ENTREVISTA PSICOLOGICA

Lugar: Fecha:

ANAMNESIS
1. IDENTIFICACION
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección:
Establecimiento:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del padre

Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:

Antecedentes de la madre
Ocupación: Edad:
Escolaridad: Trabajo:

Otros datos familiares

Numero de hermanos: Lugar que ocupa:
Persona con quienes vive: Persona responsable:

3. ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad: Año: Curso:
Repitencias:

4. ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuales):
Caídas: Síntomas de aborto (mes):
Estado nutricional:
Estado emocional:
Estado físico-biológico:
5. ANTECEDENTES PERINATALES (parto)
Parto: Peso: Talla: Apgar:
Problema durante el parto (cuales):

6. ANTECEDENTES POSTNATALES (después del parto)

Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes:
Encefalitis: Meningitis: Sarampión: Poliomielitis:
Hepatitis: Amigdalitis: Fiebres altas: Tbr:
Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: perdida de conciencia:
Problemas de visión: ¿Cuál? ¿Usa gafas?
Problemas de audición: ¿Cuál? ¿Usa audifonos?

7. DESARROLLO PSICOMOTOR ¿A qué edad?

Controlo la cabeza: Se sentó:
Se paro: Camino:
Control de esfínter:

8. DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿A qué edad?

Dijo primeras palabras: Dijo frases:
Dijo Oraciones: Hablo espontáneamente:
Comprendió instrucciones:

9. HABITOS
¿Cuántas horas duerme? ¿tiene problemas para dormir?
¿Posee hábitos de estudio? ¿Qué asignatura le gusta?
¿en que se entretiene? ¿Cuantas horas del día dedica juego?

10. RELACIONES FAMILIARES

Como es la relación con su:
Madre:
Padre:
Hermano:
Otros familiares:

11. HA NECESITADO EVALUACION

Psicológica: Cuando:
Neurológica: Cuando:
Psiquiátrica Cuando:
 Psicopedagógica: Cuando:

A la madre
¿Cuántos embarazos ha tenido?

¿Uso de drogas?

¿Exposición a radiaciones?

¿Qué tipo de sangre son?

¿Tienen o tuvieron alguna enfermedad infecciosa?

¿Cuándo su ginecólogo la evaluó, que dijo sobre el bienestar

fetal?

¿Antecedentes familiares, con enfermedades o disfunción

mental?

12. OBSERVACIONES:

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Lic. En Psicologia Celene Suazo