SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

CODIGO: FGS-09
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS ELECTRICOS QUINTA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ / 201
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: ______________________________________________________________________
Hora de Inicio ______________________________________________________________________________________
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Hora de Final ______________________________________________________________________________________

Nombre del Equipo Número:

Formatos Adicional Requerido:
NIVEL DE VOLTAJE

RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO

PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Coloque "SÍ" o "NO" en ca

EL EQUIPO A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO REQUIERE QUE EL ÁREA ADYACENTE ESTÉ ACORDON

REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELÉCTRICO

REQUIERE UTILIZAR EL DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIÓN REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES D

RIESGOS ASOCIADOS (Coloque "SÍ" o "NO" en ca

LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS): GASES TÓXICOS DE EQUIPO ELÉCTRICO: OTROS:

PRECAUCIONES ADICIONALES (Coloque "SÍ" o "NO" en ca

¿SE REQUIERE SUPERVISOR DE OPERACIONES? ¿SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA
¿SE REQUIERE PERSONAL DE BRIGADA DE EMERGENCIAS? OTRAS:
¿SE REQUIERE DE INSPECTOR DE SEGURIDAD?
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (Coloque "SÍ" o "NO" en ca
RESPIRADOR VAPORES ORGÁNICOS EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS VESTIDO ESPECIAL:
RESPIRADOR VAPORES ÁCIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS O CARETA ESPECIAL:
RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS MANTA DIELÉCTRICA GUANTES:
EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO CASCO DIELÉCTRICO SENSOR DE TENSIÓN POR PROXI
EQUIPO DE RESCATE BOTAS DIELÉCTRICAS OTROS:
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS
(Marcar con una "X" según corresponda)
1 - ¿Permiten velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas, estado del suelo, etc que el trabajo se haga con seguridad?
2 - ¿Se ha identificado la instalación sobre la que se trabajará?
3 - ¿El o los Equipos de evaluaciòn de tensiòn (voltímetros- Testers) han sido Inspeccionados al igual que las herramientas con las que se trabajará?
4 - ¿Se encuentra sin "carga" la instalación eléctrica?
5 - ¿Se ha separado mediante corte visible la instalación? -SECCIONAR
6 - ¿Se han bloqueado los aparatos de corte / seccionamiento-se han colocado las tarjetas y candados ? -BLOQUEAR Y SEÑALIZAR
7 - ¿Se ha verificado la ausencia de tensión? -VERIFICAR
8 - ¿Se ha efectuado la PUESTA A TIERRA Y EN CORTOCIRCUITO en todos los puntos por donde pudiera llegar tensión?

9 - ¿Se ha delimitado y señalizado la zona de trabajo?

10 - ¿Se ha verificado que la distancia a equipos energizados permita realizar la tarea?
11 - ¿Se debe proveer iluminación adecuada a la zona de trabajo?
12 - ¿Las Herramientas están en condiciones y son acordes a la tarea a realizar?
13 - ¿Se ha comprobado si el estado de los postes permite realizar la tarea?
14 - ¿Se requiere de tarimas aisladas o planchas de material dieléctrico para evitar contactos con elementos de tensión no aislados?
15 - ¿La tarea requiere mediciones sucesivas de gases?
16 - ¿Si el trabajo involucra a otros sectores, éstos fueron notificados? ¿hubo una reunión previa?
17 - ¿Ha sido debidamente instruído el personal en relación a los riesgos del trabajo?
18 - ¿Es necesaria la presencia continua del Responsable de Seguridad e Higiene en este trabajo?
AUTORIZADO VISADO
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Fi

Superintendente ó
Ing. Supervisor ejecutante del V°B° Jefe del Dpto. SSO
Responsable del Área donde se Inspector de Seguridad SHP
trabajo de alto riesgo SHP Gerente de SS
realizará el trabajo SHP

Ing. Supervisor del trabajo a realizarse Ing. Residente E.C. Ing. de Seguridad E.C.
E.C.

Para Shougang Hierro Perú S.A.A.

Para Empresas Contratistas Mineras y de Actividades Conexas
 CODIGO: FGS-09
QUINTA EDICIÓN
FECHA
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Alta
NIVEL DE VOLTAJE Media
Baja

FIRMA INICIO FIRMA FINAL

(Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

DYACENTE ESTÉ ACORDONADA

DEL GUARDIA ELÉCTRICO

RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO

(Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

(Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

CONTRAINCENDIO A LA MANO?

(Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

CARETA ESPECIAL:

DE TENSIÓN POR PROXIMIDAD:

SI NO N/A

n las que se trabajará?

SADO
Nombre y Firma

V°B° Jefe del Dpto. SSO ó

Gerente de SSOMA SHP

eguridad E.C.