MED - TOSSE CRÔNICA

Classificação da tosse:

 Aguda: < 3 semanas

o Infecções virais, irritação por mecanismo alergênico, congestão – não precisamos dar
medicamentos, porque não faz diferença.
 Subaguda: 3-8 semanas – causas agudas que se prolongaram, ou o início de causa crônica.
 Crônica: > 8 semanas – temos que lembrar das 3 principais causas (não serão cometadas
hoje): (1) tosse de via aérea superior (antigamente chamado gotejamento pós-nasal) – rinite,
sinusite, etc., em geral tratamos com agente antialérgico, com vasopressor (alegra, etc), (2)
asma (pode ter sibilância ou apenas a tosse) e (3) doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), já
discutido na aula de síndrome dispéptica, com sintomas típicos e atípicos (tosse crônica!).

CASO 1

A tosse nesse caso é crônica, sendo as principais causas tosse de via aérea superior, asma ou DRGE. No
entanto, frente à história de perda de peso e escarro brancacento, temos que pensar em tuberculose.

TUBERCULOSE

Temos que saber detalhadamente esta doença. É causada pela M. tuberculosis (bacilo de Koch). As
estimativas recentes da OMS afirmam que 1/3 da população mundial está infectada pelo bacilo (não
doente, infectado!). Aprenderemos que infecção e doença são coisas completamente diferentes. Há 15
anos o brasil era o 10o país no ranking de prevalência da TB, e atualmente é o 16o.

INFECÇÃO

Primoinfecção (via inalatória – tosse, espirro):

 Até a 3a semana: Nem todos que tem a TB doença transmitem para outras pessoas. Aquelas
que tem capacidade de transmissão são denominados “bacilíferos”, que transmitem a doença
para a comunidade, num ambiente fechado, pelo ar. A TB é uma doença de aglomeração,
portanto, é doença de meio urbano (cidade!). Nos últimos 100 anos houve intensa urbanização,
e por isso a doença também aumentou. O primeiro contato na vida da pessoa com o bacilo é
chamado “primo-infecção”. Ao inalar o bacilo pela primeira vez, ela não tem resposta imune
montada, e durante as 3 primeiras semanas de infecção não há resposta imune, e há
disseminação bacilar por todo o corpo (pleura, meninge, pulmão, osso, etc.).
 De 3 a 8 semanas: À partir da 3a semana o ser humano passa a montar resposta imune eficaz
contra o bacilo, através da imunidade CELULAR. As células (monócitos, neutrófilos, etc)
montam uma cerca em torno da micobactéria, como um cordão de isolamento, afastando-o do
oxigênio. Longe do oxigênio a micobactéria, que é aeróbia, fica LATENTE. A essa estrutura
organizada em torno do bacilo, damos o nome de GRANULOMA. Dentro deste granuloma houve
uma guerra imunológica, e há debris celulares, com área brancacenta, que parece queijo, que
em grego chama-se caseo. Logo, chamamos esta estrutura de granuloma caseoso. Na prova,
qualquer laudo de biópsia mostrando granuloma caseoso, a questão será de TB. Mas na prática
médica não consideramos como algo patognomônico.
No RX podemos ver um granuloma grande resultante da primo-infecção, chamado nódulo de
Gohn. O normal é, com o passar das semanas, este nódulo murchar, e resta apenas um foco de
calcificação no tórax, com bacilos latentes em seu interior. 90% das pessoas primoinfectadas
não adoecem, porque o sistema imune é capaz de controlar o bacilo. No entanto, 10% tem
possibilidade de adoecimento. Há pessoas que no primeiro contato adoecem, ou seja, nao
conseguem montar resposta imune nas primeiras 3 semanas. A essa doença na primo-infecção
chamamos de TB primária. Agora, há pessoas que conseguem conter o bacilo num primeiro
 momento, porém anos depois, o cordão de isolamento formado fica fraco, o bacilo é reativado
naquele foco latente, com adoecimento anos depois. Estes pacientes tem TB pós-primária.
 Um momento de imunodeficiência (doença, medicamento, transitória por estresse, etc.).
 Outra possibilidade é a inalação de um segundo bacilo em algum momento da vida. Ao
recrutar células do primeiro cordão de isolamento para lutar contra o segundo bacilo,
podemos enfraquecer o primeiro granuloma, resultando em doença. É muito frequente
nos MÉDICOS, porque eles já foram expostos na infância (foco latente), e há mais
probabilidade de nova exposição a pacientes bacilíferos.

DOENÇA

A doença é caracterizada em pulmonar (80-85%) e extrapulmonar. É muito mais provável de ocorrer

doença pulmonar, porque a micobactéria é aeróbia, e lá há oxigênio.

TB pulmonar

Pacientes típicos: crianças (1o contato). O quadro é de uma pneumonia arrastada (pediatra
prescreve antibiótico, porém sem melhora, e suspeitam de germe atípico). Outro indício importante é
o aspecto radiológico, evidenciando adenomegalia hilar unilateral. Essa forma, das crianças, é
paucibacilífera (não libera tantos bacilos para a via aérea, logo, essas crianças não são tanto problema
para a comunidade). Além disso, a criança não sabe escarrar, o que dificulta a liberação do bacilo.

Tuberculose miliar: é uma situação de TB primária onde o bacilo é disseminado e provocando

doença. No RX vemos um infiltrado nodular, mas o acometimento ocorre no corpo todo. Acontece com
mais frequência em crianças com < 2 anos, imunocomprometidos e não vacinados com BCG.

TB pós-primária: adulto/adolescente (reativação ou reinfecção). Na TB pulmonar pós-primária,

quando ocorre o rompimento da barreira do granuloma, com grande liberação de bacilos para a via
aérea, e pacientes extremamente bacilíferos, o que é muito ruim para a comunidade! Há pedaços de
tecido pulmonar necrosado com bacilos sendo liberados pela via aérea, e formação de cavitação. Há
provas que cobram quais os segmentos pulmonares onde mais frequentemente ocorrem a forma
cavitária. Sempre serão os segmentos mais altos (no lobo superior – segmentos 1 ou apical e 2 ou
posterior; no lobo inferior, o segmento 6 ou superior).
A cavitação provoca uma alteração estrutural no pulmão, que pode ser colonizado por Aspergillus,
que pode complicar com um aspergiloma (bola fúngica).

DIAGNÓSTICO

Há um tripé: (1) quadro clínico, (2) radiografia de tórax e (3) escarro.

1) Quadro clínico: no Brasil, quando a tosse deixa de ser aguda (ou seja, dura à partir de 3
semanas), temos que pensar em TB como diagnóstico diferencial. Outros achados são febre
noturna, perda ponderal e de apetite.
2) ...
3) Escarro:
a. Baciloscopia (BAAR): no mínimo duas amostras. O paciente escarra no potinho, ele é
preparado e depois colocado no microscópio para pesquisa do bacilo. O resultado
demora de 24 a 48 horas para ficar pronto. Para considera-la adequada, o doente tem
que ter fornecido no mínimo duas amostras em momentos diferentes do dia. Alguns
pacientes não são baciliferos, e se clínica + radiografia compatíveis, estamos
autorizados a iniciar o tratamento, mas sempre devemos tentar encontrar o bacilo!
Logo, nos casos duvidosos, fazemos cultura do escarro.
b. Cultura do escarro: em casos duvidosos (pacientes com poucos bacilos), ou se
situações de falência terapêutica, ou seja, tratamos a TB, mas a doença não está
 resolvendo! Será que o bacilo não é resistente ao esquema que propus? Através da
cultura podemos fazer antibiograma! Demora 20 a 30 dias para o resultado.
c. Teste rápido (TRM-TB): teste de escolha! Dentro do escarro ele procura a sequência
genética do bacilo! É o teste de escolha, devido à várias características:
i. Acurácia: melhor que a baciloscopia
ii. Tempo do exame: resultado em duas horas
iii. Menor risco biológico: a máquina faz o teste.
iv. Informa sobre a sensibilidade à rifampicina.

A criança não escarra porque não sabe, mas ela deglute secreções. Logo, a expectativa é de que haja
bacilos no estômago. Portanto, o MS orienta que, em teoria, poderíamos usar o lavado gástrico como
ferramenta diagnóstica. Mas é muito difícil fazer. Logo, criaram um escore para diagnóstico de TB
na a criança. Os 5 itens do escore são (cai em prova): (1) tosse, (2) radiografia de tórax, (3) contato
com tuberculose, (4) PPD e (5) estado nutricional. Na prova não cai a pontuação, apenas os itens do
escore.

TB extrapulmonar (nenhuma forma é bacilífera, porque não tem contato com via aérea)

As que mais caem em prova são a forma pleural (extrapulmonar mais comum no Brasil, no HIV é a
ganglionar) e a meníngea.

TB pleural

 Características do líquido: é caracterizado como exsudato, com muitas proteínas, glicose

baixa, e predomínio linfomonocitário (linfócitos, monócitos). Nos primeiros dias há
predomínio de polimorfonucleares! Não há eosinófilos e nem células mesoteliais. A ADA com
frequência tem níveis elevados no líquido pleural (> 40).
 Diagnóstico: o ideal é sempre achar o bacilo. No líquido pleural o bacilo está muito disperso,
por isso o rendimento da baciloscopia do LP é muito ruim (< 5%), bem como o da cultura (<
40%). Logo, fazemos biópsia pleural para dar o diagnóstico.

TB meníngea (incompetência imune importante)

 Mais comum: crianças não vacinadas com BCG, pacientes imunodeprimidos.

 Características: é mais subaguda, e pela inflamação exuberante nas meninges, alteração de
pares cranianos (3o ou 4o par).
 Características do líquor: as mesmas do líquido pleural. Não usamos a terminologia de
exsudato ou transudato. A proteinorraquia é elevada, a glicorraquia é baixa, e predomínio de
linfócitos e monócitos.
 Diagnóstico: baciloscopia não satisfatória (< 15%) e cultura (50-80%).

Voltando ao caso 1, a suspeita é de TB pulmonar (primária e pós-primária) e extrapulmonar. A

investigação é feita pelo teste rápido ou baciloscopia do escarro e RX de tórax.

TRATAMENTO

O esquema é RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), que estão em um único

comprimido. O que muda é a dose de acordo com o peso (2 ou 4 comprimidos). Os esquemas são:

 Básico (RIPE 6 meses): TB pulmonar (tanto primeira vez, como segunda vez, como aqueles
que começaram e abandonaram). Os dois primeiros meses são intensivos, com as 4 drogas, e os
meses restantes são apenas com 2 drogas – 2 RIPE e 4 RI. O etambutol não pode ser prescrito
para crianças com < 10 anos de idade (só RIP), porque ele pode levar a neurite ótica (visão
 turva), e a criança não sabe referir a turvação visual. No adulto, se ocorrer, ele avisa e
suspendemos a droga.
 Meníngea (RIPE 9 meses): 2 RIPE e 7 RI. Nos primeiros 1-3 meses fazemos corticoterapia,
porque a ação medicamentosa do tratamento pode agravar a inflamação neuronal.
 Falência/Multirresistência (R+I): quando é resistente a rifampicina e isoniazida. Nesse caso,
mudamos radicalmente o esquema, que inclui P, E, estreptomicina, levofloxacina e terizidona.
 Critérios para falência: (1) BAAR + ao final do tratamento; (2) BAAR 2+ em 3+ até o 4o mês;
(3) BAAR que fica negativa e volta a ser + e se mantém por 2 meses. Basta um dos critérios.

Efeitos adversos:

 Quanto à hepatotoxicidade, a pirazinamida é a pior, a isoniazida é intermediária, e a

rifampicina é tranquila. Temos que retirar as três drogas, e reintroduzir uma de cada vez.
Quando não descobrimos qual foi a responsável, trocamos o esquema para SEO
(estreptomicina, etambutol e ofloxacino).
 As vezes o uso prolongado de isoniazida provoca deficiência de piridoxina, que leva à
neuropatia. Nestes casos, não suspender a droga, mas repor vitamina B6.
 O uso da rifampicina provoca escurecimento da urina e do suor. Além disso, a R é muito
alergênica, com reações de hipersensibilidade (rash cutâneo).
 A pirazinamida pode aumentar os níveis séricos de ácido úrico (hiperuricemia).
 A estreptomicina é um aminoglicosídeo (como amicacina e gentamicina), e eles provocam lesão
renal e auditiva.
 O etambutol (ou etambutOLHO) pode provocar neurite óptica.

Voltando ao caso, a paciente deve iniciar esquema RIPE por 6 meses. A amiga de Mariana, que residia
no mesmo domicílio está preocupada se terá TB. Veremos agora o controle da TB.

CONTROLE

O contactante é a pessoa que vive ou trabalha no mesmo local de um bacilífero.

1. Tratar bacilífero / vacina BCG (formas graves)

2. Avaliar contactantes
a. Sintomáticos? Avaliar doença (TB ativa)  BAAR + RX
b. Assintomáticos? Avaliar risco de doença (TB latente)  PPD
i. Injetar na derme os antígenos do bacilo. Se o paciente nunca entrou em contato
com o bacilo em sua vida, ele não vai reagir aos antígenos após 48-72h (sem
infecção latente). Se o paciente já entrou em contato com o bacilo, ele tem
resposta imune contra o mesmo, e irá reagir contra os antígenos injetados. O
PPD não indica doença, mas indica infecção!
1. Não reator (< 5mm) = sem infecção  repetir em 8 sem (viragem?)
2. Reator (> ou = 5mm) = história de infecção (latente)

A BCG só consegue manter o PPD reator nos dois primeiros anos após a vacina, e a positividade nunca
será maior ou igual a 10mm! Agora, se nos dois primeiros anos da vacina o indivíduo tiver PPD maior
ou igual a 10mm, ele tem TB latente.

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO NA TB LATENTE

A lógica é para algumas pessoas é melhor tratar a TB latente agora (pq é feito com 1 remédio só) do
que esperar essa pessoa adoecer e eu ter que usar 4 drogas. Ou seja, pessoas com risco de
adoecimento maior receberão tratamento para TB latente (nos antecipamos).

Esquema de tratamento: isoniazida 5-10mg/kg por 9-12 meses

Grupos de risco:

1) PPD > ou = a 5mm: contactantes essa pessoa pode ter TB primária latente e a nova bactéria
pode permitir a doença; imunodeprimidos
2) PPD > ou = 10mm: doença debilitante (IRC em diálise, DM sem controle glicêmico, silicose –
doenças com debilidade imunológica)
3) Viragem tuberculínica recente: um acréscimo no valor do PPD em pelo menos 10mm nos
últimos 12 meses.

PREVENÇÃO DA TB LATENTE

Só existe para RN contactantes de bacilíferos, como RN de mães com TB. O objetivo é evitar que um
possível foco inalado pela criança vire uma TB latente. Nesses casos não vacinaremos a criança
contactante, mas iniciaremos medicação:

Isoniazida por 3 meses  realizar PPD  se positivo (PPD > ou = 5mm), minha prevenção não
funcionou / se negativo (< ou = 5mm), deu certo a prevenção!

 PPD +: vamos fazer mais 3 ou 6 meses de medicação, como se fosse um tratamento para TB no
RN. Essa criança não precisa mais ser vacinada, porque já teve a doença e desenvolveu
imunidade.
 PPD -: fazemos a BCG (agora sem problemas, porque o BCG já não atrapalha a interpretação do
PPD)

Todo o paciente HIV+ com PPD > ou = 5mm deverá ser tratado, porque ele deve ter TB latente e pode
virar doença! Mesmo com RX negativo! Se PPD < ou = 5, talvez seja negativo por imunodepressão,
então trataremos contactantes, RX com ciatriz, história de PPD reator prévio.

Em 2013 faltaram insumos para a Dinamarca produzir PPD, mas agora a situação está normalizando!
Na falta, pecamos pelo excesso! Logo, faríamos muito mais isoniazida!

Voltando ao caso, a amiga da paciente com TB bacilífera deve ser avaliada quanto aos sintomas. Se
sintomática, BAAR e RX. Se assintomático, PPD. Se PPD reator no contactante, o risco de adoecimento
é maior, porque ela deve ter foco latente, e iniciamos isoniazida.

CASO 2

Sempre que houver quadro clínico compatível com tuberculose, mas a epidemiologia não é compatível
(ou seja, não é urbana), temos que pensar nos diagnósticos diferenciais, ou seja, as micoses
sistêmicas!

PARACOCOCCIDIOIDOMICOSE

Provocado pelo Paracoccidioides brazilensis. Toda micose sistêmica tem quadro agudo e crônico. O
que é similar com a TB é a forma crônica.

 Forma aguda: mais comum de aparecer em crianças e adultos jovens, parece muito com
síndrome de mononucleose – febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia.
 Forma crônica: adultos acima de 30 anos, e a queixa respiratória é similar a TB. O paciente
tem tosse crônica, desconforto respiratório que dura semanas, infiltrado pulmonar (peri-hilar
bilateral, em asa de morcego). Outros achados:
o Úlceras cutâneo-mucosas
 Diagnóstico: exame de escarro / raspado das lesões / biópsia  microscopia com coloração
(aspecto de roda de leme!)
  Tratamento:
o Casos não graves: itraconazol (sintomas respiratórios leves, úlcera única)
o Casos graves: anfotericina B (dispneia importante, úlceras disseminadas)
 Epidemiologia: atividades agrícolas “a tuberculose rural”.

HISTOPLASMOSE

Provocada pelo Histoplasma capsulatum.

 Forma aguda: síndrome gripal

 Forma crônica: igual à TB, porque tem sintomas respiratórios arrastados, infiltrados
pulmonares semelhantes, mas aparece com mais frequência em pneumopatas, porque pode
facilitar a colonização por fungos (ex: DPOC, bronquiectasias).
 Diagnóstico: escarro / medula / sorologia
 Tratamento: itraconazol ou anfotericina B (graves)
 Epidemiologia: cavernas com morcegos, galinheiros

No caso 2, a principal hipótese diagnóstica é histoplasmose. Frente a história de viver em região rural,
com lesão ulcerada única e desconforto respiratório leve, pensamos em paracococcidioidomicose,
tratamento com itraconazol.

CASO 3

É uma doença que havia diminuído em frequência e a competência imune reduz com o tempo.

COQUELUCHE

No início parece com resfriado comum, porém depois há surtos paroxísticos de tosse intensa, com
guinchos.

No caso clínico, a tosse ainda seria classificada como aguda, e a principal hipótese diagnóstica é
coqueluche, causada pela bactéria Bordetella pertussis). Inicia com a fase catarral (gripal) que evolui
para paroxística, associada a guinchos e vômitos. Há crianças que de tanto tossir fazem pneumotórax
ou fratura de arcos costais. Na coqueluche há leucocitose importante (30 ou 40.000 leucócitos) com
predomínio de linfócitos! O diagnóstico de certeza é feito com isolamento da bactéria na cultura ou
PCR da secreção nasofaríngea.
Tratamento: a droga de escolha é azitromicina 1x/dia por 5 dias. Se alergia, bactrim.
A doença é de notificação compulsória, e os contactantes devem receber quimioprofilaxia  crianças
com < 1 ano; crianças de 1-7 anos com cobertura vacinal incompleta ou desconhecida.