HISTORIA CLÍNICA- PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES

APELLIDOS :
NOMBRES :
RAZA : MEZTIZA
SEXO :
LUGAR DE NACIMIENTO : HUANCAVELICA
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD : 19
DNI :
ESTADO CIVIL : SOLTERA
N° DE HIJOS : 00
GRADO DE INSTRUCCIÓN : SUPERIOR EN PROCESO
OCUPACIÓN : ESTUDIANTE
RELIGIÓN :CATOLICA
DOMINANCIA :DERECHA
DOMICILIO :PSJE. EL CARMEN N° 125
NIVEL SOCIEOECONOMICO :
INFORMANTE :
LUGAR DE EVALUACION :
FEC. DE EVALUACIÓN :
ENTREVISTADOR :

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. DESCRIPCION DE LA APARIENCIA FISICA Y ACTIDUDINAL DEL EXAMINADO

SEXO: . . . …… RAZA: ………… ESTATURA: 1.65 PESO: 54

APARIENCIA DE SU EDAD: Acorde a su edad (X) aparenta ser menor a su edad ( ) aparenta
ser mayor a su edad ( )

TIPO DE ROSTRO: rostro ovalado ( ) rostro corazón ( ) rostro cuadrado ( ) rostro ovalado ( )
rostro rectangular ( )

TIPO DE TEZ DE PIEL:

Piel muy clara ( ) piel clara ( ) piel morena clara ( ) piel morena oscura ( ) pies muy oscura ( ) otro
tipo ( )________________________

OREJAS: pequeñas ( ) grandes ( ) sin orejas ( ) normales ( ) otros ( ):________

FORMAS DEL OJO: ojos separados ( ) ojos caídos ( ) ojos almendrados ( ) ojos juntos ( ) ojos
saltones ( ) ojos entornados ( ) ojos hundidos ( ) ojos asiáticos ( )
CONDICION DEL OJO: normal (X) enrojecidos ( ) irritados ( ) llorosos ( ) cansados ( ) ojerosos
( ) otros ( ) _____________________________________

TIPO DE CEJAS: Arco regular ( ) Uniceja ( ) Recta ( ) Puntiagudas ( ) Separados ( ) Recta hacia
arriba ( ) Pobladas ( ) Cortas ( ) Muy arqueadas ( ) otros ( )_______

TIPO DE PESTAÑAS: rizadas ( ) largas ( ) cortas ( ) otros:_________________

TIPO DE NARIZ: Nariz aguileña o romana ( ) Nariz chata o de botón ( ) nariz pequeña ( ) nariz
respingada o respingona ( ) nariz nubia o ancha ( ) nariz ondulada ( ) nariz griega ( ) Nariz
grande y gruesa ( ) otros: ________________

TAMAÑO DE BOCA: Grande ( ) pequeño ( ) normal ( ) otros:______________

FORMA DE LOS LABIOS: finos ( ) delgados ( ) gruesos ( ) caídos ( ) toscos ( )

Desiguales ( ) (normales ( ) otros: ( )___________________________________

MIRADA: Seductora ( ) paranoica “desconfiada y temeroso” ( ) vacía ( ) perdida ( ) esquiva ( )

ingenua ( ) profunda ( ) triste ( ) fuerte ( ) retadora ( ) amorosa ( ) sana ( ) otros:
( )____________________________________________________

MOVIMIENTO DE MANOS
( ) Palmas de las manos extendidas, pueden significar que la persona está diciendo algo sincero,
honesto y que está abierto y relajado.
( ) Palmas de las manos cerradas o apretadas, pueden significar que la persona está frustrada o
esconde algo.
( ) Las manos en la cabeza, pueden significar que la persona está aburrida. Si además la persona
está moviendo los dedos y los pies puede decir que está nervioso.
( ) Taparse la boca con las manos, nos puede indicar que la persona está mintiendo o está
diciendo algo falso o lo está exagerando.
( ) Habla con elevado movimiento de manos quiere decir que está interesado.
( ) No habla con mucho movimiento de manos, es que está siendo racional.

MOVIMIENTOS DE BRAZOS
( ) Movimiento de los brazos predominantemente extendidos, significaría inhibiciones,
tensiones
( ) Movimiento de los brazos predominantemente doblados, significa seguridad de sí mismo,
dejadez, inseguridad
( ) Gestos amplios con los brazos, significaría seguridad de si mismo y generosidad
( ) Gestos con los brazos poco extendidos, significaría inseguridad, modestia o avaricia
( ) Brazos en barrera delante del cuerpo, significaría miedo e inseguridad
( ) Movimiento de los brazos alejándose del cuerpo, significaría franqueza, rechazo, afecto,
ataque
( ) Movimiento de los brazos hacia el cuerpo, significaría intento de protección, inseguridad o
presuntuosidad.

MOVIMIENTOS DE HOMBROS
( ) Hombro levantado, puede significar que quiere preguntar
( ) Ambos hombros levantados, significa vergüenza, miedo, nerviosismos, frio
( ) Hombro caído, significaría duda intensa
( ) Dos hombros caídos, significa decepción, pusilanimidad
( ) Hombro adelantado, puede significar desafío, defensa
( ) Dos hombros adelantados, significaría que busca ayuda, se reserva
( ) Un hombro retraído, significaría evasión, preparación para atacar
( ) Dos hombros retraídos, significaría pose para imponer

PIERNAS Y PIES
( ) Piernas cruzadas o estiradas o puesta una de ella en la otra rodilla, seguridad en sí mimo,
relajado, dominante del espacio
 ( ) Piernas juntas o estremecidas, lo contrario al primero.

BIOTIPO
( ) Ectomorfas. Tiene una estructura delgada y pequeña, con hombros y caderas estrechas. Tiene
un porcentaje de grasa corporal bajo. Su metabolismo es muy alto. Les cuesta ganar peso y
músculo
( ) Mesomorfas tiene un peso normal, aunque pueden subir y bajar peso hasta cierto punto. Sus
hombros pueden ser más anchos que las caderas, los músculos pueden ser más largos. Su
metabolismo es rápido por su tejido muscular
( ) Endomorfas: tiene forma de pera, con caderas más grandes que los hombros. Pueden tener la
cara más redondeada, huesos grandes y tronco y cintura largos. Les cuesta menos ganar peso con
facilidad y pueden tener cuerpo redondeado, además les costará más perder peso

POSTURA
( ) Postura correcta. Es la que no produce sobrecarga en la columna vertebral ni afecta al
aparato locomotor.
( ) Postura armónica. Es aquella postura más cercana a la correcta que cada persona puede
conseguir según sus posibilidades individuales en cada momento y etapa de su vida.
( ) Postura viciosa. Es la que produce sobrecargas en las estructuras óseas, musculares,
tendinosas, vasculares afectando de manera permanente la columna vertebral

CONTACTO VISUAL directo ( ) esquivo ( ) ausente ( ) otro ( )______________

EXPRESION FACIAL
( ) Sonríe para ocultar su decepción.
( ) Sonríe como respuesta de sumisión
( ) Sonríe para hacer que las situaciones de tensión sean más llevaderas.
( ) Sonríe para atraer la sonrisa.
( ) Sonríe para relajar la tensión.
( ) Sonríe para ocultar miedo
( ) Sonríe para ocultar tristeza. Otros ( ) ____________________________

ASPECTO ACTITUDINAL
Tipo de comunicación empleado: asertivo ( ) pasivo ( ) agresivo ( )
Lenguaje: fluido ( ) tartamudeo ( ) cortante ( ) coherente ( ) vulgar ( ) claro ( ) preciso ( ) pausado
( ) consecuente ( ) otros: ( ) ___________________________

IV. HISTORIA PERSONAL

4.1. ETAPA PRE NATAL

¿Recuerda si su mamá le contó cómo llevo su embarazo?

¿Qué dificultades ha tenido durante su embarazo?

¿Qué alimentos antojaba?

¿Llevó sus controles de embarazo?

4.2. NACIMIENTO
¿Recuerda si su madre le conto cómo fue el parto de tu madre?
 ¿Quién le cuidaba después de haber nacido constantemente?

¿Muy aparte de tu madre, quienes más te lactaron?

¿Te enfermaste alguna vez?

¿Recibiste todas las vacunas?

4.3. INFANCIA

¿Recuerdas si tus padres te dijeron a qué edad comenzaste a caminar, hablar y a controlar
tus esfínteres?

¿Cómo te comportabas en tus niños al lado de tus padres y amigo?

¿Cuántas veces jugabas al día?

¿Qué juegos te gustaba y con quienes te gustaba jugar?

¿Compartías tus juguetes?

¿Recuerdas alguna situación desagradable en tu infancia?

4.4. EDUCACION
EDUCACION INICIAL:
¿A qué edad asististe al jardín?
¿Tuvo problemas en adaptarse?
¿Cómo era tu participación en el jardín?
¿Te gustaba estudiar o hacer tus tareas?
¿Hiciste alguna travesura?
¿Alguna vez te castigaron en el jardín?
¿experimentaste algo desagradable en tu jardín?

EDUCACION PRIMARIA
¿A qué edad asististe a la primaria?
¿Tuvo problemas en adaptarse?
¿Cómo era tu comportamiento en la primaria?
¿Te gustaba estudiar o hacer tus tareas?
¿Hiciste alguna travesura?
¿Alguna vez te castigaron en la primaria?
¿experimentaste algo desagradable la primaria?
¿cuándo terminaste la primaria?

EDUCACION SECUNDARIA
¿A qué edad asististe a la secundaria?
¿Tuvo problemas en adaptarse?
¿Cómo era tu comportamiento en la secundaria?
¿Te gustaba estudiar o hacer tus tareas?
¿Tenías dificultades en exponer?
¿Hiciste alguna travesura?
¿Alguna vez te castigaron en la secundaria?
¿Tuviste enamorada? ¿a qué edad salías a la discoteca?
¿Experimentaste algo desagradable la secundaria?
¿cuando termiDno la secundaria?
 EDUCACION SUPERIOR
¿Tiene educación superior?
¿A qué edad ingresaste a la universidad?
¿la elección de tu carrera fue por vocación?
¿Tuvo problemas en adaptarse?
¿Cómo era tu comportamiento?
¿Te gustaba estudiar o hacer tus tareas?
¿Tenías dificultades en exponer?
¿Hiciste alguna travesura?
¿Tuviste enamorada?
¿Experimentaste algo desagradable en la universidad?

4.5. VIDA LABORAL

¿A qué edad comenzaste a trabajar?
¿En qué lugares trabajaste?
¿Qué aprendiste de cada trabajo?
¿Paso alguna experiencia desagradable en el trabajo?

4.6. VIDA PSICOSEXUAL

¿Cuándo fue tu primera menstruación, cómo reaccionó?

¿A qué edad comenzaste a fijarte en tu sexo opuesto?
¿A qué edad tuviste tu enamorado y cuántos años tenía?
¿Cómo fue tu relación con tu pareja?
¿pareja sexual actual?

4.7. HABITOS E INTERESES

¿Qué le agrada de la vida?

¿Qué le gusta o cuál es su hobby?

4.8. AUTOCONCEPTO
¿Como te calificas, que concepto tienes de tu person

4.9. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

ENFERMEDADES: No refiere.

ACCIDENTES: fractura del tobillo.

OPERACIONES: No refiere ninguna operación.

TATUAJES Y CICATRICES: Ninguno.

ANT. JUDICIALES: No refiere.

V. HISTORIA FAMILIAR
5.1. HISTORIA DE PADRE
¿Cómo se llama tu padre?
¿Vive tu padre? Si
¿Cuántos años tiene?
¿Cómo era el trato de su padre?
¿Qué sentimientos tienes hacia tu padre?
¿A qué se dedica?
 ¿Tuvo alguna adicción?
¿Alguna vez te castigo?

5.2. HISTORIA DE MADRE

¿Cómo se llama tu madre?
¿Vive tu madre?
¿Cuántos años tiene?
¿Cómo era el trato de tu madre?
¿Qué sentimientos tienes hacia tu madre?
¿A qué se dedica?
¿Tuvo alguna adicción?
¿Alguna vez te castigo?.

5.3. HISTORIA DE HERMANOS

¿Cuántos hermanos tienes?
¿Cómo se llaman?
¿Viven todos tus hermanos?
¿Cuántos años tienen?
¿Cómo era el trato de tus hermanos?
¿Qué sentimientos tienes hacia tus hermanos?
¿A qué se dedican? ¿Tuvo alguna adicción alguna de tus hermanos? ¿Alguna vez te castigo?

5.4. DINAMICA FAMILIAR

¿Cómo fue el trato en tu familia? Familia unida, nos gusta cooperar ¿Existe solidaridad y
comprensión en tu familia? Si ¿Existe confianza, comunicación y amor en tu hogar? Si.

VI. HISTORIA DE LA RELACION CONYUGAL

6.1. PRIMEROS ENCUENTROS
Nos enontramos en la esquina de mi casa, en su cuarto, en los cines.

6.2. ETAPA DE ENAMORADOS

Es detallista, romántico, tierno, lindo.

6.3. ETAPA DE MATRIMONIO

6.4. VIDA PSICOSEXUAL EN EL MATRIMONIO

6.5. SITUACION ACTUAL DE LA PAREJA

a) Buena
b) Regular
c) Mala
d) Toxica

6.6. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA.

a) Pasivo
b) Agresivo
c) Asertivo