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Aus dem Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau

Risikofaktoren für den Erwerb von Vancomycin-resistenten Enterokokken sowie deren Epidemiologie im Rahmen eines Ausbruchs in einer herzchirurgischen Abteilung

INAUGURAL – DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau

Vorgelegt 2008 von Fabian Rabbenstein geboren in Freiburg im Breisgau

Dekan: Prof. Dr. med. Christoph Peters

1. Gutachter: Prof. Dr. med. Markus Dettenkofer

2. Gutachter: PD Dr. med. Michael Südkamp

Jahr der Promotion: 2009

Meinen Eltern gewidmet

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1

Abbildungsverzeichnis

2

Anhangsverzeichnis

3

Abkürzungen

4

1 Einleitung

5

2 Material und Methoden

9

2.1 Hintergrund

9

2.2 Studienaufbau

9

2.2.1 Studiendauer

9

2.2.2 Studiendesign

10

2.2.3 Studienpopulation

10

2.3 Untersuchungen

11

2.3.1 Mikrobiologisches Screening

11

2.3.2 Personaluntersuchungen

11

2.3.3 Probenanalyse

11

2.3.4 Umgebungsuntersuchungen

12

2.4 Typisierung der VRE-Stämme

12

2.5 Risikofaktoren

13

2.5.1 Allgemein

13

2.5.2 Definitionen der erfassten Faktoren

13

2.5.2.1 Krankenhauskontakte

14

2.5.2.2 Begleiterkrankungen

14

2.5.2.3 Medikamentöse Therapien; medizinische Maßnahmen

15

2.5.2.4 VRE-bezogene Faktoren

17

2.6 Datenanalyse

18

3 Hygienemaßnahmen zur Ausbruchskontrolle

19

4 Ergebnisse

26

4.1 Mitarbeiteruntersuchungen

26

4.2 Umgebungsuntersuchungen

26

4.3 Patientenscreening

27

Inhaltsverzeichnis

4.5

Risikofaktorenanalyse

29

4.5.1 Patientendaten

29

4.5.2 Antibiotika

31

4.5.3 Risikofaktoren

31

4.5.4 Analysenergebnis

33

5 Diskussion

37

5.1 Epidemiologie

37

5.2 Risikofaktoren

41

 

5.3 Fazit

49

6 Zusammenfassung

52

7 Literaturverzeichnis

53

8 Anhang

62

9 Danksagung

68

10 Lebenslauf

69

Tabellenverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1:

Risikoklassifizierung der American Society of Anaesthesiologists

13

Tabelle 2:

Übersicht über die durchgeführten Hygienemaßnahmen und deren Empfehlungsgrade

25

Tabelle 3:

Ergebnisse der Händeuntersuchungen der herzchirurgischen Mitarbeiter

26

Tabelle 4:

Eigenschaften und Ausbreitung der Enterokokken

28

Tabelle 5:

Übersicht über Erkrankungen und Therapien

30

Tabelle 6:

Krebserkrankungen des Patientenkollektivs

32

Tabelle 7:

Ergebnisse der univariaten Analyse der Risikofaktoren

35

Tabelle 8:

Ergebnisse der multivariaten Analyse der Risikofaktoren

36

Tabelle 9:

Auflistung der erfolgten VRE-Nachweise

38

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1:

Häufigkeit von Glykopeptid-resistentem Enterococcus faecium in Europa 2001 und 2006

6

Abbildung 2:

Verteilung der VRE-Nachweise zwischen Januar und Dezember 2005

27

Abbildung 3:

Übersicht über die Aufenthaltsdauer der Patienten der herzchirurgischen Abteilung

29

Abbildung 4:

Übersicht über die ASA-Scores des Patientenkollektivs

30

Abbildung 5:

Übersicht über die Häufigkeit der verabreichten Antibiotika

31

Abbildung 6:

Darstellung der Liegezeiten auf der herzchirurgischen Intensivstation

40

Abbildung 7:

Belegungsstatistik der herzchirurgischen Intensivstation

41

Abbildung 8:

Effekte verschiedener Antibiotika auf die VRE-Dichte im Patientenstuhl

44

Anhangsverzeichnis

Anhangsverzeichnis

Tabelle A1:

Patientenparameter und frühere stationäre Aufenthalte

62

Tabelle A2:

Antibiotikaverteilung

62

Tabelle A3:

Risikofaktoren

63

Tabelle A4:

VRE-spezifische Parameter

66

Anhang A5:

Auszug aus dem Datenerfassungsbogen

67

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungen

APACHE

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ASA

American Society of Anaesthesiologists

CC-17

Klonaler Komplex 17

C-1

Frühere Bezeichnung des klonalen Komplex 17

E.

Enterococcus

EARSS

European Antimicrobial Resistance Surveillance System

EKG

Elektrokardiographie

ESP

Enterococcal Surface Protein

HR

Hazard Ratio

IfSG

Infektionsschutzgesetz

KHK

Koronare Herzkrankheit

MLST

Multilocus Sequenztypisierung

MLVA

Multiple-Locus Variable-Number of Tandem Repeat Analysis

MRSA

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

NaCl

Natriumchlorid

Op

Operation

PCR

Polymerase Chain Reaction

PPI

Protonenpumpeninhibitoren

SAS

Statistical Analysis System

USA

United States of America

VR

Vancomycin-resistente

VRE

Vancomycin-resistente Enterokokken

VRSA

Vancomycin-resistenter Staphylococcus aureus

Einleitung

1

Einleitung

Enterokokken sind grampositive, fakultativ anaerobe Bakterien, die zur normalen Darmflora des Menschen und vieler anderer Säugetiere gehören. Es gibt mindestens 17 verschiedene Enterokokken-Spezies, wobei 80-90% der klinischen Isolate aus E. faecalis und E. faecium bestehen. E. faecalis ist hierbei für bis zu 90% der Enterokokkeninfektionen verantwortlich [41].

Neben Harnwegsinfektionen und Endokarditiden verursachen diese Bakterien auch postoperative Wundinfektionen bis hin zur Sepsis. Enterokokken sind sehr widerstandsfähig und umweltresistent. Sie können im Extremfall sowohl drei Minuten bei 80°C [8] als auch bis zu vier Monate bei Raumtemperatur auf trockenen Oberflächen [48] überleben. Enterokokken besitzen eine natürliche Resistenz gegen eine Vielzahl von Antibiotika wie z.B. ß-Laktame, Aminoglykoside und Cephalosporine. Darüber hinaus sind sie fähig Resistenzen gegen andere Antibiotika wie Chloramphenicol, Erythromycin oder Vancomycin zu erwerben [35].

Nachdem Vancomycin lange Zeit zur Therapie von enterokokkenbedingten Infektionen eingesetzt worden war, wurden in Europa 1988 erstmals Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) beschrieben [46]. In den folgenden Jahren gewannen Infektionen durch VRE in den USA und zum Teil auch in Europa zunehmend an Bedeutung. Waren 1989 in den USA 0,4% aller auf Intensivstationen gewonnen Enterokokkenisolate Vancomycin-resistent [11], lag der Anteil an Vancomycin-resistenten Enterokokken 2004 bei nahezu 30% [36].

In Deutschland beträgt die Häufigkeit der Vancomycin-resistenten E. faecalis seit 2001 kontinuierlich unter 1%. Die Zahl der isolierten E. faecium stieg von 1% im Jahre 2001 auf 10% im Jahre 2005 [19]. Abbildung 1 gibt einen Überblick über die Verteilung von Vancomycin-resistenten E. faecium in Europa in den Jahren 2001 und 2006. Diese Zahlen machen unter anderem deutlich, dass eine Resistenz gegen Vancomycin bei E. faecium häufiger auftritt als bei E. faecalis.

Einleitung

Einleitung Abbildung 1: Häufigkeit von Glykopeptid-resistentem Enterococcus faecium in Europa 2001 und 2006 (Daten des

Abbildung 1:

Häufigkeit von Glykopeptid-resistentem Enterococcus faecium in Europa 2001 und 2006 (Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance System EARSS

[18])

Die Resistenz gegen Vancomycin wird über verschiedene Mechanismen vermittelt. Diese werden durch die Gene VanA bis VanG kodiert, wobei die Resistenztypen VanA und VanB die größte Bedeutung besitzen. Vancomycin verhindert normalerweise die Ausbildung der bakteriellen Zellwand und wirkt somit bakterizid. Durch Änderung der Vancomycin-Bindungsstelle wird diese Wirkung blockiert. Das VanA- Glykopeptidresistenzgen liegt auf Plasmiden oder Transposons und vermittelt Resistenzen gegen Vancomycin und Teicoplanin. Beim VanB-Typ ist das betreffende Gen chromosomal lokalisiert und vermittelt nur Resistenzen gegen Vancomycin

[52;53].

In den USA können VRE fast ausschließlich in Krankenhäusern nachgewiesen werden. Demgegenüber wurden diese Erreger in Europa auch bei Teilen der Bevölkerung isoliert. Erklärt wird dieser Unterschied durch den in der europäischen Tiermast langjährig praktizierten Einsatz von Avoparcin, einem Glykopetid. Die hierbei entstandenen resistenten Erreger konnten über die Nahrungskette auf den Menschen übertragen werden [3;28]. In den USA war Avoparcin nie zur Tiermast zugelassen. Das Reservoir Krankenhaus lässt sich hier durch den hohen Verbrauch von Vancomycin erklären, welches die Resistenzbildung begünstigt hat [5].

Einleitung

Seit einigen Jahren verbreiten sich weltweit resistente E. faecium, die mittels Multilocus-Sequenztypisierung (MLST) oder Multiple-locus variable-number of tandem repeat Analyse (MLVA) dem klonalen Komplex-17 (CC-17), früher C-1 genannt, zugeordnet werden können [51]. Diese Enterokokken haben sich bestens an das krankenhausspezifische Umfeld adaptiert und sind zunehmend für gehäufte VRE-Nachweise verantwortlich. Darüber hinaus besitzen einige dieser epidemischen E. faecium Stämme die Möglichkeit Virulenzfaktoren wie Hyaluronidasen, Bacteriocine oder das Oberflächenprotein ESP (enterococcal surface protein) zu bilden. Während mittels Hyaluronidase der Barriereeffekt des Bindegewebes zerstört werden kann und durch Bacteriocine konkurrierende Bakterienstämme abgetötet werden, dient das Oberflächenprotein ESP der Anheftung an Wirtszellen und ist an der Bildung von Biofilmen beteiligt [49].

In der Zeit von November 2004 bis September 2005 ereignete sich in der hämatologisch-onkologischen Abteilung der Universitätsklinik Freiburg ein Ausbruch mit VRE. Als Erreger wurden hauptsächlich E. faecium des Typs VanA nachgewiesen. Mittels MLVA wurden diese dem klonalen Komplex-17 zugehörig gefunden. Im Rahmen dieses Ausbruchs wurden 131 Patienten VRE-positiv getestet. 23% der Patienten erlitten eine VRE-Infektion, die restlichen waren lediglich kolonisiert [33].

Etwas zeitlich versetzt ereignete sich im zweiten Halbjahr 2005 ein weiterer, diesmal kurzzeitiger, Ausbruch von VRE. Betroffen war diesmal die herzchirurgische Abteilung des Universitätsklinikums Freiburg. Dieser Ausbruch bot die Möglichkeit Risikofaktoren für die Kolonisation mit VRE im Hinblick auf das herzchirurgische Patientenspektrum zu erfassen.

Mit Blick auf die weltweite Ausbreitung von Enterokokken, die an das Krankenhausmilieu adaptiert sind, und angesichts der eingeschränkten therapeutischen Möglichkeiten bei VRE-bedingten Infektionen scheint es notwendig, mögliche VRE- Träger im Vorfeld zu identifizieren bzw. Risikofaktoren für die Kolonisation von Patienten zu erkennen.

Einleitung

Die Anfang dieses Jahrhunderts erbrachten Nachweise von Vancomycin-resistentem Staphylococcus aureus (VRSA), bei dem die Übertragung des VanA-Resistenztyps von VRE auf MRSA wahrscheinlich schien [12], unterstreichen die Wichtigkeit einer gezielten VRE-Prävention, da Enterokokken als Donoren von Resistenzgenen fungieren können. Nur bei Kenntnis der Risikopatienten ist es möglich diese gezielt zu isolieren und hierdurch Ausbrüche zu verhindern. Ferner können gezielte Screening-Programme etabliert werden, deren Kosten sich in einem vertretbaren Rahmen halten.

Nach Sichtung der Literatur ist dies die erste Studie zu Risikofaktoren für die Ausbreitung von VRE, die sich speziell auf herzchirurgische Patienten bezieht. Im Rahmen der systematischen Aufarbeitung der gewonnenen Daten werden im Folgenden auch Übertragungswege, Ursprung und epidemiologische Zusammenhänge eines lokalisierten Ausbruchs von VRE auf einer herzchirurgischen Abteilung dargestellt.

Material und Methoden

2 Material und Methoden

2.1 Hintergrund

Das Universitätsklinikum Freiburg ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit 1600 Betten, an dem auch medizinisches Personal ausgebildet wird. Die herzchirurgische Abteilung besteht aus zwei Stationen mit jeweils 22 Betten sowie aus einer Intensivstation mit 20 Betten. Bei Bedarf besteht die Möglichkeit, Betten einer dritten Station zu nutzen.

Nachdem am 13.07.2005 auf der herzchirurgischen Intensivstation im Katheterurin eines Patienten Vancomycin-resistente Enterokokken nachgewiesen wurden, konnte in daraufhin durchgeführten Abstrichen bei dessen Nachbarpatienten ein weiterer VRE- Nachweis erbracht werden. Bei beiden Erregern handelte es sich um E. faecium des Typs VanA und eine Übertragung schien wahrscheinlich. Damit waren die im §6 Absatz 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) beschriebenen Bedingungen eines Ausbruchs erfüllt: “Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden.“

2.2 Studienaufbau

2.2.1

Studiendauer

Der erste VRE-Nachweis erfolgte am 13.07.2005, der letzte mit dem Ausbruch in Zusammenhang gebrachte Nachweis wurde am 12.09.2005 erbracht. Als Zeitraum des Ausbruchs wurde die Zeit vom 01.07.2005 bis zum 30.09.2005 definiert. Daten aus diesem Intervall wurden zur Analyse herangezogen.

Material und Methoden

2.2.2 Studiendesign

Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurde der Ausbruch hinsichtlich bestehender Risikofaktoren für die Kolonisation eines Patienten mit VRE untersucht. Der Aufbau ähnelte einer Kohortenstudie. Mittels eines Modells der konkurrierenden Risiken (competing risk model) wurden Risikofaktoren bezüglich ihrer Wirkung auf die beiden möglichen Endpunkte „VRE-Nachweis“ und „Entlassung“ untersucht. Der Endpunkt „Entlassung“ beinhaltete die Entlassung von Station oder der Tod des Patienten, jeweils ohne vorherigen VRE-Nachweis. Die retrospektiv gewonnenen Daten wurden darüber hinaus für die Ermittlung epidemiologischer Zusammenhänge genutzt.

2.2.3 Studienpopulation

In die zu untersuchende Kohorte wurden alle Patienten aufgenommen, die sich innerhalb des Zeitraums vom 01.07.2005 bis zum 30.09.2005 auf einer der herzchirurgischen Stationen befanden und dort positiv auf VRE getestet wurden. Dies traf für 19 Patienten zu. Bei zwölf Patienten wurde der erste VRE-Nachweis während des Aufenthalts auf der herzchirurgischen Intensivstation erbracht. Bei sieben Patienten erfolgte der Nachweis auf einer der herzchirurgischen Normalstationen. Von diesen sieben Patienten hatten fünf vor ihrer Verlegung auf die Normalstation auf der herzchirurgischen Intensivstation gelegen. Somit hatten insgesamt nur zwei der VRE- positiven Patienten vor ihrem erstmaligen Enterokokken-Nachweis keinen direkten Kontakt zur Intensivstation gehabt.

Des Weiteren wurden alle VRE-negativen Patienten aufgenommen, die sich während des VRE-Ausbruchs im Zeitraum vom 01.07.2005 bis zum 30.09.2005 auf der herzchirurgischen Intensivstation aufgehalten hatten. Auf dieser Station erfolgte einerseits ein Großteil der VRE-Nachweise, andererseits hatten viele Patienten, die auf anderen Stationen VRE-positiv getestet wurden, zuvor hier gelegen. Die Aufenthaltsdauer musste mindestens drei Tage betragen. Jeder Patient wurde nur einmal erfasst und musste während des gesamten Krankenhausaufenthaltes VRE-negativ gewesen sein. Insgesamt bestand die Kohorte aus 93 Patienten.

Material und Methoden

2.3 Untersuchungen

2.3.1 Mikrobiologisches Screening

Als Screeningabstriche wurden Rektalabstriche mittels eines sterilen Tupfers gewonnen, der mit 0,9% Kochsalzlösung befeuchtet war. Die Abstriche wurden bei Aufnahme auf die Station durchgeführt und anschließend in der Abteilung für klinische Mikrobiologie analysiert. Als resistent galten Enterokokkenstämme ab einer minimalen Hemmkonzentration für Vancomycin von 16 mg/l (nach DIN 58940). Die genaue Analysemethode der Proben wird in Abschnitt 2.3.3. beschrieben. Ab dem 12.08.2005 wurden alle Patienten der Herzchirurgie bei Erstaufnahme auf die Normalstation und postoperativ bei Aufnahme auf die Intensivstation gescreent. Die Patienten wurden darüber hinaus wöchentlich während ihres stationären Aufenthalts mittels Rektalabstrich untersucht.

2.3.2 Personaluntersuchung

Um eine Übertragung der Enterokokken durch die Hände des herzchirurgischen Personals auszuschließen, wurden diese in unregelmäßigen Abständen untersucht. Die Mitarbeiter „reinigten“ dazu ihre Hände in einer speziellen Nährbouillon. Diese bestand aus isotonischer Kochsalzlösung, Histidin, Polysorbat 80 (Tween 80) und Lecithin. Anschließend wurde diese Mischung filtriert. Der weitere Vorgang der Probenanalyse wird im folgenden Abschnitt geschildert.

2.3.3 Probenanalyse

Die im Rahmen des Screenings gewonnenen Tupfer wurden auf Enterokokken-Agar- Platten ausgestrichen, die bei der Mitarbeiteruntersuchung angefallenen Filtermembranen auf Enterokokken-Agar gelegt. Die so beimpften Agar-Platten wurden 24-48 Stunden bei einer Temperatur von 35 bis 37°C bebrütet. Die gewachsenen Enterokokkenkulturen wurden auf einer Blutagarplatte mit Vancotestdisk ausgestrichen. Konnte hierbei eine Resistenz festgestellt werden, wurde eine zweite Subkultur auf Müller-Hinton-Agar ausgestrichen und erneut auf Vancomycin-Resistenz getestet.

Material und Methoden

Mittels Pyrase-Test wurde zwischen Enterokokken und Leuconostoc-Spezies unterschieden. Ein positiver Pyrase-Test deutete auf Enterokokken hin. Durch API- Strep (bioMerieux Industry) wurde eine Differenzierung zwischen Enterococcus faecium und Enterococcus faecalis vorgenommen. Der durch die oben aufgeführte Methode erfolgte VRE-Nachweis wurde letztendlich mit Hilfe der PCR genetisch bestätigt.

2.3.4

Umgebungsuntersuchung

Auf weitreichende Untersuchungen der Patientenumgebung wurde verzichtet, da man auf Erfahrungen aus früheren Ausbrüchen in anderen Abteilungen zurückgreifen konnte. Während des Ausbruchs von VRE in der hämatologisch-onkologischen Abteilung Ende 2004 wurden 236 Umgebungsabstriche durchgeführt. Damals erwiesen sich 7% der Abstriche als VRE-positiv. Die Abstriche stammten u.a. von Ultraschallgeräten, Absaugern, Vorhängen und Nachttischen [33]. Im Rahmen des Ausbruchs in der Herzchirurgie wurden zu zwei Zeitpunkten (03.08.2005; 11.08.2005) die Handgriffe von Topfspülern und Urin-Sammelgefäßen auf der herzchirurgischen Intensivstation sowie auf einer der herzchirurgischen Allgemeinstationen auf VRE untersucht. Hierfür wurden mit 0,9% Kochsalzlösung getränkte sterile Wattetupfer verwendet.

2.4 Typisierung der VRE-Stämme

Die Typisierung der VRE-Stämme wurde mittels MLVA durch das Labor der Krankenhaushygiene durchgeführt. Dieses Verfahren ermöglicht u.a. die Identifikation von Stämmen des CC-17. Es besitzt eine einheitliche Nomenklatur und ermöglicht so den weltweiten Vergleich und die Analyse gewonnener Daten. Auf der Homepage der UMC-Utrecht (http://www.umcutrecht.nl/subsite/MLVA/) können gewonnene MLVA- Daten eingesehen und verglichen werden [45].

Material und Methoden

2.5 Risikofaktoren

2.5.1 Allgemein

Sämtliche zur Erfassung der Risikofaktoren herangezogenen Informationen stammen

entweder aus elektronisch oder aus konventionell archivierten Patientenakten.

Neben demographischen Daten, wie Alter und Geschlecht der Patienten, wurden

Aufnahmegrund und Therapie sowie die Aufenthaltsdauer in der herzchirurgischen

Abteilung und auf der herzchirurgischen Intensivstation erfasst.

Die Schwere der Erkrankung wurde mittels der von der American Society of

Anaesthesiologists herausgegebenen Klassifizierung, dem ASA-Score, eingestuft.

Hierfür wurde der im Narkoseprotokoll notierte Wert übernommen.

Tabelle 1:

Risikoklassifizierung der American Society of Anaesthesiologists [40]

ASA-Risikoklassifikation

I

Keine organische Erkrankung oder Störung des Allgemeinbefindens

II

Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung

III

Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungsminderung

IV

Lebensbedrohliche Allgemeinerkrankung

V

Moribunder Patient, der mit oder ohne Operation 24h voraussichtlich nicht überleben wird

2.5.2 Definitionen der erfassten Parameter

Bei dieser Studie wurden zwei mögliche Endpunkte betrachtet. Der Patient konnte

entweder VRE-positiv werden, oder er wurde ohne VRE-Nachweis entlassen bzw.

verstarb ohne VRE-Nachweis.

Aus diesem Grund wurden alle erfassten Parameter auf ein bestimmtes Zeitintervall vor

dem erstmaligen VRE-Nachweis bzw. auf ein Zeitintervall vor Entlassung oder Tod des

Patienten bezogen.

Material und Methoden

2.5.2.1 Krankenhauskontakte

Neben der Anzahl der Krankenhausaufenthalte wurden Aufenthalte auf Stationen der Inneren Medizin, sowie Intensivaufenthalte im Jahr vor VRE-Nachweis bzw. vor Entlassung erfasst. Des Weiteren wurde vermerkt, wenn Patienten aus anderen Krankenhäusern übernommen worden waren.

2.5.2.2 Begleiterkrankungen

Diabetes:

Wies der Patient die Diagnose eines Diabetes mellitus auf, so wurde dies erfasst. (Keine Differenzierung zwischen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2)

Infektionen:

Bestanden bei Aufnahme in das Krankenhaus bereits Infektionen, so wurden diese erfasst. Dieser Faktor wurde im Rahmen der Datenanalyse dichotomisiert, d.h es wurde nicht zwischen verschiedenen Infektionen unterschieden.

Inkontinenz:

Auf Grund der Datenlage konnte nicht explizit zwischen Urin- und Stuhlinkontinenz unterschieden werden. Säuglinge wurden als inkontinent eingestuft. Dieser Parameter wurde ab 14 Tagen vor VRE-Nachweis bzw. vor Entlassung dokumentiert.

Krebs:

Erfasst wurden Krebserkrankungen ab einem Zeitraum von zwei Jahren vor VRE- Nachweis bzw. Entlassung. Im Rahmen der Datenanalyse wurde dieser Faktor dichotomisiert, d.h. es wurde nur der Faktor Krebs untersucht, aber nicht auf die unterschiedlichen Krebsentitäten eingegangen.

Lebererkrankungen:

Lebererkrankungen, die innerhalb von 14 Tagen vor VRE-Nachweis bzw. vor Entlassung bestanden, wurden dokumentiert.

Material und Methoden

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA):

Bestand eine Kolonisation mit MRSA innerhalb der 14 Tage vor VRE-Nachweis bzw. bis zur Entlassung, so wurde diese erfasst.

2.5.2.3 Medikamentöse Therapien; medizinische Maßnahmen

Antibiotika:

Die Verwendung folgender Antibiotika und Antibiotikaklassen wurde bis zu 30 Tage vor VRE-Nachweis bzw. Entlassung des Patienten erfasst und auf ihr Risikopotential für das Erlangen von VRE hin analysiert:

Glykopeptide, Cephalosporine der dritten Generation, Aminoglykoside, Chinolone, Nitroimidazole, Carbapeneme und Cefuroxim. Darüber hinaus wurden Antibiotikatherapien im Zeitraum von sechs Monaten vor Krankenhausaufnahme erfasst. Die Dauer der jeweiligen Therapie musste mindestens zwei Tage betragen.

Beatmung:

Als Beatmung wurde die maschinelle, mindestens 24 Stunden dauernde, invasive Beatmung gewertet. Sie wurde ab 14 Tagen vor VRE-Nachweis bzw. Entlassung dokumentiert. Dieser Risikofaktor wurde zeitabhängig erfasst, d.h. es wurde explizit der Zeitraum analysiert, in dem eine Beatmung stattfand.

Chemotherapie, Immunsuppression:

Chemotherapien des letzten Jahres, sowie eine vorliegende Immunsuppression innerhalb von 14 Tagen vor VRE-Nachweis, bzw. Entlassung wurden erfasst. Patienten galten als immunsupprimiert, wenn eine oder mehrere der folgenden Voraussetzungen erfüllt wurden:

Weniger als 1000 Leukozyten/µl; Anwendung immunsuppressiver Substanzen wie Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus, Mycophenolatmofetil oder Kortison (Dosen siehe Kortikoide); Strahlen- und/oder Chemotherapie; Leberzirrhose CHILD C; Zustand nach Leber-, Lungen-, Herz- oder Nierentransplantation.

Material und Methoden

Dialyse, Zugänge, Blasenkatheter, Protonenpumpeninhibitoren (PPI), Sucralfat:

Die Einflussfaktoren Dialyse, venöse Zugänge (zentral und peripher wurden nicht getrennt analysiert), sowie die Verwendung eines Blasenkatheters wurden auf die Möglichkeit hin geprüft, als Risikofaktor zu wirken, sofern sie ab 14 Tagen vor VRE- Nachweis bzw. Entlassung vorhanden waren. Im gleichen zeitlichen Rahmen wurde die Verwendung von Protonenpumpen- inhibitoren, sowie von Sucralfat notiert.

Koronarangiographie:

Koronarangiographien innerhalb von 14 Tagen vor VRE-Nachweis bzw. Entlassung wurden erfasst.

Kortikoide:

Die Verwendung von Kortikoiden wurde ab 14 Tagen vor VRE-Nachweis bzw. vor Entlassung erfasst, wenn sie folgende Dosen überschritt:

- Über 100mg Hydrocortison oder über 20mg Prednisolon pro Tag.

- Über 4mg Dexamethason oder über 16mg Methylprednisolon pro Tag. Die Einnahmedauer musste mindestens drei Tage betragen.

Lungenfunktionsprüfung, Endoskopie:

Erfasst wurden Lungenfunktionsprüfungen und endoskopische Eingriffe ab 14 Tagen vor VRE-Nachweis bzw. Entlassung. Als endoskopischer Eingriff wurde sowohl die Gastroskopie, als auch die transösophageale Echokardiographie gewertet.

Operationen:

Neben der, während des erfassten Krankenhausaufenthaltes, durchgeführten Operation, wurde auch die Anzahl an Operationen des letzten Jahres erfasst. Es wurden jeweils nur Operationen vor VRE-Nachweis bzw. Entlassung registriert. Stent-Implantationen wurden nicht als Operation gewertet.

Parenterale Ernährung:

Es wurden totale parenterale Ernährungsformen ab 14 Tagen vor VRE-Nachweis bzw. Entlassung berücksichtigt.

Material und Methoden

Stoma:

Erfasst wurde das Vorhandensein eines Ileo- bzw. Kolostomas im Zeitraum von 14 Tagen vor VRE-Nachweis bzw. Entlassung.

Transplantation:

Organtransplantationen vor VRE-Nachweis bzw. vor Entlassung wurden erfasst.

2.5.2.4 VRE-bezogene Faktoren

VRE-Nachweis:

Erfasst wurde das Datum sowie der Ort des Abstrichs bei Erstnachweis der VRE- Kolonisation oder Infektion. Es wurde auch dokumentiert, ob der Patient im Vorfeld negativ auf VRE getestet worden war. Die Bakterien wurden hinsichtlich Enterokokkenart, MLVA-Typ und Resistenzgen erfasst.

Krankenhausinterne (nosokomiale) Erregerabstammung/externe Erregerherkunft:

Dieses Kriterium wurde streng definiert. Als nosokomialer VRE-Erwerb galt der Erstnachweis nach mindestens 48 Stunden Krankenhausaufenthalt. Demgegenüber wurde der VRE-Nachweis vor Ablauf von 48 Stunden als Hinweis gewertet, dass der Erreger von außerhalb in das Zielkrankenhaus eingebracht wurde.

Kolonisiert/Infiziert:

Die Ausbreitung der VRE wurde wie folgt klassifiziert: Als kolonisiert wurden Patienten eingestuft, bei denen das Bakterium in Stuhl, Urin oder auf der Haut nachgewiesen wurde. Nachweise in Blut, Organen oder Geweben wurden als Infektion gewertet.

Isolierung:

Anhand von Isolierungsprotokollen wurde analysiert, ob der Patient nach VRE- Nachweis isoliert wurde. Das Datum der Isolierung wurde ebenfalls erfasst.

Material und Methoden

2.6 Datenanalyse

Die gewonnenen Daten wurden mithilfe des Computerprogramms SAS (Version 9.1.3.) ausgewertet.

Mittels des Cox-Proportional-Hazard-Modells wurden Faktoren hinsichtlich ihres Einflusses auf einen positiven VRE-Nachweis, wie auch auf den konkurrierenden Endpunkt Entlassung/Tod ohne VRE-Nachweis hin untersucht. Es wurde sowohl eine univariate, wie auch eine multivariate Analyse der Faktoren durchgeführt. Der Einfluss der einzelnen Faktoren auf die beiden möglichen Endpunkte wurde mittels einer Hazard Ratio (HR) angegeben. Eine HR >1 entspricht einer Risikoerhöhung durch den betreffenden Faktor und macht das Erreichen des entsprechenden Endpunktes wahrscheinlicher. Für eine HR <1 gilt das Gegenteil, sie verringert die Chance den entsprechenden Endpunkt zu erreichen. Die im Folgenden genannten Faktoren wurden nicht näher analysiert:

- Chemotherapie

- Endoskopische Verfahren

- Immunsuppression

- Transplantation

- Übernahme aus einem externen Krankenhaus

- Verwendung von Aminoglykosiden, Sucralfat, PPI oder Kortikoiden

- Vorhandensein eines Stomas

Diese Faktoren waren entweder innerhalb der Kohorte zu homogen verteilt oder in den Krankenakten ungenügend dokumentiert gewesen.

In die multivariate Analyse wurden alle Faktoren einbezogen, die zuvor in der univariaten Analyse P-Werte 0,157 erreicht hatten. Auf Grund eines hohen Anteils an fehlenden Daten wurden die Faktoren „Tage auf einer Inneren- oder Intensivstation im Vorjahr“, sowie die Anzahl der Krankenhausaufenthalte im vergangenen Jahr aus der multivariaten Analyse ausgeschlossen. Aus dem gleichen Grund wurde der Faktor „Schwere der Grunderkrankung“ ebenfalls ausgeschlossen. Ein P-Wert 0.05 wurde in beiden Analysen als statistisch signifikant angesehen.

Hygienemaßnahmen

3 Hygienemaßnahmen zur Ausbruchskontrolle

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch- Instituts empfiehlt die Zusammenstellung eines Aktionsplans, der die ersten Schritte darlegt, die bei gehäuftem Auftreten nosokomialer Infektionen ergriffen werden sollen [17]. Nachdem sich der Ausbruch von Vancomycin-resistenten Enterokokken in der herzchirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums Freiburg bestätigt hatte, konnte auf ein solches Schema, verankert als Hygienestandard, zurückgegriffen werden. Nach erfolgter Meldung an die Krankenhaushygiene wurden weitreichende Maßnahmen zur Eindämmung und Kontrolle des VRE-Ausbruchs eingeleitet.

Um die umfangreichen Aufgaben, die zur Kontrolle des VRE-Ausbruchs notwendig waren, zu koordinieren, wurde ein Ausbruchsmanagement-Team (Task Force) gebildet. Dieses setzte sich aus Mitgliedern der Krankenhaushygiene, Herzchirurgie, Infektiologie und Mikrobiologie zusammen. Ebenfalls daran beteiligt waren Vertreter der Pflegedienst- und der Hauswirtschaftsleitung. Dieses Team traf sich regelmäßig um anstehende Aufgaben zu besprechen und um sich über die aktuelle Situation des Ausbruchs zu informieren.

Um Hygienemängel auf den durch VRE betroffenen Stationen zu entdecken, wurden dort Visiten durch Fachkräfte der Krankenhaushygiene durchgeführt. Die hierbei entdeckten Hygienefehler wurden direkt angesprochen und beseitigt. Um notwendige Hygienemaßnahmen den Beteiligten der Stationen nahe zu bringen, wurden Kurzfortbildungen durchgeführt. Diese fanden jeweils zum Schichtwechsel statt.

Wurden bei einem Patienten VRE nachgewiesen, prüfte man das Ausmaß der Kolonisation des Patienten über weitere Abstriche. Geprüft wurden der Urin (v.a. bei liegendem Blasenkatheter), vorhandene Stomata oder evtl. bestehende Wunden. Ebenso wurden Mitpatienten auf VRE gescreent. Das Personal wurde nicht gescreent, da es in der Literatur bislang keine Hinweise auf VRE-Übertragungen von kolonisierten Pflegekräften auf Patienten gibt [13].

Hygienemaßnahmen

VRE-positiv getestete Patienten wurden räumlich von VRE-negativen Patienten getrennt. Diese Isolierung erfolgte über Unterbringung in Einzelzimmern. Bei Vorliegen mehrerer VRE-positiver Patienten wurden diese im Sinne einer Kohortenisolierung in gemeinsamen Zimmern untergebracht. Da die Intensivstation über zwei Vierbettzimmer, ein Zweibettzimmer sowie einen großen Saal mit acht Betten verfügt, wurden primär das Zwei- und die Vierbettzimmer zur Isolierung verwendet. Im Saal wurde jedes zweite Bett gesperrt, um so die Distanz zwischen VRE-negativen und VRE-positiven Patienten zu vergrößern. Die Zimmer verfügen größtenteils über ein eigenes Bad und WC. Waren für VRE-positive Patienten keine eigenen sanitären Anlagen vorhanden, erhielt jeder Patient zumindest einen eigenen Nachtstuhl. Durch ein Schild an der Zimmertür wurde auf die in diesem Bereich geltenden Hygienemaßnahmen hingewiesen. Für jeden isolierten Patienten wurde ein Isolierungsprotokoll angefertigt. Dies enthielt neben dem Datum des Erstnachweises und dem Datum der Isolierung auch die Namen der Mitpatienten zum Zeitpunkt des Erstnachweises.

Idealerweise sollten die isolierten Patienten ihr Zimmer nicht verlassen. Bei mobilen Patienten, die einen länger dauernden Krankenhausaufenthalt vor sich hatten, war dies jedoch schwer möglich. Daher wurde kooperativen Patienten gestattet ihr Zimmer zu verlassen, wenn sie zuvor ihre Hände desinfiziert hatten. Waren etwaige Wunden mit VRE besiedelt, musste vor Verlassen des Zimmers ein Verbandswechsel erfolgen. Während des Ausgangs war das Tragen von Schutzkitteln oder Handschuhen durch den Patienten nicht notwendig. Patienten mit VRE-Nachweis wurde nahe gelegt keine Gemeinschaftseinrichtungen, wie die Cafeteria oder das Bistro, aufzusuchen. Die Nutzung öffentlicher Toiletten im Krankenhaus wurde ihnen ebenfalls untersagt.

Um die Patienten und deren Besucher über die Eigenschaften und Herkunft der Vancomycin-resistenten Enterokokken zu informieren, wurde ein Informationsblatt entworfen. In diesem wurden auch die notwendigen Hygienemaßnahmen beschrieben. So sollten Besucher jeden Kontakt zu anderen Patienten innerhalb des Klinikums vermeiden. Die Aufklärung durch Pflegepersonal, Ärzte sowie das Informationsblatt diente einem besseren Verständnis des Patienten für seine Situation und sollte die Compliance bezüglich der angeordneten Hygienevorschriften erhöhen.

Hygienemaßnahmen

Um Übertragungen von VRE-positiven auf VRE-negative Patienten durch das Pflegepersonal zu verhindern, wurde ein Teil der Pflegekräfte nur für die Betreuung VRE-positiver Patienten eingesetzt. Um durch Physiotherapeuten eine Verbreitung von VRE auf andere Stationen zu verhindern, wurden diese stationsbezogen eingesetzt.

Handschuhe wurden bei sämtlichen Pflegetätigkeiten und bei möglichem Kontakt mit Körpersekreten getragen. Nach Kontakt mit VRE-kolonisierten bzw. -infizierten Körperstellen erfolgte vor weiteren Tätigkeiten am Patienten ein Handschuhwechsel mit Händedesinfektion. Nach Verlassen des Bettplatzbereichs wurden die Handschuhe sofort ausgezogen und die Hände desinfiziert.

Langärmelige Schutzkittel wurden bei allen Tätigkeiten mit Patientenkontakt getragen. Auch das Reinigungspersonal trug bei der Zimmerreinigung einen Kittel. Bestand das Risiko der Durchfeuchtung der Kittel, wurden zusätzlich flüssigkeitsdichte Einmalschürzen verwendet. Schutzkittel und Einmalschürzen wurden patientenbezogen eingesetzt und mehrfach getragen. Der Wechsel der Schutzkleidung erfolgte in Intervallen oder bei Kontamination. Die Kittel wurden auf Allgemeinstationen täglich gewechselt, auf der Intensivstation zu jeder Schicht, d.h. drei Mal pro Tag.

Anfangs wurde bei der Pflege sowohl der VRE-positiven als auch der VRE-negativen Patienten ein Kittel getragen. Im Verlauf des Ausbruchs, als bereits ein Rückgang der VRE-Nachweise zu verzeichnen war, entschied man sich nur noch bei VRE-positiven Patienten einen Kittel zu tragen. Auf das Tragen eines Mund-/Nasenschutzes wurde verzichtet. Übliche Ausnahmen bildeten Maßnahmen mit verstärkter Aerosolbildung wie z.B. das endotracheale Absaugen.

Da bei Entlassung des Patienten oder Aufhebung der Isolierung alle nicht desinfizierbaren bzw. angebrochenen Materialien verworfen werden mussten, wurde eine große Vorratshaltung von Materialien im Patientenzimmer vermieden. Bei Verlegung VRE-positiver Patienten innerhalb des Klinikums wurden die Pflegeutensilien in einer verschlossenen Plastiktüte mitgegeben.

Hygienemaßnahmen

Hilfsmittel wie Stethoskope, Stauschläuche, aber auch Kanülenabwurfbehälter wurden patientenbezogen eingesetzt bzw. im Zimmer belassen. Alternativ konnten Stauschlauch und Stethoskop mit 70% Alkohol wischdesinfiziert werden.

Ärztliche Untersuchungen und Visiten sowie diagnostische und operative Maßnahmen wurden, wenn möglich, an das Ende des Programms gelegt. Bei der Visite wurde das visitierende Personal möglichst begrenzt. Untersuchungen, wie z.B. EKG oder Sonographien wurden, soweit möglich, im Patientenzimmer durchgeführt. Die verwendeten Geräte wurden im Anschluss an die Untersuchung wischdesinfiziert. War es nötig medizinische Maßnahmen in anderen Abteilungen durchzuführen, so wurde versucht, diese rechtzeitig über das Vorhandensein des Problemkeims zu informieren.

Bei Transporten der VRE-positiven Patienten innerhalb des Krankenhauses wurde das Transportpersonal über notwendige Hygienemaßnahmen informiert. Für den Transport mussten die Patienten ihre Hände desinfizieren, vorhandene Verbände wurden gewechselt. Bettlägerige Patienten wurden, wenn möglich, auf eine Transportliege umgelagert. War dies nicht möglich, wurde das Bettgestell wischdesinfiziert und die Bettwäsche gewechselt. Zum Umlagern des Patienten wurden Handschuhe und Schutzkittel getragen, während des eigentlichen Transports wurde auf diese Maßnahmen verzichtet.

Benutzte chirurgische Instrumente wurden in einem geeigneten Behälter im Patientenzimmer gesammelt. Vor dem Transport in die Zentralsterilisation wurde der Behälter außerhalb des Zimmers wischdesinfiziert. Das Essgeschirr wurde nach Benutzung entweder direkt in den Essenswagen gestellt oder verblieb solange im Zimmer, bis es in den Wagen entsorgt werden konnte. Gebrauchte Wäsche wurde im Patientenzimmer gesammelt. Die Reinigung erfolgte mit der übrigen Krankenhauswäsche, spezielle Reinigungsverfahren waren nicht nötig. Anfallender Abfall wurde ebenfalls im Zimmer gesammelt und dann über den gewöhnlichen Hausmüll entsorgt.

Hygienemaßnahmen

Da Enterokokken eine hohe Umweltpersistenz aufweisen, wurden patientennahe Flächen wie das Bettgestell, der Nachttisch und die Schrank- und Türgriffe sowie die Nasszelle und das WC regelmäßig wischdesinfiziert. Mit der Hauswirtschaftsleitung wurde ein Desinfektionsintervall von drei Mal täglich auf der Intensivstation und zwei Mal täglich auf der Allgemeinstation vereinbart. An Sonn- und Feiertagen erfolgte die Reinigung zwei Mal pro Tag. Toilettensitz und Spülknopf wurden nach jedem Gebrauch wischdesinfiziert. Für jedes Isolierungszimmer wurden frische Lappen und Desinfektionsmittellösungen verwendet. Bei beobachteter Kontamination von Flächen oder Geräten erfolgte eine sofortige, gezielte Desinfektion. Die Fußböden wurden täglich, nach Desinfektion der patientennahen Flächen, mit kliniküblichem Reinigungsmittel gewischt. Nach Entlassung des Patienten oder nach Aufhebung der Isolierung erfolgte eine Schlussdesinfektion des Zimmers. Hierbei wurde das Bett noch im Zimmer desinfiziert. Danach erfolgte die Desinfektion aller horizontalen Flächen, einschließlich des Fußbodens. Wände und Decke wurden nicht desinfiziert. Duschvorhänge, Bettdecken und Kopfkissen wurden, bei langer Verweildauer des Patienten, zusammen mit den Vorhängen in die Wäscherei gegeben.

Die Isolierung eines Patienten wurde aufgehoben, wenn vier aufeinander folgende Rektalabstriche, jeweils im Abstand von einer Woche durchgeführt, negativ waren. Nach aufgehobener Isolierung wurden zur weiteren Kontrolle weiterhin wöchentlich Rektalabstriche durchgeführt.

Patienten, die von der herzchirurgischen Intensivstation verlegt wurden, gelangten alle auf die gleiche Allgemeinstation. Das dort eingesetzte Personal wurde besonders geschult. Die Akten der VRE-positiven Patienten wurden markiert, damit im Falle einer Wiederaufnahme direkt mit adäquaten Hygienemaßnahmen reagiert werden konnte.

Der Händedesinfektion wurde große Aufmerksamkeit geschenkt. Sie sollte nach Tätigkeiten mit Kontaminationsrisiko, nach Benutzung von Einmalhandschuhen und vor Verlassen des Patientenzimmers erfolgen, auch dann, wenn kein direkter Patientenkontakt stattgefunden hatte.

Hygienemaßnahmen

Um eine Verbreitung des Erregers von einer kolonisierten oder gar infizierten Körperstelle in andere Regionen zu verhindern, wurde eine Händedesinfektion nach jeder Manipulation an einer solchen Körperstelle durchgeführt, bevor weitere Tätigkeiten am Patienten vorgenommen wurden.

Zu Hochzeiten des Ausbruchs wurde das Operationsprogramm der Herzchirurgie reduziert. Die somit verminderte Anzahl an Patienten verringerte die Arbeit der Pflegekräfte und kompensierte so die durch Isolierungsmaßnahmen und Screeningprozeduren anfallende Mehrarbeit. Durch die Sperrung von Betten wurde Raum für die Trennung von VRE-positiven und VRE-negativen Patienten geschaffen.

Bis zum Ende des Ausbruchs hatte sich ein Routinescreening etabliert, welches auch weiterhin durchgeführt wird. Patienten aus anderen Krankenhäusern, anderen Intensivstationen oder Patienten mit vorheriger Antibiotikatherapie gelten als sogenannte Risikopatienten und werden bei Aufnahme gescreent.

Da bei vielen wissenschaftlichen Arbeiten die Verwendung von Cephalosporinen als Risikofaktor für den Nachweis von VRE beschrieben wurde, erfolgte eine Änderung des bisherigen Antibiotikaregimes bei herzchirurgischen Operationen. Es wurde auf die dritte postoperative Gabe von Cephalosporinen verzichtet. Weiterhin wurden sie aber zur empirischen Therapie von Infektionen genutzt, wobei ihre Verwendung so gering wie möglich gehalten wurde.

Mithilfe der beschriebenen Maßnahmen konnte die weitere Ausbreitung der resistenten Enterokokken verhindert und der Ausbruch beendet werden. Tabelle 2 gibt eine Übersicht über die angewendeten Hygienemaßnahmen.

Hygienemaßnahmen

Tabelle 2:

Übersicht über die durchgeführten Hygienemaßnahmen und deren Empfehlungsgrad; ++ dringend empfohlen; + empfohlen; ? ungelöst (keine Wertung in der Literatur zu finden); modifiziert nach [34;47]

Maßnahme

Grad

Bildung einer Task Force zur Koordination der Maßnahmen

?

Konsequente Händedesinfektion

++

Verwendung eines Schutzkittels bei direktem Patientenkontakt

++

Verwendung von Handschuhen bei möglichem Erregerkontakt

++

Isolierung im Einzelzimmer oder in Kohorte, jeweils mit eigener Toilette

++

Untersuchungs-, Blutabnahmeutensilien patientenbezogen einsetzen

+

Information anderer Stationen, Abteilungen, anderer weiterbehandelnder Ärzte

++

Schulung des gesamten Personals

++

Transporte, Kontakte mit anderen Stationen/Abteilungen

auf ein Minimum reduzieren

?

Kontaminierte Gegenstände im Zimmer belassen,

bis diese direkt entsorgt werden können

?

Wäsche, Müll regulär entsorgen

?

Pflegepersonal VRE-bezogen einteilen

?

Screening von Kontaktpatienten

++

Ermittlung der realen VRE-Prävalenz durch Screening aller Patienten der Station

++

Kein Screening von Personal auf VRE

++

Regelmäßige desinfizierende Reinigung des Zimmers und Abschlussdesinfektion

++

Markierung der Akte bekannter VRE-Patienten für nachfolgende Aufnahmen

++

Überprüfung der Compliance der Händehygiene

+

Einrichtung einer eigenständigen Station für VRE-Patienten

?

Änderung des Antibiotikaregimes

+

Reduzierung des OP-Programms und Sperrung von Betten

?

Einführung eines Routinescreenings für Risikopatienten

++

Aufhebung der Isolierung nach vier negativen, aufeinander folgenden Abstrichen

im Abstand von jeweils einer Woche

?

Wöchentliche Rektalabstriche bei aufgehobener Isolierung

?

Informationsblatt für Patienten und Angehörige

?

Ergebnisse

4

Ergebnisse

4.1 Mitarbeiteruntersuchungen

Die zwischen August und September 2005 durchgeführten Händeuntersuchungen auf

der herzchirurgischen Intensivstation sowie auf einer der herzchirurgischen

Normalstationen waren hinsichtlich Vancomycin-resistenter Enterokokken allesamt

negativ. Bei keiner der insgesamt 43 Personaluntersuchungen konnten VRE

nachgewiesen werden. Allerdings wurden bei elf Mitarbeitern (25,6%) Enterokokken

nachgewiesen. Tabelle 3 gibt eine Übersicht über das Datum der jeweiligen

Probenentnahme und dessen Testresultat.

Tabelle 3:

Ergebnisse der Händeuntersuchungen der herzchirurgischen Mitarbeiter. Durchgeführt zwischen August und September 2005. Modifiziert nach R. Babikir [1].

   

Durchgeführte

Enterokokkennachweise (kein VRE)

Probedatum

Station

Untersuchungen

04.08.2005

Intensivstation

10

4

05.08.2005

Intensivstation

4

0

09.08.2005

Intensivstation

8

1

15.08.2005

Intensivstation

5

1

17.08.2005

Intensivstation

1

1

29.08.2005

Intensivstation

5

1

02.09.2005

Normalstation

5

3

07.09.2005

Intensivstation

5

0

4.2 Umgebungsuntersuchungen

Da man auf Ergebnisse früherer Ausbrüche zurückgreifen konnte, wurde auf

großflächige Umgebungsuntersuchungen verzichtet. Lediglich der unreine Arbeitsraum,

in welchem die Urinflaschen und Bettpfannen aufbereitet werden, wurde getestet. Dies

diente dem Ausschluss eines etwaigen Keimreservoirs.

Ergebnisse

Die Untersuchungen von Topfspülern und Urinsammelgefäßen, die im Bereich der herzchirurgischen Abteilung am 03.08.2005 sowie am 11.08.2005 durchgeführt wurden, waren allesamt VRE-negativ.

4.3

Patientenscreening

Im Rahmen des zwischen Juli und September 2005 in der herzchirurgischen Abteilung durchgeführten Patientenscreenings wurden 217 Patienten untersucht; 16 Screeningabstriche (7%) waren positiv. Des Weiteren wurde während des Ausbruchs bei drei Patienten ein positiver VRE-Nachweis im Rahmen klinisch-mikrobiologischer Untersuchungen erbracht. Bei acht Patienten waren vorherige Screeninguntersuchungen negativ gewesen. Insgesamt wurden im Zeitraum des Ausbruchs 19 positive VRE- Nachweise registriert. Sieben Nachweise wurden auf herzchirurgischen Normalstationen, 12 auf der herzchirurgischen Intensivstation erbracht. Abbildung 2 gibt Aufschluss über den zeitlichen Verlauf der VRE-Nachweise.

VRE-Nachweise der herzchirurgischen Abteilung Januar 2005 bis Dezember 2005 16 14 12 6 Unbekannt 10
VRE-Nachweise der herzchirurgischen Abteilung
Januar 2005 bis Dezember 2005
16
14
12
6
Unbekannt
10
Normal-St.
8
Intensiv-St.
6
4
8
2
3
1
2
1
1
1
0
Jan.
Feb.
Mär.
Apr.
Mai
Jun.
Jul.
Aug.
Sep.
Okt.
Nov.
Dez.
Monat
Nachweise

Abbildung 2:

Übersicht über die im Zeitraum von Januar bis Dezember 2005 in der herzchirurgischen Abteilung erbrachten VRE-Nachweise. Der graue Bereich entspricht dem, im Rahmen des Ausbruchs, analysierten Zeitraum. Die gelb markierten Nachweise entsprechen weiteren, im Laufe des Jahrs 2005, aufgetretenen VRE-Nachweisen.

Ergebnisse

4.4

Erregeranalyse

Alle 19 nachgewiesenen Vancomycin-resistenten Enterokokken waren vom Typ

E. faecium; 17 (89%) beinhalteten Resistenzmechanismen des Typs VanA, zwei (11%)

des Typs VanB. Die MLV-Analyse zeigte, dass 15 Enterokokken dem Typ 159_4 und

zwei Enterokokken dem Typ 14_6 angehörten. Ein Nachweis konnte keinem der zuvor

genannten MLVA-Typen zugeordnet werden, ein weiterer Stamm wurde nicht

analysiert.

Siebzehn der VRE-Nachweise waren per definitionem nosokomialen Ursprungs, zwei

Patienten waren bereits bei Krankenhausaufnahme besiedelt. Siebzehn Patienten waren

mit VRE kolonisiert, zwei Patienten erlitten eine VRE-Infektion. Bei beiden Infektionen

waren die Harnwege, im Sinne einer Urosepsis, betroffen. Tabelle 4 gibt eine Übersicht

über die Erregereigenschaften.

Alle Patienten wurden nach positivem Nachweis isoliert. Die Zeit bis zur Isolierung

variierte zwischen null und fünf Tagen, im Durchschnitt betrug sie drei Tage.

Tabelle 4:

Eigenschaften und Ausbreitung der Enterokokken

Nachweisort

Rektal

16

Urin

2

Andere

1

Resistenzmechanismus

VanA

17

VanB

2

MLVA-Typ

159

15

14

2

Andere

1

Fehlend

1

Erwerb

Nosokomial

17

Präexistent

2

Ausbreitung

Kolonisiert

17

Infiziert

2

Ergebnisse

4.5

Risikofaktorenanalyse

4.5.1

Patientendaten

Ingesamt bestand die untersuchte Kohorte aus 93 Patienten. Neunundzwanzig der Patienten waren Frauen, 64 waren Männer. Der durchschnittliche Patient war 59 Jahre alt und wog 75kg bei einer Größe von 170 cm. Der durchschnittliche BMI betrug 27,8 kg/m². Die durchschnittliche Liegezeit der Patienten in der herzchirurgischen Abteilung betrug 26 Tage (1-178). Die durchschnittliche Zeit bis zum ersten VRE-Nachweis betrug 23 Tage (2-98). Abbildung 3 gibt eine Übersicht über die Dauer der Patientenaufenthalte.

Aufenthaltsdauer bis VRE-Nachweis/Entlassung

40 35 30 25 29 Rest 20 VRE 15 25 12 10 5 9 6
40
35
30
25
29
Rest
20
VRE
15
25
12
10
5
9
6
5
4
4
1
1
2
1
11
1
0
0 - 10
11 -
21 -
31 -
41 -
51 -
61 -
71 -
81 -
91 -
101 -
20
30
40
50
60
70
80
90
100
140
Patienten

Tage

Abbildung 3:

Übersicht über die Aufenthaltsdauer der Patienten in der herzchirurgischen Abteilung. Pro Zeitintervall aufgetrennt in Patienten, die VRE-positiv und in solche, die ohne VRE-Nachweis entlassen wurden.

Die meisten Patienten wurden auf Grund einer KHK in der herzchirurgischen Abteilung betreut. Überwiegend bestand die Therapie in der Anlage eines koronaren Bypasses. Insgesamt wurden 90 Patienten operiert. Von 93 Patienten waren 15 bereits im vergangenen Jahr operativ behandelt worden. Bei drei Patienten fehlten entsprechende Daten. Tabelle 5 gibt eine Übersicht über Erkrankungen und Therapien der Patienten.

Ergebnisse

Tabelle 5:

Übersicht über Erkrankungen und Therapien des Patientenkollektivs.

 
   

Davon

   

Davon

Erkrankung

Anzahl

VRE +

Therapie

Anzahl

VRE +

Klappenvitien

24

5

Klappen-OP

24

5

Aorta

8

1

Gefäß-OP (Aorta)

7

1

Periph. Gefäße

5

2

Gefäß-OP (peripher)

5

2

Herzinsuffizienz

11

5

Defibrillator

1

0

KHK

27

5

Transplantation

4

1

Andere

18

1

Koronarer Bypass

27

5

     

Assist-Device

6

3

     

Konservativ

3

1

     

Andere

16

1

Von insgesamt 93 Patienten verstarben 16 im Verlauf ihres Krankenhausaufenthalts.

Ein Todesfall konnte mit einer Urosepsis in Verbindung gebracht werden, die durch

Vancomycin-resistente E. faecium bedingt war.

Die meisten Patienten (42; 55%) wurden auf einen ASA-Score von drei eingestuft.

Siebzehn Datensätze fehlten. Genauere Daten sind in Abbildung 4 dargestellt.

Übersicht ASA-Scores

50 42 40 30 30 20 10 3 1 0 ASA 2 ASA 3 ASA
50
42
40
30
30
20
10
3
1
0
ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
Abbildung 4:
Übersicht über die ASA-Scores des Patientenkollektivs,
17 Datensätze fehlen.

Ergebnisse

4.5.2 Antibiotika

Das meist verordnete Antibiotikum war Cefuroxim. Abbildung 5 gibt die Häufigkeiten der verordneten Substanzen wieder.

Antibiotikagaben

100 87 85 82 80 76 76 80 64 60 Ja Nein 40 28 16
100
87
85
82
80
76
76
80
64
60
Ja
Nein
40
28
16
17
12
20
10
7
5
0
Abbildung 5:
Übersicht über die Häufigkeit der verabreichten Antibiotika. Außer in der Gruppe der
Carbapeneme fehlt jeweils ein Datensatz.
Glykopeptide
Cephalosporine
Aminoglykoside
Chinolone
Nitroimidazole
Carbapeneme
Cefuroxim
Anzahl

Sechzehn Patienten hatten in den letzten sechs Monaten vor Aufnahme eine Antibiotikatherapie erhalten; 68 hatten keine Antibiotika eingenommen, bei neun Patienten waren diesbezüglich keine Daten zu erheben.

4.5.3 Risikofaktoren

Bei Betrachtung der im Rahmen dieser Arbeit erfassten Medikamente, die zum Schutz der Magenschleimhaut eingesetzt wurden, zeigte sich, dass 88 Patienten während ihres Aufenthalts Protonenpumpeninhibitoren eingenommen hatten und vier nicht. Bei einem Patienten fehlten diesbezüglich Daten. Bei lediglich drei Patienten wurde Sucralfat verordnet. Die restlichen 89 erhielten diese Substanz nicht. Auch hier fehlten die Daten eines Patienten.

Ergebnisse

Die Analyse immunsupprimierender Substanzen zeigte, dass vier Patienten Immunsuppressiva erhielten. Sieben Patienten erhielten Kortikosteroide, kein Patient erhielt im erfassten Zeitraum eine Chemotherapie. Bezüglich dieser Faktoren fehlte jeweils der entsprechende Datensatz eines Patienten. Nur vier von 93 Patienten waren immunsupprimiert, sie hatten alle eine Organtransplantation erhalten. Die Suppression wurde jeweils medikamentös erzielt. Bezüglich des Faktors Transplantation fehlte wiederum ein Datensatz.

Bei Krankenhausaufnahme wiesen 13 Patienten eine Infektion auf. In sechs Fällen war die Lunge betroffen. Jeweils zwei Patienten hatten eine Wundinfektion bzw. einen Harnwegsinfekt. Ein Patient erfüllte bei Aufnahme bereits die Kriterien einer Sepsis und zwei weitere wiesen Infektionen anderer Art auf, die nicht näher erfasst wurden. Bei den restlichen 79 Patienten war bei Aufnahme keine Infektion nachweisbar. Bei einem Patienten fehlten Daten bezüglich einer vorhandenen Infektion. Innerhalb des erfassten Zeitraums konnten bei keinem der Patienten MRSA nachgewiesen werden. Bei Betrachtung der Begleiterkrankungen ergab sich, dass acht Patienten Lebererkrankungen aufwiesen. Krebserkrankungen ließen sich bei acht Patienten nachweisen. Tabelle 6 schlüsselt die Krebsentitäten genauer auf.

Tabelle 6:

Krebserkrankungen des Patientenkollektivs.

Organ

Anzahl

Davon VRE

Lunge

1

0

Haut

1

1

Urogenital

3

1

Brust/Uterus

1

0

Andere

1

1

Fehlend

1

0

Im Rahmen des Krankenhausaufenthalts wurden 89 Patienten mit einem Blasenkatheter versorgt, 85 Patienten erhielten venöse Zugänge. Während ihres Aufenthalts wurden 19 Patienten dialysiert und acht parenteral ernährt. Im Zeitraum der Erfassung erwiesen sich 28 Patienten als inkontinent, ein Patient war mit einem Stoma versorgt worden. Jeweils ein Datensatz war sowohl für die Faktoren Blasenkatheter, Inkontinenz und Stoma als auch für die Faktoren Dialyse und parenterale Ernährung nicht vorhanden.

Ergebnisse

Die betrachteten diagnostischen Maßnahmen verteilten sich wie folgt: 14 Patienten wurden endoskopisch untersucht. Lungenfunktionsprüfungen wurden in 26 der Fälle durchgeführt und 33 Patienten erhielten eine koronarangiographische Untersuchung. Ein Datensatz fehlte im Bezug auf die Lungenfunktionsprüfung. Für die Koronarangiographie waren zwei Datensätze nicht verfügbar.

Im Jahr vor ihrer Aufnahme in die Herzchirurgie wurden 61 Patienten bereits stationär in der Inneren Abteilung behandelt. Zehn Datensätze fehlten. Die durchschnittliche Liegezeit betrug neun Tage. Sechsundzwanzig Patienten hatten im Vorjahr Aufenthalte auf Intensivstationen. Für diesen Faktor fehlten sechs Datensätze. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf Intensivstationen betrug drei Tage. Alle erläuterten Daten sind tabellarisch im Anhang auf den Seiten 56 bis 60 zusammengefasst.

4.5.4

Analysenergebnis

Von allen analysierten Risikofaktoren erwiesen sich in der univariaten Analyse lediglich die Verwendung von Cephalosporinen sowie das Vorhandensein eines Diabetes mellitus als signifikant im Bezug auf einen VRE-Nachweis. Beide Faktoren erhöhten die HR zugunsten dieses Endpunktes. Das Vorliegen eines Diabetes mellitus erhöhte das Risiko für den Nachweis von VRE um das 2,7-fache (P: 0,02) und reduzierte gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit einer Entlassung (HR: 0,54; P: 0,03). Die Verwendung von Cephalosporinen erhöhte das Risiko VRE zu erlangen sogar um das 6,2-fache (P <0,01), allerdings ohne signifikanten Einfluss auf die Entlassung (HR: 0,89; P: 0,86). Die Faktoren männliches Geschlecht (HR: 0,55; P: 0,01), Dialyse (HR: 0,55; P: 0,04), frühere Krankenhaus- (HR: 0,78; P: 0,03) und Intensivaufenthalte (HR: 0,32; P: <0,01) sowie eine schwere Grunderkrankung (HR: 0,35; P: <0,01) verringerten statistisch signifikant die Wahrscheinlichkeit einer Entlassung ohne VRE-Nachweis. Gleiches gilt für die Verwendung von Antibiotika, zugehörig zu den Klassen der Glykopeptide (HR: 0,29; P: <0,01), Chinolone (HR: 0,24; P: <0,01), Nitroimidazole (HR: 0,24; P: <0,01) und Carbapeneme (HR: 0,28; P: <0,01).

Ergebnisse

Auch eine antibiotische Behandlung im Vorjahr (HR: 0,31; P: <0,01) reduzierte die Wahrscheinlichkeit einer VRE-negativen Entlassung des Patienten. Die Maßnahmen der Lungenfunktionsprüfung (HR: 1,59; P: 0,04) sowie der Koronarangiographie (HR: 1,93; P: 0,01) ebenso wie eine parenterale Ernährung (HR:

2,44; P: 0,03) oder Beatmung (HR: 2,84; P: <0,01) erhöhten die Wahrscheinlichkeit einer Entlassung des Patienten ohne VRE-Nachweis. Alle diese Faktoren zeigten keine statistisch signifikante Auswirkung auf den konkurrierenden Endpunkt „VRE- Nachweis“.

In der multivariaten Analyse wurde neben der Verwendung von Cephalosporinen auch eine vorliegende Krebserkrankung als signifikanter Risikofaktor im Hinblick auf einen positiven VRE-Nachweis dargestellt. Hierbei erhöhte der Einsatz von Cephalosporinen das Risiko um das 33,6-fache (P <0,01), erneut ohne signifikanten Einfluss auf das konkurrierende Ereignis „Entlassung“ (HR: 1,51; P: 0,62). Krebserkrankungen hatten sowohl positiven Einfluss auf den Erwerb von VRE (HR: 10,51; P: 0,01), wie auch auf das Ereignis einer Entlassung (HR: 5,59; P: 0,04). Allerdings war der Einfluss hinsichtlich des VRE-Nachweises stärker. Es ergab sich statistisch weiterhin ein starker Hinweis darauf, dass ein Diabetes mellitus zu einer Erhöhung der HR zugunsten eines VRE-Nachweises führte (HR: 3,3; P: 0,055) bei gleichzeitiger Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer Entlassung (HR: 0,42; P: 0,054). Männliches Geschlecht (HR: 0,25; P: <0,01) sowie eine antibiotische Therapie im Vorjahr (HR: 0,09; P: <0,01) als auch die Verwendung von Antibiotika der Klassen der Chinolone (HR: 0,14; P: 0,01), Nitroimidazole (HR: 0,24; P: 0,04) und die Gabe von Cefuroxim (HR: 0,18; P: <0,01) verringerten die Wahrscheinlichkeit einer Entlassung ohne VRE-Nachweis. Positiv im Hinblick auf eine VRE-negative Entlassung erwies sich lediglich der Einsatz der Koronarangiographie (HR: 3,29; P: <0,01). Erneut hatten die beschriebenen Faktoren keinen statistisch signifikanten Einfluss auf das Ereignis „VRE-Nachweis“. Die ausführliche Auswertung der Risikofaktoren hinsichtlich ihrer HR ist in den Tabellen 7 und 8 zusammengefasst.

Ergebnisse

Tabelle 7:

Univariate Analyse der erfassten Risikofaktoren. Angabe von Hazard Ratio (HR), 95% Konfidenzintervall (CI) und P-Wert (P) für die Endpunkte „VRE-Nachweis“ und „kein VRE-Nachweis“; Schwere der Grunderkrankung beinhaltet einen ASA-Score > 3.

   

VRE-Nachweis

Kein VRE-Nachweis (Entlassen/Verstorben)

Risikofaktor

HR

CI

P

HR

CI

P

Alter

1,03

1,00-1,06

0,06

0,99

0,98-1,00

0,17

Männliches Geschlecht

6,11

0,79-47,07

0,08

0,55

0,34-0,89

0,01

Glykopeptide

0,57

0,19-1,68

0,31

0,29

0,14-0,61

<0,01

Cephalosporine

6,17

2,28-16,66

<0,01

0,89

0,23-3,38

0,86

Chinolone

0,72

0,19-2,72

0,62

0,24

0,11-0,56

<0,01

Nitroimidazole

0,52

0,16-1,7

0,28

0,24

0,12-0,5

<0,01

Carbapeneme

0,35

0,10-1,29

0,11

0,28

0,16-0,51

<0,01

Cefuroxim

3,22

0,65-15,87

0,15

0,71

0,40-1,25

0,24

Diabetes mellitus

2,73

1,18-6,36

0,02

0,54

0,30-0,95

0,03

Krebs

2,49

0,71-8,73

0,15

1,06

0,47-2,39

0,90

Lebererkrankungen

2,59

0,63-10,61

0,19

0,85

0,42-1,75

0,66

Dialyse

0,46

0,12-1,72

0,25

0,55

0,31-0,98

0,04

Zugänge

0,53

0,16-1,82

0,31

1,36

0,49-3,81

0,56

Antibiose im letzten ½ Jahr

0,53

0,12-2,26

0,39

0,31

0,16-0,62

<0,01

Inkontinenz

1,46

0,54-3,96

0,46

0,84

0,48-1,48

0,55

Parenterale Ernährung

1,07

0,16-7,08

0,94

2,44

1,08-5,48

0,03

Lungenfunktionsprüfung

0,93

0,30-2,90

0,90

1,59

1,02-2,47

0,04

Aufenthalte in der Inneren Medizin

1,39

0,04-4,64

0,59

0,82

0,48-1,39

0,45

Operation

0,93

0,40-2,16

0,87

0,66

0,38-1,15

0,14

Krankenhausaufenthalte im Vorjahr

1,07

0,85-1,35

0,57

0,78

0,62-0,98

0,03

Intensivaufenthalte

2,06

0,76-5,56

0,16

0,32

0,17-0,62

<0,01

Koronarangiographie

1,72

0,61-4,81

0,30

1,93

1,14-3,29

0,01

Op während Aufenthalt

0,55

0,05-5,86

0,62

1,22

0,33-4,53

0,76

Infektion bei Aufnahme

1,74

0,60-5,03

0,31

0,70

0,32-1,55

0,38

Schwere Grunderkrankung

1,01

0,32-3,16

0,98

0,35

0,19-0,64

<0,01

Beatmung

0,98

0,30-3,20

0,98

2,84

1,31-6,16

<0,01

Ergebnisse

Tabelle 8: Multivariate Analyse der erfassten Risikofaktoren. Angabe von Hazard Ratio (HR), 95% Konfidenzintervall (CI) und P-Wert (P) für die Endpunkte „VRE-Nachweis“ und „kein VRE-Nachweis“; außer der Anzahl an Krankenhausaufenthalten und Tagen auf Intensivstationen und in der Inneren Medizin im Vorjahr, sowie der Schwere der Grunderkrankung wurden alle Faktoren der univariaten Analyse mit P < 0,157 eingeschlossen.

   

VRE-Nachweis

Kein VRE-Nachweis (Entlassen/Verstorben)

Risikofaktor

HR

CI

P

HR

CI

P

Alter

1,01

0,98-1,05

0,40

1,00

0,98-1,01

0,64

Männliches Geschlecht

7,50

0,47-119,07

0,15

0,25

0,11-0,59

<0,01

Glykopeptide

0,65

0,05-9,14

0,75

0,98

0,39-2,45

0,97

Cephalosporine

33,58

6,15-183,23

<0,01

1,51

0,29-7,79

0,62

Chinolone

1,16

0,13-10,01

0,89

0,14

0,03-0,70

0,01

Nitroimidazole

0,89

0,14-5,60

0,90

0,24

0,06-0,97

0,04

Carbapeneme

0,36

0,06-2,13

0,26

0,55

0,25-1,25

0,16

Cefuroxim

0,28

0,03-2,95

0,29

0,18

0,08-0,40

<0,01

Diabetes mellitus

3,30

0,97-11,20

0,055

0,42

0,17-1,02

0,054

Krebs

10,51

1,47-75,31

0,01

5,59

1,01-31,02

0,04

Dialyse

0,33

0,01-13,38

0,56

1,77

0,59-5,33

0,31

Antibiose im letzten ½ Jahr

0,56

0,05-6,42

0,64

0,09

0,02-0,50

<0,01

Parenterale Ernährung

1,69

0,13-22,04

0,69

1,09

0,35-3,44

0,88

Lungenfunktionsprüfung

1,23

0,17-8,72

0,84

1,74

0,76-3,94

0,19

Operation

0,77

0,15-4,03

0,76

1,00

0,30-3,33

1,00

Intensivaufenthalte

3,30

0,58-18,68

0,18

2,01

0,85-4,75

0,11

Koronarangiographie

2,05

0,47-9,05

0,34

3,29

1,72-6,30

<0,01

Beatmung

0,56

0,08-4,01

0,57

0,62

0,16-2,36

0,48

Diskussion

5

5.1

Diskussion

Epidemiologie

Zwischen November 2004 und September 2005 ereignete sich in der hämatologisch-onkologischen Abteilung des Universitätsklinikums Freiburg ein Ausbruch von VRE. Insgesamt waren 131 Patienten betroffen. Hauptursache des Ausbruchs waren Vancomycin-resistente E. faecium (VanA) [33]. Auch der VRE- Ausbruch in der Herzchirurgie wurde vornehmlich durch VR-Enterococcus faecium des Typs VanA ausgelöst. Die Typisierung der Stämme zeigte, dass bei beiden Ausbrüchen VRE der gleichen MLVA-Typen beteiligt waren. Für das Auftreten identischer Vancomycin-resistenter E. faecium Typen innerhalb eines Krankenhauses schien eine Übertragung wahrscheinlich, z.B. mittels Patientenverlegungen. Eine Untersuchung der Akten konnte diese Übertragung jedoch nicht bestätigen. Keiner der betroffenen Patienten der Herzchirurgie hatte im Zeitraum eines Jahres vor seinem positiven VRE-Nachweis Kontakt zu entsprechenden Abteilungen der Inneren Medizin gehabt. Bei dem Indexpatienten (ID: 184) konnten VRE erst nach einer Aufenthaltsdauer in der herzchirurgischen Abteilung von bereits 27 Tagen nachgewiesen werden. Im Folgenden wurden die Screeninguntersuchungen intensiviert und innerhalb von zwei Wochen erfolgten zwei weitere VRE-Nachweise. Es scheint daher nicht unwahrscheinlich, dass VRE- kolonisierte Patienten bereits vor diesem ersten Keimnachweis auf der herzchirurgischen Intensivstation gelegen hatten. Da diese Patienten zum Zeitpunkt des Ausbruchs wieder verlegt oder entlassen worden waren, entgingen sie sowohl entsprechenden Screening-Untersuchungen als auch einer Analyse bezüglich ihrer internistischen Vorgeschichte. Aus diesem Grund kann nicht ausgeschlossen werden, dass die in der Herzchirurgie nachgewiesenen Stämme nicht doch aus dem Bereich der Inneren Medizin entstammten und durch Patientenverlegungen verbreitet wurden. Tabelle 9 gibt die Charakteristika der VRE-Nachweise wieder.

Diskussion

Tabelle 9:

Übersicht über die erfolgten VRE-Nachweise; der Indexfall wird kursiv dargestellt; Patienten ohne vorherigen Kontakt zur Intensivstation sind gelb unterlegt.

ID

Station

Nachweis-

Mitgebracht

Initial

Infektion

Typ

Van

MLVA

datum

negativ

172

Int

15.08.2005

 

x

 

E.faecium

A

159_4

173

Int

06.09.2005

x

   

E.faecium

A

7_?

174

Int

18.07.2005

     

E.faecium

A

159_4

175

Int

01.08.2005

     

E.faecium

B

14_6

176

Int

08.08.2005

 

x

 

E.faecium

A

159_4

177

Int

04.08.2005

     

E.faecium

A

159_4

179

Int

28.07.2005

   

x

E.faecium

A

159_4

180

Normal

16.08.2005

 

x

 

E.faecium

A

159_4

182

Int

08.08.2005

 

x

 

E.faecium

A

159_4

183

Normal

08.08.2005

     

E.faecium

A

159_4

184

Int

13.07.2005

   

x

E.faecium

A

159_4

185

Int

17.08.2005

x

x

 

E.faecium

A

159_4

186

Normal

12.09.2005

 

x

 

E.faecium

A

159_4

187

Normal

29.08.2005

 

x

 

E.faecium

B

14_6

188

Normal

12.08.2005

     

E.faecium

A

159_4

189

Int

05.08.2005

     

E.faecium

A

159_4

190

Int

01.08.2005

     

E.faecium

A

?

191

Normal

12.08.2005

     

E.faecium

A

159_4

192

Normal

11.08.2005

 

x

 

E.faecium

A

159_4

Acht Patienten waren bei ihrer Aufnahme VRE-negativ und konvertierten erst im Rahmen ihres Aufenthalts zu VRE-positiv. Einer dieser Patienten erwarb einen der insgesamt zwei VanB MLVA-Typ 14_6 Stämme. Eine Übertragung dieses Stammes ist wahrscheinlich. Zwei Patienten erfüllten die Kriterien einer bereits bei Aufnahme bestehenden Kolonisation. Einer der Stämme (7_?) passte zu keinem der bereits nachgewiesenen MLVA-Typen. Der andere Patient wies den Stamm auf, der hauptsächlich während des Ausbruchs nachgewiesen wurde. Laut Akten war dieser Patient im Vorjahr dreimal stationär im Krankenhaus behandelt worden. Möglicherweise wurden in diesem Rahmen VRE akquiriert. Studien haben gezeigt, dass Patienten selbst ein Jahr nach initialem VRE-Nachweis noch positive Stuhlkulturen aufweisen können [2]. Somit ist es möglich, dass damals erworbene VRE erst jetzt nachgewiesen wurden. D’Agata und Mitarbeiter zeigten, dass VRE-kolonisierte Patienten Bakterienkonzentrationen im Stuhl aufweisen können, die unter der Nachweisgrenze der Rektalabstriche liegen [14].

Diskussion

In ihrer Arbeit erreichten Kulturen von Rektalabstrichen eine Sensitivität von 58%. Diese stieg auf bis zu 100% bei entsprechender Keimbelastung des Stuhls, fiel aber auf 0% bei geringer Erregerzahl. Erhöhte Erregerzahlen entstehen durch Selektionsdruck im Rahmen entsprechender Antibiotikatherapien, die z.B. im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts durchgeführt werden und führen so zu erhöhten VRE-Nachweisraten. Anhand der Screeningabstriche lässt sich somit nicht genau ablesen, ob Patienten mit anfänglich negativem Nachweis tatsächlich negativ waren oder nicht. Die identischen MLV-Analysen lassen aber auf Übertragungen schließen. Bei bereits bestehenden Kolonisierungen der Patienten würde man verschiedene Enterokokkenstämme erwarten. Alle typisierten Vancomycin-resistenten Enterokokken gehörten zum so genannten klonalen Komplex-17, einem Stamm, der sich seit Jahren weltweit in Krankenhäusern verbreitet und seit 2003 auch vermehrt in deutschen Krankenhäusern auftaucht [24]. Dieser Stamm besitzt meist eine Reihe von Virulenzfaktoren, wie ESP und Hyaluronidase. Hyaluronidase fördert die Invasion des Erregers durch Abbau von Bindegewebsbestandteilen, während für ESP gezeigt wurde, dass es u.a. an der Bildung von Biofilmen sowie an einer erhöhten Konjugationsfrequenz beteiligt ist und so die Übertragung von Resistenzen fördert [29]. Des Weiteren zeichnen sich Enterokokken des CC-17 durch eine erweiterte antibiotische Resistenz, z.B. gegen Ampicillin und eine erhöhte Virulenz aus. VRE des CC-17 kommen sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch bei Tieren selten vor. Gleiches gilt für das ESP-Gen, das bisher nicht in endemischen VRE-Stämmen nachgewiesen werden konnte [49]. Möglicherweise eignen sich beide Parameter (CC-17, ESP-Gen) zur Bestimmung von speziell angepassten VR-Enterokokken, die gehäuft Ausbrüche in Krankenhäusern hervorrufen. Ein gezieltes Screening auf diese Faktoren könnte helfen, derartigen Ausbrüchen vorzubeugen [50;51].

Während des Ausbruchs wurden mittels MLVA zwei abweichende Enterokokken- Stämme identifiziert (14_6; 7_?), ein weiterer Stamm wurde nicht sequenziert. Einer der abweichenden Stämme (14_6) wurde wahrscheinlich einmalig übertragen. Unklar ist die Herkunft dieses Enterokokken-Stammes. Der zweite abweichende Enterokokkenstamm Typ (7_?) wurde durch einen Patienten von außerhalb des Klinikums eingebracht.

Diskussion

VRE-Patienten auf Intensivstation

192 190 188 186 184 182 180 178 176 174 172 170 0 20 40
192
190
188
186
184
182
180
178
176
174
172
170
0
20
40
60
80
100
120
Patienten- ID

Tage; Beginn: 1 Juli 2005

Abbildung 6: Darstellung der Patienten-Aufenthalte auf der herzchirurgischen Intensivstation. Vorhandensein einer Linie bedeutet Aufenthalt auf Intensivstation. Der Punkt markiert den VRE-Erstnachweis, das Kästchen den Zeitpunkt der Isolierung des Patienten. Gleiche MLVA-Typen sind farblich kodiert (rot: 14_6; schwarz: 159_4; blau: ?; grün: 7_?).

Wie Abbildung 6 zeigt, lagen VRE-positive, wie auch initial VRE-negative Patienten zeitgleich auf der Intensivstation. Die spätere Konversion zu VRE-positiv verstärkt den Verdacht einer Übertragung. Studien belegen hierbei eine Übertragungsmöglichkeit sowohl über die Hände des Krankenhauspersonals als auch durch direkten Kontakt von Patient zu Patient. In einer Studie wurden von 278 Infektionen 41 (14,5%) direkt zwischen Patienten übertragen [23]. Die von Duckro et al. durchgeführte Untersuchung zeigte darüber hinaus, dass Übertragungen durch Hände des Personals ein häufiges Ereignis sind. In 10,6% der Fälle konvertierten vorher VRE-negativ getestete Objekte nach Hände- bzw. Handschuhkontakt zu VRE-positiv [16].

Umgebungsuntersuchungen, die im Rahmen des VRE-Ausbruchs in der hämatologisch- onkologischen Abteilung Ende 2004 durchgeführt wurden, zeigten in 7% Keimbelastungen von Gegenständen wie Ultraschallgeräten, Bettgittern, Vorhängen, und Nachttischen [33]. Bei mangelnder Händehygiene können so VRE zwischen unbelebten Gegenständen und Patienten übertragen werden.

Diskussion

Zum Zeitpunkt des Ausbruchs bestand für das Pflegepersonal der Intensivstation eine

erhöhte Arbeitsbelastung [1]. Wie Abbildung 7 zeigt, wurden zwischen April und Juli

2005 117 Patienten mehr behandelt als im Quartal zuvor.

Erhöhter Zeitbedarf für direkte Patientenbetreuung lässt möglicherweise weniger Zeit

für die strikte Einhaltung von Hygieneregeln und begünstigt so die Übertragung von

VRE mittels des Vektors Personal. Allerdings konnte eine im Jahre 1999 durchgeführte

Studie die erhöhte Arbeitsbelastung des Pflegepersonals nicht als statistisch

signifikanten Risikofaktor für eine Patientenkolonisierung mit VRE identifizieren [27].

Belegungsstatistik Intensivstation Juli 2004 - Juni 2005

1400 1350 1353 1300 1274 1250 1236 1210 1200 1150 1100 3 (2004) 4 (2004)
1400
1350
1353
1300
1274
1250
1236
1210
1200
1150
1100
3 (2004)
4 (2004)
1 (2005)
2 (2005)
Patiententage

Quartal

Abbildung 7:

Übersicht über die Patientenbelegung der herzchirurgischen Intensivstation in Patiententagen pro Quartal. Modifiziert nach [1]

5.2

Risikofaktoren

Seit ihrer Erstbeschreibung im Jahre 1988 [46] verbreiten sich Vancomycin-resistente

Enterokokken weltweit. Um effektive und wirtschaftliche Screeningprogramme

entwickeln zu können, scheint es wichtig Risikofaktoren zu definieren, die ein erhöhtes

Risiko für die Besiedlung oder Infektion mit VRE bedingen.

Diskussion

Die univariate Analyse der in dieser Arbeit geprüften Faktoren zeigte, dass sowohl die Verwendung von Cephalosporinen (HR: 6,17; P: <0,01) als auch das Vorliegen eines Diabetes mellitus (HR: 2,73; P: 0,02) mit einem erhöhten Risiko für eine positive VRE- Testung einhergingen. Cephalosporine hatten hierbei keine signifikante Auswirkung auf den konkurrierenden Endpunkt Entlassung (HR: 0,89; P: 0,86), während bei bestehendem Diabetes die Wahrscheinlichkeit einer VRE-negativen Entlassung reduziert war (HR: 0,54; P: 0,03). Die Ergebnisse der multivariaten Analyse ergaben als Risikofaktoren für einen positiven