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2016 / 2019
Vice-Presidente
Ilza Maria Urbano Monteiro
Secretário
Jarbas Magalhães
Membros
Carlos Alberto Politano
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Dalton Ferreira
Jaqueline Neves Lubianca
Luis Carlos Sakamoto
Maria Auxiliadora Budib
Marta Curado Carvalho Franco Finotti
Milena Bastos Brito
Sheldon Rodrigo Botogoski
Sílvio Antônio Franceschini
Tereza Maria Pereira Fontes
Zsuzsanna Ilona Katalin Jármy Di Bella
Anticoncepção hormonal combinada
Descritores
Anticoncepção; Planejamento familiar; Protocolo hormonal contraceptivo
Como citar?
Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI. Anticoncepção hormonal combinada. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no.
69/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção).
Introdução
A anticoncepção moderna ofereceu à humanidade um avanço
inestimável na qualidade de vida, principalmente, às mulheres,
que, hoje, conseguem planejar quando e se querem engravidar.
O advento do anticoncepcional hormonal combinado (AHC), que
marca o início dessa nova fase da anticoncepção, é resultado da
associação entre um componente estrogênico e outro progestogê-
nico, sendo esse último o principal responsável pela eficácia con-
traceptiva, visto que provoca anovulação por inibição do eixo hi-
potálamo-hipófise-ovariano. Os AHCs podem ser administrados
por várias vias, sendo o contraceptivo oral combinado (COC) o
1
Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.
2
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.
3
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
4
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção e
referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de
Ginecologia nº 69, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos
Classificação
Podemos classificar os AHCs de acordo com sua forma de ad-
ministração, resultando em quatro grupos: injetável, vaginal,
transdérmico e oral. Com exceção da via injetável, as outras
apresentam a vantagem de não dependerem de um profissional
da saúde para seu uso. O anel vaginal disponível no Brasil libe-
ra etonogestrel (120 µg/dia) e etinilestradiol (EE) (15 µg/dia).(2)
O adesivo libera EE (20 µg/dia) e norelgestromin (150 µg/dia),
e é a única formulação de AHC transdérmico acessível em todo
o mundo.(3) Utilizados mensalmente, dois AHC injetáveis foram
extensamente estudados pelo Programa Especial de Pesquisa,
Desenvolvimento e Treinamento em Reprodução Humana (HRP)
da Organização Mundial de Saúde (OMS). Um deles é composto
de 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantanto de noretis-
terona e outro, 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato
de medroxiprogesterona.(4) Os contraceptivos orais combinados
(COC) apresentam grande variabilidade de formulações. O com-
ponente estrogênico mais comum é o EE, utilizado em doses que
variam entre 35 µg e 15 µg. Há duas formulações mais recentes
compostas por estrógenos naturais. Existe uma grande variabili-
dade de progestagênios, o que classifica os COCs em gerações e
são os responsáveis, na maioria das vezes, pelos benefícios não
contraceptivos associados aos AHC (Quadro 1).
Mecanismo de ação
Os AHC agem, primariamente, inibindo a secreção de gonado-
trofinas, sendo que o progestagênio é o principal responsável
pelos efeitos contraceptivos observados. O principal efeito do
progestagênio é a inibição do pico pré-ovulatório do hormônio
luteinizante (LH), assim, evitando a ovulação. Além disso, espes-
sa o muco cervical, dificultando a ascensão dos espermatozoi-
des; exerce efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o
não receptivo à implantação; e, altera a secreção e peristalse das
trompas de Falópio.(5) O componente estrogênico age inibindo o
pico do hormônio foliculoestimulante (FSH) e, com isso, evita a
seleção e o crescimento do folículo dominante. Também age para
estabilizar o endométrio e potencializar a ação do componente
progestagênio por meio do aumento dos receptores de progeste-
rona intracelulares.(5)
Efeitos adversos
Apesar da progressiva redução de dose hormonal, com consequen-
te diminuição dos efeitos adversos gerais e metabólicos, é funda-
mental o conhecimento e a orientação sobre estes.
Gerais
Os principais efeitos gerais associados aos AHC estão listados no
quadro 2. Dois pontos merecem destaque: alteração de humor e ga-
nho de peso. Estudo observacional evidenciou discreto aumento do
uso de antidepressivos entre usuárias de contracepção hormonal (1
em cada mil usuárias), independente da formulação ou via de admi-
nistração utilizada.(6) Não foi observada relação entre ganho de peso
e uso de AHC, apesar do relato por algumas mulheres.(7)
Metabólicos
• Pressão Arterial: o EE aumenta a síntese hepática de angioten-
sinogênio, que, por sua vez, eleva a pressão arterial sistêmi-
ca a partir do sistema renina-angiotensina-aldosterona.(8) Em
mulheres saudáveis, normotensas, essa alteração não provoca
repercussões clínicas.(9)
• Metabolismo dos carboidratos: o estrogênico induz resistência
insulina, sem impacto significativo no metabolismo glicídico
de mulheres saudáveis, não diabéticas.(10)
• Sistema hemostático: os AHCs induzem aumento da resis-
tência à proteína C ativada, colaborando para um estado pró-
trombótico. Eles aumentam 2-6 vezes o risco de TVP se com-
parados a não usuárias de AHCs, a depender da dose do EE e do
progestagênio associado.(11)
Protocolos Febrasgo | Nº69 | 2018
7
Anticoncepção hormonal combinada
Contraindicações
A Organização Mundial de Saúde (OMS) atualiza, periodicamen-
te, os critérios de elegibilidade necessários para a prescrição dos
contraceptivos, com base em evidência científica. As categorias são
classificadas conforme o quadro 02; e as condições clínicas consi-
deradas contraindicações absolutas estão listadas no quadro 3.(12)
Continuação.
Enxaqueca sem aura + idade ≥35 anos para continuar em uso do AHC
Câncer de mama atual
Diabete melito complicada com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou >20 anos
de doença
Cirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável)
Lactante nas primeiras 6 semanas pós-parto
Puérpera não lactante, com fator de risco para TVP*, nos primeiros 21 dias
Fonte: World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. 5rd
ed. Geneva: WHO; 2015. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/
publications/family_planning/en/index.html(12)
TVP - trombose venosa profunda, EP: embolia pulmonar, IAM - infarto agudo do miocárdio, AVC - acidente
vascular cerebral, FA - fibrilação atrial; DM: diabete melito, HAS - hipertensão arterial sistêmica, DCV - doença
cardiovascular; ACA: anticorpo antifosfolipide; HNF: hiperplasia nodular focal. *São considerados fatores
de risco para TVP: passado de TVP, trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão sanguínea pós-parto,
imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo, parto cesariano imediato
Uso clínico
A prescrição dos AHCs deve iniciar na fase folicular precoce, prefe-
rencialmente, até o 5° dia do ciclo menstrual. As formulações orais
podem ser administradas a cada 24 horas, das seguintes formas:
• 21 dias, com 7 dias de pausa – etinilestradiol associado com
levonogestrel (Microvlar®, Ciclo 21®, Miranova®, Level®), ges-
Recomendações finais
1. Métodos contraceptivos hormonais combinados são seguros
e eficazes, porém devem ser prescritos por um médico, prefe-
rencialmente, ginecologista ou profissional da saúde que faça
parte de um Serviço de Planejamento Familiar.
2. Ao prescrever AHC, o médico deve avaliar se a mulher tem al-
guma contraindicação. Caso a mulher tenha alguma restrição,
deverão ser oferecidas, apenas, as opções seguras para ela (ca-
tegoria 1 e 2 da OMS). (http://www.who.int/reproductiveheal-
th/publications/family_planning/en/index.html)
3. Ao escolher um método contraceptivo hormonal combinado,
a paciente deve ser orientada no tocante aos possíveis riscos e
aos benefícios adicionais.
4. Não é necessária a solicitação de exames subsidiários para
o uso de AHC, mas a aferição da pressão arterial e cuidado-
sa anamnese a respeito de antecedentes pessoais e familiares
de trombofilias, neoplasias hormônio-dependentes, eventos
tromboembólicos e enxaqueca com aura são mandatórias.
5. Os AHCs têm interação medicamentosa com drogas anticon-
vulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primido-
Referências
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