten und Psychosomatikern er- subjektivem Leidensdruck --* wegen fundund subjektivem Krankheits-/ Ent-
folgen. Suizidtendenz dringende psychothera· stellungswert!
peutische Behandlung
Acne vulgaris Therapie
Epidemiologie Neben der kausalen dermatologischen
Definition Akne ist eine der häufigsten Hauter- Behandlung kommen verhaltensthera·
Die Akne ist eine multifaktorielle Erkran- krankungen, ca. 85% der Bevölkerung peutische Verfahren, psychoanalytische
kung an besonders talgdrüsenreichen sind betroffen. Sie tritt in der Pubertät Psychotherapie und Psychoanalyse in
Hautbezirken durch Talgdrüsenhyper- auf und kann bis zum 30. LJ anhalten. Frage.
plasie und Verhornungsstörung der Fol-
likel. Die Verstopfung der Follikel führt
zur Bildung eines primär nicht entzünd-
Zusammenfassung
lichen Komedos (Mitesser). Sekundäre,
entzündliche Effloreszenzen wie Pa· M Die Haut ist unsere erste Schutzschicht nach außen zur Abwehr potenti-
peln, Pusteln und Knoten können fol- eller Krankheitserreger.
gen. Bei der Abheilung kann es zur • Hauterkrankungen stellen durch das äußerliclil entstellende Bild häufig
Narbenbildung kommen.
eine sekundäre psychische Belastung für die Patienten dar, primär haben
Untertypen psychische Faktoren wie Stress aber auch einen Einfluss auf das Erschei-
Man unterscheidet verschiedene Schwe- nungsbild der Haut.
regrade der Akne:
Psychosomatik in der Orthopädie
Über die Bedeutung des Begriffs Ortho- Schmerz Epidemiologie
pädie (griech. paideia = Erziehung, 6%der Bevölkerung leiden an einem
ortho = gerade, aufrecht, also die Erzie- Schmerz ist ein Leitsymptom in der chronischen Schmerzsyndrom. Am
hung mit dem Ziel einer richtigen Orthopädie. Individuell bestehen sehr häufigsten sind Rückenschmerzen,
Haltung} kann man die notwendige große Unterschiede in der Schmerzwahr- Kopfschmerzen und Fibromyalgie
enge Zusammenarbeit zwischen Arzt, nehmung hinsich tlich der Toleranz, (nichtentzündlicher chronischer Weich-
Patient und Physiotherapeut bei der Schwelle und Intensität. Schmerz dient teilschmerz).
Korrektur von Fehlhaltungen und -Stel- dazu, die auslösende Unstimmigkeit zu
lungen erahnen. Besonders die chro- beseitigen (z. B. Schmerz bei einem Pathogenese und Psychedynamik
nischen und konservativ zu behandeln- Armbruch, der durch Korrekturstellung Nach der Gate-control-Theorie geht
den Symptome benötigen viel Geduld und Ausheilung im Gipsverband gelin- man davon aus, dass die Wahrnehmung
und meist intensives Training. dert werden kann) . Hat der Schmerz und Weiterleitung peripherer Schmer-
Unverhofft und oft unvorbereitet ent- aber eine versteckte psychosomatische zen durch Freude oder Ablenkung
puppen sich Beschwerden wie Fehl- Dimension, so muss zur Schmerzlinde- gehemmt und durch Angst oder
haltungen, Bewegungseinschränkungen rung auch hier die zugrunde liegende Depression verstärkt werden können.
und lnstabilitäten als "richtige" oder Ursache angegangen werden. Angenommen wird also eine Modu-
"falsche Haltungen" im Leben des Mit ausreichendem Einfühlungsvermö- lation nozizeptiver Signale durch
Patienten. Schmerzliche Erlebnisse gen muss der Arzt herausfinden, was Gefühle. Da sowohl die Stimmungs-
in der Vergangenheit können als der Schmerz individuell darstellt, ob er regulation als auch die Schmerzwahr-
Schmerzkomponente auftreten. Gerade ein organisches Symptom, eine Enttäu- nehmung ähnliche Transmitter, wie
bei der Chronifizierung von Schmerz- schung, Verdrängung oder ein ungelös- Serotonin und Endorphine, benötigen,
syndromen des Bewegungsapparats tes Problem veräußerlicht. wäre eine gegenseitige Beeinflussung
spielen Persönlichkeitsfaktoren eine Die Patienten leiden subjektiv sehr un- denkbar.
große Rolle. ter ihren Schmerzen; teufelskreisartig Beim Phantomschmerz hat eine neu-
Leider wird oft erst an psychosoma- kommt es oft zu einer immer weiter roplastische Reorganisation stattgefun-
tische Komponenten gedacht, wenn fortschre itenden sozialen und persön- den, so dass der Schmerz trotz nicht
die Patienten schon eine Ärzteodyssee lichen Desintegration. stattfindender Schmerzweiterleitung
hinter sich haben, nach einer oder Für das Gesundheitssystem entstehen von peripher zentral aktiviert werden
mehreren Operationen an anhaltenden enorme Kosten v. a. durch chronische kann. Auch frühere Schmerzerfah-
Schmerzen leiden oder nach langer Schmerzen. rungen können zu einer solchen zen-
Krankschreibung arbeitsunfähig wer- tralen Modulation führen.
den. Chronisches Schmerzsyndrom Bei Depressionen oder Ängsten kön-
Zu den psychosomatisch (mit) be- nen sich Schmerzen als Somatisierung
dingten Erkrankungen gehören in der Beim chronischen Schmerzsyndrom nicht geäußerter Affekte darstellen (so-
Orthopädie u. a. chronische Wirbelsäu- verliert der Schmerz seine Warnfunk- matoforme Schmerzstörung). Eine un-
lensyndrome, Lumboischialgien, Post- tion und steht für den Patienten im bewusste oder bewusste Aggression ge-
nukleotomiesyndrome, Osteoporose- Mittelpunkt seines Denkens und Ver- gen die Umwelt kann in eine eigene
schmerzen, Phantomschmerzen nach haltens. Er hat einen selbstständigen Qual umgewandelt werden. Indem der
Gliedmaßenamputation, sympathische Krankheitswert erlangt. Per Definition Patient ständig unter Schmerzen leidet
Reflexdystrophie (Morbus Sudeck), muss der Schmerz beim chronischen quält er aber auch wiederum seine Um-'
Schulter-Arm-Syndrome, Fibromyalgie- Schmerzsyndrom länger als 6 Monate welt.
syndrome, Weichteilrheuma und multi- bestehen. Das Spektrum der Ursachen Menschen, die ichbezogen sind, narziss-
ple Schmerzsyndrome. chronischer Schmerzen reicht von tische oder sadomasochistische Züge
adäquaten Schmerzen bei organischen aufweisen, neigen eher zu chronischen
Erkrankungen (z. B. Tumorschmerz) Schmerzen als Menschen ohne diese
Als Syndrom bezeichnet man ein typi- bis zu primär psychischen Störungen Charaktereigenschaften.
sches Krankheitsbild mit einer Gruppe
von Krankheltszeichen, dessen Pathoge-
mit begleitenden Schmerzen.
nese unbekannt ist. Spielen bei der Ursache der Schmerzen Th era pie
überwiegend psychische Faktoren eine Prinzip der Behandlung ist eine inter-
Rolle, spricht man von einer somatafor- disziplinäre Therapie. Da beim chro-
men Schmerzstörung. nischen Schmerzsyndrom gerade das
Psychosomatik
62 I 63
fehlende Ansprechen auf schmerzlin- fälle, Wirbelbrüche, spinale Stenosen, ternheit, Angst, verkrampfter Ehrgeiz,
dernde Faktoren typisch ist, gestaltet Tumoren oder Entzündungen, gefunden Starrsinn, Eifersucht, Bequemlichkeit,
sich die medikamentöse Behandlung werden. In Deutschland leiden etwa Neid und Wut. Häufig finden sich
oft sehr schwierig. Fast alle Patienten 30 - 40 % der Bevölkerung an Rücken- bei Patienten ausgeprägte Sexualprob-
mit chronischen Schmerzen nehmen schmerzen. Sie stellen die häufigste leme, Mangel an sozialer Bezogenheit,
(erfolglos) Analgetika ein; Missbrauch Ursache für Arbeitsausfälle dar, bei Gefühlskargheit, chronische Verstim-
oder Abhängigkeit ist häufig. Auch tri- Frühberentung stehen Erkrankungen mungen oder unbewältigte Schwellen-
zyklische Antidepressiva haben einen der Wirbelsäule mit an erster Stelle. situationen wie Pubertät oder Klimak-
nachgewiesenen analgetischen Effekt. terium.
Eine Reduzierung chronischer Schmer- Pathogenese und Psychodynamik
zen kann mit Entspannungsverfahren, Dass Rückenschmerzen von der "psy- Differentialdiagnose
Hypnose und kognitiver Verhaltensthe- chischen Gesundheit" beeinflusst wer- Häufig sind psychosomatische Ursachen
rapie erzielt werden. Bei somataformen den, ist im Volksmund schon lange be- mit an der Auslösung oder Erhaltung
Schmerzen haben sich psychodynami- kannt: "Rückgrat haben", "ein Kreuz zu der Rückenschmerzen beteiligt. Primär
sche und kognitiv-verhaltenstherapeu- tragen haben", "ein Geizkragen sein", organische Ursachen wie Wirbelbrüche,
tische Verfahren bewährt. "jemanden in den Rücken fallen", "sich Spondylolisthese, Bandscheibenprotru-
den Hals bei etwas brechen", "etwas sion oder -prolaps, Spinalkanalstenosen,
Rückenschmerzen am Hals haben" . Dabei können Verspan- Entzündungen, Tumoren und internisti-
nungen jeden Teil der Wirbelsäule be- sche Erkrankungen müssen ausgeschlos-
Die Patienten kommen mit der Über- treffen und spielen darüber hinaus eine sen werden.
weisung Lumbago (!at. lumbus = Len- kieferorthopädische Rolle bei der kranio-
de), Dorsalgie (tat. dorsum =Rücken, mandibulären Dysfunktion und dem Therapie
griech. algos =Schmerz), Ischialgie Zähneknirschen. Durch die Anspan- Die Prognose der Rückenschmerzen
oder Zervikobrachialsyndrom in die nung der Muskeln kommt es zu einer würde sehr viel besser werden, wenn
Praxis oder klagen über Hexenschuss Kompression und Minderversorgung schon bei der ersten Konsultation
und Kreuzschmerzen. der Bandscheiben. Daher entsteht eine des Patienten wegen Rückenschmer-
Tendenz zur Verlagerung und Möglich- zen die psychosomatische Dimension
Definition keit, eine Nervenwurzel zu reizen. mit berücksichtigt würde. So wäre
Rückenschmerzen sind ein Symptom. Es entsteht ein Teufelskreis: Die Ver- eine psychosomatische Abklärung
Die Ursache für die Schmerzen in Hals-, spannungen verstärken sich noch, die parallel zur Röntgendiagnostik und
Brust- und Lendenwirbelsäule ist oft Schmerzen nehmen zu, Angst vor den körperlichen Untersuchung wünschens-
nicht nachweisbar, in mind. einem Drit- Schmerzen entwickelt sich, und die wert.
tel der Fälle liegen psychische Ursachen Bandscheiben werden weiter kompri- In der Behandlung ist eine gut abge-
zugrunde. Bei den chronischen Rücken- miert. Der Patient zieht sich aus seinem stimmte orthopädische, schmerzthera-
schmerzen kann in 90 % keine befrie- sozialen Umfeld zurück und erlebt da- peutische und psychosomatische The-
digende organische Ursache gefunden durch eine Verarmung seines Werts und rapie sinnvoll. Es geht v. a. darum, den
werden. Lebens, was eine Depression verstärken Teufelskreis aus Verspannung, Schmerz,
kann. Angst und sozialem Rückzug zu durch-
Epidemiologie Der Patient ist somit nicht mehr in der brechen. Die Persönlichkeit des Patien-
Rückenschmerzen sind die zweithäu- Lage, die Krankheit zu überwinden, er ten muss stabilisiert werden, und die
figste Ursache eines Arztbesuchs. Bei kann seine Reserven zur Selbstheilung zunehmende Einengung sollte in eine
chronischen Rückenschmerzen kann nicht mobilisieren. expansive, lebensbewältigende Haltung
nur in etwa 10% der Fälle eine soma- Risikofaktoren für chronische Rücken- umgekehrt werden.
tische Ursache, wie Bandscheibenvor- schmerzen sind nach Albrecht Schüch-

Zusammenfassung
X Das häufigste Symptom, mit dem ein Patient eine Praxis aufsucht, ist der
Schmerz. Daher ist es für jeden Arzt wichtig, die Differentialdiagnose des
Schmerzes gut zu kennen und um die psychosomatische (Mit-)Beteiligung
v. a. bei chronischen Schmerzen zu wissen. Schon in der Anamnese sollte
auf psychosomatische Aspekte eingegangen werden. Der Rückensclilmerz
führt die Patienten meist zu einem Orthopäden.
Psychosomatik in der HNO-Heilkunde I
Umgangssprachliche Redewendungen zeigen, dass emotional Der psychisch verursachte Schwindel kann mit anderen,
belastende, sozial oder psychisch tief greifende Situationen i. d. R. vegetativen Symptomen wie Schweißausbrüchen
einen Einfluss auf die Organsysteme der Kopfregion haben Mundtrockenheit, Herzrasen, Engegefühl, Atemnot und
können: "Mir verschlägt es die Sprache", "Da ist mir Hören Leeregefühl im Kopf auftreten. Charakteristischerweise wird
und Sehen vergangen", "jemanden nicht riechen können", ein Schwankschwindel oder ein diffuser Schwindel
"sich taub stellen". ("wie betrunken", "gehen wie auf Schaumstoff" etc.) be-
Da die Organe des Kopfs, v. a. der Hör- und Gleichgewichts- schrieben. Prinzipiell können aber alle Schwindelqualitäten
sinn, eine Wahrnehmung unserer Umgebung und eine Kom- d. h. auch ein Drehschwindel mit subjektiver Fallneigung, '
munikation mit ihr ermöglichen, ist eine Störung in diesem psychisch bedingt sein.
Bereich immer auch mit psychischen Faktoren verknüpft. Die psychogenen Schwindelempfindungen sind dabei für die
Nach S. 0. Hoffmann sind bei ca. zwei Drittel der HNO- Betroffenen sehr real und keineswegs eingebildet.
Patienten u. a. funktionelle und psychosomatische Störungen
zu finden. Krankheitsbilder mit einem hohen psychogenen Der reaktive psychogene Schwindel bei otologischen
Anteil sind: Erkrankungen: In der HNO-Heilkunde treten, wie in der
t Globusgefühl einschließlich Schluckstörungen ohne ent- Allgemeinmedizin, psychogene Schwindelformen oft reaktiv
sprechenden Organbefund nach oder bei organischen Erkrankungen wie Vestibulopa-
t Psychogene Hörstörungen und Tinnitus thien, nach Kopfverletzungen und anderen, mit Instabilität
t Schwindelerscheinungen ohne ausreichend erklärendes einhergehenden Erkrankungen auf. Dann liegt zwar ein orga-
organisches Korrelat nisch "fassbarer" Befund vor, dieser erklärt aber das Ausmaß
t Psychogene Stimm- und Sprechstörungen und die Ausprägung der empfundenen Schwindelzustände
zumindest nicht allein. Die Patienten schildern den psycho-
Reaktiv zeigen sich auch psychogene Reaktionen bei schwe- genen Schwindelzustand z. B. wie folgt: Man sei taumelig,
ren Erkrankungen wie bei akuten und chronischen Hörbe- nicht standfest, wackelig, aneckend, wirr im Kopf, man hätte
einträchtigungen, dem Morbus Meniere und Karzinomen. ein dröhnendes Gefühl und oft sehr viel Angst, häufig über
Selten finden sich gar Wahnentwicklungen bei lang anhalten- ganze Tage.
der, schlecht versorgter Schwerhörigkeit. Die Situationen, in denen es dabei meist zu klassischen Kon-
ditionierungsvorgängen gekommen ist, werden in der Regel
nicht bewusst wahrgenommen. Hingegen wird erlebt, dass
Schwindel Reize und Situationen, die normalerweise weder angst- noch
schwindelerregend besetzt sind, scheinbar unberechenbar
Somataformer Schwindel z. T. heftigste Angst oder physiologische Reaktionen wie
Schwindel auslösen können.
Definition Bei Morbus Meniere, einer Erkrankung, die direkt das Gleich-
Schwindel kann einen Verlust von physischem und psy- gewichtsorgan betrifft, können sich gar organische und see-
chischem Gleichgewicht bedeuten. Der Anteil der psycho- lisch bedingte Schwindelzustände abwechseln oder ineinan-
genen Schwindelformen wird auf 30-50% aller Schwindel- der übergehen.
erscheinungen geschätzt. Dieser Schwindel spielt sich ätio- Ein großer Teil der Entstehung und insbesondere der Aufrecht-
logisch überwiegend auf der Empfindungsebene in der erhaltung der reaktiven psychogenen Schwindelproblematik
emotionalen Welt des betroffenen Patienten ab. Der Schwin- ist durch Mechanismen der klassischen und der operanten
delzustand entsteht für das Individuum aus unbegreiflichen, Konditionierung im Sinne der Lerntheorie gut erklärbar. Ins-
"verwirrenden" Affekten mit dem zentralen Element der besondere werden die vegetativen Begleiterscheinungen kon-
Angst. Dabei kann Angst reaktiv einer organischen Erkran- ditioniert Man könnte auch sagen, die Qualität des Schwin-
kung folgen oder gar ursächlich für das Gefühl des Schwin- dels orientiert sich am vorher erlebten Modell, das real beim
dens und des Schwindels sein. Patienten stattgefunden haben kann oder bei anderen beob-
Psychosomatik
64165

achtet wurde. Zum Verständnis wesentlich sind daher die innerpsychischen Konflikten und verursachen die körper-
stattgehabten Erkrankungen, die Biographie und die bis dahin lichen Symptome nicht willentlich. Sie haben aber meist eine
entwickelte Persönlichkeitsstruktur. lange Krankengeschichte mit klinisch bedeutsamen Beein-
trächtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wich-
Weitere psychisch beeinflusste Schwindelsymptome: tigen Bereichen und häufige Arztwechsel aufzuweisen.
Dem Morbus Meniere, der typischen anfallsartig auftre- Sie sind besonders gefährdet für eine zusätzliche iatrogene
tenden Trias von Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, liegen Fixierung, weil sie jede medizinische Maßnahme "dankbar"
ein Endolymphhydrops oder Endolymphschwankungen zu- annehmen. Fließende Übergänge bestehen zu den anderen
grunde. Ein Meniere-Anfall kann durch belastende Lebens- psychischen Störungen, eine hohe Komorbidität mit Angst-
situationen ausgelöst werden. Die Patienten neigen eher und depressiven Störungen ist vorhanden.
dazu, sich zu überfordern, sind intelligent und streben nach
Perfektion. Depressive Störungen: Sie rangieren bei Schwindelbe-
schwerden von 6 bis zu 62%. Dabei können die Schwindel-
Epidemiologie beschwerden zum führenden Symptom werden, das oft statt
Die Prävalenz von Schwindelliegt bei 17% und steigt bei der- in vielen Fällen nicht wahrgenommenen oder nicht
über SO-jährigen Patienten bis auf 40%. Am häufigsten liegt eingestandenen - Depression im Vordergrund steht.
ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel vor, unmit- Der Schwindel als Ausdruck einer depressiven Störung tritt
telbar gefolgt vom sog. phobischen AttackenschwindeL meist als Dauerschwindel oder diffuser Schwindel auf. Eben-
so wie bei den Angst- und phobischen Störungen werden alle
Pathogenese und Psychedynamik weiteren Symptome als Folge des Schwindels interpretiert.
Am häufigsten liegen dem psychogenen Schwindel Angst- Oft geben diese Schwindelpatienten wie der Schüler in Goe-
und phobische Störungen, an zweiter Stelle somataforme thes ,.Faust" an: "Mir wird von alledem ganz dumm, als ginge
Störungen und an dritter Stelle depressive Störungen und dis- mir ein Mühlrad im Kopf herum."
soziative Störungen zugrunde. Typisch sind Tagesschwankungen ("Abends geht der Schwin-
Wie bei anderen psychosomatischen Erkrankungen folgt der del zurück") und die entsprechende vegetative Symptomatik,
Schwindel dann ähnlichen pathogenetischen Mechanismen ebenso sozialer Rückzug, Zukunftsängste und nihilistische
wie denjenigen der jeweiligen zugrunde liegenden psychopa- Gedanken bis hin zu Befürchtungen, wie "Wenn der Schwin-
thalogischen Störungen. del nicht weggeht, kann ich nicht mehr leben!".

Angsterkrankungen: Seelische Erkrankungen gehen oft Differentialdiagnose


mit Angst einher. Dabei kommt der Angst als Warnsignal eine Ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, akuter
überlebenswichtige Funktion zu. Die evolutionär entwickel- Vestibularisausfall, Morbus Meniere, traumatischer Schwin-
ten Grundreaktionen sind dabei aggressive Hinwendung, del und migräneassoziierter Schwindel kommen differential-
Flucht oder Totstellen. Das Gleiche gilt auch für die Angst, diagnostisch in Betracht. An Nebenwirkungen von Medika-
wenn im seelischen Gefüge Gefahr droht. menten sollte gedacht werden!
So erkannte Freud 1895 den Schwindel als ein wichtiges
Symptom bei Angsterkrankungen. Therapie
Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden psy-
Schwindel im Rahmen von Somatisierungsstörungen chischen Störung, in Abhängigkeit davon werden psychody-
und undifferenzierten Somatisierungsstörungen: namische und verhaltenstherapeutische Maßnahmen ange-
Eckhardt-Henn (2003) fand in ihrer prospektiven Studie bei wendet. Bei vestibulärer Läsion mit somataformen (Begleit-)
53 von 102 Schwindelpatienten somataforme Störungen, Faktoren sollte eine Kombinationstherapie aus vestibulärem
was fast der bei Angsterkrankungen genann ten Zahl ent- Training mit psychoedukativer und/oder psychotherapeuti-
spricht. Quasi definitionsgemäß haben die Patienten selbst scher Behandlung erfolgen.
bei diesen Störungen zunächst keinen Zugang zu ihren
Psychosomatik in der HNO-Heilkunde II
Hörstörungen das Gehirn versorgenden Blutgefäßen Eine positive Beeinflussung des Hörstur-
gehört. zes durch die Gabe von Medikamenten
Es konnte gezeigt werden, dass Men- So kann eine vorübergehende Durch- gegen die Virusausbreitung konnte nicht
schen in einem völlig schallfreien Raum blutungsstörung zwar Ausgangspunkt beobachtet werden.
nach 2 h psychotische Reaktionen ent- für eine Hörschädigung und einen Hörstürze können aus anhaltenden Be-
wickeln. Um psychisch gesund zu blei- Tinnitus, nicht aber der Grund für die lastungssituationen oder, wie wir das
ben, braucht der Mensch einen gewis- Aufrechterhaltung und Fortdauer der auch von Herzinfarkten kennen, nach
sen Außenreiz und auch wieder eine Schädigung oder des Tinnitus sein. Beendigung solcher Dauerzustände
schal larme Zeit, um sich zu erholen. Läge eine dauerhafte Durchblutungs- entstehen. Allerdings lassen sich in
Lärm ab etwa 130 dB ist schon bei kur- störung vor, müsste das Ohr ertauben. dem großen Topf "Hörsturz" zuneh-
zer Einwirkung schädlich, dauerhafter Dies ist zum Glück nur selten der Fall. mend verschiedene Krankheitsbilder
Lärm kann schon ab etwa 85 dB Schä- unterscheiden wie Lärmtraumata, psy-
den verursachen. Im Arbeitsbereich ist Schädigung durch Viren: Der zweite chogene Hörschwankungen etc.
deswegen die zulässige Lärmbelastung Erklärungsansatz für das Auftreten Auch wenn trotz unspezifischer, poly-
über 8 h auf 85 dB (A) begrenzt, Musik eines Hörsturzes geht von einer Schä- pragmatischer Therapie meist gut gehol-
wird aber oft, gerade über Kopfhörer, digung durch Viren aus. Hierbei wird fen werden kann, ist es dennoch sinn-
stundenlang lauter aufgedreht. eine Reihe von Viren, die "neurotropen" voll, die Umstände ernst zu nehmen )

Wesentlich für die Wahrnehmung akus- Viren, verdächtigt. Dazu gehören über die das hochsensible Hörorgan
tischer Eindrücke ist die individuelle Be- Mumps·, Herpes·zoster-, Masern-, Influ- plötzlich "gestürzt" ist. Hier können
wertung, selbst "objektiver" Lärm wird enza- und Adenoviren. Diese befallen Weichen gestellt werden zur Vorbeu-
individuell unterschiedlich wahrgenom- mit besonderer Vorliebe Nerven und gung weiterer Ereignisse oder anderer
men. somit auch den Hör- und den Gleich- Krankheitsformen, wie etwa von Er-
gewichtsnerv. schöpfungszuständen. Oft scheint es
Hörsturz In der Regel ist durch eine gründliche aber so zu sein, dass erst ein Tinnitus
HNO-Untersuchung und eine Audio- hinzukommen muss, um genauer hin-
Definition metrie die Diagnose schnell gestellt. hören zu müssen.
Ein Hörsturz wird definiert als- Ld. R. Das akute Auftreten eines plötzlichen
einmaliger - plötzlicher, meist einsei- Hörverlusts gilt in der Bundesrepublik Tinnitus (Ohrgeräusche)
tiger lnnenohrhörverlust ohne er- als HNO-Notfall.
kennbare Ursache. Die Funktionsstö- Definition
rung des Innenohrs kann über alle Fre- Epidemiologie Unter Tinnitus versteht man alle Hör-
quenzen variieren und bis zur seltenen Der Hörsturz gilt als Zivilisationskrank· wahrnehmungen (Ohrgeräusche), die
vollständigen Taubheit führen. heit, sein Auftreten in Industrieländern nicht durch Laute von außen bedingt
Es gibt zahlreiche Theorien zu den nimmt stetig zu. Zurzeit registriert man sind. Der Hauptgrund für das zuneh-
möglichen Ursachen der plötzlichen etwa 500 Neuerkrankungen pro Jahr mende Auftreten dieses und anderer
Hörminderungen. Im Wesentlichen auf I Mio. Einwohner. "Hörschäden" dürfte die rasante indus-
unterscheidet man jedoch zwei Erklä- trielle und technische Entwicklung der
rungsansätze: Dif fere ntia ldiagnose letzten 50 Jahre sein. Wenn inzwischen
t Durchblutungsstörung Alle Erkrankungen, die eine Schallemp- auch der direkte Lärm am Arbeitsplatz
t Schädigung durch Viren findungsschwerhörigkeit verursachen, nachgelassen hat, so hat die Lärmbelas-
müssen abgegrenzt werden : Verlegung tung- auch und v. a. in der Freizeit! -
Durchblutungsstörung: Die gängigste des Gehörgangs durch einen Ohren- insgesamt zugenommen. Die Möglich-
Erklärung sieht eine Durchblutungs- schmalzpfropf (Cerumen obturans), keiten für das Ohr, sich gegen eine
störung als auslösendes Ereignis. Wahr- Infektionen, Traumen, Tumoren, Reizüberflutung abzuschirmen, sind
scheinlich kommt es dabei zu einem vaskuläre Erkrankungen und andere sehr begrenzt: Es ist immer offen, auch
kurzfristigen Zusammenbruch der Ener- otologische Erkrankungen. nachts.
gieversorgung des Innenohrs. Ebenso Beim objektiven Tinnitus kann der
wahrscheinlich muss es sich dabei um Therap ie Untersucher das Ohrgeräusch auskultie-
eine vorübergehende Verminderung der Die Therapie besteht in einer möglichst ren, beim subjektiven Tinnitus nimmt
Durchblutung handeln. sofortigen, d. h. innerhalb von 48 h nur der Patient die Geräusche war.
Das Innenohr wird nur durch ein ein- beginnenden Infusionsbehandlung Tinnitus ist ein Symptom und keine Er-
ziges Blutgefäß, durch eine sog. End- unterschiedlichster Art. Gleichzeitig krankung! Von tinnituskranken Patien-
arterie, versorgt. Daher ist das Innenohr sollten die Betroffenen aus dem Arbeits- ten sollte man also genau genommen
einerseits besonders anfällig. Anderer- und familiären Umfeld gelöst werden, nur sprechen, wenn sich durch mangel-
seits ist es aber dadurch geschützt, dass um so eine gewisse Abschirmung zu hafte Verarbeitung ein Krankheitswert
diese Arterie in ihrer Funktion zu den erreichen. einstellt (s. u.).
L Psychosomatik
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Es scheinen auch viele seelische Erkran- psychisch belastenden Situation be· getretenen Tinnitus zum Leiden werden
kungen wesentlich am Tinnitus beteiligt schrieben. lassen können, und zu analysieren, was
zu sein. Dann kann ein - oft schon Die Krankheit kann sich verschlimmern, das Leiden aufrechterhält.
vorher vorhandener, aber bis dahin wenn der Patient erfolglos versucht, Ziele sind:
nicht als quälend empfundener - Tinni- dagegen anzukämpfen. Es entsteht ein t Eine Unterstützung des Habituations·
tus deutlicher in die Wahrnehmung regelrechter Teufelskreis, wobei der prozesses
rücken und in den Vordergrund des Tinnitus Einfluss auf die gesamte Tages· t Eine Verringerung der psychischen
Beschwerdebilds treten, auch bei (wei- gestaltunghat und zu einer erheblichen Problematik
testgehend) normalhörigen von Tinnitus Einschränkung der Lebensqualität führt. t Eine Erhöhung der Tinnitusakzeptanz
Betroffenen. Depressionen können als Folge der t Die Erarbeitung einer positiven Alter·
erheblichen Belastung auftreten. native ("Reframing" )
Epidemiologie
Jährlich erkranken ca. 10 Mio. Deut- Therapie Ziel der psychodynamischen Ansätze
sche neu an Tinnitus, der bei etwa Soweit eine somatische Ursache vor- kann sein, die im Tinnitus ausgedrückte
340 000 Betroffenen chronifiziert. liegt, wird diese kausal behandelt. psychogene Not zu verstehen und zu
Etwa 3 Mio. Erwachsene in Deutsch- Dazu gehört v. a. der Ausgleich von bearbeiten. Das besondere Interesse
land, also ca. 4% der Bevölkerung, sind Hörstörungen. liegt auf den bei dem Patienten ausge·
von chronischem Tinnitus betroffen Im chronischen Stadium zeigt sich dann lösten Gefühlen und nonverbalen Bot-
(Punktprävalenz), 10 -20%davon lei- oft, dass jedes Bemühen, den Tinnitus schaften, die dann im Therapiefort·
den erheblich darunter. So finden sich "zu beseitigen", das Leiden am Tinnitus schritt diagnostisch und therapeutisch
Klagen über einen Tinnitus bei etwa eher verschlimmert als lindert. Ein we- genutzt werden können. Dabei erwar-
15% des Patientenguts in deutschen sentlicher Grund dürfte darin liegen, ten Tiefenpsychologen, dass Selbster·
Allgemeinarzt- und bei ca. 25% in dass für eine Erkrankung innerhalb der kenntnis Veränderung bewirkt. Meist
HNO-Praxen. Wahrnehmung andere, teilweise gegen- reicht diese allein aber nicht aus: Das
sätzlich erscheinende Regeln gelten als Erkannte muss auch "durchgearbeitet"
Pathogenese und Psychodynamik für körperlich reparable Störungen. So und in der Praxis angewandt bzw. ein-
Der bekannteste Patient mit einem quä- fördert die auf den Tinnitus gerichtete geübt werden.
lenden Ohrpfeifen war wohl Vincent Aufmerksamkeit mehr das Leiden und
van Gogh (1853- 1890). Der berühmte weniger die Habituation. Weitere psychisch
Maler schnitt sich in dem Glauben, Dann werden eine entängstigende Auf- beeinflusste Hörstörungen
sich dadurch vom quälenden Pfeifen klärung (Counselling) des Patienten
befreien zu können, in einer affektiven und das Sich-vertraut-Machen mit den Die Ursache einer Taubheit (am häufigs-
Auseinandersetzung mit seinem Freund Ursachen und Auswirkungen des Tinni- ten sind Infektionen) kann in 30% der
Gauguin ein Ohr ab. tus zur wohl wichtigsten Grundlage, um Fälle nicht geklärt werden. Menschen
Die Person, die einen Tinnitus erlebt, den aufreibenden Kreislauf zwischen mit Taubheit kann heute, bei intaktem
wird dann zum tinnituskranken Patien- Tinnitus und Aufmerksamkeit beenden Hörnerv, durch die Implantation einer
ten (tat. patiens = leidend, erduldend), zu können. Hinzu kommen können: elektrischen Hörhilfe (Kochleaimplan-
wenn ihre Bewältigungsmechanis- t Musikhören und ggf. eine Hörtherapie tat), ein Höreindruck ermöglicht wer-
men und Verarbeitungsmöglich- t Das Erlernen von Entspannungsver- den.
keiten zusammenbrechen. Dabei fahren Von Seelentaubheit (auditive Agnosie)
entwickelt sie ein Gefühl des Ausge- t Psychosomatische Verfahren spricht man, wenn Töne und Geräusche
liefertseins, der Ohnmacht und auch zwar gehört, aber in ihrem Sinn und
des Nicht-verstanden-Seins, da die Lerntheoretische Ansätze sind gut ge- Zusammenhang nicht erkannt werden.
Geräusche ja nur von ihr wahrgenom- eignet, die Faktoren zu beschreiben, Eine Schädigung des hinteren Schläfen-
men werden. Das kann zu einer Le- die den einmal in die Wahrnehmung lappens kann die Ursache sein.
benskrise mit Selbstmordgedanken
führen.
Somatische Ursachen eines Tinnitus
können sowohl kochleäre als auch zen· Zusammenfassung
trale auditive Prozesse sein. Dabei wei· X Funktionelle Störungen des Gleichgewichts- und Hörorgans umfassen den
senüber 90% der Tinnituspatienten somatotarmen Schwindel, den Hörsturz und einige Tinnitusformen.
einen kochleären Hörverlust auf, wobei
X Für den Betroffenen ist die nur von ihm wahrgenommene Erkrankung eines
die Tinnitusfrequenz meist dem Ort des
maximalen Hörverlusts entspricht. seiner Sinnesorgane sehr beeinträchtigend und kann weitreichende psy-
Eine Zunahme oder Auslösung der Be- chosoziale Folgen haben.
schwerden wird von vielen Patienten in
Psychosomatik in der Augenheilkunde
Mit dem Auge kann der Mensch seine Umgebung sehen, xierung des Symptoms oder zu weiterer Verschiebung auf
wahrnehmen und beurteilen, aber auch getäuscht werden. andere Organsysteme führen.
Sein Blick kann Emotionen wie Wut, Angst, Abweisung,
Traurigkeit, Offenheit, Freude und viele mehr ausdrücken. Differentialdiagnose
Das Auge ist also ein wichtiges Kommunikationsorgan. Differentialdiagnostisch abgeklärt werden müssen Augen-
Außerdem ist es das Fenster der Seele. und Sehbahnerkrankungen, die ebenfalls ohne ein organi-
Schon lange wird dem Auge eine Bedeutung zugeschrieben, sches Korrelat einhergehen. Dies sind z. B. beginnende Ma-
die weit über die physiologische Sehfähigkeit hinausgeht. kula- und Optikusprozesse oder Amblyopie (d. h. angeborene
Dies kommt z. B. beim wachsamen Auge, einem dämoni- Schwachsichtigkeit).
schen Blick, vor dem man sich schützen soll, oder Gottes Von einer Seelenblindheit spricht man bei visueller Agnosie
alles sehendem Auge zum Ausdruck. also einer Störung des Erkennens von Gesehenem. Der Sinn '
oder die Bedeutung von gesehenen Objekten wird - bei voll
Sehstörungen funktionierenden Sehorganen - nicht erkannt. Ursache ist
eine Schädigung im Bereich des Okzipitallappens, also des
Funktionelle Sehstörungen (psychogene Sehzentrums.
Sehstörung)
Therapie
Definition Zunächst einmal sollte der Patient in seiner Not ernst genom-
Funktionelle Störungen sind subjektiv erlebte Störungen men und nicht als Simulant abgestempelt werden. Manchmal
ohne ein objektivierbares körperliches Korrelat. Der kann sogar ein suggestive Therapie (z. B. Tränenersatzmittel
Patient täuscht dabei i. d. R. unbewusst eine nicht vorhandene zur Visusverbesserung) sinnvoll sein. Eine Lösung des zugrun-
Krankheit vor. Die Symptomdarstellung kann als Hilferuf de liegenden Konflikts ist als kausale Therapie angezeigt. Bei
des Patienten, der den Konflikt nicht adäquat lösen kann, einem aktuellen Konflikt kann eine kurzfristige Intervention
verstanden werden. wie eine Entlastung bei Überforderung helfen, bei zugrunde
Die Patienten klagen über ein- oder beidseitige Visusvermin- liegenden neurotischen Störungen mit Krankheitsgewinn ist
derung oder Gesichtsfeldausfälle (Skotome) . Die Gesichtsfeld- eine Psychotherapie indiziert.
ausfälle sind meist konzentrisch. Mit gezielten Simulations-
proben kann die psychogene Beteiligung wahrscheinlich ge- Psychosomatische Augenerkrankungen
macht und können organische Erkrankungen ausgeschlossen
werden. Definition
Diese Untersuchungen beinhalten das Auslösen willkürlicher, Die psychosomatischen Erkrankungen im engeren Sinne sind
reflektorischer Antworten, das Irreführen und das Messen psychogen ausgelöst oder beeinflusst und zeigen ein objekti-
einer Fehlfunktion mit unterschiedlichen Methoden, so dass vierbares körperliches Korrelat. Hier spielt die somatopsy-
der Patient mit funktioneller Störung unterschiedliche Anga- chische Wechselwirkung, wie z. B. bei Glaukom, Retino-
ben macht. Einen Anhalt liefern auch unterschiedliche Ergeb- pathia centralis serosa und Uveitis, eine Rolle.
nisse bei Wiederholung eines Tests (reproduzierbar?). Typi- In der ICD-1 0 gibt es keine generellen psychosomatischen
scherweise sind die Angaben des Patienten schon in der Ana- Erkrankungen, sie werden bei den einzelnen Fachgebieten
mnese widersprüchlich. beschrieben.
In der ICD- I 0 werden funktionelle Sehstörungen unter den
dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen Epidemiologie
(F44.6) genannt, im DSM-N finden sie sich unter den Kon- Bei den Augenerkrankungen findet man in 15-40% psycho-
versionsneurosen (300. 11 ). Treten sie im Rahmen eines somatische Aspekte.
vielgestaltigen Beschwerdebilds auf, spricht man von einer
Somatisierungsstörung. Pathogenese und Psychodynamik
Psychische Belastungsfaktoren können eine Erkrankung der
Epidemiologie Augen verursachen. Ein weitverbreiteter Belastungsfaktor ist
Funktionelle Sehstörungen sind insgesamt selten, Häufig- der Disstress.
keitsangaben schwanken zwischen 0,2 und 5%der Dauerstress führt zu einem Anstieg des Sympathikotonus.
ophthalmologischen Patienten. Dadurch kommt es zu einer Steigerung des Augeninnen-
drucks, durch Entspannung im AT wiederum kann der
Pathogenese und Psychodynamik Augeninnendruck nachweislich gesenkt werden. Außerdem
Als Ursache der Sehstörung liegt häufig ein seelischer bewirkt ein erhöhter Sympathikotonus Vasospasmen, die zu
Konflikt zugrunde, der zu einem körperlichen Symptom einer Mikrozirkulationsstörung der Choroidea, der Retina
verschoben" wird. Dadurch verspürt der Patient erst einmal oder des N. opticus führen können.
~ine Entlastung. Ein weiterer, anhaltender Krankheitsge- Bei engem Kammerwinkel ist es möglich, über einen intra-
winn (Zuneigung, Aufmerksamkeit, Schonung) kann zur Fi- okularen Druckanstieg durch Stress einen Glaukomanfall
l
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Psychosomatik
68 I 69

auszulösen. Beim Glaucoma chronicum simplex (grüner Star) kungen kommen. Dabei ist es v. a. auch entscheidend, ob der
kann es durch die Ausbuchtung der Netzhaut im Bereich Patient eine ansonsten gesunde Persönlichkeitsstruktur und
des N.·opticus-Eintritts zu einer Erblindung kommen, in den somit eine Kompensationsmöglichkeit hat, auf die er zurück-
Industrieländern ist es eine der häufigsten Erblindungsursa- greifen kann.
chen! Patienten mit primär somatischer Augenerkrankung können
Es gab Untersuchungen, die eine Korrelation von Stress und je nach Erkrankung und vorhandenen oder nicht vorhande-
Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut, der Uvea, nen Bewältigungsmechanismen eine sekundäre psychische
bestehend aus Iris, Corpus ciliare und Choroidea) postulier- Komponente entwickeln. Eine solche somatapsychische
ten. Besonders die Iritis ist ein psychosomatisch beeinflusstes Erkrankung spielt v. a. bei drohender Erblindung eine große
Krankheitsbild, das durch eine Modulation des Immun- Rolle und sollte möglichst früh durch Hilfestellungen (Ver-
systems begünstigt wird. mittlung von Selbsthilfegruppen, Anpassung vergrößerter
Die Retinopathia centralis serosa ist eine Makulaerkran- Sehhilfen und eine gute Arzt-Patienten-Beziehung) beachtet
kung unbekannter Ätiologie, bei der jedoch eine psychogene werden.
Beteiligung angenommen wird. Eine subretinale Flüssigkeits-
ansammlung führt zu plötzlichem Verlust der Sehschärfe,
Krankheitsauslösende Faktoren sind Dauerstress, Überforderung,
einem zentralen Skotom und verzerrter Wahrnehmung von belastende Lebensereignisse (Life events) und eine prämorbide
Gegenständen. Sie kommt bei sensiblen Männern mittleren Persönlichkeitsstruktur.
Alters vor und heilt häufig nach mehreren Wochen wieder
ab, neigt aber zu Rezidiven.
Therapie
Das Therapiekonzept ähnelt dem der funktionellen Augen-
Zu den durch psychische Auslöser (mit) bedingten Augener- erkrankungen. Eine Psychotherapie ist empfehlenswert,
~rankungen zählen Uveitis, Retinopathia centraUs serosa und wenn ein Stressfaktor oder Konflikt nicht ohne Weiteres in
Gl.aukom.
einem Gespräch gelöst werden kann oder andere psychische,
soziale oder somatische Probleme hinzukommen. Stress kann
Des Weiteren kann es bei einer nicht zu bewältigenden mithilfe von AT reduziert werden. Bei somatapsychischen
Situation, einem Life event und unzureichenden Bearbei- Erkrankungen können Psychotherapie und/ oder Selbsthilfe-
tungsmechanismen zu einer Manifestation von Augenerkran- gruppen bei der Krankheitsbewältigung helfen.

Zusammenfassung
X Das Auge spielt in der Kommunikation eine besondere Rolle und ist ein
wichtiger Sinn für die Wahrnehmung unserer Umgebung.
X Visusverluste und Gesichtsfeldausfälle können auch psychogener Ursache
sein, was sich durch sog. Simulationsproben herausfinden lässt. Die Er-
krankung ist aber nicht bewusst vorgetäuscht!
X Stress, belastende Lebensereignisse (life events) und eine prämorbide
Persönlichkeit können über somatopsychische Wechselwirkungen psycho-
somatische Augenerkrankungen hervorrufen.
Psychosomatik in der Kinderheilkunde
Einige der sieben "klassischen" psychosomatischen Erkran· Die Patienten leiden unter Atemnot, die sie durch verstärkte
kungen nach Alexander (Ulcus pepticum, Colitis ulcerosa, Atmung auszugleichen versuchen. Husten und Auswurf kön-
Asthma bronchiale, essentielle Hypertonie, atopische Derma- nen hinzukommen. Typisch ist ein verlängertes Exspirium
titis, Hyperthyreose und rheumatoide Arthritis) sind typische da die Patienten gegen erhöhten Widerstand ausatmen mUs-
Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters. Hier ist nicht sen. Ein schwerer Asthmaanfall wird als Status asthmaticus
(wie früher angenommen) ei ne typisc he Persönlichkeit ursäch- bezeichnet.
lich an der Krankheitsentstehung beteiligt!
Dennoch hat das psychische Befinden des Kinds in seiner Untertypen
sozialen Umgebung (also primär in der Familie) einen Einfluss t Allergisches Asthma (=extrinsisches Asthma) : Durch In-
auf die Zusammenarbeit mit dem Arzt, die zur Verfügung halation von Allergenen (Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare
stehenden Bewältigungsmechanismen, den Verlauf und die etc.) tritt eine !gE-vermittelte allergische Reaktion vom Sofort-
Prognose der Erkrankung. Auch später entwickelte psychi- typ (Typ I) auf.
sche Symptome haben ihren Ursprung oft in biographischen t Infektbedingtes Asthma (= intrinsisches Asthma, endo-
(traumatischen) Erlebnissen. genes Asthma): Durch Viren und Bakterien werden Nerven-
Für Kinder kann allein durch den Krankenhausaufenthalt endigungen stimuliert. Es tritt nach einem bronchopulmo-
Schaden entstehen (Hospitalismus). Vor allem bei Säuglin- nalen Infekt auf.
gen und Kleinkindern kann die fehlende körperliche und t Weitere Formen: Ein gemischtförmiges Asthma liegt bei
emotionale Zuwendung (insbesondere der Mutter) durch die mehreren Auslösemechanismen vor. Analgetikabedingtes
Isolation zu psychomotorischer und somatischer Retardie- Asthma kann durch Einnahme von Antiphlogistika, die in
rung, erhöhter Mortalität, Kontaktstörungen, Angst, Apathie den Prostaglandinstoffwechsel eingreifen (z. B. ASS), ausge-
und erhöhter Infektanfälligkeit bis hin zu Wachstumsstörun- löst werden. Anstrengungsbedingtes Asthma (Exercise-
gen führen. Daher wird heute versucht, die Eltern möglichst induced asthma) tritt nach körperlicher Belastung auf.
mit den Kindern unterzubringen. Schwerere und chronische
pädiatrische Erkrankungen können weitreichende Auswir- Epidemiologie
kungen haben und resultieren nicht selten in sekundären Das Asthma bronchiale ist eine der häufigsten chronischen
Folgen und psychischen Störungen. Erkrankungen mit weiterhin ansteigender lnzidenz. Etwa
5- 10%der Bevölkerung sind betroffen.
Psychosomatische Krankheitsbilder
Pathogenese und Psychodynamik
Wichtige Krankheitsbilder in der Pädiatrie, bei denen bio- Es gibt verschiedene Wege zur Auslösung eines Asthmaan-
psychosoziale Aspekte beachtet werden müssen, sind u. a. falls. Als auslösende Reize kommen Allergene, psychische
Asthma, Mukoviszidose, CEDs, Anorexia nervosa, habituelles Probleme, Infektionen und chemische oder physikalische
Erbrechen, Hauterkrankungen (Neurodermitis), Adipositas, Inhalationsreize in Frage, die über verschiedene Mediatoren
Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, chronische Nieren- direkte nervale Reizung oder !gE-vermittelt zu den oben be-'
insuffizienz und Tumorerkrankungen. Beispielhaft sollen im schriebenen pathologischen Vorgängen an den Atemwegen
Folgenden zwei chronische Erkrankungen dargestellt werden. führen.
Eine Sympathikusaktivierung führt zur Symptomlinderung,
Asthma bronchiale daher kommt es nachts vermehrt zu Asthmaanfällen. Außer-
dem nutzt man die Wirkung von ß2-Sympathomimetika in
Definition der Therapie.
Als Asthma bronchiale bezeichnet man eine anfallsweise Psychiatrische Erkrankungen kommen bei Asthmapatienten
auftretende Atemnot durch eine zeitweilige Bronchienver- häufiger vor als in der Allgemeinbevölkerung. Sie sind aber
engung. eher auf familiäre Probleme, individuelle Konflikte oder
Ursächlich wird eine genetisch disponierte Hyperreaktivität psychiatrische Erkrankungen der Eltern zurückzuführen.
der Atemwege angenommen. Dadurch kommt es zu folgen- Auch ein schwerer chronischer Krankheitsverlauf kann
den, den Asthmaanfall auslösenden Vorgängen: zu psychischen Symptomen wie Depression und Angst-
t Entzündung der kleinen Atemwege störungen bei Kindern undJugendlichen (J ugendliche sind
t Bronchokonstriktion der glatten Muskulatur (Broncho- nach den alten Menschen die am häufigsten selbstmord-
spasmus) gefährdete Altersgruppe!) führen .
t Lumeneinengung durch Schleimhautschwellung
Psychosomatik
70 I 71
Therapie Epidemiologie
Viele Asthmatiker sind unzureichend [medikamentös) behan- Die CF ist die häufigste autosomal-rezessiv vererbte Erkran-
delt, was wiederum Auswirkungen auf das Alltagsleben hat. kung in Europa. 1 von 2000 Neugeborenen ist an CF
Um eine Chronifizierung und deren Folgen zu vermeiden, erkrankt. Die Lebenserwartung liegt bei ca. 32 Jahren.
sollte daher bereits in der Frühphase v. a. die entzündliche
Komponente der Erkrankung mit antiphlogistischen Medika- Pathogenese und Psychedynamik
menten, Cromoglicinsäure [Mastzellmembranstabilisator) Die CF ist primär eine genetische und damit eine somatische
und Steraiden behandelt werden. Für die Patienten und Erkrankung. Aufgrund der schweren psychischen und phy-
Eltern sind eine Asthmaschulung und ausreichende Infor- sischen Belastung sowohl des betroffenen Patienten als auch
mationsvermittlung sehr wichtig. Bei einer Schulung wer- der Eltern ist aber eine multidisziplinäre Behandlung bei die-
den neben der Information und Aufklärung über die Erkran- ser Erkrankung wichtig.
kung auch Konzepte zu deren Bewältigung an die Hand Psychiatrische Erkrankungen treten bei CF-Patienten nicht
gegeben. häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung, jedoch neigen
Eine psychotherapeutische Behandlung steht bei Asthmapati- sie bei psychiatrischer Erkrankung zu einer stärkeren Aus-
enten nicht im Vordergrund, sie sollte erst bei diagnostizierter prägung der Symptome.
psychiatrischer Komorbidität oder sekundärer psychischer Er- Wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen nimmt die
krankung bedacht werden. Gibt es in der Familie [evtl. durch Compliance des Patienten mit zunehmender Therapiedauer
die Krankheit ausgelöste) Konflikte, kann eine Familienthera- ab.
pie sinnvoll sein. Die Familientherapeuten sprechen von dem
Indexpatienten [das Kind), der stellvertretend für die Familie
Mukoviszidosekranke unterscheiden sich in ihrer psychischen
ein Symptom entwickelt, um die scheinbar nicht mögliche Persönlichkeit und ihrem Risiko, eine psychische Erkrankung zu
Konfliktlösung in der Familie zu kompensieren. Dies wird in entwickeln, nicht von körperlich Gesunden.
den Familientherapien entsprechend bearbeitet.

Zystische Fibrose Therapie


Die Behandlung der Mukoviszidose sollte in einem hierauf
Definition spezialisierten Zentrum erfolgen. In der sog. Mukoviszidose-
Die CF (Cystic fibrosis , Mukoviszidose) ist eine autosomal- ambulanz kann eine symptomatische Therapie erfolgen. Diese
rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankung mit einem Defekt besteht aus ausreichender Na Cl-Gabe, Mukolysetherapie und
auf Chromosom 7. Nur bei der homozygoten Form erkranken antibiotischer Behandlung der bronchialen Infekte, Pankreas-
die Betroffenen (etwa jeder 45. ist heterozygoter Genträger!) . enzymsubstitution und Gabe fettlöslicher Vitamine [A, D, E,
Das defekte Gen ist für die Synthese des "Cystic fibrosis trans- K), Darmreinigung bei intestinaler Obstruktion und ggf. Sau-
membrane regulator" (CFTR-Gen) zuständig, welcher einen erstoffzufuhr. Eine heute zwar mögliche genetische Übertra-
Chloridkanal reguliert und zum aktiven Transport von gung gesunder CFTR-Gene oder eine Herz-Lungen-Transplan-
Chiaridionen aus der Zelle führt. Folge des Defekts ist die tation ist auch zukünftig in der landläufigen Praxis eher nicht
Sekretion eines für den normalen Zilientransport zu zähen anwendbar.
Schleims, der Bronchien, aber auch andere exokrine Drüsen, Der behandelnde Arzt begleitet die Patienten durch verschie-
wie Leber und Pankreas, verlegt. Auch im Darm kommt es dene Krankheitsstadien bis zum Tod. Aber auch die Entwick-
zu einer Vermehrung und Hypertrophie der Becherzellen mit lung des Kinds zum Jugendlichen und Erwachsenen vollzieht
vermehrtem und viskösem Sekret, was zu Verdauungsschwie- sich in der Zeit. Daher wird die Krankheit immer wieder neu
rigkeiten durch mangelnde Resorption führen kann. Durch bewertet und hat für den Patienten auch eine unterschied-
den Sekretanstau kommt es vermehrt zu Entzündungen. liche Bedeutung.
Durch einen vermehrten Elektrolytverlust der (Schweiß-)
Drüsen kommt es auch zu Flüssigkeitsverlusten.

Zusammenfassung
X Vor allem schwere und chronische Erkrankungen beeinflussen das soziale
Leben sowie das psychische Verhalten und Denken eines Kinds.
X Eine wichtige Rolle in der pädiatrischen Psychosomatik spielen die
familiäre Interaktion sowie sekundäre Folgen akuter und chronischer
Erkrankungen.
Se Ibstve rl etzu nge n
Autoaggression kann absichtlich, gezielt oder ungezielt wieder, sich in Krankenhäuser aufneh-
und unbeherrschbar geschehen. Oft ist men zu lassen, sie suchen aktiv die
Bei der Autoaggression kommt es durch sie zwanghaft. Krankenrolle.
eine gegen sich selbst gerichtete Aggres- Erkrankungszeichen können in allen
sion zu körperlichen Schäden. Meist Differentialdiagnose med izinischen Fachgebieten angegeben
liegt eine psychiatrische Erkrankung Im Gegensatz zum Suizidversuch ist das werden, z. B.:
oder PS zugrunde. Grundsätzlich muss selbstschädigende Verhalten hier nicht t Gastrointestinal (z. B. Koliken, Appen-
man zwischen offenen und heimlichen akut lebensgefährdend . Dennoch kann dizitis, Ulzera, Erbrechen, Bridenileus)
Selbstverletzungen unterscheiden: es als "larvierter Suizid" und Hilfeschrei t Neurologisch (z. B. Kopfschmerzen
t Offene Selbstverletzungen (= Pa- verstanden werden. Kram pfanfälle, Bandscheibenschaden)'
raartefakte): Hier ist deutlich erkenn- t Urologisch (z. B. urogenitale Infek-
bar, dass der Patient sich den Schaden Artifizielle Erkrankungen tionen durch Kotlösungen, Gabe von
selbst zugefügt hat. Er gibt dies wäh· Zucker und tierischem Eiweiß in den
rend der Behandlung auch zu, es wer- Im DSM-IV werd en selbstschädigende Urin etc.)
den keine Krankheitszeichen vorge- Handlungen als Factitious disorder t Dermatologisch (chronische Reizzu-
täuscht! (eng!.= künstlich erzeugte Krank- stände == Dermatitis factitia, z. B. nicht
t Die Selbstverletzungen können leich- heiten) bezeichnet. abheilende Ulzera durch Säuren)
terer (z. B. "Cutter", die sich die Arme t Gynäkologisch (z. B. chemische Vagi-
aufritzen) und schwererer Form (Iebens· Definition na- oder Portiomanipulation, artifiziell
bedrohlich) sein. Schwerste Selbstver- Eine artifizielle Erkrankung(= Artefakt, induzierte Schwangerschaftskomplika-
letzungen wie z. B. das Abtrennen von eng!. artifact == Kunstprodukt) ist ein tionen)
Körpergliedern weisen auf eine schizo- durch Selbstschädigung künstlich t Kardial (z. B. Myokardinfarkt, Angina
phrene Psychose mit sog. zönästheti· verursachtes körperliches Symptom pectoris, Herzstillstand)
sehen Wahrnehmungen (Fremdheits· (I Abb. 1). t Psychiatrisch (z. B. durch heimlich
gefühl eines Körperteils) hin. Die durch den Patienten verursachten eingenommene Medikamente)
t Heimliche Selbstverletzungen vorgetäuschten oder verstärkten t Fieber (z. B. Thermometermanipula-
(=Artefakte, artifizielle Störungen): (aggravierten) Schäden ähneln oft tion oder Selbstinjektion infektiöser
Der Patient fügt sich heimlich Schaden "normalen" Krankheiten. Daher ist es Substanzen)
zu und verschweigt auch anschließend für den Arzt (v. a. wenn er gar nicht an t Hypoglykämien (heimliche Insulin-
die Selbstverletzung vor dem Arzt. einen Artefakt denkt!) oft schwer, die injektion) usw.
künstliche Herbeiführung zu bemerken.
Epidemiologie Artefaktpatienten versuchen immer Epidemiologie
Die Prävalenz von Autoaggressionen Artifizielle Störungen kommen in bis zu
liegt in der Allgemeinbevölkerung bei 2% der Fälle bei allgemeinmedizini-
unter I%. In bestimmten Gruppen fin- schen Patienten und bis zu 5% bei der-
det man Autoaggression allerdings ge- matologischen Patienten vor. Über 80%
häuft, z. B. bei Essstörungen und Sucht- davon sind Frauen, oft sind sie auch in
erkrankungen, emotional instabilen PS medizinischen Bereichen tätig oder An-
wie Borderline·Typ. gehörige medizinischen Personals. Der
Beginn artifizieller Verhaltensweisen
Pathogenese und Psychedynamik liegt in frühen Entwicklungsstadien (Pu-
Nach Scharfetter unterscheidet man: bertät oder frühes Erwachsenenalter) .
t Aggravation, d. h. die Darstellung Das Münchhausen-Syndrom wird bei
übertriebener, aber vorhandener Sym- etwa 10%der Patienten mit artifiziellen
ptome/ Simulation, also bewusstes Vor- Störungen gefunden und ist damit sehr
täuschen von Krankheitssymptomen selten.
t Selbstschädigung aus Angst oder Ich-
Schwäche (durch die Autoaggression Untertypen
entstehen hier eine Erleichterung und t Münchhausen-Syndrom: Wegen der
ein Befreiungsgefühl) oft fantasiereichen Geschichten der Pati-
t Selbstschädigung als Bestrafung ente n zur Entstehung ihrer Krankheiten
t Selbstschädigung als notwendige (= Pseudologia phantastica) wurde
Wahrnehmung der eigenen Exis- der Name des Lügenbarons Mönchhau-
tenz sen gewäh lt. Im Gegensa tz zur Lüge
t Selbstschäd igung als psychische Span- I Abb. 1: Schweres Artefakt na ch langer Miss- wird hier der unwahre Geha lt ihrer Ge-
nungsabfuhr. Die Selbstschädigung brauchse rtahrung in der Kindheit. schichten i. d. R. nicht mehr realisiert.
L Psychosomatik
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Die Patienten versuchen durch eine ein- Psychopathalogisch zeigen die Patienten Arzt und wertet ihn gegenüber den
drucksvolle Symptomschilderung selbst oft ein unauffälliges Verhalten und ver- (früher konsultierten) Kollegen auf. Die
herbeigeführter oder nicht vorhandener meiden biographische Gespräche. Ein Gefahr besteht darin, dass der Arzt da-
Symptome, eine stationäre Aufnahme Kontrast zwischen der Gleichgültigkeit durch besonders gut sein will und mög-
oder eine OP zu erreichen. Wenn ein Pa- gegenüber weiterem Krankheitsverlauf lichst viele Untersuchungen vornimmt,
tient immer wieder versucht, den Chir- oder Untersuchungsergebnissen und um die Erkrankung zu heilen, was sehr
urgen durch Darbietung ungewisser dem Wunsch nach Untersuchungen ist im Interesse des Patienten liegt, der
Krankheitszustände zu verunsichern auffallend. oberflächlich angepasst und kooperativ
und zu einer OP zu verleiten, spricht Das Ausmaß tatsächlicher Hospitalisie- wirkt. Wird der Arzt mit der Zeit miss-
man auch von einer Mania operativa. rung kann enorm sein, es wurden Pati- trauischer, reagiert der Patient aggressiv
Es liegt i. d. R. eine neurotische PS zu- enten mit über 200 Krankenhausaufent- und ablehnend. Über einen Konfrontati-
grunde, eine ausgeprägte Störung halten in 10 Jahren beschrieben. onsversuch ärgert der Patient sich, und
zwischenmenschlicher Beziehung häufig kommt es zu einer vom Patien-
zeigt sich in einem Mangel an sozialem Differentialdiagnose ten selbst arrangierten Entlassung. Die-
Umfeld und führt auch immer wieder Differentialdiagnostisich kommt die ser Verlauf wird dann in einem anderen
zum Wechseln des Krankenhauses. Simulation in Frage. Da diese Differen- Krankenhaus wiederholt.
• Münchhausen by proxy: Diese Un- zierung oft sehr schwierig ist, kann eine Eine schnelle Konfrontation des Patien-
terform des Münchhausen-Syndroms nachgewiesene Komorbidität wie PS, ten mit seiner Selbstmanipulation allein
wird auch als Münchhausen-Stellver- posttraumatische Belastungsstörung, reicht therapeutisch nicht aus, und da
treter-Syndrom bezeichnet Hier fügen Süchte oder dissoziative Störungen den er als Konsequenz meist nur den Arzt
i. d. R. Eltern ihren Kindern Symptome Hinweis auf Artefakte geben. oder das Krankenhaus wechselt und
zu und bringen sie dann zum Arzt Die- Bei der Simulation wird bewusst eine alles wieder von vorn beginnt, sollte
se Form der Kindesmisshandlung kann Krankheit vorgetäuscht, um sich da- das artifizielle Verhalten ohne eine aus-
bis zum Tod des Kinds führen. Meist durch einen psychosozialen Vorteil (wie reichend stabile Vertrauensbeziehung
wird das Kind stellvertretend benutzt, Beurlaubung, Rente usw.) zu verschaf- nicht angesprochen werden! Der Auf-
um eigene Bedürfnisse wie Zuwendung fen. Hier sind im Gegensatz zum Arte- bau von Vertrauen ist in der Arzt-Pati-
zu befriedigen. fakt v. a. Männer betroffen. enten-Beziehung umso wichtiger, auch
um mit dem Patienten über eine Über-
Pathogenese und Psychodynamik Therapie weisung zum Psychosomatiker reden zu
Biographisch finden sich gehäuft trau- Grundsätzlich sollte man sich als Arzt können (man spricht über mögliche psy-
matische Erlebnisse, wie sexueller auf mögliche psychische Probleme sei- chosoziale Zusammenhänge, ohne das
Missbrauch. Der durch die Selbstverlet- ner Patienten einlassen und artifizielle Artefakt direkt anzusprechen: "Ich
zung provozierte ärztliche "Übergriff" Störungen als mögliche Differentialdiag- weiß, dass du weißt, dass ich weiß").
durch die intensive Diagnostik oder OPs nose berücksichtigen. Ziel sollte eine psychodynamisch-psy-
ist dann in gewisser Weise eine Fortset- Typischerweise idealisiert der Patient choanalytische oder psychiatrische
zung der Traumatisierung. Die Opfer- mit selbst induzierten Krankheiten den Therapie sein.
rolle wird also aktiv gesucht (Viktimi-
sierung). Artefaktpatienten inszenieren
oft eine besondere Symptomatik, um
teilweise angenehme Erfahrungen in
der Kindheit durch Zuneigung bei Zusammenfassung
einem früheren Krankenhausaufenthalt X Artefakte sind vom Patienten selbst herbeigeführte Krankheitserschei-
zu wiederholen.
Meist sind sich die Patienten der Täu- nungen.
schung bewusst. Trotz dieses Wissens X Dem Arzt werden Symptome präsentiert, die heimlich selbst verursacht
um die Selbstmanipulation können wurden.
dissoziative (abgespaltene) Zustände
X Durch Aufmerksamkeit des Arzts oder die Zuwendung während eines Kran-
des Bewusstseins dazu führen, dass der
Patient selbst sich nicht mehr an die kenhausaufenthalts werden Bedürfnisse des Patienten befriedigt.
Entstehung erinnert und deshalb den X Teilweise wird die Fortführung traumatischer biographischer Lebensereig-
Verdacht des Arzts diesbezüglich als nisse (körperliche/psychische Schädigung) mithilfe durchgeführter inva-
zutiefst ungerecht empfindet
siver Untersuchungen und OPs auf den Arzt übertragen.
X Um die Chronifizierung solchen Verhaltens zu durchbrechen, ist ein lange
begleitende, vertrauensvolle Arzt-Patier:~ten-Beziehung wichtig!
Psycheonkologie und Transplantation
Psychoonkologie Krankheitsverlauf ßere Schwierigkeiten mit der Krebs-
und -Verarbeitung erkrankung seiner Frau hat und es nicht
Ein wichtiges Teilgebiet der Psycho- Einen scheinbaren Zusammenhang selten zu einer Distanzierung oder Tren-
somatik ist die Psychoonkologie. Sie be- findet man in der Art der Krankheits- nung komm t.
schäftigt sich mit Entstehung, Verlauf bewältigung (Coping) und der
und Bewältigung von Tumorerkran- Überlebenszeit Ein aktives und hoff- Besondere Belastung bei chroni-
kungen. nungsvolles Coping-Verhalten, sei es schen Erkrankungen: Eine chroni-
Zupacken (" Ich werde jetzt einiges sche Erkrankung ist i. d. R. irreversibel.
Beeinflussung psychischer Fak-
unternehmen, um die Krankheit zu Sie schreitet mit langsamer Progre-
toren der Krankheitsentstehung überwinden"), Auflehnung gegen die dienz und ungewissem Verlauf fort.
Eine psychische Beeinflussung bei der Erkrankung oder Verleugnung, führt Die Zukunftsperspektive ist begrenzt.
Entstehung von Tumoren ist bis heute eher zu einer längeren Überlebenszeit Der Patient ist in seinem Leben durch
nicht nachgewiesen, Patienten nehmen als eine negative Coping-Strategie, wie Hospitalisierungen und lang dauernde
dies aber manchmal mit eigenen Schuld- passive Akzeptanz der Erkrankung und medizinische Abhängigkeit einge-
gefühlen an, die die Krankheitsverarbei- Behandlung, Resignation oder Selbst- schränkt. Seine körperliche Leistungs-
tung negativ beeinflussen! Psychische vorwürfe. fähigkeit lässt nach.
Faktoren bei Tumorpatienten können Hieraus entstehen auch besondere Be-
sekundär gehäuft gefunden werden. lastungen für den behandelnden Arzt
Hier stehen wir wieder vor einem der Eine günstige Krankheitsverarbeitung
(Coping) beinhaltet eine aktive Auseinan-
und das PflegepersonaL Sie sind eben-
grundlegenden psychosomatischen dersetzung mit der Erkrankung, Sinn- falls mit einer unheilbaren Krankheit
Probleme. Denn die Frage, ob eine suche, soziale Unterstützung und eine und dem Sterben konfrontiert. Emotio-
gewisse psychische und dadurch be- gute, vertrauensvolle Arzt-Patienten-Be- nale und physische Rückschläge können
ziehung. Ungünstige Coping-Formen sind
dingte körperliche Vulnerabilität zur den Sinn einer Therapie in Frage stellen .
passive Hinnahme, soziale Isolation und
Tumorentstehung führt oder aber Rückzug, Resignation, Hilf- und Hoff- Der Arzt kann nach langjähriger Be-
durch die körperliche Erkrankung psy- nungslosigkeit. handlung dabei selbst ein "Burn-out"
chische Folgeerscheinungen auftreten, (Ausbrennen) erleben. Hierunter ver-
bleibt ungeklärt. Auch die psychische Ausgangssituation steht man eine körperliche und psy-
Typische psychologische Einflussfakto- und Ausgangspersönlichkeit des Patien- chische Erschöpfung mit negativer Ein-
ren bei Tumorpatienten sind: ten und die ihm im Krankheitsverlauf stellung gegenüber dem Patienten und
t Introversion zur Verfügung stehende psychische Be- sich selbst. Wichtig sind daher ein guter
t Neigung zu Anpassung und Selbstauf- arbeitungsfähigkeit sowie eine geringe/ Teamzusammenhalt, kollegiale Ge-
opferung hohe soziale Unterstützung werden als spräche, Supervision oder eine BaHnt-
t Hohe ethische Ansprüche Vorhersagewerte der Überlebenszeit Gruppe. Man sollte sich einen persön-
t Mangelnde Selbstkritik und mangeln- angesehen. Eine Heilung ist je nach lichen Ausgleich schaffen (wie Sport,
de Fähigkeit der Selbstbeobachtung ei- Krebserkrankung mithilfe von Chemo- Entspannung etc.) und Unsicherheiten
gener Erlebnisse und Verhaltensweisen und Immuntherapie in I 0% (beim Bron- durch Kompetenzerwerb (psychosoma-
t Wenig Aufgeschlossenheit für psycho- chialkarzinom) bis 80% (beim Chorion- tische Grundversorgung) verringern.
logische Zusammenhänge karzinom) der Fälle möglich.
t Belastende Lebensereignisse (Life Therapie
events wie der Tod einer wichtigen Psychische und psychosomatische Ziel einer Behandlung von Karzinom-
Bezugsperson sind allerdings auch bei Komorbidität bei Krebskranken : patienten ist primär die subjektive
anderen schweren Erkrankungen Psychische Störungen entwickeln Lebensqualität, die immer im Vorder-
nachweisbar) 35 - 85% aller Krebspatienten! grund stehen sollte! Eine Kombination
t Stress Angstzustände und depressive Ver- psychischer und somatischer Therapien
stimmungen treten im Sinne einer hat einen gesicherten positiven Einfluss
Gesundheitsschädigendes Verhalten Anpassungsstörung am häufigsten auf. auf die Lebensqualität Eine emotionale
wie Rauchen, Alkohol und falsche Er- Dabei spielen Krankheits- und Behand- Unterstützung wird von 80% der Patien-
nährung, welches ursächlich an der lungsfolgen, Todesängste, körperliche ten gewünscht und hilft nachgewiese-
Krebsentstehung beteiligt ist, wird wie- und soziale Verluste, Hilf- und Hoff- nermaßen, psychische Folgestörungen
derum durch psychosoziale Belastungen nungslosigkeit eine große Rolle. sowie Nebenwirkungen einer Chemo-
beeinflusst. Außerdem können solche Nicht selten kommt es zu ernsthaften oder Radiotherapie zu verringern. In
Belastungsfaktoren über endokrinolo- Partnerschaftsproblemen. Generell diesem Zusammenhang muss die Frage
gische, immunologische und genetische reagieren Partner krebskra nker Patien- geklärt werden, ob eine kurative The-
Veränderungen einen Einfluss auf die ten unterschiedlich; eine Frau versucht rapie, die eine umfassende medizinische
Karzinogenese haben. eher, ihren Mann zu unterstützen, wo Diagnostik und radikale Therapie erfor-
es geht, während ein Mann meist grö- dert, angestrebt wird oder eine pallia-
L Psychosomatik
,/ 741 75

tive Behandlung mit Begleitung des Transplantation ist eine intensivmedizi- tationenvon Eltern dialysepflichtiger
Palienten bis zum Tod sinnvoller ist. nische Maßnahme, die beim Patienten Kinder und die Transplantation eines
Psychotherapeutische Maßnahmen füh- eine gewisse körperliche und psychische Leberteilresektats von einem Familien-
ren bei einzelnen Krebsarten (wie z. B. Stabilität voraussetzt Die Information mitglied. Bei entsprechender Gewebe-
beim malignen Melanom nachgewie- des Patienten, dass eine Transplantation verträglichkeit (Histokompatibilität)
sen) zu einer deutlichen Verlängerung für sein Überleben erforderlich ist, ruft kann seit 1997 eine Lebendspende
der Überlebensze it und sind daher an- in ihm verschiedene und vom Zeitver- von "Verwandten ersten und zweiten
zuraten. lauf abhängige Gefühle wie Angst, Hoff- Grades, Ehegatten, Verlobten oder
Der behandelnde Arzt sollte den Patien- nung auf ein Organ, Schuld- und anderen Personen, die dem Spender in
ten sensibel, aber ehrlich und deutlich Schamgefühle gegenüber dem Spender besonderer persönlicher Verbundenheit
über dessen Erkrankung aufklären und oder depressive Symptome hervor. Man offenkundig nahestehen" vorgenommen
über mögliche Behandlungswege bera- kann den Verlauf einer Transplantation werden.
ten. Die Auseinandersetzung des Patien- in sechs Phasen einteilen (I Tab. 1). Aus dieser Situation heraus sind ver-
ten, v. a. in einem späteren Krankheits- Eine Transplantation ist rechtlich durch schiedene ethische Konfliktsituationen
stadium, mit Sterben und Tod sollte das Transplantationsgesetz (TPG) gere- denkbar, wie eine angebliche Spende-
vom Arzt berücksichtigt und nicht nur gelt. Aufgrund der in Deutschland gerin- willigkeit aus anderen Beweggründen.
den "Psychofachmännern" überlassen gen Bereitschaft zur Organspende nach Das TPG schreibt daher eine psycho-
werden. festgestelltem Tod werden v. a. bei somatische Evaluation sowie eine
Familienmitgliedern auch zunehmend Untersuchung und Aufklärung des
Lebendspenden vorgenommen. Am Spendewilligen durch zwei unabhän-
Die Auseinandersetzung mit Sterben und häufigsten sind hier Nierentransplan- gige Ärzte vor.
Tod ist für jeden behandelnden Arzt eine
menschliche Herausforderung.

1. Phase der Mitteilung Angst, depressive Verstimmung ~ Schock ~ Verleugnung


Wichtig für die Behandlung sind Kennt-
2. Phase der Empfänger- Der Patient muss von der Transplanta tion profitieren, soziale stabile Integration
nisse der Sterbephasen, die von Kühler-
auswahl wi chtig
Ross in die Medizin eingeführt wurden.
3 . Phase der Wartezeit Oft schwerste Zeit für den Patienten und Angehörige, mit der Befürchtung,
Diese sind: nicht mehr "rechtzeitig- ein Organ zu erha lten
t Nicht-wahrhaben-Wollen und Isolie-
4 . Phase: kurz nach der Bei etwa 50%delirante Durchgangssyndrome, medizinische Komplikationen (Absto-
rung Transplantation ßung), Konzentration auf das Überleben
t Zorn 5. Phase: längere Zeit nach Evtl. treten plötzlich Ängs te und Depressionen als posttraumatische Reaktionen auf
t Verhandeln der Transplantation
t Depression 6 . Phase: poststationär Alltagskonflikte müssen wieder bewältigt werden, was öfter schwieriger ist als zuvor
t Zustimmung Nebenwirkungen der Immunsuppressiva (Gewichtszunahme, vermehrte Behaarung)

I Tab. 1: Die sec hs Phasen der Transplantation.


Die Phasen folgen nicht zwangsläufig
aufeinander, und nicht alle Patienten
durchlaufen alle Phasen, aber die Kennt-
nis ist hilfreich, um den Krebspatienten
in seiner derzeitigen Stimmung jeweils Zusammenfassung
zu verstehen! X Die Psychoonkologie beschäftigt sich mit dem Einfluss psychosozialer Fak-
Im Rahmen einer psychosomatischen toren auf die Entstehung, den Verlauf und die Bewältigung (Coping) einer
Grundversorgung kann der behandeln-
Krebserkrankung. Die ursächliche Beeinflussung JilSychosozialer Faktoren
de Arzt Bewältigungsstrategien und
Entspannungsprogramme vermitteln. bei der Karzinogenese kann bisher nur vermutet werden. Hingegen gibt es
Da, wie oben beschrieben, auch der eindeutige Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen psychosozialer
Partner einer psychischen Belastungs- Stabilität, positiven Coping-Strategien und dem Krankheitsverlauf.
situation gegenübersteht, soll ten
Unterstützungsmöglichkeiten aufge- X Bei der Krebsbehandlung steht immer die subjektive Lebensqualität des
zeigt werden. Patienten im Mittelpunkt.
X Eine Organtransplantation ist ein körperlich und seelisch belastendes Er-
Transplantation eignis für den Empfänger (und bei Lebendspenden auch für den Spender).
Das am häufigsten transplantierte Organ Psychosoziale und ethische Dimensionen sollten hier in jedem Fall mit
ist die Niere (75 %der Transplantatio- berücksichtigt werden .
nen), gefolgt von Leber und Herz. Die
Übersicht Psychotherapie in Deutschland
Psychotherapie- dazu ermächtigten Weiterbild ungsstät- Gruppe aus ca. zehn Ärzten und einem
eine Definition ten absolvieren. Die Ausbildung zum speziell ausgebildeten Leiter, die sich
Psychotherapeuten ist eine mehrjährige wöchentlich über einen Zeitraum von
Die Psychotherapie ist eine Kranken- Weiterbildung, die 1200 h Theorie, mehreren Jahren treffen. Etwa I 0%
behandlung bei seelisch bedingten praktische Ausbildung, Selbsterfahrung aller klinisch tätigen Ärzte nehmen an
Krankheiten, Beschwerden oder und Supervision durch erfahrene Psy- solchen Balint-Gruppen bzw. Qualitäts-
Störungen im Rahmen des öffentlichen chotherapeuten beinhaltet. Nach Ab- zirkeln teil.
Gesundheitswesens. schluss erhalten sie eine Approbation
Sie nimmt Bezug auf theoretisch be- und eine (bedarfsabhängige) Kassenzu- Fakten und Zahlen
gründete und empirisch gesicherte lassung. Auch Psychologen sind somit
Theorien zur Entstehung, Heilung und Mitglieder der regionalen kassenärzt- In Deutschland arbeiten zurzeit (2007)
Behandlung von psychisch bedingten lichen Vereinigungen und folglich den ca. 18 500 niedergelassene Psychothera-
Krankheiten und Störungen und wird ärztlichen Psychotherapeuten gleichge- peuten. Ambulante Therapien kön-
unter Zuhilfenahme qualifizierter stellt. In der Kinder- und Jugendlichen- nen einen Rahmen von ca. 25 h (ver-
Diagnostik und Differentialindikation therapie ist diese Ausbildung auch für haltenstherapeutische Kurzzeittherapie)
mittels wissenschaftlich begründeter Pädagogen und Sozialpädagogen mit bis zu 300 h (psychoanalytische Lang-
psychotherapeutischer Verfahren einer damit verbundenen "ärztlichen zeittherapie) umfassen. Etwa 300 000
durchgeführt. Approbation" möglich. Patienten pro Jahr nutzen dieses ambu-
Es gibt drei Möglichkeiten der Weiter- lante Behandlungsangebot 400 000 Pa-
Überblick bildung des Arztes in Psychothe- tienten jährlich bedürfen einer sta-
rapie: tionären psychotherapeutischen
In Deutschland werden zurzeit als am- t Weiterbildung zum Facharzt für Therapie, meist in Kliniken und in
bulante Therapien von den gesetzlichen Psychiatrie und Psychotherapie: der medizinischen Rehabilitation
Krankenkassen die TFP, die analytische 5-jährige Teilnahme an entsprechenden (ca. 6000 Betten in Deutschland).
Psychotherapie und die Verhaltensthera- Curricula innerhalb und außerhalb der Zusätzlich werden Psychotherapien
pie sowie bestimmte Entspannungsver- psychiatrischen Institutionen in sozialen Beratungsstellen (v. a. Ehe-
fahren bezahlt. Andere Therapieverfah- t Weiterbildung zum Facharzt für Paar- und Familientherapie), Ambulan:
ren, wie die systemische Familienthera- Psychosomatische Medizin und zen und Tageskliniken angeboten.
pie, die nondirektive Gesprächstherapie, Psychotherapie: mind. 3-jährige Nach den Ergebnissen des Bundes-
diverse Körperpsychotherapien usw., Weiterbildung in Psychosomatik und Gesundheitssurveys (2004) erkrankt
müssen ambulant selbst gezahlt wer- Psychotherapie, zusätzlich 1 Jahr in Deutschland etwa jeder dritte Er-
den. Sie werden jedoch in psychosoma- Psychiatrie und 1 Jahr Innere Medizin, wachsene im Laufe seines Lebens an
tischen oder psychiatrischen Kliniken Selbsterfahrung außerhalb der weiter- einer psychischen Störung. Aus eige-
im Rahmen umfassender Behandlungs- bildungsermächtigten Institution ner Initiative begeben sich allerdings
programme eingesetzt. Die Anerken- ~ Weiterbildung zum Erwerb der Zu- nur ca. 3% der Erkrankten in Behand-
nung der Psychotherapieverfahren be- satzbezeichnung "Fachgebundene lung. Verdrängung und Angst vor Stig-
ruht auf dem Vorliegen wissenschaftlich Psychotherapie" oder "Psychoana- matisierung sind u. a. die Ursache für
gesicherter Therapiestudien, die bei den lyse": steht allen Fachärzten offen, diese erschreckenden Zahlen. Außer-
nicht übernommenen Therapieverfah- berufsbegleitendes 3- bis 5-jähriges dem wird ein Großteil der Fälle vom
ren bisher noch nicht vorgelegt werden Curriculum Hausarzt nicht richtig diagnostiziert.
konnten. Von denjenigen Patienten, bei denen
Zudem können alle Ärzte eine Weiter- eine psychische Störung erkannt wird,
bildung in der "Psychosomatischen sind wiederum nur ca. 60% motiviert
Oie TFP, die analytische Psychotherapie Grundversorgung" mit einem ca. eine Psychotherapie in Anspruch zu '
und die Verhaltenstherapie werden von 80-stündigen Curriculum durchlaufen, nehmen.
den gesetzlichen Krankenkassen als am-
bulante Therapien bezahlt.
das sie befähigen soll, psychosomatische I Abbildung I zeigt die häufigsten psy-
Probleme in der Praxis und Klinik zu chischen Störungen, mit denen Patien-
erkennen. Dies ist jedoch keine "Richt- ten den Hausarzt, meist die erste Anlauf-
1999 wurde das "Psychotherapeuten- linienpsychotherapie". Darüber hinaus stelle, aufsuchen.
Gesetz" verabschiedet, welches die können praktizierende Ärzte in BaHnt- Insgesamt sind Frauen häufiger von
Berufsbezeichnung "Psychotherapeut" Gruppen Probleme im Umgang mit psychischen Erkrankungen betroffen
gesetzlich festlegt und definiert. Psycho- und in der Beziehung zu ihren Patien- als Männer; eine Ausnahme bilden die
therapeutisch arbeiten können demnach ten erkennen, gemeinsam im Austausch Suchterkrankungen. Angststörungen
nur Ärzte und Psychologen, die eine mit Kollegen erarbeiten und so eine ge- und somataforme Störungen kommen
gesetzlich geregelte Ausbildung (3 Jahre wisse psychotherapeutische Kompetenz bei Frauen sogar doppelt so häufig vor
in Vollzeit oder 5 Jahre in Teilzeit) an erwerben. Meist besteht eine solche wie bei Männern.
L Psychotherapie
/~----------------------------------------------~~~~~ 76 I 77

Depression (aktuell) I Abb. 1: Psychische toleranz. Erfährt der Patient durch


Erkrankungen in haus-
Generalisierte Angststörung·-j:;-::::::;;;J:.;;:;;:-1 seine Erkrankung oder vermeintlich
ärztlichen Praxen. [51
Neurasthenie "körperlichen" Symptome einen sekun-
Schädlicher GebrauchJ----,..1
von Alkohol dären Krankheitsgewinn, z. B. in
Alkoholabhängigkeit Form von Mitleid, Zuwendung oder
Somatisierungsstörung sozialen Vorteilen wie Arbeitsunfähig-
Dysthymie keit oder Rentenanspruch, kann dies
den Therapieverlauf negativ beeinflus-
Agoraphobie mit Panik sen.
Hypochondri e Auf Therapeutenseite müssen ebenfalls
Agoraphobie ohne Panik gewisse Voraussetzungen gewährleistet
sein. So spielen im Verhalten gegenüber
lmgesarnt-J=~~~~F!!!2!!~~~~~_j__ ___j
0 5 10 15 20 25 30%
dem Patienten wertfreies Akzeptie-
ren des Patienten, Empathie, Zuwen-
dung und Echtheit (Authentizität)
des Verhaltens eine wichtige Rolle
Allgemeines in vielen Fällen dem tatsächlichen (s.a. S. 86).
"Leidensdruck" des Patienten. Ein Allgemein gelten folgende Erkran-
Das erste eigentliche Psychotherapie- Mindestmaß an Konfliktbereitschaft kungen als absolute Indikationen für
verfahren entwickelte Sigmund Freud bzw. eine gewisse Frustrationstoleranz eine Psychotherapie:
Ende des 19. Jh., seine sog. Redekur- muss ebenfalls gegeben sein. Die Fähig- t Psychogene, psychoreaktive, "neuro-
die Psychoanalyse auf der Basis von bis keit zur Einsicht (Introspektionsfähig- tische" Störungen (Angsterkrankungen,
dahin bereits angewendeter Hypnothe- keit) und zur kritischen Selbstprüfung Zwangsstörungen, Phobien, Depressio-
rapie (Charcot). Seitdem hat sich die (Reflexionsfähigkeit) sowie Ausdauer nen)
Psychotherapie in viele verschiedene und Beziehungsfähigkeit sind weitere t Funktionelle, psychosomatische
Richtungen und "Schulen" entwickelt Voraussetzungen, um einen konstruk- Störungen (somatoforme Störungen)
und basiert heute im Rahmen eines inte- tiven Therapieverlauf gewährleisten zu t Organische Erkrankungen mit sekun-
grierten Gesamtbehandlungsplans auf können. dären psychischen Veränderungen
drei Säulen, immer auf dem Boden der Ungünstig für den Erfolg einer Psycho- [somatopsychische Störungen)
Arzt-Patienten-Beziehung (ärztliches therapie sind Komorbiditäten, Abhän- • PS
Gespräch): gigkeit und mangelnde Frustrations- t Suchterkrankungen und Essstörungen
t Biologisch-somatisches Therapiever-
fahren (Psychopharmakotherapie)
t Psychotherapie
t Soziotherapie

Natürlich sind Art und Schwere der Zusammenfassung


Erkrankung ausschlaggebend dafür, ~ Definition der Psychotherapie: Die Psychotherapie ist eine Krankenbe-
wo der Behandlungsschwerpunkt liegt.
In der Psychosomatik spielt die Psy- handlung, die bei seelisch bedingten Krankheiten auf dem Boden empirisch
chotherapie allerdings die ausschlagge- gesicherter Theorien mittels wissenschaftlich begründeter psychothera-
bende Rolle. Es gibt jedoch mehrere peutischer Verfahren durchgeführt wird.
Arten, die sich inhaltlich unterscheiden
X Auf dem Boden des Psychotherapeuten-Gesetzes können nur Ärzte und
lassen:
t "Zudeckende", stützend-"supportive" Psychologen, die eine gesetzlich geregelte mehrjährige Ausbildung absol-
Psychotherapie viert haben, psychotherapeutisch arbeiten.
t "Aufdeckende" Psychotherapieverfah-
X Zurzeit werden in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen die
ren (beides tiefenpsychologisch fundiert
oder psychodynamisch genannt) TFP, die analytische Psychotherapie und die Verhaltenstherapie als ambu-
t Experimentell-lernpsychologische The- lante Therapien bezahlt.
rapieverfahren (Verhaltenstherapie) X Psychische Erkrankungen sind h~ufig. So erkrankt in Deutschland etwa je-
der dritte Erwachsene an einer psychischen Störung. Aus eigener Initia-
Um eine Psychotherapie erfolgreich
durchführen zu können, muss auf Pati- tive werden aber nur ca. 3% adäquat behandelt. Der Hausarzt ist für die
entenseite eine ausreichende Therapie- meisten Patienten die erste Anlaufstelle.
motivation vorliegen. Dies entspricht
-
Psychoanalytische Behandlungsverfahren I
Defin ition
Die heutigen psychoanalytischen (psychodynamischen)
Therapieverfahren umfassen zwar verschiedene Therapie-
richtungen und "Schulen", basieren jedoch nach wie vor auf
den Erkenntnissen Sigmund Freuds (s. u.). Neurosen entste-
hen demnach durch eine Reaktivieru ng ungelöster, verdräng-
ter frühkindlicher Konflikte, ausgelöst durch eine "Versu-
chungs- und Versagenssituation". Die psychoanalytische Be-
handlung strebt Konfliktbearbeitung und -bewältigung an und
führt so letztendlich zu einer Nachreifung der Persönlich-
keit.
Anspruch der psychoanalytischen Therapieverfahren ist es,
nicht nur die Symptome, sondern auch die Störung selbst zu
behandeln, frei nach dem Credo: "Erkenne dich selbst!"
I Abb. 1: Die berühmte Couch von Sigmund Freud. [2]
Ursprung
Ihren Ursprung haben die psychoanalytischen Therapieverfah-
ren in der von Sigmund Freud (I 856-1939) Ende des
I 9. Jh. entwickelten klassischen "Redekur". Mithilfe dieser t Der Konflikt-, Selbst- und Objektpsychologie (s. S. 8 ff.)
Behandlung, in der die Patienten, auf der berühmten Couch t Der Theorie der Übertragung und Gegenübertragung sowie
(I Abb. I) liegend, "freie Assoziationen" äußern sollten, Analyse dieser Phänomene (s. u.)
wollte Freud unbewusste Triebkonflikte reaktivieren und
anschließend deuten. Inzwischen haben sich aus dieser Modell e
Methode verschiedene Therapieverfahren entwickelt. Modell der Übertragung und Gegenübertragung: Die
Gemeinsam ist allen jedoch die Wende von Triebkonflikten Theorie der Übertragung und Gegenübertragung spielt eine
zu Beziehungsmustern und -konflikten als Ursache psy- zentrale Rolle für die psychoanalytischen Behandlungsverfah-
chischer Störungen. Probleme des Selbstwertgefühls und ren . ln der Kommunikation jeder menschlichen Interaktion
in den Interaktionen des Patienten spielen ebenfalls eine findet ebenso wie in der Therapie automatisch eine Übertra-
wichtige Rolle bei der Entstehung psychischer Erkrankun- gung vonseilen des Pa tienten statt, indem er unbewusst Er-
gen. Die verschiedenen psychoanalytischen Behandlungs- wartungen an den Therapeuten richtet, die aus Erfahrungen
verfahren stützen sich heute außerdem zunehmend auf mit früheren Bezugspersonen stammen. Es ist Aufgabe des
die Erkenntnisse der Säuglingsforschung (der Säugling als Therapeuten, diese Übertragung zu erkennen und gezielt
kommunizierendes und soziales Wesen), der Bindungs- mit ihr zu arbeiten, z. B. indem er die in ihn hineinprojizierte
theorie (J. Bowlby} und der modernen Neurowissenschaften Vaterrolle (bzw. Mutter-, Geschwister-, Partner- oder Freun-
(Gehirnforschung). Die Bindungstheorie besagt, dass Bin- desrolle) annimmt, um aus dieser Position unbewusstes
dungsstilehauptsächlich in der frühen Kindheit durch die Material zu aktivieren.
Beziehung zur Mutter geprägt werden und Bindungsstörun- Auch die Gegenübertragung, also die Gefühle und Einstel-
gen als Grundlagen seelischer Störungen anzusehen sind. lungen, die ein Patient beim Therapeuten auslöst, kann dieser
Die modernen Neurowissenschaften weisen wesentliche gezielt für die therapeu tische Arbeit nutzen und z. B. zur Dia-
Prägungen neuronaler Netzwerke ebenfalls in der frühen gnostik verwenden.
Kindheit auf.
Strukturmodell der Seele: Freud postulierte die drei Instan-
Grundannahme zen der Persönlichkeit: das Es, welches Triebimpulse bein-
Psychoanalytische Behandlungsverfahren gehen von mehre- haltet, das Ich, welches eine Entscheidungsinstanz nach
ren Grundannahmen aus, z. B.: dem Realitätsprinzip darstellt, und das Über-Ich, die sog.
t Der Psychologie des Unbewussten, also der Annahme, dass moralische und elterliche Instanz (s. S. 2 ff. }.
psychische Störungen und bestimmte körperliche Symptome
aus unbewussten, verdrängten Konflikten entstehen, die reak- Stufenmodell psychosozialer Entwicklung: Freud be-
tiviert werden. Symptome entsprechen Lösungsversuchen schrieb die Entwicklung der menschlichen Grundbed ürfnisse
bzw. misslungenen Verarbeitungsversuchen dieser Konflikte in mehreren Entwicklungsphasen, die jeder Mensch durch-
(Konfliktmodell, s. S. 4 ff. ). Entwicklungsdefizite (Defizit- läuft. Traumatisierungen in den einzelnen Phasen führen zu
modell) und traumatische Erlebnisse (Traumamodell) spie- phasenspezifischen neurotisc hen Störungen. Es wird von
len zusätzliche Rollen. fo lgenden Phasen ausgegangen (s. a. S. 24):
t Dem Persönlichkeitsmodell nach S. Freud (s. S. 2 ff.) t oral-se nsorische Phase (I. LJ)
t Der psychoanalytischen Entwicklungstheorie (s. S. 24) t anal-muskuläre Phase (2. und 3. LJ)
t Verschiedenen Abwehrmechanismen (s. S. 6 ff. ) t phallisch-ödipale Phase (4. und 5. LJ)
Psychotherapie
78 I 79

~ Latenzphase (6. LJ bis Pubertät) einer Wiederbelebung infantiler Das klassische Behandlungssetting be-
~ Pubertät und Adoleszenz Gefühle (Regression) gegenüber pri· steht aus einem Couch-( manchmal
mären Bezugspersonen (insbesondere auch Sessel· )Arrangement. Die Position
Techniken/Methoden den Eltern) und einer Übertragung die· des Analytikers außerhalb des Blickfelds
Den psychoanalytischen Behand lungs· serGefühle auf den Analytiker. Zudem des Patienten soll dessen freie Asso-
verfahren können heute drei Verfahrens· können sich unbewusste Widerstände ziation fördern, eine entspannte Situa-
gruppen zugeteilt werden: gegen die Wahrnehmung des zuvor tion herstellen und dem Analytiker eine
~ Klassische Psychoanalyse verdrängten Materials und den Thera· gleichschwebende Aufmerksamkeit
~ Analytische Psychotherapie peuten entwickeln . Die Bearbeitung erleichtern.
~ Psychodynamische Psychothe- dieser Widerstände im Rahmen der Zu Beginn der analytischen Behandlung
rapie (TFP) Widerstandsanalyse spielt in der dient die sog. tiefenpsychologische
Therapie eine wichtige Rolle. Anamnese bzw. das psychoanalyti-
Diese Gruppen unterscheiden sich sche Erstinterview als diagnostisches
nach Therapiedauer, Behandlungs· und prognostisches Instrument. Hierbei
frequenz, Art des Behandlungssettings, Widerstands- und Übertragungsanalyse wird im Besonderen auf die biographi-
Behandlungszielen und Merkmalen sind die Kernelemente der klassischen schen Daten, ihren subjektiven Zusam-
Psychoanalyse.
der psychotherapeutischen Technik menhang, Beziehungsaspekte und deren
(I Tab.!). Dynamik (Übertragung, Gegenübertra-
Ehemals verdrängte Probleme müssen gung, Widerstand) geachtet. Gleichzei-
Klassische Psychoanalyse: Die klas· in verschiedenen Alltagssituationen tig wird ein Arbeitsbündnis zwischen
sische Psychoanalyse, wie sie von Sig- durchgearbeitet und ihre Bewältigung Patient und Therapeuten gebildet. Für
mund Freud, von der Erkrankung der geübt werden, um neue Erfahrungen in den Analytiker gilt, dass er eigene Mei-
Hysterie ausgehend, entwickelt wurde, die Persönlichkeit integrieren zu kön- nungen nicht äußert und außerhalb
will die unbewusste Persönlichkeit, ihre nen. der Therapie keinen Kontakt zum
Konflikte und deren lebensgeschicht· Ziele der Behandlung sind die Auflö- Patienten oder zu Angehörigen unter·
liehe Verarbeitung erforschen und dem sung entstandener Übertragungsneu- hält (Abstinenzregel). Laut Freud soll
bewussten Ich (Persönlichkeitsmodell rosen (Neurosen, die nach Freud in der der Analytiker eine "Spiegelhaltung"
nach Freud, s. S. 2ff.) des Patienten ver- Lage wären, die sog. Übertragung in der einnehmen, also undurchsichtig für den
fügbar machen. Therapie auszubilden: Hysterie, phobi- Patienten sein und nur das widerspie·
Unbewusst gewordene konflikthafte sche Neurosen, neurotische Depression, geln, was ihm geboten wird. Die Haupt-
Beziehungserfahrungen werden vom Zwangsneurosen) und letztendlich eine aktivität des Analytikers besteht in der
Patienten emotional und lebendig in der strukturelle und dauerhafte Umstruk- Deutung der freien Assoziationen, des
gegenwärtigen therapeutischen Bezie· turierung der Persönlichkeit des Widerstands und der Übertragungen des
hung inszeniert. Hierbei kommt es zu Patienten. Patienten.

Klassische Psychoanalyse Analytische Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Frequenz 3- 4 pro Woche, unbegrenzt 2-3 pro Woche, ca. 200-300 h 1 - 2 pro Woche, ca. 25- 80 h

Setting Couch-(Sessei-)Arrangement Couch-Sessel-Arrangement Face-ta-face-Arrangement

Dauer 2-4 Jahre 2 - 3 Jahre I -3 Jahre

Ziele Um strukturierung der Persönlichkeit Strukturelle Veränderungen Reifere Verarbeitungen und Manifestationen unbewusster Konflikte in aktuellen
Lebensumständen

I Tab . 1: Übers icht der versch iedenen psychoanalytischen Behandlungsverfahren.


Psychoanalytische Behandlungsverfahren II
Techniken/Methoden (Fortsetzung) ln diese Verfahren sind Ansätze aus Nachbarwissenschaften
Analytische Psychotherapie : Die analytische Psycho- wie der Sozialpsychologie und der Soziologie eingegangen_
therapie wurde durch Freuds Schüler C. G. Jung aus der Ziele der analytischen Psychotherapie sind die strukturelle
klassischen Psychoanalyse abgeleitet und wird heute in Veränderung des Patienten, die Auflösung pathologischer
unterschiedlichen Verfahren unabhängig von der speziellen Konflikte und das Anstreben reiferer Konfliktlösungen.
Psychoanalyse Jungs angewandt:
t Langzeittherapie: Die analytische Langzeittherapie stellt Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TFP)/
eine Einzelbehandlung dar, bei der sich im Vergleich zur klas- psychodynamische Therapie: Die TFP fasst folgende
sischen Psychoanalyse Patient und Therapeut gegenübersit- Behandlungsverfahren zusammen:
zen und die alltäglichen Konflikte des Patienten stärker in die t TFP von mittlerer Dauer (Kurztherapie, Gestaltthera-
Therapie mit einbezogen werden. Gesellschaftliche Bezie- pie): Bei dieser Therapie stehen unbewusste aktuelle Kon-
hungen, Lebensstilanalyse, produktives Gestalten und Sym- flikte im Mittelpunkt der therapeutischen Arbeit. Übertra-
boldeutung spielen u. a. eine wichtige Rolle. Der Patient soll gungs- und Widerstandsanalysen sollten sich möglichst nur
seine inneren produktiven Kräfte im Sinne eines Nachrei- auf den umschriebenen Konflikt beziehen, und regressiven
fungsprozesses mobilisieren. Tendenzen des Patienten sollte entgegengesteuert werden.
t Kurztherapie: Die Kurztherapie spielt insbesondere bei Die Therapiedauer umfasst 25 - 40 Sitzungen.
Kriseninterventionen eine Rolle mit dem Ziel der raschen t Supportive Psychotherapie: Diese Therapieform ent-
Unterstützung und emotionalen Entlastung (stützender spricht einer stützenden, "zudeckenden" Behandlung im Rah-
Therapieansatz) des Patienten. Als Therapieprinzipien gelten men einer Kurzpsychotherapie. Die Anteilnahme und der
rasche Verfügbarkeit, Begrenzung der Therapieziele, Zuspruch des Therapeuten spielen hier eine wichtigere Rolle
kurze Therapiedauer und das Verbleiben im Hier und Jetzt als "aufdeckendes" therapeutisches Arbeiten. Der Patient soll
Zu den Behandlungstechniken gehören Stützen, Beraten, vorrangig stabilisiert und entlastet werden.
Klären und Konfrontieren. Die Dauer der Behandlung t Tiefenpsychologisch fundierte und psychoanalytisch-
beträgt ca. 25-40 h. Im Anschluss an eine Kurzzeittherapie interaktionelle Gruppentherapie
muss geprüft werden, ob der Patient einer weiteren (ambu- t Andere Verfahren mit geringfügigen Unterschieden
lanten) Langzeittherapie oder sonstiger sozialer Unterstüt-
zung bedarf. Die in der Gegenwart und im alltäglichen Lebensumfeld des
t Fokaltherapie: Bei der Fokaltherapie dreht sich die Be- Patienten auftretenden abgeleiteten Konflikte und Manifesta-
handlung fast ausschließlich um einen bestimmten, vorher tionen von Entwicklungsstörungen, insbesondere aus seinen
genau definierten Konflikt (z. B. Partnerschaftskrise), es aktuellen interpersonellen Beziehungen heraus, werden
wird also unter Aussparung weiter greifender Konfliktthemen vom Psychotherapeuten bearbeitet und gedeutet. Insgesamt
ein Fokus festgelegt Die Behandlungsdauer umfasst etwa spielt dieser eine aktivere und strukturiertere Rolle als in der
15-40 Sitzungen. Psychoanalyse, eine stützende Behandlungstechnik ist
t Analytische Gruppentherapie: Im Rahmen der analyti- wichtig. Die klassischen psychoanalytischen Phänomene wie
schen Gruppentherapie werden gezielt Interaktionen zwi- Übertragung und Widerstand sind zu vernachlässigen.
schen einzelnen Gruppenteilnehmern untereinander sowie Das Behandlungssetting besteht am häufigsten aus einem
zwischen der Gruppe und dem Therapeuten beobachtet und Face-to-face-Arrangemen t.
interpretiert Es soll ein produktiver Gruppenprozess in Gang Ziele der psychodynamischen Therapie sind die Symptom-
gesetzt werden, um auf entstehende Übertragungen, Gegen- verringerung und -auflösung, keine Veränderung der Cesamt-
übertragungen und Widerstände eingehen zu können und persönlichkeitsstruktur wie in der Psychoanalyse. Im Ver-
mit ihnen zu arbeiten. gleich dazu werden Regression oder Übertragungsneurosen
Die Gruppe an sich stellt zudem ein wichtiges therapeuti- in dieser Therapieform begrenzt. Es geht eher darum, unbe-
sches Werkzeug dar und kann verschiedene psychotherapeu- wusste Übertragungen in der therapeutischen Beziehung
tische Aufgaben übernehmen. So kann sie z. B. einen suppor- bewusst zu erleben und auf Beziehungen im Alltag zu über-
tiven Einfluss auf den Patienten haben und ihm Hoffnung ver- tragen . So kann der Patient aus der Beziehung zum Thera-
mitteln, wie auch umgekehrt der Patient altruistisch wirken peuten neue, korrektive emotionale Erfahrungen sammeln.
und so sein Selbstwertgefühl steigern kann. Der Patient kann
durch die Gruppe wichtige Rückmeldungen erhalten und
anhand der Modellfunktion anderer Gruppenteilnehmer posi-
tive Verhaltensweisen übernehmen. Häufig ist auch die Ein-
sicht bezüglich eigener Konflikte in der Gruppe leichter zu
erlangen als in der Einzeltherapie.
Psychotherapie
80 I 81
Indikationen Situationen, die zur Aktualisierung früherer traumatischer
t Klassische Psychoanalyse: Die Indikation stellt sich bei Trennungserfahrungen führen, so mobilisiert werden und
neurotischen Erkrankungen, insbesondere Symptomneuro- in depressiven Verarbeitungen resultieren. Aber auch biolo-
sen, und den PS. gische Veränderungen, wie z. B. eine depressive Entwicklung
Voraussetzung für eine Psychoanalyse sind ausgeprägter durch hormonelle Umstellung in der Menopause bei Frauen,
Leidensdruck, hohe Therapiemotivation, ausreichende lntro- können eine Indikation sein.
spektionsfähigkeit und Ich-Stärke. Die analytische Psychotherapie verlangt eine relativ stabile
Es erfordert breite klinische Erfahrungen, um beurteilen Persönlichkeitsstruktur des Patienten.
zu können, in welchen Fällen eine klassische Psychoanalyse t TFP: Sie ist bei Patienten indiziert, bei denen eine Umstruk-
hilfreich und unter welchen Umständen sie auch schädlich turierung der Persönlichkeit (klassische Psychoanalyse) wäh-
sein kann. In universitären Psychotherapieambulanzen wer- rend der Behandlung nicht erforderlich oder nicht möglich
den in ca. 2-5% Indikationen für eine solche Form von Psy- ist. Sie ist daher zum einen bei Patienten mit umschriebenen
chotherapie gestellt. Problemen, zum anderen aber auch bei Patienten mit schwe-
t Analytische Psychotherapie: Sie wird bei Patienten ange- ren PS und chronifizierten neurotischen Beeinträchtigungen
wandt, bei denen ein akutes Krankheitsgeschehen als Folge anwendbar. Patienten mit psychotischen Episoden können
eines umschriebenen unbewussten Konflikts vorliegt. Solche ebenfalls profitieren.
umschriebenen unbewussten Konflikte sind z. B. Trennungs-

Zusammenfassung
X Die psychoanalytischen Therapieverfahren streben Konfliktbearbeitung
unbewusster intrapsychischer Konflikte an und führen so letztendlich zu
einer Nachreifung der Persönlichkeit. Ihren Ursprung haben sie in der von
Sigmund Freud entwickelten klassischen .. Redekur".
X ln ihren Grundannahmen stützen sich die psychoanalytischen Behandlun-
gen u. a. auf das Modell der Übertragung und Gegenübertragung, das
Strukturmodell der Seele und das Stufenmodell psychosozialer Entwick-
lung.
X Es gibt heute drei Verfahrensgruppen psychoanalytischer Behandlungen:
- Klassische Psychoanalyse, deren Kernelemente Übertragungs- und
Widerstandsanalysen sind, möchte eine Wiederbelebung infantiler
Gefühle (Regression) zur therapeutischen Nutzung bewirken. Ziel ist eine
dauerhafte Umstrukturierung der Persönlichkeit. Die Frequenz beträgt
drei bis vier pro Woche in einem Couch-Sessel-Arrangement über einen
Zeitraum von mehreren Jahren.
- Analytische Psychotherapie kommt in Form von Langzeittherapie,
Kriseninterventionen oder Gruppentherapien zum Einsatz. Ihr Ziel ist,
strukturelle Veränderungen beim Patienten in einem Rahmen von 2- 3 h
pro Woche über 2- 3 Jahre zu bewirken.
- Psychodynamische (tiefenpsychologisch fundierte) Psychotherapie
fokussiert auf aktuelle interpersonelle Beziehungen mit dem Ziel einer
reiferen Verarbeitung unbewusster Konflikte in aktuellen Lebensum-
ständen. ln einem Face-to-tace-Arrangement werden 1 - 2 h pro Woche
in einem Zeitraum von 1 - 3 Jahren abgehalten.
Verhaltenstherapie I (kognitiv-behaviorale Therapie)
Definition könn en "falsc h" gelernte Verhaltens- ~Phase 4: Erstellung eines funktio-
Die Verhaltenstherapie stellt eine Grup- weisen umgelernt und nicht gelerntes nalen Bedingungsmodells (SORKC-
pe vo n Behandlungsform en dar, die der Verhalten neu erlernt werden. Ein struk- Modell ) als Erklärung der Störung
Lernforschung entspringe n und auf turiertes und nachvollziehbares Thera- ~ Pha s e 5: Planung, Auswahl und
experimental psychologischen Erkennt- piekon zept soll dem Patienten dabei Durchführung spezieller Methoden
nissen basieren. Sie befasst sich mit den eine Hilfe sein . t Phase 6: Ausführung und Evaluation
auslösenden und aufrechterhaltenden therapeutischer Fortschritte
Fakto ren einer Störung und ist ziel- Modelle t Phase 7: Sicherung des Therapie-
und handlungsorientiert. Sie soll Modelle menschlichen Verhaltens zeigt erfolgs und Absc hluss der Therapie
eine "Hilfe zur Selbsthilfe" für den I Tabelle l (s. a. S. II , I Abb. 2).
Patienten darstellen und weist, trotz Das klassisch-lineare Modell der Ve rhal- Dieser Endphase fo lgt das "Follow-up"
der kürzeren Behand lungsdauer im tenstherapie (horizontale Verhaltens- bzw. die Ka ta mnese.
Vergleich zu anderen Psychotherapie- analyse) dient der Erläuteru ng des
verfahren, bei Patienten mit Angster- menschlichen Verhaltens und ist für Methoden
kran kungen, Depressionen und Zwangs- di e Diagnostik und aktuelle Verhaltens- Techniken der Stimuluskontrolle/
erkrankungen sehr hohe Erfolgsquoten analyse in der Verhaltenstherapie grund- Angstbewältigung: Eine Angstsitua-
auf. legend. tion löst beim Patienten eine Angst-
reaktion mit Vermeidungsverhalten
Ursprung aus. Dies führt zu einer negativen Ver-
Grundlage einer Verhaltenstherapie ist
Die modern e Verhaltenstherapie hat stärkung und zu einer Stabilisierung der
die Verha ltensgleichung nach Kanfer:
ihren Ursprung in der experimentellen Angstreaktion. Diese Reaktionskette gilt
Lernpsychologie der SOer Jahre, deren s ~ o ~ R ~ K ~ C. es zu durchbrechen. Durch Löschung
Wurzeln zurück bis I. Pawlow (klas- (Extinktion ) konditionierter Angstreak-
sische Konditionierung) Ende des tionen und Gegenkonditionierung
19. ]h. reichen. Sie orientierte sich Charakteristisch für die Verhaltensthe- (Verknüpfung von Entspannung mit
zunächst hauptsächlich an den For- rapie als Änderungsprozess ist ein der angsta uslösenden Situation) kann
schungen und Ergebnissen des Behavio- schrittweiser Problemlöseprozess, dies erreicht werden. Das Prinzip der
risten B. F. Skinner (operantes der jeweils den En twicklungsmöglich- reziproken Hemmung spielt hierbei
Konditionieren) und j . Wolpes keiten der Patienten angepasst ist. Die- eine wichtige Rolle. Sie besagt, dass kör-
(Desensibilisierung) sowie dem ser Prozess wird in sieben Phasen unter- perliche Entspannung und Angst nicht
Modelllernen (s. S. 11). In den 70er teilt (Sieben-Phasen-Modell the- gleichzeitig bestehen können_
Jahren kam dann die "kognitive Wen- rapeutischer Veränderung nach Bei de r systematischen Desensibili-
de", in der die Verhaltenstherapie zu- Kanfer): sierung erstellen Patient und Therapeut
nehmend auch intrapersonelle Konflikte ~ Phase 1: Schaffung günstiger Aus- zu Beginn der Behandlung eine Angst-
berücksichtigte. Der amerikanische gangsbedingungen und Bildung einer hierarchie, in der angstauslösende
Psychiater A. Beck z. B. war zwar ur- positiven Arzt-Patienten-Beziehung Situationen hinsichtlich des Bedrohlich-
sprünglich Psychoanalytiker, avancierte ~ Phase 2: Aufbau von "Änderungs- keitsgrads eingestuft werden . Dem The-
aber später zum Begründer der kogni- motivation"; Auswa hl von Änderun gs- rapeuten stehen dafür neben Explorati-
tiven Seite der Verhaltenstherapie und bereichen onsgesprächen auch Angstfragebögen
setzte sich u. a. mit den Denkmustern ~ Phase 3: Verhaltensanalyse und protokollierte Hausaufgaben ty-
depressiver Patienten auseinander.
Heute beschäftigt sich die Verhaltens-
therapie sowohl mit dem Verhalten als
auch mit der Gedankenwelt der Pati-
Modell des Im Verständ nis der klassischen Konditionierung (Pawlow 1927) galten s - >R
S-R-Lernen s situative Reize oder Stimuli (S) als ursächliche Auslöser eines Verhaltens
enten, wobei die Frage nach dem bzw. einer Reaktion (R)
"Warum " eine weniger wichtige Rolle S-0-R-Modell Bald wurden Organ ismusv aria blen (0 ) im Sin ne von art- und s --> o --> R
spielt als die aktive Ausbildung und individuum spezifischen Bedingungen (biologische Faktoren inkl.
Förderung menschlicher und sozialer kognitiver Einflüsse) angenommen

Handlungsfähigkeit Modell des Op&- Im Verständnis der operanten Kond it ionierung (Skinner 1938/ 1953; R --> K -+ c
ranten lernens Thorndik e 1898) lässt sich unser Verhaltensrepertoire als Ab fol ge von
(" Lernen am Erfolg' ) Reaktionen, die eine Wirkung auf die Umwelt besitzen, verslehen.
Grundannahme Enlscheidend ist die Vers tärkun g bzw. Konvergenz (K) zwi schen dem
Die Verhaltenstherapie sieht krankhaftes Verh alt en eines Orga nismus (R) und den Kons equenzen (C)

Verhal ten in Form von psychischen Stö- Klassisch-lineares Das S-0 -R-Lernmod ell und das Modell des operanten Lern ens wurden
Modell der Verhal- da nn kom biniert (Kan fer und Phillips 1970; Hearsl 1975)
rungen als erlerntes Fehlverhalten
tenstherapie
im Umgang mit Belastungssituationen
an . Da Lernvorgänge reversibel sind, I Tab. 1: Mode lle menschlic hen Verhaltens.
.....

Psychotherapie
82 1 83

piseher Situationen zur Verfügung. Zudem erlernt der Patient


ein Entspannungsverfahren [z. B. PMR, s. S. 92).
Die Desensibilisierung wird zunächst in der Vorstellung
(in sensu) durchgeführt, d. h., der Patient soll sich im ent-
spannten Zustand möglichst plastisch die schwächste angst-
auslösende Situation vorstellen. Unter körperlicher Entspan-
nung werden nun systematisch entsprechend der Angst-
hierarchie die Situationen in der Vorstellung gesteigert. Der
Patient lernt, dass im entspannten Zustand Reize, die sonst
Angst auslösten, plötzlich keine Angstreaktion mehr verursa-
chen. Schließlich werden diese angstauslösenden Situationen
auch in der Realität (in vivo) in Gegenwart des Therapeuten
I Abb. 1: Die Theodor-Heuss-Brück e in Mainz- Idylle oder Angstauslöser?
durchgemacht und geübt.
Das Reizüberflutungsverfahren [eng!. flooding) ist eine
Expositionsbehandlung, in welcher der Patient nach
gründlicher Vorberei tung durch den Therapeuten dem maxi- Operante Methoden (Techniken der Kontrolle von
mal angstauslösenden Reiz ausgesetzt wird. Unter Anwe- Verhalten durch Veränderung von Konsequenzen):
senheit des Therapeuten soll er diese Situation dabei so lange In Anlehnung an die operante Konditionierung [Skinner)
aushalten und erleben, bis die Angst nac hlässt. Dabei kommt wird durch operante Verfahren das Verhalten des Patienten
es zur Löschung der konditionierten Angstreaktion, und das beeinflusst. Beispiele für die Anwendung operanter Metho-
Vermeidungsverhalten des Patienten wird umgangen. Der den sind der Aufbau von aktiverem oder selbstsichererem
Patient lernt, dass die von ihm befürchteten Katastrophen Verhalten im Rahmen einer Therapie, aber auch Sekundär-
nicht ei ntreten und Ängste [entweder durch zuvor erlernte prävention wie Raucherentwöhnung, Ernährungsberatung
Entspannungsverfahren oder durch physiologische Erschöp- etc. im Gesundheitssystem. Positive und negative Verstär-
fung) von selbst wieder abklingen. Diese Habituation mit kung können zu einer Zunahme eines bestimmten Verhaltens
Rückgang der psychophysiologischen Angstreaktion und führen oder neue Verhaltensweisen aufbauen. Als positive
deren vegetativer Begleitsymptome führt zu einer Verände- Verstärker dienen dabei soziale Verstärker (Lob, Aufmerksam-
rung des Erlebens der Situation und ihrer Bewertung und keit) oder vorher vereinbarte Vergünstigungen (Wochenend-
somit zum Aufbau eines neuen Verhaltens. befreiung etc.). "Bestrafung" und Löschung führen zu einer
Abnahme eines bestimmten Verhaltens, z. B. im Rahmen
einer Aversionsbehandlung.
Beispiel: Eine Patientin mit starker Agoraphobie (s. S. 36) soll eine Hierbei wird ein aversiver Reiz zeitlich an ein unerwünschtes
vielbefahrene Brücke (I Abb. 1), welche einen breiten Fluss über- Verhalten gekoppelt (z. B. Klingelhose bei nächtlicher Inkonti-
quert, betreten und bis auf die Hälfte der Gehstrecke überqueren.
Sie wird dieser Situation, natürlich in Begleitung ihres Therapeu- nenz von Kleinkindern). Beim Prinzip der Löschung (z. B.
ten, so lange ausgesetzt, bis die Angst allmählich abklingt. Das Entzug von Aufmerksamkeit und Zuwendung beim vor Wut
Verfahren wird so oft wiederholt, bis die Patientin die Aufgabe schreienden Kleinkind) werden alle positiven Verstärker ent-
ohne größere Angst durchstehen kann. Nach dieser Erfahrung
wird sie nahezu angstfrei eine Brücke überqueren.
fernt. Als Time-out versteht man die Entfernung aller Ver-
stärker.

Die o. g. Techniken werden bevorzugt bei Ängsten, Zwängen


und Phobien angewandt.
Verhaltenstherapie II (kognitiv-behaviorale Therapie)
Methoden (Fortsetzung) Datum Situation Emotion(en) Automatlsche(r) Gedanke(n) Rationa le Antwort Ergebnis
Techniken des Modelllernens: Kurze Situa tions.
beS<:hreibung
Bewertung
zwischen
Versuchen Sie, Gedanken auf·
zuführen: Bewerten Sie dann
Bewerten Sie Ihre
Überzeugung
Nochmalige
Bewertung der
Ound l OO% zwischen 0 und 100 %, inwie-
Durch Vorleben eines erwünschten weit Sie von jedem Gedanken
zwischen 0 und 100 % Emotionen
überzeugt sind
Verhaltens durch bestimmte Personen
(Therapeut, Mitpatienten etc.) oder S'·' · ~,;... K••f:f"{rl•l<t• ~•rn ...lert, ~., 1ft j• wluter ' ....._, t\jrlf<k ~Af iwtHjt~tltl f•ffftrtH 1\Hii ••rn...rert,
Orientierung an einem Symbol (Modell) •>tf lt•«.., .r•• ,. 'l lo 'w,.f 61öttf P"Hi<rt 1111r ~t<fr. {ft Kf<l<t fo tr•,fflk. li11r l• 'l

sollen neue Fähigkeiten erlernt werden.


TAfft f•dltHIAfftM. wiit<Hii, """'tt.
llllef .....O.e llk lo,•r wen (<!< Alt TRfft ~tt wiit<Hct,
fO 'J u.~... K•f:ft•{rl•f<t• '"" rn. 1M 'Jr.~t kAk_, ~H fett Hcxh I• 'l
Dabei unternimmt der Patient Lern- kofj>IIIH,f- l>löt. M(t 1t1fr fit foWftfo Hfcht! 1...,,, f;efH Verf•,er. 1<1< kRl1t kofj>ll\1\,f-
lof, 1•• '4 1t1tkr lof. 10. i>IH tfH totAler kti\U Allel< f<l<oH tfHf't ~~H,t
schritte in Form von Einsicht oder Mo- lof, '""'l
tivation, indem er sieht, wie Modelle
Vtr!•'"· ' 11t uiul''" kii""'"·
das für ihn problematische Verhalten
durchführen. I Abb. 2: Protokoll vo n automatischen Gedanken mit verzerrtem Inhalt. [51

Strategien der Selbstkontrolle: Die


Selbstkontrolltechniken entsprechen verzerrte Wahrnehmung Einfluss auf Die kognitive Therapie nach A. Beck
einer Selbstmanagementtherapie. seine Gefühlswelt und sein Verhalten wurde ursprünglich für die Behandlung
Dabei spielt die Selbstbeobachtung haben, und krank machende Denkmus- von Depressionen entwickelt. Er fand
z. B. in Form von Tagebüchern (Proto- ter durch realitätsnahe Kognitionen er- heraus, dass Depressive häufig typische
kolle, I Abb. 2) oder Verhaltensdiagram- setzen. Denkmuster (sog. kognitive Triade)
men als Basis fü r eine Verhaltensände- Krank machende Denkmuster kön- aufweisen: negative Sicht ihrer selbst,
rung eine wichtige Rolle. Der Patient nen z. B. sein: der Umwelt und der Zukunft (I Tab. 2).
soll dazu "ausgebildet" werden, seine • Übergeneralisierung ("Nie kriege ich Erst durch Veränderung dieser Denk-
aktuellen und zukünftigen Probleme was auf die Reihe, immer mache ich weise ist eine Behandlung depressiver
selbstständig zu erkennen, zu beeinflus- alles falsch!") Emotionen behandelbar. Dies geschieht
sen und dauerhaft zu verändern. Reize, • Katastrophisieren {"Das kann ja jetzt in der Therapie durch Selbstbeobach-
die ein bestimmtes negatives Verhalten nur noch schlimmer werden!") tungen, in denen der Patient lernen solJ
induzieren, können mittels Stimulus- • Dichotomes Denken (Schwarz-Weiß- seine Gedanken auf Angemessenheit '
kontrolle so verändert werden, dass Denken) und Realitätsbezug zu prüfen und so
ein erwünschtes Verhalten erzeugt wird • Übertriebenes Verantwortungsgefühl Schritt für Schritt umzustrukturieren.
(z. B. Lernstörungen durch großzügige ("Wenn ich da nicht ab und zu vorbei- Heute ist die kognitive Therapie auch
Zeitplanung, strukturierten Lernplan, schaue, geht alles den Bach run ter!") bei Panik-, Ess-, Persönlichkeits- und
regelmäßige Pausen etc.). Das Gedan- somataformen Schmerzstörungen er-
kenstopptraining hat zum Ziel, Es gilt, die mangelnde Logik, die in die- probt und einsetzbar.
ständiges Grübeln und unerwünschte sen Aussagen steckt, für die Patienten
Gedanken zu unterbrechen. transparent zu machen. Bei Panikstörun- Aufbau von (sozialen) Kompeten-
gen z. B. kann so ein Erklärungsmodell zen: Im Rahmen eines Trainings sozi-
Kognitive Therapieverfahren: Die für den "Teufelskreis der Angst" aler Kompetenz sollen soziale Ängste
rational-emotive Therapie (RET) erarbeitet und können von dort weitere abgebaut sowie soziale Fertigkeiten und
nach A. Ellis beruft sich auf die Erkennt- Therapieschritte abgeleitet werden. positive Selbstwahrnehmung gefördert
nis, dass häufig nicht eine bestimmte werden. Über Psychoedukation ler-
Situation (A) ein Gefühl und ein ent- nen Patienten die Abgrenzung zwischen
sprechendes Verhalten (C) auslöst,
sondern die eigene Beurteilung und
Bewertung (B) dieser Situation, das sog.
Ereignis,
Situation
IAl
T
~er TenttfH :fiir ~(e
~t<iiHIII(d<e rnijl1H'
!ttkt ftft 111111 wirt
selbstsicherem, aggressivem und unsi-
cherem Verhalten. Unterschiede in der
Wahrnehmung und Bewertung sozialer
rer fo!t m,<!lkia-t.

cp
ABC-Schema (I Abb. 3). Situationen spielen ebenfalls eine wich-
Ok G-ott, l>t!ff~ttltlt ~,,,
Ist ein Patient also ängstlich oder de- tige Rolle. Dies geschieht meist in Form
-~~
(<!< ~tiH Wort ktrRI\f.
pressiv und verfügt über eine dysfunk- 1<1< '"" ;. ""i•lili<l<!ll von Rollenspielen und aktiven Ver-
tionale Bewertungsfunktion, werden fni:f\1"''" ;..,.,.,, !>Iodiert. haltensübungen. Das erste Rollenspiel
l<k Wtrlit 111\r<kfR\1!11.
seine daraus resultierenden Emotionen dient der Diagnostik und der Erkennung
und Reaktionen Panik oder Depressio- IIH,ft, , Rllt~, IIH(fAHI\1\H,.

0
eigener problematischer Verhaltenswei-
I'AHH Htlkt ltnt!l1, wen
nen entsprechen/ negativ gefärbt. Der (<k fo Htrvö! loiH. leit-e ...id<
sen im Sozialkontakt Hier erweist sich
Umkehrschluss ist allerdings auch, dass h•"'""'" IItH 'AI1UH liA<k~t<fttA, fH das Feedback der anderen Gruppen-
c{(e f(i\<k! IIHII lt!t t!WA!
sich Emotionen durch Kognitionen posi- teilnehmer als sehr nützlich. Weitere
RHiltrtf.
tiv beeinflussen lassen. Durch die The- Wiederholungsrollenspiele dienen an-
rapie soll der Patient lernen, dass seine I Abb . 3: Beispiel für di e Anwendung der schließe nd dem experimentellen Üben
irrationalen Bewertungen und subjektiv- ABC-Th eorie nach Elli s. [5] sozialer Fertigkeiten. Im Rahmen eines
Psychotherapie
84185

Problemlösetrainings können alltags-


Selektive Wahrnehmung Ein negati ver Aspekt eines Ereignisses wird überb ewertet, dafür werden andere,
taugliche Strategien zur Erkennung von und Verallgemeinerung positive Seiten nicht berücksichtigt, z. 8.: .. Die Prüfung war eine einzige Katastrophe!
Problemlösungswegen in schwierigen Ich habe zwar mit ,gut' bestanden, aber stell dir vor: Ich konnte das EKG nicht voll-
Situationen erarbeitet werden. Dies ständig befunden!"

eignet sich besonders für Patienten, Emotionale Bewei sführung Eine Empfindung die nt als "Beweis" dafür, dass eine Überze ugung oder Vorstellung
die zu unüberlegten und impulsiven der .. Wahrhei t" entspricht; andere, widersprechende Beweise werden dabei ver-
nachlässigt, z. 8 .: "Obwohl ich eigentlich weiß, dass meine Frau zu mir steht, ka nn
Reaktionen neigen. ich es nicht glauben. Ich spüre einfach, dass sie einen Versager wie mich nicht
wirk lich lieben kann. "
Indikationen Befehle (. Sollte"- Es besteht eine präzise Vorstellung von Ordnungen, Normen und Maßstäben,
Als klassische Indikationen für eine oder . Müsste"-Sätze) nach denen sic h alle Menschen zu richten haben, z. 8.: "Es ist absolut unverzeihlich,

kognitiv-behaviorale Verhaltenstherapie dass ich ihr den Gefallen nicht getan habe."

gelten folgende Krankheitsbilder: I Tab. 2: Beispiele für systematische logische Denkfehler in der kogn itiven Therapie nach Beck. 13]
~ Phobien
t Angst- und Panikstörunge n
~ Zwangsstörungen
~ Essstörungen
~ Depressive Erkrankungen
Zusammenfassung
Voraussetzungen für einen Therapie- X Die Verhaltenstherapie oder kognitiv-behaviorale Therapie befasst sich
erfolg sind ein überschaubarer zeit- mit den auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren einer Störung und
licher Rahmen und ein abgrenzbares
soll eine "Hilfe zur Selbsthilfe" für den Patienten darstellen.
Problernverhalten des Patienten.
Bei chronifizierten und multimorbiden X Ihren Ursprung hat die Verhaltenstherapie in der experimentellen Lernpsy-
Patienten sind Art und Stadium der chologie der 50er Jahre, hauptsächlich in den Forschungen B. F. Skinners
Erkrankung ausschlaggebend dafür,
(operantes Konditionieren~ und J. Wolpes (Desensibilisierung).
inwieweit sich eine Verhaltenstherapie
als sinnvoll erweisen kann. Ebenfalls X Sie sieht psychische Störungen als erlerntes Fehlverhalten an, welches
wichtig für die therapeutische Arbeit jedoch reversibel ist und umgelernt werden kann. Grundlage ist die Ver-
sind ein adäquates Erklärungsmodell haltensgleichung nach Kanfer: S ~ 0 ~ R ~ K ~ C.
und die Behandlungserwartung des
X Verhaltenstherapie ist ein schrittweiser Probiemlöseprozess, der in
Patienten - das Therapieziel sollte
die Bewältigung der Erkrankung dar- sieben Phasen unterteilt wird (Sieben-Phasen-Modell therapeutischer
stellen! Die Bereitschaft zur Koopera- Veränderung nach Kanfer).
tion und aktive Mitarbeit ("Hausaufga-
X Es gibt verschiedene Methoden, die abhängig von der vorliegenden
ben", Tagebücher etc.) sind absolute
Voraussetzungen. Dies macht den Ein- Störung angewendet und/oder kombiniert werden können:
satz bei unmotivierten oder psychische - Techniken der StimuluskontrollefAngstbewältigung: systematische
Konflikte völlig ablehnenden Patienten Desensibilisierung und Reizüberflutungsverfahren
schwierig bis unmöglich.
- Operante Methoden (Techniken der Kontrolle von Vefhalten durch
Veränderung von Konsequenzen): z. B. durch positive oder negative
Verstärkung, Aversionsbehandlungen
- Techniken des Modelllernans
- Strategien der Selbstkontrolle: entsprechen einer Selbstmanagement-
therapie
- Kognitive Therapieverfahren: z. B. die rational-emotive Therapie
(RET) nach A. Ellis auf Basis des sog. ABc-Schemas und die kognitive
Therapie nach A. Beck
- Aufbau von (sozialen) Kompetenzen: durch Psychoedukation, Rollen-
spiele, Problemlösetrainings etc.
X Als klassische Indikationen gelten Phobien, Angst- und Panikstörungen,
Zwangsstörungen, Essstörungen und depressive Erkrankungen.
Gesprächspsychotherapie
Definition zeptiert werden. Die anderen Anteile, wie z. ß_Wut, werden
Die klientenzentrierte Gesprächstherapie oder auch verdrängt und können nicht in das Selbstkonzept integriert
nondirektive Gesprächstherapie zähl t zu den Verfah ren werden _Es entsteht ei n Selbstwiderspruch, also eine Dis-
der "humanistischen Psychologie" und stellt neben den psy- krepanz zwischen Selbstbild und ldealbild.
choanalytischen und verhaltenstherapeutischen Verfahren
eine dritte Schule der Psychotherapi e dar. Diese Therapieform Method en
ist ein erlebnisaktivierendes und einsichtsorientierendes Ver- Jn der Gespräc hstherapie ist das klassische autori täre Abhän-
fahren. Für die Einsichtsgewinnung ist eine große Eigenleis- gigkeitsverhältnis zwisc hen Patienten und Therapeuten
tung des Patienten notwendig_ Die Gesprächstherapie kann un erwünscht, daher auc h der Begriff "klientenzentriert".
auch als eine "Hilfe zur Selbsthilfe " betrachtet werd en, Der Therapeut soll weniger ein Experte als ein Berater und
deren Ziel es ist, die individuellen positiven Kräfte des Unterstützer eigener Bestrebungen des Patienten zur Pro-
Patienten herauszuarbeiten. blemlösung sein_ Die Thera pie soll als erlebter Dialog und
konkurrierende Interaktion empfu nd en werden (I Abb. 2)_
Ursprung Sie ist durch Förderung der Selbstheilungskraft, beja-
Der Begründer der klientenzentrierten Gesprächspsychoth e- hende Beglei tung und identifikatorische Teilhabe des
rapie ist der amerikanische Psychotherapeut Carl R. Rogers Therapeuten gekennzeichnet
(1902 - 1987)_ Rogers sprach von seinen Patienten immer als Die Grundbedingu ngen seitens des behandelnd en Therapeu-
"Klienten" und vertrat die Auffassung, dass jeder Mensch ten dabei sind:
eine angeborene Fähigkeit zur Selbstverwirklichung be- ~ Bedingungsfreies Akzeptieren
sitzt Weder wollte er durch Deutung unbewusster Konflikte ~ Empathie bzw_einfühlendes Verstehen
(s _S. 4 ff.) noch durch Umstrukturierung oder Verha ltensän- ~ Kongruenz bzw. Echtheit (I Abb. 1)
derung (s_ s_ 82 - 85) den ,.Klienten" beeinflussen, sond ern
dieser sollte selbst seine eigenen Bedürfnisse wahrnehmen. Das Therapiegespräch ist nondirektiv gestaltet, d. h., der
Vom Beginn an wurde dieses Therapieverfahren unter ständ i- Gesprächsverlauf wird vom Patienten und nicht vom Thera-
ger empirischer und experimenteller Beobachtung entwickelt peuten bestimmt Dieser versucht, während des Gesprächs
Geforscht wurde u. a. auch an den Qualitäten des Therapeu- die emotionale Bedeutung des vom Patienten inhaltlich
ten selbst und am Gesprächsverfahren der klientenzentrier- Gesagten zu erfassen und zu interpretieren _Dabei sucht
ten Gesprächsführung (s. u_)_ er allerdings keine Lösung für die Probleme, sondern leistet
Hilfestellun g bei der selbstständigen Lösungstindung des
Grundan nahme Patienten.
Der Patient, als ganzheitlicher Mensch mit seinen Möglich- Eine weitere Gesprächstechnik ist das Spiegeln. Der Thera-
keiten und emotionalen Erlebnissen, steht im Mittelpunkt der peut fasst die Aussagen und Inhalte des Patienten mi t einem
klientenzentrierten Gesprächstherapie. Die Therapie konzent- anderen Schwerpunkt zusammen und konfrontiert ihn so
riert sich dabei v. a. auf die Verbalisierung seiner Gefühle, mit seinem Verhalten und seinen Gefühlen_
um Klarheit in das emotionale Erleben zu bringen. Außerdem Die Therapieziele sind weniger durch eine Analyse und
versucht der "Klient" mit Unterstützung des Therapeuten, Verarbeitung der En tstehungsgeschichte der Störung geprägt
Lösungsmöglichkeiten selbstständig zu erarbeiten, denn: als durch aktives Bemühen des "Klienten", mithilfe
seines Therapeuten Lösungsmöglichkeiten für sich selbst zu
Die Gesprächstherapie geht im Vergleich zu anderen psychothera-
peutischen Behandlungsansätzen davon aus, dass der Patient im
Prinzip selbst weiß, was für ihn gut ist.

Therapeut

Die klientenzentrierte Gesprächstherapie geht davon aus,


dass der Mensch dann gesund ist, wenn sein Selbstbild mit
seiner persönlichen Vorstellung eines idealen Selbst überein-
stimmt Dann kann er Selbstvertrauen entwickeln, Kreativität
Vertrauen
und Selbstbestimmung leben und seinen "Aktualisierungs-
tendenzen" folgen . Störungen entstehen dann, wenn der
Bereicherun g
Mensch während seiner Entwicklung nur unter bestimmten seins
Bedingungen Lob, emotionale Zuwendung, also positive Ver-
stärkung, erhält Er wird von äußeren Einflüssen gebahnt
und kann sich nicht entsprechend seinen persönlichen Eigen-
schaften und Stärken selbst verwirklichen. Der Patient ist
.. Klient"
dann in seiner Selbstentfaltung eingeschränkt und erlebt
nur die Teile seiner Persönlichkeit, die von der Umwelt ak- I Abb . I : Die drei Basisvariab len des Gesprächsverha ltens ( 1942) . J7]
~~~-------------------------------------------------------P_s~y_c_h_o_th_e_r_a~p--ie 86 I 87
erarbeiten. Dabei soll der behandelnde Therapeut zusammen
mit dem Patienten eine Klärung dessen momentaner Gefühle
und Wünsche erarbeiten, um eine Aufhebung des Selbst-
widerspruchs zu erreichen. So wird eine erhöhte seeli-
sche Funktionsfähigkeit hergestellt, und der Patient hat
die Möglichkeit, sich entsprechend seiner Vorstellung zu ver-
wirklichen. Die Therapie dient zudem als Sinnerfahrung.
Die klientenzentrierte Gesprächstherapie findet ihre Anwen-
dung sowohl im klinischen als auch im ambulanten Bereich:
• Gruppengesprächstherapie
• Paartherapie
• Familientherapie
• Kinderpsychotherapie
• Stationäre Gesprächstherapie

Die durchschnittliche ambulante Therapiedauer beträgt


70 Sitzungen.

Anwendung
Die Indikation für eine klientenzentrierte Gesprächstherapie
ergibt sich bei:
t Affektiven Störungen wie Depressionen
• Selbstunsicherheit
• Sozialem Rückzug, lntrovertiertheit
• Selbstunzufriedenheit
• PS I Abb. 2: Typisches psychotherapeutisches Setting. 131

Nicht sinnvoll ist dieses Verfahren bei ungenügender Verbali-


sierung seitens des Patienten.

Zusammenfassung
• Die klientenzentrierte Gesprächstherapie nach
Rogers ist ein .,humanistisches" Psychotherapie-
verfahren, welches durch nondirektive Gesprächs-
führung erreichen will, dass der Patient den Thera-
pieverlauf selbst bestimmen und seine Problemlö-
sungsfähigkeiten aktivieren kann. Sie stellt quasi eine
"Hilfe zur Selbsthilfe" dar. Der Therapeut nimmt die
Rolle eines Beraters ein und fördert die natürlichen
Selbstverwirklichung stendenzen des "Klienten".
Folgende Grundbedingungen muss der Therapeut
erfüllen:
- Bedingungsfreies Akzeptieren
- Empathie bzw. einfühlendes Verstehen
- Kongruenz bzw. Echtheit
• Eine weitere Gesprächstechnik ist das Spiegeln von
Aussagen und Gefühlen des Patienten. Therapieziele
sind u. a. das Aufheben des Inneren Selbstwider-
spruchs des Patienten und das Erlangen einer
erhöhten seelischen Funktionsfähigkeit.
i .

Familientherapie
Definition
Die Familientherapie fokussiert auf die gegenwärtigen oder
vergangeneo realen Beziehungsprozesse der Individuen
innerhalb der Familie. Dazu ist das gemeinsame Gespräch mit
Angehörigen mind. zweier Generationen nötig.
In dieser Systemsicht (Familie als System) erscheinen die
Patienten als Teil eines offenen Beziehungssystems, welches
sie sehr stark beeinflusst. Störungen dieses biopsychosozia-
len Systems können sich in seelischen und körperlichen
Erkrankungen ausdrücken.
Gestört ist dabei nicht nur der Einzelne, sondern auch
die Beziehungen im System.
Da die intrapsychischen Kon fli kte in Wechselwirkung mit
der Familiendynamik stehen, hat jede therapeutische Inter·
vention in das Familiengefüge Auswirkungen auf den Einzel-
nen - und umgekehrt.
Der Familientherapie kommt v. a. große Bedeutung in der
Kinder- und Jugendpsychiatrie (I Abb. 1) sowie bei Essstö-
rungen (s. S. 46 ff.) zu.

Ursp ru ng
Obwohl erste Ansätze schon bei Freud und in der Pädagogik
zu sehen sind, sind die Ursprünge der Familientherapie in
erster Linie Ende der 40er Jahre in den USA anzusiedeln, wo
Familienangehörige systematisch in die Psychotherapie schi-
zophrener Patienten mit einbezogen wurden. Seitdem haben
sich mehrere psychotherapeutische Schulen v. a. in die psy-
choanalytische und die verhaltenstherapeutische (sog. syste-
mische) Familientherapie entwickelt. I Abb. 1: Fam ili en( struktu r) aus der Sicht von Leo (6 Jahre) und Ti II (4 Jahre),
küns tlerisch dargeste llt.
Grundannahme
Die Familientherapie beruht auf der Annahme, dass die Er-
krankung oder Störung eines Familienmitglieds (sog_ Index- ein stabiles emotionales Verhältnis zwischen allen Beteiligten,
patient) durch die Interaktionen innerhalb einer Familie mit v. a_ aber zwischen allen Patienten und "ihrem" Therape uten
bedingt und aufrechterhalten wird. Vor allem Eltern üben gleichermaßen zu gewährleisten. '
einen entscheidenden Einfluss auf ihre Kinder aus, so dass das • Zirkuläres Fragen: Familienmitglieder werden aufge-
Kind oder der Jugendliche häufig sog. Symptomträger seiner fordert, in Anwesenheit der Familie Verhaltensweisen und
Eltern ist. Beziehungen untereinander zu kommentieren.
• Reframing: Zu festen, in der Familie ablaufenden Verhal-
Methoden: In der Familientherapie gibt es verschiedene Schu- tensmustern werden alternative Erklärungen und Verhaltens-
len und Methoden, von denen hier vier genannt werden sollen. weisen aufgezeigt. Probleme oder Ereignisse werden also
umgedeutet. Feste Rollen wie z. B. der "Sündenbock" werden
Systemische Familientherapie: Ziel der systemischen aufgedeckt, und der betroffene Patient wird aufgefordert, sich
Familientherapie ist zunächst einmal eine Umdeutung in seiner passiven Rolle zu wehren und eine aktivere einzu-
(" Reframing") in Bezug auf das erkrankte Familienmitglied, nehmen.
den sog. lndexpatienten. Das Problem des Patienten soll t Paradoxe Interventionen: Ein bestimmtes Verhalten,
als Problem der Familie angesehen werden, denn er ist dessen Gegenteil man eigentlich erreichen will, wird gezielt
Ausdruck für eine Störung innerhalb der Familie, also nur "verordnet", ohne dies mit der Familie vorab zu besprechen.
der "Symptomträger". Das Aufdecken und Verstehen des Das Ziel ist, eine Einsicht des Agierenden zu seinem Verhal-
unbewussten Zusammenspiels der Familienmitglieder (Kollu- ten oder eine Reaktion der anderen Familienmitglieder zu
sionen) als Problemquelle und das anschließende Verändern provozieren und so eine Veränderung der Beziehungsstruktu-
sind dann die nächsten Ziele der Therapie. ren zu erreichen.
Diesystemische Familientherapie bedient sich dabei verschie- t Unterbrechung der Sitzungen: Der Therapeut verlässt
dener Techniken: den Raum, um sich evtl. mit einem weiteren Therapeuten
t Joining: Zwischen Psychotherapeut und jedem einzelnen oder einem Beobachter zu besprechen und von der Bezie-
Familienmitglied wird ein Arbeitsbündnis geschlossen, um hungsdynamik der Familie Abstand zu gewinnen.
-r
"~--------------------------------------------------~~~~~~
Psych othe ra pie
88 I 89
t Verschreibungen: Die Familie soll Analytische Familientherapie: t Existentiellen Probleme (schwere
neue Erfahrungen machen und etwas Diese Therapieform hat ihre Ursprünge körperliche Krankheit) eines Familien·
Neues für sich entdecken. So können in den analytischen Einzeltherapiever- mitglieds
der Zusammenhalt und die emotionale fahren und sieht ihre Zielsetzung v. a. in ~ Generationenkonflikten (Ablösungs-
Zusammenarbeit gestärkt werden. der Aufdeckung und Bearbeitung un- und Adoleszenzkonflikten)
bewusster intrafamiliärer Konflikte, ~ Sucht- und Abhängigkeitsproblematik
Strukturelle Familientherapie : immer vor dem Hintergrund der speziel- eines Familienangehörigen
Diese Form der Familientherapie wurde len Familiengeschichte. Der Therapeut ~ Geriatrischen Problemen
aus der Kommunikationsforschung und nimmt eine Vermittlerrolle im Familien· ~ Schweren chronifizierten psychia·
der Lerntheorie heraus entwickelt und dialog ein. Seine Hauptaufgabe liegt trisehen und psychosomatischen Störun-
ist eigentlich eine sozialtherapeutische in der Deutung der Übertragungs- gen eines Familienmitglieds
Methode, um ursprünglich v. a. mit Gegenübertragungs-Reaktionen ~ Jugendlichen Schizophrenien und
dissozialen und schwer gestörten Fami· innerhalb der Familie, im Erkennen der Essstörungen
Iien zu arbeiten. Heute wird diese Form spezifischen Entstehungsursachen und t Suizidalen Krisen eines Patienten
der Familientherapie auch bei weniger Auswirkungen der Störung. ~ Multiproblemfamilien
schwer gestörten Familien angewandt.
Bei dieser Behandlung befasst sich der "Mehrgenerationentherapie": Die· Kontraindikationen für eine Familien·
Therapeut mit der horizontalen Per- ses Familientherapieverfahren bezieht, therapie sind z. B. Patienten, bei denen
spektive, d. h. , auf die Herkunft und wie der Name schon sagt, mehrere Ge- die intrapsychischen Konflikte über·
Ursache eines Symptoms wird nicht nerationen, also die Großeltern, in die wiegen und eine Besserung der Störung
näher eingegangen. Die Familie wird in Behandlung mit ein und bietet so eine am ehesten durch Einzeltherapien zu
zwei Subsysteme eingeteilt, das elter- vertikale Perspektive in der Familien- erreichen ist. Bestimmte Störungsbilder,
liche Subsystem und das Geschwis- analyse. wie narzisstische oder antisoziale PS,
tersubsystem. Es gilt, eine schwache sind ebenfalls nicht geeignet, da diese
Eltern-Kind-Grenze (Generations- Anwendung Patienten die Ursache für ihre Probleme
grenze) zu stärken, um insgesamt die Es gibt viele verschiedene Indikationen hauptsächlich in der Familie oder der
Familienstruktur zu verbessern. für eine Familientherapie. Absolute Vor- Gesellschaft sehen. Eine Familienthera-
Mithilfe von Techniken wie Hausaufga- aussetzung jedoch ist die Motivation pie könnte sie in dieser Ansicht bestär·
ben und Belohnungen greift der Thera- der Familienangehörigen des Patienten. ken. Bei massiven Vorwürfen und Ge-
peut aktiv in die familiären Beziehungs- Die Familientherapie kann eingesetzt waltbereitschaft innerhalb einer Familie
strukturen ein, um Änderungen der werden bei: muss man besonders hinterfragen, ob
problematischen Verhaltensmuster zu t Psychischen Störungen im Kinder· und eine Therapie in diesem Setting sinnvoll
erreichen. Jugendalter ist.

Zusammenfassung
X Die Familientherapie geht davon aus, dass die Ursache einer psychischen
Störung nicht vorrangig auf intrapersonellen Konflikten beruht, sondern
v. a. durch die Familie als biosoziales System mit bedingt und aufrecht-
erhalten wird. Die Störung des Patienten ist also nur Ausdruck eines
Problems, welches eigentlich in der Familie vorliegt. Der Patient ist der
sog. Indexpatient Es gibt verschiedene Schulen der Familientherapie:
- Systemische Familientherapie
- Strukturelle Familientherapie
- Analytische Familientherapie
- "Mehrgenerationentherapie"
X Die Indikation liegt vor bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugend-
alter, Generationenkonflikten, Multiproblemfamilien und einer Reihe von
psychischen Störungen, wie u. a. Suchtproblematik und suizidalen Krisen,
die vornehmlich ein Familienmitglied betreffen.
Averbale Therapieverfahren
Bei diesen Therapieverfahren steht nicht das therapeutische lieh der psychosomatischen Rehabilitation eingesetzt, immer
Gespräch, sondern der "averbale" Zugang zu den seeli- im Rahmen eines multimodalen Behandlungsprogramms.
schen Konflikten und Gefühlen des Patienten im Vorder-
grund. Da der Patient sein "Innenleben" häufig nicht in Anwendu ng
Worten ausdrücken kann, werden ihm verschiedene andere Die Indikation ist für eine Vielzahl von psychosomatischen
Möglichkeiten angeboten, sich auszudrücken. Speziell und somataformen Erkrankungen zu stellen.
ausgebildete Therapeuten interpretieren die Ergebnisse der Kontraindikationen sind wahnhafte Formen von Depression,
Therapiesitzungen. schwere depressive Hemmungen und akute Suizidalität.

Gestaltungstherapie (Kunsttherapie) Musiktherapie

Definition Definition
Ein kreativtherapeutisches Verfahren, welches sich in Eine Therapieform, die darauf beruht, dass Musik schon seit
den 60er Jahren in enger Anlehnung an die TFP etablierte. je eine natürliche Ausdrucksform des Menschen ist, und bei
Es geht dabei um die Einbeziehung von bildnerisch-künstleri- der die Musik als nonverbales Mittel zur Kommunika-
schen Tätigkeiten und Mitteln in die Psychotherapie, wobei tion eingesetzt wird. Bei der passiven Musiktherapie
sowohl der Weg (die Herstellung) als auch die Gestalt (das lauscht der Patient auf vom Therapeuten ausgewählte Musik
Bild) eine gleich wichtige Rolle spielen. Die Gestaltungsthera- bei der aktiven Musiktherapie drückt er sich selbst musika-'
pie hat sowohl diagnostische als auch therapeutische Aspekte lisch aus.
(I Abb. 1).
Durchfü hrung
Durchführung In der aktiven Musiktherapie kommen u. a. auch Orff-Instru-
Die Gestaltung bringt den Patienten in Beziehung zu sich mente (Trommeln, Rasseln, Flöten) zum Einsatz, die ohne
selbst. Dies geschieht durch sensorische und körperliche Er- Vorkenntnisse gespielt werden können.
fahrungen sowie durch affektives Erleben während der künst- Die Musiktherapie ist in Form sowohl von Einzel- als auch
lerischen Arbeit. Zudem fördert Gestaltung Ich-Funktionen, Gruppentherapie möglich. Beide Therapieformen finden ein-
wie z. B. Entscheidungen bezüglich des Materials zu treffen bis zweimal pro Woche statt und haben eine Dauer von
sowie zeitliche oder räumliche Grenzen zu bestimmen und 45-60 min im Einzelsetting und ca. 90 min in der Gruppe.
respektieren zu lernen. Im Anschluss an die Gestaltung er· Ziel der Musiktherapie ist es, emotionale und kommunikative
folgt ein Gespräch mit dem Therapeuten über das Werk: Wel- Vorgänge im Patienten zu aktivieren und seine Erlebnisfähig-
che Gefühle spiegelt es wider? Weiche Gefühle löst es aus? keit zu erweitern.
Inwieweit bezieht es sich auf die aktuelle Lebenssituation des
Patienten? Anwe nd ung
Es werden Einzel-, bevorzugt jedoch Gruppentherapien mit Die Indikation ist bei neurotischen Störungen, psychosoma-
maximal zehn Patienten angeboten, die ein- bis zweimal pro tischen Störungen und Krankheitsbewältigung bei chroni-
Woche in 90-min-Sitzungen behandelt werden. schen Erkrankungen zu stellen.
Die Gestaltungstherapie wird vorwiegend in der klinischen Eine Kontraindikation ergibt sich bei akuter Suizidalität, Hirn-
Psychotherapie und psychosomatischen Medizin einschließ- leistungsstörungen und Hörstörungen.

I Abb . 1: Patientenarbeit al s Ergebnis der Ge staltungstherapie.


Psychotherapie
90 I 91

Die Musiktherapie ist zusätzlich auch Anwendung Improvisation und Gestaltung. Tanz-
in der Geriauie, Geromapsychiatrie Die Indikation ergibt sich bei neuroti- therapie kann sowohl übungsorientiert
sowie Kinder- und Jugendtherapie schen, Belastungs- und somataformen als auch erlebnis- und konfliktzentriert
einsetz bar. Störungen, bei PS, strukturellen sowie eingesetzt werden. Mit der Bewegungs-
bei Körperschemastörungen. analyse versucht der Therapeut, durch
Konzentrative Bewegungs- Körperhaltung, Gesten, Mimik, Rhyth-
therapie (KBT) Tanztherapie und mus, Tempo und Atemmuster des Pati-
Körpertherapie enten mehr über dessen Gefühle und
Definition Konflikte zu erfahren.
Eine körperorientierte Therapie- Definition Ziele der Tanztherapie und der Körper-
form, die ganzheitlich auf Wahrneh- Die psychotherapeutische Verwendung therapie sind die Förderung der Kör-
mung, Beziehung, Handlung und Affekt- von Tanz und Bewegung dient dem perwahrnehmung, die Verbesserung
regulation ausgerichtet ist. Durch be- freien Ausdruck und Ausleben von der Selbst- und Fremdwahrnehmung,
wusste Konzentration auf das eigene Gefühlen. Zusätzlich werden bei der die Erweiterung der Bewegungs-
Erleben werden Erinnerungen belebt, Tanztherapie ähnlich wie bei sportli- und Ausdrucksmöglichkeiten sowie
die sich neben realen Erfahrungen auch chen Tätigkeiten die positiven Effekte die Aufarbeitung von konflikthaften
in symbolbedeutsamen Verhaltenswei- körperlicher Betätigung auf das psychi- Themen.
sen oder Bewegungen widerspiegeln. sche Befinden genutzt.
Aktualisierte Inhalte werden konkret Anwendung
erfassbar und eventuelle Konflikte "be- Durchführung Die Indikation ist bei psychosomati-
greifbar". Die drei methodischen Hauptelemente schen, funktionellen Beschwerden und
Je nach Prozessgeschehen kann die KBT der Tanztherapie sind Tanztechnik, Körperschemastörungen gegeben.
sowohl übungsorientiert als auch aufde-
ckend und konfliktorientiert eingesetzt
werden.

Durchführung
Die Übungen fi nden im Liegen, Stehen
oder Gehen statt und sind oft mit Spür-
erfahrungen, z. B. mit Steinen, Kugeln,
Bällen, Bändern usw., verbunden. Wäh- Zusammenfassung
rend der Übungen sollte sich der Patient X Bei den averbalen Therapieverfahren steht der nonverbale Zugang zum
auf alle Sinneswahrnehmungen kon- Innenleben des Patienten im Vordergrund.
zentrieren.
Die KBT findet meist in Gruppen mit - Die Gestaltungstherapie ist ein kreativtherapeutisches Verfahren,
maximal zehn Teilnehmern ein- bis welches den Patienten durch bildnerisch-künstlerische Tätigkeiten und
zweimal pro Woche statt, kann aber Mittel zum einen in Beziehung zu sich selbst bringen, zum anderen eine
auch einzeltherapeutisch genutzt
Ausdrucksmöglichkeit unbewusster Inhalte geben soll. Sie kann sowohl
werden.
Das Ziel der Therapie ist es, Zugang zu therapeutisch als auch diagnostisch genutzt werden.
den eigenen Gefühlen zu finden, die - Die Musiktherapie verwendet Musik als nonverbales Kommunikations-
Ausdrucksfähigkeit und das eigene Kör- mittel in aktiver oder passiver Form, um emotionale und kommunikative
pergefühl zu verbessern. Durch diesen
Lernprozess findet eine Veränderung Vorgänge im Patienten zu aktivieren und dessen Erlebnisfähigkeit zu
im Sinne einer Persönlichkeitsentwick- erweitern.
lung statt. Zudem kann unbewusstes - Die konzentratlve Bewegungstherapie ist ein körperorientiertes
"Material" durch aufdeckendes Arbei-
Verfahren, welches den Zugang zu den eigenen Gefühlen, die Ausdrucks-
ten bewusst gemacht und anschlie-
ßend psychotherapeutisch bearbeitet fähigkeit und das eigene Körpergefühl durch verschiedene "konzentra-
werden. tive" Körperübungen verbessern soll.
- Bei der Tanz- und Körpertherapie wird durch die Verwendung von Tanz
und Körperbewegung die Erweiterung der Bewegungs- und Ausdrucks-
möglichkeiten gefördert und werden die po'sitiven Effekte körperlicher
Betätigung auf das psychische Befinden genutzt.
Entspannungsverfahren und suggestive Techniken
Zu den als wissenschaftlich fundiert geltenden Entspannungs- Es existieren Direktnachweise für ein Absinkendes Atemwi-
verfahren zählen: derstands bei Asthmapatienten. Sinnvoll ist die Anwendung
• Das autogene Training (AT) zudem bei Hypenonikern und Patienten mit Schlafstörungen.
• Die progressive Muskelrelaxation (PMR)
• Die Hypnose Progressive Muskelrelaxation

Sie werden vorwiegend als die Psychotherapie unterstüt- Definition


zende Maßnahmen angesehen. Zudem gewinnt das Biofeed- Eine Anspannung der Muskulatur geht häufig mit Unruhe
back als Entspannungsverfahren zunehmend an Bedeutung Angst und psychischer Spannung einher. Jedoch ist nach einer
(s.S.l3ff.). großen körperlichen Anstrengung, also Anspannung, der Ent-
spannungseffekt bekanntermaßen am größten.
Autogenes Training Diese Kontrastwahrnehmung intentional angespannter
bzw. entspannter Muskelgruppen ist die Grundlage der von
Definition Edmund jacobson 1930 begründeten PMR, mit deren Hilfe
Das AT wurde 1932 von J. H. Schultz als "Basispsychothera- die Patienten eine verbesserte Körperwahrnehmung für Ent-
peutikum" eingeführt und ist ein Verfahren zur ,.konzent- spannungs- und Verspannungszustände lernen. Das Ziel ist
rativen Se1bstentspannung", welches auf Auto- [Selbst-) eine willkürliche Entspannung der wichtigsten quergestreif-
Suggestionen basiert. ten Muskulatur und somit vegetativer und mentaler Prozesse.

Durchführung Durchführung
Das Verfahren lässt sich in psychotherapeutische Grund- Die PMR wird folgendermaßen durchgeführt:
übungen und formelhafte Vorsatzbildung einteilen [I Tab. I). • Beginn mit einer allgemeinen Ruheeinstellung [z. B. Kon-
zentration auf die Atmung)
Bei diesen Übungen konzentriert sich der Übende auf kör- • Muskelgruppe schmerzfrei anspannen [z. B. Hand zur Faust
perliche Wahrnehmungen [z. B. Ruhe, Schwere und Wär- ballen)
me in den Extremitäten) und unterstützt dies durch die men- • Spannung bewusst für ca. 5 - 10 s halten
tale Wiederholung autosuggestiver Selbstinstruktionen • Spannung lösen und Entspannung für ca. 30 s bewusst
[z. B. "Meine Beine sind warm und schwer"). Es handelt sich spüren
also um eine primär suggestive und sekundär konditionierte
Einübung erwünschter vegetativer Abläufe. Nach diesem Muster werden mehrere Muskelgruppen für
Ziele dieser Übungen sind psychovegetativ regulierende 10-20 min angesprochen.
Selbstentspannung und Selbstbeeinflussung. Um vom AT Die Effekte dieses Verfahrens umfassen die Verbesserung
profitieren zu können, müssen die Eigenübungen zwei- bis der allgemeinen Befindlichkeit und der vegetativen Stabilität
dreimal am Tag für 2- 10 min durchgeführt werden. die Herbeiführung muskulärer Entspannung sowie größere '
innere Ruhe und Gelassenheit.
Anwendung
Die Anwendung des AT reicht von der Psychohygiene Anwendung
und -prophylaxe (z. B. durch Volkshochschulkurse) bis zur Die PMR kann zur Behandlung von Schlafstörungen, bei
gezielten psychosomatischen und psychotherapeutischen essentieller Hypertonie, Spannungskopfschmerz sowie Angst-
Behandlung bei einer Vielzahl von funktionellen Störungen, und Spannungsgefühlen eingesetzt werden.
psychosomatischen Erkrankungen, neurotischen Erkrankun-
gen, Suchterkrankungen etc. Hypnose
Definition
Hypnose ist ein Bewusstseinszustand, der gegenüber dem All-
Grundstufe des autogenen Trainings tagserieben als subjektiv verändert empfunden wird. Durch
Psychotherapeutische Wärmeempfindung entsprechende Suggestion erleben Patienten in hypnotischer
Grundübungen Schwereempfindung Trance unwillkürliche Veränderungen auf der sensorischen
Ruhetönung
Ebene, der kognitiv-affektiven Ebene und der Verhaltens-
Organübungen Wahrnehmung der Atmung
Wahrnehmung des Herzschlags
ebene (I Tab. 2). Die Hypnose soll dem Patienten den Zugang
Kühleempfindung im Stirnbereich zu seinen eigenen Ressourcen erleichtern.
Wärmeempfindung im Bauchraum (Sonnengeflech t!

Formelhafte Vorsatzbil-
dung (z. B. persönliche
Leitsätze)

1 Tab. 1: Aufbau des autogenen Trainings.


Psychotherapie
92 193

Ana lgesie, Hallu zi nation


werden. Am Ende der Hypnose erfolgt eine Einleitung der
Reorientierung.
Katalepsie, unwill kürliche Bewegungen, posthypno-
tisch e Reak ti onen
Die Nutzung der Trancephänomene (I Tab. 2) liegt im analy-
Kognitive Phänomene
tischen und therapeutischen Bereich.
Hyperamnesie, Amnesie, Imaginati on, Zeitverzerrung
Physiologische Phäno- Vasokonstrik ti on/ -dilatation, Muskeltonusänderung,
mene immunologische Reaktio nen, EEG-Veränderungen
Anwendung
Die Indikationen für eine Hypnotherapie sind vielfältig:
I Tab. 2: Trancephänomene. t Somatische Probleme: z. B. Immunologie, Vasomotorik,
akuter Schmerz, Neurologie und sexuelle Dysfunktion
t Psychoneurotische Störungen: z. B. Phobien, Zwänge,
Durchführung depressive Reaktionen, posttraumatische Reaktionen, Schlaf-
Vor der Tranceinduktion müssen eine ausführliche Eingangs- störungen und dissoziative Persönlichkeitsstörungen
diagnostik und Anamnese erfolgen und ein Vertrauensverhält- t Psychosomatische Störungen: z. B. chronische Schmerzen,
nis hergestellt werden (Rapport). Erwartungen und Befürch- Migräne/Spannungskopfschmerz, Morbus Crohn, Ulkus,
tungen des Patienten müssen abgeklärt werden. Asthma, Heuschnupfen, Neurodermitis und Hypertonie
Die Hypnose beginnt dann mit Fokussierung der Aufmerk- t Verhaltensprobleme: z. B. Nägelkauen, Bettnässen, Rauchen
samkeit des Patienten, z. B. durch Augenfixation eines Ge· und Übergewicht
genstands oder Erzählen von Geschichten.
Das Sprachmuster ist durch rhythmische Synchronie mit der Kontraindikationen sind:
Atmung und Wiederholungen von Wörtern oder Sätzen cha- t Fortgeschrittene Demenzen
rakterisiert. Es kommt zu einer Dissoziation von Alltagsle- t Schizophrene und andere organische Psychosen
ben durch Trance. Dies leitet die therapeutische Phase ein, t Wahnstörungen
in der Thematisierung und Bahnung des Therapieziels durch t Schwere Depressionen
Suggestionen die Hauptrolle spielen. Je nach therapeutischem t Patienten mit Neigung zu hypochondrischer Selbstbeobach-
Nutzen kann auch du rch Suggerierung eine Amnesie erzeugt tung (AT)

Zusammenfassung
X Entspannungsverfahren und suggestive Techniken können als die Psycho-
therapie unterstützende Maßnahmen eingesetzt werden.
X Autogenes Training (AT) ist ein Verfahren zur "konzentrativen Selbstent-
spannung". Bei den Übungen konzentriert sich der Patient auf körperliche
Wahrnehmungen und unterstützt dies durch die mentale Wiederholung
autosuggestiver Selbstinstruktionen.
X Progressive Muskelentspannung (PMR) ist eine Methode, um die
Kontrastwahrnehmung intentional angespannter bzw. entspannter
Muskelgruppen zu fördern. Das Ziel ist eine Entspannung vegetativer
und mentaler Prozesse.
X Die Hypnose soll dem Patienten durch Veränderung seiner Bewusstseins-
lage den Zugang zu seinen eigenen Ressourcen erleichtern. Es kommt
zu Trancephänomener:t, die analytisch und therapeutisch genutzt werden
können.
Fallbeispiele

96 Fall 1: Neurodermitis (Jenas Papel)


98 Fall 2: Colitis ulcerosa
100 Fall 3: Herzneurose
Fall 1: Neurodermitis

Eine besorgte Mutter stellt Ihnen in Ihrer dermatologischen Ambulanz ih ren 4-jäh rigen Sohn mit stark juckenden
Hau teffloreszenzen vo r.

Frage I: Welche Differentialdiagnosen ko mmen in Betracht?

Antwort I: Bei Juckreiz und Ekzem sollte an eine Neurodermitis, Urtikaria, Mykosen, Epizoonosen (z. B. durch Skabies, Läuse, Flöhe)
gedacht werden. Juckreiz ohne Ha uta ussc hlag kann auch bei Erkrankungen innerer Organe wie Niereninsuffizienz, Urämie , Diabetes
mellitus und Cholestase oder bei malignen Tumoren wie Lymphomen vorkommen.

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Die Mutter berichtet, dass ihr bei ihrem Die Mutter berichtet, dass ihr bei ihrem Die Mutter berichtet, dass der Juckreiz
Sohn schon immer eine "empfindliche", Sohn nach einem Ausflug in die Eislauf- bei dem Kind kurz nach dem letzten
trockene Haut aufgefallen sei. Nun habe halle ringförmige, blasenartig-teigige Treffen mit lhrem getrennten Ehemann
sich der Zustand der Haut aber drama- Hauterhebungen aufgefallen seien. Der dem Vater des Kinds, aufgetreten sei. '
tisch verschiech tert, und ihr Sohn leide Sohn klage über starken Juckreiz. Sonst Bei diesem Treffen sei es zu einer hef-
seit einigen Wochen unter sehr starkem sei der 4-jährige bis auf eine Erkältung tigen Auseinandersetzung um finanzielle
Juckreiz und habe trotz intensiver Be- vor 1 Woche gesund, habe auch zuvor Probleme gekommen, die der Sohn mit-
mühungen ihrerseits, ihn vom Kratzen noch nie einen solchen Ausschlag gehabt. erlebt habe. Er habe sich recht still ver-
abzuhalten, immer wieder offene und halten und damit beschäftigt, in einem
aufgekratzte Stellen, die v. a. in den Ge· Frage 6: Welche Verdachtsdiagnose Kinderbuch zu malen.
lenkbeugen lokalisiert seien und meist stellen Sie?
nachts entstünden, wenn er sehr unruhig Frage 7: Wie entstehen die Quaddeln? Frage 10: Kann dieser psychische Kon-
schlafe. Wodurch kann das Krankheitsbild ausge· flikt der Eltern eine körperliche Sympto-
löst werden? matik mit Kratzspuren auslösen?
Frage 2: Wie lautet Ihre Verdachts- Frage 8: Welche Komorbidität liegt bei Frage 11: Wie kann man sich die Entste-
diagnose? Welche weiteren Fragen helfen einer Urtikaria häufig vor? hung eines solchen Juckreizes vorstellen?
Ihnen, Ihren Verdacht zu bestätigen oder Frage 9: Worin besteht die Therapie der Frage 12: Wie kann man in der Praxis-
auszuschließen? Worauf achten Sie im Urtikaria? situation auf einen solchen Konflikt ein-
Labor? gehen, welche Fragen kann/ darf man
Frage 3: Worauf achten Sie bei der stellen?
klinischen Untersuchung? Frage 13: Welche Therapiemöglich-
Frage 4: Welche Therapiemöglichkeiten keiten können vorgeschlagen werden?
können Sie der Familie anbieten?
Fall 1: Neurodermitis
96 197

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Antwort 2: Bei chronischem Juckreiz Antwort 6: Es besteht der Verdacht auf Antwort 10: Eine psychische Konflikt-
und Ekzemen an den Gelenkbeugen liegt eine akute Urtikaria. situation ln der Familie kann von elnem
elne Neurodermitis nahe. Um Ihre Ver- Antwort 7: Die Quaddeln kommen Kind in jedem Lebensalter ln Form von
dachtsdiagnose zu erhärten, sollten Sie durch eine Mediatorfreisetzung aus somatischen Symptomen ausgelebt
außerdem nach Folgendem fragen: Mastzellen zustande. Durch die von werden.
t Familienanamnese mit gezielten Fragen den Mediatoren ausgelöste Vasodilatation Antwort II: Der Juckreiz wird über
nach atopischen Krankheiten wie Asthma und Erhöhung der Gefäßdurchlässigkeit polymodale C-Fasern der Epidermis über
und Heuschnupfen kommt es zum Plasmaaustritt Die Frei- das Rückenmark an das Gehirn vermit-
t Eigenanamnese mit gezielten Fragen setzung der Mediatoren kann ausgelöst telt. Dieses kann sowohl efferent als auch
nach anderen Krankheiten des atopischen werden durch: afferent aktiviert werden. Emotionen
Formenkreises und Nahrungsmittelun- t Physikalische Einflüsse (Hitze, Kälte, oder Affekte, gerade wenn sie selbst
verträglichkeiten, Symptombeginn (in der Druck) kaum wahrgenommen oder verdrängt
Mehrzahl der Fälle beginnt die Erkran- t Allergische Mechanismen werden, können dieses System über
kung innerhalb der ersten 3 Lebens· t Intoleranzphänomene (nichtallergische Neuromediatoren in die Haut vermitteln
monate) Reaktion z. B. auf Farb- oder Arzneistoffe) und damit den Juckreiz auslösen. Dies
t Psychischen Einflüssen (tritt dadurch t Psychische Faktoren zeigt sich in der mentalen Auslösung von
eine Verschlimmerung ein?) Juckreiz durch eklige Bilder (Höhe und
Antwort 8: In 40%der Fälle liegt eine Wanzen), bei der vermutlich die Spiegel-
lm Labor findet man häufig eine stark psychische Komorbidität, v. a. erhöhte neuronen des Gehirns aktiviert werden
erhöhte IgE-Konzentration und Eosino- Ängstlichkeit und Depressivität, vor. und zum Juckreiz führen.
philie. In einem Drittel der Fälle geht der Urtika- Antwort 12: Zunächst sind einfühlsames
ria ein kritisches Lebensereignis (Life Zuhören und Empathie die wichtigsten
Die Mutter desjungen berichtet Ihnen, event) voraus, welches für den Patienten Voraussetzungen. Ist das bei der aktuellen
dass ihr Sohn schon als Säugling Verkrus- ein wichtiges Ereignis ist und zu einer Konsultation aus zeitlichen Gründen
tungen an Wangen und Kopfhaut gehabt psychischen Instabilität führt. nicht möglich, sollte man einen entspre-
habe (sog. Milchschorf). Bis zu seinem Antwort 9: Lässt sich ein Auslöser der chenden Gesprächstermin anbieten.
2. LJ habe er immer wieder unter Juck- Urtikaria find en, sollte er beseitigt wer- Es wäre slnnvoll, das Kind in altersge-
reiz gelitten, so dass es öfter zu offenen, den (z. B. Absetzen von ASS). Antihist- rechter Form nach seiner Einstellung
nässenden Hautläsionen gekommen sei. aminika und evtl. eine kurzfristige Be- zum Streit der Eltern zu fragen, um seine
Seither sei die Haut besser geworden. handlung mit Glukokortikoiden lindern lnnere psychische Beteiligung einschät-
Nun habe sie sich aber aktuell wieder die Symptome. zen zu können, und sich nicht damit
verschlechtert. Da psychische Faktoren häufig Auslöser zufriedenzugeben, wenn das Kind elne
Des Weiteren können Sie eine Unver- einer Urtikaria sind, empfiehlt sich eine solche zunächst negiert! Man darf Mutter
träglichkeit von Nüssen bei dem Jungen interdisziplinäre Zusammenarbeit von und Kind darauf ansprechen und nach
eruieren. Das Tragen von Wollkleidung Dermatologen, Psychosomatikern und der subjektiv empfundenen Stärke des
führt zu einer Verschlechterung des Haut- Internisten. Eine Psychotherapie kann Einflusses fragen , den dieser Konflikt auf
zustands. indiziert sein. ihre Befindlichkeit ausübt.
Der Vater des Jungen hat ebenfalls als Antwort 13: Ist der zeitliche und kon-
Kind unter diesen Hauterscheinungen flikthafte Zusammenhang mit dem Auf-
gelitten, bei dem 2 Jahre älteren Bruder treten der Symptomatik evident, sollte
ist ein Asthma bekannt. Von dem Vater eine psychotherapeutische Maßnahme
des Jungen lebt die Mutter seit 3 Mona- t Hertaghe-Zeichen [Fehlen der seit- empfohlen werden. Dies können zu-
ten getrennt, die Scheidung ist einge- lichen Augenbrauenpartien) nächst die Abklärung, welche weiteren
reicht. Bereits davor ist es immer wieder t Durch die Talgdrüsenunterfunktion ist Bezugspersonen und Vertrauenspersonen
zu heftigen Auseinandersetzungen der die Haut glanzlos und trocken. Oft findet hier als Ansprechpartner zur Verfügung
Eheleute wegen außerehelicher Bezie- man eine verstärkte Handlinienzeichnung stehen (Soc!al support), und die Anwen-
hungen des Manns gekommen. (lchthyosishände ). dung elnes Entspannungstrainings sein
t Trockene, entzündete Lippen (Cheilitis (das bei Kindem ab dem 3. LJ möglich ist
Antwort 3: Bei der klinischen Untersu- sicca) und von VHS und Bildungsstätten bzw.
chung sollten Sie auf Folgendes achten: Antwort 4: Neben der dermatologischen Kindertherapeuten angeboten wird) .
t Art der Effloreszenzen (exsudativ-krus- Behandlung, die Antihistaminika, Gluko- Sollte es sich um elnen doch recht lebens-
töse Effloreszenzen sprechen für eine kortikoide und äußerlich anzuwendende entscheidenden Konflikt handeln (eine
Neurodermitis, Superinfektionen mit Sta- Arzneimittel beinhaltet, ist eine Unter- Trennung wäre ein solcher), dann ist
phylokokken sind häufig) stützung zum Durchbrechen des Teufels- auch elne formale Psychotherapie bei
t Lokalisation der Effloreszenzen (typisch kreises aus Juckreiz und Kratzen wichtig! einem Kinder-Jugendlichen-Psychothera-
sind Beugenekzeme, die Kopfhaut kann Hilfestellungen können z. B. ein Kratz- peuten, ggf. sogar ein Aufenthalt ln einer
auch betroffen sein) tagebuch, Hinweise auf Schulungspro- der wenigen psychosomatischen Statio-
t Häufig ist ein weißer Dermographismus gramme und Entspannungsverfahren nen einer Kinder- oder Rehabilitations-
auslösbar. sein. kllnik sinnvoll.
Fall 2: Colitis ulcerosa

Ihre Kollegin Dr. A. Enders, Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin , hat Ihnen eine Patientirr zur
internistischen Mitbetreuung überwiesen.
Dagmar Puh ist 17 Jahre alt und erscheint in Begleitung ihrer Mutter in Ihrer Praxis.
Die Patientin ist sehr zurückhaltend , sitzt vor Ihnen mit gesenktem Kopf und überlässt ihrer Mutter die
Initiative. Diese teilt Ihnen Folgendes mit:
"Sie war \4 Jahr in Limburg in der Klinik, die hat ganz schlimme Durchfälle gehabt. Ja und da war 5 Jahre Ruh
und dann ist es noch mal aufgetreten, und da war es wieder so weit hergestellt, da war 2 Jahre Ruh, und hier'
kurz bevor sie die Prüfung in der Schule gemacht hat, da hat sie wieder damit angefangen." '

Frage 1: Was sind die möglichen Verdachtsdiagnosen bei Dagmar?

Antwort 1: Colitis ulcerosa, Reizdarmsyndrom, Morbus Crohn, chronische Gastroenteritis.

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Nachdem Sie einen ersten Eindruck von Frage 4: Welche Aussagen über häufige Frage 6: Wie würden Sie Dagmars Per-
der Patientin bekommen haben, wollen Persönlichkeitszüge von Patienten mit sönlichkeit beschreiben?
Sie Ihre Anamnese weiter vertiefen. Colitis ulcerosa bzw. Morbus Crohn sind
zutreffend? Frage 7: Im folgenden Abschnitt werden
Frage 2: Welche Fragen müssten dazu a) Dagmars Persönlichkeitsstruktur ver· Behauptungen über psychotherapeuti-
erörtert werden? anschaulicht typische Merkmale eines sche Maßnahmen in der Behandlung von
a) Wann traten die Beschwerden erstmals Patienten mit Colitis ulcerosa bzw. Colltis ulcerosa/ Morbus Crohn aufge-
auf? Morbus Crohn. stellt. Welche halten Sie für zutreffend?
b) Welche äußeren Umstände korrelieren b) Patienten mit Colitis ulcerosa zeigen a) Eine analytische Psychotherapie Ist bei
mit dem Auftreten der Beschwerden? häufiger als Patienten mit Morbus Crohn beiden Krankheitsbildern das Mittel der
c) Welche Rolle spielt beruflicher/ fami· ein pseudounabhängiges Verhalten. Wahl.
liärer Stress bei der Entstehung von b) Hypnoseverfahren sind nach neuesten
Symptomen? Frage 5: Vorausgesetzt, es besteht ein Erkenntnissen dem AT vorzuziehen.
psychosomatischer Zusammenhang, c) Selbstbillegruppen stellen eine Alter-
Frage 3: Da die Colitis ulcerosa zu den welche Aussagen zur Erstmanifestation native zur Psychotherapie dar.
Krankheiten des psychosomatischen For· und zum Verlauf der Colitis ulcerosa
menkreises gehört, interessieren Sie sich bzw. des Morbus Crohn sind danach
für welche der folgenden Fragen? zutreffend?
a) Exploration der Kindheit a) Der tatsächliche oder fantasierte Tod
b) Fragen nach dem letzten Auslandsauf. einer nahestehenden Person kann einen
enthalt Auslöser für die Erkrankung an Colitis
c) Fragen bezüglich der Beziehung zu ulcerosa oder Morbus Crohn darstellen.
den Eltern b) Die Auslösesituationen der Schübe im
d) Erörterung des Verhältnisses zur Fall von Dagmar sind typisch für beide
Schule Krankheitsbilder.
c) Ein potentieller Auslöser könnte in
Dagmars Fall das Verhalten ihrer Mutter
gewesen sein.
Fall 2: Colitis ulcerosa
98 199

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Antwort 2: Fragen nach dem zeitlichen Antwort4: Antwort 6: Der Einfluss der Mutter tritt
Zusammenhang. a) Richtig. Zwar gibt es bei beiden Krank- in diesem Fall überdeutlich in Erschei-
a) Die Erstmanifestation der Erkrankung heitsbildern keine typische Persönlich- nung. Frau Puh reißt das Gespräch ffirm-
erfolgte vor 8 Jahren. Die Patientin war keitsstruktur, die auf alle Patienten zu- lich an sich, Ihre Tochter reagiert nur,
damals 9 Jahre alt. trifft, aber wie bei vielen Krankheitsbil- wenn sie direkt angesprochen wird.
b) Der erste Schub korrelierte mit einem dern mit psychosomatischen Aspekten Ebenfalls auffällig ist Dagmars Verhalten
Schulwechsel, und der zweite trat auf, als lassen sich Persönlichkeitszüge heraus- bei Auseinandersetzungen mit der Mut-
Dagmar unter starkem Prüfungsstress stellen, die gehäuft auftreten. Dazu ter. Dagmar ist nicht in der Lage, sich zu
stand. gehören: wehren, ihr einziger Abwehrmechanis·
c) Ihre Mutter schildert Dagmars Verhal· - Ambivalentes Verhältnis zu Bezugs· mus in solchen Situationen ist der RUck·
ten bei Auseinandersetzungen folgender· personen, meist gegenüber der Mutter zug. Indem sie ihre Mutter von Ihren
maßen: Dagmar werde leichenblass, geringes Durchsetzungsvermögen Gedanken und Gefühlen ausschließt,
fange an zu zittern und laufe anschlie· - Introversion versucht sie, sich abzugrenzen. Anderer-
ßend direkt zur Toilette. - Depressive Persönlichkeitszüge, häufig seits reagiert sie in Situationen, die Eigen-
erst sekundär verantwortung und Selbstständigkeit
Antwort3: - Zwanghafte Persönlichkeitszüge: verlangen und sie aus Ihrer Abhängigkeit
a) Nach Aussagen der Mutter war Dag· Gewissenhaftigkeit, Pünktlichkeit, lösen könnten, mit einem Rückfallihrer
mar ein ruhiges, unauffälliges Kind. Sie Ordentlichkeit, Unentschlossenheit Erkrankung.
hat eine jüngere Stiefschwester, und da- - Aggressive Gehemmtheil
mals hatte die Patientin auch noch viel b) Falsch. Antwort 7:
Kontakt zu gleichaltrigen Kindern. a) Falsch. Selbst die beste Psychoanalyse
Heute dagegen sagt Frau Puh über ihre Antwort 5: kann die biologischen Faktoren als Ursa·
Tochter: "Ein furchtbarer Stubenhocker a) Richtig. Bei Betroffenen beider Krank· ehe für die Colitis ulcerosa bzw. den
ist das, die geht gar nicht raus, so dass die heitsbilder besteht häufig ein ambivalent Morbus Crohn nicht beheben. Außerdem
unter die Jugend geht, furchtbar für sich, besetztes Abhängigkeitsverhältnis mit sind nur wenige Patienten zu einer auf-
so in sich hineingeschlossen." Symbiose- und Distanzierungswünschen. deckenden Psychotherapie bereit. Man
b) Der Auslandsaufenthalt spielt aus psy- Manche Autoren ordnen der Colitis bevorzugt daher eine anaklitische Form
chosomatischer Sicht keine große Rolle, ulcerosa eher die Angst vor Verlusten der Psychotherapie, d. h. eine Geborgen-
allerdings ist diese Frage bei Durchfall und dem Morbus Crohn mehr die Angst heit und Schutz vermittelnde Variante als
unklarer Genese generell indiziert! vor Trennungen zu. Die entstehenden Begleitung zur Internistischen Therapie.
c) Dagmars Eltern ließen sich noch vor Emotionen können nicht zugelassen wer- b} Falsch. Das AT, die KBT sowie funk-
ihrer Geburt scheiden. Sie hat ihren Ieib· den und werden verdrängt. Durch die tionelle Entspannungsverfahren werden
liehen Vater auch später nie kennenge· Somatisierung finden sie ihren Weg nach heute der Hypnose vorgezogen. Ebenso
lernt. Einige Jahre später heiratete Frau außen. kommen Gestaltungs· und maltherapeu-
Puh erneut und bekam ein zweites Kind, b) Richtig. Die Schübe beider Krankheits· tische Techniken zur Anwendung. Die
woraufhin sie ihre Berufstätigkeit aufgab. bildertreten häufig in Schwellensituatio- genannten Therapieformen schließen
Als Dagmar 7 Jahre alt war, starb der nen, bei Leistungsanforderungen auf wie eine Internistische oder chirurgische
Stiefvater durch einen Arbeitsunfall. Es z.B.: Behandlung natürlich nicht aus.
wird nicht deutlich, ob oder wie Dagmar - Prüfungsstress c) Richtig. Viele Patienten sind eher be-
seinen Tod verarbeitet hat. Nach dem - Situationen, die Selbstständigkeit und reit, sich einer Selbsthilfegruppe anzu.
Tod des Stiefvaters hat Dagmars Mutter Eigenverantwortung fordern schließen, als sich einer Psychotherapie
keinen Mann mehr kennengelernt Frau -Umzüge, Ortswechsel zu unterziehen. Die Selbsthilfegruppen
Puh wünscht sich intensive Gespräche, - Operationen verzeichnen in den letzten Jahren großen
um Dagmar besser verstehen zu können. Ebenso können unterdrückte Wut und Zulauf und sind als durchaus positiv ein-
Dagmar lehnt dies jedoch ab, genauso Aggressionen schubauslösend wirken. zustufen. Zu empfehlen sind beispiels-
wie sie sich bei Konflikten mit der Mutter c) Richtig. So wie Frau Puh über ihre weise die Deutsche Morbus Crohn/
durch Rückzug von ihr abgrenzt. Tochter gesprochen hat, scheint es kaum Collt!s ulcerosa Vereinigung (DCCV).
d) Dagmar hat zunächst die Hauptschule möglich, dass ein Meq.sch bei derartig
besucht und anschließend auf die Höhere negativer Fremdsuggestion ein angemes-
Handelsschule gewechselt. Zu dieser senes Selbstwertgefühl entwickeln kann.
Zeit - Dagmar war 14 Jahre alt - trat die Die Missbilligung oder die Bedrohung
Colitis ulcerosa erneut in Erscheinung. durch ein Elternteil kann als auslösender
Dagmar hatte wenig Kontakt zu ihren Faktor durchaus eine Rolle spielen, zumal
Mitschülern. Es gab im Wesentlichen nur sich weder Dagmar noch ihre Mutter
eine gute Freundin, mit der sie außerhalb an ein einschneidendes Ereignis im zeit-
der Schule etwas unternahm. lichen Zusammenhang mit der Erstmani-
Durch ihren langen Klinikaufenthalt war festation der Kolitis erinnern können.
Dagmar noch nicht in der Lage, sich um
eine Berufsausbildung zu bemühen.
Fall 3: Herzneurose

Ein 22-jähriger Mann kommt in Begleitung seiner Mutter in Ihre Praxis. Herr Hart
berichtet, dass er auf einmal Angst habe, einen Herzinfarkt zu bekommen. Diese
Angst trete immer mal wieder auf. Zusätzlich habe er ein Kribbeln und Jucken in den
Fingern (I Abb. 1), den Armen und am Herzen. Erstmalig seien die Beschwerden
2 Tage nach seinem 22. Geburtstag aufgetreten. Es sei vormittags während der Ar-
beitszeit passiert, ohne dass unmittelbar etwas Besonderes vorausgegangen sei. Der
Patient habe sich derartig schlecht gefühlt, dass er nach Hause gehen musste. Seine
Mutter habe den Notarzt informiert, und nach einer Beruhigungsspritze sei es Herr
Hart wieder besser gegangen.
I Abb. 1: Der Patient klagt über Angst vor einem Herzi nfarkt und Kri bbeln und Jucken in den Fingern .

Frage 1: Was sind mögliche Differentialdiagnosen bei Herrn Hart?


Frage 2: Was können Sie tun , um mögliche Krankheitsu rsachen näher einzugrenzen?

Antwort 1: Herzinfarkt, instabile Angina pectoris, stabile Angina pectoris, KHK , Herzneurose, Panikattacke, Ösophagitis.
Antwort 2: Anamnese, klinische Untersuch ungen, Überweisung zu einem Kardiologen, Internisten oder Psychosomatiker.

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Vor Ihnen sitzt Herr Hart, ein junger Durch Ihre Anamneseerhebung kommen Frage 9: Welche Therapiemöglichkeiten
Mann, der einen unsicheren, ängstlichen Sie auf die richtige Spur, dass es sich schlagen Sie vor?
Eindruck auf Sie macht. bei Herrn Hart um eine "Herzneurose" a) Verhaltenstherapie
handelt. b) Analytische Psychotherapie
Frage 3: Welche Fragen in der Ana- c) Weiterbehandlung durch den Hausarzt
mnese könnten Ihnen weiterhelfen? Frage 5: Was versteht man unter einer d) Psychopharmaka
a) Kann der Patient genauere Angaben Herzneurose? e) Entspannungsverfahren
zum Kontext, in dem die Herzschmerzen Frage 6: Wie ist der Verlauf der Herz- 0 Körperorientiertes Verfahren
erstmals auftraten, machen? neurose?
b) Sind in der Familie Herzerkrankungen Frage 7: Was sind Synonyme für Herz-
bekannt? neurose?
c) Wie würden Sie die Herzschmerzen Frage 8: Welche Persönlichkeitsstruktur
typischerweise charakterisieren? ist für die Herzneurose typisch?

Frage 4: Welche klinischen Untersu·


chungen würden Sie zunächst einmal
durchführen?
Fall 3: Herzneurose
1oo I 1o1

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Antwort3: Antwort 5: Unter Herzneurosen versteht Antwort 9: Alle der genannten Möglich-
a) Herr Hart berichtet von seiner Geburts- man Symptome, die der Patient mit dem keiten können eingesetzt werden! Man
tagsfeier. Er habe sieben Frauen und Herzen in Verbindung bringt Die Pati- muss allerdings anmerken, dass eine
sieben Männer eingeladen, für ihn habe enten können dabei unter Stechen und Therapie schwierig sein kann. Die Ver-
es keine Partnerin gegeben, und er habe Schmerzen in der Brust, Herzstolpern, haltensthePapie ist eine durchaus geeig-
somit mehr oder weniger zugesehen, wie Herzjagen oder Beschwerden, die sich nete Methode zur Behandlung der Herz-
die anderen sich amüsierten. Er sagt, es auf die Atmung, das Allgemeinbefinden neurose, insbesondere da sie auf die
belaste und enttäusche ihn, wenn Frauen oder das psychische und vegetative Befin- depressive Struktur des Herzneurotikers
so offensichtlich ablehnend auf ihn rea- den auswirken, leiden. Diese Beschwer- eingeht. Sie wird auch als Kombinations-
gieren. Er hätte gern eine Freundin und den können objektivierbar oder nicht ob· therapie mit Psychopharmaka eingesetzt.
wünscht sich, das Elternhaus zu verlas- jektivierbar sein. Die Patienten haben Entspannungsverfahren beheben zwar
sen und eine eigene Familie zu gründen. große Angst. nicht den eigentlichen Konflikt, stellen
Wörtlich meint er dazu: "Vielleicht wür- Antwort 6: Der Verlauf einer Herzangst- jedoch eine gute unterstützende Therapie
de dann ja auch die Krankheit besser." störung wird oft als Störung beschrieben, zur Verminderung der Symptomatik bei
Vor einigen Wochen habe er einen erneu- die meist mit einem akuten (sympathiko- akuten Angstanfällen dar. Das körper-
ten Angstanfall erlitten, nachdem inner- vasalen) Herzanfall beginnt, der als aku- orientierte Verfahren, v. a. die KBT, dient
halb kürzester Zeit beide Großväter ver- ter Angstzustand mit Herzstillstandsangst ähnlich wie die Entspannungsverfahren
storben seien. Seither sei er kaum noch erlebt wird . Im Laufe der neurotischen der verbesserten Wahrnehmung und
angstfrei, kontrolliere ständig seinen Puls Erkrankung kommt es zu diffusen, sich Regulation der Körperfunktion. Kom-
und bekomme bereits Beschwerden, ausweitenden hypochondrischen und biniert mit einem verbalen Verfahren
sobald er ein Martinshorn häre. phobischen Beschwerden. kommt es als Therapieform durchaus
b) Herr Hart berichtet, dass einer seiner Antwort 7: Synonyme Begriffe für Herz- in Frage.
Großväter auch an einem Herzinfarkt neurose sind funktionelle kardiavaskuläre
gestorben sei. Dies habe seine Angst Störungen, Irritable heart, Herzangst-
verstärkt, er könne ebenfalls an einer störung, Herzneurose und somataforme
schweren Herzerkrankung leiden. autonome Funktionsstörung des
c) Der Schmerzcharakter bei einem aku- Herzens.
ten Herzinfarkt oder instabiler Angina Antwort 8: Herr Hart entspricht ziem-
pectoris wird häufig als dumpf, drückend lich genau der A-Typ-Persönlichkeit, die
und einengend beschrieben. Im Gegen- typischerweise bei Herzneurotikern
satz dazu wird bei psychosomatischen auftritt: depressiv-klammernd, einfache
Herzbeschwerden eher ein kribbelndes, Abhängigkeit, Konzentration auf die
stechendes Gefühl angegeben. eigene Symptomatik, zunehmende Einen-
gung der Lebensbezüge, Vermeidung von
Antwort 4: Zuerst einmal müssen die Belastungssituationen, gesteigerte Selbst-
möglichen internistischen Notfallerkran- beobachtung. Hiervon unterscheidet man
kungen (Herzinfarkt, Lungenembolie, eine oppositionelle B-Typ-Persönlichkeit:
rupturiertes Aortenaneurysma) ausge- überkompensierend-abwehrend, verleug-
schlossen werden. Dazu sind ein Labor nende Aktivität, Krankheit wird mit
(Troponine, D-Dimere, Laktat, Entzün- körperlicher Leistung überspielt, über-
dungsparameter), ein EKG (STEMI, triebene Selbstständigkeit (Abhängig-
NSTEMI , Lungenembolie, Tachyarrhyth- keitssituationen werden als demütigend
mia absoluta) und ein Röntgen-Thorax empfunden und nicht ertragen).
(Pneumothorax, Rippenserienfraktur)
erforderlich. Alle diese Untersuchungen
waren bei Herrn Hart blande und erga-
ben keinen Anhalt für eine internistische
Erkrankung.
Anhang 104 I 105

Quellenverzeichnis

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Verwendete Literatur und weitere Literaturempfehlungen

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Benesch H.: dtv-Atlas zur Psychologie I und II, 6. Auflage. LexiROM Version 3.0 (CD), 3. Auflage. Mannheim: Biblio·
München: Deutscher Taschenbuch Verlag 1997 grafisches Institut 1997
Bundespsychotherapeutenkammer, Berlin: www.bptk.de Möller H.-J./Laux G./Deister A.: Psychiatrie und Psychothera-
Daumer H.: Verhaltensbiologie. München: Bayerischer Schul- pie (Duale Reihe), 3. Auflage. Stuttgart: Thieme 2005
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Geißendörfer ].!Höhn A.: BASICS Medizinische Psychologie de Gruyter 2007
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chosomatische Medizin, 7. Auflage. Stuttgart: Schattauer Fischer 2006
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Register 1os I 109
A Alexithymiekonzept 18 - extrinsisches/ intrinsisches 70
Amblyopie 68 - gemischtförmiges 70
ABC-Schema, kognitive Therapieverfahren Amnesien 34 - infektbedingtes 70
84 anale Phase 24, 78 - Sympathikusaktivierung 70
abhängige (asthenische) - aggressive Bedürfnisse 22 Asthmaschulung 71
Persönlichkeitsstörung 39 - Autonomiebedürfnisse 22 Aufmerksamkeit
Abhängigkeit, Psychotherapie 77 - Zwangsneurose 30 - Fokussierung, Hypnosetherapie 93
Abhängigkeitsbedürfnisse 22 analytische Psychotherapie 79 - 81 - gleichschwebende, Psychoanalyse 79
Abhängigkeitsbeziehung, Depression, Anamnese( erhebung) Aufmerksamkeits-Belastungstest d2 20
neurotische 32 -psychosomatische 20 Augenerkrankungen, psychosomatische
Abhängigkeitskonflikt 17 - tiefenpsychologische 79 68 - 69
Ablutophobie 28 anankastische (zwanghafte) Ausdruckskrankheiten 44
Abneigung 14 Persönlichkeitsstörung 39 Autoaggression 72
Abstinenzregel, Psychoanalyse 79 angstauslösender Reiz, Verhaltenstherapie Autoerotismus 8
Abwehr(mechanismen) 6, 23 83 autogenes Training 92
Achluophobie 28 Angsthierarchie, Verhaltenstherapie 82 autonome Störungen, somataforme 44
Acne Angsmeurosen 36-37 Autonomiebedürfnisse
- comedonica, conglobata, papulopustulosa Angst(störungen) 22-23 - Entwicklung 22, 24
bzw. vulgaris 61 - Belastungsreaktion, akute 42 -Wut 23
- excoriee 61 - Depression 36 averbale Therapieverfahren 90-91
Adaption 24 - episodisch paroxysmale 36 Aversionsbehandlung, Verhaltenstherapie 83
Adipositas 46, 48 - infantile, Reaktivierung 22 Aversionstechniken 14- 15
- arzneimittelinduzierte 49 - vor Liebesverlust 13 Avlophobie 28
- Bauchumfang 48 - neurotische 22
- Bewegungstherapie 48 -normale 36
- Binge·eating disorder (BED) 49 - pathologische 36 B
- Koch- und Selbsthilfegruppen 48 - Rückenschmerzen 63
- koronare Herzerkrankung 54 - Schmerzsyndrom, chronisches 62 Balint, M. 19
- Psychotherapie 49 - Selbstverletzungen 72 Balint-Gruppen 76
- Risikofaktor 48 - Transplantation 75 Beck, A. 82, 84
-Sport 48 - Unterbauchschmerzen, chronische 58 Bedürfnis nach Aktivität 22
- Stoffwechselerkrankungen 49 Angst(störungen) Behandlungstechnik, stützende 80
- Verhaltenstherapie 48 - gemischte 36 Belastungsreaktionen/ ·störungen 42- 43
Ängste/ Ängstlichkeits. Angst(störungen) - generalisierte 36 -akute 42
ängstliche (vermeidende) -- Unterscheidungskriterien 37 - koronare Herzerkrankung 55
Persönlichkeitsstörung 39 - Krebskranke 74 - posttraumatische 43
Ärger, Depression, neurotische 33 - Verhaltenstherapie 85 - psychosoziale 42
Aerophagie 51 - Vermeidungsverhalten 82 - somatapsychische 45
Ärzte, Psychotherapie 76 Angstverhalten 13 Belonophobie 28
Ärzteodyssee 62 Angstvermeidung 22-23 Bereitstellungserkrankungen 45
Affekte 22 Anhedonie 9 Bestrafung 14
affektive Störungen, somatapsychische Anlehnungsbedürfnisse 22 - Selbstverletzungen 72
Störungen 45 anorektale funktionelle Störungen 51 Bewältigungsmechanismen s. Coping
Aggravation, Selbstverletzungen 72 Anorexia nervosa/ Anorexie 46-4 7 Bewegungsstörungen, dissoziative Störungen/
Aggression Anpassungsreaktionen 42-43 Konversionsstörungen 44
- gegen die eigene Person 33 Anpassungssyndrom, allgemeines 18 Bewegungstherapie, konzentrative (KBT) 91
- Depression, neurotische 33 Anthrophobie 28 Bewertungsfunktion, dysfunktionale,
aggressive Bedürfnisse 22 Arbeitsbündnis kognitive Therapie 84
Agnosie, visuelle 68 -Anamnese, psychosomatische 20 Bewusstes 2
Agoraphobie 28 - Psychoanalyse 79 Bewusstseinslage, eingeengte,
Ainsworth, Mary 7 Artefakte 72 Belastungsreaktion, akute 42
Akkommodation 24 Arthritis, rheumatoide 45 Bewusstseinsstörung 44
Akne 61 artifizielle Erkrankungen/Störungen Beziehungen, interpersonelle, aktuelle 80
- dysmorphophobe Störung 61 72-73 Beziehungsaufbau 20
- des Pubertätsalters 61 artifizielles Defizit 14 Beziehungsfcihigkeit, Psychotherapie 77
Akrophobie 28 Arztangst 14 Beziehungskonflikte 78
Aktivitätsbedürfnisse 22 Assimilation 24 - Psychoanalyse 79
Aktualneurose 16 - 17 Assoziationen, freie 78 Beziehungsmuster 78
Akzeptieren, bedingungs·/ wertfreies - Deutung 79 Bindung 6- 7
- Gesprächs(psycho)therapie, - Psychoanalyse 79 - ambivalent unsichere 7
klientenzentrierte 86 Asthma bronchiale 45, 70-71 - desorganisierte 7
- Psychotherapie 77 - allergisches 70 -sichere 7
Aiexander, F. 45 - anstrengungsbedingtes 70 - unsicher vermeidende 7
Register
Bindungstheorie 78 -reaktive, Differenzialdiagnose 33 Emotionen 22
Binge-eating disorder (BED) 46, 49 - Schmerzsyndrom , chronisches 62 Empathie
Biofeedback 13 - 14, 20 - Schwindel 65 - Gesprächs(psycho)therapie,
biographische Situation, Erarbeitung 20 - Transplantation 75 klientenzentrierte 86
biopsychosoziale Wechselwirkungen 16 - Unterbauchschmerzen, chronische 58 - Psychothera peut 77
biopsychosoziales Krankheitsmodell 19 - Verhaltenstherapie 85 Empfindungsstörungen, dissoziative,
biopsychosoziales System, Störungen 88 depressive Verstimmungs. Depression Sehstörungen, funktionelle 68
Blähungen 51 Derealisation 44 Engel, G. L !6
Blasenneurose 56 -57 Dermatitis, atopische 60 Enteritis regionalis 52 - 53
Body-mass-lndex (BMI) 46 Dermatologie, Psychosomatik 60-6 1 Entomophobien 28
Bord erline-Persönlich keitsstörung 9, 38, Desensibilisierung, systematische, Entspannungsverfah ren 92 - 93
40-41 Verhaltenstherapie 82 - Angststörung 37
-DSM-IV 9 Desomatisierung 17 - Neurosen, histrionische 35
Bowlby, Joh n 28 Desorientiertheit, Belastungsreaktion , Entwicklu ng
Brustschmerzen, funktionelle 51 akute 42 - kognitive 24
Bulimie 47 Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung - - sensornotorische Phase 25
buHmiseher Typ, Anorexia nervosa 46 54 -Modell 24
Burn-out 74 Diagnostic and Statistical Manual of Mental - positive Faktoren 25
Disorders 21 - protektive Faktoren 24
Diagnostik 20- 21 - psychosexuelle 24
-- Phasenmodell 24
c - verhaltenstherapeutische 20
diagnostische Begriffe, Operationalisierung - psychosoziale 24
Coping, Tinnitus 67 21 - - Stufenmodell 78 - 79
CF (cystic fibrosis) 71 Diarrhö, funktionelle 51 - Risikofaktoren 24
chronische Erkrankungen, Psychoonkologie dissoziale Persönlichkeitsstörung 38 - triebtheoretische 24
74 dissoziative Störungen 34 - 35 Entwicklungsdefizite 78
Colitis ulcerosa 45, 52 - 53, 98 - 99 -der Bewegung und Sinnesempfindung 44 Entwicklungskonflikte 5
Colon irritabile 53 - Hypnosetherapie 93 Entwicklungspsychologie 24
Coping 45, 74 - Münchhausen-by-proxy-Syndrom 73 Entwicklungsstad ien, kognitive 25
Counselling 67 -Neurosen, histrionische 34 Erbrechen
Crohn-Krankheit 52 - 53 Distress 18 - Bulimie 47
DSM-IV - willkürliches 47
- Borderline·Kri terien 9 erektile Dysfunktion 57
D - Narzissmus- Kriterien 9 Erschöpfungsdepression 33
DSM-!V-R 21 Erstinterview, psychoanalytisches 79
Darm, irritabler 51 Duodenalgeschwüre 50-51 Erythrophobie 28
Darmerkrankungen/ -störungen Durchsetzungstraining 13 Es 2
-chronische (CDE) 52-53 Dysmorphophobie/ dysmorphophobe Störung - Triebimpulse 22, 78
- funktionelle 51 28 Essstörungen 46 - 49
Defäkation, erschwerte 51 -Akne 61 Eustress 18
Defizitmodell 78 Dyspareunie 58 exercise-induced asthma 70
Denken Dyspepsie 53 Existenz, eigene, Wahrnehmung,
- dichotomes 84 - funktionelle 51 Selbstverletzungen 72
- formales 25 Dysphagie, funktionelle SI Exposition , Verhaltenstherapie 83
- konkret Operationales 25 Extinktion
- Operationales 28 - Verhalten, konditioniertes 10
- präoperationales 25 E - - operantes I I
Denkstörungen
-formale 30 Echtheit (Authentizität)
- inhaltliche 30 - Gesprächs(psycho)therapie, F
- kognitive Therapie 84 klientenzentrierte 86
Depersonalisationssyndrom 44 - Psychotherapeut 77 Facharzt
Depression 32 Ekel 14 - für Psychiatrie und Psychotherapie 76
- Angst 36 Ekzem, atopisches/endogenes 60 - für psychosomatische Medizin und
- Belastungsreaktion, akute 42 Ellis, A. 84 Psychotherapie 76
Elternteil, gleichgeschlechtliches, fachgebundene Psychotherapie,
- chronische 32
geschlech tsrollenkonforme Verhai rensweise Zusatzbezeichnung 76
- endogene 33
24 Familientherapie 87 - 89
- Krebskranke 74
emotional instabile Persönlichkeitsstörung 38 - elterliche Subsysteme 89
- medikamentös induzierte 33
emotionale Entlastung 80 - Fragen, zirkuläres 88
-neurotische 32 - 33
emotionale Zuwendung - Generationsgrenze 89
-- Fixierung, orale Phase 32 - Geschwistersubsysteme 89
- Objektbeziehungen I 7 - Ad ipositas 48
- fehlende 48 - Indexpatient 88
- organisch begründete 33
Register
1101111

- Interventionen, paradoxe 88 Geschlecht, Entwicklung, kognitive 25 Hörstörungen 66


- Joining 88 geschlechtsrollenkonforme Verhaltensweisen Hörsturz 66
- Kollusionen 88 24 Hospitalismus 70
-Konflikte, intrafamiliäre, Aufdeckung 89 Gesprächs(psycho)therapie 86-87 Hyperlipidämie, koronare Herzerkrankung
-Kontraindika tionen 89 - Akzeptieren, bedingungsfreies 86 54
-Perspektive, horizontale/ vertikale 89 - Echtheil/Empathie des Therapeuten 86 Hyperthyreose 45
-Sitzungen, Unterbrechung 88 - Hilfe zur Selbsthilfe 86 Hypertonie
- Symptomträge r 88 - identifikatorische Teilhabe des Therapeuten - essentielle 45, 55
- systemische 88 86 - koronare Herzerkrankung 54
- Übertragungs-Gegenübertragungs-System - klientenzentrierte 86 Hypnose(therapie) 77, 92 - 93
89 - Kongruenz 86 - Aufmerksamkeit, Fokussierung 93
- Umdeutung (Reframing) 88 - Kräfte, positive, individuelle 86 - dissoziative Störungen 93
- Verschreibungen 89 - Lösungsmöglichkeiten, Erarbeitung, - Neurosen, histrionische 35
fanatische Persönlichkeitsstörung 38 selbstständige 86 -Rapport 93
Fantasie vom Verlust, Depression, neurotische - nondirektive 86 - Reorientierung 93
32 - seelische Funktionsfähigkeit, erhöhte 87 hypnotische Trance 92 -93
Fehlleistung 3 - Selbstwiderspruch, Aufhebung 87 hypochondrische Störung 44
Fehlverhalten , erlerntes, Verhaltenstherapie - Spiegeln 86 Hysterie 44, 79
82 - stationäre 87 hysterieförderndes Milieu, Neurosen,
Fettleibigkeil/Fettsucht s. Adipositas Gestalttherapie 80 , 90 histrionische 35
Fixation, Aversionstechniken 15 Gesundheitssurveys (2004), hysterischer Typ, Neurosen, histrionische 34
Fixierung, Sehstörungen, fun ktionelle 68 Erkrankungshäufigkeit 76
Flucht in die Krankheit 18 Gewissensangst 13
Fluchtreaktion , Belastungsreaktion, akute Globusgefühl 51
42 Good-enough-Mütterlichkeit 17
Fokaltherapie 80 Größenfantasien, Depression, neurotische 33 IBS (irritable bowel syndrome) 53
Fragebögen 20 Grundbed ürfnisse 22 ICD-10 21
Fragen - menschliche 22 Ich 2, 78
- Familientherapie 88 - triebhafte 22 - instabiles, kardiavaskuläre Störungen 54
- offene 20 Grundbegriffe, Verhalten I 0- 15 - Reifung/Strukturierung 17
- zirkuläre 20 Grundeinstellung, Patient 16 Ich-Schwäche, Selbstverletzungen 72
Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI) 21 Grundstörung I 9 Ich-Störungen 28
Fremdbeurteilungsverfahren 20 Gruppen(gesprächs)therapie 87 Identifikation 5-6
Freud - analytische 80 Imitationslernen 11
- Anna 4, 23 - psychoanalytisch interaktioneHe 80 Impulse, primäre 22
- Sigmund 2-3, 77-79 - tiefenpsychologisch fund ierte 80 Impulshandlung 31
Frustrationstoleranz, mangelnde, gynäkologische Erkrankungen, Psychosomatik impulsiver Typ, Persönlichkeitsstörung 38
Psychotherapie 77 58-59 lndexpatient, Familientherapie 88
Fugue 34 infantile Gefühle, Wiederbelebung,
- Belastungsreaktion, akute 42 Psychoanalyse 79
funktionelle Störungen 44 - 45 H Inkontinenz, funktionelle 51
Innenohrhörverlust 66
Habituation, Verhaltenstherapie 83 Intellektualisierung 6, 23
G Haltungen, falsche/ richtige 62 Interaktionsanalyse 20
Hamburg.Wechsler-Intelligenztest für Internalisierung 4- 5
Gallenstörungen, funktionelle 5 1 Erwachsene (HAWlE) 20 Interventionen, paradoxe, Familientherapie
GAS (general adaption syndrome) 18-19 Hamilton-Depressionsskala (HAMD) 20 88
gastroduodenale Störungen, funktionelle 51 Hauser, Kaspar 22 Introspektionsfahigkeit, Psychotherapie 77
gastroenterologische Erkrankungen Heißh ungera ttacke irritable bowel syndrome (IBS) 53
- funktionelle 50 - Binge-eating disorder 49
-Psychosomatik 50-53 - Bulimie 47
Gate-Control-Theorie Helicobacter pylori, Ulkuskrankheit 50
- Schmerzsyndrom, chronisches 62 Hemmung, Verhaltenstherapie 82
J
- Unterbauchschmerzen, chronische 58 Henne-Ei-Dilemma 16 Jacobson, Edmund 92
Gedankenstopptraining, Verhaltenstherapie Herz, symbolhafte Bedeutung 54 Joining, Familientherapie 88
84 Herzinfarkt 54 -55 Jung, C.G. 80
Gefühle Herzjagen, -neurose bzw. -stolpern 54
-infantile, Wiederbelebung 79 - Fallbeispiel 100 - 101
- Verbalisierung 86 Hllfe zur Selbsthilfe 82, 86 K
Gegenübertragung 2 Hingabestörung, Urethralsyndrom 57
- Familientherapie 89 histrionische Neurosen 34 - 35 kardiavaskuläre Störungen
- psychoanalytische Therapie 78 histrionische Persönlichkeitsstörung 39 - funktionelle 54
general adaption syndrom (GAS) 18 - 19 HNO-Erkrankungen, Psychosomatik 64 -67 -Psychosomatik 54-55
~

Register
Kastrationsangst 24 Konversionsneurose/ -störungen 17, 34 - 35, M
Katastrophisieren 84 44
KBT (konzentrative Bewegungstherapie) - histrionische 34 Magengeschwüre 50-5!
91 - Sehstörungen, dissoziative, funktionelle 68 Magersucht 46 - 47
Kinderheilkunde, Psychosomatik konzentrative Bewegungstherapie (KBT) 91 Mania operativa 73
70 - 71 Kooperation, Verhaltenstherapie 85 Meniere-Syndrom 65
Kinderlosigkeit koronare Herzerkrankung 54 - 55 Milchschorf 60
- prämenstruelles Syndrom 59 - Belastungsfaktoren 55 Mini-Mental State Examinabon (MMSE) 20
- ungewollte 59 Krankheitsbewältigung 45, 74 Mitscherlich, A. 18
Kinderpsychotherapie 87 Krankheitsentstehung, psychische, Faktoren Modelllernen I I, 15, 82, 84
klassische Konditionierung I 0, 82 74 Morbus s. unter den Eigennamen bzw.
Klaustrophobie 28 Krankheitsgewinn Eponymen
Klein, Melanie 17 - primärer 5 Motivationsanalyse 20
Kleptomanie 31 - Sehstörungen, funktionelle 68 Münchhausen·by·proxy-Syndrom/
Knibbelakne 61 - sekundärer 5 Münchhausen·Stellvertreter·Syndrom 73
Körperfunktionen, willkürliche Kontrolle -- Mitleid 77 Münchhausen·Syndrom 72-73
13 - 14 Krankheitsmodell Müuerlichkeit, Good·eno ugh·Mütterlichkeit
körperlich-seelisch-soziale Wechselwirkungen - biopsychosoziales I 9 17
16 - integratives 19 Mukoviszidose 71
Körperschemastörung, Anorexia nervosa Krankheitsverlauf 74 Musiktherapie 90-91
46 kreativtherapeutische Verfahren 90 Muskelrelaxation, progressive nach Jacobson
Körpersprache 16 Krebskranke 92
- Beobachtung 20 - kurative Therapie 74- 75 Mutter-Kind-Beziehung, frühe, Störungen 1 7
Körpertherapie 91 - Lebensqualität, subjektive 74
Körperwahrnehmungen, autogenes Training - palliative Behandlung 74 - 75
92 - psychische und psychosomatische N
kognitiv·behaviorale Therapie 82 - 86 Komorbiditä t 74
kognitive Entwicklung, nach Piaget 24 Kriseninterventionen 80 Nachahmung 12
kognitive Therapie(verfahren) nach A. Beck Kühler-Ross, E. 23 Narzissmus 8-9, 40
84 - Sterbephasen 23, 75 - DSM·IY 9
- ABC-Schema 84 künstlich erzeugte Krankheiten narzisstische Bedürfnisse 22
kognitive Triade 84 72 - 73 nephrologische Erkrankungen, Psychosomatik
Kollusionen, Familientherapie 88 Kunsttherapie 90 56 - 57
Komorbiditäten, Psychotherapie 77 kurative Therapie, Krebskranke Nervenzusammenbruch 42
Konditionierung I 0- 11 74-75 Nesselsucht 60 - 61
- klassische 10, 82 Kurztherapie 80 Neurasthenie 44
- operante 10- 11, 82 Neurodermitis 45, 60
-verbale 13 - Fallbeispiel 96 - 97
Konfliktängste 13 L neuronale Netzwerke, Prägungen 78
Konfliktbereitschaft, Psychotherapie 77 Neurosen
Konflikte 4 Langzeittherapie 80 - histrionische 34 - 35
-äußere 4 Lebensqualität, subjektive, Krebskranke - hysterische 44
-frühkindliche 78 74 neurotische Angst 22
-infantile, Reaktivierung 4-5 Lebensweise, Adipositas 48 neurotische Depression 32 - 33
- innere 4 Leib·Seele·Problem 16, 18 Neurotisierung, Darmerkrankungen,
- neurotische 32 Leidensdruck, Psychotherapie 77 chronische 52 - 53
- operationalisierte psychodynamische 4 Leistungsdiagnostik 20 Neurowissenschaften 78
- pathogene 4 Lernen Normierung, Testverfahren, psychologische
- psychodynamische 4 -einsichtiges (planvolles) 12 20
- reaktualisierte 5 - amErfolg 10 - 11 ,82
- repetitiv·dysfunktionale 4 - am Modell II , 15, 82, 84
-verdrängte 78 - operantes 82 0
--Depression 32 -soziales II
- verinnerlichte 4 lernpsychologische Therapieverfahren, Obesitas 48
Konfliktmodell 4, 78 experimentelle 77 Objektbeziehungen, Konzept 17
- nach Anna Freud 4 Lerntheorien I0 Objektivität, Testverfahren, psychologische
Life events 20
Konformitätsbedarf 12
- Forschung 19 bjektliebe 8
Kongruenz, Gesprächs(psycho)therapie,
- prämenstruelles Syndrom 59 Objektpsychologie 8
klientenzentrierte 86
- Urtikaria 60 Obstipation, funktion elle 5 1
Kon taktverhalten, erwünschtes 13 ödipale Phase 24
Löschung, Verhaltenstherapie 82 - 83
Kontrollskala 2 1 - Neurosen, hlstrionische 35
Lügenskala 2 1
Kontrollzwang 31 Ödipalproblematik 19
Lumbago 63
Konversionsmodell 16- 17
Register
1121113

Ösophagusstörungen, funktionelle 51 Persönlichkeitsstruktur, psychosomatische 28 psychosomatische Erkrankungen 44-45


Ohrgeräusche 66-67 Persönlichkeitstests 21 psychosomatische Grundstörung 19
operante Konditionierung 10-11, 82 personenzentrierte Medizin 16 psychosomatische Grundversorgung 76
operationalisierte psychodynamische phallisch-ödipale Phase 78 psychosomatische Medizin und
Diagnostik, Konflikte 4 Phantomschmerz, Schmerzsyndrom, Psychotherapie, Facharzt 76
Operationalisierung 21 chronisches 62 psychosomatische Persönlichkeitsstruktur 28
orale Phase 24, 78 Phobien 28-29 psychosomatische Regression 28
- Fixierung, Depression, neurotische 32 - Psychotherapie 29 Psychosomatosen 45
Organkrankheiten, psychosoziale -soziale 28 psychosoziale Entwicklung, Stufenmodell
Komponente 45 - spezifische 28 78-79
Organneurose 17 - Unterscheidungskriterien 37 Psychotherapeut, Voraussetzungen 77
orthopädische Erkrankungen - Untertypen 28 Psychotherapeuten-Gesetz 76
-Psychosomatik 62-63 - Verhaltenstherapie 29, 85 Psychotherapie 76 - 77
- Schmerzen 62 Piaget 24 - ambulante/ stationäre 76
Overprotection 40 PMR (progressive Muskelrelaxation) 92 -analytische 79-8 1
polysomatischer Typ, Neurosen, histrionische - Facharzt 76
34 - fachgebundene, Zusatzbezeichnung 76
p posttraumatische Belastungsstörungen 43 - Phobien 29
prämenstruelles Syndrom (PMS) 59 - psychodynamische 79
Paartherapie 87 Praktikabilität, Testverfahren, psychologische - Psychosomatik 77
palliative Behandlung, Krebskranke 74- 75 20 - seelisch bedingte Krankheiten 76
Panikstörungen 36 Problemlösetraining 85 - stützend supportive 77
- Agoraphobie 28 - Verhaltenstherapie 82 - supportive 80
- Unterscheidungskriterien 37 Problemverhalten, abgrenzbares, - Therapiemotivation 77
- Verhaltenstherapie 85 Verhaltenstherapie 85 - tiefenpsychologisch fund ierte (TFP) 77,
Panneurose 41 Projektion 6, 23 80-81
Paraartefakte 72 Prostatitis 56 -Weiterbildung des Arztes 76
paranoid-schizoide Position, Prostatodynie/Prostatopathie 56 Pyromanie 31
Objektbeziehungen 17 Pseudologia phantastica 72 - 73
paranoide Persönlichkeitsstörung 38 Psychiatrie, Facharzt 76
Parasympathikus 17 psychische Störung, Erkrankungshäufigkeit Q
Partnerschaftsprobleme, Krebskranke 74 76
Patient, Grundeinstellung 16 Psychoanalyse Ouetelet-lndex (01) 46
Pawlow, Iwan P. 10, 82 - Entwicklung, neuere 8- 9 Ouincke-Ödem 60
pelvic inflammatory disease (PID ) 58 -klassische 79, 81
Penisneid 24 - Zusatzbezeichnung 76
Persönlichkeit psychoanalytische Mechanismen 2 R
- Nachreifung 78 psychoanalytische psychodynamische
- Umstrukturierung, Psychoanalyse 79 Therapie 78 Rapport, Hypnosetherapie 93
Persönlichkeitsmodell, Sigmund Freud 2 - Angststörung 37 rational-emotive Therapie (RET) 84
Persönlichkeitsstörung 38-41 -Neurosen, histrionische 35 Rationalisierung 6
-abhängige (asthenische) 39 psychoanalytisches Erstinterview 79 Reaktionen, eigene 15
- ängstliche (vermeidende) 39 psychoanalytisches Modell nach S. Freud 24 Reaktionsbindung 6
- anankastische (zwanghafte) 39 Psychoedukation 84 Realangst 22, 36
- andauernde 39 Psychologen, Psychotherapie 76 - des Kindes 22
- Borderline-Typ 38 Psychoonkologie 74-75 Reflexionsfähigkeit, Psychotherapie 77
- depressive, kardiavaskuläre Störungen 54 Psychosen, schizophrene 31 Reframing (Umdeutung), Familientherapie 88
- dissoziale 38 psychosexuelle Entwicklung, Phasenmodell Regression 3, 6, 23
- emotional instabile 38 24 - Konfliktmodell 5
- fanatische 38 Psychosomatik - Psychoanalyse 79
- histrionische 39 - Augenheilkunde 68 - psychosomatische 28
- impulsiver Typ 38 -Definition 16 Reiz
-kombinierte 39 -Dermatologie 60-6 1 -konditionierter (CS) 10
- multiple 34 - Gastroenterologie 50-53 -nicht konditionierter (UCS) I 0
- narzisstische 40 - Gynäkologie 58-59 Reizblase 56-57
- paranoide 38 - HNO-Heilkunde 64 - 67 Reizdarmsyndrom 53
- Pathogenese und Psychodynamik 40 -Kardiologie 54-55 Reizüberflutungsverfahren, Verhaltenstherapie
- Prostatapathie 56 - Kinderheilkunde 70-71 83
- querulatorische 38 - Nephrologie 55 Reliabilität, Testverfahren, psychologische 20
- schizoide 38 - Orthopädie 62 - 63 Reorientierung, Hypnosetherapie 93
- somatapsychische 45 - Psychotherapie 77 Resomatisierung 17
- sonstige spezifische 39 - Theorien 16 - 19 restriktiver Typ, Anorexia nervosa 46
- zwangsneurotische 56 - Urologie 56 - 57 Retinopathia centralis serosa 69
Register
Rogers, Carl R. 86 Selbstverstärkung 15 Strafreizprogression 14
Rollenspiel 15, 84 Se!bstverwirkJichung, Fähigkeit, angeborene Stress
Rückenschmerzen 63 86 - alltäglicher 19
Rückzug 17 Selbstwertgefühl - innerer 19
- Angst· und Gefahrensituationen 22 - Probleme 78 - psychosozialer, koronare Herzerkrankung
- sozialer, Belastungsreaklion, akute 42 - Steigerung 22 54
Ruminationssyndrom 51 Selbstwiderspruch 86 - traumatische Erlebnisse, einmalige 19
- Aufhebung, Gesprächs(psycho )therapie, Stressmodell 18
kJien tenzen trierte 87 Sucht 31
s Selye, H. 18
Sensibilitätsstörungen, dissozialive,
Sympalhikus(aktivierung) 17
- Asthma bronchiale 70
Säuglingsforschung 78 Sehstörungen, funktionelle 68 Symptomträge r, Familientherapie 88
Scham 23 sensornotorische Phase, Entwicklung,
schizoide Persönlichkeitsstörung 38 kognitive 25
Schmale, A. 16 Sexualstörung, Prostatapathie 56 T
Schmerzen sexuelle Bedürfnisse 22
-abdominale, chronische 51 sexuelle Moralvorstellungen, Taktgefühl, En twicklung 24
- anorektale , funktionelle 51 Unterbauchschmerzen, chronische 58 taktile Phase 24
-Orthopädie 62 sexueller Missbrauch, Unterbauchschmerzen, Tanztherapie 91
- Rückenschmerzen 63 chronische 58 Taubheit 67
Schmerzstörungen, somataforme 45, 62 Sieben· Phasen-Modell, Verhaltenstherapie Testverfahren, psychologische 20
Schmerzsyndrom, chronisches 62-63 82 Therapiemolivation, Psychotherapie 77
Schultz, J. H. 92 Simulation Tiefenpsychologie
Schwachsichtigkeit, angeborene 68 - Differenzialdiagnose 73 - Anamnese 79
Schwankschwindel 64 - Selbstverletzungen 72 -Grundbegriffe 2- 7
Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT), Simulationsproben, Sehstörung, funktione!Je Time·out, Verhaltenstherapie 83
erektile Dysfunktion 57 68 Tinnitus 66 - 67
Schwindel 64 Sinnesempfindung, dissoziative Störung -objektiver 66
- depressive Störungen 65 44 - somatischer 67
- diffuser 64 Situationskontrolle 15 - subjektiver 66
- Somalisierungsstörungen 65 Skinner, B. F. 82 Trance, hypnotische 92 - 93
- somatotarmer 64 Sodbrennen, funk tionelles 51 Transplantation 75
Seele, Strukturmodell 78 somatische Therapie, Adipositas 48 Trauer(reaktion ) 23
Seelenblindheit 68 Somatisierungsstörungen 44 - abnorme, Differenzialdiagnose 33
Seelentaubheit, Agnosie, auditive 67 - Schwindel 65 Traumamodell 78
seelisch bedingte Krankheiten, Psychotherapie somataforme autonome Funktionsstörungen Traumdeutung 3
76 44 - 45 Trennungsangst 13
seelische Funktionsfähigkeit, Gesprächs- somataforme Schmerzstörung 45 Trennungskonflikte, kardiavaskuläre
(psycho)therapie, klientem:entrierte 87 :;omatoforme Störungen 45 Störungen 54
Sehstörungen 68 somatoformer Schwindel 64 Triebkonflikte 78
- funktionelle 68 somatapsychische Störungen 45 Triebruhe 24
-- Simulationsproben 68 somatapsychische Wechselwirkung 45 triebtheoretisches Entwicklungsmode!J
- psychogene 68 somatopsych isch-psychosomalische 24
Selbst Krankheiten 17 Trotzphase 23
- Aktualisierungsiendenzen 86 SORKC-Modell, Spinnenphobie 12 TypAVerhalten, koronare Herzerkrankung
-ideales 86 S-0-R-Modell 82 54
Selbstbeobachtung 84 soziale Anpassung 12
- Bewertung und Protokollieren 15 soziale Kompetenz, Training 84
Selbstbeschädigung 15 soziale Phobien 28 u
Selbstbeurteilungsverfahren 20 Spannungsabfuhr, Selbstverletzungen 72
Selbstbild 86 Spiegelhaltung, Psychoanalyse 79 Überaktivität, unproduktive,
- erworbenes, Verletzung 23 Spiegeln, Gesprächs (psycho )therapie, Belastungsreaktion, akute 42
Selbstentfaltung 86 klientenzentrierte 86 Überernährung 48
Selbstentspannung, konzentralive 92 Spinnenphobie 29 Überga ngsobjekt 17
Selbstinstruktionen, autosuggestive, - SORKC 12 Überge nera lisierung 84
autogenes Training 92 S-R-Lernen, Modell 82 Über·lch 2, 78
Selbstkontrolle 15 Sterbephasen nach Kübler·Ross 23, 75 Überleben des Individuums 22
Stimmungen 22 Übertragung 2, 78
- Strategien 84
Selbstmanage rneo ttherapie 84 Stimu luskontrolle - Familientherapie 89
- Techni ke n 82 - Psychoanalyse 79
Selbstpsychologie 8
- Verhaltenstherapie 84 Übertragungsneurosen, Auflösung,
Selbstsicherhei t 15
Strafangst I 3 Psychoanalyse 79
Selbstunsicherheit 14- 15 von Uexküll, Thure 19
strafende Modelle, Übernahme 14
Selbstverletzungen 72 - 73
Register
114 1 115

Ulcus Verhaltensbeobachtung 20 Verstärker /Verstärkung


- duodeni/ ventriculi 50 - 51 Verhaltensdefizit 13 -differentielle 15
- pepticum 45, 50 - 51 Verhaltensmodifikation I 2 -negative/positive I 0
Ulkuskrankheit 50 - 51 Verhaltensstörungen 38-41 - Verhaltenstherapie 83
Umdeutung [Reframing), Familientherapie - Pathogenese und Psychodynamik 40 Viktimisierung, Münchhausen-by-proxy-
88 - somatapsychische 45 Syndrom 73
Unbewu~s te~ 2 Verhaltenstests 20 Vorbewusstes 2
Ungeschehenmachen 6 Verhaltenstherapie 77, 82 - 86 Vulnerabilität, Entwicklung, kognitive 25
Unruhe, Belastungsreaktion, akute 42 - Angsthierarchie 82 Vulvodynie 58
Unterbauchschmerzen, chronische 58 - Angststörung 37
- Gate-Control-Theorie 58 - Aversionsbehandlung 83
Untersuchungsmethoden
- standardisierte 20
- Desensibilisierung, systematische 82
- Erklärungsmodell, adäquates 85
w
- testpsychologische 20 - Erleben, Veränderung 83 Wahrnehmung, körperliche, autogenes
Urethralsyndrom 56 - 57 - Exposition 83 Training 92
- Hingabestörung 57 - Fehlverhalten, erlerntes 82 Wechsler Memory Scale Revised (WMS-R) 21
- weibliches 56-57 - Gedankenstopptraining 84 Weiner, H. 19
Urogenitalsyndrom 56 - Habituation 83 Weiterbildung, Psychotherapie 76
urologische Erkrankungen, Psychosomatik - Hemmung 82 Wendung gegen das Selbst 6
56 - 57 - Indikationen 85 Widerstand 2- 3
Urtikaria 60 - 6 I - klassisch lineares Modell 82 Widerstandsanalyse, Psychoanalyse 79
Urvertrauen 24 - Kooperation 85 Winnicott, D. 17
Uveitis 69 - Löschung 82-83 Wolpes, J. 82
- Neurosen, histrionische 35 Wut 23
-Phobien 29 - Autonomiebedürfnisse 23
V - Problemlösungsprozess, schrittweiser 82 -Depression, neurotische 33
- Reizüberflutungsverfahren 83
Validität, Testverfahren, psychologische 20 - Sieben-Phasen-Modell 82
Verantwortungsgefühl, übertriebenes 84 - Stimuluskontrolle 84 z
Verarbeitungsmöglichkeiten, Tinnitus 67 - Therapieziel 85
Verdopplung, projektive 28 - Time-out 83 Zärtlichkeilsbedürfnisse 22
Verdrängung 6 - Ursprung 82 Zoophobie 28
- krankheitsspezifische I 7 - Verstärkung, positive/ negative 83 Zuwendung, Psychotherapeut 77
- zweiphasige, Konzept 18 - Zwangsneurosen 3! Zwang 3!
Verhalten Verhaltensweisen, geschlechtsrollenkonforme zwanghafte Rituale 31
- Beobachtung 12 24 Zwangseinfälle 30
- Grundbegriffe 10- 15 Verlassenheitsangst !3 Zwangsgedanken 30-31
- lmilalion 12 Verleugnung 6 Zwangsimpulse 30
- menschliches, Modelle 82 - Transplantation 75 Zwangsneurosen 30 - 31
- Zerlegung 12 Verlustangst 13 - anale Phase 30
Verhaltensanalyse 12 Vermeidung(sverhalten) 13 - 14 - Untertypen 30
- horizontale 82 - Angstreaktion 82 - Verhaltenstherapie 31
Verhaltensaufbau !3 Verschiebung 6 Zwangsstörungen, Verhaltenstherapie 85
Verhaltensauffälligkeiten, körperliche - Sehstörungen, funktionelle 68 Zystalgie 56-57
Störungen und Faktoren 45 Verspannungen, Rückenschmerzen 63 zystische Fibrose 71