F UNIFESP. mere EEA EGtEO WERE D GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR DA UNIFESP-EPM NUTRICAO CLINICA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA Domingos Palma Maria Arlete Meil Schimith Escrivao Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira editor da série: NESTOR SCHOR Manole| Sumario Apresentagao Prefacio .. Parte | - Aspectos Socioeconémicos e Culturais ... 1. Aspectos socioecondmices € culturais da alimentacdo da crianga ¢ do adolescente ........esce0 bodtitevtetseees 3 Parte Il - Fundamentos de Nutri¢ao Clinica... 2. Avaliacdo nutricional ce 3. Necessidades e recomendacoes nutricionais............ wymreencsimcne BS 4, Balanco eneraético ........esceeeceeeeeeeesteseteseeseeetseneteneres 69 Parte Ill - Alimentagao 5. Nutriggo e vinculo mae-filho 2.2... ee cee eceeceeeveceseecserseeneeenee 81 6. Aleitamento materno csunymeisir satuonyetflrismuestmemneeatne 89 7. Alimentago complementar. .........00cecceteeteeseeeetteerseees 7 8. Alimentaco do pré-escolar ¢ do escolar . m 9. Alimentagao do adolescente . 123 10. Alimentos funcionais bobo bose beteeeeeeevtteenteesee 137 11. Nutrigdo, dieta e sade bucal............ exucaniene TSB. 12, Intolerancia e alergia alimentar .... 185 13. Psicologia € nutricdo. 195 xitl= = GUIA DE NUTRICAO CLINICA WA INFANCIA & NA ADOLESCENCIA Parte IV - Disturbios Nutricionais... 14, Desnutrigdo energético-protéica 2.0... eee ee eeeeeeee sonal ABW Alera TEI GtNalaasamenesnenemeun wocerenesenscnnvasuacnnasmeisices 3 219 16. Deficiéncias vitaminicas..... 2.00. ecceeecceeeceteeeeeeeeteeeeeneee 243 17. Deficiéncias de minerais ¢ oligoelementos.............. 18. Disturbios do apetite. 19. Obesidade na infancia e na adolescéncia .. . 20. Dislipidemias. 21. Aspectos psicolagicos nos distirbios alimentares, 331 Parte V - Prevencdo na Infancia de Doengas do Adulto ..... 337 22. Prevencao das doencas cardiovasculares .........ceccseseeeseeceeeeees 339 23. Prevencdo da obesidade................060008 0 355 24, Neoplasias......0.00.cecceeeeeessee teeters seteeeceseeeseees 369 Parte-Vi = Terapia Nutricional, occ ccacdow svcd ct on a 381 25: Nuticéojenteralsnsscmnsneevsvscanimnedeioeereecegen ave 383 26. Nutri¢do parenteral... feet t ete cee a7 Parte Vil - Nutrigao em Condigdes Clinicas Especiais . . 27. Nutrigao no recém-nascido pré-terma 28, Intolerancia a lactose ........2.. may 29. Alergia & proteina do leite de vaca... 30. Diartéia aguda e persistente na crianga .......0.cecseeeeeeeeneee 31. Constipacao crénica em Pediatria 32. Diabete € hipoglicemia.......0..0..005 cuiroumenmeecrnntrel telexes BU 33. Nutrigdo em fibrose Cistica oo... eecceeseeeseeeseeeeeee . 529 34, Terapia nutricional na crianga cardiopata. ......0...cceeceeeeeeeeereeees SdH 35. Nutri¢do em estados hipercatabdlicos .......... sce cceeseeteeeseeeeeeee SA? 36; Neuropatlas ccvitniensewsnrwene swe s acca sua mxente OT 37. Crianga ¢ adolescente com Sida... ..sceescecseeeveeeetteeesereeees BUT 38. Neoplasias... 0.6... cece cece cece eee ee cette et et ee ee reece eres. 583Parte Vill - Xenobidticos.......... -613 39. Aditivos alimentares € agrotéxicos. - 615 Parte IX - Nutricao e Midia . ate -629 40. Propaganda de alimentos, embalagens € rétulos . 631 Indice remissivo Miniatias colorido olaynns 2capiruto —* Aspectos Socioecondémicos e Culturais da Alimentacao da Crianca e do Adolescente DANIELA SILVEIRA JOSE AUGUSTO DE AGUIAR CARRAZEDO TADDEI Os habitos alimentares em grupamentos humanos sao determinados por condicées culturais, sociais, econdmicas ¢ tecnol6gicas que fazem parte da identidade da prépria comunidade ou sociedade. Historicamente, observam-se mudangas radicais e progressi- vas no consumo de alimentos determinadas pela evolugao social e tecnolégica. Flandrin ¢ Montanari (1998) descreveram detalhadamente a evolucao dos habitos alimentares a0 longo dos tempos. Neste capitulo, serdo discutidos os hAbitos alimentares ¢ suas relagdes com o processo satide-doenga entre criangas ¢ adolescentes da sociedade contemporanea ¢ os aspectos rele- vantes para a pratica do profissional de satide no aconselhamento de pais e responséveis. INFLUENCIAS DA CULTURA, DA TECNOLOGIA, DA RENDA E DA ESCOLARIDADE NAS ESCOLHAS ALIMENTARES Aalimentacao humana nao esta ligada apenas ao fator biolégico, mas, principalmente, as aspectos socioculturais. © hébito alimentar ndo ¢ somente 0 que se come, mas onde, como, com que freqiiéncia e o que se pretende simbolizar ou representar com o alimento (Mintz, 2001), Trata-se de um fenémeno de grande complexidade que envolve aspectos psicoldgicos, fisiolégicos e socioculturais (Proenca ¢ Poulain, 2006), que sao importantes e devem ser considerados, uma vez que varios programas institucionais, com 0 objetivo de modificar 0 padrao alimentar de populagées do terceiro mundo, fracassaram por nao considerar 0 peso ¢ 0 valor da cultura sobre a alimentacio e por supervalorizar 0 tecni- cismo, dando relevancia apenas para aspectos bioquimicos e nutricionais (Bleil, 1998).B GUIA DE NUTRIGAG CLINICA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA ‘Antes de discutir os aspectos socioeconémicos ¢ culturais que modulam 0 habito alimentar, é importante entender as fungdes sociais da alimentagdo, que podem ser ex- pressas em quatro premissas: 1. Aalimentagao participa da construcdo ¢ da manutengao das identidades sociais, pois, quando se ingere um alimento, ingerem-se, além dos nutrientes, os sinais e simbolos que ele representa. 2. Por meio da alimentagao, o individuo pode afirmar uma posicao social, visto que os grupos sociais se mantém e se reconhecem por suas preferéncias e aversdes. 3. A alimentagao tem poder de manter ligacées sociais, quando sao oferecidos alimen- tos ou bebidas a visitas, ou de motivar grupos de encontros cujo motivo gira em torno da comida (p.ex., criangas e adolescentes que se encontram com os amigos para comer pizza ou ira um restaurante da moda), 4. Aalimentacdo traz consigo referéncias temporais, tanto no sentido de recordar o pas- sado, como alimento que faz lembrar a infancia, quanto no sentido de atualidade, a0 fazer uma dieta da moda (Proenga e Poulain, 2006). ‘Tendo em mente os valores que a alimentacdo pode representar para o grupo social ¢ considerando os aspectos que podem interferir e modular os habitos alimentares, 0 pro- fissional de satide tem melhores condigées de elaborar e direcionar de maneira mais efi- Giente as orientagées nutricionais e dietéticas para seu paciente. A seguir, serao discutidos alguns dos aspectos socioecondmicos e culturais relevantes para tomada de conduta pelo profissional de satide na pratica didria. Entre 0s aspectos socioecondmicos, as condicdes demogréficas ¢ econdmicas da re- gidio devem ser consideradas, pois influenciam na disponibilidade e na diversidade de alimentos para a populacao local. Vale salientar que alimentos em época de colheita sto mais interessantes quanto aos aspectos nutricional, gustativo e econdmico, de modo que seu consumo deve ser estimulado. Por outro lado, 0 processo de industrializagao proporcionou abundancia de alimen- tos industrializados e pregos mais baixos, o que modificou os habitos alimentares em todo o mundo. Devido a interesses econdmicos e comerciais, as empresas de alimentos, para se manterem competitivas no mercado, passaram a produzir alimentos muito ape- titosos ¢ de baixo preco, resultando, na maioria das vezes, em produtos com alta densida~ de energética, ricos em gorduras, sal ¢ agticar e pobres em fibras, vitaminas e minerais. O grande consumo desses alimentos, somado ao aumento do sedentarismo infanto-juve- nil, resultou na criagao de um ambiente altamente obesogénico (Taddei et al., 2002; Drew- nowski e Popkin, 1997) cujas conseqiiéncias jé siio sentidas ¢ evidenciadas no aumento das prevaléncias de obesidade em criangas, adolescentes e adultos, bem como nas cres- centes prevaléncias de doencas associadas obesidade, como dislipidemia, hipertensao ¢ diabetes (OMS, 1998). A renda é importante delimitador das escolhas alimentares. Drewnowski e Specter (2004), em revisio focada na relagio entre obesidade e qualidade da alimentagao, densi- dade energética ¢ custo, observaram que alimentos com densidade energética alta erammais baratos ¢ possuiam sabor mais agradavel. Alguns autores (Crespo et al., 1999; Ba- ghurst et al., 1990; Jeffery e French, 1996) constataram que individuos de classes sociais menos favorecidas, além de terem menor nivel de atividade fisica, consumiam menos alimentos com baixa caloria (verduras, legumes, frutas, carnes magras) e baixo teor de gordura que individuos pertencentes as classes sociais mais altas. Devido ao grande impacto que a renda tem no hdbito alimentar do individuo e de sua familia, o profissional de saiide deve estar atento a situagao econémica dos pacientes ¢ formular condutas passiveis de realizagao. Outro fator que interfere no habito alimentar, independentemente da renda, ¢ a esco- laridade. Alguns estudos demonstram associagao positiva entre o nivel educacional ¢ 0 consumo de frutas e hortalicas (Trudeau et al., 1998; Havas et al, 1998). Janssen et al. (2006) observaram que a baixa escolaridade estava associada a alimentacio pouco sau- davel, com maior consumo de refrigerantes, doces, batatas fritas e massas. O profissional de satide que conhece os conceitos e as atitudes sobre alimentagao dos responsaveis das criangas e dos adolescentes pode adequar a linguagem e contetido de suas orientacdes, além de ter a possibilidade de esclarecer posstveis erros de informasao, mitos e crengas. O homem € onivoro, isto é, come de tudo, porém, nao come tudo. A selecdo do que é considerado comestivel, na maioria das vezes, ndo esté fundamentada na fisiologia ¢ na bioquimica ou nas propriedades nutricionais do alimento, mas em um sentimento de ordem que envolve as dimensoes ética, estética ¢ dietética determinadas pela cultura (Du- tra, 2005; Maciel, 2001). Assim, a alimentagao é um pilar da identidade cultural (Diez, 2003). O que € considerado comida em uma cultura, pode nao ser em outra. Um exemplo disso é 0 cachorro, considerado iguaria fina por alguns grupos orientais (Maciel, 2001). Accultura exerce grande influéncia no habito alimentar nao apenas indicando 0 que € ou nao comestivel, mas estabelecendo prescrigdes que determinam o que deve ser ingerido, quando, como ¢ com que freqiiéncia e proibicdes impostas por religides, filo- sofias ¢ tabus (Maciel, 2001). As praticas alimentares revelam a cultura em que cada um esta inserido, visto que comidas sao associadas a determinados povos (arroz asso- clado 4 China, pizza & Itélia, crepe a Franca, feijoada ao Brasil), e fancionam como demarcadores da identidade regional, quando ha pratos associados & sua regiao de ori- gem (Mintz, 2001), como: + Bahia: acarajé, vatapas + Santa Catarina: broinha de fubé, polenta; * Rio Grande do Sul: churrasco, chimarrao; + Goiania: guariroba, pequi (Philippi, 2003). Conhecendo as influéncias culturais as quais o paciente ¢ sua familia estao submeti- das, 0 profissional de satide pode compreender melhor os habitos alimentares e valores simbélicos dos alimentos, conseguindo respeitar e até adequar, se necessdrio, a conduta a ser proposta, ¥a SIVENLINI J SODINONODI0120S SOloaasy Vanviia vo OFS¥ININTTW TINisT00¥ Oao CA NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA GUIA DE NUTRIGAG C Antes de discutir e apontar outros aspectos culturais que influenciam fortemente 0 comportamento alimentar, como algumas filosofias ¢ religides, é importante comentar sobre o contetdo nutricional e o consumo de um prato tradicional da cultura brasileira: 0 arroz com feijao. No Brasil, a combinagao de alimentos mais consumida por todas as classes sociais é 0 arroz com feijao (Poulain e Proenga, 2003). Esse prato foi consolidado apés a Segunda Guerra Mundial devido a diminuigao do consumo da farinha (anteriormente, comia-se feij40 com farinha) e ao aumento do consumo de arroz (Philippi, 2003). A combinagio do cereal arroz e da leguminosa feijao é nutricionalmente adequada. O arroz tem em seu aminograma deficiéncia em lisina, trionina e triptofano, que é com- pensada pela presenga desses aminoacidos no feijaio. Por outro lado, o feijao é deficiente em metionina, sendo complementado com os aminoacidos do arroz, resultando em uma mistura de maior valor protéico. A proporcio adequada para esta interagio é uma parte de feijao para trés de arroz (Philippi, 2003). Embora nutricionalmente adequado e de prego acessivel, 0 consumo de arroz com feijao vem diminuindo ao longo dos anos. Pesquisa realizada em 1996, sobre 0 compor- tamento e 0 consumo alimentar do brasileiro, comprovou que essa combinacao teve seu consumo diminuido em 30% nos tiltimos 20 anos. Comparando-se as quatro pesquisas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE), que investigaram 0 habito alimentar das familias por meio do Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF) 1974/75 e da Pesquisa de Orgamento Familiar (POF) 1987/1988, 1995/1996 ¢ 2002/2003, é possivel evidenciar a queda no consumo de arroz em 46% e de feijao em 37%, Obser- vou-se também que, nas dreas rurais, 0 consumo de arroz ¢ feijao ¢ maior que nas areas urbanas — adquire-se quase 2 vezes mais arroz. e quase 3 veres mais feijio per capita nas Greas rurais quando comparadas as éreas urbanas, Domene (2006), ao analisar as tendén- clas de consumo de alimentos industrializados pela populagao brasileira, além de constatar a diminuicao do consumo de arroz e feijao, observou aumento no consumo de alimentos de preparo rapido e baixo valor nutricional. Diante dessas informagies, cabe ao profissional de satide recomendar a ingestao de alimentos como arroze feijao, que tem preco acessivel a toda populacao, sao nutricional- mente adequados ae consumo e culturalmente bem aceitos, FILOSOFIA E RELIGIAO DEFININDO ESCOLHAS ALIMENTARES Alguns grupos seguem filosofias de vida que tém alimentacao peculiar, como €0 caso dos que seguem o vegetarianismo, a zen macrobiética, a antroposofia e outros (fructarianos, cru- divoristas etc). Existem religides que também impoem ou recomendam algumas priticas ali- mentares (tipos de comida e bebida, rituais para o modo de preparo e até jejum) aos seus figis, como Adventista do Sétimo Dia, Budismo, Judaismo, Hinduismo, Islamismo, Igreja Ortodo- xa, Igreja Catélica Apostélica Romana, Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Ultimos Dias, Rastafarianismo, Bahd’t, Religido Chinesa Tradicional e Sikh. O jejum deve ser entendido co- mo a abstengao parcial ou total de alimentos e/ou bebidas por um perfodo determinado. A seguir, sera mostrado 0 que € orientado por essas filosofias ou religiées quanto alimentagao ¢ sero discutidos os efeitos dessas imposigies na satide de crianeas e adoles- centes.Vegetaria O vegetarianismo é um regime alimentar baseado fundamentalmente em alimentos de origem vegetal. Os vegetarianos excluem carne e peixe da sua dieta, bem como ali- mentos derivados (p.ex., gelatina feita de colageno de animais). Existem varios tipos de vegetarianos, sendo determinados pelos alimentos que consomem, Os ovolactovegetarianos, além de vegetais, consomem ovos, leite € lacticinios. Os lac- tovegetarianos, por sua ver, consomem vegetais, leite ¢ lacticinios. Jé os veganos excluem todos os produtos de origem animal, nao sé da sua dieta, mas de tudo o que utilizam, incluindo cosméticos, vestuario, calgado, entre outros (Rudys-Shapard, 2001). As fami- lias que seguem essa filosofia tendem a impor essa mesma alimentagdo para seus filhos desde a tenra idade (SBP, s.d.). Nos periodos de gestacdo, lactacao, infincia e adolescén- cia, existe uma demanda maior do organismo por nutrientes, tornando esses periodos delicados e criticos para os que seguem alimentagao restrita (Rudys-Shapard, 2001; Man- gels ¢ Messina, 2001). Contudo, a American Dietetic Association e a American Academy of Pediatrics & Canadian Association afirmam que, mesmo nos casos de alimentagao restriti- va, podem-se garantir crescimento e desenvolvimento adequados de criancas e adolescen- tes, bem como protecao contra deficiéncias nutricionais, desde que a alimentagao seja bem planejada, orientada e acompanhada por especialistas e que se tsem alimentos enriqueci- dos e suplementos nutricionais, pois quanto maior é a restrigao alimentar, maior € a possi- bilidade de deficiéncias nutricionais (SBP, s.d.). mo Zen macrobidtica Aalimentacao zen macrobistica ¢ baseada nos regimes dietéticos seguidos por monges budistas. Existem dez tipos de dietas, classificadas de acordo com a ingestao alimentat. A dieta mais restrita € composta somente por cereais e, a menos restrita, por produtos ani- ais (leite ¢ peixes) e certos tipas de frutas ¢ vegetais. Alimentos processados ¢ suplemen- tos nutricionais nao sao permitidos, o que, dependendo do grau da restrigao dietética, é incompativel com uma boa satide (SBP, s.d.; Mangels e Messina, 2001). Antroposofia A antroposofia é um conjunto de principios criados pelo austriaco Rudolf Steiner, no inicio do século XX, baseados no conhecimento da natureza, do ser humano e do universo. Esses principios norteiam a medicina, a alimentacio e as pedagogias especificas. A alimentagao, de maneira geral, é baseada na ingestdo de alimentos integrais, legumi- nosas, graos, frutas hortaligas cultivadas em agricultura biodinamica (cultivo de vegetais de acordo com normas antroposéficas especificas) ou com adubagao natural (Burkhard, 1987). Os produtos devem ser preferencialmente frescos, caseiros e sem uso de conservan- tes e aditivos. Embora os adultos que seguem esses principios sejam ovolactovegetarianos, criangas ¢ adolescentes nio 0 so, pois compreende-se que, nessa fase da vida, nutrientes da carne (especialmente 0 ferro) so necessdrios para um bom crescimento e desenvolvi- mento (Rudolf, 2002; Burkhard, 1984) a 1 vo Sivan TINaDSTIOGY 00 3 INVA vO OYOVIN