ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan Terahir :
B. ANAMNESA
Keluhan Utama c. Nafas
a.  Frekuensi : x/menit
b.  Volume :
c. dangkal/cukup/dalam
d.
d. Suhu : °C
C. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Meliputi 1. Penyakit Tidak 2. Postur
Menular a. Bentuk/habitus :
2. Penyakit Menular / Proposional/tidak proposional
Disabilitas  Simetris/Unsimetris:
a. .....................................
b. b. IMT (Indeks Massa Tubuh ): ....
c.  Tinggi badan (TB) : Cm
d. c. Berat badan (BB)
d. Rasio LPP
D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)  Lingkar Pinggang
a. Darah Tinggi :......................................
b. Jantung ...
c. Kencing Manis  Lingkar pinggul
d. Asma/Paru
:......................................
e. Tiroid ...
f. Kuning/Liver 3. Kulit
g. Ginjal/Sal. Kemih
a. Inspeksi :
h. Tumor .........................................
normal/pucat/cyanosis/ikterik/...
i. Reumatik ..............................
j. Mimisan b. Palpasi :turgor
k. Prostat normal/tidak, edema +/-
l. Gangguan Haid
,.................................
m. Lain-lain .....................................
n. Gangguan Jiwa 4. Kepala
o. Alergi Obat/makanan a. Inspeksi (termasuk bentuk,
p. Riw. Operasi...............................
simetrisitas) :..............................
Oval/bulat/simetris/asimetris,.....
E. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) ................
a. Darah Tinggi b. Pemeriksaan saraf kranial :
b. Jantung normal/tidak,.............................
c. Kencing Manis
Parese/paralisis
d. Asma/Paru
N.........................................
e. Kuning/Liver c. Mata :
f. Ginjal/Sal. Kemih normal/strabismus/ptosis/...........
g. Tumor
.........
h. Gangguan Jiwa
d. Telinga : bentuk normal/tidak,
i. ......................................................... pendengaran /tidak,
F. Pemeriksaan Fisik Infeksi +/-,..................
1. Tanda Vital e. Hidung : normal/tidak, deviasi
a. Tekanan Darah
septum +/-
 Sistole : f. Tenggorokan : T... –T......
mmHg hiperemis +/-, edema +/-
 Diastole : mmHg
b. Nadi 5. Leher
 Frekuensih : x/menit a. Inpeksi : massa +/-
 Volume : b. Palpasi : massa +/-, trakhea
kecil/cukup/sedang ditengah/ bergeser
 Ritme : c. Tek.Vena Jugularis ........... kuat
Reguler/Ireguler angkat +/-
6. Kelenjar dan pembuluh getah
bening
a. Inspeksi : massa +/-
b. Palpasi : massa +/-

7. Dada
a. Umum dan Paru
 Inspeksi : simetris +/-,
Retraksi +/-, venektasi +/-
Bentuk dada : normal +/-,
p’gunaan otot bantu nafas +/-
 Palpasi : NT +/-, fremitus +/-
...)
b. Jantung

c.
8.