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Diagnóstico Fisioterapéutico: Historias Clínicas,

formatos, Evaluación/Valoración

He visto con gran preocupación que no sólo algunos

colegas no hacen su respectivo diagnóstico fisioterapéutico
sino que tampoco tienen un modelo ordenado de ¡Historia
Clínica!; así que para ayudar a los estudiantes que de vez
en cuando en sus centros de estudios o pasantias les piden
que diseñen un formato de Historia Clínica les traigo
algunos de los modelos, pues si bien, supervisores,
profesores, colegas no las usan, al menos tengan una idea
de como DEBERÍAN DE SER.

Creo que ya está bien claro, que si existe un diagnóstico

fisioterapéutico.

Además, me animé hacer esta entrada, pues aprendiendo un poco de cómo funciona un blog y
sus herramientas, encontré el modo de saber cuáles son las búsquedas que hacen los visitantes o
los descriptores que usan en google y por los cuales llegan a mi blog y al revisar ese detalle,
encontré que una de los temas que más buscan es sobre el diagnóstico fisioterapéutico y sobre
cómo hacer una evaluación clínica e historia clínica. Así que, tomando en cuenta que, mientras
unos ni las usan y otros si y las buscan, pues anexé las que tenía guardad en mi ordenador por
alguna razón. Si las juntamos de acuerdo a nuestras necesidades, de seguro saldrá una gran
plantilla de evaluación y por ende una gran Historia Clínica.

Clic en la imágenes para ampliar.

Formato Perteneciente a : Fisioterapeuta del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid. edición
para la convocatoria 2005. Temario/Volumen 2.
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 Clic en la imagen para ampliar
Modelo perteneciente a: Centro termoludicocascante.
Clic en la imagen para ampliar
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Modelo Propuesto por: Juan Antonio González. http://www.madrimasd.org
Hospital de Ficción
C/ºdel Recuerdo,2 – Tel. 91 700 00000000

2890000 Fuentefría – Madrid

HIST ORIA DE FISIOT ERAPIA

DATOS DEL PACIENTE

(Dato s Perso nales)

DATOS ASISTENCIALES

Pro b le ma d e salud :

Juicio/s clínico/s:

Motivo/s de derivación:

Anamne sis:
Antecedentes personales:

Enfermedades previas: Otras enfermedades:

Patología familiar: algún o algunos de sus familiares han padecido Grado:
Síntomas durante el último año:
Otros síntomas:
Intervenciones quirúrgicas:
Fecha y tipo de intervencion:
La paciente está embaraz ada o cree que podría estarlo:
Tratamientos previos para el problema actual: El paciente encontró mejoría:
Otros tratamientos:
Descripción del proceso actual:

El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médico especialista.

Expectativas del paciente: Expectativas de la familia o cuidador:

Otros datos de interés:

Háb it o s d e salud :
El paciente es fumador:
Número de cigarrillos/día:
El paciente es exfumador:
Número de cigarrillos/día: .
El paciente es bebedor habitual:
Durante días/semana.
Realiz a ejercicio:
Durante días/semana.

Exp lo ració n:
Exploración física:
Peso:
Talla:
Índice Masa Corporal (IMC):
Etnia:
Exploraciones complementarias: Hallaz gos relevantes:

T rat amie nt o f armaco ló g ico :

El paciente tiene prescrito para el problema actual Se automedica con Otra medicación: .Especificaciones sobre la
medicación:

Sit uació n So cial:

El paciente convive con .Su situación laboral es .La ocupación es .Para acceder a su vivienda habitual dispone de
.Utiliz a como ayuda/s técnica/s .

N ive l d e f uncio nalid ad

El paciente presenta dificultad en ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en ; El paciente presenta dificultad
para las actividades del hogar en ; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales en .

D iag nó st ico
Diagnóstico principal de Fisioterapia: .

Plan d e t rat amie nt o :Fisioterapia:

Descripción detallada de la Fisioterapia:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:
Objetivos iniciales:
Expectativas del fisioterapeuta:
Observaciones del fisioterapeuta:
Consentimiento informado:
Recomendaciones de fisioterapia:

Valoración Muscular. Enciclopedia Médico Quirúrgica.

 Clic en la imagen para ampliar
Ahora si quieres una Historia clínica Sistematizada y por computadora, aquí tienes la solución,
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A medida que vaya encontrado otras, les iré agregando y si quieres compartir las tuyas también!,
bienvenidas serán.
Es c uc ha

e s te p o s t