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A hipótese imunológica – Ronchetti et alii

Artigo de revisão

A hipótese imunológica no Transtorno


Obsessivo-Compulsivo: revisão de um
subtipo (PANDAS) com manifestação na
infância

Ramiro Ronchetti*
Eduardo Siaim Böhme*
Ygor Arzeno Ferrão**

INTRODUÇÃO para o desenvolvimento de tais patologias.


Uma das mais recentes teorias, envolven-
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) do fatores de risco associados ao TOC, correla-
é um transtorno que atinge cerca de 2,5% de ciona a ocorrência de infecção estreptocócica
indivíduos na população geral¹. A sintomatolo- precedendo quadro, por vezes transitório, de
gia característica do TOC também se faz pre- TOC e Transtornos de Tique (como ST) em
sente em outras situações, em especial nos crianças. Mesmo em se tratando de uma cons-
demais Transtornos do espectro Obsessivo- tatação recente, aplicável apenas a um quadro
Compulsivo, como a Síndrome de Tourette (ST). específico³ (sintomas subitamente estabeleci-
Apesar da prevalência e dos altos custos anu- dos ou exacerbação dramática de sintomatolo-
ais decorrentes dos transtornos citados, pouco gia pré-existente), a “hipótese imunológica”
se sabe acerca de sua etiologia. Aceita-se, atu- pode representar um avanço no entendimento
almente, a ocorrência de herança multifatorial da fisiopatologia do TOC, bem como no seu
nos indivíduos portadores, ou seja, uma heran- tratamento.
ça genética associada à resposta do indivíduo Partindo do modelo já conhecido da Coréia
a estressores ambientais². Entretanto, ainda de Sydenham pós-febre reumática, assim como
não foi identificada a carga genética específica do quadro clínico, das alterações imunes e de
para pacientes suscetíveis ao TOC e demais neuroimagem observadas no TOC, foi proposto
transtornos associados. Postula-se, portanto, a um subgrupo de TOC em crianças denominado
importância dos estressores ou fatores de risco PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychia-
tric disorders associated with streptococal in-
fections). Tal entidade não apenas define um
fator de risco específico (infecção primária por
* Acadêmico de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre. estreptococo B-hemolítico do grupo A) como
** Aluno de Doutorado da Faculdade de Medicina da Universidade de São também promove a discussão sobre diagnósti-
Paulo (USP); Médico do Hospital Psiquiátrico São Pedro. co diferencial e tratamento - uma vez se tratan-

62 Recebido em 01/12/2003. Revisado em 10/12/2003. Aprovado em 23/04/2004.

R. Psiquiatr. RS, 26'(1): 62-69, jan./abr. 2004


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do de origem imunológica, terapias imunomo- dos mesmos pela comunidade científica. Desta
dulatórias podem ser alternativas eficazes4. forma, esta revisão não pretende discutir tais
O presente trabalho tem por objetivo revi- critérios, e sim a implicação da constatação
sar a literatura desde o artigo publicado por clínica de um subgrupo novo no TOC.
Swedo et al³, em que foram descritos os primei-
ros 50 casos até a atualidade, bem como alertar Coréia de Sydenham como modelo inicial
clínicos gerais, psiquiatras, infectologistas e para a hipótese imunológica
otorrinolaringologistas para uma patologia co-
mum a todas estas áreas de especialidade mé- A partir da observação de que a Coréia de
dica. Para tanto, discute-se apresentação clíni- Sydenham (CS) poderia ter uma origem imuno-
ca, prevalência, fisiopatologia, evidências lógica, e do fato de que estes pacientes tam-
laboratoriais, de neuroimagem e tratamento. bém apresentavam sintomas obsessivo-com-
pulsivos, alguns autores tentaram relacionar
MÉTODOS essa etiologia imunológica ao TOC. Por esse
motivo, a CS passou a ser um modelo de hipó-
A revisão de artigos foi realizada pelo sis- tese imunológica para transtornos psiquiátri-
tema MEDLINE, cobrindo o período de 1998 cos.
(ano da publicação do artigo de Swedo et al³, A Coréia de Sydenham é uma síndrome
em que foram descritos os primeiros 50 casos e neuropsiquiátrica que ocorre geralmente em
definidos os critérios diagnósticos para PAN- crianças pré-púberes e que se manifesta após
DAS) a 2002, utilizando-se como palavras-cha- uma infecção por estreptococo B-hemolítico do
ve PANDAS, Coréia de Sydenham, TOC e dis- grupo A. Ocorre em menos de 10% dos pacien-
túrbio neurológico pós-estreptocócico. Artigos tes com febre reumática e difere das outras
anteriores que tratassem de aspectos relacio- manifestações, porém faz parte do complexo
nados a transtornos neuropsiquiátricos como da febre reumática (de acordo com os critérios
conseqüência de doenças imunológicas, ou que de Jones) e deve ser tratada com tal7. Além da
tratassem de forma geral de aspectos neuro- coréia, que dá nome à Síndrome, sintomas psi-
biológicos do TOC, a fim de subsidiar o entendi- quiátricos característicos também estão presen-
mento neuroanatômico de como os circuitos tes, incluindo: uma síndrome similar ao Trans-
neuronais (córtico-estriado-tálamo-corticais) torno de Hiperatividade e Déficit de Atenção
poderiam ser afetados imunologicamente, tam- (TADH) e sintomas obsessivo-compulsivos em
bém foram consultados e incluídos. alguns casos8.
Foram encontrados 32 artigos que satisfi- Sir William Osler9 foi o primeiro a constatar
zeram os critérios citados acima; destes, 17 a relação da sintomatologia obsessivo-compul-
foram citados na presente revisão. Excluiu-se siva com a coréia de Sydenham quando des-
desta revisão cartas ao editor e artigos escritos creveu “uma persistência no comportamento”
em outras línguas que não o português, inglês, de indivíduos portadores. Esta sintomatologia,
espanhol e francês. por vezes atípica, da Coréia de Sydenham pas-
sou a sugerir a existência de um subgrupo,
DISCUSSÃO representando uma forma mais branda da pato-
logia, causando TOC e tiques, porém, sem ma-
Critérios Diagnósticos nifestação de coréia propriamente dita³.
Na coréia de Sydenham, em um processo
Poucos autores discordam dos critérios conhecido como “mimetismo molecular”, anti-
diagnósticos propostos para PANDAS por Swe- corpos antiestreptocócicos realizam uma rea-
do et al³ em 1998. Os cinco critérios cardinais ção cruzada com proteínas dos gânglios da
citados posteriormente têm sido utilizados como base causando uma resposta inflamatória8, res-
parâmetro para diagnóstico e pesquisa na qua- ponsável pela manifestação característica da
se totalidade das publicações consultadas. Síndrome. Corroborando com a relação TOC/
Apenas um critério, o que define PANDAS como Coréia de Sydenham estudos recentes indicam
sendo uma entidade exclusivamente pediátri- o comprometimento e a disfunção dos gânglios
ca, por vezes, é discutido, uma vez que vários da base10, bem como a presença de anticorpos
artigos (principalmente relatos de caso) pro- antineuronais11 em ambas as patologias.
põem a existência de PANDAS em adultos5,6. A partir, portanto, do modelo já conhecido
Apesar de os critérios de Swedo terem sido da Coréia de Sydenham, Swedo et al³ propuse-
definidos com embasamento em observações ram um subgrupo de pacientes pediátricos com
clínicas, é praticamente unânime a aceitação história recente de infecção por estreptococo 63

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B-hemolítico do grupo A, manifestação atípica constavam história prévia de Coréia de Syde-


de TOC e ausência na história prévia de Febre nham, febre reumática ou outra doença auto-
Reumática ou Coréia de Sydenham. Tal subgru- imune.
po passou a ser denominado PANDAS (pedia- O subgrupo investigado por Swedo et al³
tric autoimmune neuropsychiatric disorders as- guarda certas peculiaridades no que diz respei-
sociated with streptococal infections). to à sintomatologia do TOC. Os pacientes fo-
ram identificados por observação clínica e apre-
Epidemiologia sentavam episódio recente de TOC, transtorno
de tique ou ambos, além de o curso do episódio
Estudos sugerem a prevalência de 2,5% de ter sido caracterizado por estabelecimento
TOC na população geral¹. Em populações abai- abrupto dos sintomas ou por exacerbação dra-
xo de 18 anos de idade, estudos apontam uma mática de sintomas previamente controlados,
prevalência que varia de 1% a 2%4. A prevalên- ao contrário do TOC onde a sintomatologia ini-
cia de PANDAS é desconhecida. Um estudo12 cia de maneira mais insidiosa¹. Também obser-
indica que, em crianças com história recente vou-se associação com alterações neurológi-
(menos de 6 semanas) de infecção estreptocó- cas durante a exacerbação dos sintomas –
cica e com Transtorno de Tique controlado, como hiperatividade motora, tiques, movimen-
cerca de 11% sofrem exacerbação dos sinto- tos coreiformes, deterioração na escrita³. To-
mas. A dificuldade diagnóstica constitui-se no dos os pacientes apresentaram manifestação
principal viés para um levantamento preciso da inicial dos sintomas entre três anos de idade e
incidência de PANDAS na população. início da puberdade. Os principais sintomas
obsessivo-compulsivos encontrados nas crian-
Critérios Diagnósticos para PANDAS ças investigadas foram os de limpeza/contami-
nação.
Inicialmente proposto por Swedo et al³, a
hipótese imunológica foi pesquisada, com a in- Fisiopatologia
tenção de definir critérios diagnósticos (Tabela
1), em um grupo de 50 crianças com TOC e A fisiopatologia do PANDAS ainda é uma
história previa de infecção por estreptococo B- incógnita para os pesquisadores. O que ocorre,
hemolítico do grupo A (em geral, infecção de desde o evento inicial (representado pela infec-
vias aéreas superiores) submetidas a um estu- ção estreptocócica B-hemolítica) até o apareci-
do longitudinal. Como critérios de exclusão, mento da sintomatologia característica do TOC

Tabela 1: Critérios diagnósticos para PANDAS.

Critério diagnóstico Roteiro diagnóstico


1. Presença de TOC ou Transtornos – Critérios do DSM-IV¹;
de tique ou ambos. – Outros sintomas correlacionados com
exacerbação de tiques e TOC: labilidade
emocional, ansiedade de separação,...
2. Início na infância, entre 3 anos de idade – média de idade proposto por Swedo foi de
e período puberal de TOC na infância. 6 a 8 anos, mais cedo que a idade de início.
3.Curso do episódio caracterizado por – Geralmente é referido um dia ou semana
início abrupto de sintomas ou exacerbação específica para o início do quadro, e a
dramática de sintomas previamente sintomatologia pode desaparecer
controlados. espontaneamente.
4. Associação temporal entre exacerbação da – elevação da Anti-estreptolisina O, ou
sintomatologia e episódio de infecção por cultura positiva em vias aéreas superiores;
estreptococo B-hemolítico do grupo A. – latência entre infecção e alteração
psiquiátrica não superior a 6 semanas.
5. Associação com alterações neurológicas – hiperatividade motora, tiques, movimentos
durante exacerbação da sintomatologia. coreiformes, deterioração na escrita.
64 FONTE: Adaptado livremente de Swedo et al³.

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ou Tiques, permanece sem explicação. Entre- ro, destacam-se: o tipo M6 com a pele na psorí-
tanto, inúmeros modelos vêm sendo propostos, ase; M12 com o glomérulo após glomerulonefri-
abordando diversas etapas do processo auto- te aguda; M5 com a sinóvia articular na artrite
imune, na tentativa de elucidar o que exata- reumatóide e o tipo M19 com a miosina na
mente ocorre com os pacientes acometidos. miocardite.
Mais uma vez, parte-se do modelo da Co- A proteína M desempenha um papel impor-
réia de Sydenham na febre reumática, em que tante na patogenia da febre reumática. As pare-
anticorpos anti-estreptocócicos reagem de ma- des celulares de estreptococos induzem a for-
neira cruzada com o tecido sadio do hospedei- mação de anticorpos que reagem contra o
ro, no caso os gânglios da base, resultando em sarcolema cardíaco humano; as características
comportamento anormal e movimentos involun- dos antígenos de reatividade cruzada não es-
tários coreiformes13. tão bem estabelecidas. Um componente da pa-
Para melhor compreender a reação auto- rede celular de tipo M induz a produção de
imune proposta, deve-se conhecer a estrutura anticorpos que reagem contra o tecido do mús-
antigênica dos estreptococos hemolíticos, os culo cardíaco, constituindo um determinante de
responsáveis pelo evento inicial. Diversas subs- virulência para a febre reumática14.
tâncias antigênicas são encontradas nestes mi- Evidências indiretas sugerem que as prote-
croorganismos, dentre as quais se destacam: ínas M12 e M19 possuem receptores seme-
antígeno grupo específico da parede celular lhantes a determinadas estruturas cerebrais15
(no caso do grupo A trata-se da ramnose-N- bem como tecidos periféricos. Müller et al15 rea-
acetilglicosamina), Proteína M (o mais impor- lizou um estudo correlacionando os diferentes
tante fator de virulência, será discutida poste- subtipos de proteína M em casos de Síndrome
riormente), Substância T (sem relação com a de Tourette secundários a infecções estrepto-
virulência) e Nucleoproteínas (que constituem cócicas. Constatou-se altos títulos de ASLO –
a maior parte celular dos estreptococos)14. Os anti-estreptolisina O – definindo a infecção pri-
principais estudos realizados acerca da fisiopa- mária, assim como elevados títulos para anti-
tologia do PANDAS propõem a Proteína M como corpos anti M12 e M19. Entretanto, os títulos
substância responsável pelo início da reação para os anticorpos anti-subtipos M1, M4 e M6
cruzada. eram baixos. Esta constatação corrobora com o
A proteína M constitui importante fator de conhecimento prévio de que as proteínas M12/
virulência de Estreptococos do grupo A. A Pro- M19 realizam reação cruzada com tecido cere-
teína M aparece sob a forma de projeções se- bral “in vitro”.
melhantes a pêlos na parede celular estrep- Assim a fisiopatologia do PANDAS começa
tocócica. Na presença da proteína M, os a ser elucidada, uma vez que anticorpos anties-
estreptococos são virulentos; na ausência de treptocócicos passaram a ser relacionados a
anticorpos tipo M-específicos, os microorganis- reações imunológicas cruzadas com gânglios
mos são capazes de resistir à fagocitose pelos da base, em um mecanismo similar à Coréia de
leucócitos polimorfonuclares. Os estreptococos Sydenham. Nesse sentido, o circuito neuronal
do grupo A, que carecem de proteína M, são cortico-estriado-tálamo-cortical poderia estar
avirulentos. A imunidade à infecção por estrep- sofrendo “avarias” imunológicas, desequilibran-
tococos do grupo A está relacionada à presen- do as neurotransmissões entre os neurônios de
ça de anticorpos tipo-específicos contra a pro- circuito. Áreas específicas do córtex enviam
teína M. Como existem mais de 80 tipos de projeções glutamatérgicas (excitatórias) para o
proteína M, um indivíduo pode apresentar repe- estriado (núcleo caudado e putâmen), que re-
tidas infecções por Estreptococos do grupo A presenta a “estação” de entrada dos gânglios
de diferentes tipos M14. da base. Os núcleos eferentes (segmento inter-
As características estruturais e funcionais no do globo pálido, substância nigra pars reti-
da proteína M foram extensamente estudadas. culada e pálido ventral) exercem um efeito tôni-
A molécula possui estrutura espiralada que se- co inibitório (gabaérgico) sobre seu núcleo-alvo
para domínios funcionais. A estrutura permite a no tálamo. Esse circuito está modulado por dois
ocorrência de mudanças de várias seqüências, sub-circuitos paralelos e opostos que vão dos
sem alterar a sua função, de modo que os gânglios da base até os núcleos eferentes. Es-
imunodeterminantes da proteína M podem mu- ses sub-circuitos incluem um caminho direto,
dar repetidamente. que vai do estriado, através de inibição gabaér-
Dentre os diferentes subtipos M da proteí- gica, até os núcleos eferentes (a ativação deste
na e sua capacidade de provocar resposta imu- caminho tende a desinibir o núcleo talâmico
nológica cruzada com o tecido do hospedei- correspondente); e um caminho indireto, que 65

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ao sair do estriado, passa pelo segmento exter- primeiro grau de crianças acometidas por PAN-
no do globo pálido (via GABA) e deste ponto DAS é maior que na população em geral, e são
para o núcleo subtalâmico (também via GABA) similares aos já conhecidos para Transtornos
e então daí para os núcleos eferentes (via glu- de Tiques e TOC. Constata-se, portanto, uma
tamato). O segmento externo do globo pálido predisposição genética em indivíduos acometi-
exerce uma influência tônica inibitória sobre o dos. Necessita-se, entretanto, de novos estu-
núcleo subtalâmico. As projeções gabaérgicas dos que melhor relacionem a natureza da rela-
do estriado inibem o segmento externo do glo- ção genética com a resposta à infecção
bo pálido, liberando o núcleo subtalâmico para primária.
excitar os núcleos eferentes, que por sua vez
irão inibir o núcleo-alvo no tálamo. Durante a Evidências Laboratoriais
execução de atividades motoras específicas
(compulsões, por exemplo), neurônios motores Inicialmente deve-se investigar o papel da
dos núcleos eferentes dos gânglios da base infecção estreptocócica nos pacientes com
podem evidenciar tanto aumentos como redu- PANDAS para determinar se a criança está ou
ções fásicas nas suas descargas elétricas. Há esteve recentemente infectada por Estreptoco-
evidências de que a redução dessas descargas cos B-hemolíticos e se há uma relação tempo-
nos núcleos eferentes facilitaria movimentos ini- ral entre a infecção e o aparecimento de sinto-
ciados pelo córtex, e que o aumento dessas mas. Para tanto, dentre os inúmeros testes
descargas teria o efeito oposto. Assim, um de- sorológicos disponíveis, pode-se lançar mão da
sequilíbrio no balanço dessas descargas (que titulação da anti-estreptolisina O, que irá apon-
poderia ser causado por ação auto-imune no tar se há uma infecção aguda ou latente, carac-
estriado, por exemplo) poderia tornar um movi- terizando assim a relação temporal. Pode-se
mento (ou até um pensamento) iniciado pelo realizar também cultura de amostras da gar-
córtex, repetitivo, como se “falsos” estímulos ganta das crianças acometidas, definindo a pre-
fossem enviados para que o circuito permaneça sença de Estreptococos.
ativado, apesar do córtex já ter recebido a infor- Entretanto, estudos recentes18,19 vêm mos-
mação de que aquele movimento não é mais trando a importância de marcadores séricos
necessário. Ocorreria como que uma automati- específicos como D8/17. O marcador sérico D8/
zação desse sub-circuito ativador, proporciona- 17 é uma aloantígeno associado a linfócitos B e
do por um “dano” auto-imune16. relacionado com a autoimunidade pós estrepto-
cócica, estando presente na febre reumática.
Herança Genética Acredita-se que em indivíduos acometidos por
PANDAS este marcador esteja elevado, com-
Sabe-se que não basta apenas uma infec- provando assim a hipótese imunológica.
ção estreptocócica para desencadear PANDAS; Os dois principais estudos18,19 envolvendo
se assim o fosse, inúmeras seriam as crianças tal marcador pesquisaram o D8/17 em crianças
acometidas e notificadas na literatura em geral. com anorexia nervosa secundária à infecção
Sendo assim, propõe-se a necessidade de uma por Estreptococos. Em ambos, foram encontra-
carga genética, ainda desconhecida, capaz de dos títulos maiores nos pacientes que no grupo
tornar alguns indivíduos mais suscetíveis que controle. Apesar de ser uma proposta ainda
outros no desenvolvimento de sintomas neuro- experimental, aponta-se a possível presença
lógicos pós-infecção estreptocócica. do D8/17, como marcador sérico, em pacientes
Lougee et al17 realizaram um estudo na com PANDAS.
tentativa de determinar a freqüência de distúr-
bios psiquiátricos em parentes em primeiro grau Evidências de Neuroimagem
de crianças com PANDAS. Seus resultados
apontam que 39% dos probandos da amostra Poucas evidências acerca do comprometi-
possuíam pelo menos um familiar em primeiro mento anatômico do cérebro foram observa-
grau com história de tique motor ou vocal, en- das. Em alguns casos, foram realizadas resso-
quanto 26% dos probandos possuíam pelo me- nâncias magnéticas, sempre apontando para
nos um familiar, também em primeiro grau, com um aumento de volume dos gânglios da base, o
TOC diagnosticado. Também foram relatados que corrobora a hipótese de reação auto-imune
11% de pais com diagnóstico de Transtorno de cruzada com esta região, assim como ocorre na
Personalidade Obsessivo-Compulsiva. Coréia de Sydenham. Em um caso clínico5 que
Tais resultados mostram que a freqüência sugeria a ocorrência de PANDAS em adultos,
66 de distúrbios de Tiques e TOC em parentes em observou-se claramente uma alteração volu-

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métrica no globo pálido direito do paciente aco- Ressalta-se, entretanto, que a plasmaferé-
metido. se, assim como a imunoglobulina IV, são trata-
mentos altamente invasivos, sendo necessária
Tratamento admissão hospitalar para que sejam realiza-
dos. Além disso, não foi realizado nenhum es-
O tratamento de escolha no TOC inclui far- tudo comparando as duas alternativas citadas
macoterapia, representada principalmente pe- com tratamentos tradicionais como medicações
los inibidores da recaptação da serotonina serotoninérgicas e terapia comportamental.
(IRS), assim como terapia comportamental. A
freqüência de resposta positiva nestes trata- Prognóstico
mentos varia de 50% a 75% na farmacoterapia
e cerca de 67% na terapia comportamental8. O De uma maneira geral, as crianças acome-
principal diferencial nestas linhas de tratamen- tidas por PANDAS possuem um bom prognósti-
to é o quanto o paciente melhora, o que varia co, uma vez que a apresentação clássica da
imensamente na literatura pesquisada (em ge- doença é de um quadro auto-limitado. O trata-
ral, utilizando-se como parâmetro a escala Y- mento é requisitado nos casos graves, em que
BOCS20). a sintomatologia obsessivo-compulsiva torna-
Com o a quantidade de informações de que se altamente chamativa e prejudicial, esbaten-
agora se dispõe sobre PANDAS, configurando do-se rapidamente.
uma doença imunologicamente mediada, torna- Nos casos em que não há uma resposta
se possível sugerir ou pesquisar diferentes tra- rápida ao tratamento,ou a sintomatologia per-
tamentos que atuem tanto na infecção primária siste, deve-se pensar em Transtornos de Tique
quanto na resposta imune8. Dois ensaios con- ou TOC, com início na infância e apresentação
trolados4, 18 randomizados, realizados recente- atípica.
mente, propõem uma nova abordagem para o
PANDAS. CONCLUSÃO
Em estudo realizado por Garvey et al18, um
grupo de pacientes foi submetido a 4 meses de Embora se trate de uma patologia recente-
tratamento com penicilina V, via oral, seguido mente proposta e, ainda, pouco investigada, o
por 4 meses de placebo, e outro a placebo PANDAS representa um possível modelo para
seguido de penicilina V, durante o mesmo tem- a importância dos fatores ambientais nos dis-
po. O objetivo do trabalho era provar que a túrbios neuro-psiquiátricos. Apesar de se ter
profilaxia da infecção estreptocócica era capaz uma idéia geral sobre a importância da carga
de prevenir PANDAS. Não houve diferença en- genética nos indivíduos acometidos por tais
tre placebo e penicilina no que diz respeito à transtornos, cada vez mais se investiga o papel
severidade da sintomatologia obsessiva-com- dos estressores envolvidos e, no caso específi-
pulsiva. Entretanto, a penicilina foi ineficaz em co do PANDAS, da infecção estreptocócica.
prevenir infecções e, conseqüentemente, ne- Uma vez definida como desencadeadora de
nhuma conclusão pode ser obtida acerca da todo um processo auto-imune, resta saber como
eficácia da profilaxia com penicilina em preve- prevenir a infecção inicial, assim como minimi-
nir exacerbação de tiques e TOC. zar seus efeitos no sistema nervoso central.
Em outro estudo conduzido por Perlmutter Com base nos critérios propostos por Swe-
et al4, crianças com sintomatologia severa e do³ e adotados pela maior parte da literatura
diagnóstico de PANDAS receberam um dos se- pesquisada, a tendência é que pacientes ante-
guintes tratamentos: plasmaferése, imunoglo- riormente subdiagnosticados, hoje recebam não
bulina intravenosa (IV) ou placebo. Quando in- só o diagnóstico, mas também o tratamento
vestigados doze meses após a instituição do adequado. Este, aponta para uma possível in-
tratamento, tanto o grupo que foi submetido à terferência no processo imunológico desenca-
plasmaferése quanto o da imunoglobulina IV deado, que conseqüentemente leva a uma re-
apresentaram melhoras drásticas na sintoma- missão quase completa dos sintomas.
tologia quando comparados ao grupo que rece- O PANDAS, portanto, configura um avanço
beu placebo. Tais achados demonstram que na maneira de se abordar o TOC, quer seja
tratamentos imonumodulatórios representam através da sua fisiopatologia, quer seja através
uma alternativa eficaz no caso específico do de seu tratamento.
PANDAS, sendo provavelmente ineficazes nas A literatura pesquisada possui diversas li-
outras formas de TOC. mitações, uma vez que, como citado anterior-
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melhor elucidá-lo. A maioria dos artigos encon- Psychopharmacol 2000: 10(2):133-45.
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RESUMO
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disorder. JAMA 1989; 260: 2888-90. metidos por PANDAS. Com relação ao tratamento,
11. Swedo SE, Leonard HL, Kiessling LS. Speculations on enfatiza-se a importância de outras alternativas, além
antineuronal antibody-mediated neuropsychiatric disor- da farmacoterapia, que possam interferir na reação
ders of childhood. Pediatrics 1994; 93:323-326.
auto-imune, considerada responsável pela evolução
12. Singer HS, Giuliano JD, Zimmerman AM, Walkup JT. da doença.
Infection: a stimulus for tic disorders. Pediatr Neurol 2000;
22: 380-3. A importância em reconhecer esse modelo imu-
13. Garvey MA, Giedd J, Swedo SE. PANDAS: the search for
nológico do TOC reside no fato de permitir a psiquia-
environmental triggers of pediatric neuropsychiatric di- tras e clínicos gerais a identificação e prevenção de
sorders. Lessons from rheumatic fever. J Child Neurol uma doença neuropsiquiátrica através de interven-
1998; 13(9): 413-23. ções profiláticas em variáveis ambientais.
14. Brooks GF, Butel, JS, Ornston LN, Jawetz E, Melnick JL,
Adelberg EA. Medical microbiology 20th ed. Appleton & Descritores: PANDAS, Coréia de Sydenham, TOC e
Lange, Inc; 1995. p. 151.
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15. Muller N, Kroll B, Schwarz MJ, Riedel M, Straube A,
Lutticken R et al. Increased titers of antibodies against
streptococal M12 and M19 proteins in patients with
Tourette’s syndrome. Psychiatry Res 2001; 101(2): 187- ABSTRACT
93.
16. Alexander GE, Crutcher MD. Substrates of parallel pro- This review intends to compile the current litera-
cessing. TINS 1990, 13(7): 266-271. ture about an OCD subtype, initially identified in 1998
17. Lougee L, Perlmutter SJ, Nicholson R, Garvey MA, Swe- by Swedo et al ³, and proposed as a model for the
do SE. Psychiatric disorders in first-degree relatives of
immunologic hypothesis of OCD. Denominated PAN-
children with pediatric autoimmune neuropsychiatric di-
sorders associated with streptococal infections (PAN- DAS (Pediatric Auto-imune Neuropsychiatric Disor-
DAS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39 (9): der Associated with Streptoccocal Infecctions), it’s
1120-6. distinguished by atypical OCD symptoms in children
18. Sokol MS, Ward PE, Tamiya H, Kondo DG, Houston D, with recent history of streptoccocal infection. The five
Zabriskie JB. D8/17 expression on B lymphocites in ano- main criteria for diagnosis are: 1) presence of OCD or
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A hipótese imunológica – Ronchetti et alii

a tic disorder or both, 2) pediatric onset, with symp- nóstico: 1) presencia de TOC o Trastornos de ticks o
toms beginning between the age of 3 years and pu- ambos, 2) inicio em la infancia entre 3 años de edad y
berty, 3) episodic course characterized by the abrupt período puberal, 3) curso del episodio caracterizado
onset of symptoms or by dramatic symptom exacer- por inicio abrupto de síntomas o exacerbamiento dra-
bations, 4) temporal association between symptom mático de síntomas previamente controlados, 4) aso-
exacerbation and streptoccocal infection, and 5) as- ciación temporal entre exacerbamiento de la sinto-
sociation with neurological abnormalities during matología y episodio de infección por Estreptococo
symptom exacerbations. Based in the already known B- hemolítico del grupo A y 5) asociación con alteraci-
model of Sydenham’s chorea, the proposed phisiopa- ones neurológicas durante el exacerbamiento de la
thology of the disease consists in a cross-react immu- sintomatología. Basándose en el modelo ya conocido
ne response against the host’s tissue, specially basal de ”Coréia de Sydenham”, se discute actualmente la
ganglia. It is also discussed the genetic inheritance in fisiopatología de la enfermedad, lo que apunta para
susceptible individuals, as well as laboratory and una reacción inmunológica cruzada contra el tejido
neuroimaging findings. The treatment emphasize the del huésped. Se discute, también, la herencia genéti-
importance of other alternatives, besides pharmaco- ca de los individuos susceptibles, bien como eviden-
therapy that could change the auto-immune reaction, cias laboratoriales y de neuroimagen en pacientes
considered responsible for the disease’s evolution. acometidos por PANDAS. En relación al tratamiento,
On the possibility of preventing a neuropsychiatric se enfatiza la importancia de otras alternativas, ade-
disorder by treating a streptococcal infection (envi- más de la farmacoterapia, que puedan interferir en la
ronmental variable) remains the importance of this reacción autoinmune, considerada responsable por
model to psychiatrists and general practitioners. la evolución de la enfermedad.

Keywords: PANDAS, Sydenham’s chorea, OCD, Palabras-clave: PANDAS, Coreia de Sydenham,


poststreptococcal neurologic disorder. TOC, infección por Estreptococo B- hemolítico del
grupo A
Title: The immunologic hipothesis in the obsessive
compulsive disorder: revision of a subtype with chil- Título: La hipótesis inmunológica en el trastorno ob-
dhood onset sesivo compulsivo: revisión de un subgrupo con sín-
tomas de inicio en la infancia.

RESUMEN
Endereço para correspondência:
El presente estudio tiene por objetivo revisar la Fundação Faculdade Fedral de Ciências Médicas
literatura sobre um subgrupo de TOC (trastorno ob- de Porto Alegre – FFFCMPA
sesivo compulsivo), identificado inicialmente em 1998 Rua Sarmento Leite, 245
por Swedo et al³, propuesto como modelo para la 90050-170 – Porto Alegre – RS
hipótesis inmunológica. Denominado PANDAS, se E-mail: ygoraf@terra.com.br
caracteriza por desencadenar síntomas atípicos de
TOC en niños con historia reciente de infección por
Estreptococo B- hemolítico del grupo A. Cinco criteri- Copyright  Revista de Psiquiatria
os fundamentales se presentan como base de diag- do Rio Grande do Sul – SPRS

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