Visoka zdravstvena škola strukovnih studija u Beogradu

Komplikacije nakon primene radioterapije

Mentor: Student:
Mirjana Milinčić Miljan Marković 7/16

Jovan Stevanović

Beograd

Decembar, 2018.
 Sadržaj:

1. Uvod…………………………………….……………………………………3
2. Vrste radioterapije............................................................................................4
3. Primarni ciljevi u radioterapiji.........................................................................5
4. Uticaj radioterapije na pacijenta......................................................................6
5. Faktori koji utiču na radioterapiju i kontrola kvaliteta.................................7-8
6. Toksičnost terapije...........................................................................................9
7. Komplikacije..............................................................................................9-17
8. Zaključak........................................................................................................18
 Uvod

Radiološka onkologija (radioterapija) je metoda lečenja koja primenjuje jonizujuće

zračenje u lečenju benignih i malignih bolesti.

Snopovi jonizujućih zraka (energentski talasi ili snopovi elektrona, protona,

neutrona) prodiru u telo na zadatom mestu i u ciljanoj željnoj dubini, odnosno
lokalizaciji izazivaju uništenje i izumiranje bolesnog tkiva. Najčešće se primenjuje
u lečenju zloćudnih tumora.

Zračenje se može primeniti na gotovo svakom delu ljudskog tela.

Zračenje može:

- Kompletno uništiti tumorski čvor, u potpunosti izlečiti početni tumor glasnih žica

- Umanjiti neugodne pojave vezane za pritisak tu na okolinu

- Postići smanjenje tumora i istovremeno redukciju opsežnosti planiranog

operatvnog zahvata.

- Palijativni karakter u uznapredovalom stadijumu bolesti za privremeno smanjenje

neugodnih ili bolnih pojava.
 Vrste radioterapije

Teleradioterapija

Teleradioterapija je oblik radioterapije kod koje se telo bolesnika izlaže izvorima

zračenja koji se nalazi van njegovog tela (naječešće na udaljenosti od oko 80-100
santimetara). Ovaj oblik radioterapije sprovodi se linearnim akceleratorom i
kobaltnom jedinicom.

Brahiradioterapija

Brahiradioterapija je oblik radioterapije u toku koje se radioaktivni materijal

aplikuje direktno u telo bolesnika.
 Primarni ciljevi u radioterapiji

Kurativna radioterapija
Ova vrsta radioterapije zasniva se na stavovovima kurative i srovodi se radikalnim
dozama zračenja. Može biti neadjuvantna, primarna i adjuvantna.

-Neadjuvantna radioterapija
Ova vrsta radioterapije sprovodi se u slučajevima lokalno uznapredovale bolesti, sa
ciljem usporenja i smanjenja stadijuma bolesti, što omogućava radikalni hirurški
zahvat, odnosno izbegavanje mutilirajućih operacija.
-Primarna radioterapija
Primarna radioterapija primenjuje se u onim slučajevima kada se zbog medicinskih
ili ličnih razloga pacijenata ne možemo sprovesti drugi, željeni, oblik lečenja.
-Adjuventna radioterapija
Adjuvantna (pridružena) radioterapija svrstava se u oblike lokalnog lečenja maligne
bolesti. Primenjuje se nakon prethodno sprovedenog drugog oblika lokalnog
lečenja (najčešće hirurškog) radi sprečavanja bolesti na mestu koje se izlaže
zračenju.

Palijativna radioterapija
Palijativna radioterapija zasniva se na činjenici da se palijativnim načinom lečenja
samo prividno otklanjaju spoljašnji znaci bolesti, dok na samu bolest i njen uzrok
ne deluje radikalno lečenje. U tom smislu ona ima zadatak da preventivno spreči
pojavu simptoma (bol, frakture) ili smanji intenzitet bilo kojih postojećih
simptoma.
 Kako radioterapija utiče na pacijenta?

Zraci koji se koriste u radioterapiji deluju na jezgro kancerogenih ćelija.

Kada je DNK u jezgru ćelija dovoljno oštećena, ćelije gube sposobnost deljenja.
Kancer prestaje da raste i počinje se smanjivati, budući da se mrtve ćelije u
kanceroznom tkivu ne regenerišu.

Kao rezultat toga, mnoge vrste tumora se tretiraju uspešno. Visoka doza zračenja
koja se koristi uništava ćelije ili sprečava njihovo umnožavanje. Budući da se ćelije
tumora dele brže od normalnih, radioterapija uništava većinu ovih ćelija. Iako su i
normalne ćelije pod dejstvom zračenja, one mogu zazdraviti u kraćem vremenskom
periodu kao rezultat njihove smanjene osetljivosti i posebnih mehanizma za
regeneraciju, koji nisu svojstveni za kancerozne ćelije.

Sa druge strane, broj normalnih ćelija koje okružuju tretirani region je milion puta
veći od broja kanceroznih ćelija. Kako bi se zaštitile normalne ćelije, ukupna doza
zračenja je podeljena u manjim dozama koje se daju dnevno u specifičnom
vremenskom periodu. Osim toga, lekari ulazu dodatni napor kako bi zaštitili
normalno tkivo i usmerili zračenje ka oboleloj regiji.
Faktori koji utiču na radioterapiju i kontrola kvaliteta

Vremenski interval između operacije i započinjanja radioterapije i dužina tretmana,

pauze i prekidi radioterapije su prepoznati kao faktori koji utiču na rezultate lečenja
decenijama unazad.

Odlaganje zračne terapije na duže od sedam nedelja posle hirurške resekcije

povećava rizik za relaps bolesti. Preporuka je da se radioterapija započne između 4
i 7 nedelja posle hirurškog lečenja.

Pauze i prekidi tokom radioterapije koji uzrokuju odlaganje, produžetak vremena,

broja dana radioterapije udruženi su sa lošijim ishodom bolesti. Preporuka je da se
radioterapija završi u vremenu od 45 do 50 dana, ne duže.

Kontrola kvaliteta radioterapije je esencijalna za postizanje i održavanje povoljnih

stopa preživljavanja. Različite studije su pokazale da devijacije u radioterapijskom
tretmanu dovode do većeg broja relapsa. Stoga kontrola i korekcija devijacija
tokom zračnog tretmana dovode do poboljšanja stopa preživljavanja.

Stalni napredak u razumevanju principa radioterapije uključujući saznanja iz oblasti

fizike i radiobiologije, upotrebu linearnih akceleratora, poboljšanje imobilizacije
pacijenata i obezbedjenja kvaliteta radioterapije, zajedno sa inovacijama u
kompjuterskoj tehnologiji, omogućio je razvoj visoko konformalnih tehnika
zračenja, čime se postiže redukovanje zračnih volumena.
Danas se sprovode savremene tehnike zračenja, trodimenziona konformalna zračna
terapija (3D tehnika) i sve više je u upotrebi zračna terapija visokoenergetskim
protonima (PBRT).

Prepoznat je značaj radioterapije u lokalnoj kontroli bolesti i uz moderne tehnike

zračenja moguće je postići bolju lokalnu kontrolu uz redukciju neželjenih efekata.

Moderna radioterapija definiše se kao konformalna. Sprovodi se primenom

savremenih linearnih akceleratora sa multilamelarnim kolimacionim sistemima
čime je omogućeno izvodjenje kompleksnih tehnika zračenja. Omogućeno je
geometrijsko prilagodjavanje oblika zračnih snopova prema nepravilnom obliku
tumora, pri čemu je distribucija doze unutar ciljnog volumena homogena.
Konformalna radioterapija izaziva manju toksičnost i manju stopu kasnih sekvela
lečenja u poređenju sa konvencionalnim tehnikama zračenja.
 Toksičnost terapije

Veliki procenat bolesnika koji su završili lečenje pate zbog raznih dugotrajnih
oštećenja koji utiču na njihov kvalitet života.

Udruženi faktori ovih oštećenja su samo postojanje tumora, posledice

hidrocefalusa, hirurško lečenje i perioperativni faktori, radioterapija i hemioterapija
kao i individualni faktori. Adekvatan informativni razgovor sa pacijentom i
porodicom, odgovarajuća dijagnostika i višegodišnja podrška posle završenog
lečenja je od velikog značaja s obzirom da su oštećenja često trajna.

Akutna toksičnost na primenjenu zračnu terapiju javlja se kao radijacioni

dermatitis, gubitak kose, ezofagitis sa disfagijom, sindrom somnolencije, pospanot,
nespretnost i letargija, aplazija koštane srži koja se manifestuje trombocitopenijom,
leukopenijom ili anemijom.

Prvih nekoliko dana zračenja često se javlja pospanost koja se smanjuje u odnosu
na terapiju. Te smetnje su prolazne i nestaju nakon nekoliko nedelja ili meseci.

Vazno je napomenuti da bolesnik koji je podvrgnut spoljasnjem zracenju nije

radioaktivan, ne predstavlja opasnost za okolinu i decu pogotovo.
Akutne reakcije u toku i nakon primenjene radioterapije

Tokom primene zračne terapija kod onkoloških pacijenata može se javiti

malaksalost, brzo zamaranje i mučnina.

Kožne reakcije nakon aplikovane radioterapije nisu retka pojava. Upala sluznice
usne duplje (stomatitis) sa promenom osećaja ukusa, kao i otežano gutanje
(disfagia). Upala sluzokože jednjaka (ezofagitis), mučnina sa nagonom na
povraćanje (vomitus), pojava anemija i dijareje.

Malaksalost, brzo zamaranje i mučnina su najčešće zabeležene

nuspojave koje se javljaju tokom dugotrajnih radioterapijskih tretmana, a mogu da
prate čak i kratke radioterapijske protokole naročito kada se zrači mozak i
abdomen.Pacijente treba upozoriti na pojavu malaksalosti tokom trajanja zračenja i
savetovati im odmor za svo to vreme. Neophodno je ukazati im da neće za period
dok se sprovodi radioterapija moći da obavljaju sve do tada uobičajene aktivnosti.
Upozoriti pacijente da će njihova ukupna vitalnost i energija biti smanjena u
trajanju od nekoliko nedelja, a ponekad i nekoliko meseci nakon završene
radioterapije.

Blaga mučnina i anoreksija su relativno uobičajene ali u velikom stepenu

se pojavljuju kada se zrači abdomen i mala karlica (kod ozračivanja peraortalnih
limfnih žlezda, jednjaka, medijastinuma) U ovim slučajevima je često najbolje
početi sa lekovima protiv mučnine pre prvog radioterapijskog tretmana.
Kožne reakcije nakon primenjene radioterapije
U direktnoj su zavisnosti od aplikovane doze. Ranije, kod primene ortovoltažne
zračne terapije koja svoj maksimalni efekat daje na površini kože, crvenilo (eritem)
kože bio je znak za prekid radioterapije. Pacijentima se savetuje da se ozračena
regija ispere fiziološkim rastvorom, nežno osuši i ostavi na otvorenom. Ne koristiti
nikakve sapune, šampone, parfeme, puder, kozmetiku. Upotrebljavati blage
deterdžente kod pranja odeće koja dolazi u kontakt sa površinom koja se zrači,
Izbegavati izlaganje suncu, nosisti zaštitnu odeću (šešire sa širokim obodom).
Izbegavati plivanje u slanim ili hloriranim bazenima. Izbegavati usku odeću,
grudnjake, pojaseve.

Stomatitis, promene osećaja ukusa, disfagia

Stomatitis je upalna reakcija oralne sluzokože i intraoralnog mekog tkiva (meko
nepce, ventralna površina jezika i dno usne duplje) koja se javlja tokom zračenja,
odnosno nakon primljenih 10 Gy. Može da progredira do nastanka ulceracija,
hemoragije i sekundarne infekcije. Neophodna je redovna oralna higijena kod
pacijenata koji zrače glavu i vrat.Intervencije na zubima, popravke, ili ekstrakcije
treba uraditi pre početka radijacije (zračna terapija predstavlja rizik za nekrozu
mandibule i može da uspori proces zarastanja rane nakon ekstrakcije).

Znakovi infekcije
Kandidijaza (upala usne sluznice "afte") je najučestalija gljivična infekcija koja se
ispoljava pojavom belih mrlja nalik kravljem siru na jeziku i sluznici usta. Mrlje se
lako skidaju otkrivajući eritematoznu gnojnu površinu. Prvi simtom je osećaj
metalnog ukusa ili peckanja.

Herpes simplex je virusna infekcija koja se manifestuje svrabom i bolnim

mehurićima koji pucaju unutar 6-12 časova, tipično je da se prvo javljaju na
usnama.
Pušenje, uzimnje alkoholnih pića, kao i jako začinjenih jela zabraniti!

Mukozitis u ustima i farinksu može biti veoma izražen te pacijenti mogu imati
veoma velike poteškoće pri jelu i piću, zbog lokalne nelagodnosti pri gutanju.

Prekid tretmana se ne preporučuje sve dok to nije apsolutno neophodno (prestanak

terapije može dovesti do povećanje repopulacije tumorskih ćelija).

Za vreme izražene disfagije pacijent se može i dalje radioterapijski tretirati uz

postavljanje nazogastrične sonde za ishranu.

Disfagia takodje može da bude izazvana mukozitisom ezofagusa za vreme

ozračivanaja medijastinuma (nakon aplikovanih 15 Gy)

Kombinacijom antacida i lokalnih anestetskih preparata može da olakša gutanje.

Ezofagealna kandidijaza se uvek mora isključiti, a usta bi trebalo pregledati zbog

isključivanja infekcije.

Ezofagitis je upalna reakcija sluzokože jednjaka koja može progredirati do

bolne ulceracije, hemoragije i sekundarne infekcije. Nastaje kod zračenja vrata,
medistinuma, cervikalne i torakalne kičme. Intenzitet se povećava kada aplikovana
doza prelazi 35 Gy. "Zastoj" u grlu kod gutanja, teškoće kod gutanja čvrste hrane,
nelagodnost ili bol pri gutanju, koji kasnije progredira i podseća na bol kod infarkta
miokarda.

Izbegavati hranu koja nadražuje, prevruća ili hladna jela, hemijski začinjena ili
kisela, ili fizički kruta ili oštra

Preporučuje se mlaka hrana ili ona servirana na sobnoj temeraturi jer je ugodna i
lagana za gutanje

Izbegavati konzumaciju alkohola i duvana

Konzumirati dijetalnu hranu bogatu proteinima sa dodacima vitamina kako bi se

podstakao rast epitelnih ćelija sluzokože
U dnevnoj ishrani koristiti mleko i mlečne proizvode (jogurt ili sveži kravlji, koziji,
ovčiji sir)

Unosti dosta tečnosti, sokova, čajeva

Hrana mora biti meka izrezana na komadiće veličine zalogaja, ili u težim oblicima
ezofagitisa pasirana, samleven. Koristiti antacide po potrebi svaka 3 – 4 sata.
Koristiti analgetike u cilju kontrole bola (npr. aspirin otopljen u vodi). Kod jačih
bolova može se koristiti Meslon, Durogesic flaster i drugi opijati.

Dijareja
Eksterna radijacija abdominalno-pelvičnog područja dovodi do razaranjaepitelnih
celija gastrointestinalnog traktra. Kada se zrači abdomen i mala karlica dijareja se
obično javlja u drugoj polovini zračenja, druga ili treća nedelja, nakon primljenih 20-
30 Gy.

Genitourinarni distres
 često i otežano mokrenje (dizurija) su uobičajene komplikacije kod radikalnog
ozračivanja male karlice.

 važno je isključiti urinarnu infekciju laboratorijskim pregledom urina u slučaju da

pacijent ima temperaturu udruženu sa čestim mokrenjem i dizurijom.

 pacijenti bi trebalo da piju dosta tečnosti za vreme ozračivanja male karlice.

 pri kraju zračenja regija koja zahvata bešiku pacijenti se občino žale na češće noćno
mokrenje bez cistitisa.

 akutne reakcije koje prate brahiterapijski tretman su vaginalni mukozitis i

vaginalne adhezije koje vode do vaginalne stenoze.

 kod seksualno aktivnih žena treba uvesti preventivne mere da bi se to izbeglo, a

pacijentkinjama bi trebalo da se preporuči da pri seksualnoj aktivnosti razmotre
upotrebu vaginalnih lubrikanata (podmazivača).
Druge akutne komplikacije
Radijacioni pneumonitis se manifestuje suvim, nadražajnim kašaljem, otežanim
disanjem (dispnea)

Simptomi povezani sa crevnim kolikama i gubitkom u telesnoj težini

Radijacioni proktitis

Pojava krvi u stolici (rektoragija)

Klinička manifestacija mijelitisa (upala kičmene moždine)

AKUTNA REAKCIJA je reverzibilan proces koji ispoljava pojavom edema

kičmene moždine nekoliko sati nakon primenjene radioterapije. Usled toga se daje
obavezno premedikacija (kortikosteroidi)

 SUBAKUTNA REAKCIJA – tranzitorna radijaciona mijelopatija javlja se kod

zračenja limfoma Tu glave i vrata i štitaste žlezde. Do ove rekacija nastaje kada
kičmena moždina dobije terapijsku dozu od 30-40 Gy. Oporavak nastaje nakon
nekoliko meseci.

 HRONICNI PROGRESIVNI MIJELITIS nastaje do 4 godine nakon završene

radioterapije, ispoljava se kao spastična i flakcidna paraliza, a posledica je
ireverzibilnih promena krvnih sudova – arterijsog snabdevanja kiseonikom.

Komplikacije nakon radiološkog tretmana karcinoma dojke

Kasne komplikacije na kozi nastaju nakon mastektomije (amputacije dojke) i
poštednih operacija tumora dojke. Javljaju se nakon više godina ispoljavaju se
prisustvom vidljiviih kapilara na koži amputirane dojke, zadebljanjem epidermisa
kože, tamnijom prebojenošću ozračene regije, stvaranjem trajnih ožiljnih promena
na mestu hirurškog reza, istanjenošću površnih slojeva kutisa, upalnom reakcije na
koži i preostalom tkivu dojke i kao prisustvom uvećanih limfnih čvorova na vratu i
pazuhu.

Komplikacije na plućima
Nakon završene zračne terapije dojke ili u toku samog tremana mogu se pojaviti
simptomi radijacionog pneumonitisa sa povišenom temparaturom, kašljem, bolom
u grudima pri izdisajnim pokretima. Radiološki uočava se slika slična
intersticijalnoj pneumoniji. Kasne komplikacije su danas izuzetno retke i
manifestuje se znacima plučne fibroze.

Komplikacije na srcu i perikardu

Kasne komplikacije nastaju nakon nekoliko godina od završetka radioterapije i
mogu se manifestovati promenama na krvnim sudovima, prisustvom koronarne
bolesti, perikarditisom ili simptomima miokarditisa. Danas je ova komplikacija
izuzetno retka (2-5%).

Koštane strukture i meka tkiva glave i vrata

Mandibula: zračenje smanjuje otpornost kosti na trauma i infekcije,najveći faktori

rizika su slaba ishrana I loša oralna higijena,trauma,dugotrajno konzumiranje
alkohola I duvana.

Zubi: poremećaj I gubitak salivacije,uz prisutnu kiselu sredinu usne šupljine može
da potencira razvoj karijesa.

Temporomandibularni zglob: zračenje može da dovede do fibroze

temporomandibularnog zgloba I mastikatornih mišića.

Zračenje vrata kao jedini terapijski modalitet može ponekad da dovede do manjih
funkcionalnih oštećenja.
Centralni nervni sistem
Akutne komplikacije se retko javljaju pri sprovodjenju konvencionalno
frakcionisanog zračenja, a primena hemioterapije može da potencira njihovu
pojavu.

Subakutne komplikacije: sindrom somnolentnosti može da se javi u period od 2 do

6 meseci nakon sprovođenja zračenja ,a manifestuje se somnoletnošću,anoreksijom
I povećanom iritabilnošću.

Očno sočivo
Zračenje dovodi do oštečenja očnog sočiva delujući na germinativnu zonu
njegovog epitela, što se manifestuje subkapsularnim zamućenjem.

Jetra
Radijaciono oštećenje jetre obično se javlja u period od 4 do 8 nedelje po
završenom lečenju.Simptomi su malaksalost,nagli porast telesne težine,povećanje
obima struka i bol u gornjem desnom delu abdomena.

Bubreg
Zavisno od volumena bubrežnog parenhima obuhvaćenog geometrijom zračnog
snopa moguća je pojava više propratnih simptoma.

Radijaciona nefropatija: Akutna faza nastaje do 6 meseci nakon sprovedenog

zračenja i obično je asimptomatska.

U subakutnoj fazi nakon perioda od 6-12 meseci dolazi do pojave dispneje ,

glavobolja,Zamora,otoka zglobova,anemije.
Pljuvačne žlezde:
Akutne komplikacije: otok i bolnost pljuvačnih žlezda može da se javi već nakon
nekoliko sati nakon prvog zračenja.Ove tegobe u većini slučajeva prestaju za
nekoliko dana. Pljuvačka postaje gušća i lepljiva,a njeno izlučivanje smanjeno.

Kasne komplikacije: kserostomija- označava nedostatak pljuvačke i suvoću

sluzokože usta.
 Zaključak

Cilj savremene onkologije je odabir onkološkog lečenja kojim će se smanjiti

mogućnost za ozbiljne sekvele terapije uz postizanje kvaliteta života pacijenata i
održavanje visoke stope preživljavanja. Sem lečenja pažnja se posvećuje
dugogodišnjem praćenju pacijenata, ne samo radi praćenja efikasnosti lečenja, već i
u cilju poboljšanog kvaliteta života preživelih i sprečavanju ozbiljnih komplikacija.