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Protocolos Diagnósticos y
Nuevas Estrategias Terapéuticas
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
ÍNDICE DE AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
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Presentación
Presentación
“No es lo mismo saber que saber enseñar” Cicerón
“Enseñando, siempre aprendemos“ Séneca
“Enseñar no es realmente importante, lo vital es aprender” Aristóteles
“Enseñar es templar el alma para las dificultades de la vida” Pitágoras
Esta obra recoge la experiencia docente en el terreno de la uveítis de un consolidado grupo de expertos en el
terreno del diagnóstico y tratamiento de la inflamación ocular, con un fin primordial: trasmitir de manera sim-
plificada los conocimientos adquiridos durante muchos años de infatigables estudios y experiencias clínicas; y
abrir ordenadamente el manejo de las novedosas y potentes armas que suponen los nuevos fármacos biológi-
cos de los antiTNFs, que han definitivamente virado radicalmente el pronóstico de estas hasta ahora tan invali-
dantes patologías.
Que dicha obra haya reunido autores de tan diversas ramas de la Medicina como la Oftalmología, Medicina
Interna, Reumatología, Inmunología, Pediatría o Enfermedades autoinmunes todo ello articulado alrededor del
GEMU/SEDU - Grupo Español Multicéntrico de Uveítis/ Sociedad Española de Uveítis e Inflamación Ocular - da una
perspectiva a la obra de indiscutible universalidad; y de máxima y objetiva visión panorámica del problema.
Agradecer al laboratorio Abbott su generoso apoyo, por haber creído en este proyecto, intuido y descubier-
to el beneficio que esta obra reportará en el buen hacer multidisciplinar del abordaje de las uveítis. Millones de
gracias a los autores por su esfuerzo de síntesis y cooperación, aunando tan diferentes puntos de vista del
mismo problema clínico y terapéutico.
Esperamos que esta obra sirva como manual de consulta imprescindible de muchos médicos para navegar
con seguridad por las siempre complejas y tormentosas aguas de la inflamación intraocular.
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ÍNDICE DE AUTORES
Editor
Prof. Dr. Manuel Díaz Llopis
Catedrático de Oftalmología Universidad de Valencia, Jefe de Servicio del Hospital La Fe
Autores:
Prof. Dr. José Manuel Benítez del Castillo, Universidad Complutense Madrid
Dr. Ricardo Blanco Alonso, Hospital de Valdecilla, Santander –Servicio de Reumatología–
Dr. Miguel Cordero Coma, Hospital de León
Dr. David Díaz Valle, Hospital Clínico San Carlos, Madrid
Dr. Carlos Fernández Cid Ramos, Hospital de Pontevedra
Dr. Alex Fonollosa, Hospital de Cruces, Bilbao
Dra. Olga García García, Hospital de Bellvitge, Barcelona
Dr. Salvador García Delpech, Universidad Católica de Valencia
Dr. José Mª García Ruiz de Morales, Hospital de León –Servicio de Inmunología–
Dr. Roberto Gallego Pinazo, Hospital La Fe,
Dr. Enrique Mínguez Muro, Hospital Clínico, Zaragoza
Dr. Emilio Monteagudo Montesinos, Hospital La Fe –Servicio de Pediatría–
Dr. José Luis Olea, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca
Dr. Norberto Ortego, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–
Dra. Esperanza Pato, Hospital Clínico San Carlos, Madrid –Servicio Reumatología–
Dr. Julio Sánchez-Román, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla –Unidad de Colagenosis y Enf. Autoinmunes,
Servicio Medicina Interna–
Dr. David Salom, Alonso, Universidad de Valencia
Dr. Antonio Segura, Hospital Valle de Hebrón, Barcelona –Servicio Medicina Interna–
Dra. Marta Suárez de Figueroa, Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Dra. Mª Teresa Sainz de la Maza, Hospital Clínico y Provincial, Barcelona
Co-autores:
Dr. Javier Auriguiberry González, Hospital San Cecilio, Granada
Dr. José Luis Callejas Rubio, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–
Dra. Mª Jesús Castillo Palma, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla –Unidad de Colagenosis y Enf. Autoinmunes,
Servicio Medicina Interna–
Dra. Inés Contreras, Hospital Ramón y Cajal, Madrid
Dr. Juan Cruz Martínez, Hospital de Pontevedra –Servicio de Reumatología–
Dra. Teresa Díaz Guiñón, Hospital La Fe, Valencia –Servicio de Pediatría–
Dra. Inmaculada Domínguez Hidalgo, Hospital San Cecilio, Granada
Dr. Pere García Bru, Hospital de Bellvitge, Barcelona
Dr. Francisco J. García Hernández, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla –Unidad de Colagenosis y Enf.
Autoinmunes, Servicio Medicina Interna–
Dr. José Luis García Serrano, Hospital San Cecilio, Granada
Dra. Patricia López Viejo, Hospital Clínico San Carlos, Madrid –Servicio Reumatología–
Dra. Mercedes Hurtado Sarrió, Hospital La Fe, Valencia
Dra. Carmen Maciá, Hospital de Valle Hebrón, Barcelona –Servicio Medicina Interna–
Dra. Cristina Mata Arnaiz, Hospital de Torrelavega, Santander –Servicio de Reumatología–
Dra. Manuela Moreno Higueras, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–
Dra. Susana Noval, Hospital La Paz, Madrid
Dra. Raquel Ríos Fernández, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–
Dra. Patricia Udaondo Mirete, Hospital La Fe, Valencia
Dra. Natalia Vila Grané, Hospital de Bellvitge, Barcelona
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1ª PARTE
LAS UVEÍTIS:
PROTOCOLOS
DIAGNÓSTICOS
Capítulo 1.1 Clasificación y frecuencia de las uveítis
Se define como uveítis a aquel proceso inflamato- IUSG. Se publica una nueva clasificación anatómi-
rio que afecta a la úvea (iris, cuerpo ciliar o coroi- ca y definiciones terminológicas, escalas para la
des). Por extensión se incluyen procesos inflama- gradación de la inflamación, directrices de docu-
torios que afectan a la córnea, esclera, vítreo, ner- mentación de complicaciones, de evolución y
vio óptico y retina. comunicación de resultados.
Debido a los diferentes mecanismos implica- Siguiendo esta línea de estandarización en el
dos en su patogénesis y las variables respuestas año 2008 el IUSG publica una nueva Clasificación
de los diferentes tejidos a los mismos, existen un Clínica de las Uveítis.
gran número de procesos distintos englobados La CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LAS
bajo el término uveítis. UVEÍTIS del IUSG Y SUN W.G. las divide en ante-
Esto ha llevado en los últimos años a tratar de riores, intermedias, posteriores y panuveítis
buscar una terminología consensuada que permi- (Figura 1).
tiese referirse a un mismo cuadro con una termi- Se define como UVEÍTIS ANTERIOR a aquella
nología única con el objeto de poder comparar en la que la inflamación afecta a cámara anterior
datos de una forma más precisa. y vítreo retrolental e incluye las iritis, ciclitis ante-
En el año 1987 el International Uveítis Study rior o iridociclitis según se afecten cámara ante-
Group (IUSG) publica unas primeras recomenda- rior, vítreo anterior o ambas.
ciones para la evaluación de la enfermedad infla- Hablamos de UVEÍTIS INTERMEDIA cuando la
matoria intraocular. Establecen una primera clasi- inflamación afecta predominantemente al vítreo.
ficación anatómica de la uveítis y una serie de cri- Siguiendo las indicaciones del SUN W.G., el térmi-
terios evolutivos. no pars planitis se reserva para aquellas uveítis
En el año 2005 The Standardization of Uveítis intermedias con formación de banco de nieve o
Nomenclature (SUN) Working Group publica otras bolas de nieve y de causa desconocida (idiopáti-
directrices que matizan las recomendaciones del cas). Si se encuentra una infección o enfermedad
Iritis
Uveítis ANTERIOR Cámara anterior Iridociclitis
Ciclitis anterior
Pars planitis
Uveítis INTERMEDIA Vítreo Ciclitis posterior
Hialitis
Coroiditis focal, multifocal
o difusa
Corioretinitis
Uveítis POSTERIOR Retina o coroides
Retinocoroiditis
Retinitis
Neuroretinitis
Cámara anterior, vítreo y
PANUVEÍTIS
retina o coroides
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
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Capítulo 1.1 Clasificación y frecuencia de las uveítis
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
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Capítulo 1.2 Historia clínica y examen orientado
Es una máxima en Medicina, que el abordaje de cual- drome de nefritits tubulointersticial (TINU),
quier paciente debe fundamentarse en la historia síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) o
detallada y la exploración clínica minuciosa. El caso enfermedad de Kawasaki; o como expresión
del paciente con uveítis no es una excepción. Es tal de diferentes procesos infecciosos: toxoplas-
la cantidad de patologías que son capaces de cursar mosis, toxocariasis o infección por herpes,
con esta manifestación, que la única manera sensata entre otras (Tabla 1). En general, el carácter
de abordarlas es partiendo de una buena historia clí- unilateral orienta a un proceso infeccioso. Las
nica que, junto a los datos referentes a las caracterís- formas granulomatosas a infecciones, sarcoi-
ticas de la inflamación ocular: localización anatómica, dosis o VKH. En la Tabla 2 se recogen las prin-
lateralidad, curso clínico, posible componente granu- cipales causas de uveítis en función de la edad.
lomatoso de la inflamación, presencia o no de vascu- A continuación se recogen algunos datos de
litis y vasos afectos en caso de estar presente; y otros interés en el enfoque etiológico:
aspectos epidemiológico como la edad, el sexo, la i) En recién nacidos y lactantes con inflamación
raza y el consumo de drogas, entre otros, nos permi- ocular hay que pensar en infecciones congéni-
tirán hacer una orientación etiológica ya desde la pri- tas que se engloban bajo el acrónimo TORCH:
mera visita al paciente (ver capítulo 1,6). toxoplasmosis, otras (incluida lúes y coriome-
Es importante tener “in mente” que cuando la ningitis linfocitaria), rubeola, citomegalovirus y
inflamación ocular forma parte de una enfermedad herpes simple. En general, la afectación ocular
sistémica, las manifestaciones clínicas oculares y se asocia a infección sistémica. Pero, a veces,
extraoculares no tienen que cursar de forma pareja las manifestaciones completas se demoran en
obligatoriamente y, de hecho, en ocasiones, la uveítis el tiempo, p.ej. la sordera, en la rubeola congé-
puede preceder al resto de las manifestaciones, de tal nita que puede no ser evidente hasta la edad
modo que el diagnóstico definitivo puede tardar adulta. Otras entidades a considerar son los sín-
algún tiempo en hacerse evidente. dromes autoinflamatorios, asociados a diferen-
A continuación vamos a exponer algunos tes trastornos genéticos: síndrome periódico
aspectos de la historia clínica que nos pueden asociado al receptor del TNF (TRAPS), síndrome
orientar hacia el tipo de uveítis. familiar relacionado con el frío (FACS), síndro-
me de Muckle-Wells, enfermedad inflamatoria
1. La edad es fundamental. de inicio neonatal (NOMID) y síndrome de Blau
a) En los niños las uveítis son infrecuentes (5-10% (inflamación granulomatosa de piel, ojos y arti-
del total si consideramos menores de 16 culaciones) (Figura 1).
años), si bien pueden ser especialmente gra- ii) Las uveítis anteriores agudas (menos de 6
ves, en ocasiones simplemente por el retardo semanas) suelen cursar con dolor, enrojeci-
en el diagnóstico, al cursar en muchos casos miento ocular y fotofobia, siendo el pronós-
de forma paucisintomática (iritis blanca) o atí- tico bueno y nos deben hacer pensar en:
pica (leucocoria o estrabismo), aunque tam- espondilitis juvenil y artritis reactiva juvenil,
bién por el carácter crónico de algunas de las cuando es unilateral, y en enfermedad de
entidades más comunes. Las formas más fre- Kawasaki o TINU, cuando es bilateral. Las
cuentes son las idiopáticas o las asociadas a formas crónicas bilaterales suelen ser asin-
artritis idiopática juvenil (AIJ), según las series. tomáticas y asociarse a complicaciones
Pero, además, la uveítis puede aparecer en el desde el principio; hacen pensar en AIJ
contexto de otras enfermedades sistémicas: –incluyendo artritis psoriásica-, o iridocicli-
sarcoidosis, enfermedad de Behçet (EB), sín- tis heterocrómica de Fuchs.
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Massachus Toronto.
Roma. Italia
etts. USA Canadá
N 30 267 117
Artritis idiopática juvenil 41% 9,4% 12%
Figura 1. Paciente con iridociclitis bilateral en el con- Figura 2. Foliculitis en Enfermedad de Behçet
texto de síndrome NOMID o CINCA
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Capítulo 1.2 Historia clínica y examen orientado
iii) La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) la sos- medad es similar a la de los adultos, con
pecharemos, sobre todo, en niñas (5:1) con adenopatías hiliares y afectación parenqui-
uveítis anterior crónica, preferentemente matosa pulmonar preferentemente.
bilateral (75%), asintomática, y forma oligo- (v) La Enfermedad de Behçet (EB), como en
articular de la enfermedad (artritis de los adultos, la sospecharemos en un niño o
menos de 5 articulaciones), de inicio antes niña (aproximadamente 2:1) con una panu-
de los 7 años, asociada a ANA (+) -75-80%- veítis bilateral, con vasculitis retiniana y con
y factor reumatoide negativo. Con menos aftas orales, de tiempo de evolución, y aftas
frecuencia será un niña (3:1) con una forma genitales y/o lesiones cutáneas característi-
poliarticular, o un niño o niña (1:1) con una cas tipo nódulos y flebitis superficial
forma sistémica de la enfermedad (Tabla 2). (Figura 2).
Ocasionalmente la uveítis precede a la artri- (vi) La toxoplasmosis es la causa más fre-
tis. cuente de uveítis posterior (coriorretinitis),
(iv) La posibilidad de sarcoidosis, en los en todos los grupos de edad. En la forma
niños menores de 4 años, se contemplará congénita de la enfermedad, el 20-30% de
en el caso de uveítis anterior o panuveítis, los pacientes desarrollará afectación ocular,
asociada a poliartritis (que a veces lleva a la que puede aparecer, desde el primer mes de
confusión con AIJ), que afecta sobre todo a vida hasta los 7 años de edad, y que suele
rodillas y muñecas, que cursa con más comprometer la mácula, pudiendo aparecer
derrame y menos dolor y limitación funcio- lesiones activas al lado de otras cicatricia-
nal que la AIJ, y erupción cutánea (eritema les, lo que va a contribuir a orientar el diag-
nudoso inespecífico o lesiones granuloma- nóstico (aunque pueden aparecer lesiones
tosas específicas -enfermedad similar al sín- similares en la coriomeningitis linfocitaria).
drome de Blau del que se considera una Se puede acompañar de calcificaciones
variante-); en los niños mayores la enfer- intracraneales y convulsiones. La forma
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
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Capítulo 1.2 Historia clínica y examen orientado
rorretinitis subaguda difusa unilateral (NSDU), nutrición parenteral prolongada la aparición de una
infestación por coccidios, oncocercosis, cisticerco- coriorretinitis nos hará sospechar una candidiasis.
sis o enfermedad de Lyme, entre otras. En los pacientes con SIDA siempre hay que conside-
rar, aparte de la vasculopatía retiniana no infeccio-
5. Los hábitos tóxicos, como pueda ser el consu- sa, infecciones por CMV, sífilis ocular, virus herpes
mo de drogas intravenosas nos harán pensar en simple (VHS), virus varicela zoster (VVZ),
endoftalmitis candidiásica y, de forma indirecta, en Pneumocystis jiroveci, toxoplasma o criptococo.
la posible infección por el VIH.
11. Diferentes fármacos se han relacionado con el
6. El contacto con animales, en nuestro medio, desarrollo de uveítis: rifabutina, bisfosfonatos, topi-
puede orientarnos a procesos infecciosos por toxo- ramato, sulfonamidas, corticoides y metipranolol
cara, toxoplasma o brucela. tópicos, diferentes vacunas y anticonceptivos, entre
otros. Habitualmente son uveítis anteriores. En la
7. La ingesta de carne cruda a infestación por toxo- mayoría de los casos, si se aplican los criterios de
plasma o Trichinella spiralis. Naranjo (Tabla 4) para poder asegurar que un fár-
maco produce el citado efecto adverso, no se cum-
8. Determinadas prácticas sexuales nos pueden plen. Solo se cumplirían en el caso de los bisfosfo-
orientar a una infección por lúes, el VIH y a otras natos y el metipranolol tópico.
posibles coinfecciones.
12. Una pérdida de apetito y peso, la presencia de
9. En cuanto a los antecedentes familiares, la trans- fiebre y un estado de salud general malo, en gene-
misión materno-fetal puede ser relevante ante la sos- ral, nos deben hacer pensar en uveítis secundarias
pecha de una toxoplasmosis, rubeola, sífilis o enfer- y obligan al oftalmólogo a remitir al paciente a un
medad citomegálica congénitas, o bien ante un herpes internista para estudio.
transmitido a través del canal del parto.
13. El interrogatorio por órganos y aparatos es
10. Lógicamente, los antecedentes personales no de vital importancia, debiendo prestar especial
deben pasar desapercibidos prestando especial atención a los síntomas clave de las principales
interés a la presencia de cualquier enfermedad patologías que pueden asociarse con uveítis.
infecciosa o sistémica que se haya asociado con a) Digestivo:
uveítis, no olvidando posibles traumatismos (la uve- (i) Se recogerá la presencia de aftas orales
ítis simpática puede aparecer años después de este) (Figura 3), presentes en la casi totalidad de
o cirugía de cataratas que nos orienta a endoftalmi- los pacientes con EB (de carácter major –más
tis crónica por Propionibacterium acnes. de 1 cm-, minor -0,5-1cm- o herpetiformes (<
En pacientes inmunodeprimidos y en aquellos con 0,5cm) y siempre dolorosas); pero también
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 4. Gammagrafía y Rx de tórax en un paciente con uveítis asociada a sarcoidosis. a) Signo del Panda (cap-
tación en glándulas lagrimales y parótidas); b) Captación del hilio pulmonar en lambda; c) Rx P-A de tórax mos-
trando adenopatías hiliares
en otras enfermedades que pueden cursar nica digestiva y que en muchos casos los
con uveítis, como el lupus eritematoso sisté- enfermos son B27 (+) y padecen sacroileítis.
mico (LES), en el que las úlceras pueden ser b) Respiratorio:
dolorosas o no, la artritis reactiva, (úlceras no (i) La presencia de tos, productiva o no, y/o
dolorosas), la enfermedad de Crohn, la colitis disnea, nos pueden hacer pensar en tuber-
ulcerosa (CU), la enfermedad celiaca o las culosis o sarcoidosis, entre otros procesos.
vasculitis asociadas a ANCA (Wegener y Hay que decir que la sarcoidosis, enferme-
poliangiitis microscópica. dad relativamente frecuente en nuestro
(ii) La sequedad de mucosas puede orientar medio, suele acompañarse de afectación
hacia un Síndrome de Sjögren (SS), en el que pulmonar (>90%), pero que en muchas oca-
se ha descrito la presencia de uveítis tanto siones es subclínica y solo la percibiremos
anterior como posterior. en las pruebas de imagen (Figura 4).
(iii) En el síndrome de Heerfordt nos encontra- (ii) Otros síntomas, como hemoptisis o dolor
remos uveítis anterior, parotiditis y paráli- pleurítico nos obligan a considerar entida-
sis facial. Es tan típica esta presentación que des como las vasculitis asociadas a ANCA.
podremos establecer el diagnóstico de sar- c) Cardiocirculatorio:
coidosis sin necesidad de biopsia. (i) La presencia de trastornos vasomotores
(iv) La presencia de síntomas relacionados tipo Raynaud (palidez de los dedos de la
con Helicobacter pylori, dolor y ardor epi- mano, seguida de cianosis y eritema, tras la
gástrico fundamentalmente, parecen rela- exposición al frío o situaciones de estrés),
cionarse con mayor incidencia de uveítis nos hace pensar en conectivopatías como la
anteriores agudas que habitualmente se cla- esclerodermia (ES), el LES, el SS o la enfer-
sifican como idiopáticas. medad mixta del tejido conectivo (EMTC).
(v) En el paciente con uveítis anteriores y dia- (ii) El antecedente de trombosis, tanto arte-
rrea crónica debemos pensar en enferme- riales como venosas, en un paciente con
dades tipo Crohn (se asocia a uveítis en el retinopatía oclusiva, nos debe hacer pensar
2,5%), CU (5-12%) o enfermedad celiaca en un síndrome antifosfolipídico, que siem-
(<1%); en el caso de panuveítis más vasculi- pre habrá que considerar en cualquier
tis podemos pensar en la poco frecuente paciente con LES con este tipo de patología.
enfermedad de Whipple (<5%). En el caso de (iii) La tromboflebitis superficial de repeti-
diarrea aguda y uveítis anterior unilateral ción puede orientarnos a una EB
podemos estar ante una artritis reactiva d) Locomotor:
(antiguo síndrome de Reiter). Respecto a la Muchas enfermedades sistémicas que se acom-
enfermedad inflamatoria intestinal hay que pañan de uveítis cursan con manifestaciones del
saber que la uveítis puede preceder a la clí- aparato locomotor en forma de artritis:
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Capítulo 1.2 Historia clínica y examen orientado
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 7. Eritema nudoso en paciente con sarcoidosis Figura 8. Lesiones cutáneas en pacientes con LES
medad de Whipple... En general se trata de dolorosos recubiertos por piel de color rojo vino-
artritis no erosivas y asimétricas. so, preferentemente en la cara anterior de las
e) Genitourinario: piernas) nos hace pensar en EB, sarcoidosis, coli-
(i) La presencia de úlceras genitales debe hacer- tis ulcerosa o tuberculosis (coincidiendo con la
nos pensar en una EB (Figura 6). Son úlceras primoinfección) fundamentalmente (Figura 7).
blanquecinas con reborde eritematoso, en los (ii) El eritema malar en alas de mariposas (respe-
varones aparecen en escroto, pene, área ingui- tando el surco nasogeniano) es una de las mani-
nal, pubis y periné. En las mujeres en vulva, festaciones típicas del LES. En esta enfermedad
labios mayores y menores, el cuello uterino y la es también característica la aparición de foto-
vagina. Son menos frecuentes que las úlceras sensibilidad (respuesta exagerada de la piel a
orales, son dolorosas, duran varias semanas y la luz solar que se manifiesta como quemadu-
pueden dejar cicatriz al curar. ras u otro tipo de lesiones como enrojecimien-
(ii) La existencia de dolor testicular puede ser a to, vesículas o placas) y exantema discoide
consecuencia de una orquitis en el curso de (lesiones de borde elevado con descamación y
una EB. taponamiento folicular) (Figura 8).
f) Piel y faneras: (iii) En la EB, aparte de las aftas de mucosas y el
Son muchas las manifestaciones cutáneas que eritema nudoso, ya comentados, pueden apa-
pueden presentar los pacientes con enfermeda- recer lesiones tipo foliculitis, similares a las
des sistémicas acompañadas de uveítis. que produce el acné (pero en una edad
(i) La presencia de eritema nudoso (inflamación inapropiada).
de la grasa subcutánea que da lugar a nódulos (iv) En el VKH, que cursa con una panuveítis gra-
Figura 9. Lesiones urticariformes en una paciente con uveítis anterior recidivante asociada a
urticaria-vasculitis hipocomplementémica
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Capítulo 1.2 Historia clínica y examen orientado
nulomatosa bilateral, difusa y crónica, la alope- (vii) En el secundarismo luético es típica la roséo-
cia, el vitíligo y la poliosis (aparición prematu- la sifilítica que no respeta palmas ni plantas
ra de cabellos grises en el cuero cabelludo o en (Figura 10)
otras partes del sistema piloso, a veces las pes- f) Área ORL:
tañas), pueden aparecer en fases tardías de la (i) La hipoacusia es un trastorno que puede apa-
enfermedad. recer en múltiples entidades asociadas a uveí-
(v) La presencia de lesiones urticariformes, de tis:
más de 24 horas de duración y que producen (1) El 75% de los pacientes con VKH refieren
escozor, más que prurito, son propias de la trastornos auditivos, en forma de hipoacusia
urticaria-vasculitis hipocomplementémica que neurosensorial, uni o bilateral, a veces con tin-
puede acompañarse de uveítis anterior no gra- nitus (ruido en los oídos sin fuente externa),
nulomatosa recurrente (Figura 9). que se suele instaurar coincidiendo con el ini-
(vi) Lesiones de psoriasis podemos encontrarlas cio de la afectación ocular y que, en general,
en pacientes con artritis e iritis aguda (aparece mejora en el plazo de 2-3 meses. También
en el 7-25% de los casos) similar a la que pare- puede aparecer vértigo y nistagmo.
ce en las espondiloartropatías, y en pacientes (2) El síndrome de Cogan típico se caracteriza por
sin artritis. En estos la uveítis tiende a ser bila- la asociación de queratitis intersticial (acompa-
teral, de aparición en edad más avanzada ñada de hemorragia conjuntival e iritis), sínto-
(sobre 50 años), de curso más prolongado y mas audiovestibulares (hipoacusia y vértigo) y
ocasionalmente asociada a EMQ, vasculitis reti- manifestaciones generales (fiebre, artromial-
niana y papilitis. gias, linfadenopatía) (Figura 11). En la forma atí-
Figura 11. Síndrome de Cogan. Vasos en cornea y Figura 12. Condritis auricular en paciente con poli-
exudación perivascular. condritis
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Bacterianas:
Enfermedad por arañazo de gato
Enfermedad de Whipple
Micobacterias
Tuberculosis
Infecciones Sífilis
Enfermedad de Lyme
Micosis
Toxoplasmosis
Infecciones víricas:
Herpes
Vogt-Koyanagi-Harada
Granulomatosis de Wegener
Inflamatorias Sarcoidosis
Enfermedad de Behçet
EPPMA*
Linfoma
Metástasis
Neoplasias
Síndrome paraneoplásico
(neuritis óptica y retinitis)
*EPPPMA: epiteliopatía pigmentaria placoide posterior
multifocal aguda
26
Capítulo 1.3 Secuencia diagnóstica ante una uveítis
27
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
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Capítulo 1.3 Secuencia diagnóstica ante una uveítis
Tabla 4. Causas frecuentes de uveítis anterior Tabla 5. Causas frecuentes de uveítis intermedias
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
del colágeno da lugar a la formación de una banda Existen algunos signos característicos de enfer-
blanquecina sobre la pars plana, principalmente medad inactiva tales como el envainamiento vas-
inferior, aunque también puede extenderse perifé- cular sin cambios en el diámetro vascular ni exu-
ricamente y abarcar los 360º (“snowbank”). Su pre- dación, las cicatrices atróficas coriorretinianas, es
sencia parece relacionarse con una peor evolución decir áreas de bordes bien delimitados, planos y a
de la agudeza visual. La exploración del polo pos- menudo pigmentados, y el engrosamiento retinia-
terior no revela signos de infiltración coriorretinia- no debido a gliosis y membranas epiretinianas.
na o bien éstos son mínimos. Las entidades que Las entidades que típicamente suelen cursar con
típicamente suelen cursar con uveítis intermedia se uveítis posterior se encuentran en la Tabla 6.
encuentran en la Tabla 5. La panuveítis afecta a toda la úvea de manera
La uveítis posterior afecta a la coroides (coroidi- generalizada. Las entidades que típicamente suelen
tis) y/o retina (retinitis) dando lugar a una infiltra- cursar con panuveítis se encuentran en la Tabla 7.
ción celular inflamatoria de coloración blanca o
blanco-amarillenta (Figura 6). Además puede aso- PREGUNTA 5: ¿CUÁLES SON LOS ASPECTOS
ciarse a vitritis, edema macular cistoide, edema de DEMOGRAFICOS DEL PACIENTE?
papila o desprendimiento exudativo subretiniano.
Dentro de la uveítis posterior existe un subgrupo La edad, el sexo, la raza, y la herencia étnica consti-
especial, el de la vasculitis retiniana, caracterizada tuyen factores que pueden ayudar a delimitar la lista
por la inflamación de los vasos retinianos (engro- de posibles entidades diagnósticas en una uveítis. Se
samiento con dilatación irregular y exudación visi- debe recordar no ser extremadamente rígido en
ble en la angiografía fluoresceínica) (Figura 7). dichos diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, sabe-
30
Capítulo 1.3 Secuencia diagnóstica ante una uveítis
mos que el linfoma intraocular es una entidad que también puede ser efectuado por el paciente antes
suele aparecer en mayores de 65 años; sin embargo de realizar con la exploración. Los hallazgos pueden
también se han descrito, aunque esporádicamente, ser muy útiles para el diagnóstico diferencial. Las
en pacientes de 30 años. En cuanto al sexo, la artri- posibilidades diagnósticas de una uveítis según los
tis idiopática juvenil pauciarticular es característica hallazgos en el cuestionario por aparatos se encuen-
de niñas, mientras que la espondilitis anquilopoyéti- tran en las Tablas 11, 12, y 13.
ca y la oftalmía simpática aparecen con mayor fre-
cuencia en los varones. El diagnóstico diferencial de PREGUNTA 7: ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS OCU-
las uveítis según la edad se encuentra en las Tablas LARES ASOCIADOS?
8 y 9. Las consideraciones demográficas según la
raza y la herencia étnica en relación con las diferen- La lista de entidades en la uveítis anterior asocia-
tes etiologías de uveítis se encuentra en la Tabla 10. da a queratitis se delimita según la Tabla 14
(Figura 8), si la uveítis anterior asociada a escleri-
PREGUNTA 6: ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y LOS tis se delimita según la Tabla 15 (Figura 9), y la
SÍNTOMAS SISTEMICOS ASOCIADOS? uveítis anterior asociada a otros hallazgos ocula-
res se delimita en la Tabla 16 (Figura 10). La lista
Es de gran importancia realizar un cuestionario por de entidades si la uveítis posterior se asocia a vas-
aparatos a todo paciente con uveítis. Dicho cuestio- culitis retiniana según ésta afecta predominante-
nario puede ser preguntado por el oftalmólogo pero mente a las arteriolas, a la vénulas, o a ambos
Tabla 8. Causas frecuentes de uveítis según Edad (I) Tabla 9. Causas frecuentes de uveítis según Edad (II)
Tabla 10. Causas frecuentes de uveítis según raza y Tabla 11. Posibles etiologías en la encuesta dirigi-
geografía da (I)
31
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 10. Uveítis anterior crónica en AIJ -Artritis Figura 11. Edema de papila en uveítis
Idiopática Juvenil-: sinequias y queratopatía en banda
Tabla 12. Posibles etiologías en la encuesta dirigida (II) Tabla 13. Posibles etiologías en la encuesta dirigida (III)
tipos de vasos se expone en las Tablas 17 y 18. caso posterior) se asocia a coroiditis multifocal
La lista de diagnósticos si la uveítis posterior se (con o sin vitritis) se encuentra en la Tabla 20, y
asocia a coroiditis focal (con o sin vitritis) se si la uveítis (en este caso posterior) se asocia a
encuentra en la Tabla 19, si la uveítis (en este retinitis (focal o multifocal) se encuentra en la
32
Capítulo 1.3 Secuencia diagnóstica ante una uveítis
Tabla 14. Etiologías principales de las queratouveítis Tabla 15. Etiologías principales de las esclerouveítis
Tabla 16. Hallazgos particulares en uveítis anteriores Tabla 17. Patologías que sólo producen exclusiva-
que orientan hacia etiologías concretas mente arteritis o flebitis
Tabla 18. Patologías capaces de inducir tanto arteri- Tabla 19. Coroiditis focal con y sin vitritis
tis como flebitis
33
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Tabla 20. Coroiditis multifocal con y sin vitritis Tabla 21. Causas de retinitis focal y multifocal
34
Capítulo 1.4 Valor real del laboratorio
Tras realizar una exhaustiva anamnesis y la perti- A) Reactantes de Fase Aguda: Especialmente útiles
nente exploración oftalmológica (y médica en los para valorar el grado de actividad de las enfermeda-
casos que la requiriesen), los datos obtenidos han des sistémicas a las que se asocia la uveítis. Serán
de ser sintetizados dando lugar a una lista de especialmente útiles en uveítis asociadas a enfer-
diagnósticos probables y posibles que permitan medades sistémicas.
orientar los estudios a realizar. Los estudios de Velocidad de Sedimentación Globular (VSG):
laboratorio a solicitar deben caracterizarse por: Marcador inespecífico de inflamación independien-
temente de la causa subyacente. Útil también en
1) Ser individualizados, a medida del paciente control evolutivo.
en cuestión. No debemos pedir baterías de prue- Proteína C reactiva: similar a la anterior.
bas preconcebidas en todos los pacientes, sino Niveles de Complemento (C3 y C4). Similar a las
que éstas se deben ajustar a unos criterios funda- anteriores, se elevan si hay inflamación activa.
mentados en los hallazgos previos tanto en la Pueden estar disminuidos en enfermedades por
exploración como en la elaboración de la historia. inmunocomplejos (LES, postinfecciosa).
35
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
D) HLA : Responsable de la presentación del antíge- Fundamental una buena anamnesis, con valoración
no a los diferentes linfocitos T para que se elabore epidemiológica (contacto con enfermos o animales,
la respuesta inmune más adecuada en cada viajes etc.), que puede orientar el diagnóstico. Los
momento. Algunas uveítis tienen una fuerte asocia- estudios a realizar tienen siempre mayor rendimien-
ción con determinados alelos HLA, de tal forma que to en muestras oculares (humor acuoso o vítreo, teji-
su negatividad cuestiona el diagnóstico. do intraocular) que en suero, correspondiendo al
● HLA B27: Antígeno HLA de clase I, presente en oftalmólogo decidir cómo y cuándo realizar dichas
20% de la población sana, pero muy frecuentemen- pruebas más agresivas.
te asociado a espondiloartropatías seronegativas Es diagnóstico la presencia del microorganismo
(EA, Psoriásica), uveítis anteriores autoinmunes y (cultivo) o su material genético (RNA o DNA amplifi-
artritis idiopática juvenil. Su positividad determina cado por Polimerase Chain Reaction o PCR). Sin
predisposición a padecer uveítis anteriores, más embargo, en la práctica la negatividad no excluye el
recidivantes y más graves. diagnóstico pues la sensibilidad no es muy alta.
● Otros alelos HLA útiles: Existen cuadros con fuer- El estudio serológico permitiría un posible diag-
te asociación HLA I como la retinocoroidopatía en nóstico indirecto valorando la presencia de IgM espe-
perdigonada (Birdshot) (HLA A29) (Figura 2), enfer- cífica frente a un microorganismo, o el incremento
medad de Behçet (HLA B51). En otros, la asociación en el título de IgG específica en muestras seriadas.
36
Capítulo 1.4 Valor real del laboratorio
37
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Esquema de batería de pruebas diagnósticas de laboratorio ante sospecha de proceso autoinmune concomitan-
te en uveítis
38
Capítulo 1.5 Pruebas especiales complementarias en uveítis
39
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
40
Capítulo 1.6 Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes
En la medicina actual, cada vez con más frecuencia se 1. A LA HORA DE ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO
hace imprescindible el trabajo en equipo de diferentes
especialistas que, aunando sus esfuerzos, contribuyan a Las uveítis pueden aparecer en el contexto de una
unos mejores resultados en términos de salud. La uveí- gran variedad de entidades clínicas. En el pasado, y
tis es una entidad en la que la necesidad de esa colabo- todavía en la actualidad en determinados medios, no
ración se hace especialmente patente y que requiere un era infrecuente observar que, en el paciente etiqueta-
entendimiento estrecho entre el oftalmólogo y el inter- do de “uveítis”, se ponían en marcha un sinfín de prue-
nista. Son varias los escenarios en los que debemos con- bas “diagnósticas” que, en muchos casos, contribuían
siderar esa colaboración: más a sembrar incertidumbre que a sentar un diagnós-
1) En primer lugar, a la hora de establecer el diagnóstico. tico certero. Aparte del costo económico que eso
2) En segundo lugar, en el momento de establecer un suponía, al paciente se le sometía a exploraciones
tratamiento. innecesarias y, a veces, se demoraba tanto el inicio del
3) En tercer lugar, en el control evolutivo del pacien- tratamiento que lo único que se conseguía era una
te, tras la instauración del tratamiento. progresión de la inflamación ocular que, en muchas
4) En ocasiones, el internista, en el contexto de la ocasiones, se hacía irreversible. Afortunadamente, en
valoración global de un determinado paciente, precisa los últimos años se ha podido desarrollar una clasifi-
del concurso del oftalmólogo a fin de descartar una posi- cación de la uveítis, eminentemente anatómica (Tabla
ble afectación ocular intercurrente. 1), que, junto a algunos descriptores clínicos, funda-
Vamos a hacer algunas consideraciones de lo que el mentalmente referidos a la patocronia de la enferme-
internista necesita del oftalmólogo en cada uno de estas dad (Tabla 2), así como el sexo, la edad del paciente
situaciones. o el carácter uni- o bilateral, nos permitirán establecer
una orientación etiológica (Tabla 3). Es importante
MOMENTOS CLAVE EN LOS QUE EL INTERNISTA destacar que el término bilateral hace referencia a la
PRECISA DE UNA ESTRECHA COLABORACIÓN afectación de ambos ojos coincidente en el tiempo,
CON EL OFTALMÓLOGO considerándose alternante la afectación de ambos
ojos en diferentes momentos. Otros datos de interés,
● Para establecer el diagnóstico a la hora de orientar el diagnóstico, son la presencia
● En la elección del momento e intensidad del de desprendimiento exudativo de retina, el carácter
tratamiento granulomatoso o no de la inflamación y la posible
● En el seguimiento del paciente una vez inicia- existencia de vasculitis y, en este caso, saber si la afec-
do el tratamiento: permite modificar la inten- tación es preferente de arterias o venas (Tabla 4).
sidad y finalizar los tratamientos La presencia de desprendimiento exudativo de reti-
● En la valoración de la posible afectación oftal- na, en un paciente con panuveítis bilateral, sin antece-
mológica de enfermedades sistémicas dentes de traumatismo y sin otros datos de enferme-
41
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
CATEGORÍA DESCRIPTOR
Súbito
Comienzo
Progresivo
Limitada ≤3 meses
dad sistémica, nos debe hacer pensar en una enferme- oftalmía simpática, VKH o tuberculosis, entre otras
dad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). (Tabla 5).
En cuanto al carácter granulomatoso o no de la Respecto a la presencia de hipopión decir que, aun-
inflamación hay que decir que en ocasiones puede ser que clásicamente se ha relacionado con la E de Behçet,
engañoso. En general, el hallazgo de granulomas es lo único que traduce es una inflamación importante.
sinónimo de inflamación crónica, pero las posibilida- Así pues, es fundamental que el paciente llegue a
des etiológicas son múltiples y, además, determinadas la consulta del internista con el diagnóstico anatómico
enfermedades, como la sarcoidosis, no siempre pro- concreto y los descriptores pertinentes, debiendo evi-
ducen una inflamación granulomatosa. Pero su pre- tar por completo el clásico: “Paciente con uveítis.
sencia nos descarta determinadas patologías como la Ruego valoración”. Aunque dicha información es fun-
artritis idiopática juvenil (AIJ) o las espondiloartropatí- damental para orientar las pruebas diagnósticas, el
as y nos hace pensar más en otras tipo sarcoidosis, internista, no debe renunciar a elaborar una historia
42
Capítulo 1.6 Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes
UVEÍTIS ANTERIOR
Espondiloartropatías seronegativas
Inicio agudo, gran intensidad (con
Enfermedad de Behçet
o sin hipopión o membrana de
Endoftalmitis infecciosa
fibrina)
Idiopática
Sarcoidosis
Iritis traumática (traumatismo)
Herpes
Intensidad moderada Lúes
Endoftalmitis leve
Iritis( por LIO)
Idiopática
UVEÍTIS INTERMEDIA
43
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
UVEÍTIS POSTERIOR
CORIORRETINITIS + VITRITIS
Toxoplasmosis
Toxocara (niños)
Focal CMV (HIV)
Nocardia
Enfermedad arañazo de gato Bartonella henselae
Sarcoidosis
Tuberculosis
Necrosis retiniana aguda
Necrosis retiniana externa progresiva en (inmunodeprimidos)
Multifocal Lúes/Toxoplasma (VIH)
Enfermedad arañazo de gato Bartonella henselae
Linfoma intraocular (>50 años)
Coroidopatía en perdigonada
Coroiditis multifocal con panuveítis
Oftalmía simpática (traumatismo)
Vogt-Koyanagi-Harada
Difusa
Toxocara (niños)
Endoftalmitis infecciosa (cirugía/trauma)
RETINITIS
Toxoplasmosis
Filariosis (inmigrantes)
Focal
Cisticercosis
Síndromes de enmascaramiento
Lúes
Herpes simple y zoster
CMV
Neurorretinitis difusa unilateral subaguda
Multifocal
Cándida
Enfermedad por arañazo de gato Bartonella henselae
Sarcoidosis
Síndromes de enmascaramiento
PANUVEÍTIS
Toxoplasmosis
Toxocara (niños)
Lúes
Cisticercosis
Endoftalmitis
Vogt-Koyanagi-Harada
Enfermedad de Behçet
Oftalmía simpática
el paciente: diabetes mellitus, hipertensión arterial o tura inteligible y reproductible que identifique, del
insuficiencia renal, entre otras. Es por tanto funda- modo más objetivo posible, la situación del pacien-
mental, que el internista disponga de información te (Tabla 6).
referente en cuanto a la amenaza funcional del pro- En casos especialmente graves, con gran compo-
ceso, a fin de establecer un tratamiento más o nente inflamatorio, el paciente puede beneficiarse
menos enérgico, debiendo utilizarse una nomencla- de la administración urgente de pulsos de 6-metil-
44
Capítulo 1.6 Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes
VHS: Virus herpes simple; NRA: necrosis retiniana aguda; NRBA: necrosis retiniana bilateral aguda; VVZ: virus varice-
la zoster; VRI: vasculitis retiniana idiopática.
Sarcoidosis
Vogt-Koyanagi-Harada
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Behçet
Asociada a granuloma anular
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Granulomatosis de Wegener
Asociada a Esclerodermia
Síndrome Blau
Asociada a enfermedad de Rosai-Dorfman
Enfermedad de Crohn
NEOPLASIAS Linfoma
ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS Oftalmía simpática
INFECCIONES
Herpes simple
Virus CMV
Uveítis relacionada con el HTLV-1
Brucela
Bartonella henselae (arañazo de gato)
Bacterias
Uveítis post estreptocócica ¿?
Tropheryma whipplei (Whipple)
Tuberculosis
Micobacterias
Lepra
Toxoplasma
Parásitos
Toxocara
Oncocercosis
Hongos Histoplasmosis,
Cocidioidomicosis
45
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Término Definición
prednisolona intravenosos y del inicio de un trata- tes de forma conjunta, o como en nuestro caso, por
miento inmunosupresor precoz. En nuestra expe- vía telefónica.
riencia, esto solo es posible cuando existe una Si se piensa en la conveniencia de utilizar un
comunicación directa entre ambos especialistas, lo tratamiento con anti-TNF es fundamental descartar
que puede conseguirse, bien asistiendo a los pacien- una posible infección activa o latente por diferen-
46
Capítulo 1.6 Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes
tes agentes, especialmente micobacterias o virus, valoración del fondo de ojo, o en función de los resul-
lo que habitualmente es tarea del internista. tados de las pruebas complementarias practicadas, o
plantearse una progresión en la escala terapéutica o
un descenso en la misma, según la respuesta.
● No todas las uveítis se tratan igual
● La intensidad del tratamiento depende de la 4. VALORACIÓN LA POSIBLE AFECTACIÓN
amenaza funcional real y potencial de la uveítis OFTALMOLÓGICA EN EL CONTEXTO DE
● En la instauración de un tratamiento debe DIFERENTES PATOLOGÍAS
valorarse la comorbilidad del paciente
Es el caso de un paciente que, encontrándose en estu-
dio o ya diagnosticado de alguna enfermedad sistémi-
3. CONTROL EVOLUTIVO TRAS LA INSTAURA- ca que puede cursar con la presencia de uveítis, el
CIÓN DE UN DETERMINADO TRATAMIENTO estudio oftalmológico puede contribuir a corroborar
ese diagnóstico o a establecer la extensión de las
Una vez iniciado el tratamiento del paciente con uveí- manifestaciones de esa enfermedad. Un ejemplo clási-
tis, es fundamental el seguimiento conjunto de oftal- co es la AIJ, que precisa de controles oftalmológicos,
mólogo e internista. En este sentido, al igual que lo aunque el niño no refiera síntomas. Pero también es
que sucede en el caso del diagnóstico, es bueno que importante esta colaboración en la valoración de
el oftalmólogo utilice una terminología lo más repro- determinadas enfermedades, como pueden ser la sar-
ductible posible, preferentemente según una nomen- coidosis, la enfermedad de Behçet o las vasculitis sis-
clatura internacional (Tabla 2), con criterios claros de témicas, entre otras.
mejoría o deterioro (Tabla 7). También es deseable
que, en lo posible, sea el mismo oftalmólogo el que BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
haga el seguimiento del paciente, máxime porque la
variabilidad interobservador en la apreciación del – Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of
grado de inflamación se sabe que no es óptima y, por uveítis nomenclature for reporting clinical data. Results of
otra parte, porque el paciente también lo agradece. the First International Workshop. Am J Ophthalmol.
El seguimiento conjunto permite rehacer diagnós- 2005;140(3):509-16.
ticos, en función de nuevos hallazgos, por ejemplo en – Ramana S. Moorthy JD, C. Stephen Foster, Careen Yen
el paciente que en una primera visita tenía una infla- Lowder, Albert T, Vitale, Marta Lopatynsky, Baharam
mación de tal magnitud que impedía una correcta Bodaghi, Nalini S. Bora. Abordaje clínico de las uveítis. In:
Thomas J. Liesengang GLS, Louis B. Cantor. American
Academy of Ophtalmology, ed. Inflamación intraocular y
● La colaboración oftalmólogo/internista en el
uveítis. Barcelona. España.: Elsevier España S.L.;
seguimiento de paciente con uveítis es funda-
2007:101-146.
mental – Kempen JH, Ganesh SK, Sangwan VS, Rathinam SR.
● El oftalmólogo debe utilizar una terminología Interobserver agreement in grading activity and site of
clara y reproductible para referirse a la evolu- inflammation in eyes of patients with uveítis. Am J
ción del proceso inflamatorio Ophthalmol. 2008;146(6):813-8 e1.
47
Capítulo 1.6 Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes
Aún a costa de que algunos piensen que nos artritis reactiva nada de nada. Por otra parte, nues-
vamos por las ramas, justificaremos esta necesidad tro trabajo en conjunto ha fructificado en forma de
basada en nuestra experiencia personal. No debe- artículos, cursos y tesis doctorales. En primer
mos olvidar, que en la historia están muchas de las lugar, publicamos que los diferentes patrones de
respuestas a nuestras preguntas sobre el futuro. presentación de la uveítis se relacionan con dife-
Nuestro Centro, el Hospital Clínico San Carlos, ha rentes enfermedades sistémicas, por lo que la peti-
sido pionero en nuestro país en la creación de uni- ción de grandes baterías diagnósticas séricas y de
dades multidiciplinarias para el diagnóstico y trata- imagen supone una pérdida de dinero y tiempo. Es
miento de las uveítis. Recordando, fue allá por lo que se denomina rentabilidad diagnóstica. Así,
1991, cuando Cesar Hernández, reumatólogo de solicitar una serología de toxoplasma ante una
nuestro hospital que había realizado una rotación uveítis anterior aguda unilateral pura en un varón
con James Rosenbaum, nos animó junto con de edad media no está indicado y sí una radiogra-
Antonio Bañares a crear dicha unidad. En aquellos fía de sacroilíacas y un HLA-B27. Posteriormente,
tiempos, nosotros estabamos sensibilizados, tras describimos y publicamos que en algunos pacien-
leer el libro de Smith y Nozik, sobre la necesarie- tes con uveítis anterior existe un infiltrado intesti-
dad de la “aproximación a medida” en el abordaje nal inflamatorio subclínico susceptible de ser trata-
diagnóstico de las uveítis. No creo que la relación do con sulfasalazina. Por último, tal es nuestro
reumatólogo/internista y oftalmólogo sea una rela- convencimiento de la necesidad de colaboración
ción casual, sino al contrario, ambos trabajamos en que llevamos anualmente a cabo para la Sociedad
enfermedades afines y en algunos casos con una Española de Reumatología un curso práctico de
fisiopatología común. James Rosenbaum, uno de uveítis para sus especialistas (30 cada año), les
los especialistas en uveítis más importantes del enseñamos pacientes reales y manejo de aparatos,
mundo, es reumatólogo; y cuenta que, recién ter- para que “hablemos el mismo idioma” como luego
minada su especialidad intentó desarrollar un comentaré. Así evitaremos el “para qué inmunosu-
modelo experimental en conejo de artritis reactiva primir, con sus posible efectos adversos, un
inyectando endotoxina en la pata de estos anima- paciente que sólo tiene una uveítis” o el “para qué
les. Su desencanto se iba acrecentado ante la falta buscar un diagnóstico cuando la mayoría de las
de resultados, cuando observó que los conejos uveítis son idiopáticas”. Dicho curso tiene lista de
tenían los ojos rojos. Él, que no tenía entonces ni espera, por lo que no es excusa para los oftalmó-
idea de oftalmología, entregó los ojos al patólogo. logos decir que no existen reumatólogos interesa-
Éste le felicitó por haber creado el primer modelo dos en colaborar en el diagnóstico y manejo de las
experimental de uveítis anterior aguda, aunque de uveítis.
49
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
¿QUÉ NECESITA EL OFTALMÓLOGO DEL INTERNISTA? función de los datos obtenidos. Entre ambos especialis-
tas se tendrá que determinar una difícil cuestión, pero
“Hablar el mismo idioma” esencial, sobre el origen infeccioso o no del proceso.
Con esto quiero decir que el especialista no oftalmólogo Instauración del tratamiento sistémico y evaluación
entienda la problemática de las uveítis, la fisiopatología de seguridad del mismo
común de muchas enfermedades inflamatorias oculares
con problemas sistémicos, el potencial de ceguera de La uveítis no infecciosa que precisa un tratamiento sisté-
muchas uveítis, la variedad de procesos con sus múlti- mico, generalmente inmunosupresor, es un proceso
ples acrónimos (NRA, AMPPE…), las diferentes pruebas grave capaz de conducir a la ceguera. El internista, nor-
oftalmológicas que realizamos (AFG, OCT…), etc. Y ésto malmente con mayor experiencia en inmunosupresión,
sólo se puede hacer si se colabora al 50% en el manejo será el encargado, de acuerdo con el oftalmólogo, de
de los pacientes. prescribir el tipo, dosis y pauta inmunosupresora. Por
otra parte el oftalmólogo, mediante reexploración del
Trabajar en el misma consulta paciente, determinará la eficacia o no del tratamiento ins-
taurado. El internista solicitará los exámenes periódicos
Comprendo la diversidad de problemas que en cada cen- necesarios para eliminar-limitar los efectos adversos de la
tro puedan encontrarse para no poder “pasar la consul- terapia elegida. El internista también será el encargado de
ta” juntos, pero el tiempo de las interconsultas ha pasa- instaurar el tratamiento antiinfeccioso si es el caso.
do si nos referimos a una unidad multidisciplinar. Las
interconsultas tradicionales generan retrasos en el diag- Reexploración y revisión periódica del paciente
nóstico y en la instauración de un adecuado tratamiento.
Además, en muchos casos pueden ocasionar equívocos. El especialista no oftalmólogo deberá reevaluar periódi-
Jamás se hablará el mismo idioma, ni se colaborará al camente a los pacientes caracterizados como idiopáticos
50% si no se está con los pacientes en la misma consul- en busca de un diagnóstico etiológico. En ocasiones el
ta. El estar en el mismo local aumenta la confianza y nos ojo es la primera manifestación de una enfermedad sis-
permite saber qué es lo que nos están solicitando en témica hasta el momento desconocida y con estudios
todo momento. sistémicos negativos.
50
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
Existen algunos cuadros oftalmológicos, que se hasta en un 10% de los pacientes se afectan ambos
caracterizan por presentar una uveítis anterior, ojos lo que dificulta todavía más el diagnostico.
sin patología sistémica acompañante y que aso-
cian una serie de signos y síntomas específicos Cuadro clínico
que permiten clasificarlos de forma definida.
Tanto el Síndrome de Fuchs como el de Posner- El diagnóstico es básicamente clínico aunque no
Schlossman compartirían estos criterios. En el siempre vamos a encontrar a un tiempo todas las
denominado Pseudo-Still, la manifestaciones manifestaciones de la enfermedad. (Tabla 1)
generales pueden aparecer meses o años tras el Los pacientes afectos de SF suelen referir una
comienzo de la enfermedad ocular. sintomatología anodina. El dolor y la inyección
ciliar son inhabituales. La mayoría de estos enfer-
1. UVEÍTIS HETEROCROMICA DE FUCHS mos consultan por alteraciones de la visión secun-
darias a la presencia de una catarata o a opacidades
A principios del pasado siglo Enest Fuchs publica una vítreas. Tampoco es infrecuente que la afección se
pormenorizada exposición, todavía vigente, del sín- diagnostique en el curso de una exploración ocular
drome que lleva su nombre. En la descripción origi- rutinaria.
nal, la heterocromía iridiana era uno de los hallazgos En cámara anterior se aprecia una celularidad
clínicos fundamentales, lo que llevo a muchos a con- inflamatoria moderada, con escasos exudados pro-
siderar el cambio en la coloración del iris como una
manifestación esencial de la afección. Este concepto, Tabla 1: Características del Síndrome de Fuchs
sin duda, ha contribuido a infradiagnosticar el proce-
so, hasta un 20% de los enfermos con ciclitis hetero- 1.-No suele faltar
crómica de Fuchs no presentan heterocromía, porcen-
-Precipiatados queráticos característicos
taje todavía más elevado en las series compuestas
fundamentalmente por pacientes de razas mas pig- -Moderada reacción inflamatoria anterior
mentadas.
-Atrofia de iris con/sin heterocromía
Epidemiología
2. Es frecuente encontrar
El síndrome de Fuchs (SF) es una entidad infrecuen- -Unilateral
te, responsable del 1,3% al 4,5% de los casos de
-Edades medias de la vida
uveítis según diferentes series.
Se diagnostica habitualmente en edades medias -Catarata
de la vida (35-45 años) pero puede encontrarse
-Opacidades y flóculos vitreos
tanto en la infancia como en la senectud.
Aunque se han descrito casos en gemelos, no 3. Nunca debería haber
hay agrupación familiar, ni la enfermedad se asocia
-Síntomas agudos
a ningún antígeno del HLA. Ambos sexos se afec-
tan con la misma frecuencia y no hay predilección -Sinequias posteriores
racial.
El proceso es habitualmente unilateral, aunque -Edema macular
51
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
téicos (flare). Los precipitados queráticos son carac- pequeños depósitos cristalinos, brillantes en la
terísticos y casi patognomónicos. De pequeño superficie del iris (cuerpos de Russell) que proba-
tamaño, redondos o estrellados, translucidos, no blemente representan conglomerados de células
pigmentados y se encuentran dispersos por toda la plasmáticas e inmunoglobulinas.
superficie endotelial (Figura 1 y 2). La magnitud de La atrofia del iris permite que los vasos sanguí-
la reacción inflamatoria sufre fluctuaciones, pudien- neos del estroma se hagan más visibles, tornándo-
do junto con los precipitados, incluso llegar a des- se más estrechos y rectificados. En ocasiones se
aparecer de manera temporal. Salvo si el ojo ha sido desarrolla una fina rubeosis principalmente sobre la
intervenido nunca se encuentran sinequias poste- superficie del iris y en el ángulo camerular, siendo
riores en el SF. la causa del sangrado que en ocasiones se presen-
La enfermedad de Fuchs causa atrofia y despig- ta ante traumatismos mínimos o incluso de forma
mentación de todas las capas iridianas, aunque es espontánea (signo de Amsler).
la capa anterior la más afectada. Típicamente el ojo La angiografía iridiana en el SF, ha demostrado
enfermo presenta una tonalidad más pálida y una una vasculopatía isquémica con infartos junto con
coloración más uniforme con pérdida de las rugosi- una rotura de la barrera hemato acuosa.
dades externas del iris, una heterocromía franca Aunque ausente en las etapas iniciales, la cata-
solo suele apreciarse en los iris azules (Figuras 3 y rata es un hallazgo habitual en seguimientos a
4). También es frecuente observar una pérdida del largo plazo de pacientes con SF y del mismo modo,
rodete e irregularidades en el borde pupilar. Si la el hallazgo de una catarata unilateral en un pacien-
atrofia es muy marcada puede quedar expuesto el te joven, sin antecedentes de traumatismo o toma
epitelio pigmentado, con lo que el ojo afecto apare- de corticoides, debe hacernos sospechar la enfer-
cerá mucho más pigmentado que el sano (hetero- medad. Suele ser subcapsular posterior y rápida-
cromía inversa). mente progresiva.
En pacientes de razas pigmentadas la heterocro- El glaucoma se ha descrito en una proporción
mía es un hallazgo infrecuente, es más común variable entre el 9 y casi el 60% de los pacientes, en
encontrar pérdida de los detalles de las criptas y de las diferentes series, como una manifestación tardía
las irregularidades de la superficie anterior, adop- de la enfermedad y es la causa más común de pérdi-
tando el iris una apariencia desteñida que en oca- da de visión permanente en estos enfermos. La etio-
siones resulta difícil de valorar. patogenia del glaucoma permanece oscura aunque
Los nódulos de la superficie del iris (Busacca) o una trabeculitis podría ser el problema inicial.
del margen de la pupila (Koeppe) se describen con El acumulo de detritus en el vítreo anterior pro-
frecuencia variable (hasta en un 30% de los casos en voca opacidades a ese nivel que es motivo frecuen-
algunas series), suelen ser más evidentes en etapas te de queja en estos enfermos. Cierto grado de
iniciales de la enfermedad. También se descubren vitreitis también puede encontrarse, habiéndose
52
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
Figura 3.-Heterocromía marcada en un ojo intervenido Figura 4.-Ojo contralateral normal del paciente de la
de catarata figura anterior
publicado casos de inflamación severa con forma- genoma de virus en el 18% de las muestras analiza-
ción de bancos de nieve. De forma característica el das. Otras publicaciones posteriores están confir-
edema macular nunca es una complicación del SF. mando estos hallazgos.
En un pequeño porcentaje de pacientes con Una investigación epidemiológica también ha
enfermedad de Fuchs se ha descrito la presencia de puesto de manifiesto la correlación existente entre
cicatrices coriorretinianas periféricas, que recuerdan la prevalencia del SF y la introducción de la campa-
a las que produce la toxoplasmosis o la histoplas- ñas de vacunación frente a la rubeola, evidencia un
mosis, tanto en el ojo afecto como en el sano. Se progresivo descenso de los casos de la enfermedad
desconoce la importancia real de estos hallazgos. que se diagnostican, conforme aumenta el número
de personas vacunadas en la población general.
Patogenia Evidentemente todavía quedan muchas incógni-
tas por resolver, pero sin duda, el sorprendente
Tradicionalmente diversos factores se han venido descubrimiento abre nuevas expectativas sobre la
implicado en la patogenia del SF: disfunción del sis- importancia de los distintos microorganismos en el
tema nerviosos simpático, enfermedades maternas, desarrollo de las uveítis.
autoinmunidad e infecciones especialmente toxo-
plasmosis y virus de la familia herpes. Diagnóstico diferencial
En los últimos años, sin embargo, se están apor-
tando numerosas evidencias que sugieren que el El cambio en la coloración del iris bien adquirido
virus de la rubeola es un agente fundamental en la por traumatismos, secundario a tumores melánicos
génesis de la enfermedad. Los estudios inmunohis- o congénito, como la heterocromía esencial o la
toquímicos de las biopsias de iris revelan la presen- asociada a los síndromes de Horner o Waardenburg
cia de un infiltrado inflamatorio, compuesto funda- rara vez plantean un dilema diagnóstico. En ellos
mentalmente por linfocitos y células plasmáticas. nunca hay manifestaciones inflamatorias intraocu-
Mediante técnicas de biología molecular se ha pues- lares.
to de manifiesto que las células que infiltran la Las uveítis que se asocian con hipertensión ocu-
cámara anterior de estos enfermos son predomi- lar, especialmente las secundarias a infecciones por
nantemente linfocitos T CD8+. Estos resultados virus de la familia herpes: CMV, herpes simple y
serían congruentes con la existencia de un agente zoster, en ocasiones pueden provocar cuadros clíni-
vivo que provocara esta respuesta. cos que hagan pensar en un SF. La atrofia iridiana
Estudiando muestras de humor acuoso de 54 sectorial y un curso agudo con mayor reacción infla-
pacientes diagnosticados de SF, Quentin encuentra matoria nos harán pensar en una uveítis herpética.
producción local de anticuerpos frente al virus de la En el síndrome de Posner-Schlossman también
rubeola en el 100% de los casos, pudiendo aislar el puede aparecer heterocromía, aunque esta afec-
53
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
ción cursa con brotes agudos y autolimitados. extracción de la catarata debe valorarse el estado
La afectación vítrea puede ser significativa en el del fondo de ojo por si pudieran ser tributarios de
SF, las uveítis intermedias también afectan al una cirugía combinada de vitrectomía pars plana y
mismo grupo de edad y pueden ser unilaterales y facoemulsificación.
acompañarse de una reacción anterior moderada, El control adecuado del glaucoma es la cuestión
no granulomatosa y con escasa sintomatología. La más compleja en el tratamiento de los pacientes
formación de catarata también es habitual. En el SF con SF.
no vamos a encontrar exudados en la pars plana, Inicialmente los corticoides tópicos, al dismi-
imágenes de vasculitis en la AGF ni edema macular nuir la inflamación en la malla trabecular, mejoran
hallazgos frecuentes en las uveítis intermedias. el drenaje del humor acuoso, pero este efecto dis-
minuye en el tiempo, posiblemente porque se pro-
Tratamiento duce una esclerosis de toda la zona de filtración.
Para regular la PIO es preferible utilizar fármacos
Los pacientes con SF habitualmente presentan una que actúen disminuyendo la producción de humor
inflamación intraocular moderada, que produce acuoso, como los bloqueantes beta adrenérgicos o
pocos o ningún síntoma y que es bien tolerada por los agonistas alfa 2 adrenérgicos. En caso de que su
las estructuras oculares, por lo que en principio no efecto fuera insuficiente pueden asociarse inhibido-
habría indicación para el empleo crónico de corti- res de la anhidrasa carbónica. Como ocurre en el
coides, que por otra parte tampoco son capaces de resto de glaucomas uveíticos en principio los análo-
modificar el curso de la enfermedad. gos de las prostaglandinas no estarían indicados.
En ocasiones, y de manera puntual, sí que puede Con el paso del tiempo, muchos de estos glau-
ser conveniente su administración tópica, bien con comas terminan haciéndose refractarios precisando
el fin de tratar algún episodio de agudización de la tratamiento quirúrgico para su control. La cirugía
inflamación, para preparar el ojo ante cualquier filtrante, auxiliada con el empleo de fármacos inhi-
intervención, tanto en el pre como en el postopera- bidores de la fibrosis, alcanza una tasa de éxitos
torio; e incluso ensayar su uso para intentar contro- razonable. Los dispositivos de drenaje alcanzan
lar la presión intraocular, en las primeras etapas, el mejores resultados en estos casos.
glaucoma puede responder parcialmente a la tera- Vitrectomía, simultánea o no a la focoemulsifica-
pia antiinflamatoria. ción, puede ser necesaria en pacientes con abun-
El desarrollo de una opacidad cristaliniana que dantes y molestos grumos vítreos.
requiera tratamiento quirúrgico es habitual en estos
enfermos. El pronóstico de la extracción de la catara- 2. SÍNDROME DE POSNER- SCHLOSSMAN
ta es mejor en el SF que en otros tipos de uveítis y en
general, los resultados en cuanto a complicaciones El síndrome de Posner-Schlosman (SPS), es una rara
intraoperatorias y rehabilitación visual no difieren afección descrita por ambos autores en 1948, tam-
mucho de los que se consiguen en cataratas comu- bién conocida como crisis glaucomatociclíticas, si
nes. La técnica a utilizar es la facoemulsificación por bien posiblemente, se trate de una trabeculitis más
pequeña incisión con implante de lente acrílica en que de una verdadera uveítis. Cursa con episodios
saco. No es raro que a largo plazo se produzcan unilaterales, autolimitados de marcada elevación
depósitos de células y pigmento en la LIO que pueden de la presión intraocular (PIO) en un ojo con escasa
provocar disminución de la visión. Al tratarse de reacción inflamatoria y con buena respuesta al tra-
pacientes jóvenes y con inflamación ocular la opaci- tamiento.
dad de la capsula posterior suele ser la regla.
Hay una serie de hallazgos clínicos que se aso- Epidemiología.
cian con un mayor riesgo de desarrollar complica-
ciones en la cirugía: existencia de neovasos por la La incidencia real de la enfermedad es desconocida
posibilidad de que se produzca un hifema; atrofia previsiblemente no supera el 0,5% de los casos de
iridiana severa que suele asociarse a mala dilata- uveítis. Afecta con mayor frecuencia a los hombres,
ción y mayor respuesta inflamatoria en el postope- en edades medias de la vida, habiéndose descrito
ratorio; glaucoma previo que puede descompen- algún caso en adolescentes, siendo excepcional por
sarse con la cirugía cristaliniana. encima de la sexta década. No presenta predilección
Las opacidades y turbideces vítreas muchas racial.
veces sintomáticas, son un hallazgo frecuente en La afección es unilateral, afectándose en cada
pacientes con SF, por lo que cuando se planifique la ataque el mismo ojo aunque en ocasiones puede
54
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
presentarse alternancia, se han publicado casos ais- Tabla 2: Criterios diagnósticos del Síndrome de
lados de crisis bilaterales aunque asimétricas en su Posner-Schlossman.
intensidad.
Episodios recurrentes de uveítis anterior con
Cuadro clínico moderada reacción inflamatoria.
55
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Diversos estudios han puesto de manifiesto que miento del SPS, su empleo es habitual. Tal vez sería
existe una relación estrecha entre el SPS y el glau- razonable utilizar aquellas moléculas con menor
coma crónico de ángulo abierto. En seguimientos a incidencia sobre la PIO, ante la posibilidad de
largo plazo hasta el 45% de los pacientes acaban encontrarnos con un respondedor.
desarrollando un glaucoma crónico. El uso de hipotensores oculares debe de ser
Desde hace más de veinte años se viene contem- masivo tratando de bajar las cifras de PIO a niveles
plando la posibilidad de que algún microorganismo aceptables en el menor tiempo posible. Si los ata-
sea el causante del síndrome. El SPS comparte ques son frecuentes se puede instruir al paciente
varios marcadores con la enfermedad herpética para que inicie la terapia al notar los primeros sín-
ocular: unilateralidad, recurrencia, precipitados tomas.
queráticos de pequeño tamaño, elevación de la PIO Es recomendable utilizar inhibidores de la anhi-
y atrofia iridiana. drasa carbónica por vía oral, a dosis de 125 mg.
La existencia de uveítis anteriores hipertensivas cada 6 horas junto con, al menos, dos colirios. Los
debidas a infección por citomegalovirus (CMV) en agonistas alfa 2 selectivos tópicos (aproclonidina y
pacientes inmunocompetentes está bien documen- brimodina) así como los betabloqueantes han evi-
tada. Analizando el humor acuoso mediante técni- denciado su eficacia alcanzando importantes reduc-
cas de reacción de la polimerasa (PCR) se ha demos- ciones de la PIO en estos enfermos.
trado transcripción activa de genes de CMV, demos- Como en todo proceso inflamatorio en principio
trando la replicación activa del virus en el ojo. En no deberían prescribirse prostaglandinas, aunque
un grupo de pacientes tratados con antivíricos un podrían ensayarse si no se alcanzara la respuesta
nuevo estudio del acuoso no pudo evidenciar la pre- deseada.
sencia del virus, que volvió a positivarse al cesar la Los midriáticos en principio no estarían indicados.
terapia. Alguno de estos enfermos presentaba un En casos graves la cirugía filtrante antiglauco-
cuadro clínico totalmente compatible con un SPS. matosa con antimetabolitos resulta eficaz en la pre-
También se ha encontrado una mayor incidencia vención de los picos tensionales, hasta en un 80%
de portadores de helicobacter pylori entre los enfer- de los casos, habiéndose publicado así mismo una
mos diagnosticados de SPS aunque se desconoce el reducción en el número de ataques tras la cirugía.
alcance real de estos hallazgos.
3. UVEÍTIS EN ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL NO
Diagnóstico diferencial DIAGNOSTICADA (PSEUDO-STILL)
EL SPS comparte con la Heterocromía de Fuchs La artritis idiopática juvenil (AIJ), también conocida
varias manifestaciones clínicas. Incluso es muy pro- como artritis crónica juvenil en Europa y artritis reu-
bable, que un mismo virus sea capaz de producir matoide juvenil en U.S.A. comprende un grupo hete-
ambos síndromes en dependencia de la respuesta rogéneo de enfermedades, con diferentes manifesta-
inmune individual, o de otros factores no conoci- ciones clínicas, pronóstico y tratamiento.
dos. El síndrome de Fuchs no se presenta de forma Bajo estos términos se engloban todas aquellas
episódica, suele asociar catarata y la PIO no alcan- artritis de más de seis semanas de evolución, de
za niveles tan altos. causa desconocida, que se presentan en menores
El ataque agudo de glaucoma y el glaucoma neo- de 16 años.
vascular cursan con dolor ocular que es muy raro en Se han utilizado diversos criterios para clasificar
las crisis glaucomatociclitas. La gonioescopia pone esta afección, en nuestro medio actualmente, los
de manifiesto en esos procesos el cierre angular y más aceptados son los de la International League
los neovasos, inexistente en el SPS. Against Rheumatism (ILAR), que establece 7 sub-
En la uveítis anterior hipertensiva, la reacción grupos según la evolución del proceso en los prime-
inflamatoria en cámara anterior es más pronuncia- ros seis meses de enfermedad (Tabla 3).
da y pueden desarrollarse sinequias. Aunque en La uveítis en los niños es una enfermedad grave.
ocasiones alguno de estos procesos pueden resul- El alto índice de complicaciones y la necesidad de
tar difíciles de diferenciar de un SPS. utilizar, en muchas ocasiones, tratamientos sisté-
micos para controlar el proceso, enfatiza la severi-
Tratamiento dad y cronicidad de la inflamación ocular en este
grupo de enfermos. En la edad pediátrica, la AIJ es
Aunque no existen evidencias científicas que avalen la enfermedad sistémica que con mayor frecuencia
la eficacia de los corticoides tópicos en el trata- se asocia con la presencia de una uveítis.
56
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
Predomina en mujeres,
Artritis en cinco a más articula-
3.-Forma poliarticular. por encima de los 8 años La uveítis es
ciones en los 6 primeros meses
FR positivo (5%) de edad. Generalmente muy rara.
de la enfermedad con FR positivo.
ANA positivos.
Predomina en varones,
Las uveítis
con dos picos de presen-
Artritis en cinco a más articula- habitualmente
4.-Forma poliarticular. tación entre los 2-3 años
ciones en los 6 primeros meses crónicas se ven
FR negativo (20-30%) y en la adolescencia.
de la enfermedad con FR positivo. en un 10% de
Mayoritariamente ANA
los casos.
positivos.
Surge en edades más
Artritis y psoriasis o artritis con Un 10-20% de
avanzadas (6 años)
5.-Artritis psoriasica (5- historia familiar de psoriasis aso- uveítis. Pueden
monoarticular (rodi-
15%) ciada a: dactilitis, alteraciones ser aguda no
llas).Raramente B27+.
ungueales. granulomatosa
Suelen ser ANA+.
Artritis y entesitis o artritis asocia-
da a dos de los siguientes:
Uveítis,B27+,artralgia o lumbal-
6.-Artritis asociada a Mas habitual en varones, Afectación ocu-
gias de características inflamato-
entesitis (1-5%) la mayoría B27+. lar frecuente.
rias,historia familiar de uveítis,
espondoiloartropatía, enfermedad
inflamatoria intestinal.
La prevalencia de la uveítis entre los pacientes La uveítis que se asocia a la AIJ es típicamente
con AIJ es variable, en dependencia de la fuente con- anterior, con un curso crónico, aunque en ocasiones
sultada, oscilaría entre un 4-25% de los casos. remitente. Ambos ojos suelen verse afectados bien
Clásicamente se acepta que hay una mayor inciden- de manera simultánea o intermitente. Suele ser del
cia de inflamación ocular en la forma monoarticular, tipo no granulomatoso y asintomática hasta que
sexo femenino y ANA +. La presencia de anticuerpos emergen las complicaciones (uveítis blanca), si bien
antinucleares si que es un marcador de riesgo para en pacientes de etnias africana, ANA + puede adop-
el desarrollo de inflamación ocular, estando presen- tar formas granulomatosas con presencia de los típi-
te en el 85% de los niños con uveítis. cos precipitados en grasa de carnero. También es
57
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
posible encontrar uveítis agudas uni o bilaterales Aunque las formas idiopáticas siguen siendo las
especialmente entre los pacientes con artritis psoriá- más frecuentes entre ellos, no debe olvidarse la
sica o ligada a la presencia de entesítis. En los casos posibilidad de que la respuesta ocular sea la prime-
más graves se afecta el polo posterior con vitritis, ra manifestación de una enfermedad sistémica. El
edema macular e incluso edema del nervio óptico. tratamiento de la inflamación ocular debe ser enér-
El pronóstico de la uveítis asociada a la AIJ, no gico, utilizando todos los medios terapéuticos dis-
es bueno. Las complicaciones debidas tanto a la ponibles hasta que se consiga la quiescencia del
propia enfermedad como secundarias al trata- cuadro. Si los corticoides tópicos no consiguen con-
miento son habituales, es de esperar que un 40% trolar la uveítis o provocan efectos secundarios
de los niños con uveítis presenten cierto grado de indeseables, deberemos asociar terapia sistémica
menoscabo visual. Cataratas, glaucoma, atrofia bien con antimetabolitos como el metotrexate o
del cuerpo ciliar, queratopatía en banda, edema inhibidores del TNF-α. El adalimumab permite su
macular y neuropatía óptica son las causas princi- administración por vía subcutánea lo que lo con-
pales del deterioro visual. vierte en una buena alternativa en el tratamiento de
En general la inflamación ocular surge en un la inflamación ocular en niños.
periodo de tiempo variable, tras el diagnóstico de
la artritis, sin embargo en un pequeño porcentaje BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
de pacientes (5%) la uveítis es la primera manifes-
tación de la enfermedad brotando meses o años – Mohamed Q., Zamir E. Update on Fuchs´ uveítis syndrome.
antes de que aparezca la artritis (Pseudo-Still). La Curr Opin Ophthalmol. 2005; 16: 356-363.
práctica totalidad de los estudios coinciden en que – Camras C.B., Chacko D.M., Schlossman A., Posner A.
este grupo de pacientes es el que desarrolla mayor Posner-Schlossman syndrome. En Pepose J.S., Holland
número de complicaciones, presentan más recu- G.N., Wilhelmus K.R. Ocular infection & Inmunity. Mosby
rrencias y requieren mayor número de intervencio- Ed. St. Louis 1996. 529-537.
nes quirúrgicas. – Kesen M.R., Setlur V., Goldstein D.A. Juvenile idiopathic
Se debe ser especialmente cauto en el segui- arthritis-related uveítis. Int Ophthalmol Clin. 2008; 48:
miento de los pacientes pediátricos con uveítis. 21-38.
58
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
PARS PLANITIS uveítis anterior con ojo rojo, fotofobia y dolor ocular.
En adultos jóvenes la clínica es más insidiosa, sin afec-
La pars planitis es una enfermedad inflamatoria que tación anterior, de forma que pueden presentar miode-
afecta a vítreo anterior, pars plana y retina periférica. sopsias y disminución de agudeza visual en casos más
Supone aproximadamente entre el 85%-90% de los avanzados.
casos de uveítis intermedia, mientras que la uveítis
intermedia supone entre el 4-15% del total de uveítis. Signos
El diagnóstico es de exclusión ya que si hay una
etiología conocida hablaremos entonces de uveítis 1- Vitritis anterior: predominancia de células en vítreo
intermedia. Por lo tanto deberán descartarse aquellas anterior, retrocristalinianas. Debe explorarse con
enfermedades asociadas a dicha uveítis: sarcoidosis, lámpara de hendidura, del mismo modo que explo-
esclerosis múltiple, enfermedad de Lyme, enfermedad ramos el humor acuoso. No es valorable utilizando
de Whipple, sarcoma de células reticulares, toxocaria- las lentes de exploración del polo posterior. Al con-
sis periférica y síndrome de Sjögren primario. Es por lo tabilizar la concentración celular, la mayor concen-
tanto una enfermedad ocular idiopática. tración nos indicará la zona donde se ha originado
el brote inflamatorio puesto que hay que tener en
Clínica cuenta la posibilidad del paso, reflujo o “spillover” de
células provenientes de humor acuoso hacia vítreo
El 80% de los casos son bilaterales y asimétricos. En anterior por una uveítis anterior intensa. La intensi-
niños la presentación inicial puede ser en forma de dad de la inflamación se valorará contabilizando la
59
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 3.- Snowballs en vitreo anterior Figura 4.- Snowballs en base vítreo inferior
cantidad de células en el haz de luz de la lámpara de casos avanzados la placa puede extenderse poste-
hendidura, al igual que lo hacemos en humor acuo- riormente cubriendo la retina periférica.
so (Figuras 1 y 2). En periferia inferior, especialmemte con ayuda de
La vitritis es predominante, aunque la cámara ante- indentación podemos ver “snowbank”.
rior puede mostrar una actividad leve. 4- La periflebitis retiniana periférica es frecuente y
2- Cuando hay una cierta cantidad de células inflama- generalmente leve (Figura 6). Pero hay que tener
torias en vítreo, estas se agrupan formando copos en cuenta que puede haber manguitos periveno-
de nieve o “snowballs” (Figuras 3 y 4), general- sos sin actividad inflamatoria, quiescentes, como
mente en la zona inferior del vítreo anterior. Dichas secuela.
condensaciones pueden llegar a formar imágenes en 5- No debe haber lesiones retinianas o coriorretinianas.
sabana en los casos de larga duración. Hablaríamos entonces de una uveítis posterior.
3- La formación de bancos de nieve o “snowbank” 6- Puede asociarse un edema de macula o de papila.
(Figura 5), clásicamente considerada dato clave de
la pars planitis, se observa en aquellos casos cuya Evolución
intensidad inflamatoria es considerable o en casos Episodio único, de baja intensidad y
10%
de larga evolución. Consiste en una placa de color autolimitado.
blanco-grisácea que afecta a la parte inferior de la Curso latente con exacerbaciones sub-
30%
pars plana y que inicialmente solo puede verse con agudas y remisiones incompletas.
oftalmoscopia indirecta e indentación escleral. En los 60% Curso crónico prolongado.
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Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
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Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Tratamiento
64
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
se debe a Vogt que describe parcialmente el cuadro Fase crónica recurrente: Pueden aparecer recu-
en 1906 , y a Harada en 1926 y Koyanagi en 1929, rrencias durante años, suelen ser uveítis anteriores,
que complementan los hallazgos. Pero fue el profe- con la aparición de nódulos iridianos (granulomato-
sor Babel el que sugirió que podía ser un solo síndro- sa), son más raras las recurrencias posteriores. Con
me. Puede afectar más a mujeres, entre la 2ª y 5ª las recurrencias van apareciendo las complicaciones:
década de la vida. cataratas, glaucoma uveítico, edema macular, neovas-
De etiología autoinmune, posiblemente, una infec- cularización papilar o subretiniana.
ción vírica desencadena una respuesta autoinmune
celular frente a melanocitos, en pacientes con predis- Diagnóstico
posición genética. Hay varios antígenos de histocom-
patibilidad implicados según las razas, la asociación El diagnóstico se hace con los criterios clínicos de
más frecuente es con el HLA-DR4 (también HLA- 1999 que estableció el Grupo de Trabajo Internacional
Dw53, HLA-DRw52). de esta enfermedad, ya que la expresión completa de
la enfermedad es rara (Tabla 1).
Clínica La angiofluoresceingrafía en la fase aguda, junto con
la papilítis, muestra el retraso de relleno coroideo y los
La enfermedad se divide en 4 fases, aunque suelen desprendimientos serosos como una hipofluorescencia
encontrarse formas incompletas o verse truncadas en en tiempos precoces, que se rellenan a través de múlti-
su expresión por el tratamiento. ples puntos hiperfluorescentes que convergen en tiem-
Fase de prodrómica: Comienza como un proceso pos tardíos, mostrando mejor los pliegues coroideos
catarral agudo, con o sin fiebre, al que a veces se aso- hipofluorescentes. En estadios avanzados de la enfer-
cia tinnitus, meningismo, y síntomas neurológicos medad se ven los defectos atróficos e hiperpigmenta-
focales. Dura alrededor de una semana. rios, y pueden mostrase las complicaciones. Las lesio-
Fase uveítica aguda: Suele comenzar con una afec- nes se ven mejor con el verdeindocianina, en la fase pre-
tación bilateral (o monocular que se bilateraliza en coz, se ven los defectos de relleno coroideos (hipofluo-
poco tiempo) y se caracteriza por la aparición de rescentes) en el polo posterior, en la fase media todavía
engrosamiento coroideo con hiperemia o edema se ven grandes áreas hipofluorescentes, no es homogé-
papila (80%) y a veces pliegues coroideos; rápidamen- neo (Figura 3). Las áreas activas se muestran como
te dan lugar a múltiples desprendimientos serosos en áreas hipofluorescentes rodeadas por un área difusa de
polo posterior con infiltrados coroideos en media fluorescencia progresiva y que pueden ser importante
periferia (Figura 2). Puede acompañarse de una uveí- en el seguimiento de la enfermedad.
tis anterior granulomatosa sinequiante, que se suele La ecografía ocular puede ayudar cuando hay
hacer más manifiesta en estadios más avanzados, medios opacos, mostrando un engrosamiento coroi-
incluso con la aparición de nódulos iridianos. deo posterior con baja o media reflectividad acústica,
Puede persistir la cefalea, presente en la fase de engrosamiento de esclera o epiesclera y opacidad
pródromos, aumentar el dolor ocular u orbitario, y se vítrea ecogénica, normalmente sin desprendimiento
hace manifiesta la hipoacusia central (75%). especial- posterior de vítreo (DPV). Si muestra todos los signos
mente altas frecuencias, que puede durar 2-3 meses. y síntomas la punción lumbar no es necesaria. La
El 80 % tienen una pleocitosis en liquido cefalorraquí- electrofisiología muestra el deterioro funcional en las
deo (LCR), con predominio de linfo- y monocitos y fases crónicas y la RMN permite diferenciar esta
glucosa normal, se instaura en la primera semana y enfermedad de la esclerítis posterior, que puede dar
puede durar hasta 8. Puede acortarse con el trata- una imagen similar corioretiniana; en parénquima
miento y convertirse con el tiempo en una respuesta cerebral y áreas periventriculares pueden verse
de neutrófilos. Esta fase dura varias semanas. pequeñas áreas focales con hiperseñal. La OCT es
Fase convaleciente: Al cabo de 1-3 meses, apare- útil para cuantificar la evolución del desprendimien-
cen los síntomas cutáneos, con la poliosis o el vitíli- to seroso, y para el diagnóstico y seguimiento de las
go, uno de los más precoces es el signo de Sugiura complicaciones, como el edema macular y la mem-
que consiste en un vitíligo perilimbar, pero que se brana neovascular.
limita casi sólo a la población japonesa. En el fondo Se habla de enfermedad de Harada cuando existen
de ojo se produce una despigmentación rosácea con las lesiones posteriores (desprendimientos serosos) y
palidez papilar (sunset-glow fundus), más frecuen- papilítis junto con la pleocitosis en LCR. Mientras que
te en asiáticos, o unas alteraciones pigmentarias con el síndrome de Vogt-Koyanagi se utiliza para los casos,
áreas atróficas e hiperpigmentarias difusas que son principalmente, con iridociclítis bilaterales y lesiones
las que vemos en razas hispanoamericanas. pigmentarias en retina, vitíligo y poliosis.
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
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Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
B C
Figura 2 A, B, C, D y E. Enfermedad de Harada. Varón 32 años. Ecuatoriano. Bilateralización asimétrica. Ojo derecho.
Fase uveítica aguda. Agudeza visual percepción y proyección luminosa. (A) Desprendimiento exudativo y papi-
lítis. (B) AFG-20 segundos. Desprendimiento de retina aun no hiperfluorescente, papilítis. (C) AFG-7 minutos.
Comienza el relleno del DR exudativo desde múltiples focos hiperfluorescentes subyacentes. (D) OCT 5 mm
horizontal temporal en mácula: zonas que levantan neuroepitelio. (E) Fase convaleciente: Tres meses después.
Despigmentación y fibrina subretiniana. Visión 20/40.
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 3 A y B. Enfermedad de Harada. Varón 32 años. Ecuatoriano. Bilateralización asimétrica. Ojo izquierdo.
Fase uveítica aguda. Agudeza visual movimiento de manos. (A) Pliegues coroideos, papilítis, hemorragia retinia-
na. (B) VIC-7 minutos. Múltiples manchas hipofluorescentes a nivel coroideo.
Clínica
•Vogt 1906, Harada 1926, Koyanagi 1929.
Consiste en una panuveítis bilateral tras el anteceden-
•Edad 20-50 años / Sexo 1:1 / Razas pigmenta- te de un traumatismo perforante o cirugía, el periodo
das. de latencia suele ser entre las 2 semanas y los 3
meses, en el 80 % de los casos. Comienza con foto-
Tamaño medio y confluentes (100-300μ). fobia y lagrimeo, seguido de una uveítis anterior gra-
Bilateral. DR exudativo.
nulomatosa, vitrítis moderada o intensa y una lesio-
nes blanco-amarillentas por fuera de las arcadas vas-
•UVA: +/++. VIT.: +/++. NO: Papilítis. culares, que pueden ser confluentes y que pueden
pigmentar los bordes al cicatrizar (nódulos de Dalen-
•Crónica. Recidivante. Fuchs), acompañado de hiperemia papilar o papilítis.
Ocasionalmente pueden verse alteraciones cutáneas
•Corticoides + Inmunosupresores.
como alopecia o vitíligo (similar al síndrome de Vogt-
Koyanagi-Harada) y desprendimientos serosos retinia-
•HLA DR4 +. Punción lumbar (pleocitosis) 2-8
nos. Tras la fase aguda, se produce un periodo de
semana.
recurrencias crónico, generalmente son uveítis ante-
68
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
La enfermedad precisa el acceso linfático del pig- 4. COROIDITIS MULTIFOCAL CON PANUVEÍTIS
mento uveal, existe un periodo de 2 semanas en las
que la enucleación tras el trauma es preventiva, no Descrita por Nozik y Dorsch en 1973, el nombre
obstante dada su baja incidencia, en heridas perfo- se debe a Dreyer y Gass en 1984. Afectan funda-
rantes no se recomienda la enucleación salvo que el mentalmente a mujeres (3:1) de alrededor de 30
ojo no se pueda reparar. Una vez desencadenada la años. Sin predilección racial o familiar, en su etio-
enfermedad, la enucleación del ojo excitante, en las logía se han implicado algunos virus del grupo
dos primeras semanas, ha mejorado el cuadro, en herpes.
cuanto a gravedad, recurrencias y visión final; otras
series no corroboran estos resultados, y la enuclea- Clínica
ción no influye en la evolución de la enfermedad,
por lo que de hacerse, solo se haría en ojos sin Debutan como disminución de visión o escotoma
visión alguna. central con miodesopsias y/o fotópsias.
El tratamiento de elección son los corticoides a Generalmente bilaterales, aunque asimétricas (66-
dosis de 1-1,5 mg/Kg de prednisona (es una enferme- 79%). El 30-50% presentan una uveítis anterior, no
dad bilateral) y mantenerlos, a ser posible durante 3 granulomatosa leve o moderada. En el segmento
meses para luego comenzar a bajar las dosis, trata- posterior se encuentra vitrítis ligera (40-50%), con
miento mínimo un año. Si la dosis de mantenimiento múltiples lesiones redondeadas, amarillo-grisáceas
es muy alta y aparecer efectos secundarios se puede en polo posterior, peripapilares y mediaperifería de
usar la ciclosporina a dosis de 5 mg/Kg. En casos gra- entre 50 y 350μ que pueden pigmentar al cicatrizar
ves se ha utilizado el clorambucilo. . Un tercio se acompaña de papilítis y son raras las
Los antiVEGF pueden juegan un papel importante vasculitis. Las complicaciones más frecuentes son
en esta enfermedad, nosotros hemos tenido la opor- el edema macular quístico (10-30%) en fase activa
tunidad e usar Infliximab en un caso resistente a la tri- y la membrana neovascular subretiniana macular o
ple asociación con buena respuesta, permitiendo el peripapilar (15-40%) que puede ser tanto en fase
control del la inflamación. activa (más frecuente) como cicatricial.
69
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 4 A, B y C. Oftalmia Simpática. Varón 54 años. Intervenido en 2 ocasiones por DR, la última con aceite
silicona en OD, hace 9 meses. Ojo Izquierdo.
Fase aguda. (A) Polo posterior, vítritis que apenas deja ver las estructuras. (B) Zona nasal. Infiltrados coroideos,
confluentes. (C) Fase cicatricial. Aproximadamente 1 mes después, tras tratamiento con corticoides.
70
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
COROIDITIS MULTIFOCAL CON PANUVEÍTIS tradas en polo posterior, que no suelen pigmentar
o lo hacen levemente, al cicatrizar, característica-
mente suelen asociarse a desprendimientos sero-
•Dreyer y Gass 1984. sos que pueden confluir, y pueden producen una
fibrosis subretiniana, al resolverse al cabo de unas
•Edad media 30 años / Mujeres 3:1. semanas.
La complicación más frecuente es la membrana
•Tamaño medio, agrupadas y confluentes (50-350μ). neovascular (15-40%) que puede aparecer en la fase
Polo posterior, mediaperifería. Bilateral asimétrica. activa o cicatricial (Figura 5).
Figura 5 A y B. Coroidopatía Punctata Interna. Mujer 28 años. Membrana neovascular bilateral subfoveal y
múltiples focos cicatriciales.
71
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
72
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
73
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
A B
C D E
Es clínico, por el aspecto de las lesiones. La AFG Es un proceso autolimitado y con buen pronóstico
muestra, en fase aguda, las lesiones retinianas sin tratamiento, el 80% tienen una visión final
hipofluorescentes que se hacen hiperfluorescen- superior a 20/40, incluso aunque se produzca al
tes en tiempos venosos tardíos. En la fase cicatri- principio un descenso importante de la visión. Las
cial no hay lesiones hiperfluorescentes permanen- recurrencias son raras y comienzan a mejorar en
tes. En el VIC las lesiones son siempre hipofluo- pocas semanas. La recuperación final puede tardar
rescentes (Figura 6). En los casos más floridos hasta 6 meses.
hay alteraciones en el EOG y ERG reversibles. Las
lesiones afectan a epitelio pigmentario y fotore- Tratamiento
ceptores, probablemente secundario a lesiones
coroideas. La OCT puede mostrar hiperreflectivi- Solo se indica tratamiento si tienen enfermedades
dad en las capas externas sin aumento del grosor asociadas o en los casos de grave afectación macular,
retiniano. ya que aunque podrían recuperarse espontáneamen-
74
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
A B
C D
Figura 7 A, B, C y D. Coroiditis serpiginosa. Varón 67 años. Afectación bilateral con perdida de visión central
en OI, lesiones con bordes activos. Se instauro tratamiento corticoideo e inmunosupresor. (A y B) Retinografías
de OD y OI, pueden verse bordes activos (edema y hemorragias). (C) AFG OD, tiempo precoz. Bordes activos
(difuminados) e inactivos (bien delimitados). (D) AFG OD, tiempo tardío.
te, y aunque solo un 20% quedan con visones inferio- coriocapilar), la localización característica es peripapi-
res a 20/40, los corticoides pueden acortar y mejorar lar, hay una forma clínica central, denominada coroi-
la recuperación visual en estos casos. ditis serpiginosa macular, e incluso una en periferia
que crece hacia la papila y polo posterior, pero son
10. COROIDITIS SERPIGINOSA menos frecuentes. Las lesiones son confluentes y a
medida que progresan dibujan una figura geográfica,
Descrita por Junius en 1932. Sin predilección por raza en forma de pseudópodos que se extiende desde
o sexo (en algunas series es más frecuente en varo- papila, con áreas activas y cicatriciales, que crece por
nes). Se produce en adultos entre 30 y 60 años (edad los bordes. Estos bordes activos presentan una retina
media 47 años). Se relacionó con la tuberculosis, con edematosa y a veces desprendimientos serosos, en el
la que hay que hacer un diagnóstico diferencial. área cicatricial que va dejando se producen áreas de
Pueden tener HLA-B7 + más frecuente que la pobla- atrófia e hiperpigmentación e incluso fibrosis subreti-
ción normal (54,5 % vs 24,3%). niana (50%) (Figura 7).
La complicación más frecuente es la membrana
Clínica neovascular (20%) que se produce en un borde de la
lesión, a veces son difíciles de diagnósticar. También
El 90 % son bilaterales aunque de comienzo asimétri- se han descrito edema macular y papilítis.
co. Debuta con un descenso monolateral de visión
y/o metamorfopsias. La uveítis anterior es rara y el
50% tienen vitrítis o una celularidad de células pig- Diagnóstico
mentarias en vítreo y en ocasiones vasculitis.
Las lesiones retinianas son blanquecinas o blan- Es clínico. La AFG como suelen convivir en la misma
coamarillentas, profundas (epitelio pigmentario y lesión bordes activos e inactivos, las zonas activas se
75
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Triple asociación (Prednisona + Azatioprina + Descrita por Yannuzzi en 1991. Afecta a adultos jóve-
Ciclosporina) al menos 1 año, si ojo único. nes, con antecedentes de proceso catarral (también se
ha visto relacionada con infección por virus Coxackie y
en embarazadas). Provoca un descenso agudo de visión
HLA B7+. AFG: bordes activos. Mal pronó stico. y/o escotoma central, (a pesar del nombre se han des-
crito casos bilaterales), sin uveítis anterior, pero puede
haber vitrítis y más raramente papilítis. En la retina apa-
muestran hipofluorescentes que se tiñen irregularmente rece una desprendimiento seroso macular, de 1-2 diá-
en fases tardías de forma difusa. Los bordes inactivos se metros papilares, con un área blanquecina o grisácea en
muestran hipofluorescentes, pero rápidamente se hacen su interior, a veces incluso pequeñas hemorragias. La
hiperfluorescentes, dibujando nítidamente los márgenes AFG muestra una lesión irregular hipofluorescente que
de la lesión, este borde desparece en las zonas activas. se hace hiperfluorescente. El VIC presenta una lesión
El VIC muestra lesiones hipofluorescentes en todos los hipofluorescente. La OCT, importante para diagnóstico
tiempos, las áreas geográficas son más grandes que en y seguimiento presenta el desprendimiento seroso del
la AFG. La OCT sólo sirve para poner de manifiesto las neuroepitelio e hiperreflectividad heterogénea anormal
lesiones atróficas y/o fibrosas, y para las complicaciones y engrosamiento a nivel de epitelio pigmentario y retina
(edema macular y membrana neovascular). El ERG y EOG externa. Las lesiones se resuelven en pocas semanas,
son normales, solo en casos con grandes áreas afecta- de forma espontánea pudiendo dejar alteraciónes pig-
das puede tener alguna alteración. mentarias, incluso con patrón en ojo de buey. La resti-
tución funcional puede ser completa.
Evolución y Pronóstico
12. EPITELITIS PIGMENTARIA RETINIANA AGUDA
Tiene un curso crónico y recurrente, las lesiones acti- (ARPE)
vas pueden tardar 2-3 meses en inactivarse, y aunque
pueden tardar hasta un año en recuperar visón, si se Descrita por Krill y Deutman en 1972. Afecta a jóvenes
afecta la macula, la recuperación es mínima o nula. entre 20-40 años, no existe una clara predilección por
Tiene mal pronóstico, ya que lentamente van crecien- sexos, aunque parece más frecuente en varones. Afecta
do por los bordes y acaban afectando la mácula. Un a todas las razas. Puede existir el antecedente de un
15-40% de los ojos acaban con una visión inferior a cuadro vírico previo. Son lesiones similares a las de la
20/200, y un 5% acaban con visiones inferiores a rubeola y a veces se ha visto asociado a la hepatitis C.
20/200 en ambos ojos.
Clínica
Tratamiento
El 40% son bilaterales y comienza con la aparición de
Las lesiones activas se recuperan lentamente con los cor- visión borrosa, metamorfopsia o escotoma central,
ticoides y su uso crónico, en monoterapia es decepcionan- también puede ser asintomática (15%). No hay uveítis
te. Tampoco la ciclosporina A, en monoterapia ha mostra- anterior y rara vez vitrítis leve. Las lesiones retinianas
76
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
77
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
pueda diferenciar de la evolución natural. También se nos (Figura 8), hemorragias vítreas y tractos fibrosos
ha usado aciclovir en algunos casos con resultados que pueden provocar desprendimientos de retina
variables. traccionales. Pueden evolucionar a rubeosis de iris y
glaucoma neovascular. En fases agudas o avanzadas
15. VASCULÍTIS RETINIANA IDIOPÁTICA puede haber edema macular quístico e isquemia
(ENFERMEDAD EALES) macular.
Hay una forma clínica especial, denominada
Henry Eales describe, en 1880 una enfermedad que angeítis en escarcha donde se produce envaina-
consistía en hemorragias recidivantes acompañada de miento masivo de los vasos, dando una imagen muy
envainamientos vasculares. Suele afectar a jóvenes peculiar, suele ser siempre secundaria a otros proce-
entre 20-30 años, con predominio de sexo variable, sos.
según las series. Es mucho más frecuente en países
como India o Pakistán, donde suele ir asociada a ante- Diagnóstico
cedentes de tuberculosis, en nuestro entorno es rara y
sólo entre el 5-15% de las uveítis son vasculitis retinia- Las vasculitis idiopáticas son excepcionales, por tanto
nas idiopáticas. El signo clínico de vasculitis retiniana siempre hay que realizar un estudio destinado a des-
es mucho más frecuente asociado a enfermedades cartar una enfermedad general u ocular asociada, la
generales u oculares, ya sean infecciosas o inmunes. lista aparecen en la Tabla 2, en nuestro entorno la
causa más frecuente es la enfermedad de Behçet, ya
Clínica que puede debutar con los síntomas oculares.
La AFG es importante, se produce una salida de
Suele ser bilateral. Aunque puede ser asintomática, colorante leve y progresiva de las zonas vasculares
comienza con metamorfopsias y/o descensos de inflamadas cuya pared se tiñe con la fluoresceína,
visión poco importantes, excepto que debute como pero además permite evaluar las áreas de isquemia,
una hemorragia vítrea densa. Puede haber una uveí- la presencia de neovasos y de edema o isquemia
tis anterior leve y vitrítis. En la fase aguda, los vasos macular. La OCT ayuda en diagnósticar y cuantificar
retinianos, fundamentalmente las venas, se ven con el edema macular con o sin engrosamiento de mem-
envainamientos focales (manguitos vasculares blan- brana limitante así como la presencia de una mem-
quecinos difusos que se extienden a retina adya- brana epiretiniana.
cente) o difusos (línea blanco grisácea a lo largo de
la pared vascular); si es una forma oclusiva se ven Evolución y Pronóstico
signos de isquemia como exudados blancos algodo-
nosos y hemorragias retinianas (Figura 8). Curso crónico y recurrente. La mayora de los ojos
A medida que el cuadro avanza, los vasos se pue- mantienen una buena visión (mayor o igual a
den convertir se en cordones blanquecinos exan- 20/40 en el 67%), en nuestra serie la complicación
gües, aparecen microaneurismas, telangiectásias o más frecuente fue la aparición de neovasos con
anastomosis arteriovenosas y la retina toma un hemorragia vítrea, ya que a diferencia de las series
aspecto deslustrado, en las zonas de isquemia. orientales, el componente inflamatorio extravascu-
Como complicaciones más tardías, neovasos retinia- lar es mínimo.
78
Capítulo 1.7 Uveítis como enfermedad propiamente ocular
A B
C D
Figura 8 A, B, C y D. Vasculitis retiniana idiopática. Varón 42 años, OD. Paquistaní con secuelas radiológicas en
Rx Torax de TBC, ahora inactiva. (A y B) Discreta vitrítis y papilítis, con vasculitis y neovasos retinianos en la
zona nasal superior. (C y D) AFG, se aprecia fuga de fluoresceína en los neovasos retinianos, papilítis y edema
macular en los tiempos tardíos.
Tratamiento BIBLIOGRAFÍA
En las formas periféricas, asintomáticas puede seguir- – Adán A, Sanmartí R, Burés A and Casaroli-Marano RP.
se su evolución espontanea. Los corticoides son el tra- Successful Treatment With Infliximab in a Patient With
tamiento de elección en la fase aguda sintomática, aun- Diffuse Subretinal Fibrosis Syndrome. Am J Ophthalmol
que es frecuente asociar ciclosporina A dado el curso 2007;143:533–534.
crónico de la enfermedad, que puede durar años. – Aggio FB, Farah ME, Meirelles RL and de Souza EC. OCT and
El Infliximab y adalimumab se han utilizado en multifocal ERG in unilateral acute idiopathic maculo-
enfermedad de Behçet, retinocoroidopatía en perdigo- pathy. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:
nada o sarcoidosis donde el componente vasculítico es 510–516.
importante y suelen responder bien. También hay algún – Cordero-Coma M, Franco M, Mateos A, Callejo S, Garcia JM.
caso de vasculitis idiopática tratado con Infliximab con Serpiginous Choroiditis. Ophthalmology 2008;
buenos resultados. A la hora de extender su uso a las 115:1633-1636.
formas idiopáticas, hay que descartar la tuberculosis – Coscas G, Coscas F and Zourdani A. Atlas of Indocyanine
dada su posible relación con estas vasculitis. Green Angiography. Fluorescein Angiography, ICG
En los casos de neovasos retinianos con hemorra- Angiography and OCT Correlations. Elsevier ed.
gias vítreas recidivante, la fotocoagulación de las áreas Marseille, 2005.
isquémicas y neovasos es imprescindible. La vitrecto- – Diaz-Valle D, Méndez-Fernández R and Benítez del Castillo
mía se reserva para las hemorragias vítreas recidivan- JM. Actualización en el tratamiento de las uveítis.
tes con componente traccional o las que no se reabsor- Sociedad Española de Oftalmología Ed. Madrid, 2007.
ben, y para algunos edemas maculares con membrana – Foster CS and Vitale AT. Diagnosis and Treatment of
epiretiniana o engrosamiento de la membrana limitan- Uveitis. WB Saundeers Company Ed. Phyladelphia, 2002.
te interna. – Francis PJ, Marinescu A, Fitzke FW, Bird AC and Holder GE.
79
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
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diagnostic criteria. Br J Ophthalmol 2005;89:70–73. outer retinopathy (AZOOR) by multiplanar optical cohe-
– Freund KB, Yannuzzi LA, Barile GR, Spaide RF, Milewski SA rence tomography. Acta Ophthalmol 2009; 87: 408–418.
et al. The Expanding Clinical Spectrum of Unilateral – Yannuzzi LA, Jampol LM, Rabb MF, Sorenson JA, Beyrer C
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– Takai Y, Ishiko S, Kagokawa H, Fukui K, Takahashi A and pathy. Acta Ophthalmol 2008;86: 913–916.
80
Capítulo 1.8 Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no-infecciosas
Las uveítis (UV) asociadas a enfermedades sistémi- témica: cutáneas, articulares, neurológicas, intesti-
cas son muy frecuentes. Tras estudio correcto, y nales, pulmonares, tromboflebitis, vasculitis, epidi-
una vez descartadas las infecciones, las uveítis idio- dimitis, afección e incluso glomerulonefritis. El
páticas se reducen a un 35-45%, los síndromes ocu- diagnóstico de la enfermedad es por lo general difí-
lares específicos a un 25 % y las asociadas o posi- cil ya que la triada completa no está siempre pre-
blemente asociadas a enfermedades sistémicas sente, los síntomas pueden estar separados por
alcanzan el resto. Describiremos las enfermedades años, y no hay datos biológicos o histológicos espe-
sistémicas en las que la uveítis forma parte del cua- cíficos. Existen varios sistemas de criterios diagnós-
dro de la enfermedad con mayor o menor frecuen- ticos (todos basados en la presencia de la triada,
cia, haciendo especial hincapié en los elementos completa o incompleta, acompañada de otras mani-
fundamentales del diagnóstico. festaciones de la enfermedad) pero no hay acuerdo
acerca de cuál es el idóneo. En presencia de uveí-
1. ENFERMEDAD DE BEHÇET (EB) tis, las aftas orales (dolorosas, de fondo blanco y
recidivantes), son esenciales para poder sospe-
La EB fue descrita por Hulusi Behçet, dermatólogo char la enfermedad; otras manifestaciones especí-
turco, en 1937 en 2 pacientes que presentaban ficas (coexistentes, previas o posteriores), permiti-
ulceras orales y genitales y uveítis (iritis con rán establecer el diagnóstico.
hipopion) (Figura 1). Posteriormente, junto a la En cuanto a afección ocular, basándonos en los
triada clásica (completa o incompleta) se comprobó 158 casos de nuestra serie, 52% mujeres, estuvo pre-
que había otras manifestaciones de enfermedad sis- sente en el 64% y fue el síntoma inicial de la enferme-
dad en el 29% de los casos (las úlceras orales lo fue-
ron en el 71% y las genitales en el 42%). La edad de
comienzo de la EB predominó entre la 2ª y 3ª década
aunque un 24 % eran menores de 16 años y un 11%
menores de 12. En general la afección ocular ocurrió
en los dos primeros años desde el diagnóstico de la
enfermedad; por tanto, es poco probable que se des-
arrolle patología ocular pasados tres años del diag-
nóstico de EB (Figura 2).
La EB se considera una causa infrecuente del total
de uveítis (1-5%), sin embargo, en nuestra Unidad
representa el 12% (probablemente porque las uveítis
de curso más benigno no llegan al hospital). Aunque
la forma inicialmente descrita fue la uveítis anterior
(UA), es más frecuente la posterior (UP; 48% ) o la
panuveítis (PU 28%) mientras que la uveítis exclusiva-
mente anterior solo ocurrió en el 24% de de los casos
(de hecho el hipopion es raro en la EB; 4 únicos casos,
2,5% en nuestra serie). La forma más típica de UP en
Figura 1. E. de Behçet. Manifestaciones clínicas la EB es la vasculitis retiniana (Figura 3).
81
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Hay una clara relación entre EB y HLA-B51 aunque conjunto, el pronóstico de la enfermedad viene mar-
variable en función de la localización geográfica cado por la participación ocular. Se sabe que trata-
(máxima en Japón y países del medio oriente e inexis- miento precoz es fundamental para preservar la
tente en Estados Unidos y paralela a la frecuencia de visión. El establecer o no el diagnóstico de EB
B51 en la población), con el sexo (más en varones), diagnóstico no modifica el tratamiento de la uve-
con la edad (edad de comienzo más temprana), y con ítis (es idéntico al de las uveítis idiopáticas) y
la presencia de uveítis. En nuestra experiencia B51 nunca debe retrasarlo.
estaba presente en el 16% de la población general
(donantes de sangre) y el 34% de de pacientes con EB. 2. ESPONDILOARTROPATÍAS
En estos, la frecuencia es mayor en pacientes con uve-
ítis (46%) especialmente si son varones (50%) y si la La enfermedad sistémica que con mayor frecuencia
uveítis es grave y resistente a tratamiento con corti- se asocia a las uveítis anteriores agudas (UAA) es
coides (56,25%; Figura 4). el grupo de las espondiloartropatías relacionadas
Aunque existen manifestaciones más graves de con HLA-B27. Aquí se engloban un grupo de proce-
la enfermedad (neurológica, intestinal, vascular) sos (Figura 5) que comparten mecanismos patogé-
éstas son mucho menos frecuentes, por lo que, en nicos y determinadas manifestaciones clínicas. El
82
Capítulo 1.8 Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no-infecciosas
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
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Capítulo 1.8 Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no-infecciosas
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
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Capítulo 1.8 Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no-infecciosas
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1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
89
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 1A. Imagen ecográfica de un paciente con Figura 1B. Técnica de citometría de flujo sobre
linfoma intraocular primario asociado a lesiones material de vitrectomía del paciente anterior.
del SNC. Obsérvese la existencia de un desprendi- Nótese la existencia de clonalidad celular a expen-
miento vítreo con importantes ecos densos y con- sas de las células que expresan CD19.
fluentes.
Figura 1C. Infiltrados subretinianos, hemorragias e infiltración vítrea en paciente con recidiva
intraocular de un linfoma del manto.
90
1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
Figura 2B. La tecnología Scheimpflug (Oculus Pentacam) demuestra la presencia de opacidades corti-
cales en relación con las sinequias y puede permitir monitorizar la evolución de la catarata mediante
su análisis densitométrico.
91
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Tabla 2. Indicaciones quirúrgicas en la catara- 2. Uveítis con brotes en el último año (mante-
ta uveítica ner sin actividad los 3 meses previos)
Pacientes en tto de mantenimiento con corti-
● Cuando la agudeza visual del paciente esté com- coides tópicos
prometida, la inflamación controlada y existan TRATAMIENTO RECOMENDADO:
perspectivas de mejoría visual. ● inyección de corticoide por vía transeptal
inferior 5 días antes.
● Cuando la catarata:
3. Pacientes en tto de mantenimiento con
– Nos impida visualizar el fondo de ojo en pacien-
corticoides sistémicos y/o inmunosupreso-
tes con patología de fondo, o bien sea preciso res
practicar una vitrectomía u otras intervenciones TRATAMIENTO RECOMENDADO:
del segmento posterior. ● Ajustar dosis de corticoides a 0,5 mg/
– Induzca inflamación (uveítis facoanafiláctica). kg/día desde 1 semana antes.
● Mantener dosis de inmunosupresores.
● Si está en tratamiento con biológicos,
(casos de mayor riesgo ocular), debido a que el practicar la cirugía en medio de los ciclos
implante intraocular empeora el curso evolutivo pos- de tratamiento.
toperatorio, favoreciendo el crecimiento de mem- ● Una inyección de corticoide periocular 5
branas inflamatorias, perpetuando la inflamación y días antes.
descontrolando la presión intraocular (Figura 2C).
En las Tablas 2-3 se indican nuestras recomen- uveítis anterior crónica asociada a AIJ se ha publica-
daciones en la cirugía de la catarata uveítica. do una tasa de hipertensión ocular que asciende al
42% de los casos; mientras que en otras entidades
3. GLAUCOMA Y UVEÍTIS como la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, la sar-
coidosis, la queratouveítis herpética por virus her-
La hipertensión ocular y el glaucoma son complica- pes simple o varicela zóster y la toxoplasmosis, la
ciones frecuentes de diferentes tipos de uveítis. Su prevalencia se sitúan en torno al 27%, 34%, 54% y
etiopatogenia es variable en relación con la libera- 38% respectivamente.
ción de citoquinas proinflamatorias, los cambios El diagnóstico y las decisiones terapéuticas
estructurales que acontecen tanto a nivel de los deben guiarse por una adecuada exploración oftal-
procesos ciliares como de la malla trabecular , así mológica, incluyendo exploración con lámpara de
como al tratamiento esteroideo tópico y sistémico hendidura, gonioscopia, pruebas estructurales y
que reciben los pacientes. En cuanto a la epidemio- funcionales, así como la aplicación de nuevas tec-
logía, la incidencia global de glaucoma uveítico se nologías (BMU, OCT de segmento anterior, etc). El
sitúa en torno al 10%, si bien varía considerable- tratamiento debe individualizarse en función de los
mente en función de la etiología de la uveítis: en la mecanismos fisiopatológicos en cada caso.
92
1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
El tratamiento de primera línea suele consistir en Si es posible debe mantenerse un periodo libre de acti-
el empleo de betabloqueantes tópicos que dis- vidad inflamatoria de al menos tres meses entre el últi-
minuyen la producción de humor acuoso. mo brote y la cirugía del glaucoma. Previamente a la
También pueden emplearse fármacos alfa-ago- cirugía debe realizarse una profilaxis antiinflamatoria
nistas (brimonidina), si bien debe considerarse similar a la indicada en el apartado de catarata uveítica,
que su efecto puede verse neutralizado parcial-
mente por la administración concomitante de
AINEs tópicos y debe usarse con precaución en Tabla 4. Glaucoma uveítico
niños puesto que atraviesa la barrera hematoen-
cefálica y puede causar efectos adversos a nivel ● Complicación grave que amenaza la función
central. El tercer grupo de fármacos que pode- visual.
mos emplear en el glaucoma uveítico son los ● Tratamiento adecuado de los episodios de uveí-
inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía tis para minimizar el daño estructural de la malla
tópica y sistémica aunque en el primer caso trabecular. Evitar la formación de sinequias.
debe tenerse en cuenta su efecto adverso sobre ● Más frecuente en uveítis seleccionadas: AIJ, uve-
endotelios corneales previamente dañados, ítis heterocrómica de Fuchs, queratouveítis her-
como ocurre a menudo en pacientes con uveítis. pética, toxoplasmosis, sarcoidosis.
Se consideran fármacos contraindicados en ● Tratamiento médico:
estos pacientes las prostaglandinas tópicas por – Tratamientos indicados: betabloqueantes (1ª
su efecto proinflamatorio y el riesgo de empeo- línea), alfa-agonistas e inhibidores de la anhi-
ramiento del edema macular, así como los mióti- drasa carbónica.
cos que favorecen la congestión ocular y el des- – Tratamientos contraindicados: prostaglandi-
arrollo de sinequias. nas, mióticos.
● Tratamiento quirúrgico
Tratamiento láser – Iridotomía láser en los casos de bloqueo pupi-
lar. Profilaxis antiinflamatoria para evitar reac-
La iridotomía con láser Nd-YAG está indicada en tivaciones de la uveítis y cierrre de la iridoto-
pacientes con bloqueo pupilar. Debe realizarse un mía.
pretratamiento intensivo con anti-inflamatorios – Trabeculectomía con/sin antimitóticos según
tópicos antes y después del láser para evitar su cie- preferencias y experiencia del cirujano. EPNP
rre y un posible rebrote inflamatorio. Otras formas con antimitóticos como alternativa a la trabe-
de tratamiento láser como la trabeculoplastia con culectomía.
láser de Argon no ha demostrado eficacia en esta – Implante valvular si fracaso de trabeculectomía
patología. o en casos de alto riesgo de la misma.
93
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 4 A-C. Diferentes imágenes de pacientes con uveítis anterior herpética. Obsérvese la existencia de gra-
dos variables de atrofia iridiana sectorial o parcheada y opacidades corneales de densidad variable.
94
1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
día) o valaciclovir 1000 mgr 3 veces al día o famciclo- En general se emplean AINEs orales como trata-
vir 500 mgr 3 veces al día durante 7 días y posterior- miento de primera línea en casos moderados sin
mente pasar a pauta de mantenimiento continuado. amenaza grave de la función visual. Deben
emplearse a dosis plena. La mejoría del dolor es
ESCLEROUVEÍTIS un buen indicador de eficacia terapéutica. En
casos más graves o cuando los AINEs son insufi-
La escleritis es un cuadro inflamatorio consistente cientes o ineficaces se emplean los corticoides,
en edema e ingurgitación vascular del plexo escle- a dosis de 1-1,5 mg/kg/día con descenso gra-
ral. Suele ser bilateral en un tercio de los casos y dual según la respuesta terapéutica. En los casos
ocurre en pacientes en edades medias y avanzadas en los que se requiere altas dosis de corticoides
de la vida. Se caracteriza por presentar dolor inten- o éstos son insuficientes para el control del pro-
so de predominio matutino, a menudo irradiado a ceso inflamatorio, se asocian inmunosupresores
los huesos periorbitarios, así como un cuadro de tipo metotrexato o azatioprina. La ciclofosfami-
enrojecimiento ocular variable en función del tipo de da continúa siendo el tratamiento de elección en
escleritis. Se describen dos formas clínicas: anterior la granulomatosis de Wegener. Recientemente se
y posterior, y dentro de ellas tres subtipos (difusa, han publicado buenos resultados empleando las
nodular y necrotizante). La escleritis se asocia en un terapias biológicas, sobre todo infliximab, en
Figura 5 A-B. Escleritis grave. A. Escleroqueratitis necrotizante que ha requerido parche de escle-
ra y queratoplastia penetrante con finalidad tectónica. B. Escleritis anterior difusa en paciente con
artritis reumatoide.
95
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 6 A-B. Uveítis anterior aguda bilateral en varón de 15 años. Cuadro de fiebre y anorexia de 1 semana de
evolución. Elevación de creatinina plasmática y proteinuria en analítica de orina.
escleritis graves y refractarias a los tratamientos to consiste en corticoides tópicos, pero en ocasiones
habituales. pueden ser necesarios esteroides perioculares o
incluso orales. Excepcionalmente los casos cortico-
OTRAS FORMAS DE UVEÍTIS ANTERIOR dependientes o que evolucionan a la cronicidad pue-
den requerir tratamientos inmunosupresores, sobre
Otras formas menos frecuentes de uveítis anterior todo metotrexate.
son las asociadas al síndrome de nefritis túbuloin-
tersticial (TINU), a la enfermedad de Kawasaki, las Enfermedad de Kawasaki
inducidas por el cristalino, por fármacos y las rela-
cionadas con traumatismos oculares. La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad sisté-
mica de etiología desconocida que afecta a niños y
Síndrome de nefritis túbulointersticial y Uveítis adolescentes. Se caracteriza por un cuadro de fiebre,
(TINU) adenopatías cervicales tumefactas y dolorosas, len-
gua con aspecto de fresa, eritema palmar, rash cutá-
El síndrome TINU es una entidad clínica que ocurre neo eritematoso e inyección conjuntival bilateral. Es
principalmente en niños y adultos jóvenes, más frecuente que coexista un cuadro de uveítis anterior
comúnmente en niñas. Se caracteriza por presentar aguda no granulomatosa, a menudo autolimitada, en
un cuadro de nefritis tubulointersticial acompañado los estadios iniciales de la enfermedad.
o seguido en el tiempo por un cuadro de uveítis
anterior aguda bilateral no granulomatosa, que Uveítis inducidas por el cristalino
suele ser recurrente y bastante resistente al trata-
miento tópico habitual hasta en el 50% de los casos Las uveítis anteriores pueden ocurrir tras traumatis-
(Figura 6A) y que excepcionalmente puede asociar- mos o cirugía de cataratas, así como asociadas a
se a la existencia de células en la cavidad vítrea y cataratas hipermaduras. Suelen existir abundantes
lesiones coriorretinianas. células en cámara anterior, a modo de tyndall grue-
La nefritis tubulointersticial suele presentarse so, así como una importante turbidez del humor
como un cuadro de fiebre, anorexia y mal estado acuoso (flare intenso). Es posible encontrar hipo-
general asociado a alteraciones de laboratorio con- pion o pseudohipopion por depósitos de material
sistentes en aumento de creatinina sérica o disminu- inflamatorio y cristaliniano. La presión intraocular
ción del aclaramiento de creatinina y alteraciones en (PIO) suele estar elevada. El tratamiento consiste en
la analítica de orina (proteinuria, piuria estéril y ele- la eliminación completa del material cristaliniano,
vación de 1β-2 microglobulina). La confirmación se con lo que la inflamación suele resolverse.
realiza mediante biopsia renal (fig 6B). La incidencia
de síndrome TINU en pacientes menores de 20 años Uveítis inducidas por fármacos
con uveítis anterior bilateral se ha publicado que
alcanza hasta el 32% por lo que debe considerarse en Se han descrito casos de uveítis anterior no gra-
pacientes jóvenes con este perfil clínico. El tratamien- nulomatosa, casi siempre bilateral, asociados al
96
1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
Figura 6C. Biopsia renal compatible con nefritis tubulointersticial sin afectación
glomerular (Síndrome Tinu).
empleo de fármacos por vía tópica y sistémica, así medicación causante y la instauración del trata-
como tras algunas vacunaciones. Los fármacos miento tópico habitual.
más relacionados con la aparición de uveítis son
los bifosfonatos (alendronato, risendronato, Uveítis traumáticas
pamidronato y etidronato) que se emplean en tra-
tamientos de la osteoporosis para inhibir la reab- La uveítis anterior, habitualmente no granulomatosa, y
sorción ósea mediada por osteoclastos; rifabuti- en ocasiones asociada con hipema o microhipema y
na en el tratamiento de la infección HIV, cidofo- otras secuelas postraumáticas, puede aparecer como
vir para el tratamiento de la infección por CMV, resultado de un traumatismo directo o indirecto, pene-
prostaglandinas tópicas empleadas en el trata- trante o no penetrante sobre el globo ocular. Dentro de
miento de la hipertensión ocular y el glaucoma las uveítis traumáticas se incluyen, además, los procedi-
(latanoprost, bimatoprost y travoprost) y etaner- mientos quirúrgicos practicados sobre el globo ocular,
cept, un fármaco biológico consistente en un laserterapia, así como también episodios de violencia
receptor soluble que bloquea el factor de necrosis ocular directa o indirecta (shaken baby syndrome). El
tumoral α (TNFα). Este fármaco se emplea en el tratamiento de las uveítis traumáticas incluye las medi-
tratamiento de cuadros como la artritis reumatoi- das habituales para toda uveítis anterior (midriáticos y
de y la espondilitis anquilosante y su uso, además corticoides tópicos), así como las medidas específicas
de no haber demostrado eficacia superior a place- relacionadas con el tipo de traumatismo.
bo y a infliximab en el tratamiento de la inflama-
ción ocular, se ha relacionado con el aumento del BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
número de brotes de uveítis.
En estos casos, la inflamación en cámara ante- - Díaz-Valle D, Méndez Fernández R, Benitez del Castillo JM.
rior puede variar entre leve y severa, y suele res- Actualización en el tratamiento de las uveítis. Edit.
ponder adecuadamente tras la retirada de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid 2007.
97
1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
El término uveítis se emplea para designar cual- La sarcoidosis ocular afecta al segmento poste-
quier proceso inflamatorio que afecte a la uvea rior en el 25% de los casos; la vitritis es su manifes-
anterior, intermedia o posterior, pero para describir tación más frecuente y la periflebitis la más caracte-
la afectación predominante de alguna estructura rística. También puede aparecer como uveítis inter-
ocular se utilizan otros términos más específicos, media, vasculitis retiniana o papilitis.
como vitritis o coroiditis. Con frecuencia está invo- En raras ocasiones, la vitritis es consecuencia
lucrada más de una estructura, como ocurre en la de un proceso primario en el vítreo, y suele tra-
neuroretinitis o la retinocoroiditis, donde además tarse de un fenónemo agudo de origen autoinmu-
de la retina están afectados el nervio óptico o la ne. Se han descrito vitritis primarias en pacientes
coroides respectivamente. Esta clasificación nos con enfermedad de Beçhet, injerto contra hues-
ayuda en la orientación diagnóstica, pues las neuro- ped o tras cirugías intraoculares como la implan-
retinitis o retinocoroiditis suelen tener una causa tación de una queratoprótesis. En personas de
infecciosa (Tabla 1 y 2); mientras que las vitritis pri- edad avanzada hay que plantear el diagnóstico
marias y las pars planitis suelen tener un origen diferencial con el linfoma intraocular, sobretodo
autoinmune. cuando se produce una respuesta parcial a los
corticoides.
1. VITRITIS Un cuadro característico es la vitritis que se
produce en pacientes con retinitis inactiva por
El acúmulo de células inflamatorias en el vítreo citomegalovirus tras aumentar la cifra de linfoci-
suele ser consecuencia de procesos primariamen- tos T CD4 con la terapia antirretroviral (Immune
te localizados en otras estructuras como el cuer- recovery vitritis, IRV). El paciente refiere pérdida
po ciliar o la retina, aunque la vitritis puede ser de agudeza visual indolora y miodesopsias.
el elemento predominante en algunos casos La vitritis puede asociar papilitis o afectación
como en la endoftalmitis o la pars planitis macular en forma de edema macular quístico o de
(Figura 1). membrana epirretiniana.
2. UVEORRETINITIS
99
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Tabla 1. Pruebas complementarias indicadas para el diagnóstico de las enfermedades reseñadas en el texto
Bartonella henselae
(Enfermedad por arañazo de Serología (IFA, EIA) PCR
gato)
Serología
Nematodo (DUSN) Visualización gusano
ERG
Radiografía torax TC torax
ECA y lisozima en suero Gammagrafía galio
Sarcoidosis Calcio en suero y orina Pruebas de función pulmonar
Transaminasas Lavado bronquio-alveolar
Biopsia piel o conjuntiva Biopsia pulmonar
ELISA en suero
Toxocara ELISA en humor acuoso
Ecografía o TC
IFA: Indirect fluorescente antibody. EIA: Enzyme inmuneassay .ERG: Electroretinograma. TC: Tomografía
computerizada. VDRL: Venereal disease research laboratory. RPR: Rapid plasma reagin. FTA-ABS:
Fluorescent treponemal antibody absortion test. MHA-TP: Microhemagglutination assay for T. pallidum.
LCR: Líquido cefaloraquídeo ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay. PCR: Polymerase chain reaction.
100
1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
Tratamientos
Agente infeccioso Indicación terapeútica Primera elección
alternativos
Bartonella henselae
Inmunocomprometidos Eritromicina
(Enfermedad por ara- Doxiciclina
o casos severos Rifampicina
ñazo de gato)
Doxiciclina
Borrelia burgdorferi Ceftriaxona o
Siempre Amoxicilina
(Enfermedad de Lyme) cefotaxima
Cefuroxima
DHPG
Foscarnet
CMV Siempre Ganciclovir ó
Cidofovir
valganciclovir
Nematodo Tiabendazol
Fase precoz Fotocoagulación láser
(DUSN) Albendazol
Sarcoidosis Siempre Corticoides sistémicos Inmunosupresores
Lesiones agudas macu- Spiramicina en
lares o a <1 DP del Pirimetamine, embarazadas
Toxoplamosis nervio óptico sulfadiazine y Clindamicina
Menores de 1 año prednisolona. Trimpetoprín - sul-
Caída dos líneas visión fametoxazol
Fase activa con com-
promiso visual Corticoides Albendazol
Tiabendazol
Toxocara
Vitritis intensa Mebendazol
Complicaciones trac- Vitrectomía precoz Fotocoagulación
cionales
Tetraciclina
Treponema pallidum Siempre Penicilina intravenosa
Doxiciclina
Inmunodeprimidos:
VHS Siempre Aciclovir DHPG
Foscarnet
Inmunodeprimidos:
VVZ Siempre Aciclovir
ganciclovir o foscarnet
4. RETINITIS
Figura 2. Neurorretinitis subaguda unilateral difusa.
La afectación primaria de la retina es propia de las uve- Fase tardía con multiples cicatrices hipopigmentadas
ítis posteriores de origen infeccioso. La retinitis necroti- profundas, estenosis arteriolar marcada y palidez de
zante es la manifestación más característica de la toxo- papila temporal.
101
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 3. Toxoplasmosis. Foco activo próximo a cica- Figura 4. Toxoplasmosis tras tratamiento correspon-
triz pigmentada, con lesión localizada de aspecto blan- diente a la Figura 3.
quecino, vitritis suprayacente y vasculitis secundaria.
plasmosis. La fase activa consiste en lesiones localiza- casos producidos por otros virus del grupo herpes. Se
das, de aspecto blanquecino, con vitritis suprayacente y caracteriza por la aparición de múltiples focos de
vasculitis secundaria (Figura 3). En las recurrencias, las necrosis retiniana de espesor total, de aspecto blan-
lesiones suelen aparecer en el borde o próximas a cica- quecino, localizados por fuera de las arcadas vascula-
trices coriorretinianas, aunque pueden hacerlo en cual- res, generalmente en la retina periférica, que progre-
quier localización. El tratamiento está indicado cuando san y confluyen rápidamente (Figura 5 A y B).
aparecen lesiones agudas por dentro de las arcadas vas- Presenta siempre vasculitis arteriolar oclusiva y con
culares o a menos de un diámetro de papila de la cabe- frecuencia panuveítis hipertensiva. Puede asociar neu-
za del nervio óptico (Figura 4). Muchos autores prefie- ritis óptica. La agudeza visual puede empeorar rápida-
ren tratar también todas las lesiones adyacentes a arca- mente por la oclusión de los vasos retinianos o por
das, para evitar su extensión. neuropatía isquémica. Suelen verse múltiples roturas
Los virus típicamente producen retinitis necrotizan- retinianas en las zonas de necrosis con un riesgo muy
te; entre ellos el virus herpes simple 1 y 2, el virus vari- alto de desarrollar un desprendimiento de retina reg-
cella zoster (VVZ), el citomegalovirus (CMV) o el virus de matógeno. En más del 75% de los pacientes la agude-
Epstein-Barr. El riesgo es mayor en los pacientes inmu- za visual final es inferior a 0,1 (Figura 6). En el 36% de
nodeprimidos, en quienes pueden aparecer cuadros los pacientes se produce una bilateralización del cua-
específicos como la necrosis retiniana externa progresi- dro. Por eso es tan importante instaurar tratamiento
va (NREP). En los pacientes con el síndrome de inmuno- sistémico ante la sospecha del cuadro y mantenerlo
deficiencia humana adquirida, el propio virus del VIH durante al menos 1 año.
puede provocar una retinitis isquémica de origen inmu- La retinitis por CMV es la infección ocular oportunis-
nológico, con exudados algodonosos y hemorragias ta más frecuente en pacientes con un recuento de linfo-
superficiales. citos CD4 inferior a 100 por μl. La forma más típica es
La necrosis retiniana aguda (NRA) suele estar pro- la presencia de lesiones retinianas necróticas en llama-
ducida por el VVZ, aunque también se han descrito rada granulares, blanco-amarillentas, sin afectación
102
1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
Figura 6. Síndrome de necrosis retiniana aguda, tras Figura 7. Toxocariasis. Granuloma periférico.
cirugía de desprendimiento de retina, bajo aceite de
silicona.
chorioretinitis (ASPPC) en la que aparecen lesiones pla-
coroidea subyacente, entremezcladas con hemorragias coides blanco-grisáceas en el polo posterior.
superficiales, adoptando el típico patrón de “queso ralla- La larva del Toxocara canis puede asentarse en la
do y salsa de tomate”. Suelen aparecer junto a un vaso retina y la coroides, dando lugar a una lesión nodular
retiniano, que con frecuencia se trata de una de las arca- solitaria intra o subretiniana (Figura 7), que suele estar
das. Las lesiones suelen progresar lentamente, con un localizada en la mácula o en la perifería. Puede asociar
característico avance por contigüidad del borde blanco- leve tracción vítrea o condensaciones del vítreo adya-
amarillento de la lesión sobre retina sana, dejando a su cente, sin clara vitritis. Con el tiempo, la lesión se puede
paso una retina adelgazada y atrófica. calcificar parcialmente.
Se han descrito casos de uveítis intermedia, coroidi-
tis y retinitis en pacientes con enfermedad de Wegener. 6. COROIDITIS
103
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
tamaño que son lesiones en sacabocados que se identi- funda, con riesgo de desarrollo de membranas neo-
fican sobretodo en la periferia inferior. Es relativamen- vasculares por rotura de la membrana de Bruch. Las
te fácil confundirla con un cuadro de coroiditis multifo- lesiones típicas suelen ser profundas, de pequeño
cal; se debe descartar en mujeres de edad avanzada. tamaño y de color blanquecino, pero algunas de
El Mycobacterium tuberculosis es una causa estas enfermedades presentan otro tipo de lesiones
infecciosa frecuente y puede aparecer en los características.
pacientes con infección VIH sin grados severos de El síndrome de puntos blancos evanescentes
inmunodepresión. Suele presentarse como múlti- afecta a mujeres jóvenes de forma unilateral. Se
ples nódulos coroideos amarillentos (granulomas caracteriza por la presencia de múltiples puntos de
inflamatorios no caseosos) o como un granuloma pequeño tamaño en el polo posterior, hiperfluores-
solitario de mayor tamaño que recibe el nombre de centes en la fase precoz de la angiografía fluoresce-
tuberculoma (Figura 8). ínica e hipofluorescentes en el verde indiocianina, y
Se debe hacer el diagnóstico diferencial también por el aspecto granular de la mácula (Figura 9 A y
con la coroiditis serpiginosa y la coroiditis multifocal B). Provoca una pérdida visual aguda, que se resuel-
con panuveítis, descritos en el siguiente apartado ve de forma espontánea en cuestión de semanas
junto con los otros síndromes de puntos blancos. (Figura 10 A y B).
La epitelitis pigmentaria retiniana aguda apare-
7. SÍNDROMES DE PUNTOS BLANCOS (Tabla 3) ce en el grupo de mediana edad, de forma uni o
bilateral. El paciente se queja de visión borrosa o
Conjunto de enfermedades de origen desconocido metamorfopsias y en el polo posterior se aprecia la
o autoinmunes, en las que las lesiones característi- presencia de lesiones profundas y grisáceas rodea-
cas surgen a nivel de la coroides y de la retina pro- das de un halo blanco-amarillento (Figura 11 A y
104
1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
Figura 13. Retinopatía en perdigonada (Birdshot). Figura 14. Coroiditis multifocal con panuveítis.
Lesiones hipopigmentadas de fordes no nítidos y de Cicatrices coriorretinianas pigmentadas y lesiones
distribución radial, asociadas a vitritis y vasculitis. activas de aspecto blando. Vitritis.
105
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
106
1.9 Formas clínicas y problemas clínicos concretos
nes de forma bilateral, pero presenta un buen de inoculación (eritema migrans), en los que la
pronóstico visual a pesar del alto riesgo de des- serología confirma el diagnóstico de presunción.
arrollo de membranas neovasculares (hasta un Completada la anamnesis, es necesario realizar
75% los casos). Se caracteriza por la presencia de una exploración extraocular por aparatos, para des-
lesiones puntiformes en el polo posterior de color cartar la presencia de signos asociados. Por ejem-
amarillo-grisáceo que evolucionan a cicatrices plo, la presencia de una neuropatía periférica nos
coriorretinianas sin uveítis anterior ni vitritis aso- orientaría hacia la posibilidad de una sífilis, una
ciadas. enfermedad de Lyme o una sarcoidosis.
Determinadas uveítis como la coriorretinitis
Proceso diagnóstico orientado toxoplásmica o por toxocara, se pueden presentar
con lesiones tan características que el diagnóstico
El primer paso es la historia clínica, pues una es puramente clínico y las pruebas complementa-
anamnesis detallada nos puede proporcionar sín- rias se solicitan sólo para confirmarlo. Pero en
tomas o antecedentes claves para orientar el árbol ocasiones no es tan sencillo; por ejemplo, una
diagnóstico. Por ejemplo, si interrogamos a una lesión por toxocara puede simular un retinoblasto-
mujer joven con uveítis intermedia y relata episo- ma en niños y de ahí la importancia de las pruebas
dios de parestesias, habrá que solicitarle una reso- de imagen.
nancia nuclear magnética para descartar una Las pruebas complementarias se deben solicitar
esclerosis múltiple. En otros casos, los hallazgos de forma orientada en base a todos los hallazgos.
pueden ser casi definitivos, solicitándose las prue- En ausencia de otros datos, se puede comenzar con
bas complementarias tan sólo para confirmar el un hemograma, la velocidad de sedimentación eri-
diagnóstico. Esto ocurre en pacientes con uveítis y trocitaria, FTA-ABS, enzima convertidora de angio-
antecedentes de picadura de garrapata con apari- tensina (ECA), la prueba de sensibilidad cutánea a
ción de una lesión máculo-papular cutánea que se los derivados de proteínas purificadas (PPD) para la
extiende circunferencialmente alrededor del lugar tuberculosis y una placa de torax.
107
Capítulo 1.10 Uveítis especiales pediátricas
El diagnóstico de uveítis y su manejo en los niños Tabla 1: Frecuencia relativa de las causas de uveítis
es un reto debido a que en la mayoría de los casos en los niños.
cursan de forma crónica. El diagnóstico precoz a
veces es difícil y el pronóstico es peor en compara- Uveítis asociada a la Artritis Idiopática Juvenil
ción con el de los adultos. (AIJ) (41.5%).
Uveítis idiopática (21.5%).
Epidemiología
Pars planitis (15.3%).
Si se realiza una distribución por edades de los Toxoplasmosis (7.7%).
pacientes con uveítis, veremos que los menores de
16 años tan solo representan el 5 o el 10% del total, Toxocariasis (3.1%).
lo que nos da una idea de la frecuencia relativamen-
Sarcoidosis (2.3%).
te baja de esta enfermedad en los niños.
En la Tabla 1 viene representada la frecuencia rela- Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (2%).
tiva de las causas de uveítis en los niños según un estu-
Necrosis Retiniana Aguda (2%).
dio realizado entre 1982 y 1992 en el Massachussets
Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School. Uveítis asociada a HLA-B27+ (1%).
Observamos que la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es con
diferencia la causa más frecuente de uveítis en general, Síndrome de Reiter (1%).
y que la Toxoplasmosis es la causa más frecuente de LES (1%).
uveítis posterior seguida de la Toxocariasis.
Enfermedad de Behçet (1%).
1. UVEÍTIS ANTERIOR Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs (1%).
Es importante conocer las distintas enfermedades que Síndrome de Nefritis Túbulo Intersticial y
pueden provocar uveítis anterior en los niños. Uveítis (TINU) (1%).
Distinguiremos entre las uveítis anteriores agudas Varicela (1%).
(menos de 6 semanas) y las uveítis anteriores crónicas
(más de 6 semanas), puesto que presentan; etiologías,
características clínicas y pronósticos visuales distintos. reconocer a los pacientes con riesgo alto de desarrollar
Las uveítis anteriores agudas suelen ser sintomáticas estas inflamaciones crónicas, con el propósito de reali-
con un pronóstico visual bueno. Un ejemplo típico es el zar un diagnóstico y un tratamiento precoz, mejorando
de la Espondilitis Anquilosante Juvenil. Las uveítis ante- así sustancialmente su pronóstico visual.
riores crónicas cursan generalmente de forma silente,
presentando estadios avanzados y complicaciones gra- Síntomas
ves en el momento de la primera revisión oftalmológi-
ca. Un ejemplo clásico de esta situación sería el de la AIJ. Algunos niños con uveítis anterior presentan los
Por lo tanto, es tarea fundamental del oftalmólogo el síntomas típicos de esta condición, como ojo rojo,
109
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Signos Sarcoidosis 4%
110
Capítulo 1.10 Uveítis especiales pediátricas
Tipaje HLA DR-5 aumenta riesgo de uveítis crónica en cualquier forma de AIJ
111
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
células y no sólo de proteínas (flare) en la cámara nes (2:1) mayores de 10 años de edad. A diferencia
anterior, hay que prestar gran atención a la presencia del trastorno del adulto, se manifiesta como una
de sinequias anteriores que en ausencia de tyndall en artritis periférica que precede en años al dolor de
el momento de la exploración, ya que nos están indi- espalda y a la afectación radiológica de las articula-
cando que nos encontramos ante una uveítis crónica ciones sacroilíacas y lumbosacras. El 91% de estos
con una disociación entre el grado de inflamación y pacientes presenta el antígeno HLA-B27 positivo.
las secuelas que genera y que precisará de un trata- Por lo tanto, la presencia de una artritis periférica
miento enérgico. Una exacerbación en la clínica infla- en un chico HLA-B27 positivo sin evidencia radio-
matoria articular no se debe de utilizar como indica- gráfica de afectación sacroilíaca podría ser compa-
dor de actividad de la uveítis. tible con el desarrollo en el futuro de una EA.
La afectación oftalmológica se desarrolla en el 5-
1.2. ARTRITIS PSORIÁSICA 15% de estos niños. Se caracteriza por crisis recurren-
tes de uveítis anterior aguda no granulomatosa. Las
Se define como Artritis Psoriásica (AP) a aquella crisis suelen ser unilaterales. Al igual que en la AIJ, no
artritis que aparece asociada a psoriasis o a 3 de los existe relación entre la afectación articular y la uveítis.
siguientes criterios: dactilitis, punteado ungueal, El pronóstico visual a largo plazo es bueno.
rash que no es totalmente típico de psoriasis o his-
toria familiar de psoriasis. La artritis es típicamente 1.5. SÍNDROME DE REITER JUVENIL
monoarticular en el momento de la presentación
pero luego puede transformarse en una poliartritis Enfermedad muy poco frecuente en los niños, pre-
asimétrica. Estos niños son FR negativo y pueden senta las mismas características clínicas que en el
ser ANA positivo. adulto, desarrollando la triada clásica de uretritis,
Es más frecuente en las niñas (3:2) con una edad artritis y conjuntivitis no infecciosa. El 2% de los
de inicio media de 9 años. niños desarrolla una uveítis anterior aguda general-
Entre el 8% y el 15% de estos niños desarrollan mente unilateral.
una iridoclitis crónica similar a la de la AIJ. El 90% de los pacientes presenta el antígeno HLA-
B27 positivo, FR negativo y ANA positivo. El pronósti-
1.3. SÍNDROME DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA co visual a largo plazo es bueno.
MULTISITÉMICA DE INICIO NEONATAL CON
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS, NEUROLÓGICAS 1.6. ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Y ARTICULARES INFANTILES CRÓNICAS
Enfermedad exantemática aguda que afecta a
El síndrome CINCA/NOMID (epónimo del nombre menores de 5 años. Se caracteriza por la aparición
inglés “Chronic Infantile Neurological Cutaneous and de fiebre de 5 días de duración, congestión de
Articular/Neonatal Onset Multisystem Inflammatory mucosas con labios fisurados y lengua aframbuesa-
Disease syndrome”) es una enfermedad inflamatoria da, inyección conjuntival no purulenta bilateral,
pediátrica rara, consistente en el desarrollo de artro- erupción en tronco y eritema en manos y pies. El 1%
patías crónicas, erupción cutánea, meningitis crónica o 2% de estos niños muere a consecuencia de una
y afectación de los órganos de los sentidos (sordera arteritis coronaria secundaria a la vasculitis sistémi-
22%). La etiología es desconocida. ca que se produce en esta enfermedad.
La edad de aparición de la clínica oftalmológica es En más de dos tercios de estos niños se desarro-
a los 4,5 años. La afectación oftalmológica más fre- lla una uveítis anterior leve que mejora rápidamen-
cuente es a nivel del nervio óptico en el 86% de los te con tratamiento tópico. No suelen observarse
pacientes, con edema de papila, pseudopapiledema sinequias posteriores. También se han descrito la
y atrofia óptica. En el 55% de los pacientes se obser- aparición de queratitis Disciforme.
va una uveítis anterior crónica no granulomatosa con
inyección perilímbica crónica. Las diferencias funda- 1.7. IRIDOCICLITIS HETEOCRÓMICA DE FUCHS
mentales con la AIJ son que no desarrolla sinequias
posteriores, glaucoma, cataratas o iritis blanca. Uveítis anterior crónica no granulomatosa de bajo
grado. Es una enfermedad de etiología desconocida
1.4. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE JUVENIL que se suele presentar en los adultos jóvenes, pero se
piensa que su inicio se produce durante la infancia.
La espondilitis anquilosante juvenil es una artropa- Proceso unilateral que característicamente puede
tía crónica que afecta más frecuentemente a varo- dar lugar a una heterocromía de iris. La presencia
112
Capítulo 1.10 Uveítis especiales pediátricas
No es rentable realizar un gran número de pruebas En los niños existen diversas patologías que se pue-
diagnósticas de forma sistemática ante un niño con den confundir con las uveítis anteriores. El
uveítis. La elección de una u otra prueba se basará Retinoblastoma puede provocar el desarrollo de un
en las orientaciones etiológicas obtenidas a partir pseudohipopión, será necesario realizar un examen
de la historia clínica, la exploración oftalmológica y oftalmoscópico para su diagnóstico. La Leucemia
el examen pediátrico completo. Para la valoración durante la infancia puede provocar una reacción
diagnóstica de las uveítis anteriores en los niños importante en la cámara anterior e incluso un hipo-
podremos utilizar las pruebas que aparecen en lal pión, nos ayudará a determinar la causa un examen
Tabla 4. La citología hemática completa servirá físico completo y una citología sanguínea. El
para descartar una Leucemia. Entre las pruebas Xantogranuloma Juvenil es un trastorno raro que se
serológicas se incluye la prueba FTA-ABS para la manifiesta de forma característica con hipema y
Sífilis, la determinación de la Enzima Convertidota tumor carnoso en el iris, también asocia lesiones en
de Angiotensina (ECA) y la Lisozima sérica para la piel que ayudaran a su diagnóstico. Un desprendi-
113
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
miento de retina periférico podrá provocar la pre- colaboración que presentan y la necesidad de aneste-
sencia de células en la cámara anterior, este es uno sia general o sedación para su aplicación.
de los motivos por los que siempre realizaremos un Los AINES vía oral son recomendados por la escuela
examen oftalmoscópico del fondo de ojo ante una de medicina de Harvard, consideran que ayudan a con-
uveítis anterior. Debe sospecharse la presencia de trolar la inflamación articular y la ocular, llegando a dis-
un cuerpo extraño intraocular en aquellos pacientes minuir la dosis necesaria de corticoides tópicos. Los
con uveítis unilateral con antecedente traumático y más utilizados en los niños son el Tolmetin y el
que no mejoran con el tratamiento, nos será útil Naproxeno. En nuestra práctica diaria no los utilizamos.
para su diagnóstico la ecografía y el TAC orbitario. En casos severos pueden usarse corticoides orales
El pseudotumor orbitario pediátrico también puede (1mg/Kg./día) durante periodos cortos para rápida-
asociarse a iritis, lo que no ocurre en el pseudotu- mente reducirlos según la respuesta clínica. No deben
mor del adulto. usarse de forma crónica en los niños por sus efectos
adversos sobre el crecimiento.
1.11. TRATAMIENTO En casos refractarios se pueden utilizar dosis bajas
semanales de Metotrexate, que es considerada una
El protocolo terapéutico que se propone es aplica- pauta muy segura. Debe realizarse una monitorización
ble prácticamente a la totalidad de las uveítis ante- estrecha para evitar efectos adversos y complicaciones.
riores de los niños Tabla 5. En los casos refractarios o que precisen dosis cró-
El tratamiento básico consiste en corticoides tópi- nicas de corticoides deberá instaurarse terapias bioló-
cos y midriáticos. En las crisis agudas los esteroides gicas, en nuestra experiencia el fármaco que es más
deben usarse a dosis altas (incluso cada 1 o 2 horas) eficaz y mejor tolerado es el Adalimumab (Humira®)
e ir disminuyendo la frecuencia de aplicación confor- siendo el indicado de entrada cuando exista un
me la inflamación se resuelve. En los casos de uveítis edema macular quístico asociado a la uveítis anterior
crónica como en la AIJ habrá que encontrar la dosis en los niños con AIJ (Figura 2).
mínima requerida para mantener la Iridociclitis bajo
control y minimizar el desarrollo de complicaciones 1.12. COMPLICACIONES
como cataratas o glaucoma. Los niños son más pro-
pensos a desarrollar complicaciones derivadas de los El retraso en el diagnóstico es la causa fundamental
corticoides tópicos. No será necesario el empleo de del desarrollo de las complicaciones, entre las que
los corticoides en los ojos que solo presenten flare en destacan:
su cámara anterior, será la presencia de células la que La Queratopatía en banda. Es la complicación más
indicará su uso. frecuente y benigna en el caso de inflamación crónica
Se preferirá el uso de midriáticos de corta dura- anterior en los niños (Figura 3). Estará indicado su
ción, como la tropicamida, a los de larga duración, ya tratamiento cuando provoquen un defecto visual o
que mantienen la pupila móvil y evitan el desarrollo estético importante. El tratamiento se basa en la apli-
de sinequias posteriores. cación tópica de colirio EDTA, se deja durante 2 minu-
En los pacientes en los que no se logre controlar tos en contacto con la superficie corneal tras desbri-
la inflamación con el tratamiento tópico, se podrán dar el epitelio.
utilizar inyecciones de corticoides perioculares, con el El Glaucoma. Es la complicación más grave por
inconveniente en los menores de 14 años por la poca su difícil manejo terapéutico. Primero utilizaremos
114
Capítulo 1.10 Uveítis especiales pediátricas
Figura 2: Edema macular quístico en niña de 14 años con AIJ antes y después de tratamiento
con Adalimumab.
Síntomas
115
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Signos
116
Capítulo 1.10 Uveítis especiales pediátricas
4º-Crioterapia periférica.
hemorragia vítrea, la catarata subcapsular posterior o Tabla 7. Etiología de las uveítis posteriores
el desprendimiento de retina. En caso de que exista y panuveítis en los niños.
un EMQ se puede administrar 0.1ml de Triamcinolona
intravítrea intraoperatoria.
Uveítis posteriores:
Evolución y pronóstico Toxoplasmosis.
Nematodiasis.
Los pacientes que manifiestan la uveítis intermedia Citomegalovirus.
durante la infancia tienen una peor agudeza visual, Sarcoidosis.
tanto al inicio como en la evolución del proceso, si Tuberculosis.
se compara con los que la desarrollan durante la Sífilis.
edad adulta. Rubéola.
Como posibles complicaciones se encuentra el Panencefalitis esclerosante subaguda.
edema macular quístico, la hemorragia vítrea, la peri- Herpes simple.
flebitis y las cataratas. SIDA.
Panuveítis:
3. UVEÍTIS POSTERIORES Oftalmía simpática.
Síndrome de Vogt-
Cualquier foco inflamatorio del polo posterior posee la Koyanagi-Harada.
capacidad de destrucción de la visión y de extensión a Síndrome de Behçet.
otras estructuras oculares, como el cuerpo ciliar, el iris Borreliosis de Lyme.
o la esclera. Por lo tanto, ante cualquier cuadro de iri-
dociclitis o escleritis será necesario realizar un estudio
fundoscópico para descartar una uveítis posterior.
lo tanto esperable que los niños con uveítis posterio-
Síntomas res acudan al oftalmólogo más tarde y con estadios
más avanzados de la enfermedad que los adultos.
Los niños suelen referir poca sintomatología en el
contexto de una uveítis posterior, incluso cuando Signos
existe una pérdida visual importante en un ojo. Solo
los mayores de 12 años serán capaces de describir la Los signos no varían con respecto a los del adulto,
aparición de cuerpos flotantes y visión borrosa. Es por pero son más frecuentes las lesiones exudativas y
117
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
las retracciones cicatriciales, esto es debido a la alta precoces son los cuerpos flotantes y la visión borrosa,
incidencia de Toxoplasmosis en los niños. Podrá generalmente no asociará inflamación en el polo ante-
observarse células en el vítreo, envainamiento vas- rior. En el fondo de ojo se observará, a parte de opaci-
cular, exudación subretiniana, edema peripapilar, dades vítreas, la presencia de una lesión retiniana blan-
hemorragias retinianas y edema macular. co amarillenta (Figura 5), de bordes poco definidos,
ligeramente sobreelevada y situada en vecindad de una
Etiología lesión cicatricial atrófica inactiva. Esta retinitis focal exu-
dativa es la lesión característica de la Toxoplasmosis
La Tabla 7 resume las causas de uveítis posteriores ocular. El Toxoplasma gondii tiene un gran tropismo
y panuveítis más frecuentes en los niños. por el tejido nervioso, razón por la cual la afectación se
circunscribe a la retina neurosensorial (retinitis).
3.1. TOXOPLASMOSIS OCULAR
Diagnóstico
Representa la causa más frecuente de uveítis poste-
rior (70%) en los niños. La infección congénita se La Toxoplasmosis ocular se diagnostica por la presen-
desarrolla cuando se produce la infección primaria cia de una lesión característica en el fondo de ojo y la
de la madre durante el embarazo. La infección se detección de anticuerpos específicos en el suero.
produce por la ingesta de quistes protozoarios de Cualquier título de anticuerpos sérico es importante si
Toxoplasma gondii. La forma más frecuente en que se acompaña de una lesión en el fondo compatible con
esto sucede es a través de carne cruda o por el con- Toxoplasmosis. En el niño la positividad de los anticuer-
tacto con heces de gato. pos séricos tiene más valor que en adulto, debido a que
La transmisión transplacentaria al feto durante el la prevalencia de Toxoplasmosis es menor. En los casos
primer trimestre del embarazo induce la aparición de dudosos hay que descartar otras causas de retinocoroi-
calcificaciones intracraneales, retinitis y convulsio- ditis focal como Sífilis, Tuberculosis, Sarcoidosis,
nes. En cambio, si se produce durante el segundo o Citomegalovirus y Hongos. También se puede determi-
tercer trimestre el recién nacido solo desarrollará nar el título de anticuerpos antitoxoplasma en el humor
retinitis. La retinitis en el neonato se expresará en acuoso y compararlos con los séricos estableciendo el
forma de lesiones atróficas, cicatriciales, inactivas, ratio de Witmer-Desmots; si el ratio es menor de 2 se
generalmente bilaterales y localizadas a nivel del determina que no hay Toxoplasmosis ocular activa. La
polo posterior en el 80% de los casos. PCR del humor acuoso tiene una alta sensibilidad y
especificidad para detectar DNA toxoplásmico.
Síntomas y signos
Evolución y pronóstico
La Toxoplasmosis ocular que se desarrolla en los niños
mayores y en los adultos representa la reactivación de Las lesiones retinianas suelen curar dejando cicatri-
una infección congénita subclínica. Los síntomas más ces atróficas que presentan intensa pigmentación
118
Capítulo 1.10 Uveítis especiales pediátricas
119
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
120
Capítulo 1.10 Uveítis especiales pediátricas
121
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
122
Capítulo 1.10 Uveítis especiales pediátricas
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123
2ª PARTE
TRATAMIENTO:
NUEVAS ESTRATEGIAS
TERAPÉUTICAS
Capítulo 2.1 Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas
Los trastornos inflamatorios oculares cuentan con un a. Corticoides en el brote inflamatorio agudo:
gran potencial de morbilidad ocular y pérdida visual.
A la hora de afrontar el tratamiento de un paciente Corticoides tópicos
con uveítis es primordial diferenciar si nos encontra- Son útiles cuando existe inflamación en el segmen-
mos ante un episodio agudo, una fase interbrote o to anterior. Los efectos secundarios más relevantes
una uveítis crónica, puesto que las actitudes terapéu- que pueden desarrollarse con el uso de corticoides
ticas son del todo distintas en cada una de estas cir- tópicos son el aumento de la presión intraocular
cunstancias. Así, en casos de uveítis aguda la estrate- (PIO) y el desarrollo de cataratas. Estos efectos
gia terapéutica debe ser más agresiva y enfocada a secundarios serán también comunes a los corticoi-
corto plazo a fin de controlar de forma rápida y efec- des peri o intraoculares.
tiva la actividad inflamatoria intraocular. Para ello el
tratamiento fundamental son los corticoides. Corticoides perioculares
En cambio, el tratamiento de los episodios inter- Se administran en inyección peribulbar local. El más
brote o las uveítis crónicas requieren una perspectiva utilizado es el acetónido de Triamcinolona (TRI-
temporal más amplia por nuestra parte. El plantea- GON®), del que se administran 40 mg en 1ml, dosis
miento debe entonces ser moderado y a largo plazo se puede repetir entre 5 y 7 veces con intervalos de
con el objetivo de emplear la mínima cantidad y dosis 3 meses entre inyecciones.
de fármacos para controlar la inflamación y, al mismo
tiempo, inducir el menor número de efectos secunda- Corticoides intraoculares
rios no deseados. En este caso se pueden contemplar Las inyecciones intravítreas de acetónido de
cuatro escalones secuenciales bien definidos que de Triamcinolona (TRIGON®) o de Fosfato de
manera consecutiva se irán adoptando en casos Dexametasona (FORTECORTIN®) se reservan para
refractarios al tratamiento pautado (Figura 1). brotes muy severos que afecten al segmento poste-
rior. Las dosis utilizadas son variables y van desde
FÁRMACOS EMPLEADOS EN LAS 4 a 20 mg de Triamcinolona en 0,1 ml, siendo la
UVEÍTIS NO INFECCIOSAS habitual de Dexametasona 0,4 mg en 0,1 ml. Se
han demostrado seguros y eficaces en el tratamien-
Corticoides to del edema macular en pacientes con uveítis de
diferentes etiologías. Entre las posibles complica-
La terapia corticoidea aislada a largo plazo es inca- ciones que pueden desarrollar se encuentran el
paz de controlar la inflamación ocular y por lo tanto aumento de PIO (glaucoma), las cataratas y la
de prevenir la pérdida visual en los pacientes con endoftalmitis infecciosa o estéril.
en las uveítis crónicas en general y debe desde el
inicio asociarse a otros inmunosupresores “ahorra- Corticoides sistémicos
dores de corticoides”, generalmente como primera Los corticoides sistémicos orales son especialmen-
elección a la Ciclosporina A o al Metotrexato. Sin te útiles en el control del brote inflamatorio agudo
embargo los corticoides juegan un papel primordial a dosis de 1-1,5 mg/kg/día de Prednisona oral
en el control del brote inflamatorio agudo. DACORTIN®). Una vez controlada la inflamación se
127
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
irá disminuyendo la dosis progresivamente, empe- Metilprednisolona vía intravenosa, sin embargo
zando por 10mg cada 3 días hasta alcanzar 30mg será el tratamiento de elección si se asocia afecta-
diarios; entonces reduciremos cada vez menos ción del sistema nervioso central (p.e. Síndrome de
dosis y cada más tiempo, hasta llegar a una dosis Vogt Koyanagi Harada). Existe la alternativa de
de 5 a 10 mg/día, que puede mantenerse durante administrar por vía oral estas megadosis de corti-
meses e incluso años. coides en una toma única de 1 gramo de
Menos utilizada en el brote agudo de las uveítis, Metilprednislona (SOLUMODERIN®) mezclado con
pero igualmente efectiva, es la administración de zumo de naranja y asociando suplementos de pota-
1000mg diarios durante 3 días de sio (BOI-K®) (Figura 2).
128
Capítulo 2.1 Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas
b. Corticoides de mantenimiento a largo plazo de forma prolongada diferentes corticoides (5). Los
depósitos intravítreos de Fluocinolona (RETISERT®),
Corticoides sistémicos Dexametasona (OZURDEX®) o Triamcinolona son sis-
Los corticoides orales como terapia de manteni- temas que evitan los efectos sistémicos de los corti-
miento se deben emplear siempre asociados a otros coides consiguiendo altos niveles intraoculares
inmunosupresores. Suelen utilizarse dosis de durante meses o años (Figuras 3 y 4). Cuentan con
Prednisona (DACORTIN®) de 5-10 mg diarios, que un riesgo seguro de catarata (100%) y una alta proba-
son seguras y no tienden a inducir efectos secunda- bilidad de glaucoma (30%).
rios a largo plazo para los pacientes. Para evitar en
lo posible el desarrollo de efectos secundarios se Inhibidores de Linfocitos T
recomienda la realización de ejercicio físico diario,
restricción en la dieta de los hidratos de carbono, Ciclosporina A
así como asociar suplementos de calcio y vitamina La Ciclosporina A (CsA) (SANDIMMUN®) es un fár-
D diarios (IDEOS® 2 comprimidos diarios) y de maco inmunosupresor que actúa sobre las células
difosfonatos semanales (FOSAMAX SEMANAL® 1 T circulantes y, por ello, su efecto es más rápido
comprimido semanal), control de la tensión arterial que el de otros inmunosupresores clásicos
y analítica completa cada 3-5 meses. (Azatioprina, Clorambucilo…), pudiendo observar-
se su eficacia máxima entre los 7 y 15 días tras el
Depósitos de corticoides intravítreos inicio del tratamiento (Figura 5). Al no ser citotóxi-
Existen diversos implantes intraoculares que liberan ca sobre los linfocitos su efecto es dosis depen-
129
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
diente y reversible. Se recomienda una dosis de ini- inmunosupresora, pero cuenta con un excelente
cio de 3-5 mg/kg/día para, una vez controlada la perfil de seguridad y tolerancia. En las uveítis se
inflamación, ir reducir 1mg/kg/día hasta llegar a administran por vía oral entre 7,5 y 15 mg en dosis
una dosis de mantenimiento de 2-3 mg/kg/día (6). única semanal y su utilidad fundamental es la de
Los principales efectos secundarios son la disfun- servir de “ahorrador de corticoides”. Es el fármaco
ción renal y el hirsutismo. inmunosupresor de elección en sarcoidosis, en la
infancia o para asociar a fármacos biológicos. Los
Tacrolimus efectos secundarios más frecuentes son las citope-
El Tacrolimus (FK-506) (PROGRAF®) es un macróli- nias y los síntomas digestivos.
do que cuenta con una potente actividad supreso-
ra sobre las células T, la proliferación de linfoci- Micofenolato Mofetilo y sódico
tos B dependientes de los T helpers, la formación El Micofenolato Mofetilo (CELLCEPT®) bloquea la
de linfoquinas y la expresión del receptor para la síntesis de DNA mediante la inhibición de la enzi-
interleuquina 2. La dosis administrada oscila ma inosina monofosfato deshidrogenasa. La dosis
entre 0,05 y 2 mg/kg/día vía oral (7). Es algo más utilizada va desde 500 mg a 2 g diarios. En
potente pero mucho más costoso y difícil de obte- pacientes con uveítis es un fármaco útil para ser
ner en la Seguridad Social que la CsA. Los efectos asociado a los corticoides y la ciclosporina. Los
secundarios son similares a los de la CsA y, de efectos secundarios más frecuentes son las
hecho, la utilización simultánea de ambos es molestias gastrointestinales. El microfenolato
incompatible. sódico (MYFORTIC®) con dósis habituales de 360
a 720 mg. diarios es una alternativa gastrointesti-
Antimetabolitos nalmente mejor tolerada que el microfenolato
mofetilo.
Azatioprina
La Azatioprina (IMUREL®) es un fármaco inmunosu- Agentes Alquilantes
presor que interfiere con la incorporación de purina
en el DNA. La dosis utilizada habitualmente es de En general, los agentes alquilantes son inmunosu-
50 a 100 mg al día. Actualmente se puede predecir presores en desuso por los importantes problemas
la respuesta a la Azatioprina mediante la determina- que asocian. Por un lado, a largo plazo, pueden
ción en sangre del nucleótido 6-Tioguanina (8). inducir la aparición de neoplasias (leucemias, linfo-
Como efectos secundarios más frecuentes puede mas); por otro, pueden presentar un efecto “explo-
desarrollar hepatotoxicidad, alteraciones gastroin- sivo” sobre el sistema hematopoyético (“todo o
testinales y mielosupresión. nada”), produciendo una pancitopenia. En sujetos
jóvenes debe evitarse su empleo, reservándose
Metotrexato exclusivamente para casos especialmente refracta-
El Metotrexato presenta una moderada acción rios de uveítis en ancianos.
130
Capítulo 2.1 Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas
131
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Tocilizumab Seguimiento
El Tocilizumab (ACTEMRA®) es un nuevo anticuer-
po monoclonal humanizado que bloquea el recep- Para el seguimiento de los pacientes con uveítis no
tor de la IL-6 e interfiere con ello la transmisión de infecciosas nos tendremos que fijar en 4 aspectos:
señales proinflamatorias. Se considera como elec- 1) Monitorización de la aparición de brotes agu-
tivo en casos de ausencia de respuesta al adminis- dos, pues su frecuencia nos indicará el grado
trar terapias biológicas. Aunque no existe una de control inmunosupresor que tenemos del
posología claramente definida por el momento, la paciente. Como regla general debemos consi-
administración intravenosa de 8 mg/kg a lo largo derar que un paciente está mal controlado y,
de una hora cada cuatro semanas ha sido la por lo tanto, precisa subir un escalón en el
empleada en los más grandes y recientes ensayos plan terapéutico cuando el paciente presente
clínicos. cualquier brote agudo en un año.
2) Monitorización del desarrollo de complicacio-
Fármacos biológicos intravítreos nes oftalmológicas como el desarrollo de
cataratas, edema macular quístico, glaucoma,
Inhibidores del Factor Vascular de neovascularización retiniana o hemorragias
Crecimiento Endotelial (VEGF) vítreas. Estas complicaciones por sí solas pue-
El edema macular cistoideo (EMC) es una de las den ser causa de una disminución severa de
principales causas de alteración visual permanen- la agudeza visual si no se detectan y tratan
te en el contexto de la inflamación intraocular. Si correctamente.
bien los tratamientos que reducen dicha inflama- 3) Monitorización del desarrollo de efectos
ción suelen mejorar el engrosamiento del territo- adversos sistémicos de los tratamientos
rio macular, en ocasiones puede existir un EMC empleados. Basta con la realización trimestral
refractario a la terapia antiinflamatoria. Asimismo, de una analítica completa comprobando fun-
pueden desarrollarse complejos neovasculares ción renal y hepática, hemograma y control
subretinianos inflamatorios en la región macular de tensión arterial.
que produzcan un deterioro visual notable. En 4) Vigilar las posibles manifestaciones generales
estos casos, el empleo de fármacos inhibidores de las distintas patologías autoinmunes que
del VEGF puede resultar de gran utilidad dado que estamos tratando para poder dar parte a los
cuentan con una extraordinaria efectividad en internistas que tengamos alrededor.
neutralizar el aumento de la permeabilidad vascu-
lar a nivel local. No obstante el efecto se prolonga Perlas en el tratamiento de las uveítis no infec-
sólo durante un período de tiempo tras su admi- ciosas
nistración (4-6 semanas habitualmente). Se inyec-
tan bajo anestesia tópica mediante una punción Una uveítis no infecciosa, por lo general, obliga a
intraocular en la cavidad vítrea a través de la pars diseñar y comenzar un tratamiento crónico
plana del ojo con una aguja de 30 ó 32 Gauge. Los anti-recidivas por el riesgo potencial de cegue-
fármacos inhibidores del VEGF de que disponemos ra uni o bilateral en cualquier futuro brote. El tra-
en la actualidad son Bevacizumab (AVASTIN®), tamiento deberá ser mantenido al menos entre 1
Pegaptanib (MACUGEN®) y Ranibizumab (LUCEN- y 10 años.
TIS®). Existen publicaciones que confirman la efi- Dicho tratamiento anti-recidivas debe comen-
cacia de estos agentes frente al EMC secundarios zar con:
a uveítis, por lo que deben tenerse en considera- 1.-Corticoides orales a dosis bajas: Prednisona
ción al plantear una estrategia terapéutica. (DACORTIN®), 5-10 mg/día.
Prevención de efectos secundarios cortisónicos:
Plasmina Autóloga Vitamina D + Calcio (IDEOS® 2 comprimidos al
La inyección intravítrea de plasmina autóloga pro- día) y Bifosfonatos (FOSAMAX SEMANAL® 1 com-
duce una vitreólisis farmacológica que puede resul- primido semanal).
tar de gran utilidad en la resolución de EMC refrac- 2.-Ciclosporina A (SANDIMMUN®), 3-5 mg/kg/día en
tarios asociados a uveítis. La técnica de obtención pacientes menores de 40 años.
de plasmina es sencilla a partir del plasma del pro- Azatioprina (IMUREL®) o Micofenolato (CELL-
pio paciente mezclado con uroquinasa y su empleo CEPT®/MYFORTIC®) o Metotrexato son el escalón
puede evitar la cirugía de vitrectomía en casos terapéutico si siguen existiendo episodios inflama-
seleccionados. torios.
132
Capítulo 2.1 Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas
133
Capítulo 2.2 ¿Por qué anti-tnf en uveítis inmunes no infecciosas?
135
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
la citoquina que se produce mas precozmente 3. Inducción de muerte celular programada (apoptosis)
(Figura 2) como por su capacidad para actuar sobre En condiciones fisiológicas, TNF-α es producido
la práctica totalidad de las células, pues todas ellas basalmente en pequeñas cantidades por la mayor
expresan receptores específicos para TNF-α. parte de las células del sistema inmune, pero tam-
bién por otras células no inmunes. Esta producción
BIOLOGÍA DEL TNF-α constitutiva es responsable de sus funciones fisio-
lógicas, durante las que no se detecta TNF-α en san-
TNF-α es sintetizado inicialmente como una proteí- gre. Ante un estímulo inflamatorio, por ejemplo,
na de membrana. Por acción de la metaloproteasa traumatismo, shock séptico, meningitis, autoinmu-
se fragmenta liberándose la fracción soluble. nidad (AR, Crohn, Psoriasis) las principales células
Ambas formas, soluble y de membrana, son funcio- productoras de elevadas cantidades de TNF-α son
nales en forma de trímeros (tres moléculas). Ejerce los monocitos activados y los linfocitos T y NK, aun-
sus funciones mediante la interacción con recepto- que también los mastocitos y las células endotelia-
res específicos de membrana –TNF RI y TNF RII–, les. En estas condiciones, sí pueden detectarse can-
ubicuamente expresados en la mayoría de las célu- tidades significativas de TNF-α circulante.
las y que inducen en la célula diana señales diferen- En el ojo se ha demostrado que las células del
tes de muerte celular y activación (RI) o de prolife- epitelio pigmentario de iris, cuerpo ciliar y retina
ración (RII). Estos receptores también están presen- expresan en condiciones basales receptores tipo I y
tes de forma constitutiva (fisiológica) como recepto- II de TNF. Además, estas mismas células son capa-
res solubles (sTNF-R), así mismo capaces de unirse ces de producir constitutivamente TNF-α y metalo-
a TNF-α. Esta interacción entre TNF-α y su receptor proteasas capaces de escindirlo de la membrana
soluble permite mantener la cantidad de TNF-α den- celular. TNF-α es esencial en la formación de la
tro valores no patológicos. ACAID y en la autoregulación de la apoptosis fisio-
Además de su papel como mediador clave en lógica de las células oculares residentes por un
inflamación, TNF-α es una potente citoquina pleio- mecanismo FAS-FAS-L independiente.
trópica, multifuncional, que ejerce funciones home-
ostáticas fundamentales en la fisiología del Sistema TNF-α E INFLAMACIÓN OCULAR: EFECTO DE
Inmune, entre ellas: LOS FÁRMACOS ANTI-TNF-α
1. Defensa del huésped frente a infecciones.
2. Formación del tejido linfoide, especialmente de En el ojo inflamado, al igual que en otras pero no
los ganglios linfáticos. en todas las patologías inflamatorias crónicas, los
136
Capítulo 2.2 ¿Por qué anti-tnf en uveítis inmunes no infecciosas?
datos disponibles sugieren que TNFα es liberado 4. Incremento del número de Linfocitos T regulado-
por macrófagos y linfocitos T infiltrantes activa- res (CD25+ FoxP3+), capaces de regular negativa-
dos, pero también por células residentes intraocu- mente de forma antígeno-específica la actividad de
lares. TNF-α intraocular: i) dirige el reclutamiento Linfocitos T efectores.
de leucocitos hacia el ojo en las fases iniciales de Es motivo de debate si todas o solo algunas de
la enfermedad via inducción de incremento de estas acciones son compartidas por los dos grupos de
adhesión leucocitaria al endotelio y de producción anticuerpos anti-TNF disponibles (receptor soluble o
de quimioquinas ii) induce maduración de las célu- anticuerpos anti-TNFα). Es cierto que los mecanismos
las dendríticas, aumentando su capacidad para por los que ejercen su acción terapéutica podrían ser
presentar antígeno a los linfocitos T iii) activa a diferentes, puesto que Etanercept (receptor soluble)
macrofágos iv) activa la función efectora de los lin- no es útil en Crohn ni en Uveítis, mientras que los
focitos T infiltrantes y v) incrementa la apoptosis anticuerpos (Infliximab y Adalimumab) son útiles en
de células residentes oculares y de células infil- todas las indicaciones establecidas para los anti-TNFs.
trantes (Figura 3). Realmente, al menos en parte, su mecanismo de
El bloqueo de TNF-α mediante fármacos biológi- acción es diferente pues Etanercept se une a TNF-α y
cos ejerce una acción antiinflamatoria potente, pero TNF-β (Linfotoxina), mientras que los otros dos solo
también potencialmente inmunomoduladora a se unen a TNF-α. Estas diferencias de eficacia terapéu-
largo plazo. Estos fármacos provocan: tica son independientes de la capacidad de unión a
1. Bloqueo de las distintas fases de inflamación: TNF-α soluble y de membrana y de la capacidad para
disminución de IL-1, IL6, IL-8, PCR y otros reactan- activar complemento. Alternativamente, las diferen-
tes de fase aguda, VEGF, quimioquinas, moléculas cias podrían relacionarse con diferente capacidad de
de adhesión y menor reclutamiento de células infla- penetración tisular, con el perfil farmacocinético o
matorias al foco. con otras factores no conocidos.
2. Apoptosis, por activación de caspasa-8 mitocon- Todas estas funciones son a priori beneficiosas
drial, de células del sistema inmune y otras células en el tratamiento de las uveítis no infecciosas. Sin
tisulares. embargo, puesto que TNF-α ejerce en condiciones
3. Lisis de macrófagos y linfocitos activados por fisiológicas una importante actividad homeostática,
dos mecanismos diferentes: fijación de complemen- su utilización no está desprovista de potenciales
to y citotoxicidad celular dependiente de anticuer- efectos adversos. Es evidente la razón del incremen-
po (ADCC). to de infecciones, pero no así las causas del efecto
137
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
adverso mas frecuente, la aparición de fenómenos sobre el sistema inmune como sobre otros órga-
autoinmunes (producción de anticuerpos, aunque nos. Los anti-TNF son específicos de moléculas
raramente acompañados de clínica). Quizás una comunes que intervienen en la mayoría de las vías
alteración de la apoptosis pudiera ser la causa sub- de la respuesta inmune, sin comprometer a otros
yacente. Mas difíciles de explicar son los efectos órganos.
adversos observados en pacientes con Esclerosis 2. Necesidad de actuar en aquellos pacientes que
múltiple, enfermedad en la que en modelos experi- no responden, que lo hacen de forma incompleta o
mentales hay una presencia abundante de TNF-α en los que recidiva la enfermedad a pesar de trata-
local o aún mas intrigante el por qué dentro de una miento.
misma patología unos individuos responden y otros 3. Demostrado efecto sistémico antiinflamatorio rápi-
no al tratamiento con anti-TNFs. En conjunto, estos do y potente de los anti-TNFs.
datos ilustran la complejidad de las vías de señaliza- 4. Experiencia favorable con anti-TNFs en algunas, no
ción de las respuestas inmunes y la necesidad de en todas, de las patologías con las que se asocian estas
profundizar mas en su conocimiento. uveítis (AR, Espondiloartropatías, Psoriasis, Crohn).
5. Experiencia clínica favorable en series de casos de
¿ESTÁ JUSTIFICADO USAR ANTI-TNFα “OFF-LABEL” uveítis asociadas a AR, ACJ, Espondiloartropatías,
EN UVEÍTIS ? Behçet –no randomizados y con un número insufi-
ciente de casos–, así como en casos aislados de
El control completo de la inflamación es el objetivo muchas otras uveítis idiopáticas refractarias.
prioritario del tratamiento de este grupo de uveítis. La
utilización precoz de dosis adecuadas de inmunosu- Razones fisiopatológicas: hechos experimentales
presores clásicos es de elección, permitiendo inicial-
mente controlar la inflamación en la mayoría de los 1. TNF-α está aumentado en humor acuoso de pacien-
pacientes. ¿Por qué entonces atravesar la tenue línea tes con uveítis activa no infecciosa.
que separa la terapia establecida de la experimental? 2. TNF-α sérico y TNFs RII están aumentados en
Enfermedad de Behçet.
Razones clínicas 3. Niveles séricos de TNFs RI están aumentados en
pacientes con uveítis posteriores e intermedias.
1. Los fármacos inmunosupresores clásicos tienen 4. Líneas celulares de linfocitos T obtenidas a partir
una elevada toxicidad a medio y largo plazo, tanto de humor acuoso de pacientes con Behçet,
138
Capítulo 2.2 ¿Por qué anti-tnf en uveítis inmunes no infecciosas?
139
Capítulo 2.3 Experiencia general con terapias anti-TNFs en enfermedades sistémicas
El empleo de agentes dirigidos contra al factor de su molécula es de origen murino y, por tanto, inmu-
necrosis tumoral (TNF), citocina clave en la reacción nógena), lo que puede reducir su eficacia. Los regis-
inflamatoria, se ha abierto paso en la última década tros de pacientes permiten deducir que la eficacia
como un arma poderosa en el tratamiento de un de los anti-TNFα se mantiene en el tiempo en un
espectro cada vez más amplio de enfermedades alto porcentaje de casos.
autoinmunes, algunas de las cuales puede cursar Los buenos resultados de los anti-TNFα en la AR
con uveítis. son trasladables a la artritis crónica juvenil. Aunque el
número de estudios y de pacientes evaluados es
1. ARTRITIS REUMATOIDE Y menor, se ha comprobado que los anti-TNFα resultan
ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL eficaces, con especial interés nuevamente para los
pacientes resistentes a metotrexate.
La artritis reumatoide (AR) es una sinovitis crónica
de curso progresivo que conduce a la lesión estruc- 2. ESPONDILOARTRITIS
tural y al deterioro funcional articular potencial-
mente graves (Figura 1). El tratamiento se inicia Las espondiloartritis constituyen un grupo de enfer-
habitualmente con un fármaco antirreumático medades caracterizadas por afección inflamatoria
modificador de la enfermedad (FAME), entre los que crónica tanto del esqueleto axial como periférico
suele ser de elección metotrexate. Sin embargo, (Figura 2). Comprende procesos como la espondili-
hasta el 40% de pacientes no responde satisfacto- tis anquilosante (EA, el subtipo más frecuente), la
riamente. En tal caso, está indicado asociar un artritis psoriásica, la artritis reactiva, la artritis rela-
agente biológico. Los anti-TNFα (fundamentalmen- cionada con la enfermedad inflamatoria intestinal y
te infliximab, adalimumab y etanercept) fueron los las espondiloartritis indiferenciadas. La EA se carac-
primeros agentes biológicos que resultaron efica-
ces en pacientes con AR resistente a metotrexate y
con los que cambió radicalmente su pronóstico. El
tratamiento con anti-TNFα también ha resultado
beneficioso en pacientes con AR de inicio aún no
tratados con metotrexate, sobre todo en combina-
ción con éste. A pesar de su eficacia, un 20-30% de
pacientes tratados con anti-TNFα son resistentes. El
cambio de un agente anti-TNFα por otro, en caso de
fallo del primero, puede ser efectivo. Los resulta-
dos de los estudios no permiten deducir si algúno
de ellos es superior a los otros. La asociación con
metotrexate tiene una doble función. Por un lado, el
tratamiento combinado ha resultado más eficaz en
todos los ensayos clínicos. Por otro, previene el
desarrollo de anticuerpos antiquiméricos en los Figura 1. Artritis reumatoide muy evolucionada.
pacientes tratados con infliximab (ya que parte de Desviación cubital de los dedos.
141
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
142
Capítulo 2.3 Experiencia general con terapias anti-TNFs en enfermedades sistémicas
143
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
entusiasmo inicial, no se han encontrado diferen- necesario esperar los resultados de ensayos aleato-
cias entre infliximab y placebo añadidos a la dosis rizados, tras analizar los resultados obtenidos en la
habitual de glucocorticoides. Los resultados de arteritis de células gigantes. Su utilización en otras
estudios abiertos en pacientes con arteritis de vasculitis se limita a la descripción de casos clíni-
Takayasu son prometedores (Figura 6), tanto con cos, a partir de los cuales aún no se pueden extraer
infliximab como con etanercept. Sin embargo, es conclusiones importantes.
144
Capítulo 2.4 Criterios concretos de utilización de AntiTNFs en Uveítis
El tratamiento con anti-TNF alfa ha supuesto una la coroidopatía en perdigonada de Birdshot o uve-
auténtica revolución en el abordaje de los pacientes ítis idiopáticas.
con uveítis. Su introducción ha conseguido mejorar
tanto el pronóstico visual, en los casos de uveítis gra- 1. UVEÍTIS EN LA INFANCIA, ASOCIADA O NO A AIJ
ves, como disminuir el número de brotes en los
casos de las uveítis recidivantes. De los tres principa- Las uveítis en niños constituyen uno de los mayores
les fármacos del grupo: etanercept, infliximab y ada- problemas en inflamación intraocular, especialmente
limumab, hay que decir que los resultados de varios las uveítis anteriores crónicas, las uveítis intermedias
estudios han demostrado que la eficacia de etaner- y las uveítis posteriores graves o de curso recidivan-
cept (receptor soluble de anti-TNF), en lo que respec- te. Todas ellas pueden conducir a diferentes compli-
ta al tratamiento de las uveítis, es inferior a la de infli- caciones de importancia como el desarrollo de catara-
ximab y adalimumab (anticuerpos monoclonales), tas, glaucoma, queratopatía en banda, sinequias y
cuya eficacia es superponible, con la ventaja adicio- edema macular quístico, con la consiguiente disminu-
nal de adalimumab frente a infliximab de no precisar ción de la agudeza visual e incluso el desarrollo de
administración hospitalaria y tener un mejor perfil de ceguera. La identificación de factores de mal pronós-
seguridad, con un menor riesgo de reacciones alérgi- tico para la aparición de complicaciones pensamos
cas. Finalmente incidir sobre el hecho de que el fra- que es otro pilar fundamental en el abordaje de estos
caso en el tratamiento de las uveítis con infliximab pacientes, y en este sentido hay que recalcar que la
no implica obligatoriamente un fracaso del trata- aparición antes de los 10 años de edad, la negatividad
miento con adalimumab, siendo cada vez más los de los ANA y la forma oligoarticular de la ACJ son mar-
casos descritos de la literatura a este respecto. cadores de riesgo de mala evolución. Probablemente
A pesar de todas estas premisas tenemos que este grupo es el que más podría beneficiarse de un
decir que, en el momento de la elaboración de este tratamiento precoz más agresivo. Por otro lado, el
capítulo, no existen guías de práctica clínica para la uso crónico de corticoides en este grupo de edad no
utilización de anti-TNF alfa en general, y adalimumab está exento de graves complicaciones a largo plazo,
en particular, en los pacientes con uveítis. No obstan- tanto oculares como extraoculares, fundamentalmen-
te, existen cada vez más resultados, obtenidos de te retraso del crecimiento, síndrome de Cushing,
ensayos clínicos y estudios observacionales, de los osteoporosis y arterioesclerosis.
que podemos extraer importantes conclusiones a la Por todo ello, es importante la realización de un
hora de sentar las bases de utilización de adalimu- abordaje terapéutico adecuado. La base del trata-
mab en el tratamiento de las uveítis. Creemos que miento, y por tanto los fármacos de primera línea, lo
para hacerlo de una forma práctica, es interesante constituirían los corticoides e inmunosupresores
distinguir cuatro escenarios distintos: como el metotrexate, ciclosporina A o azatioprina. El
1.- Uveítis en la infancia asociada o no a papel del tratamiento con anti-TNF alfa, y específica-
artritis idiopática juvenil (AIJ) mente de adalimumab en este grupo de pacientes,
2.- Uveítis asociada a espondiloartritis (EAr) deriva de los resultados de varios estudios de los que
3.- Uveítis asociada a enfermedad de Behçet (EB) podemos extraer las siguientes conclusiones:
4.- Otras uveítis: se incluye a pacientes con 1. Adalimumab es eficaz en el tratamiento de
enfermedades heterogéneas como la sarcoido- uveítis de la infancia recidivantes y crónicas,
sis, Vogt-Koyanagi-Harada, el Síndrome de Cogan, asociadas o no a AIJ
145
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
146
Capítulo 2.4 Criterios concretos de utilización de AntiTNFs en Uveítis
sis, el Birdshot y el grupo de uveítis inflamatorias idio- tes de uveítis o aquellos con riesgo de des-
páticas. El uso de anti-TNF en general, y de adalimu- arrollar daño irreversible por la uveítis.
mab en particular, en estas uveítis se basa en estu- 6.- de elección en pacientes con EB con afecta-
dios de series de casos pudiendo ser considerado ción importante de la agudeza visual o afec-
una alternativa al tratamiento inmunosupresor en tación retiniana, ya sea en forma de vasculitis
caso de recidivas. o afectación macular.
En la actualidad, con los resultados obtenidos de 7.- pacientes con EB y uveítis recidivante a pesar
los distintos estudios, podríamos resumir que los de tratamiento inmunosupresor.
criterios concretos de utilización de adalimumab en 8.- pacientes con otras formas de uveítis, inclui-
uveítis son: das las idiopáticas, con ausencia de control de
1.- niños con uveítis asociada o no a AIJ con acti- actividad con el tratamiento convencional.
vidad a pesar del tratamiento inmunosupre- 9.- en pacientes que no respondieron a trata-
sor convencional. miento con infliximab, o que sí lo hicieron y
2.- niños con uveítis asociada a AIJ con factores en los que se ha perdido la eficacia, estaría
de riesgo de mal pronóstico (menores de 10 indicado el cambio a adalimumab.
años, ANA positivos y forma oligoarticular de
la enfermedad).
3.- pacientes con EA y uveítis anterior crónica BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
con mala respuesta a tratamiento inmunosu-
presor o que presentan brotes recidivantes - Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-
de uveítis a pesar de seguir de forma correc- Deschner J et al. Adalimumab in the therapy of uveítis in
ta el tratamiento convencional. childhood. Br J Ophthalmol 2007;91:319–324.
4.- pacientes con uveítis asociada a EII con mala - Rudwaleit M, Claudepierre P, Wordsworth P, Cortina EL,
evolución con tratamiento convencional. Sieper J et al. Effectiveness, safety and predictors of good
5.- de elección en pacientes con psoriasis y clinical response in 1250 patients treated with adalimu-
enfermedad moderada-grave, incluyendo en mab for active ankylosing spondylitis. J Rheumatol
este grupo a pacientes con brotes recidivan- 2009;36(4): 801-8.
147
Capítulo 2.5 Tipos concretos de uveítis con especial indicacion tratamiento anti-TNFs
149
Capítulo 2.6 Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias
151
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Tabla 1. Criterios de inclusión 2.5 a 10 mg diarios. Todos los pacientes que reci-
bían daclizumab, etanercept o infliximab dejaron
su administración un mes antes de recibir la prime-
Inclusión
ra inyección subcutánea de adalimumab.
Variables estudiadas
Resonancia magnética cerebral en pacientes
con pars planitis
Las variables estudiadas fueron: la agudeza visual,
el grado de inflamación clínica ocular, la carga
Renuncia a quedar embarazada inmunosupresora medida en una escala estandari-
zada, y la reducción del edema macular quístico
medido mediante OCT.
Dar consentimiento informado
Análisis estadísticos
No presentar opacificaciones de medios (e.j.
catarata, opacificación capsular posterior) El análisis estadístico se realizo utilizando el test de
Wilcoxon para datos apareados cuando se compara-
ban variables ordinales cualitativas (grado de infla-
* Historia de al menos un brote de la enfer-
mación ocular). El test T de Student se utilizó para
medad durante al menos un año antes del ini-
comparar variables cuantitativas continuas (agude-
cio del estudio, que precisase un incremento
en la dosis de corticoides orales u otra droga za visual, carga inmunosupresora, y reducción del
inmunosupresora para controlar el episodio. CME). Se utilizó el programa estadístico SPSS y se
Este fue el criterio utilizado para definer a la consideraron significativas las diferencias cuando la
uveítis como “refractaria”. p era menor de 0.05.
RESULTADOS
una resonancia magnética cerebral para descartar
la presencia de una enfermedad desmielinizante, 19 pacientes fueron incluidos en el estudio. Todos los
por la asociación entre pars planitis y esclerosis pacientes fueron seguidos durante 12 meses. La
múltiples y el posible empeoramiento de la enfer- información demográfica de los pacientes se muestra
medad con la terapia anti-TNF. en la Tabla 2 Todos los pacientes fueron clasificados
anatómicamente según las recomendaciones de la
Protocolo de tratamiento International Uveítis Study Group. Todos los pacientes
tenían una afectación ocular bilateral, 1 (5,26%) tenía
Una vez incluidos en el estudio, los pacientes recibie- uveítis anterior crónica, 3 (15,78%) uveítis intermedia,
ron 40 mg de adalimumab (Humira, Abbott laborato- 5 (26,31%) uveítis posterior y 10 (52,63%) panuveítis.
ries, Illinois, USA) en inyecciones subcutáneas cada 2 Nueve pacientes (47%) fueron clasificados como que
semanas durante los 12 meses que duró el estudio. presentaban formas idiopáticas de uveítis. El diagnós-
El tratamiento inmunosupresor asociado comen- tico más común fue el de la enfermedad de Behçet
zó a ser reducido tras 6 inyecciones subcutáneas de (3/19 [15.78%]), coriorretinopatía en perdigonada
adalimumab (semana 12), la prednisona fue reduci- (2/19 [10.52%]), Vogt-Koyanagi-Harada (2/19
da en primer lugar. Durante el tratamiento con ada- [10.52%]), sarcoidosis (2/19 [10.52%]) y enfermedad
limumab se permitió una dosis de corticoides de de Crohn disease (1/19 [5%]).
152
Capítulo 2.6 Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias
Paciente
Localización Brotes
No./Sexo/ Diagnóstico Tratamiento Inmunosupresor Previo
Anatómica *
Edad, a
Prednisone, cyclosporine, azathioprine,
1/F/24 Idiopathic Posterior 1
daclizumab.
Behçet disea- Prednisone, methotrexate, cyclospori-
2/M/34 Panuveítis 1
se ne, chlorambucil, etanercept.
3/M/41 Sarcoidosis Panuveítis Prednisone, cyclosporine, daclizumab
Prednisone, methotrexate, cyclospori-
4/F/54 BSCR Posterior
ne, daclizumab
Behçet disea- Prednisone, cyclosporine, azathioprine,
5/M/35 Panuveítis
se chlorambucil, etanercept
Behçet disea- Prednisone, cyclosporine, methotrexa-
6/M/28 Panuveítis 2
se te, chlorambucil, infliximab
Prednisone, methotrexate, mycopheno-
7/F/42 Idiopathic Panuveítis
late
8/F/26 Idiopathic Intermediate Prednisone, cyclosporine, daclizumab
Los resultados de las variables estudiadas están estadísticamente significativas entre la agudeza
resumidas en las Tablas 3 y 4. La agudeza visual visual media al inicio y al final del estudio (T de stu-
mejoró -0,3 log Mar (+15 letras) en 12 (31%) ojos, dent para datos pareados, p < 0,001) en el que la
permaneciendo estable en 24 (63%) ojos, y empeo- agudeza visual final fue mejor que en el inicio.
ró +0,3 log Mar (-15 letras) en 1 (2.6%) ojo al final 19 (100%) de los 19 pacientes tenían actividad
del seguimiento. inflamatoria ocular al inicio del estudio. De estos
La agudeza visual al inicio fue +0,35 ± 0,24 pacientes, 12 pacientes (63 %) consiguieron el con-
(media ± SD) log Mar, y +0,13 ± 0,18 log Mar al trol de la inflamación con adalimumab al final del
final del seguimiento. Se observaron diferencias estudio. La inflamación en la cámara anterior era de
153
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
1,05 ± 1 (media ± SD) y en el vítreo era de 1,8 ± 1 de seguimiento se consiguió la completa resolución
la escala estandarizada, al final del seguimiento era del edema macular en 18 de estos 33 ojos (54.54%)
0,07 ± 0,2 y 0,1 ± 0,4 respectivamente. Se observa- (Figura 1). El espesor macular al inicio era de 389 ±
ron diferencias estadísticamente significativas en la 164 μ (media ± SD), y al final del seguimiento era
inflamación ocular media de la cámara anterior y el de 241 ± 64 μ. Se encontró una diferencia significa-
vítreo entre el inicio y el final del seguimiento tiva entre el espesor macular inicial y el final (T de
(Wilcoxon signed rank test, p <0,001). De todas for- Student para datos apareados, P < 0.001).
mas 8 pacientes (42.10 %) tuvieron brotes unilatera- Al final del seguimiento 19 pacientes (100%)
les durante el seguimiento (Tabla 2). Estos pacientes redujeron al menos el 50% de la carga inmunosu-
no dejaron el tratamiento con adalimumab porque la presora inicial, que fue de 10,1 ± 3,1 (media ± SD)
inflamación fue controlada con la administración de y al final del seguimiento era de 2,6 ± 1,8. Se obser-
una inyección periocular de esteroides en el ojo afec- vó una diferencia estadísticamente significativa en
tado, sin aumentar la carga inmunosupresora, y de la carga inmunosupresora media inicial y final (T de
esta forma no fueron considerados como pacientes Student para datos apareados, P < 0.001).
no controlados. El adalimumab fue bien tolerado en todos los
El examen macular de OCT reveló que 33 ojos pacientes durante el periodo de seguimiento de 12
(86%) tenían edema macular al inicio, al final del meses. Solo efectos secundarios menores se obser-
varon en la zona de la inyección subcutánea del
adalimumab como, dolor, eritema, rash localizado
o hemorragia.
DISCUSIÓN
154
Capítulo 2.6 Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias
Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12
OD +0,1 0 0 0 1 0 780 206
1 11 2
OI +0,4 0* 0 0 1 0 398 213
OD +0,3 +0,15 3 1 4 1 325 180
2 15 6
OI 0 0 2 0 3 0 285 165
OD +0,3 +0,1 1 0 3 0 377 245
3 7 2
OI +0,7 +0,3 * 0 0 2 0 436 301
OD +0,1 +0,1 0 0 2 0 310 256
4 10 6
OI +0,4 +0,2 0 0 2 0 391 303
OD +0,3 +0,3 0 0 2 0 436 301
5 16 4
OI 0 +0,15 1 0 1 0 370 262
OD +0,3 +0,15 2 0 1 0 493 282
6 14 5
OI +0,7 +0,1 * 1 0 3 1 535 245
OD +0,1 +0,05 3 0 4 0 630 275
7 12 2
OI +0,4 +0,3 2 0 3 0 325 307
OD +0,3 +0,1 0 0 4 1 356 180
8 9 4
OI 0 +0,15 1 0 2 1 372 262
OD +0,3 0* 1 0 3 0 420 210
9 9 2
OI +0,7 +0,15 * 1 0 2 0 392 235
OD +0,1 0 3 0 1 0 210 219
10 15 5
OI +0,4 +0,05 * 2 0 1 0 214 216
OD +0,3 0* 0 0 2 0 390 176
11 9 2
OI 0 0 0 0 1 0 375 145
OD +0,3 0* 1 0 0 0 240 182
12 7 1
OI +0,7 +1 † 3 1 1 0 472 245
OD +0,1 +0,05 1 0 2 0 296 198
13 10 2
OI +0,4 +0,05 * 0 0 2 0 765 206
OD +0,3 +0,15 0 0 1 1 493 293
14 7 0
OI 0 +0,1 0 0 1 1 387 245
OD +0,3 +0,15 0 0 1 1 310 256
15 7 1
OI +0,7 +0 * 0 0 0 0 285 163
OD +0,1 +0,05 1 0 1 0 212 219
16 6 0
OI +0,4 +0,05 * 3 1 2 0 289 210
OD +0,3 0* 1 0 3 0 433 240
17 10 1
OI 0 0 1 0 2 0 410 232
OD +0,3 +0,4 1 0 2 0 433 410
18 12 3
OI +0,7 +0,5 3 0 1 0 520 476
OD +0,1 +0,05 1 0 2 0 198 205
19 7 2
OI +0,4 +0,1 * 1 0 3 0 235 212
CA, cámara anterior; CV, cavidad vítrea* Agudeza visual mejoró -0,3 log Mar (+15 letras). † Agudeza
visual empeoró +0,3 log Mar (-15 letras).
uveítis. Con el presente estudio hemos demostrado Hasta la fecha, han sido publicados 3 casos de
una eficacia similar del adalimumab en la reducción uveítis refractaria tratados con infliximab en sarcoi-
del edema macular a la del infliximab en estudios dosis. Presentamos en este estudio los dos prime-
previos (Figura 1). ros casos de Uveítis secundaria a sarcoidosis y
155
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Agudeza Carga
Inflamación Inflamación Espesor
visual (log inmunosupre-
CA media ± CV macular (μ)
Mar) sora
SD † media ± SD † media ± SD *
media ± SD * media ± SD *
Mes 12 +0,13 ± 0,18 0,07 ± 0,2 0,1 ± 0,4 241 ± 64 2,6 ± 1,8
Vogt-Koyanagi- Harada tratados con éxito con ada- En el presente estudio no se observó ningún
limumab. caso de tuberculosis pese a que 3 pacientes presen-
Cuatro pacientes en los que previamente había taron resultados positivos en la PPD, estos pacien-
fracasado el tratamiento con infliximab o etaner- tes recibieron el tratamiento profiláctico adecuado
cept tuvieron una buena respuesta con adalimumab con isoniacida. Los antagonistas del TNF también
(Tabla 2). La eficacia de cambiar de infliximab a se han asociado a otros efectos secundarios sisté-
adalimumab se han descrito en otras patologías, micos y oculares: exacerbación de enfermedades
como la artritis reumatoide. desmielinizantes, citopenias, leucemias, elevación
Ocho de nuestros pacientes recibieron al de transaminasas, linfoma, síndrome lupus-like,
menos una inyección periocular de esteroides. fallo cardíaco congestivo, neuropatía óptica bilate-
Ningún paciente tuvo una mala respuesta o nece- ral, neuritis óptica retrobulbar, parálisis oculomoto-
sito aumentar la dosis de adalimumab o de los ra y endoftalmitis endógena por propionibacterium
corticoides sistémicos u otros fármacos inmuno- acnes. Ninguna de estas complicaciones se obser-
supresores. varon en este estudio.
Ningún paciente necesitó modificar la pauta de Sin una comparación directa, es difícil estable-
tratamiento del adalimumab 40 mg cada dos sema- cer una conclusión sobre si se debe iniciar el tra-
nas. Sin embargo en ensayos clínicos de pacientes tamiento con adalimumab o con infliximab en
con artritis reumatoide y enfermedad de Crohn, se Uveítis refractarias. De todas formas el adalimu-
vio que cuando existía una respuesta incomplete al mab tiene una forma de administración más senci-
adalimumab era efectivo aumentar la dosis a 80mg lla que permite la automedicación domiciliaria.
cada 2 semanas o administrar 40 mg cada semana. También es un anticuerpo monoclonal totalmente
En ensayos previos de artritis reumatoide y humano y podría inducir menos antigenicidad que
enfermedad de Behçet se ha visto que el adalimu- el infliximab.
mab era bien tolerado en todos los casos, como en En conclusión, en este estudio sobre el trata-
nuestro estudio. miento con adalimumab, este parece ser seguro,
Uno de los propósitos de este estudio era la evo- efectivo y bien tolerado en pacientes con uveítis
lución de efectos secundarios asociados al adalimu- crónicas refractarias no infecciosas. Un estudio
mab, como el desarrollo de infecciones importan- randomizado, multicéntrico y prospectivo con un
tes. De todas formas, la frecuencia de infecciones mayor número de pacientes es necesario para eva-
importantes 2.03/100 pacientes/año observadas luar mejor la eficacia, el régimen terapéutico y la
en ensayos clínicos con adalimumab fue similar a seguridad de este tratamiento en pacientes con
las frecuencias de la población general. uveítis refractarias.
156
Capítulo 2.7 Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis
157
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
en uveítis en series pediátricas (uveítis anterior Los diagnósticos asociados a la uveítis fueron
crónica asociada a Artritis Idiopática Juvenil (AIJ). diversos, aunque el más frecuente fue la AIJ
En una revisión sistemática realizada reciente- El seguimiento con tratamiento fue de hasta 54
mente sobre tratamientos sistémicos en uveítis meses
posteriores (hasta Octubre de 2007) se han llega- La pauta de infusión fue, Infliximab 5mg/kg en
do a las siguientes recomendaciones sobre estos la semana 0, 2 y 6 y después cada 4-8 semanas
fármacos: Infliximab y Adalimumab son eficaces Medicación concomitante: se pudo disminuir la
en el tratamiento de los pacientes con uveítis dosis de inmunosupresores asociada y la de cor-
inflamatorias refractarias a tratamiento inmuno- ticoides orales y tópicos
supresor convencional, con grado de recomenda- Actividad: en todos los pacientes hubo mejoría
ción C y nivel de evidencia 4. Mientras, Etanercept o estabilización de la AV y de la inflamación ocu-
no es eficaz en el tratamiento de los pacientes lar así como disminución en el número de bro-
con uveítis autoninmunes con grado de recomen- tes. Pero en uno de los estudios se comenta la
dación A y nivel de evidencia 1. posible pérdida de eficacia del fármaco tras un
año de tratamiento(3)
EXPERIENCIA GENERAL A LARGO PLAZO CON No se describieron efectos adversos graves
ANTI-TNFα
✹ Con Adalimumab también hay series de pacien-
La mayoría de los estudios que hay publicados de tes, sobre todo en edad pediátrica, con un segui-
series de pacientes tratados a largo plazo, el fár- miento de hasta 36 meses. Las principales carac-
maco más usado ha sido Infliximab. terísticas de estos estudios son:
Los diagnósticos asociados a la uveítis fueron
✹ Las características principales de los pacientes, variados en los adultos(4), mientras que en los
adultos, tratados con Infliximab fueron: niños el más frecuente fue la AIJ
El diagnóstico más frecuente fue uveítis asocia- El seguimiento con tratamiento fue de hasta 36
da a enfermedad de Behçet(1), aunque también meses
se incluyeron otro tipo de uveítis, escleritis y La posología en adultos fue de 40mg cada 2
penfigoide(2) semanas.
El seguimiento con tratamiento fue de hasta 62 En niños fue variable entre 20-40mg cada sema-
meses na o cada 2 semanas. En la mayoría se usaba
La pauta de infusión habitual fue Infliximab de asociado a Metotrexate
5mg/kg a la semana 0, 2 y 6 y posteriormente Medicación concomitante: en los adultos se
cada 4 a 8 semanas. Aunque varia según las series pudo disminuir la dosis de inmunosupresores y
Medicación concomitante: en casi todos los corticoides asociada.
pacientes se pudo disminuir la dosis de inmuno- En la mayoría de los niños se pudo disminuir la
supresores asociados o incluso suprimirlos y la dosis de metotrexate y la de corticoides tópicos
dosis de corticoides orales Actividad: en todos los adultos hubo mejoría o
Actividad: en todos los estudios se objetivo estabilización de la AV, de la inflamación ocular y
mejoría o estabilización de la agudeza visual del EMQ.
(AV), mejoría de la inflamación ocular (vitritis, En la mayoría de los niños hubo mejoría o esta-
vasculitis retiniana, edema macular quístico bilización de la AV y de la inflamación ocular
(EMQ), etc) y disminución en el número de bro- No se describieron efectos adversos graves en
tes oculares ningún de las poblaciones. La mayoría de los
Hubo algunos efectos adversos leves, sobre efectos adversos leves fueron dolor en el sitio de
todo reacciones infusionales e infecciones respi- la inyección y alguna infección respiratoria leve
ratorias leves que no requirieron la suspensión
de la medicación. El único acontecimiento adver- EXPERIENCIA PARTICULAR A LARGO PLAZO
so grave que requirió suspender el tratamiento CON ANTI-TNFα
fue por un síndrome lupus-like que revirtió al
suspender el Infliximab. Todos los estudios lo En nuestra unidad de uveítis se empezaron a uti-
describen como un fármaco seguro lizar los anti-TNFα en el año 2000. Se decidió
emplear Infliximab, tras valorar la experiencia
✹ En niños hay también algunas series de trata- que había en Reumatología y Digestivo. Durante
miento a largo plazo con Infliximab: este tiempo se han tratado 20 pacientes con
158
Capítulo 2.7 Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis
159
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Tabla 1. Características de los pacientes con Infliximab que han tenido un seguimiento de más de 20 meses.
vía clara, parece que la pauta de infusiones de ● Se pueden administrar de forma simultanea
5mg/kg en las semanas 0, 2, 6 y cada 8 sema- con la mayoría de los inmunosupresores y con
nas, es la más usada. Todavía no esta claro corticoides, que hay que intentar disminuir o
cuanto tiempo mantener el tratamiento. suspender la controlar la actividad.
160
Capítulo 2.7 Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis
● En nuestra experiencia podemos decir que fár- ease. Arch Ophthalmol 2007;125:895-900.
macos seguros a largo plazo, tras un segui- - Simonini G, Zannin ME, Caputo R, Falcini F,
miento de 9 años los pacientes no han tenido Martino M, Zulian F, Cimaz R. Loss of efficacy
efectos adversos graves. during long-term infliximab therapy for sight-
threatening childhood uveítis. Rheumatology
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 2008;47:1510-14.
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treatment of refractory ocular inflammatory dis- study. Scand J Rheumatol 2009;38:58.
161
Capítulo 2.8 Cuándo no utilizar anti-TNFs en Uveítis
163
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
en pacientes portadores del VHB que reciban de aparición. Hasta un 30% de los pacientes que se pre-
forma conjunta tratamiento anti-viral y un antago- sentan con uveítis intermedia y presentan placas des-
nista del TNF. En pacientes que sufran una reactiva- mielinizantes en la resonancia magnética nuclear no
ción del VHB, se debe interrumpir el tratamiento presentan síntomas neurológicos, pudiendo estár
con anti-TNF e iniciar una terapia anti-viral efectiva indicado la realización de RMN en pacientes con uve-
con el tratamiento de soporte apropiado. ítis intermedia antes de iniciar el tratamiento con
anti-TNF para descartar lesiones desmielinizantes
- Artritis séptica en los últimos 12 meses que contraindiquen este tratamiento. Ya que se han
descrito brotes de Esclerosis múltiple al iniciar el tra-
- Infección de prótesis articular en los últimos 12 tamiento con anti-TNF.
meses
- Enfermedad neoplásica durante los 5 años previos
- Pacientes con úlceras cutáneas crónicas No se han realizado estudios que incluyan pacien-
Pacientes que presenten úlceras cutáneas o lesiones tes con historial de enfermedades malignas o en los
osteomielíticas crónicas tampoco son candidatos al que el tratamiento con anti-TNF continue tras des-
inicio del tratamiento con anti-TNF por el riesgo de arrollar una enfermedad maligna. Por tanto, se
infección de las úlceras en los primeros y por el ries- deben tomar precauciones adicionales al considerar
go que supone la lesión ósea en los segundos. el tratamiento de estos pacientes con anti-TNF.
En todos los pacientes, y particularmente en aque-
- Insuficiencia cardiaca grado 3 o 4 llos que hayan recibido extensamente terapia inmu-
Se han notificado casos de empeoramiento de la supresora o pacientes con psoriasis y tratamiento
insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes trata- previo con PUVA, se debe examinar la presencia de
dos con anti-TNF. Adalimumab debe utilizarse con cáncer de piel de tipo no-melanoma antes y duran-
precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca te el tratamiento con anti-TNF.
leve (NYHA clases I/II). Adalimumab está contraindi-
cado en insuficiencia cardiaca moderada o grave - Uso de sonda vesical a permanencia
(ver sección 4.3). El tratamiento con anti-TNF debe
interrumpirse en pacientes que desarrollen insufi- - Infecciones pulmonares recurrentes
ciencia cardiaca congestiva o presenten un empeo- La esistencia de factores predisponebtes a las infec-
ramiento de los síntomas. ciones como las sondas urinarias cateteres o bron-
quiectacias podrian condicionar infecciones seve-
- Procesos autoinmunes ras, requiriendo una valoracion individualizada
El tratamiento con anti-TNF puede dar lugar a la for- antes de su contraindicacion.
mación de autoanticuerpos. Se desconoce el impac-
to del tratamiento a largo plazo con anti-TNF sobre 2. Pacientes con uveítis que por su etiología el
el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Si un tratamiento con anti-TNF está contraindicado
paciente desarrolla síntomas parecidos a los de un
síndrome tipo lupus después del tratamiento con En uveítis agudas no planteamos el tratamiento con
anti-TNF y da positivo a los anticuerpos frente al anti-TNF, serán aquellos casos de uveítis crónicas en
ADN bicatenario, se debe interrumpir el tratamien- las que hayamos descartado la causa infecciosa donde
to con anti-TNF. como primera línea usaremos los corticoides orales, si
al bajar la dosis por debajo de 7,5 mg persiste la infla-
- Enfermedad desmielinizante mación plantearemos el tratamiento inmunosupressor
El anti-TNF está contraindicado en aquellos pacientes y si a este no responde o presenta efectos secundarios
con enfermedades nerviosas o musculares como son que desaconsejan la continuación del tratamiento
la esclerosis múltiple, la miastenia grave o el síndro- pasaremos al tratamiento con un antiTNF.
me de Guillain- Barre. Los antagonistas del TNF inclu- Habitualmente aquellas uveítis que no responden al
yendo anti-TNF han sido asociados en raros casos tratamiento corticoideo y inmunosupresor pueden
con la nueva aparición o exacerbación de los sínto- esconder una causa infecciosa como tuberculosis,
mas clínicos y/o evidencia radiográfica de enferme- enfermedad de Whipple, Lues entre otras, si bien es
dad desmielinizante incluyendo esclerosis múltiple. muy poco frecuente. Así, en aquellos pacientes en el
Deberemos considerar con precaución el uso de anti- tercer escalón terapéutico nos planteemos el anti-TNF,
TNF en pacientes con trastornos desmielinizantes del deberemos estar más atentos para el despistaje de
sistema nervioso central preexistentes o de reciente enfermedades infecciosas o desmielinizantes o síndro-
164
Capítulo 2.8 Cuándo no utilizar anti-TNFs en Uveítis
mes enmascarados como el linfoma como causa de la de cuadro febril previo con otras enfermedades acom-
uveítis. Existen también como uveítis crónicas las pos- pañantes nos ayudará al diagnóstico asi como la agre-
tquirúrgicas, que pueden responder parcialmente o sividad del cuadro oftalmologico .
recidivar tras la disminución del tratamiento corticoi- La enfermedad de Whipple es una enfermedad
deo, pero en estos casos los antecedentes de la cirugía multisistémica que usualmente se manifiesta en
intraocular (habitualmente con lente implante de lente forma de malabsorción, diarrea y poliartritis. Se con-
intraocular) y las características clínicas ya nos orientan sidera que menos del 5% de los pacientes presentaran
al diagnóstico y tratamiento indicado. uveítis, la esistencia previa de artritis en muchos
casos nos podra confundir con eenfermedades reu-
2a. Uveítis infecciosa matologicas e iniciar tratamientos inmunosupresores
Las enfermedades infecciosas, junto al grupo de las con agravamiento de la enfermedad .
enfermedades autoinmunes es uno de los grupos Las enfermedades víricas oculares son una etiolo-
más importantes de la etiología de la enfermedad gía frecuente dentro de los trastornos inflamatorios
uveal. Su importancia radica que en muchos casos uveales.
tiene tratamiento específico y su desconocimiento El grupo más importante lo forma el grupo herpes
puede comportar un tratamiento equivocado y pér- I, II y herpes zoster. Pueden manifestarse como una
dida visual. Dentro de dicho grupo separaremos las uveítis anterior aguda no granulomatosa hipertensiva
etiologías bacterianas, víricas, parasitarias, micóti- asociada o no a queratitis herpética. En algunos casos
cas y el conjunto de infecciones asociadas a los puede preceder a una necrosis retiniana aguda. El
enfermos con inmunodepresión, sobre todo los virus Varicela-Zoster puede presentarse como una
pacientes portadores del VIH. necrosis retiniana sin otras manifestaciones clínicas o
Dentro del grupo de las enfermedades bacterianas como una uveítis anterior en el contexto de un herpes
ocupa un lugar la enfermedad tuberculosa, que zoster oftálmico o en el contexto de una varicela
puede presentarse como corpúsculos coroideos, donde hemos observado asociación con vasculitis
como granuloma coroideo, como uveítis anterior gra- retinianas de evolución benigna. La afectación uveal
nulomatosa, así como vasculitis retiniana en sus for- aguda producida por este tipo de virus no suele plan-
mas más infrecuentes. Las enfermedades secundarias tearnos problemas para el tratamiento con anti-TNF,
a espiroquetas también son un importante grupo, porque dado que se trata de una afectación aguda, no
como puede ser la Lues, que puede afectar todas las nos planteamos el tratamiento crónico con fármacos
partes del globo ocular, manifestándose como una corticoides orales, immunosupresores o antiTNF.
uveítis anterior, una uveítis intermedia o como una La retinitis por citomegalovirus afecta a inmuno-
retinitis. Otras bacterias del grupo de las espiroque- deprimidos, en especial a los afectados de SIDA.
tas son la enfermedad de Lyme, por Borrelia burgdor- Produce una retinitis exudativo-hemorrágica con vas-
feri, que habitualmente ocasiona una uveítis interme- culitis que se disemina siguiendo el curso de los
dia, con afectación anterior, vasculitis y retinitis se vasos. Es un signo de mal pronóstico, afecta a pacien-
puede asociar a artritis semejando una enfermedad tes con CD4< 100.
autoinmune ,.En la leptospirosis se puede asociar con- La Candidiasis ocular es la infección fúngica más
juntivitis y uveítis dentro de una infección generaliza- frecuente en nuestro medio, afecta a toxicómanos
da con afectación renal, hepática y meníngea. La con administración i.v. de la heroína, independiente-
Brucelosis puede afectar también por inflamación pri- mente de que padezca o no SIDA, inmunodeprimidos,
maria o por mecanismo inmunológico el tracto uveal portadores de catéteres i.v., alimentación parenteral,
si bien es una enfermedad muy infrecuente. La etc. En el fondo de ojo aparecen focos exudativos
Brucelosis y la leptospirosis son enfermedades que pequeños blanquecinos, de bordes mal definido.
condicionan uveítis agudas que raramente condicio- Tienen tendencia a invadir vítreo, formando colonias
naran tratamientos crónicos. La Bartonella afecta a algodonosas blancas flotantes que se agrupan en
nivel oftalmológico en forma de uveítis anterior, reti- forma de hilera de perlas. No suele plantear el diag-
nitis y sobre todo neuroretinitis se han descrito for- nostico diferencial porque es una entidad aguda en
mas oculares de evolucion cronica como en la que por el contexto clínico del paciente no se suele
Borreliosis. La rickettsiosis o fiebre botonosa afecta plantear tratamientos crónicos ni inmunosupresores.
de forma ocasional el ojo en forma de infartos veno- Otras infecciones fúngicas como pueden ser por
sos retinianos secundarios a vasculitis retiniana si Aspergillus o Criptococo son excepcionales.
bien las lesiones cutaneas ayudam al diagnostico. Dentro de la etiología parasitaria no suelen ser
Recordar también que las endoftalmitis endógenas problema para el diagnóstico diferencial dado que no
pueden simular uveítis primarias, el contexto clínico suelen ser entidades crónicas y el diagnóstico se rea-
165
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
liza en la mayoría de las ocasiones por la oftalmosco- cámara anterior o vitrea puede ser diagnóstica. Otros
pia y la serología como son la toxoplasmosis y la toxo- tumores como el meduloepitelioma y lesiones benig-
cariasis. Otra uveítis causada por parasitos es la neu- nas como el xantogranuloma juvenil pueden enmas-
roretinitis subaguda unilateral difusa, causada por el carar uveítis idiopáticas.
nemátodo Baylascarcaris procyonis. Una reacción
inmunológica o tóxica al parásito o a los productos de - Uveítis paraneoplásicas
éste causa esta enfermedad. Podemos encontrar pun- Los síndromes paraneoplásicos también pueden cau-
tos blancos múltiples postecuatoriales evanescentes sar inflamación intraocular. La retinopatía asociada a
(400-1500 m) con una vitritis leve y vasculitis retinia- cáncer es un síndrome paraneoplásico inicialmente
na. En la exploración oftalmológica detallada pode- descrito en pacientes con carcinoma de pulmón tipo
mos encontrar el nemátodo de 400-2000 m móvil. oat cell, pero se ha descrito en otros procesos neoplá-
sicos.
2b. Síndromes mascaradas (Tabla 1) Otra enfermedad paraneoplásica descrita es la
- Uveítis neoplásicas proliferación melanocítica coroidea bilateral difusa,
El linfoma no Hodgkin del sistema nervioso central que debe sospecharse en pacientes que presenten
se origina dentro del cerebro, la médula espinal, las tumores coroideos melanocíticos difusos bilaterales
leptomeninges o el ojo. Las lesiones intraoculares con desprendimiento neurosensorial y catarata. En
en el linfoma del SNC tienden a afectar el humor estos pacientes hay que sospechar una enfermedad
vítreo y la retina, y pueden preceder a la afectación neoplásica subyacente.
del SNC en meses, o incluso años. Ambos ojos pue-
den afectarse en el 80% de los casos, pero la grave- - Uveítis por fármacos (Tabla 2)
dad de la lesión suele ser asimétrica. Suele debutar Hay muchos fármacos asociados a uveítis. Incluso la
como una uveítis anterior crónica que no responde administración tópica de corticoides ha sido asociada
a los corticoides o en forma de uveítis intermedia con el desarrollo de uveítis anterior. Por supuesto
en un paciente anciano que inicialmente puede res- muchas de las asociaciones entre uveítis y fármacos
ponder a los corticoides, pero que después deja de puede que no representen una relación causa efecto
responder. La presencia de una uveítis en mayores directa. Pero siempre hay que preguntar a aquellos
de 65 años, sea uni o bilateral, nos tiene que llevar pacientes con uveítis si recientemente han iniciado
a pensar en esta entidad clínica y practicar según alguna medicación nueva: bifosfonatos, sulfamidas,
evolución una citología del gel vítreo, biopsia vítrea tópicos para el glaucoma.
y biopsia retiniana, y a ser posible pasar el material
recogido por citometría de flujo, que nos dará una Criterios de exclusión para el inicio del tra-
monoclonalidad de los linfocitos, siendo diagnósti- tamiento con adalimumab
co de enfermedad hematológica maligna. RMN para
descartar afectación SNC. ✹ Embarazo y lactancia
Hay descritos casos de leucemias linfoblásticas ✹ Infección activa actual
con reactivación en humor vítreo y sin otra reactiva- ✹ Antecedente de TBC no tratada
ción sistémica. La infiltración por leucemias y linfo- ✹ Artritis séptica en los últimos 12 meses
mas oculares secundarios es poco frecuente. ✹ Infección de prótesis articular en los últimos 12
Tendremos que hacer el diagnóstico diferencial con meses.
las entidades infecciosas que pueden acompañar a la ✹ Insuficiencia cardiaca grado 3 o 4
inmnosupresión que se presenta en dichos pacientes. ✹ Enfermedad desmielinizante
El melanoma coroideo y las metástasis coroideas ✹ Enfermedad neoplásica durante los 5 años pre-
pueden debutar también como uveítis unilateral. Si vios
bien la exploracion ocular y pruevas oftalmologicas ✹ Pacientes con úlceras cutáneas crónicas
nos daran el diagnostico . ✹ Uso de sonda vesical a permanencia
En la edad infantil el retinoblastoma puede debu- ✹ Infecciones pulmonares recurrentes.
tar con células neoplásicas en cámara anterior que
puede ser confundido con una uveítis anterior.
Cualquier niño con una uveítis de causa desconocida Los pacientes en que se sospeche una contraindi-
se debe descartar la posibilidad de retinoblastoma. La cacion a los anti TNF seran estudiados por los espe-
leucemia aguda linfoblástica también puede debutar cialistas correspondientes, para una mejor valoracion
como una uveítis en niños o después del tratamiento del riesgo y realizar las exploraciones y pruevas nece-
como reservorio de la enfermedad, la paracentesis de sarias antes de su exclusión.
166
Capítulo 2.8 Cuándo no utilizar anti-TNFs en Uveítis
167
Capítulo 2.9 Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis
Los fármacos antagonistas del factor de necrosis primeras 12 semanas de iniciar el anti-TNF α, lo que
tumoral-alfa (anti-TNFα) han mejorado considera- sugiere reactivación de TBC latente.
blemente el pronóstico de muchas enfermedades El TNFα es primordial en la respuesta del huésped
autoinmunes, entre ellas las uveítis. En éstas frente a micobacterias, particularmente en la formación
parecen más eficaces los anticuerpos monoclona- del granuloma y, por lo tanto, en mantener la infección
les (infliximab y adalimumab), que el receptor latente. Los anti-TNFα monoclonales presentan una
soluble (etanercept). Dichos fármacos bloquean el mayor avidez por el TNFα anclado a la membrana, lo
TNFα, una citocina fundamental en múltiples pro- que conllevaría mayor destrucción del granuloma y, a
cesos fisiológicos como la defensa frente a micro- su vez, mayor riesgo de reactivación tuberculosa.
organismos, reparación de lesión tisular, fisiolo- Las guías de actuación frente a la TBC han reduci-
gía hepática, cardiovascular o lipídica entre otras. do su reactivación en un 80%. El test de tuberculina
Revisaremos diversas medidas de seguridad así (mantoux) y la radiografía de tórax se deben realizar
como de monitorización del adalimumab y de los antes de iniciar el anti-TNFα (Figura 1). Se recomien-
anti-TNFα en general. da repetir el mantoux anualmente, y seguir el mismo
protocolo de actuación. A pesar de estas medidas
1. PROCESOS INFECCIOSOS preventivas, existe una posibilidad muy reducida de
desarrollar TBC, en cuyo caso habría que suspender el
Los anti-TNFα aumentan el riesgo de infección, anti-TNFα y, una vez completado el tratamiento anti-
especialmente con las dosis más altas. Las infeccio- tuberculoso, se podría retratar con anti-TNFα.
nes más frecuentemente descritas son las de vías El mantoux presenta varios problemas (Tabla 1);
respiratorias altas y urinarias. Si ocurre una infec- para subsanarlos se han desarrollado nuevos métodos
ción, -obligatoriamente en las graves-, el anti-TNFα
debe suspenderse hasta que la infección se haya Tabla 1.- Limitaciones del test de tuberculina (man-
resuelto. También se recomienda interrumpir el toux)
anti-TNFα ante una cirugía mayor; desde 2 semanas
antes, hasta 2 semanas después de la misma. Se FALSOS POSITIVOS reactividad cruzada con antí-
han documentado infecciones oportunistas, pero la genos de vacuna (BCG) y con antígenos de mico-
incidencia habitualmente es muy baja. bacterias no tuberculosas
FALSOS NEGATIVOS en individuos con compro-
1.1. Tuberculosis miso de la inmunidad celular (SIDA, inmunosu-
presión iatrógena por p.e. corticoides, y edades
Los anti-TNFα, al igual que los inmunosupresores tra- extremas: niños y ancianos)
dicionales (ciclosporina, corticoides...), pueden reacti- PROBLEMAS LOGÍSTICOS se necesita personal
var una tuberculosis (TBC) latente. Aunque está des- entrenado para la correcta inyección y lectura.
crito con los 3 anti-TNFα comercializados, parece más la lectura se realiza a las 48 y 72 horas; si se
frecuente con los monoclonales que con etanercept, realiza re-test el resultado final se demora hasta
destacando las formas inusuales de TBC como las en 15 días.
extrapulmonares. En general, la TBC aparece en las
169
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 1. Despistaje y tratamiento de pacientes con TBC latente que van a iniciar terapia anti-TNFα
* Si hay lesiones sugestivas de TBC activa en la Rx de tórax estaría contraindicado iniciar cualquier fárma-
co biológico hasta completar un tratamiento adecuado de la TBC. Si la Rx tórax no es normal, pero tampo-
co presenta lesiones de TBC activa, sería prudente investigar enfermedad tuberculosa activa (estudios
microbiológicos: zielh, cultivo y PCR de BK) antes de iniciar terapia anti-TNFα.
† el retest está especialmente indicado en pacientes con mantoux < 5 mm en tratamiento con corticoides;
no está bien establecido a qué dosis, ni en cuánto tiempo, pero en general, se considera, ≥ 10-15 mg/día
prednisona durante ≥ 3 meses.
diagnósticos de TBC latente denominados IGRAs (inter- en contacto suero del paciente con antígenos de myco-
ferón-γ release assays). Actualmente disponemos de 2 bacterium TBC. Por ELISpot se cuantifica la cantidad de
técnicas: determinación inmunoenzimática de puntos células T productoras de interferón-γ y por ELISA la con-
(ELISpot) (T-SPOT TB) y análisis inmunoenzimático por centración de interferón-γ. Se usan dos antígenos (ESAT-
adsorción (ELISA) (quantiFERON TB-Gold). Con ambos 6 y CFP-10) que son fuertes dianas de las células T y que
métodos se induce la liberación de interferón-γ al poner no están en la vacuna BCG ni en la mayoría de mycobac-
170
Capítulo 2.9 Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis
En pacientes con uveítis en los que se plantea No existe consenso sobre a qué pacientes solicitar
tratamiento con anti-TNFα, sería recomendable VHB antes de iniciar anti-TNFα*.
realizar IGRAs en caso de inmunosupresión por No existen datos definitivos sobre si los anti-TNFα
tratamientos previos (ej. corticoides) y/o por son seguros en pacientes con infección crónica por
enfermedades de base, mejorándose la sensibi- VHB.
lidad del mantoux. Los portadores ocultos (HBsAg- antiHBc+) tienen
También si se quiere descartar un falso positivo menor riesgo de reactivación; se recomienda moni-
del mantoux por efecto de la vacuna BCG o por torización estrecha e individualizar profilaxis.
infección previa por otras clases de micobacte- El VHB no contraindica el uso de fármacos anti-
rias. TNFα, pero se debe hacer profilaxis con antiviral
No existe acuerdo sobre qué antiviral usar ni cuán-
to tiempo **
El fármaco antiviral se debe iniciar 2-4 semanas
1.2. Virus hepáticos antes del inicio del tratamiento antiTNFα.
El fármaco antiviral se debe mantener 3-6 meses
Como hemos comentado, el TNFα es primordial en los tras suspender el antiTNFα, y monitorizar estrecha-
mecanismos defensivos, particularmente frente a infec- mente la función hepática.
ciones por patógenos intracelulares como son los virus.
Los anti-TNFα deben evitarse en pacientes con * algunos autores consideran que a todos
infección crónica por VHB o VHC si existe evidencia de **aunque en la literatura actual únicamente se refleja
afectación hepática significativa (clase B o C de Child- como antiviral usado la lamivudina, no se puede
asumir categóricamente la superioridad de un
Pugh). En hepatopatías leves no están claramente
agente antiviral.
contraindicados y, en general, se toleran bien. Es
aconsejable consultar al hepatólogo y realizar un
seguimiento estrecho de estos pacientes. Tabla 4. Recomendaciones sobre el uso de la terapia
Proponemos unas recomendaciones sobre anti-TNFα anti-TNFα en pacientes con infección por el virus de
en infección por VHB o VHC (Tablas 3 y 4). la hepatitis C (VHC).
171
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
172
Capítulo 2.9 Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis
Vacunación
Varios trabajos señalan que pacientes tratados 2. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
con anti-TNFα, vacunados frente al neumococo
y/o gripe común, tienen buena respuesta a las Los anti-TNFα pueden causar dos tipos de complica-
vacunas, aunque desarrollan menor título de anti- ciones cardiacas: fenómenos tromboembólicos y dis-
cuerpos. Con los anti-TNFα únicamente se pue- función miocárdica contráctil.
den administrar vacunas inactivadas, estando Niveles elevados de TNFα contribuyen a la forma-
contraindicadas las vacunas con virus vivos ción y ruptura de la placa de ateroma y por tanto a la
(Tablas 5 y 6). aparición de eventos tromboembólicos, como infarto
gripe*
neumococo varicela
rabia fiebre amarilla
hepatitis B polio oral
tétanos rubeola-paperas-sarampión
difteria BCG
tos ferina tifoidea oral
polio parenteral cólera oral
hemophilus influenza
* existe una vacuna de la gripe con virus vivos atenuados, de administración intranasal Flumist®, que estaría
contraindicada, debiendo utilizarse la de virus inactivados, Inflexal V® de administración intramuscular en del-
toides. La vacuna de la gripe A (H1N1) también es con virus inactivados.
173
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
agudo de miocardio. Paradójicamente, se ha visto un cept. Los casos descritos tuvieron relación tem-
aumento en la concentración total de colesterol en poral con el inicio del anti-TNFα y se resolvieron
pacientes tratados con anti-TNFα. Sin embargo, el parcial o totalmente al retirarlo. También hay
balance global de los anti-TNFα parece favorable y descritos casos de neuropatía periférica sensitiva
está descrito reducción de la morbi-mortalidad car- o motora con infliximab. Se recomienda, por
diovascular en pacientes con AR. tanto, evitar el uso de anti-TNFα en pacientes con
Desde el punto de vista mecánico, no se conoce enfermedad desmielinizante como EM y suspen-
con exactitud cómo actúa el TNFα sobre el miocardio der inmediatamente el tratamiento ante cual-
pero se ha publicado empeoramiento en la función quier síntoma sospechoso de enfermedad des-
cardiaca así como primeros episodios de insuficien- mielinizante.
cia cardiaca (IC) con los anti-TNFα. Por tanto, se reco-
mienda evitar su uso en IC clase III ó IV, y suspender- 6. ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES, REACCIO-
los si se presenta un primer episodio de IC. NES INFUSIONALES
174
Capítulo 2.9 Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis
autoinmunes que, desaparecen al retirar el fár- y síndrome lupus-like con predominio de clínica
maco y, reaparecen al reintroducirlo. cutánea y serositis (pleuropericarditis), siendo
Característicamente se ha descrito vasculitis, de raras las manifestaciones neurológicas y rena-
predominio cutáneo (vasculitis leucocitoclástica) les.
175
Capítulo 2.10 Estrategia inmunosupresora en situaciones especiales
Estrategia inmunosupresora en
situaciones especiales.
Pauta ante brotes y reactivaciones
durante el tratamiento anti-TNF
Dres. Miguel Cordero Coma(1) y Manuel Díaz Llopis(2,3)
(1) Servicio de Oftalmología. Hospital de León
(2) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe de Valencia
(3) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia
Como ya habremos comprobado leyendo este entidades. Sí es necesario que intentemos ser
manual, el paciente con uveítis es, en principio, difí- reproducibles y actuar de forma similar ante dile-
cil. Manifestaciones clínicas similares pueden obe- mas terapeúticos similares en pacientes con un
decer a distintas entidades clínicas subyacentes, mismo proceso.
mientras que una misma entidad puede dar lugar a
manifestaciones clínicas muy diversas. Por ello, el 3. Usar suficiente y lo suficientemente pronto:
manejo de los pacientes ha de ser individualizado, (“Use enough, soon enough”) Cada fármaco tiene
ajustándose a sus características y necesidades. Sin unas dosis terapeúticas óptimas que son las que
embargo, intentaremos aquí dar algunos consejos habrán de utilizarse. Esperar a que funcionen si no
prácticos de cómo enfocar el manejo terapéutico de usamos las dosis recomendables es una pérdida de
los pacientes que ya reciben tratamiento inmunosu- tiempo para todos.
presor anti TNF ante situaciones de recidivas del Si no nos sentimos cómodos con estos princi-
proceso inflamatorio, refractariedad etc. pios o no estamos dispuestos a utilizar algunas de
En principio, tres deben ser los principios bási- las medidas que se requieren en el manejo del
cos que rijan nuestra actitud en el manejo de los paciente con uveítis, es mejor que seamos capaces
anti-TNF: de, en un momento dado, remitir al paciente a otro
especialista.
1. Tolerancia cero con la inflamación: Nuestra
experiencia (así como la literatura científica) nos 1. AUSENCIA DE RESPUESTA
demuestra que las uveítis “casi” controladas acaban
por producir daños anatómicos y funcionales En principio habríamos de definir ésta como la
devastadores e irreparables. Por ello no debemos ausencia de mejoría clínica suficiente a pesar de
permitir que la inflamación persista y estar decidi- empleo de dosis óptimas de fármaco durante al
dos a controlarla completamente. En ocasiones es menos 6 semanas de tratamiento. En adultos consi-
difícil determinar de forma objetiva la ausencia deramos como dosis óptimas de adalimumab una
total de inflamación, con lo que existen algunos pauta de inducción de 80mg los días 0, 1, 7, segui-
instrumentos (no siempre disponibles) que pueden das de una pauta de mantenimiento de 40mg/15
servirnos de gran ayuda. Así, los medidores laser de días. En el caso de infliximab, la dosis de carga
flare en uveítis anteriores y vitritis o el electrorreti- sería de 5-10mg/Kg/semanas 0-2-6 seguida de una
nograma multifocal o la campimetría en retinoco- pauta de mantenimiento de 5-10mg/Kg/6-8 sema-
roidopatías, pueden, en un momento dado, inclinar nas. No recomendamos la utilización de otro anti-
la balanza hacia ser más agresivos o no en el trata- TNF fuera de estos dos mencionados en uveítis.
miento. Conviene aclarar que las pautas de inducción no
son estrictamente necesarias y su empleo o no,
2. Fidelidad a un algoritmo terapéutico: Que se correspondería al médico prescriptor en función de
basará por encima de todo en un balance positivo las circunstancias de cada paciente. Las recomenda-
riesgo/beneficio, y que no será igual para todas las ríamos especialmente en pacientes con cuadros
177
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Tabla 1. Estratificación del grado de uveítis en fun- Tabla 2. Terminología de la actividad de la uveítis
ción de las células en cámara anterior según el grupo según el grupo de trabajo SUN.
de trabajo SUN (Standarization of Uveítis
Nomenclature).
Término Definición
Grado Células por campo
178
Capítulo 2.10 Estrategia inmunosupresora en situaciones especiales
Grado Definición
0 Normal
179
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
sores, nuestro consejo es mantenerlos, dado que como: ¿Se pone el tratamiento? ¿Cómo y dónde se
su potencial inmunomodulador puede actuar lo está pinchando? ¿Cada cuánto se lo está ponien-
sinérgicamente, y usar los anti-TNF como coad- do? No deben ser consideradas fútiles, y pueden
yuvantes gracias a su excelente perfil antiinfla- despejar incógnitas en situaciones en las que la
matorio. decisión terapeútica es difícil.
Ejemplo: Paciente con panuveítis crónica asociada
a Efermedad de Behcet que no se controla pese a tra- Efectos secundarios
tamiento sistémico con Ciclosporina 5mg/Kg v.o. y
Prednisona 25mg/día. Como es sabido en el caso de Adalimumab, el principal
Sugerimos mantener Ciclosporina, añadir anti-TNF riesgo sería la posibilidad incrementada de contraer
y reducir progresivamente la prednisona una vez ini- infecciones. Ante la sospecha fundada de cuadros infec-
ciado el tratamiento anti-TNF. La velocidad de reduc- ciosos, aconsejamos posponer la toma de fármaco,
ción del corticoide dependerá del control del proceso mientras se realizan los estudios pertinentes.
inflamatorio y del tiempo de tratamiento con corticoi- En el caso de infliximab, se añadirían además las
des - recordar la posibilidad de una crisis adisoniana posibles reacciones infusionales, por el carácter qui-
con retiradas buscas -. mérico de la molécula, con una parte animal.
Siempre aconsejamos administrar antihistamínico
Adherencia intravenoso previo al fármaco, acompañados de una
velocidad de infusión lenta para prevenirlos. Los cua-
Una de las variables que debemos considerar, espe- dros de hipersensibilidad que resistiesen dichas
cialmente al usar adalimumab que es administrado medidas probablemente exigirían el cambio a
por el propio paciente,) ante la ausencia de respues- Adalimumab, que al ser un Ac humano no presenta
ta o recidivas pese al tratamiento, es si el paciente estos inconvenientes, siempre que la terapia anti-
está usando el fármaco como debiera. Preguntas TNF estuviese demostrando su eficacia.
180
Capítulo 2.11 Pruebas especiales en paciente con anti-TNF
Los pacientes tributarios a un tratamiento con Anti- etiologico firme (Behçet) en la que queremos des-
TNF o que lo estan recibiendo presentan unas carta la asociación con patología infecciosa crónica
características clínicas en su uveítis que las diferen- asintomática antes de iniciar el tratamiento.
ciará del resto de las de las inflamaciones oculares
que observamos frecuentemente en nuestros cen- Primer supuesto. Paciente con uveítis refractaria
tros hospitalarios: idiopatica a la que queremos descartar un proce-
– Cronicidad so infeccioso ocular previo al tratamiento con Anti-
– Agresividad TNF.
– Falta de respuesta a los tratamientos clásicos Es quizás en la práctica hospitalaria el punto más
Estos tipos de uveítis por todos bien conocidas, importante dado que partimos de la base que en los
desesperantes en muchas ocasiones son donde las protocolos de uveítis, no ha aparecido patología sisté-
terapias biológicas abren un camino de esperanza, mica asociada o es asintomática, las uveítis asociadas
pudiendo controlar los fenomenos inflamatorios a patologias sistémicas o infecciosas diseminadas
para mantener o mejorar su agudeza visual. En seran facilmente descartadas, estando en estos casos
algunas de estas uveítis ya esta bien documentada la patología inflamatoria localizada a nivel ocular.
su eficacia asi como sus indicaciones (E. de Estos cuadros de uveítis son muy poco frecuentes
Behçet), pero queda un largo camino a recorrer en pero tenemos que pensar que ante una uveítis croni-
las que desconocemos sus mecanismos etiopato- ca con mala evolución y refractaria a los tratamientos
lógicos no así su mala evolución y pronóstico. En inmunosupresores establecidos se puede esconder un
la práctica clínica nos vamos a encontrar con tres proceso infeccioso o neoplasico, el retraso diagnósti-
diferentes situaciones que nos condicionarán la co en estos raros casos suele llevar a un mal pronósti-
práctica de exploraciones especiales para descar- co visual y en ocasiones pérdida del globo ocular. Las
tar procesos infecciosos, neoplasicos o desmielini- pruebas estarán en función de la sospecha clínica.
zantes entre otros . En todos los procesos de infla-
macion ocular es imprescindible la realizacion de Pruebas especiales en estos casos:
un correcta historia clínica general y dirigida asi - PCR humor acuoso o vitreo (Virus hongos bacterias )
cono los estudios basicos de despistage por todos - Biopsia Vitrea o Retiniana
conocidos, su incumplimiento es una de las prin- - Cultivos especificos oculares ( Hongos, TBC, bac-
cipales fuentes de errores diagnósticos y mala pra- terias )
xis médica. - Serologías Borrelia, brucela, yersinia, HTLV I,
1º- Pacientes con uveítis refractaria idiopática a Bartonela, etc.
la que queremos descartar un proceso infeccioso
ocular previa la tratamiento con Anti-TNF. 1º Paciente con uveítis de tres meses sin respuesta
2º- Paciente con Uveítis idiopática o específica tratamiento corticoideo, lentamente progresiva.
tratada con Anti-TNF que presenta una infección Previo iniciar inmunosupresión agresiva se practicó
aguda intercurrente. biopsia mostrando Hongo filamentoso, respondió
3º- Paciente con una uveítis con diagnóstico al tratamiento con Voriconazol.
181
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
182
Capítulo 2.11 Pruebas especiales en paciente con anti-TNF
En este grupo de pacientes dada su posible grave- En pacientes con placas anormales y PPD -y
dad los estudios microbiológicos e invasivos son la cuantiferom– se practicará TAC torácico para estu-
primera elección, en el caso de afectación pulmonar diar las lesiones, segun los resultados se practica-
con cultivos negativos la broncoscopia para el des- ran broncoscopias, cultivos y quimioprofilaxis de
pistaje de gérmenes oportunistas (herpes, forma individualizada a criterio de Medicina Interna
Pneumocistis, Nocardia, etc.) será de primera elec- o Neumología.
ción, la afectación del tubo digestivo requerirá cul-
tivos para parasitos y bacterias asi como estudios PRUEBAS DE VALORACIÓN EN OTRAS EXCLUSIO-
endoscopicos con biopsias y PCR para descartar la NES A LOS ANTI-TNF
afectacion por virus del grupo herpes.
Ecografía cardíaca o Gammagrafía cardíaca. En
Tercer Supuesto. Paciente con una uveítis con pacientes con antecedentes de insuficiencia cardía-
diagnóstico etiológico firme ( Behçet ) en la que ca leve, leve-moderada compensada tendremos que
queremos descartar la asociación con patología valorar la función miocardíaca, previo al tratamien-
infecciosa crónica asociada asintomática antes to con anti-TNF para una mejor y actual evaluación
de iniciar el tratamiento. de su estadio clínico. Su uso en estos pacientes
Los pacientes tributarios a recibir un tratamien- podria desencadenar una descompensación cardía-
to con anti-TNF tienen que pasar un protocolo para ca, La insuficiencia cardíaca, moderada-severa y
evitar la rectivación de infecciones ocultas sobre severa los contraindicará ( grado III-IV ).
todo en nuestro medio, la TBC sera la más frecuen-
te la RX de torax, PPD y repetición de refuerzo a Estudios inmunológicos completos. Se han des-
los 10 dias (efecto Booster) en los casos negativos, crito cuadros de “Lupus like” y vasculitis sobre todo
sera de cumplimiento obligado en todos los leucocitoclasticas entre otras enfermedades inmu-
pacientes (Tabla 1); así como una analítica general nológicas asociadas al tratamiento con anti TNF. En
con HIV, virus de hepatitis, estudios inmunologicos los pacientes con pruebas positivas se valorarán su
y test de embarazo. asociacion a enfermedades autoinmunes y se reali-
En pacientes con RX anormal y PPD + la broncos- zará seguimiento analítico y clínico.
copia con cultivos o biopsias no se demuestra TBC Los Pacientes con hepatitis crónicas, antece-
o germenes oportunistas, se iniciará quimioprofila- dentes neoplásicos y cuadros neurológicos no
xis isoniacida 300 durante 9 meses o profilaxsis filiados tendrán que ser individualizados por los
con fármacos combinados en tratamientos mas cor- médicos de las especialidades correspondientes
tos. En algunos centros se cambia la brocoscopia practicando las exploraciones necesarias para su
por esputos inducidos o lavados gástricos. valoración e inclusión o exclusión de los trata-
El test del cuantiferon no se altera por la inmunosu- mientos con anti TNF.
presión previa a tratamientos con inmunosupresores o Los Pacientes con afectación de la uvea y SNC se
corticoides con los que se han tratado previamente podrán beneficiar para sus diagnósticos del estudio
estos pacientes impidiendo la aparición del test de la del LCR y RNM, practicándose citologías y citome-
tuberculina, su valor era el mismo que un PPD +. trías de flujo en el caso de los linfomas oculares,
183
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
PCR y cultivos en los casos de etilogía infecciosa asi especialistas para completar el estudio. La prácti-
como el estudio de bandas oligoclonales en los ca de las diferentes exploraciones complementa-
casos de sospecha de esclerosis multiple. rias se han comentado quizás las más específicas
La presencia de lesiones cutáneas de nueva apa- y frecuentes quedando el resto en función de los
rición seran valoradas por dermatología para un órganos afectados. El oftalmólogo tiene que estar
correcto diagnóstico practicándose biopsia cutanea alerta de las posibles complicaciones del trata-
en caso preciso. miento con Anti-TNF por ser el primero en muchos
En general todos los procesos diagnósticos casos al que el enfermo acude explicando una de
requieren de una coordinación de los diferentes sus complicaciones.
184
Capítulo 2.12 Aspectos particulares del uso de anti-TNFs en pacientes pediátricos
Aprobadas por la FDA: AIJ en pacientes a partir de Son poco frecuentes y leves o moderados los efec-
los 4 años; 20 mg vía SC, semanas alternas para tos adversos descritos (cefalea, mialgia, sarpullido,
185
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
náuseas, dolor abdominal) en los ensayos clínicos y tratamiento adecuado ha disminuido significati-
con adalimumab sobre todo en niños, si bien es vamente el número de casos.
cierto que el tiempo de seguimiento postautoriza- Infecciones por micobacterias atípicas: también
ción es más corto que en los otros anti-TNFα. Pero existe un riesgo mayor, incluso superior a la TBC,
en el ensayo clínico de Lovell ya apuntan la existen- en zonas no endémicas.
cia de efectos adversos importantes posiblemente Neoplasias y leucemias: recientemente se comuni-
relacionados con adalimumab en 14 pacientes, 7 có por la FDA una alerta sobre la incidencia detecta-
de ellos fueron infecciones (bronconeumonía, infec- da de tumores en pacientes pediátricos y adolescen-
ción por herpes simple, faringitis, neumonía, viria- tes tratados con infliximab y etarnecept, la mitad son
sis y 2 herpes zoster); NO hubieron fallecidos, neo- linfomas. Aunque hay cierta controversia pues la AIJ
plasias, infecciones oportunistas, tuberculosis o y otras enfermedades autoinmunes, “per se” y por el
enfermedades desmielinizantes. tratamiento. inmunosupresor asociado predisponen
Basándose en estudios de seguimiento postau- a sufrir tumores, fundamentalmente linfomas.
torización y comunicación de casos aislados (mayo- Citopenias: son raras pero hay descritas citopenias
ritariamente en otros anti-TNFα), los efectos adver- aisladas incluso anemias aplásicas, por lo que tam-
sos que han tenido mayor impacto han sido los pro- bién hay que monitorizar hematológicamente al
blemas infecciosos (TBC, infecciones oportunistas, paciente.
infecciones víricas) y el aumento en la incidencia de Neurológicos: aunque es difícil establecer una aso-
linfomas y leucemias en pacientes jóvenes de cuyo ciación causal, se han descrito casos de polineuro-
riesgo relativo se informa en adalimumab por per- patías desmielinizantes agudas o subagudas.
tenecer a la misma familia, pero que se han dado Hepáticos: hay descritas elevaciones de transami-
fundamentalmente en pacientes tratados con infli- nasas transitorias, sobre todo en pacientes con
ximab. metotrexate asociado.
Cutáneos: vasculitis cutánea, eritema multiforme
Reacciones locales en el punto de infusión: de
carácter menor, que suelen durar 3-5 días. Son fre- MONITORIZACIÓN DE PACIENTES
cuentes al principio del tratamiento y no requieren
la suspensión. 1. Previos al inicio del tratamiento
Reacciones agudas (24 hr) y diferidas a la infu- Exploración clínica pediátrica completa
sión intravenosa: Descritas con infliximab pero no Valoración biológica básica
con adalimumab. Hemograma con morfología y reticulocitos
Infecciones: incremento del riesgo de infecciones Bioquímica: GOT, GPT, CPK, creatinina, LDH, ferritina
bacterianas graves, TBC, micobacterias atípicas, Poblaciones linfocitarias e Inmunoglobulinas
fúngicas y víricas (herpes y reactivación de VHB). Serología de VHB, VHC, VIH y varicela
Infecciones bacterianas: neumonía, erisipela, celu- Despistaje de TBC latente
litis, pielonefritis. Radiografía de tórax
Infecciones víricas: reactivación de VHB, herpes Prueba de tuberculina. Prueba de liberación de
zóster, herpes simple y CMV. No hay descritos pro- interferón (IGRA)
blemas con VHC y VIH (si llevan tratamiento adecua- Tinción y cultivo de muestras de jugo gástrico o
do y están controlados). esputo (si Mantoux o IGRA positivos)
Infecciones fúngicas: aunque fundamentalmente
asociadas al infliximab, también descritas con ada- 2. Durante el tratamiento: cada 2-3 meses
limumab; candidiasis, aspergillosis,criptococosis y Valoración clínica
coccidiomicosis, generalmente asociadas a exposi- Hemograma con morfología y reticulocitos
ciones previas a factores de riesgo para dichos hon- Bioquímica: GOT, GPT, CPK, creatinina, LDH, ferritina
gos. Otras pruebas en función de la clínica o problemas
Neumonía por Pneumocystis jirovecii: se han presentados
comunicado 84 pacientes tratados con infliximab y
corticoides u otros inmunosupresores. 3. Seguimiento posterior al tratamiento, durante
Tuberculosis: existe un aumento de tuberculosis, 1 año, coincidente con revisiones
tanto reactivación de formas latentes como infec- Valoración clínica
ciones nuevas, con una proporción elevada de for- Hemograma y bioquímica cada 6 meses
mas diseminadas y extrapulmonares. La aplicación Otras pruebas en función de la clínica o problemas
eficaz de guías para la prevención de la reactivación presentados.
186
Capítulo 2.12 Aspectos particulares del uso de anti-TNFs en pacientes pediátricos
INCIDENCIA RECOMENDACIÓN
Reacción local en el punto de Frío local, paracetamol VO 10-15 mg/kg/6-8 h y observación.
inyección Consultar si persiste más de 4-5 días
Suspensión del tratamiento, determinar IgE
Adrenalina 1‰ SC: 0,01 ml/kg (máximo 0,5 ml)/dosis, máximo 3
Reacción anafiláctica dosis (intervalos 3-5 minutos)
(hipotensión, broncoespasmo, Dexclorfeniramina (Polaramine®) IV: 0,1 mg/kg
angioedema, urticaria aguda) Ampollas 1 ml = 5 mg
Hidrocortisona (Actocortina®): 10 mg/kg
Soporte hemodinámico y ventilatorio si precisa
187
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
188
3ª PARTE
CASOS CONCRETOS Y SITUACIONES
PARTICULARES DEL USO DE
ADALIMUMAB EN OFTALMOLOGÍA
3 Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología
Dres. Salvador Garcia Delpech(1,2), David Salom Alonso(1,2), Roberto Gallego-Pinazo(1), Manuel Díaz-LLopis(1,2)
(1) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe. Valencia
(2) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia
1. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & MODELO EXPERI- 2. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & ÚLCERA DE MOOREN
MENTAL DE UVEÍTIS
Carlos Lobato Fuertes, Miguel Cordero Coma,
Teresa Diago Sempere, Manuel Díaz Llopis, Manuel Franco Benito, Jose María García Ruiz De
Salvador García Delpech, Francisco Javier Romero Morales.
Hospital La Fe y Sagunto ( Valencia). Universidad de Servicio de Oftalmología Hospital de León.
Valencia y CEU Cardenal Herrera
Introducción: La úlcera de Mooren es una lesión
Introducción: La uveítis inducida por endotoxina es corneal ulcerativa periférica, progresiva y de curso
un modelo de inflamación experimental útil para agresivo. Aunque la etiología no se conoce con
entender la uveítis en humanos y se utiliza en estu- exactitud, las alteraciones inmunológicas halladas
dios en los que se examina la patofisiología de esta en estos pacientes presuponen causa autoinmune.
enfermedad. El objetivo del estudio es valorar la efi-
cacia del tratamiento con adalimumab en modelo Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer
experimental de uveítis en conejos. que acudió a nuestro servicio por dolor y enrojeci-
miento en su ojo derecho de días de evolución
Caso clínico: 42 conejos Brown Dutch fueron divi- secundarios a lesión corneal ulcerativa periférica.
didos en 3 grupos: 1. Intravítrea de salino + subcu- Destacaban antecedentes de queratocono bilateral
tanea de glucosado. 2. Endotoxina intravítrea + y úlcera de Mooren en su ojo izquierdo que le pro-
subcutánea de glucosado. 3. Endotoxina intravítrea dujo ceguera legal y pthisis bulbo (Figura 2.1).
+ adalimumab subcutáneo. Tras un exhaustivo estudio y dada la ausencia de
patología concomitante, unido a las carácterísticas
CELULAS PROTEÍNAS de la lesión, se la diagnosticó de Úlcera de Mooren
(Figura 2.2). Tras instaurarse tratamiento sistémi-
0,0493 +/- 0,1666 +/-
Grupo 1
0,01542 0,05262
191
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
192
3 Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología
Introducción: Llamamos uveítis refractarias a Figura 4.2. Brote severo en ojo derecho con agude-
aquellas inflamaciones de las estructuras intrao- za visual de 0,3.
culares difíciles de controlar a pesar de tratamien-
to convencional. Actualmente, los antagonistas
del factor de necrosis tumoral alfa se están utili-
zando en este tipo de uveítis, como alternativa
terapéutica.
193
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 5.2. Niña de 10 años, con cuadro de uveítis anterior sinequiante, vitritis y
lesiones hipopigmentadas retinianas profundas, artritis de rodilla y lesiones
eruptivas cutáneas diagnosticadas, mediante biopsia, como histiocitosis no X
eruptiva generalizada.
Figura 5.3. Niña de 5 años con uveítis anterior granulomatosa, vitritis, vasculitis,
lesiones retinianas hipopigmentadas y levantamiento papilar bilateral.
Introducción: Presentamos 3 casos de panuveítis miso visual (Figura 5.1); exámenes de laboratorio
pediátricas refractarias al tratamiento con inmuno- dentro de lo normal, resultados negativos para
supresores habituales y que requirieron terapia causas infecciosas agudas. Necesidad de trata-
con anticuerpos monoclonales anti-TNF. miento mantenido con corticoides orales asocia-
dos a metotrexate.
Caso clínico: Caso 1: niña de 14 años, episodios Caso 2: niña de 10 años, con cuadro de uveítis
recurrentes de dacrioadenitis, uveítis anterior y anterior sinequiante, vitritis y lesiones hipopig-
papilitis desde los 9 años, con importante compro- mentadas retinianas profundas, artritis de rodilla y
194
3 Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología
lesiones eruptivas cutáneas diagnosticadas, matoide (FR). La vasculitis retiniana es una forma de
mediante biopsia, como histiocitosis no X eruptiva presentación atípica de este complejo espectro aso-
generalizada (Figura 5.2). ciado a la AR.
Caso 3: niña de 5 años con cefalea, astenia y
ojos rojos, objetivándose en el examen una uveítis Caso clínico: Mujer de 73 años remitida por dismi-
anterior granulomatosa, vitritis, vasculitis, lesiones nución de agudeza visual (AV) de ambos ojos (AO)
retinianas hipopigmentadas y levantamiento papilar de meses de evolución. La paciente presentaba una
bilateral (Figura 5.3). RMN cerebral: imágenes de AR nodular seropositiva en tratamiento con cloro-
destrucción mielínica simétricas y posteriores, sin quina, metilprednisolona y metotrexate. La AV ojo
criterios de enfermedad desmielinizante. Sin res- derecho (OD) era de 0,4 y la del ojo izquierdo (OI)
puesta a cortidoides tópicos y orales asociados al 0,16. En la biomicroscopía no se apreciaba Tyndall
metotrexate. ni inflamación de la cornea o la esclera. El campo
Al instaurar tratamiento con Adalimumab se visual mostraba depresión generalizada del hemi-
logran controlar las recurrencias de los episodios uve- campo superior en AO y la AFG revelaba una fuga
íticos, sin aparición de efectos adversos durante un difusa desde capilares, EMQ, estrechamiento arte-
período de seguimiento de entre 6 y 8 meses. rial y arteritis oclusiva de los vasos dependientes de
la arcada temporal inferior (Figura 6.1). El FR, VSG
Conclusiones: El adalimumab, anticuerpo mono- y PCR estaban elevados. Resto de autoanticuerpos
clonal anti TNF-α; totalmente humanizado, es una eran negativos, así como pruebas VIH, VHC, sífilis y
buena alternativa terapeútica en el manejo de las tuberculosis. Se aumentó el tratamiento sistémico
uveítis crónicas infantiles refractarias al tratamien- con metilprednisolona y metotrexate pero por mala
to con otros fármacos inmunosupresores. respuesta y efectos secundarios se inicia tratamien-
to con adalimumab. Tras seis meses de tratamiento
6. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & ARTERITIS RETI- se observa mejoría en parámetros de laboratorio,
NIANA OCLUSIVA EN ARTRITIS REUMATOIDE AFG, síntomas articulares y sistémicos y estabiliza-
ción de AV; sin embargo persiste vasculitis oclusiva
Maria A. Jiménez Santos, Aurora Ruiz, Esperanza de la hemirretina inferior (Figura 6.2).
Pato, JM Benítez del Castillo.
Hospital Clínico Universitario San Carlos Madrid. Conclusiones: La vasculitis retiniana constituye
una complicación poco frecuente de la AR. Los fár-
Introducción: La vasculitis reumatoide (VR) es una macos anti-TNF constituyen una opción de trata-
entidad poco frecuente que afecta a personas con miento en pacientes con vasculitis reumatoide
artritis reumatoide (AR) de larga evolución, afecta- refractaria a tratamiento convencional o que pre-
ción extraarticular y títulos elevados de factor reu- sentan efectos secundarios inaceptables.
Figura 6.1. En la AFG se observa fuga difusa desde capilares, EMQ, estrecha-
miento arterial y arteritis oclusiva de los vasos dependientes de la arcada tem-
poral inferior.
195
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 6.2. Tras seis meses de tratamiento con Adalimumab se observa mejo-
ría en la AFG; sin embargo persiste vasculitis oclusiva de la hemirretina infe-
rior.
Figura 7.1. Intensa vitritis que apenas permite Figura 7.2. Diez semanas después no existen sig-
visualizar un foco cremoso hemorrágico de retinitis nos de uveítis.
macular.
196
3 Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología
Caso clínico: Mujer de 26 años que acudió a María Jesús López-Prats Lucea, David Salom Alonso,
nuestro servicio con episodio de uveítis posterior Patricia Udaondo Mirete, Carolina García Villanueva
en ojo derecho. Presentaba aftas orales recurren- Hospital Universitario La Fe de Valencia
tes, foliculitis y antecedente paterno de enferme-
dad de Beçhet. . En los estudios complementarios Introducción: La oftalmía simpática es una panuve-
se detecta el haplotipo HLA-B51 y patergia positi- ítis bilateral que se produce tras traumatismos, qui-
va. Ante la sospecha de Beçhet se inicia terapia rúrgicos o no, que afectan al tejido uveal de algún
combinada a pesar de la cual presenta una evolu- ojo. Se trata de una entidad compleja, de difícil
ción tórpida por lo que se decide tratamiento con manejo y pronóstico incierto que requiere trata-
Adalimumab 40 mg cada 15 días (Figura 8.1). La miento inmunosupresor sistémico.
paciente mejora su agudeza visual y la actividad
inflamatoria. Durante su tratamiento con Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente
Adalimumab, la paciente se extirpa un nevus que desarrolló una oftalmía simpática tras fracaso
diagnosticado de melanoma estadio Clark III. de cirugía de desprendimiento de retina del ojo
Conclusiones: Se precisan estudios multicéntri- contralateral (Figura 9.1). A pesar de recibir trata-
cos, aleatorizados y con mayor número de pacien- miento sistémico inmunosupresor combinado, úni-
tes para evaluar la eficacia, dosis efectiva y espe- camente se estabilizó su situación con la adminis-
197
Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
tración repetida de triamcinolona intravítrea que Método: Presentamos 18 pacientes afectos de uveítis
ejercía un efecto transitorio. Durante su control refractarias tratados con anti-TNF Adalimumab.
evolutivo, tras iniciar tratamiento con Adalimumab Analizamos los datos demográficos y comparamos
subcutáneo, la paciente se ha mantenido estable y nuestros resultados con otras series y con otras tera-
sin recurrencia del proceso. pias como etanercept e infliximab (Figura 10.1).
El Adalimumab (Humira®) es un anticuerpo
monoclonal humano recombinante que se une Conclusión: Adalimumab es una opción terapeúti-
con alta especificidad y afinidad al factor de ca eficaz en uveítis pediátricas refractarias asocia-
necrosis tumoral soluble y neutraliza su función das a la AIJ oligoarticular ANA+.La inactividad de las
biológica. Presenta importantes ventajas frente a uveítis durante el tratamiento y la disminución de
Infliximab, entre las que destacan su cómoda brotes ha sido confirmado en nuestra serie. No
posología subcutánea (una dosis cada dos sema- hemos observado efectos adversos serios. Se preci-
nas), su uso domiciliario y el menor riesgo de san estudios multicéntricos para consensuar resul-
reacciones adversas al tratarse de un anticuerpo tados y protocolizar tratamiento.
monoclonal totalmente humanizado. Hasta el
momento no se había descrito su uso en uveítis 11. ADALIMUMAB EN EL TRATAMIENTO DE LAS
inflamatorias. UVEÍTIS ASOCIADAS A ARTRITIS IDIOPATICA
Conclusión: Con el caso anterior presentamos por JUVENIL
primera vez el empleo satisfactorio de Adalimumab
en el control de la inflamación uveal, lo que se ha Ana Clement Corral, Isabel Valls Ferrán, Clara
podido evidenciar mediante OCT, retinografía, Jiménez Serrano, Belén Gutiérrez- Partida
angiografía fluoresceínica y con la mejoría de la Hospital Universitario Niño Jesus
agudeza visual de la paciente. No se han observado
efectos secundarios del tratamiento a corto y medio Introducción: Evaluar la eficacia del Adalimumab
plazo. (Humira) en el tratamiento de la uveítis asociada a
la artritis idiopática juvenil.
10. ANTI-TNF EN UVEÍTIS PEDIÁTRICAS
REFRACTARIAS Métodos: Revisión retrospectiva de 15 pacientes
con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ)
Carmen García De Vicuña Muñoz De La Nava, Jordi refractarias a otros inmunosupresores, tratados con
Antón López Adalimumab a dosis de 40 mg/m2/ 1-2 semanas
Hospital Sant Joan De Déu Barcelona durante una media de 15.5 meses.
Figura 9.2. OCT mostrando desprendimiento seroso macular y su resolución tras tratamiento
con Adalimumab.
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3 Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología
Adalimumab pasó de 4.26 (1-12) en el año previo relevantes para su aparición y mala evolución son:
a 0.32 (0-2). No se observaron efectos secundarios sexo femenino, anticuerpos antinucleares positivos,
sistémicos relevantes (Figura 11.1). patrón oligoarticular y el inicio precoz de la artritis.
Conclusión: El Adalimumab permite un mejor con- Caso clínico: Niña de 15 años, con artritis idiopá-
trol de las uveítis asociadas a AIJ refractarias a tica juvenil de inicio precoz (18 meses), oligoarti-
otros inmunomoduladores, con unos márgenes de cular y anticuerpos antinucleares positivos, pre-
seguridad altos. senta uveítis bilateral, refractaria a tratamiento
con metotrexate, etarnecept y corticoides, con
12. ADALIMUMAB EFICAZ EN UVEÍTIS severa afectación del polo anterior y edema macu-
REFRACTARIAS A TRATAMIENTO lar cistoideo uveítico bilateral de años de evolu-
INMUNOSUPRESOR EN AIJ ción (401 y 421μm) con agudeza visual 0,1. A los
13 años fue intervenida de cataratas secundarias
Empar Sanz Marco, Maria Jesús López-Prats Lucea, al tratamiento corticoideo. Hace 8 meses inició
David Salom Alonso, Manuel Díaz Llopis tratamiento subcutáneo con adalimumab 40mg
Hospital Universitario La Fe de Valencia cada 2 semanas, sin reacciones adversas hasta la
actualidad. Presentó remisión total del edema
Introducción: La uveítis anterior es una de las mani- macular bilateral en 2 meses, con agudeza visual
festaciones extraarticulares más importantes de la 0,4 sin recidivas hasta el momento y mejoría de
artritis idiopática juvenil. Los factores de riesgo más los síntomas subjetivos (Figura 12.1)..
Figura 10.1. Queratopatía en banda en un caso de Figura 11.1. OCT mostrando edema macular en
uveítis asociada a AIJ una uveítis asociada a AIJ
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Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas
Figura 12.1. OCT de ambos ojos mostrando un caso de edema macular bilateral secunda-
rio a uveítis asociada a AIJ y su resolución tras tratamiento con Adalimumab
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3 Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología
Figura 13.2. OCT mostrando edema macular basal y resolución tras tratamiento con
Adalimumab
Presentamos el caso de una paciente joven, con mumab, han de ser consideradas en el tratamien-
uveítis bilateral intermedia asociada a edema to de las uveítis intermedias refractarias a trata-
macular, con disminución de visión, refractaria a miento.
tratamiento con corticoesteroides e inmunosupre- Sin embargo, y debido a la posibilidad de graves
sores, que mejoró considerablemente tras 3 efectos adversos, se necesitan estudios a más plazo,
meses de inicio de tratamiento con adalimumab. por lo que debemos valorar los beneficios-riesgos en
Consideramos que las terapias biológicas, adali- cada caso antes de iniciar el tatamiento.
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ÍNDICE DE ABREVIATURAS
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