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Der Internist

Medizin aktuell

Internist F. Mahfoud1,13 · M. Böhm1,13 · C. M. Bongarth2,13 · R. Bosch3,13 · R. E. Schmieder4,14 ·


https://doi.org/10.1007/s00108-019-0576-9 H. Schunkert5,6,13 · C. Stellbrink7,13 · P. Trenkwalder8,14 · O. Vonend9,10,14 · J. Weil11,14 ·
R. Kreutz12,14
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von 1
Springer Nature 2019 Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin,
Universitätsklinikum des Saarlandes, IMED, Homburg/Saar, Deutschland; 2 Klinik Höhenried,
Rehabilitationszentrum am Starnberger See, Bernried, Deutschland; 3 Cardio Centrum Ludwigsburg
Bietigheim, Ludwigsburg, Deutschland; 4 Medizinische Klinik 4, Nephrologie und Hypertensiologie,
Uniklinik Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürnberg, Erlangen, Deutschland; 5 Klinik
für Herz- und Kreislauferkrankungen, Deutsches Herzzentrum München, Technische Universität München,
München, Deutschland; 6 Partner Site Munich Heart Alliance, Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-
Forschung (DZHK), München, Deutschland; 7 Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin,
Klinikum Bielefeld gGmbH, Bielefeld, Deutschland; 8 Medizinische Klinik, Klinikum Starnberg, Starnberg,
Deutschland; 9 Nierenzentrum-Wiesbaden, Wiesbaden, Deutschland; 10 Klinik für Nephrologie,
Medizinische Fakultät, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland; 11 Klinik für Innere
Medizin II, Kardiologie und Angiologie, Sana Kliniken Lübeck, Lübeck, Deutschland; 12 Institut für Klinische
Pharmakologie und Toxikologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie
Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, und Berlin Institute of Health, Berlin, Deutschland;
13
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung e. V., Düsseldorf, Deutschland;
14
®
Deutsche Hochdruckliga e. V. DHL , Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention, Heidelberg,
Deutschland

Kommentar zu den Leitlinien


(2018) der Europäischen
Gesellschaft für Kardiologie (ESC)
und der Europäischen
Gesellschaft für Hypertonie (ESH)
für das Management der
arteriellen Hypertonie

Die arterielle Hypertonie ist die häufigs- kardiovaskulären, renalen und metabo- genden Kommentares setzt sich paritä-
te chronische Erkrankung, die zu Kom- lischen Erkrankungen sowie von Risiko- tisch aus Mitgliedern der DGK und der
plikationen wie Schlaganfall, Demenz, faktoren (familiäre Belastung, Rauchen, DHL zusammen. Gemeinsam mit die-
Herzinfarkt und Herzinsuffizienz sowie Alkoholkonsum, Mangel an körperlicher sem Kommentar wird auch die deutsche
Niereninsuffizienz führen kann. Es wird Betätigung u. a.) als auch von der Be- Übersetzung der ESC/ESH Pocketleitli-
geschätzt, dass im Jahr 2010 etwa 31 % handlungsqualität ab. Daher kommt der nie (PLL) für das Management der ar-
der Erwachsenen weltweit an Bluthoch- neuen Leitlinie der Europäischen Gesell- teriellen Hypertonie erscheinen, die sich
druck erkrankt waren, von denen ge- schaft für Kardiologie (ESC) und der Eu- in engem Zusammenhang verstehen. Im
rade einmal etwa 14 % Blutdruckwerte ropäischen Gesellschaft für Hypertonie vorliegendenKommentarwerdendie we-
von <140/90 mm Hg aufwiesen [1]. Die (ESH) zum Management der arteriellen sentlichen neuen Aspekte der Leitlinie
Zahl der hypertensiven Patienten wird bis Hypertonie [3] eine besondere Bedeu- kritisch diskutiert und nationale Beson-
2025 weltweit auf bis zu 1,6 Mrd. Men- tung zu. Diese neuen Empfehlungen er- derheiten herausgearbeitet.
schen ansteigen [2]. Die kardiovaskulä- setzen die Leitlinien der ESC/ESH aus
ren und renalen Komplikationen hän- dem Jahr 2013 [4]. Die 2018 Leitlinien der Definition der Hypertonie und
gen von der Blutdruckhöhe, begleitenden ESC/ESH werden von der Deutschen Ge- Diagnosestellung
sellschaft für Kardiologie (DGK) und der
Dieser Beitrag wurde in den Zeitschriften Der Deutschen Hochdruckliga (DHL) über- Einer der wichtigsten Aspekte in den
Kardiologe und Der Internist parallel publiziert. nommen. Das Autorenteam des vorlie- 2018 Leitlinien war die Entscheidung,

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Tab. 1 Klassifikation des Blutdrucks und Definition der arteriellen Hypertonie anhand der eine abwartende Haltung mit der Emp-
gemessenen Praxisblutdruckwerte [3]. (©ESC/ESH 2018) fehlung zu Lebensstilmaßnahmen für
Kategoriea Systolisch (mm Hg) Diastolisch (mm Hg) maximal 3 bis 6 Monate als gerecht-
Optimal <120 und <80 fertigt angesehen. Eine medikamentöse
Normal 120–129 und/oder 80–84 Therapie soll danach erfolgen, wenn Le-
Hochnormal 130–139 und/oder 85–89 bensstilinterventionen nicht erfolgreich
waren (. Abb. 1). Der Grenzwert für den
Hypertonie Grad 1 140–159 und/oder 90–99
Beginn einer medikamentösen Therapie
Hypertonie Grad 2 160–179 und/oder 100–109
bei Patienten ab dem 80. Lebensjahr liegt
Hypertonie Grad 3 ≥180 und/oder ≥110
unverändert bei systolisch 160 mm Hg,
Isolierte systolische Hypertonieb ≥140 und <90 wobei das biologische und weniger das
BP Blutdruck („blood pressure“), SBP systolischer Blutdruck chronologische Alter maßgeblich sein
a
Die BP-Kategorie ist definiert gemäß klinischem BP im Sitzen und durch den jeweils höchsten sollte. Der Grenzwert für die Einleitung
Blutdruckwert, sei er systolisch oder diastolisch
b
Die isolierte systolische Hypertonie wird in Grad 1, 2 oder 3 eingestuft gemäß den SBP-Werten in
einer medikamentösen Therapie bleibt
den angegebenen Bereichen. Für alle Altersstufen ab 16 Jahren wird dieselbe Klassifikation genutzt altersunabhängig bei einem diastolischen
Blutdruck von 90 mm Hg.

die seit vielen Jahren etablierte Definition hochwertige Registerstudie untermau- Zielblutdruck
des Bluthochdrucks in Europa und damit ert, in der die schlechte Prognose von
für uns in Deutschland nicht zu verän- Patienten mit maskierter Hypertonie Während in den Leitlinien von 2013 ein
dern. Die neuen Empfehlungen wurden gezeigt wurde [7]. Blutdruckzielwert <140/90 mm Hg gene-
mit Spannung erwartet, da im Jahr 2017 rell empfohlen wurde, wird in den Leitli-
die amerikanischen Fachgesellschaften Einleitung der Therapie nien von 2018 ein Blutdruckzielwert von
(American College of Cardiology und 130/80 mm Hg und niedriger bei Patien-
American Heart Association) eine Ände- Während die Definition und Klassifika- ten unter 65 Jahren empfohlen, jedoch
rung der Hypertoniedefinition vornah- tion der Blutdruckstadien unverändert systolisch nicht <120 mm Hg. Der dia-
men und insbesondere die Grenzwerte bleiben (. Tab. 1), haben sich in den stolische Zielblutdruckwert liegt generell
auf 130/80 mm Hg festlegten [5], was ESC/ESH-Leitlinien von 2018 die Krite- und altersunabhängig bei <80 mm Hg.
international zu heftigen Diskussionen rien für die Einleitung einer antihyper- Die systolischen Blutdruckziele liegen
geführt hatte [6]. In Europa hielt man tensiven Therapie und die Zielblutdruck- damit etwa 10 mm Hg tiefer als in den
aufgrund der eindeutigeren Datenlage bereiche geändert. In den Leitlinien von Leitlinien von 2013 [4]. Die Autoren
eines Behandlungsbenefits bei Initiie- 2013 wurde eine blutdrucksenkende begründen dies mit den Ergebnissen
rung einer antihypertensiven Therapie Pharmakotherapie bei hochnormalem der SPRINT-Studie sowie einer Viel-
bei Werten von >140/90 mm Hg an der Blutdruck (130–139/85–89 mm Hg) ge- zahl neuer Metaanalysen [8, 9]. Der
etablierten Definition fest. Gemäß der nerell – selbst bei Hochrisikogruppen – Zielblutdruckkorridor bewegt sich so-
aktuellen europäischen Leitlinienemp- nicht empfohlen [4]. Gemäß der neuer mit zwischen 120–130 mm Hg systolisch
fehlung kann die Diagnosestellung der Leitlinie sollte aufgrund von Metaana- und 70–80 mm Hg diastolisch. Diese
Hypertonie zusätzlich zu Praxisblut- lysen [8] und den Daten der SPRINT- Empfehlung spiegelt die neue Evidenz
druckmessungen mit praxisunabhän- Studie [9] eine medikamentöse Thera- wider, dass das niedrigste Risiko für
gigen („out-of-office“) Messungen ent- pie bei Patienten mit hochnormalem kardiovaskuläre Endpunkte bei diesen
weder durch 24-h-Langzeitblutdruck- Blutdruck und sehr hohem kardiovas- Werten beobachtet wird [8, 10, 11]. Ins-
messung (ABPM) oder durch häusliche kulärem Risiko oder bei Patienten mit besondere bei Patienten mit KHK gab es
Blutdruckselbstmessungen (HBPM) er- bereits bestehender kardiovaskulärer Er- ein klares Signal zugunsten einer systo-
folgen. Die noch in 2013 empfohlene krankung, insbesondere bei koronarer lischen Blutdrucksenkung <130 mm Hg
alleinige Diagnosestellung mittels der Herzkrankheit (KHK), erwogen werden. und ggf. zur Einleitung einer blutdruck-
Praxisblutdruckmessung als „Goldstan- Die Kriterien für die Einleitung senkenden Pharmakotherapie bereits im
dard“ wurde damit verlassen, was von und Notwendigkeit einer frühzeiti- hochnormalen Blutdruckbereich [12].
den Autoren dieses Kommentars aus- gen medikamentösen antihypertensiven Metaanalysen legen nahe, dass eine Re-
drücklich befürwortet wird. Somit ist Therapie bei einer Grad-1-Hypertonie duktion des systolischen Blutdrucks um
eine präzisere Diagnostik insbesondere (140–159/90–99 mm Hg) und Patienten 10 mm Hg mit einer relativen Risikore-
der häufigen Praxishypertonie („Weiß- in der Altersgruppe 18 bis 79 Jahre ha- duktion von 20 % für kardiovaskuläre
kittelhochdruck“, „white-coat hyperten- ben sich insgesamt verschärft. So wird Ereignisse, 17 % für KHK, 27 % für
sion“) oder der maskierten Hypertonie allenfalls bei Patienten mit niedrigem/ Schlaganfall, 28 % für Herzinsuffizienz
möglich. Die Notwendigkeit, letztere moderatem Risiko ohne kardiovaskuläre sowie 13 % für Mortalität einhergeht [8].
Hochdruckform zu erkennen, wird ein- oder renale Erkrankung oder Hyper- Gleichzeitig wird aber immer wieder
drucksvoll durch eine aktuelle, qualitativ tonie-assoziierte Organschäden noch in den Leitlinien betont, dass dies nur

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Zusammenfassung · Abstract

anzustreben ist, wenn diese niedrigeren Internist https://doi.org/10.1007/s00108-019-0576-9


Blutdruckziele auch von den Patienten © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019
toleriert werden. Erstmals wird in einer
Leitlinie zur Hypertoniebehandlung eine F. Mahfoud · M. Böhm · C. M. Bongarth · R. Bosch · R. E. Schmieder · H. Schunkert ·
C. Stellbrink · P. Trenkwalder · O. Vonend · J. Weil · R. Kreutz
untere Grenze von 120 mm Hg systolisch
(und 70 mm Hg diastolisch) angegeben, Kommentar zu den Leitlinien (2018) der Europäischen
die nicht unterschritten werden sollte. Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen
Diese Empfehlung beruht auf mehreren Gesellschaft für Hypertonie (ESH) für das Management der
Post-hoc- und Sensitivitätsanalysen, die arteriellen Hypertonie
übereinstimmend zeigen konnten, dass
Zusammenfassung
unter der Therapie erreichte systolische
Die arterielle Hypertonie ist die häufigste gearbeitet und die wesentlichen neuen
und diastolische Blutdruckwerte unter chronische Erkrankung, die zu Komplikatio- Aspekte der Leitlinie kritisch diskutiert.
120 mm Hg bzw. unter 70 mm Hg mit nen wie Schlaganfall, Demenz, Herzinfarkt Hierzu gehören unter anderem die Definition
einem erhöhten Risiko für kardiovasku- und Herzinsuffizienz sowie Niereninsuffizienz der arteriellen Hypertonie, die Wichtigkeit
lären Tod und Herzinsuffizienz einherge- führen kann. Die Zahl der hypertensiven von praxisunabhängigen („out-of-office“)
Patienten wird bis 2025 weltweit auf bis zu Blutdruckmessungen, neue Blutdruckziele,
hen [11–13]. Lediglich bei den Patienten
1,6 Mrd. Menschen ansteigen. Die neuen der geänderte Algorithmus zur medika-
mit chronischen Nierenerkrankungen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für mentösen Therapie sowie die Bedeutung
werden (aufgrund fehlender Evidenz) Kardiologie (ESC) und der Europäischen Device-basierter Hochdrucktherapien. Auch
Blutdruckzielwerte im Korridor von Gesellschaft für Hypertonie (ESH) zum werden wichtige Aspekte zur Behandlung
<140–130 mm Hg empfohlen. Hier wird Management der arteriellen Hypertonie von hypertensiven Notfällen vorgestellt.
im Text der Leitlinien aber durchaus (kor- ersetzen die Leitlinien der ESC/ESH aus dem
Jahr 2013. Die 2018 Leitlinien der ESC/ESH Schlüsselwörter
rekterweise) erwähnt, dass es Evidenz werden von der Deutschen Gesellschaft für Hypertonie · Leitlinien · Blutdruckzie-
dafür gibt, dass bei Patienten mit einer Kardiologie und der Deutschen Hochdruckliga le · Fixkombination · Device-basierte
Proteinurie ebenfalls systolische Zielwer- übernommen. Im vorliegenden Kommentar Hochdrucktherapien · Hypertensiver Notfall
te <130 mm Hg prognostisch überlegen werden nationale Besonderheiten heraus-
sind. Bei Patienten über 65 Jahre, und das
ist mehr als die Hälfte der hypertensiven
Patienten, wird ein Blutdruckziel von Comments on the guidelines (2018) of the European Society of
<140 bis 130 mm Hg empfohlen. Dies ist Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
neu und bedeutet eine Absenkung der on the management of arterial hypertension
Zielblutdruckwerte bei älteren Patienten Abstract
mit Hypertonie im Vergleich zu den Arterial hypertension represents one of the of the guidelines are critically discussed.
Leitlinien aus 2013 [4]. Diese Empfeh- most frequent chronic diseases that can lead These include, for example, the definition of
lung gilt sogar für Patienten, die über to complications, such as stroke, dementia, hypertension, the importance of out of office
80 Jahre sind, sofern ein systolischer heart attack, heart failure and renal failure. blood pressure measurements, revised blood
By 2025 the number of hypertensive patients pressure targets, the modified algorithm for
Blutdruck zwischen 130 und 140 mm Hg drug treatment and the relevance of device-
will increase to approximately 1.6 billion
toleriert wird. Eingeschränkt wird diese people worldwide. The new guidelines of the based hypertension treatments. Important
Empfehlung sicherlich zu Recht auf die European Society of Cardiology (ESC) and aspects for the management of hypertensive
leistungsfähigen älteren Patienten. the European Society of Hypertension (ESH) emergencies are also presented.
Zusammenfassend wird als Zielblut- on the management of arterial hypertension
replace the guidelines of the ESC/ESH from Keywords
druckwert für viele Patientengruppen
2013. The 2018 guidelines of the ESC/ESH Hypertension · Guidelines · Target blood
130/80 mm Hg empfohlen, und je nach were adopted by the German Cardiac Society pressure · Fixed combination · Device-based
Alter (jünger oder älter als 65 Jah- and the German Hypertension League. In hypertension treatment · Hypertensive
re) kann eine weitere Absenkung in these comments national characteristics are emergencies
Richtung 120 mm Hg bzw. bei über 65- worked out and the essential new aspects
Jährigen auf Werte zwischen 130 und
140 mm Hg angestrebt werden (. Tab. 2).
Eine Herausforderung wird sicherlich
sein, diese Ziele in der Praxis umzuset- Klinische Evaluation von die klinische Untersuchung, Laborana-
zen, da wir von verschiedenen Studien Endorganschäden lysen als auch bildgebende Verfahren
wissen, dass entsprechend diesen Emp- mit konkreten praktischen Vorschlägen
fehlungen eine zusätzliche Absenkung In den Leitlinien wird die klinische und Benennung der Grenzwerte. Diese
des Zielblutdrucks um 10 mm Hg meist Evaluation der hypertoniebedingten Diagnostik der vaskulären, kardialen
die Verordnung und Einnahme eines Endorganschäden („hypertension me- und renalen Manifestation der Hoch-
zusätzlichen antihypertensiven Medika- diated organ damage“ [HMOD]) im druckkrankheit wurde aktualisiert. Die
mentes bedeutet. Detail beschrieben. Dies betrifft sowohl Bestimmung der hypertensiven Organ-

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der kardiovaskulären Prognose. Die in


der Praxis leicht erfassbaren Parameter
(LVH mittels EKG oder Echokardio-
graphie, Bestimmung der eGFR und
des Albumin/Kreatinin-Quotienten im
Urin) sind auch bei der Auswahl der Me-
dikamente zu berücksichtigen. In den
Leitlinien wird an verschiedenen Stel-
len die bevorzugte Verwendung eines
ACE-Hemmers (ACE-i) oder Angioten-
sinrezeptorblockers (ARB) empfohlen,
wenn der Nachweis einer der genannten
renalen oder kardialen hypertensiven
Organschädigungen erbracht wird.
Keine bzw. eine untergeordnete Be-
deutung wird den Parametern Intima-
Media-Dicke der A. carotis, Pulswel-
lengeschwindigkeit und Knöchel-Arm-
Index zugesprochen. Die Intima-Media-
Abb. 1 8 Einleitung einer blutdrucksenkenden Behandlung (Lebensstiländerungen und Medika- Dicke, obwohl in der Prognoseabschät-
mente)bei verschiedenenPraxisblutdruckausgangswerten[3].CVDkardiovaskuläre Erkrankung(„car- zung hilfreich, hat im Verlauf und in
diovascular disease“), KHK Koronare Herzkrankheit, HMOD Hypertonie-bedingte Endorganschäden der Prognosebeurteilung keinerlei Rele-
(„hypertension-mediated organ damage“), BP Blutdruck („blood pressure“) vanz. Für die Pulswellengeschwindigkeit
existieren noch zu wenig valide Daten,
schäden bleibt weiterhin essenziell, um Leitlinien noch keine Berücksichtigung um daraus bei einer Wiederholungs-
die Patienten anhand ihres kardiovas- findet. untersuchung praktische Konsequenzen
kulären Gesamtrisikos korrekt zu klas- Die Untersuchungen zu den verschie- ableiten zu können.
sifizieren. So bedeutet der Nachweis denen hypertensiven Organschädigun-
einer linksventrikulären Hypertrophie gen sind von prognostischer Bedeutung. Medikamentöse Therapie
(LVH) oder chronischen Niereninsuffi- So werden die Methoden zur Erfassung
zienz Stadium 3 (eGFR 30–59 ml/min/ von Veränderungen der HMOD unter Die meisten Patienten mit Hypertonie
1,73 m2), dass der Patient ein „erhöhtes der Therapie und deren prognostischen werden eine medikamentöse Therapie
kardiovaskuläres Risiko“ aufweist, d. h. Stellenwert in den neuen Leitlinien ak- lebenslang einnehmen müssen, um eine
entsprechend den SCORE-Tabellen das tualisiert und zusammengefasst. Die leitliniengerechte Blutdruckeinstellung
Risiko in den nächsten 10 Jahren bei Diagnostik der LVH mittels EKG und zu erreichen. In den Leitlinien von
5–10 % liegt, und näherungsweise ein Echokardiographie wird als praktika- 2018 werden im Vergleich zu den al-
3- bis 4-fach höheres Risiko für kardio- bel empfohlen, während die Diagnostik ten Leitlinien von 2013 [4] unverändert
vaskuläre Morbidität hat. Unverändert der LVH mit Magnetresonanztomo- 5 Medikamentenklassen gleichberech-
nimmt der Diabetes mellitus als we- graphie als teuer und eingeschränkt tigt zur antihypertensiven Behandlung
sentliche Komorbidität eine besondere verfügbar beurteilt wird. Weiterhin wird empfohlen. Hierzu zählen: ACE-i, ARB,
Rolle ein. So haben beispielsweise Pati- betont, dass eine Regression der LVH, Betablocker (BB), Kalziumkanalblocker
enten mit Hypertonie und Diabetes mit unabhängig ob sie mit EKG oder/und (CCB) und Diuretika (Thiazide und
Organschädigung (z. B. Proteinurie) ein Echokardiographie erfasst wurde, mit Thiazid-ähnliche), die alle in randomi-
„sehr hohes kardiovaskuläres Risiko“, einer Prognoseverbesserung einhergeht sierten Studien und Metaanalysen zeigen
verbunden mit einer kardiovaskulären und daher ein wichtiger Verlaufspara- konnten, dass sie sowohl den Blutdruck
10-Jahres-Mortalität von >10 %. Auch die meter ist. Von den renalen Parametern als auch kardiovaskuläre Komplikatio-
schwere Nierenfunktionseinschränkung sind die Ermittlung der eGFR anhand nen reduzieren können. In den Leitlinien
mit einer eGFR <30 ml/min/1,73 m2 geht des Serumkreatinins mit etablierten wird ausdrücklich auf die schlechte Ein-
mit einem sehr hohen kardiovaskulären Formeln sowie die quantitative Erfas- nahmetreue von hypertensiven Patienten
Risiko einher. Kritisch anzumerken ist, sung der Albuminurie im Spontanurin hingewiesen. Ziel muss es sein, ein ef-
dass insbesondere für junge Patienten (als Albumin/Kreatinin-Quotient im fektives und zugleich unkompliziertes
das in SCORE angegebene 10-Jahres-Ri- Urin) von prognostischer Wertigkeit. Therapieregime zu wählen. Daher wird
siko einen zu kurzen Zeithorizont bietet Den höchsten prognostischen Stellen- auf die Wichtigkeit von Fixkombina-
und eine Abschätzung des Lebenszeit- wert haben die Veränderungen der LVH tionen hingewiesen, die gezeigt haben,
risikos und einer darauf aufbauenden und der eGFR als Prädiktoren für ei- dass sie sowohl die Therapietreue als
präventiven Strategie in den aktuellen ne Verbesserung oder Verschlechterung auch die Blutdruckkontrolle deutlich

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Tab. 2 Praxiszielblutdruckwerte [3]. (©ESC/ESH 2018)
Altersgruppe Praxis-SBP-Behandlungszielbereiche (mmHg) Praxis-DBP-
Hypertonie + Diabetes + CKD + KHK a
+ Schlaganfall /TIA Behandlungs-
zielbereiche
(mmHg)

18–65 Jahre Zielen auf ≤130, Zielen auf ≤130, Zielen auf <140 Zielen auf ≤130, Zielen auf ≤130, 70–79
wenn vertragen wenn vertragen bis 130, wenn vertragen wenn vertragen
Nicht <120 Nicht <120 wenn vertragen Nicht <120 Nicht <120
65–79 Jahreb Zielen auf 130–139, Zielen auf 130–139, Zielen auf 130–139, Zielen auf 130–139, Zielen auf 130–139, 70–79
wenn vertragen wenn vertragen wenn vertragen wenn vertragen wenn vertragen
≥80 Jahreb Zielen auf 130–139, Zielen auf 130–139, Zielen auf 130–139, Zielen auf 130–139, Zielen auf 130–139, 70–79
wenn vertragen wenn vertragen wenn vertragen wenn vertragen wenn vertragen
Praxis-DBP-Be- 70–79 70–79 70–79 70–79 70–79 –
handlungsziel-
bereich (mmHg)
CKD chronische Nierenerkrankung (schließt diabetische und nichtdiabetische CKD ein)
a
Bezieht sich auf Patienten mit vorherigem Schlaganfall, aber nicht auf BP-Zielwerte unmittelbar nach akutem Schlaganfall
b
Behandlungsentscheidungen und BP-Zielwerte müssen bei älteren Patienten, die gebrechlich und hilfsbedürftig sind, ggf. modifiziert werden

verbessern können [14]. Die Leitlinien nationen mit verschiedenen Wirkstoffen zogen (z. B. sozioökonomischer Status,
empfehlen daher erstmals, auch vor dem zur Verfügung [15]. Einschränkend sei Ernährungsgewohnheiten und familiäre
Hintergrund der revidierten Zieldruck- anzumerken, dass v. a. Hydrochlorothi- Vorbelastungen für Lungenkrebs). Ob-
werte, eine antihypertensive Therapie azid (HCT) als Diuretikum Bestandteil gleich ACE-I in großen, randomisierten,
mit einer initialen Zweifach-Fixkom- dieser Kombinationspräparate ist, des- plazebokontrollierten Studien bei Pati-
bination aus ACE-i oder ARB + CCB sen Effektivität im Vergleich zu anderen enten mit Hypertonie, Myokardinfarkt
oder Diuretikum zu beginnen. Aus Sicht Thiazid-ähnlichen Diuretika kontrovers und Herz- und Niereninsuffizienz eine
der Leitlinienautoren soll dieser Thera- diskutiert wird [3, 16]. Zusätzlich sollten Reduktion kardiovaskulärer Morbidität
pieansatz in Zukunft die Basistherapie die von der Europäischen Arzneimit- und Sterblichkeit zeigen konnten, sollte
für die meisten Patienten darstellen. telbehörde und dem Bundesinstitut für bei bestimmten Patientengruppen (bei-
Ausgenommen hiervon sind Patienten Arzneimittel und Medizinprodukte ab- spielsweise mit erhöhtem Risiko für oder
mit Grad-1-Hypertonie (v. a. mit systo- gestimmten Hinweise (Roter Handbrief bereits bestehender Lungenkrebserkran-
lischen Blutdruckwerten <150 mm Hg) vom 17.10.2018 [17]) im Hinblick auf das kung) der Ersatz des ACE-I gegen eine
und niedrigem Risiko sowie sehr alte Risiko von Basalzellkarzinom (Basaliom) andere Substanzklasse erwogen werden.
(≥80 Jahre) oder gebrechliche Pati- und Plattenepithelkarzinom (Spinaliom)
enten. Bei unzureichender Blutdruck- der Haut bei der Verordnung von allen Device-basierte Hochdruck-
einstellung sollte dann im nächsten HCT-haltigen Arzneimitteln beachtet therapie
Schritt eine Fixkombination aus ACE- werden. Nicht zuletzt vor diesem Hin-
i oder ARB + CCB + Diuretikum (also tergrund sollte die pharmazeutische In- In den Leitlinien werden die Möglichkei-
eine Dreifachkombination) eingesetzt dustrie ermuntert werden, eine größere ten der Device-basierten Therapie (renale
werden. Liegt unter dieser Therapie Auswahl an Fixkombinationen mit Thi- Denervation, Baroreflexstimulation mit-
mit 3 Substanzklassen in ausreichen- azid-ähnlichen Diuretika (Indapamid, tels Stentimplantation bzw. Schrittma-
der Dosierung keine Blutdruckkontrolle Chlortalidon) auch in Deutschland zur cher, Anlegen einer arteriovenösen Fistel
vor, wird von einer therapieresistenten Verfügung zu stellen. Im Oktober 2018 sowie Karotiskörpermodulation) zur Be-
Hypertonie gesprochen, die mit dem wurde eine Registerstudie aus Großbri- handlung der Hypertonie diskutiert, aber
Aldosteronantagonisten Spironolacton tannien veröffentlicht, die ein erhöhtes für die Routinebehandlung der Hyper-
(25–50 mg pro Tag) behandelt werden Risiko für Lungenkrebs unter Therapie tonie außerhalb von klinischen Studien
sollte (ggf. in Kombination mit anderen mit ACE-I verglichen mit ARB beob- und RCTs nicht empfohlen. Dagegen
Diuretika, Alphablocker oder BB). Die achtete [18]. Bei der Interpretation der sollte durch wissenschaftliche Evaluation
Therapie mit BB wird in den aktuellen Daten muss beachtet werden, dass es weitere Evidenz hinsichtlich der Sicher-
Leitlinien v. a. bei Patienten mit kardialer sich bei der Untersuchung um eine reine heit und Wirksamkeit erarbeitet werden.
Komorbidität empfohlen (Herzinsuffizi- Beobachtungsstudie handelt, die mög- Allerdings wurden kurz vor der Veröf-
enz, Angina pectoris, Zustand nach Myo- liche Zusammenhänge aufzeigen, nicht fentlichung der Leitlinien insgesamt 3
kardinfarkt oder Vorhofflimmern) bzw. aber Aussagen zu Ursache und Wirkung scheinkontrollierte, randomisierte Studi-
bei jüngeren Frauen, die schwanger sind treffen kann. Ferner wurde eine Reihe en zur renalen Denervation bei Patienten
oder eine Schwangerschaft planen. In von möglichen beeinflussenden Faktoren mit Hypertonie publiziert [19–21], die
Deutschland stehen mehrere Fixkombi- nicht mit in die Untersuchung einbe- von der Task-Force bei der Erstellung

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der Leitlinien noch nicht berücksichtigt Notfällen und in Abhängigkeit von Hochdruckliga und der Deutschen Forschungsge-
meinschaft (SFB TRR 219) und hat Honorare für Vorträ-
werden konnten. Diese Studien zeigen der klinischen Situation kann die i.v.- ge und wissenschaftliche Beratung von Berlin Chemie,
eine stärkere Blutdrucksenkung nach Gabe des ACE-Hemmers Enalaprilat Boehringer Ingelheim, Medtronic und Recor erhal-
renaler Denervation verglichen mit ei- (0,625–1,25 mg Bolus über 5 min; Er- ten. M. Böhm erhielt Honorare für Studientätigkeiten
und wissenschaftliche Beratung von Abbott, Amgen,
ner Scheinintervention bei Patienten mit haltungsdosis 1,25–2,5 mg alle 6 h) oder AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-
und ohne medikamentöse antihyperten- des sehr kurz wirksamen und damit Myers Squibb, Cytokinetics, Medtronic, Servier und
sive Behandlung. Als Limitationen muss gut steuerbaren Betablockers Esmolol Vifor und wird durch die Deutsche Forschungsge-
meinschaft unterstützt (SFB TRR 219). H. Schunkert
auf die relativ kleine Fallzahl und die kur- (0,5–1 mg/kg als Bolus; 50–300 μg/kg erhielt Honorare für Vorträge und wissenschaftliche
ze Nachbeobachtungsdauer hingewiesen pro min) erfolgen. Bei sehr schweren Beratung von Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehrin-
werden. In Anbetracht der bisher veröf- Fällen kann nach wie vor die Gabe ger Ingelheim, Bristol-Myers Squibb und Servier und
wird durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft,
fentlichten Studien kann, falls die medi- von Nitroprussid-Natrium als i.v.-In- die EU, das BMBF und die Fondation Leducq bei sei-
kamentöse Therapie unwirksam bleibt, fusion (0,2–10 μg/kg pro min, steigern nen wissenschaftlichen Arbeiten unterstützt. J. Weil
in ausgewählten Fällen (therapieresis- um 0,2 μg/kg pro min alle 3–5 min – ist im Vorstand der DHL und erhielt Honorare von
Medtronic, Novartis und Berlin Chemie. P. Trenkwalder
tente Hypertonie, nachgewiesene Medi- keine längere Anwendung wegen Cya- ist stellvertretender Vorstandsvorsitzender der DHL
kamentenunverträglichkeit/mangelnde nidintoxikation, ggf. zusätzliche Ga- und hat Honorare von Daiichi Sankyo und Servier er-
Therapieadhärenz) eine renale Dener- be von Natriumthiosulfat) erforderlich halten. C.M. Bongarth erhielt Honorare für Vorträge
und wissenschaftliche Beratung von Sanofi, Novartis,
vation erwogen werden [22]. Bis zum sein. Bei bestehender Agitiertheit, Unru- Biotronik, AstraZeneca, Zoll und Bayer. R. Bosch erhielt
Abschluss der laufenden Zulassungsstu- he oder Alkoholentzugsyndrom ist die Studienunterstützung von Pfizer/BMS und Novartis
dien sollten Patienten ausschließlich im intravenöse Gabe des zentralen Sym- sowie Vortragshonorare von Bayer, Daiichi Sankyo, Pfi-
zer und Novartis. R.E. Schmieder hat Honorare für Vor-
Rahmen von Studien behandelt werden patholytikums Clonidin (75–150 μg i.v. trags- und Beratertätigkeiten von Ablative Solutions,
und alle Patienten wissenschaftlichen über 10 min) eine sinnvolle Möglichkeit Amgen, AstraZeneca, Bayer Vital, Berlin Chemie AG,
Auswertungen zugeführt werden. (Vorsicht, bei älteren Patienten >65 Jah- Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Hexal, Novartis,
Novo Nordisk, Medtronic, Recor, ROX Medical, Servier,
re ggf. niedrigere Dosierung wählen). Vasopharm sowie das Universitätsklinikum Erlangen
Hypertensiver Notfall Nicht empfohlen werden die sublinguale Forschungsunterstützung von Amgen, Boehringer
Applikation unretardierter CCB (wie Ingelheim, Novartis, Ablative Solutions, Medtronic,
Roxmedical und Recor erhalten. C. Stellbrink erhielt
Das in den neuen Leitlinien erweiterte z. B. Nifedipin) in Form von Tropfen, Unterstützung zur Durchführung klinischer Studien
Kapitel und das Positionspapier des ESC Phiolen o. Ä. wegen der nachweislich von Medtronic, Novartis, AstraZeneca, Daiichi Sankyo,
Council on Hypertension zu hyperten- schlechten Steuerbarkeit, einer unter Sanofi, Bayer, BoehringerIngelheim, zurDurchführung
von Fortbildungen von Medtronic, Bayer, Boehringer
siven Notfällen [23] ist begrüßenswert. Umständen massiven reaktiven Sympa- Ingelheim, Novartis, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi
Hier werden Notfälle beschrieben, die thikusaktivierung und der Gefahr eines Sankyo, AstraZeneca und für Beratertätigkeiten von
unter kontrollierten Bedingungen mit zu raschen und v. a. unkontrollierbaren Novartis, AstraZeneca. O. Vonend erhielt Honorare für
Vorträge von Berlin-Chemie. R. Kreutz erhielt Hono-
einer intravenösen (i.v.) Medikation Blutdruckabfalls mit der Folge zerebraler rare für Vorträge und wissenschaftliche Beratung von
behandelt werden sollen. Die in den und kardialer Ischämien. Bayer, Berlin-Chemie, Daiichi-Sankyo und Servier und
Leitlinien genannten Wirkstoffe, die im wird durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft bei
seinen wissenschaftlichen Arbeiten unterstützt.
Falle eines hypertensiven Notfalls i.v. Korrespondenzadresse
eingesetzt werden können, sind u. a. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
Prof. Dr. F. Mahfoud durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Labetalol, Nicardipin, Nitrate, Schleifen- Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie,
diuretika, Urapidil, Nitroprussid, Esmo- Angiologie und Internistische Intensivmedizin,
lol und Metoprolol. Aufgrund der zum Universitätsklinikum des Saarlandes, IMED Literatur
Teil nur bedingten Verfügbarkeit, un- Kirrberger Str. 1, 66421 Homburg/Saar,
terschiedlichen Zulassungsbedingungen Deutschland 1. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM,
felix.mahfoud@uks.eu Reynolds K, Chen J, He J (2016) Global disparities of
und Dosierempfehlungen sowie einge- hypertension prevalence and control. Circulation
schränkten Erfahrungen in Deutschland Prof. Dr. R. Kreutz 134:441–450
empfiehlt sich als Mittel der ersten Wahl Institut für Klinische Pharmakologie und 2. Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, Ng M, Biryukov
Toxikologie, Charité – Universitätsmedizin S, Marczak L, Alexander L, Estep K, Abate KH,
aus unserer Sicht in den meisten Fäl- Akinyemiju TF, Ali R, Alvis-Guzman N, Azzopardi
Berlin, corporate member of Freie Universität
len Urapidil i. v. (in Abhängigkeit vom Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, und P, Banerjee A, Bärnighausen T, Basu A, Bekele T,
Blutdruckverhalten 10–50 mg langsam Bennett DA, Biadgilign S, Catalá-López F, Feigin VL,
Berlin Institute of Health
Fernandes JC, Fischer F, Gebru AA, Gona P, Gupta R,
als Bolusinjektion, initiale Dosierung Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Deutschland Hankey GJ, Jonas JB, Judd SE, Khang YH et al (2017)
2 mg/min als i.v.-Infusion, Erhaltungs- reinhold.kreutz@charite.de Global burden of hypertension and systolic blood
dosis im Mittel 9 mg/h). Bei pektangi- pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990–2015.
JAMA 317:165–182
nösen Beschwerden, insbesondere bei 3. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E,
akutem Koronarsyndrom und/oder Lun- Einhaltung ethischer Richtlinien Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone
genödem, sollte die i.v.-Gabe von Nitro- G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J,
RuilopeL, Zanchetti A, KerinsM, KjeldsenSE, Kreutz
glycerin gewählt werden 33–133 μg/min Interessenkonflikt. F. Mahfoud wird bei seinen R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K,
(2–8 mg/h), Erhaltungsdosis 0,5–8 mg/h. wissenschaftlichen Arbeiten unterstützt von der Deut- Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis
Bei therapieresistenten hypertensiven schen Gesellschaft für Kardiologie, der Deutschen C, Aboyans V, Desormais I, De Backer G, Heagerty

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