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UVEÍTIS

Protocolos Diagnósticos y
Nuevas Estrategias Terapéuticas

Sociedad Española de Uveítis e Inflamación Ocular (SEDU)

Grupo Español Multicéntrico para el Estudio de las Uveítis (GEMU)


ÍNDICE
PRESENTACIÓN
ÍNDICE DE AUTORES
ÍNDICE

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

ÍNDICE DE AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

1ª PARTE. LAS UVEÍTIS: PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

1.1. Clasificación y frecuencia de las uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13


1.2. Historia clínica y examen orientado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.3. Cómo realizar la secuencia diagnóstica ante una uveítis. Sistema de tipificación
diagnóstica dirigida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
1.4. Valor real del laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
1.5. Pruebas especiales complementarias en uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
1.6. Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes con uveítis.
¿Qué necesitamos del oftalmólogo y del médico internista? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
1.7. Uveítis como enfermedad propiamente ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
1.8. Uveítis y Enfermedades sistémicas inmunes no infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
1.9. Formas clínicas y problemas clínicos concretos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
1.10. Uveítis especiales pediátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

2ª PARTE: TRATAMIENTO: NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

2.1. Principios generales de tratamiento en uveítis inmunes no infecciosas.


Escalones terapéuticos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
2.2. ¿Por qué anti-TNF en uveítis inmunes no infecciosas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
2.3. Experiencia general con terapias biológicas anti-TNFs en enfermedades sistémicas asociables
a uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
2.4. Criterios concretos de utilización de anti-TNFs en Uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
2.5. Tipos concretos de uveítis con especial indicación para tratamiento anti-TNFs . . . . . . . . . . . . . . . . .149
2.6. Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias: estudio piloto . . . . . . . . . . . . . . . .151
2.7. Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
2.8. Cuando NO utilizar anti-TNFs en uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
2.9. Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis en tratamiento
con anti-TNFs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
2.10. Estrategia inmunosupresora en situaciones especiales . Pauta ante brotes y
reactivaciones durante el tratamiento anti-TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
2.11. Pruebas especiales en pacientes con tratamiento anti-TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
2.12. Aspectos particulares del uso de anti-TNFs en pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

3ª PARTE: CASOS CONCRETOS Y SITUACIONES PARTICULARES DEL USO DE ADALIMUMAB EN


OFTALMOLOGÍA. Comunicaciones presentadas durante los Congresos “Uveítis 2009” y “Uveítis 2010”,
Reuniones de la Sociedad Española de Uveítis e Inflamación ocular (SEDU)/Grupo GEMU . . . . . . . . . . . . . . .189

ÍNDICE DE ABREVIATURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

5
Presentación

Presentación
“No es lo mismo saber que saber enseñar” Cicerón
“Enseñando, siempre aprendemos“ Séneca
“Enseñar no es realmente importante, lo vital es aprender” Aristóteles
“Enseñar es templar el alma para las dificultades de la vida” Pitágoras

Esta obra recoge la experiencia docente en el terreno de la uveítis de un consolidado grupo de expertos en el
terreno del diagnóstico y tratamiento de la inflamación ocular, con un fin primordial: trasmitir de manera sim-
plificada los conocimientos adquiridos durante muchos años de infatigables estudios y experiencias clínicas; y
abrir ordenadamente el manejo de las novedosas y potentes armas que suponen los nuevos fármacos biológi-
cos de los antiTNFs, que han definitivamente virado radicalmente el pronóstico de estas hasta ahora tan invali-
dantes patologías.

Que dicha obra haya reunido autores de tan diversas ramas de la Medicina como la Oftalmología, Medicina
Interna, Reumatología, Inmunología, Pediatría o Enfermedades autoinmunes todo ello articulado alrededor del
GEMU/SEDU - Grupo Español Multicéntrico de Uveítis/ Sociedad Española de Uveítis e Inflamación Ocular - da una
perspectiva a la obra de indiscutible universalidad; y de máxima y objetiva visión panorámica del problema.

Agradecer al laboratorio Abbott su generoso apoyo, por haber creído en este proyecto, intuido y descubier-
to el beneficio que esta obra reportará en el buen hacer multidisciplinar del abordaje de las uveítis. Millones de
gracias a los autores por su esfuerzo de síntesis y cooperación, aunando tan diferentes puntos de vista del
mismo problema clínico y terapéutico.

Esperamos que esta obra sirva como manual de consulta imprescindible de muchos médicos para navegar
con seguridad por las siempre complejas y tormentosas aguas de la inflamación intraocular.

Prof. Manuel Díaz Llopis


Valencia, Invierno de 2011
www.gemu-sedu.org

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ÍNDICE DE AUTORES

Editor
Prof. Dr. Manuel Díaz Llopis
Catedrático de Oftalmología Universidad de Valencia, Jefe de Servicio del Hospital La Fe

Autores:
Prof. Dr. José Manuel Benítez del Castillo, Universidad Complutense Madrid
Dr. Ricardo Blanco Alonso, Hospital de Valdecilla, Santander –Servicio de Reumatología–
Dr. Miguel Cordero Coma, Hospital de León
Dr. David Díaz Valle, Hospital Clínico San Carlos, Madrid
Dr. Carlos Fernández Cid Ramos, Hospital de Pontevedra
Dr. Alex Fonollosa, Hospital de Cruces, Bilbao
Dra. Olga García García, Hospital de Bellvitge, Barcelona
Dr. Salvador García Delpech, Universidad Católica de Valencia
Dr. José Mª García Ruiz de Morales, Hospital de León –Servicio de Inmunología–
Dr. Roberto Gallego Pinazo, Hospital La Fe,
Dr. Enrique Mínguez Muro, Hospital Clínico, Zaragoza
Dr. Emilio Monteagudo Montesinos, Hospital La Fe –Servicio de Pediatría–
Dr. José Luis Olea, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca
Dr. Norberto Ortego, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–
Dra. Esperanza Pato, Hospital Clínico San Carlos, Madrid –Servicio Reumatología–
Dr. Julio Sánchez-Román, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla –Unidad de Colagenosis y Enf. Autoinmunes,
Servicio Medicina Interna–
Dr. David Salom, Alonso, Universidad de Valencia
Dr. Antonio Segura, Hospital Valle de Hebrón, Barcelona –Servicio Medicina Interna–
Dra. Marta Suárez de Figueroa, Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Dra. Mª Teresa Sainz de la Maza, Hospital Clínico y Provincial, Barcelona

Co-autores:
Dr. Javier Auriguiberry González, Hospital San Cecilio, Granada
Dr. José Luis Callejas Rubio, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–
Dra. Mª Jesús Castillo Palma, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla –Unidad de Colagenosis y Enf. Autoinmunes,
Servicio Medicina Interna–
Dra. Inés Contreras, Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Dr. Juan Cruz Martínez, Hospital de Pontevedra –Servicio de Reumatología–
Dra. Teresa Díaz Guiñón, Hospital La Fe, Valencia –Servicio de Pediatría–
Dra. Inmaculada Domínguez Hidalgo, Hospital San Cecilio, Granada
Dr. Pere García Bru, Hospital de Bellvitge, Barcelona
Dr. Francisco J. García Hernández, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla –Unidad de Colagenosis y Enf.
Autoinmunes, Servicio Medicina Interna–
Dr. José Luis García Serrano, Hospital San Cecilio, Granada
Dra. Patricia López Viejo, Hospital Clínico San Carlos, Madrid –Servicio Reumatología–
Dra. Mercedes Hurtado Sarrió, Hospital La Fe, Valencia
Dra. Carmen Maciá, Hospital de Valle Hebrón, Barcelona –Servicio Medicina Interna–
Dra. Cristina Mata Arnaiz, Hospital de Torrelavega, Santander –Servicio de Reumatología–
Dra. Manuela Moreno Higueras, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–
Dra. Susana Noval, Hospital La Paz, Madrid
Dra. Raquel Ríos Fernández, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–
Dra. Patricia Udaondo Mirete, Hospital La Fe, Valencia
Dra. Natalia Vila Grané, Hospital de Bellvitge, Barcelona

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1ª PARTE
LAS UVEÍTIS:
PROTOCOLOS
DIAGNÓSTICOS
Capítulo 1.1  Clasificación y frecuencia de las uveítis

Clasificación y frecuencia de las uveítis


Dres. Carlos Fernández-Cid Ramos(1) y Juan Cruz Martínez(2)
(1) Servicio de Oftalmología. Unidad de Uveítis
(2) Servicio de Reumatología
Complejo Hospitalario de Pontevedra

Se define como uveítis a aquel proceso inflamato- IUSG. Se publica una nueva clasificación anatómi-
rio que afecta a la úvea (iris, cuerpo ciliar o coroi- ca y definiciones terminológicas, escalas para la
des). Por extensión se incluyen procesos inflama- gradación de la inflamación, directrices de docu-
torios que afectan a la córnea, esclera, vítreo, ner- mentación de complicaciones, de evolución y
vio óptico y retina. comunicación de resultados.
Debido a los diferentes mecanismos implica- Siguiendo esta línea de estandarización en el
dos en su patogénesis y las variables respuestas año 2008 el IUSG publica una nueva Clasificación
de los diferentes tejidos a los mismos, existen un Clínica de las Uveítis.
gran número de procesos distintos englobados La CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LAS
bajo el término uveítis. UVEÍTIS del IUSG Y SUN W.G. las divide en ante-
Esto ha llevado en los últimos años a tratar de riores, intermedias, posteriores y panuveítis
buscar una terminología consensuada que permi- (Figura 1).
tiese referirse a un mismo cuadro con una termi- Se define como UVEÍTIS ANTERIOR a aquella
nología única con el objeto de poder comparar en la que la inflamación afecta a cámara anterior
datos de una forma más precisa. y vítreo retrolental e incluye las iritis, ciclitis ante-
En el año 1987 el International Uveítis Study rior o iridociclitis según se afecten cámara ante-
Group (IUSG) publica unas primeras recomenda- rior, vítreo anterior o ambas.
ciones para la evaluación de la enfermedad infla- Hablamos de UVEÍTIS INTERMEDIA cuando la
matoria intraocular. Establecen una primera clasi- inflamación afecta predominantemente al vítreo.
ficación anatómica de la uveítis y una serie de cri- Siguiendo las indicaciones del SUN W.G., el térmi-
terios evolutivos. no pars planitis se reserva para aquellas uveítis
En el año 2005 The Standardization of Uveítis intermedias con formación de banco de nieve o
Nomenclature (SUN) Working Group publica otras bolas de nieve y de causa desconocida (idiopáti-
directrices que matizan las recomendaciones del cas). Si se encuentra una infección o enfermedad

Figura 1. Clasificación anatómica de las uveítis (SUN WORKING GROUP 2005)

TIPO Sitio primario de inflamación Incluye

Iritis
Uveítis ANTERIOR Cámara anterior Iridociclitis
Ciclitis anterior
Pars planitis
Uveítis INTERMEDIA Vítreo Ciclitis posterior
Hialitis
Coroiditis focal, multifocal
o difusa
Corioretinitis
Uveítis POSTERIOR Retina o coroides
Retinocoroiditis
Retinitis
Neuroretinitis
Cámara anterior, vítreo y
PANUVEÍTIS
retina o coroides

13
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 2. Clasificación clínica de las uveítis (IUSG 2008)

GRUPO ETIOLÓGICO TIPO


Bacteriana
Viral
INFECCIOSO Fúngica
Parasítica
Otras
Asociación sistémica conocida
NO INFECCIOSO
Sin asociación sistémica conocida
Neoplásica
MASCARADA
No neoplásica

sistémica asociada, no puede hablarse de pars de contraste en la angiografía fluoresceínica, pero


planitis sino de uveítis intermedia. En la hialitis y acuerdan definir mejor este término en el futuro.
ciclitis posterior observaremos la inflamación en Una uveítis se clasifica como PANUVEÍTIS si
el vítreo sin la formación de bancos de nieve y no se observa un sitio predominante de inflama-
bolas de nieve (“snowbanks”, “snowballs”). ción. Estarán afectadas cámara anterior, vítreo y
Las UVEÍTIS POSTERIORES incluyen aquellos retina y/o coroides (es decir retinitis, coroiditis o
cuadros que afectan a la coroides, retina ó nervio vasculitis retiniana). Si sólo se afecta cámara ante-
óptico y retina. Las coroiditis pueden ser focales, rior y vítreo (es decir más vitritis que en una irido-
multifocales y difusas. Esta distinción puede tener ciclitis o más inflamación en la cámara anterior
connotaciones diagnósticas y es importante reali- que en una uveítis intermedia), se debe definir
zarla. También se definen como uveítis posterio- como una uveítis anterior e intermedia y no como
res los cuadros de retinitis, retinocoroiditis y una panuveítis.
corioretinitis. En estas dos últimas se afectan la En las Figuras 2,3 y 4 se muestran otros crite-
retina y coroides y se emplea uno u otro término rios de clasificación de las uveítis. La clasificación
según se afecte primero una o la otra. por grupos etiológicos o definir si es uni o bilate-
Hablaremos de neuroretinitis en aquellos casos ral, granulomatosa o no granulomatosa; y aguda,
con afectación la cabeza del nervio óptico y reti- recurrente o crónica, permitirá una primera apro-
na adyacente. El SUN W.G. acepta el término ximación diagnóstica y no debe omitirse. A este
Vasculitis para aquellos casos con envainamiento respecto señalar que el SUN W.G. decidió en 2004
perivascular y oclusión vascular o extravasación posponer la definición de uveítis granulomatosa

Figura 3. Descriptores de las uveítis (SUN WORKING GROUP 2005)

CATEGORÍA DESCRIPTOR COMENTARIO


Brusco
Inicio
Insidioso
Limitada ≤3 meses de duración
Duración
Persistente >3 meses de duración
Episodio caracterizado por
AGUDA
inicio brusco y duración limitada

Episodios repetidos separados por


RECURRENTE
Curso periodos de inactividad sin tratamien-
to de duración ≥3 meses

Uveítis persistente con


CRÓNICA recurrencia en <3 meses sin
tratamiento

14
Capítulo 1.1  Clasificación y frecuencia de las uveítis

Figura 4. Otros criterios de clasificación uveítis

CRITERIO CLASIFICACIÓN TIPO


Unilateral
LATERALIDAD
Bilateral
Granulomatosa
ANATOMÍA PATOLÓGICA
No granulomatosa
OTROS
-Edad
-Sexo
-Raza
-Factores ambientales Viajes, contactos,adicciones…
-Síntomas y signos asociados

por la dificultad en estandarizar signos clínicos Complejo Hospitalario de Pontevedra, referencia


que la definan. El sexo, la edad, la raza, factores para un área de población de 300000 habitantes.
ambientales o signos o signos sistémicos van En el momento de la revisión estaban registrados
también asociados a determinados tipos de uveí- 520 pacientes.
tis. El rango de edad abarca desde los 2 a los 88
años. El grupo de edad con mayor frecuencia de
FRECUENCIA DE LAS UVEÍTIS registros es el que va de los 16 a los 40 años,
seguido del de 41-65. Las uveítis en menores de
Los datos tendrán variaciones según el país, 16 años sólo suponen un 6% del total.
grado de desarrollo, nivel de medios diagnósticos El tipo más frecuente de uveítis es el de ante-
y tipo de centro en el que se que recojan los riores con el 51% del total, seguido de las poste-
datos. Se ha publicado una mayor frecuencia de riores con el 26% y las panuveítis con el 16%. Las
uveítis anteriores en centros de asistencia de pri- menos frecuentes son las uveítis intermedias que
mer nivel que en aquellos de referencia donde las representan un 7% del total.
uveítis intermedias, posteriores o panuveítis se Por grupo etiológico las uveítis no infecciosas
registran con más frecuencia proporcionalmente. representan el 70% del total, las infecciosas el
La Incidencia de las uveítis en países desarro- 29,5% y las asociadas a síndromes mascarada el
llados es de 17-52 por 100000 habitantes y año. 0,5%.
La prevalencia ronda cifras que van desde 38 a Del total de casos con un diagnóstico específi-
714 por 100000. co (Tabla 2), los diagnósticos más frecuentemen-
Se presenta en cualquier grupo de edad siendo te asociados a uveítis anteriores son la espondili-
más frecuente en la segunda, tercera y cuarta tis anquilosante y la queratitis por herpes simple;
décadas de la vida. en las uveítis intermedias la sarcoidosis y la escle-
En las Tablas 1 y 2 se muestran las cifras de rosis múltiple; en las posteriores la toxoplasmo-
los casos tratados en la Unidad de Uveítis del sis y la tuberculosis y en las panuveítis la sarcoi-

Tabla 1. Frecuencia (% del total) de los tipos de uveítis por grupos de


edad. Complejo Hospitalario de Pontevedra

Grupo de EDAD 0-15 16-40 41-65 66- TOTAL


Tipo Uveítis
Anterior 46 43 60 55 51
Intermedia 15 11 5 3 7
Posterior 33 33 22 25 26
Panuveítis 6 14 13 17 16
% del total 6 39 34 21 100

15
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 2. Principales causas de uveítis según tipo y grupo de edad.


Complejo Hospitalario de Pontevedra
Diagnóstico por
grupo de edad 0-15 16-40 41-65 66- TOTAL
Tipo de Uveítis
Artritis idiopáti-
Espondilitis A. Espondilitis A. Herpes simple Espondilitis A.
ca juvenil
Anteriores
Ciclitis heterocró-
Herpes simple Sarcoidosis Herpes simple
mica de Fuchs’s
Todas idiopáti- Sarcoidosis,
E. Múltiple Vitritis idiopática Sarcoidosis
cas HTLV1
Intermedias
TINU,
E. Múltple
Sarcoidosis
EPPMA,Sarcoido
Toxoplasmosis Toxoplasmosis Tuberculosis Toxoplasmosis
sis
Posteriores
Tuberculosis,
Eales, EPPMA Serpiginosa Tuberculosis
Eales
Artritis idiopáti-
Beçhet Sarcoidosis Tuberculosis Sarcoidosis
ca juvenil
Panuveítis Beçhet,
Sarcoidosis Oftalmía simpá- Sarcoidosis Beçhet
tica

dosis y la enfermedad de Beçhet. Es de resaltar el pacientes y la actitud terapéutica de ahorro de


alto porcentaje de uveítis intermedias sin diag- corticoides ante todo paciente en edad pediátrica.
nóstico asociado.
En el grupo de edad de 0-15 años destaca la BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
frecuencia de diagnóstico de artritis idiopática
juvenil en el grupo de uveítis anteriores y panuve- – Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International Uveítis
ítis. En las uveítis posteriores la causa más fre- Study Group recommendations for the evaluation of
cuente es la toxoplasmosis. intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol.
Estos datos coinciden con los de series publica- 1987;103:234–235.
das en países de nuestro entorno socioecómico. – Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT.
Del total de pacientes un 12% han precisado Standardization of Uveítis Nomenclature (SUN)
algún tratamiento con inmunosupresores para el Working Group. Standardization of uveítis nomencla-
tratamiento de su uveítis. El 4,4% han recibido tra- ture for reporting clinical data: results of the First
tamiento con biológicos. Destaca la mayor fre- International Workshop. Am J Ophthalmol.
cuencia de utilización de inmunosupresores en 2005;140:509–516.
niños con respecto a los otros grupos de edad. – J. Deschenes. 2International Uveítis Study Group
Hay que tener en cuenta la mayor gravedad y ten- (IUSG).Clinical Classification of Uveítis.Ocular
dencia a la cronicidad de los cuadros en estos Immunology and Inflammation, 2008, 16:1–2.

16
Capítulo 1.2  Historia clínica y examen orientado

Historia clínica y examen orientado


Dres. Norberto Ortego Centeno(1), José-Luis Callejas Rubio(1), Raquel Ríos Fernández(1), Manuela Moreno Higueras(1),
Inmaculada Domínguez Hidalgo(2)
(1) Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas
(2) Servicio de Oftalmología
Hospital San Cecilio, Granada

Es una máxima en Medicina, que el abordaje de cual- drome de nefritits tubulointersticial (TINU),
quier paciente debe fundamentarse en la historia síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) o
detallada y la exploración clínica minuciosa. El caso enfermedad de Kawasaki; o como expresión
del paciente con uveítis no es una excepción. Es tal de diferentes procesos infecciosos: toxoplas-
la cantidad de patologías que son capaces de cursar mosis, toxocariasis o infección por herpes,
con esta manifestación, que la única manera sensata entre otras (Tabla 1). En general, el carácter
de abordarlas es partiendo de una buena historia clí- unilateral orienta a un proceso infeccioso. Las
nica que, junto a los datos referentes a las caracterís- formas granulomatosas a infecciones, sarcoi-
ticas de la inflamación ocular: localización anatómica, dosis o VKH. En la Tabla 2 se recogen las prin-
lateralidad, curso clínico, posible componente granu- cipales causas de uveítis en función de la edad.
lomatoso de la inflamación, presencia o no de vascu- A continuación se recogen algunos datos de
litis y vasos afectos en caso de estar presente; y otros interés en el enfoque etiológico:
aspectos epidemiológico como la edad, el sexo, la i) En recién nacidos y lactantes con inflamación
raza y el consumo de drogas, entre otros, nos permi- ocular hay que pensar en infecciones congéni-
tirán hacer una orientación etiológica ya desde la pri- tas que se engloban bajo el acrónimo TORCH:
mera visita al paciente (ver capítulo 1,6). toxoplasmosis, otras (incluida lúes y coriome-
Es importante tener “in mente” que cuando la ningitis linfocitaria), rubeola, citomegalovirus y
inflamación ocular forma parte de una enfermedad herpes simple. En general, la afectación ocular
sistémica, las manifestaciones clínicas oculares y se asocia a infección sistémica. Pero, a veces,
extraoculares no tienen que cursar de forma pareja las manifestaciones completas se demoran en
obligatoriamente y, de hecho, en ocasiones, la uveítis el tiempo, p.ej. la sordera, en la rubeola congé-
puede preceder al resto de las manifestaciones, de tal nita que puede no ser evidente hasta la edad
modo que el diagnóstico definitivo puede tardar adulta. Otras entidades a considerar son los sín-
algún tiempo en hacerse evidente. dromes autoinflamatorios, asociados a diferen-
A continuación vamos a exponer algunos tes trastornos genéticos: síndrome periódico
aspectos de la historia clínica que nos pueden asociado al receptor del TNF (TRAPS), síndrome
orientar hacia el tipo de uveítis. familiar relacionado con el frío (FACS), síndro-
me de Muckle-Wells, enfermedad inflamatoria
1. La edad es fundamental. de inicio neonatal (NOMID) y síndrome de Blau
a) En los niños las uveítis son infrecuentes (5-10% (inflamación granulomatosa de piel, ojos y arti-
del total si consideramos menores de 16 culaciones) (Figura 1).
años), si bien pueden ser especialmente gra- ii) Las uveítis anteriores agudas (menos de 6
ves, en ocasiones simplemente por el retardo semanas) suelen cursar con dolor, enrojeci-
en el diagnóstico, al cursar en muchos casos miento ocular y fotofobia, siendo el pronós-
de forma paucisintomática (iritis blanca) o atí- tico bueno y nos deben hacer pensar en:
pica (leucocoria o estrabismo), aunque tam- espondilitis juvenil y artritis reactiva juvenil,
bién por el carácter crónico de algunas de las cuando es unilateral, y en enfermedad de
entidades más comunes. Las formas más fre- Kawasaki o TINU, cuando es bilateral. Las
cuentes son las idiopáticas o las asociadas a formas crónicas bilaterales suelen ser asin-
artritis idiopática juvenil (AIJ), según las series. tomáticas y asociarse a complicaciones
Pero, además, la uveítis puede aparecer en el desde el principio; hacen pensar en AIJ
contexto de otras enfermedades sistémicas: –incluyendo artritis psoriásica-, o iridocicli-
sarcoidosis, enfermedad de Behçet (EB), sín- tis heterocrómica de Fuchs.

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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 1. Etiología de las uveítis en la infancia según diferentes series

Massachus Toronto.
Roma. Italia
etts. USA Canadá
N 30 267 117
Artritis idiopática juvenil 41% 9,4% 12%

Idiopática 22% 29,2% 35%


Pars planitis 15% 25,1% 17,9%
Toxoplasmosis 8% 11,6% 23%
Toxocariasis 2% 2,6%
Vogt-Koyanagi-Harada 2% 1,5%

Necrosis retiniana aguda 2%

Asociada a HLA B27 (+) 1% 0,4%


Artritis reactiva 1%
Lupus Eritematoso 1%
sistémico
Enfermedad de Behçet 1% 2,2%
Uveítis heterocrómica 1% 4,8%
de Fuchs
Síndrome TINU 1% 1,9%
Varicela
Víricas 5,6% 2,7%
Coroidopatía en perdigo- 1,9%
nada
Asociada A29 0,4%
Lúes 3,4%
Oftalmía simpática 2,6%
Tuberculosis 0,9%
Histoplasmosis 0,9%

Figura 1. Paciente con iridociclitis bilateral en el con- Figura 2. Foliculitis en Enfermedad de Behçet
texto de síndrome NOMID o CINCA

18
Capítulo 1.2  Historia clínica y examen orientado

Tabla 2. Principales uveítis en la infancia, en función de la edad

De 0 a 24 meses De 24 meses a 5 años De 5 a 13 años De 14 a 18 años


Infecciones (TORCH) Artritis idiopática juvenil Toxocara Uveítis asociada a nefritis
Toxoplasma (AIJ) intersticial (TINU)
Toxocara
Rubeola Asociada a B27, con o Sarcoidosis
Lúes sin artropatía Enfermedad de Behçet
Coriomeningits Vogt-Koyanagi-Harada
Linfocitaria Síndromes de mascarada Enfermedad inflamatoria
Herpes Retinoblastoma intestinal
Xantogranuloma
Endoftalmitis endógena: juvenil
Estreptococo
Pseudomona aeruginosa Enfermedad de Kawasaki
Candida spp
Enfermedades genéticas
Enfermedades genéticas Síndrome periódico
Síndrome periódico asociado al receptor
asociado al receptor del del TNF (TRAP)
TNF (TRAP) Síndrome familiar rela-
Síndrome familiar rela- cionado con el frío
cionado con el frío (FACS)
(FACS) Síndrome de Muckle-
Síndrome de Muckle- Wells
Wells Enfermedad inflamato-
Enfermedad inflamato- ria de inicio neonatal
ria de inicio neonatal (NOMID) Síndrome de
(NOMID) Síndrome de Blau
Blau

iii) La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) la sos- medad es similar a la de los adultos, con
pecharemos, sobre todo, en niñas (5:1) con adenopatías hiliares y afectación parenqui-
uveítis anterior crónica, preferentemente matosa pulmonar preferentemente.
bilateral (75%), asintomática, y forma oligo- (v) La Enfermedad de Behçet (EB), como en
articular de la enfermedad (artritis de los adultos, la sospecharemos en un niño o
menos de 5 articulaciones), de inicio antes niña (aproximadamente 2:1) con una panu-
de los 7 años, asociada a ANA (+) -75-80%- veítis bilateral, con vasculitis retiniana y con
y factor reumatoide negativo. Con menos aftas orales, de tiempo de evolución, y aftas
frecuencia será un niña (3:1) con una forma genitales y/o lesiones cutáneas característi-
poliarticular, o un niño o niña (1:1) con una cas tipo nódulos y flebitis superficial
forma sistémica de la enfermedad (Tabla 2). (Figura 2).
Ocasionalmente la uveítis precede a la artri- (vi) La toxoplasmosis es la causa más fre-
tis. cuente de uveítis posterior (coriorretinitis),
(iv) La posibilidad de sarcoidosis, en los en todos los grupos de edad. En la forma
niños menores de 4 años, se contemplará congénita de la enfermedad, el 20-30% de
en el caso de uveítis anterior o panuveítis, los pacientes desarrollará afectación ocular,
asociada a poliartritis (que a veces lleva a la que puede aparecer, desde el primer mes de
confusión con AIJ), que afecta sobre todo a vida hasta los 7 años de edad, y que suele
rodillas y muñecas, que cursa con más comprometer la mácula, pudiendo aparecer
derrame y menos dolor y limitación funcio- lesiones activas al lado de otras cicatricia-
nal que la AIJ, y erupción cutánea (eritema les, lo que va a contribuir a orientar el diag-
nudoso inespecífico o lesiones granuloma- nóstico (aunque pueden aparecer lesiones
tosas específicas -enfermedad similar al sín- similares en la coriomeningitis linfocitaria).
drome de Blau del que se considera una Se puede acompañar de calcificaciones
variante-); en los niños mayores la enfer- intracraneales y convulsiones. La forma

19
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 3. Características clínicas de la artritis idiopática juvenil (AIJ) según la forma


de inicio
Oligoarticular Poliarticular Sistémica
Frecuencia 50 40 10
Nº de articulaciones
<5 >4 Variable
afectas
Edad de inicio Pico a los 2 años Pico a los 3 años Niñez
Sexo (M:V) 5/1 3/1 1/1
Afección sistémica No Moderada Manifiesta
Uveítis anterior crónica 20% 5% Rara
Factor reumatoide (+) Raro 10% Raro
Anticuerpos antinuclea-
75-80% 40-50% 10%
res (+)
Pronóstico Bueno Regular Malo

adquirida, suele verse después de los 10 lis, sarcoidosis y esclerosis múltiple -a la


años y cursar con síntomas inflamatorios que puede preceder en varios años-, lo más
agudos y disminución de agudeza visual. habitual es que sea idiopática.
Aparte de las típicas imágenes del fondo de b) En los ancianos hay que pensar en patología
ojo, puede orientarnos a una toxoplasmo- relacionadas con el cristalino o lente intraocu-
sis, el antecedente epidemiológico de inges- lar (LIO), herpes zoster o síndromes de masca-
ta de carne cruda o poco hecha, o de leche rada, en relación con diferentes neoplasias.
no pasteurizada, de vaca o cabra, o la mani-
pulación de arena para gatos (contacto en 2. El sexo también tiene gran trascendencia. En
los parques públicos). las niñas son más frecuente la uveítis idiopática y
(vii) La toxocariasis es especialmente grave en la AIJ (uveítis anterior crónica bilateral); en las
niños. Cursa con tres patrones distintos: adolescentes el síndrome de uveítis y nefritis
endoftalmitis crónica (25%), con vitritis granu- tubulointersticial (TINU); en las mujeres de
lomatosa grave; uveítis granulomatosa poste- mediana edad, la sarcoidosis (cursa con uveítis
rior (25-45%), con masas seudogliomatosas en anterior granulomatosa, uveítis intermedia bilate-
el polo posterior, hemorragias retinianas o ral, panuveítis bilateral o lesiones granulomato-
subretinianas; o granulomas periféricos (20- sas en coroides o nervio óptico, en mujeres de
40%), preferentemente temporales. Siempre es 30-50 años) y la esclerosis múltiple (EM) (perifle-
unilateral. Podemos sospecharla en niños bitis y más raramente uveítis intermedia, panuve-
menores de 10 años en contacto con cacho- ítis o uveítis anterior granulomatosa bilateral, en
rros (gatos o perros) y/o con geofagia. mujeres entre 20-50 años). En los varones, por el
(viii) En formas atípicas hay que considerar los contrario, es más frecuente la EB (afectación de
síndromes de mascarada (10%) por xantugra- polo posterior con periflebitis y vitritis preferente;
nuloma juvenil (histiocitosis de la piel y el iris y no sólo en caso de uveítis anterior con hipo-
que cursa en forma de nódulos amarillentos), pión), la EA y todas las espondiloartropatías sero-
leucemia o neoplasia intraocular, sobre todo negativas en general (uveítis anterior aguda recu-
retinoblastoma (que cursa con calcificaciones rrente no granulamotosa unilateral).
patognomónicas); también por enfermedad de
Coats o retinitis pigmentosa. Siempre hay que 3. La raza también es importante. En pacientes pro-
pensar en traumatismos, posibles cuerpos cedentes de la cuenca del mediterráneo, pero sobre
extraños y endoftalmitis bacteriana. todo del mediano y lejano este, pensaremos en una
(ix) La pars planitis, de curso habitualmente EB, y en pacientes afroamericanos en sarcoidosis.
crónico y afectación bilateral, aunque asi- 4. Los viajes recientes a zonas endémicas para
métrica, es relativamente frecuente; aunque determinados patógenos pueden orientar a proce-
se ha descrito asociada a enfermedad de sos infrecuentes en nuestro medio como el síndro-
Lyme, enfermedad por arañazo de gato, sífi- me de presunta histoplasmosis ocular (SPHO), neu-

20
Capítulo 1.2  Historia clínica y examen orientado

rorretinitis subaguda difusa unilateral (NSDU), nutrición parenteral prolongada la aparición de una
infestación por coccidios, oncocercosis, cisticerco- coriorretinitis nos hará sospechar una candidiasis.
sis o enfermedad de Lyme, entre otras. En los pacientes con SIDA siempre hay que conside-
rar, aparte de la vasculopatía retiniana no infeccio-
5. Los hábitos tóxicos, como pueda ser el consu- sa, infecciones por CMV, sífilis ocular, virus herpes
mo de drogas intravenosas nos harán pensar en simple (VHS), virus varicela zoster (VVZ),
endoftalmitis candidiásica y, de forma indirecta, en Pneumocystis jiroveci, toxoplasma o criptococo.
la posible infección por el VIH.
11. Diferentes fármacos se han relacionado con el
6. El contacto con animales, en nuestro medio, desarrollo de uveítis: rifabutina, bisfosfonatos, topi-
puede orientarnos a procesos infecciosos por toxo- ramato, sulfonamidas, corticoides y metipranolol
cara, toxoplasma o brucela. tópicos, diferentes vacunas y anticonceptivos, entre
otros. Habitualmente son uveítis anteriores. En la
7. La ingesta de carne cruda a infestación por toxo- mayoría de los casos, si se aplican los criterios de
plasma o Trichinella spiralis. Naranjo (Tabla 4) para poder asegurar que un fár-
maco produce el citado efecto adverso, no se cum-
8. Determinadas prácticas sexuales nos pueden plen. Solo se cumplirían en el caso de los bisfosfo-
orientar a una infección por lúes, el VIH y a otras natos y el metipranolol tópico.
posibles coinfecciones.
12. Una pérdida de apetito y peso, la presencia de
9. En cuanto a los antecedentes familiares, la trans- fiebre y un estado de salud general malo, en gene-
misión materno-fetal puede ser relevante ante la sos- ral, nos deben hacer pensar en uveítis secundarias
pecha de una toxoplasmosis, rubeola, sífilis o enfer- y obligan al oftalmólogo a remitir al paciente a un
medad citomegálica congénitas, o bien ante un herpes internista para estudio.
transmitido a través del canal del parto.
13. El interrogatorio por órganos y aparatos es
10. Lógicamente, los antecedentes personales no de vital importancia, debiendo prestar especial
deben pasar desapercibidos prestando especial atención a los síntomas clave de las principales
interés a la presencia de cualquier enfermedad patologías que pueden asociarse con uveítis.
infecciosa o sistémica que se haya asociado con a) Digestivo:
uveítis, no olvidando posibles traumatismos (la uve- (i) Se recogerá la presencia de aftas orales
ítis simpática puede aparecer años después de este) (Figura 3), presentes en la casi totalidad de
o cirugía de cataratas que nos orienta a endoftalmi- los pacientes con EB (de carácter major –más
tis crónica por Propionibacterium acnes. de 1 cm-, minor -0,5-1cm- o herpetiformes (<
En pacientes inmunodeprimidos y en aquellos con 0,5cm) y siempre dolorosas); pero también

Figura 3. Aftas minor en la Enfermedad de Behçet

21
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 4. Gammagrafía y Rx de tórax en un paciente con uveítis asociada a sarcoidosis. a) Signo del Panda (cap-
tación en glándulas lagrimales y parótidas); b) Captación del hilio pulmonar en lambda; c) Rx P-A de tórax mos-
trando adenopatías hiliares

en otras enfermedades que pueden cursar nica digestiva y que en muchos casos los
con uveítis, como el lupus eritematoso sisté- enfermos son B27 (+) y padecen sacroileítis.
mico (LES), en el que las úlceras pueden ser b) Respiratorio:
dolorosas o no, la artritis reactiva, (úlceras no (i) La presencia de tos, productiva o no, y/o
dolorosas), la enfermedad de Crohn, la colitis disnea, nos pueden hacer pensar en tuber-
ulcerosa (CU), la enfermedad celiaca o las culosis o sarcoidosis, entre otros procesos.
vasculitis asociadas a ANCA (Wegener y Hay que decir que la sarcoidosis, enferme-
poliangiitis microscópica. dad relativamente frecuente en nuestro
(ii) La sequedad de mucosas puede orientar medio, suele acompañarse de afectación
hacia un Síndrome de Sjögren (SS), en el que pulmonar (>90%), pero que en muchas oca-
se ha descrito la presencia de uveítis tanto siones es subclínica y solo la percibiremos
anterior como posterior. en las pruebas de imagen (Figura 4).
(iii) En el síndrome de Heerfordt nos encontra- (ii) Otros síntomas, como hemoptisis o dolor
remos uveítis anterior, parotiditis y paráli- pleurítico nos obligan a considerar entida-
sis facial. Es tan típica esta presentación que des como las vasculitis asociadas a ANCA.
podremos establecer el diagnóstico de sar- c) Cardiocirculatorio:
coidosis sin necesidad de biopsia. (i) La presencia de trastornos vasomotores
(iv) La presencia de síntomas relacionados tipo Raynaud (palidez de los dedos de la
con Helicobacter pylori, dolor y ardor epi- mano, seguida de cianosis y eritema, tras la
gástrico fundamentalmente, parecen rela- exposición al frío o situaciones de estrés),
cionarse con mayor incidencia de uveítis nos hace pensar en conectivopatías como la
anteriores agudas que habitualmente se cla- esclerodermia (ES), el LES, el SS o la enfer-
sifican como idiopáticas. medad mixta del tejido conectivo (EMTC).
(v) En el paciente con uveítis anteriores y dia- (ii) El antecedente de trombosis, tanto arte-
rrea crónica debemos pensar en enferme- riales como venosas, en un paciente con
dades tipo Crohn (se asocia a uveítis en el retinopatía oclusiva, nos debe hacer pensar
2,5%), CU (5-12%) o enfermedad celiaca en un síndrome antifosfolipídico, que siem-
(<1%); en el caso de panuveítis más vasculi- pre habrá que considerar en cualquier
tis podemos pensar en la poco frecuente paciente con LES con este tipo de patología.
enfermedad de Whipple (<5%). En el caso de (iii) La tromboflebitis superficial de repeti-
diarrea aguda y uveítis anterior unilateral ción puede orientarnos a una EB
podemos estar ante una artritis reactiva d) Locomotor:
(antiguo síndrome de Reiter). Respecto a la Muchas enfermedades sistémicas que se acom-
enfermedad inflamatoria intestinal hay que pañan de uveítis cursan con manifestaciones del
saber que la uveítis puede preceder a la clí- aparato locomotor en forma de artritis:

22
Capítulo 1.2  Historia clínica y examen orientado

enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y


espondiloartritis asociada a artritis psoriá-
sica. La uveítis puede ser la primera mani-
festación de la enfermedad o la dolencia
que la haga evidente y no evoluciona de
forma paralela a la afectación articular.
Suele ser unilateral y recurrente y respon-
der bien al tratamiento tópico con glucocor-
ticoides, aunque, en casos de mala res-
puesta puede producirse un daño perma-
nente de los vasos que haga que la afección
se cronifique.
Los síntomas de alarma son:
(1) Dolor de espalda de carácter inflamato-
Figura 5. Dactilitis en un paciente con artritis reacti- rio, es decir, que no mejora con el reposo y
va y uveítis persiste durante la noche. Suele ser de ins-
tauración insidiosa y de aparición antes de
(i) Ya se han comentado las principales carac- los 40 años.
terísticas de la AIJ y de la sarcoidosis en la (2) Dolor en las nalgas, uni- o bilateral, y a
infancia; también de las infrecuentes enfer- veces irradiado a muslos, como expresión
medades autoinflamatorias. de la afectación de las articulaciones sacroi-
(i) Las espondiloartropatías seronegativas líacas.
son un grupo de entidades caracterizadas (3) También es frecuente el dolor de cadera
por una serie de manifestaciones comunes: (ingles) y hombros.
inflamación de articulaciones axiales (espe- (4) La mono u oligoartritis periférica, que
cialmente articulaciones sacroilíacas), oli- afecta sobre todo a articulaciones de extre-
goartritis asimétrica (sobre todo de miem- midades inferiores, no es infrecuente,
bros inferiores) y entesitis (inflamación de como tampoco lo es la afectación de la arti-
las zonas de unión de ligamentos y tendo- culación temporomandibular.
nes a los huesos); y otra serie de caracterís- (5) La entesitis del tendón de Aquiles y
ticas diferenciales que harán que un enfer- la fascia plantar son relativamente fre-
mo concreto se clasifique en uno u otro cuente. Es típica, la aparición de dactili-
grupo. Se asocian tanto con la uveítis ante- tis (inflamación de algún dedo por afec-
rior aguda recurrente, como con la presen- tación de las partes blandas) que produ-
cia de HLA-B27. Incluyen: espondilitis ce la clásica imagen de dedo en salchicha
anquilopoyética (EA), espondiloartritis indi- (Figura 5).
ferenciada, artritis postinfecciosa o reactiva (ii) Otras muchas enfermedades sistémicas
(antiguo Síndrome de Reiter), espondiloar- pueden cursar con afectación articular y
tritis juvenil, espondiloartritis asociada a uveítis: LES, ES, vasculitis sistémicas, enfer-

Figura 6. Úlceras genitales en la Enfermedad de Behçet

23
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 7. Eritema nudoso en paciente con sarcoidosis Figura 8. Lesiones cutáneas en pacientes con LES

medad de Whipple... En general se trata de dolorosos recubiertos por piel de color rojo vino-
artritis no erosivas y asimétricas. so, preferentemente en la cara anterior de las
e) Genitourinario: piernas) nos hace pensar en EB, sarcoidosis, coli-
(i) La presencia de úlceras genitales debe hacer- tis ulcerosa o tuberculosis (coincidiendo con la
nos pensar en una EB (Figura 6). Son úlceras primoinfección) fundamentalmente (Figura 7).
blanquecinas con reborde eritematoso, en los (ii) El eritema malar en alas de mariposas (respe-
varones aparecen en escroto, pene, área ingui- tando el surco nasogeniano) es una de las mani-
nal, pubis y periné. En las mujeres en vulva, festaciones típicas del LES. En esta enfermedad
labios mayores y menores, el cuello uterino y la es también característica la aparición de foto-
vagina. Son menos frecuentes que las úlceras sensibilidad (respuesta exagerada de la piel a
orales, son dolorosas, duran varias semanas y la luz solar que se manifiesta como quemadu-
pueden dejar cicatriz al curar. ras u otro tipo de lesiones como enrojecimien-
(ii) La existencia de dolor testicular puede ser a to, vesículas o placas) y exantema discoide
consecuencia de una orquitis en el curso de (lesiones de borde elevado con descamación y
una EB. taponamiento folicular) (Figura 8).
f) Piel y faneras: (iii) En la EB, aparte de las aftas de mucosas y el
Son muchas las manifestaciones cutáneas que eritema nudoso, ya comentados, pueden apa-
pueden presentar los pacientes con enfermeda- recer lesiones tipo foliculitis, similares a las
des sistémicas acompañadas de uveítis. que produce el acné (pero en una edad
(i) La presencia de eritema nudoso (inflamación inapropiada).
de la grasa subcutánea que da lugar a nódulos (iv) En el VKH, que cursa con una panuveítis gra-

Figura 9. Lesiones urticariformes en una paciente con uveítis anterior recidivante asociada a
urticaria-vasculitis hipocomplementémica

24
Capítulo 1.2  Historia clínica y examen orientado

Figura 10. Lesiones maculopapulosas que no respetan palmas ni plantas en pacien-


tes con uveítis luética

nulomatosa bilateral, difusa y crónica, la alope- (vii) En el secundarismo luético es típica la roséo-
cia, el vitíligo y la poliosis (aparición prematu- la sifilítica que no respeta palmas ni plantas
ra de cabellos grises en el cuero cabelludo o en (Figura 10)
otras partes del sistema piloso, a veces las pes- f) Área ORL:
tañas), pueden aparecer en fases tardías de la (i) La hipoacusia es un trastorno que puede apa-
enfermedad. recer en múltiples entidades asociadas a uveí-
(v) La presencia de lesiones urticariformes, de tis:
más de 24 horas de duración y que producen (1) El 75% de los pacientes con VKH refieren
escozor, más que prurito, son propias de la trastornos auditivos, en forma de hipoacusia
urticaria-vasculitis hipocomplementémica que neurosensorial, uni o bilateral, a veces con tin-
puede acompañarse de uveítis anterior no gra- nitus (ruido en los oídos sin fuente externa),
nulomatosa recurrente (Figura 9). que se suele instaurar coincidiendo con el ini-
(vi) Lesiones de psoriasis podemos encontrarlas cio de la afectación ocular y que, en general,
en pacientes con artritis e iritis aguda (aparece mejora en el plazo de 2-3 meses. También
en el 7-25% de los casos) similar a la que pare- puede aparecer vértigo y nistagmo.
ce en las espondiloartropatías, y en pacientes (2) El síndrome de Cogan típico se caracteriza por
sin artritis. En estos la uveítis tiende a ser bila- la asociación de queratitis intersticial (acompa-
teral, de aparición en edad más avanzada ñada de hemorragia conjuntival e iritis), sínto-
(sobre 50 años), de curso más prolongado y mas audiovestibulares (hipoacusia y vértigo) y
ocasionalmente asociada a EMQ, vasculitis reti- manifestaciones generales (fiebre, artromial-
niana y papilitis. gias, linfadenopatía) (Figura 11). En la forma atí-

Figura 11. Síndrome de Cogan. Vasos en cornea y Figura 12. Condritis auricular en paciente con poli-
exudación perivascular. condritis

25
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 4. Causas de síndrome uveomeníngeo

Bacterianas:
Enfermedad por arañazo de gato
Enfermedad de Whipple
Micobacterias
Tuberculosis
Infecciones Sífilis
Enfermedad de Lyme
Micosis
Toxoplasmosis
Infecciones víricas:
Herpes
Vogt-Koyanagi-Harada
Granulomatosis de Wegener
Inflamatorias Sarcoidosis
Enfermedad de Behçet
EPPMA*
Linfoma
Metástasis
Neoplasias
Síndrome paraneoplásico
(neuritis óptica y retinitis)
*EPPPMA: epiteliopatía pigmentaria placoide posterior
multifocal aguda

pica las manifestaciones oftalmológicas pueden h) Sistema nervioso:


ser más variadas: epiescleritis, escleritis, oclu- (i) El 70% de los pacientes con VKH refieren
sión de arteria retiniana, coroiditis, hemorragia hiperalgesia de cuero cabelludo.
retiniana o exoftalmos. A diferencia del VKH, la (ii) La cefalea orgánica (acompañada de vómi-
hipoacusia tiene mal pronóstico. tos, que no desaparece con el reposo noctur-
(3) La tríada clásica del síndrome de Susac, enti- no, que aumenta con el Valsalava y que puede
dad infrecuente que aparece en mujeres entre acompañarse de focalidad neurológica) es un
20 y 40 años de edad, incluye encefalopatía, síntoma común a muchas enfermedades sisté-
hipoacusia neurosensorial, habitualmente bila- micas, en ocasiones como expresión de una
teral y asimétrica, y oclusión de ramas arteria- afectación meníngea. En el VKH, el más fre-
les retinianas como consecuencia de una vas- cuente de los síndromes uveomeníngeos, la
culopatía no inflamatoria. cefalea es muy frecuente en la fase prodrómica
(4) En la granulomatosis de Wegener pueden de la enfermedad. En la Tabla 4 se recogen
aparecer alteraciones auditivas, normalmente otros síndromes uveomeníngeos mas infre-
asociadas a otras manifestaciones del área ORL cuentes que el VKH.
(sinusitis, epistaxis…), pulmonar y/o sistémica. (iii) En la escleriosis múltiple (EM), caracterizada
(ii) La sinusitis y la rinorrea sanguinolenta nos por la presencia de neuritis óptica y otros
deben hacer pensar en vasculitis tipo Wegener. déficits neurológicos, de instauración habi-
(iii) En la policondritis recidivante los pacientes, tualmente en brotes, ya se ha comentado la
entre la 3ª y 4ª década, presentan inflamación posibilidad de uveítis y vasculitis retiniana.
de cartílagos, habitualmente auricular y nasal, i) Sistema termorregulador:
junto a artralgias/itis y manifestaciones ocula- La presencia de fiebre nos orienta a una
res (epiescleritis, escleritis, queratitis, iridocicli- enfermedad sistémica subyacente, infeccio-
tis, coriorretinitis, vasculitis y hemorragias reti- sa o, más probablemente, inflamatoria o
nianas) (Figura 12). tumoral.

26
Capítulo 1.3  Secuencia diagnóstica ante una uveítis

Cómo realizar la secuencia diagnóstica


ante una uveítis. Sistema de tipificación
diagnóstica dirigida
Dra. Maite Sainz de la Maza
Servicio de Oftalmología
Hospital Clinic i Provincial, Barcelona

El paciente con uveítis, con su plétora de manifes- co-amarillentos-amarronados, en “grasa de carne-


taciones oculares y sistémicas, constituye un reto ro”) (Figura 1) y en no granulomatosos (peque-
para el oftalmólogo. Es muy importante utilizar de ños, redondos y blancos). La lista de las uveítis
forma efectiva la información para conseguir el típicamente granulomatosas se encuentra en la
diagnóstico más apropiado que permita el control Tabla 2.
rápido y eficaz del proceso inflamatorio.
Proponemos la realización de ocho preguntas
Tabla 2. Uveítis típicamente granulomatosas
como metodología para llegar a las entidades
diagnósticas más probables.

PREGUNTA 1: ¿ES LA UVEÍTIS AGUDA O CRONICA?

Se consideran uveítis agudas aquéllas que tienen


un inicio abrupto y duran menos de 3 meses mien-
tras que las uveítis crónicas tienen un inicio insi-
dioso y duran más de 3 meses. El diagnóstico dife-
rencial de las uveítis según esta característica se
encuentra en la Tabla 1.

Tabla 1. Uveítis típicamente agudas y crónicas

PREGUNTA 2: ¿ES LA UVEÍTIS GRANULOMATOSA


O NO GRANULOMATOSA?

Los precipitados queráticos endoteliales pueden Figura 1. Precipitados queraticos granulomatosos en


diferenciarse en granulomatosos (grandes, blan- “grasa de carnero”

27
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

PREGUNTA 3: ¿ES LA UVEÍTIS UNILATERAL O


BILATERAL?

Aunque un ojo puede afectarse inicialmente, la mayo-


ría de los casos de uveítis afectan a ambos ojos tras
cierto tiempo. Por lo tanto el hecho de que una uveí-
tis sea unilateral puede ayudar en el diagnóstico dife-
rencial. Las entidades típicamente unilaterales se
encuentran en la Tabla 3.

Tabla 3. Uveítis típicamente unilaterales

Figura 2. Tyndall en cámara anterior

PREGUNTA 4: ¿DÓNDE ESTA LOCALIZADA LA


INFLAMACIÓN OCULAR?

La uveítis anterior afecta principalmente al iris (iri-


Figura 3A. Acúmulo de fibrina
tis) aunque también puede afectar al cuerpo ciliar
(iridociclitis). El examen de la cámara anterior con
la lámpara de hendidura revela el acúmulo de célu-
las inflamatorias secundario a la ruptura de la
barrera hematoacuosa o Tyndall (Figura 2). La
gravedad de esta ruptura se puede estimar según
el número de células contadas en un haz de luz de
0.2 mm x 0.2mm (0=no células, ½+=1-5 células,
1+=6-15 células, 2+=16-25 células, 3+=20-60
células, 4+= más de 60 células). En casos graves
puede existir acúmulo de fibrina o acúmulo de leu-
cocitos (hipopion) (Figura 3A y 3B). La inflama-
ción puede dar lugar a adherencias o sinequias iri-
docristalinianas o iridocorneales (Figura 4).
También debe efectuarse la evaluación del cristali-
no, y de la presión intraocular. El examen de la
córnea con la lámpara de hendidura puede revelar Figura 3B. Hipopión
en los casos de uveítis anterior los precipitados
queráticos (granulomatosos y no granulomato-
sos). En una uveítis anterior siempre debe efec- ca para detectar una panuveítis. Las entidades que
tuarse el examen de la retina, coroides, pars suelen cursar con uveítis anterior se encuentran
plana, y nervio óptico bajo dilatación farmacológi- en la Tabla 4.

28
Capítulo 1.3  Secuencia diagnóstica ante una uveítis

Figura 4. Sinequias iridocristalinianas y atrofia secto- Figura 5. Células inflamatorias en vítreo


rial del iris
vítreo anterior (0-4+) (Figura 5). Dicha gradación
La uveítis intermedia afecta al vítreo anterior, al se puede estimar según el número de células con-
cuerpo ciliar y a la retina periférica. El término pars tadas en un haz de luz de 1 x 3 mm (0: no células,
planitis se sigue aceptando para describir los exu- ½+: 1-10 células, 1+:11-20 células, 2+: 20-30 célu-
dados característicos que pueden verse en la pars las, 3+: 30-100 células, 4+: más de 100 células). En
plana de algunos pacientes con uveítis intermedia. casos graves, la infiltración celular da lugar a un
Dentro de la exploración ocular podemos observar vítreo tan denso que hace imposible la exploración
signos mínimos o nulos de uveítis anterior. Puede retiniana. Muy a menudo se encuentran las bolas
haber pocas células inflamatorias en cámara ante- de nieve (“snowballs”) o agregados de células infla-
rior, algunos precipitados queráticos, o más rara- matorias, principalmente en el vítreo periférico
mente, algunas sinequias posteriores. El error de inferior. Entre el 10 y 32% de los pacientes presen-
algún oftalmólogo poco minucioso sería diagnosti- tan signos de vasculitis retiniana, principalmente
car y tratar el caso como uveítis anterior sin reali- del tipo de periflebitis, que en ocasiones dan lugar
zar la dilatación pupilar, y por tanto, sin poder a oclusión venosa e incluso a neovascularización
observar los signos inflamatorios en vítreo anterior retiniana periférica. En los estadíos agudos de la
y retina periférica. Es esencial una meticulosa enfermedad se pueden observar en algunos casos
exploración de la retina periférica con depresión (“pars planitis”) exudados francos sobre la pars
escleral para diagnosticar una uveítis intermedia. plana de coloración blanquecina que se hacen con-
La uveítis intermedia se caracteriza principalmente fluentes y se extienden periféricamente. En los
por la existencia de células inflamatorias en el estadíos crónicos, la estimulación de la producción

Tabla 4. Causas frecuentes de uveítis anterior Tabla 5. Causas frecuentes de uveítis intermedias

29
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 6. Retinitis Figura 7. Vasculitis retiniana

del colágeno da lugar a la formación de una banda Existen algunos signos característicos de enfer-
blanquecina sobre la pars plana, principalmente medad inactiva tales como el envainamiento vas-
inferior, aunque también puede extenderse perifé- cular sin cambios en el diámetro vascular ni exu-
ricamente y abarcar los 360º (“snowbank”). Su pre- dación, las cicatrices atróficas coriorretinianas, es
sencia parece relacionarse con una peor evolución decir áreas de bordes bien delimitados, planos y a
de la agudeza visual. La exploración del polo pos- menudo pigmentados, y el engrosamiento retinia-
terior no revela signos de infiltración coriorretinia- no debido a gliosis y membranas epiretinianas.
na o bien éstos son mínimos. Las entidades que Las entidades que típicamente suelen cursar con
típicamente suelen cursar con uveítis intermedia se uveítis posterior se encuentran en la Tabla 6.
encuentran en la Tabla 5. La panuveítis afecta a toda la úvea de manera
La uveítis posterior afecta a la coroides (coroidi- generalizada. Las entidades que típicamente suelen
tis) y/o retina (retinitis) dando lugar a una infiltra- cursar con panuveítis se encuentran en la Tabla 7.
ción celular inflamatoria de coloración blanca o
blanco-amarillenta (Figura 6). Además puede aso- PREGUNTA 5: ¿CUÁLES SON LOS ASPECTOS
ciarse a vitritis, edema macular cistoide, edema de DEMOGRAFICOS DEL PACIENTE?
papila o desprendimiento exudativo subretiniano.
Dentro de la uveítis posterior existe un subgrupo La edad, el sexo, la raza, y la herencia étnica consti-
especial, el de la vasculitis retiniana, caracterizada tuyen factores que pueden ayudar a delimitar la lista
por la inflamación de los vasos retinianos (engro- de posibles entidades diagnósticas en una uveítis. Se
samiento con dilatación irregular y exudación visi- debe recordar no ser extremadamente rígido en
ble en la angiografía fluoresceínica) (Figura 7). dichos diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, sabe-

Tabla 6. Causas frecuentes de uveítis posterior Tabla 7. Causas frecuentes de panuveítis

30
Capítulo 1.3  Secuencia diagnóstica ante una uveítis

mos que el linfoma intraocular es una entidad que también puede ser efectuado por el paciente antes
suele aparecer en mayores de 65 años; sin embargo de realizar con la exploración. Los hallazgos pueden
también se han descrito, aunque esporádicamente, ser muy útiles para el diagnóstico diferencial. Las
en pacientes de 30 años. En cuanto al sexo, la artri- posibilidades diagnósticas de una uveítis según los
tis idiopática juvenil pauciarticular es característica hallazgos en el cuestionario por aparatos se encuen-
de niñas, mientras que la espondilitis anquilopoyéti- tran en las Tablas 11, 12, y 13.
ca y la oftalmía simpática aparecen con mayor fre-
cuencia en los varones. El diagnóstico diferencial de PREGUNTA 7: ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS OCU-
las uveítis según la edad se encuentra en las Tablas LARES ASOCIADOS?
8 y 9. Las consideraciones demográficas según la
raza y la herencia étnica en relación con las diferen- La lista de entidades en la uveítis anterior asocia-
tes etiologías de uveítis se encuentra en la Tabla 10. da a queratitis se delimita según la Tabla 14
(Figura 8), si la uveítis anterior asociada a escleri-
PREGUNTA 6: ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y LOS tis se delimita según la Tabla 15 (Figura 9), y la
SÍNTOMAS SISTEMICOS ASOCIADOS? uveítis anterior asociada a otros hallazgos ocula-
res se delimita en la Tabla 16 (Figura 10). La lista
Es de gran importancia realizar un cuestionario por de entidades si la uveítis posterior se asocia a vas-
aparatos a todo paciente con uveítis. Dicho cuestio- culitis retiniana según ésta afecta predominante-
nario puede ser preguntado por el oftalmólogo pero mente a las arteriolas, a la vénulas, o a ambos

Tabla 8. Causas frecuentes de uveítis según Edad (I) Tabla 9. Causas frecuentes de uveítis según Edad (II)

Tabla 10. Causas frecuentes de uveítis según raza y Tabla 11. Posibles etiologías en la encuesta dirigi-
geografía da (I)

31
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 8. Queratouveítis Figura 9. Escleritis

Figura 10. Uveítis anterior crónica en AIJ -Artritis Figura 11. Edema de papila en uveítis
Idiopática Juvenil-: sinequias y queratopatía en banda

Tabla 12. Posibles etiologías en la encuesta dirigida (II) Tabla 13. Posibles etiologías en la encuesta dirigida (III)

tipos de vasos se expone en las Tablas 17 y 18. caso posterior) se asocia a coroiditis multifocal
La lista de diagnósticos si la uveítis posterior se (con o sin vitritis) se encuentra en la Tabla 20, y
asocia a coroiditis focal (con o sin vitritis) se si la uveítis (en este caso posterior) se asocia a
encuentra en la Tabla 19, si la uveítis (en este retinitis (focal o multifocal) se encuentra en la

32
Capítulo 1.3  Secuencia diagnóstica ante una uveítis

Tabla 14. Etiologías principales de las queratouveítis Tabla 15. Etiologías principales de las esclerouveítis

Tabla 16. Hallazgos particulares en uveítis anteriores Tabla 17. Patologías que sólo producen exclusiva-
que orientan hacia etiologías concretas mente arteritis o flebitis

Tabla 18. Patologías capaces de inducir tanto arteri- Tabla 19. Coroiditis focal con y sin vitritis
tis como flebitis

Tabla 21. Finalmente, el diagnóstico diferencial si posterior) se asocia a hemorragias retinianas se


la uveítis (en este caso posterior) se asocia a un observa en la Tabla 23, y si la uveítis (en este caso
desprendimiento de retina neurosensorial se posterior) se asocia a edema del nervio óptico se
observa en la Tabla 22, si la uveítis (en este caso observa en la Tabla 24 (Figura 11).

33
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 20. Coroiditis multifocal con y sin vitritis Tabla 21. Causas de retinitis focal y multifocal

Tabla 22. Desprendimientos de retina exudativos Tabla 23. Hemorragias retinianas

Tabla 24. Papiledema asociado a uveítis


mación muy útil al diagnóstico de la uveítis. ¿Son
los AINEs efectivos? ¿Son los corticoides efecti-
vos? Si lo son, ¿A qué dosis? En general las enfer-
medades infecciosas pueden mejorar inicialmente
con antiinflamatorios pero posteriormente empe-
oran. Una respuesta parcial o nula a los corticoi-
des podría darse en casos tumorales tales como
en el linfoma intraocular.

Tras las ocho preguntas se genera la lista de


los diagnósticos más probables. A partir de ella
se solicitan las pruebas diagnósticas apropiadas
para confirmar o descartar cada una de las posi-
bilidades.

PREGUNTA 8: ¿CÓMO HA RESPONDIDO A LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


MEDICACION PREVIA?
- Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of
La respuesta al tratamiento puede aportar infor- Uveítis. Philadelphia, WB Saunders Company, 2002.

34
Capítulo 1.4  Valor real del laboratorio

Valor real del laboratorio


Dres. Miguel Cordero Coma(1) y José M. García Ruíz de Morales(2)
(1) Servicio de Oftalmología
(2) Servicio de Inmunología
Hospital de León

PRINCIPIOS GENERALES 1. SCREENING AUTOINMUNE

Tras realizar una exhaustiva anamnesis y la perti- A) Reactantes de Fase Aguda: Especialmente útiles
nente exploración oftalmológica (y médica en los para valorar el grado de actividad de las enfermeda-
casos que la requiriesen), los datos obtenidos han des sistémicas a las que se asocia la uveítis. Serán
de ser sintetizados dando lugar a una lista de especialmente útiles en uveítis asociadas a enfer-
diagnósticos probables y posibles que permitan medades sistémicas.
orientar los estudios a realizar. Los estudios de Velocidad de Sedimentación Globular (VSG):
laboratorio a solicitar deben caracterizarse por: Marcador inespecífico de inflamación independien-
temente de la causa subyacente. Útil también en
1) Ser individualizados, a medida del paciente control evolutivo.
en cuestión. No debemos pedir baterías de prue- Proteína C reactiva: similar a la anterior.
bas preconcebidas en todos los pacientes, sino Niveles de Complemento (C3 y C4). Similar a las
que éstas se deben ajustar a unos criterios funda- anteriores, se elevan si hay inflamación activa.
mentados en los hallazgos previos tanto en la Pueden estar disminuidos en enfermedades por
exploración como en la elaboración de la historia. inmunocomplejos (LES, postinfecciosa).

2) Estar justificados clínicamente. No es reco- B) Anticuerpos antinucleares (ANAs) y especifici-


mendable solicitar complejos estudios en prime- dades: Es el screening de primera elección ante
ros episodios de uveítis con potencial buena res- sospecha de enfermedad autoinmune sistémica. Es
puesta al tratamiento y sin secuelas, especialmen- una prueba sensible pero poco específica, que ante
te de uveítis anteriores. resultado positivo requiere un estudio ulterior más
específico, que incluye la identificación del antíge-
3) Orientados hacia lo más prevalente. No debe- no que reconocen:
mos pensar primero en entidades raras sino tratar 1) Anticuerpos frente a Antígenos Nucleares
de descartar aquellas que, ajustándose a los Extraíbles (ENAs): hasta 17 especificidades diferen-
datos del paciente, son más probables de encon- tes que permiten orientar el diagnóstico de las dife-
trar. rentes conectivopatías.
2) Anticuerpos frente a DNA (nativo o doble cade-
4) Pedir aquello que consideremos útil. Aquellas na): característicos de LES (a títulos altos). Puede
pruebas que no van a determinar cambios en nues- haber títulos bajos en otras enfermedades sistémi-
tros criterios diagnósticos y/o terapéuticos sea cual cas.
sea su resultado, no deben solicitarse. 3) Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
(ANCAs): indicados si la clínica sugiere vasculitis
El objetivo inicial del estudio de laboratorio es Mas específicos que los ANA, su negatividad no
clasificar la uveítis en alguna de las tres catego- excluye ningún diagnóstico. Existen dos grandes
rías clínicas de uveítis reconocidas por el patrones según la inmunofluorescencia:
International Uveítis Study Group: infecciosa, ● C-ANCA (patrón citoplasmático), contra proteina-
mascarada (fundamentalmente neoplásica o para- sa 3. Hasta en 90% de Wegeneractivos.
neoplásica) y no infecciosa –posiblemente media- ● P-ANCA (patrón perinuclear), actividad antimielo-
das inmunológicamente–. Las dos primeras sue- peroxidasa. Poliangeítismicroscópica, PAN, Churg-
len presentarse como uveítis posteriores y/o Strauss, S. Goodpasture, etc.
panuveítis. Las últimas pueden asociarse a enfer- 4) Anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpi-
medades sistémicas. co, anticardiolipina y anti 2 glicoproteína):

35
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 2: Mujer de 45 años con retinocoroidopatía en


perdigonada o enfermedad de “Birdshot”. En esta
enfermedad existe una fuerte asociación (el 96% de
pacientes lo presentan) con un determinado alelo del
HLA de clase I: el A29.
Figura 1: Mujer de 38 años con Síndrome
Antifosfolípido. Vitritis, papilitis, vasculitis y hemo- con alelos HLA II no es tan fuerte (Oftalmia simpáti-
rragias retinianas como consecuencia de la inflama- ca, TINU).
ción y del tremendo potencial enfermedad de base.
E) Inmunoglobulinas: En enfermedades autoinmu-
En caso de que la clínica sistémica u oftalmológica nes sistémicas suele existir hipergammaglobuline-
sugiera trombosis (Figura 1). Tienen un elevado mia policlonal. Se debe valorar también, cuando
potencial procoagulante (trombosis /trombocitope- proceda, el estudio de paraproteínas.
nia). Son raros en personas sanas, pudiendo aparecer
primariamente o asociados a múltiples enfermedades F) Enzima Convertidora Angiotensina (ECA): En
(Colagenopatías, Vasculitis etc). También pueden sospecha de sarcoidosis activa, junto con niveles de
aparecer de forma transitoria en enfermedades infec- calcio sérico. Su negatividad no excluye el diagnóstico.
ciosas.
G) Citoquinas. El estudio de citoquinas y quimio-
C) Otros anticuerpos : FR y anti-peptido citrulina- quinas en sangre periférica tiene poco valor. En
do: En pacientes con sospecha de artritis reumatoi- humor acuoso y vítreo puede ayudar al diagnóstico
de (AR) , además de FR (poco específico) conven- diferencial.
dría solicitar anticuerpos anti-péptido citrulinado
(muy específicos y precoces en AR). 2. SCREENING INFECCIOSO

D) HLA : Responsable de la presentación del antíge- Fundamental una buena anamnesis, con valoración
no a los diferentes linfocitos T para que se elabore epidemiológica (contacto con enfermos o animales,
la respuesta inmune más adecuada en cada viajes etc.), que puede orientar el diagnóstico. Los
momento. Algunas uveítis tienen una fuerte asocia- estudios a realizar tienen siempre mayor rendimien-
ción con determinados alelos HLA, de tal forma que to en muestras oculares (humor acuoso o vítreo, teji-
su negatividad cuestiona el diagnóstico. do intraocular) que en suero, correspondiendo al
● HLA B27: Antígeno HLA de clase I, presente en oftalmólogo decidir cómo y cuándo realizar dichas
20% de la población sana, pero muy frecuentemen- pruebas más agresivas.
te asociado a espondiloartropatías seronegativas Es diagnóstico la presencia del microorganismo
(EA, Psoriásica), uveítis anteriores autoinmunes y (cultivo) o su material genético (RNA o DNA amplifi-
artritis idiopática juvenil. Su positividad determina cado por Polimerase Chain Reaction o PCR). Sin
predisposición a padecer uveítis anteriores, más embargo, en la práctica la negatividad no excluye el
recidivantes y más graves. diagnóstico pues la sensibilidad no es muy alta.
● Otros alelos HLA útiles: Existen cuadros con fuer- El estudio serológico permitiría un posible diag-
te asociación HLA I como la retinocoroidopatía en nóstico indirecto valorando la presencia de IgM espe-
perdigonada (Birdshot) (HLA A29) (Figura 2), enfer- cífica frente a un microorganismo, o el incremento
medad de Behçet (HLA B51). En otros, la asociación en el título de IgG específica en muestras seriadas.

36
Capítulo 1.4  Valor real del laboratorio

Dada la elevada lista de posibles agentes infec-


ciosos causantes de uveítis, en este capítulo sólo
nos referiremos a los más frecuentes en nuestro
medio. No debe olvidarse, no obstante, el papel de
otros gérmenes conocidos causantes de uveítis
como Bartonella Henselae, Borrelia Burdogferii,
Toxocara, etc. Los principales agentes en nuestro
medio son:

A) Herpesvirus (HS I y II, CMV, Varicela-zoster):


Indicado screening ante cualquier uveítis anterior si
hipertensiva, resistente a tratamiento convencional,
alteración de la sensibilidad corneal o con alteracio-
nes iridianas. Sospecha en cuadros posteriores con
disminución brusca de AV especialmente si asocia- Figura 3: Mujer de 19a con recidiva de coriorretini-
dos a focos de isquemia/necrosis retiniana. tis toxoplásmica. En todo paciente con uveítis pos-
● Serología: De escaso valor si positiva en suero, terior asociada a cicatrices coriorretinianas debe
puede ser útil (aunque la IgM específica elevada pensarse en una toxoplasmosis. El screening es
sugeriría un ato índice de sospecha). Sirve para des- obligado y debe instaurarse tratamiento hasta
cartar cuando es negativa. conocer los resultados de dicho screening.
● Polymerase Chain Reaction (PCR): Es posible rea-
lizar simultáneamente Multiplex PCR para varios
virus herpes (Herpes simples 1 y 2, Varicela Zoster) C) Tuberculosis: Indicado screening de infección
al mismo tiempo. Los resultados positivos son con- activa en cualquier uveítis intermedia, posterior,
firmatorios, aunque los negativos no descartarían panuveítis. También en anteriores recidivan-
incluso en muestras oculares. tes/resistentes a tratamiento. Los métodos indirec-
● Goldmann-Wittmer (Ac (acuoso)/Ac (suero) x [IgG tos que demuestran la presencia de infección laten-
total suero]/ [IgG total acuoso]: Coeficiente que rela- te son obligados ante inicio de tratamiento inmuno-
ciona la producción de anticuerpos específicos (fren- supresor y/o terapia biológica.
te a un determinado germen) a nivel ocular con la ● Cultivo/Visualización directa/PCR: Alta especifici-
sistémica. En caso de ser superior a un valor prees- dad pero baja sensibilidad. Es el gold standard para
tablecido (habitualmente 3) puede ser considerado demostrar TB activa.
diagnóstico (indirecto). Exige toma de muestras ocu- ● Respuesta inmune a Mycobacterum tuberculosis.
lar y sérica simultánea. Su realización conjunta con Útil especialmente para el diagnóstico de TB latente,
PCR supone la aproximación diagnóstica con mayor menor utilidad en el diagnóstico de TB activa.
sensibilidad y especificidad en uveítis herpéticas y La forma clásica es la intradermorreacción de
toxoplásmicas. Mantoux (PPD): Frecuentes falsos positivos (vacuna-
ción, infección por otras mycobacterias) y falsos
B) Toxoplasma: indicado screening ante cualquier negativos (inmunodeprimidos). Puede aumentarse
uveítis posterior o panuveítis con lesiones coriorreti- su sensibilidad mediante “booster”.
nianas (Figura 3). ¡Cuidado! también en uveítis inter- Interferon Gamma Release Assays (IGRAS): Test in
medias con lesiones muy periféricas o en papilitis. vitro sobre sangre del paciente que valora la produc-
● Serología: Sólo importante para descartar en caso ción de IFN-γ por Linfocitos T de memoria TB especí-
de ser negativa. ficos. También informa de infección previa pero de
● Goldmann-Wittmer (ver herpes): No se altera con forma más específica y posiblemente más útil en
la patocronía de la coriorretinitis toxoplásmica (al inmunosuprimidos Existen 2 tipos de IGRAS dispo-
contrario que la PCR en fases iniciales). Parece que nibles comercialmente: T-SPOT.TB y QuantiFERON-
tiene mayor sensibilidad que la PCR en uveítis toxo- TB.
plásmicas. Mantoux e IGRA no son excluyentes, de hecho,
● PCR (ver herpes): A partir de fluidos oculares la suma de ambos test nos dará la mayor tasa de
(humor acuoso y/o vítreo). Alta especificidad pero sensibilidad y especificidad Si se decide realizar
escasa sensibilidad; disminuída además en los 6 pri- ambos, hacer previamente el IGRA y después el
meros días del proceso por la ausencia de bradizoí- Mantoux para evitar positivos inducidos al realizar
tos toxoplásmicos detectables. PPD.

37
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Esquema de batería de pruebas diagnósticas de laboratorio ante sospecha de proceso autoinmune concomitan-
te en uveítis

D) Sífilis: Al igual que en la TB recomendamos tratamiento. Sospechar siempre si signos/síntomas


screening en cualquier uveítis intermedia, poste- neurológicos acompañantes. En el 98% de los casos
rior y panuveítis. También en anteriores recidi- estos linfomas primarios del SNC son linfomas no-
vantes/resistentes a tratamiento, especialmente Hodgkin de célulasB. En caso de sospecha fundada
si hipertensivas. Siempre considerar la neurosífi- se recomienda toma de muestra intraocular (humor
lis necesitando ingreso, punción lumbar (con vítreo preferiblemente) para realizar:
VDRL en LCR) y tratamiento intavenoso si se con- ● Citometría de flujo: clon de células neoplásicas.
firma. ● Anatomía patológica: linfocitos pleomórficos con
● Test no treponémicos (VDRL, RPR): Valoran la exis- nucleolo prominente. Escasa sensibilidad.
tencia de Ac frente a antígenos lipídicos de la espiro- ● Diagnóstico indirecto: cociente IL10/IL6 > 1.
queta. Son no-específicos, usados en screening.
● Test treponémicos (FTA-abs, MHA-TP): Se basan Paraneoplásico
en la detección de la espiroqueta. Son específicos.
Se positivizan entre 2 y 3 semanas tras el inicio de Recomendado en pacientes con neoplasia conoci-
fase primaria. En un número grande de pacientes da y uveítis (especialmente posteriores y panuve-
permanecen positivos toda la vida independiente- ítis) acompañante. Tambíen podría estar indicado
mente del tratamiento. No sirven para monitorizar en casos de alta sospecha de neoplasia no diag-
la respuesta. nosticada o en cuadros crónicos no infecciosos y
– Sífilis 1aria: FTA abs +. resistentes al tratamiento inmunosupresor. Estos
– Sífilis 2 aria: Treponémicos y no treponémicos +. cuadros, aunque no exclusivos de síndromes
– Sífilis 3 aria: Treponémicos +, no-treponémicos paraneoplásicos, se conocen actualmente como
variable. Retinopatías Autoinmunes y las principales prue-
Recordar que en sífilis tratada en fases iniciales, bas de laboratorio disponibles ante su sospecha
la inmunidad resultante es parcial, pudiendo volver a serían:
contraer a enfermedad. 1) Determinación de anticuerpos antirretinianos:
Anti-recoverina, anti-enolasa, anti-arrestina
3. SCREENING NEOPLÁSICO (Antígeno S), IRBP, etc. Los primeros en relacionarse
con cuadros paraneoplásicos. .
Linfoma Intraocular 2) Determinación de anticuerpos antineuronales:
Anti-Hu, Yo, Ma2, Ri, Tr, antififisina, CV2/CRMP5 y
En pacientes con vitritis persistente, especialmente anticuerpos contra canales de voltaje de calcio. Su
si presentan infiltrados subrretinianos amarillos o aparición también podría orientar el diagnóstico
blancoamarillentos, a veces coalescentes, a pesar del etiológico hacia un posible cuadro paraneoplásico.

38
Capítulo 1.5  Pruebas especiales complementarias en uveítis

Pruebas especiales complementarias en


uveítis
Prof. Manuel Díaz-Llopis(1.2), Dres. Roberto Gallego-Pinazo(1) y Salvador García Delpech(1.2)
(1) Servicio de Oftalmología Hospital La Fe. Valencia
(2) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

1. BIOPSIAS cación de endoláser en torno a la lesión (biopsia


endorretiniana); también puede optarse por una
El apoyo de la imagen histológica, tanto de tejidos biopsia ab externo para acceder a lesiones localiza-
ocular-perioculares como no oculares, puede ser das anteriores a la pars plana, mediante la creación
determinante para la tipificación de una uveítis. En de un colgajo escleral profundo y resecando el
general, el lugar ideal para la realización de una biop- lecho escleral remanente junto con tejido coroideo
sia debería ser fácilmente accesible y estar dotado de y retiniano.
una alta probabilidad diagnóstica. Así, sería recomen-
dable biopsiar en primer lugar cualquier lesión orgá- Tejidos no oculares
nica sospechosa; en ausencia de ella, podría optarse
por tomar muestras de tejidos accesibles pero apa- Biopsia transbronquial, pulmonar, o mediastinosco-
rentemente no afectados (biopsia ciega), o bien por la pia: a pesar de sus importantes complicaciones,
realización de procedimientos más cruentos. puede resultar definitiva en el diagnóstico de pato-
logías pulmonares como la sarcoidosis, granuloma-
Tejidos ocular-perioculares tosis de Wegener, tuberculosis u otras.
Lavado broncoalveolar: permite orientar el diagnós-
Biopsia de conjuntiva: es de especial interés ante la tico de algunas enfermedades pulmonares. Así, típi-
sospecha de penfigoide ocular cicatricial, así como camente en la sarcoidosis existe una linfocitosis
en los raros casos de afectación conjuntival en el con un cociente entre linfocitos T CD4 y CD8 supe-
seno de una granulomatosis de Wegener o de un rior a 3,5.
lupus eritematoso sistémico. Biopsia intestinal: permite realizar estudios histopa-
Biopsia de glándula lagrimal: a pesar de sus posi- tológicos de duodeno y/o intestino para descartar
bles complicaciones, hay autores que defienden su la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal o
utilidad para orientar el diagnóstico diferencial de de cuadros infecciosos como la enfermedad de
sarcoidosis y tuberculosis. Whipple, tuberculosis o infección por complejo MAI
Biopsia de humor acuoso: la realización de una (Mycobacterium avium intracelulare).
paracentesis de cámara anterior es una técnica rápi-
da y sencilla que permite obtener cantidades sufi- 2. PRUEBAS DE IMAGEN
cientes de humor acuoso (200-250 L) para analizar
la presencia en éste de anticuerpos, microorganis- Tejidos oculares-perioculares
mos u otras moléculas que asistan el diagnóstico
diferencial etiológico de una uveítis. Fotografía de polo anterior y retinografía: resulta de
Biopsia de iris: puede tomarse material directamen- gran utilidad para cuantificar de manera objetiva
te de lesiones sospechosas infiltrantes o nodulares. los cambios acontecidos en un cuadro inflamatorio
Biopsia de humor vítreo: la obtención de humor entre dos visitas.
vítreo puede realizarse mediante aspiración directa Angiografía con Fluoresceína Sódica (AGF): resulta
introduciendo una aguja de 27-30G por la pars de gran ayuda durante la evaluación de los cambios
plana, o bien quirúrgicamente mediante vitrecto- patológicos asociados a los procesos de uveítis.
mía e intercambio fluido-aire para aspirar junto al Aunque las posibles alteraciones son extraordina-
nervio óptico mayores cantidades de vítreo. riamente diversas, en general se debe prestar aten-
Biopsia de retina y coroides: tras la realización de ción a la existencia de
una vitrectomía puede obtenerse un fragmento de – Edema macular quístico
tejido coriorretiniano mediante retinotomía y apli- – Neovascularización subretiniana o intrarretiniana

39
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

– Difusión del nervio óptico Tomografía Axial Computerizada (TAC)


– Tinción tardía de vasos sanguíneos ● Senos paranasales y tórax: aumenta la sensibili-
– Isquemia retiniana y/o coroidea dad diagnóstica de una RX para valorar la presencia
– Alteraciones del epitelio pigmentario de la retina de enfermedades de pulmones o vías aéreas como
Angiografía con Verde de Indocianina (ICG): en las mencionadas previamente.
tanto que el epitelio pigmentario de la retina y la ● Abdominal: permite evaluar la existencia de
retina neurosensorial no bloquean de manera signi- lesiones intestinales sugestivas de enfermedad
ficativa la fluorescencia coroidea cuando el ICG se inflamatoria intestinal; o de infecciones como la
ilumina con luz infrarroja, este contraste permite enfermedad de Whipple, tuberculosis o infección
evaluar de manera más precisa los cambios aconte- por complejo MAI.
cidos en la circulación de la coroides. Resonancia Magnética (RM) Cerebral: estaría indica-
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): es de gran da a fin de descartar la presencia de lesiones tumo-
utilidad para evaluar de una manera no invasiva y rales en el contexto de un linfoma intracular. Por
rápida el grosor macular y los cambios cualitativos descontado, también es de gran utilidad para valo-
presentes en la interfase vítreo-retiniana, la retina rar la existencia de placas desmielinizantes de la
neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina. sustancia blanca.
Ecografía: permite analizar las dimensiones de Gammagrafía con galio 67: está especialmente indi-
masas presentes en el tejido subretiniano o coroi- cada cuando la RX de tórax no evidencia adenopatías
deo, así como la evaluación de un posible despren- hiliares en casos de alta sospecha de sarcoidosis.
dimiento de la retina en condiciones de opacidad de
medios. 3. PRUEBAS FUNCIONALES
Tomografía Axial Computerizada (TAC): es de gran
utilidad para analizar la presencia de patología Potenciales evocados visuales (PEV): Permiten reali-
orbitaria o de cuerpos extraños infraorbitarios. En zar el diagnóstico diferencial entre enfermedades
el contexto de las uveítis, permite el diagnóstico desmielinizantes e inflamatorias que afecten al ner-
diferencial entre un osteoma de coroides y una vio óptico.
coroiditis serpiginosa, o entre un retinoblastoma y Electorretinograma (ERG): evalúa el potencial
una enfermedad de Coats; también puede ayudar eléctrico entre la córnea y la retina, aportando
a valorar la infiltración orbitaria u ocular por un información funcional sobre los fotorreceptores y
linfoma. la glía de Müller. Es de gran valor para el diag-
Resonancia Magnética (RM): ofrece una alta sensibi- nóstico diferencial entre uveítis y distrofias reti-
lidad para la evaluación de masas intraoculares y nianas. En cuadros de retinopatía asociada a cán-
del flujo vascular orbitario, así como para valorar el cer, el ERG muestra típicamente un aplanamiento
estado de desmielinización del nervio óptico o la subtotal de las respuestas fotópicas, así como
presencia de tumores de éste. una atenuación intensa de las respuestas escotó-
picas.
Tejidos no oculares Electrooculograma (EOG): es de gran utilidad para
evaluar el estado del epitelio pigmentario de la reti-
Radiografía simple (RX) na, fundamentalmente en el contexto de la retino-
● Tórax: permite valorar la presencia de lesiones patía asociada a cáncer.
bronocopulmonares sugestivas de enfermedades Campo Visual (CV): la información aportada por el
como tuberculosis, sarcoidosis o granulomatosis de CV es exclusiva de éste, permitiendo orientar de
Wegener. mejor modo el grado de incapacidad funcional ante
● Senos paranasales: puede valorar la presencia de una uveítis, así como el seguimiento de casos de
sinusitis que, en el contexto de una uveítis podría epiteliopatía placoide posterior multifocal aguda o
sugerir una granulomatosis de Wegener. de coroiditis serpiginosa. De igual manera, permite
Articulaciones sacroilíacas: es de utilidad para valo- realizar el diagnóstico diferencial de éstas con algu-
rar la presencia de una espondilitis anquilosante, nas distrofias retinianas.

40
Capítulo 1.6  Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes

Valoración multidisciplinar diagnóstica y


terapéutica de los pacientes con uveítis.
¿Qué necesitamos del oftalmólogo y del
médico internista?

VISIÓN DEL INTERNISTA


Dres. Norberto Ortego Centeno(1), José-Luis Callejas Rubio(1) y José-Luis García Serrano(2)
(1)Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas
(2) Servicio de Oftalmología
Hospital San Cecilio. Granada

En la medicina actual, cada vez con más frecuencia se 1. A LA HORA DE ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO
hace imprescindible el trabajo en equipo de diferentes
especialistas que, aunando sus esfuerzos, contribuyan a Las uveítis pueden aparecer en el contexto de una
unos mejores resultados en términos de salud. La uveí- gran variedad de entidades clínicas. En el pasado, y
tis es una entidad en la que la necesidad de esa colabo- todavía en la actualidad en determinados medios, no
ración se hace especialmente patente y que requiere un era infrecuente observar que, en el paciente etiqueta-
entendimiento estrecho entre el oftalmólogo y el inter- do de “uveítis”, se ponían en marcha un sinfín de prue-
nista. Son varias los escenarios en los que debemos con- bas “diagnósticas” que, en muchos casos, contribuían
siderar esa colaboración: más a sembrar incertidumbre que a sentar un diagnós-
1) En primer lugar, a la hora de establecer el diagnóstico. tico certero. Aparte del costo económico que eso
2) En segundo lugar, en el momento de establecer un suponía, al paciente se le sometía a exploraciones
tratamiento. innecesarias y, a veces, se demoraba tanto el inicio del
3) En tercer lugar, en el control evolutivo del pacien- tratamiento que lo único que se conseguía era una
te, tras la instauración del tratamiento. progresión de la inflamación ocular que, en muchas
4) En ocasiones, el internista, en el contexto de la ocasiones, se hacía irreversible. Afortunadamente, en
valoración global de un determinado paciente, precisa los últimos años se ha podido desarrollar una clasifi-
del concurso del oftalmólogo a fin de descartar una posi- cación de la uveítis, eminentemente anatómica (Tabla
ble afectación ocular intercurrente. 1), que, junto a algunos descriptores clínicos, funda-
Vamos a hacer algunas consideraciones de lo que el mentalmente referidos a la patocronia de la enferme-
internista necesita del oftalmólogo en cada uno de estas dad (Tabla 2), así como el sexo, la edad del paciente
situaciones. o el carácter uni- o bilateral, nos permitirán establecer
una orientación etiológica (Tabla 3). Es importante
MOMENTOS CLAVE EN LOS QUE EL INTERNISTA destacar que el término bilateral hace referencia a la
PRECISA DE UNA ESTRECHA COLABORACIÓN afectación de ambos ojos coincidente en el tiempo,
CON EL OFTALMÓLOGO considerándose alternante la afectación de ambos
ojos en diferentes momentos. Otros datos de interés,
● Para establecer el diagnóstico a la hora de orientar el diagnóstico, son la presencia
● En la elección del momento e intensidad del de desprendimiento exudativo de retina, el carácter
tratamiento granulomatoso o no de la inflamación y la posible
● En el seguimiento del paciente una vez inicia- existencia de vasculitis y, en este caso, saber si la afec-
do el tratamiento: permite modificar la inten- tación es preferente de arterias o venas (Tabla 4).
sidad y finalizar los tratamientos La presencia de desprendimiento exudativo de reti-
● En la valoración de la posible afectación oftal- na, en un paciente con panuveítis bilateral, sin antece-
mológica de enfermedades sistémicas dentes de traumatismo y sin otros datos de enferme-

41
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 1. Clasificación anatómica de la uveítis según el grupo de trabajo SUN


TIPO LOCALIZACIÓN PROCESOS INCLUIDOS
Iritis
Uveítis anterior Cámara anterior Ciclitis anterior
Iridociclitis
Pars planitis/vitritis
Ciclitis posterior
Uveítis intermedia Vitreo
(la presencia de revestimiento vascular periférico o
edema macular cistoide no modifica el diagnóstico)
Coroiditis focal, multifocal o difusa
Coriorretinitis
Uveítis posterior Retina o coroides Retinocoroiditis
Retinitis
Neurorretinitis
La presencia de complicaciones estructurales, como
Cámara anterior, vítreo y
Panuveítis edema macular o neovascularización no se conside-
retina o coroides
ran en la clasificación de la localización

Tabla 2. Descriptores de la uveítis según el grupo SUN

CATEGORÍA DESCRIPTOR

Súbito
Comienzo
Progresivo

Limitada ≤3 meses

Duración Episodios separados por épo-


Recurrente cas de inactividad, sin trata-
miento, de duración ≥3 meses
Inicio súbito y duración limita-
Aguda
da
Persistente >3 meses
Evolución
Uveítis persistente con recidi-
Crónica va en un plazo <3 meses tras
la interrupción del tratamiento

dad sistémica, nos debe hacer pensar en una enferme- oftalmía simpática, VKH o tuberculosis, entre otras
dad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). (Tabla 5).
En cuanto al carácter granulomatoso o no de la Respecto a la presencia de hipopión decir que, aun-
inflamación hay que decir que en ocasiones puede ser que clásicamente se ha relacionado con la E de Behçet,
engañoso. En general, el hallazgo de granulomas es lo único que traduce es una inflamación importante.
sinónimo de inflamación crónica, pero las posibilida- Así pues, es fundamental que el paciente llegue a
des etiológicas son múltiples y, además, determinadas la consulta del internista con el diagnóstico anatómico
enfermedades, como la sarcoidosis, no siempre pro- concreto y los descriptores pertinentes, debiendo evi-
ducen una inflamación granulomatosa. Pero su pre- tar por completo el clásico: “Paciente con uveítis.
sencia nos descarta determinadas patologías como la Ruego valoración”. Aunque dicha información es fun-
artritis idiopática juvenil (AIJ) o las espondiloartropatí- damental para orientar las pruebas diagnósticas, el
as y nos hace pensar más en otras tipo sarcoidosis, internista, no debe renunciar a elaborar una historia

42
Capítulo 1.6  Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes

clínica minuciosa y completa, lo que permitirá diag- SON DESCRIPTORES FUNDAMENTALES A LA


nosticar, no sólo las formas más frecuentes de uveítis HORA DE ORIENTAR EL DIAGNÓSTICO
asociadas a determinados patrones, sino también
otras formas menos frecuentes. ● El carácter agudo, crónico o recurrente
En ocasiones, el diagnóstico de la patología de fondo, ● La afectación uni- o bilateral
que no era evidente en la primera visita del paciente, se ● El carácter granulomatoso o no de la inflama-
hace patente durante el seguimiento. Esto sucede espe- ción
cialmente en aquellos casos en los que la uveítis es la pri- ● La presencia o no de vasculitis
mera manifestación de una enfermedad sistémica, o en
aquellos otros en los que el proceso inflamatorio ocular,
de gran intensidad inicial, impide una correcta valoración 2. A LA HORA DE INDICAR UN TRATAMIENTO
del fondo de ojo. En estos casos, el trabajo en equipo se
hace especialmente valioso. En ocasiones, el oftalmólogo se encuentra cómodo
con el manejo de diferentes inmunosupresores. No
obstante, sobre todo cuando no tiene una dedica-
● Hay que desterrar el “clásico”: “paciente con ción específica a la inflamación ocular, prefiere tra-
uveítis ruego valoración y tratamiento” bajar de forma conjunta con el internista. De esta
● El oftalmólogo debe remitir el paciente al manera surge una de las simbiosis más inusuales de
internista con una clasificación anatómica de la medicina: un profesional identifica la lesión (tipo
la uveítis lo más completa posible e intensidad de la uveítis) y otro marca la pauta tera-
● Lo ideal sería una sugerencia de posibles etio- péutica en función del tipo de uveítis, otras mani-
logías a descartar festaciones clínicas, en el caso de tratarse de una
enfermedad sistémica, o de otras comorbilidades en

Tabla 3. Orientación diagnóstica en función de los hallazgos en la exploración oftalmológica (I)

TIPO DE INFLAMACIÓN PENSAR EN

UVEÍTIS ANTERIOR

Espondiloartropatías seronegativas
Inicio agudo, gran intensidad (con
Enfermedad de Behçet
o sin hipopión o membrana de
Endoftalmitis infecciosa
fibrina)
Idiopática

Sarcoidosis
Iritis traumática (traumatismo)
Herpes
Intensidad moderada Lúes
Endoftalmitis leve
Iritis( por LIO)
Idiopática

Iridociclitis asociada a ARJ (niños)


Iridociclitis heterocrómica de Fuchs
Curso crónico
Endoftalmitis leve (tras LIO)
Idiopática

UVEÍTIS INTERMEDIA

Sarcoidosis (st mujeres)


Esclerosis múltiple (st mujeres)
Leve/moderada Linfoma intraocular (>50 años)
Enfermedad de Lyme (zonas endémicas)
Idiopática (Pars planitis)

43
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 3. Orientación diagnóstica en función de los hallazgos en la exploración oftalmológica (II)

TIPO DE INFLAMACIÓN PENSAR EN

UVEÍTIS POSTERIOR
CORIORRETINITIS + VITRITIS

Toxoplasmosis
Toxocara (niños)
Focal CMV (HIV)
Nocardia
Enfermedad arañazo de gato Bartonella henselae
Sarcoidosis
Tuberculosis
Necrosis retiniana aguda
Necrosis retiniana externa progresiva en (inmunodeprimidos)
Multifocal Lúes/Toxoplasma (VIH)
Enfermedad arañazo de gato Bartonella henselae
Linfoma intraocular (>50 años)
Coroidopatía en perdigonada
Coroiditis multifocal con panuveítis
Oftalmía simpática (traumatismo)
Vogt-Koyanagi-Harada
Difusa
Toxocara (niños)
Endoftalmitis infecciosa (cirugía/trauma)
RETINITIS
Toxoplasmosis
Filariosis (inmigrantes)
Focal
Cisticercosis
Síndromes de enmascaramiento
Lúes
Herpes simple y zoster
CMV
Neurorretinitis difusa unilateral subaguda
Multifocal
Cándida
Enfermedad por arañazo de gato Bartonella henselae
Sarcoidosis
Síndromes de enmascaramiento
PANUVEÍTIS
Toxoplasmosis
Toxocara (niños)
Lúes
Cisticercosis
Endoftalmitis
Vogt-Koyanagi-Harada
Enfermedad de Behçet
Oftalmía simpática

el paciente: diabetes mellitus, hipertensión arterial o tura inteligible y reproductible que identifique, del
insuficiencia renal, entre otras. Es por tanto funda- modo más objetivo posible, la situación del pacien-
mental, que el internista disponga de información te (Tabla 6).
referente en cuanto a la amenaza funcional del pro- En casos especialmente graves, con gran compo-
ceso, a fin de establecer un tratamiento más o nente inflamatorio, el paciente puede beneficiarse
menos enérgico, debiendo utilizarse una nomencla- de la administración urgente de pulsos de 6-metil-

44
Capítulo 1.6  Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes

Tabla 4. Principales patologías que cursan con vasculitis retiniana

ARTERIAL VENOSA ARTERIAL Y VENOSA


Lupus Eritematoso Sistémico Sarcoidosis Toxoplasmosis
Pan arteritis nudosa Esclerosis múltiple Policondritis recidivante
Sífilis Enfermedad de Behçet Granulomatosis de Wegener
VHS (NRA y NRBA) Retinocoroidopatía en perdigonada Enfermedad de Crohn
VVZ Enfermedad de Eales Angiitis de rama escarchada
VRI Infección VIH
Vasculitis de Churg-Strauss

VHS: Virus herpes simple; NRA: necrosis retiniana aguda; NRBA: necrosis retiniana bilateral aguda; VVZ: virus varice-
la zoster; VRI: vasculitis retiniana idiopática.

Tabla 5. Entidades en las que pensar en caso de uveítis granulomatosa

CONDICIONES QUE PUEDEN CURSAR CON UVEÍTIS GRANULOMATOSA

Sarcoidosis
Vogt-Koyanagi-Harada
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Behçet
Asociada a granuloma anular
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Granulomatosis de Wegener
Asociada a Esclerodermia
Síndrome Blau
Asociada a enfermedad de Rosai-Dorfman
Enfermedad de Crohn
NEOPLASIAS Linfoma
ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS Oftalmía simpática
INFECCIONES
Herpes simple
Virus CMV
Uveítis relacionada con el HTLV-1
Brucela
Bartonella henselae (arañazo de gato)
Bacterias
Uveítis post estreptocócica ¿?
Tropheryma whipplei (Whipple)
Tuberculosis
Micobacterias
Lepra
Toxoplasma
Parásitos
Toxocara
Oncocercosis
Hongos Histoplasmosis,
Cocidioidomicosis

CMV: citomegalovirus; HTLV-1: Virus linfotrópico humano de células T

45
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 6. Valoración del grado de inflamación en pacientes con uveítis


Intensidad de la inflamación en función de la celularidad en la cámara anterior. Grupo SUN 0
0,5+ ≤1
1+ 1-5
2+ 6-15
3+ 16-25
4+ 26-50
>50 Intensidad de la inflamación en función del Tyndall en la cámara anterior. Grupo SUN
0 Ausente
1+ Leve
2+ Moderado (detalles claros de iris y cristalino)
3+ Acusado (detalles borrosos de iris y cristalino)
4+ Intenso (fibrina o humor acuoso plasmoide)
Cuantificación de la Celularidad en vítreo
0 Ausentes
0,5+ 1-10
1+ 10-20
2+ 20-30
3+ 30-100
4+ >100
Cuantificación de la inflamación vítrea en función de la turbidez
0 No turbidez
Traza Apenas turbidez
1+ Cierta borrosidad del fondo de ojo
La turbidez permite ver los vasos de la retina
2+
mejor que en el grado 3
El observador puede ver la cabeza del nervio
3+
óptico, pero los bordes están borrosos
La cabeza del nervio óptico está oscurecida por
4+
la inflamación

Tabla 7. Criterios de valoración de actividad según el grupo SUN

Valoración de la actividad de las uveítis

Término Definición

Inactividad Células grado 0


Incremento de dos niveles en el grado de infla-
Deterioro
mación
Descenso de dos niveles en el grado de inflama-
Mejoría
ción
Enfermedad inactiva ≥3 meses después de sus-
Remisión
pender el tratamiento

prednisolona intravenosos y del inicio de un trata- tes de forma conjunta, o como en nuestro caso, por
miento inmunosupresor precoz. En nuestra expe- vía telefónica.
riencia, esto solo es posible cuando existe una Si se piensa en la conveniencia de utilizar un
comunicación directa entre ambos especialistas, lo tratamiento con anti-TNF es fundamental descartar
que puede conseguirse, bien asistiendo a los pacien- una posible infección activa o latente por diferen-

46
Capítulo 1.6  Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes

tes agentes, especialmente micobacterias o virus, valoración del fondo de ojo, o en función de los resul-
lo que habitualmente es tarea del internista. tados de las pruebas complementarias practicadas, o
plantearse una progresión en la escala terapéutica o
un descenso en la misma, según la respuesta.
● No todas las uveítis se tratan igual
● La intensidad del tratamiento depende de la 4. VALORACIÓN LA POSIBLE AFECTACIÓN
amenaza funcional real y potencial de la uveítis OFTALMOLÓGICA EN EL CONTEXTO DE
● En la instauración de un tratamiento debe DIFERENTES PATOLOGÍAS
valorarse la comorbilidad del paciente
Es el caso de un paciente que, encontrándose en estu-
dio o ya diagnosticado de alguna enfermedad sistémi-
3. CONTROL EVOLUTIVO TRAS LA INSTAURA- ca que puede cursar con la presencia de uveítis, el
CIÓN DE UN DETERMINADO TRATAMIENTO estudio oftalmológico puede contribuir a corroborar
ese diagnóstico o a establecer la extensión de las
Una vez iniciado el tratamiento del paciente con uveí- manifestaciones de esa enfermedad. Un ejemplo clási-
tis, es fundamental el seguimiento conjunto de oftal- co es la AIJ, que precisa de controles oftalmológicos,
mólogo e internista. En este sentido, al igual que lo aunque el niño no refiera síntomas. Pero también es
que sucede en el caso del diagnóstico, es bueno que importante esta colaboración en la valoración de
el oftalmólogo utilice una terminología lo más repro- determinadas enfermedades, como pueden ser la sar-
ductible posible, preferentemente según una nomen- coidosis, la enfermedad de Behçet o las vasculitis sis-
clatura internacional (Tabla 2), con criterios claros de témicas, entre otras.
mejoría o deterioro (Tabla 7). También es deseable
que, en lo posible, sea el mismo oftalmólogo el que BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
haga el seguimiento del paciente, máxime porque la
variabilidad interobservador en la apreciación del – Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of
grado de inflamación se sabe que no es óptima y, por uveítis nomenclature for reporting clinical data. Results of
otra parte, porque el paciente también lo agradece. the First International Workshop. Am J Ophthalmol.
El seguimiento conjunto permite rehacer diagnós- 2005;140(3):509-16.
ticos, en función de nuevos hallazgos, por ejemplo en – Ramana S. Moorthy JD, C. Stephen Foster, Careen Yen
el paciente que en una primera visita tenía una infla- Lowder, Albert T, Vitale, Marta Lopatynsky, Baharam
mación de tal magnitud que impedía una correcta Bodaghi, Nalini S. Bora. Abordaje clínico de las uveítis. In:
Thomas J. Liesengang GLS, Louis B. Cantor. American
Academy of Ophtalmology, ed. Inflamación intraocular y
● La colaboración oftalmólogo/internista en el
uveítis. Barcelona. España.: Elsevier España S.L.;
seguimiento de paciente con uveítis es funda-
2007:101-146.
mental – Kempen JH, Ganesh SK, Sangwan VS, Rathinam SR.
● El oftalmólogo debe utilizar una terminología Interobserver agreement in grading activity and site of
clara y reproductible para referirse a la evolu- inflammation in eyes of patients with uveítis. Am J
ción del proceso inflamatorio Ophthalmol. 2008;146(6):813-8 e1.

47
Capítulo 1.6  Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes

Valoración multidisciplinar diagnóstica y


terapéutica de los pacientes con uveítis.
¿Qué necesitamos del oftalmólogo y del
médico internista?

VISIÓN DEL OFTALMÓLOGO


Prof. José M. Benítez-del-Castillo y Dr. David Díaz-Valle
Unidad de Superficie e Inflamación Ocular. Servicio de Oftalmología
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Aún a costa de que algunos piensen que nos artritis reactiva nada de nada. Por otra parte, nues-
vamos por las ramas, justificaremos esta necesidad tro trabajo en conjunto ha fructificado en forma de
basada en nuestra experiencia personal. No debe- artículos, cursos y tesis doctorales. En primer
mos olvidar, que en la historia están muchas de las lugar, publicamos que los diferentes patrones de
respuestas a nuestras preguntas sobre el futuro. presentación de la uveítis se relacionan con dife-
Nuestro Centro, el Hospital Clínico San Carlos, ha rentes enfermedades sistémicas, por lo que la peti-
sido pionero en nuestro país en la creación de uni- ción de grandes baterías diagnósticas séricas y de
dades multidiciplinarias para el diagnóstico y trata- imagen supone una pérdida de dinero y tiempo. Es
miento de las uveítis. Recordando, fue allá por lo que se denomina rentabilidad diagnóstica. Así,
1991, cuando Cesar Hernández, reumatólogo de solicitar una serología de toxoplasma ante una
nuestro hospital que había realizado una rotación uveítis anterior aguda unilateral pura en un varón
con James Rosenbaum, nos animó junto con de edad media no está indicado y sí una radiogra-
Antonio Bañares a crear dicha unidad. En aquellos fía de sacroilíacas y un HLA-B27. Posteriormente,
tiempos, nosotros estabamos sensibilizados, tras describimos y publicamos que en algunos pacien-
leer el libro de Smith y Nozik, sobre la necesarie- tes con uveítis anterior existe un infiltrado intesti-
dad de la “aproximación a medida” en el abordaje nal inflamatorio subclínico susceptible de ser trata-
diagnóstico de las uveítis. No creo que la relación do con sulfasalazina. Por último, tal es nuestro
reumatólogo/internista y oftalmólogo sea una rela- convencimiento de la necesidad de colaboración
ción casual, sino al contrario, ambos trabajamos en que llevamos anualmente a cabo para la Sociedad
enfermedades afines y en algunos casos con una Española de Reumatología un curso práctico de
fisiopatología común. James Rosenbaum, uno de uveítis para sus especialistas (30 cada año), les
los especialistas en uveítis más importantes del enseñamos pacientes reales y manejo de aparatos,
mundo, es reumatólogo; y cuenta que, recién ter- para que “hablemos el mismo idioma” como luego
minada su especialidad intentó desarrollar un comentaré. Así evitaremos el “para qué inmunosu-
modelo experimental en conejo de artritis reactiva primir, con sus posible efectos adversos, un
inyectando endotoxina en la pata de estos anima- paciente que sólo tiene una uveítis” o el “para qué
les. Su desencanto se iba acrecentado ante la falta buscar un diagnóstico cuando la mayoría de las
de resultados, cuando observó que los conejos uveítis son idiopáticas”. Dicho curso tiene lista de
tenían los ojos rojos. Él, que no tenía entonces ni espera, por lo que no es excusa para los oftalmó-
idea de oftalmología, entregó los ojos al patólogo. logos decir que no existen reumatólogos interesa-
Éste le felicitó por haber creado el primer modelo dos en colaborar en el diagnóstico y manejo de las
experimental de uveítis anterior aguda, aunque de uveítis.

49
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

¿QUÉ NECESITA EL OFTALMÓLOGO DEL INTERNISTA? función de los datos obtenidos. Entre ambos especialis-
tas se tendrá que determinar una difícil cuestión, pero
“Hablar el mismo idioma” esencial, sobre el origen infeccioso o no del proceso.

Con esto quiero decir que el especialista no oftalmólogo Instauración del tratamiento sistémico y evaluación
entienda la problemática de las uveítis, la fisiopatología de seguridad del mismo
común de muchas enfermedades inflamatorias oculares
con problemas sistémicos, el potencial de ceguera de La uveítis no infecciosa que precisa un tratamiento sisté-
muchas uveítis, la variedad de procesos con sus múlti- mico, generalmente inmunosupresor, es un proceso
ples acrónimos (NRA, AMPPE…), las diferentes pruebas grave capaz de conducir a la ceguera. El internista, nor-
oftalmológicas que realizamos (AFG, OCT…), etc. Y ésto malmente con mayor experiencia en inmunosupresión,
sólo se puede hacer si se colabora al 50% en el manejo será el encargado, de acuerdo con el oftalmólogo, de
de los pacientes. prescribir el tipo, dosis y pauta inmunosupresora. Por
otra parte el oftalmólogo, mediante reexploración del
Trabajar en el misma consulta paciente, determinará la eficacia o no del tratamiento ins-
taurado. El internista solicitará los exámenes periódicos
Comprendo la diversidad de problemas que en cada cen- necesarios para eliminar-limitar los efectos adversos de la
tro puedan encontrarse para no poder “pasar la consul- terapia elegida. El internista también será el encargado de
ta” juntos, pero el tiempo de las interconsultas ha pasa- instaurar el tratamiento antiinfeccioso si es el caso.
do si nos referimos a una unidad multidisciplinar. Las
interconsultas tradicionales generan retrasos en el diag- Reexploración y revisión periódica del paciente
nóstico y en la instauración de un adecuado tratamiento.
Además, en muchos casos pueden ocasionar equívocos. El especialista no oftalmólogo deberá reevaluar periódi-
Jamás se hablará el mismo idioma, ni se colaborará al camente a los pacientes caracterizados como idiopáticos
50% si no se está con los pacientes en la misma consul- en busca de un diagnóstico etiológico. En ocasiones el
ta. El estar en el mismo local aumenta la confianza y nos ojo es la primera manifestación de una enfermedad sis-
permite saber qué es lo que nos están solicitando en témica hasta el momento desconocida y con estudios
todo momento. sistémicos negativos.

La realización de una anamnesis sistémica


● “Hablar el mismo idioma”, es decir, confiar
minuciosa y dirigida
unos en otros y saber en todo momento que
En nuestro sistema de trabajo tras la recepción del es lo que nos solicitan.
● Consultar en el mismo local evitando las clá-
paciente por el oftalmólogo, la realización de una prime-
ra historia clínica y un detallado examen oftálmico, se sicas (y poco útiles) interconsultas.
● Evaluación, reevalución sistémica periódica
procede a la descripción de la uveítis (localización anató-
mica, lateralidad, curso evolutivo y hallazgos asociados) e instauración del tratamiento sistémico
y a comunicar al internista cuales son nuestras sospe- vigilando sus posibles efectos adversos.
chas etiológicas, una vez descartados los síndromes pri-
mariamente oculares (uveítis crónica de Fuchs, crisis
glaucomatociclíticas, etc.). Es esencial la claridad por BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
parte del oftalmólogo en las posibilidades etiológicas y
en qué orden de prioridad. Si nosotros no lo tenemos – Bañares A, Jover JA, Fernández B, Benítez del Castillo JM,
claro, no podemos esperar nada del especialista no oftal- García J, Vargas E, Hernández C. Patterns of uveítis as a
mólogo, sólo más confusión. Es ahora el internista el que guide in making rheumatologic and immunologic diag-
debe realizar una anamnesis más detallada y explora- nosis. Arthritis Rheum 1197;40:358-70.
ción física orientada a patologías concretas en función – Smith RE, Nozik RA: Uveítis: A clinical approach to diagno-
del perfil descriptivo de la uveítis. Posteriormente, se sis and Management, 2nd ed. Baltimore: Williams &
solicitaran las pruebas complementarias necesarias en Wilkins; 1988.

50
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

Uveítis como enfermedad


propiamente ocular
Parte 1: Uveítis anteriores
Dres. Enrique Mínguez Muro
Servicio de Oftalmología
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

Existen algunos cuadros oftalmológicos, que se hasta en un 10% de los pacientes se afectan ambos
caracterizan por presentar una uveítis anterior, ojos lo que dificulta todavía más el diagnostico.
sin patología sistémica acompañante y que aso-
cian una serie de signos y síntomas específicos Cuadro clínico
que permiten clasificarlos de forma definida.
Tanto el Síndrome de Fuchs como el de Posner- El diagnóstico es básicamente clínico aunque no
Schlossman compartirían estos criterios. En el siempre vamos a encontrar a un tiempo todas las
denominado Pseudo-Still, la manifestaciones manifestaciones de la enfermedad. (Tabla 1)
generales pueden aparecer meses o años tras el Los pacientes afectos de SF suelen referir una
comienzo de la enfermedad ocular. sintomatología anodina. El dolor y la inyección
ciliar son inhabituales. La mayoría de estos enfer-
1. UVEÍTIS HETEROCROMICA DE FUCHS mos consultan por alteraciones de la visión secun-
darias a la presencia de una catarata o a opacidades
A principios del pasado siglo Enest Fuchs publica una vítreas. Tampoco es infrecuente que la afección se
pormenorizada exposición, todavía vigente, del sín- diagnostique en el curso de una exploración ocular
drome que lleva su nombre. En la descripción origi- rutinaria.
nal, la heterocromía iridiana era uno de los hallazgos En cámara anterior se aprecia una celularidad
clínicos fundamentales, lo que llevo a muchos a con- inflamatoria moderada, con escasos exudados pro-
siderar el cambio en la coloración del iris como una
manifestación esencial de la afección. Este concepto, Tabla 1: Características del Síndrome de Fuchs
sin duda, ha contribuido a infradiagnosticar el proce-
so, hasta un 20% de los enfermos con ciclitis hetero- 1.-No suele faltar
crómica de Fuchs no presentan heterocromía, porcen-
-Precipiatados queráticos característicos
taje todavía más elevado en las series compuestas
fundamentalmente por pacientes de razas mas pig- -Moderada reacción inflamatoria anterior
mentadas.
-Atrofia de iris con/sin heterocromía
Epidemiología
2. Es frecuente encontrar
El síndrome de Fuchs (SF) es una entidad infrecuen- -Unilateral
te, responsable del 1,3% al 4,5% de los casos de
-Edades medias de la vida
uveítis según diferentes series.
Se diagnostica habitualmente en edades medias -Catarata
de la vida (35-45 años) pero puede encontrarse
-Opacidades y flóculos vitreos
tanto en la infancia como en la senectud.
Aunque se han descrito casos en gemelos, no 3. Nunca debería haber
hay agrupación familiar, ni la enfermedad se asocia
-Síntomas agudos
a ningún antígeno del HLA. Ambos sexos se afec-
tan con la misma frecuencia y no hay predilección -Sinequias posteriores
racial.
El proceso es habitualmente unilateral, aunque -Edema macular

51
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 2.-Precipitados estrellados, de pequeño tama-


Figura 1.- Múltiples precipitados dispersos por el ño y traslucidos
endotelio

téicos (flare). Los precipitados queráticos son carac- pequeños depósitos cristalinos, brillantes en la
terísticos y casi patognomónicos. De pequeño superficie del iris (cuerpos de Russell) que proba-
tamaño, redondos o estrellados, translucidos, no blemente representan conglomerados de células
pigmentados y se encuentran dispersos por toda la plasmáticas e inmunoglobulinas.
superficie endotelial (Figura 1 y 2). La magnitud de La atrofia del iris permite que los vasos sanguí-
la reacción inflamatoria sufre fluctuaciones, pudien- neos del estroma se hagan más visibles, tornándo-
do junto con los precipitados, incluso llegar a des- se más estrechos y rectificados. En ocasiones se
aparecer de manera temporal. Salvo si el ojo ha sido desarrolla una fina rubeosis principalmente sobre la
intervenido nunca se encuentran sinequias poste- superficie del iris y en el ángulo camerular, siendo
riores en el SF. la causa del sangrado que en ocasiones se presen-
La enfermedad de Fuchs causa atrofia y despig- ta ante traumatismos mínimos o incluso de forma
mentación de todas las capas iridianas, aunque es espontánea (signo de Amsler).
la capa anterior la más afectada. Típicamente el ojo La angiografía iridiana en el SF, ha demostrado
enfermo presenta una tonalidad más pálida y una una vasculopatía isquémica con infartos junto con
coloración más uniforme con pérdida de las rugosi- una rotura de la barrera hemato acuosa.
dades externas del iris, una heterocromía franca Aunque ausente en las etapas iniciales, la cata-
solo suele apreciarse en los iris azules (Figuras 3 y rata es un hallazgo habitual en seguimientos a
4). También es frecuente observar una pérdida del largo plazo de pacientes con SF y del mismo modo,
rodete e irregularidades en el borde pupilar. Si la el hallazgo de una catarata unilateral en un pacien-
atrofia es muy marcada puede quedar expuesto el te joven, sin antecedentes de traumatismo o toma
epitelio pigmentado, con lo que el ojo afecto apare- de corticoides, debe hacernos sospechar la enfer-
cerá mucho más pigmentado que el sano (hetero- medad. Suele ser subcapsular posterior y rápida-
cromía inversa). mente progresiva.
En pacientes de razas pigmentadas la heterocro- El glaucoma se ha descrito en una proporción
mía es un hallazgo infrecuente, es más común variable entre el 9 y casi el 60% de los pacientes, en
encontrar pérdida de los detalles de las criptas y de las diferentes series, como una manifestación tardía
las irregularidades de la superficie anterior, adop- de la enfermedad y es la causa más común de pérdi-
tando el iris una apariencia desteñida que en oca- da de visión permanente en estos enfermos. La etio-
siones resulta difícil de valorar. patogenia del glaucoma permanece oscura aunque
Los nódulos de la superficie del iris (Busacca) o una trabeculitis podría ser el problema inicial.
del margen de la pupila (Koeppe) se describen con El acumulo de detritus en el vítreo anterior pro-
frecuencia variable (hasta en un 30% de los casos en voca opacidades a ese nivel que es motivo frecuen-
algunas series), suelen ser más evidentes en etapas te de queja en estos enfermos. Cierto grado de
iniciales de la enfermedad. También se descubren vitreitis también puede encontrarse, habiéndose

52
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

Figura 3.-Heterocromía marcada en un ojo intervenido Figura 4.-Ojo contralateral normal del paciente de la
de catarata figura anterior

publicado casos de inflamación severa con forma- genoma de virus en el 18% de las muestras analiza-
ción de bancos de nieve. De forma característica el das. Otras publicaciones posteriores están confir-
edema macular nunca es una complicación del SF. mando estos hallazgos.
En un pequeño porcentaje de pacientes con Una investigación epidemiológica también ha
enfermedad de Fuchs se ha descrito la presencia de puesto de manifiesto la correlación existente entre
cicatrices coriorretinianas periféricas, que recuerdan la prevalencia del SF y la introducción de la campa-
a las que produce la toxoplasmosis o la histoplas- ñas de vacunación frente a la rubeola, evidencia un
mosis, tanto en el ojo afecto como en el sano. Se progresivo descenso de los casos de la enfermedad
desconoce la importancia real de estos hallazgos. que se diagnostican, conforme aumenta el número
de personas vacunadas en la población general.
Patogenia Evidentemente todavía quedan muchas incógni-
tas por resolver, pero sin duda, el sorprendente
Tradicionalmente diversos factores se han venido descubrimiento abre nuevas expectativas sobre la
implicado en la patogenia del SF: disfunción del sis- importancia de los distintos microorganismos en el
tema nerviosos simpático, enfermedades maternas, desarrollo de las uveítis.
autoinmunidad e infecciones especialmente toxo-
plasmosis y virus de la familia herpes. Diagnóstico diferencial
En los últimos años, sin embargo, se están apor-
tando numerosas evidencias que sugieren que el El cambio en la coloración del iris bien adquirido
virus de la rubeola es un agente fundamental en la por traumatismos, secundario a tumores melánicos
génesis de la enfermedad. Los estudios inmunohis- o congénito, como la heterocromía esencial o la
toquímicos de las biopsias de iris revelan la presen- asociada a los síndromes de Horner o Waardenburg
cia de un infiltrado inflamatorio, compuesto funda- rara vez plantean un dilema diagnóstico. En ellos
mentalmente por linfocitos y células plasmáticas. nunca hay manifestaciones inflamatorias intraocu-
Mediante técnicas de biología molecular se ha pues- lares.
to de manifiesto que las células que infiltran la Las uveítis que se asocian con hipertensión ocu-
cámara anterior de estos enfermos son predomi- lar, especialmente las secundarias a infecciones por
nantemente linfocitos T CD8+. Estos resultados virus de la familia herpes: CMV, herpes simple y
serían congruentes con la existencia de un agente zoster, en ocasiones pueden provocar cuadros clíni-
vivo que provocara esta respuesta. cos que hagan pensar en un SF. La atrofia iridiana
Estudiando muestras de humor acuoso de 54 sectorial y un curso agudo con mayor reacción infla-
pacientes diagnosticados de SF, Quentin encuentra matoria nos harán pensar en una uveítis herpética.
producción local de anticuerpos frente al virus de la En el síndrome de Posner-Schlossman también
rubeola en el 100% de los casos, pudiendo aislar el puede aparecer heterocromía, aunque esta afec-

53
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

ción cursa con brotes agudos y autolimitados. extracción de la catarata debe valorarse el estado
La afectación vítrea puede ser significativa en el del fondo de ojo por si pudieran ser tributarios de
SF, las uveítis intermedias también afectan al una cirugía combinada de vitrectomía pars plana y
mismo grupo de edad y pueden ser unilaterales y facoemulsificación.
acompañarse de una reacción anterior moderada, El control adecuado del glaucoma es la cuestión
no granulomatosa y con escasa sintomatología. La más compleja en el tratamiento de los pacientes
formación de catarata también es habitual. En el SF con SF.
no vamos a encontrar exudados en la pars plana, Inicialmente los corticoides tópicos, al dismi-
imágenes de vasculitis en la AGF ni edema macular nuir la inflamación en la malla trabecular, mejoran
hallazgos frecuentes en las uveítis intermedias. el drenaje del humor acuoso, pero este efecto dis-
minuye en el tiempo, posiblemente porque se pro-
Tratamiento duce una esclerosis de toda la zona de filtración.
Para regular la PIO es preferible utilizar fármacos
Los pacientes con SF habitualmente presentan una que actúen disminuyendo la producción de humor
inflamación intraocular moderada, que produce acuoso, como los bloqueantes beta adrenérgicos o
pocos o ningún síntoma y que es bien tolerada por los agonistas alfa 2 adrenérgicos. En caso de que su
las estructuras oculares, por lo que en principio no efecto fuera insuficiente pueden asociarse inhibido-
habría indicación para el empleo crónico de corti- res de la anhidrasa carbónica. Como ocurre en el
coides, que por otra parte tampoco son capaces de resto de glaucomas uveíticos en principio los análo-
modificar el curso de la enfermedad. gos de las prostaglandinas no estarían indicados.
En ocasiones, y de manera puntual, sí que puede Con el paso del tiempo, muchos de estos glau-
ser conveniente su administración tópica, bien con comas terminan haciéndose refractarios precisando
el fin de tratar algún episodio de agudización de la tratamiento quirúrgico para su control. La cirugía
inflamación, para preparar el ojo ante cualquier filtrante, auxiliada con el empleo de fármacos inhi-
intervención, tanto en el pre como en el postopera- bidores de la fibrosis, alcanza una tasa de éxitos
torio; e incluso ensayar su uso para intentar contro- razonable. Los dispositivos de drenaje alcanzan
lar la presión intraocular, en las primeras etapas, el mejores resultados en estos casos.
glaucoma puede responder parcialmente a la tera- Vitrectomía, simultánea o no a la focoemulsifica-
pia antiinflamatoria. ción, puede ser necesaria en pacientes con abun-
El desarrollo de una opacidad cristaliniana que dantes y molestos grumos vítreos.
requiera tratamiento quirúrgico es habitual en estos
enfermos. El pronóstico de la extracción de la catara- 2. SÍNDROME DE POSNER- SCHLOSSMAN
ta es mejor en el SF que en otros tipos de uveítis y en
general, los resultados en cuanto a complicaciones El síndrome de Posner-Schlosman (SPS), es una rara
intraoperatorias y rehabilitación visual no difieren afección descrita por ambos autores en 1948, tam-
mucho de los que se consiguen en cataratas comu- bién conocida como crisis glaucomatociclíticas, si
nes. La técnica a utilizar es la facoemulsificación por bien posiblemente, se trate de una trabeculitis más
pequeña incisión con implante de lente acrílica en que de una verdadera uveítis. Cursa con episodios
saco. No es raro que a largo plazo se produzcan unilaterales, autolimitados de marcada elevación
depósitos de células y pigmento en la LIO que pueden de la presión intraocular (PIO) en un ojo con escasa
provocar disminución de la visión. Al tratarse de reacción inflamatoria y con buena respuesta al tra-
pacientes jóvenes y con inflamación ocular la opaci- tamiento.
dad de la capsula posterior suele ser la regla.
Hay una serie de hallazgos clínicos que se aso- Epidemiología.
cian con un mayor riesgo de desarrollar complica-
ciones en la cirugía: existencia de neovasos por la La incidencia real de la enfermedad es desconocida
posibilidad de que se produzca un hifema; atrofia previsiblemente no supera el 0,5% de los casos de
iridiana severa que suele asociarse a mala dilata- uveítis. Afecta con mayor frecuencia a los hombres,
ción y mayor respuesta inflamatoria en el postope- en edades medias de la vida, habiéndose descrito
ratorio; glaucoma previo que puede descompen- algún caso en adolescentes, siendo excepcional por
sarse con la cirugía cristaliniana. encima de la sexta década. No presenta predilección
Las opacidades y turbideces vítreas muchas racial.
veces sintomáticas, son un hallazgo frecuente en La afección es unilateral, afectándose en cada
pacientes con SF, por lo que cuando se planifique la ataque el mismo ojo aunque en ocasiones puede

54
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

presentarse alternancia, se han publicado casos ais- Tabla 2: Criterios diagnósticos del Síndrome de
lados de crisis bilaterales aunque asimétricas en su Posner-Schlossman.
intensidad.
Episodios recurrentes de uveítis anterior con
Cuadro clínico moderada reacción inflamatoria.

Salvo que se asista al primer episodio, los pacientes


Llamativa elevación de la PIO, con escasa sintoma-
refieren una historia de crisis, de frecuencia varia-
tología clínica.
ble, desde aquellos que sólo experimentan dos o
tres a lo largo de su vida, hasta otros que presen-
tan varios ataques anuales, aunque con el paso del
Precipitados pequeños, bien definidos, no pigmen-
tiempo tienden a hacerse menos habituales hasta
tados localizados en la mitad inferior de la córnea.
desaparecer. La duración de los mismos también
es aleatoria, en ocasiones se autolimitan en unas
horas pero en otros casos pueden persistir hasta
un mes (Tabla 2). Normalidad de la exploración ocular entre las cri-
sis.
Los síntomas son bastante discretos, los enfer-
mos raramente relatan dolor ocular. Es habitual la
visión borrosa y de halos alrededor de las luces,
debido al edema epitelial secundario a la hiperten- ciendo una atrofia iridiana responsable de su cambio
sión. Esto contrasta con los valores de PIO, muy ele- de color. La formación de sinequias anteriores o pos-
vados, que se sitúan entre los 40-60 mmHg. y que teriores es excepcional, su hallazgo debería hacer-
no guardan ninguna relación con el grado de infla- nos reconsiderar el diagnóstico.
mación ocular. Durante los ataques se produce una reducción
A la exploración el ojo está poco congestivo, con en la facilidad de salida del humor acuoso sin que
escasas células y moderada fibrina en cámara ante- parezca existir un aumento en su producción. El
rior. Los precipitados queráticos (Figura 5) son un ángulo camerular esta abierto.
hallazgo habitual, pequeños, redondeados y no pig-
mentados se distribuyen en el tercio inferior de la Etiopatogenia
córnea. Pueden preceder, acompañar o seguir al epi-
sodio hipertensivo, precipitados centinela (Figura 6). Se ha sugerido que las crisis representarían la
La pupila puede estar midriática o presenta un refle- expresión clínica de una reacción inmune de tipo
jo fotomotor perezoso. La heterocromía no forma anafiloide, como respuesta a un proceso viral en
parte del síndrome pero se ha descrito, los ataques sujetos genéticamente predispuestos. El 41% de los
reiterados de hipertensión ocular terminarían produ- pacientes son portadores del HLA Bw-54.

Figura 5.- Precipitados escasos, definidos y de peque- Figura 6.-Precipitados centinela


ño tamaño no pigmentados

55
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Diversos estudios han puesto de manifiesto que miento del SPS, su empleo es habitual. Tal vez sería
existe una relación estrecha entre el SPS y el glau- razonable utilizar aquellas moléculas con menor
coma crónico de ángulo abierto. En seguimientos a incidencia sobre la PIO, ante la posibilidad de
largo plazo hasta el 45% de los pacientes acaban encontrarnos con un respondedor.
desarrollando un glaucoma crónico. El uso de hipotensores oculares debe de ser
Desde hace más de veinte años se viene contem- masivo tratando de bajar las cifras de PIO a niveles
plando la posibilidad de que algún microorganismo aceptables en el menor tiempo posible. Si los ata-
sea el causante del síndrome. El SPS comparte ques son frecuentes se puede instruir al paciente
varios marcadores con la enfermedad herpética para que inicie la terapia al notar los primeros sín-
ocular: unilateralidad, recurrencia, precipitados tomas.
queráticos de pequeño tamaño, elevación de la PIO Es recomendable utilizar inhibidores de la anhi-
y atrofia iridiana. drasa carbónica por vía oral, a dosis de 125 mg.
La existencia de uveítis anteriores hipertensivas cada 6 horas junto con, al menos, dos colirios. Los
debidas a infección por citomegalovirus (CMV) en agonistas alfa 2 selectivos tópicos (aproclonidina y
pacientes inmunocompetentes está bien documen- brimodina) así como los betabloqueantes han evi-
tada. Analizando el humor acuoso mediante técni- denciado su eficacia alcanzando importantes reduc-
cas de reacción de la polimerasa (PCR) se ha demos- ciones de la PIO en estos enfermos.
trado transcripción activa de genes de CMV, demos- Como en todo proceso inflamatorio en principio
trando la replicación activa del virus en el ojo. En no deberían prescribirse prostaglandinas, aunque
un grupo de pacientes tratados con antivíricos un podrían ensayarse si no se alcanzara la respuesta
nuevo estudio del acuoso no pudo evidenciar la pre- deseada.
sencia del virus, que volvió a positivarse al cesar la Los midriáticos en principio no estarían indicados.
terapia. Alguno de estos enfermos presentaba un En casos graves la cirugía filtrante antiglauco-
cuadro clínico totalmente compatible con un SPS. matosa con antimetabolitos resulta eficaz en la pre-
También se ha encontrado una mayor incidencia vención de los picos tensionales, hasta en un 80%
de portadores de helicobacter pylori entre los enfer- de los casos, habiéndose publicado así mismo una
mos diagnosticados de SPS aunque se desconoce el reducción en el número de ataques tras la cirugía.
alcance real de estos hallazgos.
3. UVEÍTIS EN ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL NO
Diagnóstico diferencial DIAGNOSTICADA (PSEUDO-STILL)

EL SPS comparte con la Heterocromía de Fuchs La artritis idiopática juvenil (AIJ), también conocida
varias manifestaciones clínicas. Incluso es muy pro- como artritis crónica juvenil en Europa y artritis reu-
bable, que un mismo virus sea capaz de producir matoide juvenil en U.S.A. comprende un grupo hete-
ambos síndromes en dependencia de la respuesta rogéneo de enfermedades, con diferentes manifesta-
inmune individual, o de otros factores no conoci- ciones clínicas, pronóstico y tratamiento.
dos. El síndrome de Fuchs no se presenta de forma Bajo estos términos se engloban todas aquellas
episódica, suele asociar catarata y la PIO no alcan- artritis de más de seis semanas de evolución, de
za niveles tan altos. causa desconocida, que se presentan en menores
El ataque agudo de glaucoma y el glaucoma neo- de 16 años.
vascular cursan con dolor ocular que es muy raro en Se han utilizado diversos criterios para clasificar
las crisis glaucomatociclitas. La gonioescopia pone esta afección, en nuestro medio actualmente, los
de manifiesto en esos procesos el cierre angular y más aceptados son los de la International League
los neovasos, inexistente en el SPS. Against Rheumatism (ILAR), que establece 7 sub-
En la uveítis anterior hipertensiva, la reacción grupos según la evolución del proceso en los prime-
inflamatoria en cámara anterior es más pronuncia- ros seis meses de enfermedad (Tabla 3).
da y pueden desarrollarse sinequias. Aunque en La uveítis en los niños es una enfermedad grave.
ocasiones alguno de estos procesos pueden resul- El alto índice de complicaciones y la necesidad de
tar difíciles de diferenciar de un SPS. utilizar, en muchas ocasiones, tratamientos sisté-
micos para controlar el proceso, enfatiza la severi-
Tratamiento dad y cronicidad de la inflamación ocular en este
grupo de enfermos. En la edad pediátrica, la AIJ es
Aunque no existen evidencias científicas que avalen la enfermedad sistémica que con mayor frecuencia
la eficacia de los corticoides tópicos en el trata- se asocia con la presencia de una uveítis.

56
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

Tabla 3. Formas clínicas de la Artritis Idiopática Juvenil

Artritis mono o poliarticular aso-


ciada o precedida por fiebre de Surge a cualquier edad,
1.-Forma sistémica. dos semanas de evolución y aunque es más habitual La afectación
Enfermedad de Still (10- unida a uno o más de los siguien- por debajo de los 6 ocular es muy
15%) tes signos: hepato y/o espleno- años. Suelen ser ANA, FR rara.
megalia, rash cutáneo, linfadeno- y HLA B27 negativos.
patías, serositis.
Artritis de cuatro o menos articu-
laciones durante los seis primeros Las uveítis habi-
meses de la enfermedad, pudien- Más común en niñas, tualmente cró-
2.-Forma oligoarticular
do evolucionar, pasado ese tiem- sobre los 3 años de nicas son una
o pauciarticular (50-
po a una forma persistente o edad. El 75% son ANA complicación
60%)
expandida en la que se afectan positivos. frecuente en
un mayor número de articulacio- estos enfermos.
nes

Predomina en mujeres,
Artritis en cinco a más articula-
3.-Forma poliarticular. por encima de los 8 años La uveítis es
ciones en los 6 primeros meses
FR positivo (5%) de edad. Generalmente muy rara.
de la enfermedad con FR positivo.
ANA positivos.

Predomina en varones,
Las uveítis
con dos picos de presen-
Artritis en cinco a más articula- habitualmente
4.-Forma poliarticular. tación entre los 2-3 años
ciones en los 6 primeros meses crónicas se ven
FR negativo (20-30%) y en la adolescencia.
de la enfermedad con FR positivo. en un 10% de
Mayoritariamente ANA
los casos.
positivos.
Surge en edades más
Artritis y psoriasis o artritis con Un 10-20% de
avanzadas (6 años)
5.-Artritis psoriasica (5- historia familiar de psoriasis aso- uveítis. Pueden
monoarticular (rodi-
15%) ciada a: dactilitis, alteraciones ser aguda no
llas).Raramente B27+.
ungueales. granulomatosa
Suelen ser ANA+.
Artritis y entesitis o artritis asocia-
da a dos de los siguientes:
Uveítis,B27+,artralgia o lumbal-
6.-Artritis asociada a Mas habitual en varones, Afectación ocu-
gias de características inflamato-
entesitis (1-5%) la mayoría B27+. lar frecuente.
rias,historia familiar de uveítis,
espondoiloartropatía, enfermedad
inflamatoria intestinal.

Artritis que no cumplen criterios


7.-Artritis indiferencia- de ninguna categoría o bien
da podrían encuadrarse en más de
una

La prevalencia de la uveítis entre los pacientes La uveítis que se asocia a la AIJ es típicamente
con AIJ es variable, en dependencia de la fuente con- anterior, con un curso crónico, aunque en ocasiones
sultada, oscilaría entre un 4-25% de los casos. remitente. Ambos ojos suelen verse afectados bien
Clásicamente se acepta que hay una mayor inciden- de manera simultánea o intermitente. Suele ser del
cia de inflamación ocular en la forma monoarticular, tipo no granulomatoso y asintomática hasta que
sexo femenino y ANA +. La presencia de anticuerpos emergen las complicaciones (uveítis blanca), si bien
antinucleares si que es un marcador de riesgo para en pacientes de etnias africana, ANA + puede adop-
el desarrollo de inflamación ocular, estando presen- tar formas granulomatosas con presencia de los típi-
te en el 85% de los niños con uveítis. cos precipitados en grasa de carnero. También es

57
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

posible encontrar uveítis agudas uni o bilaterales Aunque las formas idiopáticas siguen siendo las
especialmente entre los pacientes con artritis psoriá- más frecuentes entre ellos, no debe olvidarse la
sica o ligada a la presencia de entesítis. En los casos posibilidad de que la respuesta ocular sea la prime-
más graves se afecta el polo posterior con vitritis, ra manifestación de una enfermedad sistémica. El
edema macular e incluso edema del nervio óptico. tratamiento de la inflamación ocular debe ser enér-
El pronóstico de la uveítis asociada a la AIJ, no gico, utilizando todos los medios terapéuticos dis-
es bueno. Las complicaciones debidas tanto a la ponibles hasta que se consiga la quiescencia del
propia enfermedad como secundarias al trata- cuadro. Si los corticoides tópicos no consiguen con-
miento son habituales, es de esperar que un 40% trolar la uveítis o provocan efectos secundarios
de los niños con uveítis presenten cierto grado de indeseables, deberemos asociar terapia sistémica
menoscabo visual. Cataratas, glaucoma, atrofia bien con antimetabolitos como el metotrexate o
del cuerpo ciliar, queratopatía en banda, edema inhibidores del TNF-α. El adalimumab permite su
macular y neuropatía óptica son las causas princi- administración por vía subcutánea lo que lo con-
pales del deterioro visual. vierte en una buena alternativa en el tratamiento de
En general la inflamación ocular surge en un la inflamación ocular en niños.
periodo de tiempo variable, tras el diagnóstico de
la artritis, sin embargo en un pequeño porcentaje BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
de pacientes (5%) la uveítis es la primera manifes-
tación de la enfermedad brotando meses o años – Mohamed Q., Zamir E. Update on Fuchs´ uveítis syndrome.
antes de que aparezca la artritis (Pseudo-Still). La Curr Opin Ophthalmol. 2005; 16: 356-363.
práctica totalidad de los estudios coinciden en que – Camras C.B., Chacko D.M., Schlossman A., Posner A.
este grupo de pacientes es el que desarrolla mayor Posner-Schlossman syndrome. En Pepose J.S., Holland
número de complicaciones, presentan más recu- G.N., Wilhelmus K.R. Ocular infection & Inmunity. Mosby
rrencias y requieren mayor número de intervencio- Ed. St. Louis 1996. 529-537.
nes quirúrgicas. – Kesen M.R., Setlur V., Goldstein D.A. Juvenile idiopathic
Se debe ser especialmente cauto en el segui- arthritis-related uveítis. Int Ophthalmol Clin. 2008; 48:
miento de los pacientes pediátricos con uveítis. 21-38.

58
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

Uveítis como enfermedad


propiamente ocular
Parte 2: Uveítis intermedia
Dres. Olga Garcia Garcia, Pere Garcia Bru y Natàlia Vilà Grané
Servicio de Oftalmología
Hospital Univeristari de Bellvitge

PARS PLANITIS uveítis anterior con ojo rojo, fotofobia y dolor ocular.
En adultos jóvenes la clínica es más insidiosa, sin afec-
La pars planitis es una enfermedad inflamatoria que tación anterior, de forma que pueden presentar miode-
afecta a vítreo anterior, pars plana y retina periférica. sopsias y disminución de agudeza visual en casos más
Supone aproximadamente entre el 85%-90% de los avanzados.
casos de uveítis intermedia, mientras que la uveítis
intermedia supone entre el 4-15% del total de uveítis. Signos
El diagnóstico es de exclusión ya que si hay una
etiología conocida hablaremos entonces de uveítis 1- Vitritis anterior: predominancia de células en vítreo
intermedia. Por lo tanto deberán descartarse aquellas anterior, retrocristalinianas. Debe explorarse con
enfermedades asociadas a dicha uveítis: sarcoidosis, lámpara de hendidura, del mismo modo que explo-
esclerosis múltiple, enfermedad de Lyme, enfermedad ramos el humor acuoso. No es valorable utilizando
de Whipple, sarcoma de células reticulares, toxocaria- las lentes de exploración del polo posterior. Al con-
sis periférica y síndrome de Sjögren primario. Es por lo tabilizar la concentración celular, la mayor concen-
tanto una enfermedad ocular idiopática. tración nos indicará la zona donde se ha originado
el brote inflamatorio puesto que hay que tener en
Clínica cuenta la posibilidad del paso, reflujo o “spillover” de
células provenientes de humor acuoso hacia vítreo
El 80% de los casos son bilaterales y asimétricos. En anterior por una uveítis anterior intensa. La intensi-
niños la presentación inicial puede ser en forma de dad de la inflamación se valorará contabilizando la

Figura 2.-Imagen de degeneración vítrea en sábana


Figura 1.- Imagen de condensación vítrea anterior tras episodio de uveítis intermedia

59
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 3.- Snowballs en vitreo anterior Figura 4.- Snowballs en base vítreo inferior

cantidad de células en el haz de luz de la lámpara de casos avanzados la placa puede extenderse poste-
hendidura, al igual que lo hacemos en humor acuo- riormente cubriendo la retina periférica.
so (Figuras 1 y 2). En periferia inferior, especialmemte con ayuda de
La vitritis es predominante, aunque la cámara ante- indentación podemos ver “snowbank”.
rior puede mostrar una actividad leve. 4- La periflebitis retiniana periférica es frecuente y
2- Cuando hay una cierta cantidad de células inflama- generalmente leve (Figura 6). Pero hay que tener
torias en vítreo, estas se agrupan formando copos en cuenta que puede haber manguitos periveno-
de nieve o “snowballs” (Figuras 3 y 4), general- sos sin actividad inflamatoria, quiescentes, como
mente en la zona inferior del vítreo anterior. Dichas secuela.
condensaciones pueden llegar a formar imágenes en 5- No debe haber lesiones retinianas o coriorretinianas.
sabana en los casos de larga duración. Hablaríamos entonces de una uveítis posterior.
3- La formación de bancos de nieve o “snowbank” 6- Puede asociarse un edema de macula o de papila.
(Figura 5), clásicamente considerada dato clave de
la pars planitis, se observa en aquellos casos cuya Evolución
intensidad inflamatoria es considerable o en casos Episodio único, de baja intensidad y
10%
de larga evolución. Consiste en una placa de color autolimitado.
blanco-grisácea que afecta a la parte inferior de la Curso latente con exacerbaciones sub-
30%
pars plana y que inicialmente solo puede verse con agudas y remisiones incompletas.
oftalmoscopia indirecta e indentación escleral. En los 60% Curso crónico prolongado.

Figura 6.- Periflebitis periférica con imágenes típi-


Figura 5.- La formación de bancos de nieve es el dato cas de vasos arrosariados, manguitos perivenosos y
clave de la pars planitis hemorragias sugestivas de isquemia retiniana

60
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

Pronóstico son efectivas en la mayoría de los casos. La nece-


sidad de inyecciones repetidas cada 2-3 meses
La pars planitis puede mantenerse activa durante depende de la agudeza visual del paciente y no
varios años y ocasionalmente se han documentado de la gravedad de la vitritis. Si hay una buena res-
casos con una duración de más de 30 años. En la puesta al tratamiento periocular, se seguirá
mayoría de los casos, sin embargo, la enfermedad haciendo mientras sea necesario. Nosotros reco-
remite después de 5-15 años. Si el edema macular mendamos realizar la inyección subtenoniana en
cistoide se trata y se mantiene posteriormente bajo el cuadrante temporal superior, lo más poste-
control, la agudeza visual a largo plazo es igual o rior posible con el fin de evitar la hipertensión
superior a 0,4 en el 75% de estos enfermos. ocular secundaria.
2. El tratamiento sistémico con corticoides puede
Complicaciones ser necesario en caso de resistencia a las inyeccio-
nes perioculares de corticoides, o en casos severos
- catarata subcapsular posterior 15-60 % o bilaterales. Se iniciará con 1-1.5 mg/kg/dia de
- edema macular quístico 50-60 % prednisona con pauta descendente hasta una
- neovascularización retina periférica o papila dosis de mantenimiento ≤ a 7.5 mg/dia.
5-15 % 3. La crioterapia de la pars plana puede ser benefi-
- desprendimiento de retina traccional o ciosa para controlar la inflamación sobre todo si
regmatógeno 5-15 % hay neovascularización activa, aunque está con-
- glaucoma 10 % traindicada si hay desprendimiento de retina frac-
- hemorragia vitrea ≤ 5 % cional. También puede ser útil la fotocoagula-
ción con láser argon.
La cirugía de la catarata e implante de lente 4. La vitrectomía via pars plana puede estar indica-
intraocular (LIO) puede complicarse con una inflama- da en las complicaciones graves y persistentes
ción latente de bajo grado, opacificación de la cápsu- como la hemorragia vítrea, opacificación vítrea
la y depósito de células inflamatorias sobre la lente densa, desprendimiento de retina fraccional o
que no pueden eliminarse mediante láser; incluso en edema macular quistito. Se aconseja inducir un
casos en los que la pars planitis ha remitido. La ciru- desprendimiento de vítreo posterior, sobre todo
gía combinada de vitrectomía vía pars plana con si hay edema macular y realizar una endofotoco-
extracción de catarata e implante de LIO puede redu- agulación periférica en la zona con snowbank.
cir el riesgo de dichas complicaciones. En los pacien- 5. Si todos los agentes terapéuticos anteriores han fra-
tes en edad pediátrica con pars planitis y cataratas casado se puede considerar la introducción de
no se aconseja el implante de LIO. agentes inmunomoduladores. Debido a que la
mayoría de estos pacientes son jóvenes sería prefe-
En cuanto al glaucoma, éste puede ser por blo- rible la utilización de metotrexate o ciclosporina.
queo pupilar o de ángulo abierto. 6. Como último escalón terapéutico tenemos los fár-
macos biológicos anti-TNF alfa (infliximab y adali-
La hemorragia vítrea puede ser la primera mani- mumab) que, aunque son de uso compasivo pues-
festación de la enfermedad en niños. Se resolverá to que aún no están aprobados para uveítis, si han
mediante vitrectomía pars plana si es necesario. demostrado su eficacia en varias publicaciones.
Parece que hay mejor tolerancia con adalimumab, al
Son factores de riesgo de desprendimiento de tratarse de anticuerpos humanizados y administrar-
retina regmatógeno la inflamación severa, la retrac- se vía subcutánea en lugar de endovenosa.
ción de la neovascularización de pars plana y si se ha
realizado crioterapia. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Tratamiento (Tabla 1) – Diaz-Llopis M, García-Delpech S et al. Adalimumab therapy


for refractory uveítis: a pilot study. J Ocul Pharmacol
La principal indicación de tratamiento es una agude- Ther. 2008 Jun;24:351-61.
za visual de 0,5 o inferior o bien un edema macular – Biester S, Deuter C, et al. Adalimumab in the therapy of uve-
quístico persistente. ítis in childhood. Br J Ophthalmol. 2007 Mar;91:319-24.
Se recomienda el siguiente escalón terapéutico: – Rajaraman RT, Kimura Y, et al. Retrospective case review of
1. Las inyecciones sub-tenonianas de triamcino- pediatric patients with uveítis treated with infliximab.
lona acetónido o acetato de metilprednisolona Ophthalmology. 2006 Feb;113(2):308-14.

61
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 1.- Tratamiento médico en uveítis intermedia

62
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

Uveítis como enfermedad


propiamente ocular
Parte 3: Uveítis posteriores y panuveítis
Dr. Jose Luis Olea
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

1. RETINOCOROIDOPATÍA EN PERDIGONADA O posterior y media periferia, a veces simétricas. En la


BIRDSHOT (RCP) fase activa tienen un aspecto “cremoso” y al cicatrizar
no suelen hiperpigmentarse produciendo áreas atró-
Descrita por primera vez por Ryan y Maumenee en ficas bien delimitadas, circulares y confluentes
1980, Gass la denomino en 1981 como coroidopatía (Figura 1).
vitiliginosa, porque la vio asociada a algunos pacien- Si no son bilaterales de comienzo se bilateralizan,
tes con vitíligo. siguen un curso crónico y recidivante. Como compli-
Es una enfermedad rara (7,9 % de las uveítis caciones suelen verse papilítis, y edema macular quís-
posteriores en centros de referencia), suele tico.; en los brotes sucesivos se hace mas frecuente la
comenzar a los 40-50 años, de predominio en raza uveítis anterior, y pueden verse hialinización de los
blanca, y aunque en algunas series se ha descrito vasos. A pesar del tratamiento se produce perdida
mas frecuente en mujeres, en la mayoría no hay progresiva de visión.
preferencia en el sexo.
De etiología autoinmune, se ha visto en algunos Diagnóstico
casos con vitíligo o psoriasis, pero no se relaciona con
ninguna enfermedad general. Se encuentra, caracte- El estudio general es negativo, pero el antígeno HLA-
rísticamente, asociada al antígeno de histocompatibi- A29 es + en el 90 % de los casos (7% de prevalencia la
lidad HLA-29. población); el riesgo de sufrir RCP es de 50-200 veces
más, cuando se expresa este antígeno.
Clínica Angiofluoresceingrafía. En la fase activa, las
lesiones son hipofluorescentes en tiempos preco-
Comienza con la aparición de perdida de visión y/o ces e hiperfluorescentes en tiempos tardíos (por
miodesopsias monolateral que rápidamente se bilate- bloqueo de la fluorescencia y probablemente por
raliza, es indolora y sin ojo rojo, presentan además de afectación coriocapilar), puede haber escape vas-
fotofobia o defectos de visión inespecíficos, ceguera cular; en la fase crónica se convierten en áreas
nocturna, alteración de los colores, y disminución de atróficas hipofluorescentes. El verdeindocianina
la sensibilidad al contraste, incluso aunque tengan (VIC) muestra muchas más lesiones hipofluores-
una buena agudeza visual. centes, y siguen siendo visibles, en fases tardías;
En la exploración solo en 1 de cada 4 se encuen- en la fase crónica de la enfermedad (atrófica) pue-
tra una leve uveítis anterior no granulomatosa y poco den seguir viéndose. junto con parches de hiper-
sinequiante, que si son más frecuentes en el estadio fluorescencia difusa , estos últimos son indicati-
crónico de la enfermedad. Hay vitrítis y opacidad vos de inflamación coroidea.
vítrea difusa que afecta al centro, que normalmente El electroretinograma (ERG) suele ser anormal
deja ver las lesiones retinocoroideas. Suele asociarse con retraso y disminución de la amplitud de la
vasculitis, fundamentalmente flebitis. onda b, debido a la afectación de la retina interna,
La imagen típica en fondo de ojo, consiste en múl- la onda a esta conservada (no afectación de los
tiples manchas blancas redondeadas u ovales, gran- fotoreceptores). Los potenciales oscilatorios están
des (500-1500μ), confluentes y distribuidas por polo muy disminuidos o abolidos, y el EOG puede estar

63
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 1 A y B. Coroidopatía en perdigonada (“Birdshot”). Mujer de 53 años. Bilateral. HLA A29 +.


(A) Estadio agudo OD. Vitrítis y manchas blancas profundas, grandes y confluentes. (B) Estadio cicatricial. La
paciente estuvo con corticoides e inmunosupresores (ciclosporina y azatioprina). Brotes de uveítis anterior y
vitrítis. Actualmente con prednisona 5 mg/día.

disminuido, fundamentalmente a costa del “pico


escotópico”. COROIDOPATÍA EN PERDIGONADA (“BIRDSHOT”)
La Tomografía de coherencia óptica (OCT) puede
ayudar a diagnosticar y cuantificar las complicaciones
maculares (edema macular difuso o quístico y la •Ryan y Maumenee 1980.
membrana neovascular). En las fases activas se pue-
den ver un aumento de la reflectividad de las capas •Edad media 50 años / Mujeres 3:1 (¿). Caucasicos.
internas, con leve efecto pantalla.

•Grandes y confluentes (500-1500μ) PP y mediape-


Evolución y Pronóstico
rifería. Bilateral.

Es una enfermedad de curso crónico, con periodos


de remisión completa; pueden aparecer nuevas •UVA: 0/+. VIT.: +/++. NO: Peripapilar/Papilítis.
lesiones e ir confluyendo, con atrofia macroscópi-
ca. Tienen tendencia a estabilizarse en 3-4 años y •Crónica. Recidivante.
suelen acabar remitiendo. El edema macular quís-
tico, las membranas epiretinianas, la membrana •Corticoides + Inmunosupresores.
neovascular y la atrofia óptica son las complicacio-
nes más frecuentes. •HLA A29 + (80-90% vs 7%). ERG Onda b.

Tratamiento

Aunque algunos preconizan la observación hasta que 2. SINDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA


la visión desciende por debajo de 0,5, el curso cróni-
co y el mal pronóstico cuando aparecen complicacio- Es una enfermedad sistémica, con afectación del sis-
nes hace que los corticoides a dosis altas en fase tema nervioso central (meningitis y/o lesiones foca-
aguda sean el tratamiento de elección (1 mg. /kg). En les), oído (sordera neurosensorial y tinnitus) y tegu-
el curso crónico de la enfermedad se precisan corti- mentos (despigmentación de piel y pelos). Rara en
coides y/o ciclosporina; se han utilizado otros inmu- razas caucásicas y más frecuentes en pigmentadas,
nosupresores con resultados variables. por tanto en las series norteamericanas puede ser un
Se han utilizado anti-TNF alfa con éxito en algunos 1 – 4% de las uveítis en centros de referencia, mien-
casos esporádicos, el Infliximab es con el que más tras que en las series japonesas pueden llegar al 10%
experiencia hay (dosis de 3 mg./Kg/ bisemanales), de las uveítis. En nuestro entorno han aumentado
pero el adalimumab permite una mejor administra- con la llegada de los inmigrantes, especialmente his-
ción y se coloca en muy buena posición para su uso panoamericanos.
en la RCP. Descrito en el siglo X por Ali Ibn Isa, su nombre

64
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

se debe a Vogt que describe parcialmente el cuadro Fase crónica recurrente: Pueden aparecer recu-
en 1906 , y a Harada en 1926 y Koyanagi en 1929, rrencias durante años, suelen ser uveítis anteriores,
que complementan los hallazgos. Pero fue el profe- con la aparición de nódulos iridianos (granulomato-
sor Babel el que sugirió que podía ser un solo síndro- sa), son más raras las recurrencias posteriores. Con
me. Puede afectar más a mujeres, entre la 2ª y 5ª las recurrencias van apareciendo las complicaciones:
década de la vida. cataratas, glaucoma uveítico, edema macular, neovas-
De etiología autoinmune, posiblemente, una infec- cularización papilar o subretiniana.
ción vírica desencadena una respuesta autoinmune
celular frente a melanocitos, en pacientes con predis- Diagnóstico
posición genética. Hay varios antígenos de histocom-
patibilidad implicados según las razas, la asociación El diagnóstico se hace con los criterios clínicos de
más frecuente es con el HLA-DR4 (también HLA- 1999 que estableció el Grupo de Trabajo Internacional
Dw53, HLA-DRw52). de esta enfermedad, ya que la expresión completa de
la enfermedad es rara (Tabla 1).
Clínica La angiofluoresceingrafía en la fase aguda, junto con
la papilítis, muestra el retraso de relleno coroideo y los
La enfermedad se divide en 4 fases, aunque suelen desprendimientos serosos como una hipofluorescencia
encontrarse formas incompletas o verse truncadas en en tiempos precoces, que se rellenan a través de múlti-
su expresión por el tratamiento. ples puntos hiperfluorescentes que convergen en tiem-
Fase de prodrómica: Comienza como un proceso pos tardíos, mostrando mejor los pliegues coroideos
catarral agudo, con o sin fiebre, al que a veces se aso- hipofluorescentes. En estadios avanzados de la enfer-
cia tinnitus, meningismo, y síntomas neurológicos medad se ven los defectos atróficos e hiperpigmenta-
focales. Dura alrededor de una semana. rios, y pueden mostrase las complicaciones. Las lesio-
Fase uveítica aguda: Suele comenzar con una afec- nes se ven mejor con el verdeindocianina, en la fase pre-
tación bilateral (o monocular que se bilateraliza en coz, se ven los defectos de relleno coroideos (hipofluo-
poco tiempo) y se caracteriza por la aparición de rescentes) en el polo posterior, en la fase media todavía
engrosamiento coroideo con hiperemia o edema se ven grandes áreas hipofluorescentes, no es homogé-
papila (80%) y a veces pliegues coroideos; rápidamen- neo (Figura 3). Las áreas activas se muestran como
te dan lugar a múltiples desprendimientos serosos en áreas hipofluorescentes rodeadas por un área difusa de
polo posterior con infiltrados coroideos en media fluorescencia progresiva y que pueden ser importante
periferia (Figura 2). Puede acompañarse de una uveí- en el seguimiento de la enfermedad.
tis anterior granulomatosa sinequiante, que se suele La ecografía ocular puede ayudar cuando hay
hacer más manifiesta en estadios más avanzados, medios opacos, mostrando un engrosamiento coroi-
incluso con la aparición de nódulos iridianos. deo posterior con baja o media reflectividad acústica,
Puede persistir la cefalea, presente en la fase de engrosamiento de esclera o epiesclera y opacidad
pródromos, aumentar el dolor ocular u orbitario, y se vítrea ecogénica, normalmente sin desprendimiento
hace manifiesta la hipoacusia central (75%). especial- posterior de vítreo (DPV). Si muestra todos los signos
mente altas frecuencias, que puede durar 2-3 meses. y síntomas la punción lumbar no es necesaria. La
El 80 % tienen una pleocitosis en liquido cefalorraquí- electrofisiología muestra el deterioro funcional en las
deo (LCR), con predominio de linfo- y monocitos y fases crónicas y la RMN permite diferenciar esta
glucosa normal, se instaura en la primera semana y enfermedad de la esclerítis posterior, que puede dar
puede durar hasta 8. Puede acortarse con el trata- una imagen similar corioretiniana; en parénquima
miento y convertirse con el tiempo en una respuesta cerebral y áreas periventriculares pueden verse
de neutrófilos. Esta fase dura varias semanas. pequeñas áreas focales con hiperseñal. La OCT es
Fase convaleciente: Al cabo de 1-3 meses, apare- útil para cuantificar la evolución del desprendimien-
cen los síntomas cutáneos, con la poliosis o el vitíli- to seroso, y para el diagnóstico y seguimiento de las
go, uno de los más precoces es el signo de Sugiura complicaciones, como el edema macular y la mem-
que consiste en un vitíligo perilimbar, pero que se brana neovascular.
limita casi sólo a la población japonesa. En el fondo Se habla de enfermedad de Harada cuando existen
de ojo se produce una despigmentación rosácea con las lesiones posteriores (desprendimientos serosos) y
palidez papilar (sunset-glow fundus), más frecuen- papilítis junto con la pleocitosis en LCR. Mientras que
te en asiáticos, o unas alteraciones pigmentarias con el síndrome de Vogt-Koyanagi se utiliza para los casos,
áreas atróficas e hiperpigmentarias difusas que son principalmente, con iridociclítis bilaterales y lesiones
las que vemos en razas hispanoamericanas. pigmentarias en retina, vitíligo y poliosis.

65
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 1. Criterios diagnósticos en el Síndrome Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)

Síndrome VKH completo (cumple los criterios del 1 al 5)


1. Sin antecedentes de traumatismos perforantes o cirugías oculares.
2. Sin evidencias de enfermedades oculares previas.
3. Afectación ocular bilateral. (a ó b según estadio de la enfermedad
a) Manifestaciones tempranas.
1) Presencia de coroiditis difusa (áreas focales de liquido subretiniano o desprendi-
miento de retina seroso bulloso).
2) Si las lesiones no son tan evidentes, debe haber:
a. Áreas de retraso de relleno coroideo, múltiples áreas de difusión, grandes
áreas placoides de hiperfluorescencia, al rellenarse las zonas de líquido subre-
tiniano, y tinción del nervio óptico.
b. Engrosamiento difuso sin esclerítis posterior (ecografía).
b) Manifestaciones tardías.
1) Antecedentes de manifestaciones tempranas y signos de los puntos 2 y 3, o varios
de 3.
2) Despigmentación ocular: Sunset glow fundus o Signo de Sugiura.
3) Otros:
a) Cicatrices numulares corioretinianas.
b) Cicatrices numulares corioretinianas.
c) Uveítis anterior recurrente o crónica.
4. Antecedentes o hallazgos neurológicos y/o auditivos.
a. Meningismo. (no sólo cefalea)
b. Tinnitus.
c. Pleocitosis en líquido cefalorraquídeo.
5. Hallazgos dermatológicos, posteriores a la uveítis.
a. Alopecia.
b. Poliosis.
c. Vitíligo
Síndrome VKH incompleto. Criterios del 1 al 3 y 4 ó 5.
Síndrome VKH probable. Solo cumple los criterios oculares, del 1 al 3.

Evolución y Pronóstico con megadosis si el cuadro es bilateral y ha produci-


do una perdida grave de visión bilateral. Hay que
El curso crónico de la enfermedad puede requerir 6-12 tener en cuenta dos cosas importantes, la primera
meses de tratamiento hasta que se logra la remisión, que es una enfermedad sistémica, luego la vía local,
sine embargo son frecuentes las recurrencias durante solo es útil como coadyuvante en una complicación
mas tiempo. El uso agresivo de los corticoides e inmu- monolateral o asimetrías, y en segundo lugar, parece
nosupresores, y el adecuado manejo de las complica- que el tratamiento agresivo e instaurado precozmen-
ciones ha hecho que tengan relativo buen pronóstico; te influye en la duración y progresión de la enferme-
con visiones por encima de 20/30 el 50-60 % de los dad.
pacientes, sólo un 7 % tenían menos de 20/400 en Se emplean dosis altas durante 3 meses (recurre al
algunas series. La edad de comienzo, la duración de la rebajar las dosis) y necesitan tratamiento durante 6-
fase crónica y la presencia de membrana subretiniana 12 meses. Como esta implicada la inmunidad celular,
son los principales factores pronóstico. si se necesitan inmunosupresores como ahorradores
de corticoides o por falta de respuesta, la ciclospori-
Tratamiento na a dosis de 5 mg/Kg es la droga de elección, se han
utilizado otros inmunosupresores y citostáticos con
Los corticoides usados agresivamente son el trata- resultados variables. En los casos recurrentes pueden
miento de elección, responden bien hay que comen- necesitar tratamiento durante varios años.
zar con dosis de prednisona de 1-2 mg./Kg, incluso Los fármacos biológicos merecen comentario

66
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

B C

Figura 2 A, B, C, D y E. Enfermedad de Harada. Varón 32 años. Ecuatoriano. Bilateralización asimétrica. Ojo derecho.
Fase uveítica aguda. Agudeza visual percepción y proyección luminosa. (A) Desprendimiento exudativo y papi-
lítis. (B) AFG-20 segundos. Desprendimiento de retina aun no hiperfluorescente, papilítis. (C) AFG-7 minutos.
Comienza el relleno del DR exudativo desde múltiples focos hiperfluorescentes subyacentes. (D) OCT 5 mm
horizontal temporal en mácula: zonas que levantan neuroepitelio. (E) Fase convaleciente: Tres meses después.
Despigmentación y fibrina subretiniana. Visión 20/40.

67
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 3 A y B. Enfermedad de Harada. Varón 32 años. Ecuatoriano. Bilateralización asimétrica. Ojo izquierdo.
Fase uveítica aguda. Agudeza visual movimiento de manos. (A) Pliegues coroideos, papilítis, hemorragia retinia-
na. (B) VIC-7 minutos. Múltiples manchas hipofluorescentes a nivel coroideo.

aparte. La gammaglobulina ha sido útil en algunos 3. OFTALMIA SIMPÁTICA


casos; el interferon-alfa-2, también ha sido útil en
algunos casos publicados pero no hay que olvidar Descrita por Mckenzie a mediados en el siglo XIX.
que hay casos publicados de hepatitis C tratados con Consiste en una uveítis granulomatosa bilateral desen-
interferon que han mostrado un cuadro ocular similar cadenada por un traumatismo perforante o cirugía ocu-
a esta enfermedad. lar previa, debido a un proceso autoinmune celular
Los anti-TNF se han utilizado en casos esporá- contra el pigmento uveal. Es rara, menos 10 por
dicos. El Infliximab en algunos casos en niños, que 100.000 heridas oculares penetrantes quirúrgicas.
tienen peor pronostico, a dosis de 10-20 mg/Kg Gass muestra una prevalencia en vitrectomías posterio-
cada 6 semanas ha sido útil, también hay alguna res (VPP) del 0,01% y del 0,06% si la VPP era por trau-
experiencia con adalimumab en adultos a dosis de matismo perforante previo. Es más frecuente en razas
40 mg/Kg/bisemanales, nosotros tuvimos que uti- de piel clara y en hombres, aunque esto puede ser
lizar etanercept en un paciente diabético con buen debido a la mayor incidencia de heridas perforantes.
resultado. Comparten con el síndrome VKH algunos antígenos de
histocompatibilidad predisponentes (HLA-DR4, HLA-
DQw3 y HLA-DRw53), aunque el HLA-A11 es el mas
SÍNDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA (VKH) característico aumentando el riesgo relativo 11 veces.

Clínica
•Vogt 1906, Harada 1926, Koyanagi 1929.
Consiste en una panuveítis bilateral tras el anteceden-
•Edad 20-50 años / Sexo 1:1 / Razas pigmenta- te de un traumatismo perforante o cirugía, el periodo
das. de latencia suele ser entre las 2 semanas y los 3
meses, en el 80 % de los casos. Comienza con foto-
 Tamaño medio y confluentes (100-300μ). fobia y lagrimeo, seguido de una uveítis anterior gra-
Bilateral. DR exudativo.
nulomatosa, vitrítis moderada o intensa y una lesio-
nes blanco-amarillentas por fuera de las arcadas vas-
•UVA: +/++. VIT.: +/++. NO: Papilítis. culares, que pueden ser confluentes y que pueden
pigmentar los bordes al cicatrizar (nódulos de Dalen-
•Crónica. Recidivante. Fuchs), acompañado de hiperemia papilar o papilítis.
Ocasionalmente pueden verse alteraciones cutáneas
•Corticoides + Inmunosupresores.
como alopecia o vitíligo (similar al síndrome de Vogt-
Koyanagi-Harada) y desprendimientos serosos retinia-
•HLA DR4 +. Punción lumbar (pleocitosis) 2-8
nos. Tras la fase aguda, se produce un periodo de
semana.
recurrencias crónico, generalmente son uveítis ante-

68
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

riores, con lesiones cicatriciales de las lesiones corio- Evolución y Pronóstico


retinianas.
En la fase aguda se observa un infiltrado difuso Curso crónico y recurrente, fundamentalmente como
de la coroides por linfocitos T, histiocitos y células uveítis granulomatosa anterior, con todas sus complica-
epitelioides con pigmento en su interior, con pre- ciones, que deben ser tratadas. No obstante, con los tra-
servación de coriocapilar y retina, en 1/3 se ven tamientos actuales el pronóstico ha mejorado, el 65%
infiltrados nodulares en la cara interna de la mem- mantienen una visión igual o superior a 20/60.
brana de Bruch (histológicamente: nódulos de
Dalen-Fuchs) (Figura 4). En la AFG, la infiltración
difusa produce una hipofluorescencia precoz con OFTALMIA SIMPÁTICA
la aparición posterior de múltiples puntos hiper-
fluorescentes que van aumentando en la fase veno- •McKenzie 1840.
sa, incluso pueden verse desprendimientos sero-
sos, edema macular e hiperfluorescencia papilar. •Edad / Sexo (No influye en la prevalencia).
En la ecografía B se ve un engrosamiento coroideo
difuso. En el ERG pueden verse un deterioro pro-
•Tamañ o medio y confluentes (100-300).
gresivo de la función retiniana en casos muy avan- Mediaperiferí a y Perifé ricas. Bilateral.
zados. La OCT sirve para evaluar y seguir despren-
dimientos serosos, si existen y por supuesto para
•UVA: +/++. VIT.: +/++. NO: Papilítis/Peripapilar.
el manejo del edema macular.
La catarata, el glaucoma, el edema macular, y la
•Crónica. Recidivante.
atrofia del nervio óptico son las complicaciones más
frecuentes. Tienen una mayor incidencia de facoana- •Corticoides + Inmunosupresores.
filaxia (26-46%).
•HLA A11+. HLA DR4 +. 0,01-0,06% VPP.
<10/100.000 Perfo. <1 año (<3 m. 80%).
Tratamiento

La enfermedad precisa el acceso linfático del pig- 4. COROIDITIS MULTIFOCAL CON PANUVEÍTIS
mento uveal, existe un periodo de 2 semanas en las
que la enucleación tras el trauma es preventiva, no Descrita por Nozik y Dorsch en 1973, el nombre
obstante dada su baja incidencia, en heridas perfo- se debe a Dreyer y Gass en 1984. Afectan funda-
rantes no se recomienda la enucleación salvo que el mentalmente a mujeres (3:1) de alrededor de 30
ojo no se pueda reparar. Una vez desencadenada la años. Sin predilección racial o familiar, en su etio-
enfermedad, la enucleación del ojo excitante, en las logía se han implicado algunos virus del grupo
dos primeras semanas, ha mejorado el cuadro, en herpes.
cuanto a gravedad, recurrencias y visión final; otras
series no corroboran estos resultados, y la enuclea- Clínica
ción no influye en la evolución de la enfermedad,
por lo que de hacerse, solo se haría en ojos sin Debutan como disminución de visión o escotoma
visión alguna. central con miodesopsias y/o fotópsias.
El tratamiento de elección son los corticoides a Generalmente bilaterales, aunque asimétricas (66-
dosis de 1-1,5 mg/Kg de prednisona (es una enferme- 79%). El 30-50% presentan una uveítis anterior, no
dad bilateral) y mantenerlos, a ser posible durante 3 granulomatosa leve o moderada. En el segmento
meses para luego comenzar a bajar las dosis, trata- posterior se encuentra vitrítis ligera (40-50%), con
miento mínimo un año. Si la dosis de mantenimiento múltiples lesiones redondeadas, amarillo-grisáceas
es muy alta y aparecer efectos secundarios se puede en polo posterior, peripapilares y mediaperifería de
usar la ciclosporina a dosis de 5 mg/Kg. En casos gra- entre 50 y 350μ que pueden pigmentar al cicatrizar
ves se ha utilizado el clorambucilo. . Un tercio se acompaña de papilítis y son raras las
Los antiVEGF pueden juegan un papel importante vasculitis. Las complicaciones más frecuentes son
en esta enfermedad, nosotros hemos tenido la opor- el edema macular quístico (10-30%) en fase activa
tunidad e usar Infliximab en un caso resistente a la tri- y la membrana neovascular subretiniana macular o
ple asociación con buena respuesta, permitiendo el peripapilar (15-40%) que puede ser tanto en fase
control del la inflamación. activa (más frecuente) como cicatricial.

69
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 4 A, B y C. Oftalmia Simpática. Varón 54 años. Intervenido en 2 ocasiones por DR, la última con aceite
silicona en OD, hace 9 meses. Ojo Izquierdo.
Fase aguda. (A) Polo posterior, vítritis que apenas deja ver las estructuras. (B) Zona nasal. Infiltrados coroideos,
confluentes. (C) Fase cicatricial. Aproximadamente 1 mes después, tras tratamiento con corticoides.

Diagnóstico 75% de los casos tienen perdida de visión, a pesar


del tratamiento, un 30% acaban con visión por
Es fundamentalmente clínico. La AFG de las lesio- debajo de 20/200.
nes activas muestra lesiones hipofluorescentes
que van tiñéndose en tiempos tardíos. El VIC Tratamiento
muestra más lesiones, son hipofluorescentes y se
mantienen así en todos los tiempos. Estas prue- Los corticoides sistémicos es el tratamiento de
bas, permiten diagnósticar las complicaciones: elección, dado su curso crónico suelen ser necesa-
edema macular quístico y la membrana neovascu- rios los inmunomoduladores, fundamentalmente
lar subretiniana, en cuyo seguimiento es muy útil ciclosporina, aunque hay experiencia con todos.
la OCT. El ERG sólo se deteriora en estadios avan- Los antiTNF ya han sido utilizados en casos aisla-
zados. dos y sus resultados son esperanzadores.
Los corticoides perioculares y el aumento de la
Evolución y Pronóstico inmunosupresión es el tratamiento en el caso del
edema macular, a veces se necesita una vitrecto-
Tiene un curso crónico y recurrente, puede durar mía con pelado de membrana limitante interna (si
varios años, con brotes de uveítis anterior, vitrítis esta engrosada o existe membrana epiretiniana).
y/o nuevas lesiones. El pronóstico es malo al ser Las membrana neovasculares responden bien a los
una enfermedad, generalmente, bilateral; el 60- antiVEGF intravítreos.

70
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

COROIDITIS MULTIFOCAL CON PANUVEÍTIS tradas en polo posterior, que no suelen pigmentar
o lo hacen levemente, al cicatrizar, característica-
mente suelen asociarse a desprendimientos sero-
•Dreyer y Gass 1984. sos que pueden confluir, y pueden producen una
fibrosis subretiniana, al resolverse al cabo de unas
•Edad media 30 años / Mujeres 3:1. semanas.
La complicación más frecuente es la membrana
•Tamaño medio, agrupadas y confluentes (50-350μ). neovascular (15-40%) que puede aparecer en la fase
Polo posterior, mediaperifería. Bilateral asimétrica. activa o cicatricial (Figura 5).

•UVA: 0/+. VIT.: +/++. NO: Papilítis/Peripapilar.


Diagnóstico
•Crónica. Recidivante.
Es clínico. Las pruebas diagnósticas son similares a
•Corticoides + Inmunosupresores. las descritas en la coroiditis multifocal, pero con los
desprendimientos serosos que pueden verse mejor
•AFG: Hipo/HiperFl. VIC: Hipo/HipoFl. y seguirse con la OCT. Es un proceso en el que
lesiones pequeñas suelen llevar asociados grandes
desprendimientos serosos.
5. COROIDOPATÍA PUNCTATA INTERNA
Evolución y Pronóstico
Descrita por Watzke en 1984. Afecta mas frecuen-
temente a mujeres con miopía leve (media: -3,5 Puede haber recurrencias, aunque el pronóstico
dioptrías), de entre 20 y 40 años y suele haber un viene dado por la aparición de la membrana neovas-
antecedente de enfermedad catarral reciente. cular, que aparecen sobre las lesiones cicatriciales
meses o años después. En algunas series el 70%
Clínica conservaban una visión igual o superior a 20/40.

El 80% son bilaterales, aunque uno de los ojos Tratamiento


puede ser asintomático. Pueden pasar desapercibi-
da la fase aguda en algunos casos leves, pero Si es una forma leve con poca afectación no necesi-
debutan con un descenso de visión y/o metamor- tan tratamiento, pero si se produce un descenso de
fopsia con fotópsia. Sin uveítis anterior, vitrítis o visión están indicados los corticoides perioculares o
vasculitis. Aparecen múltiples lesiones blanco-ama- generales. Los antiVEGF son útiles en los casos de
rillentas redondeas de 50-300μ, profundas concen- membranas neovasculares.

Figura 5 A y B. Coroidopatía Punctata Interna. Mujer 28 años. Membrana neovascular bilateral subfoveal y
múltiples focos cicatriciales.

71
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

COROIDOPATÍA PUNCTATA INTERNA la imagen característica que da el diagnóstico. La AFG


muestra las lesiones retinianas hiperfluorescentes
que van aumentando en tiempos tardíos, son hipo-
 Watzke 1984. fluorescentes, en todos los tiempos en el VIC.

 Edad media 25 años / Mujeres 3:1 / Miopes Evolución y Pronóstico


(media -3,5).
El curso es crónico y recurrente, y tienen mal pronós-
tico, ya que la fibrosis subretiniana produce una gran
 Tamañ o pequeñ as (50-300). Polo posterior y afectación funcional. Provoca una perdida bilateral e
nasal, con DSNE. Uni. o Bilateral.
irreversible de visión en poco tiempo.

 UVA: 0. VIT.: 0. N.O.: 0. Tratamiento

Se han utilizado los corticoides en fase aguda, e inmuno-


 Resolución en semanas. Puede recurrir.
supresores, con mala respuesta. Cuando la fibrosis esta
presente la respuesta es mala. Se ha publicado al menos
 Observación o corticoides en algunos casos. un caso con tratamiento exitoso con Infliximab.
AntiVEGF intravítreos en membranas.

7. SÍNDROME DE MULTIPLES PUNTOS


 Membrana neovascular subretiniana (15-40%).
BLANCOS EVANESCENTES

Descrita por Jampol en 1984. Tiene predilección


por el sexo femenino (3:1) y la edad media de pre-
6. SÍNDROME DE UVEÍTIS Y sentación son los 28 años. Sin predilección por
FIBROSIS SUBRETINIANA DIFUSA razas. Suele haber el antecedente de un cuadro
catarral previo.
En 1984 Palestine describió una enfermedad caracte-
rizada por la aparición de fibrosis subretinianas pro- Clínica
gresiva, con vitrítis. Hay una distribución bimodal, la
mayoría son mujeres jóvenes y miopes, pero pueden Suele ser unilateral y el paciente se queja de mio-
verse en grupos de edad más avanzada. desopsias o visión borrosa. Puede haber una leve
uveítis anterior y/o vitrítis leve e incluso se han
Clínica descrito flebitis con hemorragias retinianas. Las
lesiones retinianas son profundas (a nivel de epite-
La afectación es bilateral y generalmente simultanea, lio pigmentario y retina externa), son redondea-
aunque asimétrica. Se produce un descenso de visión das, blancas o blancoamarillentas, de entre 100 y
y/o metamorfopsia con fotópsias. Puede haber uveítis 200μ, que apenas dejan alteraciones pigmentarias
anterior o /y vitrítis leves. Las lesiones retinianas con al cicatrizar, distribuidas por polo posterior (a
pequeñas (50-350μ), redondeadas, blanco-amarillentas menudo perifoveales) y peripapilares. La macula
(a nivel de epitelio pigmentario y coroides), distribuidas puede presentar una hiperpigmentación anaranja-
por polo posterior y mediaperifería; algunos se pigmen- da difusa granular característica.
tan al inactivarse. Puede haber desprendimientos sero-
sos pequeños asociados. Pero lo característico es la apa- Diagnóstico
rición de la fibrosis subretiniana a medida que van cica-
trizando, formando grandes áreas de fibrosis subretinia- Es clínico. En la AFG, en la fase aguda las lesiones
na que van creciendo y coalesciendo en diferentes bro- retinianas son hiperfluorescentes en tiempos pre-
tes. Pueden presentar edema macular y tinción papilar. coces que aumentan en tiempos tardíos. Puede
haber hiperfluorescencia papilar y vasculitis. En el
Diagnóstico VIC las lesiones pueden ser tan tenues que solo se
ven en tiempos medios o tardíos (hipofluorescen-
La aparición de las grandes placas de fibrosis subreti- tes). En el campo visual aparece un aumento de la
niana, desproporcionada a las lesiones retinianas, es mancha ciega. La afectación, a nivel de epitelio pig-

72
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

mentario y fotoreceptores, puede producir altera- 9. EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE


ciones en el EOG y alteración de la onda a en el POSTERIOR MULTIFOCAL AGUDA (EPPPMA)
ERG.
Descrita por Gas en 1968. Sin predilección por
Evolución y Pronóstico ningún sexo, se producen en adultos jóvenes
entre 20 y 30 años, con el antecedente de un pro-
El curso natural de la enfermedad es bueno. La recu- ceso catarral reciente (30 %). También se han des-
peración funcional se produce en 1-2 semanas y las crito después de algunas vacunas (gripe, hepatitis
lesiones funduscópicas desaparecen en 4-8 semanas, B, ..) o infecciones estreptocócicas, como si se
dejando pequeñas alteraciones pigmentarias. Las tratara de una reacción de hipersensibilidad a
complicaciones y las recurrencias son raras. estos antígenos (también presenta una alta inci-
dencia de Mantoux +).
Tratamiento
Clínica
La mayoría no precisan, solo en casos de afectación
importante de visión pueden utilizarse los corticoi- Suele ser bilateral aunque el segundo ojo puede
des, para acortar la recuperación. afectarse después de unos días o semanas.
Comienza como una pérdida brusca e indolora de
visión. Puede haber una uveítis anterior o/y vitrí-
EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE POSTERIOR MULTI- tis leves e incluso vasculitis, papilítis y epiesclerí-
FOCAL AGUDA tis. Las lesiones funduscópicas son ovales o
redondeadas, blancoamarillentas, planas, con-
 Gass 1968. fluentes formando parches o placas profundas y
de situación central o paracentral, que van aumen-
 Edad media 25 añ os / Mujeres 1:1. tando o creciendo durante los primeros días o
semanas y que producen áreas de alteraciones
pigmentarias al cicatrizar.
 Tamañ o medio (50-350). Mú ltiples y confluen-
tes en polo posterior y paracentrales (formando Puede haber alteraciones sistémicas asociadas,
placas o parches). Bilateral asimé trica. más frecuentemente del SNC con vasculitis cere-
bral, y/o pleocitosis en LCR; también eritema
 UVA: 0/+. VIT.: 0/+. N.O.: Peripapilar. nodoso, nefropatía o tiroiditis entre otras, especial
mención merece la asociación con enfermedad de
 Resolució n espontá nea. Recurrencias raras. Wegener por sus implicaciones terapéuticas.

 Observació n o corticoides en algunos casos. EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE POSTERIOR MULTI-


FOCAL AGUDA
 Má cula: Hiperpigmentació n anaranjada difusa
granular.  Gass 1968.

 Edad media 25 añ os / Mujeres 1:1.


8. SINDROME DEL AUMENTO AGUDO
IDIOPÁTICO DE LA MANCHA CIEGA  Tamañ o medio (50-350). Mú ltiples y confluen-
tes en polo posterior y paracentrales (formando
Probablemente represente una variante del síndro- placas o parches). Bilateral asimé trica.
me de puntos blancos evanescentes, con el que
comparte epidemiologia y pronóstico, y donde el  UVA: 0/+. VIT.: 0/+. N.O.: Rara.
síntoma fundamental es el aumento de la mancha
ciega en la campimetría, con fondo de ojo normal.  Autolimitada. Recurrencias raras.
Puede haber defecto pupilar aferente y alteración
de los colores.  Observació n o corticoides en algunos casos.
La recuperación es espontánea, sin tratamiento
y puede mantener un pequeño aumento de la man-  Buena recuperación funcional. Descartar Wegener.
cha ciega.

73
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

A B

C D E

Figura 6 A, B, C, D, E y F. Epiteliopatía pigmentaria placoide posterior multifocal aguda. Mujer 27 años.


Afectación bilateral. (A y B) Retinografías OD y OI. Lesiones activas, más confluentes en OD. (C) AFG OD tiem-
po precoz, zonas hipofluorescentes coalescentes. (D) AFG OD a los 12 minutos, hiperfluorescencia tardía. (E)
VIC OD tiempo intermedio, zonas hipofluorescentes mas grandes que en la AFG. (F) OCT OD, corte vertical en
fovea de 5 mm, las lesiones se sitúan a nivel de Epitelio pigmentario y fotoreceptores.

Diagnóstico Evolución y Pronóstico

Es clínico, por el aspecto de las lesiones. La AFG Es un proceso autolimitado y con buen pronóstico
muestra, en fase aguda, las lesiones retinianas sin tratamiento, el 80% tienen una visión final
hipofluorescentes que se hacen hiperfluorescen- superior a 20/40, incluso aunque se produzca al
tes en tiempos venosos tardíos. En la fase cicatri- principio un descenso importante de la visión. Las
cial no hay lesiones hiperfluorescentes permanen- recurrencias son raras y comienzan a mejorar en
tes. En el VIC las lesiones son siempre hipofluo- pocas semanas. La recuperación final puede tardar
rescentes (Figura 6). En los casos más floridos hasta 6 meses.
hay alteraciones en el EOG y ERG reversibles. Las
lesiones afectan a epitelio pigmentario y fotore- Tratamiento
ceptores, probablemente secundario a lesiones
coroideas. La OCT puede mostrar hiperreflectivi- Solo se indica tratamiento si tienen enfermedades
dad en las capas externas sin aumento del grosor asociadas o en los casos de grave afectación macular,
retiniano. ya que aunque podrían recuperarse espontáneamen-

74
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

A B

C D

Figura 7 A, B, C y D. Coroiditis serpiginosa. Varón 67 años. Afectación bilateral con perdida de visión central
en OI, lesiones con bordes activos. Se instauro tratamiento corticoideo e inmunosupresor. (A y B) Retinografías
de OD y OI, pueden verse bordes activos (edema y hemorragias). (C) AFG OD, tiempo precoz. Bordes activos
(difuminados) e inactivos (bien delimitados). (D) AFG OD, tiempo tardío.

te, y aunque solo un 20% quedan con visones inferio- coriocapilar), la localización característica es peripapi-
res a 20/40, los corticoides pueden acortar y mejorar lar, hay una forma clínica central, denominada coroi-
la recuperación visual en estos casos. ditis serpiginosa macular, e incluso una en periferia
que crece hacia la papila y polo posterior, pero son
10. COROIDITIS SERPIGINOSA menos frecuentes. Las lesiones son confluentes y a
medida que progresan dibujan una figura geográfica,
Descrita por Junius en 1932. Sin predilección por raza en forma de pseudópodos que se extiende desde
o sexo (en algunas series es más frecuente en varo- papila, con áreas activas y cicatriciales, que crece por
nes). Se produce en adultos entre 30 y 60 años (edad los bordes. Estos bordes activos presentan una retina
media 47 años). Se relacionó con la tuberculosis, con edematosa y a veces desprendimientos serosos, en el
la que hay que hacer un diagnóstico diferencial. área cicatricial que va dejando se producen áreas de
Pueden tener HLA-B7 + más frecuente que la pobla- atrófia e hiperpigmentación e incluso fibrosis subreti-
ción normal (54,5 % vs 24,3%). niana (50%) (Figura 7).
La complicación más frecuente es la membrana
Clínica neovascular (20%) que se produce en un borde de la
lesión, a veces son difíciles de diagnósticar. También
El 90 % son bilaterales aunque de comienzo asimétri- se han descrito edema macular y papilítis.
co. Debuta con un descenso monolateral de visión
y/o metamorfopsias. La uveítis anterior es rara y el
50% tienen vitrítis o una celularidad de células pig- Diagnóstico
mentarias en vítreo y en ocasiones vasculitis.
Las lesiones retinianas son blanquecinas o blan- Es clínico. La AFG como suelen convivir en la misma
coamarillentas, profundas (epitelio pigmentario y lesión bordes activos e inactivos, las zonas activas se

75
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

do buenos resultados. Solo la triple asociación de predni-


COROIDITIS SERPIGINOSA sona (1 mg/Kg/día), ciclosporina A (5mg./kg/día) y
Azatioprina (1,5 mg/Kg/día) ha mostrado algún efecto a
largo plazo, con tratamientos mínimo de 1 año, su instau-
 Junius 1932. ración se reserva a casos que han perdido ya la visión cen-
tral y tiene lesiones activas en el otro ojo. Hay también
algún éxito con ciclofosfamida. Existe un caso publicado
 Edad media 47 añ os (30-60) / Varones (¿ ).
con buena respuesta al Infliximab, pero que falleció por
complicaciones derivadas de una tuberculosis digestiva.
 Confluentes, en “ pseudopodos” , crece por los Es importante, para el seguimiento de los pacientes
bordes. Peripapilar. Bilateral. sin afectación central, con o sin tratamiento, la autoexplo-
ración periódica con el test de Amsler, para detectar pre-
cozmente la activación y extensión en el borde macular.
 UVA: 0/+. VIT.: 0/+. N.O.: Peripapilar.

 Cró nico y recurrente.


11. MACULOPATÍA IDIOPÁTICA AGUDA UNILATERAL

 Triple asociación (Prednisona + Azatioprina + Descrita por Yannuzzi en 1991. Afecta a adultos jóve-
Ciclosporina) al menos 1 año, si ojo único. nes, con antecedentes de proceso catarral (también se
ha visto relacionada con infección por virus Coxackie y
en embarazadas). Provoca un descenso agudo de visión
 HLA B7+. AFG: bordes activos. Mal pronó stico. y/o escotoma central, (a pesar del nombre se han des-
crito casos bilaterales), sin uveítis anterior, pero puede
haber vitrítis y más raramente papilítis. En la retina apa-
muestran hipofluorescentes que se tiñen irregularmente rece una desprendimiento seroso macular, de 1-2 diá-
en fases tardías de forma difusa. Los bordes inactivos se metros papilares, con un área blanquecina o grisácea en
muestran hipofluorescentes, pero rápidamente se hacen su interior, a veces incluso pequeñas hemorragias. La
hiperfluorescentes, dibujando nítidamente los márgenes AFG muestra una lesión irregular hipofluorescente que
de la lesión, este borde desparece en las zonas activas. se hace hiperfluorescente. El VIC presenta una lesión
El VIC muestra lesiones hipofluorescentes en todos los hipofluorescente. La OCT, importante para diagnóstico
tiempos, las áreas geográficas son más grandes que en y seguimiento presenta el desprendimiento seroso del
la AFG. La OCT sólo sirve para poner de manifiesto las neuroepitelio e hiperreflectividad heterogénea anormal
lesiones atróficas y/o fibrosas, y para las complicaciones y engrosamiento a nivel de epitelio pigmentario y retina
(edema macular y membrana neovascular). El ERG y EOG externa. Las lesiones se resuelven en pocas semanas,
son normales, solo en casos con grandes áreas afecta- de forma espontánea pudiendo dejar alteraciónes pig-
das puede tener alguna alteración. mentarias, incluso con patrón en ojo de buey. La resti-
tución funcional puede ser completa.
Evolución y Pronóstico
12. EPITELITIS PIGMENTARIA RETINIANA AGUDA
Tiene un curso crónico y recurrente, las lesiones acti- (ARPE)
vas pueden tardar 2-3 meses en inactivarse, y aunque
pueden tardar hasta un año en recuperar visón, si se Descrita por Krill y Deutman en 1972. Afecta a jóvenes
afecta la macula, la recuperación es mínima o nula. entre 20-40 años, no existe una clara predilección por
Tiene mal pronóstico, ya que lentamente van crecien- sexos, aunque parece más frecuente en varones. Afecta
do por los bordes y acaban afectando la mácula. Un a todas las razas. Puede existir el antecedente de un
15-40% de los ojos acaban con una visión inferior a cuadro vírico previo. Son lesiones similares a las de la
20/200, y un 5% acaban con visiones inferiores a rubeola y a veces se ha visto asociado a la hepatitis C.
20/200 en ambos ojos.
Clínica
Tratamiento
El 40% son bilaterales y comienza con la aparición de
Las lesiones activas se recuperan lentamente con los cor- visión borrosa, metamorfopsia o escotoma central,
ticoides y su uso crónico, en monoterapia es decepcionan- también puede ser asintomática (15%). No hay uveítis
te. Tampoco la ciclosporina A, en monoterapia ha mostra- anterior y rara vez vitrítis leve. Las lesiones retinianas

76
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

(de 1 a 4) se limitan al área macular, redondeadas muy Clínica


pequeñas, gris oscuras, a nivel de epitelio pigmentario,
rodeadas de un halo claro; cuando cicatrizan apenas La mayoría son monolaterales y debuta con la pre-
dejan unas alteraciones pigmentarias leves. sencia de fotópsias, defectos campimétricos y nula
o leve pérdida de visión. La uveítis anterior es rara,
Diagnóstico puede haber una vitrítis leve y el fondo de ojo es
normal, a veces se ven zonas hipopigmentadas en
Es clínico. La AFG muestra las lesiones hiperfluores- las áreas correspondientes a los defectos campimé-
centes con bordes difuminados y centradas por un tricos. Existe una variante clínica denominada reti-
área hipofluorescente. El ERG es normal y el EOG nopatía externa oculta anular, en la que se ve un
puede verse disminuido transitoriamente. La OCT anillo grisáceo en la retina externa, delimitando la
muestra una hiperreflectividad anormal en las capas zona retiniana correspondiente al defecto campi-
nuclear externa y fotoreceptores, relacionando el gro- métrico. El defecto campimétrico puede ir aumenta-
sor con al afectación visual, el grosor retiniano total do durante semanas (hasta 6 meses), y cuando se
no se afecta; a veces se ven alteraciónes en la capa del resuelve pueden aparecer alteraciones pimentarías
epitelio pigmentario, los cambios son reversibles, en la zona afecta, incluso espículas oseas y adelga-
pudiendo dejar pequeñas área atróficas. zamiento vascular.
Se ha visto asociadas a síndromes de manchas
Evolución y Pronóstico blancas como coroiditis multifocal o síndrome de
manchas blancas evanescentes. Las complicaciones
Es autolimitada y no suele precisar tratamiento, resol- como papilítis, edema macular o membrana neo-
viéndose espontáneamente en 6-12 semanas, recupe- vascular son raras.
rando toda la visión central.
Diagnóstico
Tratamiento
Se sospecha por la clínica, ya que el fondo de ojo y la
No precisa, excepcionalmente se han usado corticoi- AFG suelen ser normales. La campimetría muestra los
des si la visión esta muy afectada. defectos campimétricos, son mas frecuentes los defec-
tos temporales y superiores, y suelen llegar a la mancha
13. NEURORETINOPATÍA MACULAR AGUDA ciega. El ERG, es importante para el diagnóstico, mues-
tra una disfunción de los fotoreceptores con descenso
Descrita por Bos y Deutmann en 1975. Esta rara enti- de amplitud de conos y bastones; estos cambios perma-
dad, afecta a mujeres jóvenes, entre los 20-40 años. necen después de la fase aguda. El ERG multifocal
Tras un proceso gripal, pueden aparecer un disminu- muestra los cambios en las zonas afectas. El EOG suele
ción de visión o escotomas centrales, uni- o bilateral- estar disminuido y en algunos casos los PEV están tam-
mente. Las lesiones son muy pequeñas redondeadas bién afectados. La OCT puede mostrar cambios sutiles,
u ovales, en disposición petaloide, parafoveales y de viéndose cambios en la capa de los fotoreceptores con
color marrón rojizo. La AFG e incluso la OCT son nor- adelgazamiento e incluso desaparición de la capa nucle-
males, solo en las de alta resolución puede verse ar externa y de la unión de los segmentos internos y
algún signo indirecto como depresión de la membra- externos de los fotoreceptores.
na limitante externa. La campimetría, es la que mues-
tra los escotomas centrales o paracentrales, (también Evolución y Pronóstico
la rejilla de Amsler), que pueden no desparecer en su
totalidad cuando el cuadro desaparece espontánea- Los defectos campimétricos pueden aumentar duran-
mente, en pocas semanas o meses. No hay descrito te 6 meses, con defectos permanentes. Pero el pro-
tratamiento eficaz y el pronostico visual es bueno. nóstico visual es bueno, en la serie inicial todos llega-
ron a recuperar hasta 20/25 en alguno de los ojos.
14. RETINOPATÍA EXTERNA OCULTA ZONAL Las fotópsias pueden persistir.
AGUDA (AZOOR)
Tratamiento
Descrita por Gass en 1993. Afecta a jóvenes, algo más
frecuente en mujeres, muchos de ellos con antece- Muchos no precisan tratamiento, en los casos con
dentes de cuadro vírico previo. Puede verse asociado vitrítis o afectación de visión central importante se
a otros síndromes de manchas blancas. han utilizado corticoides, sin que la respuesta se

77
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 2. Enfermedades asociadas a vasculitis retiniana.

Enfermedades autoinmunes Enfermedades infecciosas Procesos oculares


Enfermedad de Behçet.
Bacterias: Tuberculosis, sífilis, E. Birshot.
Esclerosis Múltiple.
Lyme, Whipple, … Síndrome VKH.
Lupus Eritematoso Sistémico.
Virus: Grupo herpes, VIH,.. Oftalmía Simpática.
Artritis Reumatoide.
Parásitos: Toxoplasma, Uveítis intermedia.
Sarcoidosis.
Toxocara. Enfermedad Eales.
Espondilitis anquilosante.
Hongos: Candidiasis,…
Granulomatosis de Wegener.
Panarteritis nodosa.
Policondritis recidivante.
Poli- Dermatomiositis.
E. de Crohn y Colitis ulcerosa.

pueda diferenciar de la evolución natural. También se nos (Figura 8), hemorragias vítreas y tractos fibrosos
ha usado aciclovir en algunos casos con resultados que pueden provocar desprendimientos de retina
variables. traccionales. Pueden evolucionar a rubeosis de iris y
glaucoma neovascular. En fases agudas o avanzadas
15. VASCULÍTIS RETINIANA IDIOPÁTICA puede haber edema macular quístico e isquemia
(ENFERMEDAD EALES) macular.
Hay una forma clínica especial, denominada
Henry Eales describe, en 1880 una enfermedad que angeítis en escarcha donde se produce envaina-
consistía en hemorragias recidivantes acompañada de miento masivo de los vasos, dando una imagen muy
envainamientos vasculares. Suele afectar a jóvenes peculiar, suele ser siempre secundaria a otros proce-
entre 20-30 años, con predominio de sexo variable, sos.
según las series. Es mucho más frecuente en países
como India o Pakistán, donde suele ir asociada a ante- Diagnóstico
cedentes de tuberculosis, en nuestro entorno es rara y
sólo entre el 5-15% de las uveítis son vasculitis retinia- Las vasculitis idiopáticas son excepcionales, por tanto
nas idiopáticas. El signo clínico de vasculitis retiniana siempre hay que realizar un estudio destinado a des-
es mucho más frecuente asociado a enfermedades cartar una enfermedad general u ocular asociada, la
generales u oculares, ya sean infecciosas o inmunes. lista aparecen en la Tabla 2, en nuestro entorno la
causa más frecuente es la enfermedad de Behçet, ya
Clínica que puede debutar con los síntomas oculares.
La AFG es importante, se produce una salida de
Suele ser bilateral. Aunque puede ser asintomática, colorante leve y progresiva de las zonas vasculares
comienza con metamorfopsias y/o descensos de inflamadas cuya pared se tiñe con la fluoresceína,
visión poco importantes, excepto que debute como pero además permite evaluar las áreas de isquemia,
una hemorragia vítrea densa. Puede haber una uveí- la presencia de neovasos y de edema o isquemia
tis anterior leve y vitrítis. En la fase aguda, los vasos macular. La OCT ayuda en diagnósticar y cuantificar
retinianos, fundamentalmente las venas, se ven con el edema macular con o sin engrosamiento de mem-
envainamientos focales (manguitos vasculares blan- brana limitante así como la presencia de una mem-
quecinos difusos que se extienden a retina adya- brana epiretiniana.
cente) o difusos (línea blanco grisácea a lo largo de
la pared vascular); si es una forma oclusiva se ven Evolución y Pronóstico
signos de isquemia como exudados blancos algodo-
nosos y hemorragias retinianas (Figura 8). Curso crónico y recurrente. La mayora de los ojos
A medida que el cuadro avanza, los vasos se pue- mantienen una buena visión (mayor o igual a
den convertir se en cordones blanquecinos exan- 20/40 en el 67%), en nuestra serie la complicación
gües, aparecen microaneurismas, telangiectásias o más frecuente fue la aparición de neovasos con
anastomosis arteriovenosas y la retina toma un hemorragia vítrea, ya que a diferencia de las series
aspecto deslustrado, en las zonas de isquemia. orientales, el componente inflamatorio extravascu-
Como complicaciones más tardías, neovasos retinia- lar es mínimo.

78
Capítulo 1.7  Uveítis como enfermedad propiamente ocular

A B

C D

Figura 8 A, B, C y D. Vasculitis retiniana idiopática. Varón 42 años, OD. Paquistaní con secuelas radiológicas en
Rx Torax de TBC, ahora inactiva. (A y B) Discreta vitrítis y papilítis, con vasculitis y neovasos retinianos en la
zona nasal superior. (C y D) AFG, se aprecia fuga de fluoresceína en los neovasos retinianos, papilítis y edema
macular en los tiempos tardíos.

Tratamiento BIBLIOGRAFÍA

En las formas periféricas, asintomáticas puede seguir- – Adán A, Sanmartí R, Burés A and Casaroli-Marano RP.
se su evolución espontanea. Los corticoides son el tra- Successful Treatment With Infliximab in a Patient With
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que es frecuente asociar ciclosporina A dado el curso 2007;143:533–534.
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El Infliximab y adalimumab se han utilizado en multifocal ERG in unilateral acute idiopathic maculo-
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79
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

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80
Capítulo 1.8  Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no-infecciosas

Uveítis y enfermedades sistémicas


inmunes no infecciosas
Dres. Maria Jesús Castillo Palma, Francisco J. García Hernández y Julio Sánchez Román
Unidad de Colagenosis. Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Las uveítis (UV) asociadas a enfermedades sistémi- témica: cutáneas, articulares, neurológicas, intesti-
cas son muy frecuentes. Tras estudio correcto, y nales, pulmonares, tromboflebitis, vasculitis, epidi-
una vez descartadas las infecciones, las uveítis idio- dimitis, afección e incluso glomerulonefritis. El
páticas se reducen a un 35-45%, los síndromes ocu- diagnóstico de la enfermedad es por lo general difí-
lares específicos a un 25 % y las asociadas o posi- cil ya que la triada completa no está siempre pre-
blemente asociadas a enfermedades sistémicas sente, los síntomas pueden estar separados por
alcanzan el resto. Describiremos las enfermedades años, y no hay datos biológicos o histológicos espe-
sistémicas en las que la uveítis forma parte del cua- cíficos. Existen varios sistemas de criterios diagnós-
dro de la enfermedad con mayor o menor frecuen- ticos (todos basados en la presencia de la triada,
cia, haciendo especial hincapié en los elementos completa o incompleta, acompañada de otras mani-
fundamentales del diagnóstico. festaciones de la enfermedad) pero no hay acuerdo
acerca de cuál es el idóneo. En presencia de uveí-
1. ENFERMEDAD DE BEHÇET (EB) tis, las aftas orales (dolorosas, de fondo blanco y
recidivantes), son esenciales para poder sospe-
La EB fue descrita por Hulusi Behçet, dermatólogo char la enfermedad; otras manifestaciones especí-
turco, en 1937 en 2 pacientes que presentaban ficas (coexistentes, previas o posteriores), permiti-
ulceras orales y genitales y uveítis (iritis con rán establecer el diagnóstico.
hipopion) (Figura 1). Posteriormente, junto a la En cuanto a afección ocular, basándonos en los
triada clásica (completa o incompleta) se comprobó 158 casos de nuestra serie, 52% mujeres, estuvo pre-
que había otras manifestaciones de enfermedad sis- sente en el 64% y fue el síntoma inicial de la enferme-
dad en el 29% de los casos (las úlceras orales lo fue-
ron en el 71% y las genitales en el 42%). La edad de
comienzo de la EB predominó entre la 2ª y 3ª década
aunque un 24 % eran menores de 16 años y un 11%
menores de 12. En general la afección ocular ocurrió
en los dos primeros años desde el diagnóstico de la
enfermedad; por tanto, es poco probable que se des-
arrolle patología ocular pasados tres años del diag-
nóstico de EB (Figura 2).
La EB se considera una causa infrecuente del total
de uveítis (1-5%), sin embargo, en nuestra Unidad
representa el 12% (probablemente porque las uveítis
de curso más benigno no llegan al hospital). Aunque
la forma inicialmente descrita fue la uveítis anterior
(UA), es más frecuente la posterior (UP; 48% ) o la
panuveítis (PU 28%) mientras que la uveítis exclusiva-
mente anterior solo ocurrió en el 24% de de los casos
(de hecho el hipopion es raro en la EB; 4 únicos casos,
2,5% en nuestra serie). La forma más típica de UP en
Figura 1. E. de Behçet. Manifestaciones clínicas la EB es la vasculitis retiniana (Figura 3).

81
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 2. E. de Behçet. Afectación ocular en 90 Figura 3. E. de Behçet. Afectación ocular en 90


pacientes (I) pacientes (II)

Figura 4. Frecuencia de HLA-B51en enfermedad de Figura 5. Espondiloartropatías. Datos Clínicos.


Behçet Frecuencia de HLA-B27

Hay una clara relación entre EB y HLA-B51 aunque conjunto, el pronóstico de la enfermedad viene mar-
variable en función de la localización geográfica cado por la participación ocular. Se sabe que trata-
(máxima en Japón y países del medio oriente e inexis- miento precoz es fundamental para preservar la
tente en Estados Unidos y paralela a la frecuencia de visión. El establecer o no el diagnóstico de EB
B51 en la población), con el sexo (más en varones), diagnóstico no modifica el tratamiento de la uve-
con la edad (edad de comienzo más temprana), y con ítis (es idéntico al de las uveítis idiopáticas) y
la presencia de uveítis. En nuestra experiencia B51 nunca debe retrasarlo.
estaba presente en el 16% de la población general
(donantes de sangre) y el 34% de de pacientes con EB. 2. ESPONDILOARTROPATÍAS
En estos, la frecuencia es mayor en pacientes con uve-
ítis (46%) especialmente si son varones (50%) y si la La enfermedad sistémica que con mayor frecuencia
uveítis es grave y resistente a tratamiento con corti- se asocia a las uveítis anteriores agudas (UAA) es
coides (56,25%; Figura 4). el grupo de las espondiloartropatías relacionadas
Aunque existen manifestaciones más graves de con HLA-B27. Aquí se engloban un grupo de proce-
la enfermedad (neurológica, intestinal, vascular) sos (Figura 5) que comparten mecanismos patogé-
éstas son mucho menos frecuentes, por lo que, en nicos y determinadas manifestaciones clínicas. El

82
Capítulo 1.8  Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no-infecciosas

Figura 6. Artritis reactivas Figura 7. Relación entre HLA-B27, uveítis anterior


aguda y espondiloartritis
síntoma más característico es la dorsalgia, que no
mejora con el reposo y de predominio nocturno, sintomatología ocular, uretral o cutáneomucosa (sín-
por afección inflamatoria axial (espondilitis, sacroi- drome de Reiter). La frecuencia de participación ocu-
leitis) y, en segundo lugar, oligoartritis de predo- lar descrita es del 12 al 17%. Las manifestaciones
minio en miembros inferiores junto con entesopa- cutáneas (queratodermia blenorrágica, balanitis circi-
tía (fundamentalmente inserciones tendinosas del nada o úlceras orales), en conjunto, sólo aparecen en
pie. Desde que se descubrió la asociación entre el 30% de las artritis reactivas. La manifestación ocu-
HLA-B27 y la espondilitis anquilopoyética (EA), en lar más frecuente es la conjuntivitis (60%); la querati-
1973, esta entidad se convirtió en el paradigma de tis y la iritis (3-12%) son menos frecuentes.
enfermedad asociada al complejo mayor de histo- Las UAA, independiente de su causa, son la causa
compatibilidad. En todos estos procesos hay una más frecuente de uveítis (8.2/100.000 habitantes)
mayor frecuencia de B27 que en la población sana, aunque, preferentemente, sólo llegarán al hospital las
con un claro predominio del sexo masculino y la complicadas o resistentes a tratamiento tópico (90%
distribución geográfica es paralela a la de HLA-B27 en asistencia primaria frente a 60% en centros espe-
(poco frecuentes en Africa y Japón y más en el norte cializados). La forma más frecuente de UAA es la idio-
de Europa y países anglosajones). pática y HLA-B27 está presente en la mitad de los
La UAA que ocurre en este grupo de enfermeda- casos (y en más del 70% en las unilaterales no granu-
des es similar a la idiopática aunque con algunos ele- lomatosas). Vista la posibilidad de asociación de dife-
mentos diferenciadores (predominio en varones jóve- rentes procesos con el binomio UAA/HLA-B27, ¿Está
nes, unilateral, muy plástica y recidivante). Los sínto- justificada la investigación de cualquiera de ellos, en
mas son dolor, inyección conjuntival y fotofobia. profundidad, ante cualquier UAA con B27+? La res-
Aunque afecta a uno u otro ojo, cada brote es, carac- puesta es negativa: sólo debe realizarse una investi-
terísticamente, unilateral. La frecuencia de UAA en la gación “a fondo” de procesos asociados cuando exis-
EA es del 30%, en la espondilitis psoriásica (EPs) del 7- tan, a partir del interrogatorio y la exploración, datos
16% y en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) clínicos que lo sugieran. El esquema de la Figura 7
con espondilitis del 2-9%. En esta última, además de nos permitirá desarrollar este razonamiento: La fre-
la UAA también está descrita la asociación a uveítis cuencia de HLA-B27 en la población general es del 8%;
intermedia (UI) y a uveítis posterior (UP). En este últi- mucho mayor (90 %) en pacientes con EA. Los pacien-
mo caso la distinción con la Enfermedad de Behçet tes con UAA aguda que son HLA-B27+, tienen una EA
(EB) puede ser difícil ya que en esta última también en un 50%. Sin embargo el riesgo de EA en pacien-
puede haber afección intestinal y, en ambas, aftas. tes HLA-B27+ que no presentan clínica articular
El concepto de ARTRITIS REACTIVA se refiere a (con o sin UAA) es bajísimo por lo que no está jus-
manifestaciones inflamatorias osteoarticulares tificado realizar estudios radiográficos articulares
encuadrables en el grupo de las espondiloartropatías en dicha situación (lo mismo cabe decir para la reali-
y que se relacionan con infecciones (uretritis, cervici- zación de estudios radiológicos o endoscópicos
tis, enteritis) fundamentalmente por enterobacterias y digestivos en ausencia de síntomas de enteropatía
otros gérmenes (Figura 6). Pueden acompañarse de inflamatoria).

83
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 8. Riesgo de uveítis en ACJ Figura 9. Sarcoidosis. Manifestaciones oculares y pro-


tocolo Diagnóstico
3. ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL (ACJ)
y de exclusión y se requiere: a) cuadro clínico-
La ACJ se asocia a uveítis anterior crónica (UACr) radiológico compatible; b) granulomas no caseifi-
que cursa con discreto dolor; el enrojecimiento y cantes (en más de un órgano); c) exclusión (razona-
fotofobia son mucho menos evidentes que en la ble) de otros procesos granulomatosos; d) evolu-
UAA mientras que la turbidez visual es mucho ción clínica compatible. Una vez que se establece la
mayor. Sin tratamiento tiende a secuelas graves que sospecha clínica hay que aplicar protocolos (Figura
amenazan la visión: queratopatía en banda, catara- 9) dirigidos al estudio de la afección cutánea, gan-
tas, leucocoria, edema macular. Suele aparecer en glionar, pulmonar (TAC, estudio funcional respira-
los 5 primeros años del cuadro articular. Es, habi- torio, gammagrafía con galio, lavado broncoalveo-
tualmente, bilateral, indolente y oligosintomática lar [LBA]) hepática o renal que ayuden a dirigir la
hasta que se desarrollan complicaciones graves o biopsia y de marcadores biológicos (alteración del
pérdida de visión. La afectación ocular puede prece- metabolismo fosfocálcico, elevación de enzima con-
der a la articular y no existe paralelismo entre vertidora de angiotensina [ECA]). La biopsia podría
ambas. Sin tratamiento puede llevar a la ceguera y obviarse en determinadas circunstancias y siempre
el pronóstico mejora con diagnóstico y tratamiento que la evolución posterior sea compatible: a) sín-
precoz. Por lo tanto, preventivamente, se recomien- drome de Löfgren (poliartralgias, eritema nodoso y
da una valoración oftalmológica inicial en el adenopatías hiliares en mujeres jóvenes); b) síndro-
momento del diagnóstico del cuadro articular y, me de Heerfordt (inflamación de la glándula paro-
posteriormente, vigilancia estrecha escalonada en tídea, glándula lagrimal, e iridociclitis, a menudo
función de la gravedad y frecuencia de las uveítis en combinado con parálisis del VII par craneal); c)
los distintos grupos de ACJ (Figura 8). cuando el cuadro clínico es compatible y coexis-
tan más de 2 indicadores de los siguientes: 1) ima-
4. SARCOIDOSIS gen radiográfica sugerente; 2) elevación de ECA; 3)
patrón gammagráfico típico; 4) LBA: CD4/CD8 >3.5
Es una enfermedad granulomatosa, sistémica, de (sensibilidad del 53% y especificidad del 94%).
causa desconocida que afecta fundamentalmente a La frecuencia de patología ocular en la sarcoidosis
los pulmones y sistema linfático (también puede es del 25-30%. En nuestra experiencia se comprobó
afectar a piel, ojos, bazo, hígado, articulaciones, participación ocular en 22 de 95 pacientes (23.15%)
sistema nervioso…). La incidencia en nuestro medio con sarcoidosis, de los que 16 (70%) eran mujeres y la
es de 1,4/100.000 habitantes. Puede iniciarse en tercera parte bilaterales. Aunque la sarcoidosis puede
cualquier edad (media 42 ± 14 años) aunque con afectar a cualquiera de las estructuras oculares, lo más
dos picos de mayor incidencia (21-40 y 51-60 años) frecuente es la uveítis (Figura 9), y más específicamen-
con escaso predominio de mujeres frente a hom- te la iridociclitis granulomatosa. La afección ocular fue
bres (1/1,3 – 1/1,9). El diagnóstico es histológico la manifestación inicial en 5 pacientes, lo que represen-

84
Capítulo 1.8  Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no-infecciosas

Figura 10. E. de Vogt-Koyanagi-Harada. Manifestaciones Figura 11. TINU: datos clínicos


clínicas

(por muy intensa que sea, la cefalea no es sinónimo


ta el 21,7% de los casos con afección ocular y el 5% de meningitis).
toda la serie. La forma de inicio fue aguda en 8 (34’8%)
y silente en 15(6 5’2%). En protocolo de estudio de 6. TUBULOPATIA INTERTICIAL Y UVEÍTIS (TINU)
uveítis de nuestra unidad, las determinaciones de
ECA y de calcemia (y, por supuesto la Rx de tórax) Es una enfermedad rara y se define por la asocia-
se solicitan siempre puesto que pueden estar eleva- ción de uveítis anterior (Figura 11), con o sin UP,
das precediendo la aparición de otras manifestacio- con nefropatía intersticial. Característicamente la
nes de la enfermedad y porque la sarcoidosis ocu- nefropatía es de buena evolución, autolimitada o
lar, aún siendo infrecuente, puede expresarse como con buena respuesta al tratamiento, mientras que la
cualquier tipo de uveítis. uveítis suele ser recidivante durante años y con ten-
dencia a las sinequias. La nefritis suele preceder a
5. ENFERMEDAD DE VOGT-KOYANAGI-HARADA la uveítis pero también puede aparecer posterior-
mente, lo que dificulta el diagnóstico. Afecta funda-
Es un proceso sistémico en el que subyace una res- mentalmente a jóvenes y a adolescentes pero tam-
puesta inmune frente a antígenos de los melanoci- bién está descrita en niños y adultos y está estable-
tos y que afecta a las estructuras que los contienen: cida su asociación con DR6 (DRB1*14). La determi-
ojo, aparto coclear, piel y sistema nervioso central. nación de 132 microglobulinemia en orina es funda-
Es muy poco frecuente en nuestro medio (Bañares mental para el diagnóstico.
et al estiman un 1,7% de todas las uveítis). En nues-
tra experiencia (11 casos [figura 10) afecta por 7. ESCLEROSIS MULTIPLE (EM)
igual a hombres y a mujeres (5 y 6 respectivamen-
te) con una edad media de aparición de 32,6 años La EM se asocia frecuentemente con uveítis, funda-
(D.E. 11,9). El diagnóstico se basa en la coexisten- mentalmente con uveítis intermedia (UI) y se consi-
cia de manifestaciones oculares especificas: irodici- dera que hasta en el 16% de los casos de UI se aso-
clitis bilateral y/o UP con desprendimiento de cian a EM y que en el 3-27% de los pacientes con EM
retina exudativo junto con manifestaciones extrao- se detecta UI. En nuestra experiencia la frecuencia es
culares: neurológicas (acúfenos/hipoacusia, mucho más baja que la descrita (solo encontramos
meningismo, afección de pares craneales) y/o der- un caso de EM en una serie de 24 casos pacientes
matológicas (alopecia, vitíligo, poliosis) (Figura con UI [4,1 %]). Lo típico es que la UI sea bilateral,
10). El cuadro típico es el de una persona joven con la complicación más frecuente el edema macular
pérdida brusca y bilateral de visión junto con cefa- quístico. En nuestra opinión la investigación de
lea intensa. Para establecer con seguridad la afec- EM en los pacientes con uveítis solo debe reali-
tación menígea (pleocitosis linfocítica y/o hiper- zarse si hay síntomas o datos en la exploración
proteinorraquia) es ineludible la punción lumbar neurológica que lo indiquen.

85
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 13. Hasta el 48% de las escleritis se asocian a


Figura 12. Patología ocular en el lupus eritematoso enfermedades sistémicas
sistémico
cuando la afectación es extensa o profunda (ES
8.- LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) necrotizante), puede presentar complicaciones oftal-
mológicas graves (EU, catarata y glaucoma). Se aso-
La patología ocular más prevalente en el LES es la cia a enfermedades sistémicas en un 34-48%, funda-
relativa al síndrome de Sjögren (queratoconjuntivitis mentalmente a artritis reumatoide (AR; 10-18%) y
seca) y la relacionada con la medicación: toxicidad granulomatosis de Wegener (GW; 3,8-8%) pero
por cloroquina en pacientes que la han tomado también a cualquier vasculitis necrotizante y otras
durante años (poco frecuente) y cataratas en los que entidades (Figura 13). Las formas más graves se
toman corticoides de forma prolongada (muy fre- asocian a GW, con elevado riesgo de amaurosis; las
cuente). También está descrita la escleritis, epiescle- asociadas a AR y a policondritis recidivante son de
ritis y uveítis. En polo posterior puede existir pato- gravedad intermedia y las asociadas a EA y LES sue-
logía vascular retiniana, relacionada o no con sín- len ser mucho más benignas. En los casos asocia-
dorme antifosfolípido (retinopatía vaso-oclusiva, dos a enfermedades sistémicas, la ES puede ser
oclusión de la vena central de la retina o de sus la primera manifestación y resulta obligada la
ramas), afección coroidea (coroidopatía lúpica: investigación en este sentido (siempre bajo
exudación, infarto coroideo o neovascularización), o orientación clínica) especialmente en la
del nervio óptico (neuritis óptica). Sin embargo la Granulomatosis de Wegener y Artrtis
afección del tracto uveal en el LES es muy infrecuen- Reumatoide.
te (31 casos, el 3,8% de nuestra serie de 803 pacien-
tes con LES) y no suele ser la manifestación inicial de 10.- POLICONDRITIS RECIDIVANTE
la enfermedad (Figura 12). De hecho la valoración
de anticuerpos antinucleares no debería estar La policondritis recidivante (PR) es un proceso infla-
incluida en ningún protocolo de estudio de uveí- matorio autoinmune, recurrente, que afecta estruc-
tis (salvo en las UACr). Por el contrario creemos turas con tejido cartilaginoso (anticuerpos frente a
indicada su solicitud de anticoagulante lúpico y elementos del colágeno tipo II). También es rara
anticuerpos anticardiolipina en pacientes con (incidencia anual 3,5/1.000.000). Suele comenzar
patología vascular retiniana, tengan o no LES. entre la 2ª y 3ª década. Cursa con episodios inflama-
torios (días o semanas) que remiten, con tratamien-
9.- ESCLERITIS (ES) Y ESCLEROUVEÍTIS (EU) to o de forma espontánea, y que afectan fundamen-
talmente al cartílago de nariz y pabellones auricula-
Aunque anatómicamente está fuera de la úvea, la res (Figura 13) y, con menos frecuencia, traqueo-
esclera tiene un íntimo contacto con ella y comparte bronquial y articular. Las manifestaciones oculares
la susceptibilidad a procesos inflamatorios y la fre- predominantes son epiescleritis, escleritis, querati-
cuente asociación con enfermedades sistémicas o tis intersticial y uveítis anterior. La agudeza visual
infecciosas. La ES cursa con importante signos infla- suele estar comprometida. Puede haber también
matorios locales (ingurgitación de vasos y dolor) y, daño coclear o vestibular.

86
Capítulo 1.8  Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no-infecciosas

11.- SINDROME DE COGAN edema de papila…). Ocurre en adultos jóvenes (3ª


dédaca) de ambos sexos.
Es una enfermedad inflamatoria autoinmune rara
(unos 300 casos descritos hasta ahora) y se caracteri- CONCLUSIÓN
za por manifestaciones oculares (queratitis) y audio-
vestibulares (pérdida de la audición y vértigo) con afec- La historia clínica es la herramienta fundamental con que
tación sistémica. Esta última no es constante y puede contamos los médicos internistas que trabajamos en el
expresarse con datos sugestivos de enfermedad de “más allá del ojo” de los pacientes con uveítis. Solo se
Takayasu, o de panarteritis nodosa. Existen formas atí- puede reconocer la patología extraocular asociada a uve-
picas en las que la manifestaciones oculares van más ítis si la tenemos en mente a la hora de hacer un interro-
allá de la cornea (epiescleritis, retinitis, neuritis óptica, gatorio y exploración clínica dirigidos específicamente.

87
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Formas clínicas y problemas clínicos


concretos
Parte 1: Uveítis del anciano. Catarata y uveítis. Glaucoma y uveítis.
Esclerouveítis y queratouveítis. Otras formas de uveítis anteriores
Dres. David Díaz Valle y José Manuel Benítez del Castillo
Servicio de Oftalmología
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

1. UVEÍTIS DEL ANCIANO hipopigmentación residual (Figuras 1A-C). Las


exploraciones complementarias deben incluir la
Las uveítis son cuadros que se manifiestan de realización de estudios de neuroimagen por la
forma predominante en las edades medias de la importante asociación de lesiones a nivel del SNC,
vida (20-60 años), siendo mucho menos frecuen- especialmente periventricular, en cuyo caso la
tes en edades extremas. En pacientes con edad punción lumbar (PL) podría ser diagnóstica identi-
avanzada que presentan uveítis no debe olvidarse ficando las células linfomatosas en el líquido cefa-
la posible relación con la administración de fárma- lorraquídeo (LCR). En cualquier caso, el diagnósti-
cos como se describirá más adelante. Por otra co de LIOP suele requerir la realización de una
parte, deben solicitarse las pruebas complementa- vitrectomía posterior con obtención de una mues-
rias habituales y las individualizadas en función tra vítrea que se procesará por un citopatólogo
del patrón de afectación ocular. En este contexto experto realizando citología, citometría de flujo y
clínico es importante realizar siempre un diagnós- estudios de biología molecular para demostrar la
tico diferencial considerando los síndromes de clonalidad de las células proliferantes, habitual-
enmascaramiento, es decir, cuadros clínicos que mente células B. A menudo la vitrectomía ofrece
simulan procesos inflamatorios pero que corres- resultados no concluyentes por la fragilidad de las
ponden a patología tumoral, vascular o degenera- células linfomatosas y es necesario repetirla, espe-
tiva, entre otras. El principal proceso ocular que cialmente en pacientes en tratamiento con corti-
debe descartarse en pacientes ancianos que pre- coides, por lo que se recomienda la suspensión de
sentan uveítis es el linfoma intraocular primario los mismos dos semanas antes de la cirugía para
(LIOP), especialmente en aquellos casos que cur- maximizar la rentabilidad del procedimiento. El
san con vitritis habitualmente acompañada de tratamiento suele consistir en quimioterapia sisté-
velos vítreos y agregados celulares de gran tama-
ño, asociado o no a lesiones subretinianas y que,
con frecuencia, han resultado refractarias al trata- Tabla 1. Uveítis del anciano
miento con corticoides.
El LIOP surge del sistema nervioso central (SNC) ● Edad poco frecuente de padecer uveítis.
incluyendo la retina y, a nivel ocular, suele locali- ● Estudio individualizado según el patrón de afec-
zarse en la cavidad vítrea, epitelio pigmentario tación ocular.
retiniano o nervio óptico. Suele tener un curso ● Considerar la posible asociación con fármacos
bilateral y crónico, aunque con frecuencia es asi- (bifosfonatos, prostaglandinas tópicas, etc).
métrico, y los pacientes habitualmente refieren ● Diagnóstico diferencial de síndromes mascara-
miodesopsias y visión borrosa. En la exploración da, especialmente linfoma intraocular, en casos
suele objetivarse una importante infiltración de vitritis refractarias asociadas o no a infiltra-
vítrea, a menudo desproporcionada para el nivel dos subretinianos. Solicitud de pruebas de neu-
de agudeza visual que presentan (similar a lo que roimagen. Vitrectomía diagnóstica tras retirada
ocurre en pacientes con hialosis asteroide), así de esteroides. Colaboración con citopatólogo
como infiltrados subretinianos amarillentos que experto. Utilidad de metotrexato y rituximab
suelen dejar secundariamente zonas de hiper e intravítreo.

89
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 1A. Imagen ecográfica de un paciente con Figura 1B. Técnica de citometría de flujo sobre
linfoma intraocular primario asociado a lesiones material de vitrectomía del paciente anterior.
del SNC. Obsérvese la existencia de un desprendi- Nótese la existencia de clonalidad celular a expen-
miento vítreo con importantes ecos densos y con- sas de las células que expresan CD19.
fluentes.

Figura 1C. Infiltrados subretinianos, hemorragias e infiltración vítrea en paciente con recidiva
intraocular de un linfoma del manto.

mica o intratecal asociado a tratamientos locales. te la inyección intravítrea de rituximab, un anti-


Se han publicado buenos resultados empleando cuerpo monoclonal antiCD20.
metotrexate intraocular (100 μg/0,1ml) asociado
o no a dexametasona (1mg/0,1 ml). Asímismo, en 2. CATARATA Y UVEÍTIS
los casos en los que se trata de linfomas de célu-
las B se han publicado buenos resultados median- La catarata es una complicación que aparece con fre-

90
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Cirugía de la catarata uveítica

En general, la cirugía de cataratas en pacientes con


uveítis es más compleja debido a la existencia fre-
cuente de sinequias posteriores y al diámetro pupi-
lar reducido, que obliga a una excesiva manipula-
ción quirúrgica en muchos casos, lo que unido al
escenario inflamatorio en el que se desarrolla
puede ocasionar una mayor reacción inflamatoria
postoperatoria con intensa reacción fibrinoide, así
como posteriores exacerbaciones de la inflamación
y otras secuelas como edema macular quístico,
hipertensión ocular, opacificación capsular precoz y
Figura 2A. Catarata en paciente con uveítis ante- depósitos celulares sobre la lente intraocular (LIO).
rior crónica. Obsérvese la existencia de amplios En la actualidad, los resultados quirúrgicos en
sectores de sinequias posteriores y la presencia este tipo de cataratas han mejorado considerable-
de dos iridotomías periféricas superiores. mente debido a una serie de factores: 1) un adecua-
do control de la inflamación intraocular al menos
tres meses antes de la cirugía; 2) el empleo de téc-
cuencia en pacientes con inflamación ocular. Su inci- nicas quirúrgicas de mínima incisión que se asocian
dencia es variable en función de la etiología de la uve- a una menor reacción inflamatoria postoperatoria;
ítis, llegando a alcanzar el 50% en los casos de artritis 3) el empleo de LIOs con biomateriales de máxima
idiopática juvenil (AIJ) y pars planitis, y hasta un 78% compatibilidad con las estructuras uveales y capsu-
en los pacientes con uveítis heterocrómica de Fuchs lares (en la actualidad se recomiendan LIOs acrílicas
(UHF). Su origen se considera multifactorial, en rela- plegables de última generación); 4) el manejo ade-
ción sobre todo con la intensidad, curso y localización cuado de las complicaciones postoperatorias y 5) la
de la reacción inflamatoria, la presencia de sinequias utilización de nuevas medicaciones inmunomodula-
iridocristalinianas y el tratamiento prolongado con doras que han permitido optimizar el control infla-
corticoides. Los procesos inflamatorios crónicos y/o matorio en el preoperatorio así como el empleo de
recurrentes tienden a producir cataratas con mayor nuevas rutas de administración en el periodo per-
frecuencia que los cuadros agudos . El tipo más fre- operatorio.
cuente es la catarata subcapsular posterior. La aplica- A pesar de todos los avances mencionados, en
ción de nuevas tecnologías como la cámara rotacional nuestra experiencia sigue estando contraindicada la
Scheimpflug (Oculus Pentacam®) puede permitir un implantación de LIO en casos de catarata uveítica en
seguimiento de la opacidad mediante su análisis den- niños menores de 10-12 años con formas de uveítis
sitométrico (Figura 2 A-B). anterior crónica asociada a AIJ oligoarticular ANA +

Figura 2B. La tecnología Scheimpflug (Oculus Pentacam) demuestra la presencia de opacidades corti-
cales en relación con las sinequias y puede permitir monitorizar la evolución de la catarata mediante
su análisis densitométrico.

91
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 3. Tratamiento preoperatorio en el


paciente con catarata uveítica. Escenarios

1. Pacientes con uveítis controlada, sin medi-


cación antiinflamatoria de base y sin brotes
en el último año, no tratamiento preoperatorio
salvo:
Previsible excesiva manipulación intraoperatoria
(catarata densa, sinequias extensas, membra-
nas pupilares,..etc)
Maculopatía crónica susceptible de reactivación.
TRATAMIENTO RECOMENDADO:
● inyección periocular por vía transeptal
Figura 2C. La implantación de LIO en niños con inferior de corticoide (1 ml de
uveítis anterior crónica asociada a AIJ continúa Celestone cronodose®/Tripon®) 5 días
estando contraindicada en casos seleccionados antes de la cirugía
● AINEs tópicos (ketorolaco, diclofenaco
de mayor riesgo ocular (niños menores de 10-12
monodosis, 1 gota/ 4 veces al día desde
años con formas de AIJ oligoarticular ANA+).
2 días antes).

Tabla 2. Indicaciones quirúrgicas en la catara- 2. Uveítis con brotes en el último año (mante-
ta uveítica ner sin actividad los 3 meses previos)
Pacientes en tto de mantenimiento con corti-
● Cuando la agudeza visual del paciente esté com- coides tópicos
prometida, la inflamación controlada y existan TRATAMIENTO RECOMENDADO:
perspectivas de mejoría visual. ● inyección de corticoide por vía transeptal
inferior 5 días antes.
● Cuando la catarata:
3. Pacientes en tto de mantenimiento con
– Nos impida visualizar el fondo de ojo en pacien-
corticoides sistémicos y/o inmunosupreso-
tes con patología de fondo, o bien sea preciso res
practicar una vitrectomía u otras intervenciones TRATAMIENTO RECOMENDADO:
del segmento posterior. ● Ajustar dosis de corticoides a 0,5 mg/
– Induzca inflamación (uveítis facoanafiláctica). kg/día desde 1 semana antes.
● Mantener dosis de inmunosupresores.
● Si está en tratamiento con biológicos,
(casos de mayor riesgo ocular), debido a que el practicar la cirugía en medio de los ciclos
implante intraocular empeora el curso evolutivo pos- de tratamiento.
toperatorio, favoreciendo el crecimiento de mem- ● Una inyección de corticoide periocular 5
branas inflamatorias, perpetuando la inflamación y días antes.
descontrolando la presión intraocular (Figura 2C).
En las Tablas 2-3 se indican nuestras recomen- uveítis anterior crónica asociada a AIJ se ha publica-
daciones en la cirugía de la catarata uveítica. do una tasa de hipertensión ocular que asciende al
42% de los casos; mientras que en otras entidades
3. GLAUCOMA Y UVEÍTIS como la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, la sar-
coidosis, la queratouveítis herpética por virus her-
La hipertensión ocular y el glaucoma son complica- pes simple o varicela zóster y la toxoplasmosis, la
ciones frecuentes de diferentes tipos de uveítis. Su prevalencia se sitúan en torno al 27%, 34%, 54% y
etiopatogenia es variable en relación con la libera- 38% respectivamente.
ción de citoquinas proinflamatorias, los cambios El diagnóstico y las decisiones terapéuticas
estructurales que acontecen tanto a nivel de los deben guiarse por una adecuada exploración oftal-
procesos ciliares como de la malla trabecular , así mológica, incluyendo exploración con lámpara de
como al tratamiento esteroideo tópico y sistémico hendidura, gonioscopia, pruebas estructurales y
que reciben los pacientes. En cuanto a la epidemio- funcionales, así como la aplicación de nuevas tec-
logía, la incidencia global de glaucoma uveítico se nologías (BMU, OCT de segmento anterior, etc). El
sitúa en torno al 10%, si bien varía considerable- tratamiento debe individualizarse en función de los
mente en función de la etiología de la uveítis: en la mecanismos fisiopatológicos en cada caso.

92
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Figura 3 A. Postoperatorio inmediato de trabeculectomía en paciente con glaucoma uveítico. B. Implante


valvular en paciente con uveítis crónica y fracaso de dos trabeculectomías previas. Nótese la existencia de
sinequias posteriores y depósitos pigmentarios sobre la cápsula anterior del cristalino.

Tratamiento médico del glaucoma uveítico Tratamiento quirúrgico

El tratamiento de primera línea suele consistir en Si es posible debe mantenerse un periodo libre de acti-
el empleo de betabloqueantes tópicos que dis- vidad inflamatoria de al menos tres meses entre el últi-
minuyen la producción de humor acuoso. mo brote y la cirugía del glaucoma. Previamente a la
También pueden emplearse fármacos alfa-ago- cirugía debe realizarse una profilaxis antiinflamatoria
nistas (brimonidina), si bien debe considerarse similar a la indicada en el apartado de catarata uveítica,
que su efecto puede verse neutralizado parcial-
mente por la administración concomitante de
AINEs tópicos y debe usarse con precaución en Tabla 4. Glaucoma uveítico
niños puesto que atraviesa la barrera hematoen-
cefálica y puede causar efectos adversos a nivel ● Complicación grave que amenaza la función
central. El tercer grupo de fármacos que pode- visual.
mos emplear en el glaucoma uveítico son los ● Tratamiento adecuado de los episodios de uveí-
inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía tis para minimizar el daño estructural de la malla
tópica y sistémica aunque en el primer caso trabecular. Evitar la formación de sinequias.
debe tenerse en cuenta su efecto adverso sobre ● Más frecuente en uveítis seleccionadas: AIJ, uve-
endotelios corneales previamente dañados, ítis heterocrómica de Fuchs, queratouveítis her-
como ocurre a menudo en pacientes con uveítis. pética, toxoplasmosis, sarcoidosis.
Se consideran fármacos contraindicados en ● Tratamiento médico:
estos pacientes las prostaglandinas tópicas por – Tratamientos indicados: betabloqueantes (1ª
su efecto proinflamatorio y el riesgo de empeo- línea), alfa-agonistas e inhibidores de la anhi-
ramiento del edema macular, así como los mióti- drasa carbónica.
cos que favorecen la congestión ocular y el des- – Tratamientos contraindicados: prostaglandi-
arrollo de sinequias. nas, mióticos.
● Tratamiento quirúrgico
Tratamiento láser – Iridotomía láser en los casos de bloqueo pupi-
lar. Profilaxis antiinflamatoria para evitar reac-
La iridotomía con láser Nd-YAG está indicada en tivaciones de la uveítis y cierrre de la iridoto-
pacientes con bloqueo pupilar. Debe realizarse un mía.
pretratamiento intensivo con anti-inflamatorios – Trabeculectomía con/sin antimitóticos según
tópicos antes y después del láser para evitar su cie- preferencias y experiencia del cirujano. EPNP
rre y un posible rebrote inflamatorio. Otras formas con antimitóticos como alternativa a la trabe-
de tratamiento láser como la trabeculoplastia con culectomía.
láser de Argon no ha demostrado eficacia en esta – Implante valvular si fracaso de trabeculectomía
patología. o en casos de alto riesgo de la misma.

93
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

añadiendo al final de la cirugía una inyección subcon- Tratamiento


juntival de corticoide. En cuanto al procedimiento qui-
rúrgico, la cirugía de primera elección en la mayoría de La pauta habitual de tratamiento en las uveítis ante-
los casos continúa siendo la trabeculectomía con/sin riores herpéticas comprende:
antimitóticos según las preferencias del cirujano. Los
implantes de drenaje valvular pueden considerarse 1. Corticoides tópicos (acetato de prednisolona 1% o
como primera elección en los casos de alto riesgo de dexametasona alcohol 0,1%). Posología inicial: 4-6
fracaso de la cirugía filtrante o tras fracaso de la misma veces/día, y descenso gradual lento durante sema-
(Figuras 3 A y B). Otros autores recomiendan el nas o meses según sea la respuesta, en función del
empleo de escleroctomía profunda no perforante en compromiso epitelial y/o reactivación de la queratitis
este tipo de patología, puesto que con esta técnica no herpética. Es importante considerar en líneas genera-
se penetra en cámara anterior ni se realiza iridectomía les que la dosis inicial de corticoides requerida para
periférica, y de esta forma se reduce considerablemen- controlar la enfermedad suele ser menor que en las
te el grado de inflamación postoperatoria. En cualquier UA endógenas y que el tratamiento esteroideo tópi-
caso, en la mayoría de los ojos intervenidos con esta co en la uveítis herpética debe acompañarse de tra-
técnica se emplean antimitóticos y en un porcentaje tamiento antiviral sistémico. Una vez controlada la
elevado de los mismos es preciso realizar goniopuncio- inflamación, el descenso del corticoide tópico debe
nes de la membrana trabéculo-descemética. ser muy lento para evitar recidivas.

QUERATOUVEÍTIS 2. Midriáticos y ciclopléjicos (atropina, homatropina


o tropicamida).
La afectación simultánea de córnea y uveítis (quera-
touveítis) es una manifestación muy característica de 3. Hipotensores oculares en caso necesario. La PIO
la infección por virus del grupo herpes. La aparición suele normalizarse rápidamente al controlar la infla-
de una uveítis anterior en un ojo con historia previa mación, aunque si es preciso para el control tensio-
de queratitis herpética debe considerarse de etiolo- nal es preferible añadir hipotensores antes que reti-
gía herpética hasta que se demuestre lo contrario. En rar los corticoides tópicos debido a la gran cortico-
estos casos, la uveítis puede aparecer sin inflamación dependencia que presenta este tipo de uveítis.
corneal activa y es más frecuente después de la afec-
tación ocular por VZV que por VHS. Recientemente 4. Antivirales sistémicos. Queratouveítis VHS: aci-
se ha implicado también al citomegalovirus (CMV) clovir 400 mgr/4h (5 veces al día) o valaciclovir 500
como agente causal de uveítis anterior. mgr/12 horas o famciclovir 500 mgr/12 horas
Las características clínicas generales de la que- durante 7 días y pasar a dosis de mantenimiento con-
ratouveíticas herpética se describen en la Tabla 5 tinuado. El tratamiento antiviral debe mantenerse
(Figuras 4 A-C). mientras dure el tratamiento corticoideo o bien
El diagnóstico suele ser clínico, aunque en casos durante 6 meses y reevaluar posteriormente. En
atípicos puede recurrirse a la extracción de humor casos recurrentes o severos debe mantenerse como
acuoso para realizar técnicas de PCR que permite con- mínimo 1 año. En la queratouveítis por VZV, la
firmar el mismo hasta en un 81% de los casos. dosis de aciclovir debe ser 800 mgr/4h (5veces al

Figura 4 A-C. Diferentes imágenes de pacientes con uveítis anterior herpética. Obsérvese la existencia de gra-
dos variables de atrofia iridiana sectorial o parcheada y opacidades corneales de densidad variable.

94
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Tabla 5. Características clínicas generales porcentaje elevado de casos a enfermedades sisté-


de la queratouveítis herpética micas como la artritis reumatoide (asociación más
frecuente), lupus eritematoso, granulomatosis de
● Uveítis anterior aguda o crónica con recurrencias Wegener, espondilitis anquilosante, panarteritis
en el mismo ojo. nodosa, entre otras. Como complicaciones del cua-
● Unilateral con algunas excepciones (niños, dro clínico puede afectarse la córnea periférica en
pacientes atópicos). forma de queratitis ulcerativa periférica (PUK)
● RK de tamaño variable (granulomatosos o no gra- (Figura 5), habitualmente en el contexto de cuadros
nulomatosos), casi siempre localizados detrás vasculíticos como la artritis reumatoide o la granulo-
del leucoma existente por episodios previos de matosis de Wegener. De forma más excepcional, la
queratitis. escleritis puede asociarse a inflamación intraocular
● Tyndall variable (puede cursar con hipopion o (uveítis). En estos casos, debe considerarse una etio-
hipema). logía infecciosa (sobre todo herpes zóster, y otros
● Alteraciones iridianas frecuentes. Puede existir cuadros menos frecuentes como la lúes o incluso la
atrofia sectorial o parcheada de iris por necrosis lepra). En cualquier caso, también puede observarse
isquémica del mismo secundaria a vasculitis una cierta reacción uveal durante el curso de episo-
oclusiva de los vasos iridianos. dios de escleritis severos y/o necrotizantes.
● Suele ser hipertensiva.
Tratamiento

día) o valaciclovir 1000 mgr 3 veces al día o famciclo- En general se emplean AINEs orales como trata-
vir 500 mgr 3 veces al día durante 7 días y posterior- miento de primera línea en casos moderados sin
mente pasar a pauta de mantenimiento continuado. amenaza grave de la función visual. Deben
emplearse a dosis plena. La mejoría del dolor es
ESCLEROUVEÍTIS un buen indicador de eficacia terapéutica. En
casos más graves o cuando los AINEs son insufi-
La escleritis es un cuadro inflamatorio consistente cientes o ineficaces se emplean los corticoides,
en edema e ingurgitación vascular del plexo escle- a dosis de 1-1,5 mg/kg/día con descenso gra-
ral. Suele ser bilateral en un tercio de los casos y dual según la respuesta terapéutica. En los casos
ocurre en pacientes en edades medias y avanzadas en los que se requiere altas dosis de corticoides
de la vida. Se caracteriza por presentar dolor inten- o éstos son insuficientes para el control del pro-
so de predominio matutino, a menudo irradiado a ceso inflamatorio, se asocian inmunosupresores
los huesos periorbitarios, así como un cuadro de tipo metotrexato o azatioprina. La ciclofosfami-
enrojecimiento ocular variable en función del tipo de da continúa siendo el tratamiento de elección en
escleritis. Se describen dos formas clínicas: anterior la granulomatosis de Wegener. Recientemente se
y posterior, y dentro de ellas tres subtipos (difusa, han publicado buenos resultados empleando las
nodular y necrotizante). La escleritis se asocia en un terapias biológicas, sobre todo infliximab, en

Figura 5 A-B. Escleritis grave. A. Escleroqueratitis necrotizante que ha requerido parche de escle-
ra y queratoplastia penetrante con finalidad tectónica. B. Escleritis anterior difusa en paciente con
artritis reumatoide.

95
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 6 A-B. Uveítis anterior aguda bilateral en varón de 15 años. Cuadro de fiebre y anorexia de 1 semana de
evolución. Elevación de creatinina plasmática y proteinuria en analítica de orina.

escleritis graves y refractarias a los tratamientos to consiste en corticoides tópicos, pero en ocasiones
habituales. pueden ser necesarios esteroides perioculares o
incluso orales. Excepcionalmente los casos cortico-
OTRAS FORMAS DE UVEÍTIS ANTERIOR dependientes o que evolucionan a la cronicidad pue-
den requerir tratamientos inmunosupresores, sobre
Otras formas menos frecuentes de uveítis anterior todo metotrexate.
son las asociadas al síndrome de nefritis túbuloin-
tersticial (TINU), a la enfermedad de Kawasaki, las Enfermedad de Kawasaki
inducidas por el cristalino, por fármacos y las rela-
cionadas con traumatismos oculares. La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad sisté-
mica de etiología desconocida que afecta a niños y
Síndrome de nefritis túbulointersticial y Uveítis adolescentes. Se caracteriza por un cuadro de fiebre,
(TINU) adenopatías cervicales tumefactas y dolorosas, len-
gua con aspecto de fresa, eritema palmar, rash cutá-
El síndrome TINU es una entidad clínica que ocurre neo eritematoso e inyección conjuntival bilateral. Es
principalmente en niños y adultos jóvenes, más frecuente que coexista un cuadro de uveítis anterior
comúnmente en niñas. Se caracteriza por presentar aguda no granulomatosa, a menudo autolimitada, en
un cuadro de nefritis tubulointersticial acompañado los estadios iniciales de la enfermedad.
o seguido en el tiempo por un cuadro de uveítis
anterior aguda bilateral no granulomatosa, que Uveítis inducidas por el cristalino
suele ser recurrente y bastante resistente al trata-
miento tópico habitual hasta en el 50% de los casos Las uveítis anteriores pueden ocurrir tras traumatis-
(Figura 6A) y que excepcionalmente puede asociar- mos o cirugía de cataratas, así como asociadas a
se a la existencia de células en la cavidad vítrea y cataratas hipermaduras. Suelen existir abundantes
lesiones coriorretinianas. células en cámara anterior, a modo de tyndall grue-
La nefritis tubulointersticial suele presentarse so, así como una importante turbidez del humor
como un cuadro de fiebre, anorexia y mal estado acuoso (flare intenso). Es posible encontrar hipo-
general asociado a alteraciones de laboratorio con- pion o pseudohipopion por depósitos de material
sistentes en aumento de creatinina sérica o disminu- inflamatorio y cristaliniano. La presión intraocular
ción del aclaramiento de creatinina y alteraciones en (PIO) suele estar elevada. El tratamiento consiste en
la analítica de orina (proteinuria, piuria estéril y ele- la eliminación completa del material cristaliniano,
vación de 1β-2 microglobulina). La confirmación se con lo que la inflamación suele resolverse.
realiza mediante biopsia renal (fig 6B). La incidencia
de síndrome TINU en pacientes menores de 20 años Uveítis inducidas por fármacos
con uveítis anterior bilateral se ha publicado que
alcanza hasta el 32% por lo que debe considerarse en Se han descrito casos de uveítis anterior no gra-
pacientes jóvenes con este perfil clínico. El tratamien- nulomatosa, casi siempre bilateral, asociados al

96
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Figura 6C. Biopsia renal compatible con nefritis tubulointersticial sin afectación
glomerular (Síndrome Tinu).

empleo de fármacos por vía tópica y sistémica, así medicación causante y la instauración del trata-
como tras algunas vacunaciones. Los fármacos miento tópico habitual.
más relacionados con la aparición de uveítis son
los bifosfonatos (alendronato, risendronato, Uveítis traumáticas
pamidronato y etidronato) que se emplean en tra-
tamientos de la osteoporosis para inhibir la reab- La uveítis anterior, habitualmente no granulomatosa, y
sorción ósea mediada por osteoclastos; rifabuti- en ocasiones asociada con hipema o microhipema y
na en el tratamiento de la infección HIV, cidofo- otras secuelas postraumáticas, puede aparecer como
vir para el tratamiento de la infección por CMV, resultado de un traumatismo directo o indirecto, pene-
prostaglandinas tópicas empleadas en el trata- trante o no penetrante sobre el globo ocular. Dentro de
miento de la hipertensión ocular y el glaucoma las uveítis traumáticas se incluyen, además, los procedi-
(latanoprost, bimatoprost y travoprost) y etaner- mientos quirúrgicos practicados sobre el globo ocular,
cept, un fármaco biológico consistente en un laserterapia, así como también episodios de violencia
receptor soluble que bloquea el factor de necrosis ocular directa o indirecta (shaken baby syndrome). El
tumoral α (TNFα). Este fármaco se emplea en el tratamiento de las uveítis traumáticas incluye las medi-
tratamiento de cuadros como la artritis reumatoi- das habituales para toda uveítis anterior (midriáticos y
de y la espondilitis anquilosante y su uso, además corticoides tópicos), así como las medidas específicas
de no haber demostrado eficacia superior a place- relacionadas con el tipo de traumatismo.
bo y a infliximab en el tratamiento de la inflama-
ción ocular, se ha relacionado con el aumento del BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
número de brotes de uveítis.
En estos casos, la inflamación en cámara ante- - Díaz-Valle D, Méndez Fernández R, Benitez del Castillo JM.
rior puede variar entre leve y severa, y suele res- Actualización en el tratamiento de las uveítis. Edit.
ponder adecuadamente tras la retirada de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid 2007.

97
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Formas clínicas y problemas clínicos


concretos
Parte 2: Vitritis, Uveorretinitis, Neurorretinitis, Retinitis,
Retinocoroiditis, Coroiditis y Síndromes de puntos blancos
Dras. Marta Suárez Figueroa(1), Inés Contreras(1) y Susana Noval(2)
Servicios de Oftalmología
(1) Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid
(2) Hospital Universitario La Paz, Madrid

El término uveítis se emplea para designar cual- La sarcoidosis ocular afecta al segmento poste-
quier proceso inflamatorio que afecte a la uvea rior en el 25% de los casos; la vitritis es su manifes-
anterior, intermedia o posterior, pero para describir tación más frecuente y la periflebitis la más caracte-
la afectación predominante de alguna estructura rística. También puede aparecer como uveítis inter-
ocular se utilizan otros términos más específicos, media, vasculitis retiniana o papilitis.
como vitritis o coroiditis. Con frecuencia está invo- En raras ocasiones, la vitritis es consecuencia
lucrada más de una estructura, como ocurre en la de un proceso primario en el vítreo, y suele tra-
neuroretinitis o la retinocoroiditis, donde además tarse de un fenónemo agudo de origen autoinmu-
de la retina están afectados el nervio óptico o la ne. Se han descrito vitritis primarias en pacientes
coroides respectivamente. Esta clasificación nos con enfermedad de Beçhet, injerto contra hues-
ayuda en la orientación diagnóstica, pues las neuro- ped o tras cirugías intraoculares como la implan-
retinitis o retinocoroiditis suelen tener una causa tación de una queratoprótesis. En personas de
infecciosa (Tabla 1 y 2); mientras que las vitritis pri- edad avanzada hay que plantear el diagnóstico
marias y las pars planitis suelen tener un origen diferencial con el linfoma intraocular, sobretodo
autoinmune. cuando se produce una respuesta parcial a los
corticoides.
1. VITRITIS Un cuadro característico es la vitritis que se
produce en pacientes con retinitis inactiva por
El acúmulo de células inflamatorias en el vítreo citomegalovirus tras aumentar la cifra de linfoci-
suele ser consecuencia de procesos primariamen- tos T CD4 con la terapia antirretroviral (Immune
te localizados en otras estructuras como el cuer- recovery vitritis, IRV). El paciente refiere pérdida
po ciliar o la retina, aunque la vitritis puede ser de agudeza visual indolora y miodesopsias.
el elemento predominante en algunos casos La vitritis puede asociar papilitis o afectación
como en la endoftalmitis o la pars planitis macular en forma de edema macular quístico o de
(Figura 1). membrana epirretiniana.

2. UVEORRETINITIS

El término que engloba la afectación de la retina y


la úvea está menos generalizado. Se emplea en
modelos animales, bajo el término uveorretinitis
autoinmunes experimentales. Ocasionalmente, se
emplea para describir manifestaciones oculares en
enfermedades autoinmunes como la enfermedad
Figura 1. Vitritis con papilitis leve en proceso de pars de Beçhet.
planitis en un niño de 6 años.

99
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 1. Pruebas complementarias indicadas para el diagnóstico de las enfermedades reseñadas en el texto

Agente infeccioso Primer escalón diagnóstico Segundo escalón diagnóstico

Bartonella henselae
(Enfermedad por arañazo de Serología (IFA, EIA) PCR
gato)

Borrelia burgdorferi Cultivo de biopsia cutánea


Serología
(Enfermedad de Lyme) ELISA

PCR humor acuoso PCR humor vìtreo


CMV
Coeficiente Goldmann-Witmer Cultivo

Serología
Nematodo (DUSN) Visualización gusano
ERG
Radiografía torax TC torax
ECA y lisozima en suero Gammagrafía galio
Sarcoidosis Calcio en suero y orina Pruebas de función pulmonar
Transaminasas Lavado bronquio-alveolar
Biopsia piel o conjuntiva Biopsia pulmonar

ELISA en suero
Toxocara ELISA en humor acuoso
Ecografía o TC

IgM o títulos crecientes IgG en


suero
Toxoplasmosis PCR en vítreo
PCR humor acuoso
Coeficiente Witmer-Desmonts
VDRL
MHA-TP
Treponema pallidum RPR
Estudio LCR
FTA-ABS
VHS PCR en humor acuoso o vítreo

IFA: Indirect fluorescente antibody. EIA: Enzyme inmuneassay .ERG: Electroretinograma. TC: Tomografía
computerizada. VDRL: Venereal disease research laboratory. RPR: Rapid plasma reagin. FTA-ABS:
Fluorescent treponemal antibody absortion test. MHA-TP: Microhemagglutination assay for T. pallidum.
LCR: Líquido cefaloraquídeo ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay. PCR: Polymerase chain reaction.

3. NEURORRETINITIS ser uni o bilateral, habitualmente de forma simultánea y


simétrica. Pueden resolverse de forma espontánea, pero
La pérdida visual aguda debida a la asociación de la respuesta es más rápida si se instaura el tratamiento
edema de papila con exudados maculares en forma de antibiótico apropiado. Se recomienda realizar un estu-
estrella recibe el nombre de neurorretinitis. La mayoría dio de líquido cefalorraquídeo para descartar afectación
de casos tienen un origen infeccioso. Hasta un 50% de central (neurosífilis o neuroborreliosis).
los casos están precedidos de un síndrome gripal, lo Los pacientes con toxoplasmosis, toxocariasis e his-
que sugiere un origen viral. Sin embargo el proceso toplasmosis pueden desarrollar papilitis, que en raras
infeccioso identificado con mayor frecuencia es la enfer- ocasiones se asocia a estrella macular.
medad por arañazo de gato causada por la Bartonella En la neurorretinitis, los exudados maculares comien-
henselae. Ésta suele ser unilateral y autolimitada. zan a aparecer una o dos semanas después de la papili-
Otros organismos que pueden causar neurorretinitis tis, por lo que inicialmente se puede confundir con las
son las espiroquetas. En la sífilis suele aparecer en las neuritis ópticas desmielinizantes. Otros diagnósticos
fases secundaria o terciaria y en la enfermedad de diferenciales a tener en cuenta son la hipertensión arterial
Lyme, en el estadio secundario. En estos casos, puede maligna, la papilitis diabética y el pseudotumor cerebri.

100
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Tabla 2. Indicaciones y agentes terapéuticos para las enfermedades reseñadas en el texto

Tratamientos
Agente infeccioso Indicación terapeútica Primera elección
alternativos
Bartonella henselae
Inmunocomprometidos Eritromicina
(Enfermedad por ara- Doxiciclina
o casos severos Rifampicina
ñazo de gato)
Doxiciclina
Borrelia burgdorferi Ceftriaxona o
Siempre Amoxicilina
(Enfermedad de Lyme) cefotaxima
Cefuroxima
DHPG
Foscarnet
CMV Siempre Ganciclovir ó
Cidofovir
valganciclovir
Nematodo Tiabendazol
Fase precoz Fotocoagulación láser
(DUSN) Albendazol
Sarcoidosis Siempre Corticoides sistémicos Inmunosupresores
Lesiones agudas macu- Spiramicina en
lares o a <1 DP del Pirimetamine, embarazadas
Toxoplamosis nervio óptico sulfadiazine y Clindamicina
Menores de 1 año prednisolona. Trimpetoprín - sul-
Caída dos líneas visión fametoxazol
Fase activa con com-
promiso visual Corticoides Albendazol
Tiabendazol
Toxocara
Vitritis intensa Mebendazol
Complicaciones trac- Vitrectomía precoz Fotocoagulación
cionales
Tetraciclina
Treponema pallidum Siempre Penicilina intravenosa
Doxiciclina
Inmunodeprimidos:
VHS Siempre Aciclovir DHPG
Foscarnet
Inmunodeprimidos:
VVZ Siempre Aciclovir
ganciclovir o foscarnet

La infestación intraocular por un nematodo puede


causar un tipo especial de neuroretinitis llamada neuro-
retinitis subaguda unilateral difusa (DUSN). Se distin-
guen dos fases, una precoz y otra tardía, ambas carac-
terizadas por un mal pronóstico visual y el respeto
macular. En la fase precoz, son típicas las lesiones pro-
fundas en la retina acompañadas de vitritis, y en la tar-
día, la atrofia del nervio óptico, el estrechamiento arte-
riolar retiniano y los cambios en el epitelio pigmentario
de la retina (Figura 2). En ocasiones se puede observar
la presencia intra o subretiniana del gusano y entonces
está indicada su fotocoagulación con láser.

4. RETINITIS
Figura 2. Neurorretinitis subaguda unilateral difusa.
La afectación primaria de la retina es propia de las uve- Fase tardía con multiples cicatrices hipopigmentadas
ítis posteriores de origen infeccioso. La retinitis necroti- profundas, estenosis arteriolar marcada y palidez de
zante es la manifestación más característica de la toxo- papila temporal.

101
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 3. Toxoplasmosis. Foco activo próximo a cica- Figura 4. Toxoplasmosis tras tratamiento correspon-
triz pigmentada, con lesión localizada de aspecto blan- diente a la Figura 3.
quecino, vitritis suprayacente y vasculitis secundaria.

Figura 5. Síndrome de necrosis retiniana aguda. A. Múltiples focos de


necrosis retiniana en la retina periférica. B. Confluencia de las lesiones.
Se aprecia una vasculitis arteriolar oclusiva en la retina adyacente.

plasmosis. La fase activa consiste en lesiones localiza- casos producidos por otros virus del grupo herpes. Se
das, de aspecto blanquecino, con vitritis suprayacente y caracteriza por la aparición de múltiples focos de
vasculitis secundaria (Figura 3). En las recurrencias, las necrosis retiniana de espesor total, de aspecto blan-
lesiones suelen aparecer en el borde o próximas a cica- quecino, localizados por fuera de las arcadas vascula-
trices coriorretinianas, aunque pueden hacerlo en cual- res, generalmente en la retina periférica, que progre-
quier localización. El tratamiento está indicado cuando san y confluyen rápidamente (Figura 5 A y B).
aparecen lesiones agudas por dentro de las arcadas vas- Presenta siempre vasculitis arteriolar oclusiva y con
culares o a menos de un diámetro de papila de la cabe- frecuencia panuveítis hipertensiva. Puede asociar neu-
za del nervio óptico (Figura 4). Muchos autores prefie- ritis óptica. La agudeza visual puede empeorar rápida-
ren tratar también todas las lesiones adyacentes a arca- mente por la oclusión de los vasos retinianos o por
das, para evitar su extensión. neuropatía isquémica. Suelen verse múltiples roturas
Los virus típicamente producen retinitis necrotizan- retinianas en las zonas de necrosis con un riesgo muy
te; entre ellos el virus herpes simple 1 y 2, el virus vari- alto de desarrollar un desprendimiento de retina reg-
cella zoster (VVZ), el citomegalovirus (CMV) o el virus de matógeno. En más del 75% de los pacientes la agude-
Epstein-Barr. El riesgo es mayor en los pacientes inmu- za visual final es inferior a 0,1 (Figura 6). En el 36% de
nodeprimidos, en quienes pueden aparecer cuadros los pacientes se produce una bilateralización del cua-
específicos como la necrosis retiniana externa progresi- dro. Por eso es tan importante instaurar tratamiento
va (NREP). En los pacientes con el síndrome de inmuno- sistémico ante la sospecha del cuadro y mantenerlo
deficiencia humana adquirida, el propio virus del VIH durante al menos 1 año.
puede provocar una retinitis isquémica de origen inmu- La retinitis por CMV es la infección ocular oportunis-
nológico, con exudados algodonosos y hemorragias ta más frecuente en pacientes con un recuento de linfo-
superficiales. citos CD4 inferior a 100 por μl. La forma más típica es
La necrosis retiniana aguda (NRA) suele estar pro- la presencia de lesiones retinianas necróticas en llama-
ducida por el VVZ, aunque también se han descrito rada granulares, blanco-amarillentas, sin afectación

102
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Figura 6. Síndrome de necrosis retiniana aguda, tras Figura 7. Toxocariasis. Granuloma periférico.
cirugía de desprendimiento de retina, bajo aceite de
silicona.
chorioretinitis (ASPPC) en la que aparecen lesiones pla-
coroidea subyacente, entremezcladas con hemorragias coides blanco-grisáceas en el polo posterior.
superficiales, adoptando el típico patrón de “queso ralla- La larva del Toxocara canis puede asentarse en la
do y salsa de tomate”. Suelen aparecer junto a un vaso retina y la coroides, dando lugar a una lesión nodular
retiniano, que con frecuencia se trata de una de las arca- solitaria intra o subretiniana (Figura 7), que suele estar
das. Las lesiones suelen progresar lentamente, con un localizada en la mácula o en la perifería. Puede asociar
característico avance por contigüidad del borde blanco- leve tracción vítrea o condensaciones del vítreo adya-
amarillento de la lesión sobre retina sana, dejando a su cente, sin clara vitritis. Con el tiempo, la lesión se puede
paso una retina adelgazada y atrófica. calcificar parcialmente.
Se han descrito casos de uveítis intermedia, coroidi-
tis y retinitis en pacientes con enfermedad de Wegener. 6. COROIDITIS

5. RETINOCOROIDITIS La coroiditis es la inflamación de la porción posterior de


la úvea, denominada coroides. Su estrecha relación con
La afectación combinada de la retina y la coroides, reci- la retina conlleva la implicación de ambas capas en la
be el nombre de coriorretinitis y debe hacernos sospe- mayoría de las enfermedades, como hemos visto en la
char una etiología infecciosa. En la mayoría de los casos, coriorretinitis por toxoplasma. El término coroiditis se
la causa es desconocida. La toxoplasmosis es la causa emplea con frecuencia en el contexto de los “Síndromes
identificada más frecuente, aunque son posibles otras de puntos blancos”.
como la sarcoidosis, la sífilis, la tuberculosis, la toxoca- La sarcoidosis se puede presentar en forma de
riasis, la histoplasmosis o el SIDA. Las recurrencias en nódulo coroideo o como puntos blancos de pequeño
las retinocoroiditis son frecuentes. Si afectan a la mácu-
la, se presentan con pérdida visual; pero las lesiones
más periféricas pueden evolucionar de manera silente y
detectarse en un examen rutinario como cicatrices
coriorretinianas.
En la retinitis por toxoplasmosis, un foco agudo de
retinitis por toxoplasma puede dañar a la capa del epi-
telio pigmentario y provocar la atrofia no sólo de la
retina neurosensorial si no de la coriocapilar, dando
lugar a cicatrices coriorretinianas al cabo de unas seis
semanas.
El Treponema pallidum puede manifestarse de
forma muy variada, como coriorretinitis, panuveítis,
vitritis, vasculitis, desprendimientos de retina exudati-
vos o edema de papila. Un cuadro propio de pacientes
inmunodeprimidos es la coriorretinitis placoide poste- Figura 8. Tuberculoma. Granuloma coroideo solitario
rior sifilítica aguda (acute syphilitic posterior placoid de color amarillento.

103
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 3. Síndromes de puntos blancos

Síndromes de puntos blancos


Síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples
Epitelitis pigmentaria retiniana aguda
Epiteliopatía pigmentaria multifocal placoide aguda posterior
Histoplasmosis presunta
Coriorretinopatía de Birdshot
Coroiditis multifocal con panuveítis
Síndrome de presunta histoplasmosis
Coroidopatía punteada interna
Coroiditis serpinginosa
Neurorretinitis subaguda unilateral difusa

tamaño que son lesiones en sacabocados que se identi- funda, con riesgo de desarrollo de membranas neo-
fican sobretodo en la periferia inferior. Es relativamen- vasculares por rotura de la membrana de Bruch. Las
te fácil confundirla con un cuadro de coroiditis multifo- lesiones típicas suelen ser profundas, de pequeño
cal; se debe descartar en mujeres de edad avanzada. tamaño y de color blanquecino, pero algunas de
El Mycobacterium tuberculosis es una causa estas enfermedades presentan otro tipo de lesiones
infecciosa frecuente y puede aparecer en los características.
pacientes con infección VIH sin grados severos de El síndrome de puntos blancos evanescentes
inmunodepresión. Suele presentarse como múlti- afecta a mujeres jóvenes de forma unilateral. Se
ples nódulos coroideos amarillentos (granulomas caracteriza por la presencia de múltiples puntos de
inflamatorios no caseosos) o como un granuloma pequeño tamaño en el polo posterior, hiperfluores-
solitario de mayor tamaño que recibe el nombre de centes en la fase precoz de la angiografía fluoresce-
tuberculoma (Figura 8). ínica e hipofluorescentes en el verde indiocianina, y
Se debe hacer el diagnóstico diferencial también por el aspecto granular de la mácula (Figura 9 A y
con la coroiditis serpiginosa y la coroiditis multifocal B). Provoca una pérdida visual aguda, que se resuel-
con panuveítis, descritos en el siguiente apartado ve de forma espontánea en cuestión de semanas
junto con los otros síndromes de puntos blancos. (Figura 10 A y B).
La epitelitis pigmentaria retiniana aguda apare-
7. SÍNDROMES DE PUNTOS BLANCOS (Tabla 3) ce en el grupo de mediana edad, de forma uni o
bilateral. El paciente se queja de visión borrosa o
Conjunto de enfermedades de origen desconocido metamorfopsias y en el polo posterior se aprecia la
o autoinmunes, en las que las lesiones característi- presencia de lesiones profundas y grisáceas rodea-
cas surgen a nivel de la coroides y de la retina pro- das de un halo blanco-amarillento (Figura 11 A y

Figura 9. Síndrome de puntos blancos evanescentes. A. Imagen de fondo de


ojo. Múltiples puntos de pequeño tamaño en el polo posterior. B. Defecto en
el campo visual.

104
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Figura 10. Síndrome de puntos blancos evanescentes. A. Resolución espontánea de


las lesiones del polo posterior y B. del defecto del campo visual.

Figura 11. Epitelitis pigmentaria retiniana aguda. A. Lesiones pro-


fundas y grisáceas rodeadas de un halo blanco-amarillento. B.
Angiofluoresceingrafía.

Figura 12. Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior


aguda. A. Lesiones múltiples, parcheadas, de aspecto cremoso y blan-
co-amarillentas. B. Tiempos precoces de la angiografía con fluoresceí-
na donde se aprecia hipofluorescencia de las lesiones.

Figura 13. Retinopatía en perdigonada (Birdshot). Figura 14. Coroiditis multifocal con panuveítis.
Lesiones hipopigmentadas de fordes no nítidos y de Cicatrices coriorretinianas pigmentadas y lesiones
distribución radial, asociadas a vitritis y vasculitis. activas de aspecto blando. Vitritis.

105
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 15. Síndrome de presunta histoplasmosis. Histospots


(lesiones a sacabocados), sin vitritis, con atrofia peripapilar y mem-
brana neovascular subfoveal.

B). El electro-oculograma es patológico, con un La coroiditis serpiginosa es una enfermedad de ori-


electrorretinograma normal. Se recupera de forma gen desconocido, bilateral, crónica y progresiva, que
espontánea en escasos meses. cursa con múltiples brotes de inflamación que afectan
La epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal a la coroides, la coriocapilar y el epitelio pigmentario de
posterior aguda afecta a pacientes en la segunda o la retina. Se pueden localizar a nivel peripapilar o macu-
tercera décadas de la vida y suele ir precedida de un lar. La afectación visual se produce con la aparición de
síndrome gripal. Se presenta como una pérdida brus- lesiones a nivel macular o al desarrollo de membranas
ca de visión y en el fondo de ojo encontramos lesio- neovasculares. El tratamiento consiste en terapias
nes múltiples, parcheadas, de aspecto cremoso y inmunosupresoras y agentes alquilantes.
blanco-amarillentas afectando habitualmente a La coroiditis multifocal con panuveítis afecta a
ambos ojos (Figura 12 A y B). Estas lesiones son típi- mujeres adultas miopes. Se caracteriza por la pre-
camente hipofluorescentes en tiempos precoces de sencia de: cicatrices coriorretinianas redondeadas,
la angiografía e hiperfluorescentes en tiempos tar- dispersas o en agregados lineales; atrofia peripapi-
dìos. Un 20% de los casos no recuperan la visión por lar y tendencia al desarrollo de membranas neovas-
encima de 20/40, por lo que puede estar indicada la culares. Cursa con brotes de inflamación ocular
terapia con corticoides. Puede asociarse a diversas sintomáticos, con vitritis e infiltrados coriorretinia-
enfermedades sistémicas, entre ellas, una vasculitis nos (Figura 14). El pronóstico visual es moderado,
cerebral que requeriría un tratamiento más agresivo. con un 20% de riesgo de visiones por debajo de 0.5
La retinocoroidopatía en perdigonada (Birdshot) en ambos ojos, principalmente por la aparición de
afecta sobretodo a mujeres de raza caucásica entre complicaciones asociadas como el desarrollo de
la cuarta y la sexta décadas de la vida, con HLA A29 edema macular, membranas epiretianas, membra-
positivo. En ambos ojos, aparecen lesiones cremo- nas neovasculares o cataratas.
sas o depigmentadas, de bordes no nítidos sobre El síndrome de presunta histoplasmosis
todo a nivel retroecuatorial que adquieren una dis- (Presumed ocular histoplasmosis syndrome, POHS)
tribución radial, asociadas a vitritis y vasculitis se caracteriza por la presencia de histospots, que
(Figura 13). Se trata de una enfermedad de curso son lesiones en sacabocados, en ausencia de vitritis
crónico con afectación de la visión por edema (Figura 15), una atrofia peripapilar y al desarrollo
macular quístico o atrofia del nervio óptico. La de noevascularización coroidea.
ciclosporina A a bajas dosis ha demostrado ser efi- La coroidopatía punteada interna (punctate
caz para limitar las secuelas. inner choroidopathy, PIC) afecta a mujeres jóve-

106
1.9  Formas clínicas y problemas clínicos concretos

nes de forma bilateral, pero presenta un buen de inoculación (eritema migrans), en los que la
pronóstico visual a pesar del alto riesgo de des- serología confirma el diagnóstico de presunción.
arrollo de membranas neovasculares (hasta un Completada la anamnesis, es necesario realizar
75% los casos). Se caracteriza por la presencia de una exploración extraocular por aparatos, para des-
lesiones puntiformes en el polo posterior de color cartar la presencia de signos asociados. Por ejem-
amarillo-grisáceo que evolucionan a cicatrices plo, la presencia de una neuropatía periférica nos
coriorretinianas sin uveítis anterior ni vitritis aso- orientaría hacia la posibilidad de una sífilis, una
ciadas. enfermedad de Lyme o una sarcoidosis.
Determinadas uveítis como la coriorretinitis
Proceso diagnóstico orientado toxoplásmica o por toxocara, se pueden presentar
con lesiones tan características que el diagnóstico
El primer paso es la historia clínica, pues una es puramente clínico y las pruebas complementa-
anamnesis detallada nos puede proporcionar sín- rias se solicitan sólo para confirmarlo. Pero en
tomas o antecedentes claves para orientar el árbol ocasiones no es tan sencillo; por ejemplo, una
diagnóstico. Por ejemplo, si interrogamos a una lesión por toxocara puede simular un retinoblasto-
mujer joven con uveítis intermedia y relata episo- ma en niños y de ahí la importancia de las pruebas
dios de parestesias, habrá que solicitarle una reso- de imagen.
nancia nuclear magnética para descartar una Las pruebas complementarias se deben solicitar
esclerosis múltiple. En otros casos, los hallazgos de forma orientada en base a todos los hallazgos.
pueden ser casi definitivos, solicitándose las prue- En ausencia de otros datos, se puede comenzar con
bas complementarias tan sólo para confirmar el un hemograma, la velocidad de sedimentación eri-
diagnóstico. Esto ocurre en pacientes con uveítis y trocitaria, FTA-ABS, enzima convertidora de angio-
antecedentes de picadura de garrapata con apari- tensina (ECA), la prueba de sensibilidad cutánea a
ción de una lesión máculo-papular cutánea que se los derivados de proteínas purificadas (PPD) para la
extiende circunferencialmente alrededor del lugar tuberculosis y una placa de torax.

107
Capítulo 1.10  Uveítis especiales pediátricas

Uveítis especiales pediátricas


Dres. David Salom(1.2), Salvador García-Delpech(1.2), Patricia Udaondo(1) y Prof. Manuel Díaz Llopis(1.2)
(1) Servicio de Oftalmología Hospital La Fe. Valencia
(2) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

El diagnóstico de uveítis y su manejo en los niños Tabla 1: Frecuencia relativa de las causas de uveítis
es un reto debido a que en la mayoría de los casos en los niños.
cursan de forma crónica. El diagnóstico precoz a
veces es difícil y el pronóstico es peor en compara- Uveítis asociada a la Artritis Idiopática Juvenil
ción con el de los adultos. (AIJ) (41.5%).
Uveítis idiopática (21.5%).
Epidemiología
Pars planitis (15.3%).
Si se realiza una distribución por edades de los Toxoplasmosis (7.7%).
pacientes con uveítis, veremos que los menores de
16 años tan solo representan el 5 o el 10% del total, Toxocariasis (3.1%).
lo que nos da una idea de la frecuencia relativamen-
Sarcoidosis (2.3%).
te baja de esta enfermedad en los niños.
En la Tabla 1 viene representada la frecuencia rela- Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (2%).
tiva de las causas de uveítis en los niños según un estu-
Necrosis Retiniana Aguda (2%).
dio realizado entre 1982 y 1992 en el Massachussets
Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School. Uveítis asociada a HLA-B27+ (1%).
Observamos que la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es con
diferencia la causa más frecuente de uveítis en general, Síndrome de Reiter (1%).
y que la Toxoplasmosis es la causa más frecuente de LES (1%).
uveítis posterior seguida de la Toxocariasis.
Enfermedad de Behçet (1%).
1. UVEÍTIS ANTERIOR Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs (1%).

Es importante conocer las distintas enfermedades que Síndrome de Nefritis Túbulo Intersticial y
pueden provocar uveítis anterior en los niños. Uveítis (TINU) (1%).
Distinguiremos entre las uveítis anteriores agudas Varicela (1%).
(menos de 6 semanas) y las uveítis anteriores crónicas
(más de 6 semanas), puesto que presentan; etiologías,
características clínicas y pronósticos visuales distintos. reconocer a los pacientes con riesgo alto de desarrollar
Las uveítis anteriores agudas suelen ser sintomáticas estas inflamaciones crónicas, con el propósito de reali-
con un pronóstico visual bueno. Un ejemplo típico es el zar un diagnóstico y un tratamiento precoz, mejorando
de la Espondilitis Anquilosante Juvenil. Las uveítis ante- así sustancialmente su pronóstico visual.
riores crónicas cursan generalmente de forma silente,
presentando estadios avanzados y complicaciones gra- Síntomas
ves en el momento de la primera revisión oftalmológi-
ca. Un ejemplo clásico de esta situación sería el de la AIJ. Algunos niños con uveítis anterior presentan los
Por lo tanto, es tarea fundamental del oftalmólogo el síntomas típicos de esta condición, como ojo rojo,

109
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

fotofobia, dolor y disminución de la agudeza Tabla 2. Etiología de las uveítis anteriores en


visual. Sin embargo, un porcentaje importante de niños.
niños no manifiestan síntoma alguno, desarrollan-
do lo que se conoce como “Iritis blanca”. Su diag- Idiopática 60%
nóstico se realizará durante las exploraciones
oftalmológicas sistemáticas de la infancia o como
Artritis idiopática juvenil 20%
consecuencia del desarrollo de estrabismo a causa
de una disminución importante de la agudeza
Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs 4%
visual en un ojo.

Signos Sarcoidosis 4%

Podremos encontrar todos los signos que se obser- Sífilis 1,7%


van en las uveítis anteriores del adulto, como la
congestión ciliar o los precipitados queráticos. La Espondilitis anquilosante 1,3%
presencia de un edema corneal obligaría a descar-
tar un aumento en la presión intraocular.
Tuberculosis 1,7%
Durante la fase activa de la inflamación observare-
mos células en la cámara anterior y miosis pupilar. La
presencia de sinequias posteriores del iris indicará Traumatismos 1,3%
que nos encontramos ante un caso de enfermedad
crónica no controlada, ya que el grado de afectación Colitis ulcerosa 0,4%
del iris se relaciona de manera directa con la gravedad
y la cronicidad del proceso inflamatorio intraocular. Síndrome de Reiter 0,4%
Aunque la inflamación se limite a la parte anterior del
ojo es habitual visualizar células inflamatorias en el Oftalmía simpática 0,9%
espacio vítreo anterior.
Es poco frecuente la afectación directa del cris-
Queratouveítis
talino por la crisis aguda de uveítis anterior, solo
en caso de enfermedad crónica se llega a desarro-
llar una catarata, que característicamente será Herpes simple 3,5%
subcapsular posterior.
La presión intraocular suele ser baja debido a Herpes zoster 0,9%
la reducción importante en la producción de
humor acuoso que se produce durante la crisis indicar una racional batería de pruebas diagnósti-
inflamatoria. El desarrollo de hipopión es muy raro cas. Indagaremos sobre los antecedentes de infec-
y generalmente habrá que pensar en otras patolo- ciones virales (varicela, parotiditis, sarampión), de
gías, como la infección por el virus herpes simple la presencia de dolor articular, de traumatismos
o la AIJ, antes que en la enfermedad de Behçet. recientes o de trastornos del aparato digestivo.
También puede observarse un hipema siendo este Por ejemplo, si encontramos un antecedente trau-
característico de la infección por el virus herpes mático o una enfermedad exantemática de la
simple, varicela zoster o gonococo y otras causas infancia reciente en el contexto de una uveítis
de uveítis anterior. anterior leve, no será necesario realizar más valo-
raciones, ya que estas serán las causas más proba-
Etiología bles de la inflamación y se resolverá rápidamente
con corticoides y cicloplégicos tópicos.
Las causas más frecuentes de uveítis anterior en
menores de 16 años de edad se resumen en el 1.1. ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Tabla 2, que se basa en la recopilación realizada
por Giles de los niños con uveítis anterior en cinco La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) se define como una
centros terciarios. artritis crónica seronegativa periférica en un niño
El sexo, la edad, las características clínicas del menor de 16 años, y se puede clasificar según la
proceso y la historia clínica serán los elementos forma de inicio en AIJ Oligoarticular (Pauciarticular),
fundamentales para poder centrar la etiología e Poliarticular y Sistémica.

110
Capítulo 1.10  Uveítis especiales pediátricas

Tabla 3. Características clínicas de la AIJ según la forma de inicio.

Oligoarticular Poliarticular Sistémica

Frecuencia 50% 40% 10%

Nº de articulaciones afectas <5 >4 Variable

Edad de inicio Infancia temprana Niñez Niñez

Pico 2 años Pico 3 años

Sexo (femenino: masculino) 5:1 3:1 1:1

Afectación sistémica No Moderada Prominente

Uveítis anterior crónica 20% 5% Rara

FR positivo Raro 10% Raro

ANA positivo 75%-80% 40%-50% 10%

Pronóstico Bueno a excelente Regular a bueno Malo a bueno

Tipaje HLA DR-5 aumenta riesgo de uveítis crónica en cualquier forma de AIJ

Epidemiología PseudoStill. Tanto el manejo terapéutico como el


seguimiento de la AIJ es aplicable a estos niños.
Es más frecuente en las niñas (75%) que en los niños.
La forma Pauciarticular es la más frecuente (50%) Diagnóstico
seguida de la Poliarticular (40%) y la Sistémica (10%).
El screening oftalmológico a los pacientes con AIJ se
Clínica General debe establecer en base a la presencia de factores de
riesgo, poniendo especial atención a las niñas con la
Se resume en el Tabla 3. forma Oligoarticular, ANA+, HLA DR5 y FR-. Se dirá
que la uveítis está activa y que por lo tanto necesita
Clínica Oftalmológica tratamiento cuando se demuestre la presencia de

El 25% de los niños con AIJ desarrollan afectación


oftalmológica. El 20% de los niños con la forma
Oligoarticular y el 5% de los niños con la forma
Poliarticular desarrollaran una iridociclitis crónica no
granulomatosa (Figura 1), que suele ser bilateral
(75%) y asintomática. Es habitual que la artritis prece-
da en años a la uveítis, pero puede suceder lo contra-
rio. Los factores de riesgo para el desarrollo de la
afectación ocular son: el sexo femenino, la forma
Oligoarticular, la edad inicio precoz, la artritis de apa-
rición tardía, el factor reumatoideo negativo, la posi-
tividad del anticuerpo antinuclear y HLA DR5.
Es muy frecuente en la práctica clínica, encontrar a
niños con la afectación oftalmológica característica de
la AIJ, pero sin clínica sistémica asociada. Típicamente Figura 1. Sinequias posteriores en un niño con
a estos niños se les ha englobado dentro del término Artritis Idiopática Juvenil.

111
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

células y no sólo de proteínas (flare) en la cámara nes (2:1) mayores de 10 años de edad. A diferencia
anterior, hay que prestar gran atención a la presencia del trastorno del adulto, se manifiesta como una
de sinequias anteriores que en ausencia de tyndall en artritis periférica que precede en años al dolor de
el momento de la exploración, ya que nos están indi- espalda y a la afectación radiológica de las articula-
cando que nos encontramos ante una uveítis crónica ciones sacroilíacas y lumbosacras. El 91% de estos
con una disociación entre el grado de inflamación y pacientes presenta el antígeno HLA-B27 positivo.
las secuelas que genera y que precisará de un trata- Por lo tanto, la presencia de una artritis periférica
miento enérgico. Una exacerbación en la clínica infla- en un chico HLA-B27 positivo sin evidencia radio-
matoria articular no se debe de utilizar como indica- gráfica de afectación sacroilíaca podría ser compa-
dor de actividad de la uveítis. tible con el desarrollo en el futuro de una EA.
La afectación oftalmológica se desarrolla en el 5-
1.2. ARTRITIS PSORIÁSICA 15% de estos niños. Se caracteriza por crisis recurren-
tes de uveítis anterior aguda no granulomatosa. Las
Se define como Artritis Psoriásica (AP) a aquella crisis suelen ser unilaterales. Al igual que en la AIJ, no
artritis que aparece asociada a psoriasis o a 3 de los existe relación entre la afectación articular y la uveítis.
siguientes criterios: dactilitis, punteado ungueal, El pronóstico visual a largo plazo es bueno.
rash que no es totalmente típico de psoriasis o his-
toria familiar de psoriasis. La artritis es típicamente 1.5. SÍNDROME DE REITER JUVENIL
monoarticular en el momento de la presentación
pero luego puede transformarse en una poliartritis Enfermedad muy poco frecuente en los niños, pre-
asimétrica. Estos niños son FR negativo y pueden senta las mismas características clínicas que en el
ser ANA positivo. adulto, desarrollando la triada clásica de uretritis,
Es más frecuente en las niñas (3:2) con una edad artritis y conjuntivitis no infecciosa. El 2% de los
de inicio media de 9 años. niños desarrolla una uveítis anterior aguda general-
Entre el 8% y el 15% de estos niños desarrollan mente unilateral.
una iridoclitis crónica similar a la de la AIJ. El 90% de los pacientes presenta el antígeno HLA-
B27 positivo, FR negativo y ANA positivo. El pronósti-
1.3. SÍNDROME DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA co visual a largo plazo es bueno.
MULTISITÉMICA DE INICIO NEONATAL CON
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS, NEUROLÓGICAS 1.6. ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Y ARTICULARES INFANTILES CRÓNICAS
Enfermedad exantemática aguda que afecta a
El síndrome CINCA/NOMID (epónimo del nombre menores de 5 años. Se caracteriza por la aparición
inglés “Chronic Infantile Neurological Cutaneous and de fiebre de 5 días de duración, congestión de
Articular/Neonatal Onset Multisystem Inflammatory mucosas con labios fisurados y lengua aframbuesa-
Disease syndrome”) es una enfermedad inflamatoria da, inyección conjuntival no purulenta bilateral,
pediátrica rara, consistente en el desarrollo de artro- erupción en tronco y eritema en manos y pies. El 1%
patías crónicas, erupción cutánea, meningitis crónica o 2% de estos niños muere a consecuencia de una
y afectación de los órganos de los sentidos (sordera arteritis coronaria secundaria a la vasculitis sistémi-
22%). La etiología es desconocida. ca que se produce en esta enfermedad.
La edad de aparición de la clínica oftalmológica es En más de dos tercios de estos niños se desarro-
a los 4,5 años. La afectación oftalmológica más fre- lla una uveítis anterior leve que mejora rápidamen-
cuente es a nivel del nervio óptico en el 86% de los te con tratamiento tópico. No suelen observarse
pacientes, con edema de papila, pseudopapiledema sinequias posteriores. También se han descrito la
y atrofia óptica. En el 55% de los pacientes se obser- aparición de queratitis Disciforme.
va una uveítis anterior crónica no granulomatosa con
inyección perilímbica crónica. Las diferencias funda- 1.7. IRIDOCICLITIS HETEOCRÓMICA DE FUCHS
mentales con la AIJ son que no desarrolla sinequias
posteriores, glaucoma, cataratas o iritis blanca. Uveítis anterior crónica no granulomatosa de bajo
grado. Es una enfermedad de etiología desconocida
1.4. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE JUVENIL que se suele presentar en los adultos jóvenes, pero se
piensa que su inicio se produce durante la infancia.
La espondilitis anquilosante juvenil es una artropa- Proceso unilateral que característicamente puede
tía crónica que afecta más frecuentemente a varo- dar lugar a una heterocromía de iris. La presencia

112
Capítulo 1.10  Uveítis especiales pediátricas

de precipitados queráticos, transparentes, estrella- Tabla 4. Valoración diagnóstica de la uveítis anterior


dos y distribuidos por toda la superficie endotelial en los niños
se considera virtualmente patognomónica. No se
Historia clínica.
producen sinequias posteriores y son frecuentes las
células y opacificaciones a nivel del vítreo anterior. Exploración ocular.
Su diagnóstico es importante por la posibilidad Examen pediátrico.
que existe de que el paciente desarrolle glaucoma
Citología hemática completa.
(59%). Debe evitarse el uso de corticoides tópicos,
ya que no varían el curso de la enfermedad y pue- ANA
den agravar las complicaciones propias de esta; FTA-ABS
como son las cataratas y el glaucoma. ECA y
Serología:
Lisozima sérica.
1.8. SÍNDROME DE NEFRITIS TÚBULO
ELISA
INTERSTICIAL Y UVEÍTIS (SDR. TINU)
Tipaje HLA.
Se han propuesto como posibles causas de este sín- Pruebas cutáneas: Tuberculina
drome el desarrollo de hipersensibilidad a fármacos Tórax.
o una reacción inmunológica frente a infecciones.
Sacroilíacas.
Suele afectar a niños y a mujeres adultas. Existe una Estudios radiográficos:
cronopatología clínica característica que se inicia Series
con fatiga, malestar, dolor abdominal y fiebre, que gastrointestinales.
tras varias semanas da lugar a la triada clásica de Punción humor acuoso.
nefropatía, uveítis y síndrome inflamatorio.
Angiografía fluoresceínica.
El Síndrome Inflamatorio se caracteriza por un
aumento de la Velocidad de Sedimentación Globular,
una hipergammaglobulinemia y una anemia. Sarcoidosis, hay que tener en cuenta que la ECA en
La Nefropatía se manifiesta mediante la aparición de los niños suele tener valores superiores a los de los
una B2 microglobulina típica, proteinuria, glucosuria, leu- adultos sanos. La detección de Anticuerpos
cocituria, aminoaciduria, microhematuria y un aumento Antinucleares (ANA) será útil por su relación con la
del BUN y la creatinina sérica. Se resuelve espontánea- AIJ y el HLA-B27 con las espondiloartropatías juve-
mente o tras corticoides sistémicos. No recidiva. niles. Si existe una sospecha de Enfermedad de
La Uveítis suele aparecer durante la fase aguda de Lyme se utilizará la prueba de ELISA para detectar
la nefropatía o semanas e incluso meses después. anticuerpos específicos. El Test cutáneo de la
Consiste en una uveítis anterior aguda, bilateral, no Tuberculina se reserva para el diagnóstico de los
granulomatosa que responde bien a los corticoides casos raros de uveítis por Tuberculosis. Entre los
tópicos. Son frecuentes las recurrencias, que pueden estudios radiográficos se incluyen las radiografías
ser prevenidas con inmunomoduladores de tórax y de sacroilíacas.
(Metotrexate, Ciclosporina-A).

1.9. DIAGNÓSTICO EN UVEITIS ANTERIOR INFANTIL 1.10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No es rentable realizar un gran número de pruebas En los niños existen diversas patologías que se pue-
diagnósticas de forma sistemática ante un niño con den confundir con las uveítis anteriores. El
uveítis. La elección de una u otra prueba se basará Retinoblastoma puede provocar el desarrollo de un
en las orientaciones etiológicas obtenidas a partir pseudohipopión, será necesario realizar un examen
de la historia clínica, la exploración oftalmológica y oftalmoscópico para su diagnóstico. La Leucemia
el examen pediátrico completo. Para la valoración durante la infancia puede provocar una reacción
diagnóstica de las uveítis anteriores en los niños importante en la cámara anterior e incluso un hipo-
podremos utilizar las pruebas que aparecen en lal pión, nos ayudará a determinar la causa un examen
Tabla 4. La citología hemática completa servirá físico completo y una citología sanguínea. El
para descartar una Leucemia. Entre las pruebas Xantogranuloma Juvenil es un trastorno raro que se
serológicas se incluye la prueba FTA-ABS para la manifiesta de forma característica con hipema y
Sífilis, la determinación de la Enzima Convertidota tumor carnoso en el iris, también asocia lesiones en
de Angiotensina (ECA) y la Lisozima sérica para la piel que ayudaran a su diagnóstico. Un desprendi-

113
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 5. Escalera terapéutica en las uveítis anteriores en los niños.

5º- Adalimumab: 40 mg/2 sem

4º- Metotrexate a bajas dosis semanales.

3º- Corticoides orales: Prednisona 1mg/Kg./día

2º- Corticoides perioculares: Triamcinolona 40mg/ml

1º- Corticoides tópicos: Dexametasona, Prednisona cada 1 o 2 horas.


Midriáticos: Tropicamida.

miento de retina periférico podrá provocar la pre- colaboración que presentan y la necesidad de aneste-
sencia de células en la cámara anterior, este es uno sia general o sedación para su aplicación.
de los motivos por los que siempre realizaremos un Los AINES vía oral son recomendados por la escuela
examen oftalmoscópico del fondo de ojo ante una de medicina de Harvard, consideran que ayudan a con-
uveítis anterior. Debe sospecharse la presencia de trolar la inflamación articular y la ocular, llegando a dis-
un cuerpo extraño intraocular en aquellos pacientes minuir la dosis necesaria de corticoides tópicos. Los
con uveítis unilateral con antecedente traumático y más utilizados en los niños son el Tolmetin y el
que no mejoran con el tratamiento, nos será útil Naproxeno. En nuestra práctica diaria no los utilizamos.
para su diagnóstico la ecografía y el TAC orbitario. En casos severos pueden usarse corticoides orales
El pseudotumor orbitario pediátrico también puede (1mg/Kg./día) durante periodos cortos para rápida-
asociarse a iritis, lo que no ocurre en el pseudotu- mente reducirlos según la respuesta clínica. No deben
mor del adulto. usarse de forma crónica en los niños por sus efectos
adversos sobre el crecimiento.
1.11. TRATAMIENTO En casos refractarios se pueden utilizar dosis bajas
semanales de Metotrexate, que es considerada una
El protocolo terapéutico que se propone es aplica- pauta muy segura. Debe realizarse una monitorización
ble prácticamente a la totalidad de las uveítis ante- estrecha para evitar efectos adversos y complicaciones.
riores de los niños Tabla 5. En los casos refractarios o que precisen dosis cró-
El tratamiento básico consiste en corticoides tópi- nicas de corticoides deberá instaurarse terapias bioló-
cos y midriáticos. En las crisis agudas los esteroides gicas, en nuestra experiencia el fármaco que es más
deben usarse a dosis altas (incluso cada 1 o 2 horas) eficaz y mejor tolerado es el Adalimumab (Humira®)
e ir disminuyendo la frecuencia de aplicación confor- siendo el indicado de entrada cuando exista un
me la inflamación se resuelve. En los casos de uveítis edema macular quístico asociado a la uveítis anterior
crónica como en la AIJ habrá que encontrar la dosis en los niños con AIJ (Figura 2).
mínima requerida para mantener la Iridociclitis bajo
control y minimizar el desarrollo de complicaciones 1.12. COMPLICACIONES
como cataratas o glaucoma. Los niños son más pro-
pensos a desarrollar complicaciones derivadas de los El retraso en el diagnóstico es la causa fundamental
corticoides tópicos. No será necesario el empleo de del desarrollo de las complicaciones, entre las que
los corticoides en los ojos que solo presenten flare en destacan:
su cámara anterior, será la presencia de células la que La Queratopatía en banda. Es la complicación más
indicará su uso. frecuente y benigna en el caso de inflamación crónica
Se preferirá el uso de midriáticos de corta dura- anterior en los niños (Figura 3). Estará indicado su
ción, como la tropicamida, a los de larga duración, ya tratamiento cuando provoquen un defecto visual o
que mantienen la pupila móvil y evitan el desarrollo estético importante. El tratamiento se basa en la apli-
de sinequias posteriores. cación tópica de colirio EDTA, se deja durante 2 minu-
En los pacientes en los que no se logre controlar tos en contacto con la superficie corneal tras desbri-
la inflamación con el tratamiento tópico, se podrán dar el epitelio.
utilizar inyecciones de corticoides perioculares, con el El Glaucoma. Es la complicación más grave por
inconveniente en los menores de 14 años por la poca su difícil manejo terapéutico. Primero utilizaremos

114
Capítulo 1.10  Uveítis especiales pediátricas

Figura 2: Edema macular quístico en niña de 14 años con AIJ antes y después de tratamiento
con Adalimumab.

tratamiento hipotensor tópico, pero la mayoría de 1.13. EVOLUCIÓN


los niños necesitaran inhibidores de la anhidrasa
carbónica para controlar la presión intraocular. La La severidad de la inflamación intraocular que se
cirugía filtrante obtiene generalmente pobres resul- observa en la primera visita se correlaciona con el
tados. grado de pérdida visual y gravedad de las complica-
La Catarata. El tratamiento quirúrgico se realizará ciones finales. El diagnóstico y el tratamiento agre-
sólo cuando haya trascurrido al menos tres meses sin sivo precoz mejoran el pronóstico visual y disminu-
inflamación. Se recomienda la facoemulsificación más ye la aparición de complicaciones.
vitrectomía o la lentectomía más vitrectomía, de esa
forma se elimina parte de la estimulación antigénica
causante de la uveítis crónica. Las LIO están contrain- 2. UVEÍTIS INTERMEDIA
dicadas sobre todo en la AIJ y el PseudoStill. Se reali-
zará una terapia antiinflmatoria agresiva antes y des- La uveítis intermedia (UI) se define como un síndro-
pués de la cirugía. me inflamatorio idiopático que afecta principalmen-
te al vítreo anterior, retina periférica y cuerpo ciliar
con escasos o nulos signos inflamatorios en seg-
mento anterior o coriorretinianos. El término Pars
planitis se reserva para describir los exudados
característicos que se pueden observar en algunos
pacientes con UI. La afectación es bilateral y asimé-
trica, con un pico de frecuencia a los 5 años y otro
entre los 15 y los 25 años.

Síntomas

Los síntomas que suelen referir los pacientes con UI


son la aparición de cuerpos flotantes y una leve dis-
minución de la agudeza visual. Estos síntomas no
serán expresados por los niños pequeños, lo que
Figura 3. Queratopatía en banda. dificulta mucho su diagnóstico que normalmente se

115
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

realizará durante exploraciones oftalmológicas sis-


temáticas o si se desarrolla un estrabismo debido
una disminución importante de la agudeza visual.
En algunas ocasiones puede provocar dolor y sinto-
matología clásica de uveítis anterior.

Signos

El signo inicial más característico de la UI es la pre-


sencia de células en el vítreo anterior. Conforme
progresa la enfermedad se agregan adquiriendo un
aspecto fibrilar o redondeado, formando las llama-
das “bolas de nieve”. Su localización más frecuente
es la periferia inferior.
Es característico de los niños en el momento de la
presentación que exista una catarata subcapsular pos-
terior y al igual que en otras uveítis crónicas de la infan- Figura 4. Neurorretinitis de la Enfermedad por ara-
cia puede desarrollarse una queratopatía en banda. ñazo de gato.
Los signos oftalmoscópicos más frecuentes son la
vasculitis periférica, el edema peripapilar y el edema Tratamiento
macular quístico. Otros signos menos frecuentes son el
desarrollo de una neovascularización retiniana periféri- Se trataran los pacientes con enfermedad activa y
ca que pude dar lugar a una hemorragia vítrea, compli- con una visión inferior a 20/30. Se utilizará una
cación que aparece más frecuentemente en los niños secuencia terapéutica muy parecida a la de los adul-
con uveítis intermedia que en los adultos. Debemos tos (Tabla 6).
incluir a la uveítis intermedia dentro del diagnóstico Se realizaran inyecciones de corticoides periocula-
diferencial de la hemorragia vítrea pediátrica. res (Triamcinolona 40mg cada 3-5 semanas) hasta
Durante la fase activa de la inflamación se pueden controlar la inflamación. No se administraran más de
observar exudados blancos confluentes, situados en 6 inyecciones. Los niños menores de 14 años suelen
la parsplana, y células inflamatorias en el vítreo ante- requerir anestesia general o sedación para su admi-
rior. En los estadios de inactividad se pueden formar nistración, aunque por lo general los niños de 11 a 14
los llamados “bancos de nieve”, representan fibrosis y años suelen colaborar.
no se asocian a células en el vítreo anterior. Se locali- Se asociaran corticoides tópicos si existe inflama-
zan más frecuentemente en la mitad inferior. ción en el polo anterior.
Los AINES orales (Tolmetin, Naproxeno), son reco-
Etiología mendados por la escuela de medicina de Harvard
cuando se mantiene la inflamación tras la tercera
La hipótesis más aceptada actualmente es que la UI inyección. Se administrarán AINES tópicos (4 veces al
es una enfermedad autoinmune. En la mayoría de día) si existe un edema macular quístico asociado.
los casos es idiopática, aunque puede presentar Si son ineficaces los tratamientos anteriores se
otras etiologías; como, infecciosas (Lyme, Sífilis, pueden utilizar los Corticoides orales (Prednisona
Arañazo de gato) o inmunológicas (Sarcoidosis y 1mg/Kg./día) durante cortos periodos de tiempo.
Esclerosis múltiple). La crioterapia periférica retiniana estará indicada si
recurre la pars planitis tras la sexta inyección periocular.
Diagnóstico Se realizará una doble barrera de aplicaciones en la pars
plana y retina periférica extendiéndose 1 hora a cada
El diagnóstico de la UI se basa en la clínica. Las lado de las zonas afectadas por la inflamación.
pruebas de laboratorio nos pueden ser útiles para Valorar el uso de inmunosupresores (Metotrexate
descubrir una posible enfermedad asociada, como semanal a bajas dosis o Ciclosporina A si la inflama-
la Enfermedad de Lyme (ELISA), la Tuberculosis ción es resistente, pese a los tratamientos anteriores.
(tuberculina), la Sífilis (FTA-ABS), la Enfermedad por En los casos refractarios se debe utilizar inmuno-
arañazo de gato (Figura 4) (detección de anticuer- supresores biológicos, en concreto el Adalimumab.
pos o PCR), la Sarcoidosis (ECA y Lisozima sérica) y La vitrectomía más lentectomía estará indicada
la Esclerosis múltiple (muy rara en los niños). para el tratamiento de las complicaciones, como la

116
Capítulo 1.10  Uveítis especiales pediátricas

Tabla 6. Escalera terapéutica de las uveítis intermedias en los niños.

7º- VPP + lentectomía.

6º- Adalimumab 40mg/2 sem

5º- Inmunosupresores: Metotrexate,


Ciclosporina A

4º-Crioterapia periférica.

3º-Corticoides orales: Prednisona 1mg/Kg./día.

(2º-AINES orales: Tolmetin, Naproxeno).


AINES tópicos: si EMQ asociado.

1º-Corticoides perioculares: Triamcinolona cada 3-5 semanas, 6 inyecciones máximo.


Corticoides tópicos: si afectación de polo anterior).

hemorragia vítrea, la catarata subcapsular posterior o Tabla 7. Etiología de las uveítis posteriores
el desprendimiento de retina. En caso de que exista y panuveítis en los niños.
un EMQ se puede administrar 0.1ml de Triamcinolona
intravítrea intraoperatoria.
Uveítis posteriores:
Evolución y pronóstico Toxoplasmosis.
Nematodiasis.
Los pacientes que manifiestan la uveítis intermedia Citomegalovirus.
durante la infancia tienen una peor agudeza visual, Sarcoidosis.
tanto al inicio como en la evolución del proceso, si Tuberculosis.
se compara con los que la desarrollan durante la Sífilis.
edad adulta. Rubéola.
Como posibles complicaciones se encuentra el Panencefalitis esclerosante subaguda.
edema macular quístico, la hemorragia vítrea, la peri- Herpes simple.
flebitis y las cataratas. SIDA.

Panuveítis:
3. UVEÍTIS POSTERIORES Oftalmía simpática.
Síndrome de Vogt-
Cualquier foco inflamatorio del polo posterior posee la Koyanagi-Harada.
capacidad de destrucción de la visión y de extensión a Síndrome de Behçet.
otras estructuras oculares, como el cuerpo ciliar, el iris Borreliosis de Lyme.
o la esclera. Por lo tanto, ante cualquier cuadro de iri-
dociclitis o escleritis será necesario realizar un estudio
fundoscópico para descartar una uveítis posterior.
lo tanto esperable que los niños con uveítis posterio-
Síntomas res acudan al oftalmólogo más tarde y con estadios
más avanzados de la enfermedad que los adultos.
Los niños suelen referir poca sintomatología en el
contexto de una uveítis posterior, incluso cuando Signos
existe una pérdida visual importante en un ojo. Solo
los mayores de 12 años serán capaces de describir la Los signos no varían con respecto a los del adulto,
aparición de cuerpos flotantes y visión borrosa. Es por pero son más frecuentes las lesiones exudativas y

117
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

las retracciones cicatriciales, esto es debido a la alta precoces son los cuerpos flotantes y la visión borrosa,
incidencia de Toxoplasmosis en los niños. Podrá generalmente no asociará inflamación en el polo ante-
observarse células en el vítreo, envainamiento vas- rior. En el fondo de ojo se observará, a parte de opaci-
cular, exudación subretiniana, edema peripapilar, dades vítreas, la presencia de una lesión retiniana blan-
hemorragias retinianas y edema macular. co amarillenta (Figura 5), de bordes poco definidos,
ligeramente sobreelevada y situada en vecindad de una
Etiología lesión cicatricial atrófica inactiva. Esta retinitis focal exu-
dativa es la lesión característica de la Toxoplasmosis
La Tabla 7 resume las causas de uveítis posteriores ocular. El Toxoplasma gondii tiene un gran tropismo
y panuveítis más frecuentes en los niños. por el tejido nervioso, razón por la cual la afectación se
circunscribe a la retina neurosensorial (retinitis).
3.1. TOXOPLASMOSIS OCULAR
Diagnóstico
Representa la causa más frecuente de uveítis poste-
rior (70%) en los niños. La infección congénita se La Toxoplasmosis ocular se diagnostica por la presen-
desarrolla cuando se produce la infección primaria cia de una lesión característica en el fondo de ojo y la
de la madre durante el embarazo. La infección se detección de anticuerpos específicos en el suero.
produce por la ingesta de quistes protozoarios de Cualquier título de anticuerpos sérico es importante si
Toxoplasma gondii. La forma más frecuente en que se acompaña de una lesión en el fondo compatible con
esto sucede es a través de carne cruda o por el con- Toxoplasmosis. En el niño la positividad de los anticuer-
tacto con heces de gato. pos séricos tiene más valor que en adulto, debido a que
La transmisión transplacentaria al feto durante el la prevalencia de Toxoplasmosis es menor. En los casos
primer trimestre del embarazo induce la aparición de dudosos hay que descartar otras causas de retinocoroi-
calcificaciones intracraneales, retinitis y convulsio- ditis focal como Sífilis, Tuberculosis, Sarcoidosis,
nes. En cambio, si se produce durante el segundo o Citomegalovirus y Hongos. También se puede determi-
tercer trimestre el recién nacido solo desarrollará nar el título de anticuerpos antitoxoplasma en el humor
retinitis. La retinitis en el neonato se expresará en acuoso y compararlos con los séricos estableciendo el
forma de lesiones atróficas, cicatriciales, inactivas, ratio de Witmer-Desmots; si el ratio es menor de 2 se
generalmente bilaterales y localizadas a nivel del determina que no hay Toxoplasmosis ocular activa. La
polo posterior en el 80% de los casos. PCR del humor acuoso tiene una alta sensibilidad y
especificidad para detectar DNA toxoplásmico.
Síntomas y signos
Evolución y pronóstico
La Toxoplasmosis ocular que se desarrolla en los niños
mayores y en los adultos representa la reactivación de Las lesiones retinianas suelen curar dejando cicatri-
una infección congénita subclínica. Los síntomas más ces atróficas que presentan intensa pigmentación

Figura 5. Toxoplasmosis ocular pretratamiento (derecha) y postratamiento (izquierda).

118
Capítulo 1.10  Uveítis especiales pediátricas

en los bordes. La cicatrización puede tardar entre 3 3.2. TOXOCARIASIS OCULAR


semanas y 12 meses dependiendo de la virulencia
del Toxoplasma y del estado inmunológico del Enfermedad pediátrica adquirida tras la ingesta de tie-
paciente. El pronóstico visual dependerá de la loca- rra infestada por los huevos del nematodo intestinal
lización y extensión de la lesión, si es una canino, Toxocara canis. Los huevos maduran en el
Toxoplasmosis congénita, si la afectación ocular se intestino desde donde las larvas, a través del torrente
manifiesta durante la fase aguda de la infección sis- circulatorio, invaden diversos órganos, como el híga-
témica o si se administran corticoides sin protec- do, el cerebro, los ojos y la piel. Esta nematodiasis
ción terapéutica antiparasítica. puede manifestarse de dos formas, el Síndrome
Larvas Migrans Viscerales (generalmente se desarrolla
Tratamiento a los 2 años de edad con fiebre, tos, erupción cutánea,
hepatoesplenomegalia y convulsiones) y la forma ocu-
Las indicaciones de tratamiento son: lar (generalmente se desarrolla a los 4-8 años de edad
-En todo recién nacido diagnosticado de sin sintomatología general ni eosinofilia).
Toxoplasmosis congénita con o sin la presencia de
retinocoroiditis toxoplásmica. Síntomas y signos
-La presencia de lesiones activas entre las arcadas
temporales, cerca del nervio óptico o de un gran vaso. La Toxocariasis ocular provoca tres síndromes ocula-
Si las lesiones inducen una gran reacción inflamatoria res distintos que comparten la misma patogenia, una
o hemorragias extensas. reacción inflamatoria granulomatosa frente a las lar-
-Si se pierden más de dos líneas de agudeza visual. vas que han invadido el ojo.
-Si persiste la inflamación más de 1 mes Granuloma periférico. Es la forma clínica más fre-
-En los inmunocomprometidos. cuente, se observa una lesión periférica, blanquecina,
Nosotros como otros autores preferimos tratar sobreelevada, con pliegues retinianos y bandas de
cualquier lesión activa ya que la consideramos una tejido conjuntivo denso en el vítreo adyacente que
fuente de complicaciones y se reduce el número de pueden conectar la lesión con el disco óptico.
taquizoitos con capacidad invasiva. Los pacientes con Granuloma localizado. Se caracteriza por el desarro-
Toxoplasmosis crónica inactiva no necesitan trata- llo de una lesión redondeada, blanco grisácea, sobre-
miento, ya que ningún medicamento será capaz de elevada, de uno o dos diámetros papilares y situada
eliminar los quistes retinianos. en el polo posterior. La inflamación vítrea asociada
Se ha visto que la tasa de recurrencias de lesión suele ser leve.
activa en un paciente con Toxoplasmosis congénita Endoftalmitis crónica. Suele asociarse a un despren-
no tratada durante el primer año de vida es del 40% al dimiento de retina, a una uveítis anterior leve con
67%, mientras que si recibe tratamiento durante el pri- sinequias posteriores y membrana ciclítica. En casos
mer año de vida esta se reduce al 4%-13%. graves puede desarrollarse un hipopión.
La pauta recomendada en los recién nacidos es
la combinación de Pirimetamina (100mg/Kg./día Diagnóstico
dividido en dos tomas durante 6 meses y luego 3
veces a la semana 6 meses más), Sulfadiacina Se basa en los hallazgos clínicos y la detección de anti-
(100mg/Kg./día dividido en dos tomas durante 1 cuerpos antitoxocara séricos mediante ELISA. En los
año) y Ácido Fólico. casos dudosos se pueden detectar la presencia de los
En los niños se recomienda el uso de anticuerpos antitoxocara en el humor acuoso también
Pirimetamina (4mg/Kg. dosis de carga y luego mediante ELISA.
1mg/Kg./día dividido en dos tomas), Sulfadiacina
(100mg/Kg./día dividido en cuatro tomas), Diagnóstico diferencial
Clindamicina (16-20 mg/Kg./día dividido en cua-
tro tomas) y Ácido Fólico durante 30-60 días. Se Se realiza fundamentalmente con el Retinoblastoma
puede asociar Prednisona (1-2 mg/Kg./día redu- que generalmente afecta a pacientes más jóvenes (22-
ciendo la dosis según la respuesta clínica, ha de 24 meses), presenta calcificaciones en su interior
ser retirado 2 semanas antes del fin del trata- demostrables mediante TAC o ecografía, aumenta de
miento antitoxoplasma) si existe afectación del tamaño con el tiempo y no presenta estigmas de infla-
polo posterior, del nervio óptico o una gran infla- mación crónica, como las membranas epirretinianas
mación vítrea. traccionales ni las sinequias posteriores.

119
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tratamiento coroideas, estrechamiento arteriolar y opacidades finas


en el vítreo. En los recién nacidos con enfermedad gene-
Se utilizan corticoides orales para controlar la inflama- ral por el VHS se ha observado en algunas ocasiones cua-
ción. La vitrectomía precoz se considera beneficiosa dros de necrosis retiniana aguda.
para prevenir el desarrollo de las tracciones vitreorre- El tratamiento se basa en el Aciclovir o Valciclovir.
tinianas y mejorar el pronóstico visual. Si los anterio-
res tratamientos son ineficaces se puede utilizar el 3.5. RUBEOLA
Tiabendazol 50 mg/Kg./día durante 1 semana.
Rubeola congénita: Se produce cuando una mujer
Evolución y pronóstico embarazada sufre una infección primaria por el virus
de la rubeola. A nivel oftalmológico pude producir
Los granulomas periféricos y los granulomas localiza- estenosis de los conductos lagrimales, cataratas y reti-
dos son lesiones inactivas y no progresivas. La endof- nopatía congénita con depósitos pigmentados, difu-
talmitis crónica tiene una evolución grave hacia la des- sos, bilaterales, que afectan al polo posterior y a la
trucción ocular. periferia. La agudeza visual suele ser normal aunque
El pronóstico es mejor cuando la enfermedad se en alguna ocasión puede observarse un edema reti-
produce en edades más tardías y se realiza un diag- niano, estrella macular o un estrechamiento arteriolar.
nóstico y un tratamiento precoz. Panencefalitis Esclerosante Subaguda: Enfermedad
degenerativa crónica del sistema nervioso central
3.3. CITOMEGALOVIRUS (CMV) que constituye una complicación tardía de la infec-
ción por el virus de la rubeola. El inicio se produce
El CMV pertenece al grupo de los Herpes virus, es un a los 6 o 7 años tras la rubeola adquirida. El cua-
patógeno ampliamente extendido sobre la población dro se caracteriza por la aparición de cambios del
general y provocará enfermedad clínica fundamental- comportamiento y deterioro intelectual, seguidos
mente en inmunodeprimidos. La infección primaria de de la aparición de signos extrapiramidales con
una mujer embarazada por el CMV y su transmisión al ceguera cortical que finalmente desemboca en
feto constituye la causa más frecuente de enfermedad demencia y muerte a los 3 años del inicio de la
intrauterina en los países desarrollados, afortunada- enfermedad. El 50% desarrollan síntomas oculares
mente solo el 10% desarrollará la enfermedad neona- que preceden en varias semanas o 2 años a los sín-
tal, con un 20% de mortalidad, un 90% de afectación tomas neurológicos. Se produce una maculopatía
del SNC y un 15% de afectación ocular. A nivel oftal- con cambios en el epitelio pigmentario y retinitis
mológico se produce una retinitis que se caracteriza focal (36%). La retinitis puede extenderse en días
por la presencia de infiltrados retinianos blanqueci- hacia la periferia. También se puede observar papi-
nos, densos, confluentes, de bordes poco definidos litis, papiledema, atrofia óptica, vasculitis, des-
que desde la periferia se dirigen hacia el polo poste- prendimiento de retina seroso, hemorragias reti-
rior, presentan múltiples hemorragias retinianas y nianas, membrana prerretiniana, pliegues retinia-
zonas de perivasculitis asociadas. nos, agujero macular, hemianopsia, nistagmus y
Debido al aumento del SIDA pediátrico se ha pro- ptosis. Característicamente no se produce inflama-
ducido también un aumento de la retinitis por CMV en ción vítrea.
este grupo de edad. La retinitis por CMV es muy poco
frecuente en los niños y necesita para su desarrollo 3.6. VIRUS LINFOCÍTICO CORIOMENINGITIS
niveles de CD4+ muy bajos (<50 cel/mm³). Con la
introducción en los últimos años de la terapia HAART La infección congénita por el virus linfocítico corio-
la incidencia de enfermedades oportunistas, incluida meningitis provoca hidrocéfalo, macro o microcefa-
la retinitis por CMV, ha descendido notablemente. lia y coriorretinitis. En recientes estudios se ha
El tratamiento más utilizado es el ganciclovir por vía observado que su frecuencia puede ser mayor de lo
intravenosa o intravítrea. que se pensaba en el pasado. Debido a sus graves
consecuencias sobre la visión y el desarrollo psico-
3.4. VIRUS HERPES SIMPLE motor, el estudio a realizar ante una cicatriz de
coriorretinitis congénita debe incluir serología fren-
El tipo 2 es el que afecta con más frecuencia al neonato. te al virus linfocítico coriomeningitis, especialmen-
La infección se produce cuando atraviesa el canal del te si las pruebas serológicas frente Toxoplasma
parto. A nivel del polo posterior se ha observado edema gondii, virus de la Rubeola, Citomegalovirus y el
retiniano, exudados coroideos y retinianos, hemorragias virus Herpes simple dan negativo.

120
Capítulo 1.10  Uveítis especiales pediátricas

3.7. SARCOIDOSIS ● Manifestaciones cardíacas, el 5% de los pacientes


presenta un bloqueo auriculoventricular, también
La sarcoidosis en menores de 5 años es relativamente se pueden producir miocarditis o pericarditis.
rara. La triada clínica característica consiste en la apa- ● Manifestaciones oculares. Acompañando a las neu-
rición de lesiones en piel, ojo y articulaciones. En los ropatías craneales son frecuentes las afectaciones
niños la afectación pulmonar es poco frecuente, sobre del nervio óptico, provocando neuritis ópticas,
todo al inicio de la enfermedad. La afectación ocular papilitis o papiledemas. También pueden desarro-
es similar a la del adulto con queratitis intersticial, llarse uveítis anteriores, uveítis intermedia, vitritis
nódulos limbocorneales, iridociclitis, uveítis posterior severa, neurorretinitis, vasculitis, coroiditis y panu-
con periflebitis, edema macular y oclusión de rama veítis. Clínica similar a la que provoca otra espiro-
venosa. queta, el Treponema palidum de la Sífilis.
El diagnóstico se basa en la clínica y en pruebas Enfermedad tardía: En la piel, la fase tardía se
complementarias como la radiografía de tórax, deter- caracteriza por la Acrodermatitis crónica atrófica. La
minación de los niveles de la enzima convertidota de afectación neurológica tardía, se manifiesta como una
angiotensina y lisozima séricas, del calcio urinario y encefalopatía subaguda o crónica. Si se repiten los
sérico. Pueden ser útiles las biopsias de los nódulos ataques articulares agudos, las artritis se pueden con-
conjuntivales. vertir en crónicas. A nivel oftalmológico es caracterís-
tico el desarrollo de una queratitis bilateral con infil-
3.8. ENFERMEDAD DE LYME tración estromal que responde bien a los corticoides
tópicos.
La Enfermedad de Lyme es una enfermedad multisité- El diagnóstico se basa en la clínica y en la detec-
mica causada por la espiroqueta, Borrelia burgdorferi, ción de anticuerpos antiborrelia específicos mediante
que utiliza como vector para infectar al humano a la ELISA.
garrapata Ixodes. Para el tratamiento de la fase precoz y de la afec-
Afecta a todas las edades con picos de frecuencia tación articular en los niños, se recomienda
en los menores de 15 años y en los adultos de 30 a Amoxicilina durante 10-30 días vía oral. La Doxiciclina
60 años. En los niños son más frecuentes las neuropa- no debe utilizarse en menores de 9 años ni en muje-
tías craneales con parálisis y menos frecuentes las res embarazadas o lactantes. En el caso de enferme-
manifestaciones tardías de la enfermedad en compa- dad diseminada o tardía puede utilizarse ceftiriaxona
ración con los adultos. Presenta tres estadios con dis- intravenosa durante 14-28 días.
tintas manifestaciones clínicas, siguen un orden cro-
nológico y tienen una gran variabilidad interpersonal. 3.9. ENFERMEDAD DE BEHÇET
Enfermedad precoz: se caracteriza por la presencia de
una lesión que se sitúa a nivel de la picadura de la La Enfermedad de Behçet es una patología infla-
garrapata, se denomina Eritema migrans. También matoria crónica, recurrente de etiología descono-
aparece un síndrome constitucional con fiebre, fatiga cida. Característicamente presenta una triada clá-
y mialgias. A nivel ocular puede aparecer una conjun- sica que consiste en úlceras aftosas genitales y
tivitis leve y episodios de epiescleritis. orales, inflamación ocular y lesiones cutáneas
Enfermedad diseminada se caracteriza por: como el eritema nodoso y las erupciones acneifor-
● Manifestaciones cutáneas, como el Eritema crónico mes. También puede provocar afectaciones del
migrans, en este caso la lesión se localiza a distan- sistema nervioso central y aparato digestivo. Es
cia del lugar de la picadura. poco frecuente en los niños.
● Manifestaciones articulares, que aparecen en el La clínica oftalmológica consiste en el desarrollo
80% de los pacientes no tratados. Suele ser una de una iridocilitis no granulomatosa que puede dar
monoartritis de grandes articulaciones, siendo la lugar a la aparición del característico hipopión. La
rodilla la articulación que más frecuentemente se afectación del polo posterior, que es la más frecuen-
afecta. En los niños esta puede ser la única mani- te en los niños, puede manifestarse como una vitritis
festación de la Borreliosis de Lyme. El 4 % de los moderada o severa, una vasculitis necrotizante oblite-
niños con artritis de Lyme presentan afectación rativa de arteriolas y vénulas, un edema macular o
oftalmológica, con uveítis anterior, uveítis interme- oclusiones venosas. La papilitis es la forma más fre-
dia o queratitis. cuente de afectación del nervio óptico, se produce en
● Manifestaciones neurológicas, con signos menínge- el 25% de los pacientes, si se repite en brotes sucesi-
os, parálisis de pares craneales (VII par el más fre- vos puede derivar en atrofia óptica. En los niños, en
cuente), radiculitis y pleocitosis linfocitaria en el LCR. comparación con los adultos, existe una mayor fre-

121
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

cuencia de artritis y uveítis, siendo menor la presen- Diagnóstico diferencial


cia de úlceras genitales u orales.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. Las patologías con las que tenemos que realizar el
El pronóstico visual es malo. Se recomienda un diagnóstico diferencial cuando nos encontramos ante
tratamiento precoz y enérgico con corticoides sis- una uveítis posterior son; la retinitis pigmentosa, el
témicos, Ciclosporina-A o con Adalimumab. sarcoma de células reticulares, el linfoma, el retino-
blastoma y el melanoma maligno. Para poder descar-
3.10. OFTALMIA SIMPÁTICA tar estas patologías podremos usar el electrorretino-
grama y el oculograma, los estudios de los humores
Panuveítis bilateral que se desarrolla en un niño acuoso y vítreo, la exploración física completa que
tras cirugía o traumatismo penetrante en un ojo. incluya estudio de médula ósea, y la ecografía.
El ojo traumatizado es el excitante y el contralate-
ral es el simpatizante. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
El inicio de la inflamación, en el ojo simpatizante, es
insidioso y suele ocurrir entre 2 semanas y 3 meses des- - Díaz Llopis M. Tratamiento de las uveítis. 1st ed. Spain:
pués del trauma, pero puede incluso tardar años. Grupo Multicéntrico para el Estudio de las Uveítis,
Se produce una uveítis granulomatosa con vitri- Sociedad Española de Oftalmología;1993.
tis de moderada a severa con múltiples lesiones - Durán de la Colina J, Díaz Llopis M. Diagnóstico en uveítis.
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122
Capítulo 1.10  Uveítis especiales pediátricas

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123
2ª PARTE
TRATAMIENTO:
NUEVAS ESTRATEGIAS
TERAPÉUTICAS
Capítulo 2.1  Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas

Principios generales del tratamiento de


las uveítis no infecciosas. Escalones
terapéuticos básicos
Dres. Roberto Gallego Pinazo(1), David Salom Alonso(1.2), Salvador García Delpech(1,2), Mercedes Hurtado Sarriá(1) y
Prof. Manuel Díaz Llopis(1.2)
(1) Servicio de Oftalmología Hospital La Fe. Valencia
(2) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

Los trastornos inflamatorios oculares cuentan con un a. Corticoides en el brote inflamatorio agudo:
gran potencial de morbilidad ocular y pérdida visual.
A la hora de afrontar el tratamiento de un paciente Corticoides tópicos
con uveítis es primordial diferenciar si nos encontra- Son útiles cuando existe inflamación en el segmen-
mos ante un episodio agudo, una fase interbrote o to anterior. Los efectos secundarios más relevantes
una uveítis crónica, puesto que las actitudes terapéu- que pueden desarrollarse con el uso de corticoides
ticas son del todo distintas en cada una de estas cir- tópicos son el aumento de la presión intraocular
cunstancias. Así, en casos de uveítis aguda la estrate- (PIO) y el desarrollo de cataratas. Estos efectos
gia terapéutica debe ser más agresiva y enfocada a secundarios serán también comunes a los corticoi-
corto plazo a fin de controlar de forma rápida y efec- des peri o intraoculares.
tiva la actividad inflamatoria intraocular. Para ello el
tratamiento fundamental son los corticoides. Corticoides perioculares
En cambio, el tratamiento de los episodios inter- Se administran en inyección peribulbar local. El más
brote o las uveítis crónicas requieren una perspectiva utilizado es el acetónido de Triamcinolona (TRI-
temporal más amplia por nuestra parte. El plantea- GON®), del que se administran 40 mg en 1ml, dosis
miento debe entonces ser moderado y a largo plazo se puede repetir entre 5 y 7 veces con intervalos de
con el objetivo de emplear la mínima cantidad y dosis 3 meses entre inyecciones.
de fármacos para controlar la inflamación y, al mismo
tiempo, inducir el menor número de efectos secunda- Corticoides intraoculares
rios no deseados. En este caso se pueden contemplar Las inyecciones intravítreas de acetónido de
cuatro escalones secuenciales bien definidos que de Triamcinolona (TRIGON®) o de Fosfato de
manera consecutiva se irán adoptando en casos Dexametasona (FORTECORTIN®) se reservan para
refractarios al tratamiento pautado (Figura 1). brotes muy severos que afecten al segmento poste-
rior. Las dosis utilizadas son variables y van desde
FÁRMACOS EMPLEADOS EN LAS 4 a 20 mg de Triamcinolona en 0,1 ml, siendo la
UVEÍTIS NO INFECCIOSAS habitual de Dexametasona 0,4 mg en 0,1 ml. Se
han demostrado seguros y eficaces en el tratamien-
Corticoides to del edema macular en pacientes con uveítis de
diferentes etiologías. Entre las posibles complica-
La terapia corticoidea aislada a largo plazo es inca- ciones que pueden desarrollar se encuentran el
paz de controlar la inflamación ocular y por lo tanto aumento de PIO (glaucoma), las cataratas y la
de prevenir la pérdida visual en los pacientes con endoftalmitis infecciosa o estéril.
en las uveítis crónicas en general y debe desde el
inicio asociarse a otros inmunosupresores “ahorra- Corticoides sistémicos
dores de corticoides”, generalmente como primera Los corticoides sistémicos orales son especialmen-
elección a la Ciclosporina A o al Metotrexato. Sin te útiles en el control del brote inflamatorio agudo
embargo los corticoides juegan un papel primordial a dosis de 1-1,5 mg/kg/día de Prednisona oral
en el control del brote inflamatorio agudo. DACORTIN®). Una vez controlada la inflamación se

127
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 1. Escalones terapéuticos secuenciales en uveítis no infecciosas. El paso al


siguiente escalón supone la asociación de éste con el anterior.

irá disminuyendo la dosis progresivamente, empe- Metilprednisolona vía intravenosa, sin embargo
zando por 10mg cada 3 días hasta alcanzar 30mg será el tratamiento de elección si se asocia afecta-
diarios; entonces reduciremos cada vez menos ción del sistema nervioso central (p.e. Síndrome de
dosis y cada más tiempo, hasta llegar a una dosis Vogt Koyanagi Harada). Existe la alternativa de
de 5 a 10 mg/día, que puede mantenerse durante administrar por vía oral estas megadosis de corti-
meses e incluso años. coides en una toma única de 1 gramo de
Menos utilizada en el brote agudo de las uveítis, Metilprednislona (SOLUMODERIN®) mezclado con
pero igualmente efectiva, es la administración de zumo de naranja y asociando suplementos de pota-
1000mg diarios durante 3 días de sio (BOI-K®) (Figura 2).

Figura 2. Paciente con Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada. La imagen muestra la tomogra-


fía de coherencia óptica de la mácula del ojo derecho al debut, con desprendimiento seroso
marcado (izquierda) y la extraordinaria mejoría tras 4 días de megadosis orales de
Metilprednisolona (derecha)

128
Capítulo 2.1  Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas

Figura 3. Implante RETISERT® que libera fluocinolona de forma prolongada


durante 36 meses

Figura 4. Implante MEDIDUR® que libera fluocinolona (izquierda) e implante


SURMODICS® que libera triamcinolona (derecha)

b. Corticoides de mantenimiento a largo plazo de forma prolongada diferentes corticoides (5). Los
depósitos intravítreos de Fluocinolona (RETISERT®),
Corticoides sistémicos Dexametasona (OZURDEX®) o Triamcinolona son sis-
Los corticoides orales como terapia de manteni- temas que evitan los efectos sistémicos de los corti-
miento se deben emplear siempre asociados a otros coides consiguiendo altos niveles intraoculares
inmunosupresores. Suelen utilizarse dosis de durante meses o años (Figuras 3 y 4). Cuentan con
Prednisona (DACORTIN®) de 5-10 mg diarios, que un riesgo seguro de catarata (100%) y una alta proba-
son seguras y no tienden a inducir efectos secunda- bilidad de glaucoma (30%).
rios a largo plazo para los pacientes. Para evitar en
lo posible el desarrollo de efectos secundarios se Inhibidores de Linfocitos T
recomienda la realización de ejercicio físico diario,
restricción en la dieta de los hidratos de carbono, Ciclosporina A
así como asociar suplementos de calcio y vitamina La Ciclosporina A (CsA) (SANDIMMUN®) es un fár-
D diarios (IDEOS® 2 comprimidos diarios) y de maco inmunosupresor que actúa sobre las células
difosfonatos semanales (FOSAMAX SEMANAL® 1 T circulantes y, por ello, su efecto es más rápido
comprimido semanal), control de la tensión arterial que el de otros inmunosupresores clásicos
y analítica completa cada 3-5 meses. (Azatioprina, Clorambucilo…), pudiendo observar-
se su eficacia máxima entre los 7 y 15 días tras el
Depósitos de corticoides intravítreos inicio del tratamiento (Figura 5). Al no ser citotóxi-
Existen diversos implantes intraoculares que liberan ca sobre los linfocitos su efecto es dosis depen-

129
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 5. Paciente con tromboflebitis en el ojo derecho secundaria a


Enfermedad de Behçet. Aspecto inicial (izquierda) y tras 4 semanas de trata-
miento con prednisona y ciclosporina A (derecha)

diente y reversible. Se recomienda una dosis de ini- inmunosupresora, pero cuenta con un excelente
cio de 3-5 mg/kg/día para, una vez controlada la perfil de seguridad y tolerancia. En las uveítis se
inflamación, ir reducir 1mg/kg/día hasta llegar a administran por vía oral entre 7,5 y 15 mg en dosis
una dosis de mantenimiento de 2-3 mg/kg/día (6). única semanal y su utilidad fundamental es la de
Los principales efectos secundarios son la disfun- servir de “ahorrador de corticoides”. Es el fármaco
ción renal y el hirsutismo. inmunosupresor de elección en sarcoidosis, en la
infancia o para asociar a fármacos biológicos. Los
Tacrolimus efectos secundarios más frecuentes son las citope-
El Tacrolimus (FK-506) (PROGRAF®) es un macróli- nias y los síntomas digestivos.
do que cuenta con una potente actividad supreso-
ra sobre las células T, la proliferación de linfoci- Micofenolato Mofetilo y sódico
tos B dependientes de los T helpers, la formación El Micofenolato Mofetilo (CELLCEPT®) bloquea la
de linfoquinas y la expresión del receptor para la síntesis de DNA mediante la inhibición de la enzi-
interleuquina 2. La dosis administrada oscila ma inosina monofosfato deshidrogenasa. La dosis
entre 0,05 y 2 mg/kg/día vía oral (7). Es algo más utilizada va desde 500 mg a 2 g diarios. En
potente pero mucho más costoso y difícil de obte- pacientes con uveítis es un fármaco útil para ser
ner en la Seguridad Social que la CsA. Los efectos asociado a los corticoides y la ciclosporina. Los
secundarios son similares a los de la CsA y, de efectos secundarios más frecuentes son las
hecho, la utilización simultánea de ambos es molestias gastrointestinales. El microfenolato
incompatible. sódico (MYFORTIC®) con dósis habituales de 360
a 720 mg. diarios es una alternativa gastrointesti-
Antimetabolitos nalmente mejor tolerada que el microfenolato
mofetilo.
Azatioprina
La Azatioprina (IMUREL®) es un fármaco inmunosu- Agentes Alquilantes
presor que interfiere con la incorporación de purina
en el DNA. La dosis utilizada habitualmente es de En general, los agentes alquilantes son inmunosu-
50 a 100 mg al día. Actualmente se puede predecir presores en desuso por los importantes problemas
la respuesta a la Azatioprina mediante la determina- que asocian. Por un lado, a largo plazo, pueden
ción en sangre del nucleótido 6-Tioguanina (8). inducir la aparición de neoplasias (leucemias, linfo-
Como efectos secundarios más frecuentes puede mas); por otro, pueden presentar un efecto “explo-
desarrollar hepatotoxicidad, alteraciones gastroin- sivo” sobre el sistema hematopoyético (“todo o
testinales y mielosupresión. nada”), produciendo una pancitopenia. En sujetos
jóvenes debe evitarse su empleo, reservándose
Metotrexato exclusivamente para casos especialmente refracta-
El Metotrexato presenta una moderada acción rios de uveítis en ancianos.

130
Capítulo 2.1  Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas

Clorambucilo tes las reacciones durante la infusión, generalmente


El Clorambucilo (LEUKERAN®) es un agente alquilan- tratadas sin consecuencias con antihistamínicos y
te de acción lenta. La dosis utilizada es de 2- analgésicos. Es conveniente asociar Metotrexato a fin
5mg/día, se tarda de 1 a 3 meses para observar el de disminuir la producción de autoanticuerpos aso-
efecto inmunosupresor. Puede emplearse en forma ciada a las infusiones múltiples.
de megadosis.
Adalimumab
Ciclofosfamida El Adalimumab (HUMIRA ® ) es un anticuerpo
La Ciclofosfasmida (CITOXAN®) es un agente alqui- monoclonal totalmente humanizado dirigido con-
lante de acción rápida que se administra a dosis de tra el TNF-α, que se administra en inyección sub-
20-100mg al día por vía oral. Los pulsos de 750- cutánea a dosis de 40mg cada 2 semanas.
1000mg de ciclofosfamida intravenosa cada 4 Cuando hemos observado recurrencias con esta
semanas también se han demostrado eficaces en pauta administramos 40mg de Adalimumab
casos resistentes, siendo esta una vía de adminis- semanales, mejorando el control de la enferme-
tración alternativa muy atractiva que reduce la toxi- dad. El efecto secundario más frecuente del
cidad sobre el sistema urinario. Es típica la cistitis Adalimumab es el desarrollo de una reacción
hemorrágica como efecto adverso, debiendo reco- autolimitada en lugar de la inyección.
mendar la ingesta abundantes de líquidos durante En resumen, el Adalimumab cuenta con las
el tratamiento. siguientes ventajas frente al Infliximab: al ser total-
mente humanizado tiene mucho menor riesgo de
Terapias biológicas desarrollar reacciones; además, la administración
subcutánea es más cómoda tanto para el paciente
La progresiva mejoría del conocimiento básico del sis- como para el médico (totalmente ambulatorio, sin
tema inmune ha permitido el desarrollo de nuevos ingreso hospitalario y sin hacer uso del hospital de
tratamientos conocidos como “biológicos”. Éstos día). Por todo ello, se constituye en el tratamiento
constituyen uno de los avances más notorios en los biológico de elección en uveítis.
últimos años en el tratamiento de las uveítis no infec-
ciosas. Incluyen gran variedad de fármacos con meca- Etanercept
nismos de acción diferentes pero que por lo general El Etanercept (ENBREL®) es un análogo del receptor
incluyen a anticuerpos monoclonales dirigidos contra del TNF que se une a las citoquinas libres TNF-α y
marcadores de superficie celular o a formas recombi- TNF-β bloqueándolas. Se administra vía subcutánea a
nantes de moléculas inhibitorias naturales. dosis de 0,4mg/kg dos veces a la semana.
Previamente al inicio del tratamiento con tera- Consideramos que es un fármaco de nula utilidad en
pias biológicas, es imprescindible descartar la exis- el tratamiento de las uveítis, dado que su eficacia es
tencia de patologías como tuberculosis (actualmen- muy inferior a la de Infliximab o Adalimumab.
te es electiva la realización de ensayos de liberación
de interferón como el TB-Gold QuantiFERON) o Alemtuzumab
enfermedades desmielinizantes (mediante resonan- El Alemtuzumab (CAMPATH®) es un anticuerpo
cia magnética cerebral), que pueden ser agravadas monoclonal humanizado dirigido contra la molécu-
con el uso de estos tratamientos. la CD52 que se encuentra en la superficie de linfo-
citos y monocitos. Existe experiencia respecto a su
Infliximab uso en las inflamaciones oculares documentada en
El Infliximab (REMICADE®) es un anticuerpo monoclo- casos puntuales.
nal quimérico cuyo mecanismo de acción consiste en
bloquear el TNFα, una citoquina producida por gran Rituximab
variedad de células que presenta múltiples activida- El Rituximab (MABTHERA®) es un anticuerpo mono-
des proinflamatorias. La administración consiste en clonal quimérico murino-humano que se une espe-
infusión intravenosa de 5-10 mg/kg de Infliximab cíficamente al antígeno CD20 de los linfocitos B,
cada 1-2 meses. Una vez conseguida la inactivación induciendo la muerte celular por apoptosis. Dada
de la enfermedad se disminuye al máximo la dosis de su actividad, es especialmente útil en los síndromes
corticoides (5-15 mg/día) y la dosis y número de fár- mascarada por linfomas intraoculares. La experien-
macos inmunosupresores para mantener al paciente cia en el contexto de las inflamaciones intraocula-
libre de brotes. El Infliximab es considerado como res se limita a casos clínicos puntuales de escleritis,
un fármaco con baja toxicidad aunque son frecuen- VKH y de E. de Behçet.

131
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tocilizumab Seguimiento
El Tocilizumab (ACTEMRA®) es un nuevo anticuer-
po monoclonal humanizado que bloquea el recep- Para el seguimiento de los pacientes con uveítis no
tor de la IL-6 e interfiere con ello la transmisión de infecciosas nos tendremos que fijar en 4 aspectos:
señales proinflamatorias. Se considera como elec- 1) Monitorización de la aparición de brotes agu-
tivo en casos de ausencia de respuesta al adminis- dos, pues su frecuencia nos indicará el grado
trar terapias biológicas. Aunque no existe una de control inmunosupresor que tenemos del
posología claramente definida por el momento, la paciente. Como regla general debemos consi-
administración intravenosa de 8 mg/kg a lo largo derar que un paciente está mal controlado y,
de una hora cada cuatro semanas ha sido la por lo tanto, precisa subir un escalón en el
empleada en los más grandes y recientes ensayos plan terapéutico cuando el paciente presente
clínicos. cualquier brote agudo en un año.
2) Monitorización del desarrollo de complicacio-
Fármacos biológicos intravítreos nes oftalmológicas como el desarrollo de
cataratas, edema macular quístico, glaucoma,
Inhibidores del Factor Vascular de neovascularización retiniana o hemorragias
Crecimiento Endotelial (VEGF) vítreas. Estas complicaciones por sí solas pue-
El edema macular cistoideo (EMC) es una de las den ser causa de una disminución severa de
principales causas de alteración visual permanen- la agudeza visual si no se detectan y tratan
te en el contexto de la inflamación intraocular. Si correctamente.
bien los tratamientos que reducen dicha inflama- 3) Monitorización del desarrollo de efectos
ción suelen mejorar el engrosamiento del territo- adversos sistémicos de los tratamientos
rio macular, en ocasiones puede existir un EMC empleados. Basta con la realización trimestral
refractario a la terapia antiinflamatoria. Asimismo, de una analítica completa comprobando fun-
pueden desarrollarse complejos neovasculares ción renal y hepática, hemograma y control
subretinianos inflamatorios en la región macular de tensión arterial.
que produzcan un deterioro visual notable. En 4) Vigilar las posibles manifestaciones generales
estos casos, el empleo de fármacos inhibidores de las distintas patologías autoinmunes que
del VEGF puede resultar de gran utilidad dado que estamos tratando para poder dar parte a los
cuentan con una extraordinaria efectividad en internistas que tengamos alrededor.
neutralizar el aumento de la permeabilidad vascu-
lar a nivel local. No obstante el efecto se prolonga Perlas en el tratamiento de las uveítis no infec-
sólo durante un período de tiempo tras su admi- ciosas
nistración (4-6 semanas habitualmente). Se inyec-
tan bajo anestesia tópica mediante una punción Una uveítis no infecciosa, por lo general, obliga a
intraocular en la cavidad vítrea a través de la pars diseñar y comenzar un tratamiento crónico
plana del ojo con una aguja de 30 ó 32 Gauge. Los anti-recidivas por el riesgo potencial de cegue-
fármacos inhibidores del VEGF de que disponemos ra uni o bilateral en cualquier futuro brote. El tra-
en la actualidad son Bevacizumab (AVASTIN®), tamiento deberá ser mantenido al menos entre 1
Pegaptanib (MACUGEN®) y Ranibizumab (LUCEN- y 10 años.
TIS®). Existen publicaciones que confirman la efi- Dicho tratamiento anti-recidivas debe comen-
cacia de estos agentes frente al EMC secundarios zar con:
a uveítis, por lo que deben tenerse en considera- 1.-Corticoides orales a dosis bajas: Prednisona
ción al plantear una estrategia terapéutica. (DACORTIN®), 5-10 mg/día.
Prevención de efectos secundarios cortisónicos:
Plasmina Autóloga Vitamina D + Calcio (IDEOS® 2 comprimidos al
La inyección intravítrea de plasmina autóloga pro- día) y Bifosfonatos (FOSAMAX SEMANAL® 1 com-
duce una vitreólisis farmacológica que puede resul- primido semanal).
tar de gran utilidad en la resolución de EMC refrac- 2.-Ciclosporina A (SANDIMMUN®), 3-5 mg/kg/día en
tarios asociados a uveítis. La técnica de obtención pacientes menores de 40 años.
de plasmina es sencilla a partir del plasma del pro- Azatioprina (IMUREL®) o Micofenolato (CELL-
pio paciente mezclado con uroquinasa y su empleo CEPT®/MYFORTIC®) o Metotrexato son el escalón
puede evitar la cirugía de vitrectomía en casos terapéutico si siguen existiendo episodios inflama-
seleccionados. torios.

132
Capítulo 2.1  Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas

3.-En caso de recidivas a pesar de lo anterior el J Gastroenterol. 2008; 103(12): 3115-3122.


Adalimumab (HUMIRA®) es el tratamiento de elección. - European Mycophenolate Mofetil Cooperative Study Group.
4.-En último lugar, aunque debe procurarse evitar Placebo-controlled study of mycophenolate mofetil com-
su empleo, quedaría la asociación de agentes alqui- bined with cyclosporine and corticosteroids for preven-
lantes como Clorambucilo (LEUKERAN®) o tion of acute rejection. Lancet. 1995; 345: 1321-1325.
Ciclofosfamida (CITOXAN®). - Goldstein DA, Fontanilla FA, Kaul S, Sahin O, Tessler HH.
Alternativamente, cabría la posibilidad de hacer Long-term follow-up of patients treated with short-term
uso del Tocilizumab (ACTEMRA®) o Rituximab high-dose chlorambucil for sight-threatening ocular
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133
Capítulo 2.2  ¿Por qué anti-tnf en uveítis inmunes no infecciosas?

¿Por qué anti-TNF en uveítis


inmunes no infecciosas?
Dres. Jose M Garcia Ruiz de Morales(1) y Miguel Cordero Coma(2)
(1) Servicio de Inmunología Clínica
(2) Servicio de Oftalmología
Hospital de León

ESPECTRO DE LAS UVEÍTIS INMUNES extravasadas van encaminadas a eliminar la noxa


NO INFECCIOSAS inductora y/o provocar la adecuada reparación tisu-
lar sin ocasionar daño al parénquima. Esta respues-
Las uveítis no infecciosas mediadas por mecanis- ta puede ser iniciada de forma inespecífica, por
mos inmunes son un grupo muy heterogéneo de ejemplo un traumatismo, cirugía, agentes físicos,
entidades clínicas caracterizadas por la presencia químicos o bien de forma específica por un antíge-
de inflamación ocular, generalmente de carácter no, en el marco de una respuesta inmune mas ela-
crónico, probablemente iniciadas por factores exó- borada (respuesta inmune adaptativa) en la que par-
genos en sujetos inmunogenéticamente predis- ticipen además linfocitos T y B antígeno-específicos,
puestos, y mediadas por mecanismos efectores por ejemplo por un agente infeccioso o por una res-
finales comunes. Su historia natural incluye evolu- puesta autoinmune (Figura 1). Sea de una u otra
ción en brotes y desarrollo de secuelas (disminu- manera, los efectores últimos responsables de la
ción permanente de agudeza visual) si no se consi- respuesta inflamatoria, y de la lesión tisular cuando
gue un control terapeútico completo de la inflama- ésta se perpetúa en el tiempo, son comunes y pro-
ción. ducidos tanto por los leucocitos polimorfonucleares,
En aproximadamente un 50% de los casos se macrófagos, mastocitos que infiltran el tejido como
presentan asociadas a enfermedades reumatológi- por las propias células residentes en el mismo.
cas (AR, ACJ, Espondiloartropatías), dermatológicas Incluyen preferentemente citoquinas inflamatorias,
(Psoriasis), digestivas (Crohn, Colitis ulcerosa), sis- metaloproteasas, colagenasas, prostaglandinas y
témicas (Vasculitis, Behçet, LES, Sarcoidosis, Vogt- tromboxanos, histamina, óxido nítrico y radicales
Harada-Koyanagi). El resto, - Uveítis idiopáticas - libres, entre otros mediadores. En este contexto, el
afectan exclusivamente al ojo, y muchas de ellas se papel de la respuesta inmune adaptativa es amplifi-
consideran enfermedades autoinmunes mediadas car la respuesta (mayor producción de citoquinas
por Linfocitos T (Oftalmia simpática, Coroidopatia inflamatorias, inducción de quimioquinas que reclu-
en perdigonada, algunas formas de Coroiditis ser- ten mas células al foco), y diversificar los mecanis-
pinginosa, Coroiditis multifocal). En cualquier caso, mos efectores de forma antígeno-específica (infiltra-
e incluso dentro de un mismo grupo, las rutas pato- ción por eosinófilos, linfocitos TH1, TH2 o TH17,
génicas que inician la inflamación pueden ser dife- citotoxicicidad mediada por linfocitos T CD8, pro-
rentes, como demuestra la dispar respuesta a un ducción de anticuerpos específicos).
mismo tratamiento antiinflamatorio e inmunosu- Las distintas citoquinas y quimioquinas (citoqui-
presor. nas que median atracción de otros leucocitos al
foco) producidas locamente por las células extrava-
TIPOS DE INFLAMACION Y MEDIADORES: sadas o por las células residentes en el tejido afec-
CITOQUINAS INFLAMATORIAS to, son las proteínas sobre las que pivota toda la
respuesta inflamatoria. Se trata de proteínas que
Toda respuesta inflamatoria se caracteriza por vaso- ejercen un papel clave en la comunicación interce-
dilatación, aumento de permeabilidad vascular con lular actuando de forma local, no sistémica. De
extravasación de células y proteínas desde la circu- forma simplificada se considera que en la compleja
lación hacia los tejidos. Las acciones biológicas de cascada de los mediadores de la inflamación, el
estas proteínas junto con la activación de las células TNF-α juega un papel preeminente tanto porque es

135
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 1. Formas de inflamación

la citoquina que se produce mas precozmente 3. Inducción de muerte celular programada (apoptosis)
(Figura 2) como por su capacidad para actuar sobre En condiciones fisiológicas, TNF-α es producido
la práctica totalidad de las células, pues todas ellas basalmente en pequeñas cantidades por la mayor
expresan receptores específicos para TNF-α. parte de las células del sistema inmune, pero tam-
bién por otras células no inmunes. Esta producción
BIOLOGÍA DEL TNF-α constitutiva es responsable de sus funciones fisio-
lógicas, durante las que no se detecta TNF-α en san-
TNF-α es sintetizado inicialmente como una proteí- gre. Ante un estímulo inflamatorio, por ejemplo,
na de membrana. Por acción de la metaloproteasa traumatismo, shock séptico, meningitis, autoinmu-
se fragmenta liberándose la fracción soluble. nidad (AR, Crohn, Psoriasis) las principales células
Ambas formas, soluble y de membrana, son funcio- productoras de elevadas cantidades de TNF-α son
nales en forma de trímeros (tres moléculas). Ejerce los monocitos activados y los linfocitos T y NK, aun-
sus funciones mediante la interacción con recepto- que también los mastocitos y las células endotelia-
res específicos de membrana –TNF RI y TNF RII–, les. En estas condiciones, sí pueden detectarse can-
ubicuamente expresados en la mayoría de las célu- tidades significativas de TNF-α circulante.
las y que inducen en la célula diana señales diferen- En el ojo se ha demostrado que las células del
tes de muerte celular y activación (RI) o de prolife- epitelio pigmentario de iris, cuerpo ciliar y retina
ración (RII). Estos receptores también están presen- expresan en condiciones basales receptores tipo I y
tes de forma constitutiva (fisiológica) como recepto- II de TNF. Además, estas mismas células son capa-
res solubles (sTNF-R), así mismo capaces de unirse ces de producir constitutivamente TNF-α y metalo-
a TNF-α. Esta interacción entre TNF-α y su receptor proteasas capaces de escindirlo de la membrana
soluble permite mantener la cantidad de TNF-α den- celular. TNF-α es esencial en la formación de la
tro valores no patológicos. ACAID y en la autoregulación de la apoptosis fisio-
Además de su papel como mediador clave en lógica de las células oculares residentes por un
inflamación, TNF-α es una potente citoquina pleio- mecanismo FAS-FAS-L independiente.
trópica, multifuncional, que ejerce funciones home-
ostáticas fundamentales en la fisiología del Sistema TNF-α E INFLAMACIÓN OCULAR: EFECTO DE
Inmune, entre ellas: LOS FÁRMACOS ANTI-TNF-α
1. Defensa del huésped frente a infecciones.
2. Formación del tejido linfoide, especialmente de En el ojo inflamado, al igual que en otras pero no
los ganglios linfáticos. en todas las patologías inflamatorias crónicas, los

136
Capítulo 2.2  ¿Por qué anti-tnf en uveítis inmunes no infecciosas?

Figura 2. Cinética de producción de citoquinas tras inóculo sistémico de


Lipopolisacárido bacteriano

datos disponibles sugieren que TNFα es liberado 4. Incremento del número de Linfocitos T regulado-
por macrófagos y linfocitos T infiltrantes activa- res (CD25+ FoxP3+), capaces de regular negativa-
dos, pero también por células residentes intraocu- mente de forma antígeno-específica la actividad de
lares. TNF-α intraocular: i) dirige el reclutamiento Linfocitos T efectores.
de leucocitos hacia el ojo en las fases iniciales de Es motivo de debate si todas o solo algunas de
la enfermedad via inducción de incremento de estas acciones son compartidas por los dos grupos de
adhesión leucocitaria al endotelio y de producción anticuerpos anti-TNF disponibles (receptor soluble o
de quimioquinas ii) induce maduración de las célu- anticuerpos anti-TNFα). Es cierto que los mecanismos
las dendríticas, aumentando su capacidad para por los que ejercen su acción terapéutica podrían ser
presentar antígeno a los linfocitos T iii) activa a diferentes, puesto que Etanercept (receptor soluble)
macrofágos iv) activa la función efectora de los lin- no es útil en Crohn ni en Uveítis, mientras que los
focitos T infiltrantes y v) incrementa la apoptosis anticuerpos (Infliximab y Adalimumab) son útiles en
de células residentes oculares y de células infil- todas las indicaciones establecidas para los anti-TNFs.
trantes (Figura 3). Realmente, al menos en parte, su mecanismo de
El bloqueo de TNF-α mediante fármacos biológi- acción es diferente pues Etanercept se une a TNF-α y
cos ejerce una acción antiinflamatoria potente, pero TNF-β (Linfotoxina), mientras que los otros dos solo
también potencialmente inmunomoduladora a se unen a TNF-α. Estas diferencias de eficacia terapéu-
largo plazo. Estos fármacos provocan: tica son independientes de la capacidad de unión a
1. Bloqueo de las distintas fases de inflamación: TNF-α soluble y de membrana y de la capacidad para
disminución de IL-1, IL6, IL-8, PCR y otros reactan- activar complemento. Alternativamente, las diferen-
tes de fase aguda, VEGF, quimioquinas, moléculas cias podrían relacionarse con diferente capacidad de
de adhesión y menor reclutamiento de células infla- penetración tisular, con el perfil farmacocinético o
matorias al foco. con otras factores no conocidos.
2. Apoptosis, por activación de caspasa-8 mitocon- Todas estas funciones son a priori beneficiosas
drial, de células del sistema inmune y otras células en el tratamiento de las uveítis no infecciosas. Sin
tisulares. embargo, puesto que TNF-α ejerce en condiciones
3. Lisis de macrófagos y linfocitos activados por fisiológicas una importante actividad homeostática,
dos mecanismos diferentes: fijación de complemen- su utilización no está desprovista de potenciales
to y citotoxicidad celular dependiente de anticuer- efectos adversos. Es evidente la razón del incremen-
po (ADCC). to de infecciones, pero no así las causas del efecto

137
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 3. TNF-α e inflamación ocular

adverso mas frecuente, la aparición de fenómenos sobre el sistema inmune como sobre otros órga-
autoinmunes (producción de anticuerpos, aunque nos. Los anti-TNF son específicos de moléculas
raramente acompañados de clínica). Quizás una comunes que intervienen en la mayoría de las vías
alteración de la apoptosis pudiera ser la causa sub- de la respuesta inmune, sin comprometer a otros
yacente. Mas difíciles de explicar son los efectos órganos.
adversos observados en pacientes con Esclerosis 2. Necesidad de actuar en aquellos pacientes que
múltiple, enfermedad en la que en modelos experi- no responden, que lo hacen de forma incompleta o
mentales hay una presencia abundante de TNF-α en los que recidiva la enfermedad a pesar de trata-
local o aún mas intrigante el por qué dentro de una miento.
misma patología unos individuos responden y otros 3. Demostrado efecto sistémico antiinflamatorio rápi-
no al tratamiento con anti-TNFs. En conjunto, estos do y potente de los anti-TNFs.
datos ilustran la complejidad de las vías de señaliza- 4. Experiencia favorable con anti-TNFs en algunas, no
ción de las respuestas inmunes y la necesidad de en todas, de las patologías con las que se asocian estas
profundizar mas en su conocimiento. uveítis (AR, Espondiloartropatías, Psoriasis, Crohn).
5. Experiencia clínica favorable en series de casos de
¿ESTÁ JUSTIFICADO USAR ANTI-TNFα “OFF-LABEL” uveítis asociadas a AR, ACJ, Espondiloartropatías,
EN UVEÍTIS ? Behçet –no randomizados y con un número insufi-
ciente de casos–, así como en casos aislados de
El control completo de la inflamación es el objetivo muchas otras uveítis idiopáticas refractarias.
prioritario del tratamiento de este grupo de uveítis. La
utilización precoz de dosis adecuadas de inmunosu- Razones fisiopatológicas: hechos experimentales
presores clásicos es de elección, permitiendo inicial-
mente controlar la inflamación en la mayoría de los 1. TNF-α está aumentado en humor acuoso de pacien-
pacientes. ¿Por qué entonces atravesar la tenue línea tes con uveítis activa no infecciosa.
que separa la terapia establecida de la experimental? 2. TNF-α sérico y TNFs RII están aumentados en
Enfermedad de Behçet.
Razones clínicas 3. Niveles séricos de TNFs RI están aumentados en
pacientes con uveítis posteriores e intermedias.
1. Los fármacos inmunosupresores clásicos tienen 4. Líneas celulares de linfocitos T obtenidas a partir
una elevada toxicidad a medio y largo plazo, tanto de humor acuoso de pacientes con Behçet,

138
Capítulo 2.2  ¿Por qué anti-tnf en uveítis inmunes no infecciosas?

Sarcoidosis y VKH producen espontáneamente altas CONCLUSIONES


cantidades de TNF-α.
5. TNF-α es responsable, via inducción de iNOS y radi- Con los datos disponibles, parece pertinente la utili-
cales libres, del stress oxidativo que conduce a la zación off-label de anti-TNFs en uveítis no infecciosas,
apoptosis sin inflamación que se observa en los foto- aunque no de forma generalizada en todas ellas. Es
receptores de pacientes con Oftalmia simpática. necesario seleccionar los casos basándose en la reali-
6. En los modelos de uveítis experimental, TNF-α es zación de estudios multicéntricos randomizados que
imprescindible en la fase de inducción de la uveítis engloben a suficiente número de pacientes con uveí-
posterior autoinmune (EAU) y es el mediador funda- tis específicas. Aunque con el uso de estas terapias
mental del reclutamiento de células inflamatorias antiinflamatorias de acción mas selectiva no podamos
hacia cámara anterior en el modelo de uveítis anterior conseguir la curación – definida como la restauración
inducido por endotoxinas bacterianas. En EAU, poten- de la tolerancia a autoantígenos – y pueda requerirse
cia la respuesta de linfocitos T efectores y la activa- tratamiento de por vida, un adecuado control de la
ción de los macrófagos tisulares, ambos responsables inflamación que caracteriza a la autoinmunidad y que
del daño tisular antígeno-específico (autoinmune) y favorece su autoperpetuación, es el punto de partida
antígeno-inespecífico (by-stander). Ambas son supri- necesario para iniciar terapias complementarias o
midas por fármacos anti-TNFs. posteriores que detengan la enfermedad autoinmune.

139
Capítulo 2.3  Experiencia general con terapias anti-TNFs en enfermedades sistémicas

Experiencia general con terapias


biológicas anti-TNFs en enfermedades
sistémicas asociables a uveítis
Dres. Francisco J García Hernández, Mª Jesús Castillo Palma y Julio Sánchez Román
Servicio de Medicina Interna. Unidad de enfermedades autoinmunes
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

El empleo de agentes dirigidos contra al factor de su molécula es de origen murino y, por tanto, inmu-
necrosis tumoral (TNF), citocina clave en la reacción nógena), lo que puede reducir su eficacia. Los regis-
inflamatoria, se ha abierto paso en la última década tros de pacientes permiten deducir que la eficacia
como un arma poderosa en el tratamiento de un de los anti-TNFα se mantiene en el tiempo en un
espectro cada vez más amplio de enfermedades alto porcentaje de casos.
autoinmunes, algunas de las cuales puede cursar Los buenos resultados de los anti-TNFα en la AR
con uveítis. son trasladables a la artritis crónica juvenil. Aunque el
número de estudios y de pacientes evaluados es
1. ARTRITIS REUMATOIDE Y menor, se ha comprobado que los anti-TNFα resultan
ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL eficaces, con especial interés nuevamente para los
pacientes resistentes a metotrexate.
La artritis reumatoide (AR) es una sinovitis crónica
de curso progresivo que conduce a la lesión estruc- 2. ESPONDILOARTRITIS
tural y al deterioro funcional articular potencial-
mente graves (Figura 1). El tratamiento se inicia Las espondiloartritis constituyen un grupo de enfer-
habitualmente con un fármaco antirreumático medades caracterizadas por afección inflamatoria
modificador de la enfermedad (FAME), entre los que crónica tanto del esqueleto axial como periférico
suele ser de elección metotrexate. Sin embargo, (Figura 2). Comprende procesos como la espondili-
hasta el 40% de pacientes no responde satisfacto- tis anquilosante (EA, el subtipo más frecuente), la
riamente. En tal caso, está indicado asociar un artritis psoriásica, la artritis reactiva, la artritis rela-
agente biológico. Los anti-TNFα (fundamentalmen- cionada con la enfermedad inflamatoria intestinal y
te infliximab, adalimumab y etanercept) fueron los las espondiloartritis indiferenciadas. La EA se carac-
primeros agentes biológicos que resultaron efica-
ces en pacientes con AR resistente a metotrexate y
con los que cambió radicalmente su pronóstico. El
tratamiento con anti-TNFα también ha resultado
beneficioso en pacientes con AR de inicio aún no
tratados con metotrexate, sobre todo en combina-
ción con éste. A pesar de su eficacia, un 20-30% de
pacientes tratados con anti-TNFα son resistentes. El
cambio de un agente anti-TNFα por otro, en caso de
fallo del primero, puede ser efectivo. Los resulta-
dos de los estudios no permiten deducir si algúno
de ellos es superior a los otros. La asociación con
metotrexate tiene una doble función. Por un lado, el
tratamiento combinado ha resultado más eficaz en
todos los ensayos clínicos. Por otro, previene el
desarrollo de anticuerpos antiquiméricos en los Figura 1. Artritis reumatoide muy evolucionada.
pacientes tratados con infliximab (ya que parte de Desviación cubital de los dedos.

141
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

dos en manifestaciones extraarticulares como la


uveítis o la enfermedad de Crohn, donde la eficacia
de los anticuerpos monoclonales (adalimumab e
infliximab) ha resultado mayor que la de etanercept
(cuya estructura es la de receptor soluble). Los
datos sobre el cambio de un agente por otro son
limitados, pero es una opción que se debe valorar
en caso de fallo terapéutico.

3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye la


enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU).
Son enfermedades inflamatorias crónicas que afec-
Figura 2. Espondilitis anquilosante. Radiografía pos- tan primordialmente al tracto digestivo, pero tam-
teroanterior de columna lumbar en la que se aprecia bién cursan con alteraciones sistémicas. Mientras la
la formación de puentes de osificación entre vértebras EC puede afectar a cualquier tramo del aparato
contiguas que se denominan sindesmofitos. Cuando digestivo, la CU se limita al colon. Ambos procesos
estas formaciones se extienden a toda la columna, le se manejan principalmente con aminosalicilatos,
confieren un aspecto característico de columna salo- glucocorticoides e inmunodepresores (fundamen-
mónica o caña de bambú. talmente azatioprina o metotrexate, con introduc-
ción reciente de micofenolato de mofetil o inhibido-
res de la calcineurina). Los agentes anti-TNFα han
teriza por inflamación espinal que determina dolor, resultado eficaces en formas resistentes de la EII. Se
rigidez y limitación funcional y, con los años, puede ha demostrado que infliximab es eficaz tanto para
evolucionar a anquilosis de la columna vertebral. El la inducción de remisión como para su manteni-
tratamiento convencional se basa en los antiinfla- miento en EC (incluidas las formas fistulizantes) y
matorios no esteroideos (AINEs) y ejercicios de CU. Pero el 30% de pacientes no responde. De los
rehabilitación. Los FAME son beneficiosos para la que sí responden, no todos lo hacen de forma com-
artritis periférica, pero no se ha demostrado que pleta y se ha comprobado la posible pérdida de efi-
mejoren la enfermedad axial. La introducción de los cacia con el tiempo (fallo terapéutico secundario) en
fármacos anti-TNFα ha revolucionado el tratamien- algunos pacientes. Se han identificado datos predic-
to. Los 3 agentes anti-TNFα disponibles han resul- tores de respuesta, entre los que se encuentra el
tado significativamante superiores a placebo en los empleo concomitante de inmunodepresores. No se
ensayos clínicos realizados a 24 semanas, y se des- sabe si la mayor tasa de respuesta del tratamiento
criben respuestas sostenidas de similar magnitud combinado frente a infliximab en monoterapia se
en estudios abiertos de extensión. No hay pruebas debe a la menor producción de anticuerpos frente a
concluyentes de mejoría de la progresión radiográ- infliximab o a la combinación de diferentes meca-
fica, aunque, a partir de comparaciones con cohor- nismos de acción. La indicación formalmente apro-
tes históricas, se ha sugerido que la progresión es bada para el empleo de infliximab en la EC se res-
menor bajo tratamiento con anti-TNFα y se ha tringe a pacientes refractarios a glucocorticoides o
demostrado, mediante evaluación con resonancia dependientes de ellos a pesar de la asociación de
magnética, que la inflamación espinal mejora de inmunodepresores, pero existe una corriente que
forma lenta pero persistente. Las alteraciones favorece su introducción más precoz dentro del
extraarticulares, como la iritis y las lesiones cutáne- algoritmo terapéutico. Así, en pacientes que no han
as, también mejoran. Así, las recomendaciones recibido glucocorticoides, el tratamiento con inflixi-
para su administración en pacientes con EA inclu- mab asociado a azatioprina ha conducido a mayor
yen: enfermedad activa, fallo de al menos 2 AINEs tasa de remisiones comparado con el empleo inicial
durante un periodo de 3 meses y, en caso de artri- de glucocorticoides y la introducción posterior de
tis periférica, fracaso de la sulfasalazina. Es posible azatioprina. La administración de adalimumab tam-
que los pacientes con enfermedad más precoz y bién ha resultado útil, tanto en la EC como en la CU,
menor daño radiológico se beneficien más. Los 3 e incluso ha permitido el rescate de pacientes con
agentes anti-TNFα disponibles parecen tener simi- fallo terapéutico (primario o secundario) de inflixi-
lar eficacia, aunque podría haber efectos diferencia- mab. Certolizumab pegol, anticuerpo monoclonal

142
Capítulo 2.3  Experiencia general con terapias anti-TNFs en enfermedades sistémicas

Figura 3. Sarcoidosis. Radiografía posteroanterior de Figura 4. Enfermedad de Behçet. Aftas orales.


tórax en la que se aprecian los hallazgos caracterísi-
ticos de la sarcoidosis pulmonar: adenopatías hiliares
bilaterales e infiltrado pulmonar intersticial bilateral. mumab en pacientes con sarcoidosis resistente,
aunque se puede requerir una dosis mayor a la con-
vencional. Como en la EII, el tratamiento con etaner-
pegilado anti-TNFα, también parece eficaz. Por con- cept no ha sido útil en los estudios realizados. La
tra, etanercept se ha probado sin éxito en la EC. Se asociación de un inmunodepresor puede potenciar
ha comunicado la eficacia de los agentes anti-TNFα la acción de los anti-TNFα.
en manifestaciones extraintestinales de la EII (como
pioderma gangrenoso, uveítis y espondiloartritis). 5. VASCULITIS SISTÉMICAS

4. SARCOIDOSIS Las vasculitis sistémicas son otra posible diana del


tratamiento anti-TNFα. Entre ellas, la enfermedad de
La sarcoidosis es una enfermedad crónica multisis- Behçet parece ser la más susceptible (aunque los
témica inflamatoria de causa desconocida y caracte- resultados son contradictorios) (Figura 4). Se ha
rizada por infiltración granulomatosa no caseifican- obtenido una tasa importante de respuestas favora-
te de, virtualmente, cualquier órgano, aunque su bles con su administración a pacientes con enferme-
diana característica es el pulmón (Figura 3). El fallo dad refractaria a glucocorticoides e inmunodepreso-
del tratamiento convencional o el desarrollo de res en todo tipo de manifestaciones: mucocutáneas,
efectos adversos inaceptables son las razones más oculares, intestinales, neurológicas e incluso vascula-
frecuentes para la prescripción de agentes anti- res. Aunque se tiene mayor experiencia con inflixi-
TNFα. La principal decisión terapéutica se centra en mab, los resultados comunicados con etanercept y
la indicación o no de tratamiento con glucocorticoi- adalimumab apuntan a una eficacia similar para todo
des. En este caso, la existencia de inflamación acti- el grupo. Nuestra experiencia va en ese sentido.
va no es indicación siempre de tratamiento. La deci- En la granulomatosis de Wegener (Figura 5), el
sión se guiará por la existencia de deterioro funcio- tratamiento con etanercept asociado al esquema
nal cardiorrespiratorio, afección neurológica o terapéutico convencional no fue más útil que place-
hipercalcemia. En la afectación orgánica grave sue- bo para el mantenimiento de la remisión. Aunque
len asociarse, además, inmunodepresores (metotre- no se ha realizado ningún ensayo clínico con inflixi-
xate, azatioprina, ciclofosfamida). Algunos pacien- mab, los datos derivados de la descripción de series
tes no responden adecuadamente a dicho trata- de casos y pequeños estudios abiertos son alenta-
miento y, en ellos, se puede considerar el empleo dores. Podrían existir efectos diferenciales entre
de anti-TNFα. El tratamiento con infliximab ha ambos anti-TNFα, como en la EII y la sarcoidosis, en
resultado eficaz en estudios controlados en pacien- relación con el mecanismo de acción de etanercept
tes con afección pulmonar crónica resistente, espe- frente a los anticuerpos monoclonales. Éstos, a
cialmente en aquellos con enfermedad más grave o diferencia de etanercept, no sólo actuarían sobre el
de mayor duración, y sobre las manifestaciones TNF soluble sino también frente al unido a la super-
extrapulmonares (neurológicas, cutáneas y ocula- ficie celular.
res). También existen datos de la eficacia de adali- En la arteritis de células gigantes, tras un cierto

143
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 5. Granulomatosis de Wegener. Radiografía


posteroanterior de tórax en la que se aprecia un nivel Figura 6. Arteritis de Takayasu. Imagen axial de RMN
hidroaéreo en pulmón derecho correspondiente a un de la arteria aorta. Se aprecia una disminución del
nódulo pulmonar cavitado. En la esquina superior calibre de la aorta torácica descendente (1) con
derecha, paciente con deformidad nasal en silla de aumento del calibre al pasar a abdomen (2) y nuevo
montar por destrucción del tabique nasal. estrechamiento infrarrenal (3).

entusiasmo inicial, no se han encontrado diferen- necesario esperar los resultados de ensayos aleato-
cias entre infliximab y placebo añadidos a la dosis rizados, tras analizar los resultados obtenidos en la
habitual de glucocorticoides. Los resultados de arteritis de células gigantes. Su utilización en otras
estudios abiertos en pacientes con arteritis de vasculitis se limita a la descripción de casos clíni-
Takayasu son prometedores (Figura 6), tanto con cos, a partir de los cuales aún no se pueden extraer
infliximab como con etanercept. Sin embargo, es conclusiones importantes.

144
Capítulo 2.4  Criterios concretos de utilización de AntiTNFs en Uveítis

Criterios concretos de utilización de Anti-


TNFs en Uveítis
Dres. José-Luis Callejas Rubio(1), Raquel Ríos Fernandez(1), Daniel Sánchez Cano(1), Javier Auriguiberry Gonzalez(2),
Norberto Ortego Centeno(1)
(1) Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas
(2) Servicio de Oftalmología
Hospital Clínico San Cecilio, Granada

El tratamiento con anti-TNF alfa ha supuesto una la coroidopatía en perdigonada de Birdshot o uve-
auténtica revolución en el abordaje de los pacientes ítis idiopáticas.
con uveítis. Su introducción ha conseguido mejorar
tanto el pronóstico visual, en los casos de uveítis gra- 1. UVEÍTIS EN LA INFANCIA, ASOCIADA O NO A AIJ
ves, como disminuir el número de brotes en los
casos de las uveítis recidivantes. De los tres principa- Las uveítis en niños constituyen uno de los mayores
les fármacos del grupo: etanercept, infliximab y ada- problemas en inflamación intraocular, especialmente
limumab, hay que decir que los resultados de varios las uveítis anteriores crónicas, las uveítis intermedias
estudios han demostrado que la eficacia de etaner- y las uveítis posteriores graves o de curso recidivan-
cept (receptor soluble de anti-TNF), en lo que respec- te. Todas ellas pueden conducir a diferentes compli-
ta al tratamiento de las uveítis, es inferior a la de infli- caciones de importancia como el desarrollo de catara-
ximab y adalimumab (anticuerpos monoclonales), tas, glaucoma, queratopatía en banda, sinequias y
cuya eficacia es superponible, con la ventaja adicio- edema macular quístico, con la consiguiente disminu-
nal de adalimumab frente a infliximab de no precisar ción de la agudeza visual e incluso el desarrollo de
administración hospitalaria y tener un mejor perfil de ceguera. La identificación de factores de mal pronós-
seguridad, con un menor riesgo de reacciones alérgi- tico para la aparición de complicaciones pensamos
cas. Finalmente incidir sobre el hecho de que el fra- que es otro pilar fundamental en el abordaje de estos
caso en el tratamiento de las uveítis con infliximab pacientes, y en este sentido hay que recalcar que la
no implica obligatoriamente un fracaso del trata- aparición antes de los 10 años de edad, la negatividad
miento con adalimumab, siendo cada vez más los de los ANA y la forma oligoarticular de la ACJ son mar-
casos descritos de la literatura a este respecto. cadores de riesgo de mala evolución. Probablemente
A pesar de todas estas premisas tenemos que este grupo es el que más podría beneficiarse de un
decir que, en el momento de la elaboración de este tratamiento precoz más agresivo. Por otro lado, el
capítulo, no existen guías de práctica clínica para la uso crónico de corticoides en este grupo de edad no
utilización de anti-TNF alfa en general, y adalimumab está exento de graves complicaciones a largo plazo,
en particular, en los pacientes con uveítis. No obstan- tanto oculares como extraoculares, fundamentalmen-
te, existen cada vez más resultados, obtenidos de te retraso del crecimiento, síndrome de Cushing,
ensayos clínicos y estudios observacionales, de los osteoporosis y arterioesclerosis.
que podemos extraer importantes conclusiones a la Por todo ello, es importante la realización de un
hora de sentar las bases de utilización de adalimu- abordaje terapéutico adecuado. La base del trata-
mab en el tratamiento de las uveítis. Creemos que miento, y por tanto los fármacos de primera línea, lo
para hacerlo de una forma práctica, es interesante constituirían los corticoides e inmunosupresores
distinguir cuatro escenarios distintos: como el metotrexate, ciclosporina A o azatioprina. El
1.- Uveítis en la infancia asociada o no a papel del tratamiento con anti-TNF alfa, y específica-
artritis idiopática juvenil (AIJ) mente de adalimumab en este grupo de pacientes,
2.- Uveítis asociada a espondiloartritis (EAr) deriva de los resultados de varios estudios de los que
3.- Uveítis asociada a enfermedad de Behçet (EB) podemos extraer las siguientes conclusiones:
4.- Otras uveítis: se incluye a pacientes con 1. Adalimumab es eficaz en el tratamiento de
enfermedades heterogéneas como la sarcoido- uveítis de la infancia recidivantes y crónicas,
sis, Vogt-Koyanagi-Harada, el Síndrome de Cogan, asociadas o no a AIJ

145
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

2. Adalimumab es una alternativa en el trata- complicaciones oftalmológicas asociadas a psoriasis,


miento en pacientes con fracaso a los fármacos tanto en forma de panuveítis, como uveítis anterior,
de primera línea antes referidos han sido descritas en la literatura. Nos parece intere-
3. Adalimumab es eficaz en pacientes que han sante en este punto comentar un articulo reciente-
fracasado con otros anti-TNF, incluido inflixi- mente publicado por dermatólogos italianos en el que
mab, y aunque no hay estudios comparativos, se propone las bases para el uso de anti-TNF en
podría ser considerado como anti-TNF alfa de pacientes con psoriasis, recomendando su utilización
elección. en casos de enfermedad moderada-grave, incluyendo
4. Adalimumab no produce efectos secundarios en este grupo a pacientes con brotes recidivantes de
graves ni un aumento significativo en el número uveítis o aquellos con riesgo de desarrollar daño irre-
de infecciones en este grupo de pacientes. versible por la uveítis.
La evidencia de la eficacia con anti-TNF alfa en la
artritis reactiva es anecdótica con descripciones de
2. UVEÍTIS ASOCIADAS A ESPONDILOARTRITIS casos clínicos aislados. El tratamiento general de los
(EAr) pacientes con EAr indiferenciadas no debe diferir del
empleado en la EA y, por tanto, en aquellos casos en
En este grupo se incluyen las asociadas a espondili- los que persista la afectación axial o las manifestacio-
tis anquilopoyética (EA), las asociadas a enferme- nes extraarticulares con los tratamientos convencio-
dad inflamatoria intestinal (EII) y psoriasis, la artri- nales debería emplearse anti-TNF como se refirió
tis reactiva (antiguo síndrome de Reiter) y las EAr anteriormente.
indiferenciadas.
Los anti-TNF alfa son muy eficaces en el tratamien-
to de los pacientes con EA. Entre el 20 y 40% de los 3. UVEÍTIS ASOCIADA A ENFERMEDAD DE
pacientes con EA presentarán al menos un brote de BEHÇET (EB)
uveítis anterior durante el curso de su enfermedad,
pudiendo ser incluso la primera manifestación de la La afectación oftalmológica en la EB es prevalente y se
misma. Aproximadamente el 50% de los pacientes asocia con una alta tasa de complicaciones a pesar
que debutan con una uveítis anterior y presentan el del uso de tratamiento inmunosupresor. Las reco-
Ag HLA-B27 positivo tienen una EA. La eficacia de los mendaciones del EULAR para el manejo de la EB son
anti-TNF alfa sobre las uveítis anteriores en pacientes el uso de ciclosporina A o anti-TNF alfa, asociados a
con EA ha sido analizada en un gran estudio retros- azatioprina y corticoides, en aquellos pacientes con
pectivo y un metanálisis de siete ensayos clínicos, afectación de la agudeza visual y/o enfermedad reti-
cuatro de los cuales fueron controlados con placebo. niana incluyendo la vasculitis retiniana o la afectación
En el estudio RHAPSODY se demostró la eficacia y macular. La eficacia y seguridad del tratamiento con
seguridad del tratamiento con adalimumab en una infliximab ha sido descrita en la literatura en casos de
cohorte de 1250 pacientes con EA. De esta misma uveítis refractarias. Nos gustaría destacar que algunas
cohorte, Rudwaleit et al estudiaron la eficacia de ada- publicaciones recientes evidencian la superioridad de
limumab en reducir los brotes de uveítis e incluyeron infliximab frente al tratamiento convencional con
a pacientes tanto con uveítis crónica, como con histo- ciclosporina A, respecto al pronóstico de la agudeza
ria de uveítis reciente y pacientes con uveítis asinto- visual y el número de recidivas en pacientes con EB y
mática. Adalimumab redujo en un 51% los brotes de uveítis graves. Al igual que con infliximab, existe evi-
uveítis anterior en todos los grupos, y hasta el 68% en dencia en la literatura de la eficacia de adalimumab en
los pacientes con una historia reciente de uveítis; ade- diferentes formas de uveítis recidivantes asociadas a
más, aquéllos que presentaron nuevos brotes de uve- EB. Por tanto, podríamos concluir que adalimuab sería
ítis, lo hicieron con una intensidad leve. una alternativa de segunda línea en pacientes con
La prevalencia de complicaciones oftalmológicas uveítis recidivantes en EB y de elección en casos gra-
en la EII es del 4-12%, siendo las uveítis más frecuen- ves con afectación de la agudeza visual o afectación
tes en pacientes con colitis ulcerosa en distintas retiniana.
series. Aunque la evidencia de la eficacia de anti-TNF
alfa en las manifestaciones oftalmológicas asociadas 4. OTRAS UVEÍTIS
a la EII es escasa, el tratamiento con adalimumab
debería considerarse una alternativa terapéutica en En este grupo se incluye una miscelánea de uveítis
este grupo de pacientes. entre las que destacan la enfermedad de Vogh-
La eficacia de adalimumab en el tratamiento de las Koyanagi-Harada, el síndrome de Cogan, la sarcoido-

146
Capítulo 2.4  Criterios concretos de utilización de AntiTNFs en Uveítis

sis, el Birdshot y el grupo de uveítis inflamatorias idio- tes de uveítis o aquellos con riesgo de des-
páticas. El uso de anti-TNF en general, y de adalimu- arrollar daño irreversible por la uveítis.
mab en particular, en estas uveítis se basa en estu- 6.- de elección en pacientes con EB con afecta-
dios de series de casos pudiendo ser considerado ción importante de la agudeza visual o afec-
una alternativa al tratamiento inmunosupresor en tación retiniana, ya sea en forma de vasculitis
caso de recidivas. o afectación macular.
En la actualidad, con los resultados obtenidos de 7.- pacientes con EB y uveítis recidivante a pesar
los distintos estudios, podríamos resumir que los de tratamiento inmunosupresor.
criterios concretos de utilización de adalimumab en 8.- pacientes con otras formas de uveítis, inclui-
uveítis son: das las idiopáticas, con ausencia de control de
1.- niños con uveítis asociada o no a AIJ con acti- actividad con el tratamiento convencional.
vidad a pesar del tratamiento inmunosupre- 9.- en pacientes que no respondieron a trata-
sor convencional. miento con infliximab, o que sí lo hicieron y
2.- niños con uveítis asociada a AIJ con factores en los que se ha perdido la eficacia, estaría
de riesgo de mal pronóstico (menores de 10 indicado el cambio a adalimumab.
años, ANA positivos y forma oligoarticular de
la enfermedad).
3.- pacientes con EA y uveítis anterior crónica BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
con mala respuesta a tratamiento inmunosu-
presor o que presentan brotes recidivantes - Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-
de uveítis a pesar de seguir de forma correc- Deschner J et al. Adalimumab in the therapy of uveítis in
ta el tratamiento convencional. childhood. Br J Ophthalmol 2007;91:319–324.
4.- pacientes con uveítis asociada a EII con mala - Rudwaleit M, Claudepierre P, Wordsworth P, Cortina EL,
evolución con tratamiento convencional. Sieper J et al. Effectiveness, safety and predictors of good
5.- de elección en pacientes con psoriasis y clinical response in 1250 patients treated with adalimu-
enfermedad moderada-grave, incluyendo en mab for active ankylosing spondylitis. J Rheumatol
este grupo a pacientes con brotes recidivan- 2009;36(4): 801-8.

147
Capítulo 2.5  Tipos concretos de uveítis con especial indicacion tratamiento anti-TNFs

Tipos concretos de uveítis con especial


indicacion para tratamiento anti-TNFs
Prof. Manuel Díaz-Llopis(1,2) y Dres. Roberto Gallego-Pinazo(1) y Salvador García-Delpech(1,2)
(1) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe de Valencia
(2) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

¿QUÉ OPCIONES EXISTEN PARA BLOQUEAR LA 1. Espondilitis Anquilosante: la reducción de recu-


CITOQUINA TNFα? rrencias de uveítis anteriores es superior (58%) en
tratamientos con Adalimumab pautados durante
1. Infliximab (Remicade, Johnson &Johnson, USA), es episodios agudos.
una anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico murino- 2. Artritis Idiopática Juvenil: la eficacia de
humano frente a TNFα . El tratamiento de inducción Infliximab y Adalimumab es muy similiar, pero
se administra vía intravenosa en las semanas 0, 2 y 6 la ambulatoriedad y autoadministración del tra-
a dosis estándar de 3-5mg/kg. Posteriormente, cada tamiento, ausencia de requerimiento de hospi-
4-8 semanas se repite una infusión de 3-10mg/kg. tal de día y menor probabilidad de reacciones
Aunque la vida media es de 10 días, los efectos bio- agudas inclinan la balanza hacia el adalimu-
lógicos persisten hasta 2 meses. mab.
2. Adalimumab (Humira, Abbot, USA), es un anti- 3. Sarcoidosis: se recomienda el uso de Antitnfs
cuerpo monoclonal IgG1 humanizado que se une como tratamiento de primera línea.
tanto a la forma soluble como a la transmembrana 4. Escleritis no necrotizante: en las formas ocula-
de TNFα. El tratamiento se administra cada 1-2 res aisladas y en las asociadas a artritis reumatoide
semanas a dosis de 40 mg por vía subcutánea, lo los anti-TNFα son electivos, en las formas asocia-
que mejora notablemente el perfil de seguridad. das a enfermedad de Wegener la eficacia de
3. Etanercept (Enbrel, Amgen Wyeth, Immunex, Rituximab es superior.
USA), es una proteína de fusión que forma comple- 5. Enfermedad de Behçet: la gran eficacia en el tra-
jos inestables junto a TNFα. No ha demostrado tamiento de las uveítis agudas y en la prevención
efectividad en el tratamiento de las uveítis. de recidivas ha cambiado el pronóstico visual de
4. Golimumab (Centocor, Johnson &Johnson, USA), esta enfermedad. Todo paciente con Behcet ocular
es un nuevo anticuerpo monoclonal humanizado de debe llevar tratamiento Antitnfs y mantenerlo
administración mensual subcutánea, del que sólo durante años, tal vez décadas.
se tiene experiencia en el campo reumatológico. 6. Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada: muy
5. Certolizumab pegol (Cimzia, UCB, Belgium), es buena respuesta y capacidad de evitar las recidivas
un anticuerpo monoclonal humanizado frente a en los pocos casos publicados en que se ha utiliza-
TNFα compuesto por un fragmento Fab pegilado, do.
que ha sido aprobado para el tratamiento de la 7. Enfermedad de Birdshot (retinocoroidopatía
enfermedad de Crohn. en perdigonada) y Vasculitis endógenas con
edema macular: eficaz especialmente sobre el
¿QUÉ UVEÍTIS NO INFECCIOSAS PUEDEN BENEFI- edema macular.
CIARSE DEL BLOQUEO DE LA CITOQUINA TNFα? 8. Panuveítis idiopáticas no infecciosas
9. Coroiditis Serpiginosa
Eficacia demostrada de los Anti-TNFs superior a los 10. Coroiditis Multifocal con Panuveítis y
inmunosupresores clásicos ( azatioprina, micofeno- Fibrosis subretiniana: evitando la evolución fibro-
lato, metotrexate, ciclosporina, tacrolimus): sante macular de la enfermedad.

149
Capítulo 2.6  Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias

Resultados actuales del uso de


anti-TNFs en uveítis refractarias:
estudio piloto
Dres. David Salom Alonso(1,2) y Patricia Udaondo Mirete(1), y Prof. Manuel Díaz Llopis(1,2)
(1) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe. Valencia
(2) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

INTRODUCCIÓN Food and Drug Administration (FDA) y la European


Medicines Agency (EMEA) para el tratamiento de la
El termino Uveítis es utilizado para describir un artritis reumatoide. El Adalimumab se a demostra-
grupo de enfermedades caracterizadas por la infla- do eficaz recientemente en la sarcoidosis, psoria-
mación de las estructuras intraoculares. En los sis, artritis idiopática juvenil, artritis psoriasica,
Estados Unidos, se estima que la uveítis es respon- spondilitis anquilosante, uveítis asociada a la
sable de 30.000 nuevos casos de ceguera legal enfermedad de Behçet, uveítis en la infancia y mio-
anualmente y causa del 2.8% al 10% de las cegue- sitis orbitaria.
ras, con una prevalencia de hasta 115,3 casos cada Nuestro estudio piloto prospectivo documenta
100.000. Las uveítis no infecciosas pueden estar la respuesta significativa de 19 pacientes que reci-
asociadas a enfermedades sistémicas y se piensa bieron adalimumab en uveítis no infecciosas, que
que representan una enfermedad inmune mediada fueron refractarias a la terapia inmunomoduladora
principalmente por células T. Es por esto que son estándar, incluyendo los nuevos agentes como
utilizados los tratamientos inmunosupresores daclizumab, etanercept e infliximab.
como los corticoides en estas patologías.
La terapia inmunomoduladora es utilizada fre- MÉTODOS
cuentemente para reducir la dosis de corticoides,
y de esta forma minimizar sus efectos secunda- Criterios de inclusión
rios asociados. Tradicionalmente los tratamientos
ahorradores de corticoides incluyen la utilización Un total de 19 pacientes fueron reclutados para este
de ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, metotre- estudio. Todos los pacientes dieron su consentimien-
xate, micofenolato mofetil, ciclofosfamida o clo- to informado, tras ser informados de la naturaleza del
rambucilo. De todas formas, algunos pacientes no estudio. Los pacientes con tratamientos con predniso-
responden o son incapaces de tolerar estos medi- na en combinación con otros medicamentos inmuno-
camentos y nuevos brotes aparecen pese al trata- supresores, incluyendo infliximab, etanercept y dacli-
miento agresivo con estos medicamentos. zumab, fueron incluidos si existía historia de al
La Interleukina 2 y el factor de necrosis tumoral menos un brote de la enfermedad durante al menos
α (TNF-α) juegan un papel importante en la patogé- un año antes del inicio del estudio, que precisase un
nesis de las Uveítis y son detectados en el humor incremento en la dosis de corticoides orales u otra
acuoso de los pacientes con uveítis. Recientemente, droga inmunosupresora para controlar el episodio.
los agentes biológicos, como los anticuerpos anti- Este fue el criterio utilizado para definir a la uveítis
Interleukina 2, daclizumab, y los antagonistas del como “refractaria”. En la Tabla 1 se incluye la lista
TNF-α, infliximab y etanercept, se han utilizado con completa de los criterios de inclusión y exclusión.
éxito en casos refractarios de uveítis con eficacia A todos los pacientes se les realizó un test cutá-
variable. neo derivado de proteína purificada y una radiogra-
Adalimumab es el primer y único anticuerpo fía de tórax, por el conocido riesgo de reactivación
contra el TNF-α que es completamente humano, y de tuberculosis asociada a la inhibición del TNF. A
está actualmente aprobado por la United States todos los pacientes con pars planitis se les practicó

151
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 1. Criterios de inclusión 2.5 a 10 mg diarios. Todos los pacientes que reci-
bían daclizumab, etanercept o infliximab dejaron
su administración un mes antes de recibir la prime-
Inclusión
ra inyección subcutánea de adalimumab.

Uveítis refractaria bilateral, cronica, no-infec- Evaluación oftalmológica


ciosa *
Una vez al mes se realizo un examen oftalmológi-
Fracaso o intolerancia a la prednisone asocia- co complete que incluía la mayor agudeza visual
da a ≥1 otro férmaco inmunosupresor. corregida en early treatment diabetic retinopathy
study (ETDRS) charts, tonometría Goldman, examen
Edad ≥ 18 años. del polo anterior y posterior en la lámpara de hen-
didura. Tomografía de coherencia óptica (OCT) y
angiografía fluoresceínica se realizó en el inicio y al
No evidencia de enfermedad maligna o infec-
ción sistémica (PPD) final del estudio.

Variables estudiadas
Resonancia magnética cerebral en pacientes
con pars planitis
Las variables estudiadas fueron: la agudeza visual,
el grado de inflamación clínica ocular, la carga
Renuncia a quedar embarazada inmunosupresora medida en una escala estandari-
zada, y la reducción del edema macular quístico
medido mediante OCT.
Dar consentimiento informado
Análisis estadísticos
No presentar opacificaciones de medios (e.j.
catarata, opacificación capsular posterior) El análisis estadístico se realizo utilizando el test de
Wilcoxon para datos apareados cuando se compara-
ban variables ordinales cualitativas (grado de infla-
* Historia de al menos un brote de la enfer-
mación ocular). El test T de Student se utilizó para
medad durante al menos un año antes del ini-
comparar variables cuantitativas continuas (agude-
cio del estudio, que precisase un incremento
en la dosis de corticoides orales u otra droga za visual, carga inmunosupresora, y reducción del
inmunosupresora para controlar el episodio. CME). Se utilizó el programa estadístico SPSS y se
Este fue el criterio utilizado para definer a la consideraron significativas las diferencias cuando la
uveítis como “refractaria”. p era menor de 0.05.

RESULTADOS
una resonancia magnética cerebral para descartar
la presencia de una enfermedad desmielinizante, 19 pacientes fueron incluidos en el estudio. Todos los
por la asociación entre pars planitis y esclerosis pacientes fueron seguidos durante 12 meses. La
múltiples y el posible empeoramiento de la enfer- información demográfica de los pacientes se muestra
medad con la terapia anti-TNF. en la Tabla 2 Todos los pacientes fueron clasificados
anatómicamente según las recomendaciones de la
Protocolo de tratamiento International Uveítis Study Group. Todos los pacientes
tenían una afectación ocular bilateral, 1 (5,26%) tenía
Una vez incluidos en el estudio, los pacientes recibie- uveítis anterior crónica, 3 (15,78%) uveítis intermedia,
ron 40 mg de adalimumab (Humira, Abbott laborato- 5 (26,31%) uveítis posterior y 10 (52,63%) panuveítis.
ries, Illinois, USA) en inyecciones subcutáneas cada 2 Nueve pacientes (47%) fueron clasificados como que
semanas durante los 12 meses que duró el estudio. presentaban formas idiopáticas de uveítis. El diagnós-
El tratamiento inmunosupresor asociado comen- tico más común fue el de la enfermedad de Behçet
zó a ser reducido tras 6 inyecciones subcutáneas de (3/19 [15.78%]), coriorretinopatía en perdigonada
adalimumab (semana 12), la prednisona fue reduci- (2/19 [10.52%]), Vogt-Koyanagi-Harada (2/19
da en primer lugar. Durante el tratamiento con ada- [10.52%]), sarcoidosis (2/19 [10.52%]) y enfermedad
limumab se permitió una dosis de corticoides de de Crohn disease (1/19 [5%]).

152
Capítulo 2.6  Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias

Tabla 2. Datos demográficos de los pacientes y brotes ocurridos durante el seguimiento.

Paciente
Localización Brotes
No./Sexo/ Diagnóstico Tratamiento Inmunosupresor Previo
Anatómica *
Edad, a
Prednisone, cyclosporine, azathioprine,
1/F/24 Idiopathic Posterior 1
daclizumab.
Behçet disea- Prednisone, methotrexate, cyclospori-
2/M/34 Panuveítis 1
se ne, chlorambucil, etanercept.
3/M/41 Sarcoidosis Panuveítis Prednisone, cyclosporine, daclizumab
Prednisone, methotrexate, cyclospori-
4/F/54 BSCR Posterior
ne, daclizumab
Behçet disea- Prednisone, cyclosporine, azathioprine,
5/M/35 Panuveítis
se chlorambucil, etanercept
Behçet disea- Prednisone, cyclosporine, methotrexa-
6/M/28 Panuveítis 2
se te, chlorambucil, infliximab
Prednisone, methotrexate, mycopheno-
7/F/42 Idiopathic Panuveítis
late
8/F/26 Idiopathic Intermediate Prednisone, cyclosporine, daclizumab

9/M/42 Idiopathic Intermediate Prednisone, cyclosporine, etanercept


Prednisone, cyclosporine, methotrexa-
10/M/35 VKH Panuveítis 1
te, chlorambucil, infliximab
11/F/46 BSCR Posterior Prednisone, cyclosporine

12/M/28 VKH Panuveítis Prednisone, cyclosporine, daclizumab


Prednisone, methotrexate, mycopheno-
13/M/25 Idiopathic Intermediate 1
late
14/M/36 Idiopathic Posterior Prednisone, cyclosporine, daclizumab

15/F/39 Idiopathic Posterior Prednisone, cyclosporine,

16/F/27 Idiopathic Anterior Prednisone, methotrexate, etanercept


Crohn disea-
17/F/32 Panuveítis Prednisone, methotrexate 1
se
Prednisone, cyclosporine, mycopheno-
18/F/37 Idiopathic Panuveítis 1
late, daclizumab
19/M/29 Idiopathic Panuveítis Prednisone, methotrexate 1

BSCR, bird-shot chorioretinopathy; VKH, Vogt-Koyanagi-Harada


* Brotes controlados con solo una inyección de corticoides perioculares.

Los resultados de las variables estudiadas están estadísticamente significativas entre la agudeza
resumidas en las Tablas 3 y 4. La agudeza visual visual media al inicio y al final del estudio (T de stu-
mejoró -0,3 log Mar (+15 letras) en 12 (31%) ojos, dent para datos pareados, p < 0,001) en el que la
permaneciendo estable en 24 (63%) ojos, y empeo- agudeza visual final fue mejor que en el inicio.
ró +0,3 log Mar (-15 letras) en 1 (2.6%) ojo al final 19 (100%) de los 19 pacientes tenían actividad
del seguimiento. inflamatoria ocular al inicio del estudio. De estos
La agudeza visual al inicio fue +0,35 ± 0,24 pacientes, 12 pacientes (63 %) consiguieron el con-
(media ± SD) log Mar, y +0,13 ± 0,18 log Mar al trol de la inflamación con adalimumab al final del
final del seguimiento. Se observaron diferencias estudio. La inflamación en la cámara anterior era de

153
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

1,05 ± 1 (media ± SD) y en el vítreo era de 1,8 ± 1 de seguimiento se consiguió la completa resolución
la escala estandarizada, al final del seguimiento era del edema macular en 18 de estos 33 ojos (54.54%)
0,07 ± 0,2 y 0,1 ± 0,4 respectivamente. Se observa- (Figura 1). El espesor macular al inicio era de 389 ±
ron diferencias estadísticamente significativas en la 164 μ (media ± SD), y al final del seguimiento era
inflamación ocular media de la cámara anterior y el de 241 ± 64 μ. Se encontró una diferencia significa-
vítreo entre el inicio y el final del seguimiento tiva entre el espesor macular inicial y el final (T de
(Wilcoxon signed rank test, p <0,001). De todas for- Student para datos apareados, P < 0.001).
mas 8 pacientes (42.10 %) tuvieron brotes unilatera- Al final del seguimiento 19 pacientes (100%)
les durante el seguimiento (Tabla 2). Estos pacientes redujeron al menos el 50% de la carga inmunosu-
no dejaron el tratamiento con adalimumab porque la presora inicial, que fue de 10,1 ± 3,1 (media ± SD)
inflamación fue controlada con la administración de y al final del seguimiento era de 2,6 ± 1,8. Se obser-
una inyección periocular de esteroides en el ojo afec- vó una diferencia estadísticamente significativa en
tado, sin aumentar la carga inmunosupresora, y de la carga inmunosupresora media inicial y final (T de
esta forma no fueron considerados como pacientes Student para datos apareados, P < 0.001).
no controlados. El adalimumab fue bien tolerado en todos los
El examen macular de OCT reveló que 33 ojos pacientes durante el periodo de seguimiento de 12
(86%) tenían edema macular al inicio, al final del meses. Solo efectos secundarios menores se obser-
varon en la zona de la inyección subcutánea del
adalimumab como, dolor, eritema, rash localizado
o hemorragia.

DISCUSIÓN

Este estudio revela que el tratamiento con adalimu-


mab mejora los síntomas, disminuye la actividad
inflamatoria ocular y mejora la agudeza visual.
Los anticuerpos monoclonales frente al TNF-α
han demostrado ser eficaces en reducir la inflama-
ción intraocular en uveítis experimental y en uveítis
e humanos. El adalimumab (Humira ®) representa el
ultimo escalón en la evolución de los bloqueadores
del TNF-α y es el único anticuerpo monoclonal com-
pletamente humano. Bloquea la interacción del
TNF-α con el receptor TNF de superficie celular p55
y p75, de esta forma neutralizando el TNF soluble
y el adherido a la membrana antes de que el TNF
pueda unirse a sus receptores de superficie celular.
Investigaciones previas han demostrado que los
anticuerpos TNF-α pueden no tener efecto o inclu-
so exacerbar la uveítis en un modelo de uveítis
inducida por endotoxina. Existen también varios
trabajos en el que se desarrolla una Uveítis tras el
inicio del tratamiento con terapias anti-TNFα.
Diversos estudios no han observado diferencias
estadísticamente significativas entre el placebo y el
etarnercept para prevenir nuevos brotes de uveítis
quizá porque solo tiene acción sobre el TNF solu-
ble. Quizás la capacidad del infliximab y el adalimu-
mab en alcanzar al TNF unido a la membrana celu-
lar y al soluble puede contribuir a su aparente
Figura 1. OCT en paciente Nº 1 mostrando edema aumento de su eficacia en comparación con el eta-
macular quístico antes (arriba) y después (abajo) nercept.
del tratamiento con 40 mg de adalimumab cada 2 El edema macular quístico es una causa muy
semanas durante 12 meses. importante de perdida visual en los pacientes con

154
Capítulo 2.6  Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias

Tabla 3. Variables estudiadas al inicio y final del seguimiento.

Paciente Agudeza visual Espesor Carga nmunosu-


Inflamación CA Inflamación CV
No. (logMar) Macular (μ) presora

Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12
OD +0,1 0 0 0 1 0 780 206
1 11 2
OI +0,4 0* 0 0 1 0 398 213
OD +0,3 +0,15 3 1 4 1 325 180
2 15 6
OI 0 0 2 0 3 0 285 165
OD +0,3 +0,1 1 0 3 0 377 245
3 7 2
OI +0,7 +0,3 * 0 0 2 0 436 301
OD +0,1 +0,1 0 0 2 0 310 256
4 10 6
OI +0,4 +0,2 0 0 2 0 391 303
OD +0,3 +0,3 0 0 2 0 436 301
5 16 4
OI 0 +0,15 1 0 1 0 370 262
OD +0,3 +0,15 2 0 1 0 493 282
6 14 5
OI +0,7 +0,1 * 1 0 3 1 535 245
OD +0,1 +0,05 3 0 4 0 630 275
7 12 2
OI +0,4 +0,3 2 0 3 0 325 307
OD +0,3 +0,1 0 0 4 1 356 180
8 9 4
OI 0 +0,15 1 0 2 1 372 262
OD +0,3 0* 1 0 3 0 420 210
9 9 2
OI +0,7 +0,15 * 1 0 2 0 392 235
OD +0,1 0 3 0 1 0 210 219
10 15 5
OI +0,4 +0,05 * 2 0 1 0 214 216
OD +0,3 0* 0 0 2 0 390 176
11 9 2
OI 0 0 0 0 1 0 375 145
OD +0,3 0* 1 0 0 0 240 182
12 7 1
OI +0,7 +1 † 3 1 1 0 472 245
OD +0,1 +0,05 1 0 2 0 296 198
13 10 2
OI +0,4 +0,05 * 0 0 2 0 765 206
OD +0,3 +0,15 0 0 1 1 493 293
14 7 0
OI 0 +0,1 0 0 1 1 387 245
OD +0,3 +0,15 0 0 1 1 310 256
15 7 1
OI +0,7 +0 * 0 0 0 0 285 163
OD +0,1 +0,05 1 0 1 0 212 219
16 6 0
OI +0,4 +0,05 * 3 1 2 0 289 210
OD +0,3 0* 1 0 3 0 433 240
17 10 1
OI 0 0 1 0 2 0 410 232
OD +0,3 +0,4 1 0 2 0 433 410
18 12 3
OI +0,7 +0,5 3 0 1 0 520 476
OD +0,1 +0,05 1 0 2 0 198 205
19 7 2
OI +0,4 +0,1 * 1 0 3 0 235 212
CA, cámara anterior; CV, cavidad vítrea* Agudeza visual mejoró -0,3 log Mar (+15 letras). † Agudeza
visual empeoró +0,3 log Mar (-15 letras).

uveítis. Con el presente estudio hemos demostrado Hasta la fecha, han sido publicados 3 casos de
una eficacia similar del adalimumab en la reducción uveítis refractaria tratados con infliximab en sarcoi-
del edema macular a la del infliximab en estudios dosis. Presentamos en este estudio los dos prime-
previos (Figura 1). ros casos de Uveítis secundaria a sarcoidosis y

155
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 4. Datos resumidos de las variables estudiadas.

Agudeza Carga
Inflamación Inflamación Espesor
visual (log inmunosupre-
CA media ± CV macular (μ)
Mar) sora
SD † media ± SD † media ± SD *
media ± SD * media ± SD *

Sem 0 +0,35 ± 0,24 1,05 ± 1 1,8 ± 1 389 ± 164 10,1 ± 3,1

Mes 12 +0,13 ± 0,18 0,07 ± 0,2 0,1 ± 0,4 241 ± 64 2,6 ± 1,8

CA, cámara anterior; CV, cavidad vitrea.


† Diferencias estadísticamente significativas (Wilcoxon signed rank Test, p < 0.001)
* Diferencias estadísticamente significativas (paired samples T test, p < 0.001)

Vogt-Koyanagi- Harada tratados con éxito con ada- En el presente estudio no se observó ningún
limumab. caso de tuberculosis pese a que 3 pacientes presen-
Cuatro pacientes en los que previamente había taron resultados positivos en la PPD, estos pacien-
fracasado el tratamiento con infliximab o etaner- tes recibieron el tratamiento profiláctico adecuado
cept tuvieron una buena respuesta con adalimumab con isoniacida. Los antagonistas del TNF también
(Tabla 2). La eficacia de cambiar de infliximab a se han asociado a otros efectos secundarios sisté-
adalimumab se han descrito en otras patologías, micos y oculares: exacerbación de enfermedades
como la artritis reumatoide. desmielinizantes, citopenias, leucemias, elevación
Ocho de nuestros pacientes recibieron al de transaminasas, linfoma, síndrome lupus-like,
menos una inyección periocular de esteroides. fallo cardíaco congestivo, neuropatía óptica bilate-
Ningún paciente tuvo una mala respuesta o nece- ral, neuritis óptica retrobulbar, parálisis oculomoto-
sito aumentar la dosis de adalimumab o de los ra y endoftalmitis endógena por propionibacterium
corticoides sistémicos u otros fármacos inmuno- acnes. Ninguna de estas complicaciones se obser-
supresores. varon en este estudio.
Ningún paciente necesitó modificar la pauta de Sin una comparación directa, es difícil estable-
tratamiento del adalimumab 40 mg cada dos sema- cer una conclusión sobre si se debe iniciar el tra-
nas. Sin embargo en ensayos clínicos de pacientes tamiento con adalimumab o con infliximab en
con artritis reumatoide y enfermedad de Crohn, se Uveítis refractarias. De todas formas el adalimu-
vio que cuando existía una respuesta incomplete al mab tiene una forma de administración más senci-
adalimumab era efectivo aumentar la dosis a 80mg lla que permite la automedicación domiciliaria.
cada 2 semanas o administrar 40 mg cada semana. También es un anticuerpo monoclonal totalmente
En ensayos previos de artritis reumatoide y humano y podría inducir menos antigenicidad que
enfermedad de Behçet se ha visto que el adalimu- el infliximab.
mab era bien tolerado en todos los casos, como en En conclusión, en este estudio sobre el trata-
nuestro estudio. miento con adalimumab, este parece ser seguro,
Uno de los propósitos de este estudio era la evo- efectivo y bien tolerado en pacientes con uveítis
lución de efectos secundarios asociados al adalimu- crónicas refractarias no infecciosas. Un estudio
mab, como el desarrollo de infecciones importan- randomizado, multicéntrico y prospectivo con un
tes. De todas formas, la frecuencia de infecciones mayor número de pacientes es necesario para eva-
importantes 2.03/100 pacientes/año observadas luar mejor la eficacia, el régimen terapéutico y la
en ensayos clínicos con adalimumab fue similar a seguridad de este tratamiento en pacientes con
las frecuencias de la población general. uveítis refractarias.

156
Capítulo 2.7  Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis

Experiencia a largo plazo


con anti-TNFs en uveítis
Dres. Esperanza Pato Cour y Patricia López Viejo
Servicio de Reumatología
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN dosis depende de la indicación y varia entre 3 y 5


mg/kg en cada infusión. Al ser quimérico, puede
El tratamiento de las enfermedades autoinmunes provocar la producción de anticuerpos antiinflixi-
en general, ha sufrido una “revolución” con la lle- mab lo cual se puede mitigar usando concomitan-
gada de los tratamientos biológicos, esto ha temente metotrexato.
repercutido en el tratamiento de las enfermeda- Etanercept (Enbrel®): es una proteína de fusión
des inflamatorias autoinmunes oculares, en soluble que combina dos cadenas monoméricas
donde se encuadran las uveítis. Se entiende por recombinantes humanas. Esta molécula dimérica
tratamiento biológico toda terapia dirigida contra se une al TNF y, actuando como transportador y
agentes seleccionados de las superficies celula- antagonista, lo vuelve biológicamente inactivo. Se
res, contra marcadores celulares específicos o aplica por vía subcutánea y su dosis habitual es
contra moléculas naturales específicas que pue- de 25 mg dos veces por semana o 50 mg una vez
dan mediar señales celulares. Algunas de estas a la semana.
nuevas terapias han demostrando eficacia en un Como se ha indicado en capítulos previos,
grupo de pacientes con uveítis posterior refracta- antes de iniciar algún anit-TNFα siempre hay que
rios a tratamiento con corticoides e inmunosu- hacer radiografía de tórax, Mantoux y Booster a
presores, además de suponer nuevas vías tera- estos pacientes, para estudiar contactos con
péuticas. tuberculosis.
Dentro de las terapias biológicas se incluyen Desde que en 2001 empezaron a publicarse
los fármacos que bloquean el factor de necrosis las primeras experiencias de uso en series peque-
tumoral alpha (anti TNF-α) que están dirigidos ñas de pacientes con uveítis autoinmunes, y se
contra la citoquina proinflamatoria TNF-α. Su uti- vislumbrará su rapidez de acción y su eficacia en
lización se apoya en una importante base teórica. uveítis autoinmunes refractarias a otros trata-
En el momento actual, hay tres fármacos anti TNF- mientos, su utilización se ha extendido de forma
α comercializados para su uso en distintas pato- exponencial. En la literatura se pueden encontrar
logías inflamatorias autoinmunes (artritis reuma- multitud de series limitadas de pacientes con dis-
toide, espondilitis anquilosante…), pero no tienen tintas patologías inflamatorias oculares tratadas
indicación para ninguna patología inflamatoria con estos agentes, en general con buena respues-
ocular, por lo que su utilización es siempre por ta. Pero también hay que tener sus efectos secun-
uso compasivo. Los fármacos son: darios (infecciones, tuberculosis…).
Adalimumab (Humira®): anticuerpo monoclo- La experiencia a largo plazo con estos trata-
nal totalmente humano capaz de unirse y neutra- mientos es de 9 años, los primeros casos tratados
lizar el TNF-a soluble o unido a la membrana anu- son del año 2000. Los dos primeros anti-TNFα
lando su efecto biológico. Se aplica por vía subcu- utilizados en el tratamiento de uveítis refractarias
tánea y su dosis habitual es de 40 mg cada dos fueron Infliximab y Etanercept con resultados
semanas. desiguales. Mientras que Infliximab tenía una
Infliximab (Remicade®): anticuerpo monoclo- acción rápida y eficaz en la mayoría de los pacien-
nal quimérico, 75% humano y 25% murino, que tes tratados, Etanercept no conseguía los mismos
neutraliza la actividad biológica del TNF-a al unir- resultados, por lo que su uso ha ido disminuyen-
se a las formas solubles y transmembrana de esta do. Adalimumab se empezó a utilizar más tarde,
citoquina. Se aplica en infusión intravenosa, la pero también con buenos resultados, sobre todo

157
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

en uveítis en series pediátricas (uveítis anterior Los diagnósticos asociados a la uveítis fueron
crónica asociada a Artritis Idiopática Juvenil (AIJ). diversos, aunque el más frecuente fue la AIJ
En una revisión sistemática realizada reciente- El seguimiento con tratamiento fue de hasta 54
mente sobre tratamientos sistémicos en uveítis meses
posteriores (hasta Octubre de 2007) se han llega- La pauta de infusión fue, Infliximab 5mg/kg en
do a las siguientes recomendaciones sobre estos la semana 0, 2 y 6 y después cada 4-8 semanas
fármacos: Infliximab y Adalimumab son eficaces Medicación concomitante: se pudo disminuir la
en el tratamiento de los pacientes con uveítis dosis de inmunosupresores asociada y la de cor-
inflamatorias refractarias a tratamiento inmuno- ticoides orales y tópicos
supresor convencional, con grado de recomenda- Actividad: en todos los pacientes hubo mejoría
ción C y nivel de evidencia 4. Mientras, Etanercept o estabilización de la AV y de la inflamación ocu-
no es eficaz en el tratamiento de los pacientes lar así como disminución en el número de bro-
con uveítis autoninmunes con grado de recomen- tes. Pero en uno de los estudios se comenta la
dación A y nivel de evidencia 1. posible pérdida de eficacia del fármaco tras un
año de tratamiento(3)
EXPERIENCIA GENERAL A LARGO PLAZO CON No se describieron efectos adversos graves
ANTI-TNFα
✹ Con Adalimumab también hay series de pacien-
La mayoría de los estudios que hay publicados de tes, sobre todo en edad pediátrica, con un segui-
series de pacientes tratados a largo plazo, el fár- miento de hasta 36 meses. Las principales carac-
maco más usado ha sido Infliximab. terísticas de estos estudios son:
Los diagnósticos asociados a la uveítis fueron
✹ Las características principales de los pacientes, variados en los adultos(4), mientras que en los
adultos, tratados con Infliximab fueron: niños el más frecuente fue la AIJ
El diagnóstico más frecuente fue uveítis asocia- El seguimiento con tratamiento fue de hasta 36
da a enfermedad de Behçet(1), aunque también meses
se incluyeron otro tipo de uveítis, escleritis y La posología en adultos fue de 40mg cada 2
penfigoide(2) semanas.
El seguimiento con tratamiento fue de hasta 62 En niños fue variable entre 20-40mg cada sema-
meses na o cada 2 semanas. En la mayoría se usaba
La pauta de infusión habitual fue Infliximab de asociado a Metotrexate
5mg/kg a la semana 0, 2 y 6 y posteriormente Medicación concomitante: en los adultos se
cada 4 a 8 semanas. Aunque varia según las series pudo disminuir la dosis de inmunosupresores y
Medicación concomitante: en casi todos los corticoides asociada.
pacientes se pudo disminuir la dosis de inmuno- En la mayoría de los niños se pudo disminuir la
supresores asociados o incluso suprimirlos y la dosis de metotrexate y la de corticoides tópicos
dosis de corticoides orales Actividad: en todos los adultos hubo mejoría o
Actividad: en todos los estudios se objetivo estabilización de la AV, de la inflamación ocular y
mejoría o estabilización de la agudeza visual del EMQ.
(AV), mejoría de la inflamación ocular (vitritis, En la mayoría de los niños hubo mejoría o esta-
vasculitis retiniana, edema macular quístico bilización de la AV y de la inflamación ocular
(EMQ), etc) y disminución en el número de bro- No se describieron efectos adversos graves en
tes oculares ningún de las poblaciones. La mayoría de los
Hubo algunos efectos adversos leves, sobre efectos adversos leves fueron dolor en el sitio de
todo reacciones infusionales e infecciones respi- la inyección y alguna infección respiratoria leve
ratorias leves que no requirieron la suspensión
de la medicación. El único acontecimiento adver- EXPERIENCIA PARTICULAR A LARGO PLAZO
so grave que requirió suspender el tratamiento CON ANTI-TNFα
fue por un síndrome lupus-like que revirtió al
suspender el Infliximab. Todos los estudios lo En nuestra unidad de uveítis se empezaron a uti-
describen como un fármaco seguro lizar los anti-TNFα en el año 2000. Se decidió
emplear Infliximab, tras valorar la experiencia
✹ En niños hay también algunas series de trata- que había en Reumatología y Digestivo. Durante
miento a largo plazo con Infliximab: este tiempo se han tratado 20 pacientes con

158
Capítulo 2.7  Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis

algún anti-TNFα: Infliximab o Adalimumab. En el Actividad: en nuestra experiencia, los anti-


año 2000, se empezó a utilizar en un estudio TNFα consiguen gran mejoría de algunos paráme-
abierto con 7 pacientes con uveítis posterior tros inflamatorios como la vitritis, el EMQ o la vas-
refractaria a inmunosupresores y corticoides, culitis retiniana (Figura 1), esto conlleva una
autorizado por el Comité de Ética del hospital. En mejoría o estabilización de la AV de los pacientes.
estos pacientes no se realizó Mantoux ni radiolo- En la afectación coroidea, tenemos poca experien-
gía de tórax porque todavía no estaban estable- cia y en los casos que se ha usado, las lesiones
cidas las recomendaciones de hacer dichas prue- coroideas eran muy crónicas y no se consiguió
bas a todo paciente que fuera a ser tratado con mejoría. La experiencia en niños, ya sea en uveí-
un anti-TNF (establecidas en febrero de 2002). A tis anterior crónica en relación con AIJ refractaria
pesar de ello, ningún paciente ha desarrollado a Metotrexate y corticoides, o en uveítis interme-
infección tuberculosa. Los buenos resultados dia refractaria a inmunosupresores, ha sido más
obtenidos y la experiencia de otros grupos en el escasa pero en los casos tratados se ha consegui-
mismo sentido ha hecho que utilicemos estos do disminuir de forma importante la inflamaciónn
fármacos de forma habitual en la práctica clínica ocular.
diaria(5). Efectos adversos: a lo largo de este tiempo de
Los diagnósticos de los pacientes tratados en seguimiento sólo ha habido una reacción alérgica
este tiempo han sido variados: enfermedad de en probable relación con un anti-TNFα. No ha
Behçet, sarcoidosis, Birdshot, panuveítis idiopáti- habido ningún efecto adverso grave y los efectos
cas, uveítis intermedia, uveítis anterior crónica adversos leves han sido mínimos. Tampoco ha
asociada a AIJ, un caso de escleritis posterior, habido ninguna reacción infusional.
(Tabla 1), etc. Lo que ha llevado a estos pacientes
a este tratamiento no ha sido el diagnóstico sino CONCLUSIONES
el tipo de uveítis, la mayoría uveítis posteriores
refractarias a corticoides e inmunosupresores. A pesar de la experiencia con estos fármacos,
Gran parte de los pacientes habían estado con todavía queda mucho por hacer al no están clara-
más de un inmunosupresor y con corticoides, sin mente establecidas las pautas de uso: dosis, tiem-
conseguir un control completo del cuadro infla- po de utilización, uso concomitante con
matorio o tenían efectos secundarios por la medi- Metotrexate, cuando utilizarlo, etc.
cación. Para finalizar, queremos destacar algunos
El seguimiento de los primeros pacientes que puntos relevantes a tener en cuenta en el uso de
iniciaron el tratamiento en Octubre de 2000 es de estos fármacos:
más de 9 años. ● Siempre descartar patología infecciosa y hacer
La pauta de Infliximab ha cambiado desde que estudio previo de contacto con tuberculosis. En
empezamos a utilizarlo hasta ahora. Al inicio se pacientes con uveítis intermedia se recomienda
pusieron 3 infusiones de Infliximab de 5mg/kg en hacer resonancia cerebral antes de iniciar un
las semanas 0, 2 y 6 y nueva infusión si había anti-TNFα, aunque no tenga síntomas acompa-
nuevo brote. Algunos pacientes han conseguido ñantes.
controlar la inflamación ocular con pocas infusio- ● Los anti-TNFα que parecen más eficaces en
nes de Infliximab (3-7 infusiones), pero la mayo- uveítis son Infliximab y Adalimumab. En los
ría ha necesitado tratamiento de mantenimiento a pacientes con patologías sistémicas (espondili-
largo plazo para su control, alguno de los pacien- tis anquilosante, AIJ, enfermedad de Crohn)
tes se ha puesto hasta 47 infusiones. Por este que pueden tener afectación ocular y que nece-
motivo, actualmente la posología usada es, sitan un anti-TNFα, se recomienda el uso de
Infliximab 5mg/kg en las semanas 0, 2, 6 y des- alguno de los dos.
pués cada 8 semanas. La pauta de Adalimumab ● Se deben reservar estos tratamientos para uve-
utilizada es 40mg/2semanas. Se intenta suspen- ítis posteriores refractarias a inmunosupreso-
der el anti-TNFα cuando llevan un año sin activi- res y en uveítis anteriores crónicas asociadas a
dad pero en algún paciente ha habido que reintro- AIJ refractarias a Metotrexate.
ducirlo por actividad. ● La vitritis, el EMQ, la vasculitis retiniana, son
Medicación concomitante: en casi todos los algunos de los signos de actividad inflamatoria
casos se ha conseguido disminuir o suspender que mejoran de forma significativa.
corticoides e inmunosupresores (Ciclosporina A, ● La posología con Adalimumab es 40mg/2
Azatioprina, Metotrexate). semana y aunque con Infliximab no está toda-

159
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 1. Características de los pacientes con Infliximab que han tenido un seguimiento de más de 20 meses.

Inmunosupre Número Inmunosu


Edad/ Diagnóstic Inicio Afectación polo
Paciente sores pre- de infusio- presión
Sexo o Infliximab posterior
vios* nes actual
Inicial Actual
Vasculitis
1 30/M Behçet CyA; CyA+Aza Oct/2000 7 Inactivo Aza‡
retiniana
Vasculitis
2 32/H Behçet CyA; CyA+Aza Oct/2000 4 Inactivo Aza¶
retiniana
Vasculitis
3 28/M Behçet CyA; Aza Oct/2000 3 Inactivo Ninguna‡
retiniana
Cada 10 Vasculitis Maculopatí
4 34/M Behçet CyA; CyA+Mtx Oct/2000 Inflix‡
semanas retiniana a residual
Vasculitis
5 70/M Behçet CyA Oct/2000 5 Pérdida† Ninguna‡
retiniana
Vasculitis
6 41/M Sarcoidosis CyA Oct/2000 4 Inactivo Ninguna‡
retiniana

Coroiditis CyA; CyA+Aza; Cicatrices


7 56/H Oct/2000 3a Coroiditis Ninguna‡
multifocal CyA coroideas

Panuveítis Cada 8 Vasculitis


8 27/H CyA; CyA+Mtx Dic/2001 Inactivo Inflix+Mtx‡
idiopática semanas retiniana
CyA; Aza; Cada 11 Coroiditis, Inflix +
9 57/H Birdshot Abril/2003 Pérdida†
Aza+Mtx semanas EMQ Mtx¶
Mtx; Mtx
Cada 12
10 54/M Sarcoidosis +CyA; Oct/2004 EMQ Inactivo Inflix+Mtx¶
semanas
Mtx+CyA+Aza
Escleritis
11 43/M Mtx; Mtx+Aza Abril/2006 4 Escleritis Inactivo Mtx‡
necrotizante
Vasculitis + Vitritis +
Panuveítis
12 49/H CyA+Mtx Jul/2007 3 Vitritis + EMQ cróni- Mtx+Aza‡
idiopática
EMQ co
Cada 11
13 21/M AIJ Mtx Feb/2008 Tyndall 4+ Tyndall 1+ Inflix+Mtx¶
semanas
Uveítis Cada 8
14 42/H Tacrolimus Feb/2008 EMQ Inactivo Inflix‡
intermedia semanas
Uveítis Cada 9 Vitritis + Inflix +
15 11/H Mtx Abril/2008 Inactivo
intermedia semanas EMQ Mtx¶

Abreviaturas: M=mujer; H=hombre; EMQ=edema macular quistico; CyA=Ciclosporina A; Aza=Azatioprina;


Mtx=Metotrexate; Inflix=Infliximab
*: Todos los pacientes estaban al inicio con una dosis minima de Prednisona de 10mg/día.
† : Pérdidas : la paciente 5 realizó seguimiento hasta el 2005 y hasta entonces estaba inactiva y sin inmu-
nosupresores; el paciente 9 murió en octubre de 2007 por una hemorragia subaracnoidea (no relación con
el tratamiento) y hasta ese momento seguia con Infliximab y Metotrexate.
‡: Pacientes que actualmente tienen una dosis de Prednisona entre 2,5 y 5mg/día.
¶: Pacientes sin corticoides orales en el momento actual.

vía clara, parece que la pauta de infusiones de ● Se pueden administrar de forma simultanea
5mg/kg en las semanas 0, 2, 6 y cada 8 sema- con la mayoría de los inmunosupresores y con
nas, es la más usada. Todavía no esta claro corticoides, que hay que intentar disminuir o
cuanto tiempo mantener el tratamiento. suspender la controlar la actividad.

160
Capítulo 2.7  Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis

Figura 1. (A-B) Mejoría de la vitritis tras Infliximab. a) Retinografía de la paciente 4 diagnosticada


de Behçet que muestra una vitritis de 2+. b) Retinografía a las 16 semanas que muestra desaparición
de la vitritis. (C-D) Desaparición del edema macular quístico tras Infliximab. c) Angiografía basal
de la paciente 5 diagnosticada de Behçet que muestra un EMQ presente desde hacía más de 6 años.
d) Angiogragía a las 16 semanas que muestra la desaparición del EMQ.

● En nuestra experiencia podemos decir que fár- ease. Arch Ophthalmol 2007;125:895-900.
macos seguros a largo plazo, tras un segui- - Simonini G, Zannin ME, Caputo R, Falcini F,
miento de 9 años los pacientes no han tenido Martino M, Zulian F, Cimaz R. Loss of efficacy
efectos adversos graves. during long-term infliximab therapy for sight-
threatening childhood uveítis. Rheumatology
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 2008;47:1510-14.
- Diaz-Llopis M, García-Delpech S, Salom D,
- Niccoli L, Nannini C, Benucci M, Chindamo D, Udaondo P, Hernández-Garfella M, Bosch-
Cassara E, Salvarani C, Cimino L, Gini G, Morell F, Quijada A, Romero FJ. Adalimumab
Lenzetto I, Cantini F. Long-term efficacy of therapy for refractory uveítis: a pilot study. J
infliximab in refractory posterior uveítis of Ocul Pharmacol Ther 2008;24:351-61.
Behçet’s disease: a 24-month follow-up study. - Lopez-Gonzalez R, Loza E, Jover JA, Benitez del
Rheumatology 2007;46;1161-64. Castillo JM, Mendez R, Hernandez-Garcia C,
- Sobrin L, Kim EC, Christen W, PhD; Thekla Papadaki Pato E. Treatment of refractory posterior
T, Letko E, Foster CS. Infliximab therapy for the uveítis with infliximab: a 7-year follow-up
treatment of refractory ocular inflammatory dis- study. Scand J Rheumatol 2009;38:58.

161
Capítulo 2.8  Cuándo no utilizar anti-TNFs en Uveítis

Cuándo NO utilizar anti-TNFs en uveítis


Dres. Antonio Segura y Carme Macià
Servicio de Medicina Interna
Hospital Valle de Hebron. Barcelona

FUNCIÓN DEL TNF EN LA IMMUNIDAD -Embarazo y lactancia


No se dispone de datos clínicos sobre la exposición
El factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, a anti-TNF durante el embarazo.
TNF) es una citocina involucrada en la respuesta de Debido a la inhibición del TNFα, la administración
inflamación sistémica y es un miembro del grupo de de anti-TNF durante el embarazo podría afectar a la
citoquinas que estimulan la reacción de fase aguda. respuesta inmune normal en el recién nacido. No se
Su acción fundamental es en la regulación del meca- recomienda la administración de anti-TNF durante el
nismo de la inflamación. Hay citocinas pro-inflamato- embarazo. A las mujeres en edad fértil se les reco-
rias y otras anti-inflamatorias. El TNF es una citocina mienda firmemente utilizar un método anticonceptivo
proinflamatoria. adecuado para prevenir el embarazo y continuar su
La principal función del TNF es la regulación de la uso durante al menos cinco meses tras el último tra-
respuesta inmune celular. También puede inducir tamiento con anti-TNF.
apoptosis celular, inducir inflamación e inhibir la Se desconoce si anti-TNF se excreta en la leche
génesis tumoral y la replicación viral. La desregula- humana o se absorbe sistémicamente tras su inges-
ción en la producción del TNF esta implicada en tión.
muchas enfermedades, como las oncológicas. Sin embargo, dado que las inmunoglobulinas
Los pacientes que están en tratamiento con blo- humanas se excretan en la leche, las mujeres no
queantes del TNF son más susceptibles de padecer deben amamantar durante al menos cinco meses tras
infecciones graves, en algunos casos infecciones el último tratamiento con anti-TNF.
oportunistas. Los pacientes deberán ser, por lo tanto,
estrechamente monitorizados para la detección de -Infección activa actual/ antecedente de TBC no tra-
infecciones (incluyendo tuberculosis), antes, durante tada
y después del tratamiento con anti-TNF. Dado que la El anti-TNF puede ”despertar” infecciones latentes ,
eliminación de anti-TNF puede tardar hasta cinco de aquí que hay un protocolo de despistaje de
meses, la monitorización debe continuarse durante enfermedades infecciosas que no sean aparentes
este periodo. clínicamente como la enfermedad tuberculosa, en
La administración de anti-TNF debe interrum- todo paciente que queramos iniciar un tratamiento
pirse si un paciente desarrolla una infección grave con anti-TNF es necesario realizar un PPD y/ o
nueva o sepsis, y se debe iniciar el tratamiento radiografía de tórax . También hay que realizar una
antimicrobiano o antifúngico apropiado hasta que analítica general con serología de VHB. Se han pro-
la infección esté controlada. Debemos tener pre- ducido casos de reactivación de la hepatitis B en
caución cuando consideren el uso de anti-TNF en pacientes portadores crónicos del virus que estaban
pacientes con antecedentes de infección recurren- recibiendo antagonistas del TNF, en algunos casos
te o con condiciones subyacentes que puedan pre- con desenlace fatal. En pacientes con riesgo de
disponer a los pacientes a infecciones, incluido el infección por VHB se debe evaluar la evidencia de
uso concomitante de tratamiento inmunosupre- una posible infección previa con VHB antes de ini-
sor. ciar una terapia con un anti-TNF. Se monitarizaran
estrechamente los signos y síntomas de infección
CUANDO NO UTILIZAR ANTI-TNF EN UVEÍTIS por VHB durante todo el tratamiento y hasta varios
meses después de la finalización de la terapia en
1. Pacientes que por el tipo de uveítis sí que está aquellos portadores de VHB que requieran trata-
indicado el anti-TNF pero existe una enfermedad miento con anti-TNF. No existen datos adecuados
sistémica que lo contraindica acerca de la prevención de la reactivación del VHB

163
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

en pacientes portadores del VHB que reciban de aparición. Hasta un 30% de los pacientes que se pre-
forma conjunta tratamiento anti-viral y un antago- sentan con uveítis intermedia y presentan placas des-
nista del TNF. En pacientes que sufran una reactiva- mielinizantes en la resonancia magnética nuclear no
ción del VHB, se debe interrumpir el tratamiento presentan síntomas neurológicos, pudiendo estár
con anti-TNF e iniciar una terapia anti-viral efectiva indicado la realización de RMN en pacientes con uve-
con el tratamiento de soporte apropiado. ítis intermedia antes de iniciar el tratamiento con
anti-TNF para descartar lesiones desmielinizantes
- Artritis séptica en los últimos 12 meses que contraindiquen este tratamiento. Ya que se han
descrito brotes de Esclerosis múltiple al iniciar el tra-
- Infección de prótesis articular en los últimos 12 tamiento con anti-TNF.
meses
- Enfermedad neoplásica durante los 5 años previos
- Pacientes con úlceras cutáneas crónicas No se han realizado estudios que incluyan pacien-
Pacientes que presenten úlceras cutáneas o lesiones tes con historial de enfermedades malignas o en los
osteomielíticas crónicas tampoco son candidatos al que el tratamiento con anti-TNF continue tras des-
inicio del tratamiento con anti-TNF por el riesgo de arrollar una enfermedad maligna. Por tanto, se
infección de las úlceras en los primeros y por el ries- deben tomar precauciones adicionales al considerar
go que supone la lesión ósea en los segundos. el tratamiento de estos pacientes con anti-TNF.
En todos los pacientes, y particularmente en aque-
- Insuficiencia cardiaca grado 3 o 4 llos que hayan recibido extensamente terapia inmu-
Se han notificado casos de empeoramiento de la supresora o pacientes con psoriasis y tratamiento
insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes trata- previo con PUVA, se debe examinar la presencia de
dos con anti-TNF. Adalimumab debe utilizarse con cáncer de piel de tipo no-melanoma antes y duran-
precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca te el tratamiento con anti-TNF.
leve (NYHA clases I/II). Adalimumab está contraindi-
cado en insuficiencia cardiaca moderada o grave - Uso de sonda vesical a permanencia
(ver sección 4.3). El tratamiento con anti-TNF debe
interrumpirse en pacientes que desarrollen insufi- - Infecciones pulmonares recurrentes
ciencia cardiaca congestiva o presenten un empeo- La esistencia de factores predisponebtes a las infec-
ramiento de los síntomas. ciones como las sondas urinarias cateteres o bron-
quiectacias podrian condicionar infecciones seve-
- Procesos autoinmunes ras, requiriendo una valoracion individualizada
El tratamiento con anti-TNF puede dar lugar a la for- antes de su contraindicacion.
mación de autoanticuerpos. Se desconoce el impac-
to del tratamiento a largo plazo con anti-TNF sobre 2. Pacientes con uveítis que por su etiología el
el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Si un tratamiento con anti-TNF está contraindicado
paciente desarrolla síntomas parecidos a los de un
síndrome tipo lupus después del tratamiento con En uveítis agudas no planteamos el tratamiento con
anti-TNF y da positivo a los anticuerpos frente al anti-TNF, serán aquellos casos de uveítis crónicas en
ADN bicatenario, se debe interrumpir el tratamien- las que hayamos descartado la causa infecciosa donde
to con anti-TNF. como primera línea usaremos los corticoides orales, si
al bajar la dosis por debajo de 7,5 mg persiste la infla-
- Enfermedad desmielinizante mación plantearemos el tratamiento inmunosupressor
El anti-TNF está contraindicado en aquellos pacientes y si a este no responde o presenta efectos secundarios
con enfermedades nerviosas o musculares como son que desaconsejan la continuación del tratamiento
la esclerosis múltiple, la miastenia grave o el síndro- pasaremos al tratamiento con un antiTNF.
me de Guillain- Barre. Los antagonistas del TNF inclu- Habitualmente aquellas uveítis que no responden al
yendo anti-TNF han sido asociados en raros casos tratamiento corticoideo y inmunosupresor pueden
con la nueva aparición o exacerbación de los sínto- esconder una causa infecciosa como tuberculosis,
mas clínicos y/o evidencia radiográfica de enferme- enfermedad de Whipple, Lues entre otras, si bien es
dad desmielinizante incluyendo esclerosis múltiple. muy poco frecuente. Así, en aquellos pacientes en el
Deberemos considerar con precaución el uso de anti- tercer escalón terapéutico nos planteemos el anti-TNF,
TNF en pacientes con trastornos desmielinizantes del deberemos estar más atentos para el despistaje de
sistema nervioso central preexistentes o de reciente enfermedades infecciosas o desmielinizantes o síndro-

164
Capítulo 2.8  Cuándo no utilizar anti-TNFs en Uveítis

mes enmascarados como el linfoma como causa de la de cuadro febril previo con otras enfermedades acom-
uveítis. Existen también como uveítis crónicas las pos- pañantes nos ayudará al diagnóstico asi como la agre-
tquirúrgicas, que pueden responder parcialmente o sividad del cuadro oftalmologico .
recidivar tras la disminución del tratamiento corticoi- La enfermedad de Whipple es una enfermedad
deo, pero en estos casos los antecedentes de la cirugía multisistémica que usualmente se manifiesta en
intraocular (habitualmente con lente implante de lente forma de malabsorción, diarrea y poliartritis. Se con-
intraocular) y las características clínicas ya nos orientan sidera que menos del 5% de los pacientes presentaran
al diagnóstico y tratamiento indicado. uveítis, la esistencia previa de artritis en muchos
casos nos podra confundir con eenfermedades reu-
2a. Uveítis infecciosa matologicas e iniciar tratamientos inmunosupresores
Las enfermedades infecciosas, junto al grupo de las con agravamiento de la enfermedad .
enfermedades autoinmunes es uno de los grupos Las enfermedades víricas oculares son una etiolo-
más importantes de la etiología de la enfermedad gía frecuente dentro de los trastornos inflamatorios
uveal. Su importancia radica que en muchos casos uveales.
tiene tratamiento específico y su desconocimiento El grupo más importante lo forma el grupo herpes
puede comportar un tratamiento equivocado y pér- I, II y herpes zoster. Pueden manifestarse como una
dida visual. Dentro de dicho grupo separaremos las uveítis anterior aguda no granulomatosa hipertensiva
etiologías bacterianas, víricas, parasitarias, micóti- asociada o no a queratitis herpética. En algunos casos
cas y el conjunto de infecciones asociadas a los puede preceder a una necrosis retiniana aguda. El
enfermos con inmunodepresión, sobre todo los virus Varicela-Zoster puede presentarse como una
pacientes portadores del VIH. necrosis retiniana sin otras manifestaciones clínicas o
Dentro del grupo de las enfermedades bacterianas como una uveítis anterior en el contexto de un herpes
ocupa un lugar la enfermedad tuberculosa, que zoster oftálmico o en el contexto de una varicela
puede presentarse como corpúsculos coroideos, donde hemos observado asociación con vasculitis
como granuloma coroideo, como uveítis anterior gra- retinianas de evolución benigna. La afectación uveal
nulomatosa, así como vasculitis retiniana en sus for- aguda producida por este tipo de virus no suele plan-
mas más infrecuentes. Las enfermedades secundarias tearnos problemas para el tratamiento con anti-TNF,
a espiroquetas también son un importante grupo, porque dado que se trata de una afectación aguda, no
como puede ser la Lues, que puede afectar todas las nos planteamos el tratamiento crónico con fármacos
partes del globo ocular, manifestándose como una corticoides orales, immunosupresores o antiTNF.
uveítis anterior, una uveítis intermedia o como una La retinitis por citomegalovirus afecta a inmuno-
retinitis. Otras bacterias del grupo de las espiroque- deprimidos, en especial a los afectados de SIDA.
tas son la enfermedad de Lyme, por Borrelia burgdor- Produce una retinitis exudativo-hemorrágica con vas-
feri, que habitualmente ocasiona una uveítis interme- culitis que se disemina siguiendo el curso de los
dia, con afectación anterior, vasculitis y retinitis se vasos. Es un signo de mal pronóstico, afecta a pacien-
puede asociar a artritis semejando una enfermedad tes con CD4< 100.
autoinmune ,.En la leptospirosis se puede asociar con- La Candidiasis ocular es la infección fúngica más
juntivitis y uveítis dentro de una infección generaliza- frecuente en nuestro medio, afecta a toxicómanos
da con afectación renal, hepática y meníngea. La con administración i.v. de la heroína, independiente-
Brucelosis puede afectar también por inflamación pri- mente de que padezca o no SIDA, inmunodeprimidos,
maria o por mecanismo inmunológico el tracto uveal portadores de catéteres i.v., alimentación parenteral,
si bien es una enfermedad muy infrecuente. La etc. En el fondo de ojo aparecen focos exudativos
Brucelosis y la leptospirosis son enfermedades que pequeños blanquecinos, de bordes mal definido.
condicionan uveítis agudas que raramente condicio- Tienen tendencia a invadir vítreo, formando colonias
naran tratamientos crónicos. La Bartonella afecta a algodonosas blancas flotantes que se agrupan en
nivel oftalmológico en forma de uveítis anterior, reti- forma de hilera de perlas. No suele plantear el diag-
nitis y sobre todo neuroretinitis se han descrito for- nostico diferencial porque es una entidad aguda en
mas oculares de evolucion cronica como en la que por el contexto clínico del paciente no se suele
Borreliosis. La rickettsiosis o fiebre botonosa afecta plantear tratamientos crónicos ni inmunosupresores.
de forma ocasional el ojo en forma de infartos veno- Otras infecciones fúngicas como pueden ser por
sos retinianos secundarios a vasculitis retiniana si Aspergillus o Criptococo son excepcionales.
bien las lesiones cutaneas ayudam al diagnostico. Dentro de la etiología parasitaria no suelen ser
Recordar también que las endoftalmitis endógenas problema para el diagnóstico diferencial dado que no
pueden simular uveítis primarias, el contexto clínico suelen ser entidades crónicas y el diagnóstico se rea-

165
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

liza en la mayoría de las ocasiones por la oftalmosco- cámara anterior o vitrea puede ser diagnóstica. Otros
pia y la serología como son la toxoplasmosis y la toxo- tumores como el meduloepitelioma y lesiones benig-
cariasis. Otra uveítis causada por parasitos es la neu- nas como el xantogranuloma juvenil pueden enmas-
roretinitis subaguda unilateral difusa, causada por el carar uveítis idiopáticas.
nemátodo Baylascarcaris procyonis. Una reacción
inmunológica o tóxica al parásito o a los productos de - Uveítis paraneoplásicas
éste causa esta enfermedad. Podemos encontrar pun- Los síndromes paraneoplásicos también pueden cau-
tos blancos múltiples postecuatoriales evanescentes sar inflamación intraocular. La retinopatía asociada a
(400-1500 m) con una vitritis leve y vasculitis retinia- cáncer es un síndrome paraneoplásico inicialmente
na. En la exploración oftalmológica detallada pode- descrito en pacientes con carcinoma de pulmón tipo
mos encontrar el nemátodo de 400-2000 m móvil. oat cell, pero se ha descrito en otros procesos neoplá-
sicos.
2b. Síndromes mascaradas (Tabla 1) Otra enfermedad paraneoplásica descrita es la
- Uveítis neoplásicas proliferación melanocítica coroidea bilateral difusa,
El linfoma no Hodgkin del sistema nervioso central que debe sospecharse en pacientes que presenten
se origina dentro del cerebro, la médula espinal, las tumores coroideos melanocíticos difusos bilaterales
leptomeninges o el ojo. Las lesiones intraoculares con desprendimiento neurosensorial y catarata. En
en el linfoma del SNC tienden a afectar el humor estos pacientes hay que sospechar una enfermedad
vítreo y la retina, y pueden preceder a la afectación neoplásica subyacente.
del SNC en meses, o incluso años. Ambos ojos pue-
den afectarse en el 80% de los casos, pero la grave- - Uveítis por fármacos (Tabla 2)
dad de la lesión suele ser asimétrica. Suele debutar Hay muchos fármacos asociados a uveítis. Incluso la
como una uveítis anterior crónica que no responde administración tópica de corticoides ha sido asociada
a los corticoides o en forma de uveítis intermedia con el desarrollo de uveítis anterior. Por supuesto
en un paciente anciano que inicialmente puede res- muchas de las asociaciones entre uveítis y fármacos
ponder a los corticoides, pero que después deja de puede que no representen una relación causa efecto
responder. La presencia de una uveítis en mayores directa. Pero siempre hay que preguntar a aquellos
de 65 años, sea uni o bilateral, nos tiene que llevar pacientes con uveítis si recientemente han iniciado
a pensar en esta entidad clínica y practicar según alguna medicación nueva: bifosfonatos, sulfamidas,
evolución una citología del gel vítreo, biopsia vítrea tópicos para el glaucoma.
y biopsia retiniana, y a ser posible pasar el material
recogido por citometría de flujo, que nos dará una Criterios de exclusión para el inicio del tra-
monoclonalidad de los linfocitos, siendo diagnósti- tamiento con adalimumab
co de enfermedad hematológica maligna. RMN para
descartar afectación SNC. ✹ Embarazo y lactancia
Hay descritos casos de leucemias linfoblásticas ✹ Infección activa actual
con reactivación en humor vítreo y sin otra reactiva- ✹ Antecedente de TBC no tratada
ción sistémica. La infiltración por leucemias y linfo- ✹ Artritis séptica en los últimos 12 meses
mas oculares secundarios es poco frecuente. ✹ Infección de prótesis articular en los últimos 12
Tendremos que hacer el diagnóstico diferencial con meses.
las entidades infecciosas que pueden acompañar a la ✹ Insuficiencia cardiaca grado 3 o 4
inmnosupresión que se presenta en dichos pacientes. ✹ Enfermedad desmielinizante
El melanoma coroideo y las metástasis coroideas ✹ Enfermedad neoplásica durante los 5 años pre-
pueden debutar también como uveítis unilateral. Si vios
bien la exploracion ocular y pruevas oftalmologicas ✹ Pacientes con úlceras cutáneas crónicas
nos daran el diagnostico . ✹ Uso de sonda vesical a permanencia
En la edad infantil el retinoblastoma puede debu- ✹ Infecciones pulmonares recurrentes.
tar con células neoplásicas en cámara anterior que
puede ser confundido con una uveítis anterior.
Cualquier niño con una uveítis de causa desconocida Los pacientes en que se sospeche una contraindi-
se debe descartar la posibilidad de retinoblastoma. La cacion a los anti TNF seran estudiados por los espe-
leucemia aguda linfoblástica también puede debutar cialistas correspondientes, para una mejor valoracion
como una uveítis en niños o después del tratamiento del riesgo y realizar las exploraciones y pruevas nece-
como reservorio de la enfermedad, la paracentesis de sarias antes de su exclusión.

166
Capítulo 2.8  Cuándo no utilizar anti-TNFs en Uveítis

Tabla 1. Síndromes mascaradas

Enfermedades neoplásicas Enfermedades no neoplásicas


Linfoma intraocular
– Linfoma no Hodgkin’s del SNC
– Metástasis ocular de Linfoma no Hodgkin sisté- Cuerpo extraño intraocular
mico
– Linfoma de Hodgkin
Leucemia Desprendimiento de retina
Metastasis ocular de carcinoma de pulmón, riñon
Degeneración miopica
y mama
Melanoma coroideo Síndrome de dispersión pigmentaria
Neoplásias pediátricas Degeneraciones retinianas

– Retinoblastoma Infecciones postoperatorias:


– Leucemia – Fúngicas
– Meduloepitelioma – Propionibacterium ácnes
– Xantogranuloma juvenil – Postvacunación y por fármacos
Síndromes paraneoplásicos
– Retinopatía asociada a cáncer
– Retinopatía asociada a melanoma
– Proliferación melanocítica coroidea bilateral
difusa.

Tabla 2. Uveítis inducidas por fármacos

Fármaco Tipo de Uveítis

Anticolinesterásicos Uveítis anterior

Síndrome lupuslike con episcleritis y vasculitis


Hidralacina
retiniana

Rifabutina Uveítis con hipopion

Procainamida Síndrome lupuslike con episcleritis


Gases intraoculares
Uveítis anterior
aire
Uveítis anterior fibrinoide
perfluorocarbono
Uveítis anterior
aceite de silicona
α-quimiotripsina Vitritis severa

Bevacizumab Vitritis y panuveítis

Bifosfonatos Uveítis anterior

Ibuprofeno Uveítis anterior

167
Capítulo 2.9  Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis

Medidas de seguridad: monitorización de


los pacientes con uveítis en tratamiento
con anti-TNFs
Dres Cristina Mata Arnaiz(1) y Ricardo Blanco Alonso(2)
Servicios de Reumatología
(1) Hospital General Sierrallana (Torrelavega)
(2) Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)

Los fármacos antagonistas del factor de necrosis primeras 12 semanas de iniciar el anti-TNF α, lo que
tumoral-alfa (anti-TNFα) han mejorado considera- sugiere reactivación de TBC latente.
blemente el pronóstico de muchas enfermedades El TNFα es primordial en la respuesta del huésped
autoinmunes, entre ellas las uveítis. En éstas frente a micobacterias, particularmente en la formación
parecen más eficaces los anticuerpos monoclona- del granuloma y, por lo tanto, en mantener la infección
les (infliximab y adalimumab), que el receptor latente. Los anti-TNFα monoclonales presentan una
soluble (etanercept). Dichos fármacos bloquean el mayor avidez por el TNFα anclado a la membrana, lo
TNFα, una citocina fundamental en múltiples pro- que conllevaría mayor destrucción del granuloma y, a
cesos fisiológicos como la defensa frente a micro- su vez, mayor riesgo de reactivación tuberculosa.
organismos, reparación de lesión tisular, fisiolo- Las guías de actuación frente a la TBC han reduci-
gía hepática, cardiovascular o lipídica entre otras. do su reactivación en un 80%. El test de tuberculina
Revisaremos diversas medidas de seguridad así (mantoux) y la radiografía de tórax se deben realizar
como de monitorización del adalimumab y de los antes de iniciar el anti-TNFα (Figura 1). Se recomien-
anti-TNFα en general. da repetir el mantoux anualmente, y seguir el mismo
protocolo de actuación. A pesar de estas medidas
1. PROCESOS INFECCIOSOS preventivas, existe una posibilidad muy reducida de
desarrollar TBC, en cuyo caso habría que suspender el
Los anti-TNFα aumentan el riesgo de infección, anti-TNFα y, una vez completado el tratamiento anti-
especialmente con las dosis más altas. Las infeccio- tuberculoso, se podría retratar con anti-TNFα.
nes más frecuentemente descritas son las de vías El mantoux presenta varios problemas (Tabla 1);
respiratorias altas y urinarias. Si ocurre una infec- para subsanarlos se han desarrollado nuevos métodos
ción, -obligatoriamente en las graves-, el anti-TNFα
debe suspenderse hasta que la infección se haya Tabla 1.- Limitaciones del test de tuberculina (man-
resuelto. También se recomienda interrumpir el toux)
anti-TNFα ante una cirugía mayor; desde 2 semanas
antes, hasta 2 semanas después de la misma. Se FALSOS POSITIVOS reactividad cruzada con antí-
han documentado infecciones oportunistas, pero la genos de vacuna (BCG) y con antígenos de mico-
incidencia habitualmente es muy baja. bacterias no tuberculosas
FALSOS NEGATIVOS en individuos con compro-
1.1. Tuberculosis miso de la inmunidad celular (SIDA, inmunosu-
presión iatrógena por p.e. corticoides, y edades
Los anti-TNFα, al igual que los inmunosupresores tra- extremas: niños y ancianos)
dicionales (ciclosporina, corticoides...), pueden reacti- PROBLEMAS LOGÍSTICOS se necesita personal
var una tuberculosis (TBC) latente. Aunque está des- entrenado para la correcta inyección y lectura.
crito con los 3 anti-TNFα comercializados, parece más la lectura se realiza a las 48 y 72 horas; si se
frecuente con los monoclonales que con etanercept, realiza re-test el resultado final se demora hasta
destacando las formas inusuales de TBC como las en 15 días.
extrapulmonares. En general, la TBC aparece en las

169
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 1. Despistaje y tratamiento de pacientes con TBC latente que van a iniciar terapia anti-TNFα

* Si hay lesiones sugestivas de TBC activa en la Rx de tórax estaría contraindicado iniciar cualquier fárma-
co biológico hasta completar un tratamiento adecuado de la TBC. Si la Rx tórax no es normal, pero tampo-
co presenta lesiones de TBC activa, sería prudente investigar enfermedad tuberculosa activa (estudios
microbiológicos: zielh, cultivo y PCR de BK) antes de iniciar terapia anti-TNFα.

† el retest está especialmente indicado en pacientes con mantoux < 5 mm en tratamiento con corticoides;
no está bien establecido a qué dosis, ni en cuánto tiempo, pero en general, se considera, ≥ 10-15 mg/día
prednisona durante ≥ 3 meses.

* * Si la Rx de tórax es normal y el mantoux positivo (≥ 5 mm), se recomienda comenzar la terapia bioló-


gica al mes de haber iniciado el tratamiento profiláctico de la TBC, aunque no está totalmente estandariza-
do el intervalo entre ambos tratamientos. La pauta más recomendada es isoniacida 300 mg/día durante 9
meses. En algunos casos se usan “pautas cortas”: isoniacida 300 mg/día + rifampicina 600 mg/día duran-
te 3 meses. En casos de intolerancia o toxicidad por isoniacida se puede usar rifampicina (10 mg/Kg/día
hasta un máximo de 600 mg/día) durante 4 meses.

diagnósticos de TBC latente denominados IGRAs (inter- en contacto suero del paciente con antígenos de myco-
ferón-γ release assays). Actualmente disponemos de 2 bacterium TBC. Por ELISpot se cuantifica la cantidad de
técnicas: determinación inmunoenzimática de puntos células T productoras de interferón-γ y por ELISA la con-
(ELISpot) (T-SPOT TB) y análisis inmunoenzimático por centración de interferón-γ. Se usan dos antígenos (ESAT-
adsorción (ELISA) (quantiFERON TB-Gold). Con ambos 6 y CFP-10) que son fuertes dianas de las células T y que
métodos se induce la liberación de interferón-γ al poner no están en la vacuna BCG ni en la mayoría de mycobac-

170
Capítulo 2.9  Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis

Tabla 2. Indicaciones actuales de los IGRAs (guías de


terium no-TBC. Es decir, aunque el paciente esté vacuna- actuación en Canadá y Europa)
do o haya tenido una infección por mycobacterium no-
– Confirmar la positividad del test de la tuberculina
TBC, el resultado de estas pruebas será negativo, a (descartar falsos positivos por la vacuna)
excepción de infecciones previas por M. Kansasi, M. szul- – En sustitución del test de la tuberculina en indivi-
gai, M. marinum, M. flavescens y M. gastrii. duos inmunocomprometidos por determinados
Ambas técnicas presentan una mayor especifici- tratamientos, p.e. corticoides y/o por la enferme-
dad que el mantoux, y además una mayor sensibili- dad de base (descartar falsos negativos)
dad en pacientes inmunosuprimidos, siendo en
éstos la sensibilidad del ELISA igual a la del man- En USA y Japón consideran que los IGRAs deberían
sustituir al test cutáneo en todos los pacientes
toux en individuos inmunocompetentes (sensibili-
dad del 70%). Sin embargo los IGRAs no están
estandarizados ni son útiles para el diagnóstico de
enfermedad puesto que no distinguen entre TBC Tabla 3. Recomendaciones sobre el uso de antago-
latente y TBC activa (Tabla 2). nistas del TNFα en pacientes con infección crónica
por el virus de la hepatitis B (VHB)

En pacientes con uveítis en los que se plantea No existe consenso sobre a qué pacientes solicitar
tratamiento con anti-TNFα, sería recomendable VHB antes de iniciar anti-TNFα*.
realizar IGRAs en caso de inmunosupresión por No existen datos definitivos sobre si los anti-TNFα
tratamientos previos (ej. corticoides) y/o por son seguros en pacientes con infección crónica por
enfermedades de base, mejorándose la sensibi- VHB.
lidad del mantoux. Los portadores ocultos (HBsAg- antiHBc+) tienen
También si se quiere descartar un falso positivo menor riesgo de reactivación; se recomienda moni-
del mantoux por efecto de la vacuna BCG o por torización estrecha e individualizar profilaxis.
infección previa por otras clases de micobacte- El VHB no contraindica el uso de fármacos anti-
rias. TNFα, pero se debe hacer profilaxis con antiviral
No existe acuerdo sobre qué antiviral usar ni cuán-
to tiempo **
El fármaco antiviral se debe iniciar 2-4 semanas
1.2. Virus hepáticos antes del inicio del tratamiento antiTNFα.
El fármaco antiviral se debe mantener 3-6 meses
Como hemos comentado, el TNFα es primordial en los tras suspender el antiTNFα, y monitorizar estrecha-
mecanismos defensivos, particularmente frente a infec- mente la función hepática.
ciones por patógenos intracelulares como son los virus.
Los anti-TNFα deben evitarse en pacientes con * algunos autores consideran que a todos
infección crónica por VHB o VHC si existe evidencia de **aunque en la literatura actual únicamente se refleja
afectación hepática significativa (clase B o C de Child- como antiviral usado la lamivudina, no se puede
asumir categóricamente la superioridad de un
Pugh). En hepatopatías leves no están claramente
agente antiviral.
contraindicados y, en general, se toleran bien. Es
aconsejable consultar al hepatólogo y realizar un
seguimiento estrecho de estos pacientes. Tabla 4. Recomendaciones sobre el uso de la terapia
Proponemos unas recomendaciones sobre anti-TNFα anti-TNFα en pacientes con infección por el virus de
en infección por VHB o VHC (Tablas 3 y 4). la hepatitis C (VHC).

Virus de la Hepatitis B (VHB) – La infección crónica por el VHC no parece con-


El bloqueo del TNFα impide el aclaramiento del VHB traindicar el tratamiento con anti-TNFα
y promueve la infección crónica aumentando las – se recomienda antes de iniciar anti-TNFα solicitar
complicaciones. serología y carga viral (RNA-VHC)
La mayoría de los casos descritos de reactivación – una vez iniciado el tratamiento anti-TNFα, se
por el VHB con anti-TNFα eran portadores crónicos recomienda monitorizar transaminasas y carga
(HBsAg+), con HBeAg+. Pero existe una proporción viral
de pacientes HBsAg + en los que a pesar de haber – valorar asociar tratamiento antiviral (Peg-interfe-
seroconversión (pasar de HBeAg+ a HBeAg-) persiste rón + ribavirina)
replicación y actividad inflamatoria (Figura 2).

171
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 2. Infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB).

Virus de la Hepatitis C (VHC) versal para solicitar VIH previamente a iniciar


A diferencia del VHB, hay descritos muy pocos casos anti-TNFα. En co-infección por VIH y VHC series
de reactivación del VHC con anti-TNFα. Los aproxi- cortas apuntan a que los anti-TNFα son seguros
madamente 50 pacientes publicados con infección y eficaces.
por VHC tratados con anti-TNFα no presentaron
cambios significativos en la carga viral ni en las 1.4. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
pruebas hepáticas (PFH). Paradójicamente, con eta- (LMP)
nercept asociado a terapia antiviral (ribavirina +
interferón pegilado), esta descrito aumento en la Es una enfermedad grave e infrecuente por reac-
respuesta frente al VHC. tivación de infección latente por el virus JC (fami-
lia papilomavirus), presente en el 40-80% de los
1.3. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) adultos sanos. Si se activa y disemina por el sis-
tema nervioso central (SNC) destruye los oligo-
Aunque la experiencia con anti-TNFα en pacien- dendrocitos (células productoras de la mielina a
tes VIH es muy limitada, dichos fármacos parecen nivel del SNC), causando alteraciones de la
seguros; no parecen incrementar carga viral, ni visión, déficit motor, alteración cognitiva, pares-
las posibles complicaciones infecciosas. Sin tesias, etc. Se desconocen los factores que con-
embargo, deben ser utilizados con precaución, ducen a la reactivación de la infección latente,
sobretodo en grados severos de inmunosupre- pero está descrita en SIDA, inmunosuprimidos
sión (CD4≤ 200). No existe recomendación uni- por cáncer, trasplantados y en enfermedades

172
Capítulo 2.9  Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis

autoinmunes. Se observó en ensayos clínicos de La Sociedad Española de Reumatología


pacientes tratados con natalizumab (anti-integri- (www.ser.es) recomienda vacunación anual fren-
na β4) por esclerosis múltiple (EM), enfermedad te al virus influenza, frente al neumococo cada 5
de Crohn y artritis reumatoide (AR). años y, recientemente frente al virus de la gripe
Posteriormente se han descrito 3 casos de LMP A H1/N1 en pacientes con inmunosupresión,
en pacientes con AR tratados con rituximab (anti- incluidos los tratados con fármacos anti-TNFα.
CD20), con desenlace fatal. Aunque esta descrito
enfermedad desmielinizante con los anti-TNFα,
no se ha confirmado ningún caso de LMP. El diag- Tabla 6. Recomendaciones con Vacunas con virus
nóstico de LMP se realiza mediante resonancia vivos atenuados
magnética nuclear y reacción en cadena de la
polimerasa del virus JC en líquido cefalorraquí-
deo, teniendo dicha técnica una sensibilidad Contraindicadas en pacientes en tratamiento anti-
superior al 90% y una especificidad cercana al TNFα
100%, siendo pocas veces necesaria la biopsia
cerebral. Si el paciente ha recibido vacuna con virus vivos y
se plantea iniciar tratamiento anti-TNFα, se reco-
mienda esperar 1 mes
Los pacientes que vayan a iniciar tratamien-
to con cualquier fármaco biológico deben ser Si es necesario administrar vacuna con virus
advertidos y educados sobre la aparición de vivos, retirar anti-TNFα y esperar 5 vidas medias
síntomas sugestivos de enfermedad desmie- del fármaco para administrar la vacuna (aproxi-
linizante. madamente 2 meses para los anti-TNFα monoclo-
nales)

Vacunación
Varios trabajos señalan que pacientes tratados 2. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
con anti-TNFα, vacunados frente al neumococo
y/o gripe común, tienen buena respuesta a las Los anti-TNFα pueden causar dos tipos de complica-
vacunas, aunque desarrollan menor título de anti- ciones cardiacas: fenómenos tromboembólicos y dis-
cuerpos. Con los anti-TNFα únicamente se pue- función miocárdica contráctil.
den administrar vacunas inactivadas, estando Niveles elevados de TNFα contribuyen a la forma-
contraindicadas las vacunas con virus vivos ción y ruptura de la placa de ateroma y por tanto a la
(Tablas 5 y 6). aparición de eventos tromboembólicos, como infarto

Tabla 5. Vacunas habituales de virus inactivados y virus vivos atenuados

Inactivados o proteínas inmunógenas Vivos atenuados

gripe*
neumococo varicela
rabia fiebre amarilla
hepatitis B polio oral
tétanos rubeola-paperas-sarampión
difteria BCG
tos ferina tifoidea oral
polio parenteral cólera oral
hemophilus influenza

* existe una vacuna de la gripe con virus vivos atenuados, de administración intranasal Flumist®, que estaría
contraindicada, debiendo utilizarse la de virus inactivados, Inflexal V® de administración intramuscular en del-
toides. La vacuna de la gripe A (H1N1) también es con virus inactivados.

173
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

agudo de miocardio. Paradójicamente, se ha visto un cept. Los casos descritos tuvieron relación tem-
aumento en la concentración total de colesterol en poral con el inicio del anti-TNFα y se resolvieron
pacientes tratados con anti-TNFα. Sin embargo, el parcial o totalmente al retirarlo. También hay
balance global de los anti-TNFα parece favorable y descritos casos de neuropatía periférica sensitiva
está descrito reducción de la morbi-mortalidad car- o motora con infliximab. Se recomienda, por
diovascular en pacientes con AR. tanto, evitar el uso de anti-TNFα en pacientes con
Desde el punto de vista mecánico, no se conoce enfermedad desmielinizante como EM y suspen-
con exactitud cómo actúa el TNFα sobre el miocardio der inmediatamente el tratamiento ante cual-
pero se ha publicado empeoramiento en la función quier síntoma sospechoso de enfermedad des-
cardiaca así como primeros episodios de insuficien- mielinizante.
cia cardiaca (IC) con los anti-TNFα. Por tanto, se reco-
mienda evitar su uso en IC clase III ó IV, y suspender- 6. ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES, REACCIO-
los si se presenta un primer episodio de IC. NES INFUSIONALES

3. ALTERACIONES ANALÍTICAS: HEPATOTOXICI- La aparición de anticuerpos neutralizantes es un


DAD Y MIELOTOXICIDAD riesgo potencial de los anti-TNFα que puede pro-
ducir reacciones alérgicas o pérdida de eficacia.
Pueden encontrarse alteraciones discretas y habitual- El riesgo es mayor con infliximab; al tratarse de
mente transitorias de las PFH. Se han publicado un anticuerpo monoclonal quimérico, pueden
casos infrecuentes de insuficiencia hepática grave, aparecer anticuerpos antiquiméricos (HACA)
sobre todo con infliximab. frente a la parte murina de la molécula. No exis-
Se ha descrito leucopenia y trombopenia y excep- te consenso sobre la determinación de HACA ni
cionalmente pancitopenia y anemia aplásica con infli- ésta está disponible universalmente. También
ximab y etanercept. Se sabe que los anti-TNF pueden está descrito el desarrollo de anticuerpos antihu-
bloquear la diferenciación de las células hematopo- manos frente a adalimumab. El riesgo se reduce
yéticas, y por tanto producir citopenias por este utilizando tratamiento inmunosupresor asociado
mecanismo. Pero también se han propuesto otros (p.e metotrexato). También se han descrito anti-
mecanismos patogénicos como la inducción de un cuerpos no neutralizantes frente a la molécula de
síndrome lupus-like o la toxicidad directa de los fár- etanercept, pero sin correlación con la respuesta
macos sobre la médula ósea. clínica ni con efectos secundarios.
Por tanto, se recomienda en los controles analíti- Con infliximab están descritas reacciones
cos solicitar hemograma y PFH. durante la infusión y en las 2 horas siguientes:
fiebre, hipotensión, HTA, disnea, prurito, urtica-
4. CÁNCER ria, en general leves, desapareciendo al interrum-
pir la infusión. Las reacciones tardías, inmuno-
Los anti-TNFα se han asociado a riesgo de carcinoma mediadas (mialgias, erupciones) son infrecuen-
cutáneo no melanoma, pero no se ha podido demos- tes. Con adalimumab, los efectos adversos más
trar asociación con tumores sólidos. Respecto a los frecuentes son reacciones leves en el sitio de
tumores hematológicos (linfomas y leucemias), inyección; aparecen aproximadamente en el 20%
muchos de los datos con anti-TNFα proceden de de los pacientes, se cree son debidas a una reac-
series con AR. Es difícil discernir el riesgo de enfer- ción de hipersensibilidad retardada, son autoli-
medad mieloproliferativa de la AR per se, del atribui- mitadas y desaparecen con el tiempo, probable-
ble al tratamiento (metotrexato, anti-TNFα), no mente debido a tolerancia inducida. Para aliviar
pudiéndose establecer actualmente una relación cau- los efectos locales, se recomienda que adalimu-
sal entre los anti-TNFα y el desarrollo de linfoma. mab se mantenga a temperatura ambiente fuera
Los anti-TNFα están contraindicados en pacientes del frigorífico al menos 30 minutos antes de la
con neoplasia hematológica y con tumores sólidos, inyección.
hasta pasados, al menos, 5 años de remisión del
tumor. 7. ENFERMEDAD AUTOINMUNE

5. ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE En pacientes tratados con anti-TNFα, especial-


mente infliximab, se pueden detectar anticuer-
Se ha observado riesgo de enfermedad desmieli- pos antinucleares (ANA) y anti-DNA nativo pero
nizante con los anti-TNFα, sobretodo con etaner- muy excepcionalmente se observan síntomas

174
Capítulo 2.9  Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis

autoinmunes que, desaparecen al retirar el fár- y síndrome lupus-like con predominio de clínica
maco y, reaparecen al reintroducirlo. cutánea y serositis (pleuropericarditis), siendo
Característicamente se ha descrito vasculitis, de raras las manifestaciones neurológicas y rena-
predominio cutáneo (vasculitis leucocitoclástica) les.

175
Capítulo 2.10  Estrategia inmunosupresora en situaciones especiales

Estrategia inmunosupresora en
situaciones especiales.
Pauta ante brotes y reactivaciones
durante el tratamiento anti-TNF
Dres. Miguel Cordero Coma(1) y Manuel Díaz Llopis(2,3)
(1) Servicio de Oftalmología. Hospital de León
(2) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe de Valencia
(3) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

Como ya habremos comprobado leyendo este entidades. Sí es necesario que intentemos ser
manual, el paciente con uveítis es, en principio, difí- reproducibles y actuar de forma similar ante dile-
cil. Manifestaciones clínicas similares pueden obe- mas terapeúticos similares en pacientes con un
decer a distintas entidades clínicas subyacentes, mismo proceso.
mientras que una misma entidad puede dar lugar a
manifestaciones clínicas muy diversas. Por ello, el 3. Usar suficiente y lo suficientemente pronto:
manejo de los pacientes ha de ser individualizado, (“Use enough, soon enough”) Cada fármaco tiene
ajustándose a sus características y necesidades. Sin unas dosis terapeúticas óptimas que son las que
embargo, intentaremos aquí dar algunos consejos habrán de utilizarse. Esperar a que funcionen si no
prácticos de cómo enfocar el manejo terapéutico de usamos las dosis recomendables es una pérdida de
los pacientes que ya reciben tratamiento inmunosu- tiempo para todos.
presor anti TNF ante situaciones de recidivas del Si no nos sentimos cómodos con estos princi-
proceso inflamatorio, refractariedad etc. pios o no estamos dispuestos a utilizar algunas de
En principio, tres deben ser los principios bási- las medidas que se requieren en el manejo del
cos que rijan nuestra actitud en el manejo de los paciente con uveítis, es mejor que seamos capaces
anti-TNF: de, en un momento dado, remitir al paciente a otro
especialista.
1. Tolerancia cero con la inflamación: Nuestra
experiencia (así como la literatura científica) nos 1. AUSENCIA DE RESPUESTA
demuestra que las uveítis “casi” controladas acaban
por producir daños anatómicos y funcionales En principio habríamos de definir ésta como la
devastadores e irreparables. Por ello no debemos ausencia de mejoría clínica suficiente a pesar de
permitir que la inflamación persista y estar decidi- empleo de dosis óptimas de fármaco durante al
dos a controlarla completamente. En ocasiones es menos 6 semanas de tratamiento. En adultos consi-
difícil determinar de forma objetiva la ausencia deramos como dosis óptimas de adalimumab una
total de inflamación, con lo que existen algunos pauta de inducción de 80mg los días 0, 1, 7, segui-
instrumentos (no siempre disponibles) que pueden das de una pauta de mantenimiento de 40mg/15
servirnos de gran ayuda. Así, los medidores laser de días. En el caso de infliximab, la dosis de carga
flare en uveítis anteriores y vitritis o el electrorreti- sería de 5-10mg/Kg/semanas 0-2-6 seguida de una
nograma multifocal o la campimetría en retinoco- pauta de mantenimiento de 5-10mg/Kg/6-8 sema-
roidopatías, pueden, en un momento dado, inclinar nas. No recomendamos la utilización de otro anti-
la balanza hacia ser más agresivos o no en el trata- TNF fuera de estos dos mencionados en uveítis.
miento. Conviene aclarar que las pautas de inducción no
son estrictamente necesarias y su empleo o no,
2. Fidelidad a un algoritmo terapéutico: Que se correspondería al médico prescriptor en función de
basará por encima de todo en un balance positivo las circunstancias de cada paciente. Las recomenda-
riesgo/beneficio, y que no será igual para todas las ríamos especialmente en pacientes con cuadros

177
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Tabla 1. Estratificación del grado de uveítis en fun- Tabla 2. Terminología de la actividad de la uveítis
ción de las células en cámara anterior según el grupo según el grupo de trabajo SUN.
de trabajo SUN (Standarization of Uveítis
Nomenclature).
Término Definición
Grado Células por campo

0 <1 Inactivo Grado 0

0,5+ 1-5 Aumento en 2 grados


el nivel de actividad o
1+ 6-15 Empeoramiento
ascenso de grado 3+
a 4+
2+ 16-25

3+ 26-50 Descenso en 2 gra-


dos el nivel de activi-
4+ >50 Mejoría
dad o descenso a
grado 0
Tamaño del campo de 1mm a 1mm en lámpara de
hendidura.
Enfermedad inactiva
> 3 meses después
Remisión
inflamatorios muy intensos y en aquellos pacientes de parar el tratamien-
en los que el fármaco anti-TNF va a ser utilizado to
como monoterapia.
Para la interpretación de la actividad, se utiliza el peor
1.1. Consideramos respuesta clínica suficiente - ojo: si uno mejora y el otro empeora, se con.sidera
siguiendo los criterios del grupo SUN- como des- empeoramiento
censo en 2 grados - o descenso a grado cero - en
la escala de actividad inflamatoria anterior y/o
vítrea (Tablas 1 y 3)* en el plazo máximo de 6 edema macular (EMc), en un paciente en remisión -
semanas. El grado cero habría de alcanzarse ade- grado cero- *.
más en el plazo máximo de 3 meses - si no, se con- En principio, en la primera recaída -si antes se ha
siderará respuesta parcial -. En ocasiones, en uveí- logrado la remisión, esto es esencial- aconsejamos
tis intermedias, posteriores y/o panuveítis, podría tratamiento conservador: corticoides tópicos y/o
ser más fácil y objetivo - porque resulta difícil dife- loco-regionales, y/o orales. En caso de aparición de
renciar celularidad residual de inflamación activa - EM (sin otros signos inflamatorios) podría estar indi-
utilizar como referencia la AV unido a la remisión o cada la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF
persistencia de edema macular. (Esquema).
Si se ha sufrido más de una recaída, existen varias
1.2. En casos de ausencia de respuesta existen posibilidades:
dos posibilidades: ● Acortar el tiempo de administración de anti-TNF
a) Cambio a otro anti-TNF (otras 6 semanas y ree- (Adalimumab semanal en vez de cada 15 días)
valuar). y/o aumentar la dosis anti-TNF (80 mg).
b) Cambio a fármaco inmunosupresor de otra ● Asociar un nuevo fármaco inmunosupresor de
familia. otra familia (o sustituir el que ya hubiera).
Estas dos opciones son las de primera elección y
1.3. En casos de respuesta parcial al tratamiento, pueden ir unidas si lo consideramos oportuno.
aconsejaríamos asociar fármaco inmunosupresor de Una tercera opción, la reservaríamos en principio
otra familia, asociado al anti-TNF empleado. para aquellos pacientes en los que el anti-TNF ha
demostrado repetida ineficacia:
2. RECIDIVA INFLAMATORIA ● Sustituir el anti-TNF por otro fármaco inmuno-
supresor, asociando corticoides si se trata de
La definiríamos como empeoramiento en uno o más un fármaco que necesite de un tiempo prolon-
grados de escala inflamatoria SUN, y/o aparición de gado para actuar.

178
Capítulo 2.10  Estrategia inmunosupresora en situaciones especiales

Esquema de uso de Anti-TNF

Tabla 3. Clasificación de la actividad inflamatoria vítrea según el grado de opacidad vítreo.

Grado Definición

0 Normal

Trazas o 0,5+ Margen de disco óptico ligeramente borroso

1+ Nervio óptico y vasos ligeramente borrosos

2+ Nervio óptico y vasos moderadamente borrosos

Margen de la cabeza del nervio óptico borroso pero


3+
visible

4+ Cabeza del nervio óptico invisible

3. REMISIÓN (¿CURACIÓN?): CESE DE TRATA- 4. CONSIDERACIONES ESPECIALES


MIENTO
En primer lugar es necesario recalcar que como
Definida como ausencia total de actividad inflama- prescriptores de estos fármacos, debemos familia-
toria - grado cero, sin brotes -*, ni otras complica- rizarnos con su valoración y manejo. Son diversas
ciones derivadas de la inflamación intraocular (EMc, las situaciones que en las que puede ser necesaria
vasculitis, etc.) durante un periodo no inferior a un nuestra experiencia en su uso:
año o incluso dos, dependiendo de la enfermedad
de base. Medicaciones inmunosupresoras concurrentes
Realmente son escasos los datos que tenemos
sobre los pacientes tratados con éxito en los que se En pacientes con inflamación ocular, habitual-
retira la medicación. En nuestra experiencia, la actitud mente se recurre a fármacos anti-TNF tras emple-
suele ser la ampliación de periodos entre inyec- arse otra medicación inmunosupresora sistémi-
ción/infusión, incrementando una semana cada 6 ca. Es necesario recalcar que la medicación anti-
meses en el caso de adalimumab, o dos semanas TNF tiene un perfil de seguridad grande, preferi-
cada 3 meses en el de infliximab, hasta llegar a una ble al de los corticosteroides sistémicos a largo
inyección mensual/bimensual (adalimumab) o una plazo, por lo que es necesario tratar de eliminar
infusión trimestral/cuatrimestral (infliximab). Si el o al menos reducir a dosis con escaso potencial
paciente continuase en remisión, se plantearía el cese de efectos secundarios (0 o < 10 mg/dia) los cor-
completo de tratamiento. ticoides orales. En el caso de otros inmunosupre-

179
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

sores, nuestro consejo es mantenerlos, dado que como: ¿Se pone el tratamiento? ¿Cómo y dónde se
su potencial inmunomodulador puede actuar lo está pinchando? ¿Cada cuánto se lo está ponien-
sinérgicamente, y usar los anti-TNF como coad- do? No deben ser consideradas fútiles, y pueden
yuvantes gracias a su excelente perfil antiinfla- despejar incógnitas en situaciones en las que la
matorio. decisión terapeútica es difícil.
Ejemplo: Paciente con panuveítis crónica asociada
a Efermedad de Behcet que no se controla pese a tra- Efectos secundarios
tamiento sistémico con Ciclosporina 5mg/Kg v.o. y
Prednisona 25mg/día. Como es sabido en el caso de Adalimumab, el principal
Sugerimos mantener Ciclosporina, añadir anti-TNF riesgo sería la posibilidad incrementada de contraer
y reducir progresivamente la prednisona una vez ini- infecciones. Ante la sospecha fundada de cuadros infec-
ciado el tratamiento anti-TNF. La velocidad de reduc- ciosos, aconsejamos posponer la toma de fármaco,
ción del corticoide dependerá del control del proceso mientras se realizan los estudios pertinentes.
inflamatorio y del tiempo de tratamiento con corticoi- En el caso de infliximab, se añadirían además las
des - recordar la posibilidad de una crisis adisoniana posibles reacciones infusionales, por el carácter qui-
con retiradas buscas -. mérico de la molécula, con una parte animal.
Siempre aconsejamos administrar antihistamínico
Adherencia intravenoso previo al fármaco, acompañados de una
velocidad de infusión lenta para prevenirlos. Los cua-
Una de las variables que debemos considerar, espe- dros de hipersensibilidad que resistiesen dichas
cialmente al usar adalimumab que es administrado medidas probablemente exigirían el cambio a
por el propio paciente,) ante la ausencia de respues- Adalimumab, que al ser un Ac humano no presenta
ta o recidivas pese al tratamiento, es si el paciente estos inconvenientes, siempre que la terapia anti-
está usando el fármaco como debiera. Preguntas TNF estuviese demostrando su eficacia.

180
Capítulo 2.11  Pruebas especiales en paciente con anti-TNF

Pruebas especiales en pacientes


con tratamiento anti-TNF
Dres. Antonio Segura y Carme Macià
Servicio de Medicina Interna
Hospital Valle de Hebron

Los pacientes tributarios a un tratamiento con Anti- etiologico firme (Behçet) en la que queremos des-
TNF o que lo estan recibiendo presentan unas carta la asociación con patología infecciosa crónica
características clínicas en su uveítis que las diferen- asintomática antes de iniciar el tratamiento.
ciará del resto de las de las inflamaciones oculares
que observamos frecuentemente en nuestros cen- Primer supuesto. Paciente con uveítis refractaria
tros hospitalarios: idiopatica a la que queremos descartar un proce-
– Cronicidad so infeccioso ocular previo al tratamiento con Anti-
– Agresividad TNF.
– Falta de respuesta a los tratamientos clásicos Es quizás en la práctica hospitalaria el punto más
Estos tipos de uveítis por todos bien conocidas, importante dado que partimos de la base que en los
desesperantes en muchas ocasiones son donde las protocolos de uveítis, no ha aparecido patología sisté-
terapias biológicas abren un camino de esperanza, mica asociada o es asintomática, las uveítis asociadas
pudiendo controlar los fenomenos inflamatorios a patologias sistémicas o infecciosas diseminadas
para mantener o mejorar su agudeza visual. En seran facilmente descartadas, estando en estos casos
algunas de estas uveítis ya esta bien documentada la patología inflamatoria localizada a nivel ocular.
su eficacia asi como sus indicaciones (E. de Estos cuadros de uveítis son muy poco frecuentes
Behçet), pero queda un largo camino a recorrer en pero tenemos que pensar que ante una uveítis croni-
las que desconocemos sus mecanismos etiopato- ca con mala evolución y refractaria a los tratamientos
lógicos no así su mala evolución y pronóstico. En inmunosupresores establecidos se puede esconder un
la práctica clínica nos vamos a encontrar con tres proceso infeccioso o neoplasico, el retraso diagnósti-
diferentes situaciones que nos condicionarán la co en estos raros casos suele llevar a un mal pronósti-
práctica de exploraciones especiales para descar- co visual y en ocasiones pérdida del globo ocular. Las
tar procesos infecciosos, neoplasicos o desmielini- pruebas estarán en función de la sospecha clínica.
zantes entre otros . En todos los procesos de infla-
macion ocular es imprescindible la realizacion de Pruebas especiales en estos casos:
un correcta historia clínica general y dirigida asi - PCR humor acuoso o vitreo (Virus hongos bacterias )
cono los estudios basicos de despistage por todos - Biopsia Vitrea o Retiniana
conocidos, su incumplimiento es una de las prin- - Cultivos especificos oculares ( Hongos, TBC, bac-
cipales fuentes de errores diagnósticos y mala pra- terias )
xis médica. - Serologías Borrelia, brucela, yersinia, HTLV I,
1º- Pacientes con uveítis refractaria idiopática a Bartonela, etc.
la que queremos descartar un proceso infeccioso
ocular previa la tratamiento con Anti-TNF. 1º Paciente con uveítis de tres meses sin respuesta
2º- Paciente con Uveítis idiopática o específica tratamiento corticoideo, lentamente progresiva.
tratada con Anti-TNF que presenta una infección Previo iniciar inmunosupresión agresiva se practicó
aguda intercurrente. biopsia mostrando Hongo filamentoso, respondió
3º- Paciente con una uveítis con diagnóstico al tratamiento con Voriconazol.

181
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 1A. Hongos. cemos el potencial de inmunosupresión que con-


dicionan estos tratamientos asi como sus compli-
caciones. La obligada retirada del farmaco hasta
control de su infección tendra que tener al oftal-
mólogo en alerta dado el riesgo de reactivación de
su inflamacion ocular e iniciar un pronto trata-
miento sea con terapias corticoideas intra ocula-
res o sistemicas segun el estado y patología del
paciente.
Queremos hacer un hincapié en una patología
infecciosa que se presenta en muchas ocasiones
con artritis antes de desarollar las manifestacio-
2º Paciente con vascultis retiniana aftas orales y nes típicas pudiendo ser diagnosticada de enfer-
lesiones cutaneas con analítica sistémica normal medad reumatológica y ser tratada con anti-TNF:
que no respondio a ciclosporina y corticoides al la enfermedad de Whipple se agravará en estos
mes de evolución lesiones compatibles con necro- casos, pudiendo afectar múltiples órganos entre
sis retiniana PCR citomegalovirus y HIV positivos. ellos el tracto uveal. Estará indicada la biopsia
intestinal así como PCR específicos de cualquier
Figura 1B. Grupo herpes. tejido afecto. Puede darse de forma excepcional
que debute con uveítis solamente y la inmunosu-
presion desendadenar las otras manifestaciones
clínicas ayudando a su diagnóstico. Otro cuadro
clínico que podemos desencadenar son las enfer-
medades desmielinizantes y en las que la uveïtis
puede preceder en mas de un 25% a la clinica
neurológica, La práctica de una RNM en estos
casos de uveítis intermedias podria realizarse si
bien no esta establecida su indicacion. La exis-
tencia de lesiones desmielinizantes, en ausencia
de clínica neurológica impedirián realizar un dia-
3º Paciente con lesión retiniana progresiva sin res- gnóstico etiológico correcto pero contraindicaría
puesta a tratamiento corticoideo la citología vitrea los anti-TNF y ciclosporina, requeriendo contro-
mostró un linfoma B. les neurológicos evolutivos.

Figura 1C. Linfoma.


Figura 2. Paciente con lesiones retinianas recidivan-
tes sin respuesta a tratamiento corticoideo e inmu-
nosupresor, estudios sistémicos negativos. A los
dos años cuadro de artritis, la PCR de liquido articu-
lar y la biopsia intestinal mostro Tropherima
Whipplei, respondio a tratamiento específico que-
dando asintomática.

Segundo supuesto. Paciente con uveítis en trata-


miento con Anti-TNF sea de etiología conocida o
no que se han realizado los protocolos de uveí-
tis y presenta un cuadro infeccioso o sistémico
intercurrente.
Este grupo de pacientes requiere un diagnósti-
co y tratamiento por medicina interna pasando la
patología ocular a segundo termino. Todos cono-

182
Capítulo 2.11  Pruebas especiales en paciente con anti-TNF

Tabla 1. Protocolo despistaje TBC sin antecedentes TBC previa

En este grupo de pacientes dada su posible grave- En pacientes con placas anormales y PPD -y
dad los estudios microbiológicos e invasivos son la cuantiferom– se practicará TAC torácico para estu-
primera elección, en el caso de afectación pulmonar diar las lesiones, segun los resultados se practica-
con cultivos negativos la broncoscopia para el des- ran broncoscopias, cultivos y quimioprofilaxis de
pistaje de gérmenes oportunistas (herpes, forma individualizada a criterio de Medicina Interna
Pneumocistis, Nocardia, etc.) será de primera elec- o Neumología.
ción, la afectación del tubo digestivo requerirá cul-
tivos para parasitos y bacterias asi como estudios PRUEBAS DE VALORACIÓN EN OTRAS EXCLUSIO-
endoscopicos con biopsias y PCR para descartar la NES A LOS ANTI-TNF
afectacion por virus del grupo herpes.
Ecografía cardíaca o Gammagrafía cardíaca. En
Tercer Supuesto. Paciente con una uveítis con pacientes con antecedentes de insuficiencia cardía-
diagnóstico etiológico firme ( Behçet ) en la que ca leve, leve-moderada compensada tendremos que
queremos descartar la asociación con patología valorar la función miocardíaca, previo al tratamien-
infecciosa crónica asociada asintomática antes to con anti-TNF para una mejor y actual evaluación
de iniciar el tratamiento. de su estadio clínico. Su uso en estos pacientes
Los pacientes tributarios a recibir un tratamien- podria desencadenar una descompensación cardía-
to con anti-TNF tienen que pasar un protocolo para ca, La insuficiencia cardíaca, moderada-severa y
evitar la rectivación de infecciones ocultas sobre severa los contraindicará ( grado III-IV ).
todo en nuestro medio, la TBC sera la más frecuen-
te la RX de torax, PPD y repetición de refuerzo a Estudios inmunológicos completos. Se han des-
los 10 dias (efecto Booster) en los casos negativos, crito cuadros de “Lupus like” y vasculitis sobre todo
sera de cumplimiento obligado en todos los leucocitoclasticas entre otras enfermedades inmu-
pacientes (Tabla 1); así como una analítica general nológicas asociadas al tratamiento con anti TNF. En
con HIV, virus de hepatitis, estudios inmunologicos los pacientes con pruebas positivas se valorarán su
y test de embarazo. asociacion a enfermedades autoinmunes y se reali-
En pacientes con RX anormal y PPD + la broncos- zará seguimiento analítico y clínico.
copia con cultivos o biopsias no se demuestra TBC Los Pacientes con hepatitis crónicas, antece-
o germenes oportunistas, se iniciará quimioprofila- dentes neoplásicos y cuadros neurológicos no
xis isoniacida 300 durante 9 meses o profilaxsis filiados tendrán que ser individualizados por los
con fármacos combinados en tratamientos mas cor- médicos de las especialidades correspondientes
tos. En algunos centros se cambia la brocoscopia practicando las exploraciones necesarias para su
por esputos inducidos o lavados gástricos. valoración e inclusión o exclusión de los trata-
El test del cuantiferon no se altera por la inmunosu- mientos con anti TNF.
presión previa a tratamientos con inmunosupresores o Los Pacientes con afectación de la uvea y SNC se
corticoides con los que se han tratado previamente podrán beneficiar para sus diagnósticos del estudio
estos pacientes impidiendo la aparición del test de la del LCR y RNM, practicándose citologías y citome-
tuberculina, su valor era el mismo que un PPD +. trías de flujo en el caso de los linfomas oculares,

183
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

PCR y cultivos en los casos de etilogía infecciosa asi especialistas para completar el estudio. La prácti-
como el estudio de bandas oligoclonales en los ca de las diferentes exploraciones complementa-
casos de sospecha de esclerosis multiple. rias se han comentado quizás las más específicas
La presencia de lesiones cutáneas de nueva apa- y frecuentes quedando el resto en función de los
rición seran valoradas por dermatología para un órganos afectados. El oftalmólogo tiene que estar
correcto diagnóstico practicándose biopsia cutanea alerta de las posibles complicaciones del trata-
en caso preciso. miento con Anti-TNF por ser el primero en muchos
En general todos los procesos diagnósticos casos al que el enfermo acude explicando una de
requieren de una coordinación de los diferentes sus complicaciones.

184
Capítulo 2.12  Aspectos particulares del uso de anti-TNFs en pacientes pediátricos

Aspectos particulares del uso de


anti-TNFs en pacientes pediátricos
Dres. Emilio Monteagudo Montesinos y Teresa Díaz Guiñón
Servicio de Pediatría
Hospital La Fe. Valencia

INTRODUCCIÓN niños desde 15 kg hasta menos de 30 kg, 40 mg vía


SC, semanas alternas desde 30 kg en adelante.
Los tratamientos con modificadores de la respuesta bio- Aprobadas por la Agencia Europea del
lógica, dirigidos a la modificación de los mecanismos Medicamento (EMEA) y en España: en pacientes
patogénicos de enfermedades inmunes e inflamatorias pediátricos con AIJ poliarticular a partir de los 13
han supuesto un avance muy importante en la terapia de años, 40 mg vía SC, semanas alternas.
estas. Entre ellos se encuentran las moléculas dirigidas a Dadas las indicaciones aprobadas, en el resto de
antagonizar el factor de necrosis tumoral α (TNFα). situaciones por edad o diagnóstico de base deben
Adalimumab es un anticuerpo monoclonal íntegra- efectuarse bajo uso compasivo.
mente humano que bloquea al TNFα, impidiendo su
unión a los receptores y en consecuencia el mecanismo Presentación. Humira®
inflamatorio e inmunológico que dicha molécula pone
en marcha. 40 mg/0.8 ml en una pluma monodosis precargada
40 mg/0.8 ml en una jeringa de vidrio precargada
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS BÁSICOS de dosis única
20 mg/0.4 ml en una jeringa de vidrio precargada
Farmacocinética de dosis única

La absorción y distribución de adalimumab tras la admi- ENSAYOS CLÍNICOS CON ADALIMUMAB


nistración subcutánea de una dosis única de 40 mg, es EN NIÑOS
lenta, alcanzándose las concentraciones plasmáticas
máximas a los 5 días después de la administración. Comparativamente con otros anti-TNFα son esca-
Tras la administración subcutánea en pacientes sos los ensayos clínicos realizados en niños, aun-
pediátricos con AIJ, de 4 a 17 años, la media de las con- que se ha ido adquiriendo experiencia progresiva-
centraciones valle en estado estable es de aproximada- mente. El ensayo clínico base para su aprobación es
mente 6,8 μg/mL en monoterapia y 10,9 μg/mL si lleva el multicéntrico aleatorizado con supresión de
metotrexato también; a pesar de disminuir su aclara- doble ciego, realizado por Lovell (N Engl J Med
ción por acción del metotrexato, no parece ser necesa- 2008) sobre 171 niños afectos de AIJ, en el que se
rio un ajuste de dosis. Tras la administración subcutá- demostró su eficacia y seguridad a corto plazo. Se
nea en semanas alternas de 24 mg/m2 (hasta un máxi- han realizado otros ensayos clínicos en niños, fun-
mo de 40mg) en pacientes con AIJ poliarticular, la con- damentalmente en la enfermedad inflamatoria
centración plasmática media de adalimumab en situa- intestinal y en la uveítis asociada a la AIJ, habiéndo-
ción estable es de 5,6 ± 5,6 μg/mL (valores medidos de se mostrado más eficaz y con menos efectos adver-
la semana 20 a la 48). sos que otros anti-TNFα.

Indicaciones pediátricas aprobadas y posología POSIBLES EFECTOS ADVERSOS

Aprobadas por la FDA: AIJ en pacientes a partir de Son poco frecuentes y leves o moderados los efec-
los 4 años; 20 mg vía SC, semanas alternas para tos adversos descritos (cefalea, mialgia, sarpullido,

185
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

náuseas, dolor abdominal) en los ensayos clínicos y tratamiento adecuado ha disminuido significati-
con adalimumab sobre todo en niños, si bien es vamente el número de casos.
cierto que el tiempo de seguimiento postautoriza- Infecciones por micobacterias atípicas: también
ción es más corto que en los otros anti-TNFα. Pero existe un riesgo mayor, incluso superior a la TBC,
en el ensayo clínico de Lovell ya apuntan la existen- en zonas no endémicas.
cia de efectos adversos importantes posiblemente Neoplasias y leucemias: recientemente se comuni-
relacionados con adalimumab en 14 pacientes, 7 có por la FDA una alerta sobre la incidencia detecta-
de ellos fueron infecciones (bronconeumonía, infec- da de tumores en pacientes pediátricos y adolescen-
ción por herpes simple, faringitis, neumonía, viria- tes tratados con infliximab y etarnecept, la mitad son
sis y 2 herpes zoster); NO hubieron fallecidos, neo- linfomas. Aunque hay cierta controversia pues la AIJ
plasias, infecciones oportunistas, tuberculosis o y otras enfermedades autoinmunes, “per se” y por el
enfermedades desmielinizantes. tratamiento. inmunosupresor asociado predisponen
Basándose en estudios de seguimiento postau- a sufrir tumores, fundamentalmente linfomas.
torización y comunicación de casos aislados (mayo- Citopenias: son raras pero hay descritas citopenias
ritariamente en otros anti-TNFα), los efectos adver- aisladas incluso anemias aplásicas, por lo que tam-
sos que han tenido mayor impacto han sido los pro- bién hay que monitorizar hematológicamente al
blemas infecciosos (TBC, infecciones oportunistas, paciente.
infecciones víricas) y el aumento en la incidencia de Neurológicos: aunque es difícil establecer una aso-
linfomas y leucemias en pacientes jóvenes de cuyo ciación causal, se han descrito casos de polineuro-
riesgo relativo se informa en adalimumab por per- patías desmielinizantes agudas o subagudas.
tenecer a la misma familia, pero que se han dado Hepáticos: hay descritas elevaciones de transami-
fundamentalmente en pacientes tratados con infli- nasas transitorias, sobre todo en pacientes con
ximab. metotrexate asociado.
Cutáneos: vasculitis cutánea, eritema multiforme
Reacciones locales en el punto de infusión: de
carácter menor, que suelen durar 3-5 días. Son fre- MONITORIZACIÓN DE PACIENTES
cuentes al principio del tratamiento y no requieren
la suspensión. 1. Previos al inicio del tratamiento
Reacciones agudas (24 hr) y diferidas a la infu- Exploración clínica pediátrica completa
sión intravenosa: Descritas con infliximab pero no Valoración biológica básica
con adalimumab. Hemograma con morfología y reticulocitos
Infecciones: incremento del riesgo de infecciones Bioquímica: GOT, GPT, CPK, creatinina, LDH, ferritina
bacterianas graves, TBC, micobacterias atípicas, Poblaciones linfocitarias e Inmunoglobulinas
fúngicas y víricas (herpes y reactivación de VHB). Serología de VHB, VHC, VIH y varicela
Infecciones bacterianas: neumonía, erisipela, celu- Despistaje de TBC latente
litis, pielonefritis. Radiografía de tórax
Infecciones víricas: reactivación de VHB, herpes Prueba de tuberculina. Prueba de liberación de
zóster, herpes simple y CMV. No hay descritos pro- interferón (IGRA)
blemas con VHC y VIH (si llevan tratamiento adecua- Tinción y cultivo de muestras de jugo gástrico o
do y están controlados). esputo (si Mantoux o IGRA positivos)
Infecciones fúngicas: aunque fundamentalmente
asociadas al infliximab, también descritas con ada- 2. Durante el tratamiento: cada 2-3 meses
limumab; candidiasis, aspergillosis,criptococosis y Valoración clínica
coccidiomicosis, generalmente asociadas a exposi- Hemograma con morfología y reticulocitos
ciones previas a factores de riesgo para dichos hon- Bioquímica: GOT, GPT, CPK, creatinina, LDH, ferritina
gos. Otras pruebas en función de la clínica o problemas
Neumonía por Pneumocystis jirovecii: se han presentados
comunicado 84 pacientes tratados con infliximab y
corticoides u otros inmunosupresores. 3. Seguimiento posterior al tratamiento, durante
Tuberculosis: existe un aumento de tuberculosis, 1 año, coincidente con revisiones
tanto reactivación de formas latentes como infec- Valoración clínica
ciones nuevas, con una proporción elevada de for- Hemograma y bioquímica cada 6 meses
mas diseminadas y extrapulmonares. La aplicación Otras pruebas en función de la clínica o problemas
eficaz de guías para la prevención de la reactivación presentados.

186
Capítulo 2.12  Aspectos particulares del uso de anti-TNFs en pacientes pediátricos

Pautas específicas de actuación

INCIDENCIA RECOMENDACIÓN
Reacción local en el punto de Frío local, paracetamol VO 10-15 mg/kg/6-8 h y observación.
inyección Consultar si persiste más de 4-5 días
Suspensión del tratamiento, determinar IgE
Adrenalina 1‰ SC: 0,01 ml/kg (máximo 0,5 ml)/dosis, máximo 3
Reacción anafiláctica dosis (intervalos 3-5 minutos)
(hipotensión, broncoespasmo, Dexclorfeniramina (Polaramine®) IV: 0,1 mg/kg
angioedema, urticaria aguda) Ampollas 1 ml = 5 mg
Hidrocortisona (Actocortina®): 10 mg/kg
Soporte hemodinámico y ventilatorio si precisa

Reacción anafilactoide leve Hidroxicina (Atarax® jarabe) VO: 1 ml/kg/6-8 h

Molestias generales leves


Paracetamol VO 10-15 mg/kg/6-8 h y observación. Consultar si per-
(cefalea, mialgia, síndrome gri-
siste más de 2-3días o aparece fiebre.
pal)

Infección bacteriana Suspensión temporal del tratamiento


(valorar gérmenes no habituales) Tratamiento antimicrobiano específico

Suspensión del tratamiento


Reactivación de hepatitis B Tratamiento antiviral: lamivudina
Control por especialista

Suspensión temporal del tratamiento


Herpes zóster
Tratamiento antiviral: aciclovir IV: 10-20 mg/kg/8 h

Suspensión del tratamiento


Herpes simple
Tratamiento antiviral: aciclovir IV: 10-20 mg/kg/8 h

Suelen ser leves y no requerir suspensión de tto.


Elevación de transaminasas y/o
Monitorizar hasta su normalización (semanal)
CPK
Serología de virus hepatotropos
Suspensión temporal del tratamiento
Infección fúngica
Diagnóstico y tratamiento específicos
Suspensión temporal del tratamiento
Neumonía Diagnóstico y tratamiento específicos, descartar: TBC, M. atípicas,
neumococo, candida, aspergillus y pneumocystis
Demorar inicio de Adalimumab
Contacto cercano con TBC activa Isoniazida VO 10 mg/kg (máximo 300 mg)/24 h 3 meses y nuevo
y Mantoux ‹ 5 mm previo a tto. Mantoux, si persiste negativo, suspender INH e iniciar tratamiento
Adalimumab
Mantoux ≥5 mm previo a tto.
(aunque haya sido vacunado con Isoniazida VO 10 mg/kg (máximo 300 mg)/24 h 9 meses
BCG)
Mantoux ≥5 mm durante el tto. Suspender el tratamiento
(aunque haya sido vacunado con Isoniazida VO 10 mg/kg (máximo 300 mg)/24 h 9 meses.
BCG) Rx y jugo gástrico o esputo
Suspender el tratamiento
Infección M. tuberculosis Tratamiento según localización y extensión
Control por especialista
Suspender el tratamiento
Infección M. atípicas
Antimicrobiano específico

187
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

4. Normas higiénicas y signos de alarma a cono- BIBLIOGRAFÍA


cer por padres y pacientes.
- Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S, Reiff A, Jung L, Jarosova
4.1 Recomendaciones en su administración por K, et al. Adalimumab with or without methotrexate in
vía subcutánea: juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2008 Aug
✹ Elegir zona cutánea que no esté inflamada, equi- 21;359(8):810-20.
mótica,, eccematosa o cicatricial - Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-
✹ Puntos de administración rotatorios en abdomen Deschner J, Doycheva D, et al. Adalimumab in the the-
y muslos rapy of uveítis in childhood. Br J Ophthalmol 2007
✹ Lavado previo cuidadoso de manos Mar;91(3):319-24.
✹ Limpiar previamente con alcohol y dejar secar - Noe JD, Pfefferkorn M. Short-term response to adalimumab
4.2 Recomendaciones para la vida diaria y vigi- in childhood inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel
lancia: Dis 2008 Dec;14(12):1683-7.
✹ Régimen de vida normal - Rosh JR, Lerer T, Markowitz J, Goli SR, Mamula P, Noe JD, et
✹ Evitar contactos con enfermedades infecciosas, al. Retrospective Evaluation of the Safety and Effect of
especialmente TBC, exantemáticas, herpes… Adalimumab Therapy (RESEAT) in pediatric Crohn’s dise-
✹ Controlar periódicamente la temperatura corpo- ase. Am J Gastroenterol 2009 Dec;104(12):3042-9.
ral - Foeldvari I, Nielsen S, Kummerle-Deschner J, Espada G,
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tal: amoxicilina-clavulánico VO 50 mg/kg/día en ker in treatment of juvenile idiopathic arthritis-associated
3 dosis, desde 1 día antes hasta 3 días después. uveítis refractory to second-line agents: results of a mul-
✹ Vigilar la aparición de: fiebre, dificultad respirato- tinational survey. J Rheumatol 2007 May;34(5):1146-50.
ria, astenia, anorexia, pérdida de peso, aftas - Vazquez-Cobian LB, Flynn T, Lehman TJ. Adalimumab the-
bucales y lesiones en la piel. rapy for childhood uveítis. J Pediatr 2006
✹ Ante consulta a pediatra o especialista, indicar Oct;149(4):572-5.
que se está administrando tratamiento con adali- - Mackey AC, Green L, Liang LC, Dinndorf P, Avigan M.
mumab Hepatosplenic T cell lymphoma associated with inflixi-
mab use in young patients treated for inflammatory
5. Vacunación en niños y adalimumab. bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007
Feb;44(2):265-7.
5.1 Previamente al inicio del tratamiento: - Kaine JL, Kivitz AJ, Birbara C, Luo AY. Immune responses
Actualizar el calendario vacunal following administration of influenza and pneumococcal
Vacunación antineumocóccica con vacuna de 23 vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving
serotipos Pneumovax23® adalimumab. J Rheumatol 2007 Feb;34(2):272-9.
Vacunación antigripal con cepa anual - Brezinschek HP, Hofstaetter T, Leeb BF, Haindl P, Graninger
Vacunación varicela (si no tiene anticuerpos) WB. Immunization of patients with rheumatoid arthritis
5.2Tras el inicio del tratamiento: with antitumor necrosis factor alpha therapy and metho-
Pueden administrarse vacunas que no sean de virus vivos trexate. Curr Opin Rheumatol 2008 May;20(3):295-9.

188
3ª PARTE
CASOS CONCRETOS Y SITUACIONES
PARTICULARES DEL USO DE
ADALIMUMAB EN OFTALMOLOGÍA
3  Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología

Casos concretos y situaciones particulares


del uso de Adalimumab en Oftalmología
Comunicaciones presentadas durante los Congresos “Uveítis 2009” y Reunión
de la Sociedad Española de Uveítis e Inflamación ocular (SEDU)/Grupo GEMU

Dres. Salvador Garcia Delpech(1,2), David Salom Alonso(1,2), Roberto Gallego-Pinazo(1), Manuel Díaz-LLopis(1,2)
(1) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe. Valencia
(2) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

1. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & MODELO EXPERI- 2. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & ÚLCERA DE MOOREN
MENTAL DE UVEÍTIS
Carlos Lobato Fuertes, Miguel Cordero Coma,
Teresa Diago Sempere, Manuel Díaz Llopis, Manuel Franco Benito, Jose María García Ruiz De
Salvador García Delpech, Francisco Javier Romero Morales.
Hospital La Fe y Sagunto ( Valencia). Universidad de Servicio de Oftalmología Hospital de León.
Valencia y CEU Cardenal Herrera
Introducción: La úlcera de Mooren es una lesión
Introducción: La uveítis inducida por endotoxina es corneal ulcerativa periférica, progresiva y de curso
un modelo de inflamación experimental útil para agresivo. Aunque la etiología no se conoce con
entender la uveítis en humanos y se utiliza en estu- exactitud, las alteraciones inmunológicas halladas
dios en los que se examina la patofisiología de esta en estos pacientes presuponen causa autoinmune.
enfermedad. El objetivo del estudio es valorar la efi-
cacia del tratamiento con adalimumab en modelo Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer
experimental de uveítis en conejos. que acudió a nuestro servicio por dolor y enrojeci-
miento en su ojo derecho de días de evolución
Caso clínico: 42 conejos Brown Dutch fueron divi- secundarios a lesión corneal ulcerativa periférica.
didos en 3 grupos: 1. Intravítrea de salino + subcu- Destacaban antecedentes de queratocono bilateral
tanea de glucosado. 2. Endotoxina intravítrea + y úlcera de Mooren en su ojo izquierdo que le pro-
subcutánea de glucosado. 3. Endotoxina intravítrea dujo ceguera legal y pthisis bulbo (Figura 2.1).
+ adalimumab subcutáneo. Tras un exhaustivo estudio y dada la ausencia de
patología concomitante, unido a las carácterísticas
CELULAS PROTEÍNAS de la lesión, se la diagnosticó de Úlcera de Mooren
(Figura 2.2). Tras instaurarse tratamiento sistémi-
0,0493 +/- 0,1666 +/-
Grupo 1
0,01542 0,05262

33,3579+/- 28,6159 +/-


Grupo 2
2,44031 0,99478

0,0607+/- 16,1939 +/-


Grupo 3
0,01979 2,58900

Conclusiones: Se observa un descenso estadística-


mente significativo del nivel de células y proteínas (
p=0,00, Mann-Whitney U test) en el grupo tratado
con adalimumab. Observamos un descenso de la
inflamación en el grupo de conejos tratado con ada-
limumab en el modelo experimental de uveítis. Figura 2.1. Úlcera de Mooren en ojo izquierdo ptísico.

191
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Introducción: La uveítis es una de las manifesta-


ciones extraarticulares más frecuentes en la artri-
tis idiopática juvenil (AIJ), siendo una de las causas
más frecuentes de uveítis en la infancia, originan-
do una gran morbilidad. El objetivo de nuestro
estudio es el evaluar la eficacia del adalimumab en
la frecuencia de brotes de uveítis en niños con AIJ

Caso clínico: Estudio descriptivo retrospectivo de


niños menores de 15 años diagnosticados de AIJ,
con al menos 2 brotes de uveítis tras tratamiento
inmunosupresor con metotrexate, a los que se
trata con adalimumab subcutáneo 40 mg cada 15
días con un seguimiento mínimo de 9 meses.
Figura 2.2. Úlcera de Mooren en ojo derecho.
Conclusiones: 9 niños con AIJ fueron tratados con
adalimumab (8 mujeres, 1 hombre) ( 7 oligoarticu-
lar, 2 poliarticular) (Figura 3.1). Durante los 9
meses de seguimiento ninguno de los pacientes
ha mostrado brote de uveítis (Figura 3.2). En
cuanto a la agudeza visual (AV) tras tratamiento
con adalimumab 4 pacientes mejoraron y 5 conti-
nuaron igual. En 1 caso se suspendió el tratamien-

Figura 2.3. Ojo derecho tras tratamiento con


Adalimumab, que logró un significativo control del
cuadro inflamatorio.

co con ciclofosfamida y dada su intolerancia a


ésta, se decidió utilizar Adalimumab, que logró un
significativo control del cuadro inflamatorio Figura 3.1. Niña con Uveítis Anterior Crónica aso-
(Figura 2.3). ciada a Artritis Idiopática Juvenil

Conclusiones: Aunque futuros ensayos clínicos


randomizados son necesarios, adalimumab puede
constituir una importante y eficaz opción terapeú-
tica en úlcera de Mooren.

3. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & UVEÍTIS


REFRACTARIA EN ATRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL.
SERIE DE 9 CASOS

Teresa Diago Sempere, Irene Gallego Lago, Diamar


Pardo López, Inmaculada Calvo Penadés, Miguel
Harto Castaño.
Hospital Infantil La Fe ( Valencia) Figura 3.2. Niña con Artritis Idiopática Juvenil tras 9
meses de tratamiento con Adalimumab.

192
3  Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología

to durante 2 meses por varicela y luego se retomó


sin complicaciones. El adalimumab es un trata-
miento seguro y eficaz en uveítis refractarias en
AIJ, que requiere un manejo cuidadoso y multidis-
ciplinar del paciente.

4. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & UVEÍTIS INTER-


MEDIA BILATERAL REFRACTARIA

Elena Fernandez- Repeto Nuche, Maria Perez


Benito, Rafael Montero Granados.
Hospital Universitario de Valme.

Introducción: Llamamos uveítis refractarias a Figura 4.2. Brote severo en ojo derecho con agude-
aquellas inflamaciones de las estructuras intrao- za visual de 0,3.
culares difíciles de controlar a pesar de tratamien-
to convencional. Actualmente, los antagonistas
del factor de necrosis tumoral alfa se están utili-
zando en este tipo de uveítis, como alternativa
terapéutica.

Caso clínico: Paciente varón de 20 años en segui-


miento desde los 8 años por uveítis intermedia
bilateral. El desarrollo de panuveítis severa había
condicionado la pérdida de visión de su ojo
izquierdo años atrás. El estudio de enfermedades
asociadas resultó negativo, por lo que se catalogó
como idiopática. Su ojo derecho ha sido tratado en
los ultimos años con tratamiento corticoideo a
dosis altas, azatioprina, ciclosporina y posterior- Figura 4.3. Tras 6 meses de tratamiento con
mente la asociación de ambos presentando una Adalimumab ha desaparecido la actividad inflamato-
evolución fluctuante, con numerosos brotes, uno ria y su AV actual es de 0.8.
de los cuales requirió tratamiento con Vitrectomía,
con extracción de hialoides y crioterapia periférica de la AV a 0.3, motivo por el cual se comenzó tra-
180º (Figura 4.1). A comienzos del último año tamiento con adalimumab asociado a prednisona.
desarrollo un brote severo (Figura 4.2), con caída No ha presentado ningún efecto adverso del trata-
miento. Tras finalizar 6 meses de tratamiento ha
desaparecido la actividad inflamatoria y su AV
actual es de 0.8 (Figura 4.3).

Conclusiones: El Adalimumab está demostrando


ser efectivo en el tratamiento de las uveítis refrac-
tarias a terapias convencionales. Se precisan un
mayor numero de estudios que demuestren la efi-
cacia y seguridad del Adalimumab en Uveítis
refractarias.

5. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & PANUVEÍTIS


INFANTILES RECURRENTES. SERIE DE 3 CASOS

Yuri William Eduardo Sánchez, Pilar Tejada


Figura 4.1. Ojo derecho tras numerosos brotes Palacios, Ana Barceló Mendiguchia, Jaime De
pese a tratamiento inmunosupresor (ciclosporina + Inocencio.
azatioprina). Hospital Universitario 12 de Octubre.

193
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 5.1. Niña de 14 años, episodios recurrentes de dacrioadenitis, uveítis


anterior y papilitis desde los 9 años, con importante compromiso visual.

Figura 5.2. Niña de 10 años, con cuadro de uveítis anterior sinequiante, vitritis y
lesiones hipopigmentadas retinianas profundas, artritis de rodilla y lesiones
eruptivas cutáneas diagnosticadas, mediante biopsia, como histiocitosis no X
eruptiva generalizada.

Figura 5.3. Niña de 5 años con uveítis anterior granulomatosa, vitritis, vasculitis,
lesiones retinianas hipopigmentadas y levantamiento papilar bilateral.

Introducción: Presentamos 3 casos de panuveítis miso visual (Figura 5.1); exámenes de laboratorio
pediátricas refractarias al tratamiento con inmuno- dentro de lo normal, resultados negativos para
supresores habituales y que requirieron terapia causas infecciosas agudas. Necesidad de trata-
con anticuerpos monoclonales anti-TNF. miento mantenido con corticoides orales asocia-
dos a metotrexate.
Caso clínico: Caso 1: niña de 14 años, episodios Caso 2: niña de 10 años, con cuadro de uveítis
recurrentes de dacrioadenitis, uveítis anterior y anterior sinequiante, vitritis y lesiones hipopig-
papilitis desde los 9 años, con importante compro- mentadas retinianas profundas, artritis de rodilla y

194
3  Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología

lesiones eruptivas cutáneas diagnosticadas, matoide (FR). La vasculitis retiniana es una forma de
mediante biopsia, como histiocitosis no X eruptiva presentación atípica de este complejo espectro aso-
generalizada (Figura 5.2). ciado a la AR.
Caso 3: niña de 5 años con cefalea, astenia y
ojos rojos, objetivándose en el examen una uveítis Caso clínico: Mujer de 73 años remitida por dismi-
anterior granulomatosa, vitritis, vasculitis, lesiones nución de agudeza visual (AV) de ambos ojos (AO)
retinianas hipopigmentadas y levantamiento papilar de meses de evolución. La paciente presentaba una
bilateral (Figura 5.3). RMN cerebral: imágenes de AR nodular seropositiva en tratamiento con cloro-
destrucción mielínica simétricas y posteriores, sin quina, metilprednisolona y metotrexate. La AV ojo
criterios de enfermedad desmielinizante. Sin res- derecho (OD) era de 0,4 y la del ojo izquierdo (OI)
puesta a cortidoides tópicos y orales asociados al 0,16. En la biomicroscopía no se apreciaba Tyndall
metotrexate. ni inflamación de la cornea o la esclera. El campo
Al instaurar tratamiento con Adalimumab se visual mostraba depresión generalizada del hemi-
logran controlar las recurrencias de los episodios uve- campo superior en AO y la AFG revelaba una fuga
íticos, sin aparición de efectos adversos durante un difusa desde capilares, EMQ, estrechamiento arte-
período de seguimiento de entre 6 y 8 meses. rial y arteritis oclusiva de los vasos dependientes de
la arcada temporal inferior (Figura 6.1). El FR, VSG
Conclusiones: El adalimumab, anticuerpo mono- y PCR estaban elevados. Resto de autoanticuerpos
clonal anti TNF-α; totalmente humanizado, es una eran negativos, así como pruebas VIH, VHC, sífilis y
buena alternativa terapeútica en el manejo de las tuberculosis. Se aumentó el tratamiento sistémico
uveítis crónicas infantiles refractarias al tratamien- con metilprednisolona y metotrexate pero por mala
to con otros fármacos inmunosupresores. respuesta y efectos secundarios se inicia tratamien-
to con adalimumab. Tras seis meses de tratamiento
6. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & ARTERITIS RETI- se observa mejoría en parámetros de laboratorio,
NIANA OCLUSIVA EN ARTRITIS REUMATOIDE AFG, síntomas articulares y sistémicos y estabiliza-
ción de AV; sin embargo persiste vasculitis oclusiva
Maria A. Jiménez Santos, Aurora Ruiz, Esperanza de la hemirretina inferior (Figura 6.2).
Pato, JM Benítez del Castillo.
Hospital Clínico Universitario San Carlos Madrid. Conclusiones: La vasculitis retiniana constituye
una complicación poco frecuente de la AR. Los fár-
Introducción: La vasculitis reumatoide (VR) es una macos anti-TNF constituyen una opción de trata-
entidad poco frecuente que afecta a personas con miento en pacientes con vasculitis reumatoide
artritis reumatoide (AR) de larga evolución, afecta- refractaria a tratamiento convencional o que pre-
ción extraarticular y títulos elevados de factor reu- sentan efectos secundarios inaceptables.

Figura 6.1. En la AFG se observa fuga difusa desde capilares, EMQ, estrecha-
miento arterial y arteritis oclusiva de los vasos dependientes de la arcada tem-
poral inferior.

195
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 6.2. Tras seis meses de tratamiento con Adalimumab se observa mejo-
ría en la AFG; sin embargo persiste vasculitis oclusiva de la hemirretina infe-
rior.

7. ENFERMEDAD DE BEHCET CON UVEÍTIS Diagnosticado de Enfermedad de Behçet ocho


POSTERIOR RECIDIVANTE Y TRATAMIENTO años atrás, su dolencia ha coincidido con la supre-
BIOLÓGICO sión de la corticoterapia sistémica por parte de su
reumatólogo. El paciente refiere haber padecido
Ruth López-Lizcano, Roberto Gallego-Pinazo, Ester cinco episodios previos similares en estos años.
Francés-Muñoz, Manuel Díaz-Llopis, Presenta una AV de percepción de luz en OD y 1,0
Hospital Universitario La Fe en OI. El examen oftalmológico muestra una inten-
sa vitritis que apenas permite visualizar un foco
Introducción: Las uveítis posteriores, como la que cremoso hemorrágico de retinitis macular (Figura
aparece en la Enfermedad de Behçet, precisan trata- 7.1). Se inicia tratamiento con Predisona oral
miento inmunomodulador sistémico que puede ser (1mg/kg/día) e inyecciones peribulbares de triam-
necesario durante períodos prolongados de tiempo. cinolona con excelente respuesta del episodio
La asociación de las nuevas terapias biológicas inhi- inflamatorio. Diez semanas después la AV es de
bidoras del Factor de Necrosis Tumoral Alfa puede 0,16 en su OD y no existen signos de uveítis
ser de utilidad para reducir las dosis y tiempo nece- (Figura 7.2). Se planifica una estrategia terapéuti-
sarios de los clásicos inmunosupresores. ca con introducción de Adalimumab (40mg/2
semanas) y reducción progresiva de la corticotera-
Caso clínico: Un varón de 28 años se persona en pia. A los seis meses permanece libre de síntomas
nuestro Departamento de Urgencias aquejado de con Adalimumab (40mg/mes) pero sin corticotera-
disminución brusca dolorosa de visión en su OD. pia sistémica.

Figura 7.1. Intensa vitritis que apenas permite Figura 7.2. Diez semanas después no existen sig-
visualizar un foco cremoso hemorrágico de retinitis nos de uveítis.
macular.

196
3  Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología

Conclusiones: La introducción del Adalimumab


(Humira®, Abbott) en los regímenes terapéuticos de
las uveítis posteriores puede ser de gran utilidad
para reducir las dosis y tiempos de tratamiento con
otros inmunosupresores que asocian mayores efec-
tos adversos asociados.

8. ENFERMEDAD DE BEHCET CON UVEÍTIS


POSTERIOR RECIDIVANTE Y TRATAMIENTO
BIOLÓGICO Figura 8.1. OCT mostrando edema macular quístico y
su resolución trás tratamiento con Adalimumab.
Rocío León Fernández, Elena Fdez-Repeto Nuche,
Rafael Montero Granados.
Hospital Universitario de Valme. cialmente la seguridad en pacientes con uveítis
resistentes tratados con fármacos biológicos.
Introducción: Presentamos un caso de Behçet trata-
do con Adalimumab que desarrolla durante su trata- 9. OFTALMÍA SIMPÁTICA REFRACTARIA: TRATA-
miento un efecto adverso grave poco frecuente. MIENTO CON ADALIMUMAB (HUMIRA®)

Caso clínico: Mujer de 26 años que acudió a María Jesús López-Prats Lucea, David Salom Alonso,
nuestro servicio con episodio de uveítis posterior Patricia Udaondo Mirete, Carolina García Villanueva
en ojo derecho. Presentaba aftas orales recurren- Hospital Universitario La Fe de Valencia
tes, foliculitis y antecedente paterno de enferme-
dad de Beçhet. . En los estudios complementarios Introducción: La oftalmía simpática es una panuve-
se detecta el haplotipo HLA-B51 y patergia positi- ítis bilateral que se produce tras traumatismos, qui-
va. Ante la sospecha de Beçhet se inicia terapia rúrgicos o no, que afectan al tejido uveal de algún
combinada a pesar de la cual presenta una evolu- ojo. Se trata de una entidad compleja, de difícil
ción tórpida por lo que se decide tratamiento con manejo y pronóstico incierto que requiere trata-
Adalimumab 40 mg cada 15 días (Figura 8.1). La miento inmunosupresor sistémico.
paciente mejora su agudeza visual y la actividad
inflamatoria. Durante su tratamiento con Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente
Adalimumab, la paciente se extirpa un nevus que desarrolló una oftalmía simpática tras fracaso
diagnosticado de melanoma estadio Clark III. de cirugía de desprendimiento de retina del ojo
Conclusiones: Se precisan estudios multicéntri- contralateral (Figura 9.1). A pesar de recibir trata-
cos, aleatorizados y con mayor número de pacien- miento sistémico inmunosupresor combinado, úni-
tes para evaluar la eficacia, dosis efectiva y espe- camente se estabilizó su situación con la adminis-

Figura 9.1. Retinografía y angiografia mostrando el aspecto del fondo de ojo

197
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

tración repetida de triamcinolona intravítrea que Método: Presentamos 18 pacientes afectos de uveítis
ejercía un efecto transitorio. Durante su control refractarias tratados con anti-TNF Adalimumab.
evolutivo, tras iniciar tratamiento con Adalimumab Analizamos los datos demográficos y comparamos
subcutáneo, la paciente se ha mantenido estable y nuestros resultados con otras series y con otras tera-
sin recurrencia del proceso. pias como etanercept e infliximab (Figura 10.1).
El Adalimumab (Humira®) es un anticuerpo
monoclonal humano recombinante que se une Conclusión: Adalimumab es una opción terapeúti-
con alta especificidad y afinidad al factor de ca eficaz en uveítis pediátricas refractarias asocia-
necrosis tumoral soluble y neutraliza su función das a la AIJ oligoarticular ANA+.La inactividad de las
biológica. Presenta importantes ventajas frente a uveítis durante el tratamiento y la disminución de
Infliximab, entre las que destacan su cómoda brotes ha sido confirmado en nuestra serie. No
posología subcutánea (una dosis cada dos sema- hemos observado efectos adversos serios. Se preci-
nas), su uso domiciliario y el menor riesgo de san estudios multicéntricos para consensuar resul-
reacciones adversas al tratarse de un anticuerpo tados y protocolizar tratamiento.
monoclonal totalmente humanizado. Hasta el
momento no se había descrito su uso en uveítis 11. ADALIMUMAB EN EL TRATAMIENTO DE LAS
inflamatorias. UVEÍTIS ASOCIADAS A ARTRITIS IDIOPATICA
Conclusión: Con el caso anterior presentamos por JUVENIL
primera vez el empleo satisfactorio de Adalimumab
en el control de la inflamación uveal, lo que se ha Ana Clement Corral, Isabel Valls Ferrán, Clara
podido evidenciar mediante OCT, retinografía, Jiménez Serrano, Belén Gutiérrez- Partida
angiografía fluoresceínica y con la mejoría de la Hospital Universitario Niño Jesus
agudeza visual de la paciente. No se han observado
efectos secundarios del tratamiento a corto y medio Introducción: Evaluar la eficacia del Adalimumab
plazo. (Humira) en el tratamiento de la uveítis asociada a
la artritis idiopática juvenil.
10. ANTI-TNF EN UVEÍTIS PEDIÁTRICAS
REFRACTARIAS Métodos: Revisión retrospectiva de 15 pacientes
con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ)
Carmen García De Vicuña Muñoz De La Nava, Jordi refractarias a otros inmunosupresores, tratados con
Antón López Adalimumab a dosis de 40 mg/m2/ 1-2 semanas
Hospital Sant Joan De Déu Barcelona durante una media de 15.5 meses.

Introducción: La uveítis refractaria asociada mayo- Resultados Se incluyeron 10 mujeres (66.7%) y 5


ritariamente a la artritis idiopática juvenil oligoarti- varones (33.3%) de edades comprendidas entre 3 y
cular presenta una incidencia de un 60%en nuestra 16 años (edad media 8.17 años). 13 pacientes
serie. (86.7%) debutaron con una AIJ de tipo oligoarticular
Nuestro objetivo es valorar la eficacia del anti-TNF y 2 pacientes (13.3%) con una AIJ de tipo entesitis.
Adalimumab en uveítis refractarias pediátricas. El número de brotes medio tras la introducción del

Figura 9.2. OCT mostrando desprendimiento seroso macular y su resolución tras tratamiento
con Adalimumab.

198
3  Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología

Figura 9.3. Retinografía y angiografia mostrando la mejoría del cuadro clí-


nico tras tratamiento con Adalimumab.

Adalimumab pasó de 4.26 (1-12) en el año previo relevantes para su aparición y mala evolución son:
a 0.32 (0-2). No se observaron efectos secundarios sexo femenino, anticuerpos antinucleares positivos,
sistémicos relevantes (Figura 11.1). patrón oligoarticular y el inicio precoz de la artritis.

Conclusión: El Adalimumab permite un mejor con- Caso clínico: Niña de 15 años, con artritis idiopá-
trol de las uveítis asociadas a AIJ refractarias a tica juvenil de inicio precoz (18 meses), oligoarti-
otros inmunomoduladores, con unos márgenes de cular y anticuerpos antinucleares positivos, pre-
seguridad altos. senta uveítis bilateral, refractaria a tratamiento
con metotrexate, etarnecept y corticoides, con
12. ADALIMUMAB EFICAZ EN UVEÍTIS severa afectación del polo anterior y edema macu-
REFRACTARIAS A TRATAMIENTO lar cistoideo uveítico bilateral de años de evolu-
INMUNOSUPRESOR EN AIJ ción (401 y 421μm) con agudeza visual 0,1. A los
13 años fue intervenida de cataratas secundarias
Empar Sanz Marco, Maria Jesús López-Prats Lucea, al tratamiento corticoideo. Hace 8 meses inició
David Salom Alonso, Manuel Díaz Llopis tratamiento subcutáneo con adalimumab 40mg
Hospital Universitario La Fe de Valencia cada 2 semanas, sin reacciones adversas hasta la
actualidad. Presentó remisión total del edema
Introducción: La uveítis anterior es una de las mani- macular bilateral en 2 meses, con agudeza visual
festaciones extraarticulares más importantes de la 0,4 sin recidivas hasta el momento y mejoría de
artritis idiopática juvenil. Los factores de riesgo más los síntomas subjetivos (Figura 12.1)..

Figura 10.1. Queratopatía en banda en un caso de Figura 11.1. OCT mostrando edema macular en
uveítis asociada a AIJ una uveítis asociada a AIJ

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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Figura 12.1. OCT de ambos ojos mostrando un caso de edema macular bilateral secunda-
rio a uveítis asociada a AIJ y su resolución tras tratamiento con Adalimumab

Conclusión: Adalimumab es un anticuerpo humani- exploración con lámpara de hendidura se objetiva-


zado anti-TNF que ha demostrado en nuestro caso ser ba tyndall vítreo en ambos ojos (AO), y un edema
un tratamiento seguro y eficaz en el manejo de una macular quístico en OD de 491 μ cuantificado con
uveítis refractaria a etarnecept, y ser un arma terapéu- el tomógrafo de coherencia óptica. Dada la falta
tica contra el edema macular cistoideo uveítico. de mejoría con los tratamientos anteriormente
descritos, y la presencia de edema macular en el
13. ADALIMUMAB: USO EN UVEÍTIS INTERMEDIA ojo derecho nos planteamos la posibilidad de tra-
REFRACTARIA A TRATAMIENTO. tamiento con terapias biológicas. Explicamos a la
paciente los beneficios-riesgos del tratamiento y
Paula Palomares Fort, Maria Luisa Hernández decidimos iniciar su tratamiento con adalimu-
Garfella, Javier Montero Hernández mab(40mg sc/15 días). Sólo 3 meses más tarde el
Hospital General Universitario de Valencia edema macular se había resuelto y la agudeza
visual era de 1 en AO. Actualmente, y tras 2 años
Introducción: La uveítis intermedia (pars planitis, de tratamiento, la paciente se mantiene sin brotes
ciclitis crónica) se caracteriza por una afectación y con agudeza visual de 1 AO.No ha presentado
predominante de la parte posterior del cuerpo reacciones adversas (Figuras 13.1 y 13.2).
ciliar (pars plana) y de la periferia extrema de la
retina. Presentamos el caso de un paciente con Conclusión: Las terapias biológicas se han des-
uveítis intermedia y edema macular refractario arrollado gracias al mejor conocimiento de la
que cedió tras tratamiento con adalimumab patogenia de las enfermedades inflamatorias sis-
(humira®) y permanece estable tras 2 años de tra- témicas. La finalidad de las terapias biológicas es
tamiento. modificar el curso de la enfermedad limitando las
complicaciones, y ampliar las posibilidades de
Caso clínico: Se trata de una mujer de 35 años, mejoría en los casos refractarios a tratamiento.
con una historia de uveítis intermedia bilateral Estas terapias están demostrando resultados pro-
idiopática de 5 años de evolución con brotes a metedores en pacientes con uveítis refractarias a
pesar del tratamiento con prednisona (20 tratamiento convencional asociadas a enfermedad
mg/day) y ciclosporina (180 mg/día) vía oral. sistémica, tales como enfermedad de Beçhet,
Presentaba una agudeza visual de 20/60 en ojo espondilitis anquilosante, artritis reumatoide
derecho (OD) y 20/20 en ojo izquierdo (OI). En la juvenil…

200
3  Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología

Figura 13.1. Retinografía y angiografía mostrando el aspecto basal de la uveí-


tis intermedia con edema macular y vasculitis retiniana

Figura 13.2. OCT mostrando edema macular basal y resolución tras tratamiento con
Adalimumab

Presentamos el caso de una paciente joven, con mumab, han de ser consideradas en el tratamien-
uveítis bilateral intermedia asociada a edema to de las uveítis intermedias refractarias a trata-
macular, con disminución de visión, refractaria a miento.
tratamiento con corticoesteroides e inmunosupre- Sin embargo, y debido a la posibilidad de graves
sores, que mejoró considerablemente tras 3 efectos adversos, se necesitan estudios a más plazo,
meses de inicio de tratamiento con adalimumab. por lo que debemos valorar los beneficios-riesgos en
Consideramos que las terapias biológicas, adali- cada caso antes de iniciar el tatamiento.

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ÍNDICE DE ABREVIATURAS

ACJ: Artritis crónica juvenil LCR: Líquido cefalorraquídeo


AIJ: Artritis idiopática juvenil LES: Lupus eritematoso sistémico
AFG: Angiografía fluoresceínica LIO: Lente intraocular
ANA: Anticuerpo antinuclear LIOP: Linfoma intraocular primario
ANCA:Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo LMP: Leucoencefalopatía multifocal progresiva
APMPPE: Epiteliopatía placoide pigmentaria posteriro Mg: miligramos
multifocal aguda (similar a EPPPMA) NO: Nervio óptico
AR: Artritis reumatoide NOMID: enfermedad inflamatoria multisistémica de
ARPE: Epiteliopatía retiniana pigmentaria aguda comienzo neonatal (similar a CINCA)
AZOOR: Retinopatía externa oculta zonal aguda NRA: Necrosis retiniana aguda
BMU: Biomicroscopía ultrasónica NRBA: Necrosis retiniana aguda bilateral
BSCR: Birdshot corioretinopathy NSDU: Neurorretinitis subaguda difusa unilateral (similar
BUN: Urea a DSUN)
CINCA: Chronic infantile neurological cutaneous and OCT: Tomografía de coherencia óptica de la retina
articular (similar a NOMID) OD/ OI: Ojo derecho/ izquierdo
CMV: Citomegalovirus PAN: Panarteritis nodosa
CU: Colitis ulcerosa PEV: Potenciales evocados visuales
CV: Campo visual PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
DR: Desprendimiento de retina PIO: Presión intraocular
DSUN: Diffuse Subacute Unilateral Neuroretinitis PORN: Necrosis retiniana externa progresiva
( Neurorretinis Unilateral Subaguda Difusa Unilateral) PPD: Prueba cutánea de sensibilidad a proteínas tubercu-
DVP/ DPV: Desprendimiento del vítreo posterior losas
EA: Espondiloartropatía anquilopoyética, Espondiitis PR: Policondritis recidivante
anquilosante PUK: Queratitis ulcerativa periférica
EAr:Espondiloartropatías reactivas RCP: Retinocoroidopatía en perdigonada o birdshot
EB: Enfermedad de Behcet RM/ RNM: Resonancia nuclear magnética
EC: Enfermedad de Crohn Rx P-A: Radiografía posteroanterior de torax
ECA: Enzima conversor de la angiotensina Sd: Síndrome
EII:Enfermedad inflamatoria intestinal SF: Síndrome de Fuchs
EM: Esclerosis múltiple SNC: Sistema nervioso central
EMc: Edema macular SPHO: Síndrome de presunta histoplasmosis ocular
EMC: Edema macular cistoideo SPS: Síndrome Posner-Schlosmann
EMQ: Edema macular quístico SR: Síndrome de Reiter
EMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivo SUN WG: Standarization of uveitis nomenclature working
ENA/ ENAs: Anticuerpos antienolasa group
EOG: electro-oculograma TAC:Tomografía
EPPMA: Epiteliopatía placoide posterior multifocal aguda TB: Tuberculosis
EPPPMA: Epietliopatía placoide pigmentaria posterior TBC: Tuberculosis
multifocal aguda TINU: Síndrome de nefritis túbulointersticial y uveítis
EPs: Espondiloartropatía psoriásica TNF: Factor de necrosis tumoral
ERG: Electrorretinograma TORCH: Toxoplasma Otras (incluyendo lues y coriome-
ES: Escleritis ningitis linfocitaria), Rubeola, Citomegalovirus y Hongos
EU: Esclerouveítis TRAPS: Síndrome periódico asociado al receptor
FACS: Síndrome familiar relacionado con el frío UAA: Uveítis anterior aguda
FAME: Fármaco antirreumático modificador de enfer- UACr: Uveítis anterior crónica
medad UI: Uveítis intermedia
FR: Factor reumatoide UP: Uveítis posterior
GW: Granulomatosis de Wegener UVA: Uveítis anterior
HACA: Anticuerpos antiquiméricos VHB/VHC: Virus hepatitis B y C
HLA: Histocompabilidad VIC: Verde de indocianina
ICG: Angiografía verde de indocianina VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
IGRAS: Interferon gamma release assays VIT: Inflamación vítrea
ILAR: International league against rheumatism VHS: Virus herpes simple
IRU: Uveítis de recuperación inmune VKH: Vogt Koyanagi Harada
IRU: Vitritis de recuperación inmune VPP: Vitrectomía pars plana
IO: Intraocular VR/VRIAN: Vasculitis retiniana
IUSG: International Uveitis Study Group VSG: Velocidad de sedimentación globular
Kg: Kilogramo VVZ: Virus varicela zoster

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